Adaptación de lentes de contacto en queratocono y postcirugía

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MONOGRÁFICOS
Adaptación de lentes de contacto en queratocono
y postcirugía refractiva
Sábado, 13 de marzo de 2010 | De 14:00 a 15:00 horas | N-105
Domingo, 14 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-105
La cara anterior de la córnea es la que aporta la mayor contribución individual a la potencia total del ojo, debido al enorme cambio en el índice de refracción entre el aire y
la córnea. Por este motivo, su forma es extremadamente importante para determinar
la aberración de la imagen retiniana. Desde un punto de vista óptico, la córnea ideal
tiene que tener una zona óptica constituida por una superficie elíptica, con un factor
de forma adecuado (asfericidad), tiene que ser completamente lisa y el ápex centrado
en el eje visual. Si el factor de forma no es el adecuado, habrá aberración esférica; si
el ápex no está centrado, habrá un efecto prismático, astigmatismo y coma de la incidencia oblicua; si la superficie es irregular, habrá aberraciones de alto orden. Estas
condiciones anómalas pueden ser debidas a patología, causas traumáticas o quirúrgicas. Esta charla describe dos de ellas: presentamos algunos casos de queratocono,
y algunos casos de post cirugía refractiva con pobre resultado cualitativo. Debido a
que en estos casos la causa de las aberraciones de alto orden es por a una forma
inapropiada de la córnea, se puede tratar (al menos teóricamente) con lentes de contacto para restaurar una función visual adecuada. Por otra parte, para la mayoría de
los profesionales de atención visual, la adaptación de lentes de contacto en estos tipos de pacientes es un reto. Muchas veces esta forma alterada de la córnea requiere
una geometría especial o una aproximación especial en la adaptación de la lente. La
adaptación de lentes de contacto en ojos con queratocono o tras cirugía es más difícil
que la adaptación de lentes en córneas con una forma normal. Normalmente, en estos
casos, se necesitan diseños de lentes rígidos permeables al gas (RPG) especiales. La
modificación de los diseños puede ser lentes de diámetro grande, diseños con ópticas asféricas o geometría inversa donde el centro de la lente es significativamente
más plano que la periferia, similar al diseño utilizado de lentes rígidas permeables al
gas de ortoqueratología. El Piggy-back, las lentes de contacto híbridas o las lentes
de contacto blandas customizadas pueden mejorar la visión de los pacientes que no
tienen buena visión con gafa cuando no toleran las RPG o cuando no está indicado un
procedimiento quirúrgico o un retoque. El análisis detallado de la topografía corneal y
el error del frente de onda puede ser esencial para estudiar la fuente de los síntomas
visuales y para optimizar la adaptación de lentes de contacto.
Antonio Calossi
Optometrista y Fellow de la British
Contact Lens Association, ha publicado varios artículos científicos,
un libro acerca de la fisiología de
la visión, un monográfico sobre la
óptica de la córnea y 18 capítulos en 14 libros de
oftalmología. Actualmente, ejerce como profesor
de Lentes de Contacto en la Universidad de
Turín, Italia, participa en programas de I+D en los
campos de diagnóstico ocular, topografía corneal,
aberrometría, cirugía refractiva, lentes de contacto
y ortoqueratología, y ejerce en una consulta de
optometría y lentes de contacto.
Adaptación de lentes de contacto en el queratocono
Probablemente el queratocono es la causa más frecuente de astigmatismo irregular
en la córnea. Esta condición se caracteriza por presentar adelgazamiento y ectasia
corneal, que produce diferentes grados de aberraciones de alto orden (AO). Debido
a que la curvatura corneal cambia en el queratocono, en raras excepciones, los pacientes requieren algún tipo de corrección visual desde los estadios más iniciales.
El manejo del queratocono depende de la severidad de la enfermedad. En casos en
los que el queratocono es leve, es posible llevar gafas. Las lentes de contacto conti-
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núan siendo el pilar de corrección óptica en casos más avanzados. La queratoplástia
penetrante (QP) se reserva en aquellos pacientes en los que no es posible adaptar
lentes de contacto de manera satisfactoria, o que tienen una cicatriz corneal, que les
incapacitan visualmente.
La gafa suele ser la primera opción de tratamiento de la enfermedad, especialmente
en estadios iniciales. En algunos casos, pueden proporcionar buena agudeza visual.
Las lentes de contacto típicamente pueden corregir aberraciones corneales de AO y
mejorar la agudeza visual respecto a la gafa en aquellos pacientes en los que la gafa
ya no es la solución adecuada. Las limitaciones de corregir con gafas un queratocono
incluyen: (1) grandes cantidades de toricidad corneal que resulta en astigmatismo
refractivo, cuya corrección no se tolera en gafa, (2) error refractivo variable, que
cambia a lo largo del día o cada semana, por lo que no se pueden prescribir unas
gafas adecuadas; (3) agudeza visual insuficiente con gafas porque no corrige las
aberraciones de AO; y (4) anisometropía, como resultado de la naturaleza asimétrica
de la enfermedad.
No hay un único diseño de lente de contacto que sea correcto para todos los casos
de queratocono. En el queratocono inicial, las lentes de contacto blandas al igual que
las gafas, pueden ser útiles especialmente si el cono está localizado cerca de la línea
de visión. Si el ápex del cono no es demasiado curvo, una simple lente de contacto
blando tórica de elevado módulo a menudo proporciona una óptica aceptable y una
adaptación confortable. En un cono avanzado, la flexibilidad de la lente de contacto
blanda ya no proporcionará un enmascaramiento adecuado de la córnea irregular. Se
han desarrollado un número limitado de hidrogeles especiales, que incluyen zonas
ópticas pequeñas, y lentes con un espesor central muy grueso, pero su eficacia es
aún limitada. Las LC blandas con customización guiada por frente de onda podría ser
un campo prometedor.
Según progresa el cono, las lentes de contacto rígidas permeables al gas (RPG) son el
método de tratamiento de elección. El uso de lentes de contacto rígidas, tanto antes
y después de la introducción de los materiales permeables al gas, ha sido el pilar del
manejo óptico del queratocono. Una lente de contacto rígida corrige el queratocono
de la misma manera que corrige otras irregularidades corneales, al reemplazar de
manera efectiva la córnea irregular con una superficie óptica regular sobre la córnea
y permite que el menisco que se forma corrija las aberraciones corneales de manera adecuada en la mayoría de los casos. Actualmente, están disponibles diferentes
materiales y diseños geométricos y existen varias técnicas para optimizar incluso las
adaptaciones más complejas. El material utilizado tendría que tener un Dk elevado
y presentar una baja flexibilidad. La lente debería de estar bien centrada y moverse
poco para no estresar el ápex del cono, además de garantizar al mismo tiempo un
buen intercambio lagrimal.
Los diseños multicurva estándar o de lentes esféricas, para ojos normales, pueden
ser útiles en queratocono inicial. Para casos más avanzados, se han dieseñado lentes
multicurva especiales o lentes asféricas. Actualmente, estas lentes están disponibles
en una gran variedad de geometrías y materiales. Las geometrías con un diámetro
pequeño son las lentes más frecuentemente adaptadas, pero las lentes con mayor
diámetro, geometría inversa, lentes corneales y esclerales pueden tener un papel
importante en el centrado y estabilidad para reducir la fricción de la lente en el ápex
corneal. Se recomiendan materiales con un DK elevado para estas lentes. Diseños
con una zona óptica descentrada o asimétrica, pueden ser útiles en algunos casos
especiales como en conos muy descentrados o en degeneración marginal pelúcida.
Combinación de lentes dura-blanda, “híbridas” (una zona central rígida con un anillo
anular blando) o “piggy-back” (una lente rígida sobre una lente blanda), son a menu2
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do utilizadas en el queratocono. Pueden ser útiles cuando no se tolera una lente RPG
debido a incomodidad o teñido. Tanto el confort como la calidad de visión pueden ser
satisfactorios, pero hay problemas prácticos (mantener el centrado en el eje visual,
tratamiento y cuidado de dos lentes diferentes) y consideraciones clínicas. Un buen
intercambio de lágrima, un adecuado levantamiento apical y permeabilidad al gas
del sistema son esenciales para proporcionar suficiente oxígeno y evitar daño por
hipoxia, así como cicatrización del ápex corneal. También hay a menudo problemas
de edema corneal y menos frecuentemente, neovascularización, por lo que es necesario visitas frecuentes. Actualmente, se disponen de materiales híbridos con un
DK elevado lo que permite un uso más seguro de esta modalidad. Con el piggy-back
podemos intentar cualquier combinación de lente de hidrogel de silicona (a menudo
Purevision, Focus Night & Day, Air Optix, Acuvue Oasis, Biofinity, etc.) que se adapta
bajo la LC RPG. El material de RPG elegido tiene normalmente un Dk elevado como
Boston XO, Fluoroperm 151, Paragon HDS 100, Menicon Z, etc. Dos espesores de
lentes reducen la transmisibilidad total pero eso ha cambiado con el uso de lentes
desechables blandas con elevado Dk y materiales RPG con super Dk.
Adaptación de lentes de contacto tras cirugía refractiva
A pesar de los avances recientes en los procedimientos de cirugía refractiva, una pequeña cantidad de pacientes aún no alcanzan resultados satisfactorios debido a diferentes razones. Una cirugía de éxito se caracteriza por tres aspectos: cantidad de visión,
calidad de visión y satisfacción del paciente. La cantidad de visión se caracteriza por la
medida de AV tras la cirugía. La calidad de visión por como ve el paciente de manera
subjetiva lo que incluye la frecuencia de halos, deslumbramiento, imágenes fantasmas
y sombras. El nivel de satisfacción postoperatoria se correlaciona directamente con las
expectativas iniciales del paciente, que pueden disminuir o aumentar si el paciente ha
realizado una búsqueda previa o le ha informando el cirujano. En una encuesta de pacientes que estaban insatisfechos, las quejas subjetivas más importantes fueron visión
borrosa en lejos, deslumbramiento o problemas en visión nocturna. Frecuentemente estos problemas no se correlacionan con la agudeza visual y se justifican con las aberraciones corneales de alto orden. La severidad de los síntomas se suelen relacionar con
el tamaño de pupila. En estos casos, las lentes de contacto pueden ser la única opción
para la rehabilitación y restauración de la visión binocular tras cirugía refractiva. Intentos anteriores con cirugía refractiva incluían procedimientos como la queratofaquia,
keratomileusis, epiqueratofaquia, termoqueratoplástia, queratoplástia lamelar automática y la queratotomía radial, y más recientemente los procedimientos de ablación de
fotorrefractiva, como el laser-in-situ keratomeliusis (LASIK), láser epithelial keratomileusis (LASEK) y photorefractive keratectomy (PRK). Cada uno de estos procedimientos
modifica la superficie corneal de una única manera, lo que requiere volver a plantear
los diseños tradicionales y la adaptación de las lentes de contacto para un adecuado
funcionamiento de éstas. La topografía corneal es el método mas sofisticado para valorar la forma corneal tras cirugía refractiva y es posiblemente el método más apropiado
para adaptar lentes de contacto. La topografía corneal tras cirugía refractiva ayuda a
determinar la calidad y estabilidad de la zona de tratamiento, el diámetro y centrado de
la zona quirúrgica; así como la forma de la córnea en el centro y en la periferia.
La adaptación de lentes de contacto tras cirugía refractiva conlleva una tasa reducida
de éxito por razones prácticas y psicosociales. Frecuentemente los pacientes están
muy decepcionados por tener que llevar lentes de contacto, sobre todo, porque muchos de ellos se operan por problemas con las lentes de contacto. Es importante tener
en cuenta que, estos pacientes están insatisfechos con los resultados de la cirugía y
normalmente acuden con emociones que varían de la no aceptación a la conformidad
reacia a la adaptación de lentes de contacto. Sin embargo, una vez que de nuevo se
alcanza la confianza, las lentes de contacto ofrecen una opción segura, reversible y
no invasiva de mejora visual en córneas irregulares o con ectasia.
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Probablemente, los casos mas difíciles son la cirugía corneal incisional (QR), debido a
la gran cantidad de asfericidad, irregularidad y asimetría que encontramos. En estos
casos, la única opción es lente RPG customizada de geometría inversa o lentes híbridas con alto Dk. El concepto tradicional de curva base, diámetro total y selección de
curva periférica son en rara ocasión adecuadas en córneas postoperadas.
Actualmente, los procedimientos queratorrefractivos más utilizados son las cirugías
láser de fotoablación como LASIK, LASEK y PRK. Tras estas cirugías, la media periferia corneal se mantiene casi sin cambio respecto a la previa. Según aumenta la
cantidad de corrección deseada, más plana (en correcciones miópicas) o más curva
(en correcciones hipermetrópicas), aumenta la diferencia en curvatura entre la zona
central y periférica de la córnea. En correcciones bajas, la diferencia entre la curvatura corneal central y la periférica no es tan significativa. En correcciones altas, están
indicadas lentes de contacto con un diseño en la cara posterior especial.
En muchas ocasiones, se pueden adaptar lentes de contacto blandas convencionales para corregir el posible desenfoque residual y el astigmatismo, proporcionando
buenos niveles de agudeza. Esto se aplica normalmente en correcciones de poca
cantidad, o cuando el paciente prefiere las lentes de contacto a las gafas que proporcionan también buenos niveles de calidad de visión. Cualquier modalidad de lentes de
contacto blandas desechables diarias o de reemplazo frecuente son opciones viables
para la mayoría de las cosas tras cirugía refractiva corneal. Sin embargo, los diseños
tradicionales de lentes de contacto blandas a menudo proporcionan peor calidad
óptica. En zona óptica oblata centrada y simétrica, si los síntomas visuales están
justificados solo por la aberración esférica, la mejora de la corrección óptica puede
ser llevada a cabo con diseños de lentes blandas que incorporen una óptica anterior
esférica customizada, ya que las ópticas esféricas ayudan en la corrección de la aberración esférica. Según aumenta la diferencia en topografía entre la córnea central y
periférica, la adaptación de la lente es menos estable. Tras la corrección de miopía
elevada una geometría en la cara posterior de geometría inversa puede mejorar el
alineamiento y la estabilidad de la lente.
Es importante recordar que las lentes blandas no pueden corregir el astigmatismo
irregular y las aberraciones de alto orden asimétricas que pueden aparecer tras cirugía refractiva. Ante la presencia de aberraciones de alto orden significativas de este
tipo, las lentes rígidas es la única forma de restaurar una adecuada calidad de visión
Las lentes rígidas pueden ser la única opción viable en un número de casos donde
se requiere una corrección visual tras cirugía refractiva. Sin embargo, la adaptación
puede ser más compleja, ya que una lente rígida no puede ajustarse a la forma de
la córnea central más plana ni a la relativamente más curva en la periferia, y vice
versa en las correcciones hipermetrópicas. Por ejemplo, en las correcciones miópicas
elevadas, según aumenta la cantidad de ablación, aumenta la diferencia entre la zona
ablacionada central y la zona relativamente más curva en la córnea periférica. Estos
resulta en una óptica instable, un pool de lágrima inaceptable y burbujas atrapadas
al adaptar la lente alineada con la córnea periférica. Por el contrario, si se adapta la
lente alineada en el centro de la córnea producirá una adaptación muy plana e inestable de la lente de contacto. En estos casos, están indicadas las lentes de geometría
inversa que crean una configuración en meseta que se parece más a la forma de
la córnea después de la cirugía. Las lentes RPG se adaptan de manera similar a lo
habitual, pero la selección inicial de la lente no se puede realizar a partir de la lectura
queratométrica tras la cirugía. La queratometría estándar no proporciona toda la información necesaria ya que no aporta información de la media periferia y periferia de
la córnea. La tomografía corneal computerizada puede ser muy útil en la selección de
la primera lente de prueba o para diseñar una lente customizada a partir de la información de la elevación corneal. La adaptación se debería realizar con fluoresceína,
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valorando un buen alineamiento, centrado, que cubra bien la pupila y un movimiento
adecuado de la lente.
La ectasia iatrogénica, aunque es relativamente rara, es una complicación posible
seria tras cirugía refractiva. Cursa con un abombamiento de la córnea debilitada produciendo una condición que se mimetiza con el queratocono. El manejo es similar al
queratocono, a diferencia de que en la queratectasia la periferia corneal normalmente
está intacta. En estos casos, la elección de una lente RPG de gran diámetro con alineamiento periférico puede mejorar la estabilidad y el centrado de la lente.
Para concluir, los pacientes con córneas irregulares son un reto para adaptar lentes
de contacto. Si se adapta en el momento adecuado, estos pacientes aprecian los
beneficios que les proporcionan las lentes de contacto. Tendreis que readaptar frecuentemente a estos pacientes. La adaptación inicial es la parte más sencilla ya que
más tarde nos encontraremos una gran variedad de complicaciones que pueden ser
difíciles y con un manejo complicado. Se puede elegir entre una amplia variedad de
diseños y materiales de lentes de contacto.
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