Nestlé Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Program Volume 68 Nutrición precoz: impacto sobre la salud a corto y a largo plazo Washington, DC, 17 a 21 de Octubre de 2010 Coordinadores: Hans van Goudoever, Amsterdam Stefano Guandalini, Chicago, IL Ron Kleinman, Boston, MA Tabla de materias iv Prefacio 1 Estudios de experimentación animal de los efectos de la nutrición precoz sobre la salud a largo plazo Jane E. Harding, Anne L. Jaquiery, Carlos E. Hernández, Mark H. Oliver, José G.B. Derraik y Frank H. Bloomfield 5 Calidad de los lípidos alimentarios y consecuencias a largo plazo Elizabeth M. Novak, Bernd O. Keller y Sheila M. Innis 9 Cómo las proteínas mejoran el desarrollo de los recién nacidos prematuros W.E. Corpeleijn, C.H. van den Akker, J.A. Roelants y J.B. van Goudoever 13 Conocimientos y desconocimientos de los bancos de leche materna Karen Simmer 15 Efectos a corto y a largo plazo de los probióticos administrados en una etapa temprana de la vida Hania Szajewska 19 Nuevos datos del estudio de 2008 sobre la alimentación de lactantes y niños de corta edad Anna Maria Siega-Riz 21 Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación en la India K.N. Agarwal 25 Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación en Rusia Alexander K. Baturin ii 26 Deficiencias de micronutrientes y efecto de los suplementos para su corrección Stanley Zlotkin 29 Alergia alimentaria y alimentación complementaria Wayne G. Shreffler y Marcella Radano 32 Alimentación precoz: establecimiento del escenario para unos hábitos alimentarios saludables Julie A. Mennella y Alison K. Ventura 37 Alimentación precoz y aparición de alergias alimentarias Gideon Lack y Martin Penagos 38 Aprendiendo a preferir lo familiar en entornos obesogénicos Leann L. Birch y Stephanie Anzman-Frasca 41 Alimentación precoz y su impacto sobre la aparición de la celiaquía Alessio Fasano y Carlo Catassi 44 Alimentación infantil y desarrollo posterior de tejido adiposo Nicolas Stettler 47 Nutrición en los primeros meses de vida y desarrollo óseo en los niños Graeme Jones 50 Transmisión de señales del IGF-1 y efectos sobre la longevidad Martin Holzenberger 53 Lista de ponents iii Prefacio El 68 Seminario del Nestlé Nutrition Institute fue dedicado a un ámbito de investigación que reúne un número significativo de intereses en el escenario científico: La nutrición precoz y su impacto sobre la salud a corto y a largo plazo. Sólo recientemente la Sociedad Internacional para los Orígenes del Desarrollo de la Salud y la Enfermedad ha publicado un trabajo en el que se refleja su posición sobre la importancia de la nutrición en el transcurso de los 1.000 primeros días [World Nutr 2011;2:195–205]. Las pruebas científicas, procedentes de datos de experimentación animal y estudios en humanos que demuestran los efectos de la nutrición precoz sobre la salud posterior, fueron presentadas por un grupo de prestigiosos expertos en ese ámbito y discutidas por un público internacional de destacados profesionales de la salud. Los temas cubiertos consistieron desde la nutrición de los lactantes prematuros, incluyendo sugerencias sobre cómo mejorar su desenlace a corto plazo por abstenerse de abarcar la salud a largo plazo, hasta una evaluación de los hábitos alimentarios actuales de los niños que dan sus primeros pasos en diferentes partes del mundo. Ambas problemáticas, la sobrealimentación y la subalimentación con la malnutrición asociada, fueron discutidas con respecto a su desenlace a largo plazo. Ambas pesan por igual en su carga sobre la salud pública. Este excelente programa científico fue compilado por los tres presidentes, el Prof. Hans van Goudoever, el Prof. Stefano Guandalini y el Prof. Ron Kleinman, a quienes testimoniamos nuestro especial agradecimiento. Los tres gozan de un merecido prestigio en el ámbito de la nutrición. Testimoniamos también nuestro especial agradecimiento a Linda Hsieh y su equipo de EE.UU. por su excelente organización y hospitalidad en Washington. Prof. Ferdinand Haschke, MD, PhD Presidente Nestlé Nutrition Institute Vevey, Suiza iv Dr. Petra Klassen, PhD Asesora Científica Nestlé Nutrition Institute Vevey, Suiza Estudios de experimentación animal de los efectos de la nutrición precoz sobre la salud a largo plazo Jane E. Harding, Anne L. Jaquiery, Carlos E. Hernández, Mark H. Oliver, José G.B. Derraik y Frank H. Bloomfield En estudios epidemiológicos realizados durante los últimos 20 años se ha demostrado que el bajo peso al nacer se asocia a un mayor riesgo de diversas enfermedades crónicas corrientes del adulto [1]. Dado que la subnutrición materna es una causa confirmada del peso al nacer reducido, se planteó la hipótesis de que la subnutrición antes del parto daría lugar a cambios permanentes en el crecimiento y el desarrollo, incrementando de este modo el riesgo de una enfermedad posterior. En consecuencia, la nutrición prenatal proporcionó el probable vínculo entre el peso al nacer reducido y las consecuencias sobre la salud en etapas posteriores [1]. Numerosos estudios de experimentación animal han respaldado las observaciones en humanos, demostrando que los cambios en la nutrición al comienzo de la vida pueden, de hecho, dar lugar a una alteración del crecimiento y el desarrollo, así como a consecuencias sobre la salud a largo plazo. No obstante, también han demostrado que las causas son más complejas de lo que se había considerado inicialmente. En estudios de experimentación animal se demostró la importante distinción entre nutrición materna, nutrición fetal y crecimiento fetal. El feto crece al final de una larga línea de suministro, que abarca no sólo la nutrición materna sino también las circulaciones sanguíneas uterina y umbilical, así como el transporte y el metabolismo placentarios [2]. La interferencia en alguna fase de esta línea de suministro produce habitualmente un retraso del crecimiento, dado que la nutrición fetal es el regulador clave del crecimiento fetal. No obstante, la consecuencia de cambios en la nutrición materna no es siempre la alteración del crecimiento fetal y puede afectar a la salud de la descendencia independientemente del tamaño en el nacimiento. 1 Los macronutrientes de la alimentación materna son determinantes importantes del crecimiento y el desarrollo de la descendencia. En numerosos estudios de experimentación animal se demuestra que la restricción de proteínas en la madre produce efectos nocivos sobre la salud de la descendencia [3]. No obstante, el equilibrio de los macronutrientes, incluyendo la calidad y la cantidad de grasa alimentaria, puede afectar también. Se produce también una interacción entre las alimentaciones prenatal y postnatal. Los efectos negativos de la restricción materna de proteínas se intensifican con una alimentación postnatal rica en grasas, mientras que algunos de los efectos adversos de una alimentación materna rica en grasas mejoran si se mantiene esta alimentación después del parto [3]. Existen también varios ejemplos de micronutrientes específicos en la alimentación materna que influyen sobre la fisiología de la descendencia y entre los cuales destacan los minerales (por ejemplo, hierro, calcio y zinc) y aminoácidos específicos, como la taurina y la glicina. Es importante puntualizar que los efectos de la subnutrición en el útero pueden variar en función de la cronología, la gravedad y la duración de la perturbación nutricional [3]. En numerosos estudios, realizados particularmente en ovinos, se ha destacado la importancia de la nutrición durante el periodo periconcepcional. La subnutrición periconcepcional leve altera la trayectoria, el metabolismo y la endocrinología del crecimiento fetal en la última etapa de la gestación [3], y algunos de estos cambios persisten después del nacimiento con implicaciones para la salud a largo plazo. Por ejemplo, la aceleración de la maduración pancreática en el feto después de una subnutrición periconcepcional se asocia a un deterioro de la tolerancia a la glucosa en la edad adulta [4]. Análogamente, la aceleración de la maduración del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal en el feto [2] se asocia a la supresión de la actividad de este eje después del nacimiento, que es específica del sexo y llega a ser más notable a medida que aumenta la edad (Fig.1). Los mecanismos que subyacen a estos efectos observados de la nutrición precoz sobre la salud a largo plazo son complejos. Entre ellos destacan no sólo la alteración del crecimiento y el desarrollo de órganos específicos, como el riñón y el páncreas, sino también la alteración de la función placentaria y la exposición a medios metabólicos y endocrinos alterados en el útero. Por ejemplo, la subnutrición periconcepcional en ovinos previene el desarrollo de la resistencia fisiológica normal a la insulina en el embarazo, que a su vez está relacionada con el crecimiento fetal (Fig. 2). Análogamente, la nutrición materna influye sobre el entorno glucocorticoideo en el cual se desarrollan el embrión y el feto, y los efectos subsiguientes sobre el eje hipotalámico2 AUC de cortisol (ng·ml·min–1) 3.000 * * 2.500 * 2.000 1.500 1.000 500 0 Macho Hembra Macho Hembra Macho Hembra 4 meses 10 meses 18 meses Fig. 1. Respuesta del cortisol a una exposición a AVP + HLC en ovinos machos y hembras a los 4, 10 y 18 meses de edad. Las barras grises representan la descendencia de ovejas hembras malnutridas en la fase periconcepcional y las barras negras, a la descendencia de ovejas hembras que reciben una nutrición normal. *p < 0,05 para el efecto nutricional. AVP: hormona argininavasopresina; HLC: hormona liberadora de corticotropina; AUC: área bajo la curva. Si glucosa (mg·l·µU–1·kg–1·min–1) 10 8 ** 6 4 2 0 a * No Embarazadas No Embarazadas embarazadas embarazadas Nutridas Malnutridas 1,0 b 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Velocidad de crecimiento (mm/día) Fig. 2. a Sensibilidad a la insulina (Si glucosa) en la mitad de la gestación (65 días) en ovejas hembras embarazadas, nutridas y subnutridas en la fase periconcepcional (*p < 0,05, **p < 0,01). b Relación entre la sensibilidad materna a la insulina en la mitad de la gestación y el crecimiento fetal en la última fase de la gestación. 3 hipofisario-suprarrenal en la descendencia pueden explicar muchos de los efectos más tardíos sobre la salud del adulto [2, 3]. Los estudios de experimentación animal han contribuido de forma importante a nuestro conocimiento de cómo la calidad y la cantidad nutricionales al comienzo de la vida son cruciales para determinar el crecimiento, el desarrollo y el riesgo de enfermedades en las etapas posteriores de de la vida. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 4 Barker DJP. Mothers, Babies and Health in Later Life, ed 2. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. Bloomfield FH, Harding JE. Experimental aspects of nutrition and fetal growth. Fetal Mat Med Rev 1998;10:91–107. Harding JE, Derraik JG, Bloomfield FH. Maternal undernutrition and endocrinedevelopment. Exp Rev Endocrinol Metab 2010;5:297–312. Todd SE, Oliver MH, Jaquiery AL y cols. Periconceptional undernutrition of ewes impairs glucose tolerance in their adult offspring. Pediatr Res 2009;65:409–413. Calidad de los lípidos alimentarios y consecuencias a largo plazo Elizabet h M. Novak, Bernd O. Keller y Sheila M. Innis Las cantidades y los tipos de ácidos grasos -3 y -6 en la alimentación representan uno de los aspectos más importantes de la calidad de los lípidos alimentarios iniciales que influyen sobre el desarrollo precoz, con efectos potenciales también a largo plazo. Los ácidos grasos -3 y -6 son necesarios en la alimentación debido a la ausencia de las desaturasas capaces de formar estos dobles enlaces. El ácido linoleico (C18:2-6, AL) y el ácido ␣-linolénico (C18:3-3, AAL) se encuentran principalmente en los aceites vegetales, mientras que el ácido araquidónico (C20:4-6, ARA), el ácido eicosapentaenoico (C20:5-3, EPA) y el ácido docosahexaenoico (C22:6-3, DHA) de cadena más larga se hallan en los lípidos de los tejidos animales (Fig. 1). La ingestión alimentaria materna de los ácidos grasos -3 y -6 en la gestación y la lactancia es la variable más importante que determina las cantidades y los tipos de los ácidos grasos -3 y -6 transferidos a través de la placenta, secretados en la leche materna y acumulados en los tejidos de los lactantes en fase de desarrollo [1]. No obstante, el tipo y la cantidad de los diferentes ácidos grasos -3 y -6 necesarios en el desarrollo no se conocen todavía a ciencia cierta y el conocimiento de las necesidades es complicado por los grandes cambios experimentados en el suministro alimentario de los ácidos grasos -3 y -6 en los últimos años y las grandes diferencias en la ingesta dentro y entre poblaciones diferentes. Una cuestión primordial es si las ingestas elevadas de AL, características de las dietas occidentales, interfieren con la capacidad para formar y acumular ácidos grasos -3 de cadena larga. Aunque en los cochinillos, una dieta a base de leche para lactantes con un 1,2% de la energía procedente del AL y un 1,1% de la energía procedente del AAL dio lugar a niveles elevados de DHA en el cerebro, esto no ocurrió cuando el AL proporcionaba un 10% de la energía, tal como es habitual en la leche materna y las leches para lactantes modernas (Fig. 2) [2]. 5 Lípidos vegetales y animales (incluyendo leche) ␣-linolénico C18:3-3 linoleico C18:2-6 Lípidos vegetales y animales (incluyendo leche) ⌬6 desaturasa elongasa dihomo-γ -linolénico C20:3-6 ⌬5 desaturasa Lípidos animales, principalmente huevos, aves y carnes pero también pescado y leche. Eicosapentaenoico C20:5-3 Araquidónico C20:4-6 Elongasa C22:5-3 C22:4-6 Lípidos animales, principalmente pescado, pero también huevos, aves, carnes y leche materna en función de la dieta. Elongasa C24:4-6 C24:5-3 ⌬6 desaturasa C24:5-6 C24:6-3 -oxidación parcial Docosapentaenoico C22:5-6 Docosahexaenoico C22:6-3 Lípidos animales, principalmente pescado, pero también huevos, aves, carnes y leche materna en función de la dieta. Fig. 1. Esquema de las fases principales de la desaturación y la elongación de los ácidos grasos esenciales con las fuentes alimentarias de ácidos grasos -6 y -3. 6 AL/AAL equilibrados 25 Deficiencia de -3 AL elevado Suplemento de DHA + ARA g/100 g ácidos grasos 20 15 10 5 0 Cerebro Hígado Corazón Fig. 2. DHA en fosfoglicérido de etanolamina en el cerebro, el hígado y el corazón de cochinillos alimentados con leche para lactantes con, en porcentaje de la energía alimentaria, 1,2% de AL, 1,1% de AAL (AL/AAL equilibrados); 1,2% de AL, <0,1% de AAL (deficiencia de -3); 10,7% de AL, 1,1% de AAL (AL elevado); 10,7% de AL, 1,1% de AAL, 0,3% de DHA, 0,3% de ARA (suplemento de DHA y ARA). No obstante, pequeñas cantidades de DHA, que representan el 0,3% de la energía, se incorporaban fácilmente al cerebro, demostrando la necesidad de DHA preformado en la dieta moderna rica en AL. En estudios recientes se está empezando a suscitar la cuestión de si un suministro bajo de ácidos grasos -3 y un suministro elevado de ácidos grasos -6 durante el desarrollo inicial se asocia a características posteriores del síndrome metabólico, como dislipidemia, resistencia a la insulina e hiperfagia. Los ácidos grasos -3 y -6 desempeñan papeles importantes en los lípidos de membrana, en la regulación de la expresión de los genes y en la comunicación intercelular e intracelular y, a través de estas funciones, producen efectos potentes sobre la integración del metabolismo de los sustratos energéticos [1]. Durante el desarrollo inicial, las hormonas y los metabolitos clave actúan como impulsos importantes que regulan el desarrollo del circuito de alimentación hipotalámico y el metabolismo de sustratos energéticos periféricos. Mathai y cols. [3] demostraron que la deficiencia materna de ácidos grasos -3 en la gestación y la lactancia daban lugar a cambios a largo plazo en la percepción del apetito regulador de glucosa en la descendencia adulta. En estudios proteómicos recientes hallamos un 7 aumento de la proteína 14-3-3 /␦ en los ácidos grasos -3 del cerebro embrionario y neonatal; esta proteína es un conocido efector de la insulina, que a su vez desempeña un papel en el desarrollo de neuronas en el hipotálamo implicadas en el comportamiento alimentario. En el hígado, los ácidos grasos regulan la expresión de genes lipógenos, lipolíticos y glucolíticos clave [4]. En estudios recientes demostramos que niveles más elevados de EPA y DHA en el hígado neonatal se asociaban a la alteración de la expresión de proteínas y genes de enzimas que regulan, no sólo el metabolismo de los ácidos grasos y la glucosa, sino también el metabolismo de los aminoácidos [5]. Nuestros resultados indican que los ácidos grasos -3 son importantes en la transición metabólica en el nacimiento para facilitar el procesamiento de la dieta láctea rica en grasa, conservando la glucosa para funciones esenciales, ahorrando proteína procedente de la oxidación e impidiendo la lipotoxicidad por incremento de la oxidación de los ácidos grasos. Debe prestarse atención adicional a la posibilidad de que los ácidos grasos -3 y -6 en el comienzo de la vida produzcan efectos que se extienden, más allá de sus funciones en el desarrollo neural y visual, a funciones complejas en el metabolismo energético, con implicaciones para la propensión al síndrome metabólico. Los valores son medias ± error estándar de 5–7 cochinillos/dieta. Las barras con sobreescritos diferentes son significativamente diferentes por ANOVA con la prueba de Tukey para el análisis posterior, p < 0,05. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 8 Innis SM. The developing brain and dietary omega-3 fatty acids; En: Preedy VR (ed): Handbook of Diet, Nutrition and Behavior. Springer, New York, 2010, chapter 3.2. Novak EM, Dyer RA, Innis SM. High dietary omega-6 fatty acids contribute to reduced docosahexaenoic acid in the developing brain and inhibit secondary neurite growth. Brain Res 2008;1237:136–145. Mathai ML, Soueid M, Chen N y cols. Does perinatal omega-3 polyunsaturated fatty acid deficiency increase appetite signaling? Obes Res 2004;12:1886–1894. Jump DB. N-3 polyunsaturated fatty acid regulation of hepatic gene transcription. Curr Opin Lipidol 2008;19:242–247. Novak EM, Lee EK, Innis SM y cols. Identification of novel protein targets regulated by maternal dietary fatty acid composition in neonatal rat liver. Proteomics 2009;73:41–49. Cómo las proteínas mejoran el desarrollo de los recién nacidos prematuros W.E. Corpeleijn, C.H. van den Akker, J.A. Roelants y J.B. van Goudoever Los aminoácidos y las proteínas desempeñan un papel básico durante el crecimiento y el desarrollo. Además de actuar como bloques estructurales durante la síntesis tisular, los aminoácidos o las proteínas actúan específicamente mediante regulación por incremento de los sistemas defensivos o estimulando lugares clave en las vías metabólicas. Después de un nacimiento prematuro, el neonatólogo es responsable del suministro de la cantidad y la calidad correctas de nutrientes al recién nacido. Cada vez es mayor el reconocimiento de que los aminoácidos en la fase postnatal inmediata ejercen una influencia tanto a corto como a largo plazo sobre el lactante en fase de desarrollo. A corto plazo, la consecuencia de la subnutrición o la malnutrición es un aumento de la vulnerabilidad a enfermedades infecciosas [1], una mayor propensión a lesiones pulmonares causadas por el deterioro de la reparación tisular y la debilidad muscular [2] y una disminución de la maduración del intestino [3–4] o el cerebro [5]. Las causas de un aporte de nutrientes insuficiente abarcan el temor de la intolerancia de la nutrición parenteral y enteral. Asimismo, se limita la ingestión de líquidos para minimizar complicaciones como el ductus arterioso permeable y la neumopatía crónica. En tercer lugar, las enfermedades neonatales agudas, como la sepsis y la enterocolitis necrosante, así como los trastornos metabólicos, como la hipertriacilglicerolemia o la insuficiencia renal crónica grave, son consecuencias de una administración reducida de nutrientes. Después del nacimiento prematuro, el intestino no es capaz de tolerar las grandes cantidades de sustratos que son necesarias para asegurar el desarrollo óptimo. En consecuencia, debe administrarse a los lactantes por vía parenteral cantidades suficientes de aminoácidos en combinación con la cantidad apropiada de energía. Se ha demostrado 9 que la administración de aminoácidos a partir del nacimiento es bien tolerada por los lactantes prematuros. Invierte un balance nitrogenado negativo hacia un estado anabólico e incrementa las concentraciones plasmáticas de aminoácidos hacia los márgenes de referencia hallados en fetos o recién nacidos sanos [6–8]. Las posibles vías implicadas, distintas de las que proporcionan el estado anabólico, incluyen la reducción del estrés oxidativo mediante la regulación de los niveles de síntesis de glutatión [9]. Además, el aumento de los niveles de síntesis de, por ejemplo, albúmina, tras la administración de aminoácidos, puede ser responsable de una mayor capacidad de transporte y fijación, con reducción de los niveles potencialmente tóxicos de bilirrubina libre o de medicamentos [10]. Stephens y cols. [11] hallaron que en lactantes con muy bajo peso al nacer, tras el ajuste de las variables de confusión relacionadas con las enfermedades, un incremento de 1 g/kg al día de la ingesta de proteínas durante la primera semana de vida se asociaba a un aumento de 8,2 puntos del índice de desarrollo mental a los 18 meses de edad. No obstante, los estudios en lactantes con edad gestacional menor que 26 semanas son muy escasos y deben ser tomados con cierta cautela si la proteína se administra a dosis elevadas. Sin embargo, la nutrición parenteral total en sì misma se asocia a complicaciones como sepsis y colestasis. En consecuencia, es necesario conseduir que el intestino llegue lo antes posible a un estado que permita la administración de nutrientes en cantidades elevadas por vía enteral. Es sabido que los lactantes prematuros alimentados con la leche de sus propias madres toleran la alimentación enteral total más precozmente en comparación con los alimentados con leches para lactantes [12]. Se cree que las proteínas biológicamente activas, presentes en la leche materna pero no en la leche para lactantes, como la IGF-1, IGF-2 y EGF, estimulan la maduración del intestino prematuro [13]. No obstante, también otras proteínas de la leche materna producen un efecto biológico antes de ser digeridas y absorbidas como aminoácidos. Por ejemplo, pueden contribuir a la absorción de nutrientes (por ejemplo, la lipasa estimulada por las sales biliares) y proporcionan protección frente a agentes patógenos (por ejemplo, las inmunoglobulinas). En general, la leche materna no contiene proteínas y energía suficientes para satisfacer las elevadas demandas del lactante con peso muy bajo al nacer. En consecuencia, se añaden suplementos de multinutrientes con un contenido adicional de proteínas e hidratos de carbono así como de vitaminas y sales minerales. No obstante, conviene tener en cuenta que enriqueciendo la leche materna de este modo se introduce en la dieta del lactante una fuente de proteínas procedente de la leche de vaca. Basándose en la observación de que aparece 10 una mayor incidencia de enterocolitis necrosante en los lactantes alimentados con leche para lactantes, puede plantearse la hipótesis de que esto no es debido a los efectos protectores de la leche materna sino más bien a un efecto sensibilizante o disgregador de la proteína de la leche de vaca [14]. Es preciso confirmar, en extensos ensayos aleatorios, si una dieta basada completamente en leche materna (proteínas) ofrece ventajas sobre una dieta basada parcialmente en proteínas de leche de vaca. Los lactantes prematuros nacen en un momento en el que, en el útero, se caracteriza por el rápido crecimiento del cerebro y del cuerpo. A través del cordón umbilical se suministran continuamente grandes cantidades de aminoácidos y otros nutrientes necesarios para obtener este crecimiento rápido. En el nacimiento, este suministro de nutrientes cesa y cuando el suministro de nutrientes no se restablece de manera adecuada, inmediatamente después del nacimiento, el recién nacido adquiere un estado de malnutrición y se dificulta su desarrollo. La evidencia señala que cuando un organismo adquiere un estado de malnutrición durante la vida fetal o en los primeros meses de vida, se prevé que reciba un bajo suministro de nutrientes en las etapas posteriores debido a un ajuste de las hormonas y del metabolismo. Este entorno induce una mayor propensión del individuo a enfermedades tales como la diabetes y el síndrome metabólico en las etapas posteriores de la vida. En consecuencia, una nutrición adecuada en los primeros meses de vida se puede considerar una medida preventiva frente a las enfermedades que se inician en la edad adulta. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lafeber HN, Westerbeek EA, van den Berg A y cols. Nutritional factors influencing infections in preterm infants. J Nutr 2008;138:1813S–1817S. Bhatia J, Parish A. Nutrition and the lung. Neonatology 2009;95:362–367. Commare CE, Tappenden KA. Development of the infant intestine: implications for nutrition support. Nutr Clin Pract 2007;22:159–173. 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Conocimientos y desconocimientos de los bancos de leche materna Karen Simmer La alimentación con la leche materna se asocia a menos infección, menos obesidad y más inteligencia cuando se compara con la alimentación con las leches para lactantes. Los beneficios de la leche materna para los lactantes prematuros están relacionados con su composición única, especialmente las proteínas (componentes nutricionales inmunomoduladores), los lípidos (AGPI-CL) y los probióticos. Aunque la leche de la propia madre es la preferida, la alternativa de utilizar leche materna de donantes como alternativa a las leches para lactantes es una contribución importante a la nutrición y a la protección de los lactantes prematuros frente a las infecciones. En revisiones sistemáticas se deja entrever un menor riesgo de enterocolitis necrosante con la leche materna pasteurizada del banco de leche frente a la leche para lactantes. No obstante, la leche materna tiene que estar enriquecida para los lactantes muy prematuros con objeto de obtener un crecimiento próximo al de los niveles conseguidos en el útero. Datos recientes dan a entender que los suplementos producidos a partir de la leche materna frente a la leche de vaca pueden reducir adicionalmente la enterocolitis necrosante. Los bancos de leche materna (BLM) tienen que conllevar un sistema de gestión del riesgo para mantener un producto seguro, especialmente teniendo en cuenta que muchos operan en un entorno no regulado. Para garantizar la seguridad, el BLM de Australia se ha comprometido a satisfacer las normas apropiadas, recomendadas en el Código de Buenas Prácticas de Fabricación (sangre y tejidos), y los modelos de gestión del riesgo durante el procesamiento, según los requisitos del método HACCP (Análisis de los riesgos en los puntos críticos de control). Existe el propósito de reevaluar continuamente la identificación sistemática de los donantes y las normas de calidad. Esto será más eficaz si se desarrollan redes potentes de BLM con laboratorios de referencia regionales para alentar el cumplimiento de las normas de seguridad. Es más probable que se obtengan los objetivos 13 de rentabilidad si los BLM se asocian a grandes unidades de cuidados intensivos neonatales. Es imprescindible la investigación y el desarrollo adicionales para tratar la leche de la donante con el objeto de conservar totalmente su bioactividad. La pasteurización estándar destruye entre el 30 y el 60% de la IgA, lactoferrina y lisozima, e inactiva la lipasa estimulada por las sales biliares. La mejora de la tecnología basada en métodos tales como los ultrasonidos térmicos o la radiación ultravioleta puede proporcionar protección frente a la transmisión de las enfermedades y conservar totalmente, al mismo tiempo, la bioactividad de la leche materna de las donantes. Las redes de los BLM facilitarán la recogida de datos para el perfeccionamiento de los procedimientos de los BLM, lo cual debe traducirse en una mejora de los resultados en los lactantes prematuros y en los lactantes enfermos. 14 Efectos a corto y a largo plazo de los probióticos administrados en una etapa temprana de la vida Hania Szajewska Introducción Entre los problemas relacionados con la administración precoz de los probióticos destacan la cronología, es decir, la administración comienza a menudo durante la etapa temprana de la vida, en ocasiones en el momento del nacimiento, cuando la microbiota intestinal no se ha establecido por completo, y la duración, es decir, la administración diaria de estos productos se efectúa frecuentemente durante un período prolongado (varias semanas o meses). En el caso de lactantes que no son amamantados, el aporte puede ser en forma de leche para lactantes, que podría ser la única fuente de alimentación de un lactante durante un período prolongado. Por último, el hecho de que se observen efectos beneficiosos, así como algunos efectos nocivos, años después de la administración de probióticos durante los primeros meses de vida suscita el temor de que también puedan aparecer otros efectos a largo plazo en las etapas posteriores de la vida. Probióticos para lactantes prematuros Se desconocen las posibles consecuencias para la salud de pautas anormales de colonización intestinal en lactantes prematuros. No obstante, se ha especulado que pueden contribuir a incrementar la propensión de infecciones y la patogenia de enterocolitis necrosante (ECN). En un cierto número de revisiones sistemáticas, con o sin metaanálisis, se han revisado datos sobre los efectos de la administración enteral de probióticos sobre los riesgos de ECN y la mortalidad en lactantes prematuros. Entre estos datos, el más reciente es el metaanálisis actualizado por Deshpande y cols. [1] (fecha de búsqueda: marzo de 2009), en el que identificaron 11 ensayos controlados y 15 Tabla 1. Argumentos a favor y en contra de la agrupación de datos de probióticos diferentes Argumentos a favor Argumentos en contra • Permite uno solo para: • Incrementar el tamaño y la potencia de la muestra. • • Establecer si existen datos sobre algún efecto. • Determinar la dirección del efecto. • Determinar el nivel del efecto (y el IC del 95% en torno al efecto). • Evaluar la coherencia del efecto en todos los estudios. • • Identificar el probiótico o probióticos más prometedores y decidir si está justificada la investigación adicional de estos probióticos. El aporte complementario de probióticos no es una intervención homogénea. La agrupación de datos de diferentes géneros, especies, cepas y dosis de probióticos obtenidos en poblaciones diferentes, presumiblemente con variaciones en su microbiota intestinal nativa, puede producir conclusiones equívocas. El riesgo estriba en que los resultados podrían ser extrapolados erróneamente a otros probióticos o a otros grupos de pacientes. aleatorios en 2.176 lactantes prematuros. En comparación con el grupo control, aunque los recién nacidos prematuros del grupo de los probióticos presentaban menos riesgos de ECN y menos mortalidad por todas las causas, no se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto al riesgo de sepsis. El problema principal con respecto a este metaanálisis, lo mismo que con otros muchos metaanálisis en el ámbito de los probióticos, es si resulta apropiado agrupar datos de microorganismos diferentes. En la Tabla 1 se presentan argumentos a favor y en contra de la agrupación de datos de probióticos diferentes. ¿Alteraría este metaanálisis nuestros procedimientos? Recientemente, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN) llegó a la conclusión de que los datos actualmente disponibles no permiten recomendar el empleo sistemático de probióticos como aportes alimentarios complementarios en lactantes prematuros para prevenir la ECN. El Comité también recomendó que cada cepa probiótica y sus posibles combinaciones necesitan ser estudiadas por separado para cada producto [2]. En entornos en los que la incidencia de ECN es elevada, se puede considerar el uso de probióticos, individuales o en combinación. No obstante, deben adoptarse precauciones para seleccionar aquellos que hayan sido mejor estudiados, con el mayor efecto a una cantidad determinada y tengan las mejores características de seguridad [3]. 16 Probióticos en las leches para lactantes Recientemente, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN revisó sistemáticamente los datos publicados en relación con la seguridad y los efectos sobre la salud de la administración de leches para lactantes con aportes complementarios de probióticos [4]. El Comité llegó a la conclusión de que los datos científicos disponibles permiten suponer que la administración de leches para lactantes con aportes complementarios de probióticos en lactantes sanos es segura con respecto al crecimiento y a los efectos adversos. La administración de leches para lactantes o leches de continuación enriquecidas con probióticos puede asociarse a ciertos beneficios clínicos, como la reducción del riesgo de infecciones gastrointestinales inespecíficas, la reducción del riesgo derivado del uso de antibióticos y la menor frecuencia de cólicos y/o irritabilidad. No obstante, los estudios disponibles varían en cuanto a la calidad metodológica, los probióticos concretos estudiados, la duración de las intervenciones y las dosis administradas. El Comité consideró que seguía existiendo demasiada incertidumbre para poder extraer conclusiones confiables a partir de los datos disponibles. En general, existe una falta de datos sobre los efectos a largo plazo de la administración de leches para lactantes enriquecidas con probióticos. Conclusiones El concepto de manejo de la microbiota intestinal a través de la administración de probióticos durante los primeros meses de la vida, con el objeto de reducir el riesgo de enfermedades y prevenirlas o tratarlas incluyendo aquellas que se manifiestan en las etapas posteriores, es atractivo. No obstante, es necesario adoptar un enfoque precavido y evaluar minuciosamente las consecuencias a largo plazo de una administración de esta índole. Actualmente, todavía es mayor el número de preguntas que de respuestas. Se prevé un progreso rápido en este ámbito de investigación. Bibliografía 1. 2. Deshpande G, Rao S, Patole S y cols. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010;125:921–930. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP y cols. ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85–91. 17 3. 4. 18 Tarnow-Mordi W, Wilkinson D, Trivedi A y cols. Re: ESPGHAN commentary and education that probiotics substantially reduce all-cause mortality and necrotizing enterocolitis in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:694, author reply 694–695. ESPGHAN Committee on Nutrition: Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;126:1217–31. Nuevos datos del estudio de 2008 sobre la alimentación de lactantes y niños de corta edad Anna Maria Siega-Riz Se dispone de una información limitada a partir de extensas muestras nacionales en EE.UU. que puedan contribuir a nuestro conocimiento de las conductas parentales que conducen potencialmente a la obesidad infantil precoz. El propósito de este trabajo es describir las prácticas alimentarias de lactantes en los casos de lactancia materna y en los casos de utilización de leches para lactantes, así como la introducción de la alimentación complementaria en loa lactantes y niños de corta edad (edades comprendidas entre 0 y 24 meses) y describir las pautas de consumo de grupos de alimentos en estos lactantes y niños pequeños (entre 0 y 48 meses) que participaron en el Estudio de alimentación de lactantes y niños de corta edad de 2008 (FITS, Feeding Infants and Toddlers Study en inglés). El FITS de 2008 es una encuesta transversal de una muestra nacional de niños de EE.UU.; en este análisis se incluyó a 3.273 niños. Los resultados indican una mayor duración de la lactancia materna, basada en la mayor proporción de lactantes de 9 a 12 meses de edad que fueron amamantados y la menor proporción de los que tomaron leches para lactantes en comparación con la encuesta de 2002. No obstante, el 17% de los lactantes tomaron leche de vaca antes de la edad recomendada de 1 año. La introducción de la alimentación complementaria también parece haberse retrasado hasta los 4–6 meses. Se registró una disminución del consumo de papillas de cereales después de los 8 meses (sustituidas por cereales para adultos), lo que puede haber contribuido a deficiencias de hierro en el grupo de 9 a 11 meses de edad. El consumo de zumos al 100% en el FITS de 2008 (particularmente en lactantes) y el consumo diario de postres o golosinas, refrescos azucarados (especialmente entre los 12 y 20 meses de edad) y tentempiés salados es menor que en la encuesta de 2002. En conjunto, en un día en concreto, entre el 10–20% y el 30% de los niños no consumieron ninguna fruta ni verdura, 19 respectivamente. Aunque era mayor el número de niños preescolares que tomaron leche al 2% (semidesnatada) que leche entera, alrededor de 1/3 tomaron todavía leche entera. A pesar de algunos de estos cambios positivos, siguen siendo imprescindibles las mejoras en la dieta de los niños pequeños, en particular, en cuanto a proporcionar una fuente rica de hierro a los lactantes entre los 9 y 12 meses de edad, incrementando el consumo diario de frutas y verduras así como la reducción de la ingestión de postres, golosinas, tentempiés salados y refrescos azucarados, que contribuyen a las calorías vacías. 20 Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación en la India K.N. Agarwal La encuesta a escala nacional realizada entre 1982 y 1983 (5.235 hogares) por la Academia India de Pediatría reveló los siguientes resultados: el 40% de las madres desecharon el calostro excepto en la India occidental (Rajasthan, Gujarat y Maharashtra); la leche materna fue el primer alimento en un 22% en India nororiental y en India noroccidental mientras que en otros estados varió entre el 11 y el 15%; el 50% de las mujeres trabajadoras y el 41% de las amas de casa empezaron con alimentos semisólidos a una edad inferior a los 6 meses, mientras que en torno al 20% de los lactantes no recibieron ningún alimento semisólido a los 12 meses de edad (Tabla 1). Aproximadamente del 60 al 70% de las mujeres de zonas urbanas utilizaban detergente y agua caliente para limpiar los utensilios destinados a la alimentación de sus lactantes, mientras que más del 80% de las mujeres rurales y tribales utilizaban barro o ceniza con agua para limpiar [1]. Los estudios bacteriológicos de los alimentos de destete (arroz cocido, legumbres, pan, verduras y sagú), utilizados en niños con edades comprendidas entre 6 y 24 meses en zonas de barriadas pobres rurales y urbanas de Varanasi, revelaron que las muestras de alimentos daban positivo para Escherichia coli (indicativo de contaminación fecal, 58%), Klebsiella pneumoniae (15,3%), Pseudomonas aeruginosa (18,7%), Streptococcus fecalis (14%), Proteus (2%) y Citrobacter (0,2%) [2]. Los datos de tres Encuestas Nacionales de Salud Familiar (ENSF) demostraron una mejora progresiva de las frecuencias de alimentación con leche materna en el transcurso de la primera hora después del nacimiento, la lactancia materna exclusiva durante más de 4–5 meses y la introducción precoz de alimentos semisólidos hacia los 6–9 meses de edad (Tabla 1). En el ENSF-2 sólo el 24% de los niños amamantados tomaron alimentos semisólidos o blandos a los 6 meses; esta proporción se elevó hasta el 46% a los 9 meses (en el ENSF-3, esta proporción aumentó hasta el 56% en los lactantes entre 6 y 9 meses de edad) y hasta el 75% a los 12 meses de edad. No obstante, la mejora de la 21 22 Introducción de alimentos semisólidos Lactancia materna exclusiva 20,4% Inicio de la primera toma en el curso de la primera hora Descarte del calostro El 71% no amamantaron al bebé durante 3 días Hasta 4–6 meses: 31%; entre 1 y 3 meses: 31% con lactancia mixta (el biberón fue utilizado por el 41%) Trabajadoras: 55,7%; amas de casa: 41,3%; ninguno en el 20% a los 12 meses de edad Encuesta IAP (1982–1983) Características 9,5% NFHS 1 (1992–1993) Tabla 1. Lactancia materna y alimentación complementaria: hábitos El 24% a los 6 meses de edad, el 46% a los 9 y <75% a los 12 El 63% desecharon el calostro El 55% por debajo de 4 meses; el 18% utilizaron el biberón 16,0% (37% el 1er día) NFHS 2 (1998–1999) El 55,8% entre 6 y 9 meses + leche materna El 46,3% hasta 5 meses; el 14% utilizaron el biberón 23,4% (37% el 1er día) NFHS 3 (2005–2006) 70 60 Niños (%) 50 Baja talla para la edad Bajo peso 40 30 20 Bajo peso para la edad 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 Edad (meses) Fig. 1. Estado nutricional de niños menores de 5 años en relación con la edad (NFHS-3). prevalencia y el grado de malnutrición seguirá siendo marginal (Fig. 1) [3, 4] a pesar de la cobertura a escala nacional de los Servicios Integrados de Desarrollo Infantil (ICDS, Integrated Child Development Services en inglés) (Ministerio de Desarrollo Infantil, Gobierno de India), que proporcionaban aportes complementarios de alimentos a mujeres gestantes y lactantes y a niños en centros de Anganwari durante más de dos a tres décadas. En un grupo ICDS de Delhi (en servicio durante más de 20 años), situado a 2 km del Colegio Universitario del Hospital de Ciencias Médicas, se realizó el siguiente informe con respecto a los niños entre 9 meses y 3 años de edad: ingestas alimentarias, sólo el 56% de la energía necesaria (en comparación con las CDR para su edad); el 75% presentaban un peso deficitario (-2 DE); el 35% estaban gravemente subnutridos (-3 DE); el 74% presentaban una estatura baja (malnutrición grave); el 39% sufrían de una baja talla para la edad; el 19% presentaban bajo peso para la edad; y el 10,0 y 9,8% sufrían de malnutrición aguda grave a las edades de 31 a 36 meses y 13 a 18 meses, respectivamente, siendo la incidencia mayor en las niñas [5]. Estos estudios dan a entender que el inicio precoz y el mantenimiento de la malnutrición en nuestro país podrían estar causados principalmente por el 30% de los lactantes con bajo peso al nacer, un período más corto de alimentación exclusiva con leche materna y un destete retrasado e inadecuado (alimento y agua contaminados). Cada vez es mayor el número de mujeres que viven en ciudades y zonas rurales (trabajadoras de la construcción) que necesitan alimentos envasados higiénicamente y con precios razonables que sean ricos en energía, proteínas y 23 micronutrientes. Los responsables del ICDS deben apremiar a la industria alimentaria para que proceda a la preparación de alimentos para la alimentación complementaria basados en investigaciones recientes a base de leche fermentada (dahi/yogur) con una higiene y cadena del frío adecuadas, así como mezclas de cereales y legumbres con verduras de hojas verdes. Bibliografía 1 2. 3. 4. 5. 24 Agarwal DK, Agarwal KN, Khare BB. Current status of infant and early childhood feeding practices. Indian Academy of Pediatrics Report, 1986. Agarwal DK, Chandra S, Bhatia BD y cols. Bacteriology of weaning foods in some areas of Varanasi. Indian Pediatr 1982;10:131–134. National Family Health Survey (NFHS-3) India 2005–2006. Nutrition in India. Mumbai, International Institute for Population Sciences; www.nfhsindia.org. National Family Health Survey-2 India 1992–1993. Mumbai, International Institute for Population Sciences; www.nfhsindia.org. Kapur D, Sharma S, Agarwal KN. Dietary intake and growth pattern of children 9–36 months of age in an urban slum in Delhi. Indian Pediatr 2005;17:351–356. Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación en Rusia Alexander K. Baturin El objetivo de la encuesta era evaluar los hábitos de alimentación y destete de lactantes y las características antropométricas de los niños de 2 a 24 meses de edad en Rusia. Se realizó un análisis exhaustivo de los datos recogidos a partir de entrevistas presenciales de una muestra aleatoria, representativa de Rusia, de 2.582 madres de niños. Utilizamos un cuestionario especialmente diseñado, que incluye secciones sobre salud, hábitos especiales de alimentación, ingestión de comida en el día anterior y medición de la talla y el peso. La encuesta fue realizada en el marco del programa “Empieza bien, crece sano” en Rusia, patrocinado por Gerber, Nestlé Nutrition. La prevalencia de lactantes amamantados durante 2–4 meses fue del 70%, durante 4–6 meses del 60%, durante 6–9 meses del 40% y durante 9–12 meses del 39%. El alimento más utilizado al inicio de la alimentación complementaria fue el zumo de fruta (59,4% de los niños), seguido de la papilla de fruta (18%) y las papillas de cereales (6,4%). El 4,4% de las personas que cumplimentaron la encuesta utilizaban leche de vaca como primer alimento de destete. Se halló que los niños examinados eran ligeramente más altos (la puntuación z para la talla en función de la edad era de 0,11) y pesaban más (la puntuación z para el peso en función de la edad era de 0,63) que lo reflejado en los estándares de la OMS. En conclusión, la evaluación de los hábitos de alimentación y destete de lactantes y niños de corta edad contribuirá a elaborar normas y programas educativos para prevenir las enfermedades relacionadas con la nutrición en Rusia. 25 Deficiencias de micronutrientes y efecto de los suplementos para su corrección Stanley Zlotkin La etiología de las deficiencias de micronutrientes en la lactancia está bien descrita. Las deficiencias aparecen en una de las cuatro situaciones siguientes: (a) depósitos iniciales de micronutrientes bajos por deficiencia de micronutrientes durante la gestación, parto prematuro o bajo peso al nacer; (b) crecimiento postnatal rápido; (c) ingestión de alimentos con baja concentración de micronutrientes; (d) patología gastrointestinal como consecuencia de la malabsorción de nutrientes, incluyendo los micronutrientes. El conocimiento de la causa de las deficiencias es esencial para la planificación de intervenciones para prevenirlas o tratarlas. Este resumen se centrará en las causas alimentarias de las deficiencias de micronutrientes y en estrategias recientes para corregirlas. Orígenes alimentarios de las deficiencias de micronutrientes Con excepción de la vitamina D, la leche materna proporcionará todos los nutrientes necesarios para el lactante sano durante los seis primeros meses de vida. No obstante, después de los seis meses de edad, la leche materna no es suficiente por sí sola. Se impone la necesidad de contar con fuentes adicionales de nutrientes, especialmente hierro y energía. Para satisfacer las necesidades energéticas de los lactantes de edades comprendidas entre 6 y 24 meses se precisa una fuente de calorías procedente de la alimentación complementaria. Análogamente, existe una necesidad de micronutrientes adicionales de los que se hallan en la leche materna y en los alimentos de destete no enriquecidos. 26 Enfoques de salud pública para la prevención de las deficiencias de micronutrientes Hay tres tipos de enriquecimiento: enriquecimiento general de alimentos de primera necesidad (productos básicos), enriquecimiento dirigido y enriquecimiento “doméstico” o en el lugar de consumo. El enriquecimiento de alimentos de primera necesidad es el proceso que consiste en añadir micronutrientes a alimentos básicos, como la harina, el aceite vegetal o la sal. La ventaja principal del enriquecimiento de alimentos de primera necesidad es su bajo coste y que el producto básico utilizado es un alimento corriente ingerido por la mayoría de la población. No obstante, el nivel de enriquecimiento es bastante bajo en los alimentos de primera necesidad enriquecidos, y los lactantes y los niños pequeños no consumen suficientes alimentos enriquecidos para satisfacer sus necesidades. El enriquecimiento dirigido es una estrategia exitosa confirmada para grupos con riesgo máximo de deficiencias de micronutrientes. En el enriquecimiento dirigido, el vehículo es específicamente un alimento ingerido sólo por la población “de riesgo”. Por ejemplo, dado que sólo los lactantes toman papillas de cereales y leches para lactantes, para estos dos alimentos el nivel de enriquecimiento se personaliza según las necesidades específicas de micronutrientes de los lactantes y niños pequeños. Aunque el enriquecimiento dirigido es, por lo menos en teoría, un método eficiente para asegurar la suficiencia de micronutrientes en la dieta, presupone que los lactantes ingieren alimentos comercialmente enriquecidos. Sin embargo, en la mayoría de los hogares de los países en vías de desarrollo, los lactantes no ingieren alimentos para bebés preparados comercialmente sino más bien alimentos de destete preparados a partir de productos básicos locales y cocinados en el hogar. En consecuencia, este enfoque de salud pública no es satisfactorio en la mayoría de los países en vías de desarrollo. El concepto de “enriquecimiento doméstico” fue introducido y desarrollado por investigadores del Hospital para Niños Enfermos de Toronto, Canadá. El enriquecimiento doméstico es una estrategia para mejorar la calidad nutricional de los alimentos elaborados en el hogar con preparaciones en polvo de micronutrientes que contienen sales minerales y vitaminas. Para circunstancias en las que la densidad de macronutrientes y energía de los alimentos proporcionados a los niños es suficiente, pero los alimentos carecen de micronutrientes, las preparaciones en polvo de micronutrientes pueden añadirse a los alimentos justo antes de su ingestión. Dewey y cols. efectuaron recientemente una revisión sistemática y un metaanálisis del enriquecimiento doméstico de alimentos de destete. Los ensayos de tratamiento realizados 27 indican que las preparaciones en polvo de micronutrientes son tan eficaces como las soluciones de hierro administradas en gotas, son mejor aceptadas y conllevan menos efectos secundarios. Conclusiones De las tres modalidades de enriquecimiento, el enriquecimiento general de alimentos de primera necesidad, el enriquecimiento dirigido y el enriquecimiento doméstico, sólo los dos últimos son eficaces para utilizar en lactantes y niños de corta edad. En estudios de investigación realizados en países en vías de desarrollo, entre los que destacan Ghana, India y Bangladesh, se ha demostrado la eficacia y la eficiencia del enriquecimiento doméstico como medida para enriquecer los alimentos en el hogar y tratar y prevenir eficazmente las deficiencias de micronutrientes. Como consecuencia de estos progresos, el enriquecimiento doméstico con preparaciones en polvo de micronutrientes ha sido incorporado recientemente como componente de las estrategias de alimentación establecidas, recomendadas por la OMS/UNICEF. 28 Alergia alimentaria y alimentación complementaria Wayne G. Shreffler y Marcella Radano El término alimentación complementaria se refiere al proceso de destete de la leche materna o de la leche para lactantes, comenzando con la introducción de los primeros alimentos distintos de la leche (beikost o alimentación complementaria) alrededor de los 4–6 meses hasta la adopción de la alimentación familiar en torno a los 18 meses de edad. Las enfermedades atópicas han aumentado rápidamente y están relacionadas con el estilo de vida occidentalizado, en el que participan considerablemente los factores ambientales. La alergia alimentaria clínica, la sensibilización a los alimentos (pruebas cutáneas o séricas positivas) y la dermatitis atópica se identifican normalmente en el curso de los primeros 3 años de vida. Unos pocos alimentos (leche, huevo, trigo, cacahuete, soja y pescado) son los causantes de un amplio porcentaje de alergia alimentaria en los niños pequeños. En algunos estudios preliminares influyentes se hallaron pruebas de que el retraso en la introducción de los alimentos más alergénicos ejercía efectos protectores frente a posibles alergias alimentarias y/o dermatitis atópica en una edad temprana [1], y varios grupos respaldaron recomendaciones o políticas conservadoras con respecto a la introducción de algunos alimentos [2]. A pesar de estas recomendaciones, la prevalencia de alergia alimentaria, sensibilización y dermatitis atópica ha seguido incrementándose con más rapidez que las otras enfermedades atópicas (por ejemplo, asma y rinitis alérgica). Además, la preponderancia de datos disponibles es incapaz actualmente de demostrar disminuciones claras del riesgo de estos resultados por retraso de la introducción de los alimentos [3], y algunos autores opinan lo opuesto: que el retraso en la introducción puede intensificar el riesgo de alergia alimentaria o sensibilización [4]. No obstante, los datos son todavía limitados y en ocasiones contradictorios, y los resultados clínicos, como la alergia alimentaria, se caracterizan a menudo sólo parcialmente midiendo la sensibilización. 29 Con objeto de relacionar esa información con las preguntas que formulan más frecuentemente los pacientes y sus familias, puede ser útil evaluar por separado el conocimiento de los efectos de la alimentación complementaria sobre los resultados clínicos en lactantes de alto o de bajo riesgo, y comprender que existe un solapamiento, pero no una correspondencia estricta, entre estos resultados. Los resultados que suscitan el máximo interés para los pacientes son la alergia alimentaria clínica (mediada o no mediada por IgE), la dermatitis atópica y la evolución de una alergia preexistente. La sensibilización alérgica (prueba de punción cutánea o prueba de IgE sérica positiva) no es un resultado clínicamente importante por sí mismo y debe ser corroborada rigurosamente con la historia clínica y/o provocaciones por ingestión y reevaluada periódicamente. Dado que los datos disponibles son a menudo insuficientes para elaborar recomendaciones basadas en pruebas científicas reales, es preciso diseñar estudios que aborden estas lagunas y, mientras tanto, utilizar precavidamente la información que podamos deducir a partir de otros contextos, incluyendo la información generalizada de estudios de alérgenos específicos, pruebas de inmunoterapia, modelos de experimentación animal de inmunidad de la mucosa, etc. Podemos considerar el papel potencial que ejerce la alimentación complementaria sobre la sensibilización, la alergia clínica (incluyendo el solapamiento con la dermatitis atópica) y la resolución de estos procesos ya establecidos (Fig. 1). El término sensibilización alérgica se refiere a la confirmación de la IgE específica del alérgeno, sea por medio de pruebas de punción percutánea in vivo o detección en el suero utilizando un análisis de fijación de base sólida in vitro. Es importante que esto sea entendido como una forma mucho más corriente que la enfermedad clínica y distinto de la misma. Se dispone de datos contradictorios que permiten suponer que el retraso en la alimentación complementaria puede reducir la incidencia de sensibilización a los alimentos en el inicio de la vida, si bien en estudios a más largo plazo no se ha demostrado un efecto persistente. Un subconjunto de niños con dermatitis atópica sufren de alergia alimentaria, y algunos pueden presentar enfermedad inducida por el alérgeno alimentario, aunque este grado de discriminación no se ha efectuado en la mayoría de los estudios que abordan el papel de la introducción de los alimentos. Análogamente a la alergia alimentaria comunicada, algunos estudios han descrito mayores niveles de enfermedad con la exposición más temprana (<4 meses) a alimentos sólidos; sin embargo, no se ha hallado un efecto protector a partir del retraso en las exposiciones en niños mayores de 2 años, y en algunos estudios se han hallado efectos protectores derivados de la introducción de alimentos muy 30 Alergia alimentaria Resolución Alergia alimentaria persistente Alimentación complementaria (6 a 18 meses) Sensibilización Tolerancia clínica Fig. 1. Modelo de desarrollo o resolución de la alergia alimentaria en relación con el período de destete. alergénicos durante la lactancia (por ejemplo, pescado y cacahuete) [4]. Por último, estudios de exposición oral a alérgenos en niños con alergia alimentaria confirmada han quedado fuera del marco temporal de la alimentación complementaria, si bien parecen reforzar el tema de que, en formas y dosis que son toleradas sin síntomas inmediatos, la exposición oral tiende a ser tolerogénica [5]. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179–1190. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346–349. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003517. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P y cols. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984–991. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH y cols. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342–347. 31 Alimentación precoz: establecimiento del escenario para unos hábitos alimentarios saludables Julie A. Mennella y Alison K. Ventura Los hábitos alimentarios son parte integral de todas las culturas, y estos hábitos tienen sus comienzos durante la gestación y la lactancia. En este capítulo se describen las bases biológicas que impulsan las elecciones de los alimentos y se revisa cómo la plasticidad inherente de los sentidos interactúa con las experiencias durante los primeros meses de vida durante la lactancia materna, la alimentación con leche para lactantes y el destete. Los sentidos relacionados con la percepción del sabor (gusto y olor) se desarrollan y funcionan en el útero. Hacia el tercer trimestre, el feto puede detectar los sabores y percibir retronasalmente los olores procedentes de la alimentación de la madre a través del líquido amniótico. La frecuencia de la deglución fetal aumenta en respuesta a la introducción de soluciones dulces en el líquido amniótico y disminuye en respuesta a la introducción de soluciones amargas, que puede ser uno de los primeros indicios de que nuestra biología básica favorece el consumo de sabores dulces y evita los sabores amargos. Similares preferencias por lo dulce y la aversión por los sabores intensamente amargos y ácidos se manifiestan poco tiempo después del nacimiento, y las preferencias intensificadas por los sabores dulces y salados son evidentes durante toda la infancia y la adolescencia. Es probable que estas respuestas innatas al sabor durante la infancia sean un rasgo de evolución adaptativa. Es decir, es probable que evolucionen para alentarnos a detectar y rechazar lo que es perjudicial (por ejemplo, toxinas caracterizadas por un sabor amargo y frutas inmaduras caracterizadas por sabores ácidos) y buscar e ingerir lo que es beneficioso (por ejemplo, alimentos energéticamente densos, caracterizados por un sabor dulce, y elementos minerales necesarios, caracterizados por un sabor salado). Si bien hay respuestas innatas a los sabores, nuestra biología no es necesariamente nuestro destino. La primera infancia se caracteriza 32 por un grado de plasticidad elevado, dado que los niños pequeños están predispuestos a aprender sobre su mundo sensorial a través de la exposición repetida y del modelado social. El líquido amniótico es el primer medio para aprender los diferentes sabores, dado que la descendencia llega a preferir los sabores y olores experimentados en el útero, que son transmitidos a partir de la alimentación materna. Este aprendizaje de sabores continúa cuando los lactantes experimentan los sabores de la alimentación materna transmitidos a través de la leche materna. El amamantamiento confiere una ventaja cuando los lactantes inician la alimentación complementaria, dado que ingerirán más las frutas, verduras y especias que estaban acostumbrados a apreciar con la leche materna, lo que enseña al lactante los alimentos disponibles y consumidos por los hábitos alimentarios y, más específicamente, por la madre. En llamativo contraste con las experiencias sensoriales ricas y variadas de los lactantes alimentados con leche materna, la experiencia temprana con los sabores de las leches para lactantes es más monótona y carece de los compuestos volátiles presentes en los alimentos de la alimentación materna. No obstante, los lactantes aprenden a preferir los sabores de la leche para lactantes que están tomando. En el destete, independientemente de la modalidad alimentaria, los lactantes aprenden a través de la exposición repetida a un alimento particular, así como a través de la exposición a la variedad. También disponemos de datos recientes que dan a entender que, durante los primeros meses después del parto, los lactantes pasan a través de una “ventana sensible” de aceptación acrecentada de los sabores experimentados a través de la leche que reciben. Un conocimiento básico del desarrollo y del funcionamiento de los sentidos químicos puede ser útil en el desarrollo de estrategias basadas en pruebas científicas para mejorar las dietas de los niños, dado que muchas de las enfermedades que afectan a la sociedad moderna (por ejemplo, obesidad, diabetes e hipertensión) son, en parte, la consecuencia de una mala elección de los alimentos. La combinación de exposiciones repetidas a una amplia variedad de alimentos sanos y un modelo social con conductas de ingestión saludables por parte de los padres modificará las preferencias alimentarias de sus hijos y establecerá el escenario para la adopción de hábitos alimentarios sanos. La ayuda a los padres para que comprendan la biología básica que subyace a las preferencias alimentarias de sus hijos (Tabla 1) y las formas en las que pueden modificar eficazmente estas preferencias debe constituir una prioridad en los esfuerzos de prevención. 33 Tabla 1. Pasos que pueden emprender los padres para fomentar hábitos alimentarios sanos en sus hijos Etapa de desarrollo Intervención 1. Ingerir un amplio conjunto de alimentos sanos durante el embarazo. Los sabores de la alimentación materna se transmiten al líquido amniótico e influyen posteriormente sobre las preferencias de los sabores; cada feto tiene una experiencia única con los sabores en función de la alimentación materna. 2. Ingerir un amplio conjunto de alimentos Alimentación sanos durante la lactancia. neonatal con El sabor de la leche materna refleja leche materna la alimentación materna; cada bebé amamantado tiene una experiencia única con sabores en función de la alimentación materna. Preparar la papilla de cereales con la leche de la madre para proporcionar los sabores familiares y preferidos. Ofrecer al bebé los alimentos que ingirió la madre durante el embarazo y la lactancia para proporcionar una continuidad de su experiencia con los sabores (ver etapas 4 y 5). 3. Tener en cuenta que la leche para Alimentación lactantes proporciona una experiencia con leche para con sabores monótona para los lactantes. lactantes Si bien los lactantes aprenden a preferir los sabores de su leche para lactantes, pueden experimentar inicialmente más dificultad en la aceptación de las frutas y verduras, dado que han carecido de la misma experiencia con sabores variados que los lactantes amamantados. No obstante, los lactantes alimentados con leche para lactantes pueden aprender a aceptar inicialmente los alimentos rechazados (ver etapas 4–6). Destete 4. Ofrecer nuevos alimentos muchas veces. El rechazo inicial de un nuevo alimento por parte del bebé puede no ser un indicio de que no le gusta, y puede ser necesario dedicar más tiempo para observar los cambios en las expresiones faciales, independientemente de la ingestión. La aceptación por parte de los lactantes de alimentos nuevos aumenta después de 8 a 10 exposiciones a un alimento (lo que significa probar el alimento y no sólo verlo). Prenatal 34 Referencias bibliográficas [1–3] [1, 4, 5] [6–8] [4, 7, 9, 10] Tabla 1. continuado Etapa de desarrollo Intervención 5. Introducir una amplia variedad de alimentos sanos. Las oportunidades para saborear varios alimentos fomenta la predisposición de los lactantes a aceptar nuevos alimentos. Los lactantes alimentados con varias frutas aceptaban mejor una fruta nueva y aquéllos alimentados con varias verduras aceptaban mejor una verdura nueva. Niños de corta 6. Asumir un buen modelo de rol. edad / edad Es más probable que los niños ingieran un preescolar nuevo alimento si sus padres ingieren el mismo tipo de alimento, en comparación con los padres que están meramente presentes o ingieren un alimento diferente. De este modo, la combinación de exposiciones repetidas a varios alimentos nuevos y el modelo social de ingestión de estos alimentos puede contribuir a fomentar la aceptación de los niños y la preferencia por estos alimentos. Referencias bibliográficas [9, 10] [11–14] Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mennella JA, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor learning by human infants. Pediatrics 2001;107:E88. Mennella JA, Johnson A, Beauchamp GK. Garlic ingestion by pregnant women alters the odor of amniotic fluid. Chem Senses 1995;20:207–209. Mennella JA. The chemical senses and the development of flavor preferences in humans; En: Hartmann PE, Hale T (eds): Textbook on Human Lactation. Texas, Hale Publishing, 2007, pp 403–414. Forestell CA, Mennella JA. Early determinants of fruit and vegetable acceptance. Pediatrics 2007;120:1247–1254. Mennella JA, Beauchamp GK. Mothers’ milk enhances the acceptance of cereal during weaning. Pediatr Res 1997;41:188–192. Galloway AT, Fiorito L, Lee Y y cols. Parental pressure, dietary patterns, and weight status among girls who are “picky eaters”. J Am Diet Assoc 2005;105:541–548. Sullivan SA, Birch LL. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics 1994;93:271–277. Mennella JA, Beauchamp GK. Understanding the origin of flavor preferences. Chem Senses 2005;30(suppl 1):i242–i243. Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula fed infants. Am J Clin Nutr 2001;73:1080–1085. 35 10. 11. 12. 13. 14. 36 Mennella JA, Nicklaus S, Jagolino AL y cols. Variety is the spice of life: strategies for promoting fruit and vegetable acceptance during infancy. Physiol Behav 2008;94:29–38. Hendy HM. Effectiveness of trained peer models to encourage food acceptance in preschool children. Appetite 2002;39:217–225. Hendy HM, Raudenbush B. Effectiveness of teacher modeling to encourage food acceptance in preschool children. Appetite 2000;34:61–76. Addessi E, Galloway AT, Visalberghi E y cols. Specific social influences on the acceptance of novel foods in 2–5-year-old children. Appetite 2005;45:264–271. Jansen A, Tenney N. Seeing mum drinking a ‘light’ product: is social learning a stronger determinant of taste preference acquisition than caloric conditioning? Eur J Clin Nutr 2001;55:418–422. Alimentación precoz y aparición de alergias alimentarias Gideon Lack y Martin Penagos A pesar de los mayores esfuerzos para prevenir las alergias alimentarias en los niños, las alergias alimentarias mediadas por IgE siguen incrementándose en los países occidentalizados. Las estrategias preventivas anteriores, como la alimentación exclusiva y prolongada con leche materna y el retraso en la introducción de los alimentos sólidos en la alimentación complementaria, han sido puestos más recientemente en entredicho. En la presente revisión se discuten los posibles factores de riesgo y las teorías del desarrollo de la alergia alimentaria. Se propone una hipótesis alternativa, en el sentido de que la exposición cutánea precoz a la proteína alimentaria a través de una barrera cutánea discontinuada da lugar a una sensibilización alérgica, y que la exposición oral temprana a los alérgenos alimentarios induce la tolerancia. También se comentan las nuevas estrategias de intervención para prevenir el desarrollo de las alergias alimentarias. 37 Aprendiendo a preferir lo familiar en entornos obesogénicos Leann L. Birch y Stephanie Anzman-Frasca La familiaridad posee un poderoso componente evaluativo; lo que llega a ser familiar tiende a gustar y preferirse, mientras que lo que no es familiar no gusta, se evita o incluso se teme. Además, la preferencia se relaciona con procesos de aprendizaje asociativos, en los que nuevos estímulos llegan a preferirse a través de emparejamientos repetidos con estímulos familiares, ya preferidos. La experiencia muy temprana con sabores en el líquido amniótico y en la leche materna define lo familiar y configura aceptaciones y rechazos de alimentos durante la lactancia y la primera infancia. Los dos primeros años de vida se caracterizan por una “neofobia” relativamente débil frente a los alimentos, que a menudo puede cambiar a aceptación con una experiencia relativamente limitada [1], proporcionando una ventana de oportunidad para fomentar la aceptación de nuevos alimentos. Además de la capacidad de aprendizaje, los lactantes tienen predisposiciones genéticas, incluyendo una preferencia innata por los sabores dulces y salados, mientras que los sabores amargos y ácidos son rechazados [2]. Cuando las dietas se basan más en vegetales, la preferencia innata de los lactantes por los sabores dulces y salados fomenta la ingestión de alimentos relativamente raros en la naturaleza pero que, al mismo tiempo, son buenas fuentes de nutrientes esenciales; sin embargo, la presencia de los sabores básicos preferidos en el alimento no predicen nutrientes esenciales escasos a largo plazo. Nuestro paisaje alimentario “obesogénico” está repleto de alimentos dulces y salados, que son sabrosos, dominantes, energéticamente densos, económicos, extensamente comercializados y exquisitamente adaptados a nuestras predisposiciones no aprendidas para apreciar dichos sabores. Aunque la familiarización temprana en combinación con procesos de aprendizaje asociativos puede dar lugar a dietas incapaces de satisfacer las recomendaciones alimentarias y que pueden fomentar un riesgo de ganancia de peso excesiva y obesidad, se incide en que la aplicación de lo que conocemos sobre cómo se aprende la preferencia por los alimentos 38 39 Las presentaciones repetidas de un estímulo no familiar dan lugar por sí mismas a incrementos de la familiaridad y de la preferencia. Un sabor no familiar (estímulo condicionado, EC) se empareja repetidamente con una sustancia de alto valor energético, como azúcar o grasa (estímulo no condicionado, EN). La valencia positiva asociada a los efectos de la ingestión de energía llega a asociarse al sabor no familiar; la preferencia por este sabor en sí mismo aumenta. Un sabor no familiar (EC) se empareja repetidamente con un sabor familiar, preferido, como un sabor dulce (EN). La valencia positiva asociada al gusto del sabor ya preferido llega a asociarse al sabor no familiar, de manera que la preferencia por este sabor en sí mismo aumenta. Un sabor no familiar (EC) se empareja repetidamente con una experiencia social positiva, como una fiesta o un cumpleaños (EN). La valencia positiva de estas experiencias llega a asociarse al sabor no familiar, de manera que la preferencia por este sabor en sí mismo aumenta. Familiarización Trascendencia de los sabores/ aprendizaje de nutrientes Aprendizaje del contexto de los sabores Cuando se suministran a niños de 5 años de edad dos nuevos sabores vegetales, uno endulzado y otro sin endulzar, desarrollan una preferencia por el sabor vegetal previamente endulzado (Havermans y Jansen, 2007). (Los sabores se presentaban en parejas, de manera que los autores sostienen que los resultados representan un ejemplo del aprendizaje sabor-sabor y no un aprendizaje sabor-nutriente, dado que ambos sabores se emparejaban técnicamente con las consecuencias da la postingestión de dextrosa). Las preferencias de los niños preescolares aumentaban por los tentempiés alimenticios familiares, emparejados repetidamente con la atención de los adultos o suministrados como recompensas (Birch y cols., 1980). Cuando los niños de 2 años de edad son expuestos a nuevos quesos y frutas en frecuencias de exposición diferentes, las preferencias aumentan con el incremento de la frecuencia de exposición (Birch y Marlin, 1982). Cuando los niños de 2 a 5 años de edad consumen yogures con sabores nuevos, altos o bajos en grasa y en valor energético, incrementan su preferencia por el sabor que ha sido emparejado previamente con un valor energético alto (Johnson y cols., 1980). Ejemplo de los efectos Nota: Los ejemplos proporcionados son aquéllos en que los niños aprenden a aceptar los alimentos sanos. En nuestro entorno actual sin intervención, es probable que los niños aprendan a aceptar alimentos dulces, salados y de alto valor energético a través de procesos similares. Aprendizaje sabor-sabor Definición Paradigma Tabla 1. Paradigmas del aprendizaje que afectan a las preferencias alimentarias de los niños podría fomentar la familiaridad y la preferencia por alimentos que forman parte de dietas sanas. Por ello se considera que los datos clásicos y actuales demuestran cómo la familiarización y el acondicionamiento asociativo pueden utilizarse para fomentar la ingestión de alimentos inicialmente rechazados, como las verduras, dentro de un contexto obesogénico (ver Tabla 1). Bibliografía 1. 2. 40 Birch LL, Marlin DW. I don’t like it; I never tried it: effects of exposure on twoyear-old children’s food preferences. Appetite 1982;3:353–360. Steiner JE. Taste acceptance and taste aversion reflected by behavioral manifestations in man and mammals. Pure Appl Chem 1997;69:721–727. Alimentación precoz y su impacto sobre la aparición de la celiaquía Alessio Fasano y Carlo Catassi La celiaquía o enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía de origen inmunitario desencadenada por la ingestión de gluten en individuos genéticamente vulnerables. El gluten es un componente proteico presente en el trigo y en otros cereales, como el centeno, la cebada y la avena, que se introducen habitualmente en la dieta del lactante en el momento del destete [1]. En la actualidad existe un debate, activo y lejos de haberse resuelto, sobre los procedimientos de alimentación precoz y su impacto sobre el inicio de la EC. Mientras que en estudios epidemiológicos se sostiene fehacientemente el concepto de que la exposición precoz (antes de los cuatro meses de vida) al gluten incrementa el riesgo de desarrollo de EC [2], no se dispone de datos concluyentes sobre el impacto del retraso en la introducción del gluten sobre el inicio de la EC. Las dos principales escuelas de opinión sobre este tema señalan que el retraso en la introducción del gluten en los lactantes de riesgo puede prevenir el inicio de la enfermedad o meramente retrasar su inicio. La incertidumbre sobre cuál de estas dos teorías es la correcta se basa en el hecho de que hasta la fecha no se han realizado estudios bien diseñados para abordar este problema. No obstante, avances recientes han incrementado nuestro conocimiento sobre la base molecular de este trastorno y proporcionan el fundamento para realizar estudios prospectivos con objeto de establecer la cronología correcta de la exposición al gluten para minimizar el riesgo de aparición de la EC. En un estudio de observación, prospectivo, realizado en Denver, Colorado, EE.UU. en 1.560 niños con mayor riesgo de EC, se determinó que los niños expuestos a los cereales con gluten durante los tres primeros meses de vida presentaban un riesgo cinco veces mayor de autoinmunidad sérica celíaca en comparación con los niños expuestos a alimentos con gluten a los 4–6 meses [2]. Destaca por su interés el informe de los investigadores de un riesgo marginalmente mayor de autoinmunidad sérica celíaca en los lactantes a los 41 cuales el gluten era introducido después de los 7 meses de edad en comparación con los expuestos a los 4–6 meses. Basándose en estos resultados, los autores dejaron entrever la existencia de una “ventana de exposición” favorable al gluten entre los 4 y 6 meses [3]. Esta hipótesis de “ventana de tolerancia” no fue confirmada en un estudio prospectivo similar realizado con 1.511 lactantes alemanes con riesgo en términos genéticos [4]. Para tratar de aclarar estas diferencias se han iniciado recientemente dos estudios de intervención nutricional, prospectivos. El estudio familiar PREVENTCD se está realizando actualmente en 10 países europeos con participación de un total de 1.000 niños. El proyecto estudiará la influencia de la historia alimentaria sobre la prevención de la EC. El concepto general estriba en la administración gradual de pequeñas cantidades de sustancias alimentarias para “enseñar” al sistema inmunitario de no responder a este aporte de alimento (tolerancia oral). El estudio italiano en bebés es otra iniciativa encaminada a evaluar el papel de la edad en el momento de la introducción del gluten sobre los cambios serológicos autoinmunes relacionados con la EC en una extensa cohorte de lactantes de riesgo. Desde octubre de 2004 han sido incluidos en este estudio de intervención multicéntrico, prospectivo, 722 lactantes con mayor riesgo de EC. En el momento del destete, los lactantes fueron asignados a ciegas a una dieta en la que se introducía el gluten entre los 4 y 6 meses o después de los 12meses, para iniciar a continuación un período de seguimiento de 5 años (Fig. 1). Al cabo de tres años de seguimiento, la proporción de lactantes que presentaban EC confirmada por biopsia fue cuatro veces mayor en los que habían sido destetados con gluten a los seis meses (8%) en comparación con los que habían sido destetados a los 12 meses (2%). A pesar de estos resultados prometedores son necesarios seguimientos prolongados para aclarar si el retraso en la introducción del gluten protege efectivamente frente al desarrollo de la EC o solamente retrasa el inicio de la enfermedad, y establecer el papel de otros factores ambientales, incluyendo la microbiota intestinal, en el desencadenamiento de la pérdida de tolerancia al gluten en los lactantes genéticamente predispuestos. 42 Lactante con riesgo familiar de EC Alimentación con leche desde el nacimiento hasta los 6 meses Grupo A 4–6 meses 12 meses Gluten introducido a los 6 meses Grupo B DEG hasta los 12 meses Dieta normal a partir de los 12 meses HLA-DQ2/DQ8 + IgA tot. AGA y TTG a los 15 meses AGA y TTG a los 24, 36 y 60 meses Fig. 1. Diseño experimental del estudio italiano en bebés. DEG = Dieta exenta de gluten; TTG = Anticuerpo IgA antitransglutaminasa; AGA = Anticuerpos IgG antigliadina. Bibliografía 1. 2. 3. 4. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636–651. Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L y cols. Epidemic of celiac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000;89:165–171. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ y cols. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005;293:2410–2412. Ziegler AG, Schmid S, Huber D y cols. Early infant feeding and risk of developing type 1 diabetes-associated autoantibodies. JAMA 2003;290:1721–1728 43 Alimentación infantil y desarrollo posterior de tejido adiposo Nicolas Stettler La asociación entre la alimentación infantil y el desarrollo de tejido adiposo, en particular tejido adiposo excesivo u obesidad, ha sido identificada previamente. En esta revisión se efectúa una evaluación crítica de datos de investigación seleccionados recalcando los métodos de medición del tejido adiposo. La medición de la obesidad es compleja en los seres humanos vivos, especialmente en los niños, dado que ningún método individual es ideal. Si bien se han utilizado diversos métodos para medir el tejido adiposo, los más provechosos, que son los más factibles en los niños, son la densitometría ósea y la medición del espesor de los pliegues cutáneos. Para propósitos clínicos y para estudios epidemiológicos, incluso estos dos métodos pueden ser difíciles de poner en práctica y a menudo es necesario recurrir a otro tipo de medición del tejido adiposo basándose en las mediciones simples del peso y de la talla. El método más frecuentemente elegido es el índice de masa corporal, definido por el peso en kg dividido por la talla en metros cuadrados (kg/m2) y ajustado para la edad y el sexo. Esta medición es útil en la clasificación de los individuos como obesos y se ha utilizado frecuentemente en estudios que asocian los hábitos de alimentación infantil y el desarrollo subsiguiente de tejido adiposo. Un posible efecto protector de la lactancia materna sobre el desarrollo subsiguiente de obesidad es uno de los hábitos de alimentación infantil que ha sido más estudiado. Mientras que numerosos estudios preliminares han sido incoherentes, los estudios de observación más recientes convergen más en señalar una asociación negativa entre la lactancia materna o la duración de la misma y el riesgo ulterior de obesidad en niños y adultos [1]. La limitación de estos estudios de observación consiste en que las madres que eligieron amamantar pueden ser diferentes de las madres que eligieron abstenerse de amamantar en relación con otras conductas asociadas a la obesidad. Con objeto de abordar este factor engañoso, uno de los estudios se basó en un diseño 44 aleatorio de fomento de la lactancia materna y no se pudo demostrar ninguna diferencia en el riesgo de obesidad subsiguiente [2]. Este dato da a entender que la asociación entre la lactancia materna y la disminución del riesgo de obesidad, descrita en estudios de observación, puede ser la consecuencia de factores engañosos desconocidos o no medidos. La rápida ganancia de peso en la lactancia como factor de riesgo para el desarrollo posterior de obesidad es otro factor que ha sido estudiado extensamente. La mayoría de los estudios muestran coherencia en describir esta asociación hasta la edad adulta y con diversas mediciones más directas de la obesidad además del índice de masa corporal [3]. Los resultados preliminares de estudios aleatorios en los que se suministraron concentraciones diferentes de proteína en las leches para lactantes, con el resultado de diferentes velocidades de ganancia de peso en los lactantes, dejan entrever que estas diferencias en la ganancia de peso se asociaban a diferencias en el peso a los dos años de edad [4], lo que implica, en consecuencia, que esta asociación puede ser causal. No obstante, estos datos tienen que ser confirmados conjuntamente con datos de seguridad a largo plazo antes de poderlos extrapolar al ámbito clínico. Uno de los factores que puede contribuir a la rápida ganancia de peso en la lactancia puede ser la falta de seguimiento de las normas de la Academia Americana de Pediatría en el sentido de alimentar exclusivamente con leche materna, o con leche para lactantes en el caso de lactantes no amamantados, durante un mínimo de 4 meses, pero preferiblemente durante 6 meses [5]. Los estudios en los que se ha evaluado si la introducción precoz de alimentos de destete se asocia con el desarrollo subsiguiente de tejido adiposo han proporcionado resultados incoherentes. En definitiva, los estudios de observación permiten suponer que la lactancia materna y la prevención de la rápida ganancia de peso en la lactancia pueden asociarse a un menor riesgo de obesidad subsiguiente; sin embargo, las pruebas experimentales aleatorias son insuficientes para extrapolar estos resultados al ámbito clínico de prevención de la obesidad. No obstante, el fomento de la lactancia materna sigue siendo una importante prioridad de salud pública en virtud de sus beneficios sobre la salud, distintos de la prevención de la obesidad. La investigación adicional contribuirá a definir si intervenciones dirigidas a hábitos de alimentación durante el periodo crítico de la lactancia podrían producir un efecto a largo plazo en la prevención de la obesidad. 45 Bibliografía 1. 2. 3. 46 Owen CG, Martin RM, Whincup PH y cols. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367–1377. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I y cols. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;86:1717–1721. Stettler N, Kumanyika SK, Katz SH, et al: Rapid weight gain during infancy and obesity in young adulthood in a cohort of African Americans. Am J Clin Nutr 2003;77:1374–1378. Nutrición en los primeros meses de vida y desarrollo óseo en los niños Graeme Jones La vida fetal y los primeros meses de vida del recién nacido pueden representar un periodo crítico para el desarrollo y/o la programación de sistemas metabólicos, incluyendo el esqueleto. Cada vez se dispone de más datos de humanos, procedentes de estudios con cohortes, sobre la asociación entre la nutrición en los primeros meses de vida y el desarrollo óseo en los niños [1]. En esta presentación se resumirán estos estudios. Aunque los niños amamantados presentan inicialmente una menor masa ósea que los niños alimentados con biberón, en estudios a más largo plazo se observa que tienen una mayor masa ósea (ajustada para el tamaño), a los 8 años de edad, especialmente en los niños nacidos a término. Hasta el momento de la masa ósea máxima, tanto los niños prematuros como los niños a término presentan una mayor masa ósea, y la diferencia es más considerable a los 8 años de edad en los mismos niños, lo que indica una curva de aumento de la masa ósea diferente (Tabla 1). Esto parece deberse a una alteración en el seguimiento del aumento óseo, siendo más probable que los niños amamantados se desvíen positivamente, y menos probable que lo hagan negativamente, de las curvas de ¡crecimiento habituales. Estos niños también tienen un riesgo de fracturas 30–60% menor, tanto a los 8 años como durante la pubertad, lo cual se debe en gran medida a la mayor masa ósea. Estas asociaciones parecen depender de la duración del amamantamiento o del porcentaje de leche materna en la dieta, dejando entrever más bien una asociación biológica que una asociación mediada por el estado socioeconómico. De hecho, la intención de amamantar en el momento del nacimiento se asociaba en menor medida con el amamantamiento real, observación que respalda este concepto. La dieta en el útero también ha sido asociada prospectivamente a la masa ósea entre los 6 y los 16 años de edad [1, 2]. Esto ha sido demostrado tanto en poblaciones occidentales bien nutridas como en aquéllas con una ingesta deficitaria de nutrientes, como en la India. Entre las asociaciones positivas destacan la leche, fósforo, magnesio, 47 Tabla 1. Asociaciones entre la lactancia materna y la masa ósea en los niños de Tasmania Factor de estudio Lactancia materna (sí vs. no) 8 años de edad 16 años de edad [Jones, no publicado ] Columna vertebral Cadera Cuerpo entero Fracturas RR +1,03% +3,42% +1,02% +2,84% +1,02% +2,85% 0,40 0,69 Las negritas indican que hay significación estadística. Tabla 2. Factores alimentarios y su asociación con la masa ósea vertebral en los niños de Tasmania Factor alimentario 8 años de edad 16 años de edad Calcio Fósforo Potasio Magnesio Grasas Sin asociación Positiva Positiva Positiva Negativa Sin asociación Positiva Sin asociación Positiva Negativa potasio, proteínas, calcio y vitamina D, mientras que la ingestión de grasa es negativa. Las más uniformes correspondieron al fósforo, magnesio y grasas. Los niveles maternos de vitamina D en el cordón umbilical predicen la masa ósea en los niños a la edad de 9 años, y la masa ósea fue también mayor en los niños de madres que recibieron aportes complementarios de vitamina D durante el embarazo. En comparación con la lactancia materna, estas asociaciones fueron modestas aunque significativas, lo que puede, en parte, reflejar las limitaciones de cuestionarios alimentarios de frecuencia de comidas o puede reflejar su importancia relativa. Además, no se ha observado ninguna asociación con fracturas. Aunque no se han realizado ensayos aleatorios de dietas durante el embarazo con la masa ósea subsiguiente, estas asociaciones son independientes de factores de confusión importantes y exposiciones ambientales posteriores, lo que da a entender que son reales. El tabaquismo interfiere también con la mineralización ósea a causa, posiblemente, del deterioro de la función placentaria, lo que permite suponer un efecto directo sobre la nutrición en el útero [1]. Esta situación es más acusada en los primeros años de vida en los niños nacidos a término, pero parece disminuir en el trascurso del tiempo, de 48 manera que no se observan efectos sobre la masa ósea a los 16 años de edad a pesar de la menor estatura de los niños. Durante el embarazo se forma sólo una pequeña cantidad de hueso, de manera que parece improbable que estos factores influyan en alguna medida importante. Los datos en conjunto son más fehacientes en apoyo de la programación, que todavía ejerce un impacto hasta la edad de la masa ósea mínima, dando a entender que la prevención de la osteoporosis debe iniciarse muy precozmente en el ciclo de la vida. Agradecimiento Los honorarios de los autores han sido financiados con una beca del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia. Bibliografía 1. 2. Winzenberg T, Jones G. Calcium and other nutrients during growth; En: Rosen C (ed): Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, ed 7. Durham, ASBMR, 2008. Yin J, Dwyer T, Riley M y cols. The association between maternal diet during pregnancy and bone mass of the children at age 16. Eur J Clin Nutr 2010;64:131–137 49 Transmisión de señales del IGF-1 y efectos sobre la longevidad Martin Holzenberger El eje hormonal somatotrópico, que sincroniza el crecimiento y el desarrollo en especies mamíferas, participa también en la regulación de la duración máxima de la vida. Las mutaciones Prop1 y Pit-1, que engendran panhipopituitarismo caracterizado por una reducción drástica de la hormona del crecimiento (HC), incrementan la duración máxima de la vida hasta un 50%, acompañado de cambios significativos en el crecimiento, metabolismo y fertilidad. Análogamente, una mutación inactivadora del receptor de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH, Growth hormone releasing hormone, en inglés) y mutaciones dirigidas del receptor de la HC, el receptor de insulina y el receptor de IGF-1 también incrementan la duración máxima de la vida en los ratones, lo mismo que la inactivación constitutiva de p66Shc e IRS1, moléculas que actúan después de estos receptores. Desde entonces, la investigación del envejecimiento en especies mamíferas se ha centrado en regulaciones endocrinas y neuroendocrinas. Recientemente, nosotros y otros autores demostramos que el receptor de IGF-1 y el IRS2 cerebrales controlan la duración máxima de la vida de los mamíferos, fenómeno que tiene lugar a través de mecanismos neuroendocrinos, el control del metabolismo energético y la resistencia al estrés modificada [1, 2]. Para esto utilizamos un ratón con inactivación heterozigótica, específica del cerebro, del receptor de IGF-1, que produce insensibilidad parcial del cerebro para las señales del IGF-1. En este mutante, el desarrollo de los somatotrofos hipofisarios está retrasado, por lo que segregan sólo una fracción de la HC normal y, en consecuencia, los niveles circulantes de IGF-1 se hallan crónicamente bajos. Como adultos, estos mutantes son significativamente menores que los ratones de control y su tono somatotrópico permanece bajo durante toda su vida. El motivo de este fenotipo deficitario en HC reside en el hipotálamo neonatal, en el cual la estimulación retroactiva baja de IGF-1 inhibe la expresión de Pit-1, que posteriormente induce una disminución de la secreción de GHRH 50 a nivel de la eminencia mediana. Es importante destacar que el promedio de la duración máxima de la vida de este mutante se incrementa significativamente al mismo tiempo que se retrasa el crecimiento y se deteriora el metabolismo de la glucosa. Mucho antes del descubrimiento de los genes que modifican el envejecimiento y la longevidad se utilizaba la restricción calórica (RC) como medida eficiente para prolongar la duración máxima de la vida de los roedores. La RC disminuye considerablemente la secreción de insulina y también reduce los niveles circulantes de IGF-1. Sin embargo, la relación entre la RC, IGF-1 y la transmisión de señales de insulina con el envejecimiento no se conoce todavía a ciencia cierta. Demostramos recientemente que la dieta postnatal inicial desempeña un papel significativo en el desarrollo del eje somatotrópico y que parte de la plasticidad neuroendocrina de la secreción de HC depende de la nutrición postnatal [3]. Para investigarlo, sometimos a ratones recién nacidos a niveles diferentes de restricción de lactancia materna. La subnutrición durante las dos primeras semanas de vida retrasó significativamente el curso del crecimiento individual. Más importante, cuando estos ratones restringidos regresaron a la alimentación a la demanda después del destete, siguieron presentando un menor tamaño corporal durante el resto de su vida. Observamos que la liberación hipotalámica de GHRH dependía directamente del suministro neonatal de leche materna. La GHRH fomentaba el desarrollo de HC, produciendo somatotrofos en la hipófisis. Después de sólo dos semanas de aporte energético disminuido (o aumentado) se registraron diferencias considerables en términos de secreción de HC y niveles circulantes de IGF-1. Es importante destacar que la prevalencia de disfunción cardiovascular y metabólica variaba con el desarrollo somatotrópico. En consecuencia, la pauta de alimentación postnatal precoz determinaba el curso del crecimiento individual, así como la patología de las etapas posteriores de la vida a través de la regulación diferencial del eje somatotrópico. Con respecto al envejecimiento humano, en nuevos estudios se identificaron varios genes del eje somatotrópico como determinantes de longevidad. En uno de los estudios recientes se demostró que variantes de la FOXO3A, una molécula de transmisión de señales en la vía insulina/IGF-1, se asociaban a una longevidad extrema en humanos [4]. También recientemente, Suh y cols. [5] descubrieron dos mutaciones no sinónimas del receptor de la IGF-1 en centenarios humanos. Ambas mutaciones se localizan en dominios funcionalmente importantes de la molécula, que pueden afectar a la transmisión de señales de la IGF-1 in vivo y explicar la longevidad humana. Este trabajo da a entender que las mutaciones del receptor de la IGF-1 puede fomentar también 51 la supervivencia humana. En conjunto, estas son pruebas de una regulación neuroendocrina y endocrina conservada de la longevidad en especies mamíferas, incluyendo la humana. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 52 Kappeler L, De Magalhaes Filho C, Dupont J y cols. Brain IGF-1 receptors control mammalian growth and lifespan through a neuroendocrine mechanism. PLoS Biol 2008;6:2144–2153. Taguchi A, Wartschow LM, White MF. Brain IRS2 signaling coordinates life span and nutrient homeostasis. Science 2007;317:369–372. Kappeler L, de Magalhaes Filho C, Leneuve P y cols. Early postnatal nutrition determines somatotropic function in mice. Endocrinology 2009;150:314–323. Flachsbart F, Caliebe A, Kleindorp R y cols. Association of FOXO3A variation with human longevity confirmed in German centenarians. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:2700–2705. Suh Y, Atzmon G, Cho MO y cols. Functionally significant insulin-like growth factor I receptor mutations in centenarians. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:3438–3442. Lista de ponents Prof. K.N. Agarwal Healthcare and Research Association for Adolescents D-115, Sector-36, NOIDA New Delhi 201301 India E-Mail: adolcare@hotmail.com Prof. Alexander Baturin Institute of Nutrition RAMS Kashirskoe av 21 Moscow Russia E-Mail: baturin@ion.ru Prof. Leann L. Birch Center for Childhood Obesity Research 129 Noll Laboratory The Pennsylvania State University University Park, PA 16802 EE.UU E-Mail: llb15@psu.edu Prof. Alessio Fasano Mucosal Biology Research Center and Center for Celiac Research University of Maryland School of Medicine Health Science Facility II Room S345 20 Penn Street Baltimore, MD 21201 EE.UU E-Mail: afasano@mbrc. umaryland.edu Prof. Stefano Guandalini Section of Pediatric Gastroenterology University of Chicago Comer Children’s Hospital 5721 S. Maryland Avenue Chicago, IL 60637 EE.UU E-Mail: sguandalini@peds.bsd. uchicago.edu Prof. Jane Harding The University of Auckland Private Bag 92019 Auckland Mail Centre Auckland 1142 New Zealand E-Mail: j.harding@auckland.ac.nz 53 Prof. Martin Holzenberger Research Center St-Antoine INSERM - UPMC, UMR S 938 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie 11 étage, porte 1109 27 rue Chaligny FR–75571 Paris 12 Francia E-Mail: martin.holzenberger@ inserm.fr Prof. Sheila Innis Child & Family Research Institute Nutrition & Metabolism Research Program Division of Neonatology Department of Pediatrics 950 West 28th Avenue Vancouver, BC V5Z 4H4 Canada E-Mail: enovak@interchange. ubc.ca Prof. Graeme Jones Menzies Research Institute 17 Liverpool Street Hobart TAS 7000 Australia E-Mail: g.jones@utas.edu.au Prof. Ronald E. Kleinman Massachusetts General Hospital CPZS 578 175 Cambridge Street, Suite 578 Boston, MA 02114 EE.UU E-Mail: rkleinman@partners.org 54 Prof. Gideon Lack Children’s Allergies Department 2nd Floor South Wing St Thomas’ Hospital Westminster Bridge Road London SE1 7EH Reino Unida E-Mail: gideon.lack@kcl.ac.uk Prof. Julie Mennella Monell Chemical Senses Center 3500 Market Street Philadelphia, PA 19104–3308 EE.UU E-Mail: mennella@monell.org Prof. Wayne Shreffler Massachusetts General Hospital Center for Immunology and Inflammatory Diseases Bldg. 149, 13th Street, Room 8.312 Charlestown, MA 02129 EE.UU E-Mail: wshreffler@partners.org Prof. Anna Maria Siega-Riz The University of North Carolina at Chapel Hill Department of Nutrition Chapel Hill, NC 27599 EE.UU E-Mail: am_siegariz@unc.edu Prof. Karen Simmer School of Women’s and Infant Health University of Western Australia 35 Stirling Highway Crawley, WA 6009 Australia E-Mail: Karen.simmer@ wwuwa.edu.au Prof. Nicolas Stettler University of Pennsylvania The Children’s Hospital of Philadelphia CHOP North 1559 34th Street and Civic Center Blvd Philadelphia, PA 19104–4399 EE.UU E-Mail: nstettle@upenn.edu Prof. Hans van Goudoever Emma Children’s Hospital/AMC Room H7–276 Meibergdreef 9 NL–1100 DD Amsterdam PO Box 22660 Países Bajos E-Mail: h.vangoudoever@amc. uva.nl Prof. Hania Szajewska The Medical University of Warsaw Department of Pediatrics Działdowska 1 PL–01–184 Warsaw Polonia E-Mail: hania@ipgate.pl Prof. Stanley Zlotkin The Hospital for Sick Children 555 University Avenue Toronto, ON M5G 1X8 Canada E-Mail: stanley.zlotkin@ sickkids.ca 55