Abordaje integral de la lumbalgia.

DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS
ASISTENCIALES
REVISORES/AS DEL DOCUMENTO
(por orden alfabético):
Alberto Cantabrana Alutiz
Antonia Mª Pérez Pérez
Directora General de Programas Asistenciales.
Reumatólogo. Servicio de Reumatología.
Complejo Hospitalario Universitario Nuestra
Señora de Candelaria.
Rita Tristancho Ajamil
Elena Coiduras Sánchez
Jefa de Servicio de
Planificación y Evaluación.
Atención
Primaria,
Tomás Higueras Linares
Mª Teresa Florez-Estrada Fernández
Médico de Familia. Centro de Salud de Valle de
Guerra. Gerencia de Atención Primaria del Área
de Salud de Tenerife.
Jefe de Servicio de Atención Especializada.
Antonio Manuel Jiménez Blanco
AUTORES/AS DEL DOCUMENTO
Médico de Familia.Unidad de Salud Laboral.
Secretaría General del Servicio Canario de la
Salud.
Coordinación:
Miguel Ángel Hernández Rodríguez
Técnico de Salud. Servicio de Atención Primaria,
Planificación y Evaluación. Dirección General de
Programas Asistenciales.
Gustavo Moreno Valentín
Médico de
Farmacia.
Familia.
Dirección
General
Inspectora Médica. Unidad de Salud Laboral.
Secretaría General del Servicio Canario de la
Salud.
de
Consuelo López Carrillo
Médica de Familia. Unidad de Salud Laboral.
Secretaría General del Servicio Canario de la
Salud.
Víctor Naranjo Sintes
Jefe de Servicio de Atención Especializada.
Dirección General de Programas Asistenciales
Luis Reboso Morales
Grupo de Trabajo (por orden alfabético):
Carmen Artiles Curbelo
Médica de Familia. C.S. de Vecindario. Gerencia
de Atención Primaria del Área de Salud de Gran
Canaria.
Ignacio Centol Ramírez
Inspector Médico. Unidad de Salud Laboral.
Secretaría General del Servicio Canario de la
Salud.
Arturo Gómez García del Paso
Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación del
Complejo Hospitalario Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Traumatólogo. Servicio de Traumatología.
Complejo Hospitalario Universitario Nuestra
Señora de Candelaria.
Mª Teresa Rodríguez Delgado
Médico Inspector. Jefe de Sección de Atención
Especializada. Dirección General de Programas
Asistenciales
Jessica Ruiz Perera
Médica de Familia. Unidad del Dolor. Complejo
Hospitalario Universitario Nuestra Señora de
Candelaria.
Carmen Segura Henríquez
Anestesista. Unidad del Dolor.
Hospitalario Universitario de Canarias
Complejo
Ricardo Luis Jacinto
Rita Tristancho Ajamil
Traumatólogo. Servicio de Traumatología.
Complejo Hospitalario Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Jefa de Servicio de Atención Primaria,
Planificación y Evaluación. Dirección General de
Programas Asistenciales.
Sergio Machín García
Elisa Trujillo Martín
Reumatólogo. Servicio de Reumatología del
Complejo Hospitalario Universitario Insular
Materno-Infantil.
Reumatóloga. Servicio Reumatología. Complejo
Hospitalario Universitario de Canarias.
Francisco Manuel Martín del Rosario
Médico de Familia. C.S. Dr. Guigou. Gerencia de
Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife.
Rehabilitador.
Servicio
de
Rehabilitación.
Complejo Hospitalario Universitario Insular
Materno-Infantil.
José Antonio Medina Henríquez
Traumatólogo. Servicio de Traumatología del
Complejo Hospitalario Universitario Insular
Materno-Infantil.
Juan Carlos Quevedo Abaledo
Reumatólogo. Servicio de Reumatología del
Complejo Hospitalario Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Francisco Robaina Padrón
Neurocirujano. Unidad del Dolor. Complejo
Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín.
Presentación Vila Pousada
Anestesista. Unidad del Dolor. Complejo
Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil.
Francisco Vargas Negrín
Raúl Zamora Rodríguez
Rehabilitador.
Servicio
de
Rehabilitación.
Complejo Hospitalario Universitario Nuestra
Señora de Candelaria.
SOCIEDADES CIENTÍFICAS
COLABORADORAS (por orden alfabético):
- Sociedad Canaria de Cirugía Ortopédica
y Traumatología – COTCAN.
- Sociedad Canaria de Medicina de Familia
y Comunitaria – SOCAMFYC.
- Sociedad Canaria de Rehabilitación y
Medicina Física – SOCARMEF
- Sociedad Canaria de Reumatología –
SOCARE.
- Sociedad Española del Dolor – SED
Canarias.
PUBLICACIÓN:
Gobierno de Canarias
Consejería de Sanidad
Servicio Canario de la Salud
Dirección General de Programas Asistenciales
Depósito Legal número:
Autores y Revisores
2
Presentación
4
Criterios diagnósticos
5
Valoración del paciente con dolor lumbar
I. Anamnesis
II. Valoración del dolor
III. Exploración física
IV. Pruebas complementarias
5
6
6
7
Algoritmo diagnóstico y criterios derivación
10
Intervenciones Terapéuticas
I. No Farmacológicas
II. Farmacológicas
III. Quirúrgicas
12
16
15
Prevención de la recurrencia
17
Recomendaciones Incapacidad Laboral
19
ANEXO 1: Exploración física
20
ANEXO 2: Algoritmo diagnóstico y criterios
de derivación
21
ANEXO 3: Terapias no farmacológicas y
evidencia científica
22
ANEXO 4: Consejos para pacientes
23
ANEXO 5: Consentimiento informado para
infiltración de puntos gatillo
28
BIBLIOGRAFÍA
30
Presentación
L
a Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de
la Salud ha apoyado, impulsado y coordinado la iniciativa de las
Sociedades Científicas colaboradoras en este trabajo para la realización
del documento de Recomendaciones clínico-asistenciales para el abordaje
integral de la lumbalgia, que pretende articular y coordinar el trabajo en equipo
de los profesionales de Atención Primaria y Especializada para conseguir los
mejores resultados en los pacientes que atendemos.
El objetivo fundamental es reducir la variabilidad en la práctica clínica y
quirúrgica, haciendo un uso eficiente de los recursos sanitarios y disminuyendo
el número de visitas necesario para abordar adecuadamente este problema de
salud. Todo ello, en consonancia con la cartera de servicios que oferta a los
ciudadanos el Servicio Canario de la Salud.
Se incluyen (entre otros) criterios diagnósticos, recomendaciones en medidas
no farmacológicas y farmacológicas, indicaciones de pruebas complementarias,
indicaciones quirúrgicas, criterios de derivación entre especialidades y manejo
de la incapacidad laboral, con una visión integral de la asistencia sanitaria en la
que la coordinación y colaboración entre los profesionales es la clave
fundamental.
Este texto estará sujeto a actualizaciones periódicas basadas en la mejor
evidencia científica disponible y pretende ser una herramienta útil y práctica
para el manejo integral de los pacientes con lumbalgia.
Dirección General de Programas Asistenciales
4
Criterios diagnósticos
Se define como Dolor lumbar no
específico
(también
denominado
“inespecífico”,
“mecánico”,
“idiopático”,
“degenerativo”, “común” o “simple”) al dolor
localizado entre el limite inferior de las
costillas y el límite superior de las nalgas,
cuya intensidad varía en función de las
•
•
•
•
•
•
•
•
posturas y la actividad física, suele
acompañarse de limitación dolorosa del
movimiento y puede asociarse a dolor
referido o irradiado (no existiendo una
compresión demostrada y subsidiaria a
tratamiento quirúrgico). El dolor lumbar
implica las siguientes situaciones clínicas:
Lumbalgia aguda simple.
Lumbalgia aguda 2ª a enfermedad potencialmente grave.
Dolor radicular agudo simple.
Dolor radicular agudo 2º a enfermedad potencialmente grave.
Lumbalgia crónica simple.
Lumbalgia crónica 2ª a enfermedad potencialmente grave.
Dolor radicular crónico simple.
Dolor radicular 2º a enfermedad potencialmente grave.
En función del tiempo de evolución
podemos clasificar al dolor lumbar en:
- Agudo: menos de 6 semanas de
evolución.
- Subagudo: entre 6 y 12 semanas.
- Crónico: más de 12 semanas.
Se definen como:
- Dolor radicular: dolor que sigue un
dermatoma
definido
de
las
extremidades inferiores.
- Dolor referido: dolor de origen lumbar
que se proyecta a una extremidad
inferior sin dermatoma definido.
Cuando en un paciente coincidan criterios de inclusión en más de un protocolo (p.ej.
fibromialgia y lumbalgia) la determinación de cuál de ellos es el que mejor se ajusta a ese
paciente quedará a criterio del profesional en base a la clínica predominante en ese
momento.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR
I. Anamnesis y “Banderas Rojas”
Se deben buscar Signos de alarma o “banderas rojas” (red flags). Estas “banderas rojas”
hacen referencia a síntomas o signos que obligan a la realización de exploraciones
complementarias por sospecha de procesos específicos. Las banderas rojas para el
dolor lumbar en el adulto son las siguientes:
1. Dolor que aparece por primera vez
<20 años o > 55 años.
2. Carácter no mecánico, no influido por
posturas, movimientos y esfuerzo.
3. Dolor de carácter inflamatorio.
4. Dolor exclusivamente dorsal.
5. Antecedentes de: cáncer,
osteoporosis, VIH o
inmunodeficiencia, drogas vía
parenteral, uso prolongado de
corticoides.
6. Síntomas constitucionales: fiebre,
pérdida de peso, malestar general.
7. Deformación estructural (de
apariciónreciente).
8. Imposibilidad persistente de flexionar
5 grados la columna vertebral.
9. Traumatismo severo.
10. Déficit neurológico: síndrome de cola
de caballo (retención urinaria,
anestesia en silla de montar, síntomas
neurológicos bilaterales), déficit
neurológico significativo en una
extremidad inferior o progresivo.
11. Infección urinaria.
12. Nula mejoría después de 6 semanas
de tratamiento conservador
5
II. Valoración del dolor
Ante todo paciente con dolor lumbar es
necesario realizar una valoración de la
intensidad del dolor, así como factores
agravantes o atenuantes, el impacto en la
actividad funcional y laboral así como el tipo
de actividad laboral y el puesto de trabajo
del paciente.
Para la valoración de la intensidad del dolor
proponemos la utilización de la Escala
Analógica Visual tanto en la primera visita
como en las sucesivas.
Los cuestionarios de calidad de vida (EuroQol, SF-36, SF-12,etc.) no se realizarán de rutina
en enfermos con dolor lumbar.
Escala Visual Analógica
III. Exploración física
La exploración física se ha sistematizado describiendo sólo los pasos principales e
imprescindibles y los signos de mayor potencia diagnóstica (Anexo 1).
Observación: Se observará el grado de
dificultad para la realización de ciertos
actos de la vida diaria que requieren
movimientos complejos, como quitarse
las diferentes prendas de
vestir, o
cambios de posturas ( bipedestación /
sedestación / decúbitos).
Inspección: sin ropa y de pie, en apoyo
uni o bipodal.
a) Alineación del eje del raquis:
Alteraciones en el plano frontal y
sagital, además de actitudes
antiálgicas.
b) Equilibrio de la pelvis: anteversión,
retroversión, dismetrías.
c) Análisis de la marcha.
Movilidad activa y pasiva: La prueba
de Schöber permite medir la flexoextensión de la columna lumbar, y se
usa especialmente para evaluar a
pacientes
con
espondilitis
anquilopoyética.
Localización del dolor, a la palpación
vertebral (de cada uno de los elementos
de la unidad vertebral accesibles a la
palpación –exploración segmentaria-) y
con la palpación de puntos gatillo del
síndrome miofascial o de la fibromialgia.
6
Maniobras de estiramiento radicular:
Se recomienda el uso sistemático de las
siguientes maniobras de estiramiento
radicular:
1. Maniobra de Lassegue: Dolor
irradiado a zona por debajo de la
rodilla que aparece al elevar de 30 a
60º el miembro inferior del paciente
colocado en decúbito supino. Suele
indicar una irritación de las raíces
L5 o S1. Tiene una sensibilidad del
80-90% y una especificidad del 2040% para irritación de raíz nerviosa.
2. Maniobra de Lassegue cruzado: El
Lassegue cruzado positivo es el
dolor en el miembro afectado
cuando se eleva el miembro
contralateral. Es menos sensible
que el Lassegue (25%), pero
altamente especifico (90%) para
irritación de raíz nerviosa por hernia
discal
3. Signo de Bragard: Flexión dorsal del
tobillo al elevar el miembro durante
la maniobra de Lassegue. Para ser
positivo debe provocar dolor por
debajo de la rodilla.
4. Maniobra de Lassegue invertido:
Evalúa el dolor de las raíces L2 a
L4. La rodilla estará en flexión
máxima, con extensión del muslo en
decúbito prono.
5. Test de Neri: Se realiza con el
paciente sentado con las piernas
colgando, produciendo una flexión
máxima del cuello. Resulta positivo
si reproduce dolor irradiado por
debajo de la rodilla
La fuerza
Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council).
0 Ausente: parálisis total.
1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento.
2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad.
3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad.
3+ Regular +: movimiento completo sólo contra gravedad.
4 Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.
4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima.
4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.
5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.
Músculos clave en la exploración del dolor lumbar:
L3: cuádriceps
L4: tibial anterior
L5: extensor del hallux
S1: Tríceps sural
Sensibilidad y reflejos
Raíz
S2-S3
S1
L5
L3-L4
DOLOR / PARESTESIAS
Debilidad
En “silla de montar” (región
perianal, periné, las nalgas, y
región posterior y superior de
los muslos.
Región glútea/muslo posterior,
región posterolateral, pantorrilla
y a veces región lateral del pie y
últimos dedos
Región posterolateral del muslo,
ingle, lateral de pantorrilla,
dorsal medial del pie y primeros
dedos
Región anterolateral muslo y
rodilla
REFLEJOS
Tono anal. Retención
urinaria y/o incontinencia
urinaria o fecal.
Anal y/o
bulbocavernoso
alterados
Flexión de dedos
Marcha de puntillas
Aquíleo alterado
Dorsiflexores tobillo.
Caída del pie. Marcha de
talones. Debilidad extensor
hallux
Debilidad cuádriceps/
ileopsoas
No existen
reflejos alterados
Rotuliano
alterado.
El examen del paciente con dolor lumbar debe centrarse en los reflejos rotulianos y
aquíleos, dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie y distribución de los síntomas
sensitivos (Grado de Recomendación B).
IV. Pruebas complementarias
En la lumbalgia crónica inespecífica no se solicitarán pruebas complementarias de
forma rutinaria.
En caso de banderas rojas se podrán solicitar las siguientes pruebas complementarias:
7
RADIOLOGÍA
1) Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
de Columna lumbar sólo si existen
señales de alerta para derivación a
cirugía, sospecha de discitis o cáncer
(Grado de recomendación B) o si
persiste dolor tras la cirugía
de
Columna lumbar (RMN sin y con
contraste Gadolinio). La RMN no es
fiable para determinar el origen
discogénico de la lumbalgia (Grado de
recomendación B).
2) Tomografía Axial
Computerizada
(TAC) de Columna lumbar si existe
sospecha de estenosis de canal lumbar,
fracturas
vertebrales
lumbares
o
patología facetaria.
3) Gammagrafía y SPECT (Single
photon
emission
computed
tomography), cuando se sospecha
pseudoartrosis tras artrodesis vertebral ;
casos con cáncer; sospecha de fractura
4)
5)
6)
7)
LABORATORIO (Grado de Recomendación
1) HLA-B27
(Antígeno
leucocitario
Humano): Si es positivo apoya el
diagnóstico de
espondilo-artropatía
sero-negativa, si bien no es un requisito
para su diagnóstico. Un 6-7% de la
población normal es HLA-27 positivo y
existe un porcentaje considerable de
espondilo-artritis que son HLA-B27
negativos.
2) Hemograma:
a) La presencia de anemia nos debe
alertar de la posibilidad de una
afección grave subyacente.
b) La leucocitosis nos hará pensar, en
primer lugar, en la presencia de
infección, sin olvidar la posibilidad
de un síndrome mieloproliferativo.
c) La trombocitosis tiene el mismo
significado que los reactantes de
fase aguda.
d) En los casos en que se observe
anemia, leucopenia y trombopenia
de intensidad variable, habremos de
pensar en la posibilidad de
infiltración de la médula ósea por
metástasis o mieloma.
3) VSG (Velocidad de sedimentación
globular) y Proteína C Reactiva: Es un
dato muy sensible, aunque inespecífico.
En cualquier caso, siempre que se
encuentre elevada tendremos que tener
en cuenta la enfermedad inflamatoria
vertebral, la infección o el tumor.
.
de stress o osteoma osteoide (Grado
de recomendación C).
Radiografía simple para el resto de
señales
de
alerta
(Grado
de
recomendación A).
La realización de exploraciones
electrofisiológicas sólo está indicada
en aquellos pacientes con signos de
afección neurológica, en los que no nos
queda claro por la exploración clínica si
son de origen radicular, medular o
periférico.
Se desaconsejan las tele-radiografías
de columna total en el adulto con
lumbalgia crónica inespecífica salvo
sospecha de progresión de curva
escoliótica lumbar.
No se recomiendan la discografía ni la
infiltración facetaria diagnóstica en
lumbalgia inespecífica (Grado de
recomendación B).
A)
4) Bioquímica general sanguínea:
a) La presencia de proteínas totales
elevadas sugiere la posibilidad de
mieloma.
b) El aumento de las enzimas
hepáticas puede observarse tanto
en caso de infección como de
tumores con metástasis hepáticas.
c) La hipercalcemia puede deberse,
entre
otras
causas,
a
un
hiperparatiroidismo o a un tumor, en
general, carcinomas y mielomas.
d) La fosfatasa alcalina cuando se
eleva y es de origen óseo puede
deberse
a
un
aplastamiento
osteoporótico reciente, una fractura
traumática, la enfermedad de Paget
o metástasis óseas. La fosfatasa
ácida elevada puede orientar a la
presencia de neoplasia prostática o
enfermedad de Paget.
5) Proteinograma: La mayor relevancia
estriba en poner de manifiesto la
presencia de un pico monoclonal en los
casos de mieloma o amiloidosis
primaria.
6) Cultivo de orina, sangre y otras
muestras: En los pacientes con fiebre,
puede ser determinante a la hora de
establecer el germen responsable.
7) Prueba de Mantoux: Suele ser positiva
en las tuberculosis óseas, exceptuando
los pacientes inmunodeprimidos.
8
RESPECTO A LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, LAS SIGUIENTES CUESTIONES
TIENEN UN GRADO DE RECOMENDACIÓN A:
• Las imágenes de espondilosis,
• Las imágenes de protrusión discal o
espondilolistesis, espina bífida oculta,
hernia sólo son relevantes si los
anomalías transicionales deshidratación
hallazgos clínicos demuestran
compresión radicular
discal, escoliosis<10º o la existencia de
una enfermedad de Scheuermann no se
• La degeneración discal grave se asocia
asocian a un mayor riesgo de lumbalgia,
con un riesgo ligeramente superior de
por lo que son irrelevantes para el
padecer lumbalgia, pero no con un
diagnóstico de la lumbalgia crónica.
mayor riesgo de cronificación.
PRUEBAS MÍNIMAS A APORTAR
DERIVACIÓN DEL PACIENTE
Cuando sea preciso derivar a un paciente
con lumbalgia a otro nivel asistencial
(atención primaria, consultas externas,
etc.…) se hará con la sospecha diagnóstica
fundamentada, haciendo hincapié en la
EN
EL
MOMENTO
DE
LA
presencia o no de banderas rojas, en la
exploración física y aportando las pruebas
complementarias que hasta ese momento
se hubiesen realizado.
9
Algoritmo diagnóstico y
criterios de derivación de la lumbalgia
A-. Clasificar al paciente en uno de estos tres grupos en función de la existencia o no de
“signos de alarma o banderas rojas”. Debe quedar claro que “signo de alarma” no es
sinónimo de “derivación urgente”, la señal de alerta indica la necesidad de un mejor estudio
y será criterio del médico de familia la ampliación del estudio y el momento (Anexo 2).
1. Posible enfermedad sistémica concomitante: infección cáncer, osteoporosis,
espondiloartritis, etc.…
a. Antecedente de traumatismo reciente.
b. Deformación estructural de aparición reciente.
c. Antecedente de cáncer.
d. Antecedente de uso prolongado de corticoides.
e. Mal estado general, pérdida de peso, fiebre.
f. Antecedente de drogas por vía parenteral.
g. Inmunosupresión o SIDA.
h. Sospecha de espondiloartritis:
Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución en paciente menor de 45 años con 2
de las siguientes características:
Rigidez matutina superior a 30 minutos.
Dolor nocturno que provoca despertares en la segunda mitad de la noche.
Alivio con el ejercicio, pero no con el reposo.
Dolor glúteo alternante (sacroileítis).
También considerarlo cuando existe dolor lumbar inflamatorio concomitante con:
artritis periférica.
talalgia inflamatória.
dactilitis.
uveitis anterior aguda recidivante.
psoriasis.
uretritis.
Antecedentes de espondiloartropatía.
Buena respuesta a AINES.
VSG y/o PCR elevadas.
HLA B27 positivo (no es preciso de rutina).
Sacroileítis radiológica bien documentada.
En el caso de que el médico de familia tras su evaluación decida remitir estos pacientes
con señales de alerta a otros especialistas, se recomiendan los siguientes destinos:
Señales a) y b) sospechas de fractura vertebral aguda y deformidades del raquis:
Unidad de raquis o Servicio equivalente.
Señal c): Oncología ( médica o radioterápica según quien le estuviera tratando
previamente) o bien Medicina Interna si la sospecha es de neoplasia y el paciente
no tiene antecedentes previos, u otros servicios equivalentes.
Señales d), e), f), g), sospechas de espondilodiscitis y fracturas osteoporóticas no
agudas para estudio de osteoporosis: Reumatología, Unidades Metabólicas
Óseas u otros servicios equivalentes.
Señal h): Reumatología.
2. Compresión radicular.
2. a.-Para derivación inmediata:
Pérdida de fuerza en miembros inferiores relevante, progresiva o bilateral.
10
Pérdida de control de esfínteres de origen neurológico.
Anestesia en silla de montar.
Estos pacientes con sospecha de síndrome de cauda equina, se remitirán a
Urgencias Hospitalarias.
2. b.-Derivación para valoración quirúrgica:
• Dolor radicular (NO DOLOR LUMBAR LOCAL NI REFERIDO) cuya
intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 SEMANAS
o más de todos los tratamientos NO quirúrgicos recomendados (sospecha de
hernia discal).
•
Dolor radicular (NO DOLOR LUMBAR LOCAL NI REFERIDO) que aparece
solo a la deambulación y la limita, desapareciendo con la sedestación o la
flexión dorsolumbar que persiste a pesar de 6 SEMANAS de tratamiento
conservador (sospecha de estenosis de canal).
Estos 2 grupos de pacientes se remitirán a Rehabilitación.
3.
Lumbalgia inespecífica.
a) Si no hay ninguna señal de alerta de las citadas previamente.
b) No requiere pruebas complementarias.
c) Los diagnósticos de degeneración discal, escoliosis espondilosis, espondilolisteis,
etc., son compatibles con lumbalgia inespecífica y su existencia no tiene porque
modificar el tratamiento.
d) No se recomienda:
EMG.
Pruebas terapéuticas o de provocación (infiltración facetaria con anestésicos o
discografía).
Pruebas quiroprácticas de movilidad y palpación vertebral.
e) Seguir la guía de tratamiento indicada en las páginas siguientes.
B-. En el caso de lumbalgia inespecífica, se recomienda reevaluar al paciente en 2-6
semanas, si no ha mejorado:
1) Reevaluar la existencia de señales de alerta.
2) Evaluar si existen signos de mal pronóstico funcional:
a. Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una
lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor
confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias).
b. Conductas inadecuadas (miedo, evitación y reducción del grado de actividad
más allá de los que condiciona estrictamente el dolor).
c. Factores laborales (escasa satisfacción por el trabajo, falta de apoyo en el
trabajo, conflictos laborales, litigación).
d. Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento
social).
3) Modificar la actitud diagnóstica o terapéutica.
4) Repetir este proceso tantas veces como fuera necesario.
11
Intervenciones terapéuticas
Los objetivos terapéuticos fundamentales en la lumbalgia inespecífica son el alivio del dolor,
la educación del paciente, el restablecimiento de la funcionalidad, la prevención de la
incapacidad, y con todo ello, la mejora en la calidad de vida del paciente.
I. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
A) HÁBITOS SALUDABLES (ANEXO 3)
1) Información al paciente: Es efectiva
para disminuir la limitación funcional del
paciente y acelerar su reincorporación
laboral en pacientes con lumbalgia
crónica
inespecífica.
Debe
estar
centrada en desmitificar el pronóstico
adverso de la lumbalgia inespecífica,
disminuir el reposo y recalcar lo inútil
de la realización de determinadas
pruebas
diagnósticas.
Las
intervenciones
educacionales
individualizadas tiene un grado de
recomendación B para el dolor
lumbar crónico.
b) Los ejercicios recomendados deben
ser especificados en las órdenes
médicas de tratamiento.
c) La
cinesiterapia
nunca
debe
iniciarse en fases álgidas intensas,
ya que la ejecución de ejercicios
terapéuticos debe ser indolora y no
fatigante.
d) El programa de ejercicios incluirá
ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura
abdominal
y
paravertebral lumbar, ejercicios
específicos de estabilización espinal
(contracciones de multífidos y
transversos
del
abdomen),
basculación
de
la
pelvis,
estiramiento muscular, ejercicios
propioceptivos y ejercicios de
relajación de columna lumbar y
entrenamiento al esfuerzo; con una
duración aproximada de entre 6-8
semanas.
e) Se deben evitar los ejercicios que
provoquen la “periferialización” del
dolor
(irradiación
dolorosa
a
miembros inferiores).
f) Los ejercicios en piscina (de
potenciación
de
miembros
superiores, flexibilizantes y de
flotación) pueden ser útiles, pero no
han demostrado un mejor control de
dolor que los ejercicios realizados
fuera del agua.
2) Reposo: El reposo en cama está
desaconsejado en la lumbalgia crónica.
En la lumbalgia aguda no es útil
prolongar el reposo por más de 2 días.
3) Actividad y Ejercicio físico: En las
lumbalgias agudas no existe indicación
de prescripción de cinesiterapia, aunque
la actividad física debe ser mantenida,
salvo imposibilidad manifiesta para la
realización de ésta. En las lumbalgias
subagudas, intermitentes, recidivantes
se recomienda la realización de
ejercicios físicos y prescripción de
rehabilitación activa.
a) En el dolor lumbar crónico
inespecífico, la realización de
ejercicio físico ha demostrado ser
eficaz en disminuir el dolor y la
discapacidad. No se ha conseguido
determinar qué tipo de ejercicio
físico
concreto
resulta
más
adecuado para el tratamiento de la
lumbalgia crónica inespecífica, y
parece que el hecho de realizar
actividad física es más importante
que la técnica propiamente dicha.
4) Control del sobrepeso: Numerosos
estudios relacionan obesidad y dolor
lumbar y riesgo de herniación discal. Se
debe recomendar a los pacientes con
dolor lumbar crónico mantener un peso
corporal dentro de rangos adecuados
para edad, sexo y complexión.
12
B) TERAPIAS FÍSICAS
1) Fisioterapia: De las distintas escuelas
de
tratamiento
fisioterápico
(McKenzie…), ninguna ha conseguido
hasta el momento ser superior en
beneficio a las otras. Se considera que
el efecto beneficioso del tratamiento
fisioterápico se debe al componente de
ejercicio físico. La decisión del
tratamiento fisioterápico y el diseño del
programa general de rehabilitación
dependerá del médico rehabilitador.
recomendación B).
d. Ausencia de dolor ciático o signos
radiculares metaméricos.
5) Infiltraciones de puntos gatillo: En
caso de Síndrome Miofascial, se podrán
realizar infiltraciones de puntos gatillo,
secas o con anestésico local. Si se
objetivase mejoría parcial y limitada en
el tiempo, se considerará el uso de
infiltraciones de puntos gatillo con toxina
botulínica, previa solicitud al paciente
del Consentimiento Informado (Anexo
5). Sin embargo, el nivel de evidencia
de esta actitud terapéutica aún
permanece sin determinar.
2) Escuela de espalda: Los pacientes
afectos de dolor lumbar crónico
inespecífico podrán beneficiarse de la
asistencia a una “Escuela de la
Espalda”, centrada en el fomento del
manejo activo (promoción de la
actividad física, mantenimiento o reasunción temprana de la actividad en
caso del dolor), higiene postural y
ergonomía. Las escuelas de espalda
tienen un grado de recomendación B
para la lumbalgia aguda y subaguda
y C para la lumbalgia crónica
inespecífica.
6) TENS(Estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea): Las evidencias acerca
de su utilidad en el dolor lumbar crónico
son muy endebles, aunque parece
mejorar levemente el dolor en paciente
con
lumbalgia
crónica.
Debería
reconsiderarse su prescripción como
tratamiento domiciliario por no haber
demostrado una adecuada relación
coste-utilidad en el dolor lumbar.
3) Masaje: El masaje ha demostrado ser
eficaz para disminuir el dolor en la
lumbalgia
subaguda
y
crónica
inespecífica, aunque no se ha
determinado su eficacia en disminuir la
incapacidad por dolor lumbar. No se ha
demostrado su eficacia en la lumbalgia
aguda. Tampoco ha sido establecida su
relación costo-beneficio, ni el número de
sesiones recomendadas de tratamiento.
Por esta razón se prescribirá sólo en
casos de contractura muscular lumbar
franca o presencia de puntos gatillos en
columna lumbar o cintura pélvica por
síndrome miofascial, que se realizarán
simultáneamente a las otras opciones
terapéuticas
del
programa
de
tratamiento de dolor lumbar.
7) Electroterapia
analgésica:
Las
distintas técnicas de electroterapia
analgésica (corrientes interferenciales,
diadinámicas, ultraexcitantes) se podrán
usar como terapia coadyuvante, para
facilitar
el
tratamiento
mediante
cinesiterapia. Estas distintas técnicas
por sí solas no cuentan con una
evidencia científica suficiente para su
recomendación en todo dolor lumbar
inespecífico.
8) Termoterapia: La aplicación de calor
superficial
tiene
un
Grado
de
recomendación B en la lumbalgia
aguda, desconociéndose el grado de
eficacia en la lumbalgia crónica. Se
desconoce la eficacia de la aplicación
de frío local en lumbalgia. Se podrá
considerar para preparación para
mesoterapia. Se entrenará al paciente
para su aplicación domiciliaria siempre
que sea posible.
4) Manipulaciones
vertebrales:
sólo
estarán indicadas si se cumplen todos
los siguientes criterios:
a. Diagnóstico preciso del trastorno
intervertebral menor.
b. Localización precisa de su origen
topográfico segmentario.
c. Lumbalgias agudas, subagudas y
recurrentes preferente de menos de
6 semanas de evolución (Grado de
9) Ortesis
lumbares:
Los
escasos
trabajos de investigación no permiten
establecer niveles de recomendación
para el uso de ortesis raquídeas en el
13
dolor lumbar. Salvo excepciones, la
prescripción de ortesis lumbares se
limitará a casos muy concretos:
a) En lumbalgias agudas sólo se
indicarán cuando el dolor es
refractario
a
tratamiento
farmacológico. La recomendación
de la ortesis será siempre que el
paciente obtenga alivio del dolor,
reduciendo así el tiempo de reposo.
b) Lumbalgias mecánicas crónicas
inespecíficas con alteración de la
lordosis
lumbar.
Considerar
aplicación de lumbostatos por
períodos de tiempo cortos, en las
reagudizaciones. Por la historia de
otros
episodios el paciente es
conocedor del beneficio que le
puede aportar la utilización de la
ortesis.
c) Las ortesis utilizadas en la columna
lumbar son ortesis estáticas y
dentro de estas preferiblemente las
semirrígidas. Se deben evitar las
rígidas para minimizar los efectos
adversos.
d) En caso de osteoporosis se podrán
usar
ortesis
TLSO
o
LSO
semirrígidas (Taylor, Knight) u
ortesis de tres puntos.
10) Tratamientos no recomendados en la
lumbalgia inespecífica por falta de
evidencia científica:
a. Microondas, onda corta o
transferencia eléctrica capacitativa.
b. Ultrasonidos.
c. Láser.
d. Acupuntura.
e. Yoga.
11) Tratamientos con evidencia científica
en contra de su utilización:
a. Prescripción de alzas en caso de
dismetrías de miembros. Considerar
éstas sólo en caso de dismetrías
mayores de 1,5 cm y dolor que
aparezca
sobre
todo
en
bipedestación y que no se deba a
estenosis lumbar.
b. Tracciones
lumbares
y
autotracciones lumbares.
C) PSICOTERAPIA
La terapia cognitivo-conductual tiene una
eficacia moderada en el dolor lumbar
crónico inespecífico y estaría indicada en
(Grado de recomendación A):
obtienen los mismos resultados con
menos riesgos).
b. Pacientes con lumbalgias a partir de las
6 semanas de evolución, pero sólo si
existen (múltiples y graves) signos
psicosociales
de
mal
pronóstico
funcional y el paciente está en una
situación laboral potencialmente activa
(en esos pacientes, este tratamiento
aporta ventajas esencialmente en el
retorno al trabajo).
a. Pacientes con lumbalgia intensa de más
de 3 meses de duración sí:
Presentan signos psicosociales de
mal pronóstico funcional.
Se plantea la cirugía por “lumbalgia
debida a degeneración discal” (el
tratamiento psicológico y el ejercicio
Los signos de mal pronóstico funcional son:
a. Creencias erróneas (como que el
dolor de espalda significa la
existencia de una lesión grave o se
debe a una alteración estructural
irreversible, o mayor confianza en
los tratamientos pasivos que en las
actitudes activas propias).
b. Conductas inadecuadas (conductas
de miedo y evitación, reducción del
grado de actividad más allá de lo
que condiciona estrictamente el
dolor).
c. Factores laborales (falta de apoyo
en el trabajo, escasa, satisfacción
por el trabajo, conflictos laborales o
litigación).
d. Problemas emocionales (depresión,
ansiedad, estrés, tendencia al
aislamiento social).
14
D) TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS
Estas terapias no cuentan con evidencia suficiente para ser recomendadas y
únicamente podrán considerarse como coadyuvantes al tratamiento y tras una
valoración concreta de cada caso.
a. Proloterapia: No se ha demostrado
efectiva como tratamiento aislado para
el dolor lumbar, pero sí parece mejorarlo
en combinación con ejercicio y
electroterapia.
b. Infiltraciones:
Infiltraciones
intradiscales o sacroilíacas, bloqueos
nerviosos con corticoides e infiltraciones
epidurales de corticoides.
c. Procedimientos de estimulación o
denervación:
Rizolisis
por
radiofrecuencia,
electrotermocoagulación
intradiscal
(IDET), termocoagulación intradiscal por
radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesión
del ganglio dorsal por radiofrecuencia,
neuroestimulación medular.
d. Las técnicas epidurales proporcionan
un alivio sintomático a corto-medio
plazo en casos de dolor lumbar
irradiado de forma persistente y en
casos seleccionados.
e. No existe evidencia actual que soporte
la recomendación de técnicas con láser
o
endoscópicas,
percutáneas,
nucleoplastia por radiofrecuencia o
coablación, ozonoterapia, etc.
f. En casos de dolor lumbar irradiado de
forma persistente tras cirugía de
columna lumbar, la decisión debe ser
individual en cada caso concreto para
valorar los beneficios de cada terapia
(estimulación espinal, bombas de
analgesia, bloqueos foraminales,…) en
comparación con la cirugía.
III. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
produce mejoría de la irradiación
dolorosa a los 3-6 meses de tratamiento
conservador.
Las indicaciones quirúrgicas en casos de
dolor lumbar no radicular son muy escasas.
El tratamiento quirúrgico de las hernias
discales lumbares con dolor irradiado
parece proporcionar mayor alivio de dolor y
de la discapacidad que el tratamiento
conservador a corto plazo, aunque a largo
plazo este beneficio no está claro.
En caso de estenosis de canal lumbar, la
descompresión quirúrgica (con o sin fusión)
proporciona resultados moderadamente
superiores a medio-largo plazo que el
tratamiento no quirúrgico. Por eso el
tratamiento debería reservarse a los
casos en que no se produce mejoría de la
irradiación dolorosa a los 3-6 meses de
tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico precoz no parece
proporcionar mayor beneficio que el más
tardío. Por eso el tratamiento debería
reservarse a los casos en que no se
No se recomienda prescribir cirugía por lumbalgia inespecífica, salvo que se den
todos estos criterios:
•
•
•
•
El dolor sea intenso e invalidante.
Haya persistido durante como mínimo
2 años pese a la aplicación de todos
los
demás
tratamientos
recomendados.
La fusión vertebral se plantee
preferiblemente en un máximo de 2
segmentos.
No estén disponibles en el área
Geográfica tratamientos cognitivo
•
15
conductuales con ejercicio (obtienen
resultados similares con menor
riesgo).
Se
plantee
exclusivamente
la
artrodesis
(preferiblemente
no
instrumentada)
y
no
otros
procedimientos (ozonoterapia, núcleo
o anuloplástia, IDET, nucleotomía
percutánea, etc.)
II. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
El alivio del dolor es la primera indicación
para el tratamiento farmacológico en
pacientes con lumbalgia inespecífica. El
planteamiento terapéutico del paciente debe
ser
individualizado,
valorando
adecuadamente los medicamentos que hay
Producto
Paracetamol
AINE:
que utilizar en función de las características
del mismo, la posología, la forma de
administración, los efectos secundarios, las
interacciones con otros fármacos y los
procesos
intercurrentes
que
puede
presentar el paciente.
Indicación
Dosis
Efectos Adversos
Observaciones.
Primera elección
Hasta 4 gramos/día
Hepatotoxicidad.
Especial cuidado en
hepatopatías y ancianos.
Primera elección o
no respuesta al
paracetamol
Dosis mínima y
menor tiempo
posible.
Hipertensión. Insuficiencia
renal.
Broncoespasmo.
Efectos CV a dosis altas.
Gastrolesividad alta.
Contraindicados en
Insuficiencia Renal.
Precaución en pacientes
con riesgo cardiovascular
elevado o ECV.
Evitar en pacientes con
alto riesgo de sangrado.
Riesgo de ECV.
HTA.
Gastrolesividad.
No exentos de producir
problemas respiratorios.
Contraindicados en
pacientes con ECV.
Precaución en pacientes
con riesgo cardiovascular
elevado.
Ibuprofeno
1200-1800 mg/d
Naproxeno
Inhibidores Cox2
ecoxib
1000 mg/d
Únicamente si
imposibilidad de
utilizar otro AINE
Etoricoxib
200 mg/d
Máx:200mg/ 12h
30-60 mg/d
Máx:120 mg/d
Codeína
Primera elección.
30 mg/6-8 h
Mareos, estreñimiento, riesgo
de dependencia.
Se puede asociar con
AINE y paracetamol.
Tramadol
No respuesta a
codeína.
Tratamiento de
dolor neuropático
37,5 mg/6-8h
máx:400 mg/d
Mareos, nauseas, vértigo,
somnolencia, riesgo de
dependencia y riesgo de ideas
autolíticas. Disminuye el
umbral convulsivo. Afecta a la
capacidad de conducción de
vehículos.
Precaución si
antecedentes de adicción,
ideas o intentos
autolíticos.
Interacción con los ISRS:
Riesgo de Sd.
Serotoninérgico.
Morfina
Opiode mayor de
primera elección
Comienzo 30mg/12h
(fórmulas de
liberación
retardada).
Cefaleas, confusión, insomnio,
alteraciones del pensamiento,
somnolencia, mareos,
espasmos musculares,
broncoespasmos, dolor
abdominal, boca seca,
nauseas, vómitos.
Pautas fijas.
Estrecha monitorización.
Retirada gradual (10%
semanal).
Fentanilo
Opiode mayor de
segunda elección
Se prefiere la
presentación
transdérmica de
liberación sostenida.
Desde 12 mcg/72h.
Similares a los de morfina.
Los inhibidores del
Cyp3A4 (eritromicina,
ketoconazol, diltiazem...) y
la exposición al calor
aumentan los niveles de
fentanilo.
Amitriptilina
Primera elección
en neuropatía
10-25mg/d. al
acostarse.
Incrementos de 1025 mg/sem.
Máx:150 mg/d.
Sequedad de boca, bloqueo
cardiaco, estreñimiento,
retención urinaria, hipotensión
ortostática.
Afecta a la capacidad de
conducción de vehículos.
Gabapentina
Segunda elección
en neuropatía
300mg/8h
incrementando
300mg/sem. Máx:
3600mg
Náuseas, somnolencia,
vértigo, diarrea, ataxia.
Afecta a la capacidad de
conducción de vehículos.
Precisa ajuste en
insuficiencia renal.
Pregabalina
Segunda elección
en neuropatía
50-150mg/d. en 2
dosis. Max:
600mg/día
Vértigo, ataxia, visión borrosa,
sedación.
Con glitazonas aumenta el
riesgo de edema periférico
y aumento de peso.
Reducir dosis en
insuficiencia renal.
Relajantes
musculares:
Si no hay
respuesta a otros
fármacos y se
acompaña de
contractura
muscular.
Máx.1sem:
Somnolencia, amnesia
anterógrada, dependencia
física, hipotensión, confusión,
visión borrosa, daño
hepatobiliar, retención
urinaria.
Afecta a la capacidad de
conducción de vehículos.
Ciclobenzaprina
Diazepam
20-40mg/d. en 3-4
dosis. Max 60mg/d.
2-10mg c/6-8h.
CV: Cardiovasculares; ECV: Enfermedad cardiovascular; HTA: Hipertensión arterial; mg: miligramos; d:día; h: hora; sem: semana; máx: dosis máxima;
ISRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina; Sd.:Síndrome; Tto: Tratamiento.
16
Prevención de recurrencias
Se recomiendan las siguientes acciones para la prevención secundaria del dolor lumbar
(Anexo 4):
• Prescripción de ejercicio físico:
Cualquier tipo de ejercicio físico tiene
efectos preventivos, no hay datos para
recomendar tipos o intensidades
concretas.
• vertebrales, masoterapia, cinturones o
fajas lumbares y lumbostatos. Existe
una alta evidencia científica en contra
de la eficacia de alzas y plantillas para
prevenir el dolor lumbar.
• En caso de dolor lumbar recurrente o
persistente, y en especial en el ámbito
laboral, considere la remisión a
Escuelas de la Espalda, centradas en
aspectos de higiene postural en el
trabajo, ejercicio físico y ergonomía.
• Tampoco
existe
evidencia
para
recomendar
modificaciones
en
mobiliario como sillas o colchones con
fines preventivos.
• Los programas de educación a
escolares no tienen suficiente evidencia
científica
para
su
indicación
• No existe evidencia científica para
recomendar como método preventivo de
la lumbalgia las manipulaciones
17
Recomendaciones en
Incapacidad Laboral
En caso de trabajadores es conveniente facilitar la reincorporación a la actividad laboral lo
antes posible, aunque no haya desaparecido el dolor (Grado de recomendación B), en
especial si existen factores adversos psicosociales. A este respecto se pueden recomendar
modificaciones de su actividad laboral habitual durante un tiempo determinado (Grado de
recomendación B).
Los programas de prevención de riesgos laborales que combinan modificación del puesto
de trabajo (adecuando cargas de trabajo, mobiliario adaptado, etc.), medidas ergonómicas y
de educación sanitaria (levantamiento adecuado de cargas, ejercicio físico, etc.) pueden
resultar útiles.
Lumbalgia Mecánica
OrigenLaboral
Sin relación con el Trabajo
Accidente Laboral
Limitación funcional que incapacita para su
actividad laboral
Remisión a Mutua
de Accidentes
Laborales
NO
No Incapacidad Laboral.
Recomendaciones de
Prevención
SI
Lumbalgia mecánica sin afectación
radicular. No discopatía. Buena
respuesta al tratamiento
Lumbalgia con afectación
radicular. Discopatía lumbar
Remitir parte
trimestral con
descripción de la
limitación
Incapacidad corta duración.
Tiempo Estándar 20-30 días
Evolución favorable
(tiempo estándar)
Evolución desfavorable
(tiempo estándar)
Alta
Notificar a inspección
Secuelas definitivas
y limitantes
EVI
18
ANEXO 1
Exploración física
Tipo Exploración
Observación
Qué Mirar
Dificultad para los movimientos
y posturas
Inspección
Alineación, pelvis, marcha
Palpación vertebral
Presencia de puntos gatillo
Exploración de movilidad
(Maniobra de Schöber)
Flexo-extensión de la Columna
Lumbar
Maniobra de
Lassegue
Maniobra
Lassegue
cruzado
Maniobra de
Bragard
Exploración
Radicular
Maniobra de
Lassegue
Invertido
Test de Neri
Dolor irradiado por debajo de la
rodilla al elevar el miembro
inferior doloroso de 30 a 60
grados
Dolor como en el Lassegue en
el miembro inferior doloroso al
elevar el miembro contralateral
Dolor por debajo de la rodilla al
realizar una flexión dorsal del
pie tras una maniobra de
Lassegue
En decúbito prono y con la
rodilla flexionada a 90º se
realiza una extensión del muslo
provocando dolor
En posición de sentado con
piernas flexionadas (colgando)
se realiza una flexión forzada
del cuello. Desencadena dolor
por debajo de las rodillas
19
Qué Sugiere
Nos indica la afectación
funcional que produce y la
característica mecánica del
dolor
Buscamos dismetrías o
escoliosis que puedan justificar
el dolor. También posturas
antiálgicas
Muy indicativos de Sd.
Miofascial o Fibromialgia
Refleja rigideces y disminución
del arco de movimiento en las
espondiloartropatías
Irritación de L5-S1 con:
S(sensibilidad):80-90%
E(especificidad):20-40%
Hernia discal Lumbar con
S:25% y E:90%.
Igual que el Lassegue. La
positividad de ambas pruebas
aumenta la E
Indicativo de compresión de L2L4
Ídem que Lassegue
ANEXO 2
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A-. DOLOR LUMBAR CON SEÑALES DE ALERTA
•
•
a) Traumatismo reciente
b) Deformación estructural
reciente
•
c) Antecedentes de cáncer
o sospecha de neoplasia
UNIDAD RAQUIS, Traumatología,
Neurocirugía o equivalente
Oncología Médica
Consulta preferente
Oncología Radioterápica
(Según el Servicio que le controlara anteriormente)
•
•
•
•
d) Uso prolongado corticoides
e) Mal estado general, pérdida de
peso, fiebre
f) Drogas vía parenteral
g) Inmunosupresión o SIDA
•
h) Sospecha de Espondiloartritis:
Consulta Urgente: Sospecha de neoplasia de novo.
Medicina Interna o servicios equivalentes
REUMATOLOGÍA,
o servicio equivalente según disponibilidad
(vía Preferente/Urgente según situación
clínica)
Paciente <45años + dolor lumbar > 3 meses + 2 de las siguientes:
- Rigidez matutina > 30 minutos
- Dolor nocturno que despierta de madrugada
- Alivio con ejercicio y no con reposo
- Dolor glúteo alternante
o bien dolor raquialgia asociada a:
- Artritis periférica (sobretodo si MMII)
- Talalgia inflamatoria u otras entesitis
- Dactilitis
- Uveítis anterior aguda recidivante
- Uretritis
- Antecedentes familiares positivos
- Buena repuesta a AINES
- VSG y/o PCR elevadas
- HLA B27 positivo (si disponible)
- Sacroileítis radiológica
REUMATOLOGÍA
(Vía Preferente)
B-. DOLOR LUMBAR RADICULAR
•
•
•
Dolor radicular intolerable tras 6 semanas de
tratamiento médico(sospecha de Hernia Discal)
Dolor radicular a la deambulación, limitándola y que
desaparece en sedestación o flexión dorso-lumbar
tras 6 semanas de tratamiento médico(sospecha de
estenosis de canal)
Dolor postquirúrgico que no cede al tto convencional
•
•
•
Pérdida fuerza MMII, relevante, progresiva o
bilateral
Pérdida control esfínteres neurológica
Anestesia en silla de montar
ANEXO 3
20
Rehabilitación
(Derivación Normal)
URGENCIAS
Derivación Inmediata
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Y EVIDENCIA
Tipo Recomendación
Grado de recomendación
Actividad y Ejercicio Físico
Grado recomendación A
Información al paciente
Grado recomendación B
Escuela Espalda:
-Lumbalgia aguda
-Lumbalgia crónica
Fisioterapia
Grado recomendación B
Grado recomendación C
Ninguna técnica superior a otra.
Termoterapia
Manipulaciones vertebrales
Grado recomendación B
Grado recomendación B
Psicoterapia cognitivo conductual en
lumbalgias con signos de mal
pronóstico funcional
Grado recomendación A
Tipo Recomendación
Evidencia científica
Control peso
Masaje
Infiltración puntos gatillo
TENS
Electroterapia
Microondas, ultrasonidos, láser,
acupuntura, yoga
Ortesis
Técnicas complementarias
(proloterapia, infiltraciones, técnicas
epidurales, ozonoterapia…)
No hay evidencia suficiente.
Tipo Recomendación
Evidencia científica
Reposo*
*En la lumbalgia aguda máximo 48-72h.
Evidencia en contra.
Alzas, tracciones lumbares
21
ANEXO 4
CONSEJOS PARA PACIENTES
Consejos del Servicio Canario de la Salud en su Libro de Recomendaciones
para pacientes.
22
CONSEJOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
GUÍA PRÁCTICA DE LA SALUD
UNIDAD 14. Enfer medades del apar ato locomotor
14.1. Espaldas sin dolor
El dolor de espalda es un problema de salud muy frecuente.
NO
¿Qué puede hacer ?
Cuando se siente en la cama, debe llegar con los pies
al suelo.
– Haga estiramientos matutinos. También ayuda estirarse
bajo la ducha de agua caliente.
– Es mejor vestirse y ponerse los zapatos sentado.
Sentarse bien es importante.
– Use una silla que sujete la espalda derecha. Evite las
sillas y sofás que le hagan resbalar. Siéntese despacio,
no se desplome.
– Mantenga sus rodillas un poco más altas que su trasero
(puede ayudar un taburete bajo los pies).
Para levantarse sin dolor de espalda tenga en cuenta las
siguientes indicaciones:
– Duerma de lado o bien boca arriba con un cojín bajo
las rodillas, evite dormir boca abajo.
– Duerma sobre un colchón firme, ni duro ni blando.
Busque una almohada cómoda.
– Procure levantarse despacio, poniéndose de lado
hacia el borde de la cama, deje caer las piernas y
luego siéntese apoyando las manos en el colchón.
SÍ
Última revisión: N oviembre 2005
23
149
GUÍA PRÁCTICA DE LA SALUD
UNIDAD 14. Enfer medades del apar ato locomotor
NO
– Evite cruzar las piernas. Es mejor cruzar los tobillos.
– Levántese apoyándose en el reposabrazos o en sus
rodillas.
– Si conduce, pare para estirarse cada 2 horas. Ajuste
el asiento del coche hasta alcanzar los pedales con la
espalda bien pegada al respaldo.
Desperécese ante el ordenador.
– Procure tener la mesa a la altura de los codos y la
pantalla a la altura de los ojos.
– Es conveniente alternar la mano con que usa el ratón.
– Cambie de tarea a menudo. Haga pausas breves para
andar y estirar suavemente el cuello y los brazos.
Mejor caminando que de pie.
– Si ha de estar de pie, cambie de postura, ponga un pie
sobre un taburete o haga pequeños paseos a menudo.
– Si se apoya en la pared, puede relajar la espalda.
– Camine derecho, como disfrutando del paisaje.
– Gire moviendo todo el cuerpo y no sólo la cintura.
– Use zapatos de tacón bajo, de 2 a 5 cm.
Mejor limpiar un poco cada día que hacer limpieza
general.
– La encimera de la cocina debe estar a la altura de la
cintura.
– Cambie de tarea a menudo. Siéntese para planchar.
– Haga las camas de rodillas o bien con las rodillas
flexionadas, no con la espalda doblada.
– Barra y friegue de lado, con la escoba pegada al
cuerpo.
Mejor empujar que arrastrar.
– Mejor apóyese de espaldas al objeto y empuje con las
piernas. Es preferible hacer varios viajes y repartir el
peso en varios paquetes.
– Para coger un peso del suelo, es importante que no
doble la espalda, sino las rodillas. Es mejor ponerse
en cuclillas, abrazar el peso y subirlo.
Haga ejercicio.
– Va bien caminar a diario, ir en bicicleta clásica (evite la
bicicleta de montaña), hacer gimnasia en la piscina o
nadar suavemente, trotar a ritmo suave.
– El ejercicio no debe dar dolor en ningún caso. Se puede
acabar cansado, pero no dolorido.
Pierda peso si le sobra.
SÍ
¿Cuándo consultar
a su médico de familia?
Si el dolor de espalda le despierta por la noche o no
mejora con el reposo.
Si presenta además fiebre o febrícula, cansancio, pérdida
del apetito o de peso.
Si el dolor le pasa a una pierna.
Si el dolor es intenso o no mejora con el tratamiento inicial.
¿Dónde conseguir más infor mación?
http:// recursos.cnice.mec.es/edfisica/ publico/
articulos/articulo2/ higiene_postural.pdf
http:// recursos.cnice.mec.es/edfisica/ publico
150
Última revisión: N oviembre 2005
24
GUÍA PRÁCTICA DE LA SALUD
UNIDAD 14. Enfer medades del apar ato locomotor
14.5. Dolor lumbar. Lumbago
El lumbago es el dolor en la parte baja de la espalda. Puede aparecer de golpe o poco a poco en unos días.
Las causas pueden ser una mala postura en el trabajo, esfuerzos repetidos, estar muchas horas de pie o levantar peso.
Lo presentan con mayor frecuencia las personas obesasy también las mujeres durante el embarazo.
Es una molestia muy frecuente. Se produce a cualquier edad y suele repetirse, pero generalmente no da problemas a largo
plazo.
Haga ejercicio cada día: estiramientos, andar, hacer
gimnasia en la piscina, nadar de espaldas, ir en bicicleta
(no obstante, el manillar debe ser alto). Evite dar muchos
botes, no practique aeróbic ni deportes como el baloncesto.
Practique ejercicios fáciles que puede hacer en casa. Vea
las figuras de la hoja.
Cambie a menudo de
tarea y de postura en
el trabajo.
Si nota molestias al
hacer un ejercicio o
tarea, déjelos
durante un tiempo.
¿Qué puede hacer ?
Cuando tenga dolor procure hacer vida normal, pero
evitando las situaciones y movimientos que le producen
el dolor.
Es bueno andar y moverse.
Póngase calor durante 20 minutos varias veces al día.
Un masaje suave puede aliviarle.
Una almohada debajo de las rodillas y otra bajo el cuello
pueden ayudar a dormir mejor. Si lo precisa, puede usar
paracetamol (500-1.000 mg) u otro medicamento que le
haya recomendado su médico.
Su cama no ha de ser ni muy dura ni muy blanda.
EVITE
El reposo total en cama (como mucho 2 días).
Cambie de postura cada hora.
Cargar pesos en unas semanas.
¿Cuándo consultar
a su médico de familia?
Si el dolor le despierta en mitad de la noche.
Si no se le calma el dolor con el reposo.
Si el dolor dura más de 2 semanas.
Si el dolor baja por la pierna o se nota la pierna dormida.
Si además aparece fiebre.
PARA QUE NO LE VUELVA A PASAR
Coja los pesos del suelo sin inclinarse. Póngase en
cuclillas, abrácelos y súbalos.
En ocasiones, para hacer trabajos de riesgo para su
espalda y durante un rato, puede ponerse una faja.
Las mejores son las de motorista o las antiguas de lana.
No lleve la faja puesta durante muchas horas.
154
¿Dónde conseguir más infor mación?
http:/ / familydoct or.org/ x 2893.xml
http:/ / www.scmfic.org/
Última revisión: N oviembre 2005
25
GUÍA PRÁCTICA DE LA SALUD
UNIDAD 14. Enfer medades del apar ato locomotor
14.6. Ciática. Dolor lumbociático.
Her nia discal
La ciática es un dolor en la espalda que se extiende hasta más abajo de la rodilla. La pierna se puede sentir como dormida.
Puede venir de golpe o en unos días. El dolor puede ser muy fuerte, impedirle dormir e incluso caminar.
La causa es la irritación de uno o varios nervios que van a la pierna, porque los discos que hay entre las vértebras se salen
de su sitio (se hernian) y aprietan el nervio. Por eso hablamos de hernia de disco.
Se puede producir por un golpe o esfuerzo brusco y también por el desgaste producido por la edad. La causa frecuentemente
es un pinzamiento del nervio al intentar mover de sitio algún peso con la espalda doblada.
La mayoría de las personas tienen alguna hernia de disco a partir de los 40 años que no da ningún dolor porque no toca
el nervio, y no precisa tratamiento. También se puede tener dolor y que no se encuentre una hernia.
PARA QUENO LEVUELVA A PASAR
¿Qué puede hacer ?
Ante un dolor de estas características consulte con su
médico. Él le explorará y decidirá si precisa alguna
exploración complementaria y qué tratamiento le
conviene. Siga exactamente sus recomendaciones.
Evite el dolor. Si le duele estando sentado, túmbese,
y si empieza a dolerle tumbado, camine un poco.
Camine sin dolor y acelerará la curación.
Levántese de la cama siempre lentamente, sentándose
primero.
Descanse de lado con una almohada entre las piernas.
Póngase calor en la zona dolorida durante 20 minutos
varias veces al día.
Piense que el dolor fuerte normalmente sólo dura unos
días. Si la ciática ha sido muy intensa, puede prolongarse
algunas semanas.
Algunas personas aprovechan ese tiempo para hacer
cosas, como leer o escuchar la radio o música.
Si tiene sobrepeso u obesidad es importante que intente
perder unos kilos.
En algunos casos es preciso hacer rehabilitación de la
espalda.
EVITE
El reposo prolongado en la cama más de 1-2 semanas.
Retrasa la curación. Siempre altérnelo con algo de
movimiento: un pequeño paseo.
Llevar pesos y la carga y descarga hasta que no lleve unos
meses sintiéndose bien.
Permanecer de pie, parado, mucho rato. Mejor camine.
Coja los pesos del suelo sin inclinarse. Póngase en
cuclillas, abrácelos y súbalos.
En ocasiones, para hacer trabajos de riesgo para su
espalda y durante un rato, puede ponerse una faja. Las
mejores son las de motorista o las antiguas de lana. No
lleve la faja puesta durante muchas horas.
Haga ejercicio cada día: estiramientos, andar, hacer
gimnasia en la piscina, nadar de espaldas, ir en bicicleta
(no obstante, el manillar debe ser alto). Evite saltar, no
practique el aeróbic ni deportes como el baloncesto.
Haga ejercicios fáciles para relajar la espalda. Vea las
figuras de la hoja.
Cambie a menudo de tarea y de postura en el trabajo.
Si nota molestias al hacer algún ejercicio o
tarea, descanse un rato.
Use una cama firme, no muy dura.
Siéntese con las rodillas un poco más
altas que el trasero y la espalda bien
apoyada.
¿Cuándo consultar
a su médico de familia?
Si el dolor le despierta en mitad de la noche o dura más
de 6 semanas.
Si le duelen ambas piernas a la vez.
Si pierde fuerza en la pierna.
Si además aparece fiebre.
¿Dónde conseguir más infor mación?
http:// www.fisterra.com/material/pacien/index.asp
http:// medlineplus.gov/spanish/
Última revisión: Noviembre 2005
26
155
Anexo 5
Consentimiento Informado para infiltración de puntos gatillo.
1º APELLIDO ______________________
2º APELLIDO ______________________
NOMBRE _________________________
FECHA ___________ Nº HISTORIA
___________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS
GATILLO (“TRIGGER POINTS”)
EN QUÉ CONSISTE LA INYECCIÓN DE PUNTOS GATILLO
Esta técnica se emplea en eel tratamiento de una entidad amplia conocida como dolor
miofascial. Consiste en la infiltración de un medicamento (anestésico local o un corticoide) o
incluso a veces se emplea la “punción seca” (sin nada) o con suero fisiológico en unos lugares
cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco
dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de puntos
gatillo encontrados. El bloqueo puede ser diagnóstico con anestésico local y efecto pasajero
(para localizar el origen del dolor), o terapéutico con un esteroide y de mayor duración (para
tratamiento del dolor).
RIESGOS TÍPICOS
Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:
Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas.
Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas
situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de
calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede
con atropina (que se puede administrar de forma preventiva)
Muy raros pero más graves:
Hematomas en la zona de punción
Neumotórax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar
bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación de un tubo para
extraer el aire e ingreso hospitalario.
RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más
significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de puntos
gatillo, y sé QUE EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
27
ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas
que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de puntos
gatillo.
Firma del paciente
Firma del médico
Dr. D. _________________
.........................................................
...................................................
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del
carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.)
Firma .....................................................
DNI ..........................................................
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO
DE PUNTOS GATILLO
Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de Puntos gatillo
Firma del paciente
Fecha
28
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