Muertes Accidentales - Instituto Nacional de Medicina Legal y
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Matriz. Oleo sobre lienzo. 140x120 cm, 1999. MUERTES Y LESIONES ACCIDENTALES Abstract Resumen En el año 2004, se presentaron 3.120 muertes accidentales, incrementándose en 2% con respecto al año 2003. La tasa de muertes por 100.000 habitantes se mantuvo en 7 casos, siendo las principales víctimas, hombres (82%). Por grupo de edad presentaron las mayores tasas, hombres y mujeres adultos mayores. La muerte accidental representa la tercera causa de muerte violenta en el país, después de los homicidios y los accidentes de transporte. Las caídas se constituyen en la primera causa de muerte con el 35%, predominando un nivel de escolaridad de primaria. Igualmente durante el año 2004, se registraron en el país un total de 3.343 lesiones no fatales accidentales, observándose un incremento de 573 casos (21%) comparado con el año 2003. Tanto las muertes accidentales como las lesiones ocurrieron en su mayoría en la vivienda y en sitios de recreación, en los meses de enero y agosto y son eventos que tienen alto potencial de preventibilidad, por lo que se recomienda a padres, madres, cuidadores de niños, empresas y a la comunidad en general implementar acciones de prevención y cambios en el comportamiento que reduzcan estos índices de lesiones fatales y no fatales. In 2004, 3.120 accidental deaths occurred, having increased a 2% from year 2003. The rate of deaths by 100,000 inhabitants stayed in 7 cases, men are the main victims with 82% cases. Age groups presented greater rates in adult men and women. Accidental death represents the third cause of violent death in the country, after homicides and traffic accidents. The falls are constituted in the first cause of death with 35%, where the predominating level of schooling was primary. Also during year 2004 a total of 3,343 accidental injuries were registered in the country, showing an increase of 573 cases (21%) compared with year 2003. Either accidental deaths and injuries happened in their majority at home and sites of recreation, during the months of January and August, and are events that have a high potential for prevention, that is the reason why parents, mothers, baby sitters, companies and the community in general are advice to implement actions to prevent and promote changes in the behavior to reduce these figures of fatal and nonfatal injuries. Características epidemiológicas de muertes accidentales en menores de edad Bogota 2003 ANA MARIA BOLAÑOS FERIA CLAUDIA MARTINEZ UZETA CARLOS ANTONIO MURILLO JAVIER LEONARDO PRADA MORALES Residentes Especialización Medicina Forense Universidad Nacional LILA MARIN Psicóloga Practicante Universidad INCCA de Colombia CLARA IVETT CORTES CALLEJAS Licenciada en Administración y Supervisión Educativa CRNV JORGE OSWALDO GONZALEZ ORTIZ Psicólogo Epidemiólogo CRNV HECTOR WILSON HERNANDEZ CARDOZO Estadístico CRNV Análisis Estadístico El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses es el es- Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV tamento gubernamental que brinda apoyo al sistema judicial, respondiendo a sus necesidades científicas y técnicas en materia de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Por esta razón las víctimas de la violencia (lesionadas y muertas), son atendidas en cada uno de los 126 puntos de atención con el fin de realizar los exámenes y las necropsias medico-legales, aportando de esta manera información necesaria para la investigación judicial. 252 El Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, es una dependencia de la Subdirección de Servicios Forenses del Instituto encargada de recolectar, procesar, analizar y divulgar información, sobre las lesiones fatales y no fatales que registra el Instituto a nivel nacional de los casos judicializados. Así mismo estudia el comportamiento epidemiológico de las diferentes maneras de muerte, armas o mecanismos causales y un sin numero de variables relacionadas con las dimensiones de tiempo, lugar, persona y circunstancia de estas muertes, que permiten establecer patrones que facilitan su prevención y control. Con el fin de enfatizar el enfoque preventivo, los Centers for Disease Control and Prevention –CDC- de Atlanta (EU), clasifican los accidentes como lesiones de causa externa, que pueden ser fatales, en el caso que la consecuencia sea la muerte, o nó fatales, si la lesión conlleva a una recuperación. Las lesiones fatales, son muertes ocurridas por factores ajenos a la voluntad de la víctima o de la persona desencadenante. Los accidentes pueden ser causados por la naturaleza (terremotos, inundaciones, etc.) o con intervención de seres humanos, como caídas, electrocuciones, asfixias, intoxicaciones, sumersiones, quemaduras y otros1,2. El término accidente involucra un patrón previsible que posibilita la identificación de situaciones de riesgo para lograr que éste no suceda. Los accidentes son eventos inesperados, sin preparación o aviso previo y conllevan a sensaciones de culpa e inestabilidad del núcleo familiar. Entre estas muertes accidentales se encuentran aquellas ocurridas por quemadura al rociar gasolina en el carburador, explosión de estufa de gasolina, caída en estado de ebriedad con un patrón de golpe y contragolpe, , choque contra un poste o muerte por uso de fármacos psicoactivos; son casos en los que el responsable es también la víctima. Generalmente son muertes en las cuales no se presenta reclamación. Cabe aclarar que desde el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa (SIVELCE) del Instituto, se excluyen del análisis las muertes ocurridas en accidente de transporte. Con el fin de facilitar la lectura del presente texto, a continuación se presentan los principales conceptos relacionados con los diferentes tipos de muertes accidentales, el mecanismo causal y algunas medidas de prevención. Las quemaduras son lesiones que producen alteraciones orgánicas de intensidad variable. Van desde daño a nivel general o sistémico que generan muerte y disfunción celular, hasta alteraciones locales que están determinadas por el tipo de herida que provocan y la forma en que el proceso de cicatrización responde a la lesión. Desde el punto de vista medico legal, las quemaduras son lesiones de causa externa que pueden afectar la responsabilidad penal y civil de su autor voluntario o involuntario. En niños menores de cinco años son frecuentes las quemaduras por llama, al jugar con cerillas, encendedores, chimeneas y al quemar las basuras. También ocurren quemaduras en menores de cinco a diez años, pero se encuentran asociadas a conductas arriesgadas con fuego. En los adolescentes igualmente se producen estas lesiones, pero relacionadas con actividades de grupo en los cuales se utiliza gasolina 1. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. Manual de Autopsias. División de Tanatología.Segunda Edición. 2002. 2. www.noaccidentes.com/cascos1.html. Dr. Hinzpeter G. Clínica Los Condes – Santiago de Chile. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Quemaduras 253 u otros productos inflamables; también se producen quemaduras por electricidad, asociadas a comportamientos osados como subirse a un poste eléctrico o mover antenas. Existen varios tipos de quemaduras, entre ellas la quemadura por electricidad, considerada como una lesión térmica. Es importante distinguir entre lesiones de alta tensión (más de 1.000 voltios ) y lesiones de baja tensión (1.000 voltios o menos). Los daños en los tejidos se producen debido al calor generado al hacer resistencia al paso de la corriente. La persona se interpone en el circuito eléctrico y tiene por lo tanto un punto de entrada y otro de salida en los cuales se encuentran los mayores daños. Cualquier órgano o tejido que se encuentre entre estos dos puntos puede estar comprometido en la lesión. La producción de calor es directamente proporcional a la intensidad de la corriente al cuadrado, multiplicado por la resistencia y el tiempo de exposición, (Ley de Joule). La resistencia al paso de la corriente no es igual en todos los tejidos, ya que se incrementa progresivamente desde nervios, vasos sanguíneos, músculo, piel, grasa y finalmente el hueso, que por tener la mayor resistencia genera más calor y por lo tanto se aprecia más daño en los tejidos que lo rodean. Sin embargo, la corriente viaja con más facilidad por los tejidos de menor resistencia, particularmente los vasos sanguíneos3. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Clínicamente pueden resultar tres tipos de lesiones en la piel debido a quemaduras eléctricas: • Quemaduras de contacto en los puntos de entrada y salida. • Quemaduras producidas por el «arco» que ocurre cuando la corriente brinca entre dos superficies contiguas cargadas, y • Quemaduras producidas por la ignición de la ropa. Debido a que las quemaduras eléctricas de alta tensión generalmente se producen en sitios elevados, casi siempre se asocian a caídas acompañadas de fracturas, trauma torácico y/o abdominal y lesiones craneanas. Las principales causas de muerte inmediata son la parálisis respiratoria y la fibrilación ventricular. La variada y compleja patología que produce la electricidad es diferente de la patología derivada de las quemaduras por llama o por calor intenso. La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales: • Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica • Resistencia de los tejidos, y • Duración de la exposición La fuente de energía eléctrica carece de energía térmica importante antes de su interacción con los tejidos, pero se transforma en calor al interactuar con la materia biológica. Las quemaduras se deben a la generación de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos 3. GILBERT Calabuig. Medicina legal y toxicología, 5ª. Edición.. Madrid: Masson. 254 y órganos del cuerpo. Las quemaduras eléctricas, aunque comparten características con las térmicas, exhiben notorias diferencias. Típicamente causan efectos tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mínimamente afectados. Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura. Se reconocen tres clases principales de lesión por electricidad: • Lesión directa por la corriente eléctrica • Quemadura electrotérmica por arco eléctrico • Quemadura por llamas de la ignición de ropajes El choque eléctrico puede producir muerte inmediata por fibrilación ventricular o por parálisis respiratoria. La fibrilación ventricular es la causa de muerte más frecuente en lesiones de bajo voltaje, mientras que en las de alto voltaje generalmente es la parálisis del centro respiratorio. La muerte por parálisis respiratoria es la causa más frecuente de muerte en personas que sufren el choque eléctrico de un rayo o electrofulguración. A veces se ve chamuscamiento parcial del cabello o vello y se recomienda la práctica prolongada de maniobras de reanimación, incluso hasta la aparición de fenómenos cadavéricos definidos, ya que se ha visto recuperación tardía4. El tratamiento de las lesiones eléctricas depende del grado de la destrucción muscular y de tejido nervioso más que de ningún otro factor. 4. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES - GTZ. Manual para la práctica de Autopsias Médico Legales. Bogotá, septiembre de 2000. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Como en otro tipo de quemaduras, cuando hay ignición de ropas se produce humo y gases tóxicos que pueden causar lesiones graves del tracto respiratorio por inhalación. La quemadura por arco eléctrico resulta del salto de la electricidad entre dos superficies cargadas, especialmente en áreas de flexión tales como la muñeca, el codo, axila o fosa poplítea. La incandescencia de las vestimentas añade lesiones secundarias térmicas por llamas, y genera lesiones del tracto respiratorio por inhalación de humo y gases. El contacto con cables de alta tensión resulta en caídas con fracturas y trauma múltiple asociado (craneoencefálico, torácico, abdominal, pélvico). Una vez que la corriente penetra al cuerpo, su curso dentro del mismo es variable y determina la posibilidad de sobrevida inmediata. Las lesiones cardíacas (arritmias, fibrilación ventricular, paro cardiaco) ocurren con mayor frecuencia cuando el punto de entrada es una mano y el de salida es la otra; las lesiones de órganos y vísceras internas, ocurren cuando los puntos de entrada y salida están ubicados en el tronco; las del sistema nervioso central cuando el punto de entrada está en la cabeza. El daño renal, que es una necrosis tubular aguda, puede ocurrir como resultado de lesión directa o indirecta (más frecuentemente, de la mioglobinuria masiva proveniente de grandes destrucciones musculares y de glóbulos rojos). 255 Trauma craneoencefálico (TCE)5, 6, 7 El trauma cráneoencefálico (TCE) hace parte de un componente único o formando parte de un politraumatismo (trauma múltiple). Las lesiones cefálicas constituyen un factor importante en la morbimortalidad de los niños lesionados. El TCE es una entidad clínico patológica caracterizada por síntomas y signos provocados por el impacto que sufre el cráneo y/o encéfalo al chocar con un agente externo. Las causas más frecuentes de trauma craneal en las primeras edades de la vida son las caídas desde diferentes alturas, golpes en el cráneo por disímiles objetos, accidentes de tránsito, etc. Independientemente del tipo y causa del trauma de cráneo, siempre van a estar presentes al menos tres mecanismos de producción: 1. Choque de la cabeza móvil contra un plano fijo: Este es el mecanismo que se produce en las caídas desde altura, muy frecuente en el niño. Siempre hay que tener en cuenta en este mecanismo algunos factores que van a determinar el tipo y magnitud de las lesiones y que son la altura desde donde cae el niño y el plano contra el cual choca. Es decir, que a mayor altura desde donde se cae (cama, mesa, balcón, etc.) mayor o menor será la velocidad de impacto sobre el plano contra el cual va a chocar (agua, tierra, arena, cemento, etc). Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV 2. Choque de un objeto móvil contra la cabeza fija: En este caso hay que tener en cuenta el tipo de objeto, su construcción y la velocidad a la que se desplaza en el momento del choque contra el cráneo Ejemplo: pelota de goma, de béisbol, piedra o proyectil de arma de fuego con sus diferentes calibres, etc. 256 3. Choque de la cabeza móvil contra un objeto móvil: Un ejemplo típico de este mecanismo es el choque que sufren dos niños corriendo en un parque, escuela, etc. En los tres mecanismos anteriores se deben tener en cuenta: velocidad, aceleración, desaceleración y fuerza del impacto. Siempre que existe un TCE van a existir dos tipos de lesiones en el cráneo y/o encéfalo: a. Lesiones Primarias: Este tipo de lesiones se producen al momento del choque del cráneo contra el objeto lesionante. Son prácticamente instantáneas e imposibles de prevenir. Las lesiones primarias se dividen en focales y difusas. Entre las lesiones focales tenemos, en el cuero cabelludo (contusiones, heridas, excoriaciones, hematomas), en el hueso (fractura lineal, deprimida o compuesta), y en la duramadre (una de las membranas que recubre el cerebro) hematomas. 5. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. SENA. Manuales para la práctica forense. Autopsias Médico Legales. Segunda Edición. 2002. 6. Tomado de Resúmenes de Neurología, Drs. Carlos Colegial y Carlos Amador. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. 7. Tomado de Dr. Germán Peña Quiñones Dr. Enrique Jiménez Hakim Dr. Fernando Hakim Dacchah Fundación Santa Fe de Bogotá, Santafé de Bogotá Dado que las fracturas craneales8, 9, 10 estadísticamente corresponden a la segunda causa de lesiones óseas encontradas por abuso infantil, es importante generar una alerta al respecto, estableciendo un diagnóstico diferencial con el fin de establecer cuáles ocurrieron verdaderamente de forma accidental y cuáles nó. Entre las lesiones difusas que se encuentran a nivel del encéfalo se observan cuadros clínicos específicos como conmoción, contusión, laceración y hematomas intracerebrales. b. La lesiones secundarias comprenden las distintas agresiones sistémicas o intracraneales no producidas directamente por el impacto biomecánico inicial y que son capaces de provocar nuevas lesiones cerebrales. Asfixias mecánicas11 La muerte por ahogamiento se produce por sumersión en un medio líquido. Inicialmente la persona cae al agua, detiene la respiración durante cierto lapso, luego del cual inevitablemente se inundan las vías aéreas con líquido. La muerte por ahorcamiento se produce cuando todo el peso del cuerpo queda apoyado en un momento dado sobre las estructuras cervicales. Puede suceder por suspensión completa, si ninguna parte del cuerpo se apoya sobre una superficie, como cuando el ahorcado cuelga de una viga; o incompleta, como cuando está suspendido de un elemento de poca altura. La muerte por sofocación generalmente consiste en ocluir la boca y la nariz con la mano o con algún elemento. También incluye la aspiración de un cuerpo extraño que se incrusta en la glotis (fichas de parqués, pepas de mamoncillo) y la asfixia producida por compresión toraco-abdominal extrínseca, que no siempre deja huellas en la caja torácica o en la pared abdominal. Esta asfixia se caracteriza por la carencia de oxígeno en el aire inspirado, bien sea por confinamiento, como cuando se encierra a una persona en un recinto muy pequeño (baúl, caja), o por desplazamiento del oxígeno por otras sustancias, como el que puede verse en las minas, depósitos de gasolina o alcantarillados. Igualmente existe una variedad, poco frecuente, llamada asfixia postural, que se presenta cuando por diversas circunstancias, la posición de la víctima le restringe la función de los músculos respiratorios, por ejemplo personas con crisis epilépticas, 8. Medicina legal y Toxicología. J. A. Gisbert Calabuig. 5a. Edición. Editorial Masson. 9. Child Abuse, Quick - Reference, James A. Monteleone M.D; G.W. Medical Publishing Inc. 1998. 10. Child Abuse, Quick - Reference, James A. Monteleone M.D; G.W. Medical Publishing Inc. 1999. 11. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. SENA. Manuales para la práctica forense. Autopsias Médico Legales. Asfixias mecánicas. Capítulo 12. Segunda Edición. 2002. Los principales tipos de muerte por asfixia mecánica son: ahogamiento, ahorcamiento, estrangulación y sofocación. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV La muerte por asfixia se produce cuando un impedimento extrínseco en las vías aéreas altas, evita el ingreso de oxígeno al organismo, por causas no naturales. Los principales tipos de muerte por asfixia mecánica son: ahogamiento, ahorcamiento, estrangulación y sofocación. 257 obesas, ebrias o arrestadas y esposadas, que son transportadas dentro de patrullas en posición de flexión extrema. Otra forma de sofocación ocurre por la colocación en la cabeza de una bolsa plástica. Desafortunadamente no es raro que en Colombia se presenten casos de muerte accidental en menores de edad. En 1999 el CRNV12 registró entre las circunstancias relacionadas con las muertes accidentales por asfixia en Bogotá la sofocación por obstrucción externa de las vías respiratorias. Las víctimas fueron principalmente infantes (niños y niñas) menores de un año (60%), a quienes sus madres los habían dejado solos por unos instantes y fallecieron asfixiados con ropas o bolsas plásticas. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV En Colombia, durante los últimos cinco años, se viene presentando un promedio de 3.284 muertes accidentales, más de 19.000 muertes debidas en parte a la imprudencia, al desacato de las normas de seguridad, al descuido y a otras razones. De estas muertes más del 30% (aproximadamente 5.700) ocurrieron en menores de edad. Otro aspecto que llama la atención y el interés nuestro, es que es muy evidente el alto potencial de preventibilidad de estas muertes, pero a su vez el poco conocimiento que se tiene de ellas y de las estrategias de prevención, siendo la población de menores de edad altamente vulnerable y en quienes la mayoría de éstos sucesos se desarrollan en temporadas de mayor actividad social y en especial familiar, y para quienes en principio, irá enfocado este esfuerzo. Por lo anterior, el equipo de profesionales, se interrogó acerca de ¿cuáles serían las principales características epidemiológicas de estas muertes accidentales ocurridas en menores de edad durante el año 2003 en la ciudad de Bogotá y cuya necropsia medico-legal se realizó en la Regional Bogotá del Instituto y qué alternativas de prevención se podrían ofrecer a la comunidad?. Para ello se procedió a delimitar el perfil demográfico de la población de estudio, establecer la presencia de accidentes previos que compartieron características similares con el evento actual, identificar el elemento o mecanismo causal generador de la lesión fatal, establecer la magnitud de las lesiones fatales accidentales y realizar el análisis de sobrevida de estas víctimas menores de edad. Se utilizó un diseño basado en un enfoque empírico analítico, descriptivo y retrospectivo, es decir que además de la descripción se espera generar hipótesis acerca de la ocurrencia de estas muertes, que contribuyan significativamente a su prevención. Se revisaron todos los protocolos de necropsia y sus anexos, de éstos menores, se diseñó una base de datos en EXCEL y el análisis se realizó con el software EPI INFO 6.04d. De las 314 necropsias realizadas en Bogotá en el 2003 cuya probable manera de muerte fue accidental 13% (41) correspondió a menores de edad, presentándose en su mayoría en niños de 2 años de edad. La edad 12. Boletín CRNV. Muertes accidentales. Volumen 4, No. 1, Enero de 1999. 258 promedio fue de 6,6 años(DS = 5,6); con un rango que va entre 0 (menor de 1 año) y 17 años, siendo la mediana de 5 años(50% de los datos). Las edades en las que ocurrió la muerte accidental con mas frecuencia, en hombres fueron 2, 1, 5 y 17 años; mientras que en las mujeres fueron 1, 0 (menor de un año) y 12 años. Figura 1. Muertes accidentales en menores según edad y sexo Bogotá 2003 Son los menores de 5 años, los más afectados, posiblemente debido a sus condiciones de desarrollo que los hace totalmente vulnerables a este tipo de riesgos. Figura 2. Muertes accidentales en menores, según grupo de edad Bogotá 2003 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Al agrupar esta edades por grupos quinquenales se puede observar que definitivamente son los menores de 5 años, los más afectados, posiblemente debido a sus condiciones de desarrollo que los hace totalmente vulnerables a este tipo de riesgos. Le sigue el grupo de 10 a 14 años, grupo que se caracteriza por su alto nivel de actividad física y actitud exploratoria. 259 Las muertes accidentales en menores predominaron en las localidades de Usme (12,2%), Bosa (12,2%), Suba(12,2%) y Ciudad Bolivar (12,2%), siendo así mismo las localidades más densamente pobladas. Figura 3. Muertes accidentales en menores según localidad. Bogotá 2003 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Durante los meses de junio y noviembre, ocurrieron mas muertes accidentales, posiblemente este hecho se relacione con el periodo de vacaciones. 260 Según el sitio de ocurrencia la mayoría de casos sucedieron debido a caídas de altura desde terrazas (10%), escaleras sin barandas (7,5%), andamios en los cuales generalmente no se utilizan las mínimas medidas e seguridad (2,5%) y cocinas (2,5%). Según la ocupación la mayoría fueron estudiantes (46,3%), seguido de menores de edad que estudian y trabajan (34,1%). De acuerdo al nivel educativo se encontró un alto índice de muertes accidentales en niños y niñas que cursaban primaria(12,2%), y en segundo lugar preescolar (7,3%). Sólo en dos casos se halló que previamente a estos niños les había ocurrido accidentes similares al que causó la muerte. En la mayoría de los casos el menor fue llevado a un centro asistencial, sin embargo dada la gravedad de la lesión, el fallecimiento ocurrió casi de manera inmediata. Figura 4. Muertes accidentales en menores según asistencia médica Bogotá 2003 Durante los meses de junio y noviembre, ocurrieron mas muertes accidentales, posiblemente este hecho se relacione con el periodo de vacaciones. El día de la semana en que se presentó el mayor número de casos fue el domingo y en su mayoría se ocurrieron en espacios recreativos y de descanso. De manera similar, estas muertes accidentales en menores de edad en su mayoría ocurrieron en la residencia, seguido por los caños. Este hecho evidencia que no se están tomando las medidas necesarias para evitar accidentes al interior del hogar, lo que conlleva a la muerte de estos menores, principalmente derivadas de caídas. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 5. Muertes accidentales en menores según mes Bogotá 2003 261 Figura 6. Muertes accidentales en menores según lugar del hecho Bogotá 2003 Las muertes de menores de edad en Bogotá durante el año 2003 se debieron principalmente a asfixias mecánicas (atragantamientos) y caídas (de terrazas), lo cual explica la alta letalidad y la poca efectividad en los servicios de atención dada la fragilidad en la estructura anatómica de estos menores. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 7. Muertes Accidentales en menores según mecanismo Bogotá 2003 262 Con el fin de aportar elementos que contribuyan a la prevención, se describieron algunos de los casos mas frecuentes: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Cuadro 1. Descripción de caídas en menores Bogotá 2003 263 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Cuadro 2. Descripción de las muertes por asfixia mecánica en menores Bogotá 2003 264 Cuadro 3. Descripción de muertes por quemadura en menores Bogotá 2003 Cuadro 4. Descripción de muertes por electrocución en menores Bogotá 2003 Los menores de edad que fallecieron por muerte accidental, tuvieron una sobrevida en promedio de tres días, con un rango que osciló entre 0 y 30 días. Sin embargo como se pudo observar, estos niños y niñas en su gran mayoría y dada la severidad de la lesión fallecieron el mismo día que fueron llevados al centro asistencial. Conclusiones De los 12 a los 18 meses, ejecuta dos órdenes consecutivas, entiende palabras nuevas, escucha canciones infantiles; pide las cosas por su nombre y conecta sonidos para que fluyan como frases. De los 18 a los 24 meses (2 años) comprende palabras de acción, utiliza frases pequeñas, utiliza pronombres y repite las últimas palabras de una canción infantil. Según Piaget (citado por Wicks-Nelson e Israel, 1997) el niño, del nacimiento a los dos años, se encuentra en el estadio Sensoriomotor, que se caracteriza porque el primer contacto con el mundo se realiza a través de los reflejos innatos sensoriomotores. El comportamiento se convierte en voluntario, refinado, integrado y planificado y la habilidad se desarrolla para poder representar mentalmente el mundo en imágenes y palabras. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV El presente estudio nos arroja una realidad desconsoladora: la mayoría de éstas muertes accidentales ocurrieron en niños que apenas alcanzaron los dos años de edad. Pero recordemos como son los niños y niñas a esa edad. Según Wicks-Nelson e Israel, (1997) del nacimiento a los 6 meses el niño reacciona ante ruidos repentinos, se tranquiliza si se le habla, ubica el sonido, reconoce su nombre y palabras como "adiós"; llora, balbucea y ríe, empieza a hacer juegos vocales, vocaliza para sí y experimenta con la voz. De los 6 a los 12 meses de edad, detiene la actividad con un nó, levanta los brazos cuando quiere que lo tomen, comprende y obedece instrucciones simples; imita sonidos adultos, y comienza a decir sus primeras palabras. 265 Por lo anterior se puede concluir que dado el nivel de desarrollo del niño, toda la responsabilidad de estas muertes por quemadura, líquido hirviente, gas, aplastamiento con estufa y electrocución, entre otras, recae sobre padres/madres y cuidadores quienes no brindaron las condiciones apropiadas de seguridad y cuidado de estos menores. Por otra parte, cualquier persona pensaría que el riesgo mayor estaría dado al dejar al niño al cuidado de una persona diferente a la madre. Pero no es así, la evidencia indica que más del 60% de los niños y niñas que fallecieron se encontraban al momento del hecho con la madre, persona de quien se esperarían los mayores cuidados. No es la intención de este trabajo emitir juicios a priori, sino colaborar en la búsqueda de soluciones a partir de nuestra realidad. Hoy en día la situación socioeconómica del país, la jornada laboral, los oficios del hogar, el cansancio del día y otras actividades que también generan cansancio de la persona cuidadora, son potencialmente factores de riesgo hacia el final del día, puesto que disminuyen la capacidad de atención hacia el menor. Por ello la responsabilidad y el cuidado de éste, debería ser compartido por padres, madres y adultos responsables de los niños y niñas. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Todas las caídas se produjeron desde un sitio de por lo menos de 1,5 metros de altura. La contextualización del caso con la información aportada permite establecer la ausencia de medidas preventivas; es así como se encuentran escaleras sin barandas, construcciones en obra negra y sin señalización, ausencia de rejas en las ventanas y la libre circulación de niños y niñas por techos y terrazas, sin las mínimas medidas de seguridad. 266 Igualmente observamos de manera paradójica que los accidentes ocurrieron en su mayoría en la residencia, es decir que el lugar que debería ser mas seguro para un menor, a su vez se convierte en el de mayor riesgo para el mismo. Definitivamente se requiere instaurar Programas de Riesgos Residenciales y Salud Ocupacional en su Hogar. La pregunta es: de quién es la responsabilidad?, en cuanto a las acciones preventivas, ¿corresponde al ámbito de lo privado? o deberían existir medidas de salud pública?; ¿algo tienen que ver las EPS?, ¿el PAB jugará un papel en estas medidas de prevención?, ó ¿es una responsabilidad exclusivamente familiar?. Igualmente llama la atención que la imprudencia y el desconocimiento de las consecuencias de comportamientos y actitudes de riesgo y desafiantes, fueron un factor de riesgo importante para la ocurrencia de las muertes; por ejemplo subirse a las terrazas, a los techos y a otros lugares altos sin utilizar medidas de protección tales como arnés, sogas, cascos y otros elementos disponibles, que son más comunes, en las empresas por los programas de seguridad industrial. O tal vez ahí está el problema: ¿son medidas para la protección en la empresa y no en el hogar?. Aunque en varios casos los menores se encontraban al cuidado de adultos responsables, diferentes a los familiares, esto no garantiza su seguridad de los menores. Prevalece la falta de orientación y prevención. Como se puede observar, las muertes por asfixia presentan diversidad en cuanto a las circunstancias en que ellas ocurrieron: durante la alimentación (trozo de carne, maíz, pepa de mamoncillo, ficha de parqués), eventos lúdicos (baño, bolsa, canica), desastres naturales (alúd, desbordamiento de ríos), etc. Es por ello que se hace necesario concientizar y alertar a padres/madres y/o responsables, sobre los peligros a los que se ve sometido un menor, dependiendo de su nivel de desarrollo. Es por esto que los padres y cuidadores de estos niños, deben conocer el riesgo, crear hábitos de disciplina y cuidado, y buscar intervención psicológica, ya que su condición los hace vulnerables a los accidentes o a situaciones que los puede llevar, como hemos visto, a un desenlace fatal. Recomendaciones Como se pudo apreciar en el estudio, el sólo conocimiento del evento y su visualización orienta en la formulación de algunas medidas de protección. Por lo tanto se presentarán algunas recomendaciones adicionales que esperamos logren evitar otras muertes accidentales14: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho que en dos casos los niños presentaban conductas sugestivas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales13 (DSM IV-R), este trastorno se caracteriza por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad - impulsividad que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar . El trabajo de estos niños suele ser sucio y descuidado, le resulta difícil persistir en una tarea hasta finalizarla, parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo; a menudo no siguen instrucciones ni órdenes; puede manifestarse por estar inquieto, por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo y hablan excesivamente. Los niños pequeños y preescolares con éste trastorno difieren de los otros niños, por estar constantemente en marcha y tocarlo todo, se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo. 13. DSM IV-R. 14. Safe as houses?, Helen Tyrell, Community Health Advisor. 1997. 267 Colocar tapa a todos los toma corrientes evitando así que los menores introduzcan ganchos o elementos metálicos en su interior. Solicitar a las empresas de Energía Eléctrica, retirar o alejar de las terrazas y techos de las viviendas cables de alta tensión, y controlar las conexiones artesanales producto del contrabando. No colocar recipientes con líquidos hirvientes al alcance de los niños, para evitar las quemaduras corporales. Fijar los electrodomésticos con el fin de que estos no se volteen y caigan sobre el cuerpo de los niños. Para el baño de bebés, con el fin de evitar un ahogamiento, mantener una constante vigilancia todo el tiempo que dure el baño y evitar dejarlo solo en recipientes o contenedores con agua. Colocar y revisar los respectivos elementos de seguridad en las instalaciones que se hallan en obra negra o incompletas como es el caso de escaleras sin barandas, terrazas o pisos que no permitan advertir una caída al vacío. Mantener en un lugar cerrado y bien ventilado medicamentos o sustancias tóxicas, rotulando explícitamente los recipientes y explicando al menor los riesgos de su consumo. Dejar al cuidado de una persona adulta y capacitada en el cuidado de los niños menores y evitar delegar la responsabilidad de ellos a otro menor. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Solicitar a las empresas fabricantes de bolsas plásticas, que éstas sean perforadas para disminuir el riesgo de asfixia cuando el menor introduce la cabeza en ellas e incluir una advertencia sobre el riesgo de jugar con estas bolsas. 268 Recordar a padres/madres y personas cuidadoras de niños que el sonido que causan los diferentes materiales de estas bolsas es llamativo a los menores. Retirar todas las cuerdas, cintas, cordones de las prendas, adornos que cuelguen de la cuna o cama del niño, así como evitar que ellas descuelguen de las cortinas, ya que son una fuente importante de riesgo en las posibles estrangulaciones. Sin importar la intensidad de la caída, así como también si éste pierde o no la conciencia es necesario consultar a un profesional en medicina inmediatamente para poder controlar el estado de salud y evitar posibles complicaciones. Retirar de la vista del menor los objetos que más le puedan llamar la atención y sean potencialmente peligrosos. No consiste solamente en ubicarlos en lugares más altos, ya que ésta acción motivará el hecho de querer alcanzarlos haciendo uso de objetos o sencillamente intentará subirse en artefactos no fijos y se presentará una caída con posibilidad de ocasionar algún otro trauma. Evaluar periódicamente los muebles y enseres que ocupan la casa y de ésta manera se podrán mandar a arreglar o retirar aquellos que no sean seguros. No subestimar las habilidades del menor, con el fin de prever la cercanía de un accidente. Entrenar a la comunidad y especialmente a niñeras, cuidadores de bebés, madres comunitarias y otras aquellas personas que tienen a su cuidado menores de edad, en primeros auxilios para accidentes relacionados con cuerpos extraños en la vía aérea, pues con medidas sencillas se puede disminuir el riesgo de una asfixia y la muerte. En zonas rurales o en construcción, y en aquellas que han sido tomadas como invasión es importante tener en cuenta que las condiciones de seguridad no están evaluadas y un metro de tierra o de grava pesan tanto que al quedar atrapados por ellas sería imposible salir, pedir ayuda y por consiguiente morir. En la cocina, utilizar los fogones posteriores de la estufa y siempre colocar las asas de los recipientes hacia atrás de tal manera que los menores no alcancen dichos elementos y así se pueda evitar una posible quemadura. Involucrar a otros miembros de la comunidad tales como profesores, promotores de salud, en la capacitación en prevención. A las autoridades judiciales se les recomienda adicionar en el acta de inspección al cadáver, el familiograma, constitución del núcleo familiar actual y en su defecto solicitar esta información a los familiares en el momento del diligenciamiento del certificado de defunción. Es importante evaluar e identificar los factores generadores del riesgo en las viviendas (escape de gas, fallas eléctricas, etc). Controlar y vigilar el uso y depósito de artefactos explosivos, garantizando que éstos no estén al alcance de menores de edad, en especial cuando se reciben visitas civiles en guarniciones militares. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Capacitar a los grupos de madres comunitarias de forma integral en primeros auxilios básicos, adopción de medidas de prevención y seguridad e identificar y controlar los factores de riesgo en el hogar. 269 Exigir a las entidades el cumplimiento de las normas de seguridad y el uso de los implementos de trabajo adecuados que cumplan con las especificaciones técnicas para el desempeño laboral (escalera, andamios, arnés, cascos, etc). Exigir a las empresas y contratistas el estricto cumplimiento de las normas de protección laboral y salud ocupacional, en especial en obras de construcción. Solicitar a las empresas distribuidoras de balas de oxígeno y otros, informar a padres/madres y/o cuidadores acerca de los riesgos y los cuidados que se deben tener al manipular en el hogar estos equipos (ejemplo: para terapia respiratoria, transporte de balas de oxígeno, etc.) Educar a padres de niños con comportamiento hiperactivo acerca de los riesgos y el uso de juguetes o elementos que puedan ser introducidos en los orificios corporales naturales y puedan quedar atorados en su interior. En cada residencia y centro educativo debe disponerse de un botiquín de primeros auxilios y al menos de una persona entrenada en los mismos. Almacenar las sustancias potencialmente tóxicas en lugares ventilados y seguros para disminuir el riesgo de contacto, en especial para menores de edad. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Por último, verificar y evaluar periódicamente los sistemas de conducción de gas y de ventilación, y con ello así contribuir a evitar muertes por inhalaciones tóxicas. 270 Estas recomendaciones serán incompletas si no se diseña una gran campaña de prevención, cuyo objetivo final será brindar a la comunidad el conocimiento necesario del problema y las formas de evitarlo, para lograr así un cambio en conducta, ambiente y sociedad. Esta campaña de prevención se abordará desde tres grandes frentes: 1. Educación, incluyendo en los currículos escolares, materias afines, enseñando lugares, circunstancias de más riesgo y formas de prevenirlas. Desde la etapa preescolar hasta la profesional, creando una verdadera cultura de la prevención. 2. Capacitación, deberá enfocarse a cada área de trabajo, reforzando el conocimiento adquirido por medio de la educación, para aplicar las destrezas propias de la tarea que se desempeña. 3. Comunicación, será a través de carteles en escuelas y centros de trabajo y sobre todo, de medios masivos de comunicación (televisión, radio, prensa, etc), contribuyendo a mantener el nivel de recordación. Consiguiendo un cambio de conducta, seguido de un hábito: el de prevenir. Muertes Accidentales en Colombia 2004 Análisis de datos En Colombia, durante los últimos diez años, se presentaron en promedio 3.200 muertes accidentales, (diferentes a las ocurridas en accidente de transporte), debidas en parte a la imprudencia, al desacato de las normas de seguridad, y al descuido, entre otras. La muerte accidental ocupó el tercer lugar entre todas las muertes violentas en Colombia. Durante el año 2004 el Instituto realizó un total de 3.120 necropsias cuya probable manera de muerte fue accidental, 2% (62) mas que el año anterior, para un promedio mensual de 260 muertes, 9 casos al día y una tasa de 7 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo el análisis de datos que se expone a continuación tomará como base 2.861 casos que corresponde a la cifra de estadísticas directas enviadas por los peritos del Instituto. Por muerte accidental se perdió un total de 96.707 años de vida potenciales (AVPP), aportando en mayor proporción (20.520) el grupo de 0 a 4 años de edad. Por mes de ocurrencia, la mayoría ocurrió en los meses de: agosto (10%), diciembre (8,8%) y enero (8,7%), coincidiendo con los periodos de vacaciones del año. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 8. Muertes accidentales Colombia 1995-2004 271 Figura 9. Muertes accidentales según mes del hecho Colombia 2004 A pesar que en la mayoría de casos no se tiene la hora, el 27% sucedió entre el medio día y las cinco de la tarde. Este hecho concuerda con la movilidad de personas jóvenes, que se encuentran mas cercanas al hogar, como los estudiantes. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 10. Muertes accidentales según hora del hecho Colombia 2004 272 De manera similar y concordante con los patrones de violencia en el país, este evento se presenta en su mayoría en hombres. La muerte accidental, así como se ve en menores va de la mano con conductas arriesgadas, mas propias del hombre en ésta sociedad. Figura 11. Muertes accidentales según sexo Colombia 2004 Como lo hemos comentado reiteradamente en el texto, no podemos perder la mirada desde el ciclo vital; por ello al realizar el análisis de los datos absolutos encontramos dos grupos claramente definidos: 1. Menores de edad, en los que predominan los niños y niñas de 0 a 4 años, grupo en el que las diferencias por sexo no son mayores, puesto que comparten características de desarrollo similares; y 2. Entre los adultos en los que sobresalen los grupos de 25 a 34 y 45 a 59, población económicamente productiva. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 12. Muertes accidentales según edad y sexo Colombia 2004 273 Este fenómeno también se podrá explicar por las características demográficas de nuestra pirámide poblacional, en donde abundan los jóvenes, sin embargo, al calcular las tasas o al observar proporcionalmente cada grupo de edad el panorama cambia radicalmente y se aprecia que los más afectados son los adultos mayores de 70 años. Es importante resaltar que a partir de los 35 años el riesgo aumenta, posiblemente relacionado con el papel que desempeñan hombres y mujeres de esa edad en la sociedad. Figura 13. Tasa de muertes accidentales según edad y sexo Colombia 2004 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV A pesar de la falta de datos, de manera similar a la situación de Bogotá y coincidente con otros eventos, la mayoría apenas alcanzó una escolaridad media (primaria y secundaria), factor que posiblemente contribuyó con poca información, educación y capacitación en torno a la de prevención de las muertes violentas. 274 Figura 14. Muertes accidentales según nivel educativo Colombia 2004 Se puede observar que predominó la muerte entre personas solteras, hecho que como en otras maneras de muerte puede estar relacionado con las condiciones de vida, los riesgos que comparten y en general las formas de afrontamiento de diversas situaciones, que los obliga a responder a la sociedad, tales como sortear una calamidad en el hogar, reparar una antena o realizar una conexión eléctrica en un poste. Figura 15. Muertes accidentales según estado civil Colombia 2004 A pesar que en un 30% no se tuvo el dato, la mayoría de casos sucedieron mientras la víctima realizaba una actividad de recreación, hecho que invita a generar una reflexión en torno a los cuidados que se tienen durante las mismas, así como al papel de las autoridades en cuanto a la vigilancia y el control. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 16. Muertes accidentales según actividad de la víctima Colombia 2004 275 Igual que en el año anterior, las caídas continuaron siendo la primera causa de muerte accidental, en gran parte debido a la falta de barreras de seguridad en terrazas, escaleras o pisos altos y seguida de asfixia mecánica por sumersión en recipientes caseros o corrientes de agua. Figura 17. Muertes accidentales según arma o mecanismo Colombia 2004 Tanto en las caídas como los golpes con arma contundente, las mayoría de personas fallecen por trauma craneoencefálico y por múltiples traumas (politrauma). Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 18. Muertes accidentales según diagnóstico topográfico Colombia 2004 276 De manera similar al año inmediatamente anterior y a otros eventos violentos, la mayoría de casos ocurrieron en la vivienda, lo cual indica que posiblemente el relajamiento en las medidas de seguridad y la falta de autocuidado juegan un papel importante en este tipo de muertes. Así mismo se puede apreciar que en los hogares no se tienen en cuenta las mínimas medidas de seguridad que se utilizan en la industria, lo cual debe invitar a la reflexión y a su implementación. En cuanto a la distribución geográfica de estos eventos, los departamentos que presentaron las mayores tasas fueron San Andrés y Providencia (16 casos por 100.000 habitantes), lo cual concuerda con su actividad principal que es el turismo, Chocó (10) y Meta (10) que poseen una gran riqueza fluvial. Sin embargo será labor de cada región, identificar las principales características e intervenir con el fin de reducir estos eventos. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 19. Muertes accidentales según escenario del hecho Colombia 2004 277 Cuadro 5. Tasa de necropsia de muerte accidental, por departamento Colombia 2004 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Igualmente, pero según municipio de ocurrencia del hecho, los que presentan las mayores tasas por cada 100.000 habitantes, son los municipios de : Castilla La Nueva en el departamento del Meta (82 casos por 100.000 hab.), Mongua en Boyacá (78), San Miguel de Sema, Boyacá (68), Beltrán, Cundinamarca (63) y Gutierrez, Cundinamarca (63), entre otros. 278 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Cuadro 6. Tasa de necropsia de muerte accidental por municipio del hecho Colombia 2004 279 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Cuadro 6. Tasa de necropsia de muerte accidental por municipio del hecho 280 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Cuadro 6. Tasa de necropsia de muerte accidental por municipio del hecho 281 Lesiones Accidentales Análisis de datos En Colombia se realizaron 3.343 exámenes medico-legales por lesiones accidentales, observándose un incremento de 573 casos (21%) con respecto al año 2003. La tasa de lesiones accidentales fue de 7 lesionados por cada 100.000 habitantes, siendo un punto mayor a la del año anterior. Por este evento se perdió un total de 3.620 años de vida saludable (AVISA), siendo aportados en su mayoría (790) por el grupo de 25 a 34 años de edad. De manera similar a las muertes accidentales, el análisis de datos que se expone a continuación tomará como base 3.262 casos que corresponden a la cifra de estadísticas directas enviadas por los peritos del Instituto. Por mes de ocurrencia, y de manera mas evidente en el mes de enero ocurrió la mayoría de lesiones accidentales, coincidiendo con uno de los principales periodos de vacaciones del año. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 20. Lesiones accidentales según mes del hecho Colombia 2004 282 El rango de hora en el cual se produjeron la mayoría de lesiones dibujó una curva tipo gauss, en la cual ocurren pocos casos al comienzo y al final del día, pero el pico mas alto se presenta hacia las 12 meridiano. Es posible que este comportamiento esté relacionado con ciclos de cansancio corporal, llegando a su tope hacia el medio día. Figura 21. Lesiones accidentales según hora del hecho Colombia 2004 Y aunque la proporción no es igual que en las muertes accidentales, siguen predominando los accidentes en hombres, situación que bien puede ir ligada a sus actividades y a comportamientos mas arriesgados. Entre los menores de edad, el grupo de niños de 5 a 9 años, fue el más afectado con lesiones accidentales; mientras que en el grupo de adultos, sobresalió el de 25 a 34 años, sin embargo se puede apreciar en ambos grupos que a medida que aumenta la edad, estas lesiones van disminuyendo. Este aspecto es llamativo porque aunque no se tiene una explicación clara, en los menores puede ser debido a un mayor desarrollo, mientras que en el adulto sea por mayor atención y cuidado o que el evento evolucione hacia las muertes accidentales. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 22. Lesiones accidentales según sexo Colombia 2004 283 Figura 23. Lesiones accidentales según edad y sexo Colombia 2004 Al calcular la tasa ésta no varía mucho del análisis de casos. Pocas veces se puede apreciar que los casos correspondan de manera similar con las tasas. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 24. Tasa de lesiones accidentales según edad y sexo Colombia 2004 284 Las lesiones accidentales ocurren principalmente durante la realización de trabajos remunerados y actividades recreativas. Esta información deberá contrastarse con el uso de medidas de seguridad industrial por un lado, su observancia y aplicación y por otro, con las medidas de seguridad aplicadas en zonas recreativas, ya que como se ha podido observar tanto a nivel de muertos como lesionados este tipo de actividades representan un gran riesgo para la población y por ende para el sector turístico. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Figura 25. Lesiones accidentales según actividad de la víctima Colombia 2004 285 De manera significativa estas lesiones suceden principalmente en vías públicas, factores que tendrán que ser analizados en detalle para identificar los factores intrínsecos, extrínsecos o mixtos, que contribuyen a estas lesiones. Figura 26. Lesiones accidentales según escenario del hecho Colombia 2004 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Igual que en las muertes accidentales priman las lesiones por mecanismo contundente, muy relacionadas con golpes con objetos fijos o en movimiento, generando lesiones y posiblemente secuelas dependiendo de la intensidad del golpe. 286 Figura 27. Lesiones accidentales según arma o mecanismo Colombia 2004 Acorde con los mecanismos mencionados previamente, entre los principales traumas identificados se encuentran el trauma de miembros (superiores e inferiores), muy relacionado con actividades productivas y manejo de maquinaria; el trauma facial y el politrauma (trauma múltiple). Figura 28. Lesiones accidentales según diagnóstico topográfico Colombia 2004 Cuadro 7. Tasa de lesiones accidentales por departamento Colombia 2004 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV En cuanto a la distribución geográfica de estos eventos encontramos que los departamentos en los que se presentaron las mayores tasas de lesiones accidentales fueron Vaupés, nuevamente San Andrés y Providencia, Putumayo y Amazonas. Se puede apreciar que en común son lugares que geográficamente tienen gran riqueza fluvial y marítima, pero que a su vez carecen de las mas mínimas medidas de protección. 287 Conclusiones Como se pudo apreciar en todo el documento, las muertes y lesiones accidentales son lesiones de causa externa que ocurren de manera permanente en nuestro país y explican en gran parte la morbilidad y la mortalidad violenta, siendo eventos de alto potencial de preventibilidad y relativamente de fácil abordaje e intervención. Sin embargo son eventos que se vienen presentando sin ningún control en diferentes escenarios y lugares, tales como la propia residencia, los lugares de trabajo y los sitios de recreación. Es muy importante generar una alerta en el sector turístico, en torno a este tipo de muertes y lesiones ya que en ocasiones estas actividades terminan enlutando a muchas familias quienes intentando compartir un espacio de diversión pero sin un mínimo de precaución, acaban muertos. Es el caso de personas, hombres, mujeres, niños y adultos, jóvenes y viejos que se atreven a cruzar ríos, represas, o adentrase en el mar sin los debidos cuidados y el acompañamiento adecuado. Aún hoy en día se encuentran lugares turísticos que carecen de un número mínimo de salvavidas o de avisos que inviten al turista a mantener unas normas mínimas de seguridad. De igual manera hacemos un llamado a los alcaldes y gobernadores de municipios por donde cruzan ríos o quebradas, que en temporada, arrastran no sólo objetos sino que se llevan parte de la población. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV De igual manera es muy llamativo que la mayoría de muertes y lesiones ocurran en el hogar. Como ya se mencionó en las muertes de menores de edad, sólo vamos a hacer énfasis en la necesidad de informar, educar y capacitar a padres, madres y cuidadores acerca de los cuidados que se deben tener en la crianza de los hijos, y el nivel de atención que se debe mantener para evitar estos eventos. 288 Por último, invitar a las empresas a reforzar los programas de salud ocupacional, y prevención de riesgos ocupacionales con el fin de disminuir las tasas de muertos y lesionados por este evento, que con el concurso de todos podemos evitar. Recomendaciones Sólo resta enfatizar en algunas recomendaciones complementarias, a las ya mencionadas en el caso de menores y tiene que ver con el grupo de adultos mayores. Como se pudo apreciar la tasa mas alta de muerte accidental, se presentó en este grupo y no es extraño que esto suceda ya que son las personas que más limitaciones tienen para el desplazamiento, y al igual que los menores mas pequeños, tienen alta vulnerabilidad a ciertos eventos, y su condición biológica los ubica en condiciones de alto riesgo. Pero por otra parte, es preciso realizar un debate en torno de ¿qué tan aptas son las condiciones medioambientales y estructurales para la convivencia en esta sociedad?; ¿qué tan preparado es nuestro ambiente para la libre y segura movilización de los adultos mayores?. Sería importante que el adulto mayor contara con un sistema de transporte exclusivo, adecuado para sus condiciones de vida, algo así como adaptar uno o varios de los vagones del sistema Transmilenio, pero con todas las sillas azules y que se desplace y abra y cierre sus puertas, a tal velocidad que le permita a las personas movilizarse a su propio ritmo, y sin el afán que caracteriza la sociedad actual, no apta para ellos(as). Así evitaríamos accidentes y mejoraríamos sus condiciones de vida. Por último es también un llamado a las familias, en cuanto a facilitarles las condiciones mas adecuadas para su supervivencia y los medios que les permita convivir sanamente en nuestro amado país. 1. BRUCE L, MARGOLIS y KROES William. (1979). El lado humano en la prevención de accidentes. Conceptos y principios psicológicos relacionados con la seguridad en el trabajo. México : Manual Moderno. 2. BRUCE DA, SNIFT D, TEOCH Morris. (1996). Emergencias neuroquirúrgicas pediátricas. En: Aires SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 3ra ed. Buenos Aires : Editorial Médica Panamericana; pp 1571 - 79. 3. BULLOCK R, NARD JD. (1996). Manejo del traumatismo de cráneo. En: Aires SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Madrid: Editorial Médica Panamericana.; pp 1449 - 57. 4. COOPER A. (1996) Traumatismos pediátricos (principios básicos). En: Aires SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Tratado de Medicina y Terapia Intensiva. 3ra. ed. Buenos Aires : Editorial Médica Panamericana; pp 1465-75. 5. COLEGIAL, Carlos. AMADOR, Carlos. Tomado de Resúmenes de Neurología. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. 6. Corporación para Investigaciones Biológicas. Fundamentos de Medicina, Neurología, 5ª Edición. Bogotá. 7. De LAS CUEVAS Terán , ARTEAGA RM. (2000). Traumatismos craneoencefálicos en el niño. Bol Pediatr; 40: 109-114. 8. MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM IV-R). Madrid: Masson. 2002. 9. FIGUEREDO Rodríguez. (1985). Lesiones Traumáticas del Cráneo. En: Alvarez Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 1. La Habana : Editorial Pueblo y Educación; pp 449 - 86. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Referencias bibliográficas 289 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV 290 10. GISBERT Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 5ª. Edición. Editorial Masson. 2001. 11. GORRIE C, OAKES S, DUFLOU J, BLUMBERGS P, WAITE PM. (2002). Axonal injury in children after motor vehicle crashes: extent, distribution, and size of axonal swellings using beta-APP immunohistochemistry. J Neurotrauma Oct;19 (10): 1171-82. 12. HUBER U, (2003). Manual de Urgencias Infantiles-práctico. Madrid: Editorial Espasa 13. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. FONDO DE PREVENCIÓN VIAL. Forensis 2003: Datos para la Vida. 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Psicopatología del niño y del adolescente. Tercera edición. Prentice Hall: Madrid. 291 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV 60. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 14 Edición, Vol.II, Cap.V Lesiones Craneocerebrales. 61. Safe as houses?, Helen Tyrell, Community Health Advisor. 1997. 62. www.noaccidentes.com/cascos1.html. Dr. Hinzpeter G. Clínica Los Condes – Santiago de Chile. 63. OFICINA INTERNACIONAL DEL TRABAJO. (1993). Control de Riesgos de accidentes mayores. Manual práctico . Editorial ALFAOMEGA. Ginebra. 64. ROMERO Edgardo (1996). Bioseguridad en el trabajo, en el hogar y en la calle. Primera edición. Barranquilla : Editorial Antillas. 65. REPÚBLICA DE COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD. SUPERVIVIR. Hogar sin accidentes. Bogotá: Editorial Gente Nueva. 66. HUBER U, (2003). Manual de Urgencias Infantiles-práctico. Madrid: Editorial Espasa 292 PEDRO RUIZ ESPIRITU Y NATURALEZA En la obra de Pedro Ruiz La confrontación de fenómenos aparentemente contradictorios es un recurso utilizado de manera recurrente. Es su manera de buscar una síntesis que se resuelva en alguna forma de reconciliación con el entorno. Esta constante establece un patrón que conecta las múltiples y muy variadas dimensiones de su trabajo, desde “Mundos imaginarios”, una muestra realizada en 1991, hasta sus trabajos mas recientes como ‘Fotografías”, presentado en el Museo de Arte Moderno de Bogotá. Los trabajos iniciales podrían tomarse como reflexiones acerca de lo divino que, en el lenguaje del artista está representado en la naturaleza enfrentado a lo humano, grandes rascacielos que aluden de manera obvia a la isla de Manhattan pero que no nos dejan olvidar a Palladio. Aquí la discusión está planteada de manera literal. Como tambien lo está en la “Biblioteca Natural” en 1999 concebida por el artista como una obra abierta donde participaron artistas y artesanos presentando sus ideas, un chamán del amazonas, un científico, y un poeta entre muchos otros. Esta visión del mundo no es gratuita, Pedro Ruiz nació en Bogotá, una urbe desenfrenada plantada en medio de un paisaje exhuberante. La capital de un país donde la gentileza de sus habitantes contrasta con el drama de su historia. La dualidad en la obra de Ruiz no es entonces aprendida, tampoco es el producto de razonamientos sofisticados, es innata y el deseo de reconciliación es vital. Desde esa perspectiva ha abordado los diferentes aspectos de un trabajo cuya trayectoria se inicia después de un breve periodo de estudios de música y arquitectura. En 1978 abandona la universidad para viajar a París donde por espacio de cinco años trabaja en el “Atelier 17” y adelanta estudios en la Escuela Nacional de Bellas Artes En 1979 los grabados realizados en el “Atelier 17” son expuestos por primera vez en la Biblioteca Luis Angel Arango de Bogotá, un espacio auspiciado por el Banco de la República. En esta ocasión, el escritor colombiano Hernando Valencia Goelkel escribió: “A los veinte años, a los ochenta, una exposición que no tenga la unidad, más o menos ilusoria de un tema, es la crónica de un descubrimiento. Un diario de viaje, una supervivencia…” Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Los diferentes trabajos adelantados durante los últimos cuatro años con el grupo experimental “nadieøpina” emplean la misma estrategia de diálogo y confrontación, aunque en un plano más conceptual. En efecto, el grupo ha realizado de manera periódica, proyectos de carácter participativo donde se intenta incluir las propuestas no sólo de artistas sino de personas dedicadas a otras disciplinas. Ya en sus últimas producciones, donde medios como el video y la fotografía forman parte del proceso pictórico, la síntesis se da a nivel de la percepción pues algunas obras llegan a borrar de manera intencional los límites entre las diferentes disciplinas. 293 En cada grabado se puede apreciar un riguroso conocimiento del oficio y de las técnicas innovadoras aportadas al medio por el Maestro Stanley William Hayter fundador y director del taller. El trabajo de Ruiz, en medio de un grupo dedicado a experimentar con el neo expresionismo y la abstracción en ese momento, resulta muy particular pero encuentra una explicación en palabras del propio Hayter: “La actividad inconsciente de investigación depende de el reconocimiento de un patrón previamente establecido en la mente del investigador”. El problema de la pintura lo enfrenta inicialmente desde la perspectiva del grabado lo que da como resultado una traducción casi textual entre los dos medios. Pero en una serie de muestras realizadas en Bogotá y en París, su trabajo toma otro rumbo donde se verán los primeros esbozos de la esencia diálectica de su trabajo. Son cuadros donde se toman libertades acerca del oficio como la de aludir a las tiras cómicas con un tratamiento pictórico totalmente clásico. De regreso a su país en el año de 1983 trabaja como ilustrador en una importante agencia de publicidad donde llega a ocupar el cargo de director de arte. Hoy en día considera valiosa esa experiencia por la intensidad y la exigencia a nivel creativo y son numerosas las referencias a la iconografía publicitaria en muchas de sus imágenes actuales. Sinembargo a pesar del reconocimiento -llegó a recibir un primer premio nacional por una de sus realizaciones- decide definitivamente, dedicarse a la plástica realizando no obstante de manera esporádica algunos trabajos como ilustrador . De estos últimos vale la pena destacar la agenda “El Libro de los Días” un ambicioso e innovador proyecto editorial publicado durante más de cuatro años. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV A este periodo, que se extiende de 1987 a 1991 pertenecen los trabajos “Portal” y “Casa de Campo” presentados durante el XXXII Salón Nacional de Artistas y con los que obtiene una mención de Honor. Raquel Tibol, directora del museo Rufino Tamayo en México , invitada como jurado, al comentar uno de los cuadros cátaloga este “paisaje tropical estupendamente tratado” como una obra eminentemente postmoderna. 294 Más tarde , en uno de sus múltiples comentarios a la obra de Ruiz, el poeta y ensayista colombiano William Ospina se acerca a los lineamientos trazados por el artista: “ Pero es en nosotros donde significan y se enfrentan la blancura y la oscuridad, donde se oponen el orden y la confusión, donde el espíritu se refugia en frecuencias y en simetrías ante el asedio de las fuerzas primitivas, Es en este punto donde la pintura de Pedro Ruiz se aproxima a la de los románticos. Esto que vemos no es la realidad del mundo sino la realidad del espíritu…” La insistente representación de la selva durante todo este periodo es como afirma el propio artista:“una forma de hacer referencia a temas espirituales pués pienso en la naturaleza como un reflejo de nuestro mundo interior”. Con este propósito el mundo natural representado es objeto de manipulaciones extravagantes que resultan en descomunales escenografías ,como es el caso de las ciudades sumergidas en la manigua tropical o en los vasos comunicantes, donde una serie de simples jarrones de barro contienen arbustos que al unir sus copas forman extensos bosques. Estas imágenes son la representación visual donde se desarollan conceptos sobre nuestra relación con el universo. Para ampliar su lenguaje Pedro Ruiz ve la necesidad de buscar otros medios de expresión. Inicia entonces un periodo de proyectos individuales y colectivos cuyos elementos creativos proceden de ambitos como la publicidad, la moda y la fotografía . Pinturas que asemejan tiras cómicas, Vestidos pintados, juguetes y objetos que invitan a la participación, hacen parte de la exposición de 1997 cuyo título, “Blooming Days” pretende parodiar uno de los íconos de la sociedad de consumo. La muestra, realizada en 1997 marca el inicio de esa trayectoria que lo llevará desde la simple variación de los soportes de sus pinturas, hasta experimentos mucho mas complejos como “ La Biblioteca Natural” o la conformación de “nadiøpina”. Los proyectos realizados quieren romper con ideas preconcebidas sobre los procesos de creación y exhibición de la obra de arte. Realizando “En Blanco”, el grupo propone borrar los limites de la autoría trabajando de manera colectiva la conceptualización y la elaboración de las diferentes obras participantes; en “SALE” otro de los proyectos, más de treinta personas entre artistas, sociólogos y teóricos del arte, toman espacios comerciales de diferente indole como espacio de exhibición. Aquí se busca, en esencia, transgredir los rangos y las jerarquías dentro del circuito. Con “El Mundo al Instante” y “Lugar de Residencia” el grupo se ocupa de asuntos en torno a la identidad, territorio y globalización intercambiando imágenes fotógraficas a nivel internacional. En el 2001 “Lugar de Residencia” es selccionada para ser exhibida en La Galería Santa Fé, el espacio público más importante dedicado al arte contemporáneo en Bogotá. Mario Opazo artista plástico miembro del grupo, comenta la relación de Pedro Ruiz con nadieøpina: “Los aportes de Ruiz en el trabajo colectivo surgen de su capacidad de respeto a la diferencia, de su deseo casi enciclopédico de indagación frente al quehacer humano y artístico, pero ante todo a la enorme necesidad de comprender ciertas funciones del arte en sentido antropológi- Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV En 1999 patrocinado por la empresa privada realizó “La Biblioteca Natural”, obra que, como lo afirma el crítico de arte José Ignacio Roca: “…no se quedaba en asociaciones y metáforas superficiales sino que se planteaba como un espacio de relexión crítica sobre el conocimiento y sobre el papel del artista en la sociedad.” es un escenario elaborado para contener la obra de numerosos artistas plásticos y una muestra de objetos que forman parte de la cultura material indígena del Amazonas. Allí se dieron cita, por espacio de un més, mas de cuarenta personas representantes de diferentes disciplinas para discurrir sobre el tema propuesto: el conocimiento humano. De nuevo la confrontación es la estrategia. Pedro Ruiz utiliza este diálogo de saberes como un método para ordenar las ideas y conceptos sobre la naturaleza que durante años ha desarrollado a través de la plástica. La afirmación del cientifico inglés Gregory Bateson en “Espíritu y Naturaleza”, libro citado para la ocasión es aclaratoria: ‘En general, lo que se reflejaba en los fenómenos naturales no eran los aspectos más burdos y simples, más animales y primitivos de la especie humana. La naturaleza refleja, por el contrario, los aspectos más complejos de la gente, los estéticos, los intrincados, los refinados. La consecuencia directa de esta experiencia colectiva es “nadiøpina”, grupo experimental de carácter abierto conformado inicialmente en compañia de la artista Delcy Morelos y el diseñador Gabriel Sierra. 295 co y social, inquietud que sacude fuertemente su sensibilidad y cuestiona sus compromisos con una realidad local y universal.” La influencia del grupo en la obra personal de Pedro Ruiz es considerable y en la actualidad se puede decir que sus trabajos, si bien no abandonan la pintura ni la idea de confrontar y unificar tienen una actitud reflexiva frente al oficio que le da un carácter netamente contemporaneo. “Hi8 “ y “Fotografías son muestras recientes que se inscriben dentro de estos lineamientos. En “Hi8 Bogotá” , basándose en un video previamente realizado, cada imágen ha sido “copiada” al óleo sobre un soporte de aglomerado de madera de una dimensión de veinte por treinta centímentros. Del diálogo entre los diferentes medios resulta un reportaje conmovedor de algunas de las facetas de la vida cotidiana en la ciudad. William Ospina se refiere a este trabajo: “ Y sentimos que alguien que se deleita infinitamente en esta ilusión de las apariencias, alguien que sabe como Nietzsche que,“ sólo como fenómeno estético está justificada la existencia del mundo”, nos está dando una valerosa, paciente, brillante, múltiple, festiva y delicada lección, un ejemplo magnífico del arte de mirar “. Con “Fotografías” quiere cuestionarnos sobre la función de la pintura y su situación frente a la fotografía. Son acrílicos de gran formato en blanco y negro sobre papel que pretenden simular fotografías borrando de esta manera las fronteras entre los dos medios. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Poco antes de esta muestra Pedro Ruiz había presentado “Desplazamientos” una serie de oleos sobre papel donde se repite de manera casi obsesiva la imágen de un voga llevando en su barca un inmenso bosque tropical. estas imágenes tienen un carácter muy diferente al los de “Fotografías” y son la alternativa para referirse sin agresividad a un tema tan perturbador como puede ser el de los desplazados por la violencia en Colombia. 296 No es circunstancial el hecho de que tanto su trabajo como en su vida personal Ruiz los aborde desde dimensiones diferentes, pareciera ser una condición de los tiempos pues como dice el crítico de arte Arthur C. Danto en su libro”Después del Fin del Arte”:“ Los verdaderos héroes del periodo posthistórico son los artistas que son maestros en todos los estilos sin tener un estilo pictórico en absoluto”. Pedro Ruiz es un artista que encuentra la pertinencia de la contradicción y otorga todo su significado a cada una de las partes, Quiere mostrarnos la selva dentro de la arquitectura, el científico en el chamán, lo social en lo individual, la pintura de la fotografía como imágenes esenciales de su estrategia para la reconciliación en una obra que está abierta a otros espacios del saber y se nos plantea como otra forma de conocimiento capáz de transformar. En 1994 Pedro Ruiz aceptó la invitación para participar en el proyecto Cuerpos Pintados. Su trabajo se refirió a varios de los elementos que componen su imaginario. Las columnas y la selva pintadas sobre los modelos se vuelven metáforas de la relación del hombre con la tierra. PEDRO RUIZ Bogotá 1957 1978-1983 Atelier 17 París 1979-1983 Escuela Nacional de Bellas Artes de París Exposiciones Individuales 2004 Fotografías 2004 Fotografías 2003 Desplazamientos 2002 Hi8 Miami 2001 Hi8 Bogotá 2000 Pinturas 1999 Biblioteca Natural 1998 Pinturas 1997 Blooming Days 1993 Subversion 1991 Nuevos Mundos 1990 Geografía Divergente 1989 Ciudades Perdidas 1986 Relatos de viaje Museo de Arte Moderno de Bogotá Casas-Riegner Gallery, Miami Galería Diners, Bogotá Casas –Riegner Gallery, Miami Galería Diners, Bogotá The Ameritas Collection, Miami Galería Diners, Bogotá The Ameritas Colletion, Miami Galería Diners, Bogotá Martha Gutierrez Fine Arts, Miami Galería Garner-torres, Bogotá Galería Elida Lara, Barranquilla Galería Gartner-Torres, Bogotá Galería Circulo, Bogotá 2004 La Medida del Dorado Palacio Santa Croce, Roma 2003 Beca en Dólares Galería Diners, Bogotá 2002 El Mundo al Instante Casas-Riegner Gallery, Miami 2002 Animalandia Museo de Arte de la U. Nacional, Bogotá 2001 Medidas Naturales Proyecto del Instituto Goethe, Bogotá 2001 Lugar de Residencia Galería Santa Fé, Bogotá 2000 El Mundo al Instante Portoalegre, Brasil 2000 Sale Locales Comerciales, Bogotá 2000 En Blanco Academia Superior de Arte de Bogotá 1999 Primeros premios Museo de Arte Moderno de Bogotá 1998 Las Alas de la Memoria Museo de Arte Moderno de Cartagena 1995 Por Ejemplo un Parque Parque Nacional, Bogotá 1995 Encajados Galería El museo, Bogotá 1995 Carpeta Cartón de Colombia 1992 Serie Ameritas Martha Gutierrez Fine Arts, Miami 1991 Latin Art Gallery Nagoya, Japón Proyectos realizados en colaboración con el grupo Nadieopina Distinciones 1988 Mención de honor en el XXXII Salón Nacional de Artistas Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV Exposiciones Colectivas 297 298 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - CRNV
