sumario Aunque se ha dicho que quien mueve las piernas mueve el corazón, y de paso disminuye el riesgo de tener hipertensión arterial o de sufrir un infarto agudo de miocardio, existe una serie de controversias sobre la práctica de ejercicio físico en la HTA. Así, no está demostrado que éste evite la aparición de HTA a largo plazo, se desconoce el tiempo mínimo y la intensidad física que consigue efectos beneficiosos sobre la presión arterial y es difícil saber cuántos hipertensos pueden seguir los programas de entrenamiento que se han mostrado eficaces en reducir la PA. Riesgos y beneficios del ejercicio físico en la HTA l ejercicio o actividad física se podría definir como la realización de un movimiento voluntario mantenido en un espacio de tiempo. Entre los factores que intervienen en la realización del movimiento predominan dos procesos fundamentales: el mecánico y el energético. En el proceso mecánico intervienen dos elementos, el soporte constituido por el sistema osteoarticular y el motor constituido por el sistema neuromuscular. El sistema muscular ejerce su acción sobre las palancas óseas, transformando la energía química en trabajo mecánico. El músculo estriado esquelético está controlado por el sistema nervioso central, que a través de la información que recibe del músculo y por medio de sistemas reguladores es capaz de controlar características básicas para el ejercicio como son la fuerza, la velocidad de contracción o la coordinación. En base al proceso mecánico, la actividad física puede clasificarse en: - Ejercicio isotónico: Cuando el músculo modifica su longitud, al desarrollar la tensión. - Ejercicio isométrico: Cuando la tensión muscular no puede modificar la resistencia externa, E 56 el músculo no varía su longitud al desarrollar la tensión. En la mayoría de los deportes existentes, e incluso en la vida cotidiana, se combinan ambos tipos de contracción en los diferentes músculos del organismo, por lo que se debe hablar de ejercicios isométricos o predominantemente isotónicos. Por otro lado, si se toma como base el proceso energético, podemos clasificar la actividad física en: - Ejercicio aeróbico: Es el tipo de ejercicio en el cual se utilizan como fuente energética el glucógeno, la glucosa y las grasas, que se metabolizan en el interior de las mitocondrias en presencia de oxígeno y, mediante la fosforilación En los hipertensos el programa de actividad física debe ir encaminado a la obtención de un buen estado de salud y forma oxidativa y la cadena de transporte de electrones, obtiene ATP, anhídrido carbónico y agua como productos finales. - Ejercicio anaeróbico: Se le denomina así porque en su metabolismo no precisa la presencia de oxígeno. Existen dos tipos: aláctico y láctico. El ejercicio anaeróbico aláctico utiliza como fuente energética el ATP y el creatín fosfato almacenados en la fibra muscular, es de utilización inmediata y no produce ningún producto final. En el ejercicio anaeróbico láctico la fuente energética utilizada será la glucosa y el glucógeno, que se metabolizan en el citoplasma celular por medio de la glucólisis anaeróbica, dando como producto final el ácido láctico, responsable de la fatiga muscular. La utilización de un sistema u otro depende exclusivamente de la intensidad y duración del ejercicio, pero todos ellos actúan desde el inicio del ejercicio y conforme se va agotando uno, va siendo sustituido por otro. Todo ello supone un problema en la práctica para la clasificación de la actividad física. No obstante, la clasificación más comúnmente utilizada es una combinación de las anteriores y es la de ejercicio dinámico y ejercicio isométrico. El MARZO-2001 término ejercicio dinámico hace referencia a la actividad realizada mediante la contracción rítmica de músculos flexores y extensores, contra una resistencia constante y utilizando preferentemente la vía metabólica aeróbica. Por su parte, el ejercicio isométrico hace referencia a la actividad física realizada mediante contracciones musculares isométricas y utilizando predominantemente la vía metabólica anaeróbica. to cardíaco (GC) y de la presión arterial (PA) y que es común para todos los tipos de ejercicio. Por lo que respecta al ejercicio dinámico una vez iniciado, se produce un aumento del GC y una redistribución de dicho gasto hacia los músculos activos. El incremento del GC depende de la elevación de la FC (que será proporcional a la intensidad del ejercicio y al consumo de oxígeno) y del volumen sistólico (VS), que se incrementa al elevarse el retorno venoso por efecto de la Respuesta cardiovascular Durante el ejercicio físico tiene lugar -en todos los individuos- una serie de modificaciones en el sistema cardiovascular, cuya única finalidad es aportar el oxígeno y los nutrientes necesarios al músculo activo. El inicio de toda actividad física lleva consigo una fase de anticipación previa, que se caracteriza por un aumento del tono simpático y que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca (FC), del gas- En los hipertensos no controlados el ejercicio puede producir una elevación excesiva de la presión arterial vasodilatación en los músculos activos, el efecto de bomba ejercido por estos músculos y la vasoconstricción venosa secundaria al aumento del estímulo simpático. El estímulo del sistema nervioso simpático origina una redistribución del flujo sanguíneo de los músculos activos, contribuyendo de esta forma a elevar el volumen de sangre circulante. El metabolismo de los músculos activos libera sustancias locales (K+H+, ácido láctico, ADP,...) que ocasionan una vasodilatación y una caída de las resistencias vasculares sistémicas. Así pues, al comenzar el ejercicio dinámico, el aumento del GC precede a la disminución de las resistencias vasculares periféricas, por lo que se produce un aumento considerable de la PA sistólica (PAS) que continúa elevándose si la intensidad del ejercicio es progresiva. Si el ejercicio lo realiza un hipertenso borderline, la PAS aumenta igual que en el normotenso, pero si el hipertenso tiene mayor edad la PAS sube más. Por el contrario, la PA diastólica (PAD) sufre ligeros cambios o bien no se modifica. En un estudio retrospectivo realizado por investigadores del St Barnabas Medical Center de Livingston, New Jersey, y de la Universidad de Medicina de Newark, New Jersey, los resultados demostraron que con ejercicio en un ergómetro de bicicleta con frenado electrónico, a potencias bajas, sólo los pacientes hipertensos presentaban unas presiones sistólicas y diastólicas superiores a las de los normotensos, pero con aumento paralelo a medida que se incremente la carga de trabajo, es decir, hipertensos y normotensos mantienen aproximadamente las diferencias existentes entre ellos en la situación basal. Sin embargo, para los grados de esfuerzo físico superiores, las respuestas hemodinámicas de los 57 en el ejercicio máximo; un aumento del flujo periférico; y un aumento de la diferencia AV de oxígeno, y de su consumo máximo tan sólo en el ejercicio máximo. Por lo que respecta a la PA, en la mayoría de los estudios se comprueba un descenso en la PA media (PAM), PAS y DAD, tanto en reposo como en el ejercicio submáximo en sujetos normotensos, y más aún en pacientes hipertensos. Se ha comprobado igualmente que el ejercicio físico regular mejora la forma física y desciende las cifras de PA en los niños. 58 individuos hipertensos y los normotensos eran indiferenciables, no existiendo diferencias significativas en la presión sistólica entre ambos grupos. Es decir, con un buen control, los programas de ejercicios para hipertensos pueden incluso utilizar de forma segura unos objetivos de carga de trabajo elevada. En cuanto al ejercicio isométrico, se caracteriza por una contracción muscular sostenida. Está presente en la mayoría de las actividades de la vida diaria, formando parte de los programas de entrenamiento en casi todos lo deportes competitivos. La respuesta cardiovascular (CV) al ejercicio isométrico se caracteriza por una elevación de la PAS y PAD inducida por mecanismos quimiorreflejos a nivel muscular, que actúan cuando disminuye el flujo sanguíneo a los músculos contraídos. A la respuesta presora contribuyen también mecanismos neurales de origen central y otros mecanismos como la maniobra de Valsalva, que normalmente acompaña a las contracciones isométricas. La elevación más importante de la PA durante las contracciones isométricas se observa en la PAD, como consecuencia de un aumento en las resistencias vasculares periféricas y del mantenimiento del GC, y la magnitud de la respuesta está en relación con la duración de la contracción isométrica y con el porcentaje de masa muscular empleada. En el caso de los individuos que realizan un entrenamiento deportivo regular y de intensidad suficiente, se producen una serie de cambios adaptativos que tienen como objetivo primordial aumentar la capacidad funcional del individuo y su rendimiento ante la situación de sobrecarga. Pueden observarse tanto a nivel general (fundamentalmente en el sistema cardiovascular) como a nivel local (en los músculos implicados). Así pues, como consecuencia del entrenamiento dinámico se producen una serie de variaciones: un aumento del volumen sanguíneo a la masa muscular; una disminución de la FC tanto en reposo como en el ejercicio submáximo, reducción que será proporcional a la intensidad del ejercicio realizado; un aumento del VS a expensas del aumento del diámetro diastólico interno del ventrículo izquierdo; un aumento del GC sólo Características del ejercicio físico No hay que olvidar que la HTA es un factor de riesgo cardiovascular y que en los individuos hipertensos el programa de actividad física debe ir encaminado a la obtención de un buen estado de salud y forma física. En primer lugar, y dado que durante el ejercicio se produce un aumento de la presión arterial cuando se realizan aceleraciones de la intensidad del esfuerzo, en general serían recomendables ciertas precauciones en los individuos hipertensos antes de iniciar un ejercicio físico de alta intensidad, siendo preferible la realización de una actividad física de intensidad baja o moderada. Por otro lado, hay que señalar que el programa de ejercicio físico más deseable ha de ser individualizado en cada caso, teniendo en cuenta diferentes aspectos del ejercicio: tipo, frecuencia, duración, intensidad y progresión. No obstante, existen una serie de características básicas que serían aplicables a cualquier individuo hipertenso al que le prescriba una actividad física. En la mayoría de pacientes hipertensos, y supuesto que la sumario MARZO-2001 HTA es una patología más común en pacientes con edades superiores a los 35 años y mucho más rara en edades inferiores, -a priori- el ejercicio aeróbico sería el más deseable, debiéndose evitar las intensidades altas y las actividades isométricas. Además, el ejercicio debería realizarse -en general- con una frecuencia de 4-5 veces por semana y con una duración de 30-60 minutos; la intensidad debe mantenerse entre el 40-70% del VO2 max; y en caso de que el individuo realice entrenamiento con pesas, dicho entrenamiento deberá consistir en muchas repeticiones con poca resistencia. En el hipertenso deben tenerse en cuenta también otra serie de consideraciones para el ejercicio: la medicación puede disminuir las resistencias periféricas totales con un mayor tiempo de vuelta a lo habitual; la medicación puede limitar el GC; y los diuréticos pueden producir una disminución del K, e inducir arritmias. La influencia de la actividad física de alta intensidad en el individuo hipertenso es un tema controvertido, y merece una atención especial. A este respecto, los investigadores del Hospital Universitario de Zurich, Suiza, llevaron a cabo un estudio con el objetivo de examinar los efectos sobre la HTA de dicha actividad física, en el que 11 voluntarios normotensos participaban en una carrera de 7 Km, en la que debían correr de manera continuada o bien correr a intervalos de 2 minutos, efectuándose posteriormente durante el resto del día y hasta la mañana siguiente un registro ambulatorio de 24 horas de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Al cabo de 1 semana, se repetía la carrera, pero los que habían utilizado los intervalos de 2 minutos en la primera ocasión pasaban a una carrera de intensidad continua y viceversa. Durante las 2 horas inmediatamente posteriores al ejercicio, la presión arterial se redujo en ambos grupos. Sin embargo, se observó que la carrera continua afecta fundamentalmente a la presión arterial sistólica, mientras que la carrera a intervalos tuvo su máximo efecto sobre la presión diastólica. Los autores del estudio concluyen que un ejercicio con intervalos de alta intensidad puede resultar útil para reducir la presión arterial en individuos hipertensos que por lo demás gocen de buena salud. Riesgos y beneficios en el paciente hipertenso Aunque se ha dicho que quien mueve las piernas mueve el corazón, y de paso disminuye el riesgo de tener HTA o de sufrir un infarto agudo de miocardio, existen una serie de controversias sobre la práctica de ejercicio físico en la HTA. Así, no esta demostrado que la práctica de ejercicio físico evite la A largo plazo, el ejercicio isométrico podría contribuir a la hipertrofia concéntrica del corazón de los hipertensos, y teóricamente podría aumentar su morbimortalidad cardiovascular aparición de HTA a largo plazo, se desconoce el tiempo mínimo y la intensidad física que consigue efectos beneficiosos sobre la PA; y es difícil saber cuántos hipertensos pueden seguir los programas de entrenamiento que se han mostrado eficaces en reducir la PA. En cuanto a los beneficios del ejercicio físico sobre la PA, podríamos dividirlos en 2 grandes grupos: específicos y generales. Entre los específicos hay que señalar el descenso de la FC (menor actividad autonómica); la disminución de la PA por descenso de las resistencias vasculares periféricas; la evitación del hiperinsulinismo; la disminución de los niveles de catecolaminas plasmáticas, especialmente la noradrenalina; y reduce el riesgo de cardiopatía coronaria. Como beneficios generales destacan: favorecer la pérdida de peso y el mantenimiento del peso ideal; la modificación del perfil lipídico, haciéndole menos aterogénico; aumento de la actividad fibrinolítica del plasma con disminución del fibrinógeno, de la agregación plaquetaria y aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación; la reducción de la pérdida de calcio por el hueso, previniendo la osteoporosis y las fracturas; disminución de los niveles de ansiedad y depresión, así como aumento de los niveles de autoestima; aumento de la sensación de bienestar y del umbral del dolor; disminución del trabajo respiratorio al mejorar la cinética del diafragma y, por tanto, una menor sensación de fatiga; e indirectamente, una disminución del hábito tabáquico, de café y alcohol. Por lo que respecta a los riesgos, existen básicamente dos: en hipertensos no controlados el ejercicio puede producir una elevación excesiva de la PA. A largo plazo, el ejercicio isométrico podría contribuir a la hipertrofia concéntrica del corazón de los hipertensos, y teóricamente podría aumentar su morbimortalidad cardiovascular. 59