Decremento en el gasto cardiaco.

I445
I
CONTENIDO
-0
CAPITULO 1
JUSTVuruuhu.
1.1.
.-I
12.Objethm
._
1.3. pro#emaicedel HAP.
1.3.1 kiboduodon.
1.32 InteraaW~de Ingeniería Biomedica -n
1.3.3 Ekossidad de capadtaa6n continua.
1.4 M&odüb@.
1.4.1 €hbo&& de los CUCSOS.
1.42 hnpmW6nde los CUISOS.
1.4.3 Evrkiadonde los CUISOS.
-
*
-
-
--
_I_
-
CAP~TULOa
.
_--
CAPITULO 4
CAPITUO 5
-
.
-
FlsumdA CARMACA
CrnL02
-
el operedor.
-
2.1. i n b u k d ó n .
2.2 EUps dd dclo cardiaco.
2.3 Flujo COIWIIiCIO.
2.3 Et8pasdol ddo cardieco.
2.4 cid0 elédr&odel comz6n.
2.5 Ekdrocsrd@rama (ECG).
2.5.1 Durivaciones electrocardiograficas.
2.6 Cid0 mecánico del corazón.
-
FWOPATOLOOIA CARDIACA.
3.1 Patologías relacionadas con la conducci6n y ritmicidad del impulso e W W .
3.1.1. Alate0 y fibrilaci6n.
3.1.2. Fibrilación auiricular.
3.1.3. Fibrilaci6n ventricular.
3.1.4. Ritmos sinusales anomales.
3.1 .5. Ritmos anormales resulíado del M v d e la
conducd6n delimpulso elédrico.
3.2. Patologfrs debidas a la falía de inigacion m a r i a .
3.2.1. Cardiopntia isquemica.
MSFIBRIUDOR.
4.1. Desfikfl8d6n eledrica de los ventriculos.
4.1 .l.Desfibnlador.
4.2. OesfibrilnJbn eléctrica de las auriculas (cadioversión).
4.2.1 Cardioversor.
4.3 Equipo para desfibrilaci6n.
4.3.1 Introducción.
4.3.2 Concideraciones de seguridad.
4.3.3 Controles de funcionamiento.
4.3.4 Procedimiento de emergencia para desfibriler.
4.3.5 Procedimiento para cardiovenión.
BALOM INTRA-AORTICO DE CONTRAPULSACIÓN.
5.1 lntroducci6n.
5.2 Definici6n de contrapulsaci6n.
5.3 Inserci6n del balón intr-i-aoi?i:n
5.4. Efectos clinicos
f
f
ir
5.5 Complicaciones.
5.6 Sincronkación y regulación del tiempo de disparo.
5.6.1 Errores en la regulación del tiempo de disparo y sus
efectos clínicos..
5.7 Equipo de contrapulsaci6n.
5.7.1 Introducci6n.
5.7.2 Precauciones.
5.7.3 Controles indicadores y conedores.
5.7.4 Procedimientode inicio.
5.7.5 Modo manual de bombeo. 5.7.6 Regulación del tiempo de disparo.
5.7.7 Modo automatico de bombeo.
5.7.8 Cuidados del paciente.
5.7.9 Destete del paciente.
5.7.10 Manejo del balón.
-
CAPiTULO 6
-
MARCAPASOS.
6.1 lintroducción.
6.2 Indicaciones.
6.3 Identiici6n de marcapasos.
6.4 Clasificaci6n de marcapasos.
6.4.1 Marcapasos implantabks.
6.4.2 Marcapasos externos no invasivos.
6.4.3 Mancapasos externos invasivos.
6.5 Equipo de marcapasos.
6.5.1 Introducción.
6.5.2 Modos de operación.
6.5.3 Controles de funcionamiento.
CAPITULO 7
RESULTADOS Y CONCLUSIONES.
7.1 Resultados pre-curso.
7.1 .IAnálisis de los resultados pre-curso.
7.2 Resultados post-curso.
7.2.1 Análisis de los resultados post-curso.
7.3 Relación entre evaluaciones pre y post-curso.
7.3.1 Análisis de la relación prelpost-curso.
7.4 Comentarios y conclusiones.
APENDtCE A
EXAMEN 1 Fisiología y fisiopatología cardiaca.
EXAMEN 2 Fisiología y fisiopatología cardiaca.
EXAMEN 1 Desfibriladores.
EXAMEN 2 Desfibnladores.
EXAMEN 1 Balón intra-aórtico de contrapulsación.
EXAMEN 2 Bal6nIntra-abrtico de contrapulsación.
EXAMEN 1 Marcapasos.
EXAMEN 2 Marcapasos.
1.2 OBJETIVOS. El curso de capacitación se basa en tres objetivos principales, los cuales son:
1.- Diseñar una serie de cursos para el usuario del equipo electromédico de la Unidad de
Cuidados Coronarios.
2.- Capacitar a los usuarios y al personal del Departamento de Ingeniería Biomédica, a través de
los cursos diseñados.
3.- Evaluar la efectividad de los cursosmediante un cuestionario posterior aplicado al personal
asistente, y que se compara con un cuestionario aplicado antes del curso; a este mismo
personal. -
-
4.- üejar a disposición del Dpio. de IB &material escrito de loscursos, asl como, el material
visual usado durante losc u m .
-
5.- Elaboraciónde una gula rapida de la operación de los equipos.
1.3. PROBLEMATICA EN EL HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
1.3.1 Introducción. "Para que el equipo electromédico pueda desempeñar un papel importante
en la practica médica debed ser usado segura y adecuadamente. Para lograr este objetivo es
importante entrenar y eseñar a los grupos de apoyo m-ico, en particular a las enfermeras
quienes tienen numerosas oportunidades de usarlo"(1)
1.3.2 Interacción de Ingeniería Biomédica con el personal operador.-La relación que tiene el
Departamento de Ingeniería Biomédica con las diferentes áreas es continua y estrecha, con lo
cual se puede establecer una comunicación para detectar fallas en cuanto a la falta de
capacitación para el personal.
1.3.3 Necesidad de capacitación continua.- Se observaron las actividades que realizan los
Ingenieros Biomédicos en el área de capacitación, se observaron los reportes del personal de
enfermería sobre la operación del equipo electromédico, estos reportes se podrían evitar si el
personal de enfermería conociera completamente la operación del equipo y su interacción con el
paciente, teniendo un desempeño adecuado del mismo, algunos ejemplos de los reportes se
mencionan a continuación.
En particular se tienen problemas con el Balón de Contrapulsación Intra-aórtico, y para su
operación debe estar presente un Ingeniero Biomédico, con respecto al desfibrilador, se han
tenido fallas en la operación de este, tales como no apegarse al protocolo para la desfibrilación,
que afortunadamente no han traído consecuencias, con respecto a los marcapasos tambien se
carece en ocasiones de conocimientos básicos, como es el cambio de baterias para estos, es
decir el personal de enfermería desconoce en ocasiones como operar o solucionar problemas de
operación en los que si tuvieran los conocimientos suficientes podrían presindir de un IB.
Esto lleva a concluir que la capacitación en manejo de equipo electromédico es una herramienta
útil para estas situaciones, ya que un programa de educación continua, reduce
significativamente las horas de trabajo dedicadas a la reparación de equipo por fallas menores.,,
(11 Satoshi Watanabe 1991
(2) Paterson, Guignon. Bronzino (984
2
-
1.4 Metodología.
1.4.1 Elaboración de los cursos.
- Se elabora un curso de fisiología y fisiopatología cardiaca para que el personal comprenda la
relación que tiene esta con los diferentes equipos médicos que se expongan.
- Este punto comprende el curso escrito de tal manera, que no importando que personal haya
dado el c u m , cualquier Ingeniero del departamento de Biomédica, con esta información pueda
ser capaz de seguir una continuktad en cuanto a la capacitación se refiere, ademas se realiza
material didáctico para establecer un curso audiovisual (transparencias), este material se deja a
disposici6n del personal del Departamento de Ingeniería biomedica para su posterior uso.
- Se realizan los cursos
-
Bscrjtos de los
interacción COR el cuerpo
tres equipo medicos, que induyen fundamentos de
operation, su
humano, efectos fisiol6gicos, operación, cuidadas y
precauciones de uso. Esta información se apoya ademas con material visual.
*
1.4.2 Impartición de los cursos.
- La elección dekmétodo de enseñanza fue:
~-
- Conferencia.
- Demostración.
a) La conferencia abarcaba los principios fisiol@icos, los principios de operación, controles de
funcionamiento, cuidados y precauciones; esto para el caso de la exposición de los equipos
electromédicos, en caso de fisiología se expuso con la ayuda de las transparencias lo necesario
para poder entender cada uno de los equipos.
b) En la demostración se traía el equipo fisicamente o si no con la ayuda de la transparencia del
equipo, se enseñaba cada una de las partes de losequipos, y se hacía una pequeña sintesis de
su función.
1.4.3 Evaluación de los cursos.
- Se elaboraron dos tipos de cuestionario para cada curso y se identificaron como
Examen 1"y
A la mitad de la población antes de iniciar el curso se le proporciono el examen 1
y a la otra mitad el examen 2, cuando se finalizó la exposicidn se entrego el examen 2 a la
mitad de la población que al inicio contesto el examen 1 y viceversa.
" Examen 2
I.
La elaboración de esta técnica ofrece un criterio más confiable al no suponer que un examen
pueda se más sencillo que otro, y que con diferentes evaluaciones al inicio y al final se puedan
alterar los resultados, tampoco la aplicación de un sólo examen al principio y al final es
conveniente porqué la población puede aprender las respuestas y no el tema.
- Se le pergunta al personal asistente si se tienen dudas o sugerencias para el expositor; de esta
forma se tiene una retroalimentación con el fin de mejorar los cursos.
3
-
CAPITULO 2
FlSlOLOGÍA CARDIACA
2.1 INTRODUCCI~N
La principal función del sistema circulatorio, es la de enviar oxígeno y nutrientes a todas las
células del cuerpo, y recoger de éstas desechos metabólicos y bióxido de carbono, esta función
se lleva a cabo por una bomba que es el corazón, y un sistema de irrigaci6n que lo conforman
todas lasarterias, venas, arteriolas, vénulas, y capilares, que van desde y hacia el corazón de
cada una de las células del cuerpo.
I
Em1 hombre el sistema circulatorio consiste en dos circuitos completos, los cuales están
arreglados- serie. Lagporción pulmonar por la cual circula sangre a través de los pulmones
para el intercambio gaseoso ( suministro de oxígeno y remoci6n de bióxido de carbono ),
mientras que IaErción sistémica transporta sangre oxigenada al resto del cuerpo.
Para simplificar la funci6n del corazón, se puede ver como una bomba controlada
eléctricamente.(i) El corazón se divide en dos partes, cada una de ellas con dos cámaras, la
aurícuia y ventriculo derecho, que proveen la circulación pulmonar. y la auricula y ventriculo
izquierdo que proveen la circulación sistémica o mayor. En este sentido se tienen dos bombas
separadas trabajando al mismo ritmo.
-
Sistémico
Pulmonar
Corazón
Corazón
figura 2.1 Sistema simplificado del corazon.
El corazon está formado por tres capas llamadas:
Epicardio.- Superficie exterior.
Miocardi0.- Superficie muscular.
Endocardia.- Superficie interna.
y iodeado por una capa fibrosa para su proteccion llarnado pencardto. la estructura anatómica
del coiazori provee un riiovirniento iinidirecciorial de la sar' ;re a tiaves del cuerpo human
1
" lanimi de resti;'tac on
HP
1
-
-
Epicardi o
Miocardio
Endocardio
i
F
figura 2.2 Componentes del músculo cardiaco.
Epicardio. rniocardio, endocardio.
La sangre que regresa al corazbn de las extremidades inferiores entra a la auricula derecha vía
la vena cava inferior, y la sangre proveniente de la cabeza y las extremidades superiores entra
vía la vena cava superior. La sangre proveniente de los pulmones entra vía las venas
-pulmonares a la auricula izquierda: Cuando la auriculas se contraen impulsan la sangre hacia
los ventriculos, y cuando estos Últimos se contraen impulsan la sangre hacia los pulmones vía
las arterias pulmonares en el lado derecho, y hacia la circulacibn sistémica vía la aorta en el
lado izquierdo.
Arteria Pulmonar
Vena Cava
Superior /
Válvu la
TricÚspide
Vena Cava
Inferior
Válvula Puimonar
figlira 2 3 Flujo derecho del corazon
5
'eS
figura 2.4 Flujo izquierdo del
corarh-.
2.2 ETAPAS DEL CICLO CARDIACO.
El ciclo cardiac0 consta de dos etapas:
a) Diastole .- relajación y llenado.
b) Sístole .- contracción y eyección.
Diástole: En la diástole las células cardiacas están relajadas y los siguientes eventos ocurren.
1.- La sangre que regresa de los pulmones y de la circulación mayor entra a las auriculas.
2.-Las válvulas tricúspide y mitral están abiertas, permitiendo que el flujo proveniente pase
directamente hacia las ventriculos. Durante esta etapa las válvulas pulmonar y aórtica se
encuentran cerradas, permitiendo el llenado ventricular, cabe mencionar que estas válvulas son
de una sola via y se abren o cierran dependiendo de losgradientes de presión,
Síctole: En la sístole el corazón se contrae, empezando en las aurículas, las cuales forzan a
que un volumen adicional de sangre se envíe hacia losventriculos, cuando las válvulas mitral y
tricúspide se cierran debido a los gradientes de presión, se realiza la contracción ventricular
expulsando la sangre a traves de las válvulas aórtica y pulmonar hacia las arterias.
2.3
-
FLUJO CORONARIO.
La irrigación coronaria se realiza por medio de dos arterias que nacen justo por encima de las
ckpides de la válvula aórtica. en el seno de Valsalva, a estas dos arterias se les denomina
como arterias coronarias derecha e izquierda
El 90% del flujo coroiiario o c w e durante la diártole. esto es debido a que la válvula aórtica está
cerrada con lo c t ~ a ¡a
l reststencia vasctilai hacia las coronariac se reduce. eri la fose sistóiica
esta resicteiim coronaria se increinerita.
5
Debido a que el flujo coronario ocurre durante la diastole el oxígeno que se le entrega al
miocardio,es durante esta etapa.
La presión diastólica de la sangre determina la presión de perfusión en las coronanas.
Arteria Coronaría
Izquierda
J
i
V5lvula AÓrtica
Arteria Coronaría
Derecha
-
2.4 CICLO ELÉCTRICODEL CORAZÓN
Actividad eléctrica de las células musculares.- En las células musculares, se debe de tener
una
excitación a nivel de la membrana para que exista una contracción de las mismas.
La célula muscular en su medio natural está rodeada de una membrana semipermeable la cual
permite el paso de algunas sustancias a través de ella. Cuando la célula se encuentra en reposo
o polarizada hay una mayor concentración de iones de sodio en el exterior de la célula que en el
interior de ésta. Midiendo la diferencia de potencial a través de la membrana se tendrá un valor
de -90mV.
En el momento que se excita a la membrana por un estímulo ( ya sea eléctrico, mecánico, o
químico) se empieza a permitir la entrada de iones sodio en la célula, y el potencial a traves de
ésta disminuye, para que esto suceda el estimulo debe ser lo suficientemente fuerte, ya que se
debe alcanzar un umbral de estimulación con el cual se podrá tener un potencial de acción. El
potencial de la membrana después de alcanzar el umbral, tiende hacerse cada vez menos
negativo, debido a que la concentración de iones sodio que atraviesan la membrana es mayor,
al final el potencial en la membrana llega a ser hasta de 40mV.
El proceso de ir de -90mV a 40mV en el potencial de membrana se le denomina
DESPOLARIZACIÓN, y durante la despolarización de las células musculares se tiene la
contracción de las fibras musculares. A una membrana celular sólo le lleva un 1mseg. para
despolarizarse despues de que el umbral se alcanzó. Inmediatamente después de que el
potencial de acción es alcanzado, la membrana celular empieza a transportar los iones sodio
hacia el exterior y el potencial de la membrana regresa hacia los -90mV. A este proceso se le
denomina REPOLARIZACIÓN.
Mientras las células estan repolarizandose se encuentran en un periodo llamado
REFRACTARIO, consistente en dos periodos uno absoluto en el que ningún estimulo por grande
que sea podrá causar m a despolarizacioii.en el periodo relativo sólo un estímulo mayor que los
normales causará tina despolanzacion
7
\
La despolarización de una célula estimulará a las membranas cercanas a ésta, y causará una
onda de despolarización alrededor del músculo. El estado refractario de las células que ya han
sido despolarizadas, previenen que la onda de despolanzaci6n oscile en todo el músculo.
Voltaje (mv]
Tiempo de repolarización
I s
I
r(
L
I
I
I
o
sil
190
I
150 200
.
2bo 3bo
Tiempo (mseg.]
3!
figura 2.6 Potencial de accion de una celula cardiaca
Actividad eléctrica del músculo cardiaca.- El corazón como todo músculo del cuerpo necesita
de una estimuiación eléctrica para contraerse, de ahí la importancia del ciclo eléctrico, su inicio,
su conducción hasta losperiodos refractarios de las células excitables, ya que si alguna de estas
funciones no se lleva a cabo, se interrumpe la secuencia normal, lo que lleva a contracciones
ineficaces del músculo cardiaco, o la total pérdida de la actividad cardiaca y consecuentemente
a una falta de irrigación en la totalidad de las células y por lo tanto a la muerte de las mismas.
Sistema especial de excitación y conducción del corazón.- El corazón humano adulto
normalmente se contrae ritmicamente de 70 a 75 veces por minuto. El sistema de conducción
está constituído por:
a) El nodo sino-auricular (S-A), en el cual se genera el impulso rítmico normal autoexcitatorio.
b) Las vías internodales que conducen el impulso del nodo S-A al nodo Atrio-Ventricular (A-V).
c) El nodo A-V que conduce los impulsos desde las auriculas a los ventriculos, y los haces de
His derecho e izquierdo y de ahí a las fibras de Purkinje que conducen el impulso cardiaco a
todas las partes de los ventrículos. Cabe mencionar que la frecuencia del nodo S-A se rige por
algunos factores externos a su autoritmicidad. como la estimulación del sistema nervioso
central, la precarga. y otros
Todas las celulas car-diacas son capaces de autoexcitación. proceso que puede provocar
contiaccióri ritriiica aiitoriixica Esto es partictilarmeiite cierto para las fibras del corazón del
8
tejido especializado de conducción; la porción de ege sistema que presenta autoexcitación en
mayor proporción corresponde a las fibras del nodo SA; por ello, este nodo controla
normalmente el ritmo de latido de todo el coraz6n. La siguiente frecuencia mas alta la podemos
encontrar en el nodo A-V con un ritmo de 60 veces por minuto. De ahí el haz de his con 50 a 55,
las fibras de Purkinje con 40 a 45. y finalmente las células miocárdicas con 30 a 35 veces por
minuto.
1
Propagación de la excitación cardiaca. La despolarización iniciada en el nodo S A se
propaga radialmeffte a través de las auriculas, convergiendo sobre el nodo A-V. La
despolarizacion auricular se completa en 0.1s aproximadamente. Debido a que la conducción en
el nodo A-V es lenta, hay un retardo cercano a 0.1s antes de que la excitacan se propague a los
ventrículos. Desde la parte superior del tabique interauricular, la onda de despolarización Se
propaga por las fibras de Purkinje de conduccion rápida, a todas lasmrtes de los ventriculos en
0.08-0.1s. La despolarización del músculo ventricular se inicia en el lado i z e e r d o del tabique
interventricular y se desplaza primero a la derecha a través de la porción media del mismo. La
onda de despolarización se propaga luego hacia abajo del tabique hasta la punta del corazon.
Este regresa a lo largo de las paredes ventriculares hasta el surco A-V , propandose de la
superficie endocárdica a la epicdrdica. Las Últimas partes del coraz6n en despolarizarse son la
porción- posterobasal del ventriculo izquierdo, el cono pulmonar y la porción mas alta del
tabique.
- Arteria Pulmonar
F
Nodo SA -d!
Nod
Haz de
His
1
Fibras de
Purkinje
figura 2.7 Sistema de conducción el6ctrica del corazón.
Retraso en la transmisión del nodo A-V. Por fortuna, el sistema de conducción está
organizado de tal manera que el impulso cardiaco no viaja desde las auriculas a losventrículos
con demasiada rapidez, lo cual permite que las auriculas vacíen su contenido en los ventrículos
antes que empiece la contracción de estos. Son primeramente el nodo A-V y sus fibras de
conducción asociadas las qiie retrasan la transmisión del impulso cardiaco de las auriculas
hasta los ventriculos E n lac células cardiacas se tiene un tieriipo refractario, en el cual ninguna
de éstas puede responder a otro estirniih. el tiempo isfr-actariode las auriculas es menor que el
9
i
de los ventriculos, esto nos dice que si el tiempo refractacio es menor la frecuencia a la que
puede responder, será mayor, con lo cual se puede observar que -las auriculas podrán latir a una
frecuencia mayor que los ventriculos.
El nodo S-A como marcapaso del corazón. En lo escrito sobre la generación y transmisibn
del impulso cardiaco por el corazón, se afirmaba que el impulso nace normalmente en el nodo
S-A. Sin embargo, en circunstancias anormales no ocurre así, pues otras partes del corazbn
pueden manifestar excitación rítmica, de la misma manera, que lo hacen las fibras del nodo S
A; esto es particularmente cierto para las fibras nodales A-V y las fibras de Purkinje.
-
Las fibras nodales A-V, cuando no son estimuladas del exterior, descargan COR un intervalo
rítmico de 60 veces por minuto; las fibras de Purkinje descargan con frecuencia de 40 veces
por minuto. Estas frecuencias contrastan con la frecuencia normal del nodo S A de 70 75
veces por minuto.
íF
-
-
La razón por la cual el nodo S A controla la ritmicidad del w m 6 n radica en que la frecuencia
de este es considerablemente mayor que la del nodo A-V o de las fibras de Pukinje: Cada vez
que el nodo S-A descarga su impulso va a parar al A-V y a las fibras de Purkinje, descargando
sus membranas excitables. Luego todos estos tejidos se recuperan del potencial de accion y
pasan a estar-hiperpolanzados. Pero el nodo S A se recupera más rápido que cualquira de los
otros dos, y emite otro impulso de descarga nuevamente al nodo A-V y a las fibras de Pukinje.
Este proceso continua una y otra vez; el nodo S A va excitando constantemente estos otros
tejidos potenciales autoexcitables antes que pueda producirse una verdadera autoexcitación.
Así pues, el nodo S-A controla el latido del corazón por que su frecuencia de descarga rítmica es
mayor que la de ninguna otra parte del corazón. En consecuencia, se dice que el nodo S-A es el
marcapaso normal del corazón.
2.5 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
A causa de que los líquidos corporales del cuerpo son buenos conductores, las fluctuaciones en
el potencial, que representan la suma algebraica de los potenciales de acción de las fibras del
miocardio, pueden ser registradas en la superficie del cuerpo. El registro de estas fluctuaciones
de los potenciales durante el ciclo cardiaco se le conoce como electrocardiograma (ECG).
El ECG normal esta formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T.Elcomplejo QRS
en realidad incluye tres ondas separadas, la Q, la R y la S.
La onda P depende de corrientes iÓnicas generadas cuando las auriculas se despolarizan antes
de la contraccion, y el complejo QRS es producido por corrientes nacidas cuando losventriculos
se despolarizan antes de contraerse. As¡ pues, la onda de despolarización se difunde por los
ventrículos. Por los mismos, tanto la onda P como los componentes del QRS son ondas de
despolarización. La onda T está causada por corrientes nacidas cuando los ventrículos se
recuperan del estado de despolarización. Este proceso ocurre en el músculo ventricular 0.25 a
0.3 seg. despues de la despolarización, y esta onda se conoce como onda de repo1arización:así
se observa que, el ECG esta formado de dos tipos de onda, una despolarización y otra de
repolarización.
10
-
1
Despolarizaci6n en:
SN
A
AV
H
P
V
Nodo sinoauricular
AurÍcula
Nodo Atrioventricular
Hazdc His
Fibras de Purkinje
Ventrículos
Reputarizacibn:
a
v
AurfcÜlas
Ventrículos-
figura 2.8 Trazo de ECG normal.
.
Relación entre contracciones de aurícula y ventriculo y ondas del ECG
Antes que pueda producirse la contracción del músculo, una onda de despolarización debe
difundirse a todo lo largo del mismo para iniciar los procesos bioquimicos de la contracción. La
onda P resulta de difusión de la onda de despolarización a través de las auriculas, y la onda
QRSde difusión de la onda de despolarización a través de los ventrículos. E n consecuencia, la
onda Q ocurre al principio de las contracciones de los ventrículos, que siguen contraídos hasta
unas pocas milésimas de segundo después de producida la repolarización, o sea hasta el final
de la onda T.
Las auriculas se repolarizan aproximadamente 0.1 a 0.2 seg. después de la onda de
despolarización; es precisamente en este momento cuando se registra la onda QRS en el
electrocardiograma. Así, la onda de repolarización auricular, conocida como T auricular suele
quedar totalmente enmascarada por la onda QRS, mucho más importante. Por este motivo
raramente se observa una onda T auricular en el electrocardiograma.
Por otra parte, la onda de repolarización ventricular es la onda T del electrocardiograma.
Normalmente el músculo ventricular empieza a repolarizarse en algunas fibras
aproximadamente 0.15 seg. después de iniciarse la onda de despolarización, y completa su
repolarización en todas las fibras 0.3 seg. después de comenzada la despolarización. Así pues
el proceso de repolarización se extiende durante un tiempo largo, alrededor de 0.15 seg. Por
este motivo la onda T del ECG normal es urta onda bastante prolongada, pero su voltaje es
considerablemente menor que el del complejo QRS, en parte debido a su gran longitud.
Métodos para obtener electrocardiogramas. El ECG puede ser registrado usando un
electrodo activo o explorador. conectado a un electrodo indiferente, considerando que el
potencial que pueda registrar sea cero (registro unipolar), o entre dos electrodos activos (registro
bipolar). Por convención, se inscribe una deflexión hacia arriba cuando el electrodo activo se
vuelve positivo en relación al electrodo indiferente y una deflexión hacia abajo cuando se vuelve
negativo
11
2.5.1 DERIVACIONESELECTROCARDIOGRAFICAS
-
Las tres derivaciones estándares de extremidades. Las derivaciones I , II y 111 son registros
de la diferencia de potencial entre dos miembros.
Derivación I .- AI registrar la derivación I de extremidades la terminal negativa del
electrocardiógrafo se conecta al brazo derecho, y la positiva al brazo izquierdo. E n
consecuencia, cuando el punto donde el brazo derecho se une al tórax es electronegativo con
respecto al punto en que el brazo izquierdo se une al tórax, el electrocardiograma registra un
desplazamiento positivo, o sea por encima de la línea de voltaje cero, y cuando ocurre al revés,
el electrocardi6grafo registra por debajo de la línea.
Derivación 11.- AI registrar la derivación II de extremidades, la terminal negativa del
electrocardiógrafo se conectaal brazo derecho y la positiva a la piema izquierda. As¡ cuando el
brazo derecho es negativo con relaEión a la pierna izquierda el eledrocardi6grafo Fegistra
poitivamente.
Derivaci6nttt.- Para registrar la denvaci6n 111 la terminal negativa del eledrocardi6grafo se une
al brazo izquierdo y la terminal--positiva a la piema izquierda. Esto significa que el
eledrocardiógrafe da un registro positivo cuando el brazo izquierdo es negativo con relacion a la
pierna del mismo lado.
La ley de Einthoven muestra que cualquiera de las derivaciones puede ser obtenida a partir de
las otras dos, y ésto se representa por un triángulo equilátero tal como se muestra en la figura
2.9.
P
D-l
BI -
-
' BD
PI
81 - Brazo izquierdo.
-
BD Brazo derecho.
PI - Pierna izquierda.
figura 2.9 Triangulo de Einihoven y representacidn
de las derivaciones I, II. 111.
Derivaciones precordiales. En ocasiones se registran electrocardiogramas con un electrodo
colocado en la cara anterior del tórax encima del corazón. Este electrodo se conecta a la
terminal positiva del electrocardiógrafo, y el electrodo negativo, denominado electrodo
indiferente, se conecta a través de resistencias eléctricas al brazo derecho, el izquierdo a la
pierna izquierda simultaneamente. Generalmante se registran seis detvaciones torácicas
estándares a nivel de la pared anterior del tórax, colocando
el electrodo precordial
respectivamente en seis puntos del tórax.
la superficie del corazon está cerca de la pared torácica. cada derivación torácica registra
pi iiicipalmerite el potericial electi ico de la musculatiira caidiaca iiirnediatainentr: por debajo del
Como
12
i
-
1
I
i
electrodo. En consecuencia, anomalías relativamente pequeñas en los ventrículos, sobre todo
en la pared ventricular anterior, suelen causar cambios muy intensos en los electrocardiogramas
obtenidos mediante estas derivaciones.
>
figura 2.1O Colocacidn de los electrodos para
derivaciones precordiales.
-
Derivaciones unipolares aumentadas- de miembros. Otro sistema de derivaciones. muy
empleado, es la derivación unipolar aumentada de miembro. En este tipo de registro se
conectan dos de las extremidades mediante resistencias eléctricas a la terminal negativa del
electrocardiógrafo, y la tercer extremidad se conecta a la terminal positiva. Cuando la terminal
positiva se posiciona en el brazo derecho, esta derivación se denomina aVR; cuando está en el
brazo izquierdo aVL; y cuando está en la pierna izquierda aVF.
Los registros normales de las derivaciones unipolares aumentadas de miembros, son todas
similares a los registros estándar de extremidadades, excepto por el hecho de que en la
derivación aVR el registro está invertido. El motivo de tal inversión es que la polaridad del
electrocardiógrafo en este caso se conecta en dirección inversa del curso principal de la
comente en el corazón durante el ciclo cardiaco.
Cada derivación unipolar aumentada de extremidad en realidad registra el potencial del corazón
en el lado mas cercano de la extremidad correspondiente. Así,cuando se registra en derivación
aVR una curva negativa, ello significa que el lado del corazón que se halla cerca del brazo
derecho es negativo en relación con el resto del Órgano; cuando el registro en aVF es positivo,
equivale a decir que la punta del corazón es positiva con respecto al resto del Órgano.
13
-
n
Derivación
Dc rivación
aVL
Salida
figura 2.1 1 Conexión de las derivacionesaumentadas.
2.6 CICLO MECÁNICO DEL CORAZÓN
.
El corazón considerado como una bomba
El proceso de despolarización ordenada,
resultado de la conducción del impulso cardiaco, que se propaga por el miocardio. En las fibras
musculares individuales, la contracción se inicia justamente después de la despolarización y
dura cerca de 50mseg. después de que se completa la repolarización. La sistole auricular se
inicia después de la onda P del ECG; la sístole ventricular comienza cerca del fin de la onda R y
termina justamente después de la onda T. La contracción produce cambios sucesivos en la
presión y flujos de las cavidades y vasos sanguineos. Debe notarse que el término presión
sistólica, en el sistema vascular, se refiere a la presión máxima que se alcanza durante la sístole
y no la presión media, de modo semejante, la presión diastólica se refiere a la presión mas baja
durante la diástole.
El corazón está separado del resto de las vísceras torácicas por el pericardio; el miocatdio se
encuentra recubierto por el epicardio fibroso. El saco pericárdico contiene normalmente 5 a 30
mi de un líquido claro que lubrica al corazón y le permite el contraerse con un mínimo de
fricción.
Eventos al final de la diástole. AI final de la diastole las válvulas mitral y tricúspide, situadas
entre las auriculas y los ventrículos, se abren y las válvulas aórtica y pulmonar se cierran. La
sangre fluye al corazón durante toda la diastole llenando las auriculas y los ventrículos. La
velocidad de llenado declina al distenderse los VentríCulOS y, especialmente cuando la
frecuencia cardiaca es lenta, las valvas de las válvulas auriculoventriculares (AV) se desplazan
a la posición de cierre. t a presión en los ventrículos permanece baja.
Sístole auricular. La contracción de las auriculas impulsa un poco de sangre adicional hacia
los ventrículos, pero más del 70% del llenado ventricular ocurre pasivamente durante la diastole.
=La contracción del músculo auricular que rodea a los orificios de las venas cava y pulmonar
estrecha estos orificios. y la inercia de la sangre en movimiento hacia el corazón tiende a
mantenerla en él. sin embargo, hay algo de rejurgitación de la sangre a las venas durante la
sístole aiiriciilar
14
$¡stole ventricular. AI inicio de la sístole ventricular se cierran las válvulas mitral y tricúspide
(AV); El músculo ventricular inicialmente se acorta un poco, pero la presión intraventricular
aumenta intensamente al ejercer presión al miocardio sobre la sangre del ventriculo. Este
periodo de contracción isovolumétrica ventricular dura aproximadamente 0.05 seg. hasta que las
presiones en los ventriculos izquierdo y derecho sobrepasan las existentes en la aorta, y en la
pulmonar, y se abren ambas válvulas. Durante la contracción isovolumétrica las válvulas AV se
abultan hacia las auriculas, produciendo un pequeño aumento en la presión auricular.
Cuando las válvulas adrtica y pulmonar se abren, se inicia la fase de expulsión ventricular. Ésta
es rápida al principio,retardándose según progresa la SiStOle. La presión intraventricular sube a
SU máximo y luego declina un tanto antes de que termine la sístole ventricttiar. La presi6n
intraventricular izquierda máxima es aproximadamente de 120mmHg, y la máxima presión
ventricular dereeha es de 25 mmHg o menor. Tardíamente en la sístole, la presión aórtíca en
realidad excede a la ventricular, péro por un corto periodo el impulso mantiene a la sangre
moviéndose hacia adelante. Las válvulas AV son tiradas hacia abajo por la contracción del
músculo ventricular y la presión auricular cae. La cantidad de sangre expulsada por cada
ventrículo en cada contracción en reposo es de 70 a 90ml. Esto representa aproximadamente
65% del volumen sanguíneo ventricular telediast6lico y deja aproximadamente 50 ml de sangre
en cada ventriculo al final de la sistole.
Principio de la diástole. Una vez que el músculo ventricular está completamente contraído, la
ya declinante presión ventricular cae más rápidamente. Este es el periodo de la protodiástole
que dura aproximadamente 0.04 seg y termina cuando la presión de la sangre expulsada es
vencida y se cierran las válvulas aórticay pulmonar, originando vibraciones transitorias en la
sangre y paredes de los vasos sanguineos. Después de que se cierran las válvulas, la presión
continúa cayendo rápidamente durante el periodo de relajación ventricular isovolumétrica. La
relajación isovolumétrica termina cuando la presión ventricular cae por debajo de la presión
auricular y se abren las válvulas AV permitiendo el llenado de los ventriculos. El llenado es
rápido al principio, luego se hace lento según se aproxima la siguiente contracción cardiaca, La
presión auricular continúa subiendo después del fin de la sistole ventricular hasta que las
válvulas AV se abren, luego cae y lentamente sube de nuevo hasta la siguiente sístole
auricular.
Cronometría. Aunque los eventos en los dos lados del corazón son semejantes, son un tanto
asincronos. La sístole auricular derecha precede a la izquierda y la contracción del ventriculo
derecho se inicia después que la del izquierdo. Sin embargo, puesto que la presión arterial
pulmonar es menor que la aórtica. la expulsión ventricular derecha comienza antes que la
izquierda. Durante la espiración, las válvulas pulmonar y aórtica se cierran al mismo tiempo,
pero durante la inspiración ia válvula aórtica se cierra ligeramente antes que la pulmonar. El
cierre más lento de la válvula pulmonar se debe a la menor impedancia del árbol vascular
pulmonar, con expulsión mas prolongada mas un aumento en la circulación venosa, lo cual
tambien prolonga la expulsión. Cuando se mide por un periodo de minutos, el gasto de los dos
ventrículos es igual pero en los individuos normales ocurren diferencias transitorias en el gasto
durante el ciclo respiratorio.
Contractilidad. Esta es una propiedad inherente del corazón, que se refiere a la fuerza con la
que éste se contrae; la contractilidad es influenciada por el sistema nervioso simpático y
compensada para sittiaciones donde la frecuencia cardiaca y/o la post-carga varien.
.-
Gasto Cardiaco. El gasto cai-diaco es iin factor de mayor irnpoiiancia en la circulación, ya que
determina el tracispor!e de oxígeno y nutrientes hacia los tejidos.
El q;isto cardiaco i puede d?fiiiii como el voluineii .e sangre impulsado cada minuto por el
vtwtlicuIo izquieido hacia la aoria el gasto caidiaco entonces qiiedaria en función de la
t i t ci
-I
I * ~ i h IT?
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r ~r?212 i 11 PI vnliiiricii d e eyc'ücai beiitiictilar
3
15
i
Gasto
Cardiac0 = Frecuencia Cardiaca x Vol-men de Eyección
Retorno Venoso. El retorno venoso es la cantidad de sangre que llega a la auricula derecha, la
importancia del retorno venoso en el gasto cardiaco, es debida a la relación existente de la Ley
de Frank-Starling en donde se afirma que el corazón impulsará el volumen de sangre que le
llegue a la auricula derecha, dentro de los limites fisiológicos de la capacidad de bombeo del
6rgano y sin acumulación de presión retrógada en la auricula derecha.
Post-Carga. La Post-Carga es la resistencia que presentan al flujo sanguíneo de eyeccidn
ventricular las diferentes aKerias.
La resistencia se pue& observar como la cantidad de presión necesaria para mover un volumen
en un determinado flujo.
.
)
Presión Arterial. Esta es la presión tomada en la aarta, la cual refleja todos los conceptos
antes mencionados por lo que es degran importancia conocer la relación entre la forma de onda
de la presión arterial y losdiferentes eventos que están presentes en el corazbn.
PPS
Sany uíne a
AVA
80
PA
CJV
.11 .€I4706
-26
.O3 .06j
.ll i 2
Tiempo de cada fase [seg]
I
AVA -Apertura Válvula Aórtica.
CIV Contracción lso-Volumetrica
ND Nodo Dicrótico.
PPS. Presión Pico Sistólica.
PA Presión Arterial.
PVI Presión Ventriculo Derecho.
-
-
figura 2 12 Onda de presión arterial y correlaci6n con ECG
2
I
CAPITULO 3 FlSlOPATOLOGíA CARDIACA.
3.1 PATOLOGIAS-RELACIONADAS CON LA CONDUCCI~N Y RITMICIDAD DEL IMPULSO
ELÉCTRICO.
-
3.1.1 ALETEO Y FIBRILACIÓN
-F
Con frecuencia las auriculas y los ventrlculos empiezan a contraerse c o n g a n rapidez, y sin
coordinación. Las contracciones más coordinadas y de menor frecuencia, de 200 a 300 latidos
por minuto suelen denominarse aleteo; las mayor frecuencia y sin coordinación, se denominan
como fibrilación.
-
Como se mencionó anteriormente todas las contracciones se producen debido a una excitación
eléctrza, por lo tanto el desorden de las contracciones es debido a un desorden a nivel de la
excitación y conducción eléctrica.
Se han propuesto dos teorías para explicar el aleteo y la fibrilación:
-
1).La existencia de focos ectópicos únicos o mÚltipleS que emiten impulsos uno después del
otro en rápida sucesión. Esto provoca que haya más de un impulso atravesando el corazón,
provocando contracciones en diferentes sitios del corazón al mismo tiempo.
Foco Ectópico. Para la existencia de un foco ectópico se necesita que, en alguna parte del
corazón se haga tan irritable que este mandando impulsos rápidos en todas direcciones; la
consecuencia son las contracciones muy precipitadas. Aunque casi siempre el aleteo y la
fibrilación son causados por movimientos en círculo, hay razones para pensar que a veces la
causa de aleteo auricular pueden ser losfocos ectópicos.
2).- La existencia de un movimiento circular en el cual el impulso gira por todo el músculo
cardiaco una y otra vez, sin interrumpir su trayecto.
Movimiento Circular. Hay razones para admitir que en casos de fibrilación auricular, estos
resultan de movimientos circulares alrededor de las auriculas, y como la teoría del movimiento
circular, es la Única que ha podido explicar adecuadamente el curso de los acontecimientos en
la mayor parte de loscasos de fibrilación auricul.ir y ventricular.
Si se toman pequeñas tiras de músculo cardiaco coriado en forma de círculos. Y si una de esas
tiras se estimula en la posición central, de manera que el impulso se difunda en una dirección,
este circulará progresivamente alrededor de la tira hasta que regrese a la posición inicial. Si las
fibras musculares estimuladas inicialmente, todavía se hallan en estado refractario, el impulso
acabará, porque el músculo en estado refractario no puede conducir un segundo impulso. Sin
embargo, hay tres circunstancias que pueden hacer que el impulso continúe desplazándose en
trayectoria circular; es decir provocan el "reingreso" del impulso en el músculo que haya sido
excitado.
17
QiQ%
VIA NORMAL
X
X
-
X
'2
TOTALMENTE REFRACTARIO
El tiempo totalmente refractario
dura " x " mseg.
-
-
figura 3.1 Generaci6n del movimiento circular.
( vla normal ).
Las tres razones por las que se puede iniciar un movimiento circular se explican a continuación:
a) Si la longitud de la vía alrededor del círculo es grande, cuando el impulso vuelve a la posición
de inicio el músculo estimulado inicialmente ya no es refractario y el impulso continuará
alrededor del circulo una y otra vez
I TOTALMENTE REFRACTARIO
~
~~
~
&TIVAMENTE
REFRACTARIO
figura 3 2 Movimiento circular debido a un incremento
en la longitud de la via.
-
b) Si la longitud de la vía sigue constante, pero la velocidad de conducción disminuye,
transcurre un mayor tiempo hasta que el impulso pueda alcanzar la posicion de inicio. Por lo
tanto el músculo estimulado inicialmente' ya no se hallará en estado refractario, y el impuso
podrá continu- el movimiento circular.
ia
. -.-.
7
VELOCIDAD DISMINU/DA
REiATlVAh4ENTE REFRACTARIO
’---+.-’
.
TOTALMENTE REFRACTARIO
-
-
figura 3.3~ovimiento
circular debido a una disminución
en la velocidad de conducción.
.
c) Si el periodo refractario de! músculo puede acortarse, en este caso el impulso también puede
continuaulesplazándose en círculo, por lo tanto cuando el impulso pase de nuevo el músculo no
se encontrará en tiempo refractario, con lo cual el impulso continuará.
-
Y
1I
PERlOD0 REFRACTARIO DISMINU[DO
I
TOTALMENTE REFRACTARIO
y - el periodo refractario
tiene una duración menor
que en x.
figura 3.4 Movimiento circular debido a una disminución
en el periodo refractario.
Estas tres situaciones se producen en diversos estados patológicos del corazón humano:
1 .- Una vía larga es frecuente en corazones dilatados.
2.-La disminución de la rapidez de conducción en muchos casos proviene del bloqueo del
sistema de las fibras de Purkinje, icquemia y algunos otros factores;
3.- Es frecuente que el periodo refractario se acorte en respuesta a medicamentos.
Así pues, lostrastornos cardiacos pueden inducir a movimientos circulares y provocar un ritmo
cardiac0 anormal, que ignore completamente losefectos del marcapaso del nodo S-A.
19
I
1
__
..
figura 3.5 (a) aletea auricular, (b) flbrllaci6nauricular.
( nótese la diferencia entre el movimintocoordinadodel aletea
y el de la fibrilación que es totalmente irregular ).
3.1.2 FIBRILACI~N AUR~ULAR
Se trata de un proceso totalmente diferente a aleteo auricular, por que no hay un movimiento
circular que siga una vía regular, por el contrario, pueden observarseondas de excitación que
viajan por la superficie de las auriculas al mismo tiempo. La fibrilación auricular ocurre muy
frecuentemente cuando las auriculas sufren intensa dilatación, cuando esto ocurre, la fibrilación
se presenta después de unos días o semanas
Evidentemente la fibrilación auricular ocasiona la contracción sin coordinación de las auriculas,
de manera que cesa totalmente su acción de bomba.
Efecto de la fibrilación auricular sobre la eficacia global del corazón como bomba.- La
función normal de las auriculas estriba solamente en ayudar a llenar los ventrícuios; sin
embargo, en estado normal a las auriculas contribuyen a no más del 25% al 30% del llenado
ventricular. En consecuencia, incluso cuando las auriculas no logran actuar como alimentadoras
de los ventriculos por sufrir fibrilación, éstos se llenan lo bastante para que la eficiencia del
corazón sólo disminuya en un 25% a 30% valores que se encuentran dentro de los limites de la
reserva cardiaca de todos los corazones, excepto los muy gravemente debilitados. Por este
motivo la fibrilación auricular puede durar años sin causar grave debilidad cardiaca.
I
.
'
a 3 6 F !xilacion auricular (notese el ritrno WP!' c..!ar
a pesar de la irregLhiidad del rittro auricular:
I
20
-
1
Irregularidad de la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular.- Cuando las
auriculas están fibrilando, llegan al nodo A-V impulsos rápidos, pero irregulares: Como el nodo
A-V no deja pasar un segundo impulso durante aproximadamente 0.3 seg. después que ha
pasado un primero, tiene que transcurrir estos 0.3 seg. ai menos para que se produzca una
nueva contracción ventricular; y suele transcurrir un intervalo adicional de 0.0 a 0.6 seg. antes
que uno de los impulsos fibfllatorios irregulares llegue a alcanzar el nodo A-V, con lo que el
intervalo entre las contracciones ventriculares sucesivas varia de 0.3 seg. hasta 0.9 seg.
originando un latido cardiac0 muy irregular.
3.1.3 FlBRlLAClÓN VENTRICULAR
-
Se trata de un proceso muy importante,yar que por lo menos la cuarta parte de todos los seres
humanos mueren en fibrilación ventricular. Por ejemplo, los corazones de la mayo& de
pacientes con infarto coronario fibrilan poco antes de morir. Sólo en muy pocos casos se ha
podido registrar fibrilación de ventriculos en hombres seguida de latido rítmico espontáneo.
La probabilidad de que se produzcan movimientos circulares, y en consecuencia fibrilación
ventricular, aumenta considerablemente cuando los ventriculos están dilatados o cuando el
sistema de fibras de Porkinje está bloqueado, de manera que los impulsos no pueden ser
transmitidos con rapidez. También son causas comunes de iniciación de fibrilacidn ventricular el
choque eléctrico sobre todo el de corriente de línea (t20 VCA).
Incapacidad del corazón para impulsar sangre durante la fibrilación ventricular.- Cuando
losventrículos empiezan a fibrilar, sus diferentes porciones ya no se contraen simultaneamente.
Durante los primeros segundos el músculo ventricular sufre contracciones- más bien sin
coordinación que pueden impulsar unos pocos mililitros de sangre cada vez. Sin embargo, los
impulsos ventriculares rápidamente se dividen en un número muy elevado de impulsos menores
y las contracciones resultan asincronas y débiles y no mandan sangre fuera del corazón. Los
ventrículos se dilatan por la incapacidad de vaciar la sangre que les está llegando, y en un plazo
de 60 a 90 seg. el músculo ventricular se debilita por falta de riego sanguíneo coronario y ya no
se contrae si no llegan Órdenes coordinadas de contracción. En consecuencia, cuando empieza
la fibrilación ventricular la muerte se da al cabo de unos pocos minutos.
figura 3.7 Fibrilacibn ventricular.
-
Focos ectópicoc como causa de fibrilación ventricular.- La causa de la fibrilación ventricular
casi siempre es-un foco ectópico en el músculo ventricular causado por insuficiencia coronaria o
por compresión de la placa arterioesclerótica. La mayor parte de impulsos nacidos en un foco
ectópico siguen por todo el corazón y en todas direcciones, encontrándose en el lado opuesto
del mismo y anulándose mutuamente. Sin embargo, cuando los impulsos de un foco se vuelven
frecuerites. el periodo refractario del músculo estimulado se acorta, la conducción del impulso se
hace lenta, y se crean en los ventrículos placas de tejido refractario. Éstas con las condiciones
esenciales para que se inicie el mecanismo de reacción en cadena, y comience la fibrilación de
la m i m a rnariera qiie desci’ihmos antes en el caso de choqiie eléctrico de corrre:ite de línea.
21
-
-
Así pues, cualquier foco ectópico que emite impulsos rápidos tiene probabilidades de iniciar
frbrilación.
Zona en periodo
refractario
-
-
figura 3.8 Focos ectbpicos como causa
- de fibrilacibn ventricular
El tratamiento que procede a una fibrilación ventricular bien podría ser una desfibrilación, a
través de un desfibrilador eléctrico, este dispositivo mandará una descarga eléctrica de gran
amplitud y de poca duración al corazón para sacarlo del estado fibrilatorio, éste se detallará mas
adelante en el capítulo de desfibriladores.
3.1.4. RITMOS SINUSALES ANORMALES.
Algunos de los transtornos que más producen el mal funcionamiento cardiaco no se debe a
anomalías del músculo del corazón sino a la aparición de ritmos anormales. A veces, la
frecuencia cardiaca es demasiado rápida o demasiado lenta para que se puedan bombear las
cantidades apropiadas de sangre; en ocasiones, el intervalo entre los latidos cardiacos es
demasiado corto para que los ventriculos se llenen, y en otros casos el latido de las auriculas
pierde totalmente la coordinación con el latido de los ventrículos, de manera que las auriculas
no funcionan como alimentadores de los ventriculos.
Las causas de estas arritmias son habitualmente una combinación de las siguientes anomalías
del sistema ritmicidad-conducción del corazón.
1. Ritmicidad anormal del marcapasos.
2. Desplazamiento del marcapasos desde el nodo SA a otras partes del corazón.
3. Bloqueo en puntos diferentes de la transmisión del impulso.
4. Vías anormales de transmisión del impulso en el corazón.
-
5. Generación espontánea de pulsos anormales en casi cualquier zona del corazon
Taquicardia. El termino taqiiicardia indica frecuencia cardiaca rápida, en principio por encima
de 100 LPM. Las tres causas generales de taquicai'dia son: aumento de la temperatura corporal,
t?ctirntilacióridel corazón p?i' el cisterna simpático y estados tóxicos del corazón.
22
Bradiardia. El término bradicardia significa simplemente frecuencia cardiaca lenta, en principio
-_
menos de 60 LPM.
figura 3 9 Trazos de ECG a)Taquicardia b) Bradicardia
3.1.5. RITMOS ANORMALES RESULTANTES DEL BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN DEL
IMPULSO ELÉCTRICO.
Bloqueo sinoauricular. En raros casos, el impulso del nodo SA queda bloqueado antes de
penetrar en el músculo auricular. Sin embargo el ventrículo toma un nuevo ritmo y el impulso
generalmente se origina en el nodo AV o en el haz auriculoventricular de manera que el
complejo QRS -Tno quede alterado.
Bloqueo auriculoventricular. El Único medio por el cual los impulsos pasan de las auriculas a
losventrículos es siguiendo el haz AV, denominado también haz de His. Los diferentes procesos
que pueden disminuir la rapidez de conducción del impulso a través de este haz o bloquear
totalmente, son los siguientes:
1.lsquemias de las fibras de la unión auriculoventricular.
2. Compresión del haz AV.
3. Inflamación del nodo AV o del haz AV.
4 La estimutación extrema del corazón por los nervios vagos.
I
-
Bloqueo Sinoauricular.
r
-
Bloqueo Atrioventricular.
1
figura 3.10 Bloqueos en las vias de conduccidn
a) Bloqueo sinoauricular b)Bloqueo atrioventricular
Los bloqueos pueden clasificarse de tres formas: de primer grado; en el cual el intervalo de
aparicidn de la onda P y la onda R es menor de 0.30 segundos, de segundo grado; cuando está
entre 0.3 y 0.45 segundos, y se ve una perdida de latidos de 2:1, de 3:2 o 3:1, y de tercer grado
cuando entre los ritmos de las auriculas y los ventrículos no hay relacibn, esto significa que se
ha perdido el control de las auriculas sobre losventrículos y estos laten a su propio ritmo.
3.2. PATOLOGiAS DEBIDAS A LA FALTA DE IRRIGACIÓN CORONARIA.
3.2.1 CARDIOPAT~A ISQUÉMICA.
Aterosclerosis como causa de la cardiopatía isquémica. La aterosclerosis es la causa más
frecuente de reducción del riego sanguíneo coronario. En ciertos individuos predispuestos
genéticamente o en aquellos que ingieren cantidades excesivas de colesterol y otras grasas se
van acumulando cantidades progresivamente mayores de colesterol en la intima de diversos
puntos de las arterias. Después, estos depósitos son invadidos por el tejido fibroso y, con
frecuencia, se calcifican. El resultado neto es el desarrollo de placas de ateroma que hacen
protucion hacia la luz de los vasos y bloquean total o parcialmente el paso de la sangre. Una
zona frecuente en la que se desarrolla placas de aterornas son los primeros centímetros de las
arterias coronariac.
!
I
I
Vál;ula AÓrtica
I
Arteria Coronaria
Derecha
fwra 3.1 1 ImgaCiSncoronaria normal.
Oclusión coronaria aguda. La oclusión aguda de una arteria coronaria puede originarse por
diversas causas, siendo dos de ellas las siguientes.
1. La placa de ateroma puede inducir a la formación de-un coágulo local, denominado trombo,
que ocluirá la arteria.
2. Se cree que el espasmo local de una arteria caronaria también puede provocar una oclusión
repentina. El espasmo podria aparecer a consecuencia de la irritación del músculo liso de la
pared arterial por losbordes de una placa ateromatosa.
Infarto del rniocardio. Inmediatamente después de una oclusión coronaria aguda, la sangre
deja de circular en los vasos coronarios afectados, exceptuando el pequeño flujo sanguíneo que
puede obtenerse en los vasos vecinos mediante circulación colateral. Se denomina infartada al
área muscular que tiene un flujo nulo o tan pequeño que no puede sostener sus funciones.
Insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca puede producirse a consecuencia de cualquier
enfermedad cardiaca que reduzca la capacidad del corazón para impulsar sangre.
Generalmente la causa es una reducción de la contractilidad del miocardio debido a enfermedad
coronaria pero también pueden causar incapacidad cardiaca para impulsar volúmenes
adecuados de sangre las lesiones de la válvulas del corazón, presiones externas alrededor del
mismo, deficiencia vitamínica u otras. La mas importante de ella es debida a la cardiopatía
isquémica.
La definición de la insuficiencia cardiaca significa simplemente la insuficiencia del corazón
generalmente ocasionada por alguna función defectuosa del propio Órgano para bombear
suficiente sangre. La insuficienciacardiaca puede manifestarse de dos formas.
1.Por disminución del gasto cardiaco.
2. Por estancamiento de sangre en ¡as venas que llegan al corazón derecho e izquierdo, incluso
en presencia de gastos cardiacos normales o elevados.
25
CAPITULO 4
OESFIBRILAOORES
-
4.1 DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA DE LOS VENTRkULOS
A pesar de que una comente Z e r n a débil puede oausar fibrilación de los ventrículos, una
comente eléctrica muy intensa que los Saviesa por breve tiempo puede parar la fibrilaci6n
creando un estado refractario simultaneamente en todo el múscuío ventricular. Esto se logra
pasando una corriente intensa a través de etadrodos colocados a cada lado del corazón. La
comente atraviesa la mayor parte de fibras de los ventrículos y losestimula simultaneamente,
volviéndose refractarios. Todos los impulsos ceden y el corazón queda quieto durante tres a
cinco segundos, después de loswales empieza a latir nuevamente con marcapasos a nivel del
nodo S A o, en alguna otra parte del 6rgano. Sin embargo, a veces el mismo foco ectópico que
originalmente desencadenó la fibrilación de los ventriculos persiste, y la fibrilación vuelve a
iniciarse.
Debido a que en la fibritación ventricular el gasto cardiaco es reducido considerablemente,y por
io tanto el flujo sanguíneo en todo el organismo es caso nulo, el procedimiento de desfibnlación
debe realizarse a pocos minutos de haberse detectado la desfibnlación, de ahí la importancia de
que el personal encargado del monitoreo del paciente esté capacitado para actuar de inmediato
en caso de una fibrilación ventricular.
Cuando los electrodos se aplican directamente a ambos lados del corazón, (fig.- 4.1) suele
detenerse la fibrilación con 70 a 100 volts de corriente alterna de 60 cicloskeg. aplicados 0.1
seg. o 100 volts de corriente directa unas milésimas de segundo, aplicados a través de la pared
torácica. El procedimiento usual consiste en cargar un capacitor eléctrico grande, varios millares
de voltios y dejar después que se descargue en milésimas de segundo a través de los electrodos
hacia el corazón.
I
I
I4
figura 4 1 Colocaci6n de los elctrodos del desfibrilador
a) colocaci6n antenrr-posterior
-
1
figura 4.1 b) Coiocación anterior-anterior
c) colccacíon interna (posición en el corazón).
4.1.1 DESFIBRILADOR.
Un desfibrilador es un dispositivo electrónico que crea una despolariración del miocardio al
paciente, esto para detener una fibrilación ventricular. Esta fibrilación puede ocumr como ya se
ha mencionado por diversas razones, y ocasionar una reducción en el gasto cardiaco y por lo
tanto en el flujo sanguíneo causando la muerte en pocos minutos.
La desfibrilación es realizada aplicando una descarga eléctrica para que el miocardio del
corazón se despolarice y se paren las contracciones sin coordinaci6n.
Entre más pronto se realice la desfibrilación hay mayores probabilidades de supervivencia. El
incluir un monitor de ECG junto con el desfibrilador puede prevenir de retardos en la asistencia
al paciente y de la descarga del pulso de desfibrilación si es que fuera necesario. Estos
monitores- también son usados para la cardioversión de tal manera que se sincronizan y
descargan el pulso de desfibrilaci6n en sincronía con el ECG para tratamientos de arritmias
auriculares, fibrilación y aleteo.
Los desfibriladores con monitores portátiles y alimentados por batería permiten el uso de éstos
en cualquier lugar donde se tenga alguna posibilidad de pacientes con riesgos de fibrilación
ventricular y en general con insuficiencias cardiacas (por ejemplo, carritos de resucitación,
vehículos de emergencia, salas de operación y unidades de cuidados coronarios). Muchos de
estos también pueden ser operados con corriente de linea.
27
4.2. DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA DE LAS AUR¡CUlAs (CARDIOVERSION).
-
Cuando se tienen anitmias, aleteo, y fibrilación auricular existe la posibilidad de sacar de este
estado al corazón, sin provocar que los ventriculos entren en fibrilación.
Vulnerabilidad de la Onda T a la descarga eléctrica. Cuando se tiene la repolarización de los
ventrículos, estos se encuentran en un periodo de vulnerabilidad, el cual está caracterizado por
la onda T, el aplicar un estímulo eléctrico a los ventrículos en este periodo puede ocasionar la
fibrilación de los mismos. Esto debido a q u e no todas las células cardiacas tienen el mismo
periodo refractario, y por lo tanto se tienen células que ya no están en ese periodo, y algunas
otras que si lo están, con esta situación un pequeño estímulo podría deshacer la coordinación al
conjunto de células y provocar un efecto de círculo en los ventdculos
-
4.2.1 CARDIOVERSOR.
Generalmente todos los desfiibriladores actuales traen en el mismo equipo las funciones de
desfiibrilador y de cardioversor, la función de cardioversor se realiza, sensando la onda R del
ECG, que indicará la iniciación de la despolarización ventricular, el equipo ai reconocer esta
sena1 podrá sincronizarse CQR el ECG para evitar dar una descarga en la onda T del paciente,
trayéndole como consecuencia un problema mayor, La forma de cardiovettir a un paciente es
colocar el ECG del paciente ya sea obteniéndolo de cables de paciente o de las mismas paletas,
esperar la indicación del aparato para la sincronización, descargar como en cualquier
desfibrilación y mantener los botones oprimidos hasta que el equipo descargue
sincronizadamente.
-
4.3. EQUIPO PARA DESFIBRILACI~N.
4.3.1 INTRODUCCI~N.
El desfibrilador consta de las dos modalidades en cuanto a desfibrilación se refiere, esto es,
funciona en situaciones de desfibrilaciones ventriculares, así como para desfibrilaciones
auriculares (cardioversión),denominado como el modo de sincronización.
Además cuenta con un monitor de ECG y registradora, lo que hace un equipo completo para
situaciones de emergencia, ya que no requiere de ningún otro equipo para realizar las funciones
de monitoreo,desfibrilación y registro.
El equipo cuenta con un indicador de contacto de paleta, este indicador en forma luminosa nos
ayuda a saber que tan bueno es la interface entre la paleta y la superficie de la piel, esto para
asegurar que se va ha transferir hacia el paciente la carga seleccionada.
El monitor despliega una pantalla la frecuencia cardiaca, el ECG, en cualquiera de las tres
derivaciones unipolares, y se tienen alarmas fijas de 30 a 150 LPM.
Este equipo cuenta con una batería recargable, que puede operar continuamente 2.5 horas de
monitoreo o 1.5 horas de monitoreo y registro, o proporcionar 50 descargas, a su máxima
potencia (360 Joules).
El tiempo de carga para el desfibrilador es menor a 10 segundos con la batería totalmente
cargada.
28
4 3 2 CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD.
E l desfibrilador almacena alto voltaje y es capaz de entregar arriba de 360 Joules de energía,
por lo que se deben seguir los procedimientos necesarios para una operación segura del equipo.
Si el equipo se encuentra cargado, el retirar a este de su base o desconectado no provocará
que el equipo se descargue, se debe de poner el selector de energía en apagado o apretar los
botones de descarga para ,que este se descargue. Un dispositivo de seguridad se tiene en este
equipo al descargarse después de 32 seg. de que se ha cargado.
-
E n $1 diseño de este equipo se han puesto cubiertas de pl&tico para minimizar el riesgo de un
choque eléctrico, debido a que si se opera con baterias no se cuenta con una tierra física,
pequeñas corrientes estáticas pueden formarse durante la desfibrilación. Estas cargas son de
menor peligro para el operador, pero s610 están presentes si se tiene contado con superficies
mtálicas, evite el contacto de cualquier superficie metálica durante la desfbrilacion.
El equipo medico conectado al paciente que no esté protegido centra desfibnlación debe ser
retirado del paciente durante la desftbrilación.
~
Nunca toque la cama o al paciente durante la desfibrilación, las soluciones salinas y la sangre
son excelentes conductoras por lo cual se debe tener ei área circundante limpia y seca.
-
Nunca quite las cubiertas del equipo, no existen controles para el operador dentro de éste, en el
interior del equipo se generan altos voltajes a los que uno se expondría, llame al personal de
lngeneria Biomédica si ocurre un desperfecto.
Existe la posibilidad de explosión si se usa el equipo en presencia de gases anestésicos
flamabies.
4.3.1 CONTROLES D E FUNCIONAMIENTO.
.-
1 Selector de energía (ENERGY SELECT).
E l selector de energía "ENERGY SELECT" controla el encendido del instrumento, así como la
energía entregada en 14 diferentes pasos.las posiciones son: ON, OFF, 2,3,5,7,10, 20, 30, 50,
70, 100, T50, 200, 300, y 360 Joules. (watts-seg).
2.- Botón de descarga (CHARGE).
Oprima el botón de carga en la paleta de " A P E X o en el botón que está enfrente del panel para
cargar el desfibrilador con la carga previamente seleccionada con el selector de energía.
Cuando el botón es oprimido, el desfibrilador se carga con la energía seleccionada en 10
segundos o menos cuando opera con una batería totalmente cargada. Para cargar el
desfibrilador con otro nivel de energía s610 ponga la perrilláen la nueva posición, el desfibrilador
cambiará automaticamente de nivel.
3.- Despliegue de Energía Entregada.
-
La posición más baja del monitor despliega la energía que el desfibrilador puede descargar
Cuando el desfibrilador esta desactivado el despliegue queda apagado.
29
I
~
4.- Indicador de Contacto en Paleta.
El indicador de contado en la paleta de "STERNUM" esternón, indica la calidad del contado
paciente-paleta antes de la descarga, permitiendo al operador el optimizar la corriente entregada
a través del miocadio. El arreglo de indicadores luminosos cambian de rojo a amarillo a verde.
Se debe tener una presión, colocación y aplicación de gel corredas para un buen contacto.
1.-Botones de descarga.
Cada paleta tiene un b o t h de descarga localizado enfrente de la paleta. Opima y sotenga los
botones simultaneamente para descargar-el desfibrílador.
6.- lndicadorgsde Carga lista.
*
Una iámpara indicadoFde carga lista se localiza en la paleta del Apex, enciende y suena un
tono cuando el nivel preseleccionado en el seledor de carga alcanza su valor. El despliegue de
energía entregada indica clranfa energía se tiene a disposición.
7.- Botán SINC/üESF (SYNIDESFIB).
~
Oprimiendo el botón de SINCiDESF en el frente del panel cambia el modo de operación del
desfibrilador. E n el modo DESF, la unidad descarga inmediatamente cuando los botones de
descarga son oprimidos. En el modo SYNC, la unidad se sincroniza con la pendiente negativa
de la onda R , descargando cuando detecta la siguiente onda R después de que los botones de
descarga son oprimidos. Este modo es tipicamente usado en procedimientos de cardioversión.
El instrumento, cuando es encendido inicia en el modo de DESF, para la operación de
sincronización, oprima el botón una vez, el mensaje de SYNC aparecerá en la pantalla y es
anotado en la registradora mientras se mantenga este modo. Para regresar al modo de DESF
para una descarga inmediata, oprima una vez más el botón; los mensajes en la pantalla y en la
registradora dejarán de aparecer.
En el modo SYNC está diseñado para mantenerse aún después de una descarga, hasta que el
operador elija el otro modo de operación.
8.- Botán DerivacioneslPaletas (LEADSPADDLES).
La selección para obtener el trazo de ECG que será desplegado se hace a través del botón
LEADWPADDLES. Oprimiendo el botón, seleccionará secuencialmente cualquiera de las
derivaciones I , II,o Ill o paletas para el trazo de ECG. El trazo seleccionado de ECG es indicado
"I"","II", o "Ill", o "P".
Cuando el instrumento es encendido, la derivación que aparece es la de
paletas.
9.- Botón de alarmas de frecuencia cardiaca (HR).
E l botón de HR ALARMS controla el estado del sistema de alarmas para la frecuencia cardiaca.
Oprima este botón una vez para encender el sistema de alarmas. Oprima una segunda vez para
apagar el sistema de alarmas. Oprimiendo el botón de carga volverá a apagar el sistema de
alarmas. Cuando el instrumento es encendido, las alarmas inicialmente están apagadas. Los
límites de las alarmas están preseleccionados a 30 LPM (limite bajo) y 150 LPM (Ihite alto).
30
I
_-
-
10.- Botones para flechas aniba-abajo.
-
Estos botones sirven para ajustar el tamaño del trazo del ECG en la pantalla. Oprima la flecha
hacia amba para agrandar el tamaño y la flecha abajo para disminuirlo.
.-
11 Paletas.
E l desfibrilador incluye dos tipos de electrodos o paletas, uno para adulto y uno para uso
pediátrico, estosse cambian apretando la cuña que se tiene al frente de la paleta y deslizando
hacia adelante, para instalarlo sólo deslícelo y asegúrese que quede bien puesto.
figura 4.2 Equipo para desfibnlación.
4.3.4 PROCEDIMIENTO D E EMERGENCIA PARA DESFIBRILAR.
.-
1 Selección de Energía.
Elija con el selector de energía el
automáticamente).
nivel deseado (esto enciende el instrumento
2.- Seleccione el trazo de ECG.
El instrumento encenderá en el modo de trazo de ECG en paletas, colocando las paletas en el
pecho del paciente aparecerá el trazo de ECG. Para mejor calidad de ECG, conecte loscables
de paciente y presione el botón de LEADS/PADDLES hasta que seleccione la derivación
deseada. ,
Cuando se enciende el instrumento automaticamente ajustara el tamaño del ECG para detectar
la mda R.
31
3.- Prepare Paletas.
Remueva las paletas de los contenedores tomándolas de los mangos y levantándolas.
Aplique el gel en ambas superficies de las paletas. Para evitar un choque eléctrico para el
operador, no permita que el gel invada el mango de las paletas.
Distribuya el gel frotando la superficie de las dos paletas.
-
4.- Aplique las Paletas al Pecho.
-
Aplique las paletas firmemente en la pared anterior del pecho. La paleta izquierda (STERNUM)
debe estar en el lado derecho del esternón del paciente justo debajo de la clavícula. La paleta
derecha (APEX) debe estar colocada en la pared del pecho, justo debajo y a la izquierda de la
línea axilar.
Frote las paletas contra la piel para maximizar el contado entre paleta y paciente. No permita
que el gel se acumule alrededor los electrodos esto-podría causar quemaduras.
Si se utiliza Í a monitorización por paletas, evite el movimiento al máximo para no tener
artefactos en el monitor.
Se recomienda tener una presión alrededor de 10-12Kg por paleta.
5.- Cargar Desfibrilador.
Presione el botón de carga de la paleta derecha.
Cuando el tono de carga lista suene, y el indicador luminoso de carga lista prenda, la energía
entregada desplegada en la pantalla estará lista.
6.- Para Seleccionar un Nuevo Nivel de Energía.
Para incrementar o decrementar el nivel de energía después de que el botón de carga ha sido
oprimido, simplemente mueva el selector de energía a la nueva posición de energía deseada, y
espere a que el tono y la lámpara indicadora de carga lista se activen.
7.- Descarga.
Ajuste la presión y lugar para mejorar el contacto del paciente, esto se registrará en el indicador
de contacto de la paleta.
Verifique que nadie esté haciendo contacto con el paciente, las derivaciones, la cama, o algun
otro medio conductor.
Oprima y sostenga el botón de descarga simultaneamente, para entregar la carga al paciente.
8.- Después del Uso.
-
Apague con el selector de energía.
Retorne el instrumento a su lugar y conéctelo a la corriente, verifique que el indicador luminoso
de carga batería se encienda.
32
Limpie las paletas, controles, y cables si es necesario.
Cheque que el papel de registro y el gel sean los corredos y necesarios para el siguiente
procedimiento de desfibrilación.
4.3.S PROCEDIMIENTO PARA CARDIOVERSIÓN
1 .- Prepare al paciente, conecte las derivaciones en el correctamente.
-
-
2.- Ponga el selector de energía en la posición de encendido.
-
-
3.- Seleccione la derivación deseada del trazo de ECG, oprimiendo el botón de
LEADSPApDLES. (se sugiere la derivación 11 para la detedon de la onda R).
-
4.- Oprima el botón de SYNC/DEFIB una vez, el mensaje de SYNC deberá aparecer en la
pantalla.
-
5.- Siempre inspeccione el ECG desplegado antes de aplicar la descarga, una marca deber4
aparecer en la onda R, (un punto sobre el trazo), si no aparece la mama o si se encuentra en la
onda T utilice las flechas de amba abajo para ajustar el tamaño del trazo, hasta que aparezca la
marca, puede también cambiar la derivación o el sitio de colocación de los electrodos.
6.- Seleccione el-nivel de energía con el selector.
7.- Remueva las paletas de los contenedores tomándola de los mangos de las paletas.
8.- Aplique gel en la superficie de las paletas. Evite que el gel se acumule en los mangos de las
paletas para evitar un choque eléctrico.
9.- Frote las dos superficies de las paletas para distribuirlo en toda la superficie.
10.- Aplique las paletas igual que en el procedimiento para desfibrilación.
1 1 .- Verifique el contacto con los mismos pasos para la desfibrilación.
12.- Para la descarga verifique que la señal de ECG sea estable, y que la marca (un asterisco
en el trazo del ECG),esté presente sólo en la onda R del ECG.
13.-Ajuste la posición y la presión de la paleta para que el contacto sea adecuado
14.- Optima y sostenga los botones de descarga sirnultanearnente. El desfibrilador descargará
con la siguiente onda R del ECG.
Si otra descarga es necesaria, reajuste el selector de energía, y repita el procedimiento.
-
Después del uso siga el mismo procedimiento que en desfibrilación.
33
I
-
CAPITULO 5
BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO
s.1 INTRODUCCI~N
-
El balón de contrapulsación intra-aórtico es una de las formas que existe para asistencia
cardiaca, en condiciones de debilidad cardiaca, esta función se realiza a través de un control
mecánico que desplaza la sangre que se encuentra adentro de la aorta .
-
.
El balón intra-aórtico de contrapulsación (BIAC) aumenta la circulación, desplazando la sangre
contenida en la aorta durante la diástole, y reduciendo la post-carga durante la sistole.
-
El cateter- del balón intrabrtico, es más comunmente insertado vía la arteria femoral y
posesionado con la punta del balón inmediatamente por abajo del nacimiento de la arteria
subclavia. El sistema de control del BlAC utiliza el ECG del paciente o su onda de presión
arterial para regular ellnflado y desinflado durante las fases del ciclo mecánico del corazón.
Durante la diástoie, el BlAC es inflado, causando que la sangre sea desplazada en ambas
circulaciones distal y proximal. Esta acción incrementa el flujo sa-nguineo coronano (proximal)
así como también el flujo sanguíneo sistémico (distal).
figura 5.1 Inflado del BlAC
34
-
El desinflado ocurre inmediantamente antes de la eyección sistólica, causando una inmediata
reducción en la presión intra-aórtica. Esto disminuye la presión al final de la diastole y reduce la
demanda de oxígeno en el miocardio y del trabajo del ventriculo izquierdo. Ahora el ventriculo
bombea en contra de una menor resistencia.
I
figura 5.2 Desinflado del BIAC.
El efecto neto del inflado y desinflado del balón se traduce en dos graivUdse,rctos.
- La perfusión coronana es mejorada.
- La post-carga o resistencia para la eyección ventricular se reduce.
Indicaciones.- Las principales indicaciones para el soporte mecánico mediante contrapulsación
intra-aórtica se describen a continuación.
- Disfunción ventricular izquierda en el infarto miocárdico.
-
Inestabilidad hemodinámica grave en pacientes-portadores de rotura posinfarto del tabique
interventricular.
- Arritmias ventriculares con repercusión hemodinámica de dificil control farmacológico.
-
- Protección miocárdica preoperatoria en pacientes con aneurisma de ventriculo izquierdo.
- Protección miocárdica preoperatoria en pacientes con estenosis aóríica crítica.
35
-
- Síndrome de bajo gasto poscardiotomia.
- Angina inestable refractaria.
- Protección miocárdica durante angioplastia coronaria de alto riesgo.
- Falla ventricular izquierda resultante de angioplastia coronaria fallida.
- Soporte ventricular en @diopatia terminal como puente al transplante.
-
- Bajo gasto cardiaco secundario a rechazo del corazón transplantado.
- Soporte hemodinámico en estados graves de choque "no cardiogénico".
- Protección miocárdica durante cirugía no cardiaca en cardiopatias.
-
Contraindicaciones.- Las principales contraindicaciones se meneionan a continuación.
-
- Severa rejurgitación aórtica.
-
-
-
- Aneurisma aortico.
- Enfermedad vascular periférica severa.
- Taquicardia.
5.2 DEFINICIÓN D E CONTRAPULSACI6N
Contrapulsación es la alteración de la presión arterial y su volumen, en sincronía con el ciclo
mecánico del corazón. Esta es llevada al cabo por el inflado y desinflado del balón intra-aórtico
durante las fases diastólica y sistólica respectivamente del ciclo cardiaco.
Las metas de la contrapulsación son dos:
.-
1 Aumentar la oxigenación hacia el miocardio.
2.- Disminuir la demanda de oxígeno del miocardio.
5.3 INSERCIÓN DEL BALÓN INTRA-AÓRTICO.
Se tienen tres formas de inserción del balón intra-aórko, estas tres formas de inserción se
diferencian en la vía que siguen para llegar al arco distal de la aorta.
36
-
figura 5.3 C d o c a c i dcl BlAC en d arco aórüca.
.-'
i Percutanea.
-
2.- Femoral Quirúrgica.
3.- Transtorácica
- Quirúrgica.
1.- PERCUTANEA.
La inserción percutanea es la forma más comunmente usada para este propósito. Consiste en
usar una modificación de la técnica de Seldinger. El balón intra-aórtico es insertado en la aorta
descendiente torácica via la arteria femoral.
-
2.- FEMORAL QUIRÚRGICA.
Este método requiere un corte y una arteflotomia. El balón intra-aórtico se pasa a través de un
insertor Dracon (implante) el cual ha sido cosido previamente en la arteria femoral.
37
I
I
1
I
ARTERIA
._
figura 5.5lnsercibn femoral quirúrgica.
I
-
3.--TRANSTORÁCICO QUIRÚRGICO.
El método transtorácico es usado en algunas ocasiones, cuando el acceso femoral no se logró.
El balón es insertado en forma anterograda a través de la arteria subclavia y posesionado en la
aorta torácica descendente.
figura 5.6 Inserci6n transtorácica quirurgica.
,
6.4 EFECTOS CL/NICOS.
Inflado del Balón intraaórtico.- El inflado del b a l h debe de ser en el cierre de la válvula
aórtica (al inicio de la diástole).
El inflado del balón causará dos efectos.
- El desplazamiento del volumen sanguíneo en ambas circulaciones
distal.
de la aorta proximal y
-
- In'crementaráel pico de la presión diastólica.
El resultado global de estos efectos se ver en:
- Aumento de la presión de perfusión coronada.
- Aumento de la perfusión sistémica.
Desinflado del Balón Intra-aóirtico.- El desinflado del balón debe de ocurrir durante la fase de
contracción isovolumétrica. (recuerde que aproximadamente el 90% del consumo de oxígeno es
durante esta fase). Esto se ve en dos efectos.
- Formación de un espacio muerto fisiol6gico o vacío.
- Disminución de la presión aórtica al final de la diástole del paciente.
El resultado global de estos dos efectos se ve en la disminución de la Post-Carga, y un
incremento en el gasto cardiaco.
Por lo tanto se cumple los dos efectos primarios que se vieron anteriormente.
O
5.5 COMPLICACIONES.
Las principales complicaciones que pueden ocurrir son:
- lsquemia en un miembro.
- Fuga en el balón.
- Sangrado.
- Formación trombótica.
- Trombocitopenia.
- Infección.
- Rotura o disección aórtica.
-
39
I
-
5.6 SINCRONIZACIÓ!Y REGULACIÓN DEL TIEMPO PARA EL-DISPARO.
Sincronización: Por definición la sincronización es una señal fisiológica con la cual se activa el
inflado y desinflado del BIAC. Estas señales representan ( a excepción de la señal interna) la
sístole ventricular.
La sincronización tiene dos funciones:
1 .- Activa el inflado del balón después de un retardo de seguridad.
2.- Activa el desinflado del balón s7 una señal de sincronización ocurre antes del tiempo
preseleccionado.
S e tienen tres modos para sin&nización-los cuales son:
1 .- Onda R
2.- Presión arterial.
3.- 80 LPM interno.
Regulación del tiempo: Igualmente importante para el éxito en el uso de la contrapulsación es
el de entender los elementos esenciales de temporización para un correcto inflado y desinflado
del balón.
El temporizado es realizado por el operador, con el prop&ito de optimizar el inflado y desinflado
para lograr et efecto clínico deseado.
La temporización adecuada para el inflado del balón ocurre inmediatamente después del cierre
de la válvula aórtica, y para el desinflado ocurre durante la contracción isovolumétrica, justo
antes de la apertura de la válvula aórtica.
figura 5.7 Trazo de la onda de presidn arterial,
con la asistencla del BIAC, con un intervalo
de asistencia de 2:l
Abreviaciones:
PPS = Pico de Presión Sistólica.
PPD = Pico de Presión Diastólica.
PAFDB = Presión Aórtica al Final de la Diástole con Balón.
PPSA = Pico de Presión Sistólica con Asistencia.
PAFDP = Presión Aórtica al Final de la Diástole del Paciente.
PI = Punto de ;riftado.
ND = Nodo Dicrótico.
40
Para una apropiada regulación del tiempo de disparo se deben de tener estas características en
la onda de presión:
-
- Inflar en el Nodo Dicrótico.
- Se debe de tener una forma de "V"en el inflado.
- PPD > PPS.
- Se debe de tener una forma de "V" en el desinflado.
- PAFDB PAFDP.
- PPSA
PPS.
Para un correcto inflado el punto preciso-para no interferir con la sístole cardiaca debe de estar
por arriba del Nodo Dicrótico unos dos milímetros. La forma de "V" refleja un efecto máximo. La
PPD refleja un incremento en la presión diastdlica y en la presión de p6rfusión coronaria; y debe
de ser mayor que PPS.
i
F
-
Para el desinflado una PAFDB PAFDP produce una menor presiónal final de la diástole, para
la siguiente sístole ventricular. El efecto causado con una PPSA PPS es la reducción de
presión con la que el ventriculo se tiene que enfrentar, es decir disminuye la post-carga.
5.6.1. ERRORES EN LA REGULACIÓN DEL TIEMPO DE DISPARO Y SU EFECTO CLhJICO.
Infladotemprano: El inflado ocurre antes de que se presente el Nodo Dicrótico.
Los efectos clínicos de un inflado temprano se pueden obseryar como los siguientes:
- Cierre prematuro de la válvula aórtica.
- Vaciado ventricular incompleto.
- Decremento en el volumen de eyección.
- Decremento en el gasto cardiaco.
- Aumenta la precarga.
- Incrementa la demanda de oxígeno del miocardio.
- Aumenta el trabajo del miocardio.
figura 5.8 Trazo de la onda de PA con asistencia
del BlAC en un inflado temprano
Inflado tardio: El Nodo Dicrótico ocurre primero que el punto de inflado, y no se tiene una
forma de "V'
sino de " W , losefectos clínicos de un inflado tardio pueden verse como:
- Disminución del tiempo de perfusión coronaria.
- Disminución en la presión de perfusión coronaria.
- Posible reducción en la PPD.
41
figuar 5.9 Trazo de la onda de PA con aristcnicia
dei BlAC en un infkdotardío.
Desinflado temprano: No se tiene una forma de "V" sino de "U" en el fin de la asistencia, la
PPS<6 = PPSA. Los efectos clínicos de un desinflado temprano son los siguientes.
- Facilita el llenado de laaorta.
- No reduce la post-carga.
-
- No reduce la demama de oxígeno por el miocardio.
figura 5.1O Trazo de la onda de PA con asistencia
del BlAC en un desinfiado temprano.
Desinflado tardío: Se tiene una PAFDB > 6 = PAFDP, los efectos clínicos de un desinflado
tardío son:
- Incremento en la post-carga.
- Una contracción isovolumétrica prolongada.
- Incremento en la demanda de oxígeno por el miocardio.
- Retraso en la apertura de la válvula aórtica.
- Decremento en la eyección sistblica.
- Decremento en el gasto cardiaco.
- Incrementa la precarga.
42
-
m
r
a5.11 Trazo de iaonda de PA con &stench
del B1AC en un desinñado tardb.
5.7. EQUIPO DE CONTRAPULSACI~N
INTRA-A~RTICA.
5.7.1 INTRODUCCI~N.
-
El equipo de contrapulsación,en general incluye monitoreo de fomias de onda de ECG, presión
arterial y presión del balón, 3e tiene la sincronización a través del ECG-ola presión arterial del
paciente y en casos especiales de cirugía cardiaca un simulador interno que genera la onda R a
un ritmo de 80 LPM.
Descripción funcional. El BClA requiere al ser operado que el inflado ocurra después del cierre
de la válvula aórtica y desinflarse antes de la apertura de esta misma válvula. La regulaci6n del
tiempo de disparo para aplicar la presión de gas helio es controlada por el complejo QRS o la
onda de presión. Como se ve el intervalo de bombeo hacia el balón es determinado por la
frecuencia cardiaca. Cuando no es posible obtener el ECG o la presión arterial, un generador
interno de onda R a 80 LPM debe ser usado para obtener la regulación del tiempo.
5.7.2.PRECAUCIONES.
Las principlaes precauciones que se tienen que realizar en el uso del BClA se mencionan a
continuación:
- Sólo debe ser usado por personal capacitado, bajo órdenes de un médico, o por personal
médico capacitado.
- No opere este instrumento en presencia de gases anestésicos flamables u otros gases. No
utilice oxígeno u otro gas en lugar de helio.
- Si ocurre una falla en la que se involucre el inflado y desinflado del balón, y
no se pueda
reparar dentro de una hora y media, el balón debe de ser removido del paciente, en caso
contrario formaciones trombóticas peligrosas podrían formarse en la superficie del balón.
5.7.3. CONTROLES, INDICADORES Y CONECTORES.
1 .- Pantalla.-
Monitor que presenta las formas de onda de ECG, presión arterial y de
la pEsiÓn del balón; así como un continuo despliegue de datos en forma
alfañumérica ya sean de parámetros fisiológicos o de diagnóstico del
sistema.
43
-
2.- Control de ganancia Un control variable que permite al operador seleccionar
la amplitud del ECG para una apropiada sincronizaciónde disparo
ECG.(normalmente 2 divisiones pico a pico). Este control debe de estaral
mínimo cuando de utiliza el generador interno de 80 LPM.
3.- Selector de
derivación.-
Este interruptor permite al operador seleccionar la
configuarción de las derivaciones de ECG 0,11, Ill).
4.- Interruptor de
polaridad.-
Este botón permite al operador el invertir el ECG y
desplegar una onda R en forma positiva.
Nota: E l circuito de sincronización podra detectar y
sincronizatse apropiadamente con ambas
formas positiva o'hegativa de la onda R,la inversión de polaridad
perJnite una interpretación más sencilla.
-
-F-
5.- Interruptores de
selección de
sincronizaci6n.-
-
Estos botones pemiiten al operador el seleccionar la
señal para la sincronización del inflado y desinflado del
balón, de alguno de los siguientes parámetros.
_-
ECG SKIN.- ECG tomado de los electrodos de piel y procesado
por la consola
del modelo 3010.
ECG M0N.- ECG monitorizado por Otro equipo y traído al modelo 3010 para
despliegue
vía el conector ECG MON.
ART PRES.- La onda de presión arterial monitorizada en cualquier arteria radial.
PRECAUCI6N.- Las señales de sincronización generadas por el
simulador interno de onda R , no están relacionadascon la fisiología del
paciente. Este modo de sincronización es usado sólo cuando
las señales de ECG y presión no están disponibles,
como en el caso de cirugía de corazón.
6.- Control de intervalo Este control permite al operador el programar el tiempo
de inflado y desinflado del balón. La programación del tiempo está
de asistencia.relacionada con un porcentaje del intervalo R-R, y es desplegado como
un segmento rojo en contraste con la forma de onda vede del ECG
normal, esto para ayudar al operador a hacer la primera programación.
7.- Conexiones
entradakalida.-
Conectores y controles desmontables y ajustables que
facilitan la apropiada interface, despliegue y registro.
ALARM VOLUME (l).Control que permite ajustar el
volumen de la alarma de corte de sistema.
ECG MON IN (2).- Entrada que permite que señales
de ECG de otro monitor el ser desplegadas, las
señales de ECG pueden ser de un mínimo de 0.3
volts y de un máximo de 1.8 volts pico a pico.
AUX IN (3).-Entrada que permite a cualquier forma de onda
que el operador seleccione, el ser desplegada o registrada
comoun trazo rojo en el canal 3. La ganancia de esta
entrada es ajustada vía el control de sensibilidad de la presión arterial.
4 '4
I
CARDIAC OUTPUT.- Salida que permite que las
senales representativasdel Gasto Cardiaco sean
llevadas a una registradora extema.
..
ECG OUT (S).- Salida que permite el monitoreo de
ECG del paciente vía un equipo extemo.
BALOON PRESS (4).- Salida que permite el monitoreo
y registro de la presión de balón por un equipo externo.
ART PRESS OUT (0).- Salida quepermite el
monitoreo o registro de la presión arterial por un
equipo extemo.
-
L
ASSIST INTERVAL 0.Salida que bnnda un pulso en
cada asistencía.
ART PRESS TRANS (8).- Conedor que facilita la
interacción entre el modelo 3010 y los
transductores de presión Stathan P231a, P231b,
P233AA, o cualquier otro transdudor con
equivalente elédrico.
ECG IN (9).- Conector que facilita la conexión del cable
de paciente (Roche
- 8329).
BALLOON INPUT (lo).- Conector que acepta la línea del
balón, y facilita la conexión de helio. La conexión
eléctrica provee una referencia para el volumen
nominal del balón, esto para prevenir un sobre
inflado.
8.- Interruptor
intervalo/asistencia.-
Estos botones permiten la selección de la proporción
de ciclos asistidos y no asistidoc. En el 1:1cada ciclo
45
cardiaco es asistido, en el 1 :2un Wo de cada dos es
asistido, en el 1:4 cada cuarto ciclo se asiste, y en el
1 :8 cada octavo ciclo se asiste.
9.- Intemptor de
pantalla.-
Este botón controla y borra cualquier mensaje en la bomba.
OFF.- Para la operación de bombeo y borra
cualquier mensaje en la pantalla.
-
ON.- Llena automáticamente el sistema con 5
mmHg de presi6n positiva y empieza a bombear en
el sistema manual.
AUTO.- Activa automáticamente la supervisión de
gas y las funciones de mantenimiento.
10.- Interruptor de
despliegue
.-
Botón que permite al operador el congelar la foma de
onda del despüegue. Presionando nuevamente este
botón borra la foma de onda congelada y retorna a la
forma de onda en tiempo real.
-
-
1 1 .-Ajuste de
inclinación.-
Ajuste mecánico manual, que permite al operador
cambiar la inclinación,y ángulo de vista de los
despliegues y controles del BlAC para una
máxima visibilida& y para minimizar la altura del
BlAC cuando se transporta a un paciente en
ambulancia.
12.-lndicadorde
encendido.-
La lámpara indicadora se enciende cuando el modelo
3010 es alimentado por la linea de A C
13.- Interruptor de
alimentación.-
Este interruptor permite al operador el seleccionar la
alimentación ya sea por la línea de A C o por baterías.
14.- Indicador de
baterías bajas.
Este indicador enciende continuamente cuando el
BlAC es alimentado por baterias internas, el
indicador encenderá intermitentemente cuando la
reserva de energía sea baja.
15.- Control de ajuste
de volumen.
Este control permite al operador el ajustar el volumen
de helio desplazado dentro del balón. Un control
eléctrico previene al operador de seleccionar un
volumen por encima del limite permisible para cada
tamaño de balón.
16.- Control de la
sensibilidad de la
presión arterial.
Control que permite al operador ajustar la amplificación
de la salida de acuerdo con la lectura normal de un
manómetro externo. Este control normalmente no
requiere reajuste a todo lo largo del uso del sistema
neumático,por tal razón un mecanismo de seguro es
colocado para prevenir cambios en el control.
17.-Controlde ajuste
Este control permite al operador ajustar la línea de
de cero de la
presión arterial.-
base a cero de un transdudor extemo sin presión
aplicada. Este control normalmenteno requiere
reajuste a lo largo de su uso del sistema, por tal razón
un mecanismo de seguro es usado para prevenir
cualquier cambio en el control.
í8.- Selector de modo Estos 6 botones permiten al operador seleccionar la
velocidad de la registradora (25 o 50 mdseg) esto
de registro.cuando se registra ECG o la onda de presión arterial; la registra
dora automaticamente se opera a 100 mm/seg cuando
se reg'sia Gasto Cardiaco. Cualquier señal
auxiliar conectada a la entiida auxiliar será registrada
a a n d o el bot6n de ART PRESS sea oprimido. Una
marca registra el intewalo de asistencia en los modos de
?&¡cronziacóin
de ECG o presión arterial.
19.- Control de
posición.-
-
Control que permite al operador el ajustar la posición
del registro cuando este es de EGG. Para la presión
arterial y el Gasto Cardiaco el registro se calibra
automáticamente.
figura 5.13 Controles de funcionamiento BlAC (vista frontal).
20.- Compartimiento
del tanque de helio.
Cubierta removible que permite el acceso al
compartimiento donde se encuentra el tanque de helio,
el regulador, la trampa de condensado y la conexión de batería externa.
21 .- Regulador del
tanque de helio.-
Sistema de reducción que convierte la alta presión de
salida del tanque de helio a una presión regulada de
5 psi. Un manómetro provee al operador la lectura precisa de la presión
del tanque. Una presión baja enciende una alarma en el sistema
diagnóstico. esto cuando desciende por debajo de 3 psi.
22.-Cableado de la
Conexiones de alimentación interna de bateriac, es
47
batería.-
23.- Trampa de
condensado.
~
deseado que una batería exiema pueda ser conectada
- facilmente para un transporte a gran distancia.
Un botón adua para drenar y remover facilmente el
vapor condensado del sistema de helio.
figura 5.1 4 Compartimiento para d tanque de helio ( vista frontal).
5.7.4. PROCEDIMIENTO DE INICIO.
Los siguientes pasos corroboran la funcionalidad del instrumento. Estos deben realizarse antes
de conectar el baton a la consola, y de que ésta se active.
1.- Verifique el equipo esté encendido, y que se esté monitorizando el ECG. Si al sena1 de ECG
está siendo procesada por la misma consola, el cable de paciente debe de está conectado en la
entrada de ECG IN. Si la señal de ECG proviene de otro equipo, entonces el cable debe estar
en el conector ECG MON IN.
2.- Use el selector de derivación para seleccionar la configuración deseada de las derivaciones,
con este procedimiento se asegura tener la mejor señal para la sincronización.
3.- Ajuste el control de ganancia de ECG hasta que la amplitud de la señal sea de
aproximadamente dos divisiones desde la línea de base al pico de la señal, observe el
despliegue alfanumérico mostrando la frecuencia cardiaca. El equipo reconocerá la onda R ya
sea positiva o negativa, el control de polaridad debe usarse para invertir la onda para una más
fácil visualización.
4.- Oprima el botón de ECG SKIN o ECG MON, dependiendo de donde se obtenga la señal, la
regulación del tiempo del inflado y desinflado será sincronizado por el reconocimiento de la onda
R. Obsewe un asterisco intermitente en el despliegue; éste debe coincidir con cada
reconocimiento de onda R.
48
-
5.- Haga un ajuste preliminar del temporizado del inflado y desinflado con el control de
temporizado, ajuste el inflado para que coincida con el pico de la onda T, y el principio del
desinflado entre la onda P y la onda R , es decir al principio de la onda Q. E l periodo de inflado
es identificado como una porción roja en el trazo normalmente verde.
6.- Si la regulación del tiempo de inflado y desinflado está sinmnizado con la onda de presión
arterial, oprima el botón de ART PRESS. Observe el asterisco intermitente en la pantalla.
7.- Verifique que la presión arterial está siendo monitorizada. Purgue la línea del catéter para
asegurarse que la sena1 no está amortiguada; una señal amortiguada causará una operación
defectuosa.
-
-
8.-Verifique que el suministro de helio esté encendido y examine el tanque para asegurarse de
su resewa. (mantenga un tanque lleno listo si la presión es menor a 500 psi).
-
9.- Ajuste el control de VOLUME ADJUST a la mitad del volumen para el balbn. (en e 6 m a f i o
de adulto) o en el volumen completo (tamaño pediátnco). La consola estará lista para bombear
tan pronto como el médico haya completado la inserción del balón en el paciente.
-
5.7.1 MODO MANUAL DE BOMBEO.
-
Los siguientes pasos describen la conexión del balón y la forma de operar el BlAC en el modo
manual. El paciente debe ser tratado primero en el modo manual. Esto para lograr un adecuado
bombeo sin un corte repentino del sistema.
NOTA: Para una mayor efectividad,el paciente debe ser bombeado con el balón en el
modo automático. Una operación prolongada en el modo manual debe considerarse
slo para aquellos pacientes con amtmias críticas o fibrilación auricular que
continuamente corten el sistema.
Cuando se bombea en el modo manual, el operador debe estar visualizando la presión
del balón para asegurarse de que no se tengan fugas y para un rellenado peribdico de la
línea.
1.- Antes de conectar el balón a la consola, deslice la cubierta hacia atrás para descubrir un
pequeño orificio en la parte situada entre el tubo de plástico y el catéter.
2.- Conecte el balón a la entrada en la consola.
3.- Momentáneamente oprima el botón de PUMP OFF para borrar cualquier mensaje en la
pantalla. Observe que una línea recta en la presión de balón aparece.
4.- Momentáneamente oprima el botón de PUMP ON para inicializar el modo manual de
operación. E n este momento el sistema neumático de la consola entregará gas helio para purgar
todo el aire en la línea a través del orificio antes mencionado. Se le debe de dar un tiempo de 45
seg.para la purga; entonces cubra el orificio con la misma cubierta deslizándola hacia adelante.
5.- El sistema del balón lo llenará con una presión de 5 mmHg de helio y comenzará
bombeando de acuerdo con los intervalos de asistencias programados. Observe la presión del
balón en el canal I : y asegúrese de que losintervalos de inflado desinflado sean razonables.
6.- Oprima el botón de PUMP OFF y reajuste el control VOLUME ADJUST para brindarle el
volumen requerido para inflado al balón. Oprima PUMP ON para cortar el bombeo.
49
-
=-7.-Monitorice la presión del balón para una posible fuga, la presión en la línea del balón no debe
descender más de 20 mmHg en 5 minutos. Este Valor es equivalente a 0.5 d m i n ; el cual es el
valor de la alarma en el modo automático.
8.- E n este momento la consola está preparada para funcionar en el modo manual, el operador
debe de proceder a la discusión sobre la regulación del tiempo de inflado y desinflado.
0.7.6. REGULACIÓNDEL TIEMPO DE DISPARO DEL 6AL6N.
-
-
La colocación de intervalos adecuados para la sincronización es más facilmente observable en
la onda de presión en el canal 3. Está característicamente muestra dos picos, uno generado por
¡a. eyección ventricular del paciente y otro por el inflado del balón. La ausencia del segundo
indica que la consola falló en el reconocimiento de la onda R. Una cuantificación de la
efectividad puede ser estimada congelando la señal y comparando el número de pulsos
asistidos y el número de pulsos perdidos.
Si un número excesivo de pulsos perdidos ocurre, observe la-amplitud de ECG y reajuste la
ganancia. El circuito de sincronización reconoce la señales ~ v o c a d a por
s marcapasos; por lo
cual no es necesario una qnfiguración especial de las derivaciones- ni una señal de
s#icronización.
-
Idealmente, el inflado y desinflado debe de producir un incremento instantáneo en la presión
inmediatamentes después del cierre de la válvula abrtica y una caída instantánea antes de la
apertura de la misma válvula. La programación de la regulación del tiempo se complica por dos
factores:
1 .- E l cambio ocasionado por el inflado y desinflado no es instantáneo.
2.- Existen retrasos de tiempo en los pulsos de presión tomados entre la válvula aórtica, el balón
y el punto donde se toma la presión arterial. Estos retrasos distorsionan la señal.
NOTA: La siguiente descripción de la regulación del tiempo es hasta ahora la
mejor, debe ser modificada por la experiencia clínica.
El mejor establecimiento de la regulación del tiempo es realizabie a través de la onda de presión
arteria1,debido.a que el periodo de eyección ventricular y los pulsos de presión causados por el
balón son observados directamente en la onda de presión. Un catéter debe ser colocado lo más
cercano posible al arco aórtico, el transductor de presión debe de ser colocado en la consola
para ser monitorizado en el canal 3.
Regulación del tiempo de disparo con la onda de presión en el arco aórtico. Con el inflado
y desinflado del balón sincronizado con la onda R , una fácil correlación puede ser hecha para
observar los cambios producidos en la onda de presión. Con el balón apagado localice el nodo
dicrótico, con el balón encendido ponga el inflado de tal manera que coincida con el nodo
dicrótico.
-
El desinflado del balón debe estar puesto de tal manera que la presión en el momento de la
eyección ventricular sea mínimo.
._
Se tienen otros puntos en los cuales se puede tomar la presión arterial, y por las dos razones
antes mencionadas el ajuste de la regulación del tiempo se complica.
5.7.7. MODO AUTOMATIC0 DE BOMBEO.
Una vez que el sistema está funcionando apropiadamente en el modo manual y los tiempos de
inflado y desinflado están ajustados el modo atitorn5tic.o puede utilizarw
5G
Momentáneamente oprima el botón de AUTO para inicializar el modo automático. Erbombeo
continuará automáticamente, y s610 una mínima atención del operador es necesaria para una
operación adecuada. E l operador debe de observar periodiCamente la reserva de helio, el ECG,
la presión de balón y la presión arterial, así como vaciar el contenido de la trampa de vapor.
Si ocurre una falla el sistema se cortará y alertará al operador. Un corte en el sistema producirá
una alarma audible, el indicador OFF encenderá, y un mensaje de diagnóstico aparecerá e
infamará de la posible causa de la falla. El sistema se cortará si alguna de las siguientes
condiciones se tiene:
-
.-
1 Presión insuficiente del balón, la presión de inflado debe de estar por arriba de 50 mmHg por
lo menos una vez cada 30 seg.
c
*
2.- Volumen excesivo seleccionado en el control VOLUME AEJüST. El volumen excede al valor
nominal diseñado para el balón.
3.- Pérdida de presión de helio. Puede haber una fuga en el sistema neumático.
4.- Falla en la carga de gas. E l sistema no empezará debido a una posible falla en el sistema
neumático o en el balón.
5.- Pérdida de la señal de sincronización. La señal de ECG o presión arterial no está disponible
debido a ruido o es muy errática.
-
-
6.- Desinflado incorrecto del balón. El balón no se desinfla apropiadamente.
7.- Alto pico de presión. La presión en el sistema neumático excede 300 mmHg en el pico o 20
mmHg en el estado estacionario.
8.- Cambiar de señal de sincronización, de E C G a PA o viceversa conlleva un reajuste en la
regulación del tiempo.
5.7.8. CUIDADOS D E L PACIENTE.
El personal de enfermería asignado al cuidado del paciente con BCIA debe tener conocimiento
de lo siguiente:
1.- La anatomía y fisiología normal de los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y
gastrointestinal, y los cambios cuando se encuentran en un estado fisiopatol6gico.
2.-Los valores de laboratorio normales y anormales. Los diagnósticos relacionados con los
sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal.
3.-Los fármacos usados para tratamiento de pacientes críticos; su acción, su uso específico,
efectos secundarios y su acción junto con otros fármacos.
5.7.9. DESTETE DEL PACIENTE.
Después de horas y quiza días de asistencia cardiaca con el BCIA, una pequeña dependencia
debe ser esperada. Un cese total de la asistencia circulatoria puede producir un trabajo
innecesario al paciente, y pondría en riesgo su condición, en adición con el peligro de formación
de trombos cuando se deja de bombear al balón.
U n procedimiento es usado y recomendado para el destete del paciente y es el siguiente
1,- Apague el sistema de bombeo y realice los exámenes de circulación para estaóiecer ualímite- de base. Estos estudios deben de completarse dentro de media hora; dejar el balón
desinflado por largos periodos de tiempo puede resultar peligroso.
2.- Restablezca el bombeo colocando el intervalo de asistencia en 1 2 , el paciente debe estar en
este estado 4 horas.
3.- AI final de las 4 horas, apague el sistema de bombeo y repita los exámenes de circulación.
Asegurese cte realizarlos en menos de media hora.
4.- Restablezca el bombe colocando el intervalo de asistencia en 1-24, el paciente debe @staren
este estado 4 horas.
&
5.- AI final de las 4 horas, apague el sistema de bombeo y repita losexámenes de circulación.
Asegurese de realizados en menos de media hora.
-
6.- Restablezca el bombeo colocando el intervalo de asistencia en 1:8, el paciente debe de estar
en este estado 4 horas. E n este punto el bombeo estar4 dando muy poca asistencia pero evitar4
la formaci6n de trombos.
7.- AI ffnal de las 4 horas, apague el sistema de bombeo y repita los exámenes de circulación. Si
los estudios de la condición general del paciente indican que la asistencia puede concluirse,
entonces se retira el balón. A cualquier hora del procedimiento de destete si los estudios indican
una caída en el sistema circulatorio, el destete
- se debe de terminar y el bombeo 4:l
restablecerse.
5.7.10. ELECCIÓN Y MANEJO DEL BALÓN.
El balón utilizado fue diseñado para garantizar la mayor efectividad en el bombeo por lo que
consta de tres segmentos para evitar el atrapamiento de sangre y el trabajo de las paredes de la
aorta.
La selección del tamaño del balón debe estar determinada por una angiografía de tiempo real,
sin esto no hay método para determinar el diámetro de la aorta, por lo cual el tamaño debe
decidirse en función de la dinámica de fluidos junto con la anatomía del paciente, y ciertos
parámetros mencionados a continuación.
- Edad del paciente (años) por el peso del paciente (Kg). si es mayor a 3000 debe de usarse un
balón de 40 cc y si es menor de 3000 use uno de 30 cc. estos dos balones están montados en
un catéter de 14F.
- Si la arteria femoral no permite el acceso de este catéter se debe de colocar uno de 12F con
un balón de 20 cc.
Manejo del balón.
1 .- No reesterilize el balón, el balón fue diseñado para un solo uso.
2.- Evite el contacto con objetos punso-cortantes que pudieran dañar al balón.
3.- Enjuague la superficie del balón con una solución salina estéril antes de la inserción, algún
elemento extraño en su superficie alterará su relación con la sangre.
4.- Aplique un vacio con una jeringa de 50 cc
inserción.
al balón a través de su conector durante la
52
5.- Si el balón es temporalmente removido durante la inserción o uso, inmediatamente limpielo
con solución salina estéril.
6.- Es esperado que se forme una capa proteica en la superficie del balón después del contado
con la sangre. Como no se puede asegurar eliminar esta capa el balón no puede ser utilizado en
otro paciente.
53
CAPITULO 6
MARCAPASOS
-
i
p
-
6.1 INTRODUCCION.
Un marcapasos-es un .equipo medico electrónico que controla ciertas clases de amitmias
cardiacas, resultantes de 'ritmos irmgulares o lentos del corazón. El marcapasos aplica un
estímulo eléctrico repetitivo al corazón. La estimulación permanente se obtiene a través de
implantar un generador de pulsos de marcapasos por debajo de la piel, esto por medio de una
cirugía con el objetivo de posesionar los eledrodos en o dentro del corazón.
-
-
El corazón estimulado para que se contraiga por un grupo especializado de células miocddicas,
llamadas nodo sinoauricular (SA), localizadas en la unión de la vena cava superior y la auríwla
derecha. El nodo SA genera un estímulo eléctrico espootáneo que es conducido a través de la
auricula y causa que está se contraiga; por lo tanto el nodo SA es el marcapasos natural del
corazón. El estimulo eléctrico es transmitido hacia el nodo auriculo ventricular (AV), localizado
en la pared septal de la auricula derecha, el cual estimula posteriormente a los ventrículos para
que se contraigan.
6.2 INDICACIONES
Disfunción del nodo SA .
Bradicardia
Taquicardia.
Disfunción del nodo aunculo ventricular.
6.3 IDENTIFICACIÓN DE MARCAPASOS.
E l estímulo puede ser realizado en la auricula, en el ventriculo o en ambos dependiendo de la
localización de los electrodos. El ventrículo es el más comúnmente usado, sin embargo en otras
condiciones, un bombeo más efectivo se puede obtener si se estimula en la auricula o en ambas
cavidades. Dependiendo de la deficiencia que se tenga se deberá usar un marcapasos en
particular; esto debido a que si alguna parte del corazón genera algún tipo de estímulo, el
marcapaso no entra en competencia con éste, o en su defecto expande este estímulo a otra
parte del corazón.
La ICHD (Comisión Intersocial para Enfermedades Cardiacas, por sus siglas en ingl&), ha
realizado un código para identificar los modos de estímulo. La primera letra de este c6digo
representa a la cavidad donde se aplica el esh'mulo, la segunda letra representa la cavidad
donde se sensa alguna actividad cardiaca, y la tercera letra es el modo de respuesta a la señal
sensada. Los códigos para las cavidades son:
-
V (ventrículo).
A (auricula).
D (ambas cavidades).
-
Los códigos de respuesta son:
-
I (inhibido).
T (disparo)
D (dobie; disparo auricular y ventriculo inhibido).
O (se usa cuando ninguno de los Códigos es aplicable).
Por ejemplo; si se tiene un código VOO, se tendrá un estimulo en el ventriculo de modo
asínmno; es decir, el marcapaso tendrá una frecuencia fija de disparo si importar la actividad
del corazón. Un código WI, estimularáen el ventrículo siempre y cuando no se halla sensado
ninguna actividad en el mismo ventriculo. UN código DDI, ppordonará estímulos en ambas
cavidades siempre y cuando no halla habido actividad en el ventdculo,
-P
Se tiene otro código para la identificación4el marcapasos realizado por la NASPE (Sociedad
Norteamericana de Estimulación y Eledrofsiología, por sus siglas en inglés) y la B E G (Gnipo
Británico para la Estimulacidn y Electmfisiología, por sus siglas eñ inglés), este basado en el
código de la ICHD, la NASPE y la BPEG se-ocuparon
de actualizar el Wig0 para induir
información adicional. A este &¡go se le conoce como NBG, para et cual la primer posición del
código representa la cavidad donde se estimula; la segunda posición representa la cavidad
sensada; la tercera posición representa el modo de respusta de la sena1 sensada. Los cádigos
para las cavidades son:
V (ventrículo).
A (auricula).
D (doble, disparo auricular y ventrículo inhibido).
O (usado donde no se aplica ningún código).
Las posiciones 1 a 3 son usadas exclusivamente para describir la función de antibradicardia. La
cuarta posición indica la programación y la presencia o ausencia de modulación de frecuencia.
La quinta posición indica la función de antitaquicardia. A pesar de la expansión las cinco
posiciones el sistema de tres posiciones esta todavía en uso frecuente.
Posición I (cavidad estimulada).
V ventrículo.
A aurícula.
D ambas cavidades.
S cavidad sencilla.
O ninguna.
-
Posición II (cavidad sensada).
V ventrículo.
A auricula.
D ambas cavidades.
S cavidad sencilla.
O ninguna.
-
-
-
Posición 111 (modos de respuesta).
T disparo.
I - inhibido.
D - doble (disparo auricular y ventriculo inhibido).
O - ninguna.
-
Posición IV (programación y modulación de frecuencia).
P - programable (frecuencia y/o salida).
55
-
M -.multiprogramable.
C intercomunicado.
R modulación de frecuencia.
O ninguna.
-
-
Posición V (funciones antitaquiamtmias).
P estimulación (antitaquiarritmias).
S choque.
D doble7 estimulación y choque).
O ninguna.
-
-
6.4 CLASIFICACIÓN DE MARCAPASOS.
-
-E-
Esta ciasificacián depende de que tipo de marcapasos se tenga, ya sea temporal, extern,
invasivo, implantable,etc.
E n general se tienen tres tipos de marcapasos.
1. Los implantables.
2. Los externos invasivos.
3. Externos no invasivos.
-
6.4.1. MARCAPASOS CARDIACOS IMPLANTABLES.
-
El sistema de estimulación implantable consiste en un generador herméticamente sellado y
aislado, y sus electrodos conductivos. El generador de pulsos contiene la batería y el circuito
que produce un pulso eléctrico o sensa la actividad cardiaca. Una pequeña y ligera pila de litio
es la más común fuente de energía y tiene una duración de 5 a 15 años. Los electrodos
conducen la señal eléctrica del marcapaso al sitio de estimulación del corazón (estímulo) y
conducen del miocardio una señal de regreso hacia el marcapasos (sensado).
Pulsos
Electrodo
Bateri a
figura 6 1 Diagrama de un marcapasos implantable
Los electrodos del marcapasos son aislados con un material no conductivo excepto en la
terminación del electrodo. Los dos acercamientos del electrodo para su posicionamiento son el
epicardial (o miocardial) y el endocardial. En el método epicardial, el electrodo es suturado o
atornillado en el miocardio externo (epicardio) y en la punta epicardial corre hacia el generador
56
-
de pulsos, usualmente localitada en una bolsa quiriitgica en el abdomen del paciente. En el
metodo endocardial el electrodo es posicionado en cualquier cavidad ya sea la auricula derecha
o el ventriculo derecho y es usualmente introducido a través de la vena subclavia y de la vena
cava superior. La punta endocardial algunas veces llamada punta transvenosa es conectada a
un generador de pulsos usualmente localizado en una bolsa quirúrgica en la parte alta del
pecho, cerca de la clavícula.
Las configuraciones de las puntas son específicamente como unipolares cuando un electrodo
activo está en contacto con el corazón y el electrodo de retorno en la bolsa quirúrgica, o bipolar
cuando dos electrodos activos están en contado con el corazón. Los puntas unipdares
producen artefactos en el electrocardiograma, cuando se utiliza la confiuracibn unipolar se
incrementa la susceptibilidad a la interferencia electromagnética y a falsas señales provenientes
de +as contracciones de músculos cercanos.
.
I
Unipolar
Bipolar
fgum 6.2 Confguraciones de marcapasos
a) Unipolar b) bipoiar.
6.4.2. MARCAPASOS EXTERNOS NO INVASIVOS.
LOS marcapasos cardiacos externos no invasivos proveen un impulso eléctrico, que estimula a
todas las cavidades del corazón simultáneamente, esto para asistir en resucitacidn de pacientes,
para corregir arritmias, o para estimular temporalmente durante procedimientos invasivos que
pudieran producir bradicardias o asístoles.
Mientras que el método más común de emergencia para estimular es el transvenoso (en el cual
la punta del marcapasos es insertada a través de una vena hacia el corazón), los marcapasos
externos no invasivos son preferidos en algunas situaciones debido a que pueden ser aplicados
más rápido y fácilmente y no se requiere de un médico. Estos pueden ser usados por servicios
médicos de emergencia para terapia prehospital o durante el transporte y son indicados para el
tratamiento temporal de emergencia de asístole, bradicardia severa, disfunciones en el nodo
SA, falla del marcapasos implantable, ciertos tipos de taquicardia y en infarto agudo del
miocardio.
-
Los marcapasos externos no invasivos pueden proveer un soporte para estimulación durante la
inserción de otro tipo de marcapasos; también pueden ser utilizados durante la cateterización
cardiaca, angioplastía y pruebas de esfuerzo.
51
-
figura 6.3 Cobcadi del marcapasosexterm no invsdvo.
-
Otro tipo de estimuladores pueden ser del tipo transesofágico, los cuales aáuan solos sobre la
aurícula del corazón y son primeramente usados para el diagnóstico y el tratamiento temporal
de arritmias auriculares así como también puede ser usado para inducir tensión cardiaca para el
diagnóstico mediante electrocardiograma de enfermedad cardiaca.
6.4.3. MARCAPASOS EXTERNOS INVASIVOS.
-
-
Un marcapasos externo temporal es usado para generar impulsos eléctricos al corazón cuando
el nodo S A no funciona apropiadamente o el corazón tiene un desorden en su vía de
conducción. El corazón normalmente regula su propia frecuencia a través de una grupo de
células especializadas localizadas en el nodo SA que proveen pulsos eléctricos hacia las
auriculas derecha e izquierda a un intervalo regular (la frecuencia cardiaca del corazón).
Mientras las auriculas se contraen, los pulsos son transmitidos hacia el nodo AV, el cual
después estimula a losventrículos para que se contraigan. Un desorden cardiaco puede resultar
en asístole en donde el corazón deja de bombear sangre. E n otros casos el impulso viaja a
través del coraz6n intermitentemente, o el estimulo del nodo puede perderse y otra parte del
corazón, como el nodo A V o tejido ventricular puede tomar esta función. Estos desórdenes
usualmente traen como resultado una frecuencia baja (bradicardia).
Un marcapasos temporal externo es comunmente usado en las siguientes circunstancias.
1 . E n una emergencia, usualmente cuando una bradicardia ocurre, y hasta que un marcapasos
pueda ser implantado.
2. Durante una cirugía para controlar la frecuencia cardiaca.
3. Después de alguna cirugía a coraz6n abierto hasta que el corazón se recupere.
58
I
.
U
ñgum 6.4 cdocaci6ndel marcapasos extemo invasive.
Principios de operación. Los marcapasos externos funcionan por afuera del cuerpo a través
de una punta de estimulación conectada directamente en el corazón vía el sistema venoso y
posicionada en el músculo cardiaco.
La estimulación puede ser realizada en la aurícula, ventriculo, o en ambas.
marcapasos externos son más frecuentemente operados en el modo de demanda
(ventriculo inhibido, Wi) o asincrono (frecuencia fija, VOO). En el modo de demanda el
marcapaso opera a través de sensar la señal eléctrica endocardial y suprimiendo su salida
durante el tiempo donde la frecuencia intrínseca sea mayor que la frecuencia propuesta en el
marcapasos. Este modo de estimulación no compite con la frecuencia intrínseca. Los
marcapasos algunas veces permiten que la frecuencia intrínseca caiga un poco por debajo de la
frecuencia del marcapasos antes de que se inicie una estimulación; a esta característica se le
denomina frecuencia de histéresis y da al corazón una mejor oportunidad de latir a su propio
ritmo. Un periodo refractario, durante el cual no se sensan señales ni se descargan estímulos,
prosigue a cada descarga y sensado de pulso. Existe también un modo de estimulación
ventricular de disparo que trabaja sirnilarmente al modo de demanda excepto o que cuando la
frecuencia intrínseca excede a la frecuencia intrínseca del marcapasos este no termina de
producir impulsos.
Los
E n el modo asíncrono o de frecuencia fija el marcapasos emite un estímulo a intervalos
regulares, no importando la actividad cardiaca. Este modo asincrono de estimulación es usado
cuando se conecta por primera vez un marcapasos, o periódicamente para confirmar que la
amplitud de la señal es adecuada para sensar o estimular el corazón. El modo asincrono es
también usado en estimulación continua cuando el corazón es incapaz de regresar a su ritmo
normal de estimulación espontánea.
En la estimulaci6n secuencia1 AV, el marcapasos estimula primero a la auricula derecha y
después de un corto retardo, al ventriculo derecho. Este modo de operación imita más de cerca
a la operaci6n normal del corazón y bombeara sangre más eficientemente de lo que podría
bombear en un modo de estimulación ventricular.
59
6.6. EQUIPO DE M A R W A S O S EXTERNO INVASIVO.
6.6.1 INTRODUCCI~N.
Este equipo es un marcapasos del tipo extemo invasivo, el cual puede estimular una sola
cámara del corazón, ya sea en el modo de sincronizacióno asíncrono.
Para el sensado de la señal se puede variar el nivel de la sensitividad en la auricula o en el
ventriculo de 1 a 20 mV. La respuesta del marcapasos a la señal sensada siempre será de
inhibici6n, es decir dejará que el corazón lata con su propia frecuencia hasta un límite, en el
que, si la frecuencia cardiaca disminuye por debajo del-llmite establecido el marcapasos entrará
en funcionamiento.
-6.45.2 MODOS DE OPERACI~N.
Losmodosde operación de este marcapasos son cuatro.
- A00
Este es un modo asincrono, que actua sobre la aurícula, es decir
estimulará a las auriculas a una frecuencia fija. Por el c6digo de
identificación seria: estimulación en las auriculas, sin sensado.
- AA1
Este modo de operación estimulará a las auriculas, siempre y cuando
no se haya sensado un estímulo en las mismas auriculas. Por el código de
identificación seria, estimulo en las aurículas, con sensado en las
auriculas y respuesta inhibida a la señal sensada.
-voo
Este es un modo asincrono, que actua sobre los ventrículos, es decir
estimulará a los ventrículos a una frecuencia fija. Por el código de
identificación sería: estimulación ventricular sin sensado.
-WI
Este modo de operación estimulará a los ventrículos,siempre y cuando no se haya
sensado un estímulo en los propios ventrículos. Por el
código de identificación sería: estímulación ventricular, sensado
ventricular y respuesta inhibida a la señal sensada.
6.5.3. CONTROLES DE OPERACIÓN.
.-
1 Control de amplitud de salida ( Output mA ).
Este control varia la amplitud de la salida del marcapasos hacia el corazón, y puede irdesde 0.2
mA hasta 25 mA.
2.- Control de sensitividad ( Sensitivity mV ).
Con este control se varía el nivel umbral para la sensitividad del marcapasos, hacia los impulsos
que puedan generarse en el corazón, la amplitud de umbral se mide en miliVolts.-
3.- Control de frecuencia ( Rate bpm).
Este control varía la frecuencia con la que el marcapasos actuará sobre el corazón, y va desde
30 hasta 180 latidos por minuto.
4.- Interruptor de encendido.
Este interruptor acciona el funcionamiento del equipo, y asegura no ser apagado, sin la
intervención de personal capacitado, esto evita que se apague accidentalmente.
60
I
1.-Compartimiento de batería.
El marcapasos utiliza una bated8 comercial de 9 Volts, la batería debe remplazaise cada vez
que se utilice en un nuevo paciente, esto para evitar la confusi6n sobre la carga de ésta.
6.- Indicador de senado.
Este indicador luminoso se activa cuando el marcapasos reconoce una señal bioelédnca del
corazón.
7.- Indicador de batería.
Este indicador marca el estado de la batería en una prueba.
-
8.- Indicador de salida.
-Con este indicador se puede dar uno cuenta en que momento el marcapasos adua sobre el
corazdndel paciente.
fgura 6.5 Controlesde funcionamiento del Marcapasos.
61
CAPITULO 7
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
-
7.1 RESULTADOS PRE-CURSO.Las evaluaciones realizadas antes de los cursos, fueron del tipfa
cuestionario, la cantidad y forma de las preguntas van6 dependiendo del curso. Como se mencionó en la
metodología se aplicaron cuatro cursos diferentes, el número de participantes en cada uno de ellos fue el
siguiente.
-F
Fisiología
Dedíbriiador
BIAC __
Marcapasos -
5 personas.
21
5
'I
5
"
.
-
I'
Para el caso del curso de Desñbrilador, éste se impartió al personal de enfermería de primer piso ( éste
piso abarca la UCC). Para el resto de los cursos los participantes fueron Ingenieros y técnicos del
Departamento de Ingeniería Biomédica; de ahi que la asistencia fuera baja, la meta inicial era impartir los
cursos a ambos, es decir al personal del Dpto. de IB, y al personal de enfermaría, esto -no se pudo realizar
por incompatibilidady falta de coordinación entre el autor y el Dpto. de enfermaría.
PRECURSO
BIAC
MARCAPASOS
Uno de los objetivos principales era el de tener un curso de capacitación. el cuál pueda utilizarse y tenerse
a disposición del personal del Dpto. de IB para no pcrdcr la continuidad de la cnpnciinción. el mntcrial
02
escrito proporciona los conocimientos suficientes para que los ingenieros y técnicos, ai leerlo pueúan ser
capaces de seguir con la capacitación, además del material visual que consiste en más de
treinta
mnsparencias.
7.1.1 ANALISIS DE LOS RESULTADOS PRE-CURSO. Se puede observar como el pomtaje en la
evaluación a excepción del curso de marcapasos, caen por debajo del 50??lo que nos sugiere que se’tenga
una necesidad para la capacitación, o bien una justificación para la realización de estos curso. En el caso
de los cursos que se impartieron al personal de Il3 no todos lo integrantes son Ingenieros Biomédicos, si
no que algunos son técnicos o Ingenieros no BiomgBicos, por lo que sus conocimientos acerca de estos
temas son pobres, y se ve reflejado en el promedio que se sac6 de todas las evaluaciones.
-
7.2 RESULTADOS POST-CURSO. Como se indico en la metodolog& la forma de evaluación se nalizb
um,
el primer cuestionario se les aplicó a la mitad de a
la través de dos cuestionarios de cada uno de los c
población, mientras que el segundo CU&OM~~O se aplicó a la otra diad, esto antes del inicio del curso;
al ñnal la población que había realizado el primer cuestionario se le aplicaba el segundo y viceversa.
-
-1-
CURSO
7.2.1 ANALBE3 DE LOS RESULTADOS POST-CURSO.Las evaluaciones muestran los avances
obtenidos en cada curso, se observa como el curso de marcapasos contó con el mejor promedio, mientras
que el BIAC tuvo el menor porcentaje.
-
=
Los promedios más altos fueron el de marcapasos y desfibrilador, equipos que se utilizan más
frecuentemente en el área de cuidados coronarios, y con los que tanto el personal de IB como el de
enfermería tiene más eontacto, otra razón por la que el curso de marcapasos tuvo un promedio alto se debe
a que es un equipo de fácil operación, sin muchos controles, a diferencia del BIAC que su principio de
operación es más complicado así como contiene una cantidad mayor de controles de operación.
Seguramente la evaIuaci6n del Desfibrilador si se hubiera aplicado al personal de IB sería más alta que la
que tuvo el personal de enfermería. Con lo que respecta al curso de fisiología no se tuvo un promedio muy
alto ya que como se menciono antes la población asistente al curso no era homogénea es decir las personas
que no son IB carecen de conocimientos en este tema o sus conocimientos son muy reducidos. pero a pesar
de est,? situación se observa un avance. que si bidn no es satisfactorio. si alicntn a continuar la
capacitación.
63
-
7.3 RELACIbN ENTRE EVALUACIONES PRE Y POST-CURS0.- Aqui se muestra la rehción
entre los result8dos prenirso y postcwso, en todos los curso se puede observar un avance de alrededor
del 2W!i el anáiisis se aprecia mejor tomando en cuenta sólo el avance.
27
26
26.2
25
24
23
22
21
20
BlAC
MARCAPASOS
7.3.1 ANÁLISIS DE LA RELACION PRE /POST-CURSO.- Como se puede observar el valor mils alto
para la relación corresponde ai curso de desfibrilador; este equipo es el que ha contado con mayor
atención en el pasado con lo que respecta a la capacitación. Cabe notar en que esta relación para los
diferentes cursos es muy similar y va de 22 a 26.2%.
El curso de fisiologia tambien cuenta con más de 25% en su relación, en este curso la población constaba
de ii3 así como de técnicos. se observa un avance en ambos, pero es clara la diferencia entre uno y otro,
siendo el promedio de los IB mayor al 80% y el &los técnicos de alrededor del 60%. Esta situación es
similar en los otros cursos.
7.4
COMENTARIOSY CONCLUSIONES
1.- Los hospitales presentarán continuamente reportes de sus equipos m&icos, dmvados del uso
inapropiado de los mismos, mientras no se lleve al cab UM capacitación del personal usuario, en lo que
se refíere al manejo, cuidados y precauciones que se debe tener con los equipos médicos. Además de los
problemas legales que pueda llevar el mal uso de un equipo, que si bien en México no es un tema de gran
preocupación si perjudica tanto al hospital como a los pacientes.
2.- El personal que comprende un Departamento de Ingenieda Biomédica es muy diverso ya que por ser
esta una área nueva en México, loshospitales se apoyaban en otro tipo de personal, por lo que se debe
continuar con la capacitación del personal del departamentade E3 para hacer más eficiente a este.
3.- Apartir del punto antenom debe de iniciar una,capacitación continua a todo el hospital, ya que este
trabajo sólo comprendio una pequeña pwte del hospital, y sólo tres equipos, por lo que queda en mamx de
los iB el seguir ocupando el material praporci~nado.
-
Para una adecuada capacitación el personal de DB necesita hacer una evaluación sobre que equipos y en
que áreas se debe de trabajar, para posteriores cursos.
4.-
5.- h í como para los equipos se programan mantenimientos preventivos, para el personal se debe-&
programar una capacitación continua, ya que los conocimientos tienden a olvidarse, con lo que sólo de
esta manera se puede garantizar que el personal usuario de equipo médico conozca la operación, cuidados
y precauciones necesarias para los equipos.
-
6.- La calendarización de los cursos podria hacerse en base a diversos puntos como:
- Complejidad del equipo.
- Conocimientos previos de fisiología.
- Frecuencia de uso.
- Riesgos por el uso inadecuado.
- Rotación del personal.
7.- Es importante recalcar que para dar un curso se debe de tener a quien darselo, por lo que el contacto
entre los iB y el departamento de enfermeria es fundamental para poder tener una compatibilidad de
horarios para hacer accesible tanto a los DB como a las enfermaras la impartición de cursos y que estos
puedan lograr su objetivo.
El transmitir conocimientos es tarea fundamente1 del ser humano para evitar repetir los errores pasados.
APENDICE A
EXAMENES PRE Y POST CURSO.
EXAMEN 1 FlSlOLOGíA Y FISIOPATOLOG[A CARDIACA.
. 1 .- Mencione al menos tresfunciones escenciales del sistema circulatorio.
2.- Mencione las cuatro cavidades del corazón y cual es su función global de-da
-
una de ellas.
-
X-Haga un diagrama-de la circulación de la sangre por el cuerpo (circulación sistémica y
pulmonar).
4.- El flujo coronano ocurre pnncipalmante en:
a) La sístole.
b) La diástole.
c) La contracción isovolumétrica.
d) Ninguna de las anteriores.
5.- La diástole es la etapa de:
a) Llenado.
b) Relajación y llenado.
c) Contracción y eyección.
a) Relajación y eyección.
6.- La sístole es la etapa de:
a) Llenado.
b) Relajación y llenado.
c) Contracción y eyección.
d) Relajación y eycción.
.
7.- La despolarización celular es:
-
-
a) El potencial de membrana de 90mV.
b) El estado donde la dlula no responde a ningun estímulo.
c) La variación de potencial de membrana 90mV a 40 mV.
d) El regreso al potencial de membrana de -90mV.
-
8.- El marcapasos natural del corazón se encuentra en :
10.- Elretraso en la conducción de la onda de despolarización
en el nodo AV, resulta en.
--
a) Que las auriculas vacien su contenido en los ventrículos.
b) Que los ventriculos se contraigan al mismo tiempo que las auriculas,
c) Que las auriculas puedan despolarizarse.
d) Que no se tenga un periodo refractario.
11.- En personas normales a que frecuencia se contraen los ventrículos.
a) 80 Ipm.
b) 55 Ipm.
c) 40 Ipm.
d) 75 Ipm.
12.- Dibuje la señal de ECG y sus principales ondas.
13.- El complejo QRS del ECG se relaciona con:
a) La sístole ventricular.
b) La diástole ventricular.
c) La sístole auricular.
d) La diástole auricular.
e) a y d.
14.- Cuantas derivaciones precordiales se tienen.
a) 6.
b) 7.
c) 3
d) 2.
15.- La post-carga es:
-
--
a) La presión con que el ventriculo eyecta la sangre.
b) El flujo a través de la aorta.
c) La cantidad de sangre que llega al corazón.
d) La resistencia que presentan las arterias a la eyección ventricular,
-
16.- La diferencia entre el aleteo y la fibriiación es:
a) El grado de incoordinación y frecuencia.
b) El origen de estos.
c) Elsitio donde se presenten.
d) Son iguales.
17.-EI efecto de movimiento circular es debido a:
a) Problemas de conducción en el nodo AV.
b) Problemas en los tiempos refractarios de las células.
c) Necrosis en la zona.
d) Un foco ectópico.
L
18.- Si se tiene fibrilación auricular en que porcentaje disminuirá la eficiencia del coraz6n.
-
a) 20 %.
b) 50 %.
c) 10 %.
d) 30 %.
-
19.- Cual es la causa por la que la fibrilación ventricular pude llevar a un
paciente a la muerte.
a) Por ineficiencia de las contracciones cardiacas.
b) Por secreción de sustancias tóxicas.
c) Por causar necrosis en las células cardiacas.
d) Por paro cardiaco.
20.- La taquicardia es:
a) Una fibrilación auricular.
b) Un aleteo auricular.
c) Una frecuencia atta de latido del corazón.
d) Una fibrilación ventricular.
-
EXAMEN 2 FlSlOLOGiA Y FISIOPATOLOG/ACARDIACA.
1 .- La función principal del sistema circulatorio es:
a) Llevar oxígeno a los tejidos.
b) Llevar y traer oxígeno, nutrientes, desechos y bióxido de carbono.
c) Llevar nutrientes.
d)€liminar desechos.
-
2.- El lado derecho del corazón se relaciona con:
c
a) La circulación sistémica.
b) La circulación pulmonar.
c) Ambas.
á) Ninguna.
-
3.- Las auriculas nos sitven para:
-
a) Llenar a los ventn’culos.
b) Alimentar a la circulación sistémica.
c) Dar la eyección del corazón.
d) Contraer a los ventrículos.
t
-
4.- La perfusión coronaria se realiza durante:
a) La contracción isovolumétrica.
b) La relajación ventricular.
c) La sístole.
d) Ninguna de las anteriores.
5.- La sístole es la etapa de :
a) Llenado.
b) Relajación y llenado.
c) Contracción y eyección.
d) Relajación y eyemión.
6.- La diástole auricular empieza con.
a) La contracción isovolumétrica de los ventrículos.
b) La apertura de las válvulas tricúspide y mitral.
c) El cierre de la válvula aórtica.
d) La despolarizaciónauricular.
7.- La repolarización es:
a) El potencial de membrana de -90mV.
b) El estado donde la célula no responde a ningún estímulo.
c) La variación del potencial de membrana de -90mV a 40mV.
d) El regreso al potencial de membrana de -90mV.
8.- El marcapasos natural del corazón se encuentra en:
9.- Donde owrre el principal retraso en la onda de despolarización.
a) En el nodo SA.
b) En el nodo AV.
c) En el haz de his.
d) En el sitema de Purkinje.
10.- Cual es la frecuencia y en que lugar se da, si quitamos la frecuencia del marcapoasas
natural del corazón.
-
1
a) Nodo AV 40 Ipm.
b) Nodo AV 60 Ipm.
c) Ramas de Purkinje 60 Ipm.
d) Ramas de Purkinje 40 Ipm.
-
11.- Dibuje la señal de ECG y relacionela con los eventos del corazón.
-
12.-Diga cual es la onda de repolarización auricular
14.- Con que parámetros se relaciona el Gasto Cardiaco.
15.- Dibuje una señal de fibrilación auricular.
16.- Dibuje una señal de fibrilación ventricular.
-
17.- Si se tiene un=pacientecon bloqueo total del nodo AV, pero su frecuencia de contracci6n en
todo su coraz6n es normal a que ritmo latirán sus auriculas y sus ventriculos.
a) Auriculas a 100 ventrículos a 40
b) A 55, V - 40.
C) A - 70, V - 40.
d) A - 70, V - 60.
-
-
18.-Si se tiene uan fibrilación auricular que porcentaje de la eficiencia del corazón disminuira.
a) 30 %.
b) 40 %.
c) 50 %.
d) 70 %.
-
-
- 19.- En que onda se tlene vulnerabilidad para ocasionar una fibriiaci6n, si se da un choque
eléctrico.
_-
a) Complejo QRS.
b) Onda T.
c) Onda P.
d) En ninguna.
-
-
20.- La bradicardia es:
a) Una frecuencia rápida del corazón.
b) Una frecuencia lenta del corazón.
c) Un aleteo auricular.
d) Ninguna de las anteriores.
I
EXAMEN 1
-
DESFIBRILADORES.
1 .- El desfibtilador asíncrono sirve para:
a) Desfbrilación ventricular.
b) Desfibrilacidn auricular.
c) Ambas.
d) Ninguna.
2.- La cardioversión se utiliza en:
a) Desfibrilación ventricular,
b) Desfibrilación auricular.
c) Ambas.
d) Ninguna.
-
-
.
-
-
3.-¿Por que se utiliza el modo de sincronización en la desfibrilación auricular?
a) Para no provocar una fibrilación auricular.
b) Para no provocar una fibrilación ventricular.
c) a) Y 9.
d) Ningúna de las anteriores.
-
4.- La descarga eEctrica del desfibrilador provoca que:
a) Crea una despolarización del miocardio.
b) Crea una repolarización del miocardio.
c) Ambas.
d) Ninguna.
5.- Las paletas del desfibrilador se colocan en el Apex y en el esternón para:
a) Para simular el trayecto de la despolarización en el corazbn.
b) No importa donde se coloquen.
c) Para comodidad del médico.
d) Ninguna de las anteriores.
6.- El equipo para desfibrilación cuenta con:
a) Desfibrilador, cardioversor y monitor.
b) Desfibrilador, cardioversor, monitor y registradora.
c) Desfibrilador, monitor y registradora.
d) Desfibrilador, monitor multiparámetros, registradora y cardioversor.
7.- Elequipo de desfibrilación funciona con:
a) Baterias.
b) Corriente de linea.
c) Ambas.
d) Ninguna de las anteriores.
-
8.- El equipo para desfibrilación se descarga siempre y cuando se cumpla con:
-
a) Pasen más de 32 seg. de haberlo cargado.
b) Colocando el selector de energía en apagado.
c) Oprimiendo simultaneamente los botones de descarga.
d) Todas las anteriores.
9.- Mencione los pasosa seguir en una desfibfllacián ventricular.
10.- Mencione los pasos a seguir en una cardioversión.
EXAMEN 2
DESFIBRILADORES.
1 .- La desfibrilación sincronizada nos sirve para:
a) Desfibrilacibn ventricular
b) Desfibrilación venricular.
c) Ambas.
d) Ninguna.
2.- Como podemos detectar una fibrilación ventricular.
a) Con un monitor de presión.
b) Con un monitor de ECG.
c) Con ver al paciente.
d) Con el pulso del paciente.
3.- La desfibrilación provoca que en el corazón se tenga una:
a) Repolarización.
b) Se provoca un periodo refractario.
c) Ambas.
d) Nlnguna.
4.- Donde se colocan los eléctrodos para la cardioversión.
a) Torax y esternón.
b) Torax y ápice.
c) Esternón y ápice.
d) Directamente sobre el coraz6n.
-
5.- Que tipo de gel se le debe colocar a las paletas para la cardioversión.
a) Para uitrasonido.
b) Para electrodo.
c) Cualquiera de los dos.
d) Sin gel.
6.- En el equipo para desfibrilación tenemos:
a) üesfibriiación, cardioversión, registro y monitoreo.
b) üesfibrilación y monitoreo.
c) üesfibrilación y registradora.
d) üesfibrilación y cardioversión.
7.- En el equipo para desfibrilación para que nos sirven los ..dicadores de contacto
a) Para aseguramos de que tenemos la carga lista.
b) Para aseguramo de tener un buen contado entre el eTdrodo y la piel.
c) Para indicar la cantidad de carga entregada al paciente.
d) Para monitorizar al paciente.
8.- Mencione dos reglas de seguridad para el uso del desfibnlador.
9.- Mencione el procedimiento para la desfibrilación.
10.- Mencione el procedimiento para la cardioversión.
I
paleta.
-
EXAMEN1
MARACAPASOS.
1 .- Los marcapasos se dividen en:
a) Extenos invasivos, y externos no invasivos.
b) Implantable, externos invasivos y no invasivos.
c) lntemos invasivos y no invasivos, implantables.
d) Externos e impiantables.
2.- El marcapasos sustituye la función
de:
.
a) I M a r el impulso eléctrico.
b) Sustituir ahodo AV.
c) Ambas.
d) Ninguna de las anteriores.
-
-
3.- Como se identificaría un marcapasos asíncrono para los ventrículos.
a) WI
b) W O
c) AA1
d) A 0 0
-
-
4.- El equipo de maracpasos que se expus6 es del tipo:
a) Implantable.
b) Externo no invasivo.
c) Externo invasivo.
d) Ninguna de las anteriores.
5.- En que modos de operación puede trabajar el maracapsos expuesto:
a) WO, WI,AAO, M I .
b) VVT, VOO, AAT,AAO.
c) VOO, WI, AOO, AAI.
d) WO, WI,M I , AOO.
EXAMEN 2
MARCAPASOS.
.-
I Elmarcapasos adua sobre:
a) Sobre el nodo SA.
b) Sobre el nodo AV.
c) Sobre el haz de his.
d) Sobre alguna de las cavidades (aurlculas o ventrlculos).
2.- Elmarcapasos externo invasivo se coloca a través de.
-
- ..
a) Una cirugía.
b) Un catéter.
c) Electrodos o paletas.
d) Ninguna de las anteriores.
f
3.-El marcapasos asíncrono que adua en la auricula se le identifica como:
-
a) AOO.
b)AAi.
c) M I .
d) AAO.
4.- Elmarcapasos expuesto es del tipo:
-
5.- Los marcapasos expusto se alimentan con:
a) Corriente de linea.
b) Baterias.
c) Ambas.
d) Ninguna de las anteriores.
EXAMEN 1
BALÓN INTRA-AÓRTICO DE CONTRAPULSACIÓN.
I.- El BIAC es un equipo de asistencia.
a) Respiratoria.
b) Circulatoria.
c) Renal.
d) Ninguna.
2.- Mencione una contraindicación para el uso del BIAC.
a) Aneurisma en la vávula mitral.
b) Aneurisma a61tico.
c) Sewera regurgitación mitral.
d) Bradicardia.
3.- Como actúa el BlAC durante la sístole.
a) Aumenta la post-carga.
b) Desplaza la sangre.
c) Disminuye la post-carga.
d) Aumenta la pre-carga.
4.- Cual de las técnicas para introducción del balón es más comunmente usada.
a) Femoral quirúrgica.
b) Femoral. .- .
c) Transtodcicaquirúrgica.
d) Ninguna de las anteriores.
-
5.- En que etapa del cido cardiaco se infla el balón.
a) Sístole.
b) Diátole.
c) En la apertura de la valvula tricúspide.
d) Ninguna de las anteriores.
6.- Que evento se toma para el inflado del balón.
-
a) El cierre de la válvula tricúspide.
b) El cierre de la válvula aórtica.
c) La apertura de la válvula aórtica.
d) La contracción auricular.
7.- Que evento ocurre para desinflar el balbn.
a) El cierre de la válvula tricúspide.
b) El cierre de la válvula aórtica.
c) La apertura de la válvula aórtica.
d) La contracción auricular.
8.- Cuales son los efectos que se buscan en el inflado del balón.
a) Disminuye la post-carga.
b) Aumenta la perfusión coronaría.
c) Aumenta la perfusión sistémica.
d)@YC
9.- Cuales son los efectos del deinflado del balbn.
a) Aumenta la pre-carga.
b) Disminuye la post-carga.
c) Aumenta el GC.
d)AyC.
e)ByC.
I
-
-
10.- En el BlAC expuesto las senales de sincronizaci6n son las siguintes:
a) ECG, onda de PA y complejo QRS.
b) ECG, Marcapasos y onda de PA.
c) ECG, onda de PA y generador interno.
d) ECG y onda de PA.
.
I
EXAMEN 2
BALÓN INTRA-AÓRTICO DE CONTRAPULSACIÓN.
1 .-El BlAC es desinflado en que etapa del ciclo cardiaca:
-
a) Diástole.
b) Sístole.
c) Relajación isovolumétrica.
d)bYC.
2.- Señale una complicacion que podria ocunir en el uso del BIAC:
a) Fomación trómbotica.
b) lsquemia en un miembro.
c) Fuga en el balón.
d) Todas las anteriores.
.
-L-
I
-
3.- El efecto global en la utilización del BlAC es:
a) Aumenta la demanda de oxígeno del miocardio.
b) Aumenta la oxigenación al miocárdio.
c) Disminuye la demanda de oxigeno al rniocardio.
d) Todas las anteriores.
e) b y c.
-
4.- Cual es el efecto si se infla antes el balón.
a) Aumenta la pre-carga.
b) Decrernenta el GC.
c) Incrementa la demanda de oxigeno por el mioc8rdio.
d) Todas las anteriores.
e) a y b.
5.- Donde debe de ocurrir el desinflado del balón.
a) Apertura válvula mitral.
b) Apertura válvula aórtica.
c) Cierre válvula aórtica.
d) Ninguna de las anteriores.
6.- Señale los efectos provocados por el desinflado del balón.
a) Aumento del Gasto Cardiaco.
b) Disminucibnde la post-carga.
c) Disminución del la presión al final de la diastole.
d) B y C.
e)AyB.
7.- Dibuje una onda de PA con asistencia del balon con un intervalo de 2 : l .
8.- El BlAC expuesto se tiene un generador interno de onda R que trabaja a:
a) 70 LPM.
b) 80 LPM.
c) 60 LPM.
d) Es variable.
9.- ElBlAC expuesto puede sincronizarse con:
-
'
.- .
a) La onda de PA.
b) El ECG.
c) Un generador interno.
d) Todas las anteriores.
e) B y C.
10.- Que es el destete del paciente:
-
a) La operación de colocar el balón.
b) La inserción del balón en la aórta.
c) Eldesacostumbrar a el balón del inflado y desinflado.
d) Elpreparar poco a poco al paciente para retirar el balón.
-