Trastornos Hidroelectrolíticos y Acidos Básicos en Diarrea

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Trastornos Hidroelectrolíticos y Acidos Básicos en
Diarrea Aguda
Dra. Mariana Bercovich
Médico Jefe Unidad de Lactantes
Hospital Luis Calvo Mackenna
Los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básicos que se producen en la diarrea aguda son:
‰ Deshidratación
‰ Trastornos de la osmolaridad
‰ Acidosis metabólica
‰ Hipopotasemia
Recordemos algunos aspectos fisiológicos que nos permita comprender mejor las
complicaciones hidroelectrolítcas y el manejo de éstas.
Composicion del medio interno
El medio interno está formado por agua y solutos.- Estos últimos pueden ser
cristaloides ( electrolitos o no electrolitos) o coloides (proteínas y lípidos).
El agua es un componente fundamental del organismo del ser humano siendo la
cantidad total de agua variable según edad, sexo, estado nutritivo. En el recién nacido el
75% de su peso es agua lo que va disminuyendo con la edad y ya en el lactante
aproximadamente la cantidad total de agua es igual al 60% del peso corporal.
El agua se distribuye en dos grandes compartimentos; el espacio extracelular y el
espacio intracelular ambos separados por la membrana celular la cual es semipermeable, lo
que significa que el agua se mueve entre estos dos compartimentos por diferencia de
osmolaridad, desde el compartimiento de menor osmolaridad hacia el de mayor
osmolaridad, manteniéndose siempre la misma osmolaridad en ambos lados.
El principal osmol del EC es el sodio y del IC es el potasio y aunque estos osmoles
son capaces de pasar desde un espacio al otro por diferencia de concentración, ambos se
mantienen en el extracelular el Na+ y en el intracelular el K+ gracias a la bomba de
Na-K atepeasa. Esto significa que necesariamente es el agua el que va a movilizarse para
mantener la misma osmolaridad en ambos compartimentos. Por lo tanto la distribución del
agua corporal entre el intracelular y el extracelular está determinada por el número de
partículas con actividad osmótica en cada compartimiento.
De este modo tenemos que cantidad de volumen que exista en cada compartimiento
está dada por la cantidad de osmoles que exista en cada compartimiento El Na+ es el
principal osmol del EC y mantienen el agua dentro de éste. Es el responsable del agua
contenida en el EC. Es así como el VEC depende en forma directa de la cantidad total de
Na+, del número de partículas de Na+ . El K+ es el principal osmol del espacio intracelular
y mantienen el agua dentro de éste.
El tamaño del volumen del extracelular es del 30% del peso del organismo en el lactante y
un 20% en el adulto.
La osmolaridad es una medida de concentración y depende de la relación entre el número
total de partículas y el volumen de agua en el cual están disueltas.
Cuando la osmolaridad de una solución es de 1 mMol por litro de agua significa que por
cada litro hay un mMol de un compuesto que no se disocia (glucosa, urea). Si la molécula
se disocia en dos iones (NaCl), la presencia de 1 mmol en 1 litro de agua dará una
osmolaridad de 2 mmol/L si la molécula se disocia 100%.
La osmolaridad normal del organismo es de 280- 300 mOsml/L
Dado que el Na+ y los aniones que lo acompañan dan origen al 90% de las sustancias
osmóticamente activas del extracelular, en clínica se utiliza la natremia como marcadora de
osmolaridad y los trastornos osmolares son generalmente producidos por alteraciones de la
natremia.
Osmolaridad = (Natremia x 2) + 10
(El número 10 es por los osmoles distintos al Na+)
DESHIDRATACION Y ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD
En estado de equilibrio los ingresos de Na+ y agua son iguales a las pérdidas de Na+ y
agua.
Ingreso
=
Pérdidas
Hidratación normal
Si las pérdidas de Na+ y agua están aumentadas como sucede en el cuadro diarreico,
deberá aumentarse la ingesta de ambos, si ésto no sucede se producirá disminución del
volumen del extracelular “Deshidratación”
Entonces tenemos que el aumento de las pérdidas produce deshidratación cuando el
paciente no las compensa mediante un aumento en la ingesta.
Factores que predisponen a la deshidratación
1. - Edad: A menor edad mayor predisposición a la deshidratación. Esto se debe
fundamentalmente a que el lactante tiene un mayor recambio diario de agua que el niño
mayor o el adulto.- Es decir los ingresos y egresos de un lactante en relación al volumen de
su extracelular son francamente mayores que en un adulto. ( Fig1)
2000ml
Ingreso
14000ml
vol. EC
2000
ml
Adulto 70Kg
700ml
Ingreso
s
2100ml
vol. EC
700ml
Egresos
Lactante 7 Kg
Fig. 1
2. - Estado nutritivo: Un paciente desnutrido tiene mayor tendencia a deshidratarse que
uno de su misma edad eutrófico, ya que el desnutrido tiene menor capacidad renal de
ahorro de agua y pérdidas insensibles aumentadas porque tienen mayor superficie corporal
en relación a su peso.
3.- Etiología del cuadro diarreico: Las pérdidas de Na+ y agua son diferentes según las
distintas etiologías del cuadro diarreico. Mientras mayores son las pérdidas más fácilmente
se produce la deshidratación.
Déficit de volumen y osmolaridad
La deshidratación se puede asociar a trastornos de la osmolaridad . Como el Na+ es el
principal osmol del extracelular, generalmente los trastornos de la osmolaridad son
causados por una disminución o un aumento en la concentración plasmática plasmática de
Na+.
La osmolaridad normal del extracelular varia entre 280 y 300 mOsm/L de agua.
La natremia normal varía entre 135 y 145 mEq/L.
Al relacionar la deshidratación con la natremia existen tres diferentes modalidades de
deshidratación:
Deshidratación isonatrémica o isotónica
Deshidratación hiponatrémica o hipotónica
Deshidratación hipernatrémica o hipertónica
Deshidratación isonatrémica
Es aquella en la cual existe un déficit de volumen y la natremia se mantiene dentro de
límites normales. Cabe destacar de que a pesar de que la natremia es normal existe un
déficit de Na+ que se calcula aproximadamente en 8-10 mEq por cada 100ml de agua de
déficit. Este tipo de deshidratación es la más frecuente y la vemos en un 58- 60 % de los
casos. El riñón responde al déficit de volumen reteniendo Na+ y agua. El Na+ urinario se
encuentra bajo 20 mEq/ L, generalmente bajo 10mEq/ L
Deshidratación hiponatrémica
Es aquella en la cual el déficit de volumen se asocia a una natremia bajo 130mEq/L. Se
produce en aproximadamente el 30% de los casos de deshidratación por diarrea.
Existe déficit de agua y del número de partículas de Na+, pero el déficit de la masa de Na+
es en proporción mayor.
Se produce cuando las pérdidas de Na+ y agua han sido repuestas con agua o líquidos
muy hipotónicos. Generalmente se ve en pacientes que tienen un cuadro de diarrea de
varios días de evolución o en pacientes desnutridos.
A medida que la natremia disminuye, la osmolaridad plasmática también disminuye , se
crea una gradiente osmótica entre el extra y el intracelular, pasando agua desde el extra al
intracelular hasta que la osmolaridad en ambos compartimentos sea igual. Esto puede
provocar edema cerebral , el cual será más intenso a mayor severidad de la hiponatremia
y a mayor velocidad de producción. Por el paso de agua al intracelular, la deshidratación
del extracelular será mayor que la que corresponde por pérdida de peso con mayor
hipovolemia y mayor tendencia al shock.
Síntomas neurológicos asociados a edema cerebral: apatía, anorexia, náuseas, vómitos,
agitación, cefalea, alteración de la conciencia, convulsiones y coma.
Se habla de hiponatremia severa cuando la natremia es ≤ a 120 mEq/L y bajo 115mEq/L
generalmente existen convulsiones y/o coma.
El Na+ urinario se mantiene bajo 20 y generalmente bajo 10 mEq/L cuando las pérdidas
se han producido por una causa extrarrenal como en el cuadro diarreico.
Deshidratación hipernatrémica
Es aquella en la cual el déficit de volumen se asocia a una natremia sobre 150
mEq/L. Es de los tres tipos de deshidratación la menos frecuente y se ve en un 10% de los
casos de deshidratación por diarrea.
Hipernatremia significa déficit de agua libre e hiperosmolaridad. A medida que la
osmolaridad del extracelular aumenta, se produce movimiento de agua desde el intracelular
hacia el extracelular hasta que la osmolaridad en ambos compartimentos sea igual, lo que
provoca deshidratación celular, la que a nivel cerebral puede provocar rotura de las venas
puente que van desde la duramadre a la corteza y hemorragia (sub-dural, subaracnoidea y
parenquimatosa).
Cuando la hipernatremia se produce lentamente en un período de 24-72 horas como sucede
frecuentemente en la deshidratación hipernatrémica, se activan los mecanismos regulatorios
del volumen celular, aumentando la concentración celular de sustancias osmóticamente
activas que recuperan el volumen de la célula. Estas sustancias pertenecen a tres clases de
moléculas: aminoácidos, carbohidratos y metilaminas. Las células cerebrales regulan este
proceso alterando el flujo transmembrana de estos solutos. Estas sustancias se conocen
como “osmoles idiogénicos”.
El aumento de la osmolaridad produce sed y aumento de la secreción de la hormona
antidiurética.
Síntomas y signos cerebrales en deshidratación hipernatrémica: Irritabilidad que se
puede intercalar con períodos de letargia, hipertonía, convulsiones y coma. No es
infrecuente secuelas neurológicas en pacientes que han presentado natremias de 160mEq/L
o mayores. En un estudio 16% de los pacientes con hipernatremia que no tenían
enfermedad del SNC previamente, desarrollaron déficit neurológicos a consecuencia de la
hipernatremia. En 8 de los 16 los déficit neurológicos contribuyeron en la causa de muerte.
La deshidratación hipernatrémica se puede producir por pérdida de agua libre o por
pérdida de agua y Na+ ( líquidos hipotónicos).
Deshidratación hipernatrémica por pérdida de agua libre
En este tipo de deshidratación hipernatrémica el volumen del extracelular permanece casi
normal apareciendo mínimos signos de deshidratación cuando el déficit de agua alcanza
aproximadamente al 10%. La mantención del volumen del extracelular se debe al gran
paso de agua que se produce desde el intra al extracelular al aumentar la osmolaridad
plasmática ya que la masa de Na+ conservada ejerce una gran presión osmótica. Los
síntomas más importantes se relacionan con la deshidratación cerebral.
Causas
Diabetes insípida hipotalámica y nefrogénica
Sudoración excesiva
Fiebre
Hiperventilación
Aumento de la temperatura ambiental
Ingesta de agua disminuida (La deprivación de agua ha sido descrita como una forma de
maltrato infantil)
Deshidratación hipernatrémica por pérdida de agua y Na+
La excesiva pérdida de líquidos hipotónicos sin una adecuada ingesta de agua es la causa
más frecuente hipernatremia y de deshidratación hipernatrémica. En estos casos la masa de
Na+ está disminuida, pero la cantidad total de agua está más disminuida aún.
Al estar disminuida la masa total de Na+ el paso de agua desde el intra al extracelular es
menor por lo que el VEC disminuye en mayor proporción que cuando se pierde agua libre.
Por lo tanto los síntomas de deshidratación son más importantes y los síntomas de
deshidratación celular menos relevantes.
La causa más frecuente es la diarrea aguda. A pesar de que la deshidratación isonatrémica
es el tipo de deshidratación más frecuente en la diarrea, si la ingesta de agua es baja o si hay
muchos vómitos simultáneamente se produce deshidratación hipernatrémica.
El Na+ urinario está bajo 20 mEq/L
Acidosis metabólica
Se habla de acidosis cuando el pH tiende a la disminución y es metabólica cuando
primariamente disminuye la concentración de bicarbonato. La PCO2 disminuye por
mecanismo de compensación. ( La PCO2 disminuye1.2mmHg por c/mEq/L que cae el
HCO3)
Mecanismo de producción en diarrea
•
•
•
•
Pérdida de bicarbonato por las deposiciones: es la causa más importante
Retención de ácidos fijos
Cetosis de ayuno
Acidosis láctica por hipoperfusión renal
Síntomas y signos de acidosis metabólica
•
Tal vez uno de los signos que con mayor frecuencia nos hace pensar en acidosis
metabólica es la presencia de la respiración de Kussmaul caracterizada por un
aumento en la profundidad y en los casos más severos en la frecuencia de los
movimientos respiratorios la que evidencia la compensación respiratoria de la
acidosis metabólica.
• La acidosis severa pH bajo 7.0 puede predisponer a arritmias ventriculares
potencialmente mortales y reducir tanto la contractilidad cardíaca como la respuesta
inotrópica a las catecolaminas
• Síntomas neurológicos que varían del letargo al coma. Estos síntomas parecen
relacionarse más con el pH del líquido cefalorraquídeo que con el pH arterial, por
lo que son más frecuentes en la acidosis respiratoria que en la metabólica.
• En las acidosis crónicas pueden existir alteraciones óseas, raquitismo en el niño y
osteomalacia en el adulto
Hipopotasemia
La hipopotasemia es una complicación frecuente de la diarrea y se produce por la pérdida
del potasio a través de las deposiciones y también a través del riñón.
Manejo de los trastornos hidroelectrolíticos
Como ya vimos anteriormente el mejor tratamiento es la prevención. Inmediatamente se ha
iniciado el cuadro diarreico y previo a la deshidratación clínica se debe iniciar la
rehidratación. Si a pesar de esto el paciente ya presenta deshidratación se debe manejar por
vía oral con mezcla hidratante Na+ 60 o Na+ 90 mEq/L. Sin embargo la vía intravenosa es
a veces necesaria.
¿ Cuando usar soluciones intravenosas ?
Deshidratación severa con o sin shock
Fracaso de la rehidratación oral
Paciente que no sea capaz de recibir la rehidratación oral
Si el paciente tiene una vía IV por otro motivo
Ya decidimos usar vía intravenosa, ahora nos preguntamos
¿Qué solución usar?
¿Qué volumen?
¿ Qué velocidad?
La respuesta varía según el grado de deshidratación, si existe o no un trastorno osmolar y
las condiciones clínicas del paciente.
Manejo deshidratación isonatrémica
Solución : Se utiliza una solución lo más isotónica posible y que aporte la cantidad de
agua y Na+ necesarios.
Solución glucosalina al ½
La solución glucosalina al ½ contiene solución glucosada al 5% y solución fisiológica en
cantidades iguales.
Volumen:
Deshidratación moderada: 100 mL/kg. a pasar en 8-12 horas.
Deshidratación severa:
150 mL/kg. a pasar en 8-12 horas
Inmediatamente finalizada la fase de rehidratación se inicia la fase de mantención .
Fase de mantención: 100 ml Kg. de solución glucosalina al ½ o mezcla hidratante oral
que cubren las pérdidas exageradas por diarrea y el requerimiento normal que se cubre con
la alimentación.
Manejo de la deshidratación hiponatrémica
Solución:
Solución glucosalina al 1/2 + déficit de Na+ calculado, en NaCl al 10%
Déficit de Na+ se calcula de la siguiente manera:
Déficit de Na+ en mEq = (Natremia ideal- Natremia actual) x 60% del peso en Kg.
Volumen: Se utiliza el mismo volumen y a la misma velocidad que en la deshidratación
isonatrénica.
Nota: Si la hiponatremia es igual o menor a 120mEq/L o el paciente presenta signos de
edema cerebral se trata de una emergencia y por lo tanto se debe llevar rápidamente la
natremia a un valor aproximado de 123mEq/L. Se calcula el déficit según la fórmula ya
descrita y se indica en NaCl al 10% + la misma cantidad en agua destilada por vía
intravenosa , solución que debe pasar en ½ -1 hora aproximadamente. El resto del déficit
para llevar la natremia a 140mEq/L se agrega a la solución glucosalina como se explicó
anteriormente.
Fase de mantención: Se inicia inmediatamente termina la fase de rehidratación y se realiza
del mismo modo descrito que para la deshidratación isotónica.
Manejo de la deshidratación hipernatrémica por pérdida de agua y Na+
Si la deshidratación es leve a moderada y la natremia es igual o menor a 155 mEq/L puede
utilizarse solución rehidratante oral del mismo modo que cuando la natremia es normal.
Si la deshidratación es severa o se acompaña de una natremia sobre 155mEq/L el
tratamiento es por vía intravenosa. Se utiliza la misma solución y el mismo volumen que en
la deshidratación isonatrémica, pero no debe pasar en menos de 12 horas, ya que esta
solución es hipotónica para un paciente con hiperosmolaridad y si aumentamos la velocidad
podríamos producir edema cerebral y convulsiones.
La fase de mantención se realiza igual que en la deshidratación isonatrémica.
Manejo de la deshidratación hipernatrémica por pérdida de agua libre
El manejo de la hipernatremia , déficit de agua libre, debe realizarse lentamente. Si
la osmolaridad del extracelular disminuye bruscamente, se produce paso de agua al
intracelular lo que provoca edema cerebral ,convulsiones y la muerte del paciente, por lo
que se recomienda disminuir la natremia en no más de 10-15 mEq/L en 24 horas.
Existe durante la corrección de la hipernatremia un desfase entre el tiempo que se
requiere para normalizar la natremia y el que se requiere para normalizar el contenido
osmolar de la célula cerebral (osmoles idiogénicos). Esto último favorece que durante la
corrección rápida de la hipernatremia se produzca edema cerebral y los signos y síntomas
neurológicos que lo indican.
Esquema de manejo
El déficit de agua libre se debe corregir en 48 horas cuando la natremia es igual o menor a
170 mEq/L y en 72 horas si la natremia es mayor de 170 mEq/L.
El déficit de agua libre se puede calcular en 4mL/Kg por cada mEq sobre 145 mEq.
Volumen para 24 horas: 1/2 o 1/3 del déficit de agua libre
Requerimientos normales (considerar disminución de la diuresis)
Pérdidas exageradas (Si son importantes)
Solución:
[Na+]
= 30-35 mEq/L
Glucosa = 2.5 -5 %
KCl
= 2- 3 mEq/Kg ( sólo si el paciente presenta diuresis )
Manejo acidosis metabólica
El manejo consiste en la administración de alcalinos siendo el bicarbonato el tratamiento
de elección.
Debe evitarse la corrección muy rápida y reservar el uso de bicarbonato hipertónico para
aquellos casos en que la acidosis amenaza la vida del paciente.
El déficit de bicarbonato se puede calcular:
Déficit en mEq= BE x 1/3 del peso corporal(Kg)
Soluciones que se pueden utilizar
‰
‰
‰
Bicarbonato 1/6 molar (isoosmolar)
Bicarbonato de Na 5% (hipertónico)
Bicarbonato de Na 8% (hipertónico)
¿Cómo se aporta?
Vía oral
‰ Si se asocia a deshidratación que se corregirá con mezcla de hidratación oral
Vía intravenosa
‰ Si la acidosis es severa que generalmente se asocia a una deshidratación severa
Cuando se utiliza bicarbonato 1/6 molar se reemplaza parte de la solución fisiologica que se
indica para hidratar al paciente por el bicarbonato, volumen a volumen, porque desde el
punto de vista práctico se consideran equivalentes ambas soluciones respecto al sodio. ( la
solución fisiológica aporta 155 mEq/L de sodio y el bicarbonato 1/6 molar 166mEq/ de
sodio )
Cuando la acidosis es muy grave poniendo en riesgo la vida del paciente, se puede aportar
bicarbonato hipertónico en infusión intravenosa lenta (½ hora), en una cantidad igual al 1/3
del déficit, diluido en igual volumen de agua destilada. Se debe aportar gluconato de calcio
al 10% en dosis de 1-2 mL/Kg inmediatamente después, para así evitar la tetania postacidótica. ( la corrección de la acidosis disminuye el calcio iónico). EL gluconato de Ca se
indica por una vena diferente a la que se utiliza para aportar el bicarbonato.
Manejo de la hipopotasemia
Vía oral: se corrige con la MH oral cuando la deshidratación es leve a moderada
Vía IV: cuando utilizamos esta vía para hidratar al paciente. Generalmente no se indica
hasta que se ha comprobado que el paciente presenta diuresis . Se indica 2-3 mEq/kg en
forma de KCL10% . No debe indicarse más de 30 mEq/L de solución.
Soluciones intravenosas [c] iones mEq/L
solución
SG5%
SG10%
SF
SGsal1/2
NaCl 10%
NaHCO3
1/6 Molar
NaHCO3
5%
KCl 10%
Soluto
Glucosa
Glucosa
NaCl
glucosa
+
NaCl
NaCl
NaHCO3
gr/100ml
5
10
0.9
Na
----155
K
-------
HCO3
-------
Osmol
278
556
308
2.5
77
---
---
293
10
1.3
1700
166
-----
--166
3400
332
NaHCO3
5
600
---
600
1200
KCL
10
---
1340
---
26
Lecturas recomendadas
1.- Fluid and Electrolyte Therapy , The Pediatric Clinics of North America, Abril1990.
2.- Finberg L, , Kravath R, Fleischman A ; Water and electrolytes in Pediatrics,
W.B Saunders Company.
3.-Nelson, Texto de Pediatría; W.B. Saunders Company.
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