Consentimiento Informado para pacientes Adultos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Clínica de Psicología - Práctica Profesional
Coordinador Licdo. Fernando Mena Pacheco
Nombre del Psicólogo o la Psicóloga:
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Introducción
La Clínica de Psicología de la Universidad Latina de Costa Rica provee
servicios de psicoterapia individual, familiar y de pareja, de forma gratuita,
a niños, niñas, adolescentes y personas adultas del Área Metropolitana. Los
servicios de psicoterapia son brindados por bachilleres en psicología que se
encuentran cursando sus estudios en la licenciatura en psicología. Todos los
casos son supervisados por al menos un profesional en Psicología con el
grado mínimo de Licenciatura y afiliado al Colegio Profesional de Psicólogos
de Costa Rica. Es su derecho saber el nombre del supervisor responsable
de su caso. La supervisión de su caso puede ocurrir de varias maneras. Los
supervisores pueden estar presentes durante su sesión. Los supervisores
pueden revisar su expediente. Los supervisores pueden observar su sesión
mediante el sistema de audio y video instalado en cada consultorio.
Todas las sesiones de terapia que ocurren en la Clínica de Psicología son
grabadas en audio y video. Dichas grabaciones pueden ser observadas
solamente por su supervisor y por la persona que le está brindando
psicoterapia con el fin de mejorar el entrenamiento de la persona que le
brida servicios.
Las grabaciones de las sesiones serán borradas al finalizar cada
cuatrimestre.
Tanto la Bachiller en Psicología como los psicólogos que los
supervisan en la Clínica están obligados a observar y respetar el Código de
Ética del Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Rica.
PARTE II: Sus Derechos como Cliente
1. Usted tiene el derecho de hacer preguntas sobre cualquier
procedimiento, método y su participación es completamente
voluntaria y el permitir que su hijo o hija participe en procesos
terapéuticos, técnicas y duración de la terapia.
2. La participación es voluntaria; y que usted puede decidir dejar de
participar en cualquier momento.
3. Usted tiene el derecho de decidir no recibir terapia psicológica con la
persona que se le ha asignado. Si usted lo prefiere, se le puede
ofrecer los nombres de otros Bachilleres calificados con quienes usted
podrá trabajar.
4. Usted tiene el derecho de terminar la terapia en cualquier momento
sin ninguna otra obligación moral, legal o financiera, a parte de las ya
acumuladas al momento de terminación.
5. En una relación profesional como la de nosotros, la intimidad sexual
entre cliente y profesional es siempre inapropiada. Si algún tipo de
intimidad sexual ocurriera, debe ser reportada al Colegio Profesional
de Psicólogos, teléfono 2271-3101.
6. Usted tiene el derecho de esperar confidencialidad dentro de los
límites descritos en el punto 8.
7. Si usted lo solicita, cualquier parte de su expediente puede ser
mostrado a personas o agencias que usted indique, siempre y cuando
no se violente el código de ética y el principio de confidencialidad a
criterio de los Psicólogos involucrados en su caso.
8. Hay ciertas circunstancias en las que la ley requiere que yo revele,
sin su permiso, información obtenida durante la terapia. Estas
situaciones son: a) si usted amenaza con matar o agredir físicamente
a otra persona o a usted mismo; b) si un tribunal legítimamente me
lo ordena; c) si usted revela información relativa a abuso físico,
sexual o negligencia de un menor; y d) si usted está en terapia por
orden judicial.
Comentarios Finales
Se harán todos los esfuerzos posibles por prevenir o reducir cualquier
sentimiento de incomodidad, pero no es posible predecir todos los eventos
que puedan ocurrir. Si usted comienza a sentirse incómodo, o considera
que algo inusual está pasando, debe de contactar inmediatamente a la
Clínica de Psicología de la Universidad Latina al teléfono 2225-2780, 22805464. El teléfono del encargado de la Clínica de Psicología es el 2207-6143
con Licdo Fernando Mena Pacheco.
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He leído y el profesional en Psicología me ha explicado la anterior
descripción del trabajo que se va a realizar en este proceso. Todas mis
preguntas han sido aclaradas satisfactoriamente.
DOY MI
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ESTE PROCESO. He
recibido copia de este consentimiento informado.
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He leído y el profesional en Psicología me ha explicado la anterior
descripción del trabajo que se va a realizar en este proceso. Todas mis
preguntas han sido aclaradas satisfactoriamente.
DOY MI
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ESTE PROCESO. He
recibido copia de este consentimiento informado.
FIRMA DEL (A) CLIENTE)___________________________________
Fecha: _____________________
Cédula y Teléfono ____________________________
FIRMA DEL BACHILLER EN PSICOLOGÍA A CARGO
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Fecha: _______________________
FIRMA COORDINADOR Clínica o Profesor del
curso_________________________________________