Reforma colombiana de salud basada en el mercado

Documento de Trabajo
ASS/DT004-03
Reforma colombiana de salud
basada en el mercado: una
experiencia de “Managed care
y managed competition”
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Naydú Acosta Ramírez
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Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex.
Documento de Trabajo
ASS/DT 004-03
Reforma colombiana de salud
basada en el mercado: una
experiencia de “Managed
care y managed competition”
Introducción
Con la reforma de 1993, Colombia adopta un nuevo sistema de salud. Este modelo conlleva cambios
organizacionales como la creación de aseguradoras y la instauración del modelo de atención
gerenciada (managed care) para la intermediación en la prestación de servicios. Adicionalmente, se
instaura un mercado de competencia regulado en el aseguramiento y prestación de servicios (managed
competition).
Existe interés creciente en que las reformas de salud implementen mecanismos de mercado y cambios
en la organización de la prestación, como la instauración de la competencia y el desarrollo de
estrategias de atención como los modelos de atención gerenciada. Sin embargo, las experiencias en
países en desarrollo son limitadas y existe escasa evidencia que analice sistemáticamente estos
cambios.
Con el fin de aportar elementos a la discusión de la introducción de modelos de organización de la
atención, originados en otros contextos, el presente estudio realiza un análisis documental y de revisión
crítica de los cambios organizacionales implementados en Colombia con una experiencia de más de 8
años. El propósito es aportar un análisis de esta experiencia a otros países de Latinoamérica.
Las bases teóricas: reformas de salud basadas en mecanismos de
mercado
El modelo de Enthoven de Managed care y Managed competition
La introducción de articuladoras o intermediadoras en el proceso de producción y compra de servicios
de salud acogen la propuesta de Enthoven sobre un modelo de organización en la prestación de
servicios denominado “atención gerenciada en salud”.i Este modelo se asocia al desarrollo de entidades
como las HMO, las cuales aparecen en EE.UU. para organizar la prestación de planes de servicios de
salud predefinidos y como entidades alternativas a las aseguradoras tradicionales, las cuales se
caracterizaban por libre pago por servicio prestado y conllevaron altos costos en el sistema de salud
estadounidense.
Mientras el modelo tradicional de aseguramiento se caracteriza por una cobertura de riesgos e
indemnización por gastos incurridos, basada en la libre escogencia del proveedor, con ausencia de
relación contractual entre el asegurador y el proveedor; bajo el modelo de managed care se promueve
un sistema de cuidado integrado, con la creación de instituciones que organizan la prestación y compra
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de los servicios de salud, con control de costos y de resultados de la atención, incluida la calidad de los
servicios.
El sistema tradicional y sus consecuencias
El sistema tradicional americano fue el producto de la interacción de diferentes grupos comprometidos
con sus propios intereses individuales, sin ninguna influencia de políticas públicas que lo guiaran o un
acuerdo general sobre los objetivos del sistema de atención de salud. Esto conllevó a que se convirtiera
en un caso de profunda y multifacética falla del mercado.
Fallas naturales del mercado
Las fallas del mercado inician con lo que puede ser llamado fallas naturales o inherentes del mercado.
Como Arrow (1963) escribió, la incidencia de enfermedad y la eficacia de los tratamientos son muy
inciertos, creando un natural deseo a comprar un seguro contra grandes e imprevisibles gastos
médicos, entre la población adversa al riesgo. Pero con el aseguramiento viene el riesgo mora l y la
población asegurada llega a no ser consciente de los costos de la atención recibida demandando un
volumen ilimitado de servicios. Con el tiempo, los precios y estándares de atención se adaptan a un
mercado de pacientes no conscientes de los costos. La información sobre las condiciones médicas y su
tratamiento es muy costosa de obtener, además los médicos y sus pacientes tienen cantidades muy
diferentes de ésta. Los pacientes dependen de sus médicos para obtener consejo y tratamiento, y los
doctores, teniendo intereses financieros en las decisiones de tratamiento, son agentes imperfectos. Esta
situación ha generado que la cobertura de la atención médica haya llegado a ser muy costosa en
relación con los ingresos de mucha población de bajos ingresos.
Otras fallas del mercado creadas por el hombre
Los aseguradores crearon fallas del mercado al usar estrategias de mercadeo y en "diseño de
productos" para intentar seleccionar la población de menor riesgo y evitar los de peor riesgo. Ellos
diferenciaron los contratos de cobertura en un intento por crear una demanda inelástica, segmentando
el mercado y haciendo que fuera muy costoso para los consumidores comparar el beneficio por el
dinero y reemplazar sus planes de aseguramiento.
Finalmente, el gobierno fue un contribuyente mayor a las fallas del mercado. El gobierno federal y
estatal incluyeron como sujeto de exención de impuesto, sin límite de cuantía, las contribuciones de los
empleadores al seguro de salud de sus trabajadores; por tanto crearon un fuerte incentivo para que los
empleadores y los empleados acordaran mayores versus menos costosos planes de seguros.
Consecuencias de las fallas del mercado
El resultado asociado con que la atención de salud es un producto conformado por la unión de muchos
comp onentes (doctores, hospitales, laboratorios, radiología, farmacias, etc.) en obtener un sistema de
salud fragmentado. Los pacientes dependieron de los doctores y los hospitales para la atención que
ocurriría en diversos ambientes de prestación, los diferentes proveedores fueron pagados en cuentas
separadas y no hubo control gerencial o responsabilidad para lograr que las piezas fueran puestas
juntas efectivamente o económicamente, originando incentivos para el incremento de los costos. No
hubo sistema contable unificado y los proveedores pudieron desperdiciar recursos o tomar decisiones
inadecuadas para la calidad, sin consecuencias negativas.
La información sobre tratamientos y costos fue descentralizada a los puntos de atención local. Los
doctores tenían archivos en sus oficinas, los hospitales informes de las hospitalizaciones, las farmacias
archivos de las formulaciones y medicamentos entregados, etc. En este panorama, fuera de las HMO,
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nadie tuvo acceso a la perspectiva completa. Las consecuencias de este sistema incluyeron la no
conciencia de los costos o demanda inelástica. Los incentivos que enfrentaron los proveedores fueron
resolver todas los dilemas a favor de hacer más. Fuchs documentó un fenómeno conocido como
"demanda inducida por el médico", por ejemplo, en las regiones donde hubo muchos cirujanos per
cápita, se realizaron muchas más cirugías per cápita, no mediadas por una reducción en el precio. El
gasto en atención de salud de los Estados Unidos alcanzó el 13,7% del producto interno bruto pa ra
1994, una cifra muy alta en relación con otros países.
Atención y competencia gerenciada. Ajustando las fallas del mercado y proporcionando los
incentivos correctos
Éstas han llegado a ser estrategias usadas por los compradores de servicios de salud, dirigidas a:
Primero, crear organizaciones de prestación de servicios capaces de adquirir recursos de atención de
salud apropiados, obtener el mejor beneficio para su dinero, organizar los recursos de atención para su
población afiliada, diseñar y ejecutar procesos de atención que produzcan buenos resultados de salud y
un mejor beneficio por el dinero, medir y monitorizar desempeño (resultados, satisfacción y costos) y
mejoramiento continuo de éste.
Segundo, crear una estructura de incentivos para que las organizaciones mejoren la calidad y reduzcan
los costos.
Tercero, usan las fuerzas del mercado para transformar el sistema de prestación de servicios desde un
modelo previo fragmentado, disperso, hacia un sistema de organizaciones de cuidado integrado,
comprehensivo, que busca constantemente el mejoramiento.
En resumen, las organizaciones de atención gerenciada son los jugadores en el campo y la competencia
gerenciada se refiere a las reglas de juego con las cuales ellos juegan.
Atención gerenciada: organizando el lado de la oferta
Antecedentes. Los principales orígenes de la atención gerenciada en su presente forma en EUA puede
ubicarse en las siguientes fuentes. Primero, en el programa de atención médica permanente Káiser,
creados originalmente durante 1930 y 1940 para la atención de los trabajadores de las industrias
Káiser. Estas organizaciones fueron instituciones sin ánimo de lucro, que combinaron grupos de
práctica de múltiples especialistas, pago previo per cápita, voluntaria afiliación y responsabilidad
médica por la gerencia del cuidado.
En algunas comunidades en las cuales estos grupos de práctica prepagada fueron exitosos y crecieron
hasta constituir grandes instituciones, los médicos de práctica individual con pago libre por servicio
prestado sintieron gran presión de esa competencia. Ellos formaron asociaciones de práctica individual
(IPA), a través de las cuales pudieron ofrecer a los pacientes precios equivalentes a los grupos de
práctica prepagada, mientras continuaron su práctica en sus propias oficinas y también vieron sus
pacientes con el modelo de aseguramiento tradicional.
El término HMO fue acuñado en 1970 por Paul Ellwood como parte de una estrategia nacional para
resolver los problemas de crecimiento incontrolados de los gastos en salud del modelo de atención
norteamericano, la existencia de fragmentación y la pérdida de integración. En 1973, el congreso
aprobó el acta HMO, la cual: definió las HMOs como los grupos de práctica prepagadas o la variedad
de práctica individual; (2) ofreció donaciones y préstamos para ayudar a la creación de HMO sin
ánimo de lucro; (3) determinó que todos los empleadores de 25 o más empleados que estuvieron
ofreciendo aseguramiento tradicional, ofrecieran a sus empleados la opción de un grupo de práctica
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prepagada o un IPA como una alternativa al aseguramiento tradicional, si tales HMOs sirvieron áreas
donde los empleados vivieron; y (4) Anuló las leyes estatales que inhibieron el crecimiento de las
HMO.
Principios esenciales de la atención gerenciada
Primero, contratación selectiva de proveedores. Los aseguradores seleccionan los proveedores por
calidad y economía. La calidad es importante porque los empleadores cuidan de la salud y satisfacción
de sus empleados (y sí ellos no lo hacen, sus sindicatos probablemente lo harán); además los
aseguradores necesitan cuidar su reputación y fundamentalmente por que los errores cuestan dinero.
El segundo principio es la gerencia de la utilización. Este mecanismo varía desde la forma cruda a la
sofisticada. Por eje mplo, algunas organizaciones desarrollan guías de manejo que establecen límites a
lo que el asegurador pagará. Muchos emplean "gatekeepers" de atención primaria quienes controlan las
referencias al especialista.
El tercer principio es el pago negociado. La idea básica es intercambiar volúmenes de pacientes por
mejores precios, a través de descuentos o pagos por paquetes de servicios.
El cuarto principio es alguna forma de gerencia de la calidad. Por ejemplo, una organización de
atención gerenciada es probable que realice encuestas de satisfacción a sus pacientes, y puede premiar
a los proveedores que tengan buenas calificaciones, o pueden no renovar los contratos con los
proveedores que obtengan calificaciones o puntajes inadecuados.
Aseguramiento con proveedores preferidos: mínima atención gerenciada
La forma de atención gerenciada que representa el mínimo cambio con respecto al modelo tradicional
es el aseguramiento con proveedores preferenciales (PPO). Generalmente, éstas no son organizaciones
de atención médica. Estas son compañías aseguradoras que contratan con un gran número de
proveedores que no están relacionados entre ellos. Las PPO típicas contratan con un gran número de
doctores, hospitales, laboratorios, agencias de atención domiciliaria de salud, etc. Los aseguradores
crearon incentivos para que los pacientes afiliados escogieran esos proveedores contratados. Por
ejemplo, cubrir los pagos por servicios solicitados a las PPO, pero sólo cubrir parcialmente los
servicios por fuera de esas instituciones y el paciente debe asumir ese costo. El asegurador adoptó
herramientas de gerencia de la utilización tales como autorización previa para admisión hospitalaria,
guías de manejo o de días de hospitalización, revisión de credenciales, etc.
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs)
En general, una HMO es un asegurador de salud que cubre una comprehensiva lista de servicios de
salud: médicos, hospitalarios, laboratorio, imágenes diagnósticas y usualmente medicamentos. La
HMO contrata con empleadores y suscriptores individuales con la base de prepago per cápita,
asumiendo el riesgo del costo de la atención de salud. Pero, usualmente las HMO comparten el riesgo
con los proveedores, explícitamente o implícitamente. Un explícito acuerdo de riesgo compartido
puede ser un contrato con un grupo médico para proveer todos los servicios profesionales a cambio de
un pago per cápita preestablecido. Un implícito acuerdo de riesgo compartido puede ser el pago a
médicos individuales con base en un acuerdo de des cuento por el pago libre por servicios, en el cual
las HMO vigilan los costos por paciente, ajustado por edad, sexo, diagnóstico, y los doctores cuyos
costos consistentemente excedan las normas podrían recibir una guía de patrones de atención, o no
obtener que se renueve su contrato.
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Tipos de HMO
En la actualidad hay una gran variedad de modelos de HMO que aparecen a medida que el mercado
competitivo ha motivado grandes innovaciones en la búsqueda de mejores formas de organizar y
financiar la atención de salud.
Históricamente, la primera categoría mayor de HMO incluyó los grupos de práctica prepagada y los
modelos de HMO con staff. El primero es basado en un grupo médico que contrata con las HMO,
aceptando el riesgo de los costos de cuidado y usualmente premiando a los participantes del grupo que
son exitosos en controlar los costos. En el modelo de staff, los doctores son empleados asalariados.
Estas dos modalidades tienen algunas diferencias. En los grupos de práctica prepagada los doctores
atienden exclusivamente los pacientes enrolados en el plan de seguro de salud, al cual ellos están
afiliados y generalmente prestan sus servicios en instituciones de propiedad o rentadas por las HMO.
La segunda categoría de HMO incluye los modelos de redes o asociaciones de práctica individual
(IPA). En este modelo los grupos de práctica médica independiente y también doctores individuales
contratan con muchos aseguradores y HMO para atender los pacientes afiliados a esas organizaciones,
mientras continúan también atendiendo los pacientes afiliados al aseguramiento tradicional. Los
doctores continúan atendiendo en sus propias oficinas. Los grupos de médicos son pagados con base
en contratos per cápita, con acuerdos para compartir riesgos por costos hospitalarios. Los grupos tienen
por tanto un incentivo para controlar las referencias a los especialistas y los costos hospitalarios.
Las HMO utilizan una amplia gama de mecanismos de pago, que abarca desde los pagos capitados,
salarios con bonos por productividad, satisfacción del paciente y éxito en el control de costos. Otros
usan varias formas de pago por servicio prestado con mecanismos de control.
Una tercera categoría es la denominada "organización médico hospitalaria" o (physician-hospital
organization o PHO), en la cual un grupo de hospitales se agrupan con su staff médico para ofrecer a
sus afiliados servicios integrados de salud, con ingresos basados en pagos per cápita.
En general, las HMOs enfrentan la necesidad de desarrollar funciones y capacidades que están
asociadas con las compañías de aseguramiento, tales como la capacidad para afiliar usuarios, recolectar
primas, ajustar los precios de sus servicios, hacer estudios actuariales para estimar los costos de la
atención para diferentes grupos de población, h acer arreglos para cubrir servicios que están por encima
de sus capacidades (por ejemplo, contratar con centros nacionales y regionales para la prestación de
servicios de alta complejidad), proveer cobertura de aseguramiento para afiliados que están por fuera
del área de sus servicios directos y reasegurar costos médicos excepcionales. Ellos también necesitarán
reservas para cubrir pérdidas no planeadas. Por lo tanto, estas instituciones terminan creando o
asociándose con compañías de aseguramiento.
La atención gerenciada, especialmente las HMO, requieren cambios en los patrones de acceso a los
doctores, desde una libre escogencia o elegir entre los proveedores contratados por los planes de
atención gerenciada.
Sistemas integrados de prestación: las siete integraciones
El término integración se refiere a por lo menos siete formas en las cuales los componentes del sistema
de prestación y financiamiento de la atención de salud están siendo unidas más cercanamente para
obtener importantes ganancias en calidad y economía. La integración necesariamente no significa
propiedad común y la tendencia es hacia integración por relaciones contractuales.
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La primera integración es entre responsabilidad financiera y de la prestación. El pago per cápita
implica una forma opuesta de incentivo económico en relación con el pago libre por servicio prestado.
Los pagos per cápita estimulan el control de costos y la calidad de la atención. Por ejemplo, si una
operación es mal realizada y se presentan complicaciones y se requiere más tratamiento, es el
proveedor quien paga los costos extras y no el asegurado o el paciente. Los pagos per cápita facilitan
alinear los incentivos de los doctores con los intereses de los pacientes en una atención económica y de
alta calidad.
La segunda integración es entre proveedores y la población. Esta integración se relaciona con la
organización de diversos tipos de doctores y proveedores, acorde con las necesidades de atención de
un episodio de cuidado para la población afiliada, de modo que se garantice la atención global del
paciente.
La tercera integración es el completo espectro de servicios de salud: Se relaciona con la integración y
seguimiento del conjunto de tratamientos requeridos, que permitan el control de costos. En las mejores
manejadas HMOs, comités de doctores y farmacéutas escogen los medicamentos que produzcan los
mejores resultados y el mínimo costo total, no simplemente los medicamentos menos costosos.
La cuarta integración es entre los médicos y con otros profesionales de la salud. Esto significa la
conformación de grupos eficientes de profesionales y servicios, con patrones adecuados de referencia
que permitan garantizar la atención de los pacientes.
La quinta integración es entre doctores y hospitales. En un sistema de atención integrado, los médicos
trabajan con los hospitales para realizar tratamientos eficientes, con reducción de costos innecesarios y
que reporten los mejores beneficios tanto para el paciente como para la organización.
La sexta integración es la integración horizontal entre hospitales: Corresponde a las agrupaciones de
hospitales para compartir funciones administrativas de soporte y que permite además brindar a los
pacientes el conjunto de servicios que éstos requieren.
La séptima integración es la información de los pacientes. Mientras en el modelo tradicional el
conjunto completo del tratamiento de un episodio de atención a un paciente es desintegrado, en un
sistema de atención gerenciada se desarrollan comprehensivos y longitudinales archivos para cada
paciente, de modo que cada proveedor que contacta a un paciente puede tener un panorama completo
de la historia del paciente, lo cual ayuda a evitar duplicidades en las pruebas diagnósticas y
desfavorables interacciones entre medicamentos.
La controversia sobre la atención gerenciada
La mayor preocupación, frecuentemente expresada por los médicos, es que los incentivos de un
prepago per cápita motivarán a que se realicen menos actividades para el paciente o atención
incompleta. Esto es frecuentemente visto como la imagen en espejo de los incentivos para tratamientos
excesivos, incluyendo cirugías innecesarias, bajo el sistema tradicional de pago libre por servicio. En
este sentido se puede hablar de una "buena atención gerenciada", la cual busca prestar una mejor
atención a un menor costo, y una "mala atención gerenciada", la cual busca limitar los costos a través
de límites numéricos globales los cuales se ajustan pobremente en casos individuales. La presentación
de estas modalidades dependerá de la estructura del mercado en el cual las organizaciones de atención
gerenciada compitan o los mecanismos de "gerencia de la competencia", los cuales implican incluir
medidas para garantizar la calidad y desincentivos para la prestación de pocos servicios o incompletos,
al mismo tiempo que estimular formar innovadoras de control de costos. Todo esto implica un delicado
balance entre costos y calidad. Con el tiempo, en una estructura de mercado apropiada, que incluya la
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población bien informada, las formas "buenas" de atención gerenciada anularán a las malas. Los
países, contemplando esta innovación en la atención de salud, deben estar atentos a estos problemas.
Organizaciones privadas con ánimo de lucro vs. sin ánimo de lucro
El mercado de servicios de salud generalmente se beneficia de la mezcla de ambos tipos de
organizaciones de atención gerenciada. Las instituciones sin ánimo de lucro ofrecen importantes
beneficios tales como servicios orientados a la comunidad, aunque esta característica no está bien
documentada. Sin embargo durante 1980 el sector de las HMO sin ánimo de lucro, con excepción de
las Káiser permanente, no se expandieron lo suficientemente rápido para suplir la demanda. Las
organizaciones con ánimo de lucro, con un superior acceso a grandes capitales y fuertes incentivos
para crecer, se expandieron para cubrir la demanda e introdujeron mayor competencia y la reducción
de costos que ahora disfrutan el modelo de salud norteamericano.
Qué modelo funcionará, depende de la cultura empresarial de cada país , las instituciones de regulación,
etc. Los países en desarrollo interesados en crear un rápido crecimiento de la industria de las HMO es
probable que necesiten incluir compañías con ánimo de lucro en la mezcla, debido al limitado acceso a
capital y los fuertes incentivos para crecer e innovar de estas instituciones. La preocupación sobre su
desempeño en lograr objetivos sociales puede ser dirigido por regulaciones, por acuerdos contractuales
con los compradores y monitoreo de coaliciones de empleadores u otros pagadores.
Competencia gerenciada: organizando el lado de la demanda.
Muchos proponentes y críticos de la idea de competencia comparten la inadecuada concepción de que
"competencia" significa un mercado hecho de múltiples prestadores de servicios y financiamiento de la
salud en el lado de la oferta, con consumidores individuales en el lado de la demanda, sin un cuidadoso
diseño de reglas que mitiguen los efectos de las endémicas fallas del mercado de financiamiento y
prestación de servicios de salud y sin mediación por alguna forma colectiva de acción en el lado de la
demanda. Tal estructura del mercado no funciona y no produce eficiencia y equidad.
La competencia gerenciada debe involucrar inteligentes y activos agentes en el lado de la demanda, los
cuales contratan con las organizaciones de atención gerenciada y continuamente estructuran y ajustan
el mercado para evitar la competencia de precios. Estos agentes pueden ser llamados "patrocinadores"
(sponsors). Un "patrocinador" es una agencia que asegu ra la oportunidad de comprar cobertura de
atención en salud a los miembros de un grupo de población definido. Los "patrocinadores" contratan
con las HMO los beneficios que deben cubrir, los precios, los procedimientos de afiliación y otras
condiciones de p articipación. Los "patrocinadores" pueden ser de origen público o privado, tal como
los grandes empleadores, una coalición de pequeños y medianos empleadores, el gobierno federal o
estatal para los beneficiarios de sus programas o sus propios trabajadores.
Los "patrocinadores" desempeñan las siguientes funciones para gerenciar la competencia.
Selección de los competidores. Los patrocinadores deben decidir cuales organizaciones de atención
gerenciada deberán permitirse competir para servir a la población a la cual respaldan. Los criterios de
selección deberían incluir calidad de la atención, solvencia financiera y estabilidad, y gerencia de la
competencia, como el deseo de operar de acuerdo con las metas del programa.
Creación de la elasticidad precio-demanda. Lo cual implica proveer información sobre los
competidores y facilitar el cambio de organización de salud, incluyendo la coordinación de los
períodos de afiliación, estandarizar la cobertura de los contratos por tipos, evitar los períodos de
espera, exclusiones de cobertura y condiciones preexistentes. Estas medidas simplifican la escogencia
y el cambio entre planes, al permitir compartir la atención en los detalles de cobertura con las
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características de precios y calidad. La estandarización de contratos reduce los costos de información
de cambiar de un plan a otro y es una importante forma de combatir la segmentación del mercado y
convertir los diversos planes en mejores sustitutos.
Manejo de la selección de riesgos. Esta función incluye la eventual y progresiva implementación de
ajuste del riesgo para las primas que se pagan por los planes de salud. Esto consiste en que los costos
esperados de la atención de salud de la población afiliada a los diferentes planes necesita ser estimada
con base en fac tores demográficos y diagnósticos, con una pago compensatorio para indemnizar
financieramente a las organizaciones que tengan afiliados grupos de pacientes de alto riesgo.
Otro mecanismo para evitar la selección de riesgo de pacientes por parte de las aseguradoras es a
través de una organización independiente para la afiliación, en lugar de que los subscriptores traten
directamente con las aseguradoras para la afiliación. Se requieren reglas esenciales para el proceso de
afiliación que incluya que cualquier miembro del grupo asociado a la organización “patrocinadora”
pueda afiliarse en cualquier plan de atención de salud participando en la selección. Los planes de salud
no pueden escoger los afiliados. Cualquier evidencia de esta acción será vista como negativa y
penalizada por el “patrocinador”.
Reglas equitativas para la afiliación y los precios. En cada grupo de la organización patrocinadora se
requiere aplicar ciertas reglas de afiliación y precios. Estas reglas son usualmente definidas en los
contratos entre los planes de salud y los “patrocinadores”. Primero, a cada persona del grupo se le
garantiza el derecho a afiliarse en el plan de su escogencia y a renovar esta cobertura de acuerdo con
los períodos de afiliación preestablecidos. Segundo, la población afiliada es dividida en rangos de
categorías y los planes de salud establecen precios para cada una de estas categorías.
Mediciones de los “patrocinadores” y reportes de calidad. Esto implica información sobre el
desempeño de los plan es de salud para los consumidores. Con este fin se pueden realizar encuestas de
las experiencias de los consumidores y su grado de satisfacción. Otro mecanismo es que los
“patrocinadores” desarrollen un comité de aseguramiento de la calidad, el cual organice la recolección
de información del grupo de HMO oferentes, con mediciones que incluyan la prestación de servicios
preventivos tales como el porcentaje de niños de dos años quienes han recibido inmunizaciones, el
porcentaje de mujeres que han recibido mamografías periódicas, el porcentaje de diabéticos a quienes
se les realizó examen anual de retina, etc. Estos comités pueden presentar esos datos a los
consumidores en reportes periódicos.
Grupos de compradores. La gerencia de la competencia se ajusta bien a grandes grupos de
empleadores que pueden movilizar recursos para ejercer sus funciones, contratar con planes de salud
en más o menos términos iguales, proveer a información a los afiliados y alcanzar economías de escala
en la administración.
Modelos simples pueden trabajar. La discusión precedente puede dar la impresión de que la gerencia
de la competencia es muy compleja y debe ser soportada por un avanzado sistema de datos. Esto no es
correcto. Modelos muy simples pueden existir y trabajar bien. Por ejemplo, una encuesta simple de la
experiencia de los pacientes y su satisfacción puede ser muy informativa. Una prima de aseguramiento
basada en los riesgos puede ser basada en fácilmente manejables medidas de factores demográficos
más la presencia de un ajuste por condiciones crónicas. De hecho, la ventaja general de mercados
privados descentralizados aplica aquí: mercados pueden funcionar con menos información de la que se
necesita en sistemas centralizados.
Relevancia para países en desarrollo. La relevancia de esta experiencia para países en desarrollo no es
ni simple ni obvia. Enthoven afirma que no sugiere que otros países busquen trasplantar el modelo
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americano de atención gerenciada y competencia gerenciada a sus propios sistemas de salud sin una
cuidadosa revisión de cuáles ideas pueden o no pueden trabajar en nuestras sociedades. Ciertamente no
hay seguridad de qué ideas como “competencia”, fuerzas del mercado y HMO, sean herramientas
mágicas para el mejoramiento de los sistemas de salud. En la ausencia de cuidadosas reglas y fuertes
instituciones en el lado de la demanda, estas herramientas no previenen que los planes de salud
busquen servir sólo a los consumidores que reporten mejores ganancias.
De acuerdo con Hsiao Wii , la magia del mercado frecuentemente seduce a los gobiernos sin un
entendimiento critico de las condiciones requeridas para un mercado eficiente y sin referencia a
evidencia empírica. La provisión por parte del sector público de servicios de salud, frecuentemente
sufre de burocracia, ineficiencia, largos tiempo de espera e irresponsables trabajadores del sector
público protegidos por sus sindicatos. Los pacientes no pueden obtener el mejor beneficio por su
dinero desde un rígido sistema gubernamental con ineficiencia y hospitales y clínicas
despersonalizadas. A esta lista de problemas del sector público se adicionaría la corrupción perversa.
No obstante el mecanismo de mercado no es la píldora mágica.
La implementación de la competencia gerenciada no será fácil y los buenos resultados no vendrán
rápidamente. Un serio problema en las democracias es cuando el horizonte de las políticas se extiende
solamente hasta la próxima elección. Esos mercados son complejos e interrelacionados.
Cada país posee su sistema de salud, el cual refleja íntimamente su historia, cultura y sistema político,
económico y social. Un país no puede adoptar otro modelo de sistema de salud y razonablemente
esperar que sea exitoso.
Adicionalmente, existen importantes características del sistema de salud norteamericano que otros
países harían bien en evitar. La lista incluye la pérdida de un aseguramiento social amplio, el excesivo
énfasis en extremadamente compleja tecnología que deja muy pocas ganancias en el estado de salud a
expensas de la atención primaria y la prevención.
Muchas alternativas para la atención gerenciada
Las organizaciones de atención gerenciada pueden tener una gran variedad de orígenes, como las
siguientes, las cuales se suman a los modelos desarrollados en Norteamérica:
•
Hospitales de cuidado primario o de especialistas, los cuales dependan de los ministerios de salud,
pueden ser transformados en instituciones sin ánimo de lucro que acepten pagos capitados y
compitan con otras instituciones similares.
•
Como el caso de Gran Bretaña, grupos de médicos de atención primaria pueden aceptar pagos
capitados para una amplia lista de servicios (resguardados por reaseguro para casos de alto costo).
•
Los aseguradores tradicionales pueden contratar selectivamente con proveedores y ofrecer
incentivos a los pacientes para usar los proveedores contratados.
•
Los aseguradores tradicionales pueden estudiar el desempeño y precios de los proveedores,
seleccionar los de buenos desempeños y ofrecer cobertura de aseguramiento preferencial a los
pacientes que los usen. Esto sería una forma de aseguramiento con proveedores preferidos con
contratos implícitos.
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•
Los hospitales públicos pueden ser transformados en organizaciones sin ánimo de lucro que
acepten contratos de capitación, en cierta forma acogiendo el modelo del sistema de salud
británico.
•
Los grandes empleadores pueden crear clínicas para sus empleados y dependientes y abrir la
prestación de los servicios al público general, basados en pagos capitados, similar a los orígenes
de los grupos de las industrias Káiser.
En adición a organizaciones de atención gerenciada con ánimo de lucro, instituciones sin ánimo de
lucro, aseguradores mutuales, las HMO en los EUA han sido patrocinados por empresarios,
cooperativas comunitarias, gobiernos regionales, hospitales y agrupaciones de hospitales, uniones de
hospitales y médicos, sociedades médicas, grupos de médicos, sindicatos, universidades y otros.
Características generales del modelo de atención gerenciada
El concepto de atención gerenciada en salud “Managed Health Care”, ha evolucionado y se ha
consolidado para denominar un grupo de estrategias y el desarrollo de mecanismos que buscan por un
lado organizar el acceso a servicios de salud, mediante la contratación selectiva de proveedores; pero
también contribuir a las funciones de agencia aseguradora, a través de la evaluación del manejo del
riesgo y estrategias de contención de costos, empleando básicamente mecanismos negociados de pago
y revisión de las utilizaciones; por otro lado, desarrollan una función de representación de los afiliados,
al implementar mecanismos de evaluación de la calidad de los servicios médicos que se compran.
Las organizaciones de atención gerenciada se pueden considerar intermediarias de la prestación de
servicios médicos, las cuales desarrollan contratos tanto con sus afiliados o sus representantes
(empleadores o entidades estatales), como con los proveedores de esos servicios; participando como
mediadoras informadas o terceros pagadores en el flujo de fondos y servicios de salud. Su origen en el
sistema de salud privado estadounidense se fundamenta en las fallas del mercado asociadas a un
modelo de aseguradoras tradicionales, en el cual el libre pago y escogencia del proveedor acentúa las
imperfecciones del mercado de servicios de salud, constituidas básicamente por la asimetría de la
información y los incentivos para el incremento de costos.
Algunas de las herramientas y técnicas que el Managed Care emplea soniii,iv :
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•
•
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•
•
•
•
Sistemas de contratación y pago a los proveedores.
Manejo de la demanda a través de “gatekeepers” o profesionales de primer nivel de atención que
derivan y controlan los servicios de mayor complejidad.
Sistema de autorizaciones y revisión de las utilizaciones.
Institucionalización de guías o protocolos de manejo.
Análisis de resultados outcomes.
Sistemas o redes networks integrados de servicios, que implican procesos de acreditación de
instituciones.
Sistemas de información gerenciales SIG.
Ajuste y manejo del riesgo.
Educación del consumidor.
Sistemas de contratación y pago: Existen muchas formas de pago a los proveedores de servicios de
salud, que van desde el pago por evento o servicio individual, pago por caso o pago integral por
diagnóstico y la capitación.v
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La capitación, mecanismo de pago muy común en el modelo de atención gerenciada, consiste en fijar
una suma por usuario por un período de tiempo, para cubrir un grupo de servicios específicos. Este
sistema de pago elimina incentivos de sobreutilización e inducción de la demanda por parte del
proveedor, brindando incentivos financieros para el control de costos. No obstante, los problemas de
este sistema de pago son los incentivos a la baja utilización y poca calidad.vi El pago por caso, se
fundamenta en el concepto de “Diagnosis Related Groups” y consiste en asignar un costo determinado
para cubrir un tratamiento global para una patología o evento de salud específico, tal como el pago por
la atención del embarazo y parto o una apendicitis.
Gatekeepers: también denominados como gerentes de caso. Su fundamento es consolidar una puerta de
entrada al sistema. Corresponden generalmente a grupos de médicos de cuidado primario, a los cuales
se les ha asignado el rol de coordinar y organizar los cuidados del paciente, al atender los casos menos
complejos, servir como filtro que restringe el uso de servicios de alta complejidad, (cuyo costo es alto).
Sistema de autorizaciones y revisión de las utilizaciones: dirigido a controlar las utilizaciones
innecesarias por parte de sus proveedores, a través de gatekeepers, o un grupo Staff.
Guías o protocolos de manejo: guías prácticas sistemáticamente desarrolladas para asistir a los
profesionales de la salud en la toma de decisiones acerca del apropiado curso de tratamiento para una
patología específica, la cual es a su vez utilizada para apoyar y evaluar la calidad y eficiencia del
manejo de los cuidados de salud.
Análisis de resultados (outcomes): es la monitorización o seguimiento de los resultados de la atención,
para asegurarse de que los tratamientos empleados son los que conllevan a mejores resultados. Los
resultados pueden ser medidos en términos cualitativos y cuantitativos, con parámetros tales como el
acceso, calidad y costo. En la medición del acceso se emplean indicadores tales como las barreras o
dificultades para obtener los servicios, la conveniencia y la facilidad de la obtención de estos servicios.
En relación con la calidad se evalúa la satisfacción del consumidor, indicadores de salud como
mortalidad e indicadores de calidad hospitalaria como la tasa de infecciones intrahospitalarias.vii
Los sistemas o redes (networks) integrados de servicios: las redes de servicios generalmente se
subdividen en locales y regionales. Las primeras corresponden generalmente a servicios de salud no
especializados o servicios ambulatorios de alta demanda, ofreciendo, por tanto economías de escala.
En contraste, las segundas transcienden los mercados locales, se conciben para los servicios
especializados de baja demanda, cuyas economías de escala no permiten un desarrollo sustentable en
un área geográfica estrecha. La conformación de esas redes implica la acreditación de las instituciones,
herramienta a través de la cual se definen y evalúan parámetros previos a la contratación, en aspectos
como infraestructura, nivel tecnológico y profesional, con el fin de garantizar que existan condiciones
de capacidad, suficiencia y calidad para la prestación de servicios de salud específicos.
Sistemas de información gerenciales SIG: enfocados al monitoreo de las redes de proveedores,
parámetros, protocolos, rutas críticas, y seguimiento de resultados.
Ajuste y manejo del riesgo: esencial para la definición de planes de beneficios y la definición de
tamaños de población requeridos para el equilibrio económico.
Educación del consumidor: herramienta que enfatiza en el cuidado de la salud y busca a largo plazo
que se consulte con menor frecuencia a los profesionales de la salud, cambiando el enfoque de una
medicina curativa o manejo de la enfermedad a una medicina basada en la promoción y prevención.
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Documento de Trabajo
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El modelo tropicalizado de Londoño y Frenk: Pluralismo estructurado
El modelo de pluralismo estructurado,viii es una propuesta de estructuración de los sistemas de salud en
el cual, al contrario del modelo mixto o segmentado, el sistema se organiza en relación con sus
funciones. En este modelo el énfasis se centra en la especialización de las instituciones relacionadas
con la respuesta organizada ante las necesidades de salud, como el mecanismo esencial para
interrelacionarse con la población a quien van dirigidos; haciendo preponderantes la definición,
división de funciones y la asignación de responsabilidades a entidades independientes y diferenciadas.
De acuerdo con el enfoque de pluralismo estructurado, a las funciones tradicionales y explícitas de los
sistemas de salud: la financiación y la prestación de servicios, se suman las funciones de modulación y
articulación. La modulación es un concepto más amplio que el de regulación, e involucra el instaurar y
monitorear reglas de juego claras y justas; además abarca la dirección estratégica del sistema. Por su
parte, la articulación es la función que hace posible la organización y manejo de las transacciones entre
la población, proveedores y agencias financiadoras; permitiendo que los recursos fluyan entre la
producción y el consumo de servicios. De acuerdo con Londoño y Frenk, la articulación corresponde a
lo que Chernichovskyix llama organización y gerencia del consumo de la atención... o al denominado
patrocinador que representa a los consumidores en los modelos de competencia administrada, descritos
por Enthovenx y Starr xi.
La modulación se convierte en la misión central de los ministerios de salud, dejando de lado la
provisión directa de servicios personales de salud, función que pasa a ser prestada por entidades de
orígenes plurales (sector privado, público, etc.). El financiamiento se asigna como la función principal
de los institutos de seguridad social, los cuales gradualmente extenderían la protección a la totalidad de
la población. La articulación sería una función explícita a través del fomento de la creación de
“organizaciones de articulación de los servicios de salud”; estas entidades desarrollarían una serie de
actividades que incluyen la afiliación competitiva de la población en planes de salud, a cambio de
capitación ajustada a los riesgos, la especificación de paquetes explícitos de beneficios, la organización
de redes de proveedores, el diseño y la implementación de incentivos para los proveedores a través de
mecanismos de pago y la gerencia de la calidad de la atención.
Tabla 1. Diseño del modelo segmentado
Funciones
Grupos sociales
Con capacidad de pago
Con seguro
Seguro No
social
Privado asegurados
Pobres
Prestación
Financiamiento
Modulación
Articulación
Instituto (s) de
seguridad social
Sector privado
Ministerio
de salud
Tabla 2. Diseño propuesto de pluralismo estructurado
Funciones
Grupos sociales
Con capacidad de pago
Con seguro
Seguro No
social
Privado asegurados
Pobres
Modulación
Ministerio de salud
Financiamiento
Seguridad social (ampliada)
Articulación
Competencia estructurada
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Funciones
Grupos sociales
Con capacidad de pago
Con seguro
Seguro No
social
Privado asegurados
Pobres
Prestación
Pluralismo
Fuente: Londoño J y Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model
for health system reform in Latin America. Health Policy, 1997; 41: 1 -36.
En este nuevo modelo, “pluralismo” se relaciona con la búsqueda de un punto medio que evita los
extremos de sistemas de salud con monopolio del sector público o la atomización de un modelo
privado; y “estructurado” porqué se busca evitar los procedimientos autoritarios del gobierno o la
ausencia anárquica de reglas de juego transparentes, a través de mecanismos dirigidos a compensar las
fallas del mercado de los servicios de salud.
La reforma de salud en Colombia: La instauración de un nuevo
modelo de sistema de salud.
Hasta 1993, el sistema de salud colombiano se caracterizaba por un modelo mixto o segmentado en el
cual la atención de la población estaba bajo la responsabilidad de diferentes organizaciones: seguridad
social, entidades estatales dependientes del ministerio de salud y el sector privado. Estas instituciones
desempeñaban sus funciones tradicionales de financiamiento y prestación a través de un mecanismo de
integración vertical, concentrados en un grupo poblacional particular; por ende el sistema de salud se
organizaba y giraba en torno a diferentes grupos sociales.
Modelo anterior: mixto o segmentado
Sector público
Seguridad social
Población
Pobre
Empleados
del sector
privadas
Financiación
Estatal
Tripartita
Empleados
públicos
Estatal
Regulación
Sector privado
Población con
capacidad de pago
Privada
Estatal
Prestación Instituciones
públicas
Instituciones
propias
(ISS)
Cajas de
previsión social
45 %
24 %
16 %
El sector de la seguridad social cubría básicamente dos grupos. Por un lado a los trabajadores
vinculados a la economía formal a través de una única entidad pública: el Instituto de los Seguros
Sociales (ISS). Mientras que los trabajadores y empleados públicos estaban cubiertos por múltiples
instituciones denominadas “cajas de previsión social”. Las estadísticas oficiales reportan que este
sector, antes de la reforma, cubría aproximadamente el 20% de la población, con alguna variabilidad
dependiendo del área geográfica.xii
La cobertura de la población restante se subdividía en los sectores público y privado. Al sector público
se le asignaba la cobertura de las personas sin capacidad de pago y de los trabajadores informales,
mediante un sistema de asistencia pública conformado por instituciones de salud gubernamental,
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Documento de Trabajo
ASS/DT 004-03
dependientes del Ministerio de Salud o de las secretarías locales de salud (silos). Finalmente, el sector
privado atendía a las personas con mayores ingresos económicos, a través de la prestación y pago
directo en instituciones de salud privadas o mediante seguros privados y una modalidad de
aseguramiento denominado empresas de medicina prepagada. De acuerdo con un estudio de la
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) la población sin derecho a la
seguridad social correspondía al 75,9% de la población, distribuida en: un 45% de personas que eran
atendidas de manera gratuita o semigratuita en instituciones de salud pública, mientras que el 16%
accedía directamente a prestadores privados y finalmente el 15% carecía de acceso a servicios de
salud .xiii
En la década de los 90’, Colombia inicia una amplia reforma de su sistema de salud, la cual da origen a
un nuevo modelo de organización y funcionamiento de la atención, denominado el sistema de
seguridad social integral en salud. Esta reforma considera un abordaje del sistema de salud que
involucra conceptos como el de aseguramiento universal en salud, competencia entre aseguradores y
prestadores de servicios, define un modelo integral de atención en salud, separa las funciones del
sistema en entidades diferenciadas y establece nuevos mecanismos financieros.
Este sistema constituye un modelo que adopta y adapta la estrategia de mercado y competencia en el
aseguramiento y en la prestación de servicios, a través de la participación de organizaciones de
atención gerenciada (managed care) y la instauración de mecanismos de competencia regulada
(managed competition). xiv, xv La diferencia con el modelo original de Enthoven, es que la reforma
desarrolla el concepto denominado “pluralismo y competencia estructurada”xv , para caracterizar un
sistema en el cual la competencia es gerenciada o estructurada por el Estado a través de reglas de juego
explícitas y comunes, las cuales son legalmente validadas y unificadas para todos los articuladores e
integrantes del sistema de salud. Por su parte, en la concepción de managed competition de Enthoven,
se considera la posibilidad de diferentes “patrocinadores”, los cuales determinarían, con más
autonomía, diferentes reglas de juego, sin asignar esta función como una responsabilidad
exclusivamente gubernamental.
La nueva organización del sistema de salud se enmarca en una mezcla de los principios neoliberales de
mercado, con la introducción de competencia y libertad de elección pero también involucra los
principios de solidaridad, universalidad e integralidad del modelo de seguridad social de Bismark y
Beveridge. xvi
De acuerdo con lo estipulado en la Ley 100 de 1993, los objetivos del nuevo sistema son "regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en
todos los niveles de atención”xvii. Se define la universalidad como el principio que busca garantizar la
protección de salud, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.xviii La protección
integral se concibe como el principio que busca asegurar la atención en salud en sus diferentes fases:
educación, información y fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; xix con este fin
se establece que estos servicios serán cubiertos a través del establecimiento de p lanes de beneficios en
salud, para los usuarios del sistema.
Otros principios que se destacan en el sistema son la libre escogencia, la participación social, y la
calidad. El primero, hace referencia a la posibilidad de múltiples alternativas de aseguradoras y
prestadoras, las cuales compiten en el mercado de salud. El segundo, a los mecanismos de
concertación y participación de los usuarios en la gestión y vigilancia del sistema, a través de las
asociaciones de usuarios y veedurías comunitarias.xx Finalmente, la calidad de los servicios, establece
que la atención debe ser oportuna, personalizada, humanizada, integral y continúa.xxi Con este fin se
establece un sistema de garantía de calidad, con los siguientes componentes: la verificación de
requisitos esenciales de las IPS para la prestación de servicios, el sistema de referencia y
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Documento de Trabajo
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contrarreferencia, la auditoría médica y el desarrollo de un subsistema de información.xxii Este último,
tendría como objetivo tanto facilitar la evaluación de servicios, como difundir los servicios de salud a
que tienen derecho los usuarios.
Con la reglamentación de la reforma se pasa de la definición del derecho abstracto de seguridad social
universal, a la estructuración de un sistema con estrategias y mecanismos concretos tanto en el ámbito
financiero, organizacional y operativo.xvi
En el ámbito financiero, se hace una división del sistema en dos regímenes:
El régimen contributivo, el cual agrupa a las personas con capacidad de pago, cuya financiación está
fundamentada en las cotizaciones de los trabajadores individuales o en concurrencia con sus patrones.
El porcentaje de cotización se ha establecido en un 12% de los ingresos, los cuales son asumidos en su
totalidad por los trabajadores independientes, mientras que para los trabajadores dependientes esta
cotización se divide en un 4% del salario que aporta el trabajador y un 8% que aporta el patrono.
El régimen subsidiado, para las personas pobres, cuya financiación es primordialmente estatal
(proveniente de recursos fiscales y parafiscales) y otros recursos del denominado Fondo de Solidaridad
y Garantía (al FOSYGA contribuyen con un 1%, los participantes del régimen contributivo y cuenta
con recursos privados tales como aportes de la s cajas de compensación familiar).
De acuerdo con el principio de obligatoriedad, toda la población se afiliaría a estos dos sistemas
básicos. No obstante, se establece un tercer grupo de carácter transicional, denominado participantes
vinculados, en el cual se concentran las personas que no tienen capacidad de pago para pertenecer al
régimen contributivo y que tampoco cumplen los requisitos para pertenecer al régimen subsidiadoxxiii.
Para este grupo, se garantiza la atención en salud a través de las instituciones y recursos estatales,
mientras se afilian al sistema en uno de los dos regímenes básicos ya mencionados.
Dentro de las estrategias financieras, se destaca la transformación progresiva de los recursos estatales
destinados tradicionalmente a subsidios a la oferta (con asignación de presupuestos a instituciones
prestadoras de servicios de tipo público) en subsidios a la demanda, por lo cual adicionalmente se
adoptan mecanismos de focalización del gasto social en salud. Así, ante el reto de asignar recursos
siempre escasos se evidenció la necesidad de identificar y caracterizar las personas en condiciones de
pobreza o con necesidades básicas insatisfechas, con el fin de priorizar la inversión de los recursos del
Estado en beneficio de este grupo poblacional. Por consiguiente, para el régimen subsidiado se
establece un sistema de identificación de beneficiarios (SISBEN).
El SISBEN tiene como herramienta básica una encuesta para obtener información socioeconómica y
clasificar la población de acuerdo con variables de calidad de vida tales como ingreso, nivel educativo,
características de la vivienda y servicios públicos domiciliarios, entre otras. Si bien esta encuesta se
considera como el mecanismo primordial de identificación de la población, se contemplan otras
opciones para grupos especiales, como el listado censal para la focalización de beneficiarios en
comunidades indígenas y la certificación del instituto colombiano de bienestar familiar, para la
identificación de la población infantil abandonada.xxiv
Como mecanismos de compensación y solidaridad en el manejo financiero del sistema se crea el
denominado “fondo de solidaridad y garantía” (FOSYGA), el cual integra recursos privados y públicos
para la atención en salud. En este fondo convergen recursos del régimen contributivo y los recursos
estatales para el régimen subsidiado, con el fin de redistribuirlos a través de unidades de pago por
capitación (UPC) preestablecidas para cada régimen, con valores diferenciales por grupos de edad y
sexo predeterminadas. La UPC es la “prima” o el valor asignado a las aseguradoras por cada afiliado,
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Documento de Trabajo
ASS/DT 004-03
para cubrir los costos del plan obligatorio de salud. Estos mecanismos permiten la compensación entre
individuos de distintos ingresos y riesgos asociados al grupo etáreo y género.
En el ámbito organizacional se destaca la integración del sector público, privado y de las entidades de
seguridad social en un sistema de seguridad social integral, el cual ofrece posibilidades de
participación a todos estos sectores dentro de un mercado de competencia regulada. Se establece
básicamente la separación en cuatro actores y entidades interrelacionadas, pero con especificidad
propia:
•
Los organismos de dirección, vigilancia y control, entidades estatales encargadas de la
administración, regulación y definición de las normas que rigen el sistema.
•
Las entidades aseguradoras o administradoras de los servicios de salud, denominadas Empresas
Promotoras de Salud (EPS.) y/o Administradoras del régimen subsidiado (ARS), encargadas de
gestionar la afiliación y garantizar directa o indirectamente la prestación de los servicios de salud.
•
Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS.), encargadas de la prestación directa de
los servicios de salud, en sus diferentes componentes: educación, atención ambulatoria,
hospitalaria y de apoyo diagnóstico y terapéutico.
•
Los usuarios del sistema , los cuales pueden organizarse como demandantes de los servicios de
salud y conformar “alianzas” y “asociaciones de usuarios” con el fin de participar en la
organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema de salud en su
conjunto.
Por consiguiente, la reforma en el sector salud colombiano establece estrategias innovadoras desde la
organización y asociación tanto de los demandantes, como de los oferentes o del sistema de
producción, le imprime unas funciones específicas a los entes de dirección del sistema y da gran
impulso a entidades “articuladoras” a través de las EPS y ARS.
Estructura del sistema de salud en Colombia
después de la reforma de 1993
Modulación
Consejo nacional de seguridad social en salud
Superintendencia nacional de salud
Ministerio de salud
Fondo de solidaridad y garantía
Financiación
Articulación
Subcuenta de compensación del régimen contributivo
Subcuenta de solidaridad del régimen subsidiado
Empresas promotoras
de salud - EPS
Administradoras del
régimen subsidiado-ARS
Instituciones prestadoras de servicios - IPS:
Prestación
privadas y públicas (Empresas sociales del estado)
Usuarios:
Asociaciones de usuarios, veedurías
En el régimen contributivo las aseguradoras realizan la contratación directa con los usuarios, mientras
que para el régimen subsidiado, las direcciones territoriales, entidades gubernamentales encargadas de
la administración de recursos a través de los fondos locales de salud, celebran contratos con las ARS y
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les giran los recursos de acuerdo con el número de usuarios afiliados y carnetizados, en el proceso de
libre elección de los beneficiarios del subsidio.
Respecto a las modalidades de aseguradoras, se ha estipulado que pueden tener ese carácter aquellas
organizaciones de carácter público o privado que cumplan con requisitos preestablecidos,
primordialmente de tipo financiero; destacándose la posibilidad de que se conviertan en aseguradoras
tanto entidades comunitarias, denominadas Empresas Solidarias de Salud, como organizaciones no
gubernamentales como las Cajas de Compensación Familiar, entidades con tradición y experiencia en
la administración de recursos de bienestar social y en la prestación de servicios de salud.
Finalmente, en el ámbito operativo o programático, se destacan la definición de planes de beneficios o
conjuntos de servicios de salud. Así, se define un plan obligatorio de salud y un plan de atención
básico. El primero corresponde a los servicios de salud integral a que tienen derecho los afiliados al
sistema (en sus fases de educación, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) y estaría a
cargo de las EPS y ARS. El segundo, es un plan de beneficios que beneficiaría a toda la población, a
cargo del Estado a través de sus entes territoriales, el cual tiene como finalidad atender las acciones de
salud pública, e incluye actividades de saneamiento básico, control y atención de los eventos de salud
con altas externalidades. Adicionalmente, la ley estipula que las aseguradoras pueden ofrecer planes
complementarios de salud, los cuales serán financiados directamente por el afiliado, con recursos
diferentes a las cotizaciones obligatorias.
El modelo de atención gerenciada en Colombia: las aseguradoras
(ARS) en la intermediación de la prestación de servicios en el
sistema de salud colombiano.
Colombia cuenta ya con más de ocho años de experiencia de una reforma de su sistema de salud, en la
cual se destaca, dentro de los cambios organizacionales, el desarrollo de modelos de atención
gerenciada denominadas articuladoras o aseguradoras (las cuales intermedian la prestación de servicios
de salud) provenientes de sectores plurales: público, privado con y sin ánimo de lucro y entidades
comunitarias.
En la atención de la población pobre, estas entidades denominadas Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS), se les asigna la responsabilidad de manejar los recursos del subsidio a la demanda,
organizar y velar por el acceso y la prestación de servicios de salud en todos los niveles de atención, a
través de una protección integral que cubra la atención en salud en sus diferentes fases: educación,
información y fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Con este fin las ARS
deben conformar una red de instituciones prestadoras de servicios.
La diversidad de modalidades de aseguradoras hace suponer que los modelos de managed care
adoptados por las ARS serán también diferentes.
Nuevos tipos y ambientes de prestación de servicios.
La reforma colombiana establece un mercado competitivo de servicios de salud, en el cual se da la
posibilidad de participación de la iniciativa privada, ampliando el marco del sistema previo en el cual
el aseguramiento se limitaba a la intervención estatal, a través del Instituto de Seguros Sociales y
entidades de previsión social. Las modalidades de ARS en las que ahora puede participar la iniciativa
privada son las siguientes:xxv las cajas de compensación familiar (CCF), las empresas solidarias de
salud (ESS), y las empresas promotoras de salud (EPS) de carácter público o privado.
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Las cajas de compensación familiar, son entidades no gubernamentales que fueron creadas desde 1954,
con el fin de prestar beneficios y compensaciones económicas a los trabajadores con familias
numerosas, a través de la administración del subsidio familiar constituido con los aportes patronales
correspondientes. Adicionalmente, estas entidades tradicionalmente también han prestado servicios de
salud al grupo familiar, y en especial a aquellos miembros no incluidos en el anterior sistema de
aseguramiento, el cual sólo cubría a los trabajadores afiliados, sus compañeras para el período de
embarazo y parto, y a los hijos menores de un año. Estas entidades también prestan otros servicios
tales como educación, recreación, proyectos de vivienda y comercialización de diferentes productos de
la canasta familiar como alimentos.
Al diseñarse el régimen subsidiado, las cajas son estipuladas como posibles administradoras del
régimen y se les asigna un lugar privilegiado, ya que pueden ser ARS utilizando directamente recursos
propios, correspondientes al aporte que legalmente deben destinar al régimen subsidiado, y
adicionalmente, tiene la opción de acceder a los recursos territoriales correspondientes al régimen.
Respecto a su capacidad empresarial, las cajas han sido reconocidas como gerencialmente exitosas,
dada la síntesis en su interior de los aspectos positivos de las administraciones privadas en la calidad
de sus servicios, y se le reconocen ventajas comparativas de arranque, para la administración del
régimen subsidiado, por ser empresas de vieja conformación, con infraestructura propia de red de
servicios y experiencia especial en el manejo de servicios de salud.
Por otra parte, las empresas solidarias de salud (ESS), son instituciones pertenecientes al sector de la
economía solidaria, impulsadas inicialmente desde el Ministerio de Salud, como una estrategia de
vinculación de organizaciones y entidades comunitarias en la administración y prestación de servicios
de salud. Su formalización legal se origina en el CONPES 001 de 1993, donde se establece como
prioridad la política de gestión comunitaria en salud a través del programa de ESS.
Jurídicamente se ha estipulado que las empresas solidarias de salud se deben constituir como entes con
personería jurídica, sin ánimo de lucro y bajo el derecho privado, con el fin específico de administrar
los subsidios de salud. Las ventajas competitivas de las ESS son fundamentalmente derivadas de su
cercanía con la comunidad, lo cual facilita el mercadeo con economías significativas en los procesos
de identificación, carnetización y afiliación; adicionalmente estas entidades poseen teóricamente una
mejor representación e intermediación de los intereses de los afiliados, al tener un origen comunitario.
Finalmente, las EPS son entidades que pueden tener un origen y carácter público o privado,
autorizadas para actuar como aseguradoras tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo. Se
caracterizan por enfrentar altos requerimientos de capital o fondo social para su aprobación de
conformación, en relación con los otros dos tipos de ARS descritas. Legalmente se ha estipulado que
las EPS que celebren contratos de administración del régimen subsidiado con los entes
gubernamentales territoriales, deben organizar programas especiales de gestión administrativa y
financiera del régimen, y poseer un capital social de 10.000 salarios mínimos mensuales vigentes,
mientras que a otras entidades, como a las ESS, se les exige un patrimonio equivalente a 100 salarios
mínimos por cada cinco mil afiliados.
Las EPS de tipo privado son organizaciones que se caracterizan por ser entidades con ánimo de lucro,
con grandes inversiones de capital que les imprime un interés por alcanzar rendimientos financieros.
La gran mayoría de EPS privadas son producto de entidades preexistentes, correspondientes a
entidades de prepago o de seguros tradicionales. Algunas EPS son organizaciones nuevas que se
constituyeron específicamente para manejar la seguridad social en salud, con fuerte presencia de
capital extranjero principalmente chileno y argentino. Por otro lado, las EPS públicas son entidades
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comerciales e industriales del Estado y generalmente corresponden a la transformación al nuevo
sistema de las antiguas entidades d e previsión social.
La funciones de las ARS en la intermediación de la prestación de servicios de salud
Las ARS, definidas como administradoras de los recursos y prestación de servicios de salud para los
afiliados al régimen subsidiado, se constituyen en un elemento nuevo dentro del sistema de salud y en
uno de los pilares fundamentales del modelo de aseguramiento a servicios, al asignárseles las
siguientes funciones legales:xxvi
•
Ser gestoras del ingreso al sistema de aseguramiento del sistema de seguridad social en salud,
evidenciado por su función legal promover y realizar la afiliación de la población beneficiaria del
régimen subsidiado, para lo cual deben desarrollar procesos de mercadeo, información y
publicidad.
•
Intermediar, canalizar y promover el acceso a los servicios de salud, al ser las encargadas de
garantizar los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios, a través de prestación directa
(por entidades prestadoras o IPS propias), o indirecta (por contratación de entidades
independientes). Para ello deben conformar una red de servicios que incluya entidades de los
diferentes niveles de complejidad y que cubra los servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado (POSS): educación y promoción de salud, protección específica, atención ambulatoria,
hospitalaria, medicamentos, transporte, apoyo diagnóstico y terapéutico.
•
Administrar los recursos financieros del régimen subsidiado, al recibir Unidades de Pago por
Capitación Subsidiado (UPC-S) por cada beneficiario afiliado y ser las encargadas de cubrir con
tales recursos los servicios del POSS, a través de la contratación y pago a su red de prestadoras.
Discusión y conclusiones
El modelo de sistema de salud colombiano adoptado, aunque conserva los fundamentos de la propuesta
original de Enthoven, tiene características particulares. Es un sistema de seguro obligatorio, con
libertad de elección de los usuarios, separación de la compra y la prestación de servicios, a través de
organizaciones denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS). Estas organizaciones combinan funciones de aseguradoras y las tareas de
articulación de las HMO, al asumir el riesgo por la prestación de servicios y por otro lado, ser
responsables de organizar la red de atención. La diferencia con Enthoven es que el modelo de
competencia se caracteriza por la amplia mediación del gobierno al adoptar regulaciones del precio a
través de un pago por capitación ajustado al riesgo y estandarización de los beneficios de
aseguramiento con un paquete de servicios básicos y normas encaminadas a evitar la selección de
riesgos y descreme del mercado al prohibir las preexistencias y las exclusiones en la selección de la
población.
Los modelos de atención gerenciada incluyen ARS de diversos orígenes: comunitario, organizaciones
públicas y privadas y entidades no gubernamentales sin ánimo de lucro. Sin embargo, se ha
documentado que se presentan amplias divergencias en las características organizacionales y el
desempeño en resultados como la utilización de servicios, en los diferentes modelos de atención
gerenciada. Por consiguiente, las lecciones aprendidas son que si bien se aumenta la libertad de
elección de los usuarios; persisten fallas del mercado y dilema en la prestación de servicios como los
preventivos.
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Documento de Trabajo
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En conclusión, los efectos no deseados, como el encontrar que aunque el número de entidades de
atención gerenciada es amplio, éstas tienden a concentrarse en áreas específicas creándose oligopolios
y que además, la utilización de servicios preventivos puede ser afectada negativamente; nos alerta
sobre la necesidad de analizar y reflexionar cautelosamente acerca de los procesos de implementación
de reformas de sistemas de salud que involucran mecanismos de mercado.
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