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Neumología
Sección 2
1.
2.
3.
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5.
6.
7.
8.
9.
10.
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
Book 2.indb 137
Generalidades del aparato respiratorio...............................................
Neumonía adquirida en la comunidad .................................................
Neumonía nosocomial ..............................................................................
Asma ..............................................................................................................
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................................
Neumopatías intersticiales difusas .......................................................
Neumoconiosis ...........................................................................................
Hipertensión arterial pulmonar ..............................................................
Tromboembolia pulmonar aguda...........................................................
Edema agudo de pulmón .........................................................................
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda ...................................
Fibrosis quística y bronquiectasias.......................................................
Cáncer broncopulmonar ..........................................................................
Sarcoidosis pulmonar ...............................................................................
Patología de pleura ....................................................................................
Patología de mediastino ...........................................................................
Patología diafragmática ............................................................................
139
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174
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180
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190
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199
204
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Revisión
Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos
Médico neumólogo adscrito al Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro
Médico neumólogo adscrito al servicio clínico de Enfermedades de la Vía Aérea
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Dr. Jair Rodríguez Barragán
Médico neumólogo adscrito al servicio de Urgencias
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Coordinación
Dra. Amaranta Pernett Martín
Jefe de residentes de Neumología adultos
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Book 2.indb 138
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139
1. Generalidades del aparato respiratorio
PulMonEs
Los pulmones son órganos de tipo elástico y esponjoso,
los cuales delimitan al mediastino, manteniéndose unidos
a éste por medio del hilio pulmonar (por donde entran
y salen vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como los
bronquios). A pesar de que la cúpula diafragmática derecha se encuentra a una mayor altitud que la izquierda, el
pulmón derecho es más largo y ancho que el izquierdo.
El vértice del pulmón derecho se hallan en contacto
con la tráquea, y el del pulmón izquierdo con la subclavia. En el lado derecho la subclavia se encuentra por
delante del vértice, mientras que en el izquierdo su posición es más medial. En la región ventral del vértice del
pulmón derecho, en su porción media, se encuentra la
vena cava y el tronco braquiocefálico.
A
tRÁQuEA
La tráquea se encuentra conformada desde el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcación a nivel de la segunda
articulación condrosternal. En la porción inferior se hallan ligeramente inclinada hacia la derecha (por esta razón
el bronquio derecho se considera como la continuación
directa de la tráquea). El bronquio principal derecho es
más corto, ancho y con una orientación más vertical que
el izquierdo. En el tórax, la tráquea se encuentra a la derecha en contacto estrecho con la vena cava superior, la
vena ácigos y el nervio vago; hacia la izquierda está anexa
con el cayado aórtico, el nervio recurrente laríngeo inferior
y la arteria subclavia izquierda; por delante, a nivel de la
bifurcación, se encuentra el nacimiento del cayado aórtico.
Inf
eri
or
eri
Cardiaco
ial
rior
B
e
Post
Pulmón derecho
r
Med
Su
Apical
rio
pe
ior
er
Inf
rior
Ante
Po
st
Anterior
Superior
r
Apical
or
r
Anterior
Anterio
rio
te
Book 2.indb 139
Apicoposterior
s
Po
Pulmón izquierdo
Lóbulo superior
Apical
Posterior
Lóbulo inferior
Apical
Anterior
Lóbulo medio
Superior
Inferior
Posterior
Anterior
Medial
Cardiaco
Bronquios derechos
Lóbulo superior
Parte superior:
Apicoposterior
Anterior
Lóbulo inferior
Parte inferior:
Superior
Inferior
Apical
Posterior
Medial
Anterior
Bronquios izquierdos
Figura 2.1.1. Distribución segmentaria de los pulmones (A), y de los bronquios (B).
sección 2 | Neumología
VÍAs AÉREAs InFERIoREs
Al entrar por el hilio pulmonar cada bronquio se subdivide en varias ramas. El bronquio principal derecho da lugar
a tres ramas; 1) una rama para el lóbulo superior (nace
por encima de la arteria pulmonar); 2) una rama para el
lóbulo medio (nace por debajo de la arteria pulmonar), y
3) una rama para el lóbulo inferior (nace por debajo de la
arteria pulmonar). En lo que respecta al bronquio principal izquierdo, éste sólo da dos ramas, una para el lóbulo
superior y otra para el inferior (ambas nacen por debajo de
la arteria pulmonar). Cada bronquio da origen a los bronquios segmentarios, los cuales se encargan de la conducción aérea a cada segmento pulmonar de cada lóbulo. La
distribución de los segmentos pulmonares, y por lo tanto,
de los bronquios segmentarios se encuentra descrita en las
Figuras 2.1.1 y 2.1.2. Los bronquiolos disminuyen gradualmente sus diámetros hasta convertirse en bronquiolos
respiratorios (estructuras de 1 mm y sin cartílago) y posteriormente en conductos alveolares. Cada conducto alveolar origina una serie de sáculos denominados aurículas, los
cuales son la entrada a los alveolos. Existe una unidad respiratoria llamada lobulillo pulmonar, la cual está formada
Apical
l
cAJA toRÁcIcA ósEA
El tórax exhibe una estructura cónica con una base inferior deprimida en sentido anteroposterior. En la región
ventral se encuentra formada por el esternón, las articulaciones esternocostales y las extremidades anteriores
de las primeras diez costillas; las regiones laterales están
formadas por los arcos costales; la porción posterior la
conforman las vértebras dorsales (doce), con sus correspondientes articulaciones costovertebrales y las extremidades posteriores de las doce costillas.
La arteria mamaria interna se encuentra aproximadamente a 1cm del esternón, desde el segundo y tercer
arcos costales. Los vasos y nervios intercostales se están
localizados en el surco costal, desplazándose por la región inferior de cada costilla, y ocupando una posición
media en los espacios intercostales a nivel de la línea
axilar posterior.
Además de la caja torácica ósea existen estructuras
que las cubren, como las clavículas y escápulas en las
regiones superoposteriores; los músculos pectorales y
deltoides en la región anterior; los músculos espinales,
supraespinosos, infraespinosos, serrato mayor, dorsal
ancho y trapecio en la región posterior.
En individuos
normales existen
12 costillas. En
situaciones anormales
existen costillas
supernumerarias
que se articulan
superiormente con
la séptima vértebra
cervical; estas costillas
pueden confundirse
con tumores en la
región supraclavicular,
o producir trastornos
circulatorios o
nerviosos por
compresión de la
arteria subclavia o
el plexo braquial,
respectivamente.
por el bronquiolo respiratorio, sus aurículas, los alveolos,
y respectivos vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. En
estas estructuras ocurre el intercambio gaseoso entre los
capilares y los alveolos.
Media
AnAtoMÍA
3/2/15 2:47 PM
140
Los vasos y nervios
intercostales pueden
ser lesionados en
caso de punciones
en la pared anterior
del tórax en los
bordes inferiores de
las costillas, o en las
regiones laterales
del tórax a la mitad
de cada espacio
intercostal.
Debido a la
inclinación hacia
la derecha de
la tráquea, y a la
menor longitud y
mayor diámetro del
bronquio derecho
en comparación
con el izquierdo, los
cuerpos extraños
aspirados por la
tráquea tienen una
mayor probabilidad
de introducirse
distalmente al
bronquio derecho.
Existe una
unidad respiratoria
llamada lobulillo
pulmonar, la cual
está formada
por el bronquiolo
respiratorio,
sus aurículas,
los alvéolos, y
respectivos
vasos sanguíneos,
linfáticos y nervios.
Guía EXARMED
ª
El oxígeno atraviesa
las paredes
alveolares hacia
los capilares
pulmonares por el
proceso de difusión.
Debido a que el
pulmón no posee
fibras nerviosas
conductoras del
dolor, es posible
observar procesos
pulmonares
patológicos sin
manifestaciones
de dolor. El dolor
aparecerá cuando
se afecten fibras
nerviosas dolorosas
de otras estructuras,
como la pleura
parietal.
Book 2.indb 140
A
PULMÓN IZQUIERDO
Lóbulo superior
Lóbulo inferior
Segmentos:
Segmentos:
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
Apicoposterior
Anterior
Superior
Inferior
Apical
Posterior
Medial
Anterior
B
PULMÓN DERECHO
Lóbulo superior
Lóbulo medio
Lóbulo inferior
Segmentos:
Segmentos:
Segmentos:
a) Apical
b) Posterior
c) Anterior
a) Superior
b) Inferior
a)
b)
c)
d)
e)
Apical
Posterior
Medial
Cardiaco
Anterior
Figura 2.1.2. Esquema de distribución de los segmentos pulmonares.
Pulmón derecho
El pulmón derecho está dividido por la cisura mayor
u oblicua en dos lóbulos, uno superior y otro inferior.
Además el pulmón cuenta con una cisura menor que se
extiende horizontalmente desde la mitad de la cisura
mayor, hasta el borde anterior del pulmón, formando
así al lóbulo medio.
Pulmón izquierdo
El pulmón izquierdo se encuentra dividido en dos lóbulos (superior e inferior), los cuales lo están a su vez
por una cisura oblicua, o mayor, que se extiende oblicuamente desde el hilio en la pared posterior por debajo del vértice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta
alcanzar el lóbulo anterior. El lóbulo superior de este
pulmón incluye al vértice y gran parte de la porción
anterior del pulmón, mientras que el lóbulo inferior
comprende la base y la porción posterior del mismo.
Irrigación e inervación
La irrigación pulmonar proviene de los vasos bronquiolos, y en menor proporción de la circulación menor o
pulmonar (la encargada del intercambio gaseoso [he-
matosis]). Las arterias bronquiales concluyen a nivel
de los bronquios respiratorios, cuya sangre regresa por
medio de las venas bronquiales sin oxigenarse.
La inervación de los pulmones se deriva de los nervios
vagos y simpáticos. No existen fibras sensitivas dolorosas.
Pleura y mediastino
La anatomía correspondiente a la pleura y mediastino
se describe más adelante en esta misma sección, en el
capítulo correspondiente a patología de pleura.
FISIOLOGÍA
Inspiración y espiración
La respiración consta de una inspiración (proceso muscularmente activo) y de la espiración (en condiciones
fisiológicas normales es un proceso muscularmente pasivo, es decir, por relajación muscular), las cuales ocurren como resultado de los cambios de presión dentro
de los pulmones. Durante la inspiración el diafragma
se contrae y se mueve hacia abajo y los músculos intercostales externos, así como los escalenos y serratos,
empujan las costillas hacia arriba, creando una presión
3/2/15 2:47 PM
VEntIlAcIón PulMonAR
La ventilación pulmonar está altamente influenciada por
el grado de distensibilidad de los pulmones y del tórax.
La distensibilidad se considera alta o baja dependiendo
de la presión necesaria para expandir los pulmones.
De la misma manera, el reducido diámetro de los
alvéolos hace que el líquido que los recubre adquiera
una gran tensión superficial, y por lo tanto mayor tendencia al colapso. Por esta razón, la superficie alveolar
se encuentra cubierta por el factor surfactante, cuya
principal función es disminuir la tensión superficial de
éstos y evitar el colapso permanente.
control nervioso y químico
de la inspiración y espiración
La respiración está controlada por el centro respiratorio
bulbar, el cual responde a estímulos nerviosos (principalmente por medio del reflejo neumovagal de HeringBreuer) y químicos.
La vía eferente nerviosa está dada por los nervios
frénicos, espinales respiratorios y laríngeo inferior. La
vía aferente está dada por el vago, glosofaríngeo, trigémino, laríngeo superior y los nervios sensitivos cutáneos y viscerales. La aorta y el seno carotídeo también
son puntos de control reflejo por estímulos mecánicos
y químicos.
El control químico está dado por las concentraciones sanguíneas de oxígeno y dióxido de carbono.
Las concentraciones elevadas de dióxido de carbono disminuirán el pH de la sangre, y esto excitará al
centro bulbar produciendo una respiración más rápida y profunda. Por otro lado, una disminución en
la concentración de dióxido de carbono, igualmente
aumentará el valor del pH sanguíneo, resultando en
una depresión del centro bulbar, lo cual disminuye la
frecuencia respiratoria, así como la profundidad de las
inspiraciones.
Volúmenes respiratorios
A) Volumen corriente (tidal). Es la cantidad de aire que
entra o sale del pulmón en cada respiración. El valor aproximado es de 500 mL (Figura 2.1.3).
B) Volumen de reserva inspiratoria. Corresponde al
máximo volumen introducido a los pulmones en una
inspiración forzada, después del volumen corriente.
El valor aproximado es de 1 500 a 2 000 mL.
C) Volumen de reserva espiratorio. Corresponde al
máximo volumen expulsado de los pulmones en una
espiración forzada, después del volumen corriente.
El volumen aproximado es de 1 500 mL.
D) Volumen residual. Es el volumen de aire que permanece en los pulmones después de una espiración
máxima. Es imposible determinarlo mediante una
espirometría, y sólo se puede cuantificar mediante
la técnica de dilución de gases o la pletismografía
corporal. Corresponde a 1 000 mL.
E) Volumen residual funcional. Es la cantidad de aire
en los pulmones después de una espiración normal,
no máxima forzada. Tiene un valor aproximado de
2 500 mL. Es igual al volumen de reserva espiratorio más el volumen residual. En varios textos se
considera como una capacidad pulmonar.
5 000
Volumen pulmonar (mL)
4 000
Volumen de
reserva
inspiratoria
Capacidad
inspiratoria
Capacidad vital
3 000
Volumen normal
o
Volumen tidal
2 000
1 000
Capacidad
pulmonar
total
Volumen de
reserva
espiratoria
Capacidad
residual
funcional
Volumen
residual
0
Figura 2.1.3. Volúmenes y capacidades pulmonares expresados en una gráfica de espirometría.
Book 2.indb 141
141
El diafragma es el
músculo principal
de la respiración,
y se encuentra
controlado por los
nervios frénicos, los
cuales provienen
desde la tercera a
la quinta costillas
cervicales.
Reflejo de
Hering-Breuer: la
distensión de los
alvéolos provocará
espiración, mientras
que el colapso
alveolar provoca la
inspiración.
ª
Uno de los
determinantes de
la distensibilidad
pulmonar es la
presión intrapleural,
pues si ésta se
halla elevada, se
requerirán mayores
presiones para
expandir los
pulmones.
ª
El factor surfactante
consiste en una
mezcla de 90%
de lípidos y 10%
de proteínas. La
fosfatidilcolina
representa 70% de
la porción lipídica,
con un elevado
contenido en
forma no saturada.
(dipalmitoilfosfatidilcolina); el
segundo lípido
más abundante es
el fosfatidilglicerol
(10%). La
fosfatidiletanolamina,
la esfingomielina, el
fosfatidilinositol, la
lipofosfatidilcolina
y lípidos neutros
están presentes en
pequeñas cantidades.
ª
El volumen residual
funcional es la
cantidad de aire
en los pulmones
después de una
espiración normal,
no máxima forzada.
Tiene un valor
aproximado
de 2 500 mL.
sección 2 | Neumología
negativa y facilitando así la entrada del aire. En algunas
ocasiones será necesario un esfuerzo inspiratorio adicional, el cual está dado por músculos accesorios de la
respiración, como los trapecios, escalenos y esternocleidomastoideos. Cuando los músculos inspiratorios se relajan, la presión pulmonar se vuelve positiva y el aire es
expulsado (espiración). Cuando se requiere un esfuerzo
espiratorio adicional se utilizan los músculos abdominales (oblicuo mayor, oblicuo menor, recto anterior y
transversos), los intercostales internos, el cuadrado dorsal, el triangular del esternón y la porción inferior del
serrato mayor.
3/2/15 2:47 PM
142
F) Volumen de espacio muerto. Es el aire que permanece en las regiones del árbol bronquial donde no
hay intercambio gaseoso (por ejemplo, en la tráquea y los bronquios). Corresponde a 140 mL.
G) Volumen máximo espirado en el primer segundo de
una espiración forzada. Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.
Su valor normal es mayor a 80% del teórico. En
el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica se encuentra disminuido.
El monóxido de
carbono posee una
altísima afinidad
para la hemoglobina, aún más que el
oxígeno (210 veces
mayor). Las cantidades excesivas de
carboxihemoglobina disminuyen el
transporte normal
de oxígeno. La
intoxicación por
monóxido de carbono sucede por
aspiración abundante de este gas,
tal y como sucede
en incendios en
lugares cerrados
Capacidades pulmonares
A) Capacidad vital. Es el volumen total que moviliza los
pulmones, es decir, la suma del volumen corriente,
el volumen de reserva inspiratorio y el volumen de
reserva espiratorio. Otra forma de definirlo es como
la cantidad total de aire que puede ser expulsado de
los pulmones por medio de una espiración máxima
forzada, después de una inspiración máxima forzada. Aproximadamente corresponde a 3 500 mL.
B) Capacidad pulmonar total. Es el volumen de aire que
hay en el pulmón posterior a una inspiración máxima forzada (Figura 2.1.3).
C) Capacidad inspiratoria. Es la cantidad de aire que
una persona puede respirar comenzando el nivel de
una espiración normal e hinchando al máximo sus
pulmones. Es igual al volumen corriente más el volumen de reserva inspiratorio, y equivale aproximadamente a 3 500 mL.
Curvas de volumen-tiempo
y de flujo-volumen de la espirometría
Las curvas de volumen-tiempo expresan el tiempo necesario empleado para la espiración. Las curvas flujovolumen se encargan de relacionar el flujo espirado en
cada instante con el volumen espirado en dicho momento (Figura 2.1.4).
En las neumopatías de tipo obstructivo (asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se puede
observar que la parte descendente de la curva flujovolumen aparece cóncavamente (la concavidad será directamente proporcional al grado de obstrucción), y el
valor del flujo espirado pico será menor. En el mismo
tipo de trastornos, en la curva de volumen-tiempo se
observará que la pendiente de la curva es menor de lo
normal y una espiración más prolongada (Figura 2.1.5).
En las neumopatías de tipo restrictivo (por ejemplo,
enfermedad pulmonar intersticial) las curvas de flujovolumen adquieren una morfología similar a la normal, pero con todos los volúmenes disminuidos, con
A 5.0
Capacidad vital
forzada
Fracción espirada
de volumen en el
primer segundo
3.0
A
5
4
2.0
1.0
0.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Flujo (L/seg)
Volumen (L)
4.0
3
2
Tiempo (seg)
B
1
10.0
Flujo (L/seg)
8.0
1
2
3
4
Volumen (L)
6.0
B
4.0
5
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Volumen (L)
Guía EXARMED
FVC
Figura 2.1.4. (A) Curva de volumen-tiempo normal donde se puede observar
la forma de determinar la fracción espirada de volumen en el primer segundo y la
capacidad vital forzada. (B) Curva de flujo-volumen normal donde se observa una fase
de ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio pico o máximo, y luego un descenso
más lento hasta la base de la gráfica (momento que señala la capacidad vital forzada).
Book 2.indb 142
Volumen (L)
2.0
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
Tiempo (s)
Figura 2.1.5. Curvas de flujo-volumen (A), y de volumentiempo (B) de un paciente con una neumopatía obstructiva.
3/2/15 2:47 PM
143
8
6
Flujo (L/seg)
IntERcAMBIo GAsEoso
En condiciones normales existe un nivel de hemoglobina de 15 g/100 mL en sangre. Cada gramo de hemoglobina es capaz de transportar 1.34 mL de oxígeno.
Realizando los cálculos matemáticos correspondientes
se obtiene que por cada 15 g de hemoglobina se transportan 20.1 mL de oxígeno por cada 100 mL de sangre.
El oxígeno se adhiere químicamente a la hemoglobina
dependiendo de la tensión parcial del gas en sangre.
Normalmente el oxígeno se encuentra a una presión
parcial de 100 mm Hg, correspondiendo esto a una saturación de hemoglobina de 95%. A presiones parciales
de oxígeno menores (como en venas y capilares donde
la presión de oxígeno es alrededor de 40 mm Hg), la
hemoglobina adquiere un valor de saturación de 75%.
Se han descrito diversos tipos de hemoglobina según la interacción de ésta con el oxígeno, el dióxido de
carbono y el hierro:
a) Oxihemoglobina: hemoglobina saturada completamente de oxígeno.
b) Desoxihemoglobina: hemoglobina sin oxígeno.
c) Metahemoglobina: es cuando el hierro de la hemoglobina se oxida (es decir pasa de Fe2+ a Fe3+), perdiendo la capacidad de transporte de oxígeno. Esta
hemoglobina se produce por la introducción de ciertas sustancias en el torrente sanguíneo (sulfonamidas, cloratos, nitratos, nitritos, anilina, fenacetinas).
d) Carboxihemoglobina: es la hemoglobina ligada al
monóxido de carbono (no al oxígeno ni al dióxido
de carbono).
e) Sulfahemoglobina: resulta de la unión irreversible de la
hemoglobina con medicamentos como la fenacetina o
las sulfonamidas. Es una forma que no puede transportar el oxígeno. La única solución es esperar a que termine el ciclo de vida normal de los eritrocitos afectados.
f) Carbaminohemoglobina: se forma cuando el dióxido de carbono reacciona con los grupos amino de
la hemoglobina.
La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede
afectarse de diversas maneras según los estímulos que
actúen sobre ésta. Esta afinidad disminuye por un pH
reducido, aumento de la concentración de dióxido de
carbono, aumento de la temperatura o del 2,3-difosfo-
A
4
2
0
0
1
2
3
4
Volumen (L)
8
B
Volumen (L)
una fase inicial de ascenso rápida, un flujo espiratorio
pico muy disminuido, y una fase de descenso con una
pendiente en línea recta corta (lo cual significa que la
capacidad vital forzada se encuentra disminuida). En
la curva de volumen-tiempo también se observan los
volúmenes disminuidos (Figura 2.1.6).
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
Tiempo (s)
Figura 2.1.6. Curva de flujo-volumen (A), y de volumen-tiempo (B) de un paciente
con una neumopatía restrictiva.
glicerato. La afinidad aumenta con la disminución del
dióxido de carbono, baja temperatura o del 2,3-difosfoglicerato o elevaciones del pH.
sÍnDRoMEs PlEuRoPulMonAREs
En el Cuadro 2.1.1 se describen los principales síndromes pleuropulmonares.
neumotórax
Book 2.indb 143
neumonía
Atelectasia
(condensación)
Derrame pleural
Asma
Normal
Normal
Hiperinsuflación y uso de
músculos accesorios de
la respiración
Inspección
Normal o distensión
del lado afectado
Normal
Palpación
Frémito ausente
Frémito disminuido
Frémito aumentado
y desplazamiento de los
ruidos cardiacos hacia
el lado afectado
Frémito disminuido y
Expansión y frémito
desplazamiento de los
disminuidos
ruidos cardiacos hacia el
hemitórax contralateral
Percusión
Timpanismo
Matidez
Matidez
Matidez
Timpanismo
Auscultación
Murmullo vesicular
ausente
Murmullo vesicular
ausente
Estertores crepitantes
Murmullo vesicular
ausente
Espiración prolongada
y sibilancias
sección 2 | Neumología
cuadro 2.1.1. Síndromes pleuropulmonares más frecuentes
3/2/15 2:47 PM
144
2. Neumonía adquirida en la comunidad
INTRODUCCIÓN
La mayor parte de
las NAC queda
sin aislamiento
microbiológico, de
ahí la importancia
de iniciar el manejo
con una terapia
empírica dirigida al
tomar en cuenta
comorbilidades,
antecedentes de
exposición de
riesgo y/o laborales,
estrato de edad
y antecedente de
hospitalización o
uso de antibiótico
previos de cada
paciente.
Hasta 31% de
los cuadros de
neumonía puede
ser secundario a
un agente viral;
la influenza es
el agente más
frecuente.
Una definición general de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) puede ser aquella infección aguda del
parénquima pulmonar producida por microorganismos
adquiridos fuera del hospital; sin embargo, para poder
catalogar una neumonía secundaria a microorganismos
de la comunidad el paciente debe ser excluido de algunos criterios que lo pondrían en riesgo de una infección
por microorganismos atípicos y/o resistentes.
Para poder definir una NAC es necesario que: ésta inicie dentro de las primeras 48 h posteriores a un ingreso
hospitalario; si el paciente llega a requerir intubación la
neumonía deberá estar presente antes de las 48 h posteriores a la intubación (también en este caso al tomar en cuenta
el criterio de un ingreso hospitalario de menos de 48 h de
evolución); el paciente no haya estado hospitalizado por
más de 48 h en los últimos 90 días; no sea residente de
un asilo o albergue; no haya recibido manejo antibiótico
intravenoso, quimioterapia o curación de heridas en
fechas recientes (en los últimos 30 días); o que en la actualidad no se encuentre en hemodiálisis (específicamente en ámbito hospitalario o en clínica de hemodiálisis). Si
el individuo presenta alguno de estos criterios, la neumonía
se puede definir como asociada con cuidados de la salud,
tema que se trata en el Capítulo 2.3.
En la actualidad la neumonía todavía es un problema importante de salud en el mundo, ya que según las
estadísticas de la OMS de 2011 fue la tercer causa de
muerte (detrás de la cardiopatía isquémica y el evento
vascular cerebral isquémico), con 6.7% de las defunciones totales (esto se puede modificar según el estrato
socioeconómico y la población). La incidencia global
varía, con un promedio que va de 8 a 15 por cada
1 000 personas/año de los cuales entre 22 y 42% requiere manejo hospitalario (10% de éstos en unidades de
terapia intensiva).
En México en el año 2010 la neumonía se reportó
en el lugar 16 dentro de las causas de enfermedad y en
el lugar 9 de las causas de mortalidad; se observó una
tendencia en la que por arriba de los 50 años de edad
la incidencia de NAC es 5 veces mayor en comparación
del estrato comprendido entre las edades de 5 a 49 años
de edad. Por lo anterior se puede inferir que existe una
relación lineal entre la edad y la incidencia, ya que en
mayores de 65 años de edad es 7 veces más frecuente al
comparar contra los sujetos de 50 años de edad.
Guía EXARMED
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
Book 2.indb 144
Dentro de la etiología aún persiste Streptococcus pneumoniae como el agente más frecuente, el cual se identifica de 5 a 55% de las veces según la serie; por lo general
causa hasta dos terceras partes de las NAC con bacteriemia. En la actualidad se cuenta con medios sofisticados
para la detección microbiológica de muchas variedades
de infección, sin embargo aún existe un porcentaje muy
grande que queda sin aislamiento (hasta 20 a 70% de
los casos). Por lo anterior, siempre será muy importante
conocer los factores de riesgo, las comorbilidades, los
riesgos ocupacionales y el estrato de edad del paciente
para tomar la mejor decisión en cuanto a la sospecha
etiológica y elegir el antibiótico empírico que tenga una
mayor posibilidad de cubrir el cuadro infeccioso que
se presenta.
Algunos ejemplos clásicos que se deben tomar en
cuenta (pero que lamentablemente tampoco son una
regla) son: Kebsiella pneumoniae se relaciona con pacientes diabéticos, abuso de alcohol y EPOC, anaerobios en
consumo crónico de alcohol, Chlamydophila en contacto
con aves, Staphylococcus aureus en diabéticos y posterior
a episodios de influenza, y Pseudomonas aeruginosa se
relaciona con comorbilidades que afectan el parénquima pulmonar que ocasiona bronquiectasias o fibrosis
(Cuadro 2.2.1).
Cerca de hasta 10 a 31% de las NAC pueden ser
ocasionadas por un agente viral, de los cuales el más frecuente es la influenza. La fisiopatogenia del cuadro de
neumonía tiene varios fundamentos, aunque uno de los
más estudiados es el que se relaciona con una primoinfección con influenza que causa cambios que favorecen
una sobreinfección bacteriana que origina un cuadro de
neumonía. En estudios epidemiológicos se ha visto que
la vacunación contra influenza no sólo disminuye la incidencia de cuadros tipo influenza, sino también los de
neumonía, por lo cual siempre es importante preguntarse si el paciente está vacunado; de lo contrario deberá ser
vacunado a su egreso hospitalario.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico puede ser algo típico y muy sugerente,
como un paciente con mal estado general, fiebre, taquicardia, taquipnea, tos con o sin expectoración, todo asociado
con una exploración física sugerente de NAC con disminución de ruidos respiratorios y/o estertores. Sin embargo hay
que considerar que una alta proporción de los pacientes
se presenta con signos y síntomas muy inespecíficos que
van desde malestar general con cefalea, mialgias, náusea, vómito y diarrea en cuadros secundarios a agentes
atípicos y viral, hasta faltar todos los síntomas y signos
conocidos en pacientes ancianos o con muchas comorbilidades (con desgaste), incluso sin antecedente de fiebre,
cuyo diagnóstico muchas veces se confirma por estudios
de imagen, por lo regular tomografía de tórax. Los síntomas
suelen ser agudos (menos de 1 semana de evolución) con
tos asociada o no con expectoración, disnea, dolor torácico
tipo pleurítico relacionado con un cuadro de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.
El diagnóstico realizado sólo con el cuadro clínico y
la exploración física es muy difícil, ya que las condiciones
en que se debe presentar el paciente son muy específicas.
Para poder escuchar estertores el foco neumónico debe
estar cerca de la pared torácica; por ejemplo, los pacientes que buscan atención médica sólo por tos por lo regular tendrían un valor predictivo positivo para NAC bajo
(cerca de 5%), sin embargo si se escuchan estertores la
posibilidad diagnóstica podría aumentar pero sólo hasta
10% (valor que aún es insignificante para poder hacer
un diagnóstico acertado sin más datos de apoyo); por el
contrario, la posibilidad de NAC disminuye a 3% si no
se escuchan estertores.
Existen muchos síntomas y signos que se pueden
buscar para guiarse hasta realizar el diagnóstico, sin embargo lo más adecuado siempre es combinar todos estos
datos para poder aumentar la sensibilidad diagnóstica.
Por ejemplo, existen criterios (puntaje de Heckerling)
en los que se incluyen cinco variables (temperatura
> 37.8 °C, frecuencia cardiaca > 100 lpm, estertores, dis-
3/2/15 2:47 PM
145
Cuadro 2.2.1. Condiciones clínicas asociadas con algunas causas de agentes causales de NAC
Agente etiológico relacionado
Alcoholismo
Streptococcus pneumoniae anaerobios de la cavidad oral, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter sp, Mycobacterium tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo
Haemophilus influenzae, Psuedomona aeruginosa, Legionella sp,
S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Aspiración
Enteropatógenos gramnegativos
Absceso pulmonar
S. aureus metilresistente adquirido en la comunidad, hongos,
M. tuberculosis, micobacterias no TB
Exposición a heces de murciélago o aves
Histoplasma capsulatum
Exposición a aves
Chlamydophila psittaci, influenza aviar
Exposición a conejos
Francisella tularensis
Exposición a animales de granja o gatos
Coxiella burnetti (fiebre Q)
Infección por VIH (temprana)
S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Infección por VIH (tardía)
Los listados para infección por VIH (temprana) más Pneumocystis
jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacteria no TB,
P. aeruginosa
Estancia en un hotel o crucero en las últimas 2 semanas
Legionella sp
Viaje o residencia en el suroeste de Estados Unidos
Coccidioides sp, Hantavirus
Bronquiectasias
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Uso de drogas intravenosas
S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis
Obstrucción endobronquial
Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
minución del murmullo vesicular y ausencia de asma),
donde cada variable presente equivale a 1 punto; si se
obtienen 4 a 5 puntos tiene una sensibilidad de 38 a
41%, una especificidad de 92 a 97% y una probabilidad de momios (likelihood ratio, LR) de 8.2 para que los
hallazgos sean secundarios a neumonía (al comparar a
un paciente con 0 a 1 puntos, se tiene sensibilidad de 7
a 29%, especificidad de 33 a 65% y LR de 0.3).
Hay que tomar en cuenta que muchas veces no se
observan los signos clásicos de una neumonía, ya que los
descritos en los textos de medicina clásicos se encuentran en pacientes con una neumonía que pudiera llevar
varios días de evolución, pues los signos van apareciendo
al acompañar la evolución del cuadro infeccioso.
Un diagnóstico de neumonía se realiza guiado por
los antecedentes más el cuadro clínico, pero siempre
(que sea posible) confirmado por un estudio de imagen. Esta es la razón por la que en pacientes que no se
presentan con un cuadro “florido” y datos que sugieran neumonía, pero tienen comorbilidades de riesgo,
estrato de edad de riesgo o simplemente por estación
de año relacionada con cuadros de infección de vías respiratorias, es preferible solicitar un estudio radiológico
a fin de poder sustentar que no se trata de un cuadro
neumónico, y en casos que persista la duda realizar una
nueva revisión del paciente en 24 a 48 h.
DIAGNÓSTICO
Se puede realizar un diagnóstico presuntivo en el caso
de un cuadro clínico sugerente, si es que no se cuenta
con un estudio radiológico de apoyo; sin embargo, para
poder realizar un diagnóstico definitivo (o por lo menos que tenga más sustento) es necesario obtener una
imagen radiológica consistente en un infiltrado asociado con la clínica compatible con infección de vías
respiratorias bajas con o sin el apoyo de un aislamiento
microbiológico.
Book 2.indb 145
En la actualidad en el manejo de cualquier tipo de
infección se considera necesaria la toma de cultivos para
lograr un aislamiento microbiológico. Para identificar
a los pacientes que se pueden beneficiar de realizar una
toma de cultivos de manera más dirigida, la American
Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) realizaron un conjunto de indicaciones como apoyo para la toma de decisiones. Por
ejemplo, consideran necesario la toma de hemocultivos
en pacientes con manejo intrahospitalario, leucopenia,
consumo crónico de alcohol, enfermedad crónica hepática, asplenia, imágenes cavitarias en radiografía de
tórax, antígenos contra neumococo positivos y presencia de derrame pleural; realizar toracocentesis en caso
de derrame pleural y aspirado endotraqueal en caso de
intubación orotraqueal.
HEMOCULTIvOS
El rendimiento va de 5 a 33%; en promedio hay un aislamiento microbiológico en menos de 20% de los casos.
Los aislamientos más frecuentes se deben a S. pneumoniae (ya que es el más asociado con las bacteriemias),
que llegan hasta a 60% de los aislamientos (sensibilidad para S. pneumoniae de 25%). Aunque se cuenta con
rendimientos bajos, siempre es importante tomar hemocultivos para intentar lograr el aislamiento microbiológico. Las recomendaciones actuales son que siempre
se debe realizar toma de hemocultivos en los pacientes
hospitalizados con diagnóstico de NAC, a comparación
de los pacientes con manejo ambulatorio en los que
no se requiere. La utilidad también radica en que la
presencia de bacteriemia en neumonía es un indicador
de gravedad y afecta el pronóstico de forma negativa.
EXPECTORACIÓN-CULTIvO
El rendimiento diagnóstico varía según la serie que
se estudie; éste va desde 34 a 86%. Para que una
El diagnóstico de
neumonía se realiza
con los antecedentes
más el cuadro clínico
y se confirma con un
estudio de imagen.
Una indicación
absoluta es la toma
de hemocultivos
en pacientes
con neumonía
que requieren
hospitalización.
Recordar que S.
pneumoniae es el
agente que más se
asocia con bacteriemia
por lo que es el que
más veces se llega a
aislar.
Sección 2 | Neumología
Condición
3/2/15 2:47 PM
146
Una muestra de
esputo considerada
adecuada es aquella
que contiene menos
de 10 células
epiteliales y más
de 25 neutrófilos
por campo de 10
aumentos.
El uso de las
escalas de gravedad
en neumonía son
herramientas para
apoyar la decisión
de tratamiento;
nunca tomarse
como criterio
definitivo y aislado
para decidir si se
requiere manejo
hospitalario o
ambulatorio.
Guía EXARMED
C: confusión; U: urea;
BUN > 20 mg/dL;
R: frec. respiratoria
> 30 rpm; B: presión
sistólica < 90 mm
Hg o diastólica
< 60 mm Hg, 65:
≥ 65 años de edad.
S: presión sistólica;
M: infiltrados
multilobares; A:
albúmina < 3.5; R:
frec. respiratoria; T:
taquicardia > 125
lpm; C: confusión;
O: desaturación/
hipoxemia; P: pH
arterial < 7.35.
Book 2.indb 146
muestra se considere como buena para cultivo deberá
tener menos de 10 células epiteliales y > 25 neutrófilos
por campo de 10 aumentos. La tinción de Gram tiene
una sensibilidad de 10%, y de manera ideal se deberá
tomar previo al inicio de los antibióticos y procesarse
no más de 2 h posteriores a su toma.
Antígenos urinarios
Hoy en día los antígenos que se buscan de manera
intencional son contra S. pneumoniae y Legionella pneumophila (serogrupo 1). La sensibilidad varía de 65 a
80% para S. pneumoniae y es de 74% para Legionella;
el tratamiento empírico en el caso de la NAC cubre
de forma adecuada una infección por S. pneumoniae y
Legionella (betalactámico + macrólido), lo cual hace que
el solicitar este estudio sea controversial; no obstante,
aunque no es un requisito en el abordaje, siempre se
debe intentar un aislamiento microbiológico con el fin
de mejorar la epidemiología local y el manejo de NAC
futuras en la población (claramente este precepto se
aplica en todos los cultivos que se soliciten).
Para ambos antígenos urinarios se tiene una gran
especificidad cuando son positivos, sin embargo tienen
una sensibilidad muy baja, lo cual traduce que en el
caso de ser negativos no excluye una infección por estos
agentes. Para tenerlo en consideración, se ha visto que
los antígenos urinarios son más sensibles al compararlos
contra el estudio de Gram y el cultivo de expectoración
(muy útiles si el paciente no expectora).
Broncoscopia y lavado broncoalveolar
Reservados para pacientes graves que no responden o
en pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infección por atípicos, oportunistas u hongos; cuentan con
una sensibilidad de 49%.
La detección microbiológica de agentes atípicos
como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e
influenza no es necesaria en casos de NAC leve o moderado por su dificultad para detección por técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa; su búsqueda intencionada sólo se considera necesaria en casos no respondedores al manejo inicial, que contiene cobertura empírica para agentes atípicos y por lo general tiene desenlaces
favorables (excepto influenza que requiere la sospecha
diagnóstica para agregar un manejo antiviral, depende
de la situación epidemiológica específica de cada centro
para incluir su cobertura en el manejo empírico inicial).
Marcadores de inflamación
A través del tiempo se ha intentado desarrollar un marcador que ayude a la toma de decisiones en cuanto a
poder establecer si un paciente tiene una infección bacteriana. Los que más se han estudiado son la procalcitonina y la proteína c reactiva (PCR). La procalcitonina
es útil para poder guiar la sospecha clínica hacia una
NAC bacteriana (por lo general un corte > 0.25 ug/L),
sin embargo habrá que considerar que no se trata de
un marcador agudo, pues aumenta posterior a 6 h
de infección, por lo que puede cambiar con mediciones seriadas. En la actualidad la procalcitonina y la
PCR son apoyos al diagnóstico, no componentes esenciales para realizarlo, y su utilidad actual radica en
que valores elevados se han relacionado con un peor
pronóstico por asociarse con cuadros más graves; por
ejemplo, una PCR < 100 mg/L al ingreso se relaciona
con menor mortalidad y bajo riesgo de requerir ventilación mecánica a 30 días y una falta de disminución
de la misma de 50% al cuarto día de tratamiento se
vincula con un mal pronóstico.
Radiografía de tórax posteroanterior
y lateral
Como ya se mencionó, la evidencia radiológica es necesaria para poder establecer el diagnóstico de neumonía.
En caso de que la sospecha sea grande y se obtenga una
placa normal, se puede optar por dos opciones: iniciar tratamiento empírico y realizar una nueva placa a
las 24 a 48 h o realizar una tomografía de tórax en ese
momento para documentar algún infiltrado sugerente
de proceso infeccioso. Algunos patrones radiológicos
pueden sugerir el agente causal, pero ningún patrón
es específico de un agente; por ejemplo, S. pneumoniae es
el que con más frecuencia ocasiona una consolidación lobar, y la neumonía con un patrón intersticial orienta más
a una etiología por atípicos como Mycoplasma o vírica.
TRATAMIENTO
Para decidir el manejo es necesario determinar el riesgo
del paciente con las múltiples herramientas con las que
se cuenta, ya que con éstas se podrá tener un dato importante extra con el que será posible sustentar la decisión
de un tratamiento ambulatorio o la necesidad de hospitalizar a un paciente, y en dado caso decidir si requiere
hospitalización en un servicio de terapia intensiva o no.
Hay varias escalas, como el índice de severidad de
neumonía (PSI), CURB-65, CRB-65, SMART-COP y
otras; al contar con todas éstas, lo importante es saber
para qué situaciones sirve cada una y cuál es la que mejor
se adecúa a las características del paciente.
• Índice de severidad de neumonía (PSI): herramienta pronóstica que define la severidad de la NAC
con base en la predicción de mortalidad a los 30
días al clasificar a los pacientes en cinco diferentes
clases mediante hasta 20 variables estandarizadas.
La mortalidad aumenta junto con la clase, que va
desde 0.4% en la clase I hasta 31% en la clase V.
Una consideración al utilizar esta herramienta
es que no toma en cuenta las condiciones sociales
del paciente (red de apoyo, que en realidad siga
las indicaciones) y el estado de inmunidad del paciente, lo que con facilidad puede cambiar la decisión de hospitalizar o no a un paciente. Se puede
considerar la toma de decisión de la siguiente forma: PSI clases I y II manejo ambulatorio, clase III
probable hospitalización corta y clases IV/V por lo
general hospitalización necesaria.
• CURB-65 y CRB-65: escalas que no se han validado
en gran medida, como sí es el caso de la PSI; sin embargo se ha observado que cuentan con una buena
correlación en cuanto a gravedad y mortalidad en la
decisión de manejo ambulatorio versus intrahospitalario. Son escalas rápidas de implementar, por lo
que se consideran útiles para la valoración inicial en
el servicio de urgencias.
• SMART-COP: esta escala es de utilidad en pacientes que
ya están ingresados para poder calcular el riesgo de requerir apoyo ventilatorio invasivo y apoyo vasopresor.
Sin tomar en cuenta la escala que se decida usar, hay
que considerar que en varios estudios se ha notado que
la hipoxemia y/o la desaturación son un factor predictivo
independiente para mortalidad y morbilidad en pacientes
con NAC, por lo que habrá que valorar el ingreso hospitalario en dicha situación. Las escalas antes mencionada si bien
no son las únicas, sí se consideran como las más usadas.
3/2/15 2:47 PM
147
Una vez que se decidió dar manejo intrahospitalario,
lo siguiente es determinar si el paciente cuenta con algún
criterio de gravedad para que su manejo se lleve a cabo
en un área de cuidados intensivos, lo que se puede definir como la presencia de un criterio mayor o tres criterios
menores (Cuadro 2.2.2).
Cuadro 2.2.2. Criterios de gravedad en NAC
Criterios menores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm (o uso de ventilación
mecánica no invasiva)
PaO2/FiO2 ≤ 250 (o uso de ventilación mecánica no
invasiva)
Infiltrados multilobares
Confusión/desorientación
Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)
Leucopenia < 4 000 células/mm3 (como resultado de un
proceso infeccioso)
Trombocitopenia < 100 000 plaq/mm
Hipotermia (< 36 °C)
Hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva
Hipoglucemia (en paciente no diabético)
Síndrome de abstinencia por alcohol
Hiponatriemia
Cirrosis
Asplenia
Acidosis metabólica no explicable
Hiperlactatemia
Criterios mayores
•
•
Ventilación mecánica invasiva
Choque séptico con requerimiento de vasopresores
La aplicación de la primer dosis de antibiótico de
forma ideal deberá ser posterior a la toma de cultivos
y dentro de las primeras 8 h desde el diagnóstico de
NAC (disminuye la probabilidad de muerte y estancia
hospitalaria); sin embargo si la toma de cultivos no se
puede realizar por alguna situación, es preferible iniciar
el manejo en lugar de esperar a la toma de los mismos.
El tratamiento inicial siempre será empírico; éste se debe
determinar según la epidemiología local, el estrato de
edad del paciente, las comorbilidades que presenta, los
antecedentes de hospitalización, el uso de antibióticos y
los aislamientos microbiológicos previos. La mayor parte
de las veces el patógeno a cubrir de manera inicial es S.
pneumoniae (Cuadro 2.2.3).
Indicaciones para manejo combinado:
• Enfermedadcrónica:cardiaca,respiratoria,hepática o renal
• Diabetesmellitus
• Alcoholismo
• Asplenia
• Inmunosupresión(porenfermedadomedicamento)
• Presenciademalignidad
• Usodeantibióticosenlosúltimos3meses
• NACseveraconosincomorbilidades
En México no es recomendable dar manejo inicial
con fluoroquinolonas, ya que la prevalencia de tuberculosis es alta, y el uso de ésta sin descartar infección por
tuberculosis puede ocasionar resistencia a antifímicos.
La elección de la vía de administración (intravenosos o
vía oral) depende de la biodisponibilidad del antibiótico, la tolerancia a la vía oral y las condiciones clínicas
del paciente. Se debe hacer el cambio intravenoso a vía
oral cuando el paciente presenta mejoría clínica en
la sintomatología respiratoria, afebril las últimas 8 h,
conteo de leucocitos normal o mejorado (disminución
> 10% del valor de ingreso) y vía oral/absorción gas-
Cuadro 2.2.3. Recomendaciones de manejo empírico según situación clínica
Ambulatorio sin comorbilidades:
monoterapia
Betalactámicos o macrólidos (p. ej., amoxicilina 500 mg cada 8 h o claritromicina 500 mg cada
12 h) por 7 a 10 días
*Alergia a betalactámicos: doxiciclina o aztreonam
Ambulatorio con comorbilidades:
manejo combinado
1) Betalactámicos + macrólidos (p. ej., amoxicilina-clavulanato + claritromicina) por 7 a 10 días
2) Fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifloxacino o levofloxacino)
Hospitalario (no UTI)
Betalactámicos + macrólidos. En caso de alergia a betalactámicos se puede optar por
fluoroquinolonas (levofloxacino 750 mg/día) pero se deberá descartar TB en lugares de alta
prevalencia
Hospitalario (UTI)/sin riesgo
para Pseudomona
Betalactámico + macrólido durante 7 a 10 días (se puede extender hasta 14 días por gravedad
según respuesta al tratamiento)
Hospitalario (UTI)/con riesgo
para Pseudomona
Agente antipseudomona y antineumococo (cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam,
imipenem o meropenem) o terapia combinada con aminoglucósidos o fluoroquinolonas con
acción antipseudomona (ciprofloxacino) durante 14 días
•
Sospecha de aspiración
Amoxicilina/ácido clavulánico o moxifloxacino o ertapenam o clindamicina + cefalosporina de
tercera generación por 14 días
•
Sospecha de S. aureus
metilresistente
Agregar vancomicina o linezolid al manejo antimicrobiano
•
Sospecha de patógeno
productor de betalactamasa
(BLEE)
Carbapenémicos como primera opción
*Si existe sospecha de un origen viral se puede iniciar manejo empírico con oseltamivir asociado con manejo antimicrobiano; en últimos estudios se
ha visto un beneficio de hasta 5 días del inicio del cuadro infeccioso con disminución del tiempo de hospitalización y la propagación viral.
Book 2.indb 147
Sección 2 | Neumología
Situaciones especiales
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148
Falla al tratamiento
Se presenta hasta en 10 a 25% de los casos; la mayoría
de las veces se debe a diagnóstico inicial incorrecto, mala elección de antibiótico, dosis o duración
inadecuada del mismo, infección grave o presencia de
complicaciones locales o a distancia (derrame pleural,
empiema, absceso).
En caso de persistir con un cuadro clínico compatible con NAC, a pesar de tratamiento médico adecuado,
está indicado realizar una nueva radiografía para
poder descartar que exista una falla al tratamiento
y progresión de la NAC. Las imágenes radiológicas
pueden persistir hasta en 50% de los casos a las 4 semanas del tratamiento, por lo que se deben interpretar
en el contexto clínico y no considerar falla al tratamiento con base sólo en la imagen.
Si a las 6 semanas no hay aunque sea una resolución
parcial de las imágenes radiológicas en un paciente asintomático, se deberán considerar diagnósticos alternos (p.
ej., vasculitis, obstrucción endobronquial, otros).
No es necesario repetir una radiografía de tórax en
un paciente que tiene una respuesta clínica adecuada al
tratamiento médico. Las indicaciones para realizar una
tomografía de tórax en los pacientes con sospecha de
NAC incluyen sospecha de una complicación (p. ej.,
empiema), o pacientes que no presentan una mejoría con el tratamiento adecuado o en los que se tiene
una fuerte sospecha de neumonía, pero la radiografía de
tórax fue inconclusa (hasta 27% de las radiografías de tórax
sin evidencia de NAC cuenta con evidencia de neumonía mediante estudio de tomografía).
PREVENCIÓN
a) Vacuna contra neumococo (23 serotipos): eficacia
de 75% para prevenir bacteriemia y meningitis
por neumococo. Indicada en pacientes de 2 a
59 años de edad con factores de riesgo: asplenia,
disfunción grave del bazo, enfermedad crónica
renal, cardiaca, pulmonar o hepática, diabetes,
inmunodeficiencia e inmunosupresión por VIH
o residentes de centros de cuidado a largo plazo
(asilos). Se debe aplicar en todo paciente ≥ 60 años
de edad antes del egreso. Esquema: revacunación
cada 5 años (puede aplicarse de manera concomitante a la de influenza, pero en sitios separados).
No recomendado en embarazadas
b) Vacuna contra influenza: indicada en sujetos de
6 meses a 49 años de edad con factores de riesgo:
enfermedad crónica cardiaca, renal, neurológica y
respiratoria (incluye asma), inmunosupresión, hemoglobinopatías, embarazo, diabetes, residentes de
asilos. Se debe aplicar en todo paciente de 50 años
de edad en adelante. Esquema: anual. Contraindicación: hipersensibilidad al huevo
Considerar búsqueda intencionada de VIH en pacientes jóvenes con factores de riesgo y sin comorbilidades o uso de medicamentos que pudieran explicar
inmunosupresión.
Guía EXARMED
Se puede realizar
un diagnóstico
de neumonía
por medio de
tomografía hasta
en 27% de las
radiografías de
tórax en las que
no se documentó
neumonía por
imagen.
trointestinal adecuada. Respecto a la duración del tratamiento y la mortalidad, no se ha visto beneficio cuando
el tratamiento ambulatorio tiene una duración menor
o mayor a 7 días. En pacientes hospitalizados en general
la duración del tratamiento será de 10 días, sin embargo
lo más adecuado es llevar éste de la mano con la respuesta clínica de cada paciente. Si se asocia con riesgo para
Pseudomonas, bacteriemia, o infección por Legionella o S.
aureus, la duración se deberá extender hasta 14 días.
Para considerar a un paciente apto para el egreso
hospitalario se debe tener a un individuo hemodinámicamente estable, con tolerancia a la vía oral y afebril por
un periodo de por lo menos 48 h.
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149
3. Neumonía nosocomial
epideMioLogÍa
La neumonía nosocomial, la neumonía asociada con el
ventilador y la neumonía relacionada con cuidados de la
salud aún son causas importantes de morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances en terapia antimicrobiana,
los cuidados de soporte y las medidas preventivas.
La incidencia de neumonía intrahospitalaria es de
15 casos por cada 1 000 admisiones hospitalarias. Ésta
es la principal causa de muerte entre las infecciones adquiridas de forma intrahospitalaria, con un porcentaje
de mortalidad estimado entre 22 a 60%. Así mismo, la
neumonía intrahospitalaria representa más de 25% de
las infecciones en la unidad de terapia intensiva y se
relaciona con más de 50% de los antibióticos prescritos.
La neumonía asociada con el ventilador ocurre en 9 a
27% de los pacientes intubados, y representa el mayor riesgo durante los primeros días. Ésta es 6 a 20 veces mayor a
la reportada en pacientes no ventilados. La importancia de
estas patologías recae en el riesgo incrementado de colonización e infección por organismos multidrogorresistentes, lo
que representa un reto terapéutico y epidemiológico.
deFiNicioNes
NeUMoNÍa NosocoMiaL
Neumonía que se diagnostica después de 48 h de la
admisión hospitalaria. Se descartan los casos que
requieren intubación y ventilación mecánica al momento de la admisión.
Neumonía intrahospitalaria temprana
Neumonía que ocurre durante los primeros 4 días de
hospitalización. Por lo regular implica un mejor pronóstico y se asocia con bacterias sensibles a antibióticos.
Neumonía intrahospitalaria tardía
Neumonía que ocurre después de 5 días de hospitalización. Implica mayor mortalidad y se vincula más a
menudo con microorganismos multidrogorresistentes.
NeUMoNÍa asociada coN eL VeNtiLador
Se refiere a la neumonía que ocurre después de 48 a
72 h del inicio de intubación orotraqueal y ventilación
mecánica.
NeUMoNÍa asociada coN cUidados
de La saLUd
Pacientes diagnosticados con neumonía con antecedente
de hospitalización por 2 o más días dentro de los 90 días
previos a la infección; residentes en asilos o lugares de
cuidado a largo plazo; antecedente de antibióticos intravenosos, quimioterapia o tratamiento de heridas en los 30
días previos a la infección; o antecedente de hemodiálisis.
etioLogÍa
La neumonía intrahospitalaria, asociada con el ventilador o con cuidados de la salud puede ser causada por
un amplio espectro de patógenos, suele ser polimicrobiana y en raras ocasiones se debe a virus u hongos en
pacientes inmunocompetentes. Los patógenos más comunes incluyen bacilos aerobios gramnegativos como
Book 2.indb 149
Pseudomonas aureginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Acinetobacter.
Las infecciones por cocos grampositivos como
Staphylococcus aureus, en particular S. aureus resistente a meticilina, cada vez presentan una mayor
incidencia. P. aureginosa es el patógeno bacteriano multidrogorresistente que se asocia con más frecuencia
a neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada con
el ventilador.
Los pacientes con neumonía intrahospitalaria tardía
y neumonía asociada con el ventilador tienen mayor
riesgo de infecciones por organismos multidrogorresistentes que los pacientes con neumonía intrahospitalaria temprana y neumonía asociada con cuidados de la
salud. El mayor riesgo de organismos multidrogorresistentes se vincula de manera directa con un mayor
riesgo en mortalidad. En el Cuadro 2.3.1 se describen
los factores de riesgo para la adquisición de patógenos
multidrogorresistentes.
El riesgo de infección por Legionella pneumophila
ocurre en el contexto de agua colonizada o edificios en
construcción. Los virus y hongos nosocomiales son causas raras en pacientes inmunocompetentes. Se han reportado brotes de influenza de forma esporádica. El virus
herpes simple y el citomegalovirus pueden causar reactivación viral en pacientes intubados sin criterios habituales de inmunosupresión. Los pacientes con síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda y aquellos que reciben
manejo con esteroides se encuentran en mayor riesgo.
La colonización del tracto respiratorio inferior por
especies de Candida afecta a 18 a 56% de pacientes
intubados y se asocia con un riesgo incrementado de
neumonía asociada con el ventilador de origen bacteriano, principalmente por P. aureginosa.
La neumonía
intrahospitalaria
es aquella que se
diagnostica 48 h
después de la
admisión.
La neumonía asociada
con el ventilador es
la que se diagnostica
48 a 72 h después del
inicio de la ventilación
mecánica.
La neumonía
intrahospitalaria
suele tener un origen
polimicrobiano.
P. aureginosa es el
patógeno
multidrogorresistente
que con más
frecuencia se vincula
con neumonía
intrahospitalaria
y asociada con el
ventilador.
FisiopatoLogÍa
La neumonía ocurre cuando los patógenos colonizan,
persisten e invaden las vías respiratorias bajas y superan
las defensas del huésped. Estas últimas pueden ser mecánicas como el epitelio ciliado y el moco; humorales
que incluyen el sistema de anticuerpos y de complemento; y celulares que comprenden polimorfonucleares,
macrófagos y linfocitos. Las fuentes de infección incluyen equipos médicos, aire, agua y fómites. La aspiración
de patógenos por la orofaringe o la fuga de bacterias
alrededor del tubo endotraqueal son las principales
Las fuentes de
infección incluyen
equipos médicos,
aire, agua y fómites.
cuadro 2.3.1. Factores de riesgo para infección por
microorganismos multidrogorresistentes
Terapia antimicrobiana en los 90 días previos al diagnóstico
Hospitalización actual por más de 5 días
Alta frecuencia de resistencia a antibióticos en la comunidad
o la unidad hospitalaria
Presencia de factores de riesgo para neumonía asociada con
cuidados de la salud
• Hospitalización por más de 2 días en los 90 días precedentes
• Residencia en asilos o lugares de cuidado a largo plazo
• Terapia de infusión ambulatoria (incluidos antibióticos)
• Diálisis crónica en los 30 días previos
• Miembro de la familia con patógenos multidrogorresistentes
Enfermedad o terapia asociada con inmunosupresión
sección 2 | Neumología
iNtrodUcciÓN
3/2/15 2:47 PM
150
La presencia de
síntomas respiratorios,
sepsis o desaturación
de oxígeno sugiere el
diagnóstico
de neumonía.
Debe realizarse
hemocultivo en todos
los pacientes con
neumonía asociada
con el ventilador.
La medición de
procalcitonina es útil
para desescalamiento
antibiótico.
Guía EXARMED
Una vez realizado
el diagnóstico de
neumonía no debe
retrasarse el manejo
antibiótico empírico.
La elección del
tratamiento antibiótico
empírico depende del
inicio de la neumonía
y el riesgo para
patógenos multidrogorresistentes.
Book 2.indb 150
rutas de entrada de microorganismos en la tráquea. La
presencia de biofilm infectado en el tubo endotraqueal
con la embolización secundaria a vías respiratorias
distales es uno de los factores patogénicos más importantes. El estómago y los senos paranasales se han
descrito como reservorios potenciales para ciertas
bacterias, aunque con menor frecuencia. Los factores
de colonización asociados con el huésped y su tratamiento incluyen enfermedad de base, cirugía previa,
exposición a antibióticos y otros fármacos, así como
la exposición a dispositivos respiratorios invasivos.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía
nosocomial se dividen en factores modificables y no
modificables. Los factores relacionados con el huésped son: género masculino, presencia de enfermedades
pulmonares preexistentes y falla orgánica múltiple. La
duración de la ventilación mecánica por más de 5 días
y la presencia de una puntuación de APACHE II > 18 al
momento de la hospitalización se han asociado de manera
significativa con el diagnóstico de neumonía relacionada con el ventilador. Los factores de riesgo modificables
se convierten en objetivos para mejorar el manejo en
pacientes hospitalizados y crear estrategias de profilaxis.
Factores de riesgo modificables
La intubación mecánica incrementa el riesgo de neumonía de forma dramática, por lo que debe evitarse siempre
que sea posible. El uso de ventilación mecánica no invasiva se ha estudiado en pacientes con exacerbaciones de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica e individuos
inmunocomprometidos, y ofrece una alternativa con
menor riesgo de infecciones nosocomiales.
Otras alternativas que reducen el riesgo de neumonía asociada con el ventilador incluyen protocolos de
secuencia de intubación rápida, protocolos de destete, mantenimiento de presión en el tubo endotraqueal
> 20 cm H2O para evitar el paso de bacterias a vías respiratorias bajas, uso de sondas orotraqueales, aspiración
continua de secreciones subglóticas, colocación del paciente con la cabecera a 45º y uso de dispositivos de
alimentación enteral pospilórica.
La modulación en la colonización es una maniobra
que mediante la descolonización del tubo digestivo con
antibióticos orales disminuye el riesgo de neumonía intrahospitalaria, sin embargo el uso de antibióticos por
periodos prolongados de forma profiláctica se asocia
con un incremento en el riesgo de infección por microorganismos multidrogorresistentes.
El uso de profilaxis de úlceras gástricas por estrés con antagonistas de receptores de histamina H2 y
antiácidos se vincula como factor de riesgo independiente para el desarrollo de neumonía intrahospitalaria en unidades de terapia intensiva. El antecedente de
transfusiones múltiples y el descontrol glucémico son
otros factores de riesgo relacionados con la neumonía
intrahospitalaria en pacientes críticos.
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de neumonía nosocomial se sospecha en
un paciente con datos sugestivos de infección, como fiebre de inicio reciente, tos, esputo purulento, leucocitosis, aumento en la frecuencia respiratoria y desaturación
arterial de oxígeno. Estos síntomas pueden aparecer de
manera gradual o súbita. Los pacientes con neumonía
asociada con el ventilador suelen ser incapaces de ofre-
cer datos clínicos debido a que están sedados o a que su
capacidad para comunicarse se ve alterada por el tubo
endotraqueal o los tubos de nutrición enteral.
A la exploración física los datos más relevantes son
la presencia de fiebre, así como el aumento en el trabajo
respiratorio y de las secreciones traqueobronquiales. A la
auscultación los pacientes presentan estertores roncantes difusos y asimétricos debido a las secreciones que éstos son incapaces de movilizar. A menudo los estertores
se acompañan de hallazgos locales como disminución
en los ruidos respiratorios. Otros hallazgos comunes incluyen broncoespasmo, hemoptisis y anormalidades sistémicas como encefalopatía y sepsis. En pacientes bajo
ventilación mecánica, el aumento en los requerimientos del
parámetro del ventilador suele ser uno de los datos más
tempranos que orientan al diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, asociada
con el ventilador o con cuidados de la salud, al igual
que en el caso de neumonía adquirida en la comunidad, requiere la presencia de datos clínicos compatibles
con infección en el contexto de un infiltrado nuevo o
progresión de inflitrados pulmonares mediante algún
estudio de imagen.
Las pruebas diagnósticas tienen dos objetivos: primero, definir si el paciente tiene neumonía como explicación de signos o síntomas de reciente inicio; y, más
adelante, determinar el patógeno etiológico. El estudio
inicial es la radiografía de tórax; cuando sea posible,
como en el caso de pacientes no intubados, debe ser
con proyección posteroanterior y lateral. El estudio de
imagen permite además definir la severidad de la neumonía (multilobar o no) y la presencia de complicaciones como derrame pleural o cavitaciones.
Ante la presencia de derrame pleural masivo o
derrame pleural en el contexto de sepsis debe realizarse
toracocentesis para descartar empiema o derrame pleural paraneumónico.
El diagnóstico definitivo requiere un abordaje clínico. De acuerdo con la American Thoracic Society (ATS)
y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) se
requiere la presencia de un nuevo infiltrado o la progresión del mismo más al menos dos de las tres características
clínicas siguientes: fiebre > 38 ºC; leucocitosis o leucopenia; o secreciones purulentas. En este contexto no
debe retrasarse el inicio de manejo antibiótico empírico.
El diagnóstico de neumonía intrahospitalaria
es complicado debido a que en este grupo de pacientes
la presencia de infiltrados pulmonares en el contexto
clínico de sospecha tiene una alta sensibilidad,
pero una baja especificidad. En el Cuadro 2.3.2 se
describen los diagnósticos diferenciales de neumonía
intrahospitalaria.
Todos los pacientes con sospecha de neumonía asociada con el ventilador deben ser hemocultivados, ya
que la presencia de un cultivo positivo puede indicar
el origen de la neumonía o la presencia de infecciones
extrapulmonares. En todos los pacientes con neumonía
intrahospitalaria deben obtenerse muestras de tracto
respiratorio inferior antes de iniciar manejo antibiótico
y antes de realizar cambios en el mismo. Las muestras
incluyen aspirado endotraqueal o muestras de lavado o
cepillado bronquioalveolar.
La causa de la neumonía se define por cultivos semicuantitativos de muestras de aspirado endotraqueal o
esputo con examinación microscópica inicial. La tinción
3/2/15 2:47 PM
151
cuadro 2.3.2. Diagnóstico diferencial de neumonía nosocomial
diagnóstico diferencial
características
Traqueobronquitis
•
•
•
•
Síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
• Infiltrados pulmonares bilaterales
• Índice PaO2/FiO2 bajo
• PEEP
Insuficiencia cardiaca aguda
•
•
•
•
•
Infiltrados pulmonares bilaterales
Antecedente de cardiopatía
Síndrome coronario agudo (cambios electrocardiográficos, elevación de biomarcadores)
En caso de derrame pleural, líquido de características de trasudado
Ecocardiograma
Sinusitis aguda
•
•
•
•
Síntomas respiratorios
Ausencia de infiltrados pulmonares
Presencia de sonda nasoenteral
Diagnóstico mediante tomografía de senos paranasales
Hemorragia alveolar
•
•
•
•
Enfermedades autoinmunitarias
Descenso de hemoglobina
Hemoptisis
Infiltrados multilobares
Tromboembolia pulmonar
•
•
•
•
Trombosis venosa profunda
Factores de riesgo (inmovilización, antecedente de cirugía, neoplasia)
Disfunción ventricular derecha
Diagnóstico mediante angiotomografía de arterias pulmonares
Neoplasia
• Factores de riesgo (tabaquismo, lesiones metastásicas)
• Diagnóstico anatomopatológico
Síntomas respiratorios
Sepsis
Aislamiento microbiológico en aspirado endotraqueal
Ausencia de infiltrados en estudio de imagen
trataMieNto
Una vez que se realiza el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, asociada con el ventilador o
Book 2.indb 151
cuidados de la salud, el inicio de manejo antibiótico empírico es imperativo. La decisión del esquema inicial se basa en la presencia o no de factores
de riesgo para patógenos multidrogorresistentes
(Cuadro 2.3.1) y de si se trata de una infección
temprana o tardía. El espectro antibiótico, la dosis
efectiva, los perfiles farmacocinéticos y los efectos
adversos se deben revisar de manera constante por
un comité especializado.
La terapia antibiótica empírica inicial para pacientes con neumonía intrahospitalaria y asociada con el
ventilador sin factores de riesgo para organismos multidrogorresistentes se resume en el Cuadro 2.3.3. En el
Cuadro 2.3.4 se resume el manejo para pacientes con
neumonía intrahospitalaria y asociada con el ventilador
con factores de riesgo para organismos multidrogorresistentes. En este grupo se incluyen todos los pacientes
que cumplen con la definición de neumonía asociada
con cuidados de la salud.
rUta Y dUraciÓN deL trataMieNto
Para obtener un pronóstico adecuado, además del uso
de antibióticos específicos se requiere asegurar dosis
óptimas y rutas de administración correctas. Todos los
pacientes con neumonía intrahospitalaria y asociada
con el ventilador deben recibir terapia inicial intravenosa.
La terapia combinada se recomienda para evitar
la emergencia de resistencia para organismos gramnegativos como P. aureginosa. Esta terapia debe incluir
diferentes clases de antibióticos para evitar antagonismo de los mecanismos terapéuticos. En pacientes con
neumonía sin factores de riesgo para microorganismos
multidrogorresistentes la monoterapia puede ser una
El tratamiento
inicial debe incluir
antibióticos
intravenosos.
sección 2 | Neumología
de Gram de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos,
así como la examinación de la morfología bacteriana,
mejoran la eficacia diagnóstica. Por otro lado, la ausencia de bacterias o células inflamatorias en pacientes con
cambios recientes en esquema antibiótico ofrece un fuerte
valor predictivo negativo para la etiología bacteriana en
pacientes con neumonía asociada con el ventilador;
en este contexto la infección por Legionella o virus respiratorios es posible. Si el muestreo broncoscópico no está
disponible de forma inmediata, la toma de muestras no
broncoscópicas para estudios cualitativos puede ayudar a
guiar las decisiones terapéuticas.
Se ha evaluado la utilidad de diversos biomarcadores como herramientas complementarias. Éstos incluyen: la expresión en lavado bronquioalveolar del
receptor soluble activado en células mieloides tipo 1
(sTREM-1) con resultados poco concluyentes; la proteína C reactiva de baja sensibilidad en pacientes críticos; la concentración en lavado bronquioalveolar de
interleucina 1beta, interleucina 8, factor estimulante
de colonia de granulocitos, y proteína inflamatoria de
macrófagos 1-alfa, aún sin estudios que puedan validarlos; la medición de copeptina, factor auricular natriurético midregional y adromedulina con utilidad más
pronóstica que diagnóstica; y, por último, la medición
de procalcitonina que ha demostrado ser un excelente
biomarcador de respuesta a tratamiento y una herramienta para desescalamiento antibiótico con un punto
de corte de 0.5 ng/mL o disminución de 80% con respecto a nivel basal.
3/2/15 2:47 PM
152
Cuadro 2.3.3. Terapia antibiótica empírica inicial para neumonía intrahospitalaria temprana y asociada con el ventilador*
Patógenos potenciales
Antibiótico recomendado
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus sensible a meticilina
Bacilos gramnegativos sensibles
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Especies de Proteus
• Serratia marcescens
Ceftriaxona
o
Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino
o
Ampicilina/sulbactam
o
Ertapenem
*En pacientes sin factores de riesgo para microorganismos multidrogorresistentes de cualquier severidad.
Cuadro 2.3.4. Terapia empírica inicial para neumonía intrahospitalaria tardía, asociada con el ventilador o vinculada con
cuidados de la salud*
Patógenos potenciales
Terapia antibiótica combinada
Patógenos listados en el Cuadro 2.3.3 y patógenos multidrogorresistentes
• Pseudomonas aureginosa
• Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de
espectro extendido
• Especies de Acinetobacter
• Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Legionella pneumophila
Cefalosporina antipseudomonas (cefepime, ceftazidima)
o
Carmapenémico antipseudomonas (imipenem, meropenem)
o
Betalactámico/inhibidor de betalactamasa (piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacino,
levofloxacino)
o
Aminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + linezolid o vancomicina
*Pacientes con riesgo de patógenos multidrogorresistentes de cualquier severidad.
Realizar
desescalamiento una
vez que se obtengan
aislamientos
microbiológicos.
Guía EXARMED
La falta de respuesta
puede deberse a
mala cobertura,
diagnósticos
diferenciales o
presencia de
complicaciones.
Book 2.indb 152
alternativa efectiva que permite ahorrar recursos y evita
la exposición innecesaria a antibióticos.
La duración del tratamiento depende de la respuesta
clínica y los aislamientos microbiológicos. En pacientes
con adecuada respuesta al tratamiento empírico inicial
y en quienes se descarte infección por P. aureginosa o
especies de Acinetobacter el tratamiento por 7 días es
efectivo y mejora el pronóstico.
Tratamiento antibiótico específico para
organismos multidrogorresistentes
Si se documenta infección por P. aureginosa se recomienda terapia combinada debido a la alta prevalencia de
resistencia con monoterapia. El esquema debe incluir
betalactámicos antipseudomonas con aminoglucósidos
o quinolonas antipseudomonas.
El tratamiento para especies de Acinetobacter es
complejo debido a la resistencia intrínseca de estas bacterias a muchas clases de antibióticos. Los carbapenémicos, ampicilina-sulbactam y las polimixinas suelen
ser los fármacos preferidos.
Las enterobacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido por definición son resistentes a
cefalosporinas, por lo que debe asegurarse el tratamiento con carbapenémicos.
El manejo de infecciones por S. aureus resistente a meticilina debe incluir manejo con vancomicina o linezolid.
Prestar atención a efectos nefrotóxicos de vancomicina y
realizar determinación de niveles séricos en pacientes con
riesgo de mayor toxicidad como aquellos con falla renal.
Respuesta al tratamiento
La terapia antibiótica empírica requiere modificaciones una vez que los resultados microbiológicos estén
disponibles. Las terapias de desescalamiento antibiótico mejoran el pronóstico de los pacientes y evitan
la emergencia de microorganismos multidrogorresistentes. Los parámetros para determinar respuesta al
tratamiento incluyen el conteo de glóbulos blancos,
la ausencia de fiebre y la mejoría en la saturación de
oxígeno. Las radiografías de tórax seriadas tienen un
valor limitado para definir la mejoría clínica; sin embargo el deterioro rápido, la presencia de progresión
a infiltrados multilobares mayores a 50% en menos
de 24 h, o la presencia de cavitaciones o derrame
pleural implican un pronóstico desfavorable y requieren ajuste antibiótico.
La evaluación de los pacientes que no responden al manejo antibiótico inicial debe encaminarse
a descartar tres posibles causas de deterioro: 1) falta
de cobertura de microorganismos, como en el caso de
organismos multidrogorresistentes, virus o bacterias;
2) diagnóstico inadecuado, por lo que deberán descartarse atelectasias, embolia pulmonar, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, hemorragia pulmonar,
enfermedad subyacente o neoplasias (Cuadro 2.3.2); y
3) complicaciones como empiema, abscesos pulmonares, infección por Clostridium difficile, infección oculta
o fiebre por antibióticos.
Tratamientos en estudio
El estudio de antibióticos nuevos puede ofrecer una
opción terapéutica en el contexto de organismos multidrogorresistentes. Éstos incluyen lipoglucopéptidos
como dalbavancina, oritavancina y telavancina; cefalosporinas de nueva generación como ceftarolina y
ceftobiprole o iclaprim, un inhibidor de reductasa;
todos estos activos contra S. aureus resistente a me-
3/2/15 2:47 PM
proNÓstico
153
El pronóstico de neumonía intrahospitalaria es sombrío a
pesar de los avances en maniobras diagnósticas y terapéuticas. La emergencia de organismos multidrogorresistentes
es la principal causa de la todavía elevada morbimortalidad.
El uso de algoritmos clínicos basados en evidencia y de una
constante evaluación por comités expertos enfocados a los
datos epidemiológicos locales son las mejores herramientas
para cambiar el panorama de esta enfermedad.
sección 2 | Neumología
ticilina. Para el tratamiento de bacilos gramnegativos
multidrogorresistentes se ha descrito el uso de moléculas ahorradoras de carbapenémicos como temocilina y avibactam.
El uso de anticuerpos monoclonales contra el
sistema de secreción tipo III, un factor principal en
la virulencia de P. aureginosa, reduce la incidencia
de neumonía asociada con el ventilador en pacientes
con colonización traqueal por P. aureginosa.
Book 2.indb 153
3/2/15 2:47 PM
154
4. Asma
Aún no existe una
definición del asma
aceptada de manera
universal.
Las características
más importantes
del asma son:
obstrucción
bronquial reversible,
hiperreactividad e
inflamación.
En México se estima
una prevalencia de
asma entre 1.2 a
12.5%.
Los factores
de riesgo más
importantes para la
aparición del asma
son la atopia y el
antecedente de asma
en la familia.
Guía EXARMED
Cuando el contacto
de alguna partícula
logra activar uno o
más mecanismos de
hipersensibilidad se
desencadenará un
proceso inflamatorio
e hiperreactividad
sobre la vía aérea
cuya intensidad
dependerá de los
factores genéticos
y ambientales de
cada individuo en
particular.
Existen muchas
clasificaciones
para el asma, pero
en particular se
recomienda utilizar
la que aparece en la
GINA.
Book 2.indb 154
INTRODUCCIÓN
Definición
El asma es una enfermedad reconocida desde hace muchos años, sin embargo su fisiopatología no está del todo
dilucidada, y por ello aún no existe una definición completamente satisfactoria. Por el momento, la Iniciativa
Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés)
ha decidido definir el asma como “un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual participan
muchas células y elementos celulares. La inflamación
crónica está asociada con una hiperreactividad en las
vías aéreas que condiciona episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular
durante la noche o temprano por la mañana. Estos episodios suelen estar vinculados a una obstrucción diseminada –pero variable– en la vía aérea que por lo regular
es reversible de forma espontánea o a través del tratamiento”. Al igual que en esta definición, otras descripciones involucran tres elementos considerados como los
más característicos de la enfermedad: inflamación, hiperreactividad y obstrucción bronquial reversible.
Epidemiología
Existen muchas publicaciones sobre la prevalencia de
asma en diversos países; sin embargo la falta de una definición de la enfermedad aceptada de manera universal
hace difícil que desde el punto de vista metodológico se
puedan obtener conclusiones certeras. Por otra parte,
numerosos estudios han mostrado una gran variabilidad
de un país a otro (e incluso entre regiones de un mismo
país) en la prevalencia de la enfermedad, tal vez debido a
factores genéticos y ambientales. No obstante, hoy en día
se estima que en el mundo existen cerca de 300 millones
de individuos con esta enfermedad, con rangos entre 1 a
18% en los diversos países. El International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC) ha determinado que
las regiones de Norteamérica, Oceanía y América Latina
tienen la prevalencia más alta. A nivel mundial a esta patología se le han atribuido 18 0000 muertes anuales.
En México en el 2004 el asma se ubicó dentro de las
primeras 20 causas de enfermedad a nivel nacional; 28.5%
los casos ocurre en el grupo de edad de los 5 a 14 años.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
Existen factores que influyen en el desarrollo del asma
(genéticos), pero también algunos que desencadenan la
expresión del asma (ambientales). Los factores de riesgo
más importantes son la atopia (predisposición genética
para producir más IgE) y el antecedente de asma en la
familia. A pesar de la innegable influencia que los genes
tienen sobre esta enfermedad, la genética no ha podido explicar una importante proporción de los casos de
asma, y tampoco el por qué de la variabilidad de los
patrones de asma en los diversos grupos poblacionales.
Respecto a los factores ambientales, vale la pena
mencionar las 10 causas reconocidas como las más
frecuentes para predisponer y/o desencadenar el asma:
infecciones virales (rinitis, sinusitis, laringotraqueitis); pelo y caspa de mascotas (perros, gatos, conejos,
caballos); ácaros domésticos del polvo (en colchones,
almohadas, alfombras, muebles); humo de tabaco o
leña; pólenes, mohos; cambios en la temperatura y
densidad ambiental; medicamentos (aspirina, betabloqueadores); sustancias químicas en aerosol (pinturas,
desodorantes, perfumes); ejercicio extremo; y cambios
emocionales.
Como ya se ha mencionado, la fisiopatología del
asma no está del todo dilucidada. Sin embargo los conocimientos inmunológicos actuales sirven para entender por qué existe una inflamación en la vía aérea
en todo paciente con asma. En la actualidad se han
abandonado muchos dogmas en el campo de la inmunología, por tal motivo, se recomienda ampliamente
leer el capítulo ‘Trastornos de la inmunidad, alergias
y reumatología’ perteneciente a la sección de Pediatría
en este libro.
De una forma muy resumida, la fisiopatología del
asma es la siguiente: cuando el contacto de alguna
partícula logra activar uno o más mecanismos de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs,
se desencadenará un proceso inflamatorio e hiperreactividad sobre la vía aérea, cuya intensidad dependerá de
los factores genéticos y ambientales de cada individuo
en particular. Con esta breve explicación los autores
implican varias cosas: 1) la partícula desencadenante
puede o no ser alergénica: en algunos pacientes asmáticos no se demuestra que las partículas típicamente
consideradas como ‘alergénicas’ sean las responsables
de la sintomatología; 2) no se sabe si el inicio del mecanismo de hipersensibilidad ocurre desde la etapa
intrauterina, si es exclusiva de la etapa extrauterina
o si es el resultado de una combinación entre ambas;
3) el contacto inicial de la partícula no necesariamente
debe ser sobre la vía respiratoria; puede ocurrir a través del aparato gastrointestinal, in utero, tras la administración de fármacos (p. ej., hay estudios donde la
aparición del asma se ha asociado con la administración
de paracetamol), etc.; 4) es muy probable que existan
casos de asma cuya fisiopatología involucre no sólo a
uno, sino varios mecanismos de hipersensibilidad al
mismo tiempo y de forma variable; eso explica que algunos pacientes mejoren mucho, de forma intermedia
o de forma nula a través de la inmunoterapia (véase más
adelante); 5) las manifestaciones clínicas resultantes de
la inflamación en la vía aérea dependerán de uno o más
mecanismos de hipersensibilidad subyacentes, pero
además, de una combinación entre los factores genéticos predisponentes con el contacto ambiental que tenga
cada persona, por ejemplo, un niño con ambos padres
asmáticos que desarrolle un asma cuyo mecanismo
de hipersensibilidad sea mediado por IgE, cuya partícula desencadenante sea el polen de un árbol en la
ciudad de México, probablemente no desarrolle ninguna crisis de asma si se va a vivir a Baja California Sur.
CLASIFICACIONES
Se han realizado distintas y numerosas clasificaciones
del asma, pero a pesar de que cada una de ellas considera aspectos importantes de la enfermedad, en este
capítulo sólo se utilizará la clasificación basada en los
niveles de control del asma que aparece en el documento más reciente publicado por la GINA (Cuadro
2.4.1). El objetivo del tratamiento en el asma debe ser
alcanzar, y mantener, un control adecuado en el mayor tiempo posible. En este contexto, la gravedad del
3/2/15 2:47 PM
155
cuadro 2.4.1. Niveles de control del asma
a. evaluación del control clínico actual (de preferencia en un lapso de 4 semanas)
característica
Controlada (todas las
siguientes)
Parcialmente controlada (cualquier medición presente)
síntomas diurnos
No (2 o menos/semana)
Más de 2 veces/semana
Limitación de actividades
No
Alguna
síntomas nocturnos/despiertan paciente
No
Alguna
Necesidad de medicamento de rescate
No (2 o menos/semana)
Más de 2 veces/semana
Función pulmonar (FeM/
VeF1)‡
Normal
Valor predictivo < 80% o mejor
valor personal
No controlada
Tres o más características
del asma parcialmente
controlada*+
b. evaluación del riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápida declinación en la función
pulmonar, efectos adversos)
características asociadas con el incremento en el riesgo de eventos adversos en el futuro incluyen: escaso
control clínico, exacerbaciones frecuentes en el último año,* alguna admisión a la terapia intensiva debido al asma, VEF bajo,
exposición a humo de tabaco, altas dosis de medicamentos.
*Después de cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
+
Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que esa semana el paciente se clasifique
como no controlado.
‡
Realizar pruebas de función pulmonar no se contempla en niños de 5 años o menores.
Menores de 5 años
- Rinosinusitis crónica
- Reflujo gastroesofágico
- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior
- Fibrosis quística
- Displasia broncopulmonar
Es importante entender que las manifestaciones clínicas del asma son muy variables, a tal grado que en
ocasiones la exploración física puede ser completamente normal; en otras, la única manifestación clínica es la presencia de tos crónica; también existe otra
variante de asma cuya sintomatología clásica de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos sólo aparece
5 o 10 min después de haber realizado un ejercicio
físico (rara vez ocurre durante el ejercicio). A pesar
de esta variabilidad, el hallazgo más frecuente en la
exploración física consiste en sibilancias en la auscultación pulmonar.
- Tuberculosis
diagNÓstico
Book 2.indb 155
La espirometría,
a través de la
determinación de
la CVF y VEF1, es
el método más
recomendado para
medir la función
pulmonar.
cuadro 2.4.2. Principales diagnósticos diferenciales de
sibilancias
cUadro cLÍNico
Puede sospecharse tras el interrogatorio y la exploración física, pero es importante realizar diversas pruebas
para confirmar la presunción diagnóstica, o bien, descartar diagnósticos diferenciales (Cuadro 2.4.2). En
ocasiones no es posible llevar a cabo pruebas diagnósticas debido a la falta de cooperación del paciente
(sobre todo en menores de cinco años), la carencia de
recursos o una inadecuada infraestructura hospitalaria.
Por ello, la presencia de una o más de las siguientes
características clínicas debe despertar la sospecha del
diagnóstico de asma: 1) tos o sibilancias que aparecen
después de una actividad física; 2) eventos de tos nocturna no asociados con infecciones virales; 3) episodios
Realizar pruebas
diagnósticas no
siempre es posible
en los menores
de cinco años,
debido a la falta de
cooperación.
- Estrechamiento de la vía aérea debido a malformaciones congénitas
- Aspiración de cuerpo extraño
- Discinesia ciliar primaria
- Inmunodeficiencias
- Cardiopatías congénitas
Mayores de 5 años y adultos
- Síndrome de hiperventilación y ataque de pánico
- Obstrucción de la vía aérea superior e inhalación de
cuerpos extraños
- Disfunción de cuerdas vocales
- Otras formas de enfermedad obstructiva pulmonar,
principalmente EPOC
- Variantes no obstructivas de enfermedades pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar parenquimatosa
difusa)
- Enfermedades de origen no respiratorio (p. ej., insuficiencia cardiaca izquierda)
No debe olvidarse que la presencia de cualquiera de estas enfermedades no descarta el diagnóstico de asma.
frecuentes de sibilancias (más de una al mes) sin tomar
en cuenta la época del año.
sección 2 | Neumología
asma no se determina por la frecuencia o intensidad
de los síntomas, sino con base en la intensidad del
tratamiento requerido para obtener un control adecuado de la enfermedad; por ejemplo, un asma severo
es aquel que requiere el nivel 4 del esquema de tratamiento de GINA (véase más adelante), o aquel en
donde a pesar de un tratamiento intenso no es posible
obtener un control adecuado.
Las manifestaciones
clínicas del asma
son muy variables,
pero el hallazgo
más frecuente es
la sibilancia en
la auscultación
pulmonar
3/2/15 2:47 PM
156
El tratamiento
farmacológico con
frecuencia consiste
en combinar
broncodilatadores con
antiinflamatorios; estos
últimos son los más
importantes.
Para el manejo del
asma se recomienda
un esquema
o modalidad
de tratamiento
escalonado.
Diagnóstico de asma en menores
de cinco años
Es evidente que no todo niño con tos y/o sibilancias
tiene asma. Por ello, a los niños menores de cinco años
se les clasifica en uno de tres grupos según las sibilancias que presenten.
Sibilancias transitorias tempranas
Por lo regular existe el antecedente de prematurez y/o
tabaquismo en los padres. Las sibilancias suelen desaparecer después de los tres años de edad.
Sibilancias de inicio temprano persistentes
La tos y/o las sibilancias están asociadas con infecciones
respiratorias virales agudas. No existe antecedente de
atopia en el niño o la familia. En la gran mayoría de los
casos la sintomatología de estos pacientes persiste hasta
los 12 años.
Sibilancias de inicio tardío/asma
La tos y/o las sibilancias no están asociadas con infecciones respiratorias virales agudas. Con frecuencia existe antecedente de atopia en el niño y/o la familia. La
sintomatología suele persistir hasta la edad adulta.
Diagnóstico de asma en niños mayores
de cinco años y adultos
Además del interrogatorio y exploración física se realizan mediciones de la función pulmonar para demostrar
(en la mayoría de los casos) la presencia de una obstrucción variable y reversible en la vía aérea. Existen varios
métodos disponibles para demostrar estas alteraciones
en la vía aérea; los más aceptados son la espirometría y
la determinación del flujo espiratorio máximo (FEM).
Guía EXARMED
Espirometría
Es el método más recomendado. Las mediciones más
importantes son la capacidad vital forzada (CVF) y la
determinación del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1). La CVF se refiere a la cantidad
de aire que puede ser expulsado lo más rápido posible
a partir de una posición pulmonar de máxima insuflación. El VEF1 es la cantidad de aire que puede ser
expulsado lo más rápido posible en 1 s a partir de una
posición pulmonar de máxima insuflación; por lo regular representa cerca de 80% de la CVF. Deben realizarse
ecuaciones predictivas de forma individualizada para
poder definir los parámetros normales, por lo que el
rango normal de valores es amplio; también hay que tomar en cuenta que los valores predictivos son menos
confiables en los menores de 20 años y en los mayores
de 70. Debido a que existen muchas enfermedades pulmonares que pueden reportar un VEF1 disminuido, la
determinación de la proporción VEF1/CVF es de suma
utilidad. Por lo general esta proporción es mayor a 0.75
a 0.80, y probablemente mayor a 0.90 en los niños, por
lo que cualquier valor menor a estos parámetros sugiere
una obstrucción en las vías aéreas.
Book 2.indb 156
Determinación del FEM
La necesidad de contar con un instrumento de medición
más simple, portátil y económico que el espirómetro condujo al desarrollo del flujómetro. Con él se determina el
FEM, un índice funcional similar al VEF1. Se debe llevar
un registro de las mediciones, las cuales con frecuencia se
realizan por la mañana justo después de despertar y por
la noche justo antes de dormir. Si el paciente está bajo
tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la
medición se realice antes y después de su administración.
El diagnóstico de asma se confirma al observar una diferencia de al menos 60 L/min (o 20%) en dos mediciones,
o variaciones diurnas de más de 10%. Debe tenerse en
cuenta que el flujómetro puede subestimar el grado de
obstrucción en la vía aérea, y además debe utilizarse siguiendo las instrucciones de forma adecuada.
TRATAMIENTO
Es importante recordar que el asma básicamente es
el resultado de un proceso inflamatorio sobre las vías
aéreas, por lo tanto, a pesar de que el tratamiento farmacológico consiste en la combinación de broncodilatadores y antiinflamatorios, estos últimos son los más
importantes en el tratamiento. Siempre que sea posible
se recomienda utilizar medicamentos inhalados debido
a su alta eficacia terapéutica: altas concentraciones del
medicamento son liberadas de manera directa en las vías
respiratorias con efectos terapéuticos potentes y pocos
efectos sistémicos adversos. Los medicamentos con acción broncodilatadora tienen una gran importancia en
las exacerbaciones agudas, pero su efecto terapéutico
es transitorio y no produce ningún efecto antiinflamatorio, por lo que existen muchas posibilidades de que
la exacerbación aguda del asma vuelva a presentarse
una vez desaparecido su efecto farmacológico. El manejo prolongado del asma mediante medicamentos
broncodilatadores solos tiene el riesgo de producir taquifilaxis de los receptores beta adrenérgicos bronquiales,
por lo que es necesario administrar dosis más elevadas
–y a intervalos más frecuentes– para conseguir el efecto broncodilatador. Se ha observado que en pacientes
con taquifilaxis la administración de corticoesteroides,
de forma oral o parenteral, restaura la sensibilidad de
los receptores beta adrenérgicos bronquiales. En resumen –con algunas excepciones– el tratamiento del asma
debe consistir en una combinación de medicamentos
broncodilatadores con medicamentos antiinflamatorios
(Figuras 2.4.1 y 2.4.2).
Para el manejo del asma se recomienda un esquema
o modalidad de tratamiento escalonado, por niveles,
para clasificar el control del asma y guiar su tratamiento.
El número y la frecuencia de los medicamentos se incrementa (sube de nivel) según aumente su necesidad,
y disminuye (baja de nivel) cuando el asma está bajo
control. Debido a que el objetivo del tratamiento es
alcanzar el control del asma lo más pronto posible,
en algunos casos puede administrarse un curso corto
(siete a 10 días) de corticoesteroides orales para establecer un control rápido. Una vez cumplido el objetivo es necesario disminuir las dosis y/o el número de
medicamentos al mínimo necesario para mantener el
control. En caso de que no haya un control adecuado
se deberá revisar la técnica de uso del medicamento del
paciente, su aceptación y el apego al tratamiento (incluidos costos y efectos adversos), y si se están evitando
los factores desencadenantes. Cuando no exista ningún
problema con todos estos elementos, entonces se recomienda subir de nivel. Por lo general la mejoría debe
alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento. Una
vez que el asma esté bajo control se aconseja revisar al
paciente cada tres a seis meses. Cuando un individuo se
ha mantenido bajo control por lo menos tres meses,
se debe intentar reducir los medicamentos de forma
gradual y escalonada. Es importante recordar que estas
recomendaciones sólo son una guía de tratamiento;
3/2/15 2:47 PM
157
Nivel 3 Seleccionar uno
o más
Nivel 2 Seleccionar uno
Nivel 1
• Educación del asma
• Control ambiental
Continuar la administración de agonistas
β2 de acción rápida
según sea necesario
Administrar dosis
bajas de CEI*
Modificadores de
leucotrienos*
Administrar dosis
bajas (al doble) de
corticoesteroides
inhalados
Administrar dosis
bajas de corticoesteroides inhalados junto
con modificadores de
leucotrienos
Paciente controlado con agonistas β2 de acción rápida:
continuar con los mismos medicamentos
Paciente parcialmente controlado con agonistas β2 de acción
rápida: considerar subir de nivel para conseguir el control
Paciente no controlado/controlado con dosis bajas de corticoesteroides inhalados: subir de nivel hasta conseguir el control
En caso de una exacerbación aguda, utilizar medicamentos
agonistas β2 de acción rápida sin considerar el nivel de tratamiento en que se encuentre el paciente
Figura 2.4.1. Manejo del asma según el control de los síntomas en niños ≤ 5 años de edad.
Modificado de GINA Pocket guide for asthma management and prevention in children 5 years and younger (2009). La administración de glucocorticoides orales sólo debe utilizarse para las exacerbaciones agudas de asma. Los recuadros grises señalan el tratamiento más recomendado en cada nivel.
Antes de subir de nivel primero se debe revisar la técnica de administración del inhalador, el apego al tratamiento (preferencias, costos) y además
confirmar que los síntomas son debidos a asma. CEI, corticoesteroides inhalados. *Antagonistas de receptores o inhibidores de síntesis.
Book 2.indb 157
MedicaMeNtos para eL asMa
Los principales fármacos antiasmáticos son los antiinflamatorios y los broncodilatadores. Entre los primeros están los corticoesteroides, los antagonistas de
receptores de leucotrienos y las cromonas. Entre los
broncodilatadores se encuentran los agonistas beta2 de
larga y corta duración, los anticolinérgicos y las metilxantinas. Otras formas de tratamiento son los anticuerpos monoclonales contra IgE y la inmunoterapia.
epiNeFriNa
Un broncodilatador muy conocido, con efectos similares a los agonistas beta2. Su uso común es en la anafilaxia aunque también se emplea en las crisis de asma,
sobre todo si no se cuenta con adrenérgicos beta.
aNtagoNistas de Los receptores
de LeUcotrieNos
Montelukast, zafirlukast y zileuton. El más empleado es
montelukast que se administra por vía oral a partir de
los dos años de edad. En pacientes < 5 años de edad los
antagonistas de los leucotrienos proporcionan mejoría
en la función pulmonar, así como disminución de las
exacerbaciones y los síntomas de asma, por lo que se
pueden asociar con corticoesteroides inhalados (CEI)
(Figura 2.4.1).
aNticoLiNérgicos
Son broncodilatadores. Los genéricos son el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. Actúan
como antagonistas de los receptores muscarínicos,
al impedir la unión de la acetilcolina a nivel de los
receptores del músculo liso y del tejido glandular
bronquial. Su mecanismo es doble, ya que producen broncodilatación y evitan la broncoconstricción
de estímulos externos. Se trata de una alternativa de
tratamiento inhalada para pacientes con intolerancia
a agonistas beta2.
aNticUerpos MoNocLoNaLes
Algunos están dirigidos contra la inmunoglobulina E
(anti-IgE) y otros contra el factor de necrosis tumoral
sección 2 | Neumología
como médicos, es necesario considerar los recursos
locales y las circunstancias particulares del paciente
para poder brindar un tratamiento personalizado. En
la Figura 2.4.1 se encuentra una guía para el manejo
del asma para pacientes de cinco años o menores, y en
la Figura 2.4.2 se presenta la guía para aquéllos mayores de 5 años, adolescentes y adultos.
Existen diversos dispositivos para aplicar medicamentos inhalados: inhaladores presurizados de
dosis medida (IDM); inhaladores de dosis medida
activados por la respiración; inhaladores de polvo
seco; y nebulizadores. Los espaciadores (cámaras de
retención) hacen que los inhaladores sean más fáciles
de usar, además de que ayudan a reducir la absorción
sistémica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados. El Colegio Mexicano de Alergia,
Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE) tiene
las siguientes recomendaciones respecto a los dispositivos de inhalación:
1) Los niños menores de dos años deben usar un nebulizador o un inhalador presurizado (IDM) con un
espaciador con mascarilla.
2) Los niños de dos a cinco años de edad deben utilizar un inhalador presurizado IDM con un espaciador o, si es necesario, un nebulizador.
3) Para los pacientes que usan espaciador, éste debe
ajustarse de forma adecuada al inhalador presurizado; el tamaño del espaciador debe incrementarse según el niño crezca e incremente su tamaño
pulmonar.
4) Los pacientes ≥ 5 años de edad con dificultades
para utilizar un inhalador IDM deben usarlo con
un espaciador, o pueden usar un inhalador de
dosis medida activado por la respiración, un inhalador de polvo seco o un nebulizador; hay que
tomar en cuenta que los inhaladores de polvo seco
requieren un esfuerzo inspiratorio que puede ser
difícil de conseguir durante los ataques agudos y
por niños < 5 años.
5) Los pacientes que estén sufriendo un ataque severo
deben usar un IDM presurizado con un espaciador
adecuado o –idealmente– un nebulizador.
3/2/15 2:47 PM
158
Nivel 5 Medicamentos
del nivel 4
Nivel 3 Seleccionar uno y considerar:
o más
Nivel 3 Seleccionar uno
Nivel 2 Seleccionar uno
Nivel 1
• Educación del asma
• Control ambiental
Dosis bajas de CEI*
Modificadores de
leucotrienos*
Dosis bajas de CEI
junto con agonistas
β2 de acción
prolongada
• Dosis intermedias o
altas de CEI
• Dosis bajas de CEI
junto con modificadores de leucotrienos
• Dosis bajas de CEI
junto con teofilina de
acción larga
Dosis intermedia
o alta de CEI junto
con agonistas β2 de
acción prolongada
• Modificadores
de leucotrienos
• Teofilina de
acción larga
Dosis bajas de
corticoesteroides
orales
Tratamiento antiIgE (inmunoterapia)
Paciente controlado: seleccionar los medicamentos que
controlen los síntomas a las
dosis más bajas posibles
Paciente parcialmente controlado: considerar subir de nivel
para conseguir el control†
Paciente no controlado: subir
de nivel hasta conseguir el
control†
En caso de una exacerbación aguda,
utilizar medicamentos agonistas
β2 de acción rápida sin considerar
el nivel de tratamiento en que se
encuentre el paciente
Figura 2.4.2. Manejo del asma según el control de los síntomas en niños > 5 años de edad, adolescentes y adultos.
Modificado del GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (Actualizado en dieciembre de 2011). Los recuadros grises señalan el
tratamiento más recomendado en cada nivel. Otros medicamentos que pueden ser de utilidad son los anticolinérgicos y las teofilinas de acción corta.
†
Antes de subir de nivel primero se debe revisar la técnica de administración del inhalador, el apego al tratamiento (preferencias, costos), además de
confirmar que los síntomas se deben al asma. CEI, corticoesteroides inhalados. *Antagonistas de receptores o inhibidores de síntesis.
alfa (antiTNF-alfa). A pesar que los antiTNF-alfa han
mostrado excelentes resultados en diversos ensayos
clínicos, es importante que el lector revise la función
antitumoral de esta citocina, y posteriormente revise
el artículo realizado por Wenzel y cols. para entender
por qué los autores aconsejan utilizar con extrema precaución los anticuerpos monoclonales anti-TNF-alfa.
Agonistas beta2 de acción rápida
Se utilizan en las exacerbaciones. Aparecen con los
genéricos salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina,
metaproterenol, piributerol y terbutalina. Son conocidos como beta adrenérgicos o simpaticomiméticos y
actúan como broncodilatadores.
Guía EXARMED
Agonistas beta2 de acción larga
Comparten con los CEI el primer lugar en el control de
los síntomas. El salmeterol y el formoterol son los más
empleados, sobre todo asociados con los CEI. Debido a
que su inicio de acción puede ser lento, se debe tener
cuidado al indicarlos como monoterapia. Existen formulaciones orales de clenbuterol, terbutalina y salbutamol.
Book 2.indb 158
Corticoesteroides inhalados
Los CEI de mayor uso son la beclometasona, la budesonida, la fluticasona y la mometasona. Tienen una curva
dosis-respuesta relativamente plana, por lo que el efecto terapéutico aparece con dosis bajas. Una tercera parte de los pacientes necesita subir la dosis para conseguir el efecto terapéutico, lo que conlleva a incrementar
reacciones secundarias. Entre los efectos secundarios es
frecuente la candidosis oral, que se puede minimizar
al emplear espaciadores. Cuando aparezca candidosis
se tratará con antimicóticos orales. Los efectos adversos de los CEI concernientes a talla baja en niños son
contradictorios, pero por lo general se circunscriben al
primer año de tratamiento. Si el análisis se hace a largo
plazo, no hay diferencias en la talla final alcanzada entre
niños asmáticos que reciben CEI o placebo. En niños tratados de forma prolongada con fluticasona se ha reportado hipoglucemia debido a insuficiencia suprarrenal.
Corticoesteroides sistémicos
Los corticoesteroides sistémicos (CES) que se emplean
por vía oral son prednisolona, prednisona, metilprednisolona y dexametasona; aquéllos que se usan por vía
parenteral y durante las exacerbaciones son hidrocortisona, dexametasona y betametasona; esta última se ha
utilizado con éxito por vía subcutánea, en las exacerbaciones, durante cuatro días. Siempre que sea posible
se debe utilizar la dosis mínima, por el menor tiempo
posible, por cualquiera de las vías.
Cromonas
Se utilizan en el asma por su efecto antiinflamatorio, al
estabilizar la membrana de los mastocitos. Las presentaciones genéricas son el cromoglicato de sodio y el nedocromilo sódico. Tienen efectos supresores de células
inflamatorias, como macrófagos, eosinófilos y monocitos. En general el efecto no se consigue de inmediato,
por lo que se prefiere usarlos como preventivos. Se
presentan en formulaciones orales e inhaladas. Su uso
depende, fundamentalmente, de la edad del paciente.
Cuando, durante el control de síntomas, el asma se exacerba, se adicionan los agonistas beta2 de acción rápida
(Figuras 2.4.1 y 2.4.2).
Teofilinas
No deben utilizarse como primera línea en el tratamiento
del asma, pues presentan muchos efectos secundarios.
No obstante, hay pacientes de difícil control en quienes
la teofilina es buena opción. En la actualidad se utilizan
teofilinas de acción corta en caso de que los agonistas
beta2 no estén disponibles o la respuesta a ellos sea mala.
3/2/15 2:47 PM
Las teofilinas de acción prolongada actúan como
broncodilatadores y antiinflamatorios. Sus efectos
colaterales incluyen náusea, vómito, taquicardia, arritmias y convulsiones. Se pueden asociar con el tratamiento en pacientes > 5 años, adolescentes y adultos
(Figura 2.4.2).
159
sección 2 | Neumología
KetotiFeNo
Se utiliza como estabilizador de membranas del mastocito; se suministra dos veces al día por lo menos durante tres meses. Su uso se ha generalizado como antihistamínico en dosis variadas. Sus resultados en muchos
individuos asmáticos han sido buenos por su efecto
antiinflamatorio durante largos periodos de tiempo.
iNMUNoterapia
Los alergenos del ambiente sensibilizan a las personas con
predisposición a padecer enfermedades atópicas. Comprobada la sensibilización alergeno-específica, el único
tratamiento potencialmente curativo es la inmunoterapia.
Ésta consiste en la administración de dosis crecientes de
la vacuna alergénica hasta llegar a una dosis de mantenimiento, donde el contacto con los alergenos no produzca
la aparición de síntomas alérgicos. La inmunoterapia debe
aplicarse de manera precoz en el curso de la enfermedad
alérgica para prevenir la destrucción y la remodelación
bronquial observada en el asma de larga evolución. La
vía sublingual con extractos bien estandarizados resulta
eficaz y segura desde edades muy tempranas de la vida.
Book 2.indb 159
3/2/15 2:47 PM
160
5. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
INTRODUCCIÓN
La enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica se define
como la limitación
persistente y
progresiva del flujo
aéreo.
El principal
factor de riesgo
prevenible para
adquirir neumopatía
obstructiva crónica
es el consumo de
cigarrillo.
El diagnóstico
definitivo de
neumopatía
obstructiva crónica
es únicamente
espirométrico.
Guía EXARMED
La disnea se
considera el
síntoma cardinal
de la neumopatía
obstructiva crónica
y la tos suele ser el
primero en aparecer.
Book 2.indb 160
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la actualidad llamada neumopatía obstructiva crónica, se
define como la limitación persistente y progresiva de
flujo aéreo que se asocia con una respuesta inflamatoria
crónica originada por la respuesta del organismo a partículas inhaladas o gases; ésta es prevenible y tratable.
Desde el punto de vista epidemiológico se sabe que
la neumopatía obstructiva crónica afecta sobre todo a
fumadores, hombres y mayores de 40 años de edad; en
México su prevalencia estimada es de 7.8%.
En relación con su mortalidad, la neumopatía obstructiva crónica es proporcional a la edad, aunque se ve
afectada por otros estados patológicos crónicos como las
enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus. Se
estima que para el 2020 la neumopatía obstructiva crónica será la tercera causa de muerte a nivel mundial.
ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA
Y FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo prevenible para adquirir la
neumopatía obstructiva crónica es el consumo de cigarrillo, dentro de las causas genéticas, la deficiencia de
alfa-1 antitripsina ha sido la más implicada, aunque
se han relacionado otros genes (p. ej., MMP12).
Otros factores de riesgo son el consumo de pipa,
puros, marihuana, la exposición a combustión de biomasa y el propio envejecimiento, así como la exposición a factores que afecten el desarrollo y el crecimiento
pulmonar (p. ej., exposición a humo de tabaco in utero
o en la infancia); también se han relacionado algunas
infecciones, entre las que destaca la tuberculosis como
factor de riesgo y diagnóstico diferencial.
Los cambios patológicos de la neumopatía obstructiva
crónica incluyen modificaciones de las vías aéreas, el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar, los cuales
son afectados por un estado inflamatorio crónico, impulsado sobre todo por la activación crónica de linfocitos T
CD8+, macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta
en la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema),
la formación de fibrosis intersticial a nivel distal dentro del
árbol respiratorio (bronquiolitis obstructiva) y el aumento
en la producción del moco, ya sea por hipertrofia glandular, hiperplasia de células caliciformes o metaplasia de
las mismas a regiones más distales donde no suelen encontrarse, lo que en último momento condiciona el atrapamiento aéreo (hiperinsuflación), la limitación al flujo,
las alteraciones en el intercambio gaseoso (hipoxemia e
hipercapnia), la hipersecreción de moco (bronquitis crónica) y la hipertensión pulmonar (resultado de la vasoconstricción arterial pulmonar debido a la hipoxia).
Una de las teorías más aceptada en la génesis de
la enfermedad es la hipótesis de la elastasa:antielastasa,
que indica la pérdida del equilibrio entre la degradación y la inhibición de la destrucción de las fibras elásticas, en el que se favorece la primera, y conduce a los
cambios patológicos y las manifestaciones clínicas de
la enfermedad.
Es importante reconocer que dicha inflamación
crónica persiste a pesar del cese del consumo del tabaco;
esto se explica por la generación de autoantígenos y la
presencia persistente de algunos microorganismos.
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico clínico de la neumopatía obstructiva crónica se debe sospechar en todo paciente que presente
disnea (por lo regular progresiva, que empeora con el
ejercicio y es persistente), tos crónica (intermitente o
latente, productiva o no) o producción de esputo (sin
relación con la tos) y que cuenta con factores de riesgo
para la enfermedad (p. ej., exposición a tabaco, combustión de biomasa). El diagnóstico definitivo de neumopatía obstructiva crónica sólo es espirométrico.
La disnea se considera el síntoma cardinal de la
neumopatía obstructiva crónica y la tos suele ser el
primero en aparecer.
Otras manifestaciones inespecíficas que pueden
presentarse son sibilancias, fatiga, pérdida ponderal,
anorexia, depresión y ansiedad.
La exploración física rara vez contribuye al diagnóstico de la enfermedad, sin embargo algunos datos que
pueden obtenerse son la presencia de cianosis, espiración
prolongada con sibilancias espiratorias, signos de hiperinsuflación como el tórax en tonel, la hiperclaridad pulmonar y el empleo de músculos accesorios de la respiración.
De manera clásica se describían dos variantes clínicas de la enfermedad: el “resoplador rosado” y el “obeso
cianótico”. El primero caracteriza a pacientes con predominio de enfisema, que se muestran adelgazados, se les
aprecia eritematosos y con uso de músculos accesorios al
respirar; los segundos son pacientes con predominio de
bronquitis crónica, que como su nombre lo indica tienden a ser obesos, abotagados y cianóticos. Si bien en la
actualidad estas variantes no tienen validez son de utilidad para reconocer y sospechar el diagnóstico.
ESTUDIOS
El uso de radiografías de tórax está limitado en esta patología. Dentro de los cambios que pueden encontrarse
son la presencia de horizontalización de arcos costales,
el aumento de los espacios intercostales de forma simétrica, el aplanamiento de diafragmas, la disminución de
la radioopacidad del parénquima pulmonar y la silueta
cardiaca en forma de “gota”.
El uso de técnicas de imagen avanzadas como la
tomografía computada se utiliza sobre todo para valorar posibles candidatos a tratamiento quirúrgico. Vale
la pena destacar que aquellos pacientes con neumopatía obstructiva crónica secundaria a tabaquismo suelen
mostrar datos de enfisema de predominio en lóbulos
pulmonares basales; en cambio aquellos con deficiencia
de alfa-1 antitripsina por lo general presentan predominio en ápices o regiones superiores de lóbulos pulmonares inferiores.
DIAGNÓSTICO
Como ya se comentó, el diagnóstico de la neumopatía obstructiva crónica es espirométrico, por lo que en
la realización de la espirometría posbroncodilatador se
deberá cuantificar:
3/2/15 2:47 PM
-
La capacidad vital forzada (FVC): medición obtenida al cuantificar el volumen total exhalado posterior
a una inspiración máxima
- El volumen espiratorio máximo en el 1er segundo
(FEV1): el volumen recolectado en el primer segundo durante la medición de la FVC
- La capacidad vital (VC): volumen total cuantificado en
la espiración posterior a una inspiración convencional
La razón FEV1/FVC es la preferida, aunque también
puede realizarse la medición de la razón FEV1/VC, donde para ambos el punto de corte y el criterio diagnóstico
es un resultado ≤ 0.7.
Es importante resaltar que el resultado siempre deberá ser el obtenido en la espirometría posbroncodilatador, para lo cual se administra una dosis de 400 mcg de
un beta2-agonista (p. ej., salbutamol), 160 mcg de un
anticolinérgico (bromuro de ipratropio), o ambos, y se
deberá esperar al menos 15 min en caso de utilizarse el
primero o 30 a 45 min para el segundo, a fin de cuantificar la FEV1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los diagnósticos diferenciales y las características clínicas
distintivas de ellos están englobados en el Cuadro 2.5.1.
Cuadro 2.5.1. Principales diagnósticos diferenciales de la
neumopatía obstructiva crónica y sus características clínicas
Asma
•
•
•
•
•
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
•
•
•
Tuberculosis
•
•
•
Se presenta más en la infancia
La sintomatología empeora durante la
mañana o al despertar
Historia personal de atopia
Historia familiar de asma
Existe reversibilidad de los síntomas
con el uso de broncodilatadores
La radiografía de tórax puede mostrar
remodelación cardiaca
La espirometría muestra un patrón
restrictivo
Suele coexistir con otros síntomas de
falla cardiaca (ingurgitación yugular,
hepatomegalia, edema de miembros
pélvicos, estertores bibasales, etc.)
La radiografía de tórax puede mostrar
infiltrados o cavitaciones
Expectoración sanguinolenta
Antecedente de exposición a pacientes con tuberculosis
161
CLASIFICACIONES
SEvERIDAD DE LOS SÍNTOMAS
Existen cuestionarios validados para estadificar la severidad de los síntomas en los pacientes con neumopatía
obstructiva crónica, como el Modified British Medical
Research Council (mMRC) o el COPD Assessment Test
(CAT), que son los más usados. El primero sólo toma
en cuenta a la disnea como parámetro clínico, y es de
menor utilidad, mientras que el CAT además de estar
validado en múltiples idiomas en el mundo toma en
cuenta como parámetros a medir la disnea, la tos, la
expectoración, la limitación física y la autoevaluación
del paciente en relación con su enfermedad.
Una razón FEV1/
FVC ≤ 0.7 es el
criterio diagnóstico
más aceptado
para neumopatía
obstructiva crónica.
CLASIFICACIÓN GOLD
La clasificación Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) es la más utilizada para categorizar a los pacientes en un estadio leve, moderado,
severo o muy severo; utiliza como parámetro la relación
FEV1/FVC para el mismo.
La utilidad de categorizar a un paciente según la
escala GOLD radica en que puede predecir el riesgo de
exacerbación y hospitalización anual, así como la mortalidad a 3 años (véase Cuadro 2.5.2).
GRUPOS DE PACIENTES: CLASIFICACIONES
COMbINADAS
Al tomar en cuenta las clasificaciones ya descritas (mMRC, CAT y GOLD), se puede englobar a los
paciente en cuatro grandes grupos (A, B, C y D; Figura
2.5.1). El uso de esta estrategia está encaminado a
mejorar el tratamiento que se ofrece a los paciente
(véase más adelante).
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe algún tratamiento que modifique el deterioro de la función pulmonar, sin embargo
se cuenta con múltiples herramientas para mejorar la
sintomatología, reducir la severidad y la frecuencia de
las exacerbaciones y mejorar tanto el estado de salud
como la tolerancia del individuo al ejercicio.
Las recomendaciones para el manejo de los pacientes
con neumopatía obstructiva crónica incluye los siguientes.
En la actualidad
no existe algún
tratamiento que
modifique el
deterioro de la
función pulmonar.
SUSPENSIÓN DEL hÁbITO TAbÁqUICO
Esta es la intervención que más impacta sobre la historia natural de la enfermedad; dentro de las opciones
para los pacientes se cuenta con:
Criterio GOLD
(criterios espirométricos)
GOLD 1: leve
(FEV1 ≥ 80% del predicho)
GOLD 2: moderado
(50% ≤ FEV1 < 80% del predicho)
GOLD 3: grave
(30% ≤ FEV1 < 50% del predicho)
GOLD 4: muy grave
(FEV1 < 30% del predicho)
Exacerbaciones anuales
hospitalización anual
Mortalidad a 3 años
¿?
¿?
¿?
0.7 a 0.9
0.11 a 0.2
11%
1.1 a 1.3
0.25 a 0.3
15%
1.2 a 2.0
0.4 a 0.54
24%
Adaptado de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention Of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2013.
Book 2.indb 161
Sección 2 | Neumología
Cuadro 2.5.2. Clasificación GOLD, riesgo de exacerbación, hospitalización y mortalidad
3/2/15 2:47 PM
Clasificación Gold
4
(C)
(D)
(A)
(B)
≥2
3
2
1
1
0
Número de exacerbaciones
162
mMRC 0 – 1
mMRC 0 – 1
CAT < 10
CAT ≥ 10
SÍNTOMAS
Figura 2.5.1. Asociación entre sintomatología, escala
GOLD y número de exacerbaciones
Tomado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung
Disease, Global Strategy For The Diagnosis, Managment, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, Updated 2013.
Guía EXARMED
- Productos para el reemplazo de nicotina:
o Se incluyen gomas de mascar, inhaladores, parches
transdérmicos o tabletas sublinguales
o La importancia de este grupo de productos radica
en que aumenta el tiempo de abstinencia
o Las contraindicaciones para el uso de estos productos son presentar angina inestable, úlcera
péptica y algún evento isquémico tanto a nivel
cardiaco como cerebral
- Farmacoterapia adyuvante para dejar el cigarro:
o Vareniclina, bupropión y nortriptilina; al igual que
los productos de reemplazo, estos fármacos aumentan el tiempo de abstinencia de consumo de cigarro.
Antes también se incluía a la clonidina, sin embargo
debido sus efectos adversos ya no está aprobada
Es importante destacar que el uso de farmacoterapia
para el cese del tabaquismo no es suficiente, y siempre
se deberá dar apoyo al paciente en cada consulta y dejar como opciones viables el uso de grupos de ayuda e
información sobre daños y beneficios de dejar el hábito.
Se propone una estrategia de cinco puntos para reconocer y apoyar a los paciente a dejar de fumar:
1. Preguntar de manera sistemática si el paciente fuma
2. Aconsejar siempre dejar el hábito
3. Preguntar si existe intención de dejar el hábito
4. Asistir al paciente a desarrollar un plan para dejar el
tabaco
5. Agendar múltiples sesiones, presenciales o no, para
dar seguimiento en relación con el cese o no del uso
del tabaco
Book 2.indb 162
Farmacoterapia de la neumopatía
obstructiva crónica estable
Se cuenta con broncodilatadores, corticoesteroides,
inhibidores de la fosfodiesterasa-4, entre otros medicamentos. A continuación se muestran sus características
generales y más adelante se ofrecen planes de tratamiento
según el grupo al que el paciente pertenezca.
Broncodilatadores
Existen tres variedades importantes: beta-2 agonistas,
anticolinérgicos y metilxantinas.
• Beta-2 agonistas: funcionan al estimular los receptores beta-2 del músculo liso del árbol respiratorio y producir broncodilatación; existen de
acción corta (4 a 6 h, p. ej., salbutamol) y acción larga
(12 h o más, p. ej., salmeterol). No tienen efecto sobre la mortalidad o la progresión de la enfermedad, sin
embargo se asocian con una menor tasa de hospitalización, en particular el salmeterol. Dentro de sus efectos
adversos se puede presentar taquicardia sinusal, temblor e hipopotasiemia
• Anticolinergicos: funcionan al bloquear los receptores muscarínicos, lo que impide que la acetilcolina
los utilice; existen de acción corta (alrededor de 8 h,
p. ej., bromuro de ipratropio) y acción larga (24 h o
más, p. ej., bromuro de tiotropio). El bromuro de tiotropio reduce exacerbaciones y hospitalizaciones, al
tiempo que mejora la sintomatología y el estado de
salud. Dentro de sus efectos adversos, el más frecuente
es la sequedad de boca y en ocasiones un sabor metálico; si se usan nebulizados con mascarilla facial puede
precipitar la aparición de glaucoma agudo
• Metilxantinas: la teofilina es el fármaco utilizado con
más frecuencia en este grupo. Su uso queda muy limitado, ya que no muestra mejoría sobre los beta-2
agonistas ni los anticolinérgicos. Se ha comprobado
que en combinación con salmeterol mejora las capacidades pulmonares más que el uso de cada uno por
separado. Dentro de su efectos adversos se describen
la aparición de arritmias (auriculares o ventriculares),
convulsiones, cefalea, insomnio, náusea, pirosis, así
como múltiples interacciones farmacológicas
Los broncodilatadores antes referidos siempre se
prefieren en combinación. La de primera elección es el
uso de un beta-2 agonista de corta duración más un
anticolinérgico, que muestra mejoría general de la sintomatología, además de no generar taquifilaxia. Al manejo previo puede agregarse teofilina, que muestra una
discreta mejoría de los síntomas en algunos estudios.
Corticoesteroides
Su uso es limitado y siempre se deberán utilizar de forma
inhalada, dado que las administraciones orales muestran
efectos adversos sistémicos que no justifican su uso en
la neumopatía obstructiva crónica. Los tres aprobados
para su uso son beclometasona, budesonida y fluticasona.
El uso regular de corticoesteroides inhalados mejora la sintomatología, la función pulmonar, la calidad
de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones,
sobre todo en pacientes con una FEV1 < 60% de la
predicha; sin embargo no modifican la progresión de
la enfermedad o la mortalidad. Su uso se recomienda
en combinación con broncodilatadores, sobre todo con
aquellos de acción larga.
Los efectos adversos de mayor relevancia son candidosis oral, ronquera, lesiones cutáneas y aumento en
el riesgo de padecer neumonía.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
El objetivo de este grupo de fármacos es reducir la inflamación por medio de la inhibición en la destrucción del
AMPc intracelular. Se administran de forma oral una
vez al día y siempre en combinación con al menos un
broncodilatador. El único recomendado según las guías
actuales es el roflumilast, que reduce la intensidad de la
sintomatología en exacerbaciones moderadas a severas.
Dentro de sus efectos adversos se presentan náusea,
hiporexia, dolor abdominal, diarrea, alteraciones del
3/2/15 2:47 PM
163
Otros tratamientos farmacológicos
Vacunas
Las vacunas recomendadas en pacientes con neumopatía obstructiva crónica son aquellas contra influenza
estacional y neumococo; ambas producen mejores resultados en pacientes mayores de 65 años de edad. Sin
embargo su uso no debe restringirse a ese grupo etario,
sobre todo la segunda ha demostrado una reducción en
la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad
en pacientes con FEV1 < 40%.
Antibióticos
Su uso queda restringido a exacerbaciones donde se
documente infección; el uso rutinario como profilaxis
no está indicado.
No existen resultados de importancia estadística
significativa que apoyen el uso de mucolíticos, inmunorreguladores, antitusígenos, vasodilatadores o narcóticos
en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
REhAbILITACIÓN PULMONAR
Establecer un programa de rehabilitación pulmonar en
los pacientes con neumopatía obstructiva crónica es
recomendable; éste deberá incluir: ejercicio, cese del
hábito tabáquico, apoyo nutricional y educación relacionada con su enfermedad.
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia
El uso de oxígeno suplementario ha mostrado mejorar
la supervivencia, sobre todo en aquellos pacientes con
hipoxemia severa en reposo; el mismo se deberá utilizar
por al menos 15 h al día. Las indicaciones más precisas
para su uso son:
- PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 < 88%, con o sin hipercapnia; lo anterior confirmado en dos tomas en un
lapso de al menos 3 semanas
- PaO2 entre 55 y 60 mm Hg o SaO2 < 88% y evidencia de hipertensión pulmonar, datos de insuficiencia
cardiaca o eritrocitosis (hematocrito > 55%)
Soporte ventilatorio
El uso de modalidades no invasivas de ventilación como el
CPAP en casos de neumopatía obstructiva crónica severa,
en paciente estables, ha mostrado beneficios en relación
con la supervivencia y el riesgo de admisión hospitalaria.
TRATAMIENTO qUIRÚRGICO
Algunos manejos quirúrgicos que han mostrado beneficio en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica
son la reducción pulmonar y el trasplante.
La cirugía de reducción pulmonar es importante
sobre todo en los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina, o aquellos con enfisema de predominio en lóbulos superiores y una capacidad de ejercicio muy baja. La
intención es resecar el tejido afectado, con lo que mejora
la dinámica respiratoria del resto del parénquima, disminuye el uso de músculos accesorios de la respiración y
mejoran los patrones de gases arteriales.
El trasplante pulmonar se reserva para pacientes
muy selectos. Dentro de los criterios para considerar
Book 2.indb 163
a un paciente candidato son un índice BODE que
exceda los cinco puntos, el manejo y las complicaciones de estos paciente, lo que queda fuera de los
objetivos del presente capítulo.
MANEjO INICIAL SEGÚN GRUPO DE RIESGO
Como se describió en la primera sección de este capítulo,
existen cuatro grandes grupos de pacientes; las recomendaciones para su manejo inicial son las siguientes:
• GrupoA:pacientesconpocossíntomasybajoriesgo
de exacerbaciones. Tratamiento de primera elección:
broncodilatadores (beta-2 agonistas o anticolinérgicos) de acción corta por razón necesaria
• GrupoB:pacientessintomáticosconbajoriesgode
exacerbaciones. Tratamiento de primera elección:
broncodilatadores (beta-2 agonistas o anticolinérgicos) de acción larga de forma continua y broncodilatadores de acción corta como terapia de rescate
• Grupo C: pacientes poco sintomáticos pero con alto
riesgo de exacerbaciones. Tratamiento de primera elección: combinación de esteroide inhalado con broncodilatador de acción larga (beta-2 agonistas o anticolinérgicos) y como rescate broncodilatadores de acción corta
• GrupoD:pacientesmuysintomáticosyconaltoriesgo
de exacerbaciones. Tratamiento de primera elección:
combinación de esteroide inhalado con broncodilatador de acción larga (beta-2 agonistas y/o anticolinérgicos) y como rescate broncodilatadores de acción corta
En todos los grupos el uso de xantinas puede complementar la terapéutica, y para el grupo D también
se puede agregar carbocisteína.
Se deberá tener en cuenta que siempre se preferirá el
uso de broncodilatadores de acción larga sobre los de acción
corta. El uso de beta-2 agonistas junto con anticolinérgicos,
tanto de acción larga como corta, se deberá de considerar
si la monoterapia con alguno no limita la sintomatología.
No se recomienda la monoterapia con corticoesteroides inhalados; siempre deberán estar asociados con
broncodilatadores.
EXACERbACIÓN DE LA NEUMOPATÍA
ObSTRUCTIvA CRÓNICA
Una exacerbación de la neumopatía obstructiva crónica se
define como un evento agudo que empeora la sintomatología del paciente, modifica su patrón cotidiano de tos, expectoración o cambios en las características de esta última,
y siempre obliga a un cambio en el tratamiento habitual.
La importancia de reconocer y tratar las exacerbaciones radica en que éstas afectan de forma negativa la
calidad de vida del paciente, aceleran el deterioro de
la función pulmonar y están asociadas con una mortalidad elevada, en particular en aquellos pacientes que requieren manejo avanzado de la vía aérea, pues reportan
una mortalidad de hasta 40% y una mortalidad general
a 3 años de hasta 49%.
CAUSAS
Las causas más comunes de exacerbación son las infecciones respiratorias, tanto virales como bacterianas. Otra
causa menos frecuente es la contaminación del aire; sin
embargo, hasta en una tercera parte de los pacientes no
se logrará demostrar el origen de la exacerbación.
FACTORES DE RIESGO
La presencia de exacerbaciones frecuentes, definidas
como dos o más en 1 año, es el mejor predictor para una
nueva exacerbación.
El uso de oxígeno
suplementario ha
mostrado mejorar la
supervivencia.
Una exacerbación
de la neumopatía
obstructiva crónica
se define como
un evento agudo
que empeora la
sintomatología
del paciente,
modifica su patrón
cotidiano de tos,
expectoración o
cambios en las
características
de esta última, y
siempre obliga a
un cambio en el
tratamiento habitual.
La causa más
común de
exacerbación son
las infecciones
respiratorias,
tanto virales como
bacterianas.
La presencia de
exacerbaciones
frecuentes, definidas
como 2 o más en
1 año, es el mejor
predictor de una
nueva exacerbación.
Sección 2 | Neumología
sueño y cefalea. Sus contraindicaciones son la coexistencia de depresión o el uso concomitante de xantinas.
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164
Algunas condiciones que pueden imitar o agravar
una exacerbación son la neumonía, el embolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva, las arritmias
cardiacas, el neumotórax o el derrame pleural.
Diagnóstico
Éste es meramente clínico; se sospecha ante un cambio
en el patrón de síntomas respiratorios del paciente, sobre todo en relación con disnea, tos, esputo y cambios
en las características de este último.
La realización de
espirometría en las
exacerbaciones no
está indicado.
Los tres grupos
de medicamentos
eje en las
exacerbaciones son
broncodilatadores,
corticoesteroides y
antibióticos.
Guía EXARMED
Los
microorganismos
bacterianos
causales de
exacerbaciones más
comunes incluyen
Haemophilus
influenzae,
Streptococcus
pneumoniae
y Moraxella
catarrhalis.
El tratamiento
empírico inicial
es a base de una
aminopenicilina
con/sin ácido
clavulánico más un
macrólido, o una
tetraciclina.
Book 2.indb 164
Abordaje
Además de un adecuado interrogatorio y una exploración física oportuna, se deberá poner particular atención
en los datos de gravedad de la enfermedad, como: uso de
músculos accesorios, respiración paradójica, presencia
o aumento de la cianosis central, presencia de edema
periférico, inestabilidad hemodinámica y alteraciones en
el estado de alerta.
Algunos de los exámenes que se deberán solicitar de
forma rutinaria para realizar un adecuado abordaje son:
gasometría arterial en busca de hipoxemia o hipercapnia;
radiografía de tórax para evidenciar o excluir otras patologías; electrocardiograma para diagnosticar trastornos
cardiacos asociados; biometría hemática para valorar la
existencia de hematocrito elevado, leucocitosis o anemia; química sanguínea en busca de alteraciones electrolíticas o hiperglucémicas, a menudo asociadas con
las exacerbaciones; y realización de cultivos de esputo
y antibiograma, indicados en caso de que el manejo
inicial con antibioticoterapia empírica no muestre resultados favorables. Realizar una espirometría en las
exacerbaciones no está indicado.
Indicadores de manejo intra
o extrahospitalario
El 80% de las exacerbaciones puede tratarse de forma
extrahospitalaria. Las indicaciones para lo contrario
son: desarrollo súbito de disnea de reposo, neumopatía obstructiva crónica en estadios avanzados, presencia
de signos de gravedad ya descritos, falla de respuesta al
tratamiento ambulatorio, exacerbaciones frecuentes,
edad avanzada y falta de red de apoyo social.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son disminuir el impacto de la exacerbación sobre la enfermedad de base, así
como prevenir la recurrencia. Los tres grupos de medicamentos eje en las exacerbaciones son los broncodilatadores, los corticoesteroides y los antibióticos.
Broncodilatadores
Se preferirán broncodilatadores de acción corta tipo
beta-2 agonistas con o sin anticolinérgicos asociados.
Como segunda línea de tratamiento se podrá considerar el uso de metilxantinas por vía intravenosa (teofilina o aminofilina).
Corticoesteroides
El uso de esteroides sistémicos en las exacerbaciones
ha demostrado acortar el tiempo de recuperación, así
como mejorar la función pulmonar y la hipoxemia. Se
prefieren prednisona por vía oral o budesonida por vía
inhalada, aunque no se cuenta con estudios para determinar la duración del tratamiento.
Antibióticos
El uso de antibióticos ha demostrado disminuir en 77%
el riesgo de muerte a corto plazo, en 53% la falla al tratamiento y la producción de esputo purulento en 43%.
En pacientes tratados de forma extrahospitalaria
el uso de cultivos no está indicado, dado el tiempo
que tardan los mismos en ofrecer resultados. Los
marcadores como la procalcitonina III, específica de
infecciones bacterianas, ofrecen resultados más prontos, pero dado su costo elevado aún no se utilizan de
manera frecuente.
Las indicaciones más aceptadas para el inicio de antibioticoterapia son aquellos pacientes con: esputo purulento, aumento en el volumen del esputo y/o aumento
de la disnea; e individuos que requieren ventilación
mecánica.
Los microorganismos bacterianos causales de exacerbaciones más comunes incluyen Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque
en pacientes clasificados como GOLD 3 y 4 Pseudomonas
aeruginosa también se vuelve importante.
Si bien el uso de antibióticos debe basarse en los
patrones de resistencia locales, muchas veces no se
cuenta con los mismos, por lo que el tratamiento
empírico inicial es a base de una aminopenicilina
con/sin ácido clavulánico, más un macrólido o una
tetraciclina, bajo el entendido de que en cuanto se
cuente con resultados de cultivos y antibiograma, el
esquema deberá ser ajustado a los mismos. La duración recomendada del tratamiento antibiótico es de
5 a 10 días.
Tratamiento adyuvante
Otros puntos a considerar en el tratamiento de las exacerbaciones son un adecuado aporte de líquidos con
atención a la administración de diuréticos, el uso de
anticoagulantes, un adecuado aporte nutricional y el
manejo de comorbilidades.
Soporte respiratorio
Oxigenoterapia: siempre se deberá utilizar oxígeno suplementario con el objetivos de mantener saturaciones
arteriales de oxígeno entre 88 y 92%, evitando también
la presencia de hipercapnia o acidosis.
Soporte ventilatorio
Es esencial reconocer a aquellos pacientes que ameritan
cuidados intensivos con el uso de apoyo ventilatorio, ya
sea en su modalidad no invasiva o invasiva.
Las indicaciones para admisión en la unidad de
cuidados intensivos se resumen en el Cuadro 2.5.3.
Cuadro 2.5.3. Indicaciones de admisión a unidad
de cuidados intensivos
•
•
•
•
•
Disnea grave que no responde al manejo inicial
Cambios en el estado neurológico (confusión, letargo, coma)
Persistencia o progresión de la hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg)
y/o acidosis respiratoria (pH < 7.25) a pesar de utilizar
oxígeno suplementario o ventilación no invasiva
Necesidad de asistencia mecánica ventilatoria
Inestabilidad hemodinámica – necesidad de vasopresores
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease,
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
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165
Cuadro 2.5.4. Indicaciones para inicio de soporte mecánico ventilatorio invasivo y no invasivo
No invasiva
Invasiva
Al menos una de las siguientes:
•
•
•
•
•
•
Acidosis respiratoria (pH arterial ≤ 7.35 y/o
PaCO2 ≥ 45 mm Hg)
Disnea grave y fatiga de músculos respiratorios,
aumento del trabajo para respirar, uso de músculos
accesorios de la respiración, respiración paradójica
o retracción intercostal
•
•
•
•
•
•
Falla de tolerancia o mejoría con ventilación no invasiva
Paro respiratorio o cardiaco
Pausas respiratorias con pérdida de la conciencia
Disminución del estado de alerta y agitación psicomotriz que
no logra controlarse con sedación
Aspiración masiva
Mala mecánica de deglución
Frecuencia cardiaca < 50 latidos por minuto con pérdida del
estado de alerta
Inestabilidad hemodinámica que no responde a líquidos o
vasopresores
Arritmias ventriculares
Hipoxemia que pone en riesgo la vida en pacientes que no
toleran la ventilación no invasiva
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention Of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
Las indicaciones para ventilación mecánica no invasiva
e invasiva se resumen en el Cuadro 2.5.4.
EGRESO hOSPITALARIO
Y SEGUIMIENTO
Previo a su egreso, el paciente deberá comenzar
su manejo con broncodilatadores de acción larga y
corticoesteroides inhalados según se requiera. Los
criterios de egreso hospitalario se resumen en el
Cuadro 2.5.5.
REINGRESO
•
•
•
•
•
•
•
Adecuado control con el uso de broncodilatadores de
larga acción con/sin uso de corticoesteroides inhalados
Uso de beta-2 agonistas de corta acción a intervalos
mayores de 4 h
El paciente es capaz de deambular en su habitación
(si era posible previo al ingreso), y comer y dormir sin
presentar disnea
Estabilidad clínica y de gases arteriales por 12 a 24 h
El paciente o su cuidador comprende el modo de
empleo de sus medicamentos
Se cuenta con red de apoyo social y elementos terapéuticos necesarios (p. ej., cuidador, oxígeno domiciliario, alimentos, medicamentos)
Tanto el médico, como los familiares y el paciente consideran que este último puede continuar su manejo en casa
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease,
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
Sección 2 | Neumología
El antecedente de ingreso hospitalario, uso de corticoesteroides orales, oxígeno suplementario por periodos
largos, baja calidad de vida y sedentarismo son predictores de reingreso en pacientes con neumopatía
obstructiva crónica.
Cuadro 2.5.5. Requisitos para el egreso hospitalario
Book 2.indb 165
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166
6. Neumopatías intersticiales difusas
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades
intersticiales se
presentan con un
patrón pulmonar
restrictivo:
capacidad vital
forzada disminuida,
la relación
“capacidad vital
forzada/volumen
espirado forzado
en el primer
segundo” dentro
de límites normales
o aumentada y
grados variables de
volumen espirado
forzado en el
primer segundo.
El diagnóstico
diferencial
deberá realizarse
con neoplasias,
infección por
VIH, linfoma,
tuberculosis y
edema pulmonar
crónico asociado a
estenosis mitral.
La fibrosis
pulmonar idiopática
es la neumopatía
intersticial más
frecuente.
Es un grupo de enfermedades parenquimatosas del
pulmón, con características funcionales similares y con
afectación desde la inflamación hasta la fibrosis y comprenden más de 200 causas. Para su estudio se divide
en cuatro grupos:
1. Las enfermedades intersticiales con causa etiológica
conocida, como neumonitis por hipersensibilidad,
como la asociada a exposición a aves o el pulmón
del granjero, las asociadas a fármacos o a enfermedades reumáticas como lupus eritematoso sistémico
o artritis reumatoide.
2. Las neumopatías intersticiales idiopáticas (Cuadro
2.6.1).
3. Las enfermedades granulomatosas como la sarcoidsis.
4. Otras (histiocitosis X, linfangioleimiomatosis y la
proteinosis alveolar).
Éstas se presentan con tos seca, disnea que se incrementa al ejercicio, en la espirometría se observa capacidad vital forzada disminuida, la relación “capacidad
vital forzada/volumen espirado forzado en el primer segundo” dentro de límites normales o aumentada y grados variables de volumen espirado forzado en el primer
segundo, es decir un patrón que sugiere restricción;
además en la radiografía de tórax se observa disminución del volumen pulmonar y opacidades bilaterales
difusas. La tomografía de alta resolución es de vital importancia ya que hay imágenes que pueden inclinar al
Cuadro 2.6.1. Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial no específica
Neumonía organizada criptogénica
Neumonía intersticial aguda
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía intersticial linfoidea
clínico a una entidad u otra como se verá más adelante.
Sin embargo en ocasiones para su diagnóstico preciso
se requerirá de biopsia pulmonar y de un patólogo experimentado en este grupo de enfermedades. Pruebas
adicionales son la caminata de 6 min, en la que se manifiesta hipoxemia. En la fibrobroncoscopia, el lavado
bronquioalveolar es el dato más orientador y en algunos
casos, como en la proteinosis, el aspecto microscópico también es diagnóstico o en la hemosiderosis pulmonar en la que se identificarán macrófagos cargados
de hemosiderina. La acumulación de macrófagos con
citoplasma color café puede tener tinciones para hierro
positivas en la neumopatía intersticial descamativa, asociada fuertemente al hábito de fumar.
Resumiendo, para el diagnóstico se precisa de conjuntar los datos de la historia clínica, pruebas de función respiratoria, imagen y patología.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con
neoplasias, infección por VIH, linfoma, tuberculosis y
edema pulmonar crónico asociado a estenosis mitral.
El tratamiento y el pronóstico son diferentes para
cada una de ellas, nos limitaremos a describir brevemente a las dos más frecuentes.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Es la más frecuente de las neumopatías intersticiales,
para el diagnóstico existen criterios mayores y menores
(Cuadro 2.6.2), en la radiografía se observan opacidades reticulares y en panal de abeja, de predominio en
la periférica y basal, así como disminución del tamaño
de campos pulmonares. En la tomografía de alta resolución se pueden observar bronquiectasias de tracción,
distorsión de la arquitectura y vidrio despulido. En la
biopsia se observa alternancia de pulmón sano y zonas
de inflamación y fibrosis, focos de fibroblastos. Fibrosis densa causando remodelación pulmonar con panal
de abeja, pequeños acúmulos de fibroblastos y miofibroblastos alargados en forma de huso, de distribución
subpleural y paraseptal.
La enfermedad es rápidamente progresiva; promedio de supervivencia cinco años posterior al diagnóstico, aunque hay quienes progresan de manera rápida
con supervivencia menor a un año. El tratamiento es
Cuadro 2.6.2. Criterios de la ATS/ERS 2001 para el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en ausencia de biopsia pulmonar
Criterios mayores
Exclusión de otras causas conocidas de enfermedad pulmonar intersticial, como toxicidad por fármacos, exposición ambiental
y enfermedades del tejido conectivo
Pruebas de función respiratoria que sugieran restricción, deterioro en el intercambio gaseoso y disminución de la difusión de CO
Opacidades reticulares bibasales con mínimo vidrio despulido en la tomografía de alta definición
Biopsia transbronquial o lavado bronquioloalveolar no compatible con otro diagnóstico
Criterios menores
Guía EXARMED
Edad > 50 años
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Disnea al ejercicio o de comienzo insidioso
Más de tres meses con la enfermedad
Estertores tipo “velcro” en región subescapular bilateral
ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society.
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167
a base de prednisona 0.5 mg/kg/d y azatioprina dosis
máxima 150 mg/d o ciclofosfamida 150 mg/d. Nuevos
fármacos como pirfenidona e imatinibo, bosentan y
sildenafil se han administrado como tratamiento de la
hipertensión pulmonar secundaria.
ALvEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA
Sección 2 | Neumología
Puede ser de inicio agudo en 4 a 8 h. La fiebre, escalofríos, disnea, malestar general disminuyen gradualmente
en 24 h, o subaguda semanas o meses después de exposición continua al factor desencadenante, frecuentemente aves, aunque se han identificado múltiples sustancias
orgánicas que desencadenan una hipersensibilidad. En
la radiografía hay imagen en vidrio despulido, consoli-
dación alveolar, menos frecuente opacidades nodulares
y reticulares. En formas crónicas puede haber panal de
abejas y es más intenso en zonas media e inferior. En
la tomografía de alta resolución se observa imagen en
mosaico, parches de atrapamiento aéreo. En la biopsia
neumonitis granulomatosa intersticial bronquiolocéntrica, infiltrado mononuclear, predominio de linfocitos,
células plasmáticas y macrófagos. Sin necrosis central. A
mayor cronicidad, grados variables de fibrosis y quistes.
El tratamiento es con dosis altas de esteroides en la etapa
aguda, metilprednisolona 1 g IV al día por tres días y
mantenimiento con prednisona 1 mg/kg/d.
El pronóstico es bueno aunque hay formas que progresan a la fibrosis y otras con crisis intermitentes.
Book 2.indb 167
3/2/15 2:47 PM
168
7. Neumoconiosis
INTRODUCCIÓN
El 90% del
consumo de
asbesto es bajo la
forma de asbesto
blanco. Los
productos en los
que se encuentra
el asbesto más
comúnmente son:
los materiales
para pulir piedras
preciosas, afiladores
de piedra,
resistencias de
electrodomésticos,
en algunos
plásticos.
El consumo de
tabaco suele
aumentar el riesgo
de asbestosis,
por alteración del
sistema inmunitario.
Guía EXARMED
En la placa
posteroanterior de
tórax del paciente
con asbestosis
suelen observarse
pequeñas
opacidades
irregulares que
al principio de la
enfermedad son
de localización
periférica y basal.
Se ha descrito
una hiperclaridad
alrededor de la
silueta cardiaca.
En la asbestosis,
en la tomografía
de alta resolución
pueden observarse
desde las fases
iniciales de la
fibrosis, es decir,
alteraciones
inflamatorias
como son vidrio
despulido, hasta
lesiones fibróticas,
con engrosamiento
de los septos
interlobares.
Book 2.indb 168
La neumoconiosis se define como la enfermedad pulmonar provocada por la acumulación de polvos minerales secundaria a la inhalación crónica de los mismos.
Adquieren su nombre específico según el material con
el que se haya estado en contacto. Por ejemplo: asbestosis traduce una enfermedad pulmonar por la exposición
a asbesto, la silicosis provocada por el sílice, siderosis
por la acumulación pulmonar de hierro, la antracosis es
secundaria a la exposición de carbón.
Se desconoce la cantidad precisa de personas expuestas a polvos minerales a nivel mundial, sin embargo se sabe que por lo menos más de 30% de esas personas, desafortunadamente, desarrollarán algún tipo de
enfermedad relacionada.
Los materiales que se han visto involucrados principalmente son el asbesto, el sílice, el carbón, el berilio,
el hierro, etcétera.
La respuesta tisular que provocan estos materiales
depende de varios factores como son:
• El tamaño y las propiedades de las partículas.
• La intensidad y el tiempo de la exposición.
• El estado inmunológico del paciente.
El daño depende totalmente del equilibrio entre la
inhalación y el aclaramiento ciliar del pulmón.
La principal reacción causada por este tipo de materiales es la fibrosis pulmonar, sin embargo, hay una gama
muy grande de las lesiones, como son placas pleurales y
lesiones del parénquima pulmonar en parches, neumonitis y hasta obstrucción de las vías aéreas, dando como
resultado enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA
Debido a la gran variedad de patrones radiográficos, fue necesario establecer una clasificación internacional, la cual se
estableció en 1992 por la International Labour Organization.
La clasificación radiológica consiste en otorgar una
letra a las opacidades observadas, según su tamaño, subdiviéndolas inicialmente en pequeñas o grandes opacidades.
Opacidades pequeñas
Opacidades nodulares: redondeadas de bordes bien definidos. Se otorga el tamaño según su diámetro:
p: < 1.5 mm
q: 1.5 a 3 mm
r: > 3 mm
Opacidades irregulares: bordes mal definidos, sin
una forma específica. Se toman en cuenta las medidas
hechas en las partes más anchas de la lesión:
s: < 1.5 mm
t: 1.5 a 3 mm
u: > 3 mm
Se califica también la profusión, es decir la cantidad
de lesiones observadas en la Rx.
0: opacidades ausentes.
1: opacidades presentes pero en escaso número.
2: abundantes opacidades pequeñas y diseminadas en
moderada cantidad que oscurecen parcialmente las
marcas normales del pulmón.
3: opacidades pequeñas diseminadas en gran cantidad
que oscurecen completamente las marcas normales
pulmonares.
Opacidades grandes
Se clasifican en tres categorías diferentes, dependiendo
de su tamaño.
A: 1 a 5 cm de diámetro o varias opacidades de 1 cm
cada una.
B: 5 a 10 cm o varias lesiones que juntas tengan un
tamaño equivalente menor al lóbulo superior derecho.
C: > 10 cm o varias lesiones que juntas tengan un tamaño equivalente mayor al lóbulo superior derecho.
Adicionalmente se les da un número del 1 al 3 según se observa la extensión en la radiografía lateral.
1: un cuarto.
2: de un cuarto a la mitad.
3: más de la mitad.
También se gradúa la extensión del engrosamiento
pleural:
a: < 5 mm
b: 5 a 10 mm
c: > 10 mm
ASBESTOSIS
Introducción
Hay tres tipos principales de asbesto que son: amosita, asbesto azul (cocidolite) y asbesto blanco (crisotilo),
aunque se pueden encontrar otros tipos como: antofilite, termolite, actinolite.
Las formas en las que se inhalan las fibras del asbesto son dos: anfibole y las serpentinas. El 90% del consumo de asbesto es bajo la forma de asbesto blanco. Éste
es más soluble y tiende a fragmentarse más fácilmente.
Fisiopatogenia
La exposición al asbesto puede darse de forma directa,
es decir, cuando se trabaja directamente con materiales
o en lugares en los que exista una gran cantidad de asbesto. La exposición indirecta está considerada como
la que resulta de vivir o trabajar en un lugar cercano a
sitios de gran concentración de asbesto.
Los productos en los que se encuentra el asbesto
más comúnmente son: los materiales para pulir piedras
preciosas, afiladores de piedra, resistencias de electrodomésticos, en algunos plásticos.
La enfermedad debida a este material tiene tres formas principales de presentación que son:
• Placas pleurales benignas hasta en 40%.
• Enfermedad maligna, representada por el mesotelioma maligno hasta 20%.
• Asbestosis como tal en 40%.
El aclaramiento ciliar depende en gran medida del tamaño de partículas inhaladas. Éstas una vez que llegan a
los espacios alveolares son fagocitadas por los macrófagos.
Cuando las fibras tienen menos de 3 μm de diámetro los macrófagos pueden fagocitarlas fácilmente, sin
embargo, si las fibras son de mayor tamaño pueden ser
fagocitadas incompletamente aun cuando varios macrófagos estén involucrados. Este conjunto recibe el nombre de cuerpos de asbesto.
Una vez que son las fibras fagocitadas, son transportadas, también por los macrófagos, hacia los ganglios y
después a la pleura, donde suelen depositarse para for-
3/2/15 2:47 PM
169
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico de asbestosis es necesario
observar una relación clara entre exposición al asbesto
y enfermedad pulmonar (fibrosis).
El consumo de tabaco suele aumentar el riesgo de
asbestosis, por alteración del sistema inmunitario.
Las zonas principales de afección de la asbestosis
son las inferiores y las regiones subpleurales.
El primer síntoma que se reporta es la disnea, la
cual se va haciendo progresiva. Posteriormente se agrega tos seca, pertinaz. Cuando el paciente es fumador la
tos puede convertirse en productiva.
A la exploración física suelen encontrarse inicialmente estertores crepitantes basales y, según sea el progreso de la enfermedad, se van haciendo ascendentes.
En algunas ocasiones puede observarse hipocratismo.
En la placa posteroanterior de tórax suelen observarse pequeñas opacidades irregulares que al principio
de la enfermedad son de localización periférica y basal.
Se ha descrito una hiperclaridad alrededor de la silueta
cardiaca (Figura 2.7.1).
En la tomografía de alta resolución pueden observarse
desde las fases iniciales de la fibrosis, es decir, alteraciones
inflamatorias como son vidrio despulido, hasta lesiones fibróticas con engrosamiento de los septos interlobares.
Asimismo pueden hallarse algunas lesiones pleurales
caracterizadas por placas en la pleura parietal, con engrosamiento de la pleura visceral en casi 100% de los casos.
En estados avanzados puede encontrarse incluso
panalización.
El patrón funcional observado en los enfermos con
asbestosis suele ser restrictivo, sin embargo, en los fumadores puede hallarse un componente obstructivo.
La difusión de monóxido está disminuida sobre
todo en los casos avanzados.
El diagnóstico se hace consignando la historia de exposición al asbesto, sin embargo, este antecedente debe
buscarse intencionalmente, ya que para el paciente podría
no tener relación o la importancia debida. Debe correlacionar con manifestaciones clínicas, radiológicas y tomográficas. El diagnóstico no suele ser sencillo, sobre todo en
las fases iniciales en las cuales puede recurrirse al lavado
bronquioalveolar y, en casos específicos, hasta la biopsia
pulmonar a cielo abierto.
fundición, demolición o reparación de estructuras de
concreto, taladrar piedras.
FISIOPATOGENIA
Las formas de la enfermedad por sílice son: silicosis aguda o sílicoproteinosis, silicosis acelerada, silicosis crónica
y fibrosis progresiva masiva.
La forma aguda es una forma en la cual se observan
características histológicas de proteinosis.
La silicosis acelerada es una forma de silicosis aguda,
que se desarrolla en tres a siete años aproximadamente.
La forma crónica es la más frecuente y está caracterizada por nódulos con un centro fibrótico, el cual está
rodeado de parénquima con cúmulos de sílice que ha
sido fagocitado por los macrófagos.
Existe una forma más que es la complicada o también llamada fibrosis masiva progresiva. En ella se observan nódulos confluentes que se localizan principalmente en lóbulos superiores, que se relacionan con una
pobre calidad de vida.
En cuanto a la patogenia de la silicosis, al igual que
en otras enfermedades exposicionales, la forma de presentación de la enfermedad depende en gran medida
de la intensidad y tiempo de exposición, así como del
tamaño de las partículas.
La enfermedad por sílice tiene asociación con varias
enfermedades más como:
• Tuberculosis pulmonar, en la cual las lesiones
nodulares pueden encontrarse cavitadas. Los pacientes que presentan enfermedad por sílice, son
20 a 30 veces más susceptibles ante Mycobacterium tuberculosis, así como para micobacterias no
tuberculosas.
• Artritisreumatoide,enlacualsepuedenencontrar
nódulos reumatoideos concomitantemente con nódulos silicóticos.
• Esclerodermia.
• Lupuseritematososistémico.
• Enfermedadrenalprogresiva.Sedesconocelacausa,
sin embargo se han postulado la lesión directa y la
glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.
SILICOSIS
INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad ocupacional provocada por inhalación de cristales de sílice, en la mayoría de las veces
en sus formas de cuarzo, aunque también existen otras
formas como son: crisobalite, tridimite.
Las actividades que se relacionan como de riesgo
para adquirir esta enfermedad son: la construcción, la
Book 2.indb 169
Figura 2.7.1. Paciente que muestra lesiones de asbestosis.
La silicosis se
relaciona con
una mayor
susceptibilidad
a tuberculosis,
artritis reumatoide,
esclerodermia, lupus
y enfermedad renal
progresiva.
La silicosis se
caracteriza
radiológicamente
por pequeñas
opacidades
redondeadas
con distribución
en la mayoría
de los casos
bilateralmente,
de localización en
lóbulos superiores.
En la antracosis
hay mayor
susceptibilidad a
presentar artritis
reumatoide,
y cuando se
presentan ambas
condiciones, se
conoce como
síndrome de Caplan.
Sección 2 | Neumología
mar posteriormente las placas pleurales. Sin embargo,
los cuerpos de asbesto no siempre llegan a los ganglios
y simplemente se acumulan de manera progresiva en
espacios aéreos y en el intersticio. Las células afectadas
liberan algunas sustancias proinflamatorias como citocinas, fibronectina y colágena, causando así migración
de otras células de defensa y favorecen la proliferación de
fibroblastos, provocando zonas de regeneración parenquimatosa. Observándose inicialmente como zonas de
regeneración, luego estas zonas proliferan a lo largo del
parénquima provocando la asbestosis, es decir la fibrosis pulmonar.
3/2/15 2:47 PM
170
Cuadro clínico y diagnóstico
El síntoma principal es la disnea, la cual es progresiva.
Raramente se encuentran otros síntomas o signos.
En los fumadores se ha observado tos productiva.
Radiológicamente se caracteriza por pequeñas opacidades redondeadas con distribución bilateral en la mayoría de los casos, de localización en lóbulos superiores.
Puede haber crecimiento de adenopatías hiliares,
las cuales pueden calcificarse en una forma característica, conocida como “cáscara de huevo”.
En la tomografía se pueden observar lesiones en
etapas tempranas (Figura 2.7.2).
Funcionalmente la silicosis se comporta con limitación
al flujo aéreo y con reducción de la capacidad de difusión.
N E U MOCON IOSIS
DE LOS TRABAJADOR ES
DEL CARBÓN O ANTRACOSIS
Introduccíón
Esta es una enfermedad exposicional provocada por la
inhalación crónica de carbón.
Existen dos formas principales de antracosis:
• La mácula o nódulo antracótico.
• Fibrosis pulmonar masiva.
La forma más común en la que se encuentra el carbón es conocida como antracite, que constituye hasta
93%. La forma menos común es el lignito.
Se ha observado una relación importante entre el
carbón y la exposición con sílice, encontrando en algunos casos enfermedades concomitantes.
Fisiopatogenia
Asimismo, hay relación con artritis reumatoide, aunque
a diferencia de la silicosis, no se ha visto una susceptibilidad especialmente marcada para la tuberculosis pulmonar. A esta asociación se le conoce como síndrome de
Caplan, en el cual debe haber un nódulo reumatoideo
que en algunas ocasiones puede cavitarse debido a la
necrosis central o bien puede calcificarse. Suele verse
rodeada de parénquima que muestra datos de vasculitis
y clínica de artritis reumatoide de base.
No se ha establecido una relación causa-efecto entre
la inhalación de polvo de carbón con el desarrollo de enfermedad reumatoidea. Sin embargo, ésta sí confiere una
susceptibilidad incrementada en los que tienen exposición a carbón para desarrollar enfermedad pulmonar.
Figura 2.7.2. Tomografía de alta resolución con lesiones de silicosis.
Diagnóstico
La mácula o mancha de carbón suele ser una lesión
de menos de 5 cm que se puede observar principalmente en las regiones apicales. En ocasiones rodeada
de parénquima que muestra enfisema centroacinar
(Figura 2.7.3).
CONCLUSIONES
Guía EXARMED
Figura 2.7.3. Laminilla que muestra acúmulos de carbón (antracosis). (Véase Atlas
en color.)
Existen tantas neumoconiosis como diversidad de polvos minerales.
Continúan siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial con un impacto económico
muy relevante.
A pesar de que se han hecho intentos para prevenir la neumoconosis prevención, las industrias relacionadas con la construcción, con el procesamiento y uso
de metales, y la explotación minera son los principales
factores que impiden que las acciones preventivas no
tengan un resultado positivo en los pacientes expuestos a estos polvos.
Book 2.indb 170
3/2/15 2:47 PM
171
8. hipertensión arterial pulmonar
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
No está del todo claro si los diversos tipos de hipertensión arterial pulmonar tienen en común los procesos
fisiopatológicos y patobiológicos que los caracterizan,
sin embargo gracias a los esfuerzos de los investigadores durante estas últimas dos décadas se han demostrado tres factores trascendentales que incrementan
las resistencias vasculares pulmonares: a) vasoconstricción sostenida, b) proliferación vascular pulmonar
y c) trombosis in situ, condicionando así una arteriolopatía obstructiva que se describe en la histopatología de acuerdo con los criterios de Heath y Edwards y
no serán revisados en este capítulo. En cuanto a las cau-
Book 2.indb 171
sas se ha propuesto que hay una respuesta o agresión
inicial inducida por un agente externo o por un proceso
inicial conocido que en los antecedentes del paciente
se ha establecido previamente, pudiéndose presentar en
un individuo con predisposición genética.
El avance en el entendimiento de los mecanismos
tanto celulares como moleculares sugiere que la disfunción endotelial pulmonar juega un rol pivote y trascendental en dichos procesos fisiopatológicos, teniendo
un claro imbalance entre las sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclina o prostaglandina 1-2 y
recientemente el péptido intestinal vasoactivo) y vasoconstrictoras (tromboxano A-2, endotelina-1, serotonina, así
como sus transportadores y el factor de crecimiento derivado de células endoteliales). Recientemente se han
descubierto las alteraciones genéticas que contribuyen
a los procesos patobiológicos, sobre todo en pacientes
con hipertensión arterial pulmonar familiar, encontrándose una alteración en los receptores que codifican para
los factores transformadores de crecimiento tipo beta, los
cuales regulan el crecimiento, movilización, y regulación
de la angiogénesis y apoptosis celular. Por otro lado
se ha descrito una alteración en los canales de potasio
que se activan por voltaje que contribuyen al potencial
de membrana del músculo liso vascular pulmonar, y que
ante una regulación a la baja de dichos canales, el potasio
permanece dentro de la célula, aumentando el potencial
de despolarización del músculo liso y promoviendo una
vasoconstricción sostenida. Se ha descrito que algunos
fármacos anorexígenos (fenfluramina y fentermina) tienen el potencial de inhibir dichos canales, desarrollando
hipertensión arterial pulmonar. Además de lo antes señalado, también se han propuesto teorías como un aumento en la respuesta inflamatoria en este tipo de pacientes,
encontrándose citocinas inflamatorias altas, así como
sustancias protrombóticas altas que podrían encajar en
alguno de los tres mecanismos mencionados previamente (Cuadro 2.8.2).
La hipertensión
arterial pulmonar
se define como
una presión arterial
pulmonar media
mayor a 25 mm Hg
en reposo o de
30 mm Hg durante
el ejercicio, con
la adición de una
presión capilar
pulmonar menor de
15 mm Hg.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma que con mayor frecuencia y más tempranamente se presenta en los pacientes con hipertensión
arterial pulmonar es la disnea progresiva al hacer es-
Cuadro 2.8.1. Clasificación diagnóstica de la hipertensión arterial pulmonar
1.
Hipertensión arterial pulmonar
1.1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática (antes llamada primaria)
a) Esporádica
b) Familiar
1.2. Asociada con:
a) Enfermedad de la colágena vascular
b) Cortocircuito sistémico-pulmonar congénito (fenómeno de Eisenmenger)
c) Hipertensión portal
d) Infección por el VIH
e) Fármacos o toxinas:
I. Anorexígenos (fenfluramina y fentermina)
II. Otras
f) Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
g) Otras
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Sección 2 | Neumología
INTRODUCCIÓN
La circulación pulmonar se encuentra situada estratégicamente con el fin de poder recibir la totalidad del gasto
cardiaco, lo que no sólo permite el intercambio gaseoso,
sino también el de realizar funciones metabólicas y vasoactivas importantes, además de ser un órgano extenso
que se encarga de manejar volúmenes y bajas resistencias
y presiones. Son muchas las condiciones patológicas que
afectan a la circulación pulmonar, generando hipertensión pulmonar, uno de los grandes síndromes cardiocirculatorios que ha recibido mayor impacto en cuanto a las
investigaciones desde el punto de vista fisiopatológico y
terapéutico en la última década.
Se define a la hipertensión arterial pulmonar como
una entidad que afecta a la circulación arterial pulmonar a nivel de las pequeñas arterias y arteriolar, caracterizada por una proliferación fibromuscular y remodelación vascular endotelial; hemodinámicamente
se define como una presión arterial pulmonar media
mayor a 25 mm Hg en reposo o de 30 mm Hg durante
el ejercicio, con la adición de una presión capilar pulmonar menor de 15 mm Hg.
En 2003, el Tercer Congreso Mundial de Hipertensión Arterial Pulmonar celebrado en Venecia, Italia,
propuso una nueva clasificación, en la cual el subgrupo
de pacientes con hipertensión arterial pulmonar perteneció al Grupo I con respecto a los demás grupos de
hipertensión pulmonar (Cuadro 2.8.1).
Con respecto a la epidemiología se tiene que la sobrevida media en pacientes con hipertensión arterial
pulmonar sin tratamiento es de 2.5 años, sin embargo
hay que tomar en cuenta que cada subgrupo de pacientes
con hipertensión arterial pulmonar va a variar en cuanto
a la epidemiología, pero se tiene en general que la incidencia anual es de uno a dos casos por 1 000 000 en la
población general, con una edad media de diagnóstico
de 36 años, y una predominancia en el sexo femenino
en cuanto a la hipertensión arterial pulmonar idiopática
(primaria); sin embargo las incidencias de la hipertensión arterial pulmonar asociadas a otros procesos patológicos se encuentra poco estudiada, como por ejemplo
en el caso de la asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana o con la hipertensión portal. Los casos
de hipertensión arterial pulmonar familiar representan
10% de todos los casos; la hipertensión arterial pulmonar asociada a síndrome o fenómeno de Eisenmenger
(cortocircuito de derecha a izquierda) representa 30 a
35% de los casos, así como en 30 a 40% representan a
la hipertensión arterial pulmonar idiopática (primaria).
3/2/15 2:47 PM
172
Cuadro 2.8.2. Mediadores químicos en la respuesta vascular pulmonar fisiopatogénica de la hipertensión arterial pulmonar
Vasoconstricción
Proliferación celular
Trombosis in situ
Aumento de tromboxano
Aumento del factor Aumento
A-2 de crecimiento de tromboxano A-2
vascular endotelial Disminución Disminución de prostaciclina
Disminución
de prostaciclina de prostaciclina
Disminución de óxido Disminución de óxido nítrico Disminución de óxido nítriconítrico
Aumento de endotelina-1
Aumento de endotelina-1
Aumento de serotonina Aumento de serotonina La hipertensión
pulmonar
se presenta
principalmente con
disnea progresiva,
acompañada de
fatiga, presíncope
o síncope, edema
de miembros
inferiores así como
dolor precordial
secundario a
isquemia del
ventrículo derecho.
Guía EXARMED
A la auscultación
cardiaca se puede
identificar un
segundo ruido en
su componente
pulmonar
desdoblado o
acentuado a pesar
de maniobra de
handgrip o de
Valsalva, así como la
presencia de galope
sobre el precordio
correspondiente al
ventrículo derecho.
Book 2.indb 172
Aumento de serotonina
fuerzo. La disnea es inespecífica, generalmente tiene un
tiempo de instalación hasta de dos años, llegando a ser
queja principal por la cual los pacientes acuden al médico. Otros síntomas comunes incluyen la fatiga, presíncope o síncope, edema de miembros inferiores así como
dolor precordial secundario a isquemia del ventrículo
derecho. En la exploración física los hallazgos pueden
variar dependiendo de la intensidad del padecimiento.
Las venas yugulares internas en el cuello pueden presentar ondas a prominentes sugestivas de ingurgitación
yugular y que se traducen fisopatológicamente en contracción auricular derecha por falla ventricular derecha
crónica, así como presencia de ondas v sugerentes de
regurgitación tricuspídea por insuficiencia tricuspídea
funcional. A la auscultación cardiaca se puede identificar un segundo ruido en su componente pulmonar
desdoblado o acentuado, y que dicho desdoblamiento
se mantiene a pesar de maniobra de handgrip o de Valsalva, así como la presencia de galope sobre el precordio correspondiente al ventrículo derecho. En pacientes
con hipertrofia ventricular derecha importante puede
detectarse a la palpación levantamiento presistólico en
el precordio. En la exploración periférica se pueden encontrar datos sugestivos de congestión venosa periférica, como edema de miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO
Llevar a cabo una excelente historia y exploración clínicas, así como con estudios paraclínicos al alcance de
cualquier consultorio como un electrocardiograma y
una telerradiografía de tórax que sugiera el diagnóstico,
marcará la pauta a seguir ante la sospecha diagnóstica
de hipertensión arterial pulmonar, siguiendo un proceso diagnóstico ordenado que permita establecer la
potencial causa de la hipertensión arterial pulmonar. El
ecocardiograma transtorácico permite establecer si existe afección estructural (anatómica) valvular o miocárdica como probable causante, así como poder establecer
la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha
como la existencia de una comunicación interauricular
o interventricular, la persistencia de conducto arterioso o
la presencia de una ventana aortopulmonar.
Junto con la telerradiografía de tórax, las pruebas
de función respiratoria permiten establecer la presencia de
alguna neumopatía ya sea tanto obstructiva como restrictiva que esté condicionando hipertensión arterial
pulmonar; la polisomnografía está indicada en caso que
se encontraran estigmas clínicos de apnea del sueño
(somnolencia diurna excesiva, ronquidos característi-
cos y eritrocitosis en la citometría hemática); el gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio es un estudio clave en el cual se puede detectar la hipertensión
arterial pulmonar tromboembólica crónica; la confirmación diagnóstica se puede detectar por medio de una
angiografía pulmonar y con la tomografía helicoidal de
alta resolución con el fin de establecer un tratamiento
quirúrgico adecuado, siendo una de las pocas formas de
hipertensión arterial pulmonar potencialmente curables; las pruebas serológicas específicas confirmarán la
causa de la hipertensión arterial pulmonar en los casos
de enfermedades de la colágena vascular así como en la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar
idiopática se establece al excluir todas las formas asociadas. Finalmente el cateterismo de cavidades derechas es
el paso final y más importante para poder confirmar el
diagnóstico, y no sólo esto, sino también la extensión
y el grado de reversibilidad de la hipertensión arterial
pulmonar a través de un reto farmacológico agudo que
se explicará brevemente.
TRATAMIENTO
Puesto que los procesos vasoconstrictores juegan un papel fundamental en la fisiopatogenia e historia natural
de la hipertensión arterial pulmonar, el tratamiento con
fármacos vasodilatadores se basa en tales procesos. Desafortunadamente no puede predecirse quién responderá sin deterioro a la administración de vasodilatadores
orales, como son los antagonistas de los canales de calcio, sin embargo llevar a cabo un reto farmacológico
agudo puede predecir qué subgrupo de pacientes puede
tener una respuesta sostenida a dichos agente. Se define
una prueba positiva cuando al administrar vasodilatadores endovenosos de acción corta como por ejemplo
adenosina o epoprostenol (prostaglandina 1-2) existe
una disminución de 10 mm Hg o mayor en la presión
arterial pulmonar media o como un descenso en más
de 25% de las resistencias vasculares pulmonares sin
presentar variación en la presión arterial sistémica y sin
una disminución del gasto cardiaco importante sin embargo estudios prospectivos de corte han demostrado
que solamente de 7 a 10% responden a dicho reto.
Los antagonistas de los canales de calcio han sido
los que primero se estudiaron, al igual que la warfarina,
dada la trascendencia del componente de trombosis in
situ, mejorando la sobrevida de dichos pacientes, sobre
todo en su forma idiopática, sin embargo sólo menos
de 10% de pacientes responderá favorablemente a esta
línea de medicamentos.
En los últimos años se han estudiado diversos fármacos con propiedades tanto vasodilatadoras como antiproliferativas en el tratamiento de diversas formas de
hipertensión arterial pulmonar, sobre todo en la idiopática, la asociada a cardiopatías congénitas y la asociada a
lupus eritematoso sistémico. Los prostanoides son sustancias tanto vasodilatadoras como antiproliferativas,
pudiéndose administrar por varias vías, epoprostenol
intravenoso, el iloprost inhalado, el treprostinil subcutáneo y el beraprost en tableta, teniendo resultados
favorables en ensayos clínicos, el mecanismo de acción
radica en estimular la producción de AMP cíclico como
segundo mensajero induciendo vasodilatación.
Otro tipo de medicamentos incluyen los antagonistas de los receptores a endotelina tipo-1, como el bosentan y el sitaxsentan, y cuya elaboración fue pensada
en tener una inhibición a dichos receptores que tienen
3/2/15 2:47 PM
173
una capacidad vasoconstrictora y proliferativa muy potente, ambos medicamentos administrados por vía oral.
Como se ha demostrado científicamente, en pacientes con hipertensión arterial pulmonar existe un
déficit relativo de óxido nítrico, por lo que los inhibidores de fosfodiesterasas tipo 5, al prolongar la vida
media de los segundos mensajeros guanilato de monofosfato cíclico, prolongan el efecto vasodilatador
y antiproliferativo del óxido nítrico en pacientes con
hipertensión arterial pulmonar, como es el caso del
sildenafil que ha sido recientemente aprobado por la
Administración de fármacos y alimentos a nivel mundial, siendo uno de los fármacos de primera línea en el
tratamiento por vía oral en esta entidad.
PRONÓSTICO
Sección 2 | Neumología
El pronóstico es deletéreo y muy pobre si no se trata la hipertensión arterial pulmonar y sobre todo si
no se atiende el problema de base que se tiene como
causa de hipertensión arterial pulmonar con el objetivo de detectarla de manera temprana y teniendo
una intervención certera en estadios tempranos de la
enfermedad. En estudios observacionales se tiene una
sobrevida de 2.5 años aproximadamente a partir del
diagnóstico, en comparación de una supervivencia a
cinco años de 75 a 85% en pacientes con tratamiento
adecuado y adyuvante con combinación o sinergismo
de fármacos con diferentes mecanismos de acción, representando una estrategia lógica en futuros ensayos
clínicos multicéntricos prospectivos, siendo las variables hemodinámicas más importantes para establecer
el pronóstico la presión media de la arteria pulmonar,
la presión auricular derecha y el gasto cardiaco, así
como una capacidad funcional con pobre tolerancia
al ejercicio al momento de diagnosticar la enfermedad,
teniendo la necesidad de llevar a cabo manejo paliativo
como la septostomía interauricular e incluso la realización de trasplante pulmonar bilateral.
Book 2.indb 173
3/2/15 2:47 PM
174
9. Tromboembolia pulmonar aguda
INTRODUCCIÓN
La trombosis
venosa profunda y
la tromboembolia
pulmonar aguda
forman parte de
un mismo espectro
clínico complejo
llamado enfermedad
tromboembólica
venosa.
Guía EXARMED
La tríada de Virchow
incluye: trauma
vascular, estasis
venosa y estado
hipercoagulable o
trombofílico.
Book 2.indb 174
A pesar de los avances en el conocimiento médico, la
tromboembolia pulmonar aguda sigue siendo un problema común, subdiagnosticada y frecuentemente fatal que
afecta a la población general y en particular a los enfermos hospitalizados. La tromboembolia pulmonar aguda
forma parte de un espectro complejo que se conoce con
el nombre de enfermedad tromboembólica venosa, en el
cual la trombosis venosa profunda forma parte de dicho
espectro y al ocurrir un desprendimiento de trombo desde el sistema venoso profundo periférico llega a obstruir
la circulación arterial pulmonar en diferentes grados.
En el mundo occidental la incidencia de tromboembolia pulmonar aguda se estima en 0.5 por 1 000; corresponde a 5 a 10% de todas las muertes intrahospitalarias;
la magnitud de este problema va en aumento, reflejándose
en los estudios de necropsia, en donde se han encontrando incidencias constantes en lo que a la mortalidad
respecta (15 a 17.5% en pacientes hospitalizados).
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Hace más de 150 años, Virchow identificó tres factores de riesgo pivotes que han contribuido al desarrollo
de trombosis venosa: a) disminución del flujo sanguíneo o estasis venosa; b) lesión o traumatismo vascular;
c) estado hipercoagulable o trombofílico. Esta aseveración ha sido corroborada por diversos estudios, siendo
hoy por hoy la base para la categorización de una gran
lista de factores de riesgo individuales en donde cada uno
de dichos factores encaja en uno o varios componentes
de la tríada de Virchow. Las condiciones clínicas asociadas a los primeros dos componentes se pueden detectar
al llevar a cabo una minuciosa historia clínica, como el
antecedente de inmovilización prolongada. Otros factores de riesgo, como la obesidad y el llevar a cabo viajes
de larga duración (trasatlánticos), se comportan como
factores adicionales y pueden contribuir al desarrollo
de tromboembolia pulmonar aguda en el contexto de
la coexistencia de otros factores de riesgo. Siempre es
importante considerar la presencia de más de un componente de la tríada de Virchow.
Dentro de los estados hipercoagulables caben destacar a las trombofilias primarias (hereditarias), entre
las que se encuentran las clásicas deficiencias de antitrombina, proteínas C y S, la mutación del factor V
de Leiden (que origina resistencia a la proteína C) y la
mutación del gen de la protrombina G20210A, en sus
variantes homo y heterocigotas, entre otras. Estos trastornos han sido considerados como factores de riesgo
independientes para el desarrollo de trombosis venosa.
Dentro de las trombofilias adquiridas cabe mencionar
la presencia del anticoagulante lúpico en el síndrome
antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso generalizado, mediadores liberados por células malignas en
diversos adenocarcinomas (mama, ovario, páncreas,
pulmón y tracto gastrointestinal).
En embarazadas a término el riesgo de tromboembolia pulmonar aguda es cinco veces mayor, representando la principal causa de morbimortalidad en el
último trimestre. Los anticonceptivos orales también
incrementan la probabilidad de enfermedad tromboembólica venosa, siendo aparentemente los anticonceptivos
de tercera generación (desogestrel, gestodene y proges-
terona), en combinación con estrógenos a dosis bajas,
los más trombogénicos. Este riesgo todavía es mucho
mayor en presencia de una trombofilia primaria oculta,
la cual puede llegar a expresarse clínicamente ante la
ingesta crónica de dichos agentes.
El comportamiento fisiopatológico y la gravedad de
la tromboembolia pulmonar aguda se encuentran relacionados principalmente con la magnitud (tamaño) del
trombo alojado en la circulación pulmonar, la presión
media de la arteria pulmonar, el grado de hipoxemia,
la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistémica, y el
estado cardiopulmonar previo del paciente (paciente
previamente sano o no). En estadios tempranos puede encontrarse el gasto cardiaco normal o elevado, lo
cual es resultado del aumento de la actividad simpática
en respuesta a la hipoxemia (disminución en la relación ventilación/perfusión). Esto aumentará la precarga
(curva de Frank-Starling), generando un gradiente de
presión favorable para el ventrículo derecho, y así manteniéndose un gasto cardiaco casi normal. Por otro lado,
el aumento en la presión ventricular derecha, así como
en su radio, incrementa el estrés parietal de una manera
significativa al grado de producirse isquemia subendocárdica ventricular derecha (Ley de Laplace), tanto por
factores mecánicos como por el aumento en las demandas miocárdicas elevadas de oxígeno.
En el caso de la tromboembolia pulmonar masiva,
en pocas horas se produce una falla de los mecanismos
compensatorios previamente mencionados. Primero se
incrementa la presión arterial pulmonar produciendo
secundariamente dilatación ventricular. El aumento en
las dimensiones del ventrículo derecho causa un abombamiento del septum interventricular hacia el ventrículo
izquierdo, afectando la distensibilidad de este último,
especialmente durante el periodo de relajación, o diástole. Todo esto concluye en una disminución marcada
en el volumen latido, con una respuesta cronotrópica
compensatoria (para mantener el gasto cardiaco en
niveles óptimos). La falla en los mecanismos compensatorios se manifiesta clínicamente como taquicardia
sinusal y, finalmente, como hipotensión arterial sistémicaque llevará al paciente a la muerte en poco tiempo.
CUADRO CLÍNICO
Por el amplio espectro clínico de la tromboembolia
pulmonar aguda, la estratificación y el diagnóstico no
pueden establecerse con base en un único síntoma o
signo, ni en la información proporcionada por una única prueba que evalúe el estado de la circulación arterial
pulmonar. El diagnóstico requerirá de un alto grado de
sospecha clínica, basándose principalmente en las siguientes características: a) uno o más factores de riesgo
para el desarrollo de tromboembolia pulmonar (previamente descritos); b) comorbilidades (p. ej., cáncer); c)
síntomas y signos clínicos (Cuadro 2.9.1); d) hallazgos
paraclínicos, y e) demostración objetiva de la hipoxemia y trombosis. Sintomatología como disnea súbita
sostenida, taquicardia sostenida, hipotensión arterial
sistólica (menor de 100 mm Hg), síncope, dolor precordial anterior (simula el del infarto agudo al miocardio)
o colapso cardiorrespiratorio se ha correlacionado con
una obstrucción mayor a 30%. Los hallazgos clínicos
que sugieren hipertensión arterial pulmonar grave (obs-
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DIAGNÓSTICO
Es un hecho que la historia clínica y la exploración física darán la pauta para elegir correctamente las herramientas diagnósticas de apoyo. El electrocardiograma
proporcionará datos inespecíficos, siendo la taquicardia sinusal la alteración más frecuente; sin embargo, en
pacientes sin cardiopatía previa tiene alta sensibilidad
para identificar la dilatación aguda del ventrículo derecho: eje de QRS mayor a 90°, patrón S-I, Q-III, T-III y
ondas T negativas profundas de V-1 a V-4. En la mayoría de los pacientes la radiografía del tórax es normal,
aunque en un bajo porcentaje se encuentra oligoemia
focal, elevación de uno o ambos hemidiafragmas, así
como dilatación del tronco de la arteria pulmonar. La
hipoxemia y la alcalosis respiratoria aguda (resultado de la taquipnea) son las alteraciones gasométricas
que se presentan con más frecuencia ante un episodio
tromboembólico aunque también es común observar
un gradiente alveolo-arterial mayor de 20 mm Hg. El
dímero D representa un producto de degradación de los
puentes de fibrina, el cual se libera hacia la circulación
ante la fibrinólisis endógena, y su medición en sangre
se ha correlacionado con una alta sensibilidad (90 a
95%) y una baja especificidad (45 a 50%), así como
un valor predictivo negativo de 99.6% (la ausencia de
la elevación del dímero D prácticamente descartaría un
episodio tromboembólico).
El gammagrama ventilatorio-perfusorio representa
el estudio inicial para el diagnóstico definitivo de tromboembolia pulmonar, ya que es capaz de demostrar defectos en su fase perfusoria de uno o más segmentos
broncopulmonares. Se considerará un estudio de alta
probabilidad cuando en la fase perfusoria existen dos
o más segmentos afectados, ante una fase ventilatoria
normal, logrando con esto una sensibilidad y especificidad bastante aceptables (85 a 90%).
La angiografía pulmonar selectiva actualmente se
mantiene como el estándar de oro para el diagnóstico
definitivo de tromboembolia pulmonar aguda, con una
sensibilidad y una especificidad de 98 y 95%, respectivamente. Es importante mencionar que este procedimiento no está exento de complicaciones, por lo que
hoy en día se han investigado otros métodos de diagnóstico, como la tomografía computada helicoidal, que
recientemente se han reportado con altas sensibilidades
y especificidades para el diagnóstico (90 a 96%); otra
herramienta que también ha sido ampliamente aceptada en la práctica clínica es el ecocardiograma transtorácico, el cual obtiene parámetros tanto directos como
indirectos sugestivos de tromboembolia pulmonar aguda, con una sensibilidad y especificidad de 79 y 89%,
respectivamente.
En el Cuadro 2.9.2 se muestran los diagnósticos diferenciales en tromboembolia pulmonar aguda.
Book 2.indb 175
175
TRATAMIENTO
La heparina constituye la piedra angular y el estándar
de oro para el tratamiento, teniendo como mecanismo
de acción la unión con la antitrombina III e inhibiendo
indirectamente a la trombina, previniendo la formación
de trombo adicional y facilitando la fibrinólisis endógena. La heparina no fraccionada se administra por vía
endovenosa de tres a cinco días iniciando con un bolo
e infusión continua, la cual se ajusta dependiendo del
tiempo parcial de tromboplastina activado y cuyo objetivo es tener de 1.5 a 2.5 veces lo normal de dicho tiempo de coagulación, con una frecuencia en la monitorización de cada 6 a 8 h. Hoy en día las heparinas de bajo
peso molecular han demostrado ser igual de eficaces y
seguras, ofreciendo algunas ventajas sobre la heparina
no fraccionada, como una vida media más larga, una
respuesta antitrombínica más predecible, sin necesidad
de monitoreo estricto y menor riesgo de hemorragia.
El tratamiento con acenocumarínicos (warfarina y
acenocumarina disponibles en México) constituye el
manejo a largo plazo por vía oral, el cual se inicia entre el primer y el segundo días después del inicio de la
heparina. El mecanismo de acción depende de la inhibición de la carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X (factores vitamina K dependientes).
Se deberá monitorizar al paciente con el International
Normalized Ratio (Índice Internacional Normalizado,
conocido como INR), cuya meta es entre 2 a 3, llevando a cabo el traslape con la heparina por dos a tres días,
pudiendo discontinuar la heparina y seguir con el anticoagulante oral a largo plazo. El tiempo de tratamiento
con acenocumarínicos dependerá del tipo de evento y
la coexistencia de factores de riesgo, ya sean transitorios
o permanentes.
La terapia fibrinolítica con estreptocinasa, urocinasa o factor activador del plasminógeno recombinante
está actualmente reservada e indicada sólo para pacientes con tromboembolia pulmonar aguda masiva y
con datos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, choque cardiogénico y disfunción
ventricular derecha grave). Los tres agentes actúan con-
El estándar de oro
para el diagnóstico
de la tromboembolia
pulmonar aguda
sigue siendo
la angiografía
pulmonar.
La heparina
representa el
estándar de oro
para el tratamiento
inicial de la
tromboembolia
pulmonar aguda.
La indicación
principal para el
uso de fibrinolíticos
radica en los
pacientes con
episodio masivo
que se encuentran
con inestabilidad
hemodinámica
(taquicardia,
hipotensión
arterial y choque
cardiogénico).
Cuadro 2.9.1. Signos y síntomas más frecuentes en tromboembolia pulmonar aguda
Síntomas
Signos
• Disneadeesfuerzo
• Taquipnea
• Síncope
• Taquicardia
• Dolorprecordial
• Diaforesis
• Diaforesis
• Segundoruidopulmonaracentuadoogalopederecho
• Tos
• Hipotensiónarterialsistémica
• Hemoptisis
• Edemademiembrosinferiores
Cuadro 2.9.2. Diagnósticos diferenciales en tromboembolia pulmonar aguda
1. Síndromes coronarios agudos
6. Disección aórtica
2. Neumonía
7. Hipertensión arterial pulmonar
3. Exacerbación de neuropatía obstructiva crónica 8. Neumotórax
4. Edema pulmonar
9. Costocondritis (síndrome de
Tietze)
5. Taponamiento cardiaco
10. Fractura costal
Sección 2 | Neumología
trucción mayor a 30%) y falla ventricular derecha son
principalmente el levantamiento del área paraesternal
izquierda, el aumento en la intensidad del componente
pulmonar del segundo ruido cardiaco o desdoblamiento fijo de éste, la presencia de un soplo sistólico cuya intensidad se incrementa al hacer una pausa inspiratoria
forzada, un tercer ruido derecho y la presencia de plétora yugular. Ante una tromboembolia pulmonar menor
(obstrucción menor a 30%) el paciente puede presentar
únicamente disnea moderada, taquicardia transitoria,
dolor pleural, tos, y en ocasiones esputo hemoptoico,
así como con frote pleural.
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176
ª
En pacientes quirúrgicos de riesgo
tromboembólico
elevado se debe
utilizar heparina de
bajo peso molecular como medida
profiláctica.
virtiendo directa o indirectamente el plasminógeno en
plasmina, facilitando la lisis del émbolo por medio de la
rotura de los enlaces cruzados de fibrina. Una complicación importante a considerar cuando se administran
fibrinolíticos es la ocurrencia de hemorragia intracraneal, la cual se presenta en 1% de los casos.
Otras alternativas terapéuticas incluyen la colocación de filtros de vena cava inferior en caso de contraindicación de anticoagulación o recurrencia de eventos a
pesar de encontrarse con un INR adecuado, así como la
embolectomía, quirúrgica o en sala de hemodinámica,
como terapia de rescate.
PREVENCIÓN
La prevención incluye métodos mecánicos y farmacológicos.
Métodos mecánicos
La gran ventaja de estos métodos es que no aumentan
el riesgo de sangrado. Son efectivos en pacientes con
un riesgo quirúrgico moderado y pueden ser combinados con métodos farmacológicos en pacientes de alto
riesgo. Las desventajas de estos métodos son: a) falta
evidencia que demuestre su efectividad; b) algunos pacientes no toleran su uso; c) están contraindicados en
procesos isquémicos de miembros inferiores.
Compresión mecánica intermitente
Se cree que actúa mediante el incremento del flujo sanguíneo en las venas de los miembros inferiores; otras
teorías implican la liberación de sustancias fibrinolíticas
liberadas por la compresión de las paredes venosas.
Medias de compresión gradual
Al comprimir de manera decreciente, desde la pantorrilla hacia la raíz del muslo, actúan incrementando el
flujo sanguíneo.
Métodos farmacológicos
Heparina de bajo peso molecular
Estas heparinas han demostrado gran efectividad en todos los estudios controlados, aun en los pacientes de
alto riesgo. Las dos ventajas de este grupo de medicamentos son 1) se administran en una sola dosis diaria, y
2) tienen menor incidencia de sangrado.
Pentasacáridos
Son inhibidores selectivos del factor X activado de la
cascada de la coagulación. Hay estudios que demuestran que una inyección subcutánea diaria de estas drogas produce una reducción de la flebotrombosis profunda, aun por encima de las heparinas de bajo peso
molecular. Aún es necesaria más evidencia al respecto.
Anticoagulantes orales
La warfarina se ha utilizado y demostrado su efectividad en pacientes con riesgos mediano y alto de trombosis venosa profunda. Su principal desventaja es la necesidad de frecuentes controles de laboratorio.
Antiplaquetarios
Ácido acetilsalicílico, dipiridamol y ticlopidina han
demostrado poca efectividad en cuanto a la prevención de la trombosis venosa profunda.
PRONÓSTICO
En la mayoría de los pacientes la resolución completa
del émbolo se presenta en varias semanas. El pronóstico más grave es para los pacientes que se presentan
con tromboembolia pulmonar y compromiso hemodinámico. La duración de la anticoagulación oral es
trascendental y depende de la coexistencia de factores
de riesgo (transitorios o permanentes). Este tratamiento
se deberá individualizar no sólo en cuanto a duración,
sino también en cuanto a intensidad, con el objetivo
de poder prevenir recurrencias, e incluso el desarrollo de
hipertensión arterial pulmonar persistente que conlleva
a un estado tromboembólico crónico con recanalización
y persistencia de los síntomas en 3.5 a 4% de los pacientes posterior a un evento agudo.
Guía EXARMED
Heparina no fraccionada subcutánea
En dosis bajas (5 000 U cada 8 a 12 h).
Es un método efectivo y seguro tanto en pacientes posquirúrgicos, como ambulatorios, reduciendo la incidencia
de la trombosis venosa profunda y de la tromboembolia
pulmonar, y por tanto, la mortalidad intrahospitalaria.
Existe un aumento en la frecuencia de hematomas
posquirúrgicos pero no de sangrado mayor o fatal. Las
contraindicaciones incluyen: a) trastornos hemorrágicos previos, sangrado activo, lesiones potencialmente
sangrantes (úlcera activa, várices esofágicas, hipertensión intensa, endocarditis). Ocurre trombocitopenia en
0.3% de los pacientes que reciben heparina no fraccionada de manera profiláctica.
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177
10. Edema agudo de pulmón
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Los mecanismos patogénicos responsables de la formación de edema pulmonar son:
1. Aumento de la presión hidrostática capilar: infarto agudo al miocardio, estenosis mitral, estenosis
aórtica, exacerbación de falla ventricular izquierda
por insuficiencia cardiaca crónica o miocardiopatía, emergencia hipertensiva, taquiarritmias o bradiarritmias.
2. Aumento de la permeabilidad capilar, síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRPA), lesión pulmonar aguda, inhalación de toxinas, pancreatitis
aguda, aspiración de contenido gástrico, sepsis.
3. Disminución del drenaje linfático: carcinomatosis
linfangítica.
4. Disminución de la presión intersticial: posterior a
evacuación rápida de neumotórax o derrame pleural, hiperinsuflación pulmonar.
5. Disminución de la presión osmótica: hipoalbuminemia, insuficiencia renal o hepática, síndrome
nefrótico.
6. Causa incierta: grandes alturas, edema pulmonar
neurogénico por traumatismo craneoencefálico,
heroína, tromboembolia pulmonar, eclampsia.
La causa más común de edema agudo pulmonar es
la cardiogénica, es decir por incremento en la presión
hidrostática capilar pulmonar, conservando la integridad de la membrana alveolocapilar.
En el pulmón normal el líquido se mueve continuamente a partir de los capilares pulmonares hacia
el tejido conectivo yuxtacapilar, donde su flujo es limitado por las uniones estrechas que existen entre los
neumocitos tipos I y II, evitando su paso al interior
de los alveolos, y es desviado hacia el tejido conectivo
perimicrovascular y peribroncovascular de donde es
canalizado a los vasos linfáticos, los cuales al tener una
presión hidrostática muy baja, así como uniones intercelulares muy amplias los hacen permeables a macromoléculas y proteínas siendo capaces de reabsorber el
exceso de líquido del tejido conectivo adyacente. La
ley de Starling gobierna la pérdida de líquido del capilar pulmonar, y en ésta se tratan aquellas presiones que
mantienen el líquido dentro de los capilares: la presión
hidrostática del intersticio pulmonar y la presión oncótica del capilar pulmonar en contra de las presiones
que favorecen la pérdida de líquido capilar: presión
oncótica del intersticio pulmonar y la presión hidrostática del capilar pulmonar. Aunque en condiciones
normales hay un balance positivo discreto para las
fuerzas que favorecen la salida de líquido de los capilares, los vasos linfáticos son capaces de remover el exceso de fluidos evitando la acumulación de los mismo;
sin embargo cuando éstos se ven superados sobreviene
edema pulmonar. La remoción de líquido del interior
de los alveolos depende del transporte activo de sodio y cloro (bomba sodio-potasio-ATPasa) a través de
canales iónicos y de aquaporinas en la membrana epi-
Book 2.indb 177
telial alveolar. El edema agudo de pulmón tiene dos
fases: la primera es una “fase intersticial” en la que el
líquido se encuentra en el tejido conectivo que rodea
en forma de manguito, a los espacios alveolares (alveolar, perimicrovascular y peribroncovascular) y es
bombeado por los linfáticos hacia los ganglios hiliares
y mediastinales. Sin embargo si la llegada de líquido
sobrepasa la capacidad de absorción linfática la presión intersticial distiende las uniones intercelulares del
epitelio alveolar y sobreviene la segunda “fase alveolar”. Además existe paso a través del espacio intersticial subpleural visceral a la cavidad pleural pudiendo
condicionar derrame pleural.
Una vez que el líquido comienza a acumularse en
el tejido pulmonar intersticial aparece una serie de
eventos que perpetúan el ciclo: el edema alveolar interfiere con el intercambio gaseoso y ocasiona hipoxemia a través de alteraciones en la relación ventilación/
perfusión, cortocircuitos y finalmente en la difusión,
provocando un incremento en la producción de catecolaminas y por consiguiente un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial, elevando asimismo la tensión de la pared del miocardio
y la demanda de oxígeno y desencadenando isquemia
miocárdica así como disfunción sistólica y diastólica.
Además de la disminución del gasto cardiaco y el aumento en las presiones de llenado de las cavidades izquierdas y de nuevo la acumulación de líquido a nivel
pulmonar.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma crucial es la disnea que al inicio puede
estar relacionada con el ejercicio y posteriormente
progresar hasta ser de pequeños esfuerzos y en reposo. Puede acompañarse o ser precedida por disnea
paroxística nocturna y ortopnea. Si el cuadro es grave
suele presentarse cianosis, tos productiva con expectoración asalmonada, diaforesis e intolerancia al decúbito, ansiedad. Los signos frecuentes son un tercer
ruido y ritmo de galope ventricular con una especificidad de 97% y sensibilidad de 51% para elevación
de la presión telediastólica y disfunción del ventrículo
izquierdo, taquicardia, taquipnea, hipoxemia PaO2 <
60 mm Hg, incremento del trabajo respiratorio con
tiraje intercostal y uso de músculos accesorios de la
respiración, puede haber soplo de estenosis o insuficiencia mitral, y si existe además insuficiencia cardiaca derecha se presenta ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, reflujo hepatoyugular y edema
maleolar. La auscultación pulmonar arroja estertores
crepitantes en “marea ascendente”, de predominio
subescapulares bilaterales.
DIAGNÓSTICO
Las enzimas cardiacas, incluyendo troponina I y mioglobina, deben ser solicitadas siempre junto con un electrocardiograma ya que una causa frecuente es un síndrome
coronario agudo, aunque cabe señalar que las troponinas
pueden elevarse en situaciones de sepsis intensa, insuficiencia renal crónica, tromboembolia pulmonar. Se deberán solicitar entre otros exámenes, electrolitos séricos,
examen toxicológico, osmolaridad sérica, amilasa y lipasa en pacientes con causa incierta.
Edema pulmonar
se refiere a la
acumulación
excesiva de
líquido fuera del
compartimento
vascular pulmonar
y su paso hacia el
espacio intersticial,
alveolar y en última
instancia pleural.
La causa más
común de edema
agudo pulmonar
es la cardiogénica,
es decir por
incremento en la
presión hidrostática
capilar pulmonar,
conservando la
integridad de
la membrana
alveolocapilar.
La ley de Starling
gobierna la pérdida
de líquido del capilar
pulmonar, y en ésta
se tratan aquellas
presiones que
mantienen el líquido
dentro y fuera de los
capilares.
El síntoma crucial
es la disnea que
en un inicio puede
estar relacionada
con el ejercicio y
posteriormente
progresar hasta
ser de pequeños
esfuerzos y en
reposo. Puede
acompañarse o
ser precedida por
disnea paroxística
nocturna y ortopnea.
Sección 2 | Neumología
INTRODUCCIÓN
Edema de pulmón se refiere a la acumulación excesiva
de líquido fuera del compartimento vascular pulmonar y su paso hacia el espacio intersticial, alveolar y en
última instancia pleural.
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178
Si el péptido
natriurético
cerebral es mayor
de 500 pg/mL es
muy probable que
exista insuficiencia
cardiaca y el
edema pulmonar
sea por lo tanto
cardiogénico.
La cateterización
arterial pulmonar es
el estándar de oro
para determinar la
causa del edema
pulmonar. Origen
cardiogénico si la
presión es superior
a 18 mm Hg o no
cardiogénico si es
inferior o igual a
18 mm Hg.
Guía EXARMED
El tratamiento debe
estar enfocado
a disminuir
la precarga y
poscarga con
objeto de lograr
una redistribución
de líquido, no
simplemente a
provocar diuresis.
El péptido natriurético cerebral es secretado por
ambos ventrículos en respuesta a un incremento en
la presión intraventricular o aumento de la tensión de la
pared del miocardio. En pacientes con falla cardiaca el
péptido natriurético cerebral correlaciona con la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión en cuña
de la arteria pulmonar. Se ha acordado que una cifra sérica
menor a 100 pg/mL indica poca probabilidad de insuficiencia cardiaca (valor predictivo negativo mayor a 90%),
mientras que si es mayor de 500 pg/mL es muy probable
que exista falla cardiaca. Las cifras entre 100 y 500 pg/mL
pueden encontrarse en pacientes con sepsis, tromboembolia pulmonar, cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
Estudios de imagen
Radiografía de tórax posteroanterior (telerradiografía de
tórax): se consideran como signos de alto valor diagnóstico los siguientes: presencia o no de cardiomegalia, pedículo vascular normal o ensanchado (mayor a 17 mm en
mujeres o 19 mm en hombres), redistribución del flujo
pulmonar, distribución en alas de mariposa, puede existir derrame pleural derecho o bilateral, lineas B de Kerley,
ausencia de broncograma aéreo (Figura 2.10.1).
Ecocardiografía transtorácica bidimensional (eco
Doppler): debe ser considerada como el estudio de
elección no invasivo en pacientes con sospecha de falla
ventricular, en quienes por medio de la historia clínica, la exploración física y la radiografía de tórax no
se ha llegado al diagnóstico. Es importante mencionar
que un ecocardiograma sin Doppler no excluye el origen cardiogénico ya que se requiere este método para
descartar disfunción diastólica.
Cateterización arterial pulmonar: es el estándar de oro
para determinar la causa del edema pulmonar, y permite
monitorizar las presiones de llenado cardiacas, el gasto cardiaco, y las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares
durante el tratamiento. Una presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión en cuña pulmonar) igual o superior
a 18 mm Hg indica edema pulmonar cardiogénico o por
sobrecarga de volumen. La medición de la presion venosa
Figura 2.10.1. Radiografía de tórax de paciente con edema agudo de pulmón.
Book 2.indb 178
central no debe ser considerada como sustituto válido de
la presión en cuña ya que la hipertensión arterial pulmonar aguda o crónica puede ocasionar falsos positivos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es con edema agudo pulmonar no cardiogénico, dentro del que figuran la lesión
pulmonar aguda y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, así como todas las causas de estos, el edema
secundario a disminución de la presión oncótica capilar
como las insuficiencias renal y hepática, causas menos
comunes son la infiltración linfangítica por cáncer y el
edema posterior a la extracción rápida de aire o líquido
de la cavidad pleural. Se propone que si con la historia
clínica, exploración física y exámenes de laboratorio no
se puede llegar a un diagnóstico probable etiológico, se
realice un ecocardiograma transtorácico que es menos
invasivo. Sin embargo si se cuenta con el recurso se realice la medición de la presión en cuña pulmonar con
un catéter de Swan-Ganz lo que puede dividir en dos
grandes grupos al edema agudo pulmonar: de origen
cardiogénico si la presión es superior a 18 mm Hg o no
cardiogénico si es inferior o igual a 18 mm Hg.
TRATAMIENTO
Reducción de la precarga
La reducción de la precarga disminuye el llenado de
las cavidades derechas y la presión hidrostática capilar
pulmonar mejorando la disnea. Los fármacos utilizados
son: nitroglicerina, sulfato de morfina y diuréticos de
asa, así como nesiritide (péptido natriurético beta).
La nitroglicerina es superior que el furosemide y el
sulfato de morfina para reducir la precarga. Existen vías
de administración transdérmica, sublingual e intravenosa. La vía preferida es la intravenosa con una dosis inicial
de 10 a 20 μg/min hasta 100 μg/min. Se desarrolla taquifilaxia después de las primeras 12 h. Se contraindica si
existe hipotensión arterial, uso concomitante con inhibidores de fosfodiesterasa (sildenafil), en estenosis aórtica
e hipertensión pulmonar.
El sulfato de morfina aumenta la capacitancia venosa periférica no así la central, y se ha observado que
incrementa las presiones de llenado derechas y reduce
el índice cardiaco por un efecto directo depresor del
miocardio. La reducción de la producción de catecolaminas reduce secundariamente la ansiedad, sin embargo se prefieren dosis bajas de benzodiazepinas que
no inciden en depresión miocárdica y respiratoria.
Los diuréticos de asa fueron usados por muchos
años como la piedra angular del tratamiento ya que
disminuyen la precarga al inhibir la reabsorción de
sodio y agua en la rama ascendente del asa de Henle
incrementando el volumen urinario, sin embargo los
pacientes con edema pulmonar cardiogénico tienen
un aumento de las resistencias vasculares sistémicas
y de la poscarga con hipoperfusión renal por lo que
los diuréticos de asa provocan diuresis hasta 45 a 120
min después de su administración. Por otra parte hasta 40% de los pacientes con edema pulmonar cardiogénico tiene euvolemia o hipovolemia que puede empeorar el desequilibrio hidroelectrolítico.
Nesiritide es una forma recombinante de péptido
natriurético beta, el cual se consideró como una alternativa de nitroglicerina en pacientes con falla ventricular
izquierda y edema pulmonar. Esta sustancia se produce
en el miocardio y modula la diuresis, natriuresis, ve-
3/2/15 2:47 PM
179
nodilatación y vasodilatación, sin embargo se ha observado que los pacientes con falla cardiaca y edema
pulmonar no sintetizan adecuadamente el péptido natriurético por lo que se consideró su uso, con una reducción de la presión en cuña pulmonar y un aumento
del índice cardiaco.
En un estudio reciente se comparó nitroglicerina
intravenosa vs. nesiritide intravenoso en el que existe
disminución de la presión en cuña pulmonar durante
las primeras 24 h de administración (8.2 mm Hg con
nesiritide y 6.3 mm Hg con nitroglicerina). Sin embargo otro estudio concluyó que los pacientes con edema
agudo pulmonar cardiogénico que recibieron nesiritide tuvieron una elevación de creatinina sérica más significativa que aquellos sin tratamiento. Por lo anterior
nesiritide está indicado en pacientes en quienes esté
contraindicada la administración de nitroglicerina, o
en aquellos que desarrollen taquifilaxia y requieran el
medicamento por tiempo prolongado.
VENTILACIÓN MECáNICA
No invasiva
La BiPAP (presión positiva binivel en la vía aérea) y la
CPAP (presión positiva en la vía aérea continua) han
demostrado reducir la necesidad de ventilación invasiva en pacientes con edema agudo pulmonar, así como
los días de estancia en cuidados críticos.
Invasiva
La decisión de intubación debe ser clínica, no se deben esperar imágenes radiológicas como: hipoxemia,
falta de respuesta a la ventilación no invasiva, alteraciones del estado de alerta, y choque cardiogénico.
El edema agudo
pulmonar de origen
cardiogénico es
una condición que
pone en riesgo
la vida, y alcanza
una mortalidad
de 15 a 20%, por
lo que requiere
un diagnóstico
y tratamiento
urgentes.
PRONÓSTICO
Los factores predictores de mortalidad en edema agudo
pulmonar son: la necesidad de asistencia mecánica ventilatoria invasiva, la disfunción valvular aguda, la necesidad
de soporte inotrópico, elevación de marcadores de lesión
miocárdica, la presencia de disritmias o isquemia en el
electrocardiograma, edad avanzada, falla renal, hipotensión, uso de digoxina, dolor torácico y anemia. El edema
agudo pulmonar de origen cardiogénico es una condición
que pone en riesgo la vida y alcanza una mortalidad de 15
a 20%, por lo que requiere un diagnóstico y tratamiento
urgentes. El tratamiento debe estar enfocado a disminuir
la precarga y poscarga con objeto de lograr una redistribución de líquido, no simplemente a provocar diuresis. El
fármaco más efectivo en reducir la precarga y seguro continúa siendo la nitroglicerina, no así el péptido natriurético
B que requiere más estudios para que su uso rutinario sea
seguro. La combinación de medicamentos que disminuyan pre y poscarga, como nitroglicerina e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, es más efectiva que
la monoterapia.
Sección 2 | Neumología
REDUCCIÓN DE LA POSCARGA
Debido a que los pacientes con edema pulmonar cardiogénico tienen una elevación de la resistencia vascular sistémica y depresión del gasto cardiaco, se benefician de la reducción en la poscarga con vasodilatadores
como nitroglicerina, nitroprusiato, hidralazina, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la poscarga y también la precarga, el llenado
de las cavidades derechas, la presión en cuña pulmonar,
y se ha demostrado que al mejorar el gasto cardiaco disminuyen la tasa de asistencia mecánica ventilatoria, el
ingreso a la sala de cuidados intensivos y los días de
estancia hospitalaria.
Los inotrópicos (catecolaminas inhibidores de fosfodiesterasa) están indicados en pacientes con una función
miocárdica deprimida, hipotensión arterial e intolerancia
a agentes que reduzcan la precarga y poscarga. El levosimendan, un sensibilizador de calcio, es una alternativa
de dobutamina y se sabe que mejora el gasto cardiaco y la
presión en cuña pulmonar; disminuye además la mortalidad por edema pulmonar cardiogénico a 180 días.
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11. Síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
El síndrome de
insuficiencia
respiratoria
aguda es el
desarrollo súbito
de los síntomas,
opacidades
bilaterales
alveolares o en
parches, ausencia
de insuficiencia
cardiaca izquierda
expresada por una
presión capilar
pulmonar menor a
18 mm Hg y una
relación entre la
presión arterial de
oxígeno y la fracción
inspirada de oxígeno
menor a 200.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA),
antes llamado síndrome de dificultad respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) fue descrito por Ashbaugh y Petty
en 1967 en una serie de pacientes con disnea, hipoxemia
refractaria al tratamiento, disminución de la complianza
pulmonar, e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax. La definición establecida desde 1994 por
el Consenso Americano-Europeo incluye el desarrollo súbito de los síntomas, opacidades bilaterales alveolares o en
parches, ausencia de insuficiencia cardiaca izquierda expresada por una presión capilar pulmonar menor a 18
mm Hg y una relación entre la presión arterial de oxígeno
y la fracción inspirada de oxígeno menor a 200 (PaO2/
FiO2 = < 200) que la diferencia de la lesión pulmonar aguda, en la cual la relación es mayor de 200 y menor de 300.
La incidencia anual del SIRA se estima en 150 000
casos por año o 75 casos por cada 100 000 habitantes en
Estados Unidos, y la mortalidad de los pacientes con SIRA
se reporta como extremadamente alta hasta en 40 a 50%.
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
La mortalidad de los
pacientes con SIRA
se reporta como
extremadamente
alta hasta en
40 a 50%.
Se describen tres
fases patológicas:
fase exudativa,
fibroproliferativa y
de resolución.
Los principales
mecanismos de
hipoxemia son
la desigualdad
ventilaciónperfusión y los
cortocircuitos
intrapulmonares.
Las causas más comunes de SIRA se pueden dividir en
aquellas que producen lesión pulmonar directa y las
que lo hacen de manera indirecta.
En Norteamérica y Europa la primera causa de
SIRA es sepsis (incluyendo neumonía), particularmente choque séptico con endotoxinas (lipopolisacáridos)
circulantes, y la primera causa de sepsis grave y choque
séptico es la neumonía (Cuadro 2.11.1).
La aspiración de contenido gástrico se asocia a SIRA
hasta en 40%, y en los pacientes politraumatizados el
SIRA se relaciona con varios factores como transfusiones repetidas, fracturas múltiples de huesos largos y
contusión pulmonar.
La sobredosis de fármacos sobre todo con fines suicidas incluye ácido acetilsalicílico, barbitúricos, narcóticos
y antidepresivos; entre los gases tóxicos destacan el dióxido de nitrógeno, el dióxido de azufre, amoniaco y oxígeno a altas concentraciones (> 40%). Se reconoce también
que en la pancreatitis aguda el SIRA se asocia cuando
existe insuficiencia hepática, cetoacidosis o uremia.
El SIRA se caracteriza por una lesión inflamatoria aguda de los pulmones con alteración de la membrana alveolocapilar en un periodo máximo de 72 h posterior al evento desencadenante, y se describen tres fases patológicas:
fase exudativa, fibroproliferativa y de resolución.
Cuadro 2.11.1. Causas de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Lesión pulmonar directa
Lesión pulmonar indirecta
Guía EXARMED
NeumoníaSepsis
Aspiración de contenido gástrico
Traumatismo grave
Contusión pulmonar
Sobredosis de drogas
Ahogamiento
Pancreatitis aguda
Inhalación de gases tóxicos
Transfusión de sangre
Edema pulmonar postrasplante o embolectomía
Book 2.indb 180
Fase exudativa: se desarrolla en los primeros cuatro a siete días de la agresión, existe congestión de los
capilares pulmonares, edema intersticial y alveolar, así
como la presencia de membranas hialinas a lo largo de
los ductos alveolares ricos en fibrina y proteínas.
Fase fibroproliferativa: típicamente ocupa la segunda y
tercera semanas, sin embargo existe evidencia de que puede iniciar simultáneamente con la fase exudativa y sobreponerse. El edema pulmonar es sustituido por inflamación
y proliferación fibroblástica en el intersticio y alveolos, y
además se observa una hiperplasia de los neumocitos tipo
II que reemplazan a los tipo I. Si no existe resolución del
proceso se lleva a cabo remodelación del tejido pulmonar por colágeno y fibrosis pulmonar, que cuando aparece
precozmente suele ser reversible; sin embargo puede evolucionar hacia una fibrosis pulmonar irreversible.
Fase de recuperación: la recuperación de la función
pulmonar cercana a la normalidad es hasta seis meses a
un año posterior al evento en el mejor de los casos.
Estos cambios son el resultado de una intensa reacción inflamatoria pulmonar en la que los neutrófilos desempeñan un papel importante. Cuando se realiza un lavado broncoalveolar 80% de las células recuperadas son
neutrófilos, además intervienen una serie de mediadores
de inflamación entre los que destacan el factor inhibidor
de macrófagos, interleucina 8, factor de necrosis tumoral
alfa, mediadores plasmáticos de ciclooxigenasa, lipooxigenasa, liberación de radicales libres de oxígeno así como
la activación del complemento y los factores de coagulación. Todo lo anterior ocasiona lesion temprana de las células endoteliales y epiteliales de la barrera alveolocapilar
con aumento de la permeabilidad capilar e inundación
de los espacios alveolares con líquido proteináceo.
CUADRO CLÍNiCO
El cuadro clínico se instaura en corto tiempo, generalmente menos de 24 h con deterioro progresivo de la
función respiratoria, presentando disnea hasta el reposo, hipoxemia grave (PaO2 < 50 mm Hg) refractaria a
la oxigenoterapia, alcalosis respiratoria, taquipnea, cianosis. Dependiendo de la causa del SIRA existen otras
manifestaciones como fiebre, tos, expectoración y dolor
torácico si el origen es infeccioso, antecedente de ingesta
de depresores del sistema nervioso central y pérdida del
estado de alerta con aspiración de contenido gástrico. El
dolor abdominal orienta hacia una posible pancreatitis.
Sea cual sea la causa de SIRA una complicación que ensombrece el pronóstico es la falla orgánica múltiple que
incrementa la mortalidad por encima de 50%. La insuficiencia cardiaca secundaria a SIRA es de bajo gasto con
disritmias, la falla renal se reconoce por oliguria y elevación de azoados y la falla gastrointestinal por hemorragia
digestiva, íleo y pancreatitis; la falla hepática es poco frecuente pero se asocia a una elevada mortalidad.
El pulmón del paciente con SIRA se torna rígido, disminuye su distensibilidad secundario al edema y exudado
alveolares, hay una desigualdad en la relación ventilación
y perfusión, así como cortocircuitos intrapulmonares superiores a 50% (principales mecanismos de hipoxemia en
SIRA). Por el contrario la presión arterial de dióxido de
3/2/15 2:47 PM
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiológicamente existe una etapa temprana en la cual
existen opacidades alveolares o en parches, diseminadas y
bilaterales, en ocasiones con broncograma aéreo, sin cardiomegalia o aumento del diámetro de las ramas de la arteria pulmonar (diferencia radiológica del edema pulmonar
secundario a falla cardiaca) y una etapa avanzada en la que
puede haber patrón reticular de predominio basal bilateral
con trazos fibróticos e incluso con imágenes de panal de
abeja cuando la fibrosis pulmonar es irreversible. En la tomografía de tórax se aprecia aumento de las densidades por
ocupación alveolar y atelectasias de predominio en zonas
de decúbito; en la fase fibroproliferativa se puede encontrar
un patrón reticular y fibrosis pulmonar (Figura 2.11.1).
Para realizar el diagnóstico de SIRA se requieren
por lo menos dos de los siguientes criterios:
1. Inicio agudo o súbito de la sintomatología.
2. Opacidades pulmonares alveolares o en parches difusas bilaterales.
3. Hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg y relación PaO2/FiO2
< 200.
4. Presión capilar pulmonar < 18 mm Hg o ausencia de
signos de hipertensión auricular izquierda en caso de
no poder medir la presión en cuña pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnóstico diferencial del SIRA es con lesión pulmonar aguda (relación PaO2/FiO2 > 200 < 300)
y con edema agudo pulmonar de origen cardiogénico.
Existen otros “imitadores” de SIRA como son: neumonitis intersticial aguda (Hamman y Rich), neumonía eosinófila aguda, neumonía de organización criptogénica
(anteriormente BOOP), hemorragia alveolar difusa y
alveolitis alérgica extrínseca aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con SIRA se divide en
medidas generales o de soporte, tratamiento farmacológico y ventilación mecánica invasiva.
Medidas generales: el principal reto es el tratamiento de la enfermedad que ha desencadenado el SIRA
(sepsis, trauma, pancreatitis, etc.). En cuanto al manejo del edema pulmonar se aconseja la administración
conservadora de fluidos y fármacos vasoactivos (dopamina, norepinefrina) con el fin de alcanzar la presión
de enclavamiento lo más baja posible compatible con
un adecuado gasto cardiaco que asegure la perfusión
de órganos vitales. En pacientes con hipoproteinemia
y SIRA se puede intentar la administración de albúmina y
diuréticos de asa (furosemide) aunque no se ha reportado
que disminuya la mortalidad.
El soporte nutricional se prefiere en lo posible por
medio de una sonda enteral, ya que se conocen ventajas
sobre la alimentación parenteral como el menor costo y
la disminución de translocación bacteriana intestinal; es
importante señalar que los complementos inmunomoduladores, bajos en carbohidratos y ricos en lípidos, así
como los ácidos grasos omega 3 (siempre que se evite la
sobrealimentación), pueden mejorar el estado nutricional
produciendo un menor cociente respiratorio y acortando
la dependencia de la ventilación mecánica invasiva.
Book 2.indb 181
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Hasta hoy no existe ningún fármaco que haya demostrado disminuir la mortalidad del SIRA. La administración de
surfactante pulmonar no tiene beneficio para SIRA en adultos. Aun cuando el óxido nítrico mejora la oxigenación y el
desequilibrio entre la ventilación-perfusión de los pacientes
con lesión pulmonar aguda no muestra mejoría sostenida
en pacientes con SIRA después de 48 h de aplicación. Los
corticoesteroides que prometían tener un efecto en las fases exudativa y fibroproliferativa no demostraron reducir la
mortalidad y sí incrementaron la neuromiopatía sobre todo
en pacientes tratados con agentes relajantes neuromusculares. Por lo tanto no se recomienda su uso rutinario excepto
en pacientes con fibrosis pulmonar temprana, y en aquellos
que por su estado crítico desarrollen insuficiencia adrenal.
Fármacos en estudio: proteína C activada, factor estimulador de colonias granulocito-macrófago, y beta agonistas adrenérgicos en aerosol (salbutamol y salmeterol).
VENTILACIÓN MECáNICA INVASIVA
Es el tratamiento de elección de los pacientes con SIRA
independientemente de la causa del mismo. El volumen
corriente bajo (< 6 mL/kg de peso ideal) y el mantenimiento de una presión meseta o “plateau” < 30 cm H2O
en lo posible son las únicas maniobras que han demostrado mejorar la tasa de mortalidad de los pacientes con
SIRA. Otras maniobras como la presión positiva al final
de la espiración (PEEP), las maniobras de reclutamiento
alveolar o la posición en pronación se utilizan como terapia de rescate para mejorar la hipoxemia en situaciones
particulares pero no mejoran la mortalidad del grueso de
la población con SIRA.
PRONÓSTICO
La mortalidad del SIRA se encuentra entre 40 y 60% de
los pacientes y la mayoría se debe a choque séptico y falla
orgánica múltiple y no a insuficiencia respiratoria. Los factores identificados de mal pronóstico son: edad avanzada,
hepatopatía crónica, insuficiencia renal y cardiaca, y sepsis
grave. La sobrevida de los pacientes trae como consecuencia restricción leve en la función pulmonar, alteración de la
difusión del monóxido de carbono y alteraciones gasométricas durante el ejercicio.
181
Existen otros
“imitadores”
de SIRA como
son: neumonitis
intersticial aguda
(Hamman y Rich),
neumonía eosinófila
aguda, neumonía
de organización
criptogénica
(anteriormente
BOOP), hemorragia
alveolar difusa y
alveolitis alérgica
extrínseca aguda.
Hasta hoy no
existe ningún
fármaco que
haya demostrado
disminuir la
mortalidad del
SIRA.
El volumen
corriente bajo
(< 6 mL/kg de
peso ideal) y el
mantenimiento
de una presión
meseta o “plateau”
< 30 cm H2O en
lo posible son las
únicas maniobras
que han demostrado
mejorar la tasa de
mortalidad de los
pacientes con SIRA.
Figura 2.11.1. Tomografíadetóraxdeunhombrede30añosconSIRAsecundario
a neumonía por Streptococcus pneumoniae.
Sección 2 | Neumología
carbono es típicamente baja (promedio 20 mm Hg) aun
cuando se desarrolle una hipoxemia grave.
3/2/15 2:47 PM
182
12. Fibrosis quística y bronquiectasias
FIBROSIS QUÍSTICA
ª
La fibrosis quística
es una enfermedad
multisistémica que
se transmite de
forma autosómica
recesiva, y es
la enfermedad
hereditaria letal
más frecuente en la
raza blanca.
ª
La impacción fecal
por meconio es un
dato sugerente de
fibrosis quística.
Guía EXARMED
Las bronquiectasias
en la fibrosis
quística son
infectadas
generalmente
por Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus
aureus o
Pseudomonas
aeruginosa,
indicando un mal
pronóstico.
Book 2.indb 182
Introducción
“Los niños que saben a sal, seguramente morirán”, rezaba un dicho del folklore europeo, refiriéndose seguramente a los primeros reconocimientos de la fibrosis
quística. Ésta fue descrita como entidad en 1938, cuando
la patóloga Andersen encontró tapones de moco en los
conductos pancreáticos de niños muertos por desnutrición,
por lo que le llamó fibrosis quística del páncreas. Posteriormente se le llamó mucoviscidosis o enfermedad
fibroquística. Actualmente su término adecuado es fibrosis quística (FQ). Ésta es una enfermedad multisistémica, que se transmite de forma autosómica recesiva,
y es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la
raza blanca. Afecta a niños, y en forma creciente a adultos, ya que la sobrevida de los pacientes con FQ ha mejorado tanto, que el promedio de vida para 2005 es de
36.5 años; esto se influencia de la mutación específica
encontrada, el diagnóstico precoz, mejor conocimiento de la enfermedad y mejor manejo por medio de un
equipo multidisciplinario.
Fisiopatogenia y etiología
La fibrosis quística es causada por mutaciones en el gen
que codifica una proteína, llamada reguladora de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR,
por sus siglas en inglés). El gen, situado en el brazo
corto del cromosoma 7, se aisló en 1989, y hasta ahora
se han encontrado más de 1 500 mutaciones que se han
dividido en cinco categorías basadas en el tipo de defecto; 1, 2 y 3 se asocian a enfermedad más grave, en las
mutaciones de clase 4 y 5 hay enfermedad pulmonar y
pancreática más leve. La mutación predominante es una
deleción 3-bp que elimina la fenilalanina de CFTR en
la posición 508, por lo que se llamó mutación ΔF508.
La proteína CFTR es un péptido de cadena sencilla
que contiene 1 480 aminoácidos; es una glucoproteína
transportadora de membrana dependiente del adenosín-monofosfato-cíclico y es responsable de una de las
vías de transporte de iones cloro en las células epiteliales. Se localiza en la membrana apical de muchos tipos
de epitelio, como vías aéreas, glándulas submucosas del
tracto gastrointestinal, hígado, vías biliares y páncreas.
El resultado final de las mutaciones es la imposibilidad
de transportar cloruro en las células epiteliales, principalmente en las antes mencionadas, ocasionando la
disfunción de glándulas sudoríparas, aparato respiratorio, páncreas, aparato reproductor masculino y sistema
hepatobiliar.
Cuadro clínico
La FQ en su forma clásica se manifiesta por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática
exocrina (malabsorción), elevación del cloro en sudor, e
infertilidad en varones por azoospermia obstructiva. Existe
una gran variabilidad en relación con la edad de inicio y el
ritmo individual de progresión de la enfermedad.
Íleo meconial
En 10 a 15% de los pacientes, la mayoría con insuficiencia pancreática. Puede ser la primera manifestación
de la enfermedad.
Malabsorción intestinal
El 80 a 85% de los pacientes tiene insuficiencia pancreática exocrina. Las manifestaciones clínicas de la alteración pancreática se deben a la pérdida de la función de
ácinos y conductos, se reduce la secreción de agua, bicarbonato y enzimas, dando lugar a una mala digestión de
grasas y proteínas. Se manifiesta por deposiciones abundantes, fétidas y de características grasas. La mayor parte
de los pacientes la presenta, pero su ausencia no descarta
el diagnóstico. En casos graves puede haber prolapso
rectal, indicador de malnutrición grave. Por otra parte,
una complicación importante es la pancreatitis, que se
presenta en torno a 15% de los pacientes.
Obstrucción intestinal distal
Manifestada por estreñimiento, vómito, dolores abdominales, cólicos recurrentes y masa fecal palpable en
fosa iliaca o en flanco derecho.
Enfermedad hepática
El hígado es afectado en varias formas. Muchos de los
pacientes desarrollarán algún tipo de alteración hepática, incluyendo elevación de transaminasas, esteatosis
hepática, enfermedad de la vía biliar. La más frecuente
es la segunda, encontrándose en 20 a 60% de los pacientes. Un pequeño número de pacientes desarrollará
franca cirrosis, hipertensión portal e hiperesplenismo.
Enfermedad pulmonar
La enfermedad pulmonar es la primera causa de morbilidad y mortalidad en la FQ.
Es caracterizada por ciclos progresivos de infección e inflamación que terminan en falla respiratoria.
Al nacimiento los pulmones de los pacientes con FQ
son casi normales, y este hecho resalta la importancia
de un diagnóstico y tratamiento tempranos. Las primeras manifestaciones en menores de un año de edad son
accesos de tos seca, taquipnea persistente y aumento
del diámetro AP del tórax, en ocasiones broncoespasmo por lo que se confunde con bronquiolitis con pobre
respuesta al tratamiento. La tos es el síntoma constante con secreciones mucosas a purulentas. En estadios
avanzados pueden demostrarse bronquiectasias, que
después pueden ser colonizadas con Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa
lo cual se relaciona a un más rápido deterioro clínico.
El hongo que con más frecuencia coloniza a estos pacientes es Candida sp. en 50 a 70% aunque se puede
considerar comensal.
Por otra parte, la afectación de las vías respiratorias
altas también puede observarse; en 15% de los casos
hay poliposis nasal que se observa hacia la adolescencia; la sinusitis se presenta en 10% de los niños y 24%
de los pacientes adultos.
Aparato reproductor
El 95% de los hombres no es fértil, por azoospermia, en
mujeres puede haber retraso puberal y disminución de
la fertilidad por menor hidratación del moco cervical.
Diabetes mellitus
Por alteración del páncreas exocrino y endocrino. Secundaria a fibrosis pancreática y reemplazo de tejido
3/2/15 2:47 PM
183
Glándulas sudoríparas
Los pacientes con FQ eliminan cuatro veces más sodio
en sudor que sujetos sanos. Es importante recomendar
incremento de sal de 1 a 4 g en épocas de mucho calor,
estrés, vómito o diarrea.
DIAGnóSTICO
Inicia con la sospecha clínica en pacientes con enfermedad crónica sinopulmonar, alteraciones gastrointestinales y nutricionales, síndrome de pérdida de sal,
azoospermia obstructiva, historia de FQ en hermanos.
Se puede resumir en los criterios reportados en el
Cuadro 2.12.1.
La prueba de sudor es una buena herramienta diagnóstica y debe realizarse ante sospecha. La confirmación
diagnóstica se basa en cifras elevadas de cloro en el sudor (> 60 mEq) obtenidas por el clásico test de Gibson y
Cooke, valores entre 40 y 60 mEq de sodio se consideran
dudosos, en tal caso, debe repetirse y de continuar dentro de ese rango hay indicación de estudio genético.
Para el diagnóstico neonatal se puede utilizar la medición de tripsina inmunorreactiva (TIR), la cual se basa
en el hecho de que en etapas tempranas esta proteína
se encuentra anormalmente elevada por la obstrucción
de los conductos pancreáticos. Tiene una sensibilidad de
85.7% y una especificidad de 99.6%, que mejora con el
uso de un análisis de ácido desoxirribonucleico en busca
de las mutaciones.
Por otra parte es importante, una vez que se tiene el
diagnóstico, evaluar el compromiso de la enfermedad;
algunos puntos importantes son:
a) Radiografía de tórax. Es un examen fundamental en
los cuadros agudos y en la evaluación clínica del paciente estable. Debe efectuarse al ingreso, una vez al
año y cada vez que se sospeche un cuadro de descompensación clínica. Desde el inicio se evalúan datos
de obstrucción de la vía aérea que ocasionan datos de
atrapamiento aéreo, posteriormente para evaluar la
posibilidad de bronquiectasias (Figura 2.12.1).
b) Función pulmonar:
• Espirometría. Debe efectuarse a partir de los cinco a seis años de edad y cada seis meses. Esto
permite evaluar la progresión de la enfermedad
pulmonar, la efectividad del tratamiento y pesquisa precoz de descompensaciones subclínicas.
• Volúmenes pulmonares. Deberá realizarse en forma anual, dependiendo del resultado de la espirometría. Permite una mejor evaluación de la
mecánica pulmonar.
c) Estudio de saturación arterial diurna y gases arteriales.
Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Además puede ayudar ante la sospecha de
una exacerbación aguda.
d) Estudio bacteriológico. Debe tomarse muestra de
expectoración espontánea del paciente o inducida por suero fisiológico hipertónico a 6% y apoyo
del kinesiólogo, y su objetivo es buscar gérmenes
patógenos en secreción bronquial. Se debe tomar
cada tres meses en pacientes estables o cada vez
que se presente una descompensación. Si existe
duda sobre la muestra o el germen encontrado, se
debe repetir.
Book 2.indb 183
Cuadro 2.12.1. Criterios diagnósticos de la fibrosis quística
Datos clínicos
-
Uno o más rasgos fenotípicos característicos o
-
Historia de FQ en hermano o primo hermano o
-
Tamizaje neonatal positivo, más
Evidencia de disfunción de la CFTR demostrada por
-
Concentración de cloro en sudor elevada en dos o más ocasiones
-
Identificación de dos o más mutaciones causales de la enfermedad
-
Diferencia de potencial nasal anormal
FQ: fibrosis quística; CFTR: proteína reguladora de la conductancia transmembranal de la fibrosis
quística.
e) Estudio de síndrome de malabsorción y función digestiva. La esteatorrea se puede evaluar con prueba de
van den Kalmer, o con esteatócrito ácido que es una
prueba semicuantitativa.
f) Evaluación nutricional. Antropometría (peso, talla,
perímetro braquial, pliegue tricipital), hemograma,
proteinemia, prealbúmina e idealmente medición
de nivel plasmático de vitaminas.
g) Exámenes generales frente a la sospecha de infección
aguda. Biometría hemática, adenovirus, etcétera.
La prueba de
sudor es una
buena herramienta
diagnóstica y
debe realizarse
ante sospecha.
La confirmación
diagnóstica se basa
en cifras elevadas
de cloro en el
sudor (> 60 mEq).
TRATAMIEnTO
Los objetivos del tratamiento son la prevención y tratamiento de la enfermedad respiratoria, desnutrición y otras
complicaciones, así como el cuidado de la salud mental.
Los pilares del tratamiento respiratorio son:
- Medidas de prevención, administrando todas las
inmunizaciones, incluyendo la antigripal cada año.
- Inhaloterapia con broncodilatadores y antibióticos,
entre los que se enumeran tobramicina, amikacina
y gentamicina, mucolíticos como la acetilcisteína, y
una parte fundamental es la fisioterapia respiratoria.
- Manejo de antibióticos y antiinflamatorios bajo indicaciones bien establecidas, durante exacerbaciones infecciosas y situaciones de hiperreactividad bronquial.
ª
El manejo
terapéutico de la
fibrosis quística
comprende a
la nutrición,
prevención de
infecciones,
inhaloterapia,
y manejo de
exacerbaciones
inflamatorias
(antibióticos y
antiinflamatorios).
Figura 2.12.1. Radiografía de tórax digital PA de paciente
femenino con fibrosis quística en la que se observan múltiples imágenes areolares que corresponden a bronquiectasias.
Sección 2 | Neumología
normal por tejido graso. Incidencia de 20% en estos pacientes, es más frecuente en la adolescencia. Es conveniente la investigación rutinaria a partir de los 10 años,
se observará hipoinsulinemia e hipoglucagonemia.
3/2/15 2:47 PM
184
Las bronquiectasias
son distorsiones
y dilataciones de
los bronquios de
carácter irreversible
causadas por
la destrucción
de las paredes
bronquiales.
En lo que respecta a la malabsorción es indispensable la suplementación enzimática para conseguir las
mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ácidos biliares. Por tanto, la dosificación debe ser
individualizada. Deben agregarse al manejo también vitaminas liposolubles, principalmente A y E. El aspecto
nutricional es crucial, por lo que se recomienda el uso
de 120 a 140% del contenido energético diario.
Actualmente se evalúan estudios acerca de terapias
basadas en células madre para la corrección de defectos
en el epitelio de la vía aérea en pacientes con FQ.
Pronóstico
La evolución de la enfermedad es muy variable de
acuerdo con su heterogénea presentación clínica; el
pronóstico está marcado en especial por el compromiso de la función respiratoria. La edad en que se
produce la colonización por Pseudomonas aeruginosa
es un elemento muy importante, ya que el daño del
parénquima pulmonar se correlaciona en forma estrecha con los mecanismos inflamatorios desencadenados por la infección. Los pacientes con suficiencia
pancreática presentan un mejor pronóstico a largo plazo. En Norteamérica y Europa la sobrevida promedio
es superior a los 35 años. En Latinoamérica es variable
pero está dentro de la segunda década de la vida. La
mejoría en las expectativas de vida en esa región en
los últimos 30 años han sido importantes, considerándose anteriormente un promedio de vida de 20 años
en este tipo de pacientes. Con las intervenciones actualmente propuestas mejores métodos de diagnóstico
que detectan sujetos portadores con pobre penetran-
cia se pretende mejorar aún más las expectativas actuales. La visión de terapias dirigidas al defecto básico
y terapias génicas son razones para ser optimistas en
pacientes portadores de FQ.
BRONQUIECTASIAS
Introducción
Las bronquiectasias son distorsiones y dilataciones de
los bronquios de carácter irreversible causadas por la
destrucción de las paredes bronquiales; son permanentes y no deben considerarse como tales las dilataciones
bronquiales reversibles de una neumonía aguda, traqueobronquitis o atelectasias que se resuelven progresivamente hasta en tres o cuatro meses.
Las bronquiectasias debidas a una infección recurrente o infección grave en pacientes sin una causa
aparente han llegado a ser menos comunes con el incremento de las inmunizaciones y antibióticos actuales.
En los últimos años ha resurgido el interés por esta
enfermedad por la mayor capacidad diagnóstica disponible en la actualidad y la identificación de un número significativo de enfermedades asociadas a bronquiectasias.
Fisiopatogenia y etiología
Muchos casos de bronquiectasias resultan de daño bronquial permanente después de una infección respiratoria a
temprana edad. En pacientes con tuberculosis u otras enfermedades fibrosantes pulmonares la tracción de las vías
aéreas superiores que ejerce el tejido fibrótico distorsiona su estructura llevando a infección recurrente y bronquiectasias por tracción. En 50% de los casos se pueden
Guía EXARMED
Cuadro 2.12.2. Etiologías de la fibrosis quística
Book 2.indb 184
Etiología Ejemplos
Congénita
• Defectos de la pared bronquial (síndrome de Mounier-Kuhn, síndrome de Williams-Campbell)
• Secuestro pulmonar
• Síndrome de Kartagener
Anomalías de la respuesta
inmune
• Panhipogammaglobulinemia
• Déficit selectivo de las inmunoglobulinas
• Infección por VIH
Exacerbación de la respuesta inmune
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Postrasplante (pulmonar, médula ósea)
Alteraciones de la eliminación de moco
• Fibrosis quística
• Discinesia ciliar primaria y secundaria
• Síndrome de Young
Neumonitis posinflamatorias
• Inhalación de gases tóxicos
• Aspiración de contenido gástrico
Obstrucción mecánica
• Intrínseca (cuerpo extraño, tumor, cicatriz)
• Extrínseca (masa, adenopatías)
Posinfecciosa
•
•
•
•
Viral (sarampión, bronquiolitis obliterante unilateral)
Bacteriana (micobacterias, tos ferina)
Hongos
Protozoos
Otras entidades asociadas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedades de la colágena (artritis reumatoide, síndrome de Marfan)
Vasculitis
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiaca
Síndrome de uñas amarillas
Linfedema primario
Neoplasias (leucemias)
Sarcoidosis
3/2/15 2:47 PM
185
ClASIFICACIOnES
Tradicionalmente, de acuerdo con características radiológicas y anatomopatológicas, se les ha clasificado en
tres patrones básicos:
- Cilíndricas: dilatación relativamente uniforme del
árbol traqueobronquial.
- Varicosas: constricciones superpuestas a un patrón
cilíndrico.
- Quísticas o saculares: dilatación progresiva de la vía
aérea que adquiere una forma de balón.
CUADRO ClÍnICO
Pueden ser totalmente asintomáticas, lo más frecuente
es que se refiera tos crónica (75%), expectoración mucopurulenta diaria de cantidad significativa, disnea, la
mitad se queja de dolor pleurítico. Las infecciones respiratorias frecuentes, algunas veces con sibilancias, son
comunes en estos pacientes y pueden ir desde cuadros
febriles inespecíficos hasta verdaderos procesos neumónicos. La mayoría de los pacientes tiene alteraciones en
la exploración física, como estertores gruesos en 75%
de los casos, sibilancias, y en menos de 5% de los pacientes se puede observar bronquiectasia.
DIAGnóSTICO
Se basa en la demostración de la anormalidad anatómica del árbol bronquial. El abordaje debe comprender
tres fases:
- Identificación de las bronquiectasias como la causa
de la enfermedad que se presenta.
- Identificación de la causa.
- Documentar la gravedad de la enfermedad y la repercusión funcional.
La primera se debe hacer inicialmente con una radiografía de tórax; en algunos casos sólo se demuestra
el incremento inespecífico de la trama vascular, atelectasias u opacidades irregulares. De buen valor diagnóstico es la imagen en “rieles de tranvía” que refleja el engrosamiento de las paredes y la fibrosis peribronquial.
La tomografía computada de alta resolución es el mejor
método diagnóstico actualmente (Figura 2.12.2).
La búsqueda de la causa en la mitad de los casos no
revelará nada más, sin embargo siempre deben buscarse
causas que son potencialmente manejables y que tienen
repercusión a otro nivel.
Entre las herramientas diagnósticas que ayudan a
determinar la gravedad de la enfermedad se encuentran:
Book 2.indb 185
-
-
Cuestionarios de calidad de vida.
Pruebas de función respiratoria. En estadios iniciales se muestran normales, pero el hallazgo habitual
es un patrón obstructivo. En 40% de los casos hay
cierto grado de reversibilidad.
Gram y cultivo de expectoración. Para detectar colonización e infección en un daño estructural establecido y que perpetúe el agente lesivo.
TRATAMIEnTO
Se encamina a mejorar la aclaración mucociliar y al control de las exacerbaciones agudas y de la respuesta inflamatoria. Las secreciones respiratorias frecuentemente
se expulsan con dificultad, por tanto la fisioterapia es
una parte esencial del manejo. Los agentes mucolíticos
como acetilcisteína, salina hipertónica y DNA-asa pueden ser benéficos, este último solamente demostrado en
fibrosis quística.
Los antimicrobianos son la principal herramienta
para su prevención y tratamiento. La elección del agente debe ser siempre hecha una vez que ya se han tomado cultivos cuando se sospecha de una exacerbación. Se
debe siempre tratar de cubrir H. influenzae y S. pneumoniae en casos leves incrementando la cobertura en casos
graves para agentes como Pseudomonas aeruginosa con
manejo intravenoso con cefalosporina antiseudomona
y un aminoglucósido.
La cirugía sólo se contempla en casos de lesiones
localizadas.
Las bronquiectasias
pueden ser
totalmente
asintomáticas, pero
lo más frecuente
es que se refiera
tos crónica (75%),
expectoración
mucopurulenta
diaria de cantidad
significativa, disnea;
la mitad se queja de
dolor pleurítico.
ª
Las bronquiectasias
infectadas por
Pseudomonas
aeruginosa se
deben manejar
intravenosamente
con una
cefalosporina
antiseudomona y un
aminoglucósido.
pROnóSTICO
Actualmente la supervivencia ha mejorado, en 1969
se mencionaban tasas de supervivencia en promedio de
12 años y ahora en 32 años en general la expectativa
de vida es buena para la mayoría de los pacientes un factor de mal pronóstico es la infección por seudomonas.
Figura 2.12.2. Imagen tomográfica de alta resolución de paciente femenino con
fibrosispulmonar,conáreasdenódulosconfluentes,engrosamientosseptalesy
bronquiectasias por tracción.
Sección 2 | Neumología
llegar a considerar idiopáticos, En el Cuadro 2.12.2 se
listan algunas causas de bronquiectasias, así como algunas enfermedades asociadas.
Independientemente de la causa, el resultado final
es una dilatación anormal e irreversible de las vías aéreas, principalmente bronquios y a veces incluso hasta
de bronquiolos (bronquioloectasias).
Desde un punto de vista microscópico la vía aérea se
caracteriza por un infiltrado inflamatorio mononuclear
con linfocitos CD4 activados, células presentadoras de
antígenos y macrófagos maduros. También se observa
reclutamiento intenso de neutrófilos a la luz bronquial.
En su patogenia juega un papel importante la colonización e infección que realiza un círculo vicioso de
inflamación y daño.
3/2/15 2:47 PM
186
13. Cáncer broncopulmonar
INTRODUCCIÓN
ª
El cáncer
broncogénico de
células no pequeñas
ocupa 80% de
los cánceres
pulmonares y
abarca los subtipos:
adenocarcinoma
(60%), escamoso o
epidermoide (30%),
y el carcinoma
indiferenciado de
células grandes
(< 10%).
Guía EXARMED
Se ha observado
que el uso de
hookah aumenta el
riesgo de padecer
cáncer pulmonar en
5.83 (IC 95%, 3.95
a 8.60), p < 0.0001.
De igual manera
se ha asociado con
mayor frecuencia
con carcinoma
broncogénico.
Se calcula que a
nivel mundial al año
se consumen lo
equivalente a 900
cigarros por persona.
En México se estima
que existen más
de 16 millones de
fumadores, de los
cuales 45% tendrá
la posibilidad de
padecer alguna
enfermedad
respiratoria a los
10 años.
Book 2.indb 186
El cáncer pulmonar ocupa el primer lugar de mortalidad
de todos los tipos de cáncer en el mundo occidental.
En 2006 causó la muerte de 158 000 norteamericanos,
más que la que ocasionaron los cánceres de próstata, mama, colon y recto juntos. En México la tasa de
mortalidad por cáncer pulmonar es de 125.2 por cada
100 000 hombres y 48.8 por cada 100 000 mujeres.
Es más frecuente en el varón, entre la quinta y la
séptima décadas de la vida, y el principal agente carcinogénico relacionado con esta neoplasia es el tabaco. El
proceso de carcinogénesis se basa en la acumulación de
alteraciones en genes esenciales para el crecimiento y división celular.
A pesar de los avances en los tratamientos (quimioterapia, radioterapia y cirugía) la sobrevida a cinco años en
estadios avanzados apenas alcanza menos de 15%.
FACTORES DE RIESGO
Definitivamente el principal factor de riesgo es el tabaquismo; está ligado en 90% de los casos en el sexo femenino y en 70% en el sexo masculino. Varios estudios han
mostrado una relación entre el consumo y el número de
cigarrillos consumidos por día, así como por el inicio y
tiempo de consumo; esto nos da el índice tabáquico que
se calcula con la siguiente formula:
Número de cigarros fumados al día × años de consumo
20
donde 20 corresponde al número de cigarros que contiene una cajetilla. Cuando el índice tiene un valor igual
o superior a 20 paquetes/año se considera como factor
de incremento del riesgo para el desarrollo del cáncer
pulmonar. El tabaquismo pasivo también es considerado
como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, entre
mayor intensidad y duración, mayor será la relación.
Además del tabaco, en mucho menor porcentaje,
existe una asociación segura entre la exposición ocupacional a otras sustancias (asbesto, arsénico, níquel, berilio, radiación ionizante y radón) y aparición de cáncer
de pulmón.
FISIOPATOGENIA
El tabaco induce cualesquiera de los grupos histológicos
más frecuentes, existiendo una fuerte asociación con
los carcinomas escamosos y los indiferenciados de células pequeñas. El humo del tabaco contiene alrededor de
4 800 compuestos diferentes, 60 de estos son considerados cancerígenos, ya que reaccionan con el ácido desoxirribonucleico (DNA) humano formando complejos
con las bases nitrogenadas, lo que ocasiona que durante
la replicación del DNA se introduzcan errores en la copia, dando lugar a mutaciones.
Dentro de las sustancias cancerígenas del tabaco se
encuentran los hidrocarburos aromáticos policíclicos, el
más estudiado es el benzopireno, el cual inducirá una
mutación puntual con el cambio de guanina por timina
(transversión). Otro cancerígeno identificado son las nitrosaminas, estas sustancias median reacciones de alquilación del DNA.
Hasta en 50% de los cánceres de células no pequeñas
y aproximadamente en 90% de los cánceres de células
pequeñas se encuentran mutaciones en el gen p53; éste
es un gen supresor de tumores que está localizado en el
brazo corto del cromosoma 17, codifica una fosfoproteína nuclear de 53 kD que le da su nombre. Esta fosfoproteína actúa como un factor regulador transcripcional. El
p53 juega un importante rol ya que mantiene la integridad del genoma, debido a que la pérdida de la función
del p53 permite la sobrevida de elementos celulares genéticamente dañados que conducirán a la transformación
celular tumoral.
De entre los oncogenes, el ras es el más estudiado, el
K-ras está presente aproximadamente en 30% de los carcinomas no microcíticos pulmonares, su presencia se relaciona con un peor pronóstico de la enfermedad. Los oncogenes myc se detectan en 18 a 24% de los carcinomas
microcíticos. El protooncogén c-erb-B1, codifica el factor
de crecimiento epidérmico, siendo un factor de mal pronóstico para el carcinoma epidermoide de pulmón.
NEOPLASIAS PULMONARES
PRIMARIAS
Las neoplasias pulmonares se pueden dividir en procesos
benignos y malignos, estos últimos de mayor relevancia,
ya que cerca de 95% de los casos de tumores pulmonares
son malignos. Con fines de estudio el nódulo pulmonar
solitario se mencionará por separado.
Neoplasias pulmonares benignas
Las neoplasias pulmonares benignas representan de 2 a
5% de todos los tumores pulmonares primarios. El hamartoma es el tumor benigno más frecuente, seguido de
otros que por su rareza sólo serán mencionados: tumores
epiteliales, tumores mesenquimatosos, tumores de origen mixto como teratomas, y otras enfermedades, como
endometriosis. En general suelen ser asintomáticos, pero
cuando dan síntomas, estos dependen de la localización.
Cuando son intratraqueales pueden ocasionar tos, estridor, disnea o incluso hasta hemoptisis. Los tumores
endobronquiales causarán obstrucción bronquial, neumonía, neumonitis e hiperinsuflación posobstructiva.
Cuando son intraparenquimatosos, sin importar su tamaño, la gran mayoría son asintomáticos, observándose
como hallazgos incidentales en una radiografía de tórax
como nódulos pulmonares solitarios y de estos entre 5 a
10% son hamartomas, los cuales presentan calcificaciones en palomitas de maíz como característica específica.
El hamartoma es una masa formada de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio,
deriva del mesénquina peribronquial, por lo que se ha
propuesto un nombre alternativo: mesenquimoma, también se ha llamado hamartocondroma, hamartoma condromatoso, adenocondroma y fibroadenoma de pulmón.
Neoplasias pulmonares malignas
El cáncer pulmonar se divide en dos grandes grupos, según la apariencia de las células ante el microscopio: 1)
cáncer broncogénico de células pequeñas y 2) cáncer
broncogénico de células no pequeñas.
El cáncer broncogénico de células pequeñas representa 20% de los cánceres pulmonares y se puede encontrar algunos subtipos histológicos como el carcinoma de
células pequeñas, carcinoma mixto de células pequeñas
y grandes y carcinoma combinado de células pequeñas.
3/2/15 2:47 PM
187
Cáncer broncogénico de células pequeñas
Es un tumor muy agresivo de localización central, suele
ser de crecimiento rápido en comparación con todos los
demás tipos de tumores pulmonares, con supervivencia
a partir del momento del diagnóstico de sólo dos a cuatro meses sin tratamiento. Tiene mayor tendencia a estar
ampliamente diseminado cuando se diagnostica, pero es
mucho más sensible a la quimioterapia y la irradiación.
Existen varios subtipos:
• Carcinoma de células pequeñas (cáncer de células en
grano de avena).
• Carcinoma combinado de células pequeñas y células
grandes.
• Carcinoma combinado de células pequeñas (combinadas con componentes escamosos, glandulares o
ambos).
Cáncer broncogénico de células
no pequeñas
Es un agregado heterogéneo de al menos tres histologías
distintas de cáncer de pulmón, incluyendo el carcinoma
epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes.
Adenocarcinoma pulmonar
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países (60%), anteriormente era
Book 2.indb 187
el epidermoide. La Organización Mundial de la Salud lo
clasifica en acinares, sólidos, papilares y bronquioloalveolares. Deriva del epitelio de los bronquios distales y
de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser periférico. Puede confundirse con un mesotelioma, siendo necesaria la tinción con el antígeno carcinoembrionario, característica del adenocarcinoma que ayuda al diagnóstico
diferencial. El empleo de la inmunohistoquímica es una
herramienta valiosa que permite distinguir el adenocarcinoma primario de pulmón de otras localizaciones, por
ejemplo el TTF-1 es una proteína de regulación nuclear
que se expresa de forma selectiva en regiones restringidas
del cerebro fetal (diencéfalo), en las células epiteliales de
origen tiroideo y pulmonar, con una alta frecuencia de
expresión en el adenocarcinoma, mientras que en el carcinoma epidermoide y de células grandes no muestra expresión o en muy baja frecuencia. Los carcinomas bronquioalveolares son un subtipo de adenocarcinoma que se
originan a partir de los bronquiolos y alvéolos terminales
Cáncer escamoso o epidermoide
Deriva del epitelio superficial de los bronquios. Suele ser
de localización central y con tendencia a la exfoliación.
Se comporta como un tumor de crecimiento lento, por lo
que se asocia a un buen pronóstico.
Carcinoma de células grandes
Los carcinomas de células grandes son tumores indiferenciados, es la variedad menos frecuente y de peor
pronóstico, representan entre 10 a 15% de los tumores
de pulmón. Histológicamente se caracteriza por la presencia de células con citoplasma y núcleo grandes, y
por la disposición de éstas en trabéculas. Tiene dos variedades: el carcinoma de células claras y el carcinoma
de células gigantes.
CUADRO ClÍnICO
Puede ser muy variado, pasando desde los casos asintomáticos (10%) hasta encontrar cuadros muy floridos.
Algunos pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia, pérdida de peso o bien
síntomas asociados al tumor como la tos, que es el síntoma más comúnmente descrito, ésta puede ser seca o
acompañada de expectoración escasa y mucosa, o bien
mucopurulenta cuando existe infección o hemoptisis
por sangrado del tumor, que suele ser en escasa cantidad. Otro síntoma muy frecuente es el dolor torácico. La
disnea es un síntoma frecuente, y puede ser secundaria
a una atelectasia, derrame pleural o parálisis del hemidiafragma por invasión del nervio frénico. En ocasiones
se encuentran algunas manifestaciones por compresión
de las estructuras torácicas como el síndrome de Horner, parálisis del nervio frénico, síndrome de vena cava
superior, tumor de Pancoast, parálisis laríngea del nervio
laríngeo recurrente. Casi todas las neoplasias son capaces
de invadir a la pleura, sin embargo el carcinoma pulmonar es el más común y de ellos el adenocarcinoma es el
más frecuente, ocurriendo hasta en 50% de los casos.
En un tercio de los pacientes se pueden presentar
síntomas secundarios a metástasis a distancia. Los sitios
más comunes de metástasis a distancia por cáncer de
pulmón son: huesos, hígado, glándulas suprarrenales,
ganglios retroperitoneales, cerebro, médula espinal, ganglios linfáticos y piel.
Síndromes paraneoplásicos. Aproximadamente 10%
de los pacientes con cáncer pulmonar desarrolla síntomas
sistémicos relacionados a síndromes paraneoplásicos.
ª
El tumor de
Pancoast
clínicamente puede
dar lugar a un
dolor localizado
en el hombro de
características
radiculares,
irradiado a lo
largo del brazo y
parestesias, como
consecuencia de
la infiltración del
plexo braquial,
y por lo tanto,
se acompaña
también de atrofia
muscular distal del
miembro ipsolateral
y dolor escapular
con irradiación al
hombro y al codo.
ª
Para el diagnóstico
se considerará
el cuadro
clínico, hallazgos
radiográficos y
la realización
de tomografía
y/o resonancia
magnética y
finalmente
la punción
transtorácica.
La base del
tratamiento
del cáncer
broncogénico de
células pequeñas
es la quimioterapia,
asociada a
radioterapia.
Los tumores
más comunes
que afectan el
parénquima
pulmonar son
el cáncer de
mama, cáncer de
próstata, tumores
gastrointestinales,
cáncer de riñón,
melanoma,
sarcomas, linfomas
y leucemias,
tumores de células
germinales y rara
vez cáncer
de ovario.
Sección 2 | Neumología
El cáncer broncogénico de células no pequeñas ocupa
80% de los cánceres pulmonares y abarca los subtipos: adenocarcinoma (60%), escamoso o epidermoide (30%), y el
carcinoma indiferenciado de células grandes (< 10%).
Por su localización pueden originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localización central está en relación aparente con un bronquio principal;
el epidermoide y el tumor de células pequeñas tienden a
ser centrales. El adenocarcinoma y los tumores de celulas
grandes suelen ser periféricos. Los carcinomas que se localizan en el surco pulmonar superior producen un cuadro
clínico característico denominado tumor de Pancoast, que
es una forma de presentación del carcinoma de pulmón.
Es un tumor habitualmente bien localizado, que se sitúa a
nivel del vértice pulmonar, por encima de la impronta que
deja en el pulmón la arteria subclavia (tumor del sulcus).
Tiene una evolución lenta, tendencia a infiltrar los linfáticos subpleurales y, por contigüidad las raíces nerviosas del
octavo nervio cervical y del segundo y tercer dorsales, así
como la cadena simpática y estructuras óseas. La etiología
del síndrome de Pancoast es neoplásica en la mayoría de
las ocasiones, constituyendo el carcinoma broncogénico
la causa más habitual. El tumor de Pancoast clínicamente puede dar lugar a un dolor localizado en el hombro de
características radiculares, irradiado a lo largo del brazo y
parestesias, como consecuencia de la infiltración del plexo
braquial. A la exploración física destaca la presencia de síndrome de Horner, debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos. Radiológicamente se manifiesta como una opacidad o
engrosamiento unilateral localizado en el vértice pulmonar.
El diagnóstico es en ocasiones difícil, ya que erróneamente
puede ser confundido y enviar al paciente a terapia de rehabilitación; para el diagnóstico se considerará el cuadro clínico, hallazgos radiográficos y la realización de tomografía y/o
resonancia magnética y finalmente la punción transtorácica.
Conocer la causa mediante biopsia bronquial es fundamental, ya que hasta en menos de 5% de los casos el síndrome de Pancoast es secundario a un proceso infeccioso, lo
que modificará drásticamente el tratamiento.
3/2/15 2:47 PM
188
Cuadro 2.13.1. Clasificación tumor-ganglio-metástasis (TNM)
Tumor primario (T)
Tx: Tumor que ha sido detectado por presencia de células malignas en la secreción bronquial, pero no se visualiza en las radiografías ni en la broncoscopia o tumor que no puede ser evaluado.
T0: Cuando no hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin evidencia de invasión a un bronquio lobar en la broncoscopia.
T2: Tumor mayor de 3 cm de diámetro o de cualquier tamaño cuando invade la pleura visceral o un bronquio principal o se asocia con atelectasia o
neumonitis obstructiva que se extiende al hilio pero que no afecta todo el pulmón. En la broncoscopia la invasión proximal debe extenderse a más de
2 cm de la carina.
T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica, diafragma, pleura mediastinal o pericardio parietal o cuando se extiende a menos
de 2 cm de la carina sin invadirla, o cuando se asocia con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, cuando se acompaña de un derrame
pleural maligno o cuando existen nódulos tumorales satélites en el mismo lóbulo.
Compromiso ganglionar (N)
NX:Los ganglios regionales no son evaluables
N0: No hay metástasis demostrables a ganglios linfáticos.
N1: Metástasis a ganglios intrapulmonares, peribronquiales o hiliares ipsolaterales.
N2: Metástasis a ganglios mediastinales ipsolaterales o a los de la subcarina.
N3: Metástasis a ganglios contralaterales o a supraclaviculares o escalenos ipsolaterales o contralaterales.
Metástasis (M)
MX:No puede evaluarse la presencia de metástasis.
M0:No hay metástasis conocidas a distancia.
M1:Hay metástasis distantes, incluyendo a otro lóbulo pulmonar ipsolateral o contralateral.
En el cáncer
metastásico las
posibilidades de
cura en los demás
casos son mínimas,
dejando sólo
opciones paliativas
de tratamiento.
Son producidos por la liberación de sustancias bioactivas
producidas por el tumor o en respuesta al tumor. De los
más comunes son el síndrome de hipercalciemia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y
el síndrome de Cushing.
Clasificación tumor-gangliometástasis (TNM) y estadios clínicos
Como en la mayoría de los cánceres, el estadio del cáncer broncogénico de células no pequeñas se clasifica utilizando el sistema tumor-ganglio-metástasis. El cáncer
broncogénico de células pequeñas, no es posible clasificarlo de esta manera, ya que tiende a estar diseminado
en el momento del diagnóstico. Una vez que se ha evaluado al paciente con cáncer broncogénico de células
no pequeñas de acuerdo con el sistema TNM (Cuadro
Guía EXARMED
Cuadro 2.13.2. Clasificación por estadios del cáncer broncogénico de células no
pequeñas
Estadio 0
T1S
N0
M0
Estadio IA
T1
N0
M0
Estadio IB
T2
N0
M0
Estadio IIA
T1
N1
M0
Estadio IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Estadio IIIA
T1
T2
T3
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
Estadio IIIB
Cualquier T
T4
N3
Cualquier N
M0
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Book 2.indb 188
2.13.1), el estadio de la enfermedad puede deducirse
según se muestra en el Cuadro 2.13.2. Los tumores pequeños sin indicios de metástasis (estadio IA, IB y IIA),
tienen tasas de supervivencia a cinco años relativamente
altas, mientras tumores más grandes con una participación nodular o metastásica (IIIB y IV) presentan un
peor diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de los cánceres de pulmón varía de forma
sustancial según la histología que presenten. A grandes
razgos en el carcinoma no microcítico los tratamientos
locales como la cirugía y la radioterapia son potencialmente curativos en estadios precoces. En etapas avanzadas las opciones terapéuticas son la radioterapia y la
quimioterapia que producen una importante paliación de
los síntomas. La base del tratamiento del cáncer broncogénico de células pequeñas es la quimioterapia, asociada
a radioterapia.
CÁNCER PULMONAR METASTÁSICO
El pulmón es un sitio muy frecuente para la implantación de metástasis de tumores pulmonares y extrapulmonares, hasta 30 a 40% de los cánceres producirán
metástasis a pulmón. Los tumores más comunes que
afectan el parénquima pulmonar son el cáncer de mama,
cáncer de próstata, tumores gastrointestinales, cáncer
del riñón, melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias,
tumores de células germinales y rara vez el cáncer de
ovario. Las vías para el desarrollo de metástasis son la
hematógena, la linfática y por contigüidad. La enfermedad metastásica por vía hematógena es común, puesto
que el gasto cardiaco entero fluye a través de los pulmones. Las células del tumor primario pueden llegar al
pulmón por vía linfática, generalmente por compromiso
3/2/15 2:47 PM
189
ganglionar y flujo linfático retrógrado, originando una
linfangiosis carcinomatosa difusa en el tejido pulmonar.
Estas formas de diseminación explican que la enfermedad metastásica pueda manifestarse en la radiografía de
tórax básicamente por dos tipos de imágenes:
a) Nódulos o masas, generalmente múltiples de tamaño variable y b) imágenes reticulonodulares difusas.
El cáncer metastásico produce una gran variedad de
síntomas, debidos a la localización de la lesión, por ejemplo es posible encontrar hemoptisis por erosión de la
mucosa, estridor por obstrucción de la vía aérea, disnea
por colapso lobar o segmentario, dolor infiltrativo y/o derrame cuando hay lesiones en pleura o simplemente tos.
Por desgracia en la gran mayoría de los casos, excepto por los tumores de células germinales que con tratamiento pueden alcanzar una tasa de sobrevida a cinco
años de entre 50 a 80%, las posibilidades de cura en los
demás casos son mínimas, dejando sólo opciones paliativas de tratamiento.
nóDUlO pUlMOnAR SOlITARIO
El nódulo pulmonar
solitario es una
imagen radiológica
de aumento de
densidad, en
general esférica,
circundada por
parénquima
pulmonar
normal, sin otras
alteraciones
pulmonares y cuyo
diámetro mayor no
supere
los 3 cm.
Al estudiar a un
paciente con un
nódulo pulmonar
solitario se debe
tomar en cuenta
la edad del
paciente, el tamaño
del nódulo, sus
márgenes, y el
antecedente de
tabaquismo.
Sección 2 | Neumología
El nódulo pulmonar solitario es una imagen radiológica
de aumento de densidad, en general esférica, completamente circundada por parénquima pulmonar normal,
sin otras alteraciones pulmonares (atelectasia, neumonitis posobstructiva, adenomegalias hiliares o mediastinales) y cuyo diámetro mayor no supere los 3 m.
Se presenta aproximadamente en uno de cada 500
estudios radiológicos realizados en adultos. La importancia de los nódulos pulmonares radica en la posibilidad
de establecer un diagnóstico temprano, ya que 50 a 60%
de los nódulos corresponde a lesiones benignas, de las
cuales 80% son procesos inflamatorios como granulomas
asociados a tuberculosis o enfermedades micóticas. El
otro 40 a 50% de los casos resultan ser malignos, y 75%
de estos son carcinomas broncogénicos, y en caso de medir menos de 3 cm de diámetro (estadio I) se obtiene una
sobrevida mayor de 80% a los cinco años de la resección.
Algunos factores que nos hacen pensar que estas lesiones
sean malignas son la edad del paciente; en menores de
35 años la probabilidad de que un nódulo sea maligno es
baja (< 3 a 1%); por arriba de los 50 años la probabilidad
de malignidad es de 63%. El tamaño de la lesión también
es importante, en lesiones con diámetro mayor de 3 cm
la probabilidad de malignidad llega ser de 93%, por debajo de este diámetro 42% resulta ser maligno y nódulos
que miden menos de 1 cm son malignos en < 15% de los
casos. Los márgenes del nódulo mal definidos (espiculados o lobulados) también sugieren malignidad. Y no
olvidar el antecedente de tabaquismo, el cual incrementa
la posibilidad de malignidad cuando está presente.
Mientras no se demuestre lo contrario, resulta aconsejable considerar maligno todo nódulo pulmonar solitario en pacientes de riesgo.
Book 2.indb 189
3/2/15 2:47 PM
190
14. Sarcoidosis pulmonar
INTRODUCCIÓN
La sarcoidosis es
una enfermedad
multisistémica
de etiología
desconocida que
habitualmente
afecta el tracto
respiratorio y se
caracteriza por
la formación
de granulomas
inmunes en los sitios
afectados.
La sarcoidosis
pulmonar es más
frecuente en países
de clima templado
y en la población
negra americana, es
rara en Sudamérica,
Centroamérica y
África, también es
rara en niños; más
de 70% de los casos
ocurre en personas
entre 20 y 45 años
y 30% se presenta
después de los
50 años de edad.
La causa y
patogenia de
la sarcoidosis
continúan siendo
desconocidas, sin
embargo múltiples
investigaciones han
establecido que es
una enfermedad
granulomatosa
resultante de una
reacción inmune
mediada por células
no controlada.
Guía EXARMED
La tos crónica
seca es el síntoma
respiratorio más
frecuente en la
sarcoidosis.
Book 2.indb 190
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de
causa desconocida que habitualmente afecta el tracto
respiratorio y se caracteriza por la formación de granulomas inmunes en los sitios afectados. Existen diversas
hipótesis para explicar su causa que se expondrán en
este capítulo. Entre 30 y 60% de los pacientes se encuentran asintomáticos, se evidencia alteración en las
radiografías de más de 90% de los pacientes con sarcoidosis. De manera primaria afecta a los pulmones y al
sistema linfático predominantemente en ganglios hiliomediastinales. El diagnóstico se confirma por hallazgos
histopatológicos de granulomas no caseificantes en los
órganos comprometidos. Su evolución puede presentar
resolución espontánea en 12 a 36 meses, o puede provocar fibrosis pulmonar en casos crónicos o presentarse
en otros órganos incluyendo corazón, sistema nervioso
central y ocular. Los corticoides sistémicos son el plan
terapéutico principal sobre todo en estadios II y III, los
corticoides inhalados son un aspecto a definir hasta el
momento y se utilizan en las formas leves especialmente en los pacientes que presentan tos e hiperreactividad
bronquial.
La sarcoidosis pulmonar es más frecuente en países
de clima templado y en la población negra americana,
es rara en Sudamérica, Centroamérica y África, también es
rara en niños; más de 70% de los casos ocurre en personas entre 20 y 45 años y 30% se presenta después de los
50 años de edad. Se han reportado casos de formas familiares pero no se ha identificado un defecto genético
específico, el antígeno principal de histocompatibilidad
HLA-B8 se ha asociado con cuadros de curso benigno
mientras que el HLA-B12 se presenta en cuadros de
curso crónico y progresivo.
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
La causa y la patogenia de la sarcoidosis continúan siendo desconocidas, sin embargo múltiples investigaciones
han establecido que la sarcoidosis es una enfermedad
granulomatosa resultante de una reacción inmune mediada por células no controlada, caracterizada por la presencia de granulomas típicos en los sitios afectados.
Los granulomas de la sarcoidosis están formados de células epitelioides, así llamadas por su parecido
con las células epiteliales en la microscopia óptica y linfocitos T; las células epitelioides representan formas activadas de macrófagos.
Los granulomas inmunes son estructuras complejas, típicamente compuestas de un folículo central hecho de células epitelioides y linfocitos T rodeados por
un anillo de fibroblastos y un área periférica rica en
linfocitos. Los linfocitos T CD4+ predominan dentro
del folículo mientras que linfocitos T CD8+ y linfocitos
B están presentes en la periferia. Pueden persistir por
varios meses o años pero usualmente se resuelven resultando pequeñas áreas cicatrizales.
Los granulomas inmunes se forman como respuesta
a un antígeno no identificado todavía, la existencia de
variaciones estacionales en la presentación de la sarcoidosis y la relación geográfica y ocupacional sugieren
un factor ambiental como probable causa por lo que se
han relacionado agentes infecciosos (micobacterias y en
menor medida bacterias gramnegativas como la Yersinia
enterocolitica), agentes inorgánicos como berilio, zirconio, aluminio y partículas orgánicas que son fagocitadas
por macrófagos actuando como antígenos.
Se ha propuesto que hay una predisposición genética relacionada con el sistema HLA alelos clase II, de los
cuales se ha reportado que confieren susceptibilidad:
HLA-DR3, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, HLA-DPB1, HLADQB1 y los que se han detectado como protectores son
HLA-DR1 y DR4, recientemente se ha considerado que
también hay influencia de alelos clase I quizá más pronunciada que los antes mencionados. También se ha sugerido que polimorfismos de codificación de los genes
de IL-1α, TNF-α, receptores de quimosinas 2 y 5, enzima convertidora de angiotensina, receptor de vitamina
D y proteína natural resistente-asociada a macrófagos
(NRAMP gen) pueden jugar un rol en la susceptibilidad
para sarcoidosis.
Existen variantes raras reportadas de sarcoidosis
como granulomas sarcoidales necrosantes y sarcoidosis
nodular.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas se presentan aproximadamente en 50% de los pacientes siendo el resto identificados por hallazgos incidentales en radiografías de
tórax en pacientes asintomáticos. Cuando se presentan,
los síntomas más frecuentes incluyen:
a) Síntomas respiratorios.
b) Síntomas de localización extratorácica.
c) Síntomas constitucionales.
d) Eritema nodoso.
La tos crónica seca es el síntoma respiratorio más frecuente, la disnea es rara y se asocia con lesiones fibróticas
pulmonares. Los síntomas constitucionales aparecen en
33% de los pacientes e incluyen astenia, adinamia, pérdida de peso, fiebre que suele ser de bajo grado aunque
puede llegar a temperaturas de 39 a 40 ºC; es una causa
frecuente de fiebre de origen desconocido. Los estertores crepitantes están presentes en menos de 20% de los
casos. Otras manifestaciones torácicas menos frecuentes son la broncoestenosis generalmente por compresión
extrínseca de las adenomegalias hiliares o por distorsión
bronquial, aspergillosis pulmonar, principalmente aspergiloma que se desarrolla en los espacios quísticos
con predominio en lóbulos superiores, sarcoidosis nodular y angeítis sarcoidea necrosante y granulomatosis,
lesiones cavitarias primarias, enfisema buloso, compromiso vascular pulmonar (la hipertensión pulmonar
ocurre en 1 a 4% de los pacientes), síndrome de vena
cava superior y compromiso pleural de tipo derrame o
quilotórax.
Las manifestraciones extrapulmonares en vía aérea
superior son obstrucción nasal, rinitis serosa, dolor en senos faciales, anosmia y perforación del tabique nasal; en
el sistema cardiovascular puede presentarse compromiso del sistema de conducción con arritmias y muerte súbita; la afección ocular característica es la uveítis, puede
presentarse afección de la conjuntiva, esclerótica, retina
y cristalino provocando cataratas o glaucoma. También
puede presentarse queratoconjuntivitis y compromiso de
la glándula lacrimal; la enfermedad cutánea se caracteriza por eritema nodoso (marcador de sarcoidosis aguda)
y lupus pernio (forma crónica de sarcoidosis) con evo-
3/2/15 2:47 PM
191
DIAGnóSTICO
El diagnóstico de sarcoidosis requiere tres criterios:
a) Presentación clínico-radiográfica típica.
b) Demostración histológica de granulomas no caseosos en biopsias.
c) Exclusión de otros diagnósticos.
Los estudios que se realizan para apoyar el diagnóstico son los siguientes:
Radiografía de tórax: presenta adenopatías hiliares
bilaterales en 50 a 85% de los casos, infiltrados del parénquima pulmonar con o sin adenopatías hiliares en 25
a 50% bilaterales y simétricos y comprometen los lóbulos
superiores, particularmente segmentos apicales y posteriores; las más frecuentes son opacidades reticulonodulares o las opacidades alveolares confluentes con consolidación o nódulos pulmonares circunscritos; en etapas
avanzadas, pulmón en panal, distorsión de la arquitectura pulmonar, reducción volumétrica de lóbulos superiores, ascenso hiliar con retracción. El aumento de tamaño de ganglios linfáticos hiliares bilaterales en pacientes
asintomáticos con exploración física normal y exámenes
de rutina normales se presenta en 95% de sarcoidosis.
Los estadios que se han propuesto para decisión terapéutica y pronóstico son:
Estadio 0: radiografia normal.
Estadio I: adenopatías hiliares bilaterales sin compromiso pulmonar.
Estadio II: adenopatías hiliares bilaterales más infiltrados pulmonares.
Estadio III: infiltrados pulmonares sin adenopatías
hiliares.
Estadio IV: fibrosis extensa con distorsión o bulas
(Cuadro 2.14.1).
Tomografía computada: opacidades nodulares y micronodulares (< 3 mm de diámetro) a lo largo de las bandas peribroncovasculares; hallazgos menos frecuentes son:
opacidades nodulares confluentes con broncograma aéreo, opacidades en vidrio deslustrado, nódulos centrales y
subpleurales; las anomalías parenquimatosas predominan
en lóbulos superiores. La biopsia transbronquial es uno de
los procedimientos más recomendados solamente si existen alteraciones endoscópicas; es positiva en 50 a 60% de
pacientes que no tienen evidencias radiográficas de enfermedad parenquimatosa; en pacientes con radiografía patológica la positividad se incrementa a 85 a 90%. El lavado
bronquioalveolar debe ser usado de manera rutinaria para
excluir otros diagnósticos, en sarcoidosis los hallazgos que
se reportan son: incremento del número de linfocitos T
auxiliadores (CD4) y de la relación CD4/CD8 (> 3.5 diagnóstico de sarcoidosis con especificidad de 94%), aumen-
Book 2.indb 191
to de los macrófagos alveolares activados y la presencia de
linfocinas y marcadores bioquímicos.
Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo con reducción de los volúmenes pulmonares, capacidad vital y capacidad pulmonar total. Las
alteraciones obstructivas están presentes en 33% de los
pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar;
la reducción de la difusión de monóxido de carbono
es menos marcada en relación con el descenso de la
capacidad vital. La hipoxemia en reposo es de aparición
tardía y puede observarse en etapas avanzadas.
TRATAMIEnTO
El tratamiento está indicado en pacientes sintomáticos o en aquellos con disfunción pulmonar significativa con curso progresivo, infiltrados parenquimatosos
persistentes o progresivos en la radiografía de tórax,
alteración de la función pulmonar moderada o grave y
síntomas crónicos por más de un año.
Puede ser categorizado en seis fases diferentes:
1) Inicio de corticoides a dosis plenas (30 a 40 mg de
prednisona por día o 1 mg/kg/día).
2) Descenso gradual hasta alcanzar mínima dosis de
mantenimiento (iniciar descenso entre la segunda y
sexta semanas, debe ser gradual completándose en
uno a tres meses).
3) Mantenimiento con dosis bajas de corticoesteroides
(10 a 15 mg de prednisona por día o dosis de 0.25
mg/kg/día de seis meses a un año)
4) Descenso de corticoides hasta suspenderse (se recomienda descenso cada dos semanas, se prolonga
entre seis semanas a tres meses).
5) Monitorización luego de suspensión de corticoides
(vigilar síntomas pulmonares y espirometría, 20%
de recaídas ocurre luego de un año y 10% a los dos
años de suspendido el tratamiento).
6) Reinstalar dosis altas de corticoides si se produce
recaída (idéntico al tratamiento inicial con dosis
alta de corticoides durante dos a seis semanas seguido de descenso por fases).
En caso de dosis de mantenimiento para evitar recaída
de sarcoidosis pulmonar mayor de 20 mg de prednisona por día se indica tratamiento alternativo con medicamentos antiinflamatorios.
Los corticoides inhalados pueden tener efecto
cuando predomina la tos, inflamación endobronquial
e hiperreactividad bronquial; no hay evidencia de que
funcione en enfermedad pulmonar moderada a grave.
Otros tratamiento son: metotrexato (10 a 20 mg una
vez por semana) en pacientes que no responden a la prednisona o que presentan efectos secundarios a los corticoides.
Azatioprina (100 a 200 mg/día), ciclofosfamida y clorambucil han sido utilizados pero con datos limitados. Con
el trasplante pulmonar se ha propuesto que los pacientes
Cuadro 2.14.1. Estadios radiográficos de sarcoidosis
Estadio radiográfico
de tórax
Adenopatías
Afección parenquimatosa
Estadio 0
Ausentes
Ausente
Estadio I
Presentes
Ausente
Estadio II
Presentes
Presente
Estadio III
Ausentes
Presente sin fibrosis
EstadioIV
Ausentes
Presenteconfibrosis
Sección 2 | Neumología
lución más tórpida; otras manifestaciones son nódulos
subcutáneos, placas similares a la psoriasis, alopecia, lesiones hipo o hiperpigmentadas y vasculitis leucocitoclástica;
en el aparato locomotor puede presentarse como poliartritis
migratoria asociada a fiebre, eritema nodoso y adenopatías
hiliares, episodios simples o recurrentes de artritis poliarticular o monoarticular sin dejar deformaciones o artritis
persistente; la afección renal es asintomática, las causas más
comunes son hipercalciemia o nefrocalcinosis; en el sistema nervioso las manifestaciones características son la paresia facial y la meningitis, la más común es la mononeuritis
múltiple, los pares craneales comprometidos son el segundo
y el séptimo; la afección hepática y gastrointestinal puede
presentarse como colestasis intrahepática, hipertensión portal, masas sarcoidóticas pancreáticas y afección a glándulas
salivales menores se ha reportado en 60% de las biopsias.
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192
sometidos al mismo requieren tratamiento indefinido con
inmunosupresores (corticoides, ciclosporina A) y pueden
limitar la intensidad de los procesos granulomatosos.
PRONÓSTICO
Guía EXARMED
Se han propuesto marcadores de actividad como el recuento diferencial de linfocitos en el lavado bronquioalveolar, prueba de rastreo con galio y la determinación
de los niveles séricos de enzima convertidora de angiotensina como marcadores de actividad, sin embargo no
se ha comprobado que sean seguros en predecir el pronóstico, la respuesta al tratamiento ni la presencia ni
intensidad de la inflamación.
Entre 30 a 70% de los pacientes no requieren tratamiento por presentar remisión espontánea, se da ge-
neralmente en los primeros seis meses luego del diagnóstico y se han reportado hasta en un periodo de dos
a cinco años.
La probabilidad de remisión varía dependiendo del
estadio:
Estadio I: 60 a 80% de remisión clínica espontánea,
radiográfica 55 a 90%.
Estadio II: 50 a 70% de remisión clínica con medicación, radiográfica 40 a 70%.
Estadio III: < 30% de remisión clínica, radiográfica
10 a 20%.
Estadio IV: nula remisión clínica. Radiográfica 0%.
El predictor más marcado de mortalidad que se ha
reportado es la elevación de la presión de la aurícula derecha que refleja la disfunción del ventrículo derecho.
Book 2.indb 192
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193
15. Patología de pleura
IntRoDUccIón
EMBRIoLogíA y AnAtoMíA DE LA PLEURA
Los vertebrados están formados por tres cuerpos primarios mesodérmicos: 1) la cavidad pleural; 2) la cavidad
pericárdica, y 3) la cavidad peritoneal. Estos distintos
espacios forman desde etapa temprana a la cavidad celómica en la embriogénesis.
La pleura está dividida en una capa de células mesoteliales, una de tejido conectivo submesotelial, una
elástica superficial, una de tejido conectivo subpleural
abundante en vasos sanguíneos, nervios y linfáticos, y
finalmente, una capa fibroelástica profunda. La porción
parietal de la pleura presenta estomas, que son agujeros
de 2 a 10 µm que comunican al espacio pleural
El espacio pleural (espacio entre la pleura parietal
y la visceral) es virtual y mide 10 a 20 µm de ancho
entre el mesotelio de la pleura visceral y el de la parietal.
La pleura visceral recubre la superficie del pulmón, a
excepción de la región hiliar, mientras que la pleura parietal reviste la superficie interna de la caja torácica, mediastino y diafragma. Las cavidades pleurales derecha e
izquierda están separadas en los humanos; sin embargo,
pueden estar muy cerca o adheridas en la porción caudal del tórax por delante o por detrás del corazón en
raras ocasiones.
La pleura costal está irrigada por ramas de las arterias intercostales y torácica interna; la pleura mediastinal
se irriga por ramas de la arteria bronquial, diafragmática superior, torácica interna y arterias mediastinales, y
su drenaje venoso lo forman las venas bronquiales; la
pleura diafragmática está irrigada por la arteria torácica
interna, la aorta torácica abdominal y la arteria celiaca,
mientras que su drenaje venoso está dado por la vena
cava inferior y el tronco braquiocefálico.
cisuras pleurales
Las cisuras son hendiduras que se extienden desde la
superficie externa del pulmón hasta el seno del parénquima pulmonar y están revestidas por una capa
de pleura, la cual se continúa con la pleura visceral
sobre la parte convexa o las superficies mediastínica
o diafragmática del pulmón. Cada cisura puede extenderse de 1 a 2 cm en el interior del pulmón o llegar hasta el hilio, situación que delimitará un lóbulo
o segmento pulmonar.
Las cisuras mayores (oblicuas) separan en el pulmón derecho al lóbulo superior del medio e inferior,
mientras que en el pulmón izquierdo separa al lóbulo
superior del inferior. En el pulmón derecho también
existe una cisura menor (transversa), la cual separa el
segmento anterior del lóbulo superior derecho del lóbulo medio, y transcurre en un plano horizontal a nivel
de la cuarta costilla anterior.
Líquido pleural
El líquido pleural se forma a partir de los vasos sistémicos de las membranas pleurales. Es líquido intersticial
de los microvasos sistémicos pleurales, cuya concentración proteica es cercana 15% de la plasmática. El líquido
pleural existe en una cantidad de 0.1 a 0.2 mL/kg, con
una tasa de recambio de 11% en 1 h (0.01 mL/kg/h).
La formación del líquido pleural depende de la
ecuación de Starling (Cuadro 2.15.1). La presión negativa (subatmosférica) que existe en la cavidad pleural favorece el movimiento del líquido capilar parietal hacia
el espacio pleural. La absorción del líquido pleural es
igual a la tasa de formación (0.01 mL/kg/h), pero puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/h debido al drenaje
por los estomas linfáticos de la pleura parietal, favorecidos por los movimientos respiratorios.
RADIoLogíA PLEURAL
Radiografía simple de tórax
La superficie pleural diafragmática y mediastínica normal no es visible en la radiografía de tórax. Un aumento
del espesor en la convexidad del pulmón puede ser visible aunque ésta sea leve (1 a 2 mm), debido a la mayor
densidad de las costillas cercanas.
El síndrome de las
uñas amarillas es una
enfermedad rara,
caracterizada por
la tríada siguiente:
anomalías de las uñas,
linfedema primario
y manifestaciones
pleuropulmonares.
Un trasudado se
define como aquel
derrame pleural
producido por
factores sistémicos
que producen
alteraciones en la
formación (aumento)
y/o en la reabsorción
(disminución) del
líquido pleural.
Un exudado es
originado por factores
locales que perturban
la formación
y absorción del
líquido pleural.
tomografía computada
En este estudio de gabinete tampoco se puede visualizar la pleura diafragmática y del mediastino. Con la
De acuerdo con la ecuación de Starling, el movimiento del fluido depende de seis variables:
1. Presión hidrostática capilar (Pc).
2. Presión hidrostática intersticial (Pi).
3. Coeficiente de reflexión (R), un valor que es índice de la eficacia de la pared capilar para impedir el paso de proteínas y que,
en condiciones normales, se admite que es igual a 1, lo que significa que es totalmente impermeable a las mismas y en
situaciones patológicas inferior a 1, hasta alcanzar el valor 0 cuando puede ser atravesado por ellas sin dificultad.
4. Presión oncótica capilar (ϖc ).
5. Presión oncótica intersticial (ϖi ).
6. Coeficiente de filtración (Kf ), expresa la permeabilidad de la pared capilar para los líquidos.
Todas las presiones son medidas en milímetros de mercurio (mm Hg), y el coeficiente de filtración se mide en milímetros por
minuto por milímetros de mercurio (ml · min-1 · mm Hg-1). La ecuación de Starling se describe de la siguiente manera:
Q = Kf ([Pc − Pi ] − R [TTc − TTi ])
La solución a la ecuación es el flujo de agua desde los capilares al intersticio (Q ). Si es positiva el flujo tenderá a dejar el capilar
(filtración). Si es negativo el flujo tenderá a entrar al capilar (absorción). Esta ecuación tiene un importante número de implicaciones fisiológicas, especialmente cuando los procesos patológicos alteran de forma considerable una o más de estas variables.
Book 2.indb 193
sección 2 | Neumología
cuadro 2.15.1. Ecuación de Starling
3/2/15 2:47 PM
194
La presencia de
un pH < 7.20 en el
líquido de derrame
pleural indica la
necesidad de
colocar un drenaje
pleural
La presencia de
aumento de líquido
estéril en la cavidad
pleural secundario a
un proceso reactivo
infeccioso pulmonar
se considera
como un derrame
paraneumónico
complicado
tomografía de alta resolución se puede ver una línea de
atenuación tisular blanda de 1 a 2 mm entre el pulmón
y la pared torácica y entre los bordes internos de las costillas en los espacios intercostales (la pleura visceral), el
líquido pleural, la pleura parietal, la fascia endotorácica
y la porción interna del músculo intercostal.
DERRAME PLEURAL
Introducción
El derrame pleural se define como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de
un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel. La mayoría de las veces se produce por
enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestación frecuente de enfermedades sistémicas.
Fisiopatogenia y etiología
El derrame pleural es resultado de diferentes situaciones patológicas; se acumula líquido por los siguientes
mecanismos:
a) Trastorno en alguna de las variables de la ecuación
de Starling (Cuadro 2.15.1), por ejemplo, en la presión hidrostática y/u osmótica.
b) Trasudación líquida desde la pleura visceral por
edema intersticial pulmonar.
c) Líquido procedente de abdomen (p. ej., ascitis).
d) Enfermedad que afecta directamente a la pleura, aumentando su permeabilidad (p. ej., cáncer).
e) Pérdida de continuidad de la superficie pleural.
Otras causas de acumulación pueden ser secundarias a incompetencia linfática parietal, como en los
siguientes casos:
a) Dificultad de drenaje linfático (p. ej., fallo del ventrículo derecho y síndrome de vena cava superior).
b) Obstrucción de los canales linfáticos (p. ej., linfangitis).
c) Alteración linfática primaria (p. ej., linfangiectasias
o síndrome de uñas amarillas ).
Cuadro clínico
El síntoma más frecuente es el dolor torácico tipo
pleurítico asociado a los movimientos respiratorios,
principalmente en los derrames de causa infecciosa.
Este dolor es ocasionado por la fricción entre ambas
pleuras y disminuye conforme es mayor la acumulación de líquido. La disnea aparece cuando más de la
mitad del hemitórax se encuentra ocupado por el derrame, llegando a progresar hasta disnea en reposo e
insuficiencia respiratoria.
La exploración física muestra abolición del murmullo vesicular en la zona del derrame, matidez a la percusión y pérdida de transmisión en las vibraciones vocales.
Diagnóstico
La sospecha clínica debe confirmarse con una radiografía de tórax, la cual demostrará aumento de la opacidad
radiológica en las zonas declive del tórax que se delimita en su nivel superior por una línea nítida, mayor
en la región axilar, y de contorno cóncavo (curva de
Damoisseau). Cuando el derrame es masivo puede ocupar todo el hemotórax con rechazo de estructuras mediotorácicas. Si a pesar de que el derrame ocupa todo
un hemitórax no hay desplazamiento contralateral de
las estructuras mediastinales, puede ser que el derrame
se encuentre asociado con atelectasias.
En los derrames escasos sólo se observa la ausencia del seno costofrénico lateral y el seno costofrénico
posterior.
Toracocentesis
La obtención de líquido pleural por punción transtorácica tiene un alto valor diagnóstico; el aspecto macroscópico, químico, citológico y bacteriológico orienta
hacia la causa específica.
El primer paso en la evaluación del derrame pleural
es la determinación del tipo de éste: 1) trasudado, o
2) exudado. Una vez definido el tipo de derrame pleural, se procederá con otros estudios diagnósticos.
Un trasudado se define como aquel derrame pleural
originado por factores sistémicos que producen alteraciones en la formación (aumento) y/o en la reabsorción
(disminución) del líquido pleural. Las principales causas de este tipo de derrame es la insuficiencia cardiaca,
embolia pulmonar y cirrosis.
Un exudado es originado por factores locales que
perturban la formación y absorción del líquido pleural.
Las principales causas de los exudados pleurales son la
neumonía bacteriana, neoplasias malignas, infecciones
virales, y embolia pulmonar.
Los exudados y los trasudados se pueden distinguir
por los criterios de Light, los cuales se describen en el
Cuadro 2.15.2. Las diferentes causa según el tipo de derrame pleural se encuentran en el Cuadro 2.15.3.
El aspecto macroscópico de los trasudados suele tener color amarillo pajizo. Por otro lado, los exudados
tienen un color amarillo intenso en caso de infección; el
líquido hemático sugiere neoplasia o tromboembolia;
el aspecto lechoso corresponde a un quilotórax o linfoma; los empiemas con líquidos purulentos sugieren
infección, principalmente por anaerobios.
Otros estudios de utilidad son la medición del pH
pleural, triglicéridos, amilasa, adenosina desaminasa.
La amilasa en el líquido pleural hace sospechar rotura
esofágica y enfermedad pancreática. Los niveles elevados de adenosina-desaminasa (enzima proveniente de
Guía EXARMED
Cuadro 2.15.2. Diferenciación entre exudado y trasudado pleural (criterios de Light)
Book 2.indb 194
Los exudados cuentan con uno o más de los siguientes criterios, mientras que los trasudados no cuentan con ninguno
a) Índice de proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas > 0.5.
b) Índice de deshidrogenasa láctica en el líquido pleural/deshidrogenasa láctica en el suero > 0.6.
c) El nivel de deshidrogenasa láctica en el líquido pleural es más de dos tercios el límite superior de normalidad en el suero
d) Si se cumplen los criterios en a), b) y/o c), pero aun así se sospecha la presencia de trasudado, entonces se medirá la concentración de albúmina en suero y en el líquido pleural. Si la diferencia es > 1.2 g/dL, se ignorarán los criterios en a), b) y c), y se
considerará que el paciente padece de un trasudado.
En caso de que el paciente tenga un exudado, se deberán solicitar adicionalmente los siguientes estudios en líquido pleural:
a) glucosa, b) citología y citometría, c) cultivos y tinción de Gram.
3/2/15 2:47 PM
195
los linfocitos activados) aumentan las sospechas de derrame tuberculoso; si los niveles son menores a 40 U/L
se puede descartar la posibilidad de tuberculosis; niveles entre 40 y 70 U/L sugieren tuberculosis; y niveles por arriba de 70 U/L confirman el diagnóstico de
tuberculosis. Es importante recordar que la adenosinadesaminasa puede elevarse en otras situaciones como
empiemas y artritis reumatoide (generalmente niveles
entre 40 y 70 U/L). En el caso de sospecha de tuberculosis también se puede utilizar la tinción de Ziehl, a
pesar de que ésta es poco sensible pero muy específica.
En el caso de sospecha de infiltración tumoral de la
pleura el estudio citológico adquiere gran importancia. Se
considera que éste es positivo en 50% de los casos, y si se
realiza en tres días diferentes puede serlo hasta en 80%.
Los derrames paraneumónicos tienen cifras de
leucocitos > 10 000/mm3. Una linfocitosis del líquido
pleural por encima de 50% de la celularidad suele corresponder a derrame pleural tuberculoso, linfoma o
derrame neoplásico.
La biopsia pleural percutánea se indica en caso de
sospecha de tuberculosis o neoplasia.
tRAtAMIEnto
Las opciones terapéuticas para el paciente que se presenta
con un derrame pleural dependen del tipo y la gravedad
del derrame. Se puede utilizar una escala de graduación
de intensidad propuesta por el American College of Chest
Physician, la cual toma en cuentan la anatomía del espacio
pleural, la microbiología, y el contenido químico (Cuadro
2.15.4). El mismo panel de expertos propuso seis modalidades de tratamiento para el derrame pleural.
1) No drenaje.
2) Toracocentesis terapéutica.
3) Tubo de toracostomía.
4) Terapia fibrinolítica a través de un tubo de toracostomía.
5) Cirugía toracoscópica videoasistida (requiere colocación de tubo de toracostomía posteriormente).
6) Cirugía abierta.
EMPIEMA PLEURAL y DERRAME
PLEURAL coMPLIcADo
IntRoDUccIón
El empiema es la presencia de una colección supurada
en una cavidad pleural, secundaria a neumonía, inter-
vención quirúrgica, traumatismo, foco infeccioso (mediastínico cervical, abdominal o de la columna cervical,
y en pocas ocasiones por vía hematógena).
FIsIoPAtogEnIA y EtIoLogíA
Existen diferentes fuentes de infección que culminan
en empiema, las cuales se mencionan a continuación.
Empiema postraumático. Este empiema es debido a
la inoculación directa de microorganismos; se ve favorecido
por la acumulación de sangre o líquido en la cavidad pleural.
Empiema posquirúrgico. Es secundario a la inoculación directa posterior a la manipulación del tórax (p. ej.,
biopsia pleural, toracoscopia, drenaje pleural).
cuadro 2.15.3. Etiología de los derrames pleurales
Derrame pleural de tipo trasudado
1) Insuficiencia cardiaca.
2) Cirrosis.
3) Embolia pulmonar.
4) Síndrome nefrótico.
5) Diálisis peritoneal.
6) Síndrome de obstrucción de la vena cava superior.
7) Mixedema.
Derrame pleural de tipo exudado
1) Neoplasias (metastásicas o primarias [mesotelioma]).
2) Infecciones (bacterias, tuberculosis, virus, parásitos, hongos).
3) Embolia pulmonar.
4) Enfermedad gastrointestinal (p. ej., rotura esofágica, pancreatitis,
absceso intraabdominal, hernia diafragmática).
5) Enfermedades de la colágena.
6) Posterior a cirugía de revascularización cardiaca.
7) Asbestosis.
8) Sarcoidosis.
9) Uremia.
10) Síndrome de Meig.
11) Síndrome de las uñas amarillas.
12) Fármacos (nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, bromocriptina, amiodarona).
13) Radioterapia.
14) Traumatismos.
15) Quilotórax.
16) Otros (pericarditis, síndrome de hiperestimulación ovárica, síndrome de lesión
poscardiaca).
Anatomía
del espacio pleural
Microbiología
Química
(pH)
categoría
Riesgo de
pronóstico
adverso
Indicación
de drenaje
Derrame mínimo
(< 10 mm en la radiografía
en decúbito lateral)
y
Resultados de la tinción de Gram
y cultivos desconocidos
pH desconocido
1
Muy bajo
No
Derrame pequeño a moderado
(< ½ hemitórax)
y
Resultados de la tinción de Gram
y cultivos negativos
≥ 7.20
2
Bajo
No
Derrame grande
(≥ ½ hemitórax); pleura
engrosada o loculada
o
Tinción de Gram o cultivos positivos
< 7.20
3
Moderado
Sí
−
4
Alto
Sí
Presencia de pus
Si no es posible obtener el pH del líquido pleural, se puede utilizar la glucosa, cuyo valor correspondiente al del pH es de 60 mg/dL.
Book 2.indb 195
sección 2 | Neumología
cuadro 2.15.4. Categorización de riesgos del paciente con derrame pleural
3/2/15 2:47 PM
196
Guía EXARMED
Los
microorganismos
causantes del
empiema son
en general
Streptococcus
milleri,
Streptococcus
pneumoniae,
Staphylococcus
aureus y
Haemophilus
influenzae, con
un 10% de casos
causados por
anaerobios.
Cap15_16 Neumologia.indd 196
Empiema secundario a focos infecciosos contiguos. La
fuente de infección puede ser una mediastinitis, pericarditis, perforación esofágica, infección cervical, absceso hepático (es más frecuente que el absceso hepático ocasione
un derrame pleural reactivo inflamatorio, en vez de diseminación de la infección hacia la pleura). También puede
ser secundario a una infección a distancia que se transmite
por vía hematógena, aunque esto no es lo más frecuente.
En el desarrollo del empiema existen tres fases reconocidas: 1) la fase exudativa; 2) la fase fibrinopurulenta,
y 3) la fase organizada.
1) En la fase exudativa se inicia la producción de interleucinas (p. ej., la interleucina 8) y factor alfa de
necrosis tumoral los cuales son responsables del
aumento de la permeabilidad de la pleura visceral
y acumulación de líquido pleural estéril. El líquido
en esta fase es un exudado con presencia de niveles normales de glucosa y pH. En caso de infección
pulmonar a esta fase se le considera como un derrame paraneumónico no complicado. Si el empiema
es tratado en este momento el paciente tendrá excelente pronóstico.
2) En la segunda fase, o también llamada fibrinopurulenta, existe invasión bacteriana del espacio pleural,
con acumulación de mayor cantidad de líquido con
bacterias y restos celulares. En esta etapa se acumula fibrina entre las dos pleuras, con tendencia
hacia la loculación con formación de membranas, y
consecuentemente dificultad en el drenaje adecuado del empiema. El proceso de formación de fibrina
se ve influenciado por el acceso de factores de la
coagulación desde el suero sanguíneo. Conforme
la infección progresa, la invasión bacteriana promueve la migración de neutrófilos, incrementándose
la inflamación y la respuesta metabólica. El pH y la
glucosa disminuyen progresivamente y la deshidrogenasa láctica aumenta. Es posible que el pulmón pueda
expandir con drenaje.
3) En la tercera fase, o estado de organización, comienza la aparición de fibroblastos dentro del
exudado, produciéndose una membrana no elástica (“caparazón que atrapa al pulmón”). En este
momento el pulmón es restringido durante su expansión, llevando al paciente a un estado alterado
de intercambio gaseoso, y propensión de sobreinfecciones. A partir de este momento el pronóstico
del paciente es variable; algunos pacientes curarán
espontáneamente con resolución completa del
cuadro, mientras que otros progresarán a una forma crónica de restricción pulmonar. En este último caso, es posible que drene líquido de manera
espontánea a través de la pared torácica (empiem
necesitatis) o hacia el pulmón (fístula broncopleural). El tratamiento de estos pacientes es a base de
decorticación pulmonar.
Cuadro clínico
Los pacientes con infección pleural se presentan con
mayor frecuencia con la sintomatología del cuadro primario del proceso infeccioso, es decir, una neumonía:
tos, fiebre, esputo purulento y disnea. El dolor pleurítico (lo cual indica afección de la pleura parietal) no
debe considerarse como un síntoma universal, y su ausencia no excluye la posibilidad de infección pleural.
La infección por anaerobios suele presentarse de una
manera indolente con pérdida de peso, anorexia y malestar general.
Las infecciones pleurales se deben sospechar en los
pacientes con neumonía resistente a tratamiento antibiótico. En ellos se deberá realizar inmediatamente una evaluación clínica y radiológica completa. Se deberán evaluar los
factores de riesgo para empiema, como alcoholismo, mala
higiene oral y broncoaspiración de secreciones.
Diagnóstico
Toracocentesis
Al igual que el líquido pleural de los derrames paraneumónicos, el del empiema se considera un exudado. En
caso de que los criterios de Light indiquen la presencia de
un trasudado se deberán considerar otros diagnósticos. La
presencia de predominio de linfocitos (en vez del típico de
neutrófilos en el empiema) debe hacer sospechar la posibilidad de neoplasias malignas y tuberculosis. El aspecto del
líquido aspirado será amarillo purulento con un alto grado
de viscosidad. Si el paciente se encuentra en una fase fibrinopurulenta avanzada, o en organización, es probable que
no se pueda aspirar una gran cantidad de líquido.
Radiografía de tórax
En las radiografías de tórax se observa colección de
líquido en las regiones en declive del espacio pleural,
opacando el ángulo costofrénico. Se requieren aproximadamente 75 mL de líquido para “borrar” el ángulo
costofrénico posterior en una radiografía lateral de tórax.
En una radiografía posteroanterior de tórax se requieren
200 mL de líquido para opacificar el ángulo costofrénico
lateral. Si se han llegado a formar loculaciones se pueden
observar opacidades en regiones diferentes a las de declive. Se debe recordar que el diagnóstico de empiema
no se hace estrictamente en los hallazgos radiográficos,
sino que será necesario complementar la información
con tomografía computada y toracocentesis.
Tomografía computada
La tomografía computada es el estudio de imagen de
elección para evaluar la posibilidad de empiema. El
empiema típico frecuentemente se presenta de forma
lenticular. La presencia de burbujas de gas dentro del
espacio pleural sugiere el diagnóstico de empiema. En
la ventana pulmonar se puede demostrar una neumonía
adyacente a la zona de la colección pleural. En la ventana de tejidos blandos se pueden demostrar algunas
causas del empiema, como la rotura esofágica o alguna
complicación de la cirugía mediastinal.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales más importantes a considerar en pacientes con sospecha de empiema es la embolia pulmonar asociada a un infarto pulmonar, la pleuritis
tuberculosa, la pleuritis reumatoidea, la pleuritis lúpica,
la neoplasia pulmonar y el derrame pleural secundario
a pancreatitis.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con empiema depende
del reconocimiento oportuno de esta condición, el uso
adecuado de antibióticos, drenaje pleural, y cuidados
generales (p. ej., nutrición).
Nutrición
Los pacientes con diagnóstico de empiema se encuentran
en un grave estado catabólico, y por lo tanto, se deben
atender adecuadamente las necesidades nutricionales.
3/3/15 8:29 AM
Drenaje intercostal cerrado
Como consenso general se ha establecido que la presencia franca de pus en el espacio pleural requiere un drenaje pleural. Se recomienda la instauración de drenaje
en caso de que los resultados de la toracocentesis fuesen
positivos o si el pH fuera menor a 7.20. El resto de los
derrames (pH > 7.20 y sin evidencia de infección), por
lo general se resuelven sólo con tratamiento antibiótico.
Otros criterios que se han utilizado para decidir la colocación de drenaje pleural es un nivel de glucosa < 60 mg/dL
o un nivel de deshidrogenasa láctica > 600 UI/dL.
El indicio más importante para decidir el retiro del drenaje pleural es la respuesta clínica del paciente, y en el momento en que el líquido drenado sea menor a 150 mL/día.
Fibrinolíticos intrapleurales
Aquellos pacientes que progresan hacia la fase fibrinopurulenta probablemente también desarrollarán múltiples loculaciones, las cuales evitarán el adecuado drenaje
percutáneo de líquido pleural (probable causa de falla en
el tratamiento médico). Por esta razón se ha propuesto
el uso de fibrinolíticos con la finalidad de deshacer los
puentes de fibrina que se forman en estos pacientes.
Hasta el momento la evidencia acerca de la utilidad
de los fibrinolíticos intrapleurales no ha sido alentadora, pues no reduce la mortalidad ni la necesidad de cirugía. Actualmente se encuentra en estudio la utilidad
de la desoxirribonucleasa, con la finalidad de disminuir
la viscosidad del líquido de empiema abundante en ácido desoxirribonucleico.
tratamiento quirúrgico
La terapia médica llega a fallar hasta en 30% de los pacientes con empiema, los cuales son frecuentemente
referidos a tratamiento quirúrgico. En general se acepta
que aquellos pacientes sin mejoría clínica ni radiográfica después de siete días de tratamiento estándar deben
ser considerados para cirugía.
Book 2.indb 197
197
tUMoREs PLEURALEs
Los tumores pleurales pueden ser divididos en: 1) metastásicos; 2) sarcomas; 3) enfermedades linfoproliferativas, y 4) mesoteliomas. En esta revisión sólo se describen los mesoteliomas.
MEsotELIoMAs
El mesotelioma es una neoplasia maligna altamente
letal y resistente a la mayoría de las terapias actuales.
Esta neoplasia se encuentra altamente ligada con la
exposición a asbesto y la radioterapia torácica.
La asbestosis se puede dividir en dos grupos conocidos como anfíbolas y serpentinas. El primer grupo es el que tiene una actividad tumorigénica bien
establecida. Uno de los más grandes problemas de la
asbestosis como factor de riesgo para la presentación
de mesotelioma es el mínimo contacto temporal requerido para la eventual inducción del mesotelioma,
a pesar de que el periodo de latencia puede ser mayor
a 30 años.
El mesotelioma es una enfermedad de ancianos,
generalmente entre 50 y 60 años. Los pacientes se
presentan con un derrame pleural unilateral, dolor
torácico y disnea. Al examen radiológico se puede
evidenciar datos de asbestosis, principalmente la presencia de placas pleurales de asbesto. El tumor es de
crecimiento lento, manifestándose clínicamente una
vez que ha encapsulado al pulmón, mediastino y la
pared torácica.
El diagnóstico de mesotelioma es uno de los más
difíciles de realizar por parte del patólogo, principalmente debido a que todas las formas de este tumor
pueden traslaparse con condiciones reactivas de la
pleura. Por esta razón se debe tratar de obtener biopsias pleurales de suficiente tamaño para garantizar un
diagnóstico definitivo, y esto se realiza mediante toracoscopia o toma de biopsia pleural a cielo abierto.
Existen varias opciones terapéuticas, incluyendo
la cirugía radical, quimioterapia, y radiación, pero
ninguna ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento sintomático. Se recomienda que el dolor torácico sea tratado con opioides, y que la disnea se trate
con oxígeno y opioides.
El tratamiento
antibiótico empírico
del empiema es
mediante una
cefalosporina
de segunda
generación (p. ej.,
cefuroxima) o una
aminopenicilina
con un inhibidor
de betalactamasas
y cobertura
anaerobia (p. ej.
metronidazol).
El mesotelioma
está altamente
relacionado con la
exposición previa
de asbesto.
nEUMotóRAX EsPontÁnEo
IntRoDUccIón
Lo referente al neumotórax traumático se tratará en
la sección de traumatología, mientras que a continuación sólo se tratará el tema referente al neumotórax espontáneo.
Los neumotórax espontáneos se pueden dividir
en primarios (en pacientes sin enfermedad pulmonar previamente conocida) y secundarios (pacientes
con enfermedad pulmonar previamente conocida).
FActoREs DE RIEsgo y EtIoLogíA
El neumotórax espontáneo primario afecta a los hombres más comúnmente que las mujeres, apareciendo
con más frecuencia durante la tercera década de edad,
y rara vez después de los 40 años de edad. Generalmente ocurre durante el reposo. Por lo regular son pacientes más altos y delgados que la población general. Existe
bastante especulación acerca del origen de esta entidad
patológica, y la teoría más aceptada es que esta condición resulta de bulas enfisematosas subpleurales que
llegan a romperse.
sección 2 | Neumología
Antibióticos
A todos los pacientes con sospecha de una infección
pleural se les debe administrar antibióticos. Cuando sea
posible, la elección de los antibióticos se hará con base en
los resultados de los estudios microbiológicos pleurales y
sanguíneos, sin retrasar la instauración del tratamiento
por esperar estos resultados. Entonces, se recomienda
iniciar con un esquema empírico antibiótico, hasta que
se obtengan los resultados microbiológicos.
En un empiema secundario a una infección adquirida en la comunidad, los microorganismos más frecuentes son Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, con 10%
de casos causados por anaerobios. Por estas razones un
esquema frecuentemente utilizado es el uso de una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima)
o una aminopenicilina con un inhibidor de betalactamasas y cobertura anaerobia (p. ej., metronidazol). En
pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas se
puede utilizar ciprofloxacina en combinación con clindamicina. En pacientes con infección por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina se puede utilizar una
combinación de carbapenemes (p. ej., meropenem) y
algún antibiótico específico para este organismo (p. ej.,
vancomicina).
En general, se recomienda un tratamiento de al menos tres semanas de duración, de las cuales por lo menos
una es de administración intravenosa.
3/2/15 2:47 PM
198
El neumotórax espontáneo secundario es más común después de los 40 años de edad, con un alto índice de recurrencia. La enfermedad subyacente más
frecuentemente involucrada es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y otras causas varían desde infecciones hasta neoplasias malignas. Es frecuente que
ocurra en individuos con infección por el virus de la
inmunodeficiencia adquirida posterior a infección por
Pneumocystis jirovecii.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax se dirige a la eliminación
de la colección de aire intrapleural, así como a la prevención de ataques recurrentes. El tratamiento se basa
en la administración de oxígeno, observación y aspiración del aire intrapleural.
Guía EXARMED
Cuadro clínico
La presentación clínica más común es la presencia de
dolor pleurítico ipsolateral acompañado de disnea. La
mayoría de los episodios ocurre mientras el paciente se
encuentra en reposo. A la exploración física el hallazgo
más común es la taquicardia, y secundariamente, disminución de los movimientos respiratorios de la pared
torácica, hiperresonancia a la percusión, disminución
del frémito vocal y de la intensidad de los ruidos respiratorios del lado afectado.
Diagnóstico
Debido a la falta de especificidad de los signos y síntomas
asociados con el neumotórax, el diagnóstico definitivo
requiere un alto índice de sospecha y una radiografía de
tórax. En una radiografía de tórax con el paciente de pie
se podrá identificar una línea correspondiente a la pleura
visceral. Se puede solicitar una radiografía en espiración,
a pesar de que no aumenta la sensibilidad del estudio, ni
se encuentra recomendado actualmente. El diagnóstico
diferencial más importante, sobre todo en pacientes con
enfisema pulmonar, es un quiste de aire de pared delgado o una bula gigante, los cuales requerirán de tomografía computada para encontrarse.
Book 2.indb 198
3/2/15 2:47 PM
16. Patología de mediastino
cLAsIFIcAcIón AnAtóMIcA
Se han realizado múltiples clasificaciones del mediastino
con la finalidad de diferenciar las masas que se presentan
con mayor frecuencia en cada una de sus divisiones.
La clasificación tradicional consiste en dividir el
mediastino en cuatro compartimentos: superior, anterior, medio y posterior.
La clasificación de Felson I divide el mediastino a
través de dos planos imaginarios: el primero con dirección vertical se origina en el diafragma, por detrás del
corazón y delante de la tráquea, terminando en el cuello
(éste separa el espacio anterior del medio); y el segundo plano también vertical pasa 1cm por detrás de los
bordes anteriores de las vértebras torácicas y separa el
espacio medio del posterior.
La clasificación de Heitzman (1977) se basa en límites anatómicos en los que los arcos aórticos y de la
vena ácigos sirven para dividir el mediastino en siete compartimentos: inicia con un plano coronal que
pasa por delante de la aorta ascendente y vena cava
superior, limitando un compartimento anterior. Ade-
P
A
M
Figura 2.16.1. Clasificación de mediastino de Felson:
A: anterior, M: medio, P: posterior.
Book 2.indb 199
más con cinco espacios con proyección axial: el superior denominado opérculo torácico, los intermedios
llamados espacio supraácigos y espacio supraaórtico,
los inferiores nominados espacio infraácigos y espacio
infraaórtico, y los hilios.
En esta revisión se utiliza la clasificación de Felson
para fines prácticos por ser la más sencilla de todas (Figura 2.16.1).
contEnIDos MEDIAstInALEs
Cada una de las zonas del mediastino contiene estructuras anatómicas de gran importancia clínica, lo que
nos sirve para hacer un diagnóstico diferencial dirigido
cuando nos enfrentamos a una masa mediastínica, por
lo que las describiremos a continuación.
Mediastino anterosuperior: tráquea, ganglios linfáticos, arco aórtico y sus grandes vasos, venas innominadas y timo.
Mediastino medio: corazón, pericardio, ganglios
linfáticos, hilios pulmonares, vena cava superior, nervios frénicos y vagos.
Mediastino posterior: esófago, aorta descendente,
vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, nervios vagos y cadena simpática.
De acuerdo con las estructuras presentes en cada
uno de los compartimentos del mediastino, se puede
diagnosticar las masas más frecuentes, de la siguiente
manera (Cuadro 2.16.1):
En este capítulo se revisa los principales trastornos,
principalmente las lesiones ocupantes de espacio, que
se presentan en el mediastino.
cuadro 2.16.1. Clasificación de masas según su localización en el mediastino
Mediastino anterior
Timoma
Tumores de células germinales
Teratomas
Seminomas
Tumores no seminomatosos
Linfoma
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Tumores tiroideos
Tumores paratiroideos
Lipoma
Carcinoma
Linfangioma
Aneurismas aórticos
Mediastino medio
Linfoma
Quistes (entéricos, broncogénicos, pericárdicos, metastásicos)
Granulomas sistémicos
Adenopatías inflamatorias
Mediastino posterior
Tumores neurogénicos
Quistes (broncogénicos, entéricos)
Xantogranulomas
Hernias diafragmáticas
Meningocele
Abscesos paravertebrales
Lesiones esofágicas
sección 2 | Neumología
IntRoDUccIón
La palabra mediastino proviene del latín (estar en medio).
Es un espacio anatómico situado entre el pulmón derecho
y el izquierdo, por detrás del esternón y por delante de
las vértebras (desde T1 hasta L1); limitado a los lados
por la pleura parietal medial; arriba por el opérculo torácico y por el diafragma como límite inferior, que lo
separa del abdomen.
Tiene forma de pirámide truncada, con vértice superior y base inferior. El mediastino representa casi una
quinta parte del espacio de la caja torácica y mide aproximadamente en el adulto, 15 a 20 cm de alto, con un ancho
de 4 a 5 cm y un diámetro anteroposterior de 12 a 16 cm.
199
3/2/15 2:47 PM
200
La clasificación
de Felson divide
el mediastino en
anterior, medio y
posterior.
El síndrome de
Claude
Bernard-Horner
se caracteriza por
ptosis palpebral,
anhidrosis
ipsolateral,
enoftalmia y miosis.
Los timomas son
las neoplasias más
comunes en el
mediastino anterior,
representan 20%
de todas las masas
mediastinales
anteriores en el
adulto.
LESIONES OCUPANTES
DE MEDIASTINO
Las manifestaciones clínicas son muy variadas, incluso
pueden ser asintomáticas y aparecer como hallazgos incidentales en la radiografía de tórax. Cuando están presentes, los síntomas producidos por masas mediastinales
dependen del tamaño y localización, siendo las más comunes las causadas por compresión de estructuras adyacentes, como el síndrome de vena cava superior, caracterizado por ingurgitación yugular, circulación colateral y
edema en esclavina. También es frecuente la compresión
de vías respiratorias (tos, disnea) o nerviosa. La compresión de ganglios y nervios simpáticos (ramas sexta cervical y primera torácica del simpático) produce síndrome
de Claude Bernard-Horner caracterizado por ptosis palpebral, anhidrosis ipsolateral, enoftalmía y miosis.
Los síndromes sistémicos se caracterizan por acción
a distancia de sustancias producidas en el mediastino
(hipercalciemia en tumores de paratiroides, ginecomastia en tumores de células germinales, miastenia grave e
hipogammaglobulinemia en tumores del timo).
Por otra parte, la presencia de marcadores tumorales puede orientarnos hacia algún diagnóstico, como
por ejemplo: anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, elevados en miastenia grave y linfoma; alfafetoproteína, en tumores germinales no seminomatosos;
fracción beta de gonadotropina coriónica, en tumores
germinales no seminomatosos (coriocarcinoma).
Masas del mediastino anterior
El síndrome de
Good es una
inmunodeficiencia
por déficit de
anticuerpos
asociada a timoma,
generalmente
benigno.
Timoma
Los timomas son las neoplasias más comunes en el mediastino anterior, representan 20% de las masas mediastinales anteriores en adultos, son raras en niños. Es un
tumor benigno o de bajo grado de malignidad del epitelio tímico, frecuentemente asociado a una población
variable de células T inmaduras pero no neoplásicas.
La mayoría son tumores sólidos, aunque pueden
tener áreas necróticas, quísticas o hemorrágicas.
Se clasifican basándose en el predominio celular en
linfocítico, epitelial o células fusiformes (células en huso).
La clasificación clínica de Masaoka (1984) se basa
en el grado de invasión del tumor a través de la cápsula
hacia tejidos subyacentes, siendo éste un predictor independiente de sobrevida (Cuadro 2.16.2).
Cuadro clínico
Puede ocurrir como hallazgo incidental en una radiografía de tórax. Los síntomas más comunes son dolor
torácico, tos o disnea, debido a compresión o invasión
del tumor. Las metástasis son poco frecuentes.
La imagen radiográfica típica es una masa lobulada, bien definida en el mediastino anterosuperior
(anterior a la raíz aórtica). La tomografía computada
de tórax muestra una masa de tejido blando, encapsulada, bien definida y en algunas ocasiones con necrosis
o hemorragia.
Se pueden desarrollar síndromes paratímicos, como
por ejemplo, la miastenia grave, hipogammaglobulinemia (10%) y aplasia pura de glóbulos rojos (5%). También se asocia a enfermedades autoinmunes como lupus
eritematoso sistémico, miocarditis y polimiositis.
La miastenia grave es más frecuente en mujeres y
se caracteriza por debilidad muscular (diplopía, ptosis,
disfagia, debilidad y fatiga) así como debilidad generalizada con falla respiratoria. La incidencia de la miastenia
grave aumenta con la edad, tanto para hombres como
para mujeres.
De 30 a 50% de los pacientes con timoma presentan
miastenia grave, mientras que sólo 10 a 15% de aquellos con miastenia grave presentan timoma. Se desarrolla por autoanticuerpos contra la unión neuromuscular,
por lo que se deben medir los niveles séricos del anticuerpo contra el receptor de acetilcolina en todos los
pacientes en los que se sospeche timoma para descartar
miastenia grave. La prueba de Tensilon es diagnóstica,
aunque no siempre es positiva. La electromiografía de
fibra única es sensible y específica.
El síndrome de Good es una inmunodeficiencia por
déficit de anticuerpos asociada a timoma, generalmente benigno. Se presenta en pacientes alrededor de los 40 años,
ocurriendo primero el timoma y posteriormente el síndrome. Se sugiere que se produce por un bloqueo temprano
en la diferenciación de los linfocitos B a nivel de la célula
madre pluripotencial. Las manifestaciones clínicas más
importantes son las infecciones recurrentes (sinusitis e
infecciones pulmonares); también son frecuentes las diarreas crónicas y alteraciones hematológicas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de timoma se realiza por medio de examen de tejido, tomado por biopsia por aspiración con
aguja fina o excisión quirúrgica.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección. En la enfermedad localmente invasiva o metastásica, o en tumores inoperables, la quimioterapia y radioterapia adyuvantes pueden ser de utilidad. El timoma
responde generalmente a quimioterapia (cisplatino,
doxorrubicina, ciclofosfamida y prednisona).
Los signos de mal pronóstico son: tamaño del tumor mayor de 10 cm, edad menor de 30 años, compresión vascular o traqueal, histología epitelial o mixta y
presencia de síndrome paratímico hematológico.
Cuadro 2.16.2. Clasificación de Masaoka para timoma
Tasa de sobrevida
EstadioGrado de invasión
a cinco años
Guía EXARMED
Book 2.indb 200
1
Encapsulación macroscópica completa sin invasión capsular microscópica
96 a 100%
2
Invasión hacia tejido graso circundante o pleura mediastinal macroscópicamente
o invasión hacia la cápsula microscópicamente
86 a 95%
3
Invasión macroscópica hacia órganos vecinos 56 a 69%
4a
Diseminación pleural o pericárdica
11 a 50%
4b
Metástasis linfáticas o hematógenas
3/2/15 2:47 PM
Teratomas
Son neoplasias compuestas por una mezcla de tejidos
que derivan de dos o las tres capas embrionarias (endodermo, mesodermo y ectodermo).
Los teratomas benignos son los tumores embrionarios mediastínicos más comunes.
En los teratomas maduros son frecuentes la presencia de piel y anexos epidérmicos, tejido bronquial,
mucosa gastrointestinal, grasa, músculo liso, cartílago y
hueso. Tienen el potencial de transformación maligna
(rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, leucemias). Además, los tejidos que lo constituyen tienen la misma arquitectura que los adultos.
Los teratomas inmaduros son sólidos y suelen invadir
las estructuras adyacentes. Son frecuentes las áreas de necrosis y hemorragias. Están constituidos por tejido de las
tres capas germinales en distintos estadios evolutivos, desde el embriónico al fetal. Los tejidos más frecuentemente
observados son de origen endodérmico y ectodérmico.
Radiológicamente se aprecian como masas bien definidas, redondas o lobuladas, pueden estar calcificadas por
presencia de material dentario o de hueso (20 a 40%) y
usualmente se extienden hacia un lado de la línea media.
La resección quirúrgica completa es el tratamiento
de elección, la quimioterapia adyuvante puede ser útil
después de una resección subtotal.
Seminomas
Representan 25 a 50% de los tumores de células germinales malignos. Son más frecuentes en hombres y su edad de
presentación más común es entre los 20 y 40 años.
Los síntomas más frecuentes son disnea, dolor retroesternal, tos, fiebre, ginecomastia y pérdida de peso.
Pueden presentar síndrome de vena cava superior por
compresión del tumor.
En la radiografía de tórax se observa una masa grande
(bulky), homogénea y lobulada, con atenuación homogénea. Se puede extender hacia ambos lados del mediastino.
Los seminomas son sensibles a radiación. En pacientes con enfermedad localmente avanzada, se incluye la quimioterapia seguida por resección de tumor
residual. Su sobrevida a cinco años es de 86%.
Tumores no seminomas
Son tumores malignos con predominio en hombres jóvenes; y pueden estar asociados a malignidades hematológicas
y a síndrome de Klinefelter. Generalmente son sintomáti-
Book 2.indb 201
201
cos. Tienen elevación de hormonas como la alfafetoproteína
(carcinoma embrionario) y β gonadotropina coriónica.
En la radiografía de tórax se evidencia una masa
grande, irregular, y se presentan áreas de necrosis y hemorragias; generalmente invade pulmón.
El tratamiento se basa en quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino. Los pacientes con enfermedad
residual deben ser sometidos a resección quirúrgica. Tienen
mal pronóstico, con una sobrevida a cinco años de 48%.
Bocio mediastinal
Su incidencia es baja (1 a 15%); son masas de crecimiento lento, por lo regular se reconocen incidentalmente en
la radiografía de tórax y suelen ser eutiroideos.
Se pueden dividir en tres grupos: cervicotorácicos
que inician en área cervical y penetran en el tórax (bocios blongeant o buzos), son los más frecuentes (85%);
bocios mediastínicos sin bocio cervical y bocios aberrantes, que son poco frecuentes y pueden ubicarse en
cualquier posición del mediastino.
La sintomatología que predomina, cuando está presente, se debe a compresión traqueal (disnea, estridor),
compresión venosa y esofágica (disfagia).
Radiológicamente son tumores encapsulados, lobulados y heterogéneos. En la tomografía de tórax se
observa continuidad de la tiroides desde el espacio cervical hasta el mediastino.
El tratamiento es quirúrgico ya que se puede desarrollar enfermedad maligna en algunos pacientes.
El mediastino es el
sitio extragonadal
más frecuente de
los tumores de
células germinales
y representa 15%
de las masas del
mediastino anterior.
Los teratomas
están compuestos
por una mezcla de
tejidos que derivan
de dos o las tres
capas embrionarias
(endodermo,
mesodermo y
ectodermo).
Pueden ser
maduros o
inmaduros.
Linfoma primario mediastinal
Comprende cerca de 10% de los linfomas del mediastino. El más común es la enfermedad de Hodgkin (50
a 70%), mientras que el No Hodgkin ocupa 15 a 25%.
Su presentación tiene una distribución bimodal con
un pico en la juventud y después de los 50 años. En mujeres es más común en la tercera década de la vida, mientras
que para los hombres no hay prevalencia por edades.
El linfoma Hodgkin se divide en cuatro tipos: esclerosis nodular, predominio linfocítico, celularidad mixta
y depleción linfocítica, siendo más común el subtipo de
esclerosis nodular en más de 50%.
La sintomatología incluye fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso (síntomas B), asociada a síntomas
por compresión de estructuras vecinas (tos, disnea, dolor torácico, síndrome de vena cava superior).
La radiografía de tórax muestra nódulos paratraqueales y prevasculares aumentados de tamaño o una
masa mediastínica proveniente de mediastino.
Los hallazgos de mal pronóstico para linfoma de
Hodgkin son: albúmina menor de 4 g/dL, hemoglobina
menor de 10.5 g/dL, sexo masculino, estadio IV, mayores
de 45 años, leucocitosis mayor de 15 000 celulas/µL,
linfocitos menores de 600/µL.
Linfoma no Hodgkin
Los subtipos más comunes en el mediastino son el linfoma linfoblástico y linfoma B de células grandes, que
se presentan a la edad de 28 y 35 años, respectivamente. El linfoma No Hodgkin es más frecuente en hombres, con edad promedio de más de 55 años.
Los principales síntomas son tos y disnea, pero
puede presentarse síndrome de vena cava superior,
obstrucción traqueal, taponamiento cardiaco y compromiso de médula ósea con células blásticas. Hay mayor
compromiso de nódulos mediastinales medios y posteriores que los anteriores.
sección 2 | Neumología
tumores de células germinales
Son derivados de células germinales primitivas que no
migraron completamente durante el desarrollo embriológico. Ocurren más frecuentemente en las gónadas y
son relativamente raros en otros sitios, como glándula
pineal, neurohipófisis y retroperitoneo. El mediastino
es el sitio extragonadal más frecuente de estos tumores
y representa 15% de las masas de mediastino anterior.
Los teratomas maduros ocupan 60 a 70% de los casos,
seguidos por los seminomas; los no seminomatosos son
relativamente raros. Ocurren principalmente en hombres durante la segunda a cuarta décadas de la vida.
Se clasifican en tres grupos:
• Teratomas benignos.
• Seminomas.
• Tumores embrionarios (teratomas malignos o no
seminomas) que se subclasifican en coriocarcinomas, carcinomas del saco embrionario, carcinomas
embrionarios y teratocarcinomas.
3/2/15 2:47 PM
202
Los quistes
mediastinales
representan 15 a
20% de las masas
del mediastino
medio. Los más
frecuentes son los
quistes entéricos (50
a 70%), seguidos de
los broncogénicos
(7 a 15%).
Los tumores
neurogénicos
representan
12 a 21% de
todas las masas
mediastinales. Se
derivan de tejido de
la cresta neural. La
mayoría proviene
de los nervios
intercostales o de
la cadena simpática
y son benignos en
origen.
Guía EXARMED
La mediastinitis
es un proceso
infeccioso o
inflamatorio en el
mediastino, puede o
no acompañarse de
neumomediastino.
Book 2.indb 202
El linfoma B de células grandes es un linfoma extraganglionar, agresivo, que se origina a partir de precursores B del timo. Tiene un patrón de crecimiento difuso,
con bandas de fibrosis. Su patrón inmunohistoquímico
se caracteriza por ser CD21 negativo. Predomina en el
sexo femenino en la cuarta década de la vida.
El tratamiento depende del estado, subtipo histológico y extensión de la enfermedad, principalmente con
quimioterapia, en algunos casos radioterapia y trasplante de médula ósea.
Masas del mediastino medio
Quistes mediastinales
Son lesiones redondas, bien delimitadas, de contenido
líquido y forrado con epitelio. Representan 15 a 20%
de las masas del mediastino medio. Los más comunes
son los quistes entéricos (50 a 70%), seguidos por los
broncogénicos (7 a 15%).
Cuadro clínico
Los principales síntomas son tos, disnea, fiebre, expectoración purulenta y dolor torácico. En la radiografía
de tórax se observan como masas redondas, bien definidas. En la tomografía de tórax tienen densidad líquida (− 20 a + 20 UH), pero algunos se manifiestan
como masas sólidas. Otros se comunican con el árbol
traqueobronquial y se observa un nivel hidroaéreo en
su interior. No realzan con contraste.
Diagnóstico y tratamiento
En la radiografía de tórax se observan masas redondas
u ovales, bien definidas; la localización puede sugerir
un diagnóstico. En la tomografía de tórax se puede observar algunas características en los quistes benignos:
masa redonda u oval, bien definida, con una pared que
refuerza con medio de contraste, con atenuación homogénea en rangos de agua (0 a 20 UH), sin refuerzo en
el contenido del quiste y sin infiltración a estructuras
mediastinales adyacentes.
Los quistes entéricos provienen del intestino anterior, recubiertos por epitelio escamoso o entérico y
pueden contener tejido gástrico o esofágico. La mayoría
no produce síntomas, pero cuando los presentan, son
principalmente respiratorios, y generalmente se diagnostican en pacientes menores de un año. En la radiografía de tórax pueden estar calcificados. El tratamiento
definitivo es la resección completa.
Los quistes broncogénicos son yemas pulmonares
ectópicas con estrecha conexión con el árbol traqueobronquial, pero sin tejido mesenquimatoso pulmonar.
Se originan durante la quinta y séptima semanas de
gestación.
Están revestidos por epitelio columnar ciliado de
tipo bronquial y son más frecuentes en el lado derecho.
Se ubican a lo largo de la tráquea cerca de la carina
principal o hilio entre la vía aérea y el esófago. Pueden
tener transformación maligna. Representan 14 a 22%
de todas las malformaciones pulmonares y 10% de las
masas mediastinales. Se clasifican en parenquimatosos,
que son más frecuentes en lóbulos inferiores y mediastinales (86%), de los cuales los más comunes son los
pericarinales (52%), seguidos de paratraqueales (19%).
El tratamiento es quirúrgico.
Los quistes pericárdicos son quistes mesoteliales que se
producen por persistencia de los recesos parietales durante
la embriogénesis. La mayoría son congénitos y asintomá-
ticos, que se identifican hacia la cuarta década de la vida.
Radiológicamente son masas en forma de gota que colindan con el corazón, la pared anterior de tórax y el diafragma. Son más comunes en el ángulo cardiofrénico derecho (70%) y en el ángulo cardiofrénico izquierdo (22%). El
tratamiento definitivo es la resección quirúrgica completa.
Linfangiomas
Los linfangiomas son anormalidades congénitas raras
de los vasos linfáticos. Se presentan principalmente
como masas solitarias. Se encuentran en la región cervical 75% de las veces, pero se pueden extender hacia el
mediastino en 10%, asociadas a quilotórax y hemangiomas. La mayoría se identifican en niños menores de dos
años, aunque se pueden identificar en adultos, sobre
todo si son mediastinales.
En la radiografía de tórax se observan lesiones quísticas, lobuladas cerca del corazón. El tratamiento es
quirúrgico, aunque en casos de quilotórax puede ser
necesaria radioterapia.
Masas del mediastino posterior
Tumores neurogénicos
Representan 12 a 21% de todas las masas mediastinales. Se derivan de tejido de la cresta neural. La mayoría proviene de los nervios intercostales o de la cadena
simpática y son benignos en origen. Son asintomáticos,
aunque pueden producir síntomas neurológicos por
compresión.
Tumores de la vaina nerviosa
Comprenden cerca de 40 a 65% de las masas mediastinales neurogénicas. Son tumores benignos, de
crecimiento lento y en su mayoría asintomáticos. Los
representantes de este grupo son neurilemomas y
schwannomas (75%) que son tumores encapsulados,
duros, compuestos por células de Schwann, a diferencia
de los neurofibromas, que son tumores no encapsulados, suaves y se asocian a la neurofibromatosis de von
Recklinghausen.
Radiológicamente se observan masas esféricas, lobuladas, adyacentes a la columna vertebral, pudiendo
causar deformación y erosión de los cuerpos ventrales.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, siendo las principales complicaciones posoperatorias el síndrome de Horner, lesión en el nervio laríngeo
recurrente, paraplejía y simpatectomía parcial.
Tumores malignos de la vaina nerviosa
Afectan por igual a hombres y mujeres, sobre todo en la
tercera década de la vida y se asocian a neurofibromatosis. Los principales representantes de este grupo son
los neurofibromas malignos, schwannomas malignos y
fibrosarcomas neurogénicos. El tratamiento es quirúrgico, pero en casos de irresecabilidad, la quimioterapia y
radioterapia son útiles.
Los neuroblastomas se presentan principalmente en
niños (menores de cinco años), son muy agresivos. Se
presentan como lesiones no encapsuladas, con necrosis, hemorragia o degeneración quística. Los síntomas
principales son dolor, déficit neurológico, síndrome de
Horner, ataxia y disnea. Pueden producir sustancias vasoactivas que causan hipertensión, bochornos y diarrea.
Radiológicamente se presentan como masas elongadas,
paraespinales calcificadas en 80% de las veces y pueden
producir daño óseo. El tratamiento depende del estadio
3/2/15 2:47 PM
203
en que se encuentre y consiste en quimioterapia posoperatoria y radiación. Los factores de mal pronóstico
son los tumores de gran tamaño, origen extratorácico,
tipo histológico pobremente diferenciado, estadio avanzado, y mayor edad de presentación.
Además de los tumores mediastinales descritos previamente, es importante recordar las lesiones de origen
infecciosos que se presentan en el mediastino, como los
abscesos y las mediastinitis agudas y crónicas.
ABscEsos MEDIAstInALEs
Son poco frecuentes, tienen alto riesgo de mortalidad y
se relacionan con procedimientos quirúrgicos, como la
esternotomía media, perforación esofágica o diseminación de un foco infeccioso adyacente. Radiológicamente
se observan como masas de baja atenuación con contenido líquido, puede contener un nivel hidroaéreo. El
tratamiento es el drenaje y tratamiento antibiótico.
a actinomicosis, sífilis y a infecciones por Wuchereria
bancrofti. La causa más conocida de fibrosis mediastinal
es el uso de metisergida para la cefalea vascular, la cual
puede revertir al suspender la droga. Otras causas no
infecciosas incluyen sarcoidosis y silicosis.
La mediastinitis granulomatosa suele ser asintomática
y encontrarse incidentalmente; la radiografía muestra una
masa localizada, principalmente en el área paratraqueal
derecha, en contraste con la fibrosis mediastinal que suele
dar síntomas en la mayoría de los casos (tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico) debido a invasión de estructuras
vecinas por la masa calcificada; puede comprometer estructuras vasculares (obstrucción de vena cava superior),
esófago o vías aéreas. En la radiografía se observa engrosamiento de la parte superior del mediastino con características variables. En algunos casos se requiere exploración
quirúrgica y remoción del tejido inflamatorio o fibrótico
para disminuir el daño a tejidos vecinos.
nEUMoMEDIAstIno
Se refiere a la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio en el mediastino, puede o no acompañarse
de neumomediastino. Se puede originar en las estructuras que componen el mediastino disecando las estructuras adyacentes o por continuidad desde infecciones
cervicales y orales. Se clasifican en agudas y crónicas.
La mediastinitis aguda es una enfermedad grave,
cuya causa pueden ser: infecciones intratorácicas (pulmón, pleura, pericardio) o extratorácicas (espacio retrofaríngeo, abscesos dentales, pancreatitis), infecciones
mediastinales primarias (inhalación de ántrax), como
consecuencia de cirugía cardiaca y perforación de esófago o vías aéreas por diversas causas. Se presenta súbitamente, con escalofríos, fiebre alta, mal estado general y
dolor torácico. Al examen físico puede haber dolor en el
esternón, crepitación y el característico pero inconstante
signo de Hamman (sonido crujiente que se escucha en la
pared anterior del tórax durante la sístole cardiaca).
La mediastinitis crónica se clasifica en granulomatosa y fibrosis mediastinal y es el resultado de inflamaciones crónicas, siendo las más frecuentes tuberculosis e
histoplasmosis, aunque se han reportado casos debidos
Se define como aire en el mediastino no acompañado
de enfermedad inflamatoria o infecciosa (también se conoce como enfisema mediastinal) y es primordialmente
una complicación de la ventilación mecánica (barotrauma), aunque también puede ocurrir espontáneamente o
secundario a trauma torácico o asma.
El neumomediastino ocurre principalmente por rotura alveolar microscópica, así como por escape de aire
de la vía aérea superior o gastrointestinal. Se presenta
con dolor subesternal que empeora con los movimientos respiratorios y cambios de posición. También puede
presentarse con disnea, disfagia, enfisema subcutáneo
y disfonía con voz de “papa caliente”. El tratamiento
depende de la causa primaria.
El síndrome de Hamman, descrito en 1939, es una
alteración benigna rara, que consiste en neumomediastino espontáneo sin causa conocida. Se sugiere que los
mecanismos son la tos intensa o espiración con glotis
cerrada (maniobra de Valsalva), vómitos y esfuerzo físico. Afecta principalmente a hombres jóvenes y embarazadas. Es una enfermedad autolimitada con resolución
espontánea entre tres y 15 días.
sección 2 | Neumología
MEDIAstInItIs
El neumomediastino
se define como aire
en el mediastino
no acompañado
de enfermedad
inflamatoria
o infecciosa
(también se conoce
como enfisema
mediastinal) y es
primordialmente una
complicación de la
ventilación mecánica
(barotrauma).
Book 2.indb 203
3/2/15 2:47 PM
204
17. Patología diafragmática
INTRODUCCIÓN
Es un conjunto de afecciones del diafragma que incluye
trastornos estructurales y funcionales del mismo, de causa heterogénea, ya sea primaria o secundaria a diversas
enfermedades extrapulmonares (Cuadro 2.17.1).
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
Introducción
Ocurre cuando se interrumpe la transmisión de señales
nerviosas que transcurren a través del nervio frénico.
Su frecuencia global se desconoce, siendo mayor en
el posoperatorio de ciertos eventos quirúrgicos (deri-
Cuadro 2.17.1. Etiología de enfermedades diafragmáticas
Primarias
Secundarias
•
Trastornos funcionales
•
Restricción funcional
-
Parálisis diafragmática
Obesidad
•
Unilateral
Ascitis
•
Bilateral
EPOC
•
Trastornos estructurales
Neumonía
-
Hernia del hiato esofágico
Infarto pulmonar
-
Hernia congénita
Pleuritis
•
Hernia de Bochdalek
Fracturas costales
•
Hernia de Morgagni
Absceso subfrénico
-
Hernia postraumática
Colecistitis aguda
-
Eventración
Peritonitis
-
Neoplasia
Neoplasia (hígado, peritoneo, pulmón, pleura)
Cuadro 2.17.2. Causa de parálisis diafragmática unilateral
Guía EXARMED
Unilateral
•
Neoplasias
-
•
Idiopática
-
•
Manipulación o sección quirúrgica
•
Daño térmico
-
•
Manipulación/estiramiento cervical
-
Quiropraxis
-
Lesiones transparto
-
Punción venosa cervical
-
Espondiloartropatía a nivel cervical
•
Compresión por ganglios mediastínicos
•
Neuritis braquial
•
Herpes zoster
•
Mononeuritis múltiple
•
Diabetes mellitus (neuropatía)
•
Esclerosis sistémica
Book 2.indb 204
Pulmonares
Infecciones virales
Derivación aortocoronaria
vación coronaria, corrección de conducto arterioso), o
postraumatismo torácico/abdominal.
Parálisis diafragmática unilateral
Fisiopatogenia y etiología
La más frecuente es la causa neoplásica por invasión o compresión del nervio en algún punto a lo largo de su trayecto;
dicha causa ocupa 90% de los casos, siendo las neoplasias
pulmonares las más frecuentes; le siguen en frecuencia los
tumores mediastinales, linfomas. En 5 a 8% de los casos,
la causa es desconocida o idiopática, siendo más frecuente
en hombres y en el hemidiafragma derecho; en ésta se ha
postulado que algunas infecciones virales podrían explicar
la lesión frénica, provocando una neuritis aguda infecciosa,
o produciéndose como consecuencia de la acción directa
de una neurotoxina viral. Causas menos frecuentes son las
producidas por lesión durante eventos quirúrgicos generalmente cardiológicos (cirugía coronaria en adultos, ligadura
del conducto arterioso) en la que la manipulación o disección con electrocauterio de áreas adyacentes al nervio, o el
uso de sustancias frías para inducir hipotermia cardiaca,
pueden lesionar el nervio frénico en su trayecto torácico.
Por otro lado, existen reportes de lesiones producidas durante manipulación cervical (p. ej., masaje por quiropráctico); de igual manera puede haber lesiones por sobredistensión o elongación por tracción cervical en algunos recién
nacidos durante el parto. Los traumatismos torácicos o abdominales (cerrados) son una causa relativamente frecuente
de parálisis unilateral, con lesión del nervio frénico mayormente a nivel cervical, pero también torácico, pudiendo no
ser diagnosticados en un inicio y ser un hallazgo casual en
valoraciones médicas subsecuentes (Cuadro 2.17.2).
Cuadro clínico
Los datos clínicos son poco específicos, y dependen de la
causa subyacente de lesión frénica, además de la velocidad con que se instauró la parálisis, o de si hay enfermedad pulmonar subyacente. El síntoma más frecuente
es disnea de esfuerzo o en decúbito supino. Hay que
investigar antecedentes como cirugías recientes, traumatismo torácico o abdominal, manipulaciones cervicales (quiropraxis, punciones, etc.). A la inspección, los
movimientos respiratorios y la excursión diafragmática
pueden estar disminuidos, ausentes, o puede existir un
hundimiento abdominal inspiratorio del lado afectado
(por la presión negativa transmitida torácica); otros hallazgos son taquipnea y uso de músculos accesorios de la
respiración. En la palpación es importante la detección de
adenopatías cervicales; a la percusión puede haber matidez en el sitio afectado; a la auscultación, los ruidos respiratorios ipsolaterales generalmente están disminuidos.
Diagnóstico
Pruebas de gabinete. La radiología en proyección posteroanterior y lateral muestra elevación diafragmática del hemitórax
afectado, con más de dos espacios intercostales de diferencia
entre ambos hemidiafragmas; se pueden hacer proyecciones
en inspiración y espiración, en las que si no hay diferencia
en la posición del hemidiafragma afectado, puede hacerse un
diagnóstico presuntivo de parálisis. En la fluoroscopia puede
observarse elevación diafragmática con cúpula acentuada,
ausencia del movimiento diafragmático, movimiento paradó-
3/2/15 2:47 PM
205
Diagnóstico diferencial
Se debe hacer con derrame pleural, haciendo la diferenciación con una radiografía tangencial, en la cual, de ser
líquido se observará que correrá a lo largo del hemitórax afectado, y de ser parálisis la imagen se observará
igual; otro es la atelectasia del lóbulo inferior derecho,
frecuente en el periodo posoperatorio; otro es la eventración diafragmática, la cual es imposible diferenciar
radiológicamente de la parálisis diafragmática y varios
autores utilizan los términos indistintamente.
Tratamiento
Depende de la afección funcional del paciente; ésta se da
en mayor grado en niños, quienes no cuentan con compensación adecuada mediante los músculos accesorios
Cuadro 2.17.3. Causasdeparálisisdiafragmáticabilateral
Bilateral
Cuadriplejía
Lesióntérmicadelnerviofrénico
Cirugíadiscalcervical
Lesióntransparto
Traumatismocerrado
Esclerosismúltiple
Idiopática
Siringomielia
SíndromedeGuillain-Barré
Esclerosislateralamiotrófica
Miasteniagrave
Polimiositis
Book 2.indb 205
de la respiración. En adultos, puede cursar asintomática,
pero cuando hay restricción y repercusión ventilatoria,
puede recurrirse a la ventilación mecánica no invasiva, al
uso de O2 suplementario. En pacientes jóvenes y niños
mayores de dos años la plicatura diafragmática puede
mejorar la mecánica respiratoria, con estabilización del
tórax y mediastino, incluso con incremento en los volúmenes y flujos pulmonares. No se recomienda esta técnica en recién nacidos por incremento en la mortalidad.
Pronóstico
En adultos el pronóstico es favorable en la mayoría de
los casos, incluso con recuperación casi total de la función después de 12 meses, sobre todo en los casos en
que no hubo daño estructural del nervio.
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA BILATERAL
Introducción
Ocurre menos frecuentemente que la unilateral, y también se produce por daño del nervio frénico pero en
puntos de afección bilateral, de tal manera que ambos
tipos de parálisis comparten las mismas causas, que en
esta última son predominantemente sistémicas.
La causa más
frecuente de
la parálisis
diafragmática
unilateral es
neoplásica
por invasión o
compresión del
nervio en algún punto
a lo largo de su
trayecto.
La prueba
diagnóstica definitiva
de la disfunción
frénica es la técnica
de estimulación
transcutánea del
nervio frénico
cervical.
Fisiopatogenia y etiología
También puede producirse por lesión durante cirugía cardiaca (por lesión térmica), en el transparto por lesión cervical, pero las causas más frecuentes son las enfermedades
sistémicas como miopatías (polimiositis), trastornos neurológicos como síndrome de Guillain-Barré, esclerosis sistémica, y postraumatismos cerrados (aunque es mucho más
frecuente la afección unilateral izquierda) (Cuadro 2.17.-3).
Cuadro clínico
La historia clínica guía el protocolo de estudio de una elevación diafragmática bilateral; hay que buscar intencionadamente enfermedades sistémicas previas o síntomas/signos
sugestivos de las mismas (enfermedades autoinmunes, neurológicas), enfermedad hepática avanzada (ascitis, derrame
pleural), técnica radiológica deficiente (ante esto se podría
repetir la placa o tomar una proyección lateral), antecedentes heredofamiliares, infecciones virales, entre otros datos.
Clínicamente se evidencian los mismos hallazgos que
en la forma unilateral, sin embargo, es más frecuente el movimiento paradójico abdominal (bilateral) hacia adentro en
la espiración (por presión negativa que ejerce el hemidiafragma al elevarse en ambas fases de la respiración). Es muy
importante complementar con la exploración neurológica.
Diagnóstico
Se valoran los mismos estudios que en la afección unilateral. Es más frecuente que en la fluoroscopia se den falsos
negativos por contracción compensatoria de los músculos
espiratorios abdominales. La técnica de estimulación del
nervio frénico cervical (previamente descrita) puede mostrar ausencia o, más frecuentemente, latencias prolongadas
en forma bilateral, lo cual implica desmielinización importante del mismo. Los trastornos funcionales son los mismos
que en la unilateral, pero se presentan con mayor frecuencia la dificultad/insuficiencia respiratoria, e hipercapnia.
Diagnóstico diferencial
El derrame pleural bilateral, la ascitis, la obesidad y
las alteraciones en la técnica radiológica (placa tomada
durante espiración) son varias causas de elevación de
ambos hemidiafragmas.
Sección 2 | Neumología
jico durante la prueba de olfateo (es positivo si hay elevación
mayor de 2 cm del hemidiafragma durante la inspiración y
es un signo altamente confiable), así como bamboleo mediastinal durante los movimientos respiratorios. Otro estudio de utilidad y de fácil acceso es el ultrasonido, en el que
se observa ausencia de movimiento del hemidiafragma afectado y su utilidad puede ser equivalente a la fluoroscopia.
En las pruebas de función respiratoria (espirometría)
puede haber datos sugestivos de restricción pulmonar (volumen espirado forzado en el primer segundo y capacidad
vital forzada disminuida con relación capacidad vital forzada/
volumen espirado forzado en el primer segundo normal) o
capacidad pulmonar total disminuida así como capacidad vital disminuida en la pletismografía. La gasometría arterial es
poco útil en estos casos, pudiendo demostrar hipoxemia leve;
en general es suficiente la medición de oximetría de pulso en
decúbito y en posición supina, así como la prueba de caminata, en la que puede haber disminución de la saturación de
oxígeno posesfuerzo. La prueba diagnóstica definitiva de la
disfunción frénica es la técnica de estimulación transcutánea
del nervio frénico cervical, mediante electrodos con los que
se aplica un voltaje de estimulación al hemidiafragma lesionado, que se va incrementando progresivamente y se miden
sus potenciales de acción con electrodos en la región torácica
posterolateral del lado afectado; el diagnóstico se confirma
cuando se muestra un potencial de acción ausente o con una
latencia prolongada; su ventaja es que puede ser utilizado
en pacientes bajo ventilación mecánica, por ejemplo, en el
posoperatorio en el que se dificulta hacer diagnóstico diferencial sólo mediante los hallazgos radiológicos.
3/2/15 2:47 PM
206
La eventración
diafragmática es la
elevación de una
parte o la totalidad
del hemidiafragma,
sin alteración en
la solución de
continuidad ni de los
medios de fijación
diafragmáticos a la
pared torácica.
La eventración
diafragmática la
mayoría de las veces
es asintomática,
y por pruebas de
función respiratoria
puede encontrarse
restricción leve.
Tratamiento
Depende de la afección funcional respiratoria (restricción
pulmonar), y en términos generales, los lineamientos de
tratamiento son los mismos que para la parálisis unilateral.
radiología torácicos por alguna otra razón. La mayoría de las
veces es asintomática, y por pruebas de función respiratoria
puede encontrarse restricción leve. Es muy raro que sea
bilateral (a menos que se trate de una condición adquirida).
Pronóstico
Debido a la naturaleza frecuentemente irreversible y
progresiva de varias de sus causas, así como a que en
este caso no hay compensación del hemidiafragma contralateral, el pronóstico es menos favorable para la función que en la afección unilateral.
Tratamiento
No requiere tratamiento; en las condiciones adquiridas
el tratamiento depende de la causa.
EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Introducción
Es el paso de órganos o tejido del abdomen a través de
una disrupción de la continuidad diafragmática, producidos por traumatismos torácicos o abdominales, ya sea
contusos o penetrantes.
En los traumatismos contusos, una complicación relativamente frecuente es la hernia diafragmática, que sucede
en 0.5 hasta 6% de los casos, y ocurren en su mayoría del
lado izquierdo, quizá por un cierto grado de protección
hepática al hemidiafragma derecho. Las hernias postraumáticas por mecanismo penetrante son más frecuentes en
el hemidiafragma izquierdo (pudiendo explicarse por qué
los agresores en su mayoría son diestros), ocurriendo en
10 a 15% de los casos. Las heridas de bala pueden lesionar
a cualquier nivel del diafragma, aunque producen orificios
pequeños con sacos herniarios igualmente pequeños, pero
con un número mayor de órganos lesionados.
Introducción
Es la elevación de una parte o la totalidad del hemidiafragma, sin alteración en la solución de continuidad ni de
los medios de fijación diafragmáticos a la pared torácica.
Radiológicamente es indistinguible de la parálisis diafragmática unilateral, por lo que es frecuente que se usen
estos términos en forma indistinta en la práctica médica.
No se conoce la incidencia exacta de este padecimiento,
pero la información disponible al respecto, coincide en que
es una situación clínica rara, que ocurre predominantemente en hombres y que es más frecuente (ocho a 10 veces más)
en el lado izquierdo. En la década de 1950 Chin y Lynn publicaron una gran serie (5 000 pacientes) de hallazgos radiológicos, y sólo encontraron 32 pacientes con esta afección.
Fisiopatogenia y etiología
En un sentido purista, la eventración verdadera es de
causa congénita, aún no bien definida pero que involucra un desarrollo anormal del músculo estriado sobre
la membrana pleuroperitoneal (en etapa embrionaria),
sufriendo una muscularización incompleta. Sin embargo, varios autores aceptan el origen adquirido, en el
que puede haber lesión o no del nervio frénico, y que
finalmente tiene los mismos mecanismos fisiopatogénicos, causas, apariencia radiológica y las mismas repercusiones ventilatorias que la parálisis diafragmática de
cualquier causa de las ya comentadas (Cuadro 2.17.4).
Macroscópicamente, la eventración verdadera se
caracteriza por una zona del hemidiafragma adelgazada, membranosa, con una porción periférica muscular;
en este sentido, el cirujano podría diferenciar la eventración de origen congénito, ya que en la parálisis diafragmática el músculo conserva su apariencia muscular
completa (sin adelgazamientos); sin embargo, en casos
muy crónicos de parálisis frénica, el diafragma puede
sufrir cierta atrofia, lo cual puede hacer su apariencia
similar a un hemidiafragma con eventración verdadera.
Diagnóstico
La eventración puede ser completa o parcial; la mayoría de
las veces el hallazgo es casual cuando se solicitan estudios de
Guía EXARMED
Cuadro 2.17.4. Clasificación de eventración diafragmática
EVENTRACIÓN VERDADERA
ADQUIRIDA
Con lesión frénica
Sin lesión frénica
COMPLETA PARCIAL
Congénita Congénita
Book 2.indb 206
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
TRAUMÁTICA
Diagnóstico
Es importante investigar el antecedente de traumatismo,
sobre todo contuso, en el cual puede haber un retraso en
el diagnóstico por un curso subclínico; si en un trauma
penetrante, la herida se encuentra a nivel o por debajo del
4º a 5º espacio intercostal, y por arriba de la doceava costilla, la sospecha de lesión diafragmática debe ser alta; en
ocasiones, el saco herniario (que puede contener el bazo,
lóbulo hepático izquierdo, ángulo esplénico del colon, riñón izquierdo) puede sufrir un vólvulo e incluso incarcerarse, dando un cuadro confuso de dolor torácico intenso
y abdomen agudo; otros datos clínicos son disnea, falla
respiratoria, hemodinámica, ruidos abdominales en tórax, ruidos respiratorios disminuidos uni o bilaterales, e
incluso, salida de material biliar, gástrico o intestinal por
sonda endopleural; se puede emplear la radiografía de
tórax o tomografía de tórax (alcanzando apenas una sensibilidad diagnóstica de 50%); en la radiografía de tórax
puede observarse una opacidad torácica, predominantemente izquierda, redondeada, en ocasiones con presencia de niveles hidroaéreos, o haustras y gas, dependiendo
de la estructura herniada. El ultrasonido no es útil por la
presencia de gas. Otros procedimientos diagnósticos son
lavado peritoneal, y el mayor rendimiento diagnóstico lo
ofrece la laparotomía/toracotomía exploradora.
Tratamiento
En general es quirúrgico, con reparación de la rotura
diafragmática, ya sea vía abdominal, o en casos más
complejos, vía transtorácica.
Pronóstico
Depende de la gravedad de la lesión diafragmática y la comorbilidad asociada (hasta 40% lesión de cabeza y cuello, y
la mayor parte de lesiones asociadas son abdominales, hasta
80%). En general la mortalidad en trauma cerrado puede
ser hasta 45%, y en penetrante (no por bala) hasta 30%.
3/2/15 2:47 PM
207
HERNIA HIATAL
Es el paso del estómago y/o tejido abdominal a través
del hiato esofágico. Es un padecimiento muy frecuente,
cuya causa tiene una asociación no muy clara con factores congénitos de laxitud del hiato esofágico y del ligamento frenoesofágico, pero sí una evidente asociación
a factores adquiridos que favorecen un incremento de la
presión intraabdominal (obesidad, embarazo, tos crónica en asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
bronquiectasias). Hay varios tipos de hernia hiatal, en
términos generales se clasifica en hernias de deslizamiento y paraesofágicas; cuando el estómago se hernia,
hay riesgo de incarceración, vólvulo. El diagnóstico se
sospecha por datos de dispepsia importante (regurgitación, pirosis, disfagia, disfonía, broncoaspiración) que no
ceden con manejo médico antiácido. La radiografía de
tórax puede mostrar una radiolucidez redondeada media
y posterior, que puede tener un nivel hidroaéreo; se recomienda toma de radiografía lateral en estos casos.
Su tratamiento es quirúrgico. Su pronóstico es favorable, aunque en el posquirúrgico se incrementa el
riesgo de complicaciones, y puede recurrir.
HERNIAS CONGÉNITAS
Las principales son la hernia de Bochdalek y la de
Morgagni. Ambas se producen por fallas en el cierre
embrionario de la membrana pleuroperitoneal, a nivel paraesternal anterior (en la hernia de Morgagni), y
posterolateral (en la de Bochdalek). En la Figura 2.17.1
se esquematizan las localizaciones anatómicas de las
mismas. En general, la hernia de Bochdalek produce
hernias más grandes, que pueden comprometer la vida
del recién nacido, sobre todo si se acompañan de hipoplasia pulmonar y otras anomalías congénitas; en
estos casos la mortalidad es muy alta; es más frecuente (80%) en el lado izquierdo. Puede verse en la edad
adulta, aunque en general son defectos pequeños, pero
las estructuras herniadas pueden incarcerarse y dar un
cuadro de abdomen agudo; la reparación generalmente
es transabdominal.
La hernia de Morgagni también puede verse en el
adulto, pero en general como un hallazgo casual en un
examen radiológico torácico por otra causa; se observa
como una masa a nivel paracardiaco, en el espacio pericardiofrénico derecho; en ocasiones puede confundirse
con un quiste pericárdico. Generalmente es asintomática.
Su tratamiento es quirúrgico, con pronóstico favorable en casos asintomáticos, siendo peor el pronóstico en los casos de incarceración, vólvulo e incluso
perforación.
DERRAME SUBPULMONAR
Éste es una causa de elevación diafragmática, con mayor frecuencia unilateral, que puede confundirse con
una parálisis diafragmática, entre otros diagnósticos diferenciales. Se puede reconocer por la lateralización de
la cúpula diafragmática, y en el caso de ser izquierdo,
por un incremento (mayor de 2 cm) del espacio entre el
hemidiafragma y la cámara gástrica. Además, puede haber borramiento del ángulo costofrénico, así como poca
o nula visualización de vasos pulmonares en sus zonas
declive. Se puede realizar una radiografía tangencial
para el diagnóstico diferencial, en cuyo caso, el líquido
correrá a lo largo del hemitórax afectado.
Las hernias
congénitas se
producen por
fallas en el cierre
embrionario de
la membrana
pleuroperitoneal, a
nivel paraesternal
anterior (en
la hernia de
Morgagni), y
posterolateral (en la
de Bochdalek).
NEOPLASIAS DIAFRAGMÁTICAS
Su frecuencia es muy baja, siendo más frecuente que
sean tumores metastásicos al diafragma, generalmente
de estructuras adyacentes (pleural, pulmón, etc.).
Los tumores primarios son de origen mesenquimatoso, al igual que el hemidiafragma. Son raros, y los
más frecuentes son benignos, como quistes broncogénicos, mesenquimatosos (casi 20% de los casos), lipomas (aproximadamente 10%) y con menos frecuencia
neurilemomas, neurofibromas (menos de 5%). De los
tumores malignos primarios del diafragma se pueden
mencionar a los leiomiosarcomas, fibromiosarcomas y
sarcomas, igualmente frecuentes del lado izquierdo o
derecho.
El tratamiento es quirúrgico en las formas benignas,
y en forma individualizada con cirugía, quimio o radioterapia en los casos malignos (malignidad variable).
Los tumores metastásicos más frecuentes al hemidiafragma son el pulmonar, en general en estadios muy
avanzados (T4), pleural (mesotelioma), metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal, entre otros.
HerniadeMorgagni
Hernia
traumática
HerniadeBochdalek
HerniadeMorgagni
Herniahiatal
Herniatraumática
Vistafrontal
Figura 2.17.1. Tiposdeherniasdiafragmáticasenesquemafrontaleinferior.
Book 2.indb 207
HerniadeBochdalek
Vistainferior
Sección 2 | Neumología
Herniahiatal
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