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îÇh ü EHï Universidad Veracruzana FACULTAD DE MEDICINA Infecciones causadas por Trichomona i' Vasinalis y Candida Albicans TESIS Que para obtener el Título de: JfcV v ‘-/'XU Médico Cirujano fe ííU p £, •> t0 vm ¿ y. ÿ \ ■* ~ r-í >v s. V -, ^ • ■ y J t •. " a */ PRESENTA: í?>2L1QTECA • ü& . » v * Mayra Yesenia González Paz Asesor: Dr. Rafael Cano Ortega Xalapa-Enríquez, Ver. c i 2001 DEDICATORIAS. ADIOS. Por haberme dado la vida, la fuerza y la valentía para poder concluir mis estudios. A LA MEMORIA DE MI PADRE Y M I HERMANO A M I MADRE. Por estar conmigo en los momentos más difíciles de mí vida y tenderme la mano en los momentos de flaqueza con palabras de aliento y fé. A M I DIRECTOR DE TESIS DR. RAFAEL CANO Por darme un espacio dentro de su tiempo para la elaboración de mi trabajo. A MIS HIJOS LUIS Y EDSON. Que con su energía me impulsan día con día para continuar con mis proyectos. INDICE Pag. INTRODUCCION CAPITULO I ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO ORGANOS GENITALES INTERNOS 1 - 1.1 VAGINA 1.1.1 Las relaciones de la vagina 1.1.2 Irrigación ¡de la vagina 1.1.3 Los vasos linfáticos de la vagina 1.1.4 Los nervios de la vagina 2 3 4 4 4 1.2 UTERO 1.2.1 Principales estructuras de sostén del útero 1.2.2 Ligamentos anchos 1.2.3 Relaciones del útero 1.2.4 Irrigación del útero 1.2.5 Vasos linfáti[x>s del útero 1.2.6 Nervios del útero 5 7 8 9 9 10 10 1.3 TROMPAS UTERINAS 1.3.1 Irrigación de la trompas uterinas 1.3.2 Vasos linfáticos de las trompas uterinas 11 12 12 1.4 OVARIOS 1.4.1 Irrigación de los ovarios 1.4.2 Vasos linfáticos de los ovarios 1.4.3 Nervios de los ovarios 13 14 15 15 Pag. CAPITULO n ORGANOS GENITALES EXTERNOS 2.1 Monte del pubis 2.2 Labios mayores 2.3 Hendidura vulvar 2.4 Labios menores 2.5 Vestíbulo de la vagina 2.6 Clítoris 2.7 Glándulas vestibulares mayores 2.8 Irrigación de los genitales extemos femeninos 2.9 Uretra femenina c a p it u l o 16 16 17 17 18 19 19 20 20 m LEUCORREAS Etiología Leucorrea vulvar 22 23 CAPITULO IV TRICOMONIASIS 4.1 Definición 4.2 Etiología 4.3 signos y síntomas 4.4 Diagnostico 4.5 Tratamiento 24 24 25 26 ... _ cT - h t j / g i^ U O T E C A J.CJ. Xa AA’G CAPITULO V CANDIDIASIS GENITAL 5.1 Definición 5.2 Etiología 5.3 Síntomas y signos 5.4 Diagnostico 5.5 Tratamiento ’ 27 27 28 219 30 CONCLUSIONES 34 BIBLIOGRAFIA 35 INTRODUCCION. ■ ( . • Tratándose de leucorreas, la mayoría de las veces son de origen benigno. En mi criterio, es de suma importancia el conocimiento de las leucorreas mas frecuentes para poder proporcionar un adecuado diagnostico y tratamiento. , Es muy necesario que se proporcione una orientación adecuada a todas las adolescentes, mediante pláticas en las escuelas y sobre todo una preparación a los profesores en general, para que nosotros por medio de ellos tengámos un apoyo para que proporcionen orientación en la sintomatología normal y anormal de las principales patologías en la mujer. También se debe de tener especial cuidado en efectuar un interrogatorio completo en todas las mujeres, para poder identificar los antecedentes que pueden estar desencadenando este tipo de leucorreas sobre todo la C. albicans, como en los pacientes inmunodeprimidos. Así mismo pugnar por que se eviten las relaciones sexuales ocasionales y explicarles a los pacientes que en caso de que las tengan procuren el uso de métodos de prevención como el uso de preservativos y también hacer hincapié para que los pacientes recapaciten en lo importante que es el que tengan una higiene adecuada principalmente en las jóvenes. Al realizar la exploración ginecología es indispensable efectuarla detallladamente y con asumo cuidado para poder apreciar cada una de las características de las leucorreas, como el olor, el color y la cantidad de exudado, se debe de orientar a toda mujer sobre los datos de alarma ginecológica para que acudan a revisión médica desde el primer momento que presente alguna aliteración o sintomatología, para poder prestar la atención oportuna al padecimiento que presenten. CAPITULO I ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. ORGANOS GENITALES INTERNOS, í . l VAGINA. La vagina, órgano femenino de la cópula, es un tubo musculomembranoso revestido con epitelio estratificado. Forma la porción inferior del tracto genital femenino y sirve como extremo inferior del canal del parto. En posición anatómica, la vagina desciende anteroinferiormente desde el fondo de saco rectouterino y describe una ligera curva de concavidad anterior. Su pared anterior mide de 6-8cms. De longitud y su pared posterior de 7-10 cms de longitud, normalmente están en aposición. La vagina es solo un canal potencial excepto en el sitio donde queda separada por el cuello del útero. Desemboca inferiormente en el vestíbulo de la vagina entre los labios menores. Comunica, por arriba, con la cavidad uterina y su pared posterior se extiende superior al cuello del útero hacia el fomix posterior. Un delgado pliegue de membrana mucosa, denominado himen, rodea la entrada a la vagina u orificio vaginal. Después del parto, el himen es mucho menos visible y habitualmente solo quedan las caruncúlas himenales. c La vagina se encuentra por detrás de la vejiga y por delante del recto y pasa entre los bordes mediales de los elevadores del ano. Atraviesa el diafragma urogenital con el esfínter de la uretra, cuyas fibras posteriores se insertan en la pared vaginal. El cuello del útero se proyecta hacia la parte más alta de la pared anterior de la vagina, separando ligeramente sus paredes. Como resultado de la proyección cervical hacia la pared anterior de la vagina, el útero se encuentra casi en ángulo recto con el eje de la vagina en su posición normal de anteversión. Dado que una porción mayor de la pared posterior del cuello ingresa en la vagina (en relación con su pared anterior), el fondo de saco entre la pared vaginal y el cuello es mas profundo por detrás que por delante. El receso anterior del cuello se denomina fomix anterior, el receso posterior se denomina fomix posterior; y los recesos laterales se conocen como fómices laterales.Deben entender que estos cuatro fómices forman parte de un receso continúo que rodea al cuello. 1.1.1 LAS RELACIONES DE LA VAGINA. Las relaciones de la vagina son importantes. De arriba hacia abajo, su pared anterior está en contacto con el cuello, la base de la vejiga, las partes terminales de los uréteres y la • ' i uretra. Está íntimamente en contacto con el cuello de la vejiga y la uretra y está unida al púbis por los ligamentos pubovesicales y pubouretrales. El límite superior de la vagina (1 o 2 cms. De su pared posterior que cubren el fómix posterior) habitualmente está cubierto por pertitoneo. Así, las lesiones de esta parte de la vagina pueden comprometer la cavidad peritoneal. Por debajo del fómix posterior, solo el tejido conectivo laxo (areolar) del tabique rectovaginal separa la pared posterior de la vagina del recto. La vagina también se relaciona inferiormente con el centro tendinoso del periné. Las estrechas paredes de la vagina en la región de los fómices laterales están unidas al ligamento ancho del útero por el sitio donde este contiene los uréteres y vasos uterinos. Inferiormente, las paredes laterales de la vagina están en contacto con los elevadores del ano, las glándulas vestibulares mayores y los bulbos del. vestíbulo. La contracción de los elevadores del ano disminuye la luz vaginal al acercar sus paredes. \ Las arterias de la vagina son la vaginal, la rama vaginal de la uterina, la pudenda interna ,y las ramas vaginales de la rectal media. Todas son ramas de las arterias iliacas internas. Las venas forman los plexos venosos vaginales a los lados de la vagina que drenan a través de las venas vaginales en las venas iliacas internas. 1.1.3 LOS VASOS LINFATICOS DE LA VAGINA Los vasos linfáticos de la vagina se dividen entres grupós: 1)aquellos de la parte superior de la vagina que acompañan a la arteria uterina y drenan en los ganglios linfáticos iliacos internos y externos; 2) aquellos de la parte media de la vagina que acompañan a la arteria vaginal y drenan en los ganglios linfáticos internos, 3) aquellos de la vagina por debajo del himen (es decir, el vestíbulo) que drenan principalmente en los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Algunos vasos del vestíbulo drenan en los ganglios linfáticos iliacos comunes y sacros. 1.1.4 LOS NERVIOS DE LA VAGINA. Los nervios de la vagina derivan del plexo uterovaginal que se encuentra en la base del ligamento ancho a cada lado de la parte supravaginal del cuello. Fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes pasan a través de este plexo. Las fibras nerviosas inferiores de este plexo inervan el cuello y la parte superior de la vagina. Los nervios vaginales siguen a las arterias vaginales y terminan en la pared de la vagina. 1.2 UTERO. El útero de una mujer no embarazada es un órgano muscular hueco, de paredes gruesas, con forma de pera, que tiene de 7-8cms. De longitud, 5t-7cms de ancho y 2-3cms de espesor. Durante el embarazo el útero se agranda enormemente para alojar al feto. Normalmente el útero se proyecta anterosuperiormente sobre la vejiga y la porción superior de la vagina. El útero consiste en dos porciones principales: 1) los dos tercios superiores expandidos conocidos como cuerpo y 2) el tercio inferior cilindrico denominado cuello. Dado que el cuello se proyecta hacia la vagina se divide en porciones vaginal y supravaginal, con propósitos descriptivos. La porción vaginal comunica con la vagina a través del orificio uterino el fondo del útero es la porción superior redondeada del cuerpo, por encima de la línea que une los puntos de entrada de ambas trompas. La región del cuerpo del útero a cada lado del lugar de ingreso de las trompas se denomina cuerno del útero. El istmo del útero es la estrecha zona de transición entre el cuello y el cuerpo del útero. Esta débil constricción es mas obvia antes del primer embarazo. Normalmente el útero se dobla hacia adelante (anteflexión) entre el cuello y el cuerpo, y todo el útero normalmente se dobla o inclina hacia adelante (anteversión). Aunque la anteflexión y la anteversión del útero se consideran su posición anatómica normal, muchas mujeres presentan retroflexión y retroversión del útero lo cual no produce síntomas. Con frecuencia se observa útero en retroversión en mujeres de edad. La retroversión es un giro hacia atrás de órganos sin flexión del mismo. La pared del útero consta de tres capas: 1) la serosa externa o perimetrio (túnica serosa), que consiste en una sola capa de mesotelio sostenida por una delgada capa de tejido conectivo; 2) la capa muscular media o miometrio que consiste en doce a quince mm de músculo liso y 3) la capa mucosa interna o endometrio; firmemente adherida al miometrio subyacente. El miometrio aumenta grandemente durante el embarazo. Las principales ramas de vasos sanguíneos y nervios del útero se localizan en esta capa. El cuello del útero está formado por columnas simples, epitelio moco-secretor. El endometrio se sitúa solo en el cuerpo del útero. La capa media del cuello consiste la mayoría de tejido fibroso. Existe poco músculo liso en el cuello, debido a esta estructura, el cuello es mas firme y rígido que el cuerpo del útero. El endometrio se expulsa en parté durante cada menstruación. El blastosisto se implanta en el endometrio donde se desarrolla como embrión con sus membranas fetales. El útero presenta una superficie anteroinferior o superficie vesical relacionada con la vejiga y una posterosuperior o superficie intestinal relacionada con los intestinos. Estas superficies convexas están separadas por los bordes derecho e izquierdo. Las trompas se extienden lateralmente desde los lados del cuerpo del útero. Los ligamentos de los ovarios se insertan en el útero posteroinferiores a la unión uterotubárica y los ligamentos redondos del útero se insertan anteroinferiormente a esta unión. Estos ligamentos se continúan dentro de la pared del útero y ambos derivan del gubemaculum del embrión. Cada ligamento redondo corre entre las hojas del ligamento ancho y a través de la pared pelviana hacia el anillo inguinal profundo. Después de atravesar el conducto inguinal, el ligamento redondo emerge con los tejidos subcutáneos del labio mayor. ' El cuerpo del útero está rodeado por las hojas del ligamento ancho y se mueve libremente. A medida que la vejiga se llena, el útero se eleva, y cuando la vejiga está totalmente distendida el útero se inclina hacia atrás (retroversión) y se encuentra en la línea con la vagina. A medida que la vejiga se vacía, vuelve a su posición normal de anteversión. El cuello del útero no es tan móvil por que está mantenido en posición por diversas estructuras. ^ Los ligamentos transversos del cuello o cardinales se extienden desde el cuello y los fomices laterales de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis. Los ligamentos uterosacros pasan desde los lados del cuello hacia el sacro; están profundos en relación al peritoneo y por encima de los elevadores del ano. Estos ligamentos pueden palparse a través de} recto. Los ligamentos uterosacros tienden a mantener el cuello en relación normal con el sacro. 1.2.1 PRINCIPALES ESTRUCTURAS DE SOSTEN DEL UTERO. Las principales estructuras de sostén del útero son el suelo de la pelvis y las estructuras que rodean el útero. Los músculos elevadores del ano y coxigeos y los músculos del diafragma urogenital son particularmente importantes como sostén del útero. El peritoneo cubre el útero por delante y arriba, excepto la porción vaginal del cuello. El peritoneo se refleja anteriormente desde el útero hacia la vejiga y posteriormente sobre el fomix posterior de la vagina hacia el recto. Lateralmente, el peritoneo forma los importantes pliegues denominados ligamentos anchos. Los ligamentos anchos son pliegues de peritoneo con mesotelio en sus superficies anteriores y posteriores. Se extienden desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis. Sostienen el útero en una posición relativamente normal. Las dos hojas del ligamento ancho se continúan una con otra en un borde libre que se dirige hacia adelante y arriba para rodear la trompa. En el borde libre de cada ligamento ancho se encuentra encerrada una trompa. El ligamento (propio) del ovario se encuentra posterosuperiormente y el ligamento redondo del útero se encuentra enteroinferiormente dentro del ligamento ancho. El ligamento ancho presenta una condensación de tejido areolar laxo y músculo liso, denominada parametrio, en su base y al rededor del extremo inferior del cuello. Aquí, el tejido conectivo del suelo de la pelvis se extiende desde la capa fibrosa subserosa del cuerpo del útero entre las hojas del ligamento ancho. El ligamento ancho sostiene el ovario a través del mesovario; este corto pliegue peritoneal conecta el borde anterior del ovario con la hoja posterior del,ligamento ancho. 1.2 J RELACIONES DEL UTERO. Las relaciones del útero son muy importantes. Anteriormente, el cuerpo del útero está separado de la vejiga por el fondo de saco vesicouterino de peritoneo. Aquí, el peritoneo se refleja desde el útero hacia el borde superior de la súperficie superior de lá vejiga. El fondo de saco vesicouterino está vacío cuando el útero se encuentra en posición norma, pero habitualmente contiene un asa de intestino cuando el útero se encuentra en retroversión. Posteriormente, el cuerpo del útero y la porción supravaginal del cuello están separados por una hoja de peritoneo y la cavidad peritoneal del colon sigmoideo. El útero está separado del recto por el fondo de saco rectouterino de peritoneo (fondo de saco de Douglas). La parte inferior de este fondo de saco se encuentra en el fómix posterior de la vagina. La estrecha relación del uréter con la arteria uterina es muy importante. El uréter es cruzado superiormente por la arteria uterina al costado del cuello. 1.2.4 IRRIGACION DEL UTERO. Deriva principalmente de las arterias uterinas que son ramas de la iliaca interna. Ingresan en el ligamento ancho junto a los fómices laterales de la vagina por arriba del útero. En el istmo del útero, la arteria uterina se divide en una gran rama ascendente que irriga al cuerpo del útero y una mas pequeña rama descendente que irriga el cuello y la vagina. El útero también está irrigado por las arterias oválicas que son ramas de la aorta. Las arterias uterinas pasan a lo largo del útero dentro del ligamento ancho y luego giran lateralmente en la entrada de las trompas, donde se anastomosan con las arterias ovaricas. Las venas del útero son de paredes delgadas e ingresan en el ligamento ancho con las arterias uterinas. Las venas uterinas forman un plexo a cada lado del cuello y sus tributarias drenan en las venas iliacas internas. 1.2.5 VASOS LINFATICOS DEL UETRO. Los vasos linfáticos siguen tres rutas principales: 1) muchos vasos linfáticos desde el fondo del útero pasan con los vasos oválicos hacia los ganglios linfáticos lumbares, pero algunos pasan hacia los ganglios linfáticos iliacos externos o corren a lo largo del ligamento redondo del útero hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales;: 2) los vasos linfáticos desde el cuerpo del útero pasan lateralmente a través del ligamento ancho hacia los ganglios linfáticos iliacos extemos; en el camino hacia estos ganglios la linfa puede pasar a través de los ganglios linfáticos parauterinos cerca del útero, y 3) los vasos linfáticos del cuello del útero pasan hacia los ganglios linfáticos iliacos internos y sacros. Los vasos linfáticos del útero se agrandan bastante durante el embarazo. 1.2.6 NERVIOS DEL UETRO. Nacen del plexo hipogastrico inferior, ampliamente del plexo uterovaginal que se encuentra en la base del ligamento ancho a cada lado de la porción supravaginal del cuello. Fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes pasan a través de este plexo. Algunos nervios de este plexo corren con las arterias vaginales, otros pasan directamente hacia el cuello; y algunos corren hacia arriba en el ligamento ancho con o cerca de las arterias uterinas para inervar al cuerpo del útero y las trompas. Los nervios del cuello forman un plexo en el cuál se localizan pequeños ganglios paracervicales, uno de los cuales a menudo es grande y se denomina ganglio cervical uterino. Las fibras autónomas del plexo uterovaginal son principalmente vasomotoras. La mayoría de las fibras aferentes ascienden a través del plexo hipogástrico e ingresan en la médula espinal a través de los nervios raquídeos TIO a T12 y L1. 1.3 TROMPAS UTERINAS. Las trompas uterinas son un par de conductos, de 10 a 12 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro, qué se extiende lateralmente desde los cuernos del útero. Están diseñadas para recibir los ovocitos que salen de los folículos ovaricos y transportar el cigoto en división hacia la cavidad uterina. Las trompas también transportan los espermatozoides hacia la ampolla de la trompa v_ donde normalmente el ovocito espera que ocurra la fertilización. Cada trompa desemboca en su extremo proximal en el cuerno del útero y por su extremo distal en la cavidad peritoneal cerca del ovario. Con propósitos descriptivos, la trompa uterina se divide en cuátro partes de lateral a medial. El infúndibulo es el extremo distal en forma de túnel de la trompa. El orificio abdominal de la trompa, de aproximadamente 2 mm. De diámetro, se encuentra en el fondo ' ' i del infúndibulo y desemboca en la cavidad peritoneal cerca del ovarió. Los bordes del infúndibulo presentan numerosos pliegues denominados fimbrias estas fimbrias se distribuyen sobre la mayor parte de la superficie del ovario y una mas grande, ■ # ^ ' . I denominada fimbria ovarica, se insertan en el polo superior del ovario. Durante la ovulación esta fimbria atrapa el ovocito y las cilias de su revestimiento mucoso lo llevan hacia el orificio abdominal de la trompa. La ampolla de la trompa recibe el ovocito desde el infúndibulo y es en esta porción donde tiene el lugar habitualmente la fertilización del ovocito por el espermatozoide. El istmo de la trompa es corto (2 a 5 cm.) estrecho y de paredes gruesas, se une con el cuerno del útero. La porción uterina de la trompa es el segmento corto que atraviesa la pared del útero. El orificio uterino de la trompa es mas pequeño que su orificio abdominal. La luz de la trompa aumenta muy gradualmente de ancho desde el útero hacia el ovario. Las trompas se encuentran en los bordes libres de los ligamentos anchos del útero. La parte del ligamento ancho entre la trompa y el ligamento del ovario y mesovario se denomina mesosalpinx o mesenterio de la trompa. La trompa se extiende posterolateralmente hacia las paredes laterales de la pelvis y asciende y se arquea sobre el ovario. 1.3.1 IRRIGACION DE LA TROMPA UTERINA Las arterias de la trompa derivan de las anastomosisentre las arterias uterinas y ovaricas. Estas ramas tubaricas pasan a lo largo de la trompa entre las hojas del mesosalpinx. Las porciones ampulares y uterinas de las trompas son las mas vascularizadas. Las venas de las trompas se disponen en forma similar a las arterias y drenan en las venas uterinas y ováricas. 1.3.2 VASOS LINFATICOS DE LAS TROMPAS Corren con aquellos del fondo del útero y del ovario hacia los ganglios linfáticos lumbares. 1.4 OVARIOS Los ovarios son cuerpos ovalados o de forma almendrada, blanco-rosaceos, de aproximadamente 3 cm. de longitud, 1.5 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localizan uno a cada lado, en las fositas oválicas en la pared lateral de la pelvis menor . Las fositas oválicas están limitadas por delante por la arteria umbilical obliterada y posteriormente por el uréter y la arteria ilíaca interna. La ampolla de la trompa se curva sobre el extremo lateral del ovario de forma tal que el infúndibulo forma un tubó alrededor del ovario. La fimbria ovaría del infúndibulo unen la trompa con el ovario; por ello durante la ovulación, el ovocito es atrapado y transportado hacia la ampolla de la trompa por acción de las cilias de la mucosa de las fimbrias. Cada ovario esta unido a la superficie posterosuperior del ligamento ancho y esta suspendido de la hoja posterior de este ligamento por un pliegue de peritoneo denominado mesovario, a través del cual los vasos ovaricos pasan hacia y desde el ovario. El ovario también esta unido al útero por una banda de tejido fibroso, el ligamento del ovario que corre en el ligamento anchor Cerca del reborde de la pelvis, el ovario esta unido al ligamento suspensorio del ovario, un espesamiento de tejido fibroso que pasa sobre los vasos iliacos y el músculo psoas mayor. El ligamento suspensorio del ovario contiene los vasos y nervios oválicos que pasan hacia el extremo externo del ovario y hacia el mesovario y el ileo del ovario. La superficie del ovario no esta cubierta por peritoneo; por ello, el ovocito sale hacia la cavidad peritoneal. La superficie del ovario en la mujer joven esta cubierta por una única capa de epitelio cuboide que se continua con el mesotelio plano del peritoneo en el mesovariio. Este epitelio no da origen a los ovocitos. Las ovogonias se desarrollan antes del nacimiento de las células germinales primordiales. Antes de la pubertad la superficie del ovario es lisa, mientras que después de la pubertad la superficie ovarica se cubre progresivamente de cicatrices y se altera a medida que degeneran los sucesivos cuerpos lúteos. Los cuerpos lúteos son estructuras endocrinas que se desarrollan de los folículos que expelen sus ovocitos. Si el ovocito no es fertilizado, el cuerpo lúteo degenera y es reemplazado gradualmente por una cicatriz fibrosa, el cuerpo albicans. 1,4.1 IRRIGACION DE LOS OVARIOS Las arterias ováricas nacen de la aorta abdominal aproximadamente a nivel de la vértebra L2, por debajo de las arterias renales, y descienden sobre la pared abdominal posterior. Al llegar al reborde de la pelvis, las arterias ováricas cruzan sobre los vasos iliacos extemos, médiales al uréter. Luego las arterias ováricas ingresan a la pelvis menor y corren * medialmente en los ligamentos suspensorios de los ovarios para ingresar en el ligamento ancho, inferiores a las trompas. A nivel del ovario, la arteria ovarica envia ramas a través del mesovario hacia el ovario y después continua medialmente en el ligamento ancho para irrigar la trompa y anastomosarse con arteria uterina. Las venas ováricas dejan el ileo de los ovarios y forman un conjunto de vasos denominado plexo pampiniforme, en el ligamento ancho, cerca del ovario y la trompa. Este plexo se comunica con el plexo venoso uterino. Las dos venas que dejan el plexo venoso ovárico forman una vena ovarica a nivel del reborde de la pelvis. La vena ovarica derecha asciende hacia la vena cava inferior mientras que la vena ovarica izquierda desemboca en la vena renal izquierda. 1 1.4.2 VASOS LINFÁTICOS DEL OVARIO Los vasos linfáticos del ovario se unen con aquellos provenientes de las trompas y fondo del útero del mismo lado y ascienden con la vena ovarica hacia los ganglios linfáticos lumbares. Éstos se localizan entre la bifurcación de la aorta abdominal y los vasos renales. 1.4.3 NERVIOS DEL OVARIO Los nervios del ovario descienden a lo largo de los vasos oválicos desde el plexo simpático abdominal. El plexo nervioso oválico se encuentra sobre la arteria ovarica e inerva el ovario, el ligamento ancho y la trompa, y se comunica con el plexo uterino. Las fibras parasimpaticas del plexo oválico derivan del vago (XPC). CAPITULO IL ORGANOS GENITALES FEMENINOS EXTERNOS. 2.1 MONTE DEL PUBIS. El monte del pubis es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis del pubis. Está formado principalmente por un panículo de tejido adiposo por debajo de la piel y queda cubierto por el bello pubiano en la pubertad (12 a 15 años). La abrupta discontinuación de esta triangular mata de bello pubiano en su límite superior es una característica femenina. 2.2 LABIOS MAYORES. Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel ampliamente ocupados con grasa subcutánea que corren hacia abajo y hacia atrás desde el monte del pubis. Embriológicamente, los labios mayores son homólogos del escroto en el hombre. Después de la pubertad, sus superficies externas quedan revestidas con piel pigmentada que contiene glándulas sebáceas y sudoríparas y está cubierta por vello. Sus superficies internas húmedas, también contienen folículos pilosos y glándulas sebáceas, pero el vello es delicado. 2.3 HENDIDURA VULVAR Es el orificio entre los labios mayores en el cual se abre el vestíbulo de la vagina. Anteriormente, los labios mayores se unen a través de la línea media en la comisura labial anterior. Posteriormente, los labios mayores en realidad no se unen, sino que están en contacto por intermedio de un leve pliegue transversal de piel denominado comisura labial posterior. El ligamento redondo del útero pasa a través del conducto inguinal e ingresa en el labio mayor donde termina como una banda ramificada de fascia que se inserta en la piel. 2.4 LABIOS MENORES. Los labios menores son dos delgados y delicados pliegues de piel sin grasa ni vello. En ambas superficies se encuentran glándulas sebáceas y sudoríparas. Los labios menores se encuentran entre los labios mayores y sus superficies externas están en contacto con las superficies internas, lisas y húmedas, de los labios mayores. Aunque la superficie interna de cada labio mayor consiste en piel delgada, tiene el típico color rosado de una membrana mucosa. Los labios menores encierran al vestíbulo de la vagina y se encuentran a cada lado del orificio vaginal. En mujeres jóvenes y vírgenes (mujeres que no han tenido relaciones sexuales) habitualmente los labios menores están cubiertos por los labios mayores, pero en las mujeres que han tenido hijos, aquellos pueden protuir. Los labios menores se extienden por delante, desde el clítoris hasta aproximadamente 4 cms., y sus superficies internas están en contacto una con otra. Por detrás, los labios menores están unidos por un pequeño pliegue de piel denominada frenillo pudendo o frenillo de los labios menores. Algunos Obstétras y Ginecólogos denominan a este frenillo horquilla vulvar. El frenillo de los labios menores, habitualmente reconocible en las mujeres jóvenes, con frecuencia se desgarra durante el parto. 2:5 VESTIBULO DE LA VAGINA. El vestíbulo de la vagina es el espacio o hendidura entre los labios menores. En el vestíbulo vaginal se localizan los orificios de la uretra, la vagina y los conductos de las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartolini). El orificio uretral externo se localiza de 2 a 3 cms posterior al clítoris e inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se encuentran los orificios de las glándulas paraurétrales (conductos o glándulas de Skene), que son homólogas a la próstata masculina. El orificio uretral externo habitualmente es una hendidura media con bordes prominentes en contacto uno con otro. El orificio vaginal también una hendidura media, es mucho mas grande que el orificio uretral y se localiza en una posición inferior y posterior a este. El tamaño y aspecto del orificio vaginal depende de la condición del himen, un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa que rodea este orificio. Las glándulas vestibulartes mayores se localizan a cada lado del vestíbulo, posterolaterales al orificio vaginal y externas al himen. Existen varias pequeñas glándulas vestibulares menores a cada lado del vestíbulo, las cuales se abren, a cada lado, entre los orificios uretral y vaginal. 2.6 CLITORIS. El clitoris, habitualmente de 2 a 3 cms de longitud, es el equivalente del pene mascblino. Este pequeño órgano cilindrico está compuesto por tejido eréctil y puede agrandarse si se ingurgita con sangré. Consiste en dos pilares, dos cueipos cavernosos y un glande, y está suspendido por un ligamento suspensorio, como en el hombre. Como el glande del pene, el del clitoris está cubierto por un epitelio muy sensitivo. El clítoris no tiene cuerpo esponjoso y está totalmente separado de la uretra. El clítoris se localiza entre los extremos anteriores de los labios menores, que se dividen para rodearlo. Las partes de los labios menores que pasan por delante del clítoris forman el prepucio del clítoris, mientras que las pártes que pasan por detrás del mismo forman el frenillo del clitoris. 2.7 GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES. Las dos glándulas vestibulares mayores se localizan en el espacio perineal superficial, una a cada lado, exactamente posteriores al bulbo del vestíbulo, y parcialmente cubiertas por su parte posterior. Estas pequeñas glándulas tubuloalveolares, rojoamarillentas (in vivo), redondeadas u ovoides, secretan mucus lubricante hacia los conductos que desembocan en los canales entre los labios menores y el margen de inserción del hímen. Las glándulas vestibulares mayores son homólogas a las glándulas vulvouretrales del hombre. 2.8 IRRIGACION E INERVACION DE LOS GENITALES EXTERNOS FEMENINOS. La rica irrigación arterial de estas estructuras proviene de las dos arterias pudendas externas y una arteria pudenda interna a cada lado. Las arterias labiales son ramas de la arteria pudenda interna . Los nervios dé la vulva son ramas del nervio hilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral, la rama perineal del nervio femorocutaneo del muslo y el nervio perineal. Como los labios mayores son homólogos del escroto, sus nervios son similares a los que inervan el escroto. Las venas labiales son tributarias de las venas pudendas internas y venas satélites de la arteria pudenda interna. 2.9URETRA FEMENINA. La uretra femenina es un corto (2-6cm) tubo muscular revestido por membrana mucosa. Corresponde a las porciones prostatica y membranosa de la uretra masculina. Desde la vejiga, toma un pulso anteroinferior, por detrás y luego inferior a la sinfisis del pubis.. El orificio externo de la uretra se localiza entre los labios menores, exactamente por delante del orificio vaginal e inferioposterior al clitoris. La uretra de 5-6mm de diámetro, está cerrada, excepto durante la micción. La uretra se encuentra delante de la vagina y está separada de esta, superiormente por un espacio vesicovaginal. Inferiormente está tan intimamente asociada con la vagina que parece incluida en ella. La uretra pasa con la vagina a través de los diafragmas pelviano y urogenital y la membrana perineal. La uretra femenina está rodeada por el esfínter de la uretra y algunas fibras deeste esfínter voluntario rodean la uretra y la vagina. Se encuentran glándulas uretrales similares a las masculinas, particularmente en su porción superior. La irrigación de la uretra femenina proviene de las arterias vesicales inferiores, pudenda interna y vaginal. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios linfáticos sacros e iliacos internos; unos pocos vasos linfáticos pasan también hacia los vasos linfáticos inguinales CAPITULO DI LEUCORREAS. 3.1 ETIOLOGIA. Se da el nombre de leucorrea a cualquier flujo vaginal que no sea hemático. Constituye quizá, el síntoma Ginecológico que se presenta con mayor frecuencia, y aparece por lo menos en un tercio de todas las pacientes ginecológicas, raramente es grave, suele acompañar a infecciones simples del cuello, vagina o trompa. En condiciones normales todas las partes de la mucosa genital se mantienen húmedas, por las secreciones propias o por las que se originan en un segmento un tanto más a alto del conducto. Normalmente las secreciones no salen al exterior, aunque son relativamente pocas las mujeres que no hayan tenido en un momento u otro de su vida por lo menos un ligero flujo exterior. El flujo puede no ser mas que el exceso de una secreción por lo demás normal, o estar formado por exudados anormales producidos por lesiones patológicas situadas a cualquier nivel del conducto genital. _ La leucorrea se caracteriza por la salida por la vulva, vagina, cervix o fondo del útero, de un líquido espeso blanquecino, viscoso, secretado por la vagina de útero sintomático de alteraciones orgánicas generales o de estados irritativos locales. No constituye una enfermedad sino una alteración local o generalizada normal en el momento de la ovulación poco antes de la menarquia o el comienzo de la menstruación. 3.2 LEUCORREA VULVAR. Además de las muchas glándulas sebáceas y sudoríparas que existen en la vulva, las glándulas vulvovaginales y las de Bartholin forman parte de este órgano y desempeñan el papel mas importante en la lubricación del introifo vaginal y mucosa vulvar. Producen una mucosidad espesa y viscosa, que aumenta considerablemente bajo la influencia de la excitación sexual. Esta lubricación se encuentra por la secreción producida por los conductos de Skene y un número de criptas mucosas que se ubican en la región periuretral. Cuando hay infección en las glándulas de Bartholin se produce una cantidad abundante de secreción purulenta generada en el conducto o én un absceso abierto. La causa mas frecuente de inflamación de las glándulas de Bartholin, de Skene, y periuretrales. es el gonococo, aunque también se presentan otras infecciones bacterianas. La vulvovaginitis persistente suele depender de la levadura.' El tratamiento de la inflamación de las glándulas de la vulva puede ser al mismo tiempo general y local. En general se realiza a base de un antibiótico seleccionado según la sensibilidad del microorganismo que interviene. El local consistiría en baños de asientos calientes durante quince minutos cuatro veces al día, incisión y drenaje si se ha producido un absceso que fluctúa. Cabe señalar que las glándulas de Bartholin con inflamación crónica muchas veces deben extirparse quirúrgicamente en un periodo de inactividad. CAPITULO IV TRICOMONIASIS 4.1 DEFINICION Infección de la vagina o del tracto genital masculino o femenino por Trichomonas vaginalis. 4.2 ETIOLOGIA T. vaginalis es un protozoo flagelado, presente en el tracto genitourinario tanto de los hombres como de las mujeres. El microorganismo suele tener forma de pera, con un tamaño medio de 7 a 10mm, aunque en ocasiones alcanza las 25 mm. Posee cuatro flagelos anteriores y un quinto flagelo incluido en una membrana ondulante. Este parásito es más común en las mujeres; se encuentra en alrededor del 20% de ellas durante los años fértiles, y causa vaginitis, uretritis y quizá cistitis. T. vaginalis es más difícil de detectar en los varones; probablemente origina prostatitis y cistitis, y en algunas zonas puede ser responsable del 5 al 10% de todos los casos de uretritis masculina. Los hombres infectados asintomáticos contagian con frecuencia a sus parejas sexuales. La infección puede coexistir con gonorrea y otras ETS. ... 4.3 SIGNOS Y SINTOMAS En las mujeres, la infección cursa típicamente con abundante exudado vaginal, espumoso y de color amarillo verdoso, junto con irritación y molestias en la vulva, el periné y los muslos, dispareunia y disuria. Algunas mujeres presentan sólo exudado escaso, y muchas actúan como portadoras asintomáticas durante largos períodos de tiempo, aunque los síntomas pueden aparecer en cualquier momento. En los casos intensos, la vulva y el periné aparecen inflamados, con edema de los labios. Las paredes vaginales y la superficie del cérvix son con frecuencia normales, pero pueden exhibir un punteado de color rojo fresa, y es posible la presencia de una pequeña cantidad de exudado en los fómices vaginales. Los hombres no suelen desarrollar síntomas. Sin embargo, pueden presentar exudado uretral transitorio, espumoso o purulento, con disuria y polaquiuria, sobre todo a primera hora de la mañana; leve irritación uretral y a veces exudado del meato uretral; molestias en el periné o más profundas en la pelvis; y exudado subprepucial (en los varones no circuncidados). La epididimitis y la prostatitis son complicaciones raras. 4.4 DIAGNOSTICO En las mujeres se puede establecer muchas veces un diagnóstico inmediato con una suspensión no teñida de la secreción vaginal en solución salina; la muestra se toma del fómix posterior y se examina con el microscopio óptico ordinario. Los movimientos ondulantes de los flagelos y la movilidad notable de los microorganismos con forma oval se ven sin dificultad. Los cultivos son más sensibles que el examen directo. La tricomoniasis también se diagnostica muchas veces en la extensión de Papanicolaou. Se deben hacer pruebas para excluir gonorrea, infección por clamidias y otras ETS. En los hombres, si el examen se hace a primera hora de la mañana antes de la micción, puede existir un ligero exudado mucoide y quizá se encuentren algunos filamentos mucosos finos en la orina recogida en dos recipientes. La preparación húmeda de la secreción uretral masculina se debe examinar al microscopio en busca de tricomonas, y se harán cultivos. También puede ser útil el examen del sedimento de orina centrifugada y de las secreciones prostéticas. 4.5 TRATAMIENTO El metronidazol,‘una sola dosis de 2 g v.o., cura la infección en el 95% de las mujeres, siempre que se traten también sus parejas sexuales. La efectividad de la pauta con una sola dosis es menos clara en los hombres, por lo que éstos deben recibir 500mg 2/d durante siete días, sobre todo si no se obtiene la curación con una sola dosis. A veces se observa resistencia clínica y microbiològica al metronidazol, que puede requerir tratamiento tópico o i.v. con dosis altas. No se dispone de fármacos alternativos. El metronidazol puede provocar leucopenia, reacciones tipo disulfíram al alcohol y superinfección candidiásica. El fármaco está relativamente contraindicado al principio del embarazo, aunque quizás no sea perjudicial para el feto después del primer trimestre. Todas las parejas sexuales deben ser examinadas y tratadas. CAPITULO V. CANDIDIASIS GENITAL 5.1 DEFINICION Proliferación sintomática de levaduras comensales en la mucosa de la vagina o del pene. 5.2 ETIOLOGIA Las infecciones por levaduras del tracto genital, habitualmente debidas a Candida albicans, son muy comunes en las mujeres, pero no se suelen adquirir por contacto sexual. Por el contrario, las levaduras procedentes de la flora normal cutánea o intestinal del paciente ) ' proliferali a causa de diversos factores predisponentes. La alta incidencia de candidiasis vaginal es consecuencia del uso generalizado de antibióticos de amplio espectro y del gran número de mujeres que toman anticonceptivos orales. Otros factores predisponentes son el embarazo, la menstruación, la diabetes mellitus, prendas interiores demasiado ajustadas y supresión de la inmunidad celular secundaria a fármacos o a infección por VIH. La candidiasis sistèmica " se debe a neutropenia intensa o infección de catéteres intravasculares, y rara vez a infección genital. 5.3 SINTOMAS Y SIGNOS. Las mujeres suelen presentar irritación vulvar y exudado vaginal. Con frecuencia, la irritación es intensa y el exudado escaso. La vulva puede aparecer inflamada, con excoriación y fisuras. La pared vaginal suele estar cubierta por colonias de levaduras, blancas, de aspecto caseoso y adherentes. Los hombres son con frecuencia portadores asintomáticos, pero en ocasiones notan un ligero exudado uretral. Se pueden quejar de irritación en el glande y el prepucio, sobre todo después del coito. El glande y el prepucio pueden aparecer inflamados, con material blanco caseoso, vesículas o erosiones. En los casos intensos, el prepucio puede estar inflamado y provocar parafímosis. 5.4 DIAGNOSTICO Es posible establecer un diagnóstico inmediato si se toman extensiones de la vagina, del glande o del prepucio, y se examinan al microscopio para buscar levaduras mediante tinción de Gram, o con hidróxido potásico sin tinción. Los microorganismos son levaduras grampositivas, ovales, con yemas y típicas seudohifas alargadas y filamentosas. También se deben inocular medios de cultivo, con lo que el número de resultados positivos aumenta en un 25% y es posible la demostración específica de C. albicans. Puesto que la candidiasis no suele transmitirse por vía sexual, las pruebas para ETS coexistentes sólo se deben hacer si se consideran epidemiológicamente indicadas. 5.5 TRATAMIENTO. La candidiasis vaginal se puede tratar por vía tópica con 1) clotrimazol, 1 tableta intravaginal de 100 mg/d durante 6 d, o 200 mg/d durante 3 d; 2) miconazol, 200 mg/d durante 3 d; 3) butoconazol, 5 g/d de crema al 2% durante 3 d; 4) terconazol, 1 óvulo de 80 mg/d durante 3 d o 5 g/d de crema al 0,4% durante 7 d, o 5) econazol, crema vaginal al 1% u óvulo de 100 mg durante 3 d. Todos esos fármacos se emplean una vez al día, al acostarse. También es eficaz el fluconazol, 150 mg v.o. una vez, pero resulta más caro. La balonopostitis candidiásica se trata mediante lavado de los genitales con jabón y agua, secado con una toalla limpia y aplicación de crema de nistatina u otro fármaco tópico dos veces al día durante 7 a 10 d. Las recidivas son comunes en ambos sexos y suelen proceder de la flora del propio paciente, que puede ser anormal debido al uso de antibióticos. En ocasiones, es necesario modificar o suprimir los anticonceptivos orales. Las mujeres que requieren antibióticos de forma periódica (p. ej., para la infección del tracto urinario) o durante periodos prolongados, o que presentan otros factores predisponentes inevitables, quizá necesiten profilaxis con cualquiera de las pautas descritas más arriba para el tratamiento. En los pacientes con muguet recurrente o intenso se debe descartar la infección por VIH. ¿Qué es la candidiasis? La candidiasis es un nombre para infecciones causadas por la levadura llamada Candida. Estas infecciones pueden involucrar la boca, la garganta, el tubo de alimentación (el esófago), la vagina o la piel. El afta se refiere a la infección en la boca. La esofagitis se refiere a la infección que se extiende desde la garganta hasta el esófago. La vaginitis (también conocida como "infección de levadura") se refiere a la infección de la vagina. Los organismos de Candida frecuentemente están presentes en pequeños números en la boca, el intestino, la vagina y la piel de personas sanas, pero usualmente no causan una infección. Un sistema inmunológico dañado hace que sea más fácil que crezca la Cándida, igual que muchos medicamentos antibióticos (por ejemplo, la ampicilina) que matan las bacterias que normalmente compiten con la Cándida para crecer. La diabetes mellitus y la terapia con esteroides son otros factores de riesgo para la candidiasis. ¿Cuál es la relación entre la candidiasis y la enfermedad de VIH? . . . ' «<n V£7rU § .. La candidiasis que afecta la boca, la vagina o los pliegues húmedos en3os(flóOlé?esí3e5ia piel es una señal temprana muy común del debilitamiento del sistema ú M m pgfÉ gin ~ ^ BIBLIOTECA U.C.S, X a lc p a causa de la enfermedad de VIH: A veces estas infecciones ocurren muy repetidamente. Se ven primero con más frecuencia cuando el recuento de las células CD4 (las células T) cae a entre 200 y 500. La infección de Cándida del esófago generalmente ocurre en la enfermedad de VIH más avanzada. ¿Cuáles son los síntomas y las señales de la candidiasis? . La candidiasis puede causar molestia o un sabor desagradable o incluso puede no tener ningún síntoma. Frecuentemente puede parecerse a manchas blancas cremosas, similares al requesóa A veces la candidiasis aparece como manchas rojas en la lengua o en la parte superior del interior de la boca. También pueden ocurrir grietas y enrojeciíniento de la piel en las esquinas de la boca. La esofagitis por Cándida frecuentemente está asociada con dificultad para tragar y molestia o dolor en el pecho. La vaginitis por Cándida típicamente causa una descarga blanca y espesa, molestia en la parte delantera de la vagina mientras orina, e irritación e hinchazón de los labios de la vagina. La candidiasis en los pliegues de la piel puede resultar en picazón, enrojecimiento u oscurecimiento, y descarga. Generalmente ocurre en el área de la ingle, la punta del pene, las axilas o debajo de los senos. ¿Cómo se diagnostica? La mayoría de las formas de candidiasis son diagnosticadas por su aspecto típico. La vaginitis por Cándida se diagnostica con mirar la descarga vaginal bajo un microscopio. El material raspado de la boca o los pliegues de la piel también puede ser examinado de esta manera. De vez en cuando el diagnóstico de la candidiasis requiere hacer un cultivo (hacer crecer el organismo en un laboratorio) con muestras de la descarga o los tejidos rasgados La esofagitis por Cándida se diagnostica presuntivamente si se encuentra el afta y si el paciente tiene dolor al tragar. Si los síntomas no responden al tratamiento, es posible que sea necesaria una endoscopia. Un endoscopio es un instrumento flexible que se pone dentro del esófago para verlo y sacar pequeños pedazos de tejido (biopsia) para examen y cultivo por microscopio. ¿Cómo se trata la candidiasis? La terapia médica para la candidiasis puede ser tópica o sistèmica (Tabla 1). El tratamiento tópico significa aplicar el medicamento directamente al área infectada usando una crema, un supositorio (un tipo de medicina que se inserta en la vagina), una suspensión liquida o una tabfeta (una medicina que viene en ima tableta que se disuelve en la boca). Para la mayoría de las formas de candidiasis, el tratamiento tópico generalmente funcionará bien y se debe tratar primero, antes de recurrir a un tratamiento sistèmico. La nistatina, la clotrimazola y la miconazola son medicamentos tópicos que se recetan comúnmente. El tratamiento sistèmico es necesario para la esofagitis por Cándida. Involucra tomar pastillas o píldoras u obtener medicina por la vena (intravenosa o por suero) para así distribuirla por la sangre a todo los tejidos y los órganos del cuerpo. La cetoconazola, la fiuconazola y la itraconazola son medicamentos sistémicos que se recetan comúnmente que se toman oralmente (por boca) y la anfotericina B se usa intravenosamente para tratar casos graves y resistentes de la infección por Cándida. ¿Cómo se puede evitar? En las etapas tempranas de la infección de VIH cuando el sistema inmunológico todavía está funcionando con fuerza, la candidiasis generalmente no volverá a ocurrir después que se detenga el tratamiento. Sin embargo, al progresar la enfermedad de VIH, las reapariciones de candidiasis son más comunes. Quizás sea posible controlar la infección de Cándida recurrente con tener el medicamento tópico en casa y usarlo a la primera señal de ima reaparición. Sin embargo, para algunas personas, puede ser necesario utilizar el medicamento tópico todos los días para evitar la reaparición de los síntomas. Se recomienda el tratamiento sistèmico para la candidiasis si el medicamento tópico no trata los episodios eficazmente ni controla las reapariciones. Algunos pacientes han encontrado que tratamientos alternativos o complementarios quizás ayuden a prevenir la candidiasis. Estos incluyen hacer gárgaras diariamente con un enjuague bucal antiséptico, usar grandes cantidades de ajo, beber cultivos de bacteria de acidófilo o comer yogurt que contiene acidófilo vivo y aplicar yogur directamente dentro delavagina. Tabla 1. Tratamientos para la Candidiasis Medicamentos Tópicos Tabletas o crema Crema Nistatina de de en clotrimazola (Lotrimin, cetoconazola tabletas orales Mycelex) (Nizoral) o líquido CONCLUSIONES. Mediante la elaboración de mí trabajo de investigación, aunado a lo observado en la práctica de mi servicio social, me pude dar cuenta que la mayoría de este tipo de leucorreas que acuden a consulta suele presentarse por una higiene inadecuada y/o por mantener relaciones sexuales con múltiples parejas. En algunas mujeres por falta de orientación y sobre todo por “vergüenza” para acudir Con el médico, aún presentando sintomatología como vulvar con dispareunia, disuria y exudado, dejan avanzar el cuadro haciendo que se presente otro tipo de complicaciones. Es recomendable indicar que la automedicación como el uso de antibióticos tópicos, lejos de ayudar puede empeorar el cuadro, ya que con mayor frecuencia las leucorreas no son por infeccción sino por la colonización de bacterias que se encuentran dentro de la flora normal de la vagina de cada mujer. Patrick R. Murray, Microbiologia Medica,Harcourt Brace, 2“. Edición, 1995. López Antunez, Atlas de Anatomia Humana, Interamericana, México D:F: 1995 Braunwald, Isselbacher, Harrisón Principios de Medicina Interna, Interamericana,treceava edición, Volk, BenjaminJKadner, Microbiología médica, Interamericana, Tercera edición, 1995 Moore, Anatomía con orientación clínica, Panamericana, segunda edición, 1995. Quiroz, G.F. Dr. Anatomía Humana, Porrua, México D:F:, 1995. Brainerd H. Chatton M. y Margen, S. Diagnostico y tratamiento, Interamericana, 6“. Edición, México D:F., 1997. Laurence M Tiemey, Jr.Stephen, Diagnostico clínico y tratamiento, Manual moderno, 3* edición, México D:F: 2000 . Amado Saúl, Lecciones de dermatología, 13a. Edición Méndez editores, México D,F, 1996 Mandell, Enfermedades infecciosas principios y practica, panamericana, 4a edición, 1997 Buenos Aires Argentina. José Litis Pérez Arellano, Guía de autoformación enfermedades infecciosas, Panamericana, Madrid España 1996. 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(B5B3BÍ Universidad Veracruzana FACULTAD DE MEDICINA Infecciones causadas por Trichomona Vasinalis y Candida Albicans TESIS Que para obtener el Título de: si? / £ ? T'ì < fe > - Médico Cirujano *, *S «a­ l?SUOTSCA PRESENTA # <3 , eS ,5* • Ü.Ó,S> Mayra Yesenia González Paz Asesor: Dr. Rafael Cano Ortega Xalapa-Enríquez, Ver. 2001 A M I DIRECTOR DE TESES DR. RAFAEL CANO. Por darme un espacio dentro de su tiempo para la elaboración de mi trabajo. A MIS HIJOS LUIS Y EDSON. Que con su energía me impulsan día con día para continuar con mis proyectos. A TODOS Y CADA UNO DE MIS HERMANOS. A M I JURADO Por su dedicación para revisar mi tesis, así como su interés por mi titilación A MI ALMA MATER Mi recuerdo
