DIAG diagnostico de la pat 99

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de la patología habitual
de la glándula prostática
C. Vargasa y R. Vilanab
a
Médico especialista en urología. Hospital de Viladecans. Médico especialista en radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Barcelona.
a,b
Quality Medical Service (QMS). Barcelona.
L
a próstata es un órgano situado en posición extraperitoneal, en
el espacio pélvico y que por debajo del cuello vesical envuelve
a la uretra. Se describe como un cono invertido, aplastado en sentido anteroposterior, que rodea la porción inicial de la uretra masculina. Su función es esencialmente sexual, y participa en la producción del eyaculado seminal, pero hay un desconocimiento de
su verdadera función específica. Realmente ocupa un papel en la
fertilidad e, indirectamente, y por su localización, en la protección
del tracto urinario a las infecciones. Está formada por tejido glandular y fibromuscular. La porción glandular está dividida en diferentes zonas anatómicas: de transición, periuretral, central y
periférica1. Dada su localización en el hipogastrio, por detrás de la
sínfisis púbica y delante del recto es de difícil acceso para su exploración clínica y radiológica. No obstante, en la actualidad disponemos de diferentes técnicas de diagnóstico que nos permiten su visualización y detección de las diferentes patologías (tabla I)
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
La urografía intravenosa y la uretrocistografía pueden detectar las
consecuencias indirectas que las lesiones prostáticas causan sobre
las estructuras adyacentes (uretra, vejiga urinaria, uréteres) pero
no permiten visualizar directamente la glándula. La uretrocistoscopia permite valorar la protusión de los lóbulos prostáticos sobre la
uretra, con visión directa, además de comprobar el estado del cuello vesical y el grado de obstrucción que producen, siendo en ocasiones de ayuda para discernir las posibilidades de vía quirúrgica
ante la necesidad de intervención.
La tomografía computarizada (TC) es poco sensible para detectar pequeñas lesiones prostáticas, pero es muy útil para visualizar
las alteraciones pélvicas adyacentes y realizar la estadificación en
casos de carcinoma prostático. La resonancia magnética (RM) tiene una utilidad similar a la TC, aunque las exploraciones practicadas con bobinas endorrectales permiten visualizar muy bien la propia glándula y detectar lesiones que podrían pasar inadvertidas con
otras técnicas.
Finalmente, la ecografía es la técnica más utilizada en el estudio
de la glándula prostática. Existen varias formas de abordaje de la
próstata mediante ecografía: perineal, transuretral, suprapúbica, y
transrectal, siendo las más utilizadas estas dos últimas. La vía suprapúbica es útil para determinar el tamaño prostático, la definición de los bordes, la impronta sobre la vejiga urinaria y la posible
repercusión sobre el sistema excretor renal. La vía transrectal es
mucho más sensible para la detección de lesiones prostáticas. Se
realiza mediante transductores de elevada frecuencia (5-7,5 MHz)
que se introducen por el recto y permiten realizar secciones transversales y longitudinales de la próstata. Asimismo, nos permite di-
TABLA I Diagnóstico por la imagen de la patología prostática
Radiología simple
Urografía intravenosa
Cistouretrografía
Ecografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Endoscopia (uretrocistoscopia flexible)
Estudios isotópicos
rigir punciones prostáticas para el estudio citológico en el caso de
sospecha de neoplasia o microbiológico en el caso de los abscesos2-6.
PATOLOGÍAS PROSTÁTICAS
Las principales afecciones que podemos detectar mediante ecografía son: quistes, hiperplasia benigna, procesos inflamatorios y
neoplasias.
Lesiones quísticas
Entre las lesiones quísticas o líquidas se hallan: los quistes congénitos (mulleriano y de utrículo), quistes de retención, degenerativos,
tras resección transuretral, dilatación del conducto eyaculador y raramente el carcinoma quístico7,8.
Hiperplasia benigna
La patología más frecuente es la hiperplasia benigna (HBP). La
próstata sufre muy pocos cambios estructurales hasta la pubertad.
A partir de ese momento se produce una hiperplasia del epitelio
ductal y la formación de esbozos que conducen a la formación del
sistema ductal. Este desarrollo se acompaña de un crecimiento
lento pero continuo del tamaño prostático. Aproximadamente a
partir de los 50 años puede aparecer una HBP, por lo común en
las glándulas periuretrales o en la zona de transición. Ésta puede
producir un cambio en los hábitos miccionales, denominado sindrome prostático, con sintomatología irritativa y de obstrucción,
ocasionando incremento en la frecuencia miccional diurna y nocturna, disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario y dificultad para iniciar la micción. La ecografía, la exploración de elección, nos permite medir el volumen prostático y determinar el peso de la próstata. El aspecto ecográfico que podemos hallar en una
HBP es: aumento del tamaño glandular, nódulos únicos o múltiples en la zona medial, que pueden tener aspecto muy variable (hipoecoicos, heterogéneos), con zonas quísticas y calcificaciones en
su interior (fig. 1). También podemos visualizar calcificaciones alrededor de la HBP y también periuretrales. La porción periférica
prostática suele estar comprimida, y puede visualizarse una impronta sobre la base vesical. Si esta HBP produce un efecto obs-
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C. Vargas y R. Vilana
TABLA II Determinacioes del antígeno prostático específico (PSA)
PSA total
PSA libre
PSA libre/PSA total
Velocidad de incremento PSA
Densidad PSA (PSA/volumen prostático)
Variación del PSA/edad
TABLA III Valores normales de las diferentes determinaciones
del antígeno prostático específico (PSA)
PSA total
PSA libre/total
Velocidad incremento PSA
Densidad PSA
Variación PSA/edad
Figura 1 Paciente de 75 años con sindrome prostático de larga evolución.
En la ecografía transrectal (sección longitudinal), se aprecia un
importante aumento de la porción media, bien delimitada, con
desplazamiento de la porción periférica y pequeñas calcificaciones en su interior, compatible con hiperplasia benigna prostática.
tructivo prolongado podemos detectar en la vejiga urinaria un engrosamiento difuso y trabeculado de las paredes vesicales (vejiga
de lucha).
Prostatitis
La prostatitis, proceso inflamatorio agudo o crónico, con diversas
etiologías; es una patología que se diagnostica principalmente basandose en la clínica del paciente (fiebre, disuria, dolor perineal,
afectación general), el tacto rectal (aumento del tamaño prostático
y dolor con congestión detectable al tacto) y los estudios microbiológicos de la orina y el semen. El valor de las técnicas de diagnóstico por la imagen es limitado, aunque no despreciable. Los signos
que podemos hallar en la ecografía son: aumento del tamaño prostático, dolor a la compresión con el trasductor, areas hipoecogénicas, hiperecogénicas o heterogéneas, especialmente visibles en las
zonas periféricas, calcificaciones y, en algunos pacientes, abscesos
prostáticos2-4,9,10. En este último caso, mediante la ecografía, podemos puncionar el absceso para realizar su estudio microbiológico y
colocar un drenaje para conseguir un tratamiento más efectivo11.
Se ha descrito también la posibilidad de introducir antibióticos localmente en el interior de los abscesos. La ecografía con Doppler
color puede ayudar a detectar procesos inflamatorios al aumentar
el flujo vascular12,13.
Carcinoma prostático
La ecografía transrectal también se utiliza, cada vez más, para la
detección y estadificación del carcinoma prostático. La incidencia
del cáncer de próstata es, al igual que sucede con la HBP, directamente proporcional a la edad del varón. Así, y basándose en hallazgos de autopsias, se calcula que el 10% de los varones entre 50 y
59 años son portadores de, al menos, focos microscópicos de cáncer en la próstata, porcentaje que se eleva hasta el 80% en el grupo
de varones cuya edad está comprendida entre los 90 y los 99 años.
Por tanto, el cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en el
varón desde el punto de vista histológico, aunque, afortunadamente una elevada proporción de estos carcinomas tienen una escasa
agresividad y un crecimiento lento; a diferencia de otras neoplasias, hay una diferencia importante entre la prevalencia y la mortalidad.
< 4 ng/ml
> 0,20
< 0,75 ng/ml/año
< 0,15
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
2,5 ng/ml
3,5 ng/ml
4,5 ng/ml
6,5 ng/ml
Tres son los pilares sobre los que se fundamenta el diagnóstico
del cáncer prostático: el tacto rectal, la determinación del antígeno
prostático específico (PSA) y la ecografía transrectal más biopsia.
El tacto rectal sigue siendo una prueba muy útil en el estudio
prostático, pero indudablemente inexacta, y proporciona una gran
cantidad de información, tanto en el estudio de la HBP como en el
cribado del carcinoma prostático, pero en ocasiones muchos focos
cancerosos son indetectables (por su tamaño, en ocasiones la textura del cáncer puede ser similar a la normal, la localización puede
ser anterior, etc.). Según algunos autores el tacto rectal puede detectar el carcinoma en fases precoces en tan sólo el 10% de los casos. Según otros estudios, el valor predictivo positivo del tacto rectal en manos expertas es aproximadamente del 40%; es decir, realmente el 40% de los casos en que se sospecha mediante tacto
rectal, es cáncer. Por tanto, es indudable que bastantes casos de
neoplasias, principalmente las de pequeño tamaño, no se detectan
por el tacto rectal y algunas de ellas se diagnostican mediante la
ecografía transrectal y la determinacxión del PSA.
El PSA es una proteína sintetizada en las células epiteliales
prostáticas con la función de licuar el coágulo seminal, y que puede detectarse en el torrente circulatorio.
Podemos considerar que el PSA constituye una de las aportaciones más importantes al diagnóstico y seguimiento de los pacientes
con cáncer de próstata. Los niveles en sangre del PSA pueden verse afectados por cualquier patología prostática y por las maniobras
intervencionistas. Sin embargo, el PSA se incrementa mucho más
en los pacientes con adenocarcinoma que en los pacientes con
HBP, pero como prueba de cribado tiene poca especificidad. Por
tanto, se utilizan otros parámetros para aumentarla como la densidad del PSA, la velocidad de PSA (incremento anual del PSA) el
PSA libre y el cociente PSA libre/PSA total, así como tambien la
variación del PSA con la edad (tablas II y III). De todas ellas, sólo
el cociente PSA libre y PSA total ha demostrado su verdadera utilidad. A pesar de estas nuevas aportaciones no se debe olvidar que
el PSA puede ser normal en el 30-40% de los pacientes que padecen un cáncer de próstata confinado a la glándula14-18.
Con la mejoría de los equipos ultrasonográficos se ha conseguido detectar un mayor número de carcinomas y determinar su aspecto. Así, los hallazgos ecográficos en el carcinoma prostático
pueden ser: nódulos hipopecoicos (60%) (fig. 2), nódulos hiperecoicos (25%), nódulos isoecoicos (15%), nódulos quísticos (raros),
calcificaciones, contornos prostáticos nodulares e irregulares, rotura de la cápsula e invasión de las vesiculas seminales y de la vejiga
urinaria2-4. Según un estudio de Fernández et al la sensibilidad de
la ecografía transrectal para detectar el carcinoma de próstata es
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C. Vargas y R. Vilana
bilidad de forma aislada para determinar la existencia de neoplasia
prostática, especialmente en fases precoces, es imprescindible
combinarlos para aumentar la eficacia diagnóstica.
En resumen, se pueden seguir diferentes algoritmos para el
diagnóstico del carcinoma de próstata. Uno de los utilizados actualmente se expone en la figura 3.
Por último, en el diagnóstico de la estadificación, la ecografía
transrectal es útil para visualizar la afección de las vesículas seminales y la invasión capsular. La ecografía abdominal ayuda a determinar si existe hidronefrosis o adenopatías retroperitoneales o metástasis a distancia. La TC y La RM son muy útiles para realizar
una correcta estadificación y, finalmente, las exploraciones isotópicas se utilizan para detectar la existencia de metástasis óseas. Figura 2 Paciente de 68 años, con valores de antígeno prostático específico (PSA) en sangre de 15,5 ng/ml. En el tacto rectal se palpó un
nódulo duro en la porción periférica derecha. Se realizó una
ecografía transrectal que confirmó la existencia de una lesión
hipoecoica, de 1,5 cm de diámetro, situada en el lóbulo derecho
prostático (flechas grandes). Se practicó una biopsia por vía
perineal, con aguja de corte (flechas pequeñas), con el resultado de carcinoma prostático.
PSA < 4 ng/ml
PSA 4-10 + relación PSA
libre/total > 20
TR/eco normal
Control
PSA > 10 ng/ml
PSA 4-10 + relación PSA
libre/total < 20
TR/eco alterada
Biopsia
Figura 3 Algoritmo diagnóstico del carcinoma de próstata. TR: tacto rectal, y eco: ecografía transrectal.
del 74%, la especificidad del 87,9%, el valor predictivo positivo del
68,2% y el valor predictivo negativo del 90,6%19.
Otros autores indican, no obstante, que entre el 40 y el 50% de
los carcinomas de próstata no se consiguen detectar mediante ecografia transrectal, por lo que ante un tacto rectal sospechoso y/o
elevación de los valores de PSA debe realizarse biopsias aleatorias
seriadas de los diferentes lóbulos (mapeado). En pacientes con valores de PSA entre 4 y 10 ng/ml, las biopsias seriadas (sin que se visualizen lesiones en la ecografía) llegan a detectar carcinomas en el
22% de los casos, y en los pacientes en que los valores del PSA son
superiores a 10 ng/ml se detectan carcinomas mediante punción
seriada en el 67% de casos14-20.
En la actualidad existen estudios realizados mediante las diferentes técnicas de Doppler color para detectar mejor los focos
neoplásicos y para poder dirigir con precisión las biopsias a las zonas sospechosas21.
Las vías de abordaje para realizar la biopsia de próstata son la
vía perineal y la vía transrectal. Suelen utilizarse agujas de corte de
16-18 G, para poder realizar estudio histológico. Las complicaciones que pueden presentarse después de la biopsia prostática son:
dolor, reacción vagal, hemorragia, infecciones, hematospermia y
retenciones urinarias2-5.
Dado que los diferentes métodos de diagnóstico del carcinoma
prostático (tacto rectal, PSA y ecografía) tienen una discreta sensi-
Bibliografía
1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2: 35-49.
2. Rifkin M, Dahnert W, Kurtz AB. State of the art: endorectal sonography of the
prostate gland. AJR 1990; 154: 691-700.
3. Sanders RC. State of the art in Prostate Ultrasound. Ultrasound Quarterly
1991; 9: 171-222.
4. Rifkin M. Ultrasound of the prostate. Imaging in the diagnosis an theraphy of
prostatic disease (2.ª ed.). Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997.
5. Thornbury JR, Ornstein DK, Choyke PL, Langlotz CP, Weinreb JC. Prostate
cancer: what is the future role for imaging? AJR 2001; 176: 17-22.
6. Altman AL, Resnick M. Ultrasonographically guided biopsy of the prostate
gland. J Ultrasound Med 2001; 20: 159-167.
7. Nghien HT, Kellman GM, Sanberg SA, Craig BM. Cystic lesions of the prostate. Radiographics 1990; 10: 635-650.
8. Vilana R, Pujol T, Gilabert R, Menéndez V. Cystic prostatic carcinoma. AJR
1994; 162: 1502.
9. Ulleryd P, Zackrisson B, Bergdahl S et al. Prostatic involvement in men with
febrile urinary tract infection as measured by serum prostate-specific antigen
and transrectal ultrasonography. BJU 1999; 84: 470-474.
10. Vilana R, Corachan M, Gascón J, Valls E, Bru C. Schistosomiasis of the male
genital tract: transrectal sonographic findings. J Urol 1997; 158: 1491-1493.
11. Franco A, Méndez V, Luque MP et al. Abscesos prostáticos: diagnóstico y tratamiento. Actas Urol Esp 1996; 20: 189-192.
12. Veneziano S, Oaulica P, Mannini D. Color Doppler ultrasonographic scanning
in prostatitis: clinical correlation. Eur Urol 1995; 28: 6-9.
13. RifKin M, Sudakoff G, Alexander A. Prostate: technique, results and potential
aplications of color Doppler US scanning. Radiology 1993; 186: 509-513.
14. Catalona WJ, Richie JP, Ahman FR et al: Comparison of digital rectal examinat
serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results
of multicenter clinical trial of 6630 patients. J Urol 1994; 151: 1283.
15. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff FL et al. Measurement of prosate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J med 1991; 324:
1156-1161.
16. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from bening
prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998; 279:
1542-1547.
17. Kikuchi E, Nakashima J, Ishibashi M et al. Prostate specific antigen adjuste for
transition zone volume. The most powerful method for detecting prostate carcinoma. Cancer 2000; 89: 842-849.
18. Spencer J, Alexander A, Gomella L et al. Clinical and US findings in prostate
cancer: patients with normal prostate specific antigen levels. Radiology 1993;
189: 389-393.
19. Fernández L, González-Carpio R, Laguna E, Cuervo C. Valor de la ecografía
trasrectal en el diagnóstico del carcinoma de próstata. Radiología 1996; 38:
417-422.
20. Morales FJ, Dualde D, Martínez F, Labrados T, Vidal P, Gordo G. Valor de la
ecografía transrectal con biopsia ecodirigida en la detección precoz del cancer
de próstata. Resultados de un estudio sobre 700 casos. Radiología 1999; 41:
343-350.
21. Lavoipierre AM, Snow RM, Frydenberg M et al. Prostatic cancer: role of color
Doppler imaging in transrectal sonography. AJR 1998; 171: 205-210.