El aclaramiento dental interno

8 Estética
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Cómo mejorar la estética de los dientes oscuros post-endodoncia
El aclaramiento dental interno
Por Carlos de Oliveira Fernandes*, Marília Mota Silva** y Patrícia Soares Lima Thé***
E
ste artículo presenta una solución terapéutica conservadora para restablecer el color
natural de dos incisivos centrales superiores oscurecidos por un tratamiento endodóntico.
Utilizando una combinación de perborato de so-
En los dientes no vitales la causa más
frecuentedeoscurecimientoeslanecrosis
pulpar, la descomposición de los tejidos
y la presencia de sangre por ruptura de
vasos sanguíneos como resultado de la
invasión de eritrocitos y hemólisis del
interior de los túbulos dentales. Esta
hemorragia pulpar puede ocurrir tras
un trauma, y su característica inicial es
una coloración rosada que, cuando el
diente pierde vitalidad, puede provocar
una decoloración grisácea causada por
la descomposición de la sangre.
No obstante, la etiología de la alteración
cromática también puede estar causada
por procedimientos operatorios como un
* Profesor de Odontología, Facultad
de Farmacia, Odontología y Enfermería, Universidad Federal Ceará
(FFOE/UFC) de Brasil). Profesor del
Programa de Postgrado en Odontología (FFOE/UFC).
Máster y Doctor en
Odontología (FOB_
USP). Posdoctorado:
Departamento
de
Biomateriales y Biomimética, New York
University.
dio y peróxido de hidrógeno como aclaramiento
mediato se recuperó la estética natural de los
dientes. El caso está en observación clínica-radiográfica e indica el éxito del tratamiento a tres
años de su término.
acceso inadecuado a la cámara pulpar, la
remoción incompleta del contenido de la
cavidad y el uso de fármacos y materiales
obturadores. Las causas relacionadas
como el acceso inadecuado a la cámara
pulpar y el uso incorrecto de fármacos
se consideran causas iatrogénicas de
alteración cromática de los dientes y se
incluyen en el grupo de las manchas
intrínsecas adquiridas.
El oscurecimiento de los dientes no vitales
puede corregirse mediante técnicas de
aclaramiento o blanqueamiento dental.
El pronóstico depende del tipo y la
causa de la alteración del color, el tipo
de aclaramiento, la concentración y el
** Maestría del Programa de Postgrado en Odontología
FFOE/UFC (Brasil).
*** Alumna de la
Maestría del Programa de Postgrado en
Odontología FFOE/
UFC (Brasil).
tiempo de aplicación del agente aclarador.
En general, la alteración del color debido
a una hemorragia y restos residuales
o productos de la degeneración pulpar
tiene un pronóstico relativamente bueno.
En cambio, el oscurecimiento causado
por la penetración y precipitación de sales
metabólicas, medicamentos y cementos
que contienen plata y materiales de
restauración, son más dificiles de corregir
satisfactoriamente.
La ampliamente difundida técnica del
“walking bleach“ continúa siendo un
método efectivo de aclaramiento de
dientes no vitales y tiene una buena tasa de
éxito años después del fin del tratamiento.
La primera vez que se usó esta técnica
fue en 1938, cuando se aplicó perborato
de sodio mezclado con agua destilada.
En 1976, Nutting y Poe la modificaron
utilizando una pasta de perborato de
sodio con peróxido de hidrógeno al 30%
en la cámara pulpar, combinación que
alteraron periódicamente hasta obtener
el color deseado.
Este artículo fue publicado en la
revista de FGM y se publica con
autorización expresa.
Caso clínico
Una paciente de 38 años de edad
llegó a la Clínica de Odontología de la
Universidad Federal de Ceará (Brasil)
quejándose de oscurecimiento en los
incisivos centrales superiores.
Durante el examen clínico se comprobó
que los incisivos centrales superiores
estaban bastante oscuros y tras una
anamnesis se observó que habían
recibido tratamiento endodóntico tras
una pulpitis irreversible causada por
una caries profunda (Figs. 1-4). El
examen radiográfico indicaba ausencia
de lesión periapical y un tratamiento
endodóntico satisfactorio. La historia
clínica de la paciente no contraindicaba
ningún procedimiento odontológico.
El plan de tratamiento consistió en un
aclaramiento interno de los incisivos
centrales superiores con peróxido
de hidrógeno al 20% y perborato de
sodio (Whiteness Perborato, FGM,
Brasil), al igual que la sustitución de
las restauraciones directas con una
resina compuesta (Opallis, FGM,
Brasil) después de finalizado el
aclaramiento1,2,3,4.
El tratamiento de aclaramiento se inició después de realizar la anamnesis y
exámenes clínicos y radiográficos. Se
aisló completamente el campo operatorio y la apertura coronaria de los dientes, donde se constató la presencia de
gutapercha en el interior de la cámara
pulpar, lo cual se identificó como uno
de los factores etiológicos del oscurecimiento dental (Fig. 5). Para controlar
la profundidad de desobturación de los
canales radiculares, se midió la altura
de las coronas y a partir de esta medida
se limpiaron las cámaras pulpares y se
hizo una desobturación de 3 mm, utili-
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10 Estética
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4. Vista palatina de los incisivos.
1. Caso inicial de oscurecimiento profundo de los dientes 11 y 21.
zando un escariador Peeso (Pulpdent,
USA) con “stop” de medición (Figs. 6-8).
La embocadura de los dientes se selló
con un tapón cervical de cemento de
ionómero de vidrio (Maxxion R, FGM,
Brasil) de un espesor medio de 3 mm,
que se colocó a la altura de la unión
cemento-esmalte (Figs. 9, 10). El cemento de ionómero de vidrio fue manipulado de acuerdo con las instrucciones
del fabricante y se utilizó una jeringa
(Centrix, USA) para su aplicación en el
interior del conducto. La intención del
sellado era evitar la difusión de los compuestos de aclaramiento más allá de la
cámara pulpar en el sentido apical y en
los tejidos periodontales.
Previamente al aclaramiento se realizó
5. Apertura de la cámara pulpar.
6. Vista vestibular.
7. Desobturación de 3mm, utilizando
escariador Peeso (Pulpdent, USA) con
un “stop” de medición.
8. Identificación de la desobturación.
9. Desobturación de los dientes 11 y 21.
10. La embocadura de los dientes se
selló con un tapón cervical de cemento de ionómero de vidrio (Maxxion R,
FGM).
Estética 11
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11. Grabado con ácido fosfórico al 37%.
12, 13 y 14. Uso de un tapón de papel
absorbente impregnado con adhesivo
polimerizado y recortado a un tamaño un poco menor que el del acceso a
la cámara pulpar.
15. Colocación del tapón de papel absorbente impregnado con adhesivo
polimerizado en el acceso a la cámara
pulpar.
16. Mezcla de perborato de sodio y
peróxido de hidrógeno al 20% (Whiteness Perborato, FGM).
17. Aplicación del sistema adhesivo.
el grabado con ácido fosfórico al 37%
por 20 segundos en la cámara pulpar, se
lavó durante un minuto para remover la
“smear layer”, aumentar la permeabilidad dental y facilitar la penetración del
agente aclarador en la dentina intracoronaria (Fig. 11).
Se utilizó una mezcla de perborato de
sodio y peróxido de hidrógeno al 20%
(Whiteness Perborato) que produjo una
pasta de consistencia espesa, la que
fue colocada dentro de las cavidades,
rellenando las cámaras pulpares (Fig.
16). Para facilitar la colocación de la
restauración provisional de resina
compuesta sobre el material aclarador
se utilizó una técnica del Prof. Dr.
Carlos Fernandes, mediante la cual se
fabricó un tapón de papel absorbente
impregnado con adhesivo polimerizado
y recortado a un tamaño un poco
menor que el del acceso a la cámara
pulpar. Este tapón impermeable sirve
para facilitar la colocación del sistema
adhesivo y de la resina compuesta de la
restauración provisoria (Figs. 12-15).
Se colocaron los tapones de papel absorbente a la entrada de la apertura
coronaria, sellando la cavidad (Fig. 17).
Luego se aplicó el sistema adhesivo en
los bordes de la apertura, que también
fue polimerizado, y se procedió a realizar las restauraciones con resina compuesta (Opallis) con los moldes de papel
absorbente, concluyendo de esta forma
el sellado de la cavidad.
Esta pasta se mantuvo durante 7 días y
fue cambiada 4 veces hasta obtener el
color deseado. Después del aclaramiento
se colocó una pasta de hidróxido de
calcio en las cámaras pulpares que se
mantuvo durante 15 días con el fin de
neutralizar el pH del medio y permitir la
total liberación del oxígeno presente en
la estructura dental.
Para finalizar el tratamiento, se realizaron restauraciones directas con resina
compuesta (Opallis) en las cámaras pulpares y se sustituyeron las restauraciones en los ángulos mesiales de los dientes aclarados (Figs. 20 y 21).
Tres años después del término del aclaramiento y la restauración se solicitó a
la paciente que volviera para un segui-
12 Estética
miento clínico. Se verificó que no había
necesidad de retocar las restauraciones y
que el color no se había alterado, por lo
que sólo se hizo un pulido (Figs. 22 y 23).
Discusión
Los compuestos para el aclaramiento
dental tienen un alto poder de penetración en los tejidos dentales, pero
esta capacidad de difusión depende del
agente, del tejido dental, de la superficie
del área expuesta y de su ubicación, así
como del espesor de la dentina sobrante, de la presencia del “smear layer” y de
la temperatura16.
Varias investigaciones han comparado
la eficacia de diversos materiales utilizados para el tapón cervical, demostrando
que el cemento de ionómero de vidrio
obtiene mejores resultados y presenta
un menor grado de infiltración,17,18 lo
cual coincide con lo hallado por Rotstein
et al19 y Oliveira et al20, quienes creen
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también que es eficaz para prevenir la
infiltración de la solución de peróxido
de hidrógeno en el conducto radicular.
Se ha verificado también que la aplicación de 2 mm de sellante en el tapón
cervical es suficiente para reducir de
forma significativa la microinfiltración y
penetración del material aclarador en la
dentina radicular21.
Inicialmente, en la técnica de aclaramiento mediato se utilizaba perborato
de sodio con agua22. Sin embargo, el
perborato de sodio mezclado con peróxido de hidrógeno potencia su efecto
y produce mejores resultados de aclaramiento12.
Después de obtener el color deseado y
terminar el tratamiento aclarador generalmente se coloca una pasta de hidróxido de calcio en la cámara pulpar
para neutralizar el pH ácido que puede
ocurrir en la zona de la unión amelocementaria tras la aplicación de agentes
aclaradores, dificultando su efecto e inhibiendo la actividad de los osteoclastos
y de esta forma previniendo una posible
reabsorción externa, además de favorecer la reparación de daños en el ligamento periodontal23.
Conclusión
Muchos dientes tratados endodónticamente pueden aclararse si se realiza un
diagnóstico correcto, se evalúan las indicaciones específicas y se traza un plan
de tratamiento adecuado. El aclaramiento dental es un procedimiento estético, no invasivo, que ha evolucionado
considerablemente en la última década.
El desarrollo de nuevas técnicas para
su aplicación ofrece mayor comodidad
para el paciente y nuevas posibilidades
para el odontólogo. 18. Aplicación de las restauraciones
de resina compuesta (Opallis, FGM)
Consulte las referencias en
19. Imagen inmediatamente posterior
a la primera aplicación del agente
aclarador.
20. Excelente resultado tras 4 sesiones
de aplicación del agente aclarador y
la colocación de las restauraciones directas de resina.
21. Caso finalizado.
22 y 23. Seguimiento clínico del paciente a 3 años con resina compuesta
(Opallis, FGM) en las cámaras pulpares y sustitución de las restauraciones
en los ángulos mesiales.