Otitis media crónica en el adulto

atención urgente
Otitis media crónica en el adulto
Gabriel Trinidad Ruiz
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Badajoz. Extremadura.
Actuación inmediata
En las otitis medias crónicas (OMC)
reagudizadas el tratamiento se fundamenta
en los antibióticos tópicos acompañados
o no de corticoides durante 7-10 días. La
OMC complicada precisa ingreso hospitalario
para suministrar estos tratamientos por vía
intravenosa y, en muchos casos, valorar un
procedimiento quirúrgico urgente.
Tabla 1
Clasificación de la otitis media
crónica (OMC)
Según la presencia de colesteatoma
OMC
colesteatomatosa
Congénito
Adquirido primario
Adquirido secundario
OMC no
colesteatomatosa
Banal
Con procesos
residuales
OMC adhesiva
Timpanofibrosis
Timpanoesclerosis
Según la integridad de la membrana timpánica
¿Qué es la otitis media crónica?
S
e trata de un proceso inflamatorio que afecta a
las estructuras del oído medio (caja del tímpano,
trompa de Eustaquio y celdas mastoideas), de
comienzo insidioso, curso lento y duración de al menos
3 meses.
Puede acompañarse de supuración y/o de perforación timpánica, pero el único elemento imprescindible
es la inflamación crónica del mucoperiostio del oído
medio.
Puede precederse o cursar con procesos supurados
agudos, pero éstos deben asentar sobre el sustrato
anatomopatológico de una mucosa alterada.
Puede provocar secuelas cicatriciales o incluso cursar
con lesiones osteolíticas, como por ejemplo el colesteatoma o el granuloma de colesterol.
Puede presentar un curso estable o progresivo, permaneciendo inactiva durante largos períodos o provocando complicaciones graves locales (parálisis facial,
laberintitis) o regionales (absceso cerebral, empiema,
meningitis).
¿Cómo se clasifica?
Hay una gran variedad de clasificaciones para la OMC
atendiendo a los distintos elementos descritos anteriormente. En la tabla 1 se hace un resumen de las más
empleadas.
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OMC con
perforación central
OMC simple
OMC con osteítis
OMC con
perforación marginal
OMC simple
OMC con osteítis
OMC con tímpano
íntegro
OMC serosa
OMC adhesiva
La división más útil, desde el punto de vista clínico,
es la que separa la OMC colesteatomatosa de la OMC
no colesteatomatosa. Esta clasificación tiene un interés
pronóstico y terapéutico, ya que en el primer caso la
probabilidad de complicaciones locales y regionales
indica en la mayoría de los casos una actitud quirúrgica, mientras que en el segundo el tratamiento está más
orientado a resolver el problema funcional (pérdida de
audición, imposibilidad de sumergir el oído), puesto
que en este caso las complicaciones son mucho menos frecuentes. Los colesteatomas pueden deberse a
la persistencia de tejido escamoso en la cavidad timpánica en el desarrollo embrionario (congénitos), o a
la aparición de éste por invaginación de la membrana
timpánica o por perforaciones (adquirido primario), o
a su introducción en procedimientos quirúrgicos, como
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Tabla 2
Factores etiológicos implicados
en la otitis media crónica
Factores anatómicos
Malformaciones (p. ej., hendidura velopalatina,
síndrome de Down)
Tumores (p. ej., cáncer de cavum)
Traumatismos o cirugía
Trompa de Eustaquio corta y/o horizontal
Mastoides poco neumatizada
Factores ambientales
Dietas inadecuadas
Tóxicos ambientales
Factores infecciosos e inmunológicos
Infecciones de repetición
Colonización mantenida
las miringoplastias, o a la colocación de drenajes transtimpánicos (adquirido secundario).
Similar objetivo tiene distinguir entre las OMC que
cursan con una perforación central (que suelen tener
un comportamiento benigno) y las que presentan una
perforación marginal (en las que la presencia de tejido
epitelial escamoso en la caja predispone a la formación
de un colesteatoma).
Las OMC con tímpano íntegro conforman un grupo
heterogéneo de patologías, que van desde la ocupación de la cavidad aérea del oído medio por secreción
mucosa (OMC serosa), hasta la eliminación de este
componente aéreo y la retracción de la membrana timpánica hasta contactar (y adherirse) con las estructuras
de la pared interna de la caja, y la articulación incudoestapedial (OMC adhesiva).
¿Cuáles son sus causas?
En la tabla 2 se resumen los factores etiológicos conocidos para la OMC.
De una forma práctica podemos simplificar la etiopatogenia de la OMC como un fracaso del sistema de
transporte mucociliar y aéreo del oído medio.
Es decir, bien sea por alteración histológica de la mucosa (de origen genético o infeccioso), por la disfunción de la trompa de Eustaquio (de origen genético,
anatómico o infeccioso), por la sucesión de procesos
infecciosos repetidos (favorecidos o no por factores inmunológicos), por la presencia de epitelio escamoso en
el interior de la caja del tímpano (a donde llegó como
consecuencia de una perforación, o tras una intervención quirúrgica, o en el desarrollo embrionario) o, en
muchas ocasiones, por todas o por una combinación de
las anteriores, el flujo bidireccional de aire (hacia dentro
de la cavidad del oído medio) y microorganismos y restos epiteliales y mucosos (hacia la rinofaringe) fracasa.
Esta variedad de causas determina, a su vez, la gran
diversidad de formas clínicas que hemos comentado
anteriormente y así, por ejemplo, cuando el factor predominante sea la obstrucción de la trompa de Eustaquio (de causa anatómica o inflamatoria), las formas
clínicas más frecuentes serán la OMC serosa y la OMC
adhesiva, o cuando predomine la presencia de epitelio escamoso en la caja del tímpano y las infecciones
repetidas, las formas clínicas más frecuentes serán las
que cursan con perforación timpánica y las colesteatomatosas.
Factores anatómicos
La interrupción del tránsito de aire y residuos a través
de la trompa de Eustaquio puede producir la acumulación de productos de deshecho en la cavidad ótica, y la
eliminación del aire en su interior, induciendo la inflamación crónica de la mucosa que perpetúa las alteraciones y provoca las secuelas.
Entre estos factores es preciso tener en cuenta siempre las alteraciones traumáticas o tumorales del área
craneofacial, y las provocadas incluso por las cirugías
empleadas para su reparación.
Mención especial merecen los pacientes sometidos a
una laringectomía total para el tratamiento de tumores
laríngeos. En estos casos la alteración anatómica está
en el cuello, pero, al producir una derivación del aire
inspirado a través del traqueostoma (sin pasar por la
vía aérea superior), provoca una hipoventilación de las
cavidades óticas y paranasales, que muchas veces es
infraestimada.
Factores ambientales
La inadecuada (o más bien, insuficiente) ingestión de
nutrientes tiene como consecuencia una disfunción del
sistema inmunológico y, por tanto, una mayor susceptibilidad a las infecciones (factor etiológico más importante de la OMC).
Tóxicos como el tabaco o los contaminantes industriales provocan alteraciones histológicas en la mucosa
de fosas nasales y oídos, dando como consecuencia una
hipoventilación (por obstrucción) y un entorpecimiento
del transporte mucociliar.
Factores infecciosos e inmunológicos
Actualmente se considera que los factores infecciosos
son los más importantes en la etiopatogenia de las
OMC. De hecho, desde hace algunos años se piensa
que la inflamación crónica del epitelio de las cavidades
óticas y la trompa de Eustaquio es más causa que consecuencia de la obstrucción de esta última; de tal forma
que la presencia continuada de microorganismos en el
tejido adenoideo, y su difusión hacia las estructuras laterales y superiores, provocaría la inflamación, y ésta la
obstrucción, que actuaría perpetuando y agravando la
situación.
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En el caso de la OMC colesteatomatosa, la infección
repetida o mantenida parece ser el estímulo que detona
la invasión, migración y proliferación de las células, ya
que en éstas no se encuentra ninguna alteración molecular ni inestabilidad genética y sí una respuesta a productos segregados en el contexto de una inflamación
crónica (citocinas y linfocinas), que modularían también
la resorción ósea asociada.
Los microorganismos más frecuentemente aislados
en las OMC son Pseudomonas aeruginosa (la más frecuente) y Staphylococcus aureus, suponiendo entre los
2 el 50% de los casos. Otros gérmenes asociados con
menor frecuencia son Proteus mirabilis, Prevotella melaninogenica y Bacteroides fragilis. Sin embargo, hasta
el 40% de las infecciones son polimicrobianas.
¿Es frecuente la otitis media crónica
en el adulto?
Aunque no se conoce con exactitud la incidencia de
esta entidad en la población general, se estima que el
0,5% de las personas mayores de 15 años padece alguna de sus formas supuradas, y en torno al 4% algún tipo
de perforación timpánica. La distribución entre sexos y
edades (en la etapa adulta) es aparentemente homogénea.
En el caso de la otitis media crónica colesteatomatosa, se ha comunicado una incidencia de 9,2 casos por
cada 100.000 habitantes, siendo, en este caso, más frecuentemente afectado el grupo de varones menores de
50 años.
¿Cuáles son sus síntomas?
Otorrea
Descarga de material mucoso, mucopurulento o purulento a través del conducto auditivo externo. Se produce, sobre todo, en las reagudizaciones de la enfermedad y favorece la colonización de otros gérmenes
sobre el sustrato de la secreción (p. ej., hongos, del tipo
de Candida albicans o Aspergillus spp.), o incluso otros
organismos como larvas de distintos insectos (constituyendo miasis óticas).
Hipoacusia
Hipoacusia de tipo transmisivo. Es decir, el sonido no es
correctamente amplificado por las estructuras del oído
medio (bien porque falte parte del tímpano, de la cadena, o haya alguna obstrucción a su movimiento, o todas,
o una combinación de las anteriores). Esto quiere decir
que el oído interno está indemne, extremo que deberemos comprobar en la exploración, ya que, de no ser así,
tendríamos que pensar en una complicación local de la
OMC (laberintitis), o en una toxicidad del tratamiento
suministrado (en el caso de los preparados tópicos a
base de aminoglucósidos).
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Síntomas de alarma
Aunque habitualmente se trata de procesos banales,
debemos estar atentos a la aparición de algunos signos
y síntomas de complicación:
– Cefalea.
– Otorragia.
– Otalgia intensa (es posible que hayan molestias de distinta magnitud, pero no debe aparecer una otalgia intensa si no hay un tímpano íntegro).
– Parálisis facial.
– Vértigo.
– Vómitos.
– Alteración del estado de conciencia.
¿Cómo se diagnostica?
En este punto habría que distinguir entre las exploraciones que pueden llevarse a cabo en el ámbito de la
atención primaria y las que son propias solamente del
ámbito hospitalario.
Exploración básica
En ambos niveles de atención sanitaria se realizará:
Otoscopia
Nos dará información acerca de la integridad de la
membrana timpánica, el estado de la piel del conducto auditivo externo y el pabellón auricular, y de la presencia de contenido no aéreo en la caja del tímpano.
Asimismo, podremos observar la presencia de costras
o formaciones polipoideas ancladas en la zona superior
del tímpano, que nos indicarán la posible existencia de
un colesteatoma, o incluso confirmar la presencia de
éste si encontramos una masa de color blanco-grisáceo
que desprende escamas blanquecinas.
Acumetría
Nos aportará información acerca de la existencia de
hipoacusia (con o sin audiometría, según su disponibilidad en el centro de salud), y también de su tipo. Deberemos realizar sobre todo 2 pruebas:
– Rinne. Colocando el diapasón (preferiblemente de 512 Hz)
sobre la mastoides pediremos al paciente que nos indique cuándo deja de oír el sonido. Una vez que deje de
oírlo, lo despegaremos de la mastoides y lo acercaremos
a la entrada del conducto auditivo externo y le pediremos que nos diga si vuelve a oírlo. La prueba es positiva
si nos dice que sí, y negativa si nos dice que no.
– Weber. Colocaremos el diapasón (preferiblemente de
512 Hz) sobre la porción más anterior, superior y central del cráneo, y pediremos al paciente que nos indique por qué oído oye el sonido más intensamente (o
si lo hace en los 2 por igual). Si el paciente no oye por
ningún oído podemos facilitar la exploración colocan-
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do el diapasón apoyado sobre los incisivos superiores.
El resultado de la exploración es: centrado (o indiferente) si lo escucha por los 2 oídos, o lateralizado (a la
derecha o a la izquierda) si lo oye más por 1 de los 2
oídos.
En el caso de las OMC, esta exploración debe ser Rinne
negativo y Weber lateralizado al oído enfermo.
Exploración hospitalaria
En el ámbito hospitalario se realizará, si es preciso por
las características del caso:
Pruebas de imagen
Nos informarán de las lesiones osteolíticas y la extensión de la patología, y nos darán datos orientativos para
plantear el tratamiento.
Pruebas audiológicas
Buscaremos determinar si la hipoacusia es neurosensorial y, en su caso, si es de origen coclear o retrococlear.
Pruebas vestibulares
Nos darán información sobre la posible lesión del aparato vestibular en los casos en los que aparecen vértigo
o inestabilidad asociados.
En atención primaria no está indicada la realización
de ninguna de estas pruebas, ya que la sospecha de
una complicación local o regional (que es lo que buscamos con ellas) debe implicar la derivación urgente o
preferente (según el caso) a un servicio de otorrinolaringología, y los resultados de las pruebas no modificarían
este criterio.
¿Con qué patologías plantearemos el
diagnóstico diferencial?
Otitis agudas
Ya sean externas (en las que encontraremos una estenosis muy dolorosa del conducto auditivo externo) o medias (en las que encontraremos un tímpano abombado
o perforado y con supuración activa). En el segundo
caso distinguiremos la cronicidad por la evolución (previa o posterior), y por las características de la perforación: que será irregular y de bordes cruentos en el caso
de una otitis media aguda, y redondeada con un borde
fibroso y liso en el caso de las crónicas. El dolor es un
signo de patología aguda, y no suele aparecer de forma
significativa en las otitis crónicas.
la caja, debe implicar siempre la derivación urgente del
paciente a un servicio de otorrinolaringología.
Otomicosis
Las formaciones algodonosas blanquecinas típicas de
esta patología no deben confundirse con la imagen de
un colesteatoma.
¿Cuándo y cómo derivar al hospital?
Haremos una derivación programada en el caso de las
OMC sin signos de complicación. Una derivación preferente en la OMC serosa unilateral o atelectasia timpánica unilateral, acompañada de una sospecha de neoformación de cavum (adenopatías, obstrucción nasal,
etc.) y una derivación urgente en caso de sospecha de
complicación.
En términos generales, en el ámbito de la atención
primaria no se debe llevar el control de una OMC que
no haya sido vista por un otorrinolaringólogo. La única
situación que puede manejarse en este ámbito es la de
una OMC no colesteatomatosa ya diagnosticada por un
otorrinolaringólogo que presenta una reagudización sin
signos de complicación.
¿Cómo se trata la otitis media crónica
en el adulto?
Otitis media crónica reagudizada
El tratamiento se fundamenta en los antibióticos tópicos
(gentamicina al 0,3% o ciprofloxacino al 0,3 o al 0,5%)
acompañados o no de corticoides (dexametasona al 0,1%
o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 días. Hay que tener
en cuenta que las resistencias al ciprofloxacino han aumentado en los últimos años, informándose de sensibilidades que rondan el 60-80% para P. aeruginosa. Nunca se
debe usar gentamicina en un oído que no está supurando,
puesto que hay riesgo de producir ototoxicidad.
En determinados casos, sobre todo cuando se trata de
una OMC colesteatomatosa reagudizada, el tratamiento tópico debe complementarse con antibióticos por vía
sistémica, por ejemplo ciprofloxacino 500 mg/12 h.
Otitis media crónica complicada
Precisa ingreso hospitalario urgente para suministrar
estos tratamientos por vía intravenosa y, en muchos casos, valorar un procedimiento quirúrgico urgente.
Tumores o enfermedades granulomatosas
– Ceftazidima (1-2 g/8 h) + clindamicina (10-20 mg/kg/día
repartidos cada 6-8 h) o metronidazol (500 mg/6 h)
– En caso de alergia a betalactámicos puede suministrarse tobramicina (3 mg/kg/24 h).
Muy infrecuentes. La otorragia, la otalgia y la presencia
de otros signos asociados (como parálisis facial o cefalea) acompañando una imagen de OMC y, especialmente, una imagen de pólipo o masa en el conducto o
En estos casos, y también en los de recidivas numerosas y resistentes a los tratamientos, es útil la toma de
una muestra para cultivo y antibiograma.
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Otitis media crónica con tímpano íntegro
Habitualmente se trata con la inserción de drenajes
transtimpánicos que buscan igualar las presiones aéreas a ambos lados de la membrana timpánica.
Otitis media crónica no colesteatomatosa
con tímpano perforado
El objetivo del tratamiento en este caso es la recuperación de la audición y de la posibilidad de sumergir el
oído, así como evitar las infecciones recidivantes.
Las técnicas quirúrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genérica, timpanoplastias sin mastoidectomía, y consisten básicamente
en reconstruir la cadena de huesecillos (si está dañada)
con prótesis de distintos materiales, y cerrar la perforación colocando injertos de pericondrio (extraído del
cartílago del trago) o de fascia del músculo temporal.
En la figura 1 puede verse el proceso de reconstrucción
en un caso de perforación subtotal con bloqueo de la
cadena por fijación de la articulación incudo-maleolar,
con estribo y platina funcionantes.
Antes de intervenir estas alteraciones debemos estar
seguros de que la trompa de Eustaquio es funcionante,
ya que, de no ser así, la intervención fracasaría.
Otitis media crónica colesteatomatosa
En algunos casos seleccionados (alto riesgo quirúrgico, conducto auditivo externo amplio, pacientes colaboradores y con colesteatomas pequeños y aticales)
puede seguirse un control periódico para limpiar la
Figura 1
cavidad del colesteatoma, pero la indicación principal
es la cirugía.
El objetivo de esta cirugía es evitar las complicaciones referidas en la tabla 3 y, si es posible, recuperar audición.
Las técnicas quirúrgicas empleadas para su tratamiento se denominan, de forma genérica, timpanoplastias
con mastoidectomía, y consisten básicamente en extirpar las celdas mastoideas afectadas por el colesteatoma y extirpar la totalidad de éste, reconstruyendo, si es
posible, la cadena de huesecillos.
En la figura 2 se resume el algoritmo de tratamiento
de una OMC hasta el ámbito de atención primaria o
atención continuada intra o extrahospitalaria.
¿Cuál es el pronóstico de la otitis
media crónica en el adulto?
Pronóstico de las reagudizaciones
En el ámbito de la atención primaria y las urgencias intra y extrahospitalarias, la aparición de una OMC coincidirá habitualmente con una reagudización. Por ello es
especialmente importante tener en cuenta que hay 2
formas de evolución muy diferentes en cuanto al pronóstico del paciente:
Otitis media crónica no complicada
La más frecuente. Se tratará de un paciente con una
otorrea no dolorosa que mejorará en el plazo de 4-7 días
con el tratamiento adecuado, desapareciendo la supu-
Timpanoplastia sin mastoidectomía con reconstrucción de cadena
Estribo, una vez
extirpado el yunque
Estribo
Yunque
Margen de la
perforación
Injerto
N. cuerda de tímpano
Mango del
martillo
amputado
Proceso de timpanoplastia
con reconstrucción de
cadena por fijación de
articulación incudomaleolar,
y estribo móvil
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Tendón del músculo del
estribo
Cartílago
Prótesis de titanio entre el
estribo y el neotímpano
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atención urgente
Otitis media crónica en el adulto
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Tabla 3
Complicaciones de la otitis media crónica
Complicación
Síntoma orientativo
Intracraneales
Parálisis facial
Disminución o pérdida de la movilidad hemifacial y de la simetría, afectando tanto
al nivel inferior como al superior (ramas frontales y oculares)
Laberintitis
Episodio único de vértigo de horas o días de duración (con inestabilidad
posterior) acompañado de pérdida de audición
Fístula perilinfática
Episodios repetidos de vértigo de segundos o minutos de duración,
acompañados de pérdida fluctuante y progresiva de audición
Extracraneales
Meningitis
Cefalea, fiebre, vómitos
Encefalitis
Cefalea, fiebre, alteración del estado de conciencia
Absceso cerebral
Cefalea retroocular
Empiema subdural
Cefalea y fiebre insidiosas y progresivas
Absceso extradural
Cefalea temporal continua
Tromboflebitis del seno
lateral
Dolor e inflamación de la punta de la mastoides (signo de Griesinger) y fiebre alta
Figura 2
Algoritmo de tratamiento
en la otitis medica crónica (OMC)
OMC
Estable
Complicada
Derivación
urgente
No complicada
Complicación
Derivación
programada
Reagudizada
Antibióticos tópicos
7-10 días ± orales (si
colesteatomatosa)
Resolución
Antibióticos IV
Cirugía
Derivación
programada
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atención urgente
Otitis media crónica en el adulto
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ración y mejorando la audición hasta el nivel previo al
episodio.
Otitis media crónica complicada
Habitualmente se tratará de un paciente con una perforación o retracción atical, una OMC colesteatomatosa,
o un bloqueo de la comunicación entre la cavidad mastoidea y la caja del tímpano. En la tabla 3 se refieren las
complicaciones intra y extracraneales que puede provocar un proceso supurado del oído medio, así como
los síntomas y signos que deben orientarnos hacia su
diagnóstico. El pronóstico de estas complicaciones es
variable, pero puede comprometer incluso la vida del
paciente, o funciones tan importantes como la movilidad facial o el equilibrio.
Pronóstico de la enfermedad
Depende en gran medida de la funcionalidad de la trompa de Eustaquio. Si ésta es competente, la mayor parte
de las lesiones pueden repararse quirúrgicamente.
– Las perforaciones simples sin lesión de la cadena de
huesecillos son reparadas con éxito en la gran mayoría
de los casos.
– Las perforaciones con lesión de la cadena pueden ser
reparadas con éxito, con una ganancia auditiva que varía según el tipo de reconstrucción que deba llevarse a
cabo sobre la cadena de huesecillos.
– Las OMC colesteatomatosas tienden a recidivar tras la
intervención de una forma variable según las características anatómicas del paciente y la localización y extensión de la lesión. Se estima una proporción de recidivas
de hasta el 13% y de persistencias de hasta el 36%. Estas
recidivas o persistencias requieren en muchos casos la
reintervención.
J
A TENER EN CUENTA
l Una
OMC es una patología potencialmente
quirúrgica y que puede generar complicaciones
graves, por lo que debe valorarse en un servicio
de otorrinolaringología.
68
l La
OMC no duele (al menos, no de forma
significativa). Ante una otalgia, hay que
replantearse el diagnóstico, o pensar en una
posible complicación.
l La
aparición de algún signo de complicación es
un criterio de derivación urgente a un servicio
de otorrinolaringología.
l Los
preparados tópicos con aminoglucósidos
tienen un potencial efecto ototóxico, por lo que
sólo se deben usar en caso de otorrea.
ERRORES MÁS HABITUALES
l Tratar
con antibióticos tópicos oídos con
tímpano íntegro y con betalactámicos por
vía oral los oídos con tímpano perforado. En
el primer caso, el antibiótico no llegará al
lugar donde se encuentra la infección y, en el
segundo, los microorganismos habitualmente
implicados no son sensibles.
l Confundir
zonas monoméricas del tímpano
(regiones en las que sólo hay 1 capa, en lugar
de 3) con perforaciones.
l Confundir
la falta de baterías del otoscopio
con un proceso inflamatorio. Cualquier mucosa
o cavidad iluminada con luz tenue aparecerá
enrojecida.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Cuyás de Torres JM, et al. Otitis media crónica. En: Suárez C,
Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad
J, editores. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello. Tomo 2. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2007. p. 1429-34.
Lirola A. Etiopatogenia, patología y formas clínicas del oído crónico.
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Parry D, Roland PS. Middle ear, chronic suppurative otitis, medical
treatment. Medscape eMedicine 2006. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview
Tos M. Anatomy and histology of the middle ear. Clin Rev Allergy.
1984;2:267-84.
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