DOCUMENTO BASE MARCO REFERENCIAL PARA LOS CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA I. LOS MODELOS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL BASADOS EN RED No existe un solo modelo de servicios, tampoco significa la estandarización de un formato único, de un patrón homogéneo o una plantilla. Todo modelo representa un proceso dinámico y circular de construcción humana, que responde a un Sistema de Salud, a determinadas orientaciones teóricas, estratégicas y prácticas, que se adaptan y adoptan de manera particular y contextualizada, en un momento histórico determinado; y según un conjunto de variables a nivel sociopolítico, cultural, económico, geográfico y relacional. Por tanto, no es posible copiar modelos, pero si son susceptibles de dejar lecciones aprendidas como buenas prácticas basadas en evidencias. De manera tal, que cada país, región o municipio va configurando su propio modelo, con directrices que marcan un horizonte. Así, la heterogeneidad en el nuevo paradigma es una característica prevista, pero el común denominador de un modelo de servicios de salud comunitaria es su funcionamiento en red y su capacidad resolutiva. 1.1. La reorientación de la atención de la salud mental encaminada hacia una red de servicios comunitarios territorialmente estructurados La reforma de la atención de la salud mental se sostiene en un cambio paradigmático en la reorientación de la atención de la salud mental, cuyas raíces surgen de un modelo aún reclusorio basado en el internamiento en instituciones psiquiátricas; y se dirige hacia otro, cuya centralidad es la persona con capacidad jurídica plena1 y su inclusión en la comunidad. La persona necesita y debe ser atendida, allí en donde crece, estudia, trabaja, juegan y ama; es decir en un entorno familiar y comunitario. Esta red de servicios se fundamenta en la atención primaria de salud mental y la reforma de salud. Por lo tanto, atraviesa todo el sistema de salud y tiene capacidades, competencias y recursos para concretarse jurisdiccionalmente. Una red de servicios de salud mental para su funcionamiento requiere de equipos interdisciplinarios, cuya prioridad estratégica recae en el primer y segundo nivel de atención, por ser los niveles predictivos de mayor capacidad resolutiva y reducción de brechas de atención, donde se identifican las necesidades más frecuentes. Este nuevo modelo de atención de la salud mental basada RED, es el marco que finamente va definir la manera concreta y costo-efectiva en que se va materializar la rehabilitación psicosocial, como estrategia que vehiculice operacionalmente el acceso y cobertura universal con calidad en salud mental, que proteja los derechos y articule la inclusión social en igualdad de oportunidades de las personas afectadas por problemas de salud mental y trastornos mentales graves- TMG. 1 Naciones Unidas: Convención por los Derechos de las Personas con Discapacidad. 2006. 1 1.2. ¿Qué es una red de servicios de salud mental comunitaria? Es una red secundaria que funciona como un sistema estructurado y sinérgico de relaciones dinámicas entre profesionales y entre éstos con los actores comunitarios. El propósito común es proteger la salud mental e incrementar el bienestar y la calidad de vida, recogiendo saberes y prácticas y aumentando la capacidad resolutiva de una red de servicios de atención de problemas de salud mental y trastornos mentales graves que afectan a una jurisdicción determinada. La red de servicios surge a partir de un nuevo modelo de atención que traslada “el eje desde la estructura física de un establecimiento determinado (consultorio, hospital), a las prestaciones o actos clínicos entregados por un conjunto de establecimientos, programas, equipos de salud, profesionales y técnicos, y organizaciones de autoayuda (usuarios y familiares), los cuales pueden tener incluso distintas dependencias administrativas y/o financieras, públicas o privadas. Los distintos componentes de la red deben articularse coherentemente de modo de asegurar la diversidad e intensidad de las atenciones requeridas por el paciente y su familia, la continuidad de los cuidados, la existencia de distintos niveles de resolución, y el acceso a medidas de promoción y protección de la salud”.2 Se trata entonces de un modelo sistémico que cuenta con soportes y apoyos colectivos, con evidencias para contribuir estratégicamente en la disminución de la carga de enfermedad, en la reducción de brechas de atención y a la superación de la exclusión, discriminación y estigma social. 1.3. o o o o o o o o Características de una red de servicios de salud mental comunitaria Juega un rol decisivo en el empoderamiento comunitario y la estructuración de la identidad comunitaria. Este sistema tiene capacidades desarrolladas y competencias suficientes para responder al objetivo común. La Red al estar conformada por un grupos de personas que se interrelacionan, funciona de manera dinámica entre sus partes y componentes; garantizando una comunicación fluida y clara, que integra, articula y no disocia, no aísla, ni excluye. Brinda información completa y clara. Se sostiene en principios y valores como: horizontalidad en las relaciones, compromiso, respeto, normas, pertinencia cultural, cohesión, solidaridad, ética e inclusión. Cumple un rol importante en la promoción de factores protectores, prevención del riesgo, atención integral de problemas y trastornos mentales graves. Tiene capacidad de movilizar recursos comunitarios. Tiene capacidad de rescatar y promover capacidades locales, identificar saberes e incorporar prácticas. Dan soporte emocional y de ayuda mutua a la comunidad Su capacidad resolutiva y funcionamiento es medida por la comunidad usuaria. 2 Ministerio de Salud: Red de servicios de salud mental y psiquiatría. Chile. http://web.minsal.cl/portal/url/item/71e4f2dd2b638460e04001011f01239d.pdf 2 1.4. ¿Qué es una red comunitaria de salud mental? Se la reconoce como una red intermedia y está conformada por mujeres y hombres, quienes por sus habilidades protagónicas se convierten en actores clave de la comunidad, han sido entrenados para asumir algunos roles en la promoción de la salud mental, el fomento del autocuidado y la vigilancia comunitaria en salud mental. Tienen la potencialidad de empoderarse, generar saberes, corrientes de opinión, transmitir información y conocimiento; y de transformarse. II. 2.1. LOS CENTROS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL-CSMC ¿Qué es un Centro de Salud Mental Comunitaria - CSMC? Es un Establecimiento de Salud ambulatorio, diferenciado y especializado, que forma parte de una red de servicios de salud mental comunitaria, adscrita al modelo de atención integral de salud–MAIS para atender integralmente las necesidades de salud mental de una población en un territorio delimitado, según curso de vida y con un enfoque de derechos, género e interculturalidad Su objetivo principal es reducir brechas de atención en salud mental en un marco de empoderamiento, igualdad de oportunidades, derechos y capacidad jurídica plena. Un CSMC representa el núcleo central de un modelo de atención de salud mental basado en una RED DE SERVICIOS. Tiene la capacidad de gestionar paulatinamente un conjunto de servicios, dispositivos, programas y estrategias de recuperación y rehabilitación psicosocial que respondan al componente de integralidad, de acuerdo al marco legal vigente. Un CSMC representa una estructura especializada de apoyo y soporte a las redes y micro redes del sistema de salud de un territorio determinado. También actúan como estructura de contención para evitar la derivación a un nivel de mayor complejidad, cuando no es necesario. Un CSMC no es el centro del modelo de atención en salud mental. Representa sobre todo, un servicio de soporte a Establecimientos de Salud del primer nivel de atención. 2.2. o o o o o ¿Qué caracteriza un CSMC? Su esencia es ambulatoria y de soporte, tiene capacidad resolutiva y competencias para contribuir con el primer nivel de atención para reducir brechas de atención. Define las relaciones de referencia y contrreferencia entre el primer y segundo nivel de atención. Estructura la ruta de derivación entre otros servicios de salud y servicios diferenciados de salud mental que conforman la red y articula éstos con servicios de inclusión social e igualdad de oportunidades. Puede gestionar otros servicios, programas y dispositivos complementarios. Cuenta con una línea de base, sostenida en necesidades jurisdiccionales, la cual incluye un mapeo de servicios institucionales y de recursos comunitarios. Conoce el perfil epidemiológico de su jurisdicción. 3 o o o o o Tiene una estructura de organización de servicios, la cual cuenta con recursos financieros y humanos suficientes y un Plan de Acción con indicadores de medición por resultados. El Centro es atendido por un equipo interdisciplinario y es dirigido por un profesional con competencias en gestión. Dispone de una cartera de servicios integrales basados en la comunidad que responde a su estructura. Por ejemplo, la visita domiciliaria es un dispositivo basado en la comunidad. La comunidad organizada participa en la identificación de problemas, necesidades, respuestas y vigilancia comunitaria. Tiene competencias para gestionar un proceso de rehabilitación psicosocial de las personas afectadas por un trastorno mental grave- TMG. 2.3. o o o o o o o o o Funciones de un CSMC Responder a necesidades de salud mental de una jurisdicción determinada. Esta función lo convierte en un servicio estratégico por su potencialidad de enlace con todo el sistema de salud, con las otras entidades del Estado que cumplen funciones de inclusión social y con las redes comunitarias naturales de un territorio delimitado. Asegurar una atención integral y especializada que incluya un Plan Personalizado de las personas con trastornos mentales graves-TMG, así como un Plan de Continuidad de Cuidados articulando un conjunto de servicios comunitarios. El Plan personalizado debe considerar: los psicofármacos asegurados, el acompañamiento a la persona con algún trastorno mental a servicios de salud integral u otros servicios diferenciados de salud mental; y si correspondiera acompañarlo a un establecimiento del primer nivel de atención o al hospital general. El Plan de continuidad de cuidados debe asegurar: la complementariedad de los servicios, la provisión sostenida de psicofármacos, el apoyo a la integración social en un entorno familiar y a su comunidad a través de redes de apoyo; así como un proceso inclusión social en materia educativa, laboral y de vivienda. Atender las situaciones de crisis. Contribuir con el primer y segundo nivel de atención para mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de la atención en el proceso de detección temprana y oportuna; en la precisión diagnóstica, el tratamiento y recuperación con acompañamiento; así como en la definición de la ruta de rehabilitación psicosocial de las personas con TMG. Abogar hasta conseguir que el primer y segundo nivel de atención incorpore metas y acciones sostenidas con medición de resultados para la promoción y protección de la salud mental y la prevención de factores de riesgo. Asegurar competencias estandarizadas para institucionalizar rutas de aprendizaje clínico y de rehabilitación psicosocial a alumnos de pregrado en las ciencias de la salud y las ciencias sociales. Competencias también, para formar equipos móviles que por un lado, apoyen a los establecimientos del primer nivel de atención para mejorar capacidades diagnósticas y de tratamiento; y por otro realicen servicios de visita domiciliaria. En todos los casos de manera planificada y evaluada. Con los recursos comunitarios mapeados coordinar y articular esfuerzos con organizaciones sociales de base, organizaciones no gubernamentales, organizaciones de familiares y usuarios y otras redes comunitarias interesadas en comprometerse con la salud mental de su comunidad. 4 o Recoger información, definir indicadores, sistematizar procesos, recoger evidencias con metodologías rigurosas y promover la investigación. 2.4. o o o o o o o o o o o o LA CARTERA DE SERVICIOS DE UN CSMC Detección temprana y oportuna en coordinación con establecimientos de salud del primer nivel de atención. Diagnóstico integral de salud mental: precisión diagnóstica, incluida patologías duales. Pronóstico y perspectivas de recuperación y rehabilitación psicosocial. Tratamiento integral a través de un Plan Personalizado que incluya: información, orientación, consejería a la persona afectada por algún problema o TMG y a su familia, búsqueda conjunta de respuestas a necesidades de salud mental; un esquema de tratamiento psicofármaco, asegurando la provisión continua de estos; intervención en crisis en un marco de respeto de derechos; un programa de desarrollo o recuperación de habilidades para enfrentar la vida diaria a nivel personalizado y grupal. El tratamiento también requiere de un Plan de Continuidad de Cuidados que se oriente a la recuperación funcional y a la rehabilitación psicosocial. Ésta última incluye un tratamiento asertivo comunitario y una ruta de reinserción e inclusión social. Servicios de enlace en: salud integral y psiquiatría, basados en competencias desarrolladas para la referencia y contrreferencia. Este servicio forma parte del Plan de continuidad de cuidados. Fortalecimiento de capacidades para la promoción y protección de la salud mental, la prevención del riesgo e información sobre derechos, dirigido a establecimientos de salud que forma parte de la red o micro red de servicios, de otros subsectores de salud, de servicios de inclusión social y de actores comunitarios. Acompañar, monitorear y administra riesgos que permitan vigilar la continuidad del proceso y cada componente del mismo. Incluye las visitas domiciliarias, la implementación de tecnologías móviles y virtuales. Servicios de Equipos Móviles que acompañen el proceso de diagnóstico y tratamiento de casos y puedan asesorarlos, según nivel de complejidad con el propósito de mejorar la capacidad resolutiva y las habilidades para derivar según corresponda. Estos equipos atienden también necesidades de información y conocimiento de cada establecimiento visitado. Promoción y formación de Grupos de Ayuda Mutua para problemas de salud mental como violencia, consumo nocivo de alcohol, problemas alimentarios, situaciones de emergencia o crisis, entre otros. Fortalecimiento de redes comunitarias. Servicios de Consejería, según curso de vida y tipo de problemas de salud mental. Implementación del Programa Familias Fuertes: Amor y Límites. III. 3.1. LA GESTIÓN COMO HERRAMIENTA DE RESULTADOS ¿Qué es la gestión? La gestión es una manera de ver y hacer en una estructura institucional y organizacional que transforma los objetivos en resultados. 5 3.2. ¿Cómo se entiende la gestión de un proceso de atención en salud mental? Gestionar un proceso de atención en salud mental basado en resultados es tomar decisiones ejecutivas, consistentes y coherentes sobre la ejecución financiera en el proceso de identificación de necesidades y problemas de salud mental, de coordinación, planificación por resultados, implementación, monitoreo, evaluación y articulación de la atención de la salud mental en una estructura y contexto determinado. La gestión es un proceso dinámico que comprende un conjunto de acciones clave para el cumplimiento de objetivos, resultados, servicios, actividades y productos relacionados entre sí, que congrega actores, tecnologías y procesos diversos, cuya centralidad es la toma de decisiones para cumplir la misión institucional. 3.3. Líneas de acción principales Gestión de la estructura asignada territorialmente, gestión y priorización del financiamiento, gestión de recursos humanos, gestión de la información y del conocimiento, organización y funcionamiento de los servicios, provisión de una cartera de servicios, monitoreo, supervisión, evaluación de resultados y generación de evidencias. 3.4. ¿Cómo se entiende la gestión de un proceso de rehabilitación psicosocial de personas afectadas por trastornos mentales graves-TMG? La rehabilitación psicosocial no es solo la recuperación funcional de las personas afectadas por algún trastorno mental. La rehabilitación psicosocial es comprendida como un proceso integral e integrado, cuyo objetivo es la reinserción en un entorno familiar y comunitario, en igualdad de oportunidades y derechos de las personas que lo padecen; según el marco legal vigente en el país. Como condición previa está la recuperación funcional, el desarrollo de habilidades para enfrentar la vida diaria, para hacer factible la reinserción familiar, comunitaria y ciudadana. Así, un centro comunitario de salud mental es un servicio estratégico para asegurar la recuperación y articular la rehabilitación psicosocial. Este proceso de gestión de la rehabilitación psicosocial se concreta a través de la estructura del Modelo de Atención Integral en Salud-MAIS basado en la familia y la comunidad. Está comprendido por conjunto de estrategias y prácticas integrales y articuladas que se van gestando progresivamente en un territorio determinado. Desde este punto de partida, la rehabilitación psicosocial se convierte en la ruta más predictiva, no solo para la reducción de brechas en la atención de las Trastornos Mentales Graves-TMG, sino fundamentalmente como un indicador de inclusión social y ciudadanía. 6 Referencias bibliográficas 1. Caldas de Almeida JM. 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