UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA CÁTEDRA TALLER DE TRABAJO FINAL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “CONSECUENCIAS DEL DAÑO CEREBRAL POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN EL ÁMBITO PERSONAL Y FAMILIAR EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS” Estudio a realizarse en el Hospital Municipal de Urgencias de la Ciudad de Córdoba. Segundo semestre del año 2010 AUTORES: LLANES, JAVIER AUGUSTO RÍOS, NÉLIDA EVANGELINA ROLDÁN, HÉCTOR GABRIEL CÓRDOBA, DICIEMBRE DE 2009 Datos de los Autores. LLANES, JAVIER AUGUSTO: Enfermero recibido en el año 2008 en la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba. RÍOS, NÉLIDA EVANGELINA: Enfermera recibida en el año 2004 en el Instituto Superior de Cruz Roja Argentina, filiar Córdoba. Desde el año 2005, se desempeña en el Hospital Municipal de Urgencias. En la actualidad, en el Área de Emergencias. ROLDÁN, HÉCTOR GABRIEL: Enfermero recibido en el año 2005 en la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba. Desde el año 2005 se desempeña en el Hospital Municipal de Urgencias. En la actualidad, en el Servicio de Emergencias Médicas Prehospitalarias “107”. Agradecimientos. Expresamos nuestro más sincero reconocimiento y agradecimiento a la Lic. Mirta Piovano y a todo el cuerpo docente que la acompaña, por sus valiosos aportes y orientaciones en la realización del presente proyecto de investigación y por todo el tiempo extra dedicado al grupo. Su apoyo y confianza en nuestro trabajo y su capacidad para guiar nuestras ideas han sido un aporte invaluable, no solamente en el desarrollo de este proyecto, sino también en nuestra formación como investigadores. Las ideas propias, siempre enmarcadas en su orientación y rigurosidad, han sido la clave del buen trabajo que hemos realizado juntos, el cual no se puede concebir sin su siempre oportuna participación. Y por supuesto, a Dios y a nuestras familias nuestro más profundo y sentido agradecimiento, que sin su apoyo, colaboración e inspiración hubiera sido imposible llevar a cabo esta dura empresa. Prólogo El traumatismo craneoencefálico es producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo afectado. Puede conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. En el Hospital Municipal de Urgencias, con frecuencia, se observan disfunciones específicas en el comportamiento de los pacientes como resultado de algún tipo de traumatismo cerebral sufrido. La gravedad de estos comportamientos disfuncionales supera las consecuencias del daño psicopatológico en sí mismo, provocando alteraciones en el propio paciente y en el medio social en el que interacciona, principalmente en el entorno familiar. Las dificultades que se presentan por el daño cerebral, repercuten notablemente en las relaciones entre el sujeto y su medio, en parte por los comportamientos y las reacciones derivadas de su fácil irritabilidad. Ésta, a su vez, genera conductas agresivas y, simultáneamente, también da lugar a alteraciones en las relaciones familiares, repercutiendo estas últimas sobre el comportamiento, y cerrando así un ciclo en el que las dimensiones personales (física, cognitiva y comportamental) y familiares se condicionan de forma recíproca. El presente proyecto de investigación tiene como propósito conocer las consecuencias del daño cerebral por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar en pacientes de 18 a 25 años; para ello se plantea el problema en estudio, su justificación, marco teórico y objetivos. Se elabora también el diseño metodológico que ayudará a determinar esta problemática de estudio. Además, se incorpora el cronograma de actividades previstas para llevar a cabo el proyecto, presupuesto estimado, bibliografía y anexos. Índice CAPÍTULO I: El Problema en Estudio Planteo y Definición del Problema 1 Justificación del Problema 9 Marco Teórico 11 Definición Conceptual de la variable 24 Objetivos 25 CAPÍTULO II: Diseño Metodológico Tipo de Estudio 27 Definición Operacional de la variable en estudio 27 Universo 28 Fuente de información 28 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos 28 Plan de Recolección de Datos 29 Plan de Procesamiento de Datos 29 - Categorización de los datos 30 Plan de Presentación de Resultados 32 - Tablas y Gráficos 33 Plan de Análisis de Resultados 39 Presupuesto 39 Cronograma de Actividades 40 Bibliografía 41 Anexos 43 Capítulo I El Problema en Estudio Planteo y Definición del Problema en Estudio El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven. (1) Las personas con mayor riesgo son aquellas ubicadas en el rango de 18 a 25 años de edad y las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito, responsables por la mitad de los casos, seguido por caídas (12%), violencia (10%) y lesiones deportivas (10%). (2) Es importante tener en cuenta que las secuelas del traumatismo craneoencefálico pueden generar dificultades en diversas áreas del funcionamiento individual, incluyendo trabajo, actividades escolares, familiares, interpersonales y vacacionales. Por tanto, la responsabilidad del profesional de salud en general y de enfermería en particular en los servicios de urgencia y de cuidado crítico es enorme, pues el pronóstico y cuidado dependen, en gran medida, de las intervenciones instauradas en la fase aguda. El cuidado de enfermería a los pacientes neurológicamente comprometidos implica una valoración exhaustiva y una constante observación. Para evitar la lesión secundaria, es importante considerar principios fundamentales encaminados en la atención al paciente neurológico; estas lesiones aumentan la morbimortalidad en personas con compromiso del sistema nervioso. La calidad de vida de las personas con daño neurológico luego de un TCE, depende del tipo y localización de la lesión cerebral, la severidad inicial del trauma, la presencia de complicaciones en la fase aguda y la edad del paciente. (1) Yus Teruel S, Cidoncha Gallego M. Traumatismo Craneoencefálico (TCE). En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Manual de Medicina Intensiva. 2ª ed. Harcourt S.A. Madrid. 2000;34 (2) Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez M. Traumatismo craneoencefálico. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Samiuc. 2001;77-9 1 Para Ann Loverin (2000) la calidad de vida es “la experiencia y percepción subjetiva de la persona acerca de su propia vida”. (3) Cuanto más graves sean las lesiones que sufre el paciente, más graves serán las secuelas y más incierta su evolución. La evolución del paciente se ve afectada también por el alta hospitalaria ya que es experimentada como abandono y desprotección, como el final de un proceso, cuando en realidad es el comienzo de una nueva vida con discapacidad. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) en el año 2001 definió a la discapacidad como “cualquier restricción o carencia de capacidad de realizar una actividad de la misma forma que lo que se considera normal para un ser humano”. (4) Las características de la discapacidad son un factor muy importante en el proceso de afrontamiento, pues va a condicionar el sistema de respuestas no sólo emocionales sino también instrumentales para hacer frente a los déficits. Cuando una persona dentro del grupo familiar sufre algún tipo de daño neurológico, cambia radicalmente la forma de vida y el funcionamiento de la rutina de él mismo, y de todos los que lo rodean. Esta persona, a la que estábamos acostumbrados a no atender ni ayudar, pasa rápidamente a depender en todo o casi todo de lo que realizaba solo. Desde el Hospital Municipal de Urgencias, los pacientes que han sufrido daño neurológico a causa de un traumatismo craneoencefálico y que quedan con alguna discapacidad psicomotora, refieren sentirse distintos, con fuertes dolores de cabeza, con un estado permanente de sobresalto, con temor a nada en especial. Los familiares refieren que estos pacientes necesitan ayuda para ejecutar muchas actividades que antes realizaban solos. (3) Loverin A. La promoción del desarrollo humano en un continente en crisis. México: Universidad Autónoma de Aguascalientes. 2000;61 (4) Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. (CIF) OMS. 2001. En: www.sidar.org/recur/desdi/pau/cif.php 2 Se observa que experimentan en un primer momento, un sentimiento de pérdida o reducción de la capacidad de una parte de su cuerpo, con manifestaciones de temores, ira y distintos grados de dependencia. Por ello, el cuidado de enfermería a los pacientes con discapacidad debe ser holístico. Las metas de enfermería deben estar encaminadas a modificar la percepción que posee el paciente sobre sí mismo, logrando que éste experimente éxitos realistas. (5) En la fase de planeación es fundamental establecer cómo vive la experiencia la persona con discapacidad, cómo es la relación con otras situaciones que han vivido en el pasado y cómo se proyecta hacia el futuro. La enfermera debe establecer una relación de empatía. Los efectos psicosociales de la discapacidad en las personas deben ser tenidos en cuenta al planear el cuidado de enfermería. (6) La persona en situación de discapacidad y la enfermera deben establecer las prioridades de la atención y llegar a un consenso sobre el plan a seguir, identificando las redes de apoyo para lograrlo. Una vez que el paciente es dado de alta, y es enviado nuevamente a su casa, el personal de enfermería es el encargado de enseñar a los familiares a manejar al paciente, cómo debe estar acostado, cómo rotarlo en la cama, cómo sentarlo al borde de la misma, y cuando fuera posible, cómo sentarlo en alguna silla común, o de ruedas, frente a una mesa, para comenzar a trabajar en el contacto con elementos de la vida diaria, alimentos, o cualquier objeto que le sea familiar al paciente, siempre con ayuda. Deben realizarse las adaptaciones necesarias para que pueda circular dentro de la misma con la silla de ruedas (en el caso de que la utilizara), ya que lo más conveniente es que cada actividad sea realizada dentro del ambiente adecuado: por ejemplo, que coma en el comedor o en la (5) (6) Roy C, Heather A. Modelo de Adaptación de Callista Roy. Editorial Appleton y Lange. 1999;13 Carpenito JL. Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica, 9ª ed. 2003;150 3 cocina, en compañía del resto de la familia, comenzando a asistirlo desde atrás de manera tal que comience a experimentar con el uso de sus propias manos llevar la comida a su boca (si ya puede masticar y tragar solo), en el baño las distintas actividades de la higiene corporal, como el lavado de manos y cara, para incorporarlo nuevamente a la rutina, o hacer sus necesidades, etc. La irritabilidad y el comportamiento agresivo son algunas de las secuelas más directamente asociadas a las dificultades de adaptación posteriores al daño cerebral. Tanto en la etapa de rehabilitación hospitalaria como ambulatoria, generalmente los pacientes no suelen consultar espontáneamente por ayuda psicológica. Al inicio, sus principales motivaciones se centran en recuperar el movimiento de sus cuerpos y retomar su vida previa. Esto plantea un panorama particular respecto a la existencia inicial de un motivo de consulta psicológico. Sólo en la medida que transcurre el tiempo y la esperanza de restauración total se desvanece, los pacientes comienzan a tener noticia de que su cuerpo y mente funcionan de forma distinta, y que tales cambios pueden llegar a formar parte de su nuevo ser. Para otros, la conciencia de este cambio nunca llega, generando enormes dificultades para restituir o compensar las alteraciones cognitivas y conductuales. (7) De manera gradual, la mayoría de los pacientes, llega a aceptar su pérdida, comprende que su estilo de vida responde a la realidad de su problema, comienza a sentir satisfacción por lo que puede hacer, en lugar de derrota por lo que no puede hacer. La rehabilitación cobra importancia como determinante en el paciente y en su entorno familiar. Teniendo en cuenta lo descripto, es que surgen los siguientes interrogantes de (7) Winnicott D. La integración del yo en el desarrollo del niño. En: Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Estudios de una teoría del desarrollo emocional. Buenos Aires. Paidós. 2003;23-4 4 investigación: ¿Cuáles son las consecuencias en los pacientes con daño neurológico ocasionado por traumatismo craneoencefálico? ¿Qué consecuencias en el área cognitiva presentan estos pacientes? ¿Cuáles son las consecuencias físicas que presentan los pacientes? ¿Cómo se manifiestan las consecuencias del traumatismo craneoencefálico en el área comportamental? ¿Cuáles son los efectos en el ámbito de las actividades de su vida familiar? Buscando respuestas a estos interrogantes, se encontraron investigaciones sobre la lesión que produce un traumatismo craneoencefálico como la realizada por Quintanal Cordero N y otros (2006) (8) la cual describe que la mayoría de los casos de esta lesión se produce por accidentes de tránsito en personas entre 18 y 35 años de edad; un estudio de casos sobre el traumatismo craneoencefálico, tuvo por objetivo determinar la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en pacientes que ingresaron con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico, llegando a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería. (9) No se encontraron investigaciones sobre las consecuencias que acarrean las personas tras sufrir un daño neurológico. (8) Quintanal Cordero N, Morán A, Tápanes Domínguez A, Rodríguez N, Cañizares Marrero C, Prince López J. Traumatismo craneoencefálico: estudio de 5 años. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Revista Cubana Medicina Militar. La Habana, Cuba. 2006;35(2) (9) Isea E. Estudio de Caso: Traumatismo Craneoencefálico. Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”. Ministerio de Educación Superior. República Bolivariana de Venezuela. 2005. 5 Kehle TJ y otros (2006) (10) señalan que los efectos conductuales del traumatismo cerebral y los trastornos del comportamiento parecen mostrar una serie de alteraciones comportamentales comunes: problemas de atención, distracción y dificultad para concentrarse, comportamiento hiperactivo, baja motivación, fácil irascibilidad, desinterés generalizado, comportamiento agresivo, conductas de ansiedad. Estas dificultades repercuten notablemente en las relaciones entre el sujeto y su medio, en parte por los comportamientos y las reacciones derivadas de su fácil irritabilidad. Ésta, a su vez, genera comportamientos agresivos y, simultáneamente, también da lugar a alteraciones en las relaciones sociales, lo que puede provocar un empeoramiento de los trastornos y disfunciones de carácter cognitivo, repercutiendo estas últimas sobre el comportamiento, y cerrando así un ciclo en el que las dimensiones cognitiva y comportamental se condicionan de forma recíproca. La familia es un elemento clave en el proceso terapéutico, sobre todo una vez finalizada la intervención médica inicial. En estos momentos son fundamentales los recursos y las estrategias que desarrolle y aplique la familia para hacer frente a los cuidados, atenciones, cambios en los hábitos y comportamientos de un miembro de la misma. Algunos trastornos afectivos, como las depresiones y el descenso de la autoestima, pueden dificultar los procesos adaptativos del sujeto y su medio; y algunas alteraciones cognitivas (principalmente las asociadas a la falta de atención, a los déficits en procesos ejecutivos, en el aprendizaje de nueva información, etc.), pueden dificultar enormemente la capacidad de recuperación, en definitiva, la capacidad adaptativa del sujeto al medio en el que vive. (10) Kehle TJ, Clark E, Jenson WR. Interventions for students with Traumatic Brain Injury: Managing Behavioral Disturbances, Journal of Learning Disabilities. 2006; 29 (6): 634-42. 6 La edad de ocurrencia del daño es también un factor relevante dado que, si éste ocurre a temprana edad, puede impedir al niño el desarrollo de habilidades aún no adquiridas fundamentales en su capacidad adaptativa. La recuperación de áreas asociadas al lenguaje puede ser especialmente sensible a la edad. Los trastornos perceptivos parecen tener una recuperación más lenta en niños y más rápida en adolescentes. (11) Consultando a profesionales médicos sobre el daño cerebral en pacientes causado por traumatismo craneoencefálico, uno de ellos refiere que “Las características del paciente con daño cerebral hacen que requiera de un abordaje específico en cuanto a su evaluación y tratamiento, destacando la importancia de sus déficits cognitivos como elementos a largo plazo predictores de mal pronóstico funcional en relación con la necesidad de ayuda por parte de terceras personas para la realización de las actividades de la vida diaria…” A su vez, se consultó a una enfermera profesional manifestando que, “este tipo de pacientes a menudo presenta pérdida para la capacidad de asociar de manera eficaz determinadas acciones particulares como por ejemplo, utilizar una cuchara a la hora de comer; ante estas situaciones, los enfermeros cumplimos un papel fundamental ya que realizamos una evaluación apropiada de los elementos afectados en cada individuo para buscar restablecer sus capacidades, facilitando una readaptación a su vida cotidiana”. Los familiares de pacientes con daño cerebral refieren que: presentan dificultades para recordar sucesos o que presentan conductas agresivas y cambios intensos en el estado de ánimo…” De las teorías de enfermería revisadas, el modelo que más se acerca a contribuir a la presente investigación es el propuesto por Callista Roy, el cual postula los valores y las creencias de la enfermería relacionadas al ser humano como ser holístico, buscando su (11) Michaud LJ, Rivara FP, Jaffe KM, Gay G, Dailey JL. Traumatic brain injury as a risk factor for behavioral disorders in children, Archives of Physical Medicine Rehabilitation. 2003; 74: 368-75. 7 autorrealización y autodeterminación; el hombre es visto como ser único e irrepetible en relación a sus experiencias, interpretando desde su conciencia, el medio interno y externo. En base a lo anteriormente expuesto y de acuerdo a la bibliografía, los antecedentes y las referencias de profesionales y familiares se puede considerar que el quehacer de la práctica de enfermería debe ser más trascendente. El profesional de enfermería, al establecer una relación con el paciente, debe tener en cuenta la capacidad de autodeterminación de la persona, y los mecanismos que ésta emplea para lograr la adaptación, por lo que se plantea el siguiente problema de investigación: “¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DEL DAÑO CEREBRAL POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN EL ÁMBITO PERSONAL Y FAMILIAR EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS INGRESADOS AL HOSPITAL MUNICIPAL DE URGENCIAS DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2010?” 8 Justificación Las consecuencias a largo plazo o secuelas del daño cerebral por traumatismo craneoencefálico, se manifiestan a varios niveles, causando gran diversidad de alteraciones físicas, cognitivas y de comportamiento que afectan el ámbito personal y familiar de estos pacientes y que son relativamente distintas para cada persona, lo cual representa un gran reto para los profesionales que asisten al paciente. Si bien existe un notable progreso en el diseño de intervenciones que apuntan a restituir funciones cognitivas y disminuir su impacto cotidiano, la comprensión de lo que significa adaptarse a las secuelas que deja el traumatismo craneoencefálico y daño neurológico parece no haber progresado al mismo ritmo. Al no haberse encontrado investigaciones sobre las consecuencias del daño cerebral en los pacientes con traumatismo craneoencefálico, el estudio permitirá aportar conocimientos beneficiando a las personas que lo sufren, a los familiares y a los profesionales de salud. Aportando rigor científico a esta realidad, se podrán elaborar programas que ayuden a estas personas a sobrellevar su situación, brindándoles estrategias de afrontamiento en todos sus ámbitos y mejorar su calidad de vida. Desde el aspecto social, se considera relevante el abordaje de las consecuencias que se producen en los pacientes con estas lesiones para brindar mayor información de este fenómeno preocupante tanto para el sector sanitario como para la población afectada y su entorno. Desde el ámbito profesional, determinar estas consecuencias, ayudará al personal de enfermería a planear las intervenciones en el cuidado con el objetivo de disminuir este déficit, o compensarlo, dado que no puede ignorarse que cada paciente reacciona o 9 experimenta situaciones de manera personal frente a la discapacidad que en ocasiones logra sobrellevarlas de una manera adecuada, pero también pueden sentirse frustrados de no poder funcionar normalmente. Es así que lidiar con el problema de la pérdida de ciertas capacidades, subrayando la importancia de la experiencia objetiva del paciente, parece ser un elemento determinante de los planes de enfermería para maximizar la eficacia de sus intervenciones. Dada la importancia de este estudio, se considera viable y factible debido a los recursos con los que se cuenta y el tiempo con el que se dispone. 10 Marco Teórico Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tránsito, laborales, caídas o agresiones. (12) Los TCE representan la primera causa de muerte en la población por debajo de los 45 años de edad. En las últimas décadas se han producido avances significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos básicos de los traumatismos como en su fisiopatología. Este conocimiento ha permitido el abordaje terapéutico de muchos de los TCE graves y con ello la disminución del número de muertes. (13) Sin embargo, junto con el aumento de la supervivencia, también ha aumentado el número de personas con graves secuelas neurológicas que sobreviven al TCE, situándolo como uno de los más graves problemas de salud de las sociedades desarrolladas. “La mayor incidencia de los TCE se observa en tres picos de edad: primera infancia, final de la adolescencia y en la vejez”. (14) Los hombres tienen mayor riesgo de padecer TCE que las mujeres, sobre todo en la adolescencia y principio de la edad adulta. El mecanismo por el que se produce el TCE está fuertemente asociado con la forma de vida de los países desarrollados: accidentes de tránsito, deportes u ocio, caídas y agresiones. Según Ponsford JL y otros (2005), el TCE constituye una de las alteraciones que más (12) Cáceres E, Pomata H. Traumatistmo encefalocraeano. Medicina. 2008;(2):102-8. En: http://www.paideianet.com.ar/tec.htm (13) Jennett B, Teasdale M. Cognitive sequelae of severe head injury in relation to the Glasgow Outcome Scale. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2006;49:549-53. (14) Bruns J, Hauser WA. The epidemiology oftraumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44 Suppl 10:2-10. 11 demanda presenta al personal de enfermería. (15) Para Gennarelli TA y otros (2001) los cuidados que se brindan a estos pacientes son necesarios para orientarlos en el proceso de rehabilitación y determinar el tipo y la gravedad de las secuelas. Las alteraciones neuropsicológicas en los TCE están directamente relacionadas con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y con variables biológicas y demográficas. (16) Estos temas, como es la fisiopatología del traumatismo craneoencefálico o la valoración neurológica, se consideran básicos y fuente fundamental para identificar los diagnósticos de enfermería y las dificultades que se presentan en la colaboración interdisciplinaria, planificar los cuidados, llevar a cabo las intervenciones y evaluar los resultados. Es esencial que enfermería desarrolle el conocimiento y las habilidades necesarias para realizar una valoración de forma competente. El daño cerebral, ya sea producido por un accidente cerebrovascular, un tumor o un traumatismo craneoencefálico conlleva, en un gran porcentaje de casos, importantes discapacidades en el ámbito de las actividades de la vida diaria. Además, sus efectos tienen importantes repercusiones en la familia del afectado, especialmente cuando la discapacidad que se genera es de carácter persistente y requiere una continua supervisión por parte de otras personas. El Servicio de Atención al Paciente con Daño Cerebral (17) estima que en las sociedades desarrolladas la incidencia del daño cerebral se sitúa en torno a 250 casos por cada 100.000, lo que supone que en nuestro país se producen anualmente 100.000 nuevos (15) Ponsford JL, Olver JH, Curran C. A profileof outcome: 2 years after traumatic brain injury. Brain Injury. 2005; 9: 1-10. (16) Gennarelli TA, Thibault LE, Graham DJ. Diffuse axonal injury; an important form of traumatic brain damage. Neuroscientist. 2001; 4: 202-15. (17) Servicio de Atención al Paciente con Daño Cerebral. Facultad de Psicología. Murcia. En: http://www.carm.es/neweb2/servlet/integra.servlets. 12 casos. De estos, unos 25.000 tienen lugar en personas jóvenes, con edades comprendidas entre los 15 y los 30 años, como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico. Ante esta situación, y dada la escasez de recursos para atender a estas personas una vez que han salido del hospital, se crea en la Universidad de Murcia el primer servicio de atención a este tipo de pacientes, con la finalidad de brindar una atención especializada e integral. Las principales secuelas asociadas al daño cerebral no sólo son de tipo físico, sino también cognitivas (ej. Atención, concentración, memoria), comunicativas (dificultad para expresarse, entender o mantener una conversación), de conducta y personalidad (cambios de humor, apatía, irritabilidad) y de realización de las actividades de la vida diaria (planificación de forma autónoma de actividades tales como vestirse, asearse, manejarse eficazmente en la casa, realizar compras, etc.). Los déficits físicos - disminución de la prensión o de las habilidades motoras finas, limitaciones para la deambulación, reducción de la visión o la audición - tienden a ser los más obvios y fáciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivo-conductuales y psicosociales que siguen a los T.C.E. tienden a ser menospreciadas, aún cuando dificultan la reintegración con éxito en la sociedad e imposibilitan en muchos casos la adquisición y mantenimiento del empleo a largo plazo. Entre los déficits cognitivos más frecuentes tras el daño cerebral se encuentran los fallos de memoria, reducción de la atención y concentración, problemas visoespaciales y visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificación y capacidad de organización. Dentro de las consecuencias personales que presentan estos pacientes, existen problemas conductuales: cambios en el humor, conductas agresivas, ansiedad constante, entre otras. 13 En estudios clínicos realizados por Kaplan-Solms (2005) (18) se encontró que las personas que sobreviven tras un traumatismo craneal pueden padecer de numerosos problemas neuropsicológicos provocados por las lesiones cerebrales. Las consecuencias pueden variar mucho entre distintas personas, según la zona cerebral afectada y la gravedad de la lesión. Son frecuentes los cambios de personalidad, el déficit de la memoria o el discernimiento, la falta de control sobre los impulsos y la baja capacidad de concentración. Los problemas conductuales pueden ser muy angustiosos para los familiares y cuidadores, que tendrán que aprender a adaptar las técnicas de comunicación, las antiguas relaciones con el ser querido y las expectativas sobre lo que puede y no puede hacer el paciente. En algunos casos puede ser necesaria una prolongada rehabilitación cognitiva y conductual en un establecimiento residencial, o bajo tratamiento ambulatorio, para recuperar determinadas capacidades. Los neuropsicólogos podrán ayudar a evaluar la deficiencia cognitiva. A largo plazo, sin embargo, tanto el paciente como sus familiares tendrán que explorar cuáles combinaciones de estrategias son más útiles para mejorar las capacidades funcionales y conductuales de la persona afectada. La Asociación de Familiares de Pacientes con Daño Cerebral refiere que “incluso aquellos pacientes que se recuperen bien pueden mostrar algunos cambios de personalidad”. (19) Los familiares deben abstenerse de comparar siempre al paciente con "la manera en que era antes". Los cambios de personalidad suelen ser una versión exagerada de la personalidad del paciente antes del traumatismo cerebral, es decir, una exacerbación de los anteriores rasgos de personalidad. Algunos cambios pueden ser muy llamativos. Un (18) Kaplan K, Solms M. Estudios Clínicos en Neuropsicoanálisis. Bogotá: Fondo de Cultura Económica. 2005;18 (19) Asociación de Familiares de Pacientes con Daño Cerebral. El daño cerebral: consecuencias. Cádiz. En: http://webs.ono.com/adacca/dano_cerebral_consecuencias.html 14 paciente que antes era jovial, enérgico y prudente tal vez se muestre fácilmente irritable, absorto en sí mismo e incapaz de manifestar entusiasmo ante nada. Sin embargo, no se debe censurar al paciente ni reírse de sus limitaciones. De lo contrario, el paciente se sentirá frustrado, enojado o avergonzado. Muñoz Césped JM (2004) (20) refiere que “los sobrevivientes de traumatismos craneales pueden presentar problemas con la memoria reciente, o amnesia con respecto a determinados períodos de su vida. En general, los mayores problemas de la memoria se relacionan con la dificultad para aprender cosas nuevas. Por el contrario, los conocimientos adquiridos antes del traumatismo se conservan más fácilmente” Para atenuar algunos de los problemas de la memoria reciente es fundamental que enfermería estimule la capacidad de concentración. Se debe lograr que el paciente reduzca al mínimo las distracciones (por ejemplo, la música y los ruidos) y que la concentración se realice en una sola tarea o idea por vez. Si las dificultades con la memoria son graves, la enfermera debe hacer que el paciente repita el nombre de la persona u objeto cuando se le diga. Siempre que sea posible, se debe hacer que la persona ponga por escrito las informaciones importantes (por ejemplo: consultas médicas, mensajes telefónicos, listas de tareas). Se deben mantener rutinas establecidas. La enfermera debe aconsejar al paciente y/o familiares que pongan siempre los objetos del hogar en los mismos sitios. Usar siempre el mismo recorrido para ir al buzón de correos o la parada del transporte, por ejemplo. Si el paciente tiende a perderse, se puede aconsejar que coloque etiquetas o códigos de colores en las puertas interiores, o flechas para indicar el recorrido correcto. Cuando el (20) Muñoz Césped JM. Evaluación y Rehabilitación neuropsicológica en Traumatismos craneales: Técnicas actuales. Realidades. Ia Reunión "Daño cerebral traumático, Neuropsicología y Calidad de Vida. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina. 2004. 15 paciente salga por primera vez a algún sitio, debe ir acompañado para garantizar que aprenda el recorrido. Una de las estrategias, puede ser la entrega de un mapa sencillo para indicar el camino desde la parada de autobuses hasta la casa. La familia debe asegurarse de que siempre lleve consigo la dirección de la casa y los números de teléfono para emergencias. El entorno estructurado puede ser esencial para ayudar al paciente a aprender de nuevo las habilidades básicas. Si se le entrega un programa por escrito donde aparezcan las actividades habituales, y se le repite varias veces las instrucciones, será más sencillo que el paciente recuerde lo que se espera de él y lo que debe hacer a continuación. Tras un traumatismo craneal, es posible que el paciente carezca de respuestas emocionales como la sonrisa, la risa, el llanto, el enojo y el entusiasmo, o quizás sus respuestas sean inadecuadas. Esto puede ser especialmente cierto en las primeras etapas de la recuperación. (21) Se debe comprender que esto se debe a la lesión, por ello, la enfermera no debe tomarlo como algo personal si el paciente no muestra una respuesta adecuada. Se debe estimular a que vea su sonrisa cuando se presente una situación cómica (o sus lágrimas si estuviera triste) y que preste atención a la respuesta adecuada. En algunos casos, las lesiones neurológicas provocadas por un traumatismo craneal pueden causar volatilidad emocional (cambios intensos en el estado de ánimo o reacciones extremas ante situaciones cotidianas). Entre dichas respuestas extremas pueden estar el llanto súbito, las explosiones de ira o la risa. Es importante comprender que el paciente ha perdido hasta cierto punto el control sobre sus respuestas emocionales. La clave para reaccionar ante esa labilidad está en entender que dicha conducta no es intencional. Los (21) Ruano A. Invalidez, desamparo e indefensión en seres humanos. Madrid. Fundación MAPFRE Medicina. 2003. 16 cuidadores deben ser un modelo de comportamiento tranquilo, y no deben provocar más estrés. Por ello, se debe ayudar al paciente a darse cuenta cuando sus respuestas emocionales son adecuadas, y estimular o apoyar las técnicas que funcionen en ese sentido. Pueden emplearse distintos medios para neutralizar la conducta hostil, siempre y cuando la situación no implique una amenaza física. (22) Dentro de las acciones que el personal de enfermería puede llevar a cabo, se encuentran las siguientes: Mantener la calma lo más que pueda y hacer caso omiso de la conducta. Intentar cambiar el estado de ánimo del paciente al concederle la razón (si es posible) y evitar así una discusión. Mostrar un cariño y un apoyo especiales para responder a las frustraciones subyacentes. Tratar de entender los sentimientos del paciente y hacerle saber que se trata de sentimientos legítimos. Es razonable que la frustración del paciente ante la pérdida de capacidades funcionales o cognitivas le haga sentir muy irritado. Tratar de negociar con el paciente (por ejemplo: "Si no te gusta lo que hay de comer hoy, ¿qué te parece si comes el menú del viernes?") Se debe ofrecer otras vías para expresar su enojo (por ejemplo: que escriba una lista de quejas). Tratar de entender el motivo de la ira. ¿Hay alguna forma de atender a la necesidad o frustración del paciente? (Por ejemplo: que llame a alguien por teléfono, que elija otra actividad alternativa). Ayudar a recuperar el sentido de control sobre su propia vida preguntándole si hay algo que le haría sentir mejor. (22) Verdugo MA. El papel de la Psicología de la Rehabilitación en la integración de personas con discapacidad y en el logro de calidad de vida. Iª Reunión "Daño cerebral traumático, Neuropsicología y Calidad de Vida". Madrid: Fundación MAPFRE Medicina. 2004; 81-92 17 Tratar de aislar al paciente agresivo, teniendo en cuenta su propia seguridad y la del paciente. Actuar ante cada incidente como si fuera un hecho aislado, pues es posible que el paciente no recuerde haber actuado así en el pasado, o tal vez necesite que se le recuerde. Intentar promover en los demás familiares respuestas coherentes y que no impliquen un enfrentamiento (es posible que los niños deban aprender lo que deben y no deben hacer en sus reacciones ante el paciente). Brindarle grupos de apoyo, orientadores profesionales y, si fuera necesario, con servicios de protección o instituciones del cumplimiento de la ley. Según la Organización de las Naciones Unidas (O.N.U.) (23) las personas que sobreviven a un traumatismo craneal tal vez pierdan la capacidad de empatía. Es decir, a algunos supervivientes les resulta difícil ver las cosas desde el punto de vista de otra persona. En consecuencia, pueden hacer comentarios imprudentes e hirientes y exigir cosas irrazonables. Este tipo de conducta se debe a la falta de pensamiento abstracto. Por ello, se debe ayudar al paciente a entender su imprudencia, recordándole que debe comportarse amablemente. Enfermería debe entender que el paciente tiene que volver a aprender a tener en cuenta los sentimientos de otras personas. Las sugerencias y recordatorios pueden ser muy útiles para ayudar a que mejore la capacidad de concentración y atención. El personal de enfermería debe repetir las preguntas al paciente, no sobrecargándolo con demasiada información al mismo tiempo, cerciorándose de que no esté agotado. Es muy frecuente que las personas con daño cerebral por traumatismos craneales no estén conscientes de sus limitaciones. La negativa a reconocer las limitaciones también (23) Organización de las Naciones Unidas (O.N.U.). Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad. Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía. En: http://campus.usal.es 18 puede ser un mecanismo de defensa para ocultar el temor del paciente de que no podrá realizar una determinada tarea. Es posible que la persona insista en que la actividad es imposible de realizar o en que es "estúpida". Se debe contribuir a la autoestima del paciente y estimularlo a que ejecute otras actividades (no peligrosas) que sí sienta que puede realizar, tratando de darle recordatorios o "señales" visuales y verbales (por ejemplo: una sonrisa, o las palabras "¡Bien hecho!") para que mejore la confianza en sí mismo y lleve a cabo las tareas básicas con mayor independencia. (24) La persona que sufre traumatismo craneoencefálico, normalmente, se sitúa en un ámbito familiar, vive en familia. Si bien es verdad, un buen número de ellas también viven solas, por opción o por obligación. Pero, aún así, estas últimas siguen estando situadas en algún lugar de la esfera familiar. En nuestra cultura, la familia juega un papel central en el desarrollo de las personas y en el desarrollo de la individualización. La familia es el soporte y la base donde la afectividad va a crecer, donde se aprende a querer, a ser querido y a expresar sentimientos. (25) La familia es el lugar de estabilidad, siempre está ahí, en lo bueno y en lo malo. En la familia se aprende a comprender y se aprende a tolerar, a estar alegre y a ser feliz, a sufrir y a superar las frustraciones y también se aprende una forma de ver, de ser y de estar en el mundo. La familia es un nudo, es una red y tiene sentido en función de la existencia de cada uno de sus miembros. Lo que le ocurre a uno de sus componentes, le ocurre a la familia. (24) Neuropsicología y Rehabilitación. Daño cerebral traumático. Publicación on line. En: http://www.neuropsicologiayrehabilitacion.net (25) León Carrión J. Daño cerebral: una guía para familiares y terapeutas. DELTA publicaciones. 2a ed. Madrid, España. 2006; 51 19 Un nudo está hecho por todos los cabos, una red está formada por todas las tramas. Si uno de los cabos se rompe, el nudo puede deshacerse, si una trama de una red se rompe, la red no funciona igual. Pues igual ocurre en una familia cuando alguno de sus miembros se ve afectado por un traumatismo craneoencefálico; se convierte en un asunto familiar. Las consecuencias del traumatismo craneal van a afectar a todos los miembros de la familia. Sin embargo y pese a esto, la vida continúa. La desorganización de la vida familiar al principio es absoluta. Se alteran todas las pautas habituales de comportamiento. Hay que pasar mucho tiempo en el hospital con el paciente, o en la sala de espera a la expectativa de la evolución del traumatismo. Hay miedo a lo desconocido, a lo que pueda ocurrir, a un desenlace fatal. Cuesta trabajo aceptar que aquello que está ocurriendo es real, y que, precisamente, nos está ocurriendo, es algo que no se acaba de entender y aceptar. Todo ello va a exigir que, poco a poco, se tenga que volver a la normalidad. Se debe reorganizar la familia, reestructurar las relaciones entre sus miembros. Se requiere más que nunca que cada uno cumpla con su papel y esté en su sitio. Si cada uno está en su lugar, y logra mantenerse fuerte, va a contribuir a hacer fuerte al resto. Pero aún más, la persona afectada, que puede estar confusa verá que a su alrededor las cosas funcionan correctamente. Eso le ayudará a ir poniendo en orden su comportamiento, porque lo demás es estable. Hay que contribuir a la estabilidad y a la confianza entre los miembros de la familia. Pero también es necesario confiar que con el aporte de todos las cosas pueden ir razonablemente bien y mejorando. Cada uno debe estar en su sitio, haciendo su vida y llevando sus propios proyectos adelante. Es la mejor fórmula para contribuir al equilibrio y al desarrollo familiar. 20 Dentro de los modelos de enfermería revisados, el que más se acerca para abordar las consecuencias del daño cerebral producido por traumatismo craneoencefálico en los pacientes es el propuesto por Callista Roy (2005). (26) Roy postula las siguientes creencias filosóficas y valores acerca de la enfermería: • Los seres humanos son holísticos y trascendentes. La persona busca, en la autorrealización, una razón de ser para su existencia. • Por su autodeterminación, las personas toman decisiones y, por lo tanto, son autónomas y responsables de los procesos de interacción y creatividad. • Las personas y el mundo tienen patrones comunes y relaciones integrales, que los identifican como seres únicos. • La transformación de las personas y del ambiente está creada en la conciencia humana, o sea, en la capacidad que tiene cada uno de interpretar el medio ambiente interno y externo. • La adaptación es “el proceso y resultado por medio del cual las personas con pensamientos y sentimientos, en forma individual o grupal, utilizan la conciencia consciente y eligen para crear una integración humana y ambiental” Esta evolución en la visión de la realidad debe llevar a los profesionales a cuestionar su actitud en la práctica y a la aplicación del proceso de enfermería, mirando al individuo como un ser holístico y no fragmentándolo en un ser bio-psico-social y espiritual, como hasta ahora se venía haciendo. Se debe tener en cuenta que la persona está inmersa en el ambiente constituido por sus creencias, valores, principios, sentimientos, vivencias y patrones de relación, entre otros, que determinan la forma como el individuo se enfrentará (26) Roy Adaptation Association. Biografía. En: http://www2.bc.edu/~royca/ 21 a los estímulos del medio. El ser humano es un ser biopsicosocial en interacción constante con el entorno. Esta interacción se lleva a cabo por medio de la adaptación que, para Roy, consiste en la adaptación de las 4 esferas de la vida: • Área fisiológica. Circulación, temperatura, oxígeno, líquidos, sueño, actividad, alimentación y eliminación. • Área de autoimagen. La imagen que uno tiene de sí mismo. • Área de dominio del rol. Los diferentes papeles que un ser humano cumple a lo largo de su vida. • Área de independencia. Interacciones positivas con su entorno, en este caso, las personas con las que intercambia influencias que le procuran un equilibrio de su autoimagen y dominio de roles. El ser humano, a su vez, se halla en un determinado punto de lo que denomina el “continuum” (o trayectoria) salud-enfermedad. Este punto puede estar más cercano a la salud o a la enfermedad en virtud de la capacidad de cada individuo para responder a los estímulos que recibe de su entorno. Si responde positivamente, adaptándose, se acercará al estado de salud, en caso contrario, enfermará. La salud es un estado y un proceso debe ser y llegar a ser integrado y global. Esta se puede ver modificada por los estímulos del medio, que para Callista son: • Estímulos focales. Cambios precipitados a los que se ha de hacer frente. Por ejemplo, un proceso gripal. • Estímulos contextuales. Todos aquellos que están presentes en el proceso. Por ejemplo, temperatura ambiente. • Estímulos residuales. Son los valores y creencias procedentes de experiencias 22 pasadas, que pueden tener influencia en la situación presente. Por ejemplo, abrigo, tratamientos caseros. Para Callista Roy, las funciones de enfermería, son promover las acciones que hagan posible la adaptación del ser humano en las 4 esferas, tanto en la salud como en la enfermedad, a través del cuerpo de los conocimientos científicos de la enfermería. El objetivo es que el individuo alcance su máximo nivel de adaptación. En la presente investigación, el objetivo se cumplirá a partir del conocimiento de las consecuencias del daño cerebral en los pacientes que han sufrido traumatismo craneoencefálico. En resumen, se puede decir que el modelo de Roy se centra en la adaptación del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermería y entorno están relacionados en un todo global. Actualmente está desarrollando una teoría de mediano alcance sobre el proceso de afrontamiento y adaptación, en la cual explica el subsistema cognitivo. En su desarrollo elaboró una escala para la medición de este proceso, facilitando así su aplicación en la práctica de enfermería. 23 Definición conceptual de la variable En esta investigación se utiliza como marco referencial el modelo de enfermería de Callista Roy, reconociéndose que las “Consecuencias del daño cerebral producido por traumatismo craneoencefálico”: se refieren a las alteraciones que se producen en una persona a través de manifestaciones físicas, cognitivas y de comportamiento que afectan el ámbito personal y familiar del paciente. Las alteraciones personales que se producen en el paciente, pueden abarcar el área cognitiva en cuanto a la atención, concentración y memoria; en el área física en relación a las habilidades motoras finas, la movilidad para la deambulación y los sentidos auditivo y visual; en el área de comportamiento: conductas como enfado, risa, tristeza, agresión, ansiedad. Las alteraciones familiares que afectan a la persona, son las relacionadas con las actividades que desarrolla dentro del ámbito familiar como pueden ser: participar en reuniones y/o momentos de recreación, realización de tareas domésticas, otras tareas relacionadas con la función normal del grupo familiar. 24 Objetivos General Conocer a través de un estudio descriptivo, prospectivo y transversal las consecuencias del daño cerebral por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar en pacientes de 18 a 25 años, ingresados en el Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba durante el segundo semestre del año 2010. Específicos Determinar a través de una encuesta semi estructurada, las consecuencias personales de los pacientes en: - Área cognitiva: en cuanto a la atención, concentración y memoria. - Área física: en relación a las habilidades motoras finas, la movilidad para la deambulación y los sentidos auditivo y visual. - Área de comportamiento: conductas como enfado, risa, tristeza, agresión, ansiedad. Identificar las consecuencias en el ámbito familiar relacionadas con las actividades que desarrolla dentro del mismo: participación en reuniones y/o momentos de recreación, realización de tareas domésticas, dificultad para relacionarse con los miembros de su familia, otras tareas relacionadas con la función normal del grupo familiar. 25 Capítulo II Diseño Metodológico Tipo de Estudio El presente proyecto de investigación se llevará a cabo a través de un estudio descriptivo, prospectivo y transversal. Será descriptivo porque permitirá determinar las consecuencias del daño cerebral por traumatismo craneoencefálico en pacientes de 18 a 25 años, ingresados en el Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Será prospectivo ya que se registrarán los hechos a medida que ocurran a través del contacto directo de los investigadores con los pacientes. Será transversal porque el estudio de la variable se hará en un momento dado, haciendo un corte en el tiempo, durante el segundo semestre del año 2010, tiempo en el cual la variable será estudiada en una sola oportunidad. Definición Operacional de la Variable La variable “Consecuencias del daño cerebral por traumatismo craneoencefálico”, será estudiada en las siguientes dimensiones e indicadores: Consecuencias personales: área cognitiva en cuanto a la atención, concentración y memoria; en el área física en relación a las habilidades motoras finas, la movilidad para la deambulación y los sentidos auditivo y visual; en el área de comportamiento: conductas como enfado, risa, tristeza, agresión, ansiedad. Consecuencias familiares: participación en reuniones y/o momentos de recreación, realización de tareas domésticas, dificultad para relacionarse con los miembros de su familia, otras tareas relacionadas con la función normal del grupo familiar. 27 Universo La población en estudio estará formada por 25 pacientes, de ambos sexos, entre 18 y 25 años de edad que se encuentran internados en la Sala de Recuperación del Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba durante el segundo semestre del año 2010. La información será proporcionada por el Departamento de Estadísticas de la institución. Criterios de exclusión: Pacientes que presenten desorientación témporoespacial y/o aquellos con dificultad para comunicarse. Fuente de Información La fuente de información será primaria, ya que los datos serán recolectados por los investigadores a través del contacto directo con los pacientes. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos La técnica de recolección de datos que se utilizará será la Encuesta en su modalidad de Entrevista semi estructurada, ya que se considera que ella permitirá recolectar los datos necesarios para dar cumplimiento a los objetivos formulados. Para la recolección de datos se utilizará como instrumento la Cédula de Entrevista (Anexos). El instrumento posee una introducción que explica la finalidad del estudio y el manejo que se hará de la información. 28 Plan de Recolección de Datos Los datos serán recolectados por los investigadores, previa autorización de las autoridades del hospital y del Servicio de Enfermería (Anexos). El instrumento será aplicado con previo Consentimiento Informado por parte de los pacientes durante los meses de agosto y septiembre del año 2010, después del período del alta, en la tercer consulta a control con el neurólogo, ya que ésta se lleva a cabo una vez por semana por Consultorio Externo y antes de ser atendidos por el médico cabecera para evitar la fatiga del entrevistado al momento de la encuesta. Plan de Procesamiento de Datos Los datos serán procesados a través del siguiente procedimiento: a) Se ordenarán los instrumentos del número 1 al número 25; b) Se transcribirán los datos de los instrumentos a una Tabla Maestra (Anexos); c) Se determinarán las frecuencias absolutas y relativas porcentuales de cada una de las variables estudiadas, utilizando análisis descriptivo a modo de conocer las consecuencias personales y familiares de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. 29 Categorización de los datos Consecuencias Personales: Área cognitiva: 1) Dificultad para centrar atención en algo. 2) Dificultad para concentrarse y concretar tareas. 3) Pérdida de memoria. 4) Dificultad en cálculos aritméticos. 5) Otras. Área física: 1) Dificultad en habilidades motoras finas. 2) Dificultad para la movilizarse y deambular. 3) Pérdida o disminución del sentido auditivo y/o visual. 4) Otras. Área de comportamiento: 1) Enfado. 2) Manifestaciones de risa repentina. 3) Sentimientos de tristeza y angustia recurrentes sin motivo. 4) Conductas agresivas: peleas, impulsos de pegar, de insultar. 30 5) Presencia de ansiedad constante. 6) Otras. CONSECUENCIAS PERSONALES Indicadores Es consecuencia personal 7o+ No es consecuencia personal 6o- Consecuencias Familiares: 1) Disminución en la participación de reuniones familiares. 2) Disminución de momentos de recreación. 3) Menor o nula participación en la realización de las tareas cotidianas del hogar. 4) Dificultad para relacionarse con los demás miembros de la familia. 5) Otras tareas relacionadas con el funcionamiento normal del grupo familiar. CONSECUENCIAS FAMILIARES Indicadores Es consecuencia familiar 3o+ No es consecuencia familiar 2o- 31 Plan de Presentación de Resultados Los resultados serán presentados en Tablas de doble entrada, y representados en gráficos de barras, según la categorización de datos, pudiéndose establecer las frecuencias alcanzadas por las variables en estudio. 32 TABLA Nº 1 Consecuencias Personales en el área cognitiva de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI NO Área Cognitiva F % F % Total de sujetos F % Dificultad para centrar atención en algo. Dificultad para concentrarse y concretar tareas. Pérdida de memoria. Dificultad en cálculos aritméticos. Otras 100 Total de respuestas 100 100 Fuente: Cédula de Entrevista GRÁFICO Nº 1 100% 80% 60% 40% SI NO 20% 0% Dific. para centrar at. en algo. Dific. para Pérd. de concentr. y memoria. concret. tareas. Dific. en cálc. aritmét. Otras Fuente: Tabla Nº 1 33 TABLA Nº 2 Consecuencias Personales en el área física de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI Total de NO sujetos Área Física F % F % F % Dificultad en habilidades motoras finas. Dificultad para movilizarse y deambular. Pérdida o disminución del sentido auditivo y/o visual. Otras 100 Total de respuestas 100 100 Fuente: Cédula de Entrevista GRÁFICO Nº 2 100% 80% 60% 40% SI NO 20% 0% Dific. en Dific. para Perdida o habilidades movilizarse y disminuc. del motoras finas. deambular. sentido auditivo y/o visual. Otras Fuente: Tabla Nº 2 34 TABLA Nº 3 Consecuencias Personales en el área de comportamiento de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI NO Total de Sujetos Área de Comportamiento F % F % F % Enfado con mayor facilidad. Manifestaciones de risa repentina sin motivos. Sentimientos de tristeza/angustia recurrentes. Conductas agresivas (físicas o verbales). Presencia de ansiedad constante Otras 100 Total de respuestas 100 100 Fuente: Cédula de Entrevista GRÁFICO Nº 3 100% 80% 60% SI 40% NO 20% 0% Enfado Risa Trist./ang.stia Co nductas agresivas A nsiedad Otras Fuente: Tabla Nº 3 35 TABLA Nº 4 Consecuencias Personales de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI NO Consecuencias Personales F % F % Área cognitiva Área física Área de comportamiento Total 100 100 Fuente: Tabla N° 1, 2 y 3 GRÁFICO Nº 4 100% 80% 60% SI NO 40% 20% 0% Área cognitiva Área física Área de comportamiento Fuente: Tabla Nº 4 36 TABLA Nº 5 Consecuencias Familiares de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI Consecuencias Familiares F NO % F % Total de sujetos F % Disminución en la participación de reuniones familiares. Disminución de momentos de recreación. Menor o nula participación en la realización de las tareas cotidianas del hogar. Dificultad para relacionarse con los demás miembros de la familia. Otras tareas relacionadas con el funcionamiento normal del grupo familiar 100 Total de respuestas 100 100 Fuente: Cédula de Entrevista GRÁFICO Nº 5 100% 80% GRÁFICO Nº 5 60% 40% SI NO 20% 0% Dismin. Partic. Reuniones . Familiares. Disminuc. Momentos Recreación. Menor o Nula partic En tareas Del hogar Dificultad Relacionarse Con miembros de la familia. Otras Fuente: Tabla Nº 5 37 TABLA Nº 6 Consecuencias de los pacientes con traumatismo craneoencefálico de 18 a 25 años. Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba. Segundo semestre de 2010. SI NO Consecuencias F % F % Consecuencias Personales Consecuencias Familiares Total 100 100 Fuente: Tabla N° 4 – N° 5 GRÁFICO Nº 6 100% 80% 60% SI NO 40% 20% 0% Consecuencias Personales Consecuencias Familiares Fuente: Tabla Nº 6 38 Plan de Análisis de Resultados Para el análisis de resultados se tomará a la estadística descriptiva, basada en el análisis de frecuencia. Este método tiene por objeto describir y analizar las características de un conjunto de datos, obteniéndose de esa manera conclusiones sobre las características de dicho conjunto. Para ello, en el caso del estudio: las consecuencias personales y familiares de los pacientes con traumatismo craneoencefálico Presupuesto DETALLE CANTIDAD PRECIO PRECIO UNITARIO TOTAL Recursos Humanos Asesor en Metodología 1 $420 $600 Investigadores 3 $0 $0 Fotocopias varias $0.15 $30 Llamadas telefónicas varios -- $80 Papelería y Artículos de librería varios -- $130 Transporte varios -- $150 Discos compactos 2 $5 $10 Impresión y Encuadernación 3 $120 $360 Diapositivas varias $4.50 $180 Material bibliográfico varios -- $130 Gastos de Imprevisto -- -- $250 varias -- $75 Calculadora 1 $0 $0 Computadora 1 $0 $0 Cañón proyector diapositivas 1 $170 $170 Recursos Financieros Recursos Técnicos Revistas científicas TOTAL PRESUPUESTO $2165 39 Cronograma de Actividades. GRÁFICO DE GANTT Actividades de la Etapa de Ejecución Revisión del proyecto Recolección de Datos Tiempos Programados – Año 2010 Julio Agosto Septiembre ****** ****** Octubre Noviembre Diciembre ****** Procesamiento de *** Datos Presentación de *** Resultados Discusión y *** Conclusiones Elaboración del *** Informe Impresión y *** Encuadernación del Informe Presentación del *** Informe Referencias: *** 15 días ****** 30 días 40 Bibliografía Asociación de Familiares de Pacientes con Daño Cerebral. El daño cerebral: consecuencias. Cádiz. En: http://webs.ono.com/adacca/dano_cerebral_consecuencias.html Bruns J, Hauser WA. The epidemiology oftraumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44 Suppl 10:2-10. Cáceres E, Pomata H. Traumatistmo encefalocraeano. Medicina. 2008;(2):102-8. En: http://www.paideianet.com.ar/tec.htm Carpenito JL. Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica, 9ª ed. 2003;150. Gennarelli TA, Thibault LE, Graham DJ. 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DIRECTOR Dr. Ricardo UESSANI S__________/________D Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner en conocimiento que los enfermeros Llanes, Javier; Ríos, Nélida y Roldán, Héctor, son alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final y están elaborando un informe de investigación sobre el tema de “Consecuencias del daño neurológico por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar en pacientes de 18 a 25 años ingresados al Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, durante el segundo semestre del año 2010”. Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración, que consiste en facilitar la información que requieran y/o permitir la consulta de documentación. Sin otro particular y agradeciendo su intervención, lo saluda atte. ____________________________________________ PROF. LIC. MIRTA PIOVANO CATEDRA DE TALLER DE TRABAJO FINAL 44 CARTA DE AUTORIZACIÓN A LA JEFA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA Córdoba,.............................................. HOSPITAL MUNICIPAL DE URGENCIAS CIUDAD DE CÓRDOBA A LA JEFA DEL SERVICIO DE ENFERMERÍA Lic. Marta GIL S________/________D Tengo el agrado de dirigirme a Usted a fin de poner en conocimiento que los enfermeros Llanes, Javier; Ríos, Nélida y Roldán, Héctor, son alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final y están elaborando un informe de investigación sobre el tema de “Consecuencias del daño neurológico por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar en pacientes de 18 a 25 años ingresados al Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, durante el segundo semestre del año 2010”. Por tal motivo se solicita su inapreciable colaboración, que consiste en facilitar la información que requieran y/o permitir la consulta de documentación. Sin otro particular y agradeciendo su intervención, la saluda atte. ____________________________________________ PROF. LIC. MIRTA PIOVANO CATEDRA DE TALLER DE TRABAJO FINAL 45 CONSENTIMIENTO INFORMADO El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación, una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. La presente investigación es conducida por la Licenciada Mirta Piovano, de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba. La meta de este estudio es conocer las Consecuencias del daño neurológico por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar de pacientes ingresados al Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, durante el segundo semestre del año 2010. Si Usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una entrevista. Esto tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Lo que conversemos durante estas sesiones se transcribirá en un cuestionario, de modo que los investigadores puedan plasmar las ideas que Usted haya expresado. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario en la entrevista serán codificadas. Si tiene alguna duda sobre este estudio, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del estudio en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene Usted el derecho de hacérselo saber a los investigadores o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. Acepto participar voluntariamente en esta investigación. He sido informado(a) de que la meta de este estudio es conocer las Consecuencias del daño neurológico por traumatismo craneoencefálico en el ámbito personal y familiar de pacientes ingresados al Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, durante el segundo semestre del año 2010. Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente 25 minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado(a) de que puedo hacer preguntas sobre el estudio en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo despejar mis dudas con los investigadores de esta investigación. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Nombre del participante Firma del participante Fecha 46 CÉDULA DE ENTREVISTA Somos alumnos de la Cátedra de Taller de Trabajo Final de la Carrera de la Licenciatura en Enfermería, estamos llevando a cabo una investigación que tiene como propósito conocer las consecuencias personales y familiares de los pacientes con traumatismo craneoencefálico, por lo que sus respuestas poseen un aporte muy valioso para el estudio. Deseamos contar con su colaboración, la información que Ud. proporcione es confidencial y anónima. ¡Desde ya, se agradece su buena predisposición! Datos Personales: Sexo: Masculino Femenino Edad: ……………… años Nacionalidad: : …………………………….. Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) En pareja Divorciado(a) Número de hijos: : ……………… Estudios cursados: No cursó estudios Primario Completo Primario Incompleto Secundario Completo Secundario Incompleto Terciario/Universit. Completo Terciario/Universit. Incompleto Otros estudios Cobertura Social: Posee No Posee En caso de poseer cobertura social, ¿cuál? ………………………………………. Antecedentes del accidente. ¿Podría contar qué tipo de accidente tuvo? …………………………………………………………………………………………… 47 CÉDULA DE ENTREVISTA (Continuación). ¿Cuánto tiempo aproximadamente hace de este suceso? …………………………………………………………………………………………… ¿Qué recuerdos posee del accidente? …………………………………………………………………………………………… Consecuencias Personales. ¿Siente que después del traumatismo, Ud. ha sufrido algunas de las siguientes consecuencias? Dificultad para centrar atención en algo. SI NO Dificultad para concentrarse y concretar tareas. SI NO Pérdida de memoria. SI NO Dificultad en cálculos aritméticos. SI NO ¿Otras, cuáles?…………………………………………………………………... ¿Podría indicar en cuáles de los siguientes aspectos siente que tiene dificultad? Dificultad en habilidades motoras finas. SI NO Dificultad para movilizarse y deambular. SI NO Pérdida o disminución de la audición. SI NO Pérdida o disminución de la visión. SI NO ¿Otras, cuáles?…………………………………………………………………... ¿Piensa Ud. que después de lo que le sucedió, ha tenido cambios en su comportamiento? SI NO 48 CÉDULA DE ENTREVISTA (Continuación). ¿Podría indicar cuáles son esos cambios que Ud. percibe? Se enfada con mayor facilidad. SI NO Risa repentina sin motivos. SI NO Sentimientos de tristeza/angustia sin motivos. SI NO Se pelea y tiene impulsos de pegar. SI NO Se pelea e insulta con facilidad. SI NO Se siente ansioso con frecuencia. SI NO ¿Otras, cuáles?…………………………………………………………………... Consecuencias Familiares. En cuanto a la relación con su familia ¿siente que ha tenido cambios? SI NO ¿Cuáles de las siguientes consideraciones se presentan más frecuentemente en su relación familiar? Disminución en la participación de reuniones familiares. SI NO Disminución de momentos de recreación. NO SI Menor o nula participación en la realización de las tareas cotidianas del hogar. SI NO Dificultad para relacionarse con los demás miembros de la familia. SI NO Otras tareas relacionadas con el funcionamiento normal del grupo familiar. SI NO ¿Cuáles? ………………………………………………………………... 49 CÉDULA DE ENTREVISTA (Continuación). Cierre. ¿Se sintió satisfecho durante su internación dentro del hospital? SI NO ¿Cómo se sintió en cuanto a la atención de enfermería? ¿Y en cuánto al resto del equipo de salud? …………………………………………………………………………………………… ¿Qué proyectos de vida desearía llevar a cabo de ahora en más? …………………………………………………………………………………………… ¡Gracias por su cooperación! 50 TABLA MAESTRA DATOS PERSONALES Sexo Edad Nacionalidad Estado Civil Número de hijos Estudios Cursados Cob. Soc. Sujetos M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 25 F 18 21 24 - - - 20 23 25 Arg. Extr. Sol. Cas. Div. Viud. En par. 0 12 34 + No de cursó 4 estudios Prim. Prim. Sec. Sec. Terc./Univ. Terc./Univ. Otros Compl. Incompl. Compl. Incompl. Compl. Incompl. estudios Posee No posee TABLA TABLA MAESTRA (Continuación).MAESTRA (Continuación).TABTABLA MAEST CONSECUENCIAS PERSONALES ÁREA COGNITIVA ÁREA FÍSICA SI ÁREA DE COMPORTAMIENTO SI Dific. Dific. concentr. y Perd. de Dif. cálc. centrar at. concl. tareas mem. aritm. NO Otras SI Dific. Dific. mov. y Perd. o hab. mot. deamb. dism. sent. NO Otras Enf. Risa rep. Trist./Ang. C. agr. NO Ans. Otras TABLA MAESTRA (Continuación).MAESTRA (Continuación).TABTABLA MAESTRA CONSECUENCIAS FAMILIARES SI Dism. particip. fliar. Dism. momentos de recreación NO Menor o nula particip. tareas del hogar Dificul. relac. con los demás Otras tareas