3. Conferencia Fundacion Santa fe de Bogota 2012

12/03/2012
Seguridad del
Paciente
Barreras de Seguridad
Dr. Héctor Mario Mejia Hoyos.
Jefe de Gestión Clínica FSFB
hector.mejia@fsfb.org.co
Nuestra Misión
Jalonar e impactar
positivamente el sector
de la salud para contribuir
al bienestar de las
personas y las
comunidades.
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Filosofía Institucional
•
Somos una entidad privada sin ánimo de lucro, fundada
en 1972 en Bogotá (Colombia).
•
Trabajamos de manera integral en salud.
•
Buscamos permanentemente la excelencia.
•
Creemos en la importancia de la innovación y la
generación de conocimiento.
•
Ética, integridad y transparencia son centrales
en todos nuestros actos.
•
El enfoque empresarial refleja nuestra responsabilidad
con un futuro sostenible.
Cuatro Unidades en Sinergia
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Decidimos Enfrentar el Reto de Seguridad
en la Atención (2007)
Establecimiento de definiciones y criterios
Inventario de esfuerzos en seguridad ya
existentes (para fortalecer)
Estudiamos sobre seguridad de pacientes en
modelos en busca de nuevas soluciones
(EEUU, UK)
¿Qué teníamos previo al 2007
Departamento de Enfermería
Reporte eventos enfermería
(16 años)
Comité de Infecciones
Lavado de Manos
Catéter Venoso Central (18
años)
Herida quirúrgica (18 años)
Guías basadas en la evidencia
Programa 100K (IHI)
4 de 6 indicadores
Comité de Farmacia
Reporte eventos adversos
Sistema de garantía de calidad
Proyectos Seis Sigma
Historia Clínica Digital (100%)
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Eventos
TAXONOMIA
• Evento en la atención: Desviaciones en los procesos definidos
para la atención en salud en el Hospital Universitario de la
Fundacion Santa Fe de Bogota que causan daño o riesgo de
daño al paciente. El Evento incluye errores, eventos adversos
prevenibles, riesgos o peligros.
• Eventos adversos: Daño en el paciente, relacionado con la
atención en salud, mas que con las complicaciones inherentes
de la enfermedad.
• Evento potencial: Es un evento o situación que pudo haber
resultado en un evento adverso, pero que por causa del azar,
una intervención oportuna, o una barrera de seguridad no
genero daño en el paciente. (CASI ERRORES - INCIDENTES)
Fundación Santa Fe de Bogotá
Organigrama Departamento Gestión Clínica
2011
Dirección Médica
Departamento
Gestión Clínica
Habilitación, Auditoría y
Acreditación.
Gestión Ambiental
Seguridad del Paciente
Mejoramiento de
Calidad y Programa Seis
Sigma
Atención Confiable
Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia
Vigilancia Epidemiológica y
Control de Infecciones
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Programa de seguridad
del paciente FSFB
Estrategia
institucional
diseñada
para
Identificar, Evaluar, Gestionar y Prevenir los
eventos y riesgos que afecten la seguridad de un
paciente durante la atención en salud en el
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe
de Bogotá.
Establecimos un Direccionamiento
•
Objetivo estratégico
•
Política de Seguridad (Difundida al 100%)
•
Compromiso Junta Directiva y Direcciones
•
Enfoque simple
•
Medición Línea de base de cultura organizacional
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Objetivo y Mega
•
Ser reconocidos como la institución
hospitalaria más segura para los
pacientes en Colombia.
•
Ser el hospital universitario, general y de
alta complejidad, más seguro de América
Latina.
Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá.
3er Puesto
2011
Ranking
América
Economía
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Entornos asistenciales seguros
Atencion centrada en paciente y familia
Seguridad
del Paciente
Seguridad
Laboral
Seguridad
Ambiental
Asociación high 5s
Action on patient safety OMS
1. Prevención de errores en Traslados de Pacientes
2. Prevención de errores en las cirugías; para que se lleven
a cabo en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y en la persona correcta
3. Prevención de errores en el Manejo de los
Medicamentos
4. Prevención de errores en el manejo de medicamentos
de altas concentraciones
5. Promoción de prácticas eficaces para la higiene de
manos
Joint Commission , JCI, World Alliance for Patient Safety y Commonwealth Fund de la OMS
Australia, Canadá, Alemania, Holanda, Nueva Zelanda, el Reino Unido y los Estados Unidos
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Definición
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente o
evento adverso.
Tomado de: Política de seguridad del paciente MPS
Tomado de
ww.nytimes.com/2010/11/25/health/research/25patient.html?_r=1&ref=newenglandjournalofmedicine
Noviembre 24 de 2010
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Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá IPSG 2011
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar correctamente a los
pacientes
Mejorar la comunicación efectiva
Mejorar la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo
Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Reducir el riesgo de infecciones
asociadas con la atención sanitaria
Reducir el riesgo de daño al
paciente causado por caídas
Fuente: Official translation of the original work in English titled:
Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, Fourth Edition
©2010 by Joint Commission International
Áreas de Enfoque IPSG
Identificar correctamente a los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Garantizar la cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención
sanitaria
Reducir el riesgo de daño al paciente causado por caídas
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Identificar correctamente a los
pacientes
Identificar correctamente a los
pacientes
1. Se identifica al paciente utilizando dos
identificadores, sin incluir el número de
habitación ni la ubicación del paciente.
2. Los pacientes son identificados antes de
administrarles medicamentos, sangre o
hemoderivados.
3. El numero de habitación solo es una referencia
geográfica.
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Identificar correctamente a los
pacientes (Cont.)
3. Los pacientes son identificados antes de
extraerles sangre u otras muestras para análisis.
4. Los pacientes son identificados antes de
proporcionarles tratamientos y procedimientos.
5. Las política de identificación del paciente es
consistente en todas las situaciones y en todas
las áreas.
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Mejorar la comunicación
efectiva
Mejorar la comunicación efectiva
1. El receptor de la orden o del resultado del
análisis verbal y/o telefónico anota la orden o
resultado del análisis.
2. El receptor de la orden o del resultado del
análisis verbal y/o telefónico vuelve a leer
dicha orden o resultado.
3. La orden o el resultado del análisis son
confirmados por la persona que los dio.
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Mejorar la comunicación efectiva
Mejorar la comunicación efectiva
Alternativas para situaciones en las que el proceso
de relectura no sea posible: sala de cirugía,
situaciones de emergencia en el servicio de
urgencias o en la unidad de cuidados intensivos
(doble confirmación verbal)
Aplica a TODO tipo de pruebas diagnosticas (no solo
laboratorio)
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Mejorar la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo
Mejorar la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo
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Mejorar la seguridad medicamentos
de alto
riesgo
1. Se desarrollo una políticas que define la
identificación, la ubicación, el etiquetado y el
almacenaje de medicación de alto riesgo.
2. No hay electrólitos concentrados en unidades de
hospitalización al paciente.
3. Medidas de control para los medicamentos lookalike/sound-alike (LASA)
Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
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Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente
correcto
Se desarrollo una política especifica.
1. Se emplea una marca reconocible
automáticamente para la identificación del
sitio quirúrgico y hace participar al paciente
en el proceso de marcación.
Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente
correcto
2. Se implemento la lista de chequeo de la OMS. (enfermera)
3. Se implemento la lista de chequeo de equipos previo a
cada procedimiento para asegurar que el equipo
necesarios este disponible, sean los correctos y funcionen.
3. El equipo quirúrgico completo lleva a cabo y documenta el
Tiempo Fuera (“time-out”) justo antes de comenzar un
procedimiento quirúrgico. (medico)
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Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente
correcto
4. Se actualizo la política y procedimientos para
garantizar la cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y en el paciente
correcto, incluyendo los procedimientos
médicos y odontológicos que se llevan a cabo
fuera del quirófano.
Garantizar la cirugía en el lugar
correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente
correcto
El marcado del sitio quirúrgico:
Con participación del paciente.
Marca reconocible, iníciales del cirujano.
Por quien lleva a cabo el procedimiento
Paciente despierto y consciente
En lo posible visible una vez que el paciente esté preparado
Tiene en cuenta, lateralidad, estructuras múltiples o niveles múltiples
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Garantizar la cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto
El Tiempo Fuera (“time-out”) previo al
procedimiento permite resolver cualquier
posible pregunta o confusión.
El Tiempo Fuera se lleva a cabo en el lugar
donde se realizará el procedimiento, justo
antes de comenzar, e implica la participación
de todo el equipo quirúrgico. (tableros)
Reducir el riesgo de infecciones
asociadas con la atención sanitaria
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Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención sanitaria
1. La institución adoptó los lineamientos de la OMS
para el lavado e higiene de manos.
2. La organización implementa un programa
efectivo para la higiene de manos:
• Inducción.
• Capacitación.
• Prevalencia de punto.
• Grupo huellas.
Reducir el riesgo de daño al
paciente causado por caídas
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Reducir el riesgo de daño al paciente causado por
caídas
1. La institución implemento un proceso para la
evaluación inicial del riesgo de caídas del
paciente y una reevaluación del paciente
cuando así lo indique un cambio su estado,
su medicación. (escala de caídas, pausas de
seguridad, marcación con punto rojo)
Traslados seguro de pacientes
• Se definió un estándar
operacional para
traslados entre servicios
• Implementación de lista
de chequeo pata todo
traslado
• Ajustes al proceso de
entrega de turnos de
enfermería
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Lavado de manos
• Simplificar la estrategia
con lineamientos OMS.
• Mediciones de
prevalencia de punto
para los cinco momento
y para la calidad de la
técnica de higienización
de manos.
• Programa de
replicadores.
Seguridad en trasfusiones
• Establecimiento de política
institucional.
• Definición de estándares
operacionales.
• Asignación de
responsabilidades a
médicos hospitalarios.
• Restricción de trasfusiones
no urgentes en horarios
inusuales.
• Serología para CMV en
neonatos.
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Seguridad en toma de muestras de
laboratorio
• Asignación de personal
especifico para esta
labor.
• Código de barras.
• Sistema de información
para el laboratorio
clínico “labcore”.
• Reentrenamiento a
todo el personal de
laboratorio
Seguridad con electrolitos
concentrados
• Se retiraron los electrolitos
concentrados de las áreas
de hospitalización.
• Marcación de
medicamentos sticker
naranja (desde la
recepción).
• Mezclas de electrolitos
estandarizadas preparadas
desde farmacia.
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Seguridad en los carros de paro
• Se estandarizaron el
100% de los carros de
paro.
• Unificación de
inventarios y ubicación
de los medicamentos.
• Candados plásticos
seriados.
• Revisión por
cronograma de los QF.
Seguridad de los usuarios
• Menores de 5 años
visitantes, son identificados
con manilla y se entrega
sticker al padre, para poder
salir deben coincidir ambos.
• Simulacro de perdida de
paciente menor “código
rosado” (actores
profesionales).
• Identificación con carne a
pacientes crónicos en
atenciones ambulatorias.
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Prevención del riesgo de caídas
• Política de prevención
del riesgo.
• Escala de valoración del
riesgo.
• Identificación de los
pacientes con riesgo.
• Pausas de seguridad de
enfermería cada 2
horas.
• Reformas en baños.
Recomendaciones lecturas
• Joint Commission International JCI.
http://es.jointcommissioninternational.org/enes/
• Institute for healthcare improvement IHI.
http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
• Revista patient safety & quatity healthcare
http://www.psqh.com/home.html
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El 1% del problema son profesionales
incompetentes. El otro 99% son profesionales
que están tratando de hacer lo mejor que
pueden y que cometen errores sencillos. Son
los procesos errados que los ponen en un
camino errado y es cuando los eventos
adversos ocurren.
Lucian L. Leape
Adjunct Professor of Health Policy Department of Health Policy and Management. Harvard School of Public Health
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Fundación Santa Fe de Bogotá
info@fsfb.org.co – www.fsfb.org.co
3er Puesto
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Ranking
América
Economía
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