cuaderno de la clinica A1N4 - clinica de ortopedia y traumatologia

CUADERNO DE LA
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL
ADULTO
A
A1
1N
N4
4
Estado Actal de la
Reparación Meniscal
Revisión bibliográfica
Diciembre de 2010
Resumen
Las rupturas de meniscos son las lesiones más
comunes de la rodilla, con una incidencia anual
reportada de lesiones meniscales que resulta en
meniscectomía de 61 por 100.000 habitantes. La edad
media de los pacientes en el grupo de lesiones
deportivas es de 33 años, en el grupo de lesiones no
deportivos fue de 41 años, y en el grupo sin lesiones
fue de 43 años. Las rupturas de meniscos se observan
con frecuencia en combinación con lesiones del
ligamento cruzado anterior.Los meniscos tienen tres
principales funciones; como distribuidores de
carga,amortiguadores y estabilizadores secundarios.
Existen 3 técnicas de reparación artroscopica: todo
adentro, fuera dentro y dentro fuera.Realizamos una
búsqueda
bibliográfica
en
buscadores
internacionales(PUBMED), utilizando como criterios
de búsqueda las palabras reparaciónmeniscal, en
idioma ingles, sin límite etario, raza o sexo, se
incluyeron artículosentre el 2005 y 2010. Los criterios
de exclusión fueron, artículos fuera del marco
temporal, artículos que trataban sobre menisectomía
total, transplantemeniscal y sustitución meniscal.Se
obtuvieron 1890 artículos de los que se seleccionaron
9, basándonos ennivel de evidencia, resumen y
contenido.Se concluye que, la mayoría de las lesiones
ocurren en el menisco medial, luego de lesiones
traumáticas de la rodilla, aunque también pueden
ocurrir en pacientes añosos por degeneración
meniscal.Las lesiones meniscales pasibles de
reparación son aquellas lesioneslongitudinales de la
zona roja-roja o roja-blanca, o en las zonas 0 y 1 de
Cooper, de entre 10 y 45mm de longitud, el resto de
los tipos lesiónales o lasque se tipografíen en la zona
blanca-blanca, no deberían repararse por su altataza
de fracaso. El método gold estándar es la sutura
meniscal dentro fuera con sutura tipo colchonero
Dr. Fernando Nin Vilaro – Dr.
Daniel Acevedo Tobler
clinica.traumatologia@gmail.com
vertical.Los métodos de sutura vertical se informaron
como superiores a la suturahorizontal, en gran parte
debido a su habilidad para capturar una
mayorabundancia de fibras circunferencial.Entre las
técnicas artroscópicas de reparación meniscal no
existen grandesdiferencias en cuanto a la taza de éxito
y todas tienen una tasa de fallo similar.Aunque la
técnica dentro fuera, tiene un tiempo operatorio
menor que la técnicafuera dentro con una taza de
éxito similar. Todos los autores destacan que la
reparación en un mismo tiempo de la lesiónmeniscal y
una lesión del LCA aumenta la tasa de éxito en la
reparación,debido a los factores de crecimiento
derivados de la hemartrosis, La sutura que mas
soporta la tracción es la colocada con fibras de alta
densidad, con puntos de colchonero, vertical y
horizontal.
1. Introducción
Los meniscos son dos estructuras de fibrocartílago
intrarticulares de la rodilla en forma semilunar
macroscópicamente y con forma de cuñas al corte
sagital, situado entre la tibia y el fémur en los
compartimientos medial y lateral. 1,2,3,5
Solían ser considerados como nada más que los restos
vestigiales de estructuras musculares en la rodilla.
Desde mitad del siglo XX, son bien conocidas las
funciones que estos presentan y su importancia
anatómica,terapéutica y pronóstica en la patología de
rodilla.1.2, 5
El tratamiento de la patología meniscal fue y es algo
muy controvertido actualmente, desde que Fairbank
demostró los efectos deletéreos de la menisectomías
totales, se ha tratado de encontrar la forma de
conservar las funciones que estas estructuras cumplen,
hasta el momento actual no existe la forma de lograr
una solución que de garantías a largo plazo.1,2
2.-Objetivo del trabajo
Los objetivos de esta revisión son en primer lugar
tratar de organizar el conocimiento con respecto a las
diferentes técnicas que existen de reparación meniscal,
apoyándonos en artículos internacionales, ver las
indicaciones de reparación y de cada técnica y los
resultados de estas actualmente.
3.-Marco teórico
El mayor conocimiento de la biología de los meniscos
y su función biomecánica llevaron a fomentar el
interés en conservar estas estructuras y el subsecuente
desarrollo de técnicas para su reparación.1, 3
El primer caso de la reparación meniscal se llevó a
cabo en 1885 por Thomas Annandale, y fue publicado
en el British Medical Journal.
En vista de las pruebas disponibles, la preservación del
tejido meniscal funcional, se ha prestado creciente
atención al intentar la reparación de las lesiones
meniscales siempre que sea posible.3, 4,5
Las primeras investigaciones, incluidas las realizadas
por Arnoczky y Warren, confirmaron que el menisco
lesionado es capaz de montar una respuesta reparadora
a una lesión en sus zonas periférica vascularizada.
En modelos caninos se ha demostrado que en la
periféria (zona roja roja) el desgarro meniscal es
inicialmente infiltrado por células inflamatorias,
seguido por la formación de un coagulo de fibrina.
Una cicatriz fibrovascular entonces es formada antes
de 10 semanas, después de la cual sobreviene un
remodelado.1, 5
Los desgarros en la parte avascular (la zona blanca
blanca) fallan en curarse. 1, 2, 3, 4,5.
Estudios recientes han demostrado la existencia de
células en la zona superficial, que podrían ser células
progenitoras que expresan alfa actina de músculo liso
y que podrían tener un papel importante en la
cicatrización de los desgarros meniscales.1, 5
Una variedad de patrones de lesiones meniscales
pueden ser descubiertos por artroscopia. 2, 3,4
Incidencia y etiología de las lesiones meniscales.
Las rupturas de meniscos son las lesiones más
comunes de la rodilla, con una incidencia anual
reportado de lesiones meniscales que resulta en
meniscectomía de 61 por 100.000 habitantes. Las
roturas del menisco medial se consideran
generalmente con mayor frecuencia que las lesiones
del menisco lateral, con una proporción de
aproximadamente 2:1.
Las rupturas de meniscos pueden ocurrir en las
lesiones agudas de rodilla en pacientes jóvenes o como
parte de un proceso degenerativo en las personas
mayores. Las lesiones agudas frecuentemente son a
consecuencia de lesiones deportivas, donde hay un
movimiento de torsión en la rodilla parcialmente
flexionada cargando de peso.5
Las lesiones meniscales agudas también puede ocurrir
como parte de lesiones combinadas de la rodilla. En
particular, la tríada de una rotura del ligamento
lateral interno, rotura del ligamento cruzado anterior y
un desgarro del menisco interno, como resultado del
trabajo forzoso, angulación en valgo y rotación
externa de la rodilla que soportan el peso, por ejemplo,
en una lesión de rugby o de esquí de alta velocidad, es
una entidad bien reconocida.5
En un estudio en 1.236 pacientes de edades
comprendidas entre 18 y 60 años con artroscopia
demostrado las lesiones de menisco, el 32% surgió
como lesiones deportivas, el 38% de las lesiones no
deportivas y el restante 28% no informó la historia
específica de lesión. En el grupo con lesiones no
deportivas, aproximadamente 50% de los pacientes
informaron que su lesión se produjo al levantarse de
una posición en cuclillas.5
La edad media de los pacientes en el grupo de lesiones
deportivas es de 33 años, en el grupo de lesiones no
deportivos fue de 41 años, y en el grupo sin lesiones
fue de 43 años.5
Las lesiones degenerativas fueron descritas como
lesiones "horizontales", y ocurrió en un grupo de edad
más avanzada (edad media 43 años, en
comparación con una edad media de 31 en aquellos
con
lesiones
longitudinales).
Las
lesiones
degenerativas se han descrito como lesiones de
mediana edad, que se producen en fibrocartílago
anormal. Se observó que este patrón de rotura más
frecuente fue visto en el cuerno posterior del menisco
medial.5
Las rupturas de meniscos se observan con frecuencia
en combinación con lesiones del ligamento cruzado
anterior en el momento de la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior. 1, 2, 3, 4,5,
En las lesiones crónicas del cruzado anterior, la
incidencia de roturas de menisco se ha informado que
hasta el 98%. El menisco medial, en particular,
se ha demostrado que contribuyen de manera
significativa a la estabilidad anterior de la tibia cuando
el ligamento cruzado anterior es deficiente. 1, 2, 3,
4,5
Con la deficiencia crónica del ligamento cruzado
anterior, la repetida traslación anterior de la tibia
provoca un aumento de la carga en el cuerno posterior
del menisco medial. Además, como señaló Vedi, el
cuerno posterior del menisco medial es la parte menos
móvil de los dos meniscos. Estos factores parecen
explicar la frecuencia con que las roturas de menisco
medial posterior, en particular, se encuentran en el
2
contexto de una rodilla con LCA deficiente
crónicamente.4, 5
Una lesión meniscal aguda puede tener una
orientación
radial, vertical circunferencial u
horizontal. La parte central de una lesión
circunferencial puede ser inestable y puede
desplazarse hacia el interior en el compartimento
correspondiente de la rodilla. Esa lesión se conoce
como rotura en asa de balde, y es causa frecuente de
bloqueo mecánico de la rodilla. 5
Estructura y función del menisco
Estructura anatómica
Los meniscos son en forma de cuña en el corte
transversal, que se extiende entre las superficies
articulares del fémur y la tibia. Que se unen a la
cápsula articular en sus bordes periféricos convexos y
a la tibia anteriormente y posteriormente por los
ligamentos de inserción. 1, 2, 3, 4,5
El menisco interno cubre aproximadamente el 60% de
la superficie articular del compartimento medial y el
menisco lateral el 80% del compartimento externo. 1,
2, 3, 4,5
El tejido meniscal consiste en agua (60e70%),
colágeno (22%) y moléculas glicosaminoglicanos
(0,8%). 1,4
Las fibras de colágeno (sobre todo de tipo I) corren
circunferencialmente en toda la inserción meniscal.
Otras fibras con orientación radial actúan como
enlaces cruzados, impidiendo división longitudinal de
las fibras circunferenciales.
El tipo celular predominante en el menisco son los
fibrocondrocitos, se encuentran principalmente en la
periferia del cartílago. Además en la zona superficial
se ha identificado otro tipo celular, que puede tienen
una función específica en la reparación meniscal. 1,4
El suministro de sangre a los meniscos es desde la
periferia. El tercio externo tiende a tener una buena
oferta de sangre y se denomina la "zona roja". El
interior de las dos terceras partes tiende a ser
avascular, por lo que es denominado la "zona blanca"
Las rupturas de meniscos puede, por tanto clasificarse
de acuerdo a la zona que se encuentra la lesión, es
decir roja-roja, blanca-roja y blanca-blanca. 1, 2, 3, 4,5
Esto tiene implicaciones importantes para la curación
potencial de una ruptura de menisco o de reparación,
las lesiones en la zona vascular blanca-blanca es
poco probable que curen. 1, 2, 3, 4,5
Las terminaciones nerviosas se han observado también
en la periferia y las astas anteriores y posteriores, lo
que sugiere que los meniscos pueden contribuir a la
propiocepción en la rodilla. 1
Un número importante de los ligamentos están
estrechamente asociados con los meniscos.
Ambos meniscos tienen uniones firmes a la superficie
tibial en los cuernos anteriores y posteriores a través
de la inserción ligamentos, que son muy rígidas y
fuertes.1, 2, 4,5
Por delante, el ligamento transverso conecta un
menisco a los otros, esta estructura es muy variable.
Posteriormente, el menisco lateral puede ser
conectado al lado lateral del cóndilo femoral medial
por uno o dos ligamentos meniscofemorales. 1
El ligamento anterior meniscofemoral (Ligamento de
Humphrey) pasa delante del ligamento cruzado
posterior (PCL) y esta presente en aproximadamente
74%
de
rodillas;
El
ligamento
posterior
meniscofemoral (Ligamento de Wrisberg) pasos detrás
del PCL y es encontrado en aproximadamente 69% de
rodillas. 1
Las cargas medias para el fallo de cada uno de estos
ligamentos meniscofemorales se ha encontrado cerca
de 300N (frente a aproximadamente 1200N para la
ACL), y por lo tanto, se debe suponer que es probable
que desempeñen un papel importante en la mecánica,
tal vez en la limitación grado de movimiento del
cuerno posterior del menisco lateral. 1,4
El menisco medial tiene fijaciones firmes todo
alrededor de su periferia a través del ligamento
coronario (meniscotibial) y se conecta a la parte
profunda del ligamento colateral central (MCL).1, 4
El menisco lateral es más móvil, teniendo fijaciones a
la periferia en sólo dos tercios de su circunferencia,
con ninguna fijación en su tercio posterolateral donde
corre anterior al tendón del poplíteo, donde forma el
hiato poplíteo.1, 4
La movilidad del menisco lateral es clave en el
movimiento hacia atrás del fémur lateral que se
produce en la rodilla con flexión profunda, que es
donde, con la flexión, el punto de contacto del cóndilo
femoral externo pasa posteriormente en la meseta
tibial externa y el menisco lateral se subluxa de la
3
parte posterior de la meseta tibial externa. 1
La función biomecánica.
Los meniscos tienen tres principales funciones; como
distribuidores de carga, amortiguadores y estabilizadores secundarios. Sin embargo, también ha sido
postulado que pueden tener además papeles en la
lubricación conjunta, la nutrición del cartílago y
propriocepcion articulares. 1, 2, 3, 4,5
Distribución de la carga.
Los meniscos llevan una carga que varía durante
flexión y extensión debido a la cinética de la
articulación de la rodilla. En la extensión, los meniscos
soportan presiones de contacto 40-50% de la carga
comparada con 80% en la flexión. Tras la meniscectomía, estas áreas de contacto pueden ser reducidas en
un 75%, resultando en un incremento de las presiones
de contacto con picos de hasta 235%.
En el compartimiento medial la meseta de tibia es
ligeramente cóncava, dando algún grado de
congruencia con el cóndilo femoral curvo. Sin
embargo, en el compartimiento lateral el cóndilo
femoral curvo se sienta en una meseta tibial
ligeramente convexa, causando una tendencia natural
hacia la carga de punto.
Así, el menisco lateral es especialmente importante
como un distribuidor de carga en el compartimiento
lateral.1, 2, 3, 4,5
La absorción de choque.
La carga axial de los meniscos por el cóndilo femoral
tiene como resultado fuerzas que procuran estirar el
menisco periféricamente. Debido a la firmeza de
las inserciones ligamentarias y la disposición
circunferencial de las fibras de colágeno, los meniscos
solo pueden ser estirados una distancia muy corta
antes de provocar aumento en la tensión a través de las
fibras de colágeno, lo que provoca resistencia a ser
estirados más allá.
Las fuerzas de carga axial son convertidas en aros de
estrés y los tejidos absorben la energía.
Los meniscos tienen un alto contenido de agua y sus
tejidos son permeables, cuando el menisco es
comprimido el agua es expulsada del mismo. Hay un
alto coeficiente de arrastre y por lo tanto más energía
es absorbida por los tejidos.
Por el estudio de las vibraciones en la tibia durante la
marcha se ha demostrado que la absorción de fuerzas
de compresión disminuye en la meniscectomía
aproximadamente un 20%.1, 2, 3, 4,5
Estabilidad.
La forma de cuña relativamente inmóvil del cuerno
posterior del menisco interno, actúa como un bloque
de cuña que permite resistir el desplazamiento
posterior del cóndilo femoral medial sobre la meseta
tibial.
Este efecto es pequeño en la rodilla normal. Sin
embargo, cuando el ACL es deficiente el menisco
interno se convierte en una importante estabilizador
contra la traslación anterior, y por lo tanto puede ser
llamado un "estabilizador secundario".
Estudios han demostrado que luego de una
menisectomia de menisco interno en una rodilla con
un LCA deficiente, aumenta la inestabilidad anterior.
1, 2, 3, 4,5
Lesión meniscal y resultado funcional.
Las lesiones meniscales traumáticas agudas, en
pacientes jóvenes ocurre típicamente durante la
flexión, cuando un momento rotacional es aplicado
sobre un miembro que soporta carga. 1,5
Las lesiones meniscales son más comunes en
deportistas donde los giros sobre el miembro de apoyo
son mas frecuentes como futbol, basquetball, rugby.
1,5
En esta población las lesiones meniscales pueden estar
asociados a otras patologías como ruptura del LCA o
lesiones osteocondrales. 1,5
Hasta el 70% de las rodillas con una rotura del
ligamento cruzado anterior se pueden asociar con una
lesión del menisco externo, con una preponderancia
de las lesiones circunferenciales del cuerno
posterior.1, 4,5
En los pacientes mas viejos tienden a ocurrir lesiones
atraumáticas o degenerativos, con el envejecimiento el
tejido meniscal se hace menos elástico y mas propenso
a desgarros ya sea espontáneamente o por trauma
mínimo.1, 4,5
Las lesiones radiales pueden por lo tanto provocar una
disfunción del tejido meniscal, mientras que con
lesiones circunferenciales verticales el tejido meniscal
todavía puede tener el potencial de un buen
funcionamiento.1
Son preocupantes los informes de la rápida progresión
de los cambios degenerativos que se han observado en
algunos pacientes que intentan mantener altos niveles
de la actividad deportiva después de meniscectomía,
sobre todo después de la cirugía del menisco externo.
1, 3, 4,5
Tipo de lesiones
La naturaleza y la localización de la lesión de menisco
le ayudarán a determinar si la reparación se puede
4
realizar o si se requiere una meniscectomía parcial.
Al decidir si debe o no intentar reparar un menisco
desgarrado, los siguientes factores, han mostrado
correlación con el resultado, es necesario considerar.1
Clasificación de las lesiones meniscales.
La clasificación ha sido facilitada por las técnicas
artroscópicas, por medio de estas se puede realizar un
diagnostico detallado de los patrones de rotura
meniscal. 1, 3,5
Se clasifican basados en la localización dentro de las
zonas de irrigación meniscal y en la orientación y
apariencia de las roturas. 1, 3, 4,5
Las zonas de irrigación meniscal son útiles para definir
si una rotura meniscal es reparable. 1, 4,5
En cuanto a los patrones de lesión meniscal, estos
patrones se clasifican en verticales, horizontales y
complejos. 1, 4,5, 6, 7, 8
Las verticales se subdividen en longitudinales y
radiales, mientras que las horizontales se clasifican en
roturas en hojas de libro o en pediculadas.
Las roturas complejas se encuentran más
frecuentemente en meniscos degenerados, aunque
también se pueden encontrar en meniscos sanos. 1, 7,8
Las roturas verticales, longitudinales, generalmente
están localizadas en la periferia del menisco, debido a
la mayor concentración de fibras circunferenciales de
colágeno.1, 7,8
Estas suelen originarse en el hasta posterior del
menisco y avanzan siguiendo la orientación de las
fibras de colágeno, ocurren generalmente en pacientes
jóvenes y activos. Cuando se producen fuerzas
mayores que las fisiológicas, en ocasiones el menisco
no es capaz de difundir estas fuerzas en cuyo caso
las fuerzas radiales que generalmente son absorbidas
provocan aberturas longitudinales entre las fibras de
colágeno. Presenta una asociación frecuente con lesión
del LCA. 1, 7,8
La rotura en asa de balde, es una rotura longitudinal
extensa, cuyo borde libre puede subluxarse entre el
cóndilo y platillo tibial.
Como las fibras nerviosas en la parte periférica del
menisco se encuentran bajo tensión a nivel del inicio
de la rotura, se produce un edema característico en el
margen anterior de la parte anormalmente móvil del
menisco. 1, 3, 5, 7
Las roturas transversas, radiales, se producen en el
plano vertical pero con orientación radial. Pueden ser
primarias o extensiones de otros patrones de rotura. La
topografía mas frecuente es la parte es la parte lateral.
1
Sintomas y signos.
Los síntomas clásicos de un desgarro de menisco al
momento de la lesión son el dolor de todo el lado
afectado de la articulación, bloqueo e hinchazón. La
inflamación tiende a desarrollarse de forma gradual
durante las primeras 24 h, a diferencia de la rodilla con
un desgarro LCA aguda, donde la inflamación tiende a
desarrollarse con rapidez, en la primera hora. 1, 3, 4,5,
6, 7,8
El curso de los síntomas de un desgarro de menisco
incluyen dolor alrededor de la línea de la articulación,
chasquido al dar un paso (que puede o no ser
dolorosa), y bloqueo articular. También es común
que los pacientes se quejen de que no pueden o les
resulta doloroso realizar una sentadilla completa (una
posición que destaca en gran medida los cuernos
posteriores de ambos meniscos). 1, 3, 4, 5, 6, 7,8
Pruebas físicas.
La prueba que comúnmente se realiza como parte del
examen de rutina de rodilla con el fin de probar la
presencia de una lesión meniscal es la prueba de
McMurray, que fue descrito por McMurray en 1942 en
el British Journal of Surgery.
Sin embargo, la descripción original McMurray es la
siguiente: Se realiza la maniobra con el paciente
acostado, la rodilla es primero completamente
flexionada hasta que el talón se acerca a la nalga, los
pies se sujetan por el talón.
La rodilla se estabiliza con la otra mano del cirujano,
la pierna es hecha girar sobre el muslo con la rodilla
todavía en la flexión completa.
Durante este movimiento la sección posterior del
cartílago se hace girar con la cabeza de la tibia, y si
todo el cartílago, o cualquier fragmento de la sección
posterior, está suelto, este movimiento produce un
chasquido apreciable en la articulación.
Por la rotación externa de la pierna se testea el
cartílago interno, y por la rotación interna se testean
las anomalías de la parte posterior del cartílago
externo.
Al cambiar los grados de flexión de la articulación se
pueden examinar la totalidad del segmento posterior
de los cartílagos desde la mitad hasta su fijación
posterior.
Por lo tanto, si la pierna se rota con la rodilla en
ángulo recto con los cartílagos en su parte media están
bajo cierta presión, pero, anterior a este punto, la
presión ejercida sobre el cartílago es tan reducido que
el examen exacto es imposible.
Cuando un segmento de cartílago suelto está atrapado
entre los huesos durante la rotación, el deslizamiento
del fémur en el fragmento suelto va
acompañado de un ruido sordo o un chasquido, que a
veces se puede escuchar, pero siempre se puede sentir,
y el tamaño de la porción individual puede ser
juzgado por el balanceo de la tibia, y por lo general
por la gravedad del sonido producido.
Este método de examen no es fácil de dominar; la
rotación requiere una cantidad considerable de
práctica, y todo el procedimiento debe llevarse a cabo
de manera sistemática si se quiere alcanzar el éxito.
Probablemente la rutina más simple consiste en traer la
pierna de su posición de flexión aguda a un ángulo
recto, mientras que el pie se mantiene primero en la
rotación interna completa, y luego en la rotación
5
externa completa.
Otras pruebas físicas están descritas, como son la
prueba de Steinmann I y II, la prueba de Apley y el
signo de Bado.
La prueba de Steiman I se realiza con la rodilla
colgando, y el pie se gira bruscamente en dirección
externa y despierta dolor en la parte medial.
El Steiman II se realiza igual con la rotación interna
del pie.
La prueba de Apley, con el paciente en decúbito
ventral, se flexiona la pierna y se realiza compresión
axial y se realiza rotación interna y externa. Se puede
repetir la maniobra con distracción de la articulación
de la rodilla para diferenciar la ruptura meniscal de
lesiones ligamentarias. 5, 7,8
El signo de Bado, tiene 2 manifestaciones una
funcional y otra física, desde el punto de vista
funcional, los enfermos acusan una limitación a la
flexión de la rodilla enferma, en algunos casos existe
un dolor espontáneo a la flexión, físicamente,
encontramos 3 cosas, limitación a la solicitud de la
flexión activa, dolor cuando pasivamente se intenta
sobrepasar el grado de flexión alcanzado
activamente y la apreciación por la mano que pretende
hacer la flexión pasiva, de una resistencia elástica. Se
busca con el paciente en decúbito dorsal, si la
flexión activa es completa y el talón se coloca en
contacto con la región isquiática, el signo es negativo.
9
El papel de la RM en el diagnóstico de las lesiones de
menisco puede ser la causa de debate. En un mundo
ideal, sin restricciones financieras o limitación de la
capacidad, se podría sugerir que todos los pacientes
con síntomas sugestivos de alteración significativa del
tejido blando dentro de la rodilla deben ser sometidos
a RM.5
La RM es una investigación bastante exacta, con la
sensibilidad reportada de 80%, una especificidad del
71%, valor predictivo positivo del 84% y valor
predictivo negativo del 71%.5
Sin embargo, como se desprende de estos valores, la
RM está lejos de ser infalible en el diagnóstico de las
roturas de menisco, y hay, por lo tanto, buen
argumento para proceder directamente a la artroscopia
en aquellos pacientes en los que hay un alto índice de
sospecha clínica en situaciones donde el solicitante de
una resonancia magnética es probable que cause una
demora indebida. 5
artroscopia.
Sistemas de cánula de varios tipos son usados para
colocar las suturas en ángulos diferentes y posiciones
sobre el menisco. La capacidad de alcanzar la
colocación de sutura perpendicular en la lesión
meniscal en el cuerno posterior da una ventaja a este
método sobre algunas otras técnicas. Sin embargo,
esto también conlleva algunos riesgos. Una lesión
neurovascular es posible mientras se coloca la aguja
desde dentro de la articulación para fuera de la
articulación.
La reparación dentro-afuera ha arrojado resultados
favorables en numerosos informes publicados. Casi
todos los estudios han sido retrospectivos. Las tasas
de éxito de los estudios basados principalmente sobre
resultados clínicos se han extendido del 73 % al 91 %.
Las rodillas con inestabilidad del ligamento cruzado
anterior, tienen una mayor tasa de fracaso.
Estos estudios utilizaron una segunda exploración
artroscopica para evaluar las reparaciones de adentro
hacia afuera. Horibe et al evaluaron 132 reparaciones
de menisco. En setenta y tres por ciento de los
meniscos había una curación completa. El otro 17% la
curación era incompleta, pero sólo nueve pacientes
tenían síntomas relacionados con el menisco como el
bloqueo, hinchazón o dolor.
Reparaciones con una reconstrucción concomitante del
ligamento cruzado anterior tenía una tasa de curación
de (90%) frente a las reparaciones hechas
por una lesión aislada en rodillas con ligamento
cruzado anterior estable (57%). Rosenberg et al
encontraron 83% (24 de 29) de curación en reparación
del menisco en el momento de una segunda
exploración artroscopica.
Hallazgos similares de disminución de la curación en
la zona central del menisco fueron encontrados por
Rubman et al. Ellos examinaron solo los pacientes con
las reparaciones que implican la región central
avascular del menisco. Noventa y un meniscos fueron
evaluados con artroscopia y sólo el 25% tenían la
curación completa y 38% tenían curación incompleta.
10,11
TECNICAS DE REPARACION MENISCAL
Reparación artroscopica dentro-fuera.
La técnica de reparación de meniscal dentro hacia
afuera implica la fijación de una lesión por la
colocación de suturas dentro de la rodilla a un área
protegida en la parte exterior de la cápsula articular.
Las suturas son realizadas con agujas largas e hilos
absorbibles o no absorbibles 2-0. Las suturas son
realizadas desde portales anteriores en virtud de la
6
Reparación meniscal artroscopica fuera-dentro.
En la reparación meniscal fuera-dentro se utilizan
agujas espinales pasando desde fuera de la articulación
al interior de la articulación bajo observación
artroscópica.
Las agujas se pasan a través del borde del menisco y,
luego a través del fragmento del cuerpo de menisco. El
material de sutura, a continuación, se pasa a través de
la aguja espinal. La sutura es entonces recuperada por
uno de los dos métodos .Un método utiliza un lazo de
metal a través de otra aguja para recuperar el hilo de
sutura.
Esta sutura luego se ata fuera de la articulación en la
cápsula.
Alternativamente, la sutura se recupera a través del
portal anterior. Los nudos luego se atan en el extremo
de la sutura, que es recogido en la articulación, y la
tracción del nudo contra el fragmento del cuerpo del
menisco reduce y mantiene el fragmento. Las suturas
individuales pueden pasar a través de la superficie
inferior o superior del menisco, y las suturas
adyacentes están unidas entre sí a través de la cápsula.
Este método es útil para las lesiones en la zona
anterior o el cuerpo del menisco medial o lateral. Esta
técnica no funciona para las lesiones, cerca del cuerno
posterior. Una ventaja teórica de esta técnica es evitar
la lesión de las estructuras neurovasculares en
situación de riesgo.
Excelentes resultados clínicos en el 98,6% de los
pacientes fueron reportados por Morgan y Casscells en
su examen y revisión de los síntomas de los pacientes
que fueron sometidos a reparación meniscal con
técnica fuera- dentro. Con un seguimiento de 12 a 28
meses, de 70 pacientes incluidos sólo uno tuvo una
nueva lesión que se produjo dos meses después del
procedimiento inicial. En un estudio posterior, más
amplio, Morgan et AL evaluaron artroscopicamente 74
reparaciones de afuera hacia adentro de menisco.
Sesenta y cinco por ciento de estos se curaron
completamente, el 16% fracaso completamente, y el
19% tienen curación incompleta. Noventa y dos por
ciento (11 de 12) de los fracasos que involucran el
menisco medial posterior.
Rodeo y Seneviratne informó sobre los resultados en
el Hospital de Cirugía Especial participación de 90
pacientes con criterios objetivos, tales como
resonancia magnética, tomografía computarizada (TC)
artrografía o artroscopia para evaluar el resultado.
Ochenta y siete por ciento de los pacientes
evolucionaron satisfactoriamente según lo definido por
ningún síntoma y la curación total o parcialmente el
objetivo. La tasa de fracaso fue mayor en las rodillas
inestables (cinco de 13) frente a las rodillas estables
(cinco de 33) y en aquellos con reparaciones medial
(11 de 72) frente a las reparaciones laterales (uno de
los 18)
En otro estudio de la misma institución, van Trommel
et al, también se utilizan criterios objetivos (resonancia
magnética, artrografía, o artroscopia) para evaluar la
curación. Después de un promedio de 15 meses, la
curación completa se produjo en el 45% y la curación
parcial en el 32% de las reparaciones. Mala
cicatrización con la tecnica fuera-dentro se observó en
pacientes con lesiones en el cuerno posterior del
menisco medial.
Plasschaert et al revisaron de forma retrospectiva la
tasa de curación, e informaron una supervivencia del
74% en un seguimiento medio de 3,5
años. Resultados similares fueron reportados por
Mariani al 77,3%, con resultados clínicamente buenos
en un seguimiento promedio de 28 meses.
Valen y Molster informó los resultados menos
favorables. Ellos reportaron una tasa de supervivencia
acumulada de 50% a los 5 - años de seguimiento en 51
pacientes. Sin embargo, como señalaron los autores,
sus indicaciones para la reparación eran extensas,
incluidos los intentos de reparar lesiones en la zona
blanca-blanca.12, 13
7
Reparación artroscopica todo adentro.
La técnica de reparación meniscal todo adentro
recientemente se ha hecho popular debido a que parece
evitar muchas de las complicaciones potenciales de
otras técnicas de reparación meniscal y disminuir el
tiempo quirúrgico. Esta puede ser la técnica de
reparación de menisco más común hoy en día, sin
embargo, es una de las menos documentadas. La
popularidad de este método se ha incrementado y
numerosos dispositivos y técnicas se han introducido.
En 1991 Morgan describió por primera vez la técnica
artroscópica de reparación del menisco todo adentro.
Describió una cánula posterior y el uso de un pasador
de sutura para pasar sutura monofilamento absorbible
a través de las lesiones del cuerno posterior del
menisco. Nudos luego fueron atados por artroscopia
para sujetar el tejido. La técnica es eficaz, aunque
técnicamente exigente. Posteriormente, varios
dispositivos se han desarrollado para evitar cortes
posteriores.
El T-Fix anclaje se introdujo a mediados de 1990. Este
fue desarrollado para permitir una fijación segura del
menisco bajo artroscopia.
Se evita cualquier incisión posterior y la colocación
del anclaje se considera fácil. La sutura de anclaje
consiste en una sutura fija alrededor de la cintura de
una pequeña barra no absorbible, que se introduce a
través del sitio lesionado. Una segunda ancla se coloca
cerca de la primera ancla. Las dos suturas entonces son
atadas. Altas habilidades artroscópicas para atar el
nudo son obligatorias para esta técnica. 15
Los resultados de la utilización del T-Fix han sido
favorables. Dos estudios prospectivos a corto plazo se
han publicado sobre el uso de este dispositivo.
Barrett et al seguimiento 20 pacientes con 21
reparaciones de menisco durante un mínimo de 1 año.
Todas las reparaciones se realizaron en conjunto con
una reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Cuatro pacientes (19%) permanecieron sintomáticos y
se considera que han fracasado los resultados clínicos.
Tres de estos cuatro pacientes tenían complejas
lesiones horizontales en el tercio central del
menisco.15
Escalas et al, en seguimiento de 20 pacientes durante 6
meses. El noventa por ciento del grupo regresó a sus
niveles de actividad preoperatoria o mejor con la
resolución de los síntomas. No se observaron
complicaciones con el dispositivo.
Se han desarrollado dispositivos bioabsorbibles de
reparación meniscal para la técnica todo adentro que
eliminan cualquier sutura artroscópica.
Una vez más, los informes publicados sobre el éxito
clínico de estos dispositivos son limitados. Dos
estudios publicados han reportado los resultados a
corto plazo de la flecha del menisco. La flecha es un
dispositivo bioabsorbible con púas que se colocan a
través de una lesión meniscal.
Hurel et al retrospectivamente realizaron un
seguimiento 25 pacientes (26 reparaciones) para un
seguimiento promedio de 16,7 meses.
Estos pacientes tuvieron una reparación de todo
dentro-con la flecha absorbible BioFix dispositivo de
fijación. Ochenta y ocho por ciento de los pacientes
tuvieron resultados buenos o excelentes.14
En dos pacientes, irritación de los tejidos blandos
apareció secundaria a la colocación de la flecha. Un
estudio prospectivo y randomizado de Albrecht- Olsen
et al compararón la reparación meniscal de adentro
hacia afuera con la reparación del menisco con
dispositivos tipo flecha. El estudio incluyó a 68
pacientes. Una segunda mirada artroscopia se realizó
en 65 pacientes (96%), sin embargo, el seguimiento
fue sólo de 3 a 4 meses. La rehabilitación
postoperatoria fue idéntica para los dos grupos con
proscripción del soporte de peso durante 5 semanas.
El tiempo quirúrgico para los pacientes que recibieron
flechas (30,3 minutos) fue la mitad del tiempo
quirúrgico para los pacientes que recibieron puntos de
sutura (59,8 minutos). En los controles artroscopicos,
el 91% de lesiones meniscales en los pacientes que
recibieron flechas había sanado por completo
o parcialmente en comparación con el 75% en los
pacientes que recibieron puntos de sutura. Dos
infecciones se produjeron en pacientes que recibieron
puntos de sutura, mientras que no se produjeron
infecciones en los pacientes que recibieron flechas. 15
Recientemente, numerosos informes que documentan
casos de complicaciones se han reportado con el uso
del dispositivo de flecha para la reparación del
menisco. Varios informes han descrito surcos o
desgastes en la superficie articular que corresponde a
la ubicación de la flecha en el menisco adyacente, el
dolor transitorio posterior de la rodilla también se ha
asociado con los implantes de flecha. La rotura y
migración del implante se ha descrito. En otros
informes se han presentado casos de migración
8
subcutánea y hematoma quístico causado por la flecha.
La resistencia a la extracción del dispositivo de flecha
ha sido estudiado in Vitro. Se ha demostrado que
aproximadamente el equivalente de retirada de una
sutura horizontal con 0 Maxon y aproximadamente
50% de la retirada de una sutura vertical de 2-0
Ethibond.14
4.- MATERIAL Y METODO.
Realizamos una búsqueda bibliográfica en buscadores
internacionales (PUBMED), utilizando como criterios
de búsqueda las palabras reparación meniscal, en
idioma ingles, sin límite etario, raza o sexo, se
incluyeron artículos entre el 2005 y 2010. Los criterios
de exclusión fueron, artículos fuera del marco
temporal, artículos que trataban sobre menisectomía
total, transplante meniscal y sustitución meniscal.
Se obtuvieron 1890 artículos de los que se
seleccionaron 9, basándonos en nivel de evidencia,
resumen y contenido.
Se realizo el análisis de 9 trabajos, 3 prospectivos, 1
retrospectivo, 1 Ensayo clínico aleatorizado, 2 estudios
biomecánicos, 2 estudios de cohorte. De estos
tenemos 2 trabajos con nivel de evidencia IV, 1 con
nivel III, 1 con nivel II y 1 de nivel I.
5.- Resultados.
Artículos analizados.
Meniscal Repair With the RapidLoc Meniscal
Repair Device, F. Alan Barber, M.D., David A.
Coons, D.O., y Michell Ruiz-Suarez.
Realizaron un estudio prospectivo, de 62 meses de
evolución, en pacientes sometidos a reparación
meniscal con la técnica todo adentro, con el
dispositivo Rapid-lock, investigaron una población de
32 de 35 pacientes ya que 3 se
perdieron, con edad promedio de 30 años, 20 fueron
hombres y 12 mujeres,
se siguieron mediante
cuestionarios y exámenes clínicos. Se tomaron como
criterios de inclusión pacientes con lesiones
longitudinales de espesor total del menisco, en la zona
"rojo-rojo" (3 mm desde la unión menisco-sinovial) o
"rojo- blanco" (3 a 5 mm desde la unión meniscosinovial).
No hay restricciones de edad. De las 32 reparaciones,
23 (72%) fueron realizados en conjunto con la
reconstrucción del LCA, y 9 de reparaciones se
llevaron a cabo en las rodillas estables. En total, 25
meniscos mediales y 7 meniscos laterales fueron
reparados. De las 32 reparaciones, 11 se realizaron
en la zona "rojo-rojo" y 21 en la zona "rojo-blanco".
La longitud media fue de 18,6 desgarro mm (rango, 15
a 30 mm).
Cuatro fallas fueron documentadas artroscopia, de un
total de 32 reparaciones (12,5%). Todas se
encontraban en el menisco medial. Dos lesiones se
encuentra en la "rojo-rojo" y 2 en la "rojo-blanco”.
Estas lesiones miden entre 15 y 25 mm de longitud.
Las fallas fueron documentadas artroscopicamente
entre 8 y 29 meses después que el procedimiento
inicial se llevó a cabo.
Los eventos adversos se observaron en varios casos. El
más común de ellos fue el corte de la sutura durante la
inserción RapidLoc.
El éxito clínico global (sin síntomas) con el tipo de
dispositivo RapidLoc fue del 87,5%, la ausencia de
síntomas no es lo mismo que la curación, las tasas de
éxito reportado para la reparación meniscal realizado
con otros dispositivos de todo dentro son similares a
los de las suturas meniscales.
Meniscal Repair Using the FasT-Fix All-Inside
Meniscal Repair
DeviceArthroscopy , Andrew L. Haas, M.D.,
Anthony A. Schepsis, M.D., Joshua Hornstein,
M.D., and Cory M. Edgar,
Realizaron un estudio prospectivo de 37 pacientes con
42 reparaciones meniscales, sometidos a reparaciones
meniscales con técnica todo adentro,
mediante el dispositivo Fast-Fix, controlados a los 3,
6, 12 meses, a los 2 años y al final del seguimiento.
La población de estudio consistía en 37 pacientes, 22
hombres y 15 mujeres, con edad promedio de 27.8
años. Tomaron como criterios de inclusión para la
reparación, y por lo tanto en el estudio, lesiones
periféricas longitudinales en la zona rojo / rojo o rojo /
zona blanca con un mínimo de 2 mm del borde
periférico (Cooper zonas 1 o 2), y lesiones, de 10 mm
o más de longitud. En presencia del ligamento cruzado
anterior (LCA) inestable, la estabilidad fue restaurada
con una reconstrucción simultánea.
Se llevaron a cabo 42 reparaciones de menisco se han
realizado en estos 37 pacientes, 28 meniscos medial y
lateral de 14 se sometieron a reparación. De
los 37 pacientes, 5 se sometieron a reparación tanto de
los meniscos medial y lateral. Concurrente con la
reconstrucción del LCA reparación meniscal se
realizó en 22 pacientes (59%). De los 5 pacientes que
habían reparación del menisco medial y lateral, los 5
(100%) fueron sometidos a reconstrucción del
LCA concurrentes. Todas las lesiones estaban en las
zonas de Cooper radiales 1 y 2.
Todas las lesiones eran predominantemente en el
tercio medio y posterior del menisco y 8 lesiones
extendidos al sector más posterior del tercio anterior
del menisco. Un promedio de 2,8 aparatos de sutura se
utilizó (rango, 1 a 5) en las reparaciones. El
9
seguimiento promedio fue de 24,4 meses (rango, 2227 meses).
El procedimiento concurrente más frecuente fue la
reconstrucción del LCA, que se realizó en 22 pacientes
(59%). El promedio de longitud de rotura de 2,9 cm
(rango, 1.5 a 4.5 cm). Hubo 5 fracasos clínicos. De
estos, 2 fueron en el grupo de reconstrucción de
ligamento cruzado anterior concurrentes (91% de
éxito) y 3 estaban en el grupo de reparación meniscal
aislada (80% de éxito). Cada uno de estos pacientes
fue sometido a seguimiento artroscopico y se
realizaron meniscectomias parciales.
La reparación del menisco de adentro hacia afuera ha
mantenido el patrón oro
Encontraron que los implantes bioabsorbibles soportan
menos carga a la tracción en comparación con las
técnicas de sutura.
Entre el T-Fix y la sutura de colchonero horizontal las
diferencias son estadísticamente insignificantes.
Estudios adicionales en cuanto a la fuerza de fijación
se han realizado, incluyendo trabajos de Caborn, que
muestran una diferencia estadísticamente significativa
entre la resistencia de la sutura de colchonero vertical
y el Fast-Fix (datos no publicados).
La presencia o ausencia de reparación concomitante de
ligamentos (principalmente el ligamento cruzado
anterior), constituyen una población diferente que se
cree que tiene una mejor oportunidad de curación. Se
cree que esto se debe a numerosos factores,
incluyendo la gravedad de la lesión y
la presencia de la hemartrosis postoperatoria, en los
pacientes que se sometieron a la reconstrucción del
LCA concurrentes se observo 80% de éxito en el
grupo sin reparación vs 91% tasa de éxito en el grupo
de reconstrucción.
Arthroscopic meniscal repair: a comparative study
between three different surgical techniques,
E. Hantes, Vasilios C. Zachos, Sokratis E.
Varitimidis, Zoe H. Dailiana, Theophilos
Karachalios, Konstantinos N.Malizos,
Realizaron un estudio prospectivo para evaluar y
comparar los resultados de la reparación meniscal
mediante 3 técnicas de reparación artroscopica (fueradentro, dentro-fuera y todo adentro), en 57 pacientes
entre el 2002 y el 2004 con 23 meses de seguimiento
promedio. La técnica fuera adentro, se utilizó en
17 pacientes, de adentro hacia afuera en 20 pacientes,
mientras que el resto de los 20 pacientes fueron
manejados por la técnica de todo dentro con el
RapidLoc Mitek, anclas de tejido blandos. El
ligamento cruzado anterior (LCA) se reconstruyo en
29 pacientes (51%).
Se tomaron pacientes con sospecha de una ruptura de
meniscos (basado en la exploración clínica y la
resonancia magnética (RM)) y que cumplieran con los
siguientes criterios: (a) Rotura longitudinal mayor de
10 mm de longitud, (b) La ubicación de la lesion a
menos de 6 mm de la unión meniscocapsular,
(c) Ausencia de la cirugía del menisco anterior, (d) Sin
evidencia de la artritis durante la artroscopia, y (e)
Fijación del menisco sólo con una técnica (no
técnicas de fijación híbrida). El ligamento cruzado
anterior (LCA) fue reconstruido en las rodillas con
inestabilidad de LCA, utilizando tendón de la rótula o
autoinjerto semitendinoso, en el momento de la
reparación meniscal. Tres cirujanos experimentados en
cirugía artroscópica de la rodilla realizaron las
operaciones.
Entre enero de 2002 y marzo de 2004, 62 pacientes
que cumplían los criterios de inclusión se sometieron a
una reparación artroscópica del menisco y se
incluyeron en el estudio. Sin embargo, cinco de ellos
se mostraron reacios a venir para la evaluación clínica
en el último seguimiento y, por tanto, que se retiraron
del estudio, dejando a 57 pacientes.
El procedimiento de aleatorización se realizó mediante
sobres cerrados que contenían una de las tres letras (A,
B, C). Letra A se corresponde con la técnica fuera
dentro, la letra B con la técnica de adentro hacia
afuera, y la letra C a la técnica todo adentro. La
enfermera circulante abrió un sobre al azar justo antes
de la reparación meniscal si la lesión era adecuada
para su reparación.
Los tres grupos fueron comparables en términos de
edad, el género, la cronicidad, la ubicación (ancho de
los bordes), topografía (medial, lateral), y la
longitud de la rotura. Sin embargo, sólo 5 pacientes en
el grupo C se sometió a una reconstrucción del LCA
simultánea y esta diferencia se detectó en el
estadísticamente significativa en comparación con los
otros grupos
En cuanto a la taza de curación encontramos que el
grupo A mostró una taza de curación de 100%, el B
95% y el C 65%. El tiempo requerido para la
reparación meniscal un promedio de 38.5 minutos para
el grupo A, 18.1 min para el grupo B, y 13.6 min para
el grupo C. El tiempo de operatorio para la reparación
meniscal en el grupo A fue estadísticamente mayor en
comparación con otros grupos.
No hubo diferencias significativas entre los tres grupos
con relación a las complicaciones. Según nuestros
resultados, la reparación meniscal artroscopica con la
técnica de adentro hacia afuera parece ser superior en
comparación con los otros métodos, ya que ofrece una
alta tasa de curación del menisco sin tiempo operatorio
prolongado.
Effectiveness of Bioabsorbable Arrows Compared
With Inside-Out Suturing for Vertical, Reparable
Meniscal Lesions A Randomized Clinical
Trial
Dianne Bryant, PhD, James Dill, MD, FRCSC,
Robert Litchfield, MD, FRCSC, Annunziato
Amendola, MD, FRCSC, Robert Giffin, MD,
FRCSC, Peter Fowler, MD, FRCSC, and
Alexandra Kirkley, MD, MSc, FRCSC.
El propósito de este estudio fue comparar la eficacia
10
de la sutura dentro-fuera y flechas bioabsorbibles para
la reparación de lesiones meniscales verticales. Este es
un ensayo clínico aleatorio, controlado con nivel de
evidencia 1.
Cien pacientes consecutivos fueron asignados al azar a
las flechas (n = 51) o suturas (n = 49). Sesenta y cinco
por ciento de los pacientes (31 puntos de sutura, de 34
flechas) se sometió a una reconstrucción concomitante
del ligamento cruzado anterior. Sesenta y cuatro (64%)
pacientes tuvieron una reparación de menisco en la
rodilla derecha, y 86 (86%) pacientes tuvieron una
reparación del menisco medial. El tiempo para
completar la reparación para el grupo de suturas (41,9
± 21,0 minutos) fue significativamente mayor que para
el grupo de flechas (24,8 ± 16 minutos; P <0,0001).
Un investigador llevo a cabo evaluaciones a las 6
semanas y 3, 6, 12 y 24 meses después de la
operación.
Los grupos fueron similares en edad, sexo, tiempo de
una lesión a la cirugía, y la longitud y la ubicación del
desgarro. El seguimiento medio fue de 28,0 ± 8,4
meses. Hubo 22 fallas en la reparación meniscal (11 en
cada grupo), que no representan una significativa
diferencia en la tasa de fracaso entre los grupos.
Este fue un grupo paralelo, aleatorio y de un solo
centro con 5 cirujanos ortopédicos. La investigación
del comité institucional de ética aprobó el
estudio. Cualquier paciente sometido a una
reconstrucción del LCA o artroscopia de rodilla con
probable desgarro de menisco basado en los hallazgos
clínicos entre julio de 1998 y junio de 2002 se
consideró potencialmente elegibles y firmó una carta
de consentimiento informado para participar en el
estudio.
Los pacientes no fueron elegibles si habían sido objeto
de una reparación anterior del menisco en la rodilla
operativo, había una articulación de la rodilla inestable
y no fueron sometidos a reconstrucción del ligamento
concomitante, tenía infección activa conjunta o
sistémica, o tenía una enfermedad grave médica que se
oponen a la cirugía.
Otras exclusiones incluyen, aquellos pacientes que no
estaban dispuestos a seguir de acuerdo a protocolo de
estudio durante 2 años, incluyendo los pacientes que
tenían planes de mudarse fuera de la vecindad del
centro participante, los que tenían una enfermedad
psiquiátrica muy grave, y aquellos que no pueden
hablar o entender el idioma Inglés.
La decisión final sobre la elegibilidad de un paciente
se determinó durante la operación. Los pacientes
fueron asignados al azar si tenían una lesión meniscal
vertical reducibles en la zona de unión menisco
sinovial, zona rojo- rojo, o zona roja y blanca, y se
determinó por el cirujano investigadora si las lesiones
eran
igualmente susceptibles de reparación con
suturas o con flechas (BionX).
Los pacientes que tienen una lesión horizontal radial, o
una lesión meniscal en colgajo o una lesión vertical
inferior a 10 mm de longitud o desplazamiento
inferior a 3 mm, en la exploración articular, fueron
excluidos.
Hubo 11 fallos dentro del grupo de flecha y 11 en el
grupo de sutura, para una tasa de fracaso del 22%.
Estos valores son comparables con los de la literatura
publicada.
Las suturas de adentro hacia afuera y las flechas
bioabsorbibles ofrecen comparables tasas de éxito para
la reparación meniscal, aunque la ubicación de la
lesión meniscal pueden determinar cuál es el método
más apropiado.
Un seguimiento más largo es necesario para
determinar si hay una mayor incidencia de daños en la
superficie articular en pacientes con lesiones
meniscales rearadas con flechas. En este momento, los
autores recomiendan una técnica híbrida (flechas atrás
y suturas anterior), aprovechando las fortalezas de
ambas técnicas.
Two to nineteen years follow-up of arthroscopic
meniscal repair using the outside-in technique: a
retrospective study,
Ashraf Abdelkafy , Nicolas Aigner, Mohamed
Zada, Yassein Elghoul,
Hesham Abdelsadek,
Franz Landsiedl.
Realizaron un estudio retrospectivo, que trata de el
seguimiento a largo plazo de las reparaciones
meniscales artroscopicas con la técnica fuera dentro.
Entre los años 1986 y 2002, se obtuvieron 93 casos de
reparación meniscal artroscópica con la técnica de
fuera a adentro, 41 pacientes fueron seguidos un
periodo promedio de 11,71 años, de estos 31 se
consideraron clínicamente exitosos y 5 se consideraron
como fallas de tratamiento.
Veintitrés de los pacientes eran de sexo masculino
mientras que 18 eran mujeres. Los índices de masa
corporal de nuestros pacientes reveló que 26 pacientes
tenían un peso normal, 2 tenían sobrepeso, 10 eran
obesos y 3 fueron de bajo peso. Las rodillas operadas
fueron: 16 rodillas derecha y 25
izquierdas.
Veintinueve pacientes sufrieron la lesión durante la
práctica deportiva. Se realizaron Veintiocho
reparaciones de menisco medial y 13 reparaciones de
menisco lateral. Treinta y nueve de las lesiones
reparadas fueron verticales y longitudinales. Treinta y
tres de las lesiones de menisco fueron en la zona rojaroja. Treinta y uno de los meniscos reparados eran
lesiones del cuerno posterior. En 14 pacientes el
tamaño del desgarro fue de 1,5 cm, y en 11 pacientes
fue de 2 cm. En 16 de los casos sólo dos suturas se
necesitaron para reparar las lesiones del menisco, en
12 pacientes sólo se necesito una sutura, en 6 pacientes
fueron necesarias cuatro suturas, en 4 pacientes 5
suturas, en 2 pacientes de 6 suturas, y en 1 paciente
tres suturas.
La falla se definió como un procedimiento de
meniscectomía después de la operación.
11
De los 41 pacientes, 5 tuvieron que someterse a una
artroscopia con procedimiento de meniscectomía un
año después de que el procedimiento de reparación
meniscal (el criterio principal para el fracaso), y los
que fueron considerados como los casos de fallo (del
grupo), mientras que 36 pacientes no tuvieron que
someterse a otro procedimiento en la misma rodilla
después de la reparación meniscal artroscópica (el
principal criterio para el éxito), hasta el momento de la
evaluación de seguimiento y los que fueron
considerados como los casos de éxito clínico (del
grupo). No hubo complicaciones relacionadas con la
técnica de reparación meniscal artroscópica fuera
dentro.
El propósito de este estudio era hacer una evaluación
del seguimiento a largo plazo de la reparación
meniscal artroscópica con la técnica fuera dentro. El
presente estudio es considerado como uno de los más
largos de la evaluación de seguimiento presentando un
seguimiento medio de 11,71 años (rango 2-19 años).
Hay muy pocos informes sobre los resultados de la
reparación meniscal artroscópica fuera dentro.
Morgan y Casscels fueron los primeros en informar
sobre los resultados de la técnica fuera dentro, y se
observaron buenos resultados basados en la evaluación
clínica después de un promedio de seguimiento de 18
meses.
Morgan et al. evaluaron 74 reparaciones de menisco
realizadas por la técnica fuera dentro (50 medial y 24
lateral) por un segunda exploracion artroscopica.
Los resultados fueron calificados como curado, curado
incompleto, o no curado, estos
resultados se
correlacionaron con los síntomas clínicos y asociados
la deficiencia de ACL. En general la curación se
produjo en el 84% (un resultado coincidente con
nuestros resultados), con el 65% curado y el 19%
curado incompleto. La tasa de fracaso fue del 16%.
Todas las fallas fueron sintomáticas, mientras que
todos los curados y curados incompletos se
presentaban asintomáticos. La falla se asoció con
deficiencia de ACL en todos los casos. Ninguna falla
ocurrió ni en una rodilla con ACL sano o una
reconstrucción de ACL (un resultado coincidente con
los resultados).
Las complicaciones de la técnica de fuera dentro son
raras si el cirujano presta especial atención a la técnica
quirúrgica y anatomía local. La lesión del nervio
peroneo es evitable mediante la realización de una
reparación del menisco lateral con la rodilla más de
90 grados de flexión y siempre insertando la aguja
por delante del tendón del bíceps. El nervio safeno
puede lesionarse durante el paso de la aguja en el lado
medial o si las suturas son ligadas inadvertidamente
alrededor del nervio o de sus ramas, pero la disección
cuidadosa combinada con transiluminación disminuye
este riesgo. Se concluye que la reparación meniscal
artroscópica con la técnica fuera dentro es un
procedimiento quirúrgico seguro con un buena
evolución clínica.
Midterm
and
Long-term
Results
After
Arthroscopic
Suture
Repair
of
Isolated,
Longitudinal, Vertical Meniscal Tears in Stable
Knees,
Martin Majewski, MD, Reinhard Stoll, MD, Heinz
Widmer, MD, Werner Müller, MD, and Niklaus F.
Friederich.
El objetivo fue comparar los resultados de mediano y
largo plazo, funcionales y radiográficos de las
reparaciones de sutura del menisco con la historia
natural de la rodilla lesionada de cada uno de una
cohorte de pacientes.
Este es un estudio de cohorte; Nivel de evidencia, 3.
Contaron con ochenta y ocho pacientes con una lesión
aislada, longitudinal, vertical de uno de los meniscos
en una rodilla estable, fueron tratados mediante
artroscopia con una sutura del menisco. Ningún
paciente tuvo una cirugía previa, y sin lesión condral
adicional.
La rodilla opuesta de cada paciente estaba ilesa.
Ambas rodillas de cada paciente fueron examinados
clínica y radiográficamente en un seguimiento
retrospectivo de 5 a 17 años (media, 10 años) después
de la reparación meniscal.
Entre 1984 y 1996, se trataron 3116 pacientes de
lesiones de menisco. De estos, 294 pacientes fueron
tratados con sutura meniscal. Retrospectivamente
fueron seleccionados 116 de esos pacientes. Los
criterios para la inclusión en el estudio fueron: una
lesión meniscal, longitudinal, vertical aislada de
menisco, sin signos de degeneración de los tejidos y
sin lesión de los ligamentos cruzado anterior o
posterior, así como ninguna lesión previa o cirugía de
la rodilla suturada. Los pacientes que tenían una lesión
anterior o habían sido tratados en la rodilla opuesta
fueron excluidos del estudio. A pesar de nuestros
esfuerzos, de 28 de los pacientes seleccionados se
perdieron durante el seguimiento debido a la
migración.
Se evaluaron 88 pacientes, mujeres 34 y 54 pacientes
de sexo masculino.
En el momento de la cirugía, la edad media de los
pacientes fue de 29,8 años (rango, 15-60 años).
Cincuenta fueron las lesiones en el menisco medial, y
38 estaban en el menisco lateral.
Las principales razones de la lesión meniscal fueron:
(1) una lesión traumática sin contacto (68 casos), (2)
una lesión traumática en contacto con (7 casos), (3)
un inicio repentino de los síntomas no traumáticas (10
casos), y (4) un inicio gradual no traumática (3 casos).
Todas las reparaciones se realizaron vía artroscópica
con la técnica fuera- dentro. El procedimiento se
realizó desde el exterior hacia el interior de punción
con una aguja de calibre 20 (Ethicon Inc, Norderstedt,
Alemania). La aguja era lo suficientemente grande
como para pasar las suturas 0-polidioxanona a
través del tejido de menisco en la articulación.
Dos suturas se anudan entre sí para formar un lazo y
recogido en la rodilla.
12
De tres a seis de estos puntos de sutura oblicua se
utilizaron. Las suturas se reforzaron a la cápsula. Si la
rotura se encuentra en la parte posterior lateral, se
realiza un abordaje posterior para evitar lesiones de los
vasos sanguíneos y nervios.
Después de la cirugía, todos los pacientes fueron
rehabilitados con el tratamiento funcional con una
máquina de movimiento pasivo continuo a partir
del día de la cirugía. Se les permitió llevar la mitad de
su peso corporal en la extensión y no soporte de peso
durante la flexión. El rango de movimiento fue
limitado a 60 º de flexión y 0 ° de extensión por 6
semanas. Los deportes no se les permitió hasta 4
meses después de la sutura del menisco. La media de
seguimiento fue de 10 años (rango, 5-17 años) después
de la cirugía.
Ocho laterales y 13 meniscos medial sufrieron una re
ruptura durante el período de seguimiento y tuvieron
que ser extirpado.
El tiempo medio de reparación de rotura recurrente fue
de 38 meses (rango, 6-136 meses). Once re rupturas
ocurrió después de una lesión traumática sin contacto.
Diez re rupturas sucedido de repente sin trauma
durante las actividades de la vida diaria. La tasa de
rotura recurrente fue de 21% (8 de 38) para el lateral y
el 26% (13 de 50) para el lado medial. No se encontró
diferencia estadística.
Dieciséis pacientes presentaron un derrame leve de la
rodilla lesionada. Doce pacientes se quejaron de dolor
en la línea común. Estos síntomas también se
registraron en 8 rodillas en el lado opuesto. Cincuenta
y nueve pacientes tenían la extensión completa de la
rodilla lesionada, 2 pacientes presentaron un déficit de
extensión inferior a 5 °, y 3 pacientes mostraron un
déficit de extensión inferior a 10 °. Sesenta pacientes
puede flexionar la rodilla hasta 140 ° o más, 3
pacientes tenían una flexión máxima de 130 °, y 1
paciente tenía una flexión máxima de 120 °.
Cuando se introdujeron las técnicas artroscópicas,
reparación meniscal se convirtió en un procedimiento
estándar. El presente estudio mostró resultados
similares, con una tasa de fracaso sintomático de 24%.
La reparación meniscal realizadada en conjunto con la
reconstrucción del LCA se ha demostrado que tienen
una mayor tasa de curación. Combinado la
reconstrucción del ACL y la reparación del menisco se
ha reportado que crean un entorno favorable para la
curación del menisco a causa de factores séricos
asociados con la hemartrosis generados durante la
reconstrucción del ACL.
Mechanical comparison of meniscal repair devices
with mattress suture devices in vitro,
Brian C. Aros, Angela Pedroza, William K.
Vasileff, Alan S. Litsky, David C. Flanigan.
El objetivo de este estudio es describir tendencia a
fallar de MaxFire, el dispositivo en un modelo
cadavérico bovino y también compararlo con otros
dispositivos actuales de reparación de menisco y
técnicas de sutura de colchonero.
Los meniscos medial y lateral se obtuvieron a partir de
las rodillas de la especie bovina de un año. Cada
menisco fue inspeccionado para asegurarse de que no
tenía ninguna evidencia visual de la lesión anterior o la
degeneración del cartílago.
Después de obtener los meniscos, cada uno estaba
envuelto en una gasa empapada en solución salina,
sellado en una bolsa de plástico para congelar y
almacenar a -6 º C (21 ° F). En la preparación para el
estudio, cada menisco fue descongelado en un
temperatura ambiente (23,9 º C), baño de agua durante
12 h. Una incisión vertical longitudinal de 2 cm se
realizó a 5 mm del borde exterior en el tercio medio
de cada menisco con un bisturí N º 10 y los meniscos
fueron divididos al azar en 7 grupos de 6 muestras
cada uno (n = 6), para un total de 42 especimenes.
Las reparaciones meniscales fueron realizadas por dos
de los autores con dos suturas meniscales o
dispositivos individuales:
Grupo 1, 2-0 Fiberwire (Arthrex, Naples, FL) vertical
colchón (VM) y el Grupo 2, 2-0 Fiberwire horizontal
martes (HM), Grupo 3, VM FasT-Fix, el Grupo 4, HM
FasT-Fix; Grupo 5, RapidLoc (Productos Mitek
quirúrgica, Westwood, MA), Grupo 6, VM MaxFire;
el Grupo 7, HM MaxFire.
Después de completar las reparaciones, las muestras
individuales fueron cargadas en un sistema de pruebas
de materiales servohidráulicos (Bionix 858, MTS
Corp, Pradera Edgin, MN) en un orden aleatorio y
preacondicionados a 1 Hz (5-50 N), durante 5 ciclos,
para simular la carga mecánica soportada por el
menisco medio en una rodilla ACL intacto. La prueba
cíclica sólo se realizó a los especimenes pre
acondicionado. Las muestras fueron cargadas en una
tensión uniaxial al fracaso a 5 mm / min e hidratadas
durante la prueba con 3 aerosoles de solución salina al
0,9%. La tendencia al fracaso fue reportada como una
media de cada grupo con la desviación estándar. El
modo de fallo de cada reparación fue determinado por
la observación.
La falla de reparación del dispositivo o la sutura se
define operacionalmente como una disminución
abrupta en la curva de carga-desplazamiento en
+asociación con el fallo de uno o los dos dispositivos
de reparación meniscal o suturas.
Todas las muestras de menisco sobrevivieron al
preacondicionamiento cíclico.
La media de carga hasta el fallo para cada grupo fue
Fiberwire VM (185 ± 41 N), Fiberwire HM (183 ± 36
N), FasT-Fix VM (125 ± 8 N), FasT-Fix HM (107 ±
29 N), RapidLoc (70 ± 12 N), MaxFire VM (145 ± 44
N), MaxFire HM (139 ± 50 N). Un análisis de
varianza demostró una diferencia significativa en la
carga media de fracaso de al menos uno de los grupos
(F = 8,31 P, 0,01).
El uso de un post hoc análisis de Scheffe, mostró
diferencias estadísticamente significativas en el
13
promedio de la carga al fracaso entre los dos grupos
Fiberwire y el FasT-Fix HM y grupos de Rapid-Loc
(P, 0.05). No hubo diferencias significativas entre los
grupos MaxFire VM o HM y FasT-Fix VM.
No hubo una diferencia significativa entre el Fiberwire
VM y grupos de HM.
Tres modos de fallo fueron observados: rotura de la
sutura (40,5%), Error de tejido (42,9%), y falla de
nudo (16,7%).
Las reparaciones FasT-Fix fallaron en la rotura de la
sutura y el nudo el fracaso y las reparaciones MaxFire
predominantemente el fracaso por tejido. En 8 de 18
fallos de tejidos, ya sea la RapidLoc o
MaxFire''backstop'' tiró a través del fragmento de
menisco. No hubo diferencias significativas entre los
grupos en el modo de fallo. 67% de las reparaciones
MaxFireTM VM fallaron mediante la traccion del
implante.
En nuestro estudio, la carga de fracaso de los grupos
con la técnica de colchonero con sutura fiberwire
vertical y horizontal fue de 185 N y 183 N,
respectivamente.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que
informa una carga de falla similar a la insuficiencia de
la misma sutura en posición vertical y la horizontal de
colchonero. Estos hallazgos sugieren que el material
de sutura puede tener un impacto en la carga de
fracaso. A pesar de todas las precauciones se hizo para
hacer la verdadera sutura en colchonero horizontal,
siempre es posible que la reparación tenga una
configuración ligeramente oblicua y capturar algunas
de las fibras circunferenciales menisco (medida
posible error).
En nuestro estudio, la carga media de falla de la
MaxFire VM (145 N) fue mayor que el Fast-Fix VM
(125 N), pero la diferencia de grupo no llegó a
estadísticas significativas (P < 0,05). De acuerdo con
el informe de Post et al., la diferencia observada en la
carga media de fracaso entre MaxFire y FasT-Fix
podría ser explicada por el diferente material de sutura
utilizado en la MaxFire y en los dispositivos FasT-Fix.
Hay algunas limitaciones fundamentales con nuestro
estudio. En primer lugar, nuestro grupo optó por
utilizar los meniscos de la especie bovina. Los
meniscos de la especie bovina se han utilizado en otros
estudios mecánicos y técnicos.
Se optó por utilizar meniscos de la especie bovina
debido a la previa evaluación de su mecánica.
Sweigart et al. llegó a la conclusión que meniscos
humanos y de la especie bovina tienen corte similar y
módulos agregados. Una segunda limitación de
nuestro estudio es el número de muestras analizadas en
cada grupo. En referencia a nuestros resultados, la
desviación estándar para muchos de los grupos
individuales es grande. Nuestro tamaño del grupo, n =
6, fue elegido basado en tamaños de otros estudios de
meniscos y de la disponibilidad de meniscos bovinos.
Por último, el diseño de nuestro estudio puede limitar
la generalización de nuestros resultados. Hemos
creado un borde de 5 mm simulando un desgarro
desgarro periférico de menisco, sin embargo, los
desgarros meniscales también se pueden producir en la
unión menisco- capsular.
El sistema de reparación meniscal RapidLocTM ha
tenido la más baja carga de falla de los tres
dispositivos meniscales internos evaluados en este
estudio y en otros. La carga media de falla, tanto para
2-0 Fiberwire VM como para los grupos de SM fue la
más alta de todos los grupos de reparación.
La relevancia clínica de estas observaciones es que,
desde un punto de vista biomecánico, todas las
reparaciones todo dentro con implantes MaxFireTM o
FasT-Fix ya sea en horizontal o la orientación de
colchonero vertical proporcionan una excelente
resistencia a la reparación meniscal, comparable a la
técnica dentro fuera FiberwireTM 2-0 . Además, este
estudio sugiere que la alta resistencia de la sutura
anula los efectos de la orientación de los implantes en
una reparación.
De todos los grupos estudiados, 2-0 FiberwireTM VM
y reparaciones HM tuvieron la mayor carga al fracaso
en las pruebas de resistencia a la tracción.
La carga al fracaso para el sistema de reparación de
menisco MaxFireTM es comparable a otros sistemas
de reparación meniscal todo dentro disponibles.
Biomechanical Evaluation of Meniscal Repair
Systems. A Comparison of the Meniscal Viper
Repair System, the Vertical Mattress FasT-Fix
Device, and Vertical Mattress Ethibond Sutures.
Haw C. Chang, MBBS, FRCSEd(Orth), Mmed,
John Nyland, EdD, PT SCS, ATC, David N. M.
Caborn, MD, and Robert Burden, MS
Las suturas en colchonero verticales (VMS) han sido
durante mucho tiempo el estándar contra el cual otros
implantes y dispositivos son medidos. El propósito
de esta investigación biomecánica era comparar la
rigidez y las características de desplazamiento durante
cargas cíclicas, así como la carga de falla, la rigidez y
el desplazamiento durante las pruebas de carga de falla
en meniscos porcinos reparados con diferentes
dispositivos. Los meniscos reparados, ya sea con el
sistema de reparación meniscal Viper o el dispositivo
FasT-Fix en forma vertical se probaron en
comparación con meniscos reparados con los
sistemas convencionales de dentro fuera VMS. En este
estudio se utilizaron 21 meniscos porcinos frescos
congelados fueron obtenidos a partir de un esqueleto
maduro, los animales sanos de un matadero.
Sólo se utilizaron los meniscos de apariencia normal
sin signos visibles de degeneración del cartílago.
Los meniscos se disecaron, dejando la cápsula
adherida intacta, y fueron almacenados a -20 ° C hasta
5 horas antes de las pruebas. Se utilizaron meniscos
porcinos, ya que eran más fácilmente disponibles que
los meniscos humanos. Numerosos estudios
biomecánicos sobre técnicas de reparación meniscal se
han realizado con modelos porcinos.
14
Los métodos de sutura vertical se informaron como
superiores a la sutura horizontal, en gran parte debido
a su habilidad para capturar una mayor abundancia de
fibras circunferencial. La orientación de las fibras
meniscales de colágeno se ha demostrado que es
similar en los seres humanos, cerdos y perros. Las
dimensiones de los meniscos utilizados en este estudio
fueron de 4,3 ± 0,3 cm (largo), 1,5 ± 0,2 cm (ancho
máximo tercio central), 0,5 ± 0,1 mm (máxima del
espesor tercio de borde interno), y 1,1 ± 0,1 cm
(Máximo del espesor tercio de borde exterior). El uso
de un bisturí número 10, una de 20 mm vertical, una
lesión longitudinal fue creada a 3-4 mm del borde
periférico en el tercio medio del menisco
(aproximadamente 20% -27% del máximo del
tercio medio central).Una cinta Mersilene (5 mm de
ancho; Ethicon Inc., Somerville, Massachusetts) fue
colocada alrededor de cada lado de la lesión de
menisco. Nuestras pruebas piloto se basan en este
modelo para proporcionar una construcción confiable
de desplazamiento, rigidez, y de carga en las
mediciones de fallas con meniscos humanos o
porcinos cuando el mismo investigador realizó
reparaciones y cuando los meniscos utilizados eran de
similar tamaño, edad y condición. Para la prueba de
biomecánica, los 21 meniscos fueron divididos
aleatoriamente en 3 grupos de 7 ejemplares cada uno.
Grupo 1, los meniscos fueron reparadas con 2 suturas
meniscales Viper, una cada lado de las cintas
Mersilene.
Grupo 2, los meniscos se repararon con 2 suturas
verticales colchonera tipo utilizando Fast-Fix, una a
cada lado de las cintas Mersilene. Cada dispositivo
fast-Fix contenía dos barras de 5 mm de ancho de
sutura, con un nudo de auto-desplazamiento con sutura
número 0 no absorbible USP trenzada de material de
poliéster.
Grupo 3, los meniscos fueron reparados con 2 VMS
(N º 0 Ethibond, Ethicon Inc.), una a cada lado de las
cintas Mersilene. Para permitir la comparación directa
entre los dispositivos de fijación, VMS fueron creados
usando Ethibond No 0 para que coincida con la
sutura del dispositivo FasT- Fix, así como la fuerza de
2-0 FiberWire del sistema de reparación meniscal
Viper. Seil et al han recomendado que el material de
sutura calibre cero es utilizado en las suturas
meniscales para garantizar una elevada estabilidad
primaria, espaciamiento mínimo, y pocos fallos
parciales de tejido. Sin embargo, con el propósito de
este estudio y de comparaciones directas entre la
fijación del dispositivo, fueron creadas lesiones en el
tercio medio vertical y longitudinales. . Los
especimenes serán cargadas en un dispositivo
servohidraulico(MTS Bionics 986,Minneapolis,Minn),
en una prueba aleatoria bajo condiciones de carga
cíclica (5 mm/min, ciclando entre 5 y 50 N a 1 Hz
cada 500 ciclos), y aquellos que sobreviven serán
ciclados a continuación con
una tensión de carga de falla a una velocidad de
5mm/min.
Una tasa de desplazamiento de 5 mm / min fue
seleccionado para ser coherentes con los estudios
realizados por Barber et al y Kohn y Siebert. Las
pruebas biomecánicas se realizaron con una velocidad
de carga lenta para simular las condiciones a las que el
menisco puede estar sometido en el postoperatorio
inmediato, ejercicios de rehabilitación y las
actividades de la vida diaria, tales como caminar a baja
velocidad, subir escaleras o bajar, y ponerse en
cuclillas. El rango de carga fue seleccionado para
simular cargas conocidas del menisco medial durante
la aplicación de fuerzas equivalentes a un examen
clínico en ambos LCA intacto y en deficientes
condiciones de carga y desplazamiento.
Se tomaron muestras de forma continua a 10 Hz. El
modo de fallo se determino mediante una inspección
visual de los especimenes al final de cada prueba.
Todas las muestras a excepción de uno en el grupo
vertical FasT-Fix sobrevivieron a las pruebas cíclicas.
Este ejemplar fallo en la ruptura de sutura.
Las pruebas post hoc revelaron que las reparaciones
convencionales mediante VMS utilizando Ethibond N
º 0 producen menor desplazamiento, o por lo menos
tenían la menor variabilidad de desplazamiento, y
tiene la mayor rigidez de los los 3 grupos de prueba
durante la prueba cíclica. El sistema de reparación
meniscal Viper y los grupos verticales FasT-Fix
presentaron una rigidez y desplazamiento comparables
durante la prueba cíclica.
El grupo vertical Fast-Fix (145,9 ± 9 N) presento una
carga de falla superior en comparación con el grupo de
sistema de reparación meniscal Viper (111.2 ± 30 N)
(P = 0,013), pero no difirió del grupo VMS (133,4 ±
10 N) (P = 0,11).
El grupo de sistema de reparación meniscal Viper
(14,6 ± 2 N / mm) mostro una rigidez superior en
comparación con el grupo vertical Fast-Fix (12,1 ± 1
N /mm) (P = 0,03) y el grupo de VMS (9,8 ± 0,5 N /
mm) (P <0,0001). En el grupo vertical FastFix
también presentó rigidez superior al grupo SLB (P =
0,04).
Con respecto al desplazamiento no se observaron
diferencias estadísticamente significativas. El sistema
de reparación meniscal Viper falló principalmente por
el corte de la sutura a través del borde interno del
menisco reparado, como se ve en 4 de 7 muestras. En
tanto el grupo vertical FasT-Fix (6.6) y el grupo de
VMS (5 / 7), el principal el modo de fallo de la
reparación del sitio ha sido la ruptura material de
sutura.
Los meniscos porcinos saludables presentan una
orientación de la fibra de colágeno similar a los
meniscos humanos, pero presentan propiedades de
biomaterial ligeramente superior. Se ha informado de
que, en general, las flechas o dardos meniscales
proporcionan una resistencia a la fijación de unos 50 a
60 N, mientras que los implantes base de sutura como
dispositivos FasT- Fix implantados horizontalmente
15
proporcionan
una
fuerza
de
fijación
de
aproximadamente 70 a 100 N. El dispositivo FastFix
que se coloca en una formación de colchonero vertical
mejora la fuerza de fijación, frente a los colocados de
manera horizontal, a más de 100 N. Estos resultados
sugieren que la VMS puede proporcionar una mejor la
fijación de lesión meniscal en comparación con los dos
métodos de fijación de sutura todo dentro, bajo cargas
cíclicas similares a los experimentados por los
pacientes durante las primeras y progresivas
actividades de rehabilitación. Nuestros resultados
fueron obtenidos utilizando un modelo biomecánico
que aplica las fuerzas de tracción uniaxial
directamente al tejido meniscal ubicado en el sitio de
la reparación y desde dentro de la lesión,
proporcionando un verdadero "peor escenario" para el
desplazamiento o brechas debido a la falta de fijación.
Las cargas producidas por nuestro modelo de prueba
no es probable que se produzcan en in vivo. Sin
embargo, la carga de tracción utiliza suturas ya sea
incrustadas, fórceps modificados, cables de acero, o
clamps para asegurar las secciones meniscales
adyacentes a las lesiones creadas experimentalmente,
que son todos los métodos utilizados para comparar
las características biomecánicas de los dispositivos de
reparación meniscal. Nuestros resultados indican que
los grupos vertical FasT-Fix y VMS presentan una
mejor carga de falla en comparación con el sistema de
reparación meniscal Viper. Durante las pruebas de
carga de falla los grupos de Viper y el verticales
FasT-Fix también mostraron una rigidez superior al
grupo de VMS. Durante la prueba cíclica, sin
embargo, el Viper y vertical Fast Fix tuvieron
mayores y mas variables valores de desplazamiento
comparados con el grupo de VMS, que sugiere una
menor fijación efectiva de la lesión de menisco cuando
se expone a cargas cíclicas, simulando aquellas a las
que esta expuesto el paciente durante actividades
tempranas de rehabilitación progresiva.
Comparison of Arthroscopic Medial Meniscal
Suture Repair Techniques Inside-Out Versus AllInside Repair.
Nam-Hong Choi, MD, Tae-Hyung Kim, MD, and
Brian N. Victoroff.
Este es un estudio de cohorte, en donde se partió de la
base de comparación entre la reparación meniscal
dentro fuera y fuera dentro, con una hipótesis en que
no existen grandes diferencias entre estos métodos con
respecto a la curación meniscal.
La técnica de reparación de adentro hacia afuera ha
sido de uso común, en las lesiones del cuerno posterior
del menisco. Sin embargo, esta técnica requiere una
incisión en la piel adicional y tiene un gran potencial
para las complicaciones neurovasculares y la rigidez
post operatoria.
Los resultados publicados después de la reparación
meniscal han demostrado tasas de éxito entre 80% y
100%, dependiendo de cada método de evaluación.
Hasta donde sabemos, no hay informe que compara la
curación de menisco entre las técnicas de adentro
hacia afuera y todo dentro de la reparación de las
lesiones, mediante suturas. El propósito de este estudio
fue comparar prospectivamente la curación del
menisco después de la reparación adentro hacia afuera
y las técnicas de reparación todo dentro con suturas
absorbibles.
Cuarenta y ocho pacientes consecutivos sometidos a
reconstrucciones de ligamento cruzado anterior con
injerto del tendón de los isquiotibiales en combinación
con las reparaciones del menisco medial en un solo
centro por un solo cirujano.
Todos los pacientes tenían lesiones longitudinales del
cuerno posterior del menisco medial con o sin lesiones
adicionales cuerno posterior del menisco
lateral. Catorce pacientes se sometieron a reparación
meniscal todo dentro, y 34 pacientes fueron sometidos
a reparaciones de adentro hacia afuera.
Las reparaciones todo dentro se intentó cuando las
lesiones estaban ubicadas en la zona roja-roja o la
zona de la periferia del menisco.
Si una lesión en la zona periférica o zona roja-roja
extendida a la mitad del cuerpo del menisco, o si había
una rotura en la zona roja y blanca, la técnica de
reparación de adentro hacia afuera es el método
preferible en vez de la técnica todo adentro.
Por lo tanto, los pacientes no podrían ser divididos al
azar en dentro-fuera o todo dentro de todos los grupos
de reparación.
Los pacientes con otros tipos de roturas de menisco
del cuerno posterior del menisco medial, lesiones de
ligamentos adicionales asociados, estrechamiento del
espacio articular radiográfico, o una rodilla
contralateral anormales fueron excluidos de este
estudio. Todos los pacientes firmaron un formulario de
consentimiento informado. El protocolo del estudio
fue revisado y aprobado por nuestro consejo
institucional.
Había 44 hombres y 4 pacientes del sexo femenino,
cuya edad media fue de 28 años (rango, 15-55 años).
Las causas de lesiones deportivas incluidas en el 40
(de fútbol de 31 de baloncesto en 6, Taekwondo en
dos, el bádminton en 1). Siete pacientes se redujo, y 1
paciente fue herido de un accidente de vehículo de
motor.
Al mismo tiempo, 17 reparaciones de menisco y 3
meniscectomias parciales se realizaron para los
desgarros del cuerno posterior del menisco lateral.
En 14 pacientes que se sometieron a reparación
meniscal todo dentro, el 70 ° artroscopio se colocó en
el portal anterolateral en el compartimiento
posteromedial a través de la escotadura intercondílea.
Una aguja espinal de calibre 18, perforando la cápsula
postero-medial, y una incisión en la piel de 8 mm fue
hecha, una cánula de 8,5 mm desechables se colocó.
El extremo de una sutura de polidioxanona N º 1 fue
avanzado lo suficiente en la articulación, y el gancho
16
de sutura fue recuperado. Este extremo es recuperado
y las suturas atadas a través de la cánula. Las suturas
se colocaron cada 5 mm a lo largo de la lesion.
En 34 pacientes que se sometieron a reparación
meniscal de adentro hacia afuera, se realizo una
insicion de piel de 3 – 4 cm, localizada en la frontera
posteromedial de la tibia proximal, justo debajo de la
línea de la articulación. La fascia del músculo sartorio
se abrió, y fueron los tendones semitendinoso y recto
interno resecados posteriormente.
La cabeza medial del músculo gastrocnemio se reseco
posteriormente, y la cápsula posterior de la rodilla se
palpa. Una raspa de menisco en ángulo recto se inserta
a través del portal anteromedial y se utiliza para
desgastar el sitio desgarro de menisco para mejorar la
curación.
Una cánula de reparación meniscal es colocada a
través de una zona específica (Linvatec) fue colocado
en la superficie superior del menisco, y una
aguja de Nitinol (Arthrex, Naples, Florida) se utiliza
para pasar las suturas polidioxanona, colocados en
forma de colchonero vertical. Las suturas se colocaron
cada 5 mm a lo largo del desgarro. Las suturas fueron
atadas a través de la cápsula postero medial de la
rodilla.
Un protocolo idéntico rehabilitación postoperatoria se
utilizó para ambos grupos. Después de la cirugía, se le
permitió soportar peso parcial en cuanto tolerado. La
carga total de peso fue permitido después de 6
semanas y en cuclillas después de 12 semanas. Volver
a la actividad deportiva se le permitió a los 9 meses,
siempre que la fuerza del cuádriceps en el lado de la
cirugía fuede al menos el 90% de la en el lado
contralateral, y la rodilla operada ha rango completo
de movimiento y no se detecto derrame.
Evaluaciones postoperatorias de la situación de
menisco se realizaron mediante, examen físico,
especialmente dolor en la línea articular, prueba de
McMurray, rango de movimiento, y seguimiento con
RMI.
La estabilidad de la rodilla se evaluó mediante pruebas
de Lachman y pívot shift, así como la artrómetro KT1000. Se realizo un seguimiento de imágenes por
resonancia magnética se obtuvieron seis meses
después de la operación para todos los pacientes para
comprobar la cicatrización de menisco, aunque los
pacientes no se quejan de síntomas después de la
cirugía. Un radiólogo musculoesqueléticos que no
tenían información previa sobre los pacientes
interpretó la resonancia magnética. El menisco se
consideró curado si no hay señal de líquido dentro del
menisco (Figura 3), si no completamente curado una
señal intrameniscal se acercó a sólo una superficie
articular, y sanó si no la hiperintensidad de la señal se
extendía desde una superficie articular a los demás.
La prueba de Lachman se calificó como 0 (<3 mm de
laxitud), 1 + (3-5 mm de laxitud), o 2 + (> 5 mm
laxitud) con la rodilla a 30 º de flexión. La prueba de
desplazamiento del pivote se calificó como 0
(ninguno), 1 + (deslizamiento), o 2 + (chasquido).
Pruebas de la laxitud instrumentados se determinó
mediante un KT-1000 artrómetro (MEDmetric Corp.,
San Diego, California) a las fuerzas de manual de
máxima. Todos los pacientes fueron evaluados a las 6
semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año, y anualmente
después de la cirugía. Todos los pacientes fueron
seguidos durante al menos 24 meses después de la
cirugía. El seguimiento medio fue de 35,7 meses
(rango, 24-91 meses). Ningún paciente ha demostrado
dolor en la interlínea articular o se quejó de dolor o
haga clic en la prueba de McMurray en ambos grupos.
El rango medio de movimiento fue 137,9 ° ± 4,7 ° en
el grupo todo dentro y 138,9 ° ± 3,8 ° en el grupo de
adentro hacia afuera en el seguimiento final. No hubo
diferencias significativas entre los 2 grupos.
Resultados de la curación del menisco de la RM se
describen en los cuadros 2 y 3. No hubo diferencia
significativa de la curación del menisco entre los 2
grupos. En general, 34 (70,8%) meniscos fueron
sanados, y 14 (29,2%) se curaron parcialmente. No
hay lesiones no curadas por el seguimiento de
resonancia magnética.
No hubo nuevas lesiones de los meniscos reparados
durante períodos de seguimiento. En el grupo de
reparar todos los de adentro, 7 (87,5%), de 8 de
meniscos fueron sanados y 1 (12,5%), parcialmente
curado en pacientes con lesiones agudas; 3 (50%), de 6
de meniscos fueron sanados y 3 (50%) parcialmente
curado en pacientes con lesiones crónica.
En el grupo de reparación de adentro hacia afuera, 17
(81,0%), de 21 fueron curados y 4 (19,0%),
parcialmente curado en pacientes con lesiones aguda,
7 (53,8%), de 13 eran sanados y 6 (46,2%),
parcialmente curado en pacientes con lesiones crónica.
En general, 24 (82,8%) meniscos fueron sanados y 5
(17,2%), parcialmente curado en pacientes con
lesiones agudas, 10 (52,6%) meniscos eran sanados y
9 (47,4%), parcialmente curado en pacientes con
lesiones crónica (p = 0.049 ).
En este estudio, las suturas absorbibles se utilizan
exclusivamente para las lesiones longitudinales del
cuerno posterior del menisco medial. Los materiales
de sutura son mucho menos caros que son los
dispositivos de fijación de menisco. Los materiales de
sutura pueden evitar varias posibles complicaciones
asociadas a los dispositivos de fijación de menisco,
como el daño condral, o la migración de los
dispositivos, y sinovitis.
Suturas colocadas verticalmente mostraron ser
superiores biomecanicamente en comparación con las
colocadas horizontalmente o dispositivos de fijación.
La curación de menisco después de las reparaciones
puede ser evaluada mediante la clínica, la exploración
artroscopia, o una resonancia magnética.
Una historia de bloqueo, los síntomas mecánicos,
derrames recurrentes, un resultado positivo en la
prueba de McMurray, y cirugía posterior después de la
reparación meniscal en general son considerados como
17
fracasos.
Este estudio no demostró diferencia en la curación de
menisco entre los dos grupos con el seguimiento de la
RM a los 6 meses después de la cirugía. En este
estudio, 34 (70,8%) pacientes se había curado y 14
(29,2%) había curado parcialmente meniscos en
general. En los pacientes con lesiones agudas, 24
(82,8%) meniscos fueron sanados y 5 (17,2%) sanado
parcialmente. En los pacientes con lesiones crónicas,
10 (52,6%) fueron meniscos curados y 9 (47,4%)
sanado parcialmente. El tiempo entre la lesión y la
reparación fue el factor más importante que influye en
la curación.
La zona de ruptura en referencia al suministro de
sangre es un factor importante que afecte a los
resultados de la reparación meniscal. Las lesiones de
la periferia o lesiones en la zona roja-roja se espera
que sane más rápidamente que aquellos en la zona
roja-blanca.
En este estudio, no hubo diferencias significativas en
la curación de menisco entre las zonas lesionadas. Hay
varias limitaciones en este estudio. En primer lugar,
los pacientes no fueron divididos aleatoriamente en
cualquiera de los grupos dentro fuera o el grupo de
reparación todo adentro. Por lo tanto, los resultados
mostrados son específicos para los criterios de
selección utilizados en este estudio. En segundo lugar,
el número de pacientes en el grupo de todo dentro era
pequeño. En tercer lugar, el seguimiento de resonancia
magnética fue realizada en el postoperatorio inmediato
en lugar de en un largo plazo de seguimiento. La
mayoría de los pacientes se redujo el seguimiento
resonancia magnética después de 1 año después de la
operación porque no tenían síntomas.
Este estudio no mostró diferencias en la curación de
menisco entre el método dentro fuera y todo dentro de
las técnicas de sutura meniscal en pacientes sometidos
a reconstrucción del LCA con tendón de isquiotibiales.
CONCLUSIONES.
Después de haber realizado una búsqueda
bibliográfica, destacamos el gran interés y el
desarrollo de las técnicas de reparación meniscal
debido al mayor conocimiento de las funciones de los
meniscos antes descritas. La mayoría de las lesiones
ocurren en el menisco medial, luego de lesiones
traumáticas de la rodilla, aunque también pueden
ocurrir en pacientes añosos por degeneración
meniscal.
Las lesiones meniscales pasibles de reparación son
aquellas lesiones longitudinales de la zona roja-roja o
roja-blanca, o en las zonas 0 y 1 de Cooper, de entre
10 y 45mm de longitud, el resto de los tipos lesiónales
o las que se tipografíen en la zona blanca-blanca, no
deberían repararse por su alta taza de fracaso. 14, 15,
16, 17, 18, 19, 20, 21,22.
No se contraindica según los autores realizar una
reparacimeniscal que haya sobrepasado el mes de
evolución. 1,5
El método gold estándar es la sutura meniscal dentro
fuera con sutura tipo colchonero vertical. 15
Los métodos de sutura vertical se informaron como
superiores a la sutura horizontal, en gran parte debido
a su habilidad para capturar una mayor abundancia de
fibras circunferencial.21
Entre las técnicas artroscópicas de reparación meniscal
no existen grandes diferencias en cuanto a la taza de
éxito y todas tienen una tasa de fallo similar.
Aunque la técnica dentro fuera, tiene un tiempo
operatorio menor que la técnica fuera dentro con una
taza de éxito similar. 16
La técnica fuera dentro como la técnica dentro fuera
son apropiadas para la reparación de las lesiones
meniscales dentro de los parámetros antes citados,
aunque en la región del cuerno posterior de ambos
meniscos se prefiere utilizar la técnica todo adentro
que implica menor riesgo de lesión en los paquetes
neurovasculares. 17, 22
Todos los autores destacan que la reparación en un
mismo tiempo de la lesión meniscal y una lesión del
LCA aumenta la tasa de éxito en la reparación, debido
a los factores de crecimiento derivados de la
hemartrosis.15, 16
El procedimiento mas frecuente realizado con la
reparación meniscal es la reparación concomitante del
LCA.16
Algunos autores recomiendan una técnica híbrida
(flechas atrás y suturas anterior), aprovechando las
fortalezas de ambas técnicas. 17
La sutura que mas soporta la tracción es la colocada
con fibras de alta densidad, con puntos de colchonero,
vertical y horizontal. 21
Suturas colocadas verticalmente mostraron ser
superiores biomecánicamente en comparación con las
colocadas horizontalmente o dispositivos de fijación.
22
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