Red de Salud Familiar

Red de Salud Familiar
Manual del miembro
Brindando atención médica a los participantes de Illinois en
All Kids, FamilyCare, Moms & Babies, y a los adultos elegibles
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Bienvenido a la Red de Salud Familiar
Descubra la diferencia con la Red de Salud Familiar
La Red de Salud Familiar (FHN) es un plan de salud no lucrativo de Illinois.
La Red de Salud Familiar es patrocinada por los hospitales de la comunidad.
Nuestros médicos y proveedores de atención médica cumplen con estándares
estrictos y le proporcionan a usted y a sus hijos atención médica de calidad.
La Red de Salud Familiar le proporciona los mismos servicios que cubre el
programa estatal de manejo de casos de atención primaria (Primary Care
Case Management o PCCM). También contamos con muchos otros beneficios
adicionales. Por favor, llame a Servicio a Miembros (1.888.346.4968) para
obtener una lista de los beneficios adicionales. La Red de Salud Familiar se
dedica a usted, a su familia y a la comunidad.
Sabemos que descubrirá la diferencia en la calidad de la Red de Salud Familiar
y que se beneficiará con su membresía.
Información de contacto de la Red
de Salud Familiar:
Servicios a Miembros: 1.888.346.4968
Teléfono de texto (TTY) para personas
con dificultades auditivas: 1.800.422.1942
Sitio web: www.fhnchicago.com
F1103-08/14-6
Índice
Promesa del Servicio a Miembros....................................................................2
Tarjeta de identificación de miembro..............................................................2
Sus médicos.....................................................................................................3
Cómo cambiar de médicos.......................................................................4
Cómo comunicarse con sus médicos (PCP – Médico de atención
primaria o WHCP – Proveedor de atención médica a mujeres)................4
Atención especializada.............................................................................4
Segunda opinión......................................................................................4
Transición de la atención..........................................................................4
Servicios médicos cubiertos......................................................................... 5-6
Beneficios adicionales......................................................................................6
Atención de emergencia..................................................................................7
Atención urgente.............................................................................................7
Hospitalización................................................................................................7
Servicios de salud mental y abuso de sustancias............................................8
Recetas............................................................................................................8
Cómo programar las consultas........................................................................8
Transporte.......................................................................................................8
Servicios importantes de la Red de Salud Familiar..........................................9
Servicios preventivos y educación para la salud......................................9
Manejo de la atención y control de enfermedades..................................9
Servicios de obstetricia (si se embaraza).................................................9
Unirse a Brighter Beginnings....................................................................9
Atención para bebés sanos....................................................................10
Vacunas para bebés.......................................................................................10
Derechos y responsabilidades de los miembros...................................... 11-12
Cumplimiento................................................................................................12
Procedimientos de desafiliación....................................................................13
Voluntades anticipadas (testamento en vida)...............................................13
Programa MCO – Quejas y apelaciones.................................................... 13-19
Otra información importante................................................................... 19-21
La promesa del Servicio a Miembros de la Red de
Salud Familiar
FHN ofrece servicio a las personas que viven en el área de Chicago, que incluye: condados
de Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. FHN también ofrece servicio a las personas
que viven en el área de Rockford, que incluye: condados de Boone, McHenry y Winnebago.
Contamos con un cuerpo dedicado de representantes de Servicios a Miembros capacitados
para ayudarlo. Llame al 1.888.346.4968 (línea gratuita) para hablar con un miembro de
nuestro personal. Contamos con representantes que hablan en inglés y en español.
Nuestro personal:
• lo llamará para darle la bienvenida
• responderá sus preguntas
• lo ayudará a elegir un nuevo médico
• preparará el transporte para sus consultas con el médico
• lo ayudará a programar las consultas
• le enviará sus tarjetas de identificación de FHN nuevas
• preparará beneficios adicionales para usted
• lo ayudará a comunicarse con su administrador de
atención, trabajador social o enfermero
¿Cambió su dirección o número de teléfono? Siempre llame
a Servicios a Miembros al: 1.888.346.4968. Necesitamos
saber dónde vive para enviarle información sobre beneficios
adicionales y recompensas.
Tarjeta de identificación de miembro
Cada miembro de la Red de Salud Familiar obtendrá una tarjeta de identificación de
miembro. Llévela siempre con usted. La tarjeta tiene el nombre, número de teléfono y
dirección del médico que ha elegido, además de información farmacéutica importante.
También obtendrá una tarjeta médica de HFS del estado.
Recuerde llevar siempre
su tarjeta de identificación
de la Red de Salud
Familiar y su tarjeta
médica de HFS.
2
Sus médicos
• Médico de atención primaria (PCP)
• Proveedor de atención médica a mujeres (WHCP)
Cuando se unió a la FHN, también eligió un médico de atención
primaria (PCP). Puede elegir un médico de atención primaria diferente
para cada miembro de la familia. Su médico de atención primaria
puede ser un:
• Médico de práctica familiar que atiende a personas de todas las
edades.
• Pediatra, un médico que atiende principalmente a niños.
• Médico de medicina interna, un médico que se concentra en
adultos.
• Médico general, que no tiene una capacitación específica y
atiende niños y de adultos.
Su médico de atención primaria es su médico personal
Él o ella se encargará de todas sus necesidades de atención médica. Esto incluye ocuparse
de su atención preventiva y remitirlo a la consulta de un especialista. Su médico de atención
primaria también se encargará de sus análisis de laboratorio, radiografías y planificación
familiar. Su médico de atención primaria lo ingresará al hospital cuando sea necesario.
Las mujeres también pueden elegir un proveedor de
atención médica a mujeres (WHCP)
Un proveedor de atención médica a mujeres es un médico que
trabaja en obstetricia y ginecología o en práctica familiar.
Si su médico no es un proveedor de atención médica a mujeres
quizá quiera elegir uno. Puede hacerlo en cualquier momento.
No tiene que elegir un proveedor de atención médica a mujeres
si no quiere.
No necesita una remisión de su médico de atención primaria
para ver a su proveedor de atención médica a mujeres. Pero su
médico de atención primaria y su proveedor de atención médica a mujeres tienen un arreglo
de remisión entre sí. Su proveedor de atención médica a mujeres también debe estar dentro
de la red de FHN.
Para obtener una lista de proveedores de atención médica para mujeres dentro de la red
llame a Servicios a Miembros. El teléfono es 1.888.346.4968. Obtendrá la lista en diez días
hábiles a partir de su llamada.
Si necesita ayuda para elegir un médico o proveedor de atención médica a
mujeres llame a Servicios a Miembros al 1.888.346.4968.
IMPORTANTE… necesitará obtener todos sus servicios de atención
médica a través de su médico de atención primaria o proveedor
de atención médica a mujeres. Si no obtiene atención de su médico
de FHN, no podremos pagar ese servicio (excepto en casos de
emergencias y planificación familiar).
3
Sus médicos
Cómo cambiar de médicos
Cambiar de médico (médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres)
es fácil. Llame a Servicios a Miembros y lo ayudarán. Esto puede ser muy importante si se
muda y desea tener un médico más cerca de su hogar. Puede tomar hasta 30 días cambiar
de médico. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre
y el número de teléfono de su médico.
Cómo comunicarse con sus médicos (proveedor de atención primaria
o proveedor de atención médica a mujeres)
Puede llamar a su médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si su médico no está
disponible, tendrá un “médico de guardia” que lo atenderá. El número de teléfono de su
médico está impreso al frente de su tarjeta de identificación de miembro. Recuerde llevar
con usted en todo momento la tarjeta de identificación de miembro.
Atención especializada
Su médico de atención primaria se puede encargar de la mayoría de sus necesidades de
atención médica. Es posible que su médico lo remita a un médico especialista. Su médico
le dará un formulario de remisión escrito para consultar al médico especialista. Ellos lo
ayudarán a programar la consulta. Lleve el formulario de remisión al médico especialista.
Cualquier proveedor aprobado por la Red de Salud Familiar puede brindarle Servicios de
salud mental y abuso de sustancias sin remisión de su médico de atención primaria. Puede
usar los Servicios de planificación familiar dentro de la red y fuera de la red sin remisión de
su médico de atención primaria. Los Servicios de planificación familiar son GRATUITOS.
Segunda opinión
Es posible que su médico le recomiende una cirugía o le diagnostique un problema de salud
grave. Es posible que desee hablar al respecto con otro médico. Si es así, tiene el derecho de
pedir una segunda opinión. Recuerde llamar a Servicios a Miembros para pedir una segunda
opinión. FHN le encontrará un médico en la red que lo ayude. 1.888.346.4968
Transición de la atención
Si es un afiliado nuevo y está en un plan de tratamiento con un médico que no pertenece a la
Red de Salud Familiar, puede solicitar seguir viendo a ese médico por hasta noventa (90) días
después de convertirse en miembro de la Red de Salud Familiar bajo estas condiciones:
• Debe seguir viendo al mismo médico de forma regular por un tratamiento de un problema
de salud o enfermedad específica.
• Si está en su séptimo, octavo o noveno mes de embarazo. Puede pedir que se mantenga
a su médico hasta después del parto del niño y de la atención de seguimiento.
• Su médico acepta seguir las políticas y pagos de la Red de Salud Familiar.
Para solicitar los servicios de transición de la atención, llame a Servicios a Miembros de la
Red de Salud Familiar al 1.888.346.4968 y ellos lo ayudarán si es posible hacer la transición
a un proveedor dentro de la red.
4
Servicios médicos cubiertos
La Red de Salud Familiar proporciona a sus miembros los mismos servicios que cubre el
programa estatal de manejo de casos de atención primaria (Primary Care Case Management
o PCCM). También ofrecemos una gran variedad de beneficios y recompensas adicionales.
A continuación se presenta una lista de algunos de los servicios médicos cubiertos. Puede
encontrar la lista completa en nuestro sitio web www.fhnchicago.com.
• Servicios de enfermería de
prácticas avanzadas;
• Consultas a organismos de
salud en el hogar;
• Servicio de hogar de
reposo
• Servicios del centro de
tratamientos quirúrgicos
ambulatorios;
• Consultas a salas de
emergencias de hospitales;
• Suministros y servicios
ópticos;
• Servicios para pacientes
hospitalizados; Servicios
ambulatorios de hospital;
• Servicios de optometrista;
• Dispositivos de
comunicación de
asistencia/aumentativos;
• Servicios de audiología;
• Sangre, componentes
sanguíneos y la
administración
correspondiente;
• Servicios quiroprácticos
para afiliados menores
de veintiún (21) años de
edad;
• Servicios odontológicos,
incluidos cirujanos
odontológicos;
• Servicios EPSDT para
afiliados menores de
veintiún (21) años de
edad en conformidad
con la sección 140.485
del código de Admin.
de Ill. 89; excluida la
enfermería con cambio de
turno para afiliados en la
exención MFTD HCBS para
individuos con fragilidad
clínica y dependencia
tecnológica (MFTD);
• Suministros y servicios de
planificación familiar;
• Consultas a Centros de
Salud con Calificación
Federal (FQHC), Clínicas
de Salud Rurales (RHC)
y clínicas con tarifa por
consulta;
• Servicios de laboratorio y
radiografía (el contratista
recibirá y transmitirá los
bienes de laboratorio
electrónico para apoyar
la gestión clínica y para la
generación de informes
HEDIS®);
• Suministros médicos,
equipos, prótesis y órtesis,
y equipos respiratorio y
suministros;
• Servicios de salud mental
proporcionados mediante
Medicaid Clinic Option,
Medicaid Rehabilitation
Option, y Targeted Case
Management Option;
• Cuidados de enfermería
para afiliados menores de
veintiún (21) años de edad
no incluidos en la exención
HCBS para personas que
son MFTD, en conformidad
con la sección 140.472 del
código deAdmin. de Ill. 89;
• Cuidados de enfermería
para trasladar niños de
un hospital a su hogar o
a otro entorno apropiado
para afiliados menores
de veintiún (21) años de
edad, en conformidad con
el código 146 de Admin.
de Ill. 89, Subparte D;
• Servicios paliativos y de
residencia para enfermos
terminales;
• Servicios farmacéuticos
(los medicamentos
utilizados para tratar
la Hepatitis C están
cubiertos solo si se
entregan de acuerdo con
los criterios de cobertura
del contratista aprobados
por el departamento);
• Servicios de terapia física,
ocupacional y del habla;
• Servicios médicos;
• Servicios de podología
para afiliados menores
de 21 años de edad;
• Servicios de podología
para afiliados diabéticos
mayores de 21 años de
edad, y, a partir del 1 de
octubre de 2014, servicios
de podología para todos
los afiliados mayores de
21 años de edad;
• Servicios posteriores a
la estabilización según
se detalla en la sección
5.17.2 de este Contrato;
• Servicios de diálisis renal;
• Suministros y equipos
respiratorios;
5
• Servicios para evitar
enfermedades y
promocionar la salud
conforme al Anexo XXI
• Servicios de abuso de
sustancias y alcoholismo
semi-agudo conforme
a las secciones de la
148.340 a la 148.390
del código de Admin. de
Ill. 89, la parte 2090 del
código de Admin. de Ill.
77, Tratamiento de día
(residencial) y Tratamiento
de día (desintoxicación);
• Transplantes cubiertos
en la sección 148.82 del
código de Admin. de Ill. 89
(uso de proveedores de
transplantes certificados
por el departamento) y
• Transporte para garantizar
los servicios cubiertos.
Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos en Servicios y apoyos a largo plazo
consulte la página 22.
Beneficios adicionales
• Transporte programado
por FHN para todos sus
servicios cubiertos
• Sin copago por consultas
con el médico, sala de
emergencias, servicios de
hospital o prescripciones
cubiertas
• Brighter Beginnings para
mujeres embarazadas
y bebés
• Servicios odontológicos
GRATUITOS para adultos
que incluyen:
– Un examen oral y limpieza
dental periódicos cada
6 meses
– Raspado y alisado radicular
para periodontitis una vez
en su vida
– Mantenimiento periodontal
y procedimientos de
limpieza cada 6 meses
• Vitaminas y medicinas
gratuitas para la tos,
resfríos y alergias
prescriptas por su médico
• $40 de reintegro de
gastos relacionados con
la vista para adultos por
armazones y/o lentes de
contacto de proveedores
autorizados
• Club Infantil del Libro
para niños entre 3-4
• Club del Libro de niños
para niños entre 5-16
• Membresía GRATUITA en
Weight Watchers®
• Membresía con
descuento en Curves®
• NurseNow Línea de ayuda
de 24 horas
• Boletines mensuales
• Pruebas de embarazo
GRATUITAS
• Cupones Jewel-Osco
GRATIS para usar en
cualquier producto
Equaline (límite de
5 por mes).
Obtenga recompensas por estar sano
• Tarjetas de regalo de $10
por visitas prenatales
• Tarjetas de regalo de
$25 por visitas posparto
y examen de depresión
• Tarjetas de regalo de $25
y $50 por consultas para
bebés sanos para menores
de 15 meses
6
• Programa Pañales por
mantener la vacunación
actualizada
• Graco Pack ‘n Play por no
perder más de una visita
prenatal requerida
• Programa de mamografía
para mujeres de 40 años
de edad y mayores, que
reciben mamografías
anuales
• Tarjeta de regalo de
$25 por el Programa de
coordinación de atención
• Tarjeta de regalo de
hasta $50 por mantener la
presión arterial controlada
Recordatorio de beneficios adicionales
• Sin copago por consultas con el médico, sala de emergencias,
servicios de hospital o prescripciones cubiertas.
• Nurse Now es un servicio de 24 horas para contestar sus
preguntas médicas.
Atención de emergencia
Las emergencias pueden ocurrir. Aprenda qué hacer. En caso de una emergencia por un
problema de salud debe: Asistir a la sala de emergencias o al hospital de la red FHN más
cercanos o Llamar al 911 por ayuda.
La Red de Salud Familiar cubrirá los servicios provistos ante una emergencia por un problema
de salud sin importar dónde se encuentre. Debe hacer que alguien llame a FHN en menos
de 24 horas o tan pronto como sea posible. Llame al 1.888.346.4968 para informar de
una admisión a un hospital por emergencia. Cuando esté en condición estable, se le podrá
trasladar a un hospital de la Red de Salud Familiar.
Después de una emergencia por un problema de salud, debe obtener los cuidados de
seguimiento a través de su médico de atención primaria tan pronto como sea posible.
Ejemplos de emergencias por problemas de salud son:
• Hemorragia intensa y descontrolada
• Dolor extremo • Dolor de pecho • Quemaduras serias • Desmayo • Problemas respiratorios • Habla inarticulada
• Choque
• Veneno
• Convulsiones o temblores corporales extremos
• Aborto espontáneo
• Fracturas óseas
• Vómitos de sangre
Atención urgente
Atención urgente significa que usted necesita recibir atención médica pronto, pero que no
es una crisis. Llame a su médico. No espere por una cita programada normal. El nombre y el
número de su médico están en el frente de su tarjeta de identificación de miembro. Llame
a su médico. Este deberá verificar su problema de salud y verlo en menos de 24 horas, si es
necesario.
Ejemplos de emergencias por problemas de salud son:
• Dolor de oídos
• Infecciones cutáneas
• Quemaduras o cortes menores
• Quemaduras solares con ampollas
• Resfriado fuerte o
dolor de garganta
Hospitalización
Si necesita ir a un hospital, su médico lo enviará a un hospital de FHN. Para que la Red de
Salud Familiar lo cubra, todos los cuidados de hospital deben ser remitidos por su médico
de la Red de Salud Familiar y aprobados por la Red de Salud Familiar.
7
Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Si necesita servicios de salud mental y/o abuso de sustancias, se los pueden ofrecer en
cualquier proveedor aprobado por la Red de Salud Familiar sin remisión de su médico de
atención primaria. Para obtener ayuda llame a PsychHealth. El teléfono es 1.800.753.5456.
Recetas
La Red de Salud Familiar paga sus recetas. El grupo CVS Caremark le proporciona los
medicamentos. No necesita asistir a una tienda CVS.
Hay más de 1,000 farmacias en la red. Entre otras se incluyen:
• Clínicas
• Farmacias del barrio
• Farmacias en hospitales para pacientes ambulatorios
• CVS
• Walgreens
• Jewel-Osco
• Target
• Sam’s Club
• Costco
Debe llevar su tarjeta de FHN a la farmacia. No se le pedirá pagar un copago. Para encontrar
una farmacia en la red, llame al servicio de atención a clientes de CVS Caremark. El teléfono
es 1.855.293.4114.
Cómo programar las consultas
Programar citas con su médico de atención primaria. Este es su médico habitual.
Aquí es donde se guardan sus registros de salud.
• Si necesita cancelar su cita, llame al consultorio de su médico.
• Si va a llegar tarde a la cita, llame al consultorio del médico
para avisar. Es posible que le pidan que cambie la cita para otra hora.
¡LOS MIEMBROS NUEVOS DEBEN PROGRAMAR SU PRIMER CITA AHORA!
Si eligió un médico nuevo al unirse a la Red de Salud Familiar, debería llamar y programar
una cita para conocer al médico. El número de teléfono de su médico está en su tarjeta de
identificación de miembro. Debe hacer citas individuales para cada integrante de su familia.
Cuando programa una consulta, es importante que:
• Tenga su tarjeta de identificación de miembro.
• Aclare por qué necesita una cita.
• Programe una cita para cada integrante de su familia que
deba asistir.
• Avise en el consultorio del médico si necesita atención
urgente para que lo vean en 24 horas.
Transporte
Si necesita transporte para ir al médico, llame a Servicios a Miembros. El teléfono es
1.888.346.4968. Debe llamar al menos dos días antes de su cita para obtener transporte.
Sus hermanos o seres queridos pueden ir con usted a una cita si es necesario.
8
Servicios importantes de la Red de Salud Familiar
El médico de la Red de Salud Familiar lo ayudará a obtener la atención que necesita. Puede
encontrar una lista completa de los servicios cubiertos en el Certificado de cobertura. Puede
solicitar una copia llamando a Servicios a Miembros. El teléfono es 1.888.346.4968. También
puede encontrarla en línea en www.fhnchicago.com
Servicios preventivos y educación para la salud
Red de Salud Familiar desea que usted y sus niños estén saludables. Puede vacunar,
hacer exámenes médicos y obtener atención para sus niños a través de la Red de Salud
Familiar. Los hospitales de la Red de Salud Familiar tendrán eventos especiales a los cuales
será invitado. Estos incluyen programas especiales para sus niños y clases especiales de
educación para la salud.
Manejo de la atención y control de enfermedades
Queremos ayudarlo a gestionar sus problemas de salud de largo plazo. ¿Tiene asma,
diabetes u algún otro tipo de problema de salud de largo plazo? Entonces se podrá beneficiar
con el manejo de la atención. El Manejo de la atención de la Red de Salud Familiar lo ayuda a
hacerse cargo de su salud. Obtendrá ayuda individual de su propio Coordinador de atención.
Su Coordinador de atención le enseñará cómo controlar su enfermedad. Aprenderá cómo
comer, ejercitarse y tomar su medicina. El Manejo de la atención le da la capacitación que
necesita para estar saludable. También tendrá acceso a enfermeras, doctores y la atención
de salud que merece.
Queremos ayudarlo a mejorar su salud. Por favor llame al 1.888.346.4968 y pregunte por el
Manejo de la atención de FHN.
Servicios de obstetricia (si se embaraza)
Si cree que está embarazada, llame a su médico pronto. Consulte a su médico en la primera
etapa del embarazo. Queremos que tenga un bebé saludable. Cuando esté embarazada
consulte a su médico al menos:
• Cada 4 semanas durante los primeros 6 meses.
• Cada 2 semanas durante el 7° y 8° mes.
• Todas las semanas el último mes.
Es muy importante que NO viaje fuera del área de servicio de FHN en el último mes de
embarazo. No se cubre el trabajo de parto fuera del área del contrato. Si sale del área de
servicio durante su tercer trimestre, hable con su médico antes o llame a la Red de Salud
Familiar para obtener información. Es posible que la Red de Salud Familiar no pague por la
labor de parto si está fuera del área de servicio.
Consuma alimentos saludables. NO fume durante el embarazo. NO beba alcohol durante el
embarazo. NO use medicinas a menos que lo consulte con su médico. Si necesita alimentos,
asista a un centro WIC. Para obtener una lista de los sitios WIC cerca de donde vive, llame a
la línea de ayuda de salud pública al 1.800.545.2200. Si necesita otro tipo de ayuda especial,
llame a Servicios a Miembros al 1.888.346.4968. Intentaremos ayudarla.
Inscríbase en Brighter Beginnings
Si está embarazada o cree que puede estarlo, llame a Servicios a Miembros al 1.888.346.4968.
Existen muchas recompensas para usted mientras está embarazada y asiste a su médico
regularmente.
La primera visita para bebés sanos es en el hospital y la segunda es a las 2 semanas de
edad. Después de eso debe llevar a su bebé al médico para que le hagan exámenes y lo
vacunen. Elija un médico para el recién nacido tan pronto como regrese a su hogar. Llame
a Servicios a Miembros al 1.888.346.4968.
9
Programar citas para las visitas para bebés sanos a las siguientes edades:
1, 4, 6, 9, 12, 15 y 24 meses
Atención para bebés sanos
Los bebés deben ir al médico cada 2 o 3 meses el primer año, incluso si no están enfermos.
En las visitas para bebés sanos el médico:
• Vacunará al bebé para que esté protegido
frente a enfermedades graves.
• Se asegurará de que el bebé esté creciendo bien.
• Destacará los problemas que puedan necesitar
atención especial.
• Le orientará sobre cómo alimentar y
ayudar al bebé a dormirse.
• Contestará cualquier pregunta que
la ayude a hacerse cargo del bebé.
Programa de visitas para bebés sanos
Recompensas para miembros de FHN que lleven a sus bebés al médico. Los miembros
pueden recibir:
• Una tarjeta de regalo de $25 por la primer visita del recién nacido sano
• Una tarjeta de regalo de $50 por seis visitas para bebés sanos antes que el bebé cumpla
15 meses de edad
Vacunación para bebés
Su bebé necesita las siguientes vacunas:
Al nacer
HepB
2 meses
HepB (1-2 meses) + DTaP + PCV + Hib + Polio + Rv
4 meses HepB2 + DTaP + PCV + Hib + Polio + Rv
6 meses
HepB (6-18 meses1) + DTaP + PCV + Hib3 + Polio (6-18 meses1) + Rv + Influenza (6-59 meses1,4)
12 meses MMR + DTaP + PCV + Hib + Varicela + HepA + Influenza
o mayor (12-15 meses1)(15-18 meses1,5)(12-15 meses1)(12-15 meses1)(12-15 mesess1) (12-23 meses1) (6-59 meses1,4)
Consulte a su médico o enfermero para asegurarse de que el bebé reciba todas las vacunas
a tiempo. Muchas vacunas se combinan para reducir la cantidad de inyecciones. Asegúrese
de solicitar una tarjeta de registro con las fechas de las vacunas del bebé; llévela a todas
las visitas.
Su bebé quedará protegido ante las siguientes enfermedades:
• HepB: hepatitis B, una enfermedad hepática grave
• DTaP: difteria, tétanos y tos ferina (tos convulsiva)
• PCV: vacuna combinada contra neumococos que protege contra una infección sanguínea,
pulmonar y cerebral grave
• Hib: Influenza Haemophilus Tipo B, una infección cerebral, sanguínea y de la faringe
• Polio: una enfermedad paralizante grave
• Rv: infección por rotavirus, una enfermedad diarreica grave
• Influenza: una infección pulmonar grave
• MMR: Sarampión, paperas y rubéola
• HepA: Hepatitis A, una enfermedad hepática grave
• Varicela: una enfermedad contagiosa
Notas al pié de la tabla anterior:
1. Esta es la edad entre la que se debe administrar la vacuna.
2.Es posible que el bebé no necesite una dosis de la vacuna Hep B a los 4 meses en función del tipo de vacuna que use el proveedor de
atención médica.
3.Es posible que el bebé no necesite una dosis de la vacuna Hib a los 6 meses en función del tipo de vacuna que use el proveedor de
atención médica.
4.Todos los niños entre 6 y 59 meses deben recibir una vacuna contra la influenza en otoño de cada año. Las vacunas administradas por
primera vez deben tener 2 dosis separadas al menos por 4 semanas.
5. Esta dosis de DTaP se puede administrar a partir de los 12 meses si han pasado 6 meses desde la última dosis y cree que no regresará
a vacunar al niño cuando su niño cumpla 18 meses de edad.
10
Derechos de los miembros
Los miembros de FHN tienen el derecho de:
• Ser tratados con dignidad y respeto.
• Obtener atención consistente con las prácticas responsables de la atención médica
y enfermería.
• Privacidad en las consultas con su médico de FHN.
• Obtener una explicación de sus enfermedades y opciones de una manera adecuada para
el problema de salud y capacidad de comprensión, además de la posibilidad de solicitar
una segunda opinión.
• Participar en la decisión del tipo de atención que recibirán. Las personas menores de
18 años que estén embarazadas, casadas o que tengan un hijo también tienen este derecho.
• Negarse a la atención médica (hasta donde lo permita la ley) y saber qué podría suceder
si eligen no obtener atención.
• Solicitar información sobre MCO y las licencias de las instituciones de atención médica.
• Solicitar información sobre los proveedores de servicios de atención médica, al igual que
la capacitación, certificación de la junta y re-certificación.
• Solicitar información sobre los honorarios y pagos de los médicos.
• Redactar un testamento en vida para planificar el tipo de atención que desean obtener
si se enferman o lesionan gravemente.
• Hablar sobre sus registros médicos con el médico de FHN y solicitar un resumen de los
mismos.
• Obtener acceso, copias, hacer modificaciones o arreglos en los registros médicos de
acuerdo con las leyes federales y estatales.
• Esperar que sus registros sean tratados con confidencialidad y que no se divulguen sin
su consentimiento.
• Obtener información acerca de la Red de Salud Familiar, sus servicios y proveedores.
• Elegir un médico familiar de la red FHN y seleccionar otro en cualquier momento.
• Hacer un reclamo o presentar una queja a FHN y recibir una respuesta 10 días después
de la audiencia de la queja.
• No perder el contrato con FHN debido a un uso elevado de los servicios, capacidad
mental disminuida o dificultad para controlar comportamientos disruptivos debido a las
necesidades especiales del miembro.
• No ser sometidos a ningún tipo de inmovilización o aislamiento usados como medios de
coacción, disciplina, conveniencia o represalia.
• Tener la libertad de usar estos derechos y que el uso de los mismos no empeore la forma
en que FHN trata a sus pacientes.
• No perder el contrato con FHN debido a acciones relacionadas con los derechos a
apelaciones o quejas.
Para mayor información sobre sus opciones de plan de salud, contacte
a Illinois Client Enrollment Services (Servicio de Inscripción de Clientes de Illinois)
al teléfono 1-877‑912-8880 o visite la página Web www.EnrollHFS.Illinois.gov.
11
Responsabilidades de los miembros
• Tratar a los médicos, al personal y a los trabajadores de FHN con dignidad y respeto.
• Concertar y asistir a sus citas y llegar a tiempo. Un miembro siempre llamará con tanto
anticipación como sea posible si necesita cancelar una cita o para avisar que llegará tarde.
• Obtener remisiones de su médico de FHN antes de asistir a un especialista, hospital
u otro tipo de proveedor de atención médica.
• Avisar al médico de FHN lo antes posible después de recibir servicios de sala de emergencias.
• Dejar en claro el problema de salud y los síntomas al médico y hacer preguntas.
• Seguir el plan de tratamiento de su médico.
• Hablar con el médico de FHN sobre cualquier evento que le impida seguir las órdenes
del médico.
• Involucrarse en su atención medica – obtener la información necesaria para tomar parte
de cualquier decisión sobre los tratamientos.
• Considerar el resultado de negarse al tratamiento que recomienda el médico.
• Leer y seguir las políticas de FHN en su manual del miembro.
• Llevar en todo momento la tarjeta de identificación de FHN e informar de inmediato
a algún representante de Servicios a Miembros de FHN si pierde o le roban la tarjeta.
• Llamar a un representante de Servicios a Miembros si tiene un problema y necesita ayuda.
• Respetar la privacidad de otras personas que esperan obtener servicios de atención
médica.
• Redactar un ”testamento en vida“ para comunicar los deseos sobre cualquier tipo de
atención que desee obtener si se enferma o lesiona gravemente.
Cumplimiento
La Red de Salud Familiar posee un plan de cumplimiento para proteger su privacidad e
identificar un fraude potencial, desperdicio y abuso de beneficios del programa Medicaid.
Si sabe de cualquier posible problema de cumplimiento o de algún fraude, desperdicio o
abuso, por favor comuníquese al 1.312.880.1625.
12
Procedimientos de desafiliación
Puede cambiar su plan de salud a más tardar 90 días desde la fecha de efectividad de su
afiliación. También tiene otra oportunidad de cambiar de plan durante la Inscripción abierta
pasado el período de bloqueo de 12 meses. Para hacerlo, llame a Servicios a Miembros
al: 1.888.346.4968. También puede llamar a los Servicios de Afiliación de Clientes al:
1.877.912.8880 para cambiar de plan médico.
Si se le ha retirado su afiliación de la Red de Salud Familiar por pérdida de elegibilidad,
llame a los Servicios de Afiliación de Clientes.
Voluntades anticipadas
Un testamento en vida es un papel que informa a su médico de atención primaria y a
su familia cómo desea que se le atienda si usted no puede tomar la decisión. Es un
documento legal en el cual se escribe la atención médica que usted desea. Si tiene
preguntas, hable con su médico de atención primaria o llame a Servicios a Miembros
al 1.888.346.4968.
Programa MCO – Quejas y apelaciones
Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de la Red de Salud Familiar y
nuestros proveedores. Si no está satisfecho, puede presentar una queja o una apelación.
Quejas
Una queja es una reclamación relacionada con cualquier asunto que no sea un servicio
o artículo denegado, reducido o cancelado.
FHN se toma muy en serio las quejas de los miembros. Nos interesa saber cuál es el
problema para poder mejorar nuestros servicios. Si usted tiene una queja acerca de
un proveedor o sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, debe
informarnos de inmediato. FHN cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los
miembros que presentan quejas. Nos esforzaremos todo lo posible por responder a sus
preguntas o ayudar a resolver su inquietud. Presentar una queja no afectará los servicios
de atención médica ni su cobertura de beneficios.
Estos son ejemplos de ocasiones en que usted pudiera desear presentar una queja.
• Su proveedor o un miembro del personal de FHN no respetó sus derechos.
• Tuvo dificultades para concertar una cita con su proveedor en un plazo adecuado.
• No se sintió satisfecho con la calidad de la atención o el trato que recibió.
• Su proveedor o un miembro del personal de FHN fue grosero con usted.
• Su proveedor o un miembro del personal de FHN fue insensible con sus necesidades
culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener.
Puede presentar su queja por teléfono llamando a FHN al 888.346.4968. También puede
presentar su queja por escrito por correo postal o por fax al:
Red de Salud Familiar
Attn: Grievance and Appeals Dept.
322 S. Green Street, Suite 400, Chicago, IL 60607
Número de fax: 1.312.738.3116
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En la carta de su queja, proporcione tanta información como sea posible. Por ejemplo,
incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas
involucradas y detalles acerca de lo que ocurrió. Asegúrese de incluir su nombre y su
número de identificación de miembro. Puede pedirnos ayuda para presentar su queja
llamando al 1.888.346.4968.
Si no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo para usted. Por favor incluya
esta solicitud al presentar su queja. Si tiene dificultades auditivas, llame al servicio de
retransmisión de Illinois al 711.
En cualquier momento durante el proceso de queja, puede pedir a alguien que usted
conozca que lo represente o que actúe en su representación. Esta persona será “su
representante”. Si usted decide que alguna persona lo represente o actúe en nombre suyo,
llene el Formulario de representante autorizado para quejas y apelaciones disponible en
nuestro sitio web.
Trataremos de resolver su queja de inmediato. Si no podemos, es posible que nos
pongamos en contacto con usted para recabar más información.
Apelaciones
Es posible que usted no esté de acuerdo con una decisión o una medida tomada por FHN
acerca de sus servicios o algún artículo que solicitó. Una apelación es una manera en que
usted puede solicitar una revisión de nuestras acciones. Puede apelar en un plazo de sesenta
(60) días calendario de la fecha que aparece en nuestro formulario de aviso de medida.
Si desea que sus servicios permanezcan sin cambios durante su apelación, debe indicarlo
al apelar y debe presentar su apelación a más tardar diez (10) días calendario después de
la fecha que aparece en nuestro formulario de aviso de medida. La lista que se presenta a
continuación incluye ejemplos de situaciones en que usted pudiera desear presentar una
apelación.
• No autorizar o pagar un servicio o artículo que su proveedor solicita
• Suspender un servicio que se autorizó anteriormente
• No proporcionarle el servicio o los artículos de manera oportuna
• No informarle de su derecho a la libertad de elección de proveedores
• No autorizar un servicio para usted por no ser parte de nuestra red
Si decidimos que no se puede aprobar un servicio o artículo solicitado, o si un servicio se
reduce o suspende, le enviaremos una carta de “Aviso de medida”. En esta carta se indicará
lo siguiente:
• Qué medida se tomó y el motivo para hacerlo
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial y cómo hacerlo
• Su derecho en algunas circunstancias a pedir una apelación agilizada y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo
y cuándo es posible que tenga que pagar por los servicios
A continuación se presentan dos maneras de presentar una apelación:
1) Llame a Servicios a Miembros al 1.888.346.4968. Si presenta una apelación por teléfono,
debe darle seguimiento con una solicitud de apelación por escrito y firmada.
2) Envíe por correo o por fax su solicitud de apelación escrita a:
Red de Salud Familiar
Attn: Grievance and Appeals Dept.
322 S. Green Street, Suite 400, Chicago, IL 60607
Número de fax: 1.312.738.3116
Si no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo para usted. Por favor, incluya
esta solicitud al presentar su apelación. Si tiene dificultades auditivas, llame al servicio de
retransmisión de Illinois al 711.
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¿Puede ayudarle alguien con el proceso de apelación?
Existen varias opciones de asistencia. Usted puede:
• Pedirle a alguien que usted conozca que le ayude representándolo. Podría ser su médico
de atención primaria o un familiar, por ejemplo.
• Elegir que lo represente un profesional legal.
• Si está en la exención para personas con discapacidades, exención para personas con
lesiones cerebrales, o exención por VIH/SIDA, puede comunicarse con el Programa de
Asistencia a Clientes (CAP) para solicitar asistencia. El teléfono es 1.800.641.3929 (voz)
o 1.888.460.5111 (TTY).
Para asignar a alguien que lo represente, complete el formulario de representante
autorizado para apelaciones. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web:
http://www.fhnchicago.com/memberforms.html.
Proceso de apelación
Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) días hábiles indicando
que hemos recibido su apelación. Le informaremos si necesitamos más información y cómo
proporcionarnos dicha información en persona o por escrito.
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad parecida a la de su proveedor
tratante revisará su apelación. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de
denegar, reducir o cancelar el servicio médico.
FHN le enviará nuestra decisión por escrito en un plazo de quince (15) días hábiles de la fecha
en que recibimos su solicitud de apelación. FHN puede solicitar una prórroga de hasta catorce
(14) días calendario más para tomar una decisión acerca de su caso si necesitamos obtener
más información antes de tomar una decisión. Usted también puede pedirnos una prórroga
si necesita más tiempo para obtener documentos adicionales para respaldar su apelación.
Le llamaremos para informarle acerca de nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su
representante autorizado el aviso de decisión. El aviso de decisión le informará qué haremos
y por qué.
Si la decisión de FHN concuerda con el aviso de medida, es posible que usted tenga que pagar
el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de FHN no
concuerda con el aviso de medida, aprobaremos que los servicios comiencen de inmediato.
Factores a recordar durante el proceso de apelación:
• Usted puede proporcionarnos más información acerca de su apelación en cualquier
momento, si fuera necesario.
• Usted tiene la opción de ver el expediente de la apelación.
• Usted tiene la opción de estar presente cuando FHN revise su apelación.
¿Cómo puede agilizar su apelación?
Si usted o su proveedor creen que nuestro plazo estándar de quince (15) días hábiles para
tomar una decisión acerca de su apelación pondrá en peligro grave su vida o su salud, puede
solicitar una apelación agilizada escribiéndonos o llamándonos. Si nos escribe, por favor incluya
su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de su carta de aviso de medida,
información acerca de su caso y por qué solicita la apelación agilizada. Le informaremos en
un plazo de veinticuatro (24) horas si necesitamos más información. Una vez que se haya
facilitado toda la información, le llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para
informarle acerca de nuestra decisión y también le enviaremos a usted y a su representante
autorizado el aviso de decisión.
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¿Cómo puede retirar una apelación?
Usted tiene el derecho de retirar su apelación por cualquier motivo, en cualquier
momento, durante el proceso de apelación. No obstante, usted o su representante
autorizado deben hacerlo por escrito, utilizando la misma dirección que se utilizó para
presentar la apelación. Retirar su apelación pondrá fin al proceso de apelación y nosotros
no tomaremos ninguna decisión relacionada con su solicitud de apelación.
FHN reconocerá la retirada de su apelación enviándole un aviso a usted o a su
representante autorizado. Si necesita más información acerca de cómo retirar su
apelación, llame a FHN al 888.346.4968.
¿Qué ocurre a continuación?
Después recibir el aviso de decisión de la apelación de FHN por escrito, no necesita hacer
nada y su expediente de apelación se cerrará. No obstante, si no está de acuerdo con la
decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una apelación de audiencia estatal
imparcial y/o solicitar una revisión externa de su apelación en un plazo de treinta (30)
días naturales a partir de la fecha del aviso de decisión. Puede decidir solicitar tanto
una apelación de audiencia estatal imparcial como una revisión externa o puede decidir
solicitar únicamente una de ellas.
Audiencia estatal imparcial
Si lo decide, puede solicitar una apelación de audiencia estatal imparcial en un plazo de treinta
(30) días calendario a partir de la fecha del aviso de decisión, pero debe solicitar una apelación
de audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) días naturales a partir de la fecha del
aviso de decisión si desea continuar sus servicios. Si usted no gana esta apelación, es posible
que sea responsable de pagar los servicios que se le proporcionaron durante el proceso de
apelación.
En la audiencia estatal imparcial, al igual que durante el proceso de apelación de FHN, usted
puede pedirle a alguien que lo represente, tal como un abogado, o que un familiar o amigo hable
en su nombre. Para asignar a alguien que lo represente, envíenos una carta informándonos que
desea que otra persona lo represente e incluya en la carta la información de contacto de esta
persona.
Puede solicitar una audiencia estatal imparcial de una de las siguientes maneras:
• Su centro local de recursos comunitarios familiares puede proporcionarle un formulario
de apelación para solicitar una audiencia estatal imparcial y le ayudará a llenarlo, si usted
lo desea.
• Si desea presentar una apelación de audiencia estatal imparcial relacionada con sus servicios
o artículos médicos, o servicios de la exención para personas mayores (programa de
atención comunitaria (CCP)), envíe su solicitud por escrito a:
Illinois Department of Healthcare and Family Services,
Bureau of Administrative Hearings, 69 W. Washington Street, 4th Floor, Chicago, IL 60602
Fax: 1.312.793-2005, Correo electrónico: HFS.FairHearings@illinois.gov, O puede llamar al
1.855.418.4421, TTY: 1.800.526-5812
• Si desea presentar una apelación de audiencia estatal imparcial relacionada con servicios
o artículos médicos, servicios de abuso de sustancias, servicios de exención para personas
con discapacidades, servicios de exención para personas con lesiones cerebrales, o cualquier
servicio del programa de servicios en el hogar (HSP), envíe su solicitud por escrito a:
Illinois Department of Human Services, Bureau of Hearings, 69 W. Washington Street, 4th
Floor, Chicago, IL 60602
Fax: 1.312.793.8573, Correo electrónico: DHS.HSPAppeals@illinois.gov, O puede llamar al
1.800.435.0774, TTY: 1.877.734.7429
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Proceso de audiencia estatal imparcial
La audiencia estará dirigida por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a
cabo audiencias estatales imparciales. Usted recibirá una carta de la oficina de audiencias
correspondiente que le informará de la fecha, hora y lugar donde se celebrará la audiencia.
Esta carta también le proporcionará información acerca de la audiencia. Es importante que
lea la carta detenidamente.
Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información de FHN.
Esta información incluirá todas las pruebas que presentaremos en la audiencia. El oficial
de audiencia imparcial también recibirá esta información. Usted debe proporcionar toda las
pruebas que presentará en la audiencia a FHN y al oficial de audiencia imparcial al menos tres
(3) días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de los testigos que comparecerán
en su nombre, así como todos los documentos que utilizará para respaldar su apelación.
Deberá notificar a la oficina de audiencias correspondiente de cualquier adaptación que pudiera
necesitar. Su audiencia puede realizarse por teléfono. Por favor, asegúrese de proporcionar el
mejor número de teléfono para localizarlo durante horas hábiles en su solicitud de audiencia
imparcial estatal. La audiencia puede grabarse.
Prórroga o aplazamiento
Usted puede solicitar una prórroga durante la audiencia o un aplazamiento antes de la audiencia,
los cuales pueden concederse si existe una buena causa. Si el oficial de audiencia imparcial
está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación serán notificadas por escrito acerca
de la nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para que el proceso de apelación se
complete, se ampliará de acuerdo a la duración de la prórroga o aplazamiento.
Falta de comparecencia a la audiencia
Su apelación será anulada si usted o su representante autorizado no se presentan a la
audiencia a la hora, en la fecha y el lugar que se indica en el aviso y usted no ha solicitado
un aplazamiento por escrito. Si su audiencia se realiza por vía telefónica, su apelación será
anulada si usted no responde su teléfono a la hora programada para la apelación. Se enviará
un aviso de anulación a todas las partes de la apelación.
Su audiencia puede volver a programarse si usted nos notifica en los diez (10) días naturales
posteriores a la fecha en que recibió el aviso de anulación que el motivo de su falta de
comparecencia fue:
• Una muerte en la familia
• Una lesión personal o enfermedad que razonablemente impediría su comparecencia
• Una emergencia imprevista y repentina
Si se vuelve programar la audiencia de apelación, la oficina de audiencias le enviará a usted o a
su representante autorizado una carta en la que se programará de nuevo la audiencia y enviará
copias a todas las partes de la apelación. Si negamos su solicitud de reprogramar la audiencia,
recibirá una carta por correo que le informará de nuestra negativa.
La decisión de la audiencia estatal imparcial
La oficina de audiencias correspondiente enviará a usted y a todas las partes interesadas
una decisión administrativa definitiva por escrito. Esta decisión administrativa definitiva
es revisable únicamente a través del tribunal de circuito del estado de Illinois. El plazo que
el tribunal de circuito establece para presentar una solicitud de dicha revisión puede ser
tan breve como treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene alguna
pregunta, por favor llame a la oficina de audiencias.
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Revisión externa
En un plazo de treinta (30) días calendario después de la fecha del aviso de decisión sobre
la apelación de FHN, usted puede decidir solicitar una revisión por parte de alguien externo
a FHN. A esto se le llama revisión externa. El revisor externo debe satisfacer los siguientes
requisitos:
• Ser un proveedor certificado por el consejo con la misma especialidad o una especialidad
similar a la de su proveedor tratante
• Ejercer actualmente
• No tener interés financiero en la decisión
• No conocerlo a usted ni enterarse de su identidad durante la revisión
La revisión exterior no está disponible en apelaciones relacionadas a servicios recibidos
mediante una exención para personas mayores; exención para personas con discapacidades;
exención para personas con lesiones cerebrales; exención de VIH/SIDA; o el programa de
servicios en el hogar.
Su carta debe solicitar una revisión externa de esa medida y debe enviarse a:
Red de Salud Familiar
Attn: Grievance and Appeals Dept.
322 S. Green Street, Suite 400, Chicago, IL 60607
Número de fax: 1.312.738.3116
¿Qué ocurre a continuación?
• Revisaremos su solicitud para ver si cumple con los requisitos para realizar una revisión
externa. Tenemos cinco (5) días hábiles para determinarlo. Le enviaremos una carta donde le
informaremos si su solicitud satisface estos requisitos. Si su solicitud satisface los requisitos,
la carta llevará el nombre del revisor externo.
• Usted tendrá cinco (5) días hábiles a partir de la carta que le enviaremos para enviar
cualquier información adicional acerca de su solicitud al revisor externo.
El revisor externo le enviará usted y/o a su representante y a FHN una carta con su decisión en
un plazo de cinco (5) días calendario después de recibir toda la información que necesita para
llevar a cabo su revisión.
Revisión externa agilizada
Si el plazo normal para una revisión externa podría poner en peligro su vida o su salud, usted o
su representante puede solicitar una revisión externa agilizada. Puede hacer esto por teléfono
o por escrito. Para solicitar por teléfono una revisión externa agilizada, llame a Servicios a
Miembros sin costo al 888.346.4968. Para solicitarla por escrito, envíenos una carta a la
dirección que se indica a continuación. Solo puede solicitar una (1) vez una revisión externa
acerca de una medida específica. Su carta debe solicitar una revisión externa de esa medida.
Red de Salud Familiar
Attn: Grievance and Appeals Dept.
322 S. Green Street, Suite 400, Chicago, IL 60607
Número de fax: 1.312.738.3116
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¿Qué ocurre a continuación?
•Una vez que recibamos la llamada telefónica o la carta donde se solicita una revisión
externa agilizada, revisaremos de inmediato su solicitud para ver si cumple los requisitos
para realizar una revisión externa agilizada. En caso afirmativo, nos comunicaremos con
usted o con su representante para darle el nombre del revisor.
•También le enviaremos la información necesaria al revisor externo para que pueda iniciar
su revisión.
•Tan rápidamente como lo requiera su situación de salud, pero no más de dos (2) días
hábiles después de recibir toda la información necesaria, el revisor externo tomará una
decisión acerca de su solicitud. Usted y/o su representante y FHN serán informados
verbalmente de la decisión. Este comunicado irá seguido de una carta dirigida a usted
y/o a su representante y FHN con la decisión en cuarenta y ocho (48) horas.
Otra información importante
Puede solicitar información sobre cómo su médico hace las remisiones. Puede escribir una
solicitud de información sobre planes de incentivos y protección de reaseguro. El médico
puede ejercer el ”derecho de conciencia“ y no proporcionar ciertos servicios médicos. De ser
así, llame a Servicios a Miembros y FHN hará arreglos para los servicios que necesita.
Aviso de privacidad de la Red de Salud Familiar
La ley exige que la Red de Salud Familiar (FHN) proteja la privacidad de su información médica.
Este aviso explica cómo FHN puede usar o compartir la información médica que FHN posee de
usted o su familia. También explica sus derechos.
FHN debe recibir y mantener su información médica para que usted reciba su atención médica.
FHN puede contratar a otras organizaciones e individuos que ayuden a proporcionarle sus
beneficios médicos. Estos contratistas podrían recibir y mantener su información médica.
Para proporcionarle la atención indicada, existen ocasiones en las que necesitaremos compartir
su información personal con otras partes externas a nuestro plan de salud. Esto incluye:
Tratamiento. Podemos usar o divulgar información acerca de su tratamiento para
proporcionar, coordinar o gestionar su atención o cualquier servicio relacionado, incluso
compartir información con otras partes externas a nuestro plan de salud a quienes
consultemos o a quienes lo remitamos.
Pago. Con su consentimiento por escrito, se usará información para cobrar el tratamiento y los
servicios que se proporcionen. Esto incluirá comunicarse con su compañía de seguro médico
para obtener la aprobación previa del tratamiento planificado o con propósitos de facturación.
Tiene el derecho de restringir ciertas divulgaciones de la información protegida sobre su
salud si paga directamente de su bolsillo los servicios que se le proporcionan.
Operaciones de atención médica. Es posible que usemos su información para coordinar
nuestras actividades comerciales. Esto puede incluir concertar citas, revisar su atención y
capacitación.
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Información divulgada sin su consentimiento. De acuerdo con la ley de Illinois
y federal, se podrá divulgar su información sin su consentimiento en las circunstancias
siguientes:
Emergencias. Es posible que se comparta información suficiente para abordar la emergencia
inmediata que esté afrontando.
Citas/atención de seguimiento. Nos comunicaremos con usted para recordarle citas próximas
o información sobre alternativas a tratamientos u otros beneficios y servicios relacionados a la
salud que puedan ser de su interés. Dejaremos la información de la cita en su correo de voz o
le enviaremos un correo electrónico o mensaje de texto a menos que nos solicite no hacerlo.
Según lo exija la ley. Esto incluye situaciones donde tenemos una citación, orden judicial o
estamos obligados a proporcionar información de salud pública, tales como enfermedades
contagiosas o sospecha de abuso y negligencia, tal como abuso a niños, ancianos o abuso
institucional.
Forenses. Debemos divulgar información sobre las circunstancias de su muerte al forense
que la esté investigando.
Requisitos gubernamentales. Es posible que divulguemos información para la supervisión
de salud a un plan de salud para las actividades que autoriza la ley, como auditorias,
investigaciones, inspecciones y certificaciones. También deberemos compartir información,
si se solicita, con el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. para determinar
nuestro cumplimiento con las leyes federales en relación a los servicios de atención a la salud
y a las agencias del estado de Illinois que financian nuestros servicios o para coordinar su
atención.
Actividad criminal o peligro para otros. Si se comete un delito en nuestras instalaciones o
contra nuestro personal, podríamos compartir información con las agencias policiales para
capturar al delincuente. También tenemos el derecho de involucrar a las agencias policiales
cuando creemos que alguien se encuentra en peligro inmediato.
De acuerdo con la ley de Illinois y federal, usted tiene los siguientes
derechos:
Copia del registro. Tiene el derecho de inspeccionar el expediente de miembro que nuestro
plan de salud generó acerca de usted. Es posible que le cobremos honorarios razonables por
copiar y enviarle el expediente.
Liberación de registros. Puede consentir por escrito la divulgación de su expediente a
otros, para el propósito que desee. Entre estos se incluyen su abogado, empleador y otras
personas que desee que sepan de su atención. Puede revocar dicho consentimiento en
cualquier momento, pero solo si no se han tomado medidas en relación a su autorización
previa. Excepto de la forma que se describe en este aviso o según lo exija la ley de Illinois o
federal, no podemos liberar la información protegida sobre su salud sin su consentimiento
por escrito.
Restricción del expediente. Puede solicitarnos que no usemos o divulguemos partes de la
información clínica. Esta solicitud debe hacerse por escrito. El Plan de salud no está obligado a
aceptar su solicitud si creemos que permitir el uso y divulgación de esa información sirve a sus
intereses. La solicitud debe entregarse al Oficial de privacidad al 312.880.1635
Comunicación con usted. Puede solicitar que le enviemos información a otra dirección o por
un medio alternativo. Cumpliremos con dicha solicitud siempre y cuando sea razonable y se
nos garantice que sea correcta. Tenemos el derecho de verificar que la información de pago
que proporciona es correcta. También nos complacerá proporcionarle la información por correo
electrónico si así lo solicita. Si desea comunicarse con nosotros por correo electrónico, también
puede obtener una copia en papel de este aviso de privacidad.
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Corrección del expediente. Si cree que algo en su expediente es incorrecto o está incompleto,
puede solicitar que lo corrijamos. Con este fin, comuníquese con el Oficial de privacidad
llamando al 312.880.1635 y solicite el formulario de Solicitud de corrección de información
sobre la salud. En ciertos casos, podríamos rechazar su solicitud. Si rechazamos su solicitud
de corrección, tiene el derecho de presentar una declaración de su desacuerdo. Presentaremos
luego nuestra respuesta y su declaración y nuestra respuesta se agregará a su registro.
Justificación de las divulgaciones. Puede solicitar una contabilidad de cualquier divulgación
que hayamos realizado sobre su información confidencial, excepto sobre la información
que usamos para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, o que hayamos
compartido con usted o su familia, o información sobre la que nos otorgó un consentimiento
específico para su divulgación. Esto también excluye cualquier información que se nos
exigió divulgar. Para recibir información respecto a la divulgación realizada en un período
específico, no mayor a seis años, por favor, presente su solicitud por escrito a nuestro
Oficial de privacidad, 312.880.1635. Le notificaremos del costo que conlleva la preparación
de esta lista.
Notificación de infracción. Tiene el derecho a ser notificado si hay una infracción no
intencional de la información protegida sobre su salud. Esto incluiría información que
podría conducir al robo de identidad. Se le notificará si hay una infracción no intencional
o una violación a la Norma de Privacidad de HIPAA y se ha hecho una evaluación de que
su información protegida puede haber sido comprometida.
Preguntas y quejas. Si tiene alguna pregunta, desea una copia de esta Política o tiene alguna
queja puede comunicarse por escrito con nuestro Oficial de privacidad, 312.880.1635 a
nuestra oficina para obtener más información. También puede presentar una queja ante la
Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. si cree que nuestro plan
de salud ha infringido sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias por presentar
una queja.
Cambios en la Política. El plan de salud se reserva el derecho de cambiar su Política de
Privacidad en función de las necesidades del plan de salud y los cambios en las leyes estatales
y federales.
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Quejas y apelaciones
Para obtener información sobre quejas y apelaciones, consulte dicha sección de su Manual
del miembro.
22
322 S. Green St., Suite 400
Chicago IL 60607