LEIOMIOMA VESICAL EN UN VARÓN. Luis Miguel Herranz

Urología Oncológica
Arch. Esp. Urol., 57, 8 (827-831), 2004
LEIOMIOMA VESICAL EN UN VARÓN.
Luis Miguel Herranz Fernández1, Ramón Arellano Gañán1, Syonghyun Nam Cha2, Milagros
Jiménez Gálvez1, Lorenzo Herrero Torres1, Mariano Rabadán Ruiz1 e Ignacio Pereira Sanz1.
Servicios de Urología1 y Anatomía Patológica2 del Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVOS: El leiomioma de vejiga es un
tumor mesenquimal benigno de muy baja incidencia.
Suele ser asintomático y su diagnóstico casual.
MÉTODOS Y RESULTADOS: Presentamos un nuevo
caso clínico que se resolvió con una resección transuretral de vejiga no presentando recidiva. Se realiza una
revisión de la literatura para analizar los mejores métodos diagnósticos, las características clínicas y el tratamiento de esta rara enfermedad.
CONCLUSIONES: El leiomioma vesical es un tumor
mesenquimal benigno derivado de las fibras del músculo liso, cuyo diagnóstico definitivo se obtiene con el
estudio histológico. Su tratamiento va a ser quirúrgico y,
si su resección es completa, cuenta con un pronóstico
excelente.
Summary.- OBJECTIVES: Bladder leiomyoma is an
uncommon mesenchymal benign tumor. It is generally
asymptomatic and incidentally detected.
METHODS: We report a new case managed with
transurethral resection without evidence of relapse. A
bibliographic search was performed to evaluate the
diagnostic techniques, clinical features and treatment
options of this rare disease.
CONCLUSIONS: Bladder leiomyoma is a benign
mesenchymal tumor originating from smooth muscle.
Biopsy and histological study are required for definitive
diagnosis. Surgery is the treatment of choice, and it has
an excellent prognosis if resection is complete.
Palabras clave: Leiomioma vesical. Tumor benigno
vesical. Neoplasia vesical.
Keywords: Bladder leiomyoma. Bladder benign
tumor. Bladder neoplasia.
Correspondencia
INTRODUCCIÓN
Luis Miguel Herranz Fernández
Servicio de Urología.
Hospital de la Princesa
C/Diego de León, 62
28006 Madrid. (España)
e-mail: luismiguel.her@terra.es
Trabajo recibido: 18 de marzo 2004
El leiomioma de vejiga es un tumor mesenquimal benigno derivado del músculo liso de una incidencia muy baja. (1-12).
El leiomioma puede localizarse en cualquier
órgano que presente tejido muscular liso, siendo más
frecuente en piel, útero, retroperitoneo, aparato digestivo y genitourinario. Dentro del aparato genitourinario la localización más frecuente es en riñón y vejiga.
(1-6).
828
L. M. Herranz Fernández, R. Arellano Gañán, S. Nam Cha y cols.
Dentro de los leiomiomas de vejiga estos pueden ser intramurales (7%), extramurales (30%) y submucosos (63%) (1-9). Son tumores más frecuentes en el
sexo femenino, suelen ser asintomáticos y su diagnóstico incidental (1-10,13). Su tratamiento es siempre
quirúrgico, ya sea endoscópico, laparoscópico o por
cirugía abierta (1-5,10,13,14).
divertículos y una masa homogénea y de contornos
regulares en la cara izquierda de 15x20mm (Figura
1). Urografía intravenosa: cambios degenerativos en
columna dorsolumbar; riñones y vías urinarias superiores normales; vejiga trabeculada con divertículos,
importante impronta prostática, residuo postmiccional
y dudoso defecto de repleción hacia el lado izquierdo.
Presentamos un caso de leiomioma vesical
que fue tratado mediante una resección transuretral de
vejiga no presentando recidiva tumoral. Realizamos
una revisión de la literatura para analizar los métodos
diagnósticos más adecuados, las características clínicas y las mejores formas de tratamiento.
Con el diagnóstico de masa vesical se decide
realizar una exploración endoscópica bajo anestesia,
visualizándose una vejiga trabeculada con divertículos, una próstata de gran tamaño y una tumoración
sólida en la cara posterior que hace impronta en la luz
vesical recubierta de mucosa completamente normal.
Se realizó una resección completa de dicha masa, que
presentaba un aspecto de pared vesical normal al
corte. En el postoperatorio, el enfermo tuvo una retención de orina que obligó a darle de alta con sonda y
retirársela dos semanas después.
CASO CLÍNICO
Varón de 67 años con antecedentes de síndrome de apnea del sueño, prostatismo en tratamiento médico y amigdalectomizado en la infancia. Es
remitido a nuestro servicio porque en el estudio del
prostatismo se descubre una masa intravesical asintomática.
En el tacto rectal se palpa una próstata
aumentada de tamaño (III-IV/IV) fibroelástica.
Hemograma y bioquímica de sangre: normales. PSA:
4,17 ng/ml. Índice de PSA libre: 0,28. Citología de
orina: negativa. Ecografía abdominal: Riñones normales; próstata de 61x60x63 mm; vejiga de lucha con
Al microscopio se observaban varios fragmentos de pared vesical que presentaban una proliferación de células fusiformes con citoplasma eosinófilo,
núcleos ovalados de pequeño tamaño sin atipias y sin
figuras de mitosis. Esta celularidad se disponía formando haces que se entrecruzaban entre sí (Figura 2).
Se realizó estudio inmunohistoquímico siendo la celularidad positiva para actina de musculo liso (Figura 3),
actina HHF-35 y desmina; diagnosticándose de leiomioma vesical.
Actualmente el enfermo lleva un año de seguimiento sin presentar recidiva tumoral.
DISCUSIÓN
El leiomioma vesical es un tumor benigno de
origen mesenquimal. Dentro de estos tumores no epiteliales benignos vesicales es el más frecuente, suponiendo el 46,6% de estos tumores, seguido del hemangioma vesical (1,6,10).
El primer caso descrito fue por Jackson en
1870 (1,2,11).
FIGURA 1: Ecografía abdominal: Masa homogénea
de contornos regulares (15x20mm) dependiente de la
pared vesical.
Los tumores vesicales no epiteliales son muy
raros, suponiendo un 0,2% de las neoplasias, y entre
un 1 a un 5% de las neoplasias vesicales; sólo una
mínima parte de ellos son benignos (1-12).
LEIOMIOMA VESICAL EN UN VARÓN.
Estos tumores son dos o tres veces más frecuentes en las mujeres y el rango de edad de mayor
incidencia es entre los 40 a los 60 años
(1,2,4,6,7,10,12). Nuestro caso se escapa de este
patrón, al tratarse de un hombre de 67 años.
Esta patología tiene una etiología desconocida, y para explicar su patogénesis existen diversas
teorías: (1-3,5,6,8).
• Teoría irritativa/inflamatoria de Blum: el tumor se
originaría por un estímulo irritativo crónico sobre la
musculatura lisa de la vejiga.
• Teoría disontogénica: el tumor se originaría a partir
de restos embrionarios del conducto de Wolff o de
Müller incluidos en el tejido muscular liso vesical.
• Teoría endocrina: el origen tumoral estaría en un
desorden endocrino, como ocurre en el leiomioma uterino, en donde se encuentran receptores de estrógenos. Algunos autores describen leiomiomas vesicales
con receptores de estrógenos y progesterona (9,12).
• Teoría de la metaplasia perivascular o teoría irritativa vascular.
Los lugares más comunes de origen de leiomiomas son: la piel, el útero, el retroperitoneo, el aparato digestivo y el sistema genitourinario (1-6).
En el tracto genitourinario el lugar más frecuente de aparición de un leiomioma es la cápsula
FIGURA 2: Pared vesical con proliferación de células
fusiformes sin atipia formando haces que se entrecruzan entre sí en ángulo recto, correspondientes a músculo liso.
829
renal, también lo podemos encontrar en la pelvis
renal, el uréter, la vejiga, la uretra, el cordón espermático, los conductos deferentes, el escroto, las vesículas seminales, el pene y la próstata (1-6,13).
Los leiomiomas vesicales según su localización pueden ser: un 63% endovesicales, un 30% extravesicales y un 7% intramurales (1-9).
Esta patología suele ser asintomática y su
diagnóstico incidental al ser el paciente estudiado por
otra causa, como fue nuestro caso. En los casos donde
existe sintomatología, suelen ser leiomiomas endovesicales que asientan en el trígono o cuello vesical. La clínica es muy variable: infecciones de orina de repetición y pielonefritis; hematuria al ulcerarse la mucosa;
sintomatología miccional irritativa como polaquiuria,
disuria, tenesmo, etc.; sintomatología miccional obstructiva como disminución de la fuerza y del calibre
del chorro miccional, retenciones de orina, cólicos
renales, etc.(1-8,10,13). En la literatura se han descrito síntomas más raros como ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal o distocias en el parto
(7,9,10,13). También se pueden diagnosticar al estudiar una masa palpable abdominal por exploración
abdominal, vaginal y/o rectal (1,3).
El leiomioma puede aparecer de forma aislada, múltiple o asociado a otras patologías como: miomas uterinos, ovarios poliquísticos, leiomiomatosis
FIGURA 3: Estudio inmunohistoquímico. Positividad
citoplasmática para actina de músculo liso.
830
L. M. Herranz Fernández, R. Arellano Gañán, S. Nam Cha y cols.
generalizada, adenoma de próstata, neurofibromatosis tipo 1, papiloma invertido, etc. También el embarazo puede favorecer su desarrollo (1,3,7,13).
Dentro de las pruebas diagnósticas que podemos realizar en esta patología tenemos la ecografía,
prueba de gran rendimiento por su fiabilidad, bajo
coste, accesibilidad y, además, tratarse de una prueba no invasiva. Con esta prueba veremos una masa
uniforme, de contornos bien definidos y regulares,
dependiente de la pared vesical y con características
sólidas y no quísticas. Para obtener una mayor información se puede completar el estudio con una ecografía transvaginal (1-3,10).
En la urografía veremos un defecto de repleción de contornos regulares en el cistograma. Puede
asociarse a signos de obstrucción de la vía urinaria,
tanto en el tramo superior como en el inferior (1-3).
Con la TAC objetivaremos una lesión sólida,
regular, dependiente de la pared vesical, sin adenopatías y podremos delimitar su relación con los órganos vecinos. Con la RMN obtendremos imágenes de
mayor calidad y más precisas, pero se trata de una
prueba más cara y de mucha menor disponibilidad
(1,5,10).
En la cistoscopia observaremos una lesión
parietal sobreelevada con mucosa normal o como
mucho con alguna ulceración (1-4,6,10).
El diagnóstico definitivo lo obtendremos
mediante el estudio histológico. Macroscópicamente
se observa un tumor sólido, elástico, bien delimitado
de color blanquecino (1,2,7,14). La sensación que da
al resecarlo es de estar cortando pared vesical normal,
pero de mayor grosor.
En el estudio histológico, esta lesión está constituida por una proliferación de fibras musculares lisas
con núcleos de pequeño tamaño (relación núcleo/citoplasma baja), con escasas figuras de mitosis (menos
de 10 mitosis por campo de gran aumento) y sin atipia citológica a diferencia del leiomiosarcoma. El urotelio puede estar ulcerado o no presentar ninguna alteración histológica relevante (1,14).
En el estudio inmunohistoquímico la celularidad tumoral es positiva para marcadores musculares
como desmina, actina del músculo liso y actina HHF35 (7,9,14) y negativa para marcadores epiteliales y
S-100 (14). También puede observarse positividad con
vimentina (7,9,14).
El tratamiento de esta lesión va a ser siempre
quirúrgico. Puede ser una resección transuretral, como
fue nuestro caso; por cirugía abierta o laparoscópica.
Dentro de la cirugía abierta se han descrito enucleaciones, cistectomías parciales, cistectomías totales y
resecciones transvaginales (1-6,8-14).
El diagnóstico diferencial de esta patología
hay que realizarlo con otras alteraciones que produzcan defectos de repleción en la vejiga como cálculos,
coágulos vesicales, micetomas, cuerpos extraños, otros
tumores, hematomas, metástasis, feocromocitomas,
ureteroceles, quistes hidatídicos, neurofibromas, etc.; y
con lesiones inflamatorias vesicales como el condiloma
acuminado, pseudotumor inflamatorio, tuberculosis,
esquistosomiasis, malacoplaquia, cistitis intersticial o
granulomatosa, metaplasia escamosa, adenoma
nefrogénico, malformaciones vasculares, endometriosis, amiloidosis, Crohn, etc (1,3,6,9).
El pronóstico de esta enfermedad es excelente siendo excepcional tanto su malignización como su
recidiva si la resección del tumor fue completa
(1,3,4,6-8).
Por tanto, el leiomioma vesical es un tumor
mesenquimal benigno derivado de las fibras del músculo liso, cuyo diagnóstico definitivo se obtiene con el
estudio histológico. Su tratamiento va a ser siempre
quirúrgico y, si su resección fue completa, cuenta con
un pronóstico excelente.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
**1.
*2.
**TALLADA BUÑUEL, M.; MARTÍNEZ MORCILLO, A.: “Leiomioma vesical. En: Patologías excepcionales en Urología”. 121-140. Ed. Luzan-5. Madrid
(España), 1998.
DÄUTH, T. L.; CONRADIE, M.; CHETTY, R.:
“Leiomyoma of the bladder in a patient with Von
Recklinghausen´s neurofibromatosis”. J. Clin. Pathol.;
56: 711; 2003.
831
3.
4.
**5.
*6.
*7.
8.
9.
10.
11.
12.
**13.
14.
ABENGOZAR GARCIA-MORENO, A. y cols.:
“Leiomioma vesical: revisión de la literatura y presentación de tres casos clínicos”. Actas Urol Esp. 22: 702;
1998.
LOW, S. J.; SMITH ,K. M.: “Bladder leiomyoma—a
rare cause of bladder symptoms”. J. Obstet. Gynaecol.
23: 89; 2003.
SILVA-RAMOS, M. y cols.: “Leiomioma de vejiga.
Análisis de agregación de 90 casos”. Actas Urol Esp.
27: 581; 2003.
FURUHASHI, M.; SUGANUMA, N.: “Recurrent
bladder leiomyoma with ovarian steroid hormone
receptors”. J. Urol. 167: 1399; 2002.
NETO, A. G. y cols.: “Urinary bladder leiomyoma
during pregnancy: report of one case with immunohistochemical studies”. J. Obstet. Gynaecol. 22:683;
2002.
RUBIO MUÑOZ, A. y cols.: “Leiomioma vesical”.
Arch Esp de Urol. 53 (10): 934-7; 2000.
CERVELL FERRÓN, J. M. y cols.: “Leiomioma vesical”. Arch Esp de Urol. 53: 943; 2000.
ESPINOSA BRAVO, R. y cols.: “Leiomioma y carcinoma transicional de vejiga de forma simultánea.
Presentación de un caso”. Arch. Esp. de Urol. 55:
1271; 2002.
RODRÍGUEZ DE LEDESMA VEGA, J. y cols.:
“Leiomioma vesical. Revisión de la literatura y presentación de un nuevo caso”. Arch. Esp. de Urol. 53:
167; 2000.
ORTIZ GÁMIZ, A. y cols.: “Leiomioma vesical: diagnóstico por imagen”. Arch. Esp. de Urol. 55: 79; 2002.
MARTIN, S. A. y cols.: “Smooth muscle neoplasms of
the urinary bladder: a clinicopathologic comparison of
leiomyoma and leiomyosarcoma”. Am. J. Surg. Pathol.
26: 292; Mar 2002.
EL HAMAMY, E.; MAULIK, T. G.: “A bladder leiomyoma”. J. Obstet. Gynaecol. 23: 317; 2003.