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Cirugía de cristalino transparente (con lentes
difractivas) en emétropes présbitas
Luis Fernández-Vega, José F. Alfonso, Robert Montés-Micó
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
Una posible indicación del implante de una lente multifocal es la cirugía de cristalino transparente con el fin de corregir la ametropía y la presbicia a la vez.
En este capítulo mostraremos un estudio realizado sobre ojos
emétropes con esta cirugía implantando una lente AcrySof ReSTOR. Con el fin de valorar la técnica y sus resultados se mostrarán
los índices de seguridad, eficacia, predictibilidad y estabilidad tras
6 meses del implante, así como las consideraciones pre y post-quirúrgicas y la elección de la potencia de la lente a implantar.
La extracción del cristalino transparente y su reemplazo
por una lente multifocal o acomodativa con el fin de eliminar
el error refractivo y la presbicia está siendo considerada
como una nueva modalidad de cirugía refractiva. Combinar dicha extracción con el implante de una lente multifocal o acomodativa consigue eliminar el error refractivo y la presbicia,
mientras que simultáneamente elimina la necesidad de una
cirugía de catarata en el futuro.
Hasta la actualidad se han publicado tres estudios que
muestran que la cirugía de cristalino transparente con implante de lente multifocal es una modalidad de cirugía refractiva segura1-3. Packer2 mostró excelentes resultados visuales en una
pequeña muestra de 68 ojos con implante de lente multifocal
refractiva Array. Dick3 también concluyó que la cirugía de cristalino transparente con implante de la lente Array en 24 ojos miopes y 26 ojos hipermétropes es una cirugía segura, efectiva y
predecible en la corrección de la ametropía y la presbicia.
Tal y como indicó Dick3, el creciente interés en cirugía refractiva junto con la relativa simplicidad y eficacia de esta técnica quirúrgica explica la continua popularidad de la misma.
El último estudio lo hemos realizado nosotros valorando una
muestra de 224 ojos de 112 pacientes sometidos al implante binocular de la lente AcrySof ReSTOR para la corrección de
la miopía y la hipermetropía junto con la presbicia1. Nosotros
hemos mostrado que dicho tal cirugía con el implante mencionado es un método efectivo y seguro tanto para la corrección tanto de la presbicia como del error refractivo. Los índices de eficacia y seguridad en lejos fueron comparables entre
ojos miopes e hipermétropes, aunque en cerca, ambos índices fueron mejores para ojos hipermétropes.
En el presente capítulo vamos a mostrar los resultados
obtenidos al evaluar la técnica de cristalino transparente con
implante bilateral en saco capsular de la lente Alcon AcrySof
ReSTOR en ojos emétropes.
Se han analizado prospectivamente 46 ojos de 23 pacientes sometidos al implante binocular de la lente AcrySof
ReSTOR (modelo SN60D3) para la corrección de la presbicia.
El criterio de inclusión consideraba a pacientes con edades
entre 50 y 65 años de edad y el deseo de no llevar gafas o lentes de contacto para visión de lejos y cerca. Los pacientes debían presentar un error refractivo comprendido entre ±0,50 D. El criterio de exclusión consideró la presencia de cataratas, agudeza
visual de lejos con la mejor corrección menor de 0,8 (escala decimal) en cualquier ojo, astigmatismo preoperatorio mayor de 1,5 D,
historia ocular de glaucoma o desprendimiento de retina, enfermedades corneales, cirugía intraocular o corneal previa, iris anormal,
deformación de pupila, degeneración macular o retinopatía, enfermedades neurooftálmicas e historia de inflamación ocular previa.
Todas las cirugías se llevaron a cabo mediante facoemulsificación con el sistema Infiniti (Alcon, EEUU) con anestesia
tópica y una incisión corneal de 2,8-3,2 mm. Las cirugías se
realizaron en ambos ojos en un periodo máximo entre ambas
de dos semanas. La lente se implantó en el saco capsular.
En todos los casos se siguió la Declaración de Helsinki
para la realización de las pruebas en este estudio. Todos los
pacientes firmaron un consentimiento informado sobre la naturaleza y las posibles consecuencias de la cirugía a someterse.
Las pruebas realizadas en todas las visitas incluyeron: refracción manifiesta y ciclopléjica, queratometría, biomicroscopía con lámpara de hendidura, tonometría de aplanación de
Goldmann y oftalmoscopía binocular indirecta. La longitud
axial y el tamaño de la cámara anterior se midieron con el biómetro Zeiss Humphrey IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Inc).
Se utilizó la fórmula SRK/T para calcular la potencia refractiva de la lente teniendo la emetropía como el estado refractivo objetivo tras el implante.
Se obtuvieron las agudezas monoculares y binoculares
de lejos sin corrección de lejos, de lejos con corrección de lejos, de cerca sin corrección de lejos y de cerca con la mejor
corrección de lejos antes y tras la cirugía a 6 m y 33 cm en
todos los pacientes. Los pacientes fueron evaluados antes y
tras 1 día, 1 semana y 1, 3 y 6 meses de la cirugía. Los resultados de las medidas que se presentan a continuación se
llevaron a cabo a los 6 meses por un técnico (óptico clínico)
sin conocimiento del objetivo del estudio.
El análisis se llevó a cabo mediante el software SPSS
para Windows versión 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). La norma-
1562
142. CIRUGÍA DE CRISTALINO TRANSPARENTE (CON LENTES DIFRACTIVAS) EN EMÉTROPES PRÉSBITAS
lidad de la muestra se valoró con el test Shapiro-Wilk test, y
con el t-test se compararon los resultados antes y después
de la cirugía. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor P < 0,01.
RESULTADOS
Se evaluaron 23 pacientes en este estudio. Las características demográficas aparecen en la Tabla I. Un total de 46
ojos recibieron la lente AcrySof ReSTOR Natural (Fig. 1). El valor esfero-equivalente promedio preoperatorio fue de
–0,04 ± 0,14. La edad promedio fue de 53,8 ± 3,1 años (rango desde los 50 a 60 años). La longitud axial promedio fue
de 23,22 ± 0,73 mm (rango desde 22,41 a 24,33 mm).
A los 6 meses tras la cirugía, ninguno de los ojos examinados perdió dos o más líneas de la mejor agudeza visual corregida
(Fig. 2). Se observó que 5 ojos perdieron una línea, 24 no cambiaron tras la cirugía, 14 ganaron una línea, y 3 ganaron dos líneas.
El ratio de seguridad (ratio de mejor agudeza visual corregida postoperatoria versus preoperatoria) a los 6 meses fue de 1,03.
La agudeza visual sin corrección mejoró en el 100% de
los pacientes (Fig. 3). A los 6 meses, la agudeza visual sin corrección promedio fue de 0,95 ± 0,09. La mejor agudeza visual con corrección cambió de 0,95 ± 0,13 antes de la intervención a 0,95 ± 0,12 a los 6 meses. El índice de eficacia
(agudeza visual sin corrección promedio postoperatoria/mejor agudeza visual con corrección promedio preoperatoria) a
los 6 meses fue de 1,00. Se calculó la desviación del equivalente esférico alcanzado con respecto al esperado. A los 6
meses, todos los ojos presentaban un equivalente esférico
dentro de 0,50 D de la refracción deseada. El valor promedio
del equivalente esférico tras la cirugía fue de +0,14 ± 0,22 D.
En relación a la estabilidad, el cambio del equivalente esférico promedio entre 1 y 3 meses tras la cirugía fue de 0,08 D
y el cambio total a los 6 meses fue de 0,11 D.
Tabla I. Características de los pacientes evaluados
Ojos
Edad promedio (años) ± DE
Rango de edad (años)
Sexo (Hombre/Mujer)
Potencia LIO promedio (D) ± DE
Esfera preoperatoria promedio (D) ± DE
Rango de la esfera preoperatoria (D)
Cilindro preoperatorio promedio (D) ± DE
Rango del cilindro preoperatorio (D)
Longitud axial promedio (mm) ± DE
Rango de la longitud axial (mm)
LIO = lente intraocular; DE = desviación estándar.
46
53,8 ± 3,1
50 a 60
7/16
21,08 ± 1,54
0,04 ± 0,20
–0,25 a 0,25
–0,12 ± 0,13
–0,25 a 0,25
23,22 ± 0,73
22,41 a 24,33
Agudeza visual de cerca
La eficacia y seguridad en visión próxima se muestran en
las Figs. 4 y 5, respectivamente. A los 6 meses tras la cirugía, ninguno de los ojos evaluados perdió más de dos líneas
de mejor agudeza visual corregida (Fig. 3). Un ojo perdió dos
líneas, 3 ojos perdieron 1 línea, 34 no cambiaron y 8 ganaron
una línea de mejor agudeza visual con corrección. El índice de
eficacia a los 6 meses fue de 1,01. La mejor agudeza visual
corregida para cerca se mantuvo en un nivel similar tras la cirugía (Fig. 5). A los 6 meses, la agudeza visual no corregida
promedio fue de 0,95 ± 0,07. La visión corregida cambió de
0,92 ± 0,09 antes de la intervención a 0,99 ± 0,09 a los 6
meses. El índice de eficacia (agudeza visual no corregida promedio postoperatoria/agudeza visual corregida promedio preoperatoria) a los 6 meses fue de 1,03.
100
Proporción de pacientes (%)
Agudeza visual de lejos y resultados refractivos
Fig. 1. Lente intraocular AcrySof ReSTOR (modelo SN60D3). Vista
frontal y lateral del diseño mostrando diámetros óptico y total y espesores central y periférico (valores en mm).
90
80
70
60
52,2
50
40
30,4
30
20
10,9
6,5
10
0
pérdida > 2
pérdida 2
pérdida 1
sin cambio
ganancia 1
ganancia 2
ganancia > 2
Cambios de BCVA ( lineas )
Fig. 2. Cambios en la agudeza visual de lejos con la mejor corrección
(BCVA). Se presentan los resultados a los 6 meses tras la extracción del
cristalino e implante de la lente intraocular AcrySof ReSTOR Natural (seguridad).
1563
VII. CIRUGÍA DEL CRISTALINO TRANSPARENTE
1,20
1,00
1,00
Agudeza Visual Decimal
Agudeza Visual Decimal
1,20
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
UCVA Pre
UCVA 3meses
UCVA 6meses
BCVA Pre
BCVA 3meses
BCVA 6meses
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Pre-BCNVA
Tiempo
UCNVA 3meses
UCNVA 6meses
BCNVA 3meses
BCNVA 6meses
Fig. 3. Agudeza visual sin corrección (UCVA) y con la mejor corrección de (BCVA). Se presenta esta información correspondiente a los valores preoperatorios y los registrados a los 3 y 6 meses de la cirugía de
extracción del cristalino e implante de la lente intraocular AcrySof ReSTOR Natural (eficacia).
Fig. 5. Agudeza visual de cerca sin corrección (UCNVA) y con la mejor corrección de (BCNVA). Se presenta esta información correspondiente a los valores preoperatorios y los registrados a los 3 y 6 meses
de la cirugía de extracción del cristalino e implante de la lente intraocular AcrySof ReSTOR Natural (eficacia).
No se encontraron complicaciones durante ni tras la cirugía tales como edema corneal persistente, bloqueo pupilar,
desprendimiento de retina o endoftalmitis. Destacar que no
tuvo que realizarse ninguna capsulotomía Nd:YAG durante el
tiempo de seguimiento postoperatorio.
pes con el fin de reemplazar su cristalino por una lente multifocal que solucione la presbicia proporcionando pseudoacomodación, manteniendo la emetropía tras la intervención.
El objetivo de este estudio ha sido valorar los resultados visual encontrados en pacientes emétropes antes y tras la cirugía de cristalino transparente con implante de lente multifocal.
DISCUSIÓN
Resultados visuales
El desarrollo de nuevos avances en la cirugía de la catarata, tanto en el instrumental quirúrgico como en el diseño de
las lentes, ha propiciado que el desarrollo de esta especialidad se popularice.
Probablemente, la aplicación más extrema de la cirugía
de cristalino transparente sea considerar pacientes emétro-
Proporción de pacientes (%)
100
90
80
73,9
70
60
50
40
30
17,4
20
10
2,2
6,5
0
pérdida > 2
pérdida 2
pérdida 1
sin cambio
ganancia 1
ganancia 2
ganancia > 2
Cambios de BCNVA (l íneas)
Fig. 4. Cambios en la agudeza visual de cerca con la mejor corrección de lejos (BCNVA). Se presentan los datos a 6 meses tras la extracción del cristalino e implante de la lente intraocular AcrySof ReSTOR Natural (seguridad).
1564
Hemos obtenido unos resultados visuales satisfactorios
en relación al índice de seguridad (1,03), con la mayoría de los
ojos manteniendo su mejor agudeza visual corregida y algunos
ganando varias líneas (Fig. 2). Ningún pacientes perdió 2 o
más líneas de mejor agudeza visual corregida durante el seguimiento realizado. Sólo 5 ojos perdieron 1 línea. Sobre un 52%
de los ojos mantuvieron su mejor agudeza visual corregida y
sobre un 37% de ojos ganaron 1 o más líneas. Nuestro estudio muestra una mejoría en la visión no corregida tras la cirugía con el 100% de los ojos con visión no corregida mejor de
20/25 a los 6 meses (Fig. 3; P < 0,01). El índice de eficacia
fue de 1,00 y la predictibilidad fue también buena, con el
100% de los ojos dentro del rango de 0,5 D en el equivalente
esférico. Todos los ojos presentaron un equivalente esférico
postoperatorio cercano a la emetropía (+0,14 ± 0,22 D). En
términos de estabilidad, nuestro estudio muestra un valor de
equivalente esférico bastante estable durante el postoperatorio, con un cambio de 0,11 D. En visión próxima, ninguno de
los ojos examinados perdió más de 2 líneas de su mejor agudeza visual corregida (Fig. 4) y sobre un 9% de los ojos perdieron 1 ó 2 líneas. Sin embargo, sobre un 74% de los ojos no
cambiaron su mejor agudeza visual corregida tras la cirugía y
un 17% ganaron 1 ó 2 líneas. Los índices de seguridad y eficacia fueron bueno, 1,01 y 1,03, respectivamente. En general,
la agudeza visual en cerca fue de 1,0.
142. CIRUGÍA DE CRISTALINO TRANSPARENTE (CON LENTES DIFRACTIVAS) EN EMÉTROPES PRÉSBITAS
No se pudo llevar a cabo ninguna comparativa con estudios de cristalino transparente en ojos emétropes dado que no
existen estudios publicados con emétropes. Sin embargo,
existe un estudio anterior realizado por nosotros en ojos miopes e hipermétropes con implante de la lente AcrySof ReSTOR
Natural1. En este estudio encontramos valores similares en
los índices de seguridad y eficacia en miopes (equivalente esférico: –6,01 ± 2,71 D) e hipermétropes (equivalente esférico:
+3,86 ± 2,52 D), 1,05 y 1,02, y 0,97 y 0,96, respectivamente. En relación a la predictibilidad, el 90,9% de los ojos miopes y el 88,6% de los ojos hipermétropes estaban dentro del
rango de ±0,50 D del equivalente esférico objetivo. El presente estudio revela un 100% de ojos dentro de este rango de
cambio refractivo. En visión próxima, los índices de seguridad
y eficacia fueron también comparables: 1,05 y 1,11, y 1,03 y
1,10 para ojos miopes e hipermétropes, respectivamente. La
predictibilidad en ojos miopes e hipermétropes es el índice
que varia en relación al resultado encontrado en ojos emétropes. En términos de porcentaje, sobre un 10% de los ojos
mostraron un equivalente esférico de ±0,50 D del cambio refractivo objetivo. En todos los casos, miopes, hipermétropes y
emétropes, la refracción objetivo fue la emetropía. Debemos
considerar que las longitudes axiales extremas, bien largas o
cortas, en ojos miopes e hipermétropes, dificultan su medida
precisa y consecuentemente la elección adecuada de la potencia de la lente. Por ello, el mayor porcentaje de errores refractivos residuales pueden esperarse en estos casos4-6.
Consideraciones quirúrgicas y postoperatorias
Hay que considerar dos puntos en este tipo de cirugía: 1)
El riesgo de desprendimiento de retina; y 2) La pérdida de la
acomodación. Se ha demostrado que existe un riesgo tardío
de desprendimiento de retina en miopes altos7-9. Horgan9, recientemente, ha encontrado un 3,2% de desprendimientos de
retina en 62 ojos miopes tras un periodo de valoración de 11
años, dándose siempre entre el periodo de 2-5 meses tras la
cirugía. Indican que la capsulotomía Nd:YAG se llevó a cabo
en un 61% de pacientes y no presentó riesgo de desprendimiento de retina.
Tal y como hemos mostrado, la cirugía de cristalino transparente con implante de lente multifocal resulta en una rápida y predecible mejora de la agudeza visual no corregida de
lejos y cerca en pacientes miopes e hipermétropes1. Ningún
ojo perdió visión como resultado de un desprendimiento de
retina y no se practicó ninguna capsulotomía Nd:YAG durante
el período de examen de 6 meses. Hay que considerar que la
valoración de esta cirugía a largo plazo es imperativa con el
fin de controlar y tratar cualquier complicación a nivel retiniano. La eficacia del implante de lentes multifocales en la mejora de la calidad de visión de los pacientes se ha mostrado
en numerosos estudios previos10,11. Las diferencias encontradas en los tipos de lentes provienen de las diferencias de
diseño de cada lente. Nuestro estudio muestra buenos resul-
tados tanto en visión de lejos como de cerca: 100% de los
ojos alcanzaron una agudeza visual no corregida de 20/25 y
J1 o mejor. La agudeza visual no corregida para cerca promedio fue de 0,95 ± 0,07.
Selección de la potencia de la lente intraocular
Una de las principales medidas previas a la hora de realizar la cirugía es la obtención de una precisa biometría para el
cálculo correcto de la potencia de la lente. Tanto la queratometría, la medida de la cámara anterior, espesor del cristalino
como la longitud axial deben llevarse a cabo lo más exactas
posibles. En pacientes con alta ametropía, la medida de la longitud axial es difícil de medir y por lo tanto la selección de la
potencia debe llevarse a cabo de manera cuidadosa. En un estudio previo con ojos miopes e hipermétropes, se eligió la fórmula SRK/T para ojos miopes dado que se ha mostrado precisa en ojos con mayor longitud axial12 y la fórmula Holladay II
en ojos hipermétropes considerando que funciona mejor para
ojos cortos (sobre 22 mm) que la fórmula SRK/T13. Nuestra
elección de potencia fue bastante precisa dado los resultados
obtenidos en el equivalente esférico: +0,14 ± 0,22 D.
CONCLUSIONES
En conclusión, la cirugía de cristalino transparente con
implante de la lente AcrySof ReSTOR Natural en ojos emétropes proporciona unos resultados refractivos estables con
buena visión tanto de lejos como de cerca.
Sin embargo, hay que considerar que los pacientes deben
estar informados que pueden aparecer errores refractivos residuales tras la cirugía, aunque son más frecuentes en ojos
con ametropías altas y no emétropes. Si fuese el caso, procedimientos secundarios de retoque con láser excimer a nivel
corneal pueden llevarse a cabo para eliminar cualquier error
refractivo residual que reduzca el rendimiento visual que pueda proporcionar la lente multifocal.
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