solicitud para copias certificadas de actas

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Tel: 408.885-2010
Pagina de internet:
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http://www.sccphd.org/vitalrecords/
www.sccphd.org/vitalrecords/
Horario de Oficina: Lunes a Viernes 9:00 am – 4:00
pm
Vital Records Office
976 Lenzen Ave Suite 1300
San Jose, CA 95126
SOLICITUD PARA COPIAS CERTIFICADAS DE ACTAS DE
NACIMIENTO O DEFUNCIÓN (PARA EL TRÁMITE POR CORREO)
Favor de leer las instrucciones en la página 3
SECCION A
DOCUMENTO SOLICITADO
Cantidad
PRECIO
TOTAL
Certificado de Nacimiento
x $19.00
=$
Efectivo
Certificado de Defunsión
x $12.00
=$
Cheque #_________
Certificado de bebe No Nato
x $9.00
=$
Money Order
Certificado de Defunción (feto)
x $9.00
=$
TOTAL ENCLOSED
METODO DE PAGO
$
SECCIÓN B
Indique el tipo de copia :
‰
‰
Copia Certificada sin restricciones
Copia Certificada Informativa. Pase directamente
a la Sección C.
Para obtener una Copia Certificada, yo soy:
‰
Padre, madre o tutor legal del registrado.
‰
Persona con derecho a obtener el acta como resultado de una orden judicial, abogado, o agencia de adopciones autorizada que
busca obtener el acta de nacimiento a fin de cumplir con los requisitos del Código de Familia. Se requiere una copia certificada de la
documentación.
‰
Un representante encargado de velar por el cumplimiento de la ley o representante del gobierno local o estatal, quien se encuentra
realizando gestiones oficiales, se requiere documentación.
‰
Hijo(a), abuelo(a), nieto(a), hermano(a), cónyuge o pareja del registrado.
‰
Abogado representante del registrado o de su caudal hereditario, o cualquier persona o agencia autorizada por una corte o
designada por un tribunal para actuar en nombre del registrado o de su caudal hereditario. Se requiere una copia certificada de la
documentación.
‰
El representante o empleado de una funeraria quien solicita copias certificadas de un actas de defunción a nombre de su cliente.
SECCIÓN C
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (POR FAVOR LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE MOLDE)
Número Telefónico con Código de Área
Nombre de la Organización
Nombre y Apellido
Fecha del día del Hoy
Dirección – Número, Calle
Ciudad, Estado y Código
Postal
INFORMACIÓN SOBRE EL ACTA (POR FAVOR LLENE A MÁQUINA O CON LETRA DE MOLDE)
Nombre (de pila) del Niño(a) o Difunto(a)
Segundo nombre
Apellido (s)
Lugar de Nacimiento– (Nombre del Hospital o
lugar donde nació el bebe)
Si es Cert.de Defunción diga
la Ciudad de Fallecimiento
Nombre de Soltera de la Madre
Condado de Nacimiento o
Fallecimiento
Sexo
Fecha de Nacimiento o
Fallecimiento MES - DÍA - AÑO
Nombre del Padre/Primer-Padre
SOLO PARA USO OFICIAL
Local File Number
REV1/2011
ID Type
ID #
Staff Initial
Date Run
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SECCIÓN D
Esta sección sólo deberá ser llenada por personas autorizadas que solicitan una Copia Certificada de acta de nacimiento o defunción.
Las agencias funerarias, las autoridades policiales y judiciales, y los representantes gubernamentales están
exentos de cumplir con el requisito notarial.
DECLARACIÓN JURADA
Yo, __________________________________, juro bajo pena por perjurio y bajo las leyes del Estado de California, que
(Nombre del solicitante con letra de molde)
estoy legalmente autorizado(a), tal como lo establece el Código de Seguridad y Salud de California en la Sección 103526
(c), y que cubro los requisitos para recibir una copia certificada sin restricciones del acta de nacimiento o defunción de la
siguiente persona:
Nombre de la Persona que aparece en el Acta
Mi parentesco con la Persona que aparece en el Acta
Declaro bajo juramento _______ de ______________ del 2011, en
(Dia)
(Mes)
(Ciudad)
.
(Estado)
___________________________________________________
(Firma)
¡ALTO! Sólo debera firmar esta declaración jurada en presencia de un Notario
Público, y asegurarse de que sea autentificada mediante el Acta Notarial de
Reconocimiento que aparece a continuación.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ACTA NOTARIAL DE RECONOCIMIENTO
Estado de ____________________
Condado de ___________________
Con esta fecha _____________________
Ante mi (aquí escriba el nombre y titulo del oficial)_________________________________________________________________,
personalmente compareció y comprobó/comprobaron su identidad, con evidencia satisfactoria de ser la persona/personas
de quien el /los nombres aparece /n en este documento, y declaro/declararon ante mi que se encuentran en capacidad de
autorizar, o en el instrumento la persona o la entidad a favor de quien actua, ejecuta el instrumento.
Comprobó su identidad, con documento legal, ______________Numero:______________Expedido por:__________________
Certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que el precedente parrafo es verdadero y correcto.
DOY FE Y LEGALIDAD con mi firma y sello
(SELLO DEL NOTARIO)
______________________________________
FIRMA DEL NOTARIO
REV1/2011
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I
NSTRUCCIONES PARA EL TRÁMITE POR CORREO
A traves de Santa Clara County Public Health Department (Departamento de Salud Pública del Condado de
Santa Clara) se pueden obtener copias de las actas de nacimiento o defunción del presente año y del año
anterior. Después de ese tiempo, se pueden obtener copias en la oficina de Santa Clara County ClerkRecorder’s Office, ubicada en 70 West Hedding Street, San Jose, CA, 95110, por el mismo precio.
Si usted es parte de las fuerzas armadas o un veterano de guerra y necesita una copia certificada para
reclamar beneficios, ésta será emitida sin costo. Para obtener una copia póngase en contacto con Veterans
Services (Servicios para Veteranos), 68 Winchester Blvd, Santa Clara, CA 95050 por correo o llamando al
teléfono 408-553-6000.
SECCIÓN A:
Indique qué tipo de acta desea obtener. Prepárese a enviar $19 por cada Acta de
Nacimiento o $12 por cada Acta de Defunción. NOTA IMPORTANTE: Las formas
aceptadas de pago son: cheque personal, giro bancario o postal (el Giro Internacional se
aceptará únicamente en caso de solicitudes provenientes del extranjero), pagadero a
nombre de Vital Records Office (Registro Civil).
SECCIÓN B:
Indique si desea obtener una Copia Certificada sin restricciones o una Copia Informativa. Si
desea una Copia Certificada sin restricciones, deberá indicar su parentesco con la persona
cuyo nombre aparece en el formulario de solicitud, seleccionando de entre las opciones que
aparecen en la lista de la Página 1. En el caso de órdenes judiciales, poderes notariales, u
otros documentos legales que otorguen derechos de representación, se requiere una copia
certificada de la documentación. Si desea una Copia Informativa, puede proceder
directamente a la Sección C.
SECCIÓN C:
Llene la sección correspondiente a la Información del Solicitante incluyendo el Nombre de
la Organización (de ser aplicable), el Nombre y Apellido de la Persona que llena la Solicitud,
la Dirección a donde desea se le envíe(n) el (las) Acta(s) por correo, el Número Telefónico,
la Fecha del Día de Hoy, el Número de copias que está solicitando, y el Monto adjunto.
Llene la sección correspondiente a la Información sobre el Acta. NOTA IMPORTANTE: Si
la información proporcionada es incompleta o inexacta, puede ser que sea imposible
localizarla. Si no se encontrara el acta de nacimiento o defunción solicitada(s), la(s) tarifa(s)
pagada(s) será(n) retenida(s) por concepto de búsqueda, según lo exige la ley, y se emitirá
entonces un Acta de Inexistencia de Registro Público (Certificate of No Public Record).
SECCIÓN D:
Si está solicitando una Copia Certificada sin restricciones por correo, debera jurar bajo
pena por perjurio que usted está legalmente autorizado(a) para recibir dicha copia al firmar
la Declaración Jurada (en la SECCIÓN D en la Página 2) y en presencia de un Notario
Público. El Notario Público deberá entonces autentificar el Acta Notarial de
Reconocimiento (misma sección).
NOTA IMPORTANTE: En el caso de solicitar múltiples actas al mismo tiempo, sólo se
necesita una declaración jurada autentificada; sin embargo, la declaración jurada
deberá mencionar el nombre de cada una de las personas cuya acta de nacimiento o
de defunción desee obtener y su parentesco con dicha persona.
Las Agencias Funerarias, las autoridades policiales y judiciales, y los representantes
gubernamentales están exentos de cumplir con el requisito notarial y deberán usar
en lugar de esta forma, la SOLICITUD PARA LAS COMPRAS DE DOCUMENTOS
RELACIONADOS A DEFUNCION o la SOLICITUD DE TRÁMITE EN PERSONA.
ENVÍO POR
CORREO
REV1/2011
Envíe esta solicitud por correo con la(s) tarifa(s) y la documentación necesaria(s)
a Vital Records Office, 976 Lenzen Avenue, San Jose, CA 95126. El tiempo promedio para
procesar su solicitud por correo es de 1 a 3 semanas. Si desea adquirir su documento mas
rapido, haga su solicitud en persona acudiendo a nuestras oficinas en dias habiles de 9:00
am a 4:00 pm. (solicitudes en persona no requieren notarización).
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