revista peruana de medicina experimental y salud pública revista

Anuncio
Control de cáncer 7, 73, 93, 99, 105
Cáncer de pulmón 85
Cáncer gástrico 12
Cáncer de cérvix 142, 143
Cáncer de piel 79, 113
•
•
•
•
•
Cáncer de próstata 124
Leucemia 37, 145
Genética y cáncer 118
Producción científica 9, 31
Salud ocupacional 41
ISSN 1726-4634
•
•
•
•
•
Plantas medicinales 64
Infecciones 18, 45, 133
Farmacovigilancia 26, 146
Enfermedades crónicas 69, 54,
Estado nutricional 49
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
Editorial
•
El cáncer como problema de salud pública en el Perú...................................................................................................................................... 7
•
La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación
médico científica del Perú.................................................................................................................................................................................. 9
Artículos de investigación
•
Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú............................... 12
•
Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido:
cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................................... 18
•
Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia............... 26
•
Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation
Index.................................................................................................................................................................................................................. 31
•
Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda................................................................................... 37
•
Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México..................... 41
•
Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú 2001-2011.................................................................................................. 45
•
Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional.49
•
Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina... 54
•
Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú............................................... 58
•
Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú......................................................................... 64
•
Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos........................................................................................................... 69
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
•
•
•
•
•
Contenido
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú
•
Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública................................................................................... 93
•
Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer................................................................................................................. 99
•
El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú.................................................................................. 105
Sección especial
•
Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma...................... 113
•
Asesoría genética sobre cáncer en el Perú....................................................................................................................................................... 118
•
Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú................................................................................................................. 124
Reporte de Caso
•
Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto................................. 129
•
Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica................................... 133
Historia de la Salud Pública
•
La etimología del cáncer y su curioso curso histórico........................................................................................................................................ 173
Cartas al editor
•
Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto................................................................. 142
•
Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano........................ 143
•
Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO.......................................................... 145
•
A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica............................................................................................................................. 146
•
Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización................................................................................ 148
•
Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa..................................................................................... 149
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos................................................................................................................................... 150
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica..................................................................................................................... 152
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura.................................................................................................................................................... 153
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica..................................................................................................................................... 154
•
Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural........................................................................................................................ 155
•
La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables.............................................. 156
•
Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú................................................................................. 157
Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 159
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Revisión
•
La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado......................................................................... 73
•
Virus como inductores de neoplasias cutáneas................................................................................................................................................. 79
•
Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas........................................ 85
LIMA, PERÚ
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
José Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
César Cabezas Sánchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
748-0000
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Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
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Máximo Espinoza Silva
Director (e) General
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Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Marita Mercado Zavaleta
Directora General
Gabriela Minaya Martínez
Directora (e) General
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Javier Vargas Herrera
El soporte mutuo entre los
pacientes contagia coraje y
esperanza y contribuye a superar
la enfermedad. Mensajes positivos
y de prevención son básicos para
el control del cáncer.
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Cortesía
Susana Wong Calderón
Coordinadora General - Club de
la mama del INEN
"Investigar para proteger la salud"
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 30 Número 1 Enero - Marzo 2013
Editor General
César Cabezas Sánchez
Director
Zuño Burstein Alva
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Salud
Editor Invitado
Mayer Zaharia Bassan
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Editor Científico
Charles Huamaní Saldaña
Instituto Nacional de Salud
Editor Adjunto
Francisco Huapaya Jurado
Instituto Nacional de Salud
Editor Adjunto
Pedro Cabrera Julca
Instituto Nacional de Salud
Comité Editor
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Oswaldo Salaverry García
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Universidad Peruana Cayetano Heredia
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Instituto Nacional de Salud
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Instituto de Investigación Nutricional
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Instituto Nacional de Salud
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Hospital Nacional Hipólito Unanue
Instituto Nacional de Salud
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Alberto Perales Cabrera
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Consejo Consultivo
Jorge Alarcón Villaverde
Eduardo Gotuzzo Herencia
Paulo Marchiori Buss,
Werner Apt Baruch
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David A. Moore
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Lima, Perú
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Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
Universita’ di Firenze
Firenze, Italia
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Baltimore, Maryland, USA
Universidad Austral de Chile
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Lima, Perú.
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA.
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Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia
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Coordinación Administrativa
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Corrección de Estilo
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1726-4642
Traducción: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C.
Apoyo administrativo: Graciela Rengifo García
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía SAC
Marzo 2013
Investigar para proteger la salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
VOLUME 30 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2013
Editorial / Editorial
•
El cáncer como problema de salud pública en el Perú.
Cancer as a public health problem in Peru.
Mayer Zaharia.........................................................................................................................................................7
•
La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de
la salud pública y de la investigación médico científica del Perú.
The National Academy of Medicine and the National Institute of Health: tutelary institutions of
the public health and scientific medical research in Peru.
Zuño Burstein.........................................................................................................................................................9
Artículos de investigación / Research papers
•
Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital
nacional del Callao, Perú.
Histologic and endoscopic characteristics of gastric cancer diagnosed in a national hospital of
Callao, Peru.
Briny Rodríguez-Vargas, Fernando Arévalo-Suarez, Eduardo Monge-Salgado, Pedro Montes-Teves.................12
•
Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta
lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú.
Mortality caused by bacteremia Escherichia coli and Klebsiella spp. extended-spectrum betalactamase-producers: a retrospective cohort from a hospital in Lima, Peru.
Diego Adrianzén, Ángela Arbizu, Jimmy Ortiz, Frine Samalvides..........................................................................18
•
Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento
crónico con corticoides en Colombia.
Low frequency of prophylaxis prescription for osteoporosis in patients receiving chronic
treatment with corticosteroids in Colombia.
Jorge Machado-Alba, Verónica Alzate-Carvajal, Álvaro Mondragón-Cardona, Carlos Eduardo JiménezCanizales ...............................................................................................................................................................26
•
Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio
bibliométrico en Scopus y Science Citation Index.
Scientific production and cancer-related collaboration networks in Peru 2000-2011: a bibliometric study in Scopus and Science Citation Index.
Percy Mayta-Tristán, Charles Huamaní, Juan José Montenegro-Idrogo, César Samanez-Figari, Gregorio
González-Alcaide....................................................................................................................................................31
•
Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda.
Molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic leukemia.
María del Carmen Castro-Mujica, Yasser Sullcahuamán-Allende..........................................................................37
•
Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México.
Respiratory symptoms caused by the use of electrocautery in physicans being trained in surgery in a Mexican hospital.
María Cristina Navarro-Meza, Raquel González-Baltazar, María Guadalupe Aldrete-Rodríguez, David Enrique
Carmona-Navarro, María Guadalupe López-Cardona............................................................................................... 41
•
Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011.
Complicated chickenpox in a national pediatric peruvian hospital in Peru, 2001-2011.
Edwin Miranda-Choque, Jorge Candela-Herrera, Javier Díaz- Pera, Sonia Farfán-Ramos, Edith María MuñozJunes, Imelda Rita Escalante-Santivañez ............................................................................................................... 45
3
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6.
•
Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina
de pescado como complemento nutricional.
Nutritional status and physical condition of adolescents football players after consuming fishmeal as a nutritional complement.
Roberto Accinelli-Tanaka, Lidia López-Oropeza . ..................................................................................................49
•
Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina.
Depressive symptomatology and alcohol-related problems during the academic training of
medical students.
Rubén Valle, Elard Sánchez, Alberto Perales.........................................................................................................54
•
Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en
Tacna, Perú.
Evaluation of the quality of river water with diatoms (Bacillariophyceae): an experience in Tacna,
Peru.
José Calizaya-Anco, Miriam Avendaño-Cáceres, Irma Delgado-Vargas................................................................58
•
Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco,
Perú.
Use of medicinal plants among people attending two reference hospitals in Cusco, Peru.
Gladys Oblitas, Gustavo Hernández-Córdova, Analí Chicllac, María Antich-Barrientos, Lucero Ccorihuamán-Cusitito, Franco Romaní.................................................................................................................................64
•
Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos.
Prevalence of left ventricular hypertrophy in diabetic patients.
Diego Valarezo-Sevilla, Armín Pazmiño-Martínez, Nidya Morales-Mora................................................................69
Revisión / Review
•
La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente
avanzado.
Neoadyuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced breast cancer.
Mayer Zaharia, Henry Gómez................................................................................................................................73
•
Virus como inductores de neoplasias cutáneas.
Viruses as agents inducing cutaneous neoplasms.
Francisco Bravo Puccio..........................................................................................................................................79
•
Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y
perspectivas terapéuticas.
Lung cancer: a review of current knowledge, diagnostic methods and therapeutic
perspectives
Edgar Amorín Kajatt................................................................................................................................................85
Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú / Cancer as a public health
problem in Peru
•
Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública.
Cancer control in Peru: a comprehensive approach to a public health issue.
Gustavo Sarria-Bardales, Abel Limache-García.....................................................................................................93
•
Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer.
Contributions of the Peruvian Multisectorial Coalition against Cancer.
Luis Pinillos-Ashton, Abel Limache-García.............................................................................................................99
•
El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú.
The role of the National Institute of Neoplastic Diseases in the control of cancer in Peru.
Miriam Rosario Salazar, Roxana Regalado-Rafael, Jeannie Magalli Navarro, Dayana Melissa Montanez,
Julio Elías Abugattas, Tatiana Vidaurre..................................................................................................................105
4
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6.
Sección especial / Special section
•
Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana
del cáncer de piel y melanoma.
Skin cancer and sun radiation: peruvian experience in the prevention and early detection of skin
cancer and melanoma.
Carlos Sordo, César Gutiérrez...............................................................................................................................113
•
Asesoría genética sobre cáncer en el Perú
Genetic counseling about cancer in Peru.
Javier E. Manrique, Yasser Sullcahuamán-Allende, Abel Limache-García............................................................118
•
Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú.
Challenges to early diagnosis of prostate cancer in Peru.
Mariela Pow-Sang, Marco A. Huamán....................................................................................................................124
Reporte de Caso / Case report
•
Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a
tiroiditis de Hashimoto.
Rhabdomyolysis and myopathy as the only manifestations of severe hypothyroidism secondary
to Hashimoto’s thyroiditis.
Juan P. Brito, Juan P. Domecq, Gabriela Prutsky, Germán Málaga, Larry Young, Atil Y. Kargi .............................129
•
Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de
coherencia óptica.
Neuroretinitis caused by Bartonella henselae: a case with follow up through optical coherence
tomography
Deivy Cruzado-Sánchez, Camilo Tobón, Vanesa Lujan, Silvio Lujan, Vanesa Valderrama....................................133
Historia de la Salud Pública / History of public health
•
La etimología del cáncer y su curioso curso histórico.
Cancer etymology and its historical curious course.
Oswaldo Salaverry..................................................................................................................................................173
Cartas al editor / Letters to editor
•
Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa
piloto.
Importance of external quality assessment in cervical cytology: a pilot program.
María Miraval, Mercy Merejildo, María Núñez, Carlos Barrionuevo, Gustavo Sarria, Carmen Nuñez, Javier
Vargas.....................................................................................................................................................................142
•
Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el
virus del papiloma humano.
The need to strengthen the health system before the implementation of the vaccine against the
human papillomavirus.
Juan J. Montenegro-Idrogo, Carla Young-Candia, Mariana Ramos ......................................................................143
•
Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión
AML1/ETO.
Acute myeloid leukemia subtype M2 with variation of the t(8;21) translocation and AML1/ETO
expression.
Yesica Llimpe, Rosarela Monteza, José Ticlahuanca, Pavel Rubio, César Ortíz, Abelardo Arias..........................145
•
A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica.
About fraud cases in the pharmaceutical industry.
Miguel E. Pinto . .....................................................................................................................................................146
5
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):3-6.
•
Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización.
Regulation of clinical trials and authorization for commercialisation of drugs.
Hans Vásquez, María Vargas, Christian Palomino.................................................................................................148
•
Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa.
Comments about psychosocial risks at work: an evaluative approach.
María Fernández-Prada, Joaquín González-Cabrera, Concepción Iribar-Ibabe, José M. Peinado.......................149
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos.
Limitations of secondary analysis of databases.
Lucio Huamán-Espino, Juan Pablo Aparco, Jenny Pillaca.....................................................................................150
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica.
Limitations of secondary analysis of databases – reply.
Oscar Munares-García, Guillermo Gómez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, José Sánchez-Abanto...............152
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura.
Fetal growth and birth weight in the highlands.
Wilfredo Villamontea, María Jerí.............................................................................................................................153
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica.
Fetal growth and birth weight in the highlands – reply.
Gustavo F. Gonzales..............................................................................................................................................154
• Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural.
About the study of general and transcultural psychopathology.
Alberto Perales.......................................................................................................................................................155
•
La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables.
The implementation and comprehensive use of evidence-based medicine: still pending and essential.
Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutzky, Germán Málaga.......................................................................................156
•
Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú.
Detection of an influenza A (H1N1) pdm09 strain resistant to Oseltamivir in Peru.
Josefina García, Vidal Felices, Jorge Gómez, Elizabeth Gómez, V. Alberto Laguna-Torres . ...............................157
Instrucciones para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation.........159
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
Investigar para proteger la salud
6
www.ins.gob.pe/rpmesp
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EL CÁNCER COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
CANCER AS A PUBLIC HEALTH PROBLEM IN PERU
Mayer Zaharia1,a
El cáncer, en sus diferentes localizaciones y variantes, es un importante problema de salud pública a nivel
mundial. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en Latinoamérica ocupa el tercer lugar como
causa de muerte (1). La expectativa de vida de nuestras poblaciones está creciendo debido a un mejor
control de las enfermedades infecciosas, parasitarias y perinatales y, con ello, crece la proporción de gente
de edades más avanzadas, en quienes la incidencia de cáncer es más alta. La combinación del incremento
poblacional, urbanización, cambios en la dieta y aumento de la expectativa de vida, impulsarán el marcado
aumento en la incidencia de cáncer en los países en desarrollo y, por lo tanto, en el nuestro.
Sin embargo, en estos países, alrededor del 80% de los pacientes con cáncer que llegan a la consulta
especializada lo hacen ya en estadios avanzados de la enfermedad, en los cuales el tratamiento es difícil,
de alto costo y de bajo rendimiento. El manejo es complicado y el proceso repercute de manera negativa
y significativa en el rendimiento laboral y en la vida personal de los pacientes y sus familias. La mejor
manera de prevenir estas situaciones es a través de una adecuada orientación de las políticas públicas,
particularmente en las políticas de prevención y diagnóstico precoz (2). La prevención del cáncer a través
de la educación junto a otras medidas para disminuir las adicciones al tabaco, al alcohol, los malos hábitos
alimenticios y las conductas sexuales de riesgo, y reducir la exposición a otros agentes cancerígenos físicos
y químicos y las infecciones por algunos virus con potencial cancerígeno, pueden conducir a largo plazo a
una reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer.
El diagnóstico precoz seguido de un tratamiento inmediato permite curar, en promedio, algo más del 50%
de los casos de cáncer en general. Este porcentaje puede llegar a ser mayor en algunas neoplasias. Por
ejemplo, en el cáncer de cérvix en estadios iniciales, el porcentaje de curación se aproxima al 100%, y en
el cáncer de mama temprano, es mayor al 95% (3). Estos dos cánceres son las más frecuentes en nuestro
medio en el sexo femenino, contribuyendo con más del 50% de la incidencia total de cáncer en ambos
sexos.
Ya desde 1984 hemos puntualizamos que estas actividades de prevención y diagnóstico precoz deben
de ser descentralizadas. Para esto, es necesario establecer centros de primer nivel adecuadamente
implementados para cubrir las necesidades de atención oncológica en nuestro país. Es tomando en cuenta
este tipo de necesidades, pero también las experiencias ganadas en las últimas décadas, que se podrán
construir los elementos necesarios para lograr un adecuado control del cáncer en el Perú.
Con la finalidad de reunir diversos puntos de vista sobre esta temática, y presentar información local
actualizada y relevante, hemos desarrollado en el simposio del presente número de la revista el tema de
“Cáncer como problema de salud pública”. En este número se presentan contribuciones originales, artículos
de revisión, simposio, sección especial y cartas al editor alrededor de esta temática.
Dentro de los artículos de simposio, se describen procesos importantes como la formación de la Coalición
Multisectorial Perú Contra el Cáncer, la cual desarrolló un plan estratégico para el fortalecimiento de la
prevención y control del cáncer mediante educación, información y comunicación. Otra destacada contribución
es la referente a la participación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer
1
a
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Editor invitado, médico radioncólogo doctor en Medicina
Recibido: 03-02-13
Aprobado: 06-02-13
Citar como: Zaharia M. El cáncer como problema de salud pública en el Perú [Editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):7-8.
7
Zaharia M
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):7-8.
en el Perú. En dicho artículo se describe el rol de este
instituto, el cual ha promovido la descentralización de la
atención oncológica a través de la creación de institutos
regionales, unidades oncológicas y preventorios a
nivel nacional, con lo que se ha logrado el desarrollo
e implementación de un programa presupuestal de
prevención y control del cáncer. Por último, presentamos
un artículo específicamente destinado a tratar el abordaje
multidisciplinario del cáncer, el cual da un enfoque más
amplio al control de esta condición.
Se incluye en la sección de revisiones, temas de
interés como el del cáncer de pulmón, por su alta
mortalidad, y las nuevas aproximaciones al mismo.
También se presenta información sobre determinantes
de cáncer como los agentes biológicos en el cáncer
de piel en el artículo sobre el rol de los virus en las
neoplasias cutáneas. Por último, se abarca el tema del
tratamiento en el artículo destinado a describir el rol de
la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del
cáncer de mama localmente avanzado.
En la sección especial se presenta la importancia de
los avances en asesoría genética sobre el cáncer en
el Perú, que permite identificar cánceres hereditarios.
Se destaca que fortalecer el proceso de capacitación
y asesoría en genética a los profesionales de la salud
es mandatorio. En cuanto al cáncer de piel, una
publicación sobre la experiencia peruana recomienda
fomentar la cultura de prevención, educando a la
población y creando conciencia en las autoridades
para que participen activamente en la realización
de campañas para la prevención y detección del
cáncer de piel. Por último, en lo referente a detección
temprana del cáncer de próstata, una publicación
dedicada al tema nos muestra que generar programas
de prevención para el diagnóstico precoz mediante
el examen digito rectal de la próstata y el dosaje
de antígeno prostático específico en sangre, son
estrategias importantes para detectar el cáncer de
próstata en estadios tempranos.
Esperamos, a través de estas importantes contribuciones,
aportar información útil tanto para el personal de salud
en general como para los especialistas en la materia
y los encargados de tomar las decisiones respecto a
este tema de salud, prioritario desde ya, pero que en
los años subsiguientes cobrará aun más relevancia si
no se toman desde ahora las medidas necesarias para
su control.
Referencias Bibliográficas
1.World Health Organization. The
global burden of disease. 2004 update.
Geneva: WHO; 2008.
2. Miller AB. An epidemiological
perspective on cancer screening.
Clin Biochem. 1995;28(1):41-8.
3. Syed BM, Johnston SJ, Wong DW,
Green AR, Winterbottom L, Kennedy
H, et al. Long-term (37 years) clinical
outcome of older women with early
operable primary breast cancer
managed in a dedicated clinic. Ann
Oncol. 2012;23(6):1465-71.
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
8
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Y EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD: INSTITUCIONES TUTELARES DE
LA SALUD PÚBLICA Y DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICO
CIENTÍFICA DEL PERÚ
THE NATIONAL ACADEMY OF MEDICINE AND THE NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH: TUTELARY
INSTITUTIONS OF THE PUBLIC HEALTH AND SCIENTIFIC MEDICAL RESEARCH IN PERU
Zuño Burstein1,a
La Academia Nacional de Medicina es la institución médico - científica de mayor nivel jerárquico en el Perú
que formalizó su creación por Ley el año 1888. Tiene responsabilidad de carácter académico como organismo asesor del Estado y del Gobierno Peruano en problemas de salud pública de interés nacional, y goza
por Ley de autonomía organizativa y administrativa. Sus miembros son profesionales de alta competencia
en el ámbito profesional, académico, cultural y ético; admiten, por invitación y calificación rigurosa, a 40 académicos de número y 80 asociados, cuentan, además, con un limitado número de distinguidos miembros
designados como académicos honorarios y académico correspondientes.
La presidencia de la Academia Nacional de Medicina es elegida por la asamblea de académicos de número;
esta presidencia, a través de su historia, ha sido ocupada por destacados médicos de prestigio internacional. En el reciente bienio 2011-2012 la presidencia ha sido desempeñada con reconocida y elogiada competencia por el Dr. Alberto Perales Cabrera, médico psiquiatra, profesor principal de la Facultad de Medicina
Humana “San Fernando” de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y exdirector del Instituto de Ética
de dicha casa de estudios.
El Dr. Alberto Perales en su discurso como presidente saliente de la Academia Nacional de Medicina dijo
textualmente que: La Academia Nacional de Medicina, no es una sociedad científica más, sino una morada
profesional del pensamiento con una visión integral de las ciencias, las artes, la sociedad y la cultura, y cuya
especial responsabilidad es orientar en el campo de su competencia a los poderes públicos del Estado. Su
tarea es contribuir al estudio científico de los grandes problemas nacionales de salud y ofrecer la opinión
técnica pertinente para colaborar a la estructuración de la sociedad que todos deseamos, solidaria, comprometida e inclusiva, y al engrandecimiento de nuestra nación.
En su balance de gestión el Dr. Perales, destacó entre los logros obtenidos el /...Reposicionamiento de
la Academia en el cumplimiento del mandato de su ley fundacional de ser ente consultivo de los poderes
públicos. Recordó que durante el año 2012 el presidente de la República del Perú, Ollanta Humala, había
recurrido oficialmente a la Academia para que brinde asesoría y estudie varios problemas concretos de
interés en la salud pública del país, encargo que la Academia cumplió rápidamente designando grupos
de estudios específicos para cada tema, cuyas conclusiones y recomendaciones fueron entregados oportunamente al señor presidente de la República quien las acogió y les dio el curso pertinente a través del
Ministerio de Salud.
Esta importante y positiva relación con el Poder Ejecutivo se vio reflejada con la concurrencia del presidente
Ollanta Humala y su ministro de salud Dr. Alberto Tejada a la solemne ceremonia que la Academia Nacional
de Medicina celebra anualmente conmemorando las Fiestas Patrias Nacionales en julio de 2012, donde
ambas autoridades gubernamentales expresaron su beneplácito con el desempeño y colaboración de la
Academia y comprometieron una cercana interrelación.
1
a
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Director de la RPMESP
Recibido: 15-03-13
Aprobado: 20-03-13
Citar como: Burstein Z. La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación
médico científica del Perú [Editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):9-11.
9
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):9-11.
El Dr. Perales, en el discurso citado destacó, entre otros
importantes logros de la institución, el establecimiento
de sendos convenios de cooperación y mutua colaboración, ya en provechosa ejecución, con el Instituto Nacional de Salud del MINSA y también con la Peruvian
American Medical Society (PAMS), y en proceso final
con la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin
Drogas (DEVIDA).
Para el 2013, el Dr. Roger Guerra García asume el cargo
de presidente de la Academia Nacional de Medicina. El
Dr. Guerra es un destacado médico investigador que tiene una importante y amplia trayectoria institucional con
cargos de gran responsabilidad, como haber sido presidente del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
(CONCYTEC), congresista de la República, presidente
de la Academia Nacional de Ciencias, entre otras; y que
ha asumido el cargo con el compromiso expresado, de
continuar y dinamizar los compromisos y responsabilidades que la Academia tiene por ley y los adquiridos
en la gestión del Dr. Perales, garantizando así la continuidad del rol que esta importante institución cumple en
beneficio del país.
El Instituto Nacional de Salud es actualmente un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud del Perú,
con personería jurídica de derecho público interno y autonomía económico-administrativa, desempeña el rol de
brazo científico de esta entidad del Estado. Está integrado por los denominados: Centro Nacional de Salud
Pública; Centro Nacional de Salud Intercultural; Centro
Nacional de Productos Biológicos; Centro Nacional de
Control de Calidad; Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, y el Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición, los que pretéritamente eran importantes institutos individualizados de investigación; de producción de biológicos; de prestación
de servicios altamente especializados y capacitación de
personal técnico; y en los que se ha realizado valiosas
investigaciones en dolencias nacionales nativas endémicas como la enfermedad de Carrión, la leishmaniosis
tegumentaria, las micosis profundas, y enfermedades
infectoparasitarias tropicales; así como en otras que
causaron gran impacto sanitario como la lepra, la viruela, la tuberculosis, hepatitis viral B, malaria, el cólera,
entre otras.
El actual jefe institucional del Instituto Nacional de Salud, Dr. César Cabezas Sánchez, médico salubrista
especialista en enfermedades infeccionas y tropicales,
profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y académico
asociado de la Academia Nacional de Medicina, ha planteado como estrategia de gestión el denominado Plan
Estratégico Institucional 2011-2013 en el que el Instituto
10
Burstein Z
Nacional de Salud deja de ser un gran laboratorio –como
fue visto tradicionalmente- para ir convirtiéndose en el
ente rector de la investigación en salud para que esta
contribuya efectivamente a mejorar la salud de nuestra
población. En este plan estratégico, define la nueva cultura organizacional enmarcada en los compromisos que
el país ha asumido tanto a nivel nacional como internacional fundamentalmente, en documentos técnicos y
normativos que orientan la respuesta nacional sectorial
e institucional a los problemas de salud del país.
El Instituto Nacional de Salud bajo la actual gestión
ha continuado a través de sus diferentes estructuras
técnico-administrativas con la producción de biológicos
e insumos de su competencia entre los que la producción de ciertas vacunas de interés nacional está siendo
tramitada así como otros productos estratégicos que
contribuyen a los programas sociales implementados; el
INS realiza el control de calidad de medicamentos en un
laboratorio acreditado internacionalmente y que es referente de la OMS. Participa en la reducción de la desnutrición infantil crónica, estudia y genera evidencias para
afrontar las enfermedades ocupacionales y las inducidas por los cambios ambientales; se ocupa de dar un
enfoque de interculturalidad en las intervenciones que
se realizan, lo cual es de vital importancia en el país.
Tiene, además, la responsabilidad de controlar la red de
laboratorios especializados a nivel nacional y la capacitación del personal técnico de laboratorio.
Al Instituto Nacional de Salud se le asignó la responsabilidad de ser el coordinador de los Institutos Nacionales
de Salud de la Unión de Naciones Sudamericanas que
la integran doce países de la región, y es el referente
para América en el control de calidad con acreditación
internacional para el control de ciertos medicamentos
que se usan contra de la malaria, tuberculosis y otras
enfermedades. Por último, además de varias medidas
de reordenamiento interno, se ha consolidado con facultades de medicina peruanas, con el Municipio de Lima
en especial con la Academia Nacional de Medicina, importantes convenios de colaboración interinstitucional.
Parte de la función fundamental del Instituto es la investigación biomédica, para ello es necesario obtener
la información necesaria en la priorización de objetivos
y la toma de decisiones sobre las políticas sanitarias,
que deben ir más allá de las buenas intenciones. La
transformación para un sistema de salud con equidad
y eficiencia pasa por la implementación de decisiones
con una sólida base científica basadas en las mejores
evidencias posibles. En este sentido, el contar con un
medio de difusión de las investigaciones médico científicas relevantes en nuestro país que permita enfrentar
los retos en salud, es una obligación para el Estado.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):9-11.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública que ha cumplido el año pasado año su 70 aniversario de creación como organismo oficial de difusión
científica del Instituto Nacional de Salud cumple este
objetivo.
Con estos principios establecidos y compatibilizándolos
con los convenios concertados entre la Academia Nacional de Medicina, como organismo oficial asesor del
gobierno en problemas de salud pública y el Instituto
Nacional de Salud, organismo ejecutor de las políticas
de salud en las áreas de su competencia ya señaladas,
se organizó un ciclo de conferencias conjuntas de estas
dos instituciones, en fechas coincidentes con la publicación de cada uno de los números de la Revista Peruana
de Medicina Experimental y Salud Pública, en las que se
presentaba y discutía el tema principal que había sido
publicado en ese número; se invitó para tal efecto a autoridades y expertos en el tema aludido, con el objetivo
de sacar conclusiones y elevar las recomendaciones
pertinentes al gobierno, o a quien correspondiera.
Se debe destacar, al hacer un balance de lo logrado en
ese pasado año, que se ha cumplido satisfactoriamente
con las “metas y proyecciones al futuro” programadas y
publicadas en el Editorial del primer número del año 2012
en las que establecimos el compromiso de contribuir, a
través de nuestra publicación, con la política de salud señalada por el gobierno entrante, expresando en sendas
comunicaciones dirigidas al presidente constitucional de
la República.
Los temas programados y publicados en nuestra Revista durante el año 2012, representan importantes problemas de Salud Pública cuya exposición y deliberación
con sus respectivas conclusiones representan contribuciones importantes al país. Estos fueron: “Violencia
y Adicciones”, “Salud Ocupacional”, “Nutrición” y “Ensayos Clínicos”.
La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud
Para el año 2013 tenemos programados y comprometidos los siguientes temas: para este primer número
del año el tema principal es: “Cáncer como problema
de salud pública”, para el que se ha designado como
editor invitado para coordinar este número y presentarlo
en la conferencia conjunta de la Academia de Medicina
y el Instituto Nacional de Salud que se llevará a cabo
en Abril del presente año, al Dr. Mayer Zaharia médico radioóncologo, exjefe del Servicio de Radioterapia
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
(INEN), profesor emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, académico de número de la Academia
Nacional de Medicina y quien ha recibido recientemente
el Premio Hipólito Unánue por su destacada labor como
investigador científico. El segundo número del año, que
será publicado en junio, tendrá como tema principal “La
Atención Primaria de la Salud”, a cargo, como editor
invitado, del Dr. José Somocursio, médico neumólogo
cirujano de tórax, ex secretario ejecutivo de EsSalud. El
tercer número del año, que se publicará en septiembre,
tendrá como tema principal “Salud Sexual y Reproductiva”, a cargo del editor invitado Dr. Oscar Ugarte Ubillús,
médico salubrista y ex ministro de salud; mientras que
el cuarto número, que se publicará en diciembre de este
año, tendrá como tema principal “Inequidad en salud” a
cargo del Dr. Jay Kaufmann, profesor e investigador renombrado de la McGill University de Montreal, Canadá.
Consideramos que la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, revista que tiene un reconocido nivel internacional y que está indexada en varias de
las más exigentes bases de datos internacionales por su
reconocida calidad, lleva a nivel mundial los problemas
de salud del Perú y de nuestra región. Mediante la promoción de las actividades conjuntas entre la Academia
Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud
está contribuyendo con los esfuerzos de mejorar la salud de nuestros países y colaborando con el gobierno
peruano en esta importante política de Estado.
11
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Y ENDOSCÓPICAS DEL
CÁNCER GÁSTRICO DIAGNOSTICADO EN UN HOSPITAL
NACIONAL DEL CALLAO, PERÚ
Briny Rodríguez-Vargas1,2,a, Fernando Arévalo-Suarez1,3,b, Eduardo Monge-Salgado1,2,c,
Pedro Montes-Teves1,3,c
RESUMEN
Objetivos. Describir las características histológicas y endoscópicas que se presentan en pacientes diagnosticados
con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao. Materiales y métodos. Se realizó un
estudio tipo serie de casos que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico histológico de cáncer gástrico durante
el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2011. La información se obtuvo de los registros del servicio de anatomía
patológica del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Se consignó la edad y sexo de los pacientes, el tipo histológico,
la localización endoscópica, así como la presencia de metaplasia intestinal, el grado histológico y la morfología del
cáncer. Resultados. Se incluyeron 120 pacientes. La edad promedio fue de 65,4 ± 13,6 años; 59 (49%) fueron de
sexo masculino. Según el tipo histológico se encontró el tipo intestinal en 68 (56%); difuso en 45 (38%), y mixto en 7
(6%). Según su localización, 23 (19%) se localizaron en fondo; 52 (43%) en el cuerpo; 39 (33%) en el antro, y 6 (5%)
en el píloro. Los pacientes con cáncer gástrico de tipo intestinal presentaron una edad promedio mayor que los que
tuvieron el tipo difuso (69,1 ± 10,3 versus 59,3 ± 15,3). De los pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal, 60,3%
tuvo localización proximal, en comparación a 66,6% de los pacientes con tipo difuso. Conclusión. En la población en
estudio, el cáncer gástrico de tipo difuso se presenta a una edad más temprana que el de tipo intestinal, además de
estar más frecuentemente localizados a nivel proximal.
Palabras clave: Cáncer gástrico; Endoscopía; Histología; Patología; Metaplasia (fuente: DeCS BIREME).
HISTOLOGIC AND ENDOSCOPIC CHARACTERISTICS OF GASTRIC
CANCER DIAGNOSED IN A NATIONAL HOSPITAL OF CALLAO, PERU
ABSTRACT
Objetivos. To describe the histologic and endoscopic characteristics reported among patients diagnosed with gastric
cancer in “Daniel Alcides Carrion” National Hospital in Callao. Materials and methods. We performed a case series
including all patients with histological diagnosis of gastric cancer from January 2009 to December 2011. Data were
obtained from the registers of the pathology service of Daniel Alcides Carrion National Hospital. Factors such as age
and gender of patients, histologic type, endoscopic location, presence of intestinal metaplasia, histologic degree, and
cancer morphology were evaluated. Results. 120 patients were included. Mean age was 65.4 ± 13.6 years; 59 (49%)
were male. Based on the histologic type, intestinal type was found among 68 (56%); diffuse type among 45 (38%),
and a mixed type in 7 (6%). Regarding the site, 23 (19%) of gastric cancers were located in the fundus; 52 (43%) in
the body; 39 (33%) in the antrum, and 6 (5%) in the pylorus. Patients with gastric cancer of the intestinal type were in
average older than those with a diffuse type (69.1 ± 10.3 versus 59.3 ± 15.3). 60.3% of intestinal-type gastric cancers
were located proximally, versus 66.6% of diffuse-type cancers. Conclusion. Among the studied population, diffuse-type
gastric cancer appears at an earlier age than the intestinal type, and its most common location is proximal.
Key words: Stomach neoplasms; Endoscopy; Histology; Pathology; Metaplasia (source: MeSH NLM).
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú.
Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
a
Médico cirujano; b médico anatomopatólogo; c médico gastroenterólogo
Recibido: 18-02-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
3
Citar como: Rodríguez-Vargas B, Arévalo-Suarez F, Monge-Salgado E, Montes-Teves P. Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico
diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):12-7.
12
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17.
INTRODUCCIÓN
El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más frecuente
a nivel mundial, detrás del cáncer de pulmón, mama
y colorrectal, según estimaciones, en el año 2008
se registraron 988 000 casos, lo cual representa un
7,8% del total (1). De estos, más del 70% ocurren
en países en desarrollo. En el Perú, el cáncer
gástrico representa la mayor causa de morbilidad
y mortalidad por cáncer en ambos sexos teniendo
entre 2002-2007, 5215 casos, que representa el
13,3% del total de cánceres (2).
La clasificación histológica más extendida es la
propuesta por Lauren en 1965 (3), que distingue:
a) El adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal,
caracterizado por la presencia de estructuras
glandulares con distintos grados de diferenciación
y que correspondería a los tipos tubular y papilar
según la OMS, además a este tipo de cáncer gástrico
se lo asocia con la infección de Helicobacter pylori;
y b) Carcinoma gástrico difuso, caracterizado
por la presencia de células que infiltran la pared
gástrica sin formación glandular, con pobre grado
de diferenciación, y mostrando en ocasiones la
presencia de células “en anillo de sello”, lo cual
correspondería a los tipos anillo de sello y mucinoso
según la OMS (3,4).
Tradicionalmente, la localización más frecuente del
cáncer gástrico es la región antropilórica (cáncer
gástrico distal) (5,6), el cual se relaciona con el tipo
histológico intestinal. Sin embargo, en las últimas
décadas se ha observado un incremento de la
frecuencia de los tumores de cuerpo y fondo (cáncer
gástrico proximal) y de la unión esófago-gástrica (7-9),
lo cual se sospecha está asociado al cambio en la
prevalencia también del tipo histológico de cáncer
gástrico hacia el tipo difuso (10,11).
En nuestro país un estudio mostró que el tipo difuso
era el más frecuente (51,5%), seguido del intestinal
(33,9%) ( 1 2 ) . Esto, sospechado en base a la disminución de la incidencia de cánceres de tipo intestinal.
Además, se encontró asociación entre el tipo intestinal con la localización distal (58,3% frente a 44,1%),
y el tipo difuso con la localización proximal (19,3%
frente a 12,5%). Este estudio no es el único que ha
mostrado que el tipo histológico tendría relación con
la localización topográfica del cáncer gástrico, además de describir un aumento en la frecuencia del
cáncer gástrico de tipo difuso. Sin embargo, se requieren más estudios locales para comprobar si esta
variación de frecuencias es sostenida. Por todo ello,
Características del cáncer gástrico
nuestro objetivo es describir las características histopatológicas y endoscópicas de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos
en el que se incluyeron a todos los pacientes con
diagnóstico histológico de carcinoma gástrico
durante el periodo de enero de 2009 y diciembre de
2011 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
de la Provincia Constitucional del Callao en Perú,
hospital de referencia del Ministerio de Salud para
dicha región.
Se realizó una búsqueda en los archivos del
Servicio de Anatomía Patológica, así como una
nueva lectura y revisión de todas las láminas
para confirmar el diagnóstico y tipo histológico.
Los datos de las características endoscópicas se
obtuvieron mediante la búsqueda y revisión de los
informes endoscópicos en el archivo del Servicio de
Gastroenterología.
Se excluyó a los pacientes cuyos archivos
endoscópicos hayan estado incompletos o extraviados,
que el diagnóstico haya estado errado con la relectura
de las láminas, o la lámina haya sido extraviada. Así
también, se excluyó a los pacientes que hayan tenido
cáncer de localización en la unión gastroesofágica y
los que tenían un informe histopatológico de neoplasia
indiferenciada.
Dentro de las variables incluidas en el estudio se tomó
en cuenta la edad y el sexo de los pacientes; el tipo
histológico, según la clasificación de Lauren; además,
se determinó la presencia de metaplasia intestinal
(ausente, completa, incompleta, mixta o no evaluable),
y el grado histológico (bien, mediana o pobremente
diferenciado). En lo referente a las características
endoscópicas, se determinó la localización en base al
punto de extensión más alto (fondo, cuerpo, antro y
píloro), y la morfología en base a la clasificación de
Bormann (I, II, III, IV, V) y precoz.
La recolección de datos se realizó mediante el instrumento elaborado con base en las variables del
estudio. La digitalización de los datos se realizó en
el programa Excel 8.0 y el análisis con SPSS 13.0.
Se analizó la distribución de la frecuencia de cáncer
gástrico de acuerdo a la edad, con un intervalo de
cada 10 años, y el tipo histológico.
13
Rodríguez-Vargas B et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17.
Servicio de anatomopatología:
147 pacientes con neoplasia gástrica
2 diagnóstico errado
3 lámina extraviada
4 datos incompletos
6 localizados en la unión gastroesofágica
Tabla 1. Características histológicas y endoscópicas
de acuerdo a los tipos histológicos de cáncer gástrico.
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú.
Intestinal/tubular Difuso/anillo Mixto
n(%)
de sello n(%) n(%)
Metaplasia intestinal
Ausente
37 (55)
36 (80)
3 ( 4)
1 ( 2)
0 ( 0)
17 (25)
6 (14)
4 (57)
Mixta
5 ( 7)
1 ( 2)
0 ( 0)
No evaluable
6 ( 9)
1 ( 2)
0 ( 0)
Incompleta
Completa
132 pacientes con neoplasia gástrica
3 (43)
Grado histológico
1 Linfoma MALT
2 Sarcoma de Kaposi
2 neoplasias metastásicas.
3 neoplasia indiferenciada
4 Linfoma de células B grandes
120 pacientes con carcinoma gástrico
Figura 1. Flujograma de selección de pacientes.
El estudio no involucró ningún riesgo para los pacientes y se hizo empleando información rutinaria
del Servicio de Gastroenterología, manteniendo los
datos de forma confidencial.
RESULTADOS
Durante el período enero de 2009 a diciembre de
2011, se incluyeron inicialmente a 147 pacientes,
informados como neoplasias gástricas por el Servicio
de Anatomopatología; de ellos se excluyó a 27, como
se observa en la Figura 1.
Finalmente, el análisis se realizó con 120 (91,8%)
pacientes con diagnóstico de carcinoma gástrico.
El promedio de edad fue de 65,4 ± 13,5 años. Los
pacientes de sexo masculino fueron 59 (49%).
En cuanto a la localización del cáncer, 23 (19%) se
localizaron en fondo; 52 (43%) en cuerpo; 39 (33%)
en el antro, y 6 (5%) en el píloro. De acuerdo a la
morfología se encontró 11(9%) pacientes con cáncer
gástrico precoz; 9(8%) tipo Bormann I; 8 (7%) tipo
Bormmann II; 40 (33%) tipo Bormann III; 10 (8%) tipo
Bormann IV, y 42 (35%) tipo Bormann V.
14
Bien diferenciado
12 (18)
0 ( 0)
0 ( 0)
Pobre diferenciado
Medianamente
diferenciado
Localización
18 (26)
42(93)
6 (85)
38 (56)
3 ( 7)
1 (16)
Fondo
9 (13)
12 (27)
2 (29)
Cuerpo
32 (47)
18 (40)
2 (29)
Antro
22 (32)
15 (33)
2 (29)
Píloro
5 ( 8)
0 ( 0)
1 (14)
Precoz
7 (10)
3 ( 7)
1 (14)
Bormann I
8 (12)
1 ( 2)
0 ( 0)
Bormann II
5 ( 7)
3 ( 7)
0 ( 0)
Bormann III
20 (29)
15 (33)
5 (72)
Morfología
Bormann IV
3 ( 5)
7 (15)
0 ( 0)
Bormann V
25 (37)
16 (36)
1 (14)
De acuerdo al tipo histológico se halló pacientes
con cáncer gástrico tipo intestinal: 68 (56%); tipo
difuso: 45 (38%), y tipo mixto: 7 (6%). En lo referente
al grado de diferenciación se encontró lo siguiente:
bien diferenciado: 13 (10,8%); medianamente
diferenciado: 41 (34,2 %), y pobremente diferenciado:
66 (55%). La metaplasia intestinal estuvo ausente en
el 63% de los casos, incompleta en 3%, completa en
23%, mixta en 5%, y no evaluable en 6%.
La edad promedio de los pacientes con cáncer
gástrico tipo intestinal fue de 69,1 ± 10,3 años; de
los de tipo difuso fue 59,3 ± 15,3 años y de los de
tipo mixto 69,1 ± 17,1 años.
Respecto al grado de diferenciación histológica, se
encontró un 93% pobremente diferenciados en los
pacientes con cáncer gástrico tipo difuso, comparado
con un 26% en el tipo intestinal, así como 18% de
bien diferenciados en el intestinal contra 0% en el
difuso. Las características histológicas se resumen
en la Tabla 1.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17.
En lo referente a la característica endoscópica del
Bormann, los más hallados fueron el Bormann III y
V siendo los resultados similares entre ambos tipos
de cáncer gástrico (Tabla 1).
En total 14% (17) de los casos ocurrieron en
pacientes menores de 50 años, de estos, 14
(82%) fueron pacientes con carcinoma gástrico
tipo difuso.
En los pacientes con cáncer gástrico tipo intestinal,
la localización más freceunte fue proximal con
41 (60,3%) pacientes; mientras que 30 (66,6%)
de los pacientes de tipo difuso tuvieron dicha
localización.
DISCUSIÓN
De todas las neoplasias gástricas, aproximadamente
el 95% constituyen carcinomas (13,14) en nuestro
estudio se encontró 91,8% de carcinomas gástricos
lo cual va de acuerdo a lo tradicionalmente
encontrado. De los 120 casos encontrados en los
tres años analizados el promedio de edad fue de 65,4
años lo cual está de acuerdo con lo descrito por otras
serias peruanas como la de Quiñones J. et al. (12),
en la cual el promedio de edad fue el mismo; sin
embargo, se evidencia diferencia en la distribución
por sexo, pues reportan 62,4% en sexo masculino,
mientras que en este estudio fue de 49,1%.
Además, se encontraron diferencias de edad
entre los pacientes con cáncer de tipo intestinal y
difuso, lo cual sugiere la presentación en edades
más tempranas del cáncer gástrico tipo difuso,
particularmente en la población menor de 50 años,
en la cual se encontró 17 (14%) casos de cáncer
gástrico, de los cuales 14 (83%) fueron tipo difuso.
Esto estaría en relación a los diferentes mecanismos
de carcinogénesis propuestos, ya que el cáncer
gástrico de tipo difuso no estaría en relación con los
cambios producidos por la infección por Helicobacter
pylori sino por factores genéticos (mutaciones gen
de E-cadherina) (15-19) y, por ende, el tiempo de
progresión a cáncer gástrico seria más corto.
En la mayoría de las series descritas, el tipo intestinal
es el predominante, por ejemplo, en el estudio de
Borch (16), el tipo intestinal representó el 52,7%,
seguido del difuso con un 33,4% y, por último, el
mixto con un 13,9%. En el Perú, Cienedes et al. (17)
en un estudio realizado en un hospital nacional de
Características del cáncer gástrico
Lima, encontraron un 66,9% para el tipo intestinal,
un 27% para el tipo difuso y un 6,1% para el mixto.
En el estudio reciente de Quiñones J. et al. (12), el
tipo difuso fue más frecuente (51,5%), seguido del
intestinal (33,9%) y, por último, el mixto con un
14,6%. Esto sospechado en base a la disminución
de la incidencia de cánceres de tipo intestinal. Sin
embargo, en este estudio se muestra lo publicado
en la mayoría de las series con cánceres gástricos
tipo intestinal 68 (56,7%); difuso 45 (37,5%), y
Mixto 7 (5,8%) y también se asemeja a un
estudio colombiano publicado recientemente por
Martínez J. et al. (18) en donde se encontró 53% de
intestinal y 47% de difuso. Lo cual indica todavía
una mayor proporción de cáncer gástrico del tipo
intestinal en nuestro hospital, aunque se observa
un mayor número de cánceres gástricos de tipo
difuso.
Tradicionalmente es conocida la distribución
topográfica del cáncer gástrico teniendo entre un
40-60% de los casos localizados en antro-píloro,
un 20-25% en cuerpo y un 15-20% en fondo y
cardias (14); como en el estudio de Pilco et al. (19),
donde encontraron 68% de cánceres gástricos
de localización distal y 32% de proximales.
Recientemente ha habido algunas publicaciones
que han mostrado un cambio en esta localización
como la de Quiñones J. et al. (12), en donde se
encontró asociación entre el tipo intestinal con la
localización distal (58,3% frente a 44,1%; p=0,004), y el
tipo difuso con la localización proximal (19,3% frente a
12,5%; p=0,049); o en el estudio de Martínez J. et al. (18)
donde el 56,4% de los cánceres fueron proximales
y 43,6% distales.
En el presente estudio se confirma el cambio
en la localización del cáncer gástrico pues
se encuentra que el 62% fueron proximales
y el 38% fueron distales; sin embargo, en la
distribución entre intestinal y difuso no hay
diferencia, encontrándose que el 60% de
los intestinales y el 66% de los difusos son
proximales. No obstante, deberían de realizarse
estudios prospectivos, de mayor duración, con
mayor tamaño muestral y multicéntrico a fin de
poder generalizar esta aseveración. Además, al
no ser este hospital un centro de referencia de
nivel nacional, lo presentes hallazgos no podrían
ser generalizados a toda la población peruana,
pero sí podrían ser tomados en cuanta para dar
un acercamiento de las características de los
pacientes con cáncer gástrico en la provincia del
15
Rodríguez-Vargas B et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17.
Callao al ser este hospital el centro de referencia
del Ministerio de Salud en dicha región.
entre el tipo histológico y la localización del
cáncer gástrico.
En conclusión, se encontró que el cáncer
gástrico de tipo difuso se presenta a una edad
más temprana que el tipo intestinal. El tipo más
frecuente de cáncer gástrico es aún el intestinal;
sin embargo, se observó un aumento de los
casos de cáncer gástrico de tipo difuso. Se puede
afirmar que en nuestro hospital la localización
del cáncer gástrico tanto de tipo intestinal como
difuso es más frecuente a nivel proximal, lo
cual podría tener influencia en el tratamiento
y pronóstico. Además, no se encontró relación
Contribuciones de autoría: todos los autores han
participado en la concepción del artículo, su redacción
y aprobación de la versión final. Además, BRV realizó
la recolección de datos, el análisis de datos, diseño del
artículo, obtención de los resultados. FAS contribuyó con
la selección de pacientes y con la re-lectura de las láminas
de anatomopatologia; y PMT participó en el análisis e
interpretación de datos.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener
conflictos de interés.
Referencias Bibliográficas
1.Ferlay J, Shin HR, Bray F,
Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Globocan 2008. V2.0,
Cancer incidence and Mortality
Worldwide: IARC Cancer Base No
10 [Internet]. Lyon: International
Agency for Research on Cancer;
2010 [citado el 15 de agosto del
2012]. Disponible en: http://
globocan.iarc.fr/
2. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiología.
Análisis Situacional de Salud del
Perú 2010. Lima: MINSA; 2010.
3. Lauren P. The two histological
main types of gastric carcinoma:
diffuse and so-called intestinaltype carcinoma. An attempt at
a histo-clinical classification.
Acta Pathol Microbiol Scand
1965;64:31-49.
4.Fenoglio-Preiser C, Muñoz N,
Carneiro F, Powell SM, Correa P,
Rugge M et al. Gastric carcinoma.
En: Hamilton SR, Aaltonen
LA, editors. World Health
Organization Classification of
Tumours. Patholog y & Genetics.
Tumours of the digestive system.
Lyon: IARC Press; 2000. p. 37-68.
5. Buruk F, Berberoglu U, Pak I,
Aksaz E, Celen O. Gastric Cancer
and Helicobacter pylori infection.
16
Br J Surg. 1993;80(3):378-9.
6. Martín-de-Argila C, Boixeda D,
Redondo C, Alvarez I, Gisbert
JP, García Plaza A, et al. Relation
between
histologic
subtypes
and location of gastric cancer
and Helicobacter pylori. Scand J
Gastroenterol. 1997;32(4):303-7.
7.Calli Demirkan N, Tunçyürek
M, Ugur Ertan E, Bülent
Alkanat M, Içöz G. Comparaison
histopronostique
des
classifications des carcinomes
gastriques en fonction de leur
localisation. Gastroenterol Clin
Biol 2002;26(6-7):610-5.
8. Yu J, Zhao Q. The demographic
characteristics of histological types
of gastric cancer with gender, age,
and tumor location. J Gastrointest
Canc. 2009;40(3-4):98-100.
9. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW,
Fraumeni JF Jr. Rising incidence of
adenocarcinoma of the esophagus
and
gastric
cardia.
JAMA
1991;265(10):1287-9.
10.
Antonioli DA, Goldman H.
Changes in the location and type
of gastric adenocarcinoma. Cáncer
1982;50(4):775-81.
11.Kampschöer GH, Nakajima T, van
de Velde CJ. Changing patterns in
gastric adenocarcinoma. Br J Surg.
1989;76:914-6.
12.
Quiñones J, Portanova M,
Yabar A. Relación entre Tipo
Histológico y la Localización
del Adenocarcinoma Gástrico
en
el
Hospital
Rebagliati.
Rev
Gastroenterol
Peru.
2011;31(2):139-45
13.
Layke JC, Lopez PP. Gastric
cancer: diagnosis and treatment
options. Am Fam Physician.
2004;69(5):1133-40.
14.Quintero Carrión E, Nicolás Pérez
D. Adenocarcinoma gástrico y de la
unión esófago-gástrica. Medicine
2004;9(2):100-11.
15.Chen HC, Chu RY, Hsu PN, Hsu
PI, Lu JY, Lai KH, et al. Loss of
E-cadherin expression correlates
with poor differentiation and
invasion into adjacent organs in
gastric adenocarcinomas. Cancer
Letters. 2003;201(1):97-106.
16.Borch K, Jönsson B, Tarpila E,
Franzén T, Berglund J, Kullman
E, et al. Changing pattern of
histological
type,
location,
stage and outcome of surgical
treatment of gastric carcinoma.
British Journal of Surgery.
2000;87(5):618-26.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):12-17.
17. Cienedes D, Cok J, Bussalleu A. Tipos
histológicos de Cáncer Gástrico de
acuerdo a la clasificación de Lauren
en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Rev Gastroenterol Peru.
1995;15(3):239-46.
cáncer gástrico del departamento
de
Cundinamarca,
remitidos
al Hospital Universitario de la
Samaritana entre los años 2004
y 2009. Rev Col Gastroenterol.
2010;25(4):344-8.
18.
Martinez
J,
Garzon
M.
Características de los pacientes con
19.Pilco P, Viale S, Ortiz N. Cáncer
gástrico en un hospital general:
Características del cáncer gástrico
Hospital Santa Rosa. Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(1):66-74.
Correspondencia: Briny Rodríguez Vargas
Dirección: Jr. Inca Yupanqui 474-Urbanizacion Tahuantinsuyo. Lima 28, Perú.
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17
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
MORTALIDAD POR BACTERIEMIA CAUSADA POR Escherichia
coli Y Klebsiella spp. PRODUCTORAS DE BETA LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO: COHORTE RETROSPECTIVA EN UN
HOSPITAL DE LIMA, PERÚ
Diego Adrianzén1,2,a, Ángela Arbizu1,a, Jimmy Ortiz1,a, Frine Samalvides1,3,b
RESUMEN
Objetivos. Evaluar los factores asociados a la mortalidad causada por bacteriemias por Escherichia coli y Klebsiella
spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Materiales y Métodos. Se realizó un estudio de
cohortes retrospectivo, que incluyó 85 pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de bacteriemia por Escherichia
coli o Klebsiella spp. hospitalizados entre 2006 y 2008 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Las cohortes se
clasificaron de acuerdo a la producción de BLEE según los resultados de los hemocultivos. Se evaluaron los factores
asociados a la mortalidad cruda y atribuible empleando regresión de Poisson en un modelo multivariado, con lo
que se obtuvo riesgos relativos ajustados (RRa). Además, se construyeron curvas de mortalidad. Resultados. Se
encontró que el 35,3% de las bacteriemias fueron debidas a cepas productoras de BLEE. El análisis de la mortalidad
cruda mostró una mayor mortalidad en el grupo de cepas productoras de BLEE (63,3%). El RRa fue de 1,5 (IC95%:
1,02-2,3). En el caso de mortalidad atribuible, la proporción también fue mayor (63,3%), el RRa fue de 1,9 (IC95%:
1,2-2,9). El uso de catéter venoso central fue otro factor asociado tanto a la mortalidad cruda (RRa= 2,4; IC95%: 1,24,8) como a la mortalidad atribuible (RRa= 3,8; IC95%: 1,6-8,8). Conclusiones. La producción de BLEE es un factor
de riesgo independiente para mortalidad por bacteriemia causada por E. coli y Klebsiella spp. Su presencia debe
evaluarse tras la sospecha diagnóstica y la elaboración de la terapéutica inicial, lo que podría disminuir la mortalidad
por esta causa.
Palabras clave: betalactamas; Escherichia coli; Klebsiella; Mortalidad; Bacteremia (fuente: DeCS BIREME).
MORTALITY CAUSED BY BACTEREMIA Escherichia coli AND
Klebsiella spp. EXTENDED-SPECTRUM BETA-LACTAMASE-PRODUCERS: A
RETROSPECTIVE COHORT FROM A HOSPITAL IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To evaluate the factors associated to mortality caused by bacteremia due to Escherichia coli and Klebsiella
spp. producers of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL). Materials and methods. We performed a retrospective
cohort study, including 85 patients older than 16 and diagnosed with bacteremia by Escherichia coli or Klebsiella spp.,
hospitalized between 2006 and 2008 in Cayetano Heredia National Hospital. Cohorts were classified according to the
ESBL production following blood culture results. Factors associated to gross and attributable mortality were evaluated
using the Poisson regression in a multivariate model, through which adjusted relative risks (ARRs) were obtained.
Mortality curves were also built. Results. 35.3% of bacteremia cases were caused by ESBL-producing strains. The
analysis of gross mortality showed a higher mortality rate in the group with ESBL producing strains (63.3%), ARR being
1.5 (CI 95%: 1.02-2.3). In the case of the attributable mortality, the proportion was also higher (63.3%), ARR being 1.9
(CI 95%: 1.2-2.9). The use of a central venous catheter was another factor associated to both gross mortality (ARR= 2.4;
CI 95%: 1.2-4.8) and attributable mortality (ARR= 3.8; CI 95%: 1.6-8.8). Conclusions. The production of ESBL is an
independent risk factor for bacteremia mortality caused by E. coli and Klebsiella spp. Its presence should be evaluated
following diagnosis consideration and initial therapy elaboration, which could in turn decrease the mortality by this cause.
Key words: beta-Lactams; Escherichia coli; Klebsiella; Mortality; Bacteremia (source: MeSH NLM).
3
a
1
2
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Unidad de Conocimiento y Evidencia, CONEVID, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico cirujano, b médico infectólogo, magister en Epidemiología Clínica
Recibido: 03-07-12 Aprobado: 06-03-13
Citar como: Adrianzén D, Arbizu A, Ortiz J, Samalvides F. Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta
lactamasas de espectro extendido: cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):18-25.
18
Mortalidad por bacterias BLEE
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
INTRODUCCIÓN
Las bacteriemias son infecciones nosocomiales
frecuentes, en pacientes criticos representan una
grave complicación que puede afectar de manera
negativa el pronóstico del paciente (1). Ellas pueden
ser primarias o secundarias. Las bacteriemias
primarias se presentan en ausencia de otra infeccion
concomitante con el paciente, se le conoce como
infección del torrente sanguíeno (InfTS); en tanto que
las bacteriemias secundarias se dan en presencia de
una infección severa concomitante (2), en estos casos
el agente etiológico más frecuentemente implicado es
la Escherichia coli (E. coli), la cual es la primera causa
en bacteriemia adquirida en la comunidad, y la tercera
más común en bacteriemia nosocomial (3). Sin embargo,
se ha visto un incremento a nivel mundial de las
bacteriemias causadadas por otras Enterobacteriaceae,
como la Klebsiella spp (4,5). El tratamiento primordial
para ambos tipos de bacteriemias esta constituido por
las oximino-cefalosporinas (6).
Se sabe, además, que las beta lactamasas de espectro
extendido (BLEE) son enzimas que le confieren
resistencia, a los organismos que las producen, frente
a todos los antibióticos beta-lactámicos excepto
a las cefamicinas y a los carbapenemos (6,7). Los
organismos productores de BLEE han causado brotes
de infecciones multidrogorresistentes y altas tasas de
fracaso al tratamiento empírico (8,9), especialmente en
unidades de cuidados intensivos (UCI) (6). La E. coli y
la Klebsiella pneumoniae son los productores de BLEE
más comunes a nivel mundial (4,8). Llama la atención
que la E. coli productora de BLEE, inicialmente
descrita como un patógeno nosocomial, sea hoy una
causa en incremento de bacteriemia adquirida en la
comunidad (10,11).
Se ha señalado que cerca del 30% de las bacteriemias
son causadas por gérmenes productores de BLEE (6).
En Latinoamérica se han informado frecuencias entre
14 (12) y 45% (13) de cepas BLEE en bacteriemias causadas
por E. coli, valores que se encuentran por encima de
lo que se ha descrito en otras regiones, ello podría
deberse al uso poco racional de las cefalosporinas
y a tratamientos empíricos inadecuados. Se han
señalado como factores asociados a adquirir
cepas productoras de BLEE: la exposición previa a
antibióticos, especialmente oximino-cefalosporinas,
brotes nosocomiales, procedimientos invasivos,
líneas centrales, ventilación mecánica, admisión a
UCI, inmunosupresión, comorbilidades, malignidad,
hospitalizaciones en el año previo y tiempos
hospitalarios prolongados (4-6,12,14-18).
Los estudios sobre el impacto de la producción de
BLEE en los resultados clínicos presentan hallazgos
heterogéneos. Algunos estudios no han encontrado
diferencias en las tasas de mortalidad comparadas
en pacientes con bacteriemias producidas por cepas
productoras y no productoras de BLEE (12,15-17,20),
en tanto que otros han encontrado mayores tasas
de mortalidad en bacteriemia entre los patógenos
productores de BLEE (18,19,21,22), además, se ha informado
que los pacientes con bacteriemia por E. coli y
Klebsiella spp. productoras de BLEE presentan una
mayor estancia y gasto hospitalario (7,20), un mayor
fracaso de tratamientos empíricos (13,21) y un mayor
requerimiento de UCI (17).
En relación a la mortalidad por bacteriemia por cepas
productoras de BLEE, los factores que han mostrado
asociación incluyen: retraso de antibioticoterapia
apropiada; el tratamiento empírico inadecuado;
la edad; el uso de oximino-cefalosporinas como
tratamiento definitivo; las comorbilidades; el
origen nosocomial; el mayor tiempo hospitalario; la
neutropenia; el foco de bacteriemia no identificado;
el foco no urinario; el shock séptico, y la admisión a
la UCI (4-6,13-17,22,23).
Dado que la evidencia existente es heterogénea, este
estudio busca evaluar los factores asociados a la mortalidad causada por bacteriemia por E.coli y Klebsiella spp
productoras de BLEE, diferenciando la mortalidad cruda
de la atribuible a estas bacterias.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN
Se realizó un estudio de cohortes retrospectiva, para
la cual se incluyó a todos los pacientes mayores de
16 años que fueron hospitalizados en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia entre enero de 2006
y diciembre de 2008, y que cumplían criterios de
diagnóstico para bacteriemia causada por E. coli o
Klebsiella spp. Se clasificó a los pacientes de acuerdo
a la producción de BLEE por la cepa infectante,
para ello se revisó todos los hemocultivos positivos
para E.coli y Klebsiella spp., que se encontraban
registrados en el Servicio de Microbiología del
Laboratorio Central del mencionado hospital;
adicionalmente, se revisaron las historias clínicas y
se recolectó la información demográfica y clínica de
todos los pacientes incluidos. El seguimiento de los
pacientes comprendió el tiempo entre su admisión y
el alta o fallecimiento intrahospitalario.
19
Adrianzén D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
DEFINICIÓN DE BACTEREMIAS Y BLEE
Se consideraron organismos productores de
BLEE aquellos con tamizaje laboratorial positivo y
confirmación fenotípica con antibióticos seleccionados
en la prueba de difusión en disco, siguiendo los
estándares de la Health Protection Agency (24,25). Se
definió bacteriemia como uno o más hemocultivos
positivos para E.coli o Klebsiella spp. (1) y el foco de
bacteriemia se determinó mediante aislamiento del
mismo patógeno en otra zona corporal (1). La InfTS fue
considerada en pacientes con uno o más hemocultivos
positivos y al menos uno de los siguientes signos o
síntomas: fiebre, escalofríos e hipotermia; pero cuyos
síntomas y resultados de laboratorio no estaban
asociados a infección en otra zona corporal (1). Toda
bacteriemia que ocurrió pasadas las 48 primeras horas
de admisión, y aquellas que ocurrieron dentro de las
48 horas en pacientes transferidos u hospitalizados de
otra institución en los 30 días previos a su admisión
fueron consideradas de origen nosocomial (1,26).
MORTALIDAD CRUDA Y ATRIBUIBLE
Se consideró mortalidad directamente atribuible aquella
que ocurrió en el contexto de evidencia clínica de
infección activa y hemocultivo positivo (7,27) o en los
5 días posteriores al último hemocultivo positivo (28).
Se consideró mortalidad indirectamente atribuible en
quienes la causa de fallecimiento fue compromiso
orgánico secundario a bacteriemia (7,28). La mortalidad
atribuible total fue la suma de las mortalidades directa
e indirectamente atribuibles (7,29,30). La mortalidad no
relacionada a bacteriemia fue aquella que ocurrió
después de un episodio de bacteriemia pero por
causas independientes al proceso infeccioso (29,30). La
mortalidad cruda incluyó a todas las causas de muerte
durante la hospitalización, sean atribuibles o no a
bacteriemia (10,17,30).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las cepas aisladas se clasificaron como productoras
o no productoras de BLEE. Se regristraron, además,
las siguientes entidades como presentes o ausentes:
malignidad (tumor sólido o hematológico); inmunosupresión (enfermedad autoinmune, uso de esteroides,
neutropenia e infección por el virus de inmunodeficiencia humana [VIH]); procedimientos invasivos (catéter urinario, catéter venoso central [CVC], ventilación
mecánica); comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, cirrosis, anemia, malnutrición), y complicaciones
relacionadas a infección (shock séptico, sindrome de
distrés respiratorio agudo [SDRA], insuficiencia renal
20
aguda, desequilibrio electrolítico, alteración del sensorio, e insuficiencia hepática). En el análisis estadístico se incluyó el análisis descriptivo demográfico de
la población; las variables categóricas se compararon
usando chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, las variables continuas se compararon usando T de student
o la prueba de U-Mann Whitney.
Los factores asociados a mortalidad cruda y atribuible,
fueron evaluados en un modelo de regresión de
Poisson, cuyo modelo multivariado incluyó las
variables que demostraron significancia estadística
en el análisis bivariado. Se empleó el test Wald
para examinar la significancia global del modelo de
regresión multivariada y el likelihood ratio test (LRt)
para la comparación con el modelo univariado. La
significancia estadística fue considerada cuando el
valor de p fue menor a 0,05. A través de estos análisis
se calculó los riesgos relativos (RR) con un intervalo
de confianza del 95% (IC95%) para mortalidad tanto
cruda como atribuible.
Para la construcción de las curvas de mortalidad, se
empleó el estimador Kaplan Meier, empleando como inicio
del tiempo de seguimiento el día del diagnóstico (primer
hemocultivo positivo documentado) y como desenlace la
muerte del paciente. Las altas fueron consideradas como
censuras administrativas. Los análisis se realizaron en el
programa estadistico SPSS V.12.0.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética
en Investigación de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia; adicionalmente, la versión final del artículo fue
revisado y aprobado por la Unidad de Investigación,
Ciencia y Tecnología de la Facultad de Medicina
Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. El manejo de los datos fue confidencial y al
tratarse de un estudio retrospectivo, no significó ningún
riesgo para los pacientes.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 85 pacientes: 27 en el año 2006;
27 en el 2007, y 33 en el 2008, se excluyó a dos casos
en los que se encontró información laboratorial y clínica
discordante, con ausencia de evidencia de un proceso
infeccioso durante el curso de hospitalización. La edad
promedio fue de 53,1 ± 21,3 años (rango 16-92), el
51,8% (44/85) fueron varones.
Se encontró que el 35,3% (30/85) de las cepas
estudiadas fueron productoras de BLEE, por lo que
Mortalidad por bacterias BLEE
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
Tabla 1. Características de los pacientes con diagnóstico
de bacteriemia en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Lima, 2006-2008.
Total
N.° (%)
Patógeno infectante
Escherichia coli
62 (72,9)
Klebsiella spp,
23 (27,1)
Sexo
Masculino
44 (51,8)
Femenino
41 (48,2)
Origen de bacteriemia
Nosocomial
29 (34,1)
Comunitario
56 (65,9)
Foco de bacteriemia
Urinario
33 (38,8)
Gastrointestinal
11 (12,9)
Pulmonar
18 (21,2)
Biliar
7 (8,2)
Uterino
3 (3,5)
Otros
5 (5,9)
InfTS
8 (9,4)
Ingreso a UCI
Con ingreso
17 (20,0)
Sin ingreso
68 (80,0)
BLEE (+)
N.° (%)
BLEE (-)
N.° (%)
16 (53,3)
14 (46,7)
18 (60)
12 (40)
14 (46,7)
16 (53,3)
46 (83,6)
9 (16,4)
26 (47,3)
29 (52,7)
15 (27,3)
40 (72,7)
8 (26,7)
7 (23,3)
8 (26,7)
1 (3,3)
0 (0)
2 (6,7)
4 (13,3)
25 (45,5)
4 (7,3)
10 (18,2)
6 (10,9)
3 (5,4)
3 (5,4)
4 (7,3)
8 (26,7)
22 (73,3)
9 (16,4)
46 (83,6)
BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; BLEE (+): cepas productoras
de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE.
UCI: unidad de cuidados intensivos.
InfTS, infección del torrente sanguíneo (bacteriemia primaria).
la proporción entre los grupos productores y no
productores de BLEE fue de 1/1,83. La proporcion anual
de cepas BLEE fue de 25,9; 30,8 y 46,9% para cada año
de estudio respectivamente. Otras caracteristicas de la
muestra se pueden apreciar en la Tabla 1.
No se encontró diferencias con el sexo (p=0,23), el
origen nosocomial de la bacteriemia (p=0,073), o el
ingreso a la UCI (p=0,256). Tampoco hubo diferencias
entre los grupos productores y no productores de BLEE
en relación a las variables edad (medias de 52 ± 21,4
y 53,7 ± 21,5 años respectivamente [p=0,728]); tiempo
total de hospitalización (medias de 24,5 ± 30,9 y 18,3 ±
26,5 días [p=0,357]), el tiempo de estancia hospitalaria en
UCI (medias de 1,9 ± 3.9 y 1,4 ± 3,8 días [p=0,554]) y el
tiempo entre diagnóstico de bacteriemia, y el fallecimiento
(medias de 3,1 ± 3,9 y 8,2 ± 16,9 días [p=0,207]).
Respecto a las comorbilidades, el desequilibrio
electrolítico estuvo asociado a una mayor frecuencia de
BLEE (p=0,005). La exposición a dispositivos invasivos,
presencia de inmunodeficiencia, comorbilidades y
complicaciones fueron más frecuentes en el grupo
BLEE; sin embargo, estas diferencias no fueron
significativas (Tabla 2).
Tabla 2. Comorbilidad asociada a pacientes con
bacteriemia por cepas productoras de BLEE.
Total
N.° (%)
BLEE (+)
N.° (%)
Inmunodeficiencia
Autoinmune
4 (4,7)
2 (6,6)
Corticoterapia
4 (4,7)
2 (6,6)
VIH
11 (14,1) 5 (16,7)
Neutropenia
6 (7,1) 4 (13,3)
Exposición a dispositivos invasivos
Catéter vesical
51 (60)
21 (70)
CVC
32 (37,6) 14 (46,7)
Ventilación mecánica 13 (15,3)
6 (20)
Traqueotomía
1 (1,2)
0 (0)
Comorbilidades
Diabetes mellitus
13 (15,3)
2 (6,6)
Hipertensión
10 (11,8) 5 (16,7)
Insuficiencia renal
12 (14,1)
6 (20)
Insuficiencia cardiaca
7 (8,2)
2 (6,6)
Cirrosis
8 (9,4)
3 (10)
Anemia
17 (20)
9 (30)
Malnutrición**
13 (15,3) 7 (23,3)
Otros
46 (54,1) 20 (66,7)
Malignidad
Tumor sólido
9 (10,6)
3 (10)
Hematológica
3 (3,5)
2 (6,6)
Complicaciones
Falla respiratoria
16 (18,8) 7 (23,3)
Shock séptico
25 (29,4) 11 (36,7)
SDRA
9 (10,6) 4 (13,3)
Injuria renal aguda
16 (18,8) 8 (26,6)
DHE
15 (17,6) 10 (33,3)
Trastorno sensorio†† 20 (23,5) 10 (33,3)
Falla hepática
2 (2,4)
1 (3,3)
Otros
8 (9,4)
3 (10)
BLEE (-)
P*
N.° (%)
2 (3,6) 0,53†
2 (3,6) 0,53†
4 (7,3) 0,27†
2 (3,6) 0,20†
30 (54,5)
18 (32,7)
7 (12,7)
1 (1,8)
11 (20)
5 (9,1)
6 (10,9)
5 (9,1)
5 (9,1)
8 (14,5)
6 (10,9)
26 (47,3)
0,17
0,21
0,37
0,10†
0,30†
0,25
0,70†
0,66†
0,09
0,13
0,35
6 (10,9) 0,90†
1 (1,8) 0,26†
9 (16,4)
0,43
14 (25,4)
0,28
5 (9,1) 0,54†
8 (14,5)
0,17
5 (9,1) <0,01†
10 (18,2)
0,12
1 (1,8) 0,66†
5 (9,1) 0,90†
BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; BLEE (+): cepas
productoras de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE.
VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
SDRA, síndrome de distrés respiratorio agudo.
DHE: desequilibrio electrolítico.
CVC: catéter venoso central.
* Prueba de chi cuadrado.
†
Prueba exacta de Fisher.
** Índice de masa corporal menor a 18
††
Transtorno del sensorio no presente previamente.
Se encontró una mortalidad total (cruda) de 44,7%
(38/85); el 50% (19/38) de estas muertes ocurrieron
en el grupo BLEE. Al limitarla a mortalidad atribuible
a infección, la mortalidad fue de 41,2% (35/85), de las
cuales el 54,3%(19/35) ocurrieron en el grupo BLEE.
En el análisis de mortalidad cruda se encontró una mayor
proporción de fallecidos por bacteriemia en el grupo
de cepas productoras de BLEE en comparación con el
grupo de cepas no productoras (63,3% [19/30] y 34,5%
[19/55]), lo cual implicó un riesgo relativo (RR) de 1,8
(IC95%: 1,2-2,9, p=0,009). En el analisis multivariado
21
Adrianzén D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
Tabla 3. Factores asociados a la mortalidad en pacientes con bacteriemia por cepas productoras de BLEE.
Mortalidad Cruda
Mortalidad Atribuible
Análisis Bivariado
Análisis Multivariado
Análisis Bivariado
Análisis Multivariado
RR
IC95%
p
RR
IC95%
p
RR
IC95%
p
RR
IC95%
p
Producción de BLEE 1,8
1,2 - 2,9
<0,01 1,5
1 - 2,3
0,04 2,2 1,3 - 3,6
<0,01 1,9 1,2 - 2,9 <0,01
Edad
1,01
1,0-1,02
0,04 1,01 0,9-1,02
0,61 1,01 1,00-1,02
0,02 1,01 0,9-1,02
0,15
Adultos mayores*
1,7
1,0 - 2,6
0,03
1
0,5 - 2
0,90
1,7 1,1 - 2,8
0,03
0,7 0,4 - 1,4
0,34
Género masculino
1,4
0,9 - 2,3
0,16
1,4 0,8 - 2,4
0,22
Admisión a UCI
2,1
1,4 - 3,1
<0,01
0,8 0,5 - 1,2
0,30
2,1 1,3 - 3,3
0,002
0,8 0,5 - 1,2
0,16
Inmunodeficiencia†
1,2
0,7 - 1,9
0,53
1,2 0,7 - 2,0
0,58
VIH**
1,6
0,9 - 2,7
0,09
1,4 0,7 - 2,7
0,3
Catéter vesical
4,4 1,9 - 10,2
<0,01
1,9 0,7 - 5,4
0,20
5,2 2,0 - 13,4
<0,01
1,5 0,4 - 4,9
0,53
CVC
4,1
2,3 - 7,0
<0,01
2,4 1,2 - 4,8
0,01
5,6 2,9 - 10,8
<0,01
3,8 1,6 - 8,8 <0,01
Ventilación mecánica 2,6
1,8 - 3,6
<0,01
1,6
1 - 2,3
0,03
2,5 1,7 - 3,8
<0,01
1,5
1 - 2,3
0,05
Diabetes mellitus
0,7
0,3 - 1,5
0,32
0,5 0,2 - 1,5
0,21
Hipertensión arterial
0,9
0,4 - 2,0
0,76
1 0,4 - 2,2
0,94
Insuficiencia renal
1,1
0,6 - 2,1
0,68
1,3 0,7 - 2,4
0,48
Anemia
1,1
0,6 - 1,9
0,83 - 1,1 0,6 - 1,9
0,83 RR, riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; BLEE, beta lactamasa de espectro extendido; UCI, unidad de cuidados intensivos; VIH, virus de
inmunodeficiencia humana; CVC, catéter venoso central.
*
65 años o más
†
Presencia de uno o más de: enfermedad autoinmune, corticoterapia, infección por VIH o neutropenia
**
Se consideraron a todos los pacientes VIH positivos, independientemente del estadío de la infección
se encontró que el RR ajustado (RRa) de la producción
de BLEE para mortalidad cruda fue 1,53 (IC95%: 1,0-2,3,
p=0,041), el likelihood ratio test (LRt) mostró que el
modelo multivariado explica mejor la mortalidad cruda por
cepas productoras de BLEE (p<0,001).
(%)
BLEE (-)
Proporción de fallecidos
100
BLEE (+)
Censura
80
60
40
20
0
0
25
50
75
100
125
Seguimiento en días
Figura 1. Curva de mortalidad de Kaplan-Meier para pacientes
con diagnóstico de bacteriemia por E. coli y Klebsiella spp.
estratatificados de acuerdo a la producción o no de BLEE por
la cepa aislada.
BLEE: beta lactamasa de espectro extendido. BLEE (+): cepas productoras
de BLEE; BLEE (-): cepas no productoras de BLEE. El día 0 corresponde
al diagnóstico por hemocultivo, los desenlaces al fallecimiento, y las
censuras al alta hospitalaria.
22
En el análisis de la mortalidad atribuible mostró una
mayor proporción de fallecidos en el grupo productor de
BLEE en comparación al grupo de cepas no productoras
(63,3%[19/30] y 29,1% [16/55]), lo cual implicó un
RR=2,2 (IC95%: 1,3-3,6, p=0,002). El RRa de cepas
productoras de BLEE para mortalidad atribuible fue
de 1,9 (IC95%: 1,2-2,9, p=0,004), el LRt mostró que
el modelo multivariado explica mejor la mortalidad
atribuible por cepas productoras de BLEE (p<0,001).
Además de la producción de BLEE, los únicos factores
independientes que se asociaron significativamente
a mortalidad después de la regresión multivariada
fueron el uso de CVC y haber estado en ventilación
mecánica. Para el primer caso, el RRa fue 2,4 (IC95%:
1,2-4,8, p=0,013) para mortalidad cruda y 3,8 (IC95%:
1,6-8,8, p=0,002) para mortalidad atribuible. En el
caso de los pacientes que estuvieron en ventilación
mecánica, el RRa fue 1,5 (IC95%: 1,04-2,3, p=0,032)
para mortalidad cruda y 1,5 (IC95%: 1,01-2,3, p=0,047)
para mortalidad atribuible.
El analisis de mortalidad se realizó empleando las
curvas de Kaplan Meir, el grupo productor de BLEE tuvo
una mortalidad inicial mayor. El exceso en mortalidad
observado en pacientes con cepas productoras de
BLEE se evidenció durante los primeros 12 días de
hopitalización pero no persistió a lo largo del seguimiento,
encontrándose intersección de las curvas de mortalidad
después del día 70 (Figura 1). La intersección de las
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
Mortalidad por bacterias BLEE
curvas muestra ausencia de riesgos proporcionales
entre ambos grupos.
resistencia, y las alternativas terapeuticas adecuadas,
como los carbapenémicos, no son fácilmente disponibles
en el Perú por su alto costo.
DISCUSIÓN
Previamente se ha señalado la heterogeneidad en
relación a los resultados de mortalidad asociada a
bacteriemias por cepas productoras de BLEE. En nuestro
estudio después de ajustar los factores relacionados al
paciente y a su hospitalización, el riesgo de mortalidad
fue significativamente mayor en la cohorte con
producción de BLEE, este hecho se mantiene durante
el análisis de la mortalidad atribuible, por lo que nuestro
estudio concuerda con aquellos estudios que señalan
una mayor mortalidad por estas cepas (17,18,21,22). Además
de la producción de BLEE, el antecedente de usar
CVC y el haber estado en ventilación mecánica fueron
los únicos factores independientemente asociados
a mortalidad, y su presencia fue mayor en el grupo
productor de BLEE. No obstante, los CVC son a su vez
un factor de riesgo para la adquisición de patógenos
productores de BLEE (14,20) y su contribución real a la
mortalidad debe ser evaluada cuidadosamente.
Los organismos productores de BLEE son una causa
creciente de infecciones adquiridas en la comunidad,
no obstante, la mayoría de estudios muestran que la
mayor parte de los patógenos productores de BLEE son
de origen nosocomial, y aquellos de origen comunitario
constituyen una pequeña proporción (24). Un hallazgo
interesante en la presente cohorte fue que tanto en la
cohortes de cepas productoras de BLEE como en las
no productoras, el origen comunitario fue mayor que
el nosocomial; por ello, es importante considerar a los
organismos productores de BLEE como parte de la
sospecha diagnóstica en infecciones severas adquiridas
en la comunidad, y tener en cuenta este hecho para
planear tratamientos empíricos iniciales, especialmente
considerando que BLEE podría ser un factor de
mortalidad temprana. Adicionalmente, en este estudio
se encontró que la proporción de cepas productoras de
BLEE fue mayor a los reportes existentes en América
Latina (6,17,24), y la proporción anual se incrementó año
a año; la alta tasa de producción de BLEE podría estar
en relación a que nuestro estudio solo estudió los casos
de bacteriemias, entidad en la cual es más probable
encontrar cepas productoras de BLEE, no obstante,
la proporción fue elevada incluso en comparación con
otros estudios similares.
Consideramos que estos hechos, el incremento
de bacteriemias de origen comunitario y la mayor
proporción de cepas BLEE, se podrían deber al uso
excesivo de cefalosporinas de amplio espectro y la falta
de control de uso de antibióticos en nuestra realidad.
Existen estudios que respaldan estas suposiciones,
Winokur et al. (14) encontraron una mayor prevalencia de
BLEE y mayores concentraciones mínimas inhibitorias
para cefalosporinas de tercera generación en cepas
aisladas en Latinoamérica comparadas con la región del
Pacífico Oriental, Europa, Estados Unidos y Canadá. Se
ha propuesto que la mortalidad temprana en bacteriemia
por cepas BLEE podría explicar este hecho (15). Este
planteamiento se aplica a nuestra cohorte, ya que el
tiempo entre diagnóstico de bacteriemia y fallecimiento
fue más corto en el grupo BLEE y tanto la regresión como
las curvas de mortalidad indicaron que BLEE podría ser
considerado un factor de mortalidad temprana. La alta
tasa de producción de BLEE es un problema importante
ya que los antibióticos comúnmente empleados
para tratar empíricamente infecciones severas son
principalmente cefalosporinas de tercera generación,
frente a las cuales estos patógenos estan generando
Los estudios sugieren que la edad (16), admisión
a la UCI (14,19) y otros dispositivos invasivos (4,16)
son también factores de riesgo de mortalidad. En
nuestro estudio estos factores solo presentaron
asociación a mortalidad en el análisis bivariado
pero no demostraron significancia después del
ajuste multivariado. Además, a pesar de encontrarse
mayores porcentajes para el grupo BLEE, la
comparación entre las cohortes BLEE y no BLEE no
demostró diferencias para factores asociados con la
adquisición de cepas BLEE previamente descritos
como comorbilidades, inmunosupresión, malignidad y
dispositivos invasivos. Aun cuando en nuestro estudio
estas diferencias no resultaron ser significativas, estas
no deben ser subestimadas ya que la evidencia de su
importancia es mayor. Por ello se debe considerar los
factores mencionados durante el planteamiento de la
sospecha diagnóstica y elección terapéutica.
La tasa total de complicaciones fue mayor en el grupo
productor de BLEE, como lo fueron la mayoría de
complicaciones individualmente, pero la diferencia no
fue significativa. Los pacientes con cepas productoras
de BLEE tienden a desarrollar mayores complicaciones
intrahospitalarias, lo cual puede relacionarse a la mayor
proporción de mortalidad aunque no se encontraron
asociaciones individuales significativas. El impacto
de las complicaciones en la mortalidad debe ser
estudiado junto al tratamiento antibiótico ya que están
estrechamente relacionadas. Se deben realizar estudios
prospectivos para evaluar la terapia antibiótica ya que
es dificil adaptar estudios internacionales a nuestro
23
Adrianzén D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
medio debido a las diferencias en el uso de antibióticos
en comparación con otras realidades.
La curva de sobrevida de Kaplan-Meier mostró una
diferencia grande en mortalidad temprana en favor del
grupo de cepas productoras de BLEE, dicha diferencia
fue evidente hacia el dia 12 de seguimiento. Sin embargo,
las proporciones de mortalidad tendieron a igualarse con
el seguimiento. La ausencia de riesgos proporcionales
e intersección de las curvas de mortalidad impidió el
análisis estadístico de la significancia de la diferencia
entre las mismas. No obstante, estos hallazgos apoyan
la idea de que la producción de BLEE debe considerarse
un factor de riesgo para mortalidad temprana como ha
sido propuesto en otros estudios (16), y creemos debe ser
considerado por la relevancia del hallazgo.
Dentro de las limitaciones del presente estudio
debemos señalar que su naturaleza como diseño de
cohorte retrospectiva impide una observación directa
y seguimiento del tratamiento antibiótico para su
adecuada inclusión en el análisis. Asimismo, algunas
diferencias no fueron significativas pese a que la
diferencia porcentual fue alta debido, posiblemente, a
una baja potencia estadística dado que los eventos eran
poco frecuentes, creemos que un estudio más grande
discriminaría mejor la tendencia de estas variables.
Además, la naturaleza retrospectiva del estudio impide
la evaluación de otros factores como la severidad,
que no pudo ser evaluada con escalas validadas sino
inferida indirectamente a partir de las complicaciones
y morbilidades. Tampoco pudo realizarse el análisis
de la validez estadística de las curvas de mortalidad al
no ser aplicables estas pruebas en curvas con riesgos
no proporcionales. Creemos que un incremento en el
número de individuos estudiados también discriminaría
mejor estas diferencias.
En conclusión, la tasa de producción de BLEE
fue más alta en este estudio que en los reportes
internacionales, incluso más alta que las tasas descritas
en Latinoamérica. La producción de BLEE fue un
factor asociado a mortalidad en bacteriemia causada
por E. coli y Klebsiella spp, especialmente relacionado
a mortalidad temprana atribuible a infección. Los
pacientes infectados por cepas BLEE tuvieron no solo
mayores tasas de mortalidad sino que desarrollaron
más complicaciones. Se puede considerar que una
de las principales causas para estos hechos es el uso
excesivo de cefalosporinas de amplio espectro y la falta
de control de uso de antibióticos en nuestra realidad,
por cuanto se debe trabajar en un mejor control de los
mismos. Finalmente, se debe tener presente los factores
asociados tanto a la producción de cepas productoras
de BLEE como a los factores asociados a mortalidad
por las mismas durante el planteamiento de la sospecha
diagnóstica y la elaboración de la terapéutica inicial en
estos casos, con lo cual se podría disminuir la mortalidad
por esta causa.
Agradecimientos: a la Dra. Elena Tapia, médico jefe del
Servicio de Microbiología del Laboratorio Central del Hospital
Nacional Cayetano Heredia, quien permitió la recolección de
los datos.
Contribuciones de autoria: todos los autores han
participado en la concepción y diseño del artículo así como
en la recolección y análisis de los datos. DA participó en la
interpretación de los resultados y la redacción del artículo. DA
y FS participaron en la revisión crítica del artículo. FS realizó
la asesoría estadística. Todos los autores aprueban la versión
final a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Vallés J, Calbo E, Anoro E, Fontanals D,
Xercavins M, Espejo E, et al. Bloodstream
infections in adults: importance of
healthcare-associated infections. J Infect.
2008;56(1):27-34.
2. Horan TC, Andrus ML, Dudeck MA.
CDC/NHSN Surveillance definition
of health care-associated infection and
criteria for specific types of infections
in the acute care setting. Am J Infect
Control. 2008;36(5):309-32.
3. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela
M, Martínez JA, Muñoz A, et al. Analysis
of 4758 Escherichia coli bacteraemia
24
episodes: predictive factors for isolation
of an antibiotic-resistant strain and their
impact on the outcome. J Antimicrob
Chemother. 2009;63(3):568-74.
4. Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD,
Kim HB, Kim EC, et al. Bloodstream
infections due to extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae:
risk factors for mortality and
treatment outcome, with special
emphasis on antimicrobial therapy.
Antimicrob Agents Chemother.
2004;48(12):4574-81.
5. García P, Rubilar C, Vicentini D,
Roman JC, León E, Muñoz G, et al.
Caracterización clínica y molecular
de bacteriemia s causadas por
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido.
2004-2007. Rev Chil Infect.
2011;28(6):563-71.
6. Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti
M, Citton R, Montuori E, Leone F, et
al. Bloodstream infections caused by
extended-spectrum-beta-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae: risk
factors, molecular epidemiology, and
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):18-25.
clinical outcome. Antimicrob Agent
Chemother. 2006;50(2):498-504.
7.Lautenbach E, Patel JB, Bilker
WB, Edelstein PH, Fishman NO.
Extended-spectrum
beta-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae: risk ractors for infection
and impact of resistance on outcomes.
Clin Infec Dis. 2001;32(8):1162-71.
8. Pitout JD, Laupland KB. Extendedspectrum
beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae: an emerging public
health concern. Lancet Infect Dis.
2008;8(3):159-66.
9.Tumbarello M, Sali M, Trecarichi
EM, Leone F, Rossi M, Fiori B, et al.
Bloodstream infections caused by
extended-spectrum
beta-lactamaseproducing Escherichia coli: risk factors
for inadequate antimicrobial therapy.
Antimicrob
Agents
Chemother.
2008;52(9):3244-52.
10.
Rodríguez-Baño J, Navarro MD,
Romero L, Muniain MA, Perea EJ, PérezCano R, et al. Clinical and molecular
epidemiology of extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia
coli as a cause of nosocomial infection or
colonization: implications for control.
Clin Infec Dis. 2006;42(1):37-45.
11.
Rodriguez-Baño J, Navarro MD.
Extended-spectrum beta-lactamases in
ambulatory care: a clinical perspective.
Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl
1):104-10.
12.Mosqueda-Gómez JL, Montaño-Loza
A, Rolón AL, Cervantes C, Bobadilladel-Valle JM, Silva-Sánchez J, et al. Molecular epidemiology and risk factors of
bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae. a case-control study. Int J Infec Dis. 2008;12(6):653-9.
13.Winokur PL, Canton R, Casellas JM,
Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extendedspectrum beta-lactamase phenotype
and characterization of isolates from
Europe, the Americas, and the Western
Pacific region. Clin Infect Dis. 2001;32
Suppl 2:S94-103.
14.Szilágyi E, Fuzi M, Borocz K, Kurcz
A, Tóth A, Nagy K. Risk factors and
outcomes for bloodstream infections
with extended-spectrum beta-lactamaseproducing Klebsiella Pneumoniae;
findings of the nosocomial surveillance
system in hungary. Acta Microbiol
Immunol Hung. 2009;56(3):251-62.
15.Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu
D, Xu Y, et al. Extended-sprectrumbeta-lactamase-producing Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae
bloodstream infection: risk factors and
clinical outcome. Intensive Care Med.
2002;28(12):1718-23.
16.Memon JI, Rehmani RS, Ahmed MU,
Elgendy AM, Nizami IY. Extended
spectrum
beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae bacteriemia . Risk
factors and outcome in the eastern
region of Saudi Arabia. Saudi Med J.
2009;30(6):803-8.
17.Ramphal R, Ambrose PG. Extendedspectrum beta-lactamases and clinical
outcomes: current data. Clin Infect Dis.
2006;42 Suppl 4:S164-72.
18. Superti SV, Augusti G, Zavascki AP. Risk
factors for and mortality of extendedspectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli nosocomial bloodstream infections. Rev Ins
Med Trop Sao Paulo. 2009;51(4):211-6.
19.Panhotra BR, Saxena AK, Al-Ghamdi
AM. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing
Klebsiella
pneumoniae
hospital acquired bacteriemia. Risk
factors and clinical outcome. Saudi Med
J. 2004;25(12):1871-6.
20.
Melzer M, Petersen I. Mortality
following bacteraemic infection caused
by extended spectrum beta-lactamase
(ESBL) producing E.coli compared to
non-ESBL producing E. coli. J Infec
2007;55(3):254-9.
21.Bhattacharya S. ESBL-From petri dish
to the patient. Indian J Med Microbiol.
2006;24(1):20-4.
22. Cordery RJ, Roberts CH, Cooper SJ, Bellinghan G, Shetty N. Evaluation of risk
factors for the acquisition of bloodstream
infections with extended-spectrum betalactamase-producing Escherichia coli
and Klebsiella pneumoniae species in the
intensive care unit; antibiotic management and clinical outcome. J Hosp Infec.
2008;68(2):108-15.
23.Bhavnani SM, Ambrose PG, Craig
WA, Dudley MN, Jones RN, SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program.
Outcomes evaluation of patients with
ESBL and non-ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella species as defined by CLSI reference methods: report
from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol
Infec Dis. 2006;54(3):231-6.
Mortalidad por bacterias BLEE
24. Health Protection Agency. UK Standards
for
Microbiology
Investigations.
Laboratory detection and reporting of
bacteria with extended spectrum betalactamases. London: Health Protection
Agency; 2012.
25. Lautenbach E, Schuster MG, Bilker WB,
Brennan PJ. The role of chloramphenicol
in the treatment of bloodstream
infections due to vancomycinresistant Enterococcus. Clin Infec Dis.
1998;27(5):1259-65.
26. Lee SY, Kotapati S, Kuti JL, Nightingale
CH, Nicolau DP. Impact of extendedspectrum
beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella species on
clinical outcomes and hospital costs: a
matched cohort study. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2006;27(11):1226-32.
27. Anthony KB, Fishman NO, Linkin DR,
Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbacth
E. Clinical and microbiological
outcomes of serious infections with
multidrug-resistant gram negative
organisms treated with tigecycline. Clin
Infect Dis. 2008;46(4):567-70.
28.Skippen I, Shemko M, Turton J,
Kaufmann ME, Palmer C, Shetty N.
Epidemiology of infections caused by
extended-spectrum
beta-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella
spp.: a nested case-control study from a
tertiary hospital in london. J Hosp Infec.
2006;64(2):115-23.
29.Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, Trecarichi EM, Posteraro
B, Fiori B, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream
infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment.
Antimicrob Agents Chemother.
2007;51(6):1987-94.
30.
National Committee for Clinical
Laboratory Standards. Performance
standards for antimicrobial susceptibility
testing. 12th informational supplement.
Approved standard M100-S12. Wayne,
PA: National Committee for Clinical
Laboratory Standards; 2002.
Correspondencia: Diego Adrianzén Herrera
Dirección: Calle El Inkario 238 Int. 301,
Derby de Monterrico, Lima 33, Perú.
Teléfono: 975158171
Correo electrónico: diego.adrianzen@upch.pe
25
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
BAJA FRECUENCIA DE PRESCRIPCIÓN DE PROFILAXIS PARA
OSTEOPOROSIS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO
CON CORTICOIDES EN COLOMBIA
Jorge Machado-Alba1,2,a, Verónica Alzate-Carvajal3,4,b, Álvaro Mondragón-Cardona3,4,b,
Carlos Eduardo Jiménez-Canizales3,4,b
RESUMEN
Objetivos. Identificar la frecuencia de uso de medicamentos para prevención de osteoporosis inducida por corticoides
(OIC) en pacientes que reciben corticoides por un periodo mayor a tres meses y que son afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de Colombia. Materiales y métodos. Estudio de tipo transversal. Se utilizó información sobre,
las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (3,7 millones). Se incluyeron en el
trabajo los usuarios de todas las edades y sexos a los cuales se les indicó algún glucocorticoide entre el 1 de agosto y 30 de
noviembre de 2011.Se identificaron variables sociodemográficas y las características de prescripción de glucocorticoides y
medicamentos para profilaxis de OIC con dosis expresadas en dosis diarias definidas (DDD). Resultados. Se obtuvo una
base de datos de 255 568 prescripciones de glucocorticoides, de los cuales 1837 pacientes recibían algún glucocorticoide
de manera crónica. Predominaron pacientes de sexo femenino (60,2%), edad promedio de 55,2±16,9 años distribuidos
en 65 ciudades del país. El glucocorticoide más utilizado fue prednisolona en 1546 (84,1%), mientras que el medicamento
para profilaxis más prescrito fue calcitriol (67,1%). Se encontraron 994 casos (54,2%) que no estaban recibiendo profilaxis
para osteoporosis a pesar de requerirlo. Conclusiones. Existe un bajo empleo de profilaxis para OIC. Se recomienda
implementar acciones de farmacovigilancia que permitan identificar problemas relacionados con medicamentos para
prevenir eventos adversos y optimizar recursos, anticipándose a la aparición de complicaciones para el paciente.
Palabras clave: Glucocorticoides; Calcitriol; Alendronato; Osteoporosis; Prevención secundaria; Farmacoepidemiología;
Farmacovigilancia (fuente: DeCS BIREME).
LOW FREQUENCY OF PROPHYLAXIS PRESCRIPTION FOR
OSTEOPOROSIS IN PATIENTS RECEIVING CHRONIC TREATMENT
WITH CORTICOSTEROIDS IN COLOMBIA
ABSTRACT
Objective. To identify the frequency of drug use for the prevention of corticosteroid induced osteoporosis (CIO) among
patients using corticosteroids for more than three months affiliated to the General Social Health Security System of
Colombia. Materials and methods. Cross-sectional study. Information about people affiliated to the General Social
Health Security System of Colombia (3.7 million) was used. This study included men and women of all ages having been
prescribed any glucocorticoid from August 1 to November 30, 2011. Sociodemographic variables and the characteristics
of of the glucocorticoid prescription and CIO prophylaxis drugs in a defined daily dose (DDD) were identified. Results.
A database of 255,568 prescriptions of glucocorticoids was obtained, with a total of 1,837 patients receiving some
glucocorticoid chronically. The majority of participants were females (60.2%), with an average age of 55.2±16.9 years
distributed in 65 cities of the country. Prednisolone was the most commonly used glucocorticoid (1,546 patients, 84.1%),
whereas the most prescribed prophylaxis drug used was calcitriol (67.1%). Despite the need to receive prophylaxis, 994
cases (54.2%) were not receiving it. Conclusions. There is a poor utilization of CIO prophylaxis. The implementation of
drug surveillance actions that allow the identification of problems related to these drugs in order to prevent adverse events
and optimize resources is recommended, thus anticipating the emergence of complications in the patients.
Key words: Glucocorticoids; Calcitriol; Alendronate; Osteoporosis; Secondary prevention; Pharmacoepidemiology;
Pharmacovigilance (source: MeSH NLM).
Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira. Risaralda, Colombia.
Audifarma S.A. Pereira, Colombia.
Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Risaralda, Colombia.
4
Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Risaralda ACEMRIS. Risaralda, Colombia.
a
Médico cirujano máster en Farmacoepidemiología; b estudiante de Medicina
Recibido: 12-09-12 Aprobado: 26-12-12
1
2
3
Citar como: Machado-Alba J, Alzate-Carvajal V, Mondragón-Cardona A, Jiménez-Canizales CE. Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para
osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):26-30.
26
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30.
Profilaxis para osteoporosis
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define en base a la medición de la densidad
ósea en la columna lumbar o el cuello del fémur (valor
de índice T inferior a 2,5 desviaciones estándar) (1). Se
estima que la prevalencia de osteoporosis en personas
mayores de 50 años es del 14% (2).
Se realizó un estudio transversal sobre la prescripción
de corticoides por un periodo mayor a tres meses en
una población de 3,7 millones de personas (20,4% de
los afiliados al SGSSS y 8,2% de la población colombiana afiliada a empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud) (10). La población
procedía de 89 municipios que cuentan entre 20 000
y 7,5 millones de habitantes. El 80% de los pacientes
provenía de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali,
Cartagena, Ibagué, Manizales, Medellín y Pereira. Se
incluyeron los pacientes de todas las edades y de ambos sexos, a quienes se les dispensó algún corticoide
por más de tres meses en el periodo comprendido entre
el 1 de agosto y el 30 de noviembre de 2011.
La ingesta crónica de corticoides puede producir
osteoporosis, lo que lleva a aumentar el riesgo de
fracturas (cadera, fémur y columna vertebral); mayor
número de hospitalizaciones; discapacidad, y pérdida de tiempo laboral (1). Se estima que más del 50%
de pacientes que reciben tratamiento con corticoides
presentan riesgo de osteoporosis y menos del 25%
de estos pacientes reciben algún tipo de prevención
farmacológica (3).
Se recomienda administrar profilaxis para osteoporosis
inducida por corticoides (OIC) en los siguientes casos:
i) paciente que recibe dosis superiores a 2,5 mg/día
de prednisona o su equivalente (si son mujeres posmenopáusicas) por más de tres meses; ii) mujeres
premenopáusicas o varones que reciben dosis de
7,5 mg/día, y iii) mujeres premenopáusicas o varones
con una puntuación T inferior a -1,5 que reciben dosis
de 5 mg/día (4).
Para el tratamiento y la prevención de la OIC se recomienda controlar el peso, realizar ejercicio habitualmente
y abolir el consumo de tabaco y alcohol (5). El manejo farmacológico con bifosfonatos ha evidenciado que aumenta la densidad mineral ósea en un 3,8 a 5,4%, y previene
la pérdida de densidad ósea en hasta 3,7% (6). Por otro
lado, medicamentos como la vitamina D, la calcitonina y
las terapias de remplazo hormonal incrementan la densidad ósea desde 1,9 a 3,8%, reduciendo así los riegos
de fractura e incapacidad hasta en 70% (7).
Existen diferentes estrategias de farmacovigilancia, todas ellas orientadas a favorecer el mejor uso de los medicamentos al interior de las instituciones asistenciales,
dado que al detectar el riesgo de reacciones adversas
permite evaluar las prácticas de prescripción, dispensación, administración y consumo de medicamentos (8,9).
En la literatura científica revisada no se encontraron estudios similares hechos en Colombia, y debido al alto
porcentaje de pacientes que utilizan corticoides y que
pueden no recibir profilaxis para prevenir la osteoporosis (3), el objetivo del estudio fue identificar la frecuencia
en el uso de medicamentos para la prevención de la OIC
en pacientes que los reciben por más de tres meses pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en
Salud de Colombia (SGSSS).
A partir de la información sobre consumo de medicamentos registrada por la empresa encargada de dispensar los medicamentos a la población afiliada, se confeccionó una base de datos PostgreSQL y se utilizó el
aplicativo Delphi para Windows®. Se emplea la herramienta Business Object sobre una plataforma en Oracle
donde se almacenan todas las dispensaciones que se
hacen a diario a los pacientes afiliados al SGSSS, en
este caso a lo largo del periodo de estudio, y que visualiza las fórmulas que previamente han sido puestas
en un formato digital. Todos los registros son revisados
por profesionales especializados del departamento de
farmacoepidemiología, que involucran los momentos de
la dispensación, revisión y facturación.
Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, corticoides utilizados por más de tres meses (prednisona,
prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona, betametasona, dexametasona, hidrocortisona, etc.) y medicamentos utilizados para prevenir osteoporosis (bifosfonatos,
paratohormona, calcitonina, vitamina D calcio, carbonato
de calcio, estrógenos, progestágenos). Para la cuantificación de uso se ha utilizado como unidad técnica la dosis
diaria definida (DDD) recomendada por la OMS como estándar internacional para la realización de estudios farmacoepidemiológicos. En este caso se empleó el indicador
promedio de la DDD de cada medicamento que estaban
recibiendo los pacientes al mes, y el número de DDD dispensadas (nDDD) al mes por cada 100 000 afiliados.
Se consideraron todos los pacientes que recibían o no
medicamentos profilácticos para OIC. Se realizó un análisis estadístico descriptivo. De los pacientes identificados
por el riesgo de OIC se notificó al responsable de la atención sanitaria para la evaluación y toma de decisiones.
El protocolo fue sometido a revisión científica y bioética
de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
27
Machado-Alba J et al.
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Tecnológica de Pereira en la categoría de investigación
sin riesgo, según la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Además, se realizó la
notificación del riesgo de cada paciente a los directores
científicos mediante un documento que respaldaba el
análisis y en el que se hicieron recomendaciones para
valorar la necesidad de la continuidad de la corticoterapia o de la inclusión de un fármaco que previniese el
posible desarrollo de osteoporosis.
RESULTADOS
Se obtuvo una base de datos con 255 568 prescripciones
en el periodo total de cuatro meses, donde se encontró
que 1837 (0,7%) pacientes recibieron algún corticoide de
manera crónica, de los cuales el 60,2% fueron mujeres
con edad promedio de 55,2 ± 16,9 años. Se encontraron
pacientes de 36 empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud (EPS o IPS)
distribuidos en 65 ciudades del país. La ciudad con mayor
número de pacientes que recibió corticoides fue Bogotá
(903 pacientes), seguido de Manizales (138), Cali (126),
Pereira (115), Barranquilla (82) y Medellín (74).
En estos pacientes, se registraron 1917 prescripciones
de corticoides. Se encontró prednisolona en 1571
prescripciones, dexametasona en 157, deflazacort en 134,
metilprednisolona en 28, betametasona en 18, hidrocortisona en 7 y triamcinolona en 2. Algunos pacientes recibieron
combinaciones de corticoides: dexametasona + betametasona + prednisolona (4), dexametasona + prednisolona (2),
dexametasona + betametasona (1), dexametasona + betametasona + prednisolona + metilprednisolona (1) y dexametasona + triamcinolona + prednisolona + betametasona (1).
Tabla 1. Número de dosis diarias definidas de glucocorticoides y medicamentos para la profilaxis de osteoporosis en una población afiliada al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de Colombia, 2011.
Medicamento
Alendronato tableta 70 mg
Prednisolona tableta 5 mg
Dexametasona solución iny 8 mg
Medroxiprogesterona
suspensión iny 50 mg
Prednisolona tableta 50 mg
Calcitriol capsula 0,25 mcg
Dexametasona solución iny 4 mg
Calcitriol capsula 0,5 mcg
Risedronato tableta 35 mg
Metilprednisolona polvo reconstituir
500 mg
Estrógenos conjugados tableta
0,625 mg
Betametasonafosfato/betametasonaacetato
Medroxiprogesterona tableta 5 mg
Betametasona solución iny 4 mg
Ácido ibandronico tableta 150 mg
Risedronato sódico tableta 150 mg
Alendronato + colecalciferol
(vitamina D3)
nDDD
DDD X
100 000
habitantes
2,1
0,6
0,4
272,3
254,4
211,1
1,3
183,1
1,6
0,3
0,2
0,6
5,9
153,4
80,8
69,2
63,4
55,7
2,1
52,0
1,1
51,5
0,2
48,7
0,8
0,2
1,1
1,1
44,2
33,3
30,9
11,9
1,1
1,4
DDD: dosis diarias definidas; iny: inyectable
nDDD: Número de DDD que en promedio recibe cada paciente
DISCUSIÓN
En relación a la prescripción de algún medicamento
como profilaxis de osteoporosis, de los 1837 pacientes
que recibieron corticoides de forma crónica, se encontró 1050 prescripciones provenientes de 843 pacientes
(45,8%) que los recibían en forma continua.
Los importantes efectos antinflamatorios e inmunosupresores de los corticoides los ubica en el grupo de medicamentos más usados en la práctica clínica. Se estima que
1 al 3% de los adultos usa algún corticoide de los cuales
22,1% lo hace por más de seis meses (11), datos similares a los del presente estudio en el cual se evidenció un
importante número de prescripciones en cuatro meses
(255 568 pacientes que corresponden al 1% de la población susceptible) y un uso prolongado en 1837 pacientes.
El medicamento más empleado fue el calcitriol (705
prescripciones), seguido de alendronato (197), ácido
ibandrónico (48), risedronato (43), terapia de remplazo
hormonal (39), calcio (13), paricalcitol (3) y calcitonina
(2). Los indicadores de consumo de los corticoides y de
los medicamentos utilizados para la profilaxis de osteoporosis se presentan en la Tabla 1 en forma de nDDD
durante los meses de consumo y, además, en forma
de dosis diarias definidas por 100 000 habitantes. Sobre la ciudad de procedencia del grupo de 994 (54,2%)
pacientes que no recibieron profilaxis para osteoporosis, la mayoría provenía de Bogotá (38,1%), Manizales
(11,0%) y Cali (8,7%).
El incremento del riesgo de fracturas vertebrales y no
vertebrales se asocia con dosis de prednisolona o sus
equivalentes entre 2,5 y 7,5 mg/día, y en este trabajo
se encontraron prescripciones con dosis superiores en
pacientes sin profilaxis para osteoporosis, lo que podría
aumentar el riesgo de fracturas (12,13). Se ha estimado que
más de un 30% de los pacientes prescritos con glucocorticoides desarrollarán fracturas por fragilidad ósea,
siendo destacable que el riesgo de fracturas vertebrales
es particularmente elevado y se ha estimado entre 2 a 5
veces mayor dependiendo la dosis diaria recibida (4). Sin
embargo, debido a que un importante número de pacientes están recibiendo DDD de prednisolona menores a las
28
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recomendadas debe considerarse la posibilidad que esté
siendo subdosificada, o que estos pacientes respondan
a dosis inferiores a las utilizadas internacionalmente o
incluso que tengan un menor riesgo de OIC al estimado.
En un estudio realizado en el Caribe colombiano se encontró que de la totalidad de los pacientes estudiados
con prescripción de corticoides la mayoría pertenecían
al sexo femenino, similar a lo encontrado en nuestro
trabajo, datos que pueden indicar que un importante
porcentaje de la población estudiada presenta como
factor de riesgo las alteraciones hormonales dadas por
la posmenopausia (14-16), entre otros factores de riesgo.
Se encontró, además, que 54% de los casos no recibían algún medicamento para la prevención de la OIC,
dato menor comparado con un estudio realizado en Inglaterra el cual halló que 64,7% de los pacientes que
reciben corticoides de manera crónica, no se les administraba una correcta profilaxis de acuerdo a las guías
internacionales (17). Un estudio realizado en Colombia en
2005 señaló que menos del 10% de los pacientes con
corticoides de uso crónico recibían terapia profiláctica,
lo que sitúa el porcentaje acá encontrado en un punto
intermedio donde se evidencia un aumento del uso de
alguna medida farmacológica para la profilaxis de OIC,
pero que no deja de ser preocupante (14).
Dentro de las medidas farmacológicas se ha recomendado iniciar la ingesta de calcio de 1000 a 1500 mg por día
y vitamina D de 800 a 1000 UI por día (18,19). Un estudio
encontró que el 17% de los pacientes que solo recibían
calcio más vitamina D como profilaxis para OIC, presentaron fracturas vertebrales en el primer año de tratamiento (13). El uso de bifosfonatos como alendronato o risedronato son recomendados según la estratificación de riesgo
basada en la herramienta para el abordaje del riesgo de
fractura FRAX diseñada por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (12,18); y el alendronato ha sido identificado como la medida farmacológica con mayor efectividad
en la prevención de la OIC y en la recuperación de la
disminución de la densidad mineral ósea, el cual puede
ser empleado con o sin estratificación de riesgo de fractura, dado que los potenciales beneficios superan los riesgos de su exposición (4). El presente estudio señala que
el calcitriol como combinación de calcio y vitamina D es
la medida farmacológica más empleada (67,1%), seguido por el alendronato, apenas utilizado en el 18,8% de
los casos, por lo cual este último estaría subempleando,
dada la evidencia científica que señala su superioridad en
la prevención y manejo de este riesgo (12).
El hallazgo de estos casos justifica las actividades de fármacovigilancia, en especial para reducir la probabilidad
de eventos adversos en aquellos pacientes que tienen
Profilaxis para osteoporosis
factores de riesgo para OIC y fracturas (8,12). Un paso subsiguiente a la identificación de los casos por medio de la
fármacovigilancia, consiste en educar al personal sanitario
en la importancia de emplear estrategias preventivas para
la OIC; para que establezcan medidas no farmacológicas
como identificar y modificar los diferentes factores de riesgo en los pacientes, aconsejando disminuir el hábito de
fumar; promoviendo la práctica de actividad física diaria y
disminuyendo el consumo de alcohol, y mediante medidas
farmacológicas como manejar dosis mínimas efectivas por
periodos lo más cortos posibles, suministrar terapia hormonal en caso de necesitarlo, suministrar suplementos
vitamínicos y emplear medicamentos específicos como los
bifosfonatos, y garantizar la adherencia (4, 6, 12, 20).
La propuesta de intervención consiste básicamente en
informar del riesgo a cada asegurador y médico prescriptor, para que cada paciente sea valorado por ellos y se
tomen las decisiones frente al uso de medidas y medicamentos que puedan prevenir el desarrollo de osteoporosis. Debe contemplarse el empleo de profilaxis cuando
se va a administrar una dosis mayor de prednisolona al
día o su equivalente farmacológico por más de tres meses, o en aquellos pacientes identificados según grupo de
riesgo. Además, debe considerarse cuando haya otros
factores de riesgo como la edad (mujeres posmenopáusicas, hombres mayores de 50 años); hábitos (alimentación
deficiente, tabaquismo y alcohol); antecedentes de fracturas por fragilidad, y enfermedades concomitantes (5, 12, 21, 22).
Este trabajo presenta algunas limitaciones, las cuales pueden superarse con otros estudios de utilización de medicamentos, correspondientes a la segunda fase de esta línea
de investigación. Teniendo en cuenta que por la metodología del estudio se recolecta la información de una base
de datos de prescripciones, es necesario realizar investigaciones posteriores en los cuales se logren determinar el
estado de la densidad mineral ósea en los pacientes con
y sin profilaxis para osteoporosis, los intervalos de uso de
los medicamentos para la profilaxis de la osteoporosis, la
incidencia de OIC y la adherencia a la profilaxis de la OIC.
Dado que se desconocía el estado de la densidad mineral
ósea de los pacientes, de las condiciones asociadas y los
factores de riesgo, no se puede afirmar si la prescripción
era la adecuada. Por otro lado, teniendo en cuenta que se
trata de una población cautiva que recibe medicamentos
de un listado específico, los resultados y conclusiones son
aplicables solo para poblaciones similares.
Como recomendaciones, los prestadores logísticos de
la distribución deben involucrarse en toda la cadena del
medicamento, para velar por el buen uso del recurso
farmacéutico, lo cual podría reducir el riesgo de aparición
de problemas negativos asociados con la medicación.
Además, se debe evaluar el riesgo de fracturas y otros
29
Machado-Alba J et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):26-30.
factores de riesgo asociados en los pacientes con
uso crónico de corticoides, así como la adherencia
farmacológica a la medicación profiláctica y, finalmente,
lo más importante es la educación de los pacientes
(ello incluye cambios en los estilos de vida y en la
dieta), y de los prescriptores, como parte de programas
estructurados de prevención y seguridad del uso de
medicamentos (10, 18, 23).
En conclusión, la profilaxis para la OIC está siendo insuficientemente utilizada en los pacientes que tienen
riesgo de desarrollarla, además, se está valorando
poco dicho riesgo, y cuando se emplean medicamentos profilácticos se seleccionan aquellos que no han
demostrado la mejor evidencia de protección, por lo
que se deberían usar más bifosfonatos que derivados
del calcio, siguiendo las recomendaciones internacionales.
Contribuciones de autoría: VAC, AMC, CJC han participado en
la concepción del artículo, redacción del proyecto, análisis de resultados, redacción de estos y de la discusión. JEMA ha participado en la redacción del proyecto, recolección de la información,
análisis de información, descripción de resultados, discusión, revisión crítica del artículo, y evaluación de la versión final del manuscrito. Todos los autores aprueban la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1. Lidofsky S, Smith J. Glucocorticoid-induced
osteoporosis in inflammatory bowel disease.
Med Health R I. 2009;92(4):128-30.
2. Hadji P, Klein S, Gothe H, Haussler B,
Kless T, Schmidt T, et al. The Epidemiology of Osteoporosis-Bone Evaluation
Study (BEST): An Analysis of Routine
Health Insurance Data. Dtsch Arztebl Int.
2013;110(4):52-7.
3. Larroudé MS, Man Z. Osteoporosis inducida por corticoides. Rev Colomb Reumatol. 2004;11(2):111-39.
4. den Uyl D, Bultink IE, Lems WF. Advances in glucocorticoid-induced osteoporosis.
Curr Rheumatol Rep. 2011;13(3):233-40.
5. Kirigaya D, Nakayama T, Ishizaki T,
Ikeda S, Satoh T. Management and treatment of osteoporosis in patients receiving long-term glucocorticoid treatment:
current status of adherence to clinical
guidelines and related factors. Intern Med.
2011;50(22):2793-800.
6. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y. Prevention and treatment of corticosteroidinduced osteoporosis. Yonsei Med J.
2005;46(4):456-63.
7. Woolf AD. An update on glucocorticoidinduced osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2007;19(4):370-5.
8. Faus MJ AP, Martinez-Martinez F. Atención farmacéutica: conceptos, proceso y
casos prácticos. Madrid: Ergon. 2008. p.
139-62.
9. Calderón Ospina CA, Urbina Bonilla
AP. La Farmacovigilancia en los últimos 10 años: actualización de conceptos y clasificaciones. Logros y retos
para el futuro en Colombia. Méd UIS.
2011;24(1):57-73.
30
10.McDonough RP, Doucette WR, Kumbera P, Klepser DG. An evaluation of managing and educating patients on the risk
of glucocorticoid-induced osteoporosis.
Value Health. 2005;8(1):24-31.
11.Deal CL. Recent recommendations on
steroid-induced osteoporosis: More targeted, but more complicated. Cleve Clin J
Med. 2013; 80(2):117-25.
12.Grossman JM, Gordon R, Ranganath
VK, Deal C, Caplan L, Chen W, et al.
American College of Rheumatology 2010
recommendations for the prevention and
treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2010;62(11):1515-26.
13.Boling EP. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Ther.
2004;26(1):1-14.
14. Caballero-Uribe CV, Acosta JG, Andrade
FM, Hernández EA, Peñuela M. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides (OIC).
Patrones de conducta en reumatólogos del
caribe colombiano. Rev. Colomb. Reumatol. 2005;12(2):159-64.
15. Bączyk G, Opala T, Kleka P, Chuchracki
M. Multifactorial analysis of risk factors
for reduced bone mineral density among
postmenopausal women. Arch Med Sci.
2012;8(2):332-41.
16.Hart SR, Green B. Osteoporosis prophylaxis during corticosteroid treatment:
failure to prescribe. Postgrad Med J.
2002;78(918):242-3.
17. Dawson-Hughes B, Tosteson AN, Melton
LJ 3rd, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et
al. Implications of absolute fracture risk
assessment for osteoporosis practice
guidelines in the USA. Osteoporos Int.
2008;19(4):449-58.
18. den Uyl D, Bultink IE, Lems WF. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Exp
Rheumatol. 2011;29(5 Suppl 68):S93-8.
19. Bachmeyer C, Gauthier M. How to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis.
Cleve Clin J Med. 2010;77(11):762
20.Netelenbos JC, Geusens PP, Ypma G,
Buijs SJ. Adherence and profile of nonpersistence in patients treated for osteoporosis--a large-scale, long-term retrospective
study in The Netherlands. Osteoporosis
Int. 2011;22(5):1537-46.
21.Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B,
Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium
and vitamin D for corticosteroid-induced
osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev.
2000(2):CD000952.
22. Sosa Henríquez M, Díaz Curiel M, Díez
Pérez A, Gómez Alonso C, González Macías J, Farrerons Minguella J, et al. Guide
for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis of the
Spanish Society of Internal Medicine. Rev
Clin Esp. 2008;208(1):33-45.
23.de Bekker-Grob EW, Essink-Bot ML,
Meerding WJ, Koes BW, Steyerberg EW.
Preferences of GPs and patients for preventive osteoporosis drug treatment: a
discrete-choice experiment. Pharmacoeconomics. 2009;27(3):211-9.
Correspondencia: Jorge Enrique Machado-Alba
Dirección: Calle 105 No. 14-140, Pereira,
Risaralda, Colombia.
Teléfono: (57) 3108326970
Correo electrónico: machado@utp.edu.co
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA Y REDES DE COLABORACIÓN
EN CÁNCER EN EL PERÚ 2000-2011: UN ESTUDIO
BIBLIOMÉTRICO EN SCOPUS Y SCIENCE CITATION INDEX
Percy Mayta-Tristán1,a, Charles Huamaní2,b, Juan José Montenegro-Idrogo3,c,
César Samanez-Figari4,d, Gregorio González-Alcaide5,e
RESUMEN
Se realizó un estudio bibliométrico para describir la producción científica peruana en cáncer en revistas de visibilidad
internacional, y evaluar las redes de colaboración científica. Se incluyó los artículos publicados sobre cáncer hechos
en Perú en el periodo 2000 a 2011 en revistas indizadas en SCOPUS o Science Citation Index Expanded. Se
identificaron 358 artículos, evidenciándose un incremento en la producción de cuatro artículos en el 2000 a 57 en el
2011. Los cánceres más estudiados fueron los de cuello uterino (77 publicaciones); mama (53), y estómago (37). El
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) fue la institución más productiva (121 artículos) y con mayor
número de colaboraciones (180 instituciones distintas). Se identificaron 52 ensayos clínicos, 29 con al menos un
autor del INEN. En conclusión, la investigación en cáncer en Perú se está incrementando, el INEN es la institución
más productiva, con importante participación en ensayos clínicos.
Palabras clave: Neoplasias; Bibliometría; Investigación biomédica; Evaluación de la investigación en salud; Perú
(fuente: DeCS BIREME).
SCIENTIFIC PRODUCTION AND CANCER-RELATED COLLABORATION
NETWORKS IN PERU 2000-2011: A BIBLIOMETRIC STUDY IN SCOPUS
AND SCIENCE CITATION INDEX
ABSTRACT
A bibliometric study was carried out to describe the scientific production on cancer written by peruvians and published
in international health journals, as well as to assess the scientific collaboration networks. It included articles on cancer
written in Peru between the years 2000 and 2011 and published in health journals indexed in SCOPUS or Science
Citation Index Expanded. In the 358 articles identified, an increase in the production was seen, from 4 articles in 2000
to 57 in 2011.The most studied types were cervical cancer (77 publications); breast cancer (53), and gastric cancer
(37). The National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) was the most productive institution (121 articles) and had
the highest number of collaborations (180 different institutions). 52 clinical trials were identified, 29 of which had at
least one author from INEN. We can conclude that, cancer research is increasing in Peru, the INEN being the most
productive institution, with an important participation in clinical trials.
Key words: Neoplasms; Bibliometrics; Biomedical research; Health research evaluation; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de salud pública mundial.
Para el 2008 se estimó 12,7 millones de casos de
cáncer y 7,6 millones de muertes por esta causa, de
los cuales el 64% ocurrieron en países en desarrollo
como el Perú (1). Ello ha motivado la expansión de los
servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de
los cánceres más frecuentes (2) así como la realización
de investigaciones que permitan encontrar mejores
aproximaciones a esta problemática (3).
La investigación requiere de políticas que ayuden a
definir las líneas de investigación y que se favorezca
la producción de conocimiento en las áreas que
sean de interés para los estados (4). Para lograrlo, es
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4
Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
5
Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación, Universitat de València. Valencia, España.
a
Médico salubrista, b médico cirujano, c interno de Medicina, d médico oncólogo, e historiador, doctor en documentación.
Recibido: 19-02-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
Citar como: Mayta-Tristán P, Huamaní C, Montenegro-Idrogo JJ, Samanez-Figari C, González-Alcaide G. Producción científica y redes de colaboración en
cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation Index. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):31-6.
31
Mayta-Tristán P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36.
fundamental la colaboración científica, que consiste
en la interacción de investigadores para intercambiar
habilidades, competencias o recursos, ello permite
resultados superiores a los obtenidos mediante el
trabajo individual (5). Esta colaboración cobra especial
importancia en países que no disponen de recursos
para generar investigaciones que atiendan sus
necesidades de investigación (6), particularmente en
cáncer donde las investigaciones requieren del trabajo
multidisciplinario. En este escenario, se constituyó la
Red de Institutos Nacionales de Cáncer de la Unión
de Naciones Suramericanas, que tiene como objetivo
fomentar el intercambio de conocimiento y el desarrollo
de programas de cooperación.
Es importante examinar cómo funcionan estas
colaboraciones y su respectiva producción mediante el
análisis de sus redes de colaboración y publicaciones
científicas. Nuestro objetivo es describir la producción
científica peruana en cáncer en revistas de alto impacto
y evaluar las redes de colaboración.
El ESTUDIO
Se realizó un estudio bibliométrico, que incluyó
artículos publicados en revistas indizadas en SCOPUS
o en Science Citation Index Expanded del ISI/Web of
Knowledge (ISI) entre los años 2000 a 2011, que tuvieran
como temática de interés el cáncer y con al menos un
autor con filiación de país “Perú”, o que el estudio haya
sido realizado en el Perú o con muestras recolectadas
en el Perú. Se definió como primer periodo 2000-2005,
y como segundo periodo 2006-2011.
Se seleccionó la base de datos SCOPUS porque
incluye todas las revistas MEDLINE, tiene mejor
cobertura de revistas latinoamericanas (7) y registra
la filiación institucional de todos los autores. Se
complementó la búsqueda en ISI porque es más
selectiva y es empleada en los rankings mundiales de
producción científica (8).
En ambas se usó la misma estrategia de búsqueda, que
consistió en seleccionar aquellos artículos que tengan
al menos una de las siguientes palabras clave: cáncer,
tumor, neoplasia u oncología en el título, resumen o
palabras clave, y que además tuvieran la palabra Perú o
que uno de sus autores tenga como filiación institucional
una institución peruana.
Las publicaciones obtenidas fueron exportadas
como hoja de cálculo al programa Excell ®. Se
procedió a eliminar las publicaciones duplicadas
en SCOPUS e ISI. Se excluyó los resúmenes de
32
congreso, libros o capítulos de libro, y artículos que
no se referían a cáncer, o no estaban relacionados al
Perú mediante la revisión de los resúmenes y, de ser
necesario, el artículo a texto completo por dos autores
independientemente.
Para cada artículo se registró el título y tópico de la
revista, idioma y año de publicación, institución y país
del autor corresponsal, tipo de publicación (original,
reporte de caso, carta al editor, otros). En los artículos
originales se evaluó si fue observacional o experimental,
y dentro de estos, si era un ensayo clínico.
De acuerdo al resumen se construyó la variable
“localización del cáncer”, que fue agrupada teniendo en
cuenta las tasas de mortalidad por cáncer en el Perú (9).
Los artículos que se referían al cáncer en general, o
incluían varias localizaciones a la vez, fueron asignados
a la categoría “más de una localización”. Se identificó
las instituciones y países participantes de acuerdo a una
metodología previamente descrita (8). Se recolectó la
firma institucional (la institución a la que el autor declara
estar afiliado, que podía ser más de una); firma país;
autoría peruana (al menos uno de los autores tenía como
firma país Perú); autoría colaborativa (participación
de dos o más firmas institucionales en un artículo), y
colaboración internacional (participación de dos o más
firmas país en un artículo).
Se determinó las instituciones más productivas, el
número de colaboraciones entre ellas (firmas que se
relacionan entre sí por el número de publicaciones
conjuntas); el número de publicaciones por año, y el
porcentaje de artículos en los que el autor corresponsal
con firma país “Perú”. Los datos fueron procesados con
el programa estadístico STATA v.11.0 para el análisis
descriptivo. Se generó las redes de colaboración
en el programa Pajek v.3.0.2, usando el algoritmo
Kamada-Kawai, ponderando la intensidad de las
colaboraciones (10). Para favorecer la visualización
de las redes de colaboración, para las redes de
instituciones, se grafican las instituciones con más de
diez artículos y todas las colaboraciones.
HALLAZGOS
Se obtuvo 692 publicaciones con la búsqueda
formulada. Luego de excluir artículos duplicados,
que no trataban del tema o no relacionados a
Perú, quedaron 358 publicaciones. El número de
publicaciones se incrementó en forma sostenida de
4 en el año 2000 a 57 en el 2011, con una mediana
de 25 artículos por año y un rango intercuartílico de
16,5 a 50,8. El porcentaje de publicaciones que tenían
como autor corresponsal a un investigador con filiación
Colaboración en investigación en cáncer
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36.
Cuello uterino*
10,2
Mama*
7,9
Mas de una localización
Estómago 17,3
Tejido linfático y OHP
4,9
Piel
1,5
Colon y URS
4,4
Órganos genitourinarios
5,5
Sarcomas
Próstata*
10,2
Hígado y vías biliares
10,2
Encéfalo y SN
3,5
Órganos digestivos**
3,7
Tiroides y GE
0,9
Labio y OF
1,1
Hueso, cartílagos y TC
1,9
Corazón
1,0
Glándulas epicrinas
Pulmón
8,5
1
21
13
1
1
1
1
1
30 20 10 0
Tasa de mortalidad,
Perú 2000 -2010†
5
5
2
10 20 30 40 50 60 70 80
Otros artículos
publicados 2000-2011
Ensayo clínicos
publicados 2000-2011
Figura 1. Tipo de artículo publicado según localización del
cáncer y tasa de mortalidad.
OHP: órganos hematopoyéticos, URS: unión rectosigmoidea, SN: sistema
nervioso, GE: glándulas endocrinas, OF: orofaringe, TC: tejido conjuntivo.
*Tasas de mortalidad solo del sexo afectado: mujer para mama y cuello
uterino, y varón para próstata.
†
Tasa de mortalidad por 100 mil habitantes, datos referenciales (9).
** No incluye estómago
peruana fue de 29,9%, siendo menor en 2000 con 0%,
y mayor en 2007 con 44,4%.
El 82,1% de las publicaciones fueron en inglés, seguido
del español (16,5%), una en francés y cuatro en portugués.
Se publicó 256 (71,5%) artículos de investigación; 38
(10,6%) reportes de caso; 11 (3,1%) cartas al editor, y
53 entre editoriales, artículos de revisión y otros. Las
publicaciones que no eran artículos de investigación
aumentaron de 20,6% en el primer periodo (2000-2005) a
31,4% en el segundo periodo (2006-2011).
Según la localización del cáncer se publicaron más
artículos sobre cáncer de cuello uterino (77); mama
(53); estómago (37) y tejido linfático, y órganos
hematopoyéticos (36), así como aquellos que incluyeron
más de una localización (48). Al compararlo con el reporte
de tasa de mortalidad por cáncer hay localizaciones con
alta mortalidad que tienen pocas publicaciones, como
es el caso de pulmón, hígado y próstata (Figura 1).
Se identificó 194 revistas donde se realizó al menos
una publicación. La mayoría (66,2%) de artículos se
publicaron en revistas en las que el cáncer no era el tema
principal (Tabla 1). La revista donde se encontró más
publicaciones fue la Revista de Gastroenterología del
Perú (34), seguida del Journal of Clinical Oncology (14).
Se encontró 52 ensayos clínicos, los cuales fueron
más frecuentes en el segundo periodo. En la mayoría
de casos el autor corresponsal fue extranjero, fueron
estudios colaborativos, particularmente con colaboración
internacional, la mayoría realizados con coautoría de un
U Texas
PATH
Área proporcional a 19 artículos
PAHO
UNMSM
Ludwig Institute
Brazil
HNE Rebagliati M.
Área proporcional a 45 artículos
IARC Francia
Washington Univ
INS Pública
México
UPCH
NIH-EEUU
Warsaw Univ
Polonia
JHopkins U
INEN
Significa 1 artículo en colaboración
entre las dos instituciones
Emory
Univ
U Illinois
Institut Catala d’ Oncologia
España
Significa 13 artículos en colaboración
entre las dos instituciones
Lund University
Sweden
MerckRL
Karolinska Institute
Sweden
MCGeorgia
INCáncer
Colombia
Duke University
IN Medicina Tradicional
Perú
INCancerología - México
Figura 2. Instituciones participantes y sus vínculos en la red de colaboración peruana en investigación de cáncer.
Nota: las instituciones son representadas a través de círculos o “nodos”, cuyos tamaños son proporcionales a los artículos que han producido, y la
colaboración entre dos instituciones se representa como una línea que los une, cuyo grosor es proporcional a los trabajos en colaboración. Se muestran
las instituciones con más de diez artículos y todas las colaboraciones entre ellos.
33
Mayta-Tristán P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36.
Tabla 1. Revistas indizadas en SCOPUS o ISI que publican artículos peruanos sobre cáncer, 2000-2011.
Revistas generales
Título
Revista de Gastroenterología del Perú
Vaccine
Journal of Natural Products
Actas Urológicas Españolas
Journal of Lower Genital Tract Disease
International Journal of Ginecology and Obstetrics
Planta Medica
Lancet
Progress in Biomedica
Revista Panamericana de Salud Pública
Revistas con tres artículos (4)
Revistas con dos artículos (23)
Revistas con un artículo (93)
Total
N.° artículos
34
9
8
7
6
5
5
4
4
4
12
46
93
237
autor del INEN, y publicados en inglés y en revistas de
cáncer (Tabla 2).
Revistas de cáncer
Título
Journal of Clinical Oncology
International Journal of Cancer
Annals of Oncology
Lancet Oncology
Leukemia and Lymphoma
British Journal of Cancer
British Journal of Haematology
Cancer
Clinical Cancer Research
International Journal of Gynecological Cancer
Tumori
Revistas con dos artículos (17)
Revistas con un artículo (36)
Total
N.° artículos
14
7
4
4
4
3
3
3
3
3
3
34
36
121
países con los que se colabora de forma intensa e
independiente de EE. UU, como Argentina, Austria,
Chile, China y Reino Unido.
Se identificó la participación de 91 países, 26 de ellos
solo colaboraron en un artículo, 26 colaboraron en
más de 10 artículos y en 29 artículos no hubo un autor
peruano. Los países con mayor colaboración fueron
EE. UU. (194); Brasil (53); España (49); México (43);
Francia (34); Italia (27); Argentina (26), y Canadá (26).
Si bien la colaboración entre países está centrada en
la colaboración entre Perú-EE. UU., existen varios
La institución peruana más productiva es el INEN
con 121 artículos (37% de los artículos peruanos),
seguido por la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) -77 artículos-. El INEN desarrolló
88 (72,7%) de sus artículos en colaboración,
participando en total con 180 instituciones de 46
países, siendo el colaborador más frecuente la
Tabla 2. Publicaciones científicas y ensayos clínicos peruanos sobre cáncer publicados en revistas indizadas en
SCOPUS o ISI, 2000-2011.
Variables
Autor corresponsal
Extranjero
Peruano
Idioma de publicación
Inglés
Otros
Colaboración internacional
Sí
No
Revista de cáncer
Sí
No
Periodo de publicación
2006-2011
2000-2005
Autoría INEN
Sí
No
Colaboración institucional
Sí
No
Total
N.° (%)
Ensayos clínicos
N.° (%)
Otros artículos †
N.° (%)
251 (70,1)
107 (29,9)
45 (86,5)
7 (13,5)
143 (70,1)
61 (29,9)
63 (61,8)
39 (38,2)
294 (82,1)
64 (17,9)
51 (98,1)
1 (1,9)
158 (77,5)
46 (22,6)
85 (83,3)
17 (16,7)
246 (68,7)
112 (31,3)
46 (88,5)
6 (11,5)
134 (65,7)
70 (34,3)
66 (64,7)
36 (35,3)
121 (33,8)
237 (66,2)
32 (61,5)
20 (38,5)
54 (26,5)
150 (73,5)
35 (34,3)
67 (65,7)
261 (72,9)
97 (27,1)
46 (88,5)
6 (11,5)
133 (65,2)
71 (34,8)
82 (80,4)
20 (19,6)
121 (33,8)
237 (66,2)
29 (55,8)
23 (44,2)
57 (27,9)
147 (72,1)
35 (34,3)
67 (65,7)
269 (75,1)
89 (24,9)
46 (88,5)
6 (11,5)
152 (74,5)
52 (25,5)
71 (69,6)
31 (30,4)
*Artículos originales que no eran ensayos clínicos.
†
Incluye reportes de caso, cartas al editor, revisiones, editoriales y otros.
34
Artículos originales *
N.° (%)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36.
UPCH (Figura 2), con quien publicó ocho artículos.
De otro lado, la UPCH realizó 62 (80,5%) de sus
artículos en colaboración, participando en total con
100 instituciones de 30 países, siendo su colaborador
más frecuente la Washington University, con quien
colaboró en 17 artículos. Además, colaboró de
forma intensa (más de diez artículos) con nueve
instituciones (Figura 2).
DISCUSIÓN
La producción científica sobre cáncer en el Perú se está
incrementando más rápidamente que en otros temas
de salud (8), y con una mayor realización de ensayos
clínicos. Esta situación es coherente con el mayor
registro de ensayos clínicos sobre oncología en Perú (11).
Además, se muestra que hay ensayos clínicos liderados
por peruanos o con coautoría peruana, particularmente
del INEN, aspecto que va contra la creencia de que los
médicos que participan de ensayos clínicos en el Perú
solo lo hacen como “recolectores de datos” (12).
El comportamiento de la investigación en cáncer en
Perú es similar a lo que sucede a nivel mundial, con
una mayor producción en cáncer de mama (13), pero
muy pobre en otros tipos de cáncer que generan alta
mortalidad, como el cáncer de próstata, pulmón e
hígado (Figura 2), situación parecida a Brasil, donde hay
una pobre asociación entre la carga de enfermedad por
cáncer y las investigaciones realizadas (14).
El INEN es la institución líder en investigación en cáncer
con mayor número de publicaciones y colaboraciones; sin
embargo, estas son de poca intensidad (es decir, publica
colaborativamente con muchas instituciones, pero estas
colaboraciones generan pocos artículos en común). Esto
podría deberse a varios factores, como el que la intensidad
de las colaboraciones depende del tiempo de trabajo
en conjunto y el desarrollo de investigaciones clínicas
en cáncer requiere largos tiempos de seguimiento. Es
posible que la intensidad de las redes del INEN aumente
en el futuro si se continúa con una política de colaboración
con instituciones específicas.
La UPCH produce 40% menos artículos que el INEN en
cáncer, y tiene menos colaboraciones; sin embargo, estas
son más intensas. Esto podría deberse a que la UPCH
es una institución que, probablemente, desarrolla trabajos
en áreas específicas, como epidemiología, o en grupos
de investigación ya conformados. Al respecto, estudios
previos en diferentes disciplinas han mostrado que hay
instituciones que tienen pocas colaboraciones pero con
“vínculos fuertes” (15), vínculos que resultan fundamentales
para asegurar la conectividad, acceso y difusión de
Colaboración en investigación en cáncer
la información; además, los vínculos de colaboración
consolidados se han asociado con la continuidad y la
estabilidad en la investigación, y con un mejor desempeño
científico frente a las colaboraciones esporádicas (16).
La RINC-UNASUR es una oportunidad para crear y
fortalecer redes de investigación en cáncer a nivel
regional, y los convenios que se vienen realizando
para trabajo en conjunto verán reflejados sus efectos
en futuras publicaciones. Esto se ha visto en la red de
colaboración en cáncer denominada Arizon Cancer
Coalition, cuyo análisis mostró que las políticas
gubernamentales implementadas para unir diversos
centros tuvieron como impacto la integración o formación
de redes en investigación (17).
Las redes colaborativas más frecuentes guardan
relación con instituciones estadounidenses; este
comportamiento puede explicarse debido a la alta
producción científica con filiación de EE. UU., líder en
producción científica en cáncer (18,19) en revistas de alto
impacto en ISI y Medline.
Nuestro estudio tiene limitaciones. No incluimos bases
de datos regionales como LILACS debido a nuestro
interés en evaluar la producción de alta visibilidad e
impacto reflejada en las bases elegidas, esto implica
incluir aproximadamente 10% artículos menos que
los realmente generados por instituciones peruanas.
Por lo tanto, esta investigación no refleja la totalidad
de la investigación peruana en cáncer. Sin embargo,
esto no afectaría nuestro análisis de colaboración
internacional, dado que representa menos del 7% de
la producción en revistas peruanas (20), y parte de ella
ya ha sido recogida a través de las revistas indizadas
en SCOPUS. Así mismo, incluir únicamente estas
bases hace que nuestro estudio sea comparable a
otras investigaciones sobre producción científica en
cáncer (18,19). Otra limitación se refiere a su restricción
temporal al periodo 2000-2011; sin embargo, la
producción anterior al año 2000 en revistas de
alto impacto es esporádica. Finalmente, debemos
mencionar que no hicimos la evaluación de la calidad
de los artículos encontrados, debido a la diversidad de
diseños y difícil homogenización, situación que podría
requerir una futura investigación.
Aun así, este estudio muestra que la producción científica
peruana en cáncer publicada en revistas de alto impacto
se incrementa cada año, la institución más productiva
y con mayor número de colaboraciones es el INEN,
pero la UPCH tiene colaboraciones más intensas. Los
ensayos clínicos representan un importante porcentaje
de las investigaciones en cáncer. Se investiga más en
cáncer de mama y cuello uterino, pero es necesario
35
Mayta-Tristán P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):31-36.
incrementar la producción en cáncer en general y, en
particular, en aquellos de importante mortalidad en el
Perú como el cáncer de cuello uterino, próstata, pulmón
e hígado.
redactaron el manuscrito, JJMI, SMF y GGA hicieron la revisión
crítica, todos los autores aprobaron la versión final del artículo.
Contribuciones de autoría: PMT tuvo la idea y concepción
del estudio, PMT, CH y JJMI recolectaron los datos, PMT, CH,
SMF y GGA analizaron e interpretaron los datos, PMT y CH
Conflictos de interés: CSF es jefe del departamento de
investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Los demás autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1.Jemal A, Bray F, Center MM,
Ferlay J, Ward E, Forman D. Global
cancer statistics. CA Cancer J Clin.
2011;61(2):69-90.
2. Farmer P, Frenk J, Knaul FM, Shulman
LN, Alleyne G, Armstrong L, et al.
Expansion of cancer care and control
in countries of low and middle
income: a call to action. Lancet.
2010;376(9747):1186-93.
3.Cao Y, DePinho RA, Ernst M,
Vousden K. Cancer research: past,
present and future. Nat Rev Cancer.
2011;11(10):749-54.
4.
Lewison G, Purushotham A,
Mason M, McVie G, Sullivan
R. Understanding the impact of
public policy on cancer research: a
bibliometric approach. Eur J Cancer.
2010;46(5):912-9.
5.Katz JS, Martin BR. What is
research collaboration? Res Policy.
1997;26(1):1-18.
6. Ynalvez MA, Shrum WM. Professional
networks, scientific collaboration, and
publication productivity in resourceconstrained research institutions in
a developing country. Res Policy.
2011;40(2):204-16.
7.Chinchilla-Rodríguez Z, BenaventPérez M, de Moya-Anegón F, Miguel S.
International collaboration in medical
research in Latin America and the
Caribbean (2003-2007). J Am Soc Inf
Sci Tech. 2012;11(63):2223-38.
8.
Huamani C, Mayta-Tristan P.
Producción científica peruana en
medicina y redes de colaboración,
36
análisis del Science Citation Index
2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(3):315-25.
9. Suarez-Ognio L. Situación de Salud
del Perú, riesgos y desafíos. Ponencia
presentada en el Ciclo Internacional
de Psicología Clínica. Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC);
3 de mayo de 2012; Surco, Perú. Lima:
UPC; 2012.
10. Kamada T, Kawai S. An algorithm for
drawing general undirected graphs.
Inform Process Lett. 1989;31:7-15.
11.
Minaya G, Fuentes D, Obregon
C, Ayala-Quintanilla B, Yagui M.
Características de los ensayos clínicos
autorizados en el Perú, 1995-2012.
Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(4):431-6.
12.
Málaga
G,
Zuñiga-Rivera
A.
¿Contribuyen los ensayos clínicos al
desarrollo de la investigación en el
Perú?¿cómo lograrlo?. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):529-34.
13.Glynn RW, Chin JZ, Kerin MJ,
Sweeney KJ. Representation of
cancer in the medical literature -- a
bibliometric analysis. PLoS One.
2010;5(11):e13902.
14.Saad ED, Pinheiro CM, Masson AL,
Borghesi G, Hoff PM, Prisco FE.
Increasing output and low publication
rate of Brazilian studies presented
at the American Society of Clinical
Oncology Annual Meetings. Clinics.
2008;63(3):293-6
15.Abbasi A, Hossain L, Uddin S,
Rasmussen K. Evolutionary dynamics
of scientific collaboration networks:
multi-levels and cross-time analysis.
Scientometrics. 2011;89(2):687-710.
16.Gonzalez-Alcaide G, Park J, Huamani
C, Gascón J, Ramos JM. Scientific
authorships
and
collaboration
network analysis on Chagas disease:
papers indexed in PubMed (19402009). Rev Inst Med Trop S Paulo.
2012;54(4):219-28.
17.Provan KG, Leischow SJ, Keagy J,
Nodora J. Research collaboration
in the discovery, development, and
delivery networks of a statewide
cancer coalition. Eval Progr Plann.
2010;33(4):349-55.
18.Micheli A, Di Salvo F, Lombardo
C, Ugolini D, Baili P, Pierotti M.
Cancer research performance in the
European Union: a study of published
output from 2000 to 2008. Tumori.
2011;97(6):683-9.
19.Liu XY, Wan XH, Li ZW. Ten-year
survey on oncology publications
from China and other top-ranking
countries. Chin Med J (Engl).
2011;124(20):3314-9.
20.
Huamaní C, Pacheco-Romero J.
Colaboración científica en artículos
científicos de revistas biomédicas
peruanas, 2005 - 2008. An Fac Med
(Lima). 2011;72(4):261-8.
Correspondencia: Percy Mayta-Tristán
Dirección: Av. Brasil 2169, Dpto. 802, Lima
11, Perú.
Teléfono: (51) 987-532-133
Correo electrónico: percy.mayta@upc.edu.pe
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SUBTIPOS MOLECULARES DE PML/RARα EN PACIENTES CON
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA
María del Carmen Castro-Mujica1,2,a, Yasser Sullcahuamán-Allende1,b.
RESUMEN
El objetivo fue describir la frecuencia de los subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia
promielocítica aguda (LPA) y su distribución según grupo de riesgo de recaída y citomorfología. Se realizó una
serie de casos que incluyó a cincuenta pacientes registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
(INEN), durante el periodo 2010-2012, con diagnóstico molecular de LPA PML/RARα y subtipos bcr1, bcr2 y bcr3
por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). El subtipo bcr1 fue el más frecuente
(62%). Los pacientes con riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular fueron, en su mayoría, bcr1 (70%)
y todos los que poseían riesgo de recaída alto y morfología hipogranular fueron bcr3. Se concluye que en la población
estudiada hay un predomino del subtipo bcr1 y que existen diferencias en la distribución de los subtipos bcr1 y bcr3
según el grupo de riesgo de recaída y citomorfología.
Palabras clave: Leucemia promielocítica aguda; Fusión génica; Reacción en Cadena de la polimerasa de transcriptasa
inversa (fuente: DeCS BIREME).
MOLECULAR SUBTYPES OF PML/RARα IN PATIENTS WITH ACUTE
PROMYELOCYTIC LEUKEMIA
ABSTRACT
The objective was to describe the frequency of molecular subtypes of PML/RARα in patients with acute promyelocytic
leukemia (APL) and their distribution according to risk of recurrence and cytomorphology. A case series was carried
out, including fifty patients registered at the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) during 2010-2012, with
molecular diagnosis of APL PML/RARα and bcr1, bcr2 and bcr3 subtypes by reverse-transcription polymerase chain
reaction (RT-PCR). Bcr1 subtype was the most frequent (62%). Most patients with an intermediate risk of recurrence
and hypergranular morphology were bcr1 (70%), while all patients with high risk of recurrence and hypogranular
morphology were bcr3. A predominance of bcr1 subtype among the population studied can therefore be concluded,
as well as the fact that there are differences in the distribution of bcr1 and bcr3 subtypes according to recurrence risk
group and cytomorphology.
Key words: Leukemia, promyelocytic, acute; Gene fusion; Reverse transcriptase polymerase chain reaction (source:
MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La leucemia promielocítica aguda (LPA), representa
el 5-8% de las leucemias mieloides agudas (LMA) a
nivel mundial, y el 20-28% en países latinoamericanos,
predominando en adultos jóvenes (1-4). Anualmente
la LPA representa el 22% del total de casos de LMA
registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas (INEN) del Perú (5). La LPA se clasifica
citomorfológicamente según las características de los
promielocitos leucémicos (hipergranular o típica (M3)
e hipogranular o variante (M3V)) (6), y por su riesgo de
recaída (alto, intermedio o bajo) de acuerdo con los
valores de leucocitos y plaquetas al diagnóstico (7).
El 95% de las LPA se deben a la traslocación t(15;17)
(q24.1;q21.2) resultando la fusión génica PML/RARα
que codifica una proteína híbrida que bloquea la
diferenciación de los promielocitos (8). Esta fusión
presenta tres subtipos moleculares según el punto de
corte en el gen PML en el cromosoma 15 (9) (Figura 1), si
sucede en el intrón 6 será isoforma L (Long) o bcr1, en
Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico cirujano, b médico genetista
Recibido: 06-01-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
a
Citar como: Castro-Mujica MC, Sullcahuamán-Allende Y. Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):37-40.
37
Castro-Mujica MC et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40.
Gen PML (15q24.1)
1
2
cen
3
4
bcr3
56
7
cen
tel
3 4
2
génica PML/RARα y su distribución de acuerdo al sexo,
edad, características citomorfológicas, y grupos de
riesgo de recaída en nuestra población.
9
bcr2 bcr1
Gen RAR (17q21.2)
1
8
EL ESTUDIO
56
tel
región punto de quiebre
bcr1
3
4
5
6
3
Subtipo molecular
de fusión génica bcr2
PML/RAR
3
4
5
6
3
bcr3
3
3
Figura 1. Representación de subtipos moleculares bcr1,
bcr2 y bcr3 según punto de corte en el gen PML.
Modificado de “Van Dongen JJM et al. Standardized RT-PCR analysis of
fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia
for detection of minimal residual disease. Leukemia. 1999” (18) con permiso
del autor.
el exón 6 será isoforma V (Variable) o bcr2 y en el intrón
3 será isoforma S (Short) o bcr3. La isoforma bcr1 es la
más frecuente en la población latina (4,10-12) y se asocia
a la morfología hipergranular de los promielocitos. La
isoforma bcr3 es la más frecuente en niños (13), en el
tipo hipogranular (14) y se asocia a hiperleucocitosis,
coagulopatía hemorrágica, síndrome ATRA y una mayor
prevalencia de mutaciones FLT3-ITD (FMSlike tyrosine
kinase-3 in tándem duplication) (15) que le confiere mal
pronóstico a la enfermedad. El 5% restante de casos de
LPA corresponde a variantes debido a la fusión del gen
RARα con otros genes distintos a PML.
La reacción en cadena de la polimerasa por
transcriptasa reversa (RT-PCR) realiza el diagnóstico
definitivo de LPA tras detectar la fusión PML/RARα,
siendo la prueba de oro para determinar el subtipo
molecular e inferir el pronóstico de la enfermedad
al momento del diagnóstico (16). Actualmente, en la
supervisión de la enfermedad mínima residual se utiliza
el PCR en tiempo real (RQ-PCR) cuya principal ventaja
frente al RT-PCR es la cuantificación de transcriptos
obtenidos de la fusión génica PML/RARα, útil en el
seguimiento de la LPA (17).
El objetivo del presente trabajo es describir el perfil
molecular de la LPA PML/RARα en los pacientes
que han sido registrados por primera vez en la
Unidad de Genética y Biología Molecular (UGBM) del
INEN desde el 2010 al 2012. No hemos encontrado
estudios genéticos sobre LPA en el Perú, por lo que
permitiremos ampliar la descripción de la frecuencia de
los subtipos moleculares bcr1, bcr2 y bcr3 de la fusión
38
Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie
de casos a partir del registro de estudios moleculares
de la UGBM-INEN durante el periodo 2010-2012. La
población del estudio estuvo conformada por pacientes
con diagnóstico molecular de LPA PML/RARα. Se
incluyeron los pacientes con estudio molecular de la
fusión génica PML/RARα por RT-PCR por solicitud del
INEN u otras instituciones, se excluyeron pacientes con
resultado molecular negativo y pacientes que acudían
por monitorización molecular de la enfermedad con
resultados previos. El presente estudio no cuenta
con una muestra ya que se trabajó con la totalidad de
pacientes que cumplieron los criterios mencionados
durante el periodo 2010-2012: 50 casos registrados
por primera vez en la UGBM-INEN con resultado
positivo para la fusión PML/RARα y subtipo molecular
por RT-PCR.
De los 50 casos incluidos, solo 28 contaban con historia
clínica en el INEN, de donde se obtuvo el informe de
mielograma con las características morfológicas de
los promielocitos leucémicos según la clasificación
Franco-Américo-Británica (FAB) (6) (hipergranulares
M3 o hipogranulares M3V) y los valores de leucocitos
y plaquetas en sangre periférica al diagnóstico para
clasificarlos según el grupo de riesgo de recaída (bajo:
leucocitos menor o igual a 10x109/L y plaquetas mayor
a 40x109/L; intermedio: leucocitos menor o igual a
10x109/L y plaquetas menor o igual a 40x109/L; alto:
leucocitos mayor a 10x109/L) (7). Los 22 casos restantes
fueron referidos de otras instituciones y solo poseían los
datos de edad y sexo, lo cual constituye una limitación
para nuestro trabajo.
Reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR). Se determinó la
presencia de la fusión génica PML/RARα y subtipos
moleculares bcr1, bcr2 y bcr3 utilizando el protocolo
estandarizado de RT-PCR y cebadores descritos por Van
Dongen (18): reacción de retrotranscripción (RT) (16 °C por
10 min; 42 °C por 45 min;
99 °C por 3 min, y 4 °C
hasta finalizar el paso de RT); luego la PCR (95 °C
por 30 s (1 ciclo); 94 °C por 30 s; 65 °C por 60 s, y
72 °C por 60 s (35 ciclos), sin requerir extensión final,
deteniendo el proceso de PCR a 16 °C); y finalmente la
PCR anidada en las mismas condiciones que la anterior
utilizando 1uL del producto obtenido previamente. Los
cebadores fueron:
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40.
PML-A1: CAGTGTACGCCTTCTCCATCA,
PML-A2: CTGCTGGAGGCTGTGGAC,
RARA-B: GCTTGTAGATGCGGGGTAGA,
PML-C1: TCAAGATGGAGTCTGAGGAGG,
PML-C2: AGCGCGACTACGAGGAGAT,
RARA-D: CTGCTGCTCTGGGTCTCAAT,
RARA-E3’: GCCCACTTCAAAGCACTTCT.
Se realizó un análisis descriptivo de la información
a través de frecuencias y medidas resumen, según
corresponda. El estudio se basa en la descripción de los
datos recogidos por la UGBM-INEN de forma rutinaria,
en estricto cumplimiento del “Manual de procedimiento
del Comité Institucional de Ética en Investigación del
INEN”.
HALLAZGOS
De los 50 casos incluidos, 27 fueron varones, el grupo
de edad más frecuente fue el de 16 a 40 años (27
personas, 11 de ellos varones). La frecuencia de los
subtipos moleculares fue: bcr1 en 31 casos (62%), bcr2
en siete casos (14%) y bcr3 en doce casos (24%); en el
total de casos los tres subtipos predominaron entre los
16-40 años en ambos sexos.
En el análisis de los 28 pacientes con historia clínica
en el INEN, se encontró que 14 pacientes tenían un
riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular subtipo bcr1. En cambio, de los seis pacientes con
riesgo de recaída alto, tres con morfología hipogranular fueron bcr3, y tres con morfología hipergranular
fueron bcr1.
Uno de los 28 pacientes poseía sospecha clínica de
LPA y criterios hematológicos de riesgo alto de recaída;
sin embargo, fue catalogado como una LMA no LPA por
sus características citomorfológicas, pero tras el estudio
molecular se determinó la presencia de la fusión génica
PML/RARα con subtipo molecular bcr3.
DISCUSIÓN
El presente trabajo muestra una mayor frecuencia de
la fusión génica PML/RARα en el grupo etario de 16 a
40 años en ambos sexos, similar a las publicaciones
de Douer et al. (2,3) sobre la epidemiología de la LPA en
latinos; sin embargo, el predominio de LPA en varones
encontrado (54%) difiere con lo hallado por Douer (3) que
reporta igual incidencia en varones y mujeres.
El subtipo molecular más frecuente fue bcr1 (62%) al
igual que en otros estudios en Latinoamérica como
Argentina y Uruguay (62%) (11), México (63%) e incluso
Leucemia promielocítica aguda PML/RARα
en población no latinoamericana, como la asiática
(67%) (12). Llama la atención que lo encontrado haya
sido superior a lo usualmente reportado en latinos (5055%) (4,7,10) que era similar en la población caucásica y
estadounidense (50%) (19). En contraste, se halló que
en poblaciones como la India, el subtipo más frecuente
es bcr3 (20). Estos datos permiten suponer que existen
influencias genéticas o medioambientales, como las
migraciones de los antepasados amerindios, que
determinarían el punto de corte en el gen PML y los
subtipos moleculares de LPA y, por eso, se observan
diferencias epidemiológicas de la enfermedad a nivel
molecular.
De acuerdo a los 28 casos que contaban con los datos
de leucocitos y plaquetas al diagnóstico, así como el
informe de mielograma, se encuentra que el subtipo
bcr1 estuvo presente en la mayoría de los casos con
riesgo de recaída intermedio y morfología hipergranular,
y al subtipo bcr3 en la totalidad de casos con riesgo de
recaída alto y morfología hipogranular que concuerda
con lo mencionado en otras publicaciones (14,16). Sin
embargo, estos datos no siempre coinciden con
los hallazgos moleculares como en los tres casos
que presentaron morfología hipergranular y subtipo
molecular bcr3, donde podríamos suponer un buen
pronóstico por su característica citomorfológica; sin
embargo, la presencia del subtipo bcr3 confiere un
mal pronóstico a la LPA (15). El caso fue catalogado por
citomorfología como LMA no LPA pero, tras la sospecha
clínica, se realizó el estudio de RT-PCR encontrando la
fusión génica PML/RARα subtipo bcr3, lo cual muestra
la importancia de realizar el estudio molecular para
establecer el diagnóstico definitivo de LPA y el subtipo
molecular.
En conclusión, el trabajo muestra que el subtipo bcr1
es el más frecuente en la población estudiada que fue
referida al INEN para el estudio molecular de LPA PML/
RARα siendo similar a lo encontrado en otros países de
Latinoamérica y, además, existen diferencias entre los
subtipos bcr1 y bcr3 de acuerdo a las características
citomorfológicas y grupos de riesgo de recaída.
Se espera que la información presentada sirva para dar
a conocer que el estudio de la LPA PML/RARα debe realizarse mediante un algoritmo diagnóstico basado en la
clínica, en los valores hematológicos, la citomorfología
y que debe ser confirmado mediante el estudio molecular por RT-PCR, método que nos permite conocer el
subtipo molecular de la fusión génica PML/RARα. Este
trabajo podría ser útil para estudios posteriores sobre
la relación entre los subtipos moleculares y la remisión,
recaída, sobrevida de la LPA y el estudio de mutaciones
FLT3-ITD.
39
Castro-Mujica MC et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):37-40.
Agradecimientos: al Sr. Raúl Mantilla Quispe, del
Departamento de Investigación y Docencia del INEN, por la
ayuda brindada en el procesamiento de datos.
Contribuciones de autoría: MCCM ha participado en la
concepción del artículo. Todos los autores participaron en
la recolección de datos, análisis e interpretación de datos,
redacción, revisión del artículo y aprobación de la versión
final.
Financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores niegan tener conflictos de
interés.
Referencias Bibliográficas
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO
Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon:
IARC; 2008.
2. Douer D, Preston-Martin S, Chang E, Nichols PW, Watkins KJ, Levine AM. High
frequency of acute promyelocytic leukemia among Latinos with acute myeloid
leukemia. Blood. 1996;87(1):308-13.
3. Douer D. The epidemiology of acute
promyelocytic leukaemia. Best Pract Res
Clin Haematol. 2003;16(3):357-67.
4. Rego EM, Jácomo RH. Epidemiology and treatment of acute promyelocytic leukemia in Latin America. Mediterr J Hematol Infect Dis.
2011;3(1):e2011049.
5. Perú, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Perfil epidemiológico [Internet]. Lima: INEN;
c2013 [citado el 5 de enero de 2013].
Disponible en: http://www.inen.sld.pe/
portal/estadisticas/datos-epidemiologicos.html
6. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT,
Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR,
et al. Proposed revised criteria for the
classification of acute myeloid leukemia:
A report of French-American-British
Cooperative Group. Ann Intern Med.
1985;103(4):620-5.
7. Sanz MA, Lo Coco F, Martín G, Avvisati
G, Rayón C, Barbui T, et al. Definition
of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients
with acute promyelocytic leukemia:
a joint study of the PETHEMA and
GIMEMA cooperative groups. Blood.
2000;96(4):1247-53.
8. Rowley JD, Golomb HM, Dougherty C.
15/17 translocation, a consistent chromosomal change in acute promyelocytic leukaemia. Lancet. 1977;1(8010):549-50.
9. Borrow J, Goddard AD, Gibbons B,
Katz F, Swirsky D, Fioretos T, et al. Diag-
40
nosis of acute promyelocytic leukaemia
by RT-PCR: detection of PML-RARAPML fusion transcripts. Br J Haematol.
1992;82(3):529-40.
10.Douer D, Santillana S, Ramezani L,
Samanez C, Slovak ML, Lee MS, et al.
Acute promyelocytic leukaemia in patients originating in Latin America is
associated with an increased frequency of the bcr1 subtype of the PML/
RARalpha fusion gene. Br J Haematol.
2003;122(4):563-70.
11.Uriarte MA, Zubillaga MNZ, Chacon
AC, Bononi RB, Lombardi VL, Giordano HG, et al. Genetic Characterization and Follow-up of MRD in Acute
Promyelocytic Leukemia Patients from
Argentina and Uruguay. Haematologica
Reports. 2005;1:47.
12.Ruiz-Argüelles GJ, Garcés-Eisele J,
Reyes-Núñez V, Gómez-Rangel JD,
Ruiz-Delgado GJ. More on geographic
hematology: the breakpoint cluster regions of the PML/RARα fusion gene in
Mexican Mestizo patients with promyelocytic leukemia are different from
those in Caucasians. Leuk Lymphoma.
2004;45(7):1365-8.
13. Arrigoni P, Beretta C, Silvestri D, Rossi
V, Rizzari C, Valsecchi MG, et al. FLT3
internal tandem duplication in childhood acute myeloid leukaemia: association with hyperleucocytosis in acute
promyelocytic leukaemia. Br J Haematol. 2003;120(1):89-92.
14.Foley R, Soamboonsrup P, Carter RF,
Benger A, Meyer R, Walker I, et al.
CD34-positive acute promyelocytic
leukemia is associated with leukocytosis,
microgranular/hypogranular morphology, expression of CD2 and bcr3 isoform.
Am J Hematol. 2001;67(1):34-41.
15. Yoo SJ, Park CJ, Jang S, Seo E-J, Lee K-H,
Chi HS. Inferior prognostic outcome in
acute promyelocytic leukemia with alterations of FLT3 gene. Leuk Lymphoma.
2006;47(9):1788-93.
16.Jácomo RH, Figueiredo-Pontes LL de,
Rego EM. Do paradigma molecular ao
impacto no prognóstico: uma visão da
leucemia promielocítica aguda. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(1):82-9.
17. Santamaría C, Chillón MC, Fernández
C, Martín-Jiménez P, Balanzategui A,
García Sanz R, et al. Using quantification of the PML-RARalpha transcript
to stratify the risk of relapse in patients
with acute promyelocytic leukemia.
Haematologica. 2007;92(3):315-22.
18.van Dongen JJ, Macintyre EA, Gabert
JA, Delabesse E, Rossi V, Saglio G, et al.
Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome
aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease Report
of the BIOMED-I Concerted Action:
Investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia.
1999;13(12):1901-28.
19.Roosevelt AC, Douglas J, Brown L.
The migrations and adaptations of the
first Americans: Clovis and pre-Clovis
viewed from South America. In: The
First Americans: The Pleistocene Colonization of the New World. San Francisco, CA: California Academy of Sciences; 2002. p. 159-235.
20. Sazawal S, Hasan SK, Dutta P, Kumar B,
Kumar R, Kumar L, et al. Over-representation of bcr3 subtype of PML/RARα fusion gene in APL in Indian patients. Ann
Hematol. 2005;84(12):781-4.
Correspondencia: María del Carmen Castro
Mujica
Dirección: Av. Angamos Este 2520. Lima 34,
Perú.
Teléfono: (511) 201-6500; Anexo 3007.
Correo electrónico: maria.castro.m@upch.pe
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CAUSADOS POR EL USO
DEL ELECTROCAUTERIO EN MÉDICOS EN FORMACIÓN
QUIRÚRGICA DE UN HOSPITAL DE MÉXICO
María Cristina Navarro-Meza1,a, Raquel González-Baltazar1,b, María Guadalupe Aldrete-Rodríguez1,b,
David Enrique Carmona-Navarro2,c, María Guadalupe López-Cardona3,d
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la frecuencia de síntomas respiratorios entre los residentes de especialidades quirúrgicas
expuestos al humo del electrocauterio, se realizó un estudio transversal durante el mes de febrero de 2012. Se incluyeron
50 médicos residentes del tercer año, de diferentes especialidades quirúrgicas, de un hospital de tercer nivel perteneciente
al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ubicado en Jalisco, México. La selección
de sujetos fue no probabilística. Para la recolección de datos, se empleó el cuestionario de síntomas respiratorios
desarrollado en Cuba. Los síntomas más comunes fueron sensación de cuerpo extraño (58%) y ardor faríngeo (22%). La
especialidad con mayor índice de exposición fue la de neurocirugía (24,1 min/acto quirúrgico). La totalidad de los médicos
de esta especialidad tuvieron algún síntoma respiratorio. Se concluye que la inhalación del humo del cauterio puede
constituir un riesgo para desarrollar síntomas respiratorios entre los médicos de especialidades quirúrgicas.
Palabras clave: Electrocauterio; Signos y síntomas respiratorios; Procedimientos quirúrgicos; Especialidades
quirúrgicas; Salud ocupacional (fuente: DeCS BIREME).
RESPIRATORY SYMPTOMS CAUSED BY THE USE OF ELECTROCAUTERY
IN PHYSICANS BEING TRAINED IN SURGERY IN A MEXICAN HOSPITAL
ABSTRACT
In order to determine the frequency of respiratory symptoms among residents from surgical specialties dures exposed
to the electrocautery smoke, a cross-sectional study was conducted in February 2012. 50 third-year residents from
different surgical specialties coming from a third-level hospital belonging to the Institute of Security and Social
Services of the State Workers in Jalisco, Mexico, were included. The subject selection was non-probabilistic. A
questionnaire on respiratory symptoms developed in Cuba was used for data collection. The most common symptoms
were sensation of a lump in the throat (58%), and a sore throat (22%). The specialty with the highest rate of exposure
was neurosurgery (24.1 min/surgical procedure). All, the physicians from this specialty had respiratory symptoms.
We conclude that the cauterization smoke may be considered a risk for developing respiratory symptoms among
physicians with surgical specialties.
Key words: Electrocoagulation; Signs and symptoms, respiratory; Surgical procedures; Specialties, surgical;
Occupational health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El electrocauterio es un equipo basado en tecnología
electrónica de radiofrecuencia que se emplea continuamente en las diferentes especialidades quirúrgicas,
especialmente para realizar cortes quirúrgicos. Los
electrocauterios se clasifican en monopolar y bipolar, el
primero es el más utilizado por su versatilidad y efectividad tanto para la disección como para la coagulación;
además, de poder trabajar sobre superficies más amplias, a diferencia del bipolar que solo cauteriza el tejido
que se encuentra entre los electrodos (1).
Instituto de Investigación en Salud Ocupacional, Departamento de Salud Pública, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México.
Instituto de Patología Infecciosa, Hospital Civil de Guadalajara. Guadalajara, México.
3
Departamento de Fisiología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, México.
a
Médico otorrinolaringólogo magister en Ciencias de la Salud en el Trabajo, b médico cirujano doctor en Ciencias de la en Salud en el Trabajo, c médico
cirujano, d médico cirujano doctor en Genética Humana.
Recibido: 05-11-12 Aprobado: 06-03-13
1
2
Citar como: Navarro-Meza MC, González-Baltazar R, Aldrete-Rodríguez MG, Carmona-Navarro DE, López-Cardona MG. Síntomas respiratorios causados
por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):41-4.
41
Navarro-Meza MC et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44.
El uso del electrocauterio en cirugía ha permitido reducir los
tiempos quirúrgicos, disminuir el sangrado intraoperatorio
y mejorar la visibilidad durante las cirugías. Sin embargo,
la combustión incompleta, producto de la cauterización
de los tejidos, genera vapor de agua y humo, dentro
del cual se han podido identificar aproximadamente
600 compuestos, tales como hidrocarburos aromáticos,
policíclicos, benceno, tolueno, formaldehido y acroleína,
todos ellos con potencial carcinogénico. Al respecto,
algunos estudios han señalado que los humos quirúrgicos
pueden contener gases y vapores tóxicos en los cuales
se encuentran suspendidos material celular vivo y muerto,
incluyendo partículas sanguíneas e incluso virus. La
composición de este humo quirúrgico cambia en función
de múltiples variables: tipo de tejido cauterizado, energía
aplicada, dispositivo utilizado, duración de la intervención,
estado inmunológico del paciente, enfermedad tratada,
entre otras. Estudios in vitro advierten que el humo del
electrocauterio podría tener un efecto mutagénico sobre
el epitelio respiratorio (2,3). A ello se le debe sumar que
los agentes químicos resultantes de la pirolisis de los
tejidos tienen un olor desagradable, el cual, sumado a la
composición del mismo, pueden ocasionar potencialmente
malestar y síntomas respiratorios diversos como ardor
faríngeo, tos e irritación (4,5). Es por ello que este humo
representa un riesgo químico para todo el personal del
centro quirúrgico, ya que se expande y concentra en las
salas de operaciones (6); este personal está constituidos
por diferentes profesionales (cirujanos, anestesiólogos,
residentes y enfermeras); y en los hospitales docentes,
además por estudiantes o internos de Medicina; todos
ellos expuestos en diferente grado a la inhalación del
humo de cauterio (7,8).
En Estados Unidos se ha estimado que cada año
500 mil trabajadores se encuentran expuestos al
humo producido por el electrocauterio (9). En México
no se dispone de registros apropiados para estimar
la cantidad de trabajadores que se encuentran
expuestos; sin embargo, debido a las ventajas del uso
del electrocauterio, es de suponer que la exposición
al humo producido durante su uso es también alta en
este país. Existen escasos estudios que evalúen los
riesgos potenciales productos de la exposición a este
humo en el personal que participa en los procedimientos
quirúrgicos, por lo que el objetivo de este estudio fue
determinar la frecuencia de síntomas respiratorios entre
los residentes de diferentes especialidades quirúrgicas.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en febrero de 2012
en un hospital de tercer nivel del Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
42
ubicado en Jalisco, México. En este hospital laboran
115 médicos residentes en entrenamiento en todas las
especialidades quirúrgicas. Se cuenta, además, con
siete quirófanos en los cuales se realizan en promedio
40 procedimientos quirúrgicos por día, se estima que el
electrocauterio se emplea en, al menos, el 70% de todos
los actos quirúrgicos.
Se realizó un muestreo no probabilístico, en donde se
seleccionó a los 61 médicos residentes del tercer año
de las especialidades quirúrgicas, ya que esta población
tiene la particularidad de ser similar en edad, sexo e
inicio de exposición al humo. Se incluyeron residentes
de seis especialidades quirúrgicas: cirugía vascular,
cirugía general, ginecología y obstetricia, neurocirugía,
urología, y la de traumatología y ortopedia, que
ingresaron al hospital en el año 2009.
Para el recojo de datos se construyó un instrumento
que, además de los datos generales, incluyó el
cuestionario cubano de síntomas respiratorios (9), el cual
ha sido validado en México, este recoge información
sobre manifestaciones nasales (ardor nasal, congestión
y estornudo) y orales (ardor faríngeo, sensación de
cuerpo extraño y náuseas); a todos los participantes
se les solicitó que solamente señalaran el síntoma más
representativo para cada uno, por lo que no se registró
la presencia de más de un síntoma por persona. Se
registró el tiempo de exposición al humo del cauterio,
para ello se contabilizo el número de eventos quirúrgicos
por especialidad, cronometrando en minutos el tiempo
de uso del electrocauterio, para luego calcular una
media de todos los actos quirúrgicos, con lo cual se
determinó el tiempo total de exposición. A partir de estas
dos variables se construyó el índice de exposición,
dividendo el tiempo promedio de exposición por mes
entre el número promedio de actos quirúrgicos por mes.
Para el análisis estadístico se calcularon frecuencias
absolutas y relativas.
El protocolo fue aprobado por el comité de investigación
y ética del hospital (registro: ISSSTE/CEI/TR/2012/160),
todos los participantes aceptaron participar voluntariamente del estudio y firmaron un consentimiento informado previo a la aplicación de la encuesta.
HALLAZGOS
De los 61 médicos residentes seleccionados se
excluyeron a tres que padecían de rinitis alérgica o
eran fumadores habituales, a otros cinco que realizaron
rotaciones externas a otras unidades médicas durante
el tercer año, y a tres del servicio de otorrinolaringología,
por ser parte del equipo de investigación. Por lo que el
tamaño final de la muestra fue de 50 residentes.
Síntomas respiratorios por uso de electrocauterio
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44.
Tabla 1. Síntomas respiratorios en residentes expuestos al humo del electrocauterio.
Neurocirugía (n=13)
Número promedio
de cirugías por
mes
Tiempo
promedio de
exposición por
mes (min)
Índice de
exposición
(min/cirugía)
Presentaron
sintomatología
Sí
N.° (%)
No
N.° (%)
37,3
899
24,1
13 (100)
-
202,7
3425
16,9
10 (76,9)
3 (23,1)
Ginecología y obstetricia (n=10)
82,0
378
4,6
10 (100)
-
Otras especialidades (n=14)*
36,7
167
4,6
10 (71,4)
4 (28,6)
Cirugía general (n=13)
* Otras especialidades incluye: cirugía vascular, urología, traumatología y ortopedia.
El 86% de los encuestados fue de sexo masculino, la
media de edad fue de 27 años (rango: 26-28). El 86%
(43/50) de los residentes señalaron haber presentado
en algún momento alguno de los síntomas estudiados.
Los síntomas que con mayor frecuencia se presentaron
fueron: la sensación de cuerpo extraño en garganta
(58% [29/50]), ardor faríngeo (22% [11/50]), náuseas
(4% [2/50]) y congestión nasal (2% [1/50]). La totalidad
de los residentes de neurocirugía (13), ginecología y
obstetricia (10), y cirugía vascular (3) señalaron haber
presentado en algún momento alguno de los síntomas
estudiados. Las especialidades con mayor índice de
exposición fueron neurocirugía, cirugía general, y
ginecología y obstetricia con 24,1; 16,9 y 4,6 minutos
por cada acto quirúrgico, respectivamente (Tabla 1).
DISCUSIÓN
Es importante señalar que los residentes de neurocirugía
fueron los que tuvieron el mayor índice de exposición,
aun cuando esta especialidad realizó el menor número
de procedimientos, esto debido posiblemente a que
las cirugías en esta especialidad son más prolongadas
y el uso del electrocauterio es mayor que en otros
procedimientos; la totalidad de ellos, además, presentó
sintomatología respiratoria. Ahora bien, la especialidad
de ginecología y obstetricia tuvo un índice de exposición
mucho menor que la de neurocirugía, e igualmente la
totalidad de los residentes presentó sintomatología
respiratoria. Ello no necesariamente quiere decir que
el índice de exposición es un mal indicador para medir
el riesgo de exposición, consideramos que hacen falta
mayores estudios para corregir este indicador.
Existen pocos estudios que evalúen la exposición al
humo del electrocauterio; sin embargo, evalúan la
asociación entre la exposición a humo producto de
combustión incompleta y el ausentismo laboral. En un
estudio se encontró un ausentismo laboral debido a
problemas respiratorios en el 16% de los trabajadores
de una compañía de bomberos (10). Si bien es cierto
este estudio evalúa un grado de exposición mayor,
demuestra que una exposición lo suficientemente
intensa o prolongada es capaz de ocasionar síntomas
respiratorios e incluso ausentismo laboral. Para nuestros
fines, los profesionales de la salud se encuentran
expuestos a una cantidad menor de humo, pero por un
tiempo más prolongado y de manera más constante.
Un estudio realizado en una población de 86 747
enfermeras quirúrgicas evaluó la relación entre el
cáncer de pulmón y la exposición crónica a los humos
generados por electrocauterización, aun cuando no
se encontró un incrementó en el riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón, sí se encontró un incremento en
la frecuencia de sintomatología respiratoria en este
personal de salud (11). En nuestro estudio, los residentes
de especialidades quirúrgicas tenían todos un tiempo
de exposición de tres años (diferenciados por el índice
de exposición), aun cuando no se haya podido observar
una relación clara entre el índice de exposición y la
frecuencia de síntomas respiratorios, estudios como el
mencionado nos hacen pensar que un mayor tiempo de
exposición, sumado a un mayor índice de exposición,
podrían significar un incremento en el riesgo de
presentar síntomas respiratorios.
Es posible que la causa de estos síntomas respiratorios
sea un daño en la mucosa respiratoria producido por
el humo generado durante la electrocauterización,
en este fenómeno intervendrían otros factores
como la cantidad de partículas inhaladas, sus
compuestos, la densidad y duración de la exposición,
y la susceptibilidad del individuo (12,13). Es por ello que la
Association of perioperative Registered Nurses (AORN)
recomienda la instalación de extractores de humo, en
las salas de operaciones, lo más cercano posible a la
mesa de operaciones; además, los trabajadores deben
usar equipo de protección adecuado (14). Barret et al.
indicaron que el equipo de protección personal utilizado
en la actualidad ha demostrado que tienen un máximo
de seguridad solo de dos horas. Este protege de la
trasmisión de fluidos, contaminación de un ambiente
43
Navarro-Meza MC et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):41-44.
estéril y la protección ante un paciente infectado; sin
embargo, no proporcionan protección ante la exposición
al humo del cauterio, permitiendo que hasta un 80% de
las partículas los atraviesen, por lo que recomienda el uso
de equipos de protección que contengan filtros con capa
de carbón activado, ya que estos proporcionan absorción
de olores, gases y partículas, y con ello garantizan
ambientes laborales saludables (15). Consideramos que
en nuestro medio aún no se tiene consciencia del riesgo
que representa esta exposición, por lo mismo, no se han
tomado las medidas preventivas necesarias, las salas
de operaciones no cuentan con extractores de humo
adecuados y los profesionales que participan de los actos
quirúrgicos usan medidas de protección mínima.
Se debe indicar que las mayores limitaciones de este
estudio son las características de la muestra. Al tratarse
de una muestra pequeña y no probabilística cuyo nivel
de inferencia es únicamente local (el hospital donde se
realizó el estudio) no se puede generalizar los resultados
a la población objetivo. Sin embargo, se trata de un primer
esfuerzo por estudiar un problema en salud ocupacional
que no está siendo adecuadamente atendido.
En conclusión, en el presente estudio se encontró
una alta frecuencia de síntomas respiratorios entre los
residentes de especialidades quirúrgicas expuestos al
humo del electrocauterio; aunque esta asociación no
pudo ser evaluada. Se recomienda difundir y promover
medidas adecuadas de prevención entre el personal que
participa en los procedimientos quirúrgicos, para evitar
la inhalación de partículas de humo durante las cirugías.
Agradecimientos: a la Dra. Ana M. Contreras, por la revisión
crítica del texto y comentarios técnicos del presente artículo, así
como a la Dra. Silvia León Cortés, Dr. Manuel Pando Moreno y
Eduardo Medina Becerra por sus aportaciones al manuscrito.
Contribuciones de autoría: MN participó de la concepción del
estudio y recojo de datos; MN, RG, MA y ML participaron en
el diseño del estudio, recojo de datos, análisis de resultados
y redacción del manuscrito; DC participó en la obtención de
los resultados y traducción del manuscrito. Todos los autores
participaron en la revisión crítica del artículo y aprobación de
su versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1. Cervantes-Sánchez CR, Cu-Zetina C,
Serrano-Rico E, Rojero-Vallejo J, LazosOchoa M, Gutiérrez-Vega R. Incisión
cutánea: bisturí vs electrocauterio.
Estudio experimental en ratas. Rev
Med Hosp Gen Mex. 2002;65(1):11-4.
2.Carabajo-Rodríguez H, AguayoAlbasini J. L, Soria-Aledo V, GarcíaLópez C. El humo quirúrgico: riesgos
y medidas preventivas. Cir Esp.
2009;85(5):274-9.
3. Ott D. Smoke production and smoke
reduction in endoscopic surgery:
preliminary report. Endosc Surg Allied
Technol. 1993;1(4):230-2.
4. Ball K. Toward a smoke-free OR. OP
Surgery. 2008;9(supplement):10-6.
5.Ulmer BC. Patient safety during
electrosurgical minimally invasive
procedures. Minim Invasive Surg Nurs.
1996;10(2):63-6.
6.Bigony L. Risks associated with
exposure to surgical smoke plume:
a review of the literature. AORN J.
2007;86(6):1013-20.
7. Wenig BL, Stenson KM, Wenig BM,
Tracey D. Effects of plume produced by
44
the Nd: YAG laser and electrocautery
on the respiratory system. Lasers Surg
Med. 1993;13(2):242-5.
8. Moot AR, Ledingham KM, Wilson
PF, Senthilmohan ST, Lewis DR,
Roake J, et al. Composition of volatile
organic compounds in diathermy
plume as detected by selected ion flow
tube mass spectrometry. ANZ J Surg.
2007;77(1):20-3.
9. Santana López S, Sistachs Veja V,
Oramas-Viera A, Rodríguez-Gómez Y.
Diseño de un cuestionario de síntomas
respiratorios: análisis de confiabilidad
y validez. Rev. Cubana Salud Trabajo.
2005;6(2):26-34.
10.Calderón, C, Guallar Castillón P,
Moreno, V. Estudio de las incapacidades
temporales en una población laboral de
alto riesgo. Arch Prev Riesgos Labor.
2000;3(4):106-65.
11.Gates MA, Feskanich D, Speizer FE,
Hankinson SE. Operating room nursing and lung cancer risk in a cohort of
female registered nurses. Scand J Work
Environ Health. 2007;33(2):140-7.
12.Gatti JE, Bryant CJ, Noone RB.
Murphy JB. The mutagenicity of
electrocautery smoke. Plast Reconstr
Surg. 1992;89(5):781-4.
13.
González-Bayón
L,
GonzálezMoreno S, Ortega-Peréz G. Safety
considerations for operating room
personnel
during
hyperthermic
intraoperative
intraperitoneal
chemotherapy perfusion. Eur J Surg
Oncol. 2006;32(6):619-24.
14. AORN Recommended Practices Committee. Recommended practices for electrosurgery. AORN J. 2005;81(3):616-8,
621-6, 629-32 passim.
15.Barrett WL, Garber SM. Surgical
smoke: a review of the literature. Is
this just a lot of hot air? Surg Endosc.
2003;17(6):979-87. Epub 2003 Mar 19.
Correspondencia: María Navarro Meza
Dirección: Calle Arista 1525, Colonia Centro.
Guadalajara, Jalisco CP 44100; México.
Teléfono: (52) 333 826 0066
Correo electrónico: navmezacris@yahoo.com.mx
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VARICELA COMPLICADA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE
REFERENCIA, PERÚ 2001-2011
Edwin Miranda-Choque1,a, Jorge Candela-Herrera1,b, Javier Díaz- Pera1,b, Sonia Farfán-Ramos2,c,
Edith María Muñoz-Junes2,d, Imelda Rita Escalante-Santivañez2,d
RESUMEN
El objetivo de estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas de los casos de varicela complicada
atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) del Perú durante los años 2001 al 2011. Se realizó una
serie de casos que incluyó un total de 1073 niños con varicela complicada. La mediana de la edad fue de 2,5 años
(RIQ 1,1-4,8 años); 578 (54%) fueron de sexo masculino. El tipo de complicación más frecuente fueron las infecciones
secundarias de piel y partes blandas con 768 casos (72%), se registró 13 (1,4%) fallecidos. En conclusión, en el INSN
se hospitalizan con mayor frecuencia casos de varicela complicada en niños menores de cinco años, con un tiempo
de hospitalización corto y con una baja proporción de fallecidos, la mayoría de complicaciones siendo relacionadas
con las infecciones secundarias de piel y partes blandas.
Palabras clave: Epidemiología; Varicela; Hospitalización; Pediatría (fuente: DeCS BIREME).
COMPLICATED CHICKENPOX IN A NATIONAL PEDIATRIC
PERUVIAN HOSPITAL, 2001-2011
ABSTRACT
The objective of the study was to describe the clinical and epidemiological characteristics of complicated chickenpox
cases seen at the National Institute of Children’s Health (INSN, Spanish acronym) of Peru from 2001 to 2011. A case
series was collected, including a total of 1,073 children with complicated chickenpox. The median age was 2.5 years
(IQR 1.1-4.8 years), of which 578 (54%) were male. The most frequent complications were secondary skin and soft
tissue infections with 768 cases (72%). 13 deaths (1.4%) were recorded. In conclusion, the hospitalizations due to
complicated chickenpox in the INSN included mostly children under five, with a short stay and a low proportion of
deaths most complications being related to secondary skin and soft tissue infections.
Key words: Epidemiology; Chickenpox; Hospitalization; Pediatrics (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La varicela es una infección causada por el virus
varicela-zoster (VVZ), y es considerada como una
enfermedad contagiosa relativamente benigna propia
de la infancia (1,2); sin embargo, de forma secundaria
pueden ocurrir graves complicaciones como infección
bacteriana de piel y partes blandas, cerebelitis, encefalitis,
neumonía y trastornos hematológicos (2-5); casos que
requieren ser hospitalizados en áreas de aislamiento
por la alta tasa de contagiosidad (6). La mayoría de los
países en vías de desarrollo tienen una población alta de
susceptibles al VVZ al no implementarse la vacunación
contra la varicela de forma gratuita, a pesar que la
vacuna está disponible desde 1968 y es considerada
como segura y eficaz (7, 8).
Estudios de vigilancia epidemiológica determinan una
tasa de hospitalización por varicela de 2,7-4,2 por
100 000 niños menores de 12 años (3, 9), con un riesgo
estimado de hospitalización de 1 cada 550 casos de
varicela (9), y una tasa de mortalidad de 2,6 por cada
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b médico pediatra; c enfermera especialista en enfermería pediátrica magíster en Salud Pública y Comunitaria; e enfermera especialista
en emergencias y desastres; e enfermera especialista en Enfermería Pediátrica
Recibido: 30-10-12 Aprobado: 06-03-13
1
2
Citar como: Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz- Pera J, Farfán-Ramos S, Muñoz-Junes EM, Escalante-Santivañez IR. Varicela complicada en un
hospital pediátrico de referencia, Perú, 2001-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):45-8.
45
Miranda-Choque E et al.
El Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), es el
hospital pediátrico de referencia nacional, para el año
2010 contó con 487 camas para hospitalización y
cuenta con un ambiente permanente de aislamiento
para casos de varicela. Dado que no se encontró
artículos en el tema, el objetivo del estudio fue de
describir las características epidemiológicas y clínicas
de los casos de varicela complicada hospitalizados en
el INSN, considerando que esta enfermedad no está
sujeta a vigilancia epidemiológica en el Perú.
EL ESTUDIO
Estudio de serie de casos con una muestra integrada por
todos los casos de varicela complicada hospitalizados
en el INSN desde el 2001 al 2011, se empleó como
fuente de información los registros hospitalarios de
acuerdo la Décima Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10). Se recogió información de
todos los pacientes con código BO1 como diagnóstico
principal y secundario, al igual que otros estudios
epidemiológicos (5,12).
Se consideró caso de varicela complicada a los
siguientes diagnósticos consignados en los registros
(además de BO1): infección del sistema nervioso
central (encefalitis y cerebilitis); infección del sistema
respiratorio (neumonía o neumonitis); infección de piel
y partes blandas (celulitis, absceso, miositis o fascitis
necrotizante); de la misma manera las complicaciones
de enfermedad hematológica, gastrointestinal y ocular.
Consideramos también como caso de presentación
severa aquellos pacientes con compromiso sistémico
como sepsis, falla multiorgánica, o los casos que recibieron
tratamiento quirúrgico de emergencia, hospitalización
en aéreas críticas como consecuencia de la varicela, y
paciente con inmunosupresión. Además, recolectamos
información demográfica como la procedencia, la edad,
el sexo y la fecha de hospitalización.
Se realizó un análisis descriptivo empleando para las
variables continuas como edad, o estadía hospitalaria,
la mediana con su rango intercuartílico (RIQ); y con las
variables categóricas como sexo, estadio clínico, tipo
de complicación se realizó un análisis de frecuencias.
46
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
<1
hombre
0
50
100
150
200
mujer
250
300
Figura 1. Número de casos de varicela complicada según sexo
y edad, Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011.
Con la distribución de casos mensuales se construyó
una curva epidemiológica en el programa Excel. Este
estudio fue aprobado por el comité de ética del INSN
(Código OEAIDE: E-76/11).
HALLAZGOS
Desde el año 2001 y 2011 se atendieron a 5791
pacientes con diagnóstico de varicela en consultorio
externo y hospitalización, de ellos 1566 (27%) son
casos hospitalizados por varicela; 12 casos fueron
excluidos por presentar información incompleta en su
registro de hospitalización, y 1073 fueron incluidos por
considerarse varicela complicada, los que conforman
nuestra población de estudio.
La mediana de la frecuencia del número de hospitalización
fue de 101 pacientes por año, la mediana de la edad fue de
2,5 años (RIQ: 1,1-4,8 años); 578 casos (54%) fueron de
sexo masculino, la mediana de la estadía hospitalaria fue
de 6 días (RIQ:4-9); el grupo de edad más frecuente fue
el de dos a cinco años con 492 casos (46%), 957 casos
(81%) fueron de menores de cuatro años (Figura 1).
En el Figura 2, correspondiente a la curva epidemiológica
de casos de varicela complicada hospitalizados por
meses, se aprecia que el mayor número de casos
coinciden con los meses de noviembre hasta febrero
del siguiente año y corresponden con las estaciones de
N.O Casos reportados
100 000 casos de varicela entre 0-4 años de edad (10),
por lo que en algunos países se suele considerar un
problema de salud pública, por las consecuencias
socioeconómicas de una enfermedad que afecta
prácticamente a todos los niños (11). En el Perú tenemos
un esquema de vacunación gratuita que no incluye la
vacuna contra la varicela.
Edad (años)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48.
250
200
150
100
50
0
Ene Feb Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep Oct
Nov
Dic
Figura 2. Curva epidemiológica mensual de casos de varicela
complicada, Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48.
N.o de casos
200
180
Gastrointestinales
Oculares
160
Neumológicas
Cutáneas
Neurológicas
140
120
100
80
60
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 3. Tipo de complicación de casos de varicela atendidos
en el Instituto Nacional de Salud del Niño, 2001-2011.
primavera y verano, lo que sugiere un comportamiento
cíclico estacional.
Con respecto a la procedencia de los pacientes que se
hospitalizaron, 1504 (96%) fueron del departamento de
Lima; de ellos, los distritos con más casos fueron San Juan
de Lurigancho 208 (13%); Lima Cercado 113 (7%); San
Martín de Porres 102 (7%); Ate 93 (6%); La Victoria 77
(5%); Comas 71 (5%); San Juan de Miraflores 69 (5%); Villa
el Salvador 68 (5%); Los Olivos 66 (4%); Independencia 61
(4%); El Agustino 61 (4%), y el Callao 52 (3%).
El número de casos de varicela complicada por año
tiende al incremento, siendo mayor en los últimos tres
años; si analizamos que el promedio de casos entre los
años 2001 al 2003 fue de 53 casos por año, pero en los
tres últimos años fue de 156 casos por año (Figura 3). Los
tipos de complicación de casos de varicela hospitalizados
son 768 (72%); infección secundaria de piel y partes
blandas, 193 (18%); complicaciones neurológicas, 90
(8%); complicaciones oculares, 64 (6%), y complicaciones
gastrointestinales, 31 (3%). De los casos complicados
de infecciones secundarias de piel y partes blandas por
celulitis fueron 398 (52%); impétigo, 283 (37%); pioderma,
35 (5%); absceso 22 (3%), e infección necrótica 17 (2%).
Los casos de varicela complicada en su presentación
como severa fueron 69 casos (6%) y los fallecidos
fueron 13 (1,2%), todos menores de cinco años, con
la mediana de edad de dos, de los cuales ocho fueron
de sexo femenino y cinco fueron de sexo masculino,
todos con diagnóstico de infección necrotizante de piel y
tejidos blandos, pero dos, además, tuvieron neumonía.
DISCUSIÓN
En la ciudad de Lima los casos de varicela son atendidos
por lo general en la consulta ambulatoria; los casos
complicados son trasferidos para ser manejados en el
servicio de infectología del INSN, por ser el único hospital
con áreas de aislamiento permanente adecuado para
Miranda-Choque E et al.
evitar la trasmisión; por ello creemos que la información
obtenida es el reflejo de los casos de varicela complicados
hospitalizados de Lima; sin embargo, muchos casos
severos de evolución rápida pudieron atenderse en otros
hospitales, y otros casos pudieron ser atendidos en clínicas
privadas, siendo esta una limitación del estudio.
Es cierto que nuestros casos estudiados no representan
a todos los casos de varicela de la ciudad de Lima, pero
considerando que estos representan una proporción de
ellos, nos hace pensar que existe mayor trasmisión del
VVZ en periodos que favorecen su replicación viral y
obedecería a factores climatológicos (13,14).
Llama la atención que la mayoría de los casos de varicela
complicada procedan de los distritos limeños con mayor
índice de pobreza. Esto podría estar asociado también
con un menor nivel de educación de los padres. Al
respecto, un estudio en población colombiana encontró
relación entre menor calidad de educación y mayor
incidencia de casos de varicela (15). Esto podría explicar el
incremento de casos de varicela complicada en los últimos
años y el porqué del incremento de los casos de infección
secundaria de piel y partes blandas (Figura 3); y nos
orientan a plantear que las estrategias de promoción de
la salud no son del todo efectivas dado que el cuidado en
casa de los niños con varicela no son los más adecuados,
lo que predispone a que se compliquen.
Los casos de varicela se producen especialmente en niños
menores de cuatro años (8,16), quienes presentaron mayores
complicaciones severas (fasciitis necrotizante, neumonía
y encefalitis) al igual que en otros estudios (3,11,16,17). Sin
embargo, los casos de varicela con inmunosupresión o
comorbilidades (casos incluidos como varicela severa),
representan una proporción muy baja en comparación a
lo descrito en países desarrollados (9,12).
El tipo de complicación por varicela más frecuente
corresponde a las infecciones secundarias de piel y partes
blandas, al igual que en otros estudios con poblaciones
parecidas al nuestro (3,15,17), siendo los diagnósticos de
celulitis e impétigo más frecuentes, que representan
el 63% de todos los casos de varicela complicada y el
89% de todos los casos de infección secundaria de piel
o partes blandas, por lo que deberíamos estar alerta en
los casos con fiebre, hipotensión e insuficiencia renal,
que constituyen el cuadro de shock por toxinas del
Staphilococcus aureus o del Streptococcus piógenos
que están asociadas con mayor mortalidad, por lo que
sugerimos evaluaciones clínicas permanentes apoyados
con exámenes de laboratorio (18,19).
El estudio tiene limitaciones. Existe un potencial sesgo
de selección de los pacientes por haber obtenido los
47
Miranda-Choque E et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):45-48.
datos de registros hospitalarios, debido a que muchos
pacientes pudieron estar incorrectamente registrados o
subregistrados. Otra limitación es la falta de confirmación
microbiológica o histopatológica de los casos de varicela.
Además, no se ha podido incluir ni analizar todos los
aspectos deseados, tales como costos directos o
indirectos. Al respecto, al igual que en países que han
estudiado los costos directos e indirectos de la varicela,
es esperable que en el Perú los costos asociados a
esta infección, frecuente y con complicaciones, sean
también significativos (17), por lo que sugerimos estudios
que evalúen la posibilidad de incluir la vacuna contra la
varicela al programa de inmunización nacional tal como lo
hicieron otros países que lograron disminuir la incidencia
de casos, la cantidad de hospitalizados y la mortalidad
relacionada con la varicela (8), como Uruguay, país
latinoamericano con patrones epidemiológicos similares
al nuestro, en donde lograron disminuir los casos de
hospitalizados por varicela de manera significativa (11).
cinco años, con un tiempo de hospitalización corto, con
una baja proporción de fallecidos. La frecuencia de los casos sugiere una distribución cíclica estacional y tendencia
al incremento de casos en los últimos años relacionados
con las infecciones secundarias de piel y blandas.
En conclusión, los casos de varicela complicada hospitalizados en el INSN fueron principalmente en menores de
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Agradecimientos: al personal de registros médicos y del
servicio de infectología del INSN.
Contribuciones de autoría: EMCH ha participado en la concepción en la concepción y diseño del artículo, obtención de resultados, análisis e interpretación de datos. JCH ha participado
en el análisis e interpretación de datos. JDP ha participado en
la concepción y diseño del artículo. SFR ha participado en asesoría técnica o administrativa. EMJ ha participado en el análisis
e interpretación de datos. IES ha participado en el análisis e interpretación de datos. Todos los autores han participado de la
redacción y revisión crítica del artículo, así como la aprobación
de la versión final del documento.
Fuentes de financiamiento: este trabajo ha sido autofinanciado
por los autores.
Referencias Bibliográficas
1. Davis KA. Computed tomography to
exclude necrotizing soft tissue infection:
not quite ready for prime time?: comment
on “Diagnosis of necrotizing soft tissue
infections by computed tomography”.
Arch Surg. 2010;145(5):455.
2. Boelle PY, Hanslik T. Varicella in
non-immune
persons:
incidence,
hospitalization and mortality rates.
Epidemiol Infect. 2002;129(3):599-606.
3. Marcitelli R, Bricks LF. Varicella zoster
in children attending day care centers.
Clinics (Sao Paulo). 2006;61(2):147-52.
4. Gil A, Oyagüez I, Carrasco P, González
A. Epidemiology of primary varicella
hospitalizations in Spain. Vaccine.
2001;20(3-4):295-8.
5. Marchetto S, de Benedictis FM, de
Martino M, Versace A, Chiappini E,
Bertaine C, et al. Epidemiology of
hospital admissions for chickenpox in
children: an Italian multicentre study
in the pre-vaccine era. Acta Paediatr.
2007;96(10):1490-3.
6.American Academy of Pediatrics.
Varicella-Zoster Infections IPG. Report
of the Committee on Infectious Diseases.
IL: American Academy of Pediatrics;
2004.
7. Vázquez M, LaRussa PS, Gershon AA,
Steinberg SP, Freudigman K, Shapiro
48
ED. The effectiveness of the varicella
vaccine in clinical practice. N Engl J Med.
2001;344(13):955-60.
8. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet.
2006;368(9544):1365-76.
9. Peterson CL, Mascola L, Chao SM,
Lieberman JM, Arcinue EL, Blumberg
DA, et al. Children hospitalized for
varicella: a prevaccine review. J Pediatr.
1996;129(4):529-36.
10. Rawson H, Crampin A, Noah N. Deaths
from chickenpox in England and Wales
1995-7: analysis of routine mortality data.
BMJ. 2001;323(7321):1091-3.
11.Quian J, Rüttimann R, Romero C,
Dall’Orso P, Cerisola A, Breuer T, et al.
Impact of universal varicella vaccination
on 1-year-olds in Uruguay: 1997-2005.
Arch Dis Child. 2008;93(10):845-50.
12.Galil K, Brown C, Lin F, Seward J.
Hospitalizations for varicella in the
United States, 1988 to 1999. Pediatr
Infect Dis J. 2002;21(10):931-5.
13. Fairley CK, Miller E. Varicella-zoster virus
epidemiology--a changing scene? J Infect
Dis. 1996;174 Suppl 3:S314-9.
14.
Yawn BP, Yawn RA, Lydick E.
Community impact of childhood
varicella
infections.
J
Pediatr.
1997;130(5):759-65.
15.
Idrovo AJ, Albavera-Hernandez C,
Rodríguez-Hernández
JM.
Social
epidemiology of a large outbreak of
chickenpox in the Colombian sugar
cane producer region: a set theorybased analysis. Cad Saude Publica.
2011;27(7):1393-402.
16.Pérez-Yarza EG, Arranz L, Alustiza J,
Azkunaga B, Uriz J, Sarasua A, et al.
Hospitalizaciones por complicaciones de
la varicela en niños menores de 15 años.
An Pediatr (Barc). 2003;59(3):229-33.
17. Abarca K, Hirsch T, Potin M, Perret
C, Zamorano J, González C, et al.
Complicaciones en niños con varicela
en cuatro hospitales de SantiagoChile: Espectro clínico y estimación
de costos directos. Rev Med Chil.
2001;129(4):397-404.
18.Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing
soft-tissue
infection:
diagnosis
and management. Clin Infect Dis.
2007;44(5):705-10.
19. Low DE, McGeer A. Skin and soft tissue
infection: necrotizing fasciitis. Curr Opin
Infect Dis. 1998;11(2):119-23.
Correspondencia: Edwin Miranda Choque
Dirección: Pachacútec 910. Lima 11, Perú.
Teléfono: (51) 994645290
Correo electrónico: emirandach@hotmail.com
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ESTADO NUTRICIONAL Y CONDICIÓN FÍSICA DE FUTBOLISTAS
ADOLESCENTES LUEGO DEL CONSUMO DE HARINA DE
PESCADO COMO COMPLEMENTO NUTRICIONAL
Roberto Accinelli-Tanaka1,2,a, Lidia López-Oropeza2,b
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar los cambios en los parámetros nutricionales y condición física en adolescentes
deportistas luego de consumir harina de pescado como complemento nutricional. Para ello, se realizó un estudio cuasiexperimental, ciego para los investigadores, en 100 adolescentes futbolistas, divididos en dos grupos homogéneos en
todos los parámetros de estudio. Se le brindó harina de pescado durante cuatro meses a uno de los grupos. Luego
de evaluar el estado nutricional y la condición física, antes y después de la intervención, no se encontraron cambios
en el estado nutricional, ni antropométricos ni de laboratorio, tampoco en la condición física; pero sí en los niveles
de hemoglobina y hematocrito entre los que consumieron la harina de pescado y el grupo control. En conclusión,
el consumo de harina de pescado no se tradujo en cambios en el estado nutricional ni en la condición física de
adolescentes deportistas.
Palabras clave: Harina de pescado; Adolescente; Fútbol; Deportes; Estado nutricional; Resistencia física (Fuente:
DeCS BIREME)
NUTRITIONAL STATUS AND PHYSICAL CONDITION OF ADOLESCENT
FOOTBALL PLAYERS AFTER CONSUMING FISHMEAL AS A NUTRITIONAL
COMPLEMENT
ABSTRACT
The objective of the study is to identify the changes in the nutritional parameters and the physical condition of teenage
players after eating fishmeal as a nutritional complement. For this purpose, a quasi-experimental study, blinded for
investigators, was conducted, involving 100 teenage football players, divided in two groups, homogeneous in terms
of all study parameters, one of which received fishmeal for four months. After evaluating the nutritional status and
physical condition, before and after the intervention, no change was found in the nutritional and anthropometric status
or laboratory results, or in the physical condition. However, those who received fishmeal did report a change in their
hemoglobin and hematocrit levelsin comparison to the control group. In conclusion, the consumption of fishmeal did
not lead to changes in the nutritional status or the physical condition of teenage football players.
Key words: Fish flour; Adolescent; Soccer; Sports; Nutritional status; Physical endurance [source: MeSH NLM].
INTRODUCCIÓN
El requerimiento energético nutricional en niños y
adolescentes es mayor que en el adulto debido a la alta
demanda energética requerida para el crecimiento físico
y desarrollo (1). En aquellos que practican regularmente
algún tipo de deporte este requerimiento se incrementa
aun más para cubrir la demanda adicional producto de la
actividad física (2). La Organización de las Naciones Unidad
para la Alimentación y Agricultura (FAO) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomiendan 2839 kcal/d en
a
1
2
promedio, para varones de 10 a 18 años; este valor se
incrementa en 14,9% en aquellos adolescentes que realicen
actividades físicas intensas (3). En el Perú, el Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición ha estimado que
los adolescentes varones de 12 a 17 años procedentes
de áreas urbanas necesitan en promedio 2565 kcal/d,
en tanto que aquellos que realizan actividades físicas
intensas requieren 2895 kcal/d (4).
Parte de este requerimiento energético debe ser
cubierto por una cantidad apropiada de proteínas, por lo
Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Servicio de Neumología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico neumólogo magister en Salud Pública, b médico cirujano.
Recibido: 27-09-12 Aprobado: 23-01-13
Citar como: Accinelli-Tanaka R, López-Oropeza L. Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado
como complemento nutricional. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):49-53.
49
Accinelli-Tanaka R & López-Oropeza L
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53.
que la FAO recomienda que los adolescentes varones
de 10 a 18 años deban consumir 0,95 g de proteínas por
kilo de peso por día (5). En tanto que los adolescentes
deportistas necesitan entre 1,2 y 1,9 g de proteínas
por kilo de peso por día (6,7), ello debido a que la mayor
oxidación de aminoácidos producida durante el ejercicio,
sobre todo en los de resistencia y fuerza, determinan un
mayor requerimiento de proteínas (2,8).
Se hace entonces necesario incrementar en la dieta
de los adolescentes deportistas el aporte proteico que
proporcione el sustrato necesario para cubrir la demanda
generada por el crecimiento físico y el ejercicio. El
Perú es el principal exportador de harina de pescado
del mundo (9), la cual se elabora fundamentalmente
a base de anchoveta. Esta harina constituye una
fuente importante y económica de proteínas de origen
animal que podría ser empleada para cubrir el mayor
requerimiento proteico en deportistas. Es por ello que
el objetivo de este estudio fue determinar los cambios
que se producen en los parámetros nutricionales y en
la condición física de futbolistas adolescentes luego de
consumir harina de anchoveta.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio cuasi-experimental, ciego simple
para los investigadores, en un grupo de adolescentes
futbolistas amateurs del Club Cantolao, sede en el
Callao, durante los meses de abril a agosto de 2010.
Se realizó un muestreo no probabilístico que incluyó a
cien adolescentes, el criterio de inclusión fue el tener
de 9 a 18 años. Se excluyeron a aquellos adolescentes
que mostraron antecedentes de alergia a pescado;
enfermedad hepática, renal o cardiovascular; diabetes
mellitus, o que estuvieran recibiendo alguna medicación.
Para la intervención se utilizó harina de pescado
producida por Pesquera Capricornio S.A., la cual
contiene por cada 100 g: 69,7% de proteínas; 10,0%
de grasas; 7,5% de ácidos grasos libres; histamina;
antioxidantes (decanox); dioxina; enterobacterias
(<300 µfc/g), y otros. Todos en cantidades aptas para
el consumo humano según los análisis realizados en el
Laboratorio SGS del Perú S.A.C y en el de Microbac
Laboratories Inc. (EE. UU.) el cual es supervisado por la
Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU.
Se dividió a los participantes en dos grupos de cincuenta
adolescentes. De lunes a viernes, durante el almuerzo,
los adolescentes del grupo de intervención recibieron
como único aporte de proteínas de origen animal 50 g de
harina de pescado en forma de fideos, panes, biscochos
y pizzas; los fines de semana 20 g de la harina en forma
50
de galletas. La preparación del almuerzo y las galletas
fue realizada por un cocinero profesional. La supervisión
de la ingesta así como el control de las reacciones
adversas fue realizada por una persona capacitada. El
grupo control continuó con su alimentación habitual en
casa. En ninguno de los grupos se realizó la medición
basal del aporte proteico y calórico diario.
La actividad física consistió en ejercicios físicos, tácticos,
técnicos y partidos de fútbol por un periodo de noventa
minutos diarios.
La antropometría se realizó con el adolescente descalzo
y vistiendo camiseta y short deportivo. Se midió el peso y
la talla, para ello se empleó una balanza Camry® calibrada
de 0-120 kg con una precisión de 100 g, y un tallímetro
inextensible, transportable, rígido, con un intervalo de
0-184 cm y una precisión de 0,1 cm. El índice de masa
corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso entre la
talla al cuadrado. Para la valoración de los parámetros
bioquímicos del estado nutricional se determinaron los
niveles de proteínas totales, albúmina, hemoglobina y
hematocrito. Para la valoración de la condición física se
empleó la prueba de Cooper en la que, manteniendo una
velocidad constante y uniformemente acelerada sobre un
terreno plano y homogéneo, cada participante recorre la
mayor distancia posible en doce minutos. La condición física,
en varones menores de 30 años se clasifica como muy mala
(< 1,6 km); mala (1,6 a < 2,2 km); regular (2,2 a < 2,4 km);
buena (2,4 a 2,8 km), y excelente (> 2,8 km). Todas estas
mediciones se realizaron al inicio del estudio y luego de
cuatro meses de ingesta de la proteína de anchoveta.
El análisis estadístico incluyó una descripción basal de
ambos grupos, determinando promedio y desviación
estándar para las variables continuas, y frecuencia
para las variables categóricas. La normalidad de las
variables se evaluó con la prueba de Shapiro Swilk.
Para el análisis de las variables categóricas se usó la T
de Student para muestras relacionadas y la U de MannWhitney Willcoxon, según correspondiese. Para las
variables continuas se empleó la prueba T de Student
para muestras independientes.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité
Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (código 56755). Los adolescentes que aceptaron
participar en el estudio firmaron un asentimiento
informado previo consentimiento de los padres.
HALLAZGOS
Se incluyó cien adolescentes deportistas de sexo
masculino, la media de la edad fue de de 15,2 + 2,0
años. La medición basal demostró que los dos
Harina de pescado como complemento nutricional
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53.
Tabla 1. Parámetros nutricionales y de condición física en adolescentes deportistas en complementación nutricional
con harina de pescado.
Pruebas hematológicas
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
Pruebas bioquímicas
Proteínas totales (g/dL)
Albúmina (g/dL)
Medidas antropométricas
IMC (kg/m2)
Prueba de Cooper (km)
Grupo de intervención
Antes
Después
(n=49)*
(n=46)
Media ± DE
Media ± DE
14,2 ± 0,9
14,5 ± 1,1
43,0 ± 2,8
44,1 ± 3,2
7,0 ± 0,3
3,9 ± 0,1
20,9 ± 2,3
2,6 ± 0,2
7,1 ± 0,4
3,9 ± 0,3
20,9 ± 2,4
2,4 ± 0,4†
p
0,003
0,002
0,365
0,446
0,062
<0,001
Antes
(n=49)*
Media ± DE
14,7 ± 1,1
44,5 ± 2,7
Grupo control
Después
(n=31)
Media ± DE
15,0 ± 1,1
45,0 ± 2,9
7,1 ± 0,3
4,0 ± 0,1
21,8 ± 2,2
2,6 ± 0,3
7,0 ± 0,5
4,0 ± 0,3
21,9 ± 2,3
2,4 ± 0,3†
p
0,027
0,264
0,112
0,881
0,607
0,024
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
*
Se registró una muestra coagulada en el grupo control y un participante no aceptó la toma de muestra en el grupo de intervención.
†
diez adolescentes del grupo de intervención y ocho del control no aceptaron realizar la prueba de Cooper.
grupos diferían en edad e IMC; las medias fueron
14,4 y 15,9 años (p< 0,001) y 20,9 y 22,2 kg/m2 para
el grupo intervención y control respectivamente, diferían
además en las pruebas hematológicas en hemoglobina y
hematocrito; las medias fueron 14,2 y 14,7 mg/dl (p=0,03)
y 43,1 y 44,5% (p=0,014). No se encontró diferencia en
los demás parámetros evaluados (proteínas [p=0,24];
albúmina [p=0,52], y prueba de Cooper [p=0,42]). Los
resultados de las pruebas de sangre se encontraron
dentro de límites normales en todos los casos. El 85% del
grupo intervención y el 81% del grupo control tuvieron una
condición física buena o excelente.
(p=0,003) y hematocrito (p=0,002) en el grupo que
recibió la harina, y solo la hemoglobina (p=0,027) en
el grupo control (Tabla 1). Al comparar los promedios
de las diferencias (después-antes) no se encontraron
diferencias entre los grupos ni para las pruebas de
laboratorio ni para las pruebas de rendimiento físico
(Tabla 2); cabe señalar, sin embargo, que en la prueba
de Cooper ambos grupos recorrieron una mayor
distancia al inicio que al final del estudio.
A la segunda medición solo acudieron 46 adolescentes
del grupo de intervención y 31 del grupo control;
adicionalmente, diez adolescentes del grupo de
intervención y ocho del grupo de control no aceptaron
realizar la prueba de Cooper, lo cual implicó una pérdida
global del 23% de participantes para los exámenes de
sangre (8% del grupo de intervención y 38% del grupo
control) y del 41% para la prueba de Cooper (28% del
grupo de intervención y 54% del grupo control). Luego
de la suplementación con harina de pescado no se
encontró diferencia entre las mediciones de proteínas
totales, albúmina e IMC en ambos grupos. Sin embargo,
se observó un incremento en los niveles de hemoglobina
La harina de pescado empleada en este estudio está
constituida en sus dos terceras partes por proteínas,
por lo que se puede considerar como una fuente para
cubrir la alta demanda energética de adolescentes
deportistas. A pesar de ello, nuestro estudio no encontró
que su consumo genere diferencias en el estado
nutricional o condición física. Un aspecto importante
a considerar con respecto a la ingesta de la proteína
es que esta tiene mayor utilidad si es consumida
después del ejercicio (10). Nuestros participantes
recibieron la proteína durante el almuerzo previo a los
entrenamientos, lo que pudo condicionar una menor
asimilación y aprovechamiento.
DISCUSIÓN
Tabla 2. Promedios de las diferencias (después-antes) en los parámetros evaluados de adolescentes deportistas en
complementación nutricional con harina de pescado.
Proteínas totales (g/dL)
Albúmina (g/dL)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
IMC (kg/m2)
Prueba de Cooper (km)
Grupo de intervención
Media ± DE
0,1 ± 0,4
0 ± 0,3
0,3 ± 0,6
1,1 ± 2,2
0,2 ± 0,6
- 0,2 ± 0,3
Grupo control
Media ± DE
- 0,1 ± 0,4
0 ± 0,4
0,3 ± 0,7
0,5 ± 2,5
0,1 ± 1,0
- 0,2 ± 0,4
p
0,080
0,485
0,921
0,314
0,597
0,739
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
51
Accinelli-Tanaka R & López-Oropeza L
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53.
En la literatura no se encuentran estudios que evalúen
el efecto de la proteína de pescado sobre la condición
física, pero se tienen estudios que utilizan suplementos
proteicos combinados con carbohidratos, con resultados
distintos. Un grupo de futbolistas amateurs que consumió
un suplemento mixto de carbohidratos y proteínas en un
partido de fútbol simulado, consistente en 75 minutos de
ejercicio intermitente, mejoró su capacidad para correr (11).
Asimismo, un grupo de ciclistas y triatletas femeninas
que recibieron carbohidratos mezclados con proteínas
mejoraron su rendimiento, en comparación a aquellas
que solo recibieron carbohidratos (12). Sin embargo, en
otro estudio no se encontró mejoría en el desempeño
de ejercicios de resistencia luego de la ingesta de
355 mL de bebidas con mezclas de carbohidratos y
proteínas (13). Estos resultados difieren con los nuestros,
donde el desempeño de ambos grupos fue menor en la
segunda evaluación. Esto probablemente se debió a la
temporada en que realizaron las evaluaciones, pues los
participantes estaban de vacaciones escolares durante
la primera medición, mientras que en la segunda
tenían que compartir la carga horaria escolar con las
actividades deportivas, lo que podría haber disminuido
el incentivo de los participantes. Esto se corrobora al no
encontrar diferencia al comparar los promedios de las
diferencias entre ambos grupos.
Llama la atención que los niveles de hemoglobina
para ambos grupos y los niveles de hematocrito en
el grupo de intervención se incrementaron. Yáñez et
al. encontraron un aumento de la hemoglobina y del
hematocrito en 12 niños entre 2 y 7 años alimentados
con un concentrado de proteínas de pescado durante
3 meses (14). Pero al obtener, en esta investigación,
un incremento en la hemoglobina en ambos grupos,
incluso entre los que no recibieron la proteína, esta
no sería la explicación. Los parámetros hematológicos
pueden variar de acuerdo al tipo, intensidad y duración
de los ejercicios (15). Dos estudios encontraron que los
niveles de hemoglobina y hematocrito se incrementaron
en un grupo de adultos jóvenes sometidos a diferentes
niveles de entrenamiento (16,17), el continuo estrés al que
se somete una persona cuando realiza ejercicios de
forma habitual produce un incremento de hormonas e
interleuquinas que estimulan la movilización de células
progenitoras hematopoyéticas hacia la circulación (18,19),
lo cual podría explicar el presente hallazgo.
Este estudio presenta algunas limitaciones. La principal
es que al tratarse de una muestra no probabilística no
se pueden extrapolar los resultados encontrados. Otra
limitación es la falta de cuantificación de los regímenes
nutricionales de los participantes al inicio y durante
el estudio, lo que no permite determinar el efecto de
la proteína de anchoveta. Tampoco se consideró el
efecto que podría tener el entrenamiento físico sobre
los parámetros nutricionales, pudiendo ser esta una
variable confusora no controlada. Finalmente, la pérdida
de participantes para la segunda evaluación podría
implicar un sesgo en los resultados.
En conclusión, en futbolistas adolescentes luego
del consumo de proteína de pescado no hemos
encontrado cambios en los parámetros de nutrición ni
en su condición física. Los jugadores refirieron buena
tolerancia a la proteína y no se observaron eventos
adversos. Hubo un incremento de la hemoglobina en
ambos grupos de estudio y solo del hematocrito en los
que tomaron la proteína lo que puede ser consecuencia
del entrenamiento físico.
Agradecimientos: a los doctores Yeny Bravo, Ana Mateo,
Claudia Bernal, Julio Noda, Elizabeth Flores, Fabiola Gianella,
Jacqueline Castañeda; y a los alumnos Veronica Salinas,
María de los Ángeles Lazo, Claudia Alvizuri, Jessy Henriquez,
Juan Diego Carballo, Priscilla Cavero, Albert Gonzales y Mario
Jhonson de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia por su participación en
la evaluación de los deportistas.
Contribuciones de autoría: RAT y LLO han participado en la
concepción y diseño del artículo, análisis e interpretación de
datos, redacción del artículo y aprobación de su versión final.
Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por
Pesquera Capricornio.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1.Spear B. Adolescent growth and
development. J Am Diet Assoc 2002;
102 (3 Suppl): S23-9.
2. Rodriguez N, DiMarco N, Langley S;
American Dietetic Association; Dietetians of Canada; American College of
Sports Medicine. Position of the American Dietetic Association, Dietitians of
52
Canada, and the American College of
Sports Medicine: Nutrition and athletic
performance. J Am Diet Assoc 2009;
109(3): 509-27.
3. Food and Agriculture Organization
of the United Nations [Internet].
Roma, Italia: Food and Agriculture
Organization of the United Nations;
2004 [Citado el 10 de diciembre de
2012]. Human energy requirements.
Disponible en: http://www.fao.org/
docrep/007/y5686e/y5686e00.htm
4. Instituto Nacional de Salud [Internet].
Lima, Perú: Instituto Nacional
de Salud; 2012 [Citado el 10 de
diciembre de 2012]. Requerimientos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):49-53.
de energía para la población peruana.
Disponible
en:
http://www.ins.
g ob.pe/repositorioaps/0/5/jer/1/Requerimiento%20de%20
energ%C3%ADa%20para%20la%20
poblaci%C3%B3n%20peruana.pdf
5. Food and Agriculture Organization
of the United Nations [Internet].
Roma, Italia: Food and Agriculture
Organization of the United Nations;
1985 [Citado el 15 de diciembre
de 2012]. Energy and protein
requirements. Disponible en: http://
www.fao.org/docrep/003/AA040E/
AA040E00.htm#TOC
6.Petrie H, Stover E, Horswill C.
Nutritional concerns for the child and
adolescent competitor. Nutrition 2004;
20 (7-8):620-31.
7. Boisseau N, Vermorel M, Rance M,
Duché P, Patureau-Mirand P. Protein
requirements in male adolescent soccer
players. Eur J Appl Physiol 2007;
100(1): 27-33.
8.
American
Dietetic
Association;
Dietitians of Canada; American
College of Sports Medicine. Position
of the American Dietetic Association,
Dietitians of Canada, and the American
College of Sports Medicine: Nutrition
and athletic performance. J Am Diet
Assoc 2000; 100(12):1543-56.
9. Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación
[Internet]. FAO; 2011 2012 [Citado:
febrero 20132011]. Examen mundial
Harina de pescado como complemento nutricional
de la pesca y la acuicultura 20122010
[11498 páginas]. Disponible en:
http ://www.fao.org/docrep/013/
i1820s/i1820s01.pdf http://www.fao.
org/docrep/016/i2727s/i2727s01.pdf
10. Phillips S, Moore D, Tang J. A critical
examination of dietary protein
requirements, benefits, and excesses in
athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab
2007; 17 Suppl:S58-76.
11.Alghannam A. Carbohydrate-protein
ingestion improves subsequent running
capacity towards the end of a footballspecific intermittent exercise. Appl
Physiol Nutr Metab 2011; 36(5):748-57.
12.McCleave E, Ferguson-Stegall L, Ding
Z, Doerner P, Wang B, Kammer L, et al.
A low carbohydrate-protein supplement
improves endurance performance in
female athletes. J Strength Cond Res
2011; 25(4): 879-88.
13.Baty J, Hwang H, Ding Z, Bernard J,
Wang B, Kwon B, et al. The effect of a
carbohydrate and protein supplement
on resistance exercise performance,
hormonal response, and muscle
damage. J Strength Cond Res 2007;
21(2):321-9.
14.Yáñez E, Ballester D, Maccioni A,
Spada R, Barja I, Pak N, et al. Fishprotein concentrate and sunflower
presscake meal as protein sources for
human consumption. Am J Clin Nutr
1969; 22(7):878-86.
15. Banfi G, Lundby C, Robach P, Lippi G.
Seasonal variations of haematological
parameters in athletes. Eur J Appl
Physiol 2011; 111(1):9-16.
16.Wardyn G, Rennard S, Brusnahan S,
McGuire T, Carlson M, Smith L, et
al. Effects of exercise on hematological
parameters, circulating side population
cells, and cytokines. Exp Hematol
2008; 36(2): 216-23.
17. Heisterberg M, Fahrenkrug J, Krustrup
P, Storskov A, Kjær M, Andersen J.
Extensive monitoring through multiple
blood samples in professional soccer
players. J Strength Cond Res 2012;
[Epub ahead of print]
18.Hu M, Lin W. Effects of exercise
training on red blood cell production:
implications for anemia. Acta
Haematol 2012; 127(3):156-64.
19.Bonsignore M, Morici G, Santoro A,
Pagano M, Cascio L, Bonanno A, et al.
Circulating hematopoietic progenitor
cells in runners. J Appl Physiol 2002;
93(5):1691-7.
Correspondencia: Roberto Accinelli Tanaka.
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urb.
Ingeniería, Lima 31, Perú.
Teléfono: (51) 998119480
Correo electrónico: raccinellit@yahoo.es
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
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53
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA Y PROBLEMAS
RELACIONADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE LA
FORMACIÓN ACADÉMICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA
Rubén Valle1,a, Elard Sánchez2,b, Alberto Perales2,b
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la frecuencia de sintomatología depresiva (SDe) y problemas relacionados al consumo de
alcohol (PRCA) durante la formación académica de estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, se realizó un estudio transversal en estos estudiantes, del primero a sexto año. Usando la escala de
depresión de Zung, para evaluar SDe, y el cuestionario CAGE, para evaluar PRCA, se encontró que el 23,3% de los
encuestados presentó SDe y el 7,3%, PRCA. Se encontró, así mismo que la frecuencia de SDe y PRCA fue mayor
en los estudiantes de los primeros años de estudios. Se recomienda que hay necesidad de actuar en la prevención y
detección de estas entidades desde los primeros años de formación académica de estudiantes de Medicina.
Palabras clave: Depresión; Trastorno depresivo; Consumo de bebidas alcohólicas; Estudiantes de medicina;
Educación de pregrado de medicina (fuente: DeCS BIREME).
DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY AND ALCOHOL-RELATED PROBLEMS
DURING THE ACADEMIC TRAINING OF MEDICAL STUDENTS
ABSTRACT
In order to evaluate the frequency of depressive symptomatology (DS) and alcohol-related problems (ARP) during
the academic training of medical students from Universidad Nacional Mayor de San Marcos, a cross-sectional study
was conducted among students from first to sixth year of career. The Zung Self-Rating depression scale was used to
evaluate DS and the CAGE questionnaire to evaluate ARP. 23.3% of participants had DS, and 7.3% had ARP. We
found that the frequency of DS and ARP was higher among students in the first years of career. We recommend it is
necessary to take action in the prevention and detection of these disorders from the first years of training of medical
students.
Key words: Depression; Depressive disorder; Alcohol drinking; Alcohol-Related Disorders, Students, medical;
Education, medical, undergraduate (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La depresión es uno de los trastornos clínicos más frecuentes en la población general; sin embargo, numerosos estudios han probado que este trastorno puede
ser aun más frecuente en determinados grupos especialmente vulnerables. Los estudiantes universitarios
se encuentran permanentemente sometidos a diversos estresores (académicos, económicos, familiares,
laborales, entre otros); se conoce que la prevalencia
de sintomatología depresiva (SDe) en estudiantes
universitarios de Lima Metropolitana es de 13% (1); se ha
informado además que en estudiantes de ciencias de
la salud y estudiantes de Medicina estas prevalencias
pueden incrementarse hasta 31,2 y 33,6%, respectivamente (2). Por otro lado, los problemas relacionados al
consumo de alcohol (PRCA), entendiendo este como el
consumo de alcohol que implica consecuencias negativas a la persona o en su entorno social (3), también han
sido descritos en estudiantes de Medicina, encontrando
prevalencias en estudiantes de primer y último año de
36 y 18% respectivamente (4).
Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico cirujano, b médico psiquiatra
Recibido: 02-08-12 Aprobado: 23-01-13
1
2
a
Citar como: Valle R, Sánchez E, Perales A. Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de
estudiantes de medicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):54-7.
54
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57.
Con relación al tiempo de aparición de estos trastornos,
los estudios muestran resultados variables, e incluso
contradictorios, hay quienes afirman que la prevalencia
de SDe y PRCA es mayor en los primeros años de
estudios en comparación con lo observado al final
de su carrera (4,5); mientras que otros señalan que la
prevalencia de depresión en estudiantes al inicio de
sus carreras es similar a la población general, para
luego incrementar y mantenerse elevadas a través del
tiempo (6,7). En relación al alcohol, se ha señalado que
el consumo es similar durante los años de estudios
preclínicos y clínicos (8).
Más importante aun, es que a pesar de la alta prevalencia
de estos trastornos existe un bajo número de consultas
médicas en los servicios de salud mental; un estudio
encontró que solo el 22% de aquellos estudiantes
universitarios con cuadros depresivos acudieron a algún
servicio de salud mental en busca de ayuda (9). Por
este motivo, se ha resaltado la importancia de realizar
pruebas de tamizaje durante la formación universitaria y
en los servicios de salud como una medida para detectar
a individuos que podrían padecer de alguno de estos
trastornos (10), para poder guiarlos hacia la búsqueda de
una atención oportuna. El presente trabajo busca evaluar la
frecuencia de SDe y PRCA en estudiantes de Medicina de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
durante el año 2010.
EL ESTUDIO
Se realizó un análisis secundario de los datos de un estudio
transversal desarrollado en la Facultad de Medicina de la
UNMSM (Lima-Perú) que tuvo como objetivo principal
estudiar la conducta suicida en estudiantes de Medicina
durante el primer semestre del año 2010, con la finalidad de
sugerir la implementación de un programa de evaluación
y soporte en salud mental para estos estudiantes (11).
En dicho trabajo, además, se evaluaron enfermedades
de salud mental que pudieran estar asociadas a la
conducta objetivo, entre ellas, SDe y PRCA, las cuales
fueron consideradas para el presente estudio.
Durante el año académico 2010, en la Facultad de
Medicina de la UNMSM, se encontraban matriculados
919 estudiantes, los cuales constituyen nuestra
población. Las encuestas se realizaron a manera
de censo, procurando realizarlas durante las clases
magistrales de los cursos a los que debían asistir la
totalidad del alumnado de cada año en estudio.
Para evaluar los SDe se empleó la escala de depresión
de Zung, la cual se encuentra validada en el Perú (12),
ella consta de 20 preguntas y recoge información de
Depresión y consumo de alcohol en estudiantes
manera cuantitativa (de 20 a 80 puntos), un puntaje
mayor a 50 puntos fue considerado como presencia de
depresión. Se usó el cuestionario CAGE (del acrónimo
en inglés: Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) (13)
para evaluar los PRCA, el cual es una escala de cero a
cuatro puntos, la presencia de PRCA fue definida como
un puntaje mayor o igual a 2.
Para la recolección de datos se construyó un instrumento,
el cual además de recoger la información sociodemográfica
de los participantes, incluyó la escala Zung, el cuestionario
CAGE y el consentimiento informado. La encuesta fue voluntaria, autoaplicada y tuvo una duración de 30 min, cada
participante debió consignar su nombre en la encuesta.
El análisis de los datos incluyó estadística descriptiva.
Para el análisis de los datos cualitativos se empleó
media con desviación estándar; en tanto que para las
variables categóricas se determinó las frecuencias
relativas y absolutas. Para ello se empleó el paquete
estadístico STATA V.12.0.
El estudio de evaluación original cuenta con la
aprobación del Comité de Ética de la UNMSM y por
el Vicerrectorado de Investigación de esta casa de
estudios (Código: PEM2009C54) (11); esta aprobación
contempló que cada participante se identificará con la
finalidad de ofrecer orientación terapéutica a quienes
así lo requieran, los autores de ambos estudios
garantizaron la confidencialidad de esta información.
El análisis secundario, al compartir los objetivos con el
estudio original, no requirió de una segunda aprobación.
Previo a la aplicación del cuestionario se explicó a
los participantes los objetivos del estudio, haciendo
énfasis que este era voluntario, aquellos que decidieron
participar firmaron un consentimiento informado.
HALLAZGOS
Se logró encuestar al 66,9% (615/919) de la población
estudiantil, el 33,1% (304/919) estudiantes decidieron
no participar del estudio. Entre los encuestados el 58%
(357/615) fueron de sexo masculino, la media de edad
de la población fue de 22 ± 4.5 años; el 78% vivía con
su familia nuclear; el 74% procedía de Lima; el 99% era
soltero; el 2,1% mencionó tener al menos un hijo, y el
10% informó que estudiaba y trabajaba simultáneamente.
La frecuencia de SDe en la población estudiada fue de
23,3% (143/615), la frecuencia en los tres primeros años
fue 29,6% y en aquellos de los tres últimos años, 14,6%,
pudiéndose apreciar que la frecuencia de SDe disminuía
conforme aumentaron los años académicos. El 7,3%
(45/615) presentó PRCA, la frecuencia de PRCA fue
mayor en los tres primeros años (8,7%) en comparación
55
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57.
Tabla 1. Sintomatología depresiva y problemas relacionados
al consumo de alcohol en estudiantes de Medicina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2010.
Problemas
Sintomatología
relacionados
depresiva
al consumo de
alcohol
N.°
N.° (%)
N.° (%)
Sexo
Femenino
258
75 (29,1)
10 (3,9)
Masculino
357
68 (19,1)
35 (9,8)
Edad †
16-21 años 305
83 (27,2)
25 (8,2)
>21 años
301
59 (19,6)
17 (5,7)
Procedente de provincia Sí
72
19 (26,4)
7 (9,7)
No
543
124 (22,8)
38 (7)
Hijos
Sí
12
3 (25)
1 (8,3)
No
544
125 (22,9)
40 (7,4)
Año de estudio
Primero
139
53 (38,1)
12 (8,6)
Segundo
135
33 (24,4)
11 (8,2)
Tercero
81
19 (23,5)
8 (9,9)
Cuarto
89
12 (13,5)
3 (3,4)
Quinto
114
16 (14)
7 (6,1)
Sexto
57
10 (17,5)
4 (7)
Trabaja
Sí
63
14 (22,2)
7 (11,1)
No
552
129 (23,4)
38 (6,9)
Vive solo
Sí
32
9 (28,1)
2 (6,3)
No
581
133 (22,9)
43 (7,4)
Familia nuclear
Sí
479
109 (22,8)
34 (7,1)
No
134
33 (24,6)
11 (8,2)
Se formaron dos grupos en función a la mediana (21 años).
Nota: la suma de las categorías puede no ser la misma en todas las
variables debido a que no se eliminaron los registros incompletos.
†
a los tres últimos años (5,3%) e igualmente se observó
que su frecuencia disminuía conforme aumentaron los
años académicos (Tabla 1).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio pone en evidencia la alta frecuencia
de SDe en estudiantes de Medicina en comparación
con la población general; pues la prevalencia de
SDe para Lima Metropolitana, en este mismo grupo
de edad es de 10,3% (14). Ello concuerda con lo
informado en universidades privadas de Lima que
reportaron prevalencias de SDe de 34,1 y 33,6% (2,15);
y con lo informado en Brasil, en donde se encontró una
prevalencia de 38,2% (5); sin embargo, existen otros
56
Valle R et al.
estudios que han encontrado prevalencias menores a la
población general. En Corea del Sur, por ejemplo, se ha
descrito una prevalencia de SDe de 9,4% en estudiantes
de medicina (16)
Nuestros resultados son consistentes con aquellos
que mencionan que la prevalencia de SDe es mayor
en los primeros años de estudio (15,16). Este patrón de
presentación podría ser el resultado de la adaptación
a los estresores de la vida universitaria que afronta el
estudiante, lo cual, sumado a la presencia de problemas
individuales y a la ausencia de un sistema de soporte
personal, podría explicar el desarrollo de SDe en
aquellos con mayor vulnerabilidad.
En relación a la mayor prevalencia de SDe en estudiantes de los primeros años, se ha sugerido que existiría
un mayor riesgo entre los postulantes a las facultades
de Medicina (17); sin embargo, otro estudio sugiere que los
estudiantes de Medicina de los primeros años no son diferentes de aquellos de otras carreras profesionales (7). Consideramos que son los estresores propios de la actividad
académica y los problemas individuales los responsables
de la mayor presencia de SDe en estudiantes de Medicina
de los primeros años de estudios.
Respecto al consumo de alcohol, nuestros resultados son
similares a otra investigación que encontró una prevalencia
de PRCA de 8,5 y 4,8% en estudiantes de primer y sexto
año, respectivamente (17). En nuestro estudio, la frecuencia
de PRCA disminuyó conforme aumentan los años de
estudios. Consideramos que el consumo de alcohol podría
estar relacionado a las nuevas oportunidades sociales, el
poder de decisión y la presión del medio social hacia el
consumo de alcohol (8). Por otro lado, la disminución de
la frecuencia de los PRCA en los años posteriores, puede
ser consecuencia de una mayor adaptabilidad de los
estudiantes al estrés de la carrera universitaria y sobre
todo al mayor conocimiento que pueden tener acerca de
las consecuencias del consumo de alcohol.
Creemos que los SDe y PRCA constituyen trastornos de
la salud mental que tienen una alta prevalencia entre los
estudiantes de Medicina; por este motivo, creemos que
la aplicación de pruebas de tamizaje, adecuadamente
validadas, resultaría de utilidad para la identificación
temprana de estos trastornos en los estudiantes.
Considerando esta situación, diferentes estudios
señalan la importancia de implementar programas
de soporte de salud mental (4,16), con un enfoque
preventivo y terapéutico y que abarquen los factores
personales y contextuales que pueden desencadenar
estos trastornos. Reconocemos que estas escalas no
sustituyen a la evaluación psiquiátrica, pero al tener
una alta correlación con el diagnóstico clínico sirven
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):54-57.
para identificar a los individuos con alto riesgo, y así
poder ayudarlos a tiempo. En la Facultad de Medicina
de la UNMSM se viene implementando esta medida de
intervención a través del “Preventorio para el Desarrollo
Humano” (Proyecto Aprobado por RD 01498-D-FM2011, Reglamento Aprobado por RD 0904-D-FM-2012).
Finalmente, algunas limitaciones del trabajo deben ser
reconocidas. Un alto porcentaje de estudiantes (33%)
no pudo ser encuestado, lo que constituye un sesgo de
selección, cabe la posibilidad de que algunos estudiantes
hayan decidido no participar dado que padecían algunas
de las entidades en estudio. No se puede descartar la
posibilidad que exista un sesgo de medición, dado que
el cuestionario no fue anónimo. Por consiguiente, es
probable que las frecuencias encontradas en nuestro
estudio sean menores a las reales. Por último, debido
a que se empleó un muestreo no probabilístico, no se
pudo realizar inferencia estadística de los datos.
En conclusión, existe una alta frecuencia de SDe y
PRCA en estudiantes de Medicina de la UNMSM en
Depresión y consumo de alcohol en estudiantes
los primeros años de la carrera. Creemos que nuestros
resultados constituyen un primer soporte técnico
y científico para la implementación de programas
de salud mental en las escuelas de Medicina, los
cuales podrían detectar tempranamente problemas
de salud mental en los estudiantes y evitar posibles
complicaciones futuras.
Contribuciones de autoría: AP participó de la concepción,
diseño del estudio, recolección de los datos, revisión crítica
del artículo y obtención del financiamiento. RV participó del
análisis e interpretación de los datos, redacción del artículo,
revisión crítica del estudio. ES participó de la recolección
y obtención de los datos así como de la revisión crítica del
artículo. Todos los revisores aprobaron la versión final del
artículo.
Fuentes de financiamiento: artículo derivado del proyecto
financiado por el Vicerrectorado de Investigación de la
UNMSM. Código: PEM2009C54, aprobado con RR 00071-R10 del 18 de enero de 2010.
Conflictos de interés: los autores niegan conflictos de
intereses.
Referencias Bibliográficas
1. Riveros M, Hernádez H, Rivera J. Niveles
de depresión y ansiedad en estudiantes
universitarios de Lima metropolitana.
Revista de Investigación en Psicología.
2007;10(1):91-102.
2.Pereyra-Elías R, Ocampo-Mascaró
J, Silva-Salazar V, Vélez-Segovia E,
Costa-Bullón AD da, Toro-Polo
LM, et al. Prevalencia y factores
asociados con síntomas depresivos en
estudiantes de ciencias de la salud de
una Universidad privada de Lima, Peru
2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2010;27(4):520–6.
3. Comisión Nacional para el Desarrollo y
Vida sin Drogas (DEVIDA). III Estudio
Nacional: Prevención y consumo de
drogas en estudiantes de educación
secundaria 2009. Lima: DEVIDA; 2011.
4. Granville-Chapman JE, Yu K, White PD.
A follow-up survey of alcohol consumption
and knowledge in medical students. Alcohol
Alcohol. 2001;36(6):540-3.
5. Baldassin S, Alves TC, de Andrade AG,
Nogueira Martins LA. The characteristics
of depressive symptoms in medical
students during medical education and
training: a cross-sectional study. BMC
Med Educ. 2008;8:60.
6. Schwenk TL, Davis L, Wimsatt LA.
Depression, stigma, and suicidal
ideation in medical students. JAMA.
2010;304(11):1181-90.
7.Rosal MC, Ockene IS, Ockene
JK, Barrett SV, Ma Y, Hebert JR.
A longitudinal study of students’
depression at one medical school. Acad
Med. 1997;72(6):542-6.
8. Deressa W, Azazh A. Substance use and
its predictors among undergraduate
medical students of Addis Ababa
University in Ethiopia. BMC Public
Health. 2011;11:660.
9. Givens JL, Tjia J. Depressed medical students’ use of mental health services and barriers to use. Acad Med. 2002;77(9):918-21.
10. Dawson DA, Goldstein RB, Grant BF.
Factors associated with first utilization
of different types of care for alcohol
problems. J Stud Alcohol Drugs.
2012;73(4):647-56.
11.Perales A, Alarcón JO, Sánchez E,
Arcaya MJ, Cortez E, Parhuana A, et
al. Conducta suicida en estudiantes de
medicina de una universidad nacional
peruana. Informe Final. Código:
PEM2009C54. Lima: Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 2011.
12. Warthon DD, Novara J, Sotillo C. Estandarización y correlación de las escalas de
Beck, Hamilton y Zung para la depresión
en la población de Lima Metropolitana.
Lima: INSM-HDHN; 1985.
13.Bobes-García J, García-Portilla MP, Bascarán-Fernández MT, Sáiz-Martínez PA,
Bousoño-García M. Banco de instrumentos
básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 3rd ed. Barcelona: Ars Medica; 2004.
14.Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
Estudio Epidemiológico Metropolitano
de Salud Mental 2002. Anales de Salud
Mental. 2002;18(1-2):13-153.
15.Osada J, Rojas M, Rosales C, VegaDienstmaier JM. Sintomatología ansiosa
y depresiva en estudiantes de medicina.
Rev Neuropsiquiatr. 2010;73(1):15-9.
16.Roh MS, Jeon HJ, Kim H, Cho HJ,
Han SK, Hahm BJ. Factors influencing
treatment for depression among medical
students: a nationwide sample in South
Korea. Med Educ. 2009;43(2):133-9.
17. Akvardar Y, Demiral Y, Ergor G, Ergor
A. Substance use among medical students
and physicians in a medical school
in Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 2004;39(6):502-6.
Correspondencia: Rubén Valle Rivadeneyra
Dirección: Jr. Filadelfia 2365. Lima 21, Perú
Teléfono: (511) 985 835 737
Correo electrónico: ruben_vr12@hotmail.com
57
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL AGUA FLUVIAL CON
DIATOMEAS (Bacillariophyceae), UNA EXPERIENCIA EN TACNA, PERÚ
José Calizaya-Anco1,a, Miriam Avendaño-Cáceres2,b, Irma Delgado-Vargas2,c
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la calidad del agua de la cuenca del río Locumba, Tacna (Perú), se tomaron muestras de
agua de diez estaciones ubicadas a lo largo de la cuenca del río Locumba, durante seis periodos en un ciclo anual.
Asimismo, se evaluó la diversidad y número de diatomeas y once parámetros fisicoquímicos para determinar el grado de contaminación del agua. Encontramos que conforme se desciende en la cuenca, la diversidad de diatomeas
disminuyó de 2,37 bits cel-1 a 0,71 bits cel-1 y el gradiente de contaminantes se incrementó. Además, con este incremento, se observó un aumento en el número de especies tolerantes a altos niveles de perturbación ambiental. Se
observó un incremento en todos los parámetros fisicoquímicos empleados para evaluar el grado de contaminación.
Se sugiere que las diatomeas pueden ser adecuados bioindicadores al momento de evaluar la calidad de agua en
esta cuenca.
Palabras clave: Limnología; Caudal de agua del río; Diatomeas; Contaminación de ríos; Ecosistema (fuente: DeCS
BIREME).
EVALUATION OF THE QUALITY OF RIVER WATER WITH DIATOMS
(Bacillariophyceae): AN EXPERIENCE IN TACNA, PERU
ABSTRACT
In order to evaluate the quality of the water of the Locumba river, Tacna (Peru), water samples were taken from ten
stations located along the Locumba river basin, during six periods in an annual cycle. The diversity and number of diatoms was also evaluated, together with eleven physiochemical parameters in order to determine the degree of water
contamination. We found that as the basin advanced down the mountain, the diversity of diatoms decreased from
2.37 bits cell-1 to 0.71 bits cell-1 and the gradient of contaminants increased. In addition to this increase, the number
of species tolerant to high levels of environmental disturbance rose. An increase in all physiochemical parameters
used to evaluate the degree of contamination was observed. These results suggest that diatoms can be adequate
bioindicators when evaluating the quality of water in this basin.
Key words: Limnology; Stream flow; Diatoms; River pollution; Ecosystem (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En el Perú, como en otros países sudamericanos, los
ríos recorren extensas zonas altoandinas hasta llegar
a la costa arrastrando sedimentos característicos de la
cuenca, además de aquellos procedentes de efluentes de aguas residuales de alcantarillado, industrias y
disoluciones de agroquímicos provenientes de zonas
agrícolas. Todos estos procesos condicionan un sistema altamente heterogéneo, con un marcado gradiente
de polutantes que se manifiestan en una variación de
la química del agua en intervalos cortos de tiempo y de
escalas espaciales (1), que requiere del desarrollo de
metodologías adecuadas para su evaluación. En la actualidad se realizan análisis fisicoquímicos que emplean
equipos sofisticados, los cuales pueden detectar incluso
Universidad Privada de Tacna. Tacna, Perú
Laboratorio de Salud Pública. Tacna, Perú
a
Biólogo microbiólogo; b ingeniera en Industrias Alimentarias; c técnico en laboratorio clínico
1
2
* Este artículo se basa en el informe técnico “Diatomeas de la cuenca del río Locumba como posibles bioinidicadores de la calidad del agua” publicado en la
página web del INS (Serie de Informes Técnicos N.° 5, 2007)
Recibido: 06-08-12 Aprobado: 17-10-12
Citar como: Calizaya-Anco J, Avendaño-Cáceres M, Delgado-Vargas I. Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):58-63.
58
Evaluación de la calidad del agua
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63.
trazas de componentes orgánicos e inorgánicos, pero
cuyos resultados solo reflejan la condición del momento
de la toma de muestra.
Ante estas limitaciones, varios países han desarrollado alternativas, como la Directiva Marco del Agua de la
Unión Europea, que recomienda el uso de organismos
como los peces, macroinvertebrados y microalgas como
herramientas en la evaluación del estado ecológico de
aguas superficiales (2). Las microalgas podrían servir
como indicadores de cambios ambientales de muchos
ecosistemas acuáticos debido a su elevada sensibilidad a un amplio rango de contaminantes. Sus ciclos de
vida son cortos y las hacen indicadoras adecuadas para
evaluar impactos a corto plazo y, además, la colecta es
relativamente sencilla.
Existen dos importantes conceptos a favor de una evaluación biológica; primero, los organismos tienen una
respuesta integradora con respecto a su medioambiente
y a las fluctuaciones en la calidad del agua, los cuales
no son detectados por análisis químicos intermitentes;
y segundo, supervisar la evolución de estas especies
permite evaluar si el ecosistema acuático mantiene condiciones saludables que conserven la diversidad de las
comunidades de organismos (3).
Las diatomeas son las microalgas más numerosas del
fitobentos y fitoplancton que debido a sus características
biológicas y ecológicas reflejan adecuadamente el estado
ecológico de las aguas superficiales frente a impactos antrópicos (4). Así también proporcionan información valiosa
de la condición del ecosistema acuático al igual que los
indicadores animales (macroinvertebrados y peces); permiten realizar una adecuada y confiable línea base como
referencia, y su estudio es más costo-efectivo (5).
En Perú, las investigaciones ficológicas relacionadas
con bioindicadores presentan un distanciamiento entre
el estudio de las microalgas y sus parámetros ambientales, debido a que en estos últimos las microalgas son
tomadas como referencia en la caracterización del agua y
no son consideradas como influyentes en su distribución
poblacional. Peor aun, no se considera a las microalgas
como herramienta en la caracterización de un ambiente
acuático (6). Tampoco hay una exigencia legal para su utilización, debido a que la Ley de Recursos Hídricos (Ley
29338), y los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental para agua (D. S. 002-2008-MINAM) contemplan los
análisis físicos, químicos y microbiológicos (bacterias y
protozoarios parásitos) como los indicadores de la calidad del agua en ecosistemas acuáticos naturales.
La cuenca del río Locumba, ubicada entre los 70° 06’ y 71°
05’ de longitud oeste y 16° 47’ y 17° 54’ de latitud sur, tiene
una extensión de 5742 km2, de las cuales 505 km2 corresponden a la cuenca localizada por encima de los 3900
m de altitud (cuenca húmeda) y que aporta los recursos
hídricos al escurrimiento superficial que tiene sus nacientes en la parte alta de la región. Pertenecen a esta
cuenca las formaciones geológicas Capillune, Toquepala y Moquegua, de rocas sedimentarias volcánicas de
erosión glaciar, rocas volcánicas con intercalaciones escasas de sedimentos clásticos y de rocas sedimentarias
continentales respectivamente.
A lo largo de la cuenca del río Locumba, potencialmente
puede haber un incremento en la gradiente de polutantes producto de factores antrópicos, por lo cual se hace
necesario la evaluación de los indicadores de cambios
ambientales. Por todo ello, el objetivo de esta investigación es evaluar la calidad del agua en la cuenca del
río Locumba y asociar el estado de contaminación de la
cuenca con los cambios en la cantidad y riqueza específica de especies de diatomeas.
EL ESTUDIO
Se establecieron diez estaciones a lo largo de la cuenca del río Locumba (Figura1), tomando como criterio de
selección la gradiente de contaminantes vertidos a lo
largo de la cuenca por la actividad humana, estas fueron: manantial Chaullapujo (CH); arroyo Tacalaya (TA);
río Callazas (CA); río Salado (SA); filtración Curibaya
(CU); río Ilabaya (YL); puente Locumba (PL); desagüe
Locumba (DL); puente Panamericana (PP), y desagüe
Leche Gloria (LG) [anexos disponibles en www.rpmesp.
ins.gob.pe]. En ellas se realizó seis campañas de muestreo en un ciclo anual, haciendo un total de 59 muestras
(la muestra no tomada se debió a que una estación no
tenía agua en la fecha en que correspondió la toma).
Los análisis fisicoquímicos y microbiológicos se realizaron bajo métodos estandarizados según las normas de
la American Public Health Association (APHA) y de la
American Water Works Association (AWWA) de 1999;
los parámetros evaluados fueron: coliformes totales,
sólidos totales en suspensión, demanda bioquímica de
oxígeno (DBO5), demanda química de oxígeno (DQO),
arsénico, salinidad, temperatura, turbidez, conductividad, dureza total y pH. Según la APHA, para la evaluación de los coliformes totales se empleó el método
“número más probable” (nmp), dado que para esta medición se empleó un medio líquido.
Las muestras de diatomeas fueron obtenidas a partir del
raspado superficial de rocas presentes en el lecho del
río (perifiton epilítico); se raspó por triplicado áreas de
5 a 10 cm2 por roca con un cepillo dental. Las mues-
59
Calizaya-Anco J et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63.
Para evaluar el nivel de perturbación de las zonas de
muestreo propusimos el uso de índices de diversidad,
los cuales consideran tanto el número de especies como
el número de individuos de cada especie en un determinado lugar. Para este estudio se empleó el índice de
diversidad de Shannon-Wienner, el cual considera que
todas las especies en una muestra aleatoria de una población infinita están representadas en dicha muestra,
este índice se expresa en “bits cel-1” unidad que denota
la cantidad de individuos (para nuestro caso diatomeas)
que se encuentran en cada muestra.
HALLAZGOS
Figura 1. Mapa del área de estudio, se muestran las estaciones
de muestreo.
tras fueron conservadas para su transporte en formol al 4%
en frascos herméticos de 100 mL, con pH neutro, debidamente etiquetados con fecha y lugar de muestreo (7). Para
la identificación de las diatomeas se oxidó la muestra
en un vaso de precipitados de 500 mL con una doble
proporción de peróxido de hidrógeno concentrado, y
se dejó hervir hasta que la mezcla adopte un color gris.
Posteriormente, con una alícuota de esta mezcla se
preparó una lámina permanente con la resina sintética
Zrax® (índice de refracción mayor a 1,7) (8). Cada lámina
fue observada a un aumento de 1600 x en un microscopio Leica DME de 1,25 de apertura numérica. Para la
identificación se utilizaron claves taxonómicas especializadas (9-13). Se realizó un conteo promedio de 400 valvas
por cada muestra.
En la cuenca, los valores de los parámetros fisicoquímicos fueron incrementándose a medida que se descendía altitudinalmente. Los valores de coliformes totales
se incrementaron en 29 011% desde YL hasta LG; se
pudo apreciar, además, que la salinidad aumentó progresivamente desde SA hasta LG alcanzando un incremento total de 349%; la temperatura se incrementó en
un 200% entre TA y PP; la concentración de arsénico en
agua se encontró la máxima concentración en TA con
0,6 mg/L; la media para las estaciones comprendidas
entre SA y LG fue de 0,26 mg/dL. En la Tabla 1 se muestran los valores promedio de cada estación de muestreo
para los demás indicadores evaluados.
Especies de diatomeas. Se identificaron 77 taxas en 59
muestras colectadas, los géneros más diversos fueron
Nitzschia, con 19 especies encontradas y Navicula,
con siete; se observó cambios en el ensamblaje de las
comunidades de diatomeas y sus abundancias relativas,
según la gradiente altitudinal y de las condiciones
ambientales que presentó cada estación de muestreo,
(ver anexos). El índice de diversidad de ShannonWienner mostró que la diversidad promedio es alta
en TA, SA y CA (hasta 2,37 bits cel-1) y luego disminuye
Tabla 1. Valores de los parámetros ambientales en las estaciones de muestreo.
Manantial
Chaullapujo
Arroyo Tacalaya
Río Callazas
Río Salado
Filtración Curibaya
Río Ilabaya
Puente Locumba
Desagüe Locumba
Puente
Panamericana
Desagüe Leche
Gloria
pH
STS
(mgCaCO3/l)
Colif_tot
(nmp/100ml)
Turb
(unt)
Dureza
(mgCaCO3/l)
Conduct
(mS/cm)
DQO
(mgO2/l)
DBO5
(mgO2/l)
8,0 ± 0,6
0,4 ± 0,5
3,7 ± 4,6
0,3 ± 0,4
39,4 ± 5,8
2,3 ± 3,3
14,7 ± 7,4
5,3 ± 3,9
8,4 ± 0,5
8,2 ± 0,4
8,5 ± 0,4
8,4 ± 0,4
8,5 ± 0,4
8,4 ± 0,4
8,4 ± 0,4
10,7 ± 11,6
10,3 ± 8,2
10,4 ± 7,1
6,4 ± 14,0
19,0 ± 29,1
18,9 ± 29,7
24,3 ± 36,0
145,7 ± 47,8
366,9 ± 67,0
306,5 ± 27,7
391,8 ± 35,9
515,8 ± 57,8
523,3 ± 28,7
524,9 ± 29,5
2,4 ± 3,2
4,5 ± 3,2
2,4 ± 2,9
3,3 ± 2,7
3,4 ± 2,5
3,7 ± 2,2
3,5 ± 2,5
17,5 ± 5,8 5,8 ± 3,7
29,5 ± 12,0 9,3 ± 6,0
18,7 ± 11,0 12,3 ± 8,5
21,0 ± 11,1 9,8 ± 5,2
23,8 ± 23,8 9,6 ± 4,3
31,8 ± 27,2 16,5 ± 12,7
34,3 ± 35,2 19,5 ± 16,3
8,3 ± 0,3
2,8 ± 1,2
348,0 ± 115,6
1,5 ± 0,7
570,0 ± 34,0
4,1 ± 2,8
35,8 ± 30,0 15,5 ± 7,7
8,0 ± 0,3
3,9 ± 4,2
9,2x104 ± 2,2 x104
1,9 ± 2,6
805,1 ± 17,5
5,0 ± 2,9
34,7 ± 14,8 18,5 ± 3,7
41,9 ± 63,8
7,7 ± 8,5
28,2 ± 13,8
9,2 ± 6,1
70,5 ± 78,8
4,5 ± 4,5
103,2 ± 75,9
0,5 ± 0,3
318,6 ± 353,7 33,0 ± 69,0
0,2x104 ± 0,5x104 18,0 ± 27,9
1,1x104 ± 1,5 x104 17,9 ± 23,5
*STS: sólidos totales en suspensión. Colif_tot: coliformes totales. Turb: turbidez. Conduct: conductividad. DQO: demanda química de oxígeno. DBO5:
demanda bioquímica de oxígeno durante 5 días. mgO2/l: miligramos de oxígeno por litro. nmp: número más probable.
60
Evaluación de la calidad del agua
Diversidad de Shannon-Wienner
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63.
DISCUSIÓN
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
1,0
0,0
CH
TA
SA
CA
CU
YL
PL
DL
PP
LG
* CH: manantial Chaullapujo, TA: arroyo Tacalaya, CA: río Callazas, SA: Río Salado,
CU: Curibaya, YL: río Ilabaya, PL: puente Locumba, DL: desagüe Locumba,
PP: puente Panamericana y LG: desagüe Leche Gloria. filtración
Figura 2. Índice de diversidad de Shannon – Wienner de
acuerdo a estación.
desde la estación CU hasta la estación LG (0,71 bits cel-1),
el comportamiento del índice de Shannon-Wienner se
muestra en la Figura 2.
Se encontraron cambios en el ensamblaje de las
comunidades de diatomeas en el trayecto descendente
de la cuenca, (ver anexos). Desde la parte alta de la
cuenca (CH y TA) donde predomina Diatoma mesodon,
Achnanthes minutissima, Achnanthes subatomoides,
Fragilaria capucina var. vaucheriae, Cocconeis
placentula, Navicula ingapirca, Nitzschia pumila,
Planothidium lanceolatum, Navicula lanceolata,
Navicula saprophila y Ulnaria ulna consideradas
especies
de
ambientes
poco
contaminados
(oligosaprobios hasta beta-mesosaprobio) (14) hasta
YL - LG donde solo predominan las especies Amphora
coffeaeformis, Nitzschia frustulum, Gomphonema
parvulum, Rhopalodia gibba, Pleurosira laevis, Nitzschia
amphibia, Navicula tripunctata, Nitzschia microcephala,
Navicula veneta, Nitzschia palea, Navicula atomus,
Rhopalodia spp1 y Nitzschia sp cf bergii, conocidas
como tolerantes a ambientes fuertemente alterados
(alfa-mesosaprobio a polisaprobio) (15). Por otro lado,
Reimeria sinuata, Nitzschia pumila, Fragilaria capucina
var. vaucheriae, Frankophila similioides, Fragilaria
pinnata, Ulnaria ulna, Rhoiscosphenia abbreviata,
Fragilaria elliptica, Surirella angusta, Surirella minuta,
Nitzschia pusilla y Nitzschia chungara, presentes
en TA y Nitzschia capitellata, Navicula lanceolata,
Navicula saprophila, Fragilaria brevistriata, Nitzschia
ingapirca y Navicula minima, presentes en SA y CA
se desarrollaron con baja turbidez (7,7; 9,2 y 4,5 unt,
respectivamente) y son consideradas, en su mayoría,
tolerantes a ambientes beta-mesosaprobios. Se
encontró a N. inconspicua, N. palea, N. amphibia, N.
frustulum y N. veneta como especies dominantes en
estas partes bajas y contaminadas de la cuenca.
La concentración de los parámetros ambientales se
incrementa conforme al descenso altitudinal de la cuenca,
esto se debe a la actividad humana y a las características
geológicas de la zona. Los sólidos totales, la turbidez y
la conductividad aumentan progresivamente debido al
material suspendido proveniente del mismo terreno, y
al material orgánico producto de la contaminación de
la actividad agrícola, pero principalmente por descarga
de aguas contaminadas sin tratamiento (16), esto último
confirmado por las altas concentraciones de coliformes
totales.
El pH alcalino y el incremento en la dureza del agua se
deben a las calizas que promueven la mayor formación
de carbonatos y bicarbonatos. Desde el SA hasta el LG
los valores de arsénico superan dos veces los estándares
de calidad ambiental en agua para la categoría N.° 04
de la normatividad nacional (17), lo cual sería una condición
natural de acuerdo con las características geológicas
de la zona, al igual que en el resto de América Latina. La
salinidad presente desde SA hasta LG es de origen natural
debido a la erosión de rocas sedimentarias que puede verse
incrementado en épocas de estiaje o por disminución de
su caudal debido a derivaciones del curso natural (18). SA
presentó los valores altos de salinidad (342,39 mg/L)
y en cuyo lugar desarrollaron especies como
Entomoneis paludosa, Tabularia tabulata y Nitzschia
hungarica, características de ambientes salobres y
poco perturbados con materia orgánica. La DBO5 y
la DQO son los dos métodos para medir la cantidad
de materia orgánica en el agua (19), por lo que valores
altos de la relación DBO5/DQO (mayores de 0,4)
indicarían materia biodegradable (CH hasta CA);
valores menores (CU hasta LG) indicarían materia
muy difícilmente degradable (como pesticidas
orgánicos) que inhiben el desarrollo de diatomeas
sensibles a estas condiciones pero adecuadas para
Nitzschia inconspicua, Pleurosira laevis y Cocconeis
placentula. En nuestro estudio CH y TA presentaron
bajas concentraciones en los parámetros ambientales
evaluados, lo cual sugiere una estación con poca
perturbación antrópica, esto debido a su ubicación
en cabecera de cuenca. Desde YL hasta GL existe
concentraciones elevadas de los parámetros
ambientales evaluados, lo que explica una condición
ambiental muy impactada por la actividad agrícola y
por los vertimientos de zonas urbanas.
Tras el análisis del índice de diversidad de ShannonWienner (20), que es considerado un buen indicador del
impacto que ejerce el ambiente sobre las diatomeas, se
sugiere una escala de valores de diversidad para cada
nivel de contaminación, que van de 0 a 4 bits cél-1, en
61
Calizaya-Anco J et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63.
donde de 0 – 1 bits cél-1 existe una contaminación severa,
entre 1 – 2 bits cél-1 moderada, entre 2 – 3 bits cél-1 es leve
y entre 3 – 4 bits cél-1 la contaminación es imperceptible.
Teniendo en cuenta esta escala, los valores bajos de
diversidad (0, 24 a 1 bits cel-1) obtenidos desde PL hasta
PP indicaron contaminación severa. En tanto que desde
SA hasta YL se encontró contaminación de moderada a
leve (1,09 a 2,12 bits-1), y en TA hallamos un ecosistema
levemente alterado debido a la carga de nutrientes (21)
que se realiza de manera natural. Esto no es aplicable
en CH y en LG, debido a que el primero proviene
de zonas hiporreicas (aguas subterráneas) y cuya
concentración de nutrientes esta en concentraciones no
detectables limitando el desarrollo de especies sensibles
a contaminación (14,15). En caso del LG su elevado índice
de diversidad (mayor de 1 bits. cél-1) está constituido por
especies tolerantes a concentraciones elevadas de dureza,
conductividad, DQO, DBO5 y coliformes totales (22,23).
La información obtenida es útil debido a que resume
el comportamiento de la calidad del agua basándose
en el ensamblaje de las comunidades de diatomeas y
su estrecha relación con sus parámetros ambientales
y clasificando a la cuenca en ambientes sanos
(desde CH hasta TA), medianamente contaminados
(CA y SA) y fuertemente contaminados (desde
YL hasta LG), a diferencia de la información que
proporciona la nube de datos fisicoquímicos que por
sí sola es muy dispersa, y muchas veces no se puede
interpretar de manera global (23). En nuestro estudio
la principal limitación fue la escasa información sobre
la identificación y autoecología de las diatomeas
continentales en los ríos de las zonas costeras y
altoandinas del Perú.
En conclusión, encontramos que existe un incremento en
el grado de contaminación en el rio Locumba que se hace
manifiesto con el descenso altitudinal a lo largo de su cuenca,
ello fue evidente gracias a los parámetros fisicoquímicos y
microbiológicos tradicionalmente empleados para este tipo
de determinación; de igual forma, dicha contaminación se
manifestó no solo con la disminución de la biodiversidad
de las diatomeas sino además con alteraciones en el
ensamblaje de estas en función a las características de
su entorno, pues se encontró especies de diatomeas que
son características de ambientes contaminados. Por ello,
consideramos que el uso de bioindicadores, como el índice
de diversidad de Shanon-Wienner para diatomeas podría
ser empleado para la evaluación de la calidad de agua de
los ríos en el Perú. Se recomienda estudiar ecosistemas
similares y desarrollar una base de datos referencial para
cada cuenca, como una herramienta de gestión de los
recursos hídricos.
Contribución de autoría: JACA participó en la concepción y
diseño del artículo, análisis e interpretación de datos y asesoría
estadística. MAC participó en la realización de análisis químicos
complementarios. SDV participó en la asesoría administrativa.
Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo
y aprobación de su versión final.
Fuentes de financiamiento: Oficina General de Investigación y
Transferencia Tecnológica (Referencia: RT694-2005 OPD/INS).
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Rivera-Rondón CA, Díaz-Quirós, C.
Grandes taxones de fitobentos y su relación con la hidrología, física y química de
pequeños ríos andinos. Universitas Scientiarum. 2004;9(1):75-86.
2. Directiva 2000/60/CE del Parlamento
Europeo y del Consejo, de 23 de octubre de 2000, por la que se establece un
marco comunitario de actuación en el
ámbito de la política de aguas [Internet].
EUR-Lex; c2013 [citado el 15 de enero
de 2011]. Disponible en: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.
do?uri=CELEX:32000L0060:ES:NOT
3. Della Bell V, Puccinelli C, Marcheggiani
S, Mancini L. Benthic diatom communities and their relationship to water che-
62
mistry in wetlands of central Italy. Ann
Limnol-Int J Lim. 2007;43(2):89-99.
4. Cox E. What in the basis for using diatoms as monitors of river quality? En:
Whitton BA, Rott E, Friedrich G, editors. Use of algae for monitoring rivers.
Innsbruck: Institut für Botanik, Universität Innsbruck; 1991. p. 33-40.
5. McCormick PV, Cairns J Jr. Algae as indicators of environmental change. J Appl
Phycol. 1994;6:509-526.
6. Margalef R. Los Organismos Indicadores
en la Limnologia. Tipografía artística.
Madrid: Instituto Forestal de Investigaciones y Experiencias; 1955.
7. Kelly MG, Cazaubon A, Coring E,
Dell’Uomo A, Ector, L, Goldsmith B, et al.
Recommendations for the routine sampling
of diatoms for water quality assessments in
Europe. J Appl Phycol. 1998;10(2):215-24.
8. European Committee for Standardization. Water quality - Guidance standard for the routine sampling and pretreatment of benthic diatoms from rivers.
London: British Standard; 2002.
9. Krammer K, Lange-Bertalot H. Bacillariophyceae: Naviculaceae. In: Ettl H,
Gerloff J, Heynig H, Mollenhauer D
(eds). Süßwasserflora von Mitteleuropa.
Stuttgart: G. Fischer; 1986. p. 876.
10.Krammer K, Lange-Bertalot H. Bacillariophyceae: Bacillariaceae, Epithemiaceae, Surirellaceae. Ettl H, Gerloff
J, Heynig H, Mollenhauer D (eds).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):58-63.
Süßwasserflora von Mitteleuropa. Stuttgart: G. Fischer; 1988. p. 595.
11.Krammer K, Lange-Bertalot H. Bacillariophyceae: Centrales, Fragilariaceae, Eunotiaceae. In: Ettl H, Gerloff
J, Heynig H, Mollenhauer D (eds).
Süßwasserflora von Mitteleuropa.
Stuttgart: G. Fischer; 1991. p. 576.
12.Krammer K, Lange-Bertalot H. Bacillariophyceae:
Achnanthaceae,
Kritische Ergazungen zu Navicula
(Lineolatae) und Gomphonema. In:
Ettl H, Gerloff J, Heynig H, Mollenhauer D (eds). Süßwasserflora von
Mitteleuropa. Stuttgart: G. Fischer;
1991b. 437 pp.
13.
Rumrich U, Lange-Bertalot H,
Rumrich M. Diatomeen der Anden:
von Venezuela bis Patagonien/Feuerland: und zwei weitere Beiträge. Iconographia Diatomologica 9. Königstein,
Germany: A.R.G. Gantner; 2000.
14. Rakowska B. Indicatory values in ecological description of diatoms from Polish
lowlands. Ecohydrology and Hydrobiology. 2001;1(4):481-502.
15.Gomez N. Use of epipelic diatoms
for evaluation of water quality in the
Matanza-Riachuelo (Argentina), a
pampean plain river. Water research.
1998;32(7):2029-34.
16. Allan D. Stream Ecology. Structure and
function of running waters. London:
Chapman & Hall; 1995.
17.Castro de Esparza ML. Arsénico en el
agua de bebida de América Latina y su
efecto en la salud pública. Hojas de Divulgación Técnica. Lima: OPS-Perú; 2004.
18. Nielsen DL, Brock MA, Rees GN, Baldwin DS. Effects of increasing salinity on
freshwater ecosystem in Australia. Aust J
Bot. 2003;51:655-65.
19.Hidalgo MV, Meoni GS, Barrionuevo
MA, Navarro G, Paz R. Variabilidad de
la relación DBO5/DQO en ríos de Tucuman, Argentina. 13° Congreso Argentino
de Saneamiento y Medio Ambiente. Buenos Aires, Argentina, 09 al 11 de setiembre del 2003.
20.Lobo E, Kobayasi H. Shannon´s diversity index applied to some freshwater diatom assemblages in the Sa-
Evaluación de la calidad del agua
kawa River System (Kanagawa Pref.,
Japan) and its use as an indicator of
water quality. Jpn J Phycol (Sorui).
1990;38:229-43.
21. Xiangdong Y, Sumin W, Weilan X, Wanchun L. Application of CCA for study on
modern lake diatoms and environment in
the Tibetan Plateau. Science in China.
2001;44 Suppl 1:343-50.
22.Lange-Bertalot H. Pollution tolerance
of diatoms as a criterion for water quality estimation. Nova Hedwigia Beiheft.
1979;64:285-304.
23. Gómez N, Licursi M. The Pampean Diatom Index (IDP) for assessment of rivers
and streams in Argentina. Aquat Ecol.
2001;35(2):173-81.
Correspondencia: José Alberto Calizaya Anco
Dirección: Hábitat Los Rosales R-05, Tacna, Perú.
Teléfono: (052) 317072 / 952842438
Correo electrónico: josecalizaya2011@gmail.com
www.scielosp.org
63
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EMPLEO DE PLANTAS MEDICINALES EN USUARIOS DE DOS
HOSPITALES REFERENCIALES DEL CUSCO, PERÚ
Gladys Oblitas1,a, Gustavo Hernández-Córdova1,b, Analí Chiclla1,c, María Antich-Barrientos1,b,
Lucero Ccorihuamán-Cusitito1,b, Franco Romaní2,3d
RESUMEN
Con el fin de determinar la frecuencia de empleo de plantas medicinales y describir las características de su uso en
pacientes de dos hospitales referenciales de la ciudad de Cusco, se realizó un estudio transversal entre agosto y
septiembre de 2011. Para el recojo de datos se construyó un instrumento, validado por juicio de expertos. El tamaño
de la muestra fue de 250 personas seleccionadas no probabilísticamente. El 83,2 y 75,3% informaron haber empleado
plantas medicinales alguna vez en su vida y en el último mes, respectivamente; además, el 85,7 señaló que desearía
que su médico le recete plantas medicinales. Sus usos más frecuentes son para problemas digestivos (62,4%); urinarios
(42,4%), y respiratorios (40,4%). Se concluye que el empleo de plantas medicinales se encuentra bastante difundido
entre los usuarios de dos hospitales referenciales de la ciudad de Cusco. Los patrones de empleo revelan que los
pacientes desean que los médicos del sistema de salud prescriban plantas medicinales en su acto médico.
Palabras clave: Plantas medicinales; Medicina tradicional; Hospitales; Perú (fuente: DeCS BIREME).
USE OF MEDICINAL PLANTS AMONG PEOPLE ATTENDING TWO
REFERENCE HOSPITALS IN CUSCO, PERU
ABSTRACT
In order to determine the frequency and characteristics of the use of medicinal plants in patients from two third-level
hospitals in the city of Cusco, a cross-sectional study was conducted between August and September 2011. For data
collection, an instrument was built and validated through experts’ judgment. The sample included 250 people selected
in a non-probabilistic way. 83.2 and 75.3% informed having had used medicinal plants sometime during their lives and
in the last month, respectively; additionally, 85.7 indicated that they wished their doctor would have prescribed them
medicinal plants. Their most frequent uses include digestive problems (62.4%) as well as urinary (42.4%) and respiratory
problems (40.4%). We conclude that the use of medicinal plants is widely spread among users of two hospitals in the
city of Cusco. Utilization patterns show that patients wished the physicians of the health system prescribed medicinal
plants in their consults.
Key words: Plants, medicinal; Medicine, traditional; Hospitals; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de Salud, la medicina
tradicional comprende a las prácticas, los enfoques, los
conocimientos y las creencias sanitarias diversas que
incorporan medicinas basadas en plantas; en animales
o minerales; en terapias espirituales; en técnicas
manuales, y en ejercicios aplicados de forma individual,
o en combinación, para mantener el bienestar, además
de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades (1).
Estudios en Latinoamérica reportan diferentes frecuencias
de uso de plantas medicinales. En una zona rural de
Córdova (Argentina) se ha descrito que el 100% de la
población conocía sobre el uso de plantas medicinales,
y el 78% conocía al menos cinco especies (2). En Brasil,
dependiendo de la región, la frecuencia de uso de plantas
medicinales puede variar entre 70 y 98% de pobladores
que la usan (3,4). En tanto que en Panamá el 84% de
adultos que acuden a una unidad de atención primaria,
usan también plantas medicinales (5).
En países en vías de desarrollo se ha descrito que hasta
el 90% de la población usa la medicina tradicional (1).
El año 2007 se realizó una cumbre internacional
organizada por el Colegio Médico del Perú, conocida
Universidad Nacional de San Antonio Abad de Cusco. Cusco, Perú.
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico salubrista, b estudiante de Medicina, c estudiante de Biología, d médico cirujano
Recibido: 29-11-12 Aprobado: 06-02-13
1
2
3
Citar como: Oblitas G, Hernández-Córdova G, Chiclla A, Antich-Barrientos M, Ccorihuamán-Cusitito L, Romaní F. Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):64-8.
64
Empleo de plantas medicinales
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68.
como La Declaración de Lima, la cual reconoce -entre
otros puntos- la importancia de la medicina tradicional
y recomienda su armonización y articulación con
los sistemas de salud oficiales de cada país (6). La
medicina occidental y tradicional no son excluyentes
sino que coexisten dependiendo de la disponibilidad de
los servicios de salud. (7) En el Perú, el tema ha sido
trabajado mediante varios estudios de etnobotánica
realizados en poblaciones diversas (7-10). Sin embargo,
no encontramos estudios sobre la frecuencia de empleo
de plantas medicinales ni en la población en general ni
entre aquellos que acuden a hospitales del sistema de
salud oficial, especialmente al tercer nivel de atención,
donde existe una mayor oferta de servicios de salud (que
incluye medicamentos, terapias y servicios disponibles)
que en zonas netamente rurales.
Las explicaciones para el uso extendido de plantas
medicinales en el Perú obedecen a la riqueza y variedad
en especies vegetales (11), y a la tradición existente
sobre su empleo desde el periodo preinca, y que ha
persistido hasta la fecha (9,12). En nuestro país el uso de
plantas medicinales coexiste con la medicina occidental,
especialmente en el primer nivel de atención, donde su
uso está orientado a prevenir y aliviar diversos problemas
de salud (7); sin embargo, se ha observado que su uso
persiste aún entre los usuarios de establecimientos de
salud de mayor capacidad resolutiva (13).
La Dirección Regional de Salud del Cusco está compuesta
por cuatro redes de servicios de salud y dos hospitales
referenciales; la ciudad del Cusco se caracteriza por su
riqueza cultural, por sus tradiciones y su folclore, entre
los que se cuenta la medicina tradicional; a pesar de
ello, no hemos encontrado publicaciones que sugieran
las características del consumo, o las motivaciones
para el empleo de plantas medicinales; particularmente
en pobladores de zonas andinas. Por ello, el objetivo
del presente estudio fue determinar la frecuencia y
las características del empleo de plantas medicinales
en población adulta que asiste a los dos hospitales
referenciales de una ciudad capital de la sierra peruana.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en la ciudad de Cusco
entre los meses de agosto y septiembre de 2011, se
incluyeron dos hospitales de referencia de la zona (el
Hospital de Apoyo Departamental nivel III del Ministerio
de Salud [HADIII] y el Hospital Nacional Adolfo Guevara
Velasco nivel IV del Seguro Social [HNAGV]).
La población estuvo conformada por los pacientes
que acuden a consulta externa de medicina general
y medicina interna de los dos hospitales. El tamaño
planeado de la muestra fue de 250 personas, para su
cálculo se consideró un tamaño poblacional no conocido,
una prevalencia de uso de plantas medicinales del 84% (6),
el nivel de confianza se fijó en 95%, el error en 5% y la
tasa anticipada de respuesta en 80%. Los participantes
fueron elegidos de manera no probabilística, por cuotas
(125 por hospital), los cuales fueron seleccionaron a
través de la ocupación de asientos preescogidos en la
sala de espera. Se incluyeron usuarios de los hospitales
mayores de edad y que aceptaran participar del estudio
luego de haber obtenido el consentimiento informado
oral. Se excluyeron los cuestionarios incompletos en
más del 40% de las preguntas o que no respondieron a
la pregunta sobre uso de plantas medicinales.
Para la recolección de datos se construyó un
cuestionario estructurado, el cual incluyó características
sociodemográficas, nivel socioeconómico y preguntas
relacionadas al uso de plantas medicinales. El nivel
socioeconómico fue determinado mediante la escala
de Graffar-Mendez, la cual lo clasifica en cinco estratos
(alto, medio alto, medio, pobreza relativa y pobreza
crítica). La validez de contenido fue evaluado mediante
juicio de expertos, en el que participaron expertos en
medicina tradicional, Salud Pública, medicina familiar
y medicina interna, la viabilidad del instrumento fue
evaluada con una prueba piloto. El cuestionario fue
traducido al idioma quechua y fue aplicado por un
personal bilingüe de ciencias de la salud (españolquechua). Se realizó la indicación a los participantes de
no considerar como uso de planta medicinal a productos
sintéticos y transformados como bebidas en sobres
filtrantes, extractos comerciales o multivitamínicos.
El estudio fue aprobado en la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional San Antonio Abad de Cusco.
Se empleó un consentimiento informado oral previa
participación. El análisis estadístico incluyó el cálculo
de las frecuencias absolutas y relativas de las variables
en estudio, para ello se empleó el programa estadístico
SPSS Ver 19.0.
HALLAZGOS
Se encuestaron un total de 250 personas, la media de
edad fue de 42,4 ± 15,9 años, el 66% fueron mujeres.
El 46,8% tenía educación universitaria y el 70,1% de
ellos fue captado en el HNAGV; el 10% tenía educación
primaria o menor y el 88% de ellos fue captado en el
HADIII. El 22% pertenecía a la clase media alta, de
ellos, el 83,6% correspondía al HNAGV; mientras que
el 12% se encontraba en pobreza crítica, de los cuales
el 86,7% fue captado en el HADIII (Tabla 1). Todos los
participantes respondieron el cuestionario en español.
65
Oblitas G et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68.
Tabla 1. Características sociodemográficas de los
participantes según hospital.
Sexo*
Masculino
Femenino
Nivel educativo
Primaria o menos
Secundaria
Técnica Superior
Universitaria
Estrato Socioeconómico †
Media alta
Media
Pobreza relativa
Pobreza crítica
Hospital
MINSA
EsSalud
N.° (%)
N.° (%)
43 (51,2)
41 (48,8)
82 (49,7)
83 (50,3)
22 (88,0)
38 (71,7)
30 (54,5)
35 (29,9)
9 (16,4)
20 (28,6)
50 (68,5)
26 (86,7)
3 (12,0)
15 (28,3)
25 (45,5)
82 (70,1)
46 (83,6)
50 (71,4)
23 (31,5)
4 (13,3)
*Un caso de EsSALUD no registró su sexo. † veinte casos del MINSA
y dos casos de EsSALUD no completaron la escala de Graffar-Mendez
El 83,2% reportó haber usado plantas medicinales, el
promedio de la edad entre los que emplean plantas
medicinales fue de 42,4 ± 16,1 años. Las plantas
medicinales fueron usadas con mayor frecuencia para
tratar problemas digestivos (62,4%), urinarios (42,2%)
y respiratorios (40,4%). Los principales motivos por el
cual usaron alguna vez plantas medicinales fueron por el
consejo de familiar o amigo (47,6%) y por su confianza en
la medicina tradicional (29,6%). El 36,8% de participantes
afirmó que su médico le recetó plantas medicinales en
alguna oportunidad, el 67,8% indicó que practica el uso
combinado de medicamentos y plantas medicinales,
además al 93,7% le gustaría que su médico se las recete.
Es importante destacar que el 75,3% cree que las plantas
medicinales pueden producir daño si no son empleadas
correctamente; mientras que 60,9% tiene la percepción
que las plantas medicinales si son usadas adecuadamente
causan menor daño en la salud que los medicamentos
empleados en la medicina occidental (Tabla 2).
La proporción de empleo de plantas medicinales entre
aquellos que desean que el médico se las recete (85,7%)
es mayor que en el grupo que no lo desean (60,0%). La
proporción de uso de plantas medicinales entre aquellos
cuyo médico les recomendó su empleo (89,9%) es mayor
que en el grupo donde no hubo esta recomendación
(79,7%). Entre los participantes que confían en la
medicina tradicional la proporción del empleo de plantas
medicinales fue mayor que en el grupo que no confían
(98,6 y 76,6% respectivamente) (Tabla 3).
Un total de 215 participantes respondieron a la pregunta
del número de veces que usaron plantas medicinales en
el último mes. El 75,3% refirió haberlas usado; el 43,7% de
66
Tabla 2. Patrón de empleo y percepción sobre las
plantas medicinales.
N.° (%)
Tipo de problema (n=250)
Problemas digestivos
156 (62,4)
Problemas urinarios
106 (42,4)
Problemas respiratorios
101 (40,4)
Nervios
38 (15,2)
Problemas osteoarticulares y dolores de
33 (13,2)
cabeza
Limpieza de sangre
29 (11,6)
Problemas ginecológicos
24 (9,6)
Problemas de piel y cabello
19 (7,6)
Número de problemas en los que se usó plantas
medicinales (n=208)*
Uno
61 (29,3)
Dos
60 (28.8)
Tres
53 (25,5)
Cuatro
19 (9,1)
Cinco
15 (7,2)
Motivo de uso de planta medicinal (n=250)
Consejo de familiar o amigo
119 (47,6)
Confianza en medicina tradicional
74 (29,6)
Para prevenir enfermedades
48 (19,2)
Por publicidad/lectura revista/TV/Internet
35 (14,0)
Complemento a las medicamentos /drogas
34 (13,6)
Tratamiento de enfermedades no graves
32 (12,8)
Consejo de su médico
20 (8,0)
Consejo de herbolario, vendedor de hierbas
12 (4,8)
Desconfianza en la medicina del hospital
12 (4,8)
No acceso a otro tratamiento
4 (1,6)
Consejo de farmacéutico
4 (1,6)
Prácticas del proveedor de atención en salud
Su médico le ha recetado plantas
89 (36,8)
medicinales (n=242)
Alguna vez un herbolario , curandero o
vendedor de plantas le ha recomendado
63 (26,5)
acudir al médico o farmacéutico (n=238)
Prácticas del usuario
Le gustaría que su médico le recete una
224 (93,7)
planta medicinal (n=239)
Cuando está enfermo toma una planta
medicinal además del medicamento 162 (67,8)
recetado por un médico (n=239)
Cree que algunas plantas medicinales
pueden producir daño si no son empleados 183 (75,3)
correctamente (n=243)
Percepción sobre menor daño (n=238)
Tratamiento con plantas medicinales
145 (60,9)
Tratamiento con medicamentos/drogas
78 (32,8)
15 (6,3)
Ambos son igual de peligrosos
* El “n” en este caso corresponde a aquellos que afirmaron emplear
plantas medicinales.
ellos las uso dos a menos veces; el 23,7% las emplearon
de tres a cinco veces; el 17,7% de 6 a 25 veces, y el 14,9%
más de 25 veces. La mediana del número de veces de uso
de plantas medicinales fue de 5 (rango intercuartil: 2-15).
Empleo de plantas medicinales
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68.
Tabla 3. Frecuencias de uso de plantas medicinales.
Hospital (n=250)
EsSalud
Ministerio de Salud
Sexo (n=249)
Masculino
Femenino
Estrato socioeconómico (n=228)
Media alta
Media
Pobreza relativa
Pobreza crítica
Grado de instrucción (n=250)
Primaria o menos
Secundaria
Técnico superior
Universitario
Recomendación de uso por médico
(n=242)
Tiene recomendación
No tiene recomendación
Recomendación de uso por amigo/
familiar (n=250)
Tiene recomendación
No tiene recomendación
Deseo que el médico le recete (n=239)
Tiene el deseo
No tiene el deseo
Creencia que planta medicinal podría
causar daño (n=243)
Cree
No cree
Confianza en medicina tradicional
(n=250)
Confía
No confía
Confianza en medicamentos del
hospital (n=250)
Confía
No confía
Total
N.o
125
125
84
165
Usa
N.° (%)
100 (80,0)
108 (86,4)
55
70
73
30
66 (78,6)
141 (85,5)
43 (78,2)
53 (75,7)
64 (87,7)
28 (93,3)
25
53
55
117
22 (88,0)
48 (90,6)
48 (87,3)
90 (76,9)
89
153
80 (89,9)
122 (79,7)
119
131
224
15
118 (99,2)
90 (68,7)
192 (85,7)
9 (60,0)
183
60
152 (83,1)
51 (85,0)
74
176
73 (98,6)
135 (76,7)
12
238
12 (100,0)
196 (82,4)
Los valores de “n” varían debido a que no se excluyeron del análisis los
datos perdidos.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha encontrado una elevada
frecuencia de empleo de plantas medicinales en usuarios
del tercer nivel de atención, dichas cifras son mayores a las
prevalencias de uso en el último año reportada en países
en vías de desarrollo como Jamaica (72,6%) (14) y Bolivia
(60%) (15). Estos resultados confirman el amplio uso de
plantas medicinales no solo en el primer nivel de atención,
sino también en población que acude a establecimientos
de mayor complejidad en diversas regiones o países (6,14,15).
Algunos estudios sugieren que el uso de plantas
medicinales está relacionado al sexo, a la edad, al nivel
educativo, al nivel socioeconómico, a la religión y al
tener pobre percepción de salud como características
asociadas al uso de plantas medicinales (14-16). En este
estudio, al comparar el empleo entre ambos hospitales,
a pesar que el nivel educativo y el nivel socioeconómico
son mejores en el grupo del Hospital de EsSalud, las
proporciones de uso solo difieren en 6,4%. Esto sugeriría
que el empleo de las plantas medicinales se encuentra
altamente difundido en los usuarios de los servicios de
salud de la región Cusco, y que su empleo va más allá
del sexo, nivel educativo y nivel socioeconómico.
Una alta proporción de la población encuestada espera
que su médico conozca, haga uso y recete plantas
medicinales para el tratamiento de dolencias físicas.
Creemos que ello se debe a que en Cusco coexisten
tres sectores del sistema del cuidado de salud: el sector
popular (representado por el ciudadano común); el sector
folklórico (representado por curanderos o chamanes), y
el sector profesional (representado por profesionales de
la salud) (7); este contexto cultural determinaría la elevada
frecuencia de uso de plantas medicinales solas o en
combinación con medicamentos. Los estudios sugieren
que la cooperación entre la medicina tradicional, en
este caso empleo de plantas medicinales, y la medicina
occidental es posible y beneficiosa para la población;
por el contrario, la falta de cooperación puede generar
mal uso de la medicina tradicional por el mismo paciente
e incluso por el personal de salud (17,18).
El uso de plantas medicinales con más frecuencia hallado
en este estudio (digestivos, urinarios y respiratorios en
orden de frecuencia) ha sido ampliamente descritos
en la literatura (14-16,19); un trabajo realizado en nueve
mercados de la ciudad de Cusco encontró 152 especies
distintas de plantas medicinales, 40% de estas eran
empleadas para problemas inflamatorios hepáticos y
renales; el 30% para problemas digestivos, y el 20%
para problemas respiratorios (20).
Respecto al empleo de plantas medicinales por profesionales del sector formal, aun cuando las personas pueden
confundir a médicos con otro personal de salud, el 36,8%
de participantes refiere que sus médicos le han recetado
plantas medicinales. A pesar que los participantes tienen
acceso a los servicios de salud, existe gran predisposición
y aceptación del uso de plantas medicinales, más aun si la
prescripción está dada por médicos del sistema formal de
salud. Existe casi un 70% de participantes que consumen
plantas medicinales además del medicamento, este porcentaje es similar a lo encontrado en otros países (15,16), en
el presente estudio no se evalúa si dicho uso combinado
fue prescrito por el médico tratante.
Dentro de las limitaciones del presente estudio, se debe
señalar que los resultados no pueden extrapolarse a la
población del distrito de Cusco, puesto que solo se incluyeron participantes que tienen acceso a los hospitales estudiados. Se puede considerar que los resultados
67
Oblitas G et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):64-68.
de frecuencia de uso hubieran sido mayores de realizar
el estudio fuera de un ambiente hospitalario (domicilio
o comunidad). Las debilidades del cuestionario fueron
que no se exploró si el inicio del empleo de plantas medicinales empezó en la infancia a través de los padres,
ello permitiría ahondar en el carácter cultural de este fenómeno; tampoco se identificó las plantas medicinales
usadas por los participantes para los problemas más
comunes de salud. Sin embargo, se puede considerar
que este estudio constituye un primer esfuerzo por determinar la frecuencia de uso de plantas medicinales por
usuarios de establecimientos del tercer nivel de atención en Perú, dado que la mayoría de estudios nacionales relacionados a plantas medicinales se enfocan en
las propiedades de las plantas medicinales.
medicinales en usuarios del sistema de salud, en especial
entre quienes han recibido la sugerencia de un médico y
entre los que desean que el médico les prescriba plantas
medicinales. Nuestros resultados sugieren que los
usuarios esperan que el sistema de salud incorpore las
plantas medicinales en su oferta de salud.
En conclusión, nuestros resultados brindan una
importante evidencia del empleo extendido de las plantas
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Contribuciones de autoría: GOZ, GHC y FR participaron en
la concepción y diseño del artículo, redacción y revisión crítica.
Además GHC y FR realizaron el análisis e interpretación de
datos. GOZ realizó la obtención de financiamiento. ACh, MAB y
LCC realizaron la recolección de resultados. FR brindó también
asesoría estadística y asesoría técnica o administrativa. Todos
los autores participaron en la revisión crítica del artículo y
aprobaron su versión a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud.
Estrategia de la OMS sobre medicina
tradicional 2002-2005. Ginebra: OMS;
2002.
2. Arias B. Diversidad de usos, prácticas de
recolección y diferencias según género y
edad en el uso de plantas medicinales en
Córdoba, Argentina. Bol Latinoam Caribe
Plant Med Aromat. 2009;8(5):389-401.
3. Oliveira AK, Oliveira NA, Resende UM,
Martins PF. Ethnobotany and traditional
medicine of the inhabitants of the Pantanal
Negro sub-region and the raizeiros of
Miranda and Aquidauna, Mato Grosso do
Sul, Brazil. Braz J Biol. 2011;71(1 suppl
1:283--9.
4. Vigano J, Vigano J, Araujo C. Utilização
de plantas medicinais pela população da
região urbana de Três Barras do Paraná.
Acta Sci Health Sci. 2007;29(1):51-8.
5.Llorach C, Chen C, González E,
Hernández A, Rodríguez Y. Uso de plantas
medicinales en adultos que acuden a una
unidad de atención primaria de Panamá.
Archivos Med Fam Gen. 2007;4(1):15-8.
6. Primera Cumbre Mundial de Armonización de Medicina Tradicional, Alternativa y Complementaria, Lima, Perú, 2007.
Acta Med Per. 2008;25(2):123--4.
7. Mathez-Stiefel SL, Vandebroek I, Rist
S. Can Andean medicine coexist with
biomedical healthcare? A comparison of
two rural communities in Peru and Bolivia.
J Ethnobiol Ethnomed. 2012;24;8:26.
68
8. Sanz-Biset J, Cañigueral S. Plant use in the
medicinal practices known as “strict diets”
in Chazuta valley (Peruvian Amazon). J
Ethnopharmacol. 2011;137(1):271-88.
9. Bussmann RW, Sharon D. Traditional medicinal plant use in Northern Peru: tracking two thousand years of healing culture.
J Ethnobiol Ethnomed. 2006;2:47.
10.Bussmann RW, Sharon D, Vandebroek
I, Jones A, Revene Z. Health for sale: the
medicinal plant markets in Trujillo and
Chiclayo, Northern Peru. J Ethnobiol
Ethnomed. 2007;3:37.
11. Li Pereyra E. Estado del Arte del Sector
de Plantas Medicinales en Perú. Informe
Final. Lima: Andean Producs; 2006.
12.Bussmann RW, Sharon D. Shadows of
the colonial past--diverging plant use in
Northern Peru and Southern Ecuador. J
Ethnobiol Ethnomed. 2009;5:4.
13. Ceuterick M, Vandebroek I, Pieroni A. Resilience of Andean urban ethnobotanies: a
comparison of medicinal plant use among
Bolivian and Peruvian migrants in the United Kingdom and in their countries of origin. J Ethnopharmacol. 2011;136(1):27-54.
14. Picking D, Younger N, Mitchell S,
Delgoda R. The prevalence of herbal
medicine home use and concomitant use
with pharmaceutical medicines in Jamaica.
J Ethnopharmacol. 2011; 137(1):305-11.
15. Knotek K, Verner V, Chaloupkova P,
Kokoska L. Prevalence and use of herbal
products in the Czech Republic: over-
the-counter survey among adult pharmacies clients. Complement Ther Med.
2012;20(4):199-206.
16. Gardiner P, Graham R, Legedza AT, Ahn
AC, Eisenberg DM, Phillips RS. Factors
associated with herbal therapy use by
adults in the United States. Altern Ther
Health Med. 2007;13(2):22-9.
17. Calvet-Mir L, Reyes-García V, Tanner S.
Is there a divide between local medicinal
knowledge and Western medicine? a case
study among native Amazonians in Bolivia. J Ethnobiol Ethnomed. 2008;4:18.
18. Giovannini P, Reyes-García V, Waldstein
A, Heinrich M. Do pharmaceuticals
displace local knowledge and use of
medicinal plants? Estimates from a crosssectional study in a rural indigenous
community, Mexico. Soc Sci Med.
2011;72(6):928-36.
19. Allabi AC, Busia K, Ekanmian V, Bakiono
F. The use of medicinal plants in selfcare in the Agonlin region of Benin. J
Ethnopharmacol. 2011;133(1):234-43.
20. Huamantupa I, Cuba M, Urrunaga R, Paz
E, Ananya N, Callalli M, et al. Riqueza, uso
y origen de plantas medicinales expendidas
en los mercados de la ciudad del Cusco.
Rev Peru Biol. 2011;18(3):283-91.
Correspondencia: Jorge Hernández Córdova
Dirección: Urb. El Hogar A9 San Sebastián,
Cusco, Perú.
Teléfono: (511) 973266728
Correo electrónico: gusther007@hotmail.com
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PREVALENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
EN PACIENTES DIABÉTICOS
Diego Valarezo-Sevilla1,a, Armín Pazmiño-Martínez2,a, Nidya Morales-Mora3,a
RESUMEN
Con el objetivo de establecer la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 (DM), se realizó un estudio transversal en estos pacientes, estableciendo sus características antropométricas,
presión arterial y control metabólico. Para evaluar la presencia de HVI se empleó ecocardiografía transtorácica. El
estudio incluyó 91 pacientes, en los cuales la prevalencia de HVI fue de 63,7%, siendo más frecuente en mujeres que
en varones (p=0,001). Adicionalmente, se encontró un 46,2% de pacientes con disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo. Se concluye que existe una importante prevalencia de HVI en pacientes diabéticos sin antecedentes de
causas definidas de hipertrofia. No se encontró relación con sexo, control metabólico, IMC y tiempo de diagnóstico.
Palabras clave: Diabetes mellitus; Hipertrofia ventricular izquierda; Ecocardiografía (fuente: DeCS BIREME).
PREVALENCE OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
IN DIABETIC PATIENTS
ABSTRACT
In order to establish the prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with type 2 diabetes mellitus,
(DM) a cross-sectional study was conducted in these patients studying their anthropometric characteristics, blood
pressure and metabolic control. To evaluate the presence of LVH, a trans-thoracic echocardiogram was used. The
study included 91 patients, finding a 63.7% prevalence of HVI, with women being more affected than men (p=0.001).
Additionally, 46.2% of patients were found to have diastolic dysfunction of the left ventricle. We conclude that there is
an important prevalence of LVH in diabetic patients without defined causes of hypertrophy. There was no association
with sex, metabolic control, BMI and time of diagnosis.
Key words: Diabetes Mellitus; Hypertrophy, left ventricular; Echocardiography (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) es un factor de
riesgo cardiovascular independiente, la cual está vinculada
a varios mecanismos fisiopatológicos subyacentes
como el deterioro de la función sistólica y diastólica, y
la disminución de la reserva coronaria en ausencia de
estenosis coronaria. Evidentemente la reducción de
HVI reduce también el riesgo cardiovascular (1,2). La
hipertensión arterial (HTA) es la principal entidad clínica
capaz de causar daño en la función ventricular, más aun
a
1
2
3
si se presenta simultáneamente con otros males como
las nefropatías o las enfermedades metabólicas (3,4). Por
otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DM) es una de las
enfermedades metabólicas con más alta prevalencia a
nivel mundial, ella también está asociada a un mayor
riesgo cardiovascular mediado básicamente por el daño
que se produce en el endotelio vascular. Aunque
pocos, existen estudios que señalan la relación entre
la DM, como factor independiente, y la aparición de
HVI. Eguchi et al. concluyeron que la presencia de DM
incrementa el riesgo de presentar HVI en 1,5 veces (5),
Hospital Básico Jipijapa. Jipijapa, Ecuador.
Clínica San Francisco. Sangolquí, Ecuador
Hospital de Latacunga. Latacunga, Ecuador.
Médico internista
Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de especialista en Medicina Interna realizada en el Instituto Superior de Postgrado de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador; 2010.
*
Recibido: 01-11-12
Aprobado: 20-02-13
Citar como: Valarezo-Sevilla D, Pazmiño-Martínez A, Morales-Mora N. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):69-72.
69
Valarezo-Sevilla D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72.
en dicho estudio, además, se señala que la obesidad
central cumple también un rol en la aparición de la HVI.
Por otro lado, el Strong Heart Study encontró que las
mediciones ecocardiográficas de la masa del ventrículo
izquierdo catalogadas para el área de superficie
corporal o peso fueron superiores 9 a 14%, y 6 al 12%,
respectivamente en mujeres y hombres diabéticos
comparados con tolerantes a la glucosa siendo esta
diferencia más importante en mujeres (6).
Dada la importancia de la prevención y el control del
riego cardiovascular en las enfermedades crónicas no
trasmisibles, es que se plantea el presente trabajo de
investigación cuyo objetivo fue determinar la prevalencia
de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con DM.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en el Hospital General
de las Fuerzas Armadas N.° 1 (HG-1) de QuitoEcuador. La población objetivo estuvo conformada por
pacientes con DM de la consulta externa del servicio
de endocrinología. Se consideró como criterios de
inclusión a todo paciente atendido entre enero de 2004
y diciembre de 2009, que tuviese el diagnóstico de DM.
El Departamento de Estadística del HG-1 reportó para
este periodo un total de 563 pacientes, se excluyeron
384 pacientes con antecedentes de causas conocidas
de HVI como enfermedad valvular aórtica, insuficiencia
renal, arritmia cardíaca, mayores de 75 años, HTA
previamente diagnosticada, y pacientes en uso de
antihipertensivos, por lo que la dimensión de nuestro
marco muestral fue de 179 pacientes, para el cálculo del
tamaño muestral se consideró una prevalencia de 9%
(prevalencia encontrada en el Strong Heart Study (6)),
con un nivel de confianza del 95% y una precisión del
5%, con lo cual se estableció un tamaño muestral final
de 75 pacientes. La selección de pacientes se realizó
con una tabla de números aleatorios, durante los meses
de mayo a agosto de 2010, en la consulta externa del
servicio de Endocrinología.
Para el diagnóstico de DM se tomaron en cuenta los
criterios de la American Diabetes Association del 2009 (7), el
tiempo de diagnóstico se registró en años. Se realizaron
ecocardiografías en modo bidimensional (sensibilidad
del 85%, especificidad del 97%, valor predictivo positivo
del 98% y valor predictivo negativo del 94%) (8,9), las
cuales fueron realizadas por un cardiólogo con formación
especializada en ecocardiografía. Para medir la masa
ventricular se empleó las fórmulas validadas por la
Sociedad Americana de Ecocardiografía, el diagnóstico
de HVI se realizó en base al índice de masa ventricular
izquierdo (IMVi), el cual se calcula dividiendo la masa
70
ventricular izquierda entre la superficie corporal total; se
consideró HVI en quienes presentaban un IMVi mayor a
95 g/m2 en mujeres y mayor a 115 g/m2 en varones (10).
De manera adicional se evaluó la función diastólica,
se determinó su disfunción al encontrar alteraciones
en el patrón de flujo transmitral tales como patrón de
relajación lenta, patrón de llenado pseudonormal o
patrón de llenado restrictivo (11). Se realizaron, además,
mediciones de peso, talla, índice de masa corporal
(IMC), perímetro abdominal, control de presión arterial
y electrocardiograma (para descartar arritmias). De las
historias clínicas se obtuvieron los valores del último
control de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
La variable edad fue dicotomizada en las categorías
“adulto” y “adulto mayor” tomando como punto de
corte los 65 años. Para la descripción de las variables
categóricas se calcularon las frecuencias relativas y
absolutas, con sus respectivos intervalos de confianza.
Para evaluar la asociación entre las variables se empleó
la prueba chi cuadrado, se fijó el nivel de confianza al
95% y el error alfa en 5%. El presente estudio contó
con la autorización del comité de Bioética del HG-1
(N.° 10-017HG-1-10CBE), así como el consentimiento
informado firmado por cada uno de los pacientes que
intervinieron.
HALLAZGOS
Se evaluó un total de 91 pacientes, la media de edad
fue 59,3 ± 11,3 años; el 52,7% fue de sexo femenino. La
media del tiempo de enfermedad fue de 3,6 ± 2,1 años.
La media del IMC fue de 29,4 ± 4,7 kg/m2, siendo mayor
en mujeres (30,3 ± 5,2 kg/m²) que en varones (28,3 ±
3,9 kg/m²). La media de la presión arterial sistólica
(PAS) fue de 118,2 ± 10,3 mmHg y de la presión
arterial diastólica (PAD) fue de 75,7 ± 7,6 mmHg. La
frecuencia de HVI para la población estudiada fue
de 63,7% [IC: 52,3-72,9], demostrándose ser más
frecuente en mujeres 65,5% en mujeres y 34,5% en
varones (p= 0,001).
En nuestra muestra se encontró, además, relación entre
la HVI y la edad (p=0,002), con mayor prevalencia en
adultos mayores (76,5%) que en el resto de la población
estudiada. No se encontró relación entre el tiempo de
enfermedad y la presencia de HVI (p= 0,6). En el grupo
de pacientes con HVI se observó un mayor promedio de
HbA1c de 7,6 ± 2,1%, siendo mayor en varones 7,8 ±
1,8%, que en mujeres 7,1 ± 0,9%; no se halló relación
entre la presencia de HVI y la variable HbA1c. Durante
el estudio se identificaron a 42 personas con disfunción
diastólica de ventrículo izquierdo (46,1%), de los cuales
el 57,1% eran varones, sin encontrarse asociación con
el sexo (p= 0,06).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72.
DISCUSIÓN
En la literatura biomédica existen escasos estudios sobre
HVI en pacientes diabéticos en ausencia de HTA (12). En el
trabajo de Dawson et al. (3) el 61% de diabéticos tuvieron
HTA y en el estudio de Framingham (13) se encontró HVI
en el 28% de mujeres sobre los 60 años con presiones
arteriales sistólicas mayores de 125-139 mmHg. En
otro estudio publicado recientemente se encontró que
el 60% de diabéticos estudiados tenía HTA y el 56%
HVI, de las cuales solo el 37% de los pacientes no tenía
antecedentes de HTA (14).
Por ello cobran especial interés las investigaciones
que tienen como objetivo estudiar la relación existente
entre la HVI y la DM en ausencia de otros factores
cardiovasculares; en este trabajo se encontró una
frecuencia de 63,7% de HVI en pacientes diabéticos
sin antecedentes de causas definidas para esta
enfermedad; valor que coincide con otros estudios
que informan porcentajes similares en diferentes
poblaciones (12,13,15); lo cual refuerza la hipótesis
planteada. Esta investigación sugiere, además, que los
adultos mayores del sexo femenino que padecen de
DM son el grupo de riesgo más vulnerable a desarrollar
HVI, tal como lo sugieren otros estudios (16,17). De
manera adicional, es necesario decir que la frecuencia
que se ha encontrada en la muestra trabajada, es
mayor a la informada por estudios en poblaciones
americanas y españolas (15,17). En el primero de estos
estudios se buscó HVI en pacientes diabéticos, y en
el segundo en pacientes con HTA, en este último se
realizó un análisis estratificado según el diagnóstico
de DM, encontrando una mayor prevalencia de HVI
en los pacientes diabéticos de su muestra. En relación
a este punto se debe añadir que la mayor frecuencia
encontrada en este estudio se podría deber a que los
pacientes diabéticos incluidos tuvieron características
particulares que los predispusieron a desarrollar más
rápidamente esta enfermedad, entre las cuales podemos
incluir factores genéticos, dietéticos, adherencia al
tratamiento, tiempo de diagnóstico de la enfermedad o
mejor control metabólico.
Otro factor a tomar en cuenta es la obesidad, la cual
también es considerada como un factor independiente
de aumento de tamaño de cámara cardiaca, del grosor
de la pared de ventrículo izquierdo y de la masa
ventricular izquierda. Un estudio reciente encontró
HVI en 23% de los pacientes diabéticos estudiados,
independientemente de HTA concomitante, de estos
pacientes la mayoría fueron mujeres y presentaban
además un mayor IMC (17), con lo cual se puede
suponer que la obesidad podría modificar la relación
existente entre HVI y DM. En el Strong Heart Study la
Hipertrofia ventricular izquierda en diabéticos
población tuvo un IMC promedio de 32,4 ± 6,5 kg/m2,
es decir, obesidad grado I, mientras que Dawson et al.
encontraron un promedio de IMC de 29,8 ± 5,1 kg/m2,
es decir, se encontraban en sobrepeso. En este estudio
la media del IMC fue de 29,4 ± 4,7 kg/m2, con lo que
podemos afirmar que la obesidad no constituye, en esta
muestra, un factor modificador en la relación existente
entre la HVI y la DM, siendo que las frecuencias
encontradas aquí son mayores, a pesar de que esta
muestra tiene, en promedio, un menor peso.
En relación al control metabólico, no existió relación
entre la presencia de HVI y valores de HbA1c, hecho que
coincide con Dawson et al. donde tampoco se encontró
asociación con esta variable (18). La concordancia de
estos hallazgos nos hace pensar que probablemente la
HbA1c sea un factor muy importante en relación a las
complicaciones cardiovasculares de la DM, no así en el
caso de HVI. Es necesario recalcar que no se encontró
asociación entre HVI y el tiempo de evolución de
diabetes, que es otro factor identificado en la aparición
de complicaciones crónicas cardiovasculares y no
cardiovasculares.
Finalmente, en el presente trabajo, durante la evaluación
ecocardiográfica, se encontró una importante frecuencia
de disfunción diastólica de ventrículo izquierdo en
diabéticos, sin existir asociación con el sexo, con el
tiempo de diagnóstico, ni con el control metabólico, si
bien es cierto este valor concuerda con el 41% hallado
por Dawson et al. se requiere mayores estudios que
busquen investigar esta relación.
A pesar de la alta prevalencia encontrada de hipertrofia
ventricular en los pacientes diabéticos en este y otros
estudios, desafortunadamente no es posible aun
recomendar el uso rutinario de la ecocardiografía en
estos pacientes debido a la baja accesibilidad a este
examen, sobre todo en niveles de atención primaria.
Consideramos que se debe seguir investigando
sobre el tema, realizando estudios costo-beneficio en
pacientes diabéticos para determinar, entre las opciones
diagnósticas (18), la más adecuada para poder realizar un
tamizaje de la HVI.
No se puede dejar de mencionar que en este trabajo
las principales limitaciones son el tamaño de la muestra
y su nivel de inferencia, aun cuando se trata de un
muestreo probabilístico el nivel de inferencia es solo
el hospital en el cual se realizó el estudio. Ahora bien,
siendo el HG-1 un hospital de alta complejidad y centro
nacional de referencias es evidente que existen un
número de pacientes con DM que no han sido incluidos
en la muestra puesto que se deben de atender en
establecimientos de menor capacidad resolutiva.
71
Valarezo-Sevilla D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):69-72.
En conclusión, se encontró una alta frecuencia de HVI
en pacientes diabéticos, en ausencia de otros factores
cardiovasculares que pudieron haberla causado, en
donde, la población adulto mayor de sexo femenino
es la más vulnerable a desarrollar esta enfermedad.
Aun cuando la ecografía es el método de diagnóstico
más adecuado para realizar el diagnostico de HVI, se
considera que hacen falta estudios costo-beneficio para
poder recomendar una prueba de tamizaje para HVI en
pacientes diabéticos.
metodológica del estudio, así como al Dr. Hugo Aucancela quien
labora en el Hospital General de las Fuerzas Armadas N.° 1 de
Quito por su ayuda en la realización de las ecocardiografías.
Agradecimientos: a los doctores Rodrigo Rovayo y
Washington Paz por su colaboración en la dirección científica y
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Contribuciones de autoría: DVS, APM, NMM participaron
en la concepción y diseño del artículo, en la recolección y
obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, así
como en la redacción del artículo y revisión crítica del artículo.
Todos los autores participaron de la aprobación de la versión
final del artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1. Lorell B, Carabello B. Left ventricular
hypertrophy: pathogenesis, detection,
and
prognosis.
Circulation.
2000;102(4):470-9
2. Sato A, Tarnow L, Parving HH.
Prevalence
of
left
ventricular
hypertrophy in type I diabetic
patients with diabetic nephropathy.
Diabetologia. 1999;42(1):76-80.
3. Dawson A, Morris AD, Struthers AD.
The epidemiology of left ventricular
hypertrophy in type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia. 2005;48(10):1971-9
4. Codinach P, Freixa R. Miocardiopatía
diabética: concepto, función cardiaca
y patogenia. An Med Interna.
2002;19(6):313-20.
5. Eguchi K, Boden-Albala B, Jin Z,
Rundek T, Sacco R, Homma S, et.al.
Association between diabetes mellitus
and left ventricular hypertrophy in a
multi-ethnic population. Am J Cardiol.
2008;101(12):1787-91.
6. Bella JN, Devereux RB, Roman MJ,
Palmieri V, Liu JE, Paranicas M, et al.
Separate and joint effects of systemic
hypertension and diabetes mellitus
on left ventricular structure and
function in American Indians (the
Strong Heart Study). Am J Cardiol.
2001;87(11):1260-5.
7. American
Diabetes
Association.
Standards of medical care in
diabetes--2009.
Diabetes
Care.
2009;32 Suppl 1:S13-61.
8. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM,
Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al.
Echocardiographic assessment of left
ventricular hypertrophy: comparison
72
to necropsy findings. Am J Cardiol.
1986;57(6):450-8.
9. Erbel R, Schweizer P, Krebs W, Meyer
J, Effert S. Sensitivity and specificity of
two-dimensional echocardiography in
detection of impaired left ventricular
function. Eur Heart J. 1984;5(6):477-89.
10. Lang RM, Bierig M, Devereux RB,
Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, et al. Recommendations for
chamber quantification: a report
from the American Society of
Echocardiography’s
Guidelines
and Standards Committee and
the
Chamber
Quantification
Writing Group, developed in
conjunction with the European
Association of Echocardiography, a
branch of the European Society of
Cardiology. J Am Soc Echocardiogr.
2005;18(12):1440-63.
11.Carrillo R, Contreras NA. Conceptos
actuales en disfunción diastólica.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int.
2008;22(3):163-73.
12. Santra S, Basu AK, Roychowdhury P,
Banerjee R, Singhania P, Singh S, et al.
Comparison of left ventricular mass in
normotensive type 2 diabetes mellitus
patients with that in the nondiabetic
population. J Cardiovasc Dis Res.
2011;2(1):50-6.
13. Rutter M, Parise H, Benjamin E, Levy
D, Larson M, Meigs J, et al. Impact
of glucose intolerance and insulin
resistance on cardiac structure and
function: sex-related differences in the
Framingham Heart Study. Circulation.
2003;107(3):448-54.
14. Somaratne JB, Whalley GA, Bagg W,
Doughty RN. Early detection and
significance of structural cardiovascular
abnormalities in patients with Type
2 diabetes mellitus. Expert Rev
Cardiovasc Ther. 2008;6(1):109-25.
15.Devereux R, Roman M, Paranicas
M, O’Grady M, Lee E, Welty T, et al.
Impact of diabetes on cardiac structure
and function: the strong heart study.
Circulation. 2000;101(19):2271-6.
16. Cioffi G, Faggiano P, Lucci D, Di
Lenarda A, Mureddu GF, Tarantini
L, et al. Inappropriately high left
ventricular mass in patients with type 2
diabetes mellitus and no overt cardiac
disease. The DYDA study. J Hypertens.
2011;29(10):1994-2003.
17.Lozano J, Redón J, Cea-Calvo L,
Fernández-Pérez C, Navarro J, Bonet A,
et al. Hipertrofia ventricular izquierda
en la población hipertensa española.
Estudio ERIC-HTA. Rev Esp Cardiol.
2006;59(2):136-42.
18. Somaratne JB, Whalley GA, Poppe
KK, ter Bals MM, Wadams G, Pearl
A, et al. Screening for left ventricular
hypertrophy in patients with type 2
diabetes mellitus in the community.
Cardiovasc Diabetol. 2011;10:29
Correspondencia: Diego Valarezo Sevilla
Dirección: Sánchez y Cifuentes 20-64 y
Ricardo Sánchez. Ibarra, Ecuador.
Teléfono: (593) 998393747
Correo electrónico: valarezodiego_md@hotmail.com
Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
Mayer Zaharia1,a, Henry Gómez2,b
RESUMEN
Al inicio del tratamiento del cáncer, se pensaba que este se diseminaba por continuidad, lo cual originó que las primeras
estrategias para el manejo de cáncer de mama localmente avanzado fueran altamente agresivas, además de mutilantes.
Con los avances en el conocimiento de la biología de la enfermedad, se generaron importantes cambios en el manejo
de esta neoplasia. Surgió entonces como alternativa terapéutica la quimioterapia neoadyuvante, que es aquella que
se administra previamente al tratamiento quirúrgico. Descrita inicialmente por la escuela de Milán, ha probado ser
una mejor alternativa que el tratamiento quirúrgico solo, que la quimioterapia adyuvante (o postquirúrgica) y que la
radioterapia sola o en combinación con las técnicas señaladas previamente. Dentro de las ventajas de la quimioterapia
neoadyuvante se encuentran el incremento de la tasa de las cirugías conservadoras de mama y la disminución de
la tasa de recaída ipsilateral. Facilita además el control y seguimiento de la enfermedad. Sin embargo, la principal
desventaja es que no puede modificar algunos factores pronósticos de la enfermedad como la relación tumor mama,
enfermedad multicéntrica, las microcalcificaciones dispersas y la coexistencia de procesos médicos que contraindiquen
la radioterapia. Actualmente, la quimioterapia neoadyuvante es la base del manejo del cáncer de mama localmente
avanzado y está recomendada para garantizar una evolución más conservadora en el manejo de esta enfermedad.
Palabras clave: Cáncer de mama; Quimioterapia; Radioterapia; Oncología médica (fuente: DeCS BIREME).
NEOADYUVANT CHEMOTHERAPY IN THE TREATMENT OF LOCALLY
ADVANCED BREAST CANCER
ABSTRACT
In the first stages of cancer treatment, it was believed that it spreaded by continuity, so the first strategies to treat
locally advanced breast cancer were highly aggressive, as well as mutilating. A deeper knowledge of the biology
of cancer later resulted in important changes in its treatment, such as the use of neoadyuvant chemotherapy,
administered prior to surgical treatment, as an alternative therapy. Initially described by the University of Milan,
neoadyuvant chemotherapy has proven to be a better alternative than surgical treatment alone, adjuvant (or postsurgical) chemotherapy and radiotherapy alone or in combination with the previously mentioned techniques. Among
its advantages we find an increase in the rate of breast-conserving surgeries and a reduction in the ipsilateral breast
tumor recurrence rate. Furthermore, it facilitates breast cancer control and follow-up. On the other hand, its main
disadvantage is that it cannot modify some of the disease’s prognostic factors, such as the tumor breast relation,
multicentric disease, scattered microcalcifications and the coexistence of medical elements which contraindicate
radiation therapy. Currently, neoadyuvant chemotherapy is a pillar of the treatment of locally advanced breast cancer
and is recommended in order to guarantee a more conservative evolution of the disease.
Key words: Breast neoplasms; Chemotherapy; Radioteraphy; Medical oncology (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En décadas previas, el manejo del cáncer de mama no
metastásico era la resección quirúrgica. La creencia de
que la diseminación del cáncer de mama era por vía
locorregional generó tratamientos quirúrgicos cada vez
más agresivos y mutilantes. Es por ello que en 1950 se
definieron los criterios de resecabilidad para el manejo
del cáncer de mama. Posteriormente, el conocimiento
de la progresión temprana de la enfermedad a través
de la vía sanguínea, aunado al hecho de que muchas
pacientes acudían a la consulta con lesiones tumorales
que no reunían los criterios de resecabilidad, motivó
el desarrollo de un tratamiento previo a la cirugía:
la neoadyuvancia del cáncer de mama. Descrita en
sus inicios por la Escuela de Milán, esta modalidad
terapéutica ha evolucionado notablemente en los últimos
25 años, produciendo una revolución en el abordaje
clínico, el tratamiento y la investigación del cáncer de
mama (1-3).
Radio-Oncología. Lima, Perú.
Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Médico radioncólogo, magister en Radioncología, doctor en Medicina, b médico oncólogo, magister en Oncología Molecular, doctor en Medicina.
Recibido: 31-01-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
a
Citar como: Zaharia M, Gómez H. La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(1):73-8.
73
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78.
LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
En la década de 1970, investigadores de la Escuela de
Milán realizaron los primeros ensayos clínicos sobre terapia neoadyuvante en cáncer de mama, en particular en el
cáncer localmente avanzado operable (4-11). Estos primeros
ensayos tuvieron como principal limitación que no fueron
aleatorizados; sin embargo, demostraron que la quimioterapia neoadyuvante producía tasas de respuestas clínicas
elevadas (del 47 al 88%), pero con una pobre respuesta
patológica completa (del 10 al 30%). Posteriormente, se
realizaron ensayos clínicos en cáncer de mama localmente avanzado inoperable y se obtuvieron tasas de respuestas clínicas similares, con la diferencia que las respuestas
patológicas fueron aun más bajas (del 10 al 12%). En estos estudios destacaron, además, los efectos de la quimioterapia sobre el tumor y los ganglios positivos, observándose que la mitad de los tumores se tornaron operables,
una mayor quimiosensibilidad en tumores con receptores
hormonales positivos y en los altamente proliferativos; asimismo, se pudo observar que el 91,6% de los casos con
compromiso locorregional aislado en pacientes operadas
de inicio, presentó metástasis, mientras que en las pacientes con neoadyuvancia con similares características, solo
el 58,1% presentó metástasis a distancia.(12,13).
Zaharia M & Gómez H
neoadyuvante en el cáncer de mama era investigar si esta
estrategia de tratamiento podía mejorar la supervivencia
en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado,
o en estadios iniciales, es así que algunos de los estudios
iniciales señalaban la existencia de una relación entre la
respuesta clínica a la quimioterapia neoadyuvante y una
mayor tasa de supervivencia libre de recurrencia. Sin
embargo, este tipo de diseños no permitían comparar
la eficacia de la terapia neoadyuvante en relación a la
terapia adyuvante (12,13,21-23). Durante la década de 1990
destacan tres grandes estudios, dos europeos y uno
norteamericano, desarrollados con la finalidad de evaluar
las diferencias entre administrar la quimioterapia antes
y después de la cirugía en cáncer de mama locamente
avanzado operable (24-26). La quimioterapia neoadyuvante
mostró diferencias significativas en las respuestas clínicas
y patológicas tanto a nivel del tumor primario como de
los ganglios axilares, en comparación con la terapia
adyuvante. Se determinó, además, que la respuesta
patológica positiva era un factor pronóstico independiente
de sobrevida global (25,26). La eficacia de los tratamientos
neoadyuvantes ha sido demostrada por diversos
metaanálisis y revisiones sistemáticas, muchos de ellos
conducidos por la Universidad de Oxford, los cuales han
mostrado un beneficio en las tasas de supervivencia (27 - 29).
Sobre la base de los resultados preliminares de la
neoadyuvancia en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado irresecable (4,14-16), y en los estudios
que demostraban que la cirugía conservadora y la mastectomía radical eran similares en las pacientes con cáncer de
mama temprano, (13,17) surgió la idea de administrar agentes quimioterapéuticos previos a la cirugía (quimioterapia
preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante) con el objetivo de mejorar la tasa de respuesta en las pacientes, en
comparación con la administración del mismo tratamiento
tras la intervención quirúrgica (quimioterapia adyuvante).
Por todo ello, la quimioterapia neoadyuvante se ha convertido en una estrategia cada vez más utilizada en el tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama, y ha sido incluido
en diferentes guías de práctica clínica para el manejo de
dicho cáncer, como la del National Comprehensive Cancer
Network (30). Su uso compromete a todas las especialidades
que participan en el manejo de esta enfermedad, constituye,
además, un marcador pronóstico de respuesta y un criterio
de selección en el tratamiento posterior locorregional y/o sistémico del cáncer de mama localmente avanzado.
Surgió entonces el debate para definir cuál de estas dos
opciones terapéuticas era la mejor, que como veremos
más adelante, terminó por reconocer la eficacia de la
quimioterapia neoadyuvante frente a otras alternativas
terapéuticas. Lo primero que se debe tener en cuenta
es que el manejo del tumor primario, o tumor mamario
inicial, ha sido y es controversial. Existía información
que sugería que la extirpación del tumor primario podría
aumentar el índice de crecimiento de las micrometástasis
existentes. En contraste, estudios en modelos animales
sugerían que el tratamiento neoadyuvante podría eliminar
este riesgo (18-20). Estos datos condujeron al desarrollo
de ensayos clínicos que comparaban la quimioterapia
prequirúrgica versus la poscirugía (12,13,21-28).
DESARROLLO DEL MEJOR ESQUEMA
DE QUIMIOTERAPIA
Al término de la década de 1980, una de las primeras
consideraciones
para
evaluar
la
quimioterapia
74
Tras la primera generación de ensayos clínicos
aleatorizados, numerosos estudios han explorado la
optimización de diversos regímenes como un camino
para mejorar los resultados obtenidos con esta forma
de tratamiento, y han sentado las bases racionales
biológicas y clínicas para seguir evaluando el papel de la
quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama (27-34).
La información inicial sobre quimioterapia neoadyuvante
procede de pacientes con carcinoma localmente
avanzado de mama tratadas con tres o cuatro ciclos
de antraciclinas y de agentes alquilantes. Las tasas de
respuesta objetiva, constituida por la suma de respuestas
totales y parciales, oscilaban entre el 80 y el 90%, y la
tasa de remisiones clínicas completas del 5 al 13% (26,31,39).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78.
Hoy en día las drogas más utilizadas son antraciclinas
y taxanos, debido a que son más activas en el tratamiento del cáncer de mama avanzado. Tres grandes
estudios (32,40,41) han investigado el papel de estos medicamentos en el tratamiento neoadyuvante de pacientes
con cáncer de mama en estadios iniciales. En ellos se
compararon regímenes de quimioterapia neoadyuvante solo con antraciclinas, solo con antraciclinas y con la
combinación de ambos. No se observaron diferencias en
cuanto al número de respuestas clínicas ni patológicas.
Los ensayos clínicos con tratamientos secuenciales,
en los cuales se administra primero las antraciclinas
seguido de los taxanos, han demostrado mayor
beneficio, con mejoras en las tasas de respuestas
clínicas y patológicas (38,39). Con los años, estos
regímenes se han convertido en la práctica más usada
en nuestro medio.
Existen diversos estudios de tratamiento neoadyuvante
que investigan el papel de la densidad de dosis
(esquemas terapéuticos que consideran un menor
intervalo de tiempo entre tratamientos que en los
esquemas tradicionales) (40,41), los cuales han demostrado
un incremento en el número de cirugía conservadoras,
siendo significativamente superior en pacientes tratadas
con este régimen. Del mismo modo, se ha demostrado
con este tratamiento un incremento de la tasa de
respuestas completas y un aumento, no significativo,
de pacientes con ganglios histológicamente negativos
tratadas con esquemas de densidad de dosis.
VENTAJAS DE LA QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
Como se mencionó líneas arriba, los resultados
a largo plazo demostraron que la quimioterapia
adyuvante (quimioterapia estándar) y la quimioterapia
neoadyuvante tienen beneficios similares respecto
a la sobrevida global y libre de recaída, por lo que
es importante analizar si existen otras ventajas que
justifiquen la utilización de la segunda.
La primera de ellas es que la neoadyuvancia permite
obtener una tasa más elevada de conservación de
la mama, sin un aumento de recidivas tumorales en
la mama ipsilateral. Los estudios señalan que los
índices de cirugía conservadora de mama eran del
68% entre las pacientes que recibieron quimioterapia
neoadyuvante y del 60% entre las que recibieron
quimioterapia adyuvante (24,39), además en el 23% de
las pacientes que requerían mastectomía al momento
del diagnóstico se les pudo realizar una cirugía
conservadora tras la quimioterapia neoadyuvante (21).
Quimioterapia en cáncer de mama
Otro beneficio demostrado del uso se quimioterapia
neoadyuvante, es que la tasa de recaída ipsilateral es
del 10,7% frente al 7,6% de las pacientes tratadas con
quimioterapia adyuvante (42). Ello se debe a que ante la
posibilidad de una respuesta parcial a la quimioterapia
existirán restos de enfermedad microscópica residual
en el tumor primario, y una cirugía conservadora podría
dejar enfermedad microscópica residual, en ambos
casos aumenta el riesgo de recaída ipsilateral.
La evaluación del tratamiento en el propio tumor o la
posibilidad de medir la respuesta tumoral, es un beneficio
importante de la quimioterapia neoadyuvante. Al no haber
resecado el tumor primario es posible tomar medidas del
mismo y de los ganglios axilares, en contraste, cuando
la quimioterapia adyuvante se administra después de la
resección quirúrgica, la eficacia no puede determinarse
hasta que los datos a largo plazo están disponibles, ya que
no se cuenta con una muestra tumoral (31-34,40). Este hecho
permite tomar actitudes terapéuticas oportunamente. Por
ejemplo, en los casos en que las pacientes presenten
resistencia a las drogas, determinado por el progreso
del tumor durante la quimioterapia neoadyuvante,
se debe interrumpir el tratamiento, para pasar a un
rescate quirúrgico o radioterapia o segunda línea de
quimioterapia. Para la formulación del nuevo esquema
terapéutico se debe tener presente la resistencia cruzada
(resistencia a los fármacos usados y a otros fármacos a
los que el tumor no ha sido expuesto) y evitarla (39).
Por otro lado, la información que nos brinda la relación
entre la respuesta tumoral y el pronóstico son diferentes
a los que se utilizan en el tratamiento adyuvante. El
pronóstico de las pacientes que reciben quimioterapia
neoadyuvante depende del grado de enfermedad
residual después del tratamiento, en tanto que los
factores pronósticos útiles en la quimioterapia adyuvante
son el tamaño tumoral y el número de ganglios linfáticos
infiltrados. Varios ensayos clínicos han indicado que la
ausencia de tumor residual en la mama y en los ganglios
linfáticos después de la quimioterapia neoadyuvante, se
asocia a un excelente pronóstico a largo plazo (39,43,44).
La terapia neoadyuvante permite establecer la
correlación existente entre los marcadores biológicos
convencionales obtenidos por punción aspirativa con
aguja fina, o biopsia (previa a la administración de este
tipo de quimioterapia) y la respuesta tumoral clínica
y patológica. Entre estos marcadores se encuentran:
el grado histológico, el receptor estrogénico (RE), el
receptor de progesterona (RP), el antígeno Ki 67, el
oncogen HER-2/neu, entre otros oncogenes. Ello
ha permitido diferenciar algunos aspectos. Ahora
sabemos que el grado histológico se relaciona con
la respuesta (39,42-45), los tumores bien diferenciados
75
Zaharia M & Gómez H
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78.
no suelen alcanzar una respuesta, mientras que
casi todas las respuestas ocurren en pacientes con
tumores poco diferenciados. Las pacientes cuyo tumor
tiene una tasa de proliferación elevada, determinada
por el índice mitótico o por Ki-67, presentan una alta
tasa de respuesta (45); las pacientes con RE negativos
responden más a la quimioterapia neoadyuvante
que las pacientes RE positivos (aunque esto puede
deberse a que los tumores RE negativos suelen ser
de alto grado) (32,44,46,49); las pacientes con tumores
HER-2/neu positivos se benefician más de regímenes
que contienen antraciclinas (48); finalmente, el grado de
apoptosis inducida por el tratamiento puede también
predecir la respuesta (49).
La identificación de factores predictivos de respuesta
a la quimioterapia puede conducir a tratamientos más
eficaces e individualizados, como se demuestra en los
datos del MD Anderson Cancer Center (MADCC), en el
que se identifica un perfil genético predictivo de respuesta
en pacientes que reciben paclitaxel semanal seguido de
ciclos FAC (ciclos constituidos por la terapia combinada de
5-fluorouracilo, doxorubicina y cyclophosphamida) (50). Sin
embargo, en la actualidad los tratamientos neoadyuvantes
están orientados a plataformas genéticas que puedan ser
útiles o predictivas para tratamientos específicos.
Dentro de las desventajas del uso de la terapia
neoadyuvante se debe mencionar que existen factores
que no pueden ser modificados por este tratamiento,
tales como la relación tumor-mama, enfermedad
multicéntrica, las microcalcificaciones dispersas y la
coexistencia de procesos médicos que contraindiquen la
radioterapia. El MDACC definió los criterios de selección y
contraindicaciones para una cirugía conservadora tras el
tratamiento de quimioterapia neoadyuvante (43). Tampoco
se cuenta con información referente a la incidencia de
recurrencia local ipsilateral después de mastectomía en
pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante
con respuesta patológica completa (51).
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y
RADIOTERAPIA
Mientras que la quimioterapia se caracteriza por ser
un tratamiento sistémico, la radioterapia constituye un
tratamiento local y que fue utilizado como terapia única
previa a la cirugía en las décadas de los años 70-80. Un
ensayo clínico no aleatorizado evaluó la eficacia de la
radioterapia en pacientes con cáncer de mama localmente
avanzado e inoperable (estadio clínico III [ECIII]), se
encontró una tasa de respuesta positiva del 68%, mientras
que la supervivencia global a los 5 años en los pacientes
con respuesta fue de 32% en comparación al 5% alcanzado
76
por los no respondedores; de este estudio se rescata la
importancia de la radioterapia en esta enfermedad; aun
cuando en él se señala que no existe factores predictivos
de respuesta para identificar los pacientes respondedores
(6)
. Posteriormente, se desarrolló un estudio aleatorizado,
en pacientes con cáncer de mama EC III, en el cual se
evaluaron tres alternativas terapéuticas: radioterapia sola,
radioterapia más quimioterapia con el esquema CMF
(terapia combinada de ciclofosfamida, metotrexate y
5-fluorouracilo) y radioterapia seguida de cirugía; en otras
palabras, se compararon dos tratamientos locorregionales
(primer y tercer grupo) y un grupo con tratamiento
locorregional seguido de tratamiento sistémico. Se
encontró que la supervivencia global a 10 años, estuvo
entre 8 a 14%, sin diferencias estadísticas entre los
grupos; sin embargo se encontró que el tercer grupo,
en comparación con el segundo, desarrolló el doble de
metástasis a distancia (52 y 27% respectivamente), esta
última información favorecía el tratamiento sistémico en la
neoadyuvancia (7). Un tercer estudio comparó dos grupos
de pacientes con cáncer de mama en quimioterapia con el
clásico régimen CMF, en el primer grupo se incluyó dentro
del manejo terapéutico radioterapia y cirugía; en tanto que
en el segundo grupo solo se incluyó la radioterapia; los
resultados de supervivencia a los 10 años no mostraron
diferencias entre ambos grupos. Con lo cual se definió
el requerimiento del tratamiento sistémico como base
del manejo de estos tumores y es recomendando para
garantizar una evolución más conservadora en el manejo
local de la enfermedad.
Existen indicaciones bien definidas para la radioterapia
local en pacientes que reciben quimioterapia
neoadyuvante seguida de cirugía conservadora,
independientemente del tamaño del tumor primario.
Este tratamiento se brinda en el lecho tumoral y puede
extenderse a la región infra y supraclavicular y a la
cadena mamaria interna (30). Por consenso general en
las pacientes con un compromiso ganglionar con cuatro
o más ganglios positivos después del tratamiento pre
quirúrgico se les indica irradiación de la pared toráxica
(dependiendo del tamaño de la lesión primera), aun
cuando a este consenso se ha llegado infiriendo los datos
provenientes de los estudios de adyuvancia y no de los
datos generados en los estudios de neoadyuvancia (47).
CONCLUSIONES
Diversos estudios han mostrado el beneficio de la
quimioterapia y la radioterapia neoadyuvante que,
finalmente, concluyeron con su inclusión en diferentes
guías clínicas. La disminución de la masa del tumor,
uno de los objetivos de la quimioterapia neoadyuvante,
permite que los tumores grandes sean operables,
Quimioterapia en cáncer de mama
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78.
mientras que la radioterapia disminuye la probabilidad
de una recurrencia locorregional. Finalmente, uno de los
puntos más importantes, es que permite el estudio de
la biología de la respuesta o resistencia al tratamiento,
lo que ha conllevado a plantearse si la respuesta del
tumor podrá usarse en un futuro para seleccionar el
tratamiento y secuencia óptima de tratamiento. Esto
podría finalmente conducir a mejorar la supervivencia
frente al tratamiento adyuvante estándar. Asimismo, esto
ha permitido desarrollar nuevos ensayos destinados
a identificar el tratamiento neoadyuvante de acuerdo
con las nuevas plataformas genómicas, como el
Pam50 (basado en la expresión de 50 genes), que han
subdividido el cáncer de mama en varias y diferentes
neoplasias, mientras que otros grupos, como los del
MD Anderson Cancer Center, desarrollan plataformas
genómicas para predecir la respuesta a la quimioterapia
neoadyuvante.
Referencias Bibliográficas
1. Fisher B. Laboratory and clinical research
in breast cancer -- a personal adventure:
the David A. Karnofsky memorial lecture.
Cancer Res. 1980;40(11):3863-74.
2. Effects of radiotherapy and surgery in
early breast cancer. An overview of the
randomized trials. Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group. N Engl J
Med. 1995;333(22):1444-55.
3. Polychemotherapy for early breast cancer:
an overview of the randomized trials. Early
Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group. Lancet. 1998;352(9132):930-42.
4. Jacquillat C, Weil M, Baillet F, Borel
C, Auclerc G, de Maublanc MA, et al.
Results of neoadjuvant chemotherapy and
radiation therapy in the breast-conserving
treatment of 250 patients with all stages
of infiltrative breast cancer. Cancer.
1990;66(1):119-29.
5. Bonadonna G, Veronesi U, Brambilla C,
Ferrari L, Luini A, Greco M, et al. Primary
chemotherapy to avoid mastectomy
in tumors with diameters of three
centimeters or more. J Natl Cancer Inst.
1990;82(19):1539-45.
6. Zaharia M, Cáceres E. Stage III Breast
Cancer. Experience in 15 years at the
National Institute of Neoplastic diseases.
Acta Cancerológica 1989;XX(2):11-7.
7. Zaharia M, Caceres E, Valdivia S, Moscol
A, Pinillos L. Radiotherapy in the
management of locally advanced breast
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1987;13(8):1179-82.
8. Bélembaogo E, Feillel V, Chollet P,
Curé H, Verrelle P, Kwiatkowski F, et
al. Neoadjuvant chemotherapy in 126
operable breast cancers. Eur J Cancer.
1992;28A(4-5):896-900.
9. Smith IE, Jones AL, O’Brien ME,
McKinna JA, Sacks N, Baum M. Primary
medical (neo-adjuvant) chemotherapy
for operable breast cancer. Eur J Cancer.
1993;29A(12):1796-9.
10.Chollet P, Charrier S, Brain E, Curé
H, van Praagh I, Feillel V, et al. Clinical
and pathological response to primary
chemotherapy in operable breast cancer.
Eur J Cancer. 1997;33(6):862-6.
11. Gradishar WJ. Docetaxel as neoadjuvant
chemotherapy in patients with stage III
breast cancer. Oncology (Williston Park).
1997;11(8 Suppl 8):15-8.
12.Mauriac L, MacGrogan G, Avril A,
Durand M, Floquet A, Debled M,
et al. Neoadjuvant chemotherapy for
operable breast carcinoma larger than
3cm: a unicentre randomized trial
with a 124-month median follow-up.
Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein
(IBBGS). Ann Oncol. 1999;10(1):47-52.
13.Scholl SM, Fourquet A, Asselain B,
Pierga JY, Vilcoq JR, Durand JC,
et al. Neoadjuvant versus adjuvant
chemotherapy in premenopausal patients
with tumours considered too large for
breast conserving surgery: preliminary
results of a randomised trial: S6. Eur J
Cancer. 1994;30A(5):645-52.
14. Smith IE, Walsh G, Jones A, Prendiville
J, Johnston S, Gusterson B, et al. High
complete remission rates with primary
neoadjuvant infusional chemotherapy for
large early breast cancer. J Clin Oncol.
1995;13(2):424-9.
15.Anderson ED, Forrest AP, Hawkins
RA, Anderson TJ, Leonard RC,
Chetty U. Primary systemic therapy
for operable breast cancer. Br J Cancer.
1991;63(4):561-6.
16. Calais G, Berger C, Descamps P, Chapet
S, Reynaud-Bougnoux A, Body G, et al.
Conservative treatment feasibility with
induction chemotherapy, surgery, and
radiotherapy for patients with breast
carcinoma larger than 3 cm. Cancer.
1994;74(4):1283-8.
17.Fisher B, Redmond C, Poisson R,
Margolese R, Wolmark N, Wickerham
L, et al. Eight-year results of a
randomized clinical trial comparing
total mastectomy and lumpectomy with
or without irradiation in the treatment
of breast cancer. N Engl J Med.
1989;320(13):822-8.
18.Gunduz N, Fisher B, Saffer EA. Effect
of surgical removal on the growth and
kinetics of residual tumor. Cancer Res.
1979;39(10):3861-5.
19. Fisher B, Gunduz N, Saffer EA. Influence
of the interval between primary tumor
removal and chemotherapy on kinetics
and growth of metastases. Cancer Res.
1983;43(4):1488-92.
20.
Simpson-Herren L, Sanford AH,
Holmquist JP. Effects of surgery on the
cell kinetics of residual tumor. Cancer
Treat Rep. 1976;60(12):1749-60.
21.Scholl SM, Pierga JY, Asselain B,
Beuzeboc P, Dorval T, Garcia-Giralt E,
et al. Breast tumour response to primary
chemotherapy predicts local and distant
control as well as survival. Eur J Cancer.
1995;31A(12):1969-75.
22.Powles TJ, Hickish TF, Makris A,
Ashley SE, O’Brien ME, Tidy VA, et al.
Randomized trial of chemoendocrine
therapy started before or after surgery for
treatment of primary breast cancer. J Clin
Oncol. 1995;13(3):547-52.
23. Makris A, Powles TJ, Ashley SE, Chang
J, Hickish T, Tidy VA, et al. A reduction
in the requirements for mastectomy
in a randomized trial of neoadjuvant
chemoendocrine therapy in primary breast
cancer. Ann Oncol. 1998;9(11):1179-84.
24. Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand
S, Robidoux A, Margolese RG, et al.
Effect of preoperative chemotherapy on
local-regional disease in women with
operable breast cancer: findings from
National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-18. J Clin Oncol.
1997;15(7):2483-93.
77
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):73-78.
25. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas
E, Brown A, Fisher ER, et al. Effect
of preoperative chemotherapy on the
outcome of women with operable breast
cancer. J Clin Oncol. 1998;16(8):2672-85.
26. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant
J, Fisher B. Preoperative chemotherapy in
patients with operable breast cancer: nineyear results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl
Cancer Inst Monogr. 2001;30:96-102.
27.von Minckwitz G, Loibl S, Maisch A,
Untch M. Lessons from the neoadjuvant
setting on how best to choose adjuvant
therapies. Breast 2011;20 Suppl 3:S142-5.
28.Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP.
Neoadjuvant versus adjuvant systemic
treatment in breast cancer: a meta-analysis.
J Natl Cancer Inst. 2005;9(3)7:188-94.
29. Systemic treatment of early breast cancer by
hormonal, cytotoxic, or immune therapy. 133
randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group. Lancet. 1992;339(8784):1-15.
30.
National
Comprehensive
Cancer
Network (NCCN). Recent Updates
to NCCN Clinical Practice Guidelines
in Oncology (NCCN Guidelines®).
Breast Cancer Version 2.2013 [Internet].
Washington: NCCN; c2013 [citado el 15
de enero del 2013]. Disponible en: http://
www.nccn.org/professionals/physician_
gls/recently_updated.asp
31. van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP,
Tubiana-Hulin M, Vandervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in
primary operable breast cancer: results from
the European Organization for Research
and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin
Oncol. 2001;19(22):4224-37.
32. Gianni L, Baselga J, Eiermann W, Porta
VG, Semiglazov V, Garcia-Conde J, et al.
First report of the European Cooperative
Trial in Operable Breast Cancer (ECTO):
Effects of primary systemic therapy (PST)
on loco-regional disease [abstract]. Proc
Am Soc Clin Oncol 2002;21:34a.
33.von Minckwitz G, Costa SD, Raab G,
Blohmer JU, Eidtmann H, Hilfrich J, et
al. Dose-dense doxorubicin, docetaxel,
and granulocyte colony-stimulating factor support with or without tamoxifen
as preoperative therapy in patients with
operable carcinoma of the breast: a randomized, controlled, open phase IIb study. J
Clin Oncol. 2001;19(15):3506-15.
34. Bear HD, Anderson S, Brown A, Smith R,
Mamounas EP, Fisher B, et al. The effect
on tumor response of adding sequential
preoperative docetaxel to preoperative
doxorubicin and cyclophosphamide:
78
preliminary results from National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project Protocol B-27. J Clin Oncol.
2003;21(22):4165-74.
35.Smith IC, Heys SD, Hutcheon AW,
Miller ID, Payne S, Gilbert FJ, et
al. Neoadjuvant chemotherapy in
breast cancer: significantly enhanced
response with docetaxel. J Clin Oncol.
2002;20(6):1456-66.
36. Green MC, Buzdar AU, Smith T, Ibrahim
NK. Weekly (wkly) paclitaxel (P) followed
by FAC as primary systemic chemotherapy
(PSC) of operable breast cancer improves
pathologic complete remission (CRp)
rates when compared to every 3-week (Q
3 wk) P therapy (tx) followed by FACfinal results of a prospective phase III
randomized trial [abstract]. Proc Am Soc
Clin Oncol. 2002;21:35a.
37. Untch M, Konecny G, Ditsch N, Sorokina
Y, Moebus V, Muck B, et al. Dose-dense
sequential epirubicin-paclitaxel as preoperative treatment of breast cancer: results of
a randomised AGO study [abstract]. Proc
Am Soc Clin Oncol. 2002;21:34a.
38.Fisher B, Mamounas EP. Preoperative
chemotherapy: a model for studying the
biology and therapy of primary breast
cancer. J Clin Oncol.1995;13(3):537-40.
39.Fisher ER, Wang J, Bryant J, Fisher B,
Mamounas E, Wolmark N. Pathobiology
of preoperative chemotherapy: findings
from the National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel (NSABP) protocol
B-18. Cancer. 2002;95(4):681-95
40.Buzdar AU, Singletary SE, Theriault
RL, Booser DJ, Valero V, Ibrahim N, et
al. Prospective evaluation of paclitaxel
versus combination chemotherapy
with fluorouracil, doxorubicin, and
cyclophosphamide as neoadjuvant therapy
in patients with operable breast cancer. J
Clin Oncol. 1999;17(11):3412-7.
41. Pouillart P, Fumoleau P, Romieu G, Tubiana-Hulin M, Namer M, Dieras V, et al.
Final results of a phase II randomized parallel study of doxorubicin/cyclophosphamide (AC) and doxorubicin/taxol (AT)
as neoadjuvant treatment of local-regional
breast cancer [abstract]. Proc Am Soc Clin
Oncol. 1999;18:73a.
42. Buchholz TA, Hunt KK, Whitman GJ,
Sahin AA, Hortobagyi GN. Neoadjuvant
chemotherapy for breast carcinoma:
multidisciplinary
considerations
of benefits and risks. Cancer.
2003;98(6):1150-60.
43.Buzdar AU, Singletary SE, Booser DJ,
Frye DK, Wasaff B, Hortobagyi GN.
Combined modality treatment of stage
III and inflammatory breast cancer. M.D.
Zaharia M & Gómez H
Anderson Cancer Center experience. Surg
Oncol Clin N Am. 1995;4(4):715-34.
44.Kuerer HM, Newman LA, Smith
TL, Ames FC, Hunt KK, Dhingra K,
et al. Clinical course of breast cancer
patients with complete pathologic
primary tumor and axillary lymph
node response to doxorubicin-based
neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol.
1999;17(2):460-9.
45.Wang J, Buchholz TA, Middleton LP,
Allred DC, Tucker SL, Kuerer HM, et
al. Assessment of histologic features and
expression of biomarkers in predicting
pathologic response to anthracyclinebased neoadjuvant chemotherapy in
patients with breast carcinoma. Cancer.
2002;94(12):3107-14.
46.Colleoni M, Gelber S, Coates AS,
Castiglione-Gertsch M, Gelber RD, Price
K, et al. Influence of endocrine-related
factors on response to perioperative
chemotherapy for patients with nodenegative breast cancer. J Clin Oncol.
2001;19(21):4141-9.
47. Colleoni M, Minchella I, Mazzarol G, Nolè
F, Peruzzotti G, Rocca A, et al. Response
to primary chemotherapy in breast cancer
patients with tumors not expressing
estrogen and progesterone receptors. Ann
Oncol. 2000;11(8):1057-9.
48. Thor AD, Berry DA, Budman DR, Muss
HB, Kute T, Henderson IC, et al. erbB-2,
p53, and efficacy of adjuvant therapy in
lymph node-positive breast cancer. J Natl
Cancer Inst. 1998;90(18):1346-60.
49. Buchholz TA, Davis DW, McConkey DJ,
Symmans WF, Valero V, Jhingran A, et al.
Chemotherapy-induced apoptosis and Bcl-2
levels correlate with breast cancer response to
chemotherapy. Cancer J. 2003;9(1):33-41.
50.Pusztai L, Ayers M, Symmans FW,
Damokosh A, Hess K, Valero V, et al.
Prospective validation of gene expression
profiling-based prediction of complete
pathologic response to neoadjuvant
paclitaxel/FAC chemotherapy in breast
cancer [abstract]. Proc Am Soc Clin
Oncol. 2003;22:1a.
51.Buchholz TA, Tucker SL, Masullo
L, Kuerer HM, Erwin J, Salas J, et al.
Predictors of local-regional recurrence
after neoadjuvant chemotherapy and
mastectomy without radiation. J Clin
Oncol. 2002;20(1):17-23.
Correspondencia: Mayer Zaharia
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Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VIRUS COMO INDUCTORES DE NEOPLASIAS CUTÁNEAS
Francisco Bravo Puccio1,a
RESUMEN
El rol oncogénico de los virus en las neoplasias cutáneas es conocido por el hombre desde hace más de un siglo,
cuando se atribuía el origen de la verruga vulgar al virus papiloma humano (VPH). En la actualidad, las neoplasias
inducidas por virus pueden agruparse en tumores sólidos y procesos linfoproliferativos. Destacan entre los primeros el
VPH, del cual ahora conocemos numerosos serotipos, cada uno vinculado a una neoplasia específica, el herpesvirus
humano tipo 8 que produce el sarcoma de Kaposi y el poliomavirus vinculado al carcinoma de Merkel. Entre los
procesos linfoproliferativos debemos mencionar al virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1)
responsable de los linfomas de células T, en los cuales el compromiso cutáneo es inespecífico, con un amplio
espectro de presentaciones clínicas y, que por consiguiente, plantean un reto para el diagnóstico diferencial. En este
grupo también se encuentra el virus Epstein Barr vinculado a los linfomas nasales de Células NK/T y a los linfomas
tipo Hidroa, de reciente descripción. En esta era en la que lo genético y lo molecular priman en las investigaciones en
cáncer, no podemos dejar de lado el concepto de neoplasia como resultado de la infección por un agente viral, lo que
abre una nueva veta de posibilidades de tratamiento anticanceroso basado en medicamentos antivirales.
Palabras clave: Papillomaviridae; Poliomavirus; Carcinoma de células escamosas; Carcinoma de células de Merkel;
Virus linfotrópico de células T humanas tipo 1; Linfoma extranodal de células NK-T (fuente: DeCS BIREME).
VIRUSES AS AGENTS INDUCING CUTANEOUS NEOPLASMS
ABSTRACT
The oncogenic role of viruses in cutaneous neoplasms has been known by humankind for more than a century, when
the origin of the common wart, or verruca vulgaris, was attributed to the human papilloma virus (HPV). Currently, virusinduced cutaneous neoplasms may be grouped into solid tumors and lymphoproliferative disorders. HPV, from which
various serotypes are now known, each being linked to a specific neoplasm, the human herpes virus type 8 producing
Kaposi sarcoma, and the Merkel cell polyomavirus, highlight among the first group. Regarding the lymphoproliferative
disorders, we should mention the human T-lymphotropic virus type I (HTLV-1), which is responsible for the T-cell
lymphomas, in which the cutaneous manifestations are non-specific and have a wide spectrum, thus posing a
challenge for differential diagnosis. The Epstein Barr virus, linked to nasal lymphomas of NK/T-cells and Hydroa-like
cutaneous lymphomas, is also part of this group. In an era in which the genetic and molecular aspects of cancer
research prevail, we may not leave behind the concept of neoplasms as a result an infection with a viral agent, which
opens a wide array of new possibilities for cancer treatment based on antiviral drugs.
Key words: Papillomaviridae; Polyomavirus; Carcinoma, squamous cell; Carcinoma, Merkel cell; Human T-lymphotropic virus 1; Lymphoma, extranodal NK-T-cell (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La capacidad oncogénica de algunas familias de virus no
es un tema ajeno a la dermatología (1). Las neoplasias cutáneas asociadas a virus pueden agruparse, de manera
general, en tumores sólidos y procesos linfoproliferativos.
Como parte de los tumores sólidos podemos encontrar
entidades clínicas tales como los carcinomas epidermoides inducidos por el Virus Papiloma Humano (VPH) y el
carcinoma de Merkel inducido por el poliomavirus. Por
su parte, dentro de los procesos linfoproliferativos podemos mencionar los inducidos por el virus linfotrópico de
células T humanas tipo 1 (HTLV-1) o aquellos inducidos
por el virus de Epstein Barr. Cada una de estas entidades clínicas vinculadas a factores de riesgo distintos y,
evidentemente, con sintomatología diversa. Es así que
la presente revisión presenta algunas de las principales
neoplasias inducidas por virus.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico dermatólogo.
Recibido: 28-01-13 Aprobado: 06-03-13
1
a
Citar como: Bravo Puccio F. Virus como inductores de neoplasias cutáneas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):79-84.
79
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84.
TUMORES SÓLIDOS RELACIONADOS
A VIRUS
VIRUS PAPILOMA HUMANO
Hace más de 100 años que se describió la asociación
entre el VPH y una neoplasia benigna, como es la verruga vulgar. En un comienzo se supuso que existía solo
un tipo de VPH y que la variación morfológica entre las
lesiones era debido a las diferencias en el epitelio en los
sitios del cuerpo en los cuales las lesiones se presentaban. Años más tarde, el rol oncogénico del VPH se hizo
manifiesto cuando los tipos 16, 18, y posteriormente los
tipos 31 y 45, se asociaron al desarrollo de carcinoma
de mucosas, en especial del carcinoma de cérvix (2). En
la práctica clínica se puede apreciar esta capacidad oncogénica en la piel de los pacientes aquejados por una
rara genodermatosis conocida como epidermodisplasia
verruciforme (EV), en los cuales se puede observar la
inducción directa de neoplasias malignas, debido a que
estos pacientes tienen una inusual tendencia a infectarse
hasta con 20 diferentes tipos de VPH, desarrollando lesiones similares a verrugas planas en el tronco, la espalda y los brazos; curiosamente, solo los VPH tipo 5 y 8 son
capaces de inducir el carcinoma en pacientes con EV, el
curso de esta inducción se caracteriza por la progresión
de verruga plana a carcinoma in situ y, finalmente, a neoplasia invasiva (3). Otro ejemplo palpable de esta capacidad oncogénica es la ocasional ocurrencia de carcinoma
epidermoide en lesiones que clínicamente correspondían
inicialmente a verrugas periungeales (4), así como en la
enfermedad de Bowen del lecho ungeal (5), que pueden
adoptar clínicas tan variadas como eritroniquia estriada
o melanoniquia estriada.
El VPH infecta solo las células epiteliales de la superficie
de la piel y las membranas mucosas; cuando la lesión
es en la piel del pene, se usa el nombre de eritroplasia
de Queyrat, que es un carcinoma in situ cuya lesión es
usualmente única, macular, eritematosa y de superficie
erosionada; si la lesión es similar pero se presenta en piel
no genital se le denomina enfermedad de Bowen. En ambos casos el VPH implicado es el tipo 16 y la progresión
a carcinoma epidermoide invasivo es posible. Esta asociación entre VPH y carcinoma aplica, en realidad, a todo
carcinoma epidermoide (pene, vagina, vulva, escroto y
ano), se consideran grupos de alto riesgo a los hombres
que tienen sexo con otros hombres y a las personas con
serología positiva para VIH, en quienes el desarrollo de
carcinomas perianales tiene presentaciones inusuales,
tales como las formas ulcerativas o fistulosas y que además está asociado a una alta mortalidad (3).
Los carcinomas verrucosos son formas de carcinoma epidermoide de bajo grado, que cuando ocurren en la zona
80
Bravo Puccio F
genital se asocian a infecciones de VPH de tipos 6 y 11, y
cuando son extragenitales al tipo 16. El condiloma gigante
de Buschke Lowestein no es otra cosa que un carcinoma
verrugoso de piel genital, sea pene, vulva o ano. Como
su nombre lo indica es de proporciones gigantescas, con
una conducta biológica intermedia, capaz de causar mucha destrucción o invasión local, pero con un muy bajo
potencial metastático. Cuando el carcinoma verrugoso
ocurre en la planta del pie se le conoce como carcinoma
cuniculatum, pudiendo presentarse como una tumoración
exofítica ulcerada, la clínica también puede ser la de un
proceso endofítico, invasivo, entre espacios interdigitales,
resultando en la formación de fístulas con contenido queratínico, se caracteriza por una alta tasa de recurrencia.
La papulosis bowenoide (PB) es una manifestación inusual de la infección por VPH en los genitales externos
masculinos y femeninos. Clínicamente la apariencia
es de una erupción de pápulas pigmentadas múltiples
que afecta la superficie genital. Lo llamativo de esta
condición es que al examen histológico, estas pápulas
presentan características histológicas de displasia y
carcinoma in situ, algo que no guarda relación con su
apariencia benigna. Se asocia al VPH tipo 16 y aunque
la progresión a carcinoma invasivo es muy rara, los pacientes con PB requieren de un seguimiento continuo.
La infección de la mucosa oral por VPH se puede producir
por contacto oro-genital, pero también se da en el contexto
de una propensión genética en niños de ciertos grupos étnicos, al que se le conoce como hiperplasia epitelial focal
o enfermedad de Heck (EH). Los VPH más comúnmente
asociados a EH pertenecen a los tipos 13, 32 y 57. Cabe
anotar, sin embargo, que antes que la progresión a carcinoma, la historia natural de la EH es hacia la resolución
espontánea. No obstante, la progresión a carcinoma oral
a partir de infección por VPH es posible, y de hecho está
claramente descrita en otra condición de la enfermedad
oral conocida como papilomatosis oral florida.
HERPESVIRUS HUMANO 8: SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi (SK) es otro ejemplo del rol de
los virus en procesos dermatológicos tumorales sólidos.
La descripción original fue hecha por Moritz Kaposi,
dermatólogo de la escuela de Viena en el año 1875, en
aquel entonces el SK era considerada una condición
relativamente rara, con una alta predilección a ocurrir
en varones de etnia judía, de origen mediterráneo. A
pesar de ser considerado un sarcoma, se diferenciaba
de otros tumores malignos de estirpe vascular, como
el angiosarcoma, por su menor agresividad y su rara
aunque particular ocurrencia en relación a grupos étnicos
específicos y a situaciones de inmunodeficiencia. Es en los
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84.
años ochenta, con el surgimiento de las formas epidémicas
de SK observadas en Nueva York en pacientes varones
jóvenes con conducta homosexual surge la idea de una
posible etiología infecciosa del SK, probablemente viral,
en el contexto de una gran inmunodeficiencia producida
por otro virus hasta ese momento desconocido. De hecho,
esta teoría de una posible etiología viral fue publicada en
1981 por Gotlieb y Ackerman en la Universidad de Nueva
York, alertados por la mayor incidencia por ellos observada
en un laboratorio de dermatopatología (6). Para 1996,
Chang y Moore logran el secuenciamiento de un DNA viral
relacionado a herpesvirus de las lesiones de SK (7). Hoy en
día es aceptado que todas las formas clínicas de SK, sean
clásicas, endémicas, relacionadas a inmunodeficiencia o
a infección por VIH, están relacionadas con diferentes
serotipos del herpesvirus humano 8 (HHV 8) y
demostrar la presencia de este virus, por métodos de
inmunohistoqúimica, se considera indispensable para el
diagnóstico histológico del SK.
Un hecho que no puede dejar de ser mencionado, se da
luego de la ocurrencia de casos de SK en pacientes de
origen andino con serología negativa para VIH. A partir
de estos casos, Mohanna et al. consideraron la posibilidad que el SK en la población peruana es una condición
frecuente e independiente de la infección por VIH (8); a
ello se debe sumar el hecho que los registros oncológicos
peruanos previos a los años de la epidemia de SIDA ya
mostraban una incidencia relativamente alta de SK, en
comparación con lo encontrado en otros países latinoamericanos; más llamativo aún era que la población afectada no era de origen europeo sino andino (9). Además, las
formas clínicas atípicas, tales como lesiones bilaterales,
patrones zosteriformes o presentaciones que primariamente afectaban cabeza y cuello, usuales en el contexto
de la infección por VIH pero raras en la forma clásica,
no eran inusuales en pacientes autóctonos peruanos con
serología negativa para VIH. Pequeños estudios epidemiológicos en bancos de sangre de donantes peruanos
permiten afirmar que nuestra población tiene un porcentaje significativo de pacientes seropositivos para el HHV 8,
lo que explica las observaciones clínicas previamente
descritas (10). Todo ello sugiere que el SK en pacientes
con serología negativa para VIH no es una neoplasia
que afectaba exclusivamente a grupos étnicos específicos de origen europeo, sino que además puede afectar
a poblaciones andinas, y en particular a la peruana. Esto
ha devenido en la formación de grupos de investigación
peruanos dedicados a estudiar SK en nuestro medio.
POLIOMAVIRUS
La más reciente de las neoplasias sólidas ligadas a
virus es el carcinoma de Merkel. El tumor fue descrito originalmente por Toker como carcinoma trabecular,
Virus inductores de neoplasias cutáneas
y agrupado entre los tumores neuroendocrinos. Es un
carcinoma cutáneo infrecuente, que usualmente afecta
a pacientes mayores y que con frecuencia se asienta
en cabeza, cuello o extremidades. Es un tumor agresivo y capaz de producir metástasis. En el año 2008
Feng et al. fueron los primeros en reportar una novedosa asociación entre el carcinoma de Merkel y un tipo de
poliomavirus, que recibe hoy el nombre de poliomavirus
asociado a carcinoma de Merkel y que de hecho está
presente en el 80% de estas neoplasias (11).
PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS
CUTÁNEOS RELACIONADOS A VIRUS
VIRUS LINFOTRÓPICO DE CELULAS T HUMANAS
TIPO 1 (HTLV-1)
Un capítulo aparte lo constituyen los procesos linfoproliferativos primarios cutáneos ligados a virus, y su frecuencia en la población peruana. En el mundo, la micosis fungoide (MF) es, de lejos, el linfoma cutáneo más
prevalente, muy por encima de la incidencia observada
para otros linfomas T y otros linfomas cutáneos de células B. En el Perú, la predominancia de la MF se mantiene
por sobre todos los otros linfomas; sin embargo, son comunes en nuestra estadísticas las condiciones linfoproliferativas ligadas a un segundo agente infeccioso viral,
el HTLV-1. Este retrovirus fue descrito inicialmente como
causante de leucemias y linfomas de células T (LCT) en
poblaciones caribeñas y asiáticas, posteriormente se le
asoció a otras condiciones no neoplásicas como la paraparesia espástica tropical y más recientemente con la
dermatitis infectiva. Múltiples estudios epidemiológicos
han demostrado la presencia de población infectada por
HTLV-1 en forma significativa en zonas de Brasil (especialmente en el estado de Bahía), Colombia y también
en el Perú, donde muestra una especial predilección por
la población altoandina, y, en menor medida, en otros
países, como Argentina y Chile.
En el Perú el LCT es el segundo linfoma más frecuente, luego de la MF, representando un 20% de todos los
linfomas cutáneos primarios (12). La clínica de LCT se
caracteriza por presentar (tanto en las formas leucemicas, linfomatosas, crónicas y latentes) frecuentemente un compromiso cutáneo inespecífico, en el cual se
puede apreciar una gran variedad de lesiones clínicas,
desde formas maculares indistinguibles de la MF clásica hasta lesiones papulares, nodulares y tumorales.
Esa gran variabilidad clínica plantea un diagnóstico diferencial amplio dentro del cual se debe considerar los
procesos inflamatorios (eritema elevatum diutinum), la
sarcoidosis, procesos neoplásicos (como carcinomas
y sarcomas), el linfoma de células T anaplásico, la
81
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84.
papulosis linfomatoide y el linfoma de células B grandes
tipo de las piernas. Las formas cutáneas puras de LCT
son de especial interés, en ellos las formas maculares
pueden ser indistinguible de los estadios maculares de
MF. De allí que hoy, en el Perú, es una idea de consenso
entre dermatólogos y oncólogos que en el estudio inicial
de todo paciente con linfoma cutáneo, se debe evaluar
la serología para HTLV-1 al momento del diagnóstico.
Otra reciente descripción en el espectro del LCT atañe a una nueva forma cutánea tumoral primaria, donde autores japoneses y brasileros (13,14) han observado
que, aunque la enfermedad se limite a piel, el pronóstico
no es tan bueno, en contraposición al buen pronóstico
siempre asignado a las formas cutáneas puras de tipo
latente. Esta sería una nueva categoría adicional a las
ya descritas por Shimoyama (15).
VIRUS EPSTEIN BARR
La capacidad del virus de Epstein Barr (EBV) de inducir
linfoma fue demostrada hace muchos años en pacientes africanos con Linfoma de Burkitt; esta asociación fue
demostrada por el mismo Dr. Epstein en 1964. Desde
entonces y hasta la fecha, el espectro de linfomas relacionados a EBV se ha ampliado. En el caso del Perú,
el EBV ha sido implicado en dos entidades de características clínicas bien definidas, los linfomas nasales de
células NK/T (LT/NK) y los linfomas tipo hidroa (LH).
Los linfoma nasales de células NK/T son neoplasias
con una particular distribución geográfica, ocurren con
relativa frecuencia en países asiáticos como Japón, Korea y China, mientras que en Latinoamérica se reporta
con frecuencia en México y Perú (16); curiosamente, se
considera un linfoma raro en Norteamérica y Europa.
Las edades afectadas abarcan desde la niñez hasta la
edad adulta, la enfermedad se inicia en la mucosa nasal y con frecuencia se extiende a la piel de la pirámide
nasal pudiendo la clínica ser la de un edema difuso e
infiltrante, o la de un proceso ulcerativo destructivo, en
ambos casos afecta la zona centro-facial; estos signos
clínicos acompañados de una lesión infiltrante o ulcerativa plantean con frecuencia el diagnóstico diferencial
con enfermedades tropicales típicas de la región, como
la leishmaniasis mucocutánea y la paracoccidiomicosis.
Desde el punto de vista histológico, los infiltrados
linfomatosos pueden ser francamente atípicos,
o a veces acompañarse de un cortejo de células
inflamatorias, que pueden confundir al patólogo y hacen
más difícil el diagnóstico. La angiocentricidad en los LT/
NK es un hallazgo común pero no debe ser considerada
un requisito indispensable para el diagnóstico. El
perfil inmuno-histoquímico muestra con frecuencia un
82
Bravo Puccio F
patrón de diferenciación de células NK (natural killers)
con marcadores de citotoxicidad, con un porcentaje
menor de casos en los que las células neoplásicas
no son NK sino variedades de células T (NK-T). Una
particularidad de estos linfomas NK-T es la ausencia del
rearreglo genético del receptor de células T, instrumento
frecuentemente empleado para la determinación de
monoclonalidad en procesos linfoproliferativos que
atañen a linfocitos T. La presencia del EBV puede ser
demostrada en la célula neoplásica proliferante por la
técnica de hibridización in situ, usando sondas de tipo
EBNA (antígenos nucleares del virus Epstein-Barr). El
tratamiento de elección de estas lesiones cuando son
localizadas es radioterapia, aunque es conocida su
posibilidad de recidiva y mal pronóstico a largo plazo.
Capítulo aparte en los procesos linfoproliferativos
relacionados a EBV es el recientemente descrito linfoma
de células T de tipo hidroa (LH). La denominación hidroa
se basa en la semejanza clínica con una afección de
la dermatología clásica llamada hidroa vacciniforme,
una fotodermatosis crónica, que se caracteriza por el
desarrollo de lesiones ampollares en áreas faciales
que acaban por producir cicatrices varioliformes, que
fue descrita en los años noventa por dermatólogos
mexicanos (17). Los pacientes eran niños, o adultos
jóvenes, que presentaban un edema facial crónico
recurrente, que se complicaba con frecuencia con
formaciones tipo ampulares que dejaban cicatrices
variceliforme; acompañado de hiperreactividad a
picaduras de mosquitos y progresión, en algunos
pocos pacientes, hacia el desarrollo de linfomas. Se
interpretaba cómo un proceso inflamatorio, aunque
con el potencial de evolucionar hacia un linfoma, que
recibe el nombre de paniculitis y vasculitis edematosa
y cicatrizal. En años posteriores se publicaron series
de casos de pacientes mexicanos (18), bolivianos (18) y
peruanos (19, 20), tras lo cual se optó por denominar a este
entidad como linfoma tipo hidroa (LH). Casos idénticos
se publicaron de manera simultánea en la literatura
japonesa y coreana estableciéndose ya en esos casos,
una relación con el EBV (21). En analogía con lo descrito
respecto a los LT/NK, deben resaltarse tres hechos
importantes. Primero, la célula neoplásica es el linfocito T;
segundo, el proceso claramente se asocia a infección
activa por el EBV; y tercero, la distribución geográfica,
que abarca países de Asia como Japón, Corea y China,
así como países latinoamericanos como México, Bolivia
y Perú. La relación con el EBV da pie para que diferentes
investigadores empiecen a observar la evidencia de
infección crónica por EBV en procesos tan diversos como
hipersensibilidad a picaduras de mosquito e incluso en
casos de hidroa vacciniforme clásica (22). El concepto más
actualizado de esta condición es que se trata de un
conjunto de enfermedades asociadas a un estado crónico
Virus inductores de neoplasias cutáneas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84.
de infección por EBV, la enfermedad crónica activa por
EBV, donde la clínica puede abarcar lo inflamatorio, una
mezcla de inflamatorio y linfoproliferativo o un proceso
francamente neoplásico, con todas las características
de un linfoma. Así, el LH es parte de un espectro de
entidades donde también estarían incluidos la hidroa
vaccininiforme clásica, el edema facial unilateral
persistente y la hiperreactividad a picaduras de mosquito
y el muy severo síndrome hemofagocítico. Es importante
resaltar la particularidad geográfica de la distribución de
la enfermedad, casi exclusivamente países de Asia y
Latinoamérica, lo que lleva a plantear la hipótesis del
rol factor genético sumándose a la infección por EBV
como desencadenante de estos particulares procesos
linfoproliferativos.
Los desafíos actuales frente a estos pacientes radican
en hacer el diagnóstico correcto del estadio, ya sea este
inflamatorio o neoplásico. Los intentos iniciales de tratamientos quimioterápicos agresivos, bajo la asunción
de que todos eran formas de linfoma, acabaron en una
alta mortalidad, muchas veces por procesos infecciosos ligados a la inmunosupresión. Esto debe ponerse
en contraste con el curso crónico que la enfermedad
adopta en muchos pacientes, repitiendo lo observado
por Ruiz Maldonado (17) en su serie original. Actualmente, los esfuerzos están dirigidos a establecer los criterios
que definirían la enfermedad en sus diferentes estadios
y al tratamiento adecuado (que dependerá del estadio
al momento del diagnóstico). Aun cuando lo ideal sería
tratar de disminuir la carga viral del EBV, no existe el
antiviral específico capaz de arremeter contra este virus.
El EBV no se limita a inducir enfermedad linfoproliferativa.
Recientemente se ha descrito el rol de este virus en la
etiología de múltiples tumores de musculo liso que ocurren
en pacientes jóvenes con SIDA, en varias localizaciones
del cuerpo (23). El comportamiento de estos tumores no
es siempre agresivo, aunque pueden llegar a ser muy
sintomáticos dependiendo de su localización, en especial
cuando afectan el sistema nervioso central. La evidencia
de la infección por EBV se basa en la positividad de las
pruebas de hibridación in situ, usando las sondas EBER
(Epstein Barr-encoded RNA). Se considera que este es un
fenómeno que solo se puede explicar en el contexto de la
inmunosupresión inducida por el VIH en estos pacientes.
CONCLUSIONES
No se puede negar las interacciones existentes entre los
virus y la piel, por el contrario, se debe tratar de ampliar
el conocimiento en torno al rol oncogénico de algunos
de estos virus. Este nuevo conocimiento no solo tendría
implicancias en las teorías de la génesis de la neoplasia,
sino además mostrarían que estos procesos son producto de complejas relaciones de equilibrio entre los virus y el sistema inmune. Los recientes descubrimientos
acerca de la capacidad del poliomavirus de desarrollar
carcinoma, nos alerta y hace pensar en los múltiples
virus aún desconocidos para la ciencia moderna, que
podrían estar implicados en el desarrollo de tumores
cutáneos tanto benignos como malignos. A la luz de la
evidencia no debemos dejar de lado el concepto de neoplasia como resultado de la interacción con un agente
infeccioso, más específicamente con uno de tipo viral;
ello abre una nueva veta de posibilidades de tratamiento
anticanceroso basados en medicamentos antivirales.
Financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor niega conflictos de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Bravo F. Virus y neoplasia en Latinoamerica. Med Cutan Iber Lat Am.
2010;38(1):1-3.
2. Satyaprakash A. Mansur C. Human Papillomavirus. In: Tyring SK, Yen Moore
A and Lupi O (eds). Mucocutaneous
Manifestations of Viral Diseases, 2ed,
London: Informa Healthcare; 2010.
3. Riddel C, Rashid R, Thomas V. Ungual
and periungual humanpapillomavirus-associated squamous cell carcinoma: a review. J Am Acad Dermatol.
2011;64(6):1147-53.
4. Grundmeier N, Hamm H, Weissbrich
B, Lang SC, Bröcker EB, Kerstan A.
High-risk human papillomavirus infection in Bowen’s disease of the nail
unit: report of three cases and review of the literature. Dermatology.
2011;223(4):293-300.
5. Corti M, Villafañe MF, Marona E, Lewi
D. Anal squamous carcinoma: a new
AIDS-defining cancer? Case report and
literature review. Rev Inst Med Trop Sao
Paulo. 2012;54(6):345-8.
6. Gottlieb GJ, Ragaz A, Vogel JV,
Friedman-Kien A, Rywlin AM, Weiner EA, et al. A preliminary communication on extensively disseminated
Kaposi’s sarcoma in young homo-
sexual men. Am J Dermatopathol.
1981;3(2):111-4.
7. Moore PS, Gao SJ, Dominguez G, Cesarman E, Lungu O, Knowles DM, et
al. Primary characterization of a herpesvirus agent associated with Kaposi’s
sarcomae. J Virol. 1996;70(1):549-58.
8. Mohanna S, Maco V, Gown A, Morales
D, Bravo F, Gotuzzo E. Is classic Kaposi’s
sarcoma endemic in Peru?: report of a
case in an indigenous patient. Am J Trop
Med Hyg. 2006;75(2):324-6.
9. Mohanna S, Maco V, Bravo F, Gotuzzo E. Epidemiology and clinical characteristics of classic Kaposi’s sarcoma,
83
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):79-84.
seroprevalence, and variants of human
herpesvirus 8 in South America: a critical review of an old disease. Int J Infect
Dis. 2005;9(5):239-50.
10.Mohanna S, Portillo JA, Carriquiry
G, Vidal J, Ferrufino JC, Sanchez J, et
al. Human herpesvirus-8 in Peruvian
blood donors: a population with hyperendemic disease? Clin Infect Dis.
2007;44(4):558-61.
11. Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS.
Clonal integration of a polyomavirus in
human Merkel cell carcinoma. Science.
2008;319(5866):1096-100.
12.Beltrán B, Morales D, Quiñones P,
Hurtado de F, Riva L, Yabar A, et al.
Linfomas cutáneos primarios: estudio
retrospectivo clinicopatológico durante el periodo 1997 - 2004 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Essalud, Lima, Perú. Acta Med Peruana.
2008;25(2):81-4.
13.Yamaguchi T, Ohshima K, Karube
K, Tutiya T, Kawano R, Suefuji H,
et al. Clinicopathological features of
cutaneous lesions of adult T-cell leukaemia/lymphoma. Br J Dermatol.
2005;152(1):76-81.
14.Bittencourt AL, Barbosa HS, Vieira
MD, Farré L. Adult T-cell leukemia/
lymphoma(ATL) presenting in the
skin: clinical, histological and immunohistochemical features of 52 cases. Acta
Oncol. 2009;48(4):598-604.
15.Shimoyama M. Diagnostic criteria
and classification of clinical subtypes
of adult T-cell leukaemia-lymphoma.
A report from the Lymphoma Study Group (1984-87). Br J Haematol.
1991;79(3):428-37.
16.Barrionuevo C, Zaharia M, Martinez
MT, Taxa L, Misad O, Moscol A, et al.
Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: study of clinicopathologic and
prognosis factors in aseries of 78 cases
from Peru. Appl Immunohistochem
Mol Morphol. 2007;15(1):38-44.
17.
Ruiz-Maldonado R, Parrilla FM,
Orozco-Covarrubias ML, Ridaura C,
Tamayo Sanchez L, Duran McKinster
C. Edematous, scarring vasculitic panniculitis: a new multisystemic disease
with malignant potential. J Am Acad
Dermatol. 1995;32(1):37-44.
18.Magaña M, Sangüeza P, Gil-Beristain
J, Sánchez-Sosa S, Salgado A, Ramón
G, et al. Angiocentric cutaneous T-cell
lymphoma of childhood (hydroa-like
lymphoma): a distinctive type of cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad
Dermatol. 1998;38(4):574-9.
19.Barrionuevo C, Anderson VM, Zevallos-Giampietri E, Zaharia M, Misad O,
Bravo F, et al. Hydroa-like cutaneous Tcell lymphoma: a clinicopathologic and
molecular genetic study of 16 pediatric
cases from Peru. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2002;10(1):7-14.
Bravo Puccio F
20.Rodríguez-Pinilla SM, Barrionuevo
C, Garcia J, Martínez MT, Pajares R,
Montes-Moreno S, et al. EBV-associated cutaneous NK/T-cell lymphoma:
review of a series of 14 cases from Peru
in children and young adults. Am J Surg
Pathol. 2010;34(12):1773-82.
21. Iwatsuki K, Ohtsuka M, Akiba H, Kaneko F. Atypical hydroa vacciniforme
in childhood: from a smoldering stage
to Epstein-Barr virus-associated lymphoid malignancy. J Am Acad Dermatol. 1999;40(2 Pt 1):283-4.
22.Iwatsuki K, Satoh M, Yamamoto T,
Oono T, Morizane S, Ohtsuka M, et
al. Pathogenic link between hydroa
vacciniforme and Epstein-Barr virusassociated hematologic disorders. Arch
Dermatol. 2006;142(5):587-95.
23.Purgina B, Rao UN, Miettinen M,
Pantanowitz L. AIDS-Related EBVAssociated Smooth Muscle Tumors: A
Review of 64 Published Cases. Patholog Res Int. 2011; 2011:561548.
Correspondencia: Francisco Bravo Puccio.
Dirección: Angamos 896, Miraflores, Lima
18, Perú.
Teléfono: (511) 446-6250
Correo electrónico: fbravopuccio@gmail.com
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
84
Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CÁNCER DE PULMÓN, UNA REVISIÓN SOBRE EL
CONOCIMIENTO ACTUAL, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y
PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS
Edgar Amorín Kajatt1,2,a
RESUMEN
A nivel mundial, el cáncer de pulmón es el cáncer más frecuente en ambos sexos, seguido del cáncer de mama, colon y
recto, estómago e hígado. Afecta con más frecuencia a las personas entre los 50 a 60 años, siendo el tabaquismo el factor
de riesgo más asociado al desarrollo de este tipo de cáncer. Es más frecuente entre las personas de sexo masculino, sin
embargo la prevalencia en el sexo femenino se ha incrementado en los últimos diez años. En el diagnóstico por imágenes
destacan la tomografía por emisión de positrones con fusión a la tomografía computarizada y la econosonografía
broncoscópica y transesofágica. Entre las técnicas de diagnóstico precoz sobresale la tomografía helicoidal de dosis
bajas, sin embargo su uso aún no ha probado ser útil como herramienta de tamizaje. Los métodos convencionales
usados para la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón son la broncoscopía y la biopsia percutánea por
aspiración. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, siendo los estadios clínicos III y IV los encontrados
más comúnmente. En estadios clínicos tempranos el tratamiento quirúrgico ha probado ser efectivo y tener una buena
sobrevida a 5 años. En estadios avanzados, la quimioterapia y radioterapia son las modalidades más útiles para el control
de la enfermedad y paliar signos y síntomas del cáncer. Los avances en análisis genómico pueden proporcionar un mejor
entendimiento de la genética del cáncer y con ello nuevos blancos terapéuticos a futuro.
Palabras clave: Neoplasias pulmonares; Epidemiología; Diagnóstico; Terapia (fuente: DeCS BIREME).
LUNG CANCER: A REVIEW OF CURRENT KNOWLEDGE,
DIAGNOSTIC METHODS AND THERAPEUTIC PERSPECTIVES
ABSTRACT
All around the world, lung cancer is the most common cancer among men and women, followed by breast, colon and
rectum, stomach, and liver cancer. It affects most frequently people in their 50s and 60s, and tobacco consumption is the
risk factor most strongly associated to the development of this type of cancer. It is most common among men; however,
the prevalence among women has increased over the last ten years. Imaging tests for diagnosis include positron
emission tomography (PET) with computed-tomography fusion, and transesophageal and bronchoscopic ultrasound, as
the most relevant. Among the early detection techniques, the low-dose helical tomography stands out. However, it has
not been able to prove to be useful as a screening tool. Conventional methods for diagnostic confirmation of lung cancer
are bronchoscopy and percutaneous needle aspiration biopsy. The most common histologic type is the adenocarcinoma,
being clinical stages III and IV being the most frequently found. At early clinical stages, surgical treatment has proven to
be effective, and there is a good 5-year survival rate. In late stages, chemotherapy and radiotherapy are the most useful
treatment methods to control the disease and palliate cancer signs and symptoms. Research in genomic analysis may
provide a better understanding of cancer genetics , and therefore, new therapeutic strategies in the future.
Key words: Lung neoplasms; Epidemiology; Diagnosis; Therapy (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es una enfermedad mortal
cuando se diagnostica en estadios clínicos avanzados.
Infortunadamente, debido a los síntomas inespecíficos
de esta enfermedad en sus estadios tempranos, para
cuando los pacientes acuden a la consulta generalmente
el cáncer de pulmón se encuentra en estadio IIIB o IV,
que implica una pobre sobrevida a cinco años; es por
ello que las tendencias actuales y a futuro, respecto al
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú.
Cirujano oncólogo, cirujano de tórax y cardiovascular, doctor en Medicina.
Recibido: 13-01-13 Aprobado: 20-02-13
1
2
a
Citar como: Amorín Kajatt E. Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2013;30(1):85-92.
85
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92.
cáncer de pulmón están dirigidas a realizar políticas de
prevención en la población; a promover estilos de vida
saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco,
particularmente en jóvenes y adultos jovenes; a difundir
la práctica habitual de ejercicios y llevar una dieta
saludable; a evitar el contacto con humo de segunda
mano; a evitar exponerse a tóxicos ambientales, y a
promover los cuidados y la protección ocupacional
frente a cancerígenos (1).
Por otro lado, los nuevos conocimientos moleculares
y genéticos, el desarrollo tecnológico, las nuevas
evidencias epidemiológicas, los nuevos modelos de
diagnóstico y las nuevas armas terapéuticas han
permitido un mejor control de la enfermedad, con
perspectivas de encontrar una solución favorable en
un plazo mediato. En etapas muy tempranas la cirugía
es curativa en altos porcentajes; con el advenimiento
de la cirugía mínimamente invasiva; la cirugía por
videotoracoscopía y la robótica se ha logrado minimizar
el dolor, disminuir el número de días de hospitalización
y mejorar la sobrevida. Hoy en día, además, se cuenta
con nuevas modalidades de tratamiento no quirúrgico
con preservación de órgano, como son: la radiación
dirigida y el tratamiento biológico (empleando nuevos
blancos terapéuticos); la reparación del DNA dañado y
su restitución (con el uso de los Microarrays) es el futuro
promisor en el manejo futuro del cáncer de pulmón.
La nanotecnología es aún promisoria en el campo de
la oncología, sin embargo, en Europa ya se vienen
trabajando con nanopartículas para detectar y tratar el
cáncer de pulmón a nivel molecular.
Por todo ello, es necesario conocer la epidemiología del
cáncer de pulmón, sin dejar de lado los aspectos genéticos
y moleculares que forman parte de la génesis, desarrollo,
pronóstico y sobrevida de esta enfermedad. Se debe
conocer cuáles son las nuevas técnicas de diagnóstico,
su aplicación, ventajas y beneficios, enfatizando en
aquellas que ayuden a un diagnóstico precoz. No se
deben dejar de mencionar las alternativas terapéuticas y
los avances que en este campo se han logrado.
EPIDEMIOLOGÍA
En el mundo, el cáncer más frecuente en ambos sexos
es el cáncer de pulmón seguido de mama, colon y
recto, estómago, e hígado (2); en el sexo masculino el
cáncer de pulmón ocupa el primer lugar, luego le sigue
la próstata, colon y recto, estómago, e hígado; en el
sexo femenino encabeza el cáncer de mama, seguido
de colon y recto, cuello uterino, pulmón, y estómago.
En el 2004, la incidencia de cáncer de pulmón fue de
1 092 056 casos nuevos en varones en el mundo, en
86
Amorín Kajatt E
mujeres este valor fue de 427 586, que representa algo
menos de la mitad de la incidencia en varones; para
este mismo año la mortalidad registrada fue de 948 993
varones y 427 586 mujeres, 22,5 y 12,8% del total de
casos en varones y mujeres respectivamente (3).
En Latinoamérica, el cáncer es la tercera causa de
muerte y la incidencia de los tipos de cánceres es
variable en cada país, tanto en el total como por
sexo. El cáncer de pulmón en el Perú se encuentra
entre los cinco tipos de cáncer más frecuentes.
La relación de cáncer entre el varón y la mujer es
casi equivalente y de continuar la tendencia de
crecimiento, las mujeres podrían superar a los
hombres en los siguientes años (4).
El carcinógeno más importante para el cáncer del
pulmón es el cigarrillo y hay vinculación directa de
hasta el 90% en los hombres y 85% en las mujeres;
el riesgo relativo para el cáncer de pulmón es de 17,2
para los hombres y 11,6 para las mujeres (5). El humo
del cigarrillo contiene más de sesenta reconocidos
cancerígenos, entre los más conocidos estan las
nitrosaminas, los benzopirenos y los radioisótopos del
radón, todos ellos con la capacidad de alterar el ADN y,
por consiguiente, contribuir en la carcinogénesis (5). Es
por ello que hoy en día es aceptado que la población
en riesgo para cáncer de pulmon esta constituida por
aquellas personas de más de 50 años que hayan
fumado al menos 20 cigarrillos por día durante por lo
menos 10 años, mas aun si tienen carga familiar de
cáncer de pulmón (6).
Por otro lado, se ha documentado a través de estudios
epidemiológicos, la vinculación existente entre el humo
de leña doméstico y el cáncer de pulmón, debido a las
partículas nocivas como los fenoles, la acroleína, los
cresoles, el acetaldehído, los compuestos orgánicos
como el benceno, el formaldehido, el butadieno, e
hidrocarburos aromáticos policíclicos (7). Los efectos
cancerígenos luego de la exposición del humo de la
madera o excrementos de animales (bosta) tienen
efectos similares sobre el p53 y expresión de la proteína
MDM2 (7). El radón es otro cancerígeno conocido, que
se produce cuando el uranio se descompone de manera
natural en el suelo, piedras y agua; es incoloro, inodoro e
insípido y, además, radioactivo. La Agencia de Protección
Ambiental afirma que uno de cada 15 hogares en los
EE. UU. tiene los niveles de radón por encima de los
niveles recomendadados (4,0 picoCuries) (8).
Otros factores a tomar en cuenta en relación al cáncer
de pulmón son los aspectos genéticos, terreno de
cancerización familiar, la exposición a partículas de
materia, la exposición a uranio, pesticidas, asbestos,
Cáncer de pulmón
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92.
hidrocarburos aromáticos policíclicos,
finalmente el virus papiloma humano (9).
arsénico
y
Existen, además, publicaciones científicas que emplean
el termino “tumor de cicatriz” (Scar Cancer) para
denominar aquellos tumores, resultado de la relación
entre la degeneración maligna de una cicatriz pulmonar
que, por lo general, son tumores periféricos con
histología relacionada al adenocarcinoma.
GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
El cáncer de pulmón, al igual que muchos otros
tipos de cáncer, presenta múltiples cambios en la
secuencia del ADN (mutaciones) y anomalías en la
expresión genética (alteraciones epigenéticas), que
generalmente se inician en una clona celular. Todas
estas anomalías juntas resultan en la activación de
oncogenes e inactivación de genes supresores de
tumores y reparadores de ADN (10). La alteración
genética más frecuente en cáncer de pulmón en esta
vía es la mutación de EGFR, que permite a los tumores
ser independientes de las señales de supervivencia
transducidas por otros genes. Se mencionan
mecanismos con receptores y transductores de
señales bioquímicas, genes supresores de tumores
(como el P53), la vía p16INK4a-Ciclina D1-CDK4RB, la señalización del factor beta del crecimiento
transformante, la deleción de 3p y los genes
reparadores del ADN (11). Los marcadores moleculares
que actualmente están en desarrollo son el EGFR,
KRAS, ERRC1/RRM1, VEGF, Alk y MET.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El cáncer pulmonar temprano rara vez da síntomas,
durante estos estadios el 80% de los pacientes presenta
síntomas generales e inespecíficos como astenia,
hiporexia y pérdida de peso. Para cuando el paciente
acude a consulta se encuentra en estadios avanzados;
los motivos de consulta son por lo general tos, disnea,
disfonía, hemoptisis y el dolor torácico; en ocasiones,
sin embargo, se pueden encontrar presentaciones
específicas como el síndrome oclusivo de vena cava
superior, el síndrome de Pancoast o el síndrome de
Claude-Bernard-Horner (12). Las molestias de pacientes
con enfermedad metastásica están determinadas
principalmente por los sitios específicos afectados
tales como hueso, cerebro, hígado y glándulas
adrenales (13). Los síndromes paraneoplásicos son el
conjunto de signos o síntomas no asociados a efectos
mecánicos del tumor o sus metástasis y que se deben a
la producción de mediadores bioquímicos (14).
Tabla 1. Clasificación del adenocarcinoma de pulmón
(IASLC/ATS/ERS).
Lesiones preinvasivas
Hiperplasia adenomatosa atípica.
Adenocarcinoma in situ (antes CBA, ≤ 3 cm).
No mucinoso.
Mucinoso.
Mixto mucinoso/no mucinoso.
Adenocarcinoma mínimamente invasivo
No mucinoso.
Mucinoso.
Mixto mucinoso/no mucinoso.
Adenocarcinoma invasivo
Predominantemente lepídico (antes CBA no mucinosos, con
invasión > 5 mm).
Predominantemente acinar.
Predominantemente papilar.
Predominantemente micropapilar.
Predominantemente sólido con producción de mucina.
Variantes de adenocarcinoma invasivo
Adenocarcinoma invasivo mucinoso (antes CBA mucinoso).
Coloide.
Fetal (de alto y bajo grado).
Entérico.
IASLC: International Association for the Study for Lung Cancer;
ATS: American Thoracic Society; ERS, European Respiratory Society.
CBA: carcinoma bronquiolo alveolar.
HISTOLOGÍA
En el 2004, la Organización Mundial de la Salud y la
Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de
Pulmón adoptaron la misma clasificación histológica
del cáncer de pulmón, la cual establece dos grandes
grupos: cáncer de pulmón de células pequeñas
y cáncer de pulmón de células no pequeñas (15).
Descubrimientos recientes y grandes avances en
las áreas de la oncología médica, la radiología y la
biología molecular (16), han llevado a la necesidad de
realizar modificaciones en la clasificación actual de la
International Association for the Study of Lung Cancer.
El adenocarcinoma es el tipo histológico más común
de cáncer pulmonar, este comprende a un grupo de
neoplasias con una morfología muy heterogénea, en
las que el receptor del factor de crecimiento epidérmico
parece cumplir un rol importante, ya que está presente
en un importante porcentaje de estas (Tabla 1).
DETECCIÓN TEMPRANA
Los proyectos de despistaje masivo del cáncer de
pulmón que se están llevando a cabo en varias
instituciones de manera individual o corporativa,
permitirán realizar diagnósticos en etapas tempranas,
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Amorín Kajatt E
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con buenos resultados de sobrevida luego del
tratamiento quirúrgico. La incorporación de la
tomografía espiral multicorte de baja dosis como
método de despistaje ha permitido diseñar ensayos
clínicos que se espera tengan éxito en el curso de
los siguientes años (17-19). Los avances en biología
molecular, en genética, los estudios radiológicos
y los nuevos exámenes de imágenes, como la
broncoscopía con autofluorescencia o la navegación
electromagnética, harán posible detectar displasias,
cáncer in situ, tumores micronodulares pulmonares
menores de 10 mm o menores de 2 cm (T1a).
La comunidad de investigadores está tratando de
encontrar la herramienta más efectiva para la detección
temprana, sea por imágenes o biomarcadores
moleculares. Los primeros estudios realizados en los
EE. UU. reclutaron a 30 000 fumadores, en quienes
se intentó detectar tempranamente el cáncer de
pulmón con radiografías semestrales secuenciales
y papanicolau de esputo durante un seguimiento de
varios años, sin el éxito esperado (19). Actualmente, los
esfuerzos de la comunidad científica dedicada a este
problema se encuentra concentrada en demostrar que
la tomografía helicoidal de dosis bajas, los estudios
moleculares y los biomarcadores séricos pueden ser
empleados en la en la detección temprana del cáncer
de pulmón (20,21).
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
El uso de tomografía computarizada ha mejorado la
detección de micronódulos tumorales y la detección
temprana,
permitiendo
establecer
diferencias
radiológicas entre los adenocarcinomas, adecarcinomas
in situ, y carcinomas epidermoides (22). La resonancia
mangnética es superior a la tomografía computarizada
para el diagnóstico de las lesiones adyacentes a la
pared torácica y sulcus superior, y para la evaluación
ganglionar mediastinal, detectable hasta en el 40% al
momento del diagnóstico, dependiendo del tamaño,
localización y tipo de lesión primaria.
La gammagrafía ósea es un método sensible en la
detección de las metástasis óseas, presenta gran
disponibilidad, explora el cuerpo entero en una sola
prueba, tiene un costo razonable y es 50 a 80% más
sensible que la radiografía para detectar metástasis
esqueléticas. En contraste con la imagen radiográfica
convencional, que proporciona una información
anatómica, la gammagrafía aporta una información
funcional con lo cual es capaz de detectar anormalidades
que aún no han experimentado una alteración
morfológica (23).
88
La ecosonografía broncoscópica y transesofágica
permite evaluar la presencia de ganglios mediastinales
y si hay invasión extranodal en ellos; igualmente, puede
identificar ganglios hiliares y nódulos pulmonares
adyacentes a los bronquios.
La tomografía de emisión de positrones con fusión a
la tomografía computarizada aporta un valor adicional
al de la suma de ambas técnicas por separado. Esta
herramienta diagnóstica detecta el aumento del
metabolismo de la glucosa del tejido tumoral, relaciona
con la actividad biológica y la mide en unidades SUV
(standarized uptake value), permitiendo diferenciar de
manera cuantitativa la posible presencia de neoplasia
maligna, es útil para la evaluación del estadio clínico
y la localización tumoral somática, excepto en el
cerebro (24).
CONCEPTO DEL ESTADIO CLÍNICO
El estadio clínico del cáncer de pulmón permite
cuantificar la agresión de la enfermedad, el intercambio
de información, la elegibilidad quirúrgica, diseñar el
tratamiento, valorar resultados al término del tratamiento
y el seguimiento de la enfermedad (25); se considerará
a partir del diagnóstico citohistológico. La clasificación
TNM de los tumores malignos describe la extensión
del cáncer en el cuerpo de un paciente: T describe
al tumor primario; N evalúa los regionales linfáticos,
y M describe la metástasis (26). Las nuevas técnicas
de estudios por imágenes, aspectos moleculares,
genéticos del cáncer, nuevas corrientes terapéuticas,
entre otros, han sido incluidas en los criterios de la
nueva clasificación (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación TNM del cáncer de pulmón.
N0
N1
N2
N3
T1 (<2cm)
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (>2cm<3cm)
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>3cm<5cm)
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>5cm<7cm)
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (>7cm)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 (invasión directa)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 (nódulos en el mismo lóbulo)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (extensión)
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (nódulos ipsilaterales)
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1a (efusión pleural)
IV
IV
IV
IV
M1a (nódulos contralaterales)
IV
IV
IV
IV
M1b (metástasis a distancia)
IV
IV
IV
IV
Fuente: National Cancer Institute (disponible en: www.cancer.gov)
Cáncer de pulmón
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
La broncoscopia permite un rápido diagnóstico y es
muy útil cuando existen signos directos de neoplasia en
el canal endobronquial; se puede obtener una biopsia
dirigida transbronquial y una biopsia del tumor visible
con fórceps, con lo cual se puede evaluar la extensión
de la enfermedad bajo visión directa. Los procedimientos
terapéuticos inluyen braquiterapia, radiofrecuencia,
argón plasma, crioterapia y yag (Nd laser, stents
traqueobronquiales) (27); además de la ultrasonografía
endoscópica bronquial (EBUS) o ecobroncoscopía,
que es necesaria para evaluar el tumor primario, la
vecindad y los ganglios regionales (grupos 2, 3, 4, 5,
7, 10 y 11). Por otra parte, el minitransductor del EBUS
tiene capacidad ejecutiva para realizar el estudio bajo
el sistema radial, 360° y la evaluación sectorial (28),
asi mismo, la ultrasonografía esofágica mediante
esofagoscopía se complementa a la ecobroncoscopia.
Con la navegación electromagnética, con el apoyo de
la tomografía computarizada de buena calidad con un
adecuado software, se consigue realizar una excelente
identificación de la patología traqueobronquial y nódulos
periféricos (29). La broncoscopía de autofluorescencia,
con instrumentos modernos añaden un análisis
espectral de la luz dispersada verde (light scattering) (30).
La mediastinoscopía cervical anterior explora los grupos
mediastinales 4R, 4L y grupo 7. Ginsberg (31) mejoró
la técnica al introducir la mediastinoscopía extendida,
para abordar los grupos 5 y 6. Posteriormente, se ha
incorporado la linfadenectomía mediastinal asistida
por video y linfadenectomía mediastinal transcervical
extendida (32,33). La videotoracoscopía asistida con
incisiones mínimas está indicada en efusión pleural, la
infiltración pleural, el compromiso pulmonar tumoral, el
ganglio mediastinal y la efusión pericárdica (34).
La biopsia por aspiración con aguja fina, ampliamente
utilizada en cáncer de pulmón, es un método
de diagnóstico sencillo, rápido y con mínimas
complicaciones en manos expertas (35); tiene
alta sensibilidad, especificidad y diagnóstica, las
complicaciones más frecuentes son el neumotórax, el
dolor torácico y la hemoptisis, estas se presentan solo
en el 5% de los casos (36).
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
La espirometría es un examen de rutina para cirugía
del pulmón. Las curvas de flujo volumen permiten
controlar el esfuerzo de la espiración máxima
(FEM o pick-flow) (37). La capacidad vital forzada del
primer segundo (VEF1), mínima para poder realizar
neumonectomía, deberá ser mayor de 2,0 L, para la
lobectomía debe ser más de 1,5 L, y el valor predictivo
posquirúrgico de más de 0,8 L. La capacidad de difusión
pulmonar del CO con respiración, cuya sigla es DLCOsb
(single-breath CO diffusing capacity of the lung), mide
cuán efectivamente los gases, como el oxígeno,
cumplen con la difusión alveolo capilar. En casos límites
permite decidir la cirugía dependiendo de los resultados
del estudio. Actualmente, las guias clínicas recomiendan
la inclusión de este examen para la valoración
funcional pulmonar (38). La gammagrafía pulmonar de
ventilación perfusión evalúa la reserva funcional, el
porcentaje de tejido pulmonar comprometido y el no
funcionante; el riesgo cardiológico, trascendental para
evaluar arritmias cardiacas, valvulopatías, bloqueos, la
hipertensión arterial, etc., y que podría ser motivo de
contraindicaciones relativas o absolutas para la cirugía.
El score de evaluación utilizado y recomendado para
estos casos va a depender de la escala y puntuación del
riesgo para valorar el riesgo cardiaco (39).
CIRUGÍA
El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) con
enfermedad temprana, T1aN0M0, tiene buena sobrevida y
alta tasa de curación con cirugía. Solo los estadios clínicos
I y II son elegibles para cirugía (40); los estadios IIIA deben
recibir tratamiento multidisciplinario con participación del
oncólogo clínico para la quimioterapia; el radiooncólogo,
para la radioterapia local y regional del tumor en forma
concurrente (sincrónica) o telecrónica (consecutiva);
seguida de cirugía en aquellos que demuestren buena
respuesta terapéutica de la quimioradiación. Los
pacientes en estadio IIIB, por lo general, recibirán
tratamiento paliativo y, en casos excepcionales, se
considerará la cirugía. Finalmente, aquellos en estadio
clínico IV deberán recibir tratamiento paliativo sea con
quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos.
Solo en aquellos pacientes que presenten un nódulo
pulmonar de pequeñas dimensiones y con metástasis
cerebral única, periférica de pequeñas dimensiones,
se contemplará la posibilidad de cirugía tanto del tumor
primario como de la metástasis cerebral, seguida de
radioterapia holocraneal más quimioterapia sistémica y
sin tumor visible mediante los exámenes por imágenes.
El tratamiento paliativo con quimioterapia, radioterapia
o combinación de ambos para EC IV, incluye,
tratamiento biológico, paliación con láser, argón plasma,
radiofrecuencia, colocación de stent endobronquial, o
manejo paliativo y manejo del dolor simplemente.
El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
puede tener indicación quirúrgica, generalmente frente
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Amorín Kajatt E
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a micromódulos o nódulos solitarios sin evidencia
de metástasis ganglionar intrapulmonar, hiliar o
mediastinal (41). Se ha considerado la administración de
quimioterapia convencional al encontrarse metástasis
ganglionar regional en el estudio patológico (42). Se
comparó las combinaciones de dosis intensivas de
cisplatino, vincristina, doxorubicina, vincristina/etoposido
y cisplatino (CAV/EP). La radiación complementaria
al primario y ganglios regionales está considerada así
como la radioterapia cerebral profiláctica.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia en el CPCNP tiene indicación en los
estadíos clínicos III y IV. Los primeros estudios randomizados
para la quimioterapia neoadyuvante como ensayos clínicos
fase III, datan de 1994, los cuales fueron positivos a favor
de la quimioterapia neoadyuvante; sin embargo, el número
reducido de pacientes (60 pacientes en cada estudio)
hicieron que sus resultados sean cuestionables (43,44).
Un último metaanálisis que evaluó la quimiorradioterapia
concurrente en contraste con la secuencial evaluó seis
estudios randomizados que incluyó a 1205 pacientes con
CPCNP localmente avanzado, se demostró que la terapia
concurrente tuvo una reducción relativa de la mortalidad (45).
Diversos estudios han probado que la combinación con
dos drogas es superior a las terapias con una y tres
drogas (46-51). Los agentes recomendados en segunda
línea son docetaxel, erlotinib, gefitinib o pemetrexed.
óseas con esquemas de fraccionamiento consigue
buenos resultados.
MICROARRAYS
Gracias a su rol en la generación de información sobre
la secuenciación sistemática de genomas completos el
uso de los microarrays en oncología es cada vez más
importante. En cáncer de pulmón es útil para detección
y diagnóstico de genes que se activan o se reprimen en
distintas condiciones, asi como para la detección de las
amplificaciones y deleciones de ADN que contribuyen
al desarrollo y progresión en este tipo de cáncer. En el
CPCNP, gracias a esta tecnología, se han identificado
como importantes en el desarrollo y progresión a los
genes EGFR, HER2, p53, RRM1 y ERCC1; el análisis
de estos genes en los pacientes con este cáncer puede
predecir su supervivencia, y su utilidad está considerada
en la respuesta al tratamiento. En el CPCP ayuda
a identificar alteraciones novedosas y es capaz de
establecer hibridación genómica comparativa (58).
Con esta plataforma tecnológica se vienen desarrollando
beneficios sustanciales en el campo genético, expresión
de genes antiapoptóticos, represión transcripcional,
carcinogenicidad, agresión tumoral, comportamiento de
la respuesta terapéutica frente a la quimioterapia, blancos
moleculares (tratamiento personalizado) y pronóstico.
RADIOTERAPIA
CONCLUSIONES
La radioterapia puede estar indicada como tratamiento
neoadyuvante o adyuvante; como tratamiento
primario en enfermedad no resecable o médicamente
inoperable; y como terapia paliativa. En el CPCNP solo
la radioterapia conformacional 3D (RTC3D) con trazado
del volumen blanco con tomografía computarizada
permite la planificación adecuada para la radioterapia
de dosis alta. En tanto que la radioterapia estereotáxica
se considera para paciente con lesiones inoperables
en estadio clínico I con lesiones periféricas y ganglios
negativos, estas lesiones deben ser menores a 5 cm en
su máxima extensión (52,53). La irradiación profiláctica del
sistema nervioso central mejora las tasa de supervivencia
global y libre de enfermedad en pacientes que han alcanzado
una remisión completa, igualmente, reduce el riesgo de
metástasis cerebrales (54). En las metástasis cerebrales
se indica dosis altas y fraccionadas (55). En pacientes
con metástasis única con tumor primario controlado
se prefieren esquemas de hiper fraccionamiento
combinados con cirugía (56), en tanto que la compresión
medular requiere intervención multidisciplinaria además
de la radioterapia (57). La radiación en las metástasis
El cáncer de pulmón es una neoplasia prevalente
entre los tumores malignos, con mayor frecuencia de
presentación en el sexo masculino, sin embargo, en
aumento en el sexo femenino. La mayor vinculación
carcinogenética está en relación al tabaco, otras causas
son la exposición a humo de leña doméstico, asbestos,
hidrocarburos, radiaciones, entre otros. Los estudios
genéticos establecen que las células malignas del
cáncer de pulmón presentan mutaciones y deleciones
en genes determinados, las que son cada vez mejores
entendidas. El tipo histológico más frecuente es el
adenocarcinoma, cuya clasificación histológica ha sido
modificada recientemente. La detección temprana de
micronódulos, con el uso de tomografía espiral multicorte
de bajas dosis, se viene evaluando en poblaciones
de alto riesgo, mediante estudios prospectivos, cuyos
resultados aún no han concluido. El diagnóstico con la
ayuda de imágenes es fundamental y los estudios de
extensión de enfermedad mejoran con los avances de
la imagenología, incluyendo técnicas de tomografía,
medicina nuclear y tomografía con emisión de proteínas
con fusión a la tomografía computarizada que permite la
90
Cáncer de pulmón
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92.
clasificación TNM por estadios clínicos. El diagnóstico
citohistológico es fundamental para precisar la naturaleza
y pronóstico de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico
en estadios tempranos tiene una excelente sobrevida en
pacientes considerados elegibles luego de la evaluación
del riesgo quirúrgico, de reserva pulmonar, entre otros.
El tratamiento multidisciplinario que incluye la cirugía,
la quimioterapia y la radioterapia se ha considerado en
estadios moderadamente avanzados. La quimioterapia
y radioterapia tienen un rol de paliación en estadios
avanzados, con criterio de calidad de vida y mejora de
la sobrevida, eventualmente.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1. National Comprehensive Cancer Network
(NCCN). Non-small cell lung cancer [Internet]. Fort Washington: NCCN; 2011
[citado el 12 de octubre de 2011]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
2. International Agency for Research on
Cancer. GLOBOCAN 2008 [Internet].
Lyon: OMS; c2010 [citado el 13 de
noviembre de 2012]. Disponible en:
http ://globocan.iarc.fr/factsheet.
asp#BOTH
3. Wilkins N, Yürekli A, Hu T. Análisis económico de la demanda de tabaco. Washington, DC: OPS/Banco Mundial; 2004.
4. Organización Mundial de la Salud. Control
del tabaco: reforzar las actividades nacionales. En: Informe sobre la salud en el mundo
2003. Ginebra: OMS; 2003. p. 100-4.
5.Barrueco Ferrero M, Hernández
Mezquita MA, Torrecilla García M.
Manual de prevención y tratamiento del
tabaquismo. Madrid: ERGON; 2003.
6. Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman
MS, Swensen SJ, Begg CB. Computed
tomography screening and lung cancer
outcomes. JAMA. 2007;297(9):953-61.
7. Desai MA, Metha S, Smith KR. Indoor
smoke from solid fuels. Assessing the
environmental burden of disease at
national and local levels. Geneva: World
Health Organization; 2004.
8. Delgado J, Martinez LM, Sánchez TT,
Ramirez A, Iturria C, González-Avila
G. Lung cancer pathogenesis associated
with wood smoke exposure. Chest.
2005;128(1):124-31.
9. Gorlova OY, Weng SF, Zhang Y, Amos CI,
Spitz MR. Aggregation of cancer among
relatives of never-smoking lung cancer
patients. Int J Cancer. 2007;121(1):111-8.
10. Coyle YM, Minahjuddin AT, Hynan LS,
Minna JD. An ecological study of the
association of metal air pollutants with
lung cancer incidence in Texas. J Thorac
Oncol. 2006;1(7):654-61.
11.Field JK, Youngson JH. The Liverpool
Lung Proyect: molecular epidemiological
study of early lung cancer detectión. Eur
Respir J. 2002;20(2):464-79.
12.Zhang Z, Stiegler AL, Boggon TJ,
Kobayashi S, Halmos B. EGFR-mutated
lung cancer: a paradigm of molecular
oncology. Oncotarget. 2010;1(7):497-514.
13.Fossella FV, Komaki R, Putnam JB Jr,
Lung cancer. New York: Springer; 2002.
14. Hansen H. Textbook of Lung Cancer. 2nd
Edition. London Informa Healthcare. 2008.
15. Defranchi SA, Cassivi SD, Nichols FC,
Allen MS, Shen KR. N2 disease in T1
non-small cell lung cancer. Ann Thorac
Surg. 2009;88(3):924-8.
16. Boyle P, Levin B. World Cancer Report
2008. Lyon: International Agency for
Research on Cancer; 2008.
17. National Lung Screening Trial Research
Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD,
Black WC, Clapp JD, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed
tomographic screening. N Engl J Med.
2011;365(5):395-409.
18. Greaves SM, Brown K, Garon EB, Garon
BL. The new staging system for lung
cancer: imaging and clinical implications.
J Thorac Imaging. 2011;26(2):119-31.
19.Camilo R, Capelozzi VL, Siqueira SA,
Del Carlo Bernardi F. Expression of p63,
keratin 5/6, keratin 7, and surfactant-A
in non-small cell lung carcinomas. Hum
Pathol. 2006;37(5):542-6.
20. International Early Lung Cancer Action
Program Investigators, Henschke CI,
Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier
MW, Smith JP, et al. Survival of patients
with stage I lung cancer detected
on CT screening. N Engl J Med.
2006;355(17):1763-71.
21. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda
T, Maruyama Y, et al. Mass screening
for lung cancer with mobile spiral
computed tomography scanner. Lancet.
1998;351(9111):1242-5.
22. Gill RR, Matsusoka S, Hatabu H. Cavities
in the lung in oncology patients: imaging
overview and differential diagnoses.
Applied Radiology. 2010;39(6):10-21.
23.Baum RP, Hellwig D, Mezzetti M.
Position of nuclear medicine modalities in
the diagnostic workup of cancer patients:
lung cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging.
2004;48(2):119-42.
24. Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel
EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of
non-small-cell lung cancer with integrated
positron-emission tomography and
computed tomography. N Engl J Med.
2003;348(25):2500-7
25.
Sobin LH, Gospodarowicz MK,
Wittekind Ch (eds). TNM classification
of malignant tumors. 7th ed. Oxford:
Wiley-Blackwell; 2009. 26.Mountain CF. Revisions in the
international system for staging lung
cancer. Chest. 1997;111(6):1710-7.
27.British Thoracic Society Bronchoscopy
Guidelines Committee, a Subcommittee
of Standards of Care Committee of British
Thoracic Society. British Thoracic Society
guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001;56 Suppl 1:i1-21.
28. Herth F, Krasnik M, Yasufuku K, Rintoul
R, Ernst A. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration. J
Bronchol. 2006;13(2):84-91.
29.Gildea TR, Mazzone PJ, Karnak D,
Meziane M, Mehta AC. Electromagnetic
navigation diagnostic bronchoscopy: a
prospective study. Am J Respir Crit Care
Med. 2006;174(9):982-9.
30. Ikeda N, Honda H, Katsumi T, Okunaka
T, Furukawa K, Tsuchida T, et al. Early
detection of bronchial lesions using lung
imaging fluorescence endoscope. Diagn
Ther Endosc. 1999;5(2):85-90.
31. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg H, Waters
PF, Schmoker BJ. Extended cervical mediastinoscopy: a single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J
Thorac Carciovasc Surg. 1987;94(5):673-8.
91
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):85-92.
32.Kuzdzał J, Zieliński M, Papla B,
Szlubowski A, Hauer Ł, Nabiałek T, et
al. Transcervical extended mediastinal
lymphadenectomy--the new operative
technique and early results in lung
cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg.
2005;27(3):384-90.
33.Leschber G, Holinka G, Linder A.
Video-assisted
mediastinoscopic
lymphadenectomy (VAMLA)--a method
for systematic mediastinal lymphnode
dissection. Eur J Cardiothorac Surg.
2003;24(2):192-5.
34.
Rubini C. Biopsia intratorácica
percutánea por aspiración. Experiencia
en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas. Acta Med Per. 1995;13(3).
35.Pantzar P, Meurala H, Koivuniemi A,
Laustela E. Peroperatorive fine needle
aspiration biopsy of lung tumors. Scand J
Thorac Cardiovas Surg. 1983;17(1):51-3.
36. He J, Shao W, Cao C, Yan T, Wang D,
Xiong XG, et al. Long-term outcome
and cost-effectiveness of complete versus
assisted video-assisted thoracic surgery for
non-small cell lung cancer. J Surg Oncol.
2011;104(2):162-8.
37.Ferguson GT, Enright PL, Buist AS,
Higgins MW. Office spirometry for
lung health assessment in adults: A
consensus statement from the National
Lung Health Education Program. Chest.
2000;117(4):1146-61.
38. Brunelli A, Charloux A, Bolliger
CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et
al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness
for radical therapy in lung cancer patients
(surgery and chemo-radiotherapy). Eur
Respir J. 2009;34(1):17-41.
39.Lassen U, Osterlind K, Hansen M,
Dombernowsky P, Bergman B, Hansen
HH. Long-term survival in small-cell
lung cancer: posttreatment characteristics
in patients surviving 5 to 18+ years--an
analysis of 1,714 consecutive patients. J
Clin Oncol. 1995 May;13(5):1215-20.
40.Savino J, Del Lous A. Valoración
preoperatoria del individuo con alto
riesgo quirúrgico. Clin Quir Norte Am.
1985;4:779-809.
41.Prasad US, Naylor AR, Walker WS,
Lamb D, Cameron EW, Walbaum PR.
Long-term survival after pulmonary
resection for small cell carcinoma of the
lung. Thorax. 1989;44(10):784-7.
42. Landreneau RJ, Sugarbaker DJ, Mack MJ,
Hazelrigg SR, Luketich JD, Fetterman L,
92
et al. Wedge resection versus lobectomy
for stage I (T1 N0 M0) non-smallcell lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1997;113(4):691-700.
43.Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C,
Javier Sánchez J, Maestre J, Padilla J, et
al. Preresectional chemotherapy in stage
IIIA nonsmall cell lung cancer: a 7-years
assessment of a randomized controlled
trial. Lung Cancer. 1999;26(1):7-14.
44.Roth JA, Fossella F, Komaki R, Ryan
MB, Putnam JB Jr, Lee JS, et al. A
randomised trial comparing perioperative
chemotherapy and surgery with surgery
alone in resectable stage IIIA non-small
cell lung cancer. J Natl Cancer Inst.
1994;86(9):673-80.
45. MacManus MP, Hicks RJ, Matthews JP,
Hogg A, McKenzie AF, Wirth A, et al.
High rate of detection of unsuspected
distant metastases by PET in apparent
stage III non-small cell lung cancer:
implications for radical radiation
therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2001;50(2):287-93.
46.Goldstraw P, Crowley J, Chansky K,
Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R,
et al. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: proposals for the revision of the
TNM stage groupings in the forthcoming
(seventh) edition of the TNM
Classification of malignant tumours. J
Thorac Oncol. 2007;2(8):706-14.
47.NSCLC Meta-Analyses Collaborative
Group. Chemotherapy in addition to
supportive care improves survival in
advanced non–small-cell lung cancer:
a systematic review and meta-analysis
of individual patient data from 16
randomized controlled trials. J Clin
Oncol. 2008;26(28):4617-25.
48.Schiller JH, Harrington D, Belani CP,
Langer C, Sandler A, Krook J, et al.
Comparison of four chemotherapy
regimens for advanced non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med. 2002;346(2):92-8.
49. Georgoulias V, Ardavanis A, Agelidou A,
Agelidou M, Chandrinos V, Tsaroucha
E, et al. Docetaxel versus docetaxel plus
cisplatin as front-line treatment of patients
with advanced non–small-cell lung cancer:
a randomized, multicenter phase III trial. J
Clin Oncol. 2004;22(13):2602-9.
50. Davies AM, Lara PN, Lau DH. Intermittent
erlotinib in combination with docetaxel
(DOC): phase I schedules designed to
achieve pharmacodynamic separation.
Program and abstracts of the 41st Annual
Amorín Kajatt E
Meeting of the American Society of Clinical
Oncology. 2005. p. 13-7.
51. Aoyama H, Shirato H, Tago M, Nakagawa
K, Toyoda T, Hatano K, et al. Stereotactic
radiosurgery plus wholebrain radiation
therapy vs stereotactic radiosurgery
alone for treatment of brain metastases:
a randomized controlled trial. JAMA.
2006;295(21):2483-91.
52. Onishi H, Araki T, Shirato H, Nagata Y,
Hiraoka M, Gomi K, et al. Stereotactic
hypofractionated high-dose irradiation
for stage I nonsmall cell lung carcinoma:
clinical outcomes in 245 subjects in a
Japanese multiinstitutional study. Cancer.
2004;101(7):1623-31.
53. Bradley J, Graham MV, Winter K, Purdy
JA, Komaki R, Roa WH, et al. Toxicity
and outcome results of RTOG 9311:
a phase I-II dose-escalation study using
three-dimensional conformal radiotherapy
in patients with inoperable non-small-cell
lung carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2005;61(2):318-28.
54.De las Heras García B, Jiménez Gordo
AM, Casado Saenz E, Zamora Auñón P,
Cantalejo Moreira M, González Barón
M. Síndrome de vena cava superior:
presentación de seis casos. An Med
Interna (Madrid). 2001;18:369-72.
55. Al-Shamy G, Sawaya R. Management of
brain metastases: the indispensable role of
surgery. J Neurooncol. 2009;92(3):275-82.
56. Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos
C, Papiez L, Tudor K, DeLuca J, et al.
Excessive toxicity when treating central
tumors in a phase II study of stereotactic
body radiation therapy for medically
inoperable early-stage lung cancer. J Clin
Oncol. 2006;24(30):4833-9.
57. Miller LD, Long PM, Wong L, Mukherjee
S, McShane LM, Liu ET. Optimal gene
expression analysis by microarrays. Cancer
Cell. 2002;2(5):353-61.
58.Sugita M, Geraci M, Gao B, Powell R,
Hirsch F, Johnson G, et al. Combined use
of oligonucleotide and tissue microarrays
identifies cancer/testis antigens as
biomarkers in lung carcinoma. Cancer
Res. 2002;62(14):3971-9.
Correspondencia: Edgar Amorín Kajatt
Dirección: Av. Javier Prado Este 1010-306.
Lima 27, Perú.
Telefono (511) 224 2224 anexo 1235
Correo electrónico: edgar.amorin@gmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CONTROL DEL CÁNCER EN EL PERÚ: UN ABORDAJE
INTEGRAL PARA UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
CANCER CONTROL IN PERU: A COMPREHENSIVE APPROACH TO A PUBLIC HEALTH ISSUE
Gustavo Sarria-Bardales1,a, Abel Limache-García1,b
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Médico radioterapeuta; b enfermero
Recibido: 28-01-13; Aprobado: 06-03-13
1
a
RESUMEN
El cáncer como problema de salud pública es complejo y cambiante, obliga a afrontarlo mediante una estrategia integral,
transversal, coherente y sostenible basada en experiencias previas y proyectadas al alarmante incremento que muestra
esta condición a nivel global. Es imprescindible buscar y respetar consensos, impulsar nuevas tecnologías e investigar
estrategias con sensibilidad cultural adecuadas a las comunidades y en las cuales éstas participen activamente. Se hace
impostergable reforzar el componente educacional e introducir las nuevas tecnologías de información y comunicación,
reforzando el sistema desde el nivel primario de atención. Nuestro objetivo debe ser la disminución de la morbimortalidad
por cáncer en el mediano y largo plazo. En este artículo se describen algunas de las medidas implementadas para este
fin. Consideramos que todas las estrategias de prevención del cáncer deben aplicarse en el contexto de actividades
transversales orientadas a prevenir otras enfermedades crónicas, con criterio de salud pública.
Palabras clave: Cáncer; Control; Prevención; Detección; Diagnóstico (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Cancer as a public health issue is changing and complex. It calls for a comprehensive, coherent and horizontal strategy
based on previous experiences and considering the alarming increase of this condition worldwide. Therefore, it is imperative
to reach and respect consensuses, to promote new technologies and study culturally sensitive strategies that adapt to the
communities and involve people to actively participate. Likewise, strengthening the educational component and introducing
new information and communication technologies cannot wait, while strengthening the system, from the primary health care
level at the same time. Our goal should be to reduce cancer morbidity and mortality rates in the medium and long terms.
This article describes some of the measures implemented for that purpose. We consider that all cancer preventive strategies
should be applied in the context of transversal activities oriented to prevent other chronic diseases, with a public health view.
Key words: Neoplasms; Control; Prevention; Detection; Diagnosis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un término que engloba a más de 200
diversas enfermedades que tienen como característica
común la alteración genética de las células. Esta se
puede deber a diversos factores, como estilos de vida no
saludables, factores ambientales y factores hereditarios
mencionados en la Teoría de Knudson. Estos factores
alteran los mecanismos normales de control, crecimiento,
proliferación y muerte celular (1). El cáncer tiene serias
implicancias a nivel social, puesto que arrastra un
estigma y fatalismo difíciles de superar si no se cuenta
con una estrategia integral. Esta debe estar orientada a
cambiar la historia natural de cáncer avanzado mediante
la prevención y detección en sus estadios iniciales. El
cáncer en estadios avanzados satura los sistemas de
salud no integrados y sin suficiente inversión. Y tener
una visión de salud pública sin conocer profundamente
la historia natural de la enfermedad es tan peligroso
como la misma enfermedad tardía.
El cáncer como grave y emergente problema de salud
pública en el mundo y en el Perú, retará en los próximos
años el sistema de salud. Esto se hará más evidente
en países en vías de desarrollo como el nuestro, a
menos que demos consistencia y sostenibilidad a las
decisiones del sector, integrando capacidades técnicas
y profesionales en los diferentes niveles de atención.
Estas capacidades se deberán coordinar y fortalecer
con otros programas y sectores como educación,
Citar como: Sarria-Bardales G, Limache-García A. Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(1):93-8.
93
Simposio: cáncer como problema de salud pública
Simposio
Sarria-Bardales G & Limache-García A
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98.
promoción, desarrollo social, etc. De otra manera, las
consecuencias de acciones inconexas se evidenciarán
no solo en altas tasas de morbimortalidad, sino además
en el alto costo terapéutico y social en los próximos
años. Por eso se puede afirmar que el cáncer es una
enfermedad no solamente del individuo, sino de la
familia y la sociedad.
En términos globales, al 2008 se diagnosticaron 12,4
millones de casos nuevos, de ellos 6 720 000 eran varones
y 5 779 000 mujeres. En dicho año fallecieron 7,6 millones
de personas víctimas de cáncer, 4 293 000 varones y 3
300 000 mujeres. Más de la mitad de los casos nuevos
ocurrieron en habitantes de cuatro regiones del mundo,
con un alto porcentaje proveniente de países de bajos y
medianos ingresos con sistemas sanitarios precarios y
no preparados (2).
Para el control del cáncer se requiere un adecuado
registro de cáncer, con el objetivo de definir la línea de
base del real perfil epidemiológico de la enfermedad.
Debemos recalcar que “un sistema amplio de vigilancia
proporciona datos sobre la magnitud de la carga del
cáncer y las tendencias de los factores de riesgo, así
como los resultados de las estrategias de prevención,
detección precoz, tratamiento y atención paliativa” (3).
Los registros de cáncer son parte integrante del sistema
de vigilancia. Los registros poblacionales proporcionan
información sobre incidencia de casos y tendencias de
la incidencia, mientras que los registros hospitalarios
proporcionan información relativa al diagnóstico, la
distribución de fases, los métodos de tratamiento y la
supervivencia. Una herramienta fundamental es la
virtualización de toda esta información y capacitación de
la mano con la normatividad vigente.
En el Perú contamos con Registros Poblacionales
de Cáncer, como los de Lima Metropolitana, Trujillo y
Arequipa, con contribuciones regionales importantes y
que cubren aproximadamente el 36% de la población.
Estos registros cuentan con metodología validada
por organismos internacionales, pero es importante
fortalecerlos, mejorar su calidad y ampliar su número
para potenciar el Registro Nacional Integrado de Cáncer.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
POR CÁNCER EN EL PERÚ
La historia de contar con datos y registros de cáncer
nacionales es rica en anécdotas pero de vital
importancia para el Perú y la Región. El Dr. Eduardo
Cáceres Graziani, epónimo del Instituto Nacional de
Efermedades Neoplásicas (INEN), impulsó el primer
Programa de Registro de Incidencia de Cáncer de Lima
94
Próstata
Cuello Uterino
Mama
Estómago
Colon recto
Hígado
Linfoma no Hodgkin
Pulmón
Ovario
Leucemia
Cuerpo de Útero
Vesícula biliar
Tiroides
Páncreas
Testículo
Cerebro, SN
Riñón
Vejíga
Cavidad Oral
Melanoma de piel
Mieloma múltiple
Esófago
Laringe
Linfoma Hodgkin
Otros faringe
Nasofaringe
0
5
10
TEE por 100,000
15
20
Mortalidad
25
30
35
40
Incidencia
Figura 1. Incidencia y mortalidad por cáncer en Perú.
Fuente: GLOBOCAN 2008 (2).
Metropolitana (1968-1970), el cual era manejado por el Dr.
José Gálvez Brandon y publicado por el INEN en 1973 (4).
La Dra. Laura Olivares dirigió el registro entre 1974 y
1975 (5). Posteriormente, en los años 90, fue reactivado
nuevamente por el Dr. Cáceres y, en la actualidad, aún
está pendiente la publicación del periodo 2004-2005.
Estos esfuerzos importantes son base para las
estimaciones epidemiológicas de cáncer a nivel
nacional. Instituciones tan importantes como la Agencia
de Investigación en Cáncer, mediante Globocan,
evidencian que en ambos sexos, los tipos de cáncer
de mayor incidencia y mortalidad son el cáncer de
estómago, cuello uterino, mama, próstata, colon y recto,
hígado y pulmón, conforme se muestra en la Figura 1 (2).
Los programas integrales de control del cáncer, además
de partir de una línea de base que corresponda al perfil
epidemiológico nacional y no solo al subregistro de
mortalidad, deben considerar también todas las etapas de
la historia natural de la enfermedad (6). En la Figura 2 se
muestran estos procesos, lo cual nos permite identificar
puntos eficaces de intervención para establecer una línea
de prioridades con miras a mediano y largo plazo.
A nivel mundial existen directrices orientadas a facilitar
la elaboración e implementación de planes de control
del cáncer. La Organización Mundial de la Salud ha
emitido la Guía de la OMS para desarrollar programas
eficaces para el control del cáncer 2005, en la cual se
a.
Conversión
Promoción
Iniciación
 
 
 
 
 
b.
 
 
 
 Seguimiento
 
Figura 2. Analogía entre el desarrollo del cáncer y su control en el sistema de salud. (a) Así como la formación de un tumor maligno
es un proceso progresivo y multifásico, (b) el control del cáncer es también un proceso progresivo y multifásico.
describe como componentes esenciales del control
del cáncer a la prevención, detección temprana,
diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos (7) y en la
cual participaron especialistas peruanos.
El Plan de Acción Global contra el Cáncer combina
sólidas estrategias existentes en las organizaciones,
para mejorar e incrementar sus capacidades y, de esta
manera, enfrentar este grave problema de salud pública.
Esta iniciativa de la OMS incluye cuatro componentes
que deben considerarse integralmente para el control del
cáncer: 1) prevención; 2) curación, a través de la detección
temprana, tamizaje, y un adecuado tratamiento; de esta
manera, algunos tipos de los cánceres más frecuentes
podrían ser curados; 3) cuidado, componente importante
para el soporte vital de los pacientes por cáncer, y 4)
supervisión, la cual provee información de la carga de
cáncer para enlazar la evidencia con las políticas a ser
implementadas (8). Todos estos componentes deberían
ser planificados de manera multisectorial y consensuada,
de acuerdo a las características socioeconómicas y
culturales de cada país.
EL CONTROL
DEL CÁNCER EN EL PERÚ
El control del cáncer está definido como el conjunto de
acciones encaminadas a reducir la carga de enfermedad
producida en la población. Es implícita la necesidad de
monitoreo de sus indicadores: incidencia, mortalidad,
el tratamiento empleado y la carga de enfermedad por
cáncer en la sociedad (9).
En el Perú, el modelo que sigue las pautas descritas
en los documentos señalados anteriormente es
el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la
Prevención y Control del Cáncer en el Perú 20062016, nacido en el seno de un foro de consenso
llamado Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer
(R.M. 152-2007-MINSA). En este documento se
consideraron como objetivos específicos (10) el promover
estilos de vida saludable en la población peruana; realizar
la detección/diagnóstico temprano de las siete neoplasias
priorizadas; hacer tratamiento de los diferentes tipos de
cáncer detectados; asegurar la mejor calidad de vida
para los pacientes oncológicos; unificar los registros de
cáncer en el Perú; promover la investigación en cáncer,
priorizando la promoción y la prevención, y potenciar
el desarrollo de recursos humanos, de infraestructura,
equipos y de financiamiento en las unidades o servicios
oncológicos del país. Esta iniciativa fue elaborada con la
participación de diferentes instituciones conformantes de
la Coalición liderada por el INEN y el Ministerio de Salud.
Considerando
estas
iniciativas
nacionales
e
internacionales, el Estado Peruano en el 2010, en forma
innovadora, decidió crear el Programa Estratégico
Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer (11)
colocándose a la vanguardia de políticas de cáncer
en el mundo y América Latina. Adicionalmente,
recientemente se creó el Plan Nacional para la Atención
Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los
Servicios Oncológicos en el Perú (12) (“Plan Esperanza”).
El estado asignó, para el primero, presupuesto vinculado a
cumplimiento de resultados (presupuesto por resultados)
a cada una de las unidades ejecutoras de las direcciones o
gerencias regionales de salud de todo el país, dejando de
lado la visión tradicional de ejecución presupuestal basado
en mecanismos ordinarios de procesos. Consideramos
que sus resultados, que fueron públicos, confirman el
acierto de esta medida no solo en este programa, sino en
sus pares del sector salud. A continuación detallamos los
componentes principales del control del cáncer.
PREVENCIÓN DEL CÁNCER
La prevención es un componente esencial de todos
los planes de control del cáncer puesto que apunta a
95
Simposio: cáncer como problema de salud pública
Control del cáncer en el Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98.
evitar aproximadamente el 40% de todas las muertes
que esta condición provoca (2). El INEN, con el mandato
de su rol rector nacional, ha potenciado desde el año
2007 una estrategia orientada a ello. Se debe abordar
tres de los principales factores de riesgo: el consumo
de tabaco, la dieta inadecuada y las infecciones (13), las
que, además, forman parte de la Estrategia Regional
impulsada por la Organización Panamericana de la
Salud (14) y Subregional de Control del Cáncer, como la
Red de Institutos Nacionales de Cáncer (15).
Consideramos que todas las estrategias de prevención
del cáncer deben aplicarse en el contexto de actividades
transversales orientadas a prevenir otras enfermedades
crónicas, con criterio de salud pública como se planteó
desde su formulación. En particular, aquellas que tienen
los mismos factores de riesgo, como las cardiovasculares
y diabetes, deben compartir actividades de prevención,
ameritando la inclusión de otros factores de riesgo como
el consumo de bebidas alcohólicas, inactividad física,
dieta inadecuada, sobrepeso y obesidad, así como la
exposición a carcinógenos físicos, como la radiación
ultravioleta (UV) y la radiación ionizante, carcinógenos
químicos etc. (3). En ese sentido el INEN trabaja con la
Dirección General de Salud Ambiental la actualización
de la respectiva normatividad desde el 2009.
En el Perú, el control del cáncer se ha visto fortalecido
con la adecuación legislativa al Convenio Marco de la
OMS para el control del Tabaco mediante la aprobación
e implementación progresiva de la Ley 28705 “Ley
General para la Prevención y Control de los Riesgos del
Consumo de Tabaco” y su modificatoria mediante Ley
29517, promoviendo fundamentalmente la generación
de ambientes 100% libres de humo de tabaco y la
restricción publicitaria. Es importante la vigilancia y
monitoreo del cumplimiento de estas medidas por
parte de los gobiernos locales. En la actualidad, más
de 50 de las 195 municipalidades provinciales y 1639
municipalidades distritales y 2177 municipalidades de
centros poblados han regulado su normativa para la
vigilancia y sanciones en el marco de la mencionada
Ley. El compromiso debe ser sostenido para controlar la
epidemia del tabaquismo.
En relación al control del cáncer mediante el incremento
de la actividad física, quizás sea uno de los aspectos que
aún falta fortalecer, dado que aun con el involucramiento
de algunas municipalidades de nuestro país y de redes
como Red de Actividad Física, Muévete Perú, entre otras,
mediante ordenanzas e iniciativas propias fomentan
la actividad física y la recreación de la población, pero
aún no se consigue el incremento de la participación de
la comunidad. Es necesaria la creación de ambientes
amigables e iniciativas legislativas inteligentes con
96
Sarria-Bardales G & Limache-García A
enfoque intercultural y apostar por estrategias a largo
plazo.
En el caso de la dieta, aún se siente la necesidad de
incrementar el trabajo intersectorial, como por ejemplo
involucrar a instituciones como Asociación Peruana de
Consumidores y Usuarios, para conseguir, coordinar
e implementar estrategias desde el punto de vista
del consumidor que conlleven a una disminución del
consumo de productos no saludables y orientar el
consumo de alimentos sanos, saludables, nutritivos
y propios de cada región. Estas estrategias no solo
conllevarán al control de cáncer sino además de otras
enfermedades crónicas como el sobrepeso y obesidad,
que ocurren en un 35 y 17% de la población (16),
coexistiendo con desnutrición, lo que nos hace concluir
que el componente educativo inductor es primordial
sobre todo en los más jóvenes.
La asociación de algunos agentes infecciosos con el
desarrollo de cáncer está demostrada, sobre todo con
agentes como el virus del papiloma humano y cáncer
cervical, virus de hepatitis B con hepatocarcinoma,
Helicobacter pylori y su relación con cáncer gástrico,
entre otros. La generación de vacunas preventivas está
demostrando hasta ahora control de la enfermedad
de manera particular para el caso de las dos primeras
neoplasias mencionadas en un plazo que ya supera
los siete años de seguimiento y resulta prometedor. Es
impostergable crear evidencia local para la correcta toma
de decisiones. La vacuna contra la infección causada
por el virus del papiloma humano utilizada para el
control del cáncer del cuello uterino es, potencialmente,
una estrategia de prevención importante para esta
enfermedad, pero necesariamente debe de estar
asociada a políticas fuertes y sostenibles de educación
tamizaje y detección temprana, de otra manera todo
esfuerzo aislado sería inútil.
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
La detección temprana supone intervenciones eficaces
en grupos de población asintomáticos, y la pesquisa
sobre indicios y síntomas tempranos, ello aumenta las
probabilidades de curación. Se requiere, sin embargo,
infraestructura sanitaria suficiente para confirmar el
diagnóstico y proporcionar tratamiento y recursos
para atender a las personas que lo necesiten (3). Hasta
cuatro de los cinco tipos de cáncer priorizados que
afectan a nuestra población pueden ser detectados
y diagnosticados tempranamente y, de esta manera,
asegurar una curación y un mejor control y disminución
del gasto en salud. La sensibilidad de las pruebas de
tamizaje del cáncer de cuello uterino varía en el caso del
Papanicolaou entre 27 a 50%. La inspección visual con
ácido acético (IVAA) tiene una sensibilidad entre un 35 a
70% y la prueba ADN/PVH puede llegar a un 98%. Cada
una de estas estrategias son importantes para el control
del cáncer si se asegura la aceptación, el seguimiento y
tratamiento respectivo a las mujeres positivas a la prueba,
y la capacidad resolutiva para efectuarlas. Además, es
necesario el abordaje cultural apropiado a la población
para garantizar así la continuidad y sostenibilidad del
proceso.
En cuanto al cáncer de mama, la mamografía sigue
siendo el método de detección temprana por excelencia.
En nuestro país resulta necesaria su implementación
en establecimientos de adecuada capacidad resolutiva
considerando garantizar el acceso de la población
más excluida y de mayor riesgo; sin embargo, dada
nuestra singular característica geográfica, demográfica
y cultural, desde hace dos años con la cooperación
internacional estudiamos alternativas asequibles de
tamizaje con examen clínico de la mama y biopsia con
aguja fina (BAAF), con resultados más que alentadores
en poblaciones rurales o alejadas de los mamógrafos.
Estas iniciativas deben basarse en el desarrollo y
traslado de capacidades educativas de todo nivel, desde
agentes comunitarios hasta especialistas de más alto
nivel con cuidado estricto del control de calidad. El INEN
ya implementó la Escuela de Excelencia en Cáncer de
Cuello Uterino y está en vías de ampliar sus alcances a
cáncer de mama.
El control del cáncer involucra también el fomento
y fortalecimiento de la investigación básica e
independiente orientada a las necesidades de nuestro
país. Por iniciativa del Departamento de Investigación
del INEN, y con la colaboración y asesoría del Instituto
Nacional de Salud, ente rector en la investigación en
el país, se están elaborando las líneas y prioridades
de investigación de cáncer a nivel nacional, las que
permitirán una mejor distribución de los recursos
humanos y financieros orientados para tal fin.
RETOS Y DIFICULTADES
Existen, sin embargo, muchos retos y obstáculos
existentes para lograr el adecuado control del cáncer en
nuestro país. Estos deben ser superados para beneficio
de toda la población, incluyen básicamente la dificultad
para lograr un manejo coherente e integrado de políticas
y presupuesto con criterio sostenible dentro de un
sistema de salud que, en la actualidad, no se encuentra
integrado y cuyo mecanismo de gasto está cambiando,
orientándose al resultado. Otro reto es la adecuada
implementación de componentes virtuales para capacitar
recursos humanos, integrar redes y generar líneas de
base de información en nuestro país, en un sistema
cuya red informática tiene serios problemas. Asimismo
el Registro Nacional Integrado de Cáncer debe ser
reforzado y mejorado continuamente, para esto se
requiere destinar los recursos necesarios para este fin.
Por último, se debe involucrar a los sectores políticos
para darle sostenibilidad y coherencia a las políticas
pactadas en el consenso nacional, y formular leyes en
este sentido, ello será una tarea difícil pues en este país
existen muchas prioridades y necesidades sanitarias.
El proceso de adquisiciones, y particularmente de
medicamentos, y sus regulaciones, es burocrático en
exceso, lo cual limita el control del cáncer por eso debe
ser mejorado para agilizar las adquisiciones.
CONCLUSIONES
El control del cáncer es una prioridad para nuestro país
y así debe ser considerado por nuestras autoridades
de salud. No se puede negar la gravedad e importancia
creciente como problema de Salud Pública, el cual
requiere compromiso e integralidad de las instituciones
conformantes del Estado y la sociedad. Para poder
atender a este problema de salud pública, se debe
reforzar la formación de profesionales y recursos
humanos de todos los niveles en oncología, utilizando
las mejores estrategias y mecanismos tecnológicos
disponibles.
Iniciativas puntuales, como el Registro Nacional del
Cáncer o el Sistema Nacional de Cuidados Paliativos
es un hito importante en la planificación del control de la
enfermedad. Estos deben articularse con los mecanismos
de vigilancia adecuados, que incluyan las conductas de
riesgo tales como los patrones de consumo de tabaco,
y determinar los efectos del consumo de tabaco en el
país. Todo esto aunado a la supervisión del impacto de
las políticas de control del tabaco y del cáncer en general.
Finalmente, la prevención y control del cáncer debe
tratarse como un compromiso serio de acción de todos
los niveles de la sociedad. No pasa por crear nuevas
entidades y escritorios, sino darle el impulso ejecutivo
institucional necesario a los distintos niveles de
atención sanitaria, con especial énfasis al nivel primario
involucrando a otros sectores del Estado.
Contribuciones de autoría: todos los autores han participado
en la concepción y diseño del artículo, recolección, obtención
de resultados, análisis e interpretación de datos y redacción del
artículo.
97
Simposio: cáncer como problema de salud pública
Control del cáncer en el Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98.
Sarria-Bardales G & Limache-García A
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):93-98.
Referencias Bibliográficas
1. National Cancer Institute. The cancer
genoma atlas [Internet]. Bethesda
Bethesda: National Cancer Institute;
c2013 [citado el 2 de enero del 2013].
Disponible en: http://cancergenome.
nih.gov/abouttcga/overview
2.International Agency for Research
on Cancer. GLOBOCAN 2008
[Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado
el 14 de enero de 2013]. Disponible en:
http://globocan.iarc.fr/
3. Organización Mundial de la Salud.
Prevención y Control del Cáncer.
Informe de la Secretaria. Ginebra:
OMS; 2005.
4. Gálvez Brandon J. Un Programa de
Registro de Incidencia de Cáncer
en Lima Metropolitana. Lima:
Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas; 1973
5. Olivares L. Lima Metropolitan Cancer
Registry, 1978. In: Parkin DM (ed). Cancer Occurrence in Developing Countries
(IARC Scientific Publications No. 75).
Lyon: Edit IARC; 1986. p.
6. Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg
SA. Cancer: Principles and Practice of
Oncology, 7th ed. Philadelphia, USA:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
7. Organización Mundial de la Salud.
Control del Cáncer. Aplicación de los
conocimientos. Ginebra: OMS; 2007.
8. World Health Organization. Fight
against cancer. Strategies that prevent,
cure and care. Geneva: WHO; 2007.
9.Burton RC. Cancer control in
Australia: into the 21(st) Century. Jpn
J Clin Oncol. 2002;32 Suppl:S3-9.
10.Coalición Multisectorial Perú contra
el Cáncer. Plan Nacional para el
Fortalecimiento de la Prevención y
Control del Cáncer en el Perú. Lima:
INEN; 2008.
11.Perú, Ministerio de Salud. Resolución
Ministerial N° 178-2011/MINSA.
Aprueba el Documento Técnico
“Definiciones operacionales y criterios
de programación de los Programas
Estratégicos: Articulado Nutricional,
Salud Materno Neonatal, Enfermedades
Metaxénicas y Zoonosis, Enfermedades
No Trasmisibles, Prevención y Control
de la Tuberculosis y VIH - SIDA y
Prevención y Control del Cáncer. 15 de
marzo del 2011.
12.República del Perú. Decreto Supremo
N° 009-2012-SA. Declaran de interés
nacional la Atención Integral del Cáncer
y Mejoramiento del acceso a los Servicios
Oncológicos en el Perú y dictan otras
medidas. 03 de noviembre del 2012.
13. Sikora K. Developing a global strategy
for cancer. Eur J Cancer. 1999
Jan;35(1):24-31.
14.Pan American Health Organization.
Regional plan of action for cancer
prevention and control. Report of
the Cancer Stakeholders Meeting.
Washington, DC: PAHO; 2008.
15.
Red de Institutos Nacionales de
Cáncer (RINC). Plan Quinquenal
2010-2015 [Internet]. Rio de Janeiro:
RINC; [citado el 2 de enero del
2013]. Disponible en: http://www2.
rinc-unasur.org/wps/wcm/connect/
cee5d1004eb6876e96a996f11fae00ee/
plan_quinquenal_espanol.pdf ?MOD
=AJPERES&CACHEID=cee5d1004
eb6876e96a996f11fae00ee
16.Perú, Ministerio de Salud (MINSA).
Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionado con las
enfermedades crónico degenerativas
[Informe Ejecutivo]. Lima: MINSA;
2006.
Correspondencia: Gustavo Sarria Bardales
Dirección: Jr. Tambo Real 490 Dpto. 201.
Lima 33, Perú.
Teléfono: (51) 993536152
Correo electrónico: gsarria97@gmail.com
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
Investigar para proteger la salud
98
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Rev Peru Med Exp Salud Publica
CONTRIBUCIONES DE LA COALICIÓN
MULTISECTORIAL PERÚ CONTRA EL CÁNCER
CONTRIBUTION OF THE PERUVIAN MULTISECTORIAL COALITION AGAINST CANCER
Luis Pinillos-Ashton1,a, Abel Limache-García1,2,b
Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
a
Médico radioterapeuta doctor en Medicina; b enfermero
Recibido: 08-02-13; Aprobado: 06-03-13
1
2
RESUMEN
El cáncer es un problema de salud pública debido a su alta incidencia y mortalidad, su elevado costo social y económico,
y por la falta de estrategias intra e intersectoriales, que se evidencia en la falta de acceso a la información y a pruebas de
tamizaje. Por todo esto, es necesario enfrentarlo integral y sostenidamente en el tiempo. Luego de un diagnóstico de recursos humanos y materiales a nivel nacional, y de haber observado la actitud de los decisores en salud, se decidió la creación
de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer con la participación del sector público y no público. Se desarrolló un
plan estratégico, y luego un plan nacional para el fortalecimiento de la prevención y control del cáncer. Como resultado, se
ha fortalecido el trabajo intersectorial; la promoción de la salud orientada a la prevención del cáncer mediante información,
educación y comunicación, se mejoró y acercó la oferta de servicios mediante la desconcentración y descentralización de
la atención oncológica.
Palabras clave: Neoplasias; Salud pública; Prevención y control; Promoción de la salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Cancer is a public health problem due to its high incidence and mortality, its high social and economic cost, and the lack
of intra and intersectorial strategies resulting in failure to access information and screening tests. For this reason, it is
necessary to address this problem with a comprehensive and sustainable approach. After performing a diagnosis of the
human and material resources at the national level, and after having observed the attitude of healthcare decisors, the
Multisector Coalition against Cancer was created with the participation of the public and nonpublic sector. A strategic plan
was developed, followed by a national plan for strengthening cancer prevention and control. As a result, intersectorial work
and health promotion oriented to cancer prevention through information, education and communication were strengthened.
Service supply was improved and optimized through decentralization of oncological care.
Key words: Neoplasms; Public health; Prevention and control; Health promotion (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un grave y creciente problema de salud pública, por sus elevadas tasas de incidencia y mortalidad,
así como su alto costo social y económico, particularmente en países en desarrollo como el Perú. A nivel mundial,
en el año 2002, se presentaron aproximadamente 10,9
millones de casos nuevos de cáncer, y 6,7 millones de
personas fallecieron por esta misma enfermedad (1). En
términos generales, la esperanza de vida de los pacientes a los cinco años es inequitativa entre las diferentes
regiones del mundo, variando entre 15 a 60% (2).
Según estima el Reporte Mundial de Cáncer, en el año
2008 aproximadamente 25 millones de personas vivían
con cáncer, se diagnosticaron 12 millones de casos
nuevos, y ocurrieron 7 millones de muertes. Para el año
2030 podría esperarse 75 millones de personas con
cáncer, 27 millones de casos nuevos de cáncer, y 17
millones de muertes anuales (3).
En la década de 1960 se estimó que el 75% de los
casos de cáncer se diagnosticaban en los países
más desarrollados. En la actualidad, la distribución es
equitativa, 50% para los países más desarrollados y
Citar como: Pinillos-Ashton L, Limache-García A. Contribuciones de la coalición multisectorial Perú contra el cáncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):99-104.
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Simposio: cáncer como problema de salud pública
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):99-104.
para los menos desarrollados; se estima que para el
año 2030, si el escenario no se modifica, el 75% de los
casos de cáncer se presentaran en los países menos
desarrollados.
En el Perú estamos viviendo un definido incremento
de las enfermedades crónicas y degenerativas (4). Se
estima en 39 305 los casos nuevos de cáncer esperados
por año, sin considerar cáncer de piel no melanoma, y
según estadísticas internacionales podemos proyectar
en algo más de 92 245 casos que tenemos hoy
día en el Perú (5). De estos, por ser habitualmente
diagnosticados tardíamente, menos del 35% estarán
vivos y sin enfermedad a los cinco años, con los costos
terapéuticos, sociales y económicos que ello implica (6).
Por otro lado, estas cifras no son uniformes en todo el
país, pues existe información de un grupo privado que
desarrolla un programa integral de control de cáncer
que reporta 67% de sobrevida a cinco años (7), una
cifra semejante a la descrita en los estudios SEER y
Eurocare.
El problema se agudiza dado que los principales tipos de
cáncer que se informan en el Perú son cáncer de cérvix,
mama, estómago, próstata y pulmón (5), que afectan a
las personas en edades productivas, con el componente
social y económico asociado. Estudios de la Agencia
de Investigación de Cáncer (IARC) demuestran que,
considerando 27 tipos de cáncer en 184 países en 12
regiones del mundo durante el año 2008, el cáncer
generó la pérdida de más de 169 millones de años
de vida saludables perdidos (8). Además, el cáncer
causa la pérdida económica más alta de entre las 15
principales causas de muerte en el mundo (895 billones
de dólares), siendo 20% más alta que las enfermedades
cardiovasculares (753 billones de dólares) (9). El impacto
de las muertes prematuras y de la discapacidad a nivel
mundial en el año 2008 fue de 895 billones de dólares
(1,5% del Producto Bruto Mundial), la cual no incluye los
costos de tratamiento de cáncer.
En el Perú, sin considerar los costos terapéuticos, el
cáncer ocasiona la pérdida de aproximadamente 378
mil años de vida saludables (AVISA) equivalente a
cerca de 900 millones de dólares por año, calculado
sobre la base del salario mínimo nacional. Los tipos
de cáncer que ocasionaron mayor número de años de
vida saludables perdidos y, por ende, mayor pérdida
económica fueron, el cáncer de estómago, de cérvix, de
mama, las leucemias, de hígado y de pulmón (10).
Lo señalado muestra solo unas de las razones por la
que el cáncer representa un grave problema de salud
pública; sin embargo, es un problema no solo del
sector salud sino también de todos los sectores del
100
Pinillos-Ashton L & Limache-García A
Estado, e inclusive de las organizaciones privadas y no
gubernamentales.
AGRAVANTES DEL PROBLEMA
Si no consideramos al cáncer como un tema que
necesita decisión política para un control integral, con
una propuesta inclusiva y sostenida, seguirá siendo un
problema de salud pública. En ese sentido, la ausencia
o presencia de múltiples situaciones podrían agravar la
no mejora de la campaña contra el cáncer. Entre dichas
situaciones tenemos:
Falta de acceso a la información preventiva. Se
evidencia en la poca participación de los medios
de comunicación en la transmisión de mensajes
preventivos, o espacios destinados a fomentar un estilo
de vida saludable en el que se incluya, sobre todo,
información acerca de los daños ocasionados por el
consumo directo o indirecto de tabaco; los daños de
una alimentación basada en productos procesados,
grasas saturadas o, en general, “alimentos chatarra”,
y mensajes que informen la relación de agentes
infecciosos (el papiloma virus humano, el Helicobacter
pilory, o el virus de la hepatitis) con el desarrollo del
cáncer de cérvix, estómago e hígado.
Dificultades de acceso a los servicios especializados
de manejo del cáncer. Nuestro accidentado territorio;
la sofisticación de los equipos humanos y materiales
necesarios para un manejo especializado del cáncer,
y el centralismo en Lima y las grandes capitales,
donde se concentran las inversiones para el manejo
del cáncer, hacen que los recursos no se encuentren
disponibles para la mayoría de los peruanos; hacen
necesaria una política concertada multisectorial a fin
de acercar los servicios especializados por niveles
para cubrir las necesidades de la población. En el año
2005 se calculó la aparición de 39 305 casos nuevos
de cáncer y se estima que solo 13 000 peruanos se
atendieron en algún servicio médico oncológico,
cifra deducida considerando que solo en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), hasta
ese momento el único instituto especializado en cáncer
en el sistema de salud pública, se diagnosticaron ese
año, 8745 casos (11), es decir, solo uno de cada tres o
cuatro peruanos con cáncer lograba ser diagnosticado
bajo este sistema.
Enfoque terapéutico y no preventivo. Es un
problema debido a que muchos consideran que el
tratamiento, y más aun el tratamiento sofisticado
y costoso, es la mejor forma de enfrentar el cáncer,
particularmente medido por el acceso a medicamentos
biológicos de última generación y equipos sofisticados,
cuando la estrategia fundamental debe de ser integral,
con énfasis en la prevención, detección y diagnóstico
temprano para tratarlo con oferta de cirugía,
radioterapia, complementado por especialistas en
tratamientos de quimioterapia y con acceso a cuidados
paliativos. El cáncer no es una sentencia de muerte,
existen medios demostrados para prevenirlo, tratarlo
y curarlo. Un tercio de todos los cánceres pueden
prevenirse y un tercio puede curarse con éxito (12,13).
El cáncer es la única enfermedad crónica que al ser
detectada y diagnosticada a tiempo, se cura; sin
embargo, en nuestro país, el 75% de los casos tiene la
enfermedad avanzada, así el año 2005 se registraron
18 000 muertos.
Falta de médicos especializados. Es un grave problema
la falta profesionales para atender la demanda nacional
con especialistas en la atención del cáncer en sus
diferentes modalidades de tratamiento. Considerando
la carga de cáncer en nuestro país, se necesitarían no
menos de 80 equipos de radioterapia que implicaría, por
lo menos, 120 radioterapeutas; sin embargo, contamos
solo con 20 equipos de radioterapia y la mayoría de
ellos centralizados en Lima, mientras que cada año
egresan aproximadamente cinco radioterapeutas; así
mismo, contamos aproximadamente con 450 cirujanos
oncólogos pero se requieren no menos de 500 más; se
cuenta con 80 oncólogos médicos y necesitamos, por lo
menos, 300.
Necesidad de gobierno multisectorial. Porque el
problema concierne a todos los sectores del Estado; en
consecuencia, el control del cáncer precisa del actuar
de todos los sectores, necesita de intervenciones que
vinculen y comprometan a los poderes del Estado,
como el Legislativo, el Ejecutivo con sus ministerios de
Economía, Educación, Agricultura, Industria, Minería,
Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio de la Mujer
entre otras, y que las intervenciones que se implementen
involucren también el compromiso de los gobiernos
regionales y locales. Estos niveles de gobierno tienen
responsabilidad en el impulso de factores protectores
contra el cáncer, como por ejemplo en la formación
de alumnos responsables en el cuidado de su salud;
en el impulsar estrategias que permitan a la población
un mayor consumo de frutas y vegetales en todas las
regiones del país; en acciones que permitan que la
población no solo esté informada de los beneficios de la
actividad física, sino además, cuente con los espacios y
condiciones necesarias para hacerlo. Estos estamentos,
además de asumir su rol según niveles de gobierno y
responsabilidades institucionales, deben legislar y hacer
que se cumplan las leyes que promuevan la salud y
controlen los factores de riesgo.
Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer
Problemas en la legislación peruana. La historia de
nuestra legislación para el control del tabaquismo es
explicativa del problema. El año 1991 se promulga la Ley
25357, y no es hasta el 2004 en el que el Perú ratifica
el Convenio Marco de Control del Tabaco promovida
por la OMS comprometiéndose a adecuar su legislación
a lo establecido por el mencionado convenio; sin
embargo, nuestro país tuvo que esperar dos años para
que el Legislativo promulgue la Ley 28705, Ley para la
Prevención y Control de los Riesgos del Consumo de
Tabaco (6 de abril de 2006), y dos años más para que
se apruebe el reglamento de la mencionada Ley (5 de
julio de 2008), pero el tabaquismo y el cáncer seguirían
siendo problema de salud pública, dado que la Ley 28705
no contemplaba lo establecido por el Convenio Marco de
la OMS, por lo que cuatro años después de haber sido
promulgada la Ley, se modifica mediante Ley 29517 (31
de marzo de 2010). Actualmente, es responsabilidad de
los gobiernos locales su aplicación y vigilancia (14).
LA COALICIÓN MULTISECTORIAL
PERÚ CONTRA EL CÁNCER
En un esfuerzo para superar la situación presentada,
se convocó a todos las instituciones interesadas o
comprometidas con el tema para discutir la problemática
y plantear conjuntamente una estrategia para enfrentar
coordinadamente el cáncer en el país, compartir ideas,
recursos humanos y materiales, a fin de acercarnos a
la población. Así nació la Coalición Multisectorial Perú
contra el Cáncer en el año 2004.
El proyecto que buscó crear la Coalición inició el año
2002, cuando se revisó la historia de los planes de
control nacionales de cáncer y se realizó una encuesta
a nivel nacional de todos los servicios de salud y
hospitales para identificar fortalezas profesionales,
funcionabilidad de equipos para el manejo del cáncer, y
el nivel de utilización de ellos.
La encuesta nos mostró que se tenía profesionales
especializados en cáncer, con funciones médicas o
de enfermería generales (15). Además, se mostró que
algunos hospitales contaban con mamógrafos pero
no con mamografistas y en otros, mamógrafos que no
funcionaban por falta de reactivos o de tecnólogos.
Se identificó como un gran problema la falta de acceso
a la información, tanto del público en general como
de los profesionales. Por otro lado, se observó la falta
de acceso a las pruebas de tamizaje, que no había
control de calidad de ellos y que no habían centros
especializados, lo cual concentraba la atención de los
pacientes en el INEN, que ya se encontraba saturado,
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Simposio: cáncer como problema de salud pública
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Pinillos-Ashton L & Limache-García A
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y en los grandes hospitales del seguro, donde el tiempo
de espera es muy largo.
Se estudiaron las estadísticas regionales y hospitalarias, se extendió las estrategias que cada una tenía con
relación al cáncer, y se planificó e inició con estos datos
un plan de desconcentración y descentralización de la
atención oncológica.
Considerando este diagnóstico y con el apoyo de la Sociedad Americana del Cáncer y el INEN, se convocó a todas las instituciones interesadas en el tema y se encontró
una gran receptividad y deseo de colaborar de todos los
sectores y niveles de gobierno, con lo que se constituyó
la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer, con una
filosofía inclusiva y participativa, con una visión para el
año 2016 de tener un Perú libre de cáncer avanzado, con
cultura y educación en salud, y con acceso a servicios de
calidad para el control del cáncer que promueva cambios
importantes en la política nacional, priorizando acciones
de prevención y promoción de la salud facilitando el acceso a los servicios oncológicos (16).
Los participantes iniciales de la Coalición Multisectorial
Perú contra el Cáncer fueron: la Comisión de Lucha Antitabaquica (COLAT); la Sanidad de la Policía Nacional
del Perú; el seguro social (EsSalud); la Fundación Peruana de Cáncer; el INEN; el Instituto Nacional de Salud;
el Ministerio de Salud, la Municipalidad de San Borja; el
Colegio de Enfermeros del Perú; la Sociedad Peruana
de Cancerología; la Sociedad de Oncología Médica; la
Dirección Nacional de la Fuerza Aérea; la Sociedad Americana del Cáncer, y el Instituto de Cáncer de Washington; con todos ellos se elaboró el “Plan Estratégico Perú
2006-2016, Perú contra el Cáncer” sobre el cual se hace
un diagnóstico situacional; se identifica las necesidades
de acceso, se define el compromiso de las instituciones;
se define la visión y misión y los ocho lineamientos estratégicos, y concluye que se debe de elaborar e implementar un Plan Nacional de Prevención y Control del Cáncer
dentro del marco normativo y jurídico del MINSA y del
Estado.
Más adelante se sumaron las siguientes instituciones:
la Municipalidad del Callao; la Municipalidad de Carmen
de la Legua; la Municipalidad de Miraflores; los gobiernos regionales de Lambayeque, La Libertad, Ayacucho,
Arequipa, Loreto y Callao; la Sociedad de Enfermeras
Oncólogas; la Asociación de Pacientes; el voluntariado; el Patronato de Lucha contra el Cáncer de Huancayo; el Colegio de Obstetras; la Comisión Nacional
para el Desarrollo y Vida sin Drogas, DEVIDA; el Hospital Militar Central; el Colegio de Psicólogos del Perú;
el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa; el
Colegio Odontológico del Perú; el Instituto Regional de
102
Tabla 1. Ejes y objetivos estratégicos de la Coalición
Multisectorial Perú contra el Cáncer.
Eje estratégico
Objetivo estratégico
Promoción y
prevención
Fortalecer la prevención primaria,
secundaria y terciaria con énfasis
en la detección y manejo temprano.
Normatividad
Velar por el cumplimiento de
normas existentes y crear normas
necesarias.
Acceso
Fortalecer la desconcentración y
descentralización de la atención
oncológica
Vigilancia
epidemiológica activa
e investigación
Implementar
la
vigilancia
epidemiológica activa y promover la
investigación
Grupos organizados
Favorecer la conformación
grupos de pacientes
Voluntariado
Apoyar acciones del voluntariado
Desarrollo de
recursos
Captar
recursos
financieros,
desarrollar potencial humano y
utilizar mejor los servicios
Información y
comunicación
Crear el programa de educación y
comunicación.
de
Enfermedades Neoplásicas Norte (IREN); el IREN Sur,
el Colegio Médico del Perú; la Liga de Lucha contra el
Cáncer; la Asociación de Laringectomizados del Perú, y
el Colegio de Nutricionistas.
Aprobado el Plan Estratégico se procedió a la elaboración del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la
Prevención y Control del Cáncer en el Perú, cuyo objetivo general es el de contribuir a la reducción de la incidencia, morbilidad y mortalidad del cáncer, y mejorar la
calidad de vida de los pacientes oncológicos en el Perú,
aplicando intervenciones sistemáticas basadas en evidencias científicas para la promoción de la salud, prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos, con un enfoque integral para contar con personas saludables, cada uno de
los objetivos específicos del Plan Nacional corresponde
a los objetivos estratégicos que figuran en la Tabla 1.
AVANCE DE RESULTADOS
DE LA COALICIÓN
Desde su implementación, la Coalición ha elaborado las
siguientes guías y normas:
• Guía para la promoción de la salud orientada a la
prevención del cáncer.
• Norma técnico - oncológica para la prevención, detección y manejo de las lesiones premalignas del cuello
uterino a nivel nacional (RJ 121-RJ- INEN-2008).
• Norma técnico - oncológica para la prevención, detección y diagnóstico temprano del cáncer de mama
a nivel nacional (RJ 120-RJ- INEN-2008).
Al haberse desarrollado estas guías y normas con participación multisectorial, han sido de más fácil aceptación; además dichos documentos son socializados en
talleres con participación de profesionales de la salud
y educación regular de las diferentes regiones del país,
para conocer su contenido y uso.
En el tema de educación, se han capacitado más de
10 000 profesionales de la salud, entre médicos, enfermeras y obstetrices, más de 4000 docentes de educación regular y cerca de 2000 promotores de salud.
En educación pública se han desarrollado actividades
en el marco de la “Semana Perú Contra el Cáncer” (RM
710-2003-SA/DM), marchas, ferias y concursos gastronómicos saludables, foros, talleres, publicidad en prensa escrita y televisiva a nivel nacional.
En relación al cáncer de cérvix, se ha fortalecido la capacitación de profesionales en estrategias de “ver y tratar” mediante el uso de pruebas de tamizaje y tratamiento de lesiones preneoplásicas tales como la inspección
visual con ácido acético y la crioterapia; experiencia que
fue replicada en otros países como Bolivia, Colombia y
Nicaragua en coordinación con agencias cooperantes.
En nuestro país se han entregado equipos luego de la
capacitación.
En relación al cáncer de mama, se inició una campaña
publicitaria muy fuerte “A las mujeres no nos gana el
cáncer de mama”, difundiendo mucha información en
paneles y anuncios publicitarios en televisión. Esta campaña informativa tiene un impacto mayor en las zonas
urbanas por lo que se realiza la difusión por radios locales y regionales, con mensajes adecuados culturalmente para poblaciones alejadas.
En relación a la nutrición, se ha desarrollado cursos y
ferias en las diferentes instituciones de salud como en
el Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas de
Trujillo y Arequipa.
En cuanto al control del tabaco, junto a la COLAT, institución participante activa de la Coalición, se ha logrado
leyes importantes:
• Ley 28705 Ley General para la Prevención y control de
los Riesgos del Consumo de Tabaco (12 de abril 2006).
• Reglamento de la Ley 28705 Ley General para la
Prevención y control de los Riesgos del Consumo de
Tabaco (4 de julio 2008).
Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer
• Ley 29517 Ley que modifica la Ley 28705 Ley General para la Prevención y control de los Riesgos del
Consumo de Tabaco para adecuarse al Convenio
Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para el control del Tabaco (31 de marzo 2010).
Diversas publicaciones internacionales precisan la importancia de la actividad física junto con la alimentación
rica en frutas y verduras (17), así como la práctica de estilos de vida saludables para la prevención e incluso para
la recuperación de los pacientes tratados (18). Esta información ha sido difundida mediante paneles, programas
de televisión y radio, como parte de las estrategias de
prevención primaria y secundaria
En los siete años de funcionamiento, la Coalición
Multisectorial Perú contra el Cáncer, por acción de sus integrantes, puede presentar resultados que confirman que es
el camino correcto, prueba de ello es que antes 1 de cada
3 o 4 peruanos se diagnosticaban en el sistema público de
atención, hoy se atiende a 1 de cada 2; estimación que es
el resultado del incremento en el número de atendidos en
el INEN, al 2012 este instituto diagnostica más de 10 000
pacientes (11); en tanto, en el IREN Norte (19) el 2011 se atendieron 1495 pacientes, y en el IREN Sur 1922 pacientes (20).
Considerando, además, que tenemos diez preventorios en
funcionamiento, diez unidades oncológicas en hospitales
nacionales, el doble de equipos de radioterapia, así como
mamógrafos de calidad, y en mayor número.
REFLEXIONES FINALES
El cáncer tiene un origen multifactorial con ciertas
variables inmodificables como la carga genética, pero con
muchas otras modificables a través de nuestros estilos
de vida. El cáncer a nivel mundial causa mayor número
de muertes que enfermedades como la tuberculosis,
el VIH y el paludismo, individual y colectivamente, y el
número de víctimas está incrementándose rápidamente.
A menos que adoptemos medidas urgentes para el 2030,
más de 13 millones de personas morirán de cáncer cada
año, la mayoría de ellas en países en vías de desarrollo
como el nuestro.
El Perú debe de enfocar, coordinada y estratégicamente,
el problema del cáncer con un proyecto multisectorial y
multiinstitucional coordinado y manejado por especialistas
de las distintas instituciones siguiendo la normatividad
que dicta el INEN, responsable del cáncer en el país por
Ley, manteniendo un solo programa sustentado en el
tiempo, mejorándolo, pero no reinventándolo.
Se requiere de un programa integral, sostenido en el
tiempo, con objetivos de corto, mediano y largo plazo,
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que vaya de la prevención a los cuidados paliativos;
un programa que contemple educación; equipamiento
para diagnóstico de lesiones premalignas, o malignas
tempranas; centros especializados para su manejo por
especialistas, y evaluación constante epidemiológica
y estadística de la marcha de los programas, y su
impacto sobre la salud nacional. Requiere tecnología
altamente especializada, estratégica y profesionalmente
seleccionada, así como de la formación de personal
calificado para los distintos niveles de atención y,
finalmente, requiere participación activa de la comunidad
para lograr el objetivo de salud para todos pero por todos.
Contribuciones de autoría: LPA y ALG han participado en la
concepción y diseño del artículo, recolección, obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y redacción del artículo.
Referencias Bibliográficas
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM:
GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence,
Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon,
Francia: IARCPress; 2004.
DM, et al. Estimating and validating disability-adjusted life years at the global level:
a methodological framework for cancer.
BMC Med Res Methodol. 2012;12:125.
15.
Coalición Multisectorial Perú contra
el Cáncer. Plan Nacional para el
Fortalecimiento de la Prevención y Control
del Cáncer en el Perú. Lima: INEN; 2008.
2. Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, Lutz
JM, De Angelis R, Capocaccia R, et al. Cancer
survival in five continents: a worldwide
population-based study (CONCORD).
Lancet Oncol. 2008;9(8):730-6.
9. American Cancer Society. The global
economic cost of cancer. Atlanta: American
Cancer Society; 2010
16.Coalición Multisectorial Perú contra el
Cáncer. Plan Estratégico 2006 - 2016. Lima:
OPS; 2006.
10.Perú, Ministerio de Salud. La Carga de
Enfermedad y Lesiones en el Perú. 1era Ed.
Lima: MINSA; 2009
17.Anand P, Kunnumakkara AB, Sundaram
C, Harikumar KB, Tharakan ST, Lai OS,
et al. Cancer is a preventable disease that
requires major lifestyle changes. Pharm Res.
2008;25(9):2097-116.
3. Boyle P, Levin B (ed). World Cancer Report
2008. International Agency for Research on
Cancer. Lyon: OMS; 2008.
4. Perú, Dirección Ejecutiva de Enfermedades
No Transmisibles, Oficina General de
Epidemiología. Análisis de la Situación de la
Salud. Lima: MINSA; 1999.
5. International Agency for Research on Cancer.
GLOBOCAN 2008 [Internet]. Lyon:
OMS; c2010 [citado el 14 de enero de 2013].
Disponible en: http://globocan.iarc.fr/
6.Sankaranarayanan R, Swaminathan R
(ed). Cancer survival in Africa, Asia, the
Caribbean and Central America. Lyon:
WHO; 2011.
7. Instituciones y Organizaciones públicas y
privadas: Oncosalud. En: Academia Peruana
de Salud. Historia de la Salud en el Perú.
Volumen 25. Lima: Academia Peruana de
Salud; 2011.
8.Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J,
Ferlay J, Forman D, Mathers C, Parkin
104
11. Perú, Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas. Datos estadísticos [Internet].
Lima: INEN; 2013 [citado el 14 de enero
de 2013]. Disponible en: http://www.inen.
sld.pe/portal/documentos/pdf/estadistica/
datos_estadisticos/20052011_INEN_
NM_FRECUENTES_2000_2009_vf.pdf )
12.International Atomic Energy Agency
(IAEA). Fighting Cancer in the Developing
World [Internet]. Vienna: IAEA; c19982012 [citado el 14 de enero de 2013].
Disponible
en:
http://www.iaea.org/
newscenter/news/2012/fightingcancer.
html
13. Organización Mundial de la Salud. Control
del Cáncer. Aplicación de los conocimientos.
Ginebra: OMS; 2007.
14. Historia del Tabaquismo en el Perú. En:
Academia Peruana de Salud. Historia de
la Salud en el Perú. Volumen 25. Lima:
Academia Peruana de Salud; 2011.
18.Kruk J. Physical Physical activity in the
prevention of the most frequent chronic
diseases: an analysis of the recent evidence.
Asian Pac J Cancer Prev. 2007;8(3):325-38.
19. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Norte [Internet]. La Libertad: MINSA; [citado el 12 de diciembre del 2012]. Disponible en: http://www.irennorte.gob.pe/
20.
Instituto Regional de Enfermedades
Neoplásicas del Sur [Internet]. Arequipa:
MINSA; [citado el 12 de diciembre del
2012]. Disponible en: http://www.irensur.
gob.pe/web/
Correspondencia: Luis Pinillos Ashton
Dirección: Av. Paseo de la República 3650. Lima
27, Perú.
Teléfono: (511) 4225520
Correo electrónico: luispinillos@radioncologia.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS EN EL CONTROL DEL CÁNCER EN
EL PERÚ
THE ROLE OF THE NATIONAL INSTITUTE OF NEOPLASTIC DISEASES IN THE CONTROL
OF CANCER IN PERU
Miriam Rosario Salazar1,a, Roxana Regalado-Rafael1,b, Jeannie Magalli Navarro1,c, Dayana Melissa Montanez1,d,
Julio Elías Abugattas1,e, Tatiana Vidaurre1,f
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Obstetriz; b médico patologo clínico; c nutricionista; d bióloga; e médico cirujano oncólogo y cirujano de mamas y piel magister en Medicina; f médico
oncólogo especialista en gestión de servicios en salud magíster en Oncología Molecular
Recibido: 04-02-13; Aprobado: 06-03-13
1
a
RESUMEN
La incidencia estimada de cáncer en el Perú es de 150 casos x 100 000 habitantes. Este ocupa el segundo lugar de las
causas mortalidad a nivel nacional y se estima que el 75% de los casos se diagnostican en etapa avanzada y principalmente
en Lima. En ese contexto, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) ha promovido la descentralización de
la atención oncológica con la creación de los institutos regionales de enfermedades neoplásicas, las unidades oncológicas
y los preventorios. Asimismo ha diseñado, desarrollado e implementado el Programa Presupuestal de Prevención y Control
de Cáncer, por lo que desde el año 2011, más de 7000 establecimientos del país asignan recursos para la prevención,
promoción y detección precoz de los cánceres más frecuentes en el Perú. Con el financiamiento del seguro estatal, se
integraron los ejes estratégicos básicos para una atención integral del cáncer en la población de menores recursos. De
esta manera y dentro de una política de estado integradora y articulada con el sector salud, nace el Plan Nacional para
la Atención Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú, denominado “Plan
Esperanza”. En este artículo, desarrollamos el papel que viene cumpliendo el INEN en el control del cáncer como problema
de salud pública, destacando la importancia del Programa Estratégico Presupuestal de Prevención y Control del Cáncer y
de su papel en el “Plan Esperanza”.
Palabras clave: Cáncer; Salud pública; Prevención; Promoción de la salud; Descentralización; Atención integral de salud;
Programas nacionales de salud; Cobertura universal (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
With a mortality rate that constitutes the second nationwide, the estimated incidence of cancer in Peru is 150 cases x 100 000
inhabitants. Around 75% of the cases are diagnosed at an advanced stage and mainly in Lima. In this context, the National
Institute of Neoplastic Diseases (INEN) has promoted the decentralization of oncological care creating regional institutes of
neoplastic diseases, oncological units and prevention centers. In addition, INEN has designed, developed and implemented
the Budgetary Program for Cancer Prevention and Control, which, since 2011, has allowed for more than 7000 centers
around the country to allocate resources to the prevention, promotion and early detection of the most frequent cancers in
Peru. With the financial support of the state’s health insurance system, the basic strategic central points were integrated to
provide low-income cancer patients with comprehensive medical care. Through this way, and within the framework of a state
policy integrated to and articulated with the health sector, the National Plan for Comprehensive Medical Care for Cancer
Patients and the Improvement in the Access to Oncological Services in Peru, known as “The Hope Plan”, was born. This
article elaborates on the role that INEN plays in the control of cancer as a public health issue, highlighting the importance of
the Strategic Budgetary Program for Cancer Prevention and Control and its role in the “The Hope Plan”.
Key words: Cancer; Public health; Prevention; Health promotion; Decentralization; Comprehensive health care; National
health programs; Universal coverage (source: MeSH NLM).
Citar como: Salazar MR, Regalado-Rafael R, Navarro JM, Montanez DM, Abugattas JE, Vidaurre T. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el
control del cáncer en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):105-12..
105
Simposio: cáncer como problema de salud pública
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, se estima que la incidencia
anual del cáncer en el Perú es de 150 casos cada 100
000 habitantes aproximadamente, lo que correspondería a 45 000 nuevos casos por cada año. Actualmente,
el mayor porcentaje de los diagnósticos de cáncer se
realiza cuando la enfermedad se encuentra en etapa
avanzada, alcanzando el 75% de los casos diagnosticados. Este hecho conlleva a una menor probabilidad
de curación, menor calidad de vida, un costo de tratamiento mayor y una elevada mortalidad. La pobreza es
un factor que se relaciona con esta detección tardía del
cáncer, debido a las dificultades de acceso a los servicios de salud, a una escasa cultura de prevención, a la
fuerte influencia de estilos de vida poco saludables, al
bajo nivel de educación, entre otros (1).
El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, muestra
que los tipos de cáncer más frecuentes son: estómago,
mama, cérvix, próstata y pulmón. Según la estadística
del Instituto Nacional de Estadística e Informática la
población del Perú asciende a 28 220 764 habitantes,
según los resultados del XI Censo de Población (2) y
según las estadísticas del MINSA (3) el cáncer ocupa el
segundo lugar de mortalidad nacional con un importante
impacto socioeconómico.
La promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico
precoz, y el tratamiento integral y oportuno son las estrategias fundamentales para el control del cáncer a nivel
nacional. La promoción a través de la educación para la
salud y el fomento de estilos de vida saludables inciden
sobre los factores determinantes de la salud anticipándose a la aparición de riesgos en la población a fin de evitar
el incremento de las enfermedades neoplásicas.
Para hablar de tratamiento de cáncer en el Perú, se
debe considerar el factor de desigualdad social existente, en particular entre las personas pobres y extremo
pobres que habitan zonas rurales. En este contexto,
afrontar un tratamiento óptimo para el cáncer resulta
muy difícil por representar un enorme gasto económico
para el paciente y su entorno familiar (4). Es por ello que
es necesario adoptar medidas que eviten el incremento
de los casos de cáncer, no solo por la prevención a la
exposición de los factores de riesgo sino considerando
la adquisición de hábitos saludables en las diferentes
etapas de la vida como parte de la promoción de salud.
Asimismo, es importante trabajar en medidas que permitan disminuir la carga de sufrimiento de las personas
con cáncer y brindar una adecuada calidad de vida. Ello
implica brindar tratamientos óptimos, un soporte integral que acompañe al paciente durante el proceso de
106
Salazar MR et al.
su enfermedad y los cuidados paliativos en pacientes
terminales; considerando la atención oncológica desde
un enfoque integral (5).
El 13 de mayo de 1939 se funda el Instituto Nacional
del Cáncer, posteriormente denominado Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), que en sus
73 años de vida institucional, se ha consolidado como
una institución científica de alta especialización, cuenta con una amplia trayectoria nacional e internacional
y realiza un intenso trabajo en el desarrollo de conocimiento técnico especializado en cáncer. Atiende un
promedio de 16 mil pacientes nuevos en 86 consultorios
externos y 378 camas hospitalarias, con un permanente
crecimiento de su capacidad resolutiva para afrontar los
problemas de la especialidad. Debido al incremento de
la demanda de atención oncológica en el país fue necesario plantear una nueva forma de lidiar con el cáncer,
es así que desde el año 2003 se consideró indispensable trabajar acciones sanitarias efectivas para el control
de esta enfermedad, dentro del marco del rol del estado
en la salud pública nacional, por eso desde el año 2004,
mediante Ley 28343 se declara de interés y necesidad
publica la descentralización de los servicios oncológicos, disponiendo la creación de servicios o sedes macrorregionales (6).
CONSOLIDACIÓN DEL INEN EN
LA GESTIÓN DE LAS POLÍTICAS
DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL
CÁNCER EN EL PERÚ
En el año 2006, mediante Ley 28748, se creó como organismo público descentralizado el INEN y mediante el
Decreto Supremo 001-2007. S.A. se aprobó el reglamento de organización y funciones en el cual se establecen
como funciones generales del INEN (7):
• Establecer las políticas y objetivos estratégicos nacionales y los objetivos, estrategias, programas y
proyectos institucionales en materia oncológica,
para la promoción, prevención, protección, diagnóstico y tratamiento del cáncer en los diferentes niveles
de complejidad de atención, rehabilitación de capacidades afectadas por el cáncer y/o su tratamiento,
mejora de calidad de vida, y otros procesos asistenciales interrelacionados.
• Ejercer la rectoría técnica y emitir opinión técnica en
materia oncológica en el ámbito nacional.
En dicho documento, además, se señala que el
INEN tiene la misión de proteger, promover, prevenir
y garantizar la atención integral del paciente
oncológico, dando prioridad a las personas de escasos
recursos económicos; así como controlar, técnica y
administrativamente a nivel nacional, los servicios de
salud de las enfermedades neoplásicas, y realizar las
actividades de investigación y docencia (7).
Igualmente, en el año 2006, mediante la Resolución Ministerial 003–2007/MINSA, se aprobó el plan nacional
para el fortalecimiento para la prevención y control del
cáncer en el país (8) y en el año 2007 se aprobó el plan
concertado en salud (9) cuyo objetivo general es la disminución de la mortalidad por cáncer, teniendo como prioridad el cáncer de cérvix, mama, estómago y próstata.
En este marco, también en ese año, se aprobó el plan
esencial de aseguramiento en salud (PEAS) mediante el
D.S. 016-2009-S.A. (10), como plan mínimo a nivel nacional, que contiene las condiciones y prestaciones en el
cual se toman en cuenta los siguientes tipos de cáncer:
cérvix (incluye la displasia cervical), mama, colon, estómago y próstata.
En este escenario existieron algunas iniciativas
colaborativas de la American Cancer Society, la Unión
Internacional Contra el Cáncer y el Instituto Nacional del
Cáncer de los Estados Unidos las cuales junto al INEN, el
Ministerio de Salud (MINSA), el seguro social (EsSalud),
las fuerzas armadas y policiales, las organizaciones
no gubernamentales (como la Liga de Lucha Contra
el Cáncer), la Fundación Peruana del Cáncer, los
voluntariados, la Sociedad Peruana de Cancerología,
la Municipalidad de San Borja (en representación de
la Red de Municipios Saludables), la Organización
Panamericana de Salud, entre otros, constituyeron la
Coalición Multisectorial Perú Contra el Cáncer con la
visión de un Perú libre de cáncer avanzado con cultura y
educación en salud y con acceso a servicios de calidad
para el control del cáncer al 2016, pero que no logró
acceder a un presupuesto para este fin.
En el año 2011, a lo dispuesto en la Ley 29626 “Ley
de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal
2011” (11) se le asigna la suma de 28 millones de
nuevos soles al INEN para implementar el programa
estratégico de prevención y control de cáncer en diez
regiones del país. En él se plantea como resultado final
disminuir la tasa de morbimortalidad por cáncer en la
población mayor de 18 años, priorizando la atención
preventiva en los siguientes tipos de cáncer: cérvix,
mama, pulmón, estómago y próstata. Es importante
mencionar que el presupuesto asignado para ese
primer año de implementación ha sido priorizado a las
diez regiones con criterio de oportunidad demográfica,
epidemiológica y de recursos disponibles, a saber:
Lambayeque, La Libertad, Piura, Huánuco, Ica, Junín,
Arequipa, Cusco, Callao y Lima, con diez hospitales
centrales que van desde los niveles II-1 a III-1; dos
institutos regionales de salud que son nivel III-2, y 64
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
establecimientos de salud del nivel 1-4, situación que
en el proceso de la implementación en cada región, y
de acuerdo a su realidad, se está ampliando hasta nivel
1-2, de acuerdo con las necesidades de cada región y al
presupuesto asignado.
Siguiendo con la normativa nacional, con fecha 15 de
marzo de 2011, mediante RM 178-2011 MINSA, se
aprobó el documento técnico “Definiciones operacionales
y criterios de programación de prevención y control del
cáncer”, tras el cual la Ley 29812 “Ley de Presupuesto
del Sector Público para el año 2012” consigna al INEN
un monto de cerca de 75 millones de nuevos soles con
el objeto de transferirlo a los gobiernos regionales, para
efecto del “Programa presupuestal prevención y control
del cáncer”.
Es importante mencionar también que en los últimos
años se ha notado que la mayoría de los pacientes del
INEN tienen condición de pobreza, por este motivo el
Seguro Integral de Salud (SIS) y el INEN han venido
trabajado en forma colaborativa buscando soluciones
efectivas; a modo de ejemplo, durante los primeros
6 meses del año 2012, alrededor de 6100 pacientes
con cáncer han sido tratados en los diversos servicios
del INEN de manera gratuita, bajo la modalidad
de financiamiento de casos especiales o cobertura
extraordinaria del SIS.
EL INEN EN LA DESCENTRALIZACIÓN
DE LA ATENCIÓN DEL CÁNCER
En este marco, el INEN ha promovido y acompañado
los procesos de descentralización de la atención
oncológica especializada a través de la creación del
Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Norte
(IREN Norte), en Trujillo; del Instituto Regional de
Enfermedades Neoplásicas Sur (IREN Sur), en
Arequipa; de las unidades oncológicas en diversos
establecimientos de salud del país, y de los preventorios
(principalmente municipales) ubicados a nivel nacional.
Asimismo, recientemente ha acompañando al gobierno
regional de Junín en la elaboración y aprobación de
su perfil de inversión y estudio de factibilidad del IREN
Centro que ya se encuentra viable; en esta misma lógica
se ha planteado la posibilidad de un IREN Amazónico,
en Loreto.
De igual manera, con este programa presupuestal de
prevención y control de cáncer, en el año 2011 y en el
2012, más de 7000 establecimientos del país tienen la
oportunidad de presupuestar y asignar recursos para la
prevención de cáncer y promoción de la salud, así como
para la detección precoz de este problema de salud,
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en los cinco cáncer más frecuentes: estomago, mama,
cérvix, próstata y pulmón; teniendo una ejecución
sobresaliente.
El programa presupuestal ha beneficiado a 2 650 000
pobladores a nivel nacional, así mismo, se ha capacitado
en prevención primaria de cáncer a 2794 profesionales
de la salud a nivel nacional, y en prevención secundaria
a 250 profesionales de la salud, principalmente médicos
y obstetras de diferentes regiones del país.
El éxito de este programa sirvió como base para la
ampliación de productos que permitan una atención
integral del cáncer en el año 2013, es así que en el mes
de junio de 2012 se presenta al Ministerio de Economía
y Finanzas una ampliación de las actividades dentro del
programa de prevención y control del cáncer ampliando
el tratamiento a diez tipos de cáncer, se añaden a los
cinco mencionados los de hígado, piel (no melanoma),
colon y recto, linfoma y leucemia. Con lo que los
diferentes establecimientos de país tienen la posibilidad
de presupuestar recursos para promoción, prevención,
detección temprana y tratamiento del cáncer, según sus
competencias y capacidades resolutivas.
MODELO SOCIAL MULTICAUSAL
DEL CÁNCER
Por otro lado, es importante mencionar que el INEN es
la institución referente especializada en cáncer del Perú,
en él convergen la multiculturalidad y la multietnicidad
característica de nuestro país pues el 51% los pacientes
CONCEPTOS
SECUNDARIOS
CONCEPTOS
BÁSICOS
Desde el enfoque social multicausal (Figura 1), el
cáncer no solo representa un problema de salud pública
tradicional sino es un problema sociocultural de signos
y significados construidos en la sociedad, por lo que
necesita un cambio de paradigma que lo desmitifique,
siendo ello fundamental para mejorar la oportunidad del
acceso a los servicios oncológicos con una atención
oportuna y de calidad, integrando los conceptos de
equidad y respeto a la dignidad del ser humano; al
atenderse en su propia localidad y su propia cultura,
o cambiando el modelo de decisiones informadas a
decisiones compartidas; además de establecerse un
sistema de protección efectivo para el paciente, con
un modelo de redes de referencia y contrarreferencia
que le permita avanzar acompañado por el sistema,
reorientando así la atención de salud de un manera
dinámica y cálida, claro está que este es un proceso con
un camino largo por recorrer (14,15).
CÁNCER
MANIFESTACIÓN
CONCEPTOS
PRINCIPALES
provienen de provincia, estas características aunadas a
las motivaciones por las que buscan atención podrían
influir en la calidad de la atención y el buen trato, ya
que las brechas culturales pueden acentuarse y ello
generaría exclusión. La implementación de acciones de
salud culturalmente sensibles implica una aproximación
a las miradas más subjetivas que tiene la población,
identificar sus recursos, revalorar el rol activo de las
personas usuarias de los servicios, de tal manera
que se puedan establecer alianzas que contribuyan a
favorecer el bienestar y satisfacer las expectativas de
la población (12, 13). En ese sentido, se está cambiando
paradigmas mirando al cáncer como un concepto global
de salud.
Sistema de salud - Enfermedades oncológicas - Significados de la enfermedad
Factores
biológicos
ecosistema y
ambientales
Factores económicos, sociales y
antropológicos
Interaccionismo
Simbólico
Expresiones de
las manifestaciones culturales de
la enfermedad
Signos y Significados del cáncer durante en el itinerario terapeútico
Desarrollado por Navarro JM y Vidaurre T
Figura 1. Modelo social multicausal del cáncer.
108
EL “PLAN ESPERANZA”, LA NUEVA Y
MEJOR OPORTUNIDAD
Con este marco lógico se presentó una magnífica
oportunidad para integrar los ejes estratégicos básicos
que permitieran una atención integral del cáncer
en la población de menores recursos: el programa
presupuestal de prevención y control del cáncer del
INEN y el SIS, con un gran plan nacional que genere
una política de estado integradora y articuladora dentro
del sector salud.
Es así que nace el Plan Nacional para la Atención Integral
del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los Servicios
Oncológicos en el Perú, denominado “Plan Esperanza”.
Aprobado con el Decreto Supremo 009–2012 (16), declara
de interés nacional la atención integral del cáncer y el
mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos
en el Perú.
Las estrategias de intervención sanitaria del Plan
Esperanza, dentro de un análisis académico, podrían
explicarse en cinco componentes, todos ellos tienen
como propósito prevenir la aparición del cáncer en la
población pobre y pobre extrema del Perú, a través de la
promoción, prevención y detección precoz de casos con
la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad por
cáncer en la población general y fortalecer la capacidad
de oferta de servicios oncológicos del sector público. A
continuación se presentan cada uno estos componentes.
COMPONENTE PROMOCIONAL Y DE ACCIÓN
INTERSECTORIAL
El cual busca desarrollar y promover hábitos saludables
en los individuos, familias, escuelas y centros de trabajo.
Como parte de él se desarrollarán campañas de difusión
y promoción, con la intención de generar impacto en la
opinión pública, fortalecer el rol rector y la normatividad
multisectorial, lograr la extensión de medidas sanitarias
para la prevención y detección del cáncer, fortalecer el
control de noxas ambientales, fortalecer la normatividad
en relación al control de alimentos, y promocionar las
condiciones laborales saludables. Para ello, se deberá
fomentar el esfuerzo conjunto de los diferentes niveles
de gobierno.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
con otros prestadores para complementar la oferta
especializada existente (especialmente con EsSalud).
Además se buscará generar la atención de los casos
detectados en todos los estadios. Para ello, se deberá
organizar los servicios de salud por niveles de atención,
fortalecer la oferta de servicios oncológicos tales como
cirugía, quimioterapia, radioterapia, apoyo al diagnóstico
y servicios afines. Dentro de este componente, además,
se desarrollarán sistemas de acompañamiento para
referencia y contrarreferencia según el grado de
complejidad.
COMPONENTE TÉCNICO NORMATIVO Y
ORGANIZATIVO
Será el responsable de vincular, como estrategia
de intervención, la organización de los servicios
de salud por niveles de atención y según ámbito
de competencias. Las estrategias de intervención
básicas para este componente técnico – normativo y
organizativo involucran el desarrollo de la cartera de
servicios oncológicos en el primer nivel de atención,
el desarrollo de guías de práctica clínica para los
principales cánceres, en todos los niveles de atención y
el desarrollo de los flujos de atención para la referencia
y contrarreferencia de los pacientes oncológicos.
COMPONENTE DE GESTIÓN DE RECURSOS
PRESUPUESTALES
El personal a cargo de este componente realizará la
estimación de recursos asignados para la atención de
cáncer en las regiones y buscará generar un fondo
de tratamiento de enfermedades oncológicas de
alto costo en el SIS, denominado Fondo Intangible
Solidario de Salud (FISSAL), con el cual se podrá
contar con instrumentos de transferencia (cápita,
tarifas, mecanismos de pago según nivel de resolución,
diagnósticos resueltos, entre otros). Así mismo, deberá
velar por los mecanismos de la auditoría clínica y de
servicios, además de la transferencia condicionada de
los recursos en función de resultados de producción y
de gestión (registro de información, referencia oportuna,
pacientes debidamente diagnosticados, pacientes
tratados
oportunamente,
personas
controladas
previamente, entre otros).
COMPONENTE DE ATENCIÓN INTEGRAL
PREVENTIVA Y ASISTENCIAL
COMPONENTE DE DESCENTRALIZACIÓN Y
DESCONCENTRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE ALTA
COMPLEJIDAD
Dentro del cual se procurará desarrollar actividades
ligadas a la detección precoz de cáncer en la población
del primer nivel de atención (mediante un sistema
de atención primaria especializada), mejorar las
competencias clínicas del personal, desarrollar alianzas
Que deberá impulsar la lógica de los institutos regionales
especializados y el fortaleciendo del equipamiento con
tecnología de avanzada para el acceso a tratamientos
altamente especializados en el INEN. Asimismo,
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promoverá la educación e investigación para mantener un
alto nivel de competencias profesionales especializadas
mediante un intercambio científico permanente que
permita las buenas prácticas en la atención oncológica.
El año 2012, el INEN inició una nueva etapa en la
lucha contra el cáncer en el Perú, que se enmarca en
el Plan Esperanza, pero que a la vez se enriquece con
toda la experiencia obtenida en su larga trayectoria
institucional. Para dar vida al Plan Esperanza el INEN
ha sido el primer establecimiento que ha firmado
convenio con el FISSAL, con lo cual se podrá garantizar
el financiamiento del tratamiento del cáncer de los
pacientes de menores recursos que se encuentran
afiliados al SIS. Gracias a este convenio, el FISSAL
otorga al INEN los recursos por adelantado con el fin
de garantizar el oportuno abastecimiento, con lo cual se
garantiza que a los pacientes oncológicos no les faltará
ni los medicamentos ni los insumos para su tratamiento,
el proceso de rehabilitación también se encuentra
garantizado. La cobertura del Plan Esperanza alcanza
siete tipos de cáncer (estómago, mama, cérvix, próstata,
colon y recto, linfoma y leucemia) e incluye tratamientos
altamente especializados como el trasplante de
médula ósea. Se estima que para el 2013 el número
de beneficiados, solo en el INEN, alcanzará los 19 500
pacientes.
Es muy importante señalar que uno de los pilares
fundamentales en los cuales se sostiene el Plan
Esperanza, es el Programa Estratégico Presupuestal de
Prevención y Control del Cáncer que ha sido diseñado,
desarrollado e implementado por el INEN. La exitosa
ejecución de este programa parece estar ligada al
hecho de que la conducción sea por el ente técnico
especializado, permitiendo mejores oportunidades
para un trabajo operativo más dinámico y efectivo, con
un enfoque basado en experiencias especializadas y
conocimientos profundos sobre el cáncer, que realmente
significa un cambio de paradigma en el modelo de salud
pública del país (17).
NUEVOS SERVICIOS
ONCOLÓGICOS EN EL INEN
Una necesidad de gran importancia en la salud pública
nacional ha sido la demanda de un servicio de trasplante
de médula ósea. El INEN atiende anualmente un gran
número de casos de leucemias en niños, adolescentes
y adultos, que son potenciales candidatos a trasplante
de médula ósea; además, del grupo de pacientes
que padecen de linfoma, mieloma múltiple y tumor de
células germinales, razón por la cual desde abril de
2012 se viene trabajando el programa institucional de
110
fortalecimiento de trasplante de médula ósea y células
hematopoyéticas y en julio de 2012 se concluyó la
implementación del Servicio de Protección al Inmuno
Neutropénico (SEPIN) y trasplante de médula ósea
(TAMO) del INEN, acreditada oficialmente por el MINSA,
donde inicialmente se están atendiendo a pacientes
adolescentes y adultos, para posteriormente atender
a niños. Este servicio especializado está a disposición
de la población peruana en general y a la fecha se
han realizado cuatro trasplantes autólogos de células
progenitoras hematopoyéticas que han sido financiados
por el estado en el marco del Plan Esperanza dentro del
convenio INEN y FISSAL al ser pacientes en condiciones
de pobreza y extrema pobreza.
Desde junio del año 2012 se han incluido en este
programa cien pacientes potenciales candidatos a
trasplante de médula ósea (53 niños y adolescentes
y 47 adultos); se han realizado 391 pruebas de
histocompatibilidad mediante la tipificación de 5
locus a 32 pacientes (18 pediátricos y 14 adultos)
con sus probables donantes emparentados. Se ha
sistematizado los procedimientos para la atención de los
pacientes que requieren los servicios de laboratorio de
histocompatibilidad y criopreservación en coordinación
con el SIS. Asimismo, el programa cuenta con un
componente nacional, dentro del modelo de intercambio
prestacional con EsSalud, para los trasplantes de médula
ósea en población pediátrica, que por el momento no se
realizan en el INEN, y un componente internacional de
transferencia de pacientes para trasplantes de médula
ósea no emparentados fuera del país. Por el intercambio
prestacional con EsSalud ya se ha realizado un trasplante
de médula ósea emparentado en un paciente pediátrico
del INEN y se siguen coordinando para otros pacientes
pediátricos que califiquen para este tipo de trasplante
y cuenten con donantes emparentados compatibles,
buscando continuidad en la atención de los pacientes. El
desarrollo del sistema de soporte integral en el programa
institucional de fortalecimiento de trasplante de médula
ósea y células hematopoyéticas ha permitido que dentro
del componente internacional se establezca el convenio
entre el SIS-FISSAL y el Jackson Memorial Hospital de la
Universidad de Miami, con el cual el INEN se encuentra
trabajando intensamente la sistematización de la
trasferencia de pacientes con donante compatible no
emparentado detectado mediante el registro electrónico
de la red internacional de banco de médula ósea de la
mencionada universidad.
CONCLUSIONES
El cáncer es un problema de salud pública en Perú. En
el INEN se han desarrollado e implementado estrategias
para la atención de este problema, es así que se han
tomado medidas de carácter nacional e institucional.
A nivel nacional destaca la participación del INEN
evidenciado en la descentralización de los servicios
de atención oncológica especializados, con la creación
de los IREN Norte e IREN Sur (en Trujillo y Arequipa),
próximamente en Huancayo e Iquitos, así como las
unidades oncológicas y los preventorios de cáncer
en Lima y otras regiones del país. A nivel institucional
se debe mencionar la implementación del programa
institucional de fortalecimiento de trasplante de médula
ósea y células hematopoyéticas (TAMO) y el servicio de
protección al inmuno neutropénico (SEPIN) acreditada
oficialmente por el MINSA, el cual atendía inicialmente
solo adolescentes y adultos, actualmente atiende
también a población pediátrica.
Por otra parte, dentro de una política de estado
integradora y articulada con el sector salud, y gracias
al financiamiento del FISSAL, se pudo integrar los
ejes estratégicos básicos para una atención integral
del cáncer en la población de menores recursos, con
lo cual vio la luz el Plan Nacional para la Atención
Integral del Cáncer y el Mejoramiento del Acceso a los
Servicios Oncológicos en el Perú, denominado “Plan
Esperanza”. El cual pone énfasis en la prevención de
las enfermedades oncológicas más frecuentes, en
la promoción de la salud y en la protección financiera
de la población de menores recursos. Es necesario
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
mencionar que uno de los pilares fundamentales en el
cual se sostendría el Plan Esperanza, es el Programa
Estratégico Presupuestal de Prevención y Control
del Cáncer que ha sido diseñado, desarrollado e
implementado por el INEN desde el año 2011, con una
ejecución presupuestal y cumplimiento de las metas
en forma sobresaliente. La conducción de este tipo de
programas por un ente técnico especializado como es
el INEN, permite mejores oportunidades para un trabajo
operativo más dinámico y efectivo con un enfoque
basado en experiencias especializadas y conocimientos
profundos sobre la realidad de la enfermedad. Por todo
lo expuesto, no se puede negar que el INEN cumple un
rol importante en el manejo del cáncer como problema
de salud pública en el Perú, procurando mantener en
todo momento un alto nivel científico tecnológico, pero
además brindando una atención oportuna y de calidad,
integrando los conceptos de equidad y respeto a la
dignidad del ser humano.
Contribuciones de autoría: TV y MS han participado en la
concepción y diseño del artículo; TV, MS y JA participaron en
la redacción; todos los autores participaron de la obtención de
datos, revisión crítica y aprobación de la versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: TV es jefa institucional del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas, todos los demás
autores laboran en dicha institución.
Referencias Bibliográficas
1.
Perú,
Instituto
Nacional
de
Enfermedades Neoplásicas (INEN).
Resumen de Indicadores de Salud 2012
[Internet]. Lima: INEN; 2012 [citado
el 12 de enero del 2013]. Disponible
en: http://www.inen.sld.pe/portal/
documentos/pdf/estadistica/datos_
estadisticos/06032013_RESUMEN_
INDICADORES_INTRANET.pdf
2. Perú,
Instituto
Nacional
de
Estadística e Informática (INEI).
Censos Nacionales 2007: XI de
Población y VI de Vivienda. Lima:
INEI; 2008.
3. Perú, Ministerio de Salud, Dirección
General de Epidemiología. Indicadores
de Mortalidad 2011 [Internet]. Lima:
Minsa; c2013 [citado el 12 de enero
del 2013]. Disponible en: http://
www.dge.gob.pe/Asis/indbas/2011/
mortalidad.pdf
4. Perú, Instituto Nacional de Estadística
e Informática (INEI). Condiciones de
vida en el Perú [Internet]. Lima: INEI;
c2013 [citado el 12 de enero del 2013].
Disponible en: http://www.inei.gob.
pe/web/Biblioinei/BoletinFlotante.
asp?file=14486.pdf
5. Baider L. Cáncer y familia: aspectos
teóricos y terapéuticos. Int J Clin Hlth
Psyc. 2003;3(1):505-20.
6. Perú, Congreso de la República. Ley
N° 28343: Ley que declara de interés y
necesidad pública la descentralización
de los servicios médicos oncológicos.
09 de setiembre del 2004.
7. República del Perú. Decreto Supremo
N° 001-2007-SA. Reglamento de
Organización y Funciones del Instituto
nacional de Enfermedades Neoplásicas
– INEN. Título I. De las Disposiciones
Generales. 10 de enero del 2007.
8. Perú, Ministerio de Salud. Resolución
Ministerial N° 030-2007/MINSA.
Plan Nacional para el Fortalecimiento
de la Prevención y Control del Cáncer.
11 de enero de 2007.
9. Perú, Ministerio de Salud. Resolución
Ministerial N° 589-2007 /MINSA.
Plan Nacional Concertado de Salud.
20 de julio del 2007.
10. República del Perú. Decreto Supremo
N° 016-2009-SA. Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS. 28
de noviembre del 2009.
11. Perú, Congreso de la República. Ley
N° 29626: Ley de Presupuesto del
Sector Público para el Año Fiscal
2011. 09 de diciembre del 2010.
12. Luxardo N. Entre la narrativa y la
vivencia: lecturas a partir del cáncer.
Estudios Sociales. 2008;(4):95-114.
111
Simposio: cáncer como problema de salud pública
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12.
Salazar MR et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):105-12.
13.Luxardo N. Tejiendo tramas para
explicar el cáncer (Argentina).
Mitológicas. 2006;21:55-67.
14.Ritzer G. Teoría Sociológica contemporánea. México: McGraw Hill; 1993.
15.Blumer H. Las Actitudes y el
acto social. En el interaccionismo
simbólico. Barcelona: 1982.
16. República del Perú. Decreto Supremo
N° 009-2012-SA. Declaran de interés
nacional la Atención Integral del Cáncer
y Mejoramiento del acceso a los Servicios
Oncológicos en el Perú y dictan otras
medidas. 03 de noviembre del 2012.
17.Frosch DL, Kaplan RM. Shared
decision making in clinical medicine:
past research and future directions.
Am J Prev Med. 1999;17(4):285-94.
Correspondencia: Tatiana Vidaurre Rojas
Dirección: Av. Angamos 2520. Lima 34, Perú.
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112
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CÁNCER DE PIEL Y RADIACIÓN SOLAR: EXPERIENCIA
PERUANA EN LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA
DEL CÁNCER DE PIEL Y MELANOMA
Carlos Sordo1,2,a, César Gutiérrez3,b
RESUMEN
La excesiva exposición a la radiación solar, específicamente la ultravioleta (RUV), ha sido causa de diferentes enfermedades, en especial de cáncer de piel. En 1995 el Círculo Dermatológico del Perú realizó la primera “Campaña de Educación,
Prevención y Detección Temprana de Cáncer de Piel y Melanoma” denominada el “Día del Lunar”. Fue oficializada por el
Ministerio de Salud, y cuenta con la participación del Seguro Social de Salud (EsSalud). Es una campaña gratuita que se
realiza cada año a nivel nacional, en ella, desde 1995 al 2011 se atendieron a 118 092 personas, en 76 sedes distribuidas
en 18 ciudades de todo el país, en el 2,8% de estas se pudo identificar alguna lesión cutánea sospechosa de malignidad,
de las cuales el 64,9% correspondió a carcinoma basocelular, 26,7% a melanoma cutáneo y 8,4% a carcinoma espinocelular. Estas campañas destacan en importancia no solo por la práctica asistencial en ellas realizada, sino por las actividades
educativas orientadas a fomentar una cultura de prevención en favor de las poblaciones más vulnerables. Finalmente, consideramos que es fundamental seguir educando a la población en la prevención del cáncer de piel, crear conciencia en las
autoridades para que participen activamente en la realización de estas actividades, además de solicitar a todos los médicos
que se sumen coordinadamente a este esfuerzo para seguir avanzando y mejorar lo logrado en beneficio de nuestro país.
Palabras clave: Neoplasias cutáneas; Melanoma; Prevención; Diagnóstico precoz (fuente: DeCS BIREME).
SKIN CANCER AND SUN RADIATION: PERUVIAN EXPERIENCE IN
THE PREVENTION AND EARLY DETECTION OF SKIN
CANCER AND MELANOMA
ABSTRACT
The excessive exposure to sun radiation, especially to ultraviolet radiation (UV), has led to various diseases, in particular
to skin cancer. In 1995, the Peruvian Dermatological Association conducted the first “Campaign for Education, Prevention
and Early Detection of Skin Cancer and Melanoma” called “Mole’s Day”. The Ministry of Health has turned it into an
official event, and the Health Social Security (EsSalud) also participates. This is a free campaign that takes place every
year nationwide. 118,092 people attended from 1995 to 2011 in 76 sites distributed in 18 cities throughout the country.
A cutaneous lesion were malignancy was suspected was identified in 2.8% of people attending, out of which 64.9%
corresponded to basal cell carcinoma, 26.7% to cutaneous melanoma, and 8.4% to squamous cell carcinoma. These
campaigns are highly important not only because of the assistance given, but also because of the educational activities
aimed at promoting a prevention culture in favor of the most vulnerable populations. Finally, we believe it is important
to continue educating the population on skin cancer prevention, to build awareness among the authorities so that they
actively participate in the performance of these activities, and to ask all physicians to coordinately join this initiative, in
order to continue growing, and to improve all that has been attained for the benefit of our country.
Key words: Skin neoplasms; Melanoma; Prevention; Early diagnosis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde sus orígenes, el hombre ha identificado al sol
como fuente de luz, calor y vida. En muchas de las
culturas de la antigüedad se le asignó un rol divino
a
1
2
3
asociado a la sanación (1). Con el paso del tiempo, se
comenzó a emplear los rayos solares en el tratamiento
de diferentes enfermedades, entre ellas la artrosis, la
tuberculosis, el raquitismo y la psoriasis (2). La revolución
industrial en Europa significó un periodo de gran
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Servicio de Dermatología, Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú.
Sección Científica de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico dermatólogo, b médico epidemiólogo
Recibido: 25-01-13 Aprobado: 06-03-13
Citar como: Sordo C, Gutiérrez C. Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):113-7.
113
Sordo C & Gutiérrez C
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17.
Hoy conocemos, además, que la RUV se divide en radiación ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C (UVC). La UVC
es filtrada por la capa de ozono en la estratósfera y solo
la A y B inciden en la superficie de la tierra y, por ende,
en nuestra piel. La RUV constituye el 6% de la radiación
solar recibida y, de esta, el 5-10% corresponde a UVB
y el 90-95% a UVA, igualmente se sabe que a mayor
altitud se recibe mayor cantidad de radiación (4).
La exposición prolongada a la UVB es responsable del
cáncer de piel dado que penetra superficialmente en la piel
afectando la epidermis en donde daña directamente el ADN
celular. Por su parte, la UVA penetra más profundamente,
afectando la dermis, destruyendo las fibras elásticas y colágenas y condicionando envejecimiento, inmunosupresión,
reacciones fotoalérgicas, reacciones fototóxicas debidas a
medicamentos y generando radicales libres que dañan el
ADN celular actuando de manera sinérgica con la UVB (5).
No se debe olvidar que la disminución de la capa de ozono,
el efecto invernadero y el calentamiento global, aumentan
la cantidad de RUV que se recibe todo el año, condicionando un aumento en la incidencia de cáncer de piel.
Puesto que el Perú no escapa a la situación mundial de
cambios en las condiciones medio-ambientales que favorecen un mayor impacto negativo de la radiación solar, es
importante aproximarnos al conocimiento del estado de las
neoplasias cutáneas asociadas a la RUV. Así mismo, analizar algunos esfuerzos que se vienen realizando en la prevención del cáncer de piel, para de esta manera promover
aún más los cuidados que deben tenerse frente a la RUV.
Dirección General de Epidemiología (DGE) (7) ha realizado
un análisis de la situación del cáncer a nivel nacional en
base a la vigilancia epidemiológica de cáncer, encontrando
que en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010
se registró un total de 5975 casos de cáncer de piel (2744
en varones y 3231 en mujeres) que representan el 6,6%
del total de cánceres registrados. Según este informe, el
cáncer de piel ocupa el cuarto lugar de frecuencia a nivel
nacional (superado por el cáncer de cérvix, estómago y
mama). Las regiones donde la distribución proporcional del
cáncer de piel respecto al total de neoplasias registradas es
superior al promedio nacional (6,6%) han sido La Libertad
(10,7%), Cajamarca (9,5%), Madre de Dios (9,2%), San
Martín (8,0%), Amazonas (7,9%), Lima (7,9%), Arequipa
(7,8%), Ayacucho (7,3%) y Ucayali (7,1%). Si bien estas
proporciones no representan una medida de frecuencia de
la enfermedad en la población, sí es importante resaltar
la preponderancia del cáncer de piel en el sistema de
vigilancia, y también que la mayoría de las regiones de
la selva peruana presentan una distribución proporcional
superior al promedio nacional. La DGE también señala
que el año 2011 se registró un total de 1208 defunciones
por neoplasias malignas de piel (725 en hombres y 483
en mujeres), lo que representó una tasa de mortalidad
ajustada de 1,6 por 100 000 (tasa de 2,1 por 100 000 en
hombres y 1,6 por 100 000 en mujeres).
Otra información que también nos permite tener una aproximación al conocimiento de la situación de las neoplasias
de piel en el país son las estadísticas registradas en el Departamento de Epidemiología y Estadística del Cáncer del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN),
las cuales señalan que entre los años 2000 y 2011, se han
atendido en el INEN 6048 casos de neoplasias de piel,
que representan el 5,8% del total de neoplasias atendidas.
La evolución del número ha sido ascendente, pasando de
700
Número de casos
desarrollo para la humanidad, e implicó un incremento
en la contaminación ambiental en las ciudades, con lo
cual aumentaron los casos de raquitismo. Conocedores
de que la radiación ultravioleta (RUV) estimula la síntesis
de vitamina D y así se podía evitar la presentación de
este mal, cada vez más gente buscaba exponerse al sol,
buscando sus efectos beneficiosos. Estos hechos entre
otros contribuyeron a difundir la idea que el bronceado
era sinónimo de salud. Sin embargo, también se hizo
evidente que la excesiva exposición a la radiación
solar, específicamente a la RUV, estaba asociada con
diferentes enfermedades, entre ellas el cáncer de piel,
principalmente el melanoma maligno, el carcinoma de
células escamosas y el carcinoma de células basales (3).
600
500
400
300
200
100
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
DE PIEL EN EL PERÚ
En el Perú no se cuenta con datos sobre la incidencia de
las neoplasias de piel, si bien el proyecto Globocan hace
algunas estimaciones, estas se basan en modelos que
toman en cuenta datos de países vecinos (6). Sin embargo, la
114
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Año
Total
Masculino
Femenino
Figura 1. Casos de neoplasias cutáneas atendidas en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, 2000-2011.
Fuente de los datos: Departamento de Epidemiología y Estadística del
Cáncer, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
Cáncer de piel y radiación solar
EL DÍA DEL LUNAR: EXPERIENCIA
PERUANA EN LA EDUCACIÓN
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
TEMPRANA DEL CÁNCER DE PIEL Y
MELANOMA
Los dermatólogos son los médicos especialistas que debido a su formación y entrenamiento están capacitados
para identificar las lesiones cutáneas benignas, sospechosas de malignidad o malignas, durante el examen
completo de la piel, para luego extirparlas o biopsiarlas,
según convenga, a fin de remitirlas al patólogo para su
estudio e identificación correspondiente y, si el caso lo requiere, derivar al paciente para su tratamiento oportuno.
Esta característica profesional fundamentalmente visual
los llevó primero a conceptualizar una regla práctica a
fin de identificar rápidamente lesiones sospechosas,
acuñando la nemotecnia conocida como el ABCDE de
los lunares; A de asimetría, B de bordes, C de color, D de
diámetro y E de elevación o evolución y, posteriormente,
a difundir el concepto del autoexamen realizando
campañas preventivas de despistaje de cáncer de
piel. Las primeras campañas se realizaron en Estados
Unidos de América y luego le siguieron las experiencias
latinoamericanas de Chile, Argentina y Perú.
El Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM) en el año
1995 realizó, por primera vez en nuestro país, la primera
“Campaña de Educación, Prevención y Detección
Temprana de Cáncer de Piel y Melanoma” denominada
“Día del Lunar” siendo los objetivos, como su nombre
lo indica, no solo detectar tempranamente las lesiones
sospechosas de cáncer de piel sino educar a la población
sobre los peligros que este conlleva, y los efectos negativos
derivados de la sobreexposición al sol, creando conciencia
y fomentando una cultura de prevención (9). Desde
entonces el “Día del Lunar” se realiza a nivel nacional el
primer domingo de febrero de cada año, de manera gratuita
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 2. Atendidos en las campañas “El Día de Lunar”, 19952011.
Fuente de los datos: Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM).
gracias al trabajo voluntario de los dermatólogos peruanos
y al apoyo de la industria farmacéutica; cuenta además con
el auspicio del Ministerio de Salud y el Seguro Social de
Salud (EsSALUD). La atención a los pacientes se realiza
en hospitales y clínicas privadas en la fecha principal y a lo
largo de la semana siguiente, y su difusión es a través de
la prensa escrita, radial y televisiva. Debido al impacto que
se produjo en los primeros cinco años y su importancia,
el Ministerio de Salud oficializó el “Día del Lunar” con
Resolución Ministerial 286-99 SA/DM, que fue publicada el
sábado 19 de junio de 1999 en el Diario Oficial “El Peruano”.
Según los registros del CIDERM, entre 1995 y 2011,
se atendieron a 118 092 personas, pasando de 1877
atendidos el año 1995 en doce sedes ubicadas solamente
en Lima, a 9355 atendidos el año 2011 en 76 sedes
distribuidas en 18 ciudades de todo el país (Figura 2).
La mayor proporción de participantes han sido mujeres
(66,0%). El promedio de edad ha sido 41,4 ± 20,4 años,
con un rango que va desde participantes menores de un
año hasta personas mayores de 90. Los participantes
varones han tenido en promedio 42,2 ± 22,5 años,
mientras que las mujeres 41,0 ± 19,2 años. La distribución
según grupos de edad y sexo se observa en la Figura 3.
Edad
439 casos el año 2000 (191 hombres y 248 mujeres) a 592
casos el año 2011 (262 hombres y 330 mujeres) (Figura 1).
Estos datos, si bien no corresponden a una incidencia, son
un indicador de que el número de neoplasias cutáneas ha
venido aumentado a nivel poblacional; puede haber algunas otras interpretaciones al mayor número de casos
registrados, pero es razonable atribuir este incremento al
aumento en la incidencia del melanoma (8). Según grupos
de edad, se ha observado que a mayor edad, mayor el
número de casos atendidos; así, el 1,5% de los casos de
neoplasias cutáneas atendidos en el INEN entre 2000 y
2011 fueron pacientes menores de 20 años, el 7,7% tuvieron entre 20 y 39 años, el 26,8% entre 40 y 59 años y el
63,8% fueron personas de 60 años y más.
Número de participantes atendidos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17.
85 a 89
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
Hombres
6
5
4
Mujeres
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
(%)
Personas por 100 de ambos sexos
Figura 3. Distribución de los participantes en las campañas
“El Día de Lunar”, 1995-2011, según edad y sexo.
Fuente de los datos: Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM).
115
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17.
De las casi 120 000 personas atendidas, en el 2,8%
se identificó alguna lesión cutánea sospechosa de
cáncer de piel, y entre estas lesiones la distribución
porcentual fue carcinoma basoceluar 64,9%, melanoma
cutáneo 26,7% y carcinoma espinocelular 8,4%. Las
atenciones durante las diferentes campañas han sido
realizadas exclusivamente por médicos dermatólogos,
quienes ante la identificación de pacientes con una
lesión sospechosa de cáncer de piel, lo derivaban a
establecimientos del Ministerio de Salud, la Seguridad
Social o entidades privadas, de acuerdo a la elección de
la persona examinada. Todos los asistentes, además,
recibieron consejería sobre las medidas de prevención
que deben practicar frente a la exposición solar, y una
cartilla de instrucción para el autoexamen de piel e
identificación de lesiones sospechosas.
Respecto a los antecedentes de cáncer de piel, el 1,4%
de los participantes refirieron haber sido diagnosticados
previamente de alguna neoplasia cutánea, mientras
que el 6,0% tuvo algún familiar con tal diagnóstico.
Como es de esperarse, el antecedente personal de
cáncer de piel fue más frecuente a mayor edad; así,
entre los participantes menores de 20 años este
antecedente estuvo presente en solo el 0,5%, entre
los de 20 y 39 años en un 0,5%, entre los de 40 y 59
años en 1,4%, mientras que las personas de 60 años
y más presentaron tal antecedente en un 3,5%. Estos
datos no deben ser tomados como una prevalencia de
la enfermedad, puesto que al ser el “Día del Lunar” una
campaña de salud, es razonable suponer que personas
con algún tipo de antecedente o lesión sospechosa
acudan con mayor frecuencia. Sin embargo, el dato sí
es consistente con la información epidemiológica que
señala que a mayor edad, mayor la frecuencia de las
neoplasias cutáneas, lo que está también relacionado
al efecto acumulativo de la exposición a la radiación
ultravioleta.
Otro aspecto que destacar es la evolución del uso de
fotoprotectores en la población atendida, el año 2005 (10)
el 22,5% de los participantes refirió su uso (16,3% entre
los hombres y 25,9% en las mujeres), mientras que el
2011 (11) alcanzó el 31,4 % (22,7% en hombres y 35,9%
en mujeres). Si bien el porcentaje es aún bajo, se evidencia un incremento sostenido, el cual podría ser un
indicador que la población está tomando mayor conciencia de la protección ante la exposición solar.
REFLEXIONES FINALES
Este 2013 se realizará la XIX campaña del “Día del
Lunar” y es importante lo que se ha avanzado a la
fecha. No solo por el número de personas atendidas,
116
Sordo C & Gutiérrez C
la cantidad de lesiones sospechosas identificadas y
sus características, sino también por la información
oral e impresa brindada, con lo cual se cumple con los
objetivos de educar y fomentar una cultura de prevención
protegiendo a la población, especialmente a los niños,
quienes constituyen el segmento más vulnerable. Las
campañas también sirven para recopilar información de
lo que sucede en la población y el grado de conocimiento
que tienen sobre el tema. Los datos referentes a las
lesiones sospechosas de cáncer de piel son consistentes
con lo descrito a nivel nacional y mundial, de manera
que los datos estadísticos recopilados constituyen un
buen indicador de la situación de estas neoplasias.
El mensaje que se transmite contiene dos conceptos
fundamentales. El primero se refiere a la fotoprotección:
debe evitarse sobre exponerse al Sol entre las 10.00 h
y las 16.00 h y emplear elementos protectores como
sombreros, ropa y lentes adecuados, sombrillas y toldos
tupidos o gruesos, y de ser posible aplicarse un fotoprotector treinta minutos antes de salir y reaplicarse cada
una o dos horas, según la actividad deportiva o laboral a
realizar. El segundo corresponde a la detección temprana de lesiones sospechosas: se enseña el ABCDE de
los lunares para que la población realice un autoexamen
y acuda al médico tempranamente en caso de identificar
una lesión sospechosa.
Existen indicadores indirectos que sugieren que andamos por buen camino. Por ejemplo, cada vez es más
frecuente, que el paciente acuda al dermatólogo para
solicitar una evaluación de sus lunares, además de
otras consultas, y solicite información sobre cuál es la
mejor manera de protegerse, o lo motive la aparición
de una lesión sospechosa. Lo es también el hecho que
la prensa toque este tema, sobre todo en verano, y se
aprecie a la gente en sus actividades diarias utilizando
elementos de fotoprotección o estos sean administrados en sus centros laborales. Desde hace unos años,
el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del
Perú (SENAMHI) publica diariamente el índice de radiación ultravioleta y debido a ello algunas municipalidades
están instalando en sus distritos “solmáforos” para mantener informada a la población. Algunos colegios están
protegiendo a los niños empleando sombreros y evitando realizar al aire libre actividades prolongadas a las horas punta o aplicándoles fotoprotectores. En Arequipa,
por ejemplo, se ha aprobado como política regional la
implementación de acciones y medidas de protección
para reducir los impactos negativos de la radiación ultravioleta mediante Ordenanza Regional 175-Arequipa (12);
mientras que en Puno, mediante Ordenanza Regional
005-2012-GRP-CRP, es obligatorio el uso de sombreros
y gorros por alumnos y profesores de escuelas públicas
y privadas (13).
Cáncer de piel y radiación solar
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):113-17.
Finalmente, en años recientes, otras instituciones
médicas afines al tema están realizando actividades
paralelas de prevención y detección de cáncer de piel.
Si bien esto ha sido posible en gran medida gracias al
impulso y el esfuerzo sostenido que los dermatólogos
peruanos mantenemos hace 19 años, todavía falta mucho
por hacer. Es fundamental entonces seguir difundiendo
el mensaje y crear conciencia en las autoridades para
que participen activamente en la realización de estos
objetivos, como es el caso del Ministerio de Salud y la
Seguridad Social con su apoyo decidido a la campaña del
“Día del Lunar”. Hay que seguir educando a la población,
solicitando a todas las personas y colegas que se sumen
coordinadamente a este esfuerzo para seguir avanzando
y mejorar lo logrado en beneficio de nuestro país.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Addison W. Healing gods of ancient civilizations (1925). Whitefish: Kessinger
Publishing Co; 2003.
2. Biosalud. Las virtudes terapéuticas de la luz
solar. Helioterapia [Internet]. Zaragoza:
Instituto Europeo de Biomedicina; 2009
[citado el 14 de enero del 2013]. Disponible en: http://www.biosalud.org/index2.
php?sec=2&id=140
3. Lucas R, McMichael T, Smith W, Armstrong B. Solar ultraviolet radiation: global
burden of disease from solar ultraviolet radiation. Ginebra: Organización Mundial
de la Salud; 2006.
4. Sambandan DR, Ratner D. Sunscreens:
An overview and update. J Am Acad Dermatol. 2011;64(4):748-58.
5. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Sauder DN. Photoaging: mechanisms and repair. J Am Acad Dermatol.
2006,55(1):1-19.
6. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008. Estimated cancer
Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. Lyon: OMS; c2010
[citado el 14 de enero de 2013]. Disponible
en: http://globocan.iarc.fr/
7. Ramos W. Informe de situación del cáncer
a nivel nacional. Informe Nº 60-2012-GT
ENT-DVE-DSVSP/DGE. Lima: Dirección General de Epidemiología, Minsa;
2012.
8. American Academy of Dermatology. Melanoma trends [Internet]. Washington,
DC: AAD; c2013 [citado el 16 de enero
de 2013]. Disponible en: http://www.aad.
org/media-resources/stats-and-facts/conditions/melanoma-trends
9. Actividades del CILAD-PERU. Folia Dermatol Peru. 1995;6(2).
10. Galarza V, Gutiérrez C. Informe final “El
día del Lunar”. Campaña de educación,
prevención y detección temprana del Cáncer de piel y melanoma – 2005. Folia Dermatol Peru. 2005;16(3):107-12.
11. Gutiérrez C. Informe estadístico “El día del
Lunar”. Campaña de educación, prevención y detección temprana del Cáncer de
piel y melanoma – 2011. Folia Dermatol
Peru. 2011;22(1):7-9.
12. Ordenanza Regional Nº 175-Arequipa.
Política Regional “Implementación de
acciones y medidas de protección para reducir los impactos negativos de la radiación
ultravioleta”. Consejo Regional de Arequipa. 07 de agosto de 2012.
13. Ordenanza Regional Nº 005-2012-GRPCRP. Consejo Regional de Puno. 22 marzo del 2012.
Correspondencia: Carlos E. Sordo Veramatus
Dirección: Av. Javier Prado Este 1038, Lima 27.
Perú.
Teléfono: (511) 994615936
Correo electrónico: csordo@speedy.com.pe
117
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ASESORÍA GENÉTICA SOBRE CÁNCER EN EL PERÚ
Javier E. Manrique1,a, Yasser Sullcahuamán-Allende2,b, Abel Limache-García1,c
RESUMEN
El cáncer es una enfermedad genética producto de alteraciones en la secuencia o expresión del ADN. Estas
alteraciones, según su origen, nos permiten clasificar el cáncer como esporádico y hereditario o familiar. En
base a los registros de cáncer, en el Perú se espera que del 5 al 30% de todos los pacientes con cáncer, que
equivale aproximadamente entre 2000 a 12 000 personas, presentarían cáncer del tipo familiar o hereditario, lo que
representaría un similar número de familias con un riesgo mayor de desarrollar cáncer que el de la población en
general. El propósito de la asesoría genética es identificar cánceres hereditarios en una familia con el fin de prevenir
la enfermedad y la muerte por este mal. Es una estrategia que nos puede permitir detectar y diagnosticar con
antelación estos cánceres. Es por este motivo que en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú
se realizan consultas de diagnóstico y asesoría genética desde hace cinco años, constituyéndose en un elemento
importante para la lucha contra el cáncer, sin embargo, para lograr un mayor impacto en la salud requiere ampliar
y fortalecer el proceso de capacitación en genética y asesoría genética a profesionales de la salud, sobre todo a
médicos y enfermeras.
Palabras clave: Asesoramiento genético; Neoplasias; Prevención; Detección; Diagnóstico; Biología molecular
(fuente: DeCS BIREME).
GENETIC COUNSELING ABOUT CANCER IN PERU
ABSTRACT
Cancer is a genetic disease caused by changes in the DNA sequence or expression. Based on the origin of these
changes, cancer can be classified as sporadic, and hereditary or familial. Based on the cancer records in Peru,
it is expected that 5 to 30% of all patients with cancer, i.e. about 2,000 to 12,000 people, have hereditary cancer,
meaning that a similar number of families have a higher risk of developing cancer compared to the general population.
Therefore, the purpose of genetic counseling is to identify hereditary cancers running in the family in order to prevent
diseases and deaths caused by this condition. It is a strategy that allows us to detect and diagnose these types of
cancer very early. For this reason, the National Institute of Neoplastic Diseases of Peru has been providing genetic
diagnosis and counseling services for five years, and represents an important element in the fight against cancer.
However, in order to have a greater impact on health, it is necessary to expand and strengthen the training process in
genetics and genetic counseling to health care professionals, particularly to physicians and nurses.
Key words: Genetic counseling; Neoplasms; Prevention; Detection; Diagnosis; Molecular biology (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de salud pública a nivel mundial,
los registros demuestran que las tasas de incidencia
y mortalidad se están incrementando; según informes
de Globocan 2008 se esperaba 12 661 281 pacientes
nuevos con cáncer, así como 7 564 800 decesos por esta
enfermedad, correspondiendo un porcentaje importante
a los países en vías de desarrollo (56,1%) (1), según esta
misma fuente, en el Perú se esperaba 39 305 casos
nuevos y 24 828 muertes por cáncer.
Actualmente, se sabe que el cáncer es una enfermedad
genética producto de alteraciones en la secuencia o
expresión del ADN. Estas alteraciones, según su origen,
nos permiten clasificarlas como:
a) Cáncer esporádico, el cual se presenta entre el 70 a
90% de los casos, generalmente no tiene familiares
afectados y se presentan pasados los 40-50 años.
b) Cáncer hereditario o familiar, el cual se presenta
entre el 5 a 30% de los casos, el diagnóstico de
cáncer familiar se sustenta en la presencia de
Dirección de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del Cáncer, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Cirujano oncólogo, b médico genetista; c enfermero
Recibido: 28-01-13 Aprobado: 20-02-13
1
2
a
Citar como: Manrique JE, Sullcahuamán-Allende Y, Limache-García A. Asesoría genética sobre cáncer en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):118-23.
118
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23.
familiares afectados de cáncer, generalmente dos o
más con el mismo tipo de cáncer o diferentes pero
en personas menores de 50 años, muchas veces en
estas familias no se puede identificar el gen mutado
debido a que este aún no ha sido descubierto o a
su baja penetrancia (2). El diagnóstico de cáncer
hereditario se basa en características clínicas
específicas, un patrón de herencia reconocible o la
evidencia de una mutación conocida en un gen de
predisposición genética, con estas características
se han descrito más de doscientos tipos de
cáncer hereditario, que serían responsables de
aproximadamente el 5 a 10% de todos los casos.
En base a las cifras estimadas de casos nuevos por año,
en el Perú se espera que aproximadamente entre 2000
a 12 000 personas presenten cáncer de tipo familiar o
hereditario, lo que representaría una similar cantidad de
familias con un riesgo mayor de desarrollar cáncer que
el de la población en general. Este riesgo empíricamente
se calcula como de un 50 a 98% de presentar cáncer
en los integrantes de las familias antes de cumplir los
cuarenta años, incluso como el caso del retinoblastoma,
este podría presentarse antes de nacer o en los primeros
dos años, el cáncer de colon se presentaría a partir de
los 12 años, en el caso de cáncer de mama entre los 20
y 40 años, estas circunstancias de enfermedad implican
un cambio en las políticas y estrategias de diagnóstico
del cáncer, puesto que se requiere una atención
personalizada por lo cual la asesoría genética es una
respuesta a esta necesidad.
El cáncer hereditario se puede diagnosticar mediante la
elaboración de una óptima historia clínica (antecedentes
familiares, personales, síntomas, examen físico, signos,
número de tumores, etc.) o mediante el estudio familiar
que, básicamente, se centra en el estudio del árbol
genealógico y los patrones de herencia que se puedan
identificar, los cuales son de carácter autosómico
dominante. Otra forma de llegar al diagnóstico de
cáncer hereditario es mediante el estudio de genes de
predisposición y la evidencia de mutaciones, este tipo
de estudios moleculares se solicita una vez que se
realiza la evaluación clínica, que nos permite tener una
alta sospecha y plantear de manera razonable cual es el
posible gen responsable de la enfermedad.
A partir de 1980 se empiezan a identificar genes de
predisposición para cáncer mediante secuenciamiento y
análisis de ligamiento, que permitía el cálculo LOD score
(Logarithm-of-odds), cuando este era superior a tres
significaba que existía una alta probabilidad de encontrar
el gen responsable de esta susceptibilidad; a partir del
2010, con el uso de secuenciadores de última generación
y el desarrollo de las matemáticas y bioinformática, se
Asesoría genética sobre cáncer
puede hacer el secuenciamiento completo del genoma
humano en un tiempo de seis semanas y es posible
identificar genes de alta y media penetrancia de
predisposición para el desarrollo de cáncer.
En general, los pacientes procedentes de familias que
manifiesten alguna de las siguientes características
deberían ser evaluados para la presencia de un cáncer
hereditario (3):
• Dos o más familiares diagnosticados de cáncer.
• Un miembro de la familia diagnosticado de cáncer
antes de los 50 años de edad.
• Varios miembros de la familia afectados por el mismo
tipo de cáncer.
• Un familiar afectado por más de un tipo de cáncer.
• Uno o más miembros de la familia afectados de un
cáncer raro.
Sin embargo, no siempre un síndrome tumoral
hereditario se puede reconocer fácilmente puesto que
existen fenómenos como la penetrancia incompleta, la
expresividad variable o el imprinting genético, o patrones
de herencia irreconocibles, los cuales pueden ocultar
su presencia. Por otra parte, la elevada incidencia
de casos de cáncer en una misma familia no implica
necesariamente una base genética, sino que pueden
existir factores ambientales que la expliquen (4). Como
se sabe, el cáncer es una enfermedad frecuente y es
habitual encontrar casos de cáncer en la mayoría de las
familias, más del 90% de los tumores son esporádicos,
es decir, los factores ambientales van a tener un rol
importante en su aparición, estos factores ambientales,
pueden ser los que ocasionen daño o alteración en la
constitución del ADN y funcionabilidad celular, como
es el caso de factores de riesgo muy importante y
comprobadamente generadores de cáncer, como el
consumo de cigarrillos y sus más de 60 sustancias
cancerígenas (IARC), agentes infecciosos como el virus
de papiloma humano, el Helicobacter pilory, la dieta no
saludable, el sedentarismo, la obesidad, el consumo
prolongado de hormonas, entre otros.
CARACTERÍSTICAS DEL
CÁNCER HEREDITARIO
Las primeras evidencias sobre una susceptibilidad
genética para desarrollar cáncer surgieron a partir de
estudios epidemiológicos realizados en los años cuarenta,
los cuales mostraban un riesgo incrementado a padecer
cáncer en los familiares de pacientes con cáncer (5).
En la actualidad, se conoce alrededor de 200 síndromes
de susceptibilidad hereditaria que incrementan el riesgo
119
Manrique JE et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23.
de padecer cáncer, heredándose la mayor parte de ellos
de un modo autosómico dominante (5). Según el modelo
de herencia mendeliano existe un 50% de probabilidades
de que se herede un alelo alterado, que independiente de
la penetrancia o expresividad genética, se incrementa el
riesgo de desarrollar cáncer. En la herencia dominante, la
existencia de un solo alelo mutado sería suficiente para
producir la enfermedad y, por tanto, todos los portadores
potencialmente podrían desarrollar enfermedad. Sin
embargo, hoy en día se sabe también que la mayor
parte de la susceptibilidad al cáncer sigue un modelo
poligénico, siendo posible en estos casos tanto una
herencia dominante como recesiva (4).
Es importante reconocer y describir algunas características del cáncer hereditario para su identificación y diferenciación del cáncer esporádico, las principales son:
Alta incidencia de cáncer en la familia. Suele ser
la señal de alarma más común y la principal causa de
consulta. En estas familias se observa una elevada
agregación de cánceres que va más allá de la mera
concurrencia debida al azar.
Ocurrencia del mismo tipo de cáncer. Generalmente
se observa el mismo tipo de cáncer, como el que afecta
la mama, colon, estómago entre otros y aparece en
generaciones sucesivas de acuerdo a los modelos
mendelianos de herencia. A veces puede observarse
una anormalmente elevada frecuencia de tumores en
una única generación en la familia, cuya explicación
podría estar en la existencia de una posible mutación en
un gen autosómico recesivo.
Aparición del cáncer a edad temprana. El cáncer
hereditario suele aparecer antes de la edad en la que
es frecuente la aparición de la forma esporádica de
ese mismo tipo de cáncer. Por ejemplo, la edad media
de aparición del cáncer colorrectal esporádico es de
60 años, mientras que la edad media de aparición del
cáncer colorrectal asociado al síndrome de Lynch es
de 44 años, es decir, 20 años más joven (6). En relación
al cáncer de mama, la aparición se realiza a la edad
promedio de 50 años, mientras que los cánceres de
mama asociados a mutaciones en los genes BRCA1
y BRCA2 tienen una edad promedio de aparición más
temprana (alrededor de 40 años).
Bilateralidad en el caso de afectación de órganos
pares. Es frecuente observar bilateralidad en los casos
hereditarios de retinoblastoma, de cáncer de mama y en
los cánceres renales.
Multifocalidad. No es raro observar que los tumores
hereditarios se inician de manera independiente en
120
varios focos repartidos en el mismo órgano donde se
inicia, en vez de aparecer en un único foco.
Aparición de varios cánceres en el mismo individuo.
En estos casos es importante determinar si se trata de
neoplasias primarias o de recurrencias de un tumor
anterior. Solo cuando se trata de varias neoplasias
primarias es más probable que exista un síndrome de
cáncer hereditario. Es importante mencionar que, en
ocasiones, las segundas neoplasias pueden guardar
relación con el tratamiento de neoplasias anteriores.
Cuando en un paciente, o en una familia, se observa
alguna o varias de estas características, es necesario
realizar una consulta genética para llegar al diagnóstico,
determinar los posibles genes responsables, establecer
el mejor estudio molecular y, en este contexto, recibir la
asesoría genética adecuada.
ASESORÍA GENÉTICA
La asesoría genética está compuesta por dos partes
fundamentales: la consulta y el laboratorio. La consulta
es el espacio donde los especialistas que reciben al
paciente diseñan el estudio genético; allí se recopila la
información, se decide qué tipo de investigación requiere
el entorno familiar que se estudia y, llegado el caso, se
indica la prueba genética correspondiente. Además,
será el especialista en asesoría genética el encargado
de comunicar al paciente los resultados del estudio, una
de las partes más delicadas del proceso. Es también el
especialista quien brinda las primeras orientaciones a
seguir en caso de que la asesoría genética sea positiva
y el paciente tenga riesgo de padecer un cáncer de tipo
hereditario. En esta última parte deberían incorporarse
también a otros profesionales como los psicólogos
quienes pueden vigilar el impacto que la información
resultante del proceso puede causar en el paciente y
en su familia.
El otro elemento fundamental es el laboratorio
especializado en genética, donde los especialistas
analizan el ADN de los pacientes y buscan en él,
anomalías que permitan valorar la posibilidad de que
puedan desarrollar cáncer. Su objetivo, además, es
determinar si esas anomalías son hereditarias o no.
Aparentemente, el propósito de la asesoría genética
puede ser sencillo: buscar cánceres hereditarios en una
familia; sin embargo, no es así; la asesoría genética busca
identificar a las familias en riesgo a desarrollar cáncer y
asesorarlas en la toma de decisiones para detectar y
diagnosticar con antelación esos cánceres, la asesoría
genética identifica elementos que les permitan intuir la
Asesoría genética sobre cáncer
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23.
presencia de alteraciones genéticas que predispongan
a los pacientes a sufrir determinados tipos de cáncer (7).
Por lo que puede entenderse a la asesoría genética como
una herramienta eficaz de diagnóstico precoz.
que incrementan el riesgo para cáncer de mama
y también de otros tejidos. La mejor medida de
control es la prevención y el diagnóstico temprano,
los métodos de control deben iniciarse en promedio
entre los 20 a 30 años de edad, se recomiendan
ecografías de mama, ovarios, mamografía y
resonancia magnética una vez al año. Las familias
con mayor riesgo de desarrollar este cáncer están
descritas en la Tabla 1.
Conforme se puede observar, la asesoría genética
permite revisar la historia médica y familiar, explicar
cómo las condiciones genéticas pueden pasar de una
generación a otra, lo cual ayuda a representar a la
persona y familia que están en riesgo de enfermedad,
además brinda información sobre las condiciones
genéticas, información sobre las opciones de detección
y lo que es mejor para el paciente y su familia (8); el
objetivo de la asesoría genética es ayudar a la población
a aprender sobre las causas de las condiciones
genéticas y cómo les podría afectar. Por ejemplo:
b) Cáncer de colon hereditario. Clínicamente se
presenta como: i) Cáncer hereditario de colon no
polipósico (HNPCC), se caracteriza por la presencia
de cáncer de colon generalmente antes de los 40
años, también incrementa el riesgo de cáncer gástrico
y en mujeres el riesgo de cáncer de endometrio
y mama. Molecularmente presentan inestabilidad
de microsatélites asociada a mutaciones en genes
reparadores. ii) Cáncer hereditario de colon polipósico,
se relaciona a mutaciones del gen APC, presentan
más de 10 a 1000 pólipos antes de los 40 años;
generalmente el riesgo de presentar cáncer de colon
es de 98% antes de los 50 años, en los portadores
a) Cáncer de mama/ovario hereditario. Los estudios
realizados en las familias con alto riesgo permitieron
identificar, en el 30 a 40%, dos genes de alta
penetrancia BRCA1 y BRCA2, ambos incrementan
la probabilidad de desarrollar cáncer de mama y
ovario hasta en un 80%. Otros genes descritos con
menor frecuencia son ATM, BRIP1, PALB2 y p53
Tabla 1. Características familiares de riesgo para el desarrollo de cáncer hereditario de mama/ovario y colon.
Cáncer de mama/ovario hereditario
Cáncer de colon hereditario
Familias de riesgo alto
Familias de riesgo alto
•
Un familiar con cáncer de mama a edad menor de 40
años.
Criterios de Ámsterdam II.- Deben de cumplirse todos los siguientes
criterios:
•
Cáncer de mama y cáncer de ovario en la misma paciente, a cualquier edad.
•
•
Dos o más casos de cáncer de mama, uno de ellos diagnosticado a edad menor de 50 años, o bilateral.
Al menos tres familiares con cáncer asociado al cáncer colorrectal hereditario no polipósico o cáncer colorrectal, de endometrio,
de estómago, de ovario, de uréter/pelvis renal, de cerebro, del
intestino delgado, del conducto hepatobiliar y cutáneo tumores
sebáceos, confirmados mediante estudio histopatológico.
•
Un caso de cáncer de mama diagnosticado a edad menor de 50 años o bilateral, y un cáncer de ovario en un
familiar de primer o segundo grado.
•
Un caso debe ser pariente en primer grado de los otros dos.
•
Al menos dos generaciones sucesivas afectadas.
•
Tres casos de cánceres de mama u ovario (al menos
uno de ovario), en familiares de primer o segundo grado.
•
Al menos un caso debe ser diagnosticado antes de los 50 años.
•
Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o
segundo grado.
•
La poliposis adenomatosa familiar debe estar excluida como posibilidad diagnóstica.
•
Un caso de cáncer de mama en varón, y otro caso de
cáncer de mama (varón o mujer) u ovario en un familiar
de primer o segundo grado.
Familias de riesgo moderado
•
Dos cánceres de mama en parientes de primer grado,
diagnosticados entre los 51 y 60 años.
•
Un cáncer de mama en un familiar de primer grado y
otro en un familiar de segundo grado, si la suma de las
edades al diagnóstico es ≤ 118 años4.
Criterios de Bethesda.•
Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad.
•
Presencia de tumores colorrectales sincrónicos, metacrónicos,
u otros tumores asociados a HNPCC, independientemente de la
edad.
•
Cáncer colorrectal con una histología asociada a la inestabilidad de microsatélites diagnosticado en pacientes con edad < 60
años.
•
Al menos un pariente de primer grado con cáncer colorrectal o
un tumor asociado con HNPCC y diagnosticados antes de los 50
años.
•
Al menos dos parientes de primer o de segundo grado con cáncer colorrectal o un tumor asociado con HNPCC diagnosticado a
cualquier edad.
121
Manrique JE et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23.
de otras mutaciones como MYH, SMAD4, BMPR1A,
STK11 la probabilidad de presentar cáncer es menor
y se presentan a mayor edad, se recomienda los
estudios de colonoscopia a partir de los 20 años;
sin embargo, se han descrito casos presentados a
menor edad y se debería evaluar en cada caso para
determinar a qué edad es la más adecuada para
iniciar las evaluaciones del tracto gastrointestinal.
c) Cáncer de próstata. Recientes estudios realizados
en familias con cáncer de próstata han establecido
relación entre mutaciones en el gen MSMB (9) y
cáncer de próstata hereditario; sin embargo, no
se ha podido demostrar esta relación en todas las
familias y aún queda mucho por investigar. En otras
familias, sobre todo con antecedentes de cáncer de
mama, se ha determinado que están relacionados
genes reparadores como BRCA2 que incrementa el
riesgo en 20 veces más que la población en general.
d) Cáncer gástrico difuso hereditario. Presenta
mutaciones del gen CDH1, las familias afectadas
deben iniciar controles de gastroscopia y biopsia
una vez al año, la edad de inicio de controles es
antes de los 20 años. Se plantea también la cirugía
profiláctica; sin embargo, dado que esta mutación
la tiene el portador desde su nacimiento el manejo
de gastrectomía profiláctica deberá ser evaluado en
cuanto a la temporalidad a realizarse el procedimiento
y, en aquellos casos que no opten por esta opción, se
procederá a realizar seguimiento endoscópico.
e) Otros síndromes de predisposición genética. Se
han descrito más de 200 síndromes, entre los que han
sido atendidos con más frecuencia en el consultorio
de genética esta la neurofibromatosis tipo 1(NF1),
Von Hippel Lindau (VHL), schwanomatosis, etc.
Generalmente estos síndromes se caracterizan
por la presencia de manifestaciones clínicas no
oncológicas, como el caso de las manchas café
con leche en NF1, quistes renales, pancreáticos y
hemangioblastomas para VHL, etc (10). Este grupo
de pacientes requieren la atención de un equipo
de especialistas que nos permitan un correcto
diagnóstico genético y una asesoría adecuada.
Los avances en el conocimiento de las bases
genéticas de las enfermedades permiten llevar a cabo
una prevención encaminada a evitarlas, o al menos
minimizar sus consecuencias. La identificación de
individuos y familias con un riesgo incrementado de
desarrollar cáncer permite, además de una valoración
individualizada del riesgo de desarrollar la enfermedad,
recomendar estrategias de prevención y diagnóstico
precoz adecuadas en cada caso (10). Es importante
122
tener en cuenta también la ventaja que proporciona
el identificar un caso hereditario desde el punto de
vista terapéutico, ya que el diagnóstico precoz de la
enfermedad no solo puede mejorar su tratamiento sino
que, en algunos casos, es fundamental para evitar su
diseminación a distancia (metástasis).
Conforme se mencionó, la incidencia de casos de cáncer
en una misma familia no implica necesariamente una
base genética, sino que es posible que además existan
factores ambientales y de estilos de vida que influyan en
su presentación.
En el INEN, desde hace cinco años se realizan consultas
de diagnóstico y asesoría genética, habiéndose atendido
en el 2012 a más de 120, y a lo largo de los cinco años se
atendieron aproximadamente un total de 1000 familias,
las cuales representan 10 000 a 15 000 personas, quienes
recibieron asesoría genética por el riesgo personal y
familiar de desarrollar cáncer, siendo los síndromes
más frecuentes de cáncer hereditario: el síndrome de
cáncer de mama ovario; el colorrectal no polipósico; el
cáncer gástrico; el cáncer hereditario polipósico, y otros
síndromes genéticos de predisposición.
En ese sentido, la asesoría genética es un instrumento
eficaz para identificar personas y familias asintomáticas
o con riesgo de desarrollar cáncer; sin embargo, para
lograr un mayor impacto en la lucha contra el cáncer a
nivel nacional, se requiere de un proceso de capacitación
a profesionales de la salud en genética y asesoría
genética, para asumir las medidas preventivas y de
detección temprana a través de la asesoría genética y
del diagnóstico genético.
CONCLUSIONES
El cáncer es una enfermedad genética producto de alteraciones en la secuencia o expresión del ADN, estas alteraciones, según su origen, nos permiten clasificar el cáncer
como cáncer esporádico y cáncer hereditario o familiar. En
base a los registros de cáncer, en el Perú se espera que
entre 1965 a 11 791 personas presenten cáncer familiar.
El control del cáncer debería de tomar esta clasificación
con el fin de poner en práctica medidas específicas para
su control dada la condición genética de cada persona,
sabiendo que quien tiene una mutación tiene un riesgo
del 80 a 100% de desarrollar cáncer en comparación a
quien no tiene mutaciones, cuyo riesgo es de 10%.
Tomando en cuenta la experiencia que se tiene en el
consultorio de oncogenética del INEN deberíamos de
replicarlo como una estrategia importante para el control
Asesoría genética sobre cáncer
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):118-23.
del cáncer en diferentes establecimientos de salud para
lograr la identificación de personas y familias con mayor
riesgo de desarrollar cáncer.
información, interpretación de los mismos y en la redacción del
artículo final.
Contribuciones de autoría: todos los autores han participado
en la concepción y diseño del artículo, recolección de la
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1.International Agency for Research
on Cancer. GLOBOCAN 2008
[Internet]. Lyon: OMS; c2010 [citado
el 14 de enero de 2013]. Disponible en:
http://globocan.iarc.fr/
2. Foulkes WD. Inherited susceptibility
to common cancers. N Engl J Med.
2008;359(20):2143-53.
3. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson
LS. Identifying and testing for
hereditary susceptibility to common
cancers. CA Cancer J Clin.
2004;54(6):309-26.
4. Bandrés Moya F, Urioste Azcorra M,
et al. Planteamientos básicos del cáncer
hereditario principales síndromes.
Edita Comunicación Gráfica, S.l.
Madrid, 2011
5. Nagy R, Sweet K, Eng C. Highly
penetrant hereditary cancer syndromes.
Oncogene. 2004;23(38):6445-70.
6. Casimiro C. Factores etiopatogénicos
en el cáncer colorrectal. Aspectos
nutricionales y de estilo de vida
(segunda de dos partes). Nutr Hosp.
2002;17(3):128-38.
7. Fundación para la Investigación del
Cáncer. Consejo genético. Guía para
prevenir el cáncer hereditario. Salamanca: Fundación para la Investigación del
Cáncer; 2009.
8.
National
Society
of
Genetic
Counselors; Genetic Alliance. Making
Sense of Your Genes. A Guide to
Genetic counseling. Washington
(DC): Genetic Alliance; 2008.
9. Eeles RA, Kote-Jarai Z, Giles GG,
Olama AA, Guy M, Jugurnauth
SK, et al. Multiple newly identified
loci
associated
with
prostate
cancer susceptibility. Nat Genet.
2008;40(3):316-21.
10.
Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM). Cáncer hereditario.
Madrid: Dispublic, S.L.; 2006.
Correspondencia: Javier Manrique Hinojosa
Dirección: Av. Caminos del Inca 2830-506.
Lima 32, Perú.
Teléfono: (511) 998709523
Correo electrónico:
javiermanriquehinojosa@gmail.com
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
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123
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
RETOS PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER
DE PRÓSTATA EN EL PERÚ
Mariela Pow-Sang1,a, Marco A. Huamán1,b
RESUMEN
La detección temprana del cáncer de próstata en el Perú es muy baja, ya que los pacientes, por lo general, llegan con
la enfermedad localmente avanzada o avanzada. No existen campañas de tamizaje del cáncer de próstata que nos
permitan detectar esta enfermedad en estadios tempranos. Las tasas de incidencia, según el Registro de Cáncer de
Lima Metropolitana, van en aumento, a pesar de existir probablemente un subregistro en nuestro país, al no contar
con un registro a nivel nacional que muestre la real magnitud de esta enfermedad. Es imperativo generar programas
de prevención para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata mediante el examen digito-rectal de la próstata y
el dosaje del antígeno prostático específico (PSA) en sangre
Palabras clave: Cáncer de próstata; Perú, Incidencia; Mortalidad (fuente: DeCS BIREME).
CHALLENGES TO EARLY DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER IN PERU
ABSTRACT
Early detection of prostate cancer in Peru is very uncommon, as patients usually arrive when the disease is locally
advanced or advanced. There are no prostate cancer screening campaigns that allow us to detect this disease in early
stages. The incidence rates, according to the Registry of Cancer in Metropolitan Lima, are increasing. However, there
is probably an under register of cases in our country, since there are not any nation-wide records showing the real
magnitude of this disease. It is imperative to develop prevention programs for the early diagnosis of prostate cancer
through digital rectal exams and to perform the measurement of the prostate- specific antigen (PSA) in the blood.
Key words: Prostatic neoplasms; Peru; Incidence; Mortality (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Tanto a nivel mundial como nacional, los casos de cáncer
de próstata se han incrementado por el aumento de la
expectativa de vida de la población. El presente trabajo
tiene la finalidad de mostrar el incremento en la incidencia
del cáncer de próstata en el Perú desde la década de los
setenta hasta la actualidad. Asimismo, demostrar que los
pacientes con el diagnóstico de cáncer de próstata llegan
a los centros especializados en estadios localmente
avanzados o avanzados. Este hecho implica un problema
de salud pública por el alto costo del tratamiento en estos
estadios y la disminución de la sobrevida.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
El cáncer de próstata tiene una mayor incidencia en
varones por arriba de los 50 años de edad, rara vez es
diagnosticado en menores de 40 años. La detección
es posible con una prueba sanguínea, el antígeno
prostático específico (PSA por sus siglas en inglés), y
el examen dígito-rectal de la próstata; el diagnóstico
se realiza mediante la biopsia transrectal de la próstata
bajo guía ecográfica.
A nivel mundial, el cáncer de próstata es el segundo
cáncer más diagnosticado en hombres (899 000 nuevos
casos al año, 13,6% del total). Aproximadamente el
75% de los casos se registran en países desarrollados.
Las tasas de incidencia más altas se observan en
Australia/Nueva Zelandia (104,2 por 100 000), Europa y
Norteamérica, debido al uso del PSA, y a la subsecuente
biopsia de próstata, utilizada ampliamente en dichas
regiones. Las tasas de incidencia son relativamente
altas en algunas regiones en desarrollo como el Caribe,
América del Sur y África. La incidencia más baja se
observa en Asia (4,1 por 100 000) (1).
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Médico urólogo oncólogo; b médico cirujano
Recibido: 03-02-13 Aprobado: 20-02-13
1
a
Citar como: Pow-Sang M, Huamán MA. Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):124-8.
124
Diagnóstico del cáncer de próstata
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28.
Previa a la evaluación del estado del cáncer de próstata
en el Perú, es importante mencionar que en un país con
una población masculina mayor de 50 años reducida,
tendrá una baja incidencia de cáncer de próstata. De
acuerdo con los censos realizados por el Instituto
Nacional de Estadística e Informática en los años 1993 y
2007, se observó que en el año 1993 la población menor
de 20 años era aproximadamente 30% y la mayor de 50
años 7%; mientras que en el 2007 fue aproximadamente
21 y 10%, respectivamente. Asimismo, la expectativa de
vida aumentó, en tanto que la tasa de mortalidad infantil
disminuyó a lo largo de estos años (5).
En el Perú, el cáncer de próstata presenta una incidencia
que va en aumento, asociado al incremento de la esperanza de vida y la longevidad. A la fecha, el Registro de
Cáncer de Lima Metropolitana ha publicado cuatro reportes sobre el cáncer en el Perú (6-9). Según este Registro,
en el período 1990-1993 los cánceres más frecuentes
en varones fueron estómago en primer lugar, seguido
de próstata y pulmón, con una tasa de incidencia por
100 000 habitantes de 13,85; 12,76 y 9,82, respectivamente (8). Para 1994-1997, el cáncer más frecuente en
Lima Metropolitana fue el de próstata, seguido de estómago y pulmón, con una tasa de incidencia de 18,08;
16,55 y 11,24 por 100 000 habitantes, respectivamente (9).
Para los años 2004-2005, el cáncer de próstata presentó
una tasa de incidencia cruda (TIC) de 34,31 y una tasa
de incidencia estandarizada por edad (TIEE) de 35,89
(Figura 1). En Trujillo (1996-2002) la TIC es de 16,0 y
una TIEE de 25,8. Finalmente, en Arequipa (2002-2007)
presenta una TIC de 35,0 y una TIEE de 37,8 (10).
40
x 100 000 hombres
La mortalidad por cáncer de próstata en los Estados
Unidos presenta una disminución gradual y sostenida
de aproximadamente 30% (2); esta tendencia se observó
poco después de la introducción de la prueba del PSA
a fines de la década de 1980; existe evidencia, que el
tamizaje con el PSA ha cumplido un rol importante en
este sentido (3). El Estudio Europeo Randomizado de
Tamizaje del Cáncer de Próstata ha demostrado una
reducción relativa del 20% de las muertes producidas
por cáncer de próstata en aquellos que fueron tamizados
comparados a los que no lo fueron a 9 años (4).
35,9
35
37,1
30
25
20
15
10
5
0
8,9
5,9
1969
1979
12,7
1990-1993 2004-2005
2008
Figura 1. Tasas de Incidencia del cáncer de próstata en el
Perú, de acuerdo a los reportes del Registro de Cáncer de Lima
Metropolitana y de GLOBOCAN 2008.
El proyecto GLOBOCAN proporciona estimados de la
incidencia, mortalidad y prevalencia de los cánceres más
frecuentes de 184 países a nivel mundial. El último
reporte de GLOBOCAN es del año 2008. Este Proyecto
reporta que para el Perú se estimó que en el 2008
ocurrieron 4142 casos nuevos de cáncer de próstata (1).
Esa misma fuente reporta que el cáncer más frecuente es
el de próstata, seguido de estómago y luego pulmón; con
una tasa de incidencia estandarizada por edad de 37,1;
22,6 y 7,8 respectivamente. La tasa de incidencia
cruda (TIC) del cáncer de próstata fue 28,7 casos
por cada 100 000 hombres (Tabla 1) y la TEE de
mortalidad de 14,0 (1).
Una revisión de los casos diagnosticados de cáncer
de próstata en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas (INEN) en Lima, Perú, entre 1981 y
1985, revela que el 5% correspondió a los estadios
I y II (enfermedad localizada); el 13% al estadio III
(enfermedad localmente avanzada), y el 76% al
estadio IV (enfermedad metastásica). A través de
los años, el diagnóstico de enfermedad avanzada
ha ido disminuyendo, mientras que la enfermedad
localizada se ha incrementado discretamente. En el
último quinquenio, entre el 2006 y el 2010, el 21%
fueron estadio I-II; 42% estadio III, y 37% avanzados
(metastásicos) (Figura 2). En los Estados Unidos, el
uso generalizado del análisis del PSA ha dado lugar
a una migración significativa del estadio y el grado del
Tabla 1. Incidencia, mortalidad y prevalencia a cinco años para el cáncer de próstata en el Perú – GLOBOCAN 2008.
Cáncer
Próstata
Estómago
Pulmón
Incidencia
Mortalidad
Prevalencia 5 años*
N.
(%)
TIEE
N.
(%)
TIEE
N.o
(%)
Prop.
4142
2593
888
(25,1)
(15,7)
(5,4)
37,1
22,6
7,8
1646
2242
873
(15,0)
(20,4)
(7,9)
14,0
19,5
7,7
12034
4381
855
(34,8)
(12,7)
(2,5)
121,0
44,0
8,6
o
o
Incidencia y mortalidad para todas las edades. *Prevalencia a 5 años solo para la edad adulta.
TIEE: tasa de incidencia estandarizada por edad, por 100 000 hombres.
Prop: proporción por 100 000 hombres
125
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28.
por la atención de estas enfermedades serán financiados
por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL),
Unidad Ejecutora 002 del Seguro Integral de Salud (15).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Pow-Sang M & Huamán MA
1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010
Estadíos I-II
Estadío III
Estadío IV
Figura 2. Porcentaje de pacientes con cáncer de próstata
diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, Lima – Perú, por estadios y quinquenios (1981
– 2010).
cáncer de próstata, de modo que, en la era actual, más
del 80% de los varones son diagnosticados de una
enfermedad localizada (11,12).
Se ha estimado que el costo promedio del tratamiento de
los pacientes tratados en el INEN, con cáncer de próstata
localizado sometidos a prostatectomía radical con fines
curativos es de S/. 5 357. Sin embargo, cuando el
cáncer está localmente avanzado, el costo promedio de
tratamiento por año es de S/. 10 300, y si es enfermedad
avanzada es entre S/. 31 000 y S/. 34 000. Estos costos
aumentan considerablemente si el paciente tiene que
recibir quimioterapia o tratamiento del dolor en una
enfermedad avanzada.
PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO
COSTOS EN EL TRATAMIENTO
DE CÁNCER DE PRÓSTATA
El PSA es una proteasa producida por el epitelio
prostático normal y maligno, el cual es secretado al
líquido seminal. Solo pequeñas cantidades de PSA
pasan a la circulación desde el tejido prostático normal,
pero aumenta en presencia de enfermedad prostática.
La sensibilidad y la especificidad del PSA por arriba de
4 ng/mL son del 20 y del 60 a 70%, respectivamente (16).
Una manera de mejorar la sensibilidad del PSA es
considerar los valores del PSA de acuerdo a la edad. Es
así que para hombres entre 40 y 49 años el PSA debe
ser menor de 2,5 ng/mL; entre 50 y 59 años menor de
3,5 ng/mL; entre 60 y 69 años menor de 4,5 ng/mL, y
mayores de 70 años menor de 6,5 ng/ml (17). Por otro
lado, la velocidad del PSA (VPSA) considera riesgo a
desarrollar cáncer de próstata si hay un aumento de
0,75 ng/mL o más por año del PSA, en varones con PSA
entre 4 y 10 ng/mL (18). Recientemente un estudio sugiere
que una VPSA de 0,4 ng/mL por año puede mejorar la
detección del cáncer de próstata (19). El índice de PSA (PSA
libre/PSA total) es la prueba más utilizada para discriminar
entre hiperplasia benigna de próstata y cáncer de próstata,
en varones con PSA entre 4 y 10 ng/mL y un tacto rectal
normal. En un estudio prospectivo multicéntrico se
encontró cáncer de próstata en 56% de hombres con un
índice de PSA < 0,10, pero en solo 8% de hombres con
índice > 0,25 (20).
El tratamiento del cáncer de próstata es considerado un
problema de salud pública debido al costo elevado del
manejo de los pacientes con enfermedad localmente
avanzada o avanzada, y al alto impacto económico que
genera en sus familias. El Plan Esperanza, promulgado
recientemente por el Estado peruano (14), es un programa
que permite la cobertura financiera de los pacientes sin
recursos económicos, con los diagnósticos de cáncer de
próstata, de colon, de estómago, de mama y de cérvix;
así como de leucemias y linfomas. Los gastos generados
Si bien las principales herramientas para el diagnóstico
de cáncer de próstata son el tacto rectal y el PSA, en el
Perú y en la mayoría de los países de Latinoamérica,
la idiosincrasia del varón genera resistencia para
realizarse el examen del tacto rectal por la idea
prejuiciosa que podría inducirlos al homosexualismo.
Asimismo, en las áreas rurales, el sistema de salud
pública no cuenta con personal entrenado ni con los
medios necesarios para realizar el tacto rectal y la
medición del PSA. Estas son algunas de las razones
En el periodo 2006-2010, se reportaron 27 casos (1%)
en menores de 50 años, en la sexta década 12%, en la
séptima década 37%, en la octava década 40, y 10%
en mayores de 80 años. De otro lado, 256 pacientes
fueron sometidos a prostatectomía radical en el INEN.
El estadio patológico de estos pacientes fue pT0 1%;
pT2 (enfermedad localizada) 51%; pT3 (enfermedad
localmente avanzada) 38%, y pN1 (enfermedad
metastásica ganglionar) 10%. Estos resultados
demuestran que aún seguimos diagnosticando un gran
porcentaje de pacientes con enfermedad localmente
avanzada, a pesar de tener clínicamente la enfermedad
localizada.
Considerando que son solo datos del INEN, es probable
que el diagnóstico de la mayoría de los casos de cáncer
de próstata en estadios avanzados no cambie a nivel
nacional, ya que el INEN es el hospital de referencia
nacional, al cual acuden pacientes con alta sospecha de
cáncer de próstata (13).
126
Diagnóstico del cáncer de próstata
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28.
por qué se diagnostica el cáncer de próstata en
estadios avanzados.
Además, las políticas de salud preventiva no se han llevado adecuadamente, y la población desconoce la ventaja
de la prevención de esta enfermedad con el simple hecho
de realizarse el tacto rectal y la medición de PSA a partir
de los 50 años y no esperar hasta los 60 o los 70 años
para realizarse los exámenes al presentar molestias urinarias debido al crecimiento prostático, asociado algunas
veces a dolor óseo, lo que sugeriría la presencia de cáncer
metastásico. Un estudio prospectivo entre 6630 varones,
evalúo la eficacia del tacto rectal y el PSA para la detección
temprana del cáncer de próstata, se realizó en este grupo
la biopsia de próstata bajo guía ecográfica. Los resultados mostraron que el 15% de los hombres tenía solo PSA
mayor a 4 ng/mL; 15% tacto rectal sospechoso, y 26%
tanto el PSA como el tacto rectal alterados. De 1167 biopsias realizadas, se detectó el cáncer en 22,6%. La tasa
de detección para el tacto rectal fue 3,2%, para el PSA
4,6% y para la combinación de tacto rectal y PSA 5,8%.
Estos hallazgos confirman que tanto el tacto rectal como
el PSA se complementan, no siendo suficiente solo el uso
de PSA, ya que habrá un 15% de varones que tendrán el
PSA normal y el tacto rectal anormal. De ahí la importancia
de realizar la prueba del tacto rectal (21). Un metaanálisis
evaluó la eficacia del tacto rectal y la medición del PSA
para la detección temprana del cáncer de próstata en
varones de 50 años o más, asintomáticos, la detección
del cáncer de próstata fue del 1,8%. De los cánceres
de próstata detectados, el 83,4% fue enfermedad localizada (22). Contrariamente, en el INEN, 335 varones
que acudieron por alta sospecha de cáncer de próstata
fueron sometidos a estas dos pruebas, detectándose el
cáncer en 133 (39,7%). De estos 133 pacientes, 43%
tuvieron enfermedad localmente avanzada y 25% enfermedad avanzada (13).
RETOS Y DIFICULTADES
En los últimos meses el Estado peruano ha priorizado
el manejo del cáncer desde la prevención, detección
temprana y diagnóstico, hasta el tratamiento en todo
el país; en este programa está incluido el cáncer de
próstata. El INEN, como órgano rector, está realizando
las alianzas estratégicas con los gobiernos regionales,
municipalidades, Ministerio de Educación y Ministerio
de Trabajo, además de la capacitación del personal
de salud del primer nivel de atención, en prevención y
diagnóstico temprano en las 24 regiones. Este consta de
la capacitación del personal médico en la realización del
tacto rectal y la implementación en los centros de salud
del dosaje del PSA; además, del reforzamiento de las
redes de salud de Lima Metropolitana, Lima Provincias,
Callao, las municipalidades a través de los preventorios,
las unidades oncológicas, las instituciones hermanas,
organismos no gubernamentales, y la descentralización
del diagnóstico y manejo del cáncer en los institutos
regionales de enfermedades neoplásicas del norte y sur,
con proyección al instituto del centro y del oriente. El
principal reto es concientizar a la población masculina
para el chequeo temprano a través de la realización
de campañas para la detección temprana del cáncer
de próstata, y disminuir la morbimortalidad y los gastos
económicos por esta causa en los próximos 5 o 10 años.
Otro reto es aumentar el diagnóstico de los estadios
localizados y realizarles el tratamiento oportuno,
especialmente en la población de pobreza extrema
quienes, por su condición socioeconómica, no pueden
acceder a los sistemas de salud para el tratamiento
respectivo. Finalmente, otro reto es promover el
despistaje del cáncer de próstata en los exámenes
anuales prevacacionales no solo por las empresas
privadas, sino también por el sector público.
CONCLUSIÓN
En resumen, se puede decir que la detección temprana
del cáncer de próstata en el Perú es muy baja, ya que
la mayoría de los pacientes son diagnosticados con
enfermedad localmente avanzada o avanzada, las
campañas de tamizaje del cáncer de próstata con el
uso del PSA y del examen digito-rectal de la próstata
son esporádicas, lo que limita la detección de esta
enfermedad en estadios tempranos. Las tasas de
incidencia y de mortalidad van en aumento, existiendo
un subregistro al no contar con un reporte estadístico
a nivel nacional que muestre la incidencia real. El
cáncer de próstata es una realidad en nuestro medio
y va a ser más frecuente en el futuro mediato debido
al incremento de personas adultas mayores. Los
resultados mostrados determinan un desafío para la
gestión de salud en el marco de la epidemiología del
cáncer y de las enfermedades no transmisibles en el
Perú. Finalmente, el reto es implementar los programas
de prevención para el diagnóstico temprano del cáncer
de próstata mediante el examen digito-rectal de la
próstata y el dosaje de PSA en sangre a nivel nacional
en todos los niveles de atención, así como evaluar los
programas de promoción de la salud que se vienen
desarrollando desde el año 2011.
Contribuciones de autoría: MPSG y MHC han participado en
la concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción
y aprobación de la versión final. Además, MPSG realizó el
análisis e interpretación de datos.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
127
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):124-28.
Pow-Sang M & Huamán MA
Referencias Bibliográficas
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D,
Mathers C, Parkin DM. Globocan 2008.
V2.0, Cancer incidence and Mortality
Worldwide: IARC Cancer Base No 10
(Internet). Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer; 2010.
2. Ries LAG, Melbert D, Krapcho M,
Stinchcomb DG, Howlader N, Horner
MJ, et al. SEER Cancer statistics review,
1975-2005
[Internet].
Bethesda:
National Cancer Institute [citado el 22
de diciembre del 2012]. Disponible en:
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/
3. Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A,
Szabo A, Falcon S, Wegelin J, et al.
Quantifying the role of PSA screening
in the US prostate cancer mortality
decline. Cancer Causes Control.
2008;19(2):175-81.
4. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ,
Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al.
Screening and prostate-cancer mortality
in a randomized European study. N Eng
J Med. 2009;360(13):1320-8.
5. Perú, Dirección Técnica de Demografía e
Indicadores Sociales, Instituto Nacional
de Estadística e Informática (INEI).
Censos Nacionales 2007: XI de Población
y VI de Vivienda. Lima: INEI; 2008.
6.Galvez J. Programa de Registro
de Incidencias de Cáncer en Lima
Metropolitana. Lima: Instituto de
Enfermedades Neoplásicas; 1973.
7.Olivares, J. Cancer incidence in
Peru. Proceedings of the First UICC
Conference on Cancer Prevention in
Developing Countries. The University
of Nagoya Press. Nagoya, 1982.
8. Centro de Investigación en Cáncer
“Maes-Heller”. Registro de Cáncer de
Lima Metropolitana. Lima: Instituto de
Enfermedades Neoplásicas; 1998.
9. Centro de Investigación en Cáncer
“Maes-Heller”. Registro de Cáncer de
Lima Metropolitana 1994-1997. Lima:
Instituto de Enfermedades Neoplásicas;
|2004.
10. Perú, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Departamento de Epi-
128
demiología y Estadística del Cáncer. Informe Ejecutivo: Registro de Cáncer de
Lima Metropolitana 2004-2005. Lima:
INEN; 2011.
11.Makarov DV, Trock BJ, Humphreys
EB, Mangold LA, Walsh PC, Epstein
JI, et al. Updated nomogram to predict
pathologic stage of prostate cancer given
prostate-specific antigen level, clinical
stage, and biopsy Gleason score (Partin
tables) based on cases from 2000 to
2005. Urology. 2007;69(6):1095-101.
12. Howlader N, Noone AM, Krapcho M,
Neyman N, Aminou R, Altekruse SF, et
al (eds). SEER Cancer Statistics Review,
1975-2009 (Vintage 2009 Populations).
National Cancer Institute [Internet].
Bethesda: National Cancer Institute
[citado el 22 de diciembre del 2012].
Disponible en: http://seer.cancer.gov/
csr/1975_2009_pops09/
13. Pow-Sang M, Benavente V, Morante C,
Meza L, Olaechea C. Diagnóstico del
cáncer de próstata mediante tacto rectal,
antígeno prostático específico y biopsia
transrectal por ultrasonografía en el
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
(Lima, Perú). Urología Panamericana.
2001;13:35-8.
14.Decreto Supremo N° 009-2012-SA.
Declaran de interés nacional la Atención
Integral del Cáncer y Mejoramiento del
Acceso a los Servicios Oncológicos en el
Perú y dictan otras medidas. Lima, Perú,
03 de noviembre del 2012. Disponible
en:
http://www.sisol.gob.pe/home/
boletin-institucional/pdf/BoletinN64/
nl-03-11-12.pdf
15.
Resolución
Ministerial
N°
325-2-12-MINSA. Aprueban el listado
de enfermedades de alto costo de atención. Lima, Perú, 24 de abril del 2012.
Disponible en: http://censopascindoc.
wordpress.com/2012/12/28/resolucion-ministerial-no-325-2012-minsaaprueban-el-listado-de-enfermedadesde-alto-costo-de-atencion/
16.Thompson IM, Ankerst DP, Chi C,
Lucia MS, Goodman PJ, Crowley
JJ, et al. Operating characteristics of
prostate-specific antigen in men with an
initial PSA level of 3.0 ng/ml or lower.
JAMA. 2005;294(1):66-70.
17.Greene KL, Albertsen PC, Babaian
RJ, Carter HB, Gan PH, Han M, et al.
Prostate specific antigen best practice
statement: 2009 update.
J Urol.
2013;189(1 Suppl):S2-S11.
18.Carter HB, Pearson JD, Metter EJ,
Brant LJ, Chan DW, Andres R, et al.
Longitudinal evaluation of prostate
specific antigen levels in men with
and without prostate disease. JAMA.
1992;267(16):2215-20.
19. Loeb S, Metter EJ, Kan D, Roehl KA,
Catalona WJ. Prostate-specific antigen
velocity (PSAV) risk count improves
the specificity of screening for clinically
significant prostate cancer. BJU Int.
2012;109(4):508-13.
20.Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM,
Brawer MK, Flanigan RC, Patel A,
et al. Use of the percentage of free
prostate-specific antigen to enhance
differentiation of prostate cancer from
benign prostatic disease: a prospective
multicenter clinical trial. JAMA.
1998;279(19):1542-7.
21.Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR,
Hudson MA, Scardino PT, Flanigan
RC, et al. Comparison or digital
rectal examination and serum prostate
specific antigen in the early detection of
prostate cancer: results of a multicenter
clinical trial of 6,630 men. J Urol.
1994;151(5):1283-90.
22.Mistry K, Cable G. Meta-analysis of
prostate-specific antigen and digital
rectal examination as screening tests for
prostate carcinoma. J Am Board Fam
Med. 2003;16(2):95-101.
Correspondencia: Mariela Pow Sang
Dirección: Av. Angamos Este 2520. Lima 34,
Perú.
Teléfono: (511) 2016500 Anx. 2240
Correo electrónico: mrpowsang@hotmail.com
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
RABDOMIOLISIS Y MIOPATÍA COMO ÚNICAS
MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO SEVERO
SECUNDARIO A TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Juan P. Brito1,2,a, Juan P. Domecq2,3,b, Gabriela Prutsky2,3,b, Germán Málaga2,3,c
Larry Young4,d, Atil Y. Kargi5,a
RESUMEN
La tiroiditis de Hashimoto constituye la causa más frecuente de hipotiroidismo en las regiones sin deficiencia de yodo,
es más frecuente en mujeres y muchas veces tiene asociación familiar. Los síntomas y signos del hipotiroidismo son
sistémicos y dependen de la duración e intensidad de la deficiencia de la hormona tiroidea. Las manifestaciones
neuromusculares, son excepcionalmente los únicos signos clínicos. Se presenta el caso de un paciente joven con
una miopatía severa con rabdomiolisis como la única manifestación de hipotiroidismo severo debido a tiroiditis de
Hashimoto.
Palabras clave: Hipotiroidismo; Enfermedades musculares; Rabdomiólisis; Tiroiditis, Enfermedades neuromusculares;
Manifestaciones neuromusculares (fuente: DeCS BIREME).
RHABDOMYOLYSIS AND MYOPATHY AS THE ONLY MANIFESTATIONS
OF SEVERE HYPOTHYROIDISM SECONDARY TO HASHIMOTO’S
THYROIDITIS
ABSTRACT
Hashimoto’s thyroiditis is the most frequent cause of hypothyroidism. In the regions with no iodine deficiency, it is
more frequent in women and oftentimes has a familial association. The symptoms and signs of hypothyroidism are
systemic and depend on the duration and intensity of the thyroid hormone deficiency. Neuromuscular manifestations
are seldom the only symptoms and signs present. We present the case of a young patient with severe myopathy,
where rhabdomyolysis was the sole manifestation of severe hypothyroidism secondary to Hashimoto’s thyroiditis.
Key words: Hypothyroidism; Muscular Diseases; Rhabdomyolysis; Thyroiditis; Neuromuscular diseases;
Neuromuscular manifestations (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune
que lleva a la destrucción de la glándula tiroides, su
incidencia fluctúa entre 0,3 a 1,5 casos por cada 1000
personas por año. Esta enfermedad es más frecuente en
mujeres entre los 30 y 50 años de edad (1). En los Estados
Unidos la prevalencia de la enfermedad fluctúa entre el 4
al 15% de la población adulta (2). No se hallaron datos de
la prevalencia de esta enfermedad en el Perú; pero, en
4
5
a
1
2
3
zonas en donde la ingesta de yodo es suficiente, la tiroiditis
de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo (3).
El cuadro clínico, aunque altamente variable,
consta principalmente de bocio indoloro difuso, con
manifestaciones sistémicas típicas (3). En oposición,
algunos pacientes debutan con un cuadro de tiroiditis
subaguda asociada a crecimiento doloroso de la
tiroides, estado de tirotoxicosis con manifestaciones
sistémicas de enfermedad inflamatoria, y elevada
Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU.
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU.
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Department of Rheumatology, Miami Veterans Affairs Medical Center. Miami, EE. UU.
Department of Endocrinology, University of Miami/Jackson Memorial Hospital. Miami, EE. UU.
Médico endocrinólogo, b médico cirujano, c médico internista, d médico reumatólogo
Recibido: 06-11-12 Aprobado: 23-01-13
Citar como: Brito JP, Domecq JP, Prutsky G, MálagaG, Young L, Kargi AY. Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo
secundario a tiroiditis de Hashimoto. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):129-32.
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Brito JP et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32.
velocidad de sedimentación globular (4). A pesar de la
frecuencia con la que se presentan las manifestaciones
neuromusculares en hipotiroidismo (hasta 79% de
pacientes en algunas series) (5), no se cuenta con una
explicación fisiopatológica clara y concluyente debido a
la complejidad y gran cantidad de funciones celulares y
metabólicas afectadas por la falta de la hormona (6).
Las manifestaciones neuromusculares más frecuentes
son las mialgias, fatiga, debilidad muscular proximal y
reflejos osteotendinosos hipoactivos. En cambio, son
infrecuentes los casos severos de rabdomiolisis con
niveles marcadamente elevados de creatina fosfoquinasa
(CPK) y afección renal (5) y, por lo tanto, potencialmente
ignorados. Se reporta el caso de rabdomiolisis y miopatía
como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo
secundario a tiroiditis de Hashimoto.
fuerza muscular en forma simétrica a predomino de
miembros inferiores (3+/5+) y en miembros superiores
(4+/5+), reflejos osteotendinosos disminuidos (1+/4+)
en forma simétrica, hipoestesia bilateral en los dedos de
los pies, además de una disminución de la sensibilidad
vibratoria distal a la zona patelar bilateral, dificultad en
la realización de la maniobra dedo-talón y alteración en
la marcha, arrastrando ambos pies.
En los exámenes auxiliares de ingreso, se constató
anormalidad en los valores de creatinina: 1,63 mg/dL
(VN: < 1,2 mg/dL), y CPK: 1103 U/L (VN: < 80 U/L).
Paciente mujer de 24 años de edad natural y procedente
de Miami, EE. UU. que acudió al hospital, en esta
localidad, con un tiempo de enfermedad de tres semanas
de evolución caracterizada por debilidad y rigidez
muscular episódica y progresiva. La paciente refirió
inicio súbito de los síntomas mientras realizaba ejercicio
moderado, presentó bruscamente rigidez muscular
lumbar, asociado a dolor intenso (8/10) por debajo de
la región patelar, y rigidez simétrica en la misma zona.
En los minutos siguientes, la paciente experimentó
“entumecimiento” en ambos miembros inferiores, de
aproximadamente una hora de duración, que remitió
espontáneamente, al igual que el dolor y rigidez lumbar.
La paciente fue admitida con sospecha de compromiso
neurológico o muscular. En el plan de trabajo, se
consideró la resonancia magnética cerebral, cervical y
de médula espinal con contraste; panel inmunológico
completo; niveles séricos de vitamina B12; serología
para hepatitis; títulos de influenza A y B; perfil tiroideo;
anticuerpos contra virus de Epstein Barr; citomegalovirus;
sífilis; prueba de HIV; electroforesis de proteínas séricas
y urinarias, así como niveles de aldolasa y CPK sérica.
Los resultados fueron negativos, exceptuando la aldolasa
sérica 9,1 U/L (VN: 1-7,5 U/L); CPK 1959 U/L (VN: 60 218 U/L) el TSH de 435 mIU/mL (VN: 0,1-4,0 mIU/mL), y la
tiroxina 4 libre de 0,04 ng/dL (VN: 0,6-1,8 ng/dL). Debido
a estos resultados fueron añadidos al plan de trabajo
anticuerpos séricos contra peroxidasa antitiroidea (TPO)
y ecografía de la glándula tiroidea. Se encontró una TPO
notablemente elevada, 5356 IU/mL (VN: < 20 IU/mL) y la
ecografía tiroides mostró un crecimiento heterogéneo con
vascularidad incrementada. Con la información referida
se hizo el diagnóstico de hipotiroidismo por tiroiditis de
Hashimoto, complicado con miopatía y rabdomiolisis.
En las semanas siguientes, la paciente continuó experimentando estos síntomas de manera episódica y en
asociación con la realización de actividad física moderada. Sin embargo, la intensidad de los síntomas fue incrementándose con cada evento. Un día antes del ingreso al
hospital la paciente informó ya no poder dar más de cinco
pasos seguidos sin fatigarse. Negó debilidad en extremidades superiores o cintura escapular, fasciculaciones,
intolerancia al frio, pérdida de cabello, constipación, fiebre, disnea o alteración en el peso. Además, negó haber
tomado medicación ni tuvo contacto con personas con
síntomas similares. Antecedentes: tiroiditis de Hashimoto
en la madre. Antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecoobstétricos y sociales no contributorios.
Después de descartar insuficiencia adrenal mediante
la prueba de estimulación con cosyntropin, se inició
el tratamiento con 100 ug vía oral de levotiroxina. Los
síntomas mejoraron progresivamente. La paciente
fue dada de alta del hospital cinco días después,
presentando solo leve dolor muscular. La reducción de
los niveles de CPK fue notable. Se programaron visitas
de seguimiento en los servicios de endocrinología y
medicina interna. La paciente fue evaluada seis meses
después del alta, y manifestó que había reanudado su
actividad deportiva y que se mantenía completamente
funcional y asintomática. El único tratamiento que recibió
fue la sustitución con hormona tiroidea, su nivel de TSH
fue de 5,1 mIU/mL, y el de CPK de 63 U/L.
REPORTE DE CASO
En el examen de ingreso, los signos vitales eran normales.
La tiroides era palpable, con características normales
y ausencia de dolor. No se halló nada relevante en el
examen clínico cardiovascular, pulmonar y abdominal.
El examen neurológico evidenció disminución de la
130
DISCUSIÓN
Este caso muestra la importancia del reconocimiento
de hipotiroidismo como causa de síntomas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32.
neuromusculares, los que pueden ser incluso severos y
floridos. La tiroiditis de Hashimoto es la principal causa
de hipotiroidismo en regiones sin deficiencia de yodo (3),
y el musculo esquelético es uno de los tejidos blanco de
la hormona tiroidea, por lo que se ve fácilmente afectado
por alteraciones de los niveles de la hormona tiroidea.
Alrededor del 79% de los pacientes con hipotiroidismo
presentan síntomas musculares, la variedad de estos
síntomas dependerá de la severidad y duración del
déficit hormonal (5).
Dentro de las principales manifestaciones musculares
de la enfermedad se encuentran: las paresias de
diverso grado, fatigabilidad, dolor, rigidez muscular y
calambres, como los presentados por esta paciente.
Desafortunadamente la patogénesis de la miopatía
inducida por hipotiroidismo no está claramente
dilucidada. La propuesta más aceptada plantea que la
deficiencia de hormona tiroidea afecta negativamente
el metabolismo normal de energía en el músculo,
llevando a una producción anómala del glucógeno (7),
y la alteración de la cadena oxidativa mitocondrial y del
recambio de triglicéridos (8), lo que resulta en un daño
muscular directo. Esto se manifiesta como una función
muscular inadecuada y dolor, principalmente durante
el ejercicio, debido a poca disponibilidad de energía
proveniente de la combustión aeróbica de glucógeno.
La escasez de vías aeróbicas de energía llevan a la
producción de piruvato (vía anaeróbica) con lo que el
pH muscular cae abruptamente produciendo calambres
y fatiga al mínimo esfuerzo (9).
La destrucción muscular o rabdomiolisis se asocia a
varios meses de deficiencia hormonal. Pocos casos
como el presentado son descritos en pacientes con
deficiencia aguda o subaguda de hormona tiroidea,
siendo la mayoría severos (10). Cabe resaltar que
elevaciones no mayores a diez veces el valor normal
de CPK y no asociados a rabdomiolisis suelen ser
vistos frecuentemente en hipotiroidismo. Esto se debe a
alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular
y, por consiguiente, a una reducción en el aclaramiento
de CPK (11).
El hipotiroidismo se asocia también con diferentes
alteraciones neurológicas; en diversos estudios
electrofisiológicos la incidencia de polineuropatía se
encuentra entre 17 a 72% (5,12). Entre los mecanismos
fisiopatológicos más aceptados para explicar estos
Manifestaciones musculares en hipotiroidismo
hallazgos se encuentra el daño y la desmielinización
axonal debida a infiltración mucinosa del perineuro
y el endoneuro de las neuronas del sistema nervioso
periférico (13). Esto provoca mononeuropatías, polineuropatías o neuropatías por atrapamiento, siendo el ejemplo más común el síndrome de túnel del carpo. Además,
la reducción del metabolismo de ácidos grasos y carbohidratos conlleva a una menor producción de ATP, esto
tendría un rol clave en la degradación de la mielina en
los axones neuronales periféricos (14). El diagnóstico de
miopatía asociada a hipotiroidismo debe ser mantenido
en el diagnóstico diferencial y sospechado de manera
especial, en pacientes con debilidad muscular, más aun
si estos tienen antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea (5), como en el presente caso.
La combinación de TSH elevada y de T4 libre baja es
suficiente para realizar el diagnóstico (15). En general, las
pruebas de electromiografía y biopsia muscular carecen
de utilidad en la práctica diaria; son poco utilizadas
puesto que son dolorosas, inespecíficas y no conllevan a
cambios en el diagnóstico diferencial o el tratamiento de
los pacientes (5). La miopatía inducida por hipotiroidismo
presenta un pronóstico sumamente favorable una vez
iniciada la terapia de reemplazo de hormona tiroidea,
los niveles séricos de CPK y TSH suelen normalizarse
al cabo de tres o cuatro semanas (16). Sin embargo, la
resolución completa de los síntomas puede ser variable
y hasta el 30% de los pacientes presentan síntomas
residuales después de un año de controlado el cuadro (5).
Este caso enfatiza la importancia de tener alta sospecha
diagnóstica de hipotiroidismo cuando nos enfrentemos
a pacientes con miopatías incluso ante la ausencia de
los síntomas cardinales de la enfermedad. Esta práctica
aseguraría un diagnóstico rápido con la consecuente
administración oportuna de tratamiento, como en el
caso presentado, previniendo la realización de pruebas
diagnósticas invasivas y costosas conllevando a
estadías prolongadas.
Contribuciones de autoría: JPBC, JPD, LY y AYK participaron
en la concepción y diseño del artículo y recolección de datos.
Además, JPBC, JPD y LY realizaron el seguimiento clínico
del paciente. Todos los autores participaron en el análisis,
redacción del artículo, revisión crítica y aprobación final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
131
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):129-32.
Brito JP et al.
Referencias Bibliográficas
1. Gordin A, Maatela J, Miettinen A,
Helenius T, Lamberg BA. Serum
thyrotrophin
and
circulating
thyroglobulin and thyroid microsomal
antibodies in a Finnish population.
Acta
Endocrinol
(Copenh).
1979;90(1):33-42.
2. Bagchi N, Brown TR, Parish RF.
Thyroid dysfunction in adults over
age 55 years. A study in an urban
US community. Arch Intern Med.
1990;150(4):785-7.
3.Weetman AP, McGregor AM.
Autoimmune thyroid disease: further
developments in our understanding.
Endocr Rev. 1994;15(6):788-830.
4.Kon YC, DeGroot LJ. Painful
Hashimoto’s thyroiditis as an
indication for thyroidectomy: clinical
characteristics and outcome in seven
patients. J Clin Endocrinol Metab.
2003;88(6):2667-72.
5. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman
DM, van Loon BJ, Linssen WH.
Neuromuscular findings in thyroid
dysfunction: a prospective clinical
and electrodiagnostic study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;68(6):750-5.
6. Monzani F, Caraccio N, Siciliano
G, Manca L, Murri L, Ferrannini E.
Clinical and biochemical features
of muscle dysfunction in subclinical
hypothyroidism. J Clin Endocrinol
Metab. 1997;82(10):3315-8.
7.Riggs
JE.
Acute
exertional
rhabdomyolysis in hypothyroidism:
the result of a reversible defect
in
glycogenolysis?
Mil
Med.
1990;155(4):171-2.
8. Khaleeli AA, Griffith DG, Edwards
RH. The clinical presentation of
hypothyroid myopathy and its
relationship to abnormalities in
structure and function of skeletal
muscle. Clin Endocrinol (Oxf ).
1983;19(3):365-76.
9. George G. Hypothyroidism presenting
as puzzling myalgias and cramps
in 3 patients. J Clin Rheumatol.
2007;13(5):273-5.
10.Benavides VC, Rivkees SA. Myopathy
associated with acute hypothyroidism
following radioiodine therapy for
graves disease in an adolescent. Int J
Pediatr Endocrinol. 2010;2010. Epub
2010 Sep 14.
11. Doran GR. Serum enzyme disturbances
in thyrotoxicosis and myxoedema. J R
Soc Med. 1978;71(3):189-94.
12.Beghi E, Delodovici ML, Bogliun
G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, et al.
Hypothyroidism and polyneuropathy.
J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1989;52(12):1420-3.
13. Dyck PJ, Lambert EH. Polyneuropathy
associated with hypothyroidism.
J
Neuropathol
Exp
Neurol.
1970;29(4):631-58.
14.Argov Z, Renshaw PF, Boden B,
Winokur A, Bank WJ. Effects of
thyroid hormones on skeletal muscle
bioenergetics. In vivo phosphorus-31
magnetic resonance spectroscopy
study of humans and rats. J Clin Invest.
1988;81(6):1695-701.
15.
Li Y, Nishihara E, Kakudo K.
Hashimoto’s thyroiditis: old concepts
and new insights. Curr Opin
Rheumatol. 2011;23(1):102-7.
16. Klein I, Mantell P, Parker M, Levey GS.
Resolution of abnormal muscle enzyme
studies in hypothyroidism. Am J Med
Sci. 1980;279(3):159-62.
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Dirección: Calle Chavín 159. CC
Monterrico. Lima 33, Perú.
Teléfono: (51) 992768300
Correo electrónico: german.malaga@upch.pe
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
132
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
NEURORETINITIS POR Bartonella henselae: A PROPÓSITO DE
UN CASO CON SEGUIMIENTO POR TOMOGRAFÍA DE
COHERENCIA ÓPTICA
Deivy Cruzado-Sánchez1,a, Camilo Tobón1,a, Vanesa Lujan1,a, Silvio Lujan1,a, Vanesa Valderrama 1,a
RESUMEN
Se reporta el caso de un varón de 36 años con neurorretinitis por Bartonella henselae, cuyo seguimiento periódico
fue realizado con tomografía de coherencia óptica (TCO). El inicio de la enfermedad se caracterizó por disminución
de agudeza visual (AV) unilateral, indolora, de inicio brusco en ojo derecho (OD), asociado a cuadro febril. El examen
fundoscópico mostró edema en polo posterior, extendiéndose desde el disco óptico hasta la región macular en OD.
La TCO confirmó el engrosamiento macular y del disco óptico así como la presencia de fluido macular subretinal.
Los estudios sistémicos fueron normales con excepción del hemograma por presencia de leucocitosis y serología
positiva a Bartonella henselae. El seguimiento tomográfico permitió valorar la disminución del edema macular, con
la correspondiente mejora de la agudeza visual y ausencia de complicaciones asociadas. Este reporte describe la
utilidad del seguimiento con TCO en un paciente con neurorretinitis por Bartonella henselae.
Palabras clave: Nervio óptico; Bartonella henselae; tomografía de coherencia óptica (fuente: DeCS BIREME).
NEURORETINITIS CAUSED BY Bartonella henselae: A CASE WITH
FOLLOW UP THROUGH OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY
ABSTRACT
The case of a 36 year-old male with neuroretinitis caused by Bartonella henselae is reported, whose periodic follow-up
was done through optical coherence tomography (OCT). The onset of this disease was characterized by unilateral low
visual acuity (VA), painless, of sudden onset, in the right eye (RE), associated to l febrile symptom. The funduscopic
examination showed edema in the posterior pole which extended from the optical disc to the macular region in the RE.
The OCT confirmed macular and optical disc thickening, as well as the presence of subretinal macular fluid. Systemic
studies were normal except for a blood count due to the presence of leukocytosis and positive for Bartonella henselae.
The follow up with CT Scan helped to evaluate the decrease in macular edema, with the subsequent improvement
of visual acuity and absence of related complications. This report describes the utility of the follow up with OCT in a
patient with neuroretinitis caused by Bartonella henselae.
Key words: Optic nerve; Bartonella henselae; Tomography, optical coherence (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La infección por las especies de Bartonella es un
problema de interés para la salud pública, de sus múltiples
manifestaciones clínicas destaca la neurorretinitis, la cual
es una entidad clínica caracterizada por la inflamación
de la retina y del nervio óptico, asociada a múltiples
causas siendo la forma infecciosa por bartonelosis la
más frecuente (1). El género Bartonella incluye más de 20
especies, estas se caracterizan por ser bacterias Gram
negativas, intracelulares, y hemotrópicas (2). Las especies
B. henselae, B. quintana, B. grahamii y B. elizabethae
son las que principalmente producen manifestaciones
oculares, especialmente neurorretinitis (3).
La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método
no invasivo y reproducible que brinda imágenes de alta
resolución de las capas de la retina; con el tiempo se ha
constituido en una ayuda diagnóstica importante para el
oftalmólogo pues permite valorar con alta precisión la
evolución de las lesiones que se producen en la mácula
y el nervio óptico (4). Se ha descrito el uso de la TCO en
neurorretinitis en algunas series de casos (5); sin embargo,
las imágenes son de menor resolución denominadas de
Centro Oftalmológico Mácula D&T. Lima, Perú.
Médico oftalmólogo
Recibido: 05-10-12 Aprobado: 23-01-13
1
a
Citar como: Cruzado-Sánchez D, Tobón C, Lujan V, Lujan S, Valderrama V. Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento
por tomografía de coherencia óptica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):133-6.
133
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36.
dominio de tiempo. El objetivo de este reporte de caso
es describir el seguimiento tomográfico de un caso con
neurorretinitis por Bartonella henselae.
REPORTE DE CASO
Varón de 36 años que desde hace un día acusa
disminución de agudeza visual (AV) unilateral, indolora
y de inicio brusco en ojo derecho (OD) similar a una
“mancha oscura central”. Asimismo, refiere que cinco
días previos a este evento cursó con cefalea leve y
cuadro febril que cedió con acetaminofén vía oral, sin
complicación alguna. Otro dato de referencia fue el
contacto cotidiano con un gato doméstico.
Al examen oftalmológico se encontró agudeza visual
corregida de 20/160 en ojo derecho (OD) y 20/20 en
ojo izquierdo (OI), además de defecto pupilar aferente
relativo en OD. En el campo visual por confrontación
se evidenció un escotoma central en ese mismo ojo.
Por biomicroscopía se apreció leve hiperemia ciliar, y
en el segmento anterior no se observó efecto Tyndall.
Cruzado-Sánchez D et al.
El examen fundoscópico mostró edema de disco óptico
unilateral y edema difuso retinal que se extienden desde
el disco hasta la región macular (Figura 1).
Los diagnósticos diferenciales incluyeron neurorretinitis,
oclusiones vasculares isquémicas y papiledema
unilateral. Para ello se realizaron diversos exámenes
auxiliares, como hemograma, glucosa, velocidad
de sedimentación globular (VSG), Elisa para VIH,
inmunoglobulinas para toxoplasmosis, ANA, ANCA,
factor reumatoide, VDRL, resonancia magnética nuclear
cerebral con y sin contraste y PPD. Todos fueron
normales con excepción de la presencia de leucocitosis
en el hemograma de 18 000/mm3 leucocitos, y serología
positiva para Bartonella por el método de Elisa con
títulos de Ig G: 45,0 e Ig M: 10,9.
La tomografía de coherencia óptica (TCO) confirmó
el edema de la mácula y del disco óptico, así como la
presencia de fluido macular subretinal (Figura 2). El
examen de campimetría computarizada confirmó el
escotoma central en el OD. El examen angiográfico con
fluoresceina aportó la fuga del colorante a nivel de la
Figura 1. Retinografías a color y angiografía con fluoresceína.
A) Retinografía a color derecha, muestra el día 1, y se observa el edema a nivel del nervio óptico. B) A los 10 días posteriores se puede
observar en la retinografía de la izquierda los depósitos lipídicos ordenados radialmente característicos de la estrella macular. C) En el
angiograma se puede observar la fuga de colorante a nivel del nervio óptico en tiempo tardío.
134
Neuroretinitis por Bartonella henselae
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36.
Figura 2. Seguimiento tomográfico a nivel macular y agudeza
visual.
Se observa la presencia de fluido subretinal y el engrosamiento de
las capas externas de la retina principalmente de los fotorreceptores
y plexiforme. Asimismo, se observan los cambios favorables en la
agudeza visual del correlacionándose con la arquitectura histológica
del paciente.
cabeza del nervio óptico en los tiempos tardíos, pero
con escasos cambios en la mácula (Figura 1)
Se diagnosticó neurorretinitis por Bartonella henselae.
El paciente fue tratado con ciprofloxacino 500 mg bid
por 3 semanas y prednisona 75 mg por día por una semana, ambos por vía oral; además, se le indicó acetato
de prednisolona al 1% y ciprofloxacino 0,3% por vía tópica ocular.
Durante el seguimiento, se evidencia a la segunda
semana, en la retinografía a color, el signo de la “estrella
macular” que caracteriza a esta enfermedad (Figura 1).
La TCO mostró los cambios favorables caracterizados
por disminución del edema de la mácula y el nervio
óptico con la consecuente mejora de la agudeza visual
de 20/25 en OD. Se siguió este caso con controles
tomográficos seriados hasta el día 90 desde su ingreso
(Figura 2 y 3).
Figura 3. Seguimiento tomográfico a nivel del nervio.
Se puede observar cómo el engrosamiento de las fibras nerviosas
del nervio óptico van disminuyendo con el tiempo, así como la
desaparición del fluido subretinal asociado.
DISCUSIÓN
La bartonelosis es un cuadro sistémico variado, cuyos
signos y síntomas incluyen cefalea, fatiga, fiebre y
adenopatías que, generalmente se autolimitan (3). En
este caso el paciente presentó cinco días previos esta
sintomatología, pero sin la presencia de linfadenopatías,
ni lesiones cutáneas.
El diagnóstico se basó en la clínica, antecedentes,
exámenes auxiliares y la serología positiva para Bartonella.
Sin embargo, se ha reportado limitaciones en la sensibilidad
de esta prueba y su discriminación con otras especies
de Bartonella (6,7), otras técnicas diagnósticas de mayor
sensibilidad como la reacción en cadena de polimerasa
podrían haber permitido definir la especie de Bartonella.
135
Cruzado-Sánchez D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):133-36.
El uso de la TCO permitió describir la mácula pues
se observó las alteraciones en la capas de la retina,
principalmente el engrosamiento en las capas externas
de la retina como la plexiforme y los fotorreceptores;
además de la presencia de fluido subretinal a nivel
foveal, y de puntos hiperreflectivos que se correlacionan
con depósitos del material lipídico a nivel intrarretinal,
que posteriormente toman una disposición radial
configurando la estrella macular que caracteriza a esta
enfermedad (Figura 1).
Durante el seguimiento tomográfico se puede observar
la disminución del grosor retinal de 1150 μm a 256 μm
a expensas de la ausencia del fluido subretinal y la
disminución del engrosamiento de las capas externas
de la retina (fotorreceptores y plexiforme); asimismo,
es notoria la reabsorción lenta del material lipídico
depositado. Estas mismas características ya habían sido
descritas por Habot-Wilmer Z et al., sin embargo, sus
imágenes se sustentaban en TCO de menor resolución
denominadas de dominio de tiempo (5), donde el corte
tomográfico presentado está realizado a razón de 400
barridos por segundo, comparado con el empleado
en este estudio, de 40 000 barridos denominado TCO
de dominio espectral, con el que se obtienen mejoras
cualitativas en la calidad de las imágenes (8).
Los cortes tomográficos en el nervio óptico muestran
el engrosamiento de las fibras nerviosas, HabotWilmer Z. et al. (5) no habían reportado estos hallazgos
por la naturaleza retrospectiva de sus estudios. En
este estudio se evidencia en el seguimiento, cómo el
proceso inflamatorio de la capa de fibras nerviosas va
disminuyendo en el tiempo. Durante el seguimiento no
se presentaron complicaciones asociadas tales como
obstrucción vascular o desprendimiento de retina.
En conclusión, el reporte de este caso valora la
utilidad de la tomografía de coherencia óptica para
el seguimiento de un caso de neurorretinitis por
bartonelosis, permitiéndonos cuantificar los cambios
histológicos producidos en las capas de la retina y
a nivel del nervio óptico, y poder estar al tanto de las
posibles complicaciones que se puedan presentar.
Contribuciones de autoría: DCS y CTM participaron en la
concepción del artículo y recolección de los datos. Todos los
autores participaron de la interpretación de los datos, redacción
del artículo, revisión crítica y aprobación final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Reed JB, Scales DK, Wong MT, Lattuada CP Jr, Dolan MJ, Schwab IR.
Bartonella henselae neuroretinitis in
cat scratch disease. Diagnosis, management, and sequelae. Ophthalmology.
1998;105(3):459-66.
2. Chomel BB, Boulouis HJ, Breitschwerdt
EB, Kasten RW, Vayssier-Taussat M,
Birtles RJ, et al. Ecological fitness and
strategies of adaptation of Bartonella
species to their hosts and vectors. Vet
Res. 2009;40(2):29.
3. Kalogeropoulos C, Koumpoulis I,
Mentis A, Pappa C, Zafeiropoulos P,
Aspiotis M. Bartonella and intraocular
inflammation: a series of cases and
review of literature. Clin Ophthalmol.
2011;5:817-29.
136
4. Pinilla I, Ruiz-Moreno JM, Cuenca
N. Correlación de la tomografía de
coherencia óptica con la histología
retiniana. Arch Soc Esp Oftalmol.
2012;87(9):275-7.
5. Habot-Wilner Z, Zur D, Goldstein M,
Goldenberg D, Shulman S, Kesler A,
Giladi M, Neudorfer M. Macular findings on optical coherence tomography
in cat-scratch disease neuroretinitis. Eye
(Lond). 2011;25(8):1064-8.
6. Bergmans AMC, Peeters MF, Schellekens
JFP, Vos MC, Saabe LJM, Ossewaarde
JM, et al. Pitfalls and fallacies of cat scratch
disease serology: evaluation of Bartonella
henseleae-based indirect fluorencence assay and enzyme-linked immunoassay. J
Clin Microbiol. 1997;35(8):1931-7
7. Metzkor-Cotter E, Kletter Y, Avidor
B, Varon M, Golan Y, Ephros M, et
al. Long term serological analysis and
clinical follow-up of patients with
cat scratch disease. Clin Infect Dis.
2003;37(9):1149-54.
8. Grover S, Murthy RK, Brar VS, Chalam
KV. Comparison of retinal thickness in
normal eyes using Stratus and Spectralis
optical coherence tomography. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(5):2644-7.
Correspondencia: Deivy Cruzado Sánchez.
Dirección: Carlos Ferreyros 120. Oficina
301-401. Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 226-3801
Correo electrónico: dcruzados@gmail.com
Historia de la Salud Pública
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA ETIMOLOGÍA DEL CÁNCER Y SU CURIOSO
CURSO HISTÓRICO
Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN
Se discuten las primeras descripciones de cáncer en la historia de acuerdo a recientes hallazgos y sus interpretaciones
que lo muestra como un grupo de enfermedades raras hasta el siglo XVIII, cuando comenzó su incremento hasta los
niveles actuales. La literatura médica muestra numerosos antecedentes de supuestas lesiones cancerosas que, en
realidad, corresponden a otras lesiones. Parte de la explicación se refiere a un malentendido etimológico acerca de
la palabra griega karkinos que significaba cáncer, en su sentido moderno, pero también lesión ulcerosa. Se revisa
ampliamente esta confusión en la antigua literatura médica y luego se esbozan los principales hitos de la concepción
moderna del cáncer hasta el siglo dieciocho.
Palabras clave: Etimología; Cáncer; Úlcera; Historia de la medicina (fuente: DeCS BIREME).
CANCER ETYMOLOGY AND ITS HISTORICAL
CURIOUS COURSE
ABSTRACT
The first cancer descriptions in history are discussed according to recent findings and their interpretation, which
show it as a group of unknown diseases until the 18th century, when it started to increase to actual levels. Medical
literature shows a variety of what were considered cancer lesions, which are actually different lesions. This is partly
due to an etymological misunderstanding of the Greek term karkinos that, in its modern sense, meant “cancer”, but
also ulcerative lesion. This confusion is widely reviewed in the ancient medical literature and the main landmarks of
modern cancer conception up to the 18th century are outlined.
Key words: Etymology; Neoplasms; Ulcer; History of medicine (source: MeSH NLM).
Batalla de Hércules contra la hidra y el cangrejo. Jarrón de agua (detalle). Periodo etrusco, 525 a. C.
Durante la lucha de Hércules contra la Hidra, la diosa Hera envió al karkinos (cangrejo) para ayudarla, pero Hércules lo aplastó con
su talón. Hera recompensó la fidelidad del cangrejo elevándolo al cielo como la constelación de Cáncer.
Fuente: J. Paul Getty Museum (disponible en www.getty.edu).
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú
Médico doctor en Medicina
Recibido: 06-03-13 Aprobado: 20-03-13
1
2
a
Citar como: Salaverry O. La etimología del cáncer y su curioso curso histórico. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):137-41.
137
Salaverry O
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41.
INTRODUCCIÓN
El cáncer es, sin duda, un problema de salud pública
global y, a pesar de los esfuerzos realizados, continúa
afectando y matando a un enorme número de personas
sin distinción alguna. Se ha constituido, por tanto, en un
punto de confluencia de las más diversas especialidades
biomédicas, y entre ellas no está exenta la historia de la
medicina, que muestra los diversos esfuerzos realizados
desde hace siglos para identificarlo y enfrentarlo. No es un
debate menor el que busca conocer el origen del cáncer,
pero no desde una perspectiva fisiopatológica sino como
una enfermedad que surge históricamente en un momento
y circunstancias determinadas. Esa precisión, de carácter
histórico-social, sin duda contribuirá a una mejor estrategia
para enfrentarlo como un problema contemporáneo.
EL CÁNCER EN LA PREHISTORIA Y
LAS CIVILIZACIONES EXTINTAS
La paleopatología brinda alguna evidencia de lesiones
compatibles con el cáncer en humanos desde hace
150 000 años (1), aunque también muestra que era una
enfermedad poco frecuente, que se habría incrementado
a consecuencia de los cambios medioambientales desde
el siglo XVIII (2). Existe controversia sobre si las lesiones
óseas prehistóricas son realmente consecuencia del
cáncer o corresponden a otras etiologías (3,4).
No tenemos información sobre la interpretación primitiva
del cáncer o si se intentaba algún tipo de terapia, pero
el estudio de la mentalidad primitiva permite suponer
que al igual que con otras manifestaciones patológicas
se atribuía estas lesiones -que aparecían sin relación
con traumatismos o causas identificables- a fuerzas
sobrenaturales. Se ha postulado que su rareza en la
prehistoria se debería a la escasa expectativa de vida,
y la mayor incidencia de enfermedades infecciosas,
aunque el argumento es rebatido por la existencia de
múltiples formas de cáncer juvenil, que tampoco se
describen en los registros encontrados.
En las primeras civilizaciones, en Sumeria y Egipto,
la interpretación de la enfermedad continuó siendo
sobrenatural pero en un formato de religiosidad más
compleja, los dioses menores y mayores del mundo
mesopotámico, en muchos casos, representaban o
tenían como atributo de su poder las enfermedades más
frecuentes y temidas, así, existían dioses de la peste,
de las enfermedades de transmisión sexual, y otros
específicos para las dolencias de parturientas y niños (5).
Llama la atención que no existiera un dios específico
para las enfermedades tumorales o cancerosas, lo que
abona en el sentido de su escasa ocurrencia.
138
En Egipto, los médicos se formaban y agrupaban en
las “casas de la vida”, mezcla de templo y escuela, en
ellas llegaron a desarrollar una cierta especialización
médica con expertos para diversas dolencias que,
debemos suponer, eran las más frecuentes; entre ellas,
enfermedades oculares e incluso parasitarias, pero no
existía un especialista en tumoraciones. Pese a ello, la
literatura médica ha repetido incansablemente que en
dos de los llamados “papiros médicos”, se reconoce
el cáncer. Lo cierto es que si leemos directamente
los textos queda claro que las lesiones descritas en
el papiro de Edwin Smith son de lesiones ulcerosas,
tórpidas pero en modo alguno asimilables a lesiones
cancerosas según criterios contemporáneos, mientras
que en el papiro de Ebers, solo se hace mención a
tumores de mama (por cierto, en varones) y que más
parecen corresponder a lesiones ulceradas (5). Frente a
esta evidencia, la persistencia en la distorsión se explica
por la inexistencia de una entidad clínica claramente
diferenciada a la que en la antigüedad se definiera como
cáncer. Las posibilidades técnicas de médicos egipcios
y mesopotámicos los limitaban al tratamiento de
afecciones externas, y las diversas heridas o ulceraciones
recibían un tratamiento similar y una denominación
común, correspondiente a lesiones ulceradas o formas
de cáncer. Cuando dichos textos, siglos después fueran
traducidos por expertos orientalistas, estos asimilaron
los términos que se referían a hinchazones y úlceras
con las palabras con que se denominaban en el siglo
XIX estas lesiones, llamándolas tumores, y cáncer en
otros casos.
LA GRECIA CLÁSICA
Algunos milenios después, en el siglo IV a.C., en los
escritos hipocráticos encontramos no solo las primeras
descripciones sino también el origen etimológico de la
palabra cáncer. En el Corpus Hippocraticum, colección
de obras atribuidas a Hipócrates, se menciona unas
lesiones ulcerosas crónicas, algunas veces endurecidas,
que se desarrollan progresivamente y sin control (6)
expandiéndose por los tejidos semejando las patas de un
cangrejo, por lo que las denominó con la palabra griega
καρκίνος (se lee karkinos) (7) dándole un significado
técnico a la palabra griega cangrejo que se escribe igual.
De allí, el término pasa al latín como “cancer” (en latin
sin acento) con ambos significados, el del animal y el de
úlcera maligna o cáncer en el sentido moderno. Siglos
después, al formarse el castellano se derivan de la palabra
latina dos términos separados. Por una parte, usando
un sufijo diminutivo, se forma la palabra cangrejo para
denominar al crustáceo y, por otra parte, se consolida el
término “cáncer” como un término médico para un tipo
determinado de lesión (en latín Cancer cancri m. Cancer
a similitudine maritimi animalis vocatum) (8).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41.
Pero ¿Qué era el καρκίνος, o su palabra derivada
καρκίνωμα (karkinoma construida añadiéndole el sufijo
ωµα: tumor) para un médico griego? En esencia, era una
úlcera externa de difícil curación, no necesariamente lo
que hoy entendemos por una lesión cancerosa; debe
recordarse que no se encuentra referencia a lesiones
internas designadas con la palabra karkinos. La doble
acepción de la palabra karkinos, usada para describir
diferentes úlceras pero también el cáncer, ha sesgado
la literatura médica que, cada vez que ha encontrado
la palabra cáncer o karkinos en textos médicos de la
antigüedad, le atribuye el sentido moderno de cáncer y,
por tanto, la condición de precursora en la descripción de
diferentes lesiones cancerosas, cuando es muy probable
que se refieran solo a úlceras de difícil tratamiento.
Un ejemplo es el párrafo de Hipócrates dedicado a la
ictericia en los Aforismos Hipocráticos: Si en la ictericia
el hígado se pone duro es mala señal. Si persiste
esa ictericia puede ser debida al cáncer (karkinos) o
cirrosis hepática, enfermedades ambas que ocasionan
endurecimiento y aumento del volumen del hígado (9).
En otro escrito de Hipócrates, “Sobre las enfermedades
de las mujeres” describe el cáncer de mama, usando
también el término karkinos: /.../En las mamas se
producen unas tumoraciones duras, de tamaño mayor
o menor, que no supuran y que se van haciendo cada
vez más duras; después crecen a partir de ellas unos
cánceres (karkinos), primero ocultos, los cuales por
el hecho de que van a desarrollarse como cánceres
(karkinos), tienen una boca rabiosa y todo lo comen con
rabia (10).
Existen otras palabras dentro del rico vocabulario
médico griego que tienen actualmente relación con
el cáncer: la raíz ὄγκος o “hinchazón” (se lee oncos),
fue utilizada en la antigüedad no para describir algún
tipo de lesión ulcerosa o el cáncer sino como la simple
denominación de la hinchazón o edema, lo que luego en
latín se traduciría como “tumor”, uno de los signos de la
inflamación; así, Celso (25 a.C. -50 d.C.) en su obra De
re medica libri octo (sobre la medicina) lo incluye como
uno de los cinco signos clásicos de la inflamación. Hacia
mediados del siglo XIX surge a partir de este palabra
griega un neologismo: oncología como el estudio de los
tumores, sean estos malignos o no (11).
El tratamiento del karkinos en época hipocrática era
básicamente local y herbolario y, en muchos casos, se
recomendaba no hacer nada, hasta que surge Galeno
(129-157 d.C.) el sistematizador de la medicina griega,
quien publica un libro dedicado exclusivamente a los
tumores: De tumoribus praeter naturam (peri ton para
physim onkom) (12), en el cual describe diversas lesiones
tumorales u onkoi (13). Dentro de su concepción humoral
Etimología del cáncer
considera que las tumoraciones cancerosas son resultado
de una alteración del humor “bilis negra” (14). Siguiendo la
tradición terapéutica se debe ayudar al cuerpo a que
elimine este “humor alterado” para lo cual se usa la
cirugía bien sea por exéresis o cauterizando con fuego,
pero también sustancias que ayuden a su expulsión.
EL MEDIOEVO Y EL RENACIMIENTO
Los últimos años del Imperio romano no muestran un
incremento de los casos de cáncer, que continua siendo
una enfermedad rara, como lo demuestran estudios
en cementerios de la época (15). Durante el periodo
medieval Europa, por influencia del cristianismo, se
aleja del naturalismo científico griego por considerarlo
pagano y contrario a la omnipotencia divina, esto
produce una acelerada pérdida de conocimientos
médicos al tiempo que la mentalidad cristiana propone
una desvalorización del cuerpo, lastre material del
espíritu, y una visión milagrista de la salud. Los
escasos reportes de casos clínicos medievales no
muestran evidencias adecuadas de la prevalencia
y el tratamiento del cáncer, se describen episodios
aislados y la terapéutica continúa siendo herbolaria
y local. Un caso conocido es el del papa Gregorio X
quien presentaba una lesión cutánea que podría ser un
melanoma y que recibió tratamiento con un ungüento a
base de arsénico, que lo aliviaría al menos ocho años,
hasta que muere por otras causas (16).
En la orilla opuesta del Mediterráneo los árabes sí
asimilan la medicina griega y le dan una forma nueva.
Basándose en la idea de expulsar el humor alterado
proponen su tratamiento quirúrgico además de la
cauterización con fuego y la sangría, con la intención
de acelerar la expulsión de los humores corruptos del
organismo. Los árabes usan la terminología latina
y tienen una sola palabra para denominar tanto al
cangrejo como el cáncer: saratán, de donde se origina
el vocablo castellano antiguo zaratán que en la España
renacentista será sinónimo popular de cáncer, aunque
luego se restringe al cáncer de mama.
El renacimiento, con su regreso a las fuentes
originarias de la cultura griega, no significó un
cambio notable en la identificación del cáncer o en
su tratamiento, las enfermedades epidémicas eran las
más temidas y, por tanto, el cáncer se seguía tratando
con medidas generales contra el desorden humoral
subyacente; y en el caso de lesiones externas con las
cauterizaciones. La cirugía relegada por siglos y en
manos de empíricos no tiene mucho que ofrecer en
este periodo, las cauterizaciones con hierro caliente
eran aplicadas por los cirujanos o los barberos, casi
siempre sin resultado.
139
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41.
EL EXTRAORDINARIO SIGLO XVIII
Desde el renacimiento se inicia un movimiento naturalista
y progresivamente experimental en la medicina. La
nueva anatomía con Vesalio, la circulación de la sangre
con Harvey y el descubrimiento de un mundo infinitesimal
solo visible al microscopio conducen paulatinamente
hacia el reconocimiento de enfermedades diferenciadas
donde antes solo se reconocía “fiebres” y “caquexias”.
Los reportes de cáncer son más precisos y se puede
distinguir como una especie morbosa diferenciada.
Se deberá esperar hasta el siglo XVIII para que se ordene
tanto la identificación de las lesiones cancerosas, ahora
sí bien diferenciadas como cáncer, y especialmente su
tratamiento con plantas medicinales; un ejemplo es el
uso de la cicuta postulada por Storck (17), pero cuando no
pudo demostrar evidencias de su eficacia lo atribuyó a
que la variedad adecuada solo se conseguía en Viena.
Este es un ejemplo y el inicio de múltiples medicamentos
secretos que se postulan en la época, tal como los
describe Burrows (18) y Cullen (19), quien en particular
incluye la belladona, el opio y otros medicamentos hoy
prohibidos.
LAS TEORÍAS MODERNAS
En 1775 Percival Pott señaló la relación existente entre
de cáncer del escroto y el polvo de carbón entre los
deshollinadores (20), generalmente niños prepúberes, que
luego cuando ya no podían deslizarse por las estrechas
chimeneas sufrían unas lesiones En la parte inferior del
escroto; donde produce una llaga superficial, dolorosa,
de mal aspecto con bordes duros y elevados que en poco
tiempo invaden la piel del dartos, y las membranas del
escroto, y alcanza el testículo, que crece y se endurece…
Cuando llega al abdomen, afecta alguna víscera y pronto
se vuelve dolorosamente destructivo (21).
En 1855 Rudolph Virchow, quien había demostrado
que toda célula proviene de otra célula, sugirió que las
células cancerosas debían derivar de otras células (22). Su
discípulo Julius Cohnheim desarrollaría posteriormente la
idea y hoy es reconocido como el autor de la teoría de la
células embrionarias durmientes o residuales, basándose
en la gran similitud en las forma de proliferación de
ambos tipos de tejido, aunque naturalmente en el cáncer
la diferenciación se alteraba (23). Los hitos posteriores
son importantes: Johannes Müller observó el carácter
desordenado de las células cancerosas. Henri Le Fran
observó la diseminación por los nódulos linfáticos y de allí
a la circulación general, mientras que Wilhelm Waldeyer
mostró en 1800 el rol de los émbolos sanguíneos pasando
del tumor a los vasos y linfáticos.
140
Salaverry O
En 1911 Peyton Rous aisló el sarcoma en el pollo y
lo trasplantó a otros a través de un preparado filtrado
carente de células iniciando así la teoría viral del origen
del cáncer; mientras que Dennis Burkitt en África central
encontró un linfoma que solo existía en ciertos climas
y ambientes por lo que sugirió un virus transmitido
por mosquitos. Años después se encontró el virus
EB oncogénico de la familia de los herpes virus pero
luego se descubrió que este mismo virus daba origen a
diversos canceres en otros lugares, como el carcinoma
nasofaríngeo en China (24).
LA TERAPÉUTICA DEL CÁNCER EN EL SIGLO XIX
A comienzos de siglo XIX la escasa comprensión de la
naturaleza del cáncer y el paralelo auge de la cirugía
y los conceptos que esta traía, como la asepsia,
impulsaron un pensamiento terapéutico contra el cáncer
basado en su cauterización. Muy diversos agentes
fueron utilizados por los médicos como una alternativa
a la escisión quirúrgica, entre ellos pastas mercuriales y
arsenicales, ácidos minerales concentrados, (incluyendo
el nítrico y el sulfúrico), la potasa, la cal sólida y otros
más aplicándolos sin una técnica particular a las
lesiones cancerosas, causando en muchos casos un
gran sufrimiento.
Uno de los primeros métodos estandarizados de esta
terapia escarificante, que reemplazaba la escisión
quirúrgica, es el propuesto por Canquoin en 1838
utilizando el cloruro de zinc (25). Su trabajo basado en
una casuística de más de 600 casos utilizaba cuatro
pastas de cloruro de zinc con harina común, cada una
con una diferente concentración. Estas se aplicaban
por etapas y por diferentes periodos en forma de líneas
bien delimitadas en el cáncer por tratar. La intención
era formar una escara lo más precisa posible que
solo afectara la lesión cancerosa y no otros tejidos. La
pasta de Canquoin, o el método del mismo nombre, se
convirtió en un procedimiento ampliamente usado ya no
solo para el cáncer sino, con ligeras variaciones, para el
tratamiento de todo tipo de lesión ulcerosa. En el ámbito
castellano se encuentran referencias a su uso en el
cáncer hasta 1880 (26).
Surgieron otros métodos como el de Rivaille en 1850 (27)
con ácido nítrico solidificado, y otros métodos incluso
para canceres específicos como el método de D’Filhos
para el cáncer de cuello uterino (28). Uno de los más
destacados cirujanos franceses de la época Velpau
evaluó críticamente la cauterización concluyendo
que a pesar de diversos inconvenientes era un
método recomendable no solo en forma aislada sino
a continuación de la cirugía. Son muy descriptivos los
nombres de diversos compuestos utilizados entonces:
Etimología del cáncer
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):137-41.
Beurre d’antimoine o manteca de antimonio; Caustique
de Vienne basado en cal y potasa, y el Caustique Filhos,
generalmente mal traducido como “hijos cáusticos”
cuando en realidad hace referencia al propulsor de este
preparado de potasa el Dr. D’Filhos. El mismo recomienda
un preparado que denomina Caustique noir (29), basado en
ácido sulfúrico mezclado con azafrán molido para darle
consistencia pastosa.
La historia de los tratamientos del cáncer es mucho más
amplia de lo que permite esta breve reseña, solo se
debe mencionar que, paralelamente a los tratamientos
racionales, aunque algunos de ellos de escasa efectividad,
se ha generado una amplia oferta de curaciones
extraordinarias, casi siempre auspiciadas por empíricos
que afirman basarse en conocimientos e ingredientes
secretos, lo que constituye por sí misma otra historia.
Referencias Bibliográficas
1. Halperin EC. Paleo-oncology: the role
of ancient remains in the study of cancer.
Perspect Biol Med. 2004;47(1):1-14.
2. Capasso LL. Antiquity of cancer. Int J
Cancer. 2005;113(1):2-13.
3. Micozzi MS. Disease in antiquity. The
case of cancer. Arch Pathol Lab Med.
1991;115(8):838-44.
4.
David AR, Zimmerman MR.
Cancer: an old disease, a new disease
or something in between? Nat Rev
Cancer. 2010;10(10):728-33.
5. Lain P. Historia de la Medicina.
Barcelona: Ed. Masson; 1998.
6. Hipocrates. Sobre las enfermedades de
las mujeres. Tratados Hipocráticos Vol
IV. Madrid: Ed. Gredos; 1988.
7. Sebastian Yarza F. Diccionario Griego
español. Barcelona: Ed Ramon Sopena;
1984.
8. De Miguel. R. Nuevo diccionario
latino - español etimológico. Madrid:
Visor Libros, S.L. 1867.
9. Hipocrates. Aforismos. Tratados Hipocráticos Vol I. Madrid: Ed. Gredos; 1983.
10.
Sobre las enfermedades de las
mujeres. En: Hipocrates. Tratados
ginecológicos. Volumen IV. Madrid:
Editorial Gredos; 1988. p.133.20.
11.Keil H. The historical relationship
between the concept of tumor and
the ending -oma. Bull Hist Med.
1950;24(4):352-77.
12.Adams. Galeno. Complete works.
London; 1856
13.Harding F. Breast Cancer. Causeprevention-cure. Aylesbury: Fred
Harding; 2007.
14.Galeno. La Bilis Negra. En: Ruiz A.
Obras de Galeno. Vol XI. Tomo I Ed.
Buenos Aires: Universidad de Buenos
Aires; 1947. p. 113-37.
15. Minozzi S, Catalano P, Caldarini C, Fornaciari G. Palaeopathology of human
remains from the Roman Imperial Age.
Pathobiology. 2012;79(5):268-83.
16.MacGregor AB. The search for a
chemical cure for cancer. Med Hist.
1966;10(4):374-85.
17.Störck A. An essay on the medicinal
nature of Hemlock. London: Ed. J.
Nourse; 1760.
18.Burrows J. A New Practical Essay on
Cancers: to which is also added, a new,
more safe, and efficacious method of
administring hemlock. London: Gale
Ecco, Print Editions; 1767.
19.Cullen W. Tratado de materia médica
del Dr. Cullen. Tomo III. Madrid;
1795.
20.Waldron HA. A brief history of scrotal
cancer. Br J Ind Med. 1983;40(4):390-401.
21. Pott P. Chirurgical observations. Vol 3.
London: L Hawes, W Clark, R Collins;
1775. p. 177-83.
22.
Virchow R. Editorial. Virchows
Arch Pathol Anat Physiol Klin Med.
1855;3:23.
23.Cohnheim J. Ueber entzundung und
eiterung. Path Anat Physiol Klin Med.
1867;40:1-79.
24.Jaramillo, J. El cáncer. Fundamentos
de oncología. San José de Costa Rica:
Universidad de Costa Rica; 1991.
25.Parker P. The modern treatment
of cancerous disease by caustics or
enucleation. London: John Churchill
& Sons. 1867.
26.Anales de la Real Academia de
Medicina. Madrid: Real Academia de
Medicina; 1880. p. 178.
27.Rivallie A. Traitement du cáncer et
des affections scrofuleuses par l’acide
nitrique solidifié: suivi de réflexions
sur les avantages de l’emploi de l’alum
dans le pansement des plaies. París: Ed.
Germer-Bailliére; 1850.
28. Filhos MJB. De la cautérisatrion du Col
de l’Uterus avec le caustique solidifié
de Potasse et de Chaux. Extrait de la
Revue Medicale. París: Ed Edouard
Bautruche; 1847.
29. Velpeau A. Traite des maladies du sein
et de la región mammaire. París: Ed
Victor masson; 1854.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry García
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400,
Lima 11, Perú.
Teléfono. (511) 617-6200 anexo: 1609
Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com
141
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
IMPORTANCIA DE LA
EVALUACIÓN EXTERNA DEL
DESEMPEÑO EN CITOLOGÍA
CERVICOUTERINA: PROGRAMA
PILOTO
IMPORTANCE OF EXTERNAL QUALITY
ASSESSMENT IN CERVICAL CYTOLOGY: A
PILOT PROGRAM
María Miraval1,a, Mercy Merejildo1,b,
María Núñez2,a, Carlos Barrionuevo2,a,
Gustavo Sarria-Bardales2,c, Carmen Nuñez2,d,
Javier Vargas1,e
Sr. Editor. El cáncer de cérvix constituye un importante
problema de salud pública en el mundo. Es el segundo
tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres y
ostenta el primer lugar en muchos países en vías de
desarrollo (1). Esta situación se mantiene a pesar que
desde hace más de 30 años se utiliza la citología
cervicouterina (PAP) como técnica de tamizaje (2) que,
si bien ha contribuido en la reducción de la incidencia
de cáncer de cérvix en muchos países desarrollados,
no se ha observado el mismo efecto en los países en
vías de desarrollo. Esto se podría deber a importantes
dificultades para alcanzar coberturas adecuadas,
garantizar la calidad de la prueba a lo largo de todo
el proceso, y lograr un seguimiento apropiado y un
tratamiento oportuno de las mujeres con lesiones
precancerosas y cáncer invasor. Adicionalmente, casi
todos los países muestran considerables deficiencias en
sus sistemas de información (2). Son varios los factores
que resultan críticos para el éxito de un programa de
tamizaje (3); uno muy importante está relacionado con
la capacidad que tienen los patólogos y citotecnólogos
en hacer una adecuada interpretación de la citología (4).
La calidad de las citologías es un factor relevante que
puede estar explicando su bajo impacto en la mortalidad por
cáncer de cérvix en los países de América Latina (5). Es en
ese contexto es que el Instituto Nacional de Salud (INS)
y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
(INEN) plantean el desarrollo de un Programa de
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Médico anatomopatólogo; b tecnólogo médico; c médico radioterapeuta;
d
obstetra e médico epidemiológo;
Recibido: 06-03-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
a
Citar como: Miraval M, Merejildo M, Núñez M, Barrionuevo C, Sarria G,
Nuñez C, et al. Importancia de la evaluación externa del desempeño en
citología cervicouterina: programa piloto [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(1):142-3.
142
CARTAS AL EDITOR
Evaluación de Desempeño en Citología Cervicouterina
(PEED-Citología) que busca implementar el control
de calidad externo a los profesionales y técnicos que
tienen la responsabilidad de la lectura de las citologías
en los establecimientos de salud de Lima y provincias;
siendo su principal objetivo el identificar las carencias y
requerimientos de fortalecimiento en las capacidades del
personal que realiza estas lecturas, así como promover
uniformidad en la nomenclatura y en los criterios de
diagnóstico.
Para ello se desarrolló un piloto previo a su
implementación a nivel nacional entre noviembre y
diciembre de 2012 en la Dirección Regional de Salud
(DIRESA) del Callao y la Red San Juan, Villa María
del Triunfo de la Dirección de Salud (DISA) Lima
Sur; se evaluó un total de diez profesionales entre
los que participaron cinco anatomopatólogos, cuatro
tecnólogos médicos y un técnico de laboratorio,
que realizaban la actividad de lectura citológica
cervicouterina. Los paneles que se utilizaron para
la evaluación estuvieron conformados por láminas
con confirmación histológica y que contaban
con un diagnóstico citológico de consenso entre
anatomopatólogos del servicio de citología del INEN
(comité de expertos). Las categorías diagnósticas
que se contemplaron fueron: negativo, inadecuado,
lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG),
lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG),
carcinoma escamoso invasor y adenocarcinoma. La
aplicación de la evaluación se desarrolló en cada
centro de labores, durante un periodo de noventa
minutos y estuvo a cargo de dos facilitadores (uno
del INEN y uno del INS), los evaluados utilizaron el
microscopio que habitualmente utilizaban para leer
las láminas citológicas. La información fue analizada
mediante índices de concordancia global y análisis de
concordancia por categoría diagnóstica.
Del total de los resultados evaluados, se encontró una
concordancia de 79% y discordancia de 21%, de los
cuales el 8% correspondían a un subdiagnóstico, y
el 13% a un sobrediagnóstico, con un índice Kappa
de 0,73 que corresponde a una buena concordancia.
Cuando se hizo el análisis por categoría diagnóstica,
se observó un sobrediagnóstico en los siguientes
casos: negativo 20%, LEIBG 5%, LEIAG 14%; así
como subdiagnóstico en un 10% de los LEIBG, 10%
de los LEIAG y 18% de los carcinomas invasores
(Tabla 1). Los resultados individuales fueron
informados guardando la confidencialidad respectiva,
un consolidado fue dirigido a los directores con la
finalidad de involucrarlos en las acciones correctivas,
de ser necesarias (capacitación de recursos,
reevaluación).
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
Tabla 1. Evaluación del programa piloto Evaluación
Externa del Desempeño en Citología Cervicouterina
(PEED-CITOLOGIA) 2012.
Concordancia
observada (%)
Negativo
LEIBG
LEIAG
Carcinoma
invasor
76,7
85,0
75,9
81,8
Sobrediagnóstico
(%)
20,0
5,0
13,8
0,0
Subdiagnóstico
(%)
3,3
10,0
10,3
18,2
LEIBG: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
LEIAG: lesión escamosa intraepitelial de alto grado.
Nota: se evaluó la concordancia de diez responsables de lectura
citológica sobre un panel conformado por diez láminas.
Lo relevante corresponde a los subdiagnósticos de LEIAG
y de carcinoma invasor. En el primer caso, las LEIAG
fueron diagnosticadas como LEIBG y ASCUS, lo que
implica un procedimiento médico diferente del que le
corresponde, ya que para los casos de LEIAG el protocolo
indica hacer una biopsia dirigida, cono frio, electrocirugía
o histerectomía ampliada dependiendo de la expectativa
de fertilidad de la paciente (6), mientras que para la LEIBG
y ASCUS corresponde seguimiento mediante PAP/IVAA/
colposcopia cada seis meses durante dos años (6). En el
caso del carcinoma invasor, uno de ellos fue diagnosticado
como LEIBG que, según los protocolos establecidos,
requiere de observación y control cada seis meses.
Dado que el panel estaba conformado por diez láminas y
fueron evaluados diez responsables de lectura citológica,
el ámbito del piloto fue de cien diagnósticos lo que hace
un 4% (cuatro casos) en los que la discordancia implica un procedimiento médico hacia la paciente, diferente
del que le correspondía. Consideramos que la aplicación
del PEED Citología a nivel nacional permitirá mejorar el
servicio de lectura de citología cervicouterina que se brinda a las usuarias, ayudando a reducir el porcentaje de
subdiagnósticos; lo que también permitirá a los establecimientos de salud que brindan este servicio conocer su
nivel de desempeño a fin de involucrarse en un proceso
de mejora continua hasta alcanzar niveles óptimos, con la
consecuente mejora en la atención a la población.
Fuentes de financiamiento: el desarrollo del Piloto PEEDCitología ha sido desarrollado con financiamiento del Centro
Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud y del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Referencias Bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas. Una inversión total. Ginebra: OMS; 2005.
2. Organización Panamericana de la Salud. Situación de
los programas para la prevención y el control del cáncer
3.
4.
5.
6.
cervicouterino: evaluación rápida mediante encuesta en doce
países de América Latina. Washington, DC: OPS; 2010.
Madlensky A, Goel V, Polzar J, Ashbury FD. Assesing the
evidence for organized cancer screening programmes. Eur J
Cancer. 2003;39(12):1648-53.
Miller A, Goel V. Screening. En: Detels R, McEwen J,
Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford Textbook of Public
Health. The Methods of Public Health. Fourth edition.
Oxford: Oxford University Press; 2002.
Cendales R, Wiesner C, Murillo R, Piñeros M, Tovar S,
Mejía J. La calidad de las citologías para tamización de cáncer
de cuello uterino en cuatro departamentos de Colombia: un
estudio de concordancia. Biomédica. 2010;30(1):107-15
Coalición Multisectorial “Perú contra el Cáncer”. Norma
técnico-oncológica para la prevención, detección y manejo
de las lesiones premalignas del cuello uterino a nivel nacional.
Lima: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; 2008
Correspondencia: María Luz Miraval Toledo
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400. Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 7481111 Anexo 2110
Correo electrónico: mmiraval@ins.gob.pe
NECESIDAD DE FORTALECER EL
SISTEMA DE SALUD ANTES DE
LA IMPLEMENTACIÓN DE LA
VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
THE NEED TO STRENGTHEN THE HEALTH
SYSTEM BEFORE THE IMPLEMENTATION
OF THE VACCINE AGAINST THE HUMAN
PAPILLOMAVIRUS
Juan J. Montenegro-Idrogo1,a,
Carla Young-Candia1,a, Mariana Ramos1,b
Sr. Editor. Las estrategias de prevención y control de
cáncer de cérvix (CC), especialmente el tamizaje de
Papanicolaou (PAP), han sido objeto de varios estudios
que han evaluado desde su efectividad hasta su impacto
cultural en poblaciones latinoamericanas (1,2). En la
actualidad, el debate está centrado en la introducción de la
vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) como
profilaxis. Si bien es difícil la implementación de la vacuna,
Sociedad Científica San Fernando, Facultad de Medicina “San Fernando”,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Estudiante de Medicina; b médico epidemióloga
Recibido: 25-02-13 Aprobado: 06-03-13
1
a
Citar como: Montenegro-Idrogo JJ, Young-Candia C, Ramos M. Necesidad
de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna
contra el virus del papiloma humano [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):143-4.
143
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
30(1):
en parte por los altos costos en relación a otras (3), hacerlo
puede ser efectivo como medida de salud pública, en
especial si se introduce en regiones con alta prevalencia
de CC sin excluir el control seriado de PAP (2,3). Sin
embargo, el impacto de estas estrategias se ve limitado
por múltiples factores relacionados con información,
cobertura, capacitación de personal, entre otras (1,2,4).
Las limitaciones de la práctica asistencial en zonas
alejadas de las grandes ciudades (como en insumos
para la toma de muestras para PAP, escasa o nula
estandarización de procedimientos, inadecuado
entrenamiento del personal de salud, no disponibilidad
de terapias apropiadas, costos elevados de las mismas,
sistemas ineficientes de manejo de información
y entrega de resultados) (4) dificultan el adecuado
seguimiento clínico de las pacientes. Estas falencias del
ámbito asistencial afectan las estrategias preventivopromocionales, en su mayoría de primer nivel de
atención, lo cual genera una falta de conocimiento en
las mujeres, que se traduce en la poca adherencia e
incluso el rechazo al despistaje de CC.
Ello puede explicar porqué, según las Encuestas
Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) realizadas
entre los años 1996 al 2008, solo el 50% de las mujeres
se ha realizado un PAP en los últimos cinco años, con
una cobertura mayor en la costa en comparación con
la sierra y selva; y el 10 a 20% desconocía sobre la
toma de PAP, sobre todo en grupos étnicos nativos o
comunidades extremadamente pobres (1). Para corregir
esta baja aceptación de las medidas ya implementadas
debemos preguntamos si las estrategias actuales
de prevención de CC en el país son efectivas, o si es
necesario invertir en estrategias de prevención nuevas
o más costosas.
Además, es conocida la efectividad y los beneficios
potenciales de la vacuna en nuestras poblaciones,
pero aún no hemos logrado hacer del PAP una
medida eficiente y sostenible (1,4). Por ello, es
necesario advertir si estamos o no preparados para
invertir en la implementación de una vacuna de alto
costo esperando resultados eficientes en un sistema
de salud que no asegura una cobertura homogénea
en sus regiones.
Aún son pocos los estudios en relación a la
implementación de la vacuna contra el VPH, un
estudio realizado en una población limeña de estrato
socioeconómico bajo demostró que empoderando a
la población y brindándoles conocimientos, usando
sesiones educativas de bajo costo, se lograba mayor
adherencia a las intervenciones preventivas con vacuna
contra el VPH (5). Con esta experiencia se deduce que
144
no son suficientes las estrategias asistenciales sin el
fortalecimiento e introducción de estrategias preventivopromocionales inclusivas que las efectivicen, por lo que
recomendamos considerar estas estrategias antes de
la implementación de medidas más costosas como la
vacuna contra el VPH.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto
de intereses
Referencias Bibliográficas
1. Gutiérrez C, Romaní F, Ramos J, Alarcón E, Wong P. Factores
asociados con el conocimiento y tamizaje para cáncer de cuello
uterino (examen de Papanicolaou) en mujeres peruanas en edad
fértil. Análisis del periodo 1996-2008. Rev Peru Epidemiol
[Internet]. 2010 [citado el 20 diciembre del 2012];14(1):[11
p.]. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/
ArtPdfRed.jsp?iCve=203119805006#
2. Hoppenot C, Stampler K, Dunton C. Cervical cancer screening
in high- and low-resource countries: implications and new
developments. Obstet Gynecol Surv. 2012;67(10):658-67.
3. Gutierrez W. La vacuna contra el virus del papiloma humano:
algunas precisiones [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2011;28(4):688-99.
4. Paz-Soldán VA, Bayer AM, Nussbaum L, Cabrera L. Structural
barriers to screening for and treatment of cervical cancer in
Peru. Reprod Health Matters. 2012;20(40):49-58.
5. Levinson KL, Abuelo C, Chyung E, Salmeron J, Belinson
SE, Sologuren CV, et al. The Peru cervical cancer prevention
study (PERCAPS): community-based participatory research
in Manchay, Peru. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(1):141-7.
Correspondencia: Juan José Montenegro Idrogo
Dirección: Av. Arnaldo Márquez 579 Dpto. 507. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 961072186
Correo electrónico: montenegroidrogo@gmail.com
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
30(1):
Cartas al editor
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
SUBTIPO M2 CON VARIANTE DE
LA TRANSLOCACIÓN t(8;21) Y
EXPRESIÓN AML1/ETO
ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML)
SUBTYPE M2 WITH VARIATION OF THE
t (8;21)TRANSLOCATION AND AML1/ETO
EXPRESSION
Yesica Llimpe1,2,a, Rosarela Monteza1,a, José
Ticlahuanca3,a, Pavel Rubio1,b, César Ortíz1,a,
Abelardo Arias1,c
Sr. Editor. La leucemia mieloide aguda (LMA) es una
neoplasia hematológica que se caracteriza por presentar
más del 20% de mieloblastos en la médula ósea. La
translocación más común en LMA es la t(8;21)(q22;q22)
y caracteriza al 30-40% de LMA subtipo M2. Los genes
involucrados en esta translocación son: ETO, ubicado
en el cromosoma 8, en la región q22, y AML1, ubicado
en el cromosoma 21, en la región q22. El rearreglo
resulta en la formación de un gen quimérico AML1/ETO,
en el cromosoma 21 derivado, cuyo producto cumple un
rol crítico en la patogénesis de la LMA (1). Esta alteración
se asocia a bajo riesgo ya que se ha visto que el 87% de
los pacientes que la presentan experimentan remisión
de la enfermedad (2). Las variantes de la translocación
t(8;21) dan cuenta de aproximadamente el 3% de casos
de LMA M2 (3). Se han reportado variantes que involucran
la participación de un tercer cromosoma en el rearreglo,
como los cromosomas 1, 2, 5, 6, 8, 11, 13, 15 y 17 (3,4); así
mismo, el gen AML1/ETO puede producirse a partir de
las inserciones ins(21;8) y ins(8;21) (5). Las variantes de
la translocación t(8;21), hacen difícil identificar o precisar
la ubicación del gen de fusión AML1/ETO, aunque es
detectable con el uso de técnicas más sensibles como la
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (RT-PCR) y la técnica de hibridización in situ con
fluorescencia (FISH).
En enero de 2012, en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas, empleando la técnica de
Unidad de Genética y Biología Molecular, Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
2
Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Reprogenetics SAC. Lima, Perú.
a
Biólogo; b bachiller en Biología; c médico patólogo
Recibido: 08-02-13 Aprobado: 20-02-13
1
Citar como: Llimpe Y, Monteza R, Ticlahuanca J, Rubio P, Ortíz C, Arias
A. Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación
t(8;21) y expresión AML1/ETO [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):145-6.
46,XYqh+,1qh+,der(8)t(8;21)(q22;q22),der(21)t(8;21)inv(21)(p1?q11)
Figura 1. Traslocación cromosómica en un paciente con
leucemia mieloide aguda.
Las flechas indican los cromosomas 1 y 8 derivados producto del
rearreglo cromosómico además de los cromosomas 1 e Y polimórficos.
bandeo GTG se detectó el caso de un varón de 36 años
de edad que presentó una variante de la translocación
t(8;21). Los exámenes hematológicos y análisis de
inmunofenotipo del paciente fueron compatibles con una
LMA subtipo M2. La variante cromosómica consistió en la
translocación entre los cromosomas 8 y 21 y la inversión
del cromosoma 21 derivado, cuyo cariotipo fue descrito
como: 46,XYqh+,1qh+,der(8)t(8;21)(q22;q22),der(21)t(8;21)
inv(21)(p1?q11) (Figura 1). Este rearreglo cromosómico no
se encontró al hacer la búsqueda en el Mitelman Database
of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer (6)
en pacientes con LMA M2. Adicionalmente, se identificó
polimorfismos de los cromosomas 1 e Y, donde las
regiones heterocromáticas (qh+) son de mayor tamaño. El
estudio mediante RT-PCR confirmó la expresión del gen
de fusión AML1/ETO, lo cual sería concordante para el
rearreglo cromosómico descrito.
Si bien la translocación t(8;21) trae como consecuencia
la formación del gen de fusión AML1/ETO, las variantes
de la translocación t(8;21) son de especial importancia
ya que pueden implicar características clinicopatológicas
distintas. El paciente aquí descrito ingresó a nuestra
institución con síndrome anémico y hemorrágico. El
examen hematológico mostró: hemoglobina 26 g/L;
hematocrito 7,8%; leucocitos 4,3 x109/L; linfocitos
26%; monocitos 3%; eosinófilos 1%; segmentados
25%; abastonados 2%; mielocitos 2%; promielocitos
1%; blastos 40%, y plaquetas 9 x109/L. El mielograma
mostró: blastos 85%, promielocitos 1%, mielocitos
4%, metamielocitos 1%, neutrófilos 4%, linfocitos 2%,
plasmocitos 1%, monocitos 1% y normoblastos 1%.
145
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
A su vez, el análisis de inmunofenotipo evidenció una
población anormal de estirpe mieloide inmadura con
fenotipo aberrante que constituyeron el 78,8% del total
de células evaluadas, positivas para cyMPO, CD117,
CD33, CD56, CD45; parcial CD71, CD34, CD13, CD15,
CD19 y negativas para TdT, CD2, HLA-DR, cyCD3,
CD14, CD7, CD64 y cyCD79a, fenotipo compatible con
LMA subtipo M2. Cinco días después de su ingreso, el
paciente recibió quimioterapia de inducción, estando
internado un total de 32 días. Al momento del alta se
encontraba asintomático, reingresó luego de 10 meses,
y se encontró que tenía 0,1% de blastos en médula ósea
con expresión de CD15; no se pudo hacer mayores
estudios debido a que el paciente solicitó su retiro
voluntario de nuestra institución por motivos personales,
sin reingreso hasta la presentación del presente reporte.
A razón de estos hallazgos, en nuestro laboratorio
estamos investigando nuevas hipótesis sobre la
génesis molecular de este subtipo de LMA, para ello
se están recopilando todos los casos de variantes de la
translocación t(8;21) encontrados en nuestra institución.
Consideramos que cada una de estas podrían tener
un pronóstico distinto, y quizá un distinto abordaje
terapéutico, debido a los diferentes mecanismos de
formación del rearreglo cromosómico y a la acumulación
de otras mutaciones.
Contribuciones de autoría: YLLMDB, RMS, JMTR
participaron en la concepción y diseño del estudio, análisis e
interpretación de datos y redacción de la primera versión del
manuscrito. PRR y CAOR incorporaron información nueva.
YLLMDB, CAOR y AAV revisaron el manuscrito final. Todos los
autores participaron en el análisis e interpretación de datos y
aprueban la versión final a publicar.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1. Rosline H, Narazah MY, Illunihayati I, Isa MN, Baba AA.
The Deteccion of AML1/ETO Fusion Transcript in Acute
Myeloid Leukaemia in Universiti Sains Malaysia Hospital.
Asia Pac J Mol Biol Biotechnol. 2004;12(12):49-52.
2. Schlenk RF, Benner A, Krauter J, Buchner T, Sauerland C,
Ehninger G, et al. Individual patient data-based meta-analysis
of patients aged 16 to 60 years with core binding factor acute
myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid
Leukemia Intergroup. J Clin Oncol. 2004;22:3741-50.
3. Bae SY, Kim JS, Ryeu BJ, Lee KN, Lee CK, Kim YK, et al.
Acute myeloid leukemia (AML-M2) associated with variant
t(8;21): report of three cases. Cancer Genet Cytogenet.
2010;199(1):31-7.
146
4. Llimpe Y, Arias A. Variante de la translocación t(8;21) en
un caso de leucemia mieloide aguda M2. Acta Cancerol.
2011;39(2):42-3.
5. Specchia G, Albano F, Anelli L, Zagaria A, Liso A, La Starza
R, et al. Insertions generating the 5’RUNX1/3’CBFA2T1
gene in acute myeloid leukemia cases show variable
breakpoints. Genes Chromosomes Cancer. 2004;41(1):86-91.
6. Mitelman F, Johansson B and Mertens F. Mitelman Database
of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer
[Internet]. Bethesda: National Institutes of Health; 2013
[citado el 5 enero 2013]. Disponible en: http://cgap.nci.nih.
gov/Chromosomes/Mitelman
Correspondencia: Yesica Llimpe Mitma de Barrón
Dirección: Av. Angamos este 2520, Lima 34, Perú.
Teléfono: (511) 2016500 anexo 1422.
Correo electrónico: yllimpem@unmsm.edu.pe
A PROPÓSITO DE CASOS DE
FRAUDE EN LA INDUSTRIA
FARMACÉUTICA
ABOUT FRAUD CASES IN THE
PHARMACEUTICAL INDUSTRY
Miguel E. Pinto1,2,a
Sr. Editor. En julio pasado, el Departamento de Justicia
de los Estados Unidos anunció la mayor multa impuesta a
una compañía farmacéutica por un caso de fraude (1). La
compañía británica Glaxo Smith Kline (GSK), se declaró
culpable de tres cargos delictivos y aceptó pagar una
multa de 3000 millones de dólares (1,2). En nuestro
país la noticia pasó desapercibida, con alguna breve
referencia en algún diario local (3); sin embargo, motivó
sendos editoriales en revistas como The New England
Journal of Medicine y The Lancet (4,5).
Los cargos aceptados por esta compañía farmacéutica
incluyeron la promoción fraudulenta para el uso no
aprobado de sus antidepresivos paroxetina (Paxil®)
y bupropion (Wellbutrin®), la retención de datos de
seguridad de rosiglitazona (Avandia®) (2,5), prácticas
ilegales en la venta y promoción de Advair® (fluticasona
y salmeterol), aprobada por la Food and Drug
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico endocrinólogo
Recibido: 23-10-12 Aprobado: 26-12-12
1
Citar como: Pinto ME. A propósito de casos de fraude en la industria
farmacéutica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):146-8.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
Cartas al editor
Tabla 1. Multas aplicadas por el Gobierno Federal de los Estados Unidos a las compañías farmacéuticas desde el año
2009 (2,5).
Empresa farmacéutica
(año)
GlaxoSmithKline (2012)
Multa*
3,00
Medicamento
Faltas denunciadas
Paxil® (paroxetina), Wellbutrin® (bupropion), Avandia® (rosiglitazona), Advair®
Promoción de uso no aprobado, no reporte de
(fluticasona/salmeterol), Lamictal® (lamodatos de seguridad, promoción engañosa y
trigina), Zofran® (ondansentron), Imitrex®
falsa.
(sumatriptan), Lotronex® (alosetron), Flovent® (fluticasona), Valtrex® (valaciclovir)
Promoción de uso no aprobado, marketing sin
evidencia adecuada de eficacia.
Promoción de uso no aprobado, información
falsa acerca de su seguridad.
Abbott Laboratories (2012)
1,50
Depakote® (ácido valproico)
Merck (2011)
0,95
Vioxx® (rofecoxib)
Novartis (2012)
0,42
Trileptal® (oxcarbamazepina), Diovan®
(valsartan), Zelnorm® (tegaserod), SanPromoción de uso no aprobado, gratificaciones.
dostatin® (octreotide), Exforge® (amlodipino/valsartan), Tekturna® (aliskiren)
AstraZeneca (2010)
0,50
Seroquel® (quetiapina)
Pfizer (2009)
2,30
Bextra® (valdecoxib), Geodon® (Ziprasidone), Zivox® (linezolid), Lyrica® (pregabalina), Aricept® (donepezil), Celebrex®
Promoción de uso no aprobado, gratificaciones,
(celecoxib), Lipitor® (atorvastatina), Norpromoción engañosa.
vasc® (amlopdipino), Relpax® (eletriptan),
Viagra® (sildenafil), Zithromax® (azitromicina), Zoloft® (sertralina), Zyrtec® (cetirizina)
Eli Lilly (2009)
1,40
Ziprexa® (olanzapina)
Promoción de uso no aprobado, gratificaciones.
Promoción de uso no aprobado, no reporte de
efectos adversos
* Billones de dólares
Administration (FDA) solo para uso en casos severos
de asma, la colaboración para publicar un estudio
clínico que sobreestima los beneficios de la paroxetina
en niños y la venta sobrevaluada de medicamentos al
gobierno federal (1-5) .
Llama la atención el riesgo calculado y el daño potencial
que estas conductas ilegales de venta y promoción de
medicamentos traen consigo. Por ejemplo, mientras que
aparecía evidencia de un riesgo incrementado de ideación
suicida en adolescentes que recibían antidepresivos,
GSK promovía el uso de su paroxetina en menores de
18 años. Asimismo, promocionaba el uso no aprobado
del bupropion para la pérdida de peso y la disfunción
sexual. El caso de rosiglitazona es aún más preocupante.
Esta empresa se declaró culpable de retener y alterar
información sobre la seguridad del medicamento. En el
año 2010, se restringió el uso de rosiglitazona debido a su
asociación con muerte cardiovascular; de esta manera,
se retrasó la implementación de nuevas restricciones en
su uso, exponiendo a más personas al riesgo de eventos
cardiovasculares o muerte.
Se podría asumir que este es un caso aislado, sin
embargo, parece ser que el marketing inapropiado, la
promoción del uso no aprobado de medicamentos y las
gratificaciones son parte del negocio (Tabla 1). Según
algunos críticos, ni siquiera las multas millonarias son
suficientes para detener estas prácticas. Inclusive,
GSK ya fue acusada el año 2004 por cargos similares
asociados a Paxil® (paroxetina). Las multas representan
una pequeña porción de las ganancias de la industria
farmacéutica; así tenemos que para esta compañía
farmacéutica, las ventas de paroxetina, bupropion y
rosiglitazona durante el período del acuerdo judicial
fueron de 27,9 billones de dólares (1). En este escenario,
los directivos de estas empresas podrían considerar que
estas multas son parte del costo de hacer negocios (1,2).
Pero esta historia tiene otro lado que incluye a los
médicos y al personal de salud en general. Ninguna
de estas prácticas ilegales e inmorales progresaría
sin la complicidad de quien prescribe el medicamento,
a sabiendas de su falta de efectividad, su uso no
aprobado o en espera de una compensación (viajes,
dinero, etc.). Esto nos debería llevar a una profunda
reflexión y autocrítica, sobretodo para nuestra realidad,
donde la mayoría de pacientes asumen el costo de
su tratamiento. Sin embargo, toda reflexión debería ir
acompañada de reglamentos que regulen la relación
147
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
REGULACIÓN DE ENSAYOS
CLÍNICOS Y AUTORIZACIÓN
DE MEDICAMENTOS PARA
COMERCIALIZACIÓN
entre los médicos y la industria farmacéutica (auspicios,
conflicto de intereses), las prácticas de marketing
(autorregulación, códigos de conducta) y la prescripción
de medicamentos (medicina basada en la evidencia).
Conflictos de interés: MP es investigador principal en estudios
clínicos auspiciados por MSD, Sanofi-Aventis, AstraZeneca,
Novartis Biosciences, Roche y Phenomix Corporation; miembro
del Advisory Board de Sanofi-Aventis del Perú; conferenciante
para Sanofi-Aventis del Perú, Novartis Biosciences y BristolMyers Squibb; ha recibido auspicio para asistir a eventos
científicos por Sanofi-Aventis del Perú y MSD.
REGULATION OF CLINICAL TRIALS AND
AUTHORIZATION FOR COMMERCIALISATION
OF DRUGS
Hans Vasquez1,a, María Vargas1,b,
Christian Palomino1,c
Referencias Bibliográficas
1. Thomas K, Schmidt MS. Glaxo Agrees to Pay $3 Billion in
Fraud Settlement. The New York Times [Internet]. 2012 July
2 [citado el 10 de julio del 2012]. Disponible en: http://www.
nytimes.com/2012/07/03/business/glaxosmithkline-agreesto-pay-3-billion-in-fraud-settlement.html
2. American prosecutors wring $3 billion from GlaxoSmithKline.
The Economist [Internet]. 2012 July 7 [citado el 12 de julio
del 2012]. Disponible en: http://www.economist.com/
node/21558313
3. Farmacéutica GlaxoSmithKline pagará millonaria multa por
fraude. Perú 21 [Internet]. 2012 julio 2. [citado el 2 de julio
del 2012] disponible en: http://peru21.pe/2012/07/02/
mundo/farmaceutica-glaxosmithkline-pagara-millonariamulta-fraude-2031358
4. Outterson K. Punishing health care fraud--is the GSK
settlement sufficient? N Engl J Med. 2012;367(12):1082-5.
5. Moral decay at GSK reaps record US$3 billion fine. Lancet.
2012;380(9836):2.
Correspondencia: Miguel Pinto Valdivia
Dirección: Av. Honorio Delgado 262. Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 481-4496
Correo electrónico: miguelpinto72@yahoo.com
FE DE ERRATAS
En el trabajo “Efecto del aceite de sacha inchi
(plukenetia volúbilis l) sobre el perfil lipídico en
pacientes con hiperlipoproteinemia” publicado en
el número 4, vol. 28, año 2011, p.628-632 existe una
errata.
Sr. Editor. El artículo de Fuentes D. et al. (1), aborda
diferentes actividades que el Instituto Nacional de Salud
(INS) ha venido realizando en el marco de la regulación
de ensayos clínicos (EC); sin embargo, hay algunos
aspectos adicionales que requieren ser tomados en
cuenta.
En la conclusión del artículo se afirma que existen
dificultades principalmente en el proceso de autorización,
debido a que hay dos instituciones que participan. Es
comprensible que ocurran dificultades debido a que
somos uno de los pocos países en el mundo (sino el
único), donde la autorización de un ensayo clínico con
medicamentos involucra dos autoridades del Ministerio
de Salud -el INS y la Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas (DIGEMID)-; sin embargo, esta
dificultad podría convertirse en una oportunidad para
establecer procedimientos de coordinación más
estrecha, por lo que es importante analizar la experiencia
de regulaciones internacionales, las cuales tienen una
autoridad reguladora que es la misma que autoriza
los medicamentos para comercialización y que tienen
procesos de autorización que de manera general son
dos tipos: los que autorizan cada ensayo clínico (2) y los
que autorizan el producto en investigación (3).
Un aspecto importante que se evidencia en el artículo,
es que la regulación actual (principalmente autorización
e inspección en buenas prácticas clínicas), solamente
está orientada a regular los ensayos clínicos en
conducción y no lo relaciona con la autorización de un
medicamento en el país. Por ejemplo, no aborda de
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Lima, Perú.
Médico cirujano, especialista en Salud Pública con mención en
Epidemiología; b químico farmacéutico; c químico farmacéutico,
magíster en Farmacología con mención en Farmacología experimental
Recibido: 22-01-13 Aprobado: 06-02-13
1
Los autores consignaron que el aceite fue extraído
de la planta de la especie Plukenetia volubilis, sin
embargo, la especie empleada fue Plukenetia huallabamba.
a
Citar como: Vasquez H, Vargas M, Palomino C. Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización [carta]. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):148-9.
148
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
manera adecuada los estudios que están directamente
destinados a generar evidencia de eficacia y seguridad
para autorizar un producto farmacéutico, siendo un
ejemplo de ello los estudios de bioequivalencia para los
medicamentos llamados multifuente (o genéricos) por la
Organización Mundial de la Salud, o cuando se refiere a
los productos biosimilares (4), debido a que solamente se
puede hablar de similaridad en el contexto de un proceso
de desarrollo farmacéutico (en los que los aspectos
de calidad son los más importantes) para autorizar un
producto biológico y no en el de la autorización de un
ensayo clínico. Tanto para la autorización e inspección
de estos ensayos clínicos se hace necesario un rol más
protagónico de la DIGEMID como autoridad nacional de
medicamentos que es la que finalmente va autorizar o
no el producto farmacéutico para comercialización.
files/eudralex/vol-10/2010_c82_01/2010_c82_01_en.pdf
3. U.S. Food and Drug Administration. Investigational New
Drug (IND) Application [Internet]. Silver Spring: FDA;
2013 [citado el 5 de enero de 2013]. Disponible en: http://
www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/
InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm
4. Red Panamericana de Armonización de la Reglamentación
Farmacéutica (Red PARF). Recomendación para la Evaluación
de Productos Bioterapéuticos Similares (PBS). Washington,
DC: OPS; 2011. (Red PARF Documento Técnico Nº 7).
Correspondencia: Hans Vásquez Soplopuco
Dirección: Calle Los Sauces 280 Dpto 402. Lima 41, Perú.
Teléfono: (51) 995943277
Correo electrónico: hvasquezhans@yahoo.com
Actualmente, para que inicie un ensayo clínico con
productos farmacéuticos se requieren dos pasos:
autorización e importación. La DIGEMID participa en
los dos procesos, en el primero evalúa seguridad del
producto en investigación y en el segundo algunos
aspectos de calidad luego de la autorización del
EC. Esto podría simplificarse por medio de una sola
evaluación de la DIGEMID, que implique una evaluación
de seguridad y calidad del producto en investigación,
previo a la autorización del ensayo clínico.
Los ensayos clínicos son fundamentales para generar
evidencia de intervenciones, por lo que se deben
promover, sobre todo si se busca generar evidencia
para mejorar la salud pública de nuestra población.
Algunas de estas sugerencias y observaciones podrían
ser implementadas por cambios en la regulación actual
y podrían ser parte de las propuestas normativas que
están siendo coordinadas por el INS.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones
contenidas en el presente artículo son propias de los autores
y no necesariamente representan la opinión de la Dirección de
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de
Salud de Perú.
Conflictos de interés: todos los autores trabajan en la
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, del
Ministerio de Salud de Perú.
COMENTARIOS SOBRE
RIESGOS PSICOSOCIALES EN EL
TRABAJO: UNA APROXIMACIÓN
EVALUATIVA
COMMENTS ABOUT PSYCHOSOCIAL RISKS
AT WORK: AN EVALUATIVE APPROACH
María Fernández-Prada1,a,
Joaquín González-Cabrera2,b,
Concepción Iribar-Ibabe3,c,
José M. Peinado3,d
Sr. Editor. A propósito del artículo publicado en su
revista en el número 2 del año 2012, titulado “Riesgos
psicosociales en el trabajo y salud ocupacional” (1)
consideramos oportuno, dada su relevancia, contribuir al
mismo. Queremos resaltar que es tan importante hacer
una descripción teórica sobre los riesgos psicosociales
como aproximarse a ellos empíricamente.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario San Cecilio.
Granada, España.
Universidad Internacional de La Rioja. Logroño, España.
3
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular III e Inmunología,
Universidad de Granada. Granada, España.
a
Médico máster en Avances en Investigación, Medicina Preventiva
y Salud Pública; b psicólogo máster en Psicología de la Intervención
Social doctor en Psicología; c médico especialista en Medicina Nuclear
y Análisis Clínicos doctor en Fisiología; d médico especialista en
Bioquímica Clínica doctor en Bioquímica
Recibido: 12-12-12 Aprobado: 26-12-12
1
2
Referencias Bibliográficas
1. Fuentes D, Minaya G, Ayala-Quintanilla B. Rol del estado
como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):516-20.
2. European Commission. Information from Europe Union
Institutions, Bodies, Offices and Agencies. Official Journal of
the European Journal [Internet]. 2010 [citado el 5 de enero
de 2013]; 10:c82. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/
Citar como: Fernández-Prada M, González-Cabrera J, Iribar-Ibabe
C, Peinado JM. Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo:
una aproximación evaluativa [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):149-50.
149
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
Coincidimos con el autor en que, actualmente, los
riesgos psicosociales asociados al puesto de trabajo
son un problema para la Salud Pública. De hecho,
en 2012, la European Agency for Safety and Health
at Work (EU-OSHA) realizó una encuesta a 35 000
europeos, de los cuales el 80% manifestó que en
los próximos cinco años aumentarían sus niveles
de estrés como consecuencia de la actual situación
laboral (2). Es por esto que nos parece adecuado lo
que el autor escribe sobre los cambios conceptuales
introducidos en el mercado laboral como elementos
detonadores de riesgo. Además, nos gustaría
añadir que la situación de crisis económica influye
negativamente en el mundo laboral haciéndolo más
competitivo y propenso a la aparición de dichos
riesgos. Es decir, las consecuencias afectan tanto a la
salud de los trabajadores como a la economía de las
empresas. Por ejemplo, se sabe que las personas con
elevados riesgos psicosociales pueden llegar a tener
problemas cardiovasculares, hipertensión arterial e
incluso síntomas psicosomáticos (3).
Compartimos la idea de que la salud ocupacional es
un punto de encuentro entre la medicina preventiva,
la psicología clínica y la psicología social. Por nuestra
parte, opinamos que el abordaje de este tópico de
forma multidisciplinar proporciona una visión holística
y favorece la construcción común de estrategias de
mejora. La conjunción de las tres disciplinas en un mismo
contexto laboral es garantía de calidad para obtener unos
resultados que permitan “prevenir antes que curar”.
Tras lo expuesto, queremos resaltar la necesidad de
acotar el uso de una herramienta válida y fiable, que
de ser posible, se encuentre también ponderada para
su población de referencia, y potencialmente usable
en otros contextos de habla hispana. En este caso es
obligatorio referenciar el uso del cuestionario ISTAS-21
-Cuestionario Psicosocial de Copenhague (CoPsoQ)- (4).
Esta herramienta se compone de cinco dimensiones
(exigencias psicológicas, control sobre el puesto, apoyo
social, inseguridad sobre el futuro y doble presencia).
Por ejemplo, en España se aplicó este cuestionario
en varios grupos profesionales y sirvió para obtener
datos sobre su situación psicosocial en relación a su
desempeño profesional (5). Es más, esta herramienta ya
se ha combinado con parámetros tales como el cortisol
salival con el que se obtuvo indicadores psicofisiológicos
del estrés y su repercusión en el trabajo (5).
Referencias Bibliográficas
1.Gil-Monte P. Riesgos psicosociales en el trabajo y
salud ocupacional. Rev Peru Med Exp Salud Pública.
2012;29(2):237-41.
2. European Agency for Safety and Health at Work. Stress in
the workplace to rise, say 8 out of 10 in major pan-European
opinion poll [internet]. Brussels: The Agency; 2012 [citado el
10 de octubre del 2012]. Disponible en: http://goo.gl/N3phF
3. Blackmore ER, Stansfeld SA, Weller I, Munce S, Zagorski
BM, Stewart DE. Major depressive episodes and work stress:
results from a national population survey. Am J Public Health.
2007;97(11):2088-93.
4. Moncada S, Llorens C, Font A, Galtés A, Navarro A.
Exposición a riesgos psicosociales entre la población
asalariada en España (2004-05): valores de referencia de las 21
dimensiones del cuestionario COPSOQ ISTAS21. Rev Esp
Salud Pública. 2008;82(6):667-75.
5. González- Cabrera J, Fernández Prada M, Molina Ruano R,
Blázquez A, Guillén Solvas J, Peinado JM. Psychosocial risk at
work, self-perceived stress, salivary cortisol level in a sample of
emergency physicians in Granada. Emergencias. 2012; 24:101-6.
Correspondencia: María Fernández Prada
Dirección: Avenida de Madrid s / n. C.P: 18012, Granada. España.
Teléfono: (+34) 958 243 523
Correo electrónico: mfdezprada@ugr.es
LIMITACIONES DEL ANÁLISIS
SECUNDARIO DE BASES DE
DATOS
LIMITATIONS OF SECONDARY ANALYSIS OF
DATABASES
Lucio Huamán-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b,
Jenny Pillaca1,c
Sr. Editor. Nos dirigimos a usted para saludarlo y
felicitarlo por los esfuerzos que realiza para mantener
la continuidad y calidad de la Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública. Hemos leído
con interés el artículo publicado por Munares García et al.
Centro Nacional de Alimentacion y Nutrición, Instituo Nacional de
Salud. Lima, Perú.
a
Sociólogo; b nutricionista; c bachiller en Estadística
Recibido: 05-01-13 Aprobado: 23-01-13
1
En resumen, creemos que nuestro aporte complementa
el trabajo de Gil-Montes al añadir a su descripción teórica
de los riesgos psicosociales, una forma de evaluación
válida, fiable y ponderada, tan necesaria en los tiempos
actuales.
150
Citar como: Huamán-Espino L, Aparco JP, Pillaca J. Limitaciones del
análisis secundario de bases de datos [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(1):150-1.
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
sobre “Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas
en establecimientos del Ministerio de Salud del
Perú, 2011” (1), y en relación a ello tenemos algunos
comentarios que consideramos se deben tomar en
cuenta cuando se analizan datos de poblaciones
atendidas en establecimientos de salud (EE. SS.):
El articulo es presentado como un “estudio transversal
donde se analizó la base de datos del Sistema
de Informacion del Estado Nutricional del Niño”;
sin embargo, al revisar la metodología se aprecia
el análisis secundario de una base de datos de
información proveniente de la atención cotidiana a las
gestantes en los EE. SS. Si bien es posible utilizar
estos datos con fines de investigación, es necesario
que el análisis considere las limitaciones de este
tipo de información secundaria. Al respecto creemos
que es conveniente describir los procedimientos
utilizados para controlar los sesgos potenciales como
los originados por el periodo del cual proceden los
datos (2), la evaluación de hemoglobina en diferente
edad gestacional, las diversas técnicas de medición
de la hemoglobina en los EE. SS. y el criterio para
considerar en el estudio solo la última medición de
hemoglobina realizada a la gestante, a pesar que
tenían más de una medición registrada.
Los resultados se presentan con mediciones puntuales y sus respectivos intervalos de confianza; sin embargo, una gran limitación que tienen los datos provenientes de la población que accede a servicios de
salud es la dificultad para determinar prevalencias, incidencias y para realizar inferencias (3). Por ello, no es
posible ni necesario estimar intervalos de confianza
de las mediciones del nivel de hemoglobina y prevalencia de anemia, dado que se analizan datos de toda
la población de gestantes que acuden a los EE. SS.
del MINSA en un determinado periodo y no se debería
asumir arbitrariamente el número total de gestantes
atendidas en los EE. SS. del Perú. En ese sentido,
es conveniente revisar los alcances de la estadística
descriptiva e inferencial (4,5) para la presentación adecuada de los resultados.
Por otro lado, en el articulo se señala que La prevalencia
de anemia en gestantes atendidas en establecimientos
del Ministerio de Salud del Perú fue de 28,0%, valor muy
similar a la cifra encontrada por ENDES 2011 (27,8%)
pero mayor a lo encontrado por Gonzales et al. (18,1%);
conviene precisar que esta diferencia radicaria en que
este autor presenta sus resultados sin realizar el ajuste de hemoglobina por altitud y que, además, consideró
para su estudio la primera medición de hemoglobina de
la gestante. Por lo tanto, recomendamos a los autores
reevaluar el articulo publicado.
Referencias Bibliográficas
1. Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio
J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú,
2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.
2. Ayala Cañón L, Rodríguez Coma M. La utilización de registros
administrativos como base para la investigación de políticas sociales. En: Seminario Internacional: El papel de los registros administrativos en relación con el análisis social y económico y el desarrollo del Sistema Estadístico Nacional. Instituto de Estudios Fiscales.
Madrid, 30 y 31 de enero de 2006.
3. Hotz VJ, Goerge R, Balzekas J, Margolin F (Editors). Administrative data for policy-relevant research: assessment of current utility and recommendations for development. A Report
of the Advisory Panel on Research Uses of Administrative
Data. Illinois: Northwestern University/University of Chicago/Joint Center for Poverty Research; 1998.
4. Ríus Díaz F, Barón Lopez F, Sánchez Font E, Parras Guijosa
L. Bioestadística: métodos y aplicaciones [Internet]. Málaga:
Facultad de Medicina. Universidad de Málaga; c2010 [citado
el 12 de noviembre del 2012]. Disponible en: http://www.
bioestadistica.uma.es/libro/
5. Mendenhall W, Beaver R, Beaver B. Introducción a la Probabilidad y Estadística. 12ma Edición. Madrid: Cengeage Learning Editores S.A.; 2008. p. 127-37.
Correspondencia: Lucio Huamán Espino
Direccion: Jr. Enrique Tizon y Bueno 276. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 7480060- 6626
Correo Electronico: lpepeh2005@gmail.com
Investigar para proteger la salud
www.ins.gob.pe
151
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
Cartas al editor
LIMITACIONES DEL ANÁLISIS
SECUNDARIO DE BASES DE
DATOS - RÉPLICA
posibilidad de sesgos de un sistema de información
en una base longitudinal de microdatos válida para
la investigación de políticas sociales y la evaluación
de programas sociales. Esta situación no se ajusta
a lo realizado, ya que hemos usado solo un tipo
de registro estandarizado a nivel nacional, el cual
incluso no es sofisticado, tal como lo recomienda el
artículo de Hotz et al. (5).
LIMITATIONS OF SECONDARY ANALYSIS OF
DATABASES - REPLY
Oscar Munares-García1,2,a,
Guillermo Gómez-Guizado1,b,
Juan Barboza-Del Carpio1,c,
José Sánchez-Abanto1,d
Sr. Editor. Permítanos responder a los comentarios
realizados a nuestro artículo:
- La denominación de “estudio transversal” forma parte
de una amplia clasificación del tipo de estudio (1). La
secuencia transversal se refiere a que las variables
fueron medidas una sola vez, que es lo que se ha
descrito en el artículo (2).
-
Las investigaciones cuantitativas deben evitar el error
sistemático y aleatorio (3), el análisis de información
secundaria no escapa de estos puntos. El sistema
SIEN cuenta con un sistema de corrección de errores
que está adecuadamente descrito en la sección
“Materiales y métodos”. Los comentarios emplean el
artículo de Ayala et al. (4), que indica literalmente que:
El sistema estadístico nacional debería aprovechar
la gran cantidad de información disponible en la
administración pública /.../, mencionando como
ventajas que (1) si la información ya existe no es
necesario volver a obtener la misma información
con fines de estudio o investigación; (2) el ahorro de
costos es considerable; y (3) la riqueza informativa
contenida representa un activo de conocimiento
de la realidad susceptible de ser aprovechado en
beneficio de la ciudadanía. También mencionan
que dichos registros deben ser evaluados con
rigor si se trata de usarlo como fuente estadística,
especificando la depuración y el control de calidad.
Sin embargo, Ayala et al. se explaya en los enlaces
de varias fuentes de datos donde menciona: La
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de
Salud. Lima, Perú.
Departamento Académico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana,
“San Fernando” Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pública; b médico cirujano
especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista
magister en Nutrición
Recibido: 05-02-13 Aprobado: 06-02-13
1
2
Citar como: Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J,
Sánchez-Abanto J. Limitaciones del análisis secundario de bases de datos Réplica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):152-3.
152
- A partir del segundo trimestre del embarazo se produce la denominada hiperhidrosis gestacional, con
disminución de los niveles de hemoglobina, razón
por la cual se ha estimado los niveles de hemoglobina por trimestre. En situaciones ideales esta
primera medición ocurre en el primer trimestre del
embarazo, ello ocurre en el 74,9% de las gestantes
(ENDES 2011), con la finalidad que para el segundo trimestre se realice un nuevo dosaje y se compruebe la corrección de la anemia; consideramos
ventajoso tomar el último dosaje, pues permitirá
determinar la prevalencia de anemia en el último
contacto con el establecimiento de salud, independientemente a la administración de tratamiento.
- El cálculo de la prevalencia está en función del denominador, el “problema del denominador”, mencionado en el artículo de Hotz et al., no ha sido problema en nuestro estudio, ya que en nuestro artículo
se menciona que el denominador son las gestantes
que acuden a los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
- La determinación de estimaciones se produce tanto
en poblaciones o en muestras, la variable hemoglobina correspondió al 54,7% de la población estimada de gestantes para el Ministerio de Salud, por
lo que consideramos apropiado determinar si existían homogeneidad de las varianzas encontradas,
los intervalos de confianza fueron sugeridos por los
pares revisores.
- La determinación de la hemoglobina en el primer
control, o el último, no cumple un papel fundamental
en la determinación de una prevalencia, puesto
que cuando se hacen estudios poblacionales esta
variable también se presenta y no interfiere en la
determinación de una prevalencia de periodo.
Sin embargo, en la comparación con el estudio
de Gonzales sí podría ser pertinente, ya que la
primera medición se realiza usualmente en el
primer trimestre de gestación (estudio basado
en un análisis secundario de datos del Sistema
Informático Perinatal -SIP 2000-, similar al nuestro),
en cuyo caso sus resultados serían muy cercanos
a lo encontrado en nuestro artículo en el primer
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
CRECIMIENTO FETAL Y PESO AL
NACER EN LA ALTURA
trimestre de gestación, a pesar de que dicho autor
no realiza el ajuste por la altitud.
Esperamos que estas aclaraciones
comprender mejor nuestro artículo.
sirvan
para
FETAL GROWTH AND BIRTH WEIGHT
IN THE HIGHLANDS
Wilfredo Villamonte1,2,a, María Jerí 1,b
Referencias Bibliográficas
1. Pineda EB, de Alvarado EL. Metodologia de la Investigación.
3ra ed. Washington: OPS ; 2008.
2. Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio
J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú,
2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.
3. Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madris: Ediciones
Diaz Santos; 1987.
4. Ayala Cañón L, Rodríguez Coma M. La utilización de registros
administrativos como base para la investigación de políticas
sociales. Seminario Internacional: El papel de los registros
administrativos en relación con el análisis social y económico
y el desarrollo del Sistema Estadístico Nacional. Instituto de
Estudios Fiscales, Madrid, Esapaña, 30 y 31 de enero de 2006.
5. Hotz VJ, Goerge R, Balzekas J, Margolin F (Editores).
Administrative data for policy-relevant research: assessment of
current utility and recommendations for development. A Report
of the Advisory Panel on Research Uses of Administrative Data.
Illinois: Northwestern University/University of Chicago/Joint
Center for Poverty Research; 1998.
Correspondencia: Oscar Fausto Munares García
Dirección: Av. Tizón y Bueno 276. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 7480060 / 998719537
Correo electrónico: omunares@ins.gob.pe
TARIKI-DENGUE
IgM
ELISA de CAPTURA IgM
DENGUE
Sr Editor. A propósito del artículo “Impacto de la
altura en el embarazo y el producto de la gestación” (1),
queremos comentar que el peso al nacer en la altura se
ha definido que es menor al correspondiente al nivel del
mar, y no es una restricción de crecimiento, ya que no
existe una redistribución de flujo hacia el cerebro fetal (2).
El peso al nacer disminuye conforme se asciende en
altura en el Perú (3), y consideramos que la pobreza
sí tiene un efecto independientemente de la altura
en el crecimiento fetal, es por eso que los neonatos
provenientes de los hospitales de EsSalud, tienen pesos
mayores a los correspondientes del Ministerio de Salud
(MINSA) independientemente de la altura. Un ejemplo
de ello es el peso promedio que hallamos en Lima para
EsSalud, que es 3383 g y para los 3400 m de altura
de 3262 g. Estos valores son mayores al peso al nacer
descrito para los hospitales del MINSA, en Lima, donde
el peso promedio al nacer es 3260 g y a 3400 m de
altura es 3090 g.
La población de EsSalud del Cusco muestra
mejores características socioeconómicas (4) que las
correspondientes gestantes que acuden a los hospitales
del MINSA, un ejemplo de ello es que los padres tienen
una educación superior en 85%, al igual que 79% de las
madres, pero los primeros en un 75% se desempeñan
como profesionales mientras que las segundas llegan
a 47%. El 99% de estas parejas tienen una unión
estable (casados o convivientes) y poseen un ingreso
económico mayor a 1000 soles mensuales en un 72%.
La tasa de mortalidad materna en los últimos años ha
sido de cero en este hospital.
El crecimiento fetal evaluado por ultrasonografía tiene
algunas particularidades. La circunferencia de la cabeza
y abdomen al igual que la longitud del fémur a 3400 m
Departamento de Ginecobstetricia, Hospital Adolfo Guevara Velazco,
EsSalud. Cusco, Perú.
2
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú.
a
Médico ginecobstetra, b obstetriz
Recibido: 12-02-13 Aprobado: 20-02-13
1
TARIKI: disponible en el Perú
Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú
INS/MINSA
Citar como: Villamonte W, Jerí M. Crecimiento fetal y peso al nacer en la
altura [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):153-4.
153
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
CRECIMIENTO FETAL Y PESO AL
NACER EN LA ALTURA- RÉPLICA
de altura tienen un incremento constante durante todo el
embarazo, pero el mayor pico de velocidad se da entre
la semana 16 a 20, cuando se puede observar que los
valores son 11,8 mm/sem para las primeras variables y
2,7 mm/sem para la longitud del fémur (5).
Al comparar la biometría fetal proveniente del Hospital
Nacional Adolfo Guevara Velazco (HNAGV) de
EsSalud del Cusco, con el correspondiente al Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, podemos
evidenciar que las medias de la circunferencia cefálica,
circunferencia abdominal y longitud de fémur son
diferentes en los extremos de la gestación a favor
del HNAGV, y son semejantes en parte entre las 20
a 30 semanas, no evidenciándose, aparentemente,
influencia de la altura en estas variables (5), lo que se
vería reflejado en el peso al nacer. Es así como el peso
promedio al nacer de neonatos a término del HNAGV
es semejante al peso promedio de los hospitales del
Ministerio de Salud de Lima, entre ellos el INMP.
Consideramos que por las características que tiene
la población asegurada en el Perú, es una población
adecuada, cuyos resultados podrían ser considerados
como patrones para ser usados en nuestro país, sobre
todo en altura. Así mismo, es necesario más estudios
para corroborar está afirmación.
Referencias Bibliográficas
1. Gonzales GF. Impacto de la altura en el embarazo y el
producto de la gestación. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(2):242-9.
2. Krampl E, Espinoza Dorado J, Lees C, Moscoso G, Bland
JM, Campbell S. Fetal Doppler velocimetry at high altitude.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18(4):329-34.
3. Villamonte W, Jerí M, Lajo L, Monteagudo Y, Diez G. Peso
al nacer en recién nacidos a término en diferentes niveles de
altura en el Perú. Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57:144-50.
4. Villamonte W, Malaver J, Salinas R, Quispe E, Laurent A, Jerí
M, et al. Factores de los padres condicionantes del peso al nacer
en recién nacidos a término a 3400 msnm. Rev Per Ginecol
Obstet. 2011; 57:151-61.
5. Villamonte W, Jerí M, De la Torre C. Biometría fetal a 3400
msnm y su comparación con otros niveles de altura. Rev Per
Ginecol Obstet. 2013 [en prensa].
Correspondencia: Wilfredo Villamonte
Dirección: Urb. Villa del Carmen B4 San Jerónimo, Cusco, Perú.
Teléfono: (51) 984930039
Correo Electrónico: villamonte100@hotmail.com
FETAL GROWTH AND BIRTH WEIGHT
IN THE HIGHLANDS - REPLY
Gustavo F. Gonzales
1,2,a
Sr. Editor. Villamonte y Jerí comentan el artículo
“Impacto de la altura en el embarazo y el producto
de la gestación” (1), indicando que en la altura no hay
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y que el
nivel socioeconómico está asociado al peso al nacer.
En relación al RCIU, el National Institute of Child Health
and Human Development, considera como RCIU a
todos aquellos fetos con un peso al nacer por debajo del
percentil 10, según curvas poblacionales. Esta definición
no permite diferenciar la población que no presenta un
compromiso hipóxico-isquémico (feto normal pero de
peso pequeño para su edad gestacional, PEG) y los
que presentan alteraciones del doppler y, por lo tanto,
compromiso hipóxico-isquémico. Se postula que la
morbimortalidad neonatal asociada a los recién nacidos
PEG quedaría restringida a los fetos que presentan
alteraciones en el estudio doppler de la arteria umbilical
o la circulación fetal (2).
Villamonte y Jerí basan su apreciación en una referencia
que indica que debido a la distribución normal de los
datos biométricos fetales y la baja mortalidad de los
nacidos con bajo peso en la altura, el ser pequeño en la
altura sería una adaptación fisiológica (3).
Las evidencias demuestran lo contrario: mayor tasa
de mortalidad fetal tardía, perinatal y neonatal en la
altura; sin embargo, esta sería menor en poblaciones
adaptadas como las del sur del Perú (1). Ello determina
que las poblaciones de altura en el sur del Perú tienen
más alto peso al nacer que las poblaciones de los
Andes centrales y ello sería debido a un proceso de
adaptación a la altura. En ese sentido, la adaptación
a la altura implicaría tener peso al nacer cercano al de
nivel del mar. Cuando se comparan en poblaciones de
altura el riesgo de muerte fetal tardía, esta es mayor
Unidad de Reproducción Humana, Instituto de Investigaciones de la
Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas, Facultad de Ciencias
y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico endocrinólogo, doctor en Medicina, doctor en Ciencias
Recibido: 06-03-13 Aprobado: 06-03-13
1
2
Citar como: Gonzales GF. Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura Réplica [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):154-5..
154
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
en recién nacidos PEG (1). Sin embargo, cuando se
estudia la población de Puno (3800 m) se observa que
el riesgo de muerte fetal tardía es similar a Lima (150
m) tanto en pretérminos como en PEG (4). Ello sugiere
que cuando la población no está adaptada a la altura
hay RCIU, y esta se asocia a mayor tasa de muerte
fetal tardía.
ACERCA DEL ESTUDIO DE LA
PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y
TRANSCULTURAL
Las diferencias en peso del recién nacido en la altura
con nivel del mar se observan después de la semana
34 de gestación lo que indicaría una restricción (1); sin
embargo, es necesario para comprobar ello un estudio
longitudinal particularmente con ultrasonografía
doppler para establecer si hay compromiso hipóxicoisquémico. En diferentes estudios en la altura (1), el
bajo peso al nacer se mantiene luego de controlar el
nivel socioeconómico. Villamonte y Jerí hacen mención
que las diferencias en el nivel socioeconómico en la
altura generan también diferencias en el peso del
recién nacido. Esto es un hecho conocido tanto
para poblaciones que viven a bajas como a grandes
altitudes (5), por ello, la importancia que los estudios
de investigación que evalúan poblaciones ubicadas a
diferentes altitudes deban controlar en el diseño o en
el análisis el factor socioeconómico (1).
Alberto Perales1,a
Referencias Bibliográficas
1. Gonzales GF. Impacto de la altura en el embarazo y en
el producto de la gestación. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(2):242-9.
2. Gómez Roig MD, García-Algar O. Crecimiento
intrauterino restringido: ¿problema de definición
o
de
contenido?
[Editorial]
An
Pediatr
(Barc). 2011;75(3):157-60.
3. Krampl ER, Espinoza-Dorado J, Lees CC, Moscoso
G, Bland JM, Campbell S. Maternal uterine artery Doppler
studies at high altitude and sea level. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2001;18(6):578-82.
4. Gonzales GF, Tapia V, Carrillo CE. Stillbirth rates in
Peruvian populations at high altitude. Int J Gynaecol
Obstet. 2008;100(3):221-7
5. Giussani DA, Phillips PS, Anstee S, Barker DJ. Effects of
altitude versus economic status on birth weight and body
shape at birth. Pediatr Res. 2001;49(4):490-4.
Correspondencia: Gustavo F. Gonzales
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535
Correo electrónico: gustavo.gonzales@upch.pe
ABOUT THE STUDY OF GENERAL AND
TRANSCULTURAL PSYCHOPATHOLOGY
Sr. Editor. En estos tiempos de alta presión tecnológica resulta poco frecuente encontrar autores que aún
dedican esfuerzos a temas básicos y clásicos como la
psicopatología, y más raro aun, que tales escritos, aparte de actualizados, dispongan del saber clínico y sociológico que solo la alta experiencia de quien se dedica
a la investigación en tal área específica puede brindar.
Entre estos, una reciente obra es la presentada por los
psiquiatras investigadores y profesores universitarios
Wolfgang George Jilek y Mario Gabriel Hollweg (1), ciudadano canadiense el primero, boliviano el segundo.
Ambos, de reconocida autoridad en la especialidad de
psiquiatría transcultural y abnegada dedicación a la investigación intercultural, que dejaron historia en el Comité de Psiquiatría Transcultural de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
La Universidad Autónoma Gabriel René Moreno de Santa
Cruz de la Sierra, Bolivia, ha editado la respectiva publicación que renueva el interés en dos temáticas ya muy
disminuidas en la enseñanza de la psiquiatría moderna,
las psicopatologías general y transcultural, que antaño
fueron de especial interés en Latinoamérica y particularmente en el Perú, en que fueron materia de enjundiosas
investigaciones por parte de connotados psiquiatras nacionales de pasadas épocas. Honorio Delgado, por ejemplo, destacaba la influencia que ejercía la cultura en los
síntomas psiquiátricos, no como factor patogénico sino,
más bien, patoplástico (2); las observaciones biotipológicas y psicopatológicas en pacientes mentales peruanos y los estudios sobre la raza amerindia de Gutiérrez
Noriega (3); los estudios sobre el síndrome cultural del
“susto”, de Sal y Rosas (4), y el análisis de la denominada
“psiquiatría folklórica”, de Carlos Alberto Seguín (5), por
citar tan solo unos cuantos, destacan la vigencia que el
tema tuvo y debe tener en la psiquiatría peruana.
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico psiquiatra, doctor en Medicina
Recibido: 19-11-12 Aprobado: 28-11-12
1
Citar como: Perales A. Acerca del estudio de la psicopatología general y
transcultural [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):155-6.
155
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
El volumen de Jilek y Hollweg cubre dos importantes
campos de interés en esta materia: el de la psicopatología general y transcultural por una parte y la psicopatología en la realidad latinoamericana de otra. La
obra constituye un documento de oportuna aparición en
épocas en que la presión tecnológica, a la par que ha
biologizado en demasía la enseñanza y práctica de la
psiquiatría, viene minimizando el valor de la variable cultural en la dinámica de la enfermedad mental.
En un país multicultural y multiétnico como el Perú, debemos reforzar el estudio de las enfermedades enfatizando el punto de vista transcultural. Las facultades de
Medicina y de Ciencias de la Salud, particularmente las
del interior del país, deben apoyar la difusión y lectura
de este tipo de publicaciones y fomentar la investigación
en estas materias y apoyar el desarrollo de investigación en estos importantes temas de salud.
Referencias Bibliográficas
1. Jilek WG, Hollweg MG. Compendio de psicopatología general y transcultural. Santa Cruz de la Sierra: Editorial Universitaria; 2012.
2. Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1ra ed. Barcelona: Editorial
Científico-Médica; 1953.
3. Gutiérrez-Noriega C. Observaciones biotipológicas y psicopatológicas en los enfermos mentales peruanos con referencia a factores raciales y geográficos. Acta Méd Peruana. 1937;2:408-31.
4. Sal y Rosas F. El mito de Jani o susto de la medicina indígena
del Perú. Lima:. Imp. Sanidad de Gobierno y Policía; 1958.
5. Seguín CA. Medicinas tradicionales y medicina folklórica.
Lima: Banco Central de Reserva del Perú; 1988.
LA IMPLEMENTACIÓN Y EL USO
INTEGRAL DE LA MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA: AÚN
PENDIENTES E INDISPENSABLES
THE IMPLEMENTATION AND
COMPREHENSIVE USE OF EVIDENCE-BASED
MEDICINE: STILL PENDING AND ESSENTIAL
Juan Pablo Domecq1,a, Gabriela Prutzky1,a,
Germán Málaga1,b
Sr. Editor. En el último número de la revista del
año 2012, dedicado a ensayos clínicos, en algunos
artículos (1,2) se hace referencia y pone en relieve a la
“medicina basada en la evidencia” (MBE) y su importancia
de los ensayos clínicos, en la jerarquía de la evidencia
para la toma de decisiones en la práctica clínica.
Sin embargo, la práctica de la MBE se sustenta
en dos principios (3): el primero “la jerarquía de la
evidencia” ampliamente difundido, relacionado con el
reconocimiento de que ciertas características del cuerpo
de la evidencia contribuyen a una mayor confianza en
las estimaciones de riesgo y beneficio y, por lo tanto,
brindan mayor confianza en la toma de una decisión
basados en la mejor evidencia disponible. El segundo,
“para la toma de decisiones: la sola evidencia nunca es
suficiente” está ausente en los comentarios referidos y
requiere de los decisores a considerar los valores, las
preferencias, los objetivos del paciente y el contexto de
la decisión, en conjunto con la investigación (4). Sin el
cumplimiento de este principio, la MBE se deforma en
una “medicina enfocada en la investigación”.
Este segundo principio de la MBE es omitido con frecuencia,
a pesar de su gran importancia. La atención al contexto
del paciente requiere de habilidades clínicas, de un punto
de conexión con los programas de formación clínica. La
atención a los valores del paciente y las preferencias
requiere de empatía, toma de decisiones compartida
y el respeto de los principios de la ética biomédica y el
humanismo. Es así como el espectro completo de MBE se
entreteje con planes de estudios clínicos y humanísticos,
yendo más allá de la adquisición de las habilidades
críticas, así como en epidemiología clínica y bioestadística.
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
a
Médico cirujano; b médico internista magíster en Medicina
Recibido: 13-01-13 Aprobado: 23-01-13
1
Correspondencia: Alberto Perales
Dirección: Av. Javier Prado Oeste 445 Of. 101, Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 4764939
Correo electrónico: perales.alberto@gmail.com
156
Citar como: Domecq JP, Prutzky G, Málaga G. La Implementación y el uso
integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):156-7.
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
DETECCIÓN DE UNA CEPA DE
INFLUENZA A (H1N1) pdm09
RESISTENTE AL OSELTAMIVIR EN
PERÚ
Todas estas características no se adquieren solo durante
la formación médica sino durante el curso de la vida (5).
En nuestro país, este punto es particularmente
problemático, pues dada la tendencia autoritaria como
modo de práctica clínica, sumado a los gradientes
de poder entre médicos y pacientes, derivados de
las grandes brechas socioeconómicas, educativas y
culturales, promueven una toma de decisión paternalista
en la cabecera del paciente, lo que contradice el ideal de
una medicina centrada en la persona, cuyo lema de “nada
acerca de mí sin mí” es claramente obviado. Por lo tanto,
las tiranías del ensayo aleatorizado todopoderoso y el
omnipotente médico, perpetuán modelos tradicionales
y potentes pero equivocados y desfasados, dejando
poco espacio para que los médicos adquiramos las
habilidades y actitudes necesarias para MBE.
En un momento en el que son necesarias nuevas estrategias
de control para esta nueva epidemia que constituyen las
enfermedades crónicas, en las que la promoción de la
participación de las personas, a través del empoderamiento
en lo referente a su enfermedad, que permitan mejorar el
conocimiento y la adherencia a sus crónicas terapias, la
implementación de una estrategia “humanística-científica”
centrada en la persona , como es la MBE en su sentido
integral, se hace indispensable e impostergable.
Conflictos de interés: los autores han declarado no tener
conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Referencias Bibliográficas
1. Soto A. Ensayos clínicos y salud pública en el Perú:
reconciliando un innecesario divorcio. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):429-30.
2. Bayona A, Fajardo N. Desarrollo de nuevos medicamentos:
oportunidades y beneficios para el Perú. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):521-8
3. Guyatt G, Haynes B, Jaeschke R, Meade MO, Wilson M,
Montori VM, et al. The philosophy of Evidence based
Medicine. In: User’s guides to the medical literature: a manual
for evidence based clinical practice. 2nd Edition. New York:
Mc Graw Hill; 2008. p. 9-16.
4. Montori VM, Guyatt GH. Progress in evidence-based
medicine. Jama. 2008;300(15):1814-6.
5. Glasziou PP, Sawicki PT, Prasad K, Montori VM; International
Society for Evidence-Based Health Care. Not a medical course,
but a life course. Acad Med. 2011;86(11):e4.
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Calle Chavín 159. CC Monterrico. Lima 33. Perú
Teléfono: (51) 992768300
Correo electrónico: german.malaga@upch.pe
DETECTION OF AN INFLUENZA A (H1N1)
pdm09 STRAIN RESISTANT TO OSELTAMIVIR
IN PERU
Josefina García1,a, Vidal Felices1,b,
Jorge Gómez2,c, Elizabeth Gómez3,d,
V. Alberto Laguna-Torres1,e
Sr. Editor. Desde su aparición en el 2009, la cepa de
influenza A (H1N1) pandémica (ahora internacionalmente denominada A(H1N1) pdm09) presentaba resistencia
a los adamantanos en el gen matriz 2 y, únicamente en
algunos casos, se había descrito la resistencia a los
inhibidores de la neuraminidasa (1). En estos casos la
resistencia al oseltamivir era generada por la mutación
H275Y en el gen de la neuraminidasa, que es la más común, siendo encontrados en el 2011 numerosos casos
a nivel mundial (2, 3).
En el Perú, desde el año 2006, la vigilancia pasiva de los
virus de influenza y otros virus respiratorios se desarrolla con la participación de la Dirección General de Epidemiologia, el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de
Salud del Perú y NAMRU-6 (4), obteniéndose muestras
de hisopado faríngeo, procesadas por cultivo y PCR en
tiempo real. Subsecuentemente se realiza el secuenciamiento del gen de la proteína hemaglutinina en 10%
de las muestras positivas para influenza. Asimismo, el
gen de la proteína neuraminidasa es secuenciado para
detectar las mutaciones que han sido descritas como
generadoras de resistencia a los antivirales.
De las muestras colectadas durante el 2012, de manera
aleatoria, se secuenció el gen de la neuraminidasa en
quince muestras y se detectó en una de ellas la presencia de la mutación H275Y. La muestra pertenecía a una
paciente de 18 años de edad, natural de Puno y que había presentado fiebre y bronquitis, y que fuera atendida
en julio de 2012 en el Hospital Manuel Núñez Butrón,
sede centinela de la vigilancia de influenza y otros virus
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6. Lima,
Perú
2
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú
3
Hospital Manuel Núñez Butrón, Dirección de Salud de Puno. Puno, Perú
a
Bióloga doctora en Biología, b biólogo, c médico epidemiólogo, d médico
anatomopatólogo, e médico infectólogo doctor en Medicina Tropical
Recibido: 25-01-13 Aprobado: 06-02-13
1
Citar como: García J, Felices V, Gómez J, Gómez E, Laguna-Torres VA.
Detección de cepa de influenza a (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir
en Perú [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):157-8..
157
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):142-58.
ha permanecido baja la frecuencia de resistencia a los
inhibidores de la neuraminidasa detectados entre virus
A(H1N1)pdm09 a nivel mundial.
Notificamos por medio de su revista que hemos encontrado esta resistencia por primera vez en el Perú proveniente de un lugar turístico, como es la ciudad de Puno.
Esto deberá ser tomado en cuenta en nuestro sistema
de salud a fin de enfocar adecuadamente el manejo de
los pacientes que presenten infección por influenza del
tipo A (linaje pandémico).
Figura 1. Análisis filogenético de influenza A (H1N1) pdm09
Un total de1390 nucleótidos del gen de la proteína neuraminidasa
se amplificaron, secuenciaron y compararon con secuencias
publicadas en el GenBank. Las muestras han sido denominadas
con el formato siguiente: Código–Ciudad–Mes–Año de recolección.
Las secuencias comparativas son genomas completos GenBank
con sus números de acceso. Las secuencias nucleóticas fueron
alineadas utilizando el Clustal X. Los análisis filogenéticos fueron
hechos utilizando el modelo de substitución de dos parámetros
de Kimura y el método de reconstrucción de árboles filogenéticos
Neighbor-Joining con el software MEGA (versión 5.05). La escala
indica el número de diferencias entre dos secuencias (0,001 = 0,1%
de diferencia). En el árbol filogenético obtenido, las muestras que
presentan la mutación H275Y están marcadas por un asterisco (*).
respiratorios. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de NAMRU-6.
En la Figura 1 se puede observar el análisis filogenético de algunas de las muestras detectadas durante este
periodo, y comparadas con las cepas ya existentes en
la literatura. Observamos que la muestra IPE01397 que
presenta la mutación H275Y, se agrupa con la cepa de
México-2012 que presenta la misma mutación. La mutación Q136K que genera resistencia al zanamivir (5) no
fue detectada en ninguna de las muestras secuenciadas
durante el 2012.
Además, es interesante destacar que las cepas colectadas en el primer semestre del año parecen agruparse
con las cepas de Singapur y Atenas, mientras que las del
segundo semestre se agrupan con las muestras de México y Boston. Este tipo de resistencia al linaje (H1N1)
pdm09 ha sido previamente publicada en la literatura (2, 3);
sin embargo, también fue puesto en evidencia que esta
resistencia no parecía diseminarse mundialmente.
Aun si entre los años 2007-2008 hubiese ocurrido
una emergencia y transmisión global de virus de
influenza A(H1N1) resistente al Oseltamivir sin estar
relacionado con el uso del antiviral, hasta el momento,
158
Descargo de responsabilidad y derechos de autor: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan
la opinión del Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni
de ninguna otra agencia del gobierno de los Estados Unidos y
tampoco reflejan la posición oficial u opinión del Ministerio de
Salud del Perú. Algunos de los autores de este trabajo (JG, VF
y ALT) laboran para el Ministerio de Defensa de los Estados
Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus
funciones oficiales. Debido a esto, el presente trabajo no está
protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye
contribución del gobierno de los Estados Unidos.
Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por una
división de la Vigilancia en Salud de las Fuerzas Armadas del Departamento de Defensa de los Estados Unidos, Sistema de Vigilancia y Respuesta de Defensa Global de Infecciones Emergentes
(DoD-GEIS), unidad de trabajo:847705.82000.25GB.B0016.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
Referencias Bibliográficas
1. Nguyen HT, Fry AM, Gubareva LV. Neuraminidase inhibitor
resistance in influenza viruses and laboratory testing methods.
Antivir Ther. 2012;17(1 Pt B):159-73.
2. Jin XW, Mossad SB. 2012-2013 influenza update: hitting a rapidly moving target. Cleve Clin J Med. 2012;79(11):777-84.
3. Yang JR, Huang YP, Chang FY, Hsu LC, Huang HY, Pan
YT, et al. Characterization of oseltamivir-resistant influenza
a(H1N1)pdm09 viruses in Taiwan in 2009-2011. J Med Virol. 2013;85(3):379-87.
4. Laguna-Torres VA, Gomez J, Ocana V, Aguilar P, Saldarriaga
T, Chavez E, et al. Influenza-like illness sentinel surveillance in
Peru. PLoS One. 2009;4(7):e6118.
5. Kaminski MM, Ohnemus A, Staeheli P, Rubbenstroth D. Pandemic 2009 H1N1 influenza A virus carrying a Q136K mutation in the neuraminidase gene is resistant to zanamivir but
exhibits reduced fitness in the guinea pig transmission model.
J Virol. 2013;87(3):1912-5.
Correspondencia: Josefina García
Dirección: Av. Venezuela, S/N, cuadra 36, Bellavista, Callao 2, Perú.
Teléfono: (511) 619 4170, Fax: (511) 6144141
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63.
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● Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
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159
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63.
Si la investigación ha sido presentada a un congreso
o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no
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2. CUERPO DEL ARTÍCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamaño de página A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensión máxima según tipo de artículo es la indicada
en la Tabla 1.
• Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha información pero sin subtítulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente según su orden de aparición. Se usará
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más
de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de
consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y
referencias según sección.
Resumen Contenido
Editorial*
Artículos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisión
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pública*
Galería
fotográfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
--
1500
--
5
250
3500
6
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
3
30
--
800
12
10
--
500/1000†
1
5
Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas.
* Sección solicitada por el Director de la RPMESP.
† Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares.
160
Normas para los autores
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
• Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser
ordenados con números arábigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografías deberán indicar el aumento y
el método de coloración. Los mapas también deben
tener una escala.
• Tablas: deben contener la información necesaria,
tanto en el contenido como en el título para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se
usará para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales.
Las tablas deberán estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres científicos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al
momento de la primera mención. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias
bibliográficas.
Artículos de revistas
Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya
E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
Capítulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web/documento electrónico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referirá a los artículos publicados en
el mismo número de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarán de un tema de interés según la
política editorial.
2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
2.1. ARTÍCULO ORIGINAL
Son resultados de investigación, que desarrollan un
tema de interés para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introducción,
materiales y métodos, resultados, discusión, y
referencias bibliográficas. La extensión máxima es
de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de
contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias.
• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
• Introducción. Exposición breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificación y objetivos
del estudio.
• Materiales y métodos. Describe la metodología
usada, de modo que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información.
Se describirá el tipo y diseño de la investigación y,
cuando sea necesario, las características de la
población y forma de selección de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deberá describir los procedimientos de recolección e
identificación de las plantas. Precisar la forma cómo
se midieron o definieron las variables de interés.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar
los
procedimientos
estadísticos
empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados
en su realización, como la aprobación por un Comité
de Ética Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subtítulos para facilitar su presentación.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos específicos de artículo como las guías
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas
diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas.
Puede encontrar estas guías e información útil para
la presentación de sus artículos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
• Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadística. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
información presentada en el texto. Pueden incluir
subtítulos para facilitar su presentación.
• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de colaboración en la investigación se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta sección deben consignar por
escrito su autorización para la publicación de sus
nombres.
• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta
30 referencias bibliográficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artículo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio
(que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados),
discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIÓN
Las REVISIONES serán realizadas por expertos
en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir
una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la información actual sobre un determinado
tema de interés en medicina experimental o salud
pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo
del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas
(Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliográficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comité
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientación de
los artículos se coordinará con el Editor invitado para
el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y
referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
161
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63.
Normas para los autores
5. SECCIÓN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que
se encuentren dentro de la política editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las características
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de interés
para la salud pública. No se aceptarán artículos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de interés para su publicación.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artículo y referencias
bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP
que envíen aportes que complementen o discutan
artículos publicados en los dos últimos números de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pública, ética o educación médica. La política editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
6. REPORTE DE CASOS
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusión y la
conclusión con su recomendación.
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de interés en salud pública. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión
(donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y
referencias bibliográficas. No debe tratarse como una
revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Incluye artículos referidos a la evolución de la salud
pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas
biográficas de personajes que por su contribución a
la medicina experimental o a la salud pública deben
ser resaltados. Los artículos son solicitados por
invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biográficas se incluirá solo una
fotografía).
8. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompañado de un breve
comentario del tema y una explicación del origen de las
fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse
de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de
fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografías donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificación del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicación de las fotos.
162
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso
se permitirá hasta 1000 palabras.
III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN
La RPMESP se ajusta a estándares de ética en
la publicación e investigación. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la ética en publicación
durante el proceso de revisión o después de la
publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomará las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos a todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así
como, la comunicación a las autoridades respectivas
(institución de origen, institución que financió el estudio,
colegios profesionales y comités de ética).
Las formas más frecuentes de faltas éticas en la
publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia,
manipulación de datos e intento de publicación
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de diálogo y transparencia a través de
comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrónicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA
RPMESP
Los artículos registrados serán presentados y puestos
a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el
cual está conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(1):159-63.
investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo
corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo
contrario será devuelto al autor.
REVISIÓN POR PARES
La revisión por pares busca garantizar la calidad de los
artículos que se publican. Los artículos de investigación
son evaluados por dos o más revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a través de sus publicaciones y grados
académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadística y epidemiología
que se centrarán en los aspectos metodológicos de
los estudios. En todos los casos, la participación de los
revisores es anónima y ad honorem.
Los artículos de simposio, revisión, sección especial
y reportes de casos son evaluados por uno o más
revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicación sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artículo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicación del artículo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artículo. Para los artículos de investigación, los
revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En función de las observaciones de los revisores, el
Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su
rechazo o el envío de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artículo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de
treinta días para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que
este decida la publicación del artículo. La RPMESP
podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor
antes de considerar su publicación.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepción del artículo hasta la decisión final
del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán
presentadas a los autores para la aprobación final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.
Las pruebas de imprenta de los artículos serán
publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y
diagramación de cada artículo.
La RPMESP solo publicará los artículos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicación por el
Comité Editor.
V. COMUNICACIÓN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
- Se enviará una copia de la carta de recepción y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artículo.
- El autor corresponsal del artículo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisión
de su artículo, para ello debe considerar los tiempos
de revisión señalados en el “Proceso editorial”,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se envíen en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicación, el artículo será
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrónicos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envío de artículos y
edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
163
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
Investigar para proteger la salud
www.ins.gob.pe/rpmesp
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PUNTO Y GRAFÍA S.A.C.
Av. Del Río 113 Pueblo Libre /Telf.: 332-2328
Lima-Perú
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
José Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
César Cabezas Sánchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
748-0000
Oscar Aquino Vivanco
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Estela Ospina Salinas
Máximo Espinoza Silva
Director (e) General
Pedro Valencia Vásquez
Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Marita Mercado Zavaleta
Directora General
Gabriela Minaya Martínez
Directora (e) General
Elizabeth Ojeda Alegría
Javier Vargas Herrera
El soporte mutuo entre los
pacientes contagia coraje y
esperanza y contribuye a superar
la enfermedad. Mensajes positivos
y de prevención son básicos para
el control del cáncer.
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Cortesía
Susana Wong Calderón
Coordinadora General - Club de
la mama del INEN
"Investigar para proteger la salud"
Control de cáncer 7, 73, 93, 99, 105
Cáncer de pulmón 85
Cáncer gástrico 12
Cáncer de cérvix 142, 143
Cáncer de piel 79, 113
•
•
•
•
•
Cáncer de próstata 124
Leucemia 37, 145
Genética y cáncer 118
Producción científica 9, 31
Salud ocupacional 41
ISSN 1726-4634
•
•
•
•
•
Plantas medicinales 64
Infecciones 18, 45, 133
Farmacovigilancia 26, 146
Enfermedades crónicas 69, 54,
Estado nutricional 49
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
Editorial
•
El cáncer como problema de salud pública en el Perú...................................................................................................................................... 7
•
La Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud: instituciones tutelares de la salud pública y de la investigación
médico científica del Perú.................................................................................................................................................................................. 9
Artículos de investigación
•
Características histológicas y endoscópicas del cáncer gástrico diagnosticado en un hospital nacional del Callao, Perú............................... 12
•
Mortalidad por bacteriemia causada por Escherichia coli y Klebsiella spp. productoras de beta lactamasas de espectro extendido:
cohorte retrospectiva en un hospital de Lima, Perú........................................................................................................................................... 18
•
Baja frecuencia de prescripción de profilaxis para osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides en Colombia............... 26
•
Producción científica y redes de colaboración en cáncer en el Perú 2000-2011: un estudio bibliométrico en Scopus y Science Citation
Index.................................................................................................................................................................................................................. 31
•
Subtipos moleculares de PML/RARα en pacientes con leucemia promielocítica aguda................................................................................... 37
•
Síntomas respiratorios causados por el uso del electrocauterio en médicos en formación quirúrgica de un hospital de México..................... 41
•
Varicela complicada en un hospital pediátrico de referencia, Perú 2001-2011.................................................................................................. 45
•
Estado nutricional y condición física de futbolistas adolescentes luego del consumo de harina de pescado como complemento nutricional.49
•
Sintomatología depresiva y problemas relacionados al consumo de alcohol durante la formación académica de estudiantes de medicina... 54
•
Evaluación de la calidad del agua fluvial con diatomeas (Bacillariophyceae), una experiencia en Tacna, Perú............................................... 58
•
Empleo de plantas medicinales en usuarios de dos hospitales referenciales del Cusco, Perú......................................................................... 64
•
Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos........................................................................................................... 69
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
•
•
•
•
•
Contenido
VOLUMEN 30 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2013
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: El cáncer como problema de salud pública en el Perú
•
Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública................................................................................... 93
•
Contribuciones de la Coalición Multisectorial Perú contra el Cáncer................................................................................................................. 99
•
El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el control del cáncer en el Perú.................................................................................. 105
Sección especial
•
Cáncer de piel y radiación solar: experiencia peruana en la prevención y detección temprana del cáncer de piel y melanoma...................... 113
•
Asesoría genética sobre cáncer en el Perú....................................................................................................................................................... 118
•
Retos para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata en el Perú................................................................................................................. 124
Reporte de Caso
•
Rabdomiolisis y miopatía como únicas manifestaciones de hipotiroidismo severo secundario a tiroiditis de Hashimoto................................. 129
•
Neuroretinitis por Bartonella henselae: a propósito de un caso con seguimiento por tomografía de coherencia óptica................................... 133
Historia de la Salud Pública
•
La etimología del cáncer y su curioso curso histórico........................................................................................................................................ 173
Cartas al editor
•
Importancia de la evaluación externa del desempeño en citología cervicouterina: programa piloto................................................................. 142
•
Necesidad de fortalecer el sistema de salud antes de la implementación de la vacuna contra el virus del papiloma humano........................ 143
•
Leucemia mieloide aguda subtipo M2 con variante de la translocación t(8;21) y expresión AML1/ETO.......................................................... 145
•
A propósito de casos de fraude en la industria farmacéutica............................................................................................................................. 146
•
Regulación de ensayos clínicos y autorización de medicamentos para comercialización................................................................................ 148
•
Comentarios sobre riesgos psicosociales en el trabajo: una aproximación evaluativa..................................................................................... 149
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos................................................................................................................................... 150
•
Limitaciones del análisis secundario de bases de datos – réplica..................................................................................................................... 152
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura.................................................................................................................................................... 153
•
Crecimiento fetal y peso al nacer en la altura – réplica..................................................................................................................................... 154
•
Acerca del estudio de la psicopatología general y transcultural........................................................................................................................ 155
•
La implementación y el uso integral de la medicina basada en la evidencia: aún pendientes e indispensables.............................................. 156
•
Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al Oseltamivir en Perú................................................................................. 157
Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 159
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Revisión
•
La quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado......................................................................... 73
•
Virus como inductores de neoplasias cutáneas................................................................................................................................................. 79
•
Cáncer de pulmón, una revisión sobre el conocimiento actual, métodos diagnósticos y perspectivas terapéuticas........................................ 85
LIMA, PERÚ
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