Utilidad de la ResonanCia magnétiCa paRa CaRaCteRizaCión de

artículos originales
Utilidad de la resonancia
magnética para
caracterización de fístulas
perianales
Utility of the Magnetic Resonance for
Characterization of Perianal Fistulas
Jorge Ocantos1
María Carla Mingote2
Fernando Daniel Losada López3
Lisandro Paganini4
Alberto Seehaus5
Ricardo García Monaco6
Palabras clave (DeCS)
Imagen por resonancia
magnética
Fístulas intestinales
Fístulas
Key words (MeSH)
Magnetic resonance
imaging
Intestinal fistula
Anal fistula
1
Médico de plantel del servicio
de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
2
Médico residente de tercer año
del Servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
3
Médico residente de segundo año
del servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
4
Médico contratado del servicio
de Diagnóstico por Imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
5
Subjefe del servicio de Diagnóstico
por Imágenes del Hospital Italiano
de Buenos Aires.
6
Jefe del servicio de Diagnóstico
por Imágenes del Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):2689-95
Resumen
Objetivo: Comunicar nuestra experiencia en la caracterización de las fistulas perianales mediante
hallazgos de resonancia magnética (RM). Métodos: Entre enero de 2007 y enero del 2008 se estudiaron
17 pacientes (1 mujer y 16 varones, promedio 42,6 años) con diagnóstico clínico de fístula perianal.
Se realizó RM del periné con equipo Siemens 1.5 Tesla y bobina de superficie de cuerpo (Body Array)
utilizando las secuencias: a) T2 Turbo-spin-echo axial, coronal y sagital; b) T2 supresión grasa axial; c)
T1 supresión grasa axial, coronal y oblicuos siguiendo el trayecto fistuloso principal. Se catalogó a los
trayectos fistulosos siguiendo la Clasificación de fístulas perianales para RM utilizada por el Hospital
Universitario Saint James. Resultados: En los pacientes evaluados se observó: a) Trayecto fistuloso:
interesfinteriano simple n=3 (17,7%); interesfinteriano con absceso interesfinteriano o trayecto
fistuloso secundario n=0; transesfinteriano n=5 (29,4%); transesfinteriano con absceso o trayecto
secundario dentro de la fosa isquioanal o isquiorrectal n=4 (23,5%); supraelevador y transelevador
n=5 (29,4%), dos de ellos presentaron aspecto en herradura. El compromiso transesfinteriano
se observó en 8 pacientes (47%) y Trans-supraelevador se identificó en 5 casos (29,4%) y fueron
detectados abscesos en 5 (29,4%). b) Localización: izquierdas 4, derechas 9, anteriores 2 y posterior 2.
Conclusiones: En todos los pacientes pudo identificarse el trayecto fistuloso principal, los secundarios
y/o la presencia de abscesos. Esta técnica permitió una correcta caracterización de las fístulas
perianales, pudiendo facilitar la elección del abordaje quirúrgico.
Summary
Objectives: to communicate our experience in the characterization of the perianal fistulas by
means of the finds obtained by Magnetic Resonance. Methods: Between 01/ 2007 and 01/2008, 17
patient with clinical diagnosis of perianal fistulas were studied (1 woman and 16 males; mean age
42.6). Perineum MRI were performed with 1.5 Tesla Siemens and body surface coil (Body Array),
using the sequences: a) T2-Turbo spin-echo in axial, coronal and sagittal plane; b) T2-fat sat axial
sequence; c) T1-fat sat axial, coronal and oblique plane following the fistulous tract. They were
catalogued according to St. James’s University Hospital MRI Classification of perianal fistulas. Results:
2689
The evaluated patients showed: a) Fistulous Tract: inter-sphincteric fistula, n:3 (17.7%); inter-sphincteric fistula with associated
abscess cavitation or secondary fistulous tract, n:0; trans-sphincteric fistula, n:5 (29.4%); trans-sphincteric fistula with associated
abscess cavitation or secondary tract within ischio-rectal or ischio-anal fossa, n:4 (23.5%); trans-elevator and supra-elevator,
n:5 (29.4%), two of which presented Horseshoe-like tracts. Trans-sphincteric presentation was observed in 8 patients (47%),
while trans-supraelevator presentation was observed in 5 cases (29.4%). Finally, abscess cavities were observed in 4 patients
(29.4%). b) Location: left-sided (4), right-sided (6), anterior (2) and posterior (2). Conclusion: All fistulous tracts were detected,
as well as the presence of associated abscesses. Ultimately, this method allowed us to adequately characterize perianal fistulas,
helping surgeons in the preoperative assessment.
Introducción
Las fístulas perianales son una entidad poco frecuente (1 de cada
10.000 personas), pero de gran importancia por las dificultades que
plantea su correcta caracterización, indispensable para elegir adecuadamente un tratamiento.
Por lo general, son idiopáticas y representan la fase crónica de procesos infecciosos de las glándulas intramusculares ubicadas en la línea
dentada del canal anal (teoría cripto-glandular). Con menor frecuencia
tienen otros orígenes, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis,
trauma, radioterapia, neoplasias, etc.
El trayecto fistuloso principal puede determinarse con relativa
facilidad mediante la inspección directa o la rectoscopia, y por medio
de la colocación de sondas a través de los orificios cutáneo y rectal.
La regla de Goodsall (1) describe el recorrido esperado del trayecto
fistuloso entre los orificios cutáneos y entérico, de acuerdo con la localización de estos. Esta regla resulta de poca utilidad para los trayectos
fistulosos complejos.
Los métodos imaginológicos tradicionalmente han tenido una
función limitada en el manejo prequirúrgico de las fístulas perianales;
la ecografía endoanal ha sido el mètodo más utilizado, con buenos
resultados.
Recientemente, la aparición de la resonancia magnética para caracterizar trayectos fistulosos tuvo un gran impacto en su manejo prequirúrgico, pues demostró una gran precisión en el análisis de la anatomía
perineal y evidenció, con mucha seguridad, la extensión y complejidad
de las fístulas.
La sistematización de la descripción de los trayectos según la
Clasificación del Hospital Universitario Saint James, adaptada de la
propuesta por Parks (2, 3) (Tabla 1), facilita interpretar y describir los
hallazgos críticos para elegir el plan terapéutico, lo cual disminuye
errores u omisiones.
En nuestro hospital la revisión permanente del uso de los métodos
de diagnóstico permite optimizar recursos y establecer estrategias para
nuestra práctica diaria. Este es un análisis retrospectivo de las RM para
esta patología, llevadas a cabo en nuestro servicio de Diagnóstico por
Imágenes, durante un año.
Objetivo
Comunicar nuestra experiencia en la caracterización de las fistulas perianales mediante la evaluación de los hallazgos obtenidos por
resonancia magnética (RM), utilizando la Clasificación del Hospital
Universitario Saint James (4).
Métodos
Entre enero de 2007 y enero de 2008 se estudió en nuestro hospital, mediante RM, a 17 pacientes (una mujer y 16 varones; edad
2690
promedio: 42,6 años; rango: 20-55 años) con diagnóstico clínico de
fístula perianal.
Se realizó RM del periné con equipo de 1.5 Tesla y bobina de superficie de cuerpo (Body Array), utilizando las siguientes secuencias:
a) T2 Turbo-spin-echo axial, coronal y sagital (TR:6400;
TE:132; FA:180; Espesor: 3-4mm; FOV:200-250); b) T2
supresión grasa axial (TR:6000; TE:60; TI:150; FA:180;
FOV: 200-250); c) T1 supresión grasa axiales, coronales y
oblicuos siguiendo el trayecto fistuloso principal (TR:900;
TE:14; FOV:200-250).
Se indicó preparación con enema evacuante osmótico salino cuatro
horas antes del estudio.
De acuerdo con los hallazgos observados en la RM se catalogaron los
trayectos fistulosos siguiendo la Clasificación de fístulas perianales por Resonancia Magnética del Hospital Universitario de Saint James (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación fístulas perianales por Resonancia
Magnética
Tipo
Descripción
Ejemplo
0
Normal
Figs. 1 y 3
1
Fístula interesfinteriana simple
Fig. 4
2
Fístula interesfinteriana con absceso o
trayecto secundario dentro del espacio
interesfinteriano
Fig. 5
3
Fístula transesfinteriana
Fig. 6
4
Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto
secundario dentro de la fosa isquirrectal o
isquioanal
5
Fístula con compromiso transelevador o
supraelevador
Figs. 7 y 10
Fuente: Hospital Universitario Saint James (2).
Se evaluaron, en particular, el compromiso transesfinteriano
(Tr-Es), transelevador (Tr-El) y la presencia de abscesos (A) (Figuras 1, 2 y 3). La localización de las fístulas se determinó utilizando
el equivalente de los meridianos horarios en la circunferencia de
ano (el reloj anal) (4), aplicado a las imágenes axiales de RM,
según la ubicación principal del trayecto primario (el de mayor
tamaño y longitud).
Se definió como localización anterior cuando el trayecto primario
se ubicó entre horas 11 y 1; como posterior, entre horas 5 y 7; como
derecho, entre horas 7 y 11; y como izquierdo, aquellos ubicados entre
horas 1 y 5.
Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.
artículos originales
Fig. 1. Anatomía normal.
Fig. 2. (a) Fístulas anales.
Fig. 2. (b) Extensiones fistularias
(trayectos secundarios).
A
A
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):2689-95
B
B
Fig. 3. Normal: (A) Coronal T2 a la
altura del canal anal; las flechas cortas
señalan el haz isquicoccígeo, la línea
punteada muestra el haz puborrectal
y la flecha larga señala el espacio
interesfinteriano, hiperintenso, entre el
esfínter interno y el externo. (B) Axial T2;
las flechas señalan la banda hiperintensa
del espacio interesfinteriano y las
estrellas indican las fosas isquionales
isquirrectales.
Fig. 4. (A) Axial T2 a la altura de las
ramas isquiopubianas; se identifica
un trayecto difuso (flechas cortas) que
comunica el canal anal con el espacio
interesfinteriano. (B) Coronal T2 con
supresión grasa que sigue el eje del
canal anal; se identifica un extenso
trayecto fistuloso (flechas finas) que
no interrumpe el esfínter externo ni el
elevador del ano (flechas gruesas).
2691
Resultados
En los pacientes evaluados se reportaron los siguientes hallazgos:
Trayecto fistuloso: interesfinteriano simple n=3 (17,7%; Fig. 4);
interesfinteriano con absceso interesfinteriano o trayecto fistuloso
secundario n=0 (Fig. 5) —ejemplo de caso no incluido en nuestra
serie—; transesfinteriano n=5 (29,4%; Fig. 6); transesfinteriano
con absceso o trayecto secundario dentro de la fosa isquioanal o
isquiorrectal n=4 (23,5%; Figs. 7 y 9); supraelevador/transelevador
n=5 (29,4%), de los cuales 2 presentaban antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal; 1, enfermedad pélvica inflamatoria, y
1, HIV+. El paciente restante no presentó antecedentes de proceso
inflamatorio abdominal ni inmunodepresión (Fig. 8); dos casos
presentaron aspecto en herradura (Figs. 9 y 10). El compromiso
Tr-Es se observó en 8 pacientes (47%), y el Tr-El se identificó en
5 pacientes (29,4%), y fueron detectados abscesos en 5 pacientes
(29,4%).
Localización: izquierdas: cuatro; derechas: nueve; anteriores:
dos; posteriores: dos, según el esquema del reloj anal (Fig.11).
Discusión
Los objetivos principales en la evaluación de fístulas perianales
con RM comprenden:
• Determinar la relación del trayecto fistuloso con el complejo
esfinteriano y el elevador del ano.
• Identificar trayectos fistulosos secundarios, abscesos o colecciones.
Las fístulas que involucran sólo el esfínter interno y se encuentran
limitadas al espacio interesfinteriano son las más frecuentes: representan el 70% de los casos, y se denominan interesfinterianas. Cuando
comprometen ambos esfínteres, atravesando el esfínter externo y
alcanzando la fosa isquiorrectal, se denominan fístulas transesfinterianas y constituyen el 25% de los trayectos fistulosos encontrados.
Cuando el trayecto perfora el elevador del ano se denominan fístulas
supraesfinterianas y representan el 4% del total; y, finalmente, cuando
el trayecto se extiende desde el recto hasta la piel sin involucrar el
complejo esfinteriano se denominan extraesfinterianas y representan
tan sólo el 1% de los casos.
La falla en el reconocimiento de trayectos secundarios y abscesos
puede conllevar la elección inadecuada del tratamiento, con mayor
riesgo de recidiva y el consecuente aumento en la morbilidad. Estos trayectos o colecciones pueden localizarse en el espacio interesfinteriano,
la fosa isquiorrectal o el espacio supraelevador. Un tipo particular de
distribución es aquella que tiene un recorrido circunferencial alrededor
de los planos del complejo esfinteriano y la pared rectal, que cruza la
línea media y adquiere aspecto semilunar, habitualmente conocido
como “en herradura”.
Los aspectos críticos para la decisión terapéutica son: definir el
compromiso del esfínter externo y de las fosas isquiorrectal e isquioanal, debido al riesgo de incontinencia postratamiento, y determinar
la existencia de abscesos asociados o trayectos fistulosos secundarios,
para evitar su recurrencia.
2692
También es importante evaluar la afectación del músculo
elevador del ano (fístulas trans o supraelevador). Cuando existe
compromiso supraelevador debe sospecharse enfermedad inflamatoria intestinal o estado de inmunosupresión, ya que las fístulas
de origen criptogénico con compromiso supraelevador son muy
infrecuentes.
La utilidad de los métodos por imágenes en la evaluación de las
fistulas perianales ha aumentado progresivamente durante las últimas
décadas, en parte, de la mano del desarrollo tecnológico (mejor resolución espacial, sondas endorrectales, etc.).
La tomografía computarizada (TC), aun con equipos múltidetector, no diferencia de forma exacta ambos esfínteres, tractos fibrosos y
fístulas activas, además de utilizar radiaciones ionizantes y no aportar
contraste entre tejidos blandos (5).
La ecografía endoanal (EEA) puede presentar dificultades para identificar las fosas isquioanales e isquiorrectales, así como del compromiso
supraelevador, además de ser una técnica dependiente del operador (5);
por otra parte, no permite diferenciar infección de fibrosis, y la falta de
penetración en profundidad dificulta identificar trayectos secundarios.
Algunos autores afirman que la RM presenta mayor concordancia
con los hallazgos quirúrgicos que cualquier otro método por imágenes
(6). Además, es altamente sensible y específica en la detección del sitio
de entrada y en la definición del trayecto de las fístulas perianales, con
cifras superiores al 95% de sensibilidad (7,8,9).
En nuestra experiencia, la RM utilizando imágenes en planos
coronal y axial puede establecer de manera clara y complementaria el
trayecto de la mayoría de las fístulas perianales y, también, determinar su relación con el complejo esfinteriano, la fosa isquiorrectal y el
músculo elevador del ano.
Las imágenes oblicuas suelen ser de gran utilidad para mejorar la
visualización de trayectos complejos y evidenciar las relaciones ente el
trayecto primario, el secundario y las colecciones en una sola imagen.
La clasificación de fístulas perianales por resonancia magnética del
Hospital Universitario de Saint James permite su agrupación en: tipos 1 y
2, de simple resolución; y tipos 3 y 4, que suelen requerir procedimientos
de mayor complejidad, con alto riesgo de comprometer la continencia
postoperatoria. Es importante tener presente que en las fístulas Tipo 5
debe sospecharse la presencia de un proceso infeccioso pelviano.
El uso de esta clasificación facilitó el orden en la descripción de los
hallazgos, y, particularmente, jerarquizarlos, al permitir una caracterización completa de las fistulas, acorde con la información necesaria
para elaborar correctamente el plan terapéutico
Conclusión
En nuestro análisis de los estudios realizados durante un año, los
hallazgos de la RM permitieron determinar claramente la complejidad
de los trayectos fistulosos y su relación con el esfínter anal externo, la
fosa isquiorrectal y el elevador del ano.
En todos los pacientes pudieron identificarse el trayecto fistuloso
principal y los secundarios, y la presencia o no de abscesos, lo cual
permitió una caracterización segura de las fistulas perianales.
Usar la clasificación del Hospital Universitario Saint James facilitó
describir y jerarquizar los hallazgos de la RM.
Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.
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Fig. 5. Fístula tipo II. (A) Axial T2 a la altura del isquion; muestra una imagen
hiperintensa (flecha) correspondiente al pequeño absceso en el sector anterior del espacio
interesfinteriano. (B) Sagital T2 con supresión grasa, donde puede apreciarse la misma
formación que separa el esfínter externo del interno (flechas gruesas) y un tenue trayecto
fistuloso vertical (flechas finas) que comunica la colección con la superficie cutánea.
Fig. 6. Fístula tipo III: (A) Axial T2 por debajo del plano del isquion, donde se aprecia
claramente el esfínter anal externo, el interno (flechas finas) y el espacio interesfinteriano
(flechas gruesas); en la fosa isquiorrectal derecha se aprecia parte de trayecto fistuloso
(flecha). (B) Axial T2 a la altura del isquion; se identifica cómo la fístula interrumpe el
esfinter externo (flecha) vecino al haz puborrectal del elevador del ano.
Fig. 6. bis. Fístula tipo III. (C) Coronal T2 que sigue el eje del canal anal; muestra
claramente una fístula importante (flechas cortas) en todo su recorrido desde la superficie
cutánea hasta alcanzar el esfínter externo (estrellas). (D) Coronal T2 con supresión grasa
en el mismo plano que en c, donde se pone de manifiesto el contenido líquido del trayecto
fistuloso (flechas). (i = isquion. Planos de los cortes axiales mostradas en a y b).
Fig. 7. Fístula tipo IV, imágenes axiales
en T2: (A) Por debajo del plano del
isquion; (B) en el plano isquiático;
(C) por encima de dicho plano. En
las imágenes se observa un trayecto
fistuloso complejo, con trayectos
secundarios (flechas blancas y áreas
de posible colección: estrellas) que
involucran el músculo glúteo mayor
derecho (flecha gruesa en A) y la fosa
isquirrectal (flecha gruesa en B);
además, hay compromiso del elevador
del ano (flecha gruesa en C).
Fig. 7. bis. Fístula tipo IV, planos oblicuos: (D) Imagen coronal
oblicua en T2 que sigue el trayecto fistuloso principal y permite
apreciar todo su recorrido (flechas finas), la interrupción del
esfínter externo (flechas cortas) y su continuidad en el espacio
interestinteriano (flecha larga) sin evidencia de interrupción del
elevador del ano [E] ni de compromiso del supraelevador. (E) Imagen
sagital oblicua en T2 que sigue el trayecto secundario de dirección
posterior (flechas).
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Fig. 8. Fístula tipo V. (A) Axial T2 a la altura de las ramas isquiopubianas; muestra trayectos
fistulosos en ambas fosas isquiorrectales (flechas negras). El izquierdo es más evidente,
pues interrumpe el esfínter externo en su sector anterior (flecha blanca). (B) Axial T2 con
supresión grasa a la misma altura que A; se observa el contenido líquido de los trayectos
(flechas blancas) y se evidencia la complejidad del trayecto fistuloso izquierdo. Obsérvese
en ambas secuencias la señal hiperintensa del esfínter anal interno con un característico
aspecto anular (interior línea punteada).
Fig. 8 bis. Fístula tipo V. (C) Coronal T2, que evidencia la dirección vertical de ambos
trayectos fistulosos (flechas) el trayecto izquierdo interrumple el elevador del ano [E] y
alcanza el plano supraelevador (flecha gruesa) (D) Coronal T2 con supresión grasa en el
plano similar muestra hallazgos similares. La señal hiperintensa que rodea los trayectos
fistulosos traduce edema del proceso inflamatorio activo en este paciente con enfermedad
de Crohn. [G] Músculos glúteos.
Fig. 9. Fístula tipo V. Coronal T2 en (A) plano anterior donde
se aprecia trayecto fistuloso a ambos lados del canal anal en el
espacio interesfinteriano (flechas) en un plano posterior (B) ambos
brazos del trayecto se unen por detrás del canal (estrella), además
se aprecia trayecto vertical irregular que alcanza la superficie
cutánea (flechas).
Fig. 9 bis. Fístula tipo V. (C) Sagital T2 en donde se aprecia la
brecha en las fibras del elevador del ano (flecha), que comunica las
colecciones del espacio supraelevador y fosa iquiorrectal derecha
(estrellas). (D) Axial T2 que muestra cómo la colección rodea el canal
anal ocupando por detrás y a los lados el espacio interesfinteriano y
muestra la franca interrupción (flecha blanca) del sector posterior y
derecho del haz puborrectal [E].
Fig. 10. Fístula tipo IV. (A) Coronal T2 que muestra trayecto fistuloso
en fosa isquiorrectal derecha (flechas) y trayecto secundario que se
dirige a la cara posterior del recto (flechas punteadas). (B) Axial T2
con supresión grasa que facilita la detección del trayecto horizontal en
el espacio interesfinteriano (flechas) en su cara lateral derecha y una
pequeña comunicación con la luz del canal anal (flecha larga).
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Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.
artículos originales
Fig. 11. Canal anal. Hora 6 en el rafe anococcígeo. Se indica con barras la división de
los cuadrantes y el número de fístulas de cada uno.
Referencias
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Correspondencia
María Carla Mingote
Gascon 450 1181
Buenos Aires, Argentina
mcmingote@gmail.com
Recibido para evaluación: 29 de julio del 2009
Aceptado para publicación: 20 de agosto del 2009
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):2689-95
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