medico cirujano carlos gordillo campos minatitlan, ver., 1987

feS? 7
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
UNIDAD DE OENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
SECCIÓN MINATITLAN
ADENOCARCINOMA OE COLON Y RECTO
EN NIÑOS.
T
E
QUE
PARA
S
I
OBTENER
EL
MEDICO
P
R
E
CARLOS
S
S
TITULO DE !
CIRUJANO
E
N
GORDILLO
MINATITLAN, VER.,
T
A
i
CAMPOS
1987
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
SECCIÓN MINATITLAN
ADENOCARCINOMA DE COLON Y RECTO
EN NIÑOS.
T
E
QUE
PARA
S
I
OBTENER
EL
MEDICO
P
R
E
CARLOS
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TITULO DE |
CIRUJANO
S
E
N
GORDILLO
MINATITLAN, VER.,
T
A
»
CAMPOS
1987
A MIS PADRBS RAFAEL GORDILLO MARTÍNEZ
AMERICA CAMPOS ANTONIO
En e s p e c i a l a mi padre p o r
e s e apoyo c o n s t a n t e para mi f o r m a c i ó n como p r o f e s i o n a l
GRACIAS PADRE
A MIS HERMANOS _
.
._
Con mucho c a r i ñ o
Agustina
Roque
Zobeida y
Bpifanio
A MI ABUBL1TA ALKJANDRINA
Para e s a v i e j e c i t a que s e
e n c u e n t r a e n e l omega de s u v i d a , con c a r i ñ o y amor
PARA BL Dr. JAIMB PBflARRIETA RUIZ
CIRUJANO PEDIATRA
Por su v a l i o s a colaboración
en mi trabajo recepcional, y aun continuas enseflansas y s a b i o s consejos cono maestro
. C\RjQS GORDILLO CAHiOJ
PASANTE DE MEDICINA.
FRES ENTE.
e
C jnunico a usted que en base a l a aprobación de su Trabajo Recepción» l i "ADSNORC.J.CINOMA DE COLON EN N'INOti"
CLÍNICA
HOSPITAL DE ZONA Ne. 3« I . M . 3 . J .
COATZACOALC03., VER.
Se a u t o r i z a l a impresión d e l r e f e r i d o trabajo pata cumplir con l o *
t r á m i t e s que e x i g e l a propia Universidad para su Examen P r o f e s i o nal de Medico Cirujano.
A N E NT E .
UZt ARTE, CIENCIA, LUZ».
e r . | /m. Am
ft-hih^/tn
IA OALLEGOS
FACULTAD DE KEDJCINA.
INDTCS
rAGIVAS
] INTRODUCCIÓN
1
HISTORIA
2
^TOLOOTA
4
FRECUENCIA
8
AiKTOMIA
10
CLAÍJIFTCACIOT
22
AVATOMÍA PATOLÓGICA
23
CASO CLÍNICO
27
TRATMXJBNM
31
coaSMCARIOS
33
BIBLIOGRAFÍAS
35
1
IHTBODUCCION
El termino cáncer se r e f i e r e a un grupo grande de tumores malig
nos que aparecen en diferentes árganos del hombre.
KL adenocarcinoma de colon y recto ocupa el segundo lu^ar en l a
frecuencia global del cáncer del aparato digestivo en México(l,?).
Sn pacientes menores de 15 años es raro; existen dos publicaciones
nacionales que en conjunto reportan cinco caaos, de adenocarel no—
mas(3,4) f en ángulo esplénico y sigmoidea.
Kl adenocarcinoma de colon y recto ocupa un lugar preponderante
y viene a ser un reto para l a cienola médica, asi como para investigadores por lo tardío del diagnóstico, ¿ate en estadios avanta—
dos de l a neoplasla; El manejo viene a aer solo quirúrgico auxilia
do con quimioterapia, siendo de una manera solo paliativo ya que de l o s casos nacionales reportados, l a sobrevida es de alio y medio
a dos años.
2
HISTORIA
Se t i e n e conoci-niento de l o s tumores ('esde hace miles de a ñ o s . Bn «1 t e r r i t o r i o de 1P URSS y en l a s regiones del b á l t i c o se encon
tr&ron r e s t o s de ocho rersonas muertos a cr.usa de tumores á s e o s . Se piensa que fueron enterradas hacia l o s s i g l o s XI-XTY. 5n l o s ma
nuscritos antiguos ya se hace referencia a l o s tumores. Kn l o s papiros de 5bers(3730-3710 anos r . n . e . ) ( 5 ) , se describen detallndn—
m*nte l o s tumores cancerosos. En. l o s l i b r o s sagrados d« l a India por l o s años 1500 a . n . e . en l a s narraciones de Sushrut, adamas dol a s d e s c r i p c i o n e s de l o s tumores, se r-eñalabn que é s t o s podían s e r
i n c i d i d o s . Dos mil años antf*s de nuestra era ae us-'ba en l a Indlnun ungdento contra e l cáncer que contenía prsénioo. Cuál era «1 —
e f e c t o del tratamiento? Eso es d i f í c i l de saber, pero e s t a s r e c o mendaciones tanbitín se describen en otras fuentes a n t i g u a s . En l o s
manuscritos chinos antiguos se encuentran c l a s i f i c a c i o n e s de l o s tumores que l o e d i v i d í a n en s i m p l e s , e s c r o f u l o s o s y c o n s t a n t e s . Es
t o s manuscritos hablan también de l a s
CHUSPS
me producían l o s t n -
nores, entre Ira c u a l e s se nombraban l o s triumas, l a s
influencias-
t ¿ r n i c a s , e l uso de determinadas substancias en l o s alimentos y ot r a s razones.
Hipócrates y Abu Ali Ibn-Sina{Avicena) h i c i e r o n v a l i o s o s a p o r t e s a l d e s a r r o l l o de I B oncología c l l n i c n i n t l g u a . Es en rsnlldrula Hipócrates a quien se l e debe loe conceptos del cáncer y sarcoma
busandose en l a semejanza que e x i s t e entre l a carne de pescado y algunos tumores del t e j i d o conjuntivo, propuso nombrarlos tumoreecnrnooos(sarcomas), y a l o s tumores e p i t e l i a l e s que recuerdan un cangrejo o longosta con l a s p a t i t a s extendidas, carcinoma o caneen
Hipócrates ya por aquel entonces t e n í a conocimiento sobro l o s tum£
reo malignos y se esforzaba por ayudar n l a s personas a f e c t a d a s —
por e s t a s enfermedades. Utilizaba h i e r r o s candentes tratando de o j
t r a e r o de c a u t e r i z a r e l tumor.
3
Avicena en SM obra cl.ísica "Canon de la Medicina" le dedico" una
gran parte al protlemí de los tumores malignos. El sabio señalo
—
que no se debe dejar pasar por alto la etapa inicial de esta enfer
medfid, es necesario extraer el tumor en I O F limites de los tejidos
sanos. Estas dos posiciones son válidas hasta nuestros dias. Claro
está que los métodos activos de curación en aquel entonces no exi£
tian. Avicena escribió fundamentalmente acerca de los tumores ext<s
riores y al igual que Hipócrates, propuso cauterizarlos con hie- rros candentes.
Celso, célebre médico que se cuenta entre los fundadores de laMedicina, hace casi dos mil años describió el cáncer del labio inferior, los trabajos de Celso, Galeno, Morgogni, Hunter, Parncelso
y muchos otros sentaron las bases para el desarrollo del estudio de los tumores.
La idea de que el cáncer acompaña a la humanidad a través de to
da su existencia, está demostrada en muchos documentos» A pesar de
esto, las investigaciones científicas de los tumores sólo comenzaron en la primera mitad del siglo XIX. En Rusia ya por los años 20
del siglo XIX aparecieron trabajos dedicados a los tumores.
Los paleontólogos han encontrado modificaciones tumoral en en
—
los huesos de los dinosaurios que habitaron la tierra hace muchosmillones de años.
EL problema del cáncer ocupa en la problemática científica a c —
tual un lugar muy particular.
4
ETIOLOGÍA
En el comienzo del cáncer de colon Participan factores ambienta
le? y genéticos. Se afirma que lor raises con frecuencia alta se caracterizan por dieta pobre en residuos, y los paisas con frecuen
cia baja por dieta rica en residuos. Surgid la posibilidad de quela dieta nobre en reriduos origina defecación menos regular y contacto duradero entre lo mucosa cólica y nosibles carcinógenos en la dieta de la índole de nitritos utilizados para conservar al imán
t0D(6), asi también algunos trastornos previos del colon que entra
flan riergo alto en la aparición de carcinomas como poliposis heredo familiar, adenoma velloso y colitis ulcerosa.
En relación con los factores etiologicoe del carcinoma del c o lon deben de tomarse en cuenta 3 aspectos; Por una parte la diátesis es decir aquellos factores de la persona que favorecen el dtsa
rrollo del carcinoma. Sn segundo lugar los precursores es decir aquollos padecimientos nue pueden favorecer el desarrollo de dichaneorlasia y en tercer lugar el ambiente(7).
DIÁTESIS
Se sabe que en la poliposis familiar hereditaria el paciente al
llegar a la edad adulta desarrollará carcinomn do colon(7,8), Bs muy discutible el pnpel de la herencia. En la gínonis de los tumores pueden influir muchos factores extrínsecos e intrínsecos.
Rxtrinsecost Agentes químicos, inflamación y mecanismos de reparación, nutrición, estado inmunologico, microf^ora.
Intrínsecos» Genéticos, hormonas, irradiación, angiogénenis, otros
factores.
PRKCUR308S3
Hay varias enfermedades en lss cuales la frecuencia del carcino
ma de colon es mayor nue en otros padeeimiento8(7,8); rol l nos,
m-
5
l i t i s írranulom 'tose., p r o c t i t i s por radiación, e t q u i s t o s o m i a s i s cró^
nica, d i v e r t i c u l i t i s recurrente, constipación crónica.
AMBTCNTI
Sate es el "ue viene en realidad a favorecer el d e s a r r o l l o d e l carcinoma de colon y recto fundamentalmente^,10,11), ya que se
~
considera ~ue más del 80 por 100 del cáncer humano es debido a fa£
t o r e s ambientales.
La d i e t a y sus consecuencias sobre e l estado nutricional es unproblema complejo particularmente en r e l a c i ó n con e l cáncer. La i n
f l u e n c i a de l a n u t r i c i ó n puede presentarse en l o s s i g u i e n t e s t r e s aspectos;
1 . Nutrientes, a d i t i v o s o contaminantes que pueden actuar como car
cinógenos, i n i c i a d o r e s , promotores o cocarcinógenos en el p r o c j
so c a r c i n o g e n é t i c o ( l 2 ) .
2 . Las d e f i c i e n c i a s d i e t é t i c a s pueden dar lugar a a l t e r a c i o n e s bio
químicas y pueden i n i c i a r l o s procesos neoplásiooa o aumentar l a vulnerabilidad c e l u l a r hacia l a carcinógenosla,
3. Los e f e c t o s n u t r i c i o n a l e s pueden inducir variaciones y anormali.
dades metabolicas que pueden promover e l cáncer.
NUTRÍ5NTES nSPliCIKICOS
a ) . Grasast EL consumo de grasas especialmente por l a cantidad degrasas no saturadas puede a f e c t a r e l desarrollo de loo t u m o r e s ( l 2 ) .
Se sabe nue l a o c c i d e n t a l i z a c i o n de l a d i e t a y e l aumento de l a s grasas principalmente 103 metabolitos del c o l e s t e r o l , ha dado l u —
gar al aumento de cáncer en p a r t i c u l a r de c o l o n ( 1 2 , 1 3 , 1 4 ) , Reddy y
Wynder(l5), encontraron mayor excreción de e s t e r ó l e s n e u t r o s , c o ~
proe3terol y coprostatone en l a s heces de l a población con mayor frecuencia de cáncer de colon, s i n embargo se ha pensado que más bien es e l t i p o de g r a s a s .
6
POSIBLE PAPEL DE LAS GRASAS EN LA CARCINOOBNESIS DEL COLON
1 . Conversión del c o l e s t e r o l
. . .
, .
,
—_
y dehidrocolesterol
2. Ácidos b i l i a r e s y metab o l i t o s de c o l e s t e r o l
Metabolitos
-,. ,. Carcinogenesis
reactivos
Flora bacteriana
anaerobica
Actividad bacteriana
— — — — — — de B-glucoronidaea
7 alfa-deahidrogenasa
3. Acción de oxidación -
• — Microsomas ——— Carcinogenesis
b ) . P r o t e í n a s : Se considera que l a d e f i c i e n c i a de algunos aminoaoi^
dos o l a presencia de o t r o s puede favorecer el desarrollo del cnnc e r ( l 3 ) . Por o t r a parte se considera que l a d e f i c i e n c i a puede i n f l u i r también sobre l o s mecanismos de tipo inmunológico.
Se ha encontrado una población bacteriana mayor de c l o e t r i d i a » (Septicum y t e r t i u m ) , y en general anaerobicas gram negativos en a q u e l l o s medios en l o s c u a l e s e l carcinoma de colon e s mayor(l4, 16).
Por o t r a parte se. han i d e n t i f i c a d o en l a s heces s u s t a n c i a s cono
un compuesto ft-nitroso del ácido o l e i o o y a c t i v a c i ó n de nltrosaralnas con s í n t e s i s de n i t r i t o s y n i t r a t o s en e l i n t e s t i n o por modiode l a s b a c t e r i a s ( l 4 , 1 7 ) . Estas sustancias cono se sabe ron caroind
genos en e l c o l o n .
Weisburger hace una ampliación de e s t a h i p ó t e s i s ( l 4 t 1 5 ) t se pue
den producir compuestos cocarcinogenéticos por l a f l o r a anaerobica
a p a r t i r de l o s ácidos b i l i a r e s dando lugar a ácidos s e c u n d a r i o a j d e o x i c ó l i c o y l i t o c ó l i c o cu^uido se consume grasa en l a d i e t a en —
cantidades importantes. La nctividad de l a enzima beta-gluaoronida
s a , 7 alfa— deshidroprenasa y c o l e s t e r o l deshidrogenasa se hnca t o - -
7
n: ndo como un índice de la actividad bacteriana que transforma las
PXSLS'ÍB y los ácidos biliares en compuestos de acción carcinogenétji
ca en el colon(l5,l3,20).
c ) . Fibra: Una dieta baja en fibra puede dar lugar a estasis fecal
favoreciendo el tiempo de la proliferación bacteriana y ln conversión de los ácidos biliares o carcinógenos potencíales que están en contacto nás prolongado con la mucosa colónica(?l,2?), y una
—
dieta alta de fibra acorta el tiempo de transito intestinal y redu
ce la duración de exposición de la mucosa colónica a los carcinóge
nos ya que la peristalsis es promovida por la propiedad de lo f i —
bra de fijar agua y aumentar el volumen y por la producción baoteriuna de ácidos grasos volátiles que ejercen acción catártica, asi
también influye sobre el metabolismo de las sales billares redu- ciendo la formación de carcinógenos potencíalas y aumentando la aje
creción de estero1 o inhibiendo los procesos de hidroxilnclón> y puede diluir el potencial de los carcinógenos por el efecto de ouvolumen y por su capacidad de fijar agua, esteróles y noidoa billa
res, asi como dar lupar a menor degradación de las salas billarea.
Tomando en cuenta que no todas las fibras se comportan en forma
similar ni bionuimica ni fisiológicamente.
8
FRECUENCIA
Los carcinomas y los pólipos del colon son dos de las neopla- sias más frecuentes del ser humano, el carcinoma del colon ocupa en la actualidad el segundo lugar en frecuencia entre los canceres
viscerales en el ser humano. Los pólipos no solo son frecuentes
—
sino también tienen papel importante aunque discutido en la aparición de carcinoma.
TUMORES BENIGNOS
El pólipo es un crecimiento que sobresale de una superficie mucosa, en el colon ocurren 3 cuadros en superposición; a saber
1. Adenoma pediculpdoí Son lesiones muy frecuentes en varones y mu
jeres de todas las edades y la frecuencia es algo mayor en loa decenios sexto, séptimo y octavo, presentándose variaciones rué d e penden de las técnicas utilizadas para el diagnóstico, V.g.i La ci
fra máxima se logró en estudio de necropsia y laa mininas por lo regular se obtuvieron valiéndose de exámenes sigmoldosooplcos o ra,
diográficos, también es discutida la distribuición de estas lesiones en el colon. Estudios clínicos indican que 80 a 90 por 100 délos adenomas pedículados ocurren en rectoeigmoidea. Loe estudios de necropsia señalan que 50 por 100 aproximadamente, ocurren en co
Ion descendente y transverso y solo el 33 por 100 en recto y s i g moidea.
2. Adenoma velloso o sésil: Es seis veces menor que la de los ped¿
Culados(23), se observan principalmente en recto y sigmoidea y BÓn
poco frecuente en colon transverso o ascendente.
3. Poliposis heredofamilian
En casos poco frecuentes la predispo-
sición a presentar pólipos del colon corresponde a tendencia hereditaria transmitida como autosomico dominante(24).
TUMORES MALIGNOS
1. Carcinomast Los estudios estadísticos sobre la frecuencia de
—
cáncer de colon y recto han brindado resultados interesantes. Hay-
-1
una amplia goma en la frecuencia de esta enfermedad y de la mortalidad por la misma en la extensión del mundo. Hay frecuencia muy alta en Canadá, Estado? Unidos de Norte América, Reino Unido, Australia, Nueva Zelandia, Francia y Dinamarca. Por otra parte, se ad
vierte frecuencia muy baja en México, Japón y algunos países Sudamericanos. La diferencia es notable pues, en el caso de Canadá y Japón, por ejemplo es seis veces más(25). Quienes emigran de p a í —
ses de frecuencia baja a países de frecuencia alta adquieren la
~
frecuencia y la mortalidad del país adoptivo, lo cual apoya la noción de que los factores ambientales tienen panel de Importancia en la etiología de esta forma de cáncer.
Afecta por igual varones y mujeres en los países con freouencla
alta. Alrrededor de 75 por 100 de los casos se descubren en sexto,
séptimo y octavo decenios de la vida, con una espiga a loa 67 aflos
de edad. Sin embargo, como se verá patentemente, hay trastornos
—
que predisponen al cáncer en un grupo más joven. Cuando se estu- dian los antecedentes familiares de enfermos, la freouencia de oán
cer del colon en el padre y la mnd.e es tres veces mayor que la
—
calculada, lo cual sugiere susceptibilidad genética(26).
En nuestro país de acuerdo con las estadísticas vitales, ocupoel segundo lugar en cuanto a mortalidad dentro de las neoplaalaa del aparato digestivo. Nosotros en un estudio prospectivo sobre
—
cáncer del aparato digestivo lo encontramos en primer lugar en elHosnital Español y en el Hospital 20 de Nov. del TSSSTE, y en B e —
gundo lugar en el Hospital General de SSA, del Instituto Nacionalde la Nutrición y en el Hospital de Oncología del IMSS.
En edad pediátrica existen 3 casos reportados en el Hospital de
Pediatría del C.M.N. del IMSS en México D.P.(4), 2 casos en el Cen
tro Médico de Occidente en Ouadalajara Jal.(3). Y el caao o motivo
de este trabajo(l), que en conjunto son 6 casos en México.
10
ANATOMÍA
31 intestino grueso es la porci<5n terminal del tubo digestivo y
se extiende de la válvula ileocecal al ano, aunque dicha válvula no corresponde propiamente a la extremidad del intestino grueso. En efecto se halla situada por encima de ella, quedando por debajo
una porci<5n del intestino que descansa sobre la fosa ilíaca d e r e cha en fondo de saco y a la que se da el nombre de ciego(27).
Desde el ciego, el intestino grueso asciende verticalmente hasta la cara inferior del hígado, formando el colon ascendente. Se acoda al nivel de la cara inferior del hígado, en el llamado ángulo calicó derecho y se dirige transversalmente hacia la izquierda,
hasta alcanzar el polo inferior del bazo, formando el colon transverso. Después se acoda de nuevo y origina el ángulo có"lico iz-
~
quierdo. Desciende verticalmente hasta la cresta ilíaoa izquierday constituye el colon descendente. De la cresta ilíaca izquierda,se dirige hacia la pelvis describiendo flexuooidadee pora formar el colon iliopélvico, el cual, al nivel de la tercera vértebra sacra, se continua con el recto que a su vez termina en el ano.
EL intestino grueso mide 1.50 metros de longitud, y su diámetro
es mayor en su origen, o sea, en el colon ascendente, donde mide 7
centímetros; va disminuyendo en el colon transverso y en el deseen
dente, donde alcanza un mínimo de 4 centímetros, para dilatarse
—
nuevamente al llegar al recto, originando la ampolla rectal.
Configuración exterior» Exteriormente el intestino grueso presenta
en su trayecto múltiples gibosidades, separadas entre sí por : m r —
eos más o menos profundos, que interiormente se traducen en fosasseparadas por crestas.
Longitudinalmente, tanto las gibosidades como los surcos, se ha
lian divididos en tres porciones por tres bandas longitudinales de
las cuales una es anterior, otra postero interna y otra posteroex-»terna. Se originan las tres en el punto de implantación del apéndi^
11
ce, recorren todo el trayecto del intestino grueso y desaparecen a
medida que se aproximan al recto.
Configuración interior; Interiormente se observan depresiones quecorresponden a las gibosidades, crestas que corresponden a los sur
eos y las bandas longitudinales, que dividen a estus formaoiones en tres partes.
COLON ASCENDENTE
Es la parte comprendida entre el ciego y el ángulo cólico derecho. Este se llama también hepático, por estar en contacto con lacara inferior del hígado, a la cual el colon está unido por un repliegue peritoneal o ligamento hepatocólico.
Conformación exterior y relaciones! Exteriormente, en el colon ascendente las tres bandas longitudinales marcan canales limitados lateralmente por las gibosidades y dispuestos de tal manera, que uno es anterior, otro posterointerno y otro posteroexterno.
El colon ascendente está en relación por detrás con el cusdrado
lumbar y con el riñan derecho, con los cuales se pone en contactodirecto cuando carece de su meso. ::acia dentro está en relaoión
~
con el intestino delgado; hacia delante corresponde a la parad abdominal, cuando está lleno; y hacia fuera, a la pared lateral delabdomen.
COLON TRANSVERSO
Se halla comprendido entre el ángulo cólico derecho y el iz- —•
quiérelo y se dirige casi tranoversalmente, aunque su extremidad ir.
quierda es más aJta que la derecha y presenta en su trayecto una concavidad posterosuperior, P veces muy marcada, sobre todo en laestación de pie.
El colon transverso está adherido a la pared posterior del abdo
men por medio del mesocolon transverso, repliegue peritonoal que se pasa al estómago del intestino delgado, y que es bautonte ancho
para permitir movimientos al colon transverso. Igualmente está fi-
12
jo en sus extremidades por r e p l i e g u e s p e r i t o n e a l e s que van de I o s ángulos c ó l i c o s a l a pared abdominal y se llaman ligamentos frenoc ó l i c o s , derecho e izquierdo, l o s cuales son solamente l a s extremi_
dades l a t e r a l e s del mesocolon.
Confifuración e x t e r i o r y relaciones» Bstá en r e l a c i ó n por detrás con e l mesocolon transverso que l o f i j a a l a pared p o s t e r i o r del abdomen. Por intermedio de su meso se pone en r e l a c i ó n con l a cara
anterior del riñon derecho, con l a segunda porción del duodeno, —
con l a cara a n t e r i o r de l a cabeza del páncreas, con l o s vasos me—
s e n t é r i c o s s u p e r i o r e s , con l a cuarta porción del duodeno y con l a cara a n t e r i o r del riñon izquierdo. Por delante se r e l a c i o n a con al
epiplón mayor y con l a pared anterior del abdomen; por arriba c o rresponde a l a cara i n f e r i o r del hígado, a l a v e s í c u l a b i l l a r , a l a curvatura mayor del estómago y a l a cara i n f e r i o r del baro; por
abajo, a l a s asas del i n t e s t i n o delgado.
COLON DESCENDENTE
Se extiende del ángulo c ó l i c o izquierdo a un plano horizontal que pase por l a c r e s t a i l i a c a , punto donde se i n i c i a e l colon i l l o
pélvico.
Relaciones i Por a t r á s e s t á en r e l a c i ó n con al borda externo dal r¿
ñon izquierdo y con l a pared abdominal p o s t e r i o r , oon l o que aa !»£
l a c i o n a por una f a s c i a conjuntiva qua l o a p l i c a a oota parad. Pordelante e s t á en r e l a c i ó n con l a s asas del i n t e s t i n o delgado. Sus caras l a t e r a l e s se relacionan igualmente con l a s asas i n t e s t i n a l e s
pero cuando se h a l l a d i l a t a d o , su cara izquierda se pone en r e í a —
ción con l a cara l a t e r a l del abdomen.
COLON ILIOPELVICO
Se extiende de l a terminación del colon descendente a l a e x t r e midad superior del r e c t o , por su s i t u a c i ó n se d i s t i n g u e n , dos porc i o n e s . Una de e l l a s , e l colon i l í a c o , corresponde a l a fosa 111a*ca interna y l a o t r a o colon p é l v i c o se h a l l a comprendida en l a
~
13
p e l v i s menor. La pri.nera porción es f i j a y l a segunda es m ó v i l .
Colon i l í a c o : Comienza a l n i v e l de l a c r e s t a i l i a c a , de donde d e s ciende verticalrnent e h a s t a l a p a r t e nedia de l a fosa i l í a c a . Aqufse acoda I b e r a m e n t e para a l c a n z a r e l e s t r e c h o s u p e r i o r de l a p e l v i s raeror y desrwes el borde i n t e r n o del psoas del lado i e q u i o r d o ,
donde se c o n t i n u a con e l colon p é l v i c o .
n o l i c i o n e s : O. colon i l í i c o e s t á en r e l a c i ó n por d e t r á s con l a
fa¿
ci.i i l i a c a y e l auBCUlO i l í a c o , y jiás a d e n t r o , con l o s vaaos i l í a cos e x t e r n o s ; por d e l a n t e , cuando e s t a v a c í o , se r e l a c i o n a con l a s
as»s i n t e s t i n a l e s y cuando e s t á l l e n o se none en r e l a c i ó n con l a pared a n t e r i o r d e l abdomen.
Colon p é l v i c o ; Se h a l l a comprendida e n t r e e l borde i n t e r n o d e l
psoas i z q u i e r d o y e l cuerpo de l a t e r c e r a v é r t e b r a s a c r a .
--
Exterior
mente d i f i e r e d e l r e c t o d e l c o l o n , pues s o l o p r e s e n t a dos c i n t a s l o n g i t u d i n a l e s , una a n t e r i o r y l a o t r a p o s t e r i o r , "ue van desapn—
r e c i e n d o a medida que se aproximan a l r e c t o .
R e l a c i o n e s : Tor a t r á s e s t á en r e l a c i ó n con l a pared p o s t e r o l n t e r a l
di '. •> p e l v i s , comprendiendo l a c r r » a n t e r i o r del s a c r o , l a
articu-
l a c i ó n s a c r o i l í a c a y l a e s c o t a d u r a c i á t i c a mayor; se r o l n c i o n a por
intermedio del p e r i t o n e o con e l u r é t e r i z q u i e r d o y l o s vasos a r p a r
m í t i c o s o u t e r o o v á r i c o s . Por abajo descansa sobre l a v o j i g a an a l hombre, o se coloca e n t r e é s t a y el r e c t o ; en l a mu j a r descansa so
b r e el d t e r o , l a v e j i g a y l o s ligamentos anchos, o b i e n , ocupa a l fondo de saco r c c t o u t e r i n o o e l v e s i c o u t e r i n o . TO. r e s t o de sus c a r a s se h a l l a en r e l a c i ó n con l a s a s a s del i n t e s t i n o delgado y conl a p^red abdominal.
CO?r::TTTUCION ANATÓMICA DHL COLON
Está forr.ado, como todo e l i n t e s t i n o , por l a capa e x t o r n a s e r o s a , l a m u s c u l a r , l a c e l u l o s a y l a mucosa.
Capa s e r o s a : Se h a l l a i n t e g r a d a por e l p e r i t o n e o , nue a l n i v e l d e l
colon a s c e n d e n t e , pasa de l a pared l a t e r a l del abdomen a c u b r i r l a
14
cara l a t e r a l derecha del colon, y se extiende después a su cara an
t e r i o r y l a t e r a l izquierda para continuarse con l a hoja derecha —
del mesenterio.
El p e r i t o n e o , al l l e e a r al ángulo c ó l i c o derecho, se prolonga y
cubre l a s caras superior e i n f e r i o r del colon t r a n s v e r s o , adosando
se a su borde antero i n f e r i o r para continuarse con e l epiplón mayor
y a su cara p o s t e r i o r para c o n s t i t u i r e l mesocolon t r a n s v e r s o . Bst e c o n s t i t u y e un tabique h o r i z o n t a l , cuyo borde p o s t e r i o r se ex- tiende del riaón derecho al rirto'n izquierdo, cruzando l a cara ante,
r i o r de l a segunda porción del duodeno, l a cabeza del páncreas y l a cuarta porción del duodeno para alcanzar l a cara a n t e r i o r del r i i ó n izquierdo.
EL peritoneo que cubre l o s ángulos c ó l i c o s o r i g i n a r e p l i e g u e s de forma t r i a n g u l a r que van de l o s ángulos c d l i o o s a l a pared l a t ¿
ral del abdomen, constituyendo e l ligamento frenooólioo derecho, en r e l a c i ó n con e l hígado, y el ligamento frenocólico izquierdo, en r e l a c i ó n con e l bazo.
El peritoneo del colon descendente cubre su cara a n t e r i o r y sus
caras l a t e r a l e s , y c o n s t i t u y e en ocasiones hacia atrás un meso muy
c o r t o . La hoja derecha se continúa con l a izquierda del mesenterio
y l a hoja izquierda con e l peritoneo p a r i e t a l izquierdo.
El peritoneo cubre l a porción i l i o p e l v i c a del colon y so adosaa su borde p o s t e r i o r , constituyendo el borde v i s c e r a l del meoooo—
I o n . Su borde p a r i e t a l sigue una l i n e a que se extiende por l a fosa
i l i a c a i z q u i e r d a , al n i v e l del borde externo del psoas, al que bor
dea en una pequeña, porción, para cruzarlo después por su cara ant£
r i o r ; se d i r i g e luego hacia arriba y adentro, si/>iiendo el borde interno del mismo músculo, hiistis alcanzar l a cuorta o quinta l u m bar, donde nuevamente cambia l a dirección; cruza l o s vaeos i l í a c o s
primitivos izquierdos y se d i r i g e hacia abajo a l o líirgo de l a l i nea media hasta l a t e r c e r a vértebra sacra, donde termina.
15
EL mosocolon al nivel de su borde de inserción p a r i e t a l y por su cara p o s t e r i o r , presenta, a l a altura de l a a r t e r i a i l í a c a p r i mitiva izquierda, un o r i f i c i o que permite l a introducción del dedo
y que comunica con l a foeeta intersigmoidea. Esta se dirige hacia—
a r r i b a y hacia l a derecha, en una extensión de cinco o más centíme_
t r o s , siguiendo l a dirección de los vasos i l í a c o s , y limitada adel a n t e por el aesocolon pélvico y atrás por el peritoneo p a r i e t a l posterior.
Capa muscular: Se h a l l a constituida en todo el colon por una capade fibras longitudinales que se agrupan para formar l a s t r e s ban—
das longitudinales que, al nivel del colon iliopólvico, se reducen
a dos por l a unión de l a s dos bandas posteriores, llegando al r e c to solamente una banda a n t e r i o r y o t r a p o s t e r i o r . Existen tambiénuna capa de f i b r a s c i r c u l a r e s , situadas profundamente, que se e n cuentran en todo el trayecto del intestino grueso.
Capa mucosa: Es más gruesa que l a mucosa del intestino delgado y difiere de ésta por su carencia absoluta de válvulas conniventes do vellosidades y de placas de Pey* r; se encuentran en oambio, —
abundantes folículos cerrados.
Se h a l l a constituida por un e p i t e l i o c i l i n d r i c o y un corion mucoso, en donde existen los folículos cerrados que levantan el epit e l i o , fomando una convexidad hacia l a lúe del i n t e s t i n o .
Vanos y nervios del colon» Recibe sangre a r t e r i a l de l a s a r t e r l a a cálicas derechas, procedentes de l a mesénterica superior, que vana i r r i g a r al colon ascendente y l a mitad derecha del colon trans—
verso y de l a s a r t e r i a s cólicas izquierdas, ramas de l a mosénterica i n f e r i o r , qus i r r i g a n l a mitad izquierda del colon t r i n n v e r n o , el colon derc^ndente y el colon i l i o n é l v i c o .
l a s venas que nacen de lo:- capilares a r t e r i a l e s oe rounen en —
troncos Jiás grúa30s o venas c ó l i c a s . Las del lado derecho terminan
en l a merrnt^rica superior, y lna cólicas lc.au lerdas, en l a mesen»
lo
térica inferior, afluentes ambas de la porta.
Los linfáticos del colon siguen el trayecto de las venas, formando troncos colectores que van a los ganglios retrocólicos sitúa
dos en los aesos correspondientes.
Los nervios que llegan al colon proceden del plexo solar para el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso, púasforman plexos que acompañan a las arterias educas derechas. Al
~
resto del colon, llegan nervios pracedentes de los plexos que acom
pañan a las arterias cólicas izquierdas y que proceden del plexo lumboaórtico y del hipogástrico.
RECTO
Bs la porción terminal del tubo digestivo y se extiende de la tercera vértebra sacra al ano.
Medios de fijaciónt En su porción pélvica, el peritoneo quo cubresu cara anterior y parte de sus caras laterales lo fija a la pared
posterior de la pelvis por medio de un tejido conjuntivo laxo. Ensu porción perineal su fijación es nKs fuerte y se hnce por mediode la aponeuroBis perineal superior o profunda del elevador del —
ano, formaciones con las que tiene íntima relaoión.
Dimensiones y conformación exterior» Tiene una longitud de 14 centímetros en el hombre y 12 centímetros en la mujer. Su diámetro —
transversal no es uniforme, pues es más estrecho en su extremidadinferior y en su extremidad superior, y ensanchado en su parte media, donde forma la ampolla rectal, susceptible por repleción de adquirir dimensiones considerables.
Confiruración interior: Cuando está vacío, el recto presenta interiormente repliegues temporales que desaparecen en estado de die—
tensión. Presenta también repliegues permanentes, de forma semilunar y dirigidos transversalmente, llamados válvulas de Houston. -¿Abarcan un tercio del cilindro rectal, se hallan eoloendos en las-
17
oaras l a t e r a l e s y -xisten generalmente t r e s . Uno i n f e r i o r , que ocu
pa l a c.ira l a t e r a l izquierda dos centímetros arriba del ano; o t r o nedio, situado en la nared l a t e r a l derecha a t r e s centímetros porarriba del a n t e r i o r , y un tercero superior situado en l a ¡i-red l a t e r a l iznuierda, a t r e s centímetros por arriba del medio.
^n la porcio'n perineal del recto e inmediatamente arriba del —
o r i f i c i o anal, se encuentran seis u ocho columnas longitudinales más anchas en cu extremidad inferior que en su extremidad aupe— —
r i o r . Se hallan unidas unas a otras en su extremidad i n f e r i o r porrepliegues semilunares, de concavidad superior, llamados vAlvulasde Morgagni o válvulas semilunares.
FU borde l i b r e de l a s val villas semilunares dol recto forma l a l i n e a anorrectal, limite entre el recto y el ano.
Relaciones» Bn l a porción pélvica, el recto está en relación por a t r á s el sacro, con los músculos piramidales, con el plexo sacro y
con el gran simpático sacro. Más abajo se relaciona con el oóccixy con el músculo isquiococcígeo. Bn todo el trayecto, l a cara post e r i o r ae halla rejeada de tejido celular, donde se encuentran l a s
a r t e r i a s sacras, media y l a t e r a l e s , l a glándula coccígea de Luschka y ol ganglio presacro o ganglio de Walther.
Su cara anterior está en relación en el hombre con l a vojigs —
por intermedio del saco rectovesical que no cubre toda l a cara ant e r i o r del r e c t o , por lo que e s t e , más abajo, se relaciona con l a vejiga, con l a 3 vesículas seminales y loo conductos deferentes por
intermedio de l a aponeurosis prostatoperitoneol. Más abajo aiín, se
halla en relacidn con l a cara posterior de l a próstata, de l a cual
está separado también por l a aponeurosis proatatoperitoneal. Bn l a
raujer, l a cara a n t e r i o r del recto se pone en relación con el Útero
y l a vagina por intermedio del fondo de caco rectovaginal o de Dou
glas que desciende dos centímetros por abajo de l a extremidad flUpe_
18
rior de la vagina. Por debajo de esta porción peritoneal, el recto
se pone en relación con la pared posterior de la vagina de la queestá separada por un tabique resistente que es ;nés grueso cuanto más se aproxima al perineo(tabique rectovaginal), pero que permite
siempre la exploración táctil, por la via rectal, de la matriz y de la vagina.
Las caras laterales del recto están cubiertas por el peritoneoen su tercio superior y por intermedio de éste se pone en relación
con las asas del intestino delgado. Mas abajo se relaciona con elplexo hipogáatrico, la aponeurosis perineal profunda y oon el músculo elevador del ano.
La porción perineal se halla en reloción por atrás con los h a ces posteriores del elevador del ano y con el esfínter externo del
ano.
La cara anterior está en relación, en el hombre, con el vértice
de la próstata, con la uretra membranosa, de la que está separadopor el tabique rectouretral, de forma triangular, de base inferior
y vértice superior, donde se encuentra el esfínter externo del ano
fibras del elevador del ano, del transverso, del perineo y del bu¿
bo cavernoso; también se relaciona con el bulbo uretral y oon laoglándulas de Cooper. En la mujer está en relación con la extremidad inferior de la vagina, de la cual se halla separada por el tabique rectovaginal de forma triangular, con base inferior, donde se hallan fibras del esfínter externo del ano, del constrictor dela vagina y del transverso del perineo.
Constitución anatómica; Como todo el intestino, el recto está formado por las capas serosa, muscular, celulosa y mucosa.
Capa serosa; El peritoneo nue cubre la extremidad inferior del colon iliopélvico en el hombre, cubre también el tercio superior dela cara anterior del recto y se refleja hncia delante para cubrirla cara posterior de la vejiga y formar el fondo de saco rectovesi_
L9
cal. La hoja rectal de este fondo de saco cubre las caras laterales en menor extensión que la cara anterior pues el peritoneo so refleja en estas caras y siguen una linea oblicua hacia arriba y atrás, que termina en la parte más inferior del mesocolon iliopálvico.
Capa muscular; Jstá constituida por fibras longitudinales que delcolon nélvjco descienden al recto en dos bandas, una anterior y —•
otra posterior. A medida que descienden, estas bandas ae extienden
hasta cubrir totalmente la periferia del recto en su extremidad in
ferior. Sin embargo, no llegan todas hasta el ano, pues las más
—
profundas terminan en el fondo de los surcos transversales, al nivel de las fibras circulares. Bn esos lugares nacon otras bandas que descienden hasta el ano, donde terminan de tres manoras. Laa externas en 1 P aponeurosis perineal profunda, las mediae on el tejido tendinoso de Laimer, que es una formación fibroeláatica que separa al recto del elevador del ano y sirve do insorcián por B U cara interna a las fibras medias dol recto, y por B U cara extorna,
a las del elevndor del ano y sirve do inpurció'n por su cara interna a las fibras medias dol recto y por B U cara extern», a laa delelevador del ano; las fibras profundas o interna» descienden entre
el esfínter interno y el esfínter externo, cruzando la masa muecular de este último, y termina on la piel correspondiente a 1» margen del ano.
Las fibrao circulares forman un plano continuo que abarca todala pared del recto. Son más escasas al nivel de la ampolla rectal,
se condensan en cu parte inferior para constituir el esfínter i n terno y alcanzan hasta seis miliraetros de espesor en au parte infe
rior donde corresponden a la roarpen del ano y ror lo tanto a la
—
piel.
Capa mucosa; 'Jorfolávicamente presenta en la parte inferior dol
recto las válvulas semilunares
—
y las columnaa de Morgarni, donde-
20
el sistema venoso está muy desarrollado. Bn la parte inferior de estas válvulas y en la base de las columnas se encuentran la transición entre la mucosa y la piel.
Vasos y nervios: SI recto recibe sangre arterial de las hemorroida^
les superiores, ramas de la mesentérica inferior; de las hemorroidales medias, ramas de las hipogástricas; de la hemorroidal inferior, rama de la pudenda interna, y de la sacra media, rama de laaorta que origina las hemorroidales posteriores. De sus capilares,
nacen venas que forman el espesor de la atmósfera celulosa parietal del plexo hemorroidal, que ocupa la altura del recto y es mseabundante en su parte inferior. Se observa, al nivel de las válvulas semilunares, que el plexo emite prolongaciones en forma de ampolla que originan un anillo a este nivel, el cual se halla bien marcado en el adulto y en el viejo.
De la parte superior del plexo venoao rectal, nacen troncos que
van a desembocar a la vena mesentérica inferior y de la parte infe,
rior del mismo plexo parten otros troncos venosos que constituyenlas venas hemorroidales inferiores, que recogen la sangre de los esfínteres y se vierten en las venas pudendas internas. De la parte media del plexo venoso, se originan las venas hemorroidales medias que recogen sangre de la próstata, las vesículas seminales yla vejiga en el hombre y la vagina en la mujer, a la ves que de la
parte inferior de la ampolla rectal, y van a desembocar en la vena
hipogástrica.
EL plexo venoso perirrectal constituye una amplia anastomosis entre la hemorroidal superior afluente al sistema de la porta, y la media y la inferior, afluer. ,e del sistema de la cava inferior.
Los linfáticos nacen por redes mucosas y musculares de las cuales parten conductos colectores que se dirigen hacia atrás y atraviesan la pared rectal. Los conductos superiores desembocan on los
ganglios inferiores de la cadena mesentérica; los medios siguen la
?\
vena hemorroidal media y desembocan en los ganglios hii>ogástricos;
finalmente l o s inferiores siguen l a vena hemorroidal y van con l o s
l i n f á t i c o s del ano a desembocar en l o s ganglios internos de l o s —
grupoc inguinales s u p e r f i c i a l e s .
Los nervios proceden del plexo lumboaórtico, del cual emanan ra
mos que siguen a l a mesénterica inferior y con l a hemorroidal me—
dia llegan al r e c t o . Un t e r c e r grupo tiene su origen en el plexo sacro y sur! ramos, derivados del t e r c e r o , cuarto y quinto nervio sacros, alcanzan al recto con l a hemorroidal superior*
22
CLASIFICACIÓN
1 . Neoplasia c i r c u n s c r i t a al r e c t o , s i n m e t á s t a s i s l i n f á t i c a s propagación e x t r a r r e c t a l ; l a supervivencia corregida de cinoo años
e s de 9 7 . 7 por 1 0 0 .
2. Propagación por continuidad d i r e c t a de t e j i d o s e x t r a r r é o t a l e s , s i n m e t á s t a s i s l i n f á t i c a s ; supervivencia corregida, 77.6 por —
100.
3 . M e t á s t a s i s l i n f á t i c a s ; supervivencia corregida 32 por 1 0 0 .
Esta c l a s i f i c a c i ( 5 n ( 2 8 ) se r e f i e r e al cáncer r e c t a l , pero en i n dudable que se a p l i c a n observaciones semejantes a l e s i o n e s en
•—
o t r o s s i t i o s , y en términos generales el s i t i o de origen del c á n cer izquierdo o derecho modifica poco el pronostico. Kn e l informe
de HcSwain y colaborado res ( 2 9 ) , l a supervivencia de oinoo silos fue
de 40 por 100 para l o s cánceres de colon derecho, de 37.9 por 100para l a s l e s i o n e s del lado izquierdo, y de 31.3 por 100 para l a s de rectoBigmoides.
M
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cáncer de colon se encuentra l o c a l i z a d o en e l rectosigmoides
aproximadamente en l a s dos t e r c e r a s partes de l o s c a s o s .
Siendo el sigmoides e l s i t i o en e l cual permanece durante más tiempo en contacto con l a mucosa del colon l a materia f e c a l . Los carcinógenos pueden actuar en e s t e s i t i o por más tiempo.
TUMORKS BENIGNOS
Adenoma ceüiculado: Es una masa polipoide hemisférica o e s f é r i c a y
pequeña(con diámetro menor de 4 c e n t í m e t r o s ) , unida a l colon por un p e d í c u l o . El pedículo o t a l l o puede ser relativamente c o r t o , y en o t r a s o c a s i o n e s extraordinariamente l a r g o , y en c i r c u n s t a n c i a s l a cabeza del pólipo se desplaza por l a s contracciones propulslvas
del i n t e s t i n o . Los adenomas pedicúlidos ocurren en todo e l colon en forma de l e s i o n e s s o l i t a r i a s o m ú l t i p l e s . Suelen s e r masas pedi^
culadas, blandas, r o j a s semejantes a frambuesas, unidas al oolon por pedículo de longitud v a r i a b l e . La cabeza de l o e tumores s u e l e n
tener 1 centímetro de diámetro o menos, pero pueden alcanzar 4 cen
tímetros.
Casi todas l a s l e s i o n e s pediculadae presentan núcleo central de
t e j i d o fibrovaacular que nace en l a mucosa y ee extiende en c o n t i nuidad por e l centro del pedículo y l a cabeza, s u e l e « s t a r c u b i e r to de mucosa c ó l i c a bastante normal, pero l a cabeza puede e r t a r r ¿
v e s t i d a de e p i t e l i o con cuadros muy v a r i a b l e s . En un extremo l a s glándulas de revestimiento puede ser c a s i i d é n t i c a s a l a s de l a mu
cosa c ó l i c a normal; en e l o t r o , Das glándulas son a l t a s o h i p e r - p l á s t i c a s y en o c a s i o n e s Be ramifican en c r i p t a s profundas; en e s t a v a r i a n t e l a s c é l u l a s e p i t e l i a l e s son a l t a s , pierden l a fncultad
de s e c r e t e r mucina y presentan núcleos algo hipercromáticoe de s i tuación v a r i a b l e . Sin embargo en términos g e n e r a l e s , l a empalizada
c i l i n d r i c a de l a s c é l u l a s e p i t e l i a l e s se conserva, y hay algo de semejanza con l a mucosa c ó l i c a . Estas modificaciones se llaman - -
24
"hiperplasia polipoide" las imágenes mitoticas comprueban la actividad proliferante de estas lesiones. En pólipos que crecen de manera florida las células pueden perder la disposición corriente en
empaliada, y en ocasiones ce observa algo de deoorenn A ración T
—
apilamiento epiteliales, con formación de cundros glandulares anor
males. En ocasionen las anomalías citologicas lindan con la anapla
sia patente. Estas variaciones celulares suelen observarse en la superficie del pólipo expuesta a la irritación del bolo fecal. Sin
embargo el carácter benigno de la lesión se manifiesta por la falta de invasión del centro fibroso, y porque no hay anaplasla patán
te de las células epiteliales. La Invasión del centro fibroso subyacente suele considerarse el requisito más fidedigno de transformación maligna, pues los cambios celulares quina no den fundnmen—
tos patentes para diferencias entre neoplasias benignas y malignas
Adenoma velloso o césili Es la lesión papilar que asienta directamente en la mucosa cólica y tiene base ancha, consiste en pequeñas
vellosidades digitiformes, a veces arborescentes y complicadas, r¡_
vestidas de células epiteliales cilindricas que van desde formas epiteliales cólicas patentemente maduras hasta células
manifiesta
mente anapláatlcss. Los requisitos histológicos da malignidad aonj
1. Apilsmlento del epitelio que forma masas en muchas capas de células que han perdido la secreción mucosa y se han tornado h l —
percrompticas, desorganizadas y anaplásticas.
2. Formación de glándulas atípicas y pequeñas dentro de estas m a —
sas.
3. Invasión del centro fibroso subyacente.
Poliposis hercdofomiliar» En muchos cesoe estos pólipos guardan re
lación con anomalias congénitns extraintestinalen. McCusick(30), ha dercrito cuatro sindromes característicos;
1. Poliposis múltiple familiftri Se caracteriza por millares de pó-
25
lipOB que cubren casi toda la mucosa del colon y a veces se extienden a sitios más proximales del intestino, entre ellos el estómago. Cada pólipo suele ser adenoma pediculndo pequeño, deun centímetro de diámetro. Cuando están intimamente empacados,los pólipos pueden producir aspecto velloso en la superficie.
2. Síndrome de Peutz Jaghersi Se caracteriza por pólipos en todo el aparato gastrointestinal, sobre todo en intestino delgado. No se ha dilucidado el motivo del comportamiento benigno, paróse dice que los pólipos corresponden a crecimientos hamartomato
sos y no son neoplasias verdaderas.
3. Síndrome de Oardnen Denota la coexistencia de poliposis cólica
con neoplasias en otro sitio de la economía. Batas neoplasias extracólicas han ocurrido en piel, tejido subcutáneo y huesos.
4. 3índrome de Turcotí Consiste en pólipos del colon oon tumor cerebral, se transmite como carácter autosomico reoasivo.
TOMORBS MALIGNOS
Estos tumores se han clasificado descriptivamente de diversas maneras, pero para nuestros fines basta diferenolax dos ouadros asaber;
a) Carcinoma de colon izquierdo
b) Carcinoma de colon derecho
a) Carcinoma de colon izquierdo» >?8tos tienden a crecer de maneraanular; producen la llamada constricción en servilletero del intos,
tino, con sintonías tempranos de obstrucción en forma de masas sáei_
les, pero al crecer, en término de uno a don años tienden a infiltrar y rodear toda la circunferí ncia del intestino.
La lesión temprana se preserva como un pequeño botón elevado ouna masa polipoide. Al crecer el tumor forma una placa plana que continua creciendo, que se extiende de manera circunferínclal y
—
abarca toda la pared. Invade lentamente las capas profundas, y durante largo tiempo la neoplasia tiende a permanecer superficial. -
>€
For Jltimo ocurre ulceración en la perción media del anillo cuando
la invasión de la pared oblitera el riego sanguíneo. Bn esta etapa
la constricción anular presenta de manera característica bordes —
gruesos con ulceración o excavación anulares centrales. Al progresar la neoplasia, se extiende por la pared del intestino a grasa pericólica y ganglios linfáticos regionales. La invasión penetrante de la pared intestinal a veces produce abscesos pericólicos, in
cluso peritonitis. Estos cánceres dan metástasis a hígado, pulmo—
nes, medula osea y otros árganos alejados, pero después de larga evolución.
b) Carcinoma de colon derecho» Lns lesiones tienden a crecer en —
forma de masas fungosas polipoides que se extienden a lo largo deuna pared de ciego y colon ascendente, de mayor calibre; la obs- truccidn es poco frecuente.
A menudo se convierten en masas voluminosas semejantes a coli—
flor o en placas papilomatosas extensas que invaden irregularraente
y sobresalen en el interior del intestino, con poca frecuencia hay
lesiones semejantes a placas o ule 'ras en el colon dereoho. Bataslesiones cólicas derechas suelen infiltrar por áltimo la pared del
intestino y extenderse a mesenterlo, ganglios regionales y aitiosmás alejados. Dado que las lesiones ocurren en el ciego más amplio
y no causan obstrucción, pueden permanecer aslntomáticaa durante largo tiempo. En casos poco frecuentes, los cánceres cólicos derechos se desarrollan de manera infiltrante invasora con aplanamiento o ulceración de la mucosa, sin sobresalir en el interior del in
testino.
Dr:sde el punto de vista do morfología y comportamiento clinlcolos carcinomas de colon izquierdo y de colon derecho evolucionan como dos tipos tumorales diferentes.
21
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 14 años de edad, s i n antecedentes heredof a a i l i s r e s de i n r o r t a c i a y medio aocioculturnl bajo, que ingresó _
por presentar un ptdecimiento de cuatro d i a s de evolución c a r a c t e rizado por pujo, tenesmo, d i f i c u l t a d para canalizar gasea, a u s e n c i a de evacuaciones, dolor abdominal, generalizado y vómito de con
tenido g á s t r i c o .
Al examen f í s i c o de ingreso se encontró a un pacionte con mal estado g e n e r a l , deshidratado, con d i s t e n s i ó n abdominal s e v e r a , dol o r a l a palpación abdominal y signos de i r r i t a c i ó n p e r i t o n e a l . El
t a c t o r e c t a l mostró un émpula r e c t a l vccia y s i n anormalidades apa
rentes.
La hiometria hematica reveló una hemoglobina de 12.5 £flt con h e matocrito de 37£, l e u c o c i t o s i s de 13,500 con 90^1 de segmentados y3 bandas, plaquetas de 405 000 mm3, tiempo de protrombina 11,9 seg
90^, albúmina 4 g / d l , proteinaa t o t a l e s 6.1 g / d l , transnminaaa Rlu
tamico o x a l a c é t i c a 12 U/ml, fosfatasn a l c a l i n a 4 . 3 Wl/ml, c o l e e t e rol t o t a l 12? mg/dl, b i l l r r u b i n a d i r e c t a 0.6 mg/dl, bilirrubirw in
d i r e c t a 0 . 2 mg/dl, examen general de orina con densidad de 1025. La r a d i o l o g í a simple de abdomen mostró d i s t e n s i ó n generalizada dea s a s , n i v e l e s hidroaereos y edema i n t e r a e a s ( P l g . 1 ) , con e l d i a g n ó s t i c o de o c l u s i ó n i n t e s t i n a l se sometió a laparotomía exploradora! se encontró d i l a t a c i ó n generalizada de asna i n t e s t i n a l e s , y 11
quido l i b r e en cantidad de 100 mi en cavidad abdominal, no se en—
contró causa intra-abdomin/'l de o c l u s i ó n i n t e s t i n a l . Solamente mediante e l t a c t o bimanual se lopxó
i d e n t i f i c a r una tuinoración, por-
abajo de l a r e f l e x i ó n peritor.i 1, como de 3 centlmotros de diáme—
tro de conristericiR dura, a 8 centlmotros del marcan anal; se procedió a e f e c t u e r colootomía a 25 centímetros de l a r e f l e x i ó n p e r i toneal y ee re l i z ó rectoocopía con toma de b i o p s i a de l e tumora—
c i ó n i n f i l t r ; nte de r e c t o . '-'1 estudio h i s t o l ó g i c o de la b i o p s i a de
e8
aostró adenocurcinoau poco diferenciado productor de aooo(Fig, 2 ) .
Un et-tudio con 'nedio de contraste reveló una tons do e s t e n o s i s rec¡
tal
ue recuerda a l a tangen de "üaíizana mordida" que so observa -
en l o s tu.iiorfE i n f i l t r a n t e s de colo«i(l'i£. 3)« Los erturiios complementarios no lograron i d e n t i f i c a r invasión tuiuoi-al fuera del rec—
to.
,'e .sometió a preparttción de colon y una vez analizados l o s espe
ciiaenes quirurcicos se r e a l i z ó recocción a n t e r i o r baja del r e c t o , tpt» incluyó l o s ?5 centímetros de l a r e f l e x i ó n p e r i t o n e a l , y unastono? ir. c o l o r e c t a l , s i n colostomia. La ilnico complicación posopera
torin fué una l e v e i n f e c c i ó n de herida nuirvlrpic:*. Se l e pdminis—tro 5 - F l u o m c i l o en e l posoperptorio.
El e s t a d i o tumoral segiín l a c l a s i f i c a c i ó n de Dukes, rnodifiesdapor Astler y C o l l e r fué C 1. A 6 meses de operado e l pacienta se encontró en buenas condiciones de vida y con ol t r f n a i t o
nal r o : t i t u i d o . .'ste puciente sobrevivió 18 meses.
intesti-
29
Fi«. 1
Fi«. 2
30
rtg. 3
31
TRATAMIENTO
En conclusión el tratamiento del adenocarcinoma de colon y r e c to es un problema no r e s u e l t o , sigue siendo el diagnóstico temprano y l a cirugía radical al elemento más Importante; exiate la tendencia a la restauración de la continuidad i n t e s t i n a l para mejorar
l i s condiciones de vida, en pacientes con tumores resecablea. El antigeno Care inoembrionario indica mal pronóstico cuando a* enouen
t r a elevado antes de la cirugía; su presencia en el posoparatorioaugiere recidiva t u n o r a l .
JJ
FRONÓSTICO
A peí nr ('el i n d i s c u t i b l e avance de 1 P c i r u g í a , e l prondf-tdco —
de] cáncer de colon y recto en l a edrvd pediátrica ea malo. Por l o a n t e r i o r ne iuede c o n c l u i r fácilmente que 1P c i r u g í a no ea t r a t a miento s u f i c i e n t e y i ue ea necesario e l empleo de nlfjln otro trata,
minnto p:>rn mejoinr e l pronóstico. Loa fármacos con mejor respuesta pon e l 5 - f l u o r a c i l o , e l Ptornfur y l a Hitomicina C, pero no hny
result.-n'os concluyentea en l a s combinacionea da loa fármacoa an pa
c i e n t o s con pronóstico denfrvorf'tle, ln m d i o t é r a p i a puede ayudaren alguno? naciente*.
33
COMENTARIOS
51 carciióma de colon y recto se ha reportado en pacientes de todoD los grupos de edad, se hn encontrndo también en fet.os(31), el naciente vivo más peoueño ha sido, un lactante de 9 meses de v_l
da reportado por Kern y White(3f); autores como Anderoon y Penner(33), la señalan como la neoplaaia epitelial maligna más frecuente
del ?rarr>to digestivo en niños; Cain y Longino (34), encuentran un
aumento de frecuencia en la pubertad y la adolescencia.
Es mas frecuente en el sexo nasculino rué en el femenino en pro
porción de 2;1, con un claro predominio en el colon izquierdo, sobre todo en las porciones distales. Se han documentado factores
—
predisponentes: Poliposin f«miliar donde es casi inevitable, la oo
litis ulcerativa crónica. Factores genéticos, deficiencias de lgA,
dieta a base de fibras, carcinógenos, etc.
La forma de presentación más frecuente es como oclusión intost¿
nal, y simulando un proceao inflamatorio erudo del tipo de la apen
dicitis. Las manifestaciones de sangrado, ataque al ot ti do general
y anemia 3oh tardins. La agresividad del cáncer de colon en J ó v e nes es debida fundamentalmente a la estirpe del tomor(35,}6), gene
raímente poco diferenciado y productor de mico, y que por lo canaral el diagnóstico Be hace en estadios avanzados.
PATOLOGÍA
RESECCIÓN -ANTERIOR Y
ANASTOMOSIS
CQLORECTAL
C2
C1
m *
•"
3 cm RETRACCIÓN
PERITONEAL
RECTO A 8 zm
DEL ANO
COLON TOXICO
14 a FEM
OBSTRUCCIÓN
C2
• m
SIGMOIDES
APENDICITIS
15 a MASC
14. a MASC
ILEOSTOMIA
MUERTE 21/12
RESECCIÓN ABDOHINO PERI- MUERTE 9/12
NEAL 5-FLUOR
Y MITOMICINA
C2
• «
ESPLENICO
APENOICITIS
CDLOSTOMIA
MUERTE 18/12
MUERTE 26/12
MUERTE 20/12
10 a FEM
COLOSTOMIA
C2
NN
SE DESCONOCE
MAS DE 20/12
15 cm RETRACCIÓN
PERITONEAL
RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS
CIRUGÍA Y
RESULTADOS
QUIMIOTERAPIA
OCLUSIÓN
C2
ESTA;IO
1i» e MASC
12 cm RE- I
;a MUCOPROTRACCIÓN
DUCTOR
PERITONEAL
SITIO
OCLUSIÓN
FORMA DE PRESENTACIÓN
1í» a FEM
EDAD \ SEXO
PEÑARRIETA
IMSS COATZ.
VER.
LARIOS
CMO Jal
REYNOSO
HOSP CMN
MEX DF
AUTOR
AOENOCARCINOMA DE COLON Y RECTO
EN NIÑOS MEXICANOS
35
BIBLIOGRAFÍA
1 . P e l a r r i e t a RJ, Yapur MM» Adenocarcinoma de colon y r e c t o en n i ñ o s . XVIII Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica 1985; ¡¡¿i —
50-51.
2. V i l l a l o b o s JJ, Sarcia MP, Campos A, Maqueo M, Ciklik El CuartoInfonne del Grupo de Estudio sobre el Crtncer del Aparato D i f f t i v o . Gac Méd Méx 1982; H 8 i
419-426.
3. Larios AP, Ramirez BHJ, Arreóla SB, Arroyo SJ, De La Huerta Vil
Adenocarcinoma de colon en n i ñ o s . Bol Méd Hbap Infant. Méx 1984;
üi
223-226.
4 . Reynoso GM, Hernández M, Carvallo LBi AdenocnrcInoren de colon en l a edad p e d i á t r i c a . Bol Méd Hosp Infant Méx 1985| ££i 62-65.
5. Chaklin Ai Modificaciones c e l u l a r e s . Lo que usted debe aaber so
bre e l cáncer 1971; l t
7-14.
6. Burkitt DPi BpidemloIOCT of cáncer of the colon and reotua. Can
cer 19711 ¿8i 3 .
7. Morson BCi Génesis of c o l o r e c t a l cáncer. C l i n i o s i n Oaatroonterology 1976; ¿i 505.
8 . V i l l a l o b o s JJt Cáncer del Aparato D i g e s t i v o . Gac Méd Méx 1 9 7 7 | 113i 273.
9» Peláez CM, Méndez Ci Tratamiento del cáncer del colon y recto y
sus r e s u l t a d o s i Observaciones en 20 nfloe. en el Hospital da Méx i c o . Rev Méx Gastroenterol 1966; 3¿i 183.
10. Feláez CMs Frecuencia del cáncer de colon y recto en el Hoapi—
t a l Español de México. Rev Méx Gastroenterol 1972; 3J£i 160.
1 1 . V i l l a l o b o s JJi I Informe de? Grupo de Estudio del Cáncer del —
Aparato D i g e s t i v o . Gac Méd ¡áéx 1979; 1151 435.
1 2 . Lipkln Mi D i e t a r y . enviromental. and hereditary ln the development of c o l o r e c t a l cáncer. The Cáncer B u l l e t i n 1978; ¿(¿t 196.
36
1 3 . Wynder EL, Heddy BS, MsCoy 3D, Weisburger JH, #111lame GM» Diet
and Gaatrointestinal cáncer. C l i n i c s in Gastroenterology 1 9 7 6 ; ¿: 463.
1 4 . Mastromarino AJ: Concepts i n the Bthiology and prevention o f —
l a r g e Bowel cáncer. The Cáncer B u l l e t i n 1978; 3J)« 20?.
1 5 . Reddy BS, Wynder El.» Lar^e Bowel carolnogenaaist f e c a l conntltu
tena of pupilntion with diverse incidence ratee of colon canctr
J Nati Cáncer Inst 1973; 50t 1437.
1 6 . Mastromarino AJ» Nutrition and cáncer. (5n nrensa)
17. Gómez RP et a l i Heterotoplc n i t r i f i c w t i o n by i n t e s t i n a l microor
/ranism. Cáncer 1980; 45 (Supl)t 1066.
18. Reddy BS, Weisburger JH, Wynder ELi Fecal b e t a - g l u c o r o n i d w i
-
Control d l e t 1974; l8_}t 416.
1 9 . Weisburger JHt Mechanlsm of a c t i o n of di<»t as carcJnogenen. Can
cer 1979; 4^ (Sunl)i 1087.
20. Mastromarino AJ, Reddy BS, Wynder BI.« Metabollc epidcmlolopj of
colon cáncer: Enzyme a c t i v i t y of f e c a l f l o r a . Am J Clin Hutr —
1976; £2» 1455.
2 1 . Modam B, Barrel V, Lubin P et al» Low f i b e r intake aa an e t h l o lopy
factor in cáncer of the colon. J Hatl Cancar Inet 1975| —
5^« 1 5 - 1 8 .
22. Burkitt DP, Walker ARP, Painter NWi Dletary fiber nnd Dlreaat.
J A M A 1974; 229_» 1068-1074.
23. Horn RC Jri Malignant p o t e n t i a l of polypoid l e s i o n e of the co—
Ion and rectum. Cáncer 1971; 28» 146.
24. Véale AMi I n t e s t i n a l p o l y p o s i s . Cambrigde üniveraity Press 1965
25. Haenszel W, Correa Pi Cáncer of tho colon nnd rectum and ndenomatus polyps; A review of epidemiology fjndlngB. Cáncer 1971; 21» 1 4 .
i7
26. B u r d e t t e WJt I d e n t i f i c a t i o n of a n t e c e d e n t e t o c o l o r e c t a l cencer
Canc»r 1 9 7 1 ; £8i 5 1 .
27. QuiroB GFi I n t e s t i n o grueso y r e c t o . Tratado de Anatomía Ruaana
1978; tomo I I I t 161-179.
28. Dulces CE, Buseey HJRt The spread of t h e r e c t a l cáncer and i t e e f f e c t on p r o g n o s i s . B r i t J Cáncer 1958; J ¿ i 309.
29. MsSwaln B et a l i Carcinoma of t h e c o l o n , rectum and anua. Ann Surg 1962; l ¿ ¿ t 7 8 2 .
30. McCusick VAi Genetic f a c t o r s l n i n t e s t i n a l p o l y p o s i s .
JAMA-
1962; 182» 2 7 1 .
3 1 . Ahfeld Fi Zur Oasuistilc der c o n g e n i t a l e s Neoplsamen. Arch Oyroie
k o l 1880; 16i 1 3 5 - 1 3 8 .
32. Kern WH, White WCi Adenocarcinoma of t h e colon i n 9-month oíd—
i n f a n t . Cáncer 1958i ü i
855-857.
3 3 . Anderson A, Bergdahl Li Carcinoma of t h e colon l n c h i l d r e n i A r e p o r t of eix new c a s e s and revlew of t h e l i t e r a t u r a . J P e d l a t r
Surg 1976; 1 ¿ I 9 6 7 - 9 7 1 .
34. Caín AS, Longino LAi Carcinoma of t h e colon i n c h i l d r e n . J !••—
d i a t r Surg 1970; 5.1 527-531.
35. Goldthorn FJ, Powars D, Haya MDt Adenocarcinoma of t h e colon —
and rectum l n t h e a d o l e a c o n t . 3urgery 1983; 2i« 409-414.
36. Golden OT, Roaenthal JD, Shaw Ai Carcinoma of t h e rectum ln_aflO
l e s c e n t . Am J Dis Chlld 1975; ¿22» 742-743.
/
ÁMOBUÁ LUNA LOPBt
CONSTITUCIÓN N: 0
COL, RU1X COBTINBS
TBL.: i-06*0
VINATtTLANi TBB.