UniDosis número 3 Marzo 2011 Revista de Información en Farmacia Hospitalaria Sumario 4 Editorial TICs, una nueva forma de trabajar Entrevista Alberto Morell Baladrón Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital La Princesa de Madrid “Debemos intentar que los tratamientos que usemos sean lo más coste-efectivos posible” 6 Por lo que respecta a la entrevista, en este número el doctor Alberto Morell Bladrón, Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital La Princesa (Madrid), nos va a relatar los pormenores laborales por los que está atravesando su especialidad y qué iniciativas se están llevando a cabo para mejorar los sistemas de control de administración de fármacos, así como las medidas que se están tomando para reducir el gasto de la Farmacia Hospitalaria. Literatura comentada Luis Gandía Efficacy of Post-Operative Clopidogrel Treatment. Use of Gabapentin. Efficacy and Tolerability of Mirtazapine. Safety and Efficacy of Long-term Statin Treatment for Cardiovascular Events. 7 Este número de UniDosis, con el que iniciamos la andadura del año 2011, es enormemente atractivo. Hemos creído que el desarrollo de las tecnologías informatizadas y la comunicación en la Farmacia Hospitalaria es lo suficientemente interesante como para ser tratado como tema de fondo. A lo largo del artículo se analizan de forma exhaustiva tres áreas de enorme interés: asistencial, gestión e investigación. El doctor Alberto Morell Bladrón nos va a relatar los pormenores laborales por los que está atravesando su especialidad y qué iniciativas se están llevando a cabo para mejorar los sistemas de control de administración de fármacos Este número se completa con una sección dedicada a la literatura comentada, que seguro que es del interés de los lectores. Para finalizar, este número cierra con la nueva presentación de los productos de Normon para perfusión: las bolsas de polipropileno –libres de PVC-. Recientemente Normon ha lanzado al mercado las nuevas presentaciones de bolsas para perfusión (Ciprofloxacino Normon EFG, Metronidazol NORMON EFG y Levofloxacino NORMON EFG) constituidas a partir de una película multicapa de poliolefinas, selladas en todo su perímetro por calor (sin utilizar adhesivos) y con un tubo conector formado, a su vez, por una película multicapa de poliolefinas. Con esta presentación NORMON continúa apostando por el futuro. Normon Hospitales Bolsas de polipropileno para perfusión Desde sus orígenes, Normon siempre ha estado unido al Hospital, ofreciendo una amplísima gama de productos orales y parenterales de máxima utilización en estos centros asistenciales. Editada por EDIMSA con la colaboración de 2 Tema de fondo Las tecnologías informatizadas y la comunicación (TICs) están cambiando profundamente nuestra forma de vida, de trabajar, de relacionarnos y de ver el mundo. Cada día usamos mas sistemas capaces de integrar información y procesarla para facilitar tareas tales como club de amigos, grupos de opinión, gestión de citas con la administración, banca electrónica etc . Desarrollo y TICs en Farmacia Hospitalaria Jesús Cubero Herranz, Alberto Morell Baladrón Depósito Legal: M-15228-2011 Unidosis • 1 Desarrollo y TICs en Farmacia Hospitalaria Jesús Cubero Herranz, Alberto Morell Baladrón*. Director Fundación para la Investigación Biomédica. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda. *Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital La Princesa de Madrid. Las tecnologías informatizadas y la comunicación (TICs) están cambiando profundamente nuestra forma de vida, de trabajar, de relacionarnos y de ver el mundo. Cada día usamos mas sistemas capaces de integrar información y procesarla para facilitar tareas tales como club de amigos, grupos de opinión, gestión de citas con la administración, banca electrónica etc … Los procesos sanitarios, están basados fundamentalmente en conductas humanas complejas, en las que con frecuencia se añaden información de fuentes diversas, de varios profesionales, del área de gestión y de organización sanitaria. La creciente complejidad de la asistencia sanitaria genera cada vez más cantidad de información, que es necesario procesar para realizarla de forma segura y eficaz. Cambios organizativos como los hospitales sin papeles, la receta electrónica y ahora los proyectos de área única y libertad de elección, van a necesitar de las TICs para alcanzar su objetivo final, representando a la vez una opción para optimizar los resultados de los sistemas sanitarios. El presente artículo hace una revisión de las principales aplicaciones de las TICs y de las áreas por desarrollar, en el campo de la Farmacia Hospitalaria. Las áreas que revisaremos serán la asistencial, la gestión y la investigación. La integración de la prescripción electrónica con la dispensación automatizada, genera una mejora en la calidad, disminuye el tiempo entre la prescripción y administración y facilita la administración 2 • Unidosis 1- ASISTENCIAL Recepción y Almacenamiento Prescripción y dispensación Este apartado no esta relacionado directamente con la comunicación, pero forman parte del núcleo básico de trabajo que genera la información que usaremos en el resto de procesos. La prescripción informatizada y la prescripción electrónica son dos técnicas implantadas en los Servicios de Farmacia de Hospital, que han supuesto un avance en la comunicación Medico-Farmacéutico muy importante, facilitando la interacción con el prescriptor y ayudando en la administración del medicamento, permitiendo la optimización de los tratamientos mediante la revisión sistemática de interacciones efectos secundarios, dosificación en situaciones especiales, duplicidades, carencias. Esto facilita la aparición de la historia farmacológica electrónica y abre un amplio abanico de posibilidades tano en la gestión de los procesos, como en el estudio de la farmacoepidemiología. Las principales carencias en este campo estriban en la falta de integración de la prescripción electrónica entre niveles asistenciales y la integración de los diferentes procesos de un mismo paciente, dentro de los diferentes servicios del hospital y entre los deferentes hospitales. La prescripción electrónica asistida integrando los datos analíticos procedentes de las bases de datos de tratamiento farmacológico (intra y extra hospitalario), los protocolos de tratamiento de cada institución y las bases de datos del conocimiento, es la alternativa más razonable. La integración de la prescripción electrónica con la dispensación automatizada, genera una mejora en la calidad, disminuye el tiempo entre la prescripción y administración y facilita la administración. Otros aspectos que deben integrarse para cerrar el círculo de la comunicación en los procesos asistenciales son los derivados de la monitorización terapéutica, la adherencia al tratamiento y la conciliación de la medicación, generando y mejorando la comunicación entre los profesionales y paciente. La utilización de procesos automatizados de almacenamiento, se ha convertido en un modelo a alcanzar para lograr un adecuado control en el stock de medicamentos, sin embargo aun están por desarrollar las herramientas que nos permitan la trazabilidad de lotes del medicamento, que deberán estar basados en el control del medicamento como unidad de dispensación y no como lote de pedido. Elaboración Los programas de cálculo y registro de lotes están muy extendidos, las áreas en que actualmente necesitamos mejorar son las derivadas de la trazabilidad de los lotes de fabricación y de la calidad de los mismos. Este área al igual que el anterior generan los registros necesarios para los siguientes pasos y de la calidad y fiabilidad de los mismos depende el resultado final del proceso. La utilización de diferentes técnicas de control de elaboración basadas en los códigos de barras, en el control electrónico de pesadas, incluso en el control por voz y radiofrecuencia, están en nivel bajo de de implantación, con grandes diferencias entre los diferentes centros y aún no está definido el estándar de trabajo. Supone el mayor reto dentro de nuestra actividad y es junto con la administración el área donde debemos concentrar nuestros esfuerzos en el desarrollo de tecnologías informatizadas de la comunicación para optimizar nuestra aportación en la salud del paciente. La utilización de sistemas automatizados de elaboración esta aún en sus inicios y por su coste es excepcional disponer de estos sistemas. La información del paciente es el punto mas critico, ya que es necesario integrar la información procedente de diferentes profesionales y procesos (Historia clínica, historia de enfermería, historial farmacoterapéutico, datos analíticos, procesos pendientes, etc…), de forma que sea fácilmente entendible por el paciente y de manejo sencillo, y, a la vez, tenga un coste asumible y sea completa para el paciente, los cuidadores y otros profesionales de salud Administración Es el área con más deficiencias en la generación de información y había que integrarla con los procesos anteriores para asegurar la calidad del tratamiento de nuestros pacientes y a la vez crear procesos que faciliten y aseguren la administración del medicamento y el registro de la misma. Actualmente es el campo más innovador, con la aplicación de los sistemas de control basados en la identificación del paciente a través de códigos de barra (pulseras identificativos), radiofrecuencia, e incluso reconocimiento del propio paciente, lo que unido a dispositivos de administración conectados a toda la información generada permitirá dar un salto cualitativo en la asistencia sanitaria. Las bombas de administración inteligente, los tablet PCs, que, a través de conexiones wifi, contrastan la información disponible sobre el tratamiento y el paciente en el momento de su utilización representan un avance importante. La comunicación con los pacientes, que en la actualidad esta basada en las entrevistas personales y en la información escrita, puede ser potenciada mediante un aumento de los contactos, a través de TICs, incluyendo la emisión de mensajes de refuerzo, y la información a través de páginas web. 2-GESTIÓN Desde la identificación de pacientes hasta la obtención de los indicadores para la gestión, hay carencias en la utilización de las TICs, ya que en la mayoría de los casos están basados en búsquedas o procesos manuales. Los nuevos retos organizativos a los que nos enfrentamos: área única, anillo radiológico, hospitales sin papeles, historia electrónica, prescripción electrónica en Atención Primaria, no podrán abordarse si no disponemos de tecnologías que nos permitan abordar de forma rápida y segura todo el caudal de información disponible, evitando duplicidades y carencias y garantizando el acceso a los servicios y la calidad de los mismos. La comunicación con los pacientes, que en la actualidad esta basada en las entrevistas personales y en la información escrita, puede ser potenciada mediante un aumento de los contactos, a través de TIC s, incluyendo la emisión de mensajes de refuerzo, y la información a través de páginas webs 3-INVESTIGACIÓN CONCLUSIONES Supone un caso diferente dadas las especiales características, derivadas de la carencia de información técnica, de la diferencia y variedad en los protocolos de investigación clínica, de la confidencialidad necesaria, de la variedad de profesionales incluyendo tanto a los diferentes miembros del equipo de investigación como a otros profesionales que atienden al paciente y de la generación de la información necesaria para el desarrollo de los ensayos clínicos, que se suman a los datos asistenciales y de gestión del paciente. En la actualidad disponemos, en general, de muchas fuentes de datos informatizadas, derivadas un gran número de aplicaciones; estamos implementando sistemas automatizados de control de stock, dispensación, elaboración y administración y estableciendo diferentes programas de conciliación, adherencia, informatización, monitorización… Las TICs que se utilicen, tiene por tanto, como soporte a las fuentes de información asistenciales y de gestión, la documentación de aprobación del estudio (Agencia, CEICs y aspectos locales del contrato), y la gestión propia de los medicamentos o técnicas investigadas y de los datos propios del paciente sujeto al estudio. Además debe proporcionar la información necesaria para la monitorización del protocolo del estudio, la gestión económica del mismo y la información necesaria para no interferir con el resto de procesos asistenciales del paciente. Estamos ante la aparición de nuevos modelos organizativos, aumento de la complejidad de los tratamientos y de la complejidad de la situación clínica de los pacientes. La información necesaria para el tratamiento de los pacientes necesita cada vez más agilidad y coordinación. Los problemas que presenta esta nueva situación hacen que sea necesario consultar la información sobre un paciente concreto, en diferentes sistemas y aplicaciones, en tiempo real y de forma amigable para el profesional. La mejora la calidad asistencial pasa por la eliminación de los tiempos de consulta, la eliminación de barreras a la información y la minimización del tiempo de formación en el manejo de las diferentes aplicaciones. La tecnología de la información y la comunicación son una solución que nos permite integrar la información de las diferentes aplicaciones. Es capaz de superar el diferente estado de evolución en las diferentes áreas y las distintas aplicaciones de los centros de atención primaria y los de especializada. La información del paciente es el punto mas critico, ya que es necesario integrar la información procedente de diferentes profesionales y procesos (Historia clínica, historia de enfermería, historial farmacoterapéutico, datos analíticos, procesos pendientes, etc…), de forma que sea fácilmente entendible por el paciente y de manejo sencillo, y, a la vez, tenga un coste asumible y sea completa para el paciente, los cuidadores y otros profesionales de salud. Sólo las TICs son capaces de ofrecer este tipo de prestaciones sin tiempo de espera, dando a cada profesional y paciente la información necesaria y a un coste asumible. Unidosis • 3 Entrevista Alberto Morell Baladrón Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital La Princesa de Madrid “Debemos intentar que los tratamientos que usemos sean lo más coste-efectivos posible” Alberto Morell Baladrón es el jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria de La Princesa desde hace aproximadamente cinco años. Su trayectoria, hasta llegar aquí, ha sido bastante “movida”, según él mismo califica. Inició su andadura profesional como residente en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Posteriormente, fue al Hospital de Leganés y, de allí, saltó al Hospital de Getafe, donde permaneció diez años. Tras varios cambios profesionales, ha llegado a su actual puesto. Hoy, miembro del tribunal de la Oferta Pública de Empleo de Farmacia Hospitalaria en la Comunidad de Madrid, reconoce que las cosas siguen siendo difíciles y que aumentan la competencia y la inestabilidad laboral, lo que representa un problema para la última promoción de farmacéuticos de hospital y para el propio sistema, bajo la amenaza de movimientos de plantillas fruto de las oposiciones que, de alguna forma, “descolocan” los Servicios, creando incertidumbre para mantener el mismo grado de eficiencia en las funciones. Este año ha sido, además, presidente del Comité Organizador del 55 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en Madrid. –¿Cómo es la relación que mantiene el Servicio de Farmacia Hospitalaria con otros Servicios del Hospital? –Al principio, el Servicio de Farmacia Hospitalaria estaba orientado a la gestión del medicamento. Se encargaba de que estos estuvieran disponibles, de conseguir buenas condiciones económicas y de otras cuestiones relacionadas con la gestión. Poco a poco, hemos ido evolucionando hacia una cada vez mayor implicación en lo que es la terapéutica del paciente y lo hemos hecho paralelamente al desarrollo de nuevas técnicas de administración de fármacos y nuevos tratamientos. Así, hemos conseguido trabajar mano a mano con los médicos, ya que en el momento en el que estos ven al farmacéutico como un colaborador y no como un competidor, que les aporta conocimiento y les ayuda, lo aceptan. –¿Cuál es la especialidad con la que esta relación es más estrecha? –Como miembro del tribunal de la Oferta Pública de Empleo de Farmacia Hospitalaria en la Comunidad de Madrid, ¿cómo ve la situación laboral en esta especialidad? –Sin duda, el tema del empleo, actualmente, es una cuestión complicada. Parte del problema reside en el modelo en que nos movemos, un modelo demasiado academicista, basado esencialmente en la adquisición de conocimientos teóricos. Prima el que se sepa mucho, el que se recuerden muchos datos y cifras. Esto nos da una idea de cuál es la capacidad de un individuo para aprender, no para trabajar, y lo que necesitamos es gente capaz de desarrollar áreas, de obtener resultados, de investigar, de trabajar en equipo, para lo cual lo que tenemos que hacer es desarrollar un método de evaluación por competencias profesionales. Ese es el modelo que necesitamos, un modelo aún por desarrollar. En cuanto al empleo, venimos de una situación en la que había una cierta carencia de personal, por lo que era fácil entrar en el mundo laboral a través de empleos eventuales, que llevaban al profesional a aprender formas de trabajo diferentes e ir adquiriendo una experiencia que facilitaba su participación en el mundo laboral. Durante tiempo, se ha producido una situación en la que era difícil encontrar profesionales para este tipo de tareas. Ahora, hemos llegado a una situación contraria, en la que prácticamente está todo cerrado y las nuevas promociones lo tienen bastante difícil. En este estado de cosas, las oposiciones generan una gran expectación y hay mucha competencia. –¿Faltaría entonces una mayor rotación del profesional? –Lo de la rotación es otra cosa, pero sí. Nuestro modelo actual hace que los profesionales de Farmacia Hospitalaria se muevan poco, sobre todo si los comparamos con los de otros países y con los profesionales de la investigación o de la industria farmacéutica. En nuestro caso, nos movemos, en general, poco y enseguida nos encaminamos hacia una forma de desempeño profesional muy especializada, cerrando nuestro círculo de posibilidades y creo que eso no es positivo. En este sentido, la labor de la Comisión Nacional de la especialidad, presidida por el Dr. Joaquín Giráldez, ha sido la impulsora del cambio en la profesión, ampliando competencias, desarrollando a través de la acreditación docente las distintas funciones que luego forman parte de nuestras labores diarias. Eso contribuye a mejorar la formación de nuestros farmacéuticos de hospital. Cosa distinta es el sistema de promoción a puestos de trabajo, un sistema que seguimos en la mayoría de hospitales públicos y que se basa en el personal estatutario y las plazas en propiedad. Desde un punto de vista personal, es lógico que el profesional busque un puesto de trabajo estable y se mueva para obtenerlo. Desde el punto de vista organizativo, oposiciones como las actuales, pueden hacer que los Servicios sufran como consecuencia una alta movilidad de personal. No sabemos lo que va a pasar, pero es evidente que puede suceder que descoloquemos gente con años de experiencia en áreas muy concretas como SIDA, Oncología o reacciones adversas, y que pueden ya estar cubiertas en el nuevo puesto de trabajo. –¿Se van muchos farmacéuticos de hospital a otros países en busca de mejores oportunidades como sucede con otras especialidades médicas? –Se van, aunque hasta ahora se han ido pocos porque había trabajo para todos. Si empieza a haber problemas, lo que está claro es que no tendrán grandes dificultades en obtener puestos de trabajo si deciden irse a otros países europeos o a Estados Unidos porque el nivel académico del farmacéutico de hospital español y su capacidad de adaptación es alto. Uno de nuestros puntos fuertes es, por ejemplo, la gran colaboración que existe entre profesionales y entre los Servicios de Farmacia Hospitalaria de distintos hospitales, lo que favorece las posibilidades de formación. –¿Se está desarrollando un nuevo modelo para paliar esas carencias o estamos estancados al respecto? –No estamos estancados y, de hecho, la nuestra es una profesión que no lo ha estado nunca. Tenemos tantos frentes abiertos que, obligatoriamente, debemos evolucionar a gran velocidad. En ese sentido, recientemente, hemos introducido un cuarto año de residencia para que el farmacéutico tenga formación en clínica con los pacientes. Así, su último año de residencia, el mejor de su formación, rotará por distintos servicios donde aprenderá de las técnicas de trabajo médico-paciente. Creo que eso será muy positivo ya que cuando estas nuevas generaciones empiecen a tener responsabilidades en gestión hospitalaria serán capaces de comprender mucho mejor cómo funcionan realmente las cosas en los hospitales y cómo sacar mayor provecho a la profesión, orientando de forma mucho más eficaz nuestra actividad y consiguiendo un cambio real en la profesión. 4 • Unidosis La administración del medicamento, hoy en día, es el área de mayor riesgo porque una vez hemos puesto el fármaco al paciente, si se ha cometido un error, no hay marcha atrás –Todos los médicos que tratan pacientes polimedicados o con estrecho margen terapéutico valoran las aportaciones de los Servicios de farmacia, pero, desde mi punto de vista, la Pediatría es la especialidad que quizás nos demanda más atención ya que el pediatra es un médico muy preocupado por el paciente. Por supuesto, que todo médico tiene una relación muy especial con su paciente, pero en el caso del pediatra esta preocupación es, si cabe, aún mayor, puesto que ese niño de hoy, será un adulto mañana, por lo que hay que tener muy en cuenta, por ejemplo, posibles efectos secundarios que afecten a su desarrollo o puedan aparecer el día de mañana. Además, los niños cambian rápidamente, por ejemplo, en su peso, con lo que dosis que son adecuadas hoy, pueden no serlo mañana. El mundo del niño es mucho más delicado que el del adulto y, por ello, el pediatra es un profesional muy exigente. Así es que cuando acude a nosotros y empieza a encontrar respuestas, la colaboración se vuelve muy dinámica. –Imagino que la Oncología Pediátrica será aún más exigente y la colaboración con vosotros aún más estrecha. –Desde luego. Estamos hablando de tratamientos en los que las dosis varían en función de la superficie corporal o del peso y mientras que un adulto difícilmente cambia de estatura o peso de un mes para otro, en un niño la variación puede ser muy significativa. Los efectos secundarios, además, van ligados a que el ajuste de dosis sea el adecuado. También hay que tener en cuenta el volumen que se administra. No es lo mismo en un adulto cuyo sistema renal está absolutamente formado, las dosis están establecidas y la cantidad de líquido es constante, que en un niño, en el que nunca se pueden emplear volúmenes estándar, hay que ajustar perfectamente la concentración. En niños, todo es más complicado y, por eso, precisamente, es más fácil la colaboración. –Uno de los temas que ha centrado el congreso de la SEFH, recientemente celebrado en Madrid y cuyo comité organizador ha presidido, ha sido el de cómo mejorar los sistemas de control de administración de fármacos. ¿Cuál es la situación a este respecto? –Ese es, actualmente, un punto clave para nosotros. La administración del medicamento, hoy en día, es el área de mayor riesgo porque una vez hemos puesto el fármaco al paciente, si se ha cometido un error, no hay marcha atrás. A raíz de los incidentes que ha habido y que, probablemente, habrá, la sociedad está exigiendo cada día niveles de calidad más altos y, en ese sentido, estamos implementando programas con los que se impida o minimice el impacto que los fallos humanos puedan tener sobre los pacientes. Es evidente que nosotros no trabajamos con procesos mecánicos sino con personas y la conducta de las personas está sujeta a variabilidad, lo que posibilita el error. –¿Hablamos entonces también de trazabilidad? –Hablamos de controlar desde que entra el fármaco en la farmacia y lo transformamos hasta que llega al paciente. La trazabilidad es algo más, exige algo de lo que aún no disponemos y para lo que, probablemente, la radiofrecuencia sea la solución, ya que nosotros utilizamos de cada un producto el código de barras que tiene la caja, pero cada día es más necesario controlar el lote, sobre todo en los medicamentos más innovadores, como los biotecnológicos, ya que cada lote tiene unas características distintas y esas características sólo se definen con el lote (efectos secundarios). Pero lo que controlamos es sólo el código del envase y así difícilmente podremos asociar las diferencias en eficacia y/o seguridad entre lotes de un mismo medicamento. Necesitaríamos, además de disponer de esta información de forma automatizada, hacerlo de manera sencilla porque no es posible utilizar más recursos, incluido los de personal. –¿De qué iniciativas hablamos? –Básicamente, se trata de informatizar el control de la administración de fármacos, por ejemplo, mediante sistemas de lectura del código de barras o sistemas de radiofrecuencia. En el caso de estos últimos, por ejemplo, los preparados llevarían incorporado un código de radiofrecuencia que se pasa por un lector antes de la administración del producto al paciente, de manera que si estamos ante el paciente equivocado el lector nos avisará. De esta forma, evitaremos errores que son de libro, pero que suceden. Identificaremos al paciente y al tratamiento prescrito a través de unir la prescripción electrónica, la elaboración y la administración mediante códigos de barras. Nosotros estamos trabajando en un proyecto en Oncología con un sistema de código de barras. Vamos a tratar de utilizar “bombas inteligentes” que son capaces de relacionar el paciente con el tratamiento y el tratamiento con los protocolos, y a través de ellos con el conocimiento más actualizado, y todo ello con la elaboración en la farmacia, de manera que minimicemos la posibilidad de error en el momento de la administración. –La implantación de sistemas de control depende en gran parte del esfuerzo de todos. Se podría hacer sin costes demasiado elevados. Se trata de unir intereses, más que de necesitar grandes cosas. La complejidad reside, fundamentalmente, en que veinte servicios de informática de veinte hospitales, por citar una cifra, sean capaces de desarrollar una plataforma común de trabajo, pero al fin y al cabo, ya todos utilizamos sistemas informáticos y manejamos grandes bases de datos. Por supuesto, exige una inversión, pero es posible que no sea excesivamente caro. Si tengo que tener a una persona leyendo y anotando códigos de barras a mano, será más caro que colocar chips y si, además, consigo convencer a toda la industria de que todos sus fármacos tienen que venir con un chip que contenga, además del código, el lote y la caducidad, y estandarizarlo, será aún más barato porque son tecnologías en las que la economía de escala es muy importante. No estamos en momentos de grandes innovaciones ni de cambios en la terapéutica sino de optimizar lo que ya tenemos y buscar la eficiencia de los procesos día a día. –En La Princesa, del presupuesto total del hospital, ¿cuánto se lleva el Servicio de Farmacia Hospitalaria? La tecnología también puede fallar, pero es más complicado y, además, cuando lo hace, es posible trazar cuál es el problema y solucionarlo. Los datos manuales son más difíciles de trazar, es más difícil encontrar el fallo y la causa Por ello, todo lo que permita automatizar los procesos va a redundar en una mejora de resultados y una mayor seguridad. Hay muchas iniciativas al respecto y nosotros, en La Princesa, estamos intentando poner en marcha algunas de ellas. –¿No cree que todo eso supondrá un coste difícil de asumir por la Administración en estos momentos? –Aproximadamente, el 17%. –¿Qué es lo que consume más recursos? Sin embargo, si un chip de este tipo, que puede contener gran cantidad de información, fuera integrado dentro de este tipo de medicamentos, sí sería posible, al leer el envase, habilitar sistemas de seguridad que registraran qué lote se está dando a cada paciente y fueran capaces de relacionarlo con los resultados de la terapéutica del paciente. La trazabilidad nos va a permitir, en definitiva, asociar efectos secundarios y/o eficacia con el proceso del medicamento desde la fabricación basta la administración. –¿Hay algún tipo de producto en el que ya se haga ese tipo de seguimiento? –Empezamos con las inmunoglobulinas porque estas se obtenían a partir del plasma humano y conllevaban impurezas, a veces, sin importancia, y otras, como el virus del sida o los priones. Ahora mismo, se aplica la trazabilidad a estos productos, pero nuestro objetivo es aplicarlo a todos, desarrollar sistemas que nos permitan el seguimiento por lotes y esos sistemas tienen que estar basados en la tecnología, no en las personas, porque si no volvemos a tener problemas en la variabilidad, en la lectura de los lotes y si, por ejemplo, un día, hay sobrecarga de trabajo, estos datos ya no se anotan. También está la dificultad de interpretación de los mismos ya que se confunden con facilidad el cero y la o, o el uno y la I. La tecnología también puede fallar, pero es más complicado y, además, cuando lo hace, es posible trazar cuál es el problema y solucionarlo. Los datos manuales son más difíciles de trazar, es más difícil encontrar el fallo y la causa. –La tendencia general es ir hacia el aumento de los tratamientos en el régimen de pacientes externos. El incremento de este tipo de pacientes ha sido continuo y constante desde la aparición de los antirretrovirales para el SIDA. Raro es el hospital que no destina al menos un 50% del gasto a pacientes externos, el resto se divide a partes más o menos iguales entre pacientes ambulantes e ingresados. Esto quiere decir que donde más recursos humanos usamos, sólo gastamos el 25%, en el paciente ingresado, que es el que requiere de un mayor control, puesto que su situación es más inestable y, sin embargo, son los pacientes externos y ambulantes los consumen más medicamentos día a día. De hecho, las áreas de innovación terapéutica se dirigen más hacia estos pacientes y así áreas como esclerosis múltiple, oncología oral, psoriasis o artritis, entre otras, están creciendo cada vez más. Se trata de que el paciente esté el menor tiempo posible ingresado en el hospital. Y si además, somos capaces de que los fármacos que se administran vía intravenosa lo hagan por vía oral, conseguiremos también una mayor aceptación por el paciente. Todo esto repercute en una menor utilización de recursos en los pacientes hospitalizados y orientamos una mayor cantidad recursos y actividad a pacientes no ingresados. –¿Se ha adoptado algún tipo de medida concreta para reducir el gasto en Farmacia Hospitalaria? –Estamos en un momento en el que hay una gran preocupación por el gasto farmacéutico, como no puede ser de otra manera. Hay muchos ajustes, negociaciones de precios... y se está pidiendo un esfuerzo a todo el mundo. Creo que nosotros y todos, lo que estamos intentando es que los fármacos se usen bien. Cambiar esquemas de tratamiento son palabras mayores y eso es algo que no deberíamos hacer de manera local en cada hospital. Lo que sí debemos intentar es que los tratamientos que usemos sean lo más coste-efectivos posible y para ello podemos recurrir a los genéricos, a políticas de optimización terapéutica, etc. Si la situación económica empeorara mucho, probablemente habría que tomar medidas adicionales, pero creo que esas medidas, para que sigamos manteniendo un sistema sanitario público, eficaz y equitativo, tendrían que ser globales. Raquel González Arias Unidosis • 5 Literatura comentada Efficacy of Post-Operative Clopidogrel Treatment in Patients Revascularized With Coronary Artery Bypass Grafting After Myocardial Infarction Sørensen, R., Abildstrøm, S.Z., Hansen, P.R., Hvelplund, A., Andersson, C., Charlot, M., Fosbøl, E.L., Køber, L., Madsen, J.K., Gislason, G.H. and Torp-Pedersen, C. J. Am. Coll. Cardiol. 57: 1202-1209, 2011. Desde el año 2002, se recomienda el tratamiento antiagregante con clopidogrel en la mayoría de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (IM). En el caso de los pacientes con IM tratados con intervención coronaria percutánea (PCI) y con implantación de un stent, el beneficio clínico de la administración de clopidogrel está claramente documentado, no siendo así en el caso del post-operatorio de aquellos pacientes en los que se realiza una revascularización mediante un bypass, a pesar de que diversos estudios clínicos han venido aportando datos de pequeños grupos de pacientes. A pesar de que desde 2004 se recomienda que el tratamiento con clopidogrel se debe mantener durante al menos 9-12 meses en pacientes que han sido sometidos a un bypass coronario, se han planteado dudas sobre el beneficio real del tratamiento con clopidogrel en estos pacientes. Ante esta situación de incertidumbre, Sorensen y cols. han realizado este estudio con el objetivo de evaluar la eficacia clínica del tratamiento con clopidogrel sobre la mortalidad y la recurrencia del IM recurrente en pacientes que han sido sometidos a una revascularización mediante bypass coronario. En este estudio, realizado en hospitales de Dinamarca durante los años 2002-2006, se incluyó a pacientes que habían sido sometidos a un bypass coronario en un periodo máximo de 180 días antes de su inclusión en el estudio. Los pacientes fueron clasificados como en tratamiento con clopidogrel en aquellos casos en que éste fue administrado dentro de los primeros 30 días tras la cirugía. Se evaluó la incidencia acumulada de muerte y/o de IM recurrente. En el estudio se incluyó a un total de 3.545 pacientes, de los que 957 (27.0%) habían recibido tratamiento con clopidogrel después de la cirugía de bypass. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 466 ± 144 días. De los pacientes que habían sido tratados con clopidogrel, 39 (4.1%) murieron o sufrieron una nuevo IM, mientras que estos acontecimientos ocurriron en 203 (7.8%) pacientes que no habían sido tratados con clopidogrel (p = 0.0003). La relación de riesgo fue de 0.59 (intervalo de confianza IC del 95%: 0.42 a 0.85) para aquellos pacientes tratados con clopidogrel, frente a los que no habían recibido este tratamiento. Al valorar la propensión a sufrir un acontecimiento coronario, de los 945 pacientes con o sin tratamiento con clopidogrel, la muerte o el IM recurrente ocurrió en 38 (4,0%) pacientes que habían recibido clopidogrel y en 57 (6,0%) sin clopidogrel (p = 0,05). Relación de riesgo 0,67 (IC 95%: 0,44 a 1,00) para los tratados con clopidogrel en comparación con los no tratados con este fármaco. Los autores de este estudio concluyen que de los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario, tan solo un 27% son tratados con clopidogrel. A pesar de esto, los pacientes que reciben tratamiento con clopidogrel presentan un riesgo menor de muerte y/o IM recurrente, por lo que sería recomendable el tratamiento con clopidogrel en estos pacientes. Use of Gabapentin for the Management of Natural or Surgical Menopausal Hot Flashes (March) Hayes, L.P., Carroll, D.G. and Kelley, K.W. Ann Pharmacother. 2011 Feb 22. [Epub ahead of print]. En este artículo de próxima publicación en la revista Annals of Pharmacotherapy, los autores hacen una revisión de la literatura científica relacionada con el uso de la gabapentina para el tratamiento de los sofocos durante la menopausia, ya sea natural o inducida quirúrgicamente. Se incluyeron en el análisis aquellos estudios con datos que describen la gabapentina para el manejo de los sofocos durante la menopausia, excluyéndose los estudios realizados en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. 6 • Unidosis El análisis de los datos ha mostrado que la administración de gabapentina produjo una reducción significativa de la frecuencia de los sofocos y las puntuaciones de evaluación de los sofocos de hasta un 45-71% con respecto a los valores basales del estudio. En dos de los ensayos analizados, la eficacia de la gabapentina fue comparable a la de la terapia de reemplazo hormonal (71% vs 72%, respectivamente, p = 0,63) en la disminución de las puntuaciones de evaluación de los sofocos al final del tratamiento (de unas 12 semanas) y en la disminución de la frecuencia de los sofocos al cabo de 8 semanas de tratamiento (58,9% vs 70,1%, p>0,05). En todos los estudios clínicos analizados, los efectos adversos más frecuentes relacionados con la administración de la gabapentina fueron somnolencia, inestabilidad y mareos, siendo éstos más pronunciados durante las primeras 1-2 semanas de tratamiento, desapareciendo y siendo similares a los observados con el placebo en la semana 4 de tratamiento. Los autores de este estudio comentan que aunque estos estudios fueron cortos (<12 semanas) y tuvieron tamaños de muestra pequeños, sus resultados parecen indicar que la administración de gabapentina es un tratamiento seguro y eficaz a corto plazo frente a los sofocos en las mujeres que han entrado en la menopausia natural o quirúrgica. Los autores concluyen que la gabapentina, (600-2.400 mg/día en dosis divididas) puede constituir una buen alternativa para el tratamiento de los sofocos en mujeres menopáusicas que no quieren usar la terapia de reemplazo hormonal. Efficacy and tolerability of mirtazapine in treating major depressive disorder with anxiety symptoms: an 8-week open-label randomised paroxetine-controlled trial. Kim, J.E., Yoon, S.J., Kim, J., Jung, J.Y., Jeong, H.S., Cho, H.B., Shin, E., Lyoo, I.K. and Kim, T.S. Int J Clin Pract. 65(3):323-9, 2011. Los pacientes afectos de un trastorno depresivo mayor (TDM) sufren con relativa frecuencia síntomas de ansiedad y/o alteraciones de tipo cognitivo y afectivo. Se ha descrito que hasta un 50-70% de los pacientes con depresión sufren una ansiedad de carácter moderado, y que un 20-25% una ansiedad de carácter grave. La presencia de síntomas de ansiedad suelen estar relacionados con una inadecuada evolución clínica en los pacientes con TDM. En este trabajo de Kim y colaboradores, recientemente publicado, se plantean como objetivo principal comparar la eficacia y la tolerabilidad de la mirtazapina (en forma de comprimidos de desintegración oral) frente a la de paroxetina, en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor acompañado de síntomas de ansiedad. En este estudio aleatorio, abierto y controlado se incluyó a un total de 60 pacientes con trastorno depresivo mayor que presentaban una puntuación superior a 18 en la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento durante 8 semanas con una dosis fija de mirtazapina (15-30 mg/día) o de paroxetina (10-20 mg/día). La eficacia clínica de ambos tratamientos se evaluó principalmente con la escala HARS y mediante la valoración de los 17 ítems de la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) en las semanas 1, 2, 4 y 8 después de iniciado el tratamiento. La tolerabilidad se evaluó mediante el registro de los efectos adversos observados durante el tratamiento. Entre los resultados obtenidos cabe destacar que las tasas de mejora en las puntuaciones HDRS desde el inicio hasta la semana 8 fueron similares entre los dos grupos de tratamiento (mirtazapina y paroxetina). Sin embargo, los pacientes que recibieron tratamiento con mirtazapina presentaban una mejoría en las puntuaciones de la escala HARS en las semanas 1 y 2 de tratamiento. Con respecto a la tolerabilidad del tratamiento, no se apreciaron diferencias en la frecuencia global de acontecimientos adversos experimentados entre los dos grupos de tratamiento. El efecto adverso más frecuentemente observado en el grupo de la mirtazapina fue la somnolencia (n = 8), mientras que en el grupo de paroxetina fue el malestar gastrointestinal (n = 9). Los autores de este estudio concluyen que si bien la mirtazapina y la paroxetina son igualmente eficaces y bien toleradas para el tratamiento de los síntomas depresivos en pacientes con TDM con síntomas de ansiedad, la mirtazapina se ha mostrado más eficaz en la reducción de los síntomas de ansiedad que la paroxetina durante las primeras semanas de tratamiento. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis Athyros, V.G., Tziomalos, K., Gossios, T.D y cols.; for the GREACE Study Collaborative Group. Lancet. 2010 Nov 23. [Epub ahead of print]. Si bien está claramente demostrado que el tratamiento con estatinas a largo plazo reduce la frecuencia de aparición de eventos cardiovasculares, la seguridad y la eficacia de éstas en pacientes con problemas de función hepática no está completamente establecida. En este estudio de Athyros y cols. se ha evaluado si el tratamiento con estatinas es seguro y eficaz para estos pacientes a través de un análisis post-hoc de los datos del estudio GREACE (Greek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation), un estudio prospectivo con análisis por intención de tratar, realizado sobre 1.600 pacientes con enfermedad coronaria (menores de 75 años, con concentraciones séricas de colesterol LDL> 2,6 mmol/L y triglicéridos <4,5 mmol/L) que fueron aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con estatinas o su tratamiento habitual (que podría incluir las estatinas). La variable principal que se pretendía analizar en este análisis post-hoc fue la reducción del riesgo de aparición del primer evento cardiovascular recurrente en los pacientes tratados con una estatina y que presentaban una moderada alteración en las pruebas de función hepática (definida como niveles plasmáticos de alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa de menos de tres veces el límite superior de la normalidad), en comparación con el riesgo observado en pacientes con pruebas hepáticas anormales que no recibieron una estatina. Esta reducción del riesgo se comparó también con los pacientes tratados (o no) con estatinas y con pruebas de función hepática normal. Los resultados obtenidos en este análisis han mostrado que de los 437 pacientes que presentaban pruebas de función hepática moderadamente alteradas al inicio del estudio (posiblemente asociados a la presencia de un hígado graso no alcohólico), 227 habían sido tratados con una estatina (principalmente atorvastatina 24 mg/día), observándose que éstos presentaron una mejoría sustancial en pruebas de función hepática (p <0,0001), mientras que 210 pacientes que no habían sido tratados con una estatina presentaron un incremento mayor en los niveles de enzimas hepáticas. Se produjeron eventos cardiovasculares en 22 (10%) de los 227 pacientes con pruebas hepáticas anormales que recibieron estatinas (3,2 eventos por cada 100 pacientes-año) y en 63 (30%) de los 210 pacientes con pruebas hepáticas anormales que no recibieron estatinas (10,0 eventos por cada 100 pacientes-año), lo que equivale a un 68% de reducción del riesgo relativo, p <0,0001). Este beneficio cardiovascular fue mayor (p=0,0074) que en los pacientes con pruebas de función hepática normal (90 eventos (14%) en 653 pacientes tratados con una estatina (4,6 por cada 100 pacientes-año) frente a 117 (23%) entre los 510 pacientes que no recibieron una estatina (7,6 por cada 100 pacientes-año), equivalente a una reducción del riesgo relativo de un 39% (p<0,0001). Tan solo siete (<1%) de los 880 participantes en el estudio que recibieron una estatina abandonaron el tratamiento debido a los efectos adversos de tipo hepático (concentraciones de las transaminasas de más de tres veces el límite superior de la normalidad). Los autores de este estudio concluyen que el tratamiento con estatinas es seguro y puede mejorar las pruebas de función hepática y reducir la morbilidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia hepática moderada (potencialmente atribuible a la enfermedad de hígado graso no alcohólico). Laboratorios Normon Normon Hospitales Bolsas de polipropileno para perfusión Desde sus orígenes, Normon siempre ha estado unido al Hospital, ofreciendo una amplísima gama de productos orales y parenterales de máxima utilización en estos centros asistenciales. Normon fabrica actualmente formas orales: cápsulas, comprimidos, comprimidos recubiertos, sobres, suspensiones, soluciones y jarabes. En cuanto a formas inyectables, se producen viales líquidos, viales polvo, viales liofilizados, ampollas, frascos y recientemente se han empezado a fabricar bolsas de polipropileno para perfusión. Las bolsas empleadas están fabricadas a base de poli-olefinas que aseguran una estanqueidad y transparencia durante su periodo de vida útil. Estas bolsas no contienen DEHP y están fabricadas conforme a las especificaciones de la farmacopea europea. La fabricación de las bolsas se realiza en salas blancas, realizándose las operaciones más críticas, como el cerrado e inserción del tubo, bajo flujo laminar, de manera que se asegura la ausencia de partículas en el interior de la bolsa. Además, están selladas en todo su perímetro, lo que garantiza la estanquidad de las mismas. Estas bolsas son autoclavables a 121 ºC sin que se vean afectadas sus condiciones físicas. El acondicionamiento final se realiza en salas limpias con doble bolsa de polietileno de alta densidad. Terminada la esterilización, las líneas son secadas con nitrógeno filtrado por 0,22 micras para asegurar que no hay condensados en la línea de dosificación. Proceso de dosificación Las bolsas se entregan en doble bolsa que se abren en la sala limpia con ambiente controlado. En esta sala un operario pone las bolsas en una cinta con cangilones y a continuación son transportadas hasta un brazo robotizado que carga las cintas en unas guías situadas en la cinta de transporte hasta la máquina dosificadora. Una vez cargadas las bolsa en las guías, las bolsas pasan a la sala de dosificación, donde van a recibir una serie de procesos de manera automatizada. El primer proceso consiste en la impresión del lote de producto y la caducidad. En esta estación se controla el correcto loteado de los datos a través de una serie de sensores que aseguran que la posición de la bolsa es correcta durante la operación de loteado. La nueva máquina para la fabricación de las bolsas está realizada en acero de la mejor calidad (AISI 316) para asegurar que todas las partes en contacto con la bolsa presentan superficies lisas que evitan la formación de partículas. La máquina dispone de una unidad autónoma de filtración de aire que asegura que las operaciones de dosificación y cerrado se realizan bajo flujo laminar, consiguiendo una atmósfera aséptica y libre de partículas. Por otra parte, las cubiertas de la máquina aseguran que no se pueda producir ninguna manipulación de las condiciones de trabajo y protegen al operario de cualquier tipo de accidente. Todas las operaciones de control se realizan a partir de una pantalla táctil que permite visualizar todas las fases del proceso. La máquina dispone, además, de un sistema de limpieza automático CIP mediante el cual se limpian con agua calidad inyectable a 80 ºC todas las conducciones por las que ha pasado el producto, de manera que se elimina cualquier resto de producto anteriormente dosificado. - Aspiración del aire que pueda quedar en el interior de la bolsa para eliminarlo y así minimizar el riesgo de aparición de partículas en el interior de la misma. A continuación se esterilizan todas líneas implicadas en la dosificación del producto mediante un sistema de esterilización automático SIP que utiliza vapor limpio. - El producto es filtrado por medio de un filtro esterilizante y es transferido a dos caudalímetros de masa que se encargan de ajustar el volumen de dosificación. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Lamivudina NORMON 150 mg comprimidos recubiertos con película EFG. Lamivudina NORMON 300 mg comprimidos recubiertos con película EFG. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido de lamivudina NORMON 150 mg contiene: Lamivudina (D.O.E.), 150 mg y excipientes: almidón glicolato sódico (de patata), 5 mg. Cada comprimido de lamivudina NORMON 300 mg contiene: Lamivudina (D.O.E.), 300 mg y excipientes: Almidón glicolato sódico (de patata), 10 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimidos recubiertos con película. Lamivudina NORMON 150 mg: de color blanco o casi blanco, alargados y biconvexos. Lamivudina NORMON 300 mg: de color gris, alargados y biconvexos. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Lamivudina NORMON está indicado en terapia de combinación antirretroviral para el tratamiento de adultos y niños infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Posología y forma de administración: La terapia deberá iniciarse por un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Lamivudina NORMON puede administrarse con o sin alimentos. Adultos y adolescentes mayores de 12 años de edad: La dosis recomendada de lamivudina NORMON es 300 mg al día. Esta dosis puede administrarse como 150 mg dos veces al día o como 300 mg una vez al día. El comprimido de 300 mg sólo es adecuado para la pauta de una vez al día. Los pacientes que se cambian a la pauta de una vez al día deberían tomar 150 mg dos veces al día y cambiar a 300 mg una vez al día la mañana siguiente. Cuando se prefiere una pauta de una vez al día por la noche, debería tomar 150 mg de lamivudina NORMON sólo en la primera mañana, seguido de 300 mg por la noche. Cuando se vuelve al régimen de dos veces al día los pacientes deberían completar los días de tratamiento y comenzar con 150 mg dos veces al día la mañana siguiente. Niños (menores de 12 años): Se recomienda la administración de lamivudina NORMON en función de grupos de peso ya que una dosis tan precisa no puede conseguirse con esta formulación. Este régimen de dosificación para pacientes pediátricos de al menos 30 kg se basa principalmente en modelos farmacocinéticos, con datos de apoyo de ensayos clínicos. Niños de al menos 30 kg de peso: debe tomarse la dosis de adultos de 150 mg dos veces al día. Para niños menores de 12 años y de menos de 30 kg de peso: esta formulación no es la apropiada para alcanzar la dosis óptima. Menores de tres meses de edad: los limitados datos disponibles son insuficientes para proponer recomendaciones posológicas específicas. Alteración renal: Las concentraciones de lamivudina aumentan en pacientes con alteración renal moderada a grave, debido a una disminución del aclaramiento. Para pacientes cuyo aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/minuto no es adecuada la administración de esta forma farmacéutica. Recomendaciones de posología - Adultos y adolescentes de al menos 30 kg de peso: Aclaramiento de Primera dosis Dosis de mantenimiento creatinina (ml/min) ≥ 50 150 mg 150 mg dos veces al día 30 a < 50 150 mg 150 mg una vez al día < 30 No se recomienda el uso de esta forma farmacéutica No se dispone de datos acerca del uso de lamivudina en niños con alteración renal. Asumiendo que el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de lamivudina se correlacionan de forma parecida en niños y adultos, se recomienda que la posología para niños con alteración renal sea reducida en función de su aclaramiento de creatinina en la misma proporción que en adultos. Recomendaciones de posología - Niños de al menos 3 meses y que pesan menos de 30 kg: Aclaramiento de Primera dosis Dosis de mantenimiento creatinina (ml/min) ≥ 50 4 mg/kg 4 mg/kg dos veces al día 30 a < 50 4 mg/kg 4 mg/kg una vez al día 15 a < 30 4 mg/kg 2,6 mg/kg una vez al día 5 a < 15 4 mg/kg 1,3 mg/kg una vez al día <5 1,3 mg/kg 0,7 mg/kg una vez al día Alteración hepática: Los datos obtenidos en pacientes con alteración hepática moderada a grave demuestran que la farmacocinética de lamivudina no se ve afectada de forma significativa por la disfunción hepática. Según estos datos, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración hepática moderada o grave a menos que esté acompañada de En el caso de que una bolsa no esté bien posicionada para esta operación, la máquina detiene el proceso y señaliza en la pantalla de control el tipo de error que se ha producido. Una vez terminado el loteado, las bolsas son transferidas mediante unas ventosas que aplican vacío a unas pinzas que mantienen la bolsa en posición vertical. A continuación, las pinzas transfieren las bolsas hasta la estación de dosificación, donde se llevan a cabo los siguientes procesos: alteración renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No se recomienda el uso de lamivudina NORMON como monoterapia. Alteración renal: En pacientes con alteración renal moderada a grave, la semivida plasmática terminal de lamivudina aumenta, debido a una disminución del aclaramiento, por consiguiente, la dosis deberá ajustarse. Terapia triple con nucleósidos: Ha habido informes de una elevada tasa de fallo virológico y de aparición de resistencias en una fase temprana cuando lamivudina se combinaba con tenofovir disoproxil fumarato y abacavir, así como con tenofovir disoproxil fumarato y didanosina en un régimen de una vez al día. Infecciones oportunistas: Los pacientes que reciben lamivudina NORMON o cualquier otra terapia antirretroviral pueden continuar desarrollando infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por VIH y, por consiguiente, deberán permanecer bajo estrecha observación clínica por médicos experimentados en el tratamiento de pacientes con enfermedades asociadas al VIH. Transmisión del VIH: Deberá informarse a los pacientes que el tratamiento antirretroviral actual, incluyendo lamivudina, no ha demostrado prevenir el riesgo de transmisión del VIH a otras personas por contacto sexual o contaminación con sangre. Deberá continuarse tomando las precauciones apropiadas. Pancreatitis: Raramente han aparecido casos de pancreatitis. Sin embargo, no está claro si estos casos se debieron al tratamiento antirretroviral o a la enfermedad por VIH subyacente. El tratamiento con lamivudina NORMON deberá interrumpirse inmediatamente si aparecen signos clínicos, síntomas o anormalidades de laboratorio indicativos de pancreatitis. Acidosis láctica: Con el uso de análogos de nucleósidos se ha comunicado la aparición de acidosis láctica generalmente asociada a hepatomegalia y esteatosis hepática. Los síntomas iniciales (hiperlactatemia sintomática) incluyen síntomas digestivos benignos (náuseas, vómitos y dolor abdominal), malestar inespecífico, pérdida de apetito, pérdida de peso, síntomas respiratorios (respiración rápida y/o profunda) o síntomas neurológicos (incluyendo debilidad motora). La acidosis láctica es causa de una elevada mortalidad y puede estar asociada a pancreatitis, fallo hepático o fallo renal. La acidosis láctica generalmente aparece después de unos pocos o varios meses de tratamiento. El tratamiento con análogos de nucleósidos debe interrumpirse si aparece hiperlactatemia sintomática y acidosis metabólica/láctica, hepatomegalia progresiva o una elevación rápida de los niveles de aminotransferasas. Deberá tenerse precaución cuando se administren análogos de nucleósidos a pacientes (en especial, mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis u otros factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática y esteatosis hepática (incluyendo determinados medicamentos y alcohol). Los pacientes con hepatitis C concomitante y tratados con interferón alfa y ribavirina pueden constituir un grupo de riesgo especial. Los pacientes que tienen un riesgo mayor deberán ser vigilados estrechamente. Disfunción mitocondrial: Se ha demostrado in vitro e in vivo que los análogos de nucleótido y de nucleósido causan un grado variable de daño mitocondrial. Ha habido informes de disfunción mitocondrial en bebés VIH negativo expuestos in utero y/o post-parto a análogos de nucleósido. Los principales acontecimientos adversos notificados son trastornos hematológicos (anemia, neutropenia), trastornos metabólicos (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estos acontecimientos son a menudo transitorios. Se han notificado algunos trastornos neurológicos de aparición tardía (hipertonía, convulsión, comportamiento anormal). Actualmente no se sabe si los trastornos neurológicos son transitorios o permanentes. Cualquier niño expuesto in utero a análogos de nucleótido o de nucleósido, incluso los niños VIH negativo, deben someterse a un seguimiento clínico y de laboratorio, y en caso de signos o síntomas relevantes debe ser minuciosamente investigada una posible disfunción mitocondrial. Estos hallazgos no afectan a las recomendaciones actuales nacionales para utilizar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Lipodistrofia: La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes con infección por VIH. Actualmente se desconocen las consecuencias de estos acontecimientos a largo plazo. El conocimiento sobre el mecanismo es incompleto. Se han propuesto como hipótesis una posible conexión entre lipomatosis visceral y el tratamiento con inhibidores de la proteasa (IPs) y entre lipoatrofia y el tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (INTI). Se ha relacionado un mayor riesgo de lipodistrofia con factores del individuo tales como la edad avanzada, y con factores relacionados con el fármaco tales como una larga duración del tratamiento antirretroviral, y trastornos metabólicos asociados. El examen clínico debe incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Se deben tener en cuenta los niveles de lípidos en suero y de glucosa en sangre, en condiciones de ayuno. Los trastornos Estos caudalímetros tienen un patrón de vibración por pulsos que se modifica al pasar la masa de líquido a través de ellos. En función de la variación de este patrón de vibración calculan de manera automática el volumen de dosificación de manera exacta. Cada caudalímetro llena una bolsa en 0.8 segundos, de manera que se minimiza el tiempo en que permanece la bolsa sin cerrar. - La dosificación se realiza bajo flujo laminar instalado en la propia máquina, de manera que el entorno de llenado es aséptico y libre de partículas. En el caso de que se produzca un fallo en la dosificación, un sistema de detección para el proceso y rechaza las bolsas en las que se ha producido el fallo. Una vez dosificadas, se produce el cerrado de las bolsas por medio de minitulipas que son transferidas desde un bombo de almacenamiento hasta la posición de cerrado. La transferencia se realiza a través de un soplo de aire comprimido filtrado por 0, 22 micras a través de unas conducciones que aseguran el posicionamiento correcto en la posición de cerrado. Una vez posicionadas, un servomotor inserta las tulipas en el tubo de las bolsas, ejerciendo una presión de cerrado suficiente para garantizar la estanqueidad de la bolsa. Toda la operación de cerrado se realiza igualmente bajo flujo laminar. Finalmente, las bolsas son transferidas a la cinta de salida, donde un operario prepara las bolsas para la esterilización terminal. lipídicos deben tratarse como se considere clínicamente apropiado. Síndrome de Reconstitución Inmune: Cuando se instaura una terapia antirretroviral combinada, en pacientes infectados por VIH con deficiencia inmune grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a patógenos oportunistas latentes o asintomáticos y provocar situaciones clínicas graves, o un empeoramiento de los síntomas. Normalmente, estas reacciones se han observado en las primeras semanas o meses después del inicio de la terapia antirretroviral combinada. Algunos ejemplos relevantes de estas reacciones son, retinitis por citomegalovirus, infecciones micobacterianas generalizadas y/o localizadas, y neumonía por Pneumocystis carinii. Se debe evaluar cualquier síntoma inflamatorio y establecer un tratamiento cuando sea necesario. Enfermedad hepática: Los pacientes con hepatitis B o C crónica tratados con terapia antirretrovírica combinada tienen un mayor riesgo de reacciones adversas hepáticas graves y potencialmente mortales. En caso de tratamiento antivírico concomitante para hepatitis B o C, por favor consúltese también la información relevante del producto para estos fármacos. Si se interrumpe el tratamiento con lamivudina NORMON en pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis B, se recomienda realizar un seguimiento periódico de las pruebas de función hepática y de los marcadores de la replicación del VHB de acuerdo a la práctica clínica habitual, ya que la retirada de lamivudina puede dar lugar a una exacerbación aguda de la hepatitis. En pacientes con disfunción hepática preexistente, incluyendo hepatitis crónica activa, existe un incremento en la frecuencia de anormalidades de la función hepática durante el tratamiento antirretroviral combinado, y deberían ser controlados de acuerdo con la práctica clínica habitual. Si existe evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática en estos pacientes, se debe considerar la interrupción o suspensión del tratamiento. Osteonecrosis: se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con infección avanzada por VIH y/o exposición prolongada al tratamiento antirretroviral combinado (TARC), aunque se considera que la etiología es multifactorial (incluyendo uso de corticoesteroides, consumo de alcohol, inmunodepresión grave, índice de masa corporal elevado). Se debe aconsejar a los pacientes que consulten al médico si experimentan molestias o dolor articular, rigidez articular o dificultad para moverse. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Los estudios de interacción sólo se han realizado en adultos. Lamivudina puede inhibir la fosforilación intracelular de zalcitabina cuando ambos medicamentos se utilizan al mismo tiempo. Por lo tanto no se recomienda la utilización de lamivudina NORMON en combinación con zalcitabina. No se recomienda la administración conjunta de lamivudina con foscarnet o ganciclovir por vía intravenosa. La probabilidad de aparición de interacciones metabólicas es baja, debido al limitado metabolismo, la baja unión a proteínas plasmáticas y al aclaramiento renal casi total. La administración de 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol da lugar a un aumento en un 40% de la exposición a lamivudina, debido al componente trimetoprima; el componente sulfametoxazol no interaccionó. No obstante, a menos que el paciente tenga una alteración renal, no es necesario ajustar la dosis de lamivudina. Lamivudina carece de efecto sobre la farmacocinética de trimetoprima o sulfametoxazol. Cuando la administración concomitante está justificada, los pacientes deberán ser vigilados clínicamente. Debe evitarse la administración de lamivudina con dosis elevadas de cotrimoxazol para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) y toxoplasmosis. Deberá considerarse la posibilidad de interacciones con otros medicamentos administrados concurrentemente, particularmente cuando la principal vía de eliminación sea la secreción renal activa vía el sistema de transporte catiónico orgánico, por ej. trimetoprima. Otros medicamentos (por ej. ranitidina, cimetidina) se eliminan solamente en parte por este mecanismo, no mostrando interaccionar con lamivudina. Los análogos de los nucleósidos (por ej. didanosina y zalcitabina) como zidovudina, no se eliminan por este mecanismo, siendo improbable que interaccionen con lamivudina. Se observó un modesto incremento de la Cmáx (28%) de zidovudina cuando se administró con lamivudina, no obstante la exposición general (AUC) no se modifica significativamente. Zidovudina no tiene efecto alguno sobre la farmacocinética de lamivudina. En el metabolismo de lamivudina no interviene CYP3A, siendo improbable que haya interacciones con otros medicamentos metabolizados por este sistema (por ej. IPs). Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha determinado la seguridad de lamivudina en el embarazo en humanos. Los estudios de reproducción con animales no han mostrado evidencia de teratogenicidad y mostraron la ausencia de efecto sobre la fertilidad en machos o hembras. Lamivudina induce la muerte precoz de los embriones cuando se administra a conejas preñadas, con niveles de exposición comparables a los alcanzados en el hombre. En seres humanos, conforme a la transmisión pasiva de lamivudina a través de la placenta, las concentraciones de lamivudina en suero de bebés al nacer fueron similares a las alcanzadas en suero materno y de cordón umbilical en el parto. Aunque los estudios de reproducción con animales no siempre predicen la respuesta en humanos, no se recomienda la administración durante los tres primeros meses de embarazo. Lactancia: Después de administrarse por vía oral, lamivudina se excretó en leche materna en concentraciones similares a las halladas en suero. Como lamivudina y el virus pasan a la leche materna, se recomienda que las madres que toman lamivudina NORMON no amamanten a sus niños. Se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH no amamanten a sus niños bajo ninguna circunstancia, a fin de evitar la transmisión del VIH. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: Se han comunicado las siguientes reacciones adversas durante el tratamiento de la enfermedad causada por VIH con lamivudina. A continuación se presentan las reacciones adversas consideradas al menos posiblemente relacionadas con el tratamiento, clasificadas por sistema corporal, órgano y frecuencia absoluta. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/l0), poco frecuentes (>1/1.000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Poco frecuentes: Neutropenia y anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia. Muy raras: Aplasia eritrocitaria pura. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Dolor de cabeza, insomnio. Muy raras: Neuropatía periférica (o parestesia). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, síntomas nasales. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Náuseas, vómitos, dolor o calambres abdominales, diarrea. Raras: Pancreatitis. Aumento de la amilasa en suero. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: Aumentos transitorios de las enzimas hepáticas (AST, ALT). Raras: Hepatitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: Erupción, alopecia. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Poco frecuentes: Artralgia, alteraciones musculares. Raras: Rabdomiolisis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: Fatiga, letargo, fiebre. Con el uso de análogos de nucleósidos se ha comunicado la aparición de casos de acidosis láctica, a veces fatales, generalmente asociada a hepatomegalia y esteatosis hepática graves. La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes VIH, que incluye pérdida de grasa subcutánea periférica y facial, aumento de la grasa intra-abdominal y visceral, hipertrofia de las mamas y acumulación de la grasa dorsocervical (joroba de búfalo). La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con anomalías metabólicas tales como hipertrigliceridemia, hipercolesterolernia, resistencia a la insulina, hiperglucemia e hiperlactacidemia. Al inicio de la terapia antirretroviral combinada, en los pacientes infectados por VIH con deficiencia inmune grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a infecciones oportunistas latentes o asintomáticas. Se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con factores de riesgo generalmente reconocidos, enfermedad avanzada por VIH o exposición prolongada al tratamiento antirretroviral combinado (TARC). Se desconoce la frecuencia de esta reacción adversa. Sobredosis: La administración, en estudios de toxicidad aguda con animales, de dosis muy elevadas de lamivudina no causó toxicidad en órgano alguno. Se dispone de datos limitados sobre las consecuencias de la ingestión de sobredosis agudas en humanos. No hubo fallecimientos y los pacientes se recuperaron. No se han identificado síntomas o signos específicos después de tal sobredosis. En caso de sobredosis, se vigilará al paciente y se aplicará el tratamiento de soporte estándar que se requiera. Ya que lamivudina es dializable, puede emplearse una hemodiálisis continua para el tratamiento de la sobredosificación, aunque ello no se ha estudiado. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Comprimidos recubiertos con película de 150 mg: Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina, almidón glicolato sódico (de patata), estearato de magnesio. Recubrimiento: Dióxido de titanio (E-171), hipromelosa, macrogol 6000. Comprimidos recubiertos con película de 300 mg: Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina, almidón glicolato sódico (de patata), estearato de magnesio. Recubrimiento: Dióxido de titanio (E-171), hipromelosa, macrogol 6000, óxido de hierro negro (E-172), óxido de hierro rojo (E-172). Incompatibilidades: No procede. Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25ºC. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. LABORATORIOS NORMON, S.A. Ronda de Valdecarrizo, 6 – 28760 Tres Cantos – Madrid (ESPAÑA). CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Uso hospitalario. Reembolsable por la SS. PRESENTACIONES. Lamivudina NORMON 150 mg: 60 comprimidos recubiertos con película EFG. Lamivudina NORMON 300 mg: 30 comprimidos recubiertos con película EFG. Unidosis • 7 Cada historia tiene un principio Varón de 40 años. Desde que toma Lamivudina NORMON EFG ve la vida con otros ojos. Lamivudina NORMON EFG Lamivudina NORMON EFG está indicado en terapia terrapia apia de combinación antirretroviral antirrretrrovirral al a para trattamiento tam el tratamiento de adultos y niños infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). 300 mg 30 comprimidos recubiertos H - UNI - MAR - 11 150 mg 60 comprimidos recubiertos www www.normon.es w.nor .no mon.es w HOSPITALES HOSPIT PIT TALES EXPERIENCIA Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA SALUD EXPERIENCIA Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA SALUD