Programas Guía de Recomendaciones Clínicas Cáncer de mama PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Edita: Dirección General de Innovación Sanitaria Consejería de Sanidad Versión mayo 2013 Disponible en: http://www.astursalud.es Depósito legal: Página 2 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama ÍNDICE DE CONTENIDOS PRIMERA PARTE.............................................................................................................7 PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................7 A. PRESENTACIÓN ...................................................................................................7 B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..................................................9 C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS ..........................................................................9 D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ................................... 10 E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO .................. 10 F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ......................................................... 13 G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA ................................................ 13 1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJOS ....................................................................................................... 13 2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA........................................ 13 3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE ..... 14 4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES .......................................... 14 5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES......................... 14 6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN ........ 14 7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE ........... 14 H. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN ............................................................ 16 SEGUNDA PARTE ......................................................................................................... 18 RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................................................... 18 A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................ 18 B. RECOMENDACIONES CLAVE................................................................................. 18 C. RECOMENDACIONES GENERALES ......................................................................... 20 1 CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS ......................................................... 20 2 DETECCIÓN PRECOZ .......................................................................... 24 2.1. Generalidades ...................................................................................... 24 2.2. Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias .................... 25 2.3. Papel de la Atención Primaria .................................................................. 26 2.4. Recomendaciones ................................................................................. 28 3 ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER..................................................... 29 4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD............. 30 Página 3 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 4.1. Historia clínica ...................................................................................... 30 4.2. Estudio del nódulo palpable .................................................................... 31 4.3. Estudios de extensión ............................................................................ 32 5 DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA........................................................... 33 5.1. Mamografía .......................................................................................... 33 5.2. Ecografía de mama ............................................................................... 34 5.3. Resonancia magnética (RM).................................................................... 35 5.4. Galactografía ........................................................................................ 36 5.5. Intervencionismo en diagnóstico de mama................................................ 36 5.6. Clasificación ......................................................................................... 37 5.7. Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama......... 38 5.8. Recomendaciones ................................................................................. 38 6 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO ................................................. 39 6.1. Especímenes para estudio histopatológico................................................. 39 6.2. Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico .... 45 6.3. Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular ............................... 45 6.4. Recomendaciones ................................................................................. 45 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA .............................. 46 7.1. Cirugía conservadora ............................................................................. 47 7.2. Cirugía radical ...................................................................................... 50 7.3. Cirugía de la axila ................................................................................. 51 7.4. Cirugía reconstructiva ............................................................................ 55 7.5. Cirugía oncoplástica mamaria ................................................................. 62 8 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA.......................... 64 8.1. Radioterapia complementaria.................................................................. 64 8.2. Radioterapia radical............................................................................... 69 9 TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE .................................................... 70 9.1. Información anatomopatológica y biológica necesaria para iniciar un tratamiento adyuvante........................................................................................ 70 9.2. Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico adyuvante .......................................................................................................... 71 9.3. Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante .............................. 71 9.4. Quimioterapia....................................................................................... 72 9.5. Tratamiento hormonal adyuvante ............................................................ 75 10 TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO................................................... 77 Página 4 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 10.1. Generalidades ................................................................................... 77 10.2. Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante ..................................... 78 10.3. Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante .............................. 78 10.4. Valoración de la respuesta clínica ......................................................... 80 10.5. Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia............................................ 80 10.6. Valoración de la respuesta patológica ................................................... 80 10.7. Radioterapia tras neoadyuvancia.......................................................... 80 11 INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y SISTÉMICO ....................................................................................................... 81 11.1. Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía ......................... 81 11.2. Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora .............. 82 11.3. Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante ....................................................................................................... 82 12 SEGUIMIENTO................................................................................... 83 12.1. Objetivos del seguimiento ................................................................... 83 12.2. Justificación del seguimiento ............................................................... 83 12.3. Periodicidad ...................................................................................... 84 12.4. Pruebas............................................................................................ 84 13 SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA ..................... 85 13.1. Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama ....................................................................................................... 85 13.2. Síndrome de dolor postmastectomía ..................................................... 86 13.3. Secuelas postradioterapia ................................................................... 87 14 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. 87 14.1. Justificación ...................................................................................... 87 14.2. El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes ....................... 88 14.3. Derivación a Atención Especializada Psicológica ...................................... 89 14.4. Tipos de intervenciones psicológicas ..................................................... 90 15 TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA92 15.1. Recidiva en pared torácica .................................................................. 92 15.2. Recidiva ganglionar ............................................................................ 93 15.3. Metástasis óseas................................................................................ 93 15.4. Metástasis SNC.................................................................................. 93 15.5. Metástasis cutáneas ........................................................................... 94 15.6. Tratamiento paliativo ......................................................................... 94 16 SITUACIONES ESPECIALES ................................................................. 94 Página 5 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 16.1. Cáncer de mama en el varón ............................................................... 94 16.2. Cáncer oculto de la mama................................................................... 95 16.3. Segunda neoplasia en la misma mama.................................................. 96 16.4. Otras lesiones de la mama .................................................................. 96 16.5. Carcinoma de mama bilateral .............................................................. 98 16.6. Otros tumores ................................................................................... 99 16.6.1 Enfermedad de Paget......................................................................... 99 16.6.2 Sarcoma de mama .......................................................................... 100 16.6.3 Linfoma mamario ............................................................................ 100 16.6.4 Metástasis en la mama..................................................................... 100 16.6.5 Tumor phylloides............................................................................. 101 16.7. Cáncer de mama y embarazo ............................................................ 101 17 PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO.........................102 17.1. Predisposición hereditaria al cáncer de mama ...................................... 102 17.2. Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar ........................... 103 17.3. Opciones y recomendaciones para mujeres portadores de mutaciones patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 ........................................................... 103 D. ANEXOS.......................................................................................................... 106 1. ANEXO I. Algoritmos .........................................................................106 1.1. Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable................................ 106 1.2. Algoritmo 2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama.............................. 107 1.3. Algoritmo 3. Linfedema ........................................................................ 110 1.4. Algoritmo 4. Rigidez ............................................................................ 111 2. ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS ................112 3. ANEXO III. Clasificación TNM 4. ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57 ........................................... 120 5. ANEXO V. Informes histopatológicos.....................................................121 6. ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72 ..........................................128 7. ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) ..............130 57 ..........................................................115 E. ABREVIATURAS................................................................................................ 133 F. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 135 Página 6 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama PRIMERA PARTE PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS A. PRESENTACIÓN Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a las personas con un determinado problema de salud (en este caso el Cáncer de mama). Están elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas disciplinas relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su calidad científico-técnica y en la satisfacción del paciente, mediante la elección de las acciones más coste/efectivas y en la coordinación de actividades. Los PCAIs emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en trece áreas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta priorización fue realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes. Cada área constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o condición de salud. Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los siguientes: 1. Cardiopatía isquémica 2. EPOC 3. Diabetes 4. Cáncer de mama 5. Ansiedad 6. Ictus 7. Dolor crónico 8. Cáncer de próstata 9. Cáncer colorrectal 10. Demencia 11. Hipertensión arterial Página 7 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 12. Depresión 13. Consumo de alcohol Los objetivos de los Programas Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) son: • Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura, clínicamente efectiva y con una utilización de recursos adecuada. • Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. • Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas. • Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales. • Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles de atención. • Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión. • Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI. • Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones clínicas. • Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantación de los objetivos y su monitorización. • Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. El PCAI se compone de los siguientes elementos: • Recomendaciones clínicas: El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones de las principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana. • Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del nivel de capacidad de los procesos existentes, para favorecer la implantación de las recomendaciones clínicas priorizadas y proposición de los cambios organizativos necesarios para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las responsabilidades más importantes de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, los criterios de derivación, el ingreso, el alta y el acceso a otros niveles asistenciales, los recursos necesarios y criterios de gestión que puedan facilitar la organización y administración de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atención de los pacientes. • Sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores y estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión Página 8 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado de cumplimiento de la guía del PCAI. • Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del PCAI? Implementar estrategias para promover el cambio, que incluyen: la comunicación, la formación, la discusión, los materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias para la implantación y el seguimiento. RECOMENDACIONES CLÍNICAS DESARROLLO ORGANIZATIVO SISTEMA DE MONITORIZACIÓN DIFUSION E IMPLANTACIÓN B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Estas recomendaciones clínicas, constituyen un elemento del programa del PCAI Cáncer de mama cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordar el cáncer de mama a través de una atención homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud, mejorando los resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para el paciente. Esta línea de actuación engloba las siguientes iniciativas: 1. Actualización de las evidencias científicas en el proceso de cribado de cáncer de mama. 2. Actualización, siguiendo la evidencia científica disponible, de los aspectos relacionados con el diagnóstico precoz, la confirmación diagnóstica y el tratamiento en el proceso de atención al cáncer de mama. 3. Aumentar y mejorar la comunicación con la mujer a lo largo de todo el proceso, garantizando una mayor información sobre su proceso de cribado, diagnóstico y/o tratamiento y una mayor participación en la toma de decisiones. C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS Esta guía de recomendaciones clínicas incluye los siguientes procesos clínicos: • Detección precoz del cáncer de mama. Página 9 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Diagnóstico radiológico: clasificación de las lesiones radiológicas y actuaciones según tipo de lesión mamaria. • Diagnóstico anatomopatológico: punción biopsia con aguja fina, biopsia con aguja gruesa y biopsia escisional/tumorectomía; protocolo macroscópico de las piezas quirúrgicas de mastectomía; especímenes de la disección axilar; manejo del ganglio centinela. • Diagnóstico y estadificación de la enfermedad. • Tratamiento local del cáncer de mama, tratamiento quirúrgico conservador, tratamiento quirúrgico radical, cirugía de la axila, tratamiento radioterápico en cáncer de mama. • Criterios de actuación en el tratamiento sistémico primario (neoadyuvante). • Criterios de actuación en el tratamiento adyuvante. • Integración y secuencia del tratamiento locorregional y sistémico. • Tratamiento de las recurrencias y de las metástasis. • Seguimiento y apoyo social. • Calidad de vida y secuelas de tratamiento. • Consejo genético. • Otras situaciones: enfermedad de Paget en el hombre, cáncer de mama en el hombre, cáncer oculto de mama, segunda neoplasia en la misma mama, carcinoma in situ, carcinoma bilateral, cáncer de mama y embarazo y otros tumores. D. POBLACIÓN A LA RECOMENDACIONES QUE SE DIRIGEN LAS Esta guía está dirigida a la atención de: • Mujeres asturianas de 50 a 69 años que cumplen criterios de inclusión en el programa de detección precoz del cáncer de mama. • Mujeres que presentan síntomas de sospecha de cáncer de mama. • Mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama. • Mujeres diagnosticadas y/o tratadas de cáncer de mama. • Hombres con riesgo familiar, diagnosticados y tratados. E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO Grupo de Radiología • Carlos Baldó Sierra. Hospital Valle del Nalón (Área VIII). Página 10 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama • Ana Mª Benítez Vázquez. HUCA (Área IV). • Inmaculada Caramés García. HUCA (Área IV). • Patricia Caveda Rodero. HUCA (Área IV). • Ana Carolina Díaz García. HUCA (Área IV). • Covadonga del Camino Fernández-Miranda. HUCA (Área IV). • Ramón Delgado Sevillano. Hospital San Agustín (Área III). • Beatriz Escobar Mallada. HUCA (Área IV). • Severino Fernández Espina. Hospital San Agustín (Área III). • Elba González Díaz. Hospital de Jarrio (Área I). • Cristina González Huerta. Hospital Álvarez Buylla (Área VII). • José Antonio Llavona Amor. Hospital Álvarez Buylla (Área VII). Coordinador del grupo de radiología. • Astrid López Secades. Hospital de Cabueñes (Área V). • Susana Medrano Martínez. Hospital Valle del Nalón (Área VIII). • Catalina Mejía Gómez. HUCA (Área IV). • Alba Salgado. HUCA (Área IV). • Susana Serrano González-Gallarza. Hospital San Agustín (Área III). • Beatriz Vidal Marín. Hospital Monte Naranco (Área IV). Grupo de Anatomía patológica • José Alonso de la Campa. Hospital San Agustín (Área III) • Cristina Blanco Quirós. Hospital del Oriente (Área VI) • Ignacio J. Claros González. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II) • Carmen García Pravia. HUCA (Área IV) • Pilar Junco Petrement. Hospital Valle del Nalón (Área VIII) • Primitiva Menéndez Rodríguez. HUCA (Área IV) • Patricia Morales del Burgo. Hospital de Jarrio (Área I) Grupo de Cirugía, Cirugía plástica y reparadora y Medicina nuclear • Omar Abdel-Lah Fernández. Hospital Álvarez Buylla (Área VII). • Begoña Alonso Martínez. Hospital Monte Naranco (Área IV). • Ana Álvarez Blanco. HUCA (Área IV). • Victoria Álvarez López. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II). • Ana Álvarez Marcos. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV) Página 11 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama José Ignacio Arias Pérez. Hospital Monte Naranco (Área IV). Coordinador del grupo de trabajo de cirugía. • Isabel Blanco Saiz. Clínica de Medicina Nuclear “Géminis”. Gijón • Iñaki de Blas Méndez. Hospital Monte Naranco (Área IV). • Ezequiel Cuesta. Hospital de Jove, Área V • Desirée Díaz González. Hospital de Cabueñes, Área V • José Antonio Díaz Blanco. Hospital de Jarrio (Área I) • José Antonio Fernández Fernández. Hospital Valle del Nalón (Área VIII). • Pablo Ignacio Fernández Muñiz. Hospital Valle del Nalón (Área VIII). • Dolores Fernández Villanueva. Hospital Monte Naranco (Área IV). • Ángel Fueyo Lorente. HUCA (Área IV). • María Ángel Galárraga. Hospital Carmen y Severo Ochoa, (Area II). • Aurelio García Canales. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV). • Rosa González Caldevilla. Hospital Monte Naranco (Área IV). • Concepción Ildefonso Cienfuegos. Hospital del Oriente (Área VI). • Clara Martín Muñiz. HUCA (Área IV). • Rafael Maroto Paez. Hospital de Jarrio (Área I). • Siro Pérez Alvarez. Hospital San Agustín (Área III). • José María Rodríguez Alvarez. HUCA (Área IV). • Francisco Vizoso Piñeiro. Hospital de Jove (Área V). Grupo de Psicología clínica • Mª Eugenia Díez Fernández. HUCA (Área IV). • Faustina Ibáñez Pascual. Hospital de Cabueñes (Área V). • Celina Padierna Sánchez. Grupo de Oncología radioterápica • Mª Jesús Caminero Cueva. HUCA (Área IV). • Paz Pérez Payo. HUCA (Área IV). Coordinadora del grupo de trabajo de oncologia radioterápica. Grupo de oncología médica • Pilar Blay Albors. Unidad de Cáncer Familiar. HUCA (Área IV) • Yolanda Fernández Pérez. HUCA (Área IV) • Paula García Teijido. Hospital San Agustín (Área III). • José Manuel Gracia. HUCA (Área IV) Página 12 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama • Marta Izquierdo. HUCA (Área IV) • María Luque Cabal. HUCA (Área IV) • Ignacio Peláez Fernández. Hospital de Cabueñes (Área V). Atención Primaria • Alicia Rodríguez Fernández. Atención Primaria CS El Coto (Área V). Servicios centrales del SESPA • Isabel Palacio Vázquez. Coordinadora de redacción • Carmen Natal Ramos. Servicio de Coordinación asistencial y cuidados. Servicios centrales del SESPA. Consejería de Sanidad • Martín Caicoya Gómez-Morán, coordinador editorial. • Rosa Núñez Rodríguez-Arango. • Miguel Prieto García. F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO Esta guía está dirigida a los y las profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la atención de los pacientes con Cáncer de mama en los distintos niveles de atención: diagnóstico precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento, rehabilitación, inserción social y seguimiento de pacientes. G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA 1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJOS En esta fase se identificaron los profesionales revisores del PCAI, se elaboró una guía de trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo profesional. 2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Página 13 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores TRIP Database, National Guideline Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “breast neoplasm”, “breast cancer”, “cáncer de mama”. De las guías encontradas, el grupo redactor seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad y son las que figuran en la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas específicas utilizando fuentes primarias Clin.eguide y UpToDate. 3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así como el contenido y orden de los apartados o ítems de la guía. Asimismo, de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los profesionales, se asignaron a cada integrante los apartados a desarrollar. 4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendación correspondientes. Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para constituir un único instrumento de trabajo. 5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las recomendaciones. 6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas. Los evaluadores determinaron, mediante una parrilla de priorización, las dificultades organizativas que implicaría la implantación de las recomendaciones. 7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE Página 14 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación a los pacientes, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel de implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa. 8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con la finalidad de homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión. 9º. CONFLICTO DE INTERESES Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero, de prestigio y promoción personal o profesional. En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras. • Apoyo y financiación de una investigación. • Empleo como consultor para una compañía farmacéutica. • Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica. Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales. Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses. 10º. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN Se han utilizado las siguientes clasificaciones: 1. Clasificación de los US Preventive Services Task Force. 1 2. Clasificación de Jovell et al. 2 Página 15 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 3. Clasificación utilizada en las Guías de Cáncer del National Institute for Clinical Excellence (NICE). Los grados de recomendación están extraídos de esta última clasificación siguiendo la siguiente correspondencia 3 4 : Tabla 1: Nivel de evidencia y grado de recomendación. NE GR Evidencia Diagnóstico Tratamiento Revisión sistemática de estudios de al I menos nivel II ECA ciegos y con muestra de tamaño apropiado III ECA evidencia menos de II estudios no ECA Estudios cuasiexperimentales Estudios con alguno de los - Ensayos no homogéneos siguientes - Ensayos no ciegos criterios: - Casos y controles Estudios observacinales: Cohortes Casos y controles Estudios observacionales sin VI VII controlados Revisión sistemática de otros - Muestra pequeña V ensayos de Revisión sistemática des estudios de IV B sistemática aleatorizados (ECA) A II Revisión grupo control C Opinión de expertos, consenso y estudio de casos Opinión de expertos, consenso y estudio de casos H. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN • La revisión de esta guía se realizará cada 3 años, excepto si la aparición de conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente. Página 16 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Un grupo multidisciplinar revisará la guía, la comparará con la evidencia disponible, propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones. • Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la publicación de un nuevo documento o de una adenda. • Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión para que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer de mama puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por defecto en tres años más. • La fase final de la nueva elaboración de una revisión de la guía clínica y del proceso organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales de atención primaria y especializada pertinentes. Página 17 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama SEGUNDA PARTE RECOMENDACIONES CLÍNICAS A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que han participado en la elaboración de la guía para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de mama en el Principado de Asturias. Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a las características propias de nuestra comunidad autónoma. En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección y adopción de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en dos apartados: a. Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones, de especial prioridad y relevancia, implantadas, no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano. b. Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo. c. Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión, que tienen múltiples alternativas, o que mediante una representación gráfica pueden facilitar la utilización de las recomendaciones. B. RECOMENDACIONES CLAVE Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave” de especial prioridad de implantación en el Principado de Asturias. Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en la mujeres entre 5069 años. La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico ha de ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en el contexto de un equipo multidisciplinar. Página 18 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama hasta confirmación no deber ser superior a 15 días. La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el diagnóstico no debe ser superior a 30 días. Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son: el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, tipo histológico, la presencia de sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado mediante Ki67. La cirugía conservadora seguida de radioterapia está indicada en el tratamiento loco-regional de los tumores en estadio I y II, en ausencia de factores que lo contraindiquen. Se debe indicar radioterapia complementaria tras la cirugía en las siguientes situaciones: cirugía conservadora, tumores mayores de 5 cm, afectación ganglionar de la axila o cirugía axilar inadecuada. Se debe recomendar hormonoterapia en todas las mujeres con presencia de receptores hormonales en el tumor, si no existe contraindicación. Se debe valorar individualmente la conveniencia de recibir tratamiento complementario sistémico para toda mujer intervenida de cáncer de mama invasivo. Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de mama hereditario deberá recibir consejo genético y se recomienda seguimiento específico. La evaluación del riesgo familiar será realizada en atención especializada. En el seguimiento de las mujeres tras el tratamiento inicial se recomienda la realización de anamnesis, examen físico y una mamografía anual. No se recomienda la determinación de marcadores tumorales o de otras exploraciones de forma rutinaria y en ausencia de otros datos clínicos. Página 19 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama C. RECOMENDACIONES GENERALES 1 CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS Es el cáncer femenino más frecuente, tanto en incidencia como en mortalidad, y es la principal causa de muerte en las mujeres de entre 40 y 59 años. Cerca de la mitad de los casos pueden ser explicados por factores de riesgo conocidos, como la edad de la menarquia, la paridad, la edad de la menopausia y la enfermedad mamaria proliferativa y un 10 % adicional se asocian con una historia familiar positiva. Tanto la detección precoz en edades comprendidas entre 50 y 69 años como las mejoras en el tratamiento han contribuido al descenso en la mortalidad 5 . Asturias cuenta con un grupo de trabajo en cáncer en el que, desde la década de los 80, participan de forma voluntaria profesionales de todas las áreas y disciplinas de mama, en el que se discute y se llegan a acuerdos no vinculantes sobre el abordaje clínico. 1.1. Incidencia En la década de 1980, la tasa de cáncer de mama aumentó considerablemente en casi todos los países occidentales. Probablemente debido a la creciente utilización de la mamografía de cribado, ya que la incidencia del carcinoma ductal in situ (CDIS) y los carcinomas en estadio I aumentaron, mientras que los cánceres avanzados disminuyeron o permanecieron estables. En EE.UU la tasa de incidencia disminuyó entre 1999 y 2007 en un 1,8 por ciento/año. 6 Posibles factores que contribuyen a este descenso incluyen la suspensión de la terapia hormonal sustitutoria (THS) y la estabilización de las tasas de mamografía 7 8 9 10 . Otra posibilidad es que se esté compensando el adelantamiento del diagnóstico que produce el cribado, de manera que progresivamente se vuelva a la incidencia real, si no hubiera sobrediagnóstico. 1.2. Mortalidad La mortalidad en España y en Asturias creció durante la década de los 80 para estabilizarse en los primeros años de los 90 y empezar a disminuir desde entonces. La mortalidad ajustada del cáncer de mama en Asturias en el bienio 2009-2010 fue de 18,3 y de 21,3 en 1999-2000, lo que supone una reducción relativa del 14% y absoluta del 3%. En el mismo periodo en el conjunto nacional las tasas fueron de 17,7 y 20,8 respectivamente, un 2,5% más baja. Página 20 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 1.3. Supervivencia La supervivencia en España según el Eurocare-4 fue de 80,3% y de 81,1% en Europa. La alta supervivencia en estadio localizado probablemente refleje, además del éxito terapéutico, un sobrediagnóstico por uso masivo de mamografia en cánceres con muy buen pronóstico. En Europa 11 , al igual que en todos los países occidentales, la supervivencia ha aumentado desde poco más del 70% en el año 1989 a más del 80% en el 1999. Esta mejoría es más notable en mujeres de 45 a 64 años. Es interesante que en mujeres de más de 75 años la disminución de la mortalidad relativa a los 5 años ha descendido a partir de 1995, probablemente cuando el efecto del alargamiento de la vida por el cribado empieza a tener impacto. 1.4. Factores de riesgo Son muchos factores de riesgo asociados con cáncer de mama. Dentro de ellos los más relevantes son: • Sexo: el cáncer de mama es 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres. 12 • Edad: la incidencia aumenta a partir de los 50 años y disminuye a los 75-80 años. 13 • Enfermedad benigna de mama: las lesiones no proliferativas múltiples (papiloma, fibroadenoma, fibroquiste) aumentan moderadamente el riesgo de cáncer de mama. 14 16 15 . En lesiones proliferativas sin atipia (fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada o florida, adenosis esclerosante, papilomas intraductales) incrementan moderadamente el riesgo pero las lesiones con atipia (hiperplasia lobular atípica, hiperplasia ductal atípica) son factores de riesgo importantes, más si la atipia es multifocal. 17 • Cáncer de mama previo: aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en la otra mama. 18 . La mayoría ocurren en los dos primeros años del primario. Pueden ser metástasis por lo que se suele establecer un periodo ventana de dos años y el riesgo es mayor en los cánceres con receptores hormonales negativos. 19 • Factores genéticos: las dos mutaciones más importantes que aumentan el riesgo de cáncer de mama son en BRCA1 o BRCA2. 20 Otras mutaciones en las que aumenta el riesgo de cáncer de mama pero son menos frecuentes: ATM (enfermedad ataxiatelangiectasia), TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers). 21 • Historia familiar: Incluye a las mujeres cuya historia familiar sugiere un 33% de posibilidades de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas. Son mujeres que tienen al menos unos de los siguientes antecedentes49 22 : Página 21 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Tres o más familiares de primero o segundo grado, de la misma rama familiar, con cáncer de mama u ovario. Dos o mas familiares de primero o segundo grado de la misma rama de la familia con cáncer de mama u ovario, si además presentan alguna de las siguientes características: • o Haber sido diagnosticadas antes de los 40 años. o Tener cáncer de mama bilateral. o Tener cáncer de mama y ovario en la misma rama familiar. o Que uno de los familiares sea un varón con cáncer de mama. o Que tenga ascendencia judía. Exposición a radiaciones ionizantes20 en el pecho a una edad temprana, como ocurre en el linfoma de Hodgkin o en supervivientes de la bomba atómica o en accidentes nucleares, se asocian con un incremento del riesgo de cáncer de mama, que es mayor entre los 10 y 14 años, pero persiste en las mujeres expuestas hasta los 45 años. En mujeres sin predisposición hereditaria el riesgo de cáncer de mama asociado a exposición a radiaciones en técnicas diagnósticas convencionales parece que es pequeño o inexistente. • Densidad mamaria: mujeres en las que la mamografía muestra muchas áreas densas de tejido mamario tienen riesgo mayor de cáncer de mama comparadas con aquellas en las que en la mamografía se ve principalmente tejido adiposo20. Otros factores de riesgo son: • Estilo de vida y factores dietéticos: Peso: el aumento de peso incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, probablemente estrógenos por el tejido graso. Talla: a mayor estatura como consecuencia riesgo de de la producción de 23 mayor cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. 24 Actividad física: el ejercicio físico regular parece proporcionar una protección moderada contra el cáncer de mama 25 y también mejora la supervivencia en mujeres que sufrieron cáncer de mama, pudiera ser por descenso en la insulina y en la IGF-1. 26 Página 22 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Alcohol: los estudios epidemiológicos demuestran de manera consistente un incremento en el riesgo de cáncer de mama con el consumo de alcohol. El IARC considera que la asociación es causal. 27 El incremento por cada bebida (~ 10g de alcohol) varía entre el 7 y el 12%. Hay estudios que sugieren que del 7-12% de todos los cánceres de mama se producen por el alcohol. 28 Consumo de grasas: los estudios de la grasa de la dieta como factor de riesgo han sido inconsistentes y no concluyentes. Un metanálisis de 47 estudios concluye que la ingesta elevada de grasa total aumenta el riesgo de cáncer en un 13% 29 mientras que un estudio de cohortes más reciente concluye que la ingesta elevada de ácidos grasos insaturados, mono y poliinsaturados produce un pequeño pero significativo incremento del riesgo. 30 El estudio EPIC también encuentra incrementos de riesgo significativo con el consumo de grasas saturadas. 31 • Factores reproductivos: Una menarquia temprana se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama. 32 Edad del primer parto: cuanto más joven sea la mujer en su primer parto menor será el riesgo de cáncer de mama y este se incrementa en primíparas de edad avanzada.33 Lactancia materna: tiene un efecto protector ya que reduce un 4% el riesgo por cada 12 meses de lactancia.33 Edad de la menopausia: el retraso de la edad de la menopausia conlleva un incremento del riesgo de cáncer de mama. 33 • Factores hormonales: Hormonas endógenas: niveles altos de estrógenos y testosterona multiplican por 2 ó 3 el riesgo de cáncer de mama. Esta relación está menos clara en mujeres premenopáusicas. 34 Altos niveles de prolactina se relacionan también con aumento del riesgo de cáncer de mama en tumores con receptores de estrógenos.35 Insulina: el Women’sHealth Initiative Observational Study (WHI-OS) muestra que la insulina puede incrementar el riesgo en mujeres postmenopáusicas que no toman terapia hormonal sustitutiva (THS). 36 Podría ser la explicación del aumento de riesgo de cáncer de mama en mujeres diabéticas. 37 El IFG-1 se asocia a mayor riesgo de cáncer de mama. 38 Página 23 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Hormonas exógenas: un ensayo clínico realizado en Reino Unido ha encontrado que el riesgo de cáncer de mama aumenta en mujeres de 50 a 79 años que usan durante mucho tiempo THS con combinación de estrógenos y progestágenos. 39 El riesgo no se incrementa cuando solo se usan estrógenos y por un periodo corto. 40 2 DETECCIÓN PRECOZ 2.1. Generalidades El diagnóstico precoz persigue únicamente un objetivo: mejorar el pronóstico de la enfermedad mediante la intervención terapéutica. Cuando se realiza en sujetos sin signos o síntomas de enfermedad se llama prevención secundaria porque evita las consecuencias de la enfermedad. Un cribado es una estrategia de salud pública que pretende beneficiar a toda la población con un diagnóstico precoz a personas sanas en riesgo de padecer una determinada enfermedad 41 y que debe cumplir unos criterios para que se recomiende dentro de los que se incluye ser aceptado por la población a la que se dirige. 42 El Consejo de Europa recomienda realizar mamografías de cribado para el cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las directrices europeas de garantía de calidad del cribado mamográfico. Esta recomendación está basada en la existencia de pruebas de la eficacia del cribado del cáncer de mama derivadas de ensayos clínicos aleatorios. 43 44 Esta recomendación hace hincapié en que junto a los efectos beneficiosos con respecto a la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, el cribado puede tener también efectos secundarios adversos para la población sometida a las pruebas, por estas razones afirma que las pruebas de cribado recomendadas sólo pueden ofrecerse si están enmarcadas en programas: 45 46 • Con carácter poblacional. • Que cuenten con un aseguramiento de la calidad a todos los niveles asistenciales de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. • En que se informe adecuadamente de los beneficios y los riesgos. • En que se disponga de recursos adecuados para el cribado. De acuerdo a los criterios de las European Guidelines 47 , se consideran requisitos para la eficacia de un programa de detección precoz en cáncer de mama los siguientes: • La participación en el cribado debe alcanzar el 70% de las mujeres invitadas. • La participación de las mujeres que ya han acudido debe alcanzar el 95%. Página 24 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama La proporción de mujeres participantes que deben seguir estudios después de la mamografía no deben alcanzar el 7% cuando participan por primera vez y el 5% cuando ya han participado anteriormente. • La proporción de mujeres participantes que precisen realizar pruebas con un intervalo menor a los dos años no debe alcanzar el 1%. • La detección de carcinomas in situ es un indicador de la calidad de la mamografía y debe superar el 10% de los cánceres diagnosticados mediante el cribado. • La proporción de cánceres diagnosticados en estadio II y más avanzados no debe de superar el 25% de todos los casos diagnosticados en mujeres que ya han realizado pruebas en años anteriores. 2.2. Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias Las mujeres residentes en Asturias con edades comprendidas entre 50 y 69 años son invitadas cada dos años a realizar una mamografía en la Unidad de detección precoz de cáncer de mama de su área sanitaria, existiendo 8 Unidades de Cribado, una en cada área. Con el fin de garantizar la calidad de la actividad se establecen unas normas técnicas, basadas en el conocimiento disponible y en el consenso profesional. 48 1. La población diana del programa 49 es el conjunto de mujeres entre 50 y 69 años de edad residentes en la Comunidad Autónoma. 2. Las fuentes de información demográfica para crear la base de datos que permita el desarrollo del programa son el padrón municipal de habitantes y el registro SIPRES. 3. La citación se realiza vía postal, con cita asignada. 4. La frecuencia de la prueba de cribado es de 24 meses. 5. La prueba de cribado es la mamografía bilateral, con dos proyecciones craneocaudal (CC) y oblicua media lateral (OML) 6. Se recomienda que las mamografías sean interpretadas por dos radiólogos independientes. 7. En el plazo máximo de 15 días después de la mamografía de cribado se debe emitir una carta individualizada con información del resultado y recomendaciones a seguir. 8. Para clasificar los resultados del cribado desde el punto de vista radiológico se utiliza la clasificación BI-RADS. Página 25 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 9. Cuando de la lectura de un estudio mamógrafico resulta una clasificación BI-RADS distinta de 1 ó 2, deben continuarse los estudios, que se clasifican como de evaluación. 10. Se define conducta precoz (o estudios intermedios) como la recomendación a una mujer para que realice una exploración a corto plazo para las lesiones clasificadas como BI-RADS 3. Las mujeres con este resultado deben recibir una visita de evaluación previamente a su inclusión en el protocolo de visita precoz. La conducta precoz consiste en: • Revisión a los 6 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se consideren necesarias. • Revisión a los 12 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se consideren necesarias para estudio de la lesión y mamografía bilateral en proyección OML. • Revisión a los 24 meses con mamografía bilateral OML. 11. Los equipos utilizados en el programa de detección precoz de cáncer de mama reciben los siguientes controles de calidad: • Sistema de registro de imagen (CR). • Sistema de visualización de imagen (monitores). • Control de calidad de imagen. • Control de calidad de equipos. 12. Se realiza evaluación del programa con diferentes niveles y funciones: • Evaluación mensual de actividad. • Evaluación anual y de ronda, que incluye actividad y resultados. • Evaluación periódica de necesidades. • Evaluación del impacto en salud del programa. Para que los resultados de la evaluación permitan mejoras organizativas del programa es precisa la difusión y discusión entre los profesionales implicados en el proceso. 2.3. Papel de la Atención Primaria ♦ En la prevención primaria Información a las mujeres sobre los factores de riesgo del cáncer de mama. Página 26 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama ♦ En la detección precoz • Identificación y derivación de personas con riesgo familiar. • Atención a las personas con síntomas de cáncer de mama: identificándolas y derivándolas a las unidades de mama. • Programa de detección precoz del cáncer de mama Los profesionales de Atención Primaria son la primera referencia de la ciudadanía para temas de salud y la recomendación de realizar una mamografía preventiva procedente de un profesional sanitario, figura como el determinante más importante y el impulso principal de la mujer para esta conducta. Por lo que estos profesionales juegan un papel fundamental en el Programa de detección precoz del cáncer de mama cuyos objetivos incluyen acciones de educación para la salud y de asistencia. Tienen dos tipos de actuaciones respecto al programa: Actuaciones dirigidas a estimular 50 la participación en el Programa de las • mujeres del grupo diana o Difusión de Programa de Prevención de Cáncer de Mama: los Centros de Salud deberían disponer de publicidad estática e información escrita, bien visible, para trasmitir a las ciudadanas. Además, los profesionales, en particular de enfermería, pueden trasmitir la información sobre el comienzo y el desarrollo del Programa mediante la difusión de los materiales informativos. o Educación para la Salud: los Equipos de Atención Primaria (EAP), mediante su influencia social, generan normas de conducta saludable y pueden fomentar actitudes positivas en las mujeres hacia la mamografía preventiva. Las recomendaciones oportunistas y a demanda en las consultas de médicos y enfermeras pueden facilitar, de este modo, la participación en el Programa. Además, el EAP, a través del Consejo de Salud o de su relación con la comunidad, puede programar actividades de difusión del Programa. o Facilitar la accesibilidad al Programa: en ocasiones, pueden detectarse demoras y errores en la citación de las mujeres pertenecientes a la población diana. Los EAP podrán facilitar el contacto directo con las Unidades de Cribado. • Actuaciones dirigidas a las mujeres menores de 50 años y mayores de 69 Las mujeres que no pertenecen al grupo diana precisan una especial atención, ya que también están expuestas a la publicidad y difusión del programa. Esto hace que perciban el cáncer de mama como un problema potencial para su salud y a la mamografía como una Página 27 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama técnica eficaz para ellas mismas por lo que es necesario explicarles con claridad por qué no son susceptibles de participar en el mismo. 48 La indicación de mamografía con fines diagnósticos no debe confundirse con el cribado poblacional; por tanto, la solicitud de mamografía diagnóstica no se derivará al programa de cribado, sino al servicio clínico especializado correspondiente. • Seguimiento y atención individualizada de mujeres con necesidades específicas de confirmación diagnóstica o tratamiento El médico de Atención Primaria es el profesional responsable del seguimiento clínico, el consejo y los cuidados de sus usuarias. El programa genera, a este respecto, necesidades de: o Apoyo para minimizar la ansiedad de las mujeres que se encuentran en curso de realización de pruebas complementarias a la mamografía de cribado. o Seguimiento de las mujeres participantes en el Programa con diagnóstico positivo de cáncer de mama o con otros trastornos clínicos. Para ello, los médicos de atención primaria deben recibir información puntual de los resultados del cribado correspondiente a sus pacientes. 2.4. Recomendaciones Recomendaciones 2.4.1. Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en mujeres entre 50 y 69 años.45 NE GR I A III B III B VII C 2.4.2. Como estrategia de reclutamiento más efectiva para el cribado se recomienda carta de invitación junto con material educativo enviado por correo. 44 2.4.3. No se recomienda la autoexploración mamaria de forma regular en ningún grupo de mujeres. 51 52 2.4.4. Se aconseja recomendar a las mujeres consultar a su médico si detectan cualquier cambio en las mamas que haga sospechar un cáncer de mama. Página 28 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 3 ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER La atención de la mujer con cáncer de mama ha de realizarse desde una perspectiva integral, abarcando las dimensiones biológica, psicológica y social de la persona. Cualquier intervención que descuide alguno de estos aspectos será, por definición, una intervención en salud incompleta. La implantación de los contenidos clínicos de cada uno de los capítulos de esta guía y el marco organizativo en el que desarrollarán los mismos (Programa Clave de Atención Interdisciplinar de Cáncer de Mama) han de estar centrados en la mujer afectada y en garantizar su satisfacción a lo largo del proceso. La incertidumbre, el miedo y diferentes niveles de ansiedad son inherentes en las personas afectadas por una enfermedad. Estos elementos tienen un nivel más alto de expresión e intensidad en los procesos oncológicos dado su posible compromiso vital y de disminución de la calidad de vida. Es por tanto, necesario contemplar la atención centrada en la mujer en cuatro aspectos fundamentales que serán desarrollados con más detalle en las “recomendaciones clave del documento”: • Minimizar la demora. • Proporciona información adecuada y establecer un plan terapéutico consensuado con la mujer. • Mejorar la comunicación a lo largo del proceso de atención. • Garantizar apoyo psicosocial. La consecución de cada uno de esos cuatro apartados tendrá repercusiones positivas en la satisfacción de la mujer y en la satisfacción del profesional que la acompaña, diagnostica y trata. Recomendaciones 3.1. Los resultados del cribado deben estar disponibles en un plazo de 15 días después de la cita. NE GR VII C Página 29 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 3.2. La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y V B VII C VII C terapéutico ha de ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en el contexto de un equipo multidisciplinar. 53 54 3.3. Es conveniente establecer estrategias para mejorar las habilidades en comunicación de los profesionales implicados en el diagnóstico y tratamiento. 55 3.4. Es conveniente entregar información por escrito además de la comunicación oral en consulta.55 4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD El objetivo es detallar los criterios de actuación ante pacientes sintomáticas que acuden a la consulta de patología mamaria para estudio y/o descartar cáncer de mama. 4.1. Historia clínica La forma de presentación más habitual del cáncer de mama sintomático es una tumoración (75% de casos), la mayoría de las veces detectada por la enferma, seguida por la secreción del pezón (10% de casos). En la anamnesis deben incluirse los siguientes datos: • Fecha del primer síntoma. • Evolución de las manifestaciones clínicas. • Signos y síntomas locales. • Historia ginecológica. El riesgo de cáncer de mama esta en relación con la menarquia temprana (antes de los 12 años), la menopausia tardía (después de los 55) y la nuliparidad o un menor número de embarazos. En definitiva, un mayor estímulo estrogénico. • 32 33 34 56 Determinación de factores de riesgo (ver apartado 1. Factores de riesgo): o Historia familiar. Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son hereditarios y la mitad se relacionan con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. o Historia personal. Son factores de riesgo de desarrollo de cáncer de mama la hiperplasia atípica, el carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ, el Página 30 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama carcinoma de endometrio y el tratamiento hormonal sustitutivo durante mas de 1 año. Exploración física Se fundamenta en la inspección y palpación de la mama, regiones axilares supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados: Inspección: asimetría, retracción de piel o pezón, ulceraciones, eritema, edema, piel de naranja. Palpación: o Masa tumoral: tamaño, localización, consistencia, fijación a piel o parrilla costal. o Cambios en la piel: edema, aumento de temperatura, nódulos satélites. o Pezón: erosión, retracción, secreción. o Ganglios axilares y supraclaviculares: número, localización, tamaño y fijación. La exploración física general irá dirigida a detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada. 4.2. Estudio del nódulo palpable “Conducta a seguir ante un nódulo palpable” (Ver el algoritmo 1 en el Anexo I). El 90% de los nódulos suelen ser lesiones benignas, generalmente fibroadenoma o quiste. La coexistencia de nódulo o masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer como primera posibilidad. A la vista de la información de la historia clínica y la exploración del nódulo, la mama y las áreas axilares la conducta variará según la edad de la paciente. Ver algoritmo 2 en el Anexo II: “Actuación según el tipo de lesión”. Recomendaciones NE GR VII C 4.2.1. Paciente menor de 35 años con nódulo palpable: sólo si existe una alta sospecha de malignidad se realizará mamografía y BAG. En el resto de situaciones el estudio inicial será siempre una ecografía, y si existe en la misma sospecha de malignidad, una mamografía seguida de BAG. Página 31 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 4.2.2. Paciente de 35 años o más con nódulo palpable: debe indicarse una mamografía y según los hallazgos de la misma se VII C VII C VII C VII C continuarán los estudios mediante: ecografía, BAG y/o biopsia. 4.2.3. Estudio de secreción por el pezón: la sistemática incluirá, en primer lugar, el estudio citológico del líquido secretado por el pezón, seguido de mamografía para diagnosticar un posible nódulo mamario. Mediante galactografía del conducto afecto podremos identificar o no tumoraciones intracanaliculares en las que se indicará biopsia y/o resección. 4.2.4. Estudio de lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de Paget): deberá practicarse citología por raspado o biopsia del pezón y areola así como mamografía. 4.2.5. Si apareciera un nódulo mamario deberá biopsiarse. 4.3. Estudios de extensión La evaluación previa al tratamiento en el cáncer de mama tiene por objeto determinar el estadio clínico y con ello planificar el manejo terapéutico más adecuado. El estadiaje mediante el sistema TNM clasifica a los pacientes en grupos teniendo en cuenta el tamaño del tumor, la presencia o no de metástasis ganglionares y la existencia o no de metástasis a distancia. Su finalidad es planificar el tratamiento y establecer el pronóstico (Anexo III). 57 Recomendaciones 4.3.1. Es fundamental minimizar la demora en el proceso de diagnóstico y tratamiento del cáncer. NE GR VII C VI C 4.3.2. Los estudios complementarios en el cáncer de mama incluyen mamografía, analítica completa con pruebas de función hepática, marcadores tumorales (CEA y CA 15.3) y radiografía de tórax 58 . Página 32 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 4.3.3. En pacientes asintomáticas con tumor localmente avanzado y en pacientes con clínica de afectación ósea, hepática, del SNC, etc., está indicado hacer estudios de extensión para descartar VII C VII C VII C VII C VII C metástasis. 4.3.4. El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama hasta confirmación no deber ser superior a 15 días. 4.3.5. La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el diagnóstico no debe ser superior a 30 días. 4.3.6. El intervalo entre tratamiento quirúrgico y quimioterapia debe ser inferior a 4 semanas. 4.3.7. El intervalo entre la cirugía en el cáncer de mama y la radioterapia tiene que ser inferior a 8 semanas. 5 DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA El estudio radiológico de la mama se basa fundamentalmente en la mamografía de doble proyección (oblicua medio lateral y cráneo–caudal bilateral) y como complemento la ecografía mamaria y de axila. La resonancia magnética de mama y la galactografía tienen unas indicaciones precisas y mucho más limitadas que las anteriores. 5.1. Mamografía 5.1.1. Mujeres incluidas en programa de cribado En programas de screening (mujeres 50-69 años) se debe realizar doble proyección (CC y OML) en todos los controles, tanto en cribado inicial como en controles sucesivos. 5.1.2. Mujeres no incluidas en programa de cribado • • Mujeres menores de 50 años y con exploración clínica positiva: o Menores de 35 años: ecografía y eventualmente mamografía. o Mayores de 35 años: mamografía y ecografía si procede. Mujeres mayores de 50 años con exploración clínica positiva: Página 33 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama o Se realizará mamografía con doble proyección (CC y OML) y ecografía si procede. • Mujeres menores de 50 años con factores de riesgo alto: o Si radioterapia previa torácica. En mayores de 30 años examen clínico y mamografía anual empezando 10 años después del tratamiento radioterápico. o Si predisposición genética bien documentada (Ver apartado de cáncer familiar). • Mamografía anual a cualquier edad en: o Mujeres con diagnósticos previos de CLIS o Hiperplasia ductal atípica. o Carcinoma de mama previo. • Mujeres entre 35 a 50 años no incluidas en grupos previos: en espera de una conducta consensuada en este grupo se realizará mamografía a petición del médico solicitante, considerando que el médico peticionario debe justificar la solicitud y haber informado a la mujer sobre el riesgo /beneficio de la prueba. Es deseable que estas mamografías no se realicen con menos de 2 años de intervalo. 5.2. Ecografía de mama 5.2.1. Indicaciones La indicación de realización de ultrasonidos será hecha por el radiólogo en las siguientes condiciones: • Presencia de nódulo o masa en la mamografía (para determinar sus características, sobre todo la diferenciación entre sólido y quístico). • Nódulo o masa palpable en la exploración clínica (aunque no se vea en la mamografía). • Estudio de mama densa > 90%. • Valoración de asimetrías de densidad. • Mujeres < 35 años. • Como guía de procedimientos intervencionistas. • Ante la sospecha clínica de colecciones líquidas (absceso, colecciones quirúrgicas tipo seroma). • Control de lesiones sólidas benignas (según la edad y no visibles por otros métodos). 5.2.2. Valoración ecográfica de la axila La ecografía es la técnica de elección en la valoración de la axila, con una sensibilidad superior a la palpación en el estudio de las adenopatías axilares. Página 34 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Criterios de benignidad: • Forma ovalada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso >2). • Relación hilio–cortical conservada • Engrosamiento cortical homogéneo. Criterios de malignidad: • Forma redondeada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso <1,5) • Ausencia de hilio (completamente hipoecogénicas) • Engrosamiento cortical excéntrico • Hilio estrecho e irregular. Indicaciones de la ecografía de axila: • Ante cualquier sospecha o confirmación de lesión neoplásica de mama para valorar la posible afectación ganglionar • Como guía para procedimientos intervencionistas PAAF o BAG en adenopatías sospechosas de infiltración para realizar el estadiaje y la posibilidad de aplicación de la técnica del “ganglio centinela”. • Control de ganglios axilares después de cirugía conservadora con ganglio centinela negativo. • En adenopatías uni o bilaterales -en ausencia de cáncer de mama-, como guía de procedimientos intervencionistas para determinar la etiología de las mismas. 5.3. Resonancia magnética (RM) La RM de mama es el método de imagen más sensible para la detección del cáncer de mama invasivo, siendo algo menor en la detección de carcinoma in situ, su especificidad es baja, pudiendo dar falsos positivos ante lesiones benignas, siendo menos frecuentes los falsos negativos ante lesiones malignas, dado que el valor predictivo negativo es muy alto. 5.3.1. Indicaciones para la realización de RM de mama: • En pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en las que se vaya a realizar tratamiento conservador, para descartar focos adicionales en la misma mama (multifocalidad y/o multicentricidad) o en la otra (bilateralidad). • Valoración más adecuada del tamaño tumoral en cierto tipo de lesiones. Página 35 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama • Estudio ante la sospecha de rotura de prótesis mamaria, siendo el método de elección. • Valoración de respuesta al tratamiento neoadyudante. • Ante la sospecha de cáncer de mama oculto y/o ante la presencia de adenopatías axilares con diagnóstico de metástasis de cáncer de mama y/o ausencia de hallazgos por métodos convencionales (mamografía y ecografía). • En algunos casos para el seguimiento en pacientes tratadas de cáncer de mama previo. • En casos seleccionados como método de cribado en pacientes con alto riesgo de cáncer familiar. • La indicación de una RM de mama será valorada por el radiólogo, previo análisis de todas las pruebas diagnósticas realizadas. 5.4. Galactografía Menos de 10% de las pacientes que consultan por secreción mamaria anormal, generalmente telorragia, tienen un cáncer como causa de la misma y para el despistaje de estos casos tras una mamografía convencional y ecografía negativas, se realizará una galactografía en casos de telorragia uniporo. 5.5. Intervencionismo en diagnóstico de mama 5.5.1. Biopsia con aguja gruesa Ante una lesión sospechosa por imagen (BI-RADS 3, 4 ó 5) o clínicamente sospechosa, el método de elección para la obtención de muestras para el diagnóstico histológico es la punción biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por la imagen. En los casos que se presentan como nódulo o masa palpables o no y visibles en ecografías, éste será el procedimiento para realizar la punción, siendo preferible la utilización de aguja gruesa tipo tru-cut (BAG), con un calibre de aguja no inferior al 14G, y realizando 3-5 tomas con comprobación en tiempo real de la lesión. En las lesiones no visibles o no definidas por ultrasonidos, (microcalcificaciones, distorsiones, asimetrías), se realizará la punción mediante guía estereotáxica y preferiblemente, con sistemas de aguja asistida por vacío, seleccionando calibres mayores de aguja (11G o mayores), y realizando un mayor número de tomas, de 5 a 10. Tras el procedimiento se comprobará mediante radiografía la presencia, en su caso, de microcalcificaciones en la muestra obtenida. Página 36 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Con ambos métodos y, dependiendo del tamaño de la muestra obtenida y de la lesión, se valorará la conveniencia de realizar marcaje postpunción (“clip”) en la zona biopsiada. En lesiones solamente visibles con resonancia magnética, tras una segunda revisión con ecografía y/o mamografía y correlación de las imágenes, se valorará tipo de punción y método de guía para la misma a criterio del radiólogo según cada caso, o seguimiento a corto plazo según criterios de BI-RADS RM. 5.5.2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF) Dicho procedimiento queda limitado a los casos en que no se pueda realizar biopsia, también para aspiración y vaciamiento de colecciones (abscesos, seromas….) y ante lesiones probablemente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes dónde la incidencia de cáncer de mama en más baja. 5.5.3. Valoración de la axila En las pacientes con lesiones sospechosas o diagnóstico confirmado de cáncer de mama se debe valorar la axila homolateral mediante ecografía y realizar punción de adenopatías sospechosas, siendo preferible la punción con aguja gruesa, por mayor fiabilidad diagnóstica, con el fin de indicar o excluir la técnica del ganglio centinela; salvo que se vaya a realizar tratamiento neoadyuvante. En pacientes con axila clínicamente palpable o adenopatías evidentes en la ecografía puede optarse entre PAAF o nada, dado que tienen la indicación de disección axilar. En pacientes que van a ser candidatas a quimioterapia preoperatoria, es conveniente realizar punción de la axila, BAG o PAAF o la técnica que el radiólogo considere según experiencia y tamaño de la adenopatía previa al inicio del tratamiento. En pacientes con cáncer de mama oculto (no hallazgos en mamografía, ecografía y resonancia magnética), ante la presencia de adenopatías axilares clínicamente sospechosas, es preferible la realización de BAG como método idóneo para realizar el estudio histológico necesario. 5.6. Clasificación Los hallazgos radiológicos de las mamografías se clasifican según el Breast Imaging Reporting and Data System. (BI–RADS) 59 (Anexo II). Aunque el sistema de clasificación comenzó a aplicarse partiendo exclusivamente de las mamografías y es la primera aproximación al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también para los hallazgos de la ecografía y de la RM de mama. Esta clasificación de las lesiones establece la indicación de seguimiento y/o derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas (PAAF, BAG o biopsia quirúrgica). Página 37 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Las pautas de actuación según los resultados de la mamografía y Clasificación BI-RADS se pueden ver en el anexo I. 5.7. Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama En pacientes intervenidas de cáncer de mama con cirugía conservadora y cuyo diagnóstico haya sido realizado por microcalcificaciones, debe realizarse mamografía de control para descartar la persistencia de lesión residual. El seguimiento de pacientes diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama debe tener periodicidad anual mediante mamografía y, eventualmente, otros métodos. Estas pacientes son excluidas de los programas de detección precoz. Los casos en los que se ha realizado estudio del ganglio centinela, el seguimiento debe incluir la exploración ecográfica de la axila. 5.8. Recomendaciones Recomendaciones NE GR VII C VII C VII C VII C 5.8.1. Todas las mujeres que tengan síntomas sospechosos de cáncer de mama deberán remitirse sin demora al Servicio de Radiodiagnóstico de referencia para la realización del estudio. 5.8.2 La mamografía diagnóstica se recomienda en mujeres mayores de 35 años y en menores con alta sospecha de malignidad. 5.8.3. La ecografía está indicada en el estudio de sospecha de patología mamaria en mujeres menores de 35 años y en la evaluación de los hallazgos mamográficos en mujeres de cualquier edad. 5.8.4. La indicación de una RM de mama será valorada por el radiólogo, previo análisis de las características de la paciente y todas las pruebas diagnósticas realizadas. Página 38 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 5.8.5. La galactografía se realizará en casos de telorragia uniporo tras mamografía convencional y ecografía negativa. VII C VII C VI B 5.8.6. La Punción aspiración con aguja fina (PAAF) queda limitada a los casos en que no se pueda realizar biopsia, para aspiración y vaciamiento de colecciones líquidas (abscesos, seromas….) y ante lesiones claramente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes dónde la incidencia de cáncer de mama en más baja. 5.8.7. La biopsia con aguja gruesa (BAG) dirigida por métodos de imagen (ecografía o mamografía) es el método de elección para caracterización histológica de lesiones sospechosas de cáncer de mama (palpables y no palpables). 60 61 62 63 6 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO 6.1. Especímenes para estudio histopatológico 6.1.1. Punción aspiración con aguja fina (PAAF) Se preparan los portaobjetos identificándolos con el nombre de la paciente y localización de la lesión en el borde esmerilado. Una vez realizada la punción, se separa la aguja de la jeringa, se llena esta de aire, se vuelve a colocar la aguja y situando la punta de ésta sobre un portaobjetos limpio se vacía el contenido de la aguja, se sitúa otro porta sobre él, dejando el material entre los dos y se desplaza el uno sobre el otro con la finalidad de realizar una fina extensión del material. Si existe mas de un portaobjetos se coloca un clip metálico en el borde esmerilado para evitar que se peguen entre si. Si las muestras son de la misma paciente pero de distintas localizaciones o sitios distintos dentro del mismo órgano se remitirán separadas, según su procedencia, y con un informe de petición independiente para cada muestra. Si el citólogo utiliza la técnica de Romanosky se dejan secar al aire los portas utilizados. Si las técnicas a utilizar son otras (papanicolaou, hematoxilina-eosina), el material debe ser fijado inmediatamente en alcohol de 96%, en fijadores citológicos comerciales o simplemente laca estética. En caso de que el material se fije en alcohol es muy importante la rapidez de fijación, ya que se corre el riesgo de inutilizar el material para su estudio. La tinción se deja a criterio de cada servicio. Página 39 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Si la punción se realiza en otro servicio -por ejemplo Servicio de Radiodiagnóstico- los portas correctamente identificados (nombre y apellidos de la paciente) serán enviados en un recipiente con alcohol o fijados con spray al Servicio de Anatomía Patológica. No se aconseja realizar estudio de receptores hormonales en material de PAAF salvo en situaciones excepcionales. 6.1.2. Punción aspiración con aguja gruesa (CORE o BAG) Es conveniente que se obtengan, al menos, 4 cilindros de la lesión. Cuando se realiza esta técnica en microcalcificaciones tiene que hacerse una mamografía de los especímenes para comprobar que están presentes en la muestra. Se deben fijar en formol tamponado y enviar al Servicio de Anatomía Patológica en el menor tiempo posible. Cada cilindro se debe incluir por separado en una casete diferente o bien asegurar la disposición de todos los cilindros estirados y en un mismo plano si se incluyen varios en una casete. De cada bloque de parafina es conveniente hacer 5 cortes seriados. Los especímenes deben de permanecer en líquido fijador antes del procesado no menos de 6 horas y no más de 24 horas. El estudio inmunohistoquímico se realizará en la muestra de BAG en casos de pacientes mayores de 70 años o que vayan a recibir tratamiento previo a la cirugía. La necesidad de este estudio inmunohistoquímico deberá anotarse en la solicitud de estudio anatomo-patológico. 6.1.3. Biopsia excisional/Tumorectomía 64 ♦ 65 Generalidades En la hoja de petición de estudio anatomopatológico deben estar reseñados los datos de filiación de la paciente y los datos clínicos de la lesión. Es muy importante que conste el procedimiento quirúrgico realizado, que exista buena identificación de los bordes quirúrgicos de resección y que se especifique la localización exacta de la lesión. La identificación de los bordes quirúrgicos de resección la realiza el cirujano con hilos de sutura mediante un código de colores o señalando cada borde con un número de nudos diferentes, por ejemplo un nudo para borde medial, dos para borde posterior y tres nudos para borde superior. Al realizar la biopsia de mama hay que tener especial cuidado con el bisturí eléctrico ya que produce cambios importantes en la estructura del tejido que a veces impide llegar al diagnóstico y, además, el calor puede alterar los valores de los resultados de los factores biológicos que se determinen. Página 40 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Es importante que no se hagan cortes ni incisiones en la muestra porque pueden dificultar la identificación correcta de los bordes de resección y en caso de lesiones malignas la valoración precisa de la distancia desde la lesión a los márgenes quirúrgicos. El patólogo debe recibir la biopsia en fresco; si se realiza en otro hospital debe venir en un termo con hielo en los 30 minutos siguientes a la resección. ♦ Radiología de la biopsia o Lesiones no palpables Cuando la lesión no se detecta clínicamente y la mamografía muestra aumentos de densidad o microcalcificaciones, la biopsia tiene que hacerse con localización radiológica previa. La muestra obtenida se envía al Servicio de Radiodiagnóstico donde se realizará una mamografía que se compara con la de la paciente para comprobar si la lesión ha sido resecada completamente o no. El cirujano debe esperar –con la paciente en el quirófano- la información del radiólogo. Una copia de la mamografía de la pieza se envía con la biopsia al Servicio de Anatomía Patológica. o Lesiones palpables En lesiones palpables no es necesario realizar radiografía de la biopsia porque no añade información al examen macroscópico cuidadoso cuando la biopsia ha sido manejada correctamente. ♦ Procesado de muestras de biopsia de escisión de mama El primer paso en el procesado es determinar el tamaño y el peso de la muestra y marcar la superficie externa con tinta china sobre la cual se aplica líquido de Bouin (como mordiente), para poder identificar correctamente los bordes de resección en el posterior examen microscópico. Dependiendo de si la lesión es palpable o no lo es y del tamaño, las biopsias se procesan de manera diferente. Para conseguir un funcionamiento adecuado es imprescindible que se trabaje en equipo, con estrecha colaboración y criterios consensuados entre cirugía, radiología y anatomía patológica. o Procesado de lesiones no palpables 66 67 Hay que tener en cuenta que no es conveniente realizar un diagnóstico por congelación en lesiones <1 cm porque este procedimiento puede producir artefactos en la muestra que impidan llegar a un diagnóstico correcto cuando se examinan las secciones permanentes. Página 41 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra o tejido para el banco de tumores por la pérdida de tejido que esto implica. Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra para estudio de receptores hormonales mediante métodos cuantitativos por la pérdida de tejido que esto implica. Este análisis puede realizarse mediante estudio inmunohistoquímico en el tejido incluido en parafina. Después de pintar la superficie externa con tinta china, la biopsia se fija en formol tamponado al 4% un máximo de 24 horas. Tras la fijación, se hacen cortes seriados a intervalos de 3-4 mm examinando y palpando todas las superficies de corte. Tiene que reseñarse la consistencia, color, contornos y diámetro máximo de todas las lesiones. El número de bloques que deben tomarse depende del tamaño y del número de lesiones encontradas. En general las biopsias de pequeño tamaño (<20 g de peso) se incluyen en su totalidad de manera seriada y con relación a los bordes de resección. o Procesado de muestras con microcalcificaciones En muestras de mayor tamaño y, sobre todo si existen microcalcificaciones, se realiza una nueva mamografía de los cortes para la correcta localización de las mismas, en el caso de que la lesión no sea visible macroscópicamente. Hay que tomar representaciones de todas las anomalías detectadas radiológicamente y de todas las lesiones macroscópicas. El área de las microcalcificaciones se debe incluir en su totalidad en cortes seriados de espesor conocido de forma que si la lesión corresponde por ejemplo a un carcinoma in situ, podamos calcular el tamaño. Es conveniente tomar representación del tejido adyacente a las lesiones macroscópicas y de las alteraciones mamográficas. Las secciones para estudio histológico deben tener un espesor de 2 ó 3 mm. Las microcalcificaciones se deben visualizar siempre en los cortes histológicos y, si no es así, hay que hacer mamografía del material restante o de los bloques de parafina. Las microcalcificaciones de oxalato de calcio se visualizan mal en la tinción de hematoxilina-eosina, pero se distinguen fácilmente con luz polarizada o simplemente bajando el condensador del microscopio. o Procesado de Muestras de Lesiones Palpables Página 42 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Cuando la lesión es palpable y macroscópicamente visible, se puede hacer biopsia por congelación que permita realizar un diagnóstico intraoperatorio y adoptar la actitud terapéutica adecuada. En el estudio definitivo de las lesiones malignas se toman al menos tres representaciones del tumor. Es importante incluir como mínimo una muestra del tumor en relación con el borde quirúrgico de resección más próximo, que nos permita medir con precisión la distancia del tumor al borde de resección. En lesiones papilares se recomienda no realizar estudio intraoperatorio. o Muestras de ampliación de bordes 64 La ampliación de bordes - tras tumorectomía con bordes afectados - el cirujano debe identificar de nuevo los bordes de la pieza de ampliación, especificando lo que se marca, bien el borde contiguo al borde afectado de la tumorectomía, bien el borde mas alejado de este. Es conveniente marcar con tinta el nuevo borde de resección. El patólogo estudiará el/los borde/s marcado/s igual que en la pieza de tumorectomía. 6.1.4. Piezas de mastectomía Las piezas de mastectomía deben ser procesadas dentro de las dos horas desde su resección y se examinan en fresco o escindidas antes de la fijación, para permitir una adecuada penetración del fijador. El método preferible de examen es el seccionado de la mama a partir de la superficie profunda en el plano sagital después de medir sus dimensiones o registrar su peso. Las secciones deben ser de 5 mm de grosor aproximadamente con el fin de descartar multicentricidad y pueden dejarse unidas por la piel o separarse completamente. El tumor debe ser medido en dos dimensiones, al menos, y también debe medirse la distancia al margen de escisión más cercano. Las secciones de la mama deben ser examinadas mediante cuidadosa observación y palpación. Los bloques de tumor se toman de forma que se incluyan los bordes del mismo y el borde quirúrgico más próximo. Si el tumor ha sido resecado previamente se tomarán 3-4 bloques del borde de la cavidad de tumorectomía, asimismo se incluirán representaciones de cada una de las lesiones macroscópicas y al menos un bloque de cada cuadrante y dos de pezón, uno en el plano sagital y otro en el plano coronal a través de la unión con la areola. 6.1.5. Procesado de muestras tratadas con tratamiento sistémico primario 68 En el caso de que la paciente haya recibido tratamiento sistémico primario, en la petición de estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica deben de constar los siguientes datos: Página 43 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama • Localización del tumor. • Tamaño del tumor. • Tipo de tratamiento recibido. • Valoración de la respuesta clínico-radiológica. • Es conveniente marcar radiológicamente el tumor antes de iniciar el tratamiento. • Una radiología de la pieza debe acompañar un volante de petición. El área identificada como “lecho tumoral” debe de incluirse completa para estudio microscópico. Cuando no se observa tumor macroscópico o lecho tumoral y la pieza no está marcada, se debe de incluir una amplia representación del cuadrante dónde se localizaba previamente el tumor. En este caso la seguridad diagnóstica de que existe una respuesta completa será baja. 6.1.6. Disección axilar ♦ Procesado de la muestra La muestra axilar debe ser pesada y medida y se evaluará cuidadosamente para aislar el mayor número de ganglios linfáticos. Esto se hace generalmente cortando el espécimen en secciones finas que son luego examinadas mediante inspección o palpación cuidadosas. El contenido axilar puede ser dividido en dos niveles si el cirujano ha marcado el espécimen apropiadamente. La utilización de agentes aclarantes o la solución de Bouin puede aumentar la detección de ganglios linfáticos. Para estudio histológico se incluirán todos los ganglios en su totalidad, especificando cuantos ganglios se incluyen en cada casete. En el informe se hará constar el número de ganglios y la presencia o no de metástasis macroscópicas El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que la estadificación de la axila sea correcta, para éste protocolo guía, debe ser de 10. 6.1.7. Estudio del ganglio centinela 69 Es bastante frecuente que exista variabilidad entre los distintos hospitales en la forma de realizar el estudio, tanto preoperatorio como diferido, del ganglio centinela. Se ha tratado de alcanzar un consenso en el protocolo de estudio. 70 Página 44 de 146 PCAI ♦ Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Procedimiento intraoperatorio: realización de impronta y/o raspado de las superficies de corte de todos los ganglios y corte por congelación opcional. Los cortes se realizarán en rodajas transversales cada 2 mm. Tras el estudio intraoperatorio se realizará la inclusión de los ganglios completos en rodajas de 2 mm y agotar con cortes seriados de hematoxilina-eosina cada 200 μm. Cuando se trata de un carcinoma lobulillar se recomienda hacer estudio inmunohistoquímico con citoqueratinas, obteniendo cortes adicionales en el intervalo de 200 μm. Si el ganglio centinela es positivo, se informa como tal, especificando el tamaño de las metástasis. Se informarán como “células tumorales aisladas” los grupos menores de 200 células o menores de 0,2 mm. 6.2. Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico 6.2.1. Valoración de la respuesta en el tejido mamario O-RESPUESTA COMPLETA: No hay células tumorales viables. 1-RESPUESTA MODERADA: Hay células sueltas o pequeños grupos de células tumorales. 2-RESPUESTA MÍNIMA: Predominan las células tumorales sobre la fibrosis. 3-NO HAY RESPUESTA: Tumor residual extenso. 6.2.2. Valoración de la respuesta en los ganglios N-A Evidencia de efecto terapéutico, no hay enfermedad metastásica. N-B Ni metástasis ni efecto terapéutico. N-C Efecto terapéutico pero persiste la metástasis. N-D Enfermedad metastásica viable, no hay efecto terapéutico. 6.3. Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular Ver anexo VI. Los 58 71 72 70 hospitales deberán realizar estudio inmunohistoquímico de HER2 siguiendo las recomendaciones de SEAP y SEOM. 73 Los hospitales que dispongan de FISH/CISH/SISH determinarán si existe amplificación de HER2 en los casos dudosos por inmunohistoquímica. 6.4. Recomendaciones Página 45 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recomendaciones NE GR VI B VI B VII C VII C VII C 6.4.1. El informe anatomopatológico es crucial si el estudio de imagen muestra alguna alteración, aumentando la especificidad cuando el estudio de imagen es inconsistente. 64 65 6.4.2. El informe anatomopatológico de todos los carcinomas de mama debe incluir el resultado del estudio de receptores hormonales y la determinación de HER2.58 72 6.4.3. Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son: el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, la presencia de sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado mediante Ki67. 74 6.4.4. El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que la estadificación de la axila sea correcta debe ser de 10. 6.4.5. La determinación de HER2 debe seguir las recomendaciones del Consenso de la SEAP y SEOM.73 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA Se dispone de dos opciones de tratamiento quirúrgico: cirugía conservadora (se preserva la mama y se asocia radioterapia) y cirugía radical (implica la amputación completa de la mama, con o sin radioterapia asociada). La principal ventaja del tratamiento conservador es estética. Si el tratamiento conservador implica un mal resultado estético debe desaconsejarse y optar por la cirugía radical con posibilidad de reconstrucción inmediata o diferida. Recomendaciones 7.1. La cirugía conservadora seguida de radioterapia está indicada en el tratamiento de los estadios I y II del cáncer de mama. 75 76 NE GR I A Página 46 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 7.2. La mastectomía radical modificada debe ser valorada en mujeres no candidatas a cirugía conservadora o con cánceres multicéntricos, mala proporción mama-tumor, imposibilidad de II A I A I A II A I A I A I A márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, carcinoma intraductal extenso y situaciones que contraindican la radioterapia 77 78 79 76 . 7.3. Se puede realizar cirugía conservadora en tumores grandes que responden a quimioterapia preoperatoria. 80 76 7.4. La linfadenectomía axilar, obteniendo los niveles I y II (10 o mas ganglios axilares), permite una correcta estadificación y adecuado control regional. 81 82 76 7.5. La biopsia del ganglio centinela, como alternativa a la linfadenectomía axilar sistemática exige una media de identificación (proporción de pacientes en los que al menos 1 ganglio centinela es hallado en la operación) igual o superior al 90% con una tasa de falsos negativos ≤5%. 78 7.6. La biopsia del ganglio centinela negativa o existencia de células tumorales aisladas, en el estudio diferido del ganglio, evita la necesidad de linfadenectomía axilar. 76 7.7. Se realizará radioterapia complementaria en todos los casos de carcinoma infiltrante e intraductal en los que se realice cirugía conservadora. 78 7.8. Tras mastectomía la RT debe ser ofrecida a los pacientes con ganglios axilares afectos y/o T3 o T4. 83 84 85 7.1. Cirugía conservadora El tratamiento quirúrgico conservador es aquel que combina una cirugía menos agresiva que la mastectomía radical modificada con una radioterapia postoperatoria, con intención curativa. Página 47 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama La cirugía conservadora es tributaria de Cirugía Mayor Ambulatoria y/o corta estancia. La radioterapia postoperatoria es, por el momento, un requisito ya que reduce significativamente el riesgo de recidiva local, que es el objetivo en la elección de este tratamiento. A pesar de que el tratamiento conservador conlleva una mayor tasa de recidivas locales, no existen diferencias significativas en cuanto a la supervivencia. Los criterios para considerar el tratamiento conservador incluyen: • El tamaño y la ubicación del tumor. • Su extensión por mamografía. • El tamaño de la mama. • La edad de la paciente. • La preferencia de la paciente en cuanto a las opciones terapéuticas. 7.1.1. Variantes • Cuadrantectomía, en desuso por mal resultado estético. • Tumorectomía amplia (segmentectomia, mastectomía parcial): consiste en la escisión del tumor con amplio margen de tejido microscópicamente sano. • Tumorectomía (lumpectomia, tilectomia): extirpación del tumor con pequeño margen de tejido sano y confirmación microscópica de bordes libres. • Ampliación de márgenes: extirpación de uno o más bordes afectados en la pieza de la tumorectomía previa. • Procedimientos de cirugía plástica. 7.1.2. Objetivos • Obtener un control local "aceptable" con una tasa de recidivas que no debe ser superior al 1% anual. • Conseguir un resultado estético óptimo conservando una mama tan normal como sea posible en su forma, volumen, consistencia, sensibilidad y simetría en relación a la otra. 7.1.3. Indicaciones • Tumores de hasta 3 cm de diámetro máximo, únicos o en casos seleccionados con multifocalidad. Página 48 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama En tumores de mayor tamaño o de crecimiento rápido, es posible tras obtener respuesta con el tratamiento sistemático primario. • Relación volumen tumoral/volumen mamario estéticamente aceptable. • Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse del tratamiento conservador. • Aceptación de la paciente previamente informada de la necesidad de tratamiento y seguimiento posterior. • Posibilidad de tratamiento radioterápico. 7.1.4. Contraindicaciones Absolutas • Rechazo de la paciente. • Multicentricidad (dos o más tumores en cuadrantes separados). • Microcalcificaciones difusas de aspecto maligno. • Historia previa de radioterapia en la mama. • Márgenes de resección positivos. • Imposibilidad de dar radioterapia y/o seguimiento adecuado. • Si tras el tratamiento no mutilante se demuestra alguna contraindicación. Relativas • Conectivopatías, esclerodermia: se asocia a una mayor proporción de complicaciones a largo plazo. • Embarazo. Se puede realizar cirugía conservadora del cáncer de mama en el 3º trimestre, demorando la radioterapia para después del parto. • Tumores con componente intraductal extenso (mayor del 50%). 7.1.5. Técnicas quirúrgicas • Incisión sobre el tumor: la incisión debe ser curvilínea en la parte superior de la mama y radial en la mitad inferior para conseguir un mejor resultado estético. No es necesaria la extirpación de la piel, salvo en tumores muy superficiales, ni de la trayectoria de agujas o arpones. Página 49 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Debe conservarse la grasa subcutánea y evitar la realización de colgajos o tunelizaciones que puedan dar lugar a hematomas y alterar el contorno mamario, con lo que se pierde el resultado estético. • Marcaje de la pieza: se marca para orientación del patólogo, debiendo ir señalados al menos tres bordes de la pieza. • Margen de seguridad: se aconseja un margen macroscópico entre el tumor y el borde de la pieza de 2 a 5 mm, si bien en el carcinoma ductal in situ (CDIS) conviene considerar la característica discontinuidad de la lesión. • Marcaje del lecho tumoral: con clips para orientar el tratamiento con radioterapia. • Hemostasia: debe ser meticulosa para evitar en lo posible la colocación de drenajes que puedan producir retracciones y precisar mayor dosis de radiación en la piel, lo que dará lugar a peores resultados estéticos. • Cierre de la herida quirúrgica: Se llevará a cabo sin tensión, procurando que sea lo más estética posible. No es preciso aproximar el tejido mamario para evitar deformaciones. La incisión se aproxima subcutáneamente para evitar superposición de la piel, y esta se cierra con sutura intradérmica o puntos sueltos. 7.1.6. Indicaciones de la reescisión (ampliación) La reescisión se realiza cuando el margen de resección no es satisfactorio. Se realiza en el mismo acto quirúrgico, si el borde está afectado macroscópicamente o microscópicamente en caso de biopsia intraoperatoria o de forma diferida tras estudio histopatológico. • Indicación absoluta: presencia de márgenes afectados por tumor infiltrante o carcinoma ductal in situ, pero no si se trata de un foco de carcinoma lobulillar in situ. El nuevo borde quirúrgico debe de ser marcado. • Indicación relativa: en presencia de microcalcificaciones residuales en la mamografía posquirúrgica próximas a la tumorectomía, previa BAG. • Dada la dificultad de localizar los eventuales márgenes afectados para una reescisión diferida tras realizar técnicas oncoplásticas, si se opta por estas técnicas debe asegurarse que los márgenes están libres con estudio anatomo-patológico intraoperatorio. • La reescisión es un procedimiento que puede llevarse a cabo en Cirugía Mayor Ambulatoria, mediante anestesia local y sedación. 7.2. Cirugía radical Página 50 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Exéresis de la glándula mamaria. Esta opción terapéutica está indicada cuando no es posible el control locorregional de la enfermedad con buenos resultados estéticos mediante la cirugía conservadora. El objetivo del tratamiento radical es eliminar masa tumoral y el tejido glandular restante, con el fin de evitar la recurrencia. La técnica de elección en la actualidad es la mastectomía radical modificada. 7.2.1. Indicaciones • Carcinoma intraductal extenso. • Tumor multicéntrico o multifocal. • Relación inadecuada tamaño de la mama/tamaño del tumor. • Embarazo, radioterapia previa o enfermedades del colágeno que contraindiquen la cirugía conservadora. • Cáncer localmente avanzado, no candidato a quimioterapia neoadyuvante. • Cirugía de rescate por recidiva local tras tratamiento conservador. • Estadios T4b, con ulceración de la piel y en estadios IV, enfermedad metastásica, y excepcionalmente cuando existan lesiones dolorosas o ulceradas, como paliación. • Elección de la paciente. 7.2.2. Contraindicaciones Las principales contraindicaciones a la mastectomía son la afectación del estado general que imposibilite la cirugía y el rechazo de la paciente. 7.3. Cirugía de la axila 7.3.1. Técnica de la linfadenectomía axilar La incisión cutánea debe ser distinta y separada de la incisión mamaria, excepto en los tumores de la cola de la mama, en los que puede plantearse una única incisión. La incisión debe ser, en general, curvilínea en el borde inferior del vello axilar, entre el borde externo del pectoral mayor y el borde anterior del dorsal ancho. Puede ser paralela al borde externo del pectoral mayor cuando se plantea una única incisión en los tumores de la cola de la mama. Los colgajos cutáneos deben de ser gruesos, incluyendo la piel y unos 5 mm de tejido celular subcutáneo, para mantener una buena vascularización. Página 51 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama La linfadenectomía debe incluir al menos los niveles I y II y se acepta que se deben obtener al menos 10 ganglios linfáticos para considerarla correcta. La hemostasia debe ser cuidadosa y es necesario el drenaje aspirativo. 7.3.2. Técnica del ganglio centinela La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica que, en el cáncer de mama, ha permitido aumentar la tasa de cirugía conservadora axilar y evitar linfadenectomías innecesarias para la estadificación de la enfermedad. La BSGC es el procedimiento indicado para la estadificación regional del cáncer de mama en estadios precoces, dado que permite establecer la extensión linfática de la enfermedad con mayor exactitud que la linfadenectomía axilar convencional (detección de micrometástasis, identificación de drenajes no habituales) y, además, conlleva menor morbilidad. 86 Esta técnica se basa en que el principal drenaje linfático de la mama se produce en los ganglios linfáticos axilares, el primero de los cuales se conoce como ganglio centinela. Este se localiza habitualmente en el nivel I, pero puede localizarse en el nivel II, III, intramamario, interpectoral de Rotter, la mamaria interna o supraclavicular. 7.3.2.1 Indicaciones • Estadios T1 y T2 siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si procede) negativa. 87 • Carcinoma ductal in situ (CDIS): las pacientes que vayan a ser sometidas a mastectomía pueden ser candidatas a BSGC ya que si se encontrara enfermedad infiltrante en la pieza quirúrgica no sería posible hacer GC en un 2º tiempo (se necesita una mama intacta con sus plexos linfáticos para inyectar el radiotrazador). • Cuando la cirugía sea conservadora se recomienda considerar la BSGC en pacientes con CDIS si existe alto riesgo de ganglios positivos: enfermedad extensa, alto grado, comedonecrosis, masa palpable, fuerte sospecha de enfermedad invasiva basada en las técnicas de imagen o microinvasiva documentada en la biopsia. • Cuando se hace tumorectomía y se demuestra infiltración de la pieza se puede realizar BSGC en un 2º tiempo. • Se recomienda que la BSGC se realice antes de la neoadyuvancia y el Vaciamiento Axilar (VAX), si está indicado, se puede realizar después de la QT en el momento de la cirugía definitiva. 88 • Enfermedad multifocal: la existencia de más de un foco tumoral localizados en el mismo cuadrante no contraindica la BSGC.87 Página 52 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Multicentricidad: los tumores multicéntricos son una indicación aceptable para BSGC aunque la evidencia es limitada. • 87 89 Cirugía axilar o mamaria previa: Biopsia excisional: no contraindica la BSGC siempre que no aparezcan criterios de exclusión. 87 Cirugía plástica de aumento o reducción previa: no existe evidencia para contraindicarla. Cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma: no existe evidencia para contraindicar una nueva BSGC pero se aconseja valorar cada caso individualmente. • Embarazo: el uso de radiocoloides es seguro durante el embarazo utilizando la mínima dosis posible y el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de cualquier colorante vital.88 • Carcinoma de mama en varón: indicado si se utilizan los mismos criterios de inclusión y exclusión que en las mujeres. 87 • La posibilidad de localizar correctamente el GC disminuye al aumentar la edad y el Índice de masa corporal (IMC). 7.3.2.2 • Contraindicaciones absolutas87 Sospecha de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías sospechosas. • Carcinoma inflamatorio porque tiene una tasa alta de falsos negativos. • Carcinoma localmente avanzado si existe afectación ganglionar (ni antes ni después del tratamiento sistémico primario). 7.3.2.3 Técnica No existe homogeneidad respecto a la técnica de inyección del radiotrazador y en muchos centros se utilizan diferentes vías dependiendo de la localización del tumor. Es imprescindible el uso de radiotrazador y la linfogammagrafía y está totalmente desaconsejado el uso exclusivo de colorante. Es aceptable utilizar la técnica mixta (trazador isotópico más colorante), sobre todo, en periodo de aprendizaje y en aquellos casos con dificultades de visualización en la linfogammagrafía preoperatoria. 87 Página 53 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama El colorante (2 cc) se inyecta, cuando la paciente está anestesiada y monitorizada a fin de controlar cualquier reacción anafiláctica, vía subareolar, subcutánea, intradérmica o peritumoral, realizando posterior masaje de la mama. Vías de administración: SUPERFICIAL: es la más sencilla técnicamente, útil en tumores no palpables, de drenaje rápido, con localización GC axilar > 95% y drenaje extra-axilar de 1-5%. PROFUNDA: más difícil técnicamente, con guía ECO/estereotáxica, retraso en la migración, detección GC axilar del 90 % y migración extra-axilar del 30%. La localización anatómica de la inyección del radiotrazador puede ser: intraperitumoral, perisubareolar y/o intrasubdérmica: PALPABLES: peritumoral e intratumoral NO PALPABLES: intra-peritumoral asistida por imagen o periareolar. LESIONES EXTIRPADAS O EN COLA DE MAMA: periareolar MULTIFOCALES: intradérmica en cuadrante o intra-perilesional o periareolar. MULTICÉNTRICOS: periareolar, intra-peritumoral múltiple. Es imprescindible la realización preoperatoria de una linfogammagrafía en el periodo postinyección del trazador isotópico, con la finalidad de confirmar la migración, identificar el número de ganglios centinelas y evidenciar drenajes extraaxilares. En caso de no observar migración y no visualizar el drenaje, se recomienda la reinyección del trazador el mismo día, con cualquiera de las técnicas citadas. Se considera Ganglio Centinela (GC), desde el punto de vista de Medicina Nuclear, al ganglio o ganglios detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un canal linfático. Se consideran ganglios secundarios o accesorios aquéllos que presentan una captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor actividad claramente diferenciada. Se considera como GC en el acto quirúrgico, aquel que presenta una actividad representativa y que está ubicado en el área preseleccionada gammagráficamente. Se considera ganglio secundario o accesorio aquél identificado o no, previamente en la linfogammagrafía, que tenga una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC.87 Se recomienda concluir la intervención de la BSGC con una exploración digital de la axila para descartar la existencia de adenopatías sospechosas palpables susceptibles de ser biopsiadas. 7.3.2.4 Ganglios extraxilares Página 54 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama MAMARIA INTERNA (MI): la linfogammagrafía puede identificar ganglios en MI en un 30 % según la técnica de inyección utilizada, la localización y tamaño del tumor. Son más frecuentes en tumores de cuadrantes internos y mayores de 2 cm. En un 5 % de pacientes con GC axilar negativo pueden tener MI positivo lo que conllevaría cambios en el tratamiento adyuvante y/o irradiación regional. El manejo quirúrgico de los ganglios de MI es controvertido y no existe consenso sobre la necesidad de resecarlos cuando se visualiza en la gammagrafía (NCCN, ASCO, SESPM). GANGLIOS INTRAMAMARIOS: a veces se pueden visualizar estos ganglios en la linfogammagrafía. Si el ganglio intramamario es positivo puede tener el mismo valor pronóstico que un ganglio axilar positivo respecto al estadiaje y debería considerarse la posibilidad de VAX. 7.3.2.5 Vaciamiento axilar con GC + La Asociación Española de Cirujanos de la Mama (AECIMA) 90 ha acordado unos criterios básicos para la selección de mujeres con afectación metastásica del GC en las que se puede proponer la supresión de la Linfadenectomía axilar (LA): CRITERIOS DE INCLUSIÓN (se deben cumplir todos): Tumores < 2 cm de diámetro (T1). Afectación de 1-2 ganglios centinelas (micro o macrometástasis) Cirugía conservadora CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (cualquiera de ellos es indicación de VAX): Afectación de 3 ó más ganglios centinelas. Invasión extracapsular del ganglio centinela. Pacientes mastectomizadas. Imposibilidad para la radioterapia postoperatoria en mama. Tumores con subtipo triple negativo. 7.4. Cirugía reconstructiva Consiste en la restitución de la mama postmastectomía o cirugía conservadora (restitución total o parcial) y la prevención o el tratamiento de las secuelas después de los distintos tratamientos oncológicos, incluyendo también la simetrización de la otra mama y la confección del complejo areola–pezón (CAP). Página 55 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama El objetivo de la reconstrucción mamaria es preservar o devolver la imagen corporal de la mujer aportando con ello bienestar físico y psíquico. Se trata de crear una mama lo más parecida a la perdida, incluso mejorada, dosificando convenientemente los parámetros que la determinan, como son la superficie, volumen, contorno, textura, sensibilidad, simetría y CAP. 7.4.1. Reconstrucción mamaria inmediata Indicaciones • Ausencia de enfermedad oncológica, tanto local como metastásica. • Tumores T1 y T2 con ganglios negativos, en los que se haya descartado por cualquier razón la cirugía conservadora y que no se piense vayan a precisar por clínica y estudios radiológicos tratamiento con radioterapia. • Carcinomas intraductales extensos o multifocales. • Mastectomía simple bilateral profiláctica en pacientes de alto riesgo con mamas de difícil seguimiento. • Mastectomía simple profiláctica por consejo genético. • Pacientes con contraindicación de radioterapia. Contraindicaciones • Rechazo de la paciente. • Psicopatología grave. • Expectativas de la paciente fuera de la realidad. • Persistencia de márgenes positivos tras el tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Técnicas La cirugía de reconstrucción puede ser inmediata (RMI), realizada en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía o diferida (RMD). Los procedimientos quirúrgicos son iguales para la inmediata que para la diferida. Existen tres variantes: • Técnicas heterólogas: reconstrucción con material protésico (implantes mamarios). • Técnicas autólogas: reconstrucción con tejidos de la propia paciente. • Reconstrucción mixta: cuando se utilizan los dos métodos anteriores conjuntamente. Técnicas ordenadas por simplicidad y tiempo quirúrgico Página 56 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama o Técnica quirúrgica con implantes mamarios: es la más sencilla y la que precisa menor tiempo quirúrgico. No produce cicatrices accesorias. Indicada en mamas pequeñas y medianas, con piel de tórax abundante y de buena calidad. Las contraindicaciones relativas son la radioterapia y no deseo de simetrización por parte de la paciente. El abordaje se hace lateral al músculo pectoral mayor desde aquí se labra un bolsillo submuscular que aloja al implante. En la mayoría de los casos se precisa otro tiempo quirúrgico para cambiar el expansor, una vez relleno, por la prótesis definitiva, aunque también puede colocarse un expansor-prótesis que no precisa recambio o en casos de mamas muy pequeñas colocar directamente la prótesis. o Técnica quirúrgica con dorsal ancho: aunque para algunos es una técnica de elección, se usa normalmente como rescate. Va bien para pieles radiadas y/o de mala calidad. Es una técnica mixta ya que casi siempre va asociado el tejido autólogo con una prótesis por lo que conlleva algunas de sus problemáticas. Su mayor desventaja es la cicatriz-deformidad de la espalda. La técnica consiste en transportar desde la espalda a la cara anterior del tórax, piel y músculo dorsal ancho pediculado en los vasos tóraco-dorsales. o Técnica quirúrgica con colgajo TRAM: indicada en pieles escasas y de mala calidad, como son algunas radiadas. Debemos contar con suficiente panículo adiposo abdominal que permita hacer una lipectomía. Contraindicada en obesas, fumadoras y mujeres jóvenes que pretendan un embarazo posterior. Es un colgajo abdominal pediculado. La isla abdominal está nutrida por los vasos epigástricos superiores que van incluidos en 2/3 de músculo recto anterior y en ½ de su fascia. Es necesario colocar malla sintética en la pared del abdomen para prevenir hernias posteriores. Los colgajos abdominales son los que ofrecen mejor resultado en la reconstrucción mamaria. o Técnica quirúrgica con colgajos libres: colgajo TRAM libre, DIEP y SIEA. Son colgajos abdominales, con técnicas microquirúrgicas basados en la anastomosis de los vasos epigástricos inferiores con los vasos mamarios internos o toraco-dorsales. Los dos últimos son colgajos de perforantes y no incluyen nada de músculo. También existen otros colgajos libres menos usados, algunos de mayor dificultad y todos de peor resultado estético que los abdominales. Todas estas técnicas pueden usarse tanto en la reconstrucción inmediata como en la diferida. o Técnica mixta Página 57 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 7.4.2. Reconstrucción mamaria secundaria Es la creación de una neomama meses o años después de haber realizado el tratamiento local de un cáncer de mama, con tamaño, forma y simetría adecuada que permita al menos el abandono de las prótesis externas. Indicaciones La posibilidad de reconstruirse debe ofrecerse a todas las mujeres que hayan sido tratadas con técnicas quirúrgicas o radioterapia por padecer un cáncer de mama. Contraindicaciones Expreso deseo de la paciente de no ser reconstruida. Recomendaciones NE GR VII C 7.4.2.1. Tiempo de reconstrucción: se recomienda esperar un mínimo de 6 meses desde el tratamiento quimioterápico, 6 a 12 meses desde el tratamiento quirúrgico y 12 meses desde la finalización del tratamiento radioterapéutico. Técnicas heterólogas Comprende el conjunto de técnicas quirúrgicas que permite la creación de una neomama mediante el uso de prótesis. o Indicaciones: son técnicas quirúrgicas de reconstrucción básica y casi siempre de primera elección. o Contraindicaciones: Gigantomastia contralateral si la paciente no acepta la cirugía de simetrización. Contraindicación relativa. Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros estigmas de radioterapia. Es una contraindicación relativa los fracasos anteriores de reconstrucción con esta técnica. o Enfermedades del colágeno. Reconstrucción con prótesis en un tiempo: Consiste en la creación de una neomama mediante la colocación de una prótesis de suero o gel de silicona en posición subcutánea o preferentemente submuscular sin expansión previa. Página 58 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Tiene escasas indicaciones: reconstrucción de una mama pequeña con excelente calidad de tejidos blandos residuales. Tiene la ventaja de permitir la reconstrucción mamaria en un solo tiempo quirúrgico. o Reconstrucción con expansión y prótesis: consiste en la creación de una neomama mediante dos tiempos quirúrgico. Un primer tiempo quirúrgico en el que se coloca una prótesis expansora en posición subcutánea o preferentemente submuscular. Con hinchado semanal o quincenal de la prótesis expansora en régimen ambulatorio en ambiente estéril hasta conseguir el volumen deseado o superior. Un segundo tiempo quirúrgico en el que se sustituye la prótesis expansora por una prótesis definitiva de suero o gel de silicona. o Reconstrucción con prótesis mixtas (Prótesis tipo Becker): consiste en la creación de una neomama mediante la colocación subcutánea de una prótesis, preferentemente mixta, núcleo externo de gel de silicona y núcleo interno de suero rellenable mediante válvula a distancia. Se realiza hinchado semanal o quincenal de la prótesis mixta en régimen ambulatorio y en ambiente estéril hasta conseguir el volumen deseado. Retirando con anestesia local la válvula a distancia, si bien no es imprescindible. o Complicaciones de la cirugía de reconstrucción mamaria con prótesis: DEHISCENCIA Y EXPOSICIÓN DE PRÓTESIS: De la prótesis expansora al comienzo de la expansión, en estos casos, debe cerrarse la dehiscencia con conservación o no de la prótesis bajo protección antibiótica. De la prótesis expansora al final de la expansión: debe retirarse y sustituirse por la prótesis definitiva bajo protección antibiótica. De la prótesis definitiva: debe retirarse y valorar la sustitución inmediata por otra prótesis o recurrir a otras técnicas de reconstrucción. ENCAPSULAMIENTO Capsulotomía o capsulectomía con sustitución o no de la prótesis. INFECCIÓN Debe retirarse la prótesis, drenar el pus y administrar antibióticos. En algunas circunstancias puede sustituirse inmediatamente la prótesis. Técnicas autólogas Página 59 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Es la creación de una mama mediante la transposición de tejidos de la propia paciente. o Indicaciones: Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros estigmas de radioterapia. Rechazo de la paciente al uso de prótesis o deseo expreso de reconstrucción con esta técnica. o Contraindicaciones: Patología previa que desaconseje intervenciones quirúrgicas complejas. Fumadoras (debe suspenderse el tabaco al menos 6 semanas antes de la intervención). o Técnicas de colgajo abdominal Transposición de piel y grasa de la pared abdominal baja. La transposición puede ser pediculada o mediante técnicas microquirúrgicas (autotrasplante libre). Es la técnica de reconstrucción autóloga de elección. o TRAM pediculado Se realiza la transposición pediculada sobre el músculo recto anterior y basado en los vasos epigástricos superiores, ramas terminales de los vasos mamarios internos. El cierre de la zona donante se realiza por planos. Primero el plano músculo-aponeurótico con colocación de una malla de refuerzo, aunque no sea imprescindible. Posteriormente, el plano cutáneo-graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal ventaja es que no necesitan técnicas microquirúrgicas. Sus inconvenientes son la peor vascularización del colgajo con mayor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y la mayor secuela en la pared abdominal con mayor riesgo de hernias. o DIEP libre Transposición microquirúrgica basada en vasos perforantes del pedículo epigástrico inferior profundo. Se realizan suturas microquirúrgicas de la arteria y vena del colgajo a los vasos mamarios internos tras la exéresis total o parcial de un cartílago costal y de los tejidos blandos de un espacio intercostal adyacente. Como alternativa pueden usarse otros pedículos vasculares receptores: pedículo toracodorsal, acromial, etc. El cierre de la pared abdominal se realiza por planos: músculo-aponeurótico no precisa malla de refuerzo, plano cutáneo graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal inconveniente es la necesidad Página 60 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama de técnicas microquirúrgicas. Sus ventajas son la mejor vascularización del colgajo con menor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y menor secuela en la pared abdominal con menor riesgo de hernias. o Técnica mixta Se realiza la transposición de los tejidos abdominales mediante doble vascularización: pediculada en los vasos epigástricos superiores y el músculo recto anterior y microquirúrgica de los vasos epigástricos inferiores profundos a los vasos mamarios internos. Comparte ventajas e inconvenientes con las dos técnicas anteriores pero mejora la vascularización del colgajo reduciendo el riesgo de necrosis parcial o total y permitiendo una mayor transposición de tejidos. o Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho Es la transposición de piel y grasa de la espalda pediculada en el músculo dorsal ancho y los vasos toracodorsales. Es una técnica sencilla que no necesita habilidades microquirúrgicas. Es necesario completar el volumen mediante la colocación submuscular de una prótesis. Deja cicatrices en la espalda. Habitualmente se considera como técnica de rescate o cuando no es posible utilizar los tejidos abdominales. o Colgajos glúteos Es la trasposición de piel y grasa de la región glútea mediante técnicas microquirúrgicas. Se indica cuando no es posible utilizar los tejidos abdominales y la paciente rechaza la reconstrucción con dorsal ancho. Deja secuelas estéticas importantes en la región glútea. o Colgajos de la cara interna del muslo: es la trasposición de piel y grasa de la región interna del muslo. o Otras técnicas Cirugía de simetrización. Remodelado de la neomama. Reducción de volumen. Dermolipectomía. Liposucción. Aumento de volumen. Página 61 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Prótesis Colgajos locales. Lipoinyección. Remodelado de la mama contralateral. Mamoplastia de aumento. Mamoplastira reductora. Pexia. Mastectomía subcutánea y prótesis. Reconstrucción del CAP: se realiza mediante intervención quirúrgica ambulatoria y con anestesia local. El pezón se reconstruye mediante la utilización de colgajos locales (múltiples técnicas). La areola se puede reconstruir mediante injertos de piel total obtenidos de la región inguinal, de resección de cicatrices hiperpigmentadas o de resección de piel en las técnicas de mamoplastia reductora o pexia y mediante tatuaje. 7.5. Cirugía oncoplástica mamaria La palabra oncoplástica deriva del griego “onkos” (masa o tumor) y “plastiké” (arte de modelar). Podríamos definir a la cirugía oncoplástica como “el conjunto de técnicas quirúrgicas dirigidas a controlar el tumor y lograr una nueva mama lo más estética posible”, por tanto, son técnicas vinculadas a la reconstrucción mamaria inmediata y específica del tumor. Se trata de un concepto amplio, poco preciso y que se suele vincular a resecciones mamarias parciales. Las técnicas oncoplásticas constituyen una alternativa en el tratamiento del cáncer de mama que permite optimizar el resultado final de la conservación mamaria y su utilización exige una adecuada selección de las candidatas y adecuada formación de los profesionales implicados. 7.5.1. Requerimientos Existen unos pasos fundamentales comunes ligados a cualquier técnica oncoplástica resumidos en los siguientes puntos: • Elaboración de un patrón de resección que aúne el concepto oncológico de extirpación tumoral y estético de la remodelación mamaria. • Exéresis quirúrgica del tumor cuyo objetivo será conseguir unos bordes libres de enfermedad. • Movilización del CAP, generalmente en el sentido contrario a la resección del tejido para situarlo en el nuevo centro de la mama. La viabilidad vascular debe prevenirse al planificar el patrón. Página 62 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Remodelación mamaria, consistente en el cierre del patrón tras la exéresis persiguiendo la mejor armonía formal. • Simetrización contralateral buscando la proporción y máxima similitud entre las 2 mamas. Ésta consistirá en la pexia mamaria si la mama contralateral es ptósica, en la reducción si tiene un tamaño significativamente mayor que la mama enferma ya tratada con una técnica oncoplástica o incluso en la colocación de prótesis compensadora si también usamos una prótesis en el tratamiento oncoplástico de la mama tumoral. 7.5.2. Técnica quirúrgica La selección de la técnica dependerá básicamente de la localización tumoral y de las características concretas de cada mama (tamaño y grado de ptosis). Como reglas generales básicas: • En mamas muy pequeñas, menos de 150-200 cc, la escisión tumoral implica la mastectomía acompañada si es posible de reconstrucción inmediata con expansor, directamente con prótesis o con alguno de los colgajos descritos previamente. • Mamas de tamaño moderado-grande. En lesiones profundas intentar acceder desde cuadrantes inferiores y o externos con movilización de tejido adyacente o colocación de prótesis. En lesiones superficiales que impliquen extirpación de piel o estén muy cercanas a la misma el planteamiento depende fundamentalmente de la localización y el grado de ptosis de la mama: o En cuadrantes inferiores, frecuentemente los patrones implican una extirpación en cuña con movilización de tejidos vecinos para el cierre y elevación del CAP si hay ptosis asociada. Se suelen utilizar patrones clásicos empleados en las pexias o en las mamoplastias de reducción mamaria. o En cuadrantes superiores se realizará la resección del tumor y cierre con movilización simple de tejidos vecinos o el aporte de tejido con colgajos locales o a distancia. En casos de mamas ptósicas también pueden verse beneficiadas de técnicas habituales de reducción o mastopexia y a veces también precisar de colgajos para rellenar el defecto de la extirpación. • En algunos de los casos anteriormente citados también puede ser útil el uso de prótesis para relleno del defecto resultante de la extirpación tumoral. 7.5.3. Recomendaciones Página 63 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recomendaciones NE GR 7.5.3.1. Se deben evitar siempre las cicatrices en zona del escote. VII C VII C VII C VII C VII C 7.5.3.2. En lesiones muy pequeñas las incisiones deben ser preferentemente circulares concéntricas al CAP, si el tamaño es mayor se adaptarán a un patrón. 7.5.3.3. La técnica se individualizará en cada paciente sin aplicarse criterios excesivamente estrictos o rígidos. 7.5.3.4. Independientemente de cual sea la técnica empleada en el tratamiento de la mama afectada, siempre se realizará simetrización de la mama contralateral. 7.5.3.5. En un gran número de casos cuando se precise ampliar los márgenes de resección tumoral a posteriori después de haber usado una técnica oncoplástica en la extirpación tumoral, la opción quirúrgica más adecuada será la mastectomía simple. 8 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA 8.1. Radioterapia complementaria La intención de la irradiación complementaria en el cáncer de mama es la esterilización de la enfermedad subclínica, en la pared torácica después de la mastectomía o en la glándula mamaria restante después de la cirugía conservadora y en las cadenas ganglionares regionales de drenaje. Su objetivo es aumentar el control locorregional y mejorar la supervivencia. El metanálisis de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) 84 91 demostró que la radioterapia complementaria en el cáncer de mama, independientemente del tipo de cirugía conservadora realizada y del tratamiento sistémico administrado, reduce el número de recidivas locorregionales y aumenta la supervivencia. En conjunto, la radioterapia tras cirugía conservadora reduce el riesgo de recidiva a los 10 años del 35% al 19,3% y el riego de muerte a los 15 años por cáncer de mama del 25,2% al 21,4%. Los principales factores de riesgo que condicionan el fallo local en el tratamiento conservador son: la edad de la paciente, la afectación ganglionar, el tamaño tumoral, los márgenes de Página 64 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama resección quirúrgica, la dosis de radioterapia administrada, el grado de diferenciación tumoral, el componente intraductal extenso y la presencia de embolismos vasculares. Asimismo, los resultados del British Columbia randomized trial92 y del metanálisis del EBCTCG demostraron que, independientemente del tratamiento sistémico administrado, la radioterapia complementaria tras cirugía radical en pacientes con ganglios positivos reduce el riesgo recidivas locales a los 10 años del 23% al 6% y de muerte por cáncer de mama del 60,1% al 54.7% a los 15 años. 92 Aunque el beneficio es mayor para las pacientes con más de 4 ganglios axilares positivos, este sigue siendo significativo para cualquier paciente con ganglios afectos como lo demuestra el estudio randomizado del The Danish Breast Cancer Cooperative Group.85 Los principales factores que condicionan la recidiva local tras mastectomía son: la afectación ganglionar, el tamaño tumoral, el grado de diferenciación tumoral, la edad de las pacientes, la presencia de embolismos vasculares y los receptores hormonales. La radioterapia adyuvante a una mastectomia podría obviarse en pacientes con ganglios positivos y un riesgo de fallo local inferior al 10% a saber: pacientes que cumplan todas las siguientes características tener más de 70 años con un tumor grado I-II, sin invasión vascular, uno o dos ganglios positivos sin ruptura capsular, RH+ y resección completa. 93 8.1.1. Requisitos mínimos En general, las áreas que se irradian de forma complementaria tras la cirugía son la pared torácica o la glándula mamaria restante, las cadenas ganglionares de la mamaria interna y de la fosa supraclavicular (incluye el nivel III axilar homolateral) y con la inclusión del resto de la región axilar (niveles I y II) en determinadas ocasiones. Los tratamientos se deben diseñar y administrar utilizando técnicas de planificación y tratamiento que permitan homogeneizar la dosis y minimizar la irradiación de los órganos adyacentes. Para ello se recomienda el empleo de: • Aceleradores lineales. • Sistemas de inmovilización que garanticen la comodidad y reproductividad del tratamiento. • Simulación por TAC. • Sistemas de planificación y de dosimetría 3D. 8.1.2. Momento de la administración La radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y la 8ª semana tras la cirugía cuando no esté indicado un tratamiento citostático adyuvante. En este caso, la radioterapia se iniciará a las 4-6 semanas de finalizar la quimioterapia procurando que no transcurran más de 24 semanas entre la cirugía y la radioterapia. Página 65 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 8.1.3. Tratamientos concomitantes La radioterapia concomitante con taxanos y adriamicina no está recomendada por el aumento de la toxicidad cutánea, pulmonar y cardiaca. La radioterapia se puede realizar concomitante con trastuzumab administrado cada tres semanas y controlando la función cardíaca. La irradiación se puede llevar a cabo simultáneamente con la hormonoterapia (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa,…). 8.1.4. Contraindicaciones Absolutas • Antecedentes de irradiación previa en el área a tratar. • Embarazo. • Imposibilidad técnica de realizar el tratamiento (falta de movilidad del hombro del lado afectado, no colaboración de la paciente,….). Relativas • Antecedentes de conectivopatías • Cardiopatía severa para cáncer de mama izquierda. 8.1.5. Radioterapia tras cirugía conservadora 8.1.5.1. Irradiación de la mama El tratamiento consiste en la irradiación de la totalidad de la glándula mamaria, administrándose una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en sesiones de 1.8–2 Gy /día, 5 días por semana.77 De acuerdo con NICE53 no hay evidencia de que un régimen de radioterapia sea superior a otro, en término de beneficios. Se debe realizar sobreimpresión del lecho quirúrgico con irradiación externa, administrándose una dosis de 10-20Gy en función de los márgenes de resección o braquiterapia intersticial dosis equivalentes a 10-20 Gy con HDR. Durante la cirugía se localizará el lecho quirúrgico con clips metálicos y la resección deberá conseguir unos bordes quirúrgicos suficientes. Se considerarán bordes suficientes cuando el componente infiltrante se halla a más de 2 mm del borde marcado con tinta china. Cuando el componente intraductal es extenso, estos bordes no deben de ser inferiores a 5 mm. 8.1.5.2. Tratamientos especiales: irradiación parcial Actualmente, se puede proponer una irradiación parcial de mama, según establecen las recomendaciones del grupo de curieterapia de la Sociedad Europea de Oncología Radioterapica (GEC-ESTRO) 94 , a las pacientes de más de 60 años con muy bajo riesgo de recurrencia local (márgenes quirúrgico de mas de 1 cm para tratamiento con braquiterapia y de mas 1,5 cm para Página 66 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama tratamientos con radioterapia externa, T<2 cm, N0, G1, sin invasión linfovascular, RH+, HER 2-, sin componente intraductal extenso, unifocal y unicéntrico). En todos los otros supuestos la irradiación parcial de mama solo se puede contemplar dentro de un ensayo clínico. 8.1.5.3. Irradiación de los ganglios supraclaviculares Incluye la irradiación de los ganglios localizados en la fosa supraclavicular, los ganglios cervicales inferiores que están en íntimo contacto con los anteriores y los ganglios del nivel III axilar con una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en 1.8–2 Gy por sesión y en cinco sesiones por semana. Indicaciones • Axila con ganglios infiltrados • Tratamiento sistémico primario. (Si el estadio clínico lo indica: ≥T3 y/o axila histológicamente positiva). • Cirugía axilar inadecuada. • Enfermedad extraganglionar residual 8.1.5.4. Irradiación cadena mamaria interna Se irradian los ganglios de la cadena mamaria interna homolateral, a una dosis biológica equivalente de 45–50 Gy, en 1.8 – 2 Gy por sesión y en cinco sesiones por semana. Indicaciones: • Evidencia de afectación, bien anatomopatológica o radiológica de ganglios a ese nivel.96 • Actualmente se desconoce el papel de la radioterapia de la cadena de mamaria interna en pacientes de alto riesgo sin afectación ganglionar a ese nivel. 8.1.5.5. Irradiación de la axila, niveles I y II Se irradian los ganglios de los niveles I y II con localización posterior y lateral al músculo pectoral menor. Indicaciones: • Cirugía axilar inadecuada. • Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales, afectación de la grasa axilar). Recomendaciones 8.1.5.1. En carcinoma ductal in situ.83 NE GR I A Página 67 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 8.1.5.2. En carcinoma invasivo.83 I A 8.1.6. Radioterapia tras cirugía radical (mastectomía) Consiste en la irradiación del músculo pectoral y la piel de la pared torácica, incluyendo siempre toda la cicatriz de la mastectomía. Se deba administrar una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy, a en 1.8–2 Gy por sesión en 5 sesiones por semana. 8.1.6.1. Irradiación de pared torácica Indicaciones • Tumores T3 o T4. • Axila con ganglios positivos. • Cáncer localmente avanzado (T3N1, cualquier N2 o T4), tratado con tratamiento • sistémico primario, independientemente de la respuesta conseguida. • Afectación del músculo pectoral o de su fascia o de los márgenes quirúrgicos. (En caso de afectación de bordes quirúrgicos, se realizará sobreimpresión de la cicatriz). 8.1.6.2. Irradiación de cadenas ganglionares Incluye la irradiación de cadena supra-infraclavicular y el nivel axilar III. Indicaciones • Axila positiva. • Tumores T3 ó T4. • Tratamiento sistémico primario (si el estadio clínico lo indica (≥T3 y/ó axila histológicamente positiva). • Cirugía axilar inadecuada. • Enfermedad extraganglionar residual. 8.1.6.3. Irradiación de cadena mamaria interna Indicaciones • Actualmente existe indicación en los casos con diagnóstico anatomopatológico o radiológico estadios IIIA, IIIB. 8.1.6.4. Irradiación de la axila, niveles I y II Página 68 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Indicaciones • Cirugía axilar inadecuada. • Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales, afectación extensa de la grasa axilar. 8.1.6.5. Irradiación tras reconstrucción mamaria Cuando se prevé la necesidad de irradiación postoperatoria se recomienda una reconstrucción diferida con implante o con tejido autólogo. Cuando la reconstrucción inmediata es con tejido autólogo se administra una radioterapia convencional y si es con implante la radioterapia se debe administrar con el expansor y en un segundo tiempo diferido cambiar el expansor por la prótesis. Recomendaciones 8.1.6.1. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores con ganglios axilares positivos.83 8.1.6.2. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores T3, T4. 83 NE GR I A II A 8.2. Radioterapia radical Se refiere al tratamiento radioterápico en pacientes que no han sido tratadas con cirugía previa. Indicaciones: • Tumores inoperables o que no responden a tratamiento sistémico primario. • Paciente inoperable por motivo médico. Dosis a administrar: Mama y pared torácica: o Se debe alcanzar una dosis de 80 Gy. o Se inicia el tratamiento administrando a toda la mama una dosis de 50–60 Gy / 1.8– 2 Gy/ 5 días a la semana y posteriormente la enfermedad residual recibe, con campos mas reducidos, una dosis de 15–25 Gy con irradiación externa, electrones o fotones, o con braquiterapia si cumplen criterios para ello. Página 69 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Cadenas ganglionares: la indicación de la irradiación será la misma que tras la cirugía, y cuando exista enfermedad clínica ganglionar, se le administrarán 50Gy a dicha área y, adicionalmente, una sobredosificación de 20Gy o superior dependiendo de la respuesta clínica. 9 TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE 9.1. Información anatomopatológica y biológica necesaria para iniciar un tratamiento adyuvante Los factores pronósticos y predictores actualmente validados para indicar un tratamiento adyuvante en cáncer de mama son: • Afectación ganglionar axilar: cuando está indicado realizar linfadenectomía axilar, el número mínimo de ganglios que hay que resecar para considerar que la estadificación ha sido adecuada es de 10. Si en vez de linfadenectomía axilar se realiza biopsia de ganglio centinela se deberán seguir las recomendaciones recogidas en el correspondiente apartado de esta guía. • Tamaño del tumor primario: en caso de existir varios tumores primarios en la misma mama debe considerarse, a efectos de estadio, el de mayor tamaño. En cánceres sincrónicos bilaterales, cada tumor debe ser clasificado de forma independiente y en función de su anatomía patológica. La medición del tamaño (T) se realiza por exploración clínica o mediante técnicas de imagen (cT). Después de la intervención la medición la realiza el patólogo, valorando solo el componente infiltrante (pT). • Grado histológico: el sistema de clasificación recomendado es el de Nottingham- Tenovus. Se recomienda también la medición del grado nuclear. • Tipo histológico: aunque poco frecuentes, los carcinomas mucinoso y tubular están asociados a mejor pronóstico, así como el adenoide quístico. En estos casos, si no existe afectación ganglionar y el tamaño tumoral es inferior a los 3 cm no se recomienda tratamiento complementario. • Receptores hormonales (estrógeno y progesterona): la determinación por inmunohistoquímica debe realizarse de forma estandarizada. En el anexo VI se describe el sistema de clasificación que contempla el procentaje de células teñidas y su intensidad. • Receptor HER-2: se debe determinar el HER2 en todos los cánceres de mama invasivos en el momento del diagnóstico, mediante estudio inmunohistoquímico y en los casos en que sea dudosa la existencia de amplificación (casos con positividad ++), se realizará FISH o CISH para cuantificar el número de copias del gen (Anexo VI). Página 70 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Invasión vascular peritumoral: si está presente, debe describirse y hacer constar si la afectación es local o extensa. • Edad de la paciente: aunque existe controversia sobre su valor pronóstico independiente una vez ajustados otros factores como el estadio o el grado, hay trabajos que encuentran un mayor riesgo de muerte por cáncer en las mujeres menores de 35 años. • Estatus menopáusico: afecta a la elección del tipo de tratamiento endocrino. Se consideran postmenopáusicas a aquellas mujeres que en el momento de evaluarlas llevan en amenorrea al menos 12 meses. • Otros factores: se recomienda la medición del índice de proliferación mediante el Ki67 porque, aunque no es un factor pronóstico independiente, hay datos que indican el valor pronóstico en el contexto de la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes. • Estudios moleculares: en el momento actual no pueden reemplazar a la anatomía patológica y, aunque en algunos casos puedan aportar una información adicional, no son realmente predictores de respuesta. 9.2. Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico adyuvante • Histologías favorables: carcinomas mucinoso, tubular, adenoide quístico. • Carcinoma infiltrante (ductal, lobular, mixto o metaplásico) sin afectación ganglionar con: o Receptores hormonales positivos, HER 2 negativo y una de las siguientes opciones: Tumor ≤ 0.5 cm. Microinvasivo. 0.6-1 cm, grado histológico 1 sin otros factores de riesgo (invasión vascular extensa o alto grado nuclear). o Receptores hormonales negativos y las dos características siguientes: Tumor ≤ 0.5 cm Microinvasivo En estas pacientes la supervivencia a 5 años está por encima del 95% y no se requiere realizar tratamiento complementario sistémico. 9.3. Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante En la tabla se resumen las indicaciones de terapia adyuvante para mujeres menores de 70 años (NCCN 2012), ya que por encima de esta edad la decisión se debe tomar de forma individualizada según el estado general y las comorbilidades de la paciente. Página 71 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento adyuvante en menores de 70 años RE y/o RP HER2- HER2+ Ganglios RH positivos QT □ HT QT+trastuzumab+HT positivos N+ RH negativos QT QT+trastuzumab Ganglios RH positivos HT(+/-QT) QT+trastuzumab+HT negativos N- RH negativos QT QT+trastuzumab RE: receptor de estrógeno; RH: receptores hormonales; RP: receptor de progesterona; HT: hormonoterapia (el + fármaco depende del estado menopáusico); QT: quimioterapia; N : metástasis ganglionares >2mm (excluye pN1mi); →: seguido de; □:secuencial. 9.4. Quimioterapia En las pacientes con tumores que no expresan receptores hormonales la opción estándar es el tratamiento con quimioterapia, que incluye tanto a pacientes triple negativas como a las HER2 positivas. Las pacientes con receptores hormonales positivos y HER2 negativo forman un grupo en el que la decisión de administrar o no quimioterapia adyuvante es más difícil. Para decidir asociar o no un tratamiento de quimioterapia, se tienen en cuenta factores como el nivel de expresión del receptor de estrógeno y progesterona, el grado histológico, el Ki-67, el número de ganglios afectos o la invasión vascular extensa como se puede ver en la tabla siguiente. Tabla 3. Factores a tener en cuenta para la decisión de tratamiento adyuvante. Indicación para asociar quimioterapia RE y RP Grado Histológico Ki-67 Ganglios linfáticos Factores sin utilidad para tomar una decisión bajo nivel de RE y RP Indicación de hormonoterapia alto nivel de expresión RE y RP 3 2 1 alto medio bajo +(4 ó más) +(1-3) - Página 72 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Invasión vascular peritumoral extensa ausencia >5 cm pT 2.1-5 cm ≤ 5 cm RE: receptor de estrógenos;RP: receptor de progesterona; pT: tamaño del tumor; ki 67: alto>30%, medio16-30%, bajo 95 ≤15%. En las combinaciones basadas en antraciclinas, los taxanos se han incorporado como un pilar fundamental de los esquemas quimioterápicos78, sobre todo, en las pacientes con afectación ganglionar y en las triple negativas (RE, RP y HER2 negativos). Esta recomendación se sustenta en los siguientes puntos96 : • La adición de un taxano a un régimen basado en antraciclinas mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en las pacientes de alto riesgo. • El beneficio es independiente del grado de afectación ganglionar, estatus de receptores hormonales, tipo de taxano, edad o estado menopáusico de la paciente y del esquema de administración • Hay datos que apoyan su uso tanto en las pacientes con ganglios positivos como negativos • El beneficio absoluto es de un 5% en supervivencia libre de progresión a 5 años, y un 3% en supervivencia global a 5 años. • El subgrupo que más se beneficia de la adición de los taxanos es el de los tumores con receptores hormonales negativos (RH-). Los esquemas secuenciales con antraciclinas y taxanos se toleran mejor y parece que son más activos, pero en la actualidad no se puede definir un esquema estándar. Tabla 4. Esquemas de quimioterapia más habituales Esquema Drogas CMF oral76 Ciclofosfamida Metotrexate 5FU Dosis mg/m2 Inter valo sema nas Nº ciclos 100/d vo 14 días 40/d, días 1 y 8 600/d, días 1 y 8 IV 4 6 Página 73 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama CAF oral CEF IV 97 98 CEF IV→docetaxel 99 76 AC→paclitaxel+trastuzuma b76 CAF→paclitaxel+trastuzum ab Ciclofosfamida doxorubicina 5FU 100/d vo 14 días 30/d, días 1 y 8 600/D, días 1 y 8 IV 4 6 Ciclofosfamida 4-Epirubicina 5FU 500 día 1 ** 100 día 1 500 día 1 3** 6 Ciclofosfamida 4-Epirubicina 5FU Docetaxel 500 día 1 IV 100 día 1 IV 500 día 1 IV 80-100 día 1 3 3ó4 doxorubicina Ciclofosfamida 60, día 1 IV 600 día 1 IV 3 4 Paclitaxel Trastuzumab CAF oral 80 – 100 semanal 2 mg/kg semanal 1 12 Paclitaxel Trastuzumab 80 – 100 semanal 2 mg/kg semanal 4 1 8ó 12 80 día 1 4 3 3ó4 3ó4 75 día 1 600 día 1 3 4ó6 75 día 1 IV seguido de 6 AUC día 1 6 mg/kg IV día 1 3 6 CAF→ docetaxel CAF clásico Docetaxel TC76 Docetaxel Ciclofosfamida TCH Docetaxel Carboplatino Trastuzumab 3ó4 Adriamicina=doxorubicina Recomendaciones 9.4.1. Cuando exista indicación de quimioterapia, ésta será independiente de la edad.96 9.4.2. Las pacientes con ganglios linfáticos positivos o con tumores >1 cm son candidatas a recibir tratamiento adyuvante.76 9.4.3. Se recomienda la quimioterapia en pacientes con tumores > 1 cm, ganglios negativos y receptores hormonales negativos. 76 9.4.4. Se recomienda la asociación de antraciclinas y taxanos en el tratamiento adyuvante de las pacientes con ganglios positivos.96 NE GR I A I A I A I A Página 74 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 9.4.5. Las pacientes con ganglios linfáticos positivos son candidatas a recibir quimioterapia y, si expresan receptores hormonales, también hormonoterapia. Se recomienda el uso secuencial de quimioterapia. ambos tratamientos, comenzando por I A I A I A la 76 9.4.6. Si se va a administrar quimioterapia y radioterapia se recomienda iniciar la radioterapia tras finalizar la QT.76 9.4.7. Se recomienda incorporar el trastuzumab en el tratamiento adyuvante de tumores con sobreexpresión HER-2. 76 9.5. Tratamiento hormonal adyuvante 9.5.1. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas • En caso de no precisar quimioterapia, el tratamiento estándar es la combinación de agonistas de LH-RH y tamoxifeno. Si la paciente recibe quimioterapia adyuvante o neoadyuvante, se indicará tamoxifeno a continuación, teniendo en cuenta que se recomienda administrar agonistas de LH-RH a las enfermas menores de 40 años independientemente de que la quimioterapia haya producido amenorrea o no. • En el momento actual los inhibidores de la aromatasa (IA) (impiden la conversión de androstenediona a estrona y estradiol en los tejidos periféricos) están indicados únicamente en las pacientes postmenopáusicas77, aunque disponemos de algunos datos sobre su utilización en pacientes premenopáusicas: o Si existe contraindicación absoluta para la administración de tamoxifeno, una alternativa de tratamiento es la combinación de análogos de LH-RH y anastrozol. o Las pacientes con amenorrea tras la quimioterapia o durante la administración de tamoxifeno pueden beneficiarse de un tratamiento secuencial con IA. Su utilización debe ser bajo vigilancia estrecha ante la posible recuperación de la función ovárica inducida por el tratamiento con IA. Si esto ocurre, se debe asociar tratamiento con análogos de LH-RH o cambiar a tamoxifeno. • Se puede valorar la prolongación del tratamiento con tamoxifeno adyuvante a 10 años en las pacientes que conservan la función ovárica y fueron intervenidas de un cáncer de mama con RH + y afectación axilar. 100 Página 75 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recomendaciones NE GR I A III B III B VII C I A 9.5.1.1. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años a mujeres premenopáusicas cuando se hace el diagnóstico de cáncer de mama. 83 9.5.1.2. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años+ supresión o ablación ovárica a mujeres premenopáusicas cuando se hace el diagnóstico de cáncer de mama. 83 9.5.1.3. Se recomienda la ablación/supresión ovárica en mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos.NCCN 101 9.5.1.4. Se recomienda tratar con análogos LH-RH tras QT en premenopáusicas < 40 años con cáncer de mama RH +. 102 9.5.1.5. Se recomienda el tratamiento con hormonoterapia en mujeres con receptores estrogénicos positivos en todos los grupos de edad. 103 9.5.2. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres postmenopáusicas La NCCN101 define la menopausia como la cesación permanente de las menstruaciones y es el término utilizado en el tratamiento del cáncer de mama que incluye un descenso permanente de la síntesis de estrógenos en el ovario. Los criterios para determinar la menopausia incluyen: • Ooforectomía bilateral previa. • ≥60 años • ≤ 60 años y amenorrea de más de 12 meses de duración en ausencia de tratamiento con QT, tamoxifeno o supresión ovárica y los niveles de FSH y estradiol están en el rango postmenopáusico. • Si toman tamoxifeno y tienen < 60 años y los niveles de FSH y estradiol están en el rango postmenopáusico. Si existe intolerancia a un IA, se puede intentar el cambio a otro inhibidor o a tamoxifeno. 76 Se recomienda vigilancia de la densidad mineral ósea en las pacientes a tratamiento con IA y revisión ginecológica anual en las pacientes no histerectomizadas a tratamiento con tamoxifeno. Página 76 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama En caso de tratamiento concomitante con tamoxifeno y antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), se recomienda evitar inhibidores potentes de la enzima del citocromo P450 2D6 (CYP2D6) (fluoxetina, paroxetina) y optar por otros fármacos como venlafaxina o citalopram. 83 Recomendaciones 9.5.2.1. Se recomienda tamoxifeno durante 2-3 años seguido de IA (inhibidor de la aromatasa) durante 2-5 años (1ª opción) 83 9.5.2.2. Se recomiendan IA durante 2-3 años seguido den tamoxifeno durante 2-3 años.83 9.5.2.3.Se recomiendan IA durante 5 años.83 9.5.2.4. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años seguido de IA durante 3-5 años.83 9.5.2.5. Si están contraindicados los IA o no se toleran se recomienda tamoxifeno durante 5 años. 83 NE GR I A I A I A I A I A 10 TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO 10.1. Generalidades Se denomina tratamiento sistémico primario al que se realiza previo a la cirugía, sus ventajas son: 104 • Permite incrementar los tratamientos quirúrgicos conservadores. • No produce diferencias en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global entre la quimioterapia primaria y la adyuvante. • Reduce la tasa de ganglios axilares metastásicos inferiores. • La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico, las mujeres que tienen una respuesta completa tienen mayor supervivencia que las que no responden. Página 77 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama El tratamiento sistémico primario o neoadyuvante es estándar en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado e irresecable de inicio (estadios III, excepto el T3N1M0). Actualmente, también se puede contemplar esta actitud terapéutica en las pacientes con tumores resecables (estadios II y T3N1M0) que cumplan al diagnóstico todos los criterios para realizar cirugía conservadora excepto por el tamaño (relación tamaño del tumor /tamaño de la mama) y siempre que la paciente desee conservar la mama. 104 La indicación del tratamiento sistémico primario será una decisión que debe ser acordada por el Comité de Cáncer de Mama. 10.2. Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante Los casos que se incluyan para tratamiento sistémico primario serán estadiados siguiendo el procedimiento habitual: 105 • Técnicas de imagen habituales: mamografía, ecografía y resonancia magnética, según el criterio del servicio de radiodiagnóstico, que permitan definir el estadio clínico local y decidir el tipo de tratamiento quirúrgico que se puede indicar a la paciente. • Biopsia con aguja gruesa (BAG ó BAV) del tumor primario con determinación por anatomía patológica de tipo y grado del tumor, receptores hormonales (estrógeno y progesterona), HER-2neu y Ki67. • Valoración ecográfica de la axila para confirmar la negatividad o positividad de la exploración física y realizar PAAF o BAG en el último supuesto. Cuando la exploración ecográfica axilar no evidencie ganglios patológicos o la PAAF o BAG sean claramente negativas se recomienda la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela en los tumores T1 y T2 (en los T3 no está indicada por el alto porcentaje de falsos negativos). Si la BSGC resulta negativa, no se precisa más tratamiento de la axila. Si resulta positiva, realizar disección de niveles I y II en el momento de la cirugía. • Colocación de “clip” de marcaje en los casos de lesión única en los que se plantee cirugía conservadora (con vistas a localización prequirúrgica), y en aquellos otros que indicándose mastectomía, se prevea respuesta completa o casi completa con el fin de facilitar su localización en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Al tratarse de tumores de cierto tamaño el marcaje se hará habitualmente mediante guía ecográfica y debiéndose realizar preferiblemente antes del inicio del tratamiento sistémico. 10.3. Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante Página 78 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama son válidos los mismos esquemas de quimioterapia utilizados para el tratamiento adyuvante que contengan antraciclinas y taxanos. 83 104 Se recomienda administrar todo el tratamiento previsto antes de la cirugía con el objeto de obtener la máxima respuesta posible (entre 6-8 ciclos trisemanales) 104. El cambio de esquema terapéutico durante la neoadyuvancia en base a una pobre respuesta clínica (escasa respuesta o progresión) debe ser considerado antes de la cirugía del primario. Tras la cirugía se valorará si requiere otros tratamientos, como hormonoterapia en los casos con positividad de receptores o continuar con trastuzumab en aquellas pacientes HER2 positivas. • Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 positivos En aquellas pacientes con tumores que sobreexpresen HER2 en la biopsia diagnóstica, la asociación de trastuzumab a la quimioterapia primaria aumenta de una forma estadísticamente significativa las respuestas completas. No se deben administrar al mismo tiempo antraciclinas y trastuzumab por los efectos cardiotóxicos. Una vez completado el tratamiento primario y tras la cirugía, completar trastuzumab hasta 52 semanas de tratamiento.101 • Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 negativos y receptores hormonales negativos (triple negativos) Se trata de tumores muy sensibles a la quimioterapia pero de muy mal pronóstico. Se usa el mismo esquema de quimioterapia que el empleado en la adyuvancia. • Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 negativos y receptores positivos Son tumores de una quimiosensibilidad moderada con muy escasas posibilidades de obtener una respuesta completa patológica, lo cual no impide que se pueda obtener una disminución del tamaño tumoral y poder acceder a una cirugía conservadora en casos seleccionados. • Hormonoterapia neoadyuvante Se recomienda valorar neoadyuvancia hormonal únicamente en tumores con una alta positividad de receptores. Queda restringida a casos seleccionados como pacientes ancianas o con importantes comorbilidades o carcinomas lobulillares de mama. La duración recomendada es de 6 meses y el tratamiento de elección son los inhibidores de aromatasa. La hormonoterapia neoadyuvante no se plantea como tratamiento primario para conseguir una cirugía conservadora. Página 79 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 10.4. Valoración de la respuesta clínica Durante el tratamiento sistémico primario, en los tumores palpables, se valorará su evolución antes de cada ciclo de tratamiento. En el caso de respuesta clínica se completará el tratamiento antes de la cirugía. Si no se objetiva respuesta durante el tratamiento se debe valorar un cambio de régimen. En el caso de continuar sin respuesta o en progresión locorregional tras dicho cambio, se considerará otra opción terapéutica (radioterapia preoperatoria y/o cirugía). En los tumores no palpables, se programará una evaluación radiológica a la mitad del tratamiento sistémico planeado. Tras finalizar el tratamiento primario, se debe realizar la evaluación de la respuesta del tumor primario y la axila (si era negativa de inicio su reevaluación), mediante la exploración física y las técnicas de imagen empleadas previamente al tratamiento (mamografía +/- ecografía +/resonancia magnética) según se valore el realizar cirugía conservadora o radical. 10.5. Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia Se debe realizar a las 3-4 semanas de finalizado el tratamiento neoadyuvante, si no existe contraindicación. Cuando se cumplan criterios para realizar cirugía conservadora y la paciente lo desee, se hará extirpación de la zona de tumor residual observada en las imágenes de evaluación de respuesta o de la zona marcada previamente si se produce una respuesta completa clínica (por imagen) con el margen macroscópico que se considere apropiado. Se deben seguir los requisitos de orientación de la pieza, radiografía de la pieza y marcaje del lecho quirúrgico recomendados cuando se realiza cirugía conservadora de inicio. Las indicaciones de cirugía de la axila son: axila patológica pretratamiento (confirmación citológica o histológica), cuando el ganglio centinela no se haya podido realizar previamente y en todos los estadios T3 clínicos. 10.6. Valoración de la respuesta patológica Los criterios para la valoración de la respuesta al tratamiento tanto en el tumor como en los ganglios se describe en el apartado 6.2 (Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico). 10.7. Radioterapia tras neoadyuvancia La indicación de radioterapia postoperatoria se hace en función del estadio clínico previo al tratamiento primario. Página 80 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recomendaciones NE GR I A I A 10.7.1. En los estadios III, independientemente de la respuesta obtenida, se recomienda la irradiación de la pared torácica (o mama) y la fosa supraclavicular ipsilateral (+/- cadena mamaria interna y axila si existe indicación). 92 10.7.2. En los estadios II se recomienda la irradiación de la mama cuando se haga cirugía conservadora, +/- de la fosa supraclavicular 92 y del nivel III axilar ipsilateral, si existe afectación axilar. 11 INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y SISTÉMICO Con los esquemas secuenciales resulta inevitable el aplazamiento de alguna de las modalidades de tratamiento y una manera de evitarlo podría ser el empleo de esquemas intercalados (alternantes) o concomitantes. Actualmente hay en marcha ensayos clínicos buscando el esquema de tratamiento, bien concomitante o secuencial 106 , que produzca mayor beneficio. Lo que se puede recomendar en la actualidad es evitar la concomitancia de la RT con las antraciclinas por la cardiotoxicidad que producen. 11.1. Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía • Cirugía-Quimioterapia -Radioterapia Quimioterapia: Se recomienda iniciarla entre las semanas 2 y 12 tras la cirugía. En mujeres premenopáusicas con ganglios positivos y receptores hormonales negativos siempre antes de la 3ª semana. Radioterapia: Se debe iniciar a las 4-6 semanas después de terminar la QT, procurando que no transcurran más de 7 meses entre la mastectomía y el inicio de la RT. • Cirugía-Radioterapia Cuando no se administre quimioterapia adyuvante, la radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y 8ª semanas tras la cirugía. • Hormonoterapia Página 81 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama En caso de estar indicada hormonoterapia, se iniciará de 1 a 4 semanas tras finalizar la quimioterapia, para evitar algún efecto antagonista. No debe administrarse quimioterapia y tratamiento hormonal simultáneamente. 107 El tratamiento hormonal, se puede administrar de forma simultánea con la RT, pues aunque existe alguna referencia al riesgo de leve fibrosis pulmonar, no ha sido corroborado en la mayoría de las revisiones. 11.2. Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora • Cirugía-Quimioterapia-Radioterapia Quimioterapia: se debe iniciar lo antes posible a partir de la 2ª semana tras la cirugía con las mismas recomendaciones del apartado 9.4. Radioterapia: Se iniciará a las 4 semanas de finalizar la quimioterapia Si el riesgo de recidiva local es alto o la quimioterapia va a prolongar el intervalo entre la cirugía y la radioterapia más de 6 meses, se puede plantear un esquema secuencial de QT (3-4 ciclos)-RT-QT (2-3 ciclos). En estos casos el inicio de la QT tras la RT se puede hacer inmediatamente después de completar la RT o esperar 2 semanas si se ha realizado irradiación de cadenas. • Cirugía-Radioterapia La radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y 8ª semanas tras la cirugía. • Hormonoterapia Las pautas son las mismas que tras mastectomía. 108 11.3. Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante • Quimioterapia (QT)-Cirugía-Radioterapia (QT) Tras la QT neoadyuvante, la cirugía se debe realizar entre la 2ª y 4ª semanas, evitando hacerlo mas allá de la 6ª semana de finalizada la QT. La QT (adyuvante) tras la cirugía, en caso de estar indicada, se reiniciará lo antes posible a partir de la 2ª semana. La RT se iniciará a las 4 semanas de la quimioterapia. • Quimioterapia (QT)-Radioterapia (RT)-Cirugía La RT debe iniciarse a las 4 semanas de la quimioterapia. Página 82 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama La cirugía se realiza a las 4-6 semanas de la quimioterapia. • Quimioterapia (QT)-Radioterapia (RT) La RT se inicia a las 4 semanas de la QT. 12 SEGUIMIENTO 12.1. Objetivos del seguimiento 109 1. Dar apoyo psicológico y consejo. 2. Detectar lesiones potencialmente curables, como recurrencias locales o nuevo cáncer en la mama contralateral. 3. Evaluar los resultados del tratamiento. 4. Evaluar y tratar los posibles efectos secundarios del tratamiento. 5. Monitorizar el tratamiento adyuvante y asesorar en hábitos de vida. 12.2. Justificación del seguimiento • Detectar complicaciones y secuelas, derivados de la cirugía, como seromas, hematomas, parestesias, rigideces, atribuibles a la cirugía y los derivados de la irradiación o del tratamiento médico, quimioterapia, hormonoterapia, etc. • Vigilar mediante mamografía anual la aparición de un cáncer de mama contralateral, dado que las mujeres que han tenido un cáncer de mama tienen un riesgo tres veces mayor que la población general de presentarlo. • 77 Son necesarias tanto la exploración física como la mamografía, pudiendo ser normal la mamografía en presencia de un cáncer palpable y, por el contrario, pueden detectarse cánceres no palpables mediante mamografía. • No está justificada la realización sistemática de ecografía endovaginal ni biopsia endometrial. • En las mujeres tratadas con tamoxifeno, se realizará una ecografía endovaginal siempre que se produzca un sangrado vaginal anómalo. • Excepto para la mamografía, no se ha comprobado ningún beneficio por realizar de rutina estudios de laboratorio, incluyendo marcadores biológicos. 77 110 Página 83 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama El seguimiento debe ser realizado por el equipo quirúrgico que aplicó el tratamiento principal. La información del seguimiento debe estar a disposición de los servicios implicados por razones de calidad, control de resultados o investigación. Cuando se indique algún tipo de tratamiento complementario, durante el mismo y en la fase en la que puedan aparecer complicaciones agudas, el seguimiento debe estar a cargo del equipo que lo realice o lo coordine. El seguimiento por atención primaria 111 obtiene resultados similares a los de especializada y satisfacción alta de las pacientes. Puede recomendarse en casos de bajo o moderado riesgo de recaída y asegurando una correcta accesibilidad en el nivel de especializada en caso de sospecha de recurrencia o complicaciones. En cualquier caso el médico de atención primaria debe tener información periódica del tratamiento practicado y la evolución de la paciente. 12.3. Periodicidad • Primera visita al mes de la cirugía para detectar complicaciones de la misma. • Revisiones clínicas cada tres meses durante el primer año, así como apoyo psicológico. • A partir del primer año revisiones semestrales hasta el tercer año y posteriormente anuales indefinidamente. • Visitas intermedias o adicionales, dependiendo del riesgo de recidiva o de complicaciones del tratamiento o a demanda de las pacientes. 12.4. Pruebas • Historia clínica con el objetivo de detectar síntomas que sugieran posibilidad de recidiva o metástasis: bultomas, dolor óseo, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, cefaleas persistentes. • Examen físico que incluirá la exploración de ambas mamas, de la cicatriz, cadenas ganglionares, brazos y puntos óseos dolorosos así como la pared torácica y abdominal, tratando de encontrar patología relacionada con el cáncer de mama o con los tratamientos aplicados. • Mamografía anual. • Pruebas complementarias pertinentes, en relación con síntomas de sospecha o hallazgos en la exploración. • No se aconseja la determinación de marcadores tumorales en ausencia de síntomas durante el seguimiento. • No están justificados otros estudios de imagen. Página 84 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recomendaciones NE GR III B 12.1. Los únicos procedimientos diagnósticos recomendados en el seguimiento son la anamnesis, el examen físico regular y la 76 mamografía anual. Ver recomendaciones del apartado 3: Atención centrada en la mujer 13 SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA 13.1. Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama El linfedema consiste en una hinchazón del brazo causado por un drenaje linfático insuficiente a nivel axilar, lo que puede causar deformidad estética, pérdida de capacidad funcional del brazo, malestar físico, problemas psicológicos y episodios de erisipela que requieren tratamiento antibiótico. Es una complicación de la cirugía de la axila y es más frecuente cuando se ha asociado a RT. Prevención • Elevar el miembro y utilizar compresión mecánica del mismo mediante una media elástica. • Evitar llevar el brazo colgando, especialmente con algún peso. • Procurar no dormir sobre el lado operado. • Utilizar un sujetador de tirante ancho para reducir, en lo posible, la presión sobre el hombro. • Evitar el uso objetos que compriman como anillos, pulseras, reloj, mangas apretadas, etc. • Minimizar los esfuerzos con el brazo. Evitar deportes y trabajos que requieran movimientos bruscos con el brazo como tenis, golf, judo, etc, aunque depende del riesgo individual e intensidad del esfuerzo. • En la playa o el campo deben utilizarse cremas de alta protección solar. Debe evitarse siempre el calor sobre el brazo en cualquier situación como horno, plancha, agua caliente, etc. Página 85 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Es recomendable la práctica de la natación, la bicicleta estática, caminar y, en general, el ejercicio aeróbico de intensidad moderada. • Protección e higiene de la piel, evitando irritantes como colonias o desodorantes con alcohol. • Evitar pinchazos y otras lesiones en el brazo, así como extremar los cuidados de las heridas. Tratamiento (anexo 1: algoritmo 3) Es conveniente evaluar clínicamente las características del linfedema: consistencia, malformaciones asociadas, aspecto de la piel, presencia de infecciones, medición de ambos miembros, balance articular de ambos miembros. No se dispone de tratamiento curativo para esta secuela del tratamiento del cáncer de mama. El tratamiento es esencialmente rehabilitador: drenaje linfático, vendaje y otras medidas de contención, cinesiterapia descongestiva, presoterapia, tratamiento postural, hidroterapia y tratamiento farmacológico. No todas las pacientes que son valoradas precisan un tratamiento completo. A veces son suficientes recomendaciones de higiene y cuidados de la piel y ejercicios en el domicilio. Los ejercicios deben realizarse diariamente de forma regular, no deben durar más de 30 minutos y se harán 2 veces al día. La presoterapia consiste en una compresión neumática intermitente de la extremidad, es un método no invasivo, asequible y que tiene pocas complicaciones. Está contraindicada en presencia de obstrucción venosa, fibrosis subcutánea o afectación de plexo braquial. La hidroterapia mejora el tono muscular, disminuye la inflamación y favorece la dinámica venosa. Puede incluir la natación baño de mar (20-30 grados), el hidromasaje con chorro (temperatura 35-36 grados), baños en piscina (temperatura 32-37 grados), o baños de contraste. En ningún caso la temperatura del agua debe exceder los 45 grados. 13.2. Síndrome de dolor postmastectomía Es un síndrome doloroso postquirúrgico complejo que puede ocurrir tras cualquier procedimiento quirúrgico para el cáncer de mama (fundamentalmente tras la disección axilar). Se considera que es debido a lesiones nerviosas. Es un dolor continuo, que empeora con el movimiento, localizado en la axila, parte medial del miembro superior y/o pared torácica anterior sobre el lado afecto. Página 86 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Prevención La preservación del nervio intercostobraquial durante la cirugía puede reducir significativamente la incidencia del síndrome. Tratamiento Antidepresivos tricíclicos, anestésicos tópicos y/o anticonvulsivantes. 13.3. Secuelas postradioterapia Efectos agudos • Eritema, con frecuente descamación en zonas de roce o húmedas. • Disfagia y tos irritativa al irradiar los ganglios de la cadena mamaria interna. • Neumonitis. Efectos crónicos • Pigmentación y fibrosis de la piel y tejido celular subcutáneo. • Fibrosis pulmonar (más frecuente si se asocian radioterapia y quimioterapia). • Cardiopatía (al asociar irradiación izquierda y antraciclinas). • Edema del brazo y edema de mama. • Plexopatía. • Fracturas costales. En el tratamiento del cáncer mama con radioterapia se observa un 2% de secuelas graves y un 20 % de secuelas mínimas. Tras la cirugía conservadora, actualmente se alcanza entre un resultado estético bueno o excelente en el 80-90% de los casos.. 14 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA 14.1. Justificación El cáncer de mama representa un acontecimiento muy estresante en las personas que lo padecen y todo su entorno familiar, por lo que están más expuestas a los efectos nocivos del estrés y a la incidencia de trastornos mentales. Página 87 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Es frecuente que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama presenten reacciones emocionales y en ocasiones alteraciones psicopatológicas que influyen en su evolución y en su calidad de vida. Emocionalmente, el cáncer de mama produce reacciones de ansiedad, tristeza y depresión, temor, ira y preocupaciones acerca de la posibilidad de recidiva y de muerte, entre otras. En un estudio clásico 112 , se encontró que el 47% de las pacientes con cáncer cumplían los criterios para el diagnóstico de un trastorno psíquico. De éstos, el 68% padecían depresión y ansiedad reactivas (trastorno de adaptación). Estudios recientes 113 señalan que aproximadamente el 35% de los pacientes oncológicos presentan desajustes psicológicos tras el diagnóstico de la enfermedad, con prevalencias que varían en función del tipo de tumor. En relación al cáncer de mama, aproximadamente un tercio de las mujeres con esta enfermedad presentan síntomas de morbilidad psíquica 114 . Por consiguiente, incluir en la atención de estas pacientes el aspecto de la salud mental es fundamental para poder asegurar una atención integral. El tratamiento psicológico, tanto en formato individual como grupal, está siendo ampliamente aceptado como una forma de ayuda eficaz para los pacientes oncológicos y sus familias, con una reducción de los niveles de ansiedad y depresión, mejora de las respuestas de afrontamiento, de la calidad de vida y de la supervivencia de estos pacientes 115 116 . Asimismo, 122 se ha demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario. 14.2. El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes Objetivos: • Informar sobre opciones de tratamiento y servicios/recursos de atención o derivación disponibles en cada caso. • Garantizar la continuidad de cuidado de modo que cada paciente pueda identificar a un profesional clave en su atención clínica. • Establecer protocolos de derivación clínica a los servicios especializados de atención psicooncológica (psicólogos clínicos, psiquiatras, grupos de apoyo,…). • Llevar a cabo una detección sistemática de problemas especiales, como es la ansiedad y depresión. • Entrenar a los profesionales en habilidades para comunicar información relevante. El primer escalón de apoyo emocional profesional corresponde a los miembros del equipo asistencial (oncólogos, cirujanos, enfermería y médicos de Atención Primaria, etc). Los Página 88 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama miembros del equipo asistencial son tan responsables de la atención a los aspectos psicosociales de la enfermedad como lo son de los aspectos médicos o quirúrgicos. Ofrecer esta atención incluye facilitar que la paciente pueda compartir sus sentimientos o de mostrarse sensible y empático con sus reacciones emocionales. El malestar emocional (distrés) será reconocido, monitorizado, documentado y tratado inmediatamente en todos los estadios de la enfermedad121 122 . Se debería valorar el malestar emocional de todas las pacientes durante la visita inicial y la valoración debería identificar los niveles y el origen del mismo. Se recomienda el uso de diferentes instrumentos de de detección precoz de malestar emocional de manera rutinaria, en determinados momentos de la trayectoria de la enfermedad al objeto de lograr que la morbilidad psíquica sea correctamente identificada y tratada 117 118 . Los instrumentos más utilizados han sido la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) (Anexo VII) y el Cuestionario General de Salud (GHQ28 o GHQ12). Se utilizan escalas visuales analógicas (EVA), en las cuales la paciente indica la intensidad (de 0 a 10) de los síntomas ansiosos y depresivos que presenta 119 y el Termómetro del Distrés con una metodología evaluativa similar, con una escala de medida de 0 a 10, donde 0 es igual a “No Distrés”, 5 “moderado Distrés” y 10 “Extremo Distrés” 120 . Estos instrumentos han demostrado su validez aunque con resultados inferiores al de la escala HADS. 14.3. Derivación a Atención Especializada Psicológica Son candidatas a interconsulta del especialista en psicooncología aquellas pacientes que presentan alguna de las siguientes características: • Paciente o familiar que presentan un alto grado de estrés emocional o se sienten desbordadas por la situación que viven. • Paciente o familiar con un trastorno adaptativo, acompañado de una sintomatología ansiosa y/o depresiva moderada. • Paciente o familiar con algún tipo de trastorno mental según los criterios de la CIE-10. • Paciente o familiar con mal afrontamiento a la enfermedad y al tratamiento, que evita pedir información sobre el manejo médico de su enfermedad, que presenta intenso miedo por la evolución o el fracaso terapéutico, que muestra incomunicación con la familia o amigos en general o conductas de incumplimiento terapéutico. Página 89 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama En la petición de interconsulta, el facultativo debe hacer constar si la demanda es de carácter urgente, preferente u ordinario, la edad de la paciente, el diagnóstico, estadio y tratamiento oncológico y la razón de interconsulta. Las pacientes para las que se solicite atención psicológica deberán ser adecuadamente informadas por el facultativo derivante acerca de dicha solicitud y estar de acuerdo con ser evaluadas por un profesional de la Salud Mental. 14.4. Tipos de intervenciones psicológicas Las características comunes a los diferentes tipos de terapia son: la escucha empática, el refuerzo positivo, la tranquilización y el apoyo emocional. La mejor terapia es la que se adapta a las necesidades de la paciente. Se han citado tres componentes eficaces en la mayoría de los estudios sobre intervenciones psicosociales en cáncer analizados y estas son: educación, habilidades de afrontamiento (incluye manejo de estrés, terapia cognitiva y entrenamiento conductual) y apoyo emocional. Mientras que unas pacientes preferirán la privacidad de una consulta individual, para otras será de mucha ayuda el poder compartir en un grupo con otras personas que atraviesan por circunstancias parecidas, o acudir con su familia para discutir conflictos suscitados por la situación de enfermedad. Intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con cáncer: • Intervenciones psicoeducativas: modalidad estructurada de intervención que incluye educación para la salud, técnicas de afrontamiento, manejo del estrés, entrenamiento conductual. Entre sus ventajas se incluye la fácil implementación, la promoción de habilidades de solución de problemas y el incremento de la participación y las habilidades de afrontamiento activas en el paciente. Los contenidos fundamentales de estas intervenciones tienen que ver con la información educativa acerca de la enfermedad y sus complicaciones, con el entrenamiento en habilidades de afrontamiento de las diferentes situaciones y la facilitación de apoyo emocional. • Intervenciones cognitivo- conductuales: las más frecuentes, primero, porque se han demostrado efectivas en la reducción del malestar emocional y el control de los síntomas físicos de los pacientes oncológicos y segundo, porque tienen una duración breve y pueden ser utilizadas únicamente para el control de determinados síntomas y la mejora de la calidad de vida. • Terapia psicológica adyuvante: es una intervención cognitivo-conductual que se diseñó específicamente para pacientes oncológicos. Es una forma de psicoterapia breve, Página 90 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama focalizada que utiliza técnicas cognitivo-conductuales en formato individual. Trata de identificar los problemas significativos que deben afrontar estos pacientes y enseñarles técnicas cognitivo-conductuales de resolución de problemas, además de tratar de fomentar el “espíritu de lucha”. El “espíritu de lucha” es un estilo de afrontamiento del cáncer que se relacionó positivamente con la supervivencia a la enfermedad y consiste en una actitud en la que el paciente acepta el diagnóstico plenamente pero adopta una actitud optimista que le lleva a luchar contra ella y a participar de las decisiones sobre su tratamiento. • Intervenciones somatosensoriales: aquí se agrupan todas las intervenciones que tienen en común el aumento de la conciencia somática e incluyen técnicas como la relajación, hipnosis, imaginación guiada y el mindfulness. Permiten trabajar sobre el estrés, la regulación emocional y el control del dolor. Puede ser beneficioso buscar la desactivación fisiológica mediante este tipo de estrategias. • Terapia Interpersonal de la depresión (TIP): terapia breve y focalizada. Utiliza cuatro focos prefijados para trabajar con el paciente. Estos focos son: el duelo, la transición de rol (de sano a enfermo) las disputas interpersonales (conflictos en las relaciones) y los déficits interpersonales (dificultades del paciente para indicar y mantener relaciones interpersonales). Existe una adaptación de la terapia interpersonal para enfermos oncológicos que se lleva a cabo por teléfono, como un intento de superar las dificultades que la enfermedad le puede imponer al paciente para mantener contacto con el terapeuta. • Intervención breve focalizada en la crisis (counselling): modalidad psicológica de intervención en pacientes con cáncer y sus familias. Se trata de un enfoque centrado en tratar de restaurar el sentido de control, dirección y esperanza. Los objetivos principales del counselling: son el control del malestar sobre el dolor, sobre los síntomas amenazantes, la ambigüedad en relación al pronóstico y los cambios en las relaciones interpersonales. • Intervenciones grupales: la participación en un grupo permite la ruptura del aislamiento ante la enfermedad, la expresión abierta de emociones y preocupaciones, el apoyo emocional mutuo y el uso de estrategias de afrontamiento activo. Además, son modalidades de tratamiento muy eficientes en términos de costes y tiempo empleado. El formato grupal se utiliza en intervenciones psicoeducativas, cognitivo-conductuales, dinámicas, existenciales e integradoras entre otras. • Intervenciones familiares: la enfermedad oncológica es un proceso individual y una experiencia relacional. Frecuentemente, la situación de enfermedad provoca un impacto Página 91 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama emocional en el sistema familiar que no debe ser subestimado. Puede ser preciso explorar y abordar temas como los cambios de roles, la sobrecarga de los cuidadores, la comunicación entre los miembros y la función de apoyo social. Recomendaciones NE GR II B VII C VII C VII C 14.1. El malestar emocional (distrés) debería ser reconocido, monitorizado, y tratado adecuadamente en todos los estadios de la enfermedad. 121 14.2. Los miembros del equipo asistencial serán el primer referente de apoyo emocional para la paciente con cáncer de mama. 14.3. Todos los miembros del equipo asistencial han de tener formación y entrenamiento en habilidades de comunicación y para la detección y pacientes122. manejo de las necesidades psicológicas de las 121 14.4. La atención psicológica especializada debe poder ofertarse para aquellas pacientes que la precisen. Hay evidencia científica que avala los efectos positivos de diferentes intervenciones psicológicas sobre el estado emocional, la reducción de los niveles de ansiedad y depresión, la mejora de las respuestas de afrontamiento, la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes. Asimismo, se ha demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario. 122 15 TRATAMIENTO METASTÁSICA DE LAS RECURRENCIAS Y DE LA ENFERMEDAD El aspecto fundamental en el manejo de la enfermedad metastásica es el tratamiento sistémico con hormonoterapia, quimioterapia y/o tratamiento biológico. Dado que el tratamiento está en continua evolución en el contexto de ensayos clínicos, no se ha considerado oportuno hacer recomendaciones específicas para estas situaciones, recomendando que estas enfermas sean evaluadas por las Unidades de mama para establecer un tratamiento individualizado que podrá consistir en la inclusión en ensayos clínicos. Además del tratamiento sistémico puede actuarse a nivel local según la localización de la recurrencia y/o la metástasis. A continuación se describen los posibles tratamientos locales. 15.1. Recidiva en pared torácica Página 92 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Recidiva única: resección con margen amplio y radioterapia. La actuación local no excluye un tratamiento sistémico, que debe valorarse en cada caso. Recidiva múltiple no tributaria de cirugía en la pared torácica. Se inicia el tratamiento sistémico para conseguir el máximo de respuesta y posteriormente se administra radioterapia. 15.2. Recidiva ganglionar Es una situación candidata a tratamiento sistémico siempre que no sea susceptible de cirugía inicial, hasta obtener el máximo de respuesta y posteriormente, incluso si se obtiene una respuesta completa, administrar radioterapia en la región axilar, si es posible. 15.3. Metástasis óseas La radioterapia está indicada en las siguientes situaciones: • Dolor óseo que no responde a analgesia. • Metástasis en huesos largos con riesgo de fractura, o afectación vertebral con riesgo de aplastamiento o de compresión medular. • Fractura patológica tras ser reducida y fijada. • Compresión medular. La cirugía ortopédica debe considerarse también para pacientes con buen estado general y expectativa de vida razonable en algunas situaciones particulares, entre las que se incluyen: • Fijación o tratamiento estabilizador de columna en caso de metástasis vertebrales en situación inestable. • Vertebroplastia. • Cirugía profiláctica de fractura de huesos largos (enclavado o prótesis). • En casos seleccionados, tratamiento quirúrgico de la compresión medular aguda en evolución. Los bifosfonatos son fármacos que actúan inhibiendo la actividad osteoclástica y la resorción ósea en la pérdida de masa ósea de cualquier etiología. Está aprobada su indicación para la prevención de complicaciones esqueléticas en pacientes con enfermedad ósea metastásica101. Recomendamos su utilización en caso de metástasis óseas líticas en más de una localización y en fase de tratamiento antitumoral activo. 15.4. Metástasis SNC Lesión única con un intervalo libre de enfermedad > 1 año y resecable: se realiza extirpación de la lesión y posterior radioterapia a nivel holocraneal. Página 93 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Lesión única no resecable: radioterapia holocraneal aumentando la dosis en la zona de lesión hasta los 60 Gy. Lesiones múltiples o en pacientes que presentan enfermedad a otros niveles: se planteará el tratamiento radioterápico en función del estado de la paciente (campo localizado sobre la zona de mayor compromiso o campos holocraneales con dosis desde 10 Gy a 30 Gy. 15.5. Metástasis cutáneas En general, se plantea el tratamiento paliativo con radioterapia después de administrar tratamiento sistémico, bien para consolidar la respuesta o para controlar las lesiones tras una progresión al tratamiento sistémico. Se emplean campos localizados y electrones (6-9-13 MeV) según la infiltración de las lesiones. 15.6. Tratamiento paliativo En situaciones terminales las pacientes deben recibir tratamiento sintomático, en el que pueden desarrollar un papel muy importante, tanto la Atención Primaria como los Equipos de apoyo en cuidados paliativos y las Unidades de cuidados paliativos cuando requieran hospitalización. 16 SITUACIONES ESPECIALES 16.1. Cáncer de mama en el varón Generalidades • Constituye el 1% de todas las neoplasias de mama y el 0.2% de los tumores malignos del hombre. • La forma más frecuente de presentación es como una tumoración dura indolora retroareolar. • El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante. Diagnóstico • Mamografía, ecografía, punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa. Tratamiento • La mastectomía radical modificada tipo Madden es el tratamiento de elección. Las indicaciones de RT y tratamiento adyuvante sistémico siguen los mismos criterios que los señalados en los apartados de cáncer de mama femeninos. Página 94 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama • En el carcinoma ductal in situ el tratamiento de elección es la mastectomía simple. 16.2. Cáncer oculto de la mama Generalidades El carcinoma oculto es el que se diagnostica por la presencia de metástasis axilares, sin que se detecte en la exploración ni en los estudios de imagen. La incidencia es de 0.3 al 1% de todos los cánceres de mama. Ante presencia de adenopatía sospechosa unilateral el diagnóstico se realizará con BAG de la adenopatía (confirmación mediante biopsia para descartar un tumor en la cola de la mama o en tejido mamario ectópico en axila). No se repetirá la mamografía más ecografía cuando la BAG de adenopatía es confirmativa de cáncer de origen mamario. En estos casos se realizará RM. Diagnóstico • Mamografía bilateral, ecografía mamaria y axilar. La resonancia magnética es la técnica más sensible, por lo que debe realizarse de forma rutinaria. • Se descartará un tumor primario de otra localización mediante estudio de extensión completo. Tratamiento Una vez descartado tumor primario de otra localización, las opciones terapéuticas son: • Linfadenectomía axilar y radioterapia en la mama. • Linfadenectomía axilar, extirpación del cuadrante superoexterno de la mama seguido de radioterapia. • Mastectomía radical modificada. • Tratamiento adyuvante con quimio y/o hormonoterapia. • Hay que valorar administrar tratamiento primario sistémico en los casos en que por afectación masiva de la axila, el tumor esté en el límite de la resecabilidad. Existen evidencias de que e el pronóstico de estas pacientes es discretamente más favorable que el de mujeres con cáncer de mama en el mismo estadio. Página 95 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 16.3. Segunda neoplasia en la misma mama El tratamiento de elección es la mastectomía. 16.4. Otras lesiones de la mama Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Esta lesión parece ser un marcador de riesgo para el desarrollo ulterior de un carcinoma invasor de la mama tanto ipsilateral como contralateral (RR entre 6 y 12 veces superior al de la población normal). Suele ser un hallazgo histológico casual en el contexto de cirugía mamaria por otros motivos. No requiere ningún tratamiento, recomendándose únicamente seguimiento por parte del servicio quirúrgico correspondiente.101 Carcinoma ductal in situ (CDIS) La incidencia es más alta que la del CLIS y se discute menos el carácter precursor directo hacia un cáncer de mama invasor. A pesar del concepto in situ, se puede presentar una afectación axilar metastásica, con una incidencia de hasta el 2% de los casos para tumores mayores de 25 mm. Diagnóstico Mamografía en la que son frecuentes las microalcificaciones. La lesión tumoral puede sobrepasar la imagen radiológica en 2 cm o más en el 20% de los casos. Técnicas intervencionistas como la punción de aguja gruesa. Resonancia magnética en casos seleccionados, como mujeres jóvenes, mamas densas o imágenes complejas sugestivas de multifocalidad o multicentricidad. Factores de riesgo de recidiva local Cuando existen recidivas locales, éstas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede empeorar el pronóstico de la enfermedad. Los factores que influyen en la recurrencia local son: el tamaño del tumor, el estado de los márgenes quirúrgicos, características anatomopatológicas como presencia de necrosis tipo comedo, el uso de radioterapia postoperatoria y la edad de la paciente. Tratamiento Recomendaciones NE GR Página 96 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 16.5.1. Lumpectomía, asegurando márgenes radioterapia de la mama restante.NCCN 1.2013 libres, más 101 16.5.2. Mastectomía con o sin biopsia ganglio centinela. 101 16.5.3. Lumpectomía con márgenes libres sin cirugía ganglionar ni radioterapia. 101 16.5.5. Considerar individualmente terapia con tamoxifeno durante 5 años en ER positivo si lumpectomía y radioterapia. I A VI B VII C VII C Cirugía Tumorectomía con márgenes libres mayores de 1 cm. En caso de no conseguir márgenes libres de tumor se debe reintervenir con nueva escisión local o, en su caso, mastectomía. Se deben marcar los límites del lecho quirúrgico con clips metálicos Se confirmará la escisión completa de la lesión radiológica o las microcalcificaciones con radiografía de la pieza quirúrgica y mamografía postoperatoria (4-6 semanas) Mastectomía simple. Puede indicarse de primera elección o tras intentos fallidos de escisión local, en los siguientes casos: • Tumor extenso,> 3 cm. • Multicentricidad. • Microcalcificaciones difusas. • Previsión de la obtención de un pobre resultado estético con una técnica conservadora. • Preferencia de la paciente. • Cuando existe contraindicación de la radioterapia. Consideraciones adicionales: • Se recomienda la realización de reconstrucción mamaria inmediata en los casos de pacientes mastectomizadas con carcinoma in situ. Página 97 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Enfermedad de Paget sin componente invasivo: mismo criterio que con el carcinoma ductal in situ. • No está indicada la linfadenectomía axilar en ningún caso. • Se justifica la BSGC en las resecciones conservadoras incompletas (márgenes positivos o microcalcificaciones residuales posoperatorias) o en tumores sólidos de gran tamaño, ya que en estas situaciones el riesgo de invasión en el estudio histológico definitivo se sitúa entre el 10 y el 20% y en los casos de mastectomía, ya que su realización tras ablación de la mama no es posible. 123 124 Radioterapia Carcinoma ductal in situ: Tras cirugía conservadora No es precisa en las tumorectomías con un margen libre igual o superior a 1 cm e incluidos en el grupo más favorable del Índice pronóstico de Van Nuys modificado67 125 (4-6 puntos). En el resto de las situaciones clínicas se administrará tratamiento radioterapéutico. Tras mastectomía no esta indicada la radioterapia. Tratamiento sistémico: En el momento actual, no se considera estándar el tratamiento adyuvante con tamoxifeno. Seguimiento Exploración física y anamnesis Primeros cinco años: cada seis meses o anualmente en casos seleccionados por buen pronóstico. Después periodicidad anual. Mamografía: Mama operada en postoperatorio y luego al menos con periodicidad anual. Mama contralateral, al menos periodicidad anual. 16.5. Carcinoma de mama bilateral Generalidades Presencia de cáncer en ambas mamas, excluyendo el cáncer mamario bilateral metastásico. Se describen dos formas de aparición: Página 98 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Sincrónico o simultáneo en ambas mamas de forma independiente si histológicamente son distintos se puede asumir un distinto origen. Metacrónico: aparece a lo largo del tiempo, más de seis meses, en la otra mama y es el más frecuente. Son factores de riesgo el cáncer de mama previo, mujeres jóvenes (en particular las premenopáusicas), tipo histológico lobulillar, nuliparidad y patología mamaria proliferativa. Tratamiento El tratamiento es el indicado para cada tumor en función del estadio TNM. Pronóstico de la segunda neoplasia Depende tanto del estadio de ésta como del de la primera neoplasia, salvo cuando el tumor contralateral se presenta en un intervalo de menos de 5 años respecto al primero, situación en que la supervivencia se ve disminuida. 16.6. Otros tumores 16.6.1 Enfermedad de Paget Generalidades Lesión eczematosa en el complejo areola-pezón, debida a la presencia de células tumorales en la epidermis del pezón, que probablemente hayan emigrado desde un carcinoma de mama situado en los conductos galactóforos principales. Supone el 2% de los carcinomas mamarios. En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma de mama, que con mayor frecuencia es intraductal. Diagnóstico Se recomienda, además de los procedimientos diagnósticos del cáncer de mama, realizar una biopsia en cuña que incluya el complejo areola-pezón penetrando de 1,5-2 cm para incluir los conductos galactofóros. Tratamiento • Cuando el carcinoma asociado está localizado en el área subareolar o complejo areolapezón se recomienda cirugía conservadora con extirpación del complejo areola-pezón en profundidad, mas radioterapia. Página 99 de 146 PCAI • Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Si el carcinoma ductal asociado está alejado del pezón, se recomienda realizar mastectomía radical modificada. • En caso de no encontrar carcinoma asociado aparente se hará cirugía conservadora. • Según los resultados definitivos de la anatomía patológica se valorarán los otros tratamientos adyuvantes del cáncer de mama. 16.6.2 Sarcoma de mama Suponen menos del 1 % de los tumores malignos de la mama. Se diseminan por vía hematógena y en el momento del diagnóstico se encuentran metástasis a distancia en el 10% de los casos. Los tipos histológicos más frecuentes son: el angiosarcoma, sarcoma estromal, fibrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno. El tratamiento es quirúrgico y consiste en tumorectomía con márgenes de seguridad, pudiendo llegar a ser necesaria la mastectomía. No es necesaria la linfadenectomia axilar. Las recidivas locales se extirpan quirúrgicamente. En los sarcomas con mal pronóstico se ha utilizado la radioterapia adyuvante, mejorando el control local, aunque no parece incrementar la supervivencia. 16.6.3 Linfoma mamario Se originan en el tejido linforreticular. Pueden ser primarios de la mama o aparecer en una enfermedad diseminada. Suelen debutar como tumoraciones mamarias voluminosas de rápido crecimiento. Puede haber afectación cutánea con “piel de naranja” lo que obliga al diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio. El diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico, es necesario excluir enfermedad diseminada y antecedentes de linfoma extramamario. El tratamiento de elección es la quimioterapia y radioterapia. En ausencia de respuesta local se puede precisar mastectomía. 16.6.4 Metástasis en la mama Las más frecuentes son las procedentes de un cáncer de mama contralateral, que se extiende por vía linfática. Otras son diseminaciones por vía hematógena de múltiples tumores primarios de diversas localizaciones. Página 100 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Se suelen manifestar clínicamente como un nódulo único o múltiple en la mama, de rápido crecimiento, pero también puede haber afectación bilateral y axilar. La metástasis mamaria puede ser la primera manifestación del tumor primario, principalmente en los de origen pulmonar. El diagnóstico es mediante estudio inmunohistoquímico y el tratamiento debe ser el del tumor primario. Puede ser necesario recurrir a la cirugía cuando existan problemas locales. 16.6.5 Tumor phylloides La presentación clínica más frecuente es en forma de una tumoración de consistencia firme, bien delimitada e indolora, móvil, no adherida, redondeada o polilobulada. El curso clínico es imprevisible y depende de su histología. Presenta una velocidad de crecimiento variable y puede ser un signo de alerta el crecimiento rápido. Según las características histológicas se diferencian tres grupos: benigno, maligno e intermedios o borderline. Se han descrito metástasis en todos los grupos, pero principalmente en los intermedios y malignos y son fundamentalmente por vía hematógena. El diagnóstico se realiza mediante mamografía, ecografía mamaria y estudio histológico. El tratamiento de elección es el quirúrgico: • Extirpación completa con márgenes amplios. Si el tamaño tumoral no permite un adecuado margen de resección o el resultado estético no es bueno, se aconseja optar por la mastectomía con o sin reconstrucción mamaria inmediata. • Recidivas locorregionales: exéresis amplia de la zona con márgenes de al menos 2 cm. Por lo que puede ser necesaria una mastectomía simple o incluso la resección del músculo pectoral mayor. La radioterapia está indicada en las recidivas de pared torácica, si la cirugía no permite márgenes de al menos 1 cm o hay invasión de la pared torácica. 16.7. Cáncer de mama y embarazo Es la neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta durante el embarazo y/o puerperio. Se incluyen todas las neoplasias malignas de mama diagnosticadas durante la gestación o 6–12 meses tras el parto (1/6000 embarazos). Puede producirse un retraso en el diagnóstico y tratamiento, con respecto al de la mujer no embarazada que podría empeorar el pronóstico. Página 101 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Diagnóstico Las exploraciones complementarias recomendadas inicialmente en las mujeres embarazadas son la ecografía mamaria y BAG. La citología puede dar más falsos positivos que en las mujeres no gestantes. La mamografía con protección no está contraindicada aunque tiene menor rendimiento por la mayor densidad mamaria. Tratamiento El tratamiento debe seguir los mismos principios que en la mujer no embarazada con algunas particularidades: • La cirugía será el tratamiento de elección en las formas localizadas, independientemente del trimestre del embarazo. De elección la mastectomía radical modificada. 101 • La radioterapia está contraindicada en el embarazo en todo momento, al igual que el tratamiento hormonal (+/- postparto). 101 • La quimioterapia está contraindicada en el 1er trimestre. 101 • El aborto terapéutico no mejora el pronóstico; por lo que tan solo se planteará esta posibilidad en el caso del cáncer de mama en el 1er trimestre que necesite imperativamente tratamiento con quimio y/o radioterapia. • En el cáncer de mama durante la lactancia, se deberá suprimir la lactancia y tratar como la no gestante. Gestación tras cáncer de mama. Parece razonable esperar un período de dos años, período de máxima posibilidad de recidivas, en los casos precoces. 17 PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO Recomendaciones NE GR 17.1. Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de mama hereditario deberá recibir consejo genético y se recomienda seguimiento específico. La evaluación del riesgo familiar será III B realizada en atención especializada. 126 17.1. Predisposición hereditaria al cáncer de mama Página 102 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Estudios realizados hace más de 10 años en familias con múltiple casos de cáncer de mama o de ovario permitieron la identificación de dos genes de susceptibilidad de alta penetrancia, BRCA1 y BRCA2. Mutaciones en línea germinal de alguno de estos genes son la causa del síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (CMOH) y se asocian a un aumento muy significativo del riesgo de desarrollar cáncer de mama y/o de ovario. Ambas mutaciones se heredan con un patrón de herencia autosómico dominante, lo que supone que la probabilidad de transmitir dicha mutación a la descendencia es del 50%. Posteriormente se han descubierto otros genes responsables de distintos síndromes de predisposición hereditaria al cáncer, con una prevalencia mucho menor y con una penetrancia variable (p53, PTEN, ATM, STK11 etc.). Sin embargo, es importante destacar, que en una importante proporción de familias con una aparente predisposición hereditaria, no se encuentra ninguna alteración en estos genes. Actualmente, es posible identificar mediante técnicas de biología molecular a los individuos portadores de dichas mutaciones. Por otra parte, algunas estrategias de detección precoz de cáncer y de prevención primaria del mismo están demostrando ser eficaces en la disminución de la mortalidad por cáncer. Es por ello, que las familias con riesgo elevado de cáncer se pueden beneficiar especialmente de dichas estrategias dentro de un contexto asistencial adecuado. Ante la sospecha de un síndrome de predisposición hereditaria al cáncer se recomienda remitir a los pacientes a la Unidad de Cáncer Familiar.126 17.2. Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar • Familias de alto riesgo49 • Familias en la que se sospeche algún síndrome de predisposición hereditaria al cáncer: la Unidad de Cáncer Familiar decidirá junto con el paciente la conveniencia del estudio genético, que se realizará en el individuo de la familia con mayor probabilidad de ser portador de una mutación (mujer diagnosticada de cáncer de ovario, mujer diagnosticada a una edad más temprana, mujer diagnosticada de un cáncer de mama bilateral o hombre diagnosticado de un cáncer de mama). 17.3. Opciones y recomendaciones para mujeres portadores de mutaciones patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 Existen diversas estrategias para mujeres con Cáncer de mama y/o ovario (CMOH): cirugías reductoras de riesgo (mastectomía y/o salpingooforectomía bilateral), detección precoz de cáncer de mama y ovario y/o quimioprofilaxis. Actualmente no es posible dar una Página 103 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama recomendación válida para todos los casos, por lo que cada mujer debe ser valorada individualmente Cirugías reductoras de riesgo: • Mastectomía bilateral profiláctica. Resultados de varios estudios coinciden en que la mastectomía profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama entre un 85% y un 100% en portadoras de mutaciones. • 127 Salpingo-ooforectomía bilateral (SOB). La SOB profiláctica ha demostrado una reducción del cáncer de mama y de ovario en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1/2. Varios estudios indican que la SOB en mujeres premenopáusicas se asocia a una reducción de cáncer de mama de un 50% y a una reducción de cáncer de ovario de un 90%. Un estudio prospectivo ha demostrado también una disminución de la mortalidad global en dichas mujeres. Si embargo hay que advertir a la paciente que a pesar de la SOB persiste un pequeño riesgo de desarrollar un carcinoma primario de peritoneo.127El riesgo de desarrollar cáncer de ovario en mujeres portadoras de mutación en BRCA1 empieza a incrementarse a partir de los 40 años por lo que la SOB se debe considerar a partir de los 35 y/o cuando la mujer haya cumplido su deseo gestacional. Detección precoz de cáncer de mama • Autoexploración mamaria. En mujeres portadoras de mutaciones en genes BRCA es frecuente que el primer diagnóstico de sospecha se realice mediante autoexploración mamaria. Es por ello que aunque no existen estudios prospectivos que demuestren que disminuye la mortalidad, se recomienda educar a estas pacientes para que la realicen. La autoexploración debe iniciarse a partir de los 18 años una vez al mes y en un día fijo, ente el 5º y el 10º día del ciclo menstrual. • Exploración clínica. La exploración clínica por un especialista podría, en algunos casos, detectar cánceres de intervalo y/o tumores palpables que no sean visibles por otras técnicas, por lo que puede ser útil como adyuvante en mujeres jóvenes de alto riesgo en las que las técnicas de imagen son menos sensibles. Por este motivo la mayoría se recomienda que se realice cada 6 meses a partir de los 25 años. • Mamografía +/-Ecografía. La recomendación para portadoras de mutaciones en BRCA es iniciar mamografías entre los 25 y los 30 años cuando el riesgo de cáncer de mama se empieza a incrementar significativamente con respecto a la población general. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta técnica es baja en este grupo de mujeres, sobre todo en las jóvenes. Estudios en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA incluidas en programas de cribado con mamografía, indican que solamente un 38-55% de los tumores de mama se diagnostican mediante esta técnica y Página 104 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama que un 45% de las neoplasias en este grupo se presentan como cáncer de intervalo. 128 Además, sólo un 22% de los tumores diagnosticados mediante mamografía fueron de tamaño menor de un centímetro y hasta un 56% de los casos presentaban ganglios en el momento del diagnóstico. Esta limitada sensibilidad de la mamografía puede deberse a diversos factores. 128 Como la densidad mamaria, la rápida progresión de los tumores asociados a mutaciones BRCA o a su crecimiento expansivo. En algunas ocasiones la ecografía permite detectar tumores de mama no visible por mamografía. Además tiene algunas ventajas como que no irradia, es fácil disponer de ella y su sensibilidad no se ve limitada por la densidad mamaria. • Resonancia Magnética Nuclear (RMN).Numerosos estudios han demostrado que la RMN es más sensible que la mamografía y que la ecografía en la detección de cáncer de mama en mujeres con predisposición hereditaria al cáncer. 129 Respecto a las características de los tumores detectados en el cribado con RMN frente a los detectados mediante mamografía cabe destacar la baja tasa de cánceres de intervalo (11% frente al 50%), así como un estadio más precoz en el momento del diagnóstico. Otra ventaja de la RMN es que no irradia. Las desventajas son la menor especificidad que da lugar a mayor número de biopsias, el alto coste y la larga duración de la prueba. Quimioprofilaxis Aunque hay estudios que demuestran que el tamoxifeno disminuye la incidencia de cáncer de mama en mujeres sanas de alto riesgo, ninguno de ellos ha evaluado específicamente la quimioprevención en portadoras de mutaciones en BRCA1/2. Por lo tanto en el momento actual no esta recomendado la quimioprevención fuera de un ensayo clínico. 130 Página 105 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama D. ANEXOS 1. ANEXO I. Algoritmos 1.1. Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable Paciente con lesión mamaria palpable <35 años ≥ 35 años Sospecha malignidad MAMOGRAFÍA SI NO Ver algoritmo 2 según BI-RADS ECOGRAFÍA SI QUÍSTICO TÍPICO SÓLIDO COMPLEJO Sospecha malignidad SI NO PAAF Sospecha malignidad SEGUIMIENTO SI NO Página 106 de 146 SI NO NO SI SI Objetiva lesión ECOGRAFÍA NO NO SI BAG Concluyente benignidad NO Aumento Control 12 meses Control mamográfico (6-12 meses) NO SI Criterios BAG o BAV Microcalcificaciones BIOPSIA DIAGNÓSTICA benignidad Concluyente Estudio anatomopatológico BAG SI Ver algoritmo 2.1 NÓDULOS LESIÓN INDETERMINADA O PROBABLEMENTE BENIGNA BI-RADS 3 Control según edad y recomendaciones Aumento MAMOGRAFÍAECOGRAFIA 12 meses NO Desaparece asimetría MAMOGRAFÍA CON COMPRESIÓN Asimetría NORMAL O LESIÓN BENIGNA BI-RADS 1,2 SI benignidad Concluyente BAG o BAV SI NO Concluyente NO malignidad SI malignidad Concluyente BIOPSIA TRATAMIENTO SI 2.2 Repetir BAG o BAV NO Ver algoritmo 2.2 LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA BI-RADS 4,5 Ver algoritmo Adenopatía axilar sin lesión mamaria visible BIOPSIA DIAGNÓSTICA BAG o BAV Microcalcificaciones / distorsión estelar LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA BI-RADS 4, 5 HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS 1.2. Algoritmo 2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama Página 107 de 146 NO SI CONTROL SEGÚN EDAD Y RECOMENDACIONES Aumento MAMOGRAFÍA 6 meses NO SI SI SI Aumento MAMO-ECO 6 meses BAG o BIOPSIA QUIRÚRGICA Aumento MAMOGRAFÍA 6 meses NO SI NO SI Aumento MAMO-ECO 6 meses NO MÚLTIPLES SIMILARES VISIBLE Aumento NO <30 años NO benignidad Concluyente SÓLIDO MAMO-ECO 12 meses NO SI SI PAAF SI SI SI NO BAG NO NO QUISTE COMPLEJO Ver algoritmo 2 y 2.2 NÓDULOS Ver algoritmo 2 ECOGRAFÍA LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA BI-RADS 4,5 LESIÓN INDETERMINADA O PROBABLEMENTE BENIGNA BI-RADS 3 NORMAL O LESIÓN BENIGNA BI-RADS 1,2 HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS (continuación) 2.1 1.2. Algoritmo 2.1.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama Página 108 de 146 BIOPSIA DIAGNÓSTICA NO Ver algoritmo 2.1 Ver algoritmo 2 BENIGNA BI-RADS 1,2 LESIÓN INDETERMINADA O PROBABLEMENTE BENIGNA BI-RADS 3 NORMAL O LESIÓN Confirma malignidad NO NO ONCOLOGÍA BAG adenopatía Ver algoritmo 2 Microcalcificaciones/ distorsión estelar Para mama SI CIRUGÍA 2ª búsqueda SI Lesión mamaria sospechosa Ecografía de mama y axila Adenopatía axilar sin lesión mamaria visible malignidad Concluyente BAG mama PAAF o BAG axila SI NO BIOPSIA DIAGNÓSTICA NO SI malignidad Concluyente SI BIOPSIA TRATAMIENTO BAG nódulo PAAF o BAG axila Nódulo o masa con bordes oscurecido, irregulares y/o espiculados LESIÓN SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA BI-RADS 4,5 ( continuación) 2.2 HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA CLASIFICACIÓN BI-RADS 1.2. Algoritmo 2.2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama Página 109 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 1.3. Algoritmo 3. Linfedema Valoración inicial Tamaño del linfedema < 1cm >1 cm Lista de espera para tto rehabilitador (no urgente) y revisión en 2 meses para reevaluación y priorización Tto de por vida: - higiene postural (libro informativo) - datos de alarma y forma de actuar - control de peso SI SI ¿Disminuye? NO Revisiones: - 1ª a los 3-4 meses - 2ª: 1 año después - cada 2 años ¿Hay crecimiento? Tto cada 2 años: - de por vida: higiene postural (libro informativo) y control de peso. - 15 sesiones diarias que incluyen secuencialmente: masale de drenaje linfático+bomba de presión+ejercicios. Posteriormente vendaje 24 horas (si edema muy reductible y buena colaboración). - Posteriormente manguito de presión brazo completo y mano de forma indefinida (previa revisión en consulta para medir NO Revisiones: - 1ª tras finalizar el tto fisioterápico - 2ª: 4-6 meses - 3ª: 6 meses después - siguientes: cada 6-12 meses ALTA si estable 5 años - ↑ tamaño - ↑ dureza - enrojecimiento - afectación neurológica ¿Empeora? NO SI - análisis de causas - tto de las mismas Página 110 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 1.4. Algoritmo 4. Rigidez Valoración inicial Abducción >90º ¿Balance articular del hombro? - Información sobre ejercicios - Revisión en 30 días Abducción ≤90º Tratamiento inmediato: cinesiterapia NO ¿Recuperación completa? ¿Recuperación completa? NO SI ALTA SI - Repetir cinesiterapia cada 3 meses - dos ciclos más ALTA CON SECUELAS Página 111 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 2. ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS En la actualidad la clasificación de uso generalizado para los hallazgos radiológicos de las mamografías es el sistema BI–RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Aunque comenzó a aplicarse únicamente para las mamografías y es la primera aproximación al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también para los hallazgos de la ecografía y de la RM de mama. Esta clasificación de las lesiones establece la indicación de seguimiento y/o derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas (PAAF, BAG o biopsia quirúrgica). Incluimos la clasificación más extendida numerada del 0 al 6: • BI-RADS 0: se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o mamografía previas para poder comparar. • BI-RADS 1: Mamas normales o mama grasa involutiva, con mínima cantidad de tejido fibroso o mama de densidad media, con distribución homogénea y bastante simétrica del tejido fibroglandular mamario. • BI-RADS 2: Mamas con hallazgos benignos o lesión benigna o Nódulos de contenido graso: Hamartomas Lipomas Galactoceles Ganglio intramamario. o Nódulos cutáneos: Verrugas. Grandes lunares. Quiste de inclusión. o Microcalcificaciones benignas: Vasculares. Mastitis de células plasmáticas Subcutáneas (liponecrosis). Página 112 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Cáscara de huevo con centro radiotrasparente (quiste oleoso) Distróficas tras cirugía y radioterapia. Sedimentadas intraquísticas Calcificaciones de fibroadenomas. Microcalcificaciones mastopáticas: Ampliamente distribuidas por ambas mamas, de carácter simétrico y baja densidad • BI-RADS 3: Mamas con hallazgos probablemente benignos o lesión probablemente benigna. o Nódulo de aspecto benigno: Nódulo bien circunscrito, redondo, oval o discretamente lobulado, de densidad media – baja homogénea. Puede ser único o múltiple (en una o en las dos mamas). o Microcalcificaciones de aspecto benigno: Escasas microcalcificaciones agrupadas redondas u ovales, bien circunscritas o microcalcificaciones de las mismas características de distribución multicéntrica, multifocal o bilateral. o Asimetría de densidad mamaria. Vista en dos proyecciones y comparando con la mama contralateral. • BI-RADS 4: Mamas con hallazgos probablemente malignos o lesión probablemente maligna o Nódulo o masa con márgenes oscurecidos, mal definidos, microlobulados. o Microcalcificaciones de aspecto maligno, microcalcificaciones en mayor número que en el BI-RADS 2, de diferente morfología, mal definidas, con distribución lineal, segmentaria o triangular con vértice hacia el pezón, en ausencia de nódulo subyacente. o Distorsión del parénquima, en ausencia de antecedentes quirúrgicos, infecciosos o traumáticos en dicha zona o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas sin grasa interna, en ausencia de lesión mamaria sospechosa. • BI-RADS 5: Mamas con hallazgos malignos o lesión maligna o Nódulo o masa de bordes muy irregulares o espiculados o Microcalcificaciones malignas con iguales características que BI-RADS 4 pero más numerosas, irregulares y pleomórficas. Puede existir aumento de densidad de carácter irregular en la zona donde se localizan. Página 113 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas, sin grasa interna en su interior, en general asociada con lesión mamaria homolateral de aspecto maligno. En algún caso puede no verse lesión mamaria subyacente. o Edema de piel y pezón con patrón reticular y aumento de densidad global de la mama, descartada clínicamente la mastitis inflamatoria. o Patrones mixtos (mezcla de varios anteriores), lo que refuerza el carácter maligno de la lesión. • BI-RADS 6: Biopsia conocida con malignidad comprobada Esta categoría se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una biopsia ya realizada con el resultado de malignidad, antes de realizarse el tratamiento. Página 114 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 3. ANEXO III. Clasificación TNM 131 57 Definiciones TNM Las definiciones para la clasificación del tumor primario (T) son las mismas tanto para la clasificación clínica como para la patológica. Si la medida se hace mediante un examen físico, el examinador usará los títulos principales (T1, T2 o T3). Si se usan otras medidas, como las medidas mamográficas o patológicas, se puede usar el subconjunto de T1. Los tumores se deben medir al incremento más cercano a 0,1 cm. Tumor primario (T) • TX: el tumor primario no puede ser evaluado • T0: no hay prueba de tumor primario • Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón sin infiltración del tejido de mama normal Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón sin tumor. [Nota: La enfermedad de Paget asociada con un tumor se clasifica según el tamaño del tumor.] • T1: tumor ≤2,0 cm en su mayor dimensión T1mi: microinvasión ≤ 0,1 cm en su dimensión mayor T1a: tumor >0,1 cm pero ≤0,5 cm en su dimensión mayor T1b: tumor >0,5 cm pero ≤1,0 cm en su dimensión mayor T1c: tumor >1,0 cm pero ≤2,0 cm en su dimensión mayor • T2: tumor >2,0 cm pero ≤5,0 cm en su dimensión mayor • T3: tumor mide > 5,0 cm en su dimensión mayor • T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a (a) la pared torácica o (b) la piel, sólo como se describe a continuación T4a: extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral T4b: edema (incluyendo piel de naranja), o ulceración de la piel del seno o nódulos satélites de la piel limitados al mismo seno T4c: ambos casos T4a y T4b Página 115 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama T4d: carcinoma inflamatorio Ganglios linfáticos regionales (N) • NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, fueron extraídos previamente) • N0: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos • N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles • N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales fijos o adheridos, o en nódulos mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos clínicamente evidentes N2a: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos uno con el otro (fusionados) o con otras estructuras N2b: Metástasis solamente en nódulos de la mamaria interna ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos clínicamente evidentes • N3: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación de nódulo linfático axilar o sin este, o en nódulo(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clínicamente aparente clínicamente ∗ evidentes en la presencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares o metástasis en nódulo(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación de ganglios linfáticos mamarios axilares o internos, o sin ella N3a: metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) N3b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y ganglios linfáticos axilares ∗ N3c: metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) Nota: Clínicamente aparente se define como la detección mediante estudios de imagen (excluyendo la linfoescintigrafía) o por examen clínico o si es marcadamente visible su forma patológica. Página 116 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Clasificación patológica (pN) • ∗ pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p. ej., no se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron anteriormente) • pN0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, sin examen adicional de células tumorales aisladas (ITC, por sus siglas en inglés) • pN0(I-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC negativo • pN0(I+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC positivo, no hay agrupación de IHC > 0,2 mm • pN0(mol-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR, por sus siglas en inglés) • † pN0(mol+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)† • pN1: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, o nódulos mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglios linfáticos centinela pero que no son clínicamente aparente† pN1mi: micrometástasis (>0,2 mm, pero ≤2,0 mm) pN1a: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglios linfáticos centinela pero que no es clínicamente aparente ∗ ∗ Nota: Las células tumorales aisladas (ITCs, por sus siglas en inglés) se definen como células tumorales únicas o agrupaciones de células pequeñas ≤0,2 mm, que generalmente se detectan solo mediante métodos inmunohistoquímicos (IHC, por sus siglas en inglés) o métodos moleculares pero que pueden ser verificados por tinciones H&E. Generalmente las ITCIs no muestran prueba de actividad maligna, p. ej., proliferación o reacción estromal. La clasificación se basa en la disección de ganglios linfáticos axilares con disección de ganglios linfáticos centinela o sin ellos. La clasificación basada únicamente en la disección de ganglios linfáticos centinela sin disección de ganglios linfáticos axilares posteriores se designa (sn) para "ganglio centinela", p. ej., pN0(I+) (sn). † Nota: RT-PCR, por sus siglas en inglés: Reacción en cadena de polimerasa/transcriptasa inversa. Página 117 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama pN1c: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglios linfáticos centinelas pero que no son clínicamente aparentes∗. (Si se relaciona > 3 ganglios linfáticos mamarios internos positivos, los ganglios mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar un aumento en la masa tumoral) • pN2: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios † internos clínicamente aparentes en la ausencia metástasis de ganglios linfáticos axilares a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras: pN2a: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral > 2,0 mm) pN2b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentes en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares • pN3: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes† en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de 3 ganglios linfáticos axilares con metástasis microscópica clínicamente negativa en los ganglios linfáticos mamarios internos, o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales pN3a: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral > 2,0 mm), o metástasis a los ganglios linfáticos infraclaviculares pN3b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglios linfáticos centinela pero que no es clínicamente aparente* ∗ Nota: Clínicamente no aparente se define como no detectado por estudios de imágenes (excluyendo la linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico. † Nota: Clínicamente aparente se define como según se detecte en estudios de imágenes (excluyendo la linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico. Página 118 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama pN3c: metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales Metástasis a distancia (M) • MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia • M0: no hay metástasis a distancia • M1: presencia de metástasis a distancia. Página 119 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 4. ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57 Estadio T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 * N0 M0 T0 pN1mi M0 T1 * pN1mi M0 T0 N1** M0 T1 * N1** M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 * N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T cualquier N M1 IB IIA IIB IIIA IIIB *T1: incluye T1mi ** T0 y T1: con solo micrometástasis nodal, se excluyen del estadio IIA y se clasifican como estadio IB. Página 120 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 5. ANEXO V. Informes histopatológicos INFORME PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) Localización: □ Mama Derecha Mama izquierda □ PAAF lesión quística □ Otra localización □ Indicar el cuadrante Tipo de espécimen: PAAF lesión sólida □ Raspado de piel o pezón Secreción de pezón □ □ Técnica de localización: Palpación □ Guiada por rayos X □ Guiada por ecografía □ Diagnóstico C1: Insatisfactorio C2: Benigno C3: Proliferación epitelial con atipia C4: Sospecha de malignidad C5: Maligno COMENTARIO: Codificación: Topográfico y Morfológico(TM). Sistema SNOMED. Nombre de quien realiza la aspiración: Nombre del Patólogo: Fecha: Página 121 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama INFORME PUNCION ASPIRACION CON AGUJA GRUESA-BAG (CORE) DE MAMA Localización: Mama derecha □ Mama izquierda □ Otra localización □ Calcificación presente en espécimen de rayos X?: Si No Técnica de localización: Palpación Guiada por ecografía Guiada por rayos Guiada por estereoataxia Presencia de microcalcificaciones en el estudio microscópico: Si No Tipo de microcalcificaciones: Oxalato de calcio Fosfato de calcio Diagnóstico 1. Insatisfactoria/Tejido normal 2. Benigno 3. Benigno pero de potencial maligno incierto 4. Sospecha de malignidad 5. Maligno a. In situ b. Infiltrante COMENTARIO: Codificación: Topográfico y Morfológico. Sistema SNOMED Nombre de quien realiza la aspiración: Nombre del Patólogo: Página 122 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama INFORME ESTUDIO MACROSCOPICO DE PIEZAS QUIRÚRGICAS64 65 Tipo de cirugía □ Mastectomía radical □ Mastectomía simple □ Cuadrantectomía □ Tumorectomía □ Biopsia escisional □ Ampliación de bordes Tamaño tumoral (dos dimensiones) Bordes del tumor □ □ Expansivos Espiculados Extensión local Lateralidad □ □ Mama derecha Mama izquierda No especificada Cuadrante □ CSE □ CSI □ CII □ CIE □ UCS □ Ucinf □ Ucint □ UCE □ Central □ Subareolar □ Multifocal □ Multicéntrico □ No especificado Tamaño y peso de la muestra □ □ □ afectación de piel afectación de fascia afectación muscular Afectación macroscópica de bordes (especificar borde/s) Distancia al borde/s más próximos (especificar bordes) Disección de axila Peso Tamaño Otros Hallazgos Identificación de bordes □ □ Si No Página 123 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA IN SITU66 67 Índice de Van Nuys (4-12) Tipo histológico □ □ □ □ □ Carcinoma intraductal Carcinoma lobulillar in situ Papilar intraquístico Enfermedad de Paget Otros Patrón □ □ □ □ □ □ Mixto Microcalcificaciones □ □ □ Si intralesional Si extralesional No Afectación de pezón (E. de Paget) □ □ Si No Sólido Cribiforme Comedocarcinoma Micropapilar Otros Bordes de resección □ □ Libres Afectación por Ca in situ Grado histológico (Van Nuys) □ □ □ Bajo grado Distancia a bordes Bajo grado con necrosis Alto grado Grado Nuclear Otros hallazgos Extensión □ □ < 5 focos independientes ≥ 5 focos Página 124 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA INFILTRANTE64 65 Tipo histológico • Carcinoma ductal infiltrante • Carcinoma lobulillar infiltrante • Carcinoma tubular • Carcinoma mucinoso • Carcinoma medular • Otros Tamaño tumoral Recuento histológico (Nottinghan-Tenovus) Formación de túbulos • 1 • 2 • 3 Grado nuclear o Pleomorfismo • 1 • 2 • 3 Mitosis (diámetro de campo) • 1 • 2 • 3 Grado histológico • G1 • G2 • G3 Componente de carcinoma in situ • No • Si o < 25% o > 25% o Descripción o Distancia a bordes Página 125 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Invasión vasos sanguíneos/linfáticos • No • Si • Dudosa Invasión perineural • No • Si Necrosis tumoral • No • Si extensa • Si focal Afectación de piel Afectación de linfáticos dérmicos • No • Si Afectación de pezón (E. De Paget) • No • Si Microcalcificaciones • No • Si Bordes de resección • Libres • Afectación por carcinoma in situ • Afectación por carcinoma infiltrante Mama no neoplásica Ganglios axilares • Número • Número con metástasis • Micrometástasis Estadio pTNM Página 126 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Marcadores inmunohistoquímicos • Receptores de estrógenos (0-8) • Receptores de progesterona (0-8) • p53 % • MIB-1 (ki67) % • Hercep Test (0-+++) 72 132 Página 127 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 6. ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72 Determinación de receptores hormonales mediante estudio inmunohistoquímico Núcleos teñidos % Intensidad de la tinción 0 = No tinción 0 = No tinción 1 = < 1% 1 = Débil 2 = 1-10% 2 = Moderada 3 = 11-33% 3 = Intensa 4 = 34-66% 5 = 67-100% Score (0-8) = Suma de % de núcleos teñidos e intensidad de tinción Posibilidades de respuesta a terapia endocrina según Score: • Score 2-3: 20% • Score 4-6: 50% • Score 7-8: 75% p53: % de células teñidas MIB-1 (Ki67):% de células teñidas Recomendaciones para la determinación de HER-2 58 Se debe determinar antes de realizar el plan de tratamiento, tanto en cáncer precoz como en cáncer avanzado o metastásico. Tipo de muestra: biopsia con aguja gruesa o por vacío (BAG ó BAV), piezas de resección quirúrgica, siempre que incluyan componente infiltrante en cantidad adecuada para su evaluación, y preferiblemente alejado del componente in situ. Las muestras citológicas solo se recomiendan para estudio de hibridación in situ y siempre que no se disponga de tejido. Fijación: hacer constar el tiempo transcurrido desde la toma del tejido hasta el comienzo de la fijación y el tipo de fijador empleado. La fijación se realizará lo antes posible y siempre en la primera hora después de la obtención de la muestra. El fijador adecuado es el formol neutro tamponado al 10%, al menos cuatro veces el volumen de la pieza. Página 128 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama No se debe utilizar otros fijadores basados en alcoholes (Z-5, Pen-Fix); los fijadores bouin o Zenker pueden imposibilitar el estudio HIS. El tiempo óptimo es de 24-48 horas, y para las biopsias por aguja 6-8-horas (nunca menos de 6 horas). Se considera que un defecto de fijación es más crítico que la sobrefijación. No se recomienda la determinación del HER-2 en tejidos decalcificados Inclusión en parafina y microtomía: incluir bloques de 1-1,5 cm de lado y 0,2 cm de espesor. Los bloques de parafina se conservan a temperatura ambiente (20-25º). Las secciones deben ser de 3,5 micras en portas tratados. Se recomienda secado de portas a 60º durante 1 hora o toda la noche a 37º antes de realizar la determinación de HER-2. No se utilizarán secciones almacenadas por más de 6 semanas si la determinación se hace por IHQ o más de 6 meses si es mediante HIS. Siempre que se prevea que la determinación se aplace 2 semanas, se recomienda que estas secciones se almacenen previamente parafinadas. En estos casos la desparafinización debe ser más rigurosa (doble tiempo de la habitual). Método: Se recomienda el empleo de “kits” diagnósticos certificados por la FDA y/o agencia europea, previa validación por el laboratorio (25 casos positivos y negativos, cotejando los resultados en un laboratorio de referencia). El uso de “kits” normalizados requiere seguir estrictamente las indicaciones del fabricante. Se aconseja agrupar casos para realizar la prueba (al menos $9 al objeto de disponer de suficientes controles. El número de puebas anuales considerado óptimo para garantizar la suficiencia técnica del laboratorio es de 250. Controles: Usar los controles de líneas celulares proporcionados por el “kit”. Página 129 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama 7. ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) 133 134 Nombre y apellidos: Numero Historia Clínica: Fecha: ESCALA HAD Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo mas seguro es que si contesta deprisa, sus respuestas podrán reflejar mejor cómo se encontraba usted durante la semana pasada. 1. Me siento tenso o “nervioso” Todos los días Muchas veces A veces Nunca 2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba Como siempre No lo bastante Sólo un poco Nada 3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder Definitivamente, y es muy fuerte Sí, pero no es muy fuerte Un poco, pero no me preocupa Nada 4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas Al igual que siempre lo hice No tanto ahora Casi nunca Página 130 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Nunca 5. Tengo mi mente llena de preocupaciones La mayoría de las veces Con bastante frecuencia A veces, aunque no muy a menudo Sólo en ocasiones 6. Me siento alegre Nunca No muy a menudo A veces Casi siempre 7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado Siempre Por lo general No muy a menudo Nunca 8. Me siento como si cada día estuviera mas lento Por lo general, en todo momento Muy a menudo A veces Nunca 9. Tengo una sensación extraña, como de “aleteo” en el estómago Nunca En ciertas ocasiones Con bastante frecuencia Muy a menudo 10.He perdido el interés por mi aspecto personal Página 131 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama Totalmente No me preocupo tanto como debiera Podría tener un poco mas de cuidado Me preocupo al igual que siempre 11.Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme Mucho Bastante No mucho Nada 12.Me siento optimista respecto al futuro Igual que siempre Menos de lo que acostumbraba Mucho menos de lo que acostumbraba Nada 13.Me asaltan sentimientos repentinos de pánico Muy frecuentemente Bastante a menudo No muy a menudo Nada 14.Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión A menudo A veces No muy a menudo Rara vez Página 132 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama E. ABREVIATURAS AE Atención especializada AP Atención primaria BAG Biopsia con aguja gruesa BAV Biopsia con aguja por vacío BI-RADS Breast Imaging Report and Database System BRCA1 Breast cancer 1 BRCA2 Breast cancer 2 BSGC Biopsia selectiva del ganglio centinela CAP Complejo areola – pezón CC Craneocaudal CDIS Carcinoma ductal in situ CIE Componente intraductal extenso CISH Hibridación cromogénica in situ CLIS Carcinoma lobulillar in situ CMOH Cáncer de mama y/o ovario DCIS Carcinoma ductal in situ DIEP Perforante de la Arteria Epigástrica Inferior Profunda EAP Equipos de Atención Primaria ESTRO European Society for Therapeutic Radiology and Oncology FISH Hibridación fluorescente in situ GC Ganglio centinela GEC Groupe Européen de Curiethérapie HAD Hospital, Ansiedad y Depresión HDR Alta tasa de dosis IA Inhibidores de la aromatasa IARC International Agency for Research on Cancer IGF-1 Factor de crecimiento insulínico 1 IMC Índice masa corporal LA Linfadenectomía axilar OML Oblicua media lateral PAAF Punción aspiración con aguja fina RH Receptor hormonal RM Resonancia magnética RMI Reconstrucción mamaria inmediata Página 133 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama RR Riesgo relativo SIEA Arteria Epigástrica Inferior Superficial SISH Hibridación in situ con plata SNOLL Sentinel node and occult lesion localization SOB Salpingo-ooforectomía bilateral TRAM Transverse rectus abdominis musculocutaneous VAX Vaciamiento axilar Página 134 de 146 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama F. BIBLIOGRAFÍA 1 US Preventive Task Force. Guide to clinical preventive services: an assessment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore: Williams and Wilkins:1989. 2 Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995:105:740-743. 3 NHS Centre for reviews and Dissemination. Report 4-Undertaking systematic reviews of research on effectiveness: CRD´s guidance for carrying out or commissioning reviews. 2th ed. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York; 2001. 4 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on Commissioning cancer services. 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