Anexo IV - Osakidetza

Anexo- IV-Sistema GRADE de evaluación de la evidencia y
formulación de recomendaciones
El sistema GRADE se basa en una serie de juicios secuenciales que
comienzan con la clasificación de la importancia de las variables de resultado y
finaliza con la formulación de recomendaciones. Puede ampliarse información
sobre el sistema en la web del grupo GRADE y en su manual de reciente
aparición.
A continuación se resumen los pasos seguidos en la actualización de las tres
GPC:
•
Clasificación de la importancia de las variables de resultado
•
Evaluación la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada
una de las variables de resultado y después la calidad global de la
evidencia.
•
Graduación de la fuerza de las recomendaciones
1-Clasificación de la importancia relativa de las variables
Se sugiere clasificar su importancia mediante la siguiente escala de nueve puntos:
•
1 – 3: variable de resultado no importante.. Estas variables no juegan un papel
importante en la formulación de las recomendaciones y no se incluyen en la tabla
de evaluación de la calidad o de los resultados
•
4 – 6: variable de resultado importante pero no clavepara la toma de decisiones.
•
7 – 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones
A continuación (tablas 1,2 y 3) se presentan la clasificación de las variables de
resultado de las tres GPC
Tabla 1 -Importancia de las variables de resultado en la GPC sobre HTA
Variable
Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
ACVA
IAM
Eventos cardiovasculares mayores
Insuficiencia Renal (trasplante/Diáliis)
Aparición de neoplasias
Insuficiencia Cardíaca
Angina que requiere ingreso
Calidad de vida
Procedimientos de revascularización
Arteriopatía
Efectos secundarios
Cumplimiento
Nuevos casos de diabetes
Deterioro funcíón renal
Cifras de PA
Puntuación
8,75
8,75
8
8
7,75
7,4
7
6,75
6,6
6,4
6,4
6,375
6,25
5,4
5,4
5
4,66
Importancia
CRÍTICA
CRÍTICA
CRÍTICA
CRÍTICA
CRÍTICA
CRÍTICA
CRÍTICA
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
Tabla 2 -Importancia de las variables de resultado en la GPC sobre DM 2
Variable
Mortalidad total
Mortalidad cardiovascular
ACV
Infarto Miocardio
Eventos cardiovasculares mayores
Insuf cardíaca
I.Renal
Arteriopatía .periférica
Angina que requiere ingreso
Calidad Vida
Revascularización coronaria
Efec 2º.que obligan abandonar medicación
Progresión de retinopatía
Hipoglucemia
Incidencia diabetes
Cumplimiento
Deterioro pruebas función renal
Microalbuminuria
Peso
Cifras de HbA1c
Puntuación
9
8,5
8,,2
8,8
7,6
7,1
7,8
6,7
6,6
6,5
6,4
6,3
6,3
6,3
5,5
5,2
5,1
5
4,8
4,8
Importancia
CRITICA
CRITICA
CRITICA
CRITICA
CRITICA
CRITICA
CRITICA
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
Tabla 3 -Importancia de las variables de resultado en la GPC sobre Lípidos
como factor de riesgo cardiovascular
Variable
Puntuación
Importancia
Mortalidad total
9
CRITICA
Mortalidad cardiovascular
8,5
CRITICA
ACV no mortal
7,9
CRITICA
Infarto Agudo Miocardio (IAM) no mortal
7,7
CRITICA
Angina inestable
7,5
CRITICA
Angina estable
6,5
CRITICA
Revascularización
6,3
CRITICA
Efectos 2º medicación que conllevan
abandon de tratamiento
6,6
IMPORTANTE
Efectos 2º medicación que conllevan
abandon de tratamiento
4,5
IMPORTANTE
Colesterol total,HDL,LDL y TGC
3,6
NO IMPORTANTE
2-Evaluación de la calidad de la evidencia
El sistema GRADE define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que
tenemos en que la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una
recomendación
La etapa de la evaluación de la calidad en este sistema se realiza para cada una de las
variables de resultado para la toma de decisiones, de forma que cada variable puede
presentar distinta calidad dependiendo del número de estudios y de sus características.
Inicialmente la evaluación de la evidencia comienza por considerar el diseño de los
estudios y su adecuación para responder a cada tipo de pregunta. En este caso los ECA
corresponden de entrada a "calidad alta" y los observacionales como "calidad baja". En
los ECA se deben valorar cinco aspectos que pueden disminuir la calidad, mientras que
en los estudios observacionales son tres las circunstancias que pueden aumentarla
(Tabla 4). Finalmente la calidad de la evidencia será valorada como alta, moderada, baja
y muy baja, categorías que representan el gradiente de confianza que tenemos en que
la estimación del efecto observado es cierta.
Aspectos que pueden disminuir la calidad:
•
Limitaciones en el diseño o la ejecución: ausencia de ocultamiento de la secuencia
de aleatorización,
enmascaramiento
inadecuado,
pérdidas
de
seguimiento
importantes, ausencia de análisis por intención de tratar, finalización prematura del
estudio por razones de beneficio.
•
Resultados inconsistentes: estimaciones muy diferentes del efecto del tratamiento
(heterogeneidad o variabilidad en los resultados) en los estudios disponibles sugieren
diferencias reales en dichas estimaciones. Estas pueden deberse a diferencias en la
población, la intervención, las variables de resultado o a la calidad de los estudios.
Cuando exista heterogeneidad y no se identifique una potencial explicación, la calidad
disminuye.
•
Ausencia de evidencia directa: puede presentarse en varias circunstancias. Por
ejemplo por ausencia de comparaciones directas entre dos tratamientos, la evidencia
disponible puede provenir de una comparación indirecta de cada uno de ellos frente a
placebo. La extrapolación de los resultados de un estudio con un determinado
fármaco al resto de fármacos de su misma familia en ausencia de un efecto de clase
demostrado también se considera evidencia indirecta. Por último la forma más clásica
de evidencia indirecta se da cuando existen grandes diferencias entre la población
donde se aplicará la GPC y la incluida en los estudios evaluados.
•
Imprecisión: cuando los estudios disponibles incluyen relativamente pocos eventos o
pocos pacientes y, por tanto, presenta intervalos de confianza amplios, la evidencia
puede considerarse como de menor calidad.
•
Sesgo de notificación: la calidad, y por tanto nuestra confianza, puede disminuir si
se tiene la duda razonable que los autores no han incluido todos los estudios (por
ejemplo en el contexto de una revisión sistemática) o todas las variables de resultado
relevantes. Por ejemplo esto puede ocurrir en el caso de disponer de unos pocos
ensayos de pequeño tamaño y financiados por la industria.
Aspectos que pueden aumentar la calidad:
•
Efecto importante: cuando el efecto observado muestra una asociación fuerte (riesgo
relativo, RR > 2 ó < 0,5) o muy fuerte (RR > 5 ó < 0,2) y consistente, basada en
estudios sin factores de confusión, es improbable que éste sea debido únicamente al
diseño más débil del estudio. En estas ocasiones podemos considerar la calidad
como moderada o incluso alta.
•
La presencia de un gradiente dosis respuesta.
•
Situaciones en las cuales todos los posibles factores confusores podrían haber
reducido el efecto observado. Por ejemplo si los pacientes que reciben la intervención
de interés presentan un peor pronóstico y, aún así, presentan mejores resultados que
el grupo control, es probable que el efecto real sea mayor.
Tabla 4- Evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de los estudios.
Calidad de la Diseño de estudio
evidencia
Alta
ECA
Moderada
Baja
Aumentar si*
Importante (-1) o muy
importante
(-2)
limitación de la calidad
del estudio
Asociación:
evidencia
de
una
fuerte
asociación: RR > 2 ó <
0,5 basado en estudios
observacionales
sin
factores de confusión
Inconsistencia
(+1). Evidencia de una
importante (-1)
muy fuerte asociación
Alguna (-1) o gran (-2) RR > 5 ó < 0,2 basada
evidencia
sin
incertidumbre acerca de en
posibilidad
de
sesgos
la que evidencia sea
(+2)
directa
Datos
escasos
Estudio observacional imprecisos (-1)
o Gradiente
respuesta (+1)
dosis
Alta probabilidad de Todos los posibles
sesgo de notificación (-1) factores confusores
podrían haber reducido el
efecto observado (+1)
En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se puede disminuir la calificación
de la calidad de la evidencia y en el caso de los observacionales se puede aumentar.
(-1) (-2) (+1) (+ 2): representan que se puede disminuir (-) o aumentar (+) 1 ó 2 categorías
en la calidad de la evidencia.
Muy baja
•
Disminuir si*
Cualquier otra
evidencia
3-Graduación de la fuerza de las recomendaciones
Las variables claves tienen un mayor peso a la hora de evaluar la calidad de forma global y
serán, por tanto, las que determinen las recomendaciones.
3-Graduación de la fuerza de las recomendaciones
La fuerza de una recomendación refleja hasta qué punto podemos confiar, para la
población diana de una guía, en que la puesta en práctica de la recomendación conllevará
más beneficios que riesgos. La graduación de la fuerza de las recomendaciones en este
sistema es más simple que en otros sistemas, ya que sólo considera dos categorías;
recomendaciones fuertes y (ambas pueden ser a favor o en contra de una determinada
intervención). En el caso de una recomendación fuerte el grupo elaborador confía en que
los efectos beneficiosos superan a los perjudiciales. En el caso de una recomendación
débil concluye que los efectos beneficiosos de llevar a cabo la recomendación
probablemente superan a los perjudiciales, aunque no está completamente seguro.
Factores a tener en cuenta en la graduación de las recomendaciones
•
Balance entre beneficios y riesgos: diferencia entre los estimadores de resultado
entre las variables a favor o en contra de una intervención
•
Calidad de la evidencia: si la calidad de la evidencia no es buena, a pesar de que la
magnitud sea importante, disminuirá nuestra confianza y por tanto la fuerza con la que
llevamos realizamos una recomendación.
•
Valores y preferencias: los valores y preferencias de la población diana de las tres
GPC se ha intentado recoger realizando una revisión de la literatura. Los autores de la
GPC han elaborado las recomendaciones desde la perspectiva de un sistema público de
salud.
•
Costes: se han tenido en cuenta los costes de las intervenciones y la disponibilidad de
recursos en nuestro sistema sanitario para realizarlas. No se ha realizado una
evaluación económica formal de las intervenciones examinadas.
Tabla 5. Implicaciones de las recomendaciones
Pacientes/cuidadores
Clínicos
Gestores/planificadores
Fuerte La inmensa mayoría de las
personas estarían de
acuerdo con la acción
recomendada y únicamente
una pequeña parte no lo
estarían
La mayoría de los
pacientes deberían
recibir la intervención
recomendada.
La recomendación puede
ser adoptada como política
sanitaria en la mayoría de
las situaciones.
Débil
Reconoce que
diferentes opciones
serán apropiadas
para diferentes
pacientes y que el
profesional sanitario
tiene que ayudar a
cada paciente a
adoptar la decisión
más consistente con
sus valores y
preferencias.
Existe necesidad de un
debate importante y la
participación de los grupos
de interés.
La mayoría de las personas
estarían de acuerdo con la
acción recomendada pero
un número importante de
ellas no.
Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
La calidad de la evidencia en las cuatro categorías que propone GRADE (tabla1 ) aparece
indicada en el texto del resumen de la evidencia de la ficha resumen y en forma gráfica en
la las fichas completa (figura 1)
Figura 1: Representación de la calidad de la evidencia
y la fuerza de las recomendaciones.
Calidad de la evidencia
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
⊕⊕⊕⊕
⊕⊕⊕
⊕⊕⊕
⊕⊕
⊕⊕
⊕
Las fuerza de las recomendaciones fuerte y débil determinan la redacción de las mismas.
En el caso de las recomendaciones fuertes hemos utilizado el término “se recomienda” a
favor o en contra y “se sugiere” para las débiles. Aunque en algunas recomendaciones
débiles se ha usado también el término “se recomienda” con algunos matices que recoge el
sentido de lo que se entiende por recomendación débil (tabla 2)