E n v ia r e m a il: b a ltk a r t@ g m a il.c o m

CAMPEONATO DE LA PALMA
KARTING 2012
Enviar email: baltkart@gmail.com - Tel. 609777531
Los Llanos-1 ( 28 de abril )
HOJA DE INSCRIPCIÓN
DATOS CONCURSANTE
COLECTIVO(Denominación)
Teléfono
INDIVIDUAL(Apellidos)
INDIVIDUAL(Nombre)
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
País
NIF
Móvil
Fax
Licencia
E-mail
DATOS PILOTO
1º Apellido
Teléfono
2º Apellido
Nombre
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
País
NIF
Móvil
Fax
Licencia
E-mail
Rellenar Obligatoriamente los participantes menores de edad ( - 18 años )
DATOS TUTOR
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Dirección
Teléfono
Móvil
Código Postal
Localidad
E-mail
NIF
DATOS KART
Chasis-1
Nº Bastidor 1
Motor 1
Chasis-2
Nº Bastidor 2
Motor 2
Neumáticos
CATEGORÍA
DERECHOS DE INSCRIPCION
No acepto la publicidad
Acepto la publicidad
General
75 €
150 €
Socios Baltkart
75 €
150 €
Cuenta Bancaria : CajaCanarias 2065 0706 38 1401107170
No será admitida ninguna inscripción sin el justificante de ingreso
El concursante declara bajo su responsabilidad que el Equipo formado por el participante sus asistencias y el tutor en su caso por el
mero hecho de su inscripción se compromete a CONOCER y ACEPTAR los Reglamentos vinculados al Campeonato de La Palma de
Karting 2012 a los que solicita sea inscrito.
Fdo.:
Piloto
Fdo.:
Tutor