Página 1/2 Unidad Especializada de Atención a Usuarios Banjercito (UNE) Folio número*: ____________ Solicitud de aclaración P.Q. Normal ( ) P.Q. Especial ( Tarjeta de crédito / débito ( ) ) P.Q. Diverso ( ) Credi-Líquido ( ) Cuenta de cheques / Inversión / Ahorro ( A.B.C.D. ( ) ) Hipotecario ( ) Fondo de ahorro / Trabajo ( Servicios ( ) ) Otros ( ) Lugar y fecha* Nombre* Grado Matrícula No. Cuenta P.Q. No. Cuenta de cheques / Inversión / Ahorro No. Tarjeta* (16 dígitos) Dirección par ticular (calle) No. Exterior Edificio No. Interior Colonia Ciudad Estado Teléfonos C.P. Unidad, dependencia o instalación a la que pertenece el militar Dirección de la unidad, dependencia o instalación Teléfonos y extensiones Grado y nombre del pagador Oficina Suboficina Dirección de la pagaduría Descripción de la aclaración* Robo ( ) Extravío ( ) Estuvo presente en las transacciones*: Si No * Datos obligatorios para aclaraciones de compras en comercios con Tarjeta de débito o crédito. Agosto 2013 FOBA-1609 Página 2/2 Unidad Especializada de Atención a Usuarios Banjercito (UNE) Detalle de transacciones* Fecha Importe Referencia Comercio $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Total $ Enviar respuesta a: Domicilio ( ) Unidad Militar ( ) Pagaduría ( ) Sucursal ( ) anote en el renglón correo electrónico ( ) anote en el renglón En caso de devolución de recursos, indique forma de pago: Cheque de caja en Sucursal ( ) Depósito en Cuenta Banjercito a su nombre ( ) No. de Cuenta: Orden de Pago Convenio Bancomer (Sólo donde no hay sucursal Banjercito o el solicitante no es cuentahabiente Banjercito) ( ) Atentamente Recibió: Empleado: Nombre: Firma: Firma*: Fecha: Sello de Recibido Tels.: 5626 0538, 5626 6222, 5626 6279, 5626 0500 Exts.: 2736, 6222, 0538, 6279, 2429, 0568 Lada sin costo: 01800 712 3772, Fax: 5626 0568 * Datos obligatorios para aclaraciones de compras en comercios con Tarjeta de débito o crédito. Agosto 2013 FOBA-1609