certificado de empresa para la solicitud de la
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CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA NATURAL Página 1 de 1 D/Dª.......................................................................................................................................................con DNI/NIE/TIE................................................. que desempeña en la empresa el cargo de................................................................................................................................................................. CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a continuación se consignan: DATOS DE LA EMPRESA Nombre o razón social Domicilio Código de cuenta de cotización Número Bloque Escalera Piso Localidad Puerta Provincia C.P. Teléfono DATOS DE LA TRABAJADORA Apellidos y nombre Domicilio DNI/NIE/TIE Número Bloque Escalera Piso Puerta Localidad Provincia Profesión Grupo cotitzación Tipo de contracto Fecha fin de contrato (en caso de contrato temporal) C.P. Número Seguredad Social Fecha de suspensión del contrato de trabajo DATOS DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR A LA SUSPENSIÓN DEL CONTRATO a) Bases de cotización del mes anterior, excluyendo los conceptos del apartado b) Base de contingencias comunes Número de días Base de contingencias profesionales Número de días Base de contingencias profesionales Número de días b) Bases de cotización por horas extraordinarias y otros (*) Base de contingencias comunes Número de días EN CASO DE CONTRATO A TIEMPO PARCIAL O FIJO DISCONTINUO: se certificarán las bases de cotización de los tres meses inmediatamente anteriores a la fecha de la suspensión del contrato de trabajo Año Mes Nº. días cotizados Base cotización de contingencias comunes Base cotización de contingencias profesionales RÉGIMEN ESPECIAL AGRARIO CUENTA AJENA Trabajadora fija eventual ¿Se encontraba en vigor el contrato en la fecha de la baja? Sí No Nº. de jornadas reales el mes anterior a la baja: .............. jornadas TOTALES Salario real de la trabajadora: ................ € día (*) Deberán certificarse las bases de cotización, por horas extras y otras remuneraciones que no hayan sido objeto de prorrateo en las bases mensuales de cotización de los doce meses anteriores a la suspensión del contrato. En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que, mediante la cumplimentación del presente formulario sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados única y exclusivamente por ACTIVA MUTUA 2008, con el fin de poderle prestar y ofrecer nuestros servicios. Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal en lopd@activamutua.es ..........................................................., a ........................ de ................................................ de 20....................... D0.03.02.05.33 Firma y sello Servicio al cliente www.activamutua.es T. 9 0 2 3 2 3 2 3 2 info@activamutua.es
