Celulitis por Shewanella haliotis en un enfermo

CELULITIS POR SHEWANELLA HALIOTIS EN
UN ENFERMO PLURIPATOLÓGICO. CASO 654
Varón de 77 años de edad con antecedentes de obesidad, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes no
dependiente de insulina, cirrosis hepática, encefalopatía hepática e insuficiencia venosa crónica, que
acudió a Urgencias por un cuadro de hinchazón y dolor en la pierna izquierda de 24 horas de evolución
que le impedía caminar. No hubo antecedentes de traumatismos ni contacto reciente con agua. En la
exploración física se observaron signos de insuficiencia venosa en ambas piernas y una úlcera en la
pierna derecha con exudado. La pierna estaba edematosa, eritematosa y resultaba dolorosa a la
palpación. La temperatura corporal era normal. Se obtuvo una muestra del exudado para cultivo y se
inició tratamiento empírico con ciprofloxacino (400 mg/12 h, iv). En la tinción de Gram de la muestra se
observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos. Tras 24 horas de
incubación crecieron bacilos gramnegativos en cultivo puro (figura 1). Las reacciones de la oxidasa y la
catalasa fueron positivas y la del indol negativa. El sistema automático Vitek II (bioMérieux, Francia)
identificó al microorganismo como Shewanella putrefaciens. La cepa se envió al Centro Nacional de
Microbiología de Majadahonda para confirmar la identificación. La secuenciación del gen 16S del rRNA
demostró que se trataba de Shewanella haliotis. El estudio de sensibilidad se realizó en agar Mueller
Hinton mediante E-Test (AB Biodisk, Suecia) siguiendo los criterios del CLSI. La cepa fue sensible a
cefotaxima, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem, ertapenem, gentamicina,
tobramicina, amikacina y ciprofloxacino, y resistente a ampicilina y amoxicilina/clavulánico. La evolución
clínica fue buena. Recibió el alta a los 8 días del ingreso y continuó con tratamiento oral con
ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 6 días más. La resolución clínica fue completa.
Figura 1.
¿Qué características microbiológicas tiene el género Shewanella?
El género Shewanella incluye más de 50 especies pero solo cuatro se han descrito como agentes causales
de infección en humanos: S. putrefaciens, S. algae, S. haliotis y S. xiamenensis. Las más frecuentes son S.
putrefaciens y S. algae. Se trata de bacilos gramnegativos no fermentadores, anaerobios facultativos,
oxidasa positivos y móviles. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, especialmente en
ambientes acuáticos, incluyendo agua de mar, agua dulce y aguas residuales. También pueden
encontrarse en el suelo, pescado, aves de corral y productos lácteos. La mayoría de las infecciones se han
descrito en climas cálidos y suele existir el antecedente de contacto con agua. S. haliotis es una especie
nueva que se describió por primera vez en 2007 en la flora intestinal de los abalones (orejas de mar). Los
abalones son moluscos que se cultivan en la costa de algunos países asiáticos, como Japón, China o
Tailandia.
Un problema del género Shewanella es la dificultad para identificar correctamente las especies. Los
sistemas comerciales tradicionales como Vitek, API, etc. solo incluyen S. putrefaciens en sus bases de
datos. La identificación correcta requiere del uso de MALDI-TOF o secuenciación del gen 16S rRNA. En
nuestro caso la cepa se identificó inicialmente como S. putrefaciens mediante el sistema Vitek II y
posteriormente se demostró que se trataba de S. haliotis mediante secuenciación del gen 16S del rRNA.
Es muy probable que las infecciones producidas por S. haliotis, S. algae y S. xianamensis estén
infradiagnosticadas y que algunas infecciones causadas por S. putrefaciens descritas en la literatura se
deban realmente a otras especies.
¿Qué tipo de infecciones produce haliotis?
Las infecciones en humanos por S. haliotis son muy raras. Hasta la fecha solo se han descrito 7 casos,
incluyendo fascitis necrotizante, colangitis, sepsis y bacteriemia. Todos los casos previos ocurrieron en
países asiáticos. Es interesante resaltar que la bacteriemia se asocia a patología hepatobiliar. Esta
asociación entre el género Shewanella y la patología hepatobiliar podría estar relacionada con el exceso
de hierro, que favorece la aparición de infecciones al disminuir la actividad de los neutrófilos. Los
sideróforos podrían ser factores de virulencia extracelulares del género Shewanella. En nuestro caso,
también existía patología hepática aunque no hubo evidencia de bacteriemia.
¿Cuál pudo ser el origen de la infección?
El origen más probable fue ambiental, porque el enfermo tenía una úlcera venosa que pudo actuar como
puerta de entrada. Sin embargo, el paciente no refería antecedentes de traumatismos o contacto con
agua. Tampoco se puede descartar que el origen fuera hematógeno, aunque no existió fiebre y no se
tomaron hemocultivos. La posibilidad de que el origen estuviera relacionado con la microbiota cutánea o
intestinal del propio paciente es muy improbable porque Shewanella no se ha encontrado en la
microbiota bacteriana humana. Recientemente se ha descrito un caso de diarrea causado por S. algae,
pero nuestro paciente no refería antecedente de patología gastrointestinal. Es probable que S. haliotis
también forme parte de ambientes no acuáticos que puedan explicar infecciones como la ocurrida en
nuestro caso.
¿Cuál es el patrón de sensibilidad del género Shewanella?
Las especies de Shewanella suelen ser resistentes a penicilina y cefalosporinas de primera generación y
sensibles a beta-lactámicos con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de amplio espectro,
carbapenemas, aminoglucósidos, quinolonas y cotrimoxazol. Se han descrito casos esporádicos con
resistencia a ceftazidima, cefepime, ceftriaxona, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino y gentamicina.
Pueden ser resistente a imipenem debido a la producción de una oxacilinasa. Algunos aislados que
inicialmente eran sensibles a imipenem y piperacilina/tazobactam pueden desarrollar resistencia en el
curso del tratamiento. La posibilidad de resistencia antibiótica debe considerarse en aquellos pacientes
que no respondan a la terapia inicial. Los antibióticos de elección para el tratamiento son las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación, piperacilina/tazobactam, quinolonas y aminoglucósidos.
En nuestro caso, la cepa fue sensible a ciprofloxacino y la evolución clínica fue satisfactoria tras iniciar
tratamiento con este antibiótico.
Bibliografía
Janda JM. Shewanella: a marine pathogen as an emerging cause of human disease. Clin Microbiol News.
2014; 36: 25-9.
Liu PY, Lin CF, Tung KC, et al. Clinical and microbiological features of Shewanella bacteremia in patients
with hepatobiliary disease. Intern Med. 2013; 52: 431-8.
Caso descrito y discutido por:
Daniel Tena Gómez
Sección de Microbiología
Hospital Universitario de Guadalajara
Guadalajara
Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es
Palabras Clave: Shewanella, Infección de piel y/o partes blandas