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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD
SUSTRATO BIOLÓGICO Y EVALUACIÓN
DE LA ATENCIÓN
M.C. Etchepareborda, L. Abad-Mas
BIOLOGICAL SUBSTRATE AND THE EVALUATION OF ATTENTION
Summary. The intricate neurobiological network of the frontal lobes and their subcortical connections, which are involved in attention, allow a basal state of alert, to focus and maintain this state for
long periods, select the desired stimulus-signal and analyze its components, and to simultaneously
process input-output and performance. Recognition of the various systems of attention would allow the
different functions involved in attention to be distinguished and permit better understanding of the
clinical features and treatment of attention. The different neuropsychological batteries of tests are
used to investigate not only the final production of the ability, but also the form in which the result is
obtained. The qualitative and quantitative analysis of the type of errors made by each subject which
permit recognition of the neurocognitive attention profile. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
[http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Key words. Biological substrate of attention. Control of interference. Frontal lobe. Selective attention.
Sustained attention. State of alert.
INTRODUCCIÓN
Conocer la localización anatómica de las distintas funciones cerebrales es un desafío que
permite el entendimiento de trastornos provocados por lesiones focales o generalizadas. Así,
por ejemplo, se reconocen funciones localizadas como es la monitorización de la información proveniente del medio ambiente (lóbulos
parietal y occipital izquierdos), o bien de la
información propia del interior de cada individuo, sentimientos y emociones (lóbulos parietal y occipital derechos) [1].
Se conoce que la corteza de los lóbulos
frontales posee funciones de control. Al lado
izquierdo se le atribuye la formulación de plaRecibido: 26.01.01. Aceptado: 01.02.01.
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales
Superiores. Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. Máximo Carlos Etchepareborda.
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales
Superiores. Estados Unidos, 3402. (1228) Buenos Aires,
Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA CLÍNICA
nes para alcanzar metas y el mantenimiento
motivacional necesario para realizar una tarea, mediante un sistema de activación denominado tónico. Por otro lado, el lado derecho
es capaz de relacionar los eventos externos
con los internos, mediante un sistema de activación denominado fásico. Cuando existe
compromiso del área frontal derecha, se presenta una sintomatología de desinhibición con
comportamientos inapropiados (personalidad
internalizadora: se echan la culpa a sí mismos, sienten ansiedad, son muy tímidos,
insistentes).
El lóbulo frontal posee una poderosa interrelación con el núcleo estriado, a través de una
proyección del estriado ventral hacia la región
orbitofrontal, mediante el empleo del neurotransmisor dopamina. Aparentemente esta relación es necesaria para desarrollar y mantener
el incentivo o motivación neocortical.
Para mantener la atención en una tarea durante un tiempo prolongado, actividad que denominamos atención sostenida, es necesario
el empleo de la dopamina y del sistema de
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activación tónico cerebral (lóbulo frontal izquierdo). Si este sistema no está todavía desarrollado, se empleará el sistema más primitivo de activación fásica que está mediado por
la noradrenalina. La activación de este sistema fásico genera inicios repetidos y reiterados con resultados pobres y de gran variabilidad estadística [1].
Actualmente, se reconocen diferentes sistemas atencionales que pueden estar comprometidos de forma aislada o global [2-4]. Este
compromiso genera cuadros clínicos diferentes desde la ponderación cualitativa y cuantitativa sintomática, desde la forma de evolución,
desde el pronóstico a corto y largo plazo, y
desde la posibilidad de presentar diversos cuadros comórbidos.
Creemos que es muy importante para las
etapas diagnóstica y terapéutica el reconocimiento de los diversos sistemas atencionales y
de los subgrupos neuropsicológicos que constituyen.
SUSTRATO BIOLÓGICO
Modelos atencionales
1. Modelo anterior-posterior
2. Modelo dopamina-noradrenalina
3. Modelo hemisferio izquierdo-derecho.
El sistema atencional se ha dividido desde hace
mucho tiempo en dos grandes sistemas denominados anterior y posterior. El anterior, también conocido como sistema ejecutivo, está
formado por estructuras con diferente ontogenia como son el sistema límbico y las áreas
frontales y prefrontales [5].
El sistema posterior está compuesto por las
áreas sensoriales del lóbulo parietal, el tálamo
óptico y el tronco cerebral.
Los neurotransmisores más destacados de
los circuitos atencionales pertenecen al sistema adrenérgico y se denominan catecolami114
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nas. La dopamina (DA) y la noradrenalina (NA)
se distribuyen de forma diferente en el cerebro, pues la DA domina en áreas anteriores y la
NA, en las posteriores. El locus coeruleus desempeña un papel importante en los procesos
atencionales y el neurotransmisor principal es
la NA.
El sistema NA posee dos componentes:
uno central que se origina en el locus coeruleus, y otro periférico que se forma en la columna intermediolateral de la médula espinal. Las conexiones del locus coeruleus se
realizan con la corteza cerebral, el mesencéfalo, la médula espinal, pero no con la columna intermediolateral. Aunque ambos sistemas
son independientes, existe una interacción
entre ellos [6,7].
Cuando las neuronas del locus coeruleus
son activadas por un nuevo input sensorial,
responden con un aumento en la actividad
eléctrica (tipo trenecito-burst). Esta respuesta coordinada al cambio en el input sensorial
sugiere que estas neuronas cumplen una función en la orientación y atienden a los inputs
sensoriales con contraste repentino o bien
adversos [7].
Otras estructuras relacionadas con el locus coeruleus son el núcleo hipogloso propositus y el núcleo paragigantocellularis. El primero está también conectado con las áreas
oculares y pre-oculomotoras del tronco cerebral y su función es la de orientar la conducta
y los movimientos de la cabeza y de los ojos
hacia los estímulos. El segundo se conecta
con el núcleo del tracto solitario y se encarga
del procesamiento de la información en relación con el estado vegetativo del cuerpo y los
numerosos inputs sensoriales desde la médula espinal y desde los núcleos sensoriales del
tronco cerebral. Este sistema NA se distribuye intensamente en las áreas posteriores del
cerebro.
El otro sistema es el dopaminérgico. En el
cerebro hay entre tres y cinco veces más neuREV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124
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Tabla I.
Modelo
anterior-posterior
Modelo dopamina
-noradrenalina
Modelo
izquierdo-derecho
Funciones
Lesión
Anterior,
sistema límbico
y las áreas frontales
y prefrontales
Dopamina
Izquierdo, tónico,
estímulos rutinarios
Procesamiento
de la información
que requiere una visión
de la fóvea, con la
identificación de objetos
y con la atención sostenida
Depresión reactiva,
patrón externalizante,
incapacidad
para planificar
Posterior,
las áreas sensoriales
del lóbulo parietal,
el tálamo óptico
y el tronco cerebral
Noradrenalina
Derecho, fásico,
estímulos nuevos
Procesamiento
de la información
que requiere visión
periférica, localización
espacial y cambio rápido
en la atención
Depresión endógena,
alteración en ambos
sistemas noradrenalinadopamina, hiperactividad
conductual, desinhibición
ronas dopaminérgicas que noradrenérgicas. A
diferencia de lo difuso en sus proyecciones del
sistema NA, el sistema DA está topográficamente bien organizado en cinco grupos, de los
cuales los más importantes son: el sistema
mesoestriatal, el sistema mesolímbico y el
mesocortical [8].
Los lóbulos frontales están ampliamente
inervados por el sistema DA que proviene de
las áreas ventrotegmentales (sistema mesoestriatal) y el de la sustancia negra (sistema mesolímbico); asimismo, reciben proyecciones separadas desde el sistema mesocortical que alcanzan a la corteza frontal dorsolateral y
mediorbital [6,7].
Con respecto a la diferencia entre los hemisferios izquierdo y derecho, Tucker and
Williamson [9] propusieron una especialización hemisférica para los procesos psicológicos de activación y de despertar. En este modelo, el hemisferio izquierdo se especializa en la
activación tónica, la cual mantiene al cerebro
listo para la acción motora. El hemisferio izquierdo está unido al sistema DA y al sistema
anterior del cerebro, y se le relaciona con el
procesamiento de la información que requiere
una visión de la fóvea, con la identificación de
los objetos y con la atención sostenida. El hemisferio derecho está especializado en el des-
pertar, o excitación fásica, que regula las respuestas sensoriales del cerebro frente al input
perceptual, el cual se vincula al sistema NA y
al sistema posterior. La función predominante
es el procesamiento de la información que requiere visión periférica, localización espacial
y cambio rápido en la atención.
Sustrato biológico de la atención (Tabla I)
Las funciones de la corteza prefrontal incluyen un grupo de habilidades conocidas en conjunto como funciones ejecutivas. Estas son:
selección y control cognitivo de los movimientos, planificación, memoria de corta latencia,
memoria de trabajo, fluencia, inhibición, cambio de estado, mantenimiento de estados y
control de interferencia [10,11].
Las funciones de la corteza prefrontal
pueden dividirse en dos áreas principales: el
área dorsolateral prefrontal y el área frontal
inferior.
El área dorsolateral prefrontal incluye las
áreas 9 y 46 de Brodman, y tiene numerosas
fibras conectadas con los ganglios basales, el
sistema límbico, el colículo superior, las áreas
parietales posteriores y el surco temporal superior. Las áreas 11 y 14 pertenecen al área
frontal inferior y están conectadas con el lóbulo temporal (región visual y auditiva), la
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amígdala, el hipotálamo, la ínsula y la corteza
piriforme.
Se considera que los hemisferios izquierdo
y derecho son diferentes tanto funcional como
bioquímicamente, pero poseen acciones y funciones complementarias.
DESARROLLO DEL LÓBULO
FRONTAL
Los lóbulos frontales son la estructura responsable de las funciones mentales superiores y de la conducta humana. El desarrollo de
dicha estructura muestra un proceso continuo
y homogéneo, con dos picos sobresalientes.
El primero de ellos ocurre entre los 2 meses y
los 2 años de edad y se relaciona principalmente con el aumento del número de neuronas. El segundo pico ocurre alrededor de los
7 años y se caracteriza por el aumento en el
número de conexiones interneuronales y por
la especialización sináptica [12-14]. La especialización y la lateralización de las funciones del lóbulo frontal pertenecen a las últimas
adquisiciones durante el desarrollo del segundo pico.
Tanto la madurez de los neurotransmisores
como la mielinización desempeñan un papel
importante en las funciones del lóbulo frontal.
La mielinización se considera un proceso madurativo que abarca toda la vida del ser humano; se cree que es el resultado neuroanatómico
de los procesos de aprendizaje que involucran
la cognición y la adaptación emocional en referencia a los requerimientos del medio ambiente [15-18].
Los procesos madurativos del lóbulo frontal comprenden funciones complejas, que, de
acuerdo con el tipo de tareas, con la evidencia
de razonamiento, el foco de atención y otras
funciones, están presentes en niños normales
entre los 4 y los 12 años [19-22]. La regulación de la emoción, la capacidad para inhibir
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las respuestas prepotentes, el hecho de poder
relacionar representaciones mentales creadas
con lo previamente esperado y la capacidad
para corregir, son todas funciones del lóbulo
frontal.
LATERALIZACIÓN CEREBRAL
Y ATENCIÓN
Si bien la atención es fruto del trabajo de ambos hemisferios, el hemisferio izquierdo mantiene un control contralateral específico y el
hemisferio derecho ejecuta, por un lado, un
control bilateral y, por el otro, regula el sistema
de despertar y mantiene el estado de alerta. De
esta manera, se presenta un predominio funcional del hemisferio derecho y especialmente
del sistema frontoestriado.
El hemisferio izquierdo logra sus funciones gracias al empleo de circuitos dopaminérgicos y en menor grado de circuitos colinérgicos. El hemisferio derecho utiliza las
vías noradrenérgicas y en menor medida las
serotoninérgicas. El hemisferio derecho está
mejor preparado para regular la atención selectiva (vía noradrenérgica).
Uno de los estudios más detallados sobre
la atención es el realizado sobre la vía visual.
La base neurofisiológica es una compleja red
neuronal que involucra tanto estructuras corticales como subcorticales [2]. El circuito básico subcortical de la atención está constituido por las conexiones entre el colículo superior, el pulvinar, el núcleo caudado y la pars
reticularis de la sustancia negra. Las principales estructuras corticales involucradas en la
atención visual incluyen las áreas visuales occipitales, la corteza temporal inferior, la corteza parietal posterior, los campos oculofrontales, la corteza prefrontal lateral y el cíngulo.
Las conexiones pueden dividirse en tres circuitos principales:
– Inferior u occipitotemporal o ventral (desREV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124
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de la corteza visual primaria hasta la corteza temporal inferior). Se conecta con la
corteza prefrontal dorsolateral, e interviene en el reconocimiento visuoperceptivo
de los objetos y en el análisis multimodal
de las características preceptuales del estímulo señal.
– Superior u occipitoparietofrontal o dorsal
(desde la corteza visual primaria, pasa por
la corteza parietal posterior y llega hasta la
corteza prefrontal dorsolateral). Interviene
en el reconocimiento de la ubicación espacial del estímulo en cuestión y de la ejecución visuomotora [23].
– Interconexiones entre la corteza parietal
posterior, la corteza prefrontal dorsolateral
y el cíngulo posterior y anterior, respectivamente. La corteza parietal posterior, en
especial la derecha, es la estructura principal del sistema atencional posterior encargado de la atención selectiva o focalizada.
Esta estructura neuroanatómica está constituida por la corteza posterosuperior parietal y se define por la zona comprendida
alrededor del surco intraparietal, el giro
parietal inferior (área 39) y la zona 7a para
la atención visual y 7b para la atención somatosensorial. La corteza prefrontal suele
dividirse en tres regiones: dorsolateral, orbital y medial. La corteza prefrontal dorsolateral está vinculada a un sistema excitatorio, mientras que la corteza orbitomedial o
paralímbica podría corresponder a un sistema inhibitorio.
2.
3.
4.
5.
6.
PRINCIPALES TIPOS CLÍNICOS
DE ATENCIÓN
7.
Los tres sistemas atencionales se interrelacionan de forma compleja y generan diversas funciones propias de la atención. Actualmente, se
reconocen nueve formas diferentes [2]:
1. El estado de vigilia o de alerta (arousal)
8.
corresponde al nivel de conciencia necesario para mantener el estado vigil.
El span atencional coincide con el span de
memoria. Suele evaluarse por el número de
estímulos (serie de golpes rítmicos, de dígitos, de posiciones de cubos en un tablero), que uno es capaz de repetir. Pueden
distinguirse varias modalidades: la acústica, la audioverbal y la visuoespacial.
La atención selectiva o focal es una atención perceptiva regulada. Este tipo de atención es el necesario para realizar un análisis de los elementos constitutivos de cada
estímulo señal (p. ej., forma, color, tamaño, intensidad luminosa, brillo, contraste
para los estímulos visuales).
La atención de desplazamiento entre los
hemicampos visuales es el prototipo de
atención regulada por el sistema atencional
posterior. La forma de explorarla es mediante un paradigma con señal de aviso
espacial, necesaria para focalizar la atención sobre un área del campo visual.
La atención serial es el mecanismo que necesitamos para realizar tareas de búsqueda
y cancelación de un estímulo repetido entre otros que actúan como distractores.
La atención dividida, dual o compartida, se
refiere a la que empleamos cuando dos o
más tareas deben llevarse a cabo al mismo
tiempo o procesarse en paralelo; por ejemplo, teclear o tapping (golpes sucesivos
digitales) mientras se lee un texto, y la conducción de dos simuladores de automóviles, uno con cada mano, mientras se conduce dos coches en el monitor de un ordenador (Driver Test) [4].
La atención de preparación es aquella que
se prepara para una tarea cognitiva, movilizando o anticipando los esquemas o respuestas previsibles más apropiados a la tarea que se va a desempeñar. Este tipo de
atención facilita una tarea prevista.
La atención sostenida, concentración o vi-
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Tabla II. Basada en Posner y Petersen [24] y Stuss [25], y modificado por Etchepareborda.
Atención
Topografía
Comentario
Evaluación
Alerta o arousal
Sistema reticular activador,
tálamo óptico, sistema límbico,
ganglios basales, corteza
frontal atención tónica
Nivel de conciencia
de a fase IV del sueño
a la hipervigilia,
preparación de respuestas,
Neurofisiológica
El span atencional se explora
con las modalidades auditivas,
audioverbales
y visuoespaciales
Reproducción de golpes
rítmicos, subtest de dígitos
de la WAIS-WISC,
cubos de Corsi
Amplitud de atención span
Atención selectiva
o focalizada
Región parietal posterior
derecha (control de ambos
hemicampos visuales)
e izquierda (control
de hemicampo visual derecho)
Responde a un estímulo
tras evaluar las características
del mismo según un plan
determinado
Tareas de cancelación
o de apareamiento visual,
MCC-94 SAT, pruebas
de búsqueda visual
Atención de desplazamiento
o intercambio entre
hemicampos visuales
(shifting attention)
Región parietal posterior,
colículo superior, sistema frontal
superior (cíngulo anterior
y área motora suplementaria)
Proceso para seleccionar
preferencialmente información
prioritaria en uno y en otro
hemicampo visual
Driver Test: velocidad
de anticipación
Atención serial
(serial attention)
Región parietal posterior,
pulvinar lateral
Pruebas de cancelación
Driver Test: test de reacción
múltiple con output motor,
test de cancelación de letras
o de números, test
de negligencia
Atención dividida
o dual o compartida
Región parietal inferior,
cíngulo anterior,
prefrontal dorsolateral,
hemisferio derecho
Proceso por el que
se responde
simultáneamente a un doble
estímulo y se pone en marcha
una doble activación
Driver Test: test
de coordinación visuomotriz
bimanual, tapping
con interferencia
Atención de preparación,
Bereitshaftpotential
Prefrontal dorsolateral
Preparación de respuestas
apropiadas
Potenciales cognitivos,
CPT-RT visual
Atención sostenida
o concentración
o vigilancia
Cíngulo anterior, prefrontal
dorsolateral (9 y 46),
neoestriado (caudado),
tálamo óptico, orbitofrontal
lateral (corteza parietal)
Mantenimiento persistente
del estado de alerta a pesar
de la frustración
y del aburrimiento
CPT, Driver Test:
atención concentrada
y resistencia vigilante
a la monotonía
Inhibición
(suppressing attention)
Cíngulo anterior, prefrontal
dorsolateral, hemisferio
derecho
Atención necesaria
para inhibir una respuesta
natural
Stroop, Go-no Go
WAIS-WISC: Weschler Adults Intelligence Scale-Weschler Intelligence Scale for Children; MCC-94 SAT: monitorización cognitiva computarizada-94 Selective Attention Test; CPT-RT: Continous Performance Test-Reaction Time.
gilancia es la que permite sostener la atención para realizar una tarea durante un período prolongado. La evaluación a través
del Continous Performance Test (CPT) o
test de ejecución continua es uno de los
más difundidos.
9. La inhibición de respuestas automáticas o
naturales, como las necesarias para llevar a
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cabo la prueba ‘color-palabra’ del test
Stroop. En esta tarea se debe inhibir la respuesta facilitada por la lectura de una palabra, para permitir responder con el nombre
del color con que se ha escrito la misma.
Ello responde a la selección de un estímulo
con doble entrada de procesamiento, en
donde una de las entradas es inhibida para
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dar paso al desarrollo de la otra. Este mecanismo también se denomina control de interferencia [4].
Según Posner y Petersen [24] (Tabla II), la atención se puede describir como una función cerebral regulada por tres sistemas neurofuncionales entrelazados:
– Sistema de alerta o arousal
– Sistema de atención posterior o perceptiva
– Sistema de atención anterior o supervisora.
El primer sistema equivale al que Mesulam
denomina atención matriz; dicho sistema regula la capacidad de información global y suministra la atención tónica o primaria [2].
El segundo sistema permite orientarnos y
localizar los estímulos, es decir, ser selectivos
con la información principal. Este sistema se
denomina atencional posterior y de él depende
la integridad de los tipos clínicos de atención
de desplazamiento, la atención selectiva espacial o búsqueda visual, y la atención serial (tareas de cancelación).
El tercer sistema, el atencional anterior,
equivale al vector de atención de Mesulam y
regula la dirección y el objetivo de la atención
dentro de los espacios conductuales relevantes. De él depende la integridad de los tipos
clínicos de atención dividida, la atención de
preparación, la inhibición y la atención selectiva a propiedades del objeto (color, forma y
movimiento) [2].
EVALUACIÓN
La exploración del sistema prefrontal incluye
necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas. Estas funciones son el conjunto de habilidades cognitivas necesarias para realizar
tareas como la planificación secuencial de actividades, la programación, la corrección de
acuerdo a un plan, la anticipación de eventos,
la autorregulación a través de los mecanismos
de monitorización pre, per y posfuncionales,
la flexibilidad cognitiva y la ponderación del
tiempo y el espacio, entre otros [26].
El período de mayor desarrollo de las funciones ejecutivas se realiza entre los 6 y los
8 años [27]. Así, se adquiere la capacidad de
autorregular el comportamiento y la conducta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar
eventos.
Según Luria [28], el disturbio en la organización del acto intelectual que alcanza a pacientes con síndrome frontal demuestra ser particularmente distinto del proceso normal. Estos pacientes no someten las condiciones del
problema a un análisis preliminar y no confrontan sus partes separadas, motivo por el cual,
como regla, los afectados sólo toman fragmentos al azar de las condiciones y empiezan a
realizar operaciones lógicas parciales sin intentar formular una estrategia general y sin
confrontar su operación con otros elementos
de las condiciones del problema; ninguno de
ellos enfrenta el resultado obtenido con la condición inicial o el modelo propuesto.
En ausencia de un adecuado control mental, las acciones no se reorientarían según las
experiencias pasadas o según lo verbalizado
en un momento dado.
Esta misma disociación entre el lenguaje
y la acción se manifiesta en la dificultad para
inhibir una respuesta ante un estímulo y emitirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre [28]
señalaban como falta de reorientación a la acción. La capacidad de responder adecuadamente a diferentes consignas propuestas según la demanda se denomina flexibilidad
cognitiva.
El funcionamiento de los lóbulos frontales
se relaciona con los niveles más elevados de la
función cortical, entre los cuales se encuentran
los inherentes a la actividad intelectual, como
una conducta orientada a una meta y la planificación conductual autodirigida.
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CONCEPTO DE BATERÍA
NEUROPSICOLÓGICA
De acuerdo con Salamero [29], las baterías
neuropsicológicas tienen actualmente un campo de utilización muy amplio que incluye,
además del estudio y detección de lesiones
cerebrales, el análisis de los trastornos psicopatológicos y de los aspectos evolutivos de la
infancia y el envejecimiento normal. El objetivo de una batería neuropsicológica es reunir
un conjunto de pruebas sensibles a los efectos
que producen las lesiones y/o disfunciones
cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una
batería neuropsicológica es un procedimiento
para obtener un conjunto homogéneo de información con elevado poder explicativo, aunque
necesariamente no sea exhaustivo: permite la
comparación entre individuos y grupos, pero
deja la posibilidad de complementarla por el
análisis de las características individuales de
cada paciente.
BATERÍAS NEUROPSICOLÓGICAS
COMPUTARIZADAS
La relevancia de los lóbulos frontales adquiere
un valor primordial en los trastornos del neurodesarrollo infantil [30-32].
Algunos de los tests que miden las funciones del lóbulo frontal, como el Wisconsin Card
Sorting Test, el test con tareas Go-no Go y el
test de interferencia de Stroop, pueden realizarse ya entre los 9 y los 13 años con una respuesta similar a la de los adultos, previa consideración madurativa [4,33-36].
La atención es un concepto complejo y dinámico derivado de la interrelación de diferentes sistemas neuroanatómicos. El compromiso
de las habilidades atencionales puede explicarse por varias teorías. Uno de los razonamientos surge de vincular el trastorno de la
atención sostenida con la impulsividad y la
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conducta hiperactiva; y otro es el relacionado
con el compromiso de la atención selectiva
[4,37]. Esta distinción permite reconocer el
compromiso de dos sistemas que provocarán
sintomatología clínica diferente y, de esta forma, reconocer la presencia de subtipos atencionales. Así, por ejemplo, es posible encontrar un primer grupo con trastorno de la atención, impulsividad y desinhibición, y un
segundo grupo con reacciones lentas y estado
de confusión y/o inatención de los eventos que
le competen (no tienen impulsividad ni desinhibición). Ambos grupos coinciden con la siguiente sintomatología: problemas para finalizar las tareas, completar tareas, concentrarse,
desatentos, incapacidad para seguir tareas dirigidas, deterioro en el aprendizaje escolar y
fracasos [38].
La memoria de trabajo y el control motor
son también funciones ejecutivas y se evalúan
con el CPT. Parece que existe suficiente evidencia para relacionar al área 46 (corteza dorsolateral frontal) con la memoria de trabajo.
Este área posee proyecciones recíprocas con la
corteza parietal de asociación (área 7), las áreas
corticales para las habilidades de procesamiento
mnésico visuoespacial y auditivo, y la corteza
encargada de la organización de actividades
cognitivas complejas.
La corteza prefrontal también regula la conducta motora a través de sus proyecciones hacia el núcleo caudado y la corteza premotora.
A través de su relación con el hipotálamo y la
amígdala se encarga del procesamiento de la
conducta afectiva.
Clínicamente, la memoria de trabajo es necesaria para un amplio espectro de aprendizajes escolares, que involucran tareas cognitivas,
académicas y lingüísticas [39,40].
A continuación, se describen brevemente
las baterías neuropsicológicas empleadas en la
evaluación de pacientes con trastornos neuropsiquiátricos infantiles y juveniles.
1. Neuropsychologische Testbatterie RothenREV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124
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berger. W. Woerner y F. Stratmann. Institut
für Seelische Gesundheit. Ruprecht-KarlsUniversitat Heidelberg. Mannheim, 1987.
Se trata de una batería de tests neuropsicológicos computarizados para la evaluación
del lóbulo frontal.
2. Neuropsychologische Testbatterie zur Erfassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Peter Zimmermann y Bruno Fimm. Psychologische Institut der Universitat. Freiburg,
1989. Es una batería de test neuropsicológicos computarizados para la evaluación
de los déficit atencionales.
3. STIM-Neuropsychological Test Batery by
Neuroscan’90. Es una batería neuropsicológica computarizada para niños y adultos.
4. Monitorización cognitiva computarizada
(MCC). M.C. Etchepareborda y Comas,
1993. Monitorización cognitiva computarizada para la evaluación de las funciones cerebrales superiores. Módulos: atención (CPT
–test de atención sostenida–, SAT –test de
atención selectiva–, RT –tiempo de reacción);
cognición (COG –flexibilidad cognitiva–,
Wisconsin Card Sorting Test); interferencia
(STB –test de interferencia color/palabra–,
Stroop Test modificado para ordenador).
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA
EMPLEADA EN NUESTRO
LABORATORIO LAFUN
Atención
Tiempos de reacción: monomodales (visual y
auditivo) y global.
– Atención selectiva
– Atención sostenida
– Atención concentrada y resistencia vigilante a la monotonía.
Memoria
Memoria inmediata verbal o memoria de números (retención de dígitos). Se observa el span
o número de elementos que una persona puede
mantener simultáneamente en su foco de
atención.
Memoria inmediata no verbal. Memoria de
objetos: recordar los elementos presentados en
una lámina y marcarlos en una hoja de evaluación.
Memoria verbal a corto plazo. Memoria de
textos: la prueba consiste en el recuerdo inmediato de dos párrafos. A diferencia de la repetición de dígitos, éste implica la elaboración
semántica del material percibido.
Memoria secuencial verbal. Memoria de
colores: se determina por el número de los
nombres de colores evocados, tras presentarlos de forma secuencial.
Los tests que estudian la memoria retrógrada, por ejemplo aquellos que evalúan información pública, requieren una actualización permanente [3] y su empleo muestra una restricción regional.
FORMACIÓN DE CONCEPTOS
El Wisconsin Card Sorting Test es uno de los
test más empleados para estudiar la conducta
de abstracción y la flexibilidad en el cambio de
estrategias cognitivas. La posibilidad de estudiar la tendencia a la perseveración hace de
este test un elemento de elección para distintos
grupos diagnósticos, ya que existe documentación suficiente para pacientes con lesiones
cerebrales, alcohólicos y esquizofrénicos.
Mecanismos inhibitorios neocorticales
Control de Espera. Imposibilidad de aguardar
situaciones de espera. Se evalúa a través de
diferentes tests. Los errores obtenidos se denominan errores de espera o bien respuestas precoces. Estos errores se desarrollan en una situación en la cual se aguarda un estímulo señal
determinado y la respuesta se obtiene antes de
la presentación del mismo (durante el intervalo interestímulo).
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Control de impulsos. El test de Rosvold o
CPT muestra errores de espera del estímulo-señal y errores de comisión, estos últimos
provocados por la respuesta de situaciones no
target (p. ej., situación target: O-X; situación
no target: O-H). Otro test mide la percepción
de la velocidad; se trata del test de velocidad de
anticipación y evalúa la respuesta de anticipación en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol.
Control de interferencia. Se emplea la
prueba color/palabra del test de interferencias de Stroop. Este test permite evaluar la
capacidad de individualizar una de las modalidades de estímulos que poseen al menos dos
modalidades diferenciadas. Estímulos de doble entrada: la prueba incluye lectura de palabras, nominación de barras de colores y, finalmente, la nominación del color de edición
de palabras (nombres de los colores: rojo, verde, azul y negro).
Motricidad
Driver-Test
Es una evaluación de la coordinación visuomotriz a través de un sistema computarizado
que incluye las siguientes pruebas:
Velocidad de anticipación. El objetivo de
esta prueba es evaluar las posibles desviaciones perceptivas que tenga un sujeto de la velocidad; es decir, su correcta percepción de un
fenómeno físico como es la velocidad, a través
de una respuesta de anticipación en la que el
sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol
para no precipitar su respuesta.
Test de coordinación visuomotriz bimanual.
El objetivo de esta prueba es evaluar la coordinación visuo-perceptivo-motriz del sujeto en
ambas manos simultáneamente. Ello implica
la capacidad del sujeto para llevar de forma
simultánea el control de una tarea diferente en
cada mano y de forma independiente, es decir,
procurando que las acciones realizadas con una
mano no influyan sobre la otra.
Test de reacción múltiple con output motor. El objetivo es evaluar el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas correctamente, a través del empleo de un polirreactígrafo computarizado.
Atención concentrada y resistencia vigilante a la monotonía. Evaluación de las respuestas
correctas en un test simple, repetitivo, con
output motor de cuatro miembros y con estímulos bimodales: visuales y auditivos.
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SUSTRATO BIOLÓGICO
Y EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN
SUSTRATO BIOLÓGICO
E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
Resumen. La intrincada red neurobiológica de los
lóbulos frontales y de sus conexiones subcorticales,
que interviene en la atención, permite contar con un
estado de alerta basal, focalizar y sostener durante
períodos prolongados la misma, seleccionar el
estímulo-señal deseado y analizar sus componentes,
así como poder ejercer simultáneamente procesos de
input-output y de performance. El reconocimiento de
los diversos sistemas atencionales permitirá individualizar las distintas funciones atencionales y conse-
Resumo. A intrincada rede neurobiológica dos lóbulos dianteiros e de suas conexões subcorticales
que intervem na atenção permite ter um estado de
alerta basal, focalizar e sustentar durante períodos
prolongados o mesmo, selecionar o estímulo-sinal
desejado e analisar seus componentes, como também ser capaz de exercer processos de input-output
simultaneamente e de desempenho. O reconhecimento dos diversos sistemas atencionales permitirá individualizar os diferentes exercícios de atenção e
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guir así un mejor entendimiento de la clínica y terapéutica de la atención. Las distintas baterías neuropsicológicas estudian no sólo la producción final de
una habilidad, sino también la forma en que se logra
el resultado. Los análisis cualitativos y cuantitativos
del tipo de errores que comete cada probando permitirán reconocer el perfil neurocognitivo atencional.
[REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] [http://
www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Palabras clave. Atención selectiva. Atención sostenida. Control de interferencia. Estado de alerta. Lóbulo frontal. Sustrato biológico de la atención.
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adquirir um melhor entendimento da clínica e terapia da atenção deste modo. As diferentes provas
neuropsicológicas não só estuda a produção final de
uma habilidade, mas também a forma em que o resultado é alcançado. As análises qualitativas e quantitativas do tipo de erros que fazem para cada provando permitirão reconhecer o perfil neurocognitivo de
atenção. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
[http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
Palavras chave. Atenção contínua. Atenção seletiva. Controle de interferência. Estado de alerta.
Lóbulo dianteiro. Sustrato biológico da atenção.
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