revista peruana de medicina experimental y salud pública revista
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Control de cáncer 7, 73, 93, 99, 105 Cáncer de pulmón 85 Cáncer gástrico 12 Cáncer de cérvix 142, 143 Cáncer de piel 79, 113 • • • • • Cáncer de próstata 124 Leucemia 37, 145 Genética y cáncer 118 Producción científica 9, 31 Salud ocupacional 41 ISSN 1726-4634 • • • • • Plantas medicinales 64 Infecciones 18, 45, 133 Farmacovigilancia 26, 146 Enfermedades crónicas 69, 54, Estado nutricional 49 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 Editorial • El cáncer como problema de salud pública en el Perú...................................................................................................................................... 7 • La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación médico científica del Perú.................................................................................................................................................................................. 9 Artículos de investigación • Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú............................... 12 • Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................................... 18 • Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia............... 26 • Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index.................................................................................................................................................................................................................. 31 • Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda................................................................................... 37 • Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México..................... 41 • Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú 2001-2011.................................................................................................. 45 • Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional.49 • Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina... 54 • Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú............................................... 58 • Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú......................................................................... 64 • Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos........................................................................................................... 69 VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 • • • • • Contenido VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú • Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública................................................................................... 93 • Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer................................................................................................................. 99 • El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú.................................................................................. 105 Sección especial • Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma...................... 113 • Asesoría genética sobre cáncer en el Perú....................................................................................................................................................... 118 • Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú................................................................................................................. 124 Reporte de Caso • Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto................................. 129 • Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica................................... 133 Historia de la Salud Pública • La etimología del cáncer y su curioso curso histórico........................................................................................................................................ 173 Cartas al editor • Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto................................................................. 142 • Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano........................ 143 • Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO.......................................................... 145 • A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica............................................................................................................................. 146 • Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización................................................................................ 148 • Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa..................................................................................... 149 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos................................................................................................................................... 150 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica..................................................................................................................... 152 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura.................................................................................................................................................... 153 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica..................................................................................................................................... 154 • Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural........................................................................................................................ 155 • La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables.............................................. 156 • Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú................................................................................. 157 Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 159 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Revisión • La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado......................................................................... 73 • Virus como inductores de neoplasias cutáneas................................................................................................................................................. 79 • Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas........................................ 85 LIMA, PERÚ MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi José Carlos del Carmen Sara Jefe Institucional César Cabezas Sánchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena 748-1111 Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos 748-0000 Oscar Aquino Vivanco Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Estela Ospina Salinas Máximo Espinoza Silva Director (e) General Pedro Valencia Vásquez Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Marita Mercado Zavaleta Directora General Gabriela Minaya Martínez Directora (e) General Elizabeth Ojeda Alegría Javier Vargas Herrera El soporte mutuo entre los pacientes contagia coraje y esperanza y contribuye a superar la enfermedad. Mensajes positivos y de prevención son básicos para el control del cáncer. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Cortesía Susana Wong Calderón Coordinadora General - Club de la mama del INEN "Investigar para proteger la salud" INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 30 Número 1 Enero - Marzo 2013 Editor General César Cabezas Sánchez Director Zuño Burstein Alva Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Editor Invitado Mayer Zaharia Bassan Universidad Peruana Cayetano Heredia Editor Científico Charles Huamaní Saldaña Instituto Nacional de Salud Editor Adjunto Francisco Huapaya Jurado Instituto Nacional de Salud Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca Instituto Nacional de Salud Comité Editor Walter H. Curioso Vilchez Claudio F. Lanata de las Casas Oswaldo Salaverry García Fabián Fiestas Saldarriaga Germán Málaga Rodríguez Lely Solari Zerpa Alfredo Guillén Oneeglio Percy Mayta Tristán Alonso Soto Tarazona Heinner Guio Chunga Edward Mezones Holguín Víctor Suárez Moreno César Gutiérrez Villafuerte J. Jaime Miranda Montero Javier Vargas Herrera Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Federico Villarreal Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto de Investigación Nutricional Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Hospital Nacional Hipólito Unanue Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional Mayor de San Marcos Alberto Perales Cabrera Universidad Nacional Mayor de San Marcos Consejo Consultivo Jorge Alarcón Villaverde Eduardo Gotuzzo Herencia Paulo Marchiori Buss, Werner Apt Baruch Humberto Guerra Allison Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Roger Guerra-García David A. Moore Federico Augustovski Luis Haro García Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Daniel Haro Haro César Náquira Velarde William Checkley Jan Helge Solbakk Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Gilberto Henostroza Haro Bertha Pareja Pareja Héctor H. García Lescano Adrián V. Hernández Díaz Sergio Recuenco Cabrera Patricia J. García Funegra Jay Kaufmann Alfonso J. Rodríguez Morales Uriel García Cáceres Michael Knipper Trenton K. Ruebush Robert H. Gilman Víctor Alberto Laguna Torres Sonya Shin Roger Glass Audrey Lenhart Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Alejandro Llanos Cuentas Armando Yarlequé Chocas Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Ciencias Lima, Perú. Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), Río de Janeiro, Brasil. Organización Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú. Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. University of Oslo, University of Bergen Noruega Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA McGill University Montreal, Quebec, Canada Universidad Tecnológica de Pereira Pereira, Colombia Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE. UU. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Harvard University Boston, Massachusetts, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Yury V. Lartsev Universidad Estatal Médica de Samara, Samara, Rusia. Coordinación Administrativa Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud Distribución Jessica Loyola Romaní Instituto Nacional de Salud Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, originales breves, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre dos a cuatro meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2013 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C. Apoyo administrativo: Graciela Rengifo García Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía SAC Marzo 2013 Investigar para proteger la salud Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 748-1111 anexo 2122 Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 VOLUME 30 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2013 Editorial / Editorial • El cáncer como problema de salud pública en el Perú. Cancer as a public health problem in Peru. Mayer Zaharia.........................................................................................................................................................7 • La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación médico científica del Perú. The National Academy of Medicine and the National Institute of Health: tutelary institutions of the public health and scientific medical research in Peru. Zuño Burstein.........................................................................................................................................................9 Artículos de investigación / Research papers • Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú. Histologic and endoscopic characteristics of gastric cancer diagnosed in a national hospital of Callao, Peru. Briny Rodríguez-Vargas, Fernando Arévalo-Suarez, Eduardo Monge-Salgado, Pedro Montes-Teves.................12 • Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú. Mortality caused by bacteremia Escherichia coli and Klebsiella spp. extended-spectrum betalactamase-producers: a retrospective cohort from a hospital in Lima, Peru. Diego Adrianzén, Ángela Arbizu, Jimmy Ortiz, Frine Samalvides..........................................................................18 • Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia. Low frequency of prophylaxis prescription for osteoporosis in patients receiving chronic treatment with corticosteroids in Colombia. Jorge Machado-Alba, Verónica Alzate-Carvajal, Álvaro Mondragón-Cardona, Carlos Eduardo JiménezCanizales ...............................................................................................................................................................26 • Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index. Scientific production and cancer-related collaboration networks in Peru 2000-2011: a bibliometric study in Scopus and Science Citation Index. Percy Mayta-Tristán, Charles Huamaní, Juan José Montenegro-Idrogo, César Samanez-Figari, Gregorio González-Alcaide....................................................................................................................................................31 • Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda. Molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic leukemia. María del Carmen Castro-Mujica, Yasser Sullcahuamán-Allende..........................................................................37 • Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México. Respiratory symptoms caused by the use of electrocautery in physicans being trained in surgery in a Mexican hospital. María Cristina Navarro-Meza, Raquel González-Baltazar, María Guadalupe Aldrete-Rodríguez, David Enrique Carmona-Navarro, María Guadalupe López-Cardona............................................................................................... 41 • Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011. Complicated chickenpox in a national pediatric peruvian hospital in Peru, 2001-2011. Edwin Miranda-Choque, Jorge Candela-Herrera, Javier Díaz- Pera, Sonia Farfán-Ramos, Edith María MuñozJunes, Imelda Rita Escalante-Santivañez ............................................................................................................... 45 3 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6. • Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional. Nutritional status and physical condition of adolescents football players after consuming fishmeal as a nutritional complement. Roberto Accinelli-Tanaka, Lidia López-Oropeza . ..................................................................................................49 • Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina. Depressive symptomatology and alcohol-related problems during the academic training of medical students. Rubén Valle, Elard Sánchez, Alberto Perales.........................................................................................................54 • Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú. Evaluation of the quality of river water with diatoms (Bacillariophyceae): an experience in Tacna, Peru. José Calizaya-Anco, Miriam Avendaño-Cáceres, Irma Delgado-Vargas................................................................58 • Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú. Use of medicinal plants among people attending two reference hospitals in Cusco, Peru. Gladys Oblitas, Gustavo Hernández-Córdova, Analí Chicllac, María Antich-Barrientos, Lucero Ccorihuamán-Cusitito, Franco Romaní.................................................................................................................................64 • Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos. Prevalence of left ventricular hypertrophy in diabetic patients. Diego Valarezo-Sevilla, Armín Pazmiño-Martínez, Nidya Morales-Mora................................................................69 Revisión / Review • La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Neoadyuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced breast cancer. Mayer Zaharia, Henry Gómez................................................................................................................................73 • Virus como inductores de neoplasias cutáneas. Viruses as agents inducing cutaneous neoplasms. Francisco Bravo Puccio..........................................................................................................................................79 • Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas. Lung cancer: a review of current knowledge, diagnostic methods and therapeutic perspectives Edgar Amorín Kajatt................................................................................................................................................85 Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú / Cancer as a public health problem in Peru • Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública. Cancer control in Peru: a comprehensive approach to a public health issue. Gustavo Sarria-Bardales, Abel Limache-García.....................................................................................................93 • Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Contributions of the Peruvian Multisectorial Coalition against Cancer. Luis Pinillos-Ashton, Abel Limache-García.............................................................................................................99 • El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú. The role of the National Institute of Neoplastic Diseases in the control of cancer in Peru. Miriam Rosario Salazar, Roxana Regalado-Rafael, Jeannie Magalli Navarro, Dayana Melissa Montanez, Julio Elías Abugattas, Tatiana Vidaurre..................................................................................................................105 4 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6. Sección especial / Special section • Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma. Skin cancer and sun radiation: peruvian experience in the prevention and early detection of skin cancer and melanoma. Carlos Sordo, César Gutiérrez...............................................................................................................................113 • Asesoría genética sobre cáncer en el Perú Genetic counseling about cancer in Peru. Javier E. Manrique, Yasser Sullcahuamán-Allende, Abel Limache-García............................................................118 • Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú. Challenges to early diagnosis of prostate cancer in Peru. Mariela Pow-Sang, Marco A. Huamán....................................................................................................................124 Reporte de Caso / Case report • Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto. Rhabdomyolysis and myopathy as the only manifestations of severe hypothyroidism secondary to Hashimoto’s thyroiditis. Juan P. Brito, Juan P. Domecq, Gabriela Prutsky, Germán Málaga, Larry Young, Atil Y. Kargi .............................129 • Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica. Neuroretinitis caused by Bartonella henselae: a case with follow up through optical coherence tomography Deivy Cruzado-Sánchez, Camilo Tobón, Vanesa Lujan, Silvio Lujan, Vanesa Valderrama....................................133 Historia de la Salud Pública / History of public health • La etimología del cáncer y su curioso curso histórico. Cancer etymology and its historical curious course. Oswaldo Salaverry..................................................................................................................................................173 Cartas al editor / Letters to editor • Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto. Importance of external quality assessment in cervical cytology: a pilot program. María Miraval, Mercy Merejildo, María Núñez, Carlos Barrionuevo, Gustavo Sarria, Carmen Nuñez, Javier Vargas.....................................................................................................................................................................142 • Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano. The need to strengthen the health system before the implementation of the vaccine against the human papillomavirus. Juan J. Montenegro-Idrogo, Carla Young-Candia, Mariana Ramos ......................................................................143 • Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO. Acute myeloid leukemia subtype M2 with variation of the t(8;21) translocation and AML1/ETO expression. Yesica Llimpe, Rosarela Monteza, José Ticlahuanca, Pavel Rubio, César Ortíz, Abelardo Arias..........................145 • A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica. About fraud cases in the pharmaceutical industry. Miguel E. Pinto . .....................................................................................................................................................146 5 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6. • Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización. Regulation of clinical trials and authorization for commercialisation of drugs. Hans Vásquez, María Vargas, Christian Palomino.................................................................................................148 • Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa. Comments about psychosocial risks at work: an evaluative approach. María Fernández-Prada, Joaquín González-Cabrera, Concepción Iribar-Ibabe, José M. Peinado.......................149 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos. Limitations of secondary analysis of databases. Lucio Huamán-Espino, Juan Pablo Aparco, Jenny Pillaca.....................................................................................150 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica. Limitations of secondary analysis of databases – reply. Oscar Munares-García, Guillermo Gómez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, José Sánchez-Abanto...............152 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura. Fetal growth and birth weight in the highlands. Wilfredo Villamontea, María Jerí.............................................................................................................................153 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica. Fetal growth and birth weight in the highlands – reply. Gustavo F. Gonzales..............................................................................................................................................154 • Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural. About the study of general and transcultural psychopathology. Alberto Perales.......................................................................................................................................................155 • La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables. The implementation and comprehensive use of evidence-based medicine: still pending and essential. Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutzky, Germán Málaga.......................................................................................156 • Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú. Detection of an influenza A (H1N1) pdm09 strain resistant to Oseltamivir in Peru. Josefina García, Vidal Felices, Jorge Gómez, Elizabeth Gómez, V. Alberto Laguna-Torres . ...............................157 Instrucciones para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation.........159 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 6 www.ins.gob.pe/rpmesp Editorial Rev Peru Med Exp Salud Publica EL CÁNCER COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ CANCER AS A PUBLIC HEALTH PROBLEM IN PERU Mayer Zaharia1,a El cáncer, en sus diferentes localizaciones y variantes, es un importante problema de salud pública a nivel mundial. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en Latinoamérica ocupa el tercer lugar como causa de muerte (1). La expectativa de vida de nuestras poblaciones está creciendo debido a un mejor control de las enfermedades infecciosas, parasitarias y perinatales y, con ello, crece la proporción de gente de edades más avanzadas, en quienes la incidencia de cáncer es más alta. La combinación del incremento poblacional, urbanización, cambios en la dieta y aumento de la expectativa de vida, impulsarán el marcado aumento en la incidencia de cáncer en los países en desarrollo y, por lo tanto, en el nuestro. Sin embargo, en estos países, alrededor del 80% de los pacientes con cáncer que llegan a la consulta especializada lo hacen ya en estadios avanzados de la enfermedad, en los cuales el tratamiento es difícil, de alto costo y de bajo rendimiento. El manejo es complicado y el proceso repercute de manera negativa y significativa en el rendimiento laboral y en la vida personal de los pacientes y sus familias. La mejor manera de prevenir estas situaciones es a través de una adecuada orientación de las políticas públicas, particularmente en las políticas de prevención y diagnóstico precoz (2). La prevención del cáncer a través de la educación junto a otras medidas para disminuir las adicciones al tabaco, al alcohol, los malos hábitos alimenticios y las conductas sexuales de riesgo, y reducir la exposición a otros agentes cancerígenos físicos y químicos y las infecciones por algunos virus con potencial cancerígeno, pueden conducir a largo plazo a una reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer. El diagnóstico precoz seguido de un tratamiento inmediato permite curar, en promedio, algo más del 50% de los casos de cáncer en general. Este porcentaje puede llegar a ser mayor en algunas neoplasias. Por ejemplo, en el cáncer de cérvix en estadios iniciales, el porcentaje de curación se aproxima al 100%, y en el cáncer de mama temprano, es mayor al 95% (3). Estos dos cánceres son las más frecuentes en nuestro medio en el sexo femenino, contribuyendo con más del 50% de la incidencia total de cáncer en ambos sexos. Ya desde 1984 hemos puntualizamos que estas actividades de prevención y diagnóstico precoz deben de ser descentralizadas. Para esto, es necesario establecer centros de primer nivel adecuadamente implementados para cubrir las necesidades de atención oncológica en nuestro país. Es tomando en cuenta este tipo de necesidades, pero también las experiencias ganadas en las últimas décadas, que se podrán construir los elementos necesarios para lograr un adecuado control del cáncer en el Perú. Con la finalidad de reunir diversos puntos de vista sobre esta temática, y presentar información local actualizada y relevante, hemos desarrollado en el simposio del presente número de la revista el tema de “Cáncer como problema de salud pública”. En este número se presentan contribuciones originales, artículos de revisión, simposio, sección especial y cartas al editor alrededor de esta temática. Dentro de los artículos de simposio, se describen procesos importantes como la formación de la Coalición Multisectorial Perú Contra el Cáncer, la cual desarrolló un plan estratégico para el fortalecimiento de la prevención y control del cáncer mediante educación, información y comunicación. Otra destacada contribución es la referente a la participación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer 1 a Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Editor invitado, médico radioncólogo doctor en Medicina Recibido: 03-02-13 Aprobado: 06-02-13 Citar como: Zaharia M. El cáncer como problema de salud pública en el Perú [Editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):7-8. 7 Zaharia M Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):7-8. en el Perú. En dicho artículo se describe el rol de este instituto, el cual ha promovido la descentralización de la atención oncológica a través de la creación de institutos regionales, unidades oncológicas y preventorios a nivel nacional, con lo que se ha logrado el desarrollo e implementación de un programa presupuestal de prevención y control del cáncer. Por último, presentamos un artículo específicamente destinado a tratar el abordaje multidisciplinario del cáncer, el cual da un enfoque más amplio al control de esta condición. Se incluye en la sección de revisiones, temas de interés como el del cáncer de pulmón, por su alta mortalidad, y las nuevas aproximaciones al mismo. También se presenta información sobre determinantes de cáncer como los agentes biológicos en el cáncer de piel en el artículo sobre el rol de los virus en las neoplasias cutáneas. Por último, se abarca el tema del tratamiento en el artículo destinado a describir el rol de la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. En la sección especial se presenta la importancia de los avances en asesoría genética sobre el cáncer en el Perú, que permite identificar cánceres hereditarios. Se destaca que fortalecer el proceso de capacitación y asesoría en genética a los profesionales de la salud es mandatorio. En cuanto al cáncer de piel, una publicación sobre la experiencia peruana recomienda fomentar la cultura de prevención, educando a la población y creando conciencia en las autoridades para que participen activamente en la realización de campañas para la prevención y detección del cáncer de piel. Por último, en lo referente a detección temprana del cáncer de próstata, una publicación dedicada al tema nos muestra que generar programas de prevención para el diagnóstico precoz mediante el examen digito rectal de la próstata y el dosaje de antígeno prostático específico en sangre, son estrategias importantes para detectar el cáncer de próstata en estadios tempranos. Esperamos, a través de estas importantes contribuciones, aportar información útil tanto para el personal de salud en general como para los especialistas en la materia y los encargados de tomar las decisiones respecto a este tema de salud, prioritario desde ya, pero que en los años subsiguientes cobrará aun más relevancia si no se toman desde ahora las medidas necesarias para su control. Referencias Bibliográficas 1.World Health Organization. The global burden of disease. 2004 update. Geneva: WHO; 2008. 2. Miller AB. An epidemiological perspective on cancer screening. Clin Biochem. 1995;28(1):41-8. 3. Syed BM, Johnston SJ, Wong DW, Green AR, Winterbottom L, Kennedy H, et al. Long-term (37 years) clinical outcome of older women with early operable primary breast cancer managed in a dedicated clinic. Ann Oncol. 2012;23(6):1465-71. Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 8 Editorial Rev Peru Med Exp Salud Publica LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Y EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD: INSTITUCIONES TUTELARES DE LA SALUD PÚBLICA Y DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICO CIENTÍFICA DEL PERÚ THE NATIONAL ACADEMY OF MEDICINE AND THE NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH: TUTELARY INSTITUTIONS OF THE PUBLIC HEALTH AND SCIENTIFIC MEDICAL RESEARCH IN PERU Zuño Burstein1,a La Academia Nacional de Medicina es la institución médico - científica de mayor nivel jerárquico en el Perú que formalizó su creación por Ley el año 1888. Tiene responsabilidad de carácter académico como organismo asesor del Estado y del Gobierno Peruano en problemas de salud pública de interés nacional, y goza por Ley de autonomía organizativa y administrativa. Sus miembros son profesionales de alta competencia en el ámbito profesional, académico, cultural y ético; admiten, por invitación y calificación rigurosa, a 40 académicos de número y 80 asociados, cuentan, además, con un limitado número de distinguidos miembros designados como académicos honorarios y académico correspondientes. La presidencia de la Academia Nacional de Medicina es elegida por la asamblea de académicos de número; esta presidencia, a través de su historia, ha sido ocupada por destacados médicos de prestigio internacional. En el reciente bienio 2011-2012 la presidencia ha sido desempeñada con reconocida y elogiada competencia por el Dr. Alberto Perales Cabrera, médico psiquiatra, profesor principal de la Facultad de Medicina Humana “San Fernando” de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y exdirector del Instituto de Ética de dicha casa de estudios. El Dr. Alberto Perales en su discurso como presidente saliente de la Academia Nacional de Medicina dijo textualmente que: La Academia Nacional de Medicina, no es una sociedad científica más, sino una morada profesional del pensamiento con una visión integral de las ciencias, las artes, la sociedad y la cultura, y cuya especial responsabilidad es orientar en el campo de su competencia a los poderes públicos del Estado. Su tarea es contribuir al estudio científico de los grandes problemas nacionales de salud y ofrecer la opinión técnica pertinente para colaborar a la estructuración de la sociedad que todos deseamos, solidaria, comprometida e inclusiva, y al engrandecimiento de nuestra nación. En su balance de gestión el Dr. Perales, destacó entre los logros obtenidos el /...Reposicionamiento de la Academia en el cumplimiento del mandato de su ley fundacional de ser ente consultivo de los poderes públicos. Recordó que durante el año 2012 el presidente de la República del Perú, Ollanta Humala, había recurrido oficialmente a la Academia para que brinde asesoría y estudie varios problemas concretos de interés en la salud pública del país, encargo que la Academia cumplió rápidamente designando grupos de estudios específicos para cada tema, cuyas conclusiones y recomendaciones fueron entregados oportunamente al señor presidente de la República quien las acogió y les dio el curso pertinente a través del Ministerio de Salud. Esta importante y positiva relación con el Poder Ejecutivo se vio reflejada con la concurrencia del presidente Ollanta Humala y su ministro de salud Dr. Alberto Tejada a la solemne ceremonia que la Academia Nacional de Medicina celebra anualmente conmemorando las Fiestas Patrias Nacionales en julio de 2012, donde ambas autoridades gubernamentales expresaron su beneplácito con el desempeño y colaboración de la Academia y comprometieron una cercana interrelación. 1 a Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Director de la RPMESP Recibido: 15-03-13 Aprobado: 20-03-13 Citar como: Burstein Z. La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación médico científica del Perú [Editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):9-11. 9 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):9-11. El Dr. Perales, en el discurso citado destacó, entre otros importantes logros de la institución, el establecimiento de sendos convenios de cooperación y mutua colaboración, ya en provechosa ejecución, con el Instituto Nacional de Salud del MINSA y también con la Peruvian American Medical Society (PAMS), y en proceso final con la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). Para el 2013, el Dr. Roger Guerra García asume el cargo de presidente de la Academia Nacional de Medicina. El Dr. Guerra es un destacado médico investigador que tiene una importante y amplia trayectoria institucional con cargos de gran responsabilidad, como haber sido presidente del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC), congresista de la República, presidente de la Academia Nacional de Ciencias, entre otras; y que ha asumido el cargo con el compromiso expresado, de continuar y dinamizar los compromisos y responsabilidades que la Academia tiene por ley y los adquiridos en la gestión del Dr. Perales, garantizando así la continuidad del rol que esta importante institución cumple en beneficio del país. El Instituto Nacional de Salud es actualmente un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud del Perú, con personería jurídica de derecho público interno y autonomía económico-administrativa, desempeña el rol de brazo científico de esta entidad del Estado. Está integrado por los denominados: Centro Nacional de Salud Pública; Centro Nacional de Salud Intercultural; Centro Nacional de Productos Biológicos; Centro Nacional de Control de Calidad; Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, y el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, los que pretéritamente eran importantes institutos individualizados de investigación; de producción de biológicos; de prestación de servicios altamente especializados y capacitación de personal técnico; y en los que se ha realizado valiosas investigaciones en dolencias nacionales nativas endémicas como la enfermedad de Carrión, la leishmaniosis tegumentaria, las micosis profundas, y enfermedades infectoparasitarias tropicales; así como en otras que causaron gran impacto sanitario como la lepra, la viruela, la tuberculosis, hepatitis viral B, malaria, el cólera, entre otras. El actual jefe institucional del Instituto Nacional de Salud, Dr. César Cabezas Sánchez, médico salubrista especialista en enfermedades infeccionas y tropicales, profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y académico asociado de la Academia Nacional de Medicina, ha planteado como estrategia de gestión el denominado Plan Estratégico Institucional 2011-2013 en el que el Instituto 10 Burstein Z Nacional de Salud deja de ser un gran laboratorio –como fue visto tradicionalmente- para ir convirtiéndose en el ente rector de la investigación en salud para que esta contribuya efectivamente a mejorar la salud de nuestra población. En este plan estratégico, define la nueva cultura organizacional enmarcada en los compromisos que el país ha asumido tanto a nivel nacional como internacional fundamentalmente, en documentos técnicos y normativos que orientan la respuesta nacional sectorial e institucional a los problemas de salud del país. El Instituto Nacional de Salud bajo la actual gestión ha continuado a través de sus diferentes estructuras técnico-administrativas con la producción de biológicos e insumos de su competencia entre los que la producción de ciertas vacunas de interés nacional está siendo tramitada así como otros productos estratégicos que contribuyen a los programas sociales implementados; el INS realiza el control de calidad de medicamentos en un laboratorio acreditado internacionalmente y que es referente de la OMS. Participa en la reducción de la desnutrición infantil crónica, estudia y genera evidencias para afrontar las enfermedades ocupacionales y las inducidas por los cambios ambientales; se ocupa de dar un enfoque de interculturalidad en las intervenciones que se realizan, lo cual es de vital importancia en el país. Tiene, además, la responsabilidad de controlar la red de laboratorios especializados a nivel nacional y la capacitación del personal técnico de laboratorio. Al Instituto Nacional de Salud se le asignó la responsabilidad de ser el coordinador de los Institutos Nacionales de Salud de la Unión de Naciones Sudamericanas que la integran doce países de la región, y es el referente para América en el control de calidad con acreditación internacional para el control de ciertos medicamentos que se usan contra de la malaria, tuberculosis y otras enfermedades. Por último, además de varias medidas de reordenamiento interno, se ha consolidado con facultades de medicina peruanas, con el Municipio de Lima en especial con la Academia Nacional de Medicina, importantes convenios de colaboración interinstitucional. Parte de la función fundamental del Instituto es la investigación biomédica, para ello es necesario obtener la información necesaria en la priorización de objetivos y la toma de decisiones sobre las políticas sanitarias, que deben ir más allá de las buenas intenciones. La transformación para un sistema de salud con equidad y eficiencia pasa por la implementación de decisiones con una sólida base científica basadas en las mejores evidencias posibles. En este sentido, el contar con un medio de difusión de las investigaciones médico científicas relevantes en nuestro país que permita enfrentar los retos en salud, es una obligación para el Estado. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):9-11. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública que ha cumplido el año pasado año su 70 aniversario de creación como organismo oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud cumple este objetivo. Con estos principios establecidos y compatibilizándolos con los convenios concertados entre la Academia Nacional de Medicina, como organismo oficial asesor del gobierno en problemas de salud pública y el Instituto Nacional de Salud, organismo ejecutor de las políticas de salud en las áreas de su competencia ya señaladas, se organizó un ciclo de conferencias conjuntas de estas dos instituciones, en fechas coincidentes con la publicación de cada uno de los números de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, en las que se presentaba y discutía el tema principal que había sido publicado en ese número; se invitó para tal efecto a autoridades y expertos en el tema aludido, con el objetivo de sacar conclusiones y elevar las recomendaciones pertinentes al gobierno, o a quien correspondiera. Se debe destacar, al hacer un balance de lo logrado en ese pasado año, que se ha cumplido satisfactoriamente con las “metas y proyecciones al futuro” programadas y publicadas en el Editorial del primer número del año 2012 en las que establecimos el compromiso de contribuir, a través de nuestra publicación, con la política de salud señalada por el gobierno entrante, expresando en sendas comunicaciones dirigidas al presidente constitucional de la República. Los temas programados y publicados en nuestra Revista durante el año 2012, representan importantes problemas de Salud Pública cuya exposición y deliberación con sus respectivas conclusiones representan contribuciones importantes al país. Estos fueron: “Violencia y Adicciones”, “Salud Ocupacional”, “Nutrición” y “Ensayos Clínicos”. La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud Para el año 2013 tenemos programados y comprometidos los siguientes temas: para este primer número del año el tema principal es: “Cáncer como problema de salud pública”, para el que se ha designado como editor invitado para coordinar este número y presentarlo en la conferencia conjunta de la Academia de Medicina y el Instituto Nacional de Salud que se llevará a cabo en Abril del presente año, al Dr. Mayer Zaharia médico radioóncologo, exjefe del Servicio de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), profesor emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, académico de número de la Academia Nacional de Medicina y quien ha recibido recientemente el Premio Hipólito Unánue por su destacada labor como investigador científico. El segundo número del año, que será publicado en junio, tendrá como tema principal “La Atención Primaria de la Salud”, a cargo, como editor invitado, del Dr. José Somocursio, médico neumólogo cirujano de tórax, ex secretario ejecutivo de EsSalud. El tercer número del año, que se publicará en septiembre, tendrá como tema principal “Salud Sexual y Reproductiva”, a cargo del editor invitado Dr. Oscar Ugarte Ubillús, médico salubrista y ex ministro de salud; mientras que el cuarto número, que se publicará en diciembre de este año, tendrá como tema principal “Inequidad en salud” a cargo del Dr. Jay Kaufmann, profesor e investigador renombrado de la McGill University de Montreal, Canadá. Consideramos que la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, revista que tiene un reconocido nivel internacional y que está indexada en varias de las más exigentes bases de datos internacionales por su reconocida calidad, lleva a nivel mundial los problemas de salud del Perú y de nuestra región. Mediante la promoción de las actividades conjuntas entre la Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud está contribuyendo con los esfuerzos de mejorar la salud de nuestros países y colaborando con el gobierno peruano en esta importante política de Estado. 11 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Y ENDOSCÓPICAS DEL CÁNCER GÁSTRICO DIAGNOSTICADO EN UN HOSPITAL NACIONAL DEL CALLAO, PERÚ Briny Rodríguez-Vargas1,2,a, Fernando Arévalo-Suarez1,3,b, Eduardo Monge-Salgado1,2,c, Pedro Montes-Teves1,3,c RESUMEN Objetivos. Describir las características histológicas y endoscópicas que se presentan en pacientes diagnosticados con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao. Materiales y métodos. Se realizó un estudio tipo serie de casos que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico histológico de cáncer gástrico durante el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2011. La información se obtuvo de los registros del servicio de anatomía patológica del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Se consignó la edad y sexo de los pacientes, el tipo histológico, la localización endoscópica, así como la presencia de metaplasia intestinal, el grado histológico y la morfología del cáncer. Resultados. Se incluyeron 120 pacientes. La edad promedio fue de 65,4 ± 13,6 años; 59 (49%) fueron de sexo masculino. Según el tipo histológico se encontró el tipo intestinal en 68 (56%); difuso en 45 (38%), y mixto en 7 (6%). Según su localización, 23 (19%) se localizaron en fondo; 52 (43%) en el cuerpo; 39 (33%) en el antro, y 6 (5%) en el píloro. Los pacientes con cáncer gástrico de tipo intestinal presentaron una edad promedio mayor que los que tuvieron el tipo difuso (69,1 ± 10,3 versus 59,3 ± 15,3). De los pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal, 60,3% tuvo localización proximal, en comparación a 66,6% de los pacientes con tipo difuso. Conclusión. En la población en estudio, el cáncer gástrico de tipo difuso se presenta a una edad más temprana que el de tipo intestinal, además de estar más frecuentemente localizados a nivel proximal. Palabras clave: Cáncer gástrico; Endoscopía; Histología; Patología; Metaplasia (fuente: DeCS BIREME). HISTOLOGIC AND ENDOSCOPIC CHARACTERISTICS OF GASTRIC CANCER DIAGNOSED IN A NATIONAL HOSPITAL OF CALLAO, PERU ABSTRACT Objetivos. To describe the histologic and endoscopic characteristics reported among patients diagnosed with gastric cancer in “Daniel Alcides Carrion” National Hospital in Callao. Materials and methods. We performed a case series including all patients with histological diagnosis of gastric cancer from January 2009 to December 2011. Data were obtained from the registers of the pathology service of Daniel Alcides Carrion National Hospital. Factors such as age and gender of patients, histologic type, endoscopic location, presence of intestinal metaplasia, histologic degree, and cancer morphology were evaluated. Results. 120 patients were included. Mean age was 65.4 ± 13.6 years; 59 (49%) were male. Based on the histologic type, intestinal type was found among 68 (56%); diffuse type among 45 (38%), and a mixed type in 7 (6%). Regarding the site, 23 (19%) of gastric cancers were located in the fundus; 52 (43%) in the body; 39 (33%) in the antrum, and 6 (5%) in the pylorus. Patients with gastric cancer of the intestinal type were in average older than those with a diffuse type (69.1 ± 10.3 versus 59.3 ± 15.3). 60.3% of intestinal-type gastric cancers were located proximally, versus 66.6% of diffuse-type cancers. Conclusion. Among the studied population, diffuse-type gastric cancer appears at an earlier age than the intestinal type, and its most common location is proximal. Key words: Stomach neoplasms; Endoscopy; Histology; Pathology; Metaplasia (source: MeSH NLM). Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú. Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. a Médico cirujano; b médico anatomopatólogo; c médico gastroenterólogo Recibido: 18-02-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 3 Citar como: Rodríguez-Vargas B, Arévalo-Suarez F, Monge-Salgado E, Montes-Teves P. Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):12-7. 12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17. INTRODUCCIÓN El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más frecuente a nivel mundial, detrás del cáncer de pulmón, mama y colorrectal, según estimaciones, en el año 2008 se registraron 988 000 casos, lo cual representa un 7,8% del total (1). De estos, más del 70% ocurren en países en desarrollo. En el Perú, el cáncer gástrico representa la mayor causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en ambos sexos teniendo entre 2002-2007, 5215 casos, que representa el 13,3% del total de cánceres (2). La clasificación histológica más extendida es la propuesta por Lauren en 1965 (3), que distingue: a) El adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, caracterizado por la presencia de estructuras glandulares con distintos grados de diferenciación y que correspondería a los tipos tubular y papilar según la OMS, además a este tipo de cáncer gástrico se lo asocia con la infección de Helicobacter pylori; y b) Carcinoma gástrico difuso, caracterizado por la presencia de células que infiltran la pared gástrica sin formación glandular, con pobre grado de diferenciación, y mostrando en ocasiones la presencia de células “en anillo de sello”, lo cual correspondería a los tipos anillo de sello y mucinoso según la OMS (3,4). Tradicionalmente, la localización más frecuente del cáncer gástrico es la región antropilórica (cáncer gástrico distal) (5,6), el cual se relaciona con el tipo histológico intestinal. Sin embargo, en las últimas décadas se ha observado un incremento de la frecuencia de los tumores de cuerpo y fondo (cáncer gástrico proximal) y de la unión esófago-gástrica (7-9), lo cual se sospecha está asociado al cambio en la prevalencia también del tipo histológico de cáncer gástrico hacia el tipo difuso (10,11). En nuestro país un estudio mostró que el tipo difuso era el más frecuente (51,5%), seguido del intestinal (33,9%) ( 1 2 ) . Esto, sospechado en base a la disminución de la incidencia de cánceres de tipo intestinal. Además, se encontró asociación entre el tipo intestinal con la localización distal (58,3% frente a 44,1%), y el tipo difuso con la localización proximal (19,3% frente a 12,5%). Este estudio no es el único que ha mostrado que el tipo histológico tendría relación con la localización topográfica del cáncer gástrico, además de describir un aumento en la frecuencia del cáncer gástrico de tipo difuso. Sin embargo, se requieren más estudios locales para comprobar si esta variación de frecuencias es sostenida. Por todo ello, Características del cáncer gástrico nuestro objetivo es describir las características histopatológicas y endoscópicas de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos en el que se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico histológico de carcinoma gástrico durante el periodo de enero de 2009 y diciembre de 2011 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de la Provincia Constitucional del Callao en Perú, hospital de referencia del Ministerio de Salud para dicha región. Se realizó una búsqueda en los archivos del Servicio de Anatomía Patológica, así como una nueva lectura y revisión de todas las láminas para confirmar el diagnóstico y tipo histológico. Los datos de las características endoscópicas se obtuvieron mediante la búsqueda y revisión de los informes endoscópicos en el archivo del Servicio de Gastroenterología. Se excluyó a los pacientes cuyos archivos endoscópicos hayan estado incompletos o extraviados, que el diagnóstico haya estado errado con la relectura de las láminas, o la lámina haya sido extraviada. Así también, se excluyó a los pacientes que hayan tenido cáncer de localización en la unión gastroesofágica y los que tenían un informe histopatológico de neoplasia indiferenciada. Dentro de las variables incluidas en el estudio se tomó en cuenta la edad y el sexo de los pacientes; el tipo histológico, según la clasificación de Lauren; además, se determinó la presencia de metaplasia intestinal (ausente, completa, incompleta, mixta o no evaluable), y el grado histológico (bien, mediana o pobremente diferenciado). En lo referente a las características endoscópicas, se determinó la localización en base al punto de extensión más alto (fondo, cuerpo, antro y píloro), y la morfología en base a la clasificación de Bormann (I, II, III, IV, V) y precoz. La recolección de datos se realizó mediante el instrumento elaborado con base en las variables del estudio. La digitalización de los datos se realizó en el programa Excel 8.0 y el análisis con SPSS 13.0. Se analizó la distribución de la frecuencia de cáncer gástrico de acuerdo a la edad, con un intervalo de cada 10 años, y el tipo histológico. 13 Rodríguez-Vargas B et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17. Servicio de anatomopatología: 147 pacientes con neoplasia gástrica 2 diagnóstico errado 3 lámina extraviada 4 datos incompletos 6 localizados en la unión gastroesofágica Tabla 1. Características histológicas y endoscópicas de acuerdo a los tipos histológicos de cáncer gástrico. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Intestinal/tubular Difuso/anillo Mixto n(%) de sello n(%) n(%) Metaplasia intestinal Ausente 37 (55) 36 (80) 3 ( 4) 1 ( 2) 0 ( 0) 17 (25) 6 (14) 4 (57) Mixta 5 ( 7) 1 ( 2) 0 ( 0) No evaluable 6 ( 9) 1 ( 2) 0 ( 0) Incompleta Completa 132 pacientes con neoplasia gástrica 3 (43) Grado histológico 1 Linfoma MALT 2 Sarcoma de Kaposi 2 neoplasias metastásicas. 3 neoplasia indiferenciada 4 Linfoma de células B grandes 120 pacientes con carcinoma gástrico Figura 1. Flujograma de selección de pacientes. El estudio no involucró ningún riesgo para los pacientes y se hizo empleando información rutinaria del Servicio de Gastroenterología, manteniendo los datos de forma confidencial. RESULTADOS Durante el período enero de 2009 a diciembre de 2011, se incluyeron inicialmente a 147 pacientes, informados como neoplasias gástricas por el Servicio de Anatomopatología; de ellos se excluyó a 27, como se observa en la Figura 1. Finalmente, el análisis se realizó con 120 (91,8%) pacientes con diagnóstico de carcinoma gástrico. El promedio de edad fue de 65,4 ± 13,5 años. Los pacientes de sexo masculino fueron 59 (49%). En cuanto a la localización del cáncer, 23 (19%) se localizaron en fondo; 52 (43%) en cuerpo; 39 (33%) en el antro, y 6 (5%) en el píloro. De acuerdo a la morfología se encontró 11(9%) pacientes con cáncer gástrico precoz; 9(8%) tipo Bormann I; 8 (7%) tipo Bormmann II; 40 (33%) tipo Bormann III; 10 (8%) tipo Bormann IV, y 42 (35%) tipo Bormann V. 14 Bien diferenciado 12 (18) 0 ( 0) 0 ( 0) Pobre diferenciado Medianamente diferenciado Localización 18 (26) 42(93) 6 (85) 38 (56) 3 ( 7) 1 (16) Fondo 9 (13) 12 (27) 2 (29) Cuerpo 32 (47) 18 (40) 2 (29) Antro 22 (32) 15 (33) 2 (29) Píloro 5 ( 8) 0 ( 0) 1 (14) Precoz 7 (10) 3 ( 7) 1 (14) Bormann I 8 (12) 1 ( 2) 0 ( 0) Bormann II 5 ( 7) 3 ( 7) 0 ( 0) Bormann III 20 (29) 15 (33) 5 (72) Morfología Bormann IV 3 ( 5) 7 (15) 0 ( 0) Bormann V 25 (37) 16 (36) 1 (14) De acuerdo al tipo histológico se halló pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal: 68 (56%); tipo difuso: 45 (38%), y tipo mixto: 7 (6%). En lo referente al grado de diferenciación se encontró lo siguiente: bien diferenciado: 13 (10,8%); medianamente diferenciado: 41 (34,2 %), y pobremente diferenciado: 66 (55%). La metaplasia intestinal estuvo ausente en el 63% de los casos, incompleta en 3%, completa en 23%, mixta en 5%, y no evaluable en 6%. La edad promedio de los pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal fue de 69,1 ± 10,3 años; de los de tipo difuso fue 59,3 ± 15,3 años y de los de tipo mixto 69,1 ± 17,1 años. Respecto al grado de diferenciación histológica, se encontró un 93% pobremente diferenciados en los pacientes con cáncer gástrico tipo difuso, comparado con un 26% en el tipo intestinal, así como 18% de bien diferenciados en el intestinal contra 0% en el difuso. Las características histológicas se resumen en la Tabla 1. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17. En lo referente a la característica endoscópica del Bormann, los más hallados fueron el Bormann III y V siendo los resultados similares entre ambos tipos de cáncer gástrico (Tabla 1). En total 14% (17) de los casos ocurrieron en pacientes menores de 50 años, de estos, 14 (82%) fueron pacientes con carcinoma gástrico tipo difuso. En los pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal, la localización más freceunte fue proximal con 41 (60,3%) pacientes; mientras que 30 (66,6%) de los pacientes de tipo difuso tuvieron dicha localización. DISCUSIÓN De todas las neoplasias gástricas, aproximadamente el 95% constituyen carcinomas (13,14) en nuestro estudio se encontró 91,8% de carcinomas gástricos lo cual va de acuerdo a lo tradicionalmente encontrado. De los 120 casos encontrados en los tres años analizados el promedio de edad fue de 65,4 años lo cual está de acuerdo con lo descrito por otras serias peruanas como la de Quiñones J. et al. (12), en la cual el promedio de edad fue el mismo; sin embargo, se evidencia diferencia en la distribución por sexo, pues reportan 62,4% en sexo masculino, mientras que en este estudio fue de 49,1%. Además, se encontraron diferencias de edad entre los pacientes con cáncer de tipo intestinal y difuso, lo cual sugiere la presentación en edades más tempranas del cáncer gástrico tipo difuso, particularmente en la población menor de 50 años, en la cual se encontró 17 (14%) casos de cáncer gástrico, de los cuales 14 (83%) fueron tipo difuso. Esto estaría en relación a los diferentes mecanismos de carcinogénesis propuestos, ya que el cáncer gástrico de tipo difuso no estaría en relación con los cambios producidos por la infección por Helicobacter pylori sino por factores genéticos (mutaciones gen de E-cadherina) (15-19) y, por ende, el tiempo de progresión a cáncer gástrico seria más corto. En la mayoría de las series descritas, el tipo intestinal es el predominante, por ejemplo, en el estudio de Borch (16), el tipo intestinal representó el 52,7%, seguido del difuso con un 33,4% y, por último, el mixto con un 13,9%. En el Perú, Cienedes et al. (17) en un estudio realizado en un hospital nacional de Características del cáncer gástrico Lima, encontraron un 66,9% para el tipo intestinal, un 27% para el tipo difuso y un 6,1% para el mixto. En el estudio reciente de Quiñones J. et al. (12), el tipo difuso fue más frecuente (51,5%), seguido del intestinal (33,9%) y, por último, el mixto con un 14,6%. Esto sospechado en base a la disminución de la incidencia de cánceres de tipo intestinal. Sin embargo, en este estudio se muestra lo publicado en la mayoría de las series con cánceres gástricos tipo intestinal 68 (56,7%); difuso 45 (37,5%), y Mixto 7 (5,8%) y también se asemeja a un estudio colombiano publicado recientemente por Martínez J. et al. (18) en donde se encontró 53% de intestinal y 47% de difuso. Lo cual indica todavía una mayor proporción de cáncer gástrico del tipo intestinal en nuestro hospital, aunque se observa un mayor número de cánceres gástricos de tipo difuso. Tradicionalmente es conocida la distribución topográfica del cáncer gástrico teniendo entre un 40-60% de los casos localizados en antro-píloro, un 20-25% en cuerpo y un 15-20% en fondo y cardias (14); como en el estudio de Pilco et al. (19), donde encontraron 68% de cánceres gástricos de localización distal y 32% de proximales. Recientemente ha habido algunas publicaciones que han mostrado un cambio en esta localización como la de Quiñones J. et al. (12), en donde se encontró asociación entre el tipo intestinal con la localización distal (58,3% frente a 44,1%; p=0,004), y el tipo difuso con la localización proximal (19,3% frente a 12,5%; p=0,049); o en el estudio de Martínez J. et al. (18) donde el 56,4% de los cánceres fueron proximales y 43,6% distales. En el presente estudio se confirma el cambio en la localización del cáncer gástrico pues se encuentra que el 62% fueron proximales y el 38% fueron distales; sin embargo, en la distribución entre intestinal y difuso no hay diferencia, encontrándose que el 60% de los intestinales y el 66% de los difusos son proximales. No obstante, deberían de realizarse estudios prospectivos, de mayor duración, con mayor tamaño muestral y multicéntrico a fin de poder generalizar esta aseveración. Además, al no ser este hospital un centro de referencia de nivel nacional, lo presentes hallazgos no podrían ser generalizados a toda la población peruana, pero sí podrían ser tomados en cuanta para dar un acercamiento de las características de los pacientes con cáncer gástrico en la provincia del 15 Rodríguez-Vargas B et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17. Callao al ser este hospital el centro de referencia del Ministerio de Salud en dicha región. entre el tipo histológico y la localización del cáncer gástrico. En conclusión, se encontró que el cáncer gástrico de tipo difuso se presenta a una edad más temprana que el tipo intestinal. El tipo más frecuente de cáncer gástrico es aún el intestinal; sin embargo, se observó un aumento de los casos de cáncer gástrico de tipo difuso. Se puede afirmar que en nuestro hospital la localización del cáncer gástrico tanto de tipo intestinal como difuso es más frecuente a nivel proximal, lo cual podría tener influencia en el tratamiento y pronóstico. Además, no se encontró relación Contribuciones de autoría: todos los autores han participado en la concepción del artículo, su redacción y aprobación de la versión final. Además, BRV realizó la recolección de datos, el análisis de datos, diseño del artículo, obtención de los resultados. FAS contribuyó con la selección de pacientes y con la re-lectura de las láminas de anatomopatologia; y PMT participó en el análisis e interpretación de datos. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1.Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Globocan 2008. V2.0, Cancer incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No 10 [Internet]. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2010 [citado el 15 de agosto del 2012]. Disponible en: http:// globocan.iarc.fr/ 2. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiología. Análisis Situacional de Salud del Perú 2010. Lima: MINSA; 2010. 3. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinaltype carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. 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Cáncer gástrico en un hospital general: Características del cáncer gástrico Hospital Santa Rosa. Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(1):66-74. Correspondencia: Briny Rodríguez Vargas Dirección: Jr. Inca Yupanqui 474-Urbanizacion Tahuantinsuyo. Lima 28, Perú. Teléfono: (511) 978490239 Correo electrónico: borv1905@gmail.com Visite nuestra página en Facebook, www.facebook.com/rpmesp Infórmese sobre los eventos y los nuevos contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 17 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica MORTALIDAD POR BACTERIEMIA CAUSADA POR Escherichia coli Y Klebsiella spp. PRODUCTORAS DE BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO: COHORTE RETROSPECTIVA EN UN HOSPITAL DE LIMA, PERÚ Diego Adrianzén1,2,a, Ángela Arbizu1,a, Jimmy Ortiz1,a, Frine Samalvides1,3,b RESUMEN Objetivos. Evaluar los factores asociados a la mortalidad causada por bacteriemias por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Materiales y Métodos. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo, que incluyó 85 pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de bacteriemia por Escherichia coli o Klebsiella spp. hospitalizados entre 2006 y 2008 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Las cohortes se clasificaron de acuerdo a la producción de BLEE según los resultados de los hemocultivos. Se evaluaron los factores asociados a la mortalidad cruda y atribuible empleando regresión de Poisson en un modelo multivariado, con lo que se obtuvo riesgos relativos ajustados (RRa). Además, se construyeron curvas de mortalidad. Resultados. Se encontró que el 35,3% de las bacteriemias fueron debidas a cepas productoras de BLEE. El análisis de la mortalidad cruda mostró una mayor mortalidad en el grupo de cepas productoras de BLEE (63,3%). El RRa fue de 1,5 (IC95%: 1,02-2,3). En el caso de mortalidad atribuible, la proporción también fue mayor (63,3%), el RRa fue de 1,9 (IC95%: 1,2-2,9). El uso de catéter venoso central fue otro factor asociado tanto a la mortalidad cruda (RRa= 2,4; IC95%: 1,24,8) como a la mortalidad atribuible (RRa= 3,8; IC95%: 1,6-8,8). Conclusiones. La producción de BLEE es un factor de riesgo independiente para mortalidad por bacteriemia causada por E. coli y Klebsiella spp. Su presencia debe evaluarse tras la sospecha diagnóstica y la elaboración de la terapéutica inicial, lo que podría disminuir la mortalidad por esta causa. Palabras clave: betalactamas; Escherichia coli; Klebsiella; Mortalidad; Bacteremia (fuente: DeCS BIREME). MORTALITY CAUSED BY BACTEREMIA Escherichia coli AND Klebsiella spp. EXTENDED-SPECTRUM BETA-LACTAMASE-PRODUCERS: A RETROSPECTIVE COHORT FROM A HOSPITAL IN LIMA, PERU ABSTRACT Objectives. To evaluate the factors associated to mortality caused by bacteremia due to Escherichia coli and Klebsiella spp. producers of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL). Materials and methods. We performed a retrospective cohort study, including 85 patients older than 16 and diagnosed with bacteremia by Escherichia coli or Klebsiella spp., hospitalized between 2006 and 2008 in Cayetano Heredia National Hospital. Cohorts were classified according to the ESBL production following blood culture results. Factors associated to gross and attributable mortality were evaluated using the Poisson regression in a multivariate model, through which adjusted relative risks (ARRs) were obtained. Mortality curves were also built. Results. 35.3% of bacteremia cases were caused by ESBL-producing strains. The analysis of gross mortality showed a higher mortality rate in the group with ESBL producing strains (63.3%), ARR being 1.5 (CI 95%: 1.02-2.3). In the case of the attributable mortality, the proportion was also higher (63.3%), ARR being 1.9 (CI 95%: 1.2-2.9). The use of a central venous catheter was another factor associated to both gross mortality (ARR= 2.4; CI 95%: 1.2-4.8) and attributable mortality (ARR= 3.8; CI 95%: 1.6-8.8). Conclusions. The production of ESBL is an independent risk factor for bacteremia mortality caused by E. coli and Klebsiella spp. Its presence should be evaluated following diagnosis consideration and initial therapy elaboration, which could in turn decrease the mortality by this cause. Key words: beta-Lactams; Escherichia coli; Klebsiella; Mortality; Bacteremia (source: MeSH NLM). 3 a 1 2 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Unidad de Conocimiento y Evidencia, CONEVID, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico cirujano, b médico infectólogo, magister en Epidemiología Clínica Recibido: 03-07-12 Aprobado: 06-03-13 Citar como: Adrianzén D, Arbizu A, Ortiz J, Samalvides F. Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):18-25. 18 Mortalidad por bacterias BLEE Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. INTRODUCCIÓN Las bacteriemias son infecciones nosocomiales frecuentes, en pacientes criticos representan una grave complicación que puede afectar de manera negativa el pronóstico del paciente (1). Ellas pueden ser primarias o secundarias. Las bacteriemias primarias se presentan en ausencia de otra infeccion concomitante con el paciente, se le conoce como infección del torrente sanguíeno (InfTS); en tanto que las bacteriemias secundarias se dan en presencia de una infección severa concomitante (2), en estos casos el agente etiológico más frecuentemente implicado es la Escherichia coli (E. coli), la cual es la primera causa en bacteriemia adquirida en la comunidad, y la tercera más común en bacteriemia nosocomial (3). Sin embargo, se ha visto un incremento a nivel mundial de las bacteriemias causadadas por otras Enterobacteriaceae, como la Klebsiella spp (4,5). El tratamiento primordial para ambos tipos de bacteriemias esta constituido por las oximino-cefalosporinas (6). Se sabe, además, que las beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas que le confieren resistencia, a los organismos que las producen, frente a todos los antibióticos beta-lactámicos excepto a las cefamicinas y a los carbapenemos (6,7). Los organismos productores de BLEE han causado brotes de infecciones multidrogorresistentes y altas tasas de fracaso al tratamiento empírico (8,9), especialmente en unidades de cuidados intensivos (UCI) (6). La E. coli y la Klebsiella pneumoniae son los productores de BLEE más comunes a nivel mundial (4,8). Llama la atención que la E. coli productora de BLEE, inicialmente descrita como un patógeno nosocomial, sea hoy una causa en incremento de bacteriemia adquirida en la comunidad (10,11). Se ha señalado que cerca del 30% de las bacteriemias son causadas por gérmenes productores de BLEE (6). En Latinoamérica se han informado frecuencias entre 14 (12) y 45% (13) de cepas BLEE en bacteriemias causadas por E. coli, valores que se encuentran por encima de lo que se ha descrito en otras regiones, ello podría deberse al uso poco racional de las cefalosporinas y a tratamientos empíricos inadecuados. Se han señalado como factores asociados a adquirir cepas productoras de BLEE: la exposición previa a antibióticos, especialmente oximino-cefalosporinas, brotes nosocomiales, procedimientos invasivos, líneas centrales, ventilación mecánica, admisión a UCI, inmunosupresión, comorbilidades, malignidad, hospitalizaciones en el año previo y tiempos hospitalarios prolongados (4-6,12,14-18). Los estudios sobre el impacto de la producción de BLEE en los resultados clínicos presentan hallazgos heterogéneos. Algunos estudios no han encontrado diferencias en las tasas de mortalidad comparadas en pacientes con bacteriemias producidas por cepas productoras y no productoras de BLEE (12,15-17,20), en tanto que otros han encontrado mayores tasas de mortalidad en bacteriemia entre los patógenos productores de BLEE (18,19,21,22), además, se ha informado que los pacientes con bacteriemia por E. coli y Klebsiella spp. productoras de BLEE presentan una mayor estancia y gasto hospitalario (7,20), un mayor fracaso de tratamientos empíricos (13,21) y un mayor requerimiento de UCI (17). En relación a la mortalidad por bacteriemia por cepas productoras de BLEE, los factores que han mostrado asociación incluyen: retraso de antibioticoterapia apropiada; el tratamiento empírico inadecuado; la edad; el uso de oximino-cefalosporinas como tratamiento definitivo; las comorbilidades; el origen nosocomial; el mayor tiempo hospitalario; la neutropenia; el foco de bacteriemia no identificado; el foco no urinario; el shock séptico, y la admisión a la UCI (4-6,13-17,22,23). Dado que la evidencia existente es heterogénea, este estudio busca evaluar los factores asociados a la mortalidad causada por bacteriemia por E.coli y Klebsiella spp productoras de BLEE, diferenciando la mortalidad cruda de la atribuible a estas bacterias. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Y POBLACIÓN Se realizó un estudio de cohortes retrospectiva, para la cual se incluyó a todos los pacientes mayores de 16 años que fueron hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre enero de 2006 y diciembre de 2008, y que cumplían criterios de diagnóstico para bacteriemia causada por E. coli o Klebsiella spp. Se clasificó a los pacientes de acuerdo a la producción de BLEE por la cepa infectante, para ello se revisó todos los hemocultivos positivos para E.coli y Klebsiella spp., que se encontraban registrados en el Servicio de Microbiología del Laboratorio Central del mencionado hospital; adicionalmente, se revisaron las historias clínicas y se recolectó la información demográfica y clínica de todos los pacientes incluidos. El seguimiento de los pacientes comprendió el tiempo entre su admisión y el alta o fallecimiento intrahospitalario. 19 Adrianzén D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. DEFINICIÓN DE BACTEREMIAS Y BLEE Se consideraron organismos productores de BLEE aquellos con tamizaje laboratorial positivo y confirmación fenotípica con antibióticos seleccionados en la prueba de difusión en disco, siguiendo los estándares de la Health Protection Agency (24,25). Se definió bacteriemia como uno o más hemocultivos positivos para E.coli o Klebsiella spp. (1) y el foco de bacteriemia se determinó mediante aislamiento del mismo patógeno en otra zona corporal (1). La InfTS fue considerada en pacientes con uno o más hemocultivos positivos y al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre, escalofríos e hipotermia; pero cuyos síntomas y resultados de laboratorio no estaban asociados a infección en otra zona corporal (1). Toda bacteriemia que ocurrió pasadas las 48 primeras horas de admisión, y aquellas que ocurrieron dentro de las 48 horas en pacientes transferidos u hospitalizados de otra institución en los 30 días previos a su admisión fueron consideradas de origen nosocomial (1,26). MORTALIDAD CRUDA Y ATRIBUIBLE Se consideró mortalidad directamente atribuible aquella que ocurrió en el contexto de evidencia clínica de infección activa y hemocultivo positivo (7,27) o en los 5 días posteriores al último hemocultivo positivo (28). Se consideró mortalidad indirectamente atribuible en quienes la causa de fallecimiento fue compromiso orgánico secundario a bacteriemia (7,28). La mortalidad atribuible total fue la suma de las mortalidades directa e indirectamente atribuibles (7,29,30). La mortalidad no relacionada a bacteriemia fue aquella que ocurrió después de un episodio de bacteriemia pero por causas independientes al proceso infeccioso (29,30). La mortalidad cruda incluyó a todas las causas de muerte durante la hospitalización, sean atribuibles o no a bacteriemia (10,17,30). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las cepas aisladas se clasificaron como productoras o no productoras de BLEE. Se regristraron, además, las siguientes entidades como presentes o ausentes: malignidad (tumor sólido o hematológico); inmunosupresión (enfermedad autoinmune, uso de esteroides, neutropenia e infección por el virus de inmunodeficiencia humana [VIH]); procedimientos invasivos (catéter urinario, catéter venoso central [CVC], ventilación mecánica); comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, cirrosis, anemia, malnutrición), y complicaciones relacionadas a infección (shock séptico, sindrome de distrés respiratorio agudo [SDRA], insuficiencia renal 20 aguda, desequilibrio electrolítico, alteración del sensorio, e insuficiencia hepática). En el análisis estadístico se incluyó el análisis descriptivo demográfico de la población; las variables categóricas se compararon usando chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, las variables continuas se compararon usando T de student o la prueba de U-Mann Whitney. Los factores asociados a mortalidad cruda y atribuible, fueron evaluados en un modelo de regresión de Poisson, cuyo modelo multivariado incluyó las variables que demostraron significancia estadística en el análisis bivariado. Se empleó el test Wald para examinar la significancia global del modelo de regresión multivariada y el likelihood ratio test (LRt) para la comparación con el modelo univariado. La significancia estadística fue considerada cuando el valor de p fue menor a 0,05. A través de estos análisis se calculó los riesgos relativos (RR) con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) para mortalidad tanto cruda como atribuible. Para la construcción de las curvas de mortalidad, se empleó el estimador Kaplan Meier, empleando como inicio del tiempo de seguimiento el día del diagnóstico (primer hemocultivo positivo documentado) y como desenlace la muerte del paciente. Las altas fueron consideradas como censuras administrativas. Los análisis se realizaron en el programa estadistico SPSS V.12.0. ASPECTOS ÉTICOS El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; adicionalmente, la versión final del artículo fue revisado y aprobado por la Unidad de Investigación, Ciencia y Tecnología de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El manejo de los datos fue confidencial y al tratarse de un estudio retrospectivo, no significó ningún riesgo para los pacientes. RESULTADOS Se incluyó un total de 85 pacientes: 27 en el año 2006; 27 en el 2007, y 33 en el 2008, se excluyó a dos casos en los que se encontró información laboratorial y clínica discordante, con ausencia de evidencia de un proceso infeccioso durante el curso de hospitalización. La edad promedio fue de 53,1 ± 21,3 años (rango 16-92), el 51,8% (44/85) fueron varones. Se encontró que el 35,3% (30/85) de las cepas estudiadas fueron productoras de BLEE, por lo que Mortalidad por bacterias BLEE Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. Tabla 1. Características de los pacientes con diagnóstico de bacteriemia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, 2006-2008. Total N.° (%) Patógeno infectante Escherichia coli 62 (72,9) Klebsiella spp, 23 (27,1) Sexo Masculino 44 (51,8) Femenino 41 (48,2) Origen de bacteriemia Nosocomial 29 (34,1) Comunitario 56 (65,9) Foco de bacteriemia Urinario 33 (38,8) Gastrointestinal 11 (12,9) Pulmonar 18 (21,2) Biliar 7 (8,2) Uterino 3 (3,5) Otros 5 (5,9) InfTS 8 (9,4) Ingreso a UCI Con ingreso 17 (20,0) Sin ingreso 68 (80,0) BLEE (+) N.° (%) BLEE (-) N.° (%) 16 (53,3) 14 (46,7) 18 (60) 12 (40) 14 (46,7) 16 (53,3) 46 (83,6) 9 (16,4) 26 (47,3) 29 (52,7) 15 (27,3) 40 (72,7) 8 (26,7) 7 (23,3) 8 (26,7) 1 (3,3) 0 (0) 2 (6,7) 4 (13,3) 25 (45,5) 4 (7,3) 10 (18,2) 6 (10,9) 3 (5,4) 3 (5,4) 4 (7,3) 8 (26,7) 22 (73,3) 9 (16,4) 46 (83,6) BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; BLEE (+): cepas productoras de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE. UCI: unidad de cuidados intensivos. InfTS, infección del torrente sanguíneo (bacteriemia primaria). la proporción entre los grupos productores y no productores de BLEE fue de 1/1,83. La proporcion anual de cepas BLEE fue de 25,9; 30,8 y 46,9% para cada año de estudio respectivamente. Otras caracteristicas de la muestra se pueden apreciar en la Tabla 1. No se encontró diferencias con el sexo (p=0,23), el origen nosocomial de la bacteriemia (p=0,073), o el ingreso a la UCI (p=0,256). Tampoco hubo diferencias entre los grupos productores y no productores de BLEE en relación a las variables edad (medias de 52 ± 21,4 y 53,7 ± 21,5 años respectivamente [p=0,728]); tiempo total de hospitalización (medias de 24,5 ± 30,9 y 18,3 ± 26,5 días [p=0,357]), el tiempo de estancia hospitalaria en UCI (medias de 1,9 ± 3.9 y 1,4 ± 3,8 días [p=0,554]) y el tiempo entre diagnóstico de bacteriemia, y el fallecimiento (medias de 3,1 ± 3,9 y 8,2 ± 16,9 días [p=0,207]). Respecto a las comorbilidades, el desequilibrio electrolítico estuvo asociado a una mayor frecuencia de BLEE (p=0,005). La exposición a dispositivos invasivos, presencia de inmunodeficiencia, comorbilidades y complicaciones fueron más frecuentes en el grupo BLEE; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas (Tabla 2). Tabla 2. Comorbilidad asociada a pacientes con bacteriemia por cepas productoras de BLEE. Total N.° (%) BLEE (+) N.° (%) Inmunodeficiencia Autoinmune 4 (4,7) 2 (6,6) Corticoterapia 4 (4,7) 2 (6,6) VIH 11 (14,1) 5 (16,7) Neutropenia 6 (7,1) 4 (13,3) Exposición a dispositivos invasivos Catéter vesical 51 (60) 21 (70) CVC 32 (37,6) 14 (46,7) Ventilación mecánica 13 (15,3) 6 (20) Traqueotomía 1 (1,2) 0 (0) Comorbilidades Diabetes mellitus 13 (15,3) 2 (6,6) Hipertensión 10 (11,8) 5 (16,7) Insuficiencia renal 12 (14,1) 6 (20) Insuficiencia cardiaca 7 (8,2) 2 (6,6) Cirrosis 8 (9,4) 3 (10) Anemia 17 (20) 9 (30) Malnutrición** 13 (15,3) 7 (23,3) Otros 46 (54,1) 20 (66,7) Malignidad Tumor sólido 9 (10,6) 3 (10) Hematológica 3 (3,5) 2 (6,6) Complicaciones Falla respiratoria 16 (18,8) 7 (23,3) Shock séptico 25 (29,4) 11 (36,7) SDRA 9 (10,6) 4 (13,3) Injuria renal aguda 16 (18,8) 8 (26,6) DHE 15 (17,6) 10 (33,3) Trastorno sensorio†† 20 (23,5) 10 (33,3) Falla hepática 2 (2,4) 1 (3,3) Otros 8 (9,4) 3 (10) BLEE (-) P* N.° (%) 2 (3,6) 0,53† 2 (3,6) 0,53† 4 (7,3) 0,27† 2 (3,6) 0,20† 30 (54,5) 18 (32,7) 7 (12,7) 1 (1,8) 11 (20) 5 (9,1) 6 (10,9) 5 (9,1) 5 (9,1) 8 (14,5) 6 (10,9) 26 (47,3) 0,17 0,21 0,37 0,10† 0,30† 0,25 0,70† 0,66† 0,09 0,13 0,35 6 (10,9) 0,90† 1 (1,8) 0,26† 9 (16,4) 0,43 14 (25,4) 0,28 5 (9,1) 0,54† 8 (14,5) 0,17 5 (9,1) <0,01† 10 (18,2) 0,12 1 (1,8) 0,66† 5 (9,1) 0,90† BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; BLEE (+): cepas productoras de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE. VIH, virus de inmunodeficiencia humana. SDRA, síndrome de distrés respiratorio agudo. DHE: desequilibrio electrolítico. CVC: catéter venoso central. * Prueba de chi cuadrado. † Prueba exacta de Fisher. ** Índice de masa corporal menor a 18 †† Transtorno del sensorio no presente previamente. Se encontró una mortalidad total (cruda) de 44,7% (38/85); el 50% (19/38) de estas muertes ocurrieron en el grupo BLEE. Al limitarla a mortalidad atribuible a infección, la mortalidad fue de 41,2% (35/85), de las cuales el 54,3%(19/35) ocurrieron en el grupo BLEE. En el análisis de mortalidad cruda se encontró una mayor proporción de fallecidos por bacteriemia en el grupo de cepas productoras de BLEE en comparación con el grupo de cepas no productoras (63,3% [19/30] y 34,5% [19/55]), lo cual implicó un riesgo relativo (RR) de 1,8 (IC95%: 1,2-2,9, p=0,009). En el analisis multivariado 21 Adrianzén D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. Tabla 3. Factores asociados a la mortalidad en pacientes con bacteriemia por cepas productoras de BLEE. Mortalidad Cruda Mortalidad Atribuible Análisis Bivariado Análisis Multivariado Análisis Bivariado Análisis Multivariado RR IC95% p RR IC95% p RR IC95% p RR IC95% p Producción de BLEE 1,8 1,2 - 2,9 <0,01 1,5 1 - 2,3 0,04 2,2 1,3 - 3,6 <0,01 1,9 1,2 - 2,9 <0,01 Edad 1,01 1,0-1,02 0,04 1,01 0,9-1,02 0,61 1,01 1,00-1,02 0,02 1,01 0,9-1,02 0,15 Adultos mayores* 1,7 1,0 - 2,6 0,03 1 0,5 - 2 0,90 1,7 1,1 - 2,8 0,03 0,7 0,4 - 1,4 0,34 Género masculino 1,4 0,9 - 2,3 0,16 1,4 0,8 - 2,4 0,22 Admisión a UCI 2,1 1,4 - 3,1 <0,01 0,8 0,5 - 1,2 0,30 2,1 1,3 - 3,3 0,002 0,8 0,5 - 1,2 0,16 Inmunodeficiencia† 1,2 0,7 - 1,9 0,53 1,2 0,7 - 2,0 0,58 VIH** 1,6 0,9 - 2,7 0,09 1,4 0,7 - 2,7 0,3 Catéter vesical 4,4 1,9 - 10,2 <0,01 1,9 0,7 - 5,4 0,20 5,2 2,0 - 13,4 <0,01 1,5 0,4 - 4,9 0,53 CVC 4,1 2,3 - 7,0 <0,01 2,4 1,2 - 4,8 0,01 5,6 2,9 - 10,8 <0,01 3,8 1,6 - 8,8 <0,01 Ventilación mecánica 2,6 1,8 - 3,6 <0,01 1,6 1 - 2,3 0,03 2,5 1,7 - 3,8 <0,01 1,5 1 - 2,3 0,05 Diabetes mellitus 0,7 0,3 - 1,5 0,32 0,5 0,2 - 1,5 0,21 Hipertensión arterial 0,9 0,4 - 2,0 0,76 1 0,4 - 2,2 0,94 Insuficiencia renal 1,1 0,6 - 2,1 0,68 1,3 0,7 - 2,4 0,48 Anemia 1,1 0,6 - 1,9 0,83 - 1,1 0,6 - 1,9 0,83 RR, riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; BLEE, beta lactamasa de espectro extendido; UCI, unidad de cuidados intensivos; VIH, virus de inmunodeficiencia humana; CVC, catéter venoso central. * 65 años o más † Presencia de uno o más de: enfermedad autoinmune, corticoterapia, infección por VIH o neutropenia ** Se consideraron a todos los pacientes VIH positivos, independientemente del estadío de la infección se encontró que el RR ajustado (RRa) de la producción de BLEE para mortalidad cruda fue 1,53 (IC95%: 1,0-2,3, p=0,041), el likelihood ratio test (LRt) mostró que el modelo multivariado explica mejor la mortalidad cruda por cepas productoras de BLEE (p<0,001). (%) BLEE (-) Proporción de fallecidos 100 BLEE (+) Censura 80 60 40 20 0 0 25 50 75 100 125 Seguimiento en días Figura 1. Curva de mortalidad de Kaplan-Meier para pacientes con diagnóstico de bacteriemia por E. coli y Klebsiella spp. estratatificados de acuerdo a la producción o no de BLEE por la cepa aislada. BLEE: beta lactamasa de espectro extendido. BLEE (+): cepas productoras de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE. El día 0 corresponde al diagnóstico por hemocultivo, los desenlaces al fallecimiento, y las censuras al alta hospitalaria. 22 En el análisis de la mortalidad atribuible mostró una mayor proporción de fallecidos en el grupo productor de BLEE en comparación al grupo de cepas no productoras (63,3%[19/30] y 29,1% [16/55]), lo cual implicó un RR=2,2 (IC95%: 1,3-3,6, p=0,002). El RRa de cepas productoras de BLEE para mortalidad atribuible fue de 1,9 (IC95%: 1,2-2,9, p=0,004), el LRt mostró que el modelo multivariado explica mejor la mortalidad atribuible por cepas productoras de BLEE (p<0,001). Además de la producción de BLEE, los únicos factores independientes que se asociaron significativamente a mortalidad después de la regresión multivariada fueron el uso de CVC y haber estado en ventilación mecánica. Para el primer caso, el RRa fue 2,4 (IC95%: 1,2-4,8, p=0,013) para mortalidad cruda y 3,8 (IC95%: 1,6-8,8, p=0,002) para mortalidad atribuible. En el caso de los pacientes que estuvieron en ventilación mecánica, el RRa fue 1,5 (IC95%: 1,04-2,3, p=0,032) para mortalidad cruda y 1,5 (IC95%: 1,01-2,3, p=0,047) para mortalidad atribuible. El analisis de mortalidad se realizó empleando las curvas de Kaplan Meir, el grupo productor de BLEE tuvo una mortalidad inicial mayor. El exceso en mortalidad observado en pacientes con cepas productoras de BLEE se evidenció durante los primeros 12 días de hopitalización pero no persistió a lo largo del seguimiento, encontrándose intersección de las curvas de mortalidad después del día 70 (Figura 1). La intersección de las Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. Mortalidad por bacterias BLEE curvas muestra ausencia de riesgos proporcionales entre ambos grupos. resistencia, y las alternativas terapeuticas adecuadas, como los carbapenémicos, no son fácilmente disponibles en el Perú por su alto costo. DISCUSIÓN Previamente se ha señalado la heterogeneidad en relación a los resultados de mortalidad asociada a bacteriemias por cepas productoras de BLEE. En nuestro estudio después de ajustar los factores relacionados al paciente y a su hospitalización, el riesgo de mortalidad fue significativamente mayor en la cohorte con producción de BLEE, este hecho se mantiene durante el análisis de la mortalidad atribuible, por lo que nuestro estudio concuerda con aquellos estudios que señalan una mayor mortalidad por estas cepas (17,18,21,22). Además de la producción de BLEE, el antecedente de usar CVC y el haber estado en ventilación mecánica fueron los únicos factores independientemente asociados a mortalidad, y su presencia fue mayor en el grupo productor de BLEE. No obstante, los CVC son a su vez un factor de riesgo para la adquisición de patógenos productores de BLEE (14,20) y su contribución real a la mortalidad debe ser evaluada cuidadosamente. Los organismos productores de BLEE son una causa creciente de infecciones adquiridas en la comunidad, no obstante, la mayoría de estudios muestran que la mayor parte de los patógenos productores de BLEE son de origen nosocomial, y aquellos de origen comunitario constituyen una pequeña proporción (24). Un hallazgo interesante en la presente cohorte fue que tanto en la cohortes de cepas productoras de BLEE como en las no productoras, el origen comunitario fue mayor que el nosocomial; por ello, es importante considerar a los organismos productores de BLEE como parte de la sospecha diagnóstica en infecciones severas adquiridas en la comunidad, y tener en cuenta este hecho para planear tratamientos empíricos iniciales, especialmente considerando que BLEE podría ser un factor de mortalidad temprana. Adicionalmente, en este estudio se encontró que la proporción de cepas productoras de BLEE fue mayor a los reportes existentes en América Latina (6,17,24), y la proporción anual se incrementó año a año; la alta tasa de producción de BLEE podría estar en relación a que nuestro estudio solo estudió los casos de bacteriemias, entidad en la cual es más probable encontrar cepas productoras de BLEE, no obstante, la proporción fue elevada incluso en comparación con otros estudios similares. Consideramos que estos hechos, el incremento de bacteriemias de origen comunitario y la mayor proporción de cepas BLEE, se podrían deber al uso excesivo de cefalosporinas de amplio espectro y la falta de control de uso de antibióticos en nuestra realidad. Existen estudios que respaldan estas suposiciones, Winokur et al. (14) encontraron una mayor prevalencia de BLEE y mayores concentraciones mínimas inhibitorias para cefalosporinas de tercera generación en cepas aisladas en Latinoamérica comparadas con la región del Pacífico Oriental, Europa, Estados Unidos y Canadá. Se ha propuesto que la mortalidad temprana en bacteriemia por cepas BLEE podría explicar este hecho (15). Este planteamiento se aplica a nuestra cohorte, ya que el tiempo entre diagnóstico de bacteriemia y fallecimiento fue más corto en el grupo BLEE y tanto la regresión como las curvas de mortalidad indicaron que BLEE podría ser considerado un factor de mortalidad temprana. La alta tasa de producción de BLEE es un problema importante ya que los antibióticos comúnmente empleados para tratar empíricamente infecciones severas son principalmente cefalosporinas de tercera generación, frente a las cuales estos patógenos estan generando Los estudios sugieren que la edad (16), admisión a la UCI (14,19) y otros dispositivos invasivos (4,16) son también factores de riesgo de mortalidad. En nuestro estudio estos factores solo presentaron asociación a mortalidad en el análisis bivariado pero no demostraron significancia después del ajuste multivariado. Además, a pesar de encontrarse mayores porcentajes para el grupo BLEE, la comparación entre las cohortes BLEE y no BLEE no demostró diferencias para factores asociados con la adquisición de cepas BLEE previamente descritos como comorbilidades, inmunosupresión, malignidad y dispositivos invasivos. Aun cuando en nuestro estudio estas diferencias no resultaron ser significativas, estas no deben ser subestimadas ya que la evidencia de su importancia es mayor. Por ello se debe considerar los factores mencionados durante el planteamiento de la sospecha diagnóstica y elección terapéutica. La tasa total de complicaciones fue mayor en el grupo productor de BLEE, como lo fueron la mayoría de complicaciones individualmente, pero la diferencia no fue significativa. Los pacientes con cepas productoras de BLEE tienden a desarrollar mayores complicaciones intrahospitalarias, lo cual puede relacionarse a la mayor proporción de mortalidad aunque no se encontraron asociaciones individuales significativas. El impacto de las complicaciones en la mortalidad debe ser estudiado junto al tratamiento antibiótico ya que están estrechamente relacionadas. Se deben realizar estudios prospectivos para evaluar la terapia antibiótica ya que es dificil adaptar estudios internacionales a nuestro 23 Adrianzén D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25. medio debido a las diferencias en el uso de antibióticos en comparación con otras realidades. La curva de sobrevida de Kaplan-Meier mostró una diferencia grande en mortalidad temprana en favor del grupo de cepas productoras de BLEE, dicha diferencia fue evidente hacia el dia 12 de seguimiento. Sin embargo, las proporciones de mortalidad tendieron a igualarse con el seguimiento. La ausencia de riesgos proporcionales e intersección de las curvas de mortalidad impidió el análisis estadístico de la significancia de la diferencia entre las mismas. No obstante, estos hallazgos apoyan la idea de que la producción de BLEE debe considerarse un factor de riesgo para mortalidad temprana como ha sido propuesto en otros estudios (16), y creemos debe ser considerado por la relevancia del hallazgo. Dentro de las limitaciones del presente estudio debemos señalar que su naturaleza como diseño de cohorte retrospectiva impide una observación directa y seguimiento del tratamiento antibiótico para su adecuada inclusión en el análisis. Asimismo, algunas diferencias no fueron significativas pese a que la diferencia porcentual fue alta debido, posiblemente, a una baja potencia estadística dado que los eventos eran poco frecuentes, creemos que un estudio más grande discriminaría mejor la tendencia de estas variables. Además, la naturaleza retrospectiva del estudio impide la evaluación de otros factores como la severidad, que no pudo ser evaluada con escalas validadas sino inferida indirectamente a partir de las complicaciones y morbilidades. Tampoco pudo realizarse el análisis de la validez estadística de las curvas de mortalidad al no ser aplicables estas pruebas en curvas con riesgos no proporcionales. Creemos que un incremento en el número de individuos estudiados también discriminaría mejor estas diferencias. En conclusión, la tasa de producción de BLEE fue más alta en este estudio que en los reportes internacionales, incluso más alta que las tasas descritas en Latinoamérica. La producción de BLEE fue un factor asociado a mortalidad en bacteriemia causada por E. coli y Klebsiella spp, especialmente relacionado a mortalidad temprana atribuible a infección. Los pacientes infectados por cepas BLEE tuvieron no solo mayores tasas de mortalidad sino que desarrollaron más complicaciones. Se puede considerar que una de las principales causas para estos hechos es el uso excesivo de cefalosporinas de amplio espectro y la falta de control de uso de antibióticos en nuestra realidad, por cuanto se debe trabajar en un mejor control de los mismos. Finalmente, se debe tener presente los factores asociados tanto a la producción de cepas productoras de BLEE como a los factores asociados a mortalidad por las mismas durante el planteamiento de la sospecha diagnóstica y la elaboración de la terapéutica inicial en estos casos, con lo cual se podría disminuir la mortalidad por esta causa. Agradecimientos: a la Dra. Elena Tapia, médico jefe del Servicio de Microbiología del Laboratorio Central del Hospital Nacional Cayetano Heredia, quien permitió la recolección de los datos. Contribuciones de autoria: todos los autores han participado en la concepción y diseño del artículo así como en la recolección y análisis de los datos. DA participó en la interpretación de los resultados y la redacción del artículo. DA y FS participaron en la revisión crítica del artículo. FS realizó la asesoría estadística. Todos los autores aprueban la versión final a publicar. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Vallés J, Calbo E, Anoro E, Fontanals D, Xercavins M, Espejo E, et al. Bloodstream infections in adults: importance of healthcare-associated infections. J Infect. 2008;56(1):27-34. 2. Horan TC, Andrus ML, Dudeck MA. CDC/NHSN Surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-32. 3. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martínez JA, Muñoz A, et al. 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Teléfono: 975158171 Correo electrónico: diego.adrianzen@upch.pe 25 Artículo Original Rev Peru Med Exp Salud Publica BAJA FRECUENCIA DE PRESCRIPCIÓN DE PROFILAXIS PARA OSTEOPOROSIS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES EN COLOMBIA Jorge Machado-Alba1,2,a, Verónica Alzate-Carvajal3,4,b, Álvaro Mondragón-Cardona3,4,b, Carlos Eduardo Jiménez-Canizales3,4,b RESUMEN Objetivos. Identificar la frecuencia de uso de medicamentos para prevención de osteoporosis inducida por corticoides (OIC) en pacientes que reciben corticoides por un periodo mayor a tres meses y que son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Materiales y métodos. Estudio de tipo transversal. Se utilizó información sobre, las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (3,7 millones). Se incluyeron en el trabajo los usuarios de todas las edades y sexos a los cuales se les indicó algún glucocorticoide entre el 1 de agosto y 30 de noviembre de 2011.Se identificaron variables sociodemográficas y las características de prescripción de glucocorticoides y medicamentos para profilaxis de OIC con dosis expresadas en dosis diarias definidas (DDD). Resultados. Se obtuvo una base de datos de 255 568 prescripciones de glucocorticoides, de los cuales 1837 pacientes recibían algún glucocorticoide de manera crónica. Predominaron pacientes de sexo femenino (60,2%), edad promedio de 55,2±16,9 años distribuidos en 65 ciudades del país. El glucocorticoide más utilizado fue prednisolona en 1546 (84,1%), mientras que el medicamento para profilaxis más prescrito fue calcitriol (67,1%). Se encontraron 994 casos (54,2%) que no estaban recibiendo profilaxis para osteoporosis a pesar de requerirlo. Conclusiones. Existe un bajo empleo de profilaxis para OIC. Se recomienda implementar acciones de farmacovigilancia que permitan identificar problemas relacionados con medicamentos para prevenir eventos adversos y optimizar recursos, anticipándose a la aparición de complicaciones para el paciente. Palabras clave: Glucocorticoides; Calcitriol; Alendronato; Osteoporosis; Prevención secundaria; Farmacoepidemiología; Farmacovigilancia (fuente: DeCS BIREME). LOW FREQUENCY OF PROPHYLAXIS PRESCRIPTION FOR OSTEOPOROSIS IN PATIENTS RECEIVING CHRONIC TREATMENT WITH CORTICOSTEROIDS IN COLOMBIA ABSTRACT Objective. To identify the frequency of drug use for the prevention of corticosteroid induced osteoporosis (CIO) among patients using corticosteroids for more than three months affiliated to the General Social Health Security System of Colombia. Materials and methods. Cross-sectional study. Information about people affiliated to the General Social Health Security System of Colombia (3.7 million) was used. This study included men and women of all ages having been prescribed any glucocorticoid from August 1 to November 30, 2011. Sociodemographic variables and the characteristics of of the glucocorticoid prescription and CIO prophylaxis drugs in a defined daily dose (DDD) were identified. Results. A database of 255,568 prescriptions of glucocorticoids was obtained, with a total of 1,837 patients receiving some glucocorticoid chronically. The majority of participants were females (60.2%), with an average age of 55.2±16.9 years distributed in 65 cities of the country. Prednisolone was the most commonly used glucocorticoid (1,546 patients, 84.1%), whereas the most prescribed prophylaxis drug used was calcitriol (67.1%). Despite the need to receive prophylaxis, 994 cases (54.2%) were not receiving it. Conclusions. There is a poor utilization of CIO prophylaxis. The implementation of drug surveillance actions that allow the identification of problems related to these drugs in order to prevent adverse events and optimize resources is recommended, thus anticipating the emergence of complications in the patients. Key words: Glucocorticoids; Calcitriol; Alendronate; Osteoporosis; Secondary prevention; Pharmacoepidemiology; Pharmacovigilance (source: MeSH NLM). Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira. Risaralda, Colombia. Audifarma S.A. Pereira, Colombia. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Risaralda, Colombia. 4 Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Risaralda ACEMRIS. Risaralda, Colombia. a Médico cirujano máster en Farmacoepidemiología; b estudiante de Medicina Recibido: 12-09-12 Aprobado: 26-12-12 1 2 3 Citar como: Machado-Alba J, Alzate-Carvajal V, Mondragón-Cardona A, Jiménez-Canizales CE. Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):26-30. 26 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30. Profilaxis para osteoporosis INTRODUCCIÓN MATERIALES Y MÉTODOS Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define en base a la medición de la densidad ósea en la columna lumbar o el cuello del fémur (valor de índice T inferior a 2,5 desviaciones estándar) (1). Se estima que la prevalencia de osteoporosis en personas mayores de 50 años es del 14% (2). Se realizó un estudio transversal sobre la prescripción de corticoides por un periodo mayor a tres meses en una población de 3,7 millones de personas (20,4% de los afiliados al SGSSS y 8,2% de la población colombiana afiliada a empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud) (10). La población procedía de 89 municipios que cuentan entre 20 000 y 7,5 millones de habitantes. El 80% de los pacientes provenía de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Ibagué, Manizales, Medellín y Pereira. Se incluyeron los pacientes de todas las edades y de ambos sexos, a quienes se les dispensó algún corticoide por más de tres meses en el periodo comprendido entre el 1 de agosto y el 30 de noviembre de 2011. La ingesta crónica de corticoides puede producir osteoporosis, lo que lleva a aumentar el riesgo de fracturas (cadera, fémur y columna vertebral); mayor número de hospitalizaciones; discapacidad, y pérdida de tiempo laboral (1). Se estima que más del 50% de pacientes que reciben tratamiento con corticoides presentan riesgo de osteoporosis y menos del 25% de estos pacientes reciben algún tipo de prevención farmacológica (3). Se recomienda administrar profilaxis para osteoporosis inducida por corticoides (OIC) en los siguientes casos: i) paciente que recibe dosis superiores a 2,5 mg/día de prednisona o su equivalente (si son mujeres posmenopáusicas) por más de tres meses; ii) mujeres premenopáusicas o varones que reciben dosis de 7,5 mg/día, y iii) mujeres premenopáusicas o varones con una puntuación T inferior a -1,5 que reciben dosis de 5 mg/día (4). Para el tratamiento y la prevención de la OIC se recomienda controlar el peso, realizar ejercicio habitualmente y abolir el consumo de tabaco y alcohol (5). El manejo farmacológico con bifosfonatos ha evidenciado que aumenta la densidad mineral ósea en un 3,8 a 5,4%, y previene la pérdida de densidad ósea en hasta 3,7% (6). Por otro lado, medicamentos como la vitamina D, la calcitonina y las terapias de remplazo hormonal incrementan la densidad ósea desde 1,9 a 3,8%, reduciendo así los riegos de fractura e incapacidad hasta en 70% (7). Existen diferentes estrategias de farmacovigilancia, todas ellas orientadas a favorecer el mejor uso de los medicamentos al interior de las instituciones asistenciales, dado que al detectar el riesgo de reacciones adversas permite evaluar las prácticas de prescripción, dispensación, administración y consumo de medicamentos (8,9). En la literatura científica revisada no se encontraron estudios similares hechos en Colombia, y debido al alto porcentaje de pacientes que utilizan corticoides y que pueden no recibir profilaxis para prevenir la osteoporosis (3), el objetivo del estudio fue identificar la frecuencia en el uso de medicamentos para la prevención de la OIC en pacientes que los reciben por más de tres meses pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS). A partir de la información sobre consumo de medicamentos registrada por la empresa encargada de dispensar los medicamentos a la población afiliada, se confeccionó una base de datos PostgreSQL y se utilizó el aplicativo Delphi para Windows®. Se emplea la herramienta Business Object sobre una plataforma en Oracle donde se almacenan todas las dispensaciones que se hacen a diario a los pacientes afiliados al SGSSS, en este caso a lo largo del periodo de estudio, y que visualiza las fórmulas que previamente han sido puestas en un formato digital. Todos los registros son revisados por profesionales especializados del departamento de farmacoepidemiología, que involucran los momentos de la dispensación, revisión y facturación. Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, corticoides utilizados por más de tres meses (prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona, betametasona, dexametasona, hidrocortisona, etc.) y medicamentos utilizados para prevenir osteoporosis (bifosfonatos, paratohormona, calcitonina, vitamina D calcio, carbonato de calcio, estrógenos, progestágenos). Para la cuantificación de uso se ha utilizado como unidad técnica la dosis diaria definida (DDD) recomendada por la OMS como estándar internacional para la realización de estudios farmacoepidemiológicos. En este caso se empleó el indicador promedio de la DDD de cada medicamento que estaban recibiendo los pacientes al mes, y el número de DDD dispensadas (nDDD) al mes por cada 100 000 afiliados. Se consideraron todos los pacientes que recibían o no medicamentos profilácticos para OIC. Se realizó un análisis estadístico descriptivo. De los pacientes identificados por el riesgo de OIC se notificó al responsable de la atención sanitaria para la evaluación y toma de decisiones. El protocolo fue sometido a revisión científica y bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad 27 Machado-Alba J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30. Tecnológica de Pereira en la categoría de investigación sin riesgo, según la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Además, se realizó la notificación del riesgo de cada paciente a los directores científicos mediante un documento que respaldaba el análisis y en el que se hicieron recomendaciones para valorar la necesidad de la continuidad de la corticoterapia o de la inclusión de un fármaco que previniese el posible desarrollo de osteoporosis. RESULTADOS Se obtuvo una base de datos con 255 568 prescripciones en el periodo total de cuatro meses, donde se encontró que 1837 (0,7%) pacientes recibieron algún corticoide de manera crónica, de los cuales el 60,2% fueron mujeres con edad promedio de 55,2 ± 16,9 años. Se encontraron pacientes de 36 empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud (EPS o IPS) distribuidos en 65 ciudades del país. La ciudad con mayor número de pacientes que recibió corticoides fue Bogotá (903 pacientes), seguido de Manizales (138), Cali (126), Pereira (115), Barranquilla (82) y Medellín (74). En estos pacientes, se registraron 1917 prescripciones de corticoides. Se encontró prednisolona en 1571 prescripciones, dexametasona en 157, deflazacort en 134, metilprednisolona en 28, betametasona en 18, hidrocortisona en 7 y triamcinolona en 2. Algunos pacientes recibieron combinaciones de corticoides: dexametasona + betametasona + prednisolona (4), dexametasona + prednisolona (2), dexametasona + betametasona (1), dexametasona + betametasona + prednisolona + metilprednisolona (1) y dexametasona + triamcinolona + prednisolona + betametasona (1). Tabla 1. Número de dosis diarias definidas de glucocorticoides y medicamentos para la profilaxis de osteoporosis en una población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, 2011. Medicamento Alendronato tableta 70 mg Prednisolona tableta 5 mg Dexametasona solución iny 8 mg Medroxiprogesterona suspensión iny 50 mg Prednisolona tableta 50 mg Calcitriol capsula 0,25 mcg Dexametasona solución iny 4 mg Calcitriol capsula 0,5 mcg Risedronato tableta 35 mg Metilprednisolona polvo reconstituir 500 mg Estrógenos conjugados tableta 0,625 mg Betametasonafosfato/betametasonaacetato Medroxiprogesterona tableta 5 mg Betametasona solución iny 4 mg Ácido ibandronico tableta 150 mg Risedronato sódico tableta 150 mg Alendronato + colecalciferol (vitamina D3) nDDD DDD X 100 000 habitantes 2,1 0,6 0,4 272,3 254,4 211,1 1,3 183,1 1,6 0,3 0,2 0,6 5,9 153,4 80,8 69,2 63,4 55,7 2,1 52,0 1,1 51,5 0,2 48,7 0,8 0,2 1,1 1,1 44,2 33,3 30,9 11,9 1,1 1,4 DDD: dosis diarias definidas; iny: inyectable nDDD: Número de DDD que en promedio recibe cada paciente DISCUSIÓN En relación a la prescripción de algún medicamento como profilaxis de osteoporosis, de los 1837 pacientes que recibieron corticoides de forma crónica, se encontró 1050 prescripciones provenientes de 843 pacientes (45,8%) que los recibían en forma continua. Los importantes efectos antinflamatorios e inmunosupresores de los corticoides los ubica en el grupo de medicamentos más usados en la práctica clínica. Se estima que 1 al 3% de los adultos usa algún corticoide de los cuales 22,1% lo hace por más de seis meses (11), datos similares a los del presente estudio en el cual se evidenció un importante número de prescripciones en cuatro meses (255 568 pacientes que corresponden al 1% de la población susceptible) y un uso prolongado en 1837 pacientes. El medicamento más empleado fue el calcitriol (705 prescripciones), seguido de alendronato (197), ácido ibandrónico (48), risedronato (43), terapia de remplazo hormonal (39), calcio (13), paricalcitol (3) y calcitonina (2). Los indicadores de consumo de los corticoides y de los medicamentos utilizados para la profilaxis de osteoporosis se presentan en la Tabla 1 en forma de nDDD durante los meses de consumo y, además, en forma de dosis diarias definidas por 100 000 habitantes. Sobre la ciudad de procedencia del grupo de 994 (54,2%) pacientes que no recibieron profilaxis para osteoporosis, la mayoría provenía de Bogotá (38,1%), Manizales (11,0%) y Cali (8,7%). El incremento del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales se asocia con dosis de prednisolona o sus equivalentes entre 2,5 y 7,5 mg/día, y en este trabajo se encontraron prescripciones con dosis superiores en pacientes sin profilaxis para osteoporosis, lo que podría aumentar el riesgo de fracturas (12,13). Se ha estimado que más de un 30% de los pacientes prescritos con glucocorticoides desarrollarán fracturas por fragilidad ósea, siendo destacable que el riesgo de fracturas vertebrales es particularmente elevado y se ha estimado entre 2 a 5 veces mayor dependiendo la dosis diaria recibida (4). Sin embargo, debido a que un importante número de pacientes están recibiendo DDD de prednisolona menores a las 28 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30. recomendadas debe considerarse la posibilidad que esté siendo subdosificada, o que estos pacientes respondan a dosis inferiores a las utilizadas internacionalmente o incluso que tengan un menor riesgo de OIC al estimado. En un estudio realizado en el Caribe colombiano se encontró que de la totalidad de los pacientes estudiados con prescripción de corticoides la mayoría pertenecían al sexo femenino, similar a lo encontrado en nuestro trabajo, datos que pueden indicar que un importante porcentaje de la población estudiada presenta como factor de riesgo las alteraciones hormonales dadas por la posmenopausia (14-16), entre otros factores de riesgo. Se encontró, además, que 54% de los casos no recibían algún medicamento para la prevención de la OIC, dato menor comparado con un estudio realizado en Inglaterra el cual halló que 64,7% de los pacientes que reciben corticoides de manera crónica, no se les administraba una correcta profilaxis de acuerdo a las guías internacionales (17). Un estudio realizado en Colombia en 2005 señaló que menos del 10% de los pacientes con corticoides de uso crónico recibían terapia profiláctica, lo que sitúa el porcentaje acá encontrado en un punto intermedio donde se evidencia un aumento del uso de alguna medida farmacológica para la profilaxis de OIC, pero que no deja de ser preocupante (14). Dentro de las medidas farmacológicas se ha recomendado iniciar la ingesta de calcio de 1000 a 1500 mg por día y vitamina D de 800 a 1000 UI por día (18,19). Un estudio encontró que el 17% de los pacientes que solo recibían calcio más vitamina D como profilaxis para OIC, presentaron fracturas vertebrales en el primer año de tratamiento (13). El uso de bifosfonatos como alendronato o risedronato son recomendados según la estratificación de riesgo basada en la herramienta para el abordaje del riesgo de fractura FRAX diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (12,18); y el alendronato ha sido identificado como la medida farmacológica con mayor efectividad en la prevención de la OIC y en la recuperación de la disminución de la densidad mineral ósea, el cual puede ser empleado con o sin estratificación de riesgo de fractura, dado que los potenciales beneficios superan los riesgos de su exposición (4). El presente estudio señala que el calcitriol como combinación de calcio y vitamina D es la medida farmacológica más empleada (67,1%), seguido por el alendronato, apenas utilizado en el 18,8% de los casos, por lo cual este último estaría subempleando, dada la evidencia científica que señala su superioridad en la prevención y manejo de este riesgo (12). El hallazgo de estos casos justifica las actividades de fármacovigilancia, en especial para reducir la probabilidad de eventos adversos en aquellos pacientes que tienen Profilaxis para osteoporosis factores de riesgo para OIC y fracturas (8,12). Un paso subsiguiente a la identificación de los casos por medio de la fármacovigilancia, consiste en educar al personal sanitario en la importancia de emplear estrategias preventivas para la OIC; para que establezcan medidas no farmacológicas como identificar y modificar los diferentes factores de riesgo en los pacientes, aconsejando disminuir el hábito de fumar; promoviendo la práctica de actividad física diaria y disminuyendo el consumo de alcohol, y mediante medidas farmacológicas como manejar dosis mínimas efectivas por periodos lo más cortos posibles, suministrar terapia hormonal en caso de necesitarlo, suministrar suplementos vitamínicos y emplear medicamentos específicos como los bifosfonatos, y garantizar la adherencia (4, 6, 12, 20). La propuesta de intervención consiste básicamente en informar del riesgo a cada asegurador y médico prescriptor, para que cada paciente sea valorado por ellos y se tomen las decisiones frente al uso de medidas y medicamentos que puedan prevenir el desarrollo de osteoporosis. Debe contemplarse el empleo de profilaxis cuando se va a administrar una dosis mayor de prednisolona al día o su equivalente farmacológico por más de tres meses, o en aquellos pacientes identificados según grupo de riesgo. Además, debe considerarse cuando haya otros factores de riesgo como la edad (mujeres posmenopáusicas, hombres mayores de 50 años); hábitos (alimentación deficiente, tabaquismo y alcohol); antecedentes de fracturas por fragilidad, y enfermedades concomitantes (5, 12, 21, 22). Este trabajo presenta algunas limitaciones, las cuales pueden superarse con otros estudios de utilización de medicamentos, correspondientes a la segunda fase de esta línea de investigación. Teniendo en cuenta que por la metodología del estudio se recolecta la información de una base de datos de prescripciones, es necesario realizar investigaciones posteriores en los cuales se logren determinar el estado de la densidad mineral ósea en los pacientes con y sin profilaxis para osteoporosis, los intervalos de uso de los medicamentos para la profilaxis de la osteoporosis, la incidencia de OIC y la adherencia a la profilaxis de la OIC. Dado que se desconocía el estado de la densidad mineral ósea de los pacientes, de las condiciones asociadas y los factores de riesgo, no se puede afirmar si la prescripción era la adecuada. Por otro lado, teniendo en cuenta que se trata de una población cautiva que recibe medicamentos de un listado específico, los resultados y conclusiones son aplicables solo para poblaciones similares. Como recomendaciones, los prestadores logísticos de la distribución deben involucrarse en toda la cadena del medicamento, para velar por el buen uso del recurso farmacéutico, lo cual podría reducir el riesgo de aparición de problemas negativos asociados con la medicación. Además, se debe evaluar el riesgo de fracturas y otros 29 Machado-Alba J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30. factores de riesgo asociados en los pacientes con uso crónico de corticoides, así como la adherencia farmacológica a la medicación profiláctica y, finalmente, lo más importante es la educación de los pacientes (ello incluye cambios en los estilos de vida y en la dieta), y de los prescriptores, como parte de programas estructurados de prevención y seguridad del uso de medicamentos (10, 18, 23). En conclusión, la profilaxis para la OIC está siendo insuficientemente utilizada en los pacientes que tienen riesgo de desarrollarla, además, se está valorando poco dicho riesgo, y cuando se emplean medicamentos profilácticos se seleccionan aquellos que no han demostrado la mejor evidencia de protección, por lo que se deberían usar más bifosfonatos que derivados del calcio, siguiendo las recomendaciones internacionales. Contribuciones de autoría: VAC, AMC, CJC han participado en la concepción del artículo, redacción del proyecto, análisis de resultados, redacción de estos y de la discusión. JEMA ha participado en la redacción del proyecto, recolección de la información, análisis de información, descripción de resultados, discusión, revisión crítica del artículo, y evaluación de la versión final del manuscrito. Todos los autores aprueban la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Referencias Bibliográficas 1. Lidofsky S, Smith J. Glucocorticoid-induced osteoporosis in inflammatory bowel disease. Med Health R I. 2009;92(4):128-30. 2. Hadji P, Klein S, Gothe H, Haussler B, Kless T, Schmidt T, et al. The Epidemiology of Osteoporosis-Bone Evaluation Study (BEST): An Analysis of Routine Health Insurance Data. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(4):52-7. 3. Larroudé MS, Man Z. Osteoporosis inducida por corticoides. Rev Colomb Reumatol. 2004;11(2):111-39. 4. den Uyl D, Bultink IE, Lems WF. Advances in glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Rheumatol Rep. 2011;13(3):233-40. 5. Kirigaya D, Nakayama T, Ishizaki T, Ikeda S, Satoh T. Management and treatment of osteoporosis in patients receiving long-term glucocorticoid treatment: current status of adherence to clinical guidelines and related factors. Intern Med. 2011;50(22):2793-800. 6. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y. 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Teléfono: (57) 3108326970 Correo electrónico: machado@utp.edu.co Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica PRODUCCIÓN CIENTÍFICA Y REDES DE COLABORACIÓN EN CÁNCER EN EL PERÚ 2000-2011: UN ESTUDIO BIBLIOMÉTRICO EN SCOPUS Y SCIENCE CITATION INDEX Percy Mayta-Tristán1,a, Charles Huamaní2,b, Juan José Montenegro-Idrogo3,c, César Samanez-Figari4,d, Gregorio González-Alcaide5,e RESUMEN Se realizó un estudio bibliométrico para describir la producción científica peruana en cáncer en revistas de visibilidad internacional, y evaluar las redes de colaboración científica. Se incluyó los artículos publicados sobre cáncer hechos en Perú en el periodo 2000 a 2011 en revistas indizadas en SCOPUS o Science Citation Index Expanded. Se identificaron 358 artículos, evidenciándose un incremento en la producción de cuatro artículos en el 2000 a 57 en el 2011. Los cánceres más estudiados fueron los de cuello uterino (77 publicaciones); mama (53), y estómago (37). El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) fue la institución más productiva (121 artículos) y con mayor número de colaboraciones (180 instituciones distintas). Se identificaron 52 ensayos clínicos, 29 con al menos un autor del INEN. En conclusión, la investigación en cáncer en Perú se está incrementando, el INEN es la institución más productiva, con importante participación en ensayos clínicos. Palabras clave: Neoplasias; Bibliometría; Investigación biomédica; Evaluación de la investigación en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME). SCIENTIFIC PRODUCTION AND CANCER-RELATED COLLABORATION NETWORKS IN PERU 2000-2011: A BIBLIOMETRIC STUDY IN SCOPUS AND SCIENCE CITATION INDEX ABSTRACT A bibliometric study was carried out to describe the scientific production on cancer written by peruvians and published in international health journals, as well as to assess the scientific collaboration networks. It included articles on cancer written in Peru between the years 2000 and 2011 and published in health journals indexed in SCOPUS or Science Citation Index Expanded. In the 358 articles identified, an increase in the production was seen, from 4 articles in 2000 to 57 in 2011.The most studied types were cervical cancer (77 publications); breast cancer (53), and gastric cancer (37). The National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) was the most productive institution (121 articles) and had the highest number of collaborations (180 different institutions). 52 clinical trials were identified, 29 of which had at least one author from INEN. We can conclude that, cancer research is increasing in Peru, the INEN being the most productive institution, with an important participation in clinical trials. Key words: Neoplasms; Bibliometrics; Biomedical research; Health research evaluation; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer es un problema de salud pública mundial. Para el 2008 se estimó 12,7 millones de casos de cáncer y 7,6 millones de muertes por esta causa, de los cuales el 64% ocurrieron en países en desarrollo como el Perú (1). Ello ha motivado la expansión de los servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de los cánceres más frecuentes (2) así como la realización de investigaciones que permitan encontrar mejores aproximaciones a esta problemática (3). La investigación requiere de políticas que ayuden a definir las líneas de investigación y que se favorezca la producción de conocimiento en las áreas que sean de interés para los estados (4). Para lograrlo, es Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 4 Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. 5 Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación, Universitat de València. Valencia, España. a Médico salubrista, b médico cirujano, c interno de Medicina, d médico oncólogo, e historiador, doctor en documentación. Recibido: 19-02-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 Citar como: Mayta-Tristán P, Huamaní C, Montenegro-Idrogo JJ, Samanez-Figari C, González-Alcaide G. Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):31-6. 31 Mayta-Tristán P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36. fundamental la colaboración científica, que consiste en la interacción de investigadores para intercambiar habilidades, competencias o recursos, ello permite resultados superiores a los obtenidos mediante el trabajo individual (5). Esta colaboración cobra especial importancia en países que no disponen de recursos para generar investigaciones que atiendan sus necesidades de investigación (6), particularmente en cáncer donde las investigaciones requieren del trabajo multidisciplinario. En este escenario, se constituyó la Red de Institutos Nacionales de Cáncer de la Unión de Naciones Suramericanas, que tiene como objetivo fomentar el intercambio de conocimiento y el desarrollo de programas de cooperación. Es importante examinar cómo funcionan estas colaboraciones y su respectiva producción mediante el análisis de sus redes de colaboración y publicaciones científicas. Nuestro objetivo es describir la producción científica peruana en cáncer en revistas de alto impacto y evaluar las redes de colaboración. El ESTUDIO Se realizó un estudio bibliométrico, que incluyó artículos publicados en revistas indizadas en SCOPUS o en Science Citation Index Expanded del ISI/Web of Knowledge (ISI) entre los años 2000 a 2011, que tuvieran como temática de interés el cáncer y con al menos un autor con filiación de país “Perú”, o que el estudio haya sido realizado en el Perú o con muestras recolectadas en el Perú. Se definió como primer periodo 2000-2005, y como segundo periodo 2006-2011. Se seleccionó la base de datos SCOPUS porque incluye todas las revistas MEDLINE, tiene mejor cobertura de revistas latinoamericanas (7) y registra la filiación institucional de todos los autores. Se complementó la búsqueda en ISI porque es más selectiva y es empleada en los rankings mundiales de producción científica (8). En ambas se usó la misma estrategia de búsqueda, que consistió en seleccionar aquellos artículos que tengan al menos una de las siguientes palabras clave: cáncer, tumor, neoplasia u oncología en el título, resumen o palabras clave, y que además tuvieran la palabra Perú o que uno de sus autores tenga como filiación institucional una institución peruana. Las publicaciones obtenidas fueron exportadas como hoja de cálculo al programa Excell ®. Se procedió a eliminar las publicaciones duplicadas en SCOPUS e ISI. Se excluyó los resúmenes de 32 congreso, libros o capítulos de libro, y artículos que no se referían a cáncer, o no estaban relacionados al Perú mediante la revisión de los resúmenes y, de ser necesario, el artículo a texto completo por dos autores independientemente. Para cada artículo se registró el título y tópico de la revista, idioma y año de publicación, institución y país del autor corresponsal, tipo de publicación (original, reporte de caso, carta al editor, otros). En los artículos originales se evaluó si fue observacional o experimental, y dentro de estos, si era un ensayo clínico. De acuerdo al resumen se construyó la variable “localización del cáncer”, que fue agrupada teniendo en cuenta las tasas de mortalidad por cáncer en el Perú (9). Los artículos que se referían al cáncer en general, o incluían varias localizaciones a la vez, fueron asignados a la categoría “más de una localización”. Se identificó las instituciones y países participantes de acuerdo a una metodología previamente descrita (8). Se recolectó la firma institucional (la institución a la que el autor declara estar afiliado, que podía ser más de una); firma país; autoría peruana (al menos uno de los autores tenía como firma país Perú); autoría colaborativa (participación de dos o más firmas institucionales en un artículo), y colaboración internacional (participación de dos o más firmas país en un artículo). Se determinó las instituciones más productivas, el número de colaboraciones entre ellas (firmas que se relacionan entre sí por el número de publicaciones conjuntas); el número de publicaciones por año, y el porcentaje de artículos en los que el autor corresponsal con firma país “Perú”. Los datos fueron procesados con el programa estadístico STATA v.11.0 para el análisis descriptivo. Se generó las redes de colaboración en el programa Pajek v.3.0.2, usando el algoritmo Kamada-Kawai, ponderando la intensidad de las colaboraciones (10). Para favorecer la visualización de las redes de colaboración, para las redes de instituciones, se grafican las instituciones con más de diez artículos y todas las colaboraciones. HALLAZGOS Se obtuvo 692 publicaciones con la búsqueda formulada. Luego de excluir artículos duplicados, que no trataban del tema o no relacionados a Perú, quedaron 358 publicaciones. El número de publicaciones se incrementó en forma sostenida de 4 en el año 2000 a 57 en el 2011, con una mediana de 25 artículos por año y un rango intercuartílico de 16,5 a 50,8. El porcentaje de publicaciones que tenían como autor corresponsal a un investigador con filiación Colaboración en investigación en cáncer Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36. Cuello uterino* 10,2 Mama* 7,9 Mas de una localización Estómago 17,3 Tejido linfático y OHP 4,9 Piel 1,5 Colon y URS 4,4 Órganos genitourinarios 5,5 Sarcomas Próstata* 10,2 Hígado y vías biliares 10,2 Encéfalo y SN 3,5 Órganos digestivos** 3,7 Tiroides y GE 0,9 Labio y OF 1,1 Hueso, cartílagos y TC 1,9 Corazón 1,0 Glándulas epicrinas Pulmón 8,5 1 21 13 1 1 1 1 1 30 20 10 0 Tasa de mortalidad, Perú 2000 -2010† 5 5 2 10 20 30 40 50 60 70 80 Otros artículos publicados 2000-2011 Ensayo clínicos publicados 2000-2011 Figura 1. Tipo de artículo publicado según localización del cáncer y tasa de mortalidad. OHP: órganos hematopoyéticos, URS: unión rectosigmoidea, SN: sistema nervioso, GE: glándulas endocrinas, OF: orofaringe, TC: tejido conjuntivo. *Tasas de mortalidad solo del sexo afectado: mujer para mama y cuello uterino, y varón para próstata. † Tasa de mortalidad por 100 mil habitantes, datos referenciales (9). ** No incluye estómago peruana fue de 29,9%, siendo menor en 2000 con 0%, y mayor en 2007 con 44,4%. El 82,1% de las publicaciones fueron en inglés, seguido del español (16,5%), una en francés y cuatro en portugués. Se publicó 256 (71,5%) artículos de investigación; 38 (10,6%) reportes de caso; 11 (3,1%) cartas al editor, y 53 entre editoriales, artículos de revisión y otros. Las publicaciones que no eran artículos de investigación aumentaron de 20,6% en el primer periodo (2000-2005) a 31,4% en el segundo periodo (2006-2011). Según la localización del cáncer se publicaron más artículos sobre cáncer de cuello uterino (77); mama (53); estómago (37) y tejido linfático, y órganos hematopoyéticos (36), así como aquellos que incluyeron más de una localización (48). Al compararlo con el reporte de tasa de mortalidad por cáncer hay localizaciones con alta mortalidad que tienen pocas publicaciones, como es el caso de pulmón, hígado y próstata (Figura 1). Se identificó 194 revistas donde se realizó al menos una publicación. La mayoría (66,2%) de artículos se publicaron en revistas en las que el cáncer no era el tema principal (Tabla 1). La revista donde se encontró más publicaciones fue la Revista de Gastroenterología del Perú (34), seguida del Journal of Clinical Oncology (14). Se encontró 52 ensayos clínicos, los cuales fueron más frecuentes en el segundo periodo. En la mayoría de casos el autor corresponsal fue extranjero, fueron estudios colaborativos, particularmente con colaboración internacional, la mayoría realizados con coautoría de un U Texas PATH Área proporcional a 19 artículos PAHO UNMSM Ludwig Institute Brazil HNE Rebagliati M. Área proporcional a 45 artículos IARC Francia Washington Univ INS Pública México UPCH NIH-EEUU Warsaw Univ Polonia JHopkins U INEN Significa 1 artículo en colaboración entre las dos instituciones Emory Univ U Illinois Institut Catala d’ Oncologia España Significa 13 artículos en colaboración entre las dos instituciones Lund University Sweden MerckRL Karolinska Institute Sweden MCGeorgia INCáncer Colombia Duke University IN Medicina Tradicional Perú INCancerología - México Figura 2. Instituciones participantes y sus vínculos en la red de colaboración peruana en investigación de cáncer. Nota: las instituciones son representadas a través de círculos o “nodos”, cuyos tamaños son proporcionales a los artículos que han producido, y la colaboración entre dos instituciones se representa como una línea que los une, cuyo grosor es proporcional a los trabajos en colaboración. Se muestran las instituciones con más de diez artículos y todas las colaboraciones entre ellos. 33 Mayta-Tristán P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36. Tabla 1. Revistas indizadas en SCOPUS o ISI que publican artículos peruanos sobre cáncer, 2000-2011. Revistas generales Título Revista de Gastroenterología del Perú Vaccine Journal of Natural Products Actas Urológicas Españolas Journal of Lower Genital Tract Disease International Journal of Ginecology and Obstetrics Planta Medica Lancet Progress in Biomedica Revista Panamericana de Salud Pública Revistas con tres artículos (4) Revistas con dos artículos (23) Revistas con un artículo (93) Total N.° artículos 34 9 8 7 6 5 5 4 4 4 12 46 93 237 autor del INEN, y publicados en inglés y en revistas de cáncer (Tabla 2). Revistas de cáncer Título Journal of Clinical Oncology International Journal of Cancer Annals of Oncology Lancet Oncology Leukemia and Lymphoma British Journal of Cancer British Journal of Haematology Cancer Clinical Cancer Research International Journal of Gynecological Cancer Tumori Revistas con dos artículos (17) Revistas con un artículo (36) Total N.° artículos 14 7 4 4 4 3 3 3 3 3 3 34 36 121 países con los que se colabora de forma intensa e independiente de EE. UU, como Argentina, Austria, Chile, China y Reino Unido. Se identificó la participación de 91 países, 26 de ellos solo colaboraron en un artículo, 26 colaboraron en más de 10 artículos y en 29 artículos no hubo un autor peruano. Los países con mayor colaboración fueron EE. UU. (194); Brasil (53); España (49); México (43); Francia (34); Italia (27); Argentina (26), y Canadá (26). Si bien la colaboración entre países está centrada en la colaboración entre Perú-EE. UU., existen varios La institución peruana más productiva es el INEN con 121 artículos (37% de los artículos peruanos), seguido por la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) -77 artículos-. El INEN desarrolló 88 (72,7%) de sus artículos en colaboración, participando en total con 180 instituciones de 46 países, siendo el colaborador más frecuente la Tabla 2. Publicaciones científicas y ensayos clínicos peruanos sobre cáncer publicados en revistas indizadas en SCOPUS o ISI, 2000-2011. Variables Autor corresponsal Extranjero Peruano Idioma de publicación Inglés Otros Colaboración internacional Sí No Revista de cáncer Sí No Periodo de publicación 2006-2011 2000-2005 Autoría INEN Sí No Colaboración institucional Sí No Total N.° (%) Ensayos clínicos N.° (%) Otros artículos † N.° (%) 251 (70,1) 107 (29,9) 45 (86,5) 7 (13,5) 143 (70,1) 61 (29,9) 63 (61,8) 39 (38,2) 294 (82,1) 64 (17,9) 51 (98,1) 1 (1,9) 158 (77,5) 46 (22,6) 85 (83,3) 17 (16,7) 246 (68,7) 112 (31,3) 46 (88,5) 6 (11,5) 134 (65,7) 70 (34,3) 66 (64,7) 36 (35,3) 121 (33,8) 237 (66,2) 32 (61,5) 20 (38,5) 54 (26,5) 150 (73,5) 35 (34,3) 67 (65,7) 261 (72,9) 97 (27,1) 46 (88,5) 6 (11,5) 133 (65,2) 71 (34,8) 82 (80,4) 20 (19,6) 121 (33,8) 237 (66,2) 29 (55,8) 23 (44,2) 57 (27,9) 147 (72,1) 35 (34,3) 67 (65,7) 269 (75,1) 89 (24,9) 46 (88,5) 6 (11,5) 152 (74,5) 52 (25,5) 71 (69,6) 31 (30,4) *Artículos originales que no eran ensayos clínicos. † Incluye reportes de caso, cartas al editor, revisiones, editoriales y otros. 34 Artículos originales * N.° (%) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36. UPCH (Figura 2), con quien publicó ocho artículos. De otro lado, la UPCH realizó 62 (80,5%) de sus artículos en colaboración, participando en total con 100 instituciones de 30 países, siendo su colaborador más frecuente la Washington University, con quien colaboró en 17 artículos. Además, colaboró de forma intensa (más de diez artículos) con nueve instituciones (Figura 2). DISCUSIÓN La producción científica sobre cáncer en el Perú se está incrementando más rápidamente que en otros temas de salud (8), y con una mayor realización de ensayos clínicos. Esta situación es coherente con el mayor registro de ensayos clínicos sobre oncología en Perú (11). Además, se muestra que hay ensayos clínicos liderados por peruanos o con coautoría peruana, particularmente del INEN, aspecto que va contra la creencia de que los médicos que participan de ensayos clínicos en el Perú solo lo hacen como “recolectores de datos” (12). El comportamiento de la investigación en cáncer en Perú es similar a lo que sucede a nivel mundial, con una mayor producción en cáncer de mama (13), pero muy pobre en otros tipos de cáncer que generan alta mortalidad, como el cáncer de próstata, pulmón e hígado (Figura 2), situación parecida a Brasil, donde hay una pobre asociación entre la carga de enfermedad por cáncer y las investigaciones realizadas (14). El INEN es la institución líder en investigación en cáncer con mayor número de publicaciones y colaboraciones; sin embargo, estas son de poca intensidad (es decir, publica colaborativamente con muchas instituciones, pero estas colaboraciones generan pocos artículos en común). Esto podría deberse a varios factores, como el que la intensidad de las colaboraciones depende del tiempo de trabajo en conjunto y el desarrollo de investigaciones clínicas en cáncer requiere largos tiempos de seguimiento. Es posible que la intensidad de las redes del INEN aumente en el futuro si se continúa con una política de colaboración con instituciones específicas. La UPCH produce 40% menos artículos que el INEN en cáncer, y tiene menos colaboraciones; sin embargo, estas son más intensas. Esto podría deberse a que la UPCH es una institución que, probablemente, desarrolla trabajos en áreas específicas, como epidemiología, o en grupos de investigación ya conformados. Al respecto, estudios previos en diferentes disciplinas han mostrado que hay instituciones que tienen pocas colaboraciones pero con “vínculos fuertes” (15), vínculos que resultan fundamentales para asegurar la conectividad, acceso y difusión de Colaboración en investigación en cáncer la información; además, los vínculos de colaboración consolidados se han asociado con la continuidad y la estabilidad en la investigación, y con un mejor desempeño científico frente a las colaboraciones esporádicas (16). La RINC-UNASUR es una oportunidad para crear y fortalecer redes de investigación en cáncer a nivel regional, y los convenios que se vienen realizando para trabajo en conjunto verán reflejados sus efectos en futuras publicaciones. Esto se ha visto en la red de colaboración en cáncer denominada Arizon Cancer Coalition, cuyo análisis mostró que las políticas gubernamentales implementadas para unir diversos centros tuvieron como impacto la integración o formación de redes en investigación (17). Las redes colaborativas más frecuentes guardan relación con instituciones estadounidenses; este comportamiento puede explicarse debido a la alta producción científica con filiación de EE. UU., líder en producción científica en cáncer (18,19) en revistas de alto impacto en ISI y Medline. Nuestro estudio tiene limitaciones. No incluimos bases de datos regionales como LILACS debido a nuestro interés en evaluar la producción de alta visibilidad e impacto reflejada en las bases elegidas, esto implica incluir aproximadamente 10% artículos menos que los realmente generados por instituciones peruanas. Por lo tanto, esta investigación no refleja la totalidad de la investigación peruana en cáncer. Sin embargo, esto no afectaría nuestro análisis de colaboración internacional, dado que representa menos del 7% de la producción en revistas peruanas (20), y parte de ella ya ha sido recogida a través de las revistas indizadas en SCOPUS. Así mismo, incluir únicamente estas bases hace que nuestro estudio sea comparable a otras investigaciones sobre producción científica en cáncer (18,19). Otra limitación se refiere a su restricción temporal al periodo 2000-2011; sin embargo, la producción anterior al año 2000 en revistas de alto impacto es esporádica. Finalmente, debemos mencionar que no hicimos la evaluación de la calidad de los artículos encontrados, debido a la diversidad de diseños y difícil homogenización, situación que podría requerir una futura investigación. Aun así, este estudio muestra que la producción científica peruana en cáncer publicada en revistas de alto impacto se incrementa cada año, la institución más productiva y con mayor número de colaboraciones es el INEN, pero la UPCH tiene colaboraciones más intensas. Los ensayos clínicos representan un importante porcentaje de las investigaciones en cáncer. Se investiga más en cáncer de mama y cuello uterino, pero es necesario 35 Mayta-Tristán P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36. incrementar la producción en cáncer en general y, en particular, en aquellos de importante mortalidad en el Perú como el cáncer de cuello uterino, próstata, pulmón e hígado. redactaron el manuscrito, JJMI, SMF y GGA hicieron la revisión crítica, todos los autores aprobaron la versión final del artículo. Contribuciones de autoría: PMT tuvo la idea y concepción del estudio, PMT, CH y JJMI recolectaron los datos, PMT, CH, SMF y GGA analizaron e interpretaron los datos, PMT y CH Conflictos de interés: CSF es jefe del departamento de investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Los demás autores declaran no tener conflictos de interés. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Referencias Bibliográficas 1.Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90. 2. Farmer P, Frenk J, Knaul FM, Shulman LN, Alleyne G, Armstrong L, et al. 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RESUMEN El objetivo fue describir la frecuencia de los subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) y su distribución según grupo de riesgo de recaída y citomorfología. Se realizó una serie de casos que incluyó a cincuenta pacientes registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), durante el periodo 2010-2012, con diagnóstico molecular de LPA PML/RARα y subtipos bcr1, bcr2 y bcr3 por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). El subtipo bcr1 fue el más frecuente (62%). Los pacientes con riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular fueron, en su mayoría, bcr1 (70%) y todos los que poseían riesgo de recaída alto y morfología hipogranular fueron bcr3. Se concluye que en la población estudiada hay un predomino del subtipo bcr1 y que existen diferencias en la distribución de los subtipos bcr1 y bcr3 según el grupo de riesgo de recaída y citomorfología. Palabras clave: Leucemia promielocítica aguda; Fusión génica; Reacción en Cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (fuente: DeCS BIREME). MOLECULAR SUBTYPES OF PML/RARα IN PATIENTS WITH ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA ABSTRACT The objective was to describe the frequency of molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic leukemia (APL) and their distribution according to risk of recurrence and cytomorphology. A case series was carried out, including fifty patients registered at the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) during 2010-2012, with molecular diagnosis of APL PML/RARα and bcr1, bcr2 and bcr3 subtypes by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). Bcr1 subtype was the most frequent (62%). Most patients with an intermediate risk of recurrence and hypergranular morphology were bcr1 (70%), while all patients with high risk of recurrence and hypogranular morphology were bcr3. A predominance of bcr1 subtype among the population studied can therefore be concluded, as well as the fact that there are differences in the distribution of bcr1 and bcr3 subtypes according to recurrence risk group and cytomorphology. Key words: Leukemia, promyelocytic, acute; Gene fusion; Reverse transcriptase polymerase chain reaction (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La leucemia promielocítica aguda (LPA), representa el 5-8% de las leucemias mieloides agudas (LMA) a nivel mundial, y el 20-28% en países latinoamericanos, predominando en adultos jóvenes (1-4). Anualmente la LPA representa el 22% del total de casos de LMA registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú (5). La LPA se clasifica citomorfológicamente según las características de los promielocitos leucémicos (hipergranular o típica (M3) e hipogranular o variante (M3V)) (6), y por su riesgo de recaída (alto, intermedio o bajo) de acuerdo con los valores de leucocitos y plaquetas al diagnóstico (7). El 95% de las LPA se deben a la traslocación t(15;17) (q24.1;q21.2) resultando la fusión génica PML/RARα que codifica una proteína híbrida que bloquea la diferenciación de los promielocitos (8). Esta fusión presenta tres subtipos moleculares según el punto de corte en el gen PML en el cromosoma 15 (9) (Figura 1), si sucede en el intrón 6 será isoforma L (Long) o bcr1, en Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico cirujano, b médico genetista Recibido: 06-01-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 a Citar como: Castro-Mujica MC, Sullcahuamán-Allende Y. Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):37-40. 37 Castro-Mujica MC et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40. Gen PML (15q24.1) 1 2 cen 3 4 bcr3 56 7 cen tel 3 4 2 génica PML/RARα y su distribución de acuerdo al sexo, edad, características citomorfológicas, y grupos de riesgo de recaída en nuestra población. 9 bcr2 bcr1 Gen RAR (17q21.2) 1 8 EL ESTUDIO 56 tel región punto de quiebre bcr1 3 4 5 6 3 Subtipo molecular de fusión génica bcr2 PML/RAR 3 4 5 6 3 bcr3 3 3 Figura 1. Representación de subtipos moleculares bcr1, bcr2 y bcr3 según punto de corte en el gen PML. Modificado de “Van Dongen JJM et al. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Leukemia. 1999” (18) con permiso del autor. el exón 6 será isoforma V (Variable) o bcr2 y en el intrón 3 será isoforma S (Short) o bcr3. La isoforma bcr1 es la más frecuente en la población latina (4,10-12) y se asocia a la morfología hipergranular de los promielocitos. La isoforma bcr3 es la más frecuente en niños (13), en el tipo hipogranular (14) y se asocia a hiperleucocitosis, coagulopatía hemorrágica, síndrome ATRA y una mayor prevalencia de mutaciones FLT3-ITD (FMSlike tyrosine kinase-3 in tándem duplication) (15) que le confiere mal pronóstico a la enfermedad. El 5% restante de casos de LPA corresponde a variantes debido a la fusión del gen RARα con otros genes distintos a PML. La reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR) realiza el diagnóstico definitivo de LPA tras detectar la fusión PML/RARα, siendo la prueba de oro para determinar el subtipo molecular e inferir el pronóstico de la enfermedad al momento del diagnóstico (16). Actualmente, en la supervisión de la enfermedad mínima residual se utiliza el PCR en tiempo real (RQ-PCR) cuya principal ventaja frente al RT-PCR es la cuantificación de transcriptos obtenidos de la fusión génica PML/RARα, útil en el seguimiento de la LPA (17). El objetivo del presente trabajo es describir el perfil molecular de la LPA PML/RARα en los pacientes que han sido registrados por primera vez en la Unidad de Genética y Biología Molecular (UGBM) del INEN desde el 2010 al 2012. No hemos encontrado estudios genéticos sobre LPA en el Perú, por lo que permitiremos ampliar la descripción de la frecuencia de los subtipos moleculares bcr1, bcr2 y bcr3 de la fusión 38 Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos a partir del registro de estudios moleculares de la UGBM-INEN durante el periodo 2010-2012. La población del estudio estuvo conformada por pacientes con diagnóstico molecular de LPA PML/RARα. Se incluyeron los pacientes con estudio molecular de la fusión génica PML/RARα por RT-PCR por solicitud del INEN u otras instituciones, se excluyeron pacientes con resultado molecular negativo y pacientes que acudían por monitorización molecular de la enfermedad con resultados previos. El presente estudio no cuenta con una muestra ya que se trabajó con la totalidad de pacientes que cumplieron los criterios mencionados durante el periodo 2010-2012: 50 casos registrados por primera vez en la UGBM-INEN con resultado positivo para la fusión PML/RARα y subtipo molecular por RT-PCR. De los 50 casos incluidos, solo 28 contaban con historia clínica en el INEN, de donde se obtuvo el informe de mielograma con las características morfológicas de los promielocitos leucémicos según la clasificación Franco-Américo-Británica (FAB) (6) (hipergranulares M3 o hipogranulares M3V) y los valores de leucocitos y plaquetas en sangre periférica al diagnóstico para clasificarlos según el grupo de riesgo de recaída (bajo: leucocitos menor o igual a 10x109/L y plaquetas mayor a 40x109/L; intermedio: leucocitos menor o igual a 10x109/L y plaquetas menor o igual a 40x109/L; alto: leucocitos mayor a 10x109/L) (7). Los 22 casos restantes fueron referidos de otras instituciones y solo poseían los datos de edad y sexo, lo cual constituye una limitación para nuestro trabajo. Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). Se determinó la presencia de la fusión génica PML/RARα y subtipos moleculares bcr1, bcr2 y bcr3 utilizando el protocolo estandarizado de RT-PCR y cebadores descritos por Van Dongen (18): reacción de retrotranscripción (RT) (16 °C por 10 min; 42 °C por 45 min; 99 °C por 3 min, y 4 °C hasta finalizar el paso de RT); luego la PCR (95 °C por 30 s (1 ciclo); 94 °C por 30 s; 65 °C por 60 s, y 72 °C por 60 s (35 ciclos), sin requerir extensión final, deteniendo el proceso de PCR a 16 °C); y finalmente la PCR anidada en las mismas condiciones que la anterior utilizando 1uL del producto obtenido previamente. Los cebadores fueron: Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40. PML-A1: CAGTGTACGCCTTCTCCATCA, PML-A2: CTGCTGGAGGCTGTGGAC, RARA-B: GCTTGTAGATGCGGGGTAGA, PML-C1: TCAAGATGGAGTCTGAGGAGG, PML-C2: AGCGCGACTACGAGGAGAT, RARA-D: CTGCTGCTCTGGGTCTCAAT, RARA-E3’: GCCCACTTCAAAGCACTTCT. Se realizó un análisis descriptivo de la información a través de frecuencias y medidas resumen, según corresponda. El estudio se basa en la descripción de los datos recogidos por la UGBM-INEN de forma rutinaria, en estricto cumplimiento del “Manual de procedimiento del Comité Institucional de Ética en Investigación del INEN”. HALLAZGOS De los 50 casos incluidos, 27 fueron varones, el grupo de edad más frecuente fue el de 16 a 40 años (27 personas, 11 de ellos varones). La frecuencia de los subtipos moleculares fue: bcr1 en 31 casos (62%), bcr2 en siete casos (14%) y bcr3 en doce casos (24%); en el total de casos los tres subtipos predominaron entre los 16-40 años en ambos sexos. En el análisis de los 28 pacientes con historia clínica en el INEN, se encontró que 14 pacientes tenían un riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular subtipo bcr1. En cambio, de los seis pacientes con riesgo de recaída alto, tres con morfología hipogranular fueron bcr3, y tres con morfología hipergranular fueron bcr1. Uno de los 28 pacientes poseía sospecha clínica de LPA y criterios hematológicos de riesgo alto de recaída; sin embargo, fue catalogado como una LMA no LPA por sus características citomorfológicas, pero tras el estudio molecular se determinó la presencia de la fusión génica PML/RARα con subtipo molecular bcr3. DISCUSIÓN El presente trabajo muestra una mayor frecuencia de la fusión génica PML/RARα en el grupo etario de 16 a 40 años en ambos sexos, similar a las publicaciones de Douer et al. (2,3) sobre la epidemiología de la LPA en latinos; sin embargo, el predominio de LPA en varones encontrado (54%) difiere con lo hallado por Douer (3) que reporta igual incidencia en varones y mujeres. El subtipo molecular más frecuente fue bcr1 (62%) al igual que en otros estudios en Latinoamérica como Argentina y Uruguay (62%) (11), México (63%) e incluso Leucemia promielocítica aguda PML/RARα en población no latinoamericana, como la asiática (67%) (12). Llama la atención que lo encontrado haya sido superior a lo usualmente reportado en latinos (5055%) (4,7,10) que era similar en la población caucásica y estadounidense (50%) (19). En contraste, se halló que en poblaciones como la India, el subtipo más frecuente es bcr3 (20). Estos datos permiten suponer que existen influencias genéticas o medioambientales, como las migraciones de los antepasados amerindios, que determinarían el punto de corte en el gen PML y los subtipos moleculares de LPA y, por eso, se observan diferencias epidemiológicas de la enfermedad a nivel molecular. De acuerdo a los 28 casos que contaban con los datos de leucocitos y plaquetas al diagnóstico, así como el informe de mielograma, se encuentra que el subtipo bcr1 estuvo presente en la mayoría de los casos con riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular, y al subtipo bcr3 en la totalidad de casos con riesgo de recaída alto y morfología hipogranular que concuerda con lo mencionado en otras publicaciones (14,16). Sin embargo, estos datos no siempre coinciden con los hallazgos moleculares como en los tres casos que presentaron morfología hipergranular y subtipo molecular bcr3, donde podríamos suponer un buen pronóstico por su característica citomorfológica; sin embargo, la presencia del subtipo bcr3 confiere un mal pronóstico a la LPA (15). El caso fue catalogado por citomorfología como LMA no LPA pero, tras la sospecha clínica, se realizó el estudio de RT-PCR encontrando la fusión génica PML/RARα subtipo bcr3, lo cual muestra la importancia de realizar el estudio molecular para establecer el diagnóstico definitivo de LPA y el subtipo molecular. En conclusión, el trabajo muestra que el subtipo bcr1 es el más frecuente en la población estudiada que fue referida al INEN para el estudio molecular de LPA PML/ RARα siendo similar a lo encontrado en otros países de Latinoamérica y, además, existen diferencias entre los subtipos bcr1 y bcr3 de acuerdo a las características citomorfológicas y grupos de riesgo de recaída. Se espera que la información presentada sirva para dar a conocer que el estudio de la LPA PML/RARα debe realizarse mediante un algoritmo diagnóstico basado en la clínica, en los valores hematológicos, la citomorfología y que debe ser confirmado mediante el estudio molecular por RT-PCR, método que nos permite conocer el subtipo molecular de la fusión génica PML/RARα. Este trabajo podría ser útil para estudios posteriores sobre la relación entre los subtipos moleculares y la remisión, recaída, sobrevida de la LPA y el estudio de mutaciones FLT3-ITD. 39 Castro-Mujica MC et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40. Agradecimientos: al Sr. Raúl Mantilla Quispe, del Departamento de Investigación y Docencia del INEN, por la ayuda brindada en el procesamiento de datos. Contribuciones de autoría: MCCM ha participado en la concepción del artículo. Todos los autores participaron en la recolección de datos, análisis e interpretación de datos, redacción, revisión del artículo y aprobación de la versión final. Financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores niegan tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC; 2008. 2. Douer D, Preston-Martin S, Chang E, Nichols PW, Watkins KJ, Levine AM. High frequency of acute promyelocytic leukemia among Latinos with acute myeloid leukemia. Blood. 1996;87(1):308-13. 3. Douer D. The epidemiology of acute promyelocytic leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol. 2003;16(3):357-67. 4. Rego EM, Jácomo RH. Epidemiology and treatment of acute promyelocytic leukemia in Latin America. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011;3(1):e2011049. 5. Perú, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). 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Correspondencia: María del Carmen Castro Mujica Dirección: Av. Angamos Este 2520. Lima 34, Perú. Teléfono: (511) 201-6500; Anexo 3007. Correo electrónico: maria.castro.m@upch.pe Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CAUSADOS POR EL USO DEL ELECTROCAUTERIO EN MÉDICOS EN FORMACIÓN QUIRÚRGICA DE UN HOSPITAL DE MÉXICO María Cristina Navarro-Meza1,a, Raquel González-Baltazar1,b, María Guadalupe Aldrete-Rodríguez1,b, David Enrique Carmona-Navarro2,c, María Guadalupe López-Cardona3,d RESUMEN Con el objetivo de determinar la frecuencia de síntomas respiratorios entre los residentes de especialidades quirúrgicas expuestos al humo del electrocauterio, se realizó un estudio transversal durante el mes de febrero de 2012. Se incluyeron 50 médicos residentes del tercer año, de diferentes especialidades quirúrgicas, de un hospital de tercer nivel perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ubicado en Jalisco, México. La selección de sujetos fue no probabilística. Para la recolección de datos, se empleó el cuestionario de síntomas respiratorios desarrollado en Cuba. Los síntomas más comunes fueron sensación de cuerpo extraño (58%) y ardor faríngeo (22%). La especialidad con mayor índice de exposición fue la de neurocirugía (24,1 min/acto quirúrgico). La totalidad de los médicos de esta especialidad tuvieron algún síntoma respiratorio. Se concluye que la inhalación del humo del cauterio puede constituir un riesgo para desarrollar síntomas respiratorios entre los médicos de especialidades quirúrgicas. Palabras clave: Electrocauterio; Signos y síntomas respiratorios; Procedimientos quirúrgicos; Especialidades quirúrgicas; Salud ocupacional (fuente: DeCS BIREME). RESPIRATORY SYMPTOMS CAUSED BY THE USE OF ELECTROCAUTERY IN PHYSICANS BEING TRAINED IN SURGERY IN A MEXICAN HOSPITAL ABSTRACT In order to determine the frequency of respiratory symptoms among residents from surgical specialties dures exposed to the electrocautery smoke, a cross-sectional study was conducted in February 2012. 50 third-year residents from different surgical specialties coming from a third-level hospital belonging to the Institute of Security and Social Services of the State Workers in Jalisco, Mexico, were included. The subject selection was non-probabilistic. A questionnaire on respiratory symptoms developed in Cuba was used for data collection. The most common symptoms were sensation of a lump in the throat (58%), and a sore throat (22%). The specialty with the highest rate of exposure was neurosurgery (24.1 min/surgical procedure). All, the physicians from this specialty had respiratory symptoms. We conclude that the cauterization smoke may be considered a risk for developing respiratory symptoms among physicians with surgical specialties. Key words: Electrocoagulation; Signs and symptoms, respiratory; Surgical procedures; Specialties, surgical; Occupational health (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El electrocauterio es un equipo basado en tecnología electrónica de radiofrecuencia que se emplea continuamente en las diferentes especialidades quirúrgicas, especialmente para realizar cortes quirúrgicos. Los electrocauterios se clasifican en monopolar y bipolar, el primero es el más utilizado por su versatilidad y efectividad tanto para la disección como para la coagulación; además, de poder trabajar sobre superficies más amplias, a diferencia del bipolar que solo cauteriza el tejido que se encuentra entre los electrodos (1). Instituto de Investigación en Salud Ocupacional, Departamento de Salud Pública, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México. Instituto de Patología Infecciosa, Hospital Civil de Guadalajara. Guadalajara, México. 3 Departamento de Fisiología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, México. a Médico otorrinolaringólogo magister en Ciencias de la Salud en el Trabajo, b médico cirujano doctor en Ciencias de la en Salud en el Trabajo, c médico cirujano, d médico cirujano doctor en Genética Humana. Recibido: 05-11-12 Aprobado: 06-03-13 1 2 Citar como: Navarro-Meza MC, González-Baltazar R, Aldrete-Rodríguez MG, Carmona-Navarro DE, López-Cardona MG. Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):41-4. 41 Navarro-Meza MC et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44. El uso del electrocauterio en cirugía ha permitido reducir los tiempos quirúrgicos, disminuir el sangrado intraoperatorio y mejorar la visibilidad durante las cirugías. Sin embargo, la combustión incompleta, producto de la cauterización de los tejidos, genera vapor de agua y humo, dentro del cual se han podido identificar aproximadamente 600 compuestos, tales como hidrocarburos aromáticos, policíclicos, benceno, tolueno, formaldehido y acroleína, todos ellos con potencial carcinogénico. Al respecto, algunos estudios han señalado que los humos quirúrgicos pueden contener gases y vapores tóxicos en los cuales se encuentran suspendidos material celular vivo y muerto, incluyendo partículas sanguíneas e incluso virus. La composición de este humo quirúrgico cambia en función de múltiples variables: tipo de tejido cauterizado, energía aplicada, dispositivo utilizado, duración de la intervención, estado inmunológico del paciente, enfermedad tratada, entre otras. Estudios in vitro advierten que el humo del electrocauterio podría tener un efecto mutagénico sobre el epitelio respiratorio (2,3). A ello se le debe sumar que los agentes químicos resultantes de la pirolisis de los tejidos tienen un olor desagradable, el cual, sumado a la composición del mismo, pueden ocasionar potencialmente malestar y síntomas respiratorios diversos como ardor faríngeo, tos e irritación (4,5). Es por ello que este humo representa un riesgo químico para todo el personal del centro quirúrgico, ya que se expande y concentra en las salas de operaciones (6); este personal está constituidos por diferentes profesionales (cirujanos, anestesiólogos, residentes y enfermeras); y en los hospitales docentes, además por estudiantes o internos de Medicina; todos ellos expuestos en diferente grado a la inhalación del humo de cauterio (7,8). En Estados Unidos se ha estimado que cada año 500 mil trabajadores se encuentran expuestos al humo producido por el electrocauterio (9). En México no se dispone de registros apropiados para estimar la cantidad de trabajadores que se encuentran expuestos; sin embargo, debido a las ventajas del uso del electrocauterio, es de suponer que la exposición al humo producido durante su uso es también alta en este país. Existen escasos estudios que evalúen los riesgos potenciales productos de la exposición a este humo en el personal que participa en los procedimientos quirúrgicos, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de síntomas respiratorios entre los residentes de diferentes especialidades quirúrgicas. EL ESTUDIO Se realizó un estudio transversal en febrero de 2012 en un hospital de tercer nivel del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 42 ubicado en Jalisco, México. En este hospital laboran 115 médicos residentes en entrenamiento en todas las especialidades quirúrgicas. Se cuenta, además, con siete quirófanos en los cuales se realizan en promedio 40 procedimientos quirúrgicos por día, se estima que el electrocauterio se emplea en, al menos, el 70% de todos los actos quirúrgicos. Se realizó un muestreo no probabilístico, en donde se seleccionó a los 61 médicos residentes del tercer año de las especialidades quirúrgicas, ya que esta población tiene la particularidad de ser similar en edad, sexo e inicio de exposición al humo. Se incluyeron residentes de seis especialidades quirúrgicas: cirugía vascular, cirugía general, ginecología y obstetricia, neurocirugía, urología, y la de traumatología y ortopedia, que ingresaron al hospital en el año 2009. Para el recojo de datos se construyó un instrumento que, además de los datos generales, incluyó el cuestionario cubano de síntomas respiratorios (9), el cual ha sido validado en México, este recoge información sobre manifestaciones nasales (ardor nasal, congestión y estornudo) y orales (ardor faríngeo, sensación de cuerpo extraño y náuseas); a todos los participantes se les solicitó que solamente señalaran el síntoma más representativo para cada uno, por lo que no se registró la presencia de más de un síntoma por persona. Se registró el tiempo de exposición al humo del cauterio, para ello se contabilizo el número de eventos quirúrgicos por especialidad, cronometrando en minutos el tiempo de uso del electrocauterio, para luego calcular una media de todos los actos quirúrgicos, con lo cual se determinó el tiempo total de exposición. A partir de estas dos variables se construyó el índice de exposición, dividendo el tiempo promedio de exposición por mes entre el número promedio de actos quirúrgicos por mes. Para el análisis estadístico se calcularon frecuencias absolutas y relativas. El protocolo fue aprobado por el comité de investigación y ética del hospital (registro: ISSSTE/CEI/TR/2012/160), todos los participantes aceptaron participar voluntariamente del estudio y firmaron un consentimiento informado previo a la aplicación de la encuesta. HALLAZGOS De los 61 médicos residentes seleccionados se excluyeron a tres que padecían de rinitis alérgica o eran fumadores habituales, a otros cinco que realizaron rotaciones externas a otras unidades médicas durante el tercer año, y a tres del servicio de otorrinolaringología, por ser parte del equipo de investigación. Por lo que el tamaño final de la muestra fue de 50 residentes. Síntomas respiratorios por uso de electrocauterio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44. Tabla 1. Síntomas respiratorios en residentes expuestos al humo del electrocauterio. Neurocirugía (n=13) Número promedio de cirugías por mes Tiempo promedio de exposición por mes (min) Índice de exposición (min/cirugía) Presentaron sintomatología Sí N.° (%) No N.° (%) 37,3 899 24,1 13 (100) - 202,7 3425 16,9 10 (76,9) 3 (23,1) Ginecología y obstetricia (n=10) 82,0 378 4,6 10 (100) - Otras especialidades (n=14)* 36,7 167 4,6 10 (71,4) 4 (28,6) Cirugía general (n=13) * Otras especialidades incluye: cirugía vascular, urología, traumatología y ortopedia. El 86% de los encuestados fue de sexo masculino, la media de edad fue de 27 años (rango: 26-28). El 86% (43/50) de los residentes señalaron haber presentado en algún momento alguno de los síntomas estudiados. Los síntomas que con mayor frecuencia se presentaron fueron: la sensación de cuerpo extraño en garganta (58% [29/50]), ardor faríngeo (22% [11/50]), náuseas (4% [2/50]) y congestión nasal (2% [1/50]). La totalidad de los residentes de neurocirugía (13), ginecología y obstetricia (10), y cirugía vascular (3) señalaron haber presentado en algún momento alguno de los síntomas estudiados. Las especialidades con mayor índice de exposición fueron neurocirugía, cirugía general, y ginecología y obstetricia con 24,1; 16,9 y 4,6 minutos por cada acto quirúrgico, respectivamente (Tabla 1). DISCUSIÓN Es importante señalar que los residentes de neurocirugía fueron los que tuvieron el mayor índice de exposición, aun cuando esta especialidad realizó el menor número de procedimientos, esto debido posiblemente a que las cirugías en esta especialidad son más prolongadas y el uso del electrocauterio es mayor que en otros procedimientos; la totalidad de ellos, además, presentó sintomatología respiratoria. Ahora bien, la especialidad de ginecología y obstetricia tuvo un índice de exposición mucho menor que la de neurocirugía, e igualmente la totalidad de los residentes presentó sintomatología respiratoria. Ello no necesariamente quiere decir que el índice de exposición es un mal indicador para medir el riesgo de exposición, consideramos que hacen falta mayores estudios para corregir este indicador. Existen pocos estudios que evalúen la exposición al humo del electrocauterio; sin embargo, evalúan la asociación entre la exposición a humo producto de combustión incompleta y el ausentismo laboral. En un estudio se encontró un ausentismo laboral debido a problemas respiratorios en el 16% de los trabajadores de una compañía de bomberos (10). Si bien es cierto este estudio evalúa un grado de exposición mayor, demuestra que una exposición lo suficientemente intensa o prolongada es capaz de ocasionar síntomas respiratorios e incluso ausentismo laboral. Para nuestros fines, los profesionales de la salud se encuentran expuestos a una cantidad menor de humo, pero por un tiempo más prolongado y de manera más constante. Un estudio realizado en una población de 86 747 enfermeras quirúrgicas evaluó la relación entre el cáncer de pulmón y la exposición crónica a los humos generados por electrocauterización, aun cuando no se encontró un incrementó en el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, sí se encontró un incremento en la frecuencia de sintomatología respiratoria en este personal de salud (11). En nuestro estudio, los residentes de especialidades quirúrgicas tenían todos un tiempo de exposición de tres años (diferenciados por el índice de exposición), aun cuando no se haya podido observar una relación clara entre el índice de exposición y la frecuencia de síntomas respiratorios, estudios como el mencionado nos hacen pensar que un mayor tiempo de exposición, sumado a un mayor índice de exposición, podrían significar un incremento en el riesgo de presentar síntomas respiratorios. Es posible que la causa de estos síntomas respiratorios sea un daño en la mucosa respiratoria producido por el humo generado durante la electrocauterización, en este fenómeno intervendrían otros factores como la cantidad de partículas inhaladas, sus compuestos, la densidad y duración de la exposición, y la susceptibilidad del individuo (12,13). Es por ello que la Association of perioperative Registered Nurses (AORN) recomienda la instalación de extractores de humo, en las salas de operaciones, lo más cercano posible a la mesa de operaciones; además, los trabajadores deben usar equipo de protección adecuado (14). Barret et al. indicaron que el equipo de protección personal utilizado en la actualidad ha demostrado que tienen un máximo de seguridad solo de dos horas. Este protege de la trasmisión de fluidos, contaminación de un ambiente 43 Navarro-Meza MC et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44. estéril y la protección ante un paciente infectado; sin embargo, no proporcionan protección ante la exposición al humo del cauterio, permitiendo que hasta un 80% de las partículas los atraviesen, por lo que recomienda el uso de equipos de protección que contengan filtros con capa de carbón activado, ya que estos proporcionan absorción de olores, gases y partículas, y con ello garantizan ambientes laborales saludables (15). Consideramos que en nuestro medio aún no se tiene consciencia del riesgo que representa esta exposición, por lo mismo, no se han tomado las medidas preventivas necesarias, las salas de operaciones no cuentan con extractores de humo adecuados y los profesionales que participan de los actos quirúrgicos usan medidas de protección mínima. Se debe indicar que las mayores limitaciones de este estudio son las características de la muestra. Al tratarse de una muestra pequeña y no probabilística cuyo nivel de inferencia es únicamente local (el hospital donde se realizó el estudio) no se puede generalizar los resultados a la población objetivo. Sin embargo, se trata de un primer esfuerzo por estudiar un problema en salud ocupacional que no está siendo adecuadamente atendido. En conclusión, en el presente estudio se encontró una alta frecuencia de síntomas respiratorios entre los residentes de especialidades quirúrgicas expuestos al humo del electrocauterio; aunque esta asociación no pudo ser evaluada. Se recomienda difundir y promover medidas adecuadas de prevención entre el personal que participa en los procedimientos quirúrgicos, para evitar la inhalación de partículas de humo durante las cirugías. Agradecimientos: a la Dra. Ana M. Contreras, por la revisión crítica del texto y comentarios técnicos del presente artículo, así como a la Dra. Silvia León Cortés, Dr. Manuel Pando Moreno y Eduardo Medina Becerra por sus aportaciones al manuscrito. Contribuciones de autoría: MN participó de la concepción del estudio y recojo de datos; MN, RG, MA y ML participaron en el diseño del estudio, recojo de datos, análisis de resultados y redacción del manuscrito; DC participó en la obtención de los resultados y traducción del manuscrito. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Referencias Bibliográficas 1. Cervantes-Sánchez CR, Cu-Zetina C, Serrano-Rico E, Rojero-Vallejo J, LazosOchoa M, Gutiérrez-Vega R. Incisión cutánea: bisturí vs electrocauterio. Estudio experimental en ratas. Rev Med Hosp Gen Mex. 2002;65(1):11-4. 2.Carabajo-Rodríguez H, AguayoAlbasini J. L, Soria-Aledo V, GarcíaLópez C. 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La mediana de la edad fue de 2,5 años (RIQ 1,1-4,8 años); 578 (54%) fueron de sexo masculino. El tipo de complicación más frecuente fueron las infecciones secundarias de piel y partes blandas con 768 casos (72%), se registró 13 (1,4%) fallecidos. En conclusión, en el INSN se hospitalizan con mayor frecuencia casos de varicela complicada en niños menores de cinco años, con un tiempo de hospitalización corto y con una baja proporción de fallecidos, la mayoría de complicaciones siendo relacionadas con las infecciones secundarias de piel y partes blandas. Palabras clave: Epidemiología; Varicela; Hospitalización; Pediatría (fuente: DeCS BIREME). COMPLICATED CHICKENPOX IN A NATIONAL PEDIATRIC PERUVIAN HOSPITAL, 2001-2011 ABSTRACT The objective of the study was to describe the clinical and epidemiological characteristics of complicated chickenpox cases seen at the National Institute of Children’s Health (INSN, Spanish acronym) of Peru from 2001 to 2011. A case series was collected, including a total of 1,073 children with complicated chickenpox. The median age was 2.5 years (IQR 1.1-4.8 years), of which 578 (54%) were male. The most frequent complications were secondary skin and soft tissue infections with 768 cases (72%). 13 deaths (1.4%) were recorded. In conclusion, the hospitalizations due to complicated chickenpox in the INSN included mostly children under five, with a short stay and a low proportion of deaths most complications being related to secondary skin and soft tissue infections. Key words: Epidemiology; Chickenpox; Hospitalization; Pediatrics (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La varicela es una infección causada por el virus varicela-zoster (VVZ), y es considerada como una enfermedad contagiosa relativamente benigna propia de la infancia (1,2); sin embargo, de forma secundaria pueden ocurrir graves complicaciones como infección bacteriana de piel y partes blandas, cerebelitis, encefalitis, neumonía y trastornos hematológicos (2-5); casos que requieren ser hospitalizados en áreas de aislamiento por la alta tasa de contagiosidad (6). La mayoría de los países en vías de desarrollo tienen una población alta de susceptibles al VVZ al no implementarse la vacunación contra la varicela de forma gratuita, a pesar que la vacuna está disponible desde 1968 y es considerada como segura y eficaz (7, 8). Estudios de vigilancia epidemiológica determinan una tasa de hospitalización por varicela de 2,7-4,2 por 100 000 niños menores de 12 años (3, 9), con un riesgo estimado de hospitalización de 1 cada 550 casos de varicela (9), y una tasa de mortalidad de 2,6 por cada Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. a Médico infectólogo; b médico pediatra; c enfermera especialista en enfermería pediátrica magíster en Salud Pública y Comunitaria; e enfermera especialista en emergencias y desastres; e enfermera especialista en Enfermería Pediátrica Recibido: 30-10-12 Aprobado: 06-03-13 1 2 Citar como: Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz- Pera J, Farfán-Ramos S, Muñoz-Junes EM, Escalante-Santivañez IR. Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):45-8. 45 Miranda-Choque E et al. El Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), es el hospital pediátrico de referencia nacional, para el año 2010 contó con 487 camas para hospitalización y cuenta con un ambiente permanente de aislamiento para casos de varicela. Dado que no se encontró artículos en el tema, el objetivo del estudio fue de describir las características epidemiológicas y clínicas de los casos de varicela complicada hospitalizados en el INSN, considerando que esta enfermedad no está sujeta a vigilancia epidemiológica en el Perú. EL ESTUDIO Estudio de serie de casos con una muestra integrada por todos los casos de varicela complicada hospitalizados en el INSN desde el 2001 al 2011, se empleó como fuente de información los registros hospitalarios de acuerdo la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se recogió información de todos los pacientes con código BO1 como diagnóstico principal y secundario, al igual que otros estudios epidemiológicos (5,12). Se consideró caso de varicela complicada a los siguientes diagnósticos consignados en los registros (además de BO1): infección del sistema nervioso central (encefalitis y cerebilitis); infección del sistema respiratorio (neumonía o neumonitis); infección de piel y partes blandas (celulitis, absceso, miositis o fascitis necrotizante); de la misma manera las complicaciones de enfermedad hematológica, gastrointestinal y ocular. Consideramos también como caso de presentación severa aquellos pacientes con compromiso sistémico como sepsis, falla multiorgánica, o los casos que recibieron tratamiento quirúrgico de emergencia, hospitalización en aéreas críticas como consecuencia de la varicela, y paciente con inmunosupresión. Además, recolectamos información demográfica como la procedencia, la edad, el sexo y la fecha de hospitalización. Se realizó un análisis descriptivo empleando para las variables continuas como edad, o estadía hospitalaria, la mediana con su rango intercuartílico (RIQ); y con las variables categóricas como sexo, estadio clínico, tipo de complicación se realizó un análisis de frecuencias. 46 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 <1 hombre 0 50 100 150 200 mujer 250 300 Figura 1. Número de casos de varicela complicada según sexo y edad, Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011. Con la distribución de casos mensuales se construyó una curva epidemiológica en el programa Excel. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del INSN (Código OEAIDE: E-76/11). HALLAZGOS Desde el año 2001 y 2011 se atendieron a 5791 pacientes con diagnóstico de varicela en consultorio externo y hospitalización, de ellos 1566 (27%) son casos hospitalizados por varicela; 12 casos fueron excluidos por presentar información incompleta en su registro de hospitalización, y 1073 fueron incluidos por considerarse varicela complicada, los que conforman nuestra población de estudio. La mediana de la frecuencia del número de hospitalización fue de 101 pacientes por año, la mediana de la edad fue de 2,5 años (RIQ: 1,1-4,8 años); 578 casos (54%) fueron de sexo masculino, la mediana de la estadía hospitalaria fue de 6 días (RIQ:4-9); el grupo de edad más frecuente fue el de dos a cinco años con 492 casos (46%), 957 casos (81%) fueron de menores de cuatro años (Figura 1). En el Figura 2, correspondiente a la curva epidemiológica de casos de varicela complicada hospitalizados por meses, se aprecia que el mayor número de casos coinciden con los meses de noviembre hasta febrero del siguiente año y corresponden con las estaciones de N.O Casos reportados 100 000 casos de varicela entre 0-4 años de edad (10), por lo que en algunos países se suele considerar un problema de salud pública, por las consecuencias socioeconómicas de una enfermedad que afecta prácticamente a todos los niños (11). En el Perú tenemos un esquema de vacunación gratuita que no incluye la vacuna contra la varicela. Edad (años) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48. 250 200 150 100 50 0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Figura 2. Curva epidemiológica mensual de casos de varicela complicada, Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48. N.o de casos 200 180 Gastrointestinales Oculares 160 Neumológicas Cutáneas Neurológicas 140 120 100 80 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figura 3. Tipo de complicación de casos de varicela atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011. primavera y verano, lo que sugiere un comportamiento cíclico estacional. Con respecto a la procedencia de los pacientes que se hospitalizaron, 1504 (96%) fueron del departamento de Lima; de ellos, los distritos con más casos fueron San Juan de Lurigancho 208 (13%); Lima Cercado 113 (7%); San Martín de Porres 102 (7%); Ate 93 (6%); La Victoria 77 (5%); Comas 71 (5%); San Juan de Miraflores 69 (5%); Villa el Salvador 68 (5%); Los Olivos 66 (4%); Independencia 61 (4%); El Agustino 61 (4%), y el Callao 52 (3%). El número de casos de varicela complicada por año tiende al incremento, siendo mayor en los últimos tres años; si analizamos que el promedio de casos entre los años 2001 al 2003 fue de 53 casos por año, pero en los tres últimos años fue de 156 casos por año (Figura 3). Los tipos de complicación de casos de varicela hospitalizados son 768 (72%); infección secundaria de piel y partes blandas, 193 (18%); complicaciones neurológicas, 90 (8%); complicaciones oculares, 64 (6%), y complicaciones gastrointestinales, 31 (3%). De los casos complicados de infecciones secundarias de piel y partes blandas por celulitis fueron 398 (52%); impétigo, 283 (37%); pioderma, 35 (5%); absceso 22 (3%), e infección necrótica 17 (2%). Los casos de varicela complicada en su presentación como severa fueron 69 casos (6%) y los fallecidos fueron 13 (1,2%), todos menores de cinco años, con la mediana de edad de dos, de los cuales ocho fueron de sexo femenino y cinco fueron de sexo masculino, todos con diagnóstico de infección necrotizante de piel y tejidos blandos, pero dos, además, tuvieron neumonía. DISCUSIÓN En la ciudad de Lima los casos de varicela son atendidos por lo general en la consulta ambulatoria; los casos complicados son trasferidos para ser manejados en el servicio de infectología del INSN, por ser el único hospital con áreas de aislamiento permanente adecuado para Miranda-Choque E et al. evitar la trasmisión; por ello creemos que la información obtenida es el reflejo de los casos de varicela complicados hospitalizados de Lima; sin embargo, muchos casos severos de evolución rápida pudieron atenderse en otros hospitales, y otros casos pudieron ser atendidos en clínicas privadas, siendo esta una limitación del estudio. Es cierto que nuestros casos estudiados no representan a todos los casos de varicela de la ciudad de Lima, pero considerando que estos representan una proporción de ellos, nos hace pensar que existe mayor trasmisión del VVZ en periodos que favorecen su replicación viral y obedecería a factores climatológicos (13,14). Llama la atención que la mayoría de los casos de varicela complicada procedan de los distritos limeños con mayor índice de pobreza. Esto podría estar asociado también con un menor nivel de educación de los padres. Al respecto, un estudio en población colombiana encontró relación entre menor calidad de educación y mayor incidencia de casos de varicela (15). Esto podría explicar el incremento de casos de varicela complicada en los últimos años y el porqué del incremento de los casos de infección secundaria de piel y partes blandas (Figura 3); y nos orientan a plantear que las estrategias de promoción de la salud no son del todo efectivas dado que el cuidado en casa de los niños con varicela no son los más adecuados, lo que predispone a que se compliquen. Los casos de varicela se producen especialmente en niños menores de cuatro años (8,16), quienes presentaron mayores complicaciones severas (fasciitis necrotizante, neumonía y encefalitis) al igual que en otros estudios (3,11,16,17). Sin embargo, los casos de varicela con inmunosupresión o comorbilidades (casos incluidos como varicela severa), representan una proporción muy baja en comparación a lo descrito en países desarrollados (9,12). El tipo de complicación por varicela más frecuente corresponde a las infecciones secundarias de piel y partes blandas, al igual que en otros estudios con poblaciones parecidas al nuestro (3,15,17), siendo los diagnósticos de celulitis e impétigo más frecuentes, que representan el 63% de todos los casos de varicela complicada y el 89% de todos los casos de infección secundaria de piel o partes blandas, por lo que deberíamos estar alerta en los casos con fiebre, hipotensión e insuficiencia renal, que constituyen el cuadro de shock por toxinas del Staphilococcus aureus o del Streptococcus piógenos que están asociadas con mayor mortalidad, por lo que sugerimos evaluaciones clínicas permanentes apoyados con exámenes de laboratorio (18,19). El estudio tiene limitaciones. Existe un potencial sesgo de selección de los pacientes por haber obtenido los 47 Miranda-Choque E et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48. datos de registros hospitalarios, debido a que muchos pacientes pudieron estar incorrectamente registrados o subregistrados. Otra limitación es la falta de confirmación microbiológica o histopatológica de los casos de varicela. Además, no se ha podido incluir ni analizar todos los aspectos deseados, tales como costos directos o indirectos. Al respecto, al igual que en países que han estudiado los costos directos e indirectos de la varicela, es esperable que en el Perú los costos asociados a esta infección, frecuente y con complicaciones, sean también significativos (17), por lo que sugerimos estudios que evalúen la posibilidad de incluir la vacuna contra la varicela al programa de inmunización nacional tal como lo hicieron otros países que lograron disminuir la incidencia de casos, la cantidad de hospitalizados y la mortalidad relacionada con la varicela (8), como Uruguay, país latinoamericano con patrones epidemiológicos similares al nuestro, en donde lograron disminuir los casos de hospitalizados por varicela de manera significativa (11). cinco años, con un tiempo de hospitalización corto, con una baja proporción de fallecidos. La frecuencia de los casos sugiere una distribución cíclica estacional y tendencia al incremento de casos en los últimos años relacionados con las infecciones secundarias de piel y blandas. En conclusión, los casos de varicela complicada hospitalizados en el INSN fueron principalmente en menores de Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Agradecimientos: al personal de registros médicos y del servicio de infectología del INSN. Contribuciones de autoría: EMCH ha participado en la concepción en la concepción y diseño del artículo, obtención de resultados, análisis e interpretación de datos. JCH ha participado en el análisis e interpretación de datos. JDP ha participado en la concepción y diseño del artículo. SFR ha participado en asesoría técnica o administrativa. EMJ ha participado en el análisis e interpretación de datos. IES ha participado en el análisis e interpretación de datos. Todos los autores han participado de la redacción y revisión crítica del artículo, así como la aprobación de la versión final del documento. Fuentes de financiamiento: este trabajo ha sido autofinanciado por los autores. Referencias Bibliográficas 1. 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Luego de evaluar el estado nutricional y la condición física, antes y después de la intervención, no se encontraron cambios en el estado nutricional, ni antropométricos ni de laboratorio, tampoco en la condición física; pero sí en los niveles de hemoglobina y hematocrito entre los que consumieron la harina de pescado y el grupo control. En conclusión, el consumo de harina de pescado no se tradujo en cambios en el estado nutricional ni en la condición física de adolescentes deportistas. Palabras clave: Harina de pescado; Adolescente; Fútbol; Deportes; Estado nutricional; Resistencia física (Fuente: DeCS BIREME) NUTRITIONAL STATUS AND PHYSICAL CONDITION OF ADOLESCENT FOOTBALL PLAYERS AFTER CONSUMING FISHMEAL AS A NUTRITIONAL COMPLEMENT ABSTRACT The objective of the study is to identify the changes in the nutritional parameters and the physical condition of teenage players after eating fishmeal as a nutritional complement. For this purpose, a quasi-experimental study, blinded for investigators, was conducted, involving 100 teenage football players, divided in two groups, homogeneous in terms of all study parameters, one of which received fishmeal for four months. After evaluating the nutritional status and physical condition, before and after the intervention, no change was found in the nutritional and anthropometric status or laboratory results, or in the physical condition. However, those who received fishmeal did report a change in their hemoglobin and hematocrit levelsin comparison to the control group. In conclusion, the consumption of fishmeal did not lead to changes in the nutritional status or the physical condition of teenage football players. Key words: Fish flour; Adolescent; Soccer; Sports; Nutritional status; Physical endurance [source: MeSH NLM]. INTRODUCCIÓN El requerimiento energético nutricional en niños y adolescentes es mayor que en el adulto debido a la alta demanda energética requerida para el crecimiento físico y desarrollo (1). En aquellos que practican regularmente algún tipo de deporte este requerimiento se incrementa aun más para cubrir la demanda adicional producto de la actividad física (2). La Organización de las Naciones Unidad para la Alimentación y Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan 2839 kcal/d en a 1 2 promedio, para varones de 10 a 18 años; este valor se incrementa en 14,9% en aquellos adolescentes que realicen actividades físicas intensas (3). En el Perú, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición ha estimado que los adolescentes varones de 12 a 17 años procedentes de áreas urbanas necesitan en promedio 2565 kcal/d, en tanto que aquellos que realizan actividades físicas intensas requieren 2895 kcal/d (4). Parte de este requerimiento energético debe ser cubierto por una cantidad apropiada de proteínas, por lo Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Servicio de Neumología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico neumólogo magister en Salud Pública, b médico cirujano. Recibido: 27-09-12 Aprobado: 23-01-13 Citar como: Accinelli-Tanaka R, López-Oropeza L. Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):49-53. 49 Accinelli-Tanaka R & López-Oropeza L Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53. que la FAO recomienda que los adolescentes varones de 10 a 18 años deban consumir 0,95 g de proteínas por kilo de peso por día (5). En tanto que los adolescentes deportistas necesitan entre 1,2 y 1,9 g de proteínas por kilo de peso por día (6,7), ello debido a que la mayor oxidación de aminoácidos producida durante el ejercicio, sobre todo en los de resistencia y fuerza, determinan un mayor requerimiento de proteínas (2,8). Se hace entonces necesario incrementar en la dieta de los adolescentes deportistas el aporte proteico que proporcione el sustrato necesario para cubrir la demanda generada por el crecimiento físico y el ejercicio. El Perú es el principal exportador de harina de pescado del mundo (9), la cual se elabora fundamentalmente a base de anchoveta. Esta harina constituye una fuente importante y económica de proteínas de origen animal que podría ser empleada para cubrir el mayor requerimiento proteico en deportistas. Es por ello que el objetivo de este estudio fue determinar los cambios que se producen en los parámetros nutricionales y en la condición física de futbolistas adolescentes luego de consumir harina de anchoveta. EL ESTUDIO Se realizó un estudio cuasi-experimental, ciego simple para los investigadores, en un grupo de adolescentes futbolistas amateurs del Club Cantolao, sede en el Callao, durante los meses de abril a agosto de 2010. Se realizó un muestreo no probabilístico que incluyó a cien adolescentes, el criterio de inclusión fue el tener de 9 a 18 años. Se excluyeron a aquellos adolescentes que mostraron antecedentes de alergia a pescado; enfermedad hepática, renal o cardiovascular; diabetes mellitus, o que estuvieran recibiendo alguna medicación. Para la intervención se utilizó harina de pescado producida por Pesquera Capricornio S.A., la cual contiene por cada 100 g: 69,7% de proteínas; 10,0% de grasas; 7,5% de ácidos grasos libres; histamina; antioxidantes (decanox); dioxina; enterobacterias (<300 µfc/g), y otros. Todos en cantidades aptas para el consumo humano según los análisis realizados en el Laboratorio SGS del Perú S.A.C y en el de Microbac Laboratories Inc. (EE. UU.) el cual es supervisado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. Se dividió a los participantes en dos grupos de cincuenta adolescentes. De lunes a viernes, durante el almuerzo, los adolescentes del grupo de intervención recibieron como único aporte de proteínas de origen animal 50 g de harina de pescado en forma de fideos, panes, biscochos y pizzas; los fines de semana 20 g de la harina en forma 50 de galletas. La preparación del almuerzo y las galletas fue realizada por un cocinero profesional. La supervisión de la ingesta así como el control de las reacciones adversas fue realizada por una persona capacitada. El grupo control continuó con su alimentación habitual en casa. En ninguno de los grupos se realizó la medición basal del aporte proteico y calórico diario. La actividad física consistió en ejercicios físicos, tácticos, técnicos y partidos de fútbol por un periodo de noventa minutos diarios. La antropometría se realizó con el adolescente descalzo y vistiendo camiseta y short deportivo. Se midió el peso y la talla, para ello se empleó una balanza Camry® calibrada de 0-120 kg con una precisión de 100 g, y un tallímetro inextensible, transportable, rígido, con un intervalo de 0-184 cm y una precisión de 0,1 cm. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. Para la valoración de los parámetros bioquímicos del estado nutricional se determinaron los niveles de proteínas totales, albúmina, hemoglobina y hematocrito. Para la valoración de la condición física se empleó la prueba de Cooper en la que, manteniendo una velocidad constante y uniformemente acelerada sobre un terreno plano y homogéneo, cada participante recorre la mayor distancia posible en doce minutos. La condición física, en varones menores de 30 años se clasifica como muy mala (< 1,6 km); mala (1,6 a < 2,2 km); regular (2,2 a < 2,4 km); buena (2,4 a 2,8 km), y excelente (> 2,8 km). Todas estas mediciones se realizaron al inicio del estudio y luego de cuatro meses de ingesta de la proteína de anchoveta. El análisis estadístico incluyó una descripción basal de ambos grupos, determinando promedio y desviación estándar para las variables continuas, y frecuencia para las variables categóricas. La normalidad de las variables se evaluó con la prueba de Shapiro Swilk. Para el análisis de las variables categóricas se usó la T de Student para muestras relacionadas y la U de MannWhitney Willcoxon, según correspondiese. Para las variables continuas se empleó la prueba T de Student para muestras independientes. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (código 56755). Los adolescentes que aceptaron participar en el estudio firmaron un asentimiento informado previo consentimiento de los padres. HALLAZGOS Se incluyó cien adolescentes deportistas de sexo masculino, la media de la edad fue de de 15,2 + 2,0 años. La medición basal demostró que los dos Harina de pescado como complemento nutricional Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53. Tabla 1. Parámetros nutricionales y de condición física en adolescentes deportistas en complementación nutricional con harina de pescado. Pruebas hematológicas Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Pruebas bioquímicas Proteínas totales (g/dL) Albúmina (g/dL) Medidas antropométricas IMC (kg/m2) Prueba de Cooper (km) Grupo de intervención Antes Después (n=49)* (n=46) Media ± DE Media ± DE 14,2 ± 0,9 14,5 ± 1,1 43,0 ± 2,8 44,1 ± 3,2 7,0 ± 0,3 3,9 ± 0,1 20,9 ± 2,3 2,6 ± 0,2 7,1 ± 0,4 3,9 ± 0,3 20,9 ± 2,4 2,4 ± 0,4† p 0,003 0,002 0,365 0,446 0,062 <0,001 Antes (n=49)* Media ± DE 14,7 ± 1,1 44,5 ± 2,7 Grupo control Después (n=31) Media ± DE 15,0 ± 1,1 45,0 ± 2,9 7,1 ± 0,3 4,0 ± 0,1 21,8 ± 2,2 2,6 ± 0,3 7,0 ± 0,5 4,0 ± 0,3 21,9 ± 2,3 2,4 ± 0,3† p 0,027 0,264 0,112 0,881 0,607 0,024 DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal. * Se registró una muestra coagulada en el grupo control y un participante no aceptó la toma de muestra en el grupo de intervención. † diez adolescentes del grupo de intervención y ocho del control no aceptaron realizar la prueba de Cooper. grupos diferían en edad e IMC; las medias fueron 14,4 y 15,9 años (p< 0,001) y 20,9 y 22,2 kg/m2 para el grupo intervención y control respectivamente, diferían además en las pruebas hematológicas en hemoglobina y hematocrito; las medias fueron 14,2 y 14,7 mg/dl (p=0,03) y 43,1 y 44,5% (p=0,014). No se encontró diferencia en los demás parámetros evaluados (proteínas [p=0,24]; albúmina [p=0,52], y prueba de Cooper [p=0,42]). Los resultados de las pruebas de sangre se encontraron dentro de límites normales en todos los casos. El 85% del grupo intervención y el 81% del grupo control tuvieron una condición física buena o excelente. (p=0,003) y hematocrito (p=0,002) en el grupo que recibió la harina, y solo la hemoglobina (p=0,027) en el grupo control (Tabla 1). Al comparar los promedios de las diferencias (después-antes) no se encontraron diferencias entre los grupos ni para las pruebas de laboratorio ni para las pruebas de rendimiento físico (Tabla 2); cabe señalar, sin embargo, que en la prueba de Cooper ambos grupos recorrieron una mayor distancia al inicio que al final del estudio. A la segunda medición solo acudieron 46 adolescentes del grupo de intervención y 31 del grupo control; adicionalmente, diez adolescentes del grupo de intervención y ocho del grupo de control no aceptaron realizar la prueba de Cooper, lo cual implicó una pérdida global del 23% de participantes para los exámenes de sangre (8% del grupo de intervención y 38% del grupo control) y del 41% para la prueba de Cooper (28% del grupo de intervención y 54% del grupo control). Luego de la suplementación con harina de pescado no se encontró diferencia entre las mediciones de proteínas totales, albúmina e IMC en ambos grupos. Sin embargo, se observó un incremento en los niveles de hemoglobina La harina de pescado empleada en este estudio está constituida en sus dos terceras partes por proteínas, por lo que se puede considerar como una fuente para cubrir la alta demanda energética de adolescentes deportistas. A pesar de ello, nuestro estudio no encontró que su consumo genere diferencias en el estado nutricional o condición física. Un aspecto importante a considerar con respecto a la ingesta de la proteína es que esta tiene mayor utilidad si es consumida después del ejercicio (10). Nuestros participantes recibieron la proteína durante el almuerzo previo a los entrenamientos, lo que pudo condicionar una menor asimilación y aprovechamiento. DISCUSIÓN Tabla 2. Promedios de las diferencias (después-antes) en los parámetros evaluados de adolescentes deportistas en complementación nutricional con harina de pescado. Proteínas totales (g/dL) Albúmina (g/dL) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) IMC (kg/m2) Prueba de Cooper (km) Grupo de intervención Media ± DE 0,1 ± 0,4 0 ± 0,3 0,3 ± 0,6 1,1 ± 2,2 0,2 ± 0,6 - 0,2 ± 0,3 Grupo control Media ± DE - 0,1 ± 0,4 0 ± 0,4 0,3 ± 0,7 0,5 ± 2,5 0,1 ± 1,0 - 0,2 ± 0,4 p 0,080 0,485 0,921 0,314 0,597 0,739 DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal. 51 Accinelli-Tanaka R & López-Oropeza L Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53. En la literatura no se encuentran estudios que evalúen el efecto de la proteína de pescado sobre la condición física, pero se tienen estudios que utilizan suplementos proteicos combinados con carbohidratos, con resultados distintos. Un grupo de futbolistas amateurs que consumió un suplemento mixto de carbohidratos y proteínas en un partido de fútbol simulado, consistente en 75 minutos de ejercicio intermitente, mejoró su capacidad para correr (11). Asimismo, un grupo de ciclistas y triatletas femeninas que recibieron carbohidratos mezclados con proteínas mejoraron su rendimiento, en comparación a aquellas que solo recibieron carbohidratos (12). Sin embargo, en otro estudio no se encontró mejoría en el desempeño de ejercicios de resistencia luego de la ingesta de 355 mL de bebidas con mezclas de carbohidratos y proteínas (13). Estos resultados difieren con los nuestros, donde el desempeño de ambos grupos fue menor en la segunda evaluación. Esto probablemente se debió a la temporada en que realizaron las evaluaciones, pues los participantes estaban de vacaciones escolares durante la primera medición, mientras que en la segunda tenían que compartir la carga horaria escolar con las actividades deportivas, lo que podría haber disminuido el incentivo de los participantes. Esto se corrobora al no encontrar diferencia al comparar los promedios de las diferencias entre ambos grupos. Llama la atención que los niveles de hemoglobina para ambos grupos y los niveles de hematocrito en el grupo de intervención se incrementaron. Yáñez et al. encontraron un aumento de la hemoglobina y del hematocrito en 12 niños entre 2 y 7 años alimentados con un concentrado de proteínas de pescado durante 3 meses (14). Pero al obtener, en esta investigación, un incremento en la hemoglobina en ambos grupos, incluso entre los que no recibieron la proteína, esta no sería la explicación. Los parámetros hematológicos pueden variar de acuerdo al tipo, intensidad y duración de los ejercicios (15). Dos estudios encontraron que los niveles de hemoglobina y hematocrito se incrementaron en un grupo de adultos jóvenes sometidos a diferentes niveles de entrenamiento (16,17), el continuo estrés al que se somete una persona cuando realiza ejercicios de forma habitual produce un incremento de hormonas e interleuquinas que estimulan la movilización de células progenitoras hematopoyéticas hacia la circulación (18,19), lo cual podría explicar el presente hallazgo. Este estudio presenta algunas limitaciones. La principal es que al tratarse de una muestra no probabilística no se pueden extrapolar los resultados encontrados. Otra limitación es la falta de cuantificación de los regímenes nutricionales de los participantes al inicio y durante el estudio, lo que no permite determinar el efecto de la proteína de anchoveta. Tampoco se consideró el efecto que podría tener el entrenamiento físico sobre los parámetros nutricionales, pudiendo ser esta una variable confusora no controlada. Finalmente, la pérdida de participantes para la segunda evaluación podría implicar un sesgo en los resultados. En conclusión, en futbolistas adolescentes luego del consumo de proteína de pescado no hemos encontrado cambios en los parámetros de nutrición ni en su condición física. Los jugadores refirieron buena tolerancia a la proteína y no se observaron eventos adversos. Hubo un incremento de la hemoglobina en ambos grupos de estudio y solo del hematocrito en los que tomaron la proteína lo que puede ser consecuencia del entrenamiento físico. Agradecimientos: a los doctores Yeny Bravo, Ana Mateo, Claudia Bernal, Julio Noda, Elizabeth Flores, Fabiola Gianella, Jacqueline Castañeda; y a los alumnos Veronica Salinas, María de los Ángeles Lazo, Claudia Alvizuri, Jessy Henriquez, Juan Diego Carballo, Priscilla Cavero, Albert Gonzales y Mario Jhonson de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia por su participación en la evaluación de los deportistas. Contribuciones de autoría: RAT y LLO han participado en la concepción y diseño del artículo, análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por Pesquera Capricornio. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Referencias Bibliográficas 1.Spear B. Adolescent growth and development. J Am Diet Assoc 2002; 102 (3 Suppl): S23-9. 2. Rodriguez N, DiMarco N, Langley S; American Dietetic Association; Dietetians of Canada; American College of Sports Medicine. Position of the American Dietetic Association, Dietitians of 52 Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and athletic performance. J Am Diet Assoc 2009; 109(3): 509-27. 3. Food and Agriculture Organization of the United Nations [Internet]. Roma, Italia: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2004 [Citado el 10 de diciembre de 2012]. 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Teléfono: (51) 998119480 Correo electrónico: raccinellit@yahoo.es REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe/rpmesp 53 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA Y PROBLEMAS RELACIONADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA Rubén Valle1,a, Elard Sánchez2,b, Alberto Perales2,b RESUMEN Con el objetivo de evaluar la frecuencia de sintomatología depresiva (SDe) y problemas relacionados al consumo de alcohol (PRCA) durante la formación académica de estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, se realizó un estudio transversal en estos estudiantes, del primero a sexto año. Usando la escala de depresión de Zung, para evaluar SDe, y el cuestionario CAGE, para evaluar PRCA, se encontró que el 23,3% de los encuestados presentó SDe y el 7,3%, PRCA. Se encontró, así mismo que la frecuencia de SDe y PRCA fue mayor en los estudiantes de los primeros años de estudios. Se recomienda que hay necesidad de actuar en la prevención y detección de estas entidades desde los primeros años de formación académica de estudiantes de Medicina. Palabras clave: Depresión; Trastorno depresivo; Consumo de bebidas alcohólicas; Estudiantes de medicina; Educación de pregrado de medicina (fuente: DeCS BIREME). DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY AND ALCOHOL-RELATED PROBLEMS DURING THE ACADEMIC TRAINING OF MEDICAL STUDENTS ABSTRACT In order to evaluate the frequency of depressive symptomatology (DS) and alcohol-related problems (ARP) during the academic training of medical students from Universidad Nacional Mayor de San Marcos, a cross-sectional study was conducted among students from first to sixth year of career. The Zung Self-Rating depression scale was used to evaluate DS and the CAGE questionnaire to evaluate ARP. 23.3% of participants had DS, and 7.3% had ARP. We found that the frequency of DS and ARP was higher among students in the first years of career. We recommend it is necessary to take action in the prevention and detection of these disorders from the first years of training of medical students. Key words: Depression; Depressive disorder; Alcohol drinking; Alcohol-Related Disorders, Students, medical; Education, medical, undergraduate (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La depresión es uno de los trastornos clínicos más frecuentes en la población general; sin embargo, numerosos estudios han probado que este trastorno puede ser aun más frecuente en determinados grupos especialmente vulnerables. Los estudiantes universitarios se encuentran permanentemente sometidos a diversos estresores (académicos, económicos, familiares, laborales, entre otros); se conoce que la prevalencia de sintomatología depresiva (SDe) en estudiantes universitarios de Lima Metropolitana es de 13% (1); se ha informado además que en estudiantes de ciencias de la salud y estudiantes de Medicina estas prevalencias pueden incrementarse hasta 31,2 y 33,6%, respectivamente (2). Por otro lado, los problemas relacionados al consumo de alcohol (PRCA), entendiendo este como el consumo de alcohol que implica consecuencias negativas a la persona o en su entorno social (3), también han sido descritos en estudiantes de Medicina, encontrando prevalencias en estudiantes de primer y último año de 36 y 18% respectivamente (4). Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Médico cirujano, b médico psiquiatra Recibido: 02-08-12 Aprobado: 23-01-13 1 2 a Citar como: Valle R, Sánchez E, Perales A. Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):54-7. 54 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57. Con relación al tiempo de aparición de estos trastornos, los estudios muestran resultados variables, e incluso contradictorios, hay quienes afirman que la prevalencia de SDe y PRCA es mayor en los primeros años de estudios en comparación con lo observado al final de su carrera (4,5); mientras que otros señalan que la prevalencia de depresión en estudiantes al inicio de sus carreras es similar a la población general, para luego incrementar y mantenerse elevadas a través del tiempo (6,7). En relación al alcohol, se ha señalado que el consumo es similar durante los años de estudios preclínicos y clínicos (8). Más importante aun, es que a pesar de la alta prevalencia de estos trastornos existe un bajo número de consultas médicas en los servicios de salud mental; un estudio encontró que solo el 22% de aquellos estudiantes universitarios con cuadros depresivos acudieron a algún servicio de salud mental en busca de ayuda (9). Por este motivo, se ha resaltado la importancia de realizar pruebas de tamizaje durante la formación universitaria y en los servicios de salud como una medida para detectar a individuos que podrían padecer de alguno de estos trastornos (10), para poder guiarlos hacia la búsqueda de una atención oportuna. El presente trabajo busca evaluar la frecuencia de SDe y PRCA en estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) durante el año 2010. EL ESTUDIO Se realizó un análisis secundario de los datos de un estudio transversal desarrollado en la Facultad de Medicina de la UNMSM (Lima-Perú) que tuvo como objetivo principal estudiar la conducta suicida en estudiantes de Medicina durante el primer semestre del año 2010, con la finalidad de sugerir la implementación de un programa de evaluación y soporte en salud mental para estos estudiantes (11). En dicho trabajo, además, se evaluaron enfermedades de salud mental que pudieran estar asociadas a la conducta objetivo, entre ellas, SDe y PRCA, las cuales fueron consideradas para el presente estudio. Durante el año académico 2010, en la Facultad de Medicina de la UNMSM, se encontraban matriculados 919 estudiantes, los cuales constituyen nuestra población. Las encuestas se realizaron a manera de censo, procurando realizarlas durante las clases magistrales de los cursos a los que debían asistir la totalidad del alumnado de cada año en estudio. Para evaluar los SDe se empleó la escala de depresión de Zung, la cual se encuentra validada en el Perú (12), ella consta de 20 preguntas y recoge información de Depresión y consumo de alcohol en estudiantes manera cuantitativa (de 20 a 80 puntos), un puntaje mayor a 50 puntos fue considerado como presencia de depresión. Se usó el cuestionario CAGE (del acrónimo en inglés: Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) (13) para evaluar los PRCA, el cual es una escala de cero a cuatro puntos, la presencia de PRCA fue definida como un puntaje mayor o igual a 2. Para la recolección de datos se construyó un instrumento, el cual además de recoger la información sociodemográfica de los participantes, incluyó la escala Zung, el cuestionario CAGE y el consentimiento informado. La encuesta fue voluntaria, autoaplicada y tuvo una duración de 30 min, cada participante debió consignar su nombre en la encuesta. El análisis de los datos incluyó estadística descriptiva. Para el análisis de los datos cualitativos se empleó media con desviación estándar; en tanto que para las variables categóricas se determinó las frecuencias relativas y absolutas. Para ello se empleó el paquete estadístico STATA V.12.0. El estudio de evaluación original cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la UNMSM y por el Vicerrectorado de Investigación de esta casa de estudios (Código: PEM2009C54) (11); esta aprobación contempló que cada participante se identificará con la finalidad de ofrecer orientación terapéutica a quienes así lo requieran, los autores de ambos estudios garantizaron la confidencialidad de esta información. El análisis secundario, al compartir los objetivos con el estudio original, no requirió de una segunda aprobación. Previo a la aplicación del cuestionario se explicó a los participantes los objetivos del estudio, haciendo énfasis que este era voluntario, aquellos que decidieron participar firmaron un consentimiento informado. HALLAZGOS Se logró encuestar al 66,9% (615/919) de la población estudiantil, el 33,1% (304/919) estudiantes decidieron no participar del estudio. Entre los encuestados el 58% (357/615) fueron de sexo masculino, la media de edad de la población fue de 22 ± 4.5 años; el 78% vivía con su familia nuclear; el 74% procedía de Lima; el 99% era soltero; el 2,1% mencionó tener al menos un hijo, y el 10% informó que estudiaba y trabajaba simultáneamente. La frecuencia de SDe en la población estudiada fue de 23,3% (143/615), la frecuencia en los tres primeros años fue 29,6% y en aquellos de los tres últimos años, 14,6%, pudiéndose apreciar que la frecuencia de SDe disminuía conforme aumentaron los años académicos. El 7,3% (45/615) presentó PRCA, la frecuencia de PRCA fue mayor en los tres primeros años (8,7%) en comparación 55 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57. Tabla 1. Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol en estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2010. Problemas Sintomatología relacionados depresiva al consumo de alcohol N.° N.° (%) N.° (%) Sexo Femenino 258 75 (29,1) 10 (3,9) Masculino 357 68 (19,1) 35 (9,8) Edad † 16-21 años 305 83 (27,2) 25 (8,2) >21 años 301 59 (19,6) 17 (5,7) Procedente de provincia Sí 72 19 (26,4) 7 (9,7) No 543 124 (22,8) 38 (7) Hijos Sí 12 3 (25) 1 (8,3) No 544 125 (22,9) 40 (7,4) Año de estudio Primero 139 53 (38,1) 12 (8,6) Segundo 135 33 (24,4) 11 (8,2) Tercero 81 19 (23,5) 8 (9,9) Cuarto 89 12 (13,5) 3 (3,4) Quinto 114 16 (14) 7 (6,1) Sexto 57 10 (17,5) 4 (7) Trabaja Sí 63 14 (22,2) 7 (11,1) No 552 129 (23,4) 38 (6,9) Vive solo Sí 32 9 (28,1) 2 (6,3) No 581 133 (22,9) 43 (7,4) Familia nuclear Sí 479 109 (22,8) 34 (7,1) No 134 33 (24,6) 11 (8,2) Se formaron dos grupos en función a la mediana (21 años). Nota: la suma de las categorías puede no ser la misma en todas las variables debido a que no se eliminaron los registros incompletos. † a los tres últimos años (5,3%) e igualmente se observó que su frecuencia disminuía conforme aumentaron los años académicos (Tabla 1). DISCUSIÓN Nuestro estudio pone en evidencia la alta frecuencia de SDe en estudiantes de Medicina en comparación con la población general; pues la prevalencia de SDe para Lima Metropolitana, en este mismo grupo de edad es de 10,3% (14). Ello concuerda con lo informado en universidades privadas de Lima que reportaron prevalencias de SDe de 34,1 y 33,6% (2,15); y con lo informado en Brasil, en donde se encontró una prevalencia de 38,2% (5); sin embargo, existen otros 56 Valle R et al. estudios que han encontrado prevalencias menores a la población general. En Corea del Sur, por ejemplo, se ha descrito una prevalencia de SDe de 9,4% en estudiantes de medicina (16) Nuestros resultados son consistentes con aquellos que mencionan que la prevalencia de SDe es mayor en los primeros años de estudio (15,16). Este patrón de presentación podría ser el resultado de la adaptación a los estresores de la vida universitaria que afronta el estudiante, lo cual, sumado a la presencia de problemas individuales y a la ausencia de un sistema de soporte personal, podría explicar el desarrollo de SDe en aquellos con mayor vulnerabilidad. En relación a la mayor prevalencia de SDe en estudiantes de los primeros años, se ha sugerido que existiría un mayor riesgo entre los postulantes a las facultades de Medicina (17); sin embargo, otro estudio sugiere que los estudiantes de Medicina de los primeros años no son diferentes de aquellos de otras carreras profesionales (7). Consideramos que son los estresores propios de la actividad académica y los problemas individuales los responsables de la mayor presencia de SDe en estudiantes de Medicina de los primeros años de estudios. Respecto al consumo de alcohol, nuestros resultados son similares a otra investigación que encontró una prevalencia de PRCA de 8,5 y 4,8% en estudiantes de primer y sexto año, respectivamente (17). En nuestro estudio, la frecuencia de PRCA disminuyó conforme aumentan los años de estudios. Consideramos que el consumo de alcohol podría estar relacionado a las nuevas oportunidades sociales, el poder de decisión y la presión del medio social hacia el consumo de alcohol (8). Por otro lado, la disminución de la frecuencia de los PRCA en los años posteriores, puede ser consecuencia de una mayor adaptabilidad de los estudiantes al estrés de la carrera universitaria y sobre todo al mayor conocimiento que pueden tener acerca de las consecuencias del consumo de alcohol. Creemos que los SDe y PRCA constituyen trastornos de la salud mental que tienen una alta prevalencia entre los estudiantes de Medicina; por este motivo, creemos que la aplicación de pruebas de tamizaje, adecuadamente validadas, resultaría de utilidad para la identificación temprana de estos trastornos en los estudiantes. Considerando esta situación, diferentes estudios señalan la importancia de implementar programas de soporte de salud mental (4,16), con un enfoque preventivo y terapéutico y que abarquen los factores personales y contextuales que pueden desencadenar estos trastornos. Reconocemos que estas escalas no sustituyen a la evaluación psiquiátrica, pero al tener una alta correlación con el diagnóstico clínico sirven Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57. para identificar a los individuos con alto riesgo, y así poder ayudarlos a tiempo. En la Facultad de Medicina de la UNMSM se viene implementando esta medida de intervención a través del “Preventorio para el Desarrollo Humano” (Proyecto Aprobado por RD 01498-D-FM2011, Reglamento Aprobado por RD 0904-D-FM-2012). Finalmente, algunas limitaciones del trabajo deben ser reconocidas. Un alto porcentaje de estudiantes (33%) no pudo ser encuestado, lo que constituye un sesgo de selección, cabe la posibilidad de que algunos estudiantes hayan decidido no participar dado que padecían algunas de las entidades en estudio. No se puede descartar la posibilidad que exista un sesgo de medición, dado que el cuestionario no fue anónimo. Por consiguiente, es probable que las frecuencias encontradas en nuestro estudio sean menores a las reales. Por último, debido a que se empleó un muestreo no probabilístico, no se pudo realizar inferencia estadística de los datos. En conclusión, existe una alta frecuencia de SDe y PRCA en estudiantes de Medicina de la UNMSM en Depresión y consumo de alcohol en estudiantes los primeros años de la carrera. Creemos que nuestros resultados constituyen un primer soporte técnico y científico para la implementación de programas de salud mental en las escuelas de Medicina, los cuales podrían detectar tempranamente problemas de salud mental en los estudiantes y evitar posibles complicaciones futuras. Contribuciones de autoría: AP participó de la concepción, diseño del estudio, recolección de los datos, revisión crítica del artículo y obtención del financiamiento. RV participó del análisis e interpretación de los datos, redacción del artículo, revisión crítica del estudio. ES participó de la recolección y obtención de los datos así como de la revisión crítica del artículo. Todos los revisores aprobaron la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: artículo derivado del proyecto financiado por el Vicerrectorado de Investigación de la UNMSM. Código: PEM2009C54, aprobado con RR 00071-R10 del 18 de enero de 2010. Conflictos de interés: los autores niegan conflictos de intereses. Referencias Bibliográficas 1. Riveros M, Hernádez H, Rivera J. Niveles de depresión y ansiedad en estudiantes universitarios de Lima metropolitana. Revista de Investigación en Psicología. 2007;10(1):91-102. 2.Pereyra-Elías R, Ocampo-Mascaró J, Silva-Salazar V, Vélez-Segovia E, Costa-Bullón AD da, Toro-Polo LM, et al. Prevalencia y factores asociados con síntomas depresivos en estudiantes de ciencias de la salud de una Universidad privada de Lima, Peru 2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(4):520–6. 3. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). III Estudio Nacional: Prevención y consumo de drogas en estudiantes de educación secundaria 2009. Lima: DEVIDA; 2011. 4. Granville-Chapman JE, Yu K, White PD. 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Lima 21, Perú Teléfono: (511) 985 835 737 Correo electrónico: ruben_vr12@hotmail.com 57 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL AGUA FLUVIAL CON DIATOMEAS (Bacillariophyceae), UNA EXPERIENCIA EN TACNA, PERÚ José Calizaya-Anco1,a, Miriam Avendaño-Cáceres2,b, Irma Delgado-Vargas2,c RESUMEN Con el objetivo de evaluar la calidad del agua de la cuenca del río Locumba, Tacna (Perú), se tomaron muestras de agua de diez estaciones ubicadas a lo largo de la cuenca del río Locumba, durante seis periodos en un ciclo anual. Asimismo, se evaluó la diversidad y número de diatomeas y once parámetros fisicoquímicos para determinar el grado de contaminación del agua. Encontramos que conforme se desciende en la cuenca, la diversidad de diatomeas disminuyó de 2,37 bits cel-1 a 0,71 bits cel-1 y el gradiente de contaminantes se incrementó. Además, con este incremento, se observó un aumento en el número de especies tolerantes a altos niveles de perturbación ambiental. Se observó un incremento en todos los parámetros fisicoquímicos empleados para evaluar el grado de contaminación. Se sugiere que las diatomeas pueden ser adecuados bioindicadores al momento de evaluar la calidad de agua en esta cuenca. Palabras clave: Limnología; Caudal de agua del río; Diatomeas; Contaminación de ríos; Ecosistema (fuente: DeCS BIREME). EVALUATION OF THE QUALITY OF RIVER WATER WITH DIATOMS (Bacillariophyceae): AN EXPERIENCE IN TACNA, PERU ABSTRACT In order to evaluate the quality of the water of the Locumba river, Tacna (Peru), water samples were taken from ten stations located along the Locumba river basin, during six periods in an annual cycle. The diversity and number of diatoms was also evaluated, together with eleven physiochemical parameters in order to determine the degree of water contamination. We found that as the basin advanced down the mountain, the diversity of diatoms decreased from 2.37 bits cell-1 to 0.71 bits cell-1 and the gradient of contaminants increased. In addition to this increase, the number of species tolerant to high levels of environmental disturbance rose. An increase in all physiochemical parameters used to evaluate the degree of contamination was observed. These results suggest that diatoms can be adequate bioindicators when evaluating the quality of water in this basin. Key words: Limnology; Stream flow; Diatoms; River pollution; Ecosystem (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En el Perú, como en otros países sudamericanos, los ríos recorren extensas zonas altoandinas hasta llegar a la costa arrastrando sedimentos característicos de la cuenca, además de aquellos procedentes de efluentes de aguas residuales de alcantarillado, industrias y disoluciones de agroquímicos provenientes de zonas agrícolas. Todos estos procesos condicionan un sistema altamente heterogéneo, con un marcado gradiente de polutantes que se manifiestan en una variación de la química del agua en intervalos cortos de tiempo y de escalas espaciales (1), que requiere del desarrollo de metodologías adecuadas para su evaluación. En la actualidad se realizan análisis fisicoquímicos que emplean equipos sofisticados, los cuales pueden detectar incluso Universidad Privada de Tacna. Tacna, Perú Laboratorio de Salud Pública. Tacna, Perú a Biólogo microbiólogo; b ingeniera en Industrias Alimentarias; c técnico en laboratorio clínico 1 2 * Este artículo se basa en el informe técnico “Diatomeas de la cuenca del río Locumba como posibles bioinidicadores de la calidad del agua” publicado en la página web del INS (Serie de Informes Técnicos N.° 5, 2007) Recibido: 06-08-12 Aprobado: 17-10-12 Citar como: Calizaya-Anco J, Avendaño-Cáceres M, Delgado-Vargas I. Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):58-63. 58 Evaluación de la calidad del agua Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63. trazas de componentes orgánicos e inorgánicos, pero cuyos resultados solo reflejan la condición del momento de la toma de muestra. Ante estas limitaciones, varios países han desarrollado alternativas, como la Directiva Marco del Agua de la Unión Europea, que recomienda el uso de organismos como los peces, macroinvertebrados y microalgas como herramientas en la evaluación del estado ecológico de aguas superficiales (2). Las microalgas podrían servir como indicadores de cambios ambientales de muchos ecosistemas acuáticos debido a su elevada sensibilidad a un amplio rango de contaminantes. Sus ciclos de vida son cortos y las hacen indicadoras adecuadas para evaluar impactos a corto plazo y, además, la colecta es relativamente sencilla. Existen dos importantes conceptos a favor de una evaluación biológica; primero, los organismos tienen una respuesta integradora con respecto a su medioambiente y a las fluctuaciones en la calidad del agua, los cuales no son detectados por análisis químicos intermitentes; y segundo, supervisar la evolución de estas especies permite evaluar si el ecosistema acuático mantiene condiciones saludables que conserven la diversidad de las comunidades de organismos (3). Las diatomeas son las microalgas más numerosas del fitobentos y fitoplancton que debido a sus características biológicas y ecológicas reflejan adecuadamente el estado ecológico de las aguas superficiales frente a impactos antrópicos (4). Así también proporcionan información valiosa de la condición del ecosistema acuático al igual que los indicadores animales (macroinvertebrados y peces); permiten realizar una adecuada y confiable línea base como referencia, y su estudio es más costo-efectivo (5). En Perú, las investigaciones ficológicas relacionadas con bioindicadores presentan un distanciamiento entre el estudio de las microalgas y sus parámetros ambientales, debido a que en estos últimos las microalgas son tomadas como referencia en la caracterización del agua y no son consideradas como influyentes en su distribución poblacional. Peor aun, no se considera a las microalgas como herramienta en la caracterización de un ambiente acuático (6). Tampoco hay una exigencia legal para su utilización, debido a que la Ley de Recursos Hídricos (Ley 29338), y los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental para agua (D. S. 002-2008-MINAM) contemplan los análisis físicos, químicos y microbiológicos (bacterias y protozoarios parásitos) como los indicadores de la calidad del agua en ecosistemas acuáticos naturales. La cuenca del río Locumba, ubicada entre los 70° 06’ y 71° 05’ de longitud oeste y 16° 47’ y 17° 54’ de latitud sur, tiene una extensión de 5742 km2, de las cuales 505 km2 corresponden a la cuenca localizada por encima de los 3900 m de altitud (cuenca húmeda) y que aporta los recursos hídricos al escurrimiento superficial que tiene sus nacientes en la parte alta de la región. Pertenecen a esta cuenca las formaciones geológicas Capillune, Toquepala y Moquegua, de rocas sedimentarias volcánicas de erosión glaciar, rocas volcánicas con intercalaciones escasas de sedimentos clásticos y de rocas sedimentarias continentales respectivamente. A lo largo de la cuenca del río Locumba, potencialmente puede haber un incremento en la gradiente de polutantes producto de factores antrópicos, por lo cual se hace necesario la evaluación de los indicadores de cambios ambientales. Por todo ello, el objetivo de esta investigación es evaluar la calidad del agua en la cuenca del río Locumba y asociar el estado de contaminación de la cuenca con los cambios en la cantidad y riqueza específica de especies de diatomeas. EL ESTUDIO Se establecieron diez estaciones a lo largo de la cuenca del río Locumba (Figura1), tomando como criterio de selección la gradiente de contaminantes vertidos a lo largo de la cuenca por la actividad humana, estas fueron: manantial Chaullapujo (CH); arroyo Tacalaya (TA); río Callazas (CA); río Salado (SA); filtración Curibaya (CU); río Ilabaya (YL); puente Locumba (PL); desagüe Locumba (DL); puente Panamericana (PP), y desagüe Leche Gloria (LG) [anexos disponibles en www.rpmesp. ins.gob.pe]. En ellas se realizó seis campañas de muestreo en un ciclo anual, haciendo un total de 59 muestras (la muestra no tomada se debió a que una estación no tenía agua en la fecha en que correspondió la toma). Los análisis fisicoquímicos y microbiológicos se realizaron bajo métodos estandarizados según las normas de la American Public Health Association (APHA) y de la American Water Works Association (AWWA) de 1999; los parámetros evaluados fueron: coliformes totales, sólidos totales en suspensión, demanda bioquímica de oxígeno (DBO5), demanda química de oxígeno (DQO), arsénico, salinidad, temperatura, turbidez, conductividad, dureza total y pH. Según la APHA, para la evaluación de los coliformes totales se empleó el método “número más probable” (nmp), dado que para esta medición se empleó un medio líquido. Las muestras de diatomeas fueron obtenidas a partir del raspado superficial de rocas presentes en el lecho del río (perifiton epilítico); se raspó por triplicado áreas de 5 a 10 cm2 por roca con un cepillo dental. Las mues- 59 Calizaya-Anco J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63. Para evaluar el nivel de perturbación de las zonas de muestreo propusimos el uso de índices de diversidad, los cuales consideran tanto el número de especies como el número de individuos de cada especie en un determinado lugar. Para este estudio se empleó el índice de diversidad de Shannon-Wienner, el cual considera que todas las especies en una muestra aleatoria de una población infinita están representadas en dicha muestra, este índice se expresa en “bits cel-1” unidad que denota la cantidad de individuos (para nuestro caso diatomeas) que se encuentran en cada muestra. HALLAZGOS Figura 1. Mapa del área de estudio, se muestran las estaciones de muestreo. tras fueron conservadas para su transporte en formol al 4% en frascos herméticos de 100 mL, con pH neutro, debidamente etiquetados con fecha y lugar de muestreo (7). Para la identificación de las diatomeas se oxidó la muestra en un vaso de precipitados de 500 mL con una doble proporción de peróxido de hidrógeno concentrado, y se dejó hervir hasta que la mezcla adopte un color gris. Posteriormente, con una alícuota de esta mezcla se preparó una lámina permanente con la resina sintética Zrax® (índice de refracción mayor a 1,7) (8). Cada lámina fue observada a un aumento de 1600 x en un microscopio Leica DME de 1,25 de apertura numérica. Para la identificación se utilizaron claves taxonómicas especializadas (9-13). Se realizó un conteo promedio de 400 valvas por cada muestra. En la cuenca, los valores de los parámetros fisicoquímicos fueron incrementándose a medida que se descendía altitudinalmente. Los valores de coliformes totales se incrementaron en 29 011% desde YL hasta LG; se pudo apreciar, además, que la salinidad aumentó progresivamente desde SA hasta LG alcanzando un incremento total de 349%; la temperatura se incrementó en un 200% entre TA y PP; la concentración de arsénico en agua se encontró la máxima concentración en TA con 0,6 mg/L; la media para las estaciones comprendidas entre SA y LG fue de 0,26 mg/dL. En la Tabla 1 se muestran los valores promedio de cada estación de muestreo para los demás indicadores evaluados. Especies de diatomeas. Se identificaron 77 taxas en 59 muestras colectadas, los géneros más diversos fueron Nitzschia, con 19 especies encontradas y Navicula, con siete; se observó cambios en el ensamblaje de las comunidades de diatomeas y sus abundancias relativas, según la gradiente altitudinal y de las condiciones ambientales que presentó cada estación de muestreo, (ver anexos). El índice de diversidad de ShannonWienner mostró que la diversidad promedio es alta en TA, SA y CA (hasta 2,37 bits cel-1) y luego disminuye Tabla 1. Valores de los parámetros ambientales en las estaciones de muestreo. Manantial Chaullapujo Arroyo Tacalaya Río Callazas Río Salado Filtración Curibaya Río Ilabaya Puente Locumba Desagüe Locumba Puente Panamericana Desagüe Leche Gloria pH STS (mgCaCO3/l) Colif_tot (nmp/100ml) Turb (unt) Dureza (mgCaCO3/l) Conduct (mS/cm) DQO (mgO2/l) DBO5 (mgO2/l) 8,0 ± 0,6 0,4 ± 0,5 3,7 ± 4,6 0,3 ± 0,4 39,4 ± 5,8 2,3 ± 3,3 14,7 ± 7,4 5,3 ± 3,9 8,4 ± 0,5 8,2 ± 0,4 8,5 ± 0,4 8,4 ± 0,4 8,5 ± 0,4 8,4 ± 0,4 8,4 ± 0,4 10,7 ± 11,6 10,3 ± 8,2 10,4 ± 7,1 6,4 ± 14,0 19,0 ± 29,1 18,9 ± 29,7 24,3 ± 36,0 145,7 ± 47,8 366,9 ± 67,0 306,5 ± 27,7 391,8 ± 35,9 515,8 ± 57,8 523,3 ± 28,7 524,9 ± 29,5 2,4 ± 3,2 4,5 ± 3,2 2,4 ± 2,9 3,3 ± 2,7 3,4 ± 2,5 3,7 ± 2,2 3,5 ± 2,5 17,5 ± 5,8 5,8 ± 3,7 29,5 ± 12,0 9,3 ± 6,0 18,7 ± 11,0 12,3 ± 8,5 21,0 ± 11,1 9,8 ± 5,2 23,8 ± 23,8 9,6 ± 4,3 31,8 ± 27,2 16,5 ± 12,7 34,3 ± 35,2 19,5 ± 16,3 8,3 ± 0,3 2,8 ± 1,2 348,0 ± 115,6 1,5 ± 0,7 570,0 ± 34,0 4,1 ± 2,8 35,8 ± 30,0 15,5 ± 7,7 8,0 ± 0,3 3,9 ± 4,2 9,2x104 ± 2,2 x104 1,9 ± 2,6 805,1 ± 17,5 5,0 ± 2,9 34,7 ± 14,8 18,5 ± 3,7 41,9 ± 63,8 7,7 ± 8,5 28,2 ± 13,8 9,2 ± 6,1 70,5 ± 78,8 4,5 ± 4,5 103,2 ± 75,9 0,5 ± 0,3 318,6 ± 353,7 33,0 ± 69,0 0,2x104 ± 0,5x104 18,0 ± 27,9 1,1x104 ± 1,5 x104 17,9 ± 23,5 *STS: sólidos totales en suspensión. Colif_tot: coliformes totales. Turb: turbidez. Conduct: conductividad. DQO: demanda química de oxígeno. DBO5: demanda bioquímica de oxígeno durante 5 días. mgO2/l: miligramos de oxígeno por litro. nmp: número más probable. 60 Evaluación de la calidad del agua Diversidad de Shannon-Wienner Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63. DISCUSIÓN 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 0,0 CH TA SA CA CU YL PL DL PP LG * CH: manantial Chaullapujo, TA: arroyo Tacalaya, CA: río Callazas, SA: Río Salado, CU: Curibaya, YL: río Ilabaya, PL: puente Locumba, DL: desagüe Locumba, PP: puente Panamericana y LG: desagüe Leche Gloria. filtración Figura 2. Índice de diversidad de Shannon – Wienner de acuerdo a estación. desde la estación CU hasta la estación LG (0,71 bits cel-1), el comportamiento del índice de Shannon-Wienner se muestra en la Figura 2. Se encontraron cambios en el ensamblaje de las comunidades de diatomeas en el trayecto descendente de la cuenca, (ver anexos). Desde la parte alta de la cuenca (CH y TA) donde predomina Diatoma mesodon, Achnanthes minutissima, Achnanthes subatomoides, Fragilaria capucina var. vaucheriae, Cocconeis placentula, Navicula ingapirca, Nitzschia pumila, Planothidium lanceolatum, Navicula lanceolata, Navicula saprophila y Ulnaria ulna consideradas especies de ambientes poco contaminados (oligosaprobios hasta beta-mesosaprobio) (14) hasta YL - LG donde solo predominan las especies Amphora coffeaeformis, Nitzschia frustulum, Gomphonema parvulum, Rhopalodia gibba, Pleurosira laevis, Nitzschia amphibia, Navicula tripunctata, Nitzschia microcephala, Navicula veneta, Nitzschia palea, Navicula atomus, Rhopalodia spp1 y Nitzschia sp cf bergii, conocidas como tolerantes a ambientes fuertemente alterados (alfa-mesosaprobio a polisaprobio) (15). Por otro lado, Reimeria sinuata, Nitzschia pumila, Fragilaria capucina var. vaucheriae, Frankophila similioides, Fragilaria pinnata, Ulnaria ulna, Rhoiscosphenia abbreviata, Fragilaria elliptica, Surirella angusta, Surirella minuta, Nitzschia pusilla y Nitzschia chungara, presentes en TA y Nitzschia capitellata, Navicula lanceolata, Navicula saprophila, Fragilaria brevistriata, Nitzschia ingapirca y Navicula minima, presentes en SA y CA se desarrollaron con baja turbidez (7,7; 9,2 y 4,5 unt, respectivamente) y son consideradas, en su mayoría, tolerantes a ambientes beta-mesosaprobios. Se encontró a N. inconspicua, N. palea, N. amphibia, N. frustulum y N. veneta como especies dominantes en estas partes bajas y contaminadas de la cuenca. La concentración de los parámetros ambientales se incrementa conforme al descenso altitudinal de la cuenca, esto se debe a la actividad humana y a las características geológicas de la zona. Los sólidos totales, la turbidez y la conductividad aumentan progresivamente debido al material suspendido proveniente del mismo terreno, y al material orgánico producto de la contaminación de la actividad agrícola, pero principalmente por descarga de aguas contaminadas sin tratamiento (16), esto último confirmado por las altas concentraciones de coliformes totales. El pH alcalino y el incremento en la dureza del agua se deben a las calizas que promueven la mayor formación de carbonatos y bicarbonatos. Desde el SA hasta el LG los valores de arsénico superan dos veces los estándares de calidad ambiental en agua para la categoría N.° 04 de la normatividad nacional (17), lo cual sería una condición natural de acuerdo con las características geológicas de la zona, al igual que en el resto de América Latina. La salinidad presente desde SA hasta LG es de origen natural debido a la erosión de rocas sedimentarias que puede verse incrementado en épocas de estiaje o por disminución de su caudal debido a derivaciones del curso natural (18). SA presentó los valores altos de salinidad (342,39 mg/L) y en cuyo lugar desarrollaron especies como Entomoneis paludosa, Tabularia tabulata y Nitzschia hungarica, características de ambientes salobres y poco perturbados con materia orgánica. La DBO5 y la DQO son los dos métodos para medir la cantidad de materia orgánica en el agua (19), por lo que valores altos de la relación DBO5/DQO (mayores de 0,4) indicarían materia biodegradable (CH hasta CA); valores menores (CU hasta LG) indicarían materia muy difícilmente degradable (como pesticidas orgánicos) que inhiben el desarrollo de diatomeas sensibles a estas condiciones pero adecuadas para Nitzschia inconspicua, Pleurosira laevis y Cocconeis placentula. En nuestro estudio CH y TA presentaron bajas concentraciones en los parámetros ambientales evaluados, lo cual sugiere una estación con poca perturbación antrópica, esto debido a su ubicación en cabecera de cuenca. Desde YL hasta GL existe concentraciones elevadas de los parámetros ambientales evaluados, lo que explica una condición ambiental muy impactada por la actividad agrícola y por los vertimientos de zonas urbanas. Tras el análisis del índice de diversidad de ShannonWienner (20), que es considerado un buen indicador del impacto que ejerce el ambiente sobre las diatomeas, se sugiere una escala de valores de diversidad para cada nivel de contaminación, que van de 0 a 4 bits cél-1, en 61 Calizaya-Anco J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63. donde de 0 – 1 bits cél-1 existe una contaminación severa, entre 1 – 2 bits cél-1 moderada, entre 2 – 3 bits cél-1 es leve y entre 3 – 4 bits cél-1 la contaminación es imperceptible. Teniendo en cuenta esta escala, los valores bajos de diversidad (0, 24 a 1 bits cel-1) obtenidos desde PL hasta PP indicaron contaminación severa. En tanto que desde SA hasta YL se encontró contaminación de moderada a leve (1,09 a 2,12 bits-1), y en TA hallamos un ecosistema levemente alterado debido a la carga de nutrientes (21) que se realiza de manera natural. Esto no es aplicable en CH y en LG, debido a que el primero proviene de zonas hiporreicas (aguas subterráneas) y cuya concentración de nutrientes esta en concentraciones no detectables limitando el desarrollo de especies sensibles a contaminación (14,15). En caso del LG su elevado índice de diversidad (mayor de 1 bits. cél-1) está constituido por especies tolerantes a concentraciones elevadas de dureza, conductividad, DQO, DBO5 y coliformes totales (22,23). La información obtenida es útil debido a que resume el comportamiento de la calidad del agua basándose en el ensamblaje de las comunidades de diatomeas y su estrecha relación con sus parámetros ambientales y clasificando a la cuenca en ambientes sanos (desde CH hasta TA), medianamente contaminados (CA y SA) y fuertemente contaminados (desde YL hasta LG), a diferencia de la información que proporciona la nube de datos fisicoquímicos que por sí sola es muy dispersa, y muchas veces no se puede interpretar de manera global (23). En nuestro estudio la principal limitación fue la escasa información sobre la identificación y autoecología de las diatomeas continentales en los ríos de las zonas costeras y altoandinas del Perú. En conclusión, encontramos que existe un incremento en el grado de contaminación en el rio Locumba que se hace manifiesto con el descenso altitudinal a lo largo de su cuenca, ello fue evidente gracias a los parámetros fisicoquímicos y microbiológicos tradicionalmente empleados para este tipo de determinación; de igual forma, dicha contaminación se manifestó no solo con la disminución de la biodiversidad de las diatomeas sino además con alteraciones en el ensamblaje de estas en función a las características de su entorno, pues se encontró especies de diatomeas que son características de ambientes contaminados. Por ello, consideramos que el uso de bioindicadores, como el índice de diversidad de Shanon-Wienner para diatomeas podría ser empleado para la evaluación de la calidad de agua de los ríos en el Perú. Se recomienda estudiar ecosistemas similares y desarrollar una base de datos referencial para cada cuenca, como una herramienta de gestión de los recursos hídricos. Contribución de autoría: JACA participó en la concepción y diseño del artículo, análisis e interpretación de datos y asesoría estadística. MAC participó en la realización de análisis químicos complementarios. SDV participó en la asesoría administrativa. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo y aprobación de su versión final. Fuentes de financiamiento: Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica (Referencia: RT694-2005 OPD/INS). Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Rivera-Rondón CA, Díaz-Quirós, C. Grandes taxones de fitobentos y su relación con la hidrología, física y química de pequeños ríos andinos. Universitas Scientiarum. 2004;9(1):75-86. 2. Directiva 2000/60/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 23 de octubre de 2000, por la que se establece un marco comunitario de actuación en el ámbito de la política de aguas [Internet]. 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The Pampean Diatom Index (IDP) for assessment of rivers and streams in Argentina. Aquat Ecol. 2001;35(2):173-81. Correspondencia: José Alberto Calizaya Anco Dirección: Hábitat Los Rosales R-05, Tacna, Perú. Teléfono: (052) 317072 / 952842438 Correo electrónico: josecalizaya2011@gmail.com www.scielosp.org 63 Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica EMPLEO DE PLANTAS MEDICINALES EN USUARIOS DE DOS HOSPITALES REFERENCIALES DEL CUSCO, PERÚ Gladys Oblitas1,a, Gustavo Hernández-Córdova1,b, Analí Chiclla1,c, María Antich-Barrientos1,b, Lucero Ccorihuamán-Cusitito1,b, Franco Romaní2,3d RESUMEN Con el fin de determinar la frecuencia de empleo de plantas medicinales y describir las características de su uso en pacientes de dos hospitales referenciales de la ciudad de Cusco, se realizó un estudio transversal entre agosto y septiembre de 2011. Para el recojo de datos se construyó un instrumento, validado por juicio de expertos. El tamaño de la muestra fue de 250 personas seleccionadas no probabilísticamente. El 83,2 y 75,3% informaron haber empleado plantas medicinales alguna vez en su vida y en el último mes, respectivamente; además, el 85,7 señaló que desearía que su médico le recete plantas medicinales. Sus usos más frecuentes son para problemas digestivos (62,4%); urinarios (42,4%), y respiratorios (40,4%). Se concluye que el empleo de plantas medicinales se encuentra bastante difundido entre los usuarios de dos hospitales referenciales de la ciudad de Cusco. Los patrones de empleo revelan que los pacientes desean que los médicos del sistema de salud prescriban plantas medicinales en su acto médico. Palabras clave: Plantas medicinales; Medicina tradicional; Hospitales; Perú (fuente: DeCS BIREME). USE OF MEDICINAL PLANTS AMONG PEOPLE ATTENDING TWO REFERENCE HOSPITALS IN CUSCO, PERU ABSTRACT In order to determine the frequency and characteristics of the use of medicinal plants in patients from two third-level hospitals in the city of Cusco, a cross-sectional study was conducted between August and September 2011. For data collection, an instrument was built and validated through experts’ judgment. The sample included 250 people selected in a non-probabilistic way. 83.2 and 75.3% informed having had used medicinal plants sometime during their lives and in the last month, respectively; additionally, 85.7 indicated that they wished their doctor would have prescribed them medicinal plants. Their most frequent uses include digestive problems (62.4%) as well as urinary (42.4%) and respiratory problems (40.4%). We conclude that the use of medicinal plants is widely spread among users of two hospitals in the city of Cusco. Utilization patterns show that patients wished the physicians of the health system prescribed medicinal plants in their consults. Key words: Plants, medicinal; Medicine, traditional; Hospitals; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de Salud, la medicina tradicional comprende a las prácticas, los enfoques, los conocimientos y las creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas; en animales o minerales; en terapias espirituales; en técnicas manuales, y en ejercicios aplicados de forma individual, o en combinación, para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades (1). Estudios en Latinoamérica reportan diferentes frecuencias de uso de plantas medicinales. En una zona rural de Córdova (Argentina) se ha descrito que el 100% de la población conocía sobre el uso de plantas medicinales, y el 78% conocía al menos cinco especies (2). En Brasil, dependiendo de la región, la frecuencia de uso de plantas medicinales puede variar entre 70 y 98% de pobladores que la usan (3,4). En tanto que en Panamá el 84% de adultos que acuden a una unidad de atención primaria, usan también plantas medicinales (5). En países en vías de desarrollo se ha descrito que hasta el 90% de la población usa la medicina tradicional (1). El año 2007 se realizó una cumbre internacional organizada por el Colegio Médico del Perú, conocida Universidad Nacional de San Antonio Abad de Cusco. Cusco, Perú. Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico salubrista, b estudiante de Medicina, c estudiante de Biología, d médico cirujano Recibido: 29-11-12 Aprobado: 06-02-13 1 2 3 Citar como: Oblitas G, Hernández-Córdova G, Chiclla A, Antich-Barrientos M, Ccorihuamán-Cusitito L, Romaní F. Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):64-8. 64 Empleo de plantas medicinales Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68. como La Declaración de Lima, la cual reconoce -entre otros puntos- la importancia de la medicina tradicional y recomienda su armonización y articulación con los sistemas de salud oficiales de cada país (6). La medicina occidental y tradicional no son excluyentes sino que coexisten dependiendo de la disponibilidad de los servicios de salud. (7) En el Perú, el tema ha sido trabajado mediante varios estudios de etnobotánica realizados en poblaciones diversas (7-10). Sin embargo, no encontramos estudios sobre la frecuencia de empleo de plantas medicinales ni en la población en general ni entre aquellos que acuden a hospitales del sistema de salud oficial, especialmente al tercer nivel de atención, donde existe una mayor oferta de servicios de salud (que incluye medicamentos, terapias y servicios disponibles) que en zonas netamente rurales. Las explicaciones para el uso extendido de plantas medicinales en el Perú obedecen a la riqueza y variedad en especies vegetales (11), y a la tradición existente sobre su empleo desde el periodo preinca, y que ha persistido hasta la fecha (9,12). En nuestro país el uso de plantas medicinales coexiste con la medicina occidental, especialmente en el primer nivel de atención, donde su uso está orientado a prevenir y aliviar diversos problemas de salud (7); sin embargo, se ha observado que su uso persiste aún entre los usuarios de establecimientos de salud de mayor capacidad resolutiva (13). La Dirección Regional de Salud del Cusco está compuesta por cuatro redes de servicios de salud y dos hospitales referenciales; la ciudad del Cusco se caracteriza por su riqueza cultural, por sus tradiciones y su folclore, entre los que se cuenta la medicina tradicional; a pesar de ello, no hemos encontrado publicaciones que sugieran las características del consumo, o las motivaciones para el empleo de plantas medicinales; particularmente en pobladores de zonas andinas. Por ello, el objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia y las características del empleo de plantas medicinales en población adulta que asiste a los dos hospitales referenciales de una ciudad capital de la sierra peruana. EL ESTUDIO Se realizó un estudio transversal en la ciudad de Cusco entre los meses de agosto y septiembre de 2011, se incluyeron dos hospitales de referencia de la zona (el Hospital de Apoyo Departamental nivel III del Ministerio de Salud [HADIII] y el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco nivel IV del Seguro Social [HNAGV]). La población estuvo conformada por los pacientes que acuden a consulta externa de medicina general y medicina interna de los dos hospitales. El tamaño planeado de la muestra fue de 250 personas, para su cálculo se consideró un tamaño poblacional no conocido, una prevalencia de uso de plantas medicinales del 84% (6), el nivel de confianza se fijó en 95%, el error en 5% y la tasa anticipada de respuesta en 80%. Los participantes fueron elegidos de manera no probabilística, por cuotas (125 por hospital), los cuales fueron seleccionaron a través de la ocupación de asientos preescogidos en la sala de espera. Se incluyeron usuarios de los hospitales mayores de edad y que aceptaran participar del estudio luego de haber obtenido el consentimiento informado oral. Se excluyeron los cuestionarios incompletos en más del 40% de las preguntas o que no respondieron a la pregunta sobre uso de plantas medicinales. Para la recolección de datos se construyó un cuestionario estructurado, el cual incluyó características sociodemográficas, nivel socioeconómico y preguntas relacionadas al uso de plantas medicinales. El nivel socioeconómico fue determinado mediante la escala de Graffar-Mendez, la cual lo clasifica en cinco estratos (alto, medio alto, medio, pobreza relativa y pobreza crítica). La validez de contenido fue evaluado mediante juicio de expertos, en el que participaron expertos en medicina tradicional, Salud Pública, medicina familiar y medicina interna, la viabilidad del instrumento fue evaluada con una prueba piloto. El cuestionario fue traducido al idioma quechua y fue aplicado por un personal bilingüe de ciencias de la salud (españolquechua). Se realizó la indicación a los participantes de no considerar como uso de planta medicinal a productos sintéticos y transformados como bebidas en sobres filtrantes, extractos comerciales o multivitamínicos. El estudio fue aprobado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Antonio Abad de Cusco. Se empleó un consentimiento informado oral previa participación. El análisis estadístico incluyó el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas de las variables en estudio, para ello se empleó el programa estadístico SPSS Ver 19.0. HALLAZGOS Se encuestaron un total de 250 personas, la media de edad fue de 42,4 ± 15,9 años, el 66% fueron mujeres. El 46,8% tenía educación universitaria y el 70,1% de ellos fue captado en el HNAGV; el 10% tenía educación primaria o menor y el 88% de ellos fue captado en el HADIII. El 22% pertenecía a la clase media alta, de ellos, el 83,6% correspondía al HNAGV; mientras que el 12% se encontraba en pobreza crítica, de los cuales el 86,7% fue captado en el HADIII (Tabla 1). Todos los participantes respondieron el cuestionario en español. 65 Oblitas G et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68. Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes según hospital. Sexo* Masculino Femenino Nivel educativo Primaria o menos Secundaria Técnica Superior Universitaria Estrato Socioeconómico † Media alta Media Pobreza relativa Pobreza crítica Hospital MINSA EsSalud N.° (%) N.° (%) 43 (51,2) 41 (48,8) 82 (49,7) 83 (50,3) 22 (88,0) 38 (71,7) 30 (54,5) 35 (29,9) 9 (16,4) 20 (28,6) 50 (68,5) 26 (86,7) 3 (12,0) 15 (28,3) 25 (45,5) 82 (70,1) 46 (83,6) 50 (71,4) 23 (31,5) 4 (13,3) *Un caso de EsSALUD no registró su sexo. † veinte casos del MINSA y dos casos de EsSALUD no completaron la escala de Graffar-Mendez El 83,2% reportó haber usado plantas medicinales, el promedio de la edad entre los que emplean plantas medicinales fue de 42,4 ± 16,1 años. Las plantas medicinales fueron usadas con mayor frecuencia para tratar problemas digestivos (62,4%), urinarios (42,2%) y respiratorios (40,4%). Los principales motivos por el cual usaron alguna vez plantas medicinales fueron por el consejo de familiar o amigo (47,6%) y por su confianza en la medicina tradicional (29,6%). El 36,8% de participantes afirmó que su médico le recetó plantas medicinales en alguna oportunidad, el 67,8% indicó que practica el uso combinado de medicamentos y plantas medicinales, además al 93,7% le gustaría que su médico se las recete. Es importante destacar que el 75,3% cree que las plantas medicinales pueden producir daño si no son empleadas correctamente; mientras que 60,9% tiene la percepción que las plantas medicinales si son usadas adecuadamente causan menor daño en la salud que los medicamentos empleados en la medicina occidental (Tabla 2). La proporción de empleo de plantas medicinales entre aquellos que desean que el médico se las recete (85,7%) es mayor que en el grupo que no lo desean (60,0%). La proporción de uso de plantas medicinales entre aquellos cuyo médico les recomendó su empleo (89,9%) es mayor que en el grupo donde no hubo esta recomendación (79,7%). Entre los participantes que confían en la medicina tradicional la proporción del empleo de plantas medicinales fue mayor que en el grupo que no confían (98,6 y 76,6% respectivamente) (Tabla 3). Un total de 215 participantes respondieron a la pregunta del número de veces que usaron plantas medicinales en el último mes. El 75,3% refirió haberlas usado; el 43,7% de 66 Tabla 2. Patrón de empleo y percepción sobre las plantas medicinales. N.° (%) Tipo de problema (n=250) Problemas digestivos 156 (62,4) Problemas urinarios 106 (42,4) Problemas respiratorios 101 (40,4) Nervios 38 (15,2) Problemas osteoarticulares y dolores de 33 (13,2) cabeza Limpieza de sangre 29 (11,6) Problemas ginecológicos 24 (9,6) Problemas de piel y cabello 19 (7,6) Número de problemas en los que se usó plantas medicinales (n=208)* Uno 61 (29,3) Dos 60 (28.8) Tres 53 (25,5) Cuatro 19 (9,1) Cinco 15 (7,2) Motivo de uso de planta medicinal (n=250) Consejo de familiar o amigo 119 (47,6) Confianza en medicina tradicional 74 (29,6) Para prevenir enfermedades 48 (19,2) Por publicidad/lectura revista/TV/Internet 35 (14,0) Complemento a las medicamentos /drogas 34 (13,6) Tratamiento de enfermedades no graves 32 (12,8) Consejo de su médico 20 (8,0) Consejo de herbolario, vendedor de hierbas 12 (4,8) Desconfianza en la medicina del hospital 12 (4,8) No acceso a otro tratamiento 4 (1,6) Consejo de farmacéutico 4 (1,6) Prácticas del proveedor de atención en salud Su médico le ha recetado plantas 89 (36,8) medicinales (n=242) Alguna vez un herbolario , curandero o vendedor de plantas le ha recomendado 63 (26,5) acudir al médico o farmacéutico (n=238) Prácticas del usuario Le gustaría que su médico le recete una 224 (93,7) planta medicinal (n=239) Cuando está enfermo toma una planta medicinal además del medicamento 162 (67,8) recetado por un médico (n=239) Cree que algunas plantas medicinales pueden producir daño si no son empleados 183 (75,3) correctamente (n=243) Percepción sobre menor daño (n=238) Tratamiento con plantas medicinales 145 (60,9) Tratamiento con medicamentos/drogas 78 (32,8) 15 (6,3) Ambos son igual de peligrosos * El “n” en este caso corresponde a aquellos que afirmaron emplear plantas medicinales. ellos las uso dos a menos veces; el 23,7% las emplearon de tres a cinco veces; el 17,7% de 6 a 25 veces, y el 14,9% más de 25 veces. La mediana del número de veces de uso de plantas medicinales fue de 5 (rango intercuartil: 2-15). Empleo de plantas medicinales Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68. Tabla 3. Frecuencias de uso de plantas medicinales. Hospital (n=250) EsSalud Ministerio de Salud Sexo (n=249) Masculino Femenino Estrato socioeconómico (n=228) Media alta Media Pobreza relativa Pobreza crítica Grado de instrucción (n=250) Primaria o menos Secundaria Técnico superior Universitario Recomendación de uso por médico (n=242) Tiene recomendación No tiene recomendación Recomendación de uso por amigo/ familiar (n=250) Tiene recomendación No tiene recomendación Deseo que el médico le recete (n=239) Tiene el deseo No tiene el deseo Creencia que planta medicinal podría causar daño (n=243) Cree No cree Confianza en medicina tradicional (n=250) Confía No confía Confianza en medicamentos del hospital (n=250) Confía No confía Total N.o 125 125 84 165 Usa N.° (%) 100 (80,0) 108 (86,4) 55 70 73 30 66 (78,6) 141 (85,5) 43 (78,2) 53 (75,7) 64 (87,7) 28 (93,3) 25 53 55 117 22 (88,0) 48 (90,6) 48 (87,3) 90 (76,9) 89 153 80 (89,9) 122 (79,7) 119 131 224 15 118 (99,2) 90 (68,7) 192 (85,7) 9 (60,0) 183 60 152 (83,1) 51 (85,0) 74 176 73 (98,6) 135 (76,7) 12 238 12 (100,0) 196 (82,4) Los valores de “n” varían debido a que no se excluyeron del análisis los datos perdidos. DISCUSIÓN En el presente estudio se ha encontrado una elevada frecuencia de empleo de plantas medicinales en usuarios del tercer nivel de atención, dichas cifras son mayores a las prevalencias de uso en el último año reportada en países en vías de desarrollo como Jamaica (72,6%) (14) y Bolivia (60%) (15). Estos resultados confirman el amplio uso de plantas medicinales no solo en el primer nivel de atención, sino también en población que acude a establecimientos de mayor complejidad en diversas regiones o países (6,14,15). Algunos estudios sugieren que el uso de plantas medicinales está relacionado al sexo, a la edad, al nivel educativo, al nivel socioeconómico, a la religión y al tener pobre percepción de salud como características asociadas al uso de plantas medicinales (14-16). En este estudio, al comparar el empleo entre ambos hospitales, a pesar que el nivel educativo y el nivel socioeconómico son mejores en el grupo del Hospital de EsSalud, las proporciones de uso solo difieren en 6,4%. Esto sugeriría que el empleo de las plantas medicinales se encuentra altamente difundido en los usuarios de los servicios de salud de la región Cusco, y que su empleo va más allá del sexo, nivel educativo y nivel socioeconómico. Una alta proporción de la población encuestada espera que su médico conozca, haga uso y recete plantas medicinales para el tratamiento de dolencias físicas. Creemos que ello se debe a que en Cusco coexisten tres sectores del sistema del cuidado de salud: el sector popular (representado por el ciudadano común); el sector folklórico (representado por curanderos o chamanes), y el sector profesional (representado por profesionales de la salud) (7); este contexto cultural determinaría la elevada frecuencia de uso de plantas medicinales solas o en combinación con medicamentos. Los estudios sugieren que la cooperación entre la medicina tradicional, en este caso empleo de plantas medicinales, y la medicina occidental es posible y beneficiosa para la población; por el contrario, la falta de cooperación puede generar mal uso de la medicina tradicional por el mismo paciente e incluso por el personal de salud (17,18). El uso de plantas medicinales con más frecuencia hallado en este estudio (digestivos, urinarios y respiratorios en orden de frecuencia) ha sido ampliamente descritos en la literatura (14-16,19); un trabajo realizado en nueve mercados de la ciudad de Cusco encontró 152 especies distintas de plantas medicinales, 40% de estas eran empleadas para problemas inflamatorios hepáticos y renales; el 30% para problemas digestivos, y el 20% para problemas respiratorios (20). Respecto al empleo de plantas medicinales por profesionales del sector formal, aun cuando las personas pueden confundir a médicos con otro personal de salud, el 36,8% de participantes refiere que sus médicos le han recetado plantas medicinales. A pesar que los participantes tienen acceso a los servicios de salud, existe gran predisposición y aceptación del uso de plantas medicinales, más aun si la prescripción está dada por médicos del sistema formal de salud. Existe casi un 70% de participantes que consumen plantas medicinales además del medicamento, este porcentaje es similar a lo encontrado en otros países (15,16), en el presente estudio no se evalúa si dicho uso combinado fue prescrito por el médico tratante. Dentro de las limitaciones del presente estudio, se debe señalar que los resultados no pueden extrapolarse a la población del distrito de Cusco, puesto que solo se incluyeron participantes que tienen acceso a los hospitales estudiados. Se puede considerar que los resultados 67 Oblitas G et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68. de frecuencia de uso hubieran sido mayores de realizar el estudio fuera de un ambiente hospitalario (domicilio o comunidad). Las debilidades del cuestionario fueron que no se exploró si el inicio del empleo de plantas medicinales empezó en la infancia a través de los padres, ello permitiría ahondar en el carácter cultural de este fenómeno; tampoco se identificó las plantas medicinales usadas por los participantes para los problemas más comunes de salud. Sin embargo, se puede considerar que este estudio constituye un primer esfuerzo por determinar la frecuencia de uso de plantas medicinales por usuarios de establecimientos del tercer nivel de atención en Perú, dado que la mayoría de estudios nacionales relacionados a plantas medicinales se enfocan en las propiedades de las plantas medicinales. medicinales en usuarios del sistema de salud, en especial entre quienes han recibido la sugerencia de un médico y entre los que desean que el médico les prescriba plantas medicinales. Nuestros resultados sugieren que los usuarios esperan que el sistema de salud incorpore las plantas medicinales en su oferta de salud. En conclusión, nuestros resultados brindan una importante evidencia del empleo extendido de las plantas Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Contribuciones de autoría: GOZ, GHC y FR participaron en la concepción y diseño del artículo, redacción y revisión crítica. Además GHC y FR realizaron el análisis e interpretación de datos. GOZ realizó la obtención de financiamiento. ACh, MAB y LCC realizaron la recolección de resultados. FR brindó también asesoría estadística y asesoría técnica o administrativa. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo y aprobaron su versión a publicar. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Referencias Bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Ginebra: OMS; 2002. 2. Arias B. 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Teléfono: (511) 973266728 Correo electrónico: gusther007@hotmail.com Original Breve Rev Peru Med Exp Salud Publica PREVALENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN PACIENTES DIABÉTICOS Diego Valarezo-Sevilla1,a, Armín Pazmiño-Martínez2,a, Nidya Morales-Mora3,a RESUMEN Con el objetivo de establecer la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM), se realizó un estudio transversal en estos pacientes, estableciendo sus características antropométricas, presión arterial y control metabólico. Para evaluar la presencia de HVI se empleó ecocardiografía transtorácica. El estudio incluyó 91 pacientes, en los cuales la prevalencia de HVI fue de 63,7%, siendo más frecuente en mujeres que en varones (p=0,001). Adicionalmente, se encontró un 46,2% de pacientes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Se concluye que existe una importante prevalencia de HVI en pacientes diabéticos sin antecedentes de causas definidas de hipertrofia. No se encontró relación con sexo, control metabólico, IMC y tiempo de diagnóstico. Palabras clave: Diabetes mellitus; Hipertrofia ventricular izquierda; Ecocardiografía (fuente: DeCS BIREME). PREVALENCE OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN DIABETIC PATIENTS ABSTRACT In order to establish the prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with type 2 diabetes mellitus, (DM) a cross-sectional study was conducted in these patients studying their anthropometric characteristics, blood pressure and metabolic control. To evaluate the presence of LVH, a trans-thoracic echocardiogram was used. The study included 91 patients, finding a 63.7% prevalence of HVI, with women being more affected than men (p=0.001). Additionally, 46.2% of patients were found to have diastolic dysfunction of the left ventricle. We conclude that there is an important prevalence of LVH in diabetic patients without defined causes of hypertrophy. There was no association with sex, metabolic control, BMI and time of diagnosis. Key words: Diabetes Mellitus; Hypertrophy, left ventricular; Echocardiography (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) es un factor de riesgo cardiovascular independiente, la cual está vinculada a varios mecanismos fisiopatológicos subyacentes como el deterioro de la función sistólica y diastólica, y la disminución de la reserva coronaria en ausencia de estenosis coronaria. Evidentemente la reducción de HVI reduce también el riesgo cardiovascular (1,2). La hipertensión arterial (HTA) es la principal entidad clínica capaz de causar daño en la función ventricular, más aun a 1 2 3 si se presenta simultáneamente con otros males como las nefropatías o las enfermedades metabólicas (3,4). Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DM) es una de las enfermedades metabólicas con más alta prevalencia a nivel mundial, ella también está asociada a un mayor riesgo cardiovascular mediado básicamente por el daño que se produce en el endotelio vascular. Aunque pocos, existen estudios que señalan la relación entre la DM, como factor independiente, y la aparición de HVI. Eguchi et al. concluyeron que la presencia de DM incrementa el riesgo de presentar HVI en 1,5 veces (5), Hospital Básico Jipijapa. Jipijapa, Ecuador. Clínica San Francisco. Sangolquí, Ecuador Hospital de Latacunga. Latacunga, Ecuador. Médico internista Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de especialista en Medicina Interna realizada en el Instituto Superior de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador; 2010. * Recibido: 01-11-12 Aprobado: 20-02-13 Citar como: Valarezo-Sevilla D, Pazmiño-Martínez A, Morales-Mora N. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):69-72. 69 Valarezo-Sevilla D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72. en dicho estudio, además, se señala que la obesidad central cumple también un rol en la aparición de la HVI. Por otro lado, el Strong Heart Study encontró que las mediciones ecocardiográficas de la masa del ventrículo izquierdo catalogadas para el área de superficie corporal o peso fueron superiores 9 a 14%, y 6 al 12%, respectivamente en mujeres y hombres diabéticos comparados con tolerantes a la glucosa siendo esta diferencia más importante en mujeres (6). Dada la importancia de la prevención y el control del riego cardiovascular en las enfermedades crónicas no trasmisibles, es que se plantea el presente trabajo de investigación cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con DM. EL ESTUDIO Se realizó un estudio transversal en el Hospital General de las Fuerzas Armadas N.° 1 (HG-1) de QuitoEcuador. La población objetivo estuvo conformada por pacientes con DM de la consulta externa del servicio de endocrinología. Se consideró como criterios de inclusión a todo paciente atendido entre enero de 2004 y diciembre de 2009, que tuviese el diagnóstico de DM. El Departamento de Estadística del HG-1 reportó para este periodo un total de 563 pacientes, se excluyeron 384 pacientes con antecedentes de causas conocidas de HVI como enfermedad valvular aórtica, insuficiencia renal, arritmia cardíaca, mayores de 75 años, HTA previamente diagnosticada, y pacientes en uso de antihipertensivos, por lo que la dimensión de nuestro marco muestral fue de 179 pacientes, para el cálculo del tamaño muestral se consideró una prevalencia de 9% (prevalencia encontrada en el Strong Heart Study (6)), con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, con lo cual se estableció un tamaño muestral final de 75 pacientes. La selección de pacientes se realizó con una tabla de números aleatorios, durante los meses de mayo a agosto de 2010, en la consulta externa del servicio de Endocrinología. Para el diagnóstico de DM se tomaron en cuenta los criterios de la American Diabetes Association del 2009 (7), el tiempo de diagnóstico se registró en años. Se realizaron ecocardiografías en modo bidimensional (sensibilidad del 85%, especificidad del 97%, valor predictivo positivo del 98% y valor predictivo negativo del 94%) (8,9), las cuales fueron realizadas por un cardiólogo con formación especializada en ecocardiografía. Para medir la masa ventricular se empleó las fórmulas validadas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía, el diagnóstico de HVI se realizó en base al índice de masa ventricular izquierdo (IMVi), el cual se calcula dividiendo la masa 70 ventricular izquierda entre la superficie corporal total; se consideró HVI en quienes presentaban un IMVi mayor a 95 g/m2 en mujeres y mayor a 115 g/m2 en varones (10). De manera adicional se evaluó la función diastólica, se determinó su disfunción al encontrar alteraciones en el patrón de flujo transmitral tales como patrón de relajación lenta, patrón de llenado pseudonormal o patrón de llenado restrictivo (11). Se realizaron, además, mediciones de peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal, control de presión arterial y electrocardiograma (para descartar arritmias). De las historias clínicas se obtuvieron los valores del último control de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La variable edad fue dicotomizada en las categorías “adulto” y “adulto mayor” tomando como punto de corte los 65 años. Para la descripción de las variables categóricas se calcularon las frecuencias relativas y absolutas, con sus respectivos intervalos de confianza. Para evaluar la asociación entre las variables se empleó la prueba chi cuadrado, se fijó el nivel de confianza al 95% y el error alfa en 5%. El presente estudio contó con la autorización del comité de Bioética del HG-1 (N.° 10-017HG-1-10CBE), así como el consentimiento informado firmado por cada uno de los pacientes que intervinieron. HALLAZGOS Se evaluó un total de 91 pacientes, la media de edad fue 59,3 ± 11,3 años; el 52,7% fue de sexo femenino. La media del tiempo de enfermedad fue de 3,6 ± 2,1 años. La media del IMC fue de 29,4 ± 4,7 kg/m2, siendo mayor en mujeres (30,3 ± 5,2 kg/m²) que en varones (28,3 ± 3,9 kg/m²). La media de la presión arterial sistólica (PAS) fue de 118,2 ± 10,3 mmHg y de la presión arterial diastólica (PAD) fue de 75,7 ± 7,6 mmHg. La frecuencia de HVI para la población estudiada fue de 63,7% [IC: 52,3-72,9], demostrándose ser más frecuente en mujeres 65,5% en mujeres y 34,5% en varones (p= 0,001). En nuestra muestra se encontró, además, relación entre la HVI y la edad (p=0,002), con mayor prevalencia en adultos mayores (76,5%) que en el resto de la población estudiada. No se encontró relación entre el tiempo de enfermedad y la presencia de HVI (p= 0,6). En el grupo de pacientes con HVI se observó un mayor promedio de HbA1c de 7,6 ± 2,1%, siendo mayor en varones 7,8 ± 1,8%, que en mujeres 7,1 ± 0,9%; no se halló relación entre la presencia de HVI y la variable HbA1c. Durante el estudio se identificaron a 42 personas con disfunción diastólica de ventrículo izquierdo (46,1%), de los cuales el 57,1% eran varones, sin encontrarse asociación con el sexo (p= 0,06). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72. DISCUSIÓN En la literatura biomédica existen escasos estudios sobre HVI en pacientes diabéticos en ausencia de HTA (12). En el trabajo de Dawson et al. (3) el 61% de diabéticos tuvieron HTA y en el estudio de Framingham (13) se encontró HVI en el 28% de mujeres sobre los 60 años con presiones arteriales sistólicas mayores de 125-139 mmHg. En otro estudio publicado recientemente se encontró que el 60% de diabéticos estudiados tenía HTA y el 56% HVI, de las cuales solo el 37% de los pacientes no tenía antecedentes de HTA (14). Por ello cobran especial interés las investigaciones que tienen como objetivo estudiar la relación existente entre la HVI y la DM en ausencia de otros factores cardiovasculares; en este trabajo se encontró una frecuencia de 63,7% de HVI en pacientes diabéticos sin antecedentes de causas definidas para esta enfermedad; valor que coincide con otros estudios que informan porcentajes similares en diferentes poblaciones (12,13,15); lo cual refuerza la hipótesis planteada. Esta investigación sugiere, además, que los adultos mayores del sexo femenino que padecen de DM son el grupo de riesgo más vulnerable a desarrollar HVI, tal como lo sugieren otros estudios (16,17). De manera adicional, es necesario decir que la frecuencia que se ha encontrada en la muestra trabajada, es mayor a la informada por estudios en poblaciones americanas y españolas (15,17). En el primero de estos estudios se buscó HVI en pacientes diabéticos, y en el segundo en pacientes con HTA, en este último se realizó un análisis estratificado según el diagnóstico de DM, encontrando una mayor prevalencia de HVI en los pacientes diabéticos de su muestra. En relación a este punto se debe añadir que la mayor frecuencia encontrada en este estudio se podría deber a que los pacientes diabéticos incluidos tuvieron características particulares que los predispusieron a desarrollar más rápidamente esta enfermedad, entre las cuales podemos incluir factores genéticos, dietéticos, adherencia al tratamiento, tiempo de diagnóstico de la enfermedad o mejor control metabólico. Otro factor a tomar en cuenta es la obesidad, la cual también es considerada como un factor independiente de aumento de tamaño de cámara cardiaca, del grosor de la pared de ventrículo izquierdo y de la masa ventricular izquierda. Un estudio reciente encontró HVI en 23% de los pacientes diabéticos estudiados, independientemente de HTA concomitante, de estos pacientes la mayoría fueron mujeres y presentaban además un mayor IMC (17), con lo cual se puede suponer que la obesidad podría modificar la relación existente entre HVI y DM. En el Strong Heart Study la Hipertrofia ventricular izquierda en diabéticos población tuvo un IMC promedio de 32,4 ± 6,5 kg/m2, es decir, obesidad grado I, mientras que Dawson et al. encontraron un promedio de IMC de 29,8 ± 5,1 kg/m2, es decir, se encontraban en sobrepeso. En este estudio la media del IMC fue de 29,4 ± 4,7 kg/m2, con lo que podemos afirmar que la obesidad no constituye, en esta muestra, un factor modificador en la relación existente entre la HVI y la DM, siendo que las frecuencias encontradas aquí son mayores, a pesar de que esta muestra tiene, en promedio, un menor peso. En relación al control metabólico, no existió relación entre la presencia de HVI y valores de HbA1c, hecho que coincide con Dawson et al. donde tampoco se encontró asociación con esta variable (18). La concordancia de estos hallazgos nos hace pensar que probablemente la HbA1c sea un factor muy importante en relación a las complicaciones cardiovasculares de la DM, no así en el caso de HVI. Es necesario recalcar que no se encontró asociación entre HVI y el tiempo de evolución de diabetes, que es otro factor identificado en la aparición de complicaciones crónicas cardiovasculares y no cardiovasculares. Finalmente, en el presente trabajo, durante la evaluación ecocardiográfica, se encontró una importante frecuencia de disfunción diastólica de ventrículo izquierdo en diabéticos, sin existir asociación con el sexo, con el tiempo de diagnóstico, ni con el control metabólico, si bien es cierto este valor concuerda con el 41% hallado por Dawson et al. se requiere mayores estudios que busquen investigar esta relación. A pesar de la alta prevalencia encontrada de hipertrofia ventricular en los pacientes diabéticos en este y otros estudios, desafortunadamente no es posible aun recomendar el uso rutinario de la ecocardiografía en estos pacientes debido a la baja accesibilidad a este examen, sobre todo en niveles de atención primaria. Consideramos que se debe seguir investigando sobre el tema, realizando estudios costo-beneficio en pacientes diabéticos para determinar, entre las opciones diagnósticas (18), la más adecuada para poder realizar un tamizaje de la HVI. No se puede dejar de mencionar que en este trabajo las principales limitaciones son el tamaño de la muestra y su nivel de inferencia, aun cuando se trata de un muestreo probabilístico el nivel de inferencia es solo el hospital en el cual se realizó el estudio. Ahora bien, siendo el HG-1 un hospital de alta complejidad y centro nacional de referencias es evidente que existen un número de pacientes con DM que no han sido incluidos en la muestra puesto que se deben de atender en establecimientos de menor capacidad resolutiva. 71 Valarezo-Sevilla D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72. En conclusión, se encontró una alta frecuencia de HVI en pacientes diabéticos, en ausencia de otros factores cardiovasculares que pudieron haberla causado, en donde, la población adulto mayor de sexo femenino es la más vulnerable a desarrollar esta enfermedad. Aun cuando la ecografía es el método de diagnóstico más adecuado para realizar el diagnostico de HVI, se considera que hacen falta estudios costo-beneficio para poder recomendar una prueba de tamizaje para HVI en pacientes diabéticos. metodológica del estudio, así como al Dr. Hugo Aucancela quien labora en el Hospital General de las Fuerzas Armadas N.° 1 de Quito por su ayuda en la realización de las ecocardiografías. Agradecimientos: a los doctores Rodrigo Rovayo y Washington Paz por su colaboración en la dirección científica y Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Contribuciones de autoría: DVS, APM, NMM participaron en la concepción y diseño del artículo, en la recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, así como en la redacción del artículo y revisión crítica del artículo. Todos los autores participaron de la aprobación de la versión final del artículo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. 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Screening for left ventricular hypertrophy in patients with type 2 diabetes mellitus in the community. Cardiovasc Diabetol. 2011;10:29 Correspondencia: Diego Valarezo Sevilla Dirección: Sánchez y Cifuentes 20-64 y Ricardo Sánchez. Ibarra, Ecuador. Teléfono: (593) 998393747 Correo electrónico: valarezodiego_md@hotmail.com Revisión Rev Peru Med Exp Salud Publica LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO Mayer Zaharia1,a, Henry Gómez2,b RESUMEN Al inicio del tratamiento del cáncer, se pensaba que este se diseminaba por continuidad, lo cual originó que las primeras estrategias para el manejo de cáncer de mama localmente avanzado fueran altamente agresivas, además de mutilantes. Con los avances en el conocimiento de la biología de la enfermedad, se generaron importantes cambios en el manejo de esta neoplasia. Surgió entonces como alternativa terapéutica la quimioterapia neoadyuvante, que es aquella que se administra previamente al tratamiento quirúrgico. Descrita inicialmente por la escuela de Milán, ha probado ser una mejor alternativa que el tratamiento quirúrgico solo, que la quimioterapia adyuvante (o postquirúrgica) y que la radioterapia sola o en combinación con las técnicas señaladas previamente. Dentro de las ventajas de la quimioterapia neoadyuvante se encuentran el incremento de la tasa de las cirugías conservadoras de mama y la disminución de la tasa de recaída ipsilateral. Facilita además el control y seguimiento de la enfermedad. Sin embargo, la principal desventaja es que no puede modificar algunos factores pronósticos de la enfermedad como la relación tumor mama, enfermedad multicéntrica, las microcalcificaciones dispersas y la coexistencia de procesos médicos que contraindiquen la radioterapia. Actualmente, la quimioterapia neoadyuvante es la base del manejo del cáncer de mama localmente avanzado y está recomendada para garantizar una evolución más conservadora en el manejo de esta enfermedad. Palabras clave: Cáncer de mama; Quimioterapia; Radioterapia; Oncología médica (fuente: DeCS BIREME). NEOADYUVANT CHEMOTHERAPY IN THE TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER ABSTRACT In the first stages of cancer treatment, it was believed that it spreaded by continuity, so the first strategies to treat locally advanced breast cancer were highly aggressive, as well as mutilating. A deeper knowledge of the biology of cancer later resulted in important changes in its treatment, such as the use of neoadyuvant chemotherapy, administered prior to surgical treatment, as an alternative therapy. Initially described by the University of Milan, neoadyuvant chemotherapy has proven to be a better alternative than surgical treatment alone, adjuvant (or postsurgical) chemotherapy and radiotherapy alone or in combination with the previously mentioned techniques. Among its advantages we find an increase in the rate of breast-conserving surgeries and a reduction in the ipsilateral breast tumor recurrence rate. Furthermore, it facilitates breast cancer control and follow-up. On the other hand, its main disadvantage is that it cannot modify some of the disease’s prognostic factors, such as the tumor breast relation, multicentric disease, scattered microcalcifications and the coexistence of medical elements which contraindicate radiation therapy. Currently, neoadyuvant chemotherapy is a pillar of the treatment of locally advanced breast cancer and is recommended in order to guarantee a more conservative evolution of the disease. Key words: Breast neoplasms; Chemotherapy; Radioteraphy; Medical oncology (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En décadas previas, el manejo del cáncer de mama no metastásico era la resección quirúrgica. La creencia de que la diseminación del cáncer de mama era por vía locorregional generó tratamientos quirúrgicos cada vez más agresivos y mutilantes. Es por ello que en 1950 se definieron los criterios de resecabilidad para el manejo del cáncer de mama. Posteriormente, el conocimiento de la progresión temprana de la enfermedad a través de la vía sanguínea, aunado al hecho de que muchas pacientes acudían a la consulta con lesiones tumorales que no reunían los criterios de resecabilidad, motivó el desarrollo de un tratamiento previo a la cirugía: la neoadyuvancia del cáncer de mama. Descrita en sus inicios por la Escuela de Milán, esta modalidad terapéutica ha evolucionado notablemente en los últimos 25 años, produciendo una revolución en el abordaje clínico, el tratamiento y la investigación del cáncer de mama (1-3). Radio-Oncología. Lima, Perú. Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Médico radioncólogo, magister en Radioncología, doctor en Medicina, b médico oncólogo, magister en Oncología Molecular, doctor en Medicina. Recibido: 31-01-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 a Citar como: Zaharia M, Gómez H. La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):73-8. 73 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78. LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE En la década de 1970, investigadores de la Escuela de Milán realizaron los primeros ensayos clínicos sobre terapia neoadyuvante en cáncer de mama, en particular en el cáncer localmente avanzado operable (4-11). Estos primeros ensayos tuvieron como principal limitación que no fueron aleatorizados; sin embargo, demostraron que la quimioterapia neoadyuvante producía tasas de respuestas clínicas elevadas (del 47 al 88%), pero con una pobre respuesta patológica completa (del 10 al 30%). Posteriormente, se realizaron ensayos clínicos en cáncer de mama localmente avanzado inoperable y se obtuvieron tasas de respuestas clínicas similares, con la diferencia que las respuestas patológicas fueron aun más bajas (del 10 al 12%). En estos estudios destacaron, además, los efectos de la quimioterapia sobre el tumor y los ganglios positivos, observándose que la mitad de los tumores se tornaron operables, una mayor quimiosensibilidad en tumores con receptores hormonales positivos y en los altamente proliferativos; asimismo, se pudo observar que el 91,6% de los casos con compromiso locorregional aislado en pacientes operadas de inicio, presentó metástasis, mientras que en las pacientes con neoadyuvancia con similares características, solo el 58,1% presentó metástasis a distancia.(12,13). Zaharia M & Gómez H neoadyuvante en el cáncer de mama era investigar si esta estrategia de tratamiento podía mejorar la supervivencia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, o en estadios iniciales, es así que algunos de los estudios iniciales señalaban la existencia de una relación entre la respuesta clínica a la quimioterapia neoadyuvante y una mayor tasa de supervivencia libre de recurrencia. Sin embargo, este tipo de diseños no permitían comparar la eficacia de la terapia neoadyuvante en relación a la terapia adyuvante (12,13,21-23). Durante la década de 1990 destacan tres grandes estudios, dos europeos y uno norteamericano, desarrollados con la finalidad de evaluar las diferencias entre administrar la quimioterapia antes y después de la cirugía en cáncer de mama locamente avanzado operable (24-26). La quimioterapia neoadyuvante mostró diferencias significativas en las respuestas clínicas y patológicas tanto a nivel del tumor primario como de los ganglios axilares, en comparación con la terapia adyuvante. Se determinó, además, que la respuesta patológica positiva era un factor pronóstico independiente de sobrevida global (25,26). La eficacia de los tratamientos neoadyuvantes ha sido demostrada por diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas, muchos de ellos conducidos por la Universidad de Oxford, los cuales han mostrado un beneficio en las tasas de supervivencia (27 - 29). Sobre la base de los resultados preliminares de la neoadyuvancia en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado irresecable (4,14-16), y en los estudios que demostraban que la cirugía conservadora y la mastectomía radical eran similares en las pacientes con cáncer de mama temprano, (13,17) surgió la idea de administrar agentes quimioterapéuticos previos a la cirugía (quimioterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante) con el objetivo de mejorar la tasa de respuesta en las pacientes, en comparación con la administración del mismo tratamiento tras la intervención quirúrgica (quimioterapia adyuvante). Por todo ello, la quimioterapia neoadyuvante se ha convertido en una estrategia cada vez más utilizada en el tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama, y ha sido incluido en diferentes guías de práctica clínica para el manejo de dicho cáncer, como la del National Comprehensive Cancer Network (30). Su uso compromete a todas las especialidades que participan en el manejo de esta enfermedad, constituye, además, un marcador pronóstico de respuesta y un criterio de selección en el tratamiento posterior locorregional y/o sistémico del cáncer de mama localmente avanzado. Surgió entonces el debate para definir cuál de estas dos opciones terapéuticas era la mejor, que como veremos más adelante, terminó por reconocer la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante frente a otras alternativas terapéuticas. Lo primero que se debe tener en cuenta es que el manejo del tumor primario, o tumor mamario inicial, ha sido y es controversial. Existía información que sugería que la extirpación del tumor primario podría aumentar el índice de crecimiento de las micrometástasis existentes. En contraste, estudios en modelos animales sugerían que el tratamiento neoadyuvante podría eliminar este riesgo (18-20). Estos datos condujeron al desarrollo de ensayos clínicos que comparaban la quimioterapia prequirúrgica versus la poscirugía (12,13,21-28). DESARROLLO DEL MEJOR ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA Al término de la década de 1980, una de las primeras consideraciones para evaluar la quimioterapia 74 Tras la primera generación de ensayos clínicos aleatorizados, numerosos estudios han explorado la optimización de diversos regímenes como un camino para mejorar los resultados obtenidos con esta forma de tratamiento, y han sentado las bases racionales biológicas y clínicas para seguir evaluando el papel de la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama (27-34). La información inicial sobre quimioterapia neoadyuvante procede de pacientes con carcinoma localmente avanzado de mama tratadas con tres o cuatro ciclos de antraciclinas y de agentes alquilantes. Las tasas de respuesta objetiva, constituida por la suma de respuestas totales y parciales, oscilaban entre el 80 y el 90%, y la tasa de remisiones clínicas completas del 5 al 13% (26,31,39). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78. Hoy en día las drogas más utilizadas son antraciclinas y taxanos, debido a que son más activas en el tratamiento del cáncer de mama avanzado. Tres grandes estudios (32,40,41) han investigado el papel de estos medicamentos en el tratamiento neoadyuvante de pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales. En ellos se compararon regímenes de quimioterapia neoadyuvante solo con antraciclinas, solo con antraciclinas y con la combinación de ambos. No se observaron diferencias en cuanto al número de respuestas clínicas ni patológicas. Los ensayos clínicos con tratamientos secuenciales, en los cuales se administra primero las antraciclinas seguido de los taxanos, han demostrado mayor beneficio, con mejoras en las tasas de respuestas clínicas y patológicas (38,39). Con los años, estos regímenes se han convertido en la práctica más usada en nuestro medio. Existen diversos estudios de tratamiento neoadyuvante que investigan el papel de la densidad de dosis (esquemas terapéuticos que consideran un menor intervalo de tiempo entre tratamientos que en los esquemas tradicionales) (40,41), los cuales han demostrado un incremento en el número de cirugía conservadoras, siendo significativamente superior en pacientes tratadas con este régimen. Del mismo modo, se ha demostrado con este tratamiento un incremento de la tasa de respuestas completas y un aumento, no significativo, de pacientes con ganglios histológicamente negativos tratadas con esquemas de densidad de dosis. VENTAJAS DE LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Como se mencionó líneas arriba, los resultados a largo plazo demostraron que la quimioterapia adyuvante (quimioterapia estándar) y la quimioterapia neoadyuvante tienen beneficios similares respecto a la sobrevida global y libre de recaída, por lo que es importante analizar si existen otras ventajas que justifiquen la utilización de la segunda. La primera de ellas es que la neoadyuvancia permite obtener una tasa más elevada de conservación de la mama, sin un aumento de recidivas tumorales en la mama ipsilateral. Los estudios señalan que los índices de cirugía conservadora de mama eran del 68% entre las pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante y del 60% entre las que recibieron quimioterapia adyuvante (24,39), además en el 23% de las pacientes que requerían mastectomía al momento del diagnóstico se les pudo realizar una cirugía conservadora tras la quimioterapia neoadyuvante (21). Quimioterapia en cáncer de mama Otro beneficio demostrado del uso se quimioterapia neoadyuvante, es que la tasa de recaída ipsilateral es del 10,7% frente al 7,6% de las pacientes tratadas con quimioterapia adyuvante (42). Ello se debe a que ante la posibilidad de una respuesta parcial a la quimioterapia existirán restos de enfermedad microscópica residual en el tumor primario, y una cirugía conservadora podría dejar enfermedad microscópica residual, en ambos casos aumenta el riesgo de recaída ipsilateral. La evaluación del tratamiento en el propio tumor o la posibilidad de medir la respuesta tumoral, es un beneficio importante de la quimioterapia neoadyuvante. Al no haber resecado el tumor primario es posible tomar medidas del mismo y de los ganglios axilares, en contraste, cuando la quimioterapia adyuvante se administra después de la resección quirúrgica, la eficacia no puede determinarse hasta que los datos a largo plazo están disponibles, ya que no se cuenta con una muestra tumoral (31-34,40). Este hecho permite tomar actitudes terapéuticas oportunamente. Por ejemplo, en los casos en que las pacientes presenten resistencia a las drogas, determinado por el progreso del tumor durante la quimioterapia neoadyuvante, se debe interrumpir el tratamiento, para pasar a un rescate quirúrgico o radioterapia o segunda línea de quimioterapia. Para la formulación del nuevo esquema terapéutico se debe tener presente la resistencia cruzada (resistencia a los fármacos usados y a otros fármacos a los que el tumor no ha sido expuesto) y evitarla (39). Por otro lado, la información que nos brinda la relación entre la respuesta tumoral y el pronóstico son diferentes a los que se utilizan en el tratamiento adyuvante. El pronóstico de las pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante depende del grado de enfermedad residual después del tratamiento, en tanto que los factores pronósticos útiles en la quimioterapia adyuvante son el tamaño tumoral y el número de ganglios linfáticos infiltrados. Varios ensayos clínicos han indicado que la ausencia de tumor residual en la mama y en los ganglios linfáticos después de la quimioterapia neoadyuvante, se asocia a un excelente pronóstico a largo plazo (39,43,44). La terapia neoadyuvante permite establecer la correlación existente entre los marcadores biológicos convencionales obtenidos por punción aspirativa con aguja fina, o biopsia (previa a la administración de este tipo de quimioterapia) y la respuesta tumoral clínica y patológica. Entre estos marcadores se encuentran: el grado histológico, el receptor estrogénico (RE), el receptor de progesterona (RP), el antígeno Ki 67, el oncogen HER-2/neu, entre otros oncogenes. Ello ha permitido diferenciar algunos aspectos. Ahora sabemos que el grado histológico se relaciona con la respuesta (39,42-45), los tumores bien diferenciados 75 Zaharia M & Gómez H Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78. no suelen alcanzar una respuesta, mientras que casi todas las respuestas ocurren en pacientes con tumores poco diferenciados. Las pacientes cuyo tumor tiene una tasa de proliferación elevada, determinada por el índice mitótico o por Ki-67, presentan una alta tasa de respuesta (45); las pacientes con RE negativos responden más a la quimioterapia neoadyuvante que las pacientes RE positivos (aunque esto puede deberse a que los tumores RE negativos suelen ser de alto grado) (32,44,46,49); las pacientes con tumores HER-2/neu positivos se benefician más de regímenes que contienen antraciclinas (48); finalmente, el grado de apoptosis inducida por el tratamiento puede también predecir la respuesta (49). La identificación de factores predictivos de respuesta a la quimioterapia puede conducir a tratamientos más eficaces e individualizados, como se demuestra en los datos del MD Anderson Cancer Center (MADCC), en el que se identifica un perfil genético predictivo de respuesta en pacientes que reciben paclitaxel semanal seguido de ciclos FAC (ciclos constituidos por la terapia combinada de 5-fluorouracilo, doxorubicina y cyclophosphamida) (50). Sin embargo, en la actualidad los tratamientos neoadyuvantes están orientados a plataformas genéticas que puedan ser útiles o predictivas para tratamientos específicos. Dentro de las desventajas del uso de la terapia neoadyuvante se debe mencionar que existen factores que no pueden ser modificados por este tratamiento, tales como la relación tumor-mama, enfermedad multicéntrica, las microcalcificaciones dispersas y la coexistencia de procesos médicos que contraindiquen la radioterapia. El MDACC definió los criterios de selección y contraindicaciones para una cirugía conservadora tras el tratamiento de quimioterapia neoadyuvante (43). Tampoco se cuenta con información referente a la incidencia de recurrencia local ipsilateral después de mastectomía en pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante con respuesta patológica completa (51). QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y RADIOTERAPIA Mientras que la quimioterapia se caracteriza por ser un tratamiento sistémico, la radioterapia constituye un tratamiento local y que fue utilizado como terapia única previa a la cirugía en las décadas de los años 70-80. Un ensayo clínico no aleatorizado evaluó la eficacia de la radioterapia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado e inoperable (estadio clínico III [ECIII]), se encontró una tasa de respuesta positiva del 68%, mientras que la supervivencia global a los 5 años en los pacientes con respuesta fue de 32% en comparación al 5% alcanzado 76 por los no respondedores; de este estudio se rescata la importancia de la radioterapia en esta enfermedad; aun cuando en él se señala que no existe factores predictivos de respuesta para identificar los pacientes respondedores (6) . Posteriormente, se desarrolló un estudio aleatorizado, en pacientes con cáncer de mama EC III, en el cual se evaluaron tres alternativas terapéuticas: radioterapia sola, radioterapia más quimioterapia con el esquema CMF (terapia combinada de ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouracilo) y radioterapia seguida de cirugía; en otras palabras, se compararon dos tratamientos locorregionales (primer y tercer grupo) y un grupo con tratamiento locorregional seguido de tratamiento sistémico. Se encontró que la supervivencia global a 10 años, estuvo entre 8 a 14%, sin diferencias estadísticas entre los grupos; sin embargo se encontró que el tercer grupo, en comparación con el segundo, desarrolló el doble de metástasis a distancia (52 y 27% respectivamente), esta última información favorecía el tratamiento sistémico en la neoadyuvancia (7). Un tercer estudio comparó dos grupos de pacientes con cáncer de mama en quimioterapia con el clásico régimen CMF, en el primer grupo se incluyó dentro del manejo terapéutico radioterapia y cirugía; en tanto que en el segundo grupo solo se incluyó la radioterapia; los resultados de supervivencia a los 10 años no mostraron diferencias entre ambos grupos. Con lo cual se definió el requerimiento del tratamiento sistémico como base del manejo de estos tumores y es recomendando para garantizar una evolución más conservadora en el manejo local de la enfermedad. Existen indicaciones bien definidas para la radioterapia local en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía conservadora, independientemente del tamaño del tumor primario. Este tratamiento se brinda en el lecho tumoral y puede extenderse a la región infra y supraclavicular y a la cadena mamaria interna (30). Por consenso general en las pacientes con un compromiso ganglionar con cuatro o más ganglios positivos después del tratamiento pre quirúrgico se les indica irradiación de la pared toráxica (dependiendo del tamaño de la lesión primera), aun cuando a este consenso se ha llegado infiriendo los datos provenientes de los estudios de adyuvancia y no de los datos generados en los estudios de neoadyuvancia (47). CONCLUSIONES Diversos estudios han mostrado el beneficio de la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvante que, finalmente, concluyeron con su inclusión en diferentes guías clínicas. La disminución de la masa del tumor, uno de los objetivos de la quimioterapia neoadyuvante, permite que los tumores grandes sean operables, Quimioterapia en cáncer de mama Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78. mientras que la radioterapia disminuye la probabilidad de una recurrencia locorregional. Finalmente, uno de los puntos más importantes, es que permite el estudio de la biología de la respuesta o resistencia al tratamiento, lo que ha conllevado a plantearse si la respuesta del tumor podrá usarse en un futuro para seleccionar el tratamiento y secuencia óptima de tratamiento. Esto podría finalmente conducir a mejorar la supervivencia frente al tratamiento adyuvante estándar. Asimismo, esto ha permitido desarrollar nuevos ensayos destinados a identificar el tratamiento neoadyuvante de acuerdo con las nuevas plataformas genómicas, como el Pam50 (basado en la expresión de 50 genes), que han subdividido el cáncer de mama en varias y diferentes neoplasias, mientras que otros grupos, como los del MD Anderson Cancer Center, desarrollan plataformas genómicas para predecir la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Referencias Bibliográficas 1. Fisher B. Laboratory and clinical research in breast cancer -- a personal adventure: the David A. Karnofsky memorial lecture. 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Entre los procesos linfoproliferativos debemos mencionar al virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) responsable de los linfomas de células T, en los cuales el compromiso cutáneo es inespecífico, con un amplio espectro de presentaciones clínicas y, que por consiguiente, plantean un reto para el diagnóstico diferencial. En este grupo también se encuentra el virus Epstein Barr vinculado a los linfomas nasales de Células NK/T y a los linfomas tipo Hidroa, de reciente descripción. En esta era en la que lo genético y lo molecular priman en las investigaciones en cáncer, no podemos dejar de lado el concepto de neoplasia como resultado de la infección por un agente viral, lo que abre una nueva veta de posibilidades de tratamiento anticanceroso basado en medicamentos antivirales. Palabras clave: Papillomaviridae; Poliomavirus; Carcinoma de células escamosas; Carcinoma de células de Merkel; Virus linfotrópico de células T humanas tipo 1; Linfoma extranodal de células NK-T (fuente: DeCS BIREME). VIRUSES AS AGENTS INDUCING CUTANEOUS NEOPLASMS ABSTRACT The oncogenic role of viruses in cutaneous neoplasms has been known by humankind for more than a century, when the origin of the common wart, or verruca vulgaris, was attributed to the human papilloma virus (HPV). Currently, virusinduced cutaneous neoplasms may be grouped into solid tumors and lymphoproliferative disorders. HPV, from which various serotypes are now known, each being linked to a specific neoplasm, the human herpes virus type 8 producing Kaposi sarcoma, and the Merkel cell polyomavirus, highlight among the first group. Regarding the lymphoproliferative disorders, we should mention the human T-lymphotropic virus type I (HTLV-1), which is responsible for the T-cell lymphomas, in which the cutaneous manifestations are non-specific and have a wide spectrum, thus posing a challenge for differential diagnosis. The Epstein Barr virus, linked to nasal lymphomas of NK/T-cells and Hydroa-like cutaneous lymphomas, is also part of this group. In an era in which the genetic and molecular aspects of cancer research prevail, we may not leave behind the concept of neoplasms as a result an infection with a viral agent, which opens a wide array of new possibilities for cancer treatment based on antiviral drugs. Key words: Papillomaviridae; Polyomavirus; Carcinoma, squamous cell; Carcinoma, Merkel cell; Human T-lymphotropic virus 1; Lymphoma, extranodal NK-T-cell (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La capacidad oncogénica de algunas familias de virus no es un tema ajeno a la dermatología (1). Las neoplasias cutáneas asociadas a virus pueden agruparse, de manera general, en tumores sólidos y procesos linfoproliferativos. Como parte de los tumores sólidos podemos encontrar entidades clínicas tales como los carcinomas epidermoides inducidos por el Virus Papiloma Humano (VPH) y el carcinoma de Merkel inducido por el poliomavirus. Por su parte, dentro de los procesos linfoproliferativos podemos mencionar los inducidos por el virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) o aquellos inducidos por el virus de Epstein Barr. Cada una de estas entidades clínicas vinculadas a factores de riesgo distintos y, evidentemente, con sintomatología diversa. Es así que la presente revisión presenta algunas de las principales neoplasias inducidas por virus. Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico dermatólogo. Recibido: 28-01-13 Aprobado: 06-03-13 1 a Citar como: Bravo Puccio F. Virus como inductores de neoplasias cutáneas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):79-84. 79 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84. TUMORES SÓLIDOS RELACIONADOS A VIRUS VIRUS PAPILOMA HUMANO Hace más de 100 años que se describió la asociación entre el VPH y una neoplasia benigna, como es la verruga vulgar. En un comienzo se supuso que existía solo un tipo de VPH y que la variación morfológica entre las lesiones era debido a las diferencias en el epitelio en los sitios del cuerpo en los cuales las lesiones se presentaban. Años más tarde, el rol oncogénico del VPH se hizo manifiesto cuando los tipos 16, 18, y posteriormente los tipos 31 y 45, se asociaron al desarrollo de carcinoma de mucosas, en especial del carcinoma de cérvix (2). En la práctica clínica se puede apreciar esta capacidad oncogénica en la piel de los pacientes aquejados por una rara genodermatosis conocida como epidermodisplasia verruciforme (EV), en los cuales se puede observar la inducción directa de neoplasias malignas, debido a que estos pacientes tienen una inusual tendencia a infectarse hasta con 20 diferentes tipos de VPH, desarrollando lesiones similares a verrugas planas en el tronco, la espalda y los brazos; curiosamente, solo los VPH tipo 5 y 8 son capaces de inducir el carcinoma en pacientes con EV, el curso de esta inducción se caracteriza por la progresión de verruga plana a carcinoma in situ y, finalmente, a neoplasia invasiva (3). Otro ejemplo palpable de esta capacidad oncogénica es la ocasional ocurrencia de carcinoma epidermoide en lesiones que clínicamente correspondían inicialmente a verrugas periungeales (4), así como en la enfermedad de Bowen del lecho ungeal (5), que pueden adoptar clínicas tan variadas como eritroniquia estriada o melanoniquia estriada. El VPH infecta solo las células epiteliales de la superficie de la piel y las membranas mucosas; cuando la lesión es en la piel del pene, se usa el nombre de eritroplasia de Queyrat, que es un carcinoma in situ cuya lesión es usualmente única, macular, eritematosa y de superficie erosionada; si la lesión es similar pero se presenta en piel no genital se le denomina enfermedad de Bowen. En ambos casos el VPH implicado es el tipo 16 y la progresión a carcinoma epidermoide invasivo es posible. Esta asociación entre VPH y carcinoma aplica, en realidad, a todo carcinoma epidermoide (pene, vagina, vulva, escroto y ano), se consideran grupos de alto riesgo a los hombres que tienen sexo con otros hombres y a las personas con serología positiva para VIH, en quienes el desarrollo de carcinomas perianales tiene presentaciones inusuales, tales como las formas ulcerativas o fistulosas y que además está asociado a una alta mortalidad (3). Los carcinomas verrucosos son formas de carcinoma epidermoide de bajo grado, que cuando ocurren en la zona 80 Bravo Puccio F genital se asocian a infecciones de VPH de tipos 6 y 11, y cuando son extragenitales al tipo 16. El condiloma gigante de Buschke Lowestein no es otra cosa que un carcinoma verrugoso de piel genital, sea pene, vulva o ano. Como su nombre lo indica es de proporciones gigantescas, con una conducta biológica intermedia, capaz de causar mucha destrucción o invasión local, pero con un muy bajo potencial metastático. Cuando el carcinoma verrugoso ocurre en la planta del pie se le conoce como carcinoma cuniculatum, pudiendo presentarse como una tumoración exofítica ulcerada, la clínica también puede ser la de un proceso endofítico, invasivo, entre espacios interdigitales, resultando en la formación de fístulas con contenido queratínico, se caracteriza por una alta tasa de recurrencia. La papulosis bowenoide (PB) es una manifestación inusual de la infección por VPH en los genitales externos masculinos y femeninos. Clínicamente la apariencia es de una erupción de pápulas pigmentadas múltiples que afecta la superficie genital. Lo llamativo de esta condición es que al examen histológico, estas pápulas presentan características histológicas de displasia y carcinoma in situ, algo que no guarda relación con su apariencia benigna. Se asocia al VPH tipo 16 y aunque la progresión a carcinoma invasivo es muy rara, los pacientes con PB requieren de un seguimiento continuo. La infección de la mucosa oral por VPH se puede producir por contacto oro-genital, pero también se da en el contexto de una propensión genética en niños de ciertos grupos étnicos, al que se le conoce como hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck (EH). Los VPH más comúnmente asociados a EH pertenecen a los tipos 13, 32 y 57. Cabe anotar, sin embargo, que antes que la progresión a carcinoma, la historia natural de la EH es hacia la resolución espontánea. No obstante, la progresión a carcinoma oral a partir de infección por VPH es posible, y de hecho está claramente descrita en otra condición de la enfermedad oral conocida como papilomatosis oral florida. HERPESVIRUS HUMANO 8: SARCOMA DE KAPOSI El sarcoma de Kaposi (SK) es otro ejemplo del rol de los virus en procesos dermatológicos tumorales sólidos. La descripción original fue hecha por Moritz Kaposi, dermatólogo de la escuela de Viena en el año 1875, en aquel entonces el SK era considerada una condición relativamente rara, con una alta predilección a ocurrir en varones de etnia judía, de origen mediterráneo. A pesar de ser considerado un sarcoma, se diferenciaba de otros tumores malignos de estirpe vascular, como el angiosarcoma, por su menor agresividad y su rara aunque particular ocurrencia en relación a grupos étnicos específicos y a situaciones de inmunodeficiencia. Es en los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84. años ochenta, con el surgimiento de las formas epidémicas de SK observadas en Nueva York en pacientes varones jóvenes con conducta homosexual surge la idea de una posible etiología infecciosa del SK, probablemente viral, en el contexto de una gran inmunodeficiencia producida por otro virus hasta ese momento desconocido. De hecho, esta teoría de una posible etiología viral fue publicada en 1981 por Gotlieb y Ackerman en la Universidad de Nueva York, alertados por la mayor incidencia por ellos observada en un laboratorio de dermatopatología (6). Para 1996, Chang y Moore logran el secuenciamiento de un DNA viral relacionado a herpesvirus de las lesiones de SK (7). Hoy en día es aceptado que todas las formas clínicas de SK, sean clásicas, endémicas, relacionadas a inmunodeficiencia o a infección por VIH, están relacionadas con diferentes serotipos del herpesvirus humano 8 (HHV 8) y demostrar la presencia de este virus, por métodos de inmunohistoqúimica, se considera indispensable para el diagnóstico histológico del SK. Un hecho que no puede dejar de ser mencionado, se da luego de la ocurrencia de casos de SK en pacientes de origen andino con serología negativa para VIH. A partir de estos casos, Mohanna et al. consideraron la posibilidad que el SK en la población peruana es una condición frecuente e independiente de la infección por VIH (8); a ello se debe sumar el hecho que los registros oncológicos peruanos previos a los años de la epidemia de SIDA ya mostraban una incidencia relativamente alta de SK, en comparación con lo encontrado en otros países latinoamericanos; más llamativo aún era que la población afectada no era de origen europeo sino andino (9). Además, las formas clínicas atípicas, tales como lesiones bilaterales, patrones zosteriformes o presentaciones que primariamente afectaban cabeza y cuello, usuales en el contexto de la infección por VIH pero raras en la forma clásica, no eran inusuales en pacientes autóctonos peruanos con serología negativa para VIH. Pequeños estudios epidemiológicos en bancos de sangre de donantes peruanos permiten afirmar que nuestra población tiene un porcentaje significativo de pacientes seropositivos para el HHV 8, lo que explica las observaciones clínicas previamente descritas (10). Todo ello sugiere que el SK en pacientes con serología negativa para VIH no es una neoplasia que afectaba exclusivamente a grupos étnicos específicos de origen europeo, sino que además puede afectar a poblaciones andinas, y en particular a la peruana. Esto ha devenido en la formación de grupos de investigación peruanos dedicados a estudiar SK en nuestro medio. POLIOMAVIRUS La más reciente de las neoplasias sólidas ligadas a virus es el carcinoma de Merkel. El tumor fue descrito originalmente por Toker como carcinoma trabecular, Virus inductores de neoplasias cutáneas y agrupado entre los tumores neuroendocrinos. Es un carcinoma cutáneo infrecuente, que usualmente afecta a pacientes mayores y que con frecuencia se asienta en cabeza, cuello o extremidades. Es un tumor agresivo y capaz de producir metástasis. En el año 2008 Feng et al. fueron los primeros en reportar una novedosa asociación entre el carcinoma de Merkel y un tipo de poliomavirus, que recibe hoy el nombre de poliomavirus asociado a carcinoma de Merkel y que de hecho está presente en el 80% de estas neoplasias (11). PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS CUTÁNEOS RELACIONADOS A VIRUS VIRUS LINFOTRÓPICO DE CELULAS T HUMANAS TIPO 1 (HTLV-1) Un capítulo aparte lo constituyen los procesos linfoproliferativos primarios cutáneos ligados a virus, y su frecuencia en la población peruana. En el mundo, la micosis fungoide (MF) es, de lejos, el linfoma cutáneo más prevalente, muy por encima de la incidencia observada para otros linfomas T y otros linfomas cutáneos de células B. En el Perú, la predominancia de la MF se mantiene por sobre todos los otros linfomas; sin embargo, son comunes en nuestra estadísticas las condiciones linfoproliferativas ligadas a un segundo agente infeccioso viral, el HTLV-1. Este retrovirus fue descrito inicialmente como causante de leucemias y linfomas de células T (LCT) en poblaciones caribeñas y asiáticas, posteriormente se le asoció a otras condiciones no neoplásicas como la paraparesia espástica tropical y más recientemente con la dermatitis infectiva. Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de población infectada por HTLV-1 en forma significativa en zonas de Brasil (especialmente en el estado de Bahía), Colombia y también en el Perú, donde muestra una especial predilección por la población altoandina, y, en menor medida, en otros países, como Argentina y Chile. En el Perú el LCT es el segundo linfoma más frecuente, luego de la MF, representando un 20% de todos los linfomas cutáneos primarios (12). La clínica de LCT se caracteriza por presentar (tanto en las formas leucemicas, linfomatosas, crónicas y latentes) frecuentemente un compromiso cutáneo inespecífico, en el cual se puede apreciar una gran variedad de lesiones clínicas, desde formas maculares indistinguibles de la MF clásica hasta lesiones papulares, nodulares y tumorales. Esa gran variabilidad clínica plantea un diagnóstico diferencial amplio dentro del cual se debe considerar los procesos inflamatorios (eritema elevatum diutinum), la sarcoidosis, procesos neoplásicos (como carcinomas y sarcomas), el linfoma de células T anaplásico, la 81 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84. papulosis linfomatoide y el linfoma de células B grandes tipo de las piernas. Las formas cutáneas puras de LCT son de especial interés, en ellos las formas maculares pueden ser indistinguible de los estadios maculares de MF. De allí que hoy, en el Perú, es una idea de consenso entre dermatólogos y oncólogos que en el estudio inicial de todo paciente con linfoma cutáneo, se debe evaluar la serología para HTLV-1 al momento del diagnóstico. Otra reciente descripción en el espectro del LCT atañe a una nueva forma cutánea tumoral primaria, donde autores japoneses y brasileros (13,14) han observado que, aunque la enfermedad se limite a piel, el pronóstico no es tan bueno, en contraposición al buen pronóstico siempre asignado a las formas cutáneas puras de tipo latente. Esta sería una nueva categoría adicional a las ya descritas por Shimoyama (15). VIRUS EPSTEIN BARR La capacidad del virus de Epstein Barr (EBV) de inducir linfoma fue demostrada hace muchos años en pacientes africanos con Linfoma de Burkitt; esta asociación fue demostrada por el mismo Dr. Epstein en 1964. Desde entonces y hasta la fecha, el espectro de linfomas relacionados a EBV se ha ampliado. En el caso del Perú, el EBV ha sido implicado en dos entidades de características clínicas bien definidas, los linfomas nasales de células NK/T (LT/NK) y los linfomas tipo hidroa (LH). Los linfoma nasales de células NK/T son neoplasias con una particular distribución geográfica, ocurren con relativa frecuencia en países asiáticos como Japón, Korea y China, mientras que en Latinoamérica se reporta con frecuencia en México y Perú (16); curiosamente, se considera un linfoma raro en Norteamérica y Europa. Las edades afectadas abarcan desde la niñez hasta la edad adulta, la enfermedad se inicia en la mucosa nasal y con frecuencia se extiende a la piel de la pirámide nasal pudiendo la clínica ser la de un edema difuso e infiltrante, o la de un proceso ulcerativo destructivo, en ambos casos afecta la zona centro-facial; estos signos clínicos acompañados de una lesión infiltrante o ulcerativa plantean con frecuencia el diagnóstico diferencial con enfermedades tropicales típicas de la región, como la leishmaniasis mucocutánea y la paracoccidiomicosis. Desde el punto de vista histológico, los infiltrados linfomatosos pueden ser francamente atípicos, o a veces acompañarse de un cortejo de células inflamatorias, que pueden confundir al patólogo y hacen más difícil el diagnóstico. La angiocentricidad en los LT/ NK es un hallazgo común pero no debe ser considerada un requisito indispensable para el diagnóstico. El perfil inmuno-histoquímico muestra con frecuencia un 82 Bravo Puccio F patrón de diferenciación de células NK (natural killers) con marcadores de citotoxicidad, con un porcentaje menor de casos en los que las células neoplásicas no son NK sino variedades de células T (NK-T). Una particularidad de estos linfomas NK-T es la ausencia del rearreglo genético del receptor de células T, instrumento frecuentemente empleado para la determinación de monoclonalidad en procesos linfoproliferativos que atañen a linfocitos T. La presencia del EBV puede ser demostrada en la célula neoplásica proliferante por la técnica de hibridización in situ, usando sondas de tipo EBNA (antígenos nucleares del virus Epstein-Barr). El tratamiento de elección de estas lesiones cuando son localizadas es radioterapia, aunque es conocida su posibilidad de recidiva y mal pronóstico a largo plazo. Capítulo aparte en los procesos linfoproliferativos relacionados a EBV es el recientemente descrito linfoma de células T de tipo hidroa (LH). La denominación hidroa se basa en la semejanza clínica con una afección de la dermatología clásica llamada hidroa vacciniforme, una fotodermatosis crónica, que se caracteriza por el desarrollo de lesiones ampollares en áreas faciales que acaban por producir cicatrices varioliformes, que fue descrita en los años noventa por dermatólogos mexicanos (17). Los pacientes eran niños, o adultos jóvenes, que presentaban un edema facial crónico recurrente, que se complicaba con frecuencia con formaciones tipo ampulares que dejaban cicatrices variceliforme; acompañado de hiperreactividad a picaduras de mosquitos y progresión, en algunos pocos pacientes, hacia el desarrollo de linfomas. Se interpretaba cómo un proceso inflamatorio, aunque con el potencial de evolucionar hacia un linfoma, que recibe el nombre de paniculitis y vasculitis edematosa y cicatrizal. En años posteriores se publicaron series de casos de pacientes mexicanos (18), bolivianos (18) y peruanos (19, 20), tras lo cual se optó por denominar a este entidad como linfoma tipo hidroa (LH). Casos idénticos se publicaron de manera simultánea en la literatura japonesa y coreana estableciéndose ya en esos casos, una relación con el EBV (21). En analogía con lo descrito respecto a los LT/NK, deben resaltarse tres hechos importantes. Primero, la célula neoplásica es el linfocito T; segundo, el proceso claramente se asocia a infección activa por el EBV; y tercero, la distribución geográfica, que abarca países de Asia como Japón, Corea y China, así como países latinoamericanos como México, Bolivia y Perú. La relación con el EBV da pie para que diferentes investigadores empiecen a observar la evidencia de infección crónica por EBV en procesos tan diversos como hipersensibilidad a picaduras de mosquito e incluso en casos de hidroa vacciniforme clásica (22). El concepto más actualizado de esta condición es que se trata de un conjunto de enfermedades asociadas a un estado crónico Virus inductores de neoplasias cutáneas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84. de infección por EBV, la enfermedad crónica activa por EBV, donde la clínica puede abarcar lo inflamatorio, una mezcla de inflamatorio y linfoproliferativo o un proceso francamente neoplásico, con todas las características de un linfoma. Así, el LH es parte de un espectro de entidades donde también estarían incluidos la hidroa vaccininiforme clásica, el edema facial unilateral persistente y la hiperreactividad a picaduras de mosquito y el muy severo síndrome hemofagocítico. Es importante resaltar la particularidad geográfica de la distribución de la enfermedad, casi exclusivamente países de Asia y Latinoamérica, lo que lleva a plantear la hipótesis del rol factor genético sumándose a la infección por EBV como desencadenante de estos particulares procesos linfoproliferativos. Los desafíos actuales frente a estos pacientes radican en hacer el diagnóstico correcto del estadio, ya sea este inflamatorio o neoplásico. Los intentos iniciales de tratamientos quimioterápicos agresivos, bajo la asunción de que todos eran formas de linfoma, acabaron en una alta mortalidad, muchas veces por procesos infecciosos ligados a la inmunosupresión. Esto debe ponerse en contraste con el curso crónico que la enfermedad adopta en muchos pacientes, repitiendo lo observado por Ruiz Maldonado (17) en su serie original. Actualmente, los esfuerzos están dirigidos a establecer los criterios que definirían la enfermedad en sus diferentes estadios y al tratamiento adecuado (que dependerá del estadio al momento del diagnóstico). Aun cuando lo ideal sería tratar de disminuir la carga viral del EBV, no existe el antiviral específico capaz de arremeter contra este virus. El EBV no se limita a inducir enfermedad linfoproliferativa. Recientemente se ha descrito el rol de este virus en la etiología de múltiples tumores de musculo liso que ocurren en pacientes jóvenes con SIDA, en varias localizaciones del cuerpo (23). El comportamiento de estos tumores no es siempre agresivo, aunque pueden llegar a ser muy sintomáticos dependiendo de su localización, en especial cuando afectan el sistema nervioso central. La evidencia de la infección por EBV se basa en la positividad de las pruebas de hibridación in situ, usando las sondas EBER (Epstein Barr-encoded RNA). Se considera que este es un fenómeno que solo se puede explicar en el contexto de la inmunosupresión inducida por el VIH en estos pacientes. CONCLUSIONES No se puede negar las interacciones existentes entre los virus y la piel, por el contrario, se debe tratar de ampliar el conocimiento en torno al rol oncogénico de algunos de estos virus. Este nuevo conocimiento no solo tendría implicancias en las teorías de la génesis de la neoplasia, sino además mostrarían que estos procesos son producto de complejas relaciones de equilibrio entre los virus y el sistema inmune. Los recientes descubrimientos acerca de la capacidad del poliomavirus de desarrollar carcinoma, nos alerta y hace pensar en los múltiples virus aún desconocidos para la ciencia moderna, que podrían estar implicados en el desarrollo de tumores cutáneos tanto benignos como malignos. A la luz de la evidencia no debemos dejar de lado el concepto de neoplasia como resultado de la interacción con un agente infeccioso, más específicamente con uno de tipo viral; ello abre una nueva veta de posibilidades de tratamiento anticanceroso basados en medicamentos antivirales. Financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: el autor niega conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Bravo F. Virus y neoplasia en Latinoamerica. Med Cutan Iber Lat Am. 2010;38(1):1-3. 2. Satyaprakash A. Mansur C. Human Papillomavirus. In: Tyring SK, Yen Moore A and Lupi O (eds). Mucocutaneous Manifestations of Viral Diseases, 2ed, London: Informa Healthcare; 2010. 3. Riddel C, Rashid R, Thomas V. Ungual and periungual humanpapillomavirus-associated squamous cell carcinoma: a review. J Am Acad Dermatol. 2011;64(6):1147-53. 4. Grundmeier N, Hamm H, Weissbrich B, Lang SC, Bröcker EB, Kerstan A. 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Teléfono: (511) 446-6250 Correo electrónico: fbravopuccio@gmail.com Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 84 Revisión Rev Peru Med Exp Salud Publica CÁNCER DE PULMÓN, UNA REVISIÓN SOBRE EL CONOCIMIENTO ACTUAL, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS Edgar Amorín Kajatt1,2,a RESUMEN A nivel mundial, el cáncer de pulmón es el cáncer más frecuente en ambos sexos, seguido del cáncer de mama, colon y recto, estómago e hígado. Afecta con más frecuencia a las personas entre los 50 a 60 años, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más asociado al desarrollo de este tipo de cáncer. Es más frecuente entre las personas de sexo masculino, sin embargo la prevalencia en el sexo femenino se ha incrementado en los últimos diez años. En el diagnóstico por imágenes destacan la tomografía por emisión de positrones con fusión a la tomografía computarizada y la econosonografía broncoscópica y transesofágica. Entre las técnicas de diagnóstico precoz sobresale la tomografía helicoidal de dosis bajas, sin embargo su uso aún no ha probado ser útil como herramienta de tamizaje. Los métodos convencionales usados para la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón son la broncoscopía y la biopsia percutánea por aspiración. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, siendo los estadios clínicos III y IV los encontrados más comúnmente. En estadios clínicos tempranos el tratamiento quirúrgico ha probado ser efectivo y tener una buena sobrevida a 5 años. En estadios avanzados, la quimioterapia y radioterapia son las modalidades más útiles para el control de la enfermedad y paliar signos y síntomas del cáncer. Los avances en análisis genómico pueden proporcionar un mejor entendimiento de la genética del cáncer y con ello nuevos blancos terapéuticos a futuro. Palabras clave: Neoplasias pulmonares; Epidemiología; Diagnóstico; Terapia (fuente: DeCS BIREME). LUNG CANCER: A REVIEW OF CURRENT KNOWLEDGE, DIAGNOSTIC METHODS AND THERAPEUTIC PERSPECTIVES ABSTRACT All around the world, lung cancer is the most common cancer among men and women, followed by breast, colon and rectum, stomach, and liver cancer. It affects most frequently people in their 50s and 60s, and tobacco consumption is the risk factor most strongly associated to the development of this type of cancer. It is most common among men; however, the prevalence among women has increased over the last ten years. Imaging tests for diagnosis include positron emission tomography (PET) with computed-tomography fusion, and transesophageal and bronchoscopic ultrasound, as the most relevant. Among the early detection techniques, the low-dose helical tomography stands out. However, it has not been able to prove to be useful as a screening tool. Conventional methods for diagnostic confirmation of lung cancer are bronchoscopy and percutaneous needle aspiration biopsy. The most common histologic type is the adenocarcinoma, being clinical stages III and IV being the most frequently found. At early clinical stages, surgical treatment has proven to be effective, and there is a good 5-year survival rate. In late stages, chemotherapy and radiotherapy are the most useful treatment methods to control the disease and palliate cancer signs and symptoms. Research in genomic analysis may provide a better understanding of cancer genetics , and therefore, new therapeutic strategies in the future. Key words: Lung neoplasms; Epidemiology; Diagnosis; Therapy (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón es una enfermedad mortal cuando se diagnostica en estadios clínicos avanzados. Infortunadamente, debido a los síntomas inespecíficos de esta enfermedad en sus estadios tempranos, para cuando los pacientes acuden a la consulta generalmente el cáncer de pulmón se encuentra en estadio IIIB o IV, que implica una pobre sobrevida a cinco años; es por ello que las tendencias actuales y a futuro, respecto al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú. Cirujano oncólogo, cirujano de tórax y cardiovascular, doctor en Medicina. Recibido: 13-01-13 Aprobado: 20-02-13 1 2 a Citar como: Amorín Kajatt E. Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):85-92. 85 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. cáncer de pulmón están dirigidas a realizar políticas de prevención en la población; a promover estilos de vida saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco, particularmente en jóvenes y adultos jovenes; a difundir la práctica habitual de ejercicios y llevar una dieta saludable; a evitar el contacto con humo de segunda mano; a evitar exponerse a tóxicos ambientales, y a promover los cuidados y la protección ocupacional frente a cancerígenos (1). Por otro lado, los nuevos conocimientos moleculares y genéticos, el desarrollo tecnológico, las nuevas evidencias epidemiológicas, los nuevos modelos de diagnóstico y las nuevas armas terapéuticas han permitido un mejor control de la enfermedad, con perspectivas de encontrar una solución favorable en un plazo mediato. En etapas muy tempranas la cirugía es curativa en altos porcentajes; con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva; la cirugía por videotoracoscopía y la robótica se ha logrado minimizar el dolor, disminuir el número de días de hospitalización y mejorar la sobrevida. Hoy en día, además, se cuenta con nuevas modalidades de tratamiento no quirúrgico con preservación de órgano, como son: la radiación dirigida y el tratamiento biológico (empleando nuevos blancos terapéuticos); la reparación del DNA dañado y su restitución (con el uso de los Microarrays) es el futuro promisor en el manejo futuro del cáncer de pulmón. La nanotecnología es aún promisoria en el campo de la oncología, sin embargo, en Europa ya se vienen trabajando con nanopartículas para detectar y tratar el cáncer de pulmón a nivel molecular. Por todo ello, es necesario conocer la epidemiología del cáncer de pulmón, sin dejar de lado los aspectos genéticos y moleculares que forman parte de la génesis, desarrollo, pronóstico y sobrevida de esta enfermedad. Se debe conocer cuáles son las nuevas técnicas de diagnóstico, su aplicación, ventajas y beneficios, enfatizando en aquellas que ayuden a un diagnóstico precoz. No se deben dejar de mencionar las alternativas terapéuticas y los avances que en este campo se han logrado. EPIDEMIOLOGÍA En el mundo, el cáncer más frecuente en ambos sexos es el cáncer de pulmón seguido de mama, colon y recto, estómago, e hígado (2); en el sexo masculino el cáncer de pulmón ocupa el primer lugar, luego le sigue la próstata, colon y recto, estómago, e hígado; en el sexo femenino encabeza el cáncer de mama, seguido de colon y recto, cuello uterino, pulmón, y estómago. En el 2004, la incidencia de cáncer de pulmón fue de 1 092 056 casos nuevos en varones en el mundo, en 86 Amorín Kajatt E mujeres este valor fue de 427 586, que representa algo menos de la mitad de la incidencia en varones; para este mismo año la mortalidad registrada fue de 948 993 varones y 427 586 mujeres, 22,5 y 12,8% del total de casos en varones y mujeres respectivamente (3). En Latinoamérica, el cáncer es la tercera causa de muerte y la incidencia de los tipos de cánceres es variable en cada país, tanto en el total como por sexo. El cáncer de pulmón en el Perú se encuentra entre los cinco tipos de cáncer más frecuentes. La relación de cáncer entre el varón y la mujer es casi equivalente y de continuar la tendencia de crecimiento, las mujeres podrían superar a los hombres en los siguientes años (4). El carcinógeno más importante para el cáncer del pulmón es el cigarrillo y hay vinculación directa de hasta el 90% en los hombres y 85% en las mujeres; el riesgo relativo para el cáncer de pulmón es de 17,2 para los hombres y 11,6 para las mujeres (5). El humo del cigarrillo contiene más de sesenta reconocidos cancerígenos, entre los más conocidos estan las nitrosaminas, los benzopirenos y los radioisótopos del radón, todos ellos con la capacidad de alterar el ADN y, por consiguiente, contribuir en la carcinogénesis (5). Es por ello que hoy en día es aceptado que la población en riesgo para cáncer de pulmon esta constituida por aquellas personas de más de 50 años que hayan fumado al menos 20 cigarrillos por día durante por lo menos 10 años, mas aun si tienen carga familiar de cáncer de pulmón (6). Por otro lado, se ha documentado a través de estudios epidemiológicos, la vinculación existente entre el humo de leña doméstico y el cáncer de pulmón, debido a las partículas nocivas como los fenoles, la acroleína, los cresoles, el acetaldehído, los compuestos orgánicos como el benceno, el formaldehido, el butadieno, e hidrocarburos aromáticos policíclicos (7). Los efectos cancerígenos luego de la exposición del humo de la madera o excrementos de animales (bosta) tienen efectos similares sobre el p53 y expresión de la proteína MDM2 (7). El radón es otro cancerígeno conocido, que se produce cuando el uranio se descompone de manera natural en el suelo, piedras y agua; es incoloro, inodoro e insípido y, además, radioactivo. La Agencia de Protección Ambiental afirma que uno de cada 15 hogares en los EE. UU. tiene los niveles de radón por encima de los niveles recomendadados (4,0 picoCuries) (8). Otros factores a tomar en cuenta en relación al cáncer de pulmón son los aspectos genéticos, terreno de cancerización familiar, la exposición a partículas de materia, la exposición a uranio, pesticidas, asbestos, Cáncer de pulmón Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. hidrocarburos aromáticos policíclicos, finalmente el virus papiloma humano (9). arsénico y Existen, además, publicaciones científicas que emplean el termino “tumor de cicatriz” (Scar Cancer) para denominar aquellos tumores, resultado de la relación entre la degeneración maligna de una cicatriz pulmonar que, por lo general, son tumores periféricos con histología relacionada al adenocarcinoma. GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR El cáncer de pulmón, al igual que muchos otros tipos de cáncer, presenta múltiples cambios en la secuencia del ADN (mutaciones) y anomalías en la expresión genética (alteraciones epigenéticas), que generalmente se inician en una clona celular. Todas estas anomalías juntas resultan en la activación de oncogenes e inactivación de genes supresores de tumores y reparadores de ADN (10). La alteración genética más frecuente en cáncer de pulmón en esta vía es la mutación de EGFR, que permite a los tumores ser independientes de las señales de supervivencia transducidas por otros genes. Se mencionan mecanismos con receptores y transductores de señales bioquímicas, genes supresores de tumores (como el P53), la vía p16INK4a-Ciclina D1-CDK4RB, la señalización del factor beta del crecimiento transformante, la deleción de 3p y los genes reparadores del ADN (11). Los marcadores moleculares que actualmente están en desarrollo son el EGFR, KRAS, ERRC1/RRM1, VEGF, Alk y MET. SIGNOS Y SÍNTOMAS El cáncer pulmonar temprano rara vez da síntomas, durante estos estadios el 80% de los pacientes presenta síntomas generales e inespecíficos como astenia, hiporexia y pérdida de peso. Para cuando el paciente acude a consulta se encuentra en estadios avanzados; los motivos de consulta son por lo general tos, disnea, disfonía, hemoptisis y el dolor torácico; en ocasiones, sin embargo, se pueden encontrar presentaciones específicas como el síndrome oclusivo de vena cava superior, el síndrome de Pancoast o el síndrome de Claude-Bernard-Horner (12). Las molestias de pacientes con enfermedad metastásica están determinadas principalmente por los sitios específicos afectados tales como hueso, cerebro, hígado y glándulas adrenales (13). Los síndromes paraneoplásicos son el conjunto de signos o síntomas no asociados a efectos mecánicos del tumor o sus metástasis y que se deben a la producción de mediadores bioquímicos (14). Tabla 1. Clasificación del adenocarcinoma de pulmón (IASLC/ATS/ERS). Lesiones preinvasivas Hiperplasia adenomatosa atípica. Adenocarcinoma in situ (antes CBA, ≤ 3 cm). No mucinoso. Mucinoso. Mixto mucinoso/no mucinoso. Adenocarcinoma mínimamente invasivo No mucinoso. Mucinoso. Mixto mucinoso/no mucinoso. Adenocarcinoma invasivo Predominantemente lepídico (antes CBA no mucinosos, con invasión > 5 mm). Predominantemente acinar. Predominantemente papilar. Predominantemente micropapilar. Predominantemente sólido con producción de mucina. Variantes de adenocarcinoma invasivo Adenocarcinoma invasivo mucinoso (antes CBA mucinoso). Coloide. Fetal (de alto y bajo grado). Entérico. IASLC: International Association for the Study for Lung Cancer; ATS: American Thoracic Society; ERS, European Respiratory Society. CBA: carcinoma bronquiolo alveolar. HISTOLOGÍA En el 2004, la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón adoptaron la misma clasificación histológica del cáncer de pulmón, la cual establece dos grandes grupos: cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de pulmón de células no pequeñas (15). Descubrimientos recientes y grandes avances en las áreas de la oncología médica, la radiología y la biología molecular (16), han llevado a la necesidad de realizar modificaciones en la clasificación actual de la International Association for the Study of Lung Cancer. El adenocarcinoma es el tipo histológico más común de cáncer pulmonar, este comprende a un grupo de neoplasias con una morfología muy heterogénea, en las que el receptor del factor de crecimiento epidérmico parece cumplir un rol importante, ya que está presente en un importante porcentaje de estas (Tabla 1). DETECCIÓN TEMPRANA Los proyectos de despistaje masivo del cáncer de pulmón que se están llevando a cabo en varias instituciones de manera individual o corporativa, permitirán realizar diagnósticos en etapas tempranas, 87 Amorín Kajatt E Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. con buenos resultados de sobrevida luego del tratamiento quirúrgico. La incorporación de la tomografía espiral multicorte de baja dosis como método de despistaje ha permitido diseñar ensayos clínicos que se espera tengan éxito en el curso de los siguientes años (17-19). Los avances en biología molecular, en genética, los estudios radiológicos y los nuevos exámenes de imágenes, como la broncoscopía con autofluorescencia o la navegación electromagnética, harán posible detectar displasias, cáncer in situ, tumores micronodulares pulmonares menores de 10 mm o menores de 2 cm (T1a). La comunidad de investigadores está tratando de encontrar la herramienta más efectiva para la detección temprana, sea por imágenes o biomarcadores moleculares. Los primeros estudios realizados en los EE. UU. reclutaron a 30 000 fumadores, en quienes se intentó detectar tempranamente el cáncer de pulmón con radiografías semestrales secuenciales y papanicolau de esputo durante un seguimiento de varios años, sin el éxito esperado (19). Actualmente, los esfuerzos de la comunidad científica dedicada a este problema se encuentra concentrada en demostrar que la tomografía helicoidal de dosis bajas, los estudios moleculares y los biomarcadores séricos pueden ser empleados en la en la detección temprana del cáncer de pulmón (20,21). DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El uso de tomografía computarizada ha mejorado la detección de micronódulos tumorales y la detección temprana, permitiendo establecer diferencias radiológicas entre los adenocarcinomas, adecarcinomas in situ, y carcinomas epidermoides (22). La resonancia mangnética es superior a la tomografía computarizada para el diagnóstico de las lesiones adyacentes a la pared torácica y sulcus superior, y para la evaluación ganglionar mediastinal, detectable hasta en el 40% al momento del diagnóstico, dependiendo del tamaño, localización y tipo de lesión primaria. La gammagrafía ósea es un método sensible en la detección de las metástasis óseas, presenta gran disponibilidad, explora el cuerpo entero en una sola prueba, tiene un costo razonable y es 50 a 80% más sensible que la radiografía para detectar metástasis esqueléticas. En contraste con la imagen radiográfica convencional, que proporciona una información anatómica, la gammagrafía aporta una información funcional con lo cual es capaz de detectar anormalidades que aún no han experimentado una alteración morfológica (23). 88 La ecosonografía broncoscópica y transesofágica permite evaluar la presencia de ganglios mediastinales y si hay invasión extranodal en ellos; igualmente, puede identificar ganglios hiliares y nódulos pulmonares adyacentes a los bronquios. La tomografía de emisión de positrones con fusión a la tomografía computarizada aporta un valor adicional al de la suma de ambas técnicas por separado. Esta herramienta diagnóstica detecta el aumento del metabolismo de la glucosa del tejido tumoral, relaciona con la actividad biológica y la mide en unidades SUV (standarized uptake value), permitiendo diferenciar de manera cuantitativa la posible presencia de neoplasia maligna, es útil para la evaluación del estadio clínico y la localización tumoral somática, excepto en el cerebro (24). CONCEPTO DEL ESTADIO CLÍNICO El estadio clínico del cáncer de pulmón permite cuantificar la agresión de la enfermedad, el intercambio de información, la elegibilidad quirúrgica, diseñar el tratamiento, valorar resultados al término del tratamiento y el seguimiento de la enfermedad (25); se considerará a partir del diagnóstico citohistológico. La clasificación TNM de los tumores malignos describe la extensión del cáncer en el cuerpo de un paciente: T describe al tumor primario; N evalúa los regionales linfáticos, y M describe la metástasis (26). Las nuevas técnicas de estudios por imágenes, aspectos moleculares, genéticos del cáncer, nuevas corrientes terapéuticas, entre otros, han sido incluidas en los criterios de la nueva clasificación (Tabla 2). Tabla 2. Clasificación TNM del cáncer de pulmón. N0 N1 N2 N3 T1 (<2cm) IA IIA IIIA IIIB T1 (>2cm<3cm) IA IIA IIIA IIIB T2 (>3cm<5cm) IB IIA IIIA IIIB T2 (>5cm<7cm) IIA IIB IIIA IIIB T2 (>7cm) IIB IIIA IIIA IIIB T3 (invasión directa) IIB IIIA IIIA IIIB T3 (nódulos en el mismo lóbulo) IIB IIIA IIIA IIIB T4 (extensión) IIIA IIIA IIIB IIIB T4 (nódulos ipsilaterales) IIIA IIIA IIIB IIIB M1a (efusión pleural) IV IV IV IV M1a (nódulos contralaterales) IV IV IV IV M1b (metástasis a distancia) IV IV IV IV Fuente: National Cancer Institute (disponible en: www.cancer.gov) Cáncer de pulmón Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA La broncoscopia permite un rápido diagnóstico y es muy útil cuando existen signos directos de neoplasia en el canal endobronquial; se puede obtener una biopsia dirigida transbronquial y una biopsia del tumor visible con fórceps, con lo cual se puede evaluar la extensión de la enfermedad bajo visión directa. Los procedimientos terapéuticos inluyen braquiterapia, radiofrecuencia, argón plasma, crioterapia y yag (Nd laser, stents traqueobronquiales) (27); además de la ultrasonografía endoscópica bronquial (EBUS) o ecobroncoscopía, que es necesaria para evaluar el tumor primario, la vecindad y los ganglios regionales (grupos 2, 3, 4, 5, 7, 10 y 11). Por otra parte, el minitransductor del EBUS tiene capacidad ejecutiva para realizar el estudio bajo el sistema radial, 360° y la evaluación sectorial (28), asi mismo, la ultrasonografía esofágica mediante esofagoscopía se complementa a la ecobroncoscopia. Con la navegación electromagnética, con el apoyo de la tomografía computarizada de buena calidad con un adecuado software, se consigue realizar una excelente identificación de la patología traqueobronquial y nódulos periféricos (29). La broncoscopía de autofluorescencia, con instrumentos modernos añaden un análisis espectral de la luz dispersada verde (light scattering) (30). La mediastinoscopía cervical anterior explora los grupos mediastinales 4R, 4L y grupo 7. Ginsberg (31) mejoró la técnica al introducir la mediastinoscopía extendida, para abordar los grupos 5 y 6. Posteriormente, se ha incorporado la linfadenectomía mediastinal asistida por video y linfadenectomía mediastinal transcervical extendida (32,33). La videotoracoscopía asistida con incisiones mínimas está indicada en efusión pleural, la infiltración pleural, el compromiso pulmonar tumoral, el ganglio mediastinal y la efusión pericárdica (34). La biopsia por aspiración con aguja fina, ampliamente utilizada en cáncer de pulmón, es un método de diagnóstico sencillo, rápido y con mínimas complicaciones en manos expertas (35); tiene alta sensibilidad, especificidad y diagnóstica, las complicaciones más frecuentes son el neumotórax, el dolor torácico y la hemoptisis, estas se presentan solo en el 5% de los casos (36). TRATAMIENTO EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA La espirometría es un examen de rutina para cirugía del pulmón. Las curvas de flujo volumen permiten controlar el esfuerzo de la espiración máxima (FEM o pick-flow) (37). La capacidad vital forzada del primer segundo (VEF1), mínima para poder realizar neumonectomía, deberá ser mayor de 2,0 L, para la lobectomía debe ser más de 1,5 L, y el valor predictivo posquirúrgico de más de 0,8 L. La capacidad de difusión pulmonar del CO con respiración, cuya sigla es DLCOsb (single-breath CO diffusing capacity of the lung), mide cuán efectivamente los gases, como el oxígeno, cumplen con la difusión alveolo capilar. En casos límites permite decidir la cirugía dependiendo de los resultados del estudio. Actualmente, las guias clínicas recomiendan la inclusión de este examen para la valoración funcional pulmonar (38). La gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión evalúa la reserva funcional, el porcentaje de tejido pulmonar comprometido y el no funcionante; el riesgo cardiológico, trascendental para evaluar arritmias cardiacas, valvulopatías, bloqueos, la hipertensión arterial, etc., y que podría ser motivo de contraindicaciones relativas o absolutas para la cirugía. El score de evaluación utilizado y recomendado para estos casos va a depender de la escala y puntuación del riesgo para valorar el riesgo cardiaco (39). CIRUGÍA El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) con enfermedad temprana, T1aN0M0, tiene buena sobrevida y alta tasa de curación con cirugía. Solo los estadios clínicos I y II son elegibles para cirugía (40); los estadios IIIA deben recibir tratamiento multidisciplinario con participación del oncólogo clínico para la quimioterapia; el radiooncólogo, para la radioterapia local y regional del tumor en forma concurrente (sincrónica) o telecrónica (consecutiva); seguida de cirugía en aquellos que demuestren buena respuesta terapéutica de la quimioradiación. Los pacientes en estadio IIIB, por lo general, recibirán tratamiento paliativo y, en casos excepcionales, se considerará la cirugía. Finalmente, aquellos en estadio clínico IV deberán recibir tratamiento paliativo sea con quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos. Solo en aquellos pacientes que presenten un nódulo pulmonar de pequeñas dimensiones y con metástasis cerebral única, periférica de pequeñas dimensiones, se contemplará la posibilidad de cirugía tanto del tumor primario como de la metástasis cerebral, seguida de radioterapia holocraneal más quimioterapia sistémica y sin tumor visible mediante los exámenes por imágenes. El tratamiento paliativo con quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos para EC IV, incluye, tratamiento biológico, paliación con láser, argón plasma, radiofrecuencia, colocación de stent endobronquial, o manejo paliativo y manejo del dolor simplemente. El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) puede tener indicación quirúrgica, generalmente frente 89 Amorín Kajatt E Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. a micromódulos o nódulos solitarios sin evidencia de metástasis ganglionar intrapulmonar, hiliar o mediastinal (41). Se ha considerado la administración de quimioterapia convencional al encontrarse metástasis ganglionar regional en el estudio patológico (42). Se comparó las combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina, vincristina/etoposido y cisplatino (CAV/EP). La radiación complementaria al primario y ganglios regionales está considerada así como la radioterapia cerebral profiláctica. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia en el CPCNP tiene indicación en los estadíos clínicos III y IV. Los primeros estudios randomizados para la quimioterapia neoadyuvante como ensayos clínicos fase III, datan de 1994, los cuales fueron positivos a favor de la quimioterapia neoadyuvante; sin embargo, el número reducido de pacientes (60 pacientes en cada estudio) hicieron que sus resultados sean cuestionables (43,44). Un último metaanálisis que evaluó la quimiorradioterapia concurrente en contraste con la secuencial evaluó seis estudios randomizados que incluyó a 1205 pacientes con CPCNP localmente avanzado, se demostró que la terapia concurrente tuvo una reducción relativa de la mortalidad (45). Diversos estudios han probado que la combinación con dos drogas es superior a las terapias con una y tres drogas (46-51). Los agentes recomendados en segunda línea son docetaxel, erlotinib, gefitinib o pemetrexed. óseas con esquemas de fraccionamiento consigue buenos resultados. MICROARRAYS Gracias a su rol en la generación de información sobre la secuenciación sistemática de genomas completos el uso de los microarrays en oncología es cada vez más importante. En cáncer de pulmón es útil para detección y diagnóstico de genes que se activan o se reprimen en distintas condiciones, asi como para la detección de las amplificaciones y deleciones de ADN que contribuyen al desarrollo y progresión en este tipo de cáncer. En el CPCNP, gracias a esta tecnología, se han identificado como importantes en el desarrollo y progresión a los genes EGFR, HER2, p53, RRM1 y ERCC1; el análisis de estos genes en los pacientes con este cáncer puede predecir su supervivencia, y su utilidad está considerada en la respuesta al tratamiento. En el CPCP ayuda a identificar alteraciones novedosas y es capaz de establecer hibridación genómica comparativa (58). Con esta plataforma tecnológica se vienen desarrollando beneficios sustanciales en el campo genético, expresión de genes antiapoptóticos, represión transcripcional, carcinogenicidad, agresión tumoral, comportamiento de la respuesta terapéutica frente a la quimioterapia, blancos moleculares (tratamiento personalizado) y pronóstico. RADIOTERAPIA CONCLUSIONES La radioterapia puede estar indicada como tratamiento neoadyuvante o adyuvante; como tratamiento primario en enfermedad no resecable o médicamente inoperable; y como terapia paliativa. En el CPCNP solo la radioterapia conformacional 3D (RTC3D) con trazado del volumen blanco con tomografía computarizada permite la planificación adecuada para la radioterapia de dosis alta. En tanto que la radioterapia estereotáxica se considera para paciente con lesiones inoperables en estadio clínico I con lesiones periféricas y ganglios negativos, estas lesiones deben ser menores a 5 cm en su máxima extensión (52,53). La irradiación profiláctica del sistema nervioso central mejora las tasa de supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes que han alcanzado una remisión completa, igualmente, reduce el riesgo de metástasis cerebrales (54). En las metástasis cerebrales se indica dosis altas y fraccionadas (55). En pacientes con metástasis única con tumor primario controlado se prefieren esquemas de hiper fraccionamiento combinados con cirugía (56), en tanto que la compresión medular requiere intervención multidisciplinaria además de la radioterapia (57). La radiación en las metástasis El cáncer de pulmón es una neoplasia prevalente entre los tumores malignos, con mayor frecuencia de presentación en el sexo masculino, sin embargo, en aumento en el sexo femenino. La mayor vinculación carcinogenética está en relación al tabaco, otras causas son la exposición a humo de leña doméstico, asbestos, hidrocarburos, radiaciones, entre otros. Los estudios genéticos establecen que las células malignas del cáncer de pulmón presentan mutaciones y deleciones en genes determinados, las que son cada vez mejores entendidas. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, cuya clasificación histológica ha sido modificada recientemente. La detección temprana de micronódulos, con el uso de tomografía espiral multicorte de bajas dosis, se viene evaluando en poblaciones de alto riesgo, mediante estudios prospectivos, cuyos resultados aún no han concluido. El diagnóstico con la ayuda de imágenes es fundamental y los estudios de extensión de enfermedad mejoran con los avances de la imagenología, incluyendo técnicas de tomografía, medicina nuclear y tomografía con emisión de proteínas con fusión a la tomografía computarizada que permite la 90 Cáncer de pulmón Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92. clasificación TNM por estadios clínicos. El diagnóstico citohistológico es fundamental para precisar la naturaleza y pronóstico de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico en estadios tempranos tiene una excelente sobrevida en pacientes considerados elegibles luego de la evaluación del riesgo quirúrgico, de reserva pulmonar, entre otros. El tratamiento multidisciplinario que incluye la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia se ha considerado en estadios moderadamente avanzados. La quimioterapia y radioterapia tienen un rol de paliación en estadios avanzados, con criterio de calidad de vida y mejora de la sobrevida, eventualmente. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Referencias Bibliográficas 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Non-small cell lung cancer [Internet]. Fort Washington: NCCN; 2011 [citado el 12 de octubre de 2011]. 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Telefono (511) 224 2224 anexo 1235 Correo electrónico: edgar.amorin@gmail.com Rev Peru Med Exp Salud Publica CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ: UN ABORDAJE INTEGRAL PARA UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA CANCER CONTROL IN PERU: A COMPREHENSIVE APPROACH TO A PUBLIC HEALTH ISSUE Gustavo Sarria-Bardales1,a, Abel Limache-García1,b Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Médico radioterapeuta; b enfermero Recibido: 28-01-13; Aprobado: 06-03-13 1 a RESUMEN El cáncer como problema de salud pública es complejo y cambiante, obliga a afrontarlo mediante una estrategia integral, transversal, coherente y sostenible basada en experiencias previas y proyectadas al alarmante incremento que muestra esta condición a nivel global. Es imprescindible buscar y respetar consensos, impulsar nuevas tecnologías e investigar estrategias con sensibilidad cultural adecuadas a las comunidades y en las cuales éstas participen activamente. Se hace impostergable reforzar el componente educacional e introducir las nuevas tecnologías de información y comunicación, reforzando el sistema desde el nivel primario de atención. Nuestro objetivo debe ser la disminución de la morbimortalidad por cáncer en el mediano y largo plazo. En este artículo se describen algunas de las medidas implementadas para este fin. Consideramos que todas las estrategias de prevención del cáncer deben aplicarse en el contexto de actividades transversales orientadas a prevenir otras enfermedades crónicas, con criterio de salud pública. Palabras clave: Cáncer; Control; Prevención; Detección; Diagnóstico (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Cancer as a public health issue is changing and complex. It calls for a comprehensive, coherent and horizontal strategy based on previous experiences and considering the alarming increase of this condition worldwide. Therefore, it is imperative to reach and respect consensuses, to promote new technologies and study culturally sensitive strategies that adapt to the communities and involve people to actively participate. Likewise, strengthening the educational component and introducing new information and communication technologies cannot wait, while strengthening the system, from the primary health care level at the same time. Our goal should be to reduce cancer morbidity and mortality rates in the medium and long terms. This article describes some of the measures implemented for that purpose. We consider that all cancer preventive strategies should be applied in the context of transversal activities oriented to prevent other chronic diseases, with a public health view. Key words: Neoplasms; Control; Prevention; Detection; Diagnosis (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer es un término que engloba a más de 200 diversas enfermedades que tienen como característica común la alteración genética de las células. Esta se puede deber a diversos factores, como estilos de vida no saludables, factores ambientales y factores hereditarios mencionados en la Teoría de Knudson. Estos factores alteran los mecanismos normales de control, crecimiento, proliferación y muerte celular (1). El cáncer tiene serias implicancias a nivel social, puesto que arrastra un estigma y fatalismo difíciles de superar si no se cuenta con una estrategia integral. Esta debe estar orientada a cambiar la historia natural de cáncer avanzado mediante la prevención y detección en sus estadios iniciales. El cáncer en estadios avanzados satura los sistemas de salud no integrados y sin suficiente inversión. Y tener una visión de salud pública sin conocer profundamente la historia natural de la enfermedad es tan peligroso como la misma enfermedad tardía. El cáncer como grave y emergente problema de salud pública en el mundo y en el Perú, retará en los próximos años el sistema de salud. Esto se hará más evidente en países en vías de desarrollo como el nuestro, a menos que demos consistencia y sostenibilidad a las decisiones del sector, integrando capacidades técnicas y profesionales en los diferentes niveles de atención. Estas capacidades se deberán coordinar y fortalecer con otros programas y sectores como educación, Citar como: Sarria-Bardales G, Limache-García A. Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):93-8. 93 Simposio: cáncer como problema de salud pública Simposio Sarria-Bardales G & Limache-García A Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98. promoción, desarrollo social, etc. De otra manera, las consecuencias de acciones inconexas se evidenciarán no solo en altas tasas de morbimortalidad, sino además en el alto costo terapéutico y social en los próximos años. Por eso se puede afirmar que el cáncer es una enfermedad no solamente del individuo, sino de la familia y la sociedad. En términos globales, al 2008 se diagnosticaron 12,4 millones de casos nuevos, de ellos 6 720 000 eran varones y 5 779 000 mujeres. En dicho año fallecieron 7,6 millones de personas víctimas de cáncer, 4 293 000 varones y 3 300 000 mujeres. Más de la mitad de los casos nuevos ocurrieron en habitantes de cuatro regiones del mundo, con un alto porcentaje proveniente de países de bajos y medianos ingresos con sistemas sanitarios precarios y no preparados (2). Para el control del cáncer se requiere un adecuado registro de cáncer, con el objetivo de definir la línea de base del real perfil epidemiológico de la enfermedad. Debemos recalcar que “un sistema amplio de vigilancia proporciona datos sobre la magnitud de la carga del cáncer y las tendencias de los factores de riesgo, así como los resultados de las estrategias de prevención, detección precoz, tratamiento y atención paliativa” (3). Los registros de cáncer son parte integrante del sistema de vigilancia. Los registros poblacionales proporcionan información sobre incidencia de casos y tendencias de la incidencia, mientras que los registros hospitalarios proporcionan información relativa al diagnóstico, la distribución de fases, los métodos de tratamiento y la supervivencia. Una herramienta fundamental es la virtualización de toda esta información y capacitación de la mano con la normatividad vigente. En el Perú contamos con Registros Poblacionales de Cáncer, como los de Lima Metropolitana, Trujillo y Arequipa, con contribuciones regionales importantes y que cubren aproximadamente el 36% de la población. Estos registros cuentan con metodología validada por organismos internacionales, pero es importante fortalecerlos, mejorar su calidad y ampliar su número para potenciar el Registro Nacional Integrado de Cáncer. INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER EN EL PERÚ La historia de contar con datos y registros de cáncer nacionales es rica en anécdotas pero de vital importancia para el Perú y la Región. El Dr. Eduardo Cáceres Graziani, epónimo del Instituto Nacional de Efermedades Neoplásicas (INEN), impulsó el primer Programa de Registro de Incidencia de Cáncer de Lima 94 Próstata Cuello Uterino Mama Estómago Colon recto Hígado Linfoma no Hodgkin Pulmón Ovario Leucemia Cuerpo de Útero Vesícula biliar Tiroides Páncreas Testículo Cerebro, SN Riñón Vejíga Cavidad Oral Melanoma de piel Mieloma múltiple Esófago Laringe Linfoma Hodgkin Otros faringe Nasofaringe 0 5 10 TEE por 100,000 15 20 Mortalidad 25 30 35 40 Incidencia Figura 1. Incidencia y mortalidad por cáncer en Perú. Fuente: GLOBOCAN 2008 (2). Metropolitana (1968-1970), el cual era manejado por el Dr. José Gálvez Brandon y publicado por el INEN en 1973 (4). La Dra. Laura Olivares dirigió el registro entre 1974 y 1975 (5). Posteriormente, en los años 90, fue reactivado nuevamente por el Dr. Cáceres y, en la actualidad, aún está pendiente la publicación del periodo 2004-2005. Estos esfuerzos importantes son base para las estimaciones epidemiológicas de cáncer a nivel nacional. Instituciones tan importantes como la Agencia de Investigación en Cáncer, mediante Globocan, evidencian que en ambos sexos, los tipos de cáncer de mayor incidencia y mortalidad son el cáncer de estómago, cuello uterino, mama, próstata, colon y recto, hígado y pulmón, conforme se muestra en la Figura 1 (2). Los programas integrales de control del cáncer, además de partir de una línea de base que corresponda al perfil epidemiológico nacional y no solo al subregistro de mortalidad, deben considerar también todas las etapas de la historia natural de la enfermedad (6). En la Figura 2 se muestran estos procesos, lo cual nos permite identificar puntos eficaces de intervención para establecer una línea de prioridades con miras a mediano y largo plazo. A nivel mundial existen directrices orientadas a facilitar la elaboración e implementación de planes de control del cáncer. La Organización Mundial de la Salud ha emitido la Guía de la OMS para desarrollar programas eficaces para el control del cáncer 2005, en la cual se a. Conversión Promoción Iniciación b. Seguimiento Figura 2. Analogía entre el desarrollo del cáncer y su control en el sistema de salud. (a) Así como la formación de un tumor maligno es un proceso progresivo y multifásico, (b) el control del cáncer es también un proceso progresivo y multifásico. describe como componentes esenciales del control del cáncer a la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos (7) y en la cual participaron especialistas peruanos. El Plan de Acción Global contra el Cáncer combina sólidas estrategias existentes en las organizaciones, para mejorar e incrementar sus capacidades y, de esta manera, enfrentar este grave problema de salud pública. Esta iniciativa de la OMS incluye cuatro componentes que deben considerarse integralmente para el control del cáncer: 1) prevención; 2) curación, a través de la detección temprana, tamizaje, y un adecuado tratamiento; de esta manera, algunos tipos de los cánceres más frecuentes podrían ser curados; 3) cuidado, componente importante para el soporte vital de los pacientes por cáncer, y 4) supervisión, la cual provee información de la carga de cáncer para enlazar la evidencia con las políticas a ser implementadas (8). Todos estos componentes deberían ser planificados de manera multisectorial y consensuada, de acuerdo a las características socioeconómicas y culturales de cada país. EL CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ El control del cáncer está definido como el conjunto de acciones encaminadas a reducir la carga de enfermedad producida en la población. Es implícita la necesidad de monitoreo de sus indicadores: incidencia, mortalidad, el tratamiento empleado y la carga de enfermedad por cáncer en la sociedad (9). En el Perú, el modelo que sigue las pautas descritas en los documentos señalados anteriormente es el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú 20062016, nacido en el seno de un foro de consenso llamado Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer (R.M. 152-2007-MINSA). En este documento se consideraron como objetivos específicos (10) el promover estilos de vida saludable en la población peruana; realizar la detección/diagnóstico temprano de las siete neoplasias priorizadas; hacer tratamiento de los diferentes tipos de cáncer detectados; asegurar la mejor calidad de vida para los pacientes oncológicos; unificar los registros de cáncer en el Perú; promover la investigación en cáncer, priorizando la promoción y la prevención, y potenciar el desarrollo de recursos humanos, de infraestructura, equipos y de financiamiento en las unidades o servicios oncológicos del país. Esta iniciativa fue elaborada con la participación de diferentes instituciones conformantes de la Coalición liderada por el INEN y el Ministerio de Salud. Considerando estas iniciativas nacionales e internacionales, el Estado Peruano en el 2010, en forma innovadora, decidió crear el Programa Estratégico Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer (11) colocándose a la vanguardia de políticas de cáncer en el mundo y América Latina. Adicionalmente, recientemente se creó el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú (12) (“Plan Esperanza”). El estado asignó, para el primero, presupuesto vinculado a cumplimiento de resultados (presupuesto por resultados) a cada una de las unidades ejecutoras de las direcciones o gerencias regionales de salud de todo el país, dejando de lado la visión tradicional de ejecución presupuestal basado en mecanismos ordinarios de procesos. Consideramos que sus resultados, que fueron públicos, confirman el acierto de esta medida no solo en este programa, sino en sus pares del sector salud. A continuación detallamos los componentes principales del control del cáncer. PREVENCIÓN DEL CÁNCER La prevención es un componente esencial de todos los planes de control del cáncer puesto que apunta a 95 Simposio: cáncer como problema de salud pública Control del cáncer en el Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98. evitar aproximadamente el 40% de todas las muertes que esta condición provoca (2). El INEN, con el mandato de su rol rector nacional, ha potenciado desde el año 2007 una estrategia orientada a ello. Se debe abordar tres de los principales factores de riesgo: el consumo de tabaco, la dieta inadecuada y las infecciones (13), las que, además, forman parte de la Estrategia Regional impulsada por la Organización Panamericana de la Salud (14) y Subregional de Control del Cáncer, como la Red de Institutos Nacionales de Cáncer (15). Consideramos que todas las estrategias de prevención del cáncer deben aplicarse en el contexto de actividades transversales orientadas a prevenir otras enfermedades crónicas, con criterio de salud pública como se planteó desde su formulación. En particular, aquellas que tienen los mismos factores de riesgo, como las cardiovasculares y diabetes, deben compartir actividades de prevención, ameritando la inclusión de otros factores de riesgo como el consumo de bebidas alcohólicas, inactividad física, dieta inadecuada, sobrepeso y obesidad, así como la exposición a carcinógenos físicos, como la radiación ultravioleta (UV) y la radiación ionizante, carcinógenos químicos etc. (3). En ese sentido el INEN trabaja con la Dirección General de Salud Ambiental la actualización de la respectiva normatividad desde el 2009. En el Perú, el control del cáncer se ha visto fortalecido con la adecuación legislativa al Convenio Marco de la OMS para el control del Tabaco mediante la aprobación e implementación progresiva de la Ley 28705 “Ley General para la Prevención y Control de los Riesgos del Consumo de Tabaco” y su modificatoria mediante Ley 29517, promoviendo fundamentalmente la generación de ambientes 100% libres de humo de tabaco y la restricción publicitaria. Es importante la vigilancia y monitoreo del cumplimiento de estas medidas por parte de los gobiernos locales. En la actualidad, más de 50 de las 195 municipalidades provinciales y 1639 municipalidades distritales y 2177 municipalidades de centros poblados han regulado su normativa para la vigilancia y sanciones en el marco de la mencionada Ley. El compromiso debe ser sostenido para controlar la epidemia del tabaquismo. En relación al control del cáncer mediante el incremento de la actividad física, quizás sea uno de los aspectos que aún falta fortalecer, dado que aun con el involucramiento de algunas municipalidades de nuestro país y de redes como Red de Actividad Física, Muévete Perú, entre otras, mediante ordenanzas e iniciativas propias fomentan la actividad física y la recreación de la población, pero aún no se consigue el incremento de la participación de la comunidad. Es necesaria la creación de ambientes amigables e iniciativas legislativas inteligentes con 96 Sarria-Bardales G & Limache-García A enfoque intercultural y apostar por estrategias a largo plazo. En el caso de la dieta, aún se siente la necesidad de incrementar el trabajo intersectorial, como por ejemplo involucrar a instituciones como Asociación Peruana de Consumidores y Usuarios, para conseguir, coordinar e implementar estrategias desde el punto de vista del consumidor que conlleven a una disminución del consumo de productos no saludables y orientar el consumo de alimentos sanos, saludables, nutritivos y propios de cada región. Estas estrategias no solo conllevarán al control de cáncer sino además de otras enfermedades crónicas como el sobrepeso y obesidad, que ocurren en un 35 y 17% de la población (16), coexistiendo con desnutrición, lo que nos hace concluir que el componente educativo inductor es primordial sobre todo en los más jóvenes. La asociación de algunos agentes infecciosos con el desarrollo de cáncer está demostrada, sobre todo con agentes como el virus del papiloma humano y cáncer cervical, virus de hepatitis B con hepatocarcinoma, Helicobacter pylori y su relación con cáncer gástrico, entre otros. La generación de vacunas preventivas está demostrando hasta ahora control de la enfermedad de manera particular para el caso de las dos primeras neoplasias mencionadas en un plazo que ya supera los siete años de seguimiento y resulta prometedor. Es impostergable crear evidencia local para la correcta toma de decisiones. La vacuna contra la infección causada por el virus del papiloma humano utilizada para el control del cáncer del cuello uterino es, potencialmente, una estrategia de prevención importante para esta enfermedad, pero necesariamente debe de estar asociada a políticas fuertes y sostenibles de educación tamizaje y detección temprana, de otra manera todo esfuerzo aislado sería inútil. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO La detección temprana supone intervenciones eficaces en grupos de población asintomáticos, y la pesquisa sobre indicios y síntomas tempranos, ello aumenta las probabilidades de curación. Se requiere, sin embargo, infraestructura sanitaria suficiente para confirmar el diagnóstico y proporcionar tratamiento y recursos para atender a las personas que lo necesiten (3). Hasta cuatro de los cinco tipos de cáncer priorizados que afectan a nuestra población pueden ser detectados y diagnosticados tempranamente y, de esta manera, asegurar una curación y un mejor control y disminución del gasto en salud. La sensibilidad de las pruebas de tamizaje del cáncer de cuello uterino varía en el caso del Papanicolaou entre 27 a 50%. La inspección visual con ácido acético (IVAA) tiene una sensibilidad entre un 35 a 70% y la prueba ADN/PVH puede llegar a un 98%. Cada una de estas estrategias son importantes para el control del cáncer si se asegura la aceptación, el seguimiento y tratamiento respectivo a las mujeres positivas a la prueba, y la capacidad resolutiva para efectuarlas. Además, es necesario el abordaje cultural apropiado a la población para garantizar así la continuidad y sostenibilidad del proceso. En cuanto al cáncer de mama, la mamografía sigue siendo el método de detección temprana por excelencia. En nuestro país resulta necesaria su implementación en establecimientos de adecuada capacidad resolutiva considerando garantizar el acceso de la población más excluida y de mayor riesgo; sin embargo, dada nuestra singular característica geográfica, demográfica y cultural, desde hace dos años con la cooperación internacional estudiamos alternativas asequibles de tamizaje con examen clínico de la mama y biopsia con aguja fina (BAAF), con resultados más que alentadores en poblaciones rurales o alejadas de los mamógrafos. Estas iniciativas deben basarse en el desarrollo y traslado de capacidades educativas de todo nivel, desde agentes comunitarios hasta especialistas de más alto nivel con cuidado estricto del control de calidad. El INEN ya implementó la Escuela de Excelencia en Cáncer de Cuello Uterino y está en vías de ampliar sus alcances a cáncer de mama. El control del cáncer involucra también el fomento y fortalecimiento de la investigación básica e independiente orientada a las necesidades de nuestro país. Por iniciativa del Departamento de Investigación del INEN, y con la colaboración y asesoría del Instituto Nacional de Salud, ente rector en la investigación en el país, se están elaborando las líneas y prioridades de investigación de cáncer a nivel nacional, las que permitirán una mejor distribución de los recursos humanos y financieros orientados para tal fin. RETOS Y DIFICULTADES Existen, sin embargo, muchos retos y obstáculos existentes para lograr el adecuado control del cáncer en nuestro país. Estos deben ser superados para beneficio de toda la población, incluyen básicamente la dificultad para lograr un manejo coherente e integrado de políticas y presupuesto con criterio sostenible dentro de un sistema de salud que, en la actualidad, no se encuentra integrado y cuyo mecanismo de gasto está cambiando, orientándose al resultado. Otro reto es la adecuada implementación de componentes virtuales para capacitar recursos humanos, integrar redes y generar líneas de base de información en nuestro país, en un sistema cuya red informática tiene serios problemas. Asimismo el Registro Nacional Integrado de Cáncer debe ser reforzado y mejorado continuamente, para esto se requiere destinar los recursos necesarios para este fin. Por último, se debe involucrar a los sectores políticos para darle sostenibilidad y coherencia a las políticas pactadas en el consenso nacional, y formular leyes en este sentido, ello será una tarea difícil pues en este país existen muchas prioridades y necesidades sanitarias. El proceso de adquisiciones, y particularmente de medicamentos, y sus regulaciones, es burocrático en exceso, lo cual limita el control del cáncer por eso debe ser mejorado para agilizar las adquisiciones. CONCLUSIONES El control del cáncer es una prioridad para nuestro país y así debe ser considerado por nuestras autoridades de salud. No se puede negar la gravedad e importancia creciente como problema de Salud Pública, el cual requiere compromiso e integralidad de las instituciones conformantes del Estado y la sociedad. Para poder atender a este problema de salud pública, se debe reforzar la formación de profesionales y recursos humanos de todos los niveles en oncología, utilizando las mejores estrategias y mecanismos tecnológicos disponibles. Iniciativas puntuales, como el Registro Nacional del Cáncer o el Sistema Nacional de Cuidados Paliativos es un hito importante en la planificación del control de la enfermedad. Estos deben articularse con los mecanismos de vigilancia adecuados, que incluyan las conductas de riesgo tales como los patrones de consumo de tabaco, y determinar los efectos del consumo de tabaco en el país. Todo esto aunado a la supervisión del impacto de las políticas de control del tabaco y del cáncer en general. Finalmente, la prevención y control del cáncer debe tratarse como un compromiso serio de acción de todos los niveles de la sociedad. No pasa por crear nuevas entidades y escritorios, sino darle el impulso ejecutivo institucional necesario a los distintos niveles de atención sanitaria, con especial énfasis al nivel primario involucrando a otros sectores del Estado. Contribuciones de autoría: todos los autores han participado en la concepción y diseño del artículo, recolección, obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y redacción del artículo. 97 Simposio: cáncer como problema de salud pública Control del cáncer en el Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98. Sarria-Bardales G & Limache-García A Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98. Referencias Bibliográficas 1. National Cancer Institute. The cancer genoma atlas [Internet]. Bethesda Bethesda: National Cancer Institute; c2013 [citado el 2 de enero del 2013]. Disponible en: http://cancergenome. nih.gov/abouttcga/overview 2.International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ 3. Organización Mundial de la Salud. Prevención y Control del Cáncer. Informe de la Secretaria. Ginebra: OMS; 2005. 4. Gálvez Brandon J. Un Programa de Registro de Incidencia de Cáncer en Lima Metropolitana. Lima: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; 1973 5. Olivares L. Lima Metropolitan Cancer Registry, 1978. In: Parkin DM (ed). Cancer Occurrence in Developing Countries (IARC Scientific Publications No. 75). Lyon: Edit IARC; 1986. p. 6. Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 7. Organización Mundial de la Salud. Control del Cáncer. Aplicación de los conocimientos. Ginebra: OMS; 2007. 8. World Health Organization. Fight against cancer. Strategies that prevent, cure and care. Geneva: WHO; 2007. 9.Burton RC. Cancer control in Australia: into the 21(st) Century. Jpn J Clin Oncol. 2002;32 Suppl:S3-9. 10.Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú. Lima: INEN; 2008. 11.Perú, Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 178-2011/MINSA. Aprueba el Documento Técnico “Definiciones operacionales y criterios de programación de los Programas Estratégicos: Articulado Nutricional, Salud Materno Neonatal, Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis, Enfermedades No Trasmisibles, Prevención y Control de la Tuberculosis y VIH - SIDA y Prevención y Control del Cáncer. 15 de marzo del 2011. 12.República del Perú. Decreto Supremo N° 009-2012-SA. Declaran de interés nacional la Atención Integral del Cáncer y Mejoramiento del acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú y dictan otras medidas. 03 de noviembre del 2012. 13. Sikora K. Developing a global strategy for cancer. Eur J Cancer. 1999 Jan;35(1):24-31. 14.Pan American Health Organization. Regional plan of action for cancer prevention and control. Report of the Cancer Stakeholders Meeting. Washington, DC: PAHO; 2008. 15. Red de Institutos Nacionales de Cáncer (RINC). Plan Quinquenal 2010-2015 [Internet]. Rio de Janeiro: RINC; [citado el 2 de enero del 2013]. Disponible en: http://www2. rinc-unasur.org/wps/wcm/connect/ cee5d1004eb6876e96a996f11fae00ee/ plan_quinquenal_espanol.pdf ?MOD =AJPERES&CACHEID=cee5d1004 eb6876e96a996f11fae00ee 16.Perú, Ministerio de Salud (MINSA). Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionado con las enfermedades crónico degenerativas [Informe Ejecutivo]. Lima: MINSA; 2006. Correspondencia: Gustavo Sarria Bardales Dirección: Jr. Tambo Real 490 Dpto. 201. Lima 33, Perú. Teléfono: (51) 993536152 Correo electrónico: gsarria97@gmail.com REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 98 www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica CONTRIBUCIONES DE LA COALICIÓN MULTISECTORIAL PERÚ CONTRA EL CÁNCER CONTRIBUTION OF THE PERUVIAN MULTISECTORIAL COALITION AGAINST CANCER Luis Pinillos-Ashton1,a, Abel Limache-García1,2,b Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Lima, Perú. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. a Médico radioterapeuta doctor en Medicina; b enfermero Recibido: 08-02-13; Aprobado: 06-03-13 1 2 RESUMEN El cáncer es un problema de salud pública debido a su alta incidencia y mortalidad, su elevado costo social y económico, y por la falta de estrategias intra e intersectoriales, que se evidencia en la falta de acceso a la información y a pruebas de tamizaje. Por todo esto, es necesario enfrentarlo integral y sostenidamente en el tiempo. Luego de un diagnóstico de recursos humanos y materiales a nivel nacional, y de haber observado la actitud de los decisores en salud, se decidió la creación de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer con la participación del sector público y no público. Se desarrolló un plan estratégico, y luego un plan nacional para el fortalecimiento de la prevención y control del cáncer. Como resultado, se ha fortalecido el trabajo intersectorial; la promoción de la salud orientada a la prevención del cáncer mediante información, educación y comunicación, se mejoró y acercó la oferta de servicios mediante la desconcentración y descentralización de la atención oncológica. Palabras clave: Neoplasias; Salud pública; Prevención y control; Promoción de la salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Cancer is a public health problem due to its high incidence and mortality, its high social and economic cost, and the lack of intra and intersectorial strategies resulting in failure to access information and screening tests. For this reason, it is necessary to address this problem with a comprehensive and sustainable approach. After performing a diagnosis of the human and material resources at the national level, and after having observed the attitude of healthcare decisors, the Multisector Coalition against Cancer was created with the participation of the public and nonpublic sector. A strategic plan was developed, followed by a national plan for strengthening cancer prevention and control. As a result, intersectorial work and health promotion oriented to cancer prevention through information, education and communication were strengthened. Service supply was improved and optimized through decentralization of oncological care. Key words: Neoplasms; Public health; Prevention and control; Health promotion (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer es un grave y creciente problema de salud pública, por sus elevadas tasas de incidencia y mortalidad, así como su alto costo social y económico, particularmente en países en desarrollo como el Perú. A nivel mundial, en el año 2002, se presentaron aproximadamente 10,9 millones de casos nuevos de cáncer, y 6,7 millones de personas fallecieron por esta misma enfermedad (1). En términos generales, la esperanza de vida de los pacientes a los cinco años es inequitativa entre las diferentes regiones del mundo, variando entre 15 a 60% (2). Según estima el Reporte Mundial de Cáncer, en el año 2008 aproximadamente 25 millones de personas vivían con cáncer, se diagnosticaron 12 millones de casos nuevos, y ocurrieron 7 millones de muertes. Para el año 2030 podría esperarse 75 millones de personas con cáncer, 27 millones de casos nuevos de cáncer, y 17 millones de muertes anuales (3). En la década de 1960 se estimó que el 75% de los casos de cáncer se diagnosticaban en los países más desarrollados. En la actualidad, la distribución es equitativa, 50% para los países más desarrollados y Citar como: Pinillos-Ashton L, Limache-García A. Contribuciones de la coalición multisectorial Perú contra el cáncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):99-104. 99 Simposio: cáncer como problema de salud pública Simposio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104. para los menos desarrollados; se estima que para el año 2030, si el escenario no se modifica, el 75% de los casos de cáncer se presentaran en los países menos desarrollados. En el Perú estamos viviendo un definido incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas (4). Se estima en 39 305 los casos nuevos de cáncer esperados por año, sin considerar cáncer de piel no melanoma, y según estadísticas internacionales podemos proyectar en algo más de 92 245 casos que tenemos hoy día en el Perú (5). De estos, por ser habitualmente diagnosticados tardíamente, menos del 35% estarán vivos y sin enfermedad a los cinco años, con los costos terapéuticos, sociales y económicos que ello implica (6). Por otro lado, estas cifras no son uniformes en todo el país, pues existe información de un grupo privado que desarrolla un programa integral de control de cáncer que reporta 67% de sobrevida a cinco años (7), una cifra semejante a la descrita en los estudios SEER y Eurocare. El problema se agudiza dado que los principales tipos de cáncer que se informan en el Perú son cáncer de cérvix, mama, estómago, próstata y pulmón (5), que afectan a las personas en edades productivas, con el componente social y económico asociado. Estudios de la Agencia de Investigación de Cáncer (IARC) demuestran que, considerando 27 tipos de cáncer en 184 países en 12 regiones del mundo durante el año 2008, el cáncer generó la pérdida de más de 169 millones de años de vida saludables perdidos (8). Además, el cáncer causa la pérdida económica más alta de entre las 15 principales causas de muerte en el mundo (895 billones de dólares), siendo 20% más alta que las enfermedades cardiovasculares (753 billones de dólares) (9). El impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad a nivel mundial en el año 2008 fue de 895 billones de dólares (1,5% del Producto Bruto Mundial), la cual no incluye los costos de tratamiento de cáncer. En el Perú, sin considerar los costos terapéuticos, el cáncer ocasiona la pérdida de aproximadamente 378 mil años de vida saludables (AVISA) equivalente a cerca de 900 millones de dólares por año, calculado sobre la base del salario mínimo nacional. Los tipos de cáncer que ocasionaron mayor número de años de vida saludables perdidos y, por ende, mayor pérdida económica fueron, el cáncer de estómago, de cérvix, de mama, las leucemias, de hígado y de pulmón (10). Lo señalado muestra solo unas de las razones por la que el cáncer representa un grave problema de salud pública; sin embargo, es un problema no solo del sector salud sino también de todos los sectores del 100 Pinillos-Ashton L & Limache-García A Estado, e inclusive de las organizaciones privadas y no gubernamentales. AGRAVANTES DEL PROBLEMA Si no consideramos al cáncer como un tema que necesita decisión política para un control integral, con una propuesta inclusiva y sostenida, seguirá siendo un problema de salud pública. En ese sentido, la ausencia o presencia de múltiples situaciones podrían agravar la no mejora de la campaña contra el cáncer. Entre dichas situaciones tenemos: Falta de acceso a la información preventiva. Se evidencia en la poca participación de los medios de comunicación en la transmisión de mensajes preventivos, o espacios destinados a fomentar un estilo de vida saludable en el que se incluya, sobre todo, información acerca de los daños ocasionados por el consumo directo o indirecto de tabaco; los daños de una alimentación basada en productos procesados, grasas saturadas o, en general, “alimentos chatarra”, y mensajes que informen la relación de agentes infecciosos (el papiloma virus humano, el Helicobacter pilory, o el virus de la hepatitis) con el desarrollo del cáncer de cérvix, estómago e hígado. Dificultades de acceso a los servicios especializados de manejo del cáncer. Nuestro accidentado territorio; la sofisticación de los equipos humanos y materiales necesarios para un manejo especializado del cáncer, y el centralismo en Lima y las grandes capitales, donde se concentran las inversiones para el manejo del cáncer, hacen que los recursos no se encuentren disponibles para la mayoría de los peruanos; hacen necesaria una política concertada multisectorial a fin de acercar los servicios especializados por niveles para cubrir las necesidades de la población. En el año 2005 se calculó la aparición de 39 305 casos nuevos de cáncer y se estima que solo 13 000 peruanos se atendieron en algún servicio médico oncológico, cifra deducida considerando que solo en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), hasta ese momento el único instituto especializado en cáncer en el sistema de salud pública, se diagnosticaron ese año, 8745 casos (11), es decir, solo uno de cada tres o cuatro peruanos con cáncer lograba ser diagnosticado bajo este sistema. Enfoque terapéutico y no preventivo. Es un problema debido a que muchos consideran que el tratamiento, y más aun el tratamiento sofisticado y costoso, es la mejor forma de enfrentar el cáncer, particularmente medido por el acceso a medicamentos biológicos de última generación y equipos sofisticados, cuando la estrategia fundamental debe de ser integral, con énfasis en la prevención, detección y diagnóstico temprano para tratarlo con oferta de cirugía, radioterapia, complementado por especialistas en tratamientos de quimioterapia y con acceso a cuidados paliativos. El cáncer no es una sentencia de muerte, existen medios demostrados para prevenirlo, tratarlo y curarlo. Un tercio de todos los cánceres pueden prevenirse y un tercio puede curarse con éxito (12,13). El cáncer es la única enfermedad crónica que al ser detectada y diagnosticada a tiempo, se cura; sin embargo, en nuestro país, el 75% de los casos tiene la enfermedad avanzada, así el año 2005 se registraron 18 000 muertos. Falta de médicos especializados. Es un grave problema la falta profesionales para atender la demanda nacional con especialistas en la atención del cáncer en sus diferentes modalidades de tratamiento. Considerando la carga de cáncer en nuestro país, se necesitarían no menos de 80 equipos de radioterapia que implicaría, por lo menos, 120 radioterapeutas; sin embargo, contamos solo con 20 equipos de radioterapia y la mayoría de ellos centralizados en Lima, mientras que cada año egresan aproximadamente cinco radioterapeutas; así mismo, contamos aproximadamente con 450 cirujanos oncólogos pero se requieren no menos de 500 más; se cuenta con 80 oncólogos médicos y necesitamos, por lo menos, 300. Necesidad de gobierno multisectorial. Porque el problema concierne a todos los sectores del Estado; en consecuencia, el control del cáncer precisa del actuar de todos los sectores, necesita de intervenciones que vinculen y comprometan a los poderes del Estado, como el Legislativo, el Ejecutivo con sus ministerios de Economía, Educación, Agricultura, Industria, Minería, Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio de la Mujer entre otras, y que las intervenciones que se implementen involucren también el compromiso de los gobiernos regionales y locales. Estos niveles de gobierno tienen responsabilidad en el impulso de factores protectores contra el cáncer, como por ejemplo en la formación de alumnos responsables en el cuidado de su salud; en el impulsar estrategias que permitan a la población un mayor consumo de frutas y vegetales en todas las regiones del país; en acciones que permitan que la población no solo esté informada de los beneficios de la actividad física, sino además, cuente con los espacios y condiciones necesarias para hacerlo. Estos estamentos, además de asumir su rol según niveles de gobierno y responsabilidades institucionales, deben legislar y hacer que se cumplan las leyes que promuevan la salud y controlen los factores de riesgo. Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer Problemas en la legislación peruana. La historia de nuestra legislación para el control del tabaquismo es explicativa del problema. El año 1991 se promulga la Ley 25357, y no es hasta el 2004 en el que el Perú ratifica el Convenio Marco de Control del Tabaco promovida por la OMS comprometiéndose a adecuar su legislación a lo establecido por el mencionado convenio; sin embargo, nuestro país tuvo que esperar dos años para que el Legislativo promulgue la Ley 28705, Ley para la Prevención y Control de los Riesgos del Consumo de Tabaco (6 de abril de 2006), y dos años más para que se apruebe el reglamento de la mencionada Ley (5 de julio de 2008), pero el tabaquismo y el cáncer seguirían siendo problema de salud pública, dado que la Ley 28705 no contemplaba lo establecido por el Convenio Marco de la OMS, por lo que cuatro años después de haber sido promulgada la Ley, se modifica mediante Ley 29517 (31 de marzo de 2010). Actualmente, es responsabilidad de los gobiernos locales su aplicación y vigilancia (14). LA COALICIÓN MULTISECTORIAL PERÚ CONTRA EL CÁNCER En un esfuerzo para superar la situación presentada, se convocó a todos las instituciones interesadas o comprometidas con el tema para discutir la problemática y plantear conjuntamente una estrategia para enfrentar coordinadamente el cáncer en el país, compartir ideas, recursos humanos y materiales, a fin de acercarnos a la población. Así nació la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer en el año 2004. El proyecto que buscó crear la Coalición inició el año 2002, cuando se revisó la historia de los planes de control nacionales de cáncer y se realizó una encuesta a nivel nacional de todos los servicios de salud y hospitales para identificar fortalezas profesionales, funcionabilidad de equipos para el manejo del cáncer, y el nivel de utilización de ellos. La encuesta nos mostró que se tenía profesionales especializados en cáncer, con funciones médicas o de enfermería generales (15). Además, se mostró que algunos hospitales contaban con mamógrafos pero no con mamografistas y en otros, mamógrafos que no funcionaban por falta de reactivos o de tecnólogos. Se identificó como un gran problema la falta de acceso a la información, tanto del público en general como de los profesionales. Por otro lado, se observó la falta de acceso a las pruebas de tamizaje, que no había control de calidad de ellos y que no habían centros especializados, lo cual concentraba la atención de los pacientes en el INEN, que ya se encontraba saturado, 101 Simposio: cáncer como problema de salud pública Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104. Pinillos-Ashton L & Limache-García A Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104. y en los grandes hospitales del seguro, donde el tiempo de espera es muy largo. Se estudiaron las estadísticas regionales y hospitalarias, se extendió las estrategias que cada una tenía con relación al cáncer, y se planificó e inició con estos datos un plan de desconcentración y descentralización de la atención oncológica. Considerando este diagnóstico y con el apoyo de la Sociedad Americana del Cáncer y el INEN, se convocó a todas las instituciones interesadas en el tema y se encontró una gran receptividad y deseo de colaborar de todos los sectores y niveles de gobierno, con lo que se constituyó la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer, con una filosofía inclusiva y participativa, con una visión para el año 2016 de tener un Perú libre de cáncer avanzado, con cultura y educación en salud, y con acceso a servicios de calidad para el control del cáncer que promueva cambios importantes en la política nacional, priorizando acciones de prevención y promoción de la salud facilitando el acceso a los servicios oncológicos (16). Los participantes iniciales de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer fueron: la Comisión de Lucha Antitabaquica (COLAT); la Sanidad de la Policía Nacional del Perú; el seguro social (EsSalud); la Fundación Peruana de Cáncer; el INEN; el Instituto Nacional de Salud; el Ministerio de Salud, la Municipalidad de San Borja; el Colegio de Enfermeros del Perú; la Sociedad Peruana de Cancerología; la Sociedad de Oncología Médica; la Dirección Nacional de la Fuerza Aérea; la Sociedad Americana del Cáncer, y el Instituto de Cáncer de Washington; con todos ellos se elaboró el “Plan Estratégico Perú 2006-2016, Perú contra el Cáncer” sobre el cual se hace un diagnóstico situacional; se identifica las necesidades de acceso, se define el compromiso de las instituciones; se define la visión y misión y los ocho lineamientos estratégicos, y concluye que se debe de elaborar e implementar un Plan Nacional de Prevención y Control del Cáncer dentro del marco normativo y jurídico del MINSA y del Estado. Más adelante se sumaron las siguientes instituciones: la Municipalidad del Callao; la Municipalidad de Carmen de la Legua; la Municipalidad de Miraflores; los gobiernos regionales de Lambayeque, La Libertad, Ayacucho, Arequipa, Loreto y Callao; la Sociedad de Enfermeras Oncólogas; la Asociación de Pacientes; el voluntariado; el Patronato de Lucha contra el Cáncer de Huancayo; el Colegio de Obstetras; la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas, DEVIDA; el Hospital Militar Central; el Colegio de Psicólogos del Perú; el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa; el Colegio Odontológico del Perú; el Instituto Regional de 102 Tabla 1. Ejes y objetivos estratégicos de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Eje estratégico Objetivo estratégico Promoción y prevención Fortalecer la prevención primaria, secundaria y terciaria con énfasis en la detección y manejo temprano. Normatividad Velar por el cumplimiento de normas existentes y crear normas necesarias. Acceso Fortalecer la desconcentración y descentralización de la atención oncológica Vigilancia epidemiológica activa e investigación Implementar la vigilancia epidemiológica activa y promover la investigación Grupos organizados Favorecer la conformación grupos de pacientes Voluntariado Apoyar acciones del voluntariado Desarrollo de recursos Captar recursos financieros, desarrollar potencial humano y utilizar mejor los servicios Información y comunicación Crear el programa de educación y comunicación. de Enfermedades Neoplásicas Norte (IREN); el IREN Sur, el Colegio Médico del Perú; la Liga de Lucha contra el Cáncer; la Asociación de Laringectomizados del Perú, y el Colegio de Nutricionistas. Aprobado el Plan Estratégico se procedió a la elaboración del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú, cuyo objetivo general es el de contribuir a la reducción de la incidencia, morbilidad y mortalidad del cáncer, y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en el Perú, aplicando intervenciones sistemáticas basadas en evidencias científicas para la promoción de la salud, prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, con un enfoque integral para contar con personas saludables, cada uno de los objetivos específicos del Plan Nacional corresponde a los objetivos estratégicos que figuran en la Tabla 1. AVANCE DE RESULTADOS DE LA COALICIÓN Desde su implementación, la Coalición ha elaborado las siguientes guías y normas: • Guía para la promoción de la salud orientada a la prevención del cáncer. • Norma técnico - oncológica para la prevención, detección y manejo de las lesiones premalignas del cuello uterino a nivel nacional (RJ 121-RJ- INEN-2008). • Norma técnico - oncológica para la prevención, detección y diagnóstico temprano del cáncer de mama a nivel nacional (RJ 120-RJ- INEN-2008). Al haberse desarrollado estas guías y normas con participación multisectorial, han sido de más fácil aceptación; además dichos documentos son socializados en talleres con participación de profesionales de la salud y educación regular de las diferentes regiones del país, para conocer su contenido y uso. En el tema de educación, se han capacitado más de 10 000 profesionales de la salud, entre médicos, enfermeras y obstetrices, más de 4000 docentes de educación regular y cerca de 2000 promotores de salud. En educación pública se han desarrollado actividades en el marco de la “Semana Perú Contra el Cáncer” (RM 710-2003-SA/DM), marchas, ferias y concursos gastronómicos saludables, foros, talleres, publicidad en prensa escrita y televisiva a nivel nacional. En relación al cáncer de cérvix, se ha fortalecido la capacitación de profesionales en estrategias de “ver y tratar” mediante el uso de pruebas de tamizaje y tratamiento de lesiones preneoplásicas tales como la inspección visual con ácido acético y la crioterapia; experiencia que fue replicada en otros países como Bolivia, Colombia y Nicaragua en coordinación con agencias cooperantes. En nuestro país se han entregado equipos luego de la capacitación. En relación al cáncer de mama, se inició una campaña publicitaria muy fuerte “A las mujeres no nos gana el cáncer de mama”, difundiendo mucha información en paneles y anuncios publicitarios en televisión. Esta campaña informativa tiene un impacto mayor en las zonas urbanas por lo que se realiza la difusión por radios locales y regionales, con mensajes adecuados culturalmente para poblaciones alejadas. En relación a la nutrición, se ha desarrollado cursos y ferias en las diferentes instituciones de salud como en el Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas de Trujillo y Arequipa. En cuanto al control del tabaco, junto a la COLAT, institución participante activa de la Coalición, se ha logrado leyes importantes: • Ley 28705 Ley General para la Prevención y control de los Riesgos del Consumo de Tabaco (12 de abril 2006). • Reglamento de la Ley 28705 Ley General para la Prevención y control de los Riesgos del Consumo de Tabaco (4 de julio 2008). Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer • Ley 29517 Ley que modifica la Ley 28705 Ley General para la Prevención y control de los Riesgos del Consumo de Tabaco para adecuarse al Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del Tabaco (31 de marzo 2010). Diversas publicaciones internacionales precisan la importancia de la actividad física junto con la alimentación rica en frutas y verduras (17), así como la práctica de estilos de vida saludables para la prevención e incluso para la recuperación de los pacientes tratados (18). Esta información ha sido difundida mediante paneles, programas de televisión y radio, como parte de las estrategias de prevención primaria y secundaria En los siete años de funcionamiento, la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer, por acción de sus integrantes, puede presentar resultados que confirman que es el camino correcto, prueba de ello es que antes 1 de cada 3 o 4 peruanos se diagnosticaban en el sistema público de atención, hoy se atiende a 1 de cada 2; estimación que es el resultado del incremento en el número de atendidos en el INEN, al 2012 este instituto diagnostica más de 10 000 pacientes (11); en tanto, en el IREN Norte (19) el 2011 se atendieron 1495 pacientes, y en el IREN Sur 1922 pacientes (20). Considerando, además, que tenemos diez preventorios en funcionamiento, diez unidades oncológicas en hospitales nacionales, el doble de equipos de radioterapia, así como mamógrafos de calidad, y en mayor número. REFLEXIONES FINALES El cáncer tiene un origen multifactorial con ciertas variables inmodificables como la carga genética, pero con muchas otras modificables a través de nuestros estilos de vida. El cáncer a nivel mundial causa mayor número de muertes que enfermedades como la tuberculosis, el VIH y el paludismo, individual y colectivamente, y el número de víctimas está incrementándose rápidamente. A menos que adoptemos medidas urgentes para el 2030, más de 13 millones de personas morirán de cáncer cada año, la mayoría de ellas en países en vías de desarrollo como el nuestro. El Perú debe de enfocar, coordinada y estratégicamente, el problema del cáncer con un proyecto multisectorial y multiinstitucional coordinado y manejado por especialistas de las distintas instituciones siguiendo la normatividad que dicta el INEN, responsable del cáncer en el país por Ley, manteniendo un solo programa sustentado en el tiempo, mejorándolo, pero no reinventándolo. Se requiere de un programa integral, sostenido en el tiempo, con objetivos de corto, mediano y largo plazo, 103 Simposio: cáncer como problema de salud pública Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104. Pinillos-Ashton L & Limache-García A Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104. que vaya de la prevención a los cuidados paliativos; un programa que contemple educación; equipamiento para diagnóstico de lesiones premalignas, o malignas tempranas; centros especializados para su manejo por especialistas, y evaluación constante epidemiológica y estadística de la marcha de los programas, y su impacto sobre la salud nacional. Requiere tecnología altamente especializada, estratégica y profesionalmente seleccionada, así como de la formación de personal calificado para los distintos niveles de atención y, finalmente, requiere participación activa de la comunidad para lograr el objetivo de salud para todos pero por todos. Contribuciones de autoría: LPA y ALG han participado en la concepción y diseño del artículo, recolección, obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y redacción del artículo. Referencias Bibliográficas 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM: GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon, Francia: IARCPress; 2004. DM, et al. Estimating and validating disability-adjusted life years at the global level: a methodological framework for cancer. BMC Med Res Methodol. 2012;12:125. 15. Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú. Lima: INEN; 2008. 2. Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, Lutz JM, De Angelis R, Capocaccia R, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol. 2008;9(8):730-6. 9. American Cancer Society. The global economic cost of cancer. Atlanta: American Cancer Society; 2010 16.Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Plan Estratégico 2006 - 2016. Lima: OPS; 2006. 10.Perú, Ministerio de Salud. La Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú. 1era Ed. Lima: MINSA; 2009 17.Anand P, Kunnumakkara AB, Sundaram C, Harikumar KB, Tharakan ST, Lai OS, et al. Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes. Pharm Res. 2008;25(9):2097-116. 3. Boyle P, Levin B (ed). World Cancer Report 2008. International Agency for Research on Cancer. Lyon: OMS; 2008. 4. Perú, Dirección Ejecutiva de Enfermedades No Transmisibles, Oficina General de Epidemiología. Análisis de la Situación de la Salud. Lima: MINSA; 1999. 5. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ 6.Sankaranarayanan R, Swaminathan R (ed). Cancer survival in Africa, Asia, the Caribbean and Central America. Lyon: WHO; 2011. 7. 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Teléfono: (511) 4225520 Correo electrónico: luispinillos@radioncologia.com Rev Peru Med Exp Salud Publica EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS EN EL CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ THE ROLE OF THE NATIONAL INSTITUTE OF NEOPLASTIC DISEASES IN THE CONTROL OF CANCER IN PERU Miriam Rosario Salazar1,a, Roxana Regalado-Rafael1,b, Jeannie Magalli Navarro1,c, Dayana Melissa Montanez1,d, Julio Elías Abugattas1,e, Tatiana Vidaurre1,f Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Obstetriz; b médico patologo clínico; c nutricionista; d bióloga; e médico cirujano oncólogo y cirujano de mamas y piel magister en Medicina; f médico oncólogo especialista en gestión de servicios en salud magíster en Oncología Molecular Recibido: 04-02-13; Aprobado: 06-03-13 1 a RESUMEN La incidencia estimada de cáncer en el Perú es de 150 casos x 100 000 habitantes. Este ocupa el segundo lugar de las causas mortalidad a nivel nacional y se estima que el 75% de los casos se diagnostican en etapa avanzada y principalmente en Lima. En ese contexto, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) ha promovido la descentralización de la atención oncológica con la creación de los institutos regionales de enfermedades neoplásicas, las unidades oncológicas y los preventorios. Asimismo ha diseñado, desarrollado e implementado el Programa Presupuestal de Prevención y Control de Cáncer, por lo que desde el año 2011, más de 7000 establecimientos del país asignan recursos para la prevención, promoción y detección precoz de los cánceres más frecuentes en el Perú. Con el financiamiento del seguro estatal, se integraron los ejes estratégicos básicos para una atención integral del cáncer en la población de menores recursos. De esta manera y dentro de una política de estado integradora y articulada con el sector salud, nace el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú, denominado “Plan Esperanza”. En este artículo, desarrollamos el papel que viene cumpliendo el INEN en el control del cáncer como problema de salud pública, destacando la importancia del Programa Estratégico Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer y de su papel en el “Plan Esperanza”. Palabras clave: Cáncer; Salud pública; Prevención; Promoción de la salud; Descentralización; Atención integral de salud; Programas nacionales de salud; Cobertura universal (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT With a mortality rate that constitutes the second nationwide, the estimated incidence of cancer in Peru is 150 cases x 100 000 inhabitants. Around 75% of the cases are diagnosed at an advanced stage and mainly in Lima. In this context, the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) has promoted the decentralization of oncological care creating regional institutes of neoplastic diseases, oncological units and prevention centers. In addition, INEN has designed, developed and implemented the Budgetary Program for Cancer Prevention and Control, which, since 2011, has allowed for more than 7000 centers around the country to allocate resources to the prevention, promotion and early detection of the most frequent cancers in Peru. With the financial support of the state’s health insurance system, the basic strategic central points were integrated to provide low-income cancer patients with comprehensive medical care. Through this way, and within the framework of a state policy integrated to and articulated with the health sector, the National Plan for Comprehensive Medical Care for Cancer Patients and the Improvement in the Access to Oncological Services in Peru, known as “The Hope Plan”, was born. This article elaborates on the role that INEN plays in the control of cancer as a public health issue, highlighting the importance of the Strategic Budgetary Program for Cancer Prevention and Control and its role in the “The Hope Plan”. Key words: Cancer; Public health; Prevention; Health promotion; Decentralization; Comprehensive health care; National health programs; Universal coverage (source: MeSH NLM). Citar como: Salazar MR, Regalado-Rafael R, Navarro JM, Montanez DM, Abugattas JE, Vidaurre T. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):105-12.. 105 Simposio: cáncer como problema de salud pública Simposio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. INTRODUCCIÓN De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, se estima que la incidencia anual del cáncer en el Perú es de 150 casos cada 100 000 habitantes aproximadamente, lo que correspondería a 45 000 nuevos casos por cada año. Actualmente, el mayor porcentaje de los diagnósticos de cáncer se realiza cuando la enfermedad se encuentra en etapa avanzada, alcanzando el 75% de los casos diagnosticados. Este hecho conlleva a una menor probabilidad de curación, menor calidad de vida, un costo de tratamiento mayor y una elevada mortalidad. La pobreza es un factor que se relaciona con esta detección tardía del cáncer, debido a las dificultades de acceso a los servicios de salud, a una escasa cultura de prevención, a la fuerte influencia de estilos de vida poco saludables, al bajo nivel de educación, entre otros (1). El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, muestra que los tipos de cáncer más frecuentes son: estómago, mama, cérvix, próstata y pulmón. Según la estadística del Instituto Nacional de Estadística e Informática la población del Perú asciende a 28 220 764 habitantes, según los resultados del XI Censo de Población (2) y según las estadísticas del MINSA (3) el cáncer ocupa el segundo lugar de mortalidad nacional con un importante impacto socioeconómico. La promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico precoz, y el tratamiento integral y oportuno son las estrategias fundamentales para el control del cáncer a nivel nacional. La promoción a través de la educación para la salud y el fomento de estilos de vida saludables inciden sobre los factores determinantes de la salud anticipándose a la aparición de riesgos en la población a fin de evitar el incremento de las enfermedades neoplásicas. Para hablar de tratamiento de cáncer en el Perú, se debe considerar el factor de desigualdad social existente, en particular entre las personas pobres y extremo pobres que habitan zonas rurales. En este contexto, afrontar un tratamiento óptimo para el cáncer resulta muy difícil por representar un enorme gasto económico para el paciente y su entorno familiar (4). Es por ello que es necesario adoptar medidas que eviten el incremento de los casos de cáncer, no solo por la prevención a la exposición de los factores de riesgo sino considerando la adquisición de hábitos saludables en las diferentes etapas de la vida como parte de la promoción de salud. Asimismo, es importante trabajar en medidas que permitan disminuir la carga de sufrimiento de las personas con cáncer y brindar una adecuada calidad de vida. Ello implica brindar tratamientos óptimos, un soporte integral que acompañe al paciente durante el proceso de 106 Salazar MR et al. su enfermedad y los cuidados paliativos en pacientes terminales; considerando la atención oncológica desde un enfoque integral (5). El 13 de mayo de 1939 se funda el Instituto Nacional del Cáncer, posteriormente denominado Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), que en sus 73 años de vida institucional, se ha consolidado como una institución científica de alta especialización, cuenta con una amplia trayectoria nacional e internacional y realiza un intenso trabajo en el desarrollo de conocimiento técnico especializado en cáncer. Atiende un promedio de 16 mil pacientes nuevos en 86 consultorios externos y 378 camas hospitalarias, con un permanente crecimiento de su capacidad resolutiva para afrontar los problemas de la especialidad. Debido al incremento de la demanda de atención oncológica en el país fue necesario plantear una nueva forma de lidiar con el cáncer, es así que desde el año 2003 se consideró indispensable trabajar acciones sanitarias efectivas para el control de esta enfermedad, dentro del marco del rol del estado en la salud pública nacional, por eso desde el año 2004, mediante Ley 28343 se declara de interés y necesidad publica la descentralización de los servicios oncológicos, disponiendo la creación de servicios o sedes macrorregionales (6). CONSOLIDACIÓN DEL INEN EN LA GESTIÓN DE LAS POLÍTICAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ En el año 2006, mediante Ley 28748, se creó como organismo público descentralizado el INEN y mediante el Decreto Supremo 001-2007. S.A. se aprobó el reglamento de organización y funciones en el cual se establecen como funciones generales del INEN (7): • Establecer las políticas y objetivos estratégicos nacionales y los objetivos, estrategias, programas y proyectos institucionales en materia oncológica, para la promoción, prevención, protección, diagnóstico y tratamiento del cáncer en los diferentes niveles de complejidad de atención, rehabilitación de capacidades afectadas por el cáncer y/o su tratamiento, mejora de calidad de vida, y otros procesos asistenciales interrelacionados. • Ejercer la rectoría técnica y emitir opinión técnica en materia oncológica en el ámbito nacional. En dicho documento, además, se señala que el INEN tiene la misión de proteger, promover, prevenir y garantizar la atención integral del paciente oncológico, dando prioridad a las personas de escasos recursos económicos; así como controlar, técnica y administrativamente a nivel nacional, los servicios de salud de las enfermedades neoplásicas, y realizar las actividades de investigación y docencia (7). Igualmente, en el año 2006, mediante la Resolución Ministerial 003–2007/MINSA, se aprobó el plan nacional para el fortalecimiento para la prevención y control del cáncer en el país (8) y en el año 2007 se aprobó el plan concertado en salud (9) cuyo objetivo general es la disminución de la mortalidad por cáncer, teniendo como prioridad el cáncer de cérvix, mama, estómago y próstata. En este marco, también en ese año, se aprobó el plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS) mediante el D.S. 016-2009-S.A. (10), como plan mínimo a nivel nacional, que contiene las condiciones y prestaciones en el cual se toman en cuenta los siguientes tipos de cáncer: cérvix (incluye la displasia cervical), mama, colon, estómago y próstata. En este escenario existieron algunas iniciativas colaborativas de la American Cancer Society, la Unión Internacional Contra el Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos las cuales junto al INEN, el Ministerio de Salud (MINSA), el seguro social (EsSalud), las fuerzas armadas y policiales, las organizaciones no gubernamentales (como la Liga de Lucha Contra el Cáncer), la Fundación Peruana del Cáncer, los voluntariados, la Sociedad Peruana de Cancerología, la Municipalidad de San Borja (en representación de la Red de Municipios Saludables), la Organización Panamericana de Salud, entre otros, constituyeron la Coalición Multisectorial Perú Contra el Cáncer con la visión de un Perú libre de cáncer avanzado con cultura y educación en salud y con acceso a servicios de calidad para el control del cáncer al 2016, pero que no logró acceder a un presupuesto para este fin. En el año 2011, a lo dispuesto en la Ley 29626 “Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011” (11) se le asigna la suma de 28 millones de nuevos soles al INEN para implementar el programa estratégico de prevención y control de cáncer en diez regiones del país. En él se plantea como resultado final disminuir la tasa de morbimortalidad por cáncer en la población mayor de 18 años, priorizando la atención preventiva en los siguientes tipos de cáncer: cérvix, mama, pulmón, estómago y próstata. Es importante mencionar que el presupuesto asignado para ese primer año de implementación ha sido priorizado a las diez regiones con criterio de oportunidad demográfica, epidemiológica y de recursos disponibles, a saber: Lambayeque, La Libertad, Piura, Huánuco, Ica, Junín, Arequipa, Cusco, Callao y Lima, con diez hospitales centrales que van desde los niveles II-1 a III-1; dos institutos regionales de salud que son nivel III-2, y 64 Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas establecimientos de salud del nivel 1-4, situación que en el proceso de la implementación en cada región, y de acuerdo a su realidad, se está ampliando hasta nivel 1-2, de acuerdo con las necesidades de cada región y al presupuesto asignado. Siguiendo con la normativa nacional, con fecha 15 de marzo de 2011, mediante RM 178-2011 MINSA, se aprobó el documento técnico “Definiciones operacionales y criterios de programación de prevención y control del cáncer”, tras el cual la Ley 29812 “Ley de Presupuesto del Sector Público para el año 2012” consigna al INEN un monto de cerca de 75 millones de nuevos soles con el objeto de transferirlo a los gobiernos regionales, para efecto del “Programa presupuestal prevención y control del cáncer”. Es importante mencionar también que en los últimos años se ha notado que la mayoría de los pacientes del INEN tienen condición de pobreza, por este motivo el Seguro Integral de Salud (SIS) y el INEN han venido trabajado en forma colaborativa buscando soluciones efectivas; a modo de ejemplo, durante los primeros 6 meses del año 2012, alrededor de 6100 pacientes con cáncer han sido tratados en los diversos servicios del INEN de manera gratuita, bajo la modalidad de financiamiento de casos especiales o cobertura extraordinaria del SIS. EL INEN EN LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL CÁNCER En este marco, el INEN ha promovido y acompañado los procesos de descentralización de la atención oncológica especializada a través de la creación del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Norte (IREN Norte), en Trujillo; del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Sur (IREN Sur), en Arequipa; de las unidades oncológicas en diversos establecimientos de salud del país, y de los preventorios (principalmente municipales) ubicados a nivel nacional. Asimismo, recientemente ha acompañando al gobierno regional de Junín en la elaboración y aprobación de su perfil de inversión y estudio de factibilidad del IREN Centro que ya se encuentra viable; en esta misma lógica se ha planteado la posibilidad de un IREN Amazónico, en Loreto. De igual manera, con este programa presupuestal de prevención y control de cáncer, en el año 2011 y en el 2012, más de 7000 establecimientos del país tienen la oportunidad de presupuestar y asignar recursos para la prevención de cáncer y promoción de la salud, así como para la detección precoz de este problema de salud, 107 Simposio: cáncer como problema de salud pública Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. Salazar MR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. en los cinco cáncer más frecuentes: estomago, mama, cérvix, próstata y pulmón; teniendo una ejecución sobresaliente. El programa presupuestal ha beneficiado a 2 650 000 pobladores a nivel nacional, así mismo, se ha capacitado en prevención primaria de cáncer a 2794 profesionales de la salud a nivel nacional, y en prevención secundaria a 250 profesionales de la salud, principalmente médicos y obstetras de diferentes regiones del país. El éxito de este programa sirvió como base para la ampliación de productos que permitan una atención integral del cáncer en el año 2013, es así que en el mes de junio de 2012 se presenta al Ministerio de Economía y Finanzas una ampliación de las actividades dentro del programa de prevención y control del cáncer ampliando el tratamiento a diez tipos de cáncer, se añaden a los cinco mencionados los de hígado, piel (no melanoma), colon y recto, linfoma y leucemia. Con lo que los diferentes establecimientos de país tienen la posibilidad de presupuestar recursos para promoción, prevención, detección temprana y tratamiento del cáncer, según sus competencias y capacidades resolutivas. MODELO SOCIAL MULTICAUSAL DEL CÁNCER Por otro lado, es importante mencionar que el INEN es la institución referente especializada en cáncer del Perú, en él convergen la multiculturalidad y la multietnicidad característica de nuestro país pues el 51% los pacientes CONCEPTOS SECUNDARIOS CONCEPTOS BÁSICOS Desde el enfoque social multicausal (Figura 1), el cáncer no solo representa un problema de salud pública tradicional sino es un problema sociocultural de signos y significados construidos en la sociedad, por lo que necesita un cambio de paradigma que lo desmitifique, siendo ello fundamental para mejorar la oportunidad del acceso a los servicios oncológicos con una atención oportuna y de calidad, integrando los conceptos de equidad y respeto a la dignidad del ser humano; al atenderse en su propia localidad y su propia cultura, o cambiando el modelo de decisiones informadas a decisiones compartidas; además de establecerse un sistema de protección efectivo para el paciente, con un modelo de redes de referencia y contrarreferencia que le permita avanzar acompañado por el sistema, reorientando así la atención de salud de un manera dinámica y cálida, claro está que este es un proceso con un camino largo por recorrer (14,15). CÁNCER MANIFESTACIÓN CONCEPTOS PRINCIPALES provienen de provincia, estas características aunadas a las motivaciones por las que buscan atención podrían influir en la calidad de la atención y el buen trato, ya que las brechas culturales pueden acentuarse y ello generaría exclusión. La implementación de acciones de salud culturalmente sensibles implica una aproximación a las miradas más subjetivas que tiene la población, identificar sus recursos, revalorar el rol activo de las personas usuarias de los servicios, de tal manera que se puedan establecer alianzas que contribuyan a favorecer el bienestar y satisfacer las expectativas de la población (12, 13). En ese sentido, se está cambiando paradigmas mirando al cáncer como un concepto global de salud. Sistema de salud - Enfermedades oncológicas - Significados de la enfermedad Factores biológicos ecosistema y ambientales Factores económicos, sociales y antropológicos Interaccionismo Simbólico Expresiones de las manifestaciones culturales de la enfermedad Signos y Significados del cáncer durante en el itinerario terapeútico Desarrollado por Navarro JM y Vidaurre T Figura 1. Modelo social multicausal del cáncer. 108 EL “PLAN ESPERANZA”, LA NUEVA Y MEJOR OPORTUNIDAD Con este marco lógico se presentó una magnífica oportunidad para integrar los ejes estratégicos básicos que permitieran una atención integral del cáncer en la población de menores recursos: el programa presupuestal de prevención y control del cáncer del INEN y el SIS, con un gran plan nacional que genere una política de estado integradora y articuladora dentro del sector salud. Es así que nace el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú, denominado “Plan Esperanza”. Aprobado con el Decreto Supremo 009–2012 (16), declara de interés nacional la atención integral del cáncer y el mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos en el Perú. Las estrategias de intervención sanitaria del Plan Esperanza, dentro de un análisis académico, podrían explicarse en cinco componentes, todos ellos tienen como propósito prevenir la aparición del cáncer en la población pobre y pobre extrema del Perú, a través de la promoción, prevención y detección precoz de casos con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad por cáncer en la población general y fortalecer la capacidad de oferta de servicios oncológicos del sector público. A continuación se presentan cada uno estos componentes. COMPONENTE PROMOCIONAL Y DE ACCIÓN INTERSECTORIAL El cual busca desarrollar y promover hábitos saludables en los individuos, familias, escuelas y centros de trabajo. Como parte de él se desarrollarán campañas de difusión y promoción, con la intención de generar impacto en la opinión pública, fortalecer el rol rector y la normatividad multisectorial, lograr la extensión de medidas sanitarias para la prevención y detección del cáncer, fortalecer el control de noxas ambientales, fortalecer la normatividad en relación al control de alimentos, y promocionar las condiciones laborales saludables. Para ello, se deberá fomentar el esfuerzo conjunto de los diferentes niveles de gobierno. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas con otros prestadores para complementar la oferta especializada existente (especialmente con EsSalud). Además se buscará generar la atención de los casos detectados en todos los estadios. Para ello, se deberá organizar los servicios de salud por niveles de atención, fortalecer la oferta de servicios oncológicos tales como cirugía, quimioterapia, radioterapia, apoyo al diagnóstico y servicios afines. Dentro de este componente, además, se desarrollarán sistemas de acompañamiento para referencia y contrarreferencia según el grado de complejidad. COMPONENTE TÉCNICO NORMATIVO Y ORGANIZATIVO Será el responsable de vincular, como estrategia de intervención, la organización de los servicios de salud por niveles de atención y según ámbito de competencias. Las estrategias de intervención básicas para este componente técnico – normativo y organizativo involucran el desarrollo de la cartera de servicios oncológicos en el primer nivel de atención, el desarrollo de guías de práctica clínica para los principales cánceres, en todos los niveles de atención y el desarrollo de los flujos de atención para la referencia y contrarreferencia de los pacientes oncológicos. COMPONENTE DE GESTIÓN DE RECURSOS PRESUPUESTALES El personal a cargo de este componente realizará la estimación de recursos asignados para la atención de cáncer en las regiones y buscará generar un fondo de tratamiento de enfermedades oncológicas de alto costo en el SIS, denominado Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), con el cual se podrá contar con instrumentos de transferencia (cápita, tarifas, mecanismos de pago según nivel de resolución, diagnósticos resueltos, entre otros). Así mismo, deberá velar por los mecanismos de la auditoría clínica y de servicios, además de la transferencia condicionada de los recursos en función de resultados de producción y de gestión (registro de información, referencia oportuna, pacientes debidamente diagnosticados, pacientes tratados oportunamente, personas controladas previamente, entre otros). COMPONENTE DE ATENCIÓN INTEGRAL PREVENTIVA Y ASISTENCIAL COMPONENTE DE DESCENTRALIZACIÓN Y DESCONCENTRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE ALTA COMPLEJIDAD Dentro del cual se procurará desarrollar actividades ligadas a la detección precoz de cáncer en la población del primer nivel de atención (mediante un sistema de atención primaria especializada), mejorar las competencias clínicas del personal, desarrollar alianzas Que deberá impulsar la lógica de los institutos regionales especializados y el fortaleciendo del equipamiento con tecnología de avanzada para el acceso a tratamientos altamente especializados en el INEN. Asimismo, 109 Simposio: cáncer como problema de salud pública Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. Salazar MR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. promoverá la educación e investigación para mantener un alto nivel de competencias profesionales especializadas mediante un intercambio científico permanente que permita las buenas prácticas en la atención oncológica. El año 2012, el INEN inició una nueva etapa en la lucha contra el cáncer en el Perú, que se enmarca en el Plan Esperanza, pero que a la vez se enriquece con toda la experiencia obtenida en su larga trayectoria institucional. Para dar vida al Plan Esperanza el INEN ha sido el primer establecimiento que ha firmado convenio con el FISSAL, con lo cual se podrá garantizar el financiamiento del tratamiento del cáncer de los pacientes de menores recursos que se encuentran afiliados al SIS. Gracias a este convenio, el FISSAL otorga al INEN los recursos por adelantado con el fin de garantizar el oportuno abastecimiento, con lo cual se garantiza que a los pacientes oncológicos no les faltará ni los medicamentos ni los insumos para su tratamiento, el proceso de rehabilitación también se encuentra garantizado. La cobertura del Plan Esperanza alcanza siete tipos de cáncer (estómago, mama, cérvix, próstata, colon y recto, linfoma y leucemia) e incluye tratamientos altamente especializados como el trasplante de médula ósea. Se estima que para el 2013 el número de beneficiados, solo en el INEN, alcanzará los 19 500 pacientes. Es muy importante señalar que uno de los pilares fundamentales en los cuales se sostiene el Plan Esperanza, es el Programa Estratégico Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer que ha sido diseñado, desarrollado e implementado por el INEN. La exitosa ejecución de este programa parece estar ligada al hecho de que la conducción sea por el ente técnico especializado, permitiendo mejores oportunidades para un trabajo operativo más dinámico y efectivo, con un enfoque basado en experiencias especializadas y conocimientos profundos sobre el cáncer, que realmente significa un cambio de paradigma en el modelo de salud pública del país (17). NUEVOS SERVICIOS ONCOLÓGICOS EN EL INEN Una necesidad de gran importancia en la salud pública nacional ha sido la demanda de un servicio de trasplante de médula ósea. El INEN atiende anualmente un gran número de casos de leucemias en niños, adolescentes y adultos, que son potenciales candidatos a trasplante de médula ósea; además, del grupo de pacientes que padecen de linfoma, mieloma múltiple y tumor de células germinales, razón por la cual desde abril de 2012 se viene trabajando el programa institucional de 110 fortalecimiento de trasplante de médula ósea y células hematopoyéticas y en julio de 2012 se concluyó la implementación del Servicio de Protección al Inmuno Neutropénico (SEPIN) y trasplante de médula ósea (TAMO) del INEN, acreditada oficialmente por el MINSA, donde inicialmente se están atendiendo a pacientes adolescentes y adultos, para posteriormente atender a niños. Este servicio especializado está a disposición de la población peruana en general y a la fecha se han realizado cuatro trasplantes autólogos de células progenitoras hematopoyéticas que han sido financiados por el estado en el marco del Plan Esperanza dentro del convenio INEN y FISSAL al ser pacientes en condiciones de pobreza y extrema pobreza. Desde junio del año 2012 se han incluido en este programa cien pacientes potenciales candidatos a trasplante de médula ósea (53 niños y adolescentes y 47 adultos); se han realizado 391 pruebas de histocompatibilidad mediante la tipificación de 5 locus a 32 pacientes (18 pediátricos y 14 adultos) con sus probables donantes emparentados. Se ha sistematizado los procedimientos para la atención de los pacientes que requieren los servicios de laboratorio de histocompatibilidad y criopreservación en coordinación con el SIS. Asimismo, el programa cuenta con un componente nacional, dentro del modelo de intercambio prestacional con EsSalud, para los trasplantes de médula ósea en población pediátrica, que por el momento no se realizan en el INEN, y un componente internacional de transferencia de pacientes para trasplantes de médula ósea no emparentados fuera del país. Por el intercambio prestacional con EsSalud ya se ha realizado un trasplante de médula ósea emparentado en un paciente pediátrico del INEN y se siguen coordinando para otros pacientes pediátricos que califiquen para este tipo de trasplante y cuenten con donantes emparentados compatibles, buscando continuidad en la atención de los pacientes. El desarrollo del sistema de soporte integral en el programa institucional de fortalecimiento de trasplante de médula ósea y células hematopoyéticas ha permitido que dentro del componente internacional se establezca el convenio entre el SIS-FISSAL y el Jackson Memorial Hospital de la Universidad de Miami, con el cual el INEN se encuentra trabajando intensamente la sistematización de la trasferencia de pacientes con donante compatible no emparentado detectado mediante el registro electrónico de la red internacional de banco de médula ósea de la mencionada universidad. CONCLUSIONES El cáncer es un problema de salud pública en Perú. En el INEN se han desarrollado e implementado estrategias para la atención de este problema, es así que se han tomado medidas de carácter nacional e institucional. A nivel nacional destaca la participación del INEN evidenciado en la descentralización de los servicios de atención oncológica especializados, con la creación de los IREN Norte e IREN Sur (en Trujillo y Arequipa), próximamente en Huancayo e Iquitos, así como las unidades oncológicas y los preventorios de cáncer en Lima y otras regiones del país. A nivel institucional se debe mencionar la implementación del programa institucional de fortalecimiento de trasplante de médula ósea y células hematopoyéticas (TAMO) y el servicio de protección al inmuno neutropénico (SEPIN) acreditada oficialmente por el MINSA, el cual atendía inicialmente solo adolescentes y adultos, actualmente atiende también a población pediátrica. Por otra parte, dentro de una política de estado integradora y articulada con el sector salud, y gracias al financiamiento del FISSAL, se pudo integrar los ejes estratégicos básicos para una atención integral del cáncer en la población de menores recursos, con lo cual vio la luz el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú, denominado “Plan Esperanza”. El cual pone énfasis en la prevención de las enfermedades oncológicas más frecuentes, en la promoción de la salud y en la protección financiera de la población de menores recursos. Es necesario Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas mencionar que uno de los pilares fundamentales en el cual se sostendría el Plan Esperanza, es el Programa Estratégico Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer que ha sido diseñado, desarrollado e implementado por el INEN desde el año 2011, con una ejecución presupuestal y cumplimiento de las metas en forma sobresaliente. La conducción de este tipo de programas por un ente técnico especializado como es el INEN, permite mejores oportunidades para un trabajo operativo más dinámico y efectivo con un enfoque basado en experiencias especializadas y conocimientos profundos sobre la realidad de la enfermedad. Por todo lo expuesto, no se puede negar que el INEN cumple un rol importante en el manejo del cáncer como problema de salud pública en el Perú, procurando mantener en todo momento un alto nivel científico tecnológico, pero además brindando una atención oportuna y de calidad, integrando los conceptos de equidad y respeto a la dignidad del ser humano. Contribuciones de autoría: TV y MS han participado en la concepción y diseño del artículo; TV, MS y JA participaron en la redacción; todos los autores participaron de la obtención de datos, revisión crítica y aprobación de la versión final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: TV es jefa institucional del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, todos los demás autores laboran en dicha institución. Referencias Bibliográficas 1. Perú, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Resumen de Indicadores de Salud 2012 [Internet]. Lima: INEN; 2012 [citado el 12 de enero del 2013]. 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Ley N° 28343: Ley que declara de interés y necesidad pública la descentralización de los servicios médicos oncológicos. 09 de setiembre del 2004. 7. República del Perú. Decreto Supremo N° 001-2007-SA. Reglamento de Organización y Funciones del Instituto nacional de Enfermedades Neoplásicas – INEN. Título I. De las Disposiciones Generales. 10 de enero del 2007. 8. Perú, Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 030-2007/MINSA. Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer. 11 de enero de 2007. 9. Perú, Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 589-2007 /MINSA. Plan Nacional Concertado de Salud. 20 de julio del 2007. 10. República del Perú. Decreto Supremo N° 016-2009-SA. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. 28 de noviembre del 2009. 11. Perú, Congreso de la República. Ley N° 29626: Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011. 09 de diciembre del 2010. 12. Luxardo N. Entre la narrativa y la vivencia: lecturas a partir del cáncer. Estudios Sociales. 2008;(4):95-114. 111 Simposio: cáncer como problema de salud pública Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. Salazar MR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12. 13.Luxardo N. Tejiendo tramas para explicar el cáncer (Argentina). Mitológicas. 2006;21:55-67. 14.Ritzer G. Teoría Sociológica contemporánea. México: McGraw Hill; 1993. 15.Blumer H. Las Actitudes y el acto social. En el interaccionismo simbólico. Barcelona: 1982. 16. República del Perú. Decreto Supremo N° 009-2012-SA. Declaran de interés nacional la Atención Integral del Cáncer y Mejoramiento del acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú y dictan otras medidas. 03 de noviembre del 2012. 17.Frosch DL, Kaplan RM. Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions. Am J Prev Med. 1999;17(4):285-94. Correspondencia: Tatiana Vidaurre Rojas Dirección: Av. Angamos 2520. Lima 34, Perú. Teléfono: (511) 2016500 Correo electrónico: tvidaurre@inen.sld.pe Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 112 Sección Especial Rev Peru Med Exp Salud Publica CÁNCER DE PIEL Y RADIACIÓN SOLAR: EXPERIENCIA PERUANA EN LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE PIEL Y MELANOMA Carlos Sordo1,2,a, César Gutiérrez3,b RESUMEN La excesiva exposición a la radiación solar, específicamente la ultravioleta (RUV), ha sido causa de diferentes enfermedades, en especial de cáncer de piel. En 1995 el Círculo Dermatológico del Perú realizó la primera “Campaña de Educación, Prevención y Detección Temprana de Cáncer de Piel y Melanoma” denominada el “Día del Lunar”. Fue oficializada por el Ministerio de Salud, y cuenta con la participación del Seguro Social de Salud (EsSalud). Es una campaña gratuita que se realiza cada año a nivel nacional, en ella, desde 1995 al 2011 se atendieron a 118 092 personas, en 76 sedes distribuidas en 18 ciudades de todo el país, en el 2,8% de estas se pudo identificar alguna lesión cutánea sospechosa de malignidad, de las cuales el 64,9% correspondió a carcinoma basocelular, 26,7% a melanoma cutáneo y 8,4% a carcinoma espinocelular. Estas campañas destacan en importancia no solo por la práctica asistencial en ellas realizada, sino por las actividades educativas orientadas a fomentar una cultura de prevención en favor de las poblaciones más vulnerables. Finalmente, consideramos que es fundamental seguir educando a la población en la prevención del cáncer de piel, crear conciencia en las autoridades para que participen activamente en la realización de estas actividades, además de solicitar a todos los médicos que se sumen coordinadamente a este esfuerzo para seguir avanzando y mejorar lo logrado en beneficio de nuestro país. Palabras clave: Neoplasias cutáneas; Melanoma; Prevención; Diagnóstico precoz (fuente: DeCS BIREME). SKIN CANCER AND SUN RADIATION: PERUVIAN EXPERIENCE IN THE PREVENTION AND EARLY DETECTION OF SKIN CANCER AND MELANOMA ABSTRACT The excessive exposure to sun radiation, especially to ultraviolet radiation (UV), has led to various diseases, in particular to skin cancer. In 1995, the Peruvian Dermatological Association conducted the first “Campaign for Education, Prevention and Early Detection of Skin Cancer and Melanoma” called “Mole’s Day”. The Ministry of Health has turned it into an official event, and the Health Social Security (EsSalud) also participates. This is a free campaign that takes place every year nationwide. 118,092 people attended from 1995 to 2011 in 76 sites distributed in 18 cities throughout the country. A cutaneous lesion were malignancy was suspected was identified in 2.8% of people attending, out of which 64.9% corresponded to basal cell carcinoma, 26.7% to cutaneous melanoma, and 8.4% to squamous cell carcinoma. These campaigns are highly important not only because of the assistance given, but also because of the educational activities aimed at promoting a prevention culture in favor of the most vulnerable populations. Finally, we believe it is important to continue educating the population on skin cancer prevention, to build awareness among the authorities so that they actively participate in the performance of these activities, and to ask all physicians to coordinately join this initiative, in order to continue growing, and to improve all that has been attained for the benefit of our country. Key words: Skin neoplasms; Melanoma; Prevention; Early diagnosis (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Desde sus orígenes, el hombre ha identificado al sol como fuente de luz, calor y vida. En muchas de las culturas de la antigüedad se le asignó un rol divino a 1 2 3 asociado a la sanación (1). Con el paso del tiempo, se comenzó a emplear los rayos solares en el tratamiento de diferentes enfermedades, entre ellas la artrosis, la tuberculosis, el raquitismo y la psoriasis (2). La revolución industrial en Europa significó un periodo de gran Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Servicio de Dermatología, Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú. Sección Científica de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Médico dermatólogo, b médico epidemiólogo Recibido: 25-01-13 Aprobado: 06-03-13 Citar como: Sordo C, Gutiérrez C. Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):113-7. 113 Sordo C & Gutiérrez C Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17. Hoy conocemos, además, que la RUV se divide en radiación ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C (UVC). La UVC es filtrada por la capa de ozono en la estratósfera y solo la A y B inciden en la superficie de la tierra y, por ende, en nuestra piel. La RUV constituye el 6% de la radiación solar recibida y, de esta, el 5-10% corresponde a UVB y el 90-95% a UVA, igualmente se sabe que a mayor altitud se recibe mayor cantidad de radiación (4). La exposición prolongada a la UVB es responsable del cáncer de piel dado que penetra superficialmente en la piel afectando la epidermis en donde daña directamente el ADN celular. Por su parte, la UVA penetra más profundamente, afectando la dermis, destruyendo las fibras elásticas y colágenas y condicionando envejecimiento, inmunosupresión, reacciones fotoalérgicas, reacciones fototóxicas debidas a medicamentos y generando radicales libres que dañan el ADN celular actuando de manera sinérgica con la UVB (5). No se debe olvidar que la disminución de la capa de ozono, el efecto invernadero y el calentamiento global, aumentan la cantidad de RUV que se recibe todo el año, condicionando un aumento en la incidencia de cáncer de piel. Puesto que el Perú no escapa a la situación mundial de cambios en las condiciones medio-ambientales que favorecen un mayor impacto negativo de la radiación solar, es importante aproximarnos al conocimiento del estado de las neoplasias cutáneas asociadas a la RUV. Así mismo, analizar algunos esfuerzos que se vienen realizando en la prevención del cáncer de piel, para de esta manera promover aún más los cuidados que deben tenerse frente a la RUV. Dirección General de Epidemiología (DGE) (7) ha realizado un análisis de la situación del cáncer a nivel nacional en base a la vigilancia epidemiológica de cáncer, encontrando que en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 se registró un total de 5975 casos de cáncer de piel (2744 en varones y 3231 en mujeres) que representan el 6,6% del total de cánceres registrados. Según este informe, el cáncer de piel ocupa el cuarto lugar de frecuencia a nivel nacional (superado por el cáncer de cérvix, estómago y mama). Las regiones donde la distribución proporcional del cáncer de piel respecto al total de neoplasias registradas es superior al promedio nacional (6,6%) han sido La Libertad (10,7%), Cajamarca (9,5%), Madre de Dios (9,2%), San Martín (8,0%), Amazonas (7,9%), Lima (7,9%), Arequipa (7,8%), Ayacucho (7,3%) y Ucayali (7,1%). Si bien estas proporciones no representan una medida de frecuencia de la enfermedad en la población, sí es importante resaltar la preponderancia del cáncer de piel en el sistema de vigilancia, y también que la mayoría de las regiones de la selva peruana presentan una distribución proporcional superior al promedio nacional. La DGE también señala que el año 2011 se registró un total de 1208 defunciones por neoplasias malignas de piel (725 en hombres y 483 en mujeres), lo que representó una tasa de mortalidad ajustada de 1,6 por 100 000 (tasa de 2,1 por 100 000 en hombres y 1,6 por 100 000 en mujeres). Otra información que también nos permite tener una aproximación al conocimiento de la situación de las neoplasias de piel en el país son las estadísticas registradas en el Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), las cuales señalan que entre los años 2000 y 2011, se han atendido en el INEN 6048 casos de neoplasias de piel, que representan el 5,8% del total de neoplasias atendidas. La evolución del número ha sido ascendente, pasando de 700 Número de casos desarrollo para la humanidad, e implicó un incremento en la contaminación ambiental en las ciudades, con lo cual aumentaron los casos de raquitismo. Conocedores de que la radiación ultravioleta (RUV) estimula la síntesis de vitamina D y así se podía evitar la presentación de este mal, cada vez más gente buscaba exponerse al sol, buscando sus efectos beneficiosos. Estos hechos entre otros contribuyeron a difundir la idea que el bronceado era sinónimo de salud. Sin embargo, también se hizo evidente que la excesiva exposición a la radiación solar, específicamente a la RUV, estaba asociada con diferentes enfermedades, entre ellas el cáncer de piel, principalmente el melanoma maligno, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células basales (3). 600 500 400 300 200 100 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PIEL EN EL PERÚ En el Perú no se cuenta con datos sobre la incidencia de las neoplasias de piel, si bien el proyecto Globocan hace algunas estimaciones, estas se basan en modelos que toman en cuenta datos de países vecinos (6). Sin embargo, la 114 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Año Total Masculino Femenino Figura 1. Casos de neoplasias cutáneas atendidas en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, 2000-2011. Fuente de los datos: Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Cáncer de piel y radiación solar EL DÍA DEL LUNAR: EXPERIENCIA PERUANA EN LA EDUCACIÓN PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE PIEL Y MELANOMA Los dermatólogos son los médicos especialistas que debido a su formación y entrenamiento están capacitados para identificar las lesiones cutáneas benignas, sospechosas de malignidad o malignas, durante el examen completo de la piel, para luego extirparlas o biopsiarlas, según convenga, a fin de remitirlas al patólogo para su estudio e identificación correspondiente y, si el caso lo requiere, derivar al paciente para su tratamiento oportuno. Esta característica profesional fundamentalmente visual los llevó primero a conceptualizar una regla práctica a fin de identificar rápidamente lesiones sospechosas, acuñando la nemotecnia conocida como el ABCDE de los lunares; A de asimetría, B de bordes, C de color, D de diámetro y E de elevación o evolución y, posteriormente, a difundir el concepto del autoexamen realizando campañas preventivas de despistaje de cáncer de piel. Las primeras campañas se realizaron en Estados Unidos de América y luego le siguieron las experiencias latinoamericanas de Chile, Argentina y Perú. El Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM) en el año 1995 realizó, por primera vez en nuestro país, la primera “Campaña de Educación, Prevención y Detección Temprana de Cáncer de Piel y Melanoma” denominada “Día del Lunar” siendo los objetivos, como su nombre lo indica, no solo detectar tempranamente las lesiones sospechosas de cáncer de piel sino educar a la población sobre los peligros que este conlleva, y los efectos negativos derivados de la sobreexposición al sol, creando conciencia y fomentando una cultura de prevención (9). Desde entonces el “Día del Lunar” se realiza a nivel nacional el primer domingo de febrero de cada año, de manera gratuita 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figura 2. Atendidos en las campañas “El Día de Lunar”, 19952011. Fuente de los datos: Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM). gracias al trabajo voluntario de los dermatólogos peruanos y al apoyo de la industria farmacéutica; cuenta además con el auspicio del Ministerio de Salud y el Seguro Social de Salud (EsSALUD). La atención a los pacientes se realiza en hospitales y clínicas privadas en la fecha principal y a lo largo de la semana siguiente, y su difusión es a través de la prensa escrita, radial y televisiva. Debido al impacto que se produjo en los primeros cinco años y su importancia, el Ministerio de Salud oficializó el “Día del Lunar” con Resolución Ministerial 286-99 SA/DM, que fue publicada el sábado 19 de junio de 1999 en el Diario Oficial “El Peruano”. Según los registros del CIDERM, entre 1995 y 2011, se atendieron a 118 092 personas, pasando de 1877 atendidos el año 1995 en doce sedes ubicadas solamente en Lima, a 9355 atendidos el año 2011 en 76 sedes distribuidas en 18 ciudades de todo el país (Figura 2). La mayor proporción de participantes han sido mujeres (66,0%). El promedio de edad ha sido 41,4 ± 20,4 años, con un rango que va desde participantes menores de un año hasta personas mayores de 90. Los participantes varones han tenido en promedio 42,2 ± 22,5 años, mientras que las mujeres 41,0 ± 19,2 años. La distribución según grupos de edad y sexo se observa en la Figura 3. Edad 439 casos el año 2000 (191 hombres y 248 mujeres) a 592 casos el año 2011 (262 hombres y 330 mujeres) (Figura 1). Estos datos, si bien no corresponden a una incidencia, son un indicador de que el número de neoplasias cutáneas ha venido aumentado a nivel poblacional; puede haber algunas otras interpretaciones al mayor número de casos registrados, pero es razonable atribuir este incremento al aumento en la incidencia del melanoma (8). Según grupos de edad, se ha observado que a mayor edad, mayor el número de casos atendidos; así, el 1,5% de los casos de neoplasias cutáneas atendidos en el INEN entre 2000 y 2011 fueron pacientes menores de 20 años, el 7,7% tuvieron entre 20 y 39 años, el 26,8% entre 40 y 59 años y el 63,8% fueron personas de 60 años y más. Número de participantes atendidos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17. 85 a 89 80 a 84 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 Hombres 6 5 4 Mujeres 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 (%) Personas por 100 de ambos sexos Figura 3. Distribución de los participantes en las campañas “El Día de Lunar”, 1995-2011, según edad y sexo. Fuente de los datos: Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM). 115 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17. De las casi 120 000 personas atendidas, en el 2,8% se identificó alguna lesión cutánea sospechosa de cáncer de piel, y entre estas lesiones la distribución porcentual fue carcinoma basoceluar 64,9%, melanoma cutáneo 26,7% y carcinoma espinocelular 8,4%. Las atenciones durante las diferentes campañas han sido realizadas exclusivamente por médicos dermatólogos, quienes ante la identificación de pacientes con una lesión sospechosa de cáncer de piel, lo derivaban a establecimientos del Ministerio de Salud, la Seguridad Social o entidades privadas, de acuerdo a la elección de la persona examinada. Todos los asistentes, además, recibieron consejería sobre las medidas de prevención que deben practicar frente a la exposición solar, y una cartilla de instrucción para el autoexamen de piel e identificación de lesiones sospechosas. Respecto a los antecedentes de cáncer de piel, el 1,4% de los participantes refirieron haber sido diagnosticados previamente de alguna neoplasia cutánea, mientras que el 6,0% tuvo algún familiar con tal diagnóstico. Como es de esperarse, el antecedente personal de cáncer de piel fue más frecuente a mayor edad; así, entre los participantes menores de 20 años este antecedente estuvo presente en solo el 0,5%, entre los de 20 y 39 años en un 0,5%, entre los de 40 y 59 años en 1,4%, mientras que las personas de 60 años y más presentaron tal antecedente en un 3,5%. Estos datos no deben ser tomados como una prevalencia de la enfermedad, puesto que al ser el “Día del Lunar” una campaña de salud, es razonable suponer que personas con algún tipo de antecedente o lesión sospechosa acudan con mayor frecuencia. Sin embargo, el dato sí es consistente con la información epidemiológica que señala que a mayor edad, mayor la frecuencia de las neoplasias cutáneas, lo que está también relacionado al efecto acumulativo de la exposición a la radiación ultravioleta. Otro aspecto que destacar es la evolución del uso de fotoprotectores en la población atendida, el año 2005 (10) el 22,5% de los participantes refirió su uso (16,3% entre los hombres y 25,9% en las mujeres), mientras que el 2011 (11) alcanzó el 31,4 % (22,7% en hombres y 35,9% en mujeres). Si bien el porcentaje es aún bajo, se evidencia un incremento sostenido, el cual podría ser un indicador que la población está tomando mayor conciencia de la protección ante la exposición solar. REFLEXIONES FINALES Este 2013 se realizará la XIX campaña del “Día del Lunar” y es importante lo que se ha avanzado a la fecha. No solo por el número de personas atendidas, 116 Sordo C & Gutiérrez C la cantidad de lesiones sospechosas identificadas y sus características, sino también por la información oral e impresa brindada, con lo cual se cumple con los objetivos de educar y fomentar una cultura de prevención protegiendo a la población, especialmente a los niños, quienes constituyen el segmento más vulnerable. Las campañas también sirven para recopilar información de lo que sucede en la población y el grado de conocimiento que tienen sobre el tema. Los datos referentes a las lesiones sospechosas de cáncer de piel son consistentes con lo descrito a nivel nacional y mundial, de manera que los datos estadísticos recopilados constituyen un buen indicador de la situación de estas neoplasias. El mensaje que se transmite contiene dos conceptos fundamentales. El primero se refiere a la fotoprotección: debe evitarse sobre exponerse al Sol entre las 10.00 h y las 16.00 h y emplear elementos protectores como sombreros, ropa y lentes adecuados, sombrillas y toldos tupidos o gruesos, y de ser posible aplicarse un fotoprotector treinta minutos antes de salir y reaplicarse cada una o dos horas, según la actividad deportiva o laboral a realizar. El segundo corresponde a la detección temprana de lesiones sospechosas: se enseña el ABCDE de los lunares para que la población realice un autoexamen y acuda al médico tempranamente en caso de identificar una lesión sospechosa. Existen indicadores indirectos que sugieren que andamos por buen camino. Por ejemplo, cada vez es más frecuente, que el paciente acuda al dermatólogo para solicitar una evaluación de sus lunares, además de otras consultas, y solicite información sobre cuál es la mejor manera de protegerse, o lo motive la aparición de una lesión sospechosa. Lo es también el hecho que la prensa toque este tema, sobre todo en verano, y se aprecie a la gente en sus actividades diarias utilizando elementos de fotoprotección o estos sean administrados en sus centros laborales. Desde hace unos años, el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú (SENAMHI) publica diariamente el índice de radiación ultravioleta y debido a ello algunas municipalidades están instalando en sus distritos “solmáforos” para mantener informada a la población. Algunos colegios están protegiendo a los niños empleando sombreros y evitando realizar al aire libre actividades prolongadas a las horas punta o aplicándoles fotoprotectores. En Arequipa, por ejemplo, se ha aprobado como política regional la implementación de acciones y medidas de protección para reducir los impactos negativos de la radiación ultravioleta mediante Ordenanza Regional 175-Arequipa (12); mientras que en Puno, mediante Ordenanza Regional 005-2012-GRP-CRP, es obligatorio el uso de sombreros y gorros por alumnos y profesores de escuelas públicas y privadas (13). Cáncer de piel y radiación solar Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17. Finalmente, en años recientes, otras instituciones médicas afines al tema están realizando actividades paralelas de prevención y detección de cáncer de piel. Si bien esto ha sido posible en gran medida gracias al impulso y el esfuerzo sostenido que los dermatólogos peruanos mantenemos hace 19 años, todavía falta mucho por hacer. Es fundamental entonces seguir difundiendo el mensaje y crear conciencia en las autoridades para que participen activamente en la realización de estos objetivos, como es el caso del Ministerio de Salud y la Seguridad Social con su apoyo decidido a la campaña del “Día del Lunar”. Hay que seguir educando a la población, solicitando a todas las personas y colegas que se sumen coordinadamente a este esfuerzo para seguir avanzando y mejorar lo logrado en beneficio de nuestro país. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Addison W. Healing gods of ancient civilizations (1925). Whitefish: Kessinger Publishing Co; 2003. 2. Biosalud. Las virtudes terapéuticas de la luz solar. Helioterapia [Internet]. Zaragoza: Instituto Europeo de Biomedicina; 2009 [citado el 14 de enero del 2013]. Disponible en: http://www.biosalud.org/index2. php?sec=2&id=140 3. Lucas R, McMichael T, Smith W, Armstrong B. Solar ultraviolet radiation: global burden of disease from solar ultraviolet radiation. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2006. 4. Sambandan DR, Ratner D. Sunscreens: An overview and update. J Am Acad Dermatol. 2011;64(4):748-58. 5. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Sauder DN. Photoaging: mechanisms and repair. J Am Acad Dermatol. 2006,55(1):1-19. 6. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ 7. Ramos W. Informe de situación del cáncer a nivel nacional. Informe Nº 60-2012-GT ENT-DVE-DSVSP/DGE. Lima: Dirección General de Epidemiología, Minsa; 2012. 8. American Academy of Dermatology. Melanoma trends [Internet]. Washington, DC: AAD; c2013 [citado el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.aad. org/media-resources/stats-and-facts/conditions/melanoma-trends 9. Actividades del CILAD-PERU. Folia Dermatol Peru. 1995;6(2). 10. Galarza V, Gutiérrez C. Informe final “El día del Lunar”. Campaña de educación, prevención y detección temprana del Cáncer de piel y melanoma – 2005. Folia Dermatol Peru. 2005;16(3):107-12. 11. Gutiérrez C. Informe estadístico “El día del Lunar”. Campaña de educación, prevención y detección temprana del Cáncer de piel y melanoma – 2011. Folia Dermatol Peru. 2011;22(1):7-9. 12. Ordenanza Regional Nº 175-Arequipa. Política Regional “Implementación de acciones y medidas de protección para reducir los impactos negativos de la radiación ultravioleta”. Consejo Regional de Arequipa. 07 de agosto de 2012. 13. Ordenanza Regional Nº 005-2012-GRPCRP. Consejo Regional de Puno. 22 marzo del 2012. Correspondencia: Carlos E. Sordo Veramatus Dirección: Av. Javier Prado Este 1038, Lima 27. Perú. Teléfono: (511) 994615936 Correo electrónico: csordo@speedy.com.pe 117 Sección Especial Rev Peru Med Exp Salud Publica ASESORÍA GENÉTICA SOBRE CÁNCER EN EL PERÚ Javier E. Manrique1,a, Yasser Sullcahuamán-Allende2,b, Abel Limache-García1,c RESUMEN El cáncer es una enfermedad genética producto de alteraciones en la secuencia o expresión del ADN. Estas alteraciones, según su origen, nos permiten clasificar el cáncer como esporádico y hereditario o familiar. En base a los registros de cáncer, en el Perú se espera que del 5 al 30% de todos los pacientes con cáncer, que equivale aproximadamente entre 2000 a 12 000 personas, presentarían cáncer del tipo familiar o hereditario, lo que representaría un similar número de familias con un riesgo mayor de desarrollar cáncer que el de la población en general. El propósito de la asesoría genética es identificar cánceres hereditarios en una familia con el fin de prevenir la enfermedad y la muerte por este mal. Es una estrategia que nos puede permitir detectar y diagnosticar con antelación estos cánceres. Es por este motivo que en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú se realizan consultas de diagnóstico y asesoría genética desde hace cinco años, constituyéndose en un elemento importante para la lucha contra el cáncer, sin embargo, para lograr un mayor impacto en la salud requiere ampliar y fortalecer el proceso de capacitación en genética y asesoría genética a profesionales de la salud, sobre todo a médicos y enfermeras. Palabras clave: Asesoramiento genético; Neoplasias; Prevención; Detección; Diagnóstico; Biología molecular (fuente: DeCS BIREME). GENETIC COUNSELING ABOUT CANCER IN PERU ABSTRACT Cancer is a genetic disease caused by changes in the DNA sequence or expression. Based on the origin of these changes, cancer can be classified as sporadic, and hereditary or familial. Based on the cancer records in Peru, it is expected that 5 to 30% of all patients with cancer, i.e. about 2,000 to 12,000 people, have hereditary cancer, meaning that a similar number of families have a higher risk of developing cancer compared to the general population. Therefore, the purpose of genetic counseling is to identify hereditary cancers running in the family in order to prevent diseases and deaths caused by this condition. It is a strategy that allows us to detect and diagnose these types of cancer very early. For this reason, the National Institute of Neoplastic Diseases of Peru has been providing genetic diagnosis and counseling services for five years, and represents an important element in the fight against cancer. However, in order to have a greater impact on health, it is necessary to expand and strengthen the training process in genetics and genetic counseling to health care professionals, particularly to physicians and nurses. Key words: Genetic counseling; Neoplasms; Prevention; Detection; Diagnosis; Molecular biology (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El cáncer es un problema de salud pública a nivel mundial, los registros demuestran que las tasas de incidencia y mortalidad se están incrementando; según informes de Globocan 2008 se esperaba 12 661 281 pacientes nuevos con cáncer, así como 7 564 800 decesos por esta enfermedad, correspondiendo un porcentaje importante a los países en vías de desarrollo (56,1%) (1), según esta misma fuente, en el Perú se esperaba 39 305 casos nuevos y 24 828 muertes por cáncer. Actualmente, se sabe que el cáncer es una enfermedad genética producto de alteraciones en la secuencia o expresión del ADN. Estas alteraciones, según su origen, nos permiten clasificarlas como: a) Cáncer esporádico, el cual se presenta entre el 70 a 90% de los casos, generalmente no tiene familiares afectados y se presentan pasados los 40-50 años. b) Cáncer hereditario o familiar, el cual se presenta entre el 5 a 30% de los casos, el diagnóstico de cáncer familiar se sustenta en la presencia de Dirección de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del Cáncer, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Cirujano oncólogo, b médico genetista; c enfermero Recibido: 28-01-13 Aprobado: 20-02-13 1 2 a Citar como: Manrique JE, Sullcahuamán-Allende Y, Limache-García A. Asesoría genética sobre cáncer en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):118-23. 118 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23. familiares afectados de cáncer, generalmente dos o más con el mismo tipo de cáncer o diferentes pero en personas menores de 50 años, muchas veces en estas familias no se puede identificar el gen mutado debido a que este aún no ha sido descubierto o a su baja penetrancia (2). El diagnóstico de cáncer hereditario se basa en características clínicas específicas, un patrón de herencia reconocible o la evidencia de una mutación conocida en un gen de predisposición genética, con estas características se han descrito más de doscientos tipos de cáncer hereditario, que serían responsables de aproximadamente el 5 a 10% de todos los casos. En base a las cifras estimadas de casos nuevos por año, en el Perú se espera que aproximadamente entre 2000 a 12 000 personas presenten cáncer de tipo familiar o hereditario, lo que representaría una similar cantidad de familias con un riesgo mayor de desarrollar cáncer que el de la población en general. Este riesgo empíricamente se calcula como de un 50 a 98% de presentar cáncer en los integrantes de las familias antes de cumplir los cuarenta años, incluso como el caso del retinoblastoma, este podría presentarse antes de nacer o en los primeros dos años, el cáncer de colon se presentaría a partir de los 12 años, en el caso de cáncer de mama entre los 20 y 40 años, estas circunstancias de enfermedad implican un cambio en las políticas y estrategias de diagnóstico del cáncer, puesto que se requiere una atención personalizada por lo cual la asesoría genética es una respuesta a esta necesidad. El cáncer hereditario se puede diagnosticar mediante la elaboración de una óptima historia clínica (antecedentes familiares, personales, síntomas, examen físico, signos, número de tumores, etc.) o mediante el estudio familiar que, básicamente, se centra en el estudio del árbol genealógico y los patrones de herencia que se puedan identificar, los cuales son de carácter autosómico dominante. Otra forma de llegar al diagnóstico de cáncer hereditario es mediante el estudio de genes de predisposición y la evidencia de mutaciones, este tipo de estudios moleculares se solicita una vez que se realiza la evaluación clínica, que nos permite tener una alta sospecha y plantear de manera razonable cual es el posible gen responsable de la enfermedad. A partir de 1980 se empiezan a identificar genes de predisposición para cáncer mediante secuenciamiento y análisis de ligamiento, que permitía el cálculo LOD score (Logarithm-of-odds), cuando este era superior a tres significaba que existía una alta probabilidad de encontrar el gen responsable de esta susceptibilidad; a partir del 2010, con el uso de secuenciadores de última generación y el desarrollo de las matemáticas y bioinformática, se Asesoría genética sobre cáncer puede hacer el secuenciamiento completo del genoma humano en un tiempo de seis semanas y es posible identificar genes de alta y media penetrancia de predisposición para el desarrollo de cáncer. En general, los pacientes procedentes de familias que manifiesten alguna de las siguientes características deberían ser evaluados para la presencia de un cáncer hereditario (3): • Dos o más familiares diagnosticados de cáncer. • Un miembro de la familia diagnosticado de cáncer antes de los 50 años de edad. • Varios miembros de la familia afectados por el mismo tipo de cáncer. • Un familiar afectado por más de un tipo de cáncer. • Uno o más miembros de la familia afectados de un cáncer raro. Sin embargo, no siempre un síndrome tumoral hereditario se puede reconocer fácilmente puesto que existen fenómenos como la penetrancia incompleta, la expresividad variable o el imprinting genético, o patrones de herencia irreconocibles, los cuales pueden ocultar su presencia. Por otra parte, la elevada incidencia de casos de cáncer en una misma familia no implica necesariamente una base genética, sino que pueden existir factores ambientales que la expliquen (4). Como se sabe, el cáncer es una enfermedad frecuente y es habitual encontrar casos de cáncer en la mayoría de las familias, más del 90% de los tumores son esporádicos, es decir, los factores ambientales van a tener un rol importante en su aparición, estos factores ambientales, pueden ser los que ocasionen daño o alteración en la constitución del ADN y funcionabilidad celular, como es el caso de factores de riesgo muy importante y comprobadamente generadores de cáncer, como el consumo de cigarrillos y sus más de 60 sustancias cancerígenas (IARC), agentes infecciosos como el virus de papiloma humano, el Helicobacter pilory, la dieta no saludable, el sedentarismo, la obesidad, el consumo prolongado de hormonas, entre otros. CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER HEREDITARIO Las primeras evidencias sobre una susceptibilidad genética para desarrollar cáncer surgieron a partir de estudios epidemiológicos realizados en los años cuarenta, los cuales mostraban un riesgo incrementado a padecer cáncer en los familiares de pacientes con cáncer (5). En la actualidad, se conoce alrededor de 200 síndromes de susceptibilidad hereditaria que incrementan el riesgo 119 Manrique JE et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23. de padecer cáncer, heredándose la mayor parte de ellos de un modo autosómico dominante (5). Según el modelo de herencia mendeliano existe un 50% de probabilidades de que se herede un alelo alterado, que independiente de la penetrancia o expresividad genética, se incrementa el riesgo de desarrollar cáncer. En la herencia dominante, la existencia de un solo alelo mutado sería suficiente para producir la enfermedad y, por tanto, todos los portadores potencialmente podrían desarrollar enfermedad. Sin embargo, hoy en día se sabe también que la mayor parte de la susceptibilidad al cáncer sigue un modelo poligénico, siendo posible en estos casos tanto una herencia dominante como recesiva (4). Es importante reconocer y describir algunas características del cáncer hereditario para su identificación y diferenciación del cáncer esporádico, las principales son: Alta incidencia de cáncer en la familia. Suele ser la señal de alarma más común y la principal causa de consulta. En estas familias se observa una elevada agregación de cánceres que va más allá de la mera concurrencia debida al azar. Ocurrencia del mismo tipo de cáncer. Generalmente se observa el mismo tipo de cáncer, como el que afecta la mama, colon, estómago entre otros y aparece en generaciones sucesivas de acuerdo a los modelos mendelianos de herencia. A veces puede observarse una anormalmente elevada frecuencia de tumores en una única generación en la familia, cuya explicación podría estar en la existencia de una posible mutación en un gen autosómico recesivo. Aparición del cáncer a edad temprana. El cáncer hereditario suele aparecer antes de la edad en la que es frecuente la aparición de la forma esporádica de ese mismo tipo de cáncer. Por ejemplo, la edad media de aparición del cáncer colorrectal esporádico es de 60 años, mientras que la edad media de aparición del cáncer colorrectal asociado al síndrome de Lynch es de 44 años, es decir, 20 años más joven (6). En relación al cáncer de mama, la aparición se realiza a la edad promedio de 50 años, mientras que los cánceres de mama asociados a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 tienen una edad promedio de aparición más temprana (alrededor de 40 años). Bilateralidad en el caso de afectación de órganos pares. Es frecuente observar bilateralidad en los casos hereditarios de retinoblastoma, de cáncer de mama y en los cánceres renales. Multifocalidad. No es raro observar que los tumores hereditarios se inician de manera independiente en 120 varios focos repartidos en el mismo órgano donde se inicia, en vez de aparecer en un único foco. Aparición de varios cánceres en el mismo individuo. En estos casos es importante determinar si se trata de neoplasias primarias o de recurrencias de un tumor anterior. Solo cuando se trata de varias neoplasias primarias es más probable que exista un síndrome de cáncer hereditario. Es importante mencionar que, en ocasiones, las segundas neoplasias pueden guardar relación con el tratamiento de neoplasias anteriores. Cuando en un paciente, o en una familia, se observa alguna o varias de estas características, es necesario realizar una consulta genética para llegar al diagnóstico, determinar los posibles genes responsables, establecer el mejor estudio molecular y, en este contexto, recibir la asesoría genética adecuada. ASESORÍA GENÉTICA La asesoría genética está compuesta por dos partes fundamentales: la consulta y el laboratorio. La consulta es el espacio donde los especialistas que reciben al paciente diseñan el estudio genético; allí se recopila la información, se decide qué tipo de investigación requiere el entorno familiar que se estudia y, llegado el caso, se indica la prueba genética correspondiente. Además, será el especialista en asesoría genética el encargado de comunicar al paciente los resultados del estudio, una de las partes más delicadas del proceso. Es también el especialista quien brinda las primeras orientaciones a seguir en caso de que la asesoría genética sea positiva y el paciente tenga riesgo de padecer un cáncer de tipo hereditario. En esta última parte deberían incorporarse también a otros profesionales como los psicólogos quienes pueden vigilar el impacto que la información resultante del proceso puede causar en el paciente y en su familia. El otro elemento fundamental es el laboratorio especializado en genética, donde los especialistas analizan el ADN de los pacientes y buscan en él, anomalías que permitan valorar la posibilidad de que puedan desarrollar cáncer. Su objetivo, además, es determinar si esas anomalías son hereditarias o no. Aparentemente, el propósito de la asesoría genética puede ser sencillo: buscar cánceres hereditarios en una familia; sin embargo, no es así; la asesoría genética busca identificar a las familias en riesgo a desarrollar cáncer y asesorarlas en la toma de decisiones para detectar y diagnosticar con antelación esos cánceres, la asesoría genética identifica elementos que les permitan intuir la Asesoría genética sobre cáncer Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23. presencia de alteraciones genéticas que predispongan a los pacientes a sufrir determinados tipos de cáncer (7). Por lo que puede entenderse a la asesoría genética como una herramienta eficaz de diagnóstico precoz. que incrementan el riesgo para cáncer de mama y también de otros tejidos. La mejor medida de control es la prevención y el diagnóstico temprano, los métodos de control deben iniciarse en promedio entre los 20 a 30 años de edad, se recomiendan ecografías de mama, ovarios, mamografía y resonancia magnética una vez al año. Las familias con mayor riesgo de desarrollar este cáncer están descritas en la Tabla 1. Conforme se puede observar, la asesoría genética permite revisar la historia médica y familiar, explicar cómo las condiciones genéticas pueden pasar de una generación a otra, lo cual ayuda a representar a la persona y familia que están en riesgo de enfermedad, además brinda información sobre las condiciones genéticas, información sobre las opciones de detección y lo que es mejor para el paciente y su familia (8); el objetivo de la asesoría genética es ayudar a la población a aprender sobre las causas de las condiciones genéticas y cómo les podría afectar. Por ejemplo: b) Cáncer de colon hereditario. Clínicamente se presenta como: i) Cáncer hereditario de colon no polipósico (HNPCC), se caracteriza por la presencia de cáncer de colon generalmente antes de los 40 años, también incrementa el riesgo de cáncer gástrico y en mujeres el riesgo de cáncer de endometrio y mama. Molecularmente presentan inestabilidad de microsatélites asociada a mutaciones en genes reparadores. ii) Cáncer hereditario de colon polipósico, se relaciona a mutaciones del gen APC, presentan más de 10 a 1000 pólipos antes de los 40 años; generalmente el riesgo de presentar cáncer de colon es de 98% antes de los 50 años, en los portadores a) Cáncer de mama/ovario hereditario. Los estudios realizados en las familias con alto riesgo permitieron identificar, en el 30 a 40%, dos genes de alta penetrancia BRCA1 y BRCA2, ambos incrementan la probabilidad de desarrollar cáncer de mama y ovario hasta en un 80%. Otros genes descritos con menor frecuencia son ATM, BRIP1, PALB2 y p53 Tabla 1. Características familiares de riesgo para el desarrollo de cáncer hereditario de mama/ovario y colon. Cáncer de mama/ovario hereditario Cáncer de colon hereditario Familias de riesgo alto Familias de riesgo alto • Un familiar con cáncer de mama a edad menor de 40 años. Criterios de Ámsterdam II.- Deben de cumplirse todos los siguientes criterios: • Cáncer de mama y cáncer de ovario en la misma paciente, a cualquier edad. • • Dos o más casos de cáncer de mama, uno de ellos diagnosticado a edad menor de 50 años, o bilateral. Al menos tres familiares con cáncer asociado al cáncer colorrectal hereditario no polipósico o cáncer colorrectal, de endometrio, de estómago, de ovario, de uréter/pelvis renal, de cerebro, del intestino delgado, del conducto hepatobiliar y cutáneo tumores sebáceos, confirmados mediante estudio histopatológico. • Un caso de cáncer de mama diagnosticado a edad menor de 50 años o bilateral, y un cáncer de ovario en un familiar de primer o segundo grado. • Un caso debe ser pariente en primer grado de los otros dos. • Al menos dos generaciones sucesivas afectadas. • Tres casos de cánceres de mama u ovario (al menos uno de ovario), en familiares de primer o segundo grado. • Al menos un caso debe ser diagnosticado antes de los 50 años. • Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. • La poliposis adenomatosa familiar debe estar excluida como posibilidad diagnóstica. • Un caso de cáncer de mama en varón, y otro caso de cáncer de mama (varón o mujer) u ovario en un familiar de primer o segundo grado. Familias de riesgo moderado • Dos cánceres de mama en parientes de primer grado, diagnosticados entre los 51 y 60 años. • Un cáncer de mama en un familiar de primer grado y otro en un familiar de segundo grado, si la suma de las edades al diagnóstico es ≤ 118 años4. Criterios de Bethesda.• Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad. • Presencia de tumores colorrectales sincrónicos, metacrónicos, u otros tumores asociados a HNPCC, independientemente de la edad. • Cáncer colorrectal con una histología asociada a la inestabilidad de microsatélites diagnosticado en pacientes con edad < 60 años. • Al menos un pariente de primer grado con cáncer colorrectal o un tumor asociado con HNPCC y diagnosticados antes de los 50 años. • Al menos dos parientes de primer o de segundo grado con cáncer colorrectal o un tumor asociado con HNPCC diagnosticado a cualquier edad. 121 Manrique JE et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23. de otras mutaciones como MYH, SMAD4, BMPR1A, STK11 la probabilidad de presentar cáncer es menor y se presentan a mayor edad, se recomienda los estudios de colonoscopia a partir de los 20 años; sin embargo, se han descrito casos presentados a menor edad y se debería evaluar en cada caso para determinar a qué edad es la más adecuada para iniciar las evaluaciones del tracto gastrointestinal. c) Cáncer de próstata. Recientes estudios realizados en familias con cáncer de próstata han establecido relación entre mutaciones en el gen MSMB (9) y cáncer de próstata hereditario; sin embargo, no se ha podido demostrar esta relación en todas las familias y aún queda mucho por investigar. En otras familias, sobre todo con antecedentes de cáncer de mama, se ha determinado que están relacionados genes reparadores como BRCA2 que incrementa el riesgo en 20 veces más que la población en general. d) Cáncer gástrico difuso hereditario. Presenta mutaciones del gen CDH1, las familias afectadas deben iniciar controles de gastroscopia y biopsia una vez al año, la edad de inicio de controles es antes de los 20 años. Se plantea también la cirugía profiláctica; sin embargo, dado que esta mutación la tiene el portador desde su nacimiento el manejo de gastrectomía profiláctica deberá ser evaluado en cuanto a la temporalidad a realizarse el procedimiento y, en aquellos casos que no opten por esta opción, se procederá a realizar seguimiento endoscópico. e) Otros síndromes de predisposición genética. Se han descrito más de 200 síndromes, entre los que han sido atendidos con más frecuencia en el consultorio de genética esta la neurofibromatosis tipo 1(NF1), Von Hippel Lindau (VHL), schwanomatosis, etc. Generalmente estos síndromes se caracterizan por la presencia de manifestaciones clínicas no oncológicas, como el caso de las manchas café con leche en NF1, quistes renales, pancreáticos y hemangioblastomas para VHL, etc (10). Este grupo de pacientes requieren la atención de un equipo de especialistas que nos permitan un correcto diagnóstico genético y una asesoría adecuada. Los avances en el conocimiento de las bases genéticas de las enfermedades permiten llevar a cabo una prevención encaminada a evitarlas, o al menos minimizar sus consecuencias. La identificación de individuos y familias con un riesgo incrementado de desarrollar cáncer permite, además de una valoración individualizada del riesgo de desarrollar la enfermedad, recomendar estrategias de prevención y diagnóstico precoz adecuadas en cada caso (10). Es importante 122 tener en cuenta también la ventaja que proporciona el identificar un caso hereditario desde el punto de vista terapéutico, ya que el diagnóstico precoz de la enfermedad no solo puede mejorar su tratamiento sino que, en algunos casos, es fundamental para evitar su diseminación a distancia (metástasis). Conforme se mencionó, la incidencia de casos de cáncer en una misma familia no implica necesariamente una base genética, sino que es posible que además existan factores ambientales y de estilos de vida que influyan en su presentación. En el INEN, desde hace cinco años se realizan consultas de diagnóstico y asesoría genética, habiéndose atendido en el 2012 a más de 120, y a lo largo de los cinco años se atendieron aproximadamente un total de 1000 familias, las cuales representan 10 000 a 15 000 personas, quienes recibieron asesoría genética por el riesgo personal y familiar de desarrollar cáncer, siendo los síndromes más frecuentes de cáncer hereditario: el síndrome de cáncer de mama ovario; el colorrectal no polipósico; el cáncer gástrico; el cáncer hereditario polipósico, y otros síndromes genéticos de predisposición. En ese sentido, la asesoría genética es un instrumento eficaz para identificar personas y familias asintomáticas o con riesgo de desarrollar cáncer; sin embargo, para lograr un mayor impacto en la lucha contra el cáncer a nivel nacional, se requiere de un proceso de capacitación a profesionales de la salud en genética y asesoría genética, para asumir las medidas preventivas y de detección temprana a través de la asesoría genética y del diagnóstico genético. CONCLUSIONES El cáncer es una enfermedad genética producto de alteraciones en la secuencia o expresión del ADN, estas alteraciones, según su origen, nos permiten clasificar el cáncer como cáncer esporádico y cáncer hereditario o familiar. En base a los registros de cáncer, en el Perú se espera que entre 1965 a 11 791 personas presenten cáncer familiar. El control del cáncer debería de tomar esta clasificación con el fin de poner en práctica medidas específicas para su control dada la condición genética de cada persona, sabiendo que quien tiene una mutación tiene un riesgo del 80 a 100% de desarrollar cáncer en comparación a quien no tiene mutaciones, cuyo riesgo es de 10%. Tomando en cuenta la experiencia que se tiene en el consultorio de oncogenética del INEN deberíamos de replicarlo como una estrategia importante para el control Asesoría genética sobre cáncer Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23. del cáncer en diferentes establecimientos de salud para lograr la identificación de personas y familias con mayor riesgo de desarrollar cáncer. información, interpretación de los mismos y en la redacción del artículo final. Contribuciones de autoría: todos los autores han participado en la concepción y diseño del artículo, recolección de la Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Referencias Bibliográficas 1.International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ 2. Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med. 2008;359(20):2143-53. 3. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. Identifying and testing for hereditary susceptibility to common cancers. CA Cancer J Clin. 2004;54(6):309-26. 4. Bandrés Moya F, Urioste Azcorra M, et al. Planteamientos básicos del cáncer hereditario principales síndromes. Edita Comunicación Gráfica, S.l. Madrid, 2011 5. Nagy R, Sweet K, Eng C. Highly penetrant hereditary cancer syndromes. Oncogene. 2004;23(38):6445-70. 6. Casimiro C. Factores etiopatogénicos en el cáncer colorrectal. Aspectos nutricionales y de estilo de vida (segunda de dos partes). Nutr Hosp. 2002;17(3):128-38. 7. Fundación para la Investigación del Cáncer. Consejo genético. 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Teléfono: (511) 998709523 Correo electrónico: javiermanriquehinojosa@gmail.com REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe/rpmesp 123 Sección Especial Rev Peru Med Exp Salud Publica RETOS PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL PERÚ Mariela Pow-Sang1,a, Marco A. Huamán1,b RESUMEN La detección temprana del cáncer de próstata en el Perú es muy baja, ya que los pacientes, por lo general, llegan con la enfermedad localmente avanzada o avanzada. No existen campañas de tamizaje del cáncer de próstata que nos permitan detectar esta enfermedad en estadios tempranos. Las tasas de incidencia, según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, van en aumento, a pesar de existir probablemente un subregistro en nuestro país, al no contar con un registro a nivel nacional que muestre la real magnitud de esta enfermedad. Es imperativo generar programas de prevención para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata mediante el examen digito-rectal de la próstata y el dosaje del antígeno prostático específico (PSA) en sangre Palabras clave: Cáncer de próstata; Perú, Incidencia; Mortalidad (fuente: DeCS BIREME). CHALLENGES TO EARLY DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER IN PERU ABSTRACT Early detection of prostate cancer in Peru is very uncommon, as patients usually arrive when the disease is locally advanced or advanced. There are no prostate cancer screening campaigns that allow us to detect this disease in early stages. The incidence rates, according to the Registry of Cancer in Metropolitan Lima, are increasing. However, there is probably an under register of cases in our country, since there are not any nation-wide records showing the real magnitude of this disease. It is imperative to develop prevention programs for the early diagnosis of prostate cancer through digital rectal exams and to perform the measurement of the prostate- specific antigen (PSA) in the blood. Key words: Prostatic neoplasms; Peru; Incidence; Mortality (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Tanto a nivel mundial como nacional, los casos de cáncer de próstata se han incrementado por el aumento de la expectativa de vida de la población. El presente trabajo tiene la finalidad de mostrar el incremento en la incidencia del cáncer de próstata en el Perú desde la década de los setenta hasta la actualidad. Asimismo, demostrar que los pacientes con el diagnóstico de cáncer de próstata llegan a los centros especializados en estadios localmente avanzados o avanzados. Este hecho implica un problema de salud pública por el alto costo del tratamiento en estos estadios y la disminución de la sobrevida. MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer de próstata tiene una mayor incidencia en varones por arriba de los 50 años de edad, rara vez es diagnosticado en menores de 40 años. La detección es posible con una prueba sanguínea, el antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés), y el examen dígito-rectal de la próstata; el diagnóstico se realiza mediante la biopsia transrectal de la próstata bajo guía ecográfica. A nivel mundial, el cáncer de próstata es el segundo cáncer más diagnosticado en hombres (899 000 nuevos casos al año, 13,6% del total). Aproximadamente el 75% de los casos se registran en países desarrollados. Las tasas de incidencia más altas se observan en Australia/Nueva Zelandia (104,2 por 100 000), Europa y Norteamérica, debido al uso del PSA, y a la subsecuente biopsia de próstata, utilizada ampliamente en dichas regiones. Las tasas de incidencia son relativamente altas en algunas regiones en desarrollo como el Caribe, América del Sur y África. La incidencia más baja se observa en Asia (4,1 por 100 000) (1). Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Médico urólogo oncólogo; b médico cirujano Recibido: 03-02-13 Aprobado: 20-02-13 1 a Citar como: Pow-Sang M, Huamán MA. Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):124-8. 124 Diagnóstico del cáncer de próstata Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28. Previa a la evaluación del estado del cáncer de próstata en el Perú, es importante mencionar que en un país con una población masculina mayor de 50 años reducida, tendrá una baja incidencia de cáncer de próstata. De acuerdo con los censos realizados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática en los años 1993 y 2007, se observó que en el año 1993 la población menor de 20 años era aproximadamente 30% y la mayor de 50 años 7%; mientras que en el 2007 fue aproximadamente 21 y 10%, respectivamente. Asimismo, la expectativa de vida aumentó, en tanto que la tasa de mortalidad infantil disminuyó a lo largo de estos años (5). En el Perú, el cáncer de próstata presenta una incidencia que va en aumento, asociado al incremento de la esperanza de vida y la longevidad. A la fecha, el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana ha publicado cuatro reportes sobre el cáncer en el Perú (6-9). Según este Registro, en el período 1990-1993 los cánceres más frecuentes en varones fueron estómago en primer lugar, seguido de próstata y pulmón, con una tasa de incidencia por 100 000 habitantes de 13,85; 12,76 y 9,82, respectivamente (8). Para 1994-1997, el cáncer más frecuente en Lima Metropolitana fue el de próstata, seguido de estómago y pulmón, con una tasa de incidencia de 18,08; 16,55 y 11,24 por 100 000 habitantes, respectivamente (9). Para los años 2004-2005, el cáncer de próstata presentó una tasa de incidencia cruda (TIC) de 34,31 y una tasa de incidencia estandarizada por edad (TIEE) de 35,89 (Figura 1). En Trujillo (1996-2002) la TIC es de 16,0 y una TIEE de 25,8. Finalmente, en Arequipa (2002-2007) presenta una TIC de 35,0 y una TIEE de 37,8 (10). 40 x 100 000 hombres La mortalidad por cáncer de próstata en los Estados Unidos presenta una disminución gradual y sostenida de aproximadamente 30% (2); esta tendencia se observó poco después de la introducción de la prueba del PSA a fines de la década de 1980; existe evidencia, que el tamizaje con el PSA ha cumplido un rol importante en este sentido (3). El Estudio Europeo Randomizado de Tamizaje del Cáncer de Próstata ha demostrado una reducción relativa del 20% de las muertes producidas por cáncer de próstata en aquellos que fueron tamizados comparados a los que no lo fueron a 9 años (4). 35,9 35 37,1 30 25 20 15 10 5 0 8,9 5,9 1969 1979 12,7 1990-1993 2004-2005 2008 Figura 1. Tasas de Incidencia del cáncer de próstata en el Perú, de acuerdo a los reportes del Registro de Cáncer de Lima Metropolitana y de GLOBOCAN 2008. El proyecto GLOBOCAN proporciona estimados de la incidencia, mortalidad y prevalencia de los cánceres más frecuentes de 184 países a nivel mundial. El último reporte de GLOBOCAN es del año 2008. Este Proyecto reporta que para el Perú se estimó que en el 2008 ocurrieron 4142 casos nuevos de cáncer de próstata (1). Esa misma fuente reporta que el cáncer más frecuente es el de próstata, seguido de estómago y luego pulmón; con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 37,1; 22,6 y 7,8 respectivamente. La tasa de incidencia cruda (TIC) del cáncer de próstata fue 28,7 casos por cada 100 000 hombres (Tabla 1) y la TEE de mortalidad de 14,0 (1). Una revisión de los casos diagnosticados de cáncer de próstata en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) en Lima, Perú, entre 1981 y 1985, revela que el 5% correspondió a los estadios I y II (enfermedad localizada); el 13% al estadio III (enfermedad localmente avanzada), y el 76% al estadio IV (enfermedad metastásica). A través de los años, el diagnóstico de enfermedad avanzada ha ido disminuyendo, mientras que la enfermedad localizada se ha incrementado discretamente. En el último quinquenio, entre el 2006 y el 2010, el 21% fueron estadio I-II; 42% estadio III, y 37% avanzados (metastásicos) (Figura 2). En los Estados Unidos, el uso generalizado del análisis del PSA ha dado lugar a una migración significativa del estadio y el grado del Tabla 1. Incidencia, mortalidad y prevalencia a cinco años para el cáncer de próstata en el Perú – GLOBOCAN 2008. Cáncer Próstata Estómago Pulmón Incidencia Mortalidad Prevalencia 5 años* N. (%) TIEE N. (%) TIEE N.o (%) Prop. 4142 2593 888 (25,1) (15,7) (5,4) 37,1 22,6 7,8 1646 2242 873 (15,0) (20,4) (7,9) 14,0 19,5 7,7 12034 4381 855 (34,8) (12,7) (2,5) 121,0 44,0 8,6 o o Incidencia y mortalidad para todas las edades. *Prevalencia a 5 años solo para la edad adulta. TIEE: tasa de incidencia estandarizada por edad, por 100 000 hombres. Prop: proporción por 100 000 hombres 125 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28. por la atención de estas enfermedades serán financiados por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), Unidad Ejecutora 002 del Seguro Integral de Salud (15). 100% 80% 60% 40% 20% 0% Pow-Sang M & Huamán MA 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 Estadíos I-II Estadío III Estadío IV Figura 2. Porcentaje de pacientes con cáncer de próstata diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima – Perú, por estadios y quinquenios (1981 – 2010). cáncer de próstata, de modo que, en la era actual, más del 80% de los varones son diagnosticados de una enfermedad localizada (11,12). Se ha estimado que el costo promedio del tratamiento de los pacientes tratados en el INEN, con cáncer de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical con fines curativos es de S/. 5 357. Sin embargo, cuando el cáncer está localmente avanzado, el costo promedio de tratamiento por año es de S/. 10 300, y si es enfermedad avanzada es entre S/. 31 000 y S/. 34 000. Estos costos aumentan considerablemente si el paciente tiene que recibir quimioterapia o tratamiento del dolor en una enfermedad avanzada. PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO COSTOS EN EL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA El PSA es una proteasa producida por el epitelio prostático normal y maligno, el cual es secretado al líquido seminal. Solo pequeñas cantidades de PSA pasan a la circulación desde el tejido prostático normal, pero aumenta en presencia de enfermedad prostática. La sensibilidad y la especificidad del PSA por arriba de 4 ng/mL son del 20 y del 60 a 70%, respectivamente (16). Una manera de mejorar la sensibilidad del PSA es considerar los valores del PSA de acuerdo a la edad. Es así que para hombres entre 40 y 49 años el PSA debe ser menor de 2,5 ng/mL; entre 50 y 59 años menor de 3,5 ng/mL; entre 60 y 69 años menor de 4,5 ng/mL, y mayores de 70 años menor de 6,5 ng/ml (17). Por otro lado, la velocidad del PSA (VPSA) considera riesgo a desarrollar cáncer de próstata si hay un aumento de 0,75 ng/mL o más por año del PSA, en varones con PSA entre 4 y 10 ng/mL (18). Recientemente un estudio sugiere que una VPSA de 0,4 ng/mL por año puede mejorar la detección del cáncer de próstata (19). El índice de PSA (PSA libre/PSA total) es la prueba más utilizada para discriminar entre hiperplasia benigna de próstata y cáncer de próstata, en varones con PSA entre 4 y 10 ng/mL y un tacto rectal normal. En un estudio prospectivo multicéntrico se encontró cáncer de próstata en 56% de hombres con un índice de PSA < 0,10, pero en solo 8% de hombres con índice > 0,25 (20). El tratamiento del cáncer de próstata es considerado un problema de salud pública debido al costo elevado del manejo de los pacientes con enfermedad localmente avanzada o avanzada, y al alto impacto económico que genera en sus familias. El Plan Esperanza, promulgado recientemente por el Estado peruano (14), es un programa que permite la cobertura financiera de los pacientes sin recursos económicos, con los diagnósticos de cáncer de próstata, de colon, de estómago, de mama y de cérvix; así como de leucemias y linfomas. Los gastos generados Si bien las principales herramientas para el diagnóstico de cáncer de próstata son el tacto rectal y el PSA, en el Perú y en la mayoría de los países de Latinoamérica, la idiosincrasia del varón genera resistencia para realizarse el examen del tacto rectal por la idea prejuiciosa que podría inducirlos al homosexualismo. Asimismo, en las áreas rurales, el sistema de salud pública no cuenta con personal entrenado ni con los medios necesarios para realizar el tacto rectal y la medición del PSA. Estas son algunas de las razones En el periodo 2006-2010, se reportaron 27 casos (1%) en menores de 50 años, en la sexta década 12%, en la séptima década 37%, en la octava década 40, y 10% en mayores de 80 años. De otro lado, 256 pacientes fueron sometidos a prostatectomía radical en el INEN. El estadio patológico de estos pacientes fue pT0 1%; pT2 (enfermedad localizada) 51%; pT3 (enfermedad localmente avanzada) 38%, y pN1 (enfermedad metastásica ganglionar) 10%. Estos resultados demuestran que aún seguimos diagnosticando un gran porcentaje de pacientes con enfermedad localmente avanzada, a pesar de tener clínicamente la enfermedad localizada. Considerando que son solo datos del INEN, es probable que el diagnóstico de la mayoría de los casos de cáncer de próstata en estadios avanzados no cambie a nivel nacional, ya que el INEN es el hospital de referencia nacional, al cual acuden pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata (13). 126 Diagnóstico del cáncer de próstata Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28. por qué se diagnostica el cáncer de próstata en estadios avanzados. Además, las políticas de salud preventiva no se han llevado adecuadamente, y la población desconoce la ventaja de la prevención de esta enfermedad con el simple hecho de realizarse el tacto rectal y la medición de PSA a partir de los 50 años y no esperar hasta los 60 o los 70 años para realizarse los exámenes al presentar molestias urinarias debido al crecimiento prostático, asociado algunas veces a dolor óseo, lo que sugeriría la presencia de cáncer metastásico. Un estudio prospectivo entre 6630 varones, evalúo la eficacia del tacto rectal y el PSA para la detección temprana del cáncer de próstata, se realizó en este grupo la biopsia de próstata bajo guía ecográfica. Los resultados mostraron que el 15% de los hombres tenía solo PSA mayor a 4 ng/mL; 15% tacto rectal sospechoso, y 26% tanto el PSA como el tacto rectal alterados. De 1167 biopsias realizadas, se detectó el cáncer en 22,6%. La tasa de detección para el tacto rectal fue 3,2%, para el PSA 4,6% y para la combinación de tacto rectal y PSA 5,8%. Estos hallazgos confirman que tanto el tacto rectal como el PSA se complementan, no siendo suficiente solo el uso de PSA, ya que habrá un 15% de varones que tendrán el PSA normal y el tacto rectal anormal. De ahí la importancia de realizar la prueba del tacto rectal (21). Un metaanálisis evaluó la eficacia del tacto rectal y la medición del PSA para la detección temprana del cáncer de próstata en varones de 50 años o más, asintomáticos, la detección del cáncer de próstata fue del 1,8%. De los cánceres de próstata detectados, el 83,4% fue enfermedad localizada (22). Contrariamente, en el INEN, 335 varones que acudieron por alta sospecha de cáncer de próstata fueron sometidos a estas dos pruebas, detectándose el cáncer en 133 (39,7%). De estos 133 pacientes, 43% tuvieron enfermedad localmente avanzada y 25% enfermedad avanzada (13). RETOS Y DIFICULTADES En los últimos meses el Estado peruano ha priorizado el manejo del cáncer desde la prevención, detección temprana y diagnóstico, hasta el tratamiento en todo el país; en este programa está incluido el cáncer de próstata. El INEN, como órgano rector, está realizando las alianzas estratégicas con los gobiernos regionales, municipalidades, Ministerio de Educación y Ministerio de Trabajo, además de la capacitación del personal de salud del primer nivel de atención, en prevención y diagnóstico temprano en las 24 regiones. Este consta de la capacitación del personal médico en la realización del tacto rectal y la implementación en los centros de salud del dosaje del PSA; además, del reforzamiento de las redes de salud de Lima Metropolitana, Lima Provincias, Callao, las municipalidades a través de los preventorios, las unidades oncológicas, las instituciones hermanas, organismos no gubernamentales, y la descentralización del diagnóstico y manejo del cáncer en los institutos regionales de enfermedades neoplásicas del norte y sur, con proyección al instituto del centro y del oriente. El principal reto es concientizar a la población masculina para el chequeo temprano a través de la realización de campañas para la detección temprana del cáncer de próstata, y disminuir la morbimortalidad y los gastos económicos por esta causa en los próximos 5 o 10 años. Otro reto es aumentar el diagnóstico de los estadios localizados y realizarles el tratamiento oportuno, especialmente en la población de pobreza extrema quienes, por su condición socioeconómica, no pueden acceder a los sistemas de salud para el tratamiento respectivo. Finalmente, otro reto es promover el despistaje del cáncer de próstata en los exámenes anuales prevacacionales no solo por las empresas privadas, sino también por el sector público. CONCLUSIÓN En resumen, se puede decir que la detección temprana del cáncer de próstata en el Perú es muy baja, ya que la mayoría de los pacientes son diagnosticados con enfermedad localmente avanzada o avanzada, las campañas de tamizaje del cáncer de próstata con el uso del PSA y del examen digito-rectal de la próstata son esporádicas, lo que limita la detección de esta enfermedad en estadios tempranos. Las tasas de incidencia y de mortalidad van en aumento, existiendo un subregistro al no contar con un reporte estadístico a nivel nacional que muestre la incidencia real. El cáncer de próstata es una realidad en nuestro medio y va a ser más frecuente en el futuro mediato debido al incremento de personas adultas mayores. Los resultados mostrados determinan un desafío para la gestión de salud en el marco de la epidemiología del cáncer y de las enfermedades no transmisibles en el Perú. Finalmente, el reto es implementar los programas de prevención para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata mediante el examen digito-rectal de la próstata y el dosaje de PSA en sangre a nivel nacional en todos los niveles de atención, así como evaluar los programas de promoción de la salud que se vienen desarrollando desde el año 2011. Contribuciones de autoría: MPSG y MHC han participado en la concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción y aprobación de la versión final. Además, MPSG realizó el análisis e interpretación de datos. Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 127 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28. Pow-Sang M & Huamán MA Referencias Bibliográficas 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Globocan 2008. V2.0, Cancer incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No 10 (Internet). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. 2. 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Teléfono: (511) 2016500 Anx. 2240 Correo electrónico: mrpowsang@hotmail.com Reporte de Caso Rev Peru Med Exp Salud Publica RABDOMIOLISIS Y MIOPATÍA COMO ÚNICAS MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO SEVERO SECUNDARIO A TIROIDITIS DE HASHIMOTO Juan P. Brito1,2,a, Juan P. Domecq2,3,b, Gabriela Prutsky2,3,b, Germán Málaga2,3,c Larry Young4,d, Atil Y. Kargi5,a RESUMEN La tiroiditis de Hashimoto constituye la causa más frecuente de hipotiroidismo en las regiones sin deficiencia de yodo, es más frecuente en mujeres y muchas veces tiene asociación familiar. Los síntomas y signos del hipotiroidismo son sistémicos y dependen de la duración e intensidad de la deficiencia de la hormona tiroidea. Las manifestaciones neuromusculares, son excepcionalmente los únicos signos clínicos. Se presenta el caso de un paciente joven con una miopatía severa con rabdomiolisis como la única manifestación de hipotiroidismo severo debido a tiroiditis de Hashimoto. Palabras clave: Hipotiroidismo; Enfermedades musculares; Rabdomiólisis; Tiroiditis, Enfermedades neuromusculares; Manifestaciones neuromusculares (fuente: DeCS BIREME). RHABDOMYOLYSIS AND MYOPATHY AS THE ONLY MANIFESTATIONS OF SEVERE HYPOTHYROIDISM SECONDARY TO HASHIMOTO’S THYROIDITIS ABSTRACT Hashimoto’s thyroiditis is the most frequent cause of hypothyroidism. In the regions with no iodine deficiency, it is more frequent in women and oftentimes has a familial association. The symptoms and signs of hypothyroidism are systemic and depend on the duration and intensity of the thyroid hormone deficiency. Neuromuscular manifestations are seldom the only symptoms and signs present. We present the case of a young patient with severe myopathy, where rhabdomyolysis was the sole manifestation of severe hypothyroidism secondary to Hashimoto’s thyroiditis. Key words: Hypothyroidism; Muscular Diseases; Rhabdomyolysis; Thyroiditis; Neuromuscular diseases; Neuromuscular manifestations (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune que lleva a la destrucción de la glándula tiroides, su incidencia fluctúa entre 0,3 a 1,5 casos por cada 1000 personas por año. Esta enfermedad es más frecuente en mujeres entre los 30 y 50 años de edad (1). En los Estados Unidos la prevalencia de la enfermedad fluctúa entre el 4 al 15% de la población adulta (2). No se hallaron datos de la prevalencia de esta enfermedad en el Perú; pero, en 4 5 a 1 2 3 zonas en donde la ingesta de yodo es suficiente, la tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo (3). El cuadro clínico, aunque altamente variable, consta principalmente de bocio indoloro difuso, con manifestaciones sistémicas típicas (3). En oposición, algunos pacientes debutan con un cuadro de tiroiditis subaguda asociada a crecimiento doloroso de la tiroides, estado de tirotoxicosis con manifestaciones sistémicas de enfermedad inflamatoria, y elevada Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU. Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU. Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Department of Rheumatology, Miami Veterans Affairs Medical Center. Miami, EE. UU. Department of Endocrinology, University of Miami/Jackson Memorial Hospital. Miami, EE. UU. Médico endocrinólogo, b médico cirujano, c médico internista, d médico reumatólogo Recibido: 06-11-12 Aprobado: 23-01-13 Citar como: Brito JP, Domecq JP, Prutsky G, MálagaG, Young L, Kargi AY. Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):129-32. 129 Brito JP et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32. velocidad de sedimentación globular (4). A pesar de la frecuencia con la que se presentan las manifestaciones neuromusculares en hipotiroidismo (hasta 79% de pacientes en algunas series) (5), no se cuenta con una explicación fisiopatológica clara y concluyente debido a la complejidad y gran cantidad de funciones celulares y metabólicas afectadas por la falta de la hormona (6). Las manifestaciones neuromusculares más frecuentes son las mialgias, fatiga, debilidad muscular proximal y reflejos osteotendinosos hipoactivos. En cambio, son infrecuentes los casos severos de rabdomiolisis con niveles marcadamente elevados de creatina fosfoquinasa (CPK) y afección renal (5) y, por lo tanto, potencialmente ignorados. Se reporta el caso de rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto. fuerza muscular en forma simétrica a predomino de miembros inferiores (3+/5+) y en miembros superiores (4+/5+), reflejos osteotendinosos disminuidos (1+/4+) en forma simétrica, hipoestesia bilateral en los dedos de los pies, además de una disminución de la sensibilidad vibratoria distal a la zona patelar bilateral, dificultad en la realización de la maniobra dedo-talón y alteración en la marcha, arrastrando ambos pies. En los exámenes auxiliares de ingreso, se constató anormalidad en los valores de creatinina: 1,63 mg/dL (VN: < 1,2 mg/dL), y CPK: 1103 U/L (VN: < 80 U/L). Paciente mujer de 24 años de edad natural y procedente de Miami, EE. UU. que acudió al hospital, en esta localidad, con un tiempo de enfermedad de tres semanas de evolución caracterizada por debilidad y rigidez muscular episódica y progresiva. La paciente refirió inicio súbito de los síntomas mientras realizaba ejercicio moderado, presentó bruscamente rigidez muscular lumbar, asociado a dolor intenso (8/10) por debajo de la región patelar, y rigidez simétrica en la misma zona. En los minutos siguientes, la paciente experimentó “entumecimiento” en ambos miembros inferiores, de aproximadamente una hora de duración, que remitió espontáneamente, al igual que el dolor y rigidez lumbar. La paciente fue admitida con sospecha de compromiso neurológico o muscular. En el plan de trabajo, se consideró la resonancia magnética cerebral, cervical y de médula espinal con contraste; panel inmunológico completo; niveles séricos de vitamina B12; serología para hepatitis; títulos de influenza A y B; perfil tiroideo; anticuerpos contra virus de Epstein Barr; citomegalovirus; sífilis; prueba de HIV; electroforesis de proteínas séricas y urinarias, así como niveles de aldolasa y CPK sérica. Los resultados fueron negativos, exceptuando la aldolasa sérica 9,1 U/L (VN: 1-7,5 U/L); CPK 1959 U/L (VN: 60 218 U/L) el TSH de 435 mIU/mL (VN: 0,1-4,0 mIU/mL), y la tiroxina 4 libre de 0,04 ng/dL (VN: 0,6-1,8 ng/dL). Debido a estos resultados fueron añadidos al plan de trabajo anticuerpos séricos contra peroxidasa antitiroidea (TPO) y ecografía de la glándula tiroidea. Se encontró una TPO notablemente elevada, 5356 IU/mL (VN: < 20 IU/mL) y la ecografía tiroides mostró un crecimiento heterogéneo con vascularidad incrementada. Con la información referida se hizo el diagnóstico de hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto, complicado con miopatía y rabdomiolisis. En las semanas siguientes, la paciente continuó experimentando estos síntomas de manera episódica y en asociación con la realización de actividad física moderada. Sin embargo, la intensidad de los síntomas fue incrementándose con cada evento. Un día antes del ingreso al hospital la paciente informó ya no poder dar más de cinco pasos seguidos sin fatigarse. Negó debilidad en extremidades superiores o cintura escapular, fasciculaciones, intolerancia al frio, pérdida de cabello, constipación, fiebre, disnea o alteración en el peso. Además, negó haber tomado medicación ni tuvo contacto con personas con síntomas similares. Antecedentes: tiroiditis de Hashimoto en la madre. Antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecoobstétricos y sociales no contributorios. Después de descartar insuficiencia adrenal mediante la prueba de estimulación con cosyntropin, se inició el tratamiento con 100 ug vía oral de levotiroxina. Los síntomas mejoraron progresivamente. La paciente fue dada de alta del hospital cinco días después, presentando solo leve dolor muscular. La reducción de los niveles de CPK fue notable. Se programaron visitas de seguimiento en los servicios de endocrinología y medicina interna. La paciente fue evaluada seis meses después del alta, y manifestó que había reanudado su actividad deportiva y que se mantenía completamente funcional y asintomática. El único tratamiento que recibió fue la sustitución con hormona tiroidea, su nivel de TSH fue de 5,1 mIU/mL, y el de CPK de 63 U/L. REPORTE DE CASO En el examen de ingreso, los signos vitales eran normales. La tiroides era palpable, con características normales y ausencia de dolor. No se halló nada relevante en el examen clínico cardiovascular, pulmonar y abdominal. El examen neurológico evidenció disminución de la 130 DISCUSIÓN Este caso muestra la importancia del reconocimiento de hipotiroidismo como causa de síntomas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32. neuromusculares, los que pueden ser incluso severos y floridos. La tiroiditis de Hashimoto es la principal causa de hipotiroidismo en regiones sin deficiencia de yodo (3), y el musculo esquelético es uno de los tejidos blanco de la hormona tiroidea, por lo que se ve fácilmente afectado por alteraciones de los niveles de la hormona tiroidea. Alrededor del 79% de los pacientes con hipotiroidismo presentan síntomas musculares, la variedad de estos síntomas dependerá de la severidad y duración del déficit hormonal (5). Dentro de las principales manifestaciones musculares de la enfermedad se encuentran: las paresias de diverso grado, fatigabilidad, dolor, rigidez muscular y calambres, como los presentados por esta paciente. Desafortunadamente la patogénesis de la miopatía inducida por hipotiroidismo no está claramente dilucidada. La propuesta más aceptada plantea que la deficiencia de hormona tiroidea afecta negativamente el metabolismo normal de energía en el músculo, llevando a una producción anómala del glucógeno (7), y la alteración de la cadena oxidativa mitocondrial y del recambio de triglicéridos (8), lo que resulta en un daño muscular directo. Esto se manifiesta como una función muscular inadecuada y dolor, principalmente durante el ejercicio, debido a poca disponibilidad de energía proveniente de la combustión aeróbica de glucógeno. La escasez de vías aeróbicas de energía llevan a la producción de piruvato (vía anaeróbica) con lo que el pH muscular cae abruptamente produciendo calambres y fatiga al mínimo esfuerzo (9). La destrucción muscular o rabdomiolisis se asocia a varios meses de deficiencia hormonal. Pocos casos como el presentado son descritos en pacientes con deficiencia aguda o subaguda de hormona tiroidea, siendo la mayoría severos (10). Cabe resaltar que elevaciones no mayores a diez veces el valor normal de CPK y no asociados a rabdomiolisis suelen ser vistos frecuentemente en hipotiroidismo. Esto se debe a alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular y, por consiguiente, a una reducción en el aclaramiento de CPK (11). El hipotiroidismo se asocia también con diferentes alteraciones neurológicas; en diversos estudios electrofisiológicos la incidencia de polineuropatía se encuentra entre 17 a 72% (5,12). Entre los mecanismos fisiopatológicos más aceptados para explicar estos Manifestaciones musculares en hipotiroidismo hallazgos se encuentra el daño y la desmielinización axonal debida a infiltración mucinosa del perineuro y el endoneuro de las neuronas del sistema nervioso periférico (13). Esto provoca mononeuropatías, polineuropatías o neuropatías por atrapamiento, siendo el ejemplo más común el síndrome de túnel del carpo. Además, la reducción del metabolismo de ácidos grasos y carbohidratos conlleva a una menor producción de ATP, esto tendría un rol clave en la degradación de la mielina en los axones neuronales periféricos (14). El diagnóstico de miopatía asociada a hipotiroidismo debe ser mantenido en el diagnóstico diferencial y sospechado de manera especial, en pacientes con debilidad muscular, más aun si estos tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea (5), como en el presente caso. La combinación de TSH elevada y de T4 libre baja es suficiente para realizar el diagnóstico (15). En general, las pruebas de electromiografía y biopsia muscular carecen de utilidad en la práctica diaria; son poco utilizadas puesto que son dolorosas, inespecíficas y no conllevan a cambios en el diagnóstico diferencial o el tratamiento de los pacientes (5). La miopatía inducida por hipotiroidismo presenta un pronóstico sumamente favorable una vez iniciada la terapia de reemplazo de hormona tiroidea, los niveles séricos de CPK y TSH suelen normalizarse al cabo de tres o cuatro semanas (16). Sin embargo, la resolución completa de los síntomas puede ser variable y hasta el 30% de los pacientes presentan síntomas residuales después de un año de controlado el cuadro (5). Este caso enfatiza la importancia de tener alta sospecha diagnóstica de hipotiroidismo cuando nos enfrentemos a pacientes con miopatías incluso ante la ausencia de los síntomas cardinales de la enfermedad. Esta práctica aseguraría un diagnóstico rápido con la consecuente administración oportuna de tratamiento, como en el caso presentado, previniendo la realización de pruebas diagnósticas invasivas y costosas conllevando a estadías prolongadas. Contribuciones de autoría: JPBC, JPD, LY y AYK participaron en la concepción y diseño del artículo y recolección de datos. Además, JPBC, JPD y LY realizaron el seguimiento clínico del paciente. Todos los autores participaron en el análisis, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés. 131 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32. Brito JP et al. Referencias Bibliográficas 1. Gordin A, Maatela J, Miettinen A, Helenius T, Lamberg BA. Serum thyrotrophin and circulating thyroglobulin and thyroid microsomal antibodies in a Finnish population. Acta Endocrinol (Copenh). 1979;90(1):33-42. 2. Bagchi N, Brown TR, Parish RF. Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. A study in an urban US community. Arch Intern Med. 1990;150(4):785-7. 3.Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding. Endocr Rev. 1994;15(6):788-830. 4.Kon YC, DeGroot LJ. 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El inicio de la enfermedad se caracterizó por disminución de agudeza visual (AV) unilateral, indolora, de inicio brusco en ojo derecho (OD), asociado a cuadro febril. El examen fundoscópico mostró edema en polo posterior, extendiéndose desde el disco óptico hasta la región macular en OD. La TCO confirmó el engrosamiento macular y del disco óptico así como la presencia de fluido macular subretinal. Los estudios sistémicos fueron normales con excepción del hemograma por presencia de leucocitosis y serología positiva a Bartonella henselae. El seguimiento tomográfico permitió valorar la disminución del edema macular, con la correspondiente mejora de la agudeza visual y ausencia de complicaciones asociadas. Este reporte describe la utilidad del seguimiento con TCO en un paciente con neurorretinitis por Bartonella henselae. Palabras clave: Nervio óptico; Bartonella henselae; tomografía de coherencia óptica (fuente: DeCS BIREME). NEURORETINITIS CAUSED BY Bartonella henselae: A CASE WITH FOLLOW UP THROUGH OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ABSTRACT The case of a 36 year-old male with neuroretinitis caused by Bartonella henselae is reported, whose periodic follow-up was done through optical coherence tomography (OCT). The onset of this disease was characterized by unilateral low visual acuity (VA), painless, of sudden onset, in the right eye (RE), associated to l febrile symptom. The funduscopic examination showed edema in the posterior pole which extended from the optical disc to the macular region in the RE. The OCT confirmed macular and optical disc thickening, as well as the presence of subretinal macular fluid. Systemic studies were normal except for a blood count due to the presence of leukocytosis and positive for Bartonella henselae. The follow up with CT Scan helped to evaluate the decrease in macular edema, with the subsequent improvement of visual acuity and absence of related complications. This report describes the utility of the follow up with OCT in a patient with neuroretinitis caused by Bartonella henselae. Key words: Optic nerve; Bartonella henselae; Tomography, optical coherence (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La infección por las especies de Bartonella es un problema de interés para la salud pública, de sus múltiples manifestaciones clínicas destaca la neurorretinitis, la cual es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la retina y del nervio óptico, asociada a múltiples causas siendo la forma infecciosa por bartonelosis la más frecuente (1). El género Bartonella incluye más de 20 especies, estas se caracterizan por ser bacterias Gram negativas, intracelulares, y hemotrópicas (2). Las especies B. henselae, B. quintana, B. grahamii y B. elizabethae son las que principalmente producen manifestaciones oculares, especialmente neurorretinitis (3). La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método no invasivo y reproducible que brinda imágenes de alta resolución de las capas de la retina; con el tiempo se ha constituido en una ayuda diagnóstica importante para el oftalmólogo pues permite valorar con alta precisión la evolución de las lesiones que se producen en la mácula y el nervio óptico (4). Se ha descrito el uso de la TCO en neurorretinitis en algunas series de casos (5); sin embargo, las imágenes son de menor resolución denominadas de Centro Oftalmológico Mácula D&T. Lima, Perú. Médico oftalmólogo Recibido: 05-10-12 Aprobado: 23-01-13 1 a Citar como: Cruzado-Sánchez D, Tobón C, Lujan V, Lujan S, Valderrama V. Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):133-6. 133 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36. dominio de tiempo. El objetivo de este reporte de caso es describir el seguimiento tomográfico de un caso con neurorretinitis por Bartonella henselae. REPORTE DE CASO Varón de 36 años que desde hace un día acusa disminución de agudeza visual (AV) unilateral, indolora y de inicio brusco en ojo derecho (OD) similar a una “mancha oscura central”. Asimismo, refiere que cinco días previos a este evento cursó con cefalea leve y cuadro febril que cedió con acetaminofén vía oral, sin complicación alguna. Otro dato de referencia fue el contacto cotidiano con un gato doméstico. Al examen oftalmológico se encontró agudeza visual corregida de 20/160 en ojo derecho (OD) y 20/20 en ojo izquierdo (OI), además de defecto pupilar aferente relativo en OD. En el campo visual por confrontación se evidenció un escotoma central en ese mismo ojo. Por biomicroscopía se apreció leve hiperemia ciliar, y en el segmento anterior no se observó efecto Tyndall. Cruzado-Sánchez D et al. El examen fundoscópico mostró edema de disco óptico unilateral y edema difuso retinal que se extienden desde el disco hasta la región macular (Figura 1). Los diagnósticos diferenciales incluyeron neurorretinitis, oclusiones vasculares isquémicas y papiledema unilateral. Para ello se realizaron diversos exámenes auxiliares, como hemograma, glucosa, velocidad de sedimentación globular (VSG), Elisa para VIH, inmunoglobulinas para toxoplasmosis, ANA, ANCA, factor reumatoide, VDRL, resonancia magnética nuclear cerebral con y sin contraste y PPD. Todos fueron normales con excepción de la presencia de leucocitosis en el hemograma de 18 000/mm3 leucocitos, y serología positiva para Bartonella por el método de Elisa con títulos de Ig G: 45,0 e Ig M: 10,9. La tomografía de coherencia óptica (TCO) confirmó el edema de la mácula y del disco óptico, así como la presencia de fluido macular subretinal (Figura 2). El examen de campimetría computarizada confirmó el escotoma central en el OD. El examen angiográfico con fluoresceina aportó la fuga del colorante a nivel de la Figura 1. Retinografías a color y angiografía con fluoresceína. A) Retinografía a color derecha, muestra el día 1, y se observa el edema a nivel del nervio óptico. B) A los 10 días posteriores se puede observar en la retinografía de la izquierda los depósitos lipídicos ordenados radialmente característicos de la estrella macular. C) En el angiograma se puede observar la fuga de colorante a nivel del nervio óptico en tiempo tardío. 134 Neuroretinitis por Bartonella henselae Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36. Figura 2. Seguimiento tomográfico a nivel macular y agudeza visual. Se observa la presencia de fluido subretinal y el engrosamiento de las capas externas de la retina principalmente de los fotorreceptores y plexiforme. Asimismo, se observan los cambios favorables en la agudeza visual del correlacionándose con la arquitectura histológica del paciente. cabeza del nervio óptico en los tiempos tardíos, pero con escasos cambios en la mácula (Figura 1) Se diagnosticó neurorretinitis por Bartonella henselae. El paciente fue tratado con ciprofloxacino 500 mg bid por 3 semanas y prednisona 75 mg por día por una semana, ambos por vía oral; además, se le indicó acetato de prednisolona al 1% y ciprofloxacino 0,3% por vía tópica ocular. Durante el seguimiento, se evidencia a la segunda semana, en la retinografía a color, el signo de la “estrella macular” que caracteriza a esta enfermedad (Figura 1). La TCO mostró los cambios favorables caracterizados por disminución del edema de la mácula y el nervio óptico con la consecuente mejora de la agudeza visual de 20/25 en OD. Se siguió este caso con controles tomográficos seriados hasta el día 90 desde su ingreso (Figura 2 y 3). Figura 3. Seguimiento tomográfico a nivel del nervio. Se puede observar cómo el engrosamiento de las fibras nerviosas del nervio óptico van disminuyendo con el tiempo, así como la desaparición del fluido subretinal asociado. DISCUSIÓN La bartonelosis es un cuadro sistémico variado, cuyos signos y síntomas incluyen cefalea, fatiga, fiebre y adenopatías que, generalmente se autolimitan (3). En este caso el paciente presentó cinco días previos esta sintomatología, pero sin la presencia de linfadenopatías, ni lesiones cutáneas. El diagnóstico se basó en la clínica, antecedentes, exámenes auxiliares y la serología positiva para Bartonella. Sin embargo, se ha reportado limitaciones en la sensibilidad de esta prueba y su discriminación con otras especies de Bartonella (6,7), otras técnicas diagnósticas de mayor sensibilidad como la reacción en cadena de polimerasa podrían haber permitido definir la especie de Bartonella. 135 Cruzado-Sánchez D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36. El uso de la TCO permitió describir la mácula pues se observó las alteraciones en la capas de la retina, principalmente el engrosamiento en las capas externas de la retina como la plexiforme y los fotorreceptores; además de la presencia de fluido subretinal a nivel foveal, y de puntos hiperreflectivos que se correlacionan con depósitos del material lipídico a nivel intrarretinal, que posteriormente toman una disposición radial configurando la estrella macular que caracteriza a esta enfermedad (Figura 1). Durante el seguimiento tomográfico se puede observar la disminución del grosor retinal de 1150 μm a 256 μm a expensas de la ausencia del fluido subretinal y la disminución del engrosamiento de las capas externas de la retina (fotorreceptores y plexiforme); asimismo, es notoria la reabsorción lenta del material lipídico depositado. Estas mismas características ya habían sido descritas por Habot-Wilmer Z et al., sin embargo, sus imágenes se sustentaban en TCO de menor resolución denominadas de dominio de tiempo (5), donde el corte tomográfico presentado está realizado a razón de 400 barridos por segundo, comparado con el empleado en este estudio, de 40 000 barridos denominado TCO de dominio espectral, con el que se obtienen mejoras cualitativas en la calidad de las imágenes (8). Los cortes tomográficos en el nervio óptico muestran el engrosamiento de las fibras nerviosas, HabotWilmer Z. et al. (5) no habían reportado estos hallazgos por la naturaleza retrospectiva de sus estudios. En este estudio se evidencia en el seguimiento, cómo el proceso inflamatorio de la capa de fibras nerviosas va disminuyendo en el tiempo. Durante el seguimiento no se presentaron complicaciones asociadas tales como obstrucción vascular o desprendimiento de retina. En conclusión, el reporte de este caso valora la utilidad de la tomografía de coherencia óptica para el seguimiento de un caso de neurorretinitis por bartonelosis, permitiéndonos cuantificar los cambios histológicos producidos en las capas de la retina y a nivel del nervio óptico, y poder estar al tanto de las posibles complicaciones que se puedan presentar. Contribuciones de autoría: DCS y CTM participaron en la concepción del artículo y recolección de los datos. Todos los autores participaron de la interpretación de los datos, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Referencias Bibliográficas 1. Reed JB, Scales DK, Wong MT, Lattuada CP Jr, Dolan MJ, Schwab IR. Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease. Diagnosis, management, and sequelae. Ophthalmology. 1998;105(3):459-66. 2. 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Teléfono: (511) 226-3801 Correo electrónico: dcruzados@gmail.com Historia de la Salud Pública Rev Peru Med Exp Salud Publica LA ETIMOLOGÍA DEL CÁNCER Y SU CURIOSO CURSO HISTÓRICO Oswaldo Salaverry1,2,a RESUMEN Se discuten las primeras descripciones de cáncer en la historia de acuerdo a recientes hallazgos y sus interpretaciones que lo muestra como un grupo de enfermedades raras hasta el siglo XVIII, cuando comenzó su incremento hasta los niveles actuales. La literatura médica muestra numerosos antecedentes de supuestas lesiones cancerosas que, en realidad, corresponden a otras lesiones. Parte de la explicación se refiere a un malentendido etimológico acerca de la palabra griega karkinos que significaba cáncer, en su sentido moderno, pero también lesión ulcerosa. Se revisa ampliamente esta confusión en la antigua literatura médica y luego se esbozan los principales hitos de la concepción moderna del cáncer hasta el siglo dieciocho. Palabras clave: Etimología; Cáncer; Úlcera; Historia de la medicina (fuente: DeCS BIREME). CANCER ETYMOLOGY AND ITS HISTORICAL CURIOUS COURSE ABSTRACT The first cancer descriptions in history are discussed according to recent findings and their interpretation, which show it as a group of unknown diseases until the 18th century, when it started to increase to actual levels. Medical literature shows a variety of what were considered cancer lesions, which are actually different lesions. This is partly due to an etymological misunderstanding of the Greek term karkinos that, in its modern sense, meant “cancer”, but also ulcerative lesion. This confusion is widely reviewed in the ancient medical literature and the main landmarks of modern cancer conception up to the 18th century are outlined. Key words: Etymology; Neoplasms; Ulcer; History of medicine (source: MeSH NLM). Batalla de Hércules contra la hidra y el cangrejo. Jarrón de agua (detalle). Periodo etrusco, 525 a. C. Durante la lucha de Hércules contra la Hidra, la diosa Hera envió al karkinos (cangrejo) para ayudarla, pero Hércules lo aplastó con su talón. Hera recompensó la fidelidad del cangrejo elevándolo al cielo como la constelación de Cáncer. Fuente: J. Paul Getty Museum (disponible en www.getty.edu). Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú Médico doctor en Medicina Recibido: 06-03-13 Aprobado: 20-03-13 1 2 a Citar como: Salaverry O. La etimología del cáncer y su curioso curso histórico. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):137-41. 137 Salaverry O Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41. INTRODUCCIÓN El cáncer es, sin duda, un problema de salud pública global y, a pesar de los esfuerzos realizados, continúa afectando y matando a un enorme número de personas sin distinción alguna. Se ha constituido, por tanto, en un punto de confluencia de las más diversas especialidades biomédicas, y entre ellas no está exenta la historia de la medicina, que muestra los diversos esfuerzos realizados desde hace siglos para identificarlo y enfrentarlo. No es un debate menor el que busca conocer el origen del cáncer, pero no desde una perspectiva fisiopatológica sino como una enfermedad que surge históricamente en un momento y circunstancias determinadas. Esa precisión, de carácter histórico-social, sin duda contribuirá a una mejor estrategia para enfrentarlo como un problema contemporáneo. EL CÁNCER EN LA PREHISTORIA Y LAS CIVILIZACIONES EXTINTAS La paleopatología brinda alguna evidencia de lesiones compatibles con el cáncer en humanos desde hace 150 000 años (1), aunque también muestra que era una enfermedad poco frecuente, que se habría incrementado a consecuencia de los cambios medioambientales desde el siglo XVIII (2). Existe controversia sobre si las lesiones óseas prehistóricas son realmente consecuencia del cáncer o corresponden a otras etiologías (3,4). No tenemos información sobre la interpretación primitiva del cáncer o si se intentaba algún tipo de terapia, pero el estudio de la mentalidad primitiva permite suponer que al igual que con otras manifestaciones patológicas se atribuía estas lesiones -que aparecían sin relación con traumatismos o causas identificables- a fuerzas sobrenaturales. Se ha postulado que su rareza en la prehistoria se debería a la escasa expectativa de vida, y la mayor incidencia de enfermedades infecciosas, aunque el argumento es rebatido por la existencia de múltiples formas de cáncer juvenil, que tampoco se describen en los registros encontrados. En las primeras civilizaciones, en Sumeria y Egipto, la interpretación de la enfermedad continuó siendo sobrenatural pero en un formato de religiosidad más compleja, los dioses menores y mayores del mundo mesopotámico, en muchos casos, representaban o tenían como atributo de su poder las enfermedades más frecuentes y temidas, así, existían dioses de la peste, de las enfermedades de transmisión sexual, y otros específicos para las dolencias de parturientas y niños (5). Llama la atención que no existiera un dios específico para las enfermedades tumorales o cancerosas, lo que abona en el sentido de su escasa ocurrencia. 138 En Egipto, los médicos se formaban y agrupaban en las “casas de la vida”, mezcla de templo y escuela, en ellas llegaron a desarrollar una cierta especialización médica con expertos para diversas dolencias que, debemos suponer, eran las más frecuentes; entre ellas, enfermedades oculares e incluso parasitarias, pero no existía un especialista en tumoraciones. Pese a ello, la literatura médica ha repetido incansablemente que en dos de los llamados “papiros médicos”, se reconoce el cáncer. Lo cierto es que si leemos directamente los textos queda claro que las lesiones descritas en el papiro de Edwin Smith son de lesiones ulcerosas, tórpidas pero en modo alguno asimilables a lesiones cancerosas según criterios contemporáneos, mientras que en el papiro de Ebers, solo se hace mención a tumores de mama (por cierto, en varones) y que más parecen corresponder a lesiones ulceradas (5). Frente a esta evidencia, la persistencia en la distorsión se explica por la inexistencia de una entidad clínica claramente diferenciada a la que en la antigüedad se definiera como cáncer. Las posibilidades técnicas de médicos egipcios y mesopotámicos los limitaban al tratamiento de afecciones externas, y las diversas heridas o ulceraciones recibían un tratamiento similar y una denominación común, correspondiente a lesiones ulceradas o formas de cáncer. Cuando dichos textos, siglos después fueran traducidos por expertos orientalistas, estos asimilaron los términos que se referían a hinchazones y úlceras con las palabras con que se denominaban en el siglo XIX estas lesiones, llamándolas tumores, y cáncer en otros casos. LA GRECIA CLÁSICA Algunos milenios después, en el siglo IV a.C., en los escritos hipocráticos encontramos no solo las primeras descripciones sino también el origen etimológico de la palabra cáncer. En el Corpus Hippocraticum, colección de obras atribuidas a Hipócrates, se menciona unas lesiones ulcerosas crónicas, algunas veces endurecidas, que se desarrollan progresivamente y sin control (6) expandiéndose por los tejidos semejando las patas de un cangrejo, por lo que las denominó con la palabra griega καρκίνος (se lee karkinos) (7) dándole un significado técnico a la palabra griega cangrejo que se escribe igual. De allí, el término pasa al latín como “cancer” (en latin sin acento) con ambos significados, el del animal y el de úlcera maligna o cáncer en el sentido moderno. Siglos después, al formarse el castellano se derivan de la palabra latina dos términos separados. Por una parte, usando un sufijo diminutivo, se forma la palabra cangrejo para denominar al crustáceo y, por otra parte, se consolida el término “cáncer” como un término médico para un tipo determinado de lesión (en latín Cancer cancri m. Cancer a similitudine maritimi animalis vocatum) (8). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41. Pero ¿Qué era el καρκίνος, o su palabra derivada καρκίνωμα (karkinoma construida añadiéndole el sufijo ωµα: tumor) para un médico griego? En esencia, era una úlcera externa de difícil curación, no necesariamente lo que hoy entendemos por una lesión cancerosa; debe recordarse que no se encuentra referencia a lesiones internas designadas con la palabra karkinos. La doble acepción de la palabra karkinos, usada para describir diferentes úlceras pero también el cáncer, ha sesgado la literatura médica que, cada vez que ha encontrado la palabra cáncer o karkinos en textos médicos de la antigüedad, le atribuye el sentido moderno de cáncer y, por tanto, la condición de precursora en la descripción de diferentes lesiones cancerosas, cuando es muy probable que se refieran solo a úlceras de difícil tratamiento. Un ejemplo es el párrafo de Hipócrates dedicado a la ictericia en los Aforismos Hipocráticos: Si en la ictericia el hígado se pone duro es mala señal. Si persiste esa ictericia puede ser debida al cáncer (karkinos) o cirrosis hepática, enfermedades ambas que ocasionan endurecimiento y aumento del volumen del hígado (9). En otro escrito de Hipócrates, “Sobre las enfermedades de las mujeres” describe el cáncer de mama, usando también el término karkinos: /.../En las mamas se producen unas tumoraciones duras, de tamaño mayor o menor, que no supuran y que se van haciendo cada vez más duras; después crecen a partir de ellas unos cánceres (karkinos), primero ocultos, los cuales por el hecho de que van a desarrollarse como cánceres (karkinos), tienen una boca rabiosa y todo lo comen con rabia (10). Existen otras palabras dentro del rico vocabulario médico griego que tienen actualmente relación con el cáncer: la raíz ὄγκος o “hinchazón” (se lee oncos), fue utilizada en la antigüedad no para describir algún tipo de lesión ulcerosa o el cáncer sino como la simple denominación de la hinchazón o edema, lo que luego en latín se traduciría como “tumor”, uno de los signos de la inflamación; así, Celso (25 a.C. -50 d.C.) en su obra De re medica libri octo (sobre la medicina) lo incluye como uno de los cinco signos clásicos de la inflamación. Hacia mediados del siglo XIX surge a partir de este palabra griega un neologismo: oncología como el estudio de los tumores, sean estos malignos o no (11). El tratamiento del karkinos en época hipocrática era básicamente local y herbolario y, en muchos casos, se recomendaba no hacer nada, hasta que surge Galeno (129-157 d.C.) el sistematizador de la medicina griega, quien publica un libro dedicado exclusivamente a los tumores: De tumoribus praeter naturam (peri ton para physim onkom) (12), en el cual describe diversas lesiones tumorales u onkoi (13). Dentro de su concepción humoral Etimología del cáncer considera que las tumoraciones cancerosas son resultado de una alteración del humor “bilis negra” (14). Siguiendo la tradición terapéutica se debe ayudar al cuerpo a que elimine este “humor alterado” para lo cual se usa la cirugía bien sea por exéresis o cauterizando con fuego, pero también sustancias que ayuden a su expulsión. EL MEDIOEVO Y EL RENACIMIENTO Los últimos años del Imperio romano no muestran un incremento de los casos de cáncer, que continua siendo una enfermedad rara, como lo demuestran estudios en cementerios de la época (15). Durante el periodo medieval Europa, por influencia del cristianismo, se aleja del naturalismo científico griego por considerarlo pagano y contrario a la omnipotencia divina, esto produce una acelerada pérdida de conocimientos médicos al tiempo que la mentalidad cristiana propone una desvalorización del cuerpo, lastre material del espíritu, y una visión milagrista de la salud. Los escasos reportes de casos clínicos medievales no muestran evidencias adecuadas de la prevalencia y el tratamiento del cáncer, se describen episodios aislados y la terapéutica continúa siendo herbolaria y local. Un caso conocido es el del papa Gregorio X quien presentaba una lesión cutánea que podría ser un melanoma y que recibió tratamiento con un ungüento a base de arsénico, que lo aliviaría al menos ocho años, hasta que muere por otras causas (16). En la orilla opuesta del Mediterráneo los árabes sí asimilan la medicina griega y le dan una forma nueva. Basándose en la idea de expulsar el humor alterado proponen su tratamiento quirúrgico además de la cauterización con fuego y la sangría, con la intención de acelerar la expulsión de los humores corruptos del organismo. Los árabes usan la terminología latina y tienen una sola palabra para denominar tanto al cangrejo como el cáncer: saratán, de donde se origina el vocablo castellano antiguo zaratán que en la España renacentista será sinónimo popular de cáncer, aunque luego se restringe al cáncer de mama. El renacimiento, con su regreso a las fuentes originarias de la cultura griega, no significó un cambio notable en la identificación del cáncer o en su tratamiento, las enfermedades epidémicas eran las más temidas y, por tanto, el cáncer se seguía tratando con medidas generales contra el desorden humoral subyacente; y en el caso de lesiones externas con las cauterizaciones. La cirugía relegada por siglos y en manos de empíricos no tiene mucho que ofrecer en este periodo, las cauterizaciones con hierro caliente eran aplicadas por los cirujanos o los barberos, casi siempre sin resultado. 139 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41. EL EXTRAORDINARIO SIGLO XVIII Desde el renacimiento se inicia un movimiento naturalista y progresivamente experimental en la medicina. La nueva anatomía con Vesalio, la circulación de la sangre con Harvey y el descubrimiento de un mundo infinitesimal solo visible al microscopio conducen paulatinamente hacia el reconocimiento de enfermedades diferenciadas donde antes solo se reconocía “fiebres” y “caquexias”. Los reportes de cáncer son más precisos y se puede distinguir como una especie morbosa diferenciada. Se deberá esperar hasta el siglo XVIII para que se ordene tanto la identificación de las lesiones cancerosas, ahora sí bien diferenciadas como cáncer, y especialmente su tratamiento con plantas medicinales; un ejemplo es el uso de la cicuta postulada por Storck (17), pero cuando no pudo demostrar evidencias de su eficacia lo atribuyó a que la variedad adecuada solo se conseguía en Viena. Este es un ejemplo y el inicio de múltiples medicamentos secretos que se postulan en la época, tal como los describe Burrows (18) y Cullen (19), quien en particular incluye la belladona, el opio y otros medicamentos hoy prohibidos. LAS TEORÍAS MODERNAS En 1775 Percival Pott señaló la relación existente entre de cáncer del escroto y el polvo de carbón entre los deshollinadores (20), generalmente niños prepúberes, que luego cuando ya no podían deslizarse por las estrechas chimeneas sufrían unas lesiones En la parte inferior del escroto; donde produce una llaga superficial, dolorosa, de mal aspecto con bordes duros y elevados que en poco tiempo invaden la piel del dartos, y las membranas del escroto, y alcanza el testículo, que crece y se endurece… Cuando llega al abdomen, afecta alguna víscera y pronto se vuelve dolorosamente destructivo (21). En 1855 Rudolph Virchow, quien había demostrado que toda célula proviene de otra célula, sugirió que las células cancerosas debían derivar de otras células (22). Su discípulo Julius Cohnheim desarrollaría posteriormente la idea y hoy es reconocido como el autor de la teoría de la células embrionarias durmientes o residuales, basándose en la gran similitud en las forma de proliferación de ambos tipos de tejido, aunque naturalmente en el cáncer la diferenciación se alteraba (23). Los hitos posteriores son importantes: Johannes Müller observó el carácter desordenado de las células cancerosas. Henri Le Fran observó la diseminación por los nódulos linfáticos y de allí a la circulación general, mientras que Wilhelm Waldeyer mostró en 1800 el rol de los émbolos sanguíneos pasando del tumor a los vasos y linfáticos. 140 Salaverry O En 1911 Peyton Rous aisló el sarcoma en el pollo y lo trasplantó a otros a través de un preparado filtrado carente de células iniciando así la teoría viral del origen del cáncer; mientras que Dennis Burkitt en África central encontró un linfoma que solo existía en ciertos climas y ambientes por lo que sugirió un virus transmitido por mosquitos. Años después se encontró el virus EB oncogénico de la familia de los herpes virus pero luego se descubrió que este mismo virus daba origen a diversos canceres en otros lugares, como el carcinoma nasofaríngeo en China (24). LA TERAPÉUTICA DEL CÁNCER EN EL SIGLO XIX A comienzos de siglo XIX la escasa comprensión de la naturaleza del cáncer y el paralelo auge de la cirugía y los conceptos que esta traía, como la asepsia, impulsaron un pensamiento terapéutico contra el cáncer basado en su cauterización. Muy diversos agentes fueron utilizados por los médicos como una alternativa a la escisión quirúrgica, entre ellos pastas mercuriales y arsenicales, ácidos minerales concentrados, (incluyendo el nítrico y el sulfúrico), la potasa, la cal sólida y otros más aplicándolos sin una técnica particular a las lesiones cancerosas, causando en muchos casos un gran sufrimiento. Uno de los primeros métodos estandarizados de esta terapia escarificante, que reemplazaba la escisión quirúrgica, es el propuesto por Canquoin en 1838 utilizando el cloruro de zinc (25). Su trabajo basado en una casuística de más de 600 casos utilizaba cuatro pastas de cloruro de zinc con harina común, cada una con una diferente concentración. Estas se aplicaban por etapas y por diferentes periodos en forma de líneas bien delimitadas en el cáncer por tratar. La intención era formar una escara lo más precisa posible que solo afectara la lesión cancerosa y no otros tejidos. La pasta de Canquoin, o el método del mismo nombre, se convirtió en un procedimiento ampliamente usado ya no solo para el cáncer sino, con ligeras variaciones, para el tratamiento de todo tipo de lesión ulcerosa. En el ámbito castellano se encuentran referencias a su uso en el cáncer hasta 1880 (26). Surgieron otros métodos como el de Rivaille en 1850 (27) con ácido nítrico solidificado, y otros métodos incluso para canceres específicos como el método de D’Filhos para el cáncer de cuello uterino (28). Uno de los más destacados cirujanos franceses de la época Velpau evaluó críticamente la cauterización concluyendo que a pesar de diversos inconvenientes era un método recomendable no solo en forma aislada sino a continuación de la cirugía. Son muy descriptivos los nombres de diversos compuestos utilizados entonces: Etimología del cáncer Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41. Beurre d’antimoine o manteca de antimonio; Caustique de Vienne basado en cal y potasa, y el Caustique Filhos, generalmente mal traducido como “hijos cáusticos” cuando en realidad hace referencia al propulsor de este preparado de potasa el Dr. D’Filhos. El mismo recomienda un preparado que denomina Caustique noir (29), basado en ácido sulfúrico mezclado con azafrán molido para darle consistencia pastosa. La historia de los tratamientos del cáncer es mucho más amplia de lo que permite esta breve reseña, solo se debe mencionar que, paralelamente a los tratamientos racionales, aunque algunos de ellos de escasa efectividad, se ha generado una amplia oferta de curaciones extraordinarias, casi siempre auspiciadas por empíricos que afirman basarse en conocimientos e ingredientes secretos, lo que constituye por sí misma otra historia. 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Es el segundo tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres y ostenta el primer lugar en muchos países en vías de desarrollo (1). Esta situación se mantiene a pesar que desde hace más de 30 años se utiliza la citología cervicouterina (PAP) como técnica de tamizaje (2) que, si bien ha contribuido en la reducción de la incidencia de cáncer de cérvix en muchos países desarrollados, no se ha observado el mismo efecto en los países en vías de desarrollo. Esto se podría deber a importantes dificultades para alcanzar coberturas adecuadas, garantizar la calidad de la prueba a lo largo de todo el proceso, y lograr un seguimiento apropiado y un tratamiento oportuno de las mujeres con lesiones precancerosas y cáncer invasor. Adicionalmente, casi todos los países muestran considerables deficiencias en sus sistemas de información (2). Son varios los factores que resultan críticos para el éxito de un programa de tamizaje (3); uno muy importante está relacionado con la capacidad que tienen los patólogos y citotecnólogos en hacer una adecuada interpretación de la citología (4). La calidad de las citologías es un factor relevante que puede estar explicando su bajo impacto en la mortalidad por cáncer de cérvix en los países de América Latina (5). Es en ese contexto es que el Instituto Nacional de Salud (INS) y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) plantean el desarrollo de un Programa de Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Médico anatomopatólogo; b tecnólogo médico; c médico radioterapeuta; d obstetra e médico epidemiológo; Recibido: 06-03-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 a Citar como: Miraval M, Merejildo M, Núñez M, Barrionuevo C, Sarria G, Nuñez C, et al. Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):142-3. 142 CARTAS AL EDITOR Evaluación de Desempeño en Citología Cervicouterina (PEED-Citología) que busca implementar el control de calidad externo a los profesionales y técnicos que tienen la responsabilidad de la lectura de las citologías en los establecimientos de salud de Lima y provincias; siendo su principal objetivo el identificar las carencias y requerimientos de fortalecimiento en las capacidades del personal que realiza estas lecturas, así como promover uniformidad en la nomenclatura y en los criterios de diagnóstico. Para ello se desarrolló un piloto previo a su implementación a nivel nacional entre noviembre y diciembre de 2012 en la Dirección Regional de Salud (DIRESA) del Callao y la Red San Juan, Villa María del Triunfo de la Dirección de Salud (DISA) Lima Sur; se evaluó un total de diez profesionales entre los que participaron cinco anatomopatólogos, cuatro tecnólogos médicos y un técnico de laboratorio, que realizaban la actividad de lectura citológica cervicouterina. Los paneles que se utilizaron para la evaluación estuvieron conformados por láminas con confirmación histológica y que contaban con un diagnóstico citológico de consenso entre anatomopatólogos del servicio de citología del INEN (comité de expertos). Las categorías diagnósticas que se contemplaron fueron: negativo, inadecuado, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG), lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG), carcinoma escamoso invasor y adenocarcinoma. La aplicación de la evaluación se desarrolló en cada centro de labores, durante un periodo de noventa minutos y estuvo a cargo de dos facilitadores (uno del INEN y uno del INS), los evaluados utilizaron el microscopio que habitualmente utilizaban para leer las láminas citológicas. La información fue analizada mediante índices de concordancia global y análisis de concordancia por categoría diagnóstica. Del total de los resultados evaluados, se encontró una concordancia de 79% y discordancia de 21%, de los cuales el 8% correspondían a un subdiagnóstico, y el 13% a un sobrediagnóstico, con un índice Kappa de 0,73 que corresponde a una buena concordancia. Cuando se hizo el análisis por categoría diagnóstica, se observó un sobrediagnóstico en los siguientes casos: negativo 20%, LEIBG 5%, LEIAG 14%; así como subdiagnóstico en un 10% de los LEIBG, 10% de los LEIAG y 18% de los carcinomas invasores (Tabla 1). Los resultados individuales fueron informados guardando la confidencialidad respectiva, un consolidado fue dirigido a los directores con la finalidad de involucrarlos en las acciones correctivas, de ser necesarias (capacitación de recursos, reevaluación). Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. Tabla 1. Evaluación del programa piloto Evaluación Externa del Desempeño en Citología Cervicouterina (PEED-CITOLOGIA) 2012. Concordancia observada (%) Negativo LEIBG LEIAG Carcinoma invasor 76,7 85,0 75,9 81,8 Sobrediagnóstico (%) 20,0 5,0 13,8 0,0 Subdiagnóstico (%) 3,3 10,0 10,3 18,2 LEIBG: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. LEIAG: lesión escamosa intraepitelial de alto grado. Nota: se evaluó la concordancia de diez responsables de lectura citológica sobre un panel conformado por diez láminas. Lo relevante corresponde a los subdiagnósticos de LEIAG y de carcinoma invasor. En el primer caso, las LEIAG fueron diagnosticadas como LEIBG y ASCUS, lo que implica un procedimiento médico diferente del que le corresponde, ya que para los casos de LEIAG el protocolo indica hacer una biopsia dirigida, cono frio, electrocirugía o histerectomía ampliada dependiendo de la expectativa de fertilidad de la paciente (6), mientras que para la LEIBG y ASCUS corresponde seguimiento mediante PAP/IVAA/ colposcopia cada seis meses durante dos años (6). En el caso del carcinoma invasor, uno de ellos fue diagnosticado como LEIBG que, según los protocolos establecidos, requiere de observación y control cada seis meses. Dado que el panel estaba conformado por diez láminas y fueron evaluados diez responsables de lectura citológica, el ámbito del piloto fue de cien diagnósticos lo que hace un 4% (cuatro casos) en los que la discordancia implica un procedimiento médico hacia la paciente, diferente del que le correspondía. Consideramos que la aplicación del PEED Citología a nivel nacional permitirá mejorar el servicio de lectura de citología cervicouterina que se brinda a las usuarias, ayudando a reducir el porcentaje de subdiagnósticos; lo que también permitirá a los establecimientos de salud que brindan este servicio conocer su nivel de desempeño a fin de involucrarse en un proceso de mejora continua hasta alcanzar niveles óptimos, con la consecuente mejora en la atención a la población. Fuentes de financiamiento: el desarrollo del Piloto PEEDCitología ha sido desarrollado con financiamiento del Centro Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Referencias Bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas. Una inversión total. Ginebra: OMS; 2005. 2. Organización Panamericana de la Salud. Situación de los programas para la prevención y el control del cáncer 3. 4. 5. 6. cervicouterino: evaluación rápida mediante encuesta en doce países de América Latina. Washington, DC: OPS; 2010. Madlensky A, Goel V, Polzar J, Ashbury FD. Assesing the evidence for organized cancer screening programmes. Eur J Cancer. 2003;39(12):1648-53. Miller A, Goel V. Screening. En: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford Textbook of Public Health. The Methods of Public Health. Fourth edition. Oxford: Oxford University Press; 2002. Cendales R, Wiesner C, Murillo R, Piñeros M, Tovar S, Mejía J. La calidad de las citologías para tamización de cáncer de cuello uterino en cuatro departamentos de Colombia: un estudio de concordancia. Biomédica. 2010;30(1):107-15 Coalición Multisectorial “Perú contra el Cáncer”. Norma técnico-oncológica para la prevención, detección y manejo de las lesiones premalignas del cuello uterino a nivel nacional. Lima: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; 2008 Correspondencia: María Luz Miraval Toledo Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400. Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 7481111 Anexo 2110 Correo electrónico: mmiraval@ins.gob.pe NECESIDAD DE FORTALECER EL SISTEMA DE SALUD ANTES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO THE NEED TO STRENGTHEN THE HEALTH SYSTEM BEFORE THE IMPLEMENTATION OF THE VACCINE AGAINST THE HUMAN PAPILLOMAVIRUS Juan J. Montenegro-Idrogo1,a, Carla Young-Candia1,a, Mariana Ramos1,b Sr. Editor. Las estrategias de prevención y control de cáncer de cérvix (CC), especialmente el tamizaje de Papanicolaou (PAP), han sido objeto de varios estudios que han evaluado desde su efectividad hasta su impacto cultural en poblaciones latinoamericanas (1,2). En la actualidad, el debate está centrado en la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) como profilaxis. Si bien es difícil la implementación de la vacuna, Sociedad Científica San Fernando, Facultad de Medicina “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Estudiante de Medicina; b médico epidemióloga Recibido: 25-02-13 Aprobado: 06-03-13 1 a Citar como: Montenegro-Idrogo JJ, Young-Candia C, Ramos M. Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):143-4. 143 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. 30(1): en parte por los altos costos en relación a otras (3), hacerlo puede ser efectivo como medida de salud pública, en especial si se introduce en regiones con alta prevalencia de CC sin excluir el control seriado de PAP (2,3). Sin embargo, el impacto de estas estrategias se ve limitado por múltiples factores relacionados con información, cobertura, capacitación de personal, entre otras (1,2,4). Las limitaciones de la práctica asistencial en zonas alejadas de las grandes ciudades (como en insumos para la toma de muestras para PAP, escasa o nula estandarización de procedimientos, inadecuado entrenamiento del personal de salud, no disponibilidad de terapias apropiadas, costos elevados de las mismas, sistemas ineficientes de manejo de información y entrega de resultados) (4) dificultan el adecuado seguimiento clínico de las pacientes. Estas falencias del ámbito asistencial afectan las estrategias preventivopromocionales, en su mayoría de primer nivel de atención, lo cual genera una falta de conocimiento en las mujeres, que se traduce en la poca adherencia e incluso el rechazo al despistaje de CC. Ello puede explicar porqué, según las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) realizadas entre los años 1996 al 2008, solo el 50% de las mujeres se ha realizado un PAP en los últimos cinco años, con una cobertura mayor en la costa en comparación con la sierra y selva; y el 10 a 20% desconocía sobre la toma de PAP, sobre todo en grupos étnicos nativos o comunidades extremadamente pobres (1). Para corregir esta baja aceptación de las medidas ya implementadas debemos preguntamos si las estrategias actuales de prevención de CC en el país son efectivas, o si es necesario invertir en estrategias de prevención nuevas o más costosas. Además, es conocida la efectividad y los beneficios potenciales de la vacuna en nuestras poblaciones, pero aún no hemos logrado hacer del PAP una medida eficiente y sostenible (1,4). Por ello, es necesario advertir si estamos o no preparados para invertir en la implementación de una vacuna de alto costo esperando resultados eficientes en un sistema de salud que no asegura una cobertura homogénea en sus regiones. Aún son pocos los estudios en relación a la implementación de la vacuna contra el VPH, un estudio realizado en una población limeña de estrato socioeconómico bajo demostró que empoderando a la población y brindándoles conocimientos, usando sesiones educativas de bajo costo, se lograba mayor adherencia a las intervenciones preventivas con vacuna contra el VPH (5). Con esta experiencia se deduce que 144 no son suficientes las estrategias asistenciales sin el fortalecimiento e introducción de estrategias preventivopromocionales inclusivas que las efectivicen, por lo que recomendamos considerar estas estrategias antes de la implementación de medidas más costosas como la vacuna contra el VPH. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto de intereses Referencias Bibliográficas 1. Gutiérrez C, Romaní F, Ramos J, Alarcón E, Wong P. Factores asociados con el conocimiento y tamizaje para cáncer de cuello uterino (examen de Papanicolaou) en mujeres peruanas en edad fértil. Análisis del periodo 1996-2008. Rev Peru Epidemiol [Internet]. 2010 [citado el 20 diciembre del 2012];14(1):[11 p.]. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ ArtPdfRed.jsp?iCve=203119805006# 2. Hoppenot C, Stampler K, Dunton C. Cervical cancer screening in high- and low-resource countries: implications and new developments. Obstet Gynecol Surv. 2012;67(10):658-67. 3. Gutierrez W. La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. 4. Paz-Soldán VA, Bayer AM, Nussbaum L, Cabrera L. Structural barriers to screening for and treatment of cervical cancer in Peru. Reprod Health Matters. 2012;20(40):49-58. 5. Levinson KL, Abuelo C, Chyung E, Salmeron J, Belinson SE, Sologuren CV, et al. The Peru cervical cancer prevention study (PERCAPS): community-based participatory research in Manchay, Peru. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(1):141-7. Correspondencia: Juan José Montenegro Idrogo Dirección: Av. Arnaldo Márquez 579 Dpto. 507. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 961072186 Correo electrónico: montenegroidrogo@gmail.com Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. 30(1): Cartas al editor LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SUBTIPO M2 CON VARIANTE DE LA TRANSLOCACIÓN t(8;21) Y EXPRESIÓN AML1/ETO ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML) SUBTYPE M2 WITH VARIATION OF THE t (8;21)TRANSLOCATION AND AML1/ETO EXPRESSION Yesica Llimpe1,2,a, Rosarela Monteza1,a, José Ticlahuanca3,a, Pavel Rubio1,b, César Ortíz1,a, Abelardo Arias1,c Sr. Editor. La leucemia mieloide aguda (LMA) es una neoplasia hematológica que se caracteriza por presentar más del 20% de mieloblastos en la médula ósea. La translocación más común en LMA es la t(8;21)(q22;q22) y caracteriza al 30-40% de LMA subtipo M2. Los genes involucrados en esta translocación son: ETO, ubicado en el cromosoma 8, en la región q22, y AML1, ubicado en el cromosoma 21, en la región q22. El rearreglo resulta en la formación de un gen quimérico AML1/ETO, en el cromosoma 21 derivado, cuyo producto cumple un rol crítico en la patogénesis de la LMA (1). Esta alteración se asocia a bajo riesgo ya que se ha visto que el 87% de los pacientes que la presentan experimentan remisión de la enfermedad (2). Las variantes de la translocación t(8;21) dan cuenta de aproximadamente el 3% de casos de LMA M2 (3). Se han reportado variantes que involucran la participación de un tercer cromosoma en el rearreglo, como los cromosomas 1, 2, 5, 6, 8, 11, 13, 15 y 17 (3,4); así mismo, el gen AML1/ETO puede producirse a partir de las inserciones ins(21;8) y ins(8;21) (5). Las variantes de la translocación t(8;21), hacen difícil identificar o precisar la ubicación del gen de fusión AML1/ETO, aunque es detectable con el uso de técnicas más sensibles como la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y la técnica de hibridización in situ con fluorescencia (FISH). En enero de 2012, en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, empleando la técnica de Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. 2 Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Reprogenetics SAC. Lima, Perú. a Biólogo; b bachiller en Biología; c médico patólogo Recibido: 08-02-13 Aprobado: 20-02-13 1 Citar como: Llimpe Y, Monteza R, Ticlahuanca J, Rubio P, Ortíz C, Arias A. Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):145-6. 46,XYqh+,1qh+,der(8)t(8;21)(q22;q22),der(21)t(8;21)inv(21)(p1?q11) Figura 1. Traslocación cromosómica en un paciente con leucemia mieloide aguda. Las flechas indican los cromosomas 1 y 8 derivados producto del rearreglo cromosómico además de los cromosomas 1 e Y polimórficos. bandeo GTG se detectó el caso de un varón de 36 años de edad que presentó una variante de la translocación t(8;21). Los exámenes hematológicos y análisis de inmunofenotipo del paciente fueron compatibles con una LMA subtipo M2. La variante cromosómica consistió en la translocación entre los cromosomas 8 y 21 y la inversión del cromosoma 21 derivado, cuyo cariotipo fue descrito como: 46,XYqh+,1qh+,der(8)t(8;21)(q22;q22),der(21)t(8;21) inv(21)(p1?q11) (Figura 1). Este rearreglo cromosómico no se encontró al hacer la búsqueda en el Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer (6) en pacientes con LMA M2. Adicionalmente, se identificó polimorfismos de los cromosomas 1 e Y, donde las regiones heterocromáticas (qh+) son de mayor tamaño. El estudio mediante RT-PCR confirmó la expresión del gen de fusión AML1/ETO, lo cual sería concordante para el rearreglo cromosómico descrito. Si bien la translocación t(8;21) trae como consecuencia la formación del gen de fusión AML1/ETO, las variantes de la translocación t(8;21) son de especial importancia ya que pueden implicar características clinicopatológicas distintas. El paciente aquí descrito ingresó a nuestra institución con síndrome anémico y hemorrágico. El examen hematológico mostró: hemoglobina 26 g/L; hematocrito 7,8%; leucocitos 4,3 x109/L; linfocitos 26%; monocitos 3%; eosinófilos 1%; segmentados 25%; abastonados 2%; mielocitos 2%; promielocitos 1%; blastos 40%, y plaquetas 9 x109/L. El mielograma mostró: blastos 85%, promielocitos 1%, mielocitos 4%, metamielocitos 1%, neutrófilos 4%, linfocitos 2%, plasmocitos 1%, monocitos 1% y normoblastos 1%. 145 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. A su vez, el análisis de inmunofenotipo evidenció una población anormal de estirpe mieloide inmadura con fenotipo aberrante que constituyeron el 78,8% del total de células evaluadas, positivas para cyMPO, CD117, CD33, CD56, CD45; parcial CD71, CD34, CD13, CD15, CD19 y negativas para TdT, CD2, HLA-DR, cyCD3, CD14, CD7, CD64 y cyCD79a, fenotipo compatible con LMA subtipo M2. Cinco días después de su ingreso, el paciente recibió quimioterapia de inducción, estando internado un total de 32 días. Al momento del alta se encontraba asintomático, reingresó luego de 10 meses, y se encontró que tenía 0,1% de blastos en médula ósea con expresión de CD15; no se pudo hacer mayores estudios debido a que el paciente solicitó su retiro voluntario de nuestra institución por motivos personales, sin reingreso hasta la presentación del presente reporte. A razón de estos hallazgos, en nuestro laboratorio estamos investigando nuevas hipótesis sobre la génesis molecular de este subtipo de LMA, para ello se están recopilando todos los casos de variantes de la translocación t(8;21) encontrados en nuestra institución. Consideramos que cada una de estas podrían tener un pronóstico distinto, y quizá un distinto abordaje terapéutico, debido a los diferentes mecanismos de formación del rearreglo cromosómico y a la acumulación de otras mutaciones. Contribuciones de autoría: YLLMDB, RMS, JMTR participaron en la concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. PRR y CAOR incorporaron información nueva. YLLMDB, CAOR y AAV revisaron el manuscrito final. Todos los autores participaron en el análisis e interpretación de datos y aprueban la versión final a publicar. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Referencias Bibliográficas 1. Rosline H, Narazah MY, Illunihayati I, Isa MN, Baba AA. The Deteccion of AML1/ETO Fusion Transcript in Acute Myeloid Leukaemia in Universiti Sains Malaysia Hospital. Asia Pac J Mol Biol Biotechnol. 2004;12(12):49-52. 2. Schlenk RF, Benner A, Krauter J, Buchner T, Sauerland C, Ehninger G, et al. Individual patient data-based meta-analysis of patients aged 16 to 60 years with core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J Clin Oncol. 2004;22:3741-50. 3. Bae SY, Kim JS, Ryeu BJ, Lee KN, Lee CK, Kim YK, et al. Acute myeloid leukemia (AML-M2) associated with variant t(8;21): report of three cases. Cancer Genet Cytogenet. 2010;199(1):31-7. 146 4. Llimpe Y, Arias A. Variante de la translocación t(8;21) en un caso de leucemia mieloide aguda M2. Acta Cancerol. 2011;39(2):42-3. 5. Specchia G, Albano F, Anelli L, Zagaria A, Liso A, La Starza R, et al. Insertions generating the 5’RUNX1/3’CBFA2T1 gene in acute myeloid leukemia cases show variable breakpoints. Genes Chromosomes Cancer. 2004;41(1):86-91. 6. Mitelman F, Johansson B and Mertens F. Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer [Internet]. Bethesda: National Institutes of Health; 2013 [citado el 5 enero 2013]. Disponible en: http://cgap.nci.nih. gov/Chromosomes/Mitelman Correspondencia: Yesica Llimpe Mitma de Barrón Dirección: Av. Angamos este 2520, Lima 34, Perú. Teléfono: (511) 2016500 anexo 1422. Correo electrónico: yllimpem@unmsm.edu.pe A PROPÓSITO DE CASOS DE FRAUDE EN LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA ABOUT FRAUD CASES IN THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY Miguel E. Pinto1,2,a Sr. Editor. En julio pasado, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos anunció la mayor multa impuesta a una compañía farmacéutica por un caso de fraude (1). La compañía británica Glaxo Smith Kline (GSK), se declaró culpable de tres cargos delictivos y aceptó pagar una multa de 3000 millones de dólares (1,2). En nuestro país la noticia pasó desapercibida, con alguna breve referencia en algún diario local (3); sin embargo, motivó sendos editoriales en revistas como The New England Journal of Medicine y The Lancet (4,5). Los cargos aceptados por esta compañía farmacéutica incluyeron la promoción fraudulenta para el uso no aprobado de sus antidepresivos paroxetina (Paxil®) y bupropion (Wellbutrin®), la retención de datos de seguridad de rosiglitazona (Avandia®) (2,5), prácticas ilegales en la venta y promoción de Advair® (fluticasona y salmeterol), aprobada por la Food and Drug Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico endocrinólogo Recibido: 23-10-12 Aprobado: 26-12-12 1 Citar como: Pinto ME. A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):146-8. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. Cartas al editor Tabla 1. Multas aplicadas por el Gobierno Federal de los Estados Unidos a las compañías farmacéuticas desde el año 2009 (2,5). Empresa farmacéutica (año) GlaxoSmithKline (2012) Multa* 3,00 Medicamento Faltas denunciadas Paxil® (paroxetina), Wellbutrin® (bupropion), Avandia® (rosiglitazona), Advair® Promoción de uso no aprobado, no reporte de (fluticasona/salmeterol), Lamictal® (lamodatos de seguridad, promoción engañosa y trigina), Zofran® (ondansentron), Imitrex® falsa. (sumatriptan), Lotronex® (alosetron), Flovent® (fluticasona), Valtrex® (valaciclovir) Promoción de uso no aprobado, marketing sin evidencia adecuada de eficacia. Promoción de uso no aprobado, información falsa acerca de su seguridad. Abbott Laboratories (2012) 1,50 Depakote® (ácido valproico) Merck (2011) 0,95 Vioxx® (rofecoxib) Novartis (2012) 0,42 Trileptal® (oxcarbamazepina), Diovan® (valsartan), Zelnorm® (tegaserod), SanPromoción de uso no aprobado, gratificaciones. dostatin® (octreotide), Exforge® (amlodipino/valsartan), Tekturna® (aliskiren) AstraZeneca (2010) 0,50 Seroquel® (quetiapina) Pfizer (2009) 2,30 Bextra® (valdecoxib), Geodon® (Ziprasidone), Zivox® (linezolid), Lyrica® (pregabalina), Aricept® (donepezil), Celebrex® Promoción de uso no aprobado, gratificaciones, (celecoxib), Lipitor® (atorvastatina), Norpromoción engañosa. vasc® (amlopdipino), Relpax® (eletriptan), Viagra® (sildenafil), Zithromax® (azitromicina), Zoloft® (sertralina), Zyrtec® (cetirizina) Eli Lilly (2009) 1,40 Ziprexa® (olanzapina) Promoción de uso no aprobado, gratificaciones. Promoción de uso no aprobado, no reporte de efectos adversos * Billones de dólares Administration (FDA) solo para uso en casos severos de asma, la colaboración para publicar un estudio clínico que sobreestima los beneficios de la paroxetina en niños y la venta sobrevaluada de medicamentos al gobierno federal (1-5) . Llama la atención el riesgo calculado y el daño potencial que estas conductas ilegales de venta y promoción de medicamentos traen consigo. Por ejemplo, mientras que aparecía evidencia de un riesgo incrementado de ideación suicida en adolescentes que recibían antidepresivos, GSK promovía el uso de su paroxetina en menores de 18 años. Asimismo, promocionaba el uso no aprobado del bupropion para la pérdida de peso y la disfunción sexual. El caso de rosiglitazona es aún más preocupante. Esta empresa se declaró culpable de retener y alterar información sobre la seguridad del medicamento. En el año 2010, se restringió el uso de rosiglitazona debido a su asociación con muerte cardiovascular; de esta manera, se retrasó la implementación de nuevas restricciones en su uso, exponiendo a más personas al riesgo de eventos cardiovasculares o muerte. Se podría asumir que este es un caso aislado, sin embargo, parece ser que el marketing inapropiado, la promoción del uso no aprobado de medicamentos y las gratificaciones son parte del negocio (Tabla 1). Según algunos críticos, ni siquiera las multas millonarias son suficientes para detener estas prácticas. Inclusive, GSK ya fue acusada el año 2004 por cargos similares asociados a Paxil® (paroxetina). Las multas representan una pequeña porción de las ganancias de la industria farmacéutica; así tenemos que para esta compañía farmacéutica, las ventas de paroxetina, bupropion y rosiglitazona durante el período del acuerdo judicial fueron de 27,9 billones de dólares (1). En este escenario, los directivos de estas empresas podrían considerar que estas multas son parte del costo de hacer negocios (1,2). Pero esta historia tiene otro lado que incluye a los médicos y al personal de salud en general. Ninguna de estas prácticas ilegales e inmorales progresaría sin la complicidad de quien prescribe el medicamento, a sabiendas de su falta de efectividad, su uso no aprobado o en espera de una compensación (viajes, dinero, etc.). Esto nos debería llevar a una profunda reflexión y autocrítica, sobretodo para nuestra realidad, donde la mayoría de pacientes asumen el costo de su tratamiento. Sin embargo, toda reflexión debería ir acompañada de reglamentos que regulen la relación 147 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. REGULACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS Y AUTORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA COMERCIALIZACIÓN entre los médicos y la industria farmacéutica (auspicios, conflicto de intereses), las prácticas de marketing (autorregulación, códigos de conducta) y la prescripción de medicamentos (medicina basada en la evidencia). Conflictos de interés: MP es investigador principal en estudios clínicos auspiciados por MSD, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis Biosciences, Roche y Phenomix Corporation; miembro del Advisory Board de Sanofi-Aventis del Perú; conferenciante para Sanofi-Aventis del Perú, Novartis Biosciences y BristolMyers Squibb; ha recibido auspicio para asistir a eventos científicos por Sanofi-Aventis del Perú y MSD. REGULATION OF CLINICAL TRIALS AND AUTHORIZATION FOR COMMERCIALISATION OF DRUGS Hans Vasquez1,a, María Vargas1,b, Christian Palomino1,c Referencias Bibliográficas 1. Thomas K, Schmidt MS. Glaxo Agrees to Pay $3 Billion in Fraud Settlement. The New York Times [Internet]. 2012 July 2 [citado el 10 de julio del 2012]. Disponible en: http://www. nytimes.com/2012/07/03/business/glaxosmithkline-agreesto-pay-3-billion-in-fraud-settlement.html 2. American prosecutors wring $3 billion from GlaxoSmithKline. The Economist [Internet]. 2012 July 7 [citado el 12 de julio del 2012]. Disponible en: http://www.economist.com/ node/21558313 3. Farmacéutica GlaxoSmithKline pagará millonaria multa por fraude. Perú 21 [Internet]. 2012 julio 2. [citado el 2 de julio del 2012] disponible en: http://peru21.pe/2012/07/02/ mundo/farmaceutica-glaxosmithkline-pagara-millonariamulta-fraude-2031358 4. Outterson K. Punishing health care fraud--is the GSK settlement sufficient? N Engl J Med. 2012;367(12):1082-5. 5. Moral decay at GSK reaps record US$3 billion fine. Lancet. 2012;380(9836):2. Correspondencia: Miguel Pinto Valdivia Dirección: Av. Honorio Delgado 262. Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 481-4496 Correo electrónico: miguelpinto72@yahoo.com FE DE ERRATAS En el trabajo “Efecto del aceite de sacha inchi (plukenetia volúbilis l) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia” publicado en el número 4, vol. 28, año 2011, p.628-632 existe una errata. Sr. Editor. El artículo de Fuentes D. et al. (1), aborda diferentes actividades que el Instituto Nacional de Salud (INS) ha venido realizando en el marco de la regulación de ensayos clínicos (EC); sin embargo, hay algunos aspectos adicionales que requieren ser tomados en cuenta. En la conclusión del artículo se afirma que existen dificultades principalmente en el proceso de autorización, debido a que hay dos instituciones que participan. Es comprensible que ocurran dificultades debido a que somos uno de los pocos países en el mundo (sino el único), donde la autorización de un ensayo clínico con medicamentos involucra dos autoridades del Ministerio de Salud -el INS y la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID)-; sin embargo, esta dificultad podría convertirse en una oportunidad para establecer procedimientos de coordinación más estrecha, por lo que es importante analizar la experiencia de regulaciones internacionales, las cuales tienen una autoridad reguladora que es la misma que autoriza los medicamentos para comercialización y que tienen procesos de autorización que de manera general son dos tipos: los que autorizan cada ensayo clínico (2) y los que autorizan el producto en investigación (3). Un aspecto importante que se evidencia en el artículo, es que la regulación actual (principalmente autorización e inspección en buenas prácticas clínicas), solamente está orientada a regular los ensayos clínicos en conducción y no lo relaciona con la autorización de un medicamento en el país. Por ejemplo, no aborda de Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Lima, Perú. Médico cirujano, especialista en Salud Pública con mención en Epidemiología; b químico farmacéutico; c químico farmacéutico, magíster en Farmacología con mención en Farmacología experimental Recibido: 22-01-13 Aprobado: 06-02-13 1 Los autores consignaron que el aceite fue extraído de la planta de la especie Plukenetia volubilis, sin embargo, la especie empleada fue Plukenetia huallabamba. a Citar como: Vasquez H, Vargas M, Palomino C. Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):148-9. 148 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. manera adecuada los estudios que están directamente destinados a generar evidencia de eficacia y seguridad para autorizar un producto farmacéutico, siendo un ejemplo de ello los estudios de bioequivalencia para los medicamentos llamados multifuente (o genéricos) por la Organización Mundial de la Salud, o cuando se refiere a los productos biosimilares (4), debido a que solamente se puede hablar de similaridad en el contexto de un proceso de desarrollo farmacéutico (en los que los aspectos de calidad son los más importantes) para autorizar un producto biológico y no en el de la autorización de un ensayo clínico. Tanto para la autorización e inspección de estos ensayos clínicos se hace necesario un rol más protagónico de la DIGEMID como autoridad nacional de medicamentos que es la que finalmente va autorizar o no el producto farmacéutico para comercialización. files/eudralex/vol-10/2010_c82_01/2010_c82_01_en.pdf 3. U.S. Food and Drug Administration. Investigational New Drug (IND) Application [Internet]. Silver Spring: FDA; 2013 [citado el 5 de enero de 2013]. Disponible en: http:// www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/ InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm 4. Red Panamericana de Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (Red PARF). Recomendación para la Evaluación de Productos Bioterapéuticos Similares (PBS). Washington, DC: OPS; 2011. (Red PARF Documento Técnico Nº 7). Correspondencia: Hans Vásquez Soplopuco Dirección: Calle Los Sauces 280 Dpto 402. Lima 41, Perú. Teléfono: (51) 995943277 Correo electrónico: hvasquezhans@yahoo.com Actualmente, para que inicie un ensayo clínico con productos farmacéuticos se requieren dos pasos: autorización e importación. La DIGEMID participa en los dos procesos, en el primero evalúa seguridad del producto en investigación y en el segundo algunos aspectos de calidad luego de la autorización del EC. Esto podría simplificarse por medio de una sola evaluación de la DIGEMID, que implique una evaluación de seguridad y calidad del producto en investigación, previo a la autorización del ensayo clínico. Los ensayos clínicos son fundamentales para generar evidencia de intervenciones, por lo que se deben promover, sobre todo si se busca generar evidencia para mejorar la salud pública de nuestra población. Algunas de estas sugerencias y observaciones podrían ser implementadas por cambios en la regulación actual y podrían ser parte de las propuestas normativas que están siendo coordinadas por el INS. Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas en el presente artículo son propias de los autores y no necesariamente representan la opinión de la Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud de Perú. Conflictos de interés: todos los autores trabajan en la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, del Ministerio de Salud de Perú. COMENTARIOS SOBRE RIESGOS PSICOSOCIALES EN EL TRABAJO: UNA APROXIMACIÓN EVALUATIVA COMMENTS ABOUT PSYCHOSOCIAL RISKS AT WORK: AN EVALUATIVE APPROACH María Fernández-Prada1,a, Joaquín González-Cabrera2,b, Concepción Iribar-Ibabe3,c, José M. Peinado3,d Sr. Editor. A propósito del artículo publicado en su revista en el número 2 del año 2012, titulado “Riesgos psicosociales en el trabajo y salud ocupacional” (1) consideramos oportuno, dada su relevancia, contribuir al mismo. Queremos resaltar que es tan importante hacer una descripción teórica sobre los riesgos psicosociales como aproximarse a ellos empíricamente. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario San Cecilio. Granada, España. Universidad Internacional de La Rioja. Logroño, España. 3 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular III e Inmunología, Universidad de Granada. Granada, España. a Médico máster en Avances en Investigación, Medicina Preventiva y Salud Pública; b psicólogo máster en Psicología de la Intervención Social doctor en Psicología; c médico especialista en Medicina Nuclear y Análisis Clínicos doctor en Fisiología; d médico especialista en Bioquímica Clínica doctor en Bioquímica Recibido: 12-12-12 Aprobado: 26-12-12 1 2 Referencias Bibliográficas 1. Fuentes D, Minaya G, Ayala-Quintanilla B. Rol del estado como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):516-20. 2. European Commission. Information from Europe Union Institutions, Bodies, Offices and Agencies. Official Journal of the European Journal [Internet]. 2010 [citado el 5 de enero de 2013]; 10:c82. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ Citar como: Fernández-Prada M, González-Cabrera J, Iribar-Ibabe C, Peinado JM. Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):149-50. 149 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. Coincidimos con el autor en que, actualmente, los riesgos psicosociales asociados al puesto de trabajo son un problema para la Salud Pública. De hecho, en 2012, la European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA) realizó una encuesta a 35 000 europeos, de los cuales el 80% manifestó que en los próximos cinco años aumentarían sus niveles de estrés como consecuencia de la actual situación laboral (2). Es por esto que nos parece adecuado lo que el autor escribe sobre los cambios conceptuales introducidos en el mercado laboral como elementos detonadores de riesgo. Además, nos gustaría añadir que la situación de crisis económica influye negativamente en el mundo laboral haciéndolo más competitivo y propenso a la aparición de dichos riesgos. Es decir, las consecuencias afectan tanto a la salud de los trabajadores como a la economía de las empresas. Por ejemplo, se sabe que las personas con elevados riesgos psicosociales pueden llegar a tener problemas cardiovasculares, hipertensión arterial e incluso síntomas psicosomáticos (3). Compartimos la idea de que la salud ocupacional es un punto de encuentro entre la medicina preventiva, la psicología clínica y la psicología social. Por nuestra parte, opinamos que el abordaje de este tópico de forma multidisciplinar proporciona una visión holística y favorece la construcción común de estrategias de mejora. La conjunción de las tres disciplinas en un mismo contexto laboral es garantía de calidad para obtener unos resultados que permitan “prevenir antes que curar”. Tras lo expuesto, queremos resaltar la necesidad de acotar el uso de una herramienta válida y fiable, que de ser posible, se encuentre también ponderada para su población de referencia, y potencialmente usable en otros contextos de habla hispana. En este caso es obligatorio referenciar el uso del cuestionario ISTAS-21 -Cuestionario Psicosocial de Copenhague (CoPsoQ)- (4). Esta herramienta se compone de cinco dimensiones (exigencias psicológicas, control sobre el puesto, apoyo social, inseguridad sobre el futuro y doble presencia). Por ejemplo, en España se aplicó este cuestionario en varios grupos profesionales y sirvió para obtener datos sobre su situación psicosocial en relación a su desempeño profesional (5). Es más, esta herramienta ya se ha combinado con parámetros tales como el cortisol salival con el que se obtuvo indicadores psicofisiológicos del estrés y su repercusión en el trabajo (5). Referencias Bibliográficas 1.Gil-Monte P. Riesgos psicosociales en el trabajo y salud ocupacional. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2012;29(2):237-41. 2. European Agency for Safety and Health at Work. Stress in the workplace to rise, say 8 out of 10 in major pan-European opinion poll [internet]. Brussels: The Agency; 2012 [citado el 10 de octubre del 2012]. Disponible en: http://goo.gl/N3phF 3. Blackmore ER, Stansfeld SA, Weller I, Munce S, Zagorski BM, Stewart DE. Major depressive episodes and work stress: results from a national population survey. Am J Public Health. 2007;97(11):2088-93. 4. Moncada S, Llorens C, Font A, Galtés A, Navarro A. Exposición a riesgos psicosociales entre la población asalariada en España (2004-05): valores de referencia de las 21 dimensiones del cuestionario COPSOQ ISTAS21. Rev Esp Salud Pública. 2008;82(6):667-75. 5. González- Cabrera J, Fernández Prada M, Molina Ruano R, Blázquez A, Guillén Solvas J, Peinado JM. Psychosocial risk at work, self-perceived stress, salivary cortisol level in a sample of emergency physicians in Granada. Emergencias. 2012; 24:101-6. Correspondencia: María Fernández Prada Dirección: Avenida de Madrid s / n. C.P: 18012, Granada. España. Teléfono: (+34) 958 243 523 Correo electrónico: mfdezprada@ugr.es LIMITACIONES DEL ANÁLISIS SECUNDARIO DE BASES DE DATOS LIMITATIONS OF SECONDARY ANALYSIS OF DATABASES Lucio Huamán-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b, Jenny Pillaca1,c Sr. Editor. Nos dirigimos a usted para saludarlo y felicitarlo por los esfuerzos que realiza para mantener la continuidad y calidad de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Hemos leído con interés el artículo publicado por Munares García et al. Centro Nacional de Alimentacion y Nutrición, Instituo Nacional de Salud. Lima, Perú. a Sociólogo; b nutricionista; c bachiller en Estadística Recibido: 05-01-13 Aprobado: 23-01-13 1 En resumen, creemos que nuestro aporte complementa el trabajo de Gil-Montes al añadir a su descripción teórica de los riesgos psicosociales, una forma de evaluación válida, fiable y ponderada, tan necesaria en los tiempos actuales. 150 Citar como: Huamán-Espino L, Aparco JP, Pillaca J. Limitaciones del análisis secundario de bases de datos [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):150-1. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. sobre “Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011” (1), y en relación a ello tenemos algunos comentarios que consideramos se deben tomar en cuenta cuando se analizan datos de poblaciones atendidas en establecimientos de salud (EE. SS.): El articulo es presentado como un “estudio transversal donde se analizó la base de datos del Sistema de Informacion del Estado Nutricional del Niño”; sin embargo, al revisar la metodología se aprecia el análisis secundario de una base de datos de información proveniente de la atención cotidiana a las gestantes en los EE. SS. Si bien es posible utilizar estos datos con fines de investigación, es necesario que el análisis considere las limitaciones de este tipo de información secundaria. Al respecto creemos que es conveniente describir los procedimientos utilizados para controlar los sesgos potenciales como los originados por el periodo del cual proceden los datos (2), la evaluación de hemoglobina en diferente edad gestacional, las diversas técnicas de medición de la hemoglobina en los EE. SS. y el criterio para considerar en el estudio solo la última medición de hemoglobina realizada a la gestante, a pesar que tenían más de una medición registrada. Los resultados se presentan con mediciones puntuales y sus respectivos intervalos de confianza; sin embargo, una gran limitación que tienen los datos provenientes de la población que accede a servicios de salud es la dificultad para determinar prevalencias, incidencias y para realizar inferencias (3). Por ello, no es posible ni necesario estimar intervalos de confianza de las mediciones del nivel de hemoglobina y prevalencia de anemia, dado que se analizan datos de toda la población de gestantes que acuden a los EE. SS. del MINSA en un determinado periodo y no se debería asumir arbitrariamente el número total de gestantes atendidas en los EE. SS. del Perú. En ese sentido, es conveniente revisar los alcances de la estadística descriptiva e inferencial (4,5) para la presentación adecuada de los resultados. Por otro lado, en el articulo se señala que La prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú fue de 28,0%, valor muy similar a la cifra encontrada por ENDES 2011 (27,8%) pero mayor a lo encontrado por Gonzales et al. (18,1%); conviene precisar que esta diferencia radicaria en que este autor presenta sus resultados sin realizar el ajuste de hemoglobina por altitud y que, además, consideró para su estudio la primera medición de hemoglobina de la gestante. Por lo tanto, recomendamos a los autores reevaluar el articulo publicado. Referencias Bibliográficas 1. Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36. 2. Ayala Cañón L, Rodríguez Coma M. La utilización de registros administrativos como base para la investigación de políticas sociales. En: Seminario Internacional: El papel de los registros administrativos en relación con el análisis social y económico y el desarrollo del Sistema Estadístico Nacional. Instituto de Estudios Fiscales. Madrid, 30 y 31 de enero de 2006. 3. Hotz VJ, Goerge R, Balzekas J, Margolin F (Editors). Administrative data for policy-relevant research: assessment of current utility and recommendations for development. A Report of the Advisory Panel on Research Uses of Administrative Data. Illinois: Northwestern University/University of Chicago/Joint Center for Poverty Research; 1998. 4. Ríus Díaz F, Barón Lopez F, Sánchez Font E, Parras Guijosa L. Bioestadística: métodos y aplicaciones [Internet]. Málaga: Facultad de Medicina. Universidad de Málaga; c2010 [citado el 12 de noviembre del 2012]. Disponible en: http://www. bioestadistica.uma.es/libro/ 5. Mendenhall W, Beaver R, Beaver B. Introducción a la Probabilidad y Estadística. 12ma Edición. Madrid: Cengeage Learning Editores S.A.; 2008. p. 127-37. Correspondencia: Lucio Huamán Espino Direccion: Jr. Enrique Tizon y Bueno 276. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 7480060- 6626 Correo Electronico: lpepeh2005@gmail.com Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe 151 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. Cartas al editor LIMITACIONES DEL ANÁLISIS SECUNDARIO DE BASES DE DATOS - RÉPLICA posibilidad de sesgos de un sistema de información en una base longitudinal de microdatos válida para la investigación de políticas sociales y la evaluación de programas sociales. Esta situación no se ajusta a lo realizado, ya que hemos usado solo un tipo de registro estandarizado a nivel nacional, el cual incluso no es sofisticado, tal como lo recomienda el artículo de Hotz et al. (5). LIMITATIONS OF SECONDARY ANALYSIS OF DATABASES - REPLY Oscar Munares-García1,2,a, Guillermo Gómez-Guizado1,b, Juan Barboza-Del Carpio1,c, José Sánchez-Abanto1,d Sr. Editor. Permítanos responder a los comentarios realizados a nuestro artículo: - La denominación de “estudio transversal” forma parte de una amplia clasificación del tipo de estudio (1). La secuencia transversal se refiere a que las variables fueron medidas una sola vez, que es lo que se ha descrito en el artículo (2). - Las investigaciones cuantitativas deben evitar el error sistemático y aleatorio (3), el análisis de información secundaria no escapa de estos puntos. El sistema SIEN cuenta con un sistema de corrección de errores que está adecuadamente descrito en la sección “Materiales y métodos”. Los comentarios emplean el artículo de Ayala et al. (4), que indica literalmente que: El sistema estadístico nacional debería aprovechar la gran cantidad de información disponible en la administración pública /.../, mencionando como ventajas que (1) si la información ya existe no es necesario volver a obtener la misma información con fines de estudio o investigación; (2) el ahorro de costos es considerable; y (3) la riqueza informativa contenida representa un activo de conocimiento de la realidad susceptible de ser aprovechado en beneficio de la ciudadanía. También mencionan que dichos registros deben ser evaluados con rigor si se trata de usarlo como fuente estadística, especificando la depuración y el control de calidad. Sin embargo, Ayala et al. se explaya en los enlaces de varias fuentes de datos donde menciona: La Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Departamento Académico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana, “San Fernando” Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pública; b médico cirujano especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista magister en Nutrición Recibido: 05-02-13 Aprobado: 06-02-13 1 2 Citar como: Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Sánchez-Abanto J. Limitaciones del análisis secundario de bases de datos Réplica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):152-3. 152 - A partir del segundo trimestre del embarazo se produce la denominada hiperhidrosis gestacional, con disminución de los niveles de hemoglobina, razón por la cual se ha estimado los niveles de hemoglobina por trimestre. En situaciones ideales esta primera medición ocurre en el primer trimestre del embarazo, ello ocurre en el 74,9% de las gestantes (ENDES 2011), con la finalidad que para el segundo trimestre se realice un nuevo dosaje y se compruebe la corrección de la anemia; consideramos ventajoso tomar el último dosaje, pues permitirá determinar la prevalencia de anemia en el último contacto con el establecimiento de salud, independientemente a la administración de tratamiento. - El cálculo de la prevalencia está en función del denominador, el “problema del denominador”, mencionado en el artículo de Hotz et al., no ha sido problema en nuestro estudio, ya que en nuestro artículo se menciona que el denominador son las gestantes que acuden a los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. - La determinación de estimaciones se produce tanto en poblaciones o en muestras, la variable hemoglobina correspondió al 54,7% de la población estimada de gestantes para el Ministerio de Salud, por lo que consideramos apropiado determinar si existían homogeneidad de las varianzas encontradas, los intervalos de confianza fueron sugeridos por los pares revisores. - La determinación de la hemoglobina en el primer control, o el último, no cumple un papel fundamental en la determinación de una prevalencia, puesto que cuando se hacen estudios poblacionales esta variable también se presenta y no interfiere en la determinación de una prevalencia de periodo. Sin embargo, en la comparación con el estudio de Gonzales sí podría ser pertinente, ya que la primera medición se realiza usualmente en el primer trimestre de gestación (estudio basado en un análisis secundario de datos del Sistema Informático Perinatal -SIP 2000-, similar al nuestro), en cuyo caso sus resultados serían muy cercanos a lo encontrado en nuestro artículo en el primer Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. CRECIMIENTO FETAL Y PESO AL NACER EN LA ALTURA trimestre de gestación, a pesar de que dicho autor no realiza el ajuste por la altitud. Esperamos que estas aclaraciones comprender mejor nuestro artículo. sirvan para FETAL GROWTH AND BIRTH WEIGHT IN THE HIGHLANDS Wilfredo Villamonte1,2,a, María Jerí 1,b Referencias Bibliográficas 1. Pineda EB, de Alvarado EL. Metodologia de la Investigación. 3ra ed. Washington: OPS ; 2008. 2. Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36. 3. Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madris: Ediciones Diaz Santos; 1987. 4. Ayala Cañón L, Rodríguez Coma M. La utilización de registros administrativos como base para la investigación de políticas sociales. Seminario Internacional: El papel de los registros administrativos en relación con el análisis social y económico y el desarrollo del Sistema Estadístico Nacional. Instituto de Estudios Fiscales, Madrid, Esapaña, 30 y 31 de enero de 2006. 5. Hotz VJ, Goerge R, Balzekas J, Margolin F (Editores). Administrative data for policy-relevant research: assessment of current utility and recommendations for development. A Report of the Advisory Panel on Research Uses of Administrative Data. Illinois: Northwestern University/University of Chicago/Joint Center for Poverty Research; 1998. Correspondencia: Oscar Fausto Munares García Dirección: Av. Tizón y Bueno 276. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 7480060 / 998719537 Correo electrónico: omunares@ins.gob.pe TARIKI-DENGUE IgM ELISA de CAPTURA IgM DENGUE Sr Editor. A propósito del artículo “Impacto de la altura en el embarazo y el producto de la gestación” (1), queremos comentar que el peso al nacer en la altura se ha definido que es menor al correspondiente al nivel del mar, y no es una restricción de crecimiento, ya que no existe una redistribución de flujo hacia el cerebro fetal (2). El peso al nacer disminuye conforme se asciende en altura en el Perú (3), y consideramos que la pobreza sí tiene un efecto independientemente de la altura en el crecimiento fetal, es por eso que los neonatos provenientes de los hospitales de EsSalud, tienen pesos mayores a los correspondientes del Ministerio de Salud (MINSA) independientemente de la altura. Un ejemplo de ello es el peso promedio que hallamos en Lima para EsSalud, que es 3383 g y para los 3400 m de altura de 3262 g. Estos valores son mayores al peso al nacer descrito para los hospitales del MINSA, en Lima, donde el peso promedio al nacer es 3260 g y a 3400 m de altura es 3090 g. La población de EsSalud del Cusco muestra mejores características socioeconómicas (4) que las correspondientes gestantes que acuden a los hospitales del MINSA, un ejemplo de ello es que los padres tienen una educación superior en 85%, al igual que 79% de las madres, pero los primeros en un 75% se desempeñan como profesionales mientras que las segundas llegan a 47%. El 99% de estas parejas tienen una unión estable (casados o convivientes) y poseen un ingreso económico mayor a 1000 soles mensuales en un 72%. La tasa de mortalidad materna en los últimos años ha sido de cero en este hospital. El crecimiento fetal evaluado por ultrasonografía tiene algunas particularidades. La circunferencia de la cabeza y abdomen al igual que la longitud del fémur a 3400 m Departamento de Ginecobstetricia, Hospital Adolfo Guevara Velazco, EsSalud. Cusco, Perú. 2 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú. a Médico ginecobstetra, b obstetriz Recibido: 12-02-13 Aprobado: 20-02-13 1 TARIKI: disponible en el Perú Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú INS/MINSA Citar como: Villamonte W, Jerí M. Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):153-4. 153 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. CRECIMIENTO FETAL Y PESO AL NACER EN LA ALTURA- RÉPLICA de altura tienen un incremento constante durante todo el embarazo, pero el mayor pico de velocidad se da entre la semana 16 a 20, cuando se puede observar que los valores son 11,8 mm/sem para las primeras variables y 2,7 mm/sem para la longitud del fémur (5). Al comparar la biometría fetal proveniente del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco (HNAGV) de EsSalud del Cusco, con el correspondiente al Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, podemos evidenciar que las medias de la circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud de fémur son diferentes en los extremos de la gestación a favor del HNAGV, y son semejantes en parte entre las 20 a 30 semanas, no evidenciándose, aparentemente, influencia de la altura en estas variables (5), lo que se vería reflejado en el peso al nacer. Es así como el peso promedio al nacer de neonatos a término del HNAGV es semejante al peso promedio de los hospitales del Ministerio de Salud de Lima, entre ellos el INMP. Consideramos que por las características que tiene la población asegurada en el Perú, es una población adecuada, cuyos resultados podrían ser considerados como patrones para ser usados en nuestro país, sobre todo en altura. Así mismo, es necesario más estudios para corroborar está afirmación. Referencias Bibliográficas 1. Gonzales GF. Impacto de la altura en el embarazo y el producto de la gestación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(2):242-9. 2. Krampl E, Espinoza Dorado J, Lees C, Moscoso G, Bland JM, Campbell S. Fetal Doppler velocimetry at high altitude. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18(4):329-34. 3. Villamonte W, Jerí M, Lajo L, Monteagudo Y, Diez G. Peso al nacer en recién nacidos a término en diferentes niveles de altura en el Perú. Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57:144-50. 4. Villamonte W, Malaver J, Salinas R, Quispe E, Laurent A, Jerí M, et al. Factores de los padres condicionantes del peso al nacer en recién nacidos a término a 3400 msnm. Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57:151-61. 5. Villamonte W, Jerí M, De la Torre C. Biometría fetal a 3400 msnm y su comparación con otros niveles de altura. Rev Per Ginecol Obstet. 2013 [en prensa]. Correspondencia: Wilfredo Villamonte Dirección: Urb. Villa del Carmen B4 San Jerónimo, Cusco, Perú. Teléfono: (51) 984930039 Correo Electrónico: villamonte100@hotmail.com FETAL GROWTH AND BIRTH WEIGHT IN THE HIGHLANDS - REPLY Gustavo F. Gonzales 1,2,a Sr. Editor. Villamonte y Jerí comentan el artículo “Impacto de la altura en el embarazo y el producto de la gestación” (1), indicando que en la altura no hay restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y que el nivel socioeconómico está asociado al peso al nacer. En relación al RCIU, el National Institute of Child Health and Human Development, considera como RCIU a todos aquellos fetos con un peso al nacer por debajo del percentil 10, según curvas poblacionales. Esta definición no permite diferenciar la población que no presenta un compromiso hipóxico-isquémico (feto normal pero de peso pequeño para su edad gestacional, PEG) y los que presentan alteraciones del doppler y, por lo tanto, compromiso hipóxico-isquémico. Se postula que la morbimortalidad neonatal asociada a los recién nacidos PEG quedaría restringida a los fetos que presentan alteraciones en el estudio doppler de la arteria umbilical o la circulación fetal (2). Villamonte y Jerí basan su apreciación en una referencia que indica que debido a la distribución normal de los datos biométricos fetales y la baja mortalidad de los nacidos con bajo peso en la altura, el ser pequeño en la altura sería una adaptación fisiológica (3). Las evidencias demuestran lo contrario: mayor tasa de mortalidad fetal tardía, perinatal y neonatal en la altura; sin embargo, esta sería menor en poblaciones adaptadas como las del sur del Perú (1). Ello determina que las poblaciones de altura en el sur del Perú tienen más alto peso al nacer que las poblaciones de los Andes centrales y ello sería debido a un proceso de adaptación a la altura. En ese sentido, la adaptación a la altura implicaría tener peso al nacer cercano al de nivel del mar. Cuando se comparan en poblaciones de altura el riesgo de muerte fetal tardía, esta es mayor Unidad de Reproducción Humana, Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico endocrinólogo, doctor en Medicina, doctor en Ciencias Recibido: 06-03-13 Aprobado: 06-03-13 1 2 Citar como: Gonzales GF. Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura Réplica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):154-5.. 154 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. en recién nacidos PEG (1). Sin embargo, cuando se estudia la población de Puno (3800 m) se observa que el riesgo de muerte fetal tardía es similar a Lima (150 m) tanto en pretérminos como en PEG (4). Ello sugiere que cuando la población no está adaptada a la altura hay RCIU, y esta se asocia a mayor tasa de muerte fetal tardía. ACERCA DEL ESTUDIO DE LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y TRANSCULTURAL Las diferencias en peso del recién nacido en la altura con nivel del mar se observan después de la semana 34 de gestación lo que indicaría una restricción (1); sin embargo, es necesario para comprobar ello un estudio longitudinal particularmente con ultrasonografía doppler para establecer si hay compromiso hipóxicoisquémico. En diferentes estudios en la altura (1), el bajo peso al nacer se mantiene luego de controlar el nivel socioeconómico. Villamonte y Jerí hacen mención que las diferencias en el nivel socioeconómico en la altura generan también diferencias en el peso del recién nacido. Esto es un hecho conocido tanto para poblaciones que viven a bajas como a grandes altitudes (5), por ello, la importancia que los estudios de investigación que evalúan poblaciones ubicadas a diferentes altitudes deban controlar en el diseño o en el análisis el factor socioeconómico (1). Alberto Perales1,a Referencias Bibliográficas 1. Gonzales GF. Impacto de la altura en el embarazo y en el producto de la gestación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(2):242-9. 2. Gómez Roig MD, García-Algar O. Crecimiento intrauterino restringido: ¿problema de definición o de contenido? [Editorial] An Pediatr (Barc). 2011;75(3):157-60. 3. Krampl ER, Espinoza-Dorado J, Lees CC, Moscoso G, Bland JM, Campbell S. Maternal uterine artery Doppler studies at high altitude and sea level. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18(6):578-82. 4. Gonzales GF, Tapia V, Carrillo CE. Stillbirth rates in Peruvian populations at high altitude. Int J Gynaecol Obstet. 2008;100(3):221-7 5. Giussani DA, Phillips PS, Anstee S, Barker DJ. Effects of altitude versus economic status on birth weight and body shape at birth. Pediatr Res. 2001;49(4):490-4. Correspondencia: Gustavo F. Gonzales Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535 Correo electrónico: gustavo.gonzales@upch.pe ABOUT THE STUDY OF GENERAL AND TRANSCULTURAL PSYCHOPATHOLOGY Sr. Editor. En estos tiempos de alta presión tecnológica resulta poco frecuente encontrar autores que aún dedican esfuerzos a temas básicos y clásicos como la psicopatología, y más raro aun, que tales escritos, aparte de actualizados, dispongan del saber clínico y sociológico que solo la alta experiencia de quien se dedica a la investigación en tal área específica puede brindar. Entre estos, una reciente obra es la presentada por los psiquiatras investigadores y profesores universitarios Wolfgang George Jilek y Mario Gabriel Hollweg (1), ciudadano canadiense el primero, boliviano el segundo. Ambos, de reconocida autoridad en la especialidad de psiquiatría transcultural y abnegada dedicación a la investigación intercultural, que dejaron historia en el Comité de Psiquiatría Transcultural de la Asociación Mundial de Psiquiatría. La Universidad Autónoma Gabriel René Moreno de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, ha editado la respectiva publicación que renueva el interés en dos temáticas ya muy disminuidas en la enseñanza de la psiquiatría moderna, las psicopatologías general y transcultural, que antaño fueron de especial interés en Latinoamérica y particularmente en el Perú, en que fueron materia de enjundiosas investigaciones por parte de connotados psiquiatras nacionales de pasadas épocas. Honorio Delgado, por ejemplo, destacaba la influencia que ejercía la cultura en los síntomas psiquiátricos, no como factor patogénico sino, más bien, patoplástico (2); las observaciones biotipológicas y psicopatológicas en pacientes mentales peruanos y los estudios sobre la raza amerindia de Gutiérrez Noriega (3); los estudios sobre el síndrome cultural del “susto”, de Sal y Rosas (4), y el análisis de la denominada “psiquiatría folklórica”, de Carlos Alberto Seguín (5), por citar tan solo unos cuantos, destacan la vigencia que el tema tuvo y debe tener en la psiquiatría peruana. Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico psiquiatra, doctor en Medicina Recibido: 19-11-12 Aprobado: 28-11-12 1 Citar como: Perales A. Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):155-6. 155 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. El volumen de Jilek y Hollweg cubre dos importantes campos de interés en esta materia: el de la psicopatología general y transcultural por una parte y la psicopatología en la realidad latinoamericana de otra. La obra constituye un documento de oportuna aparición en épocas en que la presión tecnológica, a la par que ha biologizado en demasía la enseñanza y práctica de la psiquiatría, viene minimizando el valor de la variable cultural en la dinámica de la enfermedad mental. En un país multicultural y multiétnico como el Perú, debemos reforzar el estudio de las enfermedades enfatizando el punto de vista transcultural. Las facultades de Medicina y de Ciencias de la Salud, particularmente las del interior del país, deben apoyar la difusión y lectura de este tipo de publicaciones y fomentar la investigación en estas materias y apoyar el desarrollo de investigación en estos importantes temas de salud. Referencias Bibliográficas 1. Jilek WG, Hollweg MG. Compendio de psicopatología general y transcultural. Santa Cruz de la Sierra: Editorial Universitaria; 2012. 2. Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1ra ed. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1953. 3. Gutiérrez-Noriega C. Observaciones biotipológicas y psicopatológicas en los enfermos mentales peruanos con referencia a factores raciales y geográficos. Acta Méd Peruana. 1937;2:408-31. 4. Sal y Rosas F. El mito de Jani o susto de la medicina indígena del Perú. Lima:. Imp. Sanidad de Gobierno y Policía; 1958. 5. Seguín CA. Medicinas tradicionales y medicina folklórica. Lima: Banco Central de Reserva del Perú; 1988. LA IMPLEMENTACIÓN Y EL USO INTEGRAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: AÚN PENDIENTES E INDISPENSABLES THE IMPLEMENTATION AND COMPREHENSIVE USE OF EVIDENCE-BASED MEDICINE: STILL PENDING AND ESSENTIAL Juan Pablo Domecq1,a, Gabriela Prutzky1,a, Germán Málaga1,b Sr. Editor. En el último número de la revista del año 2012, dedicado a ensayos clínicos, en algunos artículos (1,2) se hace referencia y pone en relieve a la “medicina basada en la evidencia” (MBE) y su importancia de los ensayos clínicos, en la jerarquía de la evidencia para la toma de decisiones en la práctica clínica. Sin embargo, la práctica de la MBE se sustenta en dos principios (3): el primero “la jerarquía de la evidencia” ampliamente difundido, relacionado con el reconocimiento de que ciertas características del cuerpo de la evidencia contribuyen a una mayor confianza en las estimaciones de riesgo y beneficio y, por lo tanto, brindan mayor confianza en la toma de una decisión basados en la mejor evidencia disponible. El segundo, “para la toma de decisiones: la sola evidencia nunca es suficiente” está ausente en los comentarios referidos y requiere de los decisores a considerar los valores, las preferencias, los objetivos del paciente y el contexto de la decisión, en conjunto con la investigación (4). Sin el cumplimiento de este principio, la MBE se deforma en una “medicina enfocada en la investigación”. Este segundo principio de la MBE es omitido con frecuencia, a pesar de su gran importancia. La atención al contexto del paciente requiere de habilidades clínicas, de un punto de conexión con los programas de formación clínica. La atención a los valores del paciente y las preferencias requiere de empatía, toma de decisiones compartida y el respeto de los principios de la ética biomédica y el humanismo. Es así como el espectro completo de MBE se entreteje con planes de estudios clínicos y humanísticos, yendo más allá de la adquisición de las habilidades críticas, así como en epidemiología clínica y bioestadística. Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico cirujano; b médico internista magíster en Medicina Recibido: 13-01-13 Aprobado: 23-01-13 1 Correspondencia: Alberto Perales Dirección: Av. Javier Prado Oeste 445 Of. 101, Lima 27, Perú. Teléfono: (511) 4764939 Correo electrónico: perales.alberto@gmail.com 156 Citar como: Domecq JP, Prutzky G, Málaga G. La Implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):156-7. Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. DETECCIÓN DE UNA CEPA DE INFLUENZA A (H1N1) pdm09 RESISTENTE AL OSELTAMIVIR EN PERÚ Todas estas características no se adquieren solo durante la formación médica sino durante el curso de la vida (5). En nuestro país, este punto es particularmente problemático, pues dada la tendencia autoritaria como modo de práctica clínica, sumado a los gradientes de poder entre médicos y pacientes, derivados de las grandes brechas socioeconómicas, educativas y culturales, promueven una toma de decisión paternalista en la cabecera del paciente, lo que contradice el ideal de una medicina centrada en la persona, cuyo lema de “nada acerca de mí sin mí” es claramente obviado. Por lo tanto, las tiranías del ensayo aleatorizado todopoderoso y el omnipotente médico, perpetuán modelos tradicionales y potentes pero equivocados y desfasados, dejando poco espacio para que los médicos adquiramos las habilidades y actitudes necesarias para MBE. En un momento en el que son necesarias nuevas estrategias de control para esta nueva epidemia que constituyen las enfermedades crónicas, en las que la promoción de la participación de las personas, a través del empoderamiento en lo referente a su enfermedad, que permitan mejorar el conocimiento y la adherencia a sus crónicas terapias, la implementación de una estrategia “humanística-científica” centrada en la persona , como es la MBE en su sentido integral, se hace indispensable e impostergable. Conflictos de interés: los autores han declarado no tener conflictos de interés. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Referencias Bibliográficas 1. Soto A. Ensayos clínicos y salud pública en el Perú: reconciliando un innecesario divorcio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):429-30. 2. Bayona A, Fajardo N. Desarrollo de nuevos medicamentos: oportunidades y beneficios para el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):521-8 3. Guyatt G, Haynes B, Jaeschke R, Meade MO, Wilson M, Montori VM, et al. The philosophy of Evidence based Medicine. In: User’s guides to the medical literature: a manual for evidence based clinical practice. 2nd Edition. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 9-16. 4. Montori VM, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine. Jama. 2008;300(15):1814-6. 5. Glasziou PP, Sawicki PT, Prasad K, Montori VM; International Society for Evidence-Based Health Care. Not a medical course, but a life course. Acad Med. 2011;86(11):e4. Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez Calle Chavín 159. CC Monterrico. Lima 33. Perú Teléfono: (51) 992768300 Correo electrónico: german.malaga@upch.pe DETECTION OF AN INFLUENZA A (H1N1) pdm09 STRAIN RESISTANT TO OSELTAMIVIR IN PERU Josefina García1,a, Vidal Felices1,b, Jorge Gómez2,c, Elizabeth Gómez3,d, V. Alberto Laguna-Torres1,e Sr. Editor. Desde su aparición en el 2009, la cepa de influenza A (H1N1) pandémica (ahora internacionalmente denominada A(H1N1) pdm09) presentaba resistencia a los adamantanos en el gen matriz 2 y, únicamente en algunos casos, se había descrito la resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa (1). En estos casos la resistencia al oseltamivir era generada por la mutación H275Y en el gen de la neuraminidasa, que es la más común, siendo encontrados en el 2011 numerosos casos a nivel mundial (2, 3). En el Perú, desde el año 2006, la vigilancia pasiva de los virus de influenza y otros virus respiratorios se desarrolla con la participación de la Dirección General de Epidemiologia, el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud del Perú y NAMRU-6 (4), obteniéndose muestras de hisopado faríngeo, procesadas por cultivo y PCR en tiempo real. Subsecuentemente se realiza el secuenciamiento del gen de la proteína hemaglutinina en 10% de las muestras positivas para influenza. Asimismo, el gen de la proteína neuraminidasa es secuenciado para detectar las mutaciones que han sido descritas como generadoras de resistencia a los antivirales. De las muestras colectadas durante el 2012, de manera aleatoria, se secuenció el gen de la neuraminidasa en quince muestras y se detectó en una de ellas la presencia de la mutación H275Y. La muestra pertenecía a una paciente de 18 años de edad, natural de Puno y que había presentado fiebre y bronquitis, y que fuera atendida en julio de 2012 en el Hospital Manuel Núñez Butrón, sede centinela de la vigilancia de influenza y otros virus Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6. Lima, Perú 2 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú 3 Hospital Manuel Núñez Butrón, Dirección de Salud de Puno. Puno, Perú a Bióloga doctora en Biología, b biólogo, c médico epidemiólogo, d médico anatomopatólogo, e médico infectólogo doctor en Medicina Tropical Recibido: 25-01-13 Aprobado: 06-02-13 1 Citar como: García J, Felices V, Gómez J, Gómez E, Laguna-Torres VA. Detección de cepa de influenza a (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):157-8.. 157 Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58. ha permanecido baja la frecuencia de resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa detectados entre virus A(H1N1)pdm09 a nivel mundial. Notificamos por medio de su revista que hemos encontrado esta resistencia por primera vez en el Perú proveniente de un lugar turístico, como es la ciudad de Puno. Esto deberá ser tomado en cuenta en nuestro sistema de salud a fin de enfocar adecuadamente el manejo de los pacientes que presenten infección por influenza del tipo A (linaje pandémico). Figura 1. Análisis filogenético de influenza A (H1N1) pdm09 Un total de1390 nucleótidos del gen de la proteína neuraminidasa se amplificaron, secuenciaron y compararon con secuencias publicadas en el GenBank. Las muestras han sido denominadas con el formato siguiente: Código–Ciudad–Mes–Año de recolección. Las secuencias comparativas son genomas completos GenBank con sus números de acceso. Las secuencias nucleóticas fueron alineadas utilizando el Clustal X. Los análisis filogenéticos fueron hechos utilizando el modelo de substitución de dos parámetros de Kimura y el método de reconstrucción de árboles filogenéticos Neighbor-Joining con el software MEGA (versión 5.05). La escala indica el número de diferencias entre dos secuencias (0,001 = 0,1% de diferencia). En el árbol filogenético obtenido, las muestras que presentan la mutación H275Y están marcadas por un asterisco (*). respiratorios. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de NAMRU-6. En la Figura 1 se puede observar el análisis filogenético de algunas de las muestras detectadas durante este periodo, y comparadas con las cepas ya existentes en la literatura. Observamos que la muestra IPE01397 que presenta la mutación H275Y, se agrupa con la cepa de México-2012 que presenta la misma mutación. La mutación Q136K que genera resistencia al zanamivir (5) no fue detectada en ninguna de las muestras secuenciadas durante el 2012. Además, es interesante destacar que las cepas colectadas en el primer semestre del año parecen agruparse con las cepas de Singapur y Atenas, mientras que las del segundo semestre se agrupan con las muestras de México y Boston. Este tipo de resistencia al linaje (H1N1) pdm09 ha sido previamente publicada en la literatura (2, 3); sin embargo, también fue puesto en evidencia que esta resistencia no parecía diseminarse mundialmente. Aun si entre los años 2007-2008 hubiese ocurrido una emergencia y transmisión global de virus de influenza A(H1N1) resistente al Oseltamivir sin estar relacionado con el uso del antiviral, hasta el momento, 158 Descargo de responsabilidad y derechos de autor: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni de ninguna otra agencia del gobierno de los Estados Unidos y tampoco reflejan la posición oficial u opinión del Ministerio de Salud del Perú. Algunos de los autores de este trabajo (JG, VF y ALT) laboran para el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales. Debido a esto, el presente trabajo no está protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del gobierno de los Estados Unidos. Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por una división de la Vigilancia en Salud de las Fuerzas Armadas del Departamento de Defensa de los Estados Unidos, Sistema de Vigilancia y Respuesta de Defensa Global de Infecciones Emergentes (DoD-GEIS), unidad de trabajo:847705.82000.25GB.B0016. Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Referencias Bibliográficas 1. Nguyen HT, Fry AM, Gubareva LV. Neuraminidase inhibitor resistance in influenza viruses and laboratory testing methods. Antivir Ther. 2012;17(1 Pt B):159-73. 2. Jin XW, Mossad SB. 2012-2013 influenza update: hitting a rapidly moving target. Cleve Clin J Med. 2012;79(11):777-84. 3. Yang JR, Huang YP, Chang FY, Hsu LC, Huang HY, Pan YT, et al. Characterization of oseltamivir-resistant influenza a(H1N1)pdm09 viruses in Taiwan in 2009-2011. J Med Virol. 2013;85(3):379-87. 4. Laguna-Torres VA, Gomez J, Ocana V, Aguilar P, Saldarriaga T, Chavez E, et al. Influenza-like illness sentinel surveillance in Peru. PLoS One. 2009;4(7):e6118. 5. Kaminski MM, Ohnemus A, Staeheli P, Rubbenstroth D. Pandemic 2009 H1N1 influenza A virus carrying a Q136K mutation in the neuraminidase gene is resistant to zanamivir but exhibits reduced fitness in the guinea pig transmission model. J Virol. 2013;87(3):1912-5. Correspondencia: Josefina García Dirección: Av. Venezuela, S/N, cuadra 36, Bellavista, Callao 2, Perú. Teléfono: (511) 619 4170, Fax: (511) 6144141 Correo electrónico: josefina.garcia@med.navy.mil Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63. NORMAS PARA LOS AUTORES INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP es distribuida en su versión impresa y electrónica, con acceso gratuito a texto completo. La RPMESP publica artículos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnología en el contexto biomédico social, especialmente aportes prácticos, que contribuyan a mejorar la situación de salud del país y de la región; propicia el intercambio de la experiencia científica en salud con entidades similares en el Perú y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación. Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación (Originales y Originales Breves); Revisión; Sección Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor. I. PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Todo artículo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma español, tratar temas de interés en medicina experimental o salud pública, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultáneamente a otras revistas científicas indizadas, en cualquier idioma. El envío de artículos se realizará por vía electrónica a los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins.gob.pe/rpmesp DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA Es obligatorio que el autor corresponsal envíe: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptación de condiciones de publicación; con la firma del autor principal, en representación del equipo de investigación; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrónicos, teléfonos y contribuciones en la elaboración del artículo, según las indicaciones de la RPMESP; 3) Artículo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrónicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp El registro del artículo se realizará cuando se envíe correctamente la documentación obligatoria. Los artículos que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluación. Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un código de identificación único, que se usará en todo el proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente al “Proceso editorial”. II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas” (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES 1. PRIMERA PÁGINA Debe incluir: ● Título, en español e inglés (con una extensión máxima de 15 palabras) ● Identificación de los autores - Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrará solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guión. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentación de sus nombres, deben justificarlas. - Filiación institucional, cada autor podrá incluir como máximo dos filiaciones relevantes al artículo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país. - Profesión y grado académico; cada autor debe señala su profesión y el mayor grado académico culminado. No se aceptan términos como “candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”. ● Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institución. ● Declaración de conflictos de interés; debe señalar cualquier relación, condición o circunstancia que pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual puede ser económica o institucional (consultorías, becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor información puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org ● Correspondencia; indicar el nombre y apellido, dirección, teléfono y correo electrónico del autor corresponsal. 159 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63. Si la investigación ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no acepta la duplicación de artículos. 2. CUERPO DEL ARTÍCULO El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamaño de página A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensión máxima según tipo de artículo es la indicada en la Tabla 1. • Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha información pero sin subtítulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente según su orden de aparición. Se usará el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2. Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y referencias según sección. Resumen Contenido Editorial* Artículos originales Original breves Reporte de casos Revisión Simposio* Especiales Historia de la Salud Pública* Galería fotográfica Cartas al editor Figuras y tablas Ref. Biblio. -- 1500 -- 5 250 3500 6 30 150 150 250 250 150 2000 1500 4000 4000 2500 4 5 5 4 3 20 15 70 30 30 100 2500 3 30 -- 800 12 10 -- 500/1000† 1 5 Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas. * Sección solicitada por el Director de la RPMESP. † Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares. 160 Normas para los autores 4. FIGURAS Y TABLAS Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. • Figuras: se consideran figuras a los diagramas, mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser ordenados con números arábigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografías deberán indicar el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. • Tablas: deben contener la información necesaria, tanto en el contenido como en el título para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se usará para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales. Las tablas deberán estar en Word o Excel. 5. CONSIDERACIONES DE ESTILO La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres científicos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al momento de la primera mención. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.). Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias bibliográficas. Artículos de revistas Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11. Libro Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58. Tesis Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web/documento electrónico Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/ Normas para los autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN 1. EDITORIAL Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referirá a los artículos publicados en el mismo número de la revista, en particular a los del simposio, o tratarán de un tema de interés según la política editorial. 2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 2.1. ARTÍCULO ORIGINAL Son resultados de investigación, que desarrollan un tema de interés para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias. • Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en español e inglés. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). • Introducción. Exposición breve del estado actual del problema, antecedentes, justificación y objetivos del estudio. • Materiales y métodos. Describe la metodología usada, de modo que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información. Se describirá el tipo y diseño de la investigación y, cuando sea necesario, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deberá describir los procedimientos de recolección e identificación de las plantas. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subtítulos para facilitar su presentación. Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos específicos de artículo como las guías STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas. Puede encontrar estas guías e información útil para la presentación de sus artículos en el sitio web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org). • Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadística. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. Pueden incluir subtítulos para facilitar su presentación. • Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. • Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de colaboración en la investigación se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta sección deben consignar por escrito su autorización para la publicación de sus nombres. • Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta 30 referencias bibliográficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artículo. 2.2. ORIGINAL BREVE Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio (que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados), discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias). 3. REVISIÓN Las REVISIONES serán realizadas por expertos en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en medicina experimental o salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas (Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliográficas. 4. SIMPOSIO Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos estructurados sobre un tema aprobado por el Comité Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientación de los artículos se coordinará con el Editor invitado para el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias). 161 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63. Normas para los autores 5. SECCIÓN ESPECIAL 9. CARTA AL EDITOR La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que se encuentren dentro de la política editorial de la Revista pero que no se ajustan a las características de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. No se aceptarán artículos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de interés para su publicación. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias). Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP que envíen aportes que complementen o discutan artículos publicados en los dos últimos números de la RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud pública, ética o educación médica. La política editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. En este caso se permite hasta tres autores y una carta de hasta 500 palabras. 6. REPORTE DE CASOS Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusión y la conclusión con su recomendación. Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de interés en salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión (donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y referencias bibliográficas. No debe tratarse como una revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias). 7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA Incluye artículos referidos a la evolución de la salud pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas biográficas de personajes que por su contribución a la medicina experimental o a la salud pública deben ser resaltados. Los artículos son solicitados por invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biográficas se incluirá solo una fotografía). 8. GALERÍA FOTOGRÁFICA Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias). En las fotografías donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificación del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicación de las fotos. 162 Cuando se presenten investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso se permitirá hasta 1000 palabras. III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN La RPMESP se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de la publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP tomará las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos a todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales y comités de ética). Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante. Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de diálogo y transparencia a través de comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrónicos indicados anteriormente. IV. PROCESO EDITORIAL EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA RPMESP Los artículos registrados serán presentados y puestos a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el cual está conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en Normas para los autores Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63. investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo contrario será devuelto al autor. REVISIÓN POR PARES La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos de investigación son evaluados por dos o más revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a través de sus publicaciones y grados académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. En todos los casos, la participación de los revisores es anónima y ad honorem. Los artículos de simposio, revisión, sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artículo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicación del artículo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artículo. Para los artículos de investigación, los revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado como original breve o carta al editor. En función de las observaciones de los revisores, el Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su rechazo o el envío de observaciones al autor. RESPUESTA A OBSERVACIONES El autor debe enviar el artículo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de treinta días para responder. Las observaciones por parte de los revisores y del Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que este decida la publicación del artículo. La RPMESP podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor antes de considerar su publicación. El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepción del artículo hasta la decisión final del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. PRUEBAS DE IMPRENTA Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final. Las pruebas de imprenta de los artículos serán publicados en su versión electrónica en www.ins.gob. pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y diagramación de cada artículo. La RPMESP solo publicará los artículos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicación por el Comité Editor. V. COMUNICACIÓN GENERAL Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP: - Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación. - Se enviará una copia de la carta de recepción y de la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artículo. - El autor corresponsal del artículo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión señalados en el “Proceso editorial”, - En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se envíen en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicación, el artículo será retirado del proceso editorial, - Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrónicos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122, - Para participar del proceso de envío de artículos y edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/ rpmesp 163 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud www.ins.gob.pe/rpmesp Este documento se terminó de imprimir en los talleres gráficos de PUNTO Y GRAFÍA S.A.C. Av. Del Río 113 Pueblo Libre /Telf.: 332-2328 Lima-Perú MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi José Carlos del Carmen Sara Jefe Institucional César Cabezas Sánchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena 748-1111 Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos 748-0000 Oscar Aquino Vivanco Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Estela Ospina Salinas Máximo Espinoza Silva Director (e) General Pedro Valencia Vásquez Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Marita Mercado Zavaleta Directora General Gabriela Minaya Martínez Directora (e) General Elizabeth Ojeda Alegría Javier Vargas Herrera El soporte mutuo entre los pacientes contagia coraje y esperanza y contribuye a superar la enfermedad. Mensajes positivos y de prevención son básicos para el control del cáncer. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos Cortesía Susana Wong Calderón Coordinadora General - Club de la mama del INEN "Investigar para proteger la salud" Control de cáncer 7, 73, 93, 99, 105 Cáncer de pulmón 85 Cáncer gástrico 12 Cáncer de cérvix 142, 143 Cáncer de piel 79, 113 • • • • • Cáncer de próstata 124 Leucemia 37, 145 Genética y cáncer 118 Producción científica 9, 31 Salud ocupacional 41 ISSN 1726-4634 • • • • • Plantas medicinales 64 Infecciones 18, 45, 133 Farmacovigilancia 26, 146 Enfermedades crónicas 69, 54, Estado nutricional 49 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 Editorial • El cáncer como problema de salud pública en el Perú...................................................................................................................................... 7 • La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación médico científica del Perú.................................................................................................................................................................................. 9 Artículos de investigación • Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú............................... 12 • Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................................... 18 • Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia............... 26 • Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index.................................................................................................................................................................................................................. 31 • Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda................................................................................... 37 • Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México..................... 41 • Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú 2001-2011.................................................................................................. 45 • Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional.49 • Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina... 54 • Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú............................................... 58 • Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú......................................................................... 64 • Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos........................................................................................................... 69 VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 • • • • • Contenido VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013 REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú • Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública................................................................................... 93 • Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer................................................................................................................. 99 • El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú.................................................................................. 105 Sección especial • Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma...................... 113 • Asesoría genética sobre cáncer en el Perú....................................................................................................................................................... 118 • Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú................................................................................................................. 124 Reporte de Caso • Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto................................. 129 • Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica................................... 133 Historia de la Salud Pública • La etimología del cáncer y su curioso curso histórico........................................................................................................................................ 173 Cartas al editor • Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto................................................................. 142 • Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano........................ 143 • Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO.......................................................... 145 • A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica............................................................................................................................. 146 • Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización................................................................................ 148 • Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa..................................................................................... 149 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos................................................................................................................................... 150 • Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica..................................................................................................................... 152 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura.................................................................................................................................................... 153 • Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica..................................................................................................................................... 154 • Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural........................................................................................................................ 155 • La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables.............................................. 156 • Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú................................................................................. 157 Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 159 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Revisión • La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado......................................................................... 73 • Virus como inductores de neoplasias cutáneas................................................................................................................................................. 79 • Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas........................................ 85 LIMA, PERÚ
