Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(1):6---11 www.elsevier.es/otorrino ARTÍCULO ORIGINAL Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo Beatriz Brea a y Amaya Roldán Fidalgo b,∗ a b Servicio de Neurorradiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España Recibido el 28 de febrero de 2012; aceptado el 6 de junio de 2012 Disponible en Internet el 15 de agosto de 2012 PALABRAS CLAVE TC de hueso temporal; Canal auditivo externo; Exostosis; Osteoma; Colesteatoma; Queratosis obturans; Hemangioma; Quiste branquial; Otitis externa KEYWORDS CT scan; External auditory canal; Exostosis; Osteoma; ∗ Resumen Introducción y objetivos: Las lesiones benignas del conducto auditivo externo son una causa infrecuente de estudio en la TC de peñascos. Tal vez porque es «solo» un conducto, y las estructuras anatómicas relevantes se encuentran en el oído medio e interno, generalmente no están bien valoradas las diferentes afecciones que asientan en el conducto auditivo externo. Con el objetivo de mejorar el conocimiento de esta estructura se llevó a cabo una revisión de las lesiones benignas que podemos encontrar en esta localización. Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las imágenes de la TC de peñascos realizados en 2 años (enero de 2010 a enero de 2012). De ellos, se seleccionaron aquellos en los que el informe radiológico reportaba lesiones del conducto auditivo externo. Posteriormente, y también de forma retrospectiva se realizó un análisis de las historias médicas de los pacientes, valorando los hallazgos clínicos y la exploración otoscópica. Resultados: Las lesiones fueron clasificadas según su diagnóstico en: osteoma, colesteatoma, queratosis obturans, hemangioma, pólipo aural no neoplásico, quiste de primer arco branquial y enfermedades dermatológicas (otitis externa maligna). Los hallazgos clínicos más frecuentemente encontrados fueron la otorrea crónica como síntoma de presentación y la ocupación del conducto en la exploración otoscópica. Conclusiones: Las lesiones que afectan al canal auditivo externo son estudiadas de forma infrecuente en la TC de peñascos. Es necesario conocer los hallazgos clínicos y radiológicos más relevantes para poder realizar su correcto diagnóstico y estudio. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Imaging diagnosis of benign lesions of the external auditory canal Abstract Introduction and objectives: Benign lesions of the external auditory canal (EAC) are an infrequent cause of temporal bone CT scan requests. We are not usually well versed in the different pathologies located in the EAC, perhaps because it is ‘‘only’’ a conduit and the relevant anatomical structures are located in the middle and inner ear. Autor para correspondencia. Correo electrónico: amayarf@gmail.com (A. Roldán Fidalgo). 0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.06.004 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo Cholesteatoma; Keratosis obturans; Haemangioma; Branchial cyst; Otitis externa 7 Our objective was to improve knowledge of this structure by reviewing the different benign conditions found in this location. Methods: We reviewed the CT studies from 2 years (January 2010 through January 2012), selecting those containing lesions in the EAC. To complement this, due to the importance of these lesions, these medical histories were then analysed considering the presentation and otoscopic examination findings. Results: The lesions were classified according to their diagnoses: exostosis, osteoma, cholesteatoma, keratosis obturans, haemangioma, non-neoplastic aural polyp, first branchial cyst and dermatologic disease (malignant external otitis). The presence of EAC occupation in the otological examination and chronic otorrhea as the symptom of presentation were the most relevant exploratory and clinical findings. Conclusions: Benign EAC lesions are an uncommon and seldom studied cause of temporal bone CT scan requests. Knowing the most relevant clinical and radiological findings is necessary for their proper diagnosis. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El conducto auditivo externo (CAE), de unos 3,5 cm de longitud, consta de una porción externa cartilaginosa y una porción interna ósea. La parte cartilaginosa presenta una morfología de «S» itálica, con inclinación respecto a la porción ósea, que confiere protección al oído medio de las agresiones externas. La porción cartilaginosa se une a la porción ósea mediante el tejido conectivo, y en dicha unión presenta un estrechamiento fisiológico denominado «istmo», que hace que queden retenidos a este nivel la mayoría de los cuerpos extraños. La porción ósea se recubre de una fina capa de piel íntimamente adherida al periostio, sin contener anexos glandulares, por el contrario la cartilaginosa presenta numerosas glándulas sebáceas y productoras de cerumen, así como hendiduras de Satonini, que permiten la extensión de las infecciones bacterianas hacia la celda parotídea, la fosa infratemporal o incluso la base del cráneo. Embriológicamente el CAE procede de la primera hendidura branquial (adyacente al endodermo de la primera bolsa faríngea), que deriva de ectodermo, e inicialmente se compone de una porción dorsal y otra ventral1 . La porción dorsal persiste para formar el CAE, y la porción ventral desaparece. A veces, la porción ventral puede persistir y producir la aparición posterior de anomalías del desarrollo de la primera hendidura branquial: quiste, sinus o fístula. Con el presente estudio se pretende mejorar el conocimiento de esta estructura anatómica, y realizar una revisión de las características radiológicas de las lesiones benignas que podemos encontrar en esta localización. recogiendo los hallazgos clínicos (forma de presentación) y la exploración otoscópica. Resultados Las lesiones halladas fueron clasificadas según su diagnóstico en: exóstosis, osteoma, colesteatoma, queratosis obturans, hemangioma, pólipo aural no neoplásico, quiste de primer arco branquial y enfermedades dermatológicas (otitis externa maligna) (tabla 1). La otorrea crónica como síntoma de presentación y la ocupación del CAE en la exploración otoscópica, fueron los hallazgos clínicos más frecuentes. Exostosis En la otoscopia se visualizan como múltiples formaciones óseas de base de implantación amplia, recubiertas de una fina capa de piel, poco vascularizada, de color pálido. En la TC de peñascos se observan como lesiones que emergen de la porción ósea del CAE. Tienen densidad ósea, amplia base de implantación y de forma característica son bilaterales (fig. 1). Osteomas del conducto auditivo externo En la TC de peñascos (fig. 2) se visualiza como lesión secundaria a crecimiento óseo localizado, redondeada, con Tabla 1 Lesiones benignas del conducto auditivo externo según afección y frecuencia Lesiones del CAE Métodos Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las imágenes de la TC de peñascos realizados desde enero de 2010 a enero de 2012. De ellos se seleccionaron aquellos en los que el informe radiológico reportaba lesiones benignas del CAE. Posteriormente, y también de forma retrospectiva, se realizó un análisis de las historias médicas de los pacientes, Exóstosis Osteoma Colesteatoma Queratosis obsturans Hemangioma Pólipo aural no neoplásico Quiste de primer arco braquial Enfermedades dermatológicas Total de lesiones: 26 (%) 9 3 3 3 1 4 1 2 (34,6) (11,5) (11,5) (11,5) (3,8) (15,4) (3,8) (7,7) Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 8 B. Brea, A. Roldán Fidalgo B A Figura 1 A) TC axial: exostosis bilaterales. B) Imagen ampliada de exostosis del oído izquierdo. pedículo estrecho2 , delimitadas por hueso cortical, que emerge de la línea adyacente a la sutura timpanoescamosa, en la unión de cartílago y hueso. Colesteatoma del conducto auditivo externo En la otoscopia se observa una lesión de partes blandas que erosiona el conducto, normalmente en su pared anterior o inferior, sin afectar a la membrana timpánica. En la TC de peñascos se presenta como una lesión unilateral, expansiva, de densidad de partes blandas, localizada en la porción ósea del conducto. Su comportamiento habitual es la ampliación del CAE (fig. 3A) debido a la suave remodelación de sus paredes. Sin embargo, a veces pueden tener un comportamiento más agresivo (fig. 3B) (que puede llevar a confundirla con otras lesiones neoplásicas o infecciosas del conducto), observándose fragmentos óseos en su interior (fig. 4) y periostitis secundaria a la necrosis del tejido óseo adyacente. Este hallazgo, aunque menos frecuente, es bastante característico de esta afección. Aunque la lesión suele limitarse al CAE, a veces puede llegar a invadir el oído medio (fig. 5), siendo en este caso indistinguibles radiológicamente de un colesteatoma con origen en el oído medio. Hemangioma En la TC de peñascos (fig. 7) se presenta como una lesión de partes blandas, generalmente unilateral, redondeada, bien delimitada, que emerge de la membrana timpánica, sin erosión de estructuras adyacentes. Pólipo aural no neoplásico La TC de peñascos (fig. 8) muestra una lesión de partes blandas, irregular, en el fondo del CAE generalmente dependiente de la membrana timpánica. Suele asociar aumento concéntrico de densidad de partes blandas de las paredes del conducto, sin signos de erosión ósea. Quiste del primer arco En la TC de peñascos (fig. 9) se visualiza como una lesión de partes blandas, originada en el suelo de la porción cartilaginosa del CAE. En ocasiones se puede visualizar un A Queratosis obturans En la TC de peñascos (fig. 6) se visualiza como una lesión de partes blandas, generalmente bilateral, que ocupa el CAE. Es expansiva y dilata las paredes del conducto, sin asociar erosión del hueso subyacente. B Figura 2 TC axial: osteoma del oído derecho. Figura 3 A) TC sección de corte coronal: colesteatoma del oído derecho (flecha negra) con erosión ósea limitada al CAE. B) TC sección de corte coronal: colesteatoma del CAE, con erosión ósea irregular (flecha blanca). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo A B 9 C Figura 4 A) TC sagital oblicua. Colesteatoma del CAE con visualización de fragmentos óseos en su interior. B) TC sagital oblicua del oído sano contralateral, de forma comparativa con integridad de las paredes del CAE. C) TC coronal del mismo oído que el corte A. de partes blandas, obliteración de planos grasos, erosiones óseas y extensión de la infección a estructuras adyacentes (fig. 10). Desde el punto de vista de la imagen los hallazgos son indistinguibles de enfermedades inflamatorias (pseudotumor inflamatorio) o enfermedades malignas3,4 . Por tanto, los hallazgos radiológicos se deben valorar de forma conjunta con la sintomatología clínica del paciente. Discusión Figura 5 TC coronal oído izquierdo: colesteatoma del CAE con invasión del oído medio. trayecto fistuloso que conecta la lesión con el lóbulo profundo de la parótida. Otitis externa maligna En la TC y RM los signos precoces de otitis externa maligna son muy sutiles. Posteriormente se desarrolla un aumento Este trabajo pretende revisar la afección benigna que afecta al CAE, muy variada y poco estudiada en las pruebas de imagen5 , realizando una correlación entre los hallazgos radiológicos y la exploración clínica. La existencia de una lesión de densidad ósea en el estudio del CAE en la TC de peñascos, hace plantearnos el diagnóstico diferencial entre exostosis y osteoma del conducto. Para diferenciarlas hay que valorar su localización (unilateral en caso del osteoma y bilateral en la exostosis), y su base de implantación ósea (estrecha en el osteoma y amplia en la exostosis)2,6 . A B Figura 6 TC axial (A) y coronal (B): queratosis obturans bilateral, activa en el oído derecho (flecha blanca) y tratada en oído izquierdo (flecha negra). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 10 B. Brea, A. Roldán Fidalgo Figura 7 TC coronal: hemangioma del oído izquierdo. Figura 8 Pólipo aural no neoplásico del oído derecho. Si observamos una lesión de partes blandas en el CAE, podemos pensar inicialmente en una queratosis obturans, o en un colesteatoma del CAE, y de forma más infrecuente en un hemangioma, pólipo aural no neoplásico o quiste del primer arco branquial. Las diferencias radiológicas principales entre el colesteatoma del CAE y la queratosis obturans son su localización (generalmente bilateral en la queratosis y unilateral en el colesteatoma) y la erosión ósea de las paredes del conducto (ausente en la queratosis y presente en el colesteatoma)7,8 . El tratamiento diferente de ambas afecciones (limpiezas ambulatorias en el caso de la queratosis obturans y quirúrgico en el colesteatoma) hacen fundamental el correcto diagnóstico diferencial entre estas afecciones. El pólipo aural no neoplásico en ocasiones es difícil de diferenciar radiológicamente de un colesteatoma de oído medio con extensión al CAE, siendo la erosión ósea de las paredes del conducto la clave para su distinción. La otitis externa maligna es una infección del CAE que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos o diabéticos, A B Figura 9 TC axial (A) y coronal (B): quiste braquial de primer arco (flecha blanca). A B C ∗ ∗ Figura 10 A) TC proyección coronal. Aumento concéntríco de partes blandas en el CAE. B y C) RM axial potenciado en T1 sin (B) y tras la administración de gadolinio (C): otitis externa maligna del oído derecho, con extensión a base de cráneo afectando al foramen yugular con componente de partes blandas que se extiende en el espacio parafaríngeo superior hasta contactar con el receso faríngeo. Existe también afectación de la mastoides y del cóndilo occipital (*). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo de edad avanzada, siendo el organismo más frecuentemente implicado la Pseudomona aeruginosa. En el estudio radiológico de esta afección es importante valorar la extensión del proceso infeccioso hacia las estructuras anatómicas adyacentes. La infección puede extenderse hacia el pabellón auricular y partes blandas, así como hacia la región parotídea, retromandibular y base del cráneo (produciendo osteomielitis de base de cráneo, afectación del seno lateral y de pares craneales)3,4 . Es importante correlacionar los síntomas clínicos del paciente con los hallazgos radiológicos, para establecer lo antes posible, el diagnóstico de otitis externa maligna, dado que el pronóstico de la enfermedad depende de la instauración precoz del tratamiento y de la existencia o no de parálisis facial o trombosis de un seno venoso. Conclusiones Las lesiones que afectan al conducto auditivo externo son causa infrecuente de estudio en la TC de peñascos. Es importante realizar una correlación clínico-radiológica de las mismas para poder llegar a su correcto diagnóstico, estudio y tratamiento. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 11 Bibliografía 1. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 11th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2009. p. 10. 2. Tran LP, Grundfast KM, Selesnick SH. Benign lesions of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29:807---25. 3. Sudhoff H, Rajagopal S, Mani N, Moumoulidis I, Axon PR, Moffat D. Usefulness of CT scans in malignant external otitis: effective tool for the diagnosis, but of limited value in predicting outcome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:53---6. 4. Al-Noury K, Lotfy A. Computed tomography and magnetic resonance imaging findings before and after treatment of patients with malignant external otitis. 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