UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE TERAPIA FÍSICA VIII SEMINARIO DE GRADUACIÓN INFORME DE INVESTIGACIÓN SOBRE: “LA MECANOTERAPIA COMO TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA FASE DE RECUPERACIÓN DE UNA TENDINORRAFIA AQUILEA EN PACIENTES DE 35 A 50 AÑOS QUE ASISTEN A LA UNIDAD BÁSICA DE REHABILITACIÓN FÍSICA MUNICIPAL SANTIAGO DE PILLARO EN EL PERIODO ENERO-JULIO 2012” Requisito previo para optar por el título de Licenciado en Fisioterapia Autora: Poveda Silva, Diego Lenin Tutor: Dr. Viteri Malán, Carlos Oswaldo Ambato – Ecuador Marzo, 2012 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigación sobre el tema: “LA MECANOTERAPIA COMO TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA FASE DE RECUPERACIÓN DE UNA TENDINORRAFIA AQUILEA EN PACIENTES DE 35 A 50 AÑOS QUE ASISTEN A LA UNIDAD BÁSICA DE REHABILITACIÓN FÍSICA MUNICIPAL SANTIAGO DE PILLARO EN EL PERIODO ENERO-JULIO 2012” de Diego Lenin Poveda Silva estudiante de la Carrera de Terapia Física, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud. Ambato, marzo del 2011 EL TUTOR ..................................................... Dr. Carlos Viteri ii AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO Los criterios emitidos en el trabajo de investigación “LA MECANOTERAPIA COMO TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA FASE DE RECUPERACIÓN DE UNA TENDINORRAFIA AQUILEA EN PACIENTES DE 35 A 50 AÑOS QUE ASISTEN A LA UNIDAD BÁSICA DE REHABILITACIÓN FÍSICA MUNICIPAL SANTIAGO DE PILLARO EN EL PERIODO ENERO-JULIO 2012”, como también los contenidos, ideas, análisis, conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como autor de éste trabajo de grado. Ambato, Marzo del 2011 EL AUTOR ..................................................... Diego Lenin Poveda Silva iii DERECHOS DE AUTOR Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de ésta tesis o parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y procesos de investigación, según las normas de la Institución. Cedo los Derechos en línea patrimoniales de mi tesis, con fines de difusión pública, además apruebo la reproducción de ésta tesis, dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando ésta reproducción no suponga una ganancia económica y se realice respetando mis derechos de autora Ambato, Marzo del 2011 LA AUTORA ..................................................... Diego Lenin Poveda Silva iv APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigación, sobre el tema “LA MECANOTERAPIA COMO TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA FASE DE RECUPERACIÓN DE UNA TENDINORRAFIA AQUILEA EN PACIENTES DE 35 A 50 AÑOS QUE ASISTEN A LA UNIDAD BÁSICA DE REHABILITACIÓN FÍSICA MUNICIPAL SANTIAGO DE PILLARO EN EL PERIODO ENERO-JULIO 2012”. de Diego Lenin Poveda Silva, estudiante de la Carrera de Terapia Física. Ambato, marzo del 2011 Para constancia firman .............................. Dra. Narcisa Cedeño .............................. Dr. Luis Córdova v .............................. Lca. Gabriela Romero DEDICATORIA Mi tesis la dedico con todo mi amor y cariño a las personas maravillosas que son parte de mi vida, ya que ellos han sido mi fuente interminable de apoyo; guiándome correctamente en todos y cada uno de los momentos especiales y difíciles de mi vida. También este trabajo está dedicado a Alonso Poveda, Deysi Silva, Anita María Poveda, Juan Ulices Poveda ya que ellos con su existencia iluminan mi vida y sin ellos no hubiera logrado llegar hasta estas instancias, sin ellos de nada hubiese servido tantas malas noches que pase, y aquí el fruto de todo eso son mi motivación para seguir adelante. Diego Poveda vi AGRADECIMIENTO Desearía agradecer con infinita sinceridad y amor a mis Maestros que supieron impartir su sabiduría y sus conocimientos permitiéndome ahora afrontar con ánimo y gran realce un nuevo reto en la vida. Agradezco infinitamente a Dios por darme la sabiduría y la fortaleza de nunca rendirme a siempre seguir adelante por ayudarme a terminar el presente proyecto y cumplir uno de mis sueños. Por siempre estar con migo en cada momento de mi vida. A mi padre por su apoyo incondicional, por toda la ayuda que me ha brindado, por creer en mí y darme la oportunidad de realizarme en esta profesión la cual la amo. Pero de manera muy especial a mi Madre que ha sido mi apoyo y mi razón de vivir ella quien ha hecho realidad la culminación de esta meta, ya que con sus concejos y sus enseñanzas, su amor y los sacrificios realizados me impulsaron a llegar hasta aquí, a Ella mi más grande agradecimiento. A mis hermanos que siempre están a mi lado, y de forma especial a mi hermana porque a pesar de los malos ratos que le hago pasar siempre está apoyándome en cada momento que lo necesito me brinda un hombro donde apoyarme para alcanzar mis logros. Diego Poveda vii ÍNDICE DE CONTENIDOS PÁGINAS PRELIMINARES PORTADA i APROBACIÓN DEL TUTOR ii AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO iii DERECHOS DE AUTOR iv APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR v DEDICATORIA vi AGRADECIMIENTO vii ÍNDICE GENERAL viii ÍNDICE DE TABLAS xiii ÍNDICE DE GRÁFICOS xiii RESUMEN EJECUTIVO xiv SUMMARY xv INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1. TEMA 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 1.2.1. CONTEXTUALIZACIÓN 3 1.2.2. ANÁLISIS CRÍTICO 5 1.2.3. PROGNOSIS 6 1.2.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 6 1.2.5. DIRECTRICES 6 1.2.6. DELIMITACIÓN 7 1.3. JUSTIFICACIÓN 7 1.4. OBJETIVOS 8 viii CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 9 2.2. FUNDAMENTACIÓN FILOSÓFICA 10 2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL 11 2.4. CATEGORIAS FUNDAMENTALES 12 2.4.1. LA MECANOTERAPIA 13 2.4.1.1 APARATOS DE TRACCIÓN 16 2.4.1.2 BICICLETA CINÉTICA 17 2.4.1.3 ESCALERAS Y RAMPAS 18 2.4.1.4 TABLA DE BOHLER 18 2.4.1.5 OTROS APARATOS DE MECANOTERAPIA 18 2.4.2. KINESIOTERAPIA 19 2.4.2.1 KINESIOTERAPIA PASIVA 21 2.4.2.2 KINESIOTERAPIA ACTIVA 22 2.4.2.3 EJERCICIOS GENERALES 22 2.4.3. FISIOTERAPIA 26 2.4.3.1 MANIPULACIÓN ORTOPÉDICA 27 2.4.3.2 ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA 27 2.4.3.3 BIOMECÁNICA 30 2.4.4. REHABILITACIÓN FÍSICA 30 2.4.4.1 DEFINICIONES 30 2.4.4.2 REHABILITACIÓN CON ESPECIALIDADES 31 2.4.4.3 DEFINICIÓN FUNDAMENTOS Y COMPETENCIA 33 2.4.4.4 REHABILITACIÓN EN CADA UNA DE LAS FASES 35 2.4.5. TENDINORRAFIA AQUILEA 36 2.4.5.1 DISFUNCIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES 36 2.4.5.2 PARATENDINITIS DEL TENDÓN DE AQUILES 49 2.4.5.3 TENDINOSIS DEL TENDÓN DE AQUILES 41 2.4.5.4 ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES 43 2.4.6. LESIONES TENDINOSAS 47 2.4.6.1 LESIONES TENDINOSAS DEFINICIÓN 47 ix 2.4.6.2 COMPOSICIÓN DEL TENDÓN 47 2.4.6.3 TIPO DE LESIONES TENDINOSAS 48 2.4.7. LESIONES TRAUMÁTICAS 51 2.4.7.1 LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES 51 2.4.7.2 RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES 51 2.4.7.3 TRATAMIENTO 51 2.4.8. TRAUMATOLOGÍA 52 2.4.8.1 DEFINICIÓN 52 2.4.8.2 CAMPO DE ACCIÓN 52 2.4.8.4 TRATAMIENTO CONSERVADOR 52 2.4.8.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 53 2.4.9. HIPÓTESIS 53 2.4.10. SEÑALAMIENTO DE VARIABLES 53 CAPITULO III METODOLOGÍA 3.1. ENFOQUE 54 3.1.1. ENFOQUE CUALITATIVO 54 3.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN 54 3.3. Nivel O TIPO DE INVESTIGACIÓN 54 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA 55 3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 56 3.6. TÉCNICAS INSTRUMENTOS 58 3.7. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS 58 3.8. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS 59 CAPITULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 4.1. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 60 4.2. RESUMEN GRAFICO DE RESULTADOS 60 4.3. VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS 73 x CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.1. CONCLUSIONES 74 5.1.2. RECOMENDACIONES 75 CAPÍTULO VI PROPUESTA 6.1. DATOS INFORMATIVOS 77 6.2. ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 78 6.3. JUSTIFICACIÓN 80 6.4. OBJETIVOS 80 6.5. ANALISIS DE FACTIBILIDAD 80 6.6. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICO TÉCNICA 81 6.7. MODELO OPERATIVO 89 6.8. ADMINISTRACIÓN DE LA PROPUESTA 90 6.9. PREVISIÓN DE LA EVALUACIÓN 90 BIBLIOGRAFÍA 91 ANEXOS 91 ENCUESTA 92 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 2.1 Categorías Fundamentales 12 Tabla 3.1 Población y Muestra 55 Tabla 3.2 Variable Independiente 56 Tabla 3.3 Variable Dependiente 57 Tabla 3.4 Plan De Análisis De Datos 59 Tabla 6.1 Administración 90 Tabla 6.2 Previsión de la Evaluación 90 ÍNDICE DE GRÁFICOS 2.1 Ejercicios Generales 15 xi Figura 1 De Cubito Ventral 23 Figura 2 De Cubito Dorsal 24 Figura 3 Estiramiento De Cadera 24 Figura 4 Estiramiento De Tobillo 25 Figura 5 Estiramiento De Tobillo 25 Figura 6 Estiramiento De Pie 25 Figura 7 Estiramiento De Pie 25 Figura 8 Estiramiento Asistido 26 Capitulo lV 61 4.1 Genero 61 4.2 Grupos De Edad 62 4.3 Lesiones Parecidas A La Ruptura 63 4.4 Causas De La Lesión 64 4.5 Tiempo Transcurrido Para Ser Atendido 65 4.6 Mantuvo Los Cuidados Y El Reposo Recomendado 66 4.7 Tiempo Transcurrido Para Iniciar La Rehabilitación 67 4.8 Afinidad Para Iniciar La Rehabilitación 68 4.9 Buena Relación Fisioterapista Paciente 69 4.10 Equipos Adecuados De Mecanoterapia 70 4.11 Luego De Que Tiempo Noto Resultados 71 4.12 Cual Es La Mejor Técnica 72 Capitulo Vl 81 6.1 Automovilizaciones Pasivas Del Tobillo Y Pie 81 6.2 Automovilización Pasiva Por Extensión De Rodilla 82 6.3 Automovilización Pasiva Con Tabla Con Ruedas 82 6.4 Automovilización Pasiva Mediante La Marcha Con Una Tabla 83 6.5 Automovilización Con El Paciente Sentado 84 6.6 Automovilización Con Extensión De Cadera Y De Rodilla 85 6.7 Movilización Mediante Un Paso al Frente 85 6.8 Movilización con Una Tabla Con Ruedas 86 6.9 Movilización Mediante la Marcha Con Una Tabla 87 6.10 Automovilización mediante la marcha sobre un plano inclinad. 87 xii 6.11 Automovilización mediante la marcha sobre un plano inclinad. 88 6.12 Automovilización En Supinación Con Una Banda 89 6.13 Ejercicios En Posición De Pie 89 xiii RESUMEN EJECUTIVO El presente trabajo investigativo tuvo como interrogante conocer cuales son los beneficios de la mecanoterapia utilizados en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia aquilea y qué factores interfieren en la recuperación de dicha patología, para el tratamiento de rehabilitación y con esto lograr que los pacientes se recuperen en el menor tiempo posible, y con esto evitar cualquier tipo de complicación y en caso de haberlo que este sea leve y que no sea perceptible a simple vista y logran con esto la pronta reinserción a sus actividades de la vida diaria. Por lo cual e visto la necesidad de plantearme la interrogante del porque existe gran cantidad de pacientes con esta patología en el cantón Pillaro de los cuales hemos encontrado que del cien por ciento de los pacientes que acuden a esta casa asistencial el sesenta y ocho porciento son campesinos mientras que el veinte y dos porciento son deportistas de fin de semana. Las charlas que se van a dar a conocer nos serán de gran ayuda ya que podremos tratar a los pacientes desde el momento de la lesión hasta la finalización de su recuperación, la extremidad afectada de los pacientes atraviesa por varios cambios físicos, ya que al momento de llagar a la consulta se realiza una evaluación para determinar cuales son los parámetros a tratar en el transcurso de la rehabilitación llegando a la conclusión que lo principal seria tratar de disminuir el dolor el edema para luego de esto continuar con los ejercicios de movilidad activa asistida, una ves finalizado este esquema de tratamiento comenzaremos con la utilización de la mecanoterapia en los cuales va a influir de manera directa la colaboración del paciente y con esto lograr que el paciente realice con total normalidad sus actividades diarias. El enfoque del trabajo realizado fue el cualitativo, aplicando la investigación de campo, con un nivel tipo descriptivo, se encuesto a 21 pacientes para determinar los ejercicios y la técnica a utilizarse en la tendinorrafia Aquilea, estableciendo de esta manera tiempo frecuencia e intensidad con las cuales el paciente va a realizar los ejercicios y de esta manera lograr la pronta reinserción a la sociedad. PALABRAS CLAVES: EJERCICIOS TERAPÉUTICOS, TENDINORRAFIA AQUILEA xiv EXECUTIVE SUMMARY This research work was to to know which question the benefits of Mechano used in the second phase of recovery from an Achilles tendinorrafia and what factors interfere with the recovery of this pathology, treatment and rehabilitation that patients get recover in the shortest time possible, and thereby avoid any complications and if any that this is mild and is not visible to the naked eye and achieved with this early reintegration of different patients to society. For this reason and seen the need to acknowledge the question of why there are plenty of patients with this pathology in the canton Pillaro of which we have found that one hundred percent of patients who come to this home care sixty-eight percent are farmers while twenty-two percent are weekend athletes. The talks that are to raise awareness will be of great help as we treat patients from the time of injury until the completion of recovery, the affected limb of patients going through many physical changes, since at the time of wound to the query evaluation is performed to determine which are the parameters to be addressed in the course of rehabilitation and concluded that the main thing would be to try to reduce swelling pain to continue after that with the active-assisted ROM exercises , once you finish this treatment schedule begin with the use of mechano-in which will directly influence patient compliance and thereby get the patient to make a full and normal daily activities. The focus of the work was qualitative, using field research with a descriptive level, 21 patients were surveyed to determine the exercises and the technique used in the tendinorrafia Aquileia, thus establishing time frequency and intensity with which the patient is to perform the exercises and thus ensure the speedy reintegration into society. KEY WORDS: PHYSICAL THERAPY, ACHILLES TENDINORRAFIA xv INTRODUCCIÓN Fisaude.com(internet), Carlos López cubas fisioterapeuta,(Lunes 1/Febrero/2010), Gustav Zander .Jonas Gustav Wilhelm Zander (1835-1920), médico sueco, inventó un método de ejercicio terapéutico desarrollado a partir de aparatos. Estableció en 1860 el Instituto Zander en Londres, donde publicó Mechanical Exercise: A Means of Cure (1883), para viajar posteriormente a Nueva York. Allí alimentó su esperanza de ofrecer un complemento a los gimnasios del momento, con sus aparatos de resistencia muscular gradual, orientándolo así a las mujeres (en ese momento excluidas de los gimnasios), personas ancianas y gente débil o incapaz de mover grandes pesas. Han pasado más de 100 años, y aún en los gimnasios actuales de fisioterapia se encuentran aparatos muy parecidos a los propuestos por el Dr. Zander. El pilates, sin ir más lejos, utiliza máquinas inspiradas por las que en su momento desarrolló Zander. Revista GoAndRun – Electronic magazine (internet), Benjamin Benavides Cruz (Miércoles 25 de Mayo de 2011 08:05)Fisioterapia Deportiva – Mecanoterapia. La mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. La mecanoterapia ha evolucionado a la utilización de equipo de alta tecnología como equipo isocineticos o mesas de tracción, etc, las cuales utilizan tecnología de punta. La mecanoterapia utiliza una gran variedad de aparatos e ingenios, como mesas de manos, ruedas, jaulas con sistema de pesos y poleas, tracciones, tabla de pedales, etc. Se utiliza fundamentalmente en la rehabilitación física de enfermos y lesionados y en deportista. División de Bibliotecas “Universidad del Valle”(internet), Hüter-Becker, Antje (Autor), Editorial Paidotribo 2005; Libros/Monografías Terapia física. 1 Mecanoterapia: masaje al vacío, terapia por ondas de presión, masaje subacuático por chorro a presión, baños de remolinos, baños de burbujas, fracciones, terapia de empuje hidrostático. Actualmente los equipos que se utilizan son aparatos sencillos pero funcionales que permiten además resolver la mayoría de los problemas de movilización activa regional o segmental. La mecanoterapia se brinda por prescripción médica y debe ser exclusivamente pautada por un fisioterapeuta para garantizar la eficacia del tratamiento. El uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar las resistencias como para disminuirlas e incluso, para realizar movilizaciones pasivas o auto pasivas. 2 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1. Tema De Investigación.“La mecanoterapia como tratamiento en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia aquilea en pacientes de 35 a 50 años que asisten a la Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago de Pillaro en el periodo enero-julio 2012” 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2.1 Contextualización.1.2.1.1 Contextualización Macro A nivel mundial existe evidencia que la mecanoterapia trae diversos beneficios como tratamiento fortalecedor en diferentes patologías, especialmente en las lesiones donde se han comprometido partes tendinosas. Las rupturas completas del tendón de Aquiles, tienden a ocurrir en pacientes de mediana edad y en ausencia de síntomas previos, y con solo saltar y pisar mal o al saltar y caer de mala manera durante una actividad deportiva como el futbol, vóley u otras actividades que ameriten un esfuerzo físico que requiera de flexión y extensión del tobillo sin calentamiento u entrenamiento previo. De igual manera encontramos también las rupturas parciales que ocurren en deportistas bien entrenados y esta afectos preferentemente a la cara externa del tendón. Para restablecer la longitud y la tensión del tendón y optimizar su fuerza y función, se emplea con frecuencia, tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos; ambos métodos son razonables y el tratamiento debe personalizarse, es así que la reparación quirúrgica se asocia a un porcentaje mas bajo de nuevas 3 roturas, a una reanudación más precoz de la actividad completa y teóricamente aun mayor nivel de función. Dado de esta forma que al analizar una revisión de múltiples estudios se observo un porcentaje medio de nuevas rupturas del 17,5% en los pacientes no quirúrgicos y el 1,2 % en los pacientes quirúrgicos; la diferencia es realmente notable para emplear este método de tratamiento. Sin embargo, las complicaciones mayores y menores fueron mas frecuentes en los pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos lo cual nos indica que ningún tratamiento es 100% efectivo pero que puede ser de ayuda para la pronta recuperación de pacientes con este tipo de rupturas del tendón de Aquiles. RehabilitacionOrtopedica Clínica 1.2.1.2. Contextualización Meso S Brent Brotzman M.D Kevin E. Wilk,P:T En el Ecuador al igual que en otros países con frecuencia en centros hospitalarios se ha encontrado un alto índice de pacientes tratados por tendinorrafia aquilea, dentro de los cuales existe una mayor incidencia en varones de 35 a 50 años de edad, tomando en cuenta que desde los 30 años se inicia el proceso de deterioro tendinoso. Esta es la edad promedio para que el tendón sufra innumerables cambios y pierda fuerza, resistencia, elasticidad. Además añadiéndole a esto que al minorar sus funciones, las actividades diarias se tornan mas tensionantes y requieren de un sobre esfuerzo físico, lo cual se convierte en un eslabón mas para el desarrollo de la inflamación o ruptura parcial o total. Considerando que en nuestro país existe un alto índice de sedentarismo y por ende la falta de una adecuada actividad física, la cual contribuye a la adquisición de la mencionada patología. 1.2.1.3. Contextualización Micro Podemos constatar que nos encontramos frente a una sociedad con un déficit de información frente a lesiones tendinosas, añadido a esto los malos hábitos de falta de ejercicio, mala alimentación que son factores predisponentes a la producción 4 de dichas lesiones, es importante redundar en el desconocimiento de preparar al cuerpo antes de emprender esfuerzos físicos de exigencia todo lo cual influye para para producir las rupturas. El cantón Píllaro es una ciudad eminentemente agrícola y existe una alta incidencia en cuanto a Tendinorrafia aquilea se refiere, hemos podido constatar la presencia de 21 pacientes con dicha complicación, muchos de los cuales son deportistas de fin de semana o no tienen una preparación adecuada en lo que se refiere al calentamiento o prevención de lesiones. 1.2.1.4 Análisis Crítico Posterior a la realización de la observación y determinación se analiza que la tendinorrafia aquilea es motivo de consulta frecuente en pacientes comprendidos entre 35 - 50 años los cuales acuden por las múltiples molestias que la patología acarrea dentro de las cuales se destacan la limitación para realizar actividades diarias. Considerando la demanda de pacientes que acuden a la realización de la fisioterapia para superar la limitación por la patología se debe tomar en cuenta las causas desencadenantes de la misma, se calcula que el porcentaje de pacientes que tienen esta ruptura ha ido en ascenso por lo que se cree necesaria una indagación profunda en la unidad básica de rehabilitación física municipal Santiago de Píllaro en el periodo enero-julio 2012. Los pacientes que acuden a esta casa de salud con esta patología se consideran en su mayoría deportistas de fin de semana sin conocimiento de prácticas adecuadas con un calentamiento y estiramiento previo al igual se les considera propensas a las personas que han superado los 45 años de edad. Luego del doloroso tratamiento quirúrgico, los pacientes esperan alcanzar los beneficios que presta un sistema de terapia física adecuado, como medio principal de recuperación y alivio utilizando a la mecanoterapia como principal elemento. 5 1.2.1.5. Prognosis La no implementación de la mecanoterapia como parte del tratamiento de una tendinorrafia aquilea así como su oportuna aplicación dejara dolor crónico y secuelas irreparables como Acortamientos del tendón, Pérdida de la función, Disminución del arco de movilidad, Marcha disbasica, Pie. 1.2.1.6. Formulación del problema ¿De qué manera influye la mecanoterapia como tratamiento en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia aquilea en pacientes de 35 a 50 años que asisten a la Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago de Pillaro en el periodo enero-julio 2012? 1.2.1.7. Preguntas Directrices. ¿Cuáles son los equipos de mecanoterapia adecuados para iniciar con la rehabilitación post ruptura del tendón de Aquiles en el Centro de Terapia Física? ¿Qué beneficios nos brinda la mecanoterapia para la recuperación en pacientes con tendinorrafia aquilea? ¿De qué forma podríamos estandarizar un esquema de tratamiento optimo enfocado en frecuencia, tiempo e intensidad de los ejercicios a realizarse en cada equipo? En que tiempo posterior a la tendinorrafia aquilea se emplea la mecanoterapia como parte del tratamiento 1.2.1.8. Delimitación del Problema Delimitación de Contenido: CAMPO: Fisioterapia ÁREA: Rehabilitación 6 ASPECTO: La mecanoterapia en la segunda fase de tendinorrafia aquilea Delimitación Espacial: Esta investigación se realizará en el la Unidad Básica de Rehabilitación Municipal Santiago de Píllaro. Delimitación Temporal Esta investigación se realiza en el periodo marzo –julio 2012 1.3. Justificación Este proyecto busca el bienestar tanto físico y emocional para el paciente, con esto lograr el enfoque adecuado de su tratamiento y la obtención de resultados a corto y largo plazo utilizando los distintos equipos de mecanoterapia. Es importante ayudar a los pacientes para que estos retornen a su vida cotidiana sin limitación funcional luego de la aplicación del tratamiento. En el investigador a surgido el interés de llevar a cabo el presente proyecto debido a que en la realización de sus prácticas hospitalarias en la Unidad Básica de Rehabilitación Municipal Santiago de Píllaro encontró gran incidencia del problema a indagarse de la misma manera analizar los resultados obtenidos mediante la observación de los distintos pacientes tratados. El proyecto de investigación se determina que el mismo es factible debido a que existen los recursos necesarios, contamos con los pacientes adecuados y la debida autorización del área de rehabilitación para el desarrollo del mismo. 1.4. Objetivos 1.9.1. Objetivo General Indagar la influencia de la mecanoterapia utilizada en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia aquilea en pacientes que asisten a la Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago Píllaro. 7 1.9.2. Objetivos Específicos Analizar los equipos fisioterapéuticos adecuados para la terapia de rehabilitación post ruptura del tendón de Aquiles en el Centro de Terapia Física. Verificar los beneficios de la mecanoterapia en la recuperación de los pacientes con tendinorrafia aquilea. Estandarizar un esquema de tratamiento óptimo enfocado en frecuencia, tiempo e intensidad de los ejercicios a realizarse en cada equipo. 8 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes Investigativos Fisaude.com(internet), Carlos López cubas fisioterapeuta,(Lunes 1/Febrero/2010), Gustav Zander .Jonas Gustav Wilhelm Zander (1835-1920), médico sueco, inventó un método de ejercicio terapéutico desarrollado a partir de aparatos. Estableció en 1860 el Instituto Zander en Londres, donde publicó Mechanical Exercise: A Means of Cure (1883), para viajar posteriormente a Nueva York. Allí alimentó su esperanza de ofrecer un complemento a los gimnasios del momento, con sus aparatos de resistencia muscular gradual, orientándolo así a las mujeres (en ese momento excluidas de los gimnasios), personas ancianas y gente débil o incapaz de mover grandes pesas. Han pasado más de 100 años, y aún en los gimnasios actuales de fisioterapia se encuentran aparatos muy parecidos a los propuestos por el Dr. Zander. El pilates, sin ir más lejos, utiliza máquinas inspiradas por las que en su momento desarrolló Zander. Revista GoAndRun – Electronic magazine (internet), Benjamin Benavides Cruz (Miércoles 25 de Mayo de 2011 08:05)Fisioterapia Deportiva – Mecanoterapia. La mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. La mecanoterapia ha evolucionado a la utilización de equipo de alta tecnología como equipo isocineticos o mesas de tracción, etc, las cuales utilizan tecnología de punta. La mecanoterapia utiliza una gran variedad de aparatos e ingenios, como mesas de manos, ruedas, jaulas con sistema de pesos y poleas, tracciones, tabla de pedales, etc. Se utiliza fundamentalmente en la rehabilitación física de enfermos y lesionados y en deportista. División de Bibliotecas “Universidad del Valle”(internet), Hüter-Becker, Antje (Autor), Editorial Paidotribo 2005; Libros/Monografías Terapia física. 9 Mecanoterapia: masaje al vacío, terapia por ondas de presión, masaje subacuático por chorro a presión, baños de remolinos, baños de burbujas, fracciones, terapia de empuje hidrostático. Actualmente los equipos que se utilizan son aparatos sencillos pero funcionales que permiten además resolver la mayoría de los problemas de movilización activa regional o segmental. La mecanoterapia se brinda por prescripción médica y debe ser exclusivamente pautada por un fisioterapeuta para garantizar la eficacia del tratamiento. El uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar las resistencias como para disminuirlas e incluso, para realizar movilizaciones pasivas o auto pasivas. 2.2. Fundamentación Filosófica La presente investigación tendrá un paradigma critico propositito debido a que frente al problema investigado se propone una solución alternativa encaminada al mejoramiento del rango de movilidad articular con la realización de ejercicios prácticos y fáciles de realizar, utilizando recursos al alcance tanto del paciente , familiares y fisioterapista. El esfuerzo impostergable y consciente por elevar la calidad de vida en la actualidad de pacientes que sufren esta patología, así como por propiciar un desarrollo verdaderamente sostenible para la mayoría de la sociedad supone, entre otros elementos, atender y perfeccionar la técnica de la mecanoterapia para usarlo como componente indispensable y factor catalizador de los fenómenos señalados. El mejoramiento práctico de los procesos fisioterapéuticos, incluyendo los de nivel superior, posee como importante precedente la reflexión crítica y el asentamiento sobre sólidas y multidisciplinarias bases científicas de la labor de los traumatólogos, fisiatras y del resto de los sujetos implicados en dicho proceso. El estudio y la fundamentación científica de la práctica puede tener lugar a partir de diversas ópticas y perspectivas disciplinarias, como son la economía de la 10 educación del estudio, la psicología, la sociología, la didáctica, la metodología de la investigación de la rehabilitación fisioterapéutica como tratamiento de tendinorrafia Aquilea, las cuales son variadas, pero no siempre adecuadas, aquellas son las formas de concebir en interpretar a la mejor opción para la recuperación. Entre ellas podemos encontrar las diferentes técnicas de la terapia física para contribuir y mejorar de una manera conjunta el tratamiento y de esta manera usar esta técnica como instrumento para la pronta recuperación. 2.3. Fundamentación Legal Art. 1 La Fisioterapia: Es una profesión liberal del área de la salud con formación superior, cuyos sujetos de atención son los individuos, la familia y comunidad. Art. 2 Finalidad: Regular el ejercicio de la profesión de fisioterapia en el país, según los principios que inspiran al Estado Ecuatoriano, de conformidad con lo establecido en la constitución política y además leyes de la república. Art. 3 De la Ley de Fisioterapia: Se regirá por la presente ley y su reglamento. Art. 4 La presente ley tiene por objeto: a) Propender al estudio, perfeccionamiento y unión de los profesionales en fisioterapia del país. b) Fomentar, defender y vigilar el cumplimiento de los derechos y obligaciones profesionales de sus miembros. c) Promover una equitativa distribución de los profesionales fisioterapeutas del país. d) Cooperar en todos los programas de prevención y rehabilitación funcional y ocupacional de personas especiales e el país. e) Colaborar en los servicios que brinda el área de Terapia Física a los diferentes pacientes ART.1. FISIOTERAPIA Profesión liberal del área de salud conformación superior cuyos sujetos de atención individuos familia y comunión. 11 Art. 5 El fisioterapeuta tendrá como principios dar atención y contribuir en la recuperación y bienestar de las personas, no implica alcanzar los resultados exitosos de una intervención profesional hacerlo constituye una falta de ética que debe ser sancionada de acuerdo con lo provisto a la ley. Es su deber dar un servicio profesional y de sanidad y estará con los recursos disponibles y los acontecimientos de diverso orden existen en el medio dentro del cual desarrolle su actividad. Art. 16.- La práctica de la fisioterapia estará guiada por la mística de servicio al paciente, con profesionalismo dedicación y disciplina, en procura de lograr la excelencia como ética profesional. Art. 18.- Es obligación del fisioterapeuta mantener un registro general, particular e institucional en la historia clínica de cada una de sus pacientes que contendrá la evaluación, diagnostico, tratamiento e inventario de las intervenciones realizadas y circunstancias que crea importantes para respaldar su labor profesional. 2.4. Categorías Fundamentales TRAUMATOLOGÍA REHABILITACIÓN LESIONES TRAUMATICA FISIO TERAPIA KINESIOTERAPIA LESIONES TENDINOSAS MECANOTERAPIA TENDINORRAFIA AQUILEA Utilizado VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE 12 2.4.1. La Mecanoterapia Concepto La mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. Los primeros aparatos de mecanoterapia empezaron a utilizarse en el año 1910 en Suecia y fueron perfeccionados y modificados continuamente, sin embargo estos primeros dispositivos cayeron progresivamente en desuso por la complejidad de su instalación y el desembolso económico que suponía su adquisición. Actualmente los equipos que se utilizan son aparatos sencillos pero funcionales que permiten además resolver la mayoría de los problemas de movilización activa regional o segmental. Indicaciones y Contraindicaciones El uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar las resistencias como para disminuirlas e incluso, para realizar movilizaciones pasivas o autopasivas, de ahí que su cuadro de indicaciones sea muy elevado: Indicaciones De La Mecanoterapia Neurología Poliomielitis, neuritis, polineuritis Hemiplejia, Paraplejia Esclerosis en placas, compresiones radiculares Esclerosis lateral amiotrófica Mielitis, síndromes de inmovilización, distrofias musculares Muscular Miositis, espasmo muscular, rigideces Espasticidad Alteraciones posturales Atrofia muscular 13 Tejido óseo Artrosis Artritis Periartritis Contraindicaciones De La Mecanoterapia Imposibilidad de elaboración mental del movimiento No colaboración, fracturas recientes, anquilosis Interés actual El interés actual de la mecanoterapia es que el paciente pueda realizar ejercicios con una finalidad curativa; para ello es necesario un fisioterapeuta que enseñe y supervise al paciente los ejercicios a realizar y su posible evolución en el tiempo; para ello ni señalar que son imprescindibles conocimientos de anatomía, fisiología y biomecánica para ejecutar enseñar los movimientos al paciente y corregírselos día a día. Pretendemos obtener por tanto gran rendimiento del llamado gimnasio terapéutico. Este gimnasio aparte de la sala de mecanoterapia, tendrá dependencias para otros actos de rehabilitación como hidroterapia, electroterapia, terapia ocupacional, logopedia, etc. La ubicación y tamaño del gimnasio terapéutico es muy variable, pero por norma general en un hospital de unas 500 camas, las medidas aconsejables del gimnasio serán unos 10x15 metros de superficie y al menos 4 metros de altura para evitar la sensación de enclaustramiento y mantener una circulación adecuada del aire. Conviene que tenga ventanales al exterior, acceso como mínimo por dos puertas de suficiente anchura para camas y sillas de ruedas. El lugar más adecuado para su ubicación es la planta baja del edificio por la movilidad que esto va a permitir, pero por desgracia, en nuestro país es frecuente el uso de sótanos y semisótanos enclaustrados y de mala iluminación para los tratamientos de rehabilitación. 14 Las paredes deberán estar pintadas de colores claros y relajantes y tendrán instalados espejos que faciliten la impresión de amplitud (además de ayudar a corregir equilibrios, ayuda en la marcha, etc). El suelo debe ser de material antideslizante, aislante e insonorizado. Los aparatos de los que puede componerse el gimnasio terapéutico los podemos dividir primero en su fijeza o movilidad y en segundo lugar en atención a los movimientos o funciones que pueden desempeñar, así tenemos: Desplazamientos Barras paralelas de marcha Plataforma con escalera y rampa Tracción Espalderas Escalera de dedos Tracción cervical Tracción lumbar Rotación Rueda de hombro Rueda de muñeca Bicicleta isocinética Equipamiento fijo Potenciación muscular Poleas de pared Banco de cuádriceps Banco de Colson Banco isocinético Jaulas de Rocher Desplazamientos Andadores 15 Bastones y muletas Sillas de ruedas Potenciación muscular Juegos de pesas Zapato Delorme Arcos de movimiento Tablas y discos de Böhler y Freeman (balancín) Tablero AVD Patín reducador Restaurador de tobillo Equipamiento móvil Varios Colchonetas Camillas Plano inclinado Ahora daremos un repaso a los aparatos de mecanoterapia que nos vienen indicados en el título del tema para, posteriormente, hacer una breve incisión en el resto de aparatos con una explicación somera de los mismos. 2.4.1.1. Aparatos de tracción Los aparatos de tracción vertebral que vamos a utilizar pueden ser solo cervicales o lumbares. Para las cervicales las utilizaremos en sedestación, mientras que para las lumbares haremos uso de la mesa con aparato completo de tracción, que con un dispositivo hidráulico o eléctrico y una fijación a nivel torácica, consigue elongar y separar la zona lumbar. Antes de ver estos aparatos hemos de recordar que tipos de tracción hay muchas: manual por el fisioterapeuta, por la gravedad del peso del cuerpo del paciente mediante suspensiones, tracción percutánea mediante un vendaje circular a través de la piel, tracción esquelética o transósea mediante cirugía, etc; pero en la que más nos vamos a basar es en la que podemos realizar con mayor facilidad y 16 mejores resultados de éxito dentro del gimnasio terapéutico: las tracciones cervicales y lumbares. Las tracciones vertebrales lumbares están indicadas en lumbalgias y radiculalgias por protrusión discal, por canal lumbar estrecho o por estrechamiento degenerativo y en la columna cervical en cervicalgias y en neuralgia cervicobraquial por hernia discal blanda o mixta. Los pasos a seguir para realizar una buena tracción son: 1. Fijar el anclaje al paciente 2. Utilizar el mayor brazo de palanca posible, en una corrección angular en la articulación. 3. En tracciones axiales la dirección de la fuerza debe coincidir con la dirección del segmento que se quiere alongar. 4. La contra tracción se colocará en la raíz del miembro o en el tronco en cado de tracción raquídea. 5. El dispositivo de tracción lo más cercano a la zona a alongar. Particularmente, la tracción cervical se puede aplicar de forma continua o intermitente. En el primer caso el peso a colocar será menor que en la tracción intermitente; se colocará en ambos casos un barbuquejo o collarete de Sayre con apoyo occisito-mentoniano, siendo el peso no inferior a 5 Kg ni superior a 15. Para la tracción lumbar se fijará correctamente el torax mediante cinchas bien almohadilladas para permitir la aplicación de hasta 50 kg y generalmente se situará al paciente en decúbito supino, reduciendo la lordosis mediante la flexión de rodillas y caderas con apoyo en la parte posterior de la pierna. 2.4.1.2. Bicicleta cinética Disponen de un freno de resistencia graduable y un indicador para marcar el número de revoluciones o la distancia recorrida. Las más modernas cuentan igualmente con un sensor para las pulsaciones cardíacas del paciente. Se utilizan 17 para entrenar y aumentar la resistencia de los músculos de los miembros inferiores, así como para ganar recorrido articular en la articulación de la rodilla. 2.4.1.3. Escaleras y rampas Se instalará preferentemente en una de las esquinas del gimnasio, dado que la sensación de seguridad del paciente subido a ellas es mucho mayor. Suele consistir esta plataforma en dos series de unos cinco o seis escalones de disinta altura o, en una escalera y una rampa continua con las correspondientes barandillas o pasamanos a unos 90 cms sobre los escalones. La escalera y la rampa se utilizan después de la iniciación de la marcha sobre barras paralelas; de esta forma se introduce más dificultad como son los peldaños y preparamos al paciente para la vida diaria en el que el uso de escaleras es muy frecuente. 2.4.1.4. Tabla de Böhler Son elementos del equipo móvil que se emplean para realizar ejercicios de flexoextensión del pie, así como de inversión-eversión y circunducción. Pueden realizarse simplemente en sedestación con lo que ganaremos en arco de movimiento o utilizarlo como el disco de Freeman en bipedestación apoyado en espalderas y nos servirá para ganar equilibrio, coordinación y propiocepción de miembros inferiores. 2.4.1.5. Otros aparatos de mecanoterapia Aparte de estos aparatos anteriores reflejados en el índice del temario, otros pueden completarnos el gimnasio terapéutico, de ellos haremos una breve descripción: - Barras paralelas de marcha: De una longitud de cuatro metros debe instalarse paralelamente a una de las paredes del gimnasio pero a suficiente distancia como para que el fisioterapeuta pueda moverse mientras camina con el paciente. Se colocará un espejo en la pared en uno o ambos extremos de modo que el enfermo pueda verse y coordinarse deambulando. Las barras deben estar fijadas con solidez al suelo para que no oscilen ni se muevan. 18 Deben ser regulables en altura, habitualmente entre 50 y 90 cms y la distancia entre ambas debe ser de unos 50 a 60 cms. Pasada esta fase de deambulación podremos continuar con rampa y escalera. -Plano inclinado: el plano inclinado es una máquina simple que consiste en una superficie plana que forma un ángulo agudo con el suelo y se utiliza para elevar cuerpos a cierta altura. Tiene la ventaja de necesitarse una fuerza menor que la que se emplea si levantamos dicho cuerpo verticalmente, aunque a costa de aumentar la distancia recorrida y vencer la fuerza de rozamiento. - Banco de Colson, cuádriceps e isocinético: Son diferentes bancos para el tratamiento de la rodilla: preferentemente la musculatura anterior (cuádriceps) y posterior (isquiotibiales). Con sus diferencias particulares el banco de Colson se caracteriza por ser cargas indirectas, el de cuádriceps directas y el isocinético más complejo e incluso regido por un ordenador por realizarse ejercicios a la misma velocidad. Este último banco al igual que el de cuádriceps puede permitir igualmente fortalecer la musculatura flexo-extensora de la cadera. 2.4.2. Kinesioterapia Concepto La Kinesioterapia es la forma en que se aplican terapéuticamente los conocimientos de la Kinesiología, la que estudia el movimiento, la anatomía y fisiología de la biomecánica del cuerpo. De este modo, se ocupa también de estudiar los problemas que emergen de malformaciones, enfermedades, lesiones y accidentes, y a través de esta disciplina, mejorar en forma terapéutica todos estos problemas, configurándose ésta como parte fundamental de los procesos de rehabilitación. La kinesioterapia surgió a partir de la necesidad de rehabilitación de las víctimas de las guerras, así como también a quienes han sufrido de accidentes en el trabajo y ciertas enfermedades de origen infecto-contagioso. 19 La kinesioterapia participa en la rehabilitación a través del mejoramiento de las condiciones del movimiento por medio del ejercicio físico, favoreciendo también las capacidades fisiológicas y psicológicas del paciente en tratamiento, intentando reducir a la mínima expresión posible su discapacidad a través del potenciamiento de todas sus capacidades. Como es posible intuir, el kinesiólogo diseña una rutina de ejercicios especial para cada paciente en particular, considerando su condición y características. Dentro de esta área se incluyen también los masajes terapéuticos, los que se comportan como una excelente forma de estimular ciertas zonas del cuerpo, logrando relajar ciertos grupos musculares y tonificando otros, además, por medio de los masajes se puede regular la energía del cuerpo y estimular la circulación sanguínea. Beneficios • Evitar la rigidez articular del tobillo. • Mantener una capacidad funcional normal. • Perfeccionar la respuesta muscular. • Recuperación de movimientos. • Tratar incapacidades como la tetraplejía o paraplejía. • Recuperar o mantener arcos de movimiento. • Prevención y tratamiento de enfermedades respiratorias. Tipos • Preventiva • Curativa Éstos a su vez se dividen en: • Activa: Es el paciente el que la realiza. Puede ser asistida (con ayuda), libre, o resistida (contra resistencia). • Pasiva: El paciente no hace nada. Suele ser a nivel articular (presiones, torsiones, flexiones y tracciones). 20 Efectos fisiológicos de la movilización • Locales: - Estimulación de la función osteoblástica. Favorece la creación de hueso. - Aumento de la combustión de glucógeno del músculo y aumenta la hiperemia, por lo que hay una mayor nutrición a nivel muscular. - Estimula la secreción de líquido sinovial, lo que disminuye la atrofia del cartílago disminuyendo o previniendo la posibilidad de padecer artrosis. - Mejora la nutrición de los nervios periféricos. • Generales: - Aumenta la temperatura corporal. - Mayor riqueza de oxígeno. - Mayor exaltación de la funcionalidad de los órganos. - Mejor funcionamiento fisiológico. Contraindicaciones • Infecciones agudas. • Osteítis. • Cardiopatías descompensadas. • Cáncer. • Embarazadas. Tipos de kinesioterapia 2.4.2.1. Kinesioterapia Pasiva Los tipos de kinesioterapia son muchos y se dividen en dos clasificaciones principales; en primer lugar tenemos la kinesioterapia pasiva que hace referencia al método en el cual, una fuerza externa provoca un movimiento en una determinada zona corporal evitando que el paciente tenga o realice una contracción muscular; que a su vez, puede ser relajada o auto pasiva. En el caso de que dicha contracción sea relajada, el movimiento se verá limitado por la fisiología y la patología correspondiente al paciente y generalmente es recomendado para que se mantengan los recorridos articulares; en el caso de que la contracción sea auto pasiva, entonces la fuerza externa será provocada por el 21 mismo paciente en las zonas corporales que no son tan accesibles. Este tipo de kinesioterapia se encuentra indicada particularmente para recuperar los recorridos articulares y el esquema corporal del paciente específicamente para corregir cualquier tipo de rigidez articular. 2.4.2.2. Kinesioterapia Activa También se aplica en aquellos casos donde se encuentra comprometida la movilidad articular debido a procesos traumáticos. Por otro lado esta la kinesioterapia activa en donde el método terapéutico se basa en que el movimiento debe ser llevado a cabo mediante la contracción muscular del paciente, provocado por las fibras musculares. Las diferentes técnicas que se utilizan para realizar este tratamiento de kinesiología, son ideales para provocar algún movimiento por la acción de la musculatura voluntaria, en situaciones en donde la contracción es muy débil y no logra generar el movimiento o bien, lo hace pero de manera incompleta. También puede utilizarse como técnica preventiva induciendo a la relajación y produciendo a su vez una estimulación en las áreas cutáneas y circulatorias. Por último es importante destacar que la kinesioterapia activa puede aplicarse en patologías neurológicas, problemas de índole reumatológicos y hasta traumáticos, pero se encuentra contraindicada en aquellas situaciones de procesos infecciosos, procesos de inmovilidad e inflamatorio y agudos. 2.4.2.3. Ejercicios generales El papel que el ejercicio desarrolla en la distrofia todavía no está muy claro. Se ha demostrado que el ejercicio, en las primeras etapas de la enfermedad, puede ser beneficioso, pero todavía no se sabe cuánto dura ese beneficio o si verdaderamente lleva a una mejoría funcional. Igualmente, no hay ninguna evidencia de que el músculo pueda resultar dañado por el ejercicio por lo que es aconsejable que se ejercite todo lo que pueda sin llegar a la fatiga. 22 La inactividad produce, y se ha demostrado, pérdida de tono muscular en los músculos normales. Por lo que es esencial que alguien con musculatura débil, evite quedarse en la cama y si ello no fuera posible, que intente hacer ejercicio en la cama. Todos los pacientes con problemas musculares tienden a tener retracciones en las articulaciones. Las retracciones llevan a unas malas posturas que no permiten a los músculos trabajar de forma adecuada. En los miembros inferiores es muy importante poner especial cuidado en mantener todos los movimientos de cadera, rodillas y tobillo, para evitar deformidades. También en los miembros superiores es importante mantener todos los movimientos de las articulaciones de los hombros, especialmente si la musculatura no es lo suficientemente fuerte como para levantar los brazos por encima de la cabeza. Los ejercicios pueden ser activos usando tus propios músculos para que todas las articulaciones hagan toda su gama de movimientos o pasivos usando el peso de tu propio cuerpo para estirar los ligamentos alrededor de las articulaciones, pidiendo a otra persona que te ayude a realizar las movilizaciones. Es muy importante que tanto el paciente como la persona que te ayuda o el fisioterapeuta, estén seguros de que lo que hacen. Es necesario también aclarar dudas, en el centro de rehabilitación. Ejercicios específicos de tobillo: Fig. 1. Decúbito Ventral Esto ayudará a estirar las articulaciones de la cadera, puede hacerse en la cama antes de dormir, o en el suelo. Se estirará mejor si se pone una almohada debajo de los muslos. Si le resulta incómodo permanecer en esta posición, suele ayudar el dejar los pies colgando fuera de la cama. Una persona puede ayudar a estirarte mejor, empujando suavemente el pompis hacia abajo (ver figura l). 23 Fig.1. Decúbito Ventral Fig.2. Decúbito Dorsal a) Con las rodillas flexionadas, gíralas juntas de lado a lado, esto le ayudará a mantener el tronco ágil. Este ejercicio puede facilitarse, levantando los brazos por encima de la cabeza y balanceándolos en sentido opuesto a las rodillas (ver figura 2) Fig.2. Decúbito Dorsal b) Otra forma de estirar la cadera es permanecer echado con una pierna flexionada y dejar la otra colgar estirada fuera de la cama. Estírate 5 minutos con cada pierna. La otra pierna permanece flexionada para alisar tu columna y evitar estirones en la baja espalda (ver figura 3). Fig.3. Estiramiento de cadera Sentado con las piernas estiradas Pon los pies planos contra la pared y empuja las rodillas hacia abajo para estirar la parte posterior de la rodilla y el tendón de Aquiles. 24 O coge el pie con una mano y empuja la rodilla con la otra para conseguir el mismo efecto (ver figura 4 y 5) Fig.4. Estiramiento de tobillo y rodillas contra una pared Fig.5. Estiramiento de rodilla con flexo extensión de tobillo. La forma más fácil y más efectiva para estirar el tendón de Aquiles, es usar el propio peso de tu cuerpo. Puede colócarse en el peldaño inferior de una escalera asegurándose de que tiene algo donde sujetarse y ayudando a mantener el equilibrio. Despacio, se debe inclinar hacia atrás hasta que sólo se apoyes con medio pie y deje que tu propio peso estire el tendón. O a una distancia de unos 60 cm. de la pared, poner las palmas de las manos en la pared, manteniendo las rodillas estiradas y los talones en el suelo, inclínandose despacio hacia adelante. Debería sentir como se estiran las pantorrillas y el tendón de Aquiles (ver figuras 6 y 7) Fig.6. Estiramiento del tendón de Aquiles inclinándose hacia atrás Fig.6. Estiramiento del tendón de Aquiles inclinándose hacia delante 25 El fisioterapista de pie, a un lado, debe sostener el talón lesionado y dejar que la planta del pie se apoye en su antebrazo. Con la otra mano se debe mantener la rodilla estirada firmemente, con suavidad, inclina hacia delante usando el antebrazo y el peso del cuerpo para estirar el tendón de Aquiles (ver figura 8). Fig.8. Estiramiento del tendón de Aquiles con estiramiento de la rodilla El ejercicio debe formar parte de la rutina diaria si desea que sea efectivo. Proponte 20 min. al día y elige por lo menos un ejercicio para estirar cada articulación bien. Puede cambiar de ejercicios para evitar la monotonía o dependiendo de la ayuda que tengas en ese momento. 2.4.3. Fisioterapia Concepto La fisioterapia, como parte integrante de una terapia física, para fines curativos. Los objetivos profilácticos, terapéuticos y rehabilitadores son apoyos para el desarrollo, el mantenimiento y la recuperación de todas las funciones en el ámbito somático y psíquico o para el aprendizaje de funcionamientos alternativos para las disfunciones que no sean recuperables. Un requisito obligatorio previo para el tratamiento es el diagnóstico en fisioterapia, que depende tanto de la enfermedad como del paciente. Los procedimientos propuestos son técnicas fisioterapéuticas especiales para los enfermos, formas dosificadas de los ejercicios deportivos y gimnásticos para personas sanas, y series de movimientos que se desarrollan durante un día normal. Se han tomado los principios de aprendizaje, ejercicio y entrenamiento del desarrollo corporal, deporte y medicina deportiva buscando un incremento 26 progresivo del rendimiento sin perjuicio físico. De manera circunstancial, y siempre que sea necesario, se combinan otros procedimientos de la terapia física para ampliar el tratamiento, entre los que se incluyen los masajes, la electroterapia y la hidroterapia, entre otros. La situación del tratamiento en fisioterapia – independientemente de que lo sea a nivel individual o en grupo– está marcada por el acercamiento personal entre el responsable y el paciente. Terapias Pasivas 2.4.3.1. Manipulación Ortopédica: Terapia Manual La terapia manual incluye la manipulación y la movilización. Esta terapia incluye la recuperación de la movilidad (el rango de movimiento) de las articulaciones rígidas y el alivio del dolor. La manipulación es un movimiento rápido, pasivo, específicamente controlado para regresar una articulación a la posición correcta y/o reducir los espasmos musculares que puedan causar o contribuir a la irritación de los nervios vertebrales. Antes de la terapia manual, se puede administrar una terapia pasiva. La terapia pasiva podría incluir la aplicación de calor, la estimulación con ultrasonido y/o la estimulación eléctrica. Estas terapias relajan y calientan los tejidos blandos subyacentes y permiten que las articulaciones se puedan manipular más fácilmente. 2.4.3.2. Estimulación Eléctrica La estimulación eléctrica también se conoce como Electro-Neuroestimulación Transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés). La TENS libera una corriente eléctrica que pasa, sin dolor, a través de la piel del paciente hasta los nervios específicos. La corriente produce calor moderado que actúa aliviando la rigidez y el dolor y ayuda a mejorar el rango de movimiento (movilidad). Este tratamiento no es invasivo y hasta el momento no se han reportado efectos secundarios. Se puede utilizar para controlar el dolor agudo y el dolor crónico. 27 2.4.3.4. Liberación Miofascial La fascia es una estructura de tejido conectivo que sostiene los músculos, los huesos y los órganos. La tensión derivada de alguna lesión o de la mala postura hace que la fascia, también llamada aponeurosis, se tense. Conforme la fascia se contrae, los músculos y los huesos se pueden mover fuera de su lugar y ocasionar dolor. El terapeuta físico utiliza los dedos, palmas, codos y antebrazos para estirar firme y suavemente la fascia. 2.4.3.5. Ultrasonido El ultrasonido es una terapia común no invasiva que se utiliza para el tratamiento del dolor de espalda y de cuello, las lesiones de tendones y ligamentos, los espasmos o contracciones musculares, los problemas articulares y otras enfermedades relacionadas con la columna vertebral. El terapeuta físico aplica gel sobre la piel del paciente para crear una superficie libre de fricción, de manera que se pueda girar suavemente el tubo del ultrasonido sobre el área a tratar. El ultrasonido utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir calor profundo en los tejidos (por ejemplo, los músculos.). Esta terapia promueve la circulación y cicatrización, relaja los espasmos musculares, reduce la inflamación y ayuda a aliviar el dolor. 2.4.3.6. Terapias con Hielo y Calor Los tratamientos fríos nunca se aplican directamente sobre la piel, debido a que el exceso de frío puede dañar el tejido de la piel. Para evitar el daño se coloca una barrera entre la piel y la fuente de frío, como una toalla, por ejemplo. El hielo ayuda a reducir la circulación sanguínea y disminuye así la hinchazón, la inflamación y el dolor. 28 Las opciones de calor terapéutico incluyen la aplicación de compresas calientes (más la barrera o protección para la piel) y el ultrasonido. El calor húmedo tibio aumenta la circulación en el área afectada. La sangre lleva los nutrimentos necesarios hasta el área y ayuda a desalojar las toxinas. El calor ayuda a relajar los músculos rígidos y dolorosos. Terapias Activas (Ejercicio Terapéutico) 2.4.3.7. Hidroterapia y Ejercicio Los pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide, canal vertebral estrecho y dolor de espalda o cuello y otras enfermedades de la columna se pueden beneficiar de la terapia acuática (hidroterapia). Con frecuencia el tratamiento se lleva a cabo en un tanque o piscina con agua caliente. La hidroterapia está indicada para los casos de deterioro de la movilidad, debilidad, para incrementar la tolerancia del apoyo (al caminar), así como para el dolor, la flexibilidad y la coordinación. El agua tibia relaja los músculos. La flotabilidad derivada del agua favorece la movilización de las articulaciones sin un esfuerzo excesivo. Con frecuencia lo que un paciente no puede hacer en tierra, lo puede lograr en el agua. 2.4.3.8. Ejercicio Terapéutico Cualquier persona se puede beneficiar del ejercicio terapéutico. El ejercicio aumenta la fuerza, mejora el equilibrio y la coordinación, mejora el sueño, incrementa la flexibilidad, estimula el sistema cardiovascular, tonifica los músculos y alivia la rigidez musculoesquelética, la fatiga y el dolor. El terapeuta físico diseñará un programa que satisfaga las necesidades individuales de cada paciente. Antes del ejercicio terapéutico se administra una modalidad pasiva, seguida de un período de actividades de calentamiento. El calentamiento del cuerpo se puede lograr con la práctica de caminata en una banda o caminadora o en una bicicleta fija. 29 2.4.3.9. Biomecánica: Aprender a Moverse con Seguridad Durante la terapia física se enseña a los pacientes a mantener una postura apropiada. La buena postura ayuda a proteger la columna vertebral contra la tensión y el esfuerzo innecesarios. Con frecuencia el dolor de espalda y de cuello es resultado de una postura deficiente. Aprender la forma correcta de levantar objetos o de alcanzar algo, de cargar, de pararse y sentarse, y de subir y bajar del auto son todas habilidades prácticas que pueden ayudar a prevenir una lesión y el dolor, así como a reanudar las actividades laborales y de entretenimiento. 2.4.4. Rehabilitación Física La rehabilitación física, también llamada fisiatría, es una especialidad de la medicina y de las ciencias de la salud, configurada por un cuerpo doctrinal complejo, constituido por la agrupación de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes físicos no ionizantes, a los fenómenos derivados de su interacción con el organismo y su aplicación diagnóstica, terapéutica y preventiva. Comprende el estudio, detección y diagnóstico, prevención y tratamiento clínico o quirúrgico de los enfermos con procesos discapacitantes. En la actualidad la medicina física está orientada a: Un sentido profiláctico: Prevención primaria. Un sentido terapéutico: Prevención secundaria. Reeducación y reinserción profesional de los pacientes: Prevención terciaria. 30 2.4.4.1. Definiciones En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como «el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles». A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad (CIF-2000) y la Salud. El funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como ambientales, lo que implica la participación activa de la persona a la que concierne su propia rehabilitación y el deber de la sociedad con las personas minusválidas, englobando todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen minusvalía transitoria o indefinida. Por otra parte, la Sección de Medicina Física y Rehabilitación(MFR) de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), en su cometido de normalización y homologación internacional versa su doctrina científica y su hacer humanístico en dos contextos, el de la prevención y curación a través de la Medicina Física y el del manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud, mediante la Rehabilitación. De esta manera, esta especialidad tiene una entidad propia que la hace distinta e independiente de las demás, tipificadas legalmente, socialmente reconocida y con un ámbito internacional de aceptación que determina que la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación esté unánimemente reconocida en el ámbito de la Unión Europea. En el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, Medicina Física y Rehabilitación (en adelante MFR) se define como la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. 31 2.4.4.2. Rehabilitación como especialidad interdisciplinar La Medicina Física y Rehabilitación es una especialidad médica vinculada a varias áreas profesionales y que debe trabajar con las mismas de forma coordinada. La Rehabilitación es un concepto que abarca varios profesionales: Médico rehabilitador o Fisiatra (en países de Latinoamérica), Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Logopeda, Neuropsicólogo y/o Psicólogo junto con Enfermería y Auxiliares. Todos ellos tienen su función y su papel importante en el manejo del paciente con una enfermedad neuromuscular. En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como «el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles» algo que define de forma evidente la implicación interdisciplinar. A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad (CIF-2000) y la Salud. Se busca establecer todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir almínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen discapacidad transitoria o indefinida. Por otra parte, la Sección de Medicina Física y Rehabilitación (MFR) de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), en su cometido de normalización y homologación internacional versa su doctrina científica y su hacer humanístico en dos contextos, el de la prevención y curación a través de la Medicina Física y el del manejo de la discapacidad en el nivel terciario de atención a la salud, mediante la Rehabilitación Es decir, el servicio de Rehabilitación se localiza en la atención especializada en los hospitales del SNS o bien en centros de especialidades. Esta especialidad tiene una entidad propia que la hace distinta e independiente de las demás, tipificadas legalmente, socialmente reconocida y con un ámbito internacional de aceptación que determina que la especialidad de Medicina Física 32 y Rehabilitación esté unánimemente reconocida en el ámbito de la Unión Europea. Esto implica que la especialidad médica de Rehabilitación y Medicina Física existe en la unión europea de forma global. 2.4.4.3. Definición, fundamentos y competencias En el contexto antes descrito la Medicina Física y Rehabilitación (en adelante MFR) se define como la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La especialidad se configura como un servicio a la sociedad y al interés de esta por el estado de salud y la discapacidad de las personas. A este respecto el ejercicio profesional del MFR toma en consideración la dignidad humana y desarrolla su actividad asistencial con criterios éticos y profesionales. La formación en MFR tiene como objetivo que el residente alcance los conocimientos, técnicas, habilidades, actitudes y responsabilidades necesarias para que sin perjuicio de la necesaria actualización de conocimientos, otorgue a los ciudadanos una prestación sanitaria especializada en términos de calidad, seguridad y eficiencia. El médico especialista en MFR debe adquirir condiciones de liderazgo que le permitan abordar el carácter interdisciplinar y el diálogo y comunicación interprofesional necesarios en el ejercicio de esta especialidad. El médico especialista fundamenta sus actividades asistenciales en la investigación científica y en la evidencia probada, procurando una utilización racional y precisa de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Este especialista procura aportar la suficiente y adecuada información para que la persona pueda participar razonadamente, según las diversas opciones, en la decisión de su 33 proceso asistencial y socio sanitario. El nivel y competencias profesionales del especialista en MFR se caracterizan por: a) Una aproximación holística hacia personas de todas las edades, con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria. Sus actividades se centran fundamentalmente, en las enfermedades y problemas que afectan a los sistemas musculoesquelético, neurológico, cardíaco y vascular, respiratorio y endocrino, abordando asimismo disfunciones urogenitales, por dolor y cáncer, por quemaduras, trasplantes y amputaciones. A este respecto, el Médico Especialista en MFR sigue y desarrolla en los correspondientes servicios de MFR un proceso asistencial rehabilitador que consiste en la prevención, tratamiento y evaluación del discapacitado, siendo componentes de este proceso la admisión, historia clínica, evolución, alta e informe clínico. b) La Medicina Física promociona la salud y previene, diagnostica, evalúa, prescribe y trata el estado de enfermedad. Establece una prioridad en el logro de objetivos de funcionalidad ergonómicos, ocupacionales y de reintegración. Utiliza los medios farmacológicos, físicos terapéuticos naturales o modificados no ionizantes, los ocupacionales, los del lenguaje, de la comunicación y cognición y las ayudas técnicas en donde se incluyen las ortoprótesis de uso externo. c) La rehabilitación previene y trata la aparición de disfunciones secundarias a problemas congénitos y adquiridos, agudos y crónicos, en personas de todas las edades y tiene una connotación propia en la evaluación del daño corporal y la valoración y tratamiento de la discapacidad, favoreciendo la integración social del discapacitado en la comunidad. d) Asimismo es competencia propia del médico especialista en MFR, las actividades dirigidas al diagnóstico funcional y de discapacidad, con la prevención, evaluación, prescripción terapéutica, durante el programa asistencial. e) Una vez realizada la prescripción del programa terapéutico 34 por el médico especialista en MFR, el proceso asistencial se desarrolla, sin perjuicio de la autonomía técnica y científica de este especialista, con la colaboración de otros profesionales, con titulación adecuada para la prestación de cuidados terapéuticos. A este respecto los citados cuidados terapéuticos se tipifican en las aplicaciones de medios físicos, de técnicas de tratamiento funcional u ocupacional, de educación de trastornos funcionales, de la fonación, lenguaje o comunicación, de realización y adaptación de orto prótesis y ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o socio sanitarios. Finalmente constituye el marco general de actuación del especialista en MFR la responsabilidad ética en el cumplimiento de los deberes de información, confidencialidad y preservación de datos, así como el control de calidad y sus indicadores y la formación continuada ante el avance científico con evidencia probada. 2.4.4.4. Rehabilitación física en cada una de las fases de recuperación de la Tendinorrafia Aquilea Terapéutica: Tratamiento Kinésico Se divide en tres fases: a) 0 a 4 semanas b) 4 a 6 semanas c) 6 a 12 semanas Fase 1: 0 a 4 semanas: a) Magnetoterapia 40 minutos, diariamente. b) Movilización activa de los dedos del pie del miembro operado. c) Movilización activa de las articulaciones libres. d) Ejercitación del miembro contralateral contra-resistencia, destinados a desencadenar el reflejo de inervación recíproca y así estimular contracciones isométricas del miembro operado. e) Contracciones isométricas del miembro operado. f) Reeducación de la marcha con muletas. 35 g) Drenaje linfático manual. h) En el caso que el paciente use ortesis abisagrada se comenzará desde el tercer día de operado con movilización pasiva asistida. Fase 2: 4 a 6 semanas: a) Se retira el yeso. b) Ultrasonido 7 minutos y magnetoterapia 40 minutos. c) Movilización pasiva, activa-asistida y activa. d) Trabajo de cicatriz (masaje profundo). e) Crioterapia, trabaja sobre el edema y el dolor. f) Vendaje elástico (desde la raíz de los dedos hasta la rodilla si no hay edema, o hasta la ingle si lo hubiera). g) Propiocepción. h) Drenaje linfático manual. i) Trabajo en cadena cinética cerrada (sin y con descarga parcial de peso). j) Baños de contraste: 17 minutos en total: alternando 1 minuto agua fría, 3 minutos agua tibia. k) Elongación. 2.4.4.5.4. Fase 3: 6 a 12 semanas: a) A lo anteriormente expuesto en la fase 2 se agrega: b) Reducción de la marcha con descarga total de peso. c) Ultrasonido 7 minutos. d) Rayos infrarrojos. e) Potenciación global. A la 8º semana debe haber completado el rango normal de movimiento. a) Poleoterapia. b) Hidroterapia. c) Bicicleta. d) Escalador. e) Subir y bajar escaleras. f) Trabajo en cadena cinética cerrada con descarga total de peso. g) A partir de la 12º semana elevarse en puntas de pies, trote y carrera. 36 2.4.5. Tendinorrafia Aquílea 2.4.5.1. Disfunción del Tendón de Aquiles El tendón de Aquiles es el más largo y resistente del organismo y ya que no tiene una verdadera vaina sinovial, está incluido en el tendón de grosor variable. La irrigación vascular del tendón procede distalmente de los vasos interóseos del calcáneo y proximalmente de las ramas intramusculares. Entre 2 y 6 cm de la inserción del calcáneo existe una zona relativamente avascular que es más susceptible a la degeneración y lesión. Las lesiones del tendón de Aquiles se asocian con frecuencia a impactos repetitivos al correr y saltar, los factores primarios que causan lesiones del tendón de Aquiles son los errores en el entrenamiento, con el aumento brusco de la actividad, incremento brusco de la intensidad del entrenamiento (distancia, frecuencia) la reanudación del entrenamiento tras un largo periodo de inactividad y correr sobre superficies irregulares o poco firmes. La disfunción del tendón también puede relacionarse con problemas posturales ejemplo calzado inadecuado (por regla general, un mal soporte en el retropié) 2.4.5.1.1. Diagnóstico De La Tendinitis Del Tendón De Aquiles El dolor suele localizarse en la zona distal del tendón, por regla general a unos 2-6 cm de la inserción en el calcáneo. Al realizar las primeras actividades por la mañana el paciente nota un dolor urente o intenso. Aunque al principio el dolor aparece tan solo al realizar una actividad enérgica, más adelante también se presenta al llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Habitualmente el dolor remite con el reposo. 2.4.5.1.2. Exploración Física La exploración se hace con el paciente en decúbito prono y los pies colgados fuera de la mesa de exploración. Debe palparse la totalidad del complejo miotendinoso sóleo-gemelos mientras el tobillo realiza un movimiento activo y pasivo. Valorar 37 el dolor a la palpación, calor, tumefacción o sensación de plenitud, nodularidad y defectos de falta de sustancia. La prueba de Thompson se utiliza para valorar la continuidad del tendón de Aquiles. Una prueba de Thompson positiva (ausencia de flexión plantar del pie al apretar los músculos de la pantorrilla) indica rotura completa del tendón. Obsérvese la posición de reposo del ante pie con el tobillo y las articulaciones astragaloescafoideas en posición neutra. La movilidad subastragalina y del tobillo está a menudo disminuida. En la disfunción del tendón de Aquiles es frecuente observar atrofia de los músculos de la pantorrilla. Estando sentado en la mesa de exploración, se hace una dorsiflexión pasiva del pie del paciente, primero con la rodilla flexionada y a continuación con la rodilla completamente extendida. De este modo el observador valora el grado de tensión que presenta el tendón. Muchas mujeres que han llevado zapatos de tacó alto durante años son incapaces de pasar de la posición neutra estando la rodilla en extensión completa. 2.4.5.1.3. Clasificación De Los Trastornos Del Tendón De Aquiles Los trastornos del tendón de Aquiles suelen clasificarse como paratendinitis, tendinosis y rotura. 2.4.5.1.4. Estudios por la imagen La mayor parte de los trastornos del tendón de Aquiles puede diagnosticarse mediante una anamnesis y exploración física meticulosas. Los estudios por la imagen son útiles para confirmar el diagnóstico, planificar la cirugía y descartar otros diagnósticos. Por regla general las radiografías de rutina son normales. Ocasionalmente puedes encontrarse calcificaciones en el tendón o en su inserción. Con la 38 radiografía es posible descartar trastornos como las artropatías inflamatorias (erosiones) y la deformidad de Haglund. La ecografía es una exploración barata y rápida que permite hacer un examen dinámico; sin embargo, existe bastante experiencia por parte del observador. Es el método más fiable para determinar el grosor del tendón de Aquiles y el tamaño del hueco que deja una rotura completa. La RM no se utiliza para la valoración dinámica, pero es muy valiosa en la detección de los desgarros parciales y en la evaluación de los diversos estadios de las lesiones degenerativas crónicas (ej. inflamación y engrosamiento peritendinoso). La RM también puede utilizarse para controlar la cicatrización del tendón cuando se sospecha una rotura parcial recurrente; asimismo, es la mejor modalidad para la planificación de la cirugía (colocación y tamaño). 2.4.5.2. Paratendinitis Del Tendón De Aquiles 2.4.5.2.1. Generalidades La inflamación se limita al paratendón y no existe una tendinosis de Aquiles asociada. Cerca del tendón a menudo se acumula fluido, con lo que el paratendón se engruesa y se adhiere al tejido tendinoso normal. La paratendinitis del tendón de Aquiles se observa principalmente en deportistas maduros que realizan actividades como correr o saltar. Por regla general no evoluciona a degeneración. En los pacientes con paratendinitis, el examen histopatológico muestra células inflamatorias, y proliferación capilar y fibroblástica en el paratendón o en el tejido areolar peritendinoso. 2.4.5.2.2. Signos y síntomas El dolor aparece ya con las primeras actividades de la mañana. Existe un dolor a la palpación localizado e intenso, junto a un dolor urente al realizar actividades. El 39 dolor se localiza 2-6cm proximalmente a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. Empeora con la actividad y mejora con el reposo. Además, hay dolor al elevar un solo talón y no lo hay al hacer la prueba de Thompson. Una contractura significativa exacerba los síntomas. Son frecuentes el calor, la tumefacción el dolor a la palpación y el engrosamiento dl tendón. En los casos crónicos se observan atrofia de la pantorrilla y debilidad tendinosa con aparición de nódulos la crepitación es rara. En una situación aguda, habitualmente los síntomas son transitorios, aparecen tan solo al realizar actividad y duran menos de 2 semanas. Posteriormente, los síntomas aparecen ya al comenzar los ejercicios o durante el reposo; asimismo, aumenta el dolor a la palpación está bien localizada y es reproducible apretando a un lado de la región afectada. La rotura parcial puede superponerse a una paratendinitis crónica y manifestarse en forma de un episodio agudo de dolor e inflamación. 2.4.5.2.3. Tratamiento Quirúrgico De La Paratendinitis Por regla general, el tratamiento quirúrgico está indicado si los síntomas no han mejorado tras 4-6 meses de tratamiento conservador. Habitualmente primero se hace una RM preoperatoria para descartar una tendinosis asociada y confirmar el diagnóstico. 2.4.5.2.4. Técnica El paciente se coloca en de cubito prono y se aplica un torniquete en el muslo. Se realiza una incisión longitudinal en la cara posterior del tendón de Aquiles. Se preparan colgajos manipulando muy suavemente de los tejidos blandos. Si es preciso, se extirpan el paratendón engrosado y las adherencias posteriores, externa e internamente. En cambio, se evita la dirección anterior porque la irrigación sanguínea del tendón transcurre principalmente en el interior del mesotendón 40 anterior y la almohadilla grasa. Se inspecciona el tendón para descartar zonas de engrosamiento y degeneración (tendinosis); si se observan intraoperatoriamente o en la RM, el tratamiento quirúrgico es el mismo que el descrito en la tendinosis. 2.4.5.2.5. Protocolo postoperatorio Se aplica una férula almohadillada en posición neutra. Se inician de inmediato movimientos sin carga, con ejercicios activos (con tubos de goma). Pasados 7-10 días y cuando el dolor lo permita y la tumefacción haya disminuido, el paciente puede empezar andar con muletas. Si la herida cicatriza sin problemas a las 2-3 semanas, se permite la deambulación según tolerancia. Cuando el paciente es papaz de andar sin dolor, se inician los ejercicios en una bicicleta estática y en unas escaleras. Cuando la herida ha cicatrizado, se permite la natación según lo tolere el paciente. El paciente puede volver a correr a las 6-10 semanas del post-operatorio. A los 3-6 meses de la operación se permite el retorno a la competición; la fuerza en la pantorrilla debe ser como mínimo del 80% de la que existe en el lado sano 2.4.5.3. Tendinosis Del Tendón De Aquiles 2.4.5.3.1. Generalidades La tendinosis del tendón de Aquiles se caracteriza por una degeneración mucoide o intratendinosa del tendón no asociada a signos de paratendinitis (inflamación). El proceso comienza con un trastorno intersticial microscópico, que ocasiona una necrosis hística central con posterior degeneración mucoide. 41 La tendinosis se observa sobre todo en deportistas maduros a consecuencias de microtraumatismos receptivos por error en el entrenamiento. Se asocia a un aumento del riesgo de rotura del tendón de Aquiles. Por regla general la histopatología es no inflamatoria, con disminución de la celularidad y la fibrilación de las fibras de colágeno intratendinosas. Junto con los trastornos colágenos se observa también una proliferación vascular difusa y en ocasiones zonas de necrosis o incluso de calcificación (raro). Al principio se inflama la vaina del paratendón; con el sobreuso puede inflamarse el mismo tendón o parecer una hipovascularidad a causa de la restricción del flujo sanguíneo en el paratendón cicatricial. 2.4.5.3.2. Signos y síntomas La tendinosis del tendón de Aquiles es con frecuencia asintomática y permanece en fase subclínica hasta que se manifiesta en forma de rotura. A veces se asocia a molestias leves relacionadas con las actividades, y en ocasiones se palpa una masa o nódulo indoloro a 2-6 cm de la inserción del tendón. Sin embargo, el cuadro puede progresar a engrosamiento gradual de todo el tejido tendinoso. En los pacientes con tendinosis del tendón de Aquiles el signo del arco doloroso es positivo. La porción engrosada del tendón se desplaza con la flexión plantar de la dorsiflexión activas del tobillo (en cambio, en la zona de dolor a la palpación permace en una posición pese a la flexión plantar y la dorsiflexión del pie). Si la inflamación afecta al paratendón y existe una degeneración focal intratendinosa, la paratendinitis y la tendinosis puede coexistir. Dado que los síntomas asociados a la tendinosis son poco manifiestos o nulos, el cuadro clínico es el de una paratendinitis. La mayoría de los pacientes buscan tratamiento por síntomas relacionadas con la paratendinitis, habitualmente la tendinosis no se descubre hasta que se diagnostican ambos trastornos e la RM o en la cirugía (sobre todo una rotura). El tratamiento conservador es el mismo que el de la 42 paratendinitis. La RM es muy útil para la planificación preoperatoria, y debe realizarse en ambos trastornos. 2.4.5.3.3. Tratamiento El tratamiento inicial de la tendinosis del tendón de Aquiles siempre es conservador y progresa tal como lo ha descrito para la paratendinitis. Si los síntomas son intensos, el tratamiento inicial puede incluir 1-2 semanas de inmovilización y deambulación con muletas, junto con uso de AINES, hielo y estiramientos del tendón. Debe evaluarse con cuidado el alineamiento del pie y la pierna, y aplicar ortesis si ello es necesario. El tratamiento conservador se prosigue durante 4-6 meses; la cirugía está indicada si mediante tratamiento conservador no se consigue una mejora de los síntomas. 2.4.5.3.4. Tratamiento Quirúrgico La RM se realiza para confirmar el diagnóstico y planificar la intervención quirúrgica. 2.4.5.3.5. Técnica Se coloca al paciente en pronación, con el pie colgando fuera de la mesa de exploración y se aplica un torniquete en el muslo. La incisión es posteromedial, junto por fuera del borde del tendón (se evita así el nervio safeno externo). Con una manipulación cuidadosa de los tejidos blandos se forman colgajos enteros. Se inspecciona el paratendón y si existe, se extirpa el paratendón hipertrofiado y adherido al tendón. Se realiza una incisión longitudinal en el interior del tendón y sobre las zonas nodulares y engrosadas, para exponer así las zonas de necrosis tendinosa central. Se extirpan las zonas con degeneración (han de concordar con las observadas en la RM). Tras el desbridamiento se practica un cierre lateral para reparar posibles defectos. Si el defecto es demasiado grande para llevar a cabo un cierre primario o si falta tejido tras el desbridamiento, se produce una reconstrucción del tendón de Aquiles utilizando el tendón plantar, el flexor largo de los dedos o un colgajo evertido. 43 2.4.5.4. Rotura Del Tendón De Aquiles 2.4.5.4.1. Generalidades Las roturas completas tienden a ocurrir en pacientes de mediana edad y en ausencia de síntomas previos. En cambio, las roturas parciales ocurren en deportistas bien entrenados y afectan a la cara externa del tendón. Las roturas agudas a menudo tienen su origen en una sobrecarga excéntrica aguda sobre un tobillo con tendinosis crónica que se encuentra en dorsiflexión. Hay que preguntar a los pacientes sobre inyecciones previas de corticoides y administración de fluoroquinolonas (posible asociación con debilitamiento y rotura del tendón). 2.4.5.4.2. Síntomas Y Signos Clínicos En el momento de la rotura del tendón, el paciente presenta un dolor intenso y se escucha un estallido. Los pacientes refieren con frecuencia haber notado una sensación de patada en el tendón de Aquiles en la mayor parte de los casos se observa incapacidad para soportar el peso y reanudar las actividades. Al principio a veces en el tendón se aprecia un defecto palpable. La rotura parcial del tendón, se asocia con una tumefacción local y dolorosa a la palpación en la que ocasionalmente existe una zona de nodularidad. En la rotura completa del tendón de Aquiles la prueba de Thompson es positiva. La prueba es positiva cuando al apretar la pantorrilla no se realiza una flexión plantar del pie debido a la solución de continuidad (rotura) del tendón. 2.4.5.4.3. Prueba Thompson El paciente se coloca en decúbito prono, con ambos pies extendidos por fuera del extremo de la mesa de exploración. El observador aprieta los músculos de las pantorrillas. Si el tendón está intacto, al apretar la musculatura el pie hace una flexión plantar normal (prueba de Thompson positiva). 44 En algunos pacientes es difícil hacer un diagnóstico preciso de rotura completa con tan solo la exploración física. Un gran hematoma enmascara el defecto del tendón. Asimismo, la prueba de Thompson puede ser falsamente negativa: cuando se aprietan los flexores del tobillo accesorios junto con el contenido del compartimiento superficial posterior de la pierna, la flexión plantar del tobillo está causada por los flexores extrínsecos del pie. Es importante comparar críticamente la prueba de los resultados observados en el lado normal. También las roturas parciales son difícil de diagnosticar con precisión; para confirmar el diagnóstico hay que utilizar la RM. 2.4.5.4.4. Tratamiento De La Rotura Del Tendón De Aquiles Para restablecer la longitud y la tensión al tendón y optimizar así la fuerza y la función, se emplea con frecuencia tanto conservador como quirúrgico. Ambos métodos son razonables y el tratamiento debe personalizarse. Por regla general, en los deportistas aficionados y de alto nivel se hace una renovación primaria. La reparación quirúrgica se asocia a unos porcentajes menores más bajos de nuevas roturas, a una reanudación más precoz de la actividad completa y teóricamente, a un mayor nivel de función. Sin embargo, la diferencia observada por lo que respecta a los resultados (del tratamiento conservador o del tratamiento quirúrgico) es variable. El principal riesgo de la cirugía es el fracaso de la herida. Por regla general, la cirugía debe evitarse en los pacientes con malas posibilidades de cicatrización de la herida (diabéticos); el tabaquismo es una contra indicación relativa. Dependientemente de cuál sea el tratamiento definitivo, el tratamiento inicial es la colocación de una férula corta para la pierna (en una posición cómoda de reflexión plantar), aplicación de hielo, elevación y deambulación con muletas. Por regla general, e los pacientes crónicos, malos candidatos para la cirugía, los ancianos y los pacientes con bajo grado de demanda, el tratamiento no quirúrgico de las roturas completas del tendón de Aquiles consiste en un yeso en flexión 45 plantar de 200 la frecuencia de roturas es mucho más alta en los pacientes tratados no quirúrgicamente (con un yeso en flexión plantar durante 8 semanas, sin soporte del peso (carga)) que en los pacientes tratados quirúrgicamente en una revisión de múltiples estudios de observo un porcentaje medio de nuevas roturas del 17,5% en los pacientes no quirúrgicos y del 1,2% en los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, las complicaciones mayores y menores fueron más frecuentes en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. 2.4.5.4.5. Tratamiento No Quirúrgico De La Rotura Aguda Del Tendón De Aquiles En los pacientes que son malos candidatos para la cirugía, el tratamiento no quirúrgico requiere una inmovilización para permitir la consolidación del hematoma. La ecografía se utiliza para confirmar que la aposición el extremo del tendón tiene lugar con 200 o menos de flexión plantar. En las roturas parciales y pequeñas, el mejor tratamiento es el conservador. La reparación del tendón quirúrgica está indicada si con la pierna colocada a 200 de flexión plantar persiste la separación o diástasis. El paciente debe llevar durante 8 semanas un yeso corto en flexión plantar de 200 (sin soporte del peso (carga)) o una férula removible (que el paciente no puede quitarse) con un talón elevado. El paciente a de llevar el yeso 8 semanas sin soportar su peso a las 6-8 semanas, se disminuye lentamente la flexión plantar del yeso (ello se hace fácilmente en una bota comercializada con un ajuste regulable para el tobillo). Cuando se inicie el soporte progresivo del peso, el paciente deberá llevar un elevador del talón de 2-2,5 cm durante 1 mes. También han de iniciarse ejercicios activos (sin soporte del peso (carga)) y suaves ejercicios de estiramiento pasivo con gomas elásticas. A las 10-12 semanas, el elevador del talón se baja 1 cm, y al cabo de 1 mes se va disminuyendo de modo progresivo de forma que el paciente camine ya sin él al cabo de 3 meses. Los ejercicios de resistencia progresiva para los músculos de la pantorrilla han de comenzarse entre las 8-10 semanas si la fuerza es un 70% de la pierna no 46 afectada, el paciente puede empezar a correr al cabo de 4-6 meses. En ocasiones la potencia de flexión plantar máxima no se recupera hasta pasado 12 meses o más. 2.4.5.4.6. Tratamiento quirúrgico de la rotura completa del tendón de Aquiles En los pacientes jóvenes, deportistas y activos por regla general se prefiere el tratamiento quirúrgico. La incisión en el abordaje son los mismos que en los pacientes con paratendinitis y tendinosis. Se utiliza un abordaje medial para exponer los extremos del tendón, y una técnica de Bunnell modificada para reparar la rotura. 2.4.6. Lesiones Tendinosas 2.4.6.1. Lesiones tendinosas El tendón es la estructura que une el músculo con el hueso. Esta compuesto fundamentalmente de colágeno (proporciona fuerza de resistencia mecánica) y de elastina (aporta la característica de elasticidad al tendón). El tendón soporta bien las fuerzas tensoras pero no así las de cizallamiento y confieren poca resistencia a las fuerzas de compresión. Existe una serie de factores que condiciona a la vulnerabilidad del tendón: 1. Cuando la tensión se aplica rápidamente y se mantiene sin el adecuado calentamiento. 2. La tensión se aplica de forma oblicua. 3. El tendón está en tensión antes del traumatismo. 4. El músculo unido está muy inervado y contraído. 5. El grupo muscular está en tensión por fuerzas externas. 6. El tendón es débil, en comparación con el músculo. 2.4.6.2. Composición del Tendón El tendón es una estructura que está compuesto por: 1. Tenocitos: son las células integrantes del tendón y los responsables de la fabricación de la matriz extracelular del tendón 47 2. Matriz extracelular: confiere a este tejido (el tendón) sus características especiales biomecánicas. los elementos más importantes de la matriz son: Colágeno tipo I y II (80%) que es el elemento que proporciona rigidez y resistencia a la tracción cuando se somete a una fuerza y flexibilidad cuando se dobla, se comprime o se retuerce. Sustancia fundamental (15%) formada por agua y mucopolisacáridos, elastina, tejido conjuntivo y tenascina C. Se encarga de organiza el tejido conjuntivo orientado y ordenando las fibras de colágeno y de este modo, determina la forma final del tejido y del organismo. A partir de los 30 años los tendones comienzan a perder su elasticidad, por cambios degenerativos, los cuales se pueden retrasar con ejercicio regular. Habitualmente las lesiones de los tendones suele producirse donde llega menos sangre. La lesión tendinosa es una de las patologías más frecuentes en el ámbito deportivo y que variará su localización en función del deporte que se practica. 2.4.6.3. Tipo de lesiones tendinosas: 1. Rotura del tendón a. Rotura total del tendón: La rotura total suele suceder en un tendón previamente degenerado. Son muchos los deportes en los que se puede producir este tipo de lesión, y en cada deporte hay un tendón que es más frecuente que en otro. Suele notarse un chasquido con intenso dolor posterior. b. Rotura parcial del tendón: Se produce una rotura parcial del tendón. Habitualmente el deportista no siempre da la relevancia que tiene la lesión por pensar que ha sido una inflamación tendinosa por un entrenamiento excesivo o no adecuado. En ambos casos la actuación inmediata será la de aplicación de frío local durante 15 minutos y no más con inmovilización mediante vendaje, elevación del 48 miembro afectado. En las roturas totales será preciso la intervención quirúrgica para su restauración total. En el caso de la rotura parcial, se formará un tejido inflamatorio que si se cronifica dificultará la curación. Desde la medicina biológica se pauta una serie de medicamentos que modulan la inflamación, puesto que la mayoría de los componentes que se producen en la inflamación son necesarios para la restauración del tejido lesionado. (Ver sección de Inflamación) Con respecto a la rehabilitación se procederá a realizar ejercicios de estiramientos y excéntricos, así como la utilización de ultrasonidos para la disminución del posible hematoma, la inflamación y el dolor. 2. Inflamación del tendón: La inflamación surge como respuesta del cuerpo a la lesión tisular producida por una presión, carga o sobrecarga repetida o por un traumatismo externo. La inflamación tendinosa puede ser a distintos niveles. a. Inflamación de la inserción músculo-tendinosas (tendinoperiostitis o miotendinitis) b. Inflamación del tendón (tendinitis) y de su vaina sinovial (peritendinitis o tenosinovitis) c. Cuando se produce la inflamación de la inserción tendinosa en el periostio hablamos de tenoperiostitis o entesitis. El tratamiento irá encaminado a conseguir una recuperación lo más precoz posible con total amplitud de movilidad articular y fuerza muscular. Desde nuestra experiencia recomendamos el comienzo precoz con tratamiento fisioterapeútico y con medicina biológica, sin usar los tan habituales antiinflamatorios no esteroideos. 49 La prevención para estas lesiones juega un papel importantísimo ya que se podrá conseguir evitar la aparición de este tipo de lesiones. La prevención se conseguirá de la siguiente manera: 1. 2. Corrección de los trastornos estáticos. Calentamiento adecuado y completo antes de la actividad y posterior a ella. 3. Adaptación gradual a las situaciones nuevas (cambio de terreno o material de entrenamiento,…) 4. Material deportivo adecuado al deporte, a la persona y al medio ambiente. 5. Buena condición física general. 6. Respetar los periodos de descanso. 7. Entrenamiento variado, evitando los ejercicios repetitivos unidireccionales. 8. Realizar tras el entrenamiento los ejercicios de estiramiento tenomusculares. 9. Acudir a sesiones de masaje de descarga o masaje deportivo y estiramientos dirigidos. 10. Realizar tratamiento desintoxicante, para eliminar los tóxicos creados con el ejercicio. Con respecto al tratamiento agudo de estas lesiones recomendamos el reposo relativo. En los momentos iniciales de la lesión Árnica-7CH será un tratamiento homeopático de gran ayuda para la recuperación posterior. Otros medicamentos que podemos utilizar son el Traumeel (gotas y pomadas localmente), Homeogene 41, Árnica composé. En la fase subaguda es preciso comenzar el tratamiento fisioterapéutico, además de continuar con tratamiento homeopático y acupuntura, de esta manera se obtienen unos resultados espectaculares. La biopuntura con medicamentos biológicos, perilesionales ayudará a una recuperación mucho más temprana. 50 Desde nuestro punto de vista existe un tratameinto básico fundamental, para la recuperación de las lesiones tendinosas. Este tratamiento serían los pilares para una recuperación temprana y total de las lesiones tendinosas. En primer lugar, tendríamos que hacer un drenaje (Lymphomyosot), una limpecia a nivel de la matrix extracelular que es el lugar donde se depositan todos los elementos inflamatorios y sustancias de desecho. Por otro lado, será imprescindible nutrir al tendón con el aporte de mucopolisacáridos (Tendoactive) y así conseguir una regeneración del tendón. 2.4.7. Lesiones Traumáticas 2.4.7.1. Lesiones traumáticas de los tendones Los tendones pueden sufrir rupturas espontáneas o secundarias a un traumatismo que puede ser indirecto al ejercer sobre él una tracción violenta o una injuria directa a través de una herida. Se analizarán las siguientes lesiones: Lesiones tendinosas de la mano. Ruptura del tendón de Aquiles. Ruptura del tendón largo del bíceps. Ruptura del tendón del cuádriceps. Ruptura del tendón rotuliano. 2.4.7.2. Ruptura del Tendón De Aquiles Se produce en forma espontánea en pacientes alrededor de los 40 años o más, realizando algún deporte o al subir un escalón. Típicamente el paciente siente «que alguien le lanzó una piedra al talón», quedando con incapacidad funcional y dolor moderado. Al examen, se palpa una depresión a nivel del tendón y un aumento de volumen difuso moderado y no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se produce en el tendón mismo o en la unión musculotendinosa (en este caso aparece equimosis). La ruptura puede producirse por un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica latente. El clínico puede pensar que la 51 ruptura es parcial debido a la persistencia de flexión plantar que puede estar dada también por persistencia del tendón plantar delgado. 2.4.7.3. Tratamiento Puede ser ortopédico o quirúrgico. El tratamiento ortopédico está indicado en personas mayores, sin exigencias físicas o deportivas. Consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en flexión por tres semanas, y luego tres semanas bota corta de yeso para continuar con rehabilitación hasta lograr una movilidad normal del tobillo. El tratamiento quirúrgico se prefiere en pacientes más jóvenes, con actividad deportiva. Consiste en una sutura con material firme terminoterminal, procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve el tendón. En el postoperatorio debe continuar con una inmovilización similar al del tratamiento ortopédico. El tratamiento quirúrgico da mayor seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura. 2.4.8. Traumatología 2.4.8.1. Definición La Traumatología es la parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor. En la actualidad esta definición es insuficiente, ya que la especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas; abarca también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde la niñez hasta la senectud. 2.4.8.2. Campo de acción La traumatología se ocupa de las lesiones traumáticas de columna y extremidades que afectan a: huesos: fracturas, epifisiólisis, etc ligamentos y articulaciones: esguinces, luxaciones, artritis traumáticas, etc 52 músculos y tendones: roturas fibrilares, hematomas, contusiones, tendinitis, etc piel: heridas, etc 2.4.8.4. Tratamiento conservador Los tratamientos conservadores se basan en: las reducciones incruentas, vendajes blandos (compresivos, tapings, Velpeau, Gillchrist, RobertJones), colocación de férulas y yesos, y tracciones blandas o esqueléticas. 2.4.8.5. Tratamiento quirúrgico Los tratamientos quirúrgicos implican una acción sobre situaciones de mayor gravedad o que requieran cirugía como único medio de solución. Para ello se emplean: la reducción abierta, agujas de Kirschner y Steinmann, placas y tornillos de osteosíntesis, dispositivos clavo-placa y tornillo-placa, clavos intramedulares (Küntscher, Gross-Kempf, Ender, Russ), fijadores externos (Hoffman, Ilizarov, monolaterales), injerto óseo, cementos óseos y prótesis para reemplazos articulares. 2.4.9 Hipótesis La utilización de equipos de mecanoterapia en la segunda fase de ua tendinorrafia aquilea acorta el tiempo de recuperación y por tanto se logra una pronta integración a sus labores 2.4.10 Señalamiento de Variables Variable Independiente: Equipos de mecanoterapia Variable Dependiente: Tendinorrafia aquilea Término de relación: Utilizada 53 CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1. Enfoque 3.1.1. Enfoque Cualitativo Las modalidades básicas están sustentadas en el presente proyecto este tiene un enfoque cualitativo porque va dirigido a brindar servicio fisioterapéutico a la comunidad de manera humanitaria, al momento de la aplicación se individualizará el tratamiento por lo cual se considera las cualidades físicas de los pacientes, además se tiene un enfoque cuantitativo ya que se toma en consideración el número de pacientes que asisten al área de Rehabilitación Física Municipal Santiago De Píllaro quienes fueron atendidos con los distintos métodos de mecanoterapia con un seguimiento en toda la fase de recuperación. En este proceso los pacientes tendrán un programa de tratamiento fisioterapéutico a través de los equipos de mecanoterapia dirigida a la recuperación de movimiento fuerza y elasticidad del tendón afectado. El proyecto presenta un enfoque cuantitativo puesto que podemos conocer datos que se refieren a la recuperación de la patología antes mencionada tomando en cuenta que la cantidad de pacientes es elevado y estos son víctimas de la impotencia funcional por la cirugía y posterior inmovilización. El proyecto tiene el propósito de ayudar de forma activa para que el porcentaje de personas con ruptura de Aquiles no presenten secuelas a alguna alteración de ningún tipo. 3.2. Tipo de Investigación La presente investigación se contextualiza en la modalidad de campo en medio de un estudio sistemático de los hechos en la unidad básica de rehabilitación física 54 municipal Santiago de Pillaro a los pacientes que presentan ruptura de tendón de Aquiles mediante la utilización de mecanoterapia Es objetiva debido a que se investiga directamente las causas y complicaciones de la cirugía y las deficiencias que presentan los pacientes luego de la misma, antes de comenzar la fisioterapia se debe realizar una evaluación para saber las limitaciones que se pueden encontrar. Es documental porque nos da la libertad de analizar y documentar las condiciones físicas las cuales son las capacidades básicas como es arco de movimiento, fuerza, tono muscular y actividades que ya podemos comenzar a realizar Es bibliográfico porque se recopilan investigaciones, documentales, entrevistas, foros, publicaciones etc. Y con esto ayudar al paciente en una pronta recuperación. 3.3. Nivel o tipo de investigación A continuación presentaremos los niveles que utilizaremos en la investigación Exploratorio: mediante los datos documentados en la contextualización macro meso y micro es importante sondear el problema para la construcción del desarrollo de la técnica y como debemos aplicarla Descriptivo: mediante las preguntas directrices, con predicciones rudimentarias al comparar dos o más fenómenos sobre comportamientos de los pacientes con ruptura del tendón de Aquiles que acuden al área de rehabilitación física municipal Santiago de Píllaro 3.4. Población y Muestra: Personas Número Pacientes 21 Terapistas 2 Total 23 55 3.5. Operacinalización de Variables: Tabla: 2 Tema: Variable independiente: la mecanoterapia Definición Categoría La mecanoterapia Tratamiento es una disciplina que se dentro engloba de y y la ciencia del tratamiento de distintas enfermedades y Prescripción medica Exámenes mecánicos Instrumento fisioterapia los Unidad correctos. Tabla de Bholer recuperado Píllaro. fuerza muscular Patín de reducación Escalera sueca mediante las Paralelas técnicas de fortalecimiento Plano inclinado que se le han mecánicos. aplicado. 56 en Básica la de Rehabilitación Santiago Ha lesiones, mediante ingenios fortalecimiento fueron estables Ingenios Técnica Los equipos de T: Encuesta realizada a I:Cuestionario mecanoterapia los pacientes que estructurado utilizados para el asisten a realizarse la Signos y síntomas se define como el arte Ítem complementario la fisioterapia Indicadores Tabla: 3 Tema: Variable dependiente: tendinorrafia Aquilea Definición Categoría Indicadores Lesiones Inflamación Tendinosas Enrojecimiento Ítem Edema La tendinorrafia es la Deformidad reparación mediante Incapacidad funcional sutura de lesiones Técnica Su fisioterapista le T: Encuesta realizada a los proporciona la fisioterapistas q trabajan en I:Cuestionario confianza suficiente la Unidad Básica de estructurado Santiago para su Rehabilitación Píllaro. recuperación.. tendinosas. Consiste en una simple mayor complicación, donde se dos en unen los extremos tendón. T:Entrevista dirigida a los cirugía sin del Instrumento Grado de retracción Cirugía simple Hospitalización pacientes que han sufrido la no mayor a una semana No complicaciones existen que patología tiempo de recibir aquilea Después fisioterapia resultados. 57 de noto tendinorrafia 3.6. Técnicas e Instrumentos Las técnicas e instrumentos a utilizar serán básicos, encuesta y entrevista con cuestionario previo estructurado dirigido tanto a pacientes como personal médico (Fisioterapistas). Existen muchas situaciones que no van a poder ser evaluadas, sino que se empleará la observación este procedimiento consistente en mirar con atención, examinar las situación de los pacientes con el fin de conseguir más información acerca de los procesos que estén ocurriendo durante la aplicación de la mecanoterapia. 3.7 Plan de Recolección de datos Para la realización de este proyecto que trata de la mecanoterapia utilizada en pacientes con tendinorrafia Aquilea destinada a mejorar las habilidades de la vida diaria se elaborara un plan de recolección de datos basados en: • Investigar la utilización de la mecanoterapia en pacientes con tendinorrafia Aquilea • Elaboración de una ficha fisioterapéutica que comprenda: Las causas de la ruptura del tendón de Aquiles, hábitos, complicaciones, y evaluación de las capacidades físicas básicas de los pacientes con tendinorrafia Aquilea • Diseñar un plan de información en el que se conozca acerca de la Mecanoterapia y sus beneficios. 58 3.8 Plan de análisis de datos Tabla 4 Tema: Plan de Análisis de Datos PREGUNTAS BÁSICAS EXPLICACIÓN 1.- ¿Para que? Indagar la influencia de la mecanoterapia utilizada en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia Aquilea. 2.- ¿De que persona u objeto? 21 pacientes 3.- ¿Sobre que aspectos? Prescripción medica, exámenes complementarios, signos y síntomas estables, tabla de boholer, patín de reducación, escalera sueca, paralelas, inflamación, enrojecimiento, edema, deformidad, incapacidad funcional, grado de retracción, hospitalización no mayor a una semana, no existe complicaciones. 4.- ¿Quién? Diego Lenin Poveda Silva 5.- ¿A quienes? Pacientes que presentan Tendinorrafia Aquilea 6.- ¿Cuándo? Enero - julio 2012 7.- ¿Dónde? Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago De Pillaro 8.- ¿Cuántas veces? Una sola ves 9.- ¿Qué técnica de recolección? Encuesta 10.- ¿Con que? Cuestionario estructurado 59 CAPITULO IV ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 4.1. Análisis y Discusión de Resultados Encuesta Estructurada UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO F.C.S./OCTAVO SEMINARIO DE GRADUACIÓN/CARRERA DE TERAPIA FISICA TEMA: La mecanoterapia en la II Fase de tratamiento por una tendinorrafia aquilea. OBJETIVO: Analizar cual es la etapa de recuperación mas efectiva ,más eficiente y notoria en el proceso de rehabilitación 4.2. RESUMEN GRAFICO DE RESULTADOS DE ENCUESTA DIRIGIDA A LOS 21 PACIENTES QUE REALIZAN LA REHABILITACIÓN EN LA UNIDAD BÁSICA DE REHABILITACIÓN FÍSICA MUNICIPAL SANTIAGO DE PILLARO EN EL PERIODO ENERO-JULIO 2012” Se ha elaborado un cuestionario de fácil entendimiento, para obtener resultados claros y reales, en cuanto a los beneficios obtenidos por los pacientes luego de haberse realizado las distintas sesiones de rehabilitación para evaluar de esta manera la eficacia del tratamiento fisioterapéutico, tomando en cuenta el numero de pacientes, clasificándolos por género, edad, lesiones parecidas causa de la lesión, tiempo sin atención medica, cumplimiento de indicaciones, relaciones fisioterapeuta – paciente entre otras. 60 Ilustración. 1 Datos Personales N° Género Pacientes HOMBRE 19 MUJER 2 Tabla N°1: Género Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda GENERO MUJER HOMBRE 0% Series1 20% 40% HOMBRE 90% 60% 80% 100% Gráfico N°1: Género Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda MUJER 10% Análisis 1: la tendinorrafia aquilea es mas frecuente en hombres con un 90% que en mujeres con un 10% Interpretación 1: Se identifica en el cuadro de resultados que la mayoría de las personas con tendinorrafia aquilea que acuden a la rehabilitación en la Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago de Píllaro corresponden al género masculino ya que 19 de los 21 pacientes siendo este un porcentaje muy alto con referencia al género femenino que solo 2 de los 21 pacientes fueron mujeres. 61 Ilustración 2.- Edad GRUPO DE EDAD PORCENTAJE Entre 35-40 34% Entre 41-45 48% Entre 46-50 14% Entre 51-55 4% Tabla 2. Grupos de edad determinantes de la patología Fuente:Encuesta Autor: Diego Poveda EDADES Entre 51-55 Entre 46-50 Entre 41-45 Entre 35-40 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Entre 35-40 Entre 41-45 Entre 46-50 Entre 51-55 Series1 34% 48% 14% 4% Gráfico 2: Grupo de edades Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 2: Encontramos que las edades en las cuales existe mayor número de rupturas son entre 35-45 años con un porcentaje del 82% mientras que entre 46-55 años solo existe un 18%. Interpretación 2 : Se identifica en el cuadro de resultados que los pacientes con la lesión tendinorrafia aquilea que acuden a la rehabilitación en la Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago de Píllaro corresponden a un 34%los pacientes que se encuentran entre las edades de 35-40, el mayor porcentaje con un 48% en pacientes que se encuentran entre las edades de 41-45 años, con un14% corresponde a los pacientes que se encuentran entre las edades de 46-50 años, y; el menor porcentaje lo ocupan los pacientes comprendidos entre las edades de 51-55 años. 62 Ilustración 3 PREGUNTA N°1 (1.- ¿USTED PRESENTO ALGÚN TIPO DE LESIONES EN EL TENDÓN DE AQUILES?) Lesiones en el tendón N° Pacientes SI 4 NO 17 Tabla N°3: Lesiones parecidas a la ruptura del tendón Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTA N°1 NO SI 0% Series1 20% SI 19% 40% 60% 80% 100% NO 81% Gráfico N°3: Lesiones parecidas a la ruptura del tendón Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 3: determinamos que los pacientes en su mayoría no presentaron dolor o síntomas con un porcentaje del 81% antes que se produjera la ruptura del tendón y tan solo un 19% si presento dolencias y complicaciones a nivel del tendón. Interpretación 3:El gráfico demuestra que la mayoría de pacientes no han sufrido lesiones anteriormente en el tendón marcando un porcentaje de 81% que corresponde a 17 de 21 pacientes, y un una marcada minoría de pacientes que han tenido antecedentes de lesiones previas a la tendinorrafia aquilea con un indicador de tan solo 4 pacientes de 21 lo cual corresponde al 19 %. 63 Ilustración 4: PREGUNTA N°2 (2.-¿CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN?) ACTIVIDAD N° Pacientes DEPORTE 12 CAIDA BRUSCA 5 OTROS 4 Tabla 4: Causas de la lesión Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTAN°2 OTROS CAIDA BRUSCA DEPORTE 0% Series1 10% DEPORTE 57% 20% 30% 40% CAIDA BRUSCA 24% 50% OTROS 19% 60% Gráfico 4: Causas de la lesión Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 4: identificamos que los deportistas representan el número más alto en incidencia de ruptura del tendón de Aquiles con un 57% y esto se debe a las malas prácticas al realizar la actividad deportiva, encontramos que la segunda causa para que se produzca una ruptura son las caídas bruscas con el 24%, y por causas desconocidas son el 19% Interpretación 4: En el gráfico se observa que la mayoría de lesiones están producidas por: Deporte: Representa el más alto porcentaje con un porcentaje de 57% que equivale a 12 de los 21 pacientes. Caídas bruscas: Con un 24% que corresponde a 5 de los 21 pacientes estudiados. Otras causas: Un 19% que nos indica una minoría lo cual corresponde a 4 de los 21 pacientes. 64 Ilustración 5: Pregunta 3 (3.-¿LUEGO DE SUFRIR LA LESION FUE ATENDIDO?) Tiempo transcurrido N° Pacientes DE INMEDIATO 6 PASADO 48 HORAS 9 PASADO 1 SEMANA 2 PASADO MAS TIEMPO 4 Tabla N°5: Tiempo transcurrido antes de la atención de la lesión Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTA N°3 DE INMEDIATO 0% DE INMEDIATO Series1 29% 10% 20% PASADO 48 HORAS 43% 30% PASADO 1 SEMANA 9% 40% 50% PASADO MAS TIEMPO 19% Gráfico N°5: Tiempo transcurrido antes de la atención de la lesión Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 5: el 72% de los pacientes que sufrieron la patología fueron atendidas en un tiempo promedio de 48 horas, mientras que el 28% dejo trascurrir mucho más tiempo. Interpretación 5: .- Se identifica cuanto es el tiempo que transcurrió antes de que los pacientes sean tratados medicamente. De inmediato: El gráfico demuestra que 6 de los 21 pacientes fueron atendidos inmediatamente después de haber sufrido la lesión estudiada lo cual corresponde al 29% del total. Pasado 48 horas: Se identifica que 9 de los 21 pacientes marcando la mayoría recibieron atención después de 2 días lo cual correspondientes al 43% Pasado una semana: La ilustración gráfica demuestra que tan solo 2 de los 21 pacientes dejaron pasar 1 semana para recibir atención médica muestra que corresponde al 9% Pasado más tiempo: Se demuestra que 4 de 21 pacientes dejaron pasar mayor tiempo de una semana para recibir atención médica esto corresponde al 19%. 65 Ilustración 6: Pregunta 4 (4.-LUEGO DE LA CIRUGÍA, MANTUVO LOS CUIDADOS Y EL REPOSO RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL) N° OPCIONES PACIENTES SI 4 NO 15 Tabla N°6: Instrucciones médicas postcirugía. Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda ALGUNAS 2 PREGUNTA N°4 ALGUNAS NO SI 0% Series1 20% SI 19% 40% NO 72% 60% ALGUNAS 9% 80% Gráfico N°6: Instrucciones médicas postcirugía. Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 6: establecimos que la mayoría de los pacientes no cumplieron con el cuidado y tiempo de reposo recomendado con un porcentaje del 72%, y tan solo el 19% cumplió con lo establecido mientras el 9% de los pacientes cumplieron con algunas indicaciones Interpretación 6: Se identifica que la mayoría de pacientes15 de 21 no cumplieron con las instrucciones indicadas por el médico lo cual corresponde a un 72%, un 19% que corresponde a las personas que si cumplieron con las ordenes del médico y son 4 de las 21 personas, y tan solo 2 de 21 pacientes cumplieron con algunas de las indicaciones por el médico lo que corresponde a un 9 %. 66 Ilustración 7: Pregunta 5 (5.- ¿CUANTO TIEMPO TRANSCURRIÓ PARA INICIAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN?) TIEMPO N° PACIENTES 3 SEMANAS 16 MES 2 MES Y MEDIO 2 MAS TIEMPO 1 Tabla N°7: Tiempo transcurrido antes de la fisioterapia. Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTA N° 5 MAS TIEMPO MES Y MEDIO MES 3 SEMANAS 0% Series1 3 SEMANAS 77% 20% 40% MES 9% 60% MES Y MEDIO 9% 80% 100% MAS TIEMPO 5% Gráfico 7: Tiempo transcurrido antes de la fisioterapia. Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 7: los pacientes luego de retirado el yeso aproximadamente 3 semanas iniciaron con el proceso de rehabilitación lo cual representa el 77%, mientras que el 23% de los pacientes dejo transcurrir mas de un mes para iniciar la rehabilitación. Interpretación 7: Mediante la gráfica se demuestra que la mayoría de pacientes acudieron a realizar su fisioterapia después de tres semanas fueron 16 de los 21 pacientes lo cual corresponde al 77 %, después de un mes de realizada la cirugía acudieron 2 pacientes lo que corresponde a un 9% al igual que después de mes y medio que también fueron el 9 % con 2 pacientes, y finalmente marcando la minoría tan solo 1 paciente tuvo el descuido de dejar pasar más de un mes y medio para iniciar la fisioterapia. 67 Ilustración 8: Pregunta 6 (6.- ¿SE SINTIO A GUSTO CON LA EXPLICACIÓN BRINDADA POR EL FISIOTERAPISTA PARA INICIAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN?) N° OPCIONES PACIENTES SI 20 NO Tabla N°8: Afinidad para con la rehabilitación Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda 1 PREGUNTA N° 6 NO SI 0% Series1 20% 40% 60% 80% SI 95% NO 5% 100% Gráfico N°8: Afinidad para con la rehabilitación Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 8: Luego de la explicación realizada por el especialista el 95% de los pacientes se sintieron conformes mientras que el 5% que es la minoría no se sintió complacido y mostro preocupación debido al dolor intenso que presenta en su extremidad. Interpretación 8: Se identifica que la gran mayoría de los pacientes se sintieron a gusto y conformes al recibir la explicación del terapista esto corresponde al 95% los cuales son 20 de los 21 pacientes mientras tanto solo 1 paciente de los 21no se sintió a gusto lo cual nos da como resultado el 5%. 68 Ilustración 9: Pregunta 7 (7.-¿SU FISIOTERAPISTA LE PROPORCIONA LA CONFIANZA SUFICIENTE CON RESPECTO AL TRATAMIENTO QUE ESTA RECIBIENDO?) N° OPCIONES PACIENTES SI Tabla 9: Buena relación fisioterapista – paciente Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda 20 NO 1 PREGUNTA N°7 NO SI 0% Series1 20% 40% 60% SI 95% 80% 100% Gráfico n°9: Buena relación fisioterapista-paciente Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda NO 5% Análisis 9: La gran cantidad de pacientes se encuentran satisfechos con el tratamiento que están recibiendo esto esta representado con el 95% de los tratados y solo el 5% no se siente a gusto con el tratamiento Interpretación 9: Se identifica que la gran mayoría de los pacientes mantienen buena relación fisioterapista – paciente en el proceso de rehabilitación esto corresponde al 95%; y, solamente 1 paciente de los 20 no mantiene buena relación lo cual marca un 5%. 69 Ilustración 10: Pregunta N°8 (8.- ¿CREE USTED QUE LOS EQUIPOS DE MECANOTERAPIA INFLUYEN DIRECTAMENTE EN EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE SU PATOLOGÍA?) OPCIONES N° ACIENTES SI 20 NO 1 Tabla N°10: Equipos adecuados de mecanoterapia Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTA N°8 NO Tabla N°10: Equipos adecuados de mecanoterapia Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda SI Series1 SI 95 NO 5 Análisis 10: El 95% de los pacientes reconocieron que si han mejorado con la ayuda de los equipos de mecanoterapia y de igual forma el 5% de los pacientes indica que no a existido influencia alguna en la recuperación. Interpretación 10: Se identifica que la gran mayoría de los pacientes sienten mejoría con el empleo de equipos de mecanoterapia en el proceso de rehabilitación esto corresponde al 95%; y solamente 1 paciente de los 21 cree que los equipos de mecanoterapia no influyen en la recuperación lo cual nos da un indicador del 5%. 70 Ilustración 11: Pregunta 9 (.- ¿DESPUÉS DE QUE TIEMPO DE RECIBIR FISIOTERAPIA COMENZÓ ANOTAR RESULTADOS?) TIEMPO N° PACIENTES MÁS DE 2 SEMANAS 3 MÁS DE 1 MES 17 MÁS TIEMPO 1 Tabla N°12: Resultados de la rehabilitación Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda PREGUNTA N°9 MÁS TIEMPO MÁS DE 1 MES MÁS DE 2 SEMANAS 0% 20% MÁS DE 2 SEMANAS Series1 14% 40% 60% MÁS DE 1 MES 81% 80% 100% MÁS TIEMPO 5% Gráfico N°12: Resultados de la rehabilitación Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Análisis 11: verificamos que el 81% de los pacientes sintieron mejoría pasado el mes de rehabilitación, el 14% mejoro en el lapso de 2 semanas, mientras que el 5% de los pacientes necesito mas de un mes para notar resultados. Interpretación 11:Se identifica cuanto es el tiempo transcurrió antes de notar resultados con la rehabilitación Más de 2 semanas: Se demuestra que 3 de los 21 pacientes notaron resultados con la aplicación de la fisioterapia después de transcurrido más de 2 semanas lo cual corresponde al 14%. Más de un mes: La grafica demuestra que la mayoría de pacientes 17 de 21 notaron resultados mediante la aplicación de la fisioterapia pasado más de 1 mes lo cual corresponde al 81%. Más tiempo: Comprobamos que una minoría de pacientes 1 de 21 notaron resultados pasado más de un mes de tiempo de aplicación de la fisioterapia lo cual corresponde a 5%. 71 Ilustración 12: Pregunta 10 (10.- ¿CON CUAL TÉCNICA USTED SINTIÓ MEJORÍA EN SU PATOLOGÍA?) TÉCNICA N° PACIENTES REHABILITACIÓN TRADICIONAL 2 Tabla N°11: Fuerza muscular con empleo de técnicas de fortalecimiento Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda UTILIZACIÓN DE EQUIPOS DE MECANOTERAPIA 4 UTILIZACIÓN DE LAS 2 TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN 15 PREGUNTA N°10 Utilizacion de las 2 tecnicas Utilización mecanoterapia Tradicional 0% Tradicional Series1 9% 20% 40% Utilización mecanoterapia 18% 60% 80% Gráfico N°11: Fuerza muscular con empleo de técnicas de fortalecimiento Fuente: Encuesta Autor: Diego Poveda Utilizacion de las 2 tecnicas 73% Análisis 12: El 73% de los pacientes prefieren utilizar la combinación de las 2 técnicas de rehabilitación, el 18% se siente mas a gusto con la aplicación de equipos de mecanoterapia, mientras que tan solo el 9% esta satisfecho con el tratamiento tradicional. Interpretación N°12: Se identifica que el 73% de los pacientes prefieren combinar las dos técnicas de fisioterapia lo cual corresponde a 15 pacientes de los 21 que asisten a rehabilitación, el 18% prefieren utilizar la mecanoterapia lo cual nos da como resultado 4 de los 21 tratados y tan solo el 9% prefieren tratarse con técnicas tradicionales esto corresponde a 2 pacientes. 72 4.3. Verificación De La Hipótesis Luego de realizado el presente proyecto pudimos constatar que la utilización de equipos de mecanoterapia en la rehabilitación de pacientes con tendinorrafia aquilea obtuvieron grandes beneficios como ellos mismos lo indican, pero de igual manera los pacientes prefieren y gracias a la encuesta realizada a los pacientes y a los resultados obtenidos en dicha encuesta logramos comprender que utilizando la mecanoterapia los pacientes se recuperan en menor tiempo y de mejor manera y para la mejor comprensión de los porcentajes obtenidos en nuestra encuesta podemos observar las tabulaciones anteriormente expuestas en este capitulo. 73 CAPITULO V 5.1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.1. CONCLUSIONES Las presentes conclusiones surgen de acuerdo a los resultados del diagnóstico realizado, tanto a los pacientes como al personal encargado de la Unidad Básica de Rehabilitación Física Municipal Santiago de Pillaro: Al finalizar el proyecto de investigación determinamos que la mayoría de los pacientes que asisten a Rehabilitación con tendinorrafia Aquilea, pertenece al genero masculina y su mayor incidencia se encentra en edades que varían entre los 35 a 45 años. Encontramos que los pacientes en un porcentaje muy elevado antes de sufrir la ruptura no presentaron ningún tipo de alteración o dolencia e indicaron que la aparición de su lesión fue luego de caer bruscamente o realizando una actividad deportiva. Mas de la mitad de los pacientes indicaron que su lesión apareció luego de la realización de una actividad física, de la misma forma estos dieron a conocer que nunca realizaban un previo calentamiento y mucho menos un estiramiento para evitar algún tipo de lesión Comprobamos que luego de presentarse la lesión un elevado numero de pacientes fue atendido en un lapso no mayor a 48 horas lo cual es favorable para evitar posibles complicaciones en el tratamiento quirúrgico y el tratamiento fisioterapéutico. 74 Se demostró que los pacientes no cumplieron con los cuidados respectivos y tampoco el reposo indicado por el especialista lo cual puede corroborar a que exista complicaciones a corto plazo de su lesión Se determino que las personas que presentaron este tipo de lesión, iniciaron con el proceso de rehabilitación luego de a ver trascurrir tres semanas esto se debe a que el especialista luego de realizar la cirugía y terminado el proceso de recuperación le indico que debe asistir a rehabilitación para resolver sus problemas de impotencia funcional. La explicación brindada por el especialista de cómo va hacer el proceso de rehabilitación dejo conformes a la mayoría de tratados por lo cual decidieron continuar con el proceso de recuperación Al término de la utilización de las técnicas de rehabilitación los pacientes prefieren que se les aplique la combinación de las técnicas ya que con esta ellos sienten un adelanto en su patología. 5.1.2. RECOMENDACIONES La realización de ejercicios acompañados con estiramientos es una alternativa muy buena para prevenir la ruptura del tendón de Aquiles, y que todas las personas lo deberían realizar para mejorar su estado físico y su salud, pero si tenemos una tendinorrafia Aquilea lo ideal para lograr una recuperación optima es seguir el cronograma establecido por el fisio terapista al pie de la letra. Para lograr que el paciente se encuentre cómodo con la realización de los ejercicios se debe comenzar con los equipos que requieren menor fuerza y los cuales el paciente puede realizar sin mayor complicación, 75 la presencia del dolor será un indicador especifico, ya que al lograr que el paciente realice los ejercicios con dolor disminuido o ausente podemos avanzar con ejercicios más complejos y que requieren de mayor fuerza y amplitud articular, lo ideal es llegar al punto de realizar ejercicios pliometricos sin dolor y sin secuelas que se puedan presentar luego de la realización de la cirugía. Para verificar los datos obtenidos el investigador realizara una evaluación quincenal o semanal para saber cuál es el avance en relación a su lesión y con esto determinar si el paciente puede aumentar el número de ejercicios diarios sin llegar a la fatiga física o muscular 76 CAPITULO VI 6.1.1. Titulo Impartir una charla al personal fisioterapéutico de la Unidad Básica De Rehabilitación Municipal Santiago de Pillaro y demás profesionales invitados e interesados, y estudiantes de los cursos superiores de fisioterapia acerca de la aplicación de ejercicios utilizando la mecanoterapia en la segunda fase de recuperación de una tendinorrafia Aquiles. 6.1.2. Institución ejecutora Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago De Pillaro 6.1.3. Beneficiarios Los pacientes que asistieron a la unidad básica de rehabilitación física y que presentan tendinorrafia Aquiles. 6.1.4. Ubicación Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago De Pillaro del cantón Pillaro, provincias Tungurahua 6.1.5. Tiempo Estimado Para La Ejecución Inicio: 25 de julio del 2012 Fin: 30 de julio 2012 6.1.6. Equipo Técnico Responsable Investigador responsable; Diego Lenin Poveda Silva Los fisioterapistas que se encuentran en la unidad Las autoridades responsables del funcionamiento de la unidad 77 6.2. Antecedentes De La Propuesta Al termino del tratamiento utilizando los distintos equipos mecánicos, determinamos que los pacientes que se sometieron al cronograma de actividades tuvieron una recuperación satisfactoria puesto que en las indagaciones realizadas a los mismos estos indicaron sentirse a gusto con los resultados obtenidos, luego de utilizar los equipos ya que su dolencia y falta de movilizad fue disminuyendo con el transcurrir de los días hasta llegar al punto de la realización de los ejercicios sin dificultad y sin dolor. Luego de la realización del presente proyecto concluimos que los equipos de mecanoterapia más utilizados y mejor asimilados por los pacientes son: Theraband, Bicicleta estática, Balancín, Plano inclinado, Sistema de poleas, Paralelas, Balón vestíbular, etc. Por tanto gracias a la utilización de los diferentes dispositivos en el tratamiento fisioterapéutico los pacientes lograron la reinserción a su vida laboral como a su vida cotidiana sin mayor molestia y sin secuelas que pudiesen haber existido si los pacientes no se hubiesen sometido al tratamiento. Los múltiples beneficios obtenidos por los pacientes mediante la utilización de los equipos de mecanoterapia se explican de mejor manera en el capítulo cuatro en el cual se indica los porcentajes específicos obtenidos de una encuesta previa realizada, utilizando preguntas directas con las cuales el paciente logren un mejor entendimiento y pueda contestar solamente lo que el investigador espera conseguir. Con la ayuda de la mecanoterapia podemos conocer nuestro cuerpo, sus limitaciones, capacidades las cuales nos ayudan a saber el número de repeticiones y con la intensidad que podemos realizar un ejercicio 78 iniciaremos con movilidad auto-activa asistida con series de repeticiones como son tres series de cinco repeticiones y dependiendo de la actitud del paciente para asimilar los ejercicios se irá aumentando paulatinamente en número de repeticiones e intensidad. Luego de pasar esta etapa podemos iniciar con ejercicios de elongación y potenciación del tendón y músculos que se encuentran involucrados, siempre acatando las indicaciones del equipo de profesionales. La realización de ejercicios acompañados con estiramientos es una alternativa muy buena para prevenir la ruptura del tendón de Aquiles, y que todas las personas lo deberían realizar para mejorar su estado físico y su salud, pero si tenemos una tendinorrafia Aquilea lo ideal para lograr una recuperación optima es seguir el cronograma establecido por el fisio terapista al pie de la letra. Para lograr que el paciente se encuentre cómodo con la realización de los ejercicios se debe comenzar con los equipos que requieren menor fuerza y los cuales el paciente puede realizar sin mayor complicación, la presencia del dolor será un indicador especifico, ya que al lograr que el paciente realice los ejercicios con dolor disminuido o ausente podemos avanzar con ejercicios más complejos y que requieren de mayor fuerza y amplitud articular, lo ideal es llegar al punto de realizar ejercicios pliometricos sin dolor y sin secuelas que se puedan presentar luego de la realización de la cirugía. Para verificar los datos obtenidos el investigador realizara una evaluación quincenal o semanal para saber cuál es el avance en relación a su lesión y con esto determinar si el paciente puede aumentar el número de ejercicios diarios sin llegar a la fatiga física o 79 muscular y con esto determinar de igual forma las habilidades obtenidas con la ayuda de la rehabilitación utilizando la mecanoterapia. 6.3. Justificación En La Unidad Básica De Rehabilitación Física Municipal Santiago De Pillaro existe un grupo de personas que presentan tendinorrafia Aquiles las cuales asisten para someterse a la rehabilitación utilizando la mecanoterapia y con esto conseguir múltiples beneficios para haci poder conllevar de mejor manera los problemas causados por su patología y para un mejor entendimiento de lo que lograremos con la utilización de los equipos de mecanoterapia daremos a conocer mediante charlas cuales son y como lograremos llegar a obtener dichos beneficios. 6.4. Objetivos 6.4.1. Objetivo general Desarrollar un plan de tratamiento con el cual vamos a lograr que los pacientes y sus familiares se informen, comprendan el procedimiento de la aplicación de la mecanoterapia y al igual sepan de las bondades que esta presta en la rehabilitación de su patología. 6.4.2. Objetivos específicos Estandarizar los ejercicios a utilizarse en la rehabilitación de los pacientes que padecen tendinorrafia Aquilea Mejorar la fuerza muscular en los pacientes que presenten atrofia muscular Aumentar los arcos de amplitud articular en pacientes que han perdido la movilidad parcial o total 6.5. Análisis de factibilidad El proyecto es ejecutable ya que existen varios pacientes con este tipo de patología al igual se cuenta con los recursos necesarios en el centro de rehabilitación para la recuperación de los pacientes que padecen dicha patología, de la misa 80 manera contamos con el respaldo del personal encargado del centro y de las autoridades que dirigen dicho centro. 6.6. Fundamentación Científico Técnico 6.6.1. AUTOMOVILIZACIONES PASIVAS DE TOBILLO Y PIE 6.6.1.1. Automovilización pasiva en extensión 6.6.1.1.1. Automovilización pasiva asimétrica El paciente se encuentra de cubito dorsal, con las rodillas y caderas extendidas y los pies fuera de la mesa. Estos últimos tienen colocadas plantillas de reducación del aro posterior de la plantilla del pie sano sale una eslinga que, después de hacer flexión sobre una polea se une al aro anterior de la planilla del pie que se va a movilizar. Realiza una flexion dorsal de la articulación tibiotarsiana sana; esta, por tracción sobre la eslinga, lleva en extensión la articulación tibiotarsiana rígida Este montaje es mucho mas funcional, corresponde a una sinergia cruzada y por esto hay un equilibrio entre los dos miembros y la pelvis. Nota: se puede efectuar el mismo tipo de tipo de automovilización en una bicicleta de reducación con el asiento en posición muy elevada con respecto al eje del pedal. Los 2 pies están fijos sobre los pedales. Del lado sano, el paciente efectúa la elevación del pedal mediante un movimiento de triple flexión, causando del lado contrario, la extensión de la cadera y la rodilla. Cuando se ha agotado la amplitud en estas dos 81 articulaciones, se continua el movimiento mediante un estimulo de extensión de la articulación tibiotarsiana. 6.6.1.1.2. Automovilización pasiva por extensión de la rodilla El paciente se coloca en de cubito ventral, con las caderas extendidas y las rodillas ligeramente flexionadas. Se aplica una cincha tibial en posición supra-maleolar; su aro posterior de inserción a una eslinga en dirección dorsal, que hace flexion sobre una polea y vuelve hasta el aro posterior de la plantilla de reducación, colocada en el pie correspondiente. Efectúa la extensión de la rodilla, que pone en tensión a la eslinga que tracciona la articulación tibiotarsiana en el sentido de la extensión. 6.6.1.1.3. Automovilización pasiva con tabla con ruedas El paciente se para apoyándose sobre un solo pie del lado sano. El pie que va a movilizar se apoya en una tabla con ruedas del tipo “tabla patín” siguiendo el eje longitudinal del aparato. Con una banda de cinta elástica se mantiene sujeto el ante pie a la tabla. El paciente efectúa entonces un movimiento de traslación anterior que provoca la movilización en extensión de la articulación tibiotarsiana. 82 6.6.1.1.4. Automovilización pasiva mediante la marcha con una tabla El paciente tiene fijo el pie del lado lesionado mediante bandas de cinta elástica, en una tabla. Esta debe sobrepasar el talón por detrás. Provisto de esta tabla realiza una marcha anterógrada. Cuando el pie patológico llega al suelo en apoyo sobre el talón, el borde posterior de la tabla se pone en contacto con el suelo. Debe ser amplia la extensión de la articulación tibiotarsina para permitir el apoyo plantígrado necesario en la fase monopodal de la marcha. El grado de extensión de la articulación tibiotarsiana es proporcional al segmento posterior sobresaliente de la tabla. Este por lo tanto, es poco apreciable al comienzo de la progresión y debe aumentar luego para poder alcanzar la amplitud completa de este movimiento. 83 6.6.1.2. Automovilización pasiva en flexión 6.6.1.2.1. Automovilización con el paciente sentado El paciente se sienta en el borde de la mesa con la cadera y la rodilla flexionada, el pie descansando sobre ella con el talón y el antepié hacia afuera. Pasando los miembros superiores a un lado y otro del muslo y de la pierna, cruza los dedos sobre la cara plantar del antepié, después de haber puesto el muslo en contacto con el tórax y la pierna en contacto con el muslo, tracciona el antepié en sentido dorsal con el fin de movilizar hacia la flexión la articulación tibiotarsiana. Este tipo de movilización no interesa únicamente a la articulación tibiotarsiana, sino también a la mediotarsiana, la innominada y la articulación de Lisfranc. A menudo son grandes el déficit y la rigidez de la tibiotarsiana en este sentido: en efecto, el potente musculo tríceps sural tiende a mantener la articulación en extensión, y por otra parte, en el curso de la flexión debe apartarse la pinza bimaleolar y movilizarse las dos tibioperoneas. Esta serie de factores contribuye a que la movilización sea difícil y obliga a utilizar brazos de palanca importantes intercalando otras articulaciones. Nota: en el caso de que el paciente no pueda efectuar una flexión de la cadera o de la rodilla completa, es posible la movilización utilizando una banda que se pasa por debajo de la cara plantar del antepié. El paciente, tomando ambos extremos de la banda efectuando por medio de ellos una tracción en dirección craneal sobre la articulación tibiotarsiana. Sin embargo, como en este caso los gemelos están extendidos por la tensión de la rodilla, será todavía más difícil realizar flexión. 84 6.6.1.2.2. Automovilización con extensión de la cadera y de la rodilla El paciente se coloca en de cubito dorsal, con la cadera y la rodilla en ligera flexión. Se instala una fijación en la cara plantar del antepié. La articulación tibiotarsiana se encuentra en extensión. Cuando el sujeto realiza una extensión de la rodilla, el talón se desplaza en sentido caudal mientras mientras que el antepié se mantiene fijo; esto produce la movilización en flexión de la articulación tibiotarsiana. Nota: se puede realizar un ejercicio idéntico con el paciente parado sobre un solo pie del lado sano. La cadera y la rodilla del lado lesionado están ligeramente flexionadas y el antepié descansa sobre una cuña. El paciente traslada el peso del cuerpo del miembro sano al miembro lesionado y efectua simultáneamente una extensión de la cadera y de la rodilla. El peso del cuerpo transmite, por medio del cuerpo tibial, una fuerza vertical dirigida hacia abajo, que pone en flexión a la articulación tibiotarsiana. 6.6.1.2.3. Movilización mediante un paso al frente El paciente se pone de pie, en posición bípeda, con los miembros inferiores apartados en el plano sagital y las rodilla extendidas. El peso del cuerpo se halla repartido equitativamente sobre los dos miembro inferiores. El pie que se va a movilizar se situa hacia adelante. Al flexionar la rodilla anterior, traslada el peso del cuerpo sobre el miembro patológico; el desplazamiento del cuerpo tibial se realiza en dirección ventral mientras que el pie se mantiene fijo en el suelo, lo cual provoca una flexión de la articulación tibiotarsiana. Con el fin de evitar la elevación del talón y la compensación que representa la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas, 85 se puede colocar el pie lesionado sobre una tabla de madera y fijarlo sobre esta, sobre todo a nivel de la parte posterior del pie, mediante dos bandas de cinta elástica. 6.6.1.2.4. Movilización con una tabla con ruedas El paciente se encuentra apoyado sobre un solo pie del lado sano y el pie que va a movilizar descansa en apoya plantígrado sobre una tabla con ruedas del tipo (tabla patín), siguiendo su eje longitudinal. Se fija el dorso del pie sobre la plancha del aparato mediante bandas de cinta elástica. Al realizar un desplazamiento dorsal de la tabla, el paciente moviliza en flexión su articulación tibiotarsiana 6.6.1.2.5. Movilización mediante la marcha con una tabla El paciente tiene el pie lesionado fijo por medio de bandas de cinta elástica sobre una tabla angosta de madera, que sobrepasa generosamente el antepié. Entonces se le indica que efectúe la marcha. En el momento de pasar al apoyo sobre un pie del lado lesionado, la tabla le impide el levantamiento del talón y la rotación a nivel de la 86 articulación metatarsofalángica; no es posible adelantar el miembro inferior contralateral sino exagerando la traslación circular de la tibia alrededor de la articulación tibiotarsiana. El grado de movilización en flexión de esta articulación es proporcional a la longitud del paso que efectúe el paciente. 6.6.1.2.6. Automovilización mediante la marcha sobre un plano inclinado El paciente deambula perpendicularmente al declive de un plano inclinado, encontrándose la parte mas elevada del lado opuesto al pie que va a movilizar. En cada fase de apoyo monopodal sobre este pie, la cara plantar de este “mira” hacia dentro, mientras que la tibia debe mantenerse vertical para asegurar el equilibrio de los segmentos suprayacentes. Se produce entonces la movilización en el sentido de la supinación. 87 6.6.1.2.7. Automovilización mediante la marcha sobre u plano inclinado El paciente se desplaza longitudinalmente o sobre un mismo sitio perpendicular a la línea de declive de un plano inclinado. La parte mas elevada de este plano debe encontrarse de lado del pie que va a movilizar. Como en el caso anterior, en cada fase de apoya monopodal, el borde externo del pie se encuentra algo mas elevado con relación al borde interno, mientras que la tibia se mantiene vertical con el fin de asegurar el equilibrio del paciente. En consecuencia, se produce una movilización en el sentido de la pronación. 6.6.1.2.8. Automovilización en supinación con una banda El paciente se sienta sobre el borde de la mesa, con la cadera y la rodilla flexionadas y el pie descansando sobre la mesa en apoyo sobre el talón. El antepié queda fuera de la mesa. Se enrrolla a nivel del tarso anterior una banda de desrotación, en el sentido de las agujas del reloj. Tracciona manualmente el extremo de esta banda, la cual lleva todo el pie en supinación. Con el fin de localizar la movilización en la articulación mediotarsiana, el paciente toma el calcáneo con la otra mano e impide la movilización en varo. 88 6.6.1.2.9. Ejercicio en posición de pie El paciente se coloca de pie en apoyo monopodal derecho. El miembro inferior izquierdo se encuentra flexionado y no puede ayudar a la realización del ejercicio. El paciente se eleva sobre la punta del pie derecho. Se puede colocar una cuña debajo del antepié que lleva el pie del paciente en dorsiflexion, lo cual coloca al tríceps sural en una posición de recorrido externo al comienzo del ejercicio. 6.7. Modelo operativo Los pacientes al comenzar la rehabilitación se le realiza una evaluación para determinar con cuanto de masa muscular, fuerza y arcos de movimiento llega a nuestra consulta posterior a esto se realizara un esquema de tratamiento enfocado principalmente en la utilización de los distintos equipos de mecanoterapia, de la misma manera tomaremos en consideración la edad, contextura física y sedentarismo 89 de los pacientes. Los terapista deben prestar la debida atención en la ejecución de los ejercicios puesto que al comenzar la rehabilitación los pacientes realizan los ejercicios con mucha dificultad y de una manera inadecuada. 6.8. Administración La administración del tratamiento a través de la aplicación de la mecanoterapia serán las siguientes personas. Responsable Diego Lenin Poveda Silva Lugar Unidad Básica De Rehabilitación Física MunicipalSantiago De Pillaro, Cantón Pillaro, Provincia De Tungurahua Participantes Pacientes, fisioterapistas Área Fisioterapia Día 25-30 de julio del 2012 conferencia y talleres 6.9. Previsión de la evaluación PREGUNTAS BÁSICAS EXPLICACIÓN 1.- ¿Qué evaluar? El rendimiento físico 2.- ¿Por qué evaluar? Para comprobar los beneficios obtenidos 3.- ¿Para qué evaluar? Para acelerar la recuperación 4.- ¿Con que criterios? Objetivos y subjetivos de los pacientes 5.- ¿Indicadores? Cualitativo para la recuperación de la patología 6.- ¿Quién evalúa? Diego Lenin Poveda Silva 7.- ¿Cuándo evaluar? Del 25-30 de julio del 2012 8.- ¿Cómo evaluar? Con preguntas básicas 9.- ¿Fuentes de información? El personal evaluado 10.- ¿con que evaluar? Con un cuestionario 90 ANEXOS BIBLIOGRAFIA. Anatolik Andreewicz Biriukov. El Masaje Deportivo . Edit . Paidotribo. Basmajian, Terapéutica por el Ejercicio. Edit. Médica Panamericana Cifuentes Martínez, L, : Manual de Órtesis y Prótesis. Edit. Universidad Central. Quito, Ecuador 1986. Cifuentes Martínez, L, : Kinesiología Humana. Edit. Universidad Central. Quito, Ecuador 1996. Daniels y Worthingham, Fisioterapia. Ediciones Doyma Dr. Maurice Boigey Masaje Técnicas de Beard. Edit Harcourt Brace Manual de Masaje. Edit. Toray Masson, S.A. Frederick Delavier. Guia de los Movimientos de la Musculación Edit. Paidotribo James Tratamiento por Manipulación, Cyriax, Masaje e Inyeccón Baillieré Tindall London Inglaterra 2003 Krusen. Medicina Física y Rehabilitación. Edit. Médica Panamericana. Lucille Daniels, Manual Técnico De Reeducación Física Pruebas Funcionales Musculares. Edit. Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C. V. M. Lacote, A.- M. Chevalier, A. Miranda, J.- P: Blenton, P. Stevenin, Valoración de la Función Muscular y Patológica. Edit. Masson, s.a. 1984. Neiger, Leroy, Duforur, Péninou, Pierron, GenotKinesioterapia, I Principios II Miembro Inferior, Evaluaciones. Técnicas pasivas y activas del aparato locomotor, Técnicas pasivas de tobillo S. Sastre Fernández, Tratamiento de las desviaciones sagitales del Raquis. dit. Barcelona, España 1978. Sandy, Fritz. Fundamentos del Masaje Terapéutico. Elsevier España 2005 S Brent Brotzman. M.D, Kevin E. Wilk, P.T. Rehabilitación ortopédica clínica 91 ENCUESTA DATOS PERSONALES GENERO: -Hombre ----- -Mujer ----- EDAD ----- DATOS DE LA LESIÓN 1.- ¿USTED PRESENTO ALGÚN TIPO DE LESIONES EN EL TENDÓN DE AQUILES? SI ----NO ----- 2.- ¿CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN? -Deporte ----- -Caída brusca -----Otros ----- 3.- ¿LUEGO DE SUFRIR LA LESION FUE ATENDIDO? -Inmediatamente ----- -Pasado 48 horas ----- -Pasado 1 semana ----- 4.-LUEGO DE LA CIRUGÍA, MANTUVO LOS CUIDADOS Y EL REPOSO RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL -SI ----- -NO ----- -Algunas ----92 5.- ¿CUANTO TIEMPO TRANSCURRIÓ PARA INICIAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN? - 3 semanas ----- - Mes ----- -Mes y medio -----Más tiempo ----6.- ¿SE SINTIO A GUSTO CON LA EXPLICACIÓN BRINDADA POR EL FISIOTERAPISTA PARA INICIAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN? -SI ----- -NO ----- 7.-¿SU FISIOTERAPISTA SUFICIENTE CON LE PROPORCIONA RESPECTO AL LA TRATAMIENTO CONFIANZA QUE ESTA RECIBIENDO? -SI ----- -NO ----- 8.- ¿CREE USTED QUE LOS EQUIPOS DE MECANOTERAPIA INFLUYEN DIRECTAMENTE EN EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE SU PATOLOGÍA? -SI -----NO ----- 9.- ¿DESPUÉS DE QUE TIEMPO DE RECIBIR FISIOTERAPIA COMENZÓ ANOTAR RESULTADOS? 10.- -SI ----- -NO ----- ¿CON CUAL TÉCNICA USTED PATOLOGÍA? -Rehabilitación tradicional ----- -Utilización de ----- equipos de mecanoterapia -Utilización de las ----- 2 técnicas 93 SINTIÓ MEJORÍA EN SU