Valoración funcional instrumentada en epicondilitis

Valoración funcional instrumentada en
epicondilitis
DINAMOMETRIA DE FUERZA MANUAL
Margarita Sauné Castillo
Servicio de Rehabilitación
MC Mutual
Barcelona.
Margarita
Sauné
Castillo.
Rocio Unzurrunzaga Iturbe.
Servicio de Rehabilitación MC- Mutual.
¿Que mide ? ¿Con que? Cualidades.
• Los estudios dinamométricos de prensión analizan la fuerza
muscular generada en el gesto prensil.
• Miden la prensión en modo isométrico.
• Dinamómetro Jamar (Bechtol 1954). Recomendado por American
Society of Hand Therapist (A.S.H.T).
• Rápido, sencillo, resultados reproducibles,
fiables ( Stratford, Smidt 2002) , fácil interpretación..
¿Que nos aporta?
• La epicondilitis es un diagnóstico clínico.
• Dinamometría de garra es una valoración
objetiva.
• No explora toda la pérdida funcional.
Causas del déficit
• Evidencia de déficit de prensión
(Burton 1984, Stratfort 1989, Smidt 2002, Dorf 2007)
• Alteración
del
balance
(flexores/extensores).
agonista-antagonista
• Dolor por micro desgarros/ excesiva cicatrización.
•
Factores psicológicos:
lesionarse.
• Atrofia lesionada,
propioceptivo.
miedo al dolor o a
hipertrofia
sana,
trastorno
¿Para qué?
• Valoración funcional: es un índice objetivo de la integridad
funcional de la mano.
% déficit: F máxima(sana)- F máxima (lesionada) x 100
F máxima (sana)
Déficits superiores a un 20% son significativos ( Sapega)
20-50% déficit leve.
51-75% déficit moderado.
>75% déficit severo.
Dvir
¿Para qué?

Ayuda diagnóstica.

Monitorización evolutiva.
(Thurtle cols ) corticoides.
( Pienimäki y cols) ejercicios.

Pronóstico.

Valoración pericial clínico laboral ( AMA).

Valor predictivo (???) ( Matheson, Bruyns).
¿Para qué?
•
De 23 estudios randomizados hasta 2002, para comprobar
efectividad fisioterapia en epicondilitis, 19 incluyen fuerza de garra .
Sólo 9 describen protocolo de fuerza de agarre. En 10 de los 19 no
se especifica si es fuerza máxima de garra o garra libre de dolor.
Metodología
SEDESTACION
 Hombro adducción y en rotación neutra.
 Codo flexionado a 90º.
 Antebrazo en posición neutra.
 Muñeca en extensión 0-30º y DC 0-15º.
AmericanSocietyHandTherapists
AmericanSociety for Surgery of the Hand
Metodología
La medición de la fuerza de garra en extensión de codo es más sensible en
pacientes afectos de epicondilitis. (Smidt 2002).
 Por la arquitectura del ECRB , la posición de extensión de codo deja el
ECRB en situación de máxima tensión--- exacerba síntomas de epicondilitis.
La fuerza de prensión en el lado sano de pacientes con epicondilitis no está
influenciada por la posición del codo, mientras que en el lado afecto se
registran déficits significativos de fuerza cuando el test se realiza en
extensión completa ( De Smet1996).
 La fuerza de garra es un 30% más potente en flexión que en extensión en
el lado afecto ( The journal of hand surgery 2007)
No hay evidencias en otras patologías.
Metodología
 La fuerza de garra es mayor a 15º de
flexión dorsal de muñeca que en otros
grados de extensión.
 En esta posición la actividad muscular
de los extensores es menor.
( Bhargara et al 2010)
Metodología
PROTOCOLO PARA MÁXIMA FUERZA DE GARRA
3 repeticiones.
Media de tres repeticiones
60 segundos de reposo
AmericanSocietyHandTherapists
AmericanSociety for Surgery of the Hand
Mediciones
1) Fuerza de garra estática : 2ª posición.




Máxima fuerza de garra.
Garra indolora.
Curva fuerza-tiempo.
Medidas de variación: coeficiente de variación.
2) Modificaciones de la fuerza de garra:


Test de las cinco posiciones .
Test rápido alternante.
Mediciones
* FUERZA DE GARRA
1. Máxima fuerza de garra: media o máxima de 3 intentos
explosivos.
Ratio: máxima fuerza de garra lesionada
máxima fuerza de garra sana
2. Fuerza de garra indolora: prensión progresiva y
frenado al inicio del disconfort.
Ratio: máxima fuerza de garra sin dolor lesionada
máxima fuerza de garra sin dolor sana.
La “fuerza de garra indolora “ es más sensible a los cambios y se
correlaciona mejor con las escalas de valoración funcional.
Mediciones
* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA
• Capacidad de mantener esfuerzo de prensión durante un
determinado espacio de tiempo.
• Precisa software específico
• Gráfica F/T.
• Curva normal:
1. Ascenso rápido.
2. Pendiente de caída .
Mediciones
* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.)
 Pendiente generación de fuerza (ascenso)
 Es menos pronunciada en la lesionada .
 Es menos pronunciada en esfuerzo submáximo.
 Pendiente caída de fuerza (descenso)
 Es menos pronunciada en la lesionada.
 Es menos pronunciada en el esfuerzo submáximo.
(Smith, Bhagwant,Shechtman 2006)
Mediciones
* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.)
 Retraso en el inicio de garra.
valores normales: 228-230 mseg.
 mecanismo instintivo de protección.
 Disminución calidad feedback sensorial.
 Retraso en la finalización de la fuerza.
valores normales: 441 mseg.
 Un aumento evolutivo en la fuerza de garra no va necesariamente
asociado con un incremento en el tiempo de reacción.
( Na jin ses 2011)
Mediciones
• Coeficiente de variabilidad
• No es un test sino un método estadístico que se aplica para
comparar la estabilidad de las mediciones.
• El cálculo se basa en los tres intentos de la máxima fuerza de garra
en una de las posiciones.
• C.V < 20%.
• “El CV puede estar aumentado en pacientes con dolor haciendo
difícil distinguir aquellos que deliberadamente realizan un esfuerzo
submáximo de los individuos con patología” (Simomsen, 1995)
Mediciones
* TEST DE PRENSIÓN RÁPIDA ALTERNANTE
 Esfuerzo máximo en posición II de forma rápida sucesiva y
alternante con ambas manos.
 Test negativo: los valores de fuerza de TPA son inferiores a los
registrados en el test convencional de prensión instantánea.
 Test positivo: si TPA evidencia > o iguales valores de fuerza
que el test convencional.
 En manos sanas , realizando esfuerzo máximo la diferencia de
ambos test es de un 25% y en extremidades patológicas la
diferencia puede alcanzar más de un 36%.
Mediciones
* TEST DE LAS CINCO POSICIONES
Garra máxima en cada una de las cinco posiciones del Jamar.
Curva con pico de fuerza en la segunda o tercera posiciónesfuerzo máximo.
Curva plana- esfuerzo submáximo.
Mediciones
* TEST DE LAS CINCO POSICIONES(cont.)
“individuos con dolor tienen tendencia a realizar el test de las 5
posiciones mostrando curvas planas” (Innes 1984)
“ la morfología acampanada se mantiene para extremidades lesionadas
aunque con fuerza reducida” ( Goldman , 1991)
“Se considera inapropiado utilizar este test para determinar la
sinceridad en el esfuerzo de individuos con lesión en extremidad
superior“ (Hamilton – Fairfax 1996)
Material y métodos
•
•
•
•
•
•
50 casos intervenidos.
25 abiertos (desinserción y cruentación epicóndilo)
25 artroscópicos (desinserción ECRB y desbridamiento).
Un solo cirujano de todos los casos.
Pacientes laborales con epicondilitis > 6m evolución.
Criterios exclusión:
•
•
•
•
•
Imposibilidad de control postoperatorio o no consentimiento.
Patología articular previa.
Patología médica que contraindique la IQ.
Cirugías por epicondilitis previas(ipsilateral o contralateral).
Arcada de froshe.
Material y métodos
Material y métodos
Pre-operatorio:
• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
• MEPS (Mayo Elbow Performance Score)
• Dinamometría de garra (Sistema biometrics e-link).
Post-operatorio 3 m:
• DASH
• MEPS
• Dinamometría
Post-operatorio 1 año:
• DASH
• MEPS
• Dinamometría
Material y métodos
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand):
Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ
• Valora, en porcentaje, el grado de discapacidad debida a patología
de la extremidad superior para:
- actividades de la vida diaria
- actividad laboral
- practicar deporte/tocar un instrumento musical
• Evalúa 30 variables (5 opciones cada una) + 2 módulos
opcionales:
- deporte/músicos
- laboral
• Se administra de forma auto aplicada (10’)
Material y métodos
Valoración resultados MEPS :
Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ
•
•
•
•
Excelentes >90
Buenos 75-89
Regulares 60-74
Malos <60
Material y métodos
DINAMOMETRÍA DE GARRA (BIOMETRICS E-LINK):
Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ
•
•
•
•
•
Fuerza en Kg.
3 repeticiones de fuerza máxima con cada mano.
Valor fuerza máxima.
Posición estándar.
Test de prensión mantenida 10 seg.
Material y métodos
Parámetros
Grupo abierta
Grupo artroscópica
Sexo
15H/10M
10H/15M
Edad media
43,5 (29-58)
45,4(34-61)
Dominancia
24 D/1 I
25 D
Lado IQ
18 D /7 I
20 D/ 5 I
Resultados:
Parámetro
G abierta
G artroscópica
Complicaciones
ninguna
Fístula sinovial
Incapacidades
1 Baremo
1 Baremo / 1 IPP
Tiempo de baja postIQ
130,88 dias
128,72
Resultados
DASH artroscopia:
DASH abierta:
56
59
31
32
27%
27%
Resultados
DASH ocupacional artroscopia: 77
DASH ocupacional abierta:
84
50
52
29%
31%
Resultados
MEPS abierta
MEPS artroscopia
70---->83 -----> 84
66---->84 -----> 86
Resultados de fuerza máxima
Resultados fuerza-tiempo TPM
Resultados: resistencia
ABIERTA
0,00
Pendiente
Pendiente
Pendiente
resistencia
resistencia
resistencia
-0,20
AFECTA en - kgs AFECTA en - kgs AFECTA en - kgs
/ sec
/ sec
/ sec
-0,40
PREOP
TRES MESES
1 AÑO
-0,60
ARTROSCOPIA
ABIERTA
-0,80
0,00
-1,00
-0,20
-1,20
-0,40
-0,60
-0,80
-1,00
-1,20
-1,40
-1,60
Pendiente
resistencia
AFECTA en kgs / sec
PREOP
Pendiente
resistencia
AFECTA en kgs / sec
TRES MESES
Pendiente
resistencia
AFECTA en kgs / sec
1 AÑO
ARTROSCOPIA
Resultados relación F/DASH abierta
1 AÑO
% Déficit
Fuerza
3 MESES
DASH
Discapacidad
PREOP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Resultados relación F/DASH artroscopia
1 AÑO
% Déficit
Fuerza
3 MESES
DASH
Discapacidad
PREOP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Conclusiones
• Prueba rápida, sencilla, fiable, válida y reproducible.
• Se correlaciona con escalas de valoración funcional.
• Útil en cuantificar magnitud del déficit y monitorización de
tratamientos.
• > sensibilidad al cambio” garra indolora”.
• Los test utilizados para detectar esfuerzos fingidos no son útiles en
la epicondilitis.
• Patrón dinamométrico epicondilitis:

Disminución valor fuerza de garra máxima.

Mayor pérdida de fuerza con codo en extensión.

Aplanamiento curva fuerza- posición.

Ascenso y descenso suave pendientes curva F/T.