PROYECTO - Gobierno del principado de Asturias

DIRECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS
SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN CLÍNICA Y CALIDAD
PROYECTO
GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN
DEL PROCESO ASISTENCIAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Versión
9
Fecha
11-04-2011
Autor
Matías Prieto Hernández
1
ÍNDICE
APARTADO
Introducción
Misión
Objetivos
Metas operativas
Actividades
Recursos
Cronograma
Seguimiento
Bibliografía
Proceso de Programación y Circuito de prescripciones sucesivas en pacientes
crónicos
PÁGINA
3
5
5
5
5
6
6
6
8
9
Proceso de Programación y circuito de Partes de confirmación de Incapacidad
Temporal
15
Proceso de adecuación de cargas administrativas improcedentes con origen
en Atención Especializada
20
Proceso de emisión de Informes sobre el estado de salud de los usuarios
22
Proceso de atención al usuario mediante consulta telefónica
28
Proceso de atención a la consulta médica (indemorable) sin cita previa
31
Proceso de Primera visita de enfermería
Proceso de Consulta de enfermería de actividades preventivas y detección
precoz de problemas de salud/ patologías
Proceso de Consulta de enfermería a procesos crónicos (PCAI y otros)
Proceso de actuación de enfermería de Atención Primaria en pacientes
polimedicados
Proceso de Consulta de enfermería de atención a patologías de baja
complejidad clínica
Proceso de optimización de la Agenda de Calidad
Proceso de Consulta de Alta Resolución o acto único: derivación de pacientes
entre profesionales para lograr resolución de procesos/ episodios en visita
única al Centro de salud
Proceso de derivación a Unidades de Apoyo de AP:
Fisioterapia,
Psicoprofilaxis obstétrica, Trabajo Social, Salud Bucodental
Proceso de desarrollo de Educación para la Salud grupal
Proceso de desarrollo de Atención Comunitaria
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39
42
45
49
52
56
61
64
67
2
PROYECTO DE GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL PROCESO
ASISTENCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
El crecimiento de la demanda, la masificación en las consultas y la falta de
tiempo son, entre otros, problemas emergentes en el nivel de asistencia de
Atención Primaria (AP).
El exceso de demanda asistencial tiene relación con factores demográficos,
económicos, sociales y culturales (envejecimiento de la población, problemas
sociales, medicalización de procesos no patológicos, inmigración), externos al
sistema sanitario, que contribuyen en gran manera a modular la demanda
sanitaria, pero también con otros factores internos de organización y gestión de
las consultas1.
Una parte importante del tiempo de las agendas de trabajo de los profesionales
sanitarios, hasta un 40% en el caso de los Médicos de Familia2,3,4,5, es
consumido por tareas administrativas o burocráticas: emisión y entrega de
recetas de pacientes crónicos, partes de confirmación de procesos de
Incapacidad temporal (IT), certificados e informes de salud para oposiciones,
actividades deportivas, acceso a balnearios, etc.
Muchas de estas actividades son tareas repetitivas que pueden ser abordadas
y simplificadas con una gestión por procesos, liberando tiempo útil de consulta.
Otros aspectos relacionados del proceso asistencial tienen que ver con la
existencia de prácticas y modelos muy diversos de organización funcional en
los Equipos de Atención Primaria (EAP) de Asturias.
La heterogeneidad o falta de diseños homogéneos en los procesos
asistenciales en AP en etapas anteriores, determina que se encuentren
diferencias relevantes entre los EAP, que afectan, entre otros aspectos, a la
resolución de procesos de derivación a Unidades de apoyo de AP
(fisioterapeuta, matrona, trabajadora social), al manejo de pacientes sin cita, a
la utilización de consulta telefónica, al desarrollo de procesos de enfermería, a
los circuitos de consultas de alta resolución, a la atención comunitaria y a la
educación para la salud grupal.
Ello introduce variabilidad en la práctica clínica, no explicable por factores
relacionados con las características de los pacientes o sus preferencias, con la
dotación de recursos de los centros sanitarios o con los diferentes entornos y
valores sociales de las diferentes Áreas sanitarias, por tanto no aceptable
desde un punto de vista de evidencia, ya que incide en la calidad asistencial y
en la adecuación, efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios6,7
Hay, pues, un campo de mejora importante en algunos aspectos del proceso
asistencial, que se pueden abordar con el diseño de procesos e implantación
de acciones y actividades ya ensayadas en algunos EAP con resultados muy
positivos en la mejora continua de la calidad, mediante el rediseño organizativo,
agendas de calidad y gestión por procesos.
El resultado positivo de estas experiencias nos lleva a plantear el desarrollo de
estos procesos dentro de un Proyecto de Mejora Continua más amplio que
3
pueda ser generalizable a todos los Centros de Atención Primaria del Servicio
de Salud del Principado de Asturias y pueda repercutir en la mejora de la
calidad asistencial, los resultados en salud y satisfacción de los usuarios y la
eficiencia del sistema sanitario público de nuestra Comunidad Autónoma.
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MISIÓN
Dimensionar adecuadamente y optimizar la carga asistencial de las consultas
de Atención Primaria, disminuyendo las tareas administrativas o burocráticas
repetitivas y estableciendo procesos estandarizados de atención y derivación a
través de medidas de organización y gestión del proceso asistencial.
OBJETIVOS
Disponer de un modelo de Gestión de la demanda generalizable al nivel
de Atención Primaria del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Racionalizar la actividad administrativa o burocrática en las consultas de
Atención Primaria.
Optimizar el tiempo de respuesta asistencial disponible y la accesibilidad
de los usuarios.
Estandarizar los procesos de derivación entre los profesionales del EAP.
Estandarizar los procesos de derivación a las Unidades de apoyo de AP.
Potenciar y optimizar los procesos de enfermería.
Aumentar la satisfacción de los profesionales y su competencia
profesional.
Aumentar la efectividad y eficiencia de la actividad asistencial de
Atención Primaria.
METAS OPERATIVAS
Implantar el grupo de actividades relacionadas con disminución de
tareas administrativas repetitivas en el 25% de los EAPs urbanos y
semiurbanos en 2009, el 50% más en 2010 y el 25% restante en 2011.
Implantar el grupo de actividades de organización funcional en el 25%
de los EAPs en 2009, el 50% más en 2010 y el 25% restante en 2011.
ACTIVIDADES
El proyecto se puede diferenciar, a efectos operativos, en dos tipos de
actividades que darán lugar a varios procesos:
Actividades relacionadas con la disminución de tareas repetitivas:
Proceso de Programación y Circuito de prescripciones sucesivas en
Pacientes crónicos.
Proceso de Programación y Circuito de partes de Incapacidad Temporal.
Proceso de adecuación de cargas administrativas procedentes de otros
niveles de atención: petición de consultas derivadas de Atención
Especializada, primera receta de Atención Especializada (urgencias, alta
hospitalaria)
Proceso de emisión de Informes sobre el estado de salud de los
usuarios.
5
Actividades de organización funcional:
Proceso de implantación de Consulta telefónica clínica: comunicación de
resultados de pruebas, dudas clínicas, seguimiento de tratamientos.
Proceso de Triage: para el abordaje de pacientes sin cita y urgencias.
Proceso de Primera visita de enfermería: visita de acogida y actividades
preventivas a pacientes que visitan por primera vez el centro de salud.
Proceso de Consulta de enfermería de actividades preventivas y
detección precoz de problemas de salud/ patologías: en grupos de
riesgo específicos, búsqueda de casos o poblacional (riesgo
cardiovascular, procesos pediátricos, etc), .
Proceso de Consulta de enfermería a procesos crónicos PCAI: atención
a pacientes EPOC, diabéticos, cardiopatía isquémica, etc.
Proceso de Consulta de enfermería de atención a patologías de baja
complejidad clínica: atención directa a patologías específicas
protocolizadas.
Proceso de optimización de la Agenda de Calidad.
Proceso de Consulta de Alta Resolución o acto único: derivación de
pacientes entre profesionales para lograr resolución de procesos/
episodios en visita única al Centro de salud.
Proceso de derivación a Unidades de Apoyo de AP: Fisioterapia,
Psicoprofilaxis obstétrica, Trabajo Social, Salud Bucodental.
Proceso de desarrollo de Educación para la Salud grupal.
Proceso de desarrollo de Atención Comunitaria.
RECURSOS
Cambios organizativos.
Adecuación de agendas.
Formación específica.
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
2009
2010
2011
IMPLANTACIÓN
SEGUIMIENTO
Definición de Indicadores de control:
Los Centros de salud dispondrán de consulta telefónica en algún tramo horario.
Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de entrega de recetas crónicas y partes de
Incapacidad temporal en la Unidad Administrativa. Porcentaje de centros por
Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de circuito de Informe de salud
6
estandarizado . Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de sistema de triage instaurado para
pacientes para consulta indemorable sin cita previa. Porcentaje de centros
por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de Primera visita de enfermería.
Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de consulta de enfermería de actividades
preventivas. Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de consulta de enfermería de procesos
crónicos. Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de consulta de enfermería de atención a
patología de baja complejidad clínica. Porcentaje de centros por Área
sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de Agendas de calidad. Porcentaje de
profesionales con Agenda de calidad.
Los Centros de salud dispondrán de Consulta de Alta Resolución.
Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de proceso de derivación a Unidades de
Apoyo establecido. Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de actividades de Educación para la salud
grupal. Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Los Centros de salud dispondrán de actividades atención comunitaria.
Porcentaje de centros por Área sanitaria.
Comprobación del seguimiento de la realización de tareas.
Evolución de indicadores de seguimiento. Monitorización.
7
BIBLIOGRAFÍA
1. Gervas J, Palomo L, Pastor-Sánchez R, Pérez-Fernández M, Rubio C. Problemas acuciantes en Atención Primaria.
Aten Primaria. 2001;28(7):472-7.
2. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. La Atención Primaria del futuro. Madrid. Informe
2005.
3. Ruiz Téllez A. La organización de un equipo en atención primaria. Centro de Salud. 1999;7:592-606.
4. Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344:1129-33.
5. Pedrera Carbonell V, Gil Guillén V, Orozco Beltrán D, Prieto Erades I, Schwarz Chavarri G, Moya García MI.
Característica de la demanda sanitaria en las consultas de medicina de familia de un área de salud de la Comunidad
Valenciana. Aten Primaria. 2005;35(2):82-8.
6. Meneu R. Variabilidad de las decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones. Ed. Masson, 2002.
7. Lázaro y de Mercado P. Las tecnologías médicas y su impacto en la asistencia. Máster en Alta dirección sanitaria
2007-2008, Fundación pública Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS).
8. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Medidas concretas para la desburocratización de las
consultas de Atención Primaria 2008.
9. Grupo de Trabajo Gestión Clínica. Informe propuestas de desburocratización. Societat Valenciana de Medicina
Familiar i Comunitaria 2007.
10. Consejo Médico Extremeño de Atención Primaria. Quince propuestas de desburocratización de las consultas de
Atención Primaria. Septiembre 2008.
11. Centro de Salud del Llano. Area Sanitaria V, Gijón. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Manual de
Procedimiento Servicio de Atención e Información al Ciudadano SAIC.
12. Gerencias de Atención Primaria de las Áreas Sanitarias V y VIII de Asturias. Servicio de Salud del Principado de
Asturias. Servicio de Atención e Información al Ciudadano.
13. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Contrato Programa de Atención Primaria 2004.
14. Instrucción de 1 de diciembre de 2008 de la Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de
Salud de la Comunidad de Madrid sobre emisión de informes sobre el estado de salud de los usuarios del Sistema
Sanitario Público.
15. Ardura González JR, Argüelles Barbón R, Llamazares Fernández L, Díaz Fernández M. Proyecto de mejora:
Gestión de la atención a demanda: Pacientes urgentes/ sin cita- Consulta telefónica. Segundas Jornadas de Calidad en
Atención Primaria 2006. Oviedo.
16. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios- Servicio de Salud del Principado de Asturias. Documento sobre
evaluación de herramienta de triage realizada por los profesionales. Septiembre 2007.
17. Tomás S, Saura M et al. Servicios de Urgencias: Indicadores para medir los criterios de calidad de la atención
sanitaria. BREUS ATTM (publicación de la Agencia Catalana de 15. Evaluación de la Tecnología e Investigación
Médica). Abril 2001. Barcelona.
18. Gómez J et al. Sistema Español de Triage: SET. Editorial Edicomplet. Madrid, 2004.
19. Gómez J. Curso de formación en Triage estructurado de Urgencias y Emergencias. Editorial Edicomplet. Madrid,
2004.
20. Manual Grupo español de trabajo Manchester. Septiembre 2004.
21. Mesa Técnica de Atención Continuada. Organización de la Atención a las Urgencias. Centro de Salud El Llano.
22. Casajuana Brunet J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. EAP Gotic. 2006.
23. Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asensio JM, Gonzalo Jiménez E. Consulta de enfermería a demanda.
Servicio andaluz de salud, 2002.
24. Dirección General de Asistencia Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud. Consulta de enfermería en Atención
Primaria. Marzo 2007.
25. Martín Santos F J, Morilla Herrera J Cs, Morales Asensio J M, Gonzalo Jiménez E. Gestión compartida de la
demanda asistencial entre médicos y enfermeras en Atención Primaria. Enfermería Comunitaria 2005; 1(1):35-42
26. De la Puerta Calatayud ML. Gestión de la demanda aguda y urgente. Area sanitaria 10 Madrid, 2008.
27. SEAPA. Compromiso de SEAPA con la sostenibilidad y la mejora de la atención Primaria en Asturias. Diciembre
2008.
28. Servicio Madrileño de Salud, Dirección General de Atención Primaria. Papel de la enfermería en Atención Primaria.
Enero 2009.
29. Subdirección de Atención Primaria. SESPA. Agendas de calidad. 2005
30. Ruiz Téllez A. La demanda y la agenda de calidad. Instituto @pCOM.Vitoria, 2001.
31. Subdirección de Atención Primaria. SESPA Consultas de Alta Resolución en Atención Primaria. 2005
32. Gabinete Técnico Salud Pública. Gerencia de Atención Primaria. Área IV Consultas de Alta Resolución. 2005
33. INSALUD. Cartera de Servicios de Atención Primaria. 2001.
34. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Cartera de Servicios de Atención Primaria para Asturias. Documento
interno. Abril 2009.
35. SEMFyC.¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud? De la
reflexión a las primeras intervenciones. Madrid, 2004.
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PROCESO DE PROGRAMACIÓN Y CIRCUITO DE PRESCRIPCIONES
SUCESIVAS EN PACIENTES CRÓNICOS
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar las recetas necesarias para
continuar el tratamiento pautado por su médico de familia, de forma accesible y
cómoda, a los pacientes crónicos de un cupo médico, con el fin de racionalizar
la actividad administrativa en las consultas de Atención Primaria.
LÍMITE INICIAL
Generación y pauta de recetas crónicas por el facultativo en OMI.
LÍMITE FINAL
Entrega del lote de recetas al usuario previamente identificado.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
DESTINATARIOS
Pacientes con enfermedades crónicas
farmacológicos de duración 3 meses.
que
realizan
tratamientos
ACTIVIDADES
Para desarrollar adecuadamente este proceso, es necesario que, previamente,
el facultativo haya creado en OMI para cada paciente y problema de salud
crónico el episodio correspondiente con diagnóstico y órdenes de prescripción:
tipo crónica, características especiales en su caso (visado- estupefacientes),
lugar de recogida (administración o domicilio del paciente), posología, inicio de
la prescripción, intervalo de recogida y fecha de próxima revisión
(Procedimiento PSPC 1)
Una vez programadas las prescripciones crónicas del cupo, es posible poner
en marcha el circuito de generación y entrega de recetas crónicas en la UA/
SAIC.
Es conveniente que el Médico de familia genere el primer lote de recetas en
consulta en presencia del paciente, explicándole la función del tiquet o
resguardo y el procedimiento para la recogida periódica en la UA/ SAIC,
facilitándole información escrita sobre el proceso (Anexo I)
Con periodicidad semanal, se generan y se imprimen en la UA los lotes de
recetas que el médico ha pautado como crónicas (Procedimiento PSPC 2).
Una vez firmados por el profesional se archivan y se entregan al paciente en la
UA, previa identificación, en horario de 8.00 a 20.00 horas de lunes a viernes.
9
Si se detecta que un paciente no ha recogido dos o más lotes, se remitirán al
personal sanitario de referencia del paciente para que averigüe las causas de
no recogida y tome las medidas correspondientes.
BUZÓN DE RECETAS
Hay una variante de entrega de recetas crónicas en la que el proceso se
desarrolla a demanda del paciente, a través de un Buzón instalado a la entrada
de la consulta del médico de familia. El paciente introduce la ficha de
medicación periódicamente, el médico genera y firma las recetas, que son
entregadas en la UA/ SAIC, donde son recogidas por el paciente 2 o 3 días
más tarde.
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DIAGRAMA DE FLUJO DE PRESCRIPCIONES SUCESIVAS EN PACIENTES CRÓNICOS
CONSULTA
PACIENTE EN CONSULTA MÉDICA CON
PROBLEMA DE SALUD CRÓNICO
(DIAGNÓSTICO)
ÓRDENES
PRESCRIPCIÓN
CRÓNICA
EPISODIO CRÓNICO
OMI YA ABIERTO
(Procedimiento PPC 1)
ENTREGAR LOTE RECETAS
EXPLICAR Y
DAR INSTRUCCIONES
POR ESCRITO
HACER LOTE
GENERAR
Calendario
ENVIAR A
CONSULTA DE
REFERENCIA
GENERAR
RECETAS
IMPRIMIR LOTES
(Procedimiento PPC 2)
REVISAR
SITUACIÓN
UNIDAD ADMINISTRATIVA
SI
SI
REVISAR EN
PANTALLA
ENVIAR A
CONSULTA PARA
FIRMA
¿2 LOTES SIN
RECOGER?
FIRMA
PROFESIONAL
ARCHIVAR
¿DATOS
CORRECTOS?
NO
COMUNICAR
CON
PROFESIONAL
ENTREGA AL
PACIENTE
CORREGIR
DATOS
Ver fecha de próxima revisión
y citar a consulta lo antes
posible, poniendo en
observaciones revisar lote
PPC: Prescripción en Pacientes Crónicos
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PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO PPC 1
ÓRDENES DE PRESCRIPCIÓN CRÓNICA
Una vez creado un episodio de atención de patología crónica, ya se pueden
generar las órdenes médicas correspondientes al tratamiento farmacológico,
que habitualmente requiere seguimiento en el tiempo y renovación periódica de
las prescripciones.
Cuando se considere adecuado y después de explicárselo al usuario y obtener
su conformidad, el profesional dejará ordenada la prescripción de cada fármaco
en las siguientes variables:
Tipo: crónica
Características especiales: visado, estupefacientes
Lugar de recogida: administración- domicilio
Posología: pauta de tratamiento
Duración estimada del tratamiento: en días y/o meses
Recetas por intervalo: nº
Intervalo de días
Inicio y final de autorización: fecha
Próxima revisión: fecha
El Médico de familia generará el primer lote en presencia del paciente,
explicándole la función del tiquet o resguardo y el procedimiento para la
recogida periódica en la Unidad Administrativa/ SAIC. Se adjuntará siempre
información escrita elaborada a tal efecto.
OMI permite programar de esta manera la emisión de recetas para tratamientos
crónicos, pudiendo generar periódicamente lotes de recetas de los tratamientos
de media o larga duración correspondientes a los pacientes que tienen
enfermedades crónicas
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PROCEDIMIENTO PPC 2
GENERACIÓN DE RECETAS EN LA UNIDAD ADMINISTRATIVA
La UA, periódicamente y según calendario establecido por el Equipo de
Atención Primaria procederá a la generación programada de recetas que el
sistema agrupa automáticamente en:
Bloques por médico
Pacientes por orden alfabético
Tipo de receta (pensionista- activo)
Características especiales (visado- estupefaciente)
Lugar de recogida (administración- domicilio)
Previa visualización del lote y tras comprobar que es correcto, se realizará la
impresión. En caso de evidencia de impresiones erróneas (repetición de un
mismo fármaco, por ejemplo), se le comunicará al profesional correspondiente
para que proceda a su corrección y se realizará la impresión selectivamente,
obviando la impresión de recetas innecesarias.
Los bloques de recetas serán remitidos por el personal celador/ personal
administrativo al profesional médico para revisión y firma, siendo archivados
posteriormente por la UA/ SAIC en el armario dispuesto para tal fin. Se
aprovechará el proceso de archivo para identificar y señalar (leyenda- Lote no
recogido) las recetas que no se recogen. Si se evidencias dos lotes no
recogidos, serán enviados al personal sanitario de referencia del paciente para
que detecte el motivo de no recogida y actúe en consecuencia.
Se entregarán las recetas al usuario en la UA/ SAIC, de 8.30 a 19.30 horas, de
lunes a viernes, previa acreditación de identidad (DNI/ Pasaporte), TIS),
citándole para consulta médica en caso de que el lote indique revisión próxima.
Observaciones
Fecha de emisión del lote: se puede contemplar la posibilidad de poner la
misma fecha para evitar visitas repetidas en pacientes crónicos que acuden
a revisión con periodicidad trimestral (de utilidad en zonas rurales y semirurales por existir problemas logísticos en las farmacias dispensadoras)
Recetas de estupefacientes: establecer procedimiento para anexionarlas a
la receta ordinaria.
Marcha temporal del paciente a otra área o zona de salud: es necesario
cerrar el circuito de OMI y volverlo a abrir cuando se reincorpore el paciente.
Recetas blancas: en casos específicos, establecer procedimiento para
incorporarlas al circuito.
Modalidad Receta crónica: es necesario que se asocie siempre a un
episodio crónico, ya que si se asocia a un episodio agudo, al cerrarse éste
se elimina la emisión de la receta.
Si no hay personal administrativo (algún consultorio periférico o rural):
articular procedimiento específico.
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ANEXO I
INSTRUCCIONES AL USUARIO SOBRE RECOGIDA DE RECETAS
CRÓNICAS
RECUERDE
VENGA PROVISTO DE IDENTIFICACIÓN (Documento Nacional de Identidad/ Pasaporte,
Tarjeta de identificación sanitaria) Y RESGUARDO PARA LA RECOGIDA DE RECETAS
EN EL AREA ADMINISTRATIVA/ SAIC
ENTREGUE EN LA FARMACIA CADA RECETA EN LA FECHA INDICADA (NO
ANTES)
COMPRUEBE QUE SUS RECETAS SEAN CORRECTAS.
ROMPA LAS RECETAS QUE NO SEAN YA NECESARIAS (cambios de medicación
sobrevenidos, reacciones adversas al medicamento)
PIDA CITA PARA ACUDIR A CONSULTA MEDICA ANTE CUALQUIER DUDA,
CAMBIO DE MEDICACIÓN O COMUNICAR QUE SE VA A AUSENTAR DURANTE
UN TIEMPO. EN CASO DE NO PODER RECOGER EL SIGUIENTE LOTE DE
RECETAS, COMUNÍQUESELO A SU MÉDICO.
SUS RECETAS SON VÁLIDAS EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL
GRACIAS POR SU COLABORACION
14
PROCESO DE PROGRAMACIÓN
INCAPACIDAD LABORAL
Y
CIRCUITO
DE
PARTES
DE
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar a los usuarios de un cupo
médico que están en situación de baja laboral de larga duración, los partes de
confirmación de Incapacidad Temporal (IT) de forma accesible y cómoda, con
el fin de racionalizar la actividad administrativa en las consultas de Atención
Primaria.
LÍMITE INICIAL
Generación y pauta de partes de confirmación de IT por el facultativo en OMI.
LÍMITE FINAL
Entrega del parte de confirmación de IT al usuario previamente identificado.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ SAIC del Centro de
Salud o Consultorio.
DESTINATARIOS
Pacientes en situación de baja laboral de larga duración.
ACTIVIDADES
Para desarrollar adecuadamente este proceso, es necesario que, previamente,
el facultativo haya creado en OMI para cada paciente en situación de baja
laboral el episodio correspondiente con diagnóstico y ficha de IT y
programación de partes de confirmación (Procedimiento PIT 1), siendo
imprescindible considerar la fecha de la próxima revisión, ya sea la
automatizada por el programa o la prefijada por el profesional para volver a ver
al paciente.
Se citará al paciente para la próxima revisión necesaria para evaluar la
continuidad o no del proceso de IT, y se le indicará que, hasta ese día,
recogerá los partes de confirmación, que no necesitarán ir firmados por el
facultativo, en la UA/ SAIC.
Se firmarán sólo aquellos partes de confirmación en los que se realizan a los
pacientes las revisiones preceptivas, según protocolización del propio proceso
de IT, o las que considere oportunas su Médico de familia. Estos partes de
confirmación en los que se aporta nueva información a la Inspección Sanitaria
seguirán un circuito distinto (información adicional y envío en sobre aparte, por
ejemplo)
Una vez programado, es posible poner en marcha el circuito de generación y
entrega de partes de IT en la UA.
15
Con periodicidad semanal, se imprimen en la UA/ SAIC los partes de
confirmación de procesos de IT que el médico ha clasificado como de larga
duración ( 1 mes) (Procedimiento PIT 2).
Una vez impresos, se archivan y se entregan al paciente en la UA/ SAIC, previa
identificación (DNI, TIS), en horario de 8.30 a 19.30 horas, de lunes a viernes.
Si se detecta que un paciente no ha recogido dos o más partes, se remitirán al
Médico de familia del paciente para que averigüe las causas de no recogida y
tome las medidas correspondientes.
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DIAGRAMA DE FLUJO DE TRAMITACIÓN DE PARTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL
CONSULTA
PACIENTE EN CONSULTA MÉDICA CON
PROBLEMA DE SALUD QUE GENERA
BAJA LABORAL LARGA
(DIAGNÓSTICO)
ORDEN MÉDICA DE
BAJA LABORAL
(Procedimiento PIT 1)
PROGRAMAR
PARTES
CONFIRMACIÓN
GENERAR
PRIMER PARTE
IMPRIMIR
CITAR PARA
PRÓXIMA
REVISIÓN
ENTREGAR
PRIMER PARTE
SOLICITUD PARTE
CONFIRMACIÓN
POR EL PACIENTE
PRÓXIMA
REVISIÓN
UNIDAD ADMINISTRATIVA
SI
IDENTIFICACIÓN
PACIENTE
¿TIENE CITA EN
CONSULTA?
NO
CITAR PARA
CONSULTA
SI
IMPRIMIR PARTE
¿PRECISA REVISIÓN
EN EL PRÓXIMO
PARTE?
NO
ENTREGA
PARTE AL
PACIENTE
PIT: Partes Incapacidad Temporal
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PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO PIT 1
ORDEN MÉDICA DE BAJA LABORAL
El proceso de IT tiene como responsable principal al Médico de familia, que
será el encargado de emitir bajas, altas y partes de confirmación según
especifiquen en fecha de revisión.
Una vez creado un episodio de atención de patología aguda o crónica, que
genera una baja laboral de larga duración, considerando aquéllas que
previsiblemente van a durar más de un mes, que habitualmente no requieren
seguimiento clínico específico (ejemplo: una fractura) y requieren la renovación
periódica de los partes, el Médico de familia generará el primer parte en
presencia del paciente, explicándole el procedimiento para la recogida
periódica de los partes de confirmación en la Unidad Administrativa/ SAIC,
previa identificación (DNI, TSI)
Realizará la programación en OMI de los partes de confirmación de forma
periódica, según la duración estimada de la baja laboral y evolución del
proceso y emitirá el parte de alta en consulta en función de la valoración
clínica.
18
PROCEDIMIENTO PIT 2
GENERACION DE PARTES DE IT EN LA UNIDAD ADMINISTRATIVA
Los partes de confirmación correspondientes hasta la fecha de revisión
autorizada en el programa OMI, serán emitidos y entregados en la UA/ SAIC en
la fecha correspondiente, de 8.30 a 19.30 horas, de lunes a viernes. El paciente
deberá venir correctamente identificado.
Si el paciente precisa revisión para el próximo parte y no está citado con su
médico, se le dará hora para consulta.
19
PROCESO DE ADECUACIÓN DE CARGAS ADMINISTRATIVAS
IMPROCEDENTES CON ORIGEN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
INTRODUCCCIÓN
La carga administrativa de las consultas médicas de Atención Primaria se ve
incrementada por dos tipos de peticiones originadas en Atención Especializada
(AE) que deberían de ser resueltas en ese nivel de atención:
Petición de cita para consulta sucesiva de un servicio del hospital del Área
sanitaria.
Petición de recetas para iniciar un tratamiento pautado al alta hospitalaria o
en el Servicio de Urgencias del hospital del Área.
No existe justificación para este tipo de “derivaciones” administrativas desde
AE, ya que no existe normativa alguna que refleje la recomendación u
obligatoriedad de estas actuaciones. Más bien al contrario, está bien
establecido que cada nivel de atención debe de gestionar sus recursos y
asumir las cargas administrativas que genere.
La remisión del paciente a su médico de familia para que le den cita de revisión
para una especialidad, aunque es una práctica bastante habitual en algunos
Centros hospitalarios o Servicios, es inadecuada, ya que existe un principio
normativo, reflejado en Contratos Programa de años anteriores, que dice que
“hasta que se produzca el alta clínica por parte del especialista de los
pacientes derivados desde Atención Primaria, la Atención Especializada
se responsabiliza de la gestión tanto de las visitas sucesivas como de las
pruebas diagnósticas e interconsultas que generen”.
Es decir que un proceso que inicialmente se derivó desde Atención Primaria, si
no se resuelve y genera seguimiento desde AE, es un proceso abierto y las
citas para las visitas sucesivas se deben de realizar en AE.
La derivación a Atención Primaria para que se le faciliten las recetas para el
tratamiento pautado al Alta hospitalaria de cualquier Servicio, incluido el de
Urgencias, no tiene ningún sentido, ya que los facultativos de cualquier hospital
del sistema público tienen sello y talonarios de recetas oficiales y el gasto
farmacéutico generado corresponde a ese nivel de atención.
ACTIVIDADES
CITAS PARA CONSULTAS SUCESIVAS
Para regularizar esta situación, se proponen las siguientes actuaciones:
Elaborar una instrucción específica desde Servicios Centrales del SESPA
que contemple los aspectos relacionados con las pruebas diagnósticas,
prescripción de tratamientos farmacológicos, visitas sucesivas generadas
en el proceso, derivaciones a otra especialidad desde el servicio originario
de AE y trasporte sanitario.
20
Reuniones con cada Gerencia de AP y AE de cada Área para analizar la
situación en cada Área, presentar las instrucciones
y disponer el
cumplimiento de las mismas.
Cada Gerencia de AE deberá reunirse con su Servicio de Atención al
Usuario y resto de Servicios para transmitir las instrucciones sobre citas
sucesivas.
Cada Gerencia de AP deberá de reunirse con los responsables de
Unidades Administrativas- SAICs y Coordinadores Médicos para transmitir
instrucciones, que contemplen la información regular a la Gerencia de todos
los casos de derivación inadecuada a AP para cita sucesiva y establecer
como norma la remisión al SAU del hospital para que gestione la cita.
Se establecerá una monitorización, con el número de peticiones de consulta
sucesivas redirigidas a AE, globales y por servicio, para hacer un
seguimiento y establecimiento de medidas de corrección oportunas.
PRIMERA RECETA DE AE
Se proponen las siguientes actuaciones:
Elaborar una instrucción específica desde Servicios Centrales del SESPA.
Reuniones con cada Gerencia de AP y AE de cada Área para analizar la
situación en cada Área, presentar las instrucciones
y disponer el
cumplimiento de las mismas.
Proponer que el “derecho a receta” se incluya en los folletos informativos o
cartas de derechos del paciente de cada hospital.
Cada Gerencia de AE deberá reunirse con todos los Servicios para
transmitir las instrucciones sobre primera receta.
Cada Gerencia de AP deberá de reunirse con los Coordinadores Médicos
para transmitir instrucciones, que contemplen la información regular a la
Gerencia de todos los casos de no realización de primera receta,
identificando el Servicio.
Se establecerá una monitorización, con el número de casos de no
realización de recetas desde AE, globales y por servicio, para hacer un
seguimiento y establecimiento de medidas correctoras oportunas.
21
PROCESO DE EMISIÓN DE INFORMES SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE
LOS USUARIOS
INTRODUCCCIÓN
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar información escrita a
usuarios que piden informes sobre su estado de salud, con el fin de agilizar la
demanda y mejorar la efectividad y la eficiencia de la organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de información escrita sobre su estado de salud a un profesional
sanitario por parte de un usuario.
LÍMITE FINAL
Informe de salud entregado al usuario.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ SAIC del Centro de
Salud o Consultorio.
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios que demandan información escrita sobre su estado de salud, o bien
sus representantes legales o personas que establezca la legislación vigente, a
un profesional sanitario de su centro de salud.
ACTIVIDADES
1. Se establece una instrucción del Servicio de Salud del Principado
de
Asturias que regula las condiciones de emisión de los informes de salud:
pertenencia al centro de salud
existencia de información sanitaria disponible en la historia clínica
no generación de realización de pruebas o exámenes complementarios
(solicitadas voluntariamente por el usuario o realizadas por interés de
terceros), reconocimientos o valoraciones extraordinarias de la capacidad
funcional para el desempeño de actividades particulares o habilidades
específicas
contenido del informe: datos de identificación del paciente, antecedentes
personales, problemas de salud actuales, tratamientos activos,
observaciones y cuidados de enfermería.
destinatarios del informe
en los supuestos en que se solicite un informe sobre cuidados de salud se
emitirá un informe específico.
22
2. Se diseña y graba en OMI el modelo de informe de salud estandarizado e
informe de cuidados de salud (anexo)
3. Se informa a las administraciones públicas y organismos que puedan verse
afectados por la puesta en marcha del informe unificado de salud (no
pertinencia de solicitud de informes relacionados con convocatorias de
oposiciones, ayudas, subvenciones, matriculaciones, etc, y otros actos
administrativos)
4. Se informa a los usuarios del procedimiento de solicitud.
El usuario, o su representante legal, puede solicitar el informe en la Unidad
Administrativa o directamente en la consulta del profesional sanitario.
En el primer caso, una vez comprobada la pertenencia al centro y la existencia
de historia clínica, se registrará la petición y se derivará al profesional sanitario.
En el segundo caso, el profesional sanitario, valorará directamente la petición y,
en su caso, emitirá y firmará el informe, entregándoselo al usuario.
Si la petición fue derivada por la UA/ SAIC, se remitirá a ésta el informe en
sobre cerrado. El usuario recogerá el informe en la UA/ SAIC posteriormente.
23
ANEXO. MODELO DE INFORME DE SALUD E INFORME SOBRE
CUIDADOS DE SALUD
INFORME DE SALUD
DATOS DEL CENTRO
<<Centro_Nombre>>
<<Centro_Dirección>>
<<Centro_Población>>
DATOS DEL USUARIO
Nombre y Apellidos: <<Nombre>> <<Primer_apellido>> <<Segundo_apellido>>
Fecha de nacimiento: <<Fecha_nacimiento>>
DNI: <<DNI>>
Nº Seguridad Social: <<Número_Seguridad Social>> C.I.P.: <<Código_TIS>>
Domicilio: <<Domicilio>>
Teléfono: <<Teléfono>>
ANTECEDENTES PERSONALES
Alergias: <<Alergias>>
Antecedentes médicos: <<Antecedentes_médicos>> <<Antecedentes_ginecológicos>>
Antecedentes quirúrgicos: <<Antecedentes quirúrgicos>>
PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES (con la fecha estimada de inicio)
<<Condicionantes_Problemas activos>>
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS (mantenidas en los últimos 3 meses y fecha de inicio de la
prescripción
)
<<Prescripciones_crónicas_demanda>>
OBSERVACIONES (hágase constar la situación clínica actual y las necesidades de seguimiento, tratamientos no
farmacológicos, psicoterapéutico y/o rehabilitador, si procede)
<<Centro Población>> a <<F_Fecha sistema>>
Facultativo D/Dª: <<_F_Usuario_sistema>>
Firma:
CUIDADOS DE ENFERMERIA (diagnósticos/cuidados/medidas de soporte funcional y
terapéutico/ ayudas técnicas)
Enfermera/o Dª/D: <<_F_Usuario_sistema>>
Firma:
Este informe está basado en la Historia clínica existente en su Centro de Salud.
Los datos sanitarios que contiene son de especial protección y tienen como único destinatario la persona solicitante.
El uso de los mismos y su entrega a terceros quedan bajo la estricta responsabilidad del destinatario (paciente o su representante legal)
24
INFORME SOBRE CUIDADOS DE SALUD
DATOS DEL CENTRO
<<Centro_Nombre>>
<<Centro_Dirección>>
<<Centro_Población>>
DATOS DEL USUARIO
Nombre y Apellidos: <<Nombre>> <<Primer_apellido>> <<Segundo_apellido>>
Fecha de nacimiento: <<Fecha_nacimiento>>
DNI: <<DNI>>
Nº Seguridad Social: <<Número_Seguridad Social>> C.I.P.: <<Código_TIS>>
Domicilio: <<Domicilio>>
Teléfono: <<Teléfono>>
ESTADO VACUNAL
(alternativamente imprimir registro de
vacunas y adjuntar a este informe)
CAPACIDAD FUNCIONAL
ESTADO COGNITIVO
VACUNA
Tétanos-Difteria
AntiHepatitis B
Antihepatitis A
Varicela
Fecha
Puntuación
Valoración
Fecha
Puntuación
Valoración
FECHA VACUNA
FECHA
Antineumocócica
Antigripal
Triple vírica SRP
Otras (indicar tipo)
INDICE DE BARTHEL
TEST MINIMENTAL
PLANES DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS,
INCAPACITADOS, CON SENILIDAD O TERMINALES
Observaciones:
CUIDADOS DE ENFERMERIA PRESCRITOS
Observaciones:
25
MEDIDAS DE SOPORTE FUNCIONAL Y TERAPÉUTICO / AYUDAS TÉCNICAS QUE
UTILIZA
MEDIDAS
SI
MEDIDAS
SI
MEDIDAS
SI
Oxigenoterapia
Colector urinario
Caminador
Sonda gástrica
Pañales
Silla de ruedas
Sonda vesical
Prótesis de extremidades
Otros
Indicar si la persona necesita otras ayudas de las que no dispone en ese momento:
Observaciones:
<<Centro Población>> a <<F_Fecha sistema>>
Enfermera/o: <<_F_Usuario_sistema>>
Firma:
Este informe está basado en la Historia clínica existente en su Centro de Salud.
Los datos sanitarios que contiene son de especial protección y tienen como único destinatario la persona solicitante.
El uso de los mismos y su entrega a terceros quedan bajo la estricta responsabilidad del destinatario (paciente o su representante legal)
26
UNIDAD ADMINISTRATIVA- CONSULTAS
DIAGRAMA DE FLUJO DE INFORMES SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE LOS USUARIOS
SOLICITUD INFORME DE
SALUD POR EL PACIENTE
UNIDAD
ADMINISTRATIVA
PROFESIONAL
SANITARIO
REGISTRO DE
SOLICITUD
VALORACIÓN
EMISIÓN INFORME
DE SALUD Y FIRMA
REMISIÓN A UNIDAD
ADMINISTRATIVA
NO
¿COMPLETAR
INFORME POR OTRO
PROFESIONAL?
SI
ENTREGA INFORME AL
USUARIO
DERIVAR A OTRO
PROFESIONAL PARA
COMPLETAR INFORME
27
PROCESO DE ATENCIÓN AL USUARIO MEDIANTE CONSULTA
TELEFÓNICA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar atención a usuarios que
piden consulta telefónica con el profesional sanitario para recibir asesoramiento
médico/ enfermero o comunicación de resultados de pruebas diagnósticas, en
horario de jornada ordinaria, con el fin de agilizar la demanda, evitar
interrupciones de la consulta y proporcionar acceso directo mediante el
contacto telefónico con el profesional, mejorar la efectividad y la eficiencia de la
organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de consulta telefónica con un profesional sanitario por parte de un
usuario.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida y resuelta.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ SAIC del Centro de
Salud o Consultorio.
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios que demandan consulta telefónica con un profesional sanitario, en
horario de jornada ordinaria.
ACTIVIDADES
Para desarrollar esta actividad es preciso:
Diseñar tramo de Consulta telefónica en las agendas de trabajo de los
profesionales sanitarios.
Cuando un usuario llama por teléfono al Centro de Salud, en jornada ordinaria,
para recibir atención, se recibe la llamada en la Unidad Administrativa/ SAIC y
según el tipo de demanda:
Si el usuario demanda una cita de médico o enfermera, se le cita en la agenda
correspondiente.
Si el paciente demanda asistencia domiciliaria, se comprueba el domicilio del
paciente, se recoge el aviso y se comunica posteriormente al profesional
responsable, pasándole la llamada en su caso (petición del usuario o duda
razonable).
Si el paciente demanda una consulta telefónica, se pregunta al usuario si es
una consulta urgente, en cuyo caso se pasa la llamada al profesional
correspondiente. Si no es urgente, se intenta solucionar desde la Unidad
Administrativa/ SAIC si no es un problema clínico o se cita en la Agenda del
28
profesional en el apartado de Consultas telefónicas, anotando el teléfono de
contacto e informando al usuario de que en el periodo de tiempo
(habitualmente entre 13 y 14 horas, según se decida internamente) establecido
a tal efecto, será contactado telefónicamente por el profesional.
Al finalizar la consulta presencial, el profesional comprobará en su Agenda las
personas citadas para consulta telefónica y realizará las llamadas oportunas,
finalizando así el proceso.
29
DIAGRAMA DE FLUJO DE ATENCIÓN AL USUARIO MEDIANTE CONSULTA TELEFÓNICA
SOLICITUD
TELEFÓNICA DE
ATENCIÓN
SOLUCIÓN
ADMINISTRATIVA
UNIDAD ADMISNISTRATIVA
RECEPCIÓN
LLAMADA EN
UNIDAD
ADMINISTRATIVA
NO
CONSULTA PARA
CITA CENTRO A
DEMANDA
CONSULTA PARA
DEMANDA
DOMICILIO
CITAR AGENDA
PROFESIONAL
COMPROBAR
DOMICILIO
PACIENTE
¿CONSULTA
TELEFÓNICA?
¿ES UNA
CONSULTA
URGENTE?
CONSULTA
TELEFÓNICA
SI
NO
SI
PASAR LLAMADA
AL PROFESIONAL
CITAR EN AGENDA
CONSULTAS
TELEFÓNICAS
NO
CONSULTA
REGISTRO
AVISO
DOMICILIARIO
REALIZAR VISITA
DOMICILIARIA
ATENDER
LLAMADA
COMPROBAR
AGENDA CTA.
TELEFÓNICA AL
TERMINAR LA
CONSULTA
RESOLUCIÓN SIN
VISITA DOMICILIARIA
LLAMAR AL PACIENTE Y
REALIZAR CONSULTA
TELEFÓNICA
30
PROCESO DE ATENCIÓN A LA CONSULTA INDEMORABLE SIN CITA
PREVIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a clasificar a pacientes que acuden al
Centro de Salud en horario de jornada ordinaria para consulta indemorable o
urgente sin tener cita previa (habitualmente por agenda médica completa), con
el fin de ordenar la prestación de la asistencia a estos pacientes en base a
criterios de clasificación clínica.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de atención indemorable o urgente por parte de un usuario sin cita
previa en el Centro de salud.
LÍMITE FINAL
Solicitud de demanda atendida.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo / celador de la Unidad Administrativa (UA)/ SAIC del
Centro de Salud o Consultorio.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios que demandan atención y no tienen cita previa, habitualmente por
agenda médica completa.
ACTIVIDADES
Para desarrollar esta actividad es preciso:
Consenso en el EAP sobre el modelo de clasificación de signos y
síntomas (triage) a aplicar.
Diseño de hoja de triage.
Cuando un usuario llega al Centro de Salud y solicita atención sanitaria en la
Unidad Administrativa/ SAIC, no está citado previamente y no hay hueco en la
agenda de su médico de familia, será derivado a la enfermera responsable del
triage. La enfermera realizará el triage, según protocolo y en función de la
clasificación realizada (código rojo, amarillo o verde), priorizará la atención
urgente o forzará una cita en la agenda del médico de familia, o de la
enfermera en su caso, correspondiente.
El médico, o la enfermera en su caso, realizará la atención demandada,
urgente si es código rojo o en espera si es código amarillo o verde, en función
de la clasificación clínica, finalizando con ello el proceso.
31
DIAGRAMA DE FLUJO DE ATENCIÓN A LA CONSULTA INDEMORABLE SIN CITA PREVIA
UNIDAD ADMISNISTRATIVA
PACIENTE SOLICITA
ATENCIÓN SANITARIA SIN
CITA PREVIA
COMPROBACIÓN
HUECOS LIBRES EN
LA AGENDA DEL
PROFESIONAL
SI
CITAR AGENDA
PROFESIONAL
¿EXISTE HUECO
PARA CITA?
NO
IDENTIFICAR EN
HOJA DE TRIAGE
(Cubrir médico asignado)
CITAR EN AGENDA DE
ENFERMERA
RESPONSABLE
TRIAGE
DERIVAR A
CONSULTA
ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN
TRIAGE
CUBRIR HOJA
TRIAGE
(PRO CISP1)
(PRO CISP1)
CONSULTA
PROTOCOLO
DE TRIAGE
ROJO
AMARILLO
VERDE
DERIVACIÓN
URGENTE MÉDICO/
ENF
ATENCIÓN
URGENTE
MÉDICO/ ENF
FORZAR CITA EN
AGENDA MED/ ENF
ATENCIÓN EN
ESPERA PARA
CONSULTA MED/ ENF
32
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO CISCP 1
TRIAGE
El sistema de Clasificación o Triage será realizado preferentemente por los
profesionales de enfermería que, una vez realizada la identificación del
paciente por la Unidad administrativa/ SAIC, harán una valoración inicial del
Motivo de Consulta en función del Síntoma o Signo guía (aquel que genera más
riesgo de deterioro del paciente durante la espera) y establecerán los niveles
de urgencia como sigue:
•• Alto nivel de urgencia = Código Rojo.
•• Nivel medio de urgencia = Código Amarillo
•• Bajo nivel de urgencia = Código Verde
Para ello han de cubrir el modelo de Hoja de Clasificación o Triage en la que están
recogidas de manera más o menos explícita las distintas Categorías
Sintomáticas y los posibles Motivos de Consulta. En un futuro próximo se
contempla la informatización de todo el proceso incorporándolo al Sistema OMI
por medio de distintas Plantillas o protocolos en los que se está trabajando.
Las actividades que desarrollarán son las siguientes:
1. RECEPCIÓN E IDENTIFICACIÓN
Recepción del paciente por la UA/ SAIC, cubriendo el apartado
correspondiente de la hoja de Triage
2. CLASIFICACIÓN:
Valoración inicial por enfermería de los signos y/o síntomas motivo de
consulta:
a. Pequeño interrogatorio inicial (qué le pasa, cuál es el problema,
desde cuándo, le había ocurrido antes)
b. Inspección
general (Aspecto, Piel y Mucosas, Respiración,
Circulación, Datos neurológicos)
c. Si es preciso se realiza la toma de constantes o determinadas
pruebas complementarias (ECG, BM-Test, Tira reactiva orina) En
función de la valoración y de determinados algoritmos predefinidos
de Decisión que se irán desarrollando progresivamente.
5. Establecer las Prioridades asistenciales acordes con el nivel de
urgencia:
Alto nivel de urgencia = Código Rojo.
Procesos agudos críticos o graves inestables que pueden conducir a un
rápido deterioro respiratorio, neurológico y/o cardiovascular. Atención
inmediata.
Hay que especificar que en nuestro caso y con objeto de conservar la
33
reproductibilidad, validez y utilidad del sistema de Triage, el Nivel Rojo
englobaría los niveles I, II y III de urgencia de los modelos SET (Sistema
Español de Triage) y CTAS (Escala Canadiense de Triage y Gravedad para los
Servicios de Urgencia)
Nivel I: se requiere resucitación con riesgo vital inmediato.
Nivel II: emergencias o muy urgentes, riesgo vital previsible, la
resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo.
Nivel III: situación de urgencia de potencial riesgo vital.
Nivel medio de urgencia = Código Amarillo.
Procesos agudos estables, no críticos (sin riesgo vital potencial). Atención
prioritaria médica o de enfermería pasando a la sala de espera o
consulta en función de la Demanda asistencial. (Se corresponde con el
Nivel IV de Urgencia de la escala CTAS y SET)
Bajo nivel de urgencia = Código Verde.
No graves, pero percibido por el paciente como urgente. Permite demora en
la atención o ésta puede ser programada sin riesgo para el paciente, salvo
complicaciones. Atención ordinaria médica o por enfermería, pasando a sala de
espera o consulta en función de la demanda asistencial del momento. (Se
corresponde con el Nivel V de la escala CTAS y SET)
La PCR (parada cardiorrespiratoria), las situaciones pre-PCR y los
Politraumatizados, son situaciones de riesgo vital inminente que no pasan
por el Triage y que precisan la asistencia inmediata,
requiriendo a los
profesionales (Médico y Enfermera) de manera urgente por el medio que sea
(generalmente el teléfono) desde la unidad administrativa.
Informar al paciente y acompañantes sobre la sistemática de la
asistencia
3. INTERVENCIÓN:
Se desarrollará por el profesional requerido en cada caso, en función de lo
establecido en el proceso de clasificación.
El profesional encargado en este nivel de asistencia se encargará de completar
los datos de la hoja de clasificación, así como de facilitar al servicio
administrativo los datos recogidos para su posterior archivo y evaluación cuando
sea preciso.
34
PROCESO DE PRIMERA VISITA DE ENFERMERÍA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar el primer contacto con el
profesional de enfermería que le corresponde en su centro de salud o
consultorio, a los usuarios que acuden por primera vez al centro sanitario o
que, habiendo acudido ya más veces, todavía no han tenido contacto con el
profesional de enfermería, para dar acceso a los servicios y cuidados
enfermeros (promoción de la salud, prevención de la enfermedad y
discapacidades, asistencia, mantenimiento y recuperación de la salud,
rehabilitación) y ordenar la prestación de cuidados de enfermería en el conjunto
de la organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de atención sanitaria, médica o enfermera, por parte del usuario.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida, incluyendo la realización de las actividades
preventivas y de educación para la salud que correspondan a la edad y
situación clínica del usuario.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios que acuden por primera vez al centro sanitario o que, habiendo
acudido ya más veces, todavía no han tenido contacto con el profesional de
enfermería.
ACTIVIDADES
Para desarrollar adecuadamente este proceso, es necesario que se establezca
de forma sistemática el sistema de captación de usuarios por parte del personal
administrativo de la UA/ SAIC y del personal médico, ya que no está muy
extendida la cultura de solicitar consulta de enfermería entre los usuarios de
Atención Primaria, salvo para curas y algún procedimiento diagnóstico o
terapéutico. Asimismo, será necesario realizar una campaña informativa entre
la población para potenciar el uso de la consulta de enfermería.
Es necesario distinguir entre usuarios que acuden por primera vez al centro
sanitario y los que, habiendo acudido ya más veces, todavía no han tenido
contacto con el profesional de enfermería.
35
En el primer caso la UA/SAIC, tras detectar que es un nuevo usuario, iniciará el
proceso entregando el Manual de Acogida e información y generando una cita,
a la enfermera, informando al usuario que, aunque su solicitud de cita sea para
el médico, debe de ser visto primeramente por el profesional de enfermería
para iniciar la recogida de datos de interés y cumplimentación de la historia
clínica.
En el segundo caso, será el médico el encargado de detectar usuarios que no
hayan sido vistos y valorados por enfermería para actividades de prevención o
seguimiento de patologías crónicas, generando una cita para enfermería en el
día o en fecha posterior.
El profesional de enfermería realizará la primera visita, en la que iniciará y
completará datos de la historia clínica, valorará actividades preventivas a
realizar, según edad y sexo e identificará problemas de salud y motivo de
consulta, iniciando el proceso asistencial relacionado con los mismos y al
captación para un programa, servicio o protocolo. En caso de resolución dará el
alta. En caso de no resolución, el paciente será derivado a consulta médica.
Si el paciente es derivado por el médico, seguirá un procedimiento similar,
contemplando además la valoración y seguimiento de patología/s crónica/s en
su caso.
36
DIAGRAMA DE FLUJO DE PRIMERA VISITA DE ENFERMERÍA
NUEVO USUARIO
Sº ATENCION E
INFORMACION
AL USUARIO
CITA CONSULTA
ENFERMERÍA
COMPLETAR HºCLÍNICA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
ACTIVIDADES
SI
ENTREGA
MANUAL
ACOGIDA E
INFORMACIÓN
IDENTIFICACION
PROBLEMAS
NO
ALTA
RESOLUCION
SEGUIMIENTO Y/O
CAPTACION
(PROGRAMA/SERVICIO/
PROTOCOLO)
CITA CON OTROS
PROFESIONALES
SEGÚN
DEMANDA
DERIVACION
37
UNIDAD ADMINISTRATIVA
DIAGRAMA DE FLUJO DE PRIMERA VISITA DE ENFERMERÍA
USUARIO YA CONOCIDO
SOLICITUD
CITA MÉDICA
A SAIC
CONSULTA
MÉDICA
ATENCIÓN A
MOTIVO DE
CONSULTA
ALTA
CONSULTA
¿SIN VISITA
ENFERMERÍA PREVIA
Y/O Hª CLÍNICA
INCOMPLETA?
SI
CITAR PARA
ENFERMERÍA
CONSULTA
ENFERMERÍA
COMPLETAR Hº CLÍNICA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
ALTA
38
PROCESO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS/ DETECCIÓN PRECOZ POR
ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a desarrollar contenidos de prevención de
enfermedades y detección de factores de riesgo, por parte de los profesionales
enfermeros de los centros de salud y consultorios, a los usuarios y pacientes
de su población de referencia, con el fin de aumentar la efectividad y el impacto
de los programas preventivos frente a la aparición de patologías crónicas y
discapacidades, ordenando la prestación de cuidados de enfermería en el
conjunto de la organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de valoración y/o atención sanitaria, médica o enfermera, por parte del
usuario.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida, incluyendo la realización de valoración de
factores de riesgo cardiovascular, antecedentes familiares y exposición laboral,
vacunaciones y actividades preventivas pendientes.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, que acuden al centro sanitario para valoración y/o
atención sanitaria.
ACTIVIDADES
Al igual que en la primera visita de enfermería, para desarrollar adecuadamente
este proceso, es necesario que se establezca de forma sistemática el sistema
de captación de usuarios por parte del personal administrativo de la UA/ SAIC y
del personal médico.
Es necesario distinguir entre usuarios que habiendo acudido ya más veces al
centro, todavía no han tenido contacto con el profesional de enfermería y los
que ya han tenido contacto con su enfermera de familia/ pediatría.
En el primer caso la UA/SAIC, tras detectar que es un usuario que no tiene
visita previa de enfermería, generará una doble cita concatenada, a la
enfermera y al médico 20 minutos después, informando al usuario que, aunque
su solicitud de cita sea para el médico, debe de ser visto primeramente por el
39
profesional de enfermería para iniciar la recogida de datos de interés y
cumplimentación de la historia clínica.
Otra vía de captación puede ser a través del médico, que puede detectar
pacientes que tengan sin realizar actividades preventivas o de detección precoz
y citarlos para la consulta de enfermería.
Si el usuario pide cita directa con la enfermera porque ya ha sido visto por ella
anteriormente, la captación ya está realizada.
En la visita, el profesional de enfermería realizará la valoración de factores de
riesgo cardiovascular, valoración de antecedentes personales y exposición
laboral, estado vacunal y actividades preventivas pendientes según edad y
sexo. (Procedimiento AP/DP 1 de actividades preventivas y detección precoz
de PAPS, PCAIs y otras Guías y Programas)
Como resolución de la consulta, realizará las intervenciones preventivas
correspondientes, vacunación y promoción de vida saludable. Si existen
factores o antecedentes de riesgo realizará evaluación y control de los mismos.
40
CAPTACIÓN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS/ DETECCIÓN PRECOZ POR ENFERMERÍA DE AP
¿TIENE VISITA
ENFERMERA
PREVIA?
SAIC
USUARIO SOLICITA
CITA MÉDICA O
ENFERMERA
ACTUACIÓN
GENERAR
CITA A
MÉDICO
CONSULTA
MÉDICA
ATENCIÓN A
CONSULTA
NO
IDENTIFICACIÓN
POBLACIÓN DIANA
PARA D.PRECOZ O
ACT. PREVENTIVAS
GENERAR CITA
CONCATENADA
ENFERMERA Y
MÉDICO
CITA
RESOLUCIÓN
SI
CITA A
ENFERMERA
CONSULTA
ENFERMERA
VALORACIÓN
ANTECEDENTES
FAMILIARES,
EXPOSICIÓN LABORAL
(EPOC, Ca Mama)
VALORACIÓN
FACTORES RIESGO CV
(Diabetes, CI, Ictus) Y
OTROS FR
SI
EVALUACIÓN Y
CONTROL
¿Presencia de Factores o
antecedentes de Riesgo?
PROMOCIÓN VIDA
SALUDABLE
VALORACIÓN ESTADO
VACUNAL Y
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
PENDIENTES
VACUNACIÓN
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
PROMOCIÓN VIDA
SALUDABLE
NO
41
PROCESO DE SEGUIMIENTO DEL
ENFERMERIA DE ATENCIÓN PRIMARIA
PACIENTE
CRONICO
POR
DEFINICION FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a proporcionar el seguimiento y control de
pacientes que presentan una o más patologías crónicas, por parte de los
profesionales enfermeros a los usuarios y pacientes de su población de
referencia, con el fin de aumentar el autocuidado y favorecer la prevención de
complicaciones y discapacidades, ordenando la prestación de cuidados de
enfermería en el conjunto de la organización asistencial.
LIMITE INICIAL
Solicitud de atención médica/ enfermera por parte de un usuario para el
seguimiento de su patología crónica.
LIMITE FINAL
Solicitud de demanda atendida y resuelta.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria
Personal de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención e Información
al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
DESTINATARIOS
Pacientes que demandan atención medica/ enfermera para seguimiento de su
patología crónica.
ACTIVIDADES
Tienen especial relevancia y prioridad las patologías crónicas incluidas en los
Programas Clave de Atención Interdisciplinar, como son la hipertensión,
diabetes, cardiopatía isquémica, EPOC, ictus, demencia y dolor crónico
músculoesquelético.
Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento inicial por el médico de familia,
se deberían de practicar para cada proceso las recomendaciones de control y
seguimiento establecidas en las guías de práctica clínica específicas.
(Procedimiento SPC 1 de recomendaciones de los PCAI y otras Guías)
La captación para la consulta de enfermería puede ser directa, si el paciente,
ya incluido en el proceso, es citado o pide cita para la enfermera, o a través del
médico de familia que realizará su consulta de seguimiento clínico al paciente y
lo derivará a la consulta de enfermería para el resto de actividades de
seguimiento y control. Idealmente, las dos consultas deberían de realizarse en
el mismo día y de forma concatenada.
42
La enfermera hará cribado de complicaciones crónicas, detección de síntomas
de agudizaciones/ descompensación, control de factores de riesgo, pruebas
diagnósticas en su caso y actualización y realización del Plan de cuidados,
dando el alta al paciente hasta la próxima revisión. Si precisa revisión médica,
derivará al médico de familia.
43
DIAGRAMA DE FLUJO DE SEGUIMIENTO PACIENTE CRÓNICO POR ENFERMERÍA AP
UNIDAD ADMINISTRATIVA
PACIENTE CRÓNICO
SOLICITA CITA
SAIC
CITA PARA
SEGUIMIENTO
CONSULTA
MÉDICA
CONSULTA MÉDICA
CITA PARA
SEGUIMIENTO
CONSULTA
ENFERMERA
CITA
Cribado complicaciones crónicas
Detección síntomas agudizaciones/
descompensación
Control Factores de riesgo
Pruebas diagnósticas
Plan de cuidados
SEGUIMIENTO
CLÍNICO
CONSULTA
CONSULTA
ENFERMERA
SI
¿Precisa revisión
médica?
ALTA
NO
44
SUBPROCESO DE ACTUACION DE ENFERMERIA
PRIMARIA EN PACIENTES POLIMEDICADOS
DE
ATENCIÓN
DEFINICION FUNCIONAL
Conjunto de actividades de los profesionales enfermeros destinadas a detectar
y abordar problemas que puede originar la polimedicación en pacientes que
presentan una o más patologías crónicas y población anciana, con el fin de
mejorar la adherencia a los tratamientos prescritos y facilitar el correcto
seguimiento de los mismos, aumentar el autocuidado y favorecer la prevención
de complicaciones y discapacidades, ordenando la prestación de cuidados de
enfermería en el conjunto de la organización asistencial.
LIMITE INICIAL
Citación o visita domiciliaria de pacientes que cumplen criterio de
inclusión (tomar 6 o más medicamentos de manera continuada durante más de
6 meses ) a partir de listado elaborado por el Farmacéutico de Atención Primaria
del Área sanitaria.
LIMITE FINAL
Revisión atendida y resuelta.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria
Personal médico de familia del Equipo de Atención Primaria
Personal de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención e Información
al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Farmacéutico de Atención Primaria del Área.
DESTINATARIOS
Usuarios del Servicio de Salud del Principado que tomen 6 o más medicamentos
de manera continuada durante más de 6 meses.
Podrían incluirse otros usuarios que aún cuando no cumplan estos criterios, se
detecten en ellos dificultades de cumplimiento terapéutico, susceptibles de
mejora mediante Educación Sanitaria.
ACTIVIDADES
Captación
El Farmacéutico de Área de AP elaborará un listado de pacientes que cumplen
criterios de paciente polimedicado de cada centro y cupo. Este listado se
derivará al profesional de Enfermería de AP, quien a través de la consulta de
seguimiento de crónicos, tanto en el centro, como en el domicilio del usuario( en
caso de usuarios inmovilizados), se entrevistará con el usuario y si es preciso
45
con la persona cuidadora, con el fin de identificar si la hubiese, problemática
ocasionada por la polimedicación.
Entrevista. Actuación
Se le solicitará al usuario, para esta primera entrevista, que introduzca en una
bolsa y muestre al profesional de enfermería “todos “ los medicamentos que se
está administrando a través de cualquier vía, incluyendo pomadas, colirios, hierbas
medicinales, etc .
Se procederá a completar Historia Clínica especialmente el apartado de Alergias
medicamentosas.
Se le explicará al usuario el objeto de la entrevista y se procederá a comprobar
si la medicación que aporta está en consonancia con el registro en la historia
clínica del paciente.
Se recogerá información de cada medicamento acerca de
Quién se lo prescribió
Si sabe para qué
Cuándo lo toma y desde cuándo
Cómo lo toma
Cómo le va
Si nota algún problema al tomarlo
Hasta cuándo lo tiene que tomar
Así se podrá determinar:
Si existe suficiente conocimiento relacionado con la medicación
El nivel de adherencia al tratamiento
Si está incluido en el tratamiento actual que tiene registrado el paciente.
Se retirarán los medicamentos caducados, así como los antibióticos sobrantes
de alguna toma, si los hubiese, para ser enviados al punto Sigre.
Además se realizará:
Evaluación de cumplimiento y conocimientos de hábitos de vida saludables
relacionados con su patología.
Evaluación de capacidades para Actividades de la vida diaria. Realización de
Test de Barber si se considera oportuno.
Tras la recogida de toda la información se procederá cuando se estime
necesario a:
Realizar o insistir en Educación Sanitaria en hábitos de vida saludables
relacionados con su patología y edad.
Facilitar Información clara y concisa acerca del uso correcto de los distintos
principios activos, dotándole de estrategias para mejorar la cumplimentación.
La ficha u hoja de tratamiento, que el paciente deberá llevar consigo será
cumplimentada en esta visita, y se actualizará continuamente en cualquier punto
del sistema sanitario dónde se atienda al usuario, evitando desinformaciones,
duplicidades, etc .
En casos necesarios se puede recomendar el uso de dispositivos para preparar
la medicación.
Si se detectan problemas en el tratamiento farmacológico que no sean
susceptibles de paliar mediante Educación Sanitaria, el usuario se derivará al
médico de familia.
46
Cuando se detecten dificultades irresolubles en su capacidad para la toma de
medicación (ej. ausencia de cuidador), el usuario se derivará a Trabajador Social
Seguimiento
La atención al usuario polimedicado habitualmente está integrada en un
protocolo de atención a pacientes crónicos, por tanto se incluirá el seguimiento
dentro de dicho proceso.
La frecuencia de seguimiento estará marcada por el grado de problemática
detectada en la entrevista.
Ante problemática importante, se revisará en una semana y se valorará situación
incidiendo en la información necesaria.
Posteriormente las visitas de seguimiento se pautarán según las necesidades
del paciente, de modo que será realizado al menos una vez al año.
47
ACTUACIÓN
CAPTACIÓN
ACTUACIÓN ENFERMERÍA EN PACIENTES POLIMEDICADOS
ELABORACIÓN LISTADO
PACIENTES POR CIAS CON
CRITERIOS DE
POLIMEDICACIÓN
REVISIÓN
ENFERMERA CUPO
LISTADO
CRITERIOS DE
POLIMEDICACIÓN
RECEPCIÓN
LISTADOS EN EAP
CITACIÓN PACIENTE
Y/O PERSONA
CUIDADORA O VISITA
DOMICILIARIA
Recoger y registrar información sobre cada
medicamento
Valorar situación
Retirar medicamentos caducados y
antibióticos sobrantes
EXPLICACIÓN
OBJETIVO
ENTREVISTA
¿Precisa intervención/
Plan de cuidados?
SEGUIMIENTO
Completar Hª Clínica
Revisión bolsa de medicamentos
Comprobar medicación y registro fármacos
en Hª Clínica
CONSULTA
ENFERMERA O
DOMICILIO
PACIENTE
Evaluar cumplimiento y conocimientos
sobre hábitos de vida saludables
Evaluar capacidades para Actividades Vida
Diaria.
Test Barber
SI
PLAN DE CUIDADOS
EDUCACIÓN SANITARIA SOBRE HÁBITOS VIDA SALUDABLES
INFORMACIÓN USO CORRECTO MEDICAMENTOS
SI
SEGUIMIENTO (al menos
anual) EN CONSULTA
CRÓNICOS O VISITA
DOMICILIARIA SEGÚN
NECESIDADES
DERIVACIÓN A
MÉDICO DE
FAMILIA
Problemas tto.
NO
¿Precisa derivación a
Médico de familia y/o
Trabajadora social?
Problema social
DERIVACIÓN A
TRABAJADORA
SOCIAL
48
PROCESO DE ACTUACIÓN EN PATOLOGÍA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD
CLÍNICA (BCC) POR ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a abordar y resolver patologías agudas de baja
complejidad clínica (BCC) mediante actuaciones protocolizadas por parte de los
profesionales enfermeros de los centros de salud y consultorios, a pacientes que
presenten sintomatología clínica banal compatible con determinados procesos de
BCC, con el fin de agilizar la demanda, optimizar los recursos sanitarios y mejorar
la eficiencia y la satisfacción del paciente, ordenando la prestación de cuidados de
enfermería en el conjunto de la organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de atención sanitaria, médica o enfermera, por parte del usuario de
procesos BCC.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida y resuelta.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal médico de familia y de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención e
Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
DESTINATARIOS
Pacientes con patología aguda BCC que acuden al centro sanitario para demandar
atención sanitaria.
ACTIVIDADES
El concepto de complejidad clínica es una cualidad relacionada con el grado de
dificultad diagnóstica y/o terapéutica de los procesos patológicos. En Atención
Primaria acuden muchos pacientes con cuadros banales, que tienden a la
autorresolución y tienen baja complejidad clínica que, convenientemente
protocolizados, pueden ser abordados por personal enfermero.
Previamente al desarrollo del proceso es preciso consensuar qué procesos BCC se
van a protocolizar, elaborar los protocolos y, en su caso, realizar formación
específica.
Se puede incluir en esta clasificación procesos tales como la diarrea, odinofagia,
odontalgia, ojo rojo, heridas, quemaduras, disuria, síntomas respiratorios de vías
respiratorias altas, catarro común, síndrome gripal y anticoncepción de urgencia.
La captación/ identificación de pacientes con procesos BCC para la consulta de
enfermería puede ser directa, si el propio paciente solicita cita con la enfermera, o a
través de la UA/ SAIC (requeriría una identificación previa del motivo de consulta),
49
en el proceso de triage de pacientes que solicitan atención médica indemorable o
urgente sin tener cita previa, o por derivación del médico de familia, una vez
establecidos los protocolos y circuitos organizativos correspondientes.
La enfermera valorará el proceso BCC según protocolo diagnóstico y establecerá
un plan de actuación, dando el alta al paciente o derivando al médico de familia en
caso de no resolución. (Procedimiento APA/BCC 1 de Protocolos específicos de
procesos BCC)
50
CAPTACIÓN
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA DE AP EN PATOLOGÍA AGUDA DE BAJA COMPLEJIDAD CLÍNICA (BCC)
PACIENTE CON
PATOLOGÍA AGUDA BCC
PIDE CITA MÉDICA/
ENFERMERA
CONSULTA
MÉDICA
CITA
¿PROBLEMA
CLÍNICO
DERIVABLE?
ATENCIÓN A LA
CONSULTA
NO
SI
SAIC
CITAR A
ENFERMERÍA
RESOLUCIÓN
ACTUACIÓN
CITA
CONSULTA
ENFERMERA
PROTOCOLOS
ESPECÍFICOS
VALORACIÓN
PROCESO BCC SEGÚN
PROTOCOLO
ESPECÍFICO
DERIVACIÓN
A CONSULTA
MÉDICA
NO
¿RESOLUCIÓN?
SI
51
ALTA
PROCESO DE DESARROLLO DE AGENDAS DE CALIDAD
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a desarrollar y establecer Agendas de
calidad de los profesionales sanitarios de los centros de salud y consultorios,
con el fin mejorar la accesibilidad a la atención de los usuarios y pacientes de
su población de referencia, estableciendo mecanismos para el control de la
demanda y tiempos de atención adaptados a las necesidades asistenciales en
el conjunto de la organización asistencial.
LÍMITE INICIAL
Análisis de la estructura de las agendas de los profesionales sanitarios por
parte del servicio de Atención e Información al ciudadano (SAIC).
LÍMITE FINAL
Puesta en marcha de Agendas de calidad de los profesionales sanitarios del
centro sanitario.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Coordinador del Equipo de Atención Primaria.
Personal médico de familia y pediatría del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, que acuden al centro sanitario para valoración y/o
atención sanitaria.
ACTIVIDADES
Para desarrollar este proceso es necesario analizar la estructura de las
agendas del personal sanitario, médicos y enfermeras, para ver si cumplen
criterios de agenda de calidad (documento Agendas de calidad de la
Subdirección de atención Primaria del SESPA, 2005). Dicha actividad puede
ser realizada por el SAIC, de acuerdo con las instrucciones del coordinador del
EAP.
Una vez seleccionadas las agendas que no cumplen dichos criterios, se
diseñará un plan de actuación con la aplicación de los criterios de calidad, la
reestructuración de horarios y tramos en su caso y la validación final de cada
agenda por parte del Coordinador del EAP y el profesional implicado.
52
Una vez reestructuradas y validadas las agendas, el SAIC procederá a la
puesta en marcha de las mismas.
53
ENTRADA
DIAGRAMA DE FLUJO DE DESARROLLO DE AGENDAS DE CALIDAD
ANÁLISIS DE AGENDAS
SAIC
¿CUMPLEN
CRITERIOS DE
AGENDA DE
CALIDAD?
PROCESO
FINALIZADO
Libre elección de cita
Oferta horaria en todos los tramos
Tiempos de consulta diferentes según tipo de
consulta
Tiempos colchón
Citación para resultados de pruebas
Citación concertada a coto, medio o largo plazo
NO
HACER LISTADO
DE AGENDAS
SELECCIONADAS
DISEÑAR PLAN DE
ACTUACIÓN
SAIC
APLICACIÓN DE
CRITERIOS DE
CALIDAD
ACTUACIÓN
COORDINADOR
EAP- SAIC
CARACTERÍSTICAS AGENDA DE CALIDAD
SI
REESTRUCTURACIÓN
AGENDAS
54
COORDINADOR
EAPPROFESIONAL
SAIC
VALIDACIÓN
AGENDA
PUESTA EN
MARCHA
AGENDA
AGENDAS DE CALIDAD*
Las Agendas de Calidad en Médicos, Pediatras y Enfermeras supone el
establecimiento de condiciones de organización y accesibilidad óptimas en los
Centros de Atención Primaria.
A través de ellas se busca una mejora de la accesibilidad a la atención, el
establecimiento de tiempos razonables de atención y el control de la demanda.
CRITERIOS
Duración
Agenda Médico/Pediatra: al menos 4 horas y media de Agenda abierta
Agenda Enfermería: al menos 3 horas de Agenda abierta.
Tiempo en común
Coincidencia en el tiempo de las agendas médico/pediatra y enfermera de, al
menos, 3 horas.
Agenda abierta
Libre elección de cita dentro de todo el espectro horario de consulta del
profesional responsable.
Oferta horaria en todos los tramos horarios de apertura del centro para
consulta espontánea y concertada.
Horario para la petición de cita espontánea no limitado.
Otros criterios de calidad
Reserva de Citas para ausencia imprevisible de un profesional.
Organización de la “urgencia” o los SIN CITA.
Adaptación a los cambios de flujo.
Servicio de Apoyo al Diagnóstico y al Tratamiento médico centralizado.
Toda cita concertable se concertará.
Control de la frecuentación.
Curas y Exploraciones: Citación de personas y no de exploraciones.
Cita a medio plazo (hasta 1 mes) y largo plazo (hasta 6 meses).
Horario para la petición de cita espontánea no limitado.
Cita de consulta para resultados sin control del paciente.
Cita ponderada.
Colchones sin cita.
* Agendas de calidad. Subdirección de Atención Primaria. SESPA 2005.
55
PROCESO DE CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN O ACTO ÚNICO:
DERIVACIÓN DE PACIENTES ENTRE PROFESIONALES PARA LOGRAR
RESOLUCIÓN DE PROCESOS/ EPISODIOS EN VISITA ÚNICA AL CENTRO
DE SALUD
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a agilizar la asistencia sanitaria, por parte
de los profesionales sanitarios de los centros de salud y consultorios, a los
usuarios y pacientes de su población de referencia, con el fin de reducir la
demora de la atención y los tiempos entre las diversas actuaciones del proceso
asistencial, intentando concluir el proceso de la forma más rápida y cómoda
posible para el usuario, facilitando la resolución de pruebas diagnósticas y/o
procedimientos terapéuticos en el centro y posterior valoración, en su caso, en
la misma jornada.
LÍMITE INICIAL
Solicitud de valoración y/o atención sanitaria, médica o enfermera, por parte del
usuario.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida, incluyendo la realización de valoraciones,
pruebas diagnósticas y/o actuaciones terapéuticas pertinentes que se pueden
realizar en el centro sanitario.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia y de pediatría del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, que acuden al centro sanitario para valoración y/o
atención sanitaria.
ACTIVIDADES
Con bastante frecuencia, en el transcurso de un episodio de atención que
atiende un médico o una enfermera, se requiere la necesidad de actuación de
otro profesional, para completar la valoración o la aplicación de pruebas
diagnósticas y/o procedimientos terapéuticos. Mediante este proceso se
pretende establecer las condiciones para que estos episodios sean resueltos
de la forma más rápida para el paciente, evitando visitas repetidas y demoras.
56
Para desarrollar adecuadamente este proceso, es necesario que se establezca
de forma sistemática el circuito de transferencia o derivación de usuarios entre
el personal médico y el personal enfermero.
El desarrollo de la Consulta de Alta Resolución supone las siguientes
actividades ( Documento “Consultas de alta Resolución en Atención Primaria”
Subdirección de Atención Primaria. SESPA 2005):
Inicio del circuito en la consulta de medicina/pediatría: derivación a
enfermería y nueva derivación a medicina/pediatría para reevaluación, si
precisa.
Inicio del circuito en la consulta de enfermería: derivación a
medicina/pediatría y nueva derivación a enfermería para reevaluación, si
precisa.
Una Consulta de Alta Resolución se contabilizará en el sistema de Información
de Atención Primaria (SIAP) cuando se realiza en la misma jornada una
consulta inicial, de medicina o enfermería, y una consulta concertada del
mismo paciente en la agenda del otro profesional. Es importante que el
profesional que deriva, de medicina o enfermería, haga una cita concertada
en OMI desde su consulta al otro profesional y que existan huecos establecidos
en las agendas, de una duración estándar, para facilitar este tipo de atención
sin que se afecte el resto de consultas ya citadas.
57
INTERCONSULTA
ENTRADA
DIAGRAMA DE FLUJO DE CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN O ACTO ÚNICO
USUARIO SOLICITA
CITA MÉDICA O
ENFERMERA
SAIC
CONSULTA
MÉDICA
CONSULTA
ENFERMERA
CITAR A
CONSULTA
ENFERMERA
CITAR A
CONSULTA
MÉDICA
Enfermera
Médico
REALIZACIÓN
PRUEBA O
VALORACIÓN
ENFERMERA
REALIZACIÓN
VALORACIÓN
MÉDICA
SI
NECESITA DERIVAR
PARA PRUEBA Dx/TTO O
VALORACIÓN
ENFERMERA?
SI
¿PRECISA
REEVALUACIÓN
MÉDICA?
SI
CITAR A
CONSULTA
MÉDICA
CITAR A
CONSULTA
ENFERMERA
SI
NECESITA DERIVAR
PARA VALORACIÓN
ENFERMERA?
¿PRECISA
REEVALUACIÓN
ENFERMERA?
N0
RESOLUCIÓN
NO
RESOLUCIÓN
CONSULTA
MÉDICA
NO
NO
ALTA
ENFERMERA
ALTA MÉDICA
RESOLUCIÓN
CONSULTA
ENFERMERA
58
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCION EN ATENCION PRIMARIA*
DEFINICION
Las Consultas de Alta Resolución en Atención Primaria se definen como un tipo
de organización funcional en el Centro de Salud que pretende agilizar la
asistencia sanitaria, reduciendo la demora de la atención y los tiempos entre
las diversas actuaciones del proceso asistencial que puede generar un
Episodio de Atención, de tipo agudo o crónico, de un paciente, intentando
concluir el proceso de la forma más rápida y cómoda posible para el usuario,
facilitando la resolución de pruebas diagnósticas y/o procedimientos
terapéuticos en el centro y posterior valoración en la misma jornada.
AMBITO DE ACTUACION
Procesos asistenciales que no van a necesitar derivación al nivel especializado
y que se pueden resolver con los medios diagnósticos y terapéuticos existentes
en el Centro de Salud o Consultorio.
ACTIVIDADES
El desarrollo de la Consulta de Alta Resolución supone las siguientes
actividades:
Inicio del circuito en la consulta de medicina/pediatría:
1. Consulta médico/pediatra: se inicia un Episodio de Atención al consultar el
paciente un problema de salud, nuevo o conocido. Tras la recogida de
información, exploración y valoración diagnóstica previa, el facultativo cita
para Consulta de Enfermería o al Servicio de Apoyo de Enfermería para
realización de pruebas diagnósticas y/o procedimiento terapéutico.
2. Consulta de Enfermería o Servicio de Apoyo de enfermería centralizado: se
realizan las pruebas diagnósticas solicitadas (ECG, espirometría, etc) y/o
procedimientos terapéuticos, se cita al facultativo para valoración, en su
caso.
3. Consulta médico/pediatra: vuelve a valorar al paciente con los resultados de
las pruebas diagnósticas solicitadas
y/o procedimientos terapéuticos
aplicados. Se resuelve el Episodio de atención o se concierta cita para
revisión posterior.
Inicio del circuito en la consulta de enfermería:
Consulta de enfermería: se inicia el episodio cuando el paciente acude a
realizar cuidados de enfermería por un problema de salud nuevo o
conocido. Tras la valoración inicial, enfermería cita para la Consulta de
Medicina o Servicio de Apoyo médico para valoración diagnóstica.
2. Consulta medicina / pediatría o Servicio de Apoyo médico centralizado: se
realiza la exploración y valoración diagnóstica y se decide un plan de
actuación. Se cita, en su caso, para Consulta de enfermería.
3. Consulta de enfermería: vuelve el paciente con el nuevo plan de actuación y
se realizan los cuidados de enfermería adecuados.
1.
ORGANIZACION
La Consulta de Alta Resolución supone, a efectos organizativos, la existencia
de:
59
Circuitos de derivación facultativo-enfermería-facultativo y de enfermeríafacultativo-enfermería perfectamente definidos.
Servicios de apoyo de enfermería y médico para cobertura de la atención en
ausencia de los profesionales de referencia.
Reserva de citas en las Agendas Médicas/Pediátricas y de Enfermería para
valoración/pruebas y reevaluación de pacientes derivados.
*Consultas de Alta Resolución en Atención Primaria. Subdirección de Atención Primaria. SESPA 2005.
60
PROCESO DE DERIVACIÓN A UNIDADES DE APOYO: FISIOTERAPIA,
PSICOPROFILAXIS
OBSTÉTRICA,
TRABAJO
SOCIAL,
SALUD
BUCODENTAL
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a agilizar la asistencia sanitaria, por parte
de los profesionales sanitarios de los centros de salud y consultorios, a los
usuarios y pacientes de su población de referencia, con el fin de optimizar los
tiempos que transcurren entre las diversas actuaciones del proceso asistencial
cuando se requiere la intervención de alguna de las Unidades de Apoyo de
Atención Primaria (Salud Bucodental, Fisioterapia, Psicoprofilaxis obstétrica,
Socio-sanitaria).
LÍMITE INICIAL
Solicitud de valoración y/o atención sanitaria, médica o enfermera, por parte del
usuario.
LÍMITE FINAL
Solicitud de consulta atendida, incluyendo la realización de valoraciones,
pruebas diagnósticas y/o actuaciones terapéuticas o intervenciones pertinentes
que se pueden realizar en las Unidades de Apoyo de Atención Primaria.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia y de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal de las Unidades de Apoyo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, que acuden al centro sanitario para valoración y/o
atención sanitaria.
ACTIVIDADES
Las Unidades de apoyo de Atención Primaria están formadas por las Unidades
de Salud Bucodental, las Unidades de Fisioterapia, las Unidades de
Psicoprofilaxis obstétrica y las Unidades de Apoyo Socio-sanitarias, con
personal de Área formado por odontoestomatólogos, higienistas dentales,
fisioterapeutas, matronas y trabajadoras sociales.
Procesos como la prevención de la caries dental y la patología periodontal, la
aplicación de técnicas de fisioterapia y rehabilitación, el seguimiento del
embarazo, preparación al parto y puerperio, la identificación de condicionantes
61
sociales que inciden en la salud, información y orientación sobre la utilización
de recursos sociales existentes y la relación con los servicios sociales, forman
parte de las funciones que desarrollan las Unidades de apoyo de AP.
En el transcurso de un episodio de atención que atiende un médico o una
enfermera, se puede necesitar la derivación a alguna de las Unidades de
Apoyo, para completar la valoración o la aplicación de pruebas diagnósticas y/o
procedimientos terapéuticos.
Para desarrollar adecuadamente este proceso, es necesario que se establezca
de forma sistemática el circuito de transferencia o derivación de usuarios entre
el personal médico y enfermero y las Unidades de Apoyo.
El proceso requiere las siguientes actividades :
U.A. Salud bucodental:
Inicio del circuito en la consulta de medicina/pediatría: derivación a U.A.
Salud Bucodental y nueva derivación desde la U. A. a medicina/pediatría
para valoración, si precisa.
U.A. Fisioterapia:
Inicio del circuito en la consulta de medicina/pediatría: derivación a U.A.
Fisioterapia y nueva derivación desde la U. A. a medicina/pediatría para
reevaluación, si precisa.
U.A. Psicoprofilaxis obstétrica:
Inicio del circuito en la consulta de medicina/enfermería: derivación a U.A.
Psicoprofilaxis obstétrica y nueva derivación desde la U. A. a
medicina/enfermería para valoración, si precisa.
U.A. Socio-sanitaria
Inicio del circuito en la consulta de medicina/pediatría/enfermería: derivación
a U.A. Socio-sanitaria y nueva derivación desde la U. A. a
medicina/pediatría/enfermería para valoración, si precisa.
62
RESOLUCIÓN
CONSULTA
MÉDICA O
ENFERMERA
NO
¿NECESITA DERIVAR A
MATRONA O
TRABAJADORA SOCIAL ?
CONSULTA
MÉDICA O
ENFERMERA
SI
USUARIO SOLICITA
CITA MÉDICA O
ENFERMERA
ALTA MATRONA
O
TRABAJADORA
SOCIAL
NO
¿PRECISA
REEVALUACIÓN MÉDICA
O ENFERMERA?
VALORACIÓN /
DIAGNÓSTICO/
PLAN
ACTUACIÓN/
INTERVENCIÓN
Matrona /T.social
CITAR A
CONSULTA
MATRONA O
TRABAJADORA
SOCIAL
SI
CITAR A
CONSULTA
MÉDICA O
ENFERMERA
SAIC
CONSULTA
MÉDICA
SI
CITAR A
CONSULTA
MÉDICA
DIAGRAMA DE FLUJO DE DERIVACIÓN A UNIDADES DE APOYO
ENTRADA
INTERCONSULTA
RESOLUCIÓN
SI
63
ALTA ODONTOESTOMATÓLOGO
O
FISIOTERAPEUTA
NO
¿PRECISA
REEVALUACIÓN
MÉDICA?
VALORACIÓN /
DIAGNÓSTICO/
PLAN
ACTUACIÓN /
INTERVENCIÓN
Odontoest ./Fisioterapeuta
CITAR A
CONSULTA
ODONTOESTOMATÓLOGO
O
FISIOTERAPEUTA
RESOLUCIÓN
CONSULTA
MÉDICA
N0
NECESITA DERIVAR A
ODONTO-ESTOMATÓLOGO
O FISIOTERAPEUTA ?
PROCESO DE DESARROLLO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD GRUPAL
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a establecer grupos homogéneos de
pacientes/usuarios por parte de los profesionales sanitarios de los centros de
salud y consultorios, con el fin de mejorar los conocimientos, habilidades y
destrezas necesarias para la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad de su población de referencia, mediante la educación para la salud
grupal, estableciendo mecanismos para evaluar los resultados obtenidos e
impulsar propuestas de mejora.
LÍMITE INICIAL
Reunión del Equipo de Atención Primaria para seleccionar tipos de grupos y
pacientes que se van a trabajar y protocolos de actuación específicos.
LÍMITE FINAL
Una vez definidos los grupos en cada cupo y planificadas las actuaciones
correspondientes, se desarrolla el trabajo con cada grupo, evaluando al final de
cada proceso. La actualización de nuevos grupos debe de ser un proceso
dinámico.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia y pediatría del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, de la población de referencia del centro sanitario.
ACTIVIDADES
Para desarrollar este proceso es conveniente acordar en el EAP qué tipo de
grupos se van a bordar con esta estrategia: pacientes crónicos diabéticos,
EPOC, fumadores, personas cuidadoras…y seleccionar protocolos específicos.
Por otro lado se deben de explorar necesidades de formación y planificar
actividades (cursos, talleres, sesiones clínicas, etc)
En cada cupo médico y enfermera diseñarán los grupos correspondientes, si
bien se pueden plantear grupos que afecten a más de un cupo o a todos los
cupos.
64
El proceso continúa con la planificación de sesiones para cada grupo, citando a
los pacientes a una primera sesión en la que es conveniente hacer un pretest
para poder evaluar al final con un postest.
También es conveniente, además de valorar resultados intermedios en los
pacientes/usuarios, plantear propuestas de mejora, habitualmente relacionadas
con el proceso, para las siguientes
actividades.
65
DIAGRAMA DE FLUJO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD A GRUPOS
SELECCIÓN DE
GRUPOS
ESPECÍFICOS
DIABÉTICOS
EPOC -ASMA
FUMADORES
PERSONAS CUIDADORAS
OTROS
EAP
REUNIÓN EAP
PLANIFICAR
SI
CUPO
CONTENIDOS
TÉCNICAS
Nº SESIONES
PRETEST - POSTEST
DEFINIR
GRUPOS EN
CADA CUPO
PROCESO
PLANIFICACIÓN
DE SESIONES
MÉDICO/
ENFERMERA
SELECCIÓN DE
PROTOCOLOS DE
ACTUACIÓN
¿NECESIDADES
DE FORMACIÓN?
FORMACIÓN ADICIONAL
SESIONES CLÍNICAS
TALLERES
MÉDICO/
ENFERMERA
NO
CITACIÓN A
PACIENTES DE UN
GRUPO PARA 1ª
SESIÓN
PRETEST
DESARROLLO
CONTENIDOS 1ª
SESIÓN
PROPUESTAS
DE MEJORA
EVALUACIÓN
SESIONES SUCESIVAS
ÚLTIMA SESIÓN
POSTEST
ENFERMERA
66
PROCESO DE DESARROLLO DE ATENCIÓN COMUNITARIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades de los profesionales de los centros de salud y
consultorios con participación de la comunidad, dirigidas a la detección y
priorización de sus necesidades y problemas de salud, diseño de programas e
intervenciones que utilicen los recursos comunitarios disponibles, con el fin de
mejorar la salud de su población de referencia.
LÍMITE INICIAL
Reunión del Equipo de Atención Primaria para realizar una reflexión interna y
lograr un consenso interno para poner en marcha un proceso de atención
comunitaria..
LÍMITE FINAL
Una vez que se haya promovido y organizado el proceso, se pondrán en
marcha diversas intervenciones en las que el centro sanitario tendrá un papel
asesor, técnico y dinamizador.. La puesta en marcha de nuevos proyectos
debe de ser un proceso dinámico y sostenido en el tiempo.
RESPONSABLES DEL PROCESO
Personal administrativo de la Unidad Administrativa (UA)/ Servicio de Atención
e Información al Ciudadano (SAIC) del Centro de Salud o Consultorio.
Personal médico de familia y pediatría del Equipo de Atención Primaria.
Personal de enfermería del Equipo de Atención Primaria.
Personal de las Unidades de Apoyo.
DESTINATARIOS
Usuarios, sanos o enfermos, de la población de referencia del centro sanitario.
ACTIVIDADES
Para desarrollar este proceso es conveniente iniciar una reflexión previa en el
Equipo de Atención Primaria, llegar a un consenso interno para iniciarlo,
documentarlo con un acuerdo escrito y formar un grupo de trabajo que va a ser
el impulsor inicial dentro del equipo.
El grupo de trabajo debe de realizar algunos trabajos previos, como son la
información a la Gerencia, Ayuntamiento y Servicios Sociales, para ir
preparando el terreno. Se elaborará un documento de aproximación al
conocimiento de la comunidad (diagnóstico de salud comunitario inicial), un
fichero de recursos de la comunidad y se abordará la formación a miembros del
equipo interesados. Se debe de documentar todo el proceso (actas)
67
Se preparará una propuesta de trabajo para intervención y participación
comunitaria sobre alguno/s de los problemas detectados.
El siguiente paso es comunicar la propuesta y análisis de situación a la
comunidad (asociaciones, servicios, líderes comunitarios, etc) mediante la
invitación a una primera reunión. Es muy importante intentar establecer
estructuras organizativas que serán las que lleven el protagonismo en adelante:
estructura de coordinación técnica e institucional del equipo con servicios
sociales y educativos y órgano intersectorial comunitario.
Las funciones de estas estructuras serán las de completar el diagnóstico
comunitario, priorizar problemas, planificar programas y actividades.
Una vez diseñadas las primeras intervenciones comunitarias sobre problemas
sentidos por la comunidad, se presentarán en público y se invitará a participar,
poniéndolas en marcha.
Con estos pasos iniciados, puede estar abierto el camino para evaluar lo
realizado, proponer mejoras e ir avanzando en el abordaje de problemas más
complejos.
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