INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 26 Número 1 Enero – Marzo 2009
Director
Zuño Burstein Alva
Editor General
César Cabezas Sánchez
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Salud
Editor Científico
Percy Mayta-Tristán
Editor Invitado
Hugo Rengifo Cuéllar
Editor Adjunto
Fernando Osores Plenge
Instituto Nacional de Salud
Consejo Nacional de Salud
Colegio Médico del Perú
Comité Editor
Jorge González Mendoza
Silvia Mendocilla García
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Salud
Hospital Nacional Daniel A. Carrión
Elizabeth Anaya Ramirez
Pedro Álvarez Falconi
Alfredo Guillén Oneeglio
Lely Solari Zerpa
Instituto Nacional de Salud
Universidad Nacional Federico Villareal
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Rosario Belleza Zamora
César Gutierrez Villafuerte
Alonso Soto Tarazona
Instituto Nacional de Salud
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Walter H. Curioso
Claudio F. Lanata
Javier Vargas Herrera
Instituto de Investigación Nutricional
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Consejo Consultivo
Jeanine Anderson Roos
Uriel García Cáceres
Wilmer Marquiño Quezada
Werner Apt Baruch
Armando Gonzáles
J. Jaime Miranda
Javier Arias-Stella
Eduardo Gotuzzo Herencia
César Náquira Velarde
Alessandro Bartoloni
Roger Guerra-García
Jaime Pajuelo Ramírez
Germán Batistini More
Humberto Guerra Allison
Bertha Pareja Pareja
Jaime Bayona García
Luis Huicho Oriundo
Luis Suárez Ognio
Abraham G. Cáceres
V. Alberto Laguna-Torres
Armando Yarlequé Chocas
H. Héctor García
Andrés G. Lescano
Alfonso Zavaleta-Martinez
Patricia J. García
Alejandro Llanos-Cuentas
Pontificia Universidad Católica del Perú
Lima, Perú
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Universidad de Chile
Santiago, Chile
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Universita’ di Firenze
Firenze, Italia
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Socios en Salud
Lima, Perú
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
United States Naval Medical Research Center
Detachment. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas.
Lima, Perú
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Coordinación Administrativa
José Villegas Ortega
Instituto Nacional de Salud
Organización Panamericana de la Salud
San José, Costa Rica
United States Naval Medical Research Center
Detachment. Lima, Perú.
London School of Hygiene and Tropical Medicine
London, United Kingdom
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Ministerio de Salud
Lima, Perú
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Distribución
Graciela Rengifo García
Instituto Nacional de Salud
Asistente Editorial
Carolina Tarqui Mamani
Instituto Nacional de Salud
Corrección de Estilo
Daniel Cárdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano
oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social,
especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región,
además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.
La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes
de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre
la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, sólo se publican
aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de
revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 6 meses según la celeridad de los revisores y autores.
Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores responsables de
los criterios que emiten.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o
distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:
LIPECS
LILACS
LATINDEX
SciELO Perú
IMBIOMED
RedALyC
HINARI
Medic Latina Copernicus
Literatura Peruana en Ciencias de la Salud.
Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El
Caribe, España y Portugal.
Scientific Electronic Library Online.
Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas.
Red de Revistas Cientìficas de America Latina y el Caribe, España y Portugal.
Health Internet Network.
Grupo EBSCO
Index Copernicus
Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en:
http://www.ins.gob.pe/rpmesp
© Copyright 2009 INS-PERÚ
Depósito Legal 2000-2856
ISSN Versión impresa:
ISSN Versión electrónica:
1726-4634
1726-4642
Apoyo Edición Científica: Edward Mezones-Holguín
Traducción: Cinthia Aguilar-Silva
Apoyo Secretarial: Janet Luna Balbi
Diseño y diagramación Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía s.a.c.
Agosto 2009
Dirección: Instituto Nacional de Salud
Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 1-2.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 26 NÚMERO 1 ENERO – MARZO 2009
VOLUME 26 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2009
Editorial / Editorial
•
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en el año 2009.
The Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica in the year 2009.
Zuño Burstein Alva...................................................................................................................................................... 3
•
Política editorial ante la detección de una publicación redundante.
Editorial policy regarding the detection of a redundant publication.
Percy Mayta-Tristán, Walter H. Curioso.......................................................................................................................... 5
Artículos Originales / Original Papers
•
Variables climáticas y transmisión de malaria en Loreto, Perú: 1995-2007.
Climate variability and malaria transmission in Loreto, Peru: 1995-2007.
Cesar Ramal, Javier Vasquez, Jesús Magallanes, Christian Carey..................................................................................... 9
•
Intoxicación por plomo y otros problemas de salud en niños de poblaciones aledañas a relaves mineros.
Lead intoxication and other health problems in children population who live near mine mailing.
Jonh Astete, Walter Cáceres, Maríia del Carmen Gastañaga, Martha Lucero, Iselle Sebastizagal, Tania Oblitas, Jessie Pari,
Félix Rodríguez.................................................................................................................................................................................15
•
Evaluación de dos técnicas analíticas para la especiación de arsénico en aguas superficiales del sur del Perú.
Evaluation of two analytical techniques for speciation of arsenic in surface waters from Southern Peru.
Manuel Chávez.. ........................................................................................................................................................ 20
•
Conocimiento sobre metodología educativa para la capacitación de adultos del personal de salud del primer
nivel de atención, Perú 2004.
Knowledge of educational methodology for adults training of primary health care personnel, Peru 2005.
Mercedes Ochoa-Alencastre, Cinthia Arnao-Farfán, Hernán Sanabria-Rojas....................................................................... 27
•
Estudio microbiológico y anatomopatológico de bronquiectasias sangrantes en piezas de resección pulmonar
A microbiological and pahological study of bleeding brochiectasis in pulmonary resection piece.
Alfonzo Uribe-Barreto, Efraín Montesinos, Vilma Béjar, Gustavo Cerillo, William Cornejo, Luis Rojas-Peña, Sergio Ricse,
Guido Chávez-Heredia, Monica León-Uribe, Américo Peña-Oscuvilca............................................................................................35
Originales Breves / Brief Originals
•
Riesgos de salud pública en el centro poblado minero artesanal La Rinconada (5200 msnm) en Puno, Perú.
La Rinconada (5200m): public health risks in the artisanal mining village in Puno, Peru.
Gilmar Goyzueta, Ciria Trigos...........................................................................................................................................................41
•
Contaminación fecal en hortalizas que se expenden en mercados de la ciudad de Cajamarca, Perú.
Fecal contamination in green vegetables that are sold in markets of Cajarmarca city, Peru.
Marco Rivera-Jacinto, Claudia Rodríguez-Ulloa, John López-Orbegos...........................................................................................45
•
Aproximación a la situación de salud en tres comunidades Asháninkas ubicadas en las cuencas del río Tambo
y Ene, 2006.
An approach to the health status of three Asháninka communities locate in Tambo and Ene rivers, 2006.
Carolina Tarqui-Mamani, Javier Vargas-Herrera, Elisa Terreros-Martínez, Walter Torres.................................................................49
•
Evidencia serológica de Ehrlichiosis humana en Ancash, Perú.
Serologic evidence of human Ehrlichiosis in Ancash, Peru.
Elizabeth Anaya, Cecilia Morón, Karina Jaramillo, Leonardo Mendoza, Raúl Román......................................................................54
•
Trombicula autumnalis (isangos) en un jardín de niños de la selva peruana.
Trombicula autumnalis (isangos) in kindergarten children from Peruvian jungle.
María Beltrán, Carlos Valdivia, Rafael Ramírez-Ponce, Maricela Chambergo.................................................................................58
1
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 1-2.
•
Tiempo de espera y su relación con la satisfacción de los usuarios de la farmacia central de un hospital general
de Lima.
Waiting time and its relation with the user`s satisfaction in the central pharmacy of a general hospital in Lima.
Ericsson Gutiérrez, Willy Ramos, Martha Uribe, Alex G Ortega-Loayza, Christian Torres, Daniel Montesinos, Oscar León,
Carlos Galarza.................................................................................................................................................................................. 61
Simposio: Salud Ambiental (Parte 2) / Symposium: Environmental Health (Part 2)
•
Conceptualización de la salud ambiental: Teoría y práctica (parte 2).
Environmental health conceptualization: theory and practice (part 2).
Hugo Rengifo Cuéllar........................................................................................................................................................................ 66
•
Calidad de los análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos para la salud ambiental y humana.
Quality of risk analysis and insecurity of transgenic to environmental and human human health.
Rubens Onofre Nodari...................................................................................................................................................................... 74
•
Cambio climático y salud en la región andina.
Climate change and health in Andean region.
Oscar Feo, Elisa Solano, Luis Beingolea Marylin Aparicio, Mario Villagra, Maria José Prieto, Jairo García, Patricia Jiménez,
Óscar Betancourt, Marcelo Aguilar, Johannes Beckmann, María del Carmen Gastañaga, Alejandro Llanos-Cuentas, Ana Elisa
Osorio, Raul Silveti............................................................................................................................................................................ 83
•
Riesgo para la salud por radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones en el Perú.
Health risk to non-ionizing radiation by the telecommunications networks in Peru.
Víctor M. Cruz............................................................................................................................................................ 93
•
Riesgo para la salud por radiaciones no ionizantes de las redes de energía eléctrica en el Perú.
Health risk to non-ionizing radiation by the electricity networks in Peru.
Víctor M. Cruz...................................................................................................................................................................................104
•
El caso de derrame de mercurio en Choropampa y los daños a la salud en la población rural expuesta.
Choropampa case: Mercury spill and damage to health in rural exposed population.
Marco Arana-Zegarra........................................................................................................................................................................113
Reporte de Caso /Case Report
•
Hidatidosis muscular primaria: reporte de un caso.
Primary muscular hidatidosis: a case report.
Inés Natividad, Juan Carlos Ferrufino, Alcides García, Ciro Maguiña, César Ramírez....................................................................119
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
•
Dr. Alberto Cuba Caparó (1915-2008).
Dr. Alberto Cuba Caparó (1915-2008).
Juan Takano Morón................................................................................................................................................. 122
Cartas al Editor / Letters to editor
•
Consideraciones sobre la educación ambiental y las escuelas saludables.
Considerations about environmental education and healthy schools.
Jaime Marcos....................................................................................................................................................................................124
•
Percepción sobre problemas ambientales en universitarios de ciencias de la salud de Cajamarca.
Perception about environmental problems in health sciences students from Cajamarca.
Claudia Rodríguez-Ulloa, Marco Rivera-Jacinto...............................................................................................................................126
•
Equinococosis autóctona en áreas no endémicas: un problema latente para la salud pública en el Perú.
Autochthonous echinococcosis in non endemic areas: a latent public health problem in Peru.
Julio Maquera-Afaray........................................................................................................................................................................127
•
Primera experiencia de telepatología robótica en el Perú.
Robotic telepathology: first experience in Peru.
Javier Arias-Stella Castillo, Jorge Valdés-Gómez, Tula Yance-Chávez, Javier Arias-Stella.............................................................129
2
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 3-4.
editorial
LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA EN EL AÑO 2009
[THE REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PUBLICA IN THE YEAR 2009]
Zuño Burstein Alva *
El Instituto Nacional de Salud (INS), brazo científico-técnico del Ministerio de Salud del Perú, tiene como
órgano oficial de información científica a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
(RPMESP), cuya historia y responsabilidades editoriales han sido reseñadas en números anteriores. La
misión de la RPMESP es difundir la producción científica nacional y dar a conocer las investigaciones
que se desarrollan en otras partes del mundo, cuando sean de interés para nuestro país; responsabilidad
enmarcada en el cumplimiento de una política de Estado que privilegia y estimula la investigación científica
y su difusión en todo lo referente a la salud pública en el Perú.
Al iniciar el presente año (2009), la Dirección de la Revista quiere hacer pública su satisfacción por la
decisión del actual Ministro de Salud, Dr. Óscar Ugarte, y del Jefe del Instituto Nacional de Salud, Dr. Aníbal
Velásquez, de seguir apoyando vigorosamente la publicación de este órgano de difusión científica, puesto
que se ha logrado un alto y reconocido grado de excelencia editorial, evidenciado con el ingreso de nuestra
Revista a diversas e importantes bases de datos nacionales e internacionales.
Entre los múltiples objetivos del presente año se encuentra el lograr que la Revista sea indizada en bases de
datos más exigentes (PubMed y otros), mediante un aseguramiento de alta calidad y obligada periodicidad
en su edición, de esta manera, se podrá garantizar a los autores que sus artículos serán acreditados y leídos
a nivel mundial. Esta meta, dispuesta por la actual Jefatura del INS, es un imperativo que debe lograrse en
el presente año y, para tal efecto, contamos con el ofrecimiento de todos los recursos necesarios.
Teniendo en cuenta los lineamientos de calidad de la Revista y la política del Estado en la atención sobre
temas de interés en salud, es que se ha designado un tema de importancia en salud pública para cada
uno de los números de la Revista y se ha comprometido para tal fin a un experto en cada materia como
“Editor Invitado”, quien en coordinación con el Director y el Editor Científico trabajará hasta lograr el objetivo
deseado.
En este primer número se terminará con la segunda parte del tema “Salud Ambiental”, que tiene como
Editor Invitado al Dr. Hugo Rengifo. Para los próximos números se ha designado los siguientes temas así
como los respectivos editores invitados, en orden secuencial: “Aseguramiento universal en salud”, a cargo
del Dr. Aníbal Velásquez; “Tuberculosis”, con el Dr. Eduardo Ticona y “Política de medicamentos”, con el Dr.
Pedro Álvarez. Se espera que para cada tema se pueda contar con un número adecuado de manuscritos en
la forma de artículos originales, de revisión, reporte de casos o contribuciones para el simposio específico
del tema, esta última sección está bajo la responsabilidad directa del Editor Invitado.
Para cumplir con el objetivo dispuesto, la Jefatura del INS, tomando en cuenta la experiencia adquirida y las
recomendaciones del Comité Editor, ha resuelto designar a los miembros del Comité Editor del INS para el
periodo 2009, quienes, de acuerdo con la Resolución Jefatural N.º 031-2009-J OPE/INS, del 26 de enero
de 2009, conforman la estructura organizativa de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Publica, dichos miembros son los siguientes:
* Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Profesor Emérito,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Académico de Número, Academia Nacional de
Medicina. Lima, Perú
Correo electrónico: zburstein_2000@yahoo.com
3
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 3-4.
Dr. César Cabezas Sánchez (Médico Infectólogo,
Presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales y ligado desde hace varios años al Comité
Editor de la Revista), Subjefe del INS, actuará como
Editor General. Quien suscribe esta nota editorial, Dr.
Zuño Burstein Alva, (Médico Dermatólogo, Tropicalista,
Director Fundador de la Folia Dermatológica Peruana,
ex Director de la Revista Anales de la Academia
Nacional de Medicina, Asesor del INS) ha sido ratificado
como Director. El Dr. Percy Mayta Tristán (Médico con
amplia experiencia editorial y Editor Científico de esta
Revista desde hace tres años, ex Editor en Jefe de
la Revista Ciencia e Investigación Médica Estudiantil
Latinoamericana) continuará con su labor de Editor
Asociado (Editor Científico). El Dr. Fernando Osores
(Médico Infectólogo, Editor Ejecutivo de la Revista Acta
Médica Peruana del Colegio Médico del Perú) realizará la
labor de Editor Adjunto. Además, se ha designado como
miembros del Comité Editor de la Revista a profesionales
de reconocido nivel científico y experiencia editorial:
Dr. Javier Vargas (Médico Epidemiólogo, ex
responsable de la edición del Boletín del INS);
Dr. Pedro Álvarez Falconí (Médico Farmacólogo,
Editor de la Revista de Farmacología y Terapéutica,
ex Editor del Boletín del INS, ex Profesor
Principal de la Universidad Nacional Federico Villarreal
[UNFV] y ex Profesor Tutor de la Escuela de Graduados de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos [UNMSM]);
Q.F. Rosario Belleza Zamora (Química Farmacéutica);
Dr. Jorge González Mendoza (Médico Infectólogo,
profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
[UPCH]); Blga. Elizabeth Anaya Ramírez (Bióloga,
investigadora del INS); y como miembros externos
del INS: Dr. Claudio Lanata de las Casas (Médico,
investigador del Instituto de Investigación Nutricional y
Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas); Dr. Alfredo Guillén
Oneeglio (Médico Microbiólogo, Docente de la UNFV
y de la Clínica San Borja); Dr. Walter Curioso (Médico,
4
Burstein Z.
Profesor de la UPCH); Dr. César Gutiérrez Villafuerte
(Médico Epidemiólogo, Profesor de la UNMSM, editor
de varias publicaciones médico-científicas y ex editor de
los Anales de la Academia Nacional de Medicina); Dra.
Lely Solari Zerpa (Médica infectóloga e investigadora
del Hospital Nacional Hipólito Unanue) y Dr. Alonso Soto
Tarazona (Médico internista con maestría en estadística
aplicada e investigador del Hospital Nacional Hipólito
Unanue) y la Dra. Silvia Mendocilla García (Médica
epidemióloga de la DISA I Callao, con reconocida
capacidad de gestión y experiencia en publicaciones
médico-científicas).
El apoyo administrativo está garantizado con la
designación del Lic. José Villegas Ortega como Director
General de la Oficina General de Información y Sistemas
y responsable de la gestión de los recursos necesarios
para la publicación y distribución de la Revista; Lic. Daniel
Cárdenas Rojas, Corrector de Estilo y colaborador en la
distribución de la Revista, Mg. Carolina Tarqui Mamani,
Secretaria Técnica del Comité Editor y Asistenta Editorial
y Mg. Olinda Graciela Rengifo García (Bibliotecóloga),
Directora Ejecutiva de la Oficina de Información y
Documentación Científica del INS, como responsable
de la distribución de la Revista.
Con este excelente y altamente calificado equipo de
trabajo, tengo la absoluta confianza que durante este
año podremos lograr lo comprometido, por tanto,
reitero nuestra invitación a los investigadores y a los
profesionales e interesados en la salud pública peruana,
a enviar sus artículos a las diferentes secciones de
nuestra revista, ajustándose a las disposiciones y
requerimientos establecidos, quedando la sección
de Cartas al Editor como una tribuna abierta a los
comentarios y contribuciones informativas pertinentes.
Con un cordial saludo y a la espera de respuesta de
nuestros gentiles lectores les hago llegar a todos mi más
sincero deseo de bienestar para el presente año.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.
editorial
POLÍTICA EDITORIAL ANTE LA DETECCIÓN DE UNA
PUBLICACIÓN REDUNDANTE
[Editorial policy REGARDING THE DETECTION OF A REDUNDANT
PUBLICATION]
Percy Mayta-Tristán1, Walter H. Curioso2
Publicar o perecer (publish or perish), es una frase usada con frecuencia en la comunidad científica, que
demarca la importancia de la publicación para la evaluación y calificación de los investigadores. Sin embargo,
es conocido que se producen faltas éticas en el afán de lograr una mayor cantidad de publicaciones en
el currículum vítae (1). Las causas más comunes son por desconocimiento de la normatividad, por falta de
capacitación en ética en publicación o por políticas editoriales poco claras (2-4).
Estas faltas han sido reportadas en la literatura internacional (5-7) y, recientemente en revistas peruanas,
donde se ha suscitado un creciente interés, manifestado por una mayor comunicación, mediante cartas al
editor, entre lectores y revistas notificando los posibles casos (8,9), impulsado por un proceso de aprendizaje
editorial en la detección de casos (10) y por el mayor interés de las revistas de publicar artículos sobre el
tema (4,11-13).
Cabe mencionar que en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP), hemos
detectado que un artículo (14) publicado en nuestra Revista en forma primaria, ha sido duplicado, al menos
ocho veces, en revistas nacionales e internacionales. Estos artículos han sido generados a partir de un
mismo proyecto que fue financiado por el Instituto Nacional de Salud del Perú, en los cuales la población,
los métodos, los resultados y las conclusiones son similares al artículo publicado en la RPMESP, pero con
modificaciones en los títulos como puede apreciarse en la Tabla 1.
¿QUÉ ES UNA PUBLICACIÓN REDUNDANTE?
Es una publicación en la cual hay una superposición importante de la hipótesis de estudio, metodología
y resultados de dos o más artículos que comparten al menos un autor en común, realizado con la misma
población –o con pequeñas variaciones– donde las diferencias en la información que proporcionan ambos
artículos es poco relevante o nula (3,7,15).
Las publicaciones redundantes pueden ser divididas en tres tipos, aunque no existe consenso en la comunidad
científica (16-21):
Publicación duplicada (duplicate, repetitive, dual, multiple, secondary). Se presenta cuando se publica
el mismo artículo en una o más revistas, puede ser idéntico o con algunas modificaciones del original.
Publicación fragmentada (salami slicing, fragmented, disaggregation, shotgunning). Se presenta
cuando se fragmenta el análisis de los resultados o las poblaciones de estudio para generar más de un
artículo, de un estudio que no debe ser dividido y que si lo es, la información brindada en cada una de sus
partes es incompleta o no hay diferencias en el mensaje entre cada uno de ellos.
Publicación inflada (inflation, meat extender). Se presenta cuando a un estudio ya publicado se agregan otros
casos nuevos a la población y se genera un nuevo artículo, que no tiene diferencias con el resultado anterior.
¿EN QUÉ CASOS ESTÁ PERMITIDO?
La publicación duplicada (no inflada, ni fragmentada) puede, en algunos casos, no ser una falta ética, sino más
bien, una oportunidad que permita conocer información relevante a una población que no tenga acceso a ella.
1
Editor científico y 2 miembro del Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de
Salud. Lima, Perú. Correo electrónico: pmayta@ins.gob.pe
5
Mayta-Tristán P & Curioso WH
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.
Tabla 1. Caracterización del caso de duplicación identificado en la RPMESP.
Revista
Rev Peru Med Exp
Salud Publica.
2007; 24(4): 325-35.
Fecha de
envío
Título*
Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su
aplicación para la identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo.
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v24n4/a02v24n4.pdf
Rev Chil Obst Ginecol.
2008; 73(2): 110-18.
Curva de crecimiento intrauterino de recién nacidos peruanos.
Diagnóstico (Perú).
2008; 47(2): 74-79.
Curva nacional de distribución de peso al nacer según edad gestacional en el Perú.
Ginecol Obstet Mex.
2008; 76(8): 476-82
Curvas de crecimiento fetal de niños peruanos.
Ginecol Obstet Mex.
2008; 76(9): 512-19.
Ginecol Obstet Mex.
2008; 76(10): 597-603.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.
Rev Per Ginecol Obstet.
2008; 54(1): 33-77.
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v73n2/art07.pdf
http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2008/abr-jun/74-79.html
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/agosto2008/gineco476-82.pdf
Crecimiento fetal del recién nacido peruano según su sexo, región geográfica, paridad y
talla materna.
Octubre
2007†
Junio 2008
No
consignado
Julio 2008
No
consignado
Julio 2008
Marzo 2008
Agosto 2008
Marzo 2008
Septiembre
2008
Marzo 2008
Octubre 2008
Diciembre
2007
Noviembre
2008
Diciembre
2007
Noviembre
2008
Diciembre
2007
Noviembre
2008
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/septiembre2008/Ginecol-512-9.pdf
Identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo con la curva peruana de
crecimiento fetal.
Fecha de
publicación **
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/oct2008/GinecoObstet-597-603.pdf
Crecimiento fetal en el recién nacido peruano.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a08v54n1.pdf
Crecimiento fetal según paridad, talla y región natural maternas y sexo del recién nacido
peruano.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a09v54n1.pdf
Identificación de una nueva población neonatal de riesgo, con curva de crecimiento fetal
peruana.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pdf/a10v54n1.pdf
* Todos los artículos son publicados por los mismos autores.
** Fecha en que fue encontrada disponible online
† Con fecha 07-Enero-08 se envió la comunicación de que estaba aprobado para su publicación, los autores firmaron una carta cediendo los derechos
de autor cuando presentaron el artículo, comprometiéndose a no enviarlo a otra revista.
El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE, por sus siglas en inglés) refiere que puede existir
una publicación duplicada autorizada cuando:
1. Los editores de ambas revistas han aprobado la
duplicación del artículo;
2. Respeto a la prioridad de la publicación primaria
(mínimo una semana);
3. Audiencia diferente de la publicación primaria;
4. Reproducción idéntica o abreviada de la versión
primaria;
5. En el pie de página de la versión secundaria, debe
especificarse que ha sido previamente publicado,
haciendo la cita completa de la publicación
primaria.
La RPMESP ha publicado algunas duplicaciones
autorizadas (22,23) basada en los criterios antes
mencionados, además, la solicitud de duplicación
fue recibida como máximo dos meses luego de la
publicación original, que era en otro idioma y en una
revista indizada que no sea de acceso abierto (Open
Access). Finalmente, siempre debía versar sobre temas
de interés para la salud pública peruana y, en caso de
ser artículos originales, la investigación tenía que haber
sido realizada en el Perú.
6
INDICIOS DE ENCUBRIMIENTO
Si bien es conocido que muchos autores cometen estas
faltas por desconocimiento (4,15), se menciona que existen
algunos patrones dentro de la publicación redundante
que dan indicios de que los autores saben que están
cometiendo una infracción ética y hacen algunas
modificaciones en los artículos redundantes para que
no sean fácilmente identificados. Entre estas actitudes
se puede destacar:
Alteración en la composición de los autores. Ya sea
por adición, sustracción o cambio de autores, o alteración
del orden de aparición, de tal manera que de la impresión
de que es un equipo de investigación distinto.
Modificación del título. Puede ser en pequeños detalles
o en forma sustancial, la intención es que aparenten
diferentes estudios.
Cambios en las secciones del artículo. Se hacen
modificaciones leves o sustanciales de la introducción,
materiales y métodos, se agregan otros datos, figuras o
tablas no incluidas en la publicación primaria –que quizás
no lo permitieron– para que simule un estudio distinto.
Modificación en la bibliografía. Por lo general, suelen
aumentar o actualizar las referencias.
Omisión de la referencia de la publicación primaria.
Publicación redundante
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.
CONSECUENCIAS
REDUNDANTE
DE
LA
PUBLICACIÓN
La publicación redundante tiene consecuencias de
diferente índole dependiendo del punto desde el cual
es evaluada (Tabla 2) (4). Adicionalmente, los autores
que son descubiertos ya no cuentan con la misma
credibilidad (24,25), ya que no se tiene la seguridad de
que los artículos posteriores que envíen a publicar son
realmente originales, duplicados o fraudulentos. Estudios
anteriores han demostrado que dichos autores tenían
problemas similares en publicaciones previas (26).
¿QUÉ HACER FRENTE A UNA PUBLICACIÓN
REDUNDANTE?
Depende de quién y en qué momento se identifica un
posible caso. El Comité de Ética en Publicación (COPE,
por sus siglas en inglés) ha elaborado flujogramas de
trabajo para cada problema ético en publicación, los
cuales son accesibles desde su página web: http://
publicationethics.org/, la Asociación Peruana de Editores
Científicos (APECi) ha traducido las versiones oficiales
en español de estas guías las cuales son descargables
en: http://www.freewebs.com/apeci/.
Ante un artículo no publicado. Son los editores o los
revisores quienes pueden advertir esta situación. El Comité
Editor debe evaluar si es o no un caso de duplicación,
hacer la consulta al autor corresponsal, y si la respuesta
obtenida no es satisfactoria o no existe, se debe informar
a su institución y el artículo debe ser rechazado.
Ante un artículo publicado. Por lo general son los
lectores quienes dan aviso a través de una carta al
editor, la cual es publicada junto con el descargo de los
autores –en caso exista– y la posición de la revista en
relación con esta situación. Si es un caso comprobado
de duplicación, las revistas pueden retractarse de la
publicación del artículo y deben informar a la comunidad
científica del hecho en las páginas de la revista. En
caso estén indizadas en alguna base de datos, deben
comunicarlo, para que el artículo sea retirado de esta
base o se coloquen los enlaces al artículo duplicado y
al que denuncia la falta, como sucede con MEDLINE.
Finalmente, se debe comunicar a la institución de
donde procede el autor para que tome las medidas que
consideren oportunas.
¿CUÁL ES LA LABOR DE LAS REVISTAS?
La relación entre las revistas -editores- y autores es de
confianza mutua. Los editores creen en la honestidad
y buena fe de los autores cuando envían sus artículos
(27)
. Sin embargo, las revistas han desarrollado
Tabla 2. Consecuencias de la publicación redundante*
Consumo de recursos editoriales
Tiempo perdido de los editores y revisores en la
evaluación e identificación del artículo
Espacio limitado de páginas publicadas, impide la
publicación de artículos realmente originales
Publicación de notas de “artículo duplicado”, editoriales,
notas de retractación y cartas al editor
Engaño a lectores
Tiempo limitado de lectura
Estudio de algo presentado como original
Fenómeno del dèjá vue
Aspectos legales
Derechos de publicación cedidos a diferentes editoriales
Compromiso firmado incumplido de no haber sido
publicado o no publicarlo posteriormente
Promoción académica fraudulenta en detrimento de otros
investigadores
Alteración de la evidencia científica
Información repetida: falsa percepción de mayor
evidencia.
Problemas de análisis en los metanálisis
* Adaptado de Alonso et al. (7)
algunas herramientas que permiten poner en sobre
aviso a los autores sobre cuál es la política editorial
de la revista en relación con la ética en publicación.
Así, dicha política debe aparecer en las normas para
los autores. Del mismo modo, existen las cartas de
compromiso que deben firmar todos los autores donde
declaran que sus artículos no han sido previamente
publicados, ni serán enviados a otras revistas, hasta
no tener una decisión de la revista a la que se sometió
el artículo (3).
Los comités editoriales documentan, evalúan si es que
existe la falta, y comunican a sus lectores lo sucedido.
Las revistas no tienen una labor punitiva sobre los
casos de duplicación, esta función le corresponde a
la institución a la que pertenece el investigador que
cometió la falta o a la que financió el estudio.
POLÍTICA EDITORIAL DE LA RPMESP
En líneas previas se ha mencionado las situaciones en las
que era posible realizar una publicación duplicada en la
RPMESP, luego de este caso (14), el Comité Editor evaluó
las condiciones del por qué aceptábamos una duplicación
en nuestra revista y ésta era básicamente para permitir el
conocimiento de investigaciones relevantes sobre el Perú
que no son de fácil acceso para la comunidad sanitaria
del país. Es por ello que en los próximos números
se implementará una nueva sección denominada
“Producción peruana”, donde se resumirá los artículos
publicados en otras revistas que sean relevantes para
7
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.
la salud pública, esta sección estará a cargo del Comité
Editor de la revista.
Por otro lado, cuando se detecte un caso de duplicación
se procederá según los flujogramas del Committee of
Publication Ethics (14). Se comunicará a los lectores,
revistas e instituciones implicadas cuando la publicación
original se realice en nuestra revista –como el presente
caso–. Sin embargo, si la publicación primaria fuese en
otra revista, se procederá a emitir adicionalmente una
nota de retractación y el artículo será retirado de las
bases de datos y páginas web donde se publican los
contenidos de la RPMESP.
Adicionalmente, cada artículo que es recibido para su
revisión y posible publicación es revisado en diferentes
bases de datos y otras fuentes de información
existentes (por ejemplo: SciELO, LIPECS, MEDLINE, y
Google Scholar) en búsqueda de casos de plagio (10) y
publicación redundante. En las páginas finales de este
número se encuentran las normas para publicación de
artículos y las cartas de autorización de publicación de
la RPMESP, para su lectura y cumplimiento obligatorio
de todo autor que desee publicar en nuestras páginas.
Mayta-Tristán P & Curioso WH
10. Rojas-Revoredo V, Huamani C, Mayta-Tristán P. Plagio
en publicaciones científicas en el pregrado: experiencias
y recomendaciones. Rev Med Chile. 2007; 135(8): 108788.
11. Valenzuela G. Irregularidades en la publicación de trabajos
científicos. An Fac Med (Lima). 2008; 69(1): 56-58.
12. Huamaní C, Dulanto-Pizzorni A, Rojas-Revoredo
V. Copiar y pegar en investigaciones en el pregrado:
haciendo mal uso del Internet. An Fac Med (Lima). 2008;
69(2): 117-19.
13. Acta Médica Peruana. Aclaración editorial. Acta Med
Peru. 2008; 25(4): 258.
14. Ticona-Rendón M, Huanco-Apaza D. Curva de referencia
peruana de peso de nacimiento para la edad gestacional y
su aplicación para la identificación de una nueva población
neonatal de alto riesgo. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007; 24(4): 325-35.
15. Committee of Publication Ethics. What to do if you
suspect redundant (duplicate) publication [documento en
Internet]. London: COPE; 2008. [consultado: 10-12-2008].
Disponible en: http://publicationethics.org/files/u2/01B_
Redundant_Published.pdf
16. Schein M, Paladugu R. Redundant surgical publications:
tip of the iceberg? Surgery. 2001; 129(6): 655-61.
17. Gotzsche PC. Covert duplicate publication and misleading
sample size calculation: commentary on Lee et al. (2008).
Int J Nurs Stud. 2008; 45(9): 1398.
Esperamos que estas recomendaciones sean de utilidad
para los lectores y así lograr disminuir los casos de
duplicación en la literatura.
18. Von Elm E, Poglia G, Walder B, Tramer MR. Different
patterns of duplicate publication: an analysis of articles
used in systematic reviews. JAMA. 2004; 291(20): 97480.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
19. Abraham P. Duplicate and salami publications. J Postgrad
Med. 2000; 46(2): 67-69.
1.
Neill US. Publish or perish, but at what cost? J Clin Invest.
2008; 118(7): 2638.
2.
Gollogly L, Momen H. Ethical dilemmas in scientific
publication: pitfalls and solutions for editors. Rev Saude
Publica. 2006;
3.
World Association of Medical Editors. World Association
of Medical Editors (WAME) recommendations on
publication ethics policies for medical journals. Arch Med
Res. 2004; 35(4): 361-67.
4.
Huamaní C, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ.
Irregularidades éticas en la investigación estudiantil. An
Fac Med (Lima). 2008; 69(2): 146.
5.
Rifai N, Bossuyt PM, Bruns DE. Identifiying duplicate
publications: primun non nocere. Clin Chem. 2008 ; 54(5) :
777-78.
6.
Marcovitch H. Misconduct by researchers and authors.
Gacet Sanit. 2007; 21(6): 492-99.
7.
Alfonso F, Bermejo J Segovia J. Publicación duplicada
o redundante: ¿podemos permitírnoslo? Rev Esp Cardiol.
2005; 58(5): 601-4.
8.
Cabrera R, Mayo C, Suarez N, Infante C, Naquira C,
García-Zapata M. Plagio en un artículo estudiantil. CIMEL.
2007; 12(1): 32-33.
9.
Salinas JL, Mayta-Tristán P. Publicación duplicada: un caso
peruano. Rev Gastroenterol Peru. 2008; 28(4): 390-91.
8
20. Kim SY, Hahm CK, Bae CW, Cho HM. Duplicate
publications in Korean medical journals indexed in
KoreaMed. J Korean Med Sci. 2008; 23(1): 131-33.
21. Kostoff RN, Johnson D, Rio JA, Bloomfield LA,
Shlesinger MF, Malpohl G, et al. Duplicate publication
and “paper inflation” in the Fractals literature. Sci Eng
Ethics. 2006; 12(3): 543-54.
22. Devine GJ, Eza D, Ogusuku E, Furlong MJ. Uso de
insecticidas: contexto y consecuencias ecológicas. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100.
23. Eza D, Cerillo C, Castro C, Ticona E, Morales D,
Herrera PH, et al. Resultados post mórtem e infecciones
oportunistas en pacientes VIH-positivos de un hospital
público del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;
23(4): 270-74.
24. Sox HC, Rennie D. Research misconduct, retraction,
and cleansing the medical literature: lessons from the
Poehlman case. An Intern Med. 2006; 144(8): 609-13.
25. Saunders R, Savulescu J. Research ethics and lessons
from Hwanggate: what can we learn from the Korean
cloning fraud? J Med Ethics. 2008; 34(3): 214-21.
26. Smith R. Investigating the previous studies of a fraudulent
author. BMJ. 2005; 331: 288-91.
27. Reyes H. Honestidad y buena fe: dos pilares en la ética
de las publicaciones biomédicas. Rev Med Chile. 2007;
135(4): 415-18.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
artículo original
VariabILIDAD CLIMÁTICA y Transmisión de Malaria
en Loreto, PerÚ: 1995-2007
César Ramal 1,a,b , Javier Vásquez 1,2,b,c , Jesús Magallanes 1,2,b,d , Christiam Carey 2,3,e
RESUMEN
Objetivos. Explorar la asociación entre las variables climáticas con la transmisión de malaria en Loreto, en un periodo
de 13 años. Materiales y métodos. Estudio ecológico realizado con los datos mensuales promedio de temperatura (ºC),
humedad relativa (%), pluviosidad (mm) y nivel de río Amazonas (metros) con los casos de malaria confirmados por
gota gruesa registrados por la Dirección Regional de Salud Loreto, se usó modelos de regresión lineal simple y múltiple.
Resultados. Encontramos correlación negativa significativa entre temperatura y casos de malaria para cinco años: 1997,
1999, 2003, 2005 y 2006; nivel de río para cuatro: 1997, 1998, 2003 y 2005 y humedad para tres años: 1996, 2005, 2006.
No se encontró asociación para ningún año con pluviosidad. Los modelos de regresión múltiple fueron significativos en
tres años (1999, 2003 y 2006) con valores de r2 entre 0,870 y 0,937. Conclusiones. Algunas variables climáticas pueden
estar asociadas con la transmisión de malaria pero la importancia de cada una de ellas puede variar año a año. Los
años de presentación de El Niño o posteriores, son los años de mayor correlación. Cuando la temperatura promedio es
menor es probable que los ciclos esporogónicos y gonotróficos del vector se vean favorecidos, es en ese momento que el
potencial de transmisión de la población vectorial se hace máxima, lo cual favorece la transmisión de malaria.
Palabras clave: Malaria; Cambio climático; Efectos del clima; Fenómeno de El Niño; Perú (fuente: DeCS BIREME).
CLIMATE VARIABILITY and MALARIA transmission in Loreto,
Peru: 1995-2007
ABSTRACT
Objectives. To explore the relationship between climatic variables with the transmission of malaria in Loreto, in a period
of 13 years. Material and methods. Ecological study was conducted with data from the monthly average temperature (º
C), relative humidity (%), precipitation (mm) and the level of the Amazon River (meters), with cases of malaria confirmed
by thick smear recorded by the Dirección Regional de Salud de Loreto. In addition, it was used simple linear regression
and multiple linear regression models to determine relationship between these variables and malaria transmission.
Results. We found significant negative correlation between temperature and cases of malaria for five years: 1997, 1999,
2003, 2005 and 2006; river level for four years: 1997, 1998, 2003 and 2005; and humidity for three years: 1996, 2005,
2006. No association was found for any years with rainfall. The multiple regression models were significant in three
years (1999, 2003 and 2006) with R2 values between 0.870 and 0.937. Conclusions. Some climate variables may be
associated with the transmission of malaria, but the importance of each one may vary from year to year. The years of El
Niño or later years are the best correlation. When the average temperature is low, it’s probably that the sporozoite cycle
vector and gametocyte cycle vector are advantaged. It is at this time that the potential for transmission of the vector
population is high, which favors the transmission of malaria.
Keys words: Malaria; Grenhouse effect; Climate effects; Climatic processes; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La malaria es una enfermedad parasitaria causada
por esporozoarios del género Plasmodium. De las
especies plasmodiales que causan enfermedad en el
ser humano tres existen en Loreto: vivax y falciparum
(predominantemente) y algunos casos de malariae (1,2).
En la actualidad se reconoce la existencia de una quinta
especie plasmodial, P. knowlesi (3) que también causa
infecciones humanas.
1
2
3
a
La transmisión de numerosas enfermedades infecciosas
está relacionada con factores climáticos, ya que los
agentes de infección y sus organismos transmisores son
sensibles a la temperatura, agua, humedad en general y
del suelo en particular, el viento, entre otras. El cambio
climático y de los patrones meteorológicos afectarían el
alcance (altitud y latitud), intensidad y la estación propicia
de numerosas enfermedades infecciosas (4,5).
Hospital Regional de Iquitos. Iquitos, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. Iquitos, Perú.
Dirección Regional de Salud Loreto. Iquitos, Perú.
Médico infectólogo; b Magister en salud pública; c Médico gineco-obstetra; d Médico pediatra;
Recibido: 04-06-08
e
Médico epidemiólogo.
Aprobado: 15-10-08
9
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
Napo
Ramal C et al.
modelos matemáticos que por el calentamiento sostenido
de la atmósfera, para ese año las regiones afectadas se
duplicarán y el número de casos se incrementaría en
cuatrocientas veces (13).
Putumayo
Amazonas
Marañón
Huallaga
Ucayali
Loreto
carretera
Iquitos
Nauta
Nanay
Perú
Amazonas
Figura 1. Área de estudio
Los cambios climáticos influyen en las condiciones de
vida, longevidad y dinámica de los Anopheles adultos,
repercutiendo de esta manera en la transmisión de la
malaria (5-7). Estudios sobre embriogénesis de especies
de Anopheles han mostrado que estos son susceptibles
a alteraciones de la temperatura, particularmente en
zonas deforestadas (8), y en forma experimental se
ha evidenciado que la temperatura y humedad son
factores que pueden alterar la longevidad y tasa de
ovogénesis del mosquito transmisor de la malaria (6-8).
Por otro lado, el Plasmodium sp. se desarrolla sólo desde
los 15 ºC (9,10), la temperatura mínima de desarrollo de
P. falciparum es de 18 ºC y de P. vivax es de 15 ºC (10).
Se observa que ocurre un acortamiento del periodo de
incubación extrínseca a temperaturas entre 20º y 27º (2);
a los 20 ºC el P. falciparum demora 26 días en madurar
mientras que a 25 ºC le toma 13 días y por encima de los
30 ºC se reduce a menos de una semana (10).
En el estudio de los factores climáticos que favorecen el
desarrollo del vector y la transmisión del Plasmodium,
se ha demostrado en altitudes inusuales la presencia
de transmisión malárica a una temperatura ambiental
adecuada para el vector (10,11), así, en el oeste de Kenya
se ha observado que pueden ocurrir brotes de malaria a
altitudes superiores de los 2000 msnm si la temperatura
es superior a 18 ºC y las precipitaciones exceden los 15
mm3/mes (10).
Por el cambio climático se calcula que para 2100, el
riesgo de adquirir malaria se habrá incrementado en
26% en la población africana (12). En zonas templadas
los mosquitos incrementarán en 100 veces su capacidad
de transmisión de malaria, se ha determinado mediante
10
En el Perú hay zonas malarígenas en la costa norte y en
la selva, estudios previos han encontrado en Piura (costa
norte), entre 1996 y 1997, que la mayor incidencia se da
en mayo tras las precipitaciones de abril, y que el mayor
número de casos se daba en áreas cercanas a fuentes
de agua (14); así mismo, se observó que después del
fenómeno El Niño de 1997-1998 hubo una dispersión
de las áreas afectadas por P. falciparum (15).
En el año 1988 en Loreto, región de la selva oriental
peruana (Figura 1), no se reportaban casos por P.
falciparum; en 1991 se observó 140 casos, en 1997
aumentaron a 121 268 casos confirmados, por tanto, la
malaria es un problema de salud pública en esta región
(16)
y el objetivo del estudio es explorar la relación de las
variables climáticas con la transmisión de malaria en
dicha región.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio ecológico en el que se evaluó la asociación
entre las variables climáticas y los casos de malaria
en el departamento de Loreto. El clima, por estar cerca
de la línea ecuatorial, es un clima tropical lluvioso, con
niveles de humedad promedio de 84%; con temperatura
promedio anual de 28 °C, mínima de 17 a 20 ºC entre
junio y julio y una máxima de hasta 36 ºC en los meses
de diciembre a marzo. No obstante que el clima es cálido
en estos meses se considera esta época del año como
invierno. Las lluvias suceden a lo largo de todo el año,
pero son más intensas entre diciembre y marzo.
La ciudad capital es Iquitos (104 msnm), la altitud mínima
es de 70 msnm (Amelia), mientras que la máxima de 220
msnm (Balsapuerto). La región de Loreto está cubierta de
una densa vegetación con colinas de poca elevación y
superficies ligeramente onduladas recorridas por diversos
ríos de la cuenca del río Amazonas. Loreto es la región
más extensa del Perú (368 852 km2) aunque también una
de los menos poblados.
Los datos de temperatura media mensual en grados
centígrados, humedad relativa en porcentajes y de
precipitación pluvial en mm fue proporcionada por el
Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del
Perú (SENAMHI), con datos generados a partir de la
estación climatológica ordinaria San Roque (latitud 03º
45´01”, longitud 73º 15´01”, Altitud 126 msnm) ubicado
en el distrito de San Juan, provincia de Maynas, Loreto.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
Clima y malaria
Tabla 1. Relación entre pluviosidad, nivel de río, temperatura y humedad con los casos mensuales de malaria en Loreto,
1995-2007.
Pluviosidad
Año
Nivel del río
Temperatura
Humedad
R múltiple
p
r
p
r
p
r2
p
0,107
0,740
-0,335
0,288
0,381
0,222
0,662
0,338
0,225
0,483
-0,240
0,452
0,759
0,004
0,837
0,051
0,859
0,632
0,028
-0,632
0,027
0,221
0,490
0,814
0,074
0,361
0,250
0,632
0,027
-0,538
0,071
0,100
0,757
0,786
0,109
1999
0,028
0,931
0,438
0,154
-0,916
<0,001
0,604
0,037
0,937
0,003
2000
-0,427
0,166
-0,029
0,928
-0,388
0,213
-0,232
0,468
0,708
0,240
2001
-0,265
0,404
-0,245
0,443
0,019
0,953
-0,191
0,552
0,316
0,934
2002
-0,349
0,266
0,508
0,091
-0,556
0,060
-0,301
0,342
0,759
0,150
2003
0,322
0,307
0,757
0,004
-0,579
0,048
0,248
0,437
0,870
0,026
2004
-0,058
0,857
-0,299
0,346
-0,552
0,063
0,436
0,157
0,727
0,205
2005
0,239
0,454
0,573
0,051
-0,710
0,010
0,747
0,005
0,814
0,074
2006
-0,097
0,764
0,461
0,132
-0,852
<0,001
0,601
0,039
0,914
0,007
2007
0,114
0,723
0,095
0,770
-0,505
0,094
0,053
0,870
0,792
0,101
r
p
1995
-0,332
0,292
1996
0,104
0,748
1997
0,058
1998
r
r = coeficiente de correlación de Pearson; p = significancia.
El nivel promedio mensual del rio Amazonas, medido
en metros de profundidad, fue proporcionado por la
Empresa Nacional de Puertos (Enapu Perú) a partir
de la estación hidrométrica localizada en el distrito de
Iquitos, provincia de Maynas, Loreto (Latitud: 03° 43’
39”, longitud 73° 14’ 14, altitud 119 msnm).
Se incluyó todos los casos confirmados de malaria (por
gota gruesa), en forma mensual desde 1995 al 2007 a
partir de la información proporcionada por la Dirección
Regional de Salud de Loreto.
Se realizó regresiones lineales simples y múltiples
teniendo como variable resultado, los casos de malaria
mensual y las variables climáticas en el mismo mes,
también se evaluó la relación de los casos de malaria en
el mes posterior de las condiciones climáticas. Se usó el
paquete estadístico SPSS 17.0, se consideró un p<0,05
como significativo.
La temperatura (Tabla 1) fue la variable de mejor correlación
con casos de malaria. Esta asociación es negativa y con
significancia estadística para cinco de 13 años en estudio:
1997 (r= -0,632; p=0,027), 1999 (r= -0,916, p<0,001;
Figura 2a), 2003 (r= -0,579; p<0,048), 2005 (r= -0,710;
p=0,010), 2006 (r= -0,852; p<0,001; Figura 2b).
Para nivel de río evidenciamos asociación para cuatro
de los 13 años estudiados: 1997 (r= 0,632; p=0,028),
1998 (r= 0,632, p=0,027), 2003 (r= 0,757; p=0,004;
Figura 3) y 2005 (r= 0,573; p=0,051).
Respecto a humedad, hallamos asociación en tres de
los 13 años: 1996 (r= 0,759; p=0,004; Figura 4), 2005 (r=
0,747; p=0,005), 2006 (r= 0,757; p=0,039). La pluviosidad
no correlaciona con la incidencia de malaria en el periodo
de estudio.
a
5500
3500
1500
25,5
26,0
26,5
Tem peratura ºC
27,0
b
7000
Casos de malaria
7500
Casos de malaria
RESULTADOS
27,5
6000
5000
4000
3000
2000
25,5
26,0
26,5
27,0
27,5
28,0
28,5
Temperatura ºC
Figura 2. Temperatura y número de casos mensuales de malaria en Loreto. a) año 1999 (r= -0,916; p <0,001);
b) año 2006 (r= -0,852; p <0,001).
11
Ramal C et al.
6000
13500
5500
11500
Casos de malaria
Casos de malaria
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
5000
4500
4000
3500
7500
5500
3000
2500
108
9500
3500
110
112
114
116
118
Nivel del río Amazonas (metros)
80
85
90
95
Hum edad %
Figura 3. Nivel del río Amazonas y número de casos mensuales
de malaria en Loreto. Año 2003 (r=0,757; p=0,004).
Figura 4. Humedad relativa y número de casos mensuales de
malaria en Loreto. Año 1996 (r=0,759; p=0,004).
Respecto a la regresión múltiple encontramos valores
cercanos a uno en 12 de los 13 años en estudio, pero
sólo tres de ellos con significancia estadística: 1999
(r= 0,937; p=0,003), 2003 (r= 0,870; p=0,026) y 2006
(r= 0,914; p=0,007). La correlación múltiple con p
significativa se repite cada tres o cuatro años. Los años
de presentación del fenómeno de El Niño (Mega niño
1997-1998 y 2003-2004) o posteriores, es cuando se
observa una mejor correlación entre variables climáticas
y transmisión de malaria (Tabla 1).
controlan la potencial transmisión de la población
vectorial. Los resultados de la simulación mostraron
que la estacionalidad de la densidad vectorial es un
importante factor hacia la comprensión de la transmisión
de la enfermedad.
Se evaluó también la regresión entre las variables independientes y casos de malaria, considerando para esta
última un retraso de un mes (o cuatro semanas). Sin
embargo, no encontramos una mejor relación. La temperatura presenta correlación negativa para seis de trece
años en estudio (1996, 1999, 2002, 2003, 2005, 2006);
la humedad con tres de los 13 años (1996, 2000, 2005).
En el caso de pluviosidad y nivel de río no encontramos
asociación. La regresión múltiple muestra significancia
estadística para tres años (1999, 2003 y 2006).
DISCUSIÓN
Para cada variable individual encontramos que
temperatura es la que tiene una mayor asociación,
siendo ésta una correlación negativa. Devi y Jauhari (17),
en la India, encontraron correlación positiva alta entre
incidencia parasitaria mensual y variables climáticas
(temperatura, pluviosidad y humedad). Coincidimos con
Ruiz et al. (18), quienes encuentran que la temperatura es
el factor climático de mayor relevancia en relación con
la incidencia final de malaria. De acuerdo con ello, las
epidemias de malaria son posibles durante los periodos
que siguen a los eventos calurosos originados por El
Niño (19,20). Los ciclos esporogónicos y gonotróficos
muestran ser las variables entomológicas claves que
12
Bouma en Madagascar (21), encontró que la temperatura
mínima durante dos meses al comienzo de la estación
de transmisión puede responder a la mayor parte de
la variabilidad entre años (r2 = 0,66). La relación entre
ENSO (El Niño Southern Oscillation) y la temperatura
(r= 0,79), y ENSO y malaria (r= 0,64), sugiere que
podría existir un riesgo incrementado de brote durante
los años post-Niño en las zonas altas de Madagascar.
Resalta la importancia de identificar los parámetros más
relevantes durante los periodos críticos de transmisión
para ayudar en los esfuerzos de previsión epidémica y
evaluar el impacto potencial del calentamiento global.
Impoinvil et al. (22), documentaron que a temperaturas de 12
y 42 ºC se redujo la viabilidad de los huevos de mosquitos;
la temperatura tiene un efecto importante durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario, mientras que
más adelante (en el desarrollo embrionario) no tiene un
efecto importante. Las temperaturas extremas, tanto baja
como alta, afectan el desarrollo normal del embrión de
An. gambiae. Se determinó que la temperatura óptima
para la incubación de huevos oscila entre 24 y 30 ºC, con
independencia del período de incubación.
De acuerdo con la Figura 2, colegimos que a mayor
temperatura menor número de casos, y a menor
temperatura mayor casuística (correlación negativa). Para
1997 los extremos de la temperatura promedio estuvieron
cercanos a 27 y 29 ºC; para 1999 25,5 y 27,5 ºC; para el
2003 entre 25 y 28 ºC; para el año 2005 entre 27 y 29 ºC.
Estos serían entonces los extremos de temperatura en
la cual los ciclos esporogónicos y gonotróficos del vector
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
se ven favorecidos, siendo máximos hacia la menor
temperatura promedio de cada año y disminuyendo
hacia la mayor temperatura promedio de cada año. Con
temperaturas promedio bajas, el potencial de transmisión
de la población vectorial se hace máximo, favoreciendo
la transmisión. Se evidencia, de otro lado, que son los
meses de abril, mayo, junio y julio, los meses de mayor
casuística año a año que coinciden con los menores
valores de temperatura promedio.
No hallamos, para ninguno de los 13 años en estudio,
correlación entre pluviosidad y casos de malaria,
sin embargo, la mayor correlación entre pluviosidad
e incidencia de malaria (r= 0,718; p<0,0001) la
encontramos cuando los datos fueron analizados
retrasándolos un mes. Para Himeidan et al. en Sudán(23),
la pluviosidad es la variable climática más importante
en relación con la transmisión de malaria, siendo
las lluvias intensas las que inician las epidemias. La
temperatura, humedad relativa y agua de irrigación
no fueron factores importantes en su estudio. Por otro
lado, Sáenz-Sáenz et al. en Venezuela (24), encontraron
correlación positiva y estadísticamente significativa
entre malaria y precipitación pluvial y temperatura. Un
clima inusitadamente caluroso o lluvioso puede ampliar
los lugares de reproducción o crear hábitats más
propicios que contribuyen al aumento del número y la
distribución geográfica de los vectores. González et al.
en una comunidad en la costa del Pacífico de Colombia,
donde la transmisión del paludismo es baja e inestable
durante un período de nueve años hallaron correlación
negativa entre la precipitación y casos de paludismo (25).
Documentamos en nuestro estudio correlación entre
temperatura y humedad relativa con casos de malaria.
Bi et al. en China (26), demostraron correlación entre
temperaturas mensuales promedio máximas y mínimas,
dos mediciones de la humedad relativa promedio mensual
y la cantidad mensual de precipitación e incidencia
mensual de malaria. La temperatura mínima promedio
mensual y la pluviosidad total mensual se correlacionó
con los casos atrasados un mes. Teklehaimanot et al.
en África del Este (27), encuentran que en distritos fríos,
la lluvia se asoció con un incremento retrasado en los
casos de malaria, mientras que la asociación en los
distritos calientes ocurría con retrasos relativamente
más cortos. En los distritos fríos la temperatura mínima
se asoció con casos de malaria con un efecto retardado.
En los distritos calientes el efecto de la temperatura
mínima no fue significativo en los retrasos y mucho de
su contribución fue relativamente inmediata.
Debemos señalar como limitante del presente trabajo que
los fenómenos intervinientes en transmisión de malaria
son mucho más complejos que sólo la intervención de
Clima y malaria
variables climáticas. Participan también la geomorfología,
vegetación / fauna, factores socioeconómicos (actividades
de la población, presencia de servicios básicos), calidad
de las medidas de intervención, sostenimiento de las
actividades de control, etc (28,29).
Ha sido identificada la relación entre el fenómeno
de El Niño Oscilación Sur y epidemias de malaria, la
investigación de este tema en América Latina, hasta
la fecha, ha sido desarrollada casi exclusivamente en
Colombia (18,19,25) y Venezuela (24), tanto para malaria
como en otras enfermedades metaxénicas como fiebre
amarilla (28), dengue (30) y Leishmaniosis (31); por otro
lado, en la costa norte del Perú se ha probado que los
modelos estadísticos usados para relacionar las variables
climáticas y la incidencia malárica tienen cocientes de
determinación elevados como en nuestro estudio (32).
Documentamos que durante los años del fenómeno
El Niño (1997-1998 y 2003-2004) y posteriores, se
observa una mejor correlación entre variables climáticas
y casos de malaria. Cuando los valores promedio
de temperatura son menores, es que los ciclos
esporogónicos y gonotróficos del vector podrían verse
favorecidos y el potencial de transmisión de la población
vectorial se llevaría a cabo, favoreciendo la transmisión
(abril a julio). La importancia de cada variable climática
en relación con la transmisión de malaria puede variar
cada año, no encontrando una periodicidad en cuanto
a su importancia. Futuros estudios deberían relacionar
estas variables climáticas y otras junto con índices
entomológicos y casos incidentes de malaria y otras
enfermedades metaxénicas.
Fuentes de financiamiento
Dirección de Investigación, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de la Amazonía Peruana.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17ª
ed. Washington DC: OPS, 2001. Publicación Científica y
Técnica No. 581.
2. Gilles HM, Warrell D. Essential Malariology, 4th ed. London:
Edward Arnold; 2002.
3. White NJ. Plasmodium knowlesi: the fifth human malaria
parasite. Clin Infect Dis. 2008; 46(2): 172-3.
4. Gage KL, Burkot TR, Eisen RJ, Hayes EB. Climate and
vectorborne diseases. Am J Prev Med. 2008; 35(5):
436-50.
5. Rogers D, Packer M. Vector-borne diseases, models, and
global change. Lancet. 1993; 342: 1282-84.
13
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 9-14.
Ramal C et al.
6. Rúa G, Quiñones ML, Vélez ID, Zuluaga JS, Rojas W,
Poveda G, et al. Laboratory estimation of the effects of
increasing temperatures on the duration of gonotrophic
cycle of Anopheles albimanus (Diptera: Culicidae). Mem
Inst Oswaldo Cruz. 2005; 100(5): 515-20.
7. de Carvalho SC, Martins Junior AJ Lima JB Valle D.
Temperature influence on embryonic development of
Anopheles albitarsis and Anopheles aquasalis. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2002; 97(8): 1117-20.
8. Afrane YA, Zhou G, Lawson BW, Githeko AK, Yan G.
Effects of microclimatic changes caused by deforestation
on the survivorship and reproductive fitness of Anopheles
gambiae in western Kenya highlands. Am J Trop Med Hyg.
2006; 74(5): 772-78.
9. Maskell K, Mintzer IM, Callander B. Basic science of
climate change. Lancet. 1993; 343: 1027-31.
10. Brower V. Vector-borne diseases and global warming:
are both on an upward swing? Scientists are still debating
whether global warming will lead to a further spread of
mosquitoes and the diseases they transmit. EMBO Rep.
2001; 2(9): 755-57.
11. Reiter P. Global-warming and vector-borne disease in
temperate regions and at high altitude. Lancet. 1998; 351:
839-40.
12. Tanser FC, Sharp B, Le Sueur D. Potential effect of
climate change on malaria transmission in Africa. Lancet.
2003; 362: 1792-98.
13. Lozán J, Grabl H, Hopfer P. Climate of the 21 century:
changes and risks. 2nd ed. Berlin: Wissenschaftliche
Auswertungen. 2001.
st
14. Guthmann JP, Llanos-Cuentas A, Palacios A, Hall AJ.
Environmental factors as determinants of malaria risk. A
descriptive study on the northern coast of Peru. Trop Med
Int Health. 2002; 7(6): 518-25.
15. Marticorena B (editor). Perú: vulnerabilidad frente al cambio
climático. Aproximanciones a la experiencia del fenómeno El
Niño. Lima: Consejo Nacional del Ambiente; 1999.
16. Aramburu Guarda J, Ramal Asayag C, Witzig R. Malaria
reemergence in the Peruvian Amazon region. Emerg Infect
Dis. 1999; 5(2): 209-15.
17. Devi NP, Jauhari RK. Climatic variables and malaria
incidence in Dehradun, Uttaranchal, India. J Vector Borne
Dis. 2006; 43(1): 21-28.
18. Ruiz D, Poveda G, Vélez ID, Quiñones ML, Rúa GL,
Velásquez LE, et al. Modelling entomological-climatic
interactions of Plasmodium falciparum malaria transmission
in two Colombian endemic-regions: contributions to
a National Malaria Early Warning System. Malar J.
2006;5:66.
19. Mantilla G, Oliveros H, Barnston AG. The role of ENSO
in understanding changes in Colombia’s annual malaria
burden by region, 1960-2006. Malar J. 2009;8:6.
22. Impoinvil DE, Cardenas GA, Gihture JI, Mbogo CM,
Beier JC. Constant temperature and time period effects on
Anopheles gambiae egg hatching. J Am Mosq Control Assoc.
2007; 23(2): 124-30.
23. Himeidan YE, Hamid EE, Thalib L, Elbashir MI, Adam I.
Climatic variables and transmission of falciparum malaria in
New Halfa, eastern Sudan. East Mediterr Health J. 2007;
13(1): 17-24.
24. Sáez-Sáez V, Martínez J, Rubio-Palis Y, Delgado L.
Evaluación semanal de la relación malaria, precipitación
y temperatura del aire en la Península de Paria, estado
Sucre, Venezuela. Bol Malariol Salud Amb. 2007; 47(2):
177-89.
25. González JM, Olano V, Vergara J, Arévalo-Herrera
M, Carrasquilla G, Herrera S, et al. Unstable, low-level
transmission of malaria on the Colombian Pacific Coast.
Ann Trop Med Parasitol. 1997; 91(4): 349-58.
26. Bi P, Tong S, Donald K, Parton KA, Ni J. Climatic variables
and transmission of malaria: a 12-year data analysis in
Shuchen County, China. Public Health Rep. 2003; 118(1):
65-71.
27. Teklehaimanot HD, Lipsitch M, Teklehaimanot A,
Schwartz J. Weather-based prediction of Plasmodium
falciparum malaria in epidemic-prone regions of Ethiopia
I. Patterns of lagged weather effects reflect biological
mechanisms. Malar J. 2004;3:41.
28. Sáez-Sáez V, Sejias M, Montezuma D, Paublini H.
Estudio preliminar sobre la distribución espacial del riesgo
epidemiológico de la fiebre amarilla selvática, municipio
Jesús María Semprún, estado Zulia, Venezuela. Bol Malariol
Salud Amb. 2007; 47(1): 71-82.
29. Rodríguez-Morales AJ. Ecoepidemiología y epidemiología
satelital: nuevas herramientas en el manejo de problemas
de salud pública. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;
22(1): 54-63.
30. Rifakis P, Gonçalves N, Omaña W, Manso M, Espidel
A, Intingaro A, et al. Asociación entre las variaciones
climáticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas,
Venezuela, 1998-2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005; 22(3): 183-90.
31. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodríguez-Morales AJ,
Escalera JP. Impacto de los eventos de El Niño Southern
Oscillation (ENSO) sobre la Leishmaniosis cutánea en
Sucre, Venezuela, a través del uso de información satelital,
1994-2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(1):
32-38.
32. Ventosilla P, Huarcaya E, Gutierrez P, Chauca J. A
statistical model for assessing the relationship between
meteorological variables and the i ncidente of Plasmodium
falciparum and Plasmodium vivax in a Peruvian endemic
area. Int J Environ Health. 2008;2(1): 37-44.
20. Gagnon AS, Smoyer-Tomic KE, Bush AB. The El Niño
Southern Oscillation and malaria epidemics in South
America. Int J Biometeorol. 2002; 46(2): 81-89.
21. Bouma MJ. Methodological problems and amendments to
demonstrate effects of temperature on the epidemiology of
malaria. A new perspective on the highland epidemics in
Madagascar, 1972-89. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003;
97(2): 133-39.
14
Correspondencia: Dr. César Ramal Asayag
Dirección: Brasil 535, Iquitos, Perú.
Teléfono: (51) 965-615150
Correo electrónico: ramalasayag@yahoo.fr
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.
artículo original
INTOXICACIÓN POR PLOMO Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD EN
NIÑOS DE POBLACIONES ALEDAÑAS A RELAVES MINEROS
Jonh Astete1,a, Walter Cáceres1,a, María del Carmen Gastañaga1,a, Martha Lucero1,b,
Iselle Sabastizagal1,b, Tania Oblitas1,c, Jessie Pari1,d, Félix Rodríguez1,e
RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de plomo y otros problemas de salud en menores de 10 años residentes en las
comunidades de Quiulacocha y Champamarca, Pasco. Materiales y métodos. Estudio transversal realizado en
septiembre de 2005. Se incluyó a todos los niños de ambas comunidades altoandinas aledañas a relaves mineros.
Se realizó medición de los niveles de plomo y hemoglobina en sangre así como la evaluación antropométrica y del
desarrollo psicomotor. Resultados. La prevalencia de intoxicación por plomo (Pb>10 µg/dL) fue de 84,7%, la media de
plumbemia fue 15,79 ± 4,85 µg/dL (rango: 6,17-34,53 µg/dL). La mayoría (55,8%) de los niños de ambas comunidades
estaban con desnutrición crónica, 23,0% tenían anemia, y 5,9% tenían retardo mental. Los niños de Quiulacocha tenían
un desarrollo psicomotor normal en 79,2% de los casos y en Champamarca 85,4%. Conclusiones. Cuatro de cada
cinco niños de estas comunidades tiene intoxicación plúmbica. Los relaves mineros son una fuente de contaminación
por plomo para los niños que viven en zonas aledañas, se deben realizar intervenciones en estas comunidades.
Palabras clave: Intoxicación por plomo; Desnutrición; Desarrollo infantil; Salud ambiental; Minería; Perú(fuente DeCS
BIREME).
LEAD INTOXICATION AND OTHER HEALTH PROBLEMS IN CHILDREN
POPULATION WHO LIVE NEAR MINE TAILING
ABSTRACT
Objectives. Determine levels of lead and other health problems in children under 10 years living in communities
Quiulacocha and Champamarca, Pasco. Materials and methods: Cross-sectional study conducted in September 2005.
We included all children from both communities living near mining waste. Standardized measurement of lead levels and
blood hemoglobin and the evaluation of anthropometric and psychomotor development. Results: We did the measurement
of lead levels and blood hemoglobin and the evaluation of anthropometric and psychomotor development. Results: The
prevalence of lead poisoning (Pb> 10 mg/dL) was 84.7%, the average plumbemia was 15.79 ± 4.85 mg/dL (range: 6.1734.53 mg/dL) . The majority (55.8%) of children of both communities was chronically malnourished, 23.0% had anemia,
5.9% had mental retardation. Quiulacocha and Champamarca children had a normal psychomotor growth in 79.2% and
85.4%, respectively. Conclusions. Four out of five children of these communities has lead intoxication. The mine tailing
are a source of lead pollution on children living in surrounding areas, interventions must be made in these communities.
Key words: Lead poisoning; Malnutrition; Child development; Environmental health; Mining; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El plomo es un metal tóxico que se encuentra en forma
natural, que no puede ser degradado o disociado por ser
un elemento básico. La producción y uso del plomo en
la industria y productos de consumo han expuesto a la
población a este metal, siendo el control de emisiones
la mejor forma para minimizar la introducción de plomo
en el ambiente (1-3).
1
a
Las partículas de plomo pueden ser resuspendidas por
el viento y la actividad humana. Las partículas < 10 µg, y
especialmente las <2,5 µg, pueden cruzar las defensas
del sistema respiratorio y entrar en los pulmones. Los
estudios llevados a cabo en las cercanías de fundiciones
sugieren que la inhalación directa de plomo presente en
el aire es la principal ruta de absorción en adultos. En
los niños la principal ruta de exposición es la ingestión
de tierra y polvo contaminado con plomo (4,5).
Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud. Lima, Perú.
Médico; b Psicóloga; c Enfermera; d Tecnóloga médica; e Químico farmaceútico.
Recibido: 04-04-07
Aprobado: 10-10-08
15
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19
Se ha encontrado relación entre niveles de exposición
muy bajos, menores a 10 µg/dL, en neonatos y niños
(6)
, y una disminución en la función cognitiva que
incluye retraso mental, baja estatura, disminución
de la audición, problemas de comportamiento y del
desarrollo neuropsicológicos (7-10). En preescolares y
escolares puede presentarse descenso en el coeficiente
intelectual (11,12).
El Perú es un país eminentemente minero, es el
cuarto productor de plomo en el mundo, por lo que
está expuesto a la contaminación ambiental producida
por la explotación minera formal e informal, así como
a los relaves productos de esta actividad (13). Se han
realizado diferentes estudios en zonas mineras como
La Oroya (14-16) o en lugares donde es depositado el
plomo antes de su exportación como el Callao (11,12,17),
donde se ha encontrado altos niveles de plomo en
sangre en la población que vive en estas zonas. No
hemos encontrado estudios nacionales que evalúen
la presencia de intoxicación por plomo en poblaciones
aledañas a relaves mineros, aunque sí se ha estudiado
la presencia de alteraciones dermatológicas (18,19).
Los relaves mineros son desechos, subproductos de
los procesos mineros, usualmente son una mezcla
de tierra, minerales, agua y roca que contienen altas
concentraciones de químicos. En Quiulacocha, Pasco
se empezaron las actividades mineras a partir de 1930
con la Cooper Corporation, depositando sus relaves en
una zona conocida en ese entonces como Pampa seca
–hoy depósito de relaves– que estuvo en funcionamiento
hasta 1994 con Centromin Perú. El objetivo del estudio
es determinar los niveles de plomo en sangre y la
presencia de otros problemas de salud relacionados
con la intoxicación por plomo en niños menores de 10
años residentes en las comunidades de Quiulacocha y
Champamarca de la ciudad de Cerro de Pasco.
Astete J et al.
Se incluyó a todos los niños menores de 10 años con
un tiempo de residencia mayor a un año en ambas
localidades, previo consentimiento de sus padres o
apoderados. Para determinar el estado nutricional se
midió el peso y talla siguiendo las recomendaciones
del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (20),
se usó el indicador talla para la edad (T/E) por debajo
de dos desviaciones estándar (-2DE) para clasificarlos
como desnutridos crónicos (21). Para la evaluación de los
niveles de hemoglobina se usó el método de colorimetría
en sangre capilar con el fotómetro portátil HemoCue® el
valor obtenido se ajustó a la altura, se clasificó como
anemia cuando el valor Hb fue <11g/dL (22). A todos los niños se les extrajo 5mL de sangre venosa para
evaluar los niveles de plomo por quelación-extracción
por absorción atómica usando el espectofotómetro de
absorción atómica con flama modelo Perkin Elmer 560,
se consideró como niño con intoxicación por plomo a
aquellos que tenían valores mayores o iguales a
10 µg/dL (23). Adicionalmente, se tomó muestras de
heces para el diagnóstico de enteroparásitos (24).
Para la evaluación del desarrollo psicomotor, personal
entrenado utilizó la escala de evaluación del desarrollo
psicomotor para niños de 0 a 24 meses, para niños
de dos a cinco años se usó el Tepsi (25). A los niños
mayores de tres años se aplicó el test de inteligencia
de Stanford Binet (26).
Los datos fueron ingresados a una base de Excell
y procesados con el paquete estadístico SPSS v.
12.0, se calcularon las medias y porcentajes según
correspondían, se usó el chi2 y la prueba exacta de
Fisher para evaluar la asociación entre la presencia de
intoxicación plúmbica y las otras variables medidas, se
calculó el OR con su intervalo de confianza al 95%. Se
consideró un p<0,05 como significativo.
MATERIALES Y MÉTODOS
RESULTADOS
Se realizó un estudio observacional transversal en
septiembre de 2005 en las localidades de Quiulacocha
y Champamarca, del distrito de Simón Bolívar en el
departamento Pasco. Estas localidades están ubicadas
entre 5 a 7 km al suroeste de la ciudad de Pasco sobre
los 4200 msnm, donde existen depósitos de relaves
polimetálicos y desmonte de mineral como pasivo
ambiental de la empresa minera Centromin Peru,
con alto contenido de pirita, fierro, cobre, plomo, zinc,
manganeso y arsénico, lo cual produce aguas ácidas.
Las casas son en su mayoría construidas con tapia
(62,1%), el agua de consumo se abastece de la red
pública colectiva en el 58% de hogares.
Se evaluó 236 niños, 112 de Champamarca y 124 de
Quiulacocha, 45% fueron varones, la edad promedio fue
de 4,5 años.
16
Tabla 1. Niveles de plomo en niños de 1 a 10 años de
zonas aledañas a relaves mineros, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(µg/dL)
Quiulacocha
Champamarca
Total
< 10
10,8
17,2
14,2
10,0 a 14,9
32,4
39,3
36,1
15,0 a 19,9
34,2
21,3
27,5
> 20
22,5
22,1
22,3
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.
Intoxicación por plomo en niños
Tabla 2. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad según estado nutricional, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(µg/dL)
Quilacocha (n=124)
Desnutrido
Champamarca (n=112)
Normal
Obeso
6,3
3,6
0,9
10,0 a 14,9
13,5
6,3
15,0 a 19,9
20,7
> 20
Total
< 10
Desnutrido
Total (n=236)
Normal
Obeso
5,8
5,7
5,7
6,1
4,7
3,3
12,6
26,2
9,0
4,1
19,9
7,7
8,4
8,1
5,4
12,4
5,7
3,2
16,6
6,9
4,3
9,9
4,5
8,1
16,4
5,7
0,0
13,2
5,1
4,1
50,4
22,5
27,0
60,8
26,1
13,0
55,8
24,4
20,1
Los valores de plomo en la población evaluada fueron
de 15,79 ± 4,85 µg/dL, con un valor mínimo de 6,17
µg/dL y un máximo de 34,53 µg/dL. La prevalencia de
intoxicación por plomo (Pb> 10 µg/dL) fue en promedio
de 85,8%, de 89,2% en Quiulacocha y 82,8% en
Champamarca (p=0,17).
En Quiulacocha la parasitosis representa una prevalencia
de 66.7%, en la cual predomina la parasitosis por Giardia
lambdia y Entoameba histolitica, en Champamarca la
prevalencia fue de 63,9% predominando la G. lambdia.
Uno de cada dos niños de Quiulacocha tiene desnutrición
crónica, mientras que en Champamarca se observa
una prevalencia del 60,8% (Tabla 2). No se encontró
asociación entre la intoxicación plúmbica y la presencia
de desnutrición crónica (OR: 1,86; IC95%: 0,88-3,92;
p=0,09).
Los resultados de hemoglobina ajustados a nivel del
mar muestran que en Quiulacocha 0,9% de niños tienen
anemia grave, 4,5% anemia moderada, 11,7% anemia
leve y 82,9% no tienen anemia; en cambio Champamarca
presenta que el 5,7% de niños tienen anemia moderada,
23,0% tiene anemia leve y 71,3% no presentan anemia
(Tabla 3). No se encontró asociación entre la presencia
de plumbemia y anemia en esta población (OR: 1,78;
IC95%: 0,65-4,86; p=0,25).
En la evaluación del desarrollo psicomotor en niños de
1 a 5 años, en Quiulacocha 79,2% de los niños fueron
normales y 85,4% de Champamarca. La evaluación de
coeficiente intelectual realizada a los niños de 3 a 10
años de Quiulacocha mostró un 84,1% con coeficiente
Desnutrido
Normal
Obeso
normal y sólo el 9,8% con retardo mental fronterizo. En
Champamarca el 86,7% tiene coeficiente normal y 2%
coeficiente intelectual con retardo mental leve y retardo
mental profundo (Tabla 4). Los niños con intoxicación
plúmbica tuvieron 2,77 (IC95%: 0,75-12,80; p=0,47)
más riesgo de presentar algún grado de retardo mental.
DISCUSIÓN
Se demuestra que las poblaciones aledañas a
relaves mineros, también presentan altos niveles de
contaminación por plomo; situación similar a lo observado
en otros lugares del mundo en zonas de relaves o con
minas abandonadas (27-29), por lo que no es recomendable
que en estas zonas habiten poblaciones por los riesgos
para la salud que ello implican y que las mineras realicen
estrategias para evitar las consecuencias ambientales
de los productos de su actividad (30).
En La Oroya se encontró que 25% de los neonatos
ya tienen valores de plomo superiores a 10 µg/dL (14),
diferentes estudios realizados en niños, y en niños
de 6 meses a 6 años se detectó que 99,9% excedía
estos valores (15). En este estudio encontramos una
prevalencia de 84,7% de intoxicación plúmbica y según
la clasificación y recomendaciones del CDC, 22,0% de
niños se encontraría en el III nivel (23), en los cuales se
recomienda retirar de la fuente exposición y evaluación
médica y evaluar el tratamiento con quelantes.
Esto implica un gran riesgo para el desarrollo de estas
poblaciones, ya que mientras más pequeño es el niño,
Tabla 3. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad, por comunidad y presencia de anemia ajustada
a nivel del mar, Pasco 2005.
Nivel de plomo
(µg/dL)
Quiulacocha
Anemia
Champamarca
Normal
Anemia
Normal
Total
Anemia
Normal
< 10
1,8
9,0
2,4
14,8
2,1
11,9
10,0 a 14,9
6,3
26,1
12,3
27,0
9,3
26,6
15,0 a 19,9
7,2
27,0
7,4
13,9
7,3
20,5
> 20
1,8
20,7
6,5
15,6
4,2
18,2
Total
17,1
82,9
28,6
71,3
23,0
77,2
17
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19
Astete J et al.
Tabla 4. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad, por comunidad y presencia de retardo mental,
Pasco 2005.
Nivel de
plomo
(µg/dL)
Quilacocha (n=124)
RMfronterizo
Normal
Champamarca (n=112)
Superior
RMfronterizo
Normal
Total (n=236)
Superior
RMfronterizo
Normal
Superior
< 10
0,0
12,2
3,4
1,0
16,1
2,1
0,5
14,2
2,3
10,0 a 14,9
3,7
29,2
2,4
0,0
38,4
5,1
1,8
33,8
3,7
15,0 a 19,9
3,7
25,6
0,0
1,0
16,1
1,0
2,4
20,9
0,5
> 20
2,4
17,1
1,2
0,0
16,1
3,0
1,2
16,6
2,1
Total
9,8
84,1
6,0
2,0
86,7
86,7
5,9
85,5
8,6
resulta más susceptible a la exposición del plomo (6).
Aunque no se pudo demostrar una asociación con otros
problemas de salud evaluados (anemia, desnutrición
crónica, desarrollo psicomotor y retardo mental) debido
al pequeño número de casos que no tenían intoxicación
plúmbica, por lo que el tamaño muestral no permitió revelar
estas diferencias significativas; sin embargo, es importante
la relación hallada con retardo mental (OR: 2,77).
La alta frecuencia de desnutrición crónica hace más
susceptibles a estas poblaciones de la intoxicación
plúmbica (31) y agrava aun más los problemas que podrían
presentarse en relación con el neurodesarrollo (32-34). Por
lo que estas poblaciones requieren intervenciones que
combatan el problema nutricional y alejarse de la fuente
de contaminación.
Futuros estudios deberían analizar las consecuencias
de la desnutrición crónica más la intoxicación plúmbica
sobre el neurodesarrollo comparando con poblaciones
similares a las estudiadas pero no expuestas a relaves
mineros.
En conclusión, las poblaciones aledañas a relaves
mineros presentan altos niveles de intoxicación plúmbica
en niños menores de 10 años, además de presentar
desnutrición crónica, anemia, parasitosis y cierto retardo
en el desarrollo psicomotor.
Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Patrick L. Lead toxicity, a review of the literature. Part I:
exposure, evaluation, and treatment. Altern Med Rev. 2006;
11(1): 2-22.
2. Ramírez A, León T. Impacto del crecimiento industrial en la
salud de los habitantes de una ciudad minera del Perú. An
Fac Med (Lima). 2004; 65(2): 111-18.
18
3. Papanikolaou NC, Hatzidaki EG, Belivanis S, Tzanakakis
GN, Tsatsakis AM. Lead toxicity update. A brief review.
Med Sci Monit. 2005; 11(10): RA329-36.
4. Roels HA, Buchet JP, Lauwerys RR, Bruaux P,
Claeys-Thoreau F, Lafontaine A. Exposure to lead
by the oral and the pulmonary routes of children living
in the vicinity of a primary lead smelter. Environ Res.
1980; 22(1): 81-94.
5. Yankel AJ, von Lindern IH, Walter SD. The Silver Valley
lead study: the relationship between childhood blood lead
levels and environmental exposure. J Air Pollut Control
Assoc. 1977; 27(8): 763-67.
6. Bellinger DC. Very low lead exposures and children´s
neurodevelopment. Curr Opin Pediatr. 2008; 20(2): 17277.
7. Pocock SJ, Smith M, Baghurst P. Environmental lead
and children´s intelligence: a systematic review of the
epidemiological evidence. BMJ. 1994; 309: 1189-97.
8. Matte TD. Efectos del plomo en la salud de la niñez. Salud
Publica Mex 2003; 45(supl 2): s220-24.
9. Villeda Hernández J. Efectos neurotóxicos en niños
intoxicados con plomo. Arch Neurocien Mex. 2002; 7(2):
90-98.
10. Wright JP, Dietrich KN, Ris MD, Hornung RW, Wessel
SD, Lanphear BP, et al. Association of prenatal and
childhood blood lead concentrations with criminal arrests in
early adulthood. PLoS Med. 2008; 5(5): e101.
11. Vega J, De Coll J, Katekaru D, Lermo J, Escobar J, Díaz
M, et al. Intoxicación plúmbica crónica y alteraciones del
crecimiento y desarrollo cognitivo-emocional en niños. An
Fac Med (Lima). 2003; 64(2): 94-100.
12. Vega-Dienstmaier JM, Salinas-Piélago JE, GutiérrezCampos MR, Mandamiento-Ayquipa RD, Yara-Hokama
MC, Ponce-Canchihuamán J, et al. Lead levels and
cognitive abilities in Peruvian children. Rev Bras Psiquiatr.
2006; 28(1): 33-39.
13. Banco Mundial. Riqueza y sostenibilidad: dimensiones
sociales y ambientales de la minería en el Perú. Lima:
Banco Mundial; 2005.
14. Pebe G, Villa H, Escate L, Cervantes G. Niveles de plomo
sanguíneo en recién nacidos de La Oroya, 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 355-60.
15. Instituto Nacional de Salud. Censo hemático de plomo
y evaluación clínico epidemiológica en poblaciones
seleccionadas de La Oroya Antigua. Noviembre 2004 –
enero 2005. Lima: CENSOPAS/INS; 2005.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 15-19.
16. Ramirez AV, Cam J, Medina JM. Plomo sanguíneo en los
habitantes de cuatro localidades peruanas. Rev Panam
Salud Publica. 1997; 1(5): 344-48.
17. Espinoza R, Hernández-Avila M, Narciso J, Gastañaga
C, Moscoso S, Ortiz G, et al. Determinants of blood-lead
levels in children in Callao and Lima metropolitan area.
Salud Publica Mex. 2003; 45(supl 2): s209-19.
Intoxicación por plomo en niños
27. Coelho P, Silva S, Roma-Torres J, Costa C, Henriques A,
Teixeira J, et al. Health impact of living near an abandoned
mine – case study: Jales mines. Int J Hyg Environ Health.
2007; 210(3-4): 399-402.
28. Kim S, Kwon HJ, Cheong HK, Choi K, Jang JY, Jeong
WC, et al. Investigation on health effects of an abandoned
metal mine. J Korean Med Sci. 2008; 23(3): 452-58.
18. Ramos W, Galarza C, de Amat F, Pichardo L, Ronceros
G, Juárez D, et al. Queratosis arsenical en pobladores
expuestos a relaves mineros en altura en San Mateo de
Huanchor: ¿sinergismo entre arsenicismo y daño actínico
crónico? Dermatol Peru. 2006; 16(1): 41-45.
29. Maramba NP, Reyes JP, Francisco-Rivera AT, Panganiban
LC, Dioquino C, Dando N, et al. Environmental and human
exposure assessment monitoring of communities near an
abandoned mercury mine in the Philippines: a toxic legacy.
J Environ Manage. 2006; 81(2): 135-42.
19. Ramos W, Galarza C, Ronceros G, de Amat F, Teran M,
Pichardo L, et al. Noninfectious dermatological diseases
associated with chronic exposure to mine tailing in a
Peruvian district. Br J Dermatol. 2008; 159(1): 169-74.
30. Defensoría del Pueblo. Guía ambiental para el manejo de
relaves mineros. Lima: Defensoría del Pueblo; 2005.
20. Contreras M, Valenzuela R. La medición de la talla y el
peso. Guía para el personal de la salud del primer nivel de
atención. Lima: INS; 2004.
31. Plotinsky RN, Straetemans M, Wong LY, Brown MJ,
Digman T, Dana Flanders W, et al. Risk factors for elevated
blood lead levels among African refugee children in New
Hampshire, 2004. Environ Res. 2008; 108(3): 404-12.
21. WHO Working Group. Use and interpretation of
anthropometric indicators of nutritional status. Bull World
Health Organ 1986: 64(6) 929-41. 32. Leiva B, Inzunza N, Pérez H, Castro V, Jansana JM,
Toro T, et al. Algunas consideraciones sobre el impacto
de la desnutrición en el desarrollo cerebral, inteligencia y
rendimiento escolar. ALAN. 2001; 51(1): 64-71.
22. World Health Organization. Iron deficiency anaemia.
Assessment, prevention and control. A guide for programme
managers. Washington DC: WHO; 2001. 33. Yaqub S. Poor children grow into poor adults: harmful
mechanisms or over-deterministic theory? J Int Dev. 2002;
14(8): 1081-93.
23. CDC. Preventing lead poisoning in young children. Atlanta:
US Department of Health and Human Service; 1991.
34. Latham MC, Cobos F. The effects of malnutrition on
intellectual development and learning. Am J Public Health.
1971; 61(7): 1307-24.
24. Beltran M, Casanova T, Náquira C. Manual de
procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de los
parásitos intestinales del hombre. Lima: INS; 2003. Serie
de Normas Técnicas Nº 37.
25. Perú, Ministerio de Salud. Tepsi: test de desarrollo
psicomotor 2-5 años. Lima: MINSA; 1996.
26. Terman LM, Merrill MA. Medidad de la inteligencia:
método para el empleo de las pruebas de Stanford-Binet
nuevamente revisadas. Madrid: Espas-Calpe; 1970.
Correspondencia: Jonh Astete. Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud. Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Las Amapolas350, Lince, Lima 14.
Teléfono: (511) 221-8873
Correo electrónico: jastete@ins.gob.pe , jastete40@yahoo.com
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
19
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
artículo original
EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA
ESPECIACIÓN DE ARSÉNICO EN AGUAS SUPERFICIALES
DEL SUR DEL PERÚ
Manuel Chávez1
RESUMEN
El arsénico es altamente tóxico, la exposición crónica a este elemento causa diversos daños en la salud de las personas,
en el Perú se han reportado niveles elevados, sobre todo en ríos de la costa sur. Objetivo. Evaluar dos técnicas
analíticas de especiación de las dos formas de arsénico inorgánico en agua fluvial de Tacna, en el sur del Perú.
Materiales y métodos. Se desarrolló un estudio comparativo entre la técnica de separación por resina de intercambio
aniónico y la cromatografía iónica para la especiación del arsénico (V) y arsénico (III) en muestras de agua de cuatro
ríos de la vertiente del Pacífico en dos distritos de la región Tacna. La cantidad de arsénico total se determinó con el
sistema de inyección de flujo asistido con absorción atómica. Resultados. Se obtuvo un buen grado de separación
en ambos procedimientos, sin embargo, la técnica de resinas de intercambio aniónico tiene un límite de detección
inferior que la cromatografía iónica, 2,0 μg/L y 32 μg/L, respectivamente. En cuatro de las seis muestras se obtuvieron
valores superiores a los recomendados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, y en ellas se
logró determinar las cantidades de arsénico (III) y arsénico (V). Conclusiones. La técnica de separación por resina de
intercambio aniónico tiene mayor sensibilidad de detección de arsénico que la cromatografía iónica y permite un alto
grado de especiación del arsénico inórganico en muestras de agua fluvial.
Palabras clave: Arsenicales; Cromatografía por intercambio iónico; Aguas superficiales; Contaminación de ríos; Salud
ambiental; Perú (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF TWO ANALYTICAL TECHNIQUES FOR SPECIATION OF
ARSENIC IN SURFACE WATERS FROM SOUTHERN PERU
ABSTRACT
It is widely known that arsenic is highly toxic to humans, and the chronic exposure to this element produces various
damages to the health of people. In Peru have been reported particularly high levels in rivers of the south coast. Objective.
Evaluate two analytical techniques of speciation of the two forms of inorganic arsenic in river water of Tacna, in southern
Peru. Material and methods. Developed a comparative study of the technique of separation by anion-exchange resin and
ion chromatography for the speciation of arsenic (V) and arsenic (III) in water samples from four rivers of the Pacific slope
in two districts of the region Tacna. The total amount of arsenic was determined with flow injection system with atomic
absorption attended. Results. We obtained a good degree of separation in both procedures, however, the technique of
anionic exchange resins have a lower detection limit of ion chromatography, 2.0 mg/L and 32 mg/L, respectively. In four
of the six samples were higher than those recommended by the Environmental Protection Agency of the United States,
and they succeeded in determining the amounts of arsenic (III) and arsenic (V). Conclusions. Both techniques can be
considered applicable for different types of water; nevertheless, the technique of separation by anion-exchange resin has
higher detection sensitivity than the technique of separation by arsenic ion chromatography; and allows a high degree of
speciation of inorganic arsenic in samples of river water.
Key words: Arsenicals, Chromatography, ion exchange; Surface waters; River pollution; Environmental health; Peru.
(Source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Dentro de los objetivos de desarrollo del milenio el
aumento de la proporción de la población con acceso
sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de
agua se enmarca como prioritario, sustentado en la
repercusión directa sobre la mejora de la salud global (1,2).
Sin embargo, la contaminación por especies orgánicas
como bacterias y virus (3), y elementos inórganicos,
como los metales pesados es una grave amenaza para
la humanidad (4).
En este contexto, el arsénico, si bien es un elemento
ubicuo –vigésimo en la corteza terrestre, décimo
segundo en el agua del mar y décimo cuarto en el
cuerpo humano– es uno de los contaminantes con más
Magister en Química, Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
1
Recibido: 06-05-08
20
Aprobado: 24-09-08
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
alta toxicidad (5), reconocido como cancerígeno por el
Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental de los
Estados Unidos y una de las prioridades de investigación
de la Organización Mundial de la Salud (6,7).
Si bien este elemento a bajas concentraciones puede ser
producto de procesos naturales, como la meteorización
de minerales o la actividad biológica, la posibilidad
de fuentes antropogénicas es cada vez mayor,
principalmente de la minería y la agricultura (5,8,9).
En las personas, las formas primarias de exposición al
arsénico son por inhalación e ingesta de alimentos o
agua, se ha demostrado en diversos grupos de edad y
en distintas áreas del mundo, que este contacto crónico y
en algunos casos agudo esta asociado con el desarrollo
de cáncer de hígado, pulmones, vejiga, piel, riñones,
útero, próstata, entre otros; asimismo, problemas de
salud a nivel cardiovascular, dermatológico, pulmonar,
inmunológico, hepáticos, neurológicos, reproductivo y
endocrinológicos, además, se ha asociado con parto
prematuro, abortos espontáneos, y morbimortalidad
neonatal e infantil (10-17), proponiéndose una relación
dosis dependiente (15,18).
La legislación peruana considera 100 µg de arsénico
por cada litro de agua, como el máximo nivel permisible
(19)
, por su parte, la Agencia de Protección Ambiental de
los Estados Unidos (EPA) a partir de enero del 2006 ha
adoptado el nivel de 10 µg/L como nivel de contaminación
máximo para aguas de consumo humano (20); similar a las
leyes argentinas y a la Comunidad Económica Europea,
por su parte, países como Chile, México, India, Taiwán y
China lo estipulan en 50 µg/L (9).
Las investigaciones desarrolladas en distintas latitudes
han reportado concentraciones de arsénico en aguas
que varían desde los 100 µg/L hasta 2000 µg/L, siendo
Técnicas para la especiación de arsénico
la situación de Bangladesh una de las más conocidas.
No obstante, se estima que en varios países de
Latinoamérica entre los que se incluyen Perú, Argentina,
Bolivia, Chile, El Salvador, México y Nicaragua, son
algo más de cuatro millones de personas que beben
en forma permanente agua con niveles de arsénico
que van en detrimento de su salud, condición que ha
trascendido a ser un problema de salud pública (5,9,18,2125)
. En Perú se han encontrado niveles altos de arsénico
en aguas superficiales, principalmente en las regiones
de Moquegua, Tacna y Lima (9,26).
La especiación de arsénico en muestras de agua fluvial,
incluye tanto especies inorgánicas como orgánicas;
sin embargo, las primeras son dominantes, sobre
todo por la oxidación de sulfuro (24,27), presentándose
fundamentalmente como arsénico (V) bajo la forma
de arseniato AsO4-3, y como arsénico (III) bajo la
forma de arsenito AsO3-3; las cantidades de cada
especie dependen principalmente de las condiciones
redox del agua, con los valores de pH de las aguas
naturales. La especie arsenito se encuentra en su
estado neutro, lo cual dificulta su remoción y la hace
más móvil, ya que al ser neutro no se adsorbe en la
mayoría de superficies minerales, como si lo hace el
arseniato (9,28,29).
La toxicidad depende del estado de oxidación, la
estructura química, el estado físico, el tamaño de las
partículas, la tasa de eliminación, la solubilidad en el
medio biológico, la tasa de absorción en las células y
el estado preexistente en el paciente (5). La Academia
Nacional de Ciencias de los Estados Unidos reporta que
la toxicidad del As+3 es diez veces mayor que la del As+5
y la dosis letal para adultos es de 1-4 mg As/kg (9,30). De
allí que la especiación química de este elemento, sea de
alta importancia, más aun, al permitir una planificación
más efectiva de la remoción (27,31,32).
Tabla 1. Puntos de muestreo para la recolección de agua fluvial, Tacna.
E1
Río Toquela
Río Toquela, a 50 m aguas abajo puesto de
Salud Toquela.
Toquela
Pachia
Ubicación de toma de
muestra
Este
Norte
19k0400399
8048707
E2
Río Aruma
Río Aruma, a 50 m aguas arriba, antes de la
confluencia con el río Toquela.
Toquela
Pachia
19k0398824
8047538
E3
Río Toquela
A 50 m aguas debajo de confluencia río
Toquela y río Aruma.
Toquela
Pachia
19k0400346
807240
E4
Río Ancoma
Río Ancoma, a 50 m. aguas debajo de cruce
carretera Toquela-Ancoma- Cordillera Barroso.
Ancoma
Pachia
19k0400456
8055629
E5
Río Caplina
Río Caplina, caseta de vigilancia, compuerta
de desvío (canal Caplina).
Calientes
Pachia
19k381140
8025260
E6
Río Caplina
Río Caplina, a 50 m antes de la planta EPS
(canal Caplina).
Alto
Bolognesi
Pocollay
19k0369826
8009409
Cod.
Origen de la
fuente
Puntos de muestreo
Localidad
Distrito
21
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
Chávez M
Colombia
Ecuador
Colección de 50 mL de muestra
As (III) + As (V)
Filtrado con un papel
de porosidad 0,45 μm
Agregar 0,5 mL de solución de
EDTA (50 mL muestra)
Brasil
10 mL para su separación por
resina de intercambio iónico,
pH = 3,5
Océano
Pacífico
RESINA
Bolivia
TACNA
Queda retenido el
arsénico (V) como:
AsO4-3
As (III)
Chile
Figura 1. Ubicación geográfica de la región Tacna, Perú.
Son varias las técnicas que se recomiendan para la
especiación de este metal, entre ellas, la espectroscopía de
absorción atómica electrotérmica (33), la espectroscopía
de absorción atómica asistida por la generación de
hidruros en forma manual y en forma automática (34); más
específicamente para el análisis de las dos formas en
que se presenta el arsénico inorgánico en el agua, se ha
desarrollado la separación con resinas de intercambio
aniónico (8,35), y la cromatografía iónica (36-38), también se
ha estudiado métodos para separarlos de otros metales
como el cobre (39).
Con el objetivo de conocer la técnica para especiación
de arsénico de mayor efectividad en nuestro medio, se
comparó la separación con resinas de intercambio iónico
y la cromatografía iónica, con el propósito de postular
su posterior implementación en la evaluación de aguas
superficiales en nuestro país, asimismo, se analizó las
concentraciones del metal en aguas fluviales de la zona
costera más septentrional del Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO
Se desarrolló un estudio transversal comparativo entre
dos técnicas de especiación de arsénico inorgánico
sobre muestras de agua de cuatro ríos en dos distritos
de la región Tacna en el sur del Perú durante el año
2007, donde se encuentren los ríos con mayores niveles
22
40 mL
As (III) + As (V)
arsénico total
Figura 2. Esquema de recolección y preparación de las
muestras de agua para la especiación del arsénico, y su
posterior especiación por resina de intercambio aniónico
de arsénico de nuestro país (Figura 1). En la Tabla 1 se
presentan los lugares específicos donde se obtuvo las
muestras de agua para efectuar el estudio.
RECOLECCIÓN, PREPARACIÓN Y TRANSPORTE
DE MUESTRAS
Una porción de la muestra de agua fue filtrada en
campo con un filtro de 0,45 μm, colectándose 50 mL
del resultante, a ello se le agregó 500 μL de EDTA
0,25M para evitar la oxidación del arsénico III por parte
del hierro II, se hizo pasar 10 mL por la columna con
la resina, para posteriormente, depositarlo en tubos
y transportarlo al laboratorio con las medidas de
refrigeración recomendadas (Figura 2).
Tabla 2. Parámetros empleados para el análisis de
arsénico.
Sustrato
Parámetro
Sistema de inyección de flujo
HCl 10%
7-10 mL/min
NaBH4 0,5% / NaOH 0,125%
4-7 mL/min
Carrier, argón
100 mL/min
Equipo de absorción atómica
Lámpara
arsénico de descarga
Longitud de onda
193,7 nm
Slit Width
0,7
Background correction
No se usó
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
Resina de intercambio
aniónico (forma cloruro)
Técnicas para la especiación de arsénico
Tabla 3. Resinas probadas para la separación de las
especies de arsénico III y arsénico V.
Baño de NaOH, 1M,
Enjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
Baño con ácido acético, 1 M
Enjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
1
Empacar la resina en
suspensión en columnas de
0,8 x 4,0 cm
Conservar las columnas
en exceso de agua, 4 ºC,
hasta su uso.
Figura 3. Procedimiento de preparación de la resina de
intercambio aniónico.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Análisis de arsénico total. Se usó un sistema de
inyección de flujo acoplado a un equipo de absorción
atómica (FIAS-AA), cuyos parámetros instrumentales
usados se aprecian en la tabla 2.
Especiación de arsénico por resina de intercambio
aniónico. Esta técnica se basa en el intercambio iónico
de los grupos acetato, presentes inicialmente en la
resina por los grupos arseniato (AsO4-3), intercambio
que es efectivo a un determinado pH, donde solamente
la especie arsénico (V) se encuentra cargado como
iones arseniato (AsO4-3), mientras que el arsénico (III) se
mantiene neutro como ácido arsenioso (H3AsO3) y pasa
a través de la resina sin sufrir retención alguna (8,35,40).
En esta investigación, se modificó la resina comercial
en la forma cloruro por el acetato a fin de lograr un
mayor intercambio, debido a que el grupo acetato tiene
la propiedad de formar un sistema buffer controlando
el pH en el cual se produce la separación de ambas
especies de arsénico (Figura 3).
Una vez que el arsénico (V) fue retenido en la resina,
se analizó la muestra que logró atravesarla con el
mismo método empleado en el análisis del arsénico
total (FIAS-AA), este resultado correspondería sólo a
la concentración de arsénico (III); otra porción de la
muestra que no ha pasado por la resina se analizó
también por la técnica de FIAS-AA para arsénico total,
al restar la concentración de arsénico (III) a este último
resultado obtenemos el contenido de arsénico (V) en la
muestra (Tabla 3).
2
Luego de
pasar por la
columna
Antes de pasar
por la columna 1
Resina
empleada
As (III)
As (V)
As total
As2
Dowex-2 x 50
100
100
200
94
Intercambiador II
100
100
200
74
Todas las concentraciones están dadas en μg/L.
Corresponde al arsénico III, ya que el arsénico V se queda
retenido en la resina.
Para evaluar la eficiencia de la separación de las
especies As(III) y As(V) se usó una solución control
que contiene 100 µg/L de As(III) y 100 µg/L As(V);
además de dos tipos de resinas comerciales: la resina
denominada “Dowex-2 x 50” y la resina denominada
“Intercambiador II” .
Especiación de arsénico por cromatografía iónica.
La muestra con la mezcla de arsenito y arseniato son
inyectadas al equipo de cromatografía iónica, luego
son arrastradas a través de un sistema de capilares a
presiones elevadas donde pasan por algunos procesos
como la degasificación de la muestra, la neutralización
de los iones hidronio (H3O+) e hidroxilo (OH-), llegando
luego a una columna cromatográfica, la cual separa las
distintas especies iónicas, que son localizadas por un
detector de conductividad de alta sensibilidad 36-38.
Se empleó un equipo de cromatografía iónica DIONEX
®, modelo IC–2000, inyectándose por separado
estándares de As (III) y As (V), buscando apreciar la
diferencia de los espectros de ambas especies de
arsénico.
RESULTADOS
ESPECIACIÓN POR RESINAS DE INTERCAMBIO
ANIÓNICO
La evaluación de la efectividad en la separación de las
especies de arsénico (III) y arsénico (V), en las muestras
realizadas con las resinas de intercambio aniónico, la
resina “Dowex-2x50” logró un mejor grado de separación
que el “Intercambiador II”, con una efectividad del 94% y
74%, respectivamente (Tabla 3).
ESPECIACIÓN CON CROMATOGRAFÍA IÓNICA
De las dos especies de arsénico que fueron inyectadas
en el equipo, el arsénico (V) dio un pico notorio a un
23
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
0.20
0.00
5 - Nitrato - 5,997
0.40
3 - Sulfato - 4,717
0.60
4 - Bromuro - 5,393
1 - Cloruro - 3,780
0.80
2 - Nitrito- 4,170
1.00
0,25
Á rea d e p ico ( μ S *m in .)
6 - Arsenato - 9,917
Chávez M
y = 0,1101x
– 0,0005
2
R = 0,9999
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
A rs e n ia to (m g /L )
Figura 4. Cromatograma de una corrida de arseniato en
presencia de otros aniones.
Figura 5. Curva de calibración para el arseniato por la técnica
de cromatografía iónica.
tiempo de retención de 9,92 minutos (Figura 4), sin
embargo, el arsénico (III) no fue encontrado. El pico
de la especie detectada está bastante separado de los
otros aniones que comúnmente se encuentran en aguas
como cloruro, nitrito, sulfato, bromuro, nitrato, los cuales
salen a tiempos de retención menores.
Tabla 4. Límites de detección hallados para la
especiación de arsénico con ambas técnicas.
A partir de las áreas de los picos del arseniato se ha
podido construir una curva de calibración, para ello se
prepararon estándares de 0,05; 0,10; 0,50 y 2 mg/l de
As (V) en agua ultrapura (Figura 5); de manera similar
a la técnica de especiación por resinas de intercambio
aniónico, la cantidad de As (III) se obtiene al restar del
As total (obtenida por la técnica de FIAS-AA) lo obtenido
de As (V) con esta técnica. Los límites de detección se
presentan en la Tabla 4.
NIVELES DE ARSÉNICO EN LOS PUNTOS DE
MUESTREO
Al analizar las muestras obtenidas en los ríos estudiados,
el arsénico total y arsénico disuelto en los cuatro primeros
puntos (E1- E4) son muy cercanas; sin embargo, en los
dos últimos (E5, E6) la cantidad de arsénico disminuye
de 90,5 a 8,3 en E5 y de 118 hasta ser no detectable
en E6. En la Tabla 5 se observan estos resultados,
Resinas de
intercambio iónico
Cromatografía
iónica
Arsénico III
2,0
2,0
Arsénico V
2,0
32
incluyendo la especiación del arsénico (III) y arsénico
(V) en el arsénico disuelto, tanto en valores absolutos de
la concentración encontrada como en frecuencia relativa
entre esas dos especies. Es importante mencionar que
en las muestras de los puntos E4 y E6 no se ha podido
realizar la especiación debido a que la cantidad de
arsénico disuelto es mínima y no se ha podido detectar
(Tabla 5).
Asimismo, en esta tabla, se exhiben los valores de hierro
total, nótese que en los tres primeros puntos de muestreo
la densidad de hierro es inferior a 1 mg/L, no obstante,
las otras tres muestras presentan niveles superiores
de hierro, sobre todo la muestra E4, esto sugeriría
una potencial relación inversa entre las cantidades de
arsénico disuelto y de hierro.
Tabla 5. Resultados de los análisis de arsénico total y su especiación.
*
**
Código
Río
As total *
μg/L
E1
E2
E3
E4
E5
E6
Río Toquela
Río Aruma
Río Toquela
Río Ancoma
Río Caplina
Río Caplina
19,9
22,5
24,0
< 2,0
90,5
118,0
As disuelto **
μg/L
21,4
23,5
22,7
< 2,0
8,3
< 2.0
As (III) *
μg/L
3,7
3,9
2,6
< 2,0
< 2,0
< 2,0
As (V) *
μg/L
17,7
19,6
20,1
< 2,0
8.3
< 2,0
As (III) *
%
As (V) *
%
Fe
mg/L
17,4
16,5
11,5
0,0
0,0
0,0
82,6
83,5
88,5
0,0
100,0
0,0
0,13
0,12
0,33
90,84
16,44
19,84
Arsénico total sin filtración previa, con extracción ácida en caliente; método APHA 3030E, 2005.
Arsénico disuelto, se ha realizado con filtración previa en campo método APHA 3010A, 2005.
24
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
DISCUSIÓN
La especiación de arsénico con resinas de intercambio
aniónico ha mostrado una separación efectiva en ambas
especies, no obstante, en este estudio se cambió
la resina de su forma inicial como cloruro a su forma
acetato, este último le da propiedades amortiguadoras a
la superficie, favoreciendo un pH de separación óptimo
entre 3 y 4 (8,36,40).
Mediante la técnica de cromatografía iónica, no se
logró detectar el arsénico (III), esto se explicaría porque
en el equipo todas las soluciones se llevan a pH que
oscila entre 7 y 7,5; ambiente donde el arsénico (III)
se mantiene en su forma neutra sin carga como ácido
arsenioso (H3AsO3), de modo que no ha existido
retención alguna en la columna, no se generó señal en
el detector de conductividad y, por ende, no se produjo
pico en el espectro. Por otro lado, el arsénico (V) se
encuentra bajo su forma de arseniato (AsO4-3) y debido
a su carácter trivalente es retenida más tiempo por la
columna, favoreciéndose su separación de los otros
aniones que se encuentran comúnmente en las muestras
de agua –como cloruro, sulfato y nitrato– y siendo un
proceso sin interferencias, por lo que puede ser aplicada
para la detección de esta especie (9,28,31,36,37).
El límite de detección es de alta significación, ante
menores valores existe una mayor sensibilidad para
la cuantificación de este metal pesado, en este
estudio el método de resinas de intercambio iónico
tiene un menor límite de detección que el método
de cromatografía iónica para el arsénico (V), esto se
explica por el uso de FIAS-AA en la primera y de un
detector de conductividad en la segunda, con límites
de detección de 2,0 μg/L y 32 μg/L, respectivamente.
Si bien, la cromatografía no deja de ser una
alternativa válida cuando no se requiera determinar
concentraciones a nivel de trazas, su capacidad de
detección está por encima de los niveles considerados
como perjudiciales por la USEPA y por la Comunidad
Europea (1,9,20,32).
A pesar de que al considerar la legislación peruana
sólo el punto de muestra E6 en el río Caplina superaría
a los 100 μg/L permisibles, las concentraciones de
arsénico total encontradas, a excepción de las muestras
recolectadas en el río Ancoma, se encuentran en niveles
no recomendados por otros estamentos internacionales
(7,9,20)
. Asimismo, es en el río Caplina donde se
evidencian grandes diferencias entre el arsénico total y
el arsénico disuelto, lo que apunta a que el metal estaría
sobre partículas suspendidas que se separarían en el
momento del filtrado.
Técnicas para la especiación de arsénico
A pesar del reducido número de muestras, se observa
una potencial relación entre la cantidad de arsénico
disuelto y de hierro, esto como producto de la propiedad
del hierro para enlazarse en el arsénico y precipitarlo,
inclusive algunos métodos de remoción se fundamentan
en esta propiedad (41-43).
A pesar de las limitaciones de este estudio, se encuentran
resultados valiosos, que dan pie a investigaciones
posteriores, no sólo en la evaluación de los niveles de
arsénico en aguas fluviales de otras regiones mediante la
técnica de intercambio aniónico, sino también, partiendo
de que existe una fracción de la población en riesgo
de consumo crónico del metal, se proponen pesquisas
epidemiológicas que incluyan la frecuencia de consumo
humano de esas aguas, la determinación de arsénico
en sangre, cabello y uñas de la población, así como, la
medición de otros efectos posibles.
AGRADECIMIENTOS
Al laboratorio de la Dirección General de Salud Ambiental y
al laboratorio de sección Química de la Pontificia Universidad
Católica del Perú por las facilidades brindadas durante el
desarrollo del presente estudio, asimismo, agradecimiento a
la biológa Juana Sosa Arias y a la ingeniera Marisol Mendoza
quienes laboran en la Dirección de Ejecución en Salud
Ambiental de Tacna por el apoyo y las facilidades ofrecidas.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
Conflicto de Intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hutton G, Bartram J. Global costs of attaining the
Millennium Development Goal for water supply and
sanitation. Bull World Health Organ. 2008; 86(1): 13-19.
2. Bartram J, Lewis K, Lenton R, Wright A. Focusing on
improved water and sanitation for health. Lancet. 2005;
365(9461): 810-12.
3. Craun G, Calderon R. Observational epidemiologic
studies of endemic waterborne risks: cohort, case-control,
time-series, and ecologic studies. J Water Health. 2006;
4(Suppl2): 101-19.
4. Wahaab R, Badawy M. Water quality assessment of the
River Nile system: an overview. Biomed Environ Sci. 2004;
17(1):87-100.
5. Mandal B, Suzuki K. Arsenic round the world: a review.
Talanta. 2002; 58(1): 201-35.
6. The National Institute of Environmental Health
Sciences. Report on carcinogens. 11 ed. North Caroline:
U.S. Department of Health and Human Services, Public
Health Service, National Toxicology Program; 2005.
7. World Health Organization. United Nations synthesis
report on arsenic in drinking water. Geneva: WHO; 2001.
25
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 20-26.
8. Bednar A, Garbarino J, Ranville J, Wildeman T.
Preserving the distribution of inorganic arsenic species in
groundwater and acid mine drainage samples. Environ Sci
Technol. 2002; 36(10): 2213-18.
9. Castro de Esparza ML. Presencia de arsénico en el agua
de bebida en América Latina y su efecto en la salud pública.
In: International Congress: Natural Arsenic in Groundwaters
of Latin America. Ciudad de México: 2006.
10. Mink P, Alexander D, Barraj L, Kelsh M, Tsuji J. Low-level
arsenic exposure in drinking water and bladder cancer: a
review and meta-analysis. Regul Toxicol Pharmacol. 2008;
52(3): 299-310.
11. States J, Srivastava S, Chen Y, Barchowsky A. Arsenic and
cardiovascular disease. Toxicol Sci. 2009; 107(2): 312-23.
12. Wang C, Hsiao C, Chen C, Hsu LI, Chiou HY, Chen SY,
et al. A review of the epidemiologic literature on the role
of environmental arsenic exposure and cardiovascular
diseases. Toxicol Appl Pharmacol. 2007; 222(3): 315-26.
13. Guha Mazumder DN. Chronic arsenic toxicity & human
health. Indian J Med Res. 2008; 128(4): 436-47.
14. Guha Mazumder DN. Effect of drinking arsenic contaminated
water in children. Indian Pediatr. 2007; 44(12): 925-27.
15. Yoshida T, Yamauchi H, Fan Sun G. Chronic health effects
in people exposed to arsenic via the drinking water: doseresponse relationships in review. Toxicol Appl Pharmacol.
2004; 198(3): 243-52.
16. Ferreccio C, González C, Milosavjlevi V, Marshall G,
Sancha A, Smith A. Lung cancer and arsenic concentrations
in drinking water in Chile. Epidemiology. 2000; 12(12): 673-79.
17. Hopenhayn-Rich C, Browning S, Hertz-Picciotto I,
Ferreccio C, Peralta C, Gibb G. Chronic arsenic and risk
of infant mortality in two areas of Chile. Environ Health
Perspect. 2000; 108(7): 667-73.
18. Yusof A, Salleh S, Wood A. Speciation of inorganic arsenic
and selenium in leachates from landfills in relation to water
quality assessment. Biol Trace Elem Res. 1999(71-72):
139-48.
19. Perú, Ministerio del Ambiente. Decreto Supremo Nº 0022008-MINAM. Estandares nacionales de calidad ambiental
para agua. Lima: Ministerio del Ambiente; 2008.
20. U.S. Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking
water standard for arsenic. Washington DC: EPA; 2001.
21. Sánchez-Rodas D, Gómez-Ariza J, Giráldez I, Velasco A,
Morales E. Arsenic speciation in river and estuarine waters from
southwest Spain. Sci Total Environ. 2005; 345(1-3): 207-17.
22. Caussy D, Priest N. Introduction to arsenic contamination
and health risk assessment with special reference to
Bangladesh. Rev Environ Contam Toxicol. 2008; 197: 1-15.
23. Zheng J, Hintelmann H, Dimock B, Dzurko M. Speciation
of arsenic in water, sediment, and plants of the Moira
watershed, Canada, using HPLC coupled to high resolution
ICP-MS. Anal Bioanal Chem. 2003; 377(1): 14-24.
24. Sarmiento A, Nieto J, Casiot C, Elbaz-Poulichet F, Egal
M. Inorganic arsenic speciation at river basin scales: the
Tinto and Odiel rivers in the Iberian Pyrite Belt, SW Spain.
Environ Pollut. 2009; 157(4): 1202-9.
25. Smith AL, E.; Rahman, M. Contamination of drinking-water
by arsenic in Bangladesh: a public health emergency. Bull
World Health Organ. 2000; 78(9): 1093-103.
26. Infante Fernández LM, Sosa Palomino SJ. Cuantificación
espectrofotométrica de arsénico en aguas de consumo
humano en la vertiente del río Rímac. [Tesis de licenciado].
Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1994.
26
Chávez M
27. Baeyens W, De Brauwere A, Brion N, De Gieter M,
Leermakers M. Arsenic speciation in the River Zenne,
Belgium. Sci Total Environ. 2007; 384(1-3): 409-19.
28. Cherry JA, Shaikh AU, Tallman DE, Nicholson RV.
Arsenic species as an indicator of redox conditions in
groundwater. J Hydrol. 1979; 43(1-4): 373-92
29. Meng X, Korfiatis G, Jing C, Christodoulatos C. Redox.
Transformations of arsenic and iron in water treatment
sludge during aging and TCLP extraction. Environ Sci
Technol. 2001; 35(17): 3476-81.
30. Gil Hernández F. Toxicología laboral (III): metales pesados.
In: Gil Hernández F (ed). Tratado de Medicina del Trabajo.
Madrid: Masson; 2007.
31. Saqib K, Dennis C, Ganesh G, S G. Development of a
field speciation method for inorganic arsenic species in
groundwater. JAWWA. 2006; 98(5):128-41.
32. Tamaki S, Frankenberger W. Environmental biochemistry of
arsenic. Rev Environ Contam Toxicol. 1992; 124(1): 79-110.
33. Walsh PR, Fasching FL, Dusche R. Matrix effects and their
control during the flameless atomic absorption determination
of arsenic. Anal Chem. 1976; 48(7): 1014-16.
34. Narasaki H, Ikeda M. Aumated determination of arsenic
and selenium by atomic absorption spectrometry with
hydride generation. Anal Chem. 1984; 56(12): 2059-63.
35. Wilkie J, Herin J. Rapid oxidation of geothermal arsenic(III)
in streamwaters of the Eastern Sierra Nevada. Environ Sci
Technol. 1998; 32(5): 657-62.
36. Hung DQ, Nekrassova O, Comptom RG. Analytical
methods for inorganic arsenic in water: a review. Talanta
2004; 64(2): 269-77.
37. Le X, Ma M. Short-column liquid chromatography with
hydride generation atomic fluorescence detection for the
speciation of arsenic. Anal Chem. 1998; 70(9): 1926-33.
38. Ricci G, Shepard L, Colovos G, Hester N. Ion
chromatography with atomic absorption spectrometric
detection for determination of organic and inorganic arsenic
species. Anal Chem. 1981; 53(4): 610-13.
39. Narváez J, Richter P, Toral M. Arsenic speciation in water
samples containing high levels of copper: removal of copper
interference affecting arsine generation by continuous flow
solid phase chelation. Anal Bioanal Chem. 2005; 381(7):
1483-87.
40. Pizarro I, Gómez M, Cámara C, Palacios A. Arsenic
speciation in environmental and biological samples
extraction and stability studies. Analytica Chimica Acta.
2003; 495(1): 85-98.
41. Chen W, Parette R, Zou J, Cannon F, Dempsey B.
Arsenic removal by iron-modified activated carbon. Water
Res. 2007; 41(9): 1851-58.
42. Beak D, Wilkin R. Performance of a zerovalent iron reactive
barrier for the treatment of arsenic in groundwater: Part 2.
Geochemical modeling and solid phase studies. J Contam
Hydrol. 2008 Dec 24. [Epub ahead of print]
43. Meng X, Korfiatis P, Bang S, Bang K. Combined effects of
anions on arsenic removal by iron hydroxides. Toxicol Lett.
2002; 133(1): 103-11.
Correspondencia: Mg. Quím. Manuel Chávez Ruiz.
Dirección: Las Amapolas 350, Lince, Lima - Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo 7728
Correo electrónico: mchavezr@ins.gob.pe;
manuel_ch_r@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.
artículo original
CONOCIMIENTO SOBRE METODOLOGÍA EDUCATIVA PARA LA
CAPACITACIÓN DE ADULTOS DEL PERSONAL DE SALUD DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, PERÚ 2005
Mercedes Ochoa-Alencastre1,a, Cinthia Arnao-Farfán 1,b, Hernán Sanabria-Rojas 1,2,c
RESUMEN
Objetivo. Evaluar el nivel de conocimiento que tiene el personal de salud del primer nivel de atención del Ministerio de
Salud del Perú sobre metodología educativa para la capacitación de adultos. Materiales y métodos. Estudio transversal
realizado con una muestra probabilística de 650 trabajadores de salud de centros de salud de las 34 direcciones
regionales de salud del país. Se usó un cuestionario estructurado heteroaplicado que abordó los ejes temáticos de
planificación, desarrollo y evaluación de las actividades educativas dirigidas a adultos. Resultados. La mediana de
conocimientos fue de 12 sobre un puntaje máximo posible de 20 (12/20). En el área de planificación se obtuvo una
mediana de 6/9, en desarrollo una mediana de 4/8 y en evaluación 2/3. La región Tacna presentó la mayor puntuación
que las demás regiones tanto a nivel global como por eje temático (mediana 16), la región Lima obtuvo una mediana de
10. No se evidencia diferencias, entre los profesionales médicos y no médicos (media=13,9), mas si hubo diferencias
con el personal técnico que tuvo en promedio puntaje desaprobatorio (media=9,4). El 32% de los encuestados recibió
capacitación en el tema y ellos obtuvieron puntajes más altos que aquellos que no la recibieron. Las personas con más
de diez años de servicio y el personal nombrado presentan menores puntuaciones a nivel global. Conclusión. El nivel
de conocimiento sobre metodología educativa para la capacitación de adultos en la población estudiada se encuentra
por debajo de lo deseable. La región política, la condición laboral, el tiempo de servicio, el haber recibido capacitación
en el área se asocian con las puntuaciones de conocimientos sobre metodología educativa en adultos en la población
estudiada.
Palabras clave: Personal de salud; Atención primaria; Educación en salud; Educación del paciente como asunto;
Promoción de la salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
KNOWLEDGE OF EDUCATIONAL METHODOLOGY FOR ADULTS
TRAINING OF PRIMARY HEALTH CARE PERSONNEL, PERU 2005
ABSTRACT
Objective. Assess the level of knowledge that the staff of the first health care level of the Peruvian Ministry of Health on
educational methodology for adults training. Material and methods. Cross-sectional study conducted with a probability
sample of 650 health workers from health centers of the 34 regional health directorates in the country. We used a
structured questionnaire addressed the themes of planning, development and evaluation of educational activities aimed
at adults. Results. The median knowledge was 12 on a possible maximum score of 20 (12/20). In the area of planning
was a median of 6 / 9, developed in a median of 4 / 8 and assessment 2 / 3. Both overall and by each topic, the Tacna
region had the highest score, median 16. The Lima region received a median of 10. There weren’t evident differences
among medical professionals and non-physicians (mean = 13.9), but if there were differences with the technical staff
which had a low average score (mean = 9.4). 32% of respondents received training in the field and they obtained higher
scores than those who did not receive. People with more than 10 years of service and appointed staff have lower scores
on a global level. Conclusions. Level of knowledge of educational methodology for adults training in the study population
is below the target. Political regions, employment status, length of service, having received training in the area are
associated with scores of knowledge on adult educational methodology in the study population.
Key words: Health personnel; Primary health care; Health education; Patient education as topic; Health promotion; Peru
(source: MeSH NLM).
1
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Psicóloga, Magíster en Psicología Educativa y doctorado en Ciencias de la Salud; b Nutricionista con maestría en epidemiología; c Médico infectólogo,
Magíster en Medicina.
2
a
Recibido: 20-10-08
Aprobado: 25-02-09
27
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.
INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la atención primaria, la prestación de
servicios se da a nivel individual, familiar y comunitario,
situación fuertemente ligada al componente educativo
desarrollado por el personal de salud, a la participación
social y a la influencia de la cultura (1,2).
La educación para la salud, se convierte en uno de los
pilares de la salud pública, demostrándose que van de la
mano con el crecimiento en indicadores de salud de los
países (3). Asimismo, es conocido que una pedagogía con
herramientas adecuadas a los pacientes, sus familiares
y promotores de salud genera resultados más que
trascedentes en materia de adherencia al tratamiento,
mejora de estilos de vida, prácticas preventivas, entre
otras (1,4-11); no obstante, es uno de los recursos más
descuidados y menos valorados dentro del sector (3).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
reconoce que la capacitación del personal de salud en
educación comunitaria o educación para la salud es vital
para el logro de cualquier objetivo trazado en atención
primaria. Sin embargo, la realidad revela la necesidad
no resuelta de políticas que promuevan la formación
del personal en educación para la salud mejorando las
estrategias ya planteadas (12-15). En el Perú, el Ministerio
de Salud (MINSA) por medio del Programa de Salud
Básica para Todos, puso en evidencia resultados
dispares en la medición de competencias del personal
que labora en los centros del primer nivel, con marcadas
deficiencias inclusive en personal a cargo de los procesos
de capacitación de los mismos trabajadores (16).
Muchas veces se asume erróneamente que el personal
sabe cómo capacitar, admitiendo que el alto conocimiento
en un área o tema determinado se relaciona con una
transmisión y difusión efectiva; sin embargo, se ha visto
que a pesar de tener buen nivel de conocimientos, alta
destreza en habilidades clínicas y procedimentales,
existen serias deficiencias de comunicación y educación
con las personas atendidas (17,18); esto se sustenta en
que la acción de transferencia educativa en el ámbito
ocupacional está vinculada con el enfoque educativo, la
metodología y las técnicas que se emplean para instruir,
entrenar y capacitar (19,20).
Es importante considerar que, en el ámbito ocupacional,
casi la totalidad de la labor educativa se desarrolla en
personas adultas, ergo, es menester incorporar conceptos
de la andragogía, disciplina rectora de la educación de
adultos, que valora en este grupo de personas el amplio
rango de características que acompaña su proceso
de aprendizaje, vale decir, su individualidad formada,
su madurez, independencia, bagaje de experiencias
28
Ochoa-Alencastre et al
previas, sus motivaciones internas y la integración de lo
aprendido con las actividades del quehacer diario. Por
lo tanto, se recomienda adoptar el modelo andragógico
en las capacitaciones del MINSA con un enfoque de
educación permanente que incide en el desarrollo de
competencias conceptuales, técnicas y afectivas que
potencien los conocimientos, habilidades y mejoren las
actitudes del personal de salud para el desarrollo óptimo
de su labor diaria (7,20,21).
En nuestro país, el MINSA ha venido desarrollando
capacitaciones en temas de salud pública con estrategias
metodológicas diversas (22). Por su parte, el Instituto
Nacional de Salud (INS), a través del Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición (CENAN), en el marco del
Plan Estratégico Educativo Comunicacional 2003 - 2007
(PIECAN 2003-2007), ha capacitado al personal de
salud técnico y profesional, del primer nivel de atención,
empleando metodologías educativas de enfoque
constructivista y andragógico, orientado a promover
cambios de comportamientos alimentarios para mejorar
la calidad de vida de la población (23).
Sin embargo, no se cuenta con información fehaciente
sobre los conocimientos del personal de salud ejecutor del
PIECAN en el aspecto metodológico, de allí la necesidad
de contar con una referencia nacional que sea base para la
postulación de propuestas que busquen el mejoramiento
de ese aspecto. En este sentido, el presente estudio
evalúa el nivel de conocimiento del personal de salud del
primer nivel de atención del MINSA sobre la metodología
educativa para la capacitación de adultos.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal
desde agosto de 2004 a enero de 2005. La población
accesible y de estudio estuvo conformada por los
trabajadores de la salud que laboran en centros
de salud del primer nivel de atención de las 34
direcciones regionales de salud (DIRESA) de las
25 regiones políticas del Perú, donde es posible
encontrar una mayor concentración de profesionales
de la salud y personal técnico cuya labor incluye
acciones educativas de promoción y prevención de
la salud con la población.
Se incluyeron a los profesionales de la salud –médico/a,
enfermera/o, nutricionista, obstetriz u obstetra– y
personal técnico con un mínimo de seis meses de
labor en los centros de salud del MINSA. Se excluyó,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49
Conocimientos sobre metodología educativa
al personal cuya labor fundamental era el manejo
quirúrgico.
actuó bajo la supervisión en campo y general del equipo
investigador del CENAN-INS.
MUESTREO Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
Se solicitó la autorización correspondiente en las DIRESA
seleccionadas. Igualmente, se obtuvo el consentimiento
informado de cada una de las personas que cumplía con
los criterios de selección del estudio.
Se efectuó un muestreo probabilístico bietápico,
la primera fase fue la selección aleatoria simple de
los centros de salud; la segunda fue un muestreo
estratificado de acuerdo a la categorización como
profesionales médicos, profesionales no médicos y
personal técnico.
En el cálculo del tamaño muestral se consideró una
población finita de 1 149 centros de salud de las 34
DIRESA y el personal de salud que allí labora (14 397).
Se usó el software estadístico Epiinfo v3.2, considerando
una frecuencia de conocimiento adecuado del 50%, un
nivel de confianza de 95%, un error de muestreo de 4%
y una tasa de rechazo de 12%, obteniéndose un mínimo
650 personas, muestra dividida de modo proporcional
atendiendo a la distribución global de 2 742 médicos,
4 220 profesionales no médicos y 7 435 técnicos.
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN
Se elaboró un cuestionario estructurado autoadministrado
con 20 ítems con una única respuesta de cinco posibles.
Se consideró tres dominios propios de la metodología
educativa para la capacitación de adultos: la planificación
(el por qué, qué, cómo, cuándo y dónde de la actividad
educativa); el desarrollo (la experiencia misma del
proceso educativo) y la evaluación (logro de los objetivos
durante y al final de la actividad educativa).
El instrumento construido fue sometido a una
evaluación por juicio de expertos en educación de
adultos. Posteriormente, se realizó una prueba piloto
con el personal de salud de las direcciones de salud
de Lima, permitiendo la reformulación del instrumento
inicial, sobre todo en materia de redacción. Sin
embargo, no se han empleado parámetros técnicos
y estadísticos más avanzados, como el análisis
factorial, situación que se constituye en una de
nuestras principales limitaciones.
Se adoptó el sistema de calificación vigesimal (0 a 20)
similar al propugnado por el Ministerio de Educación del
Perú (24), se consideró cuatro categorías: muy bueno,
paras las puntuaciones entre 17 y 20; bueno, entre 14 y
16; regular, entre 11 y 13; y deficiente, entre 0 y 10.
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
El personal encargado de la aplicación de las encuestas
fue entrenado y estandarizado previamente, asimismo,
Se aseguró la calidad en las diferentes etapas del
estudio de manera que los instrumentos estuviesen
correctamente llenados y sin enmendaduras, calificados
sin errores y digitados de manera apropiada en la
base de datos creada en el software Microsoft Excel
®. Finalmente, se evaluó la concordancia entre los
cuestionarios escritos y lo registrado en la base de
datos.
ANÁLISIS DE DATOS
Se usó el software STATA ® versión 8.0 (STATA Corp
LP TX).
Estadística descriptiva: en el caso de variables
categóricas se usó la distribución de frecuencias
absolutas y relativas (porcentajes). Para las variables
cuantitativas se empleó medidas de tendencia central
y de dispersión, media y desviación estándar cuando se
comprobó distribución normal o en su defecto, mediana
y rango intercuartílico.
Estadística inferencial: se trabajó con una significancia
del 5%. Para analizar las diferencias de las puntuaciones
obtenidas entre dos grupos, se usó la prueba de t de
Student, previa confirmación de su distribución normal
con la prueba de Shapiro Wilk y de la homogeneidad de
varianzas por la prueba de Levene. Cuando se evaluó
las diferencias entre tres o más grupos, se usó el análisis
de varianza de una vía, previa evaluación con la prueba
de Barlet, en su defecto, se usó la prueba de Kruskall
Wallis, cuando se encontró diferencias significativas se
efectuó un análisis posthoc de Bonferroni.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La tercera parte de los participantes fueron mujeres,
algo más de la mitad tenía estudios superiores de nivel
técnico. Existe una ligera proporción mayor de personal
nombrado frente al personal contratado. Cerca de la
mitad de las personas encuestadas se encontraba en
el cuarto decenio de la vida y algo más de la vigésima
parte eran mayores de cincuenta años. Siete de cada
29
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.
Ochoa-Alencastre et al
Tabla 1. Características generales del personal de salud
del MINSA, participante del estudio. Perú 2005.
Característica
Sexo
Masculino
Femenino
Ocupación
Técnico
Médico
Enfermera
Obstetriz
Nutricionista
Condición laboral
Nombrado
Contratado
Edad
Menor de 30
31 – 40
41 – 50
Mayor de 50
Tiempo laborando
< 1 año
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
> 10 años
n
(%)
166
484
(25,5)
(74,5)
332
121
113
69
12
(51,1)
(18,9)
(17,4)
(10,7)
(1,9)
341
309
(52,6)
(47,4)
149
295
166
38
(23,0)
(45,5)
(25,7)
(5,9)
34
51
116
194
255
(5,2)
(7,8)
(17,8)
(29,8)
(39,2)
diez entrevistados laboraba más de diez años en el
MINSA (Tabla 1).
El 32% de los encuestados indicó haber sido entrenado
en metodología educativa para la capacitación de
adultos. Todos los encuestados refirieron haber realizado
actividades educativas a profesionales, promotores
de salud y población en general, siendo el 62,3% de
ellas, charlas, el 57,8%, consejerías y el 19,4%, talleres
educativos.
Cabe señalar que la tercera parte del personal evaluado
pertenece a la región Lima y Callao, a las direcciones
de salud de Lima Norte, Lima Sur, Lima Este y Lima
Ciudad.
NIVEL DE CONOCIMIENTOS
La puntuación general promedio alcanzado en el
estudio fue de 11,4 ± 4,64 y una mediana de 12 de un
máximo posible de 20, en el dominio de planificación
se obtuvo una mediana de 6 y una media 5,5 ± 2,16
de 9, en desarrollo 4 y 4,1 ± 2,21 de 8 y en evaluación
2 y 1,8 ± 1,04 de 3. Los resultados obtenidos difieren
significativamente del puntaje máximo posible (t de
Student, p<0,01).
El porcentaje de respuestas correctas en los aspectos
temáticos de planificación, desarrollo y evaluación de
actividades educativas tienen en promedio 61, 51 y 60%
respectivamente.
30
Muy bueno
15%
Deficiente
42%
Bueno
23%
Regular
20%
Figura 1. Nivel de conocimiento del personal de salud del
MINSA sobre metodología educativa para la capacitación de
adultos, Perú 2005.
Una proporción cercana a la mitad de los encuestados
muestra un nivel deficiente de conocimientos, la quinta
parte de estos presenta un nivel regular, casi uno de cada
cinco tienen buen nivel y el 15% tienen un desempeño
muy bueno (Figura 1).
En la Tabla 2 se muestra la distribución de puntuaciones
promedio globales y por dominios de acuerdo con las
regiones políticas del Perú, donde puede observarse
que Tacna presentó las más altas cifras, tanto a nivel
global como en todos los ejes temáticos, mientras que
Madre de Dios obtuvo los resultados globales más bajos.
CALIFICACIONES POR GRUPO OCUPACIONAL Y
OTRAS VARIABLES
En la Tabla 3 se presentan los puntajes promedio
obtenidos a nivel global y por eje temático según las
características generales de la población. Se observa
que sólo en el eje evaluativo, los hombres tienen puntajes
en promedio superiores a las mujeres, mientras que a
nivel global y en los otros dos ejes no existe evidencia
estadística para afirmar que existan diferencias.
Al examinar los puntajes de acuerdo con la edad,
no se observa diferencias en cuanto a los puntajes
totales de metodología y en el rubro de evaluación, sin
embargo, lo adquirido en el área de planificación por las
personas con más de 50 años de edad es en promedio
significativamente inferior que aquellas menores de 40
años, no obstante, en lo concerniente al eje desarrollo
está diferencia se dio sólo con las menores de 30 años.
Se observó diferencias en las calificaciones según
la ocupación tanto a nivel global como en cada área
específica explorada, haciendose más evidente al
comparar los resultados alcanzados por el personal
técnico frente al grupo de profesionales de la salud,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49
Conocimientos sobre metodología educativa
Tabla 2. Puntuación global y por eje temático sobre metodología educativa para la capacitación de adultos, según
región, Perú 2005.
Región
Calificación General
m(ri)
N
Puntuación máxima posible
Planificación de AE
m(ri)
20
Desarrollo de AE
m(ri)
9
Evaluación de AE
m(ri)
8
3
Total
650
12(7)
6(3)
4(4)
2(2)
Tacna
15
16(5)
7(2)
6(2)
3(1)
Amazonas
11
15(7)
7(3)
6(2)
2(1)
Tumbes
5
15(2)
6(2)
6(1)
2(2)
Ancash
15
15(0)
7(2)
6(2)
2(2)
Arequipa
35
14(6)
6(2)
5(4)
2(2)
Loreto
12
13(6,5)
6(2,5)
6(3)
Ucayali
8
13(4,5)
5,5(1,5)
2(0,5)
5(1,5)
2,5(1)
2,5(2)
Huánuco
12
13(4)
7(2)
4(1)
Piura
52
13(9)
6(3)
5(3,5)
2(2)
La Libertad
24
12,5(8,5)
6(4)
4(4)
2(2)
Moquegua
17
12(9)
7(4)
5(3)
2(2)
Lambayeque
15
12(8)
6(4)
5(2)
2(2)
5
12(4)
6(1)
5(2)
2(1)
Huancavelica
15
12(9)
5(4)
5(2)
2(1)
Junín
27
12(6)
6(3)
4(3)
2(1)
Cajamarca
30
12(6)
6(2)
4(4)
2(2)
Ica
12
11,5(8,5)
6(4)
3,5(3,5)
2(1)
Apurímac
22
11(6)
6(3)
4(4)
2(1)
San Martín
29
11(6)
5(3)
3(3)
2(1)
Cusco
21
10(8)
5(4)
4(1)
2(2)
Puno
27
10(8)
6(3)
3(4)
2(2)
Lima
210
10(7)
5(4)
4(3)
2(2)
27
10(5)
5(3)
4(3)
2(1)
2,5(2)
0,5(2)
Pasco
Ayacucho
Madre de Dios
4
9(5,5)
5(1,5)
AE: Actividad educativa. m(ri): Mediana(rango intercuartílico).
médico y no médico. Por otro lado, los trabajadores
contratados tienen en promedio puntajes más altos que
los trabajadores nombrados en la puntuación global y en
el eje de desarrollo.
Los encuestados con más de diez años de servicio tienen
puntajes, en promedio, significativamente inferiores a
los registrados en el personal de más de dos años y
menos de diez en el puntaje global y en planificación,
está diferencia se extiende también a personas que
cuentan entre uno a dos años de servicio; en tanto, que
en el área de evaluación no se apreciaron diferencias.
Las puntuaciones en el personal que recibió capacitación
previa es superior que en aquellos que no la recibieron,
a nivel global, como en las áreas de planificación y
desarrollo.
DISCUSIÓN
A pesar de las limitaciones en cuanto a la validación
del instrumento usado, el estudio nos permite tener un
primer acercamiento global acerca de los conocimientos
respecto a la metodología de la capacitación del adulto
por parte del personal de atención primaria de Ministerio
de Salud, que son los directamente vinculados con
el proceso. La evidencia de una puntuación mediana
de 12 sobre un máximo de 20, corresponde a un
desempeño regular y lejano de lo óptimo, no sólo a
nivel global sino en los tres ejes temáticos evaluados:
6 de 9 en planificación, 4 de 8 en desarrollo y 2 de 3 en
evaluación.
Si bien hubo distribución en todas las regiones del país,
fue en Lima donde se centró el grueso de la población,
siendo casi la tercera parte de los encuestados; a priori
se esperaría que debido al acceso a mayores fuentes
de información y mayor frecuencia de actividades de
entrenamiento deberían de tener un mayor dominio
conceptual del tema, nuestros resultados ubican a la
capital en el antepenúltimo lugar con una mediana de
10, por tanto un rendimiento deficiente en promedio,
sólo por encima de Madre de Dios y Ayacucho, zonas
de extrema pobreza y menor desarrollo del país.
Tacna cuenta con los más altos niveles de calificación,
31
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.
Ochoa-Alencastre et al
Tabla 3. Distribución de la puntuación global y por eje temático sobre metodología para la capacitación de adultos,
de acuerdo a las características generales de la población en estudio, Perú 2005.
Factor
Metodología
Planificación
Desarrollo
Evaluación
x ± DE
p
x ± DE
p
x ± DE
p
x ± DE
p
Sexo
Femenino
Masculino
11,3 ± 4,7
11,9 ± 4,5
NS †
5,5 ± 2,2
5,5 ± 2,2
NS †
4,1 ± 2,2
4,3 ± 2,2
NS †
1,7 ± 1,0
2,0 ± 1,0
<0,01 †
Edad
< de 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
> de 50 años
11,8 ± 4,2
11,7 ± 4,7
11,0 ± 4,7
9,6 ± 5,1
NS **
5,6 ± 2,1
5,6+/2,1
5,3 ± 2,2
4,6 ± 2,2
0,02 *
4,4 ± 2,1
4,2 ± 2,3
3,9 ± 2,2
3,4 ± 2,3
0,03 *
1,7 ± 1,0
1,8 ± 1,1
1,8 ± 1,0
1,6 ± 1,2
NS *
Ocupación
Médico
Profesional no médico
Técnico
13,9 ± 4,2
13,9 ± 3,8
9,1 ± 4,0
Condición laboral
Nombrado
Contratado
11,1 ± 4,7
11,9 ± 4,6
Tiempo laborando
Menor de 1 año
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
Más de 10 años
Recibió capacitación
Sí
No
<0,01 *
6,4 ± 1,9
6,5 ± 1,8
4,6 ± 2,0
<0,01 *
5,2 ± 2,2
5,2 ± 2,0
3,2 ± 1,9
NS†
0,02 *
4,4 ± 2,0
4,5 ± 2,0
4,7 ± 2,3
4,4 ± 2,2
3,6 ± 2,2
<0,01 *
1,9 ± 0,9
2,1 ± 0,7
1,8 ± 1,1
1,8 ± 1,0
1,7 ± 1,1
NS *
<0,01†
4,7 ± 2,1
3,9 ± 2,2
<0,01†
1,7 ± 1,1
1,9 ± 0,9
NS†
<0,01 *
5,6 ± 1,5
5,7 ± 2,3
5,8 ± 2,2
5,7 ± 2,2
5,1 ± 2,2
<0,01†
5,9 ± 2,0
5,3 ± 2,2
11,9 ± 3,7
12,3 ± 3,9
12,3 ± 4,9
12,0 ± 4,5
10,4 ± 4,7
12,6 ± 4,3
10,9 ± 4,7
p<0,01 *
1,8 ± 1,1
1,8 ± 1,0
3,9 ± 2,2
4,5 ± 2,2
5,4 ± 2,2
5,6 ± 2,2
2,3 ± 1,0
2,1 ± 0,8
1,4 ± 1,0
<0,01†
NS†
0,03†
p<0,01 *
x ± DE=media ± desviación estándar. NS= no significativo; * Análisis de varianza de una vía; ** Kruskall wallis; † t de Student.
recordemos la condición urbana de altas proporciones
en esta región de salud.
Las diferencias más significativas a nivel global como
en las tres áreas, se presenta entre el personal técnico
y los profesionales de la salud médicos y no médicos,
mas no hay diferencias entre estos dos últimos. La
importancia de este hallazgo estriba en el hecho que, en
muchas comunidades el principal contacto en materia de
educación en salud que tienen los pacientes, se da a través
del personal técnico; además, más del 50% del personal
en atención primaria está conformado por esta categoría.
Lo obtenido nos muestra una gran debilidad en el sector,
situación que requeriría por un lado, la implementación de
un programa intensivo de fortalecimiento de capacidades
de este recurso humano y, por otro, de una política de
incorporación de personal calificado.
Si bien encontramos diferencias estadísticamente
significativas con puntuaciones en promedio superiores
de las personas que reciben capacitación frente a las
que no, sería importante ver si la diferencia promedio
hallada tiene alguna repercusión en el global de
conocimientos. De ser así, se recomienda incidir
32
en acciones permanentes de capacitación, a fin de
disminuir esta diferencia y fortalecer o desarrollar
competencias en el personal de salud para la labor
preventivo promocional.
Es particular la distribución de calificaciones de
conocimientos, pues muestra una distribución
caracterizada por puntajes menores en las personas de
menos de un año, para luego aumentar en los de 2 a 10
años y disminuir en los que tienen menos de 10 años
de servicio. Estos resultados pueden relacionarse, en
primera instancia, con un período de adaptación previo al
primer año de servicio y, en segunda, al hecho de estar
sirviendo largo tiempo a la institución con el consiguiente
riesgo de presentar síndrome de burnout (25).
Los puntajes promedio del personal nombrado y
contratado presentan diferencias estadísticamente
significativas, siendo superiores en los contratados tanto
en el puntaje total como en el área de desarrollo, esto
podría explicarse por el interés del personal contratado
en la actualización académica permanente, en búsqueda
de una probabilidad disminuida de despido que pudiera
presentarse.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 42-49
Pareciera que algo no está funcionando bien en los
programas de capacitación y entrenamiento en el sector,
por lo que sería necesario promover un pensamiento
más creativo para reconceptualizar las estrategias
de entrenamiento en el Perú. Este aspecto ha sido
planteado anteriormente con relación al desarrollo de
capacidades para la promoción de la salud (5,10,22).
Los lineamientos de política sectorial 2002-20012 (26),
así como los lineamientos de política nacional de los
recursos humanos han destacado la importancia del
desarrollo de competencias del personal de salud, como
un factor decisivo en los resultados de su accionar en
el sector. Esto incluye, de una parte, la formulación
de perfiles ocupacionales por competencias como
estrategia fundamental para mejorar el desempeño del
personal para el primer nivel de atención (22,27,28).
Por otro lado, supone también, la necesidad de
fortalecer el aprendizaje ya existente, así como la
implementación de programas de capacitación sobre
aquellos componentes temáticos que le permitan
optimizar su proceso de transferencia educativa a
través de actividades informativas, educacionales,
comunicacionales, entre otras. Lamentablemente, el
proceso de formación profesional a nivel de pregrado
universitario no incluye aspectos metodológicos en la
capacitación de adultos; siendo ésta una necesidad, en
otros países ya se desarrollan cursos al respecto (6,12,29).
El país requiere de un contingente de profesionales y
técnicos de salud concientizados y capacitados en el
tema teórico y práctico de la capacitación de adultos
y sus aspectos metodológicos, así como en los temas
de salud básica, alimentación y nutrición por etapas
de vida, de modo que puedan realizar acciones
educativas efectivas y eficientes con la población
sobre comportamientos saludables, vinculados con el
tema alimentario nutricional y sus efectos favorables
sobre la calidad de vida. La experiencia en algunas
regiones puede servir de modelo como es el caso de
San Martín (30).
Debe tomarse en consideración que la identificación
de las necesidades de capacitación y formación,
constituyen el insumo necesario para el diseño de
un plan de capacitación del personal involucrado,
por sí solo un diagnóstico no tiene mucho valor si no
se logra transformar las necesidades encontradas
en actividades educativas que cambien o mejoren la
actitud, capacidad y calidad de las personas, asimismo,
que se incentive la participación comunitaria (2,28).
A pesar de las limitaciones, el estudio cumple la función
de generar otras investigaciones de intervención con
Conocimientos sobre metodología educativa
diferentes alternativas de solución que permitan a
posteriori optar por las mejores decisiones basados
en evidencia científica más sólida. Además, que los
responsables de las políticas de desarrollo de los
recursos humanos en salud en las distintas regiones,
encuentren un hilo conductor para lograr sus objetivos
de capacitación no sólo en aspectos de salud y
nutrición, sino también en ese componente temático
clave que corresponde al manejo de metodologías
educativas para la capacitación de adultos, también es
importante mejorar la sostenibilidad de las actividades
de capacitación en el manejo de metodologías
educativas, definiendo el perfil del personal de salud
participante. Igualmente, consideramos que en el sector
debe promoverse la participación de profesionales
de la educación, psicología y ciencias sociales, en el
planeamiento e implementación de estas estrategias.
AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que han colaborado para llevar
adelante esta investigación, en especial al Licenciado
en Nutrición Mirko Lázaro Serrano quien participó en la
revisión del marco muestral, en el control de calidad de
las encuestas aplicadas y aportando comentarios en la
lectura e interpretación de los resultados del estudio.
Igualmente, a los encuestadores y supervisores de
campo por su compromiso y rigurosidad en el trabajo
realizado.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de Intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Martín-García M, Ponte-Mittelbrun C, SánchezBayle M. Participación social y orientación comunitaria
en los servicios de salud. Gacet Sanit. 2006; 20(Supl 1):
192-202.
2. Arévalo D. Participación comunitaria y control social en el
sistema de salud. Rev Salud Publica (Bogotá). 2004; 6(2):
107-39.
3. Gupta S, Verhoeven M, Tiongson E. The effectiveness
of government spending on education and health care in
developing and transition economies. Eur J Polit Econ.
2002; 18(4): 717-37.
4. Wilson J. Patient counseling and education: Should doctors
be doing more? Ann Intern Med 2006; 144(8): 621-24.
5. Cook J, Smith M. Beyond formal learning: Informal
community eLearning. Comput Educ. 2004; 43(1): 35-47.
6. Cyr N. Introduction to health care education: A course for
new associate of science in nursing faculty. Teach Learn
Nurs. 2007; 2(1): 116-21.
33
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 27-34.
Ochoa-Alencastre et al
7. McCann DP, Blossom HJ. The physician as a patient educatorFrom theory to practice. West J Med 1990; 153(1): 44-49.
8. Pinto BM, Goldstein MG, Marcus BH. Activity counseling
by primary care physicians. Prev Med. 1998; 27(4): 506-13.
9. Ribeiro MA, Martins M,A Fernandes-Carvalho CR. The
role of physician counseling in improving adherence to
physical activity among the general population. Sao Paulo
Med J. 2007; 125(2): 115-21.
20. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine:
Applying educational theory in practice. BMJ 2003; 326:
213-16.
21. Torrado N. La educación de adultos. Cuad Invest Educ.
2002; 18: e8.
22. Perú, Ministerio de Salud. Construyendo la agenda para
el desarrollo y la gestión de los recursos humanos en salud.
Lima: MINSA; 2001.
10. Snowdon A, Hussein A, High L, Stamler L, Millar-Polgar
J, Patrick P, et al. The effectiveness of a multimedia
intervention on parents’ knowledge and use of vehicle safety
systems for children. J Pediatr Nurs. 2008; 23(2): 126-39.
23. Instituto Nacional de Salud. Directiva del Plan de
Intervención Educativo Comunicacional en Alimentación y
Nutrición: Documento de Trabajo. In: Centro Nacional de
Alimentación y Nutrición (CENAN), editor. Lima: INS; 2005.
11. Stoeckle J. The role of academician as a teacher of patient
care. Bull NY Acad Med. 1985; 61(2): 144-54.
24. Perú, Ministerio de Educación. R.M. Nº
Lima: MINEDU; 1985.
12. García-Soto L, Molero H, García I. Necesidades de
capacitación del personal médico en educación para la
salud. Ciencia Odontológica. 2007; 4(2): 159-67.
25. Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J. Preventing
occupational stress in healthcare workers. Cochrane
Database Syst Rev. 2006; 18(4): CD002892.
13. Brito P, Clasen M, De Otero E. Educación permanente,
proceso de trabajo y calidad de servicios de salud. En: Brito
P, Clasen M, De Otero E, editores. Educación permanente
del personal de salud. Washington DC: Organización
Panamericana de la Salud; 1994.
26. Perú, Ministerio de Salud. Lineamientos de política de
sectorial para el periodo 2002 - 2012. Lima: MINSA; 2001.
14. Elwyn G, Hocking P. Organisational development in
general practice: lessons from practice and professional
development plans (PPDPs). BMC Family Practice
2000;1:2.
28. Méndez E. El diagnóstico de necesidades de capacitación
es un asunto local. Rev Cienc Adm Financ Segur Soc.
2004; 12(1): 25-33.
15. Dussault G. Mejoramiento del desempeño del personal de
Salud: de la promoción a la acción. In: Salud OPdlSOMdl,
editor. Prioridades y estrategias en recursos humanos para
la Salud. Washington: Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, 2006.
735-85-ED.
27. Perú, Ministerio de Salud. Programa de Administración
de Acuerdos de Gestión: Estudio sobre capacitación y
prestaciones de salud. Lima: MINSA, 2000.
29. Brunton S. Physician as patient teachers. West J Med.
1984; 141(6): 855-60.
30. Perú, Ministerio de Salud. Desarrollo de recursos humanos
en el Ministerio de Salud: experiencia de la Dirección de
Salud de San Martín 1997-2000. Lima: MINSA; 2001.
16. Perú, Ministerio de Salud. Proceso de desarrollo de
competencias laborales en salud. Retos y perspectivas.
Informe memoria. Lima: MINSA; 2007.
17.Park H, Lee S, Shim J, Cho J, Shin H, Park J. The
physicians recognition and attitude about patient
education in practice. J Korean Med Sci. 1996; 11(5):
422-28.
18. Turner S, Wellard S, Bethune E. Registered nurses’
perceptions of teaching: constraints to the teaching moment.
Intern J Nurs Pract. 1999; 5(1): 14-20.
19. Cabero J. Utilización de recursos y medios en los procesos
de enseñanza aprendizaje. Sevilla: Universidad de Sevilla,
2001.
Correspondencia: Mg. Mercedes Ochoa Alencastre.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200
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34
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
artículo original
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Y ANATOMOPATOLÓGICO DE
BRONQUIECTASIAS SANGRANTES EN PIEZAS
DE RESECCIÓN PULMONAR
Alfonzo Uribe-Barreto 1,2,3a, Efraín Montesinos 1,2,b, Vilma Béjar 2,4,c, Gustavo Cerrillo 1,d,
William Cornejo 2,4c, Luis Rojas-Peña 1,b, Cesar Morín 1,2,a, Sergio Ricse 1,e, Guido Chávez-Heredia 1,e,
Mónica Uribe-León 5,f, Américo Peña-Oscuvilca 3,6,g
RESUMEN
La hemoptisis periódica o recurrente en los pacientes con bronquiectasias sangrantes constituyen un factor de alto
riesgo de muerte, asimismo, existe un alto desconocimiento de la comunidad médica acerca de la existencia de otros
agentes oportunistas, ajenos a la tuberculosis pulmonar, que pueden producirlas. Objetivos. Describir las características
microbiológicas y anatomopatológicas de una serie de pacientes con bronquiectasias sangrantes que fueron negativos
a tuberculosis, HIV y neoplasias, en estudios preliminares. Materiales y métodos. Se desarrolló una evaluación
microbiológica y anatomopatológica en búsqueda de hongos, tuberculosis, gérmenes comunes y neoplasia pulmonar, sobre
24 piezas operatorias de pacientes con hemoptisis por bronquiectasias sangrantes con antecedente de tuberculosis
pulmonar o de contacto con personas que padecían esa enfermedad. Resultados. El hongo Aspergillus fue hallado
en 20 de los 24 pacientes estudiados. No se reportó resultados positivos en los exámenes realizados para gérmenes
comunes aerobios y tuberculosis. El estudio anatomopatológico, confirmó la presencia de micetoma y Aspergillus. El
tejido cicatricial invadido está altamente vascularizado con predisposición a hemorragia y a un acto operatorio de tiempo
prolongado. Conclusiones. El hongo Aspergillus es el principal y único agente infeccioso presente en pacientes con
bronquiectasia sangrante en esta serie.
Palabras clave: Bronquiectasias; Tuberculosis pulmonar, Aspergillus; Hemoptisis (fuente: DeCS BIREME).
A MICROBIOLOGICAL AND PATHOLOGICAL STUDY OF BLEEDING
BRONCHIECTASIS IN PULMONARY RESECTION PIECE
ABSTRACT
The recurrent hemoptysis in patients with bleeding bronchiectasis are a risk factor of death; but also there is high
ignorance for the medical community about the existence of other opportunistic agents, and not only tuberculosis, that can
produce them. Objectives. To describe the histopathological and microbiological characteristics of a series of bleeding
patients with bronchiectasis that were negative for tuberculosis, HIV and cancer in preliminary studies. Material and
methods. We developed a pathological and microbiological evaluation in search of fungi, tuberculosis, lung neoplasia
and common germs; in 24 surgical patients with hemoptysis of bleeding bronchiectasis with a history of pulmonary
tuberculosis or contact with people that suffering this disease. Results. The fungus Aspergillus was found in 20 of the 24
patients studied. No positive results were reported on tests carried out for common aerobic bacteria and tuberculosis. The
pathologic examination confirmed the presence of Aspergillus and mycetoma. The cicatricial tissue, that was invaded, is
highly vascularized with a predisposition to bleeding and prolonged surgery time. Conclusions. Aspergillus fungus is the
single biggest infectious agent present in patients with bleeding bronchiectasis in this series.
Key words: Bronchiectasis; Tuberculosis, pulmonary; Aspergillus; Hemoptysis (source: MeSH NLM).
Hospital Nacional Dos de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión. Huacho, Perú.
4
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”. Lima, Perú.
5
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Lima, Perú.
6
Sociedad Científica Huachana de Estudiantes de Medicina. Huacho, Perú.
a
Médico neumólogo; b Cirujano de tórax y cardiovascular; c Bióloga; d Médico patólogo clínico; e Médico residente de cirugía de tórax y cardiovascular;
f
Médico residente de cirugía general; g Estudiante de medicina.
1
2
3
Recibido: 07-10-08
Aprobado: 28-01-09
35
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud
pública de alta relevancia, sobre todo, en países de escasos recursos (1). Se estima que anualmente en toda América existen cerca de 220 mil casos nuevos de tuberculosis,
asimismo, se registran alrededor de 50 mil fallecimientos
a causa de esta enfermedad (2). El Perú tiene una alta endemicidad, aunque los últimos esfuerzos multisectoriales
han permitido que salga del grupo de países que la OMS
considera responsable de la mayor parte de casos de TB
a nivel mundial (3). Sin embargo, la presentación de secuelas por la enfermedad es alta en nuestro país siendo las
bronquiectasias unas de las principales. Se sabe que una
alta proporción de pacientes con TB curada desarrollarán
bronquiectasias (4-7) y más de la mitad de los pacientes con
bronquiectasias tienen como antecedente TB (8).
Las bronquiectasias son una dilatación anormal
permanente de los bronquios de mediano y pequeño
tamaño como resultado de un círculo vicioso de infección y
de inflamación crónicas que se asocian con la progresión.
A este nivel es cardinal investigar la etiología a fin de trazar
una estrategia terapéutica (9,10). Cerca de uno de cada dos
pacientes con bronquiectasias presentan hemoptisis (11,12)
síntoma de alarma caracterizado por la expectoración de
sangre desde el tracto respiratorio (11,13).
Se estima que anualmente en el Perú hay 150 mil
casos con riesgo de presentar hemoptisis, producto de
bronquiectasias, esto representa la tercera parte de todos
los pacientes que han padecido de tuberculosis pulmonar
(TB) en los últimos diez años (14-16). Es pertinente remarcar,
que suele existir un alto grado de desconocimiento de
los facultativos en Perú acerca de la existencia de otros
agentes distintos a la tuberculosis pulmonar que podrían
desarrollar cuadros de hemoptisis en pacientes con
bronquiectasias y antecedentes de TB.
La aspergillosis hace referencia a todas las enfermedades
producidas por las distintas especies de hongos
Aspergillus, aunque está asociada primariamente con
el sistema respiratorio denominándose aspergillosis
pulmonar, la cual tiene presentaciones clínicas de tipo
alérgico, tumoral (micetoma/aspergiloma) en áreas de
cicatrización previa e invasiva en personas con un sistema
inmunitario deprimido (17-19). La segunda de estas es la
que mayor asociación ha mostrado con cuadros previos
de TB, manifestándose clásicamente por tos productiva y
hemoptisis (20-22), menos de la décima parte de los casos
se ven asociados con un cuadro febril, pérdida ponderal y
disnea sin las manifestaciones clásicas (23).
A pesar de que es difícil considerar la presencia de
aspergillosis pulmonar en climas húmedos no tropicales
36
Uribe-Barreto A et al
como Lima, nuestras investigaciones desarrolladas
desde hace más de ocho años, consignan la presencia
del Aspergillus como el causante de la hemoptisis en
el paciente con bronquiectasia sangrante, secuela de
tuberculosis, en la costa y sierra del Perú (4,7,12). Además,
series obtenidas en hospitales peruanos sobre pacientes
con tuberculosis curada y hemoptisis, han mostrado que
en la mitad de los casos se presenta aspergillosis (24).
Sin embargo, no se han desarrollado estudios seriados,
de la pieza operatoria de resección pulmonar por
bronquiectasia sangrante, para tener una mejor
aproximación etiológica en estas lesiones, donde la
histopatología permite la exclusión de otros diagnósticos
como neoplasias e infecciones no fúngicas, asimismo,
donde el cultivo permite el descarte de otros hongos como
el Fusarium o Scedosporium que tienen apariencias
similares (19). Esto es más relevante aun si se considera
que la broncofibroscopía presenta serias limitaciones
para el diagnóstico de aspergillosis pulmonar, arrojando
en su mayoría, resultados negativos (4,12).
Con el objetivo de determinar la etiología de las
bronquiectasias sangrantes tributarias de resección
quirúrgica se desarrolló una investigación microbiológica
y anatomopatológica en las piezas operatorias en
pacientes con antecedente de tuberculosis pulmonar.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se desarrolló un estudio de serie de casos, sobre
las piezas operatorias procedentes de pacientes
con hemoptisis, diagnosticados de bronquiectasias
sangrantes, con antecedente de TB pulmonar o
contacto con pacientes con esa enfermedad, que
fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía de Tórax y
Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo del
Ministerio de Salud durante los años 2005 y 2006.
Previo a la intervención quirúrgica, se practicó una radiografía convencional y tomografía axial computarizada
de tórax, asimismo, broncofibroscopía, examen directo
y cultivo de esputo, a fin de determinar la existencia de
origen neoplásico y el nivel del sangrado. Los pacientes
con diagnóstico de TB activa, cáncer y serología positiva
para HIV, fueron excluidos del estudio.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Se realizaron en el Departamento de Anatomía Patológica del nosocomio y en el Instituto de Medicina Tropical
Daniel Alcides Carrión de la Universidad Nacional Mayor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
de San Marcos. Se seleccionó dos porciones de las zonas sospechosas, por indicación directa del neumólogo:
una muestra fue resuspendida en formalina al 10% para
el estudio anatomopatológico, y la otra, en suero fisiológico para el análisis microbiológico en los laboratorios
de micología, bacteriología y tuberculosis.
Para el examen micológico se realizó exámenes directos
mediante frotis con tinción Gram, Leishman y Ziehl-Neelsen.
Los especímenes triturados de la muestra se sembraron en
dos placas de agar Sabouraud glucosado con antibiótico,
y dos placas de agar infusión cerebro corazón (BHI) con
antibiótico, incubándose a 26 y 37 ºC, respectivamente,
todos los cultivos fueron observados durante quince días.
Se catalogaron como cultivos positivos a Aspergillus,
cuando se identificó crecimiento de colonias en tapete
sobre todos los medios de cultivo utilizados, mediante
la técnica de Raper y Fennell (6). Se solicitó muestras
de biopsia o cepillado bronquial, únicamente cuando se
encontraban lesiones intraluminales sospechosas de
aspergillosis, tal como se ha mostrado en experiencias
previas las muestras de lavado y cepillado obtenidas
mediante broncofibroscopía son poco sensibles (4,12).
En la pesquisa bacteriológica se usó medios de cultivo
convencionales, para el aislamiento de bacterias que
afectan vías respiratorias; por su parte, el diagnóstico de
tuberculosis se efectuó mediante estudio baciloscópico.
ANÁLISIS DE DATOS
En el caso de variables cualitativas se usó distribución
de frecuencias absolutas. Para las variables
cuantitativas se empleó como medidas de tendencia
central y de dispersión, media y desviación estándar,
respectivamente.
RESULTADOS
Se estudió las piezas operatorias de 24 personas, cuyas
edades oscilaron entre 10 a 55 años, con una media de
31,9 años ± 11,9; la distribución según grupos de edad,
sexo y ocupación, se presentan en la Tabla 1.
Sólo 20 pacientes presentaron antecedentes de TB
pulmonar demostrada, los otros cuatro tuvieron contacto
con familiares cercanos con esta enfermedad específica,
aunque no se descarta la presencia de TB autolimitada.
Respecto al tiempo operatorio de las intervenciones
quirúrgicas realizadas (Tabla 2), el rango estuvo comprendido
entre 4 a 10 horas, con un tiempo promedio de 6,14 horas ±
1,21. El sangrado del lecho operatorio, fue moderado en 18
casos; en los pacientes restantes fue grave.
Bronquiectasias sangrantes
Tabla 1. Distribución de los pacientes según grupo de
edad, sexo, procedencia y ocupación.
Variable
Edad
< 20 años
21 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
> 50 años
Sexo
Masculino
Femenino
Procedencia
Lima
Provincias
Ocupación
Comerciante
Estudiante
Agricultor
Profesional
Total
n
4
7
7
4
2
17
7
21
3
12
7
3
2
24
Durante el primer al tercer año previo al acto operatorio,
20 pacientes han presentado hemoptisis periódica,
mientras que los cuatro restantes, la presentaron durante
los 6 a 11 años anteriores a la intervención quirúrgica.
Las lesiones encontradas en el estudio anatomopatológico
(Tabla 3), estuvieron constituidas por fibrosis pulmonar
local, con zonas de gránulos micóticos, mostrando en
su espesor esporas e hifas que forman granulomas. No
se encontró ninguna baciloscopía positiva. Los vasos
en estas áreas de fibrosis, mostraron un aumento de
calibre y con sus paredes engrosadas. El parénquima
pulmonar, en algunas zonas, tenía una marcada fibrosis
con áreas de infarto y con nódulos micóticos formado
por numerosas hifas y esporas fagocitadas por los
neumocitos.
El examen macroscópico ha permitido definir las
características del micetoma, que ajeno a ser una bola
micelial endurecida, tenía una apariencia fecaloide. Se
observó cavidades de 2 a 3 cm de diámetro, con hasta
200 g de contenido fecaloide micelial, lo que demuestra
que su crecimiento también se realiza a tensión (Figuras
1 al 4), dando la impresión de una masa tumoral que
al corte de su superficie, permite escapar esta masa
enclaustrada adquiriendo su verdadera proporción.
Tabla 2. Tipos de acto operatorio.
Tipo de Acto Operatorio
n
Lobectomía superior derecha
Lobectomía inferior izquierda
Lobectomía superior izquierda
Neumonectomía Izquierda
Lobectomía Inferior derecha
Total
13
4
4
2
1
24
37
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
Uribe-Barreto A et al
Tabla 3. Hallazgos anatomopatológicos.
Hallazgo anatomopatológico
N
Engrosamiento pleural y fibrosis pulmonar local
23
Fibrosis con gránulos micóticos correspondientes a
Aspergillus, formando granulomas, con esporas e hifas
en su espesor
21
Arterias de mayor diámetro y de paredes engrosadas
Hemorragia parenquimal
13
9
Reacción inflamatoria crónica granulomatosa, tipo
tuberculoide
4
Reacción inflamatoria crónica
Hiperplasia linfoidea
3
1
Tabla 4. Hongos encontrados en el estudio micológico.
Resultado
Presente
Aspergillus sp.
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Negativo
Total
N
20
11
8
1
4
24
Figura 1. Pieza operatoria conteniendo el micetoma, se observa
la forma tumoral por la gran tensión en el tejido pericavitario.
DISCUSIÓN
Asimismo, se ha demostrado la presencia de micetomas
en 20 de los pacientes estudiados, confirmándose con
los resultados del estudio micológico, cuyos detalles se
muestran en la Tabla 4. La presencia de adherencias
muy sangrantes que hace largo el acto operatorio, han
sido informadas en todos los casos.
Cuando una persona curada de TB presenta
posteriormente hemoptisis, muchos de los médicos
sospechan una reactivación de la enfermedad anterior
e inician la búsqueda del bacilo tuberculoso con
todos los métodos de diagnóstico, inclusive con la
broncofibroscopía, obteniendo resultados negativos
y, muchas veces, prescribiendo un tratamiento
antituberculoso empírico, cuando el agente causal no es
precisamente el bacilo de Koch (4,7,12).
Los exámenes microbiológicos para gérmenes comunes
aerobios, y de BK directo en las piezas operatorias,
resultaron negativos en todos los casos. Asimismo, se
obtuvo el mismo resultado en el cultivo de BK en las
ocho piezas operatorias donde este fue efectuado.
El hallazgo positivo de reacción inflamatoria crónica
granulomatosa tipo tuberculoide, con baciloscopía
negativa, se presentó en cuatro casos.
En nuestro estudio, los hallazgos anatomopatológicos
muestran la presencia del hongo Aspergillus en 21
de los 24 casos investigados (87,5%), por su parte, el
estudio microbiológico da resultados positivos en 20 de
ellos (80%); asimismo, no se ha evidenciado presencia
de gérmenes comunes y de tuberculosis de modo
concomitante. Se observa que la causa predominante del
sangrado de las bronquiectasias adquiridas, en nuestro
Figura 2. Apertura de la cavidad
conteniendo material micótico a
tensión.
38
Figura 3. Lesión cavitaria vacía y
bronquiectasias.
Figura 4. Gran cantidad de contenido
micótico fecaloide que ocupaba una
cavidad de 2,5 cm de diámetro.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
medio, es la presencia de Aspergillus. Sin embargo, el
no realizar estudios para agentes menos comunes es
una limitante en esta investigación.
Cereceda en Chile no encontró presencia de este hongo
en ninguno de los 18 casos estudiados, merced a que
se limitó al estudio microbiológico del esputo (8). En
Lima, Casquero en su serie de 28 pacientes, reporta un
43% en pacientes con similares características que la
nuestra, pero el diagnóstico fue por cultivo de esputo
o broncoscopía en 20 casos (24). En un estudio previo,
mediante broncofibroscopía, se observó Aspergillus
fumigatus, acompañado de gérmenes comunes como
Klebsiella y Pseudomona, pero debemos tener presente
que el acceso de broncofibroscopio es por vía oral,
donde existen gérmenes que son arrastrados hacia la
vía aérea inferior, existiendo el riesgo de contaminación
del equipo y, por ende, de las muestras obtenidas. La
escasa presencia del hongo en el lavado bronquial y
más aun en el esputo, demuestra su gran adherencia
a los tejidos cicatriciales profundos, a diferencia de la
TB una enfermedad que tiende a la ulceración y a la
necrosis de los tejidos que se encuentra perfectamente
accesible a la broncofibroscopía. Además, el cepillado
bronquial llega hasta los bronquios de la cuarta y quinta
generación, lo que dificulta el diagnóstico de estas
infecciones fúngica cuyas lesiones son mayores en los
tramos finales del árbol bronquial (4,7).
El autor principal, en anteriores oportunidades, formuló
la teoría de la escasa convivencia, entre el hongo
Aspergillus y la tuberculosis activa, los resultados de este
estudio apoyan esta postulación (7). Esto es importante ya
que en el hipotético caso de coexistir ambas entidades,
el tratamiento farmacológico conjunto sería altamente
hepatotóxico (25). Venimos desarrollando estudios in vitro
aún no publicados, donde se está evidenciando que la
presencia de Aspergillus inhibe el desarrollo del bacilo
de Koch, situación que de llegarse a demostrar y ante la
posibilidad de aislar la sustancia activa, abre una puerta
al tratamiento de la mutidrogorresistencia específica.
La hemoptisis ocurre en más de la mitad de los pacientes
con bronquiectasias (8,9,11,12) y puede ser el primer y
único síntoma, lo cual indica que en ausencia de tos y
expectoración pueden existir bronquiectasias, situación
común en algunas personas con secuelas fibrosas de
tuberculosis en los lóbulos superiores (4). El sangrado se
produce porque la infección micótica o el desarrollo de un
aspergiloma en la cavidad bronquiectásica o en la caverna,
ocasionan erosión de la pared muy vascularizada (26).
El comportamiento del M. tuberculosis genera un fuerte
daño del parénquima pulmonar –mucho más agresivo
que el neumococo que invade el acino y lo abandona
Bronquiectasias sangrantes
sin causar mucho deterioro– haciendo desde el inicio
estallar el espacio de aire, con la subsecuente formación
de tejido cicatricial residual; esta destrucción de la
arquitectura pulmonar por la tuberculosis en especial
de los alvéolos y acinos, con la consecuente pérdida
de volumen ejercen tracción centrífuga sobre los
bronquios deformándolos y principalmente dilatándolos,
formándose las bronquiectasias y perdiendo la estructura
mucociliar que es reemplazado por tejido fibrótico (12,17,27).
El tejido cicatricial goza de una alta vascularización
con vasos anormales de diámetro aumentado y de
paredes gruesas que conducen sangre de los circuitos
de la pulmonar como de la bronquial, denominados
clásicamente aneurismas de Rassmusen (4).
La infección por Aspergillus se presenta básicamente por
Aspergillus fumigatus (85%), que por Aspergillus flavus
(5 a 10%), Aspergillus niger (2 a 3%) y Aspergillus terreus
(2 a 3%), aunque se desconoce su magnitud real, es más
común en pacientes con el sistema inmune disminuido
dada su condición de hongo ubicuo (17-19,27-29).
Este agente infeccioso cuenta entre los factores de
patogenicidad el reducido tamaño de sus conidias que
permiten ser aspiradas, la capacidad de crecimiento a
temperatura corporal humana, la capacidad de adherencia
a los tejidos cicatriciales altamente vascularizados,
preferencia por los tejidos endoteliales y la producción
de un gran número de productos extracelulares tóxicos
para las células de los mamíferos (17,18,30,31).
En el caso de los pacientes con antecedente de tuberculosis,
suele afectarlos debido a las lesiones residuales que estos
tienen y que han perdido el sistema de defensa mucociliar
en las regiones bronquiales cicatrizadas, como ya se
describió en párrafos previos (4).
Nuestra investigación sobre las piezas operatorias ha
expuesto al Aspergillus como el agente causal de la
hemoptisis y nos viene develando características de su
comportamiento in vivo, como la mayor frecuencia de
presentación de lesiones en el lóbulo superior derecho,
que pudiera relacionarse con la tendencia aumentada
de la enfermedad tuberculosa previa, a localizarse en
esa región. Asimismo, el área lesionada está altamente
vascularizada, correspondiendo a tejido cicatricial
predominante, que presenta en zonas gránulos micóticos
y áreas de hemorragia parenquimal, es la razón de la
presencia de hemoptisis.
Nuestro estudio abre la posibilidad de la existencia de
una relación directa entre la presencia de hemoptisis, BK
negativo, bronquiectasias y antecedente de tuberculosis
con la aspergillosis pulmonar, situación que serviría
como orientación de los médicos en atención primaria y
39
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 35-40.
en otros centros hospitalarios, en una primera presunción
diagnóstica, evitando métodos de diagnostico poco útiles
y tratamientos inadecuados, que retrasan y disminuyen
la posibilidad de un tratamiento antimicótico prematuro,
que pudiese condicionar una notoria disminución del
sangrado en los casos de aspergillosis.
Considerando que la hemoptisis posee una alta
letalidad, se evitaría la muerte de muchos pacientes de
escasos recursos económicos –grupo social con mayor
frecuencia de TB pulmonar– quienes tras superar el
cuadro presentan un riesgo elevado para el desarrollo
de hemoptisis periódica.
Por otro lado, urge implementar medidas de control
epidemiológico de este grave problema, merced a la
tasa elevada de pacientes curados de tuberculosis
que posee el país y con un alto riesgo de desarrollo de
bronquiectasias sangrantes.
Fuentes de financiamiento
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Conflictos de intereses
Uribe-Barreto A et al
11. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis: aetiology,
evaluation and outcome a prospective study in a third-world
country. Respir Med. 2001; 95(7):548-52.
12. Uribe-Barreto A, Uribe-León M, Peña-Oscuvilca A.
Hallazgos endoscópicos en pacientes con bronquiectasias
en una zona endémica de tuberculosis. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2008; 25(2):253-56.
13. Ashraf O. Hemoptysis, a developing world perspective.
BMC Pulmon Med. 2006; 13(6):1
14. Hospital Nacional Dos de Mayo. Registro del Programa de
Control de Tuberculosis. Lima: MINSA; 2006.
15. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para el
Control de la Tuberculosis. Lima: MINSA; 2006.
16. Uribe A, Béjar V, Cardoza L, Hernández A, Resurrección
V. Correlación de la prueba de Inmunodifusión con los
hallazgos de la broncofibroscopía y tomografía axial
computarizada en el diagnóstico de la aspergillosis
pulmonar. Rev Soc Peru Neumol. 2000; 43(2): 11-14.
17. Díaz C, López A. Pulmonary
Bronconeumol. 2004; 40(3): 114-22.
aspergillosis.
Arch
18. Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med. 2009; 360(18):
1870-84.
19. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical
update. QJM. 2007; 100(6): 317-34.
20. Al-Alawi A, Ryan CF, Flint JD, Müller NL. Aspergillusrelated lung disease. Can Respir J. 2005; 12(7): 377-87.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
21. Lee SH, Lee BJ, Jung DY, Kim JH, Sohn DS et al. Clinical
manifestations and treatment outcomes of pulmonary
aspergilloma. Korean J Intern Med. 2004; 19(1): 38-42.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
22. Castro J, Luna T. Aspergiloma pulmonar, estudio evaluado
en 138 casos diagnosticados etiológicamente en el Hospital
Nacional Hipólito Unanue. Enf Torax. 2001; 44(3): 20-31.
1. Bernabé, A. La pobreza contraataca: Efectos sobre los
resultados del TB-DOTS en el Perú. Rev Med Hered. 2007;
18(3): 179-80.
2. Bonilla, C. Situación de la tuberculosis en el Perú. Acta
Med Peru. 2008; 25(3): 163-70.
3. Frieden T R, Sterling T R, Munsiff S S, Watt C J, Dye C.
Tuberculosis. Lancet. 2003; 362: 887-99.
4. Uribe A, Molina G, Resurrección V, Figueroa M.
Bronquiectasias y limitación funcional en la tuberculosis
pulmonar curada. An Fac Med (Lima). 2000; 64(4): 309-14.
23. Carrillo-Ñañez. Canelo-Aybar C, Cuadra-Urteaga
J. Zegarra-Del Álamo C. Fiebre prolongada como
manifestación de aspergiloma pulmonar en un paciente
con antecedente de tuberculosis. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2008; 25(1): 153-56.
24. Casquero J, Guevara M, Urcia F, Navarro A, Linares N,
Acurio V, et al. Frecuencia de aspergiloma en pacientes
con antecedentes de tuberculosis, hemoptisis, radiografía
de tórax anormal y baciloscopía negativa. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2006; 23(2): 104-9.
5. Aguilar J, Cabrera JL, Cornejo J, León E, Gayoso O,
Días J, et al. Prevalencia de hemoptisis luego de la cura
bacteriológica en pacientes dados de alta del Programa de
Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Rev Med Hered. 2003; 14(4): 167-74.
25. Uribe A, Béjar V. Tratamiento de aspergillosis pulmonar.
Diagnóstico (Perú). 2000; 39(5): 256-60.
6. González S. Tuberculosis pulmonar. En: Chuaqui B.
Lecciones de Anatomía Patológica. Santiago: Universidad
de Chile; 1999.
27. Nicotra MB, Rivera M, Dale AM, Shepherd R, Carter R.
Clinical, pathophysiologic, and microbiologic characterization
of bronchiectasis in an aging cohort. Chest. 1995; 108(4):
955-61.
7. Uribe A. Hemoptisis periódica persistente: Una nueva entidad
nosológica. Diagnóstico (Perú). 2001; 40(2): 110-12.
8. Cereceda J, Samso C, Segura A, Sanhueza P.
Bronquiectasias en adultos: características clínicas
experiencia de 5 años 1998-2003. Rev Chil Enferm Respir.
2005; 21(3): 171-78.
9. Ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA. Treatment of
bronchiectasis in adults. BMJ. 2007; 335:1089-93.
10. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón
R, Máiz L, et al. Diagnosis and treatment of bronchiectasis.
Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Arch
Bronconeumol. 2008; 44(11): 629-40.
40
26.Shah R, Vaisdeeswar P, Pandit SP. Pathology of
pulmonary aspergillomas. Indian J Pathol Microbiol. 2008;
51(3): 342-45.
28. Horvath JA, Dummer S. The use of respiratory-tract cultures
in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Am J
Med. 1996; 100(2): 171-78.
29. Trucksis M, Swartz MN. Bronchiectasis: a current view.
Curr Clin Top Infect Dis. 1991; 11: 170-205.
Correspondencia: Alfonzo Uribe Barreto.
Dirección: Calle Curazao 146 Urb. Santa Patricia Et. 2 - La
Molina, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 348-9747
Correo electrónico: auribe@med-unjfsc.edu.pe.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.
ORIGINAL BREVE
RIESGOS DE SALUD PÚBLICA EN EL CENTRO POBLADO MINERO
ARTESANAL LA RINCONADA (5200 MSNM) EN PUNO, PERÚ
Gilmar Goyzueta1,2,a, Ciria Trigos1,2,b
RESUMEN
La Rinconada es un centro minero artesanal ubicado a 5200 msnm ubicado en Puno, Perú. En este lugar habitan
35 000 personas, donde el 83,3% se dedican a la minería y el resto a actividades comerciales para su desarrollo y
supervivencia en la zona. Para caracterizar los riesgos de salud pública de estas comunidades se usó el enfoque de
sistemas; entrevistas a profundidad y trabajo con grupos focales en una población de 260 familias. La población refiere
que no cuenta con servicios básicos, el agua que usan proviene en su mayoría (89%) del lago Cumuni y el resto del
deshielo del glacial Riticucho, en todos los casos sin condiciones de salubridad. Los servicios de desagüe no existen,
apenas se registran 50 letrinas o pozos sépticos en todo el poblado. La producción de residuos sólidos es de 0,54 Kg/
día/habitante, sólo se recolecta el 10%, el resto es acumulado en todo el poblado. El hacinamiento se da en 78% de
los casos, la mayoría con viviendas de calamina de menos de 10 m2. El centro de salud cuenta con ocho servidores,
siendo insuficiente para la atención. La participación y vigilancia ciudadana no es preocupación de sus pobladores. Se
requieren intervenciones para evitar daños a la salud que condicionan los riesgos encontrados.
Palabras clave: Minería; Altitud; Salud ambiental; Salud pública (fuente: DeCS BIREME).
LA RINCONADA: PUBLIC HEALTH RISKS IN THE ARTISANAL MINING
VILLAGE IN PUNO, PERU
ABSTRACT
Rinconada is an artisanal mining village located at 5200 meters above sea level localized in Puno, southern Peru. In this
place live about 35 000 people, where 83.3% are engaged in mining and other commercial activities for their survival
and development in the area. To characterize the public health risks of these communities used the systems approach,
in-depth interviews and focus groups with a population of 260 families. The population says that they don’t has basic
services, and the water that they use, comes mostly (89%) from the Cumuni lake and the rest from thawing Riticucho
glacial and in all cases without sanitation. They don’t have drainage services there and only there are 50 latrines or septic
tanks throughout the town. Solid waste production is 0.54 kg/day/capita, only collects 10%, the rest is accumulated in
the whole village. Overcrowding occurs in 78% of cases, most homes are been of calamine less than 10 m2. The health
center has eight servers that are insufficient to care. Participation and citizen oversight is not concern of its residents.
Interventions are required to prevent damage to health that affects risk.
Key words: Mining; Altitude; Environmental health; Public health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El Perú es un país minero por excelencia, y en Puno
en particular es conocida su riqueza minera desde el
milenio pasado evidenciado por el desarrollo orfebre de
las culturas que habitaron sus tierras. El centro poblado
La Rinconada, ubicado a 5 200 msnm en la provincia
de San Antonio de Putina (Puno) es el centro poblado
permanente más alto del mundo (1) donde se dedican a la
minería artesanal desde mediados del siglo anterior (2). Por
otro lado es un caso emblemático no sólo por su altitud
y las dificultades para la vida que ello implican (1,3); si no
porque estudios previos han señalado la variedad de
problemas ambientales, principalmente por la actividad
artesanal, haciendo de este lugar un caso de estudio
prioritario para la región (2,4).
La minería artesanal de oro en La Rinconada, es una
actividad que toma gran impulso a partir de los años 80,
en un contexto de precios altos de este metal, alimentada
por procesos migratorios, generados por la recesión
económica, la crisis de la agricultura y la violencia política.
La minería artesanal se ha convertido en un escenario
dramático donde familias, participan en el proceso de
extracción de minerales, en una de las actividades que
mayor riesgo conlleva para su desarrollo integral (5).
Universidad Nacional del Altiplano. Puno, Perú.
ForoSalud Puno. Puno, Perú.
a
Biólogo, Magíster en Ecología; b Bióloga.
1
2
Recibido: 26-12-08
Aprobado: 14-12-09
41
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.
La minería artesanal en la Rinconada registra un periodo
de auge al 2009, se mueve una población de más de 35
000 habitantes de los cuales el 83,3% tiene actividad
directa en procesos de extracción de oro, mientras
que el resto tiene actividad comercial en atención a la
población en su conjunto.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional para caracterizar los
riesgos de salud pública de los pobladores que habitan
en La Rinconada en el 2008. Se usó el enfoque de
sistemas; entrevistas a profundidad y trabajo con grupos
focales en una población de 260 familias.
AUSENCIA DE AGUA POTABLE Y SERVICIOS DE
DESAGÜE
El 89% de la población de la mina la Rinconada
consume agua proveniente del lago Cumuni (Figura 1),
en las inmediaciones de la mina, la cual sin que tenga
el tratamiento de potabilización es trasladada mediante
cisternas y tuberías aéreas y terrestres hasta los tanques
que funcionan a modo de surtidores de agua para la venta a
la población. El resto de la población se abastece del agua
proveniente del deshielo de la zona denominada Riticucho.
Ambas fuentes presentan niveles de contaminación, por
la falta de salubridad, el 80% de la población manifiesta
malestares estomacales, ello se corrobora con datos del
Ministerio de Salud que de las 70 muertes registradas en el
2002, 11 fueron debidas a enfermedades diarreicas.
En relación a servicios básicos, la Rinconada cuenta con
solo diez servicios higiénicos de uso público, llamados así
a los silos rústicos que vierten sus desechos a socavones
mineros o huecos aperturados a baja profundidad debido
al macizo rocoso en que se encuentra el asentamiento
minero de la Rinconada. Cada servicio cuenta con
Goyzueta G & Trigos C
tres a ocho silos individuales, haciendo un total de
aproximadamente 60 silos, los cuales son deficientes e
insuficientes para sus 35 000 habitantes.
No contar con saneamiento básico municipal, obliga
a que toda la población de la Rinconada desde sus
viviendas y restaurantes elimine las aguas residuales en
la vía pública, los que discurren a través de canaletas
por todas las calles principales, generando olores
nauseabundos (Figura 1) y acreciente los riesgos de
salud pública, y de contaminación extrema.
CONDICIONES DE LAS VIVIENDAS
Las condiciones de habitabilidad urbana en La Rinconada
para su categoría de un centro poblado es caótico, a
pesar de contar con una población estimada cercana
a los 35 mil habitantes a finales del 2008. Se registra
hacinamiento y tugurización en el 78% de los casos,
88% de las familias habitan en espacios de 4 a 10 m2,
en viviendas rústicas de pared y techo en calamina, con
una sola habitación usada para dormir y cocinar, sin las
condiciones mínimas de salubridad y seguridad.
Hay un incremento en el uso de servicio eléctrico desde
su instalación en el 2000, todavía se observa el uso
de generadores eléctricos, debido a que suele haber
cortes intempestivos del servicio. La irregularidad
y clandestinidad de instalaciones eléctricas como
cableado en calles, viviendas, y molinetes, es común,
de este modo aumenta el riesgo de incendios por la
precariedad y construcción de viviendas con materiales
inflamables como madera, como lo sucedido con el
incendio de 120 viviendas en el año 2008.
RESIDUOS SÓLIDOS Y SALUD AMBIENTAL
La producción de residuos sólidos es de 0,54 Kg/día/
habitante, siendo la recolección municipal de 10%.
Figura 1. Captación de agua de consumo humano del lago Cumuni, gente lavando ropa (izquierda). Servicio de alcantarilla
improvisado en la calle principal (derecha).
42
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.
Riesgos de salud y minería artesanal
Figura 2. Basura acumulada en torno al centro poblado (izquierda). Wawa wasi, rodeado de basurales, riesgo latente de enfermedades
para niños (derecha).
La disposición de basuras por las familias se realiza a
campo abierto, acumulándose en las inmediaciones de La
Rinconada (Figura 2), siendo una fuente de proliferación
de vectores, que genera olores nauseabundos, contamina
y afecta la calidad del suelo, agua y aire.
SERVICIOS DE SALUD
Al 2008 el único centro de salud cuenta con ocho
trabajadores, siendo insuficiente para la atención,
indudablemente, la categoría de un centro poblado con
que se nomina al centro minero artesanal la Rinconada,
no permiten una adecuada atención a las necesidades
que requiere una población de más de 35 000 habitantes.
El 94% de los consultados refiere no conocer una
política de salud en la Rinconada, de echo nuestra
percepción reflejan el abandono del gobierno central
en salud ambiental, percibiéndose en varias formas de
exclusión.
PARTICIPACIÓN Y VIGILANCIA CIUDADANA
Ninguno de los participantes del estudio estuvo inmerso
en una política de participación y vigilancia ciudadana.
Los recientes sucesos de septiembre del 2008 con cuatro
muertos en una gresca en bares, que ocasionó el incendio
accidental de 120 viviendas. Así como otros sucesos,
acaecidos en enero del 2008 con actos delincuenciales
promovidos a partir del movimiento y actividad minera
artesanal de La Rinconada; un asalto a dos ómnibus
de la ruta Sina Juliaca –que produjo la muerte de cinco
personas además de despojar de todos sus bienes en
oro y plata a los pasajeros–; el asalto a cinco casas de
refogueo y compra de oro y asesinato de dos personas,
nos alerta una vez más sobre los riesgos a que se expone
a la sociedad inmersa en la actividad minera de esta
localidad, y la necesidad de atenuar mayores escaladas
que atenten contra la paz ciudadana.
EL USO DE MERCURIO
Los riesgos de salud pública por contaminación ambiental
alcanzan niveles críticos por el cambio en el proceso de
recuperación del oro, debido al incremento exponencial
del uso de mercurio y cianuro, antes del año 2004 todo
el proceso de separación del oro se realizaba utilizando
el quimbalete, en el cual se molía un balde de 35 kg en 8
horas con el uso de 0,5 kg de mercurio. Ahora se utiliza
el molinete eléctrico (Figura 3), con el cual se muele la
misma cantidad de material mineral con el uso de la
misma cantidad de mercurio en una hora, es decir un
incremento de uso de mercurio en ocho veces.
El uso indiscriminado e ineficiente del mercurio para
amalgamar el oro ocasiona que grandes cantidades de
esta sustancia se pierdan y se viertan al medioambiente
en forma líquida o se emanen sus gases libremente,
siendo el principal problema de contaminación ambiental
en la Rinconada.
DISCUSIÓN
Pese a tener una legislación que resguarda la calidad de
vida desde la Constitución Política, la Ley de General de
Salud, así como políticas del Ministerio de Salud a nivel
nacional y regional (6,7), se percibe que las mismas no
se cumplen en este lugar del país, lo que evidencia la
ausencia del Estado que no asume con responsabilidad
sus obligaciones con medidas de promoción, prevención
e intervención en este centro poblado, principalmente
con programas tendientes a disminuir las condiciones
43
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 41-44.
Goyzueta G & Trigos C
Figura 3. Tecnificación artesanal, uso de molintes eléctricos, mayor contaminación (izquierda). Uso de cianuro en minería informal,
sin control (derecha).
de exposición a contaminantes como consecuencia de
la actividad minera.
El mayor problema es de contaminación ambiental
generado por la minería informal por el uso exagerado
e inadecuado de mercurio para la extracción de oro (8),
que altera a la flora y fauna silvestre, así como cultivos y
ganadería, con los consiguientes riesgos sobre la salud
pública de más de 1 000 000 de habitantes (peruanos y
bolivianos). Se estima que se pierden cada año alrededor
de 15 toneladas de mercurio líquido en la zona de Puno,
al año 2009 el valor de perdida estaría en 120 toneladas,
acrecentando la contaminación ambiental y los riesgos
de salud pública (9).
Debido a la deficiente tecnología en la recuperación del
oro por refogueo y lixiviación por cianuro, más del 50%
del mercurio usado se libera al aire y se precipita en
las zonas inmediatas y fuentes de agua (10). Hurtado
et al. encontraron altos niveles de mercurio en sangre
en todos los miembros de las familias que habitan en
las casas donde se quema la amalgama (11). Las fuentes
de agua derivan en el río Ramis que acarrea los relaves
mineros al lago Titicaca, Gammons et al. evidenciaron
la contaminación mercurial en peces que habitan en las
aguas del Titicaca y del río Ramis (12).
La actividad minera es uno de los más importantes medios
con que cuenta el Estado para el desarrollo económico y
mejoramiento del bienestar social del país. Se requiere el
equilibrio entre la actividad minera y el medio ambiente, pero
es más importante los principios de salud de la población
humana, por ello se requieren diversas intervenciones en
La Rinconada para proteger la salud de los residentes del
centro poblado permanente más alto del mundo.
Fuentes de Financiamiento
ForoSalud Puno.
44
Conflictos de intereses
No declarados
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. West JB. Highest permanent human habitation. High Alt
Med Biol. 2002; 3(4): 401-7.
2. Organización Internacional de Trabajo. Desafío y
esperanza para la niñez de los Andes. La Rinconada:
realidad minera artesanal emblemática. Puno: CARE; 2004.
3. Klohn Crippen. Evaluación ambiental territorial en la zona
aurífera de Puno. Lima: Ministerio de Energía y Minas;
1997.
4. Cosio G. Mining work in high altitude. Arch Environ Health.
1969; 19(4): 540-47.
5. Asociación SER Puno. Conflicto en el altiplano. Actividad
minera informal en Ananea y contaminación de la cuenca del
río Ramis. Puno: Asociación SER; 2007.
6. Perú, Congreso de la República. Ley General de Salud.
Ley Nº 26842. Lima: Congreso de la República; 1997.
7. Perú, Ministerio de Salud. Plan nacional concertado de
salud. Lima: MINSA; 2007.
8. Hentschel T, Hruschka F, Priester M. Global report on
artisanal & small-scale mining. London: International Institute
of Environment and Development; 2002.
9. Mosquera C, Trillo A, Luján A. Propuesta para un Plan de
Acción para el Proyecto GAMA. Lima: COSUDE; 1999.
10. Kuramoto J. La minería artesanal e informal en el Perú.
Lima: GRADE; 2001.
11. Hurtado J, Gonzales GF, Steenland K. Mercury exposures
in informal gold miners and relatives in southern Peru. Int J
Occup Environ Health. 2006; 12(4): 340-45.
12. Gammons CH, Slotton DG, Gerbrant B, Weight W, Toung
CA, McNearny RL, et al. Mercury concentrations of fish,
river water, and sediment in the Río Ramis-Lake Titicaca
watershed, Peru. Sci Total Environ. 2006; 368(2-3): 637-48.
Correspondencia: Blgo. Gilmar Goyzueta Camacho
Dirección: Avenida Floral 159, Puno, Perú.
Teléfono: (051) 951823040
Correo electrónico: ggoyzueta@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.
ORIGINAL BREVE
Contaminación fecal en hortalizas que se expenden
en mercados de la ciudad de Cajamarca, Perú
Marco Rivera-Jacinto 1,a, Claudia Rodríguez-Ulloa 1,a, John López-Orbegoso 1,a
RESUMEN
Se determinó el nivel de coliformes fecales y la frecuencia de Escherichia coli en 85 muestras de hortalizas, obtenidas de
manera aleatoria y expendidas en los principales mercados de Cajamarca. El procesamiento, aislamiento e identificación
bacteriana se realizó según la Food and Drug Administration (FDA). El 40% de muestras presentaron coliformes fecales,
con elevado numero más probable por gramo (NMP/g) e importante frecuencia de E. coli en perejil y lechuga. El análisis
revela un alto nivel de contaminación fecal, un estado sanitario inaceptable y la necesidad de establecer medidas de
control frente al riesgo que esto representa para la salud.
Palabras clave: Higiene alimentaria; Escherichia coli; Coliformes; Vegetales; Hortalizas (fuente: DeCS BIREME).
FECAL CONTAMINATION IN GREEN VEGETABLES THAT ARE SOLD IN
MARKETS OF CAJAMARCA CITY, PERU
ABSTRACT
We determined the level of fecal coliforms and the frequency of Escherichia coli in 85 samples of vegetables that were
taken from randomly and were sold in the main markets of Cajamarca. Processing, isolation and bacterial identification
was performed according to the Food and Drug Administration (FDA). 40% of samples presented fecal coliforms, with
a high index per gram (MPN/g) of E. coli and a high frequency of this in the parsley and lettuce. The analysis reveals a
high level of fecal contamination, an unacceptable state of health and need for control measures against the risk that this
poses to health.
Key words: Food hygiene; Escherichia coli; Coliforms; Vegetables; Greens (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El consumo de hortalizas es vital para la salud humana
puesto que poseen innumerables propiedades
alimenticias, son fuente inagotable de vitaminas,
minerales, fibra y energía (1); sin embargo, por sus
características físicas y de cultivo, algunos de estos
productos están expuestos a contaminación de tipo
biológico y químico, situación que genera un riesgo para
la salud humana. Uno de los factores más importantes
de contaminación microbiana para los cultivos son
las aguas de riego empleadas con altos recuentos
microbianos, como vertederos de aguas residuales en
que se han convertido los ríos, hecho verificado en la
periferia de Cajamarca (2-4).
La vigilancia del estado higiénico de aguas y alimentos
se lleva a cabo mediante la detección de bacterias
“indicadoras” de contaminación, organismos coliformes
de origen fecal como Escherichia coli, que normalmente
sólo habitan el intestino humano o animal, lo que los
convierte en excelentes indicadores de la presencia
de microorganismos entéricos patógenos como
los causantes del cólera, fiebre tifoidea, shigelosis,
amebiasis y hepatitis (5); algunos de estos con capacidad
de sobrevivir por largos períodos en las hortalizas
frescas y de sobrevivir a procesos de desinfección e
incluso de multiplicarse durante el almacenamiento (6).
Los patógenos bacterianos asociados con los alimentos
han sido muy bien descritos por la Food and Drug
Administration en el FDA/CFSAN Bad Bug Book (7).
Un amplio número de estas bacterias se han visto
implicadas en brotes de enfermedades transmitidas
por alimentos asociados con el consumo de frutas y
hortalizas frescas (8). Algunos brotes de enfermedades
han sido atribuidos al tomate contaminado con
Salmonella y cebolla contaminada con Shigella (9). El E.
Laboratorio de Microbiología y Parasitología, Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional
de Cajamarca. Cajamarca, Perú.
a
Biólogo microbiólogo.
1
Recibido: 03-11-08
Aprobado: 10-12-08
45
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.
Aunque no se dispone de datos bacteriológicos relativos
a la polución de aguas de riego en nuestro medio, los
cultivos de hortalizas en Cajamarca manifiestan un
riesgo de salud pública como origen de infecciones
alimentarias por su contaminación con aguas que
evidentemente no cumplen con las normas sanitarias
establecidas por organismos internacionales (2); por tal
motivo, se planteó determinar el nivel de coliformes de
origen fecal y establecer la frecuencia de Escherichia coli
en hortalizas expendidas en los principales mercados
de esta ciudad.
EL ESTUDIO
MUESTRAS
Las hortalizas muestreadas correspondieron a los cinco
tipos más cultivados en los alrededores de la ciudad de
Cajamarca: cebolla, rabanito, culantro, lechuga y perejil.
Se recolectó 85 muestras (17 por tipo) de 200 gramos, que
no evidenciaran lavado, adquiridas de manera aleatoria en
los puestos de venta de los mercados con mayor afluencia
de público: Mercado San Sebastián, Mercado Central y
Mercado Modelo del distrito de Cajamarca, durante los
meses de noviembre y diciembre de 2007.
Las muestras fueron colectadas y etiquetadas en bolsas
de polietileno de primer uso y conservadas en cadena
de frío para su traslado al Laboratorio de Microbiología
y Parasitología de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad Nacional de Cajamarca, donde
fueron procesadas y analizadas de acuerdo con el
manual de bacteriología analítica de la Food and Drug
Administration (FDA) (7).
INVESTIGACIÓN DE COLIFORMES TOTALES Y
FECALES
PRUEBA CONFIRMATORIA
FECALES Y E. COLI
PARA
COLIFORMES
De cada tubo positivo de la prueba presuntiva, se
transfirió una asada de suspensión a tubos con caldo E.
coli (EC), luego y se incubaron por 24 a 48 h a 45,5 ºC
en baño María para examinar la producción de gas y
calcular el NMP para coliformes fecales. Para confirmar
la presencia de E. coli de cada tubo de EC positivo,
se transfirió una asada a placa de agar eosina azul de
metileno (EMB) que se incubó por 18 a 24 h a 35 ºC. Las
colonias bacterianas sospechosas se confirmaron por
coloración Gram y pruebas bioquímicas.
ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis estadístico del presente estudio, los datos
obtenidos fueron ingresados al programa estadístico SPSS
v.12. Se realizaron los cálculos de frecuencias absolutas y
relativas, y mediante la prueba de chi-cuadrado se evaluó
la diferencia de porcentajes de positividad a E. coli entre
las diferentes hortalizas, considerando como significativo
un p <0,05.
1000000
100000
Log NMP/g
coli enterohemorrágico O:157 H:7 ha sido detectado en
espinacas (10), cebollas y otras verduras, también en el
agua de consumo y de riego (11).
Rivera-Jacinto M et al
10000
1000
100
10
1
Cebolla
Rabanito Culantro
Lechuga
Perejil
Figura 1. Comparación de los valores promedio de coliformes
totales en hortalizas que se expenden en los principales
mercados de Cajamarca.
100000
46
Log NMP/g
10000
Se colocó 30 g de cada muestra en frascos de vidrio
estériles, para remover por lavado las bacterias
contenidas con caldo peptonado estéril, constituyendo
la muestra de trabajo. Se inoculó 1 mL de la muestra,
diluida en una serie de tubos con caldo de cultivo con
lactosa (prueba presuntiva), los cuales se incubaron
a 37 ºC por 24 a 48 horas. Aquellos que presentaron
turbidez con producción de gas fueron resembrados en
un medio confirmativo selectivo (bilis verde brillante). El
número de tubos positivos en la prueba presuntiva se
interpoló en tablas para leer el índice de número más
probable (NMP)/g.
1000
100
10
1
Cebolla
Rabanito
Culantro
Lechuga
Perejil
Figura 2. Comparación de los valores promedio de coliformes
fecales en hortalizas que se expenden en los principales
mercados de Cajamarca.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.
Contaminación fecal en hortalizas de Cajamarca
Tabla 1. Distribución de frecuencias de muestras positivas
a Escherichia coli en hortalizas que se expenden en los
principales mercados de Cajamarca.
Hortalizas
Total de
muestras
Muestras positivas
n
(%)
Cebolla
17
2
(11,8)
(23,5)
Rabanito
17
4
Culantro
17
2
(11,8)
Lechuga
17
5
(29,4)
Perejil
17
8
(47,1)
Total
85
21
(24,7)
X = 23,32 p= <0,01
perejil y la lechuga serían los productos más riesgosos
con promedios de coliformes fecales muy por encima de
4x104 y 5x103 NMP/g respectivamente (Figura 2) y con
las más altas frecuencias para E. coli (Tabla 1), mientras
que la norma técnica sanitaria peruana establece que el
límite máximo por gramo es de 103 en hortalizas frescas
(12)
. Sin embargo, debe quedar claro que la falta de E.
coli no garantiza la ausencia de patógenos, ya que otros
microorganismos, como L. monocytogenes y Salmonella
pueden estar presentes en estas hortalizas, aun en
recuentos de cero para coliformes fecales (8).
2
HALLAZGOS
La totalidad de las muestras presentaron bacterias
coliformes con NMP promedio por gramo muy por encima
de 103 y estadísticamente muy parecidos en cuatro de
las hortalizas, a excepción del rabanito (Figura 1). En
más del 40% de las hortalizas analizadas se determinó
la presencia de coliformes fecales, siendo el perejil y
la lechuga los que presentan los índices más altos de
contaminación con NMP mayores a 1000 por gramo,
cada uno representa el 36,8% del total de positivos; sin
considerar el valor promedio, sólo el rabanito presentó
índices significativamente menores a 1000 NMP/g
(Figura 2). La presencia de E. coli se detectó en más
del 24% del total de muestras analizadas, la mayor
frecuencia se halló sobre el perejil, la lechuga y el
rabanito (Tabla 1).
DISCUSIÓN
El valle de Cajamarca posee una gran extensión
de cultivos de hortalizas, muchas de las cuales se
consumen crudas y que son regadas con agua de
ríos a los que se vierten agua residual no tratada;
estos cultivos son vendidos en los mercados locales y
consumidos por la población urbana y rural de la ciudad
y de las comunidades locales, incluyendo aquellas que
se encuentran cerca de los ríos (3,4). La intención de este
trabajo es llamar la atención sobre la importancia del
hallazgo de microorganismos de origen fecal, indicadores
de la presencia de potenciales patógenos intestinales,
bacterianos y parasitarios que pueden afectar la salud
de la población.
El estudio revela recuentos mayores a 105 coliformes
totales por gramo en perejil y culantro (Figura 1); pero
el mal estado higiénico sanitario de las hortalizas
estaría dado por altos recuentos de coliformes fecales
y la frecuencia de E. coli, que las convierte en fuente
de propagación de diarrea de origen bacteriano, tal y
como lo han reportado muchos investigadores (6-11). El
La contaminación de hortalizas también fue demostrada
en ensaladas recientemente preparadas (5,13) pudiendo
ser consecuencia de la irrigación con agua contaminada
con heces humanas o animales (1,3,4), uso de abonos
orgánicos como estiércol (14), omisión o desconocimiento
de las condiciones sanitarias básicas de manipulación,
así como por la deficiente calidad sanitaria del agua para
lavar las verduras luego de la cosecha, que en casos
extremos sería la misma utilizada en el riego. Al respecto,
las normas internacionales de salud recomiendan que el
agua residual para riego de hortalizas debe tener menos
de 103 coliformes fecales por 100 mL de agua (2), índices
que evidentemente no se cumplen.
Algunas investigaciones hechas en hortalizas, revelan
importante contaminación fecal y demuestran la
probable transmisión de patógenos (1,5,15) por aquellas
utilizadas en la preparación de alimentos; sin embargo,
los promedios de NMP/g de coliformes fecales indicados
están muy por debajo del hallado por nosotros, excepto
por un estudio en ensaladas crudas donde se halló un
NMP fecal mayor a 105 por gramo (16), demostrando el
importante papel de las verduras crudas en la incidencia
de infecciones gastrointestinales y en la prevalencia de
enfermedades trasmitidas por alimentos.
Un estudio importante de resaltar determinó la calidad
microbiológica de vegetales sembrados en suelos
tratados con fertilizantes (14), demostrando que el
estiércol bovino como fertilizante puede aumentar
los niveles de contaminación por coliformes totales y
fecales, inclusive por E. coli. En consecuencia, el alto
número de coliformes detectados en las hortalizas
puede estar relacionado con el agua de riego, con las
heces del ganado o con el estiércol empleado en los
suelos de cultivo.
Debemos precisar que aunque el estudio sólo abarcó
tres establecimientos de la ciudad de Cajamarca,
los resultados dan una idea del nivel higiénico de las
hortalizas que se expenden en estos mercados y
sugieren la posibilidad de que éste se repita en otros
establecimientos. El manejo sanitario de estos vegetales
47
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 45-48.
mejorará conforme se adquiera conciencia del origen de
la contaminación por microorganismos patógenos y se
determinen medidas de prevención y control para reducir
este riesgo, estableciendo sistemas de vigilancia que
verifiquen la inocuidad de las hortalizas, especialmente
las que se consumen crudas y la de las aguas que sirven
para su riego.
En conclusión, existen altos recuentos de coliformes
fecales y Escherichia coli en hortalizas que se expenden
en tres de los principales mercados de la ciudad de
Cajamarca y son de mayor importancia los hallados en
perejil y lechuga que están por encima de los valores
máximos aceptables, lo que representa un riesgo para
la salud pública y señala la necesidad de realizar un
control sanitario estricto y constante sobre las hortalizas
que consume nuestra población.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo recibió el apoyo financiero del Decanato de
la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Nacional de Cajamarca representado por la Dra. Sara
Palacios Sánchez, por lo que los autores desean
expresar su agradecimiento.
Fuentes de financiamiento
Decanato de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Nacional de Cajamarca, según Resolución de
Decanato N.º 020-2008-F-C-SL del 26 de febrero de 2008.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Rivera-Jacinto M et al
5. Vega M, Jiménez M, Salgado R, Pineda G. Determinación
de bacterias de origen fecal en hortalizas cultivadas en
Xochimilco de octubre de 2003 a marzo de 2004. Invest
Univ Multidisciplinaria. 2005; 4(4): 21-25.
6. López LV, Romero J, Duarte F. Calidad microbiológica y
efecto del lavado y desinfección en vegetales pretrozados expendidos en Chile. Arch Latinoam Nutr. 2003, 53(4): 383-88.
7. Food and Drug Administration (FDA). Bacteriological
analytical manual online [página de internet]. Maryland:
FDA; 2002. [Fecha de acceso: julio 2008] Disponible en:
http://www.cfsan.fda.gov/~ebam/bam-toc.html
8. Johnston LM, Jaykus LA, Moll D, Martínez MC, Anciso
J, Mora B, et al. A field study of the microbiological quality
of fresh produce. J Food Prot. 2005; 68(9):1840-47.
9. Beuchat LR. Pathogenic microorganisms associated with
fresh produce. J Food Prot.1996; 59(2): 204-16.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Ongoing multistate outbreak of Escherichia coli serotype
O157:H7 infections associated with consumption of fresh
spinach. United States, September 2006. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2006; 55(38): 1045-46.
11. Rubeglio E, Tesone S. Escherichia coli O157 H7: presencia
en alimentos no cárnicos. Arch Argent Pediatr 2007; 105(3):
193-94
12. Perú, Ministerio de Salud. Norma sanitaria que establece
los criterios microbiológicos de calidad sanitaria e inocuidad
para los alimentos y bebidas de consumo humano. Lima:
MINSA; 2008. R.M. Nº 591-2008/MINSA.
13. Paula P, Rodrigues PS, Tórtora JC, Uchoa CM, Farage S.
Contaminação microbiológica e parasitológica em alfaces
(Lactuca sativa) de restaurantes self-service, de Niterói,
RJ. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36(4): 535-37.
14. Machado DC, Maia CM, Carvalho ID, da Silva NF, Dantas
MC, Andre PB, et al. Microbiological quality of organic
vegetables produced in soil treated with different types of
manure and mineral fertilizer. Braz J Microbiol. 2006; 37(4):
538-44.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
15. Monge R, Arias-Echandi ML, Utzinger D. Presence of
cytotoxic Aeromonas and Plesiomonas shigelloides in fresh
vegetables. Rev Biomed 1998; 9(3): 176-80.
1. García-Gómez R, Chávez-Espinosa J, Mejía-Chávez
A, Durán-de-Bazúa C. Microbiological determinations of
some vegetables from the Xochimilco zone in Mexico City,
Mexico. Rev Latinoam Microbiol. 2002; 44(1): 24-30.
16. Acevedo L, Mendoza C, Oyón R. Coliformes totales,
fecales y algunas enterobacterias, Sthaphylococcus sp. y
hongos en ensaladas para perro calientes expendidas en la
ciudad de Maracay, Venezuela. Arch Latinoam Nutr. 2001;
51(4): 366-70.
2. Blumenthal UJ, Mara DD, Peasey A, Ruiz-Palacios G,
Stott R. Guidelines for the microbiological quality of treated
wastewater used in agriculture: Recommendations for
revising WHO guidelines. Bull World Health Organ. 2000;
78(9): 1104-16.
3. Valderrama A. Calidad bacteriológica de efluentes de
aguas residuales de Cajamarca y su implicancia en la
salud. [Tesis de Maestría]. Cajamarca: Escuela de Post
Grado, Universidad Nacional de Cajamarca; 2003.
4. Pajares C. Impacto de la actividad humana y agropecuaria
en la calidad sanitaria del agua del río Porcón (Cajamarca).
[Tesis de Maestría]. Cajamarca: Escuela de Post Grado,
Universidad Nacional de Cajamarca; 2004.
48
Correspondencia: M.Sc. Mblgo. Marco A. Rivera Jacinto.
Dirección: Avenida Atahualpa N.º 1050. Ciudad Universitaria.
Edificio 1D. Of. 105, Cajamarca, Perú.
Teléfono: (51-076) 363263 anexo 193.
Correo electrónico: marco_riverajacinto@yahoo.es
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.
ORIGINAL BREVE
APROXIMACIÓN A LA SITUACIÓN DE SALUD DE TRES
COMUNIDADES ASHÁNINKAS DE LOS RÍOS TAMBO Y ENE, 2006
Carolina Tarqui-Mamani 1,2,a, Javier Vargas-Herrera 1,2,b, Elisa Terreros-Martínez 3,c, Walter Torres 3,b
RESUMEN
En mayo de 2006 se realizó un estudio transversal en tres comunidades Asháninkas ubicadas en las cuencas de los
ríos Tambo y Ene, para describir su situación de salud. Se definió la situación salud sobre la base de cinco indicadores:
prevalencia de la desnutrición infantil, enfermedades diarreicas agudas (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA),
mortalidad materna y mortalidad infantil. Se interrogó a los padres o madres de familia acerca de defunciones en
menores de 1 año, defunciones maternas, casos de EDA e IRA. Se evaluó el estado nutricional mediante la medición
del peso y la talla en niños de 0 a 6 años y se observó el estado de protección vacunal en los carnés de vacunación.
Se realizó 53 entrevistas a los padres y se evaluó a 83 niños en las comunidades de Samaniato, Tziquireni y Mayapo.
No se reportó muertes maternas ni infantiles. La desnutrición global alcanzó 43,3% y fluctúa entre 53 a 57% entre los
12 y los 47 meses y aumenta a 58,8% después de los 48 meses. La desnutrición crónica alcanzó al 78,3% de niños
evaluados. Los padres reportaron que 53,1% de los niños presentaron un episodio de EDA y 57% de IRA. 98,9% de los
niños mayores de un año estuvieron protegidos. Los resultados encontrados permiten una aproximación a la situación
de salud en las comunidades Asháninkas, lo cual debe favorecer el diseño de programas de intervención focalizados o
acciones de ayuda nutricional dirigidas a los niños de dicha comunidad.
Palabras clave: Servicios de salud indígena, Diagnóstico de la situación de salud; Desnutrición; Perú (fuente: DeCS BIREME).
AN APPROACH TO THE HEALTH STATUS OF THREE ASHANINKAS
COMMUNITIES LOCATED IN TAMBO AND ENE RIVERS, 2006
ABSTRACT
In May 2006 a cross-sectional study was conducted in three Ashaninka communities located in Ene and Tambo rivers,
to describe their health status. Health status was defined based on five indicators: prevalence of child malnutrition,
acute diarrheal diseases (ADD), acute respiratory infections (ARI), maternal mortality and infant mortality. Parents were
interviewed about deaths in children under 1 year, maternal deaths, cases of ADD and ARI. We evaluated the nutritional
status by measuring weight and height in children aged 0 to 6 years and noted the status of protection in vaccine
immunization cards. Was conducted 53 interviews with parents and 83 children were evaluated in the communities of
Samaniato, Tziquireni and Mayapo. There wasn’t any maternal death and there wasn’t any children death. The global
malnutrition reached 43.3% and ranges from 53 to 57% between 12 and 47 months and increased to 58.8% after 48
months. Chronic malnutrition reached 78.3% of children assessed. Parents reported that 53.1% of children had an
episode of EDA and 57% of IRA. 98.9% of children older than one year were protected. These results allow an approach
to the health situation in Ashaninka communities, which should facilitate the design of intervention programs or activities
targeted nutritional support for children of this community.
Key words: Health Services, indigenous, Diagnosis of health situation; Malnutrition; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los Asháninkas constituyen el pueblo indígena más
numeroso de la Amazonía peruana. De acuerdo con
los datos del último censo del año 2007, existen 88 703
Asháninkas, que constituyen el 26,6% del total de la
población indígena censada (1). Su situación de salud
se caracteriza por elevadas tasas de mortalidad
materna e infantil, desnutrición crónica infantil, elevada
prevalencia de enfermedades diarreicas agudas,
infecciones respiratorias agudas y parasitosis entre los
niños y por una elevada prevalencia de enfermedades
infecciosas, accidentes o violencia entre los varones
adultos (1-3).
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica (CAAAP). Lima, Perú.
a
Obstetriz epidemióloga; b Médico epidemiólogo; c Enfermera.
1
2
Recibido: 14-01-09
Aprobado: 11-02-09
49
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.
Algunos determinantes de su situación de salud son
la elevada fecundidad, el deficiente saneamiento
ambiental, la poca accesibilidad geográfica, económica
y cultural; así como la débil presencia del Estado en
la zona. El periodo de reproducción en las mujeres se
inicia a edades muy tempranas, experimentando una
elevada tasa de fecundidad que alcanza su mayor nivel
entre las mujeres de 20 a 34 años, hechos que son el
preludio de una alta mortalidad materna (2). En tanto
que los servicios de agua potable, desagüe y luz, en
las viviendas son deficientes o inexistentes en 90% de
las poblaciones y, en muchos casos, las familias viven
hacinadas o duermen a la intemperie, toda esta realidad
tiene a la pobreza como causa subyacente (3).
El paradigma de salud indígena amazónica se sustenta
en un equilibrio existente entre el ser humano y su
entorno natural (4), al romperse dicho equilibrio aparece la
enfermedad. Los Asháninkas perciben a la enfermedad
como un suceso mágico religioso, por tal razón, consideran
que aquellos que logren “curar” la enfermedad tendrían
ciertos “poderes” para ver “el daño”. En este sentido, el
sistema de salud tal como está estructurado y funcionando,
es considerado extraño y difícil de entender.
Existen pocos estudios que abordan la salud de los
pueblos indígenas en el Perú y en particular, la de las
comunidades Asháninkas, por lo que nos propusimos
describir la prevalencia de la desnutrición infantil y otros
aspectos de su situación de salud materna infantil,
con el propósito de contribuir a brindar información de
base para intervenir eficazmente en la mejora de sus
condiciones de vida y de salud, basada en la adecuación
cultural de los servicios de salud.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y
transversal en tres comunidades Asháninkas asentadas en
los ríos Ene (Samaniato y Tziquireni) y Tambo (Mayapo),
a través de dos ingresos a la zona en los meses de abril
y mayo de 2006. Se entrevistó a un total de 53 familias
(a uno o a los dos padres de familia), que corresponde
al 45,7% del total de las familias residentes en las tres
comunidades y se evaluó a 83 niños de 0 a 6 años.
Las familias fueron reunidas en el local comunal o en
la casa del promotor de salud. Previo permiso del Jefe
de la comunidad y después de una breve explicación
en español y en lengua Asháninka, de las actividades
a realizar, se entrevistó a los pobladores. Para la
recolección de los datos se utilizó una ficha elaborada
por el equipo de investigación. Se recogió los siguientes
datos: defunciones en menores de un año durante el
50
Tarqui-Mamani C et al
año 2005; defunciones por causa del embarazo parto
o puerperio durante el año 2005; niños con protección
vacunal; casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) e
infección respiratoria aguda (IRA) en el momento de la
entrevista o en las últimas dos semanas. Adicionalmente,
se evaluó el estado nutricional mediante la medición del
peso y la talla en niños de 0 a 6 años.
Los casos de EDA e IRA se identificaron de acuerdo con
definiciones estandarizadas por la Organización Mundial
de Salud (OMS) / Organización Panamericana de Salud
(OPS). Para la medición del peso, se utilizó una balanza
de palanca pediátrica para los niños menores de dos
años y una balanza redonda de resorte tipo reloj para los
niños de dos a seis años. Para la medición de la longitud o
estatura se utilizó un infantómetro para los niños menores
de dos años y se buscó una pared o columna plana, lisa
que estuviera sobre una superficie plana en donde se fijó
la cinta métrica para medir a los niños que tenían entre 2
a 6 años. En todos los casos, se siguió los procedimientos
establecidos en guía antropométrica elaborada por el
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) (5).
Los índices peso para la edad y talla para la edad fueron
calculados en el programa ANTHRO 1.02 (CDC / WHO),
basándose en la aproximación del promedio de dichos
índices en la población de referencia. Se consideró como
déficit de peso para la edad y como déficit de talla para
la edad, cuando se observó -2 desviaciones estándar
(-2 puntos Z) por debajo del promedio en la población
de referencia.
Se calculó el promedio y la desviación estándar
de los datos numéricos (edad, peso, talla, puntaje
Z), la frecuencia relativa y absoluta de los datos
categóricos (comunidad, sexo, grupos de edad,
datos sobre vacunación, etc.); y se construyó tablas
de contingencia buscando asociación entre las
variables referidas al estado de salud y variables
referidas a características de la población. Se utilizó
la prueba T de Student para verificar la diferencia
entre dos promedios y la prueba de Chi cuadrado para
proporciones. Así mismo, se empleó el Odds Ratio
para medir la fuerza de asociación entre las variables
principales. Para los cálculos estadísticos se empleó
un nivel de significancia de 5% (α < 0,05).
HALLAZGOS
Se realizó 53 entrevistas y se evaluó 83 niños de 0 a 6
años. Ninguno de los entrevistados refirió haber conocido
en su familia o en su comunidad, mujeres en edad fértil
que hayan fallecido por causas relacionadas con el
embarazo, el parto o el puerperio durante el año 2005. Así
mismo, ninguno reportó el fallecimiento de un niño antes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.
Situación de salud en comunidades Asháninkas
de cumplir un año de vida, en sus familias, ni conoció de
un evento similar en la comunidad, durante el año 2005.
De los 83 niños estudiados, 48 fueron mujeres y 35
varones. Treinta y tres residían en la cuenca del río Ene
(24 en Samaniato y 9 en Tziquireni), y 50 en la cuenca
del río Tambo, todos residentes en la comunidad de
Mayapo. Los menores de un año conforman el 9,6% de
la población estudiada y los niños de 24 a 35 meses
conforman el 13,2%; mientras que los otros grupos de
edades constituyen de 20 a 30%.
Salvo en el grupo de menores de un año, se observó un
predominio de la población femenina en todos los grupos
de edades. El rango de edades se encontró entre 0,9 y
73 meses, con un promedio de 32,1 ± 17,8 meses.
El déficit de peso para la edad alcanzó 43,3%. En la cuenca
del Ene, la desnutrición global fue de 30,3% (37,5% en
Samaniato y 11,1% en Tziquireni), mientras que en la
cuenca del Tambo fue 52% (p=0,12). Los niños que viven
en Mayapo (río Tambo) tuvieron 2,5 veces más riesgo de
presentar déficit de peso para la edad (p=0,059) que los
niños que viven en Samaniato o Tziquireni (Figura 1).
El grupo menor de un año no muestra déficit de peso para
la edad. El déficit de peso para la edad se encuentra en
el rango de 53 a 57%, entre los niños de 12 y 47 meses
y se incrementa a 58,8% en mayores de 48 meses.
El promedio del puntaje Z del índice talla/edad se
encontró en -2,742 con una desviación estándar de
1,456. El promedio en el Ene fue -2,698 y en el Tambo
-2,771, no se encontró diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,823). El déficit de talla para la edad
(valor del puntaje Z menor que -2,00) alcanzó 78,3% en
conjunto en ambas cuencas. En el río Ene el déficit de
talla para la edad fue 78,8% (Samaniato75%, Tziquireni
88,9%), mientras que en el Tambo fue 78% (Figura 1).
100
90
80
88,9
(%)
70
60
52,0
50
40
37,5
30
20
11,1
10
0
Samaniato
Tziquereni
Déficit de talla para la edad
En forma general, la proporción de niños con desnutrición
global fue mayor en mujeres (47,9%) que en varones
(37,1%), pero la diferencia no fue estadísticamente
significativa. Sin embargo, el retardo en el crecimiento
fue similar entre varones (80%) y mujeres (77,1%).
El 53,1% de los padres de los niños estudiados reportaron
un episodio de EDA en las últimas dos semanas. La
prevalencia de EDA fue mayor en la cuenca del río
Tambo (Mayapo), 65,1%, que en el río Ene (Samaniato
y Tziquireni), 34,9%, sin embargo, estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas.
El 57% de los padres de los niños estudiados reportaron
un episodio de IRA en las últimas dos semanas. El 84,2%
correspondieron a la cuenca del río Tambo (Mayapo)
mientras que sólo el 15,5% a la cuenca del río Ene.
Es decir, los niños residentes en Mayapo tuvieron 7,4
veces más probabilidades de presentar un episodio de
IRA reportados por los padres, que los niños residentes
en Samaniato o Tziquireni (p<0,001).
El 29,4% de los padres entrevistados tenían y mostraban
el carné de crecimiento y desarrollo de sus hijos (51,4%
en el Ene y 14% en el Tambo); sin embargo, al parecer
todos los niños de 0 a 6 años realmente lo poseen, porque
la profesora del Centro de Educación Inicial de Mayapo,
posee los carnés de los niños que asisten a la escuela.
Todos los padres informaron que los niños estaban
vacunados. La proporción de niños protegidos (mayores
de 1 año, vacunados con SPR), alcanza al 98,9% (90,1%
en Samaniato, 100% en Tziquireni y 100% en Mayapo).
DISCUSIÓN
78,0
75,0
El déficit de talla para la edad alcanza el 25% en el primer
año de vida. Es de 84,6% en el segundo año de vida y
está entre 64 a 88,2% en el resto de los grupos de edad.
Existe una asociación estadísticamente significativa
entre el déficit de talla para la edad y tener más de 12
meses de edad (p=0,001).
Mayapo
Déficit de peso para la edad
Figura 1. Déficit de talla y de peso para la edad según
comunidades Asháninka, 2006.
En las comunidades Asháninkas estudiadas no se produjo muertes maternas ni muertes en menores de 1 año
durante el 2005 y las coberturas de vacunación en niños
menores de 1 año son elevadas; pero la desnutrición
infantil, así como las EDA y las IRA reportadas por los
padres, tienen una elevada prevalencia.
La ausencia de muertes maternas e infantiles en las
comunidades Asháninkas visitadas, contrasta con
resultados de un estudio realizado en comunidades
indígenas Shipibas en donde se encontró 89 muertes
maternas de un total de 351 encuestadas. El mismo
51
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.
estudio mostró que las mujeres Shipibas (71%) fallecen
en mayor porcentaje que las no Shipibas (29%) (6).
Es probable que la ausencia de muertes maternas se
explique por el pequeño número de mujeres en edad
fértil existente en las comunidades visitadas, pero,
también es posible que exista omisión de información
por ocultamiento o falta de cuantificación de las muertes
maternas e infantiles al no ser consideradas importantes
entre los comuneros Asháninkas. Por otra parte,
también es posible que la ausencia de muertes en niños
menores de 1 año se relacione con las elevadas tasas
de inmunización que se verificó.
La prevalencia de la desnutrición crónica en estas
comunidades fue tres veces mayor que la nacional
reportada en el 2004 (26,7%) y mayor que las zonas rurales
de Huancavelica (53,2%) (7). Asimismo, fue mayor que en
otros pueblos indígenas, como los Awajun (aguaruna) fue
33,4% (8), o entre los Tarahumaras, el pueblo indígena más
numeroso de México, donde llegó a 57,1% (9).
No se encontró niños con déficit de peso para la edad
entre los menores de 1 año, sin embargo, el 25% de
este grupo de edad ya presenta déficit de talla para la
edad. En el grupo de 12 a 24 meses, el retardo en el
crecimiento se eleva dramáticamente a 84,6% y oscila
en el rango de 64 a 88,2% en el resto de los grupos de
edad. La aparición y el agravamiento de la desnutrición
después del primer año de vida, refleja el efecto protector
de la lactancia materna, pero, al mismo tiempo la falta
de alternativas para la alimentación complementaria y
la falta de disponibilidad de alimentos adecuados en
cantidad y calidad. Aunque en la zona se cultiva plátano,
yuca, camote, dale dale, sachapapa, maní, maíz, fréjol,
etc., una buena parte de estos productos se destina
al comercio local y solo ocasionalmente se consume
pescado y algunas especies animales.
Los hábitos alimentarios inadecuados son otro factor que
estaría asociado con la elevada prevalencia del retardo
en el crecimiento. Según reportes de los profesionales del
Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica
(CAAAP) (3), el hábito de consumo del masato (bebida
de yuca fermentada) está bastante arraigada entre los
Asháninkas, el masato es consumido no solo por los
adultos, sino también por los niños de la comunidad,
situación que puede contribuir al mantenimiento de la
elevada prevalencia de la desnutrición infantil.
Los niños que residían en una comunidad del río Tambo
tuvieron 2,5 veces más riesgo de presentar déficit de
peso para la edad que quienes residían en comunidades
del río Ene; sin embargo, mostraron similares tasas de
retardo en el crecimiento. La diferencia en el déficit de
peso, obedeció, al parecer, a una situación emergente de
52
Tarqui-Mamani C et al
escasez de alimentos debida a un incendio forestal en el
río Tambo que el CAAAP estaba atendiendo en la zona,
en cambio, las elevadas tasas de retardo en el crecimiento
en todas las comunidades evidencia determinantes
estructurales, tales como el insuficiente saneamiento
ambiental, el hacinamiento, la marginación social y
geográfica, el desconocimiento de prácticas básicas de
higiene y de conservación de alimentos, desconocimiento
de preparaciones con los alimentos disponibles en la zona,
etc., así como problemas de producción de alimentos
para cubrir las necesidades de la población (10).
Las tasas de EDA e IRA se encontraron elevadas, ésta
última especialmente en Mayapo del río Tambo. Aunque
su medición se dificultó debido a la imprecisión de los
informantes por las barreras idiomáticas y conceptuales,
es claro que éstos, son percibidos por los padres de los
niños como problemas muy frecuentes en las comunidades
Asháninkas. Se puede afirmar que por lo menos en el
caso de EDA, no es menor de 40%. En general, se acepta
que estas son enfermedades prevalentes de la infancia,
y lo son también en las comunidades indígenas. Entre las
comunidades Achuar, según lo reportado por la Dirección
General de Epidemiología del Ministerio de Salud (DGEMINSA), el 44% de las consultas externas realizadas
tienen como causa enfermedades respiratorias (bronquitis
y rinofaringitis); por otra parte, en el grupo preescolar (1
a 4 años) se observa que 13% de todas las consultas
externas corresponden a las enfermedades respiratorias,
principalmente bronquitis (11).
Un dato que llamó la atención fue la disminución de la
mortalidad infantil que puede estar relacionada con
la elevada cobertura de la vacunación en las tres
comunidades que incluyó la evaluación. La cobertura
de vacunación alcanzó el 98,8% y se evidenció, en la
mayoría de los casos, mediante la presentación del carné
de vacunación. La gran mayoría de los niños de estas
comunidades Asháninkas estudiadas están protegidos
de contraer formas graves de tuberculosis, difteria,
tos ferina, tétanos, hepatitis B, neumonía o meningitis
por Haemophlilus influenzae b, sarampión, paperas y
rubéola. Este es un hecho destacable y es producto de la
concientización de la población, de los agentes locales de
salud y de la actividad del CAAAP y los establecimientos
de salud locales. Pese a la elevada prevalencia de la IRA
reportada por los padres, al parecer no se producen casos
de neumonía grave y mortal, esto podría explicarse, en
parte, por la inmunización contra Haemophlilus influenzae
b, principal bacteria causante de neumonía y meningitis
en niños de 0 a 36 meses de edad (12).
Entre las principales limitaciones del estudio, se destaca
que solo se estudió tres comunidades Asháninkas
y no se realizó un muestreo probabilístico entre las
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 49-53.
Situación de salud en comunidades Asháninkas
comunidades que existen en las cuencas de los ríos Ene
y Tambo; no se utilizó pesas graduadas para calibrar
las balanzas utilizadas y tampoco tallímetros para la
medición de la estatura de los niños de 2 a 6 años;
finalmente existió imprecisión en el reporte de los padres
acerca de los episodios de EDA e IRA. Esto obedeció a
la poca accesibilidad geográfica, la presencia de grupos
vinculados con el terrorismo y narcotráfico que aún
persisten en la zona, a las dificultades logísticas que
plantea el desplazamiento por el río con un equipo de
antropometría más completo y a las barreras idiomáticas
y conceptuales referidas al concepto de EDA o IRA.
Fuente de financiamiento
Ante estas limitaciones hay que considerar que las
comunidades Asháninka ribereñas de las cuencas de los
ríos Tambo y Ene son homogéneas en cuanto a tamaño
poblacional y organización y, por lo tanto, es probable
que las condiciones encontradas sean similares o peores
en comunidades menos accesibles. Con respecto a las
mediciones antropométricas, de existir un sesgo debido
a la calibración del instrumento, que afecte la precisión
de las mediciones, éste afectaría por igual a cada sujeto
porque se utilizaron los mismos instrumentos en todos los
sujetos, por otra parte, la prevalencia de la desnutrición
crónica encontrada es similar a la reportada por la Red de
Salud de Satipo, 74% (3) para zonas rurales de la provincia,
lo que es un indicio de que las tasas encontradas son
válidas. Con relación a la precisión del reporte de EDA
o IRA, en todo caso, debe ser interpretado como la
percepción de los padres acerca de una enfermedad
con síntomas y signos sugerentes de EDA e IRA en un
momento cercano al de la entrevista.
2. Terreros E, Díaz J, Torres W. Atención y promoción
Nuestros resultados permiten dar una idea de la
situación de salud de las comunidades Asháninkas. Esto
es particularmente importante para sensibilizar a los
decisores de políticas en los niveles regional y nacional,
en el diseño de programas de intervenciones focalizadas
o acciones de ayuda nutricional dirigidas a los niños
Asháninka. Creemos que las poblaciones indígenas
son particularmente vulnerables, marginados de los
servicios más elementales, con muy pocas posibilidades
de insertarse en los modelos de desarrollo occidentales
y con un constante dilema entre incorporarse al mundo
globalizado o quedar al margen del proceso y mantener
su identidad. Su heterogeneidad cultural y demográfica
plantea un reto al trabajo del MINSA, dado que se basa en
la aplicación de programas únicos o modelos de atención
universales. Esta diversidad obliga a considerar a cada
pueblo indígena en su dimensión particular, de tal forma
que sea posible establecer un acercamiento y un diálogo
con cada universo sociocultural específico, por lo que son
necesarias investigaciones que promuevan el desarrollo
de estrategias de atención desde una perspectiva no sólo
local sino culturalmente específica (9,11,13).
Este estudio fue financiado por el Centro Amazónico de
Antropología y Aplicación Práctica (CAAAP).
Conflicto de intereses
ETM y WT trabajan en el CAAP, CTM y JVH fueron contratados
por el CAAAP para realizar la evaluación del trabajo del CAAAP
en estas comunidades Asháninkas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Instituto Nacional de Estadística e Informática. II Censo
de comunidades indigenas de la Amazonía peruana 2007:
resultados definitivos. Lima: INEI; 2008.
integral de salud. Lima: Centro Amazónico de Antropología
y Aplicación Práctica; 2004.
3. Terreros E, Díaz J, Torres W. Diagnóstico situacional de
salud cuencas Tambo y Ene. Lima: Centro Amazónico de
Antropología y Aplicación Práctica; 2005.
4. Reategui J. Políticas de salud de los pueblos indígenas
de la amazonía peruana. Lima: Asociación Interétnica de
Desarrollo de la Selva Peruana; 2005.
5. Contreras M, Valenzuela R. La medición de la talla y el
peso: guía para el personal de la salud del primer nivel de
atención. Lima: Instituto Nacional de Salud / Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia; 2004.
6. Díaz A, Sánchez P, Morales D, Estrada E, La Barrera
M, Plasencia R, et al. Dinámica demográfica y salud
reproductiva en los grupos étnicos de la región Ucayali.
Investigaciones Sociales. 2000; 4(6): 167-84.
7. Instituto Nacional de Salud. Informe final del monitoreo
nacional de indicadores nutricionales, MONIN 2004. Lima:
INS; 2005.
8. Huamán-Espino L, Valladares C. Estado nutricional y
características del consumo alimentario de la población
aguaruna, Amazonas, Perú 2004. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2006; 23(1): 12-21.
9. Monárrez J, Martínez H. Prevalencia de desnutrición en
niños tarahumaras menores de cinco años en el municipio
de Guachochi, Chihuahua. Salud Publica Mex. 2000;42(1):
8-16.
10. Kaufer HM. Alimentación y nutrición en México. En: Rubio
L, Fernández A (editores). México a la hora del cambio.
México DF: Editorial Cal y Arena; 1995. p. 775-826
11. Dirección General de Epidemiología. Análisis de la
situación de salud del pueblo Achuar, 2006. Lima: Ministerio
de Salud; 2006.
12. Gessner BD, Adeqbola RA. The impact of vaccines on
pneumonia: key lessons from Haemophilus influenzae type
b conjugate vaccines. Vaccine. 2008; 26(Suppl 2): B3-8.
13. Dirección General de Epidemiología. Análisis de la
situación de salud del pueblo Shipibo-Konibo, 2002. Lima:
Ministerio de Salud; 2002.
Correspondencia: Dr. Javier Vargas Herrera.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo: 2122.
Correo electrónico: jvargash@unmsm.edu.pe
53
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57
ORIGINAL BREVE
EVIDENCIA SEROLÓGICA DE EHRLICHIOSIS HUMANA
EN ANCASH, PERÚ
Elizabeth Anaya 1,a, Cecilia Morón 1,b , Karina Jaramillo 2,a, Leonardo Mendoza 3,a, Raúl Román 1,c
RESUMEN
Se desarrolló y estandarizó una prueba de inmunofluorescencia indirecta para detección de IgG e IgTotal para el
diagnóstico de Ehrlichiosis humana. Se utilizó como antígeno, a células DH82 infectadas con Ehrlichia chaffeensis
cepa Sapulpa, se consideró una dilución de 1/64 como positivo. Se evaluó 130 sueros de pacientes febriles negativos
para Rickettsiosis y enfermedad de Carrión procedentes de Ancash, que ingresaron al Instituto Nacional de Salud entre
los años 2004 a 2006. Se encontró que 12 (9,2%) sueros fueron positivos a Ehrlichiosis. Teniendo en cuenta que es
una enfermedad emergente y con el desarrollo de esta prueba, es recomendable iniciar estudios epidemiológicos y de
vigilancia de la Ehrlichiosis en el Perú.
Palabras clave: Ehrlichia; Técnica de inmunofluorescencia indirecta; Seroprevalencia; Perú (fuente: DeCS BIREME).
SEROLOGICAL EVIDENCE OF HUMAN EHRLICHIOSIS IN ANCASH, PERU
ABSTRACT
We developed and standardized an indirect immunofluorescence test for detection of IgG and IgTotal for diagnosing
human Ehrlichiosis. It was used as antigen to DH82 infected cells with Ehrlichia chaffeensis Sapulpa strain; it was
considered a dilution of 1/64 as positive. We evaluated sera from 130 febrile patients negative for Rickettsiosis and
Carrion disease from Ancash, who entered at Instituto Nacional de Salud (Lima, Peru) between 2004 and 2006. We
found that 12 (9.2%) sera were positive for Ehrlichiosis. Given that Ehrlichiosis is an emerging disease and with the
development of this test, it should start monitoring and epidemiological studies of Ehrlichiosis in Peru.
Key words: Ehrlichia; Fluorescent antibody techinque, indirect; Seroprevalence; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Ehrlichiosis es un nombre genérico para designar a
las infecciones causadas por bacterias intracelulares
obligadas de la familia Anaplasmataceae, entre los
que destacan seis especies que causan infecciones
en humanos, la Ehrlichia chaffeensis agente
responsable de la Ehrlichiosis monocítica humana
(EMH), el Anaplasma phagoytophilum causante de la
anaplasmosis granulocítica humana (AGH), así mismo,
se ha detectado pacientes infectados con E. ewingii,
E. canis, E. equi y Neorickettsia sennetsu (1,2). Estas
infecciones pueden ser fatales si es que no son tratadas
oportuna y adecuadamente.
Estos organismos son transmitidos por garrapatas
de la familia Ixodidae, en varias regiones del mundo.
3
4
a
1
2
Hay evidencias serológicas de Ehrlichiosis humana en
Argentina (3), Brasil (4), Chile (5) y Venezuela (6) y, hasta
la actualidad, no se han incriminado qué especies de
garrapatas son los vectores de la Ehrlichiosis en estos
países. A la fecha, no hemos encontrado reportes
sobre casos humanos en Perú, aunque sí hay casos de
Ehrlichiosis canina en Lima (7-9).
La Ehrlichiosis se presenta como un cuadro febril
inespecífico, que suele acompañarse de cefalea y
mialgias, el exantema está presente en menos de la
mitad de pacientes adultos, pero es más común en
niños. Ocasionalmente, pueden presentar meningitis,
neumonitis, insuficiencia renal e ictericia (10,11). Este
cuadro clínico tan variado e inespecífico, así como
la rareza de los casos, hace que sea considerado en
el diagnóstico diferencial de pacientes febriles con
antecedentes de exposición o picadura por garrapatas.
Laboratorio de Metaxénicas Bacterianas, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Laboratorio Referencial Regional, Dirección Regional de Salud Ancash. Huaraz, Perú.
Laboratorio de Entomología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Laboratorio de Anatomopatología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Biólogo; b Médico patóloga; c Técnico de laboratorio.
Recibido: 10-01-08
54
Aprobado: 12-03-08
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57
Evidencia serológica de Ehrlichiosis humana
El contacto con sangre de animales infectados, el empleo
de hemoderivados (transfusiones) y la transmisión
perinatal son vías excepcionales de adquisición de la
enfermedad. La mayor incidencia de estas infecciones
se produce en los meses en los que las diferentes
especies de garrapatas implicadas en la transmisión de
estas bacterias están más activas (primavera-verano
y principio de otoño) (12). Se debe recordar que los
vectores pueden transmitir otras enfermedades como
la enfermedad de Lyme, encefalitis centroeuropea o
las babesiosis, por lo que se puede dar el caso de que
coexista más de una enfermedad en el paciente picado
por garrapatas y observarse manifestaciones clínicas de
más de una de ellas (13,14).
el proceso dos veces más (15). Se observó que el ECP
óptimo se produce entre el día 12 al 15 (15,16), donde se
encuentra infección en 80% de células.
En el Perú, debido a la ausencia de reportes de
Ehrlichiosis humana, no se tiene disponibles pruebas
diagnósticas específicas, por lo que el Laboratorio
de Metaxénicas Bacterianas del Instituto Nacional
de Salud (INS) ha desarrollado dos pruebas de
inmunofluorescencia indirecta para detectar el IgTotal e
IgG con el apoyo de la University Texas Medical Branch,
para luego evaluar la seroprevalencia de Ehrlichiosis
en sueros de pacientes con sospecha de Rickettsiosis
provenientes de Ancash.
Para la prueba IFI se usó el conjugado Anti-human
IgTotal e IgG (cadena completa) elaborado en cabra,
ligado a isotiocianato de fluoresceína (SIGMA), se
preparó las diluciones del conjugado con buffer PBS y
azul de Evans (15); la dilución óptima del conjugado para
IgTotal fue 1:100 y para IgG fue 1:40.
EL ESTUDIO
Se desarrolló dos pruebas diagnósticas de IFI con IgTotal
e IgG para el diagnóstico de Ehrlichiosis a partir de la
cepa referencial de Ehrlichia chaffeensis cepa Sapulpa
del Laboratorio Referencial de la UTMB (University
Texas Medical Branch).
PRODUCCIÓN DE ANTÍGENO DE E. chaffeensis
Se utilizó cultivos celulares DH82 incubados a 34 °C
(incubadora, Memmert) en frascos de 75 cm2 para
cultivo celular (Falcon) con una monocapa formada
en 80% enriquecida con medio EMEM (medio mínimo
esencial con sales de Earles, GIBCO) y 10% de suero
bovino fetal (SBF), al que se añadió una suspensión del
antígeno criopreservado de Ehrlichia chaffeensis diluido
1:15 en buffer sucrosa-fosfato-glutamato estéril, se
incubó a 34 °C por una hora, agitando suavemente cada
15 min, luego se agregó medio EMEM con 5% de SBF
sin antibiótico, y se incubó a 34 °C por 15-20 días (15).
Se examinó el cultivo con ayuda de un microscopio
de luz invertida (Carl Zeiss) hasta observar el efecto
citopático (ECP) en 90 a 100%, se desprendió las células
infectadas con un barredor de células (cell scrappers),
y se centrifugó por 10 min a 5000 rpm, se recuperó el
pellet, se resuspendió en PBS y centrifugó, repitiendo
Finalmente el pellet se diluyó en PBS 1X y se realizó
el conteo de células en microscopio de luz invertida
(400x) con Cámara de Neubauer, la concentración de
antígeno apropiada fue de 1,5 x 107 células/mL, con
la que se impregnó en las láminas IFI. Se dejó secar
a temperatura ambiente y dentro de la cabina de flujo
laminar. Posteriormente se fijó con acetona fría y se
guardó a -20 °C.
CONJUGADOS Y SUEROS
Para la titulación de los sueros, se usaron sueros
positivos y negativos proporcionados por el Laboratorio
Referencial de la UTMB. Se diluyó los sueros controles
de 1:64 a 1:256 con PBS al 3% de leche descremada.
Las diluciones se dispensaron 10 μL a cada pocillo. Se
incubaron por 30 min a 37 °C y se lavaron por tres veces
(3)
. A partir de título 1:64 los sueros son considerados
reactivos para Ehrlichiosis.
PRUEBAS DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
IgG E IgTOTAL
Se descongeló las láminas 30 min antes de realizar
la prueba. Se diluyó el suero del paciente en buffer
diluyente de muestra (PBS + leche descremada al 3%),
y se agregó 10 µL del suero diluido a cada círculo de la
lámina y luego se incubó en cámara húmeda a 37 °C
por 30 min. Seguidamente se retiró las láminas de la
cámara húmeda y se lavó tres veces con PBS pH 7,2
por diez minutos cada vez, se dejó secar a temperatura
ambiente o por cinco minutos a 37 °C; una vez seco se
agregó 10 μL del conjugado por cada círculo de la lámina
y se incubó por 30 min en cámara húmeda a 37°C. Se
volvió a repetir el proceso de lavado y secado descrito
anteriormente para el suero y se procedió al montaje
para observar al microscopio de inmunofluorescencia
con objetivo 40x (Leica DMLS).
SEROPREVALENCIA DE EHRLICHIOSIS
Se realizó un estudio transversal con los sueros
de pacientes con sospecha clínica de Rickettsiosis
(paciente con fiebre, cefalea intensa y mialgias, con
55
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57
o sin exantema) procedentes de los establecimientos
de salud de Ancash que fueron remitidos al Instituto
Nacional de Salud (Lima, Perú) durante los años 2004
al 2006. A todos los casos se les descartó la presencia
de Rickettsiosis con anticuerpos IgTotal (IgM+IgG+IgA)
e IgG contra al antígeno rickettsial con la prueba de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) (18); así como de
enfermedad de Carrión con gota gruesa y cultivo (19).
HALLAZGOS
Las pruebas IFI IgG e IgTotal desarrolladas en el INS,
identificaron como positivos todos los sueros positivos
proporcionados por el Laboratorio Referencial de la
UTMB y como negativos a todos los que eran negativos
(n=4). Se evaluó la concordancia entre las pruebas
IFI IgG e IgTotal, encontrando un Kappa de 0,91
(p<0,001).
Con estas pruebas, se evaluó 130 sueros de
pacientes febriles de Ancash enviados para descarte
de Rickettsiosis, encontrando 12 positivos, lo que da
una seroprevalencia de 9,2% (12/130) de Ehrlichiosis
humana.
DISCUSIÓN
Se logró desarrollar una prueba IFI a nivel local, para
el diagnóstico de Ehrlichiosis, su estandarización fue
adaptada a las condiciones de laboratorio relacionadas
con el tipo de línea celular, medio de cultivo celular,
temperatura de incubación, buffer de muestra, agente
bloqueador y conjugado. La línea celular de elección
fue DH82, por ser una línea más sensible, el medio de
cultivo celular es EMEM con sales de Earle´s con 5%
de suero bovino fetal (15). Trabajar con un antígeno de
E. chaffeensis es una ventaja debido a que hay más
probabilidad de infección en menor tiempo (3,10). Con
relación al buffer diluyente de muestra, se empleó leche
descremada deshidratada en lugar de suero albúmina
bovina obteniendo buenos resultados con un menor costo.
Si bien no se evaluó la sensibilidad de las pruebas IFI
desarrolladas en el INS, para determinar los puntos de
corte de las diluciones se usó cuatro sueros positivos
y negativos, evaluados en la University Texas Medical
Branch; en la evaluación posterior se encontró que las
pruebas IFI locales tuvieron los mismos resultados.
Futuros estudios deben determinar la sensibilidad y
especificidad de esta prueba en comparación con el
PCR u otras técnicas diagnósticas.
Este reporte evidencia serológicamente la presencia
de Ehrlichiosis humana en Ancash, hallazgo relevante
56
Anaya E et al
considerando que la sintomatología de esta enfermedad
puede ser similar a otras infecciones endémicas como
la enfermedad de Carrión, Rickettsiosis, leptospirosis,
entre otras.
En la investigación de pacientes febriles en el Perú, en
el mejor de los casos, se ha llegado a un diagnóstico
etiológico del 65% de los casos (20), por lo que tener una
prueba diagnóstica útil para la Ehrlichiosis humana,
así como el conocimiento de su presencia en el país,
contribuirá a una mejor vigilancia de los pacientes
febriles.
Se debe realizar estudios que evalúen la epidemiología
de la Ehrlichiosis humana en el Perú, particularmente
cuando se conoce que existen casos en perros, con
reportes de prevalencia de Ehrlichiosis canina de 16%
en algunos distritos de Lima (7).
Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Código del
proyecto OGITT: 2-01-05-02-054.
Conflictos de intereses
Los autores no declaran conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Chen SM, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identification
of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent
of human disease. J Clin Microbiol. 1994; 32(3): 589-95.
2. Dumler JS, Madigan JE, Pusterla N, Bakken JS.
Ehrlichioses in humans: epidemiology, clinical presentation,
diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis. 2007; 45(Suppl
1): S45-51.
3. Ripoll CM, Remondegui CE, Ordonez G, Arazamendi R,
Fusaro H, Hyman MJ, et al. Evidence for rickettsial spotted
fever and ehrlichial infections in subtropical territory of Jujuy,
Argentina. Am J Trop Med Hyg.1999; 61(2): 350-54.
4. da Costa PS, Valle LM, Brigatte ME, Greco DB. More
about human monocytotropic ehrlichiosis in Brazil:
serological evidence of nine new cases. Braz J Infect Dis.
2006; 10(1): 7-10.
5. López J, Rivera M, Concha JC, Gatica S, Loeffeholz
M, Barriga O. Ehrlichiosis humana en Chile, evidencia
serológica. Rev Med Chile. 2003; 131(1): 67-70.
6. Martinez MC, Gutierrez CN, Monger F, Ruiz J, Watts A,
Mijares VM, et al. Ehrlichia chaffeensis in child, Venezuela.
Emerg Infect Dis. 2008 ; 14(3) : 519-200.
7. Adrianzen J, Chávez A, Casas E, Li O. Seroprevalencia de
la dirofilariosis y Ehrlichiosis canina en tres distritos de Lima.
Rev Investig Vet Peru. 2003; 14(1): 43-48.
8. Hoyos L, Li O, Alvarado A, Suarez F, Díaz D. Evaluación
del examen hematológico en el diagnóstico de Ehrlichiosis
canina. Rev Investig Vet Peru. 2007; 18(2): 129-35.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57
9. Vinasco J, Li O, Alvarado A, Diaz D, Hoyos L, Tabachi
L, et al. Molecular evidence of a new strain of Ehrlichia
canis from South America. J Clin Microbiol. 2007; 45(8):
2716-19.
10. Eng TR, Harkess JR, Fishbein DB. Epidemiologic, clinical,
and laboratory findings of human ehrlichiosis in the United
States. JAMA. 1990; 264(7): 2251-58.
11. Fishbein DB, Dawson JE, Robinson LE. Human
ehrlichiosis in the United States, 1985 to 1990. Ann Intern
Med. 1994; 120(9): 736-43.
12. Blanco JR, Oteo JA. Human granulocytic ehrlichiosis in
Europe. Clin Microbiol Infect. 2002; 8(12): 763-72.
13. Oteo JA, Brouqui P. Ehrlichiosis y anaplasmosis humana.
Enf Infec Microbiol Clin 2005; 23(6): 375-80.
14. Thomas V, Anguita J, Barthold SW, Fikrig E. Coinfection
with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic
ehrlichiosis alters murine immune responses, pathogen
burden, and severity of Lyme arthritis. Infect Immun. 2001;
69(5): 3359-71.
Evidencia serológica de Ehrlichiosis humana
17. Anaya E, Morón C, Arias P, Chauca J, Román R.
Evaluación de pruebas de ELISA e inmunofluorescencia
indirecta para la detección de anticuerpos IgM contra
Rickettsiosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;
25(3): 336-39.
18. Ventura G, Padilla C. Diagnóstico bacteriológico de la
Bartonelosis humana o enfermedad de Carrión. Lima:
Instituto Nacional de Salud; 2006.
19. Carpenter CF, Gandhi TK, Kong LK, Corey GR, Chen
SM, Walker DH, et al. The incidence of ehrlichial and
Rickettsial infection in patients with unexplained fever and
recent history of tick bite in Central North Carolina. J Infect
Dis. 1999; 180(3): 900-3.
20. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M,
Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la
provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2006; 23(1): 5-11.
15. Infectious Diseases Reference Laboratory, University
of Texas Medical Branch. IFA procedure for detection of
antibodies to Ehrlichia chaffeensis. Texas: UTBM; 2003.
16. Nicholson WL, Comer JA, Sumner JW, GingrichBaker C, Coughlin RT, Magnarelli LA, et al. An indirect
immunofluorescence assay using a cell culture-derived antigen
for detection of antibodies to the agent of human granulocytic
ehrlichiosis. J Clin Microbiol. 1997; 35(6): 1510-16.
Correspondencia: Blga. Elizabeth Anaya, Centro Nacional de
Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 617 6200 anexo 2134
Correo electrónico: eanaya@ins.gob.pe; elizanaya@yahoo.es
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57
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60
ORIGINAL BREVE
TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) EN UN JARDÍN DE NIÑOS DE
LA SELVA PERUANA
María Beltrán1,a, Carlos Valdivia 2,b, Rafael Ponce-Ramírez 2,c, Maricela Chambergo 3,d
RESUMEN
Los isangos (Trombicula autumnalis) son conocidos popularmente en la selva peruana pero no se ha documentado
su frecuencia. Se realizó un estudio transversal en un caserío de Lamas, región San Martín, se evaluó a 18 menores
de cinco años los cuales todos tenían lesiones producidas por isangos, estos ejemplares fueron remitidos al Instituto
Nacional de Salud los cuales fueron identificados como T. autumnalis. Se evaluó también a escolares y población adulta
de esa localidad encontrando que 56/70 niños y 85/130 adultos tenían lesiones compatibles por infestación con T.
autumnalis. Las zonas más afectadas fueron las piernas, ingle y nalgas.
Palabras clave: Trombiculidae; Ácaros; Insectos vectores; Preescolar; Perú (source: DeCS BIREME).
TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) IN CHILDREN
OF KINDERGARTEN IN PERUVIAN JUNGLE
ABSTRACT
Isangos (Trombicula autumnalis) are popularly known in the Peruvian jungle has not been documented their frequency.
We performed a cross-sectional study in a village of Lamas, San Martín region, 18 children under five years were
evaluated who all had injuries due isangos, these specimens were sent to the National Institute of Health (Lima, Peru)
which were identified as T. autumnalis. It also assessed school students and adult population of this village found that
56/70 children and 85/130 adults had lesions compatible with infestation by T. autumnalis. The zones most affected were
the legs, groin and buttocks.
Key words: Trombiculidae; Mites; Insect vectors; Child, preschool; Peru (fuente: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Existen artrópodos de importancia importancia médica
que pueden producir infestaciones cutáneas como es el
caso del Sarcoptes scabiei, así como lesiones dérmicas
por picadura como el caso de pulgas y garrapatas (1),
hay ácaros que pueden generar sensibilización alérgica
y desencadenar crisis asmáticas (2), o pueden ser
vectores de algunas enfermedades como Rickettsiosis,
enfermedad de Lyme, Erlichiosis, entre otros (1,3).
La trombiculiasis es producida por los ácaros Trombicula
sp y tiene una distribución mundial, se conocen
gran cantidad de especies pero son pocas las que
constituyen molestias para el hombre siendo una de las
más conocidas la Trombicula autumnalis (Neotrombicula
autumnalis o Trombicula irritans) (4). Son conocidos con
diferentes nombres como isangos, vinchuca, bicho rojo,
ácaro rojo, ácaro de la cosecha, acaro de matorral,
coloraditas, halzaguates, aradores o chivaconas (5,6).
Los T. autumnalis son artrópodos diminutos que causan
infestaciones en animales y ocasionalmente en el
hombre, particularmente en aquellas personas que salen
de paseo o por deporte al campo, o por las cosechas,
que las adquiere en zonas de bosque o aledañas donde
hay maleza y pasto donde generalmente habitan (7,8).
En zonas rurales de la selva del Perú y otras zonas de
Latinoamérica como en Venezuela, existen consultas
ocasionales por infestación o prurito por isangos (6,9); sin
embargo, es poca la información que existe disponible
al respecto. Por ello, el objetivo de esta comunicación es
informar sobre que tan frecuente puede ser la presencia
de trombiculiasis en zonas de la selva peruana.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en el caserío de
Machu Picchu, distrito Santa Rosa, provincia de Lamas,
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú.
3
Centro Educativo Inicial Machupichu. San Martín, Perú.
a
Bióloga; b Enfermero; c Médico patólogo; d Profesora.
1
2
Recibido: 30-04-08
58
Aprobado: 10-02-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60.
Figura 1. Vista ventral de T. autumnalis adulto, rodeada por células del
huésped. 450x
Figura 2. Huevo en eclosión de T .autumnalis mostrando el capítulo de color rojo.
450x
región San Martín, zona de clima húmedo tropical con
abundante vegetación ubicado a 840 msnm. Tiene una
población de 220 habitantes distribuidos en 45 viviendas,
la principal actividad económica es la agricultura y
ganadería de consumo.
Los primeros días de diciembre de 2007, se evidenció en
dos niños de tres años del centro educativo inicial CEI
074 la presencia de lesiones por rascado en muslos y
testículos, motivo por el cual se obtuvieron muestras por
raspado de la piel afectada y conservados en solución
salina para ser remitidos al Instituto Nacional de Salud
(Lima, Perú) para su identificación. Luego de la evaluación
microscópica se observaron huevos, larvas y formas
adultas de ácaros con características morfológicas
compatibles con Trombicula autumnalis (Figuras 1-5).
Posteriormente se evaluó a todos los niños (18) del CEI
074, encontrando que todos tenían lesiones compatibles
con “isangos” (nombre con el cual es conocida por la
población), las áreas más afectadas fueron piernas,
nalgas e ingles, en algunos casos se encontró lesiones
en párpados y testículos. Los síntomas principales fueron
eritema, escoriación y escozor. Se pudo presenciar
como algunas familias usaban fuego para disminuir la
molestia por los acaros en sus hijos.
Figura 4. Huevo larvado de
T.auntumnalis “de 160 µm.
Infestación por Trombicula atumnales
Figura 3. T. autumnalis, conocido también
como “bicho rojo”. 450x
Se evaluó adicionalmente a los niños de 6 a 14 años
de la escuela primaria CE 0667, de 70 niños evaluados
56 (80%) tenían lesiones de isangos, así como a 130
adultos residentes, de los cuales 85(65%) tenían clínica
compatible con infección por T. autumnalis.
DISCUSIÓN
Demostramos que la trombiculiasis no es tan infrecuente
y que puede afectar comunidades enteras de la selva,
debido a que sus actividades diarias los mantienen
en contacto frecuente con el hábitat de este ácaro. La
trombiculiasis no sólo es importante por la afección
dermatólogica que causa, sino también porque se ha
vinculado a T. autumnalis como vector de bacterias
responsables de la enfermedad de Lyme (Borrelia
burgdorferi) (10) y de Erlichiosis (Ehrlichia phagocytophila)
(11)
enfermedades que recién se vienen encontrando
por serología en el Perú (12), otras trombículas son
reconocidos vectores de la Orentia tsutsugasumushi
que produce el tifus de las malezas (13).
La infestación se produce por las larvas de T.
autumnalis que se adhieren a la piel de los animales y
ocasionalmente al hombre, para succionar linfa y tejidos
Figura 5. Larvas de T. autumnalis. 30 x
Figura. 6. Se aprecia el estilostoma (flecha)
de T. autumnalis, el cual se desarrolla durante
su alimentación.
59
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 58-60.
degradados a través del hipostoma, la piel que la rodea
se endurece formando un tubo denominado estilostoma
(Figura 6) que se extiende hasta la dermis del huésped.
En la ectoscopía se aprecian puntos rojos en la piel. Son
fácilmente retirados con las uñas, después de unos días
se dejan caer al suelo para continuar su ciclo evolutivo
en adultos que son saprofitos. Su ciclo biológico ocurre
entre 50 a 70 días, las hembras producen de 300 a 400
huevos por año, de 15 a 20 huevos por día y viven más
de un año (7,14).
El prurito puede ser intenso momentos después de la
infestación, permaneciendo este aún por algunos días
más después de haberse desprendido el ácaro. Puede
causar lesiones papulares eritematosas con prurigo
que se transforman en heridas por el rascado intenso
y pueden infectarse. El tratamiento recomendado es
la eliminación del parásito en forma manual, algunos
recomiendan el uso de lindano tópico, hay otros
tratamientos como ivermectina trascutanea y otros
pediculicidas pero son recomendados para el manejo
veterinario. El uso de antihistamínicos es de utilidad
para controlar el prurito (4,6,15).
Existe limitada información sobre T. autumnalis, que al no
reconocerse su importancia médica existe un subregistro
de su presencia, nuestra observación brinda evidencias
de que puede ser muy frecuente en ciertos lugares
del país, se requieren futuros estudios para conocer si
estos vectores albergan algún tipo de bacteria patógena
como se ha encontrado en otros lugares del mundo e
investigar la presencia de Ehrlichiosis o borreliosis en
zonas donde es conocida la infestación por isangos.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de intereses
Beltrán M et al
3. Marquez-Jimenez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, ContrerasChova F, Rodríguez-Liébana JJ, Muniain-Ezcurra MA.
Las garrapatas (Acarina: Ixodida) como transmisores y
reservorios de microorganismos patógenos en España.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(2): 94-102.
4. Guarneri F, Pugliese A, Giudice E, Guarneri C, Giannetto
S, Guarneri B. Trombiculiasis: clinical contribution. Eur J
Dermatol. 2005; 15(6): 495-96.
5. Bowman DD. Parasitología para veterinarios. 8va ed.
Madrid: Elsevier; 2004.
6. Chaccour CJ. Trombiculiasis: reporte de dos casos y
revisión de la literatura. Dermatol Venez. 2005; 43(2): 1821.
7. Jones BM. The growth of the harvest mite, Trombicula
autumnalis Shaw. Parasitology. 1951; 41: 229-48.
8. Diaz JH. The epidemiology, diagnosis, management, and
prevention of ectoparasitic diseases in travelers. J Travel
Med. 2006; 13(2): 100-11.
9. Guillén Z, Romero G, Pareja E, Valencia M, López M,
Suárez R. Ácaros astigmata y prostigmata de importancia
médica en el Perú. An Fac Med (Lima). 1997; 58(2): 112-17.
10. Fernandez-Soto P, Pérez-Sánchez R, Encinas-Grandes
A. Molecular detection of Ehrlichia phagocytophila
genogroup organisms in larvae of Neotrombicula autmnalis
(Acari: Trombiculidae) captured in Spain. J Parasitol. 2001;
87(6): 1482-83.
11. Kampen H, Schöler A, Metzen M, Oehme R, Hartelt
K, Kimming P, et al. Neotrombicula autumnalis (Acari,
Trombiculidae) as a vector for Borrelia burgdorferi sensu
lato? Exp Appl Acarol. 2004; 33(1-2): 93-102.
12. Anaya E, Morón C, Jaramillo K, Mendoza L, Román R.
Evidencia serológica de Ehrlichiosis humana en Ancash,
Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 54-57.
13. Takahashi M, Misumi H, Urakami H, Nakajima S, Furui
S, Yamamoto S, et al. Mite vectors (Acari: Trombiculidae)
of scrub typhus in a new endemic area in northern Kyoto,
Japan. J Med Entomol. 2004; 41(1): 107-14.
14. Serrano JL. Neotrombicula autumnalis: Un parásito a tener
en cuenta. Rev Pequeños Animales. 2002; (38):e1.
15. Potts J. Eradication of ectoparasites in children. How to
treat infestations of lice, scabies, and chiggers. Postgrad
Med. 2001; 110(1): 57-59.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Maguiña-Vargas C, Osores F, Farías H, Torrejón D,
Alcorta T. Enfermedades por ectoparásitos: segunda parte.
Dermatol Peru. 2005; 15(1): 36-48.
2. Fernandez-Caldas E, Iraola Calvo V. Mite allergens. Curr
Allergy Ashtma Rep. 2005; 5(5): 402-10.
60
Correspondencia: Blga. María Beltrán Fabián
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 2137
Correo electrónico: mbeltran@ins.gob.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.
ORIGINAL BREVE
TIEMPO DE ESPERA Y SU RELACIÓN CON LA SATISFACCIÓN DE
LOS USUARIOS EN LA FARMACIA CENTRAL DE UN HOSPITAL
GENERAL DE LIMA*
Ericson Gutierrez 1,a, Willy Ramos 1,a, Martha Uribe 1,a, Alex G. Ortega-Loayza 2,b, Christian
Torres 3,a, Daniel Montesinos 4,a, Oscar León 5,c, Carlos Galarza 1,d
RESUMEN
Para determinar la influencia del tiempo de espera sobre la satisfacción del usuario en la farmacia central del Hospital
Nacional Dos de Mayo (HNDM), se realizó un estudio transversal donde se registró los tiempos de espera por cada
subproceso de atención (facturación, pago en caja y entrega de medicamentos) mediante la observación directa de los
usuarios. Se evaluó el nivel de satisfacción del usuario según una escala Likert. Se incluyó 150 usuarios, 59% fueron
mujeres, la edad promedio fue de 41,4±12,6 años. El promedio de tiempo total de espera fue de 37,1±14,7 minutos.
El tiempo de espera fue significativamente mayor en el subproceso de facturación (p<0,001); asimismo el tiempo que
los usuarios tardaron en hacer colas fue mayor que el tiempo efectivo (30,1±14.0 frente a 6,3±4,4; p<0,001). El 17,3%
de los usuarios de la farmacia central del HNDM mostraron algún grado de satisfacción. El tiempo de espera menor a
20 minutos fue un predictor de satisfacción del usuario (OR: 4,6 [1,1-18,3]; p<0,05) independientemente de los otros
factores. En conclusión, el tiempo de espera prolongado principalmente en el subproceso de facturación, condiciona un
bajo nivel de satisfacción del usuario en la farmacia central del HNDM.
Palabras clave: Servicio de farmacia en hospital; Indicadores de la calidad de la atención en salud; Satisfacción del
paciente, Perú (fuente: DeCS BIREME).
WAITING TIME AND ITS RELATION WITH THE USER’S SATISFACTION IN
THE CENTRAL PHARMACY OF A GENERAL HOSPITAL IN LIMA
ABSTRACT
To determine the influence of waiting time on customer´s satisfaction in the central pharmacy of the Hospital Nacional
Dos de Mayo (HNDM), we conducted a cross-sectional study which recorded the times of each sub process of care
(billing, payment in cash and delivery of drugs) through direct observation of users. We evaluated the level of user’s
satisfaction using a Likert scale. We included 150 users, 59% were women, and its average age was 41.4 ± 12.6 years.
The average total waiting time was 37.1 ± 14.7 minutes. The waiting time was significantly higher in the sub billing
process (p <0.001) and also the time that users took long queues was higher than the actual time (30.1 ± 14.0 versus 6.3
± 4.4; p <0.001). 17.3% of the users of the central pharmacy of HNDM showed some degree of satisfaction. The waiting
time that it is less than 20 minutes was a predictor of user satisfaction (OR: 4.6 [1.1-18.3], p <0.05) regardless of other
factors. In conclusion, we can say that the long waiting time principally in the sub billing process, determines a low level
of user satisfaction in the central pharmacy of HNDM.
Key words: Pharmacy service, hospital; Quality indicators, health care; Patient satisfaction; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El tiempo de espera en el ámbito de la farmacia hospitalaria,
ha sido definido como la cantidad de tiempo desde que el
usuario ingresa hasta que recibe su medicamento (1).
Se ha tratado de determinar cual sería el tiempo de
espera aceptable por un paciente antes de ser atendido
en un servicio de salud, de esta manera Howat et al.
encontraron un promedio de 16,1 ± 7,9 minutos, otros
estudios demuestran que este no debería de exceder
los 30 minutos (2).
La satisfacción del usuario es un componente integral de
la calidad de atención en los servicios de salud (3). Un alto
nivel de satisfacción promueve conductas positivas tales
como conformidad y continuidad con los proveedores de
salud (4); de esta manera, la evaluación de la satisfacción
Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Department of Internal Medicine, Virginia Commonwealth University. Richmond, VA, USA.
3
Puesto de Salud Yanas, Micro-Red Huacchis, DISA Huari. Ancash, Perú.
4
Clínicas Limatambo. San Juan de Lurigancho, Lima, Perú.
5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Cirujano; b Residente de Medicina Interna; c Estudiante de Medicina; d Médico Dermatólogo, Doctor en Medicina.
* Trabajo ganador de la “X premiación de trabajos de investigación en salud (2008)” del Hospital Nacional Dos de Mayo, en el área de calidad en salud.
1
2
Recibido: 05-06-08
Aprobado: 16-07-08
61
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.
del usuario puede ayudar a la mejora continua de la
calidad de atención (5).
Estudios realizados en centros de salud demuestran que
ante un menor tiempo de espera aumenta la percepción
de satisfacción por parte de los pacientes (6); esto también
se aplica a los usuarios que acuden a los servicios de
farmacia (7). Por el contrario un excesivo tiempo de espera
y otros problemas como la falta de la prescripción de su
medicamento disminuyen esta percepción y en muchas
ocasiones ellos prefieren acudir a farmacias particulares (8).
El Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM) es una
institución que recibe a una gran cantidad de pacientes
de diferentes estratos socioeconómicos y procedencias,
principalmente personas de escasos recursos. Al servicio
de farmacia acude la gran mayoría de los pacientes
atendidos por consultorio externo y hospitalización, es
allí donde observamos constantemente la presencia
de largas colas así como gran insatisfacción por parte
de los usuarios por el prolongado tiempo de espera. El
objetivo principal de este trabajo fue determinar este
tiempo de espera y su relación con la satisfacción de
los usuarios que acuden a la en la farmacia central del
HNDM durante el mes de junio de 2006.
EL ESTUDIO
Estudio observacional de corte transversal, realizado en la
Farmacia Central del HNDM, en Lima, Perú. La población
total que acude en promedio cada mes a este servicio
está constituida por 10 810 personas (promedio calculado
en base a la información de los seis meses previos). Se
usó la fórmula para estimar proporciones en poblaciones
finitas, considerando una prevalencia de satisfacción del
servicio de farmacia de 0,50, un nivel de confianza de
95% y un error de 10%, requiriéndose un tamaño muestral
mínimo de 100 personas.
Se incluyó a los usuarios mayores de edad (>18 años)
que culminaron el proceso de compra, se excluyó a los
usuarios trabajadores de salud, a los que se retiraban
antes de concluir el proceso, los que realizaban una
compra pero obviaban alguna parte del proceso,
usuarios del Seguro Integral de Salud/SIS (debido a que
ellos no realizan todos los procesos de atención) y los
que se negaron a participar en el estudio.
En la farmacia central del HNDM, el proceso de venta
consta de tres subprocesos: facturación, pago en caja y
entrega de medicamentos, cada uno de estos consta de
dos fases que definimos como tiempo en cola (tiempo
que demora el paciente desde que inicia la cola hasta
que es atendido) y tiempo efectivo (tiempo que tarda en
62
Gutierrez E et al
ser atendido). Se registró los tiempos de espera por cada
subproceso de atención mediante la observación directa
de los usuarios, utilizando una ficha de recolección de
datos.
Además, al finalizar la compra se realizó una encuesta
y se evaluó el nivel de satisfacción global del usuario
según una escala Likert, con puntuaciones que fueron 1:
insatisfacción severa (muy insatisfecho), 2: insatisfacción
leve-moderada (insatisfecho), 3: satisfacción (satisfecho)
y 4: satisfacción amplia (muy satisfecho), se consideró
como satisfechos a las puntuaciones 3 y 4. La encuesta
se realizó en tres días diferentes de la primera semana
del mes de junio del año 2006. La participación en el
estudio fue voluntaria, previo consentimiento verbal.
Se creó una base de datos utilizando el programa SSPS
versión 15.0. Se realizó estadística univariada basada
en el cálculo de frecuencias, porcentajes, medidas de
tendencia central y dispersión; luego se realizó estadística
bivariada usando la prueba chi cuadrado para variables
categóricas, la prueba t de Student para muestras
relacionadas y la prueba de Kruskal-Wallis para variables
numéricas. Las variables que resultaron estadísticamente
significativas fueron ingresadas en un modelo de regresión
logística multinomial. Los cálculos fueron realizados con
un intervalo de confianza del 95 %.
CARACTERISTICAS
USUARIOS
GENERALES
DE
LOS
Se incluyó 150 usuarios, 59% de la población fueron
mujeres, la edad promedio fue de 41,4 ± 12,6 años y
45% de la población estuvo en el rango de edad de 3652 años (Tabla 1).
TIEMPOS DE ESPERA
El promedio del tiempo total de espera fue de 37,1 ±
14,7 minutos, el mayor tiempo de espera se apreció
en la cola de facturación, mientras que el menor fue el
Tabla 1. Distribución de los pacientes según sexo y edad (años)
en la Farmacia Central del HNDM.
Edad
Varón
Mujer
Total
n
(%)
n
(%)
n
(%)
18-35
24
(16,0)
29
(19,3)
53
(35,3)
36-52
24
(16,0)
43
(28,7)
67
(44,7)
53-68
14
(9,3)
16
(10,7)
30
(20,0)
Total
62
(41,3)
88
(58,7)
150
(100)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.
Tiempo de espera y satisfacción de los usuarios
80
100
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Tiempo total
facturacion
Tiempo
total caja
Tiempo
total entrega
Tiempo
total
Tiempo en colas
Tiempo efectivo
Figura 1. Tiempo de espera según proceso de atención en la
farmacia central del HNDM.
Figura 2: Tiempos de espera comparando el tiempo en cola y
tiempo efectivo en la farmacia central del HNDM.
tiempo efectivo en caja. (Tabla 2). Los tiempos de espera
fueron comparados en cada subproceso observándose
que el tiempo de espera fue significativamente mayor
en el subproceso de facturación (p<0,001); asimismo,
el tiempo que los usuarios tardaron en hacer colas fue
significativamente mayor que el tiempo efectivo (30,1
± 14,0 vs. 6,3 ± 4,4; p<0,001), como se aprecia en las
figuras 1 y 2.
Se sometió a regresión logística multinomial a las
variables significativas en el análisis bivariado,
encontrándose como predictores de satisfacción del
usuario al tiempo de espera menor a 20 minutos (p<0,05;
OR: 4.586, IC95%: 1,2-18,3) y la hora de llegada antes
de las 10 a.m. (p<0,05; OR: 4,9, IC95%: 1,2-20,9). Los
resultados del análisis estadístico se muestran en la
Tabla 3.
SATISFACCIÓN DEL USUARIO Y PREDICTORES DE
SATISFACCIÓN
El 17,3% (IC95%: 11,2-23,5) de los usuarios de la
farmacia central del HNDM mostraron algún grado de
satisfacción. Se encontró asociación entre la satisfacción
de los usuarios con la variable tiempo de espera (p<0,001)
y hora de llegada de los usuarios (p<0,001); asimismo, no
se encontró asociación entre la satisfacción con el sexo,
ni con el rango de edad del usuario.
Tabla 2. Tiempos de espera (promedios) según proceso
de atención en Farmacia Central del HNDM.
Tiempos de espera
(minutos)
Tiempo en cola de facturación
Tabla 3. Variables relacionadas con la satisfacción del
usuario en la farmacia central del HNDM en el análisis
multivariado*.
Variable
Usuarios
satisfechos
n (%)
OR
IC 95%
Valor p
Tiempo de espera
0-20 min
10
(38,5)
4,6
1,2 - 18,3
0,031
21-40 min
10
(38,5)
1,0
0,3 -3,4
0,974
1
-
-
> 41 min
6 (23,0)
Hora de llegada
08-10 a.m.
19
(73,1)
4,9
1,2 - 20,9
0,031
10-12 a.m.
3
(11,5)
1
-
-
45
12-02 p.m.
4 (15,4)
1,5
0,3 - 7,8
0,601
Media
Tiempo
mínimo
Tiempo
máximo
19,0 ± 10,4
<1
Tiempo efectivo de facturación
2,1 ± 1,8
<1
17
Grupo de edad
Tiempo en cola de caja
8,4 ± 8,8
<1
38
18-35 años
7
(26,9)
1
-
-
Tiempo efectivo en caja
1,8 ± 2,6
<1
31
36-52 años
12
(46,2)
1,5
0,5 - 4,7
0.492
53-68 años
7
(26,9)
1,3
0,4 - 4,9
0.646
Tiempo en cola de entrega
3,3 ± 3,8
<1
17
Tiempo efectivo de entrega
2,5 ± 3,2
<1
34
Tiempo total en cola
30,1 ± 14,0
6
71
Masculino
9
(34,6)
1
-
-
Tiempo total efectivo
6,3 ± 4,4
1
37
Femenino
17
(65,4)
1,3
0,5 - 3,6
0,555
37,1 ± 14,7
9
82
Tiempo total
Sexo
(*) Obtenido mediante regresión logística multinomial (p<0,001).
63
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.
DISCUSIÓN
El tiempo de espera de los pacientes que acuden a la
farmacia central del HNDM es prolongado (37,1 ± 14,7
min.) en comparación a los registrados por estudios
realizados en otros países; por ejemplo, en Inglaterra
se encontró un promedio de tiempo de espera de 19
min (9) y en Nigeria 17 min (10), además, la mayoría del
tiempo de espera se pierde haciendo largas colas,
las cuales evidencian el mal funcionamiento de un
proceso de atención y pueden deteriorar las relaciones
interpersonales entre los usuarios de la farmacia y el
personal que los atiende (11). En el análisis individual
de cada subproceso se aprecia que el mayor tiempo
de espera está en la facturación. En este subproceso
apreciamos problemas tales como que algunos
usuarios sólo acuden para conocer el precio de su
medicamento. Otros, luego de hacer una larga cola,
al final no encuentran su prescripción. Todo esto hace
que el tiempo de espera se prolongue y, de acuerdo con
nuestros resultados, aquí estaría el principal problema
de todo el proceso.
El segundo subproceso es el pago en caja donde
también observamos la formación de colas. Éste ocupa
el segundo lugar de tiempo de espera. Aquí, uno de los
problemas es diversidad de pagos, es decir, el usuario
no sólo debe esperar a los que llegaron antes que él,
sino también a usuarios de otros servicios como los que
realizan pagos para exámenes auxiliares. Todo esto
hace que el tiempo de espera se prolongue.
El último subproceso de atención es la entrega de
medicinas. Aquí podemos apreciar que el tiempo de
espera es el más corto. Esto se debería a que mientras los
usuarios pierden tiempo en las colas de facturación y caja,
los que llegan al último proceso, lo hacen con intervalos
de tiempo suficientes para que no se formen colas.
En lo que respecta a la satisfacción apreciamos que
sólo 17,3% de usuarios se encuentra satisfecho, estos
resultados son más bajos que los presentados en otras
ciudades del Perú como Iquitos donde se encontró un
porcentaje de satisfacción global de 41,6%(12), esto se
debería en parte a que en el HNDM existe una mayor
demanda de pacientes, lo que aumenta los tiempos de
espera. Donabedian formula tres componentes de la
calidad de atención; el componente técnico, interpersonal
y de confort (13), en nuestro estudio el problema radica
principalmente en el componente técnico. De acuerdo
con los resultados el tiempo de espera prolongado es la
razón de la gran insatisfacción de los usuarios. Además,
esto nos fue manifestado directamente por los usuarios
en el momento de realizar las encuestas. El poco
porcentaje de pacientes que se manifestaron satisfechos
64
Gutierrez E et al
refirieron que esto se debió principalmente al buen trato
que recibieron (componente interpersonal).
Estudios en otras latitudes han demostrado que
intervenciones en el proceso de atención de farmacia,
como por ejemplo la presencia de profesionales que
revisen las recetas y corrijan los posibles errores de
prescripción, antes de pasar al proceso de venta,
disminuye los tiempos de espera y aumenta la percepción
de satisfacción por parte de los usuarios (14).
Este estudio demuestra que el tiempo de espera en
la farmacia del HNDM es prolongado, además, la
satisfacción del usuario esta muy relacionado con
este factor, encontrándose que los usuarios que
esperan menos de 20 minutos tienen 4,6 veces mayor
probabilidad de estar satisfechos con la atención
recibida en comparación con los que tuvieron un tiempo
de espera mayor. En lo que respecta a la relación entre
la satisfacción del usuario y la hora de llegada antes
de las 10 a.m., esto se debería a que en ese horario
hay una menor cantidad de usuarios lo que acorta los
tiempos de espera.
El presente trabajo muestra exactamente los tiempos de
espera para cada subproceso dando a conocer donde se
encuentran los principales problemas. Estos resultados
pueden servir a las autoridades competentes para plantear
intervenciones, además de ser punto de partida para futuros
trabajos de investigación que quieran medir el impacto de
las estrategias para la mejora continua de la calidad de
atención en el servicio de farmacia central del HNDM.
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Eduardo Zarate por su asesoría, a la Doctora
Maria Fe Malaspina por su asesoría y facilidades brindadas,
al Doctor Yamil Huamán por la revisión crítica del artículo y
a la Licenciada Zoyla Moreno por el apoyo logístico para la
ejecución del estudio.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado parcialmente por el Instituto de
Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MM, Schommer JC. Pharmacist Patient
Relationship: Factors Influencing Quality and Commitment.
J Soc Admin Pharm 1999; 16(2):158.
1. Worley
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 61-65.
2. Howat AP, Hammond M, Shaw L, Evans RI, Frame K,
Davies TI, et al. Quality assurance. A project on patient
waiting times at appointment in an orthodontic department.
Community Dent Health. 1991; 8(2): 173-78.
B, Corey R. Patient satisfaction with
pharmaceutical services at independent and chain
pharmacies. Am J Health Syst Pharm. 1997; 54(5): 531-6
3. Briesacher
4. Zastowny TR, Roghmann KJ, Cafferata GL. Patient
satisfaction and the use of health services. Explorations in
causality. Med Care. 1989; 27(7): 705-23.
5. Montero A, Feal B, Calvín M, Margusino L, Hurtado
JL, Vázquez I, et al. Calidad percibida por los pacientes
externos en la consulta de atención farmacéutica del
servicio de farmacia. Farm Hosp. 2006; 30(2):105-11.
Tiempo de espera y satisfacción de los usuarios
10. Afolabi M, Erhun W. Patients’ response to waiting time
in an out-patient pharmacy in Nigeria. Trop J Pharm Res.
2003; 2(2): 207-14.
11. Panico JA. Teoría de las colas: estudio de las filas de
espera para el comercio, la economía y las ciencias físicos
naturales. México DF: Centro Regional de Ayuda Técnica;
1973.
12. Terrones W, Sirlopu J, Inga F, Gómez R, Pérez G, Valera
E, et al. Informe de la encuesta de satisfacción del usuario
atendido en el departamento de farmacia. Hospital Iquitos
“Cesar Garayar Garcia”, Iquitos 2006 [documento en
internet]. Iquitos: 2006. [Fecha de acceso: 01-05-2008].
Disponible en: http://www.hospitaliquitos.gob.pe/main/
descargas/calidad/11.pdf
6. Camacho F, Anderson R, Safrit A, Jones AS, Hoffmann
13. Donabedian A. Los espacios de la salud. Aspectos
P. The relationship between patient’s perceived waiting time
and office-based practice satisfaction. N C Med J. 2006;
67(6): 409-13.
14. Pierce RA 2nd, Rogers EM, Sharp MH, Musulin M.
7. Lin AC, Jang R, Lobas N, Heaton P, Ivey M, Nam B.
Identification of factors leading to excessive waiting times
in an ambulatory pharmacy. Hosp Pharm. 1999; 34(6): 70712.
fundamentales de de la organización de la atención medica.
México DF: Fondo de la Cultura económica; 1988.
Outpatient pharmacy redesign to improve work flow, waiting
time, and patient satisfaction. Am J Hosp Pharm. 1990;
47(2): 351-56.
8. Somani SM; Daniels CE, Jermstad RL. Patient satisfaction
with out-patient pharmaceutical services. Am J Hosp Pharm.
1982; 39(6): 1025-27.
9. O’Flaherty L. An audit of waiting times at the out-patient
pharmacy [documento en Internet]. London: Moorfields Eye
Hospital; 2006. [Fecha de acceso: 01-05-08] Disponible en:
http://www.londonpharmacy.nhs.uk/educationandtraining/
prereg/pfizerProjectAwards2006/Lisa%20OFlaherty%20
(Moorfields%20Eye%20Hospital).pdf
Correspondencia: Ericson Leonardo Gutierrez Ingunza.
Dirección: Parque Historia de la Medicina Peruana” S/N, Lima
01. Perú.
Teléfono: (51-1) 328-4748; Fax: (51-1) 328-5087
Correo electrónico: eringunza@yahoo.es
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
65
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
Continuamos con la segunda parte del simposio sobre salud ambiental, en la que tenemos un gran número de artículos
sobre el tema de por si vasto y que las limitaciones de espacio no nos permite tratar con la amplitud debida. Empezamos
con la segunda parte referida a la práctica de la conceptualización de la salud ambiental. Un tema controvertido de gran
importancia y debate para el futuro de la cadena alimentaria como es el de los transgénicos u organismos genéticamente
modificados (OGM), es tratado por el Dr. Rubens Nodari de la Universidad Federal de Santa Catarina de Brasil. El impacto del cambio climático en la salud de la región andina, es abordado por el equipo del Dr. Oscar Feo, secretario del
Organismo Andino de Salud, que complementa y abunda lo tratado por el Prof. Calvo en la primera parte del Simposio.
Dos artículos sobre los riesgos a la salud que pueden provocar los campos electromagnéticos provenientes tanto de las
telecomunicaciones como de las redes de energía eléctrica son de la autoría del Ing. Victor Cruz integrante del ICNIRP
(International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection), temas de gran actualidad y también controversiales
como el de los OGM en que hay que tener en cuenta el principio de precaución. Finalmente, el Mg. Marco Arana nos
hace un aporte sobre los daños a la salud causados por la exposición a mercurio en la localidad de Choropampa, asunto
de gran notoriedad y controversia hasta la actualidad.
Deseamos que la lectura de esta segunda parte sea de gran interés y aportes para Uds.
Hugo Rengifo Cuéllar.
(Editor invitado)
CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD AMBIENTAL:
TEORÍA Y PRÁCTICA (PARTE 2)
Hugo Rengifo Cuéllar *
RESUMEN
En esta segunda parte se revisa la situación de la práctica de la salud ambiental en el Perú y se proponen líneas políticas
de acción tendientes a revertir los grandes problemas encontrados en este campo. Se explora cual debería ser el
perfil del profesional que se desenvuelve en la salud ambiental. Se revisa cuales serían los retos a afrontar en la salud
ambiental, así como algunos indicadores a tener en cuenta para la evaluación de la salud ambiental y los campos que
requieren de investigación.
Palabras clave: Salud ambiental; Salud pública; Ambiente; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ENVIRONMENTAL HEALTH CONCEPTUALIZATION:
THEORY AND PRACTICE (PART 2)
ABSTRACT
This second part reviews the state of the practice of environmental health in Peru and it proposes policy lines of action
aimed at reversing the major problems in this field. Scanning should be the professional profile that is developed in
environmental health. We review which should be the challenges in environmental health, as well as, some pointers to
consider for assessing the environmental health and fields that require research.
Key words: Environmental health; Public health; Environment; Peru (source: MeSH NLM).
En el primer artículo abordamos los aspectos teóricos
y conceptuales de la salud ambiental (1), esta segunda
parte abordamos la temática inherente a la práctica de la
salud ambiental, brindando un panorama de la situación
de la salud ambiental dentro del ámbito nacional, que
nos permite introducimos en los aspectos políticos que
son los que deben comandar la gestión de la salud
ambiental.
Se expone algunas de las políticas propuestas para
aspectos críticos; paso importante es definir el perfil del
profesional líder del equipo y de los miembros de éste,
que deben reunir condiciones adecuadas a la magnitud
de su labor. Las competencias requeridas van más allá
de lo exigido normalmente al cultor de una especialidad,
aborda formación y conocimientos humanísticos,
sociológicos, sobre todo de contacto, comprensión
* Médico inmunoalergólogo, planificador y politólogo en salud. Comité Nacional de Salud Ambiental, Consejo Nacional de Salud, Representante de la
Sociedad Civil, ForoSalud. Sociedad Peruana de Salud Ambiental. Lima, Perú.
Recibido: 04-02-09
66
Aprobado: 11-02-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
personal y comunitaria y de respeto por el “otro”.
Terminamos con una vista al futuro de la salud ambiental,
señalando algunos desafíos y retos de la ciencia, pilar de
la salud para el siglo XXI como lo declaró a comienzos del
milenio la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2).
PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
INSTITUCIONALIDAD Y CIUDADANÍA
Existe en el país una gran introversión sectorial, ya
que a lo largo de su existencia, los responsables de los
servicios de salud han actuado de una manera cerrada,
con mínima comunicación con sus proveedores y aun
con sus usuarios. No han podido o no han deseado
mostrar los beneficios y externalidades que su buen
desempeño trae al desarrollo económico y social de su
municipalidad en particular y del país.
No se ha contado con mayores políticas en materia
de salud ambiental sino únicamente con referencias
aisladas y no desarrolladas en las políticas de salud de
los últimos tiempos (3).
El considerar la obligatoriedad constitucional que tiene
todo ciudadano de contar con los servicios básicos
(agua y desagüe) pareciera que es suficiente argumento
como para no entrar a competir por los recursos, con
los otros sectores del desarrollo, demostrando eficiencia
y beneficios. En síntesis, no ha existido un mercadeo
de los servicios, ya que por tener un fuerte componente
social, la deducción lógica de la gestión es que ésta
debería ser eficiente para garantizar una cobertura
universal y equitativa de los servicios.
Debe formularse una nueva política que tenga como
objetivo central mejorar y ampliar coberturas y calidad de
servicio, bajo un esquema institucional, administrativo y
financiero sano.
En nuestro país las políticas de salud responden a un
enfoque sectorizado y parcelado del desarrollo, que por
un lado separa las políticas económicas de las sociales
y que por otro lado, bajo el perverso principio de la
subsidiariedad del Estado, restringe estas últimas al
alivio de la pobreza. Como consecuencia de ello, en el
Perú es muy marcada la compartimentación del Estado,
especialmente desde inicios de la década de 1990. En
el Perú existe una diversidad de leyes de protección
del ambiente que generalmente no se cumplen. Al
lector interesado remitimos a una reciente publicación
(4)
en la que Aldana ofrece una sucinta y comentada
revisión de los principales compromisos y convenios
Conceptualización de la salud ambiental
internacionales relativos a la salud y al ambiente; así
como una relación de los dispositivos legales normativos
conteniendo políticas públicas en el ámbito nacional
relacionados igualmente con salud y ambiente, que han
sido firmados pero no cabalmente cumplidos, como
sucede con los tres postulados acordados en la reunión
de los ministros de salud y de ambiente de las Américas
en Mar del Plata en junio de 2005: a) gestión integrada
de recursos hídricos y residuos sólidos; b) manejo
seguro de sustancias químicas; y c) salud ambiental de
los niños y niñas (5).
El marco normativo actual del sector salud no prioriza la
salud ambiental, ésta es incorporada como un aspecto
de promoción de la salud o como una resultante de los
determinantes sociales de la salud. La escasa cantidad de recursos destinados al sector salud (7), así como
la poca importancia de la salud ambiental en los lineamientos de políticas del sector, limitan sistemáticamente
el cumplimiento de los acuerdos internacionales.
El Estado ha mostrado una marcada debilidad en la
rectoría ambiental y en la protección de los derechos
ciudadanos, con la finalidad de fomentar el ”libre
mercado” e impulsar la “modernización” del Estado. Las
políticas de sectores diferentes al sector salud tienen
una alta incidencia en la situación de la salud ambiental
de nuestro país, sin que se tome noción de esta relación
ni de su importancia.
En el sector salud, esta política trajo como consecuencia
el desorden en los servicios de salud público y privado
y en la falta de control de los factores de riesgos
ambientales y ocupacionales. Es más, la política
económica de priorizar al inversionista, especialmente
al extranjero, además de la firma de acuerdos de
libre comercio, agrava la situación, trayendo como
consecuencia la relajación de los controles tanto
medioambientales, ocupacionales y de prevención,
dando como consecuencia la depredación de recursos,
impunidad en atentados ambientales para la salud por
empresas e industrias, aumento de la contaminación
por elevación de los límites máximos permitidos de
polutos, ineficacia o inexistencia de controles, aumento
de vulnerabilidades sociales en los alrededores de los
centros de producción, etc.
El Ministerio de Salud (MINSA) al haber primero
fusionado y luego desaparecido el Instituto Nacional de
Protección del Medio Ambiente para la Salud (INAPMAS),
perdió la oportunidad de ser el órgano rector en salud
y ambiente y la Dirección General de Salud Ambiental
(DIGESA) que lo subsumió, solo mantuvo algunas
funciones normativas. Así, el MINSA no ejerció el
necesario liderazgo intersectorial en la salud ambiental,
67
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
al ir perdiendo progresivamente su capacidad de aplicar
sanciones.
Otra pérdida que esperamos sea resarcida en algún
momento, es la desmembración del área de saneamiento
de su natural entorno, y se limita la capacidad de los
gobiernos locales para establecer el acondicionamiento
territorial de los espacios urbanos y rurales. La mayor
parte de las funciones sociales ejercidas por el Ministerio
de la Mujer (MINDES) están dentro del campo de la salud
ambiental pero no se relacionan con las del sector salud.
Esta situación se agudiza, al establecerse las
Estrategias Sanitarias Nacionales, en agosto de 2004,
se desconoce la importancia y prioridad de la salud
ambiental en la creación de entornos saludables para
toda la población y por último, minusvalida y lleva al casi
proceso de desaparición de la DIGESA, al trasladar las
más importantes de sus funciones (y sus funcionarios) al
novísimo Ministerio del Ambiente de reciente creación,
el cual carece de prioridad y recursos en el conjunto
del Estado, aumentando el número de sectores pobres
y de poco peso político como Agricultura, Educación
(casi desaparecido), Salud, MINDES (cuyas funciones
también deben regresar a Salud) y por último dentro
de las tres prioridades de la actual gestión ministerial
sectorial no se encuentran referencias a este aspecto.
En el Plan de Salud actualmente en vigencia, se
consideran secundariamente algunos aspectos de salud
ambiental, especialmente referidos a saneamiento y
algunos determinantes pero sin guardar unicidad ni
vinculación con el resto de acciones reparativas que sí
ocupan un espacio preponderante.
De ahí la necesidad de un Acuerdo Nacional por la
Salud y el Desarrollo Sostenible. Este acuerdo debe
necesariamente convertir en política general de Estado,
la reivindicación y priorización de la salud ambiental,
elevándola a la categoría de viceministerio remarcando
la función normativa, fiscalizadora de la DIGESA y
fortaleciendo la descentralización de la gestión sanitaria
y la articulación del sector salud en los sistemas
locales de gestión ambiental y con los demás sectores
productivos
Esta necesidad debería ser el soporte para que se cumpla
la meta de la 10.° Política de Estado que estipulaba que
al 2006, 60% de los proyectos y programas de inversión
tengan evaluación de impacto ambiental incluyendo
Rengifo H
forzosamente un estudio de impacto en la Salud
Ambiental. Igualmente, para lograr que se cumpla la 13.°
Política de Estado que señala que al 2010 se disminuya
en 10% la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias
y diarreicas agudas en niños y que se destine no menos
de 8,2% del Presupuesto General de la República a las
entidades del Sistema Nacional de Salud (7).
Igualmente, consideramos necesario que los elementos
a tomar en cuenta por el Acuerdo Nacional por la Salud
y el Desarrollo contengan un claro apoyo a la gestión
del riesgo y a la atención de emergencias y desastres
para reducir el impacto de los eventos adversos en la
salud de la población y asimismo un claro respeto a
los aspectos de salud ambiental cuando se trata de
problemas ligados con la producción y el desarrollo.
POLÍTICA Y SALUD AMBIENTAL
La palabra política proviene del término griego: polis que
significa ciudad, con lo cual la política inicialmente estuvo
ligada al concepto del gobierno de la ciudad. De los
diversos conceptos de políticas, tomamos la acepción que
señala que: “Las políticas constituyen un sistema o serie
de interacciones abstraídas de la totalidad de la conducta
social (conjunto de lineamientos, objetivos, estrategias,
metas, programas e instrumentos de carácter público)
que tiene como propósito definir y orientar el accionar de
las entidades de los gobiernos nacional, regional y local;
y del sector privado y de la sociedad civil” (8) y en el caso
nuestro referido al ámbito extendido de la salud ambiental.
Es de remarcar que en la Ley 28611, Ley General del
Ambiente (9), en su artículo 8.º recoge esta definición y
más aun en ulteriores dispositivos, expresamente expone
la idea de que existe una política de salud ambiental, de
la cual los entes respectivos del sector salud ni siquiera
se dan por enterados. Debemos remarcar también que
la frase “lineamientos de política” usada frecuentemente
como sinónimo no es más que eso: un marco o líneas
dentro de las cuales deben discurrir o formularse las
políticas (a).
POLÍTICA GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
Dentro de las condiciones primordiales para el desarrollo
adecuado de la salud ambiental creemos pertinente
proponer un objetivo-meta que contenga una:
(a) Según Hogwood y Gunn (8), las políticas pueden formularse con los siguientes propósitos: 1) Política como autorización formal: legislación; 2) política
como programa: instrumento a través del cual los gobiernos pretenden lograr sus grandes objetivos, p.e. “Programa de educación en salud”; 3) Política
como resultado específico; 4)Política como impacto: se pretende medir la política en términos de sus efectos generales, ya sea para la salud de la
población o para el desarrollo de la sociedad.
68
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
Elevación de la Salud Ambiental a la categoría
de Política General del Estado conjuntamente
con la Política Educativa y ligadas ambas íntimamente a la Política Económica de Desarrollo
Sostenible y a la Doctrina de Defensa Nacional
con el Ministerio de Salud como autoridad transectorial en aspectos de salud y ambiente.
Esto permitirá sentar la importancia de la Salud
Ambiental, dado que las decisiones serán tomadas al
más alto nivel político sectorial y con compromiso en
los aspectos de su competencia en los ámbitos de los
demás sectores, reforzando el concepto de ser la única
autoridad sanitaria ambiental con ámbito transectorial,
debiendo crearse el Viceministerio de Salud Ambiental
conjuntamente con el Viceministerio de Prestación de
Servicios de Atención de Salud. El primero encabezaría
el Sistema de Salud Ambiental Nacional de carácter
normativo funcional vinculante con otros sectores e
incorporaría todas las actividades de promoción y
protección de la salud.
Se han diseñado los lineamientos de política en materia
de salud ambiental propuestos por el Comité Nacional
de Salud Ambiental del Consejo Nacional de Salud del
MINSA y aprobados por este, estando en vías de ser
oficializados por resolución ministerial, los que deberían
regir la formulación de políticas para el accionar del
sector salud en lo que compete a la salud ambiental.
LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE SALUD
AMBIENTAL PARA EL SECTOR SALUD OFICIAL
A.
Prevenir y reducir los riesgos de salud relacionados
con el ambiente;
B.
Implementar un sistema de vigilancia y vigilancia
ambiental a nivel nacional;
C. Fortalecer
los sistemas locales, regionales y
nacionales de información sobre salud y ambiente,
para su apropiado intercambio y la utilización;
D. Promover la investigación ambiental sobre una
base científica y técnica para alcanzar las metas de
salud del desarrollo sostenible;
E.
Capacitar y concientizar los recursos humanos
actuales en actividades relacionadas con la salud,
el medio ambiente y el desarrollo sostenible.
Un estudio reciente, destinado a la formulación de
propuestas de política en los campos prioritarios de
Conceptualización de la salud ambiental
acción de la salud ambiental (4) propone algunas políticas
concordantes con los lineamientos anteriormente citados
de las cuales extraemos las más resaltantes para los
aspectos críticos de la situación de la salud ambiental
en el país:
1. Política en agua y saneamiento. Implementar la
política pública del Estado peruano sobre el derecho
humano al agua segura y a saneamiento básico,
ampliando en 10%, en un plazo de cinco años, la
cobertura existente de abastecimiento de agua
potable y alcantarillado. El agua es con el aire, uno
de los elementos vitales y críticos y de su provisión
adecuada, depende la solución de otros problemas
de salud ambiental.
2. Política propuesta para la gestión del recurso
hídrico. Incorporar en la planificación del desarrollo
nacional y de las regiones el enfoque de manejo
y la intangibilidad de cuencas hidrográficas,
brindando especial protección al cuidado de la
calidad del agua para uso poblacional. Corrobora
lo antedicho.
3. Política para la contaminación del aire. Disminución
de los niveles de contaminación aérea interior
y exterior a límites máximos permitidos que
garanticen una adecuada calidad de vida, para la
población urbana y rural. Se debe considerar los
diferentes tipos de contaminación del aire, sean,
biológicas (pólenes, bacterias, hongos, virus,
etc.) o inorgánicas (partículas en suspensión,
minerales, aerosoles, gases, etc.) como también
las radiaciones sean las no ionizantes como las de
telecomunicaciones o microondas, las lumínicas y
las sonoras como el ruido en sus diversas variantes
y quizás en un futuro las radiaciones ionizantes.
4. Política para el manejo de sustancias químicas
tóxicas. El Estado prioriza la información y
educación de las poblaciones vulnerables sobre los
peligros de la exposición a determinadas sustancias
químicas tóxicas. Promueve la disminución del
uso de sustancias químicas altamente tóxicas
para el ser humano, en actividades tales como la
minería, hidrocarburos y la agricultura intensiva y el
reemplazo por sustitutos más inocuos. Incluye los
plaguicidas y pesticidas.
5. Política de evaluación del impacto en la salud.
Garantizar la protección de la salud mediante la
incorporación de la evaluación del impacto en la salud
como parte de los procedimientos de aprobación de
los estudios de impacto ambiental y otros estudios
ambientales. Asimismo, se adoptan las medidas
69
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
necesarias para evaluar el impacto sanitario de los
pasivos ambientales. (Caso Tamboraque en que se
obvia el componente de salud).
6. Política de educación y salud ambiental. Promover
la educación en salud ambiental como instrumento
para el cambio de actitudes de los diversos actores
que inciden en la calidad del ambiente.
7. Políticas institucionales del sector. Fortalecimiento
del papel de la Autoridad de Salud, otorgando igual
importancia a la salud ambiental que a la prestación de
los servicios de salud, con las facultades necesarias
para el ejercicio efectivo de sus funciones. Apoyar la
descentralización de la gestión de la salud ambiental.
Dotar de los recursos necesarios a la autoridad de
salud para la reducción de los riesgos y daños a la
salud originados en el ambiente, especialmente en
los niños y grupos vulnerables.
PERFIL DEL PROFESIONAL
DE SALUD AMBIENTAL
Esta ciencia llamada salud ambiental, que por lo que
hemos visto cubre casi todos los campos del quehacer
humano y socioeconómico (1), requiere personal
profesional preparado especialmente con un nuevo
enfoque amplio en relación a lo que se entiende como
salud así como a la política.
Para enfrentar los enormes retos de esta disciplina
proponemos que el personal que se dedique a este
campo tiene que tener un perfil especial, para evitar que
la poca adecuación impida la correcta resolución de los
problemas encontrados, así como tener la posibilidad
de sinergizar y apoyar a los diversos sectores de la
economía en el logro del desarrollo sostenible.
El profesional, sea o no médico, que asuma estas
responsabilidades, debe poseer una preparación poco
común que una a los conocimientos generales de su
accionar con otros campos aparentemente alejados de
su quehacer como la multiculturalidad, los conocimiento
antropológicos y sociológicos, además de etnohistóricos
sin descuidar los físicos, químicos y biológicos, pero
principalmente una capacidad de visión, análisis y
síntesis poco convencional, heterodoxa y sobre todo
con un gran sentido común y una especial autocrítica de
sus limitaciones.
No es necesario o imprescindible ser un experto en todos
estos temas (casi imposible) ni tan sólo en alguno de ellos
(ya que llevaría a un sesgo particular), sino debe tener la
lucidez y la agudeza para comprender la lógica de los
70
Rengifo H
hechos, poder discriminar los aciertos (o errores) de sus
asesores y a la vez aplicar soluciones de otros campos
adaptándolas y validándolas, visionando al futuro con
elevada prospectiva, considerando el bienestar general y
no las motivaciones de los grupos de interés.
Debe estar dotado de la capacidad de efectuar
asociaciones rápidas utilizando técnicas y procedimientos
propios de algunas disciplinas, adaptándolas al manejo
y estudio de situaciones distintas a ellas. Igualmente
debe poseer una cualidad de liderazgo no conflictivo
sin dejar de tener la capacidad de trabajar en equipo,
debiendo poseer la condición de transmisión clara y
concisa de ideas en una forma fácilmente accesible por
el resto de los miembros del equipo. La competencia
organizativa debe estar acorde con su disposición a
delegar responsabilidades a las personas adecuadas.
Es básico tener una formación especial en políticas
y planificación de salud, pues el diseño de planes,
estrategias y la supervisión y control del cumplimiento
de estos es parte importante de su accionar diario.
El personal que se asigne a esta repartición debe
estar especialmente motivado para esforzarse en
cumplir funciones con un enfoque no convencional,
dado lo novedoso de la especialidad. La preparación
en epidemiología, salud pública, biología, psicología
organizacional, antropología cultural, enfermería, servicio
social, medicina tradicional y terapias complementarias,
salud ocupacional y sobre todo una gran base humanística
además de la científica, es bien acogida.
MARCO ESTRATÉGICO DEL EQUIPO DE
SALUD AMBIENTAL
Debe en primer lugar concientizarse y sensibilizarse
a los integrantes del equipo de salud, en especial a los
médicos y a los profesiones de las ciencias de la salud,
tratar de imbuirlos de la importancia de la salud ambiental
y del lugar que ocupa, ampliando su visión individualista
de la enfermedad, sin desmerecer ninguna de las
especialidades, ya que todas confluyen en el propósito
principal de contribuir a la salud integral de la persona y
del ambiente que lo rodea, incluyendo a otros seres vivos.
Sobre todo hacer comprender a los integrantes del equipo
de la salud, que la salud ambiental no es exclusivamente
el aspecto de saneamiento o sanitario, o solo de la
provisión de agua y disposición de excretas, ni tan solo
de la contaminación ambiental con la importancia que
tiene, sino que es tan amplio y tan vasto que abarca
aspectos tales del comportamiento y conducta humana
y natural que aparentemente están poco relacionados
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
Conceptualización de la salud ambiental
pero que son parte de la salud, tales como la violencia, la
pobreza, el hacinamiento y tugurización, la desnutrición,
las buenas o malas prácticas de manejo de los recursos
naturales e incluso hasta aspectos como el correcto
embalaje o etiquetado de productos comerciales sean
alimenticios o de comodidad doméstica, pasando por
aspectos de ergonomía y seguridad en las labores
ocupacionales.
casos autóctonos en zonas no endémicas, se debe
estudiar su hábitat, cambios en la infestación doméstica
y factores que controlan la propagación de Aedes
aegypti, Anopheles sp., Lutzomyia sp y triatominos.
Igualmente, debe emprenderse un activo lobbying sobre
las autoridades y decisores políticos a fin de hacerles
comprender tanto la importancia, como la necesaria
inclusión de la salud ambiental en la consideración de
todos los aspectos del Estado, ya que sin salud no hay
desarrollo posible, mas aun sin salud ambiental.
Contaminación atmosférica. No ha sido dilucidada la
base fisiopatológica de la acción deletérea del material
particulado (PM, por sus siglas en inglés) en neuropatías,
ni el porqué de la acción sinérgica con SO2. La razón
del período de latencia de tres días para establecer la
asociación de mortalidad general y el aumento mantenido
de 10ug/m3 de partículas totales en suspensión o PM
de 1 a 5 μm. La “adsorción” en la superficie de las
partículas respirables, es un fenómeno que necesita
mayor investigación, ya que es el mecanismo de ingreso
al torrente circulatorio de metales pesados.
La comunidad debe igualmente someterse a continuas
campañas de educación para la salud ambiental,
concientizando,
socializando,
monitoreando
e
introspeccionando permanentemente los cambios de
hábitos nocivos y la adopción de hábitos saludables y
acciones de mejora de calidad de vida.
Por otro lado, encontramos que se nos presentan nuevos
desafíos en salud ambiental especialmente urgentes,
relacionados con la intersectorialidad, cambio de valores,
tecnología apropiada, responsabilidad social, inversión
a largo plazo y entorno saludable. La consideración de
estos aspectos permitirá resolver tanto los numerosos
conflictos socioambientales, como eliminar los posibles
contaminantes causantes de morbilidad y mortalidad
RETOS DE INVESTIGACIÓN
Aparecen también nuevos retos en la investigación
para buscar intervenciones que limiten o reviertan
los deterioros ambientales y su efecto sobre la salud
humana. Anotamos algunos de ellos:
¿Cuáles son los principales riesgos ambientales y
su naturaleza, a los que se encuentran expuestos los
peruanos?
¿Cuáles son las políticas establecidas en los últimos
tiempos en términos de salud ambiental?
¿Cuáles son las políticas públicas, que no siendo
necesariamente en materia de salud ambiental, tienen
impacto sobre ella?
El aumento de la radiación ultravioleta en 2% por cada
1% de pérdida de la capa de ozono, ¿Cuál es su impacto
sobre la piel, el ojo y el sistema inmunitario?
Contaminación intradomiciliaria. La difusión de los
contaminantes en las diferentes habitaciones y
aislamiento de áreas donde se emiten (cocina). Investigar
combustibles caseros, especialmente la leña, en cuanto
al tipo de contaminantes que emite y su relación con el
tipo de cocina.
Efectos nocivos de los biocombustibles. Es necesario
precisar los efectos en la salud que tiene el etanol y
derivados de la combustión del gas natural y otros
energéticos en desarrollo. El gas licuado y natural y
sus posibles contaminantes, por ser el combustible más
usado y en vías de expansión.
Riesgos reproductivos por causa de solventes
usados por trabajadores en industrias que los usan
permanentemente como fábricas de pegamentos
y pinturas. Estudiar los efectos crónicos biológicos
y psicológicos de solventes cuando se usan como
narcóticos (aspiración de pegamentos).
Estudio de los efectos de los organismos genéticamente
modificados, sobre la salud humana y ambiental. Estar
alerta sobre los efectos deletéreos de las nuevas
tecnologías, como el uso de los nanomateriales y el
control del vertimiento de sus procesadoras.
¿Qué se puede aprender de las principales experiencias
de implementación de políticas en materia de salud
ambiental?
INDICADORES O MARCADORES DE SALUD
AMBIENTAL
Los cambios climáticos, cómo afectan a la dispersión
de los vectores de enfermedades metaxénicas como
el dengue, la malaria, la fiebre amarilla, la enfermedad
de Chagas o enfermedad de Carrión y la aparición de
Un concepto muy usado en salud ambiental es el de
contaminación, que definimos como “...la presencia
de sustancias extrañas en concentraciones y períodos
71
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
capaces de afectar adversamente la salud humana y
ambiental incluyendo animales y plantas, causando
perjuicios económicos, deteriorando el medio ambiente
y las producciones culturales en su más amplio sentido.
Afecta la salud de las personas, animales, daña la
vegetación, ensucia y deteriora los materiales, afecta el
clima, reduce la visibilidad y la radiación solar, perjudica
los procesos de producción y en general dificulta el
disfrute de la vida y de las cosas” (10).
Se tiene necesidad de contar con información confiable,
veraz, rápida y adecuada para tomar las decisiones de
prevención de los riesgos. Para tal fin, se ha comenzado
a desarrollar “indicadores de salud ambiental” que
transmiten data procesada en información que puede
ser de varios tipos, algunos basados en mediciones
estadísticas,
vigilancia,
marcadores
biológicos,
exámenes clínicos, trastornos nosológicos, cuantía
de exposición, etc. Estas medidas tienen un valor
agregado que los transforma en información entendible
para la toma de decisiones. Su importancia y calidad
son relevantes en la gestión de la salud ambiental y
son necesarias para poder cuantificar el impacto de
los peligros que estén afectando a la salud ambiental.
Se les define como “… una expresión del enlace entre
el ambiente y la salud dirigido a un tema especial de
política o de interés administrativo y que se presenta en
una forma que facilita la interpretación para un toma de
decisiones eficiente” (11).
La construcción de un conjunto central de indicadores
de salud ambiental es muy difícil y sería de mucha
utilidad en una visión conjunta. Se está dedicando
esfuerzos a tratar de construirlo, pero se tropieza con
la dificultad de especificidad de los indicadores. Existe
desde 1993, comisiones de la UE dedicadas a elaborar
indicadores de salud y ambiente, Corvalán y Kjellstrom
(12)
y Briggs (13) son los que más han analizado el
problema. Ordoñez (14) también publica una lista de 64
determinantes de la salud ambiental agrupados en 20
categorías.
La Organización Mundial de la Salud considera una
lista de Indicadores de salud ambiental (13), sobre los
siguientes temas
•
Contexto socio económico;
•
Contaminación del aire;
•
Vivienda;
•
Agua potable segura;
•
Enfermedades por vectores;
•
Gestión de residuos sólidos;
•
Sustancias tóxicas y peligrosas;
•
Seguridad de los alimentos;
72
Rengifo H
•
Radiación;
•
Riesgos no ocupacionales;
•
Riesgos ocupacionales.
Existen, sin embargo, algunos “eventos centinelas en
salud ocupacional” que se pueden adoptar para la lucha,
p.ej., contra contaminantes atmosféricos. Algunos de
ellos son: aparición de enfermedades, invalidez o muerte
innecesaria en el ámbito laboral. Enfermedades sugerentes
son la silico-tuberculosis, Brucelosis, tétanos, hepatitis A,
leptospirosis, cáncer nasofaríngeo, mesotelioma, cáncer
óseo, leucemia aguda, anemia aplásica, encefalitis tóxica,
ataxia, cataratas, tinnitus, insuficiencia renal e infertilidad
masculina.
Aspecto preferencial debe otorgarse al estudio de las
disrupciones endocrinas debida a sustancias químicas
tóxicas y otros contaminantes ambientales (15,16), aún poco
conocidas por la comunidad médica y que conllevan a
errores de diagnóstico y tratamiento. En el Perú se han
ido formulando los estándares de calidad ambiental
(ECA) para aire, agua, suelo, ruido y radiaciones no
ionizantes y algunos de los límites máximos permisibles
correspondientes (17). Se acaba de aprobar la primera
revisión de los ECA-aire, para el cual se determinaron
los valores para diez contaminantes principales y está
en consulta para los compuestos orgánicos volátiles. El
impacto a la salud de los principales contaminantes aéreos
se puede encontrar en el estudio de Rengifo y Vílchez (18).
CONSIDERACIONES FINALES
Existe y se ha definido el concepto y el campo de
acción de la salud ambiental, considerándola como
una ciencia de ámbito transversal en íntima relación
con la productividad y el desarrollo, multidisciplinaria
y multisectorial (1). Se ha encontrado que la mayor
parte de los problemas de salud, ocasionados por
factores ambientales, son originados por las acciones
humanas indiscriminadas sobre los ecosistemas,
junto con profundas desigualdades sociales entre
países, así como en los diversos grupos sociales
intranacionales.
Se ha individualizado a la salud ambiental como una
ciencia sistemática más que una megadisciplina,
constituyendo una natural evolución de la salud pública
ampliando su horizonte, adoptando nuevos paradigmas
y asumiendo la complejidad de sus interrelaciones.
Se han tratado de puntualizar algunos conceptos de
uso corriente, como son los de peligro y riesgo usados
indistintamente cuando se refieren a algo diferente.
Una clasificación tentativa en trece grandes campos de
atención o de acción de la salud ambiental nos lleva de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 66-73.
vuelta a la complejidad y la vastedad de su ámbito. En
estos campos se ha incorporado algunos aspectos antes
considerados como determinantes y ahora deben ser
considerados como integrantes o componentes, como
los factores sociales, económicos o multiculturales.
Se ha observado que existe a nivel gubernamental y
sobre todo sectorial, tanto por parte de los mismos que
practican la Salud Ambiental como por la Alta Dirección
del Ministerio, un absoluto desinterés por este campo,
evidenciado por absoluta ausencia de mención en los
planes anteriores, las estrategias, y los presupuestos y
hasta la aceptación de desmembración del organismo
base del sector. Salvo el último plan de salud en que se
incluye acciones propias dentro de los determinantes de
la salud sin mencionarla directamente sino dentro de las
actividades de promoción.
No existen políticas expresas de salud ambiental dentro
de la legislación sectorial, siendo paradójico que otro
sector (el ambiental) se refiera de buena fe en alguno de
sus dispositivos legales a una política de salud ambiental
del sector salud inexistente.
Conceptualización de la salud ambiental
4. Rengifo H, Acevedo A, Aldana M, Calvo E. Aproximación
diagnóstica y propuesta de políticas generales en materia
de salud ambiental. Lima: CIES-CARE; 2007.
5. Organización de Estados Americanos. Reunión de los
Ministros de Salud y Medio Ambiente de las Américas:
Declaración de Mar del Plata 2005. Mar del Plata: OEA;
2005.
6. Arroyo J. La salud inmóvil: parálisis del sistema de salud
en un ciclo expansivo de la economía. Lima: ForoSalud;
2007.
7. Acuerdo Nacional. Políticas de Estado – Perú. Lima:
Acuerdo Nacional; 2006.
8. Hogwood BW, Gunn LA. Policy analysis for the real world.
New York: Oxford University Press; 1984.
9. Perú, Congreso de la República. Ley Nº 28611: Ley
general del ambiente. El Peruano. 2005; 15 octubre:
302291-310.
10. Organización Panamericana de la Salud. La salud y
el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington DC:
OPS; 2000. Publicación Científica N° 572.
11. Organización Panamericana de la Salud; Programa de
las Naciones Unidas para el Medio Ambiente; Fundación
Oswaldo Cruz. GEO Salud: En búsqueda de herramientas
y soluciones integrales a los problemas de medio ambiente
y salud en América Latina y el Caribe. México DF: OPS/
PNUMA/FIOCRUZ; 2003.
12. Corvalán C, Kjellström T. Health and environment analysis
for decision making. World Health Stat Q. 1995; 48(2): 71-77.
Se ha tratado de proponer un Acuerdo Nacional en Salud
Ambiental y descentralización con reforzamiento de la
autoridad sanitaria en materia ambiental. Asimismo, se
han propuesto se adopte una política general de Estado
en salud ambiental, conscientes de la gran importancia
que reviste en todas las áreas de la economía nacional
en especial de las productivas.
13. Briggs D. Environmental health indicators: framework
and methodologies. Geneva: WHO; 1999. WHO/SDE/
OEH/99.10
Por último, hemos tratado de definir un perfil profesional,
tanto de los líderes como de los integrantes del equipo
multidisciplinario de salud ambiental, remarcando la
gran importancia que adquiere la difusión, transparencia
e independencia en las acciones que se lleven a cabo
en defensa de la comunidad y del medio ambiente.
16. Rogan WJ, Ragan NB. Some evidence of effects of
environmental chemicals on the endocrine system in
children. Int J Hyg Environ Health. 2007; 210(5): 659-67.
Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.
14. Ordoñez GA. Salud ambiental: conceptos y actividades.
Rev Panam Salud Publica. 2000; 7(3): 137-47.
15. Argemi F, Cianni N, Porta A. Disrupción endocrina:
perspectivas ambientales y salud pública. Arch Bioquim
Clin Latinoam. 2005; 39(3): 291-300.
17. Chung B. Control de los contaminantes químicos en el Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 413-18.
18. Rengifo H, Vilchez A. Impactos en la salud de los
contaminantes aéreos. En: El Medio Ambiente en el Perú
Año 2002. Lima: Instituto Cuanto-USAID; 2003.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rengifo H. Conceptualización de la salud ambiental: teoría
y práctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 403-9.
2. World Health Organization. The Commission on Social
Determinants of Health. Geneva: WHO; 2005.
3. Arroyo J. Salud: la reforma silenciosa: políticas sociales y
de salud en el Perú de los 90. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia; 2000.
Correspondencia: Dr. Hugo Rengifo Cuellar
Teléfono: (511) 264-0852.
Correo electrónico: rengifohugo@hotmail.com
73
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
CALIDAD DE LOS ANÁLISIS DE RIESGO E INSEGURIDAD DE LOS
TRANSGÉNICOS PARA LA SALUD AMBIENTAL Y HUMANA
Rubens Onofre Nodari 1
RESUMEN
Las plantas transgénicas, en general, cargan genes de resistencia a antibióticos y secuencias que favorecen
la transferencia de genes y la inestabilidad. Además es imprevisible el sitio de inserción del transgene, los efectos
colaterales y los efectos a los organismos no blancos o en la cadena alimentaria. Tampoco es posible controlar la
expresión de los transgenes insertados o la diseminación de los transgenes. Estas características requieren estudios de
base científica para la toma de decisión. Los proponentes de la tecnología prefieren utilizar el criterio de equivalencia
substancial, que no tiene base científica como será argumentado en este artículo, pero que está siendo aceptado por
las agencias reguladoras. Los pocos estudios presentados por los interesados, en general son de calidad muy baja y
por eso, difícilmente serían publicados en revistas de prestigio. Ejemplos de estos estudios son aquí discutidos como el
bajo número de repeticiones y la corta duración de los ensayos. Así, la sociedad no tiene conocimiento de lo que pasa
durante la fase de análisis y aprobación de transgénicos para uso comercial. Estudios de investigadores independientes
ya indican daños a salud humana y al medio ambiente. Parte de estos estudios son presentados y discutidos en este
artículo. Finalmente, frente a la falta de evaluaciones de riesgo de base científica, se sugiere el empleo del principio
precautorio.
Palabras clave: Plantas modificadas genéticamente; Contaminación biológica; Seguridad alimentaria; Biodiversidad
(fuente: DeCS BIREME).
QUALITY OF RISK ANALYSIS AND INSECURITY OF TRANSGENIC TO
ENVIRONMENTAL AND HUMAN HEALTH
ABSTRACT
In general, transgenic plants carry genes of antibiotic resistance and sequences that promote the transfer of genes
and instability. It is also unpredictable the site of insertion of transgenes, the side effects and the effects to non-target
organism or animals in the food chain. Nor it is possible to control the expression of the transgenes that are inserted or
the spread of them. These features require scientific studies for decision making. Proponents of the technology prefer
to use the criterion of substantial equivalence, which doesn’t have scientific basis and will be argued in this article, but
being accepted by regulatory agencies. In general, the few studies submitted by applicants are very low quality and
therefore they wouldn’t be published in prestigious journals. Examples of these studies are discussed here as the low
number of repetitions and the short duration of trials. Therefore, society is not known of what happens during the review
and approval of transgenics for commercial use. Now, there are studies by independent researchers indicate damage
to human health and the environment. Part of these studies are presented and discussed in this article. Finally, in the
absence of risk assessments on scientific basis, we suggest the use of the precautionary principle.
Key words: Plants, genetically modified; Biological contamination; Biohazard releases; Food security; Biodiversity (source; MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Muchos científicos y periodistas dicen que entre el
mejoramiento genético clásico a través de selección y
cruzamientos y la transgénesis, no hay diferencias, y que
las dos estrategias en el fondo son iguales. Sin embargo
la realidad indica que ello no es así; en el primer caso,
1
a través de la formación de gametos y recombinación
de genes, hay una sustitución de parte de la cadena de
ADN de un individuo, por otra parte, de la cadena de
otro individuo de la misma especie. Existe entonces una
sustitución de un segmento de ADN, que puede contener
alelos de uno o más genes. En resumen, es una mezcla
de selección artificial con selección natural, donde actúan
las fuerzas evolutivas.
Agrónomo, PhD, Profesor titular del Programa de Pós-graduação em Recursos Genéticos Vegetais, Universidad Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil. nodari@cca.ufsc.br
Recibido: 10-11-08
74
Aprobado: 28-01-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
En cambio, la transgénesis opera diferente, para ello es
necesario cortar distintas moléculas de ADN en un punto,
pegar con otras e insertar este conjunto de secuencias
de ADN en un organismo, y esperar que esta quimérica
genética se integre en el genoma del organismo objetivo.
En este caso, la transferencia de ADN se procesa sin el
cruzamiento sexual. Entonces no se trata de sustitución
de alelos, sino la de adición de ADN, en la mayoría de las
veces, exógeno (1).
La tecnología de ADN recombinante o ingeniería
genética posibilita al ser humano la facultad de
reprogramar la vida de cualquier organismo. El avance
científico y tecnológico ha posibilitado romper la barrera
entre especies, de tal suerte que nuevos organismos
están siendo creados a partir de la mezcla de ADN de
diferentes especies (2). Se trata de algo sin precedentes
en la historia de la humanidad, y que es revolucionaria
por naturaleza. Además, y tal como se puede ver
en la actualidad, el poder de la tecnología del ADN
recombinante aumenta al asociarse con la clonación,
cuestión que es objeto de intensos debates (3).
Por no ser un proceso natural de recombinación de
ADN y por su gran poder de riesgos aún desconocidos,
muchos países reglamentan todas las actividades con
los trangénicos (4). Utilizaremos en adelante transgénico
como sinónimo de organismo genéticamente modificado
(OGM).
Este articulo trata de temas asociados con los riesgos,
tales como la calidad de los estudios hechos, los criterios
requeridos por las agencias reguladoras y los principales
riesgos previstos y los daños ya provocados. Por lo
tanto, trataremos de bioseguridad y no de biotecnología.
Por bioseguridad se entiende el conjunto de acciones
orientadas a la prevención, minimización o eliminación de
los riesgos inherentes a las actividades de investigación,
producción, enseñanza, desarrollo tecnológico y
prestación de servicios, donde los riesgos de estos
pueden comprometer la salud humana, de los animales,
de las plantas y del medio ambiente (5). Según la FAO (6),
bioseguridad se refiere a las medidas destinadas a evitar
los riesgos para la salud y la seguridad humana y para la
conservación del medio ambiente derivados del uso de
organismos infecciosos o genéticamente modificados en
investigación y en las prácticas comerciales.
En este articulo el énfasis será en las plantas
transgénicas, en particular aquellas destinadas a la
alimentación humana. Así, se hace un análisis conceptual
de la bioseguridad y de la equivalencia substancial;
evaluación de riesgo de acuerdo con los preceptos
científicos y la utilización del principio de precaución;
calidad de las evaluaciones de riesgo presentadas por
Análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos
las empresas interesadas y los daños ya comprobados
de los transgénicos.
EL CAMBIO DE BIORRIESGO POR
BIOSEGURIDAD
No fue sorpresa la gran perplejidad y reacción de
la población mundial causada por el poder de la
ingeniería genética y los OGM, la cual rompe la barrera
interespecies. Por eso, los propios investigadores
rápidamente tomaron las precauciones necesarias para
evitar el escape de las moléculas recombinantes de los
laboratorios. En 1975 se convocó a una conferencia,
en la ciudad de Asilomar, California (EUA), donde se
discutió los procedimientos para la manipulación segura
y para la contención física y biológica de las moléculas y
vectores o los mismos organismos intervenidos (7).
Las principal preocupación se dirigía hacia el personal
de laboratorio y el posible escape de estas moléculas u
organismos, además de los riesgos, más específicamente
biorriesgos (biohazards) que podrían generar, aunque
en la declaración final manifiestan que era imposible
hacer previsiones de los posibles efectos.
En la segunda conferencia de Asilomar, realizada 25
años después (8), en la cual participaron varios científicos
que también estaban en la primera, el escenario
fue diferente. Las principales constataciones de los
participantes fueron que había un avance muy grande
en los derechos de patente o propiedad intelectual;
gran interés por la comercialización rápida; omisión de
resultados de efectos adversos; falta de precaución y
venta de acciones en las bolsas de valores. Sin embargo,
todas estas constataciones tienen implicancias éticas,
la realización de investigaciones de forma no ética
estaba fuertemente asociada con el desarrollo de los
transgénicos. Entre otros, el hecho de levantar recursos
en bolsas de valores, obliga a una empresa a presentar
siempre resultados positivos. Como esto no siempre es
posible, no se descarta la posibilidad de conflictos de
interés en el desarrollo de investigaciones o productos.
En este período, 1975 al 2000, se desarrollaron los
principales mecanismos que facilitaron la rápida
comercialización de las plantas transgénicas sin la
debida y necesaria evaluación de riesgo y el respeto a
los derechos de los agricultores y de los consumidores.
Esto fue una respuesta a las inversiones de la industria
para desarrollar productos comerciales.
El primer mecanismo fue sustituir biorriesgo por bioseguridad. En cuanto el significado de la palabra biorriesgo expresa la posibilidad del producto (transgénico) de
75
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
causar daños, provocando preocupaciones en los consumidores; la palabra bioseguridad denota una falsa
seguridad, en caso que los estudios de evaluación de
riesgo no sean hechos. Así, en los años 70 e inicio de los
años 80 se hablaba con cuidados de los biorriesgos. Ahora, se habla de productos bioseguros, frente al hecho de
que jamás fue probada científicamente la inexistencia de
riesgos de por lo menos una única planta transgénica.
EQUIVALENCIA SUBSTANCIAL EN VEZ DE
EVALUACIÓN DE RIESGOS
El criterio equivalencia substancial se basa en la
composición de proteínas, carbohidratos, grasas, ceniza,
aminoácidos, entre otros. Si el organismo transgénico
obtenido por la ingeniería genética muestra ser equivalente
en composición a su contraparte no genéticamente
modificada (GM), entonces este transgénico puede
ser considerado tan seguro como los convencionales.
Cuando algún parámetro es discrepante, los proponentes
de la tecnología utilizan valores de otras variedades
convencionales de la misma especie para concluir que la
variedad transgénica es substancialmente equivalente a
otras variedades de la misma especie.
En 1993, por sugerencia de los proponentes de la
tecnología –industria y los investigadores interesados–,
la Organización para la Cooperación Económica y
Desarrollo (OEDC, por sus siglas en inglés), anticipándose
a la comercialización y desarrollo de los alimentos
transgénicos, introdujo el concepto de equivalencia
substancial, principio posteriormente asumido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la FAO (9).
La equivalencia substancial absuelve a los proponentes
de la tecnología, de realizar pruebas toxicológicas y
nutricionales en animales, necesarias para establecer
si el efecto biológico de los cultivos transgénicos es
substancialmente equivalente al de sus contrapartes
no GM. Esto conduce a la presunción de que los
alimentos GM serían aceptados por los consumidores
como similares a sus contrapartes no modificadas
genéticamente. Estaba, así, creada la vía planteada
por los proponentes de la tecnología, que posibilitó
la rápida aprobación de los transgénicos en Estados
Unidos, después en Canadá y Argentina, sin necesidad
de realizar la evaluación de los riesgos.
La equivalencia substancial ha sido objeto de críticas,
pues la falta de criterios más rigurosos puede ser
útil a la industria, mas es inaceptable del punto de
vista del consumidor y de la salud pública (10-13). Otros
investigadores lo consideran como un criterio que
brinda las excusas necesarias para no implementar
76
Nodari RO
los adecuados estudios de largo plazo, en particular
los toxicológicos en seres humanos y animales y los
impactos en organismos no blancos.
Desde el punto de vista científico, el transgene insertado
en una planta contiene elementos bastante distintos de los
encontrados en la planta original, que permiten la creación
de nuevos productos génicos que pueden desencadenar
efectos no previstos y colaterales (pleiotrópicos)
substanciales para que sean considerados despreciables.
Así, la evaluación de riesgo del transgénico implica un
análisis del impacto ambiental, análisis de seguridad
para la salud humana y también los posibles riesgos
toxicológicos. Este análisis incluye estudios relacionados
con la estabilidad genética, alteraciones genómicas,
toxicidad y alergenicidad, productos de la expresión
génica, digestibilidad y metabolismo, biodisponibilidad de
nutrientes y micronutrientes, toxicidad aguda y crónica,
formulación y ensayo de alimentos para animales,
posibles impactos a organismos no blanco, necesidad de
información para el consumidor, entre otros.
Esa insuficiencia de datos generada por el uso de la
equivalencia substancial indica no sólo la presencia de
incertidumbres, sino también que la toma de decisión
debe estar basada en la evaluación de riesgo, como
determina el anexo III del Protocolo de Cartagena sobre
Bioseguridad (PCB) (14). Esta condición de incertidumbre
requiere la aplicación del principio precautorio, principio
planteado en el preámbulo del Convenio sobre la
Diversidad Biológica (CDB), aprobado en junio de 1992
y también presente en PCB. Al respecto se señala que,
“cuando exista una amenaza de reducción o pérdida
sustancial de la diversidad biológica no debe alegarse
la falta de pruebas científicas inequívocas como razón
para aplazar las medidas encaminadas a evitar o reducir
al mínimo esa amenaza” (15).
Sin embargo, las agencias reguladoras de varios países
(Estados Unidos, Canadá, Argentina, Brasil) no han
adoptado el principio precautorio, ni el mínimo requerido
de evaluación de riesgo con base científica. Al contrario,
utilizando la equivalencia substancial concluyen que
los transgénicos no ofrecen riesgos o que son inocuos.
Como ejemplo, en el parecer conclusivo de la Comisión
Técnica Nacional de Bioseguridad de Brasil (CTNBio)
sobre la soya resistente al glifosato, llamada soya RR
consta “...que no hay evidencias de riesgo ambiental o
de riesgos a la salud humana o animal” (16).
Estas decisiones generaron críticas. Según el informe
del National Research Council de los Estados Unidos (17),
la expresión “no hay evidencia”, comúnmente utilizada
por las autoridades y científicos, no debería ser utilizada
en el análisis de bioseguridad de productos para la
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
alimentación, porque es ambigua. La misma crítica ya
había sido hecha anteriormente por Traavik (18), cuando
afirmó que “la ausencia de evidencia nunca se puede
usar como evidencia de la ausencia”. La ambigüedad
de las decisiones solo favorece a los proponentes de la
tecnología, pues no se sabe si la ausencia de evidencias
es consecuencia de exhaustivos estudios o porque los
pocos estudios no revelaran efecto adverso alguno.
LOS RIESGOS PREVISTOS
RIESGOS A LA SALUD HUMANA
La mayoría de las plantas transgénicas en cultivo
contiene uno o más genes de resistencia a antibióticos.
Varios estudios confirman que tanto la recombinación
como la transferencia horizontal entre bacterias
aceleran la diseminación de estos genes a los
organismos patógenos a la especie humana (19-21). El
riesgo, entonces, es que las bacterias patógenas se
volvieran resistentes a dichos antibióticos disminuyendo
las posibilidades de controlar las enfermedades (22). Por
lo anterior, la Unión Europea prohibió el uso de estos
genes en productos comerciales a partir de 2008 y en
los trabajos de investigación a partir del año 2004 (23,24).
La falta de estudios y la poca familiaridad con los productos
de la ingeniería genética llevó a que la British Medical
Association (25) haya sugerido la prohibición de los genes de
resistencia a antibióticos, la moratoria de las plantaciones
comerciales y la mejoría en la vigilancia sanitaria.
Un segundo tipo de riesgo se relaciona con las reacciones
adversas a los alimentos derivados de OGM, las cuales
pueden ser clasificadas en dos grupos, alergénicos
e intolerantes. Los alimentos alergénicos causan
hipersensibilidad alérgica, mientras que el segundo
grupo corresponde a las alteraciones fisiológicas, como
reacciones metabólicas anormales o idiosincrásicas y
toxicidad.
Existe una serie de otros riesgos a la salud humana que
deben ser analizados con los protocolos adecuados.
Más aun, la respuesta inmunogénica a diferentes
proteínas de transgenes, no son conocidas. Para la
British Medical Association, el principal riesgo a la
salud humana son los efectos desconocidos, debido a
ausencia de estudios (25).
RIESGOS AL MEDIO AMBIENTE
Cinco años antes del cultivo de la primera planta
transgénica que fue el tomate longa vida, Tiedge y otros
científicos (26) de varias universidades americanas listaron
Análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos
los siguientes riesgos ambientales: creación de nuevas
plagas y plantas invasoras, aumento de las plagas ya
existentes por medio de la precombinación genética entre
la planta transgénica y otras especies filogenéticamente
relacionadas, producción de substancias que son o podrían
ser tóxicas a organismos no blancos, efecto disruptivo en
comunidades bióticas y el desperdicio de valiosos recursos
genéticos, seguido de contaminación de especies nativas
con características originadas de parientes distantes o de
especies no relacionadas y efectos adversos en procesos
de los ecosistemas, origen de substancias secundarias
tóxicas después de la degradación incompleta de químicos
peligrosos, efecto adverso en los procesos ecológicos y
desaprovechamiento de recursos biológicos de alto valor.
Posteriormente otros riesgos también fueran adicionados
a esta lista. En particular es relevante destacar aquellos
sugeridos por Ellstrand (27). Desde el punto de vista
ecológico, Ellstrand (27) mencionó que los posibles
riesgos de las plantas transgénicas más discutidos
son la hibridación de variedad cultivada para parientes
silvestres, con repercusión de aumento del poder
invasor, evolución de la resistencia de las plagas a las
toxinas de insecticidas introducidas en plantas, o que
va a exigir nuevos métodos de control, y el impacto en
especies no blanco presentes en los ecosistemas.
Todavía no hay consenso entre los científicos y expertos,
sobre los posibles efectos evolutivos de los transgenes,
por una razón muy simple: no hay estudios suficientes
en este tema. Sin embargo, hay un sinnúmero de efectos
que sí son visibles incluso a ciudadanos no expertos.
Uno de ellos es el movimiento de los transgenes a sus
parientes silvestres que aumenta su riesgo de extinción
por causa de la hibridación o competencia con estos
organismos. La diseminación de un genotipo a veces se
sobrepone a los tipos locales tanto por desplazamiento
como por hibridación, aumentando así la probabilidad de
extinción, incluso de poblaciones raras. La fracción de
los híbridos producidos por poblaciones raras puede ser
tan alta que la población sea genéticamente absorbida
por la variedad transgénica. A este fenómeno, Ellstrand
(27)
le llama de asimilación genética. El autor constató
que los híbridos pueden sufrir por causa del reducido
valor adaptativo (fitness), de las especies silvestres
raras que pueden ser incapaces de mantenerse.
Para un abordaje holístico de los riesgos e impactos, se
recomienda consultar a Traavik y Ching (28). Es importante
mencionar la falta de precisión de la tecnología, pues
no es posible controlar el número de transgenes y el
sitio de la inserción, ni tampoco los efectos colaterales y
mucho menos la expresión génica y la diseminación de
los transgenes. Esto ha pasado prácticamente en todas
las variedades transgénicas.
77
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
LOS IMPACTOS Y DAÑOS YA CONSTATADOS
DAÑOS A LA SALUD HUMANA
No se encontró estudios en humanos, publicados en
la literatura científica; así, los principales ejemplos se
obtuvieron de
investigadores independientes que
trabajaron con animales, excepto el caso del maíz
transgénico StarLink.
En el año 2000, en los Estados Unidos y en otros países,
se identificó productos alimenticios que contenían
derivados de la variedad de maíz Bt StarLink liberada
solamente para consumo animal, debido a su potencial
alergénico. Un Comité de Científicos (SAP) que actuó
como parte de la Federal Insecticide, Fungicide, and
Rodenticide Act (FIFRA), reunidos por la Environmental
Protection Agency (EPA, EUA) luego de analizar 34
casos, concluyó que entre 7 a 14 personas manifestaron
reacciones alérgicas probablemente causadas por
el consumo de derivados de este maíz Bt (28,29). Este
maíz tiene el gen Cry9c, cuya toxina es potencialmente
alergénica al hombre.
También en cuanto a los genes que producen toxinas
(Cry) provenientes de la bacteria Bacillus thuringensis
(Bt) transferidos para el maíz, Sagstad et al. (31)
encontraron que salmones alimentados con maíz MON
810 presentaron una gran proporción de granulocitos,
aumento somático de los monocitos, con una menor
proporción de linfocitos; cambios en las actividades de
las proteínas de estrés y cambios en las poblaciones de
leucocitos asociados con la respuesta inmune.
Desde el punto de vista científico, las toxinas del Bt
(que están presentes en el maíz resistente a insectos),
son inmunogénicas en ratas (32), es decir, que causan
reacciones de sensibilidad en ellas. ¿Qué sucederá con
las poblaciones que consumen mucho maíz para su
alimentación?
Arpad Pusztai constató que las ratas alimentadas con
papas transgénicas presentaban cerebros, hígados y
testículos menos desarrollados que el grupo de ratas
control. Además, el estudio revelo una proliferación
e hiperirritabilidad del sistema inmunológico de la
mucosa del estómago de ratas alimentadas con papas
transgénicas (33). Después de una entrevista en la red
BBC, donde dijo que no comería esta papa transgénica,
Pusztai fue dimitido de su empleo como investigador del
Instituto Rowett.
Las principales consecuencias de la introducción de la soya
transgénica RR en Brasil son el aumento del consumo de
herbicidas, o requiere el uso de otros herbicidas además
78
Nodari RO
del glifosato y aumento de residuos de glifosato en la
soya RR cosechada (por encima del umbral de 10ppm).
Los efectos indirectos del aumento del uso de herbicidas
a base de glifosato, a partir del cultivo de la soya RR,
no pueden ser desdeñados. Estudios realizados indican
asociación con el desarrollo de cáncer (34,35), disturbios
reproductivos en mamíferos (36,37), efecto desregulador del
sistema endocrino (38) o disrupción endocrina.
Adicionalmente, estudios realizados con ratas
alimentadas con soja RR (39) en Italia, demostraron, por
ejemplo, la formación de micronúcleos, núcleos con
forma irregular y también un número muy alto de poros
nucleares, que sugieren una alta tasa metabólica. La
publicación de este hallazgo le costó el empleo a esta
investigadora.
DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE
Hasta ahora, la contaminación genética es el principal
impacto de los cultivos transgénicos. El registro de los
incidentes con transgénicos entre 1997 y 2006 son:
contaminaciones genéticas (107); cultivos ilegales (24)
y efectos colaterales agrícolas negativos (8). En total
son 142 casos ocurridos en 44 países, un promedio
de 14,2 al año, siendo 35% con maíz (http://www.
gmcontaminationregister.org).
Dos de estas contaminaciones con maíz merecen
destacarse. En el año 2001, David Quist e Ignacio Chapela
(40)
publicaron sus resultados sobre la contaminación de
variedades criollas de maíz con maíz transgénico, en
el sur de México. A pesar de las fuertes críticas sobre
la metodología e interpretaciones, el artículo tuvo una
amplia difusión en los medios de comunicación. Este
hecho ha sido posteriormente confirmado mediante
estudios realizados de manera independiente por
otras organizaciones e instituciones. Analizando más
profundamente la metodología de los estudios, un grupo
de científicos (41) concluyó que los transgénicos pueden
estar presentes en las razas de maíz de la región de
Sierra Juárez de Oaxaca en frecuencias de ~1-4%,
además, es posible que estén presentes en 90% del
área sembrado con maíz criollo que se encuentra en las
zonas no montañosas de Oaxaca.
En Perú, Gutierrez-Rosatti et al. (42) analizaron 25 muestras
procedentes del valle de Barranca al norte de Lima, donde
detectaron la presencia de los eventos transgénicos: NK603,
maíz Roundup Ready, resistente al herbicida glifosato y el
Bt11, resistente al gusano barrenador del maíz (Ostrinia
nubilalis) y tolerante al herbicida glifosinato de amonio.
Estos dos casos son emblemáticos, porque ni México ni
Perú han autorizado el cultivo de maíz transgénico; sin
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
embargo, autorizaron la importación de estos. Es posible,
entonces que parte de estos granos transgénicos hayan
sido utilizados como semillas por los agricultores. Este
es uno de los impactos perversos de la tecnología.
Las principales consecuencias de la introducción de la
soya transgénica RR en Brasil son la pérdida de pureza
de las semillas, por la contaminación; aumento del
consumo de herbicidas a base de glifosato y reducción
de apenas 1/7 de otros herbicidas comparativamente
al aumento del glifosato en Rio Grande do Sul, Brasil
- período de 2000 al 2004; aparición de plantas
espontáneas resistentes como Euphorbia heterophylla
L. (43) y (Conysia spp) entre otras (más informaciones en
www.weedscience.org), o que requieren el uso de otros
herbicidas además del glifosato; los mismos efectos
fueron observados en Argentina (44). Adicionalmente,
el mayor uso de glifosato puede causar mortalidad a
anfibios y otros organismos acuáticos (45,46).
Investigadores independientes han constatado diversos
efectos ecológicos del maíz Bt, en particular sobre los
componentes de la biodiversidad (47,48). El primer estudio
hecho en 1999, por Losey et al. (49) reveló que los gusanos
de las mariposas monarcas tenían una tasa de mortalidad
significativamente mayor cuando eran alimentadas
con polen de maíz Bt comparativamente a los demás
alimentados con polen de maíz no transgénico. Mas
recientemente Rosi-Marshall et al. (50) comprobaron que la
tasa de crecimiento de Lepidostoma liba, un organismo que
vive en agua, alimentado con hojas de maíz Bt (MON810,
gene Cry1Ab) fue prácticamente la mitad comparado con el
grupo alimentado con maíz no-Bt. En este mismo estudio,
los investigadores independientes verificaron que la tasa
de mortalidad de Helicopsyche borealis alimentado con
polen de maíz Bt también era significativamente mayor.
Estos efectos dañinos en los organismos no blanco pueden
alterar la dinámica de poblaciones, cuyas consecuencias,
todavía, no han sido estudiadas.
DAÑOS A LOS AGRICULTORES
Los impactos más importantes a los agricultores brasileños,
con la introducción de la soya transgénica, fueron daños
económicos y sociales a los productores de soya orgánica
(Revista Carta Capital, p.22-29, 18/07/2007); aumento
de los costos de producción de soya convencional y
disminución de la investigación pública.
En China, sin el uso del refugio, las plagas secundarias
en el algodón Bollgard se volvieron importantes y el costo
de los insecticidas aumentó a tal punto que la rentabilidad
de las tecnologías convencional o transgénica se
equipararon cinco años después de su implementación
(51)
. El aumento del uso de los agrotóxicos en los cultivos
transgénicos fue consecuencia de la alteración del
Análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos
estatus de algunas plagas que eran secundarias y
pasaran a ser primarias y predominantes.
Para los pequeños agricultores, en particular aquellos
que viven en centros de origen o de diversidad genética,
como el caso de los peruanos, la contaminación
genética causa la reducción de la fuente de nuevos
alelos o combinaciones de genes tanto para la selección
practicada por los agricultores en sus fincas como para
los programas de fitomejoramiento genético (27). No se
puede olvidar que fueron campesinos quienes por medio
de selección domesticaron las plantas y animales que
hoy son la base de nuestra alimentación. Si se saca de
ellos la diversidad genética, estarán condenados a no
continuar contribuyendo con la seguridad alimentaria.
La pregunta es: ¿Quién tiene este derecho perverso de
perjudicar a los que no usan de esta tecnología?
LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRESENTADOS
POR LOS PROPONENTES DE LA TECNOLOGÍA
Prácticamente en todas las peticiones de aprobación
comerciales, los datos presentados son de calidad
científica inaceptable. En este artículo serán discutidos
unos ejemplos.
En el caso de la soya transgénica RR, las pruebas
realizadas por la empresa interesada no fueron suficientes
para discriminar las posibles variaciones en las 16
proteínas alergénicas que ocurren en la soya. Padgette et
al. (52) al comparar los perfiles proteicos de las variedades
de soya transgénicas y no transgénicas encontraron, in
vitro, un aumento de 26,7% en la cantidad del inhibidor de
tripsina, considerado alergénico. Ninguna explicación fue
presentada, ni tampoco los impactos que el consumo de
soya RR podría causar en la salud humana.
El segundo ejemplo es relacionado al evento del algodón
transgénico, evento 531 (algodón Bollgard). Los datos
presentados por Monsanto sobre la toxicidad oral aguda
de la proteína de Bacillus thuringiensis var. Kurstaki HD
– 73 (Cry1Ac) en ratón albino (53) adjuntado en el proceso
de aprobación comercial, concluye que “en los análisis
histopatológicos fueron observados quistes en ovarios,
pulmones con manchas rojo-oscuro, negras y púrpuras,
pleura irregular, aumento del útero”, entre otros. Sin
embargo, en ningún caso hubo examen histopatológico
microscópico”. Los autores de este estudio también
informaron que hubo muchas pérdidas de órganos
en la necropsia, especialmente de vesícula biliar y de
pituitarias (CTNBio, Proceso nº: 01200.001471/200301) (54). Intrigantemente, no hubo ninguna justificación
para la pérdida de órganos o tal vez, porque los análisis
pertinentes en este caso no fueron hechos. Sin embargo,
el pedido se aprobó por mayoría.
79
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
Ningún estudio con organismos no blanco ha sido
realizado en ecosistemas brasileños y asimismo, por
mayoría, la CTNBio aprobó el maíz transgénico T 25
(CTNBio, Proceso N.º: 01200.005154/1998-36) (55).
La baja calidad científica también puede ser
ejemplificada con el maíz MON 810 (CTNBio, Proceso
Nº: 01200.002995/1999-54) (56). La duración de los
ensayos con organismos no blancos fueran de siete
(ensayo con Chrysopa carnea) hasta 28 (ensayo con
lombrices) días, dependiendo de la especie, por lo tanto,
de corta duración. En varios de ellos, fueron utilizados
solamente dos repeticiones (p.e. ensayo con Hippodamia
convergens). Esta estrategia estadística prácticamente
impide que los resultados sean conclusivos. También
este pedido de uso comercial se aprobó por mayoría.
Científicos del CRIIGEN (Committee for Independent
Research and Geneticv Engineering, de la Universitdad
de Caen, Francia), analizaron los datos obtenidos en
los ensayos de alimentación sometidos por Monsanto
para aprobación del MON863 en la Unión Europea.
Ellos encontraron que tras el consumo de maíz MON863
había “señales de toxicidad” en hígado y riñones en los
animales evaluados. Los análisis de la sangre, orina,
hígado y riñones mostraban señales de disrupción de
las funciones de estos dos órganos. Además, las ratas
mostraban pequeñas pero significativas variaciones
en el desarrollo en ambos sexos, resultando en una
disminución de peso de 3,3% para machos y aumento de
3,7% para hembras (57). Tanto para Monsanto como para la
European Food Safety Authority (EFSA) estas variaciones
fueron consideradas no relevantes. Las causas de estas
diferencias nunca fueron investigadas. Por esta razón
Seralini et al. (57) sugirieron nuevas investigaciones en las
hormonas sexuales para conocer lo que está pasando.
Como lectura complementaria se recomienda consultar
Traavik y Heinemann (58) que señalan las cuestiones ya
antiguas pero omitidas en las investigaciones.
CONCLUSIÓN
Lo anteriormente señalado pone de manifiesto la
necesidad de que las liberaciones de plantas transgénicas
para el cultivo comercial, deben ser precedidas por
estudios nutricionales y toxicológicos de larga duración.
Así mismo, hay necesidad de estudios de impacto en el
medio ambiente, en particular en el ambiente donde se
intenta cultivar estos transgénicos.
La evaluación de los riesgos asociados a la salud
humana y ambiental debe tener como base el empleo
de procedimientos que deben incluir la identificación
de los peligros, la estimación de sus magnitudes y las
80
Nodari RO
frecuencias de ocurrencia, así como también las opciones
a los transgénicos. Como los riesgos asociados con una
variedad transgénica dependen de las interacciones
complejas resultantes de la modificación genética, de
la ontogenia de los organismos involucrados y de las
propiedades del ecosistema en el cual el OGM será
liberado (26,59,60) la evaluación de los riesgos debe ser
aplicada en una escala amplia.
El desconocimiento sobre los efectos y los riesgos en la
salud humana y en el medio ambiente de los productos
de las nuevas tecnologías, son aún muy grandes. Esto se
debe a la falta de investigación sobre los riesgos y a la falta
de control sobre la expresión de la construcción génica
(o nuevo individuo transgénico), y sobre el movimiento
del transgene (o gen que ha sido transferido) a otras
variedades o especies. Así, las normas adecuadas de
bioseguridad, como los análisis de riesgo de productos
biotecnológicos, mecanismos e instrumentos de
vigilancia y rastreabilidad, son absolutamente necesarias
para asegurar que no habrá daños a la salud humana ni
efectos dañinos al medio ambiente (3).
El cultivo de plantas transgénicas provoca preocupaciones
públicas y científicas relacionadas con las potenciales
consecuencias del escape del transgene (que son las
secuencias de ADN insertadas en los organismos por
métodos biotecnológicos) y sus efectos asociados
en ecosistemas naturales y manejados. Este escape
es en realidad la migración del transgene de un OGM
para un organismo no genéticamente modificado. Estas
mezclas pueden ocurrir por procesos normales como
la polinización cruzada entre variedades de la misma
especie; si un cultivo GM poliniza una variedad no GM,
la semilla de esta contiene el transgene de la primera y,
por lo tanto, el ADN transgénico. De ocurrir esto, no esta
asegurada la coexistencia sin contaminación o polución
genética. Además de la contaminación genética de
variedades criollas y convencionales, los transgénicos
pueden cruzarse con los parientes silvestres generando
híbridos fértiles, cuyas consecuencias de erosión
genética no están, todavía, científicamente bien
estudiadas. Con el creciente número y diversidad de
organismos transgénicos, el potencial de consecuencias
indeseadas también aumenta y los científicos vislumbran
escenarios indeseables.
Así también, los problemas que deben resolverse en
el contexto de la coexistencia se refieren tanto a los
aspectos económicos, sociales y culturales del flujo génico
entre cultivos GM y no GM y a las medidas adecuadas
para evitar dicha mezcla cuanto a las amenazas a la
biodiversidad. Son muchos los posibles efectos adversos
previstos, tan pocos los estudios de riesgo en los trópicos
y ningún seguimiento establecido, por lo tanto existen
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
condiciones claras de gran incertidumbre científica, y que
requieren el uso del principio precautorio.
Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nodari RO, Guerra MP. Da transformação em bactérias às
plantas transgênicas. Ciênc Amb. 2003; 26:49-65.
2. Cohen SN, Chang AC, Boyer HW, Helling RB. Construction
of biologically functional bacterial plasmids in vitro. Proc Nat
Acad Sci USA. 1973; 70(11): 3240-44.
3. Nodari RO, Guerra MP. La bioseguridad de las plantas
transgénicas. En: Barcena A, Katz J, Morales C, Schaper
M. (eds). Los transgénicos en América Latina y el Caribe: un
debate abierto. Santiago de Chile: CEPAL; 2004. p. 111-22.
4. Nodari RO, Guerra MP. Avaliação de riscos ambientais de
plantas transgênicas. Cad Ciênc Tecnol. 2001; 18(1): 81116.
5. Teixeira P, Valle S. Biossegurança. Uma abordagem
multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996.
6. FAO, Biotechnology in Food and Agriculture. FAO
glossary of biotechnology for food and agriculture: biosafety
[página en Internet]. Rome: FAO; 1999. [Accedido: 15-1008]. Disponible en: http://www.fao.org/BIOTECH/specterm-n.asp?lang=en&id_glo=4883&id_lang=TERMS_E
7. Berg P, Baltimore D, Brenner S, Roblin RO, Singer
MF. Summary Statement of the Asilomar Conference on
recombinant DNA molecules. Proc Nat Acad Sci USA. 1975;
72(6): 1981-84.
8. Fredrickson DS. The first twenty-five years after Asilomar.
Perspect Biol Med. 2001; 44(2): 170-82.
9. FAO/WHO Expert Consultation on Foods Derived from
Biotechnology. Safety aspects of genetically modified foods
of plant origin. Geneva: FAO/WHO; 2000.
10. Millstone E, Brunner E, Mayer S. Beyond ‘substantial
equivalence’. Nature. 1999; 401: 525-26.
11. Aumaitre A, Aulrich K, Chesson A, Flachowsky G, Piva
G. New feeds from genetically modified plants: substantial
equivalence, nutritional equivalence, digestibility, and safety
for animals and the food chain. Livest Prod Sci. 2002; 74(3):
223-38.
12. Kuiper HA, Kleter GA, Noteborn HP, Kok EJ. Substantial
equivalence – an appropriate paradigm for the safety
assessment of genetically modified foods? Toxicology. 2002;
181-182: 427-31.
13. Pouteau S. Beyond substantial equivalence: ethical
equivalence. J Agric Environ Ethics. 2000; 13(3-4): 273-91.
14. Secretaría del Convenio sobre la Diversidad Biológica.
Protocolo de Cartagena sobre seguridad de la biotecnología
del Conveio sobre la Diversidad Biológica: texto y anexos.
Montreal: Secretaría del Convenio sobre la Diversidad
Biológica; 2000.
15. Raffensperger C, Tikckner J. Protecting public health &
the environment: implementing the precautionary principle.
Washington: Island Press; 1999.
16. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified
Análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos
soybean, Round up Ready Soybean (GTS 40-3-2). Brazilia:
CTNBio; 2003.
17. National Research Council, Committee on Environmental
Impacts. Environmental effects of transgenic plants: The
scope and adequacy of regulation. Washington DC: National
Academies Press; 2002.
18. Traavik T. Too early may be too late. Ecological risks
associated with the use of naked DNA as biological tool
for research, production and therapy. Trondheim: Norway
Directorate for Nature Management; 1999.
19. Ho MW, Traavik T, Olsvik O. Tappeser, B, Howard CV, Von
Weizsacker C, et al. Gene technology and gene ecology of
infectious diseases. Microb Ecol Health Dis. 1998; 10:33-59.
20. Koch M, Strobel E, Tebbe CC, Heritage J, Breves G, Huber
K. Transgenic maize in the presence of ampicilin modifies the
metabolic profile and microbial population structure of bovine
rumen fluid in vitro. Br J Nutr. 2006; 96(5): 820-29.
21. Smalla K, Borin S, Heuer H, Gebbard F, van Elsas JD,
Nielsen KM. Horizontal transfer of antibiotic resistance
genes from transgenic plants to bacteria: are there new data
to fuel the debate?. In: Fairburn C, Scoles G, McHughen A
(eds). Proceedings of the 6th International Symposium on
the Biosafety of Genetically Modified Organisms. Saskatoon:
University Extension Press University of Saskatchewan;
2000.
22. Gay PB, Gillespie SH. Antibiotic resistance markers in
genetically modified plants: a risk to human health? Lancet
Infect Dis. 2005; 5(10): 637-46.
23. The European Parliament and the Council of the European
Union. Directive 201/18/EC on the deliberate releases into
the environment of genetically modified organisms and
repealing Council Directive 90/220/EEC. Official Journal of
the European Communities. 2001; L106:1-39.
24. European Food Safety Authority. Opinion of the Scientific
Panel on genetically modified organisms on the use of
antibiotic resistance genes as marker genes in genetically
modified plants. EFSA J. 2004; 48:1-18.
25. British Medical Association. The impact of genetic
modification on agriculture, food and health. Londres: BMA;
1999.
26. Tiedje JM, Colwell RK, Grossma YL, Hodso RE, Lenski
RE, Mack RN, et al. The planned introduction of genetically
engineered organisms – Ecological considerations and
recommendations. Ecology. 1989; 70(2): 298-315.
27. Ellstrand NC. Dangerous liaisons? When cultivated plants
mate with their wild relatives. Baltimore: Johns Hopkins
University Press. 2003.
28. Traavik T, Ching LL. (ed.) Biosafety first – holistic approaches
to risk and Uncertainty in genetic engineering and genetically
modified organisms. Trondheim: Tapir Academic Press, 2007.
29. FIFRA Scientific Advisory Panel Report. Assessment of
scientific information concerning StarLink™ corn. Virginia:
US Environmental Protection Agency; 2001.
30. The Royal Society of Canada. Elements of precaution:
recommendations for the regulation of food biotechnology in
Canada. Otawa: Royal Society of Canada; 2001.
31. Sagstad A, Sande M, Haugland O, Hanse AC, Olsvik
PA, Hemre GI. Evaluation of stress- and immune-response
biomarkers in Atlantic salmon, Salmo salar L., fed different
levels of genetically modified maize (Bt maize), compared
81
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 74-82.
Nodari RO
with its near-isogenic parental line and a commercial suprex
maize. J Fish Dis. 2007; 30(4): 201-12.
profiles and affects reproduction of female Jundiá (Rhamdia
quelen). Environ Toxicol Pharmacol. 2007; 23(3): 308-13.
32. Vazquez-Padrón RI, Moreno-Fierros L, Neri-Baza L,
Riva GA, López-Revilla R. Intragastric and intraperitoneal
administration of Cry1Ac protoxin from Bacillus thuringiensis
induces systemic and mucosal antibody responses in mice.
Life Sci. 1999; 64(21): 1897-912.
47. Hansen JLC, Olbrycki JJ. Field deposition of Bt transgenic
corn pollen: lethal effects on the monarch butterfly. Oecologia.
2001; 125(2): 241-48.
33. Ewen SW, Pusztai A. Effect of diets containing genetically
modified potatoes expressing Galanthus nivalis lectin on rat
small intestine. Lancet. 1999, 354: 1353-54.
48. Saxena D, Flores S, Stotzky G. Insecticidal toxin in root
exudates from Bt corn. Nature. 1999; 402:480.
49. Losey JE, Rayor LS, Carter ME. Transgenic pollen harms
monarch larvae. Nature. 1999; 399: 214.
34. Hardell H. Eriksson M. A case-control study of non-Hodgkin
lymphoma and exposure to pesticides. Cancer. 1999;
85(6):1353-60.
50. Rosi-Marshall EJ, Tank JL, Royer TV, Whiles M, EvansWhite M, Chambers CA, et al. Toxins in transgenic crop
byproducts may affect headwater stream ecosystems. Proc
Natl Acad Sci USA. 2007; 104(41):16204-8.
35. De Roos AJ, Blair A, Rusiecki JA, Hoppi JA, Svec M,
Dosemeci M, et al. Cancer incidence among glyphosateexposed pesticide applicators in the agricultural health study.
Environ Health Perspect. 2005: 113(1): 49-54.
51. Wang S, Just DR, Pinstrup-Andersen P. Tarnishing silver
bullets: Bt technology adoption, bounded rationality and the
outbreak of secondary pest infestations in China. California:
American Agricultural Economics Association; 2006.
36. Walsh LO, McCormick C, Marti C, Stocco DM. Roundup
inhibits steroidogenesis by disrupting steroidogenic acute
regulatory (StAR) protein expression. Environ Health
Perspect. 2000; 108(8): 769-76.
52. Padgette SR, Taylor NB, Nida DL, Bailey MR, Macdonald
J, Holden LR, et al. The composition of glyphosate-tolerant
soybean seeds is equivalent to that of conventional soybeans.
J Nutr. 1996; 126(3): 702-16.
37. Dallegrave E, Mantese FD, Coelho RS, Pereira JD,
Dalsenter PR. Langeloh A. The teratogenic potential of the
herbicide glyphosate-Roundup in Wistar rats. Toxicol Lett.
2003; 142(1-2): 45-52.
53. Naylor MW. Acute oral toxicity of Bacillus thuringiensis var.
Kurstaki [Cry1Ac] HD-73 protein in Albino mice. Misouri:
Monsanto Company, The Agricultural Group St. Louise; 1993.
38. Richard S, Moslemi S, Sipahutar H, Benachour N,
Seralini GE. Differential effects of glyphosate and Roundup
on human placental cells, Environ Health Perspect. 2005;
113(6): 716-20.
39. Malatesta M, Caporaloni C, Gavauda S, Rocchi MBL,
Serafini S, Tiberi C, et al. Ultrastructural morphometrical
and immunocytochemical analysis of hepatocyte nuclei from
mice fed on genetically modified soy bean. Cell Struct Funct.
2002; 27(4): 173-80.
40. Quist D, Chapela IH. Transgenic DNA introgressed into
traditional maize landraces in Oaxaca, Mexico. Nature.
2001; 414: 541-43.
41. Cleveland DA, Soleri D, Cuevas FA, Crossa J Gepts P.
Detecting (trans)gene flow to landraces in centers of crop
origin: lessons from the case of maize in Mexico. Environ
Biosafety Res. 2005; 4(4): 197-208.
42. Gutiérrez-Rosati A, Poggi PD, Gálvez GM, Cáceres RR.
Investigaciones sobre la presencia de transgenes en Perú:
caso maíz (Zea mays L.). Rev Latinoam Genet. 2008; 1(1):
GV-89.
43. Vidal AR, Trezzi MM, Prado R, Ruiz-Santaella JP, Vila-Aiub
M. Glyphosate resistant biotypes of wild poinsettia (Euphorbia
heterophylla L.) and its risk analysis on glyphosate-tolerant
soybeans. J Food Agric Environ. 2007; 5(2): 265-69.
44. Pengue WA. Impactos de la expansión de la soja en
Argentina. Globalización, desarrollo agropecuario e
ingeniería genética: Un modelo para armar. Biodiversidad.
2001; 29: 7-13.
45. Relyea RA. The impact of insecticides and herbicides on the
biodiversity and productivity of aquatic communities. Ecol
Appl. 2005; 15(2): 618-27.
46. Soso AB, Barcellos LJ, Ranzani-Paiva MJ, Kreutz LK,
Quevedo RM, Anziliero D, et al. Chronic exposure to sub-lethal
concentration of a glyphosate-based herbicide alters hormone
82
54. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified
cotton, Bollgard cotton (531). Proceeding number:
01200.001471/2003-01. Brazilia: CTNBio; 2003.
55. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified corn,
LibertyLink (Corn T25). Technical Opinion Nº. 987/2007.
Brazilia: CTNBio; 2007.
56. Brazilian Federal Science and Techonology Department
(CTNBio). Commercial release of genetically modified corn,
Guardian Corn (MON 810). Technical Opinion Nº. 1.100.
Brazilia: CTNBio; 2007.
57. Séralini GE, Cellier D, de Vendomois JS. New analysis of
a rat feeding study with a genetically modified maize reveals
signs of hepatorenal toxicity. Arch Environ Contamin Toxicol.
2007; 52(4): 596-602.
58. Traavik T, Heinemann J. Genetic engineering and omitted
health research: Still no answers to ageing questions.
Penang, Malaysia: Third World Network; 2007.
59. Peterson G, Cunningham S, Deutsch L, Erickso J, Quinla
A, Raez-Luna E, et al. The risk and benefits of genetically
modified crops: a multidisciplinary perspective. Conserv
Ecol. 2000; 4(1):e13.
60. Wolfenbarger LL, Phifer PR. The ecological risks and
benefits of genetically engineered plants. Science. 2000;
290: 2088-93.
Correspondencia: Dr. Rubens Onofre Nodari
Dirección: Caixa Postal 487, Florianópolis, SC, 88040-900,
Brasil.
Teléfono: 55-48-37215332
Correo electrónico: nodari@cca.ufsc.br
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD EN LA REGIÓN ANDINA*
Oscar Feo 1,a, Elisa Solano 1,b, Luis Beingolea 1,c, Marilyn Aparicio 2,c, Mario Villagra 3,a,
María José Prieto 4,d, Jairo García 5,e, Patricia Jiménez 6,a, Óscar Betancourt 7,a,
Marcelo Aguilar 8,a, Johannes Beckmann 9,a, María del Carmen Gastañaga 10,a;
Alejandro Llanos - Cuentas 11,f, Ana Elisa Osorio 12,a, Raul Silveti 13,g
RESUMEN
Se presentan de manera resumida las causas fundamentales que contribuyen al calentamiento global y una serie de
evidencias de la realidad que nos afecta: aumenta la temperatura de la tierra, se derriten los glaciares, sube el nivel de
los océanos y se incrementa la frecuencia e intensidad de los eventos meteorológicos; todo ello como producto de la
acumulación inusitada de gases de efecto invernadero, provenientes de la actividad humana. Se plantea las implicaciones
que, de forma directa o indirecta, el cambio climático tiene para la salud, en particular para los países andinos: trastornos
vinculados con la disponibilidad y calidad del agua y los alimentos, afecciones respiratorias, infecciones de transmisión
vectorial, cáncer y enfermedades crónico degenerativas, cuadros asociados con desastres climáticos y temperaturas
extremas. Finalmente, se revisa las propuestas y cursos de acción.
Palabras clave: Salud ambiental; Cambio climático; Efectos del clima; Ecosistema andino (fuente: DeCS BIREME).
CLIMATE CHANGE AND HEALTH IN THE ANDEAN REGION
ABSTRACT
We present a short summary of the root causes that contribute to global warming and a host of evidence of the reality that
affects us; such as: raising the temperature of the earth, melting glaciers, rising ocean level, increases the frequency and
intensity of weather events, all as a result of the unusual accumulation of greenhouse gases, as product of human activity.
There are implications that directly or indirectly, the climate change has to health in particular for Andean countries; such
as: disorders linked to the availability and quality of water and food, respiratory disease, vector-borne infections, cancer
and pathologies chronic degenerative tables associated with climatic disasters and extreme temperatures. Finally we
review proposals and courses of action.
Key words: Environmental health; Grenhouse effect; Climate effects; Andean ecosystem (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Hasta hace unos 50 años, el calentamiento global
era preocupación sólo de un grupo reducido de
investigadores. Actualmente, y ante las rotundas
evidencias disponibles, el tema del cambio climático
se ha colocado en amplios espacios de discusión y
decisión en todos los niveles (1). En su tercer informe
de evaluación (2001), el Grupo Intergubernamental
de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC:
Intergovernmental Panel on Climate Change) declaró:
Hay nuevas y contundentes pruebas científicas de que la
mayor parte del calentamiento observado en los últimos
cincuenta años es atribuible a las actividades humanas
(2)
. En el 2007, esta institución recibió el Premio Nóbel
de la Paz por sus investigaciones sobre el tema.
Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia.
3
Ministerio de Salud y Deportes. La Paz, Bolivia.
4
Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. Santiago, Chile.
5
Subdirección de Estudios Ambientales, Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales. Bogotá, Colombia.
6
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
7
Fundación Salud, Ambiente y Desarrollo. Quito, Ecuador.
8
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Inquieta Pérez”. Guayaquil, Ecuador.
9
Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca. Salamanca, España.
10
Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
11
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
11
Ministerio del Poder Popular para el Ambiente. Caracas, Venezuela.
13
Fundación FUNSALUD. La Paz, Bolivia.
a
Médico salubrista; b Geógrafa epidemióloga; c Médico epidemiólogo; d Kinesióloga salubrista; e Geógrafo meteorólogo; f Médico infectólogo;
g
Psicólogo.
* Documento basado en: Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue. La salud de la tierra: la salud de todos. Lima: ORAS-CONHU; 2008.
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2
Recibido: 05-01-09
Aprobado: 12-02-09
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
Feo O et al.
El cambio climático es un fenómeno que afecta la vida
en toda su dimensión; en el caso particular de los seres
humanos, el calentamiento global es probablemente
el desafío mayor a enfrentar en la presente era. Para
todas las especies vegetales y animales que habitan el
planeta, el único recurso posible es la adaptación a las
nuevas condiciones.
Es el hombre quien tiene la doble función de actuar
sobre las causas que agravarían esta situación y sobre
las consecuencias que ya se están presentando (3).
Es por ello que a lo largo de este documento, desde
la modesta visión de un grupo de expertos del sector
salud, revisaremos de un lado, qué actividades humanas
influyen en el calentamiento global y cómo pudieran
mitigarse; y de otro lado, qué efectos sobre la salud y la
vida de las personas está teniendo y tendrá el cambio
climático en la región andina, y qué debemos hacer.
EVIDENCIAS Y CAUSAS DEL CAMBIO
CLIMÁTICO
LA TEMPERATURA DE LA TIERRA AUMENTA
Durante el siglo XX, la temperatura media de la superficie
terrestre aumentó 0,6 ºC aproximadamente, y unas dos
terceras partes de este calentamiento se han producido
desde 1975. Los climatólogos prevén que el calentamiento
proseguirá a lo largo del siglo XXI, junto con cambios en la
pluviosidad y la variabilidad climática (2,3).
Las emisiones de gases generados por la actividad
humana están cambiando el clima del planeta,
produciendo un calentamiento global. Estamos
incrementando la concentración atmosférica de gases
que atrapan la energía y el calor del sol, lo que amplifica
el “efecto invernadero” natural que hace habitable la
Tierra. De estos gases de efecto invernadero (GEI)
el de mayor concentración es el dióxido de carbono
(CO2) procedente, fundamentalmente, del consumo de
combustibles fósiles (carbón, petróleo y gas) y la tala y
quema de bosques.
Los países desarrollados acumularon por más de 100
años, altas emisiones de esos gases como resultado de
su industrialización. Esto trajo aparejado una gestión sin
precedentes de los residuos sólidos y líquidos que se
producen de manera incontrolable, para satisfacer los
nuevos modelos de “bienestar” de estas sociedades.
Tanto abastecer como desechar los productos
que conforman los actuales patrones de consumo
(consumismo), implica actividades con alto gasto de
energía y con gran generación de materias imposibles
de degradar y devolverse a la Tierra.
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Figura 1. Evolución de la temperatura global media durante el
periodo 1880-2005 y proyección al 2100.
Fuente: Goddard Institute for Space Studies, NASA Goddard
Space Flight Center, Earth Sciences Directorate, “Global
Temperature Anomalies in .01 C”
Hasta el 2100 la temperatura global media está
proyectada a aumentar entre 1,4 y 5,8 ºC en relación
con los niveles de 1990, según el IPCC (Figura 1).
SE DESHIELAN LOS POLOS Y LOS GLACIARES
El ritmo de fundición de los glaciares en las montañas
del mundo aumentó 1,6 veces del 2000 al 2005 en
comparación con 1990, y tres veces en relación con 1980
(4)
. Este fenómeno producido por el calentamiento global,
derivado de la actividad humana, añade, a su vez, otros
efectos nocivos como el aumento de los niveles del mar,
la carencia de agua dulce y la generación de más CO2.
A partir de estos, también la cascada de consecuencias
se prolonga (5).
El derretimiento de los glaciares, que se localizan en
todo el mundo, incluso en los trópicos, podría añadir,
este siglo, entre 0,1 y 0,25 metros a los niveles del
mar; aunque esto puede no parecer mucho, hay que
considerar que 100 millones de personas viven a un
metro del nivel de mar. Las grandes cantidades de
hielo recluidas en Groenlandia y la Antártida tendrían el
potencial de provocar grandes aumentos en el nivel del
mar, tanto como un metro si se derriten completamente.
Actualmente, las sábanas de hielo de Groenlandia
contribuyen con 28% y las de la Antártida con 12% del
total derretimiento de hielo que aumenta el nivel del mar.
Aunque los glaciares más importantes en términos de
cambios del nivel de los mares están en Alaska, Canadá,
Rusia y Escandinavia, hay cientos de miles de glaciares
pequeños en todo el mundo cuyo derretimiento trae
graves desabastecimientos de agua dulce. El 99% de
los glaciares tropicales se concentra en los Andes (6).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
Cambio climático y salud
El Quelccaya (Figura 2), mayor nevado tropical del mundo
ubicado en el sudeste de Perú, está perdiendo cerca de
60 metros por año, comparado con los seis metros que
perdía por año hace cuatro décadas. Entre 1995 y 2005,
la capa de hielo del Pastoruri se ha reducido en casi 40%.
El país tiene más de 70% de los glaciares tropicales del
mundo y ellos alimentan los ríos que proveen agua a
las ciudades y barrios marginales de la costa desértica
del Perú. El agua no sólo sirve para la agricultura y para
generar electricidad (70% de la energía eléctrica de Perú
es generada por plantas hidroeléctricas); los glaciares son
cruciales en una nación donde más de dos terceras partes
de sus 28 millones de habitantes viven en áreas que tienen
solamente 1,8 % de la provisión de agua del país (7).
El Chacaltaya boliviano tiene más de 18 000 años, pero
ha perdido 80% de su área en los últimos 20 años. Hoy
constituye un símbolo de lo que está ocurriendo a los
pequeños glaciares andinos. Pero el agua que abastece
La Paz y la ciudad vecina de El Alto, en donde viven
casi dos millones de personas, proviene de la cordillera
Tuni Condoriri, llamada así por su parecido a un cóndor
encorvado y listo para abalanzarse; una reserva bajo
esta cordillera provee casi 80% del agua potable para
El Alto y gran parte de La Paz. El comportamiento de
esta masa de hielo que se derrite, anuncia que desde
el 2009 habrá más demanda de agua que la disponible
en las reservas.
El estado Mérida es el paraje turístico por excelencia de
Venezuela y la región que posee las cumbres más altas
del país, conocidas como las Cinco Águilas Blancas por el
imaginario popular. El pico Bolívar, con 4980 metros sobre
el nivel del mar, es el más elevado, seguido del Humboldt,
La Concha, el Bonpland y el Espejo. De éstos, sólo los
dos primeros conservan aún, y muy disminuido, algo de
su penacho nevado. Todavía viven los lugareños que
admiraron las cinco águilas verdaderamente blancas. En
los últimos 30 años el derretimiento ha sido desolador.
El Volcán Nevado de Ruiz, unos de los más emblemáticos
de Colombia, ha ido en retroceso, ha perdido 45% de su
área glaciar y podría desaparecer en seis años, así como
otras montañas del Parque de los Nevados, que alberga
tres nevados: Tolima, Santa Isabel (se le pronostica no
más de 20 años de vida) y Quindío. También se ha visto
afectado el Nevado del Huila, las sierras nevadas de
Santa Marta (tenía 19 km2 de nieve y hoy sólo tiene 7,5
km2) y el Cocuy.
El Parque Nacional Torres del Paine, majestuosa
atracción natural en el sur de Chile, combina montañas,
lagos y glaciares, y alberga al imponente glaciar Grey que
ha experimentado un dramático retroceso de sus hielos,
cediendo la distancia de dos kilómetros en diez años.
Figura 2. Nevado Quelcaya, Perú. 1980 (izquierda) y 2002
(derecha)
Los glaciares de Ecuador: Cayambe, Chimborazo,
Cotopaxi, Altar, Antisana, Sangay, Ilinizas, entre otros,
dan origen a los ríos Napo, Pastaza, Aguarico, Santiago,
Morona y Machinaza; de esas montañas ecuatorianas
fluye el agua que permite la creación del río Amazonas y
ayuda a sostener la vida en esa región. Varias montañas
en Ecuador han perdido ya sus glaciares: Imbabura,
Cotacachi, Pichincha, por sólo citar algunas y sus
efectos ya se han dejado sentir a través de cambios
de temperatura en las ciudades de las provincias de
Imbabura y Pichincha. El volcán Cotopaxi tiene la forma
de un cono y una altura de 5897 msnm, y ha perdido 31%
de su capa de hielo en los últimos 30 años.
Como cierre de este círculo vicioso de sucesos
encadenados, si la tendencia al calentamiento prosigue,
el deshielo provocará que se emitan miles de millones
de toneladas de carbono a la atmósfera que estaban
almacenadas en los pantanos helados, acelerando a su
vez el calentamiento global. Este tampoco es un hecho
abstracto, está ocurriendo ya; en Siberia occidental, un
área del permafrost (capa de hielo permanentemente
congelada) que atravesaba un millón de kilómetros
cuadrados –el tamaño de Francia y de Alemania juntas–
ha comenzado recientemente a derretirse por primera
vez desde que se formó, hace 11 000 años, durante el
final de la última edad de hielo. Este permafrost cubre el
mayor pantano congelado de turba del mundo.
SUBE EL NIVEL DE LOS OCÉANOS Y MARES
En el último siglo el nivel del mar se ha elevado a una media
de 1-2 cm/década y se prevé un aumento del nivel medio
del mar de 28 a 43 cm para el año 2100. Hay dos factores
que contribuirán con este aumento del nivel del mar. El
primero es que a pesar de que los océanos tienen una
gran capacidad para almacenar calor, si la temperatura
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Feo O et al.
global aumenta, los océanos absorberán ese calor y se
ampliarán. A esto se le conoce como expansión térmica
e incrementa el nivel del mar. Segundo, las temperaturas
ascendentes harán que se derritan el hielo y los campos
helados, y en consecuencia aumentará la cantidad de
agua de los océanos. El retroceso de los glaciares ya ha
aumentado el nivel del mar unos 0,5 milímetros al año
entre 1961 y 2003, y unos 0,8 milímetros al año en la
última década (8).
Un incremento acelerado en el nivel del mar inundaría
las tierras bajas y pantanos de la costa, aumentaría la
tasa de erosión de la línea costera, originaría muchas
más inundaciones costeras, atentaría en contra de
edificaciones en la costa y aumentaría la salinidad de
los ríos y acuíferos.
SE INCREMENTA LA FRECUENCIA E INTENSIDAD
DE LOS FENÓMENOS METEOROLÓGICOS
Los problemas del calentamiento global no sólo se
manifiestan en el aumento de la temperatura del aire,
en el deshielo de los glaciares y en el ascenso del nivel
del mar. También se manifiestan en una diversidad de
fenómenos meteorológicos que van desde el aumento
de las corrientes eólicas (de aire), la alteración de los
patrones del tiempo con sequías e inundaciones en
muchas zonas, hasta la aparición de “El Niño” cada
vez con mayor intensidad en los países de la costa del
Pacífico (9).
El aumento de las temperaturas agrava los incendios
forestales y agudiza la sequía. Tormentas, inundaciones,
avalanchas, olas de frío y de calor han provocado miles
Cambio
Climático
• Aumenta la temperatura
global
• Se derriten los glaciares
• Sube el nivel de mares y
océanos
• Se incrementa la frecuencia
e intensidad de eventos
meteorológicos
• Desplazamientos humanos
• Colapso de los servicios de
de víctimas en todo el mundo en los últimos años
. Durante la década de 1980, se reportó que más
de 700 000 personas murieron como consecuencia
directa de condiciones climáticas severas, incluyendo
inundaciones y sequías. Los años 90 demostraron ser
aun más catastróficos. Entre los diferentes tipos de
catástrofes naturales, las inundaciones, las tormentas
tropicales, las sequías y los terremotos son los más
destructivos, seguidos de los desprendimientos de
tierras y los huracanes. Varios millones de personas
han sufrido la pérdida de sus hogares, padecido
enfermedades como consecuencia del desastre, graves
carencias económicas y tragedias personales.
(10)
El riesgo de inundación por desbordamiento de ríos
aumenta en la mayoría de las regiones tropicales.
En las zonas costeras el riesgo de inundaciones,
la erosión y pérdida de zonas húmedas aumentará
sustancialmente con repercusiones para la industria,
el turismo, la agricultura y los hábitats costeros. En
Centroamérica, el huracán Mitch destruyó gran parte
de la infraestructura de Honduras y devastó extensas
áreas de Nicaragua, Guatemala, Belice y El Salvador.
En Asia, graves inundaciones afectaron a Nepal, India,
China, Vietnam, Camboya y Bangladesh. Los impactos
siguen latentes en muchas zonas y han comprometido
gravemente el desarrollo de la población que allí vive,
generando grandes desplazamientos y haciendo que
los sistemas de salud colapsen.
El calentamiento global del planeta tiene un impacto
significativo sobre el medio ambiente y sobre todas las
especies, la vida está en juego. La OMS ha concluido
que el cambio climático que viene ocurriendo desde
Alteración de
Ecosistemas
• Olas de calor y frío
• Deterioro de la disponibilidad y
calidad del agua
• Desastres naturales: huracanes,
incendios, inundaciones, sequías
• Escasez y contaminación de
alimentos
• Enrarecimiento del aire
• Cambio en el comportamiento de
vectores
salud
Figura 3. Consecuencias del cambio climático sobre la salud y el ambiente.
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Impacto sobre
la Salud
• Deshidratación
• Afecciones cardiovasculares
• Desnutrición y cuadros carenciales
• Emergencia y reemergencia de
enfermedades infecciosas de
transmisión vectorial
• Diarreas y enfermedades transmitidas
por alimentos y agua
• Enfermedades respiratorias: IRA,
asma, alergias.
• Cuadros dermatológicos
• Cáncer y enfermedades
degenerativas
• Compromiso de la salud mental
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mediados de los años 70 hasta el 2006 ha causado
más de 150 000 muertes y 5 millones de años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) (11).
Los pobres y los menos privilegiados son los más
vulnerables a las consecuencias negativas del cambio
climático. Los pueblos y los ecosistemas deberán
adaptarse a los futuros regímenes climáticos. La
infraestructura física de los servicios de salud será
afectada, en particular, por el aumento del nivel del mar
y por la presencia de eventos climáticos extremos. Las
actividades económicas, los asentamientos humanos
y la salud del hombre, sufrirán efectos directos e
indirectos. Se estima que un gran porcentaje de las
enfermedades transmisibles se verán incrementadas
por el cambio climático (12,13).
ENFERMEDADES HÍDRICAS
Los recursos hídricos se verán afectados en la medida
en que los patrones de precipitación y evaporación
cambien en todo el mundo; al reducirse las reservas
de agua dulce, los recursos hídricos y sanitarios se
tornan críticos, causando la menor disponibilidad
de agua potable. También empeora la eficiencia
de los sistemas de desagüe, provocando mayores
concentraciones de desechos contaminantes y
patógenos en las reservas de agua sin tratar. La propia
escasez de agua puede forzar a las personas a utilizar
recursos de agua dulce de menor calidad, a menudo
contaminadas. Todos estos factores podrían resultar
en un aumento de la incidencia de diarreas y otros
trastornos gastrointestinales.
El calentamiento de los mares también podría influir en
la difusión de enfermedades. Los estudios que utilizan
sensores remotos han demostrado una correlación entre
los casos de cólera y la temperatura de la superficie del
mar en la Bahía de Bengal en la India (14), por sólo citar
un ejemplo.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
El deterioro de la calidad y disponibilidad de los
alimentos, conjuntamente con la crisis del agua
(15)
, se relaciona con: desnutrición y enfermedades
carenciales, enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA) ya sea por intoxicaciones (ejemplos de toxinas:
Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Escherichia
coli, Staphilococus aureus, Clostridium botulinum,
Shigella sp, Listeria monocytogenes, Campylobacter
jejuni) o por infecciones como hepatitis A, cólera,
salmonelosis y otras.
Cambio climático y salud
El aumento de la producción de patógenos acuáticos
y biotoxinas pueden poner en riesgo la seguridad de
los frutos del mar. También el calentamiento de las
aguas puede fomentar la aparición de grandes masas
de algas tóxicas.
En el caso de la enfermedad de Chagas, descrita
básicamente como de transmisión vectorial, en los últimos
años se han descrito varios brotes producidos por la
ingestión de alimentos contaminados por el parásito (16).
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La contaminación del aire y sus condiciones de
temperatura y humedad repercuten en enfermedades
como alergias, asma, cuadros bronquiales y cáncer
del aparato respiratorio. Los cambios inducidos por
el clima en la formación y persistencia de polen,
esporas y ciertos contaminantes, actúan también
como determinantes del comportamiento de estas
afecciones (17).
Una frecuencia mayor del tiempo cálido o caluroso,
las inversiones térmicas (fenómeno meteorológico
que puede demorar la dispersión de contaminantes),
y los incendios pueden empeorar la calidad del aire
en muchas ciudades, provocando enfermedades
respiratorias (18).
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Las altas temperaturas alteran la distribución geográfica
de las especies que transmiten enfermedades (19,20). En
un mundo más cálido, los mosquitos, las garrapatas
y los roedores expanden su presencia a latitudes y
altitudes superiores, cambiando los patrones de
transmisión y distribución estacional de muchas
enfermedades (21).
Hay evidencias de una asociación entre El Niño
(que calienta las aguas del sudoeste del Pacífico)
y las epidemias de malaria y dengue (22-25), y otras
enfermedades metaxénicas como Leishmaniosis (26),
enfermedad de Carrión (27), entre otras. Se calcula que
para el 2100, el riesgo de adquirir malaria se habrá
incrementado en 26% en la población mundial y que
en zonas templadas, los mosquitos incrementarán en
100 veces su capacidad de transmisión (28).
El incremento de temperatura sobre el mosquito
transmisor de la malaria produce los siguientes efectos:
eleva su tasa de reproducción, aumenta su longevidad,
disminuye el período de maduración del Plasmodium
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dentro del intestino del mosquito (lo usual es que entre
16 ºC a 20 °C se torne infectante en 26 días, pero a 25
ºC se acorta a 13 días y por encima de 30 °C se reduce a
menos de una semana), altera su distribución geográfica
(la temperatura mínima para el desarrollo de P. vivax
es 15 °C y para P. falciparum es 18 °C, en lugares con
temperaturas inferiores no hay transmisión) (29).
La deforestación se suma a los riesgos; en la Amazonía
peruana el mosquito Aedes darlingi pica 200 veces
más en lugares deforestados con más del 80% de
deforestación, que en lugares con menos del 30% de
deforestación (30). El aumento de temperatura ha permitido
que los vectores se adapten a zonas con mayor altitud,
encontrándose casos de malaria en alturas mayores a
2000 msnm (31,32).
Entre las enfermedades infecciosas transmitidas
por vectores cuya incidencia se ha incrementado
notablemente en menos de un siglo, tenemos:
• Parasitarias: malaria, Chagas,
ciclosporidiosis.
y las sequías pueden causar muertes y accidentes,
hambre, desplazamiento de poblaciones con precarias
condiciones de alojamiento (el hacinamiento es factor de
contagio de enfermedades como la tuberculosis), brotes
epidémicos y desórdenes psicológicos individuales y
colectivos.
Las olas de calor y frío se asocian con cuadros
de
deshidratación,
hipotermia
y
afecciones
cardiovasculares (38-40). Es previsible que las
enfermedades y muertes por estas causas aumenten,
especialmente entre los más viejos y la población
pobre de las ciudades (40,41). Si bien se pronostica
un aumento mayor en el estrés de calor para las
ciudades de las latitudes medias y altas, los inviernos
más atemperados en los climas templados podrían
probablemente reducir las muertes por frío en algunos
países, aunque en el 2007 decenas de personas en
Los Andes, especialmente niños, fallecieron por el
friaje de mediados de año (42).
Leishmaniosis,
• Virales: dengue, fiebre amarilla, encefalitis virales,
fiebres hemorrágicas virales, Hantavirosis.
• Otras
infecciones:
leptospirosis,
Borreliosis,
rickettsiosis, babesiosis, anaplasmosis, Ehrlichiosis,
Tularemia, enfermedad de Carrión.
El calentamiento global está cambiando las relaciones
entre los depredadores y sus poblaciones blanco,
determinando la proliferación de patógenos y
epidemias e incrementando la vulnerabilidad de las
poblaciones.
CÁNCER Y ENFERMEDADES CRÓNICO
DEGENERATIVAS
Los contaminantes ambientales, las radiaciones solares
intensas que atraviesan la cada vez más delgada capa
de ozono atmosférica, los productos químicos empleados
en la producción de alimentos, la mala calidad del agua,
son factores citados como influyentes en el incremento
registrado en las últimas décadas de las enfermedades
dermatológicas, distintos tipos de cáncer y afecciones
crónico degenerativas (33-35).
EVENTOS DE SALUD ASOCIADOS CON DESASTRES
NATURALES Y TEMPERATURAS EXTREMAS
Los desastres naturales producen colapso de los
servicios de salud y tienen un alto costo social (36). Las
inundaciones, las tormentas o huracanes, los incendios
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Feo O et al.
ACCIÓN SOBRE LAS CAUSAS: MITIGACIÓN
Podemos, con seguridad, considerar que el cambio
climático constituye un macrodeterminante de la vida.
La forma en que nacen y viven las personas determina
la forma en que enferman y mueren.
La asociación salud - ambiente presupone una
realidad compleja que exige un enfoque integrador de
los aspectos biofísicos, socioeconómicos y políticoculturales implicados (43). El primer paso para sustentar
las políticas ha de ser el conocimiento y reconocimiento
del problema. Este conocimiento debe recogerse
y construirse bajo un modelo de investigaciónacción que permita transformar la realidad en tanto
se aprende de ella. Y ha de ser un conocimiento sin
estrecheces, alimentado de la transdisciplinariedad, la
intersectorialidad y la participación social, el cambio
climático es problema de todos.
Hay dos principios claves por considerar: el principio
de prevención nos llama a adelantarnos a los efectos
que probablemente ocurrirán bajo condiciones no
controladas de riesgo. Actuar sobre las causas es
prevenir, es minimizar esos riesgos. El segundo principio
es el de precaución, que nos orienta a basar nuestras
respuestas en aquello sobre lo cual existen sospechas
fundadas, si bien aún las evidencias no fueren suficientes
o concluyentes. Para el cambio climático todas esas
acciones preventivas sustentadas en los argumentos
existentes, forman parte de lo que se denomina
estrategia de mitigación, y van dirigidas a disminuir la
producción de gases de efecto invernadero.
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¿QUÉ HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARA
QUE LAS ACTIVIDADES HUMANAS QUE AGRAVAN
EL CALENTAMIENTO GLOBAL SE REDUZCAN?
Desde los altos niveles de dirección en salud:
• Apoyar la creación de una entidad nacional de
cambio climático con participación intersectorial,
donde esté representado el sector salud;
• Institucionalizar el trabajo en la línea Cambio Climático
y Salud (CC-S) en las estrategias regionales del ORASCONHU, y crear la Comisión Técnica Subregional de
CC-S con los puntos focales de los países. Además,
crear o reactivar a nivel nacional un grupo de expertos
en el tema del cambio climático;
• Promover y apoyar el cambio del actual modelo de
desarrollo. Colocarse como bandera social en la
promoción de un nuevo modelo de vida en armonía
con la naturaleza, por la salud y la vida;
• Ejercer presión para el cumplimiento del Protocolo
de Kyoto y Bali. Preparar una declaración de
los ministros de salud andinos ante los países
desarrollados como reclamo del cumplimiento de
sus compromisos. Presentar una posición de bloque,
una coalición regional frente al cambio climático en
la Asamblea Mundial de la Salud;
• Ser protagonista de la prevención de los efectos
del cambio climático, alertando a todos los sectores
sobre la vulnerabilidad de las poblaciones y las
consecuencias de las emergencias climáticas.
Incidir en todos los niveles de decisión política:
internacional, regional, nacional, local;
• Generar nuevas evidencias sobre el impacto del
cambio climático sobre la salud y realizar estudios
de línea de base para poder comparar el antes y
después, a fin de tomar decisiones pertinentes y
promover el debate del tema entre otros sectores de
la sociedad;
• Incluir dentro de todas las políticas de salud el
criterio de cambio climático;
• Incorporar la variable cambio climático en la
vigilancia epidemiológica;
• Comenzar a hacer, desde el presente, las labores
que estén al alcance de cada uno en su radio de
acción, tanto para preservar el medio ambiente
como para difundir la problemática y los modos de
enfrentarla;
• Invertir en salud ambiental;
• Relacionar la ciencia, la política y la acción,
incorporando el criterio de consecuencias para el
medio ambiente ante cada intervención sanitaria que
se implemente;
• Establecer mecanismos de reciclaje de materiales y
Cambio climático y salud
de sustitución de equipos y tecnología por aquellos
de menor consumo energético garantizando la
eficacia de los servicios;
• Priorizar en los programas de salud y desarrollo,
el papel del factor humano y el rescate de valores
y enseñanzas ancestrales, como elementos clave
para producir un cambio en la forma en que las
poblaciones se relacionan con la Tierra;
• Promover el cambio de actitud de los trabajadores
del sector salud hacia la preservación del medio
ambiente;
• Incorporar la gestión de riesgo como eje transversal
a todas las intervenciones de salud;
• Reeducar al adulto y remodelar la información que el
niño recibe para formarlo en un modelo de relación
armónica con la naturaleza;
• Fomentar y divulgar las soluciones creativas a los
problemas sociales a través de respuestas que
favorezcan la protección del medio ambiente.
ACCIÓN SOBRE LAS CONSECUENCIAS:
ADAPTACIÓN
Toda vez que los efectos del calentamiento global ya
han empezado a sentirse con mayor o menor intensidad
en todas las regiones del mundo y se pronostica que
se incrementen en frecuencia e intensidad, es necesario
preparar la respuesta para recuperarnos del mejor modo
posible. Esto, en materia de cambio climático, significa
realizar un conjunto de acciones que conforman la
llamada estrategia de adaptación.
¿QUÉ HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARA
REDUCIR EL IMPACTO DE LOS DAÑOS QUE
OCASIONA EL CALENTAMIENTO GLOBAL?
Desde los altos niveles de dirección en salud:
Identificar la vulnerabilidad nacional y regional y hacerla
corresponder con un levantamiento de las necesidades
de adaptación a los eventos climáticos;
• Diseñar herramientas metodológicas para la modelación
de respuestas de adaptación al cambio climático;
• Mejorar las capacidades sanitarias materiales y de
recursos humanos para el enfrentamiento de situaciones
de salud asociadas con el cambio climático;
• Organizar y educar a la población para responder ante
emergencias y desastres;
• Integrar la lucha contra la pobreza y la desigualdad a la
lucha por detener las causas del calentamiento global;
• Implementar y fortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiológica haciendo seguimiento a enfermedades
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
trazadoras relacionadas con el cambio climático,
contando con registro de datos de morbilidad y
mortalidad;
• Incluir en los currículos la enseñanza de la salud
ambiental;
• Diseñar políticas y estrategias de adaptación y
restauración con participación de la comunidad;
• Involucrar a las comunidades en todas las acciones,
contando con los medios de comunicación para
transmitir información valiosa sobre el cambio
climático;
• Procurar alianzas con todas las organizaciones
comprometidas con el cuidado del planeta y la defensa
del derecho a la vida saludable sin exclusión.
LA VOZ DE LOS PUEBLOS ORIGINARIOS
La estrecha interrelación de los pueblos originarios
con la naturaleza, les permite conocer con gran detalle
los cambios a los que está sometida la Tierra. Estas
observaciones –aún no sistematizadas– pueden
ser de gran valor para la comunidad internacional al
complementar el trabajo científico realizado hasta el
momento. Incluso pueden aportar nuevos aspectos que
no estén siendo considerados en el actual debate en torno
al cambio climático (44).
El Organismo Andino de Salud priorizará la búsqueda
de espacios que permitan a los pueblos originarios la
transmisión de su pensamiento, sus observaciones y
sus propuestas a la comunidad internacional. La idea
es provocar un diálogo de saberes, el encuentro de dos
culturas diferentes, de dos vertientes que pueden y deben
complementarse: la del saber tradicional originario de
nuestros pueblos y la del conocimiento occidental que
caracteriza a las ciencias dominantes.
Un ejemplo, en Bolivia, el Ministerio de Desarrollo Rural
ha recibido comunicaciones de regiones indígenas
referidas al desarrollo de bioindicadores ancestrales, los
cuales –sin ser excluyentes de los indicadores globales
que establece la comunidad científica– serían de gran
importancia para los sistemas de alerta temprana. Los
bioindicadores se caracterizan por ser manifestaciones
externas del entorno que son fácilmente identificadas y
apropiadas por comunidades vulnerables para recibir en
tiempo real y entender la información de los sistemas de
alerta temprana de la comunidad científica.
Los campesinos e indígenas de las zonas alto andinas
identifican signos externos del entorno ante la ocurrencia
de un cambio súbito en la naturaleza, lo que pudiésemos
denominar “predictores del cambio climático”. Estos
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Feo O et al.
predictores están sustentados en la cosmovisión del
universo. El poblador andino da valor y significados al
comportamiento de las plantas, los animales, el cielo, la
tierra –entre otros– con los que establece un diálogo, de
modo que en él se desarrolla un conocimiento predictivo de
los cambios súbitos de clima. Esta epistemología andina
permite planificar la labor agrícola y pecuaria, el manejo
de pisos ecológicos y periodos de rotación de cultivos. Es
por esta razón que en Bolivia se propicia el contacto con
los pueblos originarios que han sistematizado y validado
bioindicadores, y se promueve el encuentro de ambos
saberes para construir un corpus que permita predecir
con mayor exactitud los cambios climáticos.
También merece destacarse la decisión del gobierno
ecuatoriano, que en un esfuerzo de asegurar los
derechos de los pueblos indígenas y la conservación de
la biodiversidad y de contribuir a la reducción de gases
con efecto invernadero, propone abstenerse de sacar
el petróleo del subsuelo de la Reserva de la Biosfera
Yasuní. Esta reserva incluye el Parque Nacional Yasuní
y la Reserva Étnica Huaorani y es uno de los refugios
del pleistoceno que permitieron el repoblamiento de
la cuenca amazónica. Sus recursos hidrocarburíferos
pueden ser ponderados en términos de toneladas
equivalentes de carbono y, por consiguiente, representan
un atractivo económico incalculable.
En enero de 1999 se declaró como área intangible la
zona sur del Parque Nacional Yasuní ecuatoriano para
proteger a las comunidades Tagaeri y Taromenane, en
aislamiento voluntario, que son permanente presionadas
por intereses madereros y petroleros.
Son muchos los vacíos que plagan nuestro conocimiento
científico sobre las relaciones ecológicas entre las
especies, cuántas de ellas se estarán extinguiendo por
las operaciones petroleras, la construcción de carreteras,
la extracción de madera y todo lo que supone una brutal
fragmentación de esos ecosistemas.
Escuchemos la voz de la Tierra, en el eco de los que
viven pegados a ella, respetándola y amándola. Los
pueblos originarios nos enseñan a guardar el equilibrio
con la pachamama y nos han legado una nueva visión:
la del vivir bien, en contraposición con el vivir mejor.
Hagamos un tiempo en la vorágine cotidiana y un
espacio en el corazón, para recibir estos mensajes y
aprender la diferencia.
REFLEXION FINAL Y CONCLUSIONES
Si nos quedamos en la contemplación general del
problema corremos el riesgo de dejar escapar una
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
oportunidad de reflexión que puede movilizar soluciones
de fondo. Muchos medios de comunicación se encargan
de minimizar la magnitud del cambio climático. ¿Por
qué? ¿Quiénes son los dueños de los medios de
comunicación? Los mismos que venden y defienden
un modelo de consumo insostenible donde “tener” y
“acaparar” son las razones que cuentan.
Cuando se observan las cifras de consumo diario de
barriles de petróleo, uno debiera preguntarse, ¿dónde
se gasta más?, ¿dónde se gasta menos? Sólo la ciudad
de Nueva York gasta más energía que todo el continente
africano.
Cambio climático y salud
total responsabilidad de hacer la diferencia entre el hoy
y el mañana.
La raíz del calentamiento global está en el modelo de
consumo desmedido e injusto impuesto por los grandes
grupos de poder económico que dominan el mundo, por
las trasnacionales y por los intereses de las minorías,
quienes difícilmente estén dispuestos a ceder nada de
lo que conforma su sentido del bienestar, pero esta labor
de denuncia, persuasión y movilización de conciencia
hay que hacerla. Ese ha de ser el objetivo mayor sobre
el que debemos incidir, otra cosa sería ponernos una
venda en los ojos y evadir el problema real.
¿Adónde van a parar los desechos de la basura
tecnológica y plástica que se tira en el mundo cada
segundo? ¿Es la casa Tierra lo suficientemente
grande como para almacenar ese desperdicio
imposible de degradar? Un informe del PNUMA afirma
que la basura electrónica es el desecho que más ha
aumentado entre los desperdicios de las ciudades del
mundo desarrollado (45). La reducción en los costos de
remplazar computadores, teléfonos móviles y otros
aparatos electrónicos, y la velocidad con la cual la
tecnología se vuelve obsoleta, hacen que cada vez
haya más cosas para eliminar.
Entender la dinámica del cambio climático, sus causas
y consecuencias, no debe convertirse en razón para la
desesperanza sino en motor para la lucha.
En años anteriores, la solución para muchos de los
países industrializados fue enviar gran parte de dichos
residuos a países asiáticos como China e India, donde
existen áreas de procesamiento especializadas. No
obstante, la incineración, desensamblaje y eliminación
sin control en estos sitios han causado problemas
sanitarios y ambientales, afectando directamente
al personal involucrado en el proceso. Así, las
regulaciones en estas naciones se han vuelto cada
vez más estrictas, por lo que ahora la basura termina
en África, en lugares como Kenya. Y no se trata de
equipos de segunda mano pero de buena calidad, lo
que podría ser interpretado como un comercio positivo
para el desarrollo de estas regiones, sino que hasta
75 % de estos artículos, que incluyen televisores,
monitores y teléfonos, es inservible.
2. Hacer de la lucha contra el calentamiento global, parte
del compromiso por defender la vida y la salud como
derecho humano y social fundamental de todos los
habitantes del planeta;
Llamará la atención que no se mencionen las acciones
que comúnmente se plantean como solución para frenar
la emisión de gases de efecto invernadero. Por supuesto
que estamos de acuerdo con la pertinencia de divulgar,
promover y aplicar estas medidas. Ser consecuentes
significa comenzar a asumir esos compromisos en la
vida cotidiana en el plano personal, con la familia, con
los amigos, en el colectivo de trabajo, en el barrio. Pero
lo que no queremos es conformarnos colocando la gran
solución al problema en manos de las personas, como si
la suma de los granitos individuales tuviera la inmensa y
Para concluir, las acciones de mitigación y adaptación
que se proponen ante el calentamiento global pueden
resumirse en seis compromisos centrales:
1. Asumir como un imperativo político y ético la propuesta
de cambiar el actual modelo de desarrollo, generador
de inequidades y pobreza, causa fundamental del
calentamiento global, por un nuevo modelo de
desarrollo más humano, justo y sostenible;
3. Incorporar
a
todos,
multisectorial
y
transdisciplinariamente, en las acciones por la
defensa de la salud y la vida, desde los espacios
internacionales, regionales, nacionales, locales e
individuales;
4. Vincular ciencia - política - acción. Producir
conocimientos y convertirlos en insumos para el
diseño de políticas. Implementar sistemas de vigilancia
usando indicadores sanitarios que sean trazadores
del cambio climático, y sistemas de investigación
sobre perfiles de morbi mortalidad asociadas con este
problema, a fin de aportar bases científicas y técnicas
para la toma de decisiones;
5. Asumir integralmente las estrategias para la mitigación
y la adaptación a los cambios climáticos. Preparar
los sistemas de salud. Ejercer presión de carácter
geopolítico para que los compromisos internacionales
definidos por las Naciones Unidas sean cumplidos,
como el Protocolo de Kyoto, el Convenio Marco sobre
Cambio Climático y la Cumbre de Bali;
6. Retomar la sabiduría de los pueblos originarios sobre la
relación del hombre con la naturaleza como referente
para relaciones más armónicas con el medio ambiente.
91
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Feo O et al.
18. Kinney PL. Climate change, air quality, and human health.
Am J Prev Med. 2008; 35(5): 459-67.
19. Patz JA, Olson SH. Climate change and health: global to
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Calvo E. Cambio climático y salud humana: un mensaje
reiterado desde 1995. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 45(4): 410-12.
2. McCarthy JJ, Canziani OF, Leary NA, Dokken DJ,
White KS. Climate change 2001: Impacts, adaptation,
and vulnerability. Third Assessment Report of the
Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge,
UK: Cambridge University Press; 2001.
3. MacCracken MC. Prospects for future climate change and
the reason for early action. J Air Waste Manag Assoc. 2008;
58(6): 735-86.
4. UNEP, WGMS. Global glacier changes: facts and figures.
Geneva: UNEP/WGMS; 2008.
local influences on disease risk. Ann Trop Med Parasitol.
2006; 100(5-6): 535-49.
20. Samalvides F, Nuñez R, Marquiño W, Cabezas C, Carrillo
C. Cambio climático: evaluación de su impacto desde la
perspectiva de la salud pública. En: Morales B, Lagos P,
Tarazona J, Valle S, Cisneros F (ed). Perú: vulnerabilidad
frente al cambio climático: aproximaciones a la experiencia
con el Fenómeno El Niño. Lima: Consejo Nacional del
Ambiente; 1999.
21. Cerda J, Valdivia G, Valenzuela MT, Venegas J. Cambio
climático y enfermedades infecciosas. Un nuevo escenario
epidemiológico. Rev Chilena Infectol. 2008; 25(6): 447-52.
22. Gagnon AS, Smoyer-Tomic KE, Bush AB. The El Niño
Southern Oscillation and malaria epidemics in South
America. Int J Biometeorol. 2002; 46(2): 81-89.
23. Poveda G, Rojas W. Evidencias de la asociación entre
Elizade M. Global temperature change. Proc Natl Acad Sci
USA. 2006; 103(39): 10288-93.
brotes epidémicos de malaria en Colombia y el fenómeno
El Niño-Oscilación del Sur. Rev Acad Colomb Cienc. 1997;
21(81): 421-29.
6. Painter J. Deglaciation in the Andean region. New York:
24. Brunkard JM, Cifuentes E, Rothenberg SJ. Assessing
5. Hansen J, Sato M, Ruedy R, Lo K, Lea DW, Medina-
UNDP; 2007.
Retroceso de glaciares en el Perú:
consecuencias sobre los recursos hídricos y los riesgos
geodinámicos. Bull Inst Fr Etudes Andines. 1995; 24(3):
697-706.
7. Portocarrero C.
8. Lambeck K, Chappell J. Sea level change through the last
glacial cycle. Science. 2001; 292:679-86.
9. Trenberth KE, Hoar TJ. El Niño and climate change.
Geophys Res Lett. 1997; 24(23): 3057-60.
10. Gray WM. Hurricanes and climate change. Washington
DC: Marshall Institute; 2008.
11. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud
en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida
sana. Ginebra: OMS; 2002.
12. Patz JA, McGeehin MA, Bernard SM, Ebi KL, Epstein
PR, Grambsch A, et al. The potential health impacts
of climate variability and change for the United States:
executive summary of the report of the health sector of the
U.S. National Assessment. Environ Health Perspect. 2000;
108(4): 367-76.
13. McMichael AJ, Woodruff RE, Hales S. Climate change
and human health: present and future risks. Lancet. 2006;
367: 859-69.
14. Lobitz B, Beck L, Huq A, Wood B, Fuchs G, Faruque AS,
et al. Climate and infectious disease: use a remote sensing
for detection Vibrio cholerae by indirect measurement. Proc
Natl Acad USA. 2000; 97(4): 1438-43.
the roles of temperature, precipitation, and ENSO in dengue
re-emergence on the Texas-Mexico border region. Salud
Publica Mex. 2008; 50(3): 227-34.
25. Rifakis P, Gonçalves N, Omaña W, Manso M, Espidel
A, Intingaro A, et al. Asociación entre las variaciones
climáticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas,
Venezuela, 1998-2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005; 22(3): 183-90.
26. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodríguez-Morales AJ,
Escalera JP. Impacto de los eventos de El Niño Southern
Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en
Sucre, Venezuela, a través del uso de información satelital,
1994-2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005; 22(1):
32-37.
27. Chinga-Alayo E, Huarcaya E, Nasarre C, del Aguila
R, Llanos-Cuentas A. The influence of climate on the
epidemiology of bartonellosis in Ancash, Peru. Trans R Soc
Trop Med Hyg. 204; 98(2): 116-24.
28. Martens WJ, Niessen LW, Rotmans J, McMichael AJ.
Potential impact of global climate change on malaria risk.
Environ Health Perspect. 1995; 103(5): 458-64.
29. Brower V. Vector-borne diseases and global warming:
are both on an upward swing? Scientists are still debating
whether global warming will lead to a further spread of
mosquitoes and the diseases they transmit. EMBO Rep.
2001; 2(9): 755-57.
30. Vittor AY, Gilman RH, Tielsch J, Glass G, Shields T,
food security. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2005;
360: 2139-48.
Lozano WS, et al. The effect of deforestation on the
human-biting rate of Anopheles darlingi, the primary vector
of Falciparum malaria in the Peruvian Amazon. Am J Trop
Med Hyg. 2006; 74(1): 3-11.
16. Dias JP, Bastos C, Araujo E, Mascarenhas AV, Martins
31. Benitez JA, Rodríguez-Morales AJ. Malaria de altura en
15. Gregory PJ, Ingram JS, Brklacich M. Climate change and
Netto E, Grassi F, et al. Acute Chagas disease outbreak
associated with oral transmission. Rev Soc Bras Med Trop.
2008; 41(3): 296-300.
17. Shea KM, Truckner RT, Weber RW, Peden DB. Climate
change and allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2008;
122(3): 443-53.
92
Venezuela ¿Consecuencia de las variaciones climáticas?
CIMEL. 2004; 9(1): 27-30.
32. Rutar T, Baldomar Salqueiro EJ, Maquire JH. Introduced
Plasmodium vivax malaria in a Bolivian community at an
elevation of 2,300 meters. Am J Trop Med Hyg. 2004; 70(1):
15-19.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 83-93.
33. van der Leun JC, Piacentini RD, de Gruijil FR. Climate
change and human skin cancer. Photochem Photobiol Sci.
2008; 7(6): 730-33.
34. Roberts I, Hillman M. Climate change: the implications for
policy on injury control and health promotion. Inj Prev. 2005;
11(6): 326-29.
35. Nakaji S, Parodi S, Fontana V, Umeda T, Suzuki K,
Cambio climático y salud
41. Fouillet A, Rey G, Wagner V, Laaidi K, Empereur-
Bissonnet P, Le Tertre A, et al. Has the impact of heat
waves on mortality changad in France since the European
heat wave of summer 2003? A study of the 2006 heat wave.
Int J Epidemiol. 2008; 37(2): 309-17.
42. Gerencia Regional de Salud Arequipa. Heladas y friaje
causan daños materiales y afectan la salud de las personas.
Bol Epidemiol (Arequipa). 2007; 1(21):1.
Sakamoto J, et al. Seasonal changes in mortality rates
from main causes of death in Japan (1970-1999). Eur J
Epidemiol. 2004; 19(10): 905-13.
43. Rengifo H. Conceptualización de la salud ambiental: teoría
N, Alfaro-Basso D. Génesis de las
contingencias catastróficas: etiopatogenia del desastre.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-8.
44. Ulloa
36. Morales-Soto
37. Del Águila A, Briceño M. Análisis de la epidemia de
muertes infantiles en Talara durante el Fenómeno El Niño
de 1997-1998: ¿estamos preparados para afrontar otra?
An Fac Med (Lima). 2007; 68(2): 193-202.
y práctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 403-9.
A, Escobar EM, Donato LM, Escobar P.
Mujeres indígenas y cambio climático. Perspectivas
latinoamericanas. Bogotá: UNAL-Fundación Natura de
Colombia- UNODC; 2008.
38. Miranda J, Cabezas C, Maguiña C, Valdivia J. Hipertermia
durante el Fenómeno de El Niño, 1997-1998. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2003; 20(4): 200-5.
39. Díaz J, García R, López C, Linares C, Tobía A, Prieto
L. Mortality impact of extreme winter temperatures. Int J
Biometeorol 2005; 49(3): 179-83.
40. Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient
temperature and mortality: A review of the epidemiologic
evidence. Epidemiol Rev. 2002; 24(2): 190-202.
Correspondencia: Dr. Oscar Feo Isturiz. Organismo Andino
de Salud –Convenio Hipólito Unanue.
Dirección: Av. Paseo de la Republica N.º 3832, San Isidro,
Lima, Perú.
Teléfono: (511) 221 0074
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93
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
Riesgo para la Salud POR Radiaciones No ionizantes
de las Redes de Telecomunicaciones en el Perú
Víctor M. Cruz 1
RESUMEN
Se revisa los diferentes estudios sobre los posibles efectos de las redes de telecomunicaciones sobre la salud, en dichos
estudios refieren que los posibles efectos en la salud se deben al efecto térmico de las radiaciones no ionizantes que
producen incrementos de temperatura corporal mayores a 1 ºC. Por otro lado, se revisó los estudios de evaluación de
la exposición a las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones realizadas en el Perú entre el 2000
al 2006 que incluyen la medición de más de 500 lugares. Los niveles promedio más altos de exposición en el Perú
son producidos por los servicios de radio FM y están en el orden de 29% de los límites recomendados, mientas los
producidos por de las estaciones bases de telefonía móvil son de 1,5% a nivel poblacional. Los niveles más altos de
exposición se dan por los teléfonos móviles aunque siguen estando dentro de los límites permisivos. La evaluación de
riesgo de las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones en el Perú demuestra que el riesgo para la
salud de las estaciones fijas es no significativo, pero en el caso de las estaciones portátiles (celulares) el riesgo es mayor
y su importancia dependerá de los resultados de las investigaciones internacionales que están en curso.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiación no ionizante; Red de telecomunicaciones, Teléfono celular; Perú (fuente:
DeCS BIREME).
HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THE
TELECOMMUNICATIONS NETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review the various studies on the potential impact of telecommunications networks on health, these studies relate to the
possible health effects due to thermal effect of non-ionizing radiation produced greater increases in body temperature at 1
ºC. Furthermore, the studies were reviewed for assessment of exposure to non-ionizing radiation of telecommunications
networks in Peru from 2000 to 2006 that include the measurement of more than 500 locations. The highest average levels
of exposure in Peru are produced by the FM radio and are in the order of 29% of the recommended limits, while those
produced by the mobile base stations are at 1.5% population. The highest levels of exposure are given by mobile phones
but still within the permissible limits. The risk assessment of non-ionizing radiation of telecommunications networks in
Peru shows that the health risk of the fixed stations is not significant, but in the case of stations (cell) the risk is higher
and its importance depend on the results of international investigations that are ongoing.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Telecommunications network; Cellular phone; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años los servicios de telecomunicaciones
en el Perú en general, han experimentado un gran
crecimiento, pero es la telefonía móvil la que ha
experimentado el mayor crecimiento. De acuerdo con
el Organismo Supervisor de la Inversión Privada en
Telecomunicaciones (OSIPTEL), en septiembre de 2008
la tasa de penetración de las comunicaciones móviles
en el Perú alcanzaba el 70,2% con aproximadamente
20 millones de usuarios (1), sobrepasando largamente
a los usuarios de la telefonía fija. El crecimiento de las
telecomunicaciones con la telefonía móvil y las redes
inalámbricas a la cabeza es inexorable, constituyéndose
en la práctica en el único medio para dar servicio telefónico
a las zonas urbano-marginales y ciertas zonas rurales.
1
Este artículo busca determinar de manera cualitativa el nivel
de riesgo debido a las estaciones de telecomunicaciones.
Para ello, por un lado se explora la toxicidad de las
radiaciones no ionizantes basados en los resultados de
de las revisiones más importantes desarrolladas con
respecto a los efectos en la salud, especialmente las que
han sido desarrollados dentro del marco propuesto por
el Proyecto Internacional Campos Electromagnéticos
de la Organización Mundial de la Salud. Por otro lado,
se evalúa los niveles de exposición a las radiaciones no
Ingeniero de Telecomunicaciones, Instituto Nacional de Investigación y Capacitación de Telecomunicaciones. Universidad Nacional de Ingeniería.
Lima, Perú.
Recibido: 26-12-08
94
Paralelo a este vigoroso crecimiento algunos sectores
de la población han desarrollado una seria preocupación
por los posibles efectos de las radiaciones no ionizantes
de los servicios de telecomunicaciones en general y de
la telefonía móvil en particular.
Aprobado: 25-02-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
ionizantes de las estaciones transmisoras de los servicios
de telecomunicaciones, incluyendo estaciones fijas (p. ej.
estaciones bases de telefonía móvil) y portátiles (p. ej.
teléfonos móviles) en el Perú.
los límites permisibles y generalmente la exposición
es involuntaria. Los máximos valores de exposición
producidos en ambientes poblacionales para estaciones
bases de telefonía móvil son del orden de 5 V/m (1,5%
de los límites ICNIRP poblacionales).
IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOS BIOLÓGICOS Y EN LA SALUD
La radiación de estaciones portátiles, que tiene como
elementos más importantes a los teléfonos móviles, que
provocan una exposición básicamente localizada en la
cabeza aunque con el uso de dispositivos de manos
libres la exposición principal podría darse en otras
zonas del cuerpo. Para distancias menores que 1 cm
puede ser cientos de V/m (12). De acuerdo con cálculos
realizados, los valores máximos del campo entre 2 y 3
cm de la cabeza fueron de 400 V/m (424,4 W/m2) para
un teléfono móvil de 2W a 900 MHz y 200 V/m para 1W
a 1800 MHz (106,1 W/m2) (6,11) y la parte de potencia
absorbida por la cabeza es aproximadamente del 40%
de la potencia emitida (6).
Para la evaluación de los efectos en la salud se ha
realizado una revisión de los principales documentos
publicados por organizaciones internacionales tales
como el Institute of Electrical and Electronics Engineers
(IEEE) (2), la International Commission on Non-Ionizing
Radiation Protection (ICNIRP) (3), la International Agency
for Research on Cancer (IARC) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (4). También se revisó los
documentos nacionales más importantes realizados por
la Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency (6), la Dirección General de la Salud de Francia
(7)
, la Comisión Alemana para Protección Radiológica
(SSK) (7), la Comisión Europea (8), el Consejo de Salud
de Holanda (9,10), el Grupo de Expertos Independientes
en Teléfonos Móviles (IEGMP) (11), el Consejo Nacional
de Protección Radiológica (NRPB) (12-15) del Reino Unido,
la Real Sociedad de Canadá (16). Finalmente se revisó
información sobre los resultados publicados del estudio
Interphone (17-24).
Los estudios de efectos biológicos y en la salud debido a
exposición a los campos electromagnéticos se iniciaron
en la década de 1950 y actualmente la base de datos
del Proyecto Internacional Campos Electromagnéticos
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene
más de 3200 estudios para radiofrecuencia incluyendo
aproximadamente 1100 estudios sobre telefonía móvil
(4)
. La evaluación de efectos biológicos y en la salud en
el Perú se basó en los documentos mencionados.
LAS FUENTES PRINCIPALES Y LOS NIVELES DE
EXPOSICIÓN
La exposición externa a radiaciones no ionizantes de las
estaciones de telecomunicaciones, se mide en términos
del campo eléctrico (V/m), campo magnético (A/m o
Teslas) y densidad de potencia (W/m2), que para campos
de radiofrecuencia para regiones de campo lejano están
completamente relacionados. La exposición interna para
las radiofrecuencias se mide en términos de la tasa de
absorción específica (SAR) (W/kg). La relación entre el
campo y la tasa de absorción específica no es directa y
se calcula mediante modelamiento matemático.
Las fuentes principales básicamente toman dos formas:
La radiación de las estaciones fijas que provocan
exposición de cuerpo entero, que generalmente
provocan niveles de exposición relativamente pequeños.
En el caso de las estaciones base, las radiaciones
no ionizantes normalmente están muy por debajo de
En cuanto a la exposición interna, se ha encontrado
para voluntarios humanos expuestos a SAR de 4 W/
kg por 15 a 20 minutos que el promedio de incremento
de temperatura fue de 0,2 a 0,5 ºC lo que es
completamente aceptable para gente sana. Asimismo
en recientes estudios con modelos de teléfonos móviles
se pudo encontrar que para potencias promedio
temporal de 0,25 W en la banda de 900 MHz el SAR
era aproximadamente 1,6 W/kg y predecía un máximo
incremento de temperatura del cerebro de 0,1 ºC (6,11,12),
pero dependerá también de la forma del tejido. En el
caso de tejidos en forma de película se ha evaluado
niveles de SAR de hasta 2,28 W/kg y el incremento de
la temperatura llegó a 0,25 ºC. Pero en experimentos
realizados para personas que realizan una llamada de
30 minutos se encontró que la ausencia de propagación
del calor por convección debido a la sola presencia del
teléfono causa un incremento de temperatura (0,9 ºC)
que es mayor que el incremento de temperatura por el
SAR (0,1 ºC) (12).
La población expuesta esta constituida por un gran
porcentaje de la población incluyendo fetos, bebes,
niños, jóvenes, adultos y ancianos
EFECTOS BIOLÓGICOS Y EN LA SALUD
De los estudios realizados se ha demostrado que los
efectos en la salud se dan como consecuencia del
efecto térmico de las radiaciones no ionizantes que
se producen cuando la tasa de absorción especifica
(SAR) es mayor a 4W/ kg produciendo un incremento
de temperatura mayor a 1 ºC. El indicador más sensible
que puede ser definido como efecto nocivo para la salud
durante la exposición a campos electromagnéticos
es el comportamiento que puede ser alterado mucho
antes que aparezcan lesiones anatómicas debido a
exposiciones fuertes (2,3,6,11-15).
95
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
De los estudios de efectos en seres humanos sobre la
función cognitiva y memoria, electroencefalogramas,
disturbios del sueño y potenciales relacionados con
eventos, dolor de cabeza y fatiga, hipersensibilidad,
efectos en la presión sanguínea y el ritmo cardiaco,
se observa que la evidencia de efectos adversos
para exposición de bajo nivel es no convincente e
inconsistente (2,3,6,11-15). Los estudios del Programa
de Investigación Alemán sobre Telecomunicaciones
Móviles han fracasado en confirmar reportes previos
de impactos relevantes a la salud sobre la calidad del
sueño, la afectación de las habilidades cognitivas, o
cambios en el EEG como resultado de los campos de
teléfonos móviles (7).
Membrana celular. Varios estudios han demostrado
que la exposición a radiofrecuencias puede afectar
el transporte de los iones de calcio, sodio y potasio a
través de la membrana celular, pero es extremadamente
probable que sea un efecto térmico. Hay evidencia de
que los campos de radiofrecuencia pueden afectar las
proteínas de las membranas y cambiar el movimiento de
iones a través de dichas membranas, algunos de estos
efectos solamente pueden ocurrir para temperaturas
muy por debajo de la temperatura normal del cuerpo o
con intensidades de campo que causan calentamiento
significativo. En el caso de los teléfonos móviles hay
algunas evidencias que sugieren cierta influencia sobre
los canales de iones y otras proteínas de la membrana
de neuronas en el cerebro bajo condiciones normales, lo
cual puede causar cambios sutiles en la función celular,
pero se desconoce la significancia de tales efectos para
la salud humana (6,11-15).
Flujo de calcio. Aunque el peso de la evidencia sugiere
que hay efectos en la liberación de calcio del tejido cerebral
para niveles no térmicos los resultados son contradictorios
y algunos investigadores sugieren que esos efectos
se deben a los campos modulantes de frecuencias
extremadamente bajas (ELF) de alrededor de 16 Hz. Los
estudios con teléfonos móviles de tecnología GSM señalan
que no hay clara indicación de que hayan efectos sobre los
niveles o la señalización del calcio en los linfocitos (6,11,16).
Excitabilidad neuronal. Hay una buena evidencia que la
exposición a campos de radiofrecuencia de alta intensidad,
suficiente para causar un incremento significativo en
la temperatura del tejido, reduce la excitabilidad de las
neuronas (6,11-15); mientras que la exposición a campos de
radiofrecuencia de baja intensidad no produce efectos en
la excitabilidad neuronal.
Sistemas neurotransmisores. La mayoría de los estudios
sobre sistemas neurotransmisores se han realizado
para niveles de exposición térmica, encontrándose que
las respuestas son de tipo termorregulatorio u otras
respuestas al cambio de temperatura (6,11-15).
96
Cruz VM
Electroencefalograma (EEG). Los estudios de EEG en
animales generalmente no han empleado condiciones
que son directamente relevantes a la tecnología de
teléfonos móviles y los resultados han sido mezclados
(6,11)
; pero algunos experimentos en animales han
producido efectos en la actividad del cerebro a niveles
no térmicos de radiofrecuencia. En el caso de estudios
en seres humanos hay resultados que sugieren que la
exposición aguda a campos de los teléfonos móviles a
niveles inferiores de los valores límites recomendados
modifican ciertas funciones cerebrales y producen efectos
de amplitud suficiente para modificar el comportamiento
(6,11)
. Los experimentos realizados sobre EEG en seres
humanos durante el sueño han reportado cambios que
se encuentran dentro del rango de variación normal
diario o entre individuos (7,9,10).
Percepción auditiva. La percepción auditiva de campos
pulsantes de radiofrecuencia intensos puede dar
lugar a respuestas comportamentales. Este fenómeno
no ha sido explorado usando condiciones que sean
directamente relevantes a la tecnología móvil, pero es
improbable que ocurran a las intensidades pico de los
campos pulsantes asociados con los teléfonos móviles
(6,11)
. Por debajo de las restricciones básicas la actividad
de las neuronas en el sistema aural de roedores no es
afectada por los campos de teléfonos móviles (7).
Tiempos de reacción, memoria, rendimiento en tareas
aprendidas. El incremento de temperatura de 1 ºC o
más, ciertamente conduce a cambios en el rendimiento
de tareas bien aprendidas y otros comportamientos
simples. El aprendizaje, la memoria de roedores y la
reducción del rendimiento de tareas aprendidas en
primates y ratas pueden ser afectados para un SAR
de cuerpo entero de 2,5 a 8 W/kg, en el origen de un
calentamiento de 1 ºC. No hay evidencia experimental
consistente que la exposición a campos de bajo nivel
afecte el aprendizaje y la memoria en animales (2,3,6,11-15).
Se ha observado efectos de corto plazo en los tiempos
de reacción, la memoria y la atención en seres humanos
(6,11-15)
. Basados en los datos presentes la ocurrencia
de problemas de salud sobre la memoria, tiempos de
reacción y atención asociados con los teléfonos móviles
es improbable y es virtualmente imposible que los bajos
niveles en la vecindad de estaciones base den lugar a
cambios en las funciones cognitivas (4,6,11-15).
Barrera hematoencefálica (BHE). Los resultados de
diversas investigaciones han mostrado que se requiere
campos de radiofrecuencia de alta intensidad para alterar
la permeabilidad de la BHE (16), La evidencia disponible
de un efecto de la exposición de radiofrecuencia sobre
la BHE es inconsistente y contradictoria (6,9,11-15). Las
investigaciones realizadas han fracasado en soportar
un efecto repetitivo para exposición de bajo nivel y no es
evidente ninguna relación exposición-respuesta o dosisrespuesta (2,11-16).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
Melatonina. Hay algunos estudios que sugieren que
la exposición a campos de teléfonos móviles mayor a
25 minutos por día puede ser asociado con una baja
en el nivel de melatonina (16), pero hay pocos estudios
realizados que en conjunto no sugieren que los campos
de radiofrecuencia afecten la función de la glándula
pineal o la secreción de melatonina (3,6,7,9,11-15).
Efectos en los ojos. Los efectos adversos en el ojo
(p. ej. cataratas) para la exposición a la radiofrecuencia
solamente se han asociado con incrementos de
temperatura significativos. Las intensidades de los
campos pulsantes de radiofrecuencia utilizadas en los
estudios sobre los ojos estuvieron muy por encima
del SAR y el SA proveniente del uso de los actuales
teléfonos móviles. No hay evidencia de efectos oculares
significativos (incluyendo cáncer) para valores debajo
de 4W/kg (2, 6,11-15). Todos los efectos observados cayeron
dentro del rango fisiológico normal (7).
Efectos en el sueño. Los resultados de varios estudios
señalan que la exposición a intensidades de campos
relativamente altas de los teléfonos móviles puede
afectar la actividad del cerebro durante el ciclo del sueño,
pero no hay razón para suponer que ello implique un
peligro a la salud (7,11-15).
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
actúen sinergísticamente con otros agentes ambientales
y contribuyan a la promoción de tumores (2, 3,6,11-16).
Expresión de los genes. Aunque actualmente hay una
pequeña evidencia que la radiación de los teléfonos
móviles causa una respuesta de estrés en células de
mamíferos. Los estudios de expresión de diferentes
genes involucrados en la respuesta celular a tratamientos
con químicos y otros estreses son largamente negativos
aunque hay estudios que dan indicación de la influencia
no térmica sobre la expresión del gen (6,11-15).
Crecimiento, sobrevivencia o proliferación celular.
En términos generales, los experimentos sobre
síntesis de ADN no demuestran cambios convincentes,
coherentes con la proliferación celular bajo condiciones
semejantes a las emisiones de teléfonos móviles (2,6,1115)
. Varios estudios dan resultados contradictorios o no
confirmados (2). Se necesita un mayor estudio sobre
los efectos de los campos de radiofrecuencia sobre la
síntesis de del ácido nucleico (6,11).
Genotoxicidad. El balance de evidencia sugiere que a
temperaturas normales (consistentes con exposiciones
debajo de los límites recomendados), los campos de las
estaciones base de telefonía móvil no inducen mutación
de células somáticas y reproductoras (6,11-15).
EFECTOS CANCERÍGENOS
Algunos estudios experimentales han sugerido que la
radiación de radiofrecuencia de alto nivel y en algunos a
niveles subtérmicos puede iniciar la formación de tumores,
incrementar los efectos de conocidos cancerígenos o
promover el crecimiento de tumores transplantados. Se
ha planteado la hipótesis de que la exposición recurrente
a la radiación de teléfonos móviles podría llevar a la
expresión crónica de las proteínas de choque térmico
(HSP) en el tejido cerebral de los usuarios y eso a su
vez inducir o promover cáncer (16), pero el balance de la
evidencia nos muestra que ni los experimentos in vitro ni
los experimentos in vivo indican que la exposición aguda
o crónica a campos de radiofrecuencia incrementan las
frecuencias de mutación o aberración cromosómica
cuando las temperaturas son mantenidas dentro de los
límites fisiológicos. Esto sugiere que es improbable que
la exposición a campos de radiofrecuencia actúe como
un iniciador de tumores (6,11-16).
Ornitina Decarboxilasa (ODC). Hay estudios que
demuestran que no hay efectos por exposición aguda
a niveles térmicos sobre la actividad de la ODC que es
un péptido cuyo incremento de actividad es indicador de
cáncer (6,11-16). Los campos pulsantes de radiofrecuencia
modulados de los teléfonos móviles pueden causar un
ligero incremento en los niveles y actividad de la enzima
ODC para exposición crónica a niveles no térmicos. En
el peor de los casos estos resultados podrían sugerir
un efecto promotor pero no iniciador; sin embargo, es
poco probable. También es improbable que tales efectos
Se ha observado rupturas de ADN en animales e in
vitro (6,8,11-15) para líneas celulares sensibles a campos
modulados en la banda de 800 MHz. Muchos estudios de
genotoxicidad basados en la evaluación de aberraciones
cromosómicas e intercambio de cromátides hermanas
han fallado en producir evidencia clara que la radiación
de radiofrecuencia es genotóxica a niveles no térmicos
(2,6,11-16)
. Los resultados más consistentes vienen de la
observación de la formación de micronúcleos, pero no
son simples de interpretar y sus implicancias sobre la
salud son inciertas (2,6,11-15).
EFECTOS EN LOS SISTEMAS HEMATOPOYÉTICO E
INMUNE
Los niveles térmicos de la exposición a radiofrecuencia
tienen efectos en el sistema hematológico e inmunológico
(2,6,11)
dando lugar a respuestas estimulatorias e
inhibitorias en componentes del sistema inmunológico.
Se ha observado la reducción de los niveles circulantes
de linfocitos, niveles incrementados de neutrófilos
y alteración de las células asesinas naturales y de
la función macrófaga y también se ha reportado un
incremento de la respuesta de anticuerpos primarios de
linfocitos B. Sin embargo, estos efectos (p. ej. cambios en
la actividad y respuesta de los linfocitos) generalmente
fueron transitorios, retornando a sus niveles normales
cuando ceso la exposición a la radiofrecuencia (6,11).
No se han reportado efectos consistentes de la
exposición de radiofrecuencia de bajo nivel en las
97
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
células formadoras de sangre y en las células de
sangre circulantes (cambios en el número de células de
la medula ósea, linfocitos o eritrocitos, o en la cantidad
de hematocritos, en los parámetros hematológicos
y del suero (2,6,11,16). Solamente en un estudio se ha
observado disminución de la duración de la vida para
una exposición de una hora diaria a niveles térmicos
de 7 W/kg
EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Se ha observado a niveles térmicos, cambios
cardiovasculares con el incremento de la carga de calor
como el incremento del ritmo cardiaco o la respuesta
cardiaca junto con la reducción de efectos de ciertas
drogas, tales como los barbitúricos cuya acción puede
ser alterada por los cambios circulatorios (6,11).
Los estudios en animales no justifican ninguna
preocupación acerca de la influencia de la radiación
de radiofrecuencia a los niveles asociados con los
teléfonos móviles en el corazón o la circulación. Los
estudios en seres humanos no señalan ningún motivo
de preocupación por los efectos de los teléfonos móviles
sobre el corazón o la circulación (5,6,11-15). No se ha
reportado efectos de la radiofrecuencia de baja potencia
sobre el sistema cardiovascular ni sobre la regulación
de la presión sanguínea (16).
EFECTOS EN LA IMPLANTACIÓN DEL EMBRIÓN,
EL DESARROLLO DEL FETO, MALFORMACIÓN,
CAMBIOS POSNATALES Y FERTILIDAD
Para exposiciones a campos electromagnéticos que
producen más de 1 ºC de incremento, pueden ocurrir
efectos adversos como retardo del crecimiento del feto,
malformación en el desarrollo y cambios posnatales
en el comportamiento con efectos más graves a
temperaturas maternales mayores (2,3,6,11). La mayoría de
datos en animales indican que es improbable que sean
afectados la implantación del embrión y el desarrollo el
feto por exposiciones que incrementen la temperatura
del cuerpo en menos de 1 ºC (2,3,6,11). No hay evidencia
convincente en estudios con roedores, que la exposición
a campos de radiofrecuencia a los niveles asociados
con la telefonía móvil planteen un riesgo para el feto o la
fertilidad masculina (6,11-15).
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EFECTOS
GENERALES EN LA SALUD
El balance de la evidencia de los estudios epidemiológicos
ocupacionales no indica que la radiación de
radiofrecuencia ponga en riesgo de cáncer a las personas
(25,26)
. Si embargo, debido a ciertos defectos en el diseño
y a su falta de casuística respecto de la telefonía móvil no
se puede concluir que la ausencia de hallazgos positivos
consistentes signifique que no hay un riesgo importante
asociado con la telefonía móvil.
98
Cruz VM
El Estudio Interphone. Es un proyecto multinacional
que incluye 13 países: Australia, Canadá, Dinamarca,
Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Japón, Nueva
Zelanda, Noruega, Suecia y el Reino Unido que se llevo
a cabo usando un protocolo básico común (17).
El objetivo principal es evaluar si la exposición de
radiofrecuencia de los teléfonos móviles está asociada
con el riesgo de cáncer. Un objetivo secundario es
investigar la relación entre estas enfermedades y
algunos factores de riesgo potenciales ambientales y
endógenos. También son estudiadas interacciones genes
- ambiente para la tumoración cerebral como parte de
la colaboración con el Instituto Nacional del Cáncer de
los EE.UU. en estudios de cáncer cerebral. El protocolo
del Estudio Interphone describe los procedimientos a
ser seguidos por todos los países participantes (17); sin
embargo, los estudios nacionales individuales pueden
tener características específicas o un alcance mayor
que el estudio internacional. Se ha realizado estudios
separados para neurinoma acústico (1100 casos), glioma
(2600 casos), meningioma (2300 casos) tumores de la
glándula parótida (400 casos) y sus respectivos controles,
siendo de lejos, el más grande estudio epidemiológico de
este tipo de tumores hasta la fecha.
Actualmente algunos de los países participantes han
publicado análisis nacionales de la relación entre el
uso de teléfonos móviles y el riesgo específico a un tipo
de tumor (18-23). En la mayoría de estudios, los riesgos
relacionados con la presencia de cáncer y haber sido
alguna vez un usuario regular de teléfonos móviles
estuvieron por debajo de 1,0 o con intervalos de
confianza que incluían la unidad.
A pesar de lo mencionado, los datos conjuntos de los
países nórdicos y parte de los datos del Reino Unido,
dieron un riesgo significativamente incrementado para
glioma y neurinoma acústico (24) después de 10 años de
uso regular de teléfono móvil.
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE
EXPOSICIÓN PRODUCIDOS POR LAS
ESTACIONES TRANSMISORAS FIJAS
PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN
Desde el año 2001 hasta la actualidad, se ha realizado
varias y diversas evaluaciones de las radiaciones no
ionizantes de los servicios de telecomunicaciones en el
Perú. Entre los años 2001 y 2002 se realizó el primer
diagnóstico nacional de las radiaciones no ionizantes
de los servicios de telecomunicaciones en la banda de
frecuencias de 50 MHz a 2 GHz, incluyendo los servicios
de radio FM, televisión, troncalizado, telefonía móvil y
el servicio de comunicaciones personales (PCS) en la
ciudad de Lima y otras seis ciudades en el interior del
país(Cuzco, Huancayo, Ica, Iquitos, Pucallpa y Trujillo),
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
con un total de 174 lugares de medición. En el año 2005 se
desarrolló una evaluación específica para 40 estaciones
base de telefonía móvil en la ciudad de Lima.
En estas evaluaciones se usó antenas tipo dipolo
ajustable (25 - 520 MHz), periódica logarítmica (200
- 1000 MHz) y bocina (1 - 18 GHz), analizadores de
espectros (9 kHz - 3 GHz), analizadores de campos
electromagnéticos (300 kHz - 40 GHz) con dos sensores:
uno para 3 kHz a 3 GHz y otro para 300 kHz a 40 GHz,
computadores personales, GPS, cámaras fotográficas
digitales, brújulas, altímetros y odómetros.
De acuerdo con las recomendaciones de la International
Telecommunications Union (27), se realizó dos tipos de
medición:
• Mediciones de banda ancha que están basadas
en la utilización de analizadores de campos
electromagnéticos controlados por computadores
portátiles;
• Mediciones de banda angosta que están basadas
en el uso de dos analizadores de espectros también
controlados por computadores portátiles, en
conjunción con cuatro antenas diferentes de acuerdo
con el rango de frecuencia por evaluar.
Tomando en cuenta los acimuts de los arreglos de
antenas para cada sector de las estaciones base, se
escogieron puntos de medición localizados a 2, 10, 20,
50 y 100 m de la base de la antena en la dirección del haz
principal del arreglo de antenas, siempre que los lugares
de medición a esas distancias fueran accesibles.
Las mediciones realizadas con el analizador de
espectros, fueron tomadas a una altura de 2 m sobre
el piso (promedio temporal). Dependiendo del valor
medido se pueden realizar mediciones a lo largo de una
línea vertical con tres puntos de medición localizados a
1,1 m, 1,5 m y 1,7 m sobre la superficie de referencia
(promedio espacial). Para evitar interferencias o errores
en la medición del campo, el operador se mantuvo a una
distancia mínima de 2,5 m del sensor.
Una vez finalizadas las mediciones de banda ancha
correspondientes a una estación transmisora, se escogió
un punto por cada sector para realizar mediciones de banda
angosta con el analizador de espectros, en los lugares
donde se encontró los valores más representativos de la
medición con analizador de campos electromagnéticos.
Las mediciones realizadas con los analizadores de
espectros tienen tres características básicas:
(a) Las mediciones de intensidad de campo eléctrico se
realizan para cada banda de frecuencia de los principales
servicios de telecomunicaciones;
(b) Las mediciones se realizan para tres polarizaciones
(x, y, z) a 2 m de altura sobre el piso;
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
(c) El tiempo de promediación es seis minutos en cada
polarización.
Una vez que fue localizado el punto de medición para
el analizador de campo electromagnético, se conectó
la sonda de campo eléctrico a la unidad principal que
automáticamente inicio la calibración y las pruebas
de verificación. Luego se llevó a cabo mediciones del
campo eléctrico total a las distancias ya establecidas,
expresadas en porcentaje de las recomendaciones
ICNIRP 98 y en V/ m. Los valores fueron almacenados
en una base de datos en la computadora portátil.
Asimismo, se registró las coordenadas geográficas,
altitud, fecha y hora, el diagrama con detalles de los
lugares expuestos (gráfico y vistas de los lugares),
fotos del sitio de medición y del proceso. Después de
finalizar las mediciones con el analizador de campos
electromagnéticos se escogió los lugares para las
mediciones con el analizador de espectros.
EXPOSICIÓN POBLACIONAL POR ESTACIONES
BASE
Mediciones de banda ancha. En el diagnóstico
general fueron evaluados los principales servicios de
telecomunicaciones : TV VHF (54-216 MHz), FM (88108 MHz), TV UHF (470-805 MHz), troncalizado (851869 MHz), telefonía móvil (869-891 MHz) y (880-890
MHz) y servicios de comunicaciones personales (19301945 MHz). De una muestra total de 174 lugares de
medición, solo nueve (5,2%) ubicados en el cerro Morro
Solar tenían valores por encima de los limites máximos
de exposición poblacional (ICNIRP) (28).
De las mediciones específicas de estaciones base se
mostró que la exposición más alta fue 1,5 % de los
límites ICNIRP para el público en general.
En un sondeo de estaciones base en la ciudad de Lima,
se encontró que el nivel más alto en las cercanías de
las estaciones bases fue 2,9% para mediciones en
banda ancha; sin embargo, ese nivel era la combinación
de varias señales de diferentes servicios en el cual el
mayor aporte era de señales de radio FM. En la Figura
1 se puede observar la variación típica de campos
electromagnéticos en las cercanías de estaciones base
hasta distancias de 20 m (Figura 1a) y a distancias
relativamente más grandes (Figura 1b) (29).
Mediciones de banda angosta. Para cada punto de
medición se realizó mediciones de banda angosta que
permitieron determinar cual es el aporte a la exposición
de los diferentes servicios, para el diagnóstico general la
Figura 2 presenta los cocientes de exposición para los
diferentes servicios (28), para la evaluación de estaciones
base la Figura 3 muestra la contribución de los diferentes
servicios en la vecindad de las estaciones (29).
99
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
Cruz VM
1000
a
860,94
0,65
0,60
700
600
500
400
300
200
97,54
100
44,75
0
0
2
b
0,70
846,61
800
1,03 0,02 0,03
4
0,00
0,02
6
8
10
Distancia (m)
0,01
Cociente de Exposición Poblacional
Cociente de Exposición Poblacional
900
0,50
0,50
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,20
0,15
0,15
0,15
0,10
0,15
0,05
0,05
0,10
0,05
0,00
12
14
16
18
20
20
30
40
50
60
70
Distancia (m)
80
90
100
110
120
Figura 1. Variación típica del cociente de la exposición del público en general ICNIRP para distancias menores (a) y (b) mayores que 20 m.
EXPOSICIÓN RESIDENCIAL
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
La mayoría de evaluaciones de la exposición realizadas en
el Perú, en términos generales, han sido para exposición
poblacional en exteriores; sin embargo, se tiene algunas
mediciones dentro de viviendas con antenas distribuidas
en las paredes de apartamentos o debajo de antenas
sobre pequeñas torres ubicadas en el techo. De acuerdo
con las mediciones realizadas por el INICTEL-UNI (30)
los valores encontrados en el interior de las residencias
varían fuertemente cuando se desplaza o cuando se
mueve alrededor de la antena de medición. Estas
variaciones son debido a las reflexiones en los muros,
en los pisos y los techos o sobre todo objeto próximo a
la antena de recepción del medidor, siendo las relaciones
de la potencia máxima a la mínima del orden de 20 dB y
entre puntos a distancias de algunos centímetros.
De acuerdo con las mediciones realizadas por el
INICTEL-UNI, se encontró que en las cercanías de las
antenas de telefonía móvil, hasta un metro, los niveles
son mayores que los límites de exposición del público
en general en todos los puntos y en algunos puntos son
mayores que el límite de exposición ocupacional (29).
35
28,76
30
25
20
15
10
5
0
1,62
TV (2-6)
(54-88)
1,65
FM
(88-108)
TV (7-13)
(174-216)
1,29
0,03
TV (14-69) Trunking
(470-805) (850-869)
0,03
0,008
Celular
PCS
(870-894) (1930-1950) MHz
Figura 2. Promedio del cociente de exposición para el público
en general por servicio.
100
Los teléfonos móviles conforman el grupo más importante
de estaciones portátiles, es por ello que la evaluación de
estaciones portátiles se ha limitado a la evaluación de
teléfonos móviles.
Utilizando el listado de equipos homologados del
Ministerio de Transportes y Comunicaciones, se definió
la lista teléfonos móviles utilizados en el Perú que
totalizan 367 y haciendo uso de información de páginas
web internacionales como http://www.sarvalues.com
y http://www.mmfai.org, entre otras se consiguió los
valores de la tasa de absorción específica (SAR) de los
teléfonos móviles utilizados en el Perú y se cálculo el
cociente de exposición para un total de 205 teléfonos
móviles.
Cociente de Exposición Poblacional (%)
Cociente de Exposición Poblacional (%)
De acuerdo con lo mencionado a la hora de la medición
es necesario realizar desplazamientos para ubicar
la señal máxima y por otro lado se debe hacer la
promediación espacial. Los valores máximos debidos a
los servicios de telefonía móvil encontrados van de 0,001
a 0,002 % de los límites de exposición ICNIRP para el
público en general, que son valores mucho menores
que los observados para la exposición promedio en
exteriores (31). Estos valores tan pequeños se deben
a la directividad de la antena y a la atenuación de la
onda electromagnética debido al techo y las paredes de
ladrillo y concreto.
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE EXPOSICIÓN
PRODUCIDOS POR ESTACIONES PORTÁTILES
(TELÉFONOS MÓVILES)
4,0
3,589
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,497
1,0
0,500
0,5
0,0
TV VHF
(54-216)
FM
(88-108)
0,198
0,371
0,084
0,056
TV UHF
Nextel Telefónica C móviles
Claro
(407-805) (651-869) (850-891) (880-890) (1930-1945) MHz
Figura 3. Contribución promedio del cociente de exposición
para el público en general por servicio en las cercanías de estaciones bases en la ciudad de Lima
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
Tabla 1. Los diez teléfonos móviles con SAR más alto
en el Perú.
Marca
Motorola
Motorola
Motorola
Ericsson
Kyocera
Sony
Motorola
Samsung
Audiovox
Motorola
Modelo
SAR
C332T
C333
C331
T28z
SE44
T206
T182c
SCH- A655
CDM-9100
I305e
1,58
1,58
1,51
1,49
1,49
1,48
1,47
1,47
1,46
1,46
Cociente de
Exposición (%)
79,0
79,0
75,5
74,5
74,5
74,0
73,5
73,5
73,5
73,0
Del análisis realizado, los niveles de exposición máximos
provocados por los teléfonos móviles son mucho mayores
que los de las estaciones base; sin embargo, todos los
teléfonos móviles autorizados para ser utilizados en
el Perú cumplen con los límites máximos permisibles
para el SAR especificado por ICNIRP. Es conveniente
resaltar que los cocientes de exposición listados son
los máximos obtenibles del equipo; sin embargo, para
establecer un enlace muchas veces solo es necesario
una muy pequeña parte del máximo pues el teléfono
móvil esta diseñado para trabajar con la potencia mínima
necesaria para alcanzar la red móvil (33).
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN EXPOSICIÓN
– RESPUESTA
NIVELES UMBRAL
La evaluación de la exposición respuesta puede ser una
relación continua con la exposición y para otros casos
puede existir un umbral. Para la determinación de estos
umbrales puede haber un grado de imprecisión en la
determinación de estos umbrales, reflejado parcialmente
en los factores de seguridad que son considerados para
derivar los límites de exposición.
Se ha identificado el umbral de la tasa de absorción
específica (SAR) para efectos agudos sobre la salud
debido a la exposición a campos electromagnéticos
como son los efectos de tipo comportamental, así como
otros efectos que se pueden producir cuando ocurren
incrementos de la temperatura corporal mayores a 1
°C, incluyendo en los casos campos muy intensos con
lesiones en los tejidos. Estos umbrales son aplicables a
la radiación de la telefonía móvil.
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
La forma más común de caracterizar la relación
exposición-respuesta en epidemiología es mediante
la razón de proporciones por unidad de exposición o
a través de categorías de exposición. En el caso de
estaciones portátiles, a la fecha hay algunos estudios
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
que muestran un incremento de riesgo para usuarios
regulares de teléfonos móviles por más de 10 años
(24)
; sin embargo, los estudios publicados a la fecha no
señalan una asociación exposición-respuesta (18-23,25,26).
Por lo que será necesario esperar los resultados del
proyecto Interphone o algunos otros estudios en el
futuro.
CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO
Varias organizaciones internacionales como el caso
de ICNIRP e IEEE han propuesto límites basados en
los efectos agudos relacionados al efecto térmico.
Las recomendaciones ICNIRP actuales para campos
electromagnéticos de telefonía móvil son del orden de
los 40 V/m (4,2 W/m2) para las banda de 800 y 900
MHz y 57 V/m (8,6 W/m2) para las bandas de 1800 y
1900 MHz para exposición del público en general. Para
trabajadores los límites recomendados son de 88 V/m
(20,5 W/m2) para las bandas de 800 y 900 MHz y de
132 V/m (46,3 W/m2) para las bandas de 1800 y 1900
MHz. En el caso de IEEE los valores para exposición
poblacional prácticamente son los mismos, mientras
para exposición laboral los niveles ICNIRP son más
restrictivos.
Tal como se ha mostrado en la evaluación de los
efectos biológicos y en la salud de las radiaciones de
las telecomunicaciones y de la telefonía móvil, no hay
efecto establecido para niveles no térmicos (valores
de SAR < 4W/kg), por otro lado, de los resultados de
la evaluación de los niveles de exposición en el caso
de la mayoría de estaciones transmisoras de radio y
TV, se demuestra que en promedio, los niveles están
por debajo de los límites máximos de exposición y en
el caso de las estaciones base los niveles máximos de
exposición encontrados son muy bajos indicando que
dicha exposición esta muy por debajo de los niveles
térmicos, por lo que cualitativamente se podría decir que
el nivel de riesgo es no significativo.
En el caso de los teléfonos móviles, los niveles de
exposición encontrados en la evaluación son mucho
mayores que los producidos por estaciones base, aunque
sin sobrepasar los límites máximos de exposición, lo
que por un lado podría implicar inclusive la existencia
de efectos a nivel subtérmico y por otro lado si bien el
peso de la evidencia científica no señala la existencia de
efectos no térmicos, algunos estudios epidemiológicos
señalan ciertos incrementos de riesgo que deberán ser
materia de mayor investigación, indicando que en este
caso el nivel de riesgo es mayor.
CONCLUSIONES
Esta primera evaluación de riesgo de salud para las
radiaciones no ionizantes proveniente de los servicios
de telecomunicaciones en el Perú, confirma los
101
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
resultados de la evaluación realizada para los servicios
de telefonía móvil (32). En cuanto a la evaluación de
la toxicidad de las radiaciones no ionizantes de los
servicios de telecomunicaciones, los efectos en la salud
establecidos por las investigaciones realizadas tienen
lugar para niveles térmicos, es decir para una tasa de
absorción específica mayor a 4 W/kg.
Los valores de la evaluación de la exposición
poblacional realizados en Perú son coherentes con los
valores de exposición medidos en Australia, Bélgica
e Inglaterra (33-36). En el caso de la exposición en
interiores, la evaluación peruana da valores parecidos
a los valores evaluados en Bélgica (34,35). Los valores
obtenidos para exposición ocupacional también son
coherentes con los valores medidos en Bélgica e
Inglaterra (34-36).
La evaluación de los campos electromagnéticos
de los servicios de telecomunicaciones en el Perú
demuestra que el nivel de riesgo de salud debido a la
exposición poblacional es no significativo. El nivel de
riesgo por exposición ocupacional puede tener valores
significativos, debido a que la exposición ocupacional
de las estaciones base de telefonía móvil puede
superar el límite máximo de exposición ocupacional
en las cercanías de las antenas. Extrapolando estos
resultados para las estaciones de radiodifusión que
manejan potencias mucho mayores que la telefonía
móvil, la exposición ocupacional para la radiodifusión
normalmente será mayor que la exposición provocada
por estaciones base y en la mayoría de casos
deberían evaluarse como exposición poblacional
por que se trata de trabajadores que no han recibido
entrenamiento.
El nivel de riesgo producido por estaciones portátiles
(teléfonos móviles) de telecomunicaciones es mucho
mayor que el de las estaciones fijas, pues las estaciones
portátiles producen niveles de exposición mayores a los
producidos por las estaciones fijas pudiendo llegar casi a
80%. En general, en el Perú en el caso de las estaciones
portátiles, hay cumplimiento de los límites máximos de
exposición internacionales pero para evaluar en forma
más aproximada el riesgo es necesario esperar los
resultados de los estudios que están en curso como el
estudio Interpone.
Se recomienda mantener actualizada la evaluación de
riesgo tomado en cuenta el crecimiento de redes, las
nuevas tecnologías emergentes de telecomunicaciones
y los resultados de la evaluación de salud realizada en
el ámbito internacional.
Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflicto de intereses.
102
Cruz VM
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organismo Supervisor de la Inversión Privada en
Telecomunicaciones.
Información
estadística
de
telecomunicaciones [página en Internet]. Lima: Osiptel;
2008. [citado: 15-02-09] Disponible en: http://www.osiptel.
gob.pe/Index.ASP?T=P&P=2635
2. Institute of Electrical and Electronics Engineers. IEEE
C95.1 Standard for safety levels with respect to human
exposure levels to radio frequency electromagnetic fields,
3 kHz to 300 GHz. New York: IEEE; 2006.
3. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Guidelines for limiting exposure to time-varying
electric, magnetic, and electromagnetic fields (Up to 300
GHz). Health Phys. 1998; 74(4): 494-522.
4. World Healh Organization. Electromagnetic Fields
[página en Internet]. Geneva: WHO; 2008. [citado: 15-0209] Disponible en: http://www.who.int/peh-emf/en/
5. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Maximum exposure levels to radiofrequency fields
-3 kHz to 300 GHz. Victoria: ARPANSA; 2002.
6. Zmirou D, Abineau P, Bardou A, Dixsaut G, Goldberg
M, de Seze, et al. Les téléphones mobiles, leur stations de
base et santé. Etat des connaissances et recommandations.
Paris: Direction Général de la Santé ;2001.
7. Strahlenschutzkommission (SSK). German mobile
telecommunication research program. Bonn: SSK; 2008.
8. European Commission. Risk evaluation of potential
environmental hazards from low frequency electromagnetic
field exposure using sensitive in vitro methods. Brussels:
European Commission; 2004.
9. Health Council of the Netherlands. GSM Base Stations,
Publication Nº 2000/16E. The Hague: HCN; 2000.
10. Health Council of the Netherlands. Mobile telephones: an
evaluation of health effects, Publication Nº 2002/01E. The
Hague: HCN; 2002.
11. Independent Expert Group on Mobile Phones. Mobile
phones and health. Report of an independent group on
mobile phones. Chilton: NRPB; 2000.
12. National Radiological Protection Board, Health effects
from radiofrequency electromagnetic fields: Report of an
independent advisory group on non-ionizing radiation.
Chilton: NRPB; 2003.
13. Zienkewicz ZJ, Kowalczuk CI. Summary of recent reports
on mobile phones and health (2000-2004). Chilton: NRPB;
2005.
14. McKinlay AF, Allen SG, Cox R, Dimbylow PJ, Mann SM,
Muirhead CR, et al. Review of the scientific evidence for
limiting exposure to electromagnetic fields (0 - 300 GHz).
Chilton: NRPB; 2004.
15. National Radiological Protection Board. Mobile phones
and health. Report by the board of NRPB. Chilton: NRPB;
2004.
16. Krewski D, Byus CV, Glickman BW, Habash RW,
Habbick B, Lotz WG, et al. Recent advances in research
on radiofrequency fields and health: 2001-2003. Otawa:
Royal Society of Canada; 2004.
17. Cardis E, Richardson L, Deltour I, Armstrong B,
Feychting M, Johansen C, et al. The INTERPHONE
study: design, epidemiological methods, and description of
the study population. Eur J Epidemiol. 2007; 22(9): 64764.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 94-103.
18. Berg G, Spallek J, Schüz J, Schlehofer B, Bölher
E, Schlaefer K, et al. Occupational exposure to radio
frequency/microwave radiation and the risk of brain tumors:
Interphone Study Group, Germany. Am J Epidemiol. 2006;
164(6): 538-48.
19. Schlehofer B, Schlaefer K, Blettner M, Berg G, Böhler
E, Hettinger I, et al. Environmental risk factors for sporadic
acoustic neuroma (Interphone Study Group, Germany). Eur
J Cancer. 2007; 43(11): 1741-47.
20. Schüz J, Böhler E, Berg G, Schlehofer B, Hettinger I,
Schlaefer K, et al. Cellular phones, cordless phones, and
the risks of glioma and meningioma (Interphone Study
Group, Germany). Am J Epidemiol. 2006; 16386): 512-20.
21. Sadetzki S, Chetrit A, Jarus-Hakak A, Cardis E, Deutch
Y, Duvdevani S, et al. Cellular phone use and risk of benign
and malignant parotid gland tumors – a nationwide casecontrol study. Am J Epidemiol. 2008; 167(4): 457-67.
22. Lönn S, Ahlbom A, Hall P, Feychting M, Swedish
Interphone Study Group. Long-term mobile phone use
and brain tumor risk. Am J Epidemiol. 2005; 16186): 52635.
23. Takebayashi T, Akiba S, Kikuchi Y, Taki M, Wake K,
Watanabe S, et al. Mobile phone use and acoustic neuroma
risk in Japan. Occup Environ Med. 2006; 63(12): 802-7.
24. Schoemaker MJ, Swedlow AJ, Ahlbom A, Auvinen A,
Blaasaas KG, Cardis E, et al. Mobile phone use and risk
of acoustic neuroma: results f the Interphone case-control
study in five North European countries. Br J Cancer. 2005;
93(7): 842-48.
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
28. Cruz V. Diagnóstico nacional de las radiaciones no
ionizantes de los servicios de telecomunicaciones [Tesis de
Maestría], Lima: Universidad Ricardo Palma; 2002.
29. Cruz V. Mediciones y evaluación de las radiaciones no
Ionizantes de 40 estaciones bases de los servicios de
comunicaciones móviles en la ciudad de Lima. Lima:
INICTEL-UNI; 2005.
30. Universidad Nacional de Ingeniería (INICTEL-UNI).
Mediciones de los niveles de exposición a las radiaciones
no ionizantes en Miraflores. Lima: INICTEL-UNI, 2005.
31. Cruz V. Las redes de telefonía móvil y la salud de las
personas. Lima: CONCYTEC; 2006.
32. Cruz V. Evaluación del riesgo de los campos
electromagnéticos de la telefonía móvil. ECIPeru. 2005;
2(1): 42-45.
33. Per L, Cornelius WA, Bangay MJ, Grollo M. Levels
of radiofrequency radiation from GSM telephone base
stations. Victoria: ARPANSA; 2000.
34. Pirard W., Champs electromagnetiques á proximite des
antennes-relais de mobilophonie. Lieja: Institut Scientifique
de Service Public; 2000.
35. Pirard W. Champs electromagnetiques et telephonie
mobile. Lieja: Institut Scientifique de Service Public; 2003.
36. Mann SM, Cooper TG, Allen SG, Blackwell RP, Lowe AJ.
Exposure to radio waves near mobile phone base stations.
Chilton: NRBR; 2001.
25. Kundi M. The controversy about a possible relationship
between mobile phone use and cancer. Environ Health
Perspect. 2009; 117(3): 316-24.
26. Rothman KJ. Epidemiological evidence on health risk of
cellular telephones. Lancet. 2000;356: 1837-40.
27. International Telecommunications Union. Guidance on
complying with limits for human exposure to electromagnetic
fields, Recommendation K.52. Geneva: UIT; 2004.
Correspondencia: Ing. Víctor M. Cruz.
Dirección: Av. San Luis 1771, Lima 41, Perú.
Correo electrónico: vcruz@inictel.gob.pe
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
103
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
RIESGO PARA LA SALUD POR RADIACIONES NO IONIZANTES
DE LAS REDES DE ENERGÍA ELÉCTRICA EN EL PERÚ
Víctor M. Cruz 1
RESUMEN
Se revisa las publicaciones internacionales y nacionales más importantes, especialmente aquellas que han sido
conducidas en el marco del Proyecto Internacional Campos Electromagnéticos de la Organización Mundial de la Salud,
para conocer los efectos biológicos y en la salud de los campos de energía eléctrica. Por otro lado, la exposición a
nivel poblacional, residencial y ocupacional se revisó a través de las principales evaluaciones peruanas de los servicios
y sistemas de energía eléctrica llevadas a cabo en el ámbito nacional desde el 2002 al 2008 a través de muestras
representativas que incluyen la medición de más de 1400 puntos. La evaluación de la exposición muestra que los niveles
promedio más altos de exposición en el Perú son producidos por las líneas de alta tensión de 220 kV; sin embargo, para
la mayoría de los casos (98%) se encuentran por debajo de los límites recomendados. La evaluación de riesgo de las
radiaciones no ionizantes de las redes de energía eléctrica en el Perú demuestra que el riesgo para la salud de las redes
de energía eléctrica es no significativo.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiación no ionizante; Energía eléctrica, Perú (fuente: DeCS BIREME).
HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THE ELECTRICITY
NETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review most important national and international publication, specially those which has been conducted within the
framework of the International Electromagnetic Field Project of the World Health Organization, for known the biological
and health effects of the electric energy fields. The level of population, residential and occupational exposure were
revised in principal Peruvian evaluation of electricity services and system realized since 2002 to 2008 with representative
samples which included more than 1400 locations measurement. Exposure evaluation showed that the highest exposure
levels in Peru came from 220 kV high voltage power lines, However, in most cases (98%) are below the recommended
limits. The risk assessment of non-ionizing radiation from electric power network in Peru shows that the health risk is not
significant.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Electricity; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, las redes de energía eléctrica en el
Perú han expandido grandemente su cobertura. En el
periodo 1995-2007 la potencia instalada ha crecido de 4
492 a 7 059 MW, la producción de energía eléctrica se
ha incrementado de 16 680 a 29 857 GWh y los clientes
han aumentado de 2 491 835 a 4 354 906 personas
(1)
. El crecimiento de las redes de energía eléctrica es
necesario y representa uno de los indicadores más
importantes del progreso de las naciones.
Paralelamente a este vigoroso crecimiento, algunos
sectores de la población han desarrollado una seria
preocupación por los posibles efectos de las radiaciones
no ionizantes de las redes de energía eléctrica.
1
Este artículo busca determinar de manera cuantitativa el
nivel de riesgo debido a las redes de energía eléctrica.
Para ello, por un lado se evalúa la toxicidad de las
radiaciones no ionizantes basados en los resultados de
las revisiones más importantes con respecto a los efectos
en la salud, especialmente las que han sido desarrolladas
dentro del marco propuesto por el Proyecto Internacional
Campos Electromagnéticos de la Organización Mundial
de la Salud. Por otro lado, se evalúa los niveles de
exposición a las radiaciones no ionizantes producidas
por las distintas instalaciones de las redes de energía
eléctrica, incluyendo las centrales de generación
eléctrica, las líneas de transmisión, las subestaciones de
transformación y las líneas de distribución.
Ingeniero de Telecomunicaciones, Instituto Nacional de Investigación y Capacitación de Telecomunicaciones, Universidad Nacional de Ingeniería. Lima, Perú.
Recibido: 20-02-09
104
Aprobado: 27-03-09
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOS
BIOLÓGICOS Y EN LA SALUD
Para la evaluación de los efectos en la salud, se ha
realizado una revisión de los principales documentos
publicados por organizaciones internacionales tales
como el Institute of Electrical and Electronics Engineers
(IEEE) (2), la International Commission on Non-Ionizing
Radiation Protection (ICNIRP) (3-5), la International Agency
for Research on Cancer (IARC) (6) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (7). También se revisó los
documentos nacionales más importantes realizados por
instituciones de Alemania (8), Australia (9), Canadá (10,11),
la Comisión Europea (12), Estados Unidos (13), Francia (14),
Holanda (15) y Reino Unido (16-18).
Los estudios de efectos biológicos y en la salud por
exposición a los campos electromagnéticos se iniciaron
en la década de 1950 y actualmente la base de datos del
Proyecto Internacional Campos Electromagnéticos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene un total de
247 estudios para frecuencias extremadamente bajas, de
los cuales 154 son para frecuencias de redes de energía
eléctrica (4). La evaluación de efectos biológicos y en la
salud en el Perú se basó en los documentos mencionados.
En los estudios revisados se ha demostrado que los
efectos en la salud se dan como consecuencia de los
campos y corrientes eléctricas inducidos (2-19).
La exposición a los campos eléctricos en frecuencia
de red genera una carga eléctrica superficial que a su
vez generará campos eléctricos y corrientes inducidas
en el cuerpo humano. Por su parte, los campos
magnéticos penetran en el cuerpo humano generando
también campos y corrientes inducidos, los cuales son
responsables de respuestas biológicas definidas, que van
desde la percepción hasta las molestias, las cuales están
en función de la intensidad del campo, las condiciones
ambientales y la sensibilidad individual (3,5,7,9,14).
Un campo eléctrico no perturbado de 10 kV/m induce densidades de corrientes de 4 mA/m2 cuando se promedia en
la región de la cabeza o tronco; sin embargo, las densidades de corriente pico en las mismas regiones pueden
exceder los 4 mA/m2, dependiendo del tamaño, postura u
orientación de la persona en el campo eléctrico (9).
De acuerdo con la constitución de la OMS, la salud es un
estado de completo bienestar físico, mental y social y no
meramente la ausencia de afecciones o enfermedades.
En concordancia con este concepto ampliado de salud se
considerara un efecto adverso sobre la salud cualquier
efecto biológico que conduzca a enfermedades o que si
bien intrínsecamente no sea patológico pero que afecte
el bienestar físico, mental y social de las personas.
Redes de energía eléctrica y riesgos de salud
Efectos agudos. Los campos eléctricos y magnéticos de
extremada baja frecuencia (ELF, por sus siglas en inglés)
pueden afectar el sistema nervioso de las personas
expuestas a ellos, resultando en consecuencias adversas
para la salud tales como estimulación nerviosa para
exposiciones de muy alto nivel. La exposición en niveles
más bajos induce cambios en la excitabilidad neuronal
en el sistema nervioso central que podrían afectar la
memoria, cognición y otras funciones cerebrales, la
presencia de estos efectos agudos sobre el sistema
nervioso forman la base de las recomendaciones
internacionales.
Sin embargo, es improbable que estos efectos ocurran
para los bajos niveles de exposición en los ambientes
del público en general y en la mayoría de ambientes
ocupacionales. La exposición a campos eléctricos de
ELF induce una carga eléctrica superficial que puede
llevar a efectos perceptibles pero no peligrosos,
incluyendo microchoques eléctricos
Efectos crónicos. La evidencia científica sugiere que la
exposición diaria crónica de baja intensidad a campos
magnéticos ELF, plantea un posible riesgo para la
salud. El posible riesgo para la salud proveniente de
los campos magnéticos de ELF de baja intensidad está
basado en estudios epidemiológicos que demuestran
un patrón consistente de incremento del riesgo de
leucemia en niños. La incertidumbre en la evaluación
del peligro incluye el papel del control del sesgo de
selección y la clasificación equivocada de la exposición.
Adicionalmente, todas las evidencias de laboratorio y
las evidencias sobre los mecanismos de enfermedad
han fracasado en demostrar una relación entre el campo
magnético ELF de bajo nivel y cambios en la función
biológica o el estado de enfermedad. Por lo tanto, en
el balance, la evidencia no es lo suficientemente fuerte
para ser considerada causal y por lo que los campos
magnéticos de ELF permanecen clasificados como
posibles carcinogénicos
También se han investigado posibles asociaciones
de otra enfermedades con la exposición a campos
magnéticos de ELF, entre las que se encuentran otros
tipos de cáncer de niños y adultos, depresión, suicidio,
disfunción reproductiva, desordenes del desarrollo,
modificaciones
inmunológicas,
enfermedades
neurológicas y del corazón. Sin embargo, las
evidencias científicas de una conexión entre la
exposición a los campos de ELF y cualquiera de estas
enfermedades es más débil que para la leucemia
de niños y en algunos caso como la enfermedades
cardiovasculares o cáncer de mama la evidencia es
suficiente para afirmar que los campos magnéticos no
causan dichas enfermedades.
105
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
Cruz VM
NEUROCOMPORTAMIENTO
SISTEMA NEUROENDOCRINO
El umbral de percepción directa para el campo eléctrico
externo es de 2- 20 kV/m (3,7,9), para molestias es de 15
-20 kV/m y para descargas dolorosas es de 5 kV/m. El
umbral de campo eléctrico interno para estimulación
directa de los nervios es de algunos V/m, de acuerdo
con los modelos teóricos 6,15 V/m para fibras nerviosas
de 20 µm y 12,3 V/m para fibras nerviosas de 10 µm
(2)
y para estimulación de la retina (aparición de electro
y magneto fosfenos) es de 10-100 mV/m, con una
densidad de corriente de 10 mA/m2 a 20 Hz en el fluido
extracelular de la retina (2,3,7). En el rango de densidad
de corriente de 10-100 mA/m2, se ha reportado efectos
en los tejidos y en las funciones cognitivas.
Se ha reportado alteraciones neuroendocrinas (p. ej.
supresión de la síntesis de melatonina nocturna) en
respuesta a campos eléctricos inducidos menores a
10 mV/m correspondiente a densidades de corrientes
inducidas de aproximadamente 2 mA/m2 o menos.
Para la excitación del tejido cardiaco el campo eléctrico
es del orden de 12 V/m y para producir fibrilación
ventricular el campo debe ser del orden de 600 V/m;
pero en el caso de excitación repetida el campo puede
caer a valores del orden de 24 V/m (2). Los campos
magnéticos que inducen densidades de corriente
mayores a 1A/m2 pueden producir excitación neural
pudiéndose generar efectos biológicos irreversibles
como la fibrilación ventricular, extrasístoles cardiacas,
tétanos muscular y falla de la respiración (3,5,7).
TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS
Es probable que las personas que sufren epilepsia
o tengan predisposición, sean más susceptibles a los
campos eléctricos de ELF inducidos en el sistema
nervioso central (SNC). Además, la sensibilidad del
SNC al estímulo eléctrico está asociada probablemente
con un historial familiar de convulsiones y el uso de
antidepresivos tricíclicos, agentes neurolépticos y otros
fármacos que reducen el umbral de convulsión (7).
En general, la evidencia de otros efectos
neurocomportamentales en estudios con voluntarios,
tales como los efectos en la actividad eléctrica del
cerebro, la cognición, el sueño, la hipersensibilidad y
el humor, son menos claras. Hay algunos indicios que
parecen indicar la existencia de efectos dependientes
del campo sobre el tiempo de reacción y sobre la
precisión reducida en la realización de algunas funciones
cognitivas, que están respaldados por los resultados de
estudios sobre la actividad eléctrica general del cerebro.
Algunas personas afirman que son hipersensibles a
los campos electromagnéticos (CEM) en general; sin
embargo, los resultados obtenidos en estudios doble
ciego de provocación parecen indicar que los síntomas
notificados no guardan relación con la exposición
a dichos campos. Las evidencias que la exposición
a campos eléctricos y magnéticos de ELF provoca
síntomas depresivos o el suicidio son inconsistentes y
no concluyentes (5,7).
106
Sin embargo, los estudios en voluntarios, los estudios
epidemiológicos residenciales y ocupacionales y los
estudios in vitro no muestran que los niveles séricos
circulantes de melatonina liberada por la epífisis,
niveles nocturnos, y de otras hipofisiarias sean
afectados por la exposición a campos eléctricos y
magnéticos ELF (3,5,7,13,14,18).
Los estudios realizados no muestran evidencias de
asociación entre la exposición a campos de frecuencias
de red y la enfermedad de Parkinson o la esclerosis
múltiple. En el caso de la enfermedad de Alzheimer
la evidencia es muy débil e inadecuada (7,17). Para la
esclerosis lateral amiotrofica (ELA) hay estudios que
muestran que la evidencia es substancialmente mayor
en el caso de trabajadores eléctricos (17); pero en
términos generales se considera que la evidencia es
inadecuada (3,5,7,14).
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Los estudios experimentales de exposición tanto de
corta como de larga duración indican que, si bien el
choque eléctrico representa un peligro evidente para la
salud, las pruebas no respaldan que se produzcan otros
efectos cardiovasculares peligrosos asociados con los
campos de ELF a los niveles de exposición ambiental u
ocupacional comúnmente encontrados (3,5,7,13).
REPRODUCCIÓN Y DESARROLLO
En conjunto, los estudios epidemiológicos no han
demostrado que haya una asociación entre resultados
adversos en la reproducción humana con la exposición
materna o paterna a campos de ELF. Hay algunas
evidencias de un aumento del riesgo de aborto asociado
con la exposición materna a campos magnéticos, pero
son insuficientes.
Se han evaluado exposiciones a campos eléctricos de
ELF de hasta 150 kV/m y campos magnéticos de ELF
de hasta 20 mT en varias especies de mamíferos no
mostrando ningún efecto adverso en el desarrollo. En
conjunto, las pruebas de efectos en el desarrollo y la
reproducción son insuficientes (3,5,7).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
INMUNOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
De manera global las evidencias de los efectos de los
campos eléctricos o magnéticos de ELF en los sistemas
inmunológico y hematológico se consideran insuficientes.
Las poblaciones celulares y los marcadores funcionales
del sistema hematopoyético en muchos casos no
fueron afectados por la exposición a los campos ELF
y en el caso de las células asesinas (NK) se produjo
un aumento o disminución de la población después de
la exposición mientras que para las células blancas los
resultados de la exposición no produjeron ningún cambio
o se verificó una disminución, es decir los resultados son
inconsistentes (3,5,7,9).
CÁNCER
La clasificación de la IARC para los campos magnéticos
de ELF es como “posiblemente carcinogénicos para
los seres humanos” (6) permanece vigente a la fecha
ya que los estudios posteriores al 2001 no han podido
demostrar la relación causa-efecto (5,6,7,11,13,14).
Respecto al cáncer de mama en mujeres adultas,
asociado con la exposición a campos magnéticos de ELF,
los estudios en conjunto son negativos (3,5,7). La evidencia
global de una asociación entre los campos magnéticos
de ELF y el cáncer cerebral y la leucemia en adultos
es insuficiente (3,5,7,16). Para otras enfermedades y todos
los demás tipos de cáncer, las pruebas permanecen
insuficientes (3,5,7,13).
En la actualidad no hay ningún modelo animal adecuado
para la forma más frecuente de leucemia infantil, la
leucemia linfoblástica aguda ni para ningún tipo de
cáncer, incluyendo tumores hematopoyéticos, de mama,
cerebrales y de piel (2). En conjunto no hay ninguna
prueba que la exposición a campos magnéticos de ELF
provoque por sí sola la aparición de tumores. La evidencia
que la exposición a campos magnéticos de ELF puede
potenciar el desarrollo de tumores en combinación con
carcinógenos es inadecuada (insuficiente) (16).
En general, los estudios de los efectos de la exposición
de células a campos de ELF no han mostrado ninguna
inducción de genotoxicidad para campos por debajo de
50 mT, con la notable excepción de la evidencia obtenida
en estudios recientes en los que se han descrito daños
en el ADN con campos de una intensidad de apenas 35
µT; sin embargo, estos estudios todavía están siendo
evaluados y la comprensión de estos hallazgos todavía
es incompleta (16). Los estudios sobre proliferación celular,
apoptosis, señalización del calcio y transformación
maligna, han dado resultados inconsistentes o no
concluyentes (3,5,7,16).
Redes de energía eléctrica y riesgos de salud
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE
EXPOSICIÓN PRODUCIDOS POR LAS REDES
DE ENERGÍA ELÉCTRICA
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Distribución geográfica y cantidad de lugares de
medición. Desde el año 2002 hasta la actualidad,
se ha realizado varias y diversas evaluaciones de las
radiaciones no ionizantes de los servicios y sistemas de
energía eléctrica en el Perú a cargo del Instituto Nacional
de Investigación y Capacitación de Telecomunicaciones
(INICTEL) (20-23). Entre los años 2002 y 2003 se realizó
el diagnóstico nacional preliminar de las radiaciones no
ionizantes de las redes de energía eléctrica, que incluía
las principales instalaciones: centrales de generación,
subestaciones de transformación, líneas de transmisión
y líneas de distribución con un total de 333 puntos de
medición, de los cuales 251 fueron para exposición
poblacional y 82 fueron para exposición laboral. En el
año 2003 se realizó una evaluación de 779 puntos en
la ciudad de Lima y entre el año 2004 y 2005 se realizó
mediciones en un total de 241 puntos en el interior del
país, por encargo del Organismo Supervisor de la
Inversión en Energía (OSINERG). Paralelamente a estos
grandes diagnósticos se ha venido realizando por encargo
mediciones para diferentes entidades y empresas las
cuales han sido incorporadas a esta evaluación.
Las mediciones se llevaron a cabo a la altura de 1 m
sobre el suelo. Puede haberse realizado mediciones
a otras alturas cuando se consideraba necesario. El
equipamiento básico utilizado estuvo compuesto por
dos analizadores de campos electromagnéticos con
sondas isotrópicas para campo eléctrico y magnético
que trabajan en la banda de frecuencia de 5 Hz a 32 kHz,
con filtros pasabanda y rechaza banda sintonizables;
así como computadoras personales, GPS, cámara
fotográfica digital, brújulas, altímetros y odómetros.
Para evitar interferencias o errores en la medición de
campo eléctrico, el operador mantuvo una distancia
mínima de 2,5 m del sensor. Durante la medición
de campo magnético, el operador podía estar cerca
de la sonda porque los campos magnéticos no son
perturbados por el material biológico humano. Para las
líneas de energía eléctrica, tomando como referencia
el centro de la línea a evaluar, se realizaron al menos
dos mediciones del centro de la línea hacia los costados
(perfil lateral). El protocolo de medición utilizado está
basado en el Protocolo IEEE 644 (19).
Procedimiento de medición. Una vez que se ubicó
el lugar de medición, se conectó el campo magnético
a la unidad principal y comenzó automáticamente la
107
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
Cruz VM
Después de finalizar las mediciones de campo magnético
se conectó la sonda de campo eléctrico y se repitieron
los pasos previamente mencionados. Luego se realizó
las mediciones de campo eléctrico en 60 Hz (en kV/m) y
para la banda de frecuencia de 5 Hz a 32 kHz (% de las
Recomendaciones ICNIRP para exposición del público
en general).
Durante las mediciones de campo eléctrico y magnético
se recolectó la siguiente información adicional:
(a)Coordenadas geográficas, altitud, fecha y hora;
(b)Distancias horizontales desde la proyección de la
línea a los lugares de medición;
(c) Alturas de las líneas;
(d)Diagramas con detalles de los lugares expuestos
(bosquejo y vistas de los lugares), usando un
odómetro;
(e)Fotos del sitio de medición y del proceso;
(f) Otra información importante.
EXPOSICIÓN POBLACIONAL
Se realizó mediciones en 1429 puntos de medición, 1284
para exposición del público en general y 145 exposición
ocupacional. Los límites ICNIRP solamente fueron
sobrepasados para el campo eléctrico en 22 (1,7%)
lugares de exposición del público en general cercanos
a líneas de 220 kV y un (0,7%) lugar de de exposición
ocupacional (20-23). En la Tabla 1 se muestra los cocientes
para exposición del público en general en función del
voltaje de la línea.
Cerca de las líneas de alto voltaje de 220 kV el campo
eléctrico máximo encontrado es de 13,42 kV, que supera
Campo eléctrico
10.00
a
1.00
0.10
0.01
Tabla 1. Valores máximos de los campos y los cocientes
de exposición para el público en general de acuerdo a
las recomendaciones ICNIRP
Voltaje
10 kV
Máximo campo eléctrico
kV/m
Límites ICNIRP
0,15
3,6 %
33 kV
0,80
19,2 %
1,62
1,9 %
60 kV
3,57
85,6 %
5,14
6,2 %
138 Kv
0,80
19,2 %
2,06
2,5 %
13,42
322,6 %
8,81
10,6 %
el límite ICNIRP de campo eléctrico para exposición
poblacional en 322,6%, pero estos valores corresponden
al 1,7% de la muestra que básicamente consistió en
zonas de alto riesgo eléctrico, para el caso de las líneas
de 10 kV, las que mayoritariamente están cerca de los
hogares, ninguna medición supera el limites de campo
eléctrico. El máximo del campo magnético es de 8,81 µT
(10,6 % de los limites ICNIRP poblacionales) es decir no
se superan los limites ICNIRP.
Extrapolando estos datos, podemos decir que mucho
menos del 1,7% de la población peruana estaría
expuesta a campos eléctricos que superan los limites
ICNIRP y 0% de la población peruana estaría expuesta
a valores de campos magnéticos que superan los limites
ICNIRP.
En las Figuras 1 y 2 se muestra las curvas que
representa la variación del campo eléctrico en función
de la distancia a las líneas de transmisión de 220kV y
60 kV. En ella se aprecia que los campos eléctricos y
magnéticos decrecen rápidamente con la distancia a
la línea y que su alcance dependerá básicamente del
voltaje de la línea.
EXPOSICIÓN RESIDENCIAL
La mayoría de evaluaciones de la exposición realizadas
en el Perú, en términos generales, han sido para
exposición poblacional en exteriores; sin embargo, se
tiene algunas mediciones realizadas en el interior de
10.00
b
1.00
0.10
0
6
12
24
18
Distancia (m)
30
60
120
0
6
Campo eléctrico (kV/m)
Figura 1. Variación del (a) campo eléctrico y del (b) campo eléctrico para líneas de 220 kV
108
Máximo campo magnético
µT
Limites ICNIRP
6,41
7,7 %
220 kV
Campo Magnético
calibración y las pruebas de verificación, Luego se llevó
a cabo las mediciones rms de la densidad de flujo (B)
para 60 Hz (en μT), y el campo magnético presente en
el rango de 5 Hz a 32 kHz (% de las Recomendaciones
ICNIRP para exposición del público en general), tomando
nota de los valores máximos.
12
18
24
Distancia (m)
30
Campo Magnético (uT)
60
120
Redes de energía eléctrica y riesgos de salud
a
1.0000
0.1000
0.0100
Campo Magnético
Campo Eléctrico
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
1.0000
b
0.1000
0.0100
0.0010
0.0010
0
7
14
21
34
50
0
100
7
14
21
34
50
100
Distancia (m)
Distancia (m)
Campo Magnético (uT)
Campo Electrico (Kv/m)
Figura 2. Variación del (a) campo eléctrico y del (b) campo eléctrico para líneas de 60 kV.
viviendas como en el caso de Iquitos y Pucallpa. De
acuerdo con las mediciones realizadas, si se trabaja
con una línea definida, el campo eléctrico en interiores
generalmente es menor que el campo en exteriores; sin
embargo, el campo magnético no se atenúa mayormente,
pero también existe una fuerte dependencia en la
distancia a la línea (20,22).
De acuerdo con los pocos valores medidos para
exposición residencial en el Perú, se puede extrapolar
que se cumple con los limites ICNIRP. Por otro lado,
tomando en cuenta la medición poblacional y dado que
los campos magnéticos generalmente no sufren mayor
atenuación cuando entran al interior de una vivienda y
asumiendo que el valor medido de la exposición debido
a las líneas es relativamente constante en el tiempo, es
posible que los niños expuestos a valores promedio de
campo magnético mayores a 0,4 µT sean más que el
promedio recomendado por OMS que es de 0,5 a 7%
(7)
. En concordancia a las mediciones realizadas, en el
Perú para las líneas de 220 kV los campos magnéticos
mayores a 0,4 µT pueden encontrarse a distancias entre
80 a 120 m del centro de la línea, y para líneas de 60 kV
a distancias entre 15 a 20 m
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Líneas de transmisión y distribución. De acuerdo con
las mediciones realizadas por el INICTEL, se encontró
que debajo de las líneas de 220 kV, en algunos casos,
se supera los límites máximos permisibles de campo
eléctrico (21).
Subestaciones. Las subestaciones raramente producen
campos eléctricos significativos fuera de sus perímetros.
En el caso de subestaciones de distribución finales
montadas sobre el suelo se debe a que todas las busbars
y otros equipos están contenidos en gabinetes metálicos,
sobre pilares o dentro de edificaciones, los cuales tienen
la capacidad de blindar de los campos eléctricos. Las
subestaciones de más alto voltaje no están rigurosamente
encerradas dentro de gabinetes metálicos pero
usualmente están rodeadas de una cerca de seguridad
que también van a funcionar como un blindaje. En la
Tabla 2 se muestra los valores de los campos medidos
en las cercanías a subestaciones eléctricas (20).
Centrales. Se evaluó las principales centrales
hidroeléctricas y térmicas en el Perú. En la Tabla 3 se
muestra los valores medidos y la evaluación de acuerdo
con los limites ICNIRP ocupacionales (20,22), cerca de
centrales eléctricas.
Como se aprecia, en la mayoría de los casos se cumple
con los límites máximos de exposición ocupacional ICNIRP
para el campo eléctrico y en la totalidad de casos para el
campo magnético. En general, cuanto más alta la potencia
de la estación más altos los niveles de los campos.
Tabla 2. Valores de campos eléctricos y magnéticos 60 Hz medidos en las cercanías de subestaciones de transformación en el Perú
Característica de subestación
Lugar
Campo eléctrico (kV/m)
Campo magnético (µT)
Subestación elevadora de 13,8/220 kV
Central
Hidroeléctrica
SAM – Huancavelica
0,940 a 1,955
1,575 a 5,266
Subestación de 10/60 kV (14-15 MVA)
Iquitos y Pucallpa
0,594 a 2,035 (lado de AT)
0,056 a 1,637 (lado de MT)
1,312 a 2,964 (lado de AT)
1,181 a 28,040 (lado de MT)
Subestación de 33/10/0,405 kV
Subestación
Campo
Armiño – Huancavelica
1,436
3,333
Subestación de 10/22,9 kV (3-4 MVA)
Iquitos y Cajamarca
0,006 a 0,028 (lado de AT)
0,255 (lado de MT)
0,077 a 0,340 (lado de AT)
0,117 (lado de MT)
Subestación aérea monoposte de 10/0,38 kV
Junto a INICTEL - Lima
0,014
0,199
Subestación aérea biposte de 10/0,38 kV
Pucallpa,
Cajamarca,
Chimbote y Trujillo
0,005 - 0,013
0,238 - 0,698
AT: alta tensión; MT: media tensión.
109
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
Cruz VM
Tabla 3. Valores de los campos eléctricos y magnéticos medidos cerca de centrales de generación eléctrica en el Perú.
Central hidroeléctrica
Energía eléctrica (kV/m)
5 Hz- 32 kHz
(µT)
60 Hz
% del LOP
5 Hz- 32 kHz
60 Hz
% del LOP
Central Electro-Oriente –Iquitos (33,4 MW/10,2 kV)
Máximo
2,035
2,035
24,518
41,140
37,280
8,876
Promedio
0,806
0,803
9,673
15,450
8,882
2,115
Central Electro-Ucayali –Pucallpa (25,4 MW Kw /10 kV )
Máximo
3,259
3,145
39,060
13,620
12,920
3,411
Promedio
0,491
0,759
9,347
5,057
4,945
1,450
Central Restitución (210 MW/ 13,8 kV)
Máximo
0,277
0,241
2,902
382,000
345,400
82,238
Promedio
0,238
0,184
0,220
39,640
36,090
8,590
Central Santiago Antunez de Mayolo (798 MW/13,8 kV)
Máximo
9,003
8,928
107,566
162,300
166,500
39,643
Promedio
1,234
1,223
14,7460
16,750
16,840
4,010
Central Santa Rosa (281,3 MW/
Promedio
0,402
0,438
LOP: Límite ocupacional permitido según ICNIRP.
La exposición ocupacional producida por las redes
de energía eléctrica predominantemente es en las
frecuencias de red y sus armónicos. La exposición a
campos electromagnéticos en el lugar de trabajo en
el Perú va hasta un máximo de 9 kV para el campo
eléctrico, lo que induce campos eléctricos en el cuerpo
del trabajador, llevando a un incremento de la ocurrencia
de corrientes de contacto y microchoques eléctricos. En el
caso de trabajadores que labores con líneas de 220 kV en
caliente, estarán sujetos a campos mayores a los límites
ICNIRP ocupacionales. Para los campos magnéticos,
el máximo valor medido en ambientes ocupacionales
es 382 µT que está relacionado con la presencia de
conductores transportando altas corrientes. Es decir,
para la exposición ocupacional se supera los límites
ICNIRP de campo eléctrico y, en el caso de los campos
magnéticos, si bien no se supera los límites ICNIRP, los
valores de exposición pueden ser mucho mayores que
los encontrados para exposición poblacional.
EVALUACIÓN DE
–RESPUESTA
LA RELACIÓN
EXPOSICIÓN
NIVELES UMBRALES
Para la exposición aguda a los campos de ELF se ha
identificado umbrales dependientes de la frecuencia
para efectos sobre tejidos eléctricamente excitables,
especialmente en el caso del sistema nervioso central.
Estos efectos resultan de los campos eléctricos y
110
corrientes que son inducidos en el cuerpo debido a la
exposición a campos eléctricos y magnéticos. El ICNIRP
(3)
identificó umbrales de densidades de corriente de
100 mA/m2 para cambios agudos en las funciones del
sistema nervioso central (SNC), cerebro y espina dorsal,
localizados en la cabeza y recomendó restricciones
básicas sobre la densidad de corriente inducida en estos
tejidos de 10 mA/ m2 para trabajadores y 2 mA/ m2 para
miembros del público en general. Una consideración
general del tejido neural sugiere que estas restricciones
deberían ser constantes entre 4 Hz y 1 kHz, subiendo
para frecuencias por encima y por debajo.
Recientemente el IEEE (2) identificó un umbral de
intensidad de campo eléctrico inducido de 53 mV/m
a 20 Hz para cambios en la función cerebral en 50%
de adultos saludables. Los efectos tomados en cuenta
incluyen la inducción de fosfenos y otros efectos sobre
las interacciones sinápticas. El IEEE recomienda
restricciones básicas sobre los campos eléctricos
inducidos en el cerebro de 17,7 mV/m en ambientes
“controlados” y de 5,9 mV/m para miembros del público
en general. Los umbrales para fosfenos se alzan por
encima de 20 Hz y, por lo tanto, las restricciones básicas
recomendadas por IEEE siguen una ley proporcional a la
frecuencia hasta 760 Hz, por encima de esta frecuencia
las restricciones están basadas en la estimulación
nerviosa periférica hasta 100 kHz (2). El efecto neto es
que las recomendaciones ICNIRP (3) son más restrictivas
que los estándares IEEE (2) para frecuencias de red
(50/60 Hz) y por encima. El principal factor responsable
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
de esta diferencia es la frecuencia de corte (20 Hz para
IEEE y 1 kHz para ICNIRP), a la cual los umbrales de
la intensidad de campo eléctrico y de la densidad de
corrientes inducidas comienzan a crecer.
No han sido identificados umbrales para efectos
crónicos.
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
La manera más común de caracterizar la relación
exposición-respuesta en epidemiología es mediante
la estimación del riesgo relativo y de las razones
de disparidad por unidad de exposición o través de
categorías de exposición. La mayoría de estudios
epidemiológicos han usado este último método.
En resumen, dos recientes análisis conjuntos de los
estudios de campos magnéticos de ELF y leucemia en
niños han presentado análisis dosis-respuesta (8,16). Estos
análisis han sido conducidos sobre la base de datos de
categorías de exposición y exposición continua. Todos
estos análisis muestran que el incremento de riesgo
se hace detectable alrededor de 0,3-0,4 µT. Para los
niveles de exposición por encima de estos valores, los
datos al presente no permiten un mayor análisis debido
al pequeño número de casos en la categoría de alta
exposición.
Redes de energía eléctrica y riesgos de salud
mediciones spot y de largo plazo así como mediciones
personales que nos den una idea más completa de la
exposición.
El nivel de riesgo por exposición ocupacional puede
tener valores significativos dentro de las instalaciones
de centrales de generación y subestaciones de
transformación eléctrica, en las cercanías de las cuales,
en algunos casos, se puede superar los límites de
exposición ocupacionales. Asimismo, los trabajadores
que laboren con líneas de 220 kV en caliente estarán
sujetos a campos que superan los límites ICNIRP
poblacionales. Para el caso de los campos magnéticos
los niveles en algunos casos pueden estar cerca a los
límites ocupacionales ICNIRP. En términos generales se
recomienda la evaluación de la exposición ocupacional
caso por caso.
Se recomienda mantener actualizada la evaluación de
riesgo tomado en cuenta el crecimiento de las redes
instaladas y los resultados de la evaluación de salud
realizada en el ámbito internacional.
Conflictos de intereses
El autor declara no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONCLUSIONES
Esta primera evaluación de riesgo de salud para las
radiaciones no ionizantes proveniente de los servicios de
energía eléctrica se enmarca y confirma los resultados de
la evaluación realizada a nivel mundial por la OMS (7). En
cuanto a la evaluación de la toxicidad de las radiaciones
no ionizantes de los servicios de energía eléctrica, los
efectos en la salud establecidos por las investigaciones
realizadas tienen lugar para intensidades de campos
inducidos internos mayores a 53 mV/m o densidades de
corrientes inducidas mayores que 100 mA/m2 .
Los valores de la evaluación de la exposición poblacional
realizados en Perú son tales, que solo en el caso de
viviendas edificadas debajo de las líneas de servidumbre
se podrían superar los límites de exposición ICNIRP
poblacionales. Los valores encontrados son coherentes
con los valores de exposición medidos en Australia y
Bélgica (24,25).
La evaluación de los campos electromagnéticos de los
servicios de energía eléctrica en el Perú demuestra
que el nivel de riesgo de salud debido a la exposición
poblacional es no significativo. Sin embargo, es
necesario hacer una evaluación residencial detallada con
1. Perú, Ministerio de Energía y Minas. Indicadores de la
evolución del mercado de la electricidad 1995-2007. Lima:
MINEM; 2008.
2. Institute of Electrical and Electronics Engineers.
Standard for safety levels with respect to human exposure
levels to electromagnetic fields, 0-3 kHz, IEEE Standard
C95.6. New York: IEEE; 2002.
3. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Guidelines for limiting exposure to time-varying
electric, magnetic, and electromagnetic fields (Up to 300
GHz). Health Phys. 1998; 74(4): 494-522.
4. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. ICNIRP, Response to questions and comments
on ICNIRP guidelines. Health Phys. 1998; 75(4): 438-39.
5. International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection. Exposure to static and low frequency
electromagnetic fields, biological effects and health
consequences (0-100 kHz). München: ICNIRP; 2003.
6. International Agency for Research on Cancer.
Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
humans: Volume 80 Non-ionizing radiation, Part 1: Static
and extremely low-frecuency (ELF) electric and magnetic
field. Lyon: IARC; 2002.
7. World Health Organization. Environmental health criteria
Nº 238: Extremely low frequency fields. Madrid: WHO;
2007.
8. Schüz J, Michaelis J. Epidemiologische studie zur
assoziation von leukämieerkrankungen bei kindern
und häuslicher magnetfeldexposition. Mainz: Institut für
111
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 104-112.
Cruz VM
Medizinische Statistik und Dokumentation der Universität
Mainz; 2000.
9. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Interim guidelines on limits of exposure to 50/60
Hz electric and magnetic fields, Radiation Health Series Nº
30. Victoria: ARPANSA; 1989.
10. Health Canada. Electric and magnetic fields at extremely
low frequencies. Otawa: Health Canada; 2004.
11. Royal Society of Canada. Report of the panel monitoring
Ontario hydro’s electromagnetic field risk assessment
program. Otawa: Royal Society of Canada; 2000.
12. European Commission. Risk evaluation of potential
environmental hazards from low frequency electromagnetic
field exposure using sensitive in vitro methods. Brussels:
European Commission; 2004.
13. National Institute of Environmental Health Sciences.
Health effects from exposure to power-line frequency
electric and magnetic fields. North Carolina: NIEHS; 1999.
14. Aurengo A, Clavel J, de Seze R, Guénel P, JoussotDubien J, Veyret B. Champs magnétiques d’extrêmement
basse fréquence et santé. Paris: Direction Générale de la
Santé; 2004.
15. Health Council of the Netherlands. Electromagnetic
fields: annual update 2001. The Hague: HCN; 2001.
16. National
Radiological
Protection
Board.
ELF
electromagnetic fields and the risk of cancer. Chillton:
NRPB; 2001.
20. Instituto Nacional de Investigación y Capacitación
de Telecomunicaciones. Evaluación de las radiaciones
electromagnéticas no ionizantes producidas por los
servicios de energía eléctrica. Lima: INICTEL; 2002.
21. Instituto Nacional de Investigación y Capacitación de
Telecomunicaciones. Mediciones de campos eléctricos
y magnéticos en S.A.M., R.O.N. S.E.C.A. y Villa Azul,
ELECTROPERU S.A. Lima: INICTEL; 2002.
22. Instituto Nacional de Investigación y Capacitación
de Telecomunicaciones. Mediciones de radiaciones
electromagnéticas en zonas pobladas cercanas a líneas de
transmisión eléctrica en la ciudad de Lima. Lima: INICTEL;
2003.
23. Instituto Nacional de Investigación y Capacitación de
Telecomunicaciones. Evaluación de los efectos de las
radiaciones radiaciones electromagnéticas sobre la calidad
de vida de los trabajadores y las poblaciones cercanas
a líneas de transmisión y distribución eléctrica. Lima:
INICTEL; 2005.
24. Australian Radiation Protection and Nuclear Safety
Agency. Magnetic & electric fields from power lines
[página en Internet]. Victoria: ARPANSA; 2008. [citado:
10-10-08] Disponible en http://www.arpansa.gov.au/
radiationprotection/factsheets/is_emf.cfm
25. Belgian BioElectroMagnetic Group, Valeurs des champs
à la maison [página en Internet]. Brussels: BBEMG; 2007.
[citado: 10-10-08] Disponible en http://www.bbemg.ulg.
ac.be/FR/cecmmaison.html
17. National
Radiological
Protection
Board.
ELF
electromagnetic fields and neurodegeneratives diseases.
Chillton: NRPB; 2001.
18. Health Protection Agency. Power frequency, melatonin
and the risk of breast cancer. Chillton: HPA; 2006.
19. Institute of Electrical and Electronics Engineers. IEEE
Standard procedures for measurement of power frequency
electric and magnetic fields from AC power lines, IEEE Std
644. New York: IEEE; 1995.
Correspondencia: Ing. Víctor M. Cruz.
Dirección: Av. San Luis 1771, Lima 41, Perú.
Correo electrónico: vcruz@inictel.gob.pe
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
112
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-18.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
EL CASO DEL DERRAME DE MERCURIO EN CHOROPAMPA Y LOS
DAÑOS A LA SALUD EN LA POBLACIÓN RURAL EXPUESTA
Marco Arana-Zegarra 1
RESUMEN
El año 2000, un derrame de mercurio metálico que se evaporó en el ambiente, afectó la salud de más de mil campesinos,
quienes, ocho años después, siguen sufriendo las consecuencias en su salud. La minería moderna no garantiza
adecuados mecanismos de manejo, control y mitigación del impacto ambiental y la autoridad pública no otorga el
derecho a la salud de poblaciones de los entornos mineros las cuales, desde el punto de vista del derecho a la salud
ambiental, debieran ser consideradas como sitios potencialmente peligrosos para la salud.
Palabras clave: Contaminación ambiental; Intoxicación por mercurio; Minería; Desastres causados por el hombre; Perú
(fuente: DeCS BIREME).
CHOROPAMPA CASE: MERCURY SPILL AND DAMAGE TO HEALTH IN
RURAL EXPOSED POPULATION
ABSTRACT
In 2000, a spill of metallic mercury is evaporated into the atmosphere, and it affected the health of over a thousand
peasants, who, eight years later, still are suffering the consequences on their health. Modern mining does not guarantee
an adequate management, control and mitigation of environmental impacts and public authority does not grant the right
to health of populations in environments which miners from the point of view of the right to environmental health should
be sites considered hazardous to health.
Key words: Environmental pollution; Mercurio poisoning; Mining; Disasters; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde inicios de la década de 1990, el Perú experimenta un
acelerado proceso de inversiones en actividades mineras
modernas de gran escala. La tecnología de punta en la
minería implica el uso de grandes cantidades de insumos
químicos como cianuro, gas cloro, nitrato de amonio y
combustibles que permiten extraer el oro microscópico
de los Andes. Sin embargo, los problemas ambientales
de la minería no sólo están asociados con las sustancias
químicas y los drenajes ácidos de minas (DAM), sino
también a la conformación mineralógica de los yacimientos
que no sólo son ricos en oro sino también en mercurio,
el cual es una sustancia altamente tóxica, como lo señala
la evaluación realizada por el Programa de las Naciones
Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA): Tiene diversos
efectos adversos, importantes y documentados, sobre la
salud humana y el medio ambiente de todo el mundo (1).
En Cajamarca, situada en los Andes del norte de Perú, se
ubica la Minera Yanacocha, la mina de oro más grande de
América Latina. El día viernes 2 de junio del año 2000,
1
un camión de transporte produjo el derrame de 151 kg
de mercurio metálico; más de un millar de campesinos
y campesinas que no conocían los efectos tóxicos del
mercurio fueron afectados por este accidente (2,3). Diversos
estudios especializados consideran que el mercurio es el
elemento no radiactivo de mayor toxicidad y que produce
gran cantidad de complicaciones a la salud humana (4-6).
Hasta el año 2004 no existía en Perú una ley que regulara
el transporte de sustancias tóxicas, por lo que el traslado
de sustancias como el mercurio estaba únicamente
sujeto a la autorregulación de las empresas, tal es el
caso de la Minera Yanacocha SRL y su transportista
RANSA, quienes no adoptaron ninguna medida de
seguridad(a). La consecuencia fue un accidente que
provocó la contaminación con vapor de mercurio, de
más de un millar de personas, la mayoría niños y niñas
(7,8)
. Luego de más de ocho años, la población sigue
sufriendo las secuelas de lo que se considera el mayor
desastre mundial con mercurio metálico. A inicios del año
2008, debido a la comprobación que hiciera la Dirección
General de Salud Ambiental (DIGESA) del Ministerio de
Teólogo. Máster en Sociología. Diplomado en Agua y Saneamiento. Diplomado en Gerencia Social. Miembro del Consejo Directivo de la Red Muqui
y ex Director de la ONG Grupo de Formación e Intervención para el Desarrollo Sostenible. Cajamarca, Perú.
Recibido: 03-11-08
Aprobado: 25-03-09
113
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.
Salud (MINSA), de la presencia de mercurio en muchas
de las viviendas en Choropampa (9), una comisión del
Congreso de la República abrió una investigación para
sancionar a los responsables y exigir que las autoridades
tomen medidas de protección de la salud (10). Mientras
tanto, la población sigue estando expuesta a los graves
peligros del vapor de mercurio. La versión oficial de la
empresa minera es que el incidente está “superado” (11).
EL MERCURIO Y LA SALUD
El año 2005, el PNUMA publicó un extenso documento
denominado Evaluación Mundial Sobre el Mercurio en el
cual se llamaba la atención de los gobiernos, las industrias
y la sociedad civil sobre los peligros del mercurio para
la salud (1). El documento comienza constatando el
incremento considerable de los niveles de mercurio
en el medio ambiente y advierte sobre los Diversos
efectos adversos, importantes y documentados, sobre
la salud humana y el medio ambiente de todo el mundo.
El mercurio y sus compuestos son sumamente tóxicos,
especialmente para el sistema nervioso en desarrollo. El
nivel de toxicidad en seres humanos y otros organismos
varía según la forma química, la cantidad, la vía de
exposición y la vulnerabilidad de la persona expuesta.
Uno de los problemas más difíciles de manejar
ambientalmente es el hecho de que Por tratarse de un
elemento, no se puede descomponer ni degradar en
sustancias inofensivas. Durante su ciclo, el mercurio
puede cambiar de estado y especie, pero su forma más
simple es el mercurio elemental, de suyo nocivo para los
seres humanos y el medio ambiente. Una vez liberado
a partir de los minerales, o depósitos de combustibles
fósiles y minerales yacentes en la corteza terrestre,
y emitido a la biosfera, el mercurio puede tener una
gran movilidad y circular entre la superficie terrestre y
la atmósfera. Los suelos superficiales de la tierra, las
aguas y los sedimentos de fondo se consideran los
principales depósitos biosféricos de mercurio (1).
Diversos estudios (12-15) señalan que la vía principal de
exposición al mercurio elemental es por inhalación de
sus vapores. Cerca del 80% de los vapores inhalados
son absorbidos por los tejidos pulmonares. Este vapor
también penetra con facilidad la barrera de sangre del
cerebro y su neurotoxicidad está bien documentada.
La absorción intestinal de mercurio elemental es baja.
Arana-Zegarra M
El mercurio elemental puede oxidarse en los tejidos
corporales a la forma divalente inorgánica.
La totalidad de la población afectada por el derrame de
mercurio en Choropampa fue por inhalación del vapor de
mercurio (17), ya que las condiciones climáticas y el traslado del mercurio a las viviendas que hicieron fundamentalmente los niños permitieron que la cálida temperatura del
lugar vaporizara el mercurio en la atmósfera (b). Estudios
disponibles (18) señalan que el mercurio se evapora de las
gotas a un valor de 5,8 μg/hora/cm3, pudiendo saturar el
aire con cierta rapidez y superar la concentración media
permisible de 0,025 mg/m3, recomendada para la exposición ocupacional por la American Conference of Governmental Industrial Hygiene (ACGIH).
La absorción de vapor de mercurio por los campesinos
les produjo diversos síntomas tales como sabor metálico
en la boca, problemas respiratorios, sarpullido, así
como temblores, labilidad emocional, insomnio, pérdida
de la memoria, cambios en el sistema neuromuscular,
dolores de cabeza, dolor lumbar y articular (17), síntomas
encontrados en otras poblaciones expuestas al mercurio
(2,12,19-21)
y que también han sido reportados en este caso;
caso aparte es el de una obstetriz que trabajaba en
el puesto de salud local de Choropampa, a quien los
graves daños la condujeron a una estado de coma
permanente mientras que a su menor hija le provocó
daño renal permanente.
Luego de más de ocho años de ocurrido el derrame de
mercurio en Choropampa, la población sigue reportando
la existencia de temblor corporal, insomnio, irritabilidad del
carácter, pérdida de memoria, fuertes dolores articulares,
sarpullido intermitente, epistaxis o hemorragia nasal,
desmayos intempestivos, aparición de casos de ceguera
e intensos dolores renales (17). La existencia de todos
estos síntomas no ha llevado a una intervención eficaz
y oportuna de la autoridad de salud competente, ya que
la política que se sigue en el sector salud para este caso
es la establecida por los informes oficiales de una de las
más poderosas empresas mineras del país, cuya versión
oficial para el año 2001 es que El problema de salud por
la contaminación con mercurio ya era algo superado.
Aunque circula entre los pobladores el temor a la carcinogenicidad del mercurio, es preciso señalar que si bien
exposiciones altas han ocasionado mortalidad, los estu-
(a)El informe de parte del Ombudsman del Banco Mundial, dueño del 5% de las acciones de la mina señala: “Las botellas de mercurio se colocaron
en una parihuela ordinaria, no la parihuela especial destinada al uso con botellas de mercurio(…) faltaba un plan de emergencia para responder a
derrames ocurridos fuera de los predios de la mina, hubo confusión respecto a quién asumía ser “dueño” o responsable de suceso (entre la compañía
de transporte y la mina), hubo confusión sobre la cantidad de mercurio que realmente se perdió…” Por lo demás los funcionarios de Yanacocha
instalaron una tienda para comprar el mercurio a los pobladores que lo había recogido a 100 nuevos soles por kg (7).
(b)La exposición prolongada a los vapores de mercurio también fue un factor adicional decisivo en la afectación de la salud. El MINSA actuó en todo
momento bajo instrucciones de la empresa minera. La empresa minera subestimó en todo momento la gravedad del desastre. La DIGESA intervino
tardíamente y sólo cuando el caso ya era noticia nacional. Sin duda, el hecho que el Director Regional de Salud de Cajamarca fuera personal de
salud de la empresa minera jugó un rol importante en estas graves negligencias. Ver: Arana M. Informe de la verdad sobre el derrame de mercurio
en Choropampa. Cajamarca: GUFRIDES; 2000 (16).
114
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.
dios disponibles sostienen que… en cuanto a carcinogenicidad, la evaluación general del International Agency for
Research Cancer concluye que el mercurio metálico y los
compuestos inorgánicos de mercurio no son clasificables
en cuanto a carcinogenicidad para los seres humanos” (1).
EL MERCURIO EN LA MINERÍA AURÍFERA DE
YANACOCHA
Con frecuencia, la literatura disponible menciona la
contaminación con mercurio asociada con el uso que
hacen los mineros artesanales para amalgamar el oro
extraído de las vetas (19-21). Sin embargo, existe poca
información sobre el impacto ambiental en la salud
debido a mercurio producido en la extracción de oro en
la minería moderna.
La Minera Yanacocha inició la producción de oro en
septiembre de 1993, increíblemente su estudio de
impacto ambiental (EIA) –el primero hecho en el Perú
bajo las nuevas normas ambientales promulgadas el
año 1992– no preveía la presencia de mercurio en el
proceso de producción. En noviembre de ese mismo
año, la presencia de importantes cantidades de mercurio
fue apreciada en la refinería donde aparece como Un
condensado de los gases generados en las retortas,
donde el precipitado es sometido a 700 °C. Debido a que
el mercurio es separado del oro en la refinería a partir del
proceso Merrill-Crowe, es que en la mina de Yanacocha
el mercurio no es un insumo de la producción de oro, sino
un subproducto del procesamiento del oro.
Aunque empresas mineras como Yanacocha en Cajamarca
proporcionan muy poca información sobre la producción
y manejo del mercurio en sus operaciones, lo cierto es
que la intervención en julio de 2000 del Ombudsman del
Banco Mundial, dueño del 5% de las acciones de esta
mina, permitió conocer que La producción del mercurio
ha aumentado de manera uniforme en proporción a la
producción de oro (7). En Yanacocha se estima que ese
año se producía cuatro a cinco botellas de mercurio por
semana, cada una de las cuales tenía una capacidad
de aproximadamente 200 kg. El año 1994 Yanacocha
produjo 3 639 kg, el año 1995: 13 394 kg, 1996: 13 088
kg; 1997: 11 238 kg; 1998: 19 195; 1999: 33 266; y se
proyectó para el año 2000: 48 000 kg que es el último
año para el que hay información más o menos accesible
(7)
. El mercurio producido era transportado para su venta
hasta la ciudad de Lima por espacio de más de 800 km y
actualmente se conoce que el mercurio es encapsulado
En relleno de seguridad para evitar riesgos de transporte,
previa aprobación del Ministerio de Energía y Minas antes
de su implementación (7).
Derrame de mercurio en Choropampa
En el Perú los problemas de salud ambiental relacionados
con minería no han merecido especial atención de la
autoridad de salud. No sólo situaciones como las de
Choropampa permiten ver las deficiencias de intervención
de la autoridad, sino también los problemas de salud
ocupacional en minería. Los trabajadores de minas
modernas como Yanacocha también están expuestos a
la contaminación y los consecuentes daños a su salud
(22,23)
. Una auditoría ambiental independiente (24) impuesta
por las comunidades a las operaciones de la Minera
Yanacocha el año 2003 encontró que …los operarios
presentan niveles detectables y algunas veces altos
de mercurio en orina (superior a 50 μg/L) y advertía los
riesgos a la salud aún con bajos niveles de mercurio, como
se ha mencionado previamente. Además, la auditoría
concluía señalando que …el manejo del mercurio en la
planta de retortas es inadecuado. El almacenamiento
provisional del elemento en recipientes inadecuados y
no herméticos facilita la evaporación del mercurio y por
tanto la difusión del mismo en el recinto, el cual a pesar
de la utilización de equipos de protección personal logra
incorporarse en el organismo de los operarios. Por lo
demás, la auditoría afirmaba que los trabajadores que
manipulan el mercurio no poseen suficiente claridad en
relación con los efectos que la exposición a este metal
puede causar en ellos mismos (24).
EL ACCIDENTE DEL DERRAME DE MERCURIO
El derrame de mercurio afectó a más de un millar de
campesinos y campesinas (8,16); la mayor parte fueron niños
y niñas menores de cinco años que recogieron el mercurio
con sus manos, sin contar con ningún implemento de
protección ya que desconocían los efectos toxicológicos
de la llamativa sustancia que parecía “plata líquida”.
Como muchos de los accidentes industriales, se trató de
un desastre que pudo ser evitado si se hubiera adoptado
normas estándares de transporte como se hacía, por
ejemplo, en otra compañía minera grande como Antamina
que ante la falta de legislación nacional adoptó normas
internacionales de embotellado y transporte.
En el caso de Yanacocha, el informe del Ombudsman
del Banco Mundial (7) mostró que …las botellas de
mercurio que se enviaban de la mina no tenían rótulos
que indicaran su contenido y la peligrosa índole de
éste y que ….la Newmont Mining Corporation, como
principal accionista y casa matriz de la compañía,
no aplicaba normas globales al manejo y transporte
de materiales peligrosos en su mina de Yanacocha.
Por lo demás, el manejo de la crisis que hicieron los
funcionarios de la compañía minera estuvo marcado
por la subestimación que incluso subreportó la cantidad
(c) Declaraciones Javier Velarde, asesor legal de Minera Yanacocha en el Congreso de la República con ocasión de la presentación del video
“Choropampa. El Precio del oro”, en el 2001, un año después de ocurrido el desastre.
115
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.
de inicial mercurio derramado. De manera dramática el
informe mencionado admite que la empresa minera …no
proporcionó información adecuada ni oportuna acerca del
suceso al público afectado, a las autoridades locales en las
comunidades directamente afectadas, a las autoridades
provinciales en Cajamarca ni a las autoridades nacionales
en Lima (7). La recuperación del mercurio derramado no
fue eficaz, según el informe N.° 62 de la Defensoría del
Pueblo (8) sólo fueron recuperados 49,1 kg (39,5%) del
total derramado (151 kg).
La intervención del personal del Ministerio de Salud fue
ineficiente debido a su inexperiencia en la toxicología
de metales pesados y específicamente de mercurio, la
falta de equipamiento y logística para atender una crisis
que afectó a más de mil personas y también debido a
la subordinación en la que se hallaban los funcionarios
de salud en relación con la empresa minera, ya que
tanto el Director Regional de Salud, como el Director del
Hospital Regional eran, en ese momento, empleados de
la empresa minera (d).
Los factores socioeconómicos asociados con la
extrema pobreza de la mayoría de la población también
influyeron en la gravedad de los efectos en la salud
luego del derrame de mercurio. Según datos de la
Oficina de Epidemiología e Información Gerencial de
la Dirección Regional de Salud de Cajamarca, más de
80% de la población afectada es rural y 74,9% no tenía
ningún nivel de instrucción o solo tenía algún grado de
instrucción primaria (25).
La falta de experiencia del personal de salud y de la
empresa minera para manejar una intoxicación aguda
masiva por mercurio, proporcionó también su cuota
para el agravamiento de la salud de los campesinos
afectados. El Centro de Salud de Choropampa apenas
si tenía logística para atender unas pocas personas/día
y se vio prontamente desbordado. Drogas quelantes
como la penicilamina y el dimercaprol no estuvieron
disponibles en el mercado nacional, por lo que debieron
ser importadas por la empresa minera desde Estados
Unidos y fueron aplicadas a una población con
problemas de deficiencia nutricional y culturalmente
desacostumbrada a la atención médica hospitalaria y
al uso de fármacos. Dada la precariedad logística de
la Dirección Regional de Salud (DIRESA) que no tenía
equipos adecuados de medición de vapor de mercurio,
los cuales sí estaban en posesión de la empresa minera,
llevaron a que la DIRESA terminara suscribiendo un
convenio por el cual la empresa minera se comprometía
a capacitar personal, prestar los equipos de medición y
monitorear la salud de las personas afectadas.
Arana-Zegarra M
Aunque la empresa minera declaró oficialmente el año
2003 que:
…El informe científico de la consultora Shepherd Miller
concluyó lo siguiente: Los suelos y la vida en la zona de
Choropampa no tienen ningún tipo de contaminación por
mercurio. Los resultados de las muestras de plantas, insectos,
animales y suelos demuestran que las concentraciones de
mercurio encontradas están muy por debajo de los límites
normales de cualquiera de estos seres vivos o suelos de
otras zonas. Del mismo modo para el medio acuático. El
mercurio nunca llegó a los afluentes de la cuenca del río
Jequetepeque y ello se demuestra en los resultados de
los análisis de las muestras de agua, peces, cangrejos y
microorganismos acuáticos. Por lo tanto, no existe riesgo de
contaminación o polución en las zonas en que se produjo
el derrame de mercurio en el año 2000. El reporte indica
que las actividades de limpieza fueron exitosas y que no hay
indicios de riesgo de causar efectos negativos al ambiente o
a la salud humana a través de la dieta(11).
Sin embargo, lo cierto es que el informe del Ombudsman del Banco Mundial afirmaba en sus conclusiones
que …se anticipa que los impactos del derrame se
seguirán sintiendo en las comunidades locales mucho
tiempo después de que los síntomas iniciales del envenenamiento mercurial hayan pasado (7) y el mismo año
2003, la auditoría ambiental de INGETEC (24), financiada por la propia empresa minera con intermediación del
UNOPS, insistía en sus conclusiones en que el convenio
por el cual la Minera Yanacocha y la DIRESA Cajamarca
acordaron hacer vigilancia epidemiológica de los afectados de Choropampa por espacio de dos años, … no es
adecuado por cuanto el mercurio podría dejar secuelas
a largo plazo que requerirían de un monitoreo de 10 a
15 años, especialmente si entre los afectados aparecen
niños y madres embarazadas o lactantes. Esta opinión
se dio en consideración de que en diversos modelos
animales ha sido probado que el mercurio en forma de
vapor puede penetrar más fácilmente la placenta que
el mercurio inorgánico (26), y una vez en las neuronas
podría permanecer allí en forma indefinida (27); en niños
y en hijos de madres expuestas podrían aparecer problemas de aprendizaje y comportamiento dependientes
de perturbaciones en el desarrollo neuronal así como
también problemas en otros aspectos del desarrollo psicosomático (28), debido a que el desarrollo del sistema
nervioso de los niños continúa hasta aproximadamente
los 15 años de vida (28).
Actualmente, la existencia de centenares de testimonios
de pobladores que fueron expuestos al mercurio y los
recientes informes de vigilancia de la DIGESA muestran
que la situación de salud sigue siendo un problema que no
ha sido superado y que demanda atención sanitaria (9,17).
(d) Después de ocurrido el accidente, el Director Regional de Salud fue ascendido dentro de la empresa minera, llegando a ocupar el cargo de jefe
de salud ocupacional de la Yanacocha. Igualmente, el hecho de que este médico tuviera su clínica particular que presta servicios al personal de la
empresa minera, parece haber sido la causa del conflicto de intereses que terminó afectando la salud de los campesinos.
116
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.
LA ACTUAL AFECTACIÓN DE LA SALUD DE LA
POBLACIÓN EXPUESTA AL MERCURIO
En marzo del año 2008 el Ministerio de Salud hizo
una evaluación sobre la situación ambiental de varias
viviendas de Choropampa (9). El Informe N.º 188-2008DGSP/DSS/MINSA, sostiene que:
Debe reevaluarse prioritariamente la existencia o no de
contaminación en suelos al no contar con el programa
de remediación aplicado en el año 2000 por la Empresa
Yanacocha SRL, además de efectuar un control biológico
de exposición a todos los habitantes de Choropampa y San
Juan, según censo poblacional a levantarse por el equipo
del nivel Nacional y Regional. Existen problemas de salud
en los pobladores de ambas localidades que actualmente
no están siendo atendidos por diversos factores: cobertura
del seguro Pacífico insuficiente, falta de aseguramiento a
todos los pobladores, sistemas inadecuados de referencia
y contra referencia de pacientes, insuficientes recursos
humanos, equipamiento en los centros y puestos de
salud… De un total de 18 casas evaluadas, siete resultaron
contaminadas por mercurio elemental con valores mayores
a los establecidos por EPA- 1997 siendo éstos hasta 0,3
ug/m3 (0,0003 mg/m3).
El encargado del Centro Médico de Choropampa, explica
actualmente que: ...La sintomatología es muy común en
la población, incidiendo en que ésta es muy parecida
en niños, adultos y ancianos, situación sui generis que
no se da en otros lugares. Entre los síntomas comunes
menciona: dolor de cabeza, parestesia (adormecimiento
de cuerpo y hormigueo), dolor osteomuscular, dolor y
ardor de ojos (29).
La situación de salud de la población de Choropampa
sigue estando gravemente afectada por el derrame
de mercurio ocurrido el año 2000, en parte porque la
empresa minera y la autoridad de salud se negaron a
implementar recomendaciones como las de la auditoría
ambiental de INGETEC que señalaban: ...que es
conveniente verificar, con un equipo de toxicólogos
y neurólogos expertos en el tema, la conveniencia
de extender hasta al menos diez años, la evaluación
química y epidemiológica de algunos sectores de la
comunidad afectada por el derrame de Choropampa(24).
Derrame de mercurio en Choropampa
de la salud pública que: …gran parte del daño ambiental
originado por la minería afecta a las comunidades
locales, y los efectos más significativos se sienten en
sus medios de subsistencia y en la salud. Los problemas
de salud ambiental pueden manifestarse no sólo en las
cercanías de la mina, sino también a mayor distancia (30)
como lo sostienen estudios serios auspiciados por las
propias corporaciones mineras como los de la iniciativa
Minerales, Metales y Desarrollo Sostenible (MMSD)
mencionados en el presente artículo.
En lo que corresponde al establecimiento de una
política nacional para dar respuesta a los temas de
salud ambiental planteados por la expansión territorial
de las actividades mineras en Perú, será preciso asumir
la propuesta hecha por Mejía et al. (31) en 1999, quienes
proponen:
Las zonas mineras deberían ser consideradas como sitios
potencialmente peligrosos para la salud, y sería necesario
establecer una metodología especial para su estudio que
incluyera la evaluación de tres factores: a) la caracterización
de la biodisponibilidad de los metales; b) el estudio de
la toxicidad de los residuos, bajo la perspectiva de que
su toxicidad dependerá de la interacción de los metales
presentes en ellos, y c) el análisis de la contaminación de
los medios del ambiente a fin de determinar las rutas de
mayor riesgo para la comunidad afectada.
En el caso específico del tratamiento de la afección de
salud de los campesinos y campesinas de Choropampa
hay que tener en cuenta la necesidad de implementar
acciones como:
•
La realización de una evaluación independiente
sobre el estado actual de salud de la población y
estudiar la posibilidad de evacuación de la población
afectada con un programa de compensaciones
justo;
•
Investigar las responsabilidades de las autoridades
que contribuyeron interesadamente a un mal manejo
de la crisis para superar la impunidad que abre las
puertas para que puedan repetirse situaciones
similares;
•
Fortalecer la capacidad institucional de los servicios
de salud para el manejo de casos de contaminación
ambiental y daños a la salud por efecto de sustancias
químicas empleadas en minería;
•
Informar a la población de las zonas aledañas
a las actividades mineras sobre los riesgos que
representa esa actividad para la calidad del ambiente
y su salud, así como entrenarlos en el manejo de
eventuales episodios de crisis ambiental.
CONCLUSIONES
La prioridad dada por el gobierno de Perú al desarrollo
de las actividades mineras y los grandes intereses
económicos que están detrás de esta industria impide
que se pueda tener una visión adecuada de los riesgos
para el ambiente y la salud que representa esta actividad
económica. Es preciso que a la luz de la grave afectación
de la salud por el derrame de mercurio en Choropampa
se admita en las esferas de los tomadores de decisiones
Conflictos de intereses
El autor no declaró sus conflictos de intereses.
117
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 113-118.
Arana-Zegarra M
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
16. Arana M. Informe de la verdad sobre el desastre ambiental
en Choropampa. Cajamarca: GUFRIDES; 2000.
1. Programa de las Naciones Unidas para el Medio
Ambiente - PNUMA. Evaluación mundial sobre el mercurio.
Ginebra: PNUMA; 2005.
17. Grupo de Formación e Intervención para el Desarrollo
Sostenible. Choropampa 2004. A cuatro años del derrame
de mercurio. Testimonios de la actual situación de salud.
Cajamarca: GUFRIDES; 2004.
2. Sheperd Miller. Final report on the risk assessment of the
mercury spill in northern Peru. Lima: Minera Yanacocha;
2002.
3. Rogers HS, Henderson A. Recommendations for public
health action following a mercury spill in San Juan,
Choropampa and Magdalena, Peru. In: 129th Annual
Meeting of the American Public Health Association. Atlanta:
APHA; 2001. Abstract 27797.
4. Campbell D, Gonzales M, Sullivan JB. Toxicology of
mercury. In: Sullivan JB, Krieger GR. Hazardous materials
toxicology: clinical principles of environmental health.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p. 824-33.
5. Bose-O´Reilly S, Lettmeier B, Gothe RM, Beinhoff C,
Siebert U, Drasch G. Mercury as a serious health hazard
for children in gold mining areas. Environ Res. 2008;
107(1): 89-97.
6. Passos CJ, Mergler D. Human mercury exposure and
adverse health effects in the Amazon: a review. Cad Saude
Publica. 2008; 24(Suppl 4): S503-20.
7. Compliance Advisor Ombudsman. Investigación del
derrame de mercurio del 1 de junio del 2000, en las
cercanías de San Juan, Choropampa y Magdalena, Perú.
Lima: Compliance Advisor Ombudsman; 2000.
8. Perú, Defensoría del Pueblo. Informe Defensorial Nº 62: El
caso del derrame de mercurio que afectó a las localidades
de San Sebastián de Choropampa, Magdalena y San Juan,
en la provincia de Cajamarca. Lima: Defensoría del Pueblo;
2001.
9. Dirección General de Salud Ambiental, Ministerio
de Salud. Informe de la evaluación inicial efectuada por
la comisión del Ministerio de Salud a las localidades de
Choropampa y San Juan. Post- derrame de mercurio del
año 2000. Lima: DIGESA, MINSA; 2008.
10. Perú, Congreso de la Republica. Moción de Orden del
día Nº 4422: Conformación de una comisión para investigar
los hechos relacionados con el derramamiento de mercurio
ocurrido el 02 de junio del año 2000 en la localidad de
Choropampa, región Cajamarca y los efectos nocivos
actuales que ha conllevado ese hecho para la salud física
y emocional de los pobladores de dicha localidad. Lima:
Congreso de la República; 2008.
11. Minera Yanacocha. Yanacocha: Balance social 2003.
Cajamarca: Yanacocha; 2004.
12. Ramirez AV. Intoxicación ocupacional por mercurio. An Fac
Med (Lima). 2008; 69(1): 46-51.
13. Asano S, Eto K, Kurisaki E, Gunji H, Hirawai K, Sato M.
Acute inorganic mercury vapor inhalation poisoning. Pathol
Int. 2000; 50(3): 169-74.
14. Morgan DL, Chanda SM, Price HC, Fernando R,
LiuJ, Brambila E, et al. Disposition of inhaled mercury
vapor in pregnant rats: maternal toxicity and effects on
developmental outcome. Toxicol Sci. 2002; 66(2): 261-73.
15. Lien DC, Todoruk DN, Rajani HR, Cook DA, Herbert FA.
Accidental inhalation of mercury vapour: respiratory and
toxicologic consequences. Can Med Assoc J. 1983; 129(6):
591-95.
118
18. Español S. Toxicología del mercurio. Actuaciones
preventivas en sanidad laboral y ambiental. En: Jornada
Internacional sobre el impacto ambiental del mercurio
utilizado por la minería aurífera artesanal en Iberoamérica.
Lima: GAMA; 2001.
19. Corbett CE, El Khouri M, Costa AN, Gyuricza JV, Corbett
JF, Frizzarini R, et al. Health evaluation of gold miners living
in a mercury-contaminated village in Serra Pelada, Pará,
Brazil. Arch Environ Occup Health. 2007; 62(3): 121-28.
20. Peplow D, Augustine S. Community-directed risk
assessment of mercury exposure from gold mining in
Suriname. Rev Panam Salud Publica. 2007; 22(3): 202-10.
21. Da Costa GM, Dos Anjos LM, Souza GS, Gomes BD, Saito
CA, Pinheiro MC, et al. Mercury toxicity in Amazon gold
miners: visual dysfunction assessed by retinal and cortical
electrophysiology. Environ Res. 2008; 107(1): 98-107.
22. Eisler R. Health risks in gold miners: a synoptic review.
Environ Geochem Health. 2003; 25(3): 325-45.
23. Eisler R. Mercury hazards from gold mining to human,
plants, and animals. Rev Environ Contam Toxicol. 2004;
181: 139-98.
24. INGETEC. Auditoría ambiental y evaluaciones ambientales
de las operaciones de Minera Yanacocha en Cajamarca.
Cajamarca: INGETEC; 2003.
25. Dirección Regional de Salud Cajamarca. Informe de
vigilancia y seguimiento a la población expuesta a mercurio
elemental en los distritos de San Juan y Magdalena 20012002. Cajamarca: DIRESA Cajamarca; 2002.
26. Yoshida M. Placental to fetal transfer of mercury and
fetotoxicity. Tohoku J Exp Med. 2002; 196(2): 79-88.
27. Pamphlett R, Coote P. Entry low doses of mercury vapor into
the nervous system. Neurotoxicology. 1998; 19(1): 39-47.
28. Goldman LR, Shannon MW, American Academy of
Pediatrics: Committee on Environmental Health.
Technical report: mercury in the environment: implications
for pediatrician. Pediatrics. 2001; 108(1): 197-205.
29. Vásquez M, Arana M. El caso Choropampa. Ayuda
memoria. Informe para la Coordinadora Nacional de
Derechos Humanos de Perú. Cajamarca: GUFRIDES;
2008.
30. Minería, Minerales y Desarrollo Sustentable Project.
Capítulo 9: Comunidades locales y minas. En: MMSD.
Abriendo Brecha. London: International Institute for
Environment and Development / World Business Council
for Sustainable Development; 2002. p.269-316.
31. Mejía J, Carrizales L, Rodríguez VM, Jiménez-Capdeville
ME, Díaz-Barriga F. Un método para evaluación de riesgos
de salud en zonas mineras. Salud Publica Mex. 1999;
41(Supl 2): S132-40.
Correspondencia: Marco Arana Zegarra
Correo electrónico: miperu2009@gmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.
REPORTE DE CASO
HIDATIDOSIS MUSCULAR PRIMARIA: REPORTE DE UN CASO
Inés Natividad 1,a, Juan Carlos Ferrufino 1,2,b†, Alcides García 1,3,c, Ciro Maguiña 1,4,d, César Ramírez 5,e
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer saludable de 28 años con un tumor en la pierna dependiente de tejidos blandos,
no tiene antecedentes epidemiológicos de viajes fuera de Lima Metropolitana, sin compromiso pulmonar, hepático o
sistémico y con serología negativa para Equinococcus granulossus antes, durante y después de la extirpación de la
lesión. En una primera oportunidad se realiza la extracción del tumor y no se sospecha de hidatidosis por lo que no se
le dio el manejo adecuado, 16 semanas después regresa por recidiva, donde con un diagnóstico específico se realiza
la intervención quirúrgica y el tratamiento con albendazol, seis meses de seguimiento después, la paciente no presentó
recidiva.
Palabras clave: Equinococcus granulosus; Equinococosis; Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).
PRIMARY MUSCULAR HYDATIDOSIS: A CASE REPORT
ABSTRACT
It presents a case of a healthy woman of 28 years with a tumor in his leg attached to soft tissue, she doesn’t have
epidemiological history of travel outside Lima, without pulmonary, hepatic or systemic disease and with negative serology
for Equinococcus granulosus before, during and after the surgical excision. In a first opportunity, they removed tumor
and they didn’t suspect of hydatidosis so they didn’t give a proper treatment, so 16 weeks after, she came back with a
relapse, where with a specific diagnosis was performed the surgery and treatment with albendazole, followed up after six
months, the patient didn’t have recurrence.
Key words: Equinococcus granulosus; Echinococcosis; Case report (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La infección causada por Equinococcus granulosus en
el ganado bovino y vacuno de las principales regiones
ganaderas altoandinas del Perú como Cerro de Pasco,
Huancavelica, Arequipa, Puno y Cusco, ha sido por
muchos años motivo de diversos estudios ecológicos y
epidemiológicos para disminuir y controlar los riesgos de
infección humana, registrándose tasas de infección de
hasta 64,4 nuevos casos por cada 100 000 habitantes al
año en las zonas de mayor riesgo (1,2).
Este hecho se manifiesta clínicamente con una
frecuencia creciente de hidatidosis y sus complicaciones
en hospitales del interior del país y de la ciudad de Lima,
siendo las formas más frecuentes la pulmonar, pleural y
diafragmática (60-70%). En su modalidad extratorácica
(25,7%); el 21% corresponde a la presentación hepática,
1,8% esplénica y 2,7% a la combinación de ambas con
diseminación peritoneal (3). Recientes estudios plantean
como factores de riesgo independiente la crianza de
ganado ovino y tenencia mayor o igual a diez perros de
pastoreo (4).
REPORTE DE CASO
Presentamos el caso de una paciente de 28 años de
edad, natural y procedente de Lima quien cursa con
una tumoración dependiente de partes blandas, de un
centímetro de diámetro en el muslo derecho, con tiempo
de evolución indeterminado, sin signos de flogosis. Al
examen físico no se evidencian signos de compromiso
óseo, articular ni ganglionar, la paciente no refiere pérdida
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Patología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3 Departamento de Cirugía, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
5 Departamento de Radiología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico; b Médico patólogo; c Médico, cirujano general; d Médico infectólogo; e Médico radiólogo.
1
2
Recibido: 13-01-09
Aprobado: 22-03-09
119
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.
Natividad I et al.
de peso, limitación funcional, fiebre, tos, ictericia ni dolor
abdominal. Los antecedentes personales, familiares y
epidemiológicos no son contributorios.
Luego de la exploración quirúrgica y extracción total de la
lesión, los resultados de patología describen el hallazgo
de una membrana incompleta de quiste hidatídico; por
lo que se solicitan exámenes de serología (Western Blot
para hidatidosis), imágenes y seguimiento clínicos, que
no se realizaron por negativa de la paciente. Pasadas
16 semanas de la intervención quirúrgica se contacta a
la paciente en su domicilio y se evidencia la recurrencia
de la lesión en la misma localización. El resultado de la
serología Western Blot para hidatidosis es negativo, a
su vez, la ecografía abdominal y la radiografía de tórax
alejan la posibilidad de compromiso primario pulmonar
o hepático.
Figura 1. Ecografía comparativa de partes blandas sugerente
de lesión quística en muslo derecho
Se realiza un ultrasonido de partes blandas en el muslo
afectado donde se evidencia una imagen anecogénica
ovoide con refuerzo acústico posterior de contornos
definidos cuyas dimensiones son de 14,5 mm por 11
mm por 8,8 mm con un volumen de 0,72 mL, sin tractos
ecogénicos en su interior a 7,6 mm de los planos
superficiales (Figura 1). El muslo izquierdo no presenta
ninguna alteración.
La paciente inicia tratamiento oral con albendazol a
dosis de 14 mg/kg de peso por 30 días, con buena
adherencia y seguimiento clínico mensual por un
periodo de seis meses, luego de los cuales no se
evidenció recurrencia de la lesión. En la actualidad,
la paciente no presenta molestias relacionadas con la
patología inicial ni ocasionado por efectos relacionados
a la medicación.
Dada la sospecha clínica y radiológica, el antecedente
anatomopatológico y la recurrencia de la lesión, se
sospecha de una autoinfestación de Echinococcus
granulosus, etiología que no había sido sospechada al
momento de la primera exéresis quística, y que hasta
el momento no había recibido tratamiento adecuado.
A pesar de la serología doblemente negativa para
hidatidosis, se mantuvo la sospecha clínica y se decidió
programar a la paciente para exéresis de quiste hidatídico
(Figuras 2-4) de localización muscular primaria por parte
del equipo de cirugía ambulatoria del Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Los resultados patológicos de esta
nueva muestra, confirman la presencia de hidatidosis
muscular y reacción granulomatosa periférica.
Figura 2. Apertura de piel por planos,
evidenciándose lesión quística de
bordes libres
120
DISCUSIÓN
La hidatidosis muscular primaria supone sólo un 0,5-4%
de todas las localizaciones de hidatidosis descritas en el
ser humano (5). Existen ciertos postulados que intentan
explicar la baja frecuencia de afectación muscular
incluso en zonas endémicas. El embrión, que llega al
tejido muscular probablemente por vía hematógena,
prolifera formando el quiste (6). Por su natural resistencia
física y metabólica, el músculo tiende a encapsular y
aislar la larva, dando lugar a una gruesa cápsula de
tejido conectivo fibro-angioblástico con numerosas
vesículas hijas en su interior. El músculo afectado,
Figura 3. Infiltración de
hipertónico dentro del quiste
suero
Figura 4. Exéresis de la membrana
quística completa, a bordes libres
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 119-21.
junto con el hueso y la fascia, limitan el crecimiento del
quiste. La contracción muscular tiende a exteriorizar
el quiste, dificultando la determinación del músculo
origen. Se manifiesta clínicamente como una masa
esférica que en ocasiones incrementa el perímetro de
la extremidad, con sensación de tensión y pesadez
excepcionalmente dolorosa (7).
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
tumores de partes blandas y abscesos. Las pruebas
de imagen son de gran utilidad para el diagnóstico y
para determinar la morfología del quiste previa a la
intervención quirúrgica, así como para el seguimiento
posterior. Como diagnóstico de imágenes, en este caso
particular, destacamos el uso de la ecografía, dada la
localización superficial del quiste y su limitado tamaño.
Además, consideramos que al ser una recidiva por
el hallazgo patológico inicial, el tejido de granulación
circundante dificultaría en un espacio tan limitado la
visualización por otro tipo de medios diagnósticos.
Inicialmente, se planteó el uso de resonancia magnética,
pero por el accesible abordaje quirúrgico de esta lesión
solitaria y la precisión de la ecografía para determinar
las dimensiones y la complejidad del saco periquístico,
se decidió limitar el uso de este método por ser de
alto costo y en este caso, sin mayor relevancia para el
tratamiento (8).
Se ha descrito varias tipos de presentación quística
muscular como son la multivesicular, unilocular o
incluso lesiones sólidas. La lesión multivesicular es
característica pero no patognomónica de enfermedad
hidatídica. La presencia de sobreinfección o restos
intraquísticos con cambios inflamatorios puede alterar
la morfología original, dando lugar a la aparición de una
lesión sólida que puede semejar un tumor. El tratamiento
de elección de la enfermedad hidatídica, en cualquiera
de sus localizaciones, es quirúrgico. Hubo cierta
controversia en relación con el tipo de intervención a
realizar. Actualmente se considera que la intervención
de elección es la quistoperiquistectomía total cerrada
con margen de tejido sano, seguida de irrigación de la
cavidad con solución escolicida (9-11). En la actualidad,
el uso de antihelmínticos complementa el manejo
quirúrgico sin sustituirlo (12,13). En conclusión, ante una
masa de partes blandas de evolución progresiva sin
compromiso del estado general en comunidades con
riesgo endémico de hidatidosis, no puede descartarse
a esta patología del diagnostico diferencial, dado que
una inadecuada intervención puede desencadenar en
recidivas o anafilaxis (11).
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Hidatosis muscular primaria
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moro PL, Gilman RH, Verastegui M, Bern C, Silva B,
Bonilla JJ. Human hydatidosis in the central Andes of
Peru: evolution of the disease over 3 years. Clin Infect Dis.
1999; 29(4): 807-12.
2. Gaviria CM, Gonzalez AE, Zhang W, McManus DP,
Lopera L, Ninaquispe B, et al. Diagnosis of cystic
echinococcosis, central Peruvian Highlands. Emerg Infect
Dis. 2008; 14(2): 260-66.
3. Rafael A, Ramos W, Peralta J, Rojas L, Montesinos E,
Ortega-Loayza AG. Hidatidosis pulmonar en un hospital
de Lima, Perú: Experiencia en 113 pacientes. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 285-89.
4. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceño Y, Jiménez
R, Cabrera L. Identification of risk factors for cystic
echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2008; 102(1): 75-78.
5. Sarisoy HT, Memisoglu K, Tamer GS, Sarlak AY. Primary
hydatid disease in adductor muscles. Clin Invest Med.
2008; 31(5): E296-99.
6. Barthod F, Molinier N, Farah A, Patel JC. Kyste hydatique
du psoas. J Chir. 1995; 132(1): 38-42.
7. Kazakos CJ, Galanis VG, Verettas DA, Polychronidis
A, Simopoulos C. Primary hydatid disease in femoral
muscles. J Int Med Res. 2005; 33(6): 703-6
8. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A, Zaouche A. Management
of cystic echinococcosis complications and dissemination:
Where is the evidence? World J Surg. 2009; 33(6): 1266-73.
9. Filippou D, TselepisD, Filippou G, Papadopoulos V.
Advances in liver echinococcosis: diagnosis and treatment.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(2): 152-59.
10. Velarde PH. Situación del tratamiento quirúrgico del quiste
hidatídico hepático en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, enero 1990 - abril 2000. [Tesis de especialidad de
cirugía] Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos; 2002.
11. Giuffrè G, Tuccari G. Hydatid cyst in soft tissues diagnosed
by fine needle aspiration cytology. Cytopathology. 1994;
5(1): 55-59.
12. Cankorkmaz L, Ozturk H, Koyluoglu G, Atalar MH,
Arslan MS. Intermuscular hydatid cyst in a 4-year-old child:
a case report. J Pediatr Surg. 2007; 42(11): 1946-48.
13. Manes E, Santucci A. Echinococcosis: intramuscular
localization. Chir Organi Mov. 1990; 75(2): 189-96.
Correspondencia: Dra. Inés Natividad
Dirección: Av. Alborada 1799, Urb. Las Brisas, Lima 01, Perú.
Correo electrónico: ines.natividad@gmail.com
121
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 122-23.
sección especial
destacadas personalidades de la
salud pública en el Perú
ALBERTO CUBA CAPARÓ (1915 – 2008)
Juan Takano Morón 1
Alberto Cuba Caparó
El 28 de septiembre de 2008 recibimos la dolorosa
noticia del fallecimiento del Dr. Alberto Cuba Caparó,
acaecido el la ciudad de Santa Cruz de la hermana
República de Bolivia, a donde, semanas antes, decidió
viajar para disfrutar de la compañía de sus hijos, quienes
radican en esa ciudad. Antes de partir se reunió con los
que tuvimos la suerte de ser sus discípulos y amigos
para despedirse, como si presagiara que ese viaje sería
sin retorno y que nos veríamos privados del privilegio
de su amena e ilustrada conversación en reuniones
que frecuentábamos tener, en las que evocábamos el
espíritu del docente e investigador universitario de los
años pasados, un verdadero apostolado del que fue uno
de los paradigmas que, ahora que se imponen intereses
de otra naturaleza, es poco a nada reconocido, para
infortunio de las generaciones presentes y futuras.
El Dr. Alberto Cuba Caparó nació el 03 de febrero de
1915 en la ciudad del Cusco, en el seno de una familia
ejemplar por su trayectoria moral, espiritual e intelectual,
respetuosa de la tradición cristiana. Luego de terminar
sus estudios secundarios en el colegio Guadalupe, por
entonces el colegio de más prestigio de Lima, ingresa
a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos donde
1
cursa sus estudios de medicina; luego de graduarse como
médico cirujano, decide especializarse en Patología,
por lo que se incorporó a la Cátedra del Profesor
Pedro Weiss Harvey, donde llegó a ocupar la posición
de Catedrático del curso de Anatomía Patológica, fue
ahí donde compartió experiencias e inquietudes con
compañeros de cátedra como Oscar Urteaga Ballón,
Gerardo Boisset, Hebert O`Hara, Polinestor Aguilar,
Jorge Chiriboga, Luis Gonzáles Mugaburu, Uriel García
y Javier Arias-Stella.
El año 1946, se crea la Facultad de Medicina Veterinaria
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
teniendo como base la Escuela de Ciencias Veterinarias
del Ejército Peruano. Distinguidos maestros universitarios
de las facultades de medicina y de ciencias de la
universidad, son incorporados como docentes de las
cátedras de preclínicas de esa nueva facultad. Alberto
Cuba Caparó es nombrado Catedrático de histología y
de anatomía patológica.
La Facultad de Medicina Veterinaria, por su organización
y exitoso desarrollo en las actividades docentes y de
investigación, cobra especial importancia en el mundo
Profesor principal, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Correo electrónico:
Recibido: 03-10-08
122
Aprobado: 15-10-08
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 122-23.
científico atrayendo alumnos del extranjero entre los que
se incluyen norteamericanos, Cuba Caparó consolida su
grupo de trabajo para la docencia y la investigación con
ex alumnos de la Facultad, entre los que figuran Elmo
de la Vega Díaz, Marcos Copaira Beltrán, Luis Tabacchi
Navarrete y José Hernández.
La Escuela de Patólogos Veterinarios, bajo el liderazgo
de Alberto Cuba Caparó, logró aportes importantes al
conocimiento de las enfermedades de los auquénidos
peruanos así como de bovinos y ovinos. Sus
investigaciones sobre el Mal de Montaña de los ovinos fue
su tesis doctoral, mientras que su contribución al estudio
de la poliadenomatosis pulmonar de ovinos, lo relacionó
con investigadores brasileños y norteamericanos, por
lo que viaja al Brasil para ampliar sus conocimientos
biomédicos en la Cátedra del Profesor Luis C. Junqueira
de la Universidad de Sao Paulo y, posteriormente,
asiste como investigador invitado, a la Universidad de
Yale del Estado de Connecticut, así también al Instituto
Sloan Kettering de New York, donde, al lado de Durand
Raynals y Alice E. Moore respectivamente, logra
avances importantes en el conocimiento de la relación
virus-cáncer.
El año 1960 se produce el colapso de la Facultad de
Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos con la renuncia masiva de los
docentes al no estar de acuerdo con la política de la
Universidad sobre el cogobierno estudiantil, que sí había
sido aceptado en otras facultades de la Universidad.Alberto
Cuba Caparó, en su condición de profesor universitario
sanmarquino, seguía ejerciendo el cargo de Profesor de
la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de
Medicina de San Fernando, paralelamente a su posición
docente, en la Facultad de Medicina Veterinaria, donde
sí existía cogobierno estudiantil. Siendo así, fue uno de
los pocos profesores que no renunció a San Fernando,
recayendo en su persona, como en la del Dr. Alberto
Guzmán Barrón y del Dr. Néstor Colichón Arbulú, la
responsabilidad de rehacer los cuadros docentes y
continuar con las actividades académico-asistenciales
de San Fernando. Paralelamente, el Dr. Cuba Caparó
ejerció la Jefatura del Departamento Académico de
Patología y la Dirección del Instituto de Patología, donde
logró conseguir con el suscrito, importantes donativos
de fuentes norteamericanas para la construcción e
implementación del primer Laboratorio de Microscópica
Electrónica de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.
Con la reforma universitaria del año 1969, Alberto Cuba
Caparó llega a ocupar el Vicerrectorado Administrativo de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y, el año
Alberto Cuba Caparó
1970, cesa en el cargo para integrarse a la Organización
Panamericana de la Salud como investigador del Centro
Internacional de Zoonosis, con sede en la ciudad de
Buenos Aires, Argentina, donde permanece hasta el año
1979. Durante los años transcurridos en Buenos Aires,
el Dr. Cuba Caparó realiza importantes trabajos de
investigación en el área de enfermedades infecciosas.
Destaca, particularmente, sus aportes al conocimiento
de la lepra (mal de Hansen) con investigaciones en
humanos y experimentalmente en animales.
Regresa al Perú y es nombrado Patólogo del
Instituto Nacional de Salud, donde continúa con sus
investigaciones sobre lepra experimental, así como con
otras enfermedades trasmisibles, a la par que, como
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, se reincorpora el Instituto de Patología
para colaborar en el desarrollo de algunos proyectos de
investigación.
La otra faceta de la proficua labor de Alberto Cuba
Caparó está relacionada con el ejercicio de la Patología
en el Hospital A. Loayza y en el Hospital Dos de Mayo,
en este último, durante la ausencia del Dr. Oscar
Urteaga Ballón, quien se encontraba en entrenamiento
en los Estados Unidos de Norte América. El año 1952
fue nombrado Jefe del Servicio de Anatomía Patológica
de los Hospitales Daniel A. Carrión, Maternidad de
Bellavista y San Juan de Dios del Callao donde tuve el
privilegio de acompañarlo como ayudante del servicio,
en mi condición de estudiante de medicina.
Su producción científica se traduce en publicaciones
sobre su experiencia en el Hospital Loayza, como la
evaluación estadística de necropsias practicadas en el
período 1940-1944, motivo de su tesis de bachillerato.
Estudios realizados en el área veterinaria como el Mal
de Montaña crónico de los ovinos, motivo de su tesis
doctoral, estudios sobre poliadenomatosis pulmonar
del ovino -enfermedad transmisible con características
morfológicas similares a una forma de cáncer pulmonar
humano- enfermedades infecciosas de los auquénidos,
lepra, así como otras enfermedades relacionadas con
la zoonosis.
Alberto Cuba Caparó fue Académico Honorario de
la Academia Peruana de Ciencias Veterinarias y
Académico Honorario de la Academia Nacional de
Medicina. Fue miembro fundador y Presidente de la
Asociación Peruana de Patólogos.
Alberto Cuba Caparó vivirá por siempre en el recuerdo
de su Alma Mater, con el agradecimiento por su
apostolado a la docencia y a la investigación científica.
123
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.
Consideraciones sobre LA
educación ambiental Y LAS
ESCUELAS SALUDABLES
[considerations about environmental
education and healthy schools]
Jaime Marcos 1
Sr. Editor: uno de los problemas más significativos de
las sociedades humanas del mundo contemporáneo es
su dificultad para establecer una relación armoniosa con
su entorno natural y creado; dicha relación es entendida
generalmente como ambiente (1).
El desarrollo apropiado de la vida humana en el planeta
requiere de algunas condiciones ambientales básicas,
como la existencia de recursos naturales y creados en
suficiente cantidad y en buenas condiciones de uso
o consumo, clima apropiado, seguridad, entre otras.
Lamentablemente, en los últimos 200 años, se observa
un profundo deterioro de los entornos naturales y
creados (agotamiento/contaminación de los recursos,
pérdida de la biodiversidad y del patrimonio cultural,
inestabilidad climática, incremento de las situaciones de
riesgo, etc.) que está generando un estado de malestar
social expresado en el incremento de “enfermedades
ambientales”
(alergias,
cáncer,
enfermedades
emergentes), de los conflictos sociales y de los
desastres, además de la disminución de las capacidades
de satisfacción de las futuras generaciones.
Los factores vinculados con este deterioro ambiental
son, por ejemplo, el antropocentrismo extremo que
nos hizo creer que éramos la única especie con
derechos absolutos sobre el resto de especies del
planeta; el excesivo afán de lucro, que no ha tomado,
1
Sociólogo ambiental. Responsable de la Estrategia Nacional de
Educación Ambiental, “Movilización Social Escuelas Seguras,
Limpias y Saludables”, Ministerio de Educación. Lima, Perú.
Recibido: 10-01-09
124
Aprobado: 25-02-09
ni toma en cuenta, los impactos y costos ambientales;
el consumismo exacerbado, que no toma en cuenta los
riesgos implicados; el etnocentrismo occidental, que
ha tenido, y tiene en menos, las expresiones culturales
de otras sociedades; el individualismo egoísta, que
no considera el bienestar colectivo; el presentismo
extremo, que no toma en cuenta el bienestar de las
futuras generaciones, entre otros.
En consecuencia, resulta evidente que los problemas
ambientales
del
mundo
contemporáneo
son
esencialmente problemas de orden educativo.
La nueva educación debe incidir en la formación de
un ciudadano o ciudadana que respeta toda forma de
vida (principio de respeto), considera las consecuencias
sociales y ambientales de su acto (principio de
responsabilidad), valora los modos de ser de otras
sociedades y culturas (principio de tolerancia), tiene
en cuenta las necesidades de los demás (principio de
solidaridad) y tiene en cuenta las necesidades de las
futuras generaciones (principio de sostenibilidad).
En los últimos años, diversas instituciones públicas y
privadas del país han ensayado experiencias educativas
interesantes orientadas a establecer una mejor relación
entre la sociedad humana y su entorno natural y creado;
por ejemplo, el Consejo Nacional del Ambiente (hoy
Ministerio del Ambiente [MINAM]) puso en marcha las
“Escuelas Sostenibles” (hoy “Escuelas Ecoeficientes”)
enfatizando la gestión ambiental, el manejo de los
residuos sólidos, la conservación de la biodiversidad, el
ahorro del agua y la energía, etc. El Instituto Nacional
de Defensa Civil también puso en marcha el proyecto
“Aprendiendo a prevenir” enfatizando temas como la
elaboración del plan de gestión del riesgo, la realización
de simulacros, la formación de las brigadas de gestión
del riesgo, la implementación de equipos de primeros
auxilios, etc.
Considerando las experiencias nacionales en materia
de educación ambiental, así como las experiencias
internacionales como el Programa Bandera Azul de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
Costa Rica, el Sistema Nacional de Certificación
Ambiental en Establecimientos Educativos de Chile y el
Programa Ambiental Escolar de Colombia, el Ministerio
de Educación (MINEDU) del Perú, ha propuesto la
“Movilización Social Escuelas Seguras, Limpias y
Saludables” como Estrategia Nacional de Educación
Ambiental (2). Esta propuesta tiene la virtud de articular
las diversas experiencias nacionales valiéndose de los
nuevos enfoques en materia de gestión pedagógica y
curricular, educación ambiental, gestión del riesgo y
promoción de la salud.
Por su parte, el Ministerio de Salud (MINSA) en
coordinación con el MINEDU puso en marcha las
“Escuelas promotoras de la salud” enfatizando en el
desarrollo de hábitos de higiene y limpieza, estilos de
alimentación saludable, protección ante contaminantes,
prevención de enfermedades prevalentes, prevención de
factores de riesgo en salud sexual y en salud ambiental,
etc. Luego de analizar los logros y las debilidades de
las diversas experiencias educativas orientadas a
generar una mejor relación entre la sociedad humana
y su entorno natural y creado, cabe realizar algunos
comentarios sobre esta experiencia implementada por
el MINSA (3).
El alto número de contenidos curriculares de tipo “salud
ambiental” incorporado en los instrumentos de gestión
educativa no se refleja en la mejora de las condiciones
básicas de salud y de seguridad entre los miembros de
la comunidad educativa. Esta debilidad puede explicarse
por lo siguiente:
• Existe poca experiencia docente en la articulación
de los diversos instrumentos de gestión educativa,
especialmente en el caso del Proyecto Educativo
Institucional, del Plan Curricular Institucional y de la
Propuesta de Gestión Institucional;
• Las
acciones
educativas
están
dirigidas
específicamente a estudiantes, sin considerar la
participación de los demás actores de la comunidad
educativa como docentes, padres de familia,
trabajadores administrativos y trabajadores de
servicios;
• Hay poca participación de las instituciones y
organismos públicos y privados de la comunidad
local en las acciones pedagógicas de la institución
educativa. Las instituciones que habitualmente
participan en las instituciones educativas (MINSA,
municipalidades, ONG) en gran medida orientan
sus acciones con una perspectiva de gestión de la
salud antes que de educación en salud; además,
consideran muy poco los criterios de sostenibilidad
y replicabilidad a escala nacional;
Cartas al Editor
• Hay poco trabajo de acompañamiento por parte de
las Unidades de Gestión Educativa Local (UGEL)
y de las Direcciones Regionales de Educación
(DRE). En especial, se nota mucha rotación de los
especialistas, pocos planes de capacitación y poca
asignación de recursos.
Sería pertinente que las instituciones implicadas
promuevan el desarrollo de proyectos educativos
integrados, es decir, que impliquen el trabajo articulado
de todas las áreas curriculares de la institución educativa,
de todos los actores de la comunidad educativa y
también de los principales actores de la comunidad
local. Afortunadamente, existe un gran avance de una
propuesta de trabajo intersectorial entre el MINSA,
el MINAM y el MINEDU. Ojalá que este esfuerzo se
consolide.
Así mismo, sería pertinente que las UGEL y las DRE
diseñen medidas que permitan disminuir el alto nivel
de rotación de los especialistas, así como medidas que
permitan desarrollar estrategias creativas de supervisión
y evaluación de las competencias logradas como
comunidad educativa.
Creemos que el Ministerio de Educación del Perú
ha dado un buen paso al incorporar en el Diseño
Curricular Nacional los nuevos avances en materia de
gestión curricular y pedagógica, educación ambiental
y promoción de la salud. Existe un Proyecto Educativo
Nacional en proceso de implementación, hay normas
y directivas diversas. Todo lo que queda por hacer
es asignar recursos y ponerse a trabajar de manera
multisectorial.
Conflictos de intereses
Los autores no declaran tener conflicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rengifo H. Conceptualización de la salud ambiental: teoría
y práctica (parte 1). Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 403-9.
2. Perú, Ministerio de Educación. Guía Instructiva de
la Movilización Social Escuelas Seguras, Limpias y
Saludables. Lima: MINEDU; 2007.
3. Perú, Ministerio de Salud. Guía de gestión de la Estrategia
de Escuelas Promotoras de Salud. Lima: MINSA; 2006.
Correspondencia: Jaime Marcos
Correo electrónico: jaimemarcoss@gmail.com
125
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
Cartas al Editor
Contaminación de los ríos
58,4
Contaminación del aire
44,2
Escasez de agua potable
36,4
Desaparición de especies
33,1
Carencia de educación ambiental
31,2
Suciedad de las calles
30,5
Tala de árboles
20,8
Cambio climático
20,1
Uso de químicos en agricultura
14,3
Contaminación acústica
(%)
7,1
0
10
20
30
40
50
60
70
Figura 1. Percepción sobre los problemas ambientales en universitarios de ciencias de la salud, Cajamarca.
PERCEPCIÓN SOBRE PROBLEMAS
AMBIENTALES EN UNIVERSITARIOS
DE CIENCIAS DE LA SALUD DE
CAJAMARCA
[Perception about environmental
problems in health sciences students
FROM Cajamarca]
Claudia Rodríguez-Ulloa 1, Marco Rivera-Jacinto 1
Sr. Editor: Actualmente en el Perú como en otros
países, enfrentamos una evidente y profunda crisis
ambiental reflejada en los graves problemas del entorno
natural y social. Estos problemas ambientales han
desmejorado las condiciones de vida de la población y
han condicionado la aparición de enfermedades como
el estrés y las alteraciones psicosociales, además
del empeoramiento de otras como las intestinales,
respiratorias, cardiovasculares, etc (1).
En Cajamarca, las principales condiciones que deterioran
o agravan la salud están relacionadas con factores
contaminantes del aire y del agua, producto de la actividad
minera, factores biológicos contaminantes del agua
producto de sistemas inadecuados de eliminación de
excretas y factores contaminantes relacionados con un
deficiente sistema de recolección y eliminación de residuos
sólidos (2).
1
Biólogos, Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de
Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Cajamarca.
Cajamarca, Perú.
Recibido: 10-02-09
126
Aprobado: 25-02-09
Frente a estos problemas, la educación ambiental ha
permitido conocer y evaluar el interés y la preocupación
ciudadana, en muchos casos ha profundizado en las
causas y responsabilidades humanas y ha demostrado
que las personas apenas desarrollan comportamientos
proambientales, señalando como una de las posibles
causas de este disentimiento a la desinformación de
la opinión pública (3). En ese sentido, hemos querido
conocer las percepciones entre estudiantes de ciencias
de la salud de la Universidad Nacional de Cajamarca,
de cuales son los problemas ambientales más graves y
urgentes en Cajamarca.
Participaron en el estudio 154 alumnos de la Facultad
de Ciencias de la Salud, de las escuelas de enfermería y
obstetricia, con edad media de 20,3 años, de los cuales,
129 eran mujeres. Se les aplicó un cuestionario que
determinaba el grado de preocupación acerca de diferentes
temas sociales y de los problemas ambientales que fueran
considerados más urgentes.
El 60,4% de los estudiantes manifestaron que los temas
de mayor preocupación serían los problemas ambientales,
seguidos de aquellos que tienen relación con salud,
empleo, narcoterrorismo e inseguridad ciudadana, estos
últimos serían percibidos como de menor interés.
La contaminación de los ríos y la contaminación del aire
fueron consideradas como los problemas ambientales más
urgentes y graves en Cajamarca; la contaminación acústica
fue considerada como el menos importante (Figura 1).
Una de las razones por la que los entrevistados perciben
como problemas de mayor interés a aquellos relacionados
con la contaminación se fundamentaría en que estos
generan múltiples riesgos para la salud. Al respecto, varios
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
investigadores (3-5), refieren que estos problemas siempre
son los más citados por los universitarios (más del 40%)
atribuyendo este hecho más a las continuas referencias
por medios de comunicación que al conocimiento
profundo de tales cuestiones3. No es malo que un futuro
profesional de la salud esté influenciado por lo que refiere
un medio de comunicación, pero puede limitarlo en su
capacidad de analizar, desde su propia perspectiva, un
problema en el que él es parte de la solución. Por ejemplo,
pese a que en los últimos años la contaminación acústica
se ha relacionado con algunos problemas de salud, fue
referido por sólo 7,1 % de los alumnos, debido quizá a sus
singulares características: no mata, no es perdurable en
el tiempo ni en el espacio, no se exporta y no degrada el
medio ambiente de forma tan clara a como lo hacen otros
tipos de contaminación, por lo que además los medios de
comunicación no le dan la importancia debida (3).
Podemos subrayar también que sólo 31,2 % de los
participantes considera que la carencia de educación
ambiental es un problema urgente para Cajamarca,
cuando como estudiantes de ciencias de la salud
debieran priorizar la importancia de este aspecto en su
función. La educación ambiental contribuye a la formación
plena de una personalidad acorde con las necesidades
de la sociedad y, a través de ella, el futuro profesional
enseñará a su comunidad la importancia de la protección
y conservación de la naturaleza, el cuidado de la salud,
los principales problemas y la utilización de los recursos
naturales en favor de la salud del individuo (1).
Cartas al Editor
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Yasse A, Kjellström T, de Kok T, Guidotti TL. Salud
ambiental básica. México: Programa de las Naciones
Unidas para el Medio Ambiente; 2002.
2. Ugarte O, Marroquín E. Cajamarca: Lineamientos para
una política regional de salud. En: Guerra F (editor).
Contribuciones para una visión del desarrollo de
Cajamarca. Volumen 5. Cajamarca: Asociación los Andes
de Cajamarca; 2006. p. 31-37.
3. Álvarez P, De la Fuente EI, Cañadas GR. Escalamiento
subjetivo de problemas ambientales en ciudadanos españoles.
Medio Ambient Comport Hum. 2007; 8(1-2): 93-110.
4. Aragonés JI, Sevillano V, Cortés B, Amérigo A.
Cuestiones ambientales que se perciben como problemas.
Medio Ambient Comport Hum. 2006; 7(2): 1-19.
5. García M. Los conocimientos ambientales de estudiantes
universitarios. En: IX Congreso Nacional de Investigación
Educativa. Conferencias magistrales. Yucatán: Consejo
Mexicano de Investigación Educativa; 2007.
6. Rodriguez I, Vicedo A. Nivel de conocimientos de la
dimensión ambiental en los estudiantes de medicina del
ISCM-H. En: IV Congreso Iberoamericano de Educación
Ambiental. La Habana: Programa Latinoamericano y
Caribeño de Educación Ambiental; 2003.
Correspondencia: Claudia Rodríguez Ulloa.
Dirección: Av. Atahualpa N.º 1050. Ciudad Universitaria. Edificio
1D. Oficina 105.
Teléfono: (51-076) 363263 - anexo 193.
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EQUINOCOCOSIS AUTÓCTONA
EN ÁREAS NO ENDÉMICAS: UN
PROBLEMA LATENTE PARA LA
SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
Los problemas ambientales conciernen a toda la sociedad
en su conjunto, pero adquieren especial connotación en
los profesionales de la salud, de ahí la necesidad de
formar profesionales con una visión integral y concientes
de la complejidad de los vínculos entre ambiente y salud
(6)
. Consideramos que esto no está ocurriendo y es
imprescindible insistir en el desarrollo de un pensamiento
ambientalista que contribuya a formar la personalidad y a
tener una actitud acorde con las necesidades, sobre todo
en materia de salud.
Para alcanzar soluciones de fondo a los problemas
ambientales habría antes que identificarlos, comprenderlos,
jerarquizarlos y priorizarlos adecuadamente. Para optimizar
estas acciones es necesario replantearse cuales son los
problemas más importantes para la ciudad de Cajamarca
puesto que mientras no se tenga un conocimiento profundo
de ellos, las soluciones seguirán siendo paliativas.
Conflictos de intereses
Los autores no declaran tener conflicto de intereses.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
[AUTOCHTHONOUS ECHINOCOCCOSIS IN
NON ENDEMIC AREAS: A LATENT PUBLIC
HEALTH PROBLEM IN PERU]
Julio Maquera-Afaray 1
Sr. Editor. En el Perú, las áreas endémicas de
equinococosis corresponden a las zonas rurales y
ganaderas de la región andina (sierra central y sur),
donde el ciclo biológico del parásito encuentra las
condiciones adecuadas para su desarrollo; sin embargo,
desde 1978 cada vez es más frecuente la aparición de
casos “autóctonos” en zonas urbanas y de la región
costa consideradas áreas no endémicas, como Lima,
Ica y Arequipa, e inclusive se ha demostrado la infección
1
Estudiante de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
Nacional Jorge Basadre Grohmann. Tacna, Perú.
Recibido: 13-02-09
Aprobado: 25-02-09
127
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
en perros vagabundos que viven cerca de los camales
municipales, lo cual revela que la equinococosis se está
dispersando a otras latitudes del país (1,2).
Recientemente, han sido descritos distintos factores
asociados con persistencia, emergencia o reemergencia
de equinococosis. Ellos incluyen (1) la presencia de
gran número de perros infectados con Echinococcus
granulosus (especialmente perros vagabundos), (2) el
fácil acceso de los perros a órganos de ganado infectado
con quistes de E. granulosus, (3) las insuficientes e
inadecuadas facilidades para la matanza de ganado y
destrucción de vísceras infectadas, (4) la matanza de
ganado en lugares no inspeccionados o ilegales, (5) la
existencia de una asociación cerrada entre perros y otros
animales en pequeños lotes rurales, (6) el comercio
animal no controlado, (7) las carentes condiciones de
vida, (8) la falta de una adecuada educación en salud, y
(9) la inestabilidad económica y restricciones financieras
para su control y prevención (3).
No obstante, en nuestro país varios estudios (2,4,5) han
revelado que la equinococosis autóctona en áreas
no endémicas se halla influenciada por la presencia
de perros infectados que son traídos por sus amos
desde las áreas endémicas o porque las vísceras
infectadas de los camales de las ciudades no son
eliminadas en forma apropiada y son sustraídas por
perros vagabundos o son utilizadas como alimento por
criadores de perros. Además, se reportó que varias de
las prácticas de riesgo dadas en pobladores de zonas
rurales continuaron una vez que estos migraron a zonas
urbanas, siendo observadas mayormente en ciertos
grupos ocupacionales como son los trabajadores de
los camales municipales, que aunadamente cuentan
con un bajo nivel de conocimientos sobre la zoonosis.
La acción de vectores, como dípteros y escarabajos
coprófagos, debe ser también considerado, en vista que
pueden transportar los huevos de la tenia hasta 180
metros del lugar de la defecación y ser dispersados en
áreas de hasta 30 000 hectáreas, siendo una importante
fuente de contaminación de agua y distintos alimentos
de consumo humano (4-6).
En conclusión, por lo citado arriba, es evidente que nuestro
país brinda las condiciones necesarias para el desarrollo
de la zoonosis, y este constituye un serio problema para
la salud pública, no sólo en zonas de la región andina
(sierra central y sur), sino también, para ciudades de
la costa y otras zonas urbanas consideradas áreas no
endémicas. Actualmente, los casos de equinococosis
128
Cartas al Editor
reportados por el Ministerio de Salud del Perú indican
un incremento real de casos en los últimos años, cuyas
tasas de infección, sean probablemente las más altas
en América Latina. Además, desde el abandono del
proyecto de control piloto de equinococosis en la sierra
central en la década de los 80, la equinococosis no
ha sido atendida por el Estado y constituye una de las
enfermedades postergadas (1).
Por ende, es incuestionable priorizar medidas de
prevención y control en áreas endémicas, pero tampoco
es coherente, ante el panorama existente, prestar
menor atención a las áreas consideradas no endémicas,
siendo necesario e importante ampliar más estudios a
distintas latitudes que nos permitan conocer la situación
epidemiológica real de la equinococosis en el país, y los
factores asociados a su ciclo zoonótico, de tal manera
puedan implementarse medidas apropiadas en cada
eslabón del ciclo, y evitar la persistencia, emergencia o
reemergencia de la equinococosis en el Perú.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Cabrera R. Equinococosis quística en el Perú: necesidades
de prevención y control de una enfermedad postergada.
Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(50): 669.
2. Moro PL, Lopera L, Cabrera M, Cabrera G, Silva B,
Gilman RH, et al. Short report: Endemic focus of cystic
echinococcosis in a coastal city of Peru. Am J Trop Med
Hyg. 2004; 71(3): 327-29.
3. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and
clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing
concern. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1): 107-35.
4. Cabrera R, Talavera E, Trillo-Altamirano MP.
Conocimientos, actitudes y prácticas de los matarifes
acerca de la hidatidosis/equinococosis, en dos zonas
urbanas del Departamento de Ica, Perú. An Fac Med
(Lima). 2005; 66(3): 203-11.
5. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceño Y, Jiménez
R, Cabrera L. Identification of risk factors for cystic
echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2008; 102(1): 75-78.
6. Larrieu E, Belloto A, Arambulo III P, Tamayo H.
Echinococcosis quística: epidemiología y control en
América del Sur. Parasitol Latinoam 2004; 59(1-2): 82-89.
Correspondencia: Julio Maquera-Afaray
Dirección: Urb. Vigil, calle San Camilo N° 560, Tacna, Perú.
Teléfono: (51-52) 9529-82813
Correo electrónico: vigo_ma@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
Primera Experiencia de
Telepatología Robótica
en el Perú
[ROBOTIC TELEPATHOLOGY: FIRST
EXPERIENCE IN PERU]
Javier Arias-Stella Castillo 1,a, Jorge Valdés-Gómez 1,a,
Tula Yance-Chávez 1,b, Javier Arias-Stella1,2,a
Sr. Editor. En el año 2001 reportamos la primera
consulta de telehistopatología diagnóstica realizada en
el Perú. Se trató de un paciente de 56 años con una
tumoración dérmica dorsal, de crecimiento lento, que se
había desarrollado en el curso de 6 años hasta alcanzar
un diámetro mayor de 12 cm. Utilizamos el sistema de
telepatología estática y enviamos 15 imágenes de la
neoplasia a nuestro consultor el Prof. Dr. Juan Rosai del
Instituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumore
en Milán, Italia. El envío por Internet lo hicimos el 4 de
abril de 2001 a las 19.53 h. La respuesta del Dr. Rosai
la recibimos el 5 de abril a las 18. 53 h. La experiencia
demostró ampliamente las bondades y potencialidad del
procedimiento (1).
El uso de la telemedicina es viable y de particular
importancia en nuestro país, debido a las características
geográficas, lejanía de algunos servicios de salud y
limitaciones en la distribución de los recursos humanos
(2)
. En una publicación previa, comentamos el uso
creciente, en la comunidad internacional, de esta
metodología y subrayamos sus distintas aplicaciones
en la práctica médica, en las formas de teleconsulta
médica, teleradiología, teledermatología, telecirugía;
y las modalidades y características de las llamadas
telehistopatología estática, telehistopatología dinámica
no robótica y telehistopatología dinámica robótica (3).
En abril del año 2008 recibimos la invitación de la
compañía APERIO Technologies Inc. de California para
participar en un proyecto piloto de interconsultas por
telepatología dinámica, denominado SecondSlideTM
Pilot, conjuntamente con el Laboratorio de Patología
de la Universidad de Sao Paulo y el Laboratorio de
Patología del Hospital Británico de Buenos Aires y en
el cual el Prof. Dr. Juan Rosai del Centro Consulenze
Anatomia Patologica Oncologica, Centro Diagnóstico
Instituto Patología y Biología Molecular Arias-Stella. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
a
Médico patólogo; b Bióloga.
1
2
Recibido: 03-03-09
Aprobado: 11-03-09
Cartas al Editor
Italiano actuaría como consultor y coordinador del
proyecto.
El SecondSlideTM permite que el estudiar secciones
histológicas entre varios observadores sea sencillo,
al proporcionar un servicio de digitalizado de láminas
para patología, lo que permitiría compartir láminas con
cualquiera que se desee, sin importar su localización
geográfica. Permite a los patólogos mejorar el tiempo
de revisión de láminas, eliminar el envío de estas a
otro laboratorio, proporcionar un servicio de patología a
hospitales remotos y tener acceso a expertos en diversas
especialidades. Las láminas digitales, documentos y
datos relevantes pueden ser copiados al SecondSlideTM
donde pueden ser administrados para su uso en
una gran variedad de aplicaciones como consultas,
calificación para seguros, foros de tumores y en planes
educacionales.
Característicamente el envío de láminas de cortes
histológicos por correo ordinario es internacionalmente
costoso, toma tiempo y trae complicaciones en relación
con las normas aduaneras de cada país. SecondSlideTM
proporciona una plataforma que disipa estas dificultades
al lograr la integración, por Internet, de laboratorios
de distintas localidades y países con una conexión
central única, y de esta manera facilita la exposición
de especímenes histológicos utilizando las imágenes
digitalizadas de las láminas, y eliminando así la
necesidad de enviarlas por correo ordinario.
En agosto de 2008 APERIO se encargó de realizar las
instalaciones del equipo ScanScope PC y software en
nuestro laboratorio, así como de proveer las instrucciones
necesarias para el manejo y funcionamiento del sistema.
Sus representantes permanecieron por unos días en
nuestro laboratorio dando el entrenamiento fundamental.
El aparato es capaz de escanear, digitalizando el
contenido total de las secciones histológicas de las
láminas analizadas.
En general, nuestra experiencia ha sido satisfactoria
(Figura 1a). Las respuestas del consultor llegaron
en tiempo adecuado. La calidad de las imágenes
recibidas por el consultor fue muy buena (Figuras 1 b,
c y d). Si la persona encargada del escaneo está bien
adiestrada, el procedimiento no es complejo y se puede
realizar en un tiempo prudencial. Hay que estar alerta y
mantener el equipo en permanente y continuo estado de
funcionamiento. Cualquier interrupción voluntaria o casual
puede originar demoras y molestias para poder volver a
tomar contacto con la central de datos SecondSlideTM.
Después de haber ganado experiencia esta contingencia
es fácilmente superable. Cuando escribimos estas
129
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 124-30.
Cartas al Editor
a
b
c
d
Figura 1. (a) Scan Scope GL-Spectrum plus, la lámina ya ha sido instalada y está lista para ser escaneada, la imagen en la pantalla
es una vista semipanorámica que será digitalizada; las siguientes imágenes han sido recibidas por el consultor y dan una idea de la
calidad de las reproducciones, a su vez, estas pueden magnificarse a voluntad del revisor (b) Nevus celular intradérmico; Queratosis
folicular invertida en vista panorámica (c) y a mayor aumento (d).
líneas no hemos recibido todavía los comentarios u
observaciones de SecondSlideTM, ni los comentarios
finales del Prof. Rosai. Con esa información quizás
podríamos añadir alguna sugerencia como producto de
nuestra experiencia individual. La experiencia ganada
con el piloto proporcionó el conocimiento necesario
requerido para afinar tiempos y realizar los ajustes
técnicos de la metodología para hacer que SecondSlideTM
esté listo para operar globalmente.
2. Martinez A, Villarroel V, Seoane J, del Pozo F. A study of
a rural telemedicine system in the Amazon region of Peru. J
Telemed Telecare.2004; 10(4): 219-25.
3. Arias-Stella J. Telehistopatología diagnóstica. Viabilidad de
una forma de telemedicina en nuestro medio. Diagnóstico
(Perú). 2002; 41(2): 63-75.
Conflictos de intereses
Los autores no han declarado conflicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Arias-Stella J; Arias-Stella Castillo J, Huamanciza
Y, Meza L. Primera consulta de telehistopatología
diagnóstica realizada en el Perú. Folia Dermatol Peru.
2001; 12(1): 35-40.
130
Correspondencia: Dr. Javier Arias-Stella
Dirección: Av. Gregorio Escobedo 612, Lima 13, Perú.
Teléfono: (511) 460-1818; (511) 463-9451
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las que han sido citadas en el texto, se ordenarán
correlativamente según su aparición y se redactará
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del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas, en su versión actualizada de octubre de
2008 (www.icmje.org). Los autores deberán ser
resaltados en “negrita”; cuando existan más de seis
autores, deberá agregarse “et al” separado por una
coma. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la
redacción de las referencias, ejemplos para cada
situación en www. ins.gob.pe/rpmesp:
REVISTAS:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M.
Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides
contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda.
Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M,
Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la
provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
LIBROS:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:
J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por capítulos:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society
for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
TESIS
ARTÍCULOS ORIGINALES
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 15 páginas (sin contar tablas
y figuras) según el siguiente esquema:
• Resumen: en español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
Este resumen debe incluir de manera concisa:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones.
• Palabras clave: de tres hasta siete, las cuales deben
basarse en descriptores en ciencias de la salud, para
español el DeCS de BIREME (Disponible en: http://
decs.bvs.br/E/decswebe.htm) y en inglés el MeSH de
la NLM (Disponible en: www.pubmed.gov).
• Introducción: Exposición breve (máximo dos páginas)
de la situación actual del problema, antecedentes,
justificación y objetivo del estudio.
• Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
de estudio, las características de la población y forma
de selección de la muestra cuando sea necesario. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir
los procedimientos de recolección e identificación.
Precisar la forma cómo se midieron o definieron las
variables de interés. Detallar los procedimientos
realizados, si han sido previamente descritos, hacer
la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos
estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos
involucrados en la realización del estudio, como la
aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
• Resultados: la presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico.
Se pueden complementar hasta con ocho tablas o
figuras, las cuales no deben repetir la información que
está en texto.
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
• Discusión: se debe interpretar los resultados,
comparándolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias, postulados o
conclusiones a las que llegue el autor. Debe incluirse
las limitaciones que hubieran en el estudio.
NORMAS ESPECÍFICAS
ARTÍCULO
EDITORIALES
• Agradecimientos: cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
• Conflictos de interés: debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
POR
TIPO
DE
• Referencias bibliográficas: siguiendo el estilo
Vancouver en número no mayor de 30 referencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artículos son resultados de investigación,
pueden incluirse también reporte de brotes o avances
preliminares de investigaciones que por su importancia
requieren una rápida publicación, estos deberán
estar redactados hasta en diez páginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es
no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
una sección denominada “El Estudio” que compila la
información de materiales y métodos y resultados de
un estudio original y una discusión. Puede incluirse
hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias
bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su
área, deben incluir una exploración exhaustiva de
la información actual sobre un determinado tema de
interés en salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, el número de páginas no debe
exceder de 25, sin contar las tablas o figuras que no
serán más de diez. Debe incluir un resumen en español
e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta
150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número de
la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el
tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio
del autor, el número de páginas no debe exceder de
15, sin contar las tablas o figuras que no serán más de
ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias
bibliográficas.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD
PÚBLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a los
profesionales que han contribuido con la salud pública
del país, debe incluir una nota biográfica destacando las
principales acciones en la vida académica, profesional y
científica del personaje, resaltando su contribución con
la salud pública, así como una fotografía. No requiere
resumen y puede tener o no referencias bibliográficas.
SECCIÓN ESPECIAL
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras
secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos,
opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, el número de páginas no debe
exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no
serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español
e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
REPORTE DE CASOS
Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en diez páginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no
estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres
a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una
sección denominada “reporte de caso” y una discusión
en la que se resalta el aporte o enseñanza del caso.
Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más
de 15 referencias bibliográficas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (no mayor a una página). Además, las Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 474 472-74.
fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa.
El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el
número de ilustraciones.
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Los artículos originales son evaluados por dos o más
revisores, quienes son seleccionados a partir de
búsquedas en bases de datos, donde hayan publicado
estudios similares o de la temática de artículos.
Cuando se considera necesario, los artículos son
enviados a estadísticos o epidemiólogos para revisión
de la metodología estadística. El tiempo promedio de
respuesta entre la recepción del artículo y la decisión
del comité editor varía entre dos a seis meses según
la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los
autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%.
Las comunicaciones cortas, revisiones no solicitadas y
reportes de casos son enviadas a uno o más revisores.
Las editoriales, cartas al editor, simposio, sección
especial, personalidades destacadas de la salud pública
y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los
mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo
por el Comité Editor, salvo casos en que se requiera el
envío a algún revisor. Para conocer a nuestros revisores
pueden consultar el último número de cada año donde
se publica la relación de aquellos que contribuyeron
con nosotros en el volumen publicado en ese año. Se
recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes
aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados
a la RPMESP:
• Realizar un acuse
comunicación;
de
recibo
ante
cada
• El autor/a principal del artículo tiene el derecho
de consultarnos en cualquier momento sobre los
avances de la revisión de su artículo, para ello debe
considerar los tiempos de revisión que le serán
comunicados al recibir su artículo;
• La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente.
• En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
471-72.
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y
divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
• Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.
• Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
• En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorización original de la Revista donde se realizó
la publicación primaria, para su publicación duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública.
• No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación.
• Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
(FIRMA)
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Nombre :
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Código participación:
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DNI:
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Fecha:
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
NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
(FIRMA)
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Nombre :
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Código participación:
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DNI:
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Fecha:
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(FIRMA)
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Código participación:
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Código participación:
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Fecha:
Tabla: Códigos de Participación
a
Concepción y diseño del trabajo.
g
Aporte de pacientes o material de estudio.
b
Recolección / obtención de resultados.
h
Obtención de financiamiento.
c
Análisis e interpretación de datos.
i
Asesoría estadística.
d
Redacción del manuscrito.
j
Asesoría técnica o administrativa.
e
Revisión crítica del manuscrito.
k
Otras contribuciones (definir).
f
Aprobación de su versión final.