Solicitud para Servicios Pre-escolares Regionales en las Escuelas Públicas Esta aplicación puede ser compartida con la división de escuela de anfitrión , las agencias asociadas y divisiones escolares en el área de servicio para determinar opciones de servicio para sus niños. Si usted no quiere esta aplicación y/o información compartida, por favor compruebe aquí . GENERAL Nombre del niño/a:____________________________________________Fecha de nacimiento:______________Seguro Social #:__________________ Nombre Nombre Segundo Apellido(s) Dirección: _____________________________________________________________________________________________________ Calle/ruta Ciudad Estado Código postal Si su dirección postal es diferente de su dirección donde Usted vive por favor escríbelo aquí: _______________________________________________________________ Por favor chequea una forma de verificación de residencia incluida con la aplicación: cuenta de servicios públicos registración de su auto/vehículo ¿A cuál escuela primaria pertenece?:_______________________________________ Números de Contactos: Nombre de Contacto: de celular (móvil) de celular (móvil) de celular (móvil) Teléfono principal#: Teléfono alternativa#: Numero del contacto para emergencias #: de trabajo de trabajo de trabajo de casa de casa de casa Historial Familiar: Hace una lista de miembros de su familia que viven con Usted en las cajitas abajo: Fecha de nacimiento (mes/día/ano) Adulto Principal:____________________ Tiene custodia legal del candidato: si no Si no, Por favor explica como el niño/a esta en su custodia: Indica la relación del adulto al niño/a: Chequea el trabajo (si estas empleado) de ahora del adulto: padre de nacimiento adre casado con un/a padre de nacimiento del niño/a el novio/a del padre/no casado familia de acogida(padre/s) guardián legal guardián que no es oficial (legal) Trabajo (35 horas o más) Parte de tiempo(menos de 35 horas semanal) Retirado o con cesibilidad Estudiante de escuela/o vocacional No está trabajando ahora Empleado de vez en cuando pero no regularmente Trabajo (35 horas o más) Parte de tiempo(menos de 35 horas semanal) Retirado o con cesibilidad Estudiante de escuela/o vocacional No está trabajando ahora Empleado de vez en cuando pero no regularmente padre de nacimiento adre casado con un/a padre de nacimiento del niño/a el novio/a del padre/no casado familia de acogida(padre/s) guardián legal guardián que no es oficial (legal) Adulto Secundario:__________________ Tiene custodia legal del candidato: si no Si no, Por favor explica como el niño/a esta en su custodia: ¿A cuál escuela van o hasta cuál grado estudió? Nombre: _____________________________________ Relación al Adulto Principal:______________ El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián que soporta este miembro de la casa?: si no Nombre: _____________________________________ Relación al Adulto Principal:______________ El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián que soporta este miembro de la casa?: si no Nombre: _____________________________________ Relación al Adulto Principal:______________ El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián que soporta este miembro de la casa?: si no Nombre: _____________________________________ Relación al Adulto Principal:______________ El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián que soporta este miembro de la casa?: si no SERVICIO DE SALUD Compañía de Seguro Médico: ___Combinación Medicaid/SCHIP ___ Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) ___Medicaid ___Seguro Privado ___ Seguro del Estado ___ Otro Número de Seguro: ______________________ Número de Medicaid: __________________________ Pediatra: _______________________________ Dentista: ____________________________ NO TIENE SEGURO DEMOGRÁFICA Idioma principal del niño/a: Inglés Español Otro: __________________ Sexo del Niño/a: El idioma Preferido del adulto principal para comunicaciones de la escuela: Inglés Español Raza del Niño/a: ___Asiático ___Negro ___Isla del Pacífico ___Blanco ___Otro ___Biracial ___Indio Americano/ de Alaska Masculino Femenino Otro: __________________ Grupo étnico del niño: ___ Aleutiano (AL) ___ Indio Americano (AM) ___ Asiático/Isla del Pacífico (AP) ___ Guamán (GU) ___ Centro América (CA) ___ Negro (No-Hispano BL) ___ Coreano (KO) ___ Vietnamita (VT ___ Hawaiana (HA) ___ Mejicano/Chicano (ME) ___ Cubano (CU) ___ Esquimal (ES) ___ Filipino (FI) ___ Hispano (HI) ___ Puertorriqueño (PR) ___ Chino (CH) ___ Samoano (SA) ___ Japonés (JA) ___ Otro (OT) ___ Blanco (No Hispano) Datos de la familia: Este programa es de familias con necesidades importante que cheques todos los factores de su familia que aplican. Estos factores determinan si su niño/a le acepta un espacio en la clase preescolar o si se pone en una lista para esperar un espacio. _____ _____ _____ Los padres del niño/a no se casaron (en matrimonio) _____ Los padres son divorciados/separados Niño/a no tiene contacto con uno o los dos padres _____ _____ _____ Niño/a no vive con sus padres Niño/a o hermanos(as) han sido desalojados de su casa y familia Niño/a está/estuvo bajo custodia del estado Padres muertos (del niño/a) Padre(s) en la cárcel (madre o padre) Padre(s) fuera de casa: trabaja fuera de la ciudad, está en el hospital por largo tiempo o hace servicio militar (madre o padre) Los dos/todos los padres/guárdanos legales no están empleados La familia se ha mudado más de 2 veces en un año Preocupación de su casa: mucha gente, su casa necesita _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ reparación, no tiene calentón Familia sin hogar (no tienen una residencia permanente) La familia necesita ayuda nutritiva Nadie en casa tiene licencia para conducir La familia está recibiendo servicio de WIC No hay otro servicio de pre-kínder para este niño/a. Dice (apliqué porque): _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Padre(s) no tiene diploma de secundaria ni GED (madre o padre) (su país de su nacimiento o Estados Unidos) Padres tienen poco habilidad leyendo en su propia lengua (de nacimiento) Familia habla poco inglés Niño/a habla o entiende poco ingles. Historia de abuso de alcohol o drogas por padre(s) (madre o padre) Hay violencia en casa Niño/a ha sido abusado (físico, sexual o emocional) Niño/a o familia en consejería Padre(s) adolescente al nacimiento de este niño (madre o padre) (que tiene menos de veinte años) Niño/a pesó menos de 5 libras al nacer Niño/a tiene discapacidad Hermano/a tiene discapacidad Padre/madre tiene discapacidad Niño/a no tiene seguro médico Padre(s) tiene enfermedad crónica (madre o padre) Niño/a no tiene un pedíatra o/y dentista Niño/a tiene algún problema médica. Por favor haga una lista de condiciones medícales/enfermedades: Documentación de lo que gana es mandatario para servicios. (Su niño/a NO puede ser considerado para todas las formas de financiamiento si no tienes prueba de su dinero que ganas en el trabajo.) _____ 0 dinero: Sin los padres/guardianes cobran 0 dinero, chequea aquí y por favor envía uno de los documentos que pidamos abajo. Carta de Declaración de “0” Ingresos copia del regreso de impuestos más reciente ____ Dinero: Por favor haga una lista del tipo de dinero que los padre (s)/guardianes legales reciben y chequean los documentos que Usted está enviando para la documentación de cada uno. Impuestos W-2 Colilla del cheque Carta de Seguro Social Notificación de compensación de desempleo Nombre del padre/guardianes legales que están recibiendo dinero del trabajo TANF Notificación Lugar donde trabaja/ tipo de ingreso orden judicial de apoyo de niño Cualquier otro documento que pruebe la cantidad de salario que usted recibe. Carta de su jefe Salario Suplementario del Seguro (SSI) ¿Cómo cada cuánto recibe ingreso? Cantidad ANTES de impuesto De hora semanal mensual Dos veces al mes de ano Cada dos semanas cuatro veces al ano De hora semanal mensual Dos veces al mes de ano Cada dos semanas cuatro veces al ano ¿Ha sido alguna vez el niño/a referido o evaluado por las escuelas u otra agencia para recibir Educación Especial, terapia del habla, educación infantil, o servicios pre-escolares? _____ ¿Cuándo? ______ ¿Dónde? ________ Resultado: ___________________________ ¿Tiene este niño/a un Plan Educativo Individualizado (IEP) o está recibiendo servicios por el diagnóstico de arriba? ___________________ ¿Está usted preocupado/a por la salud, el desarrollo, el habla, o el comportamiento de su hijo/a en este momento? Sí No Si sí, ¿por qué?__________________________________________________________________________________________________ ¿Su niño/a asiste actualmente un programa de guardería o preescolar? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre del programa?___________________ ¿Su familia está recibiendo cuidado infantil financiado por DSS? Sí No En caso afirmativo, ¿quién es su asistente social? ___________________ ¿Quién le recomendó al programa de pre-kínder en las escuelas? _______________________________________________________________________ Por favor haga una lista en papel separado, las razones adicionales que Usted quiere que nosotros consideremos para avisar un espacio a su niño/a en la escuela preescolar. Gracias por tomar su tiempo en llenar esta solicitud ___________________________________________________ _____________________ Aprobado 2/4/14 Firma de padre/madre/encargado Fecha Si esta solicitud ha sido llenada por otra persona que no sea padre o encargado, por favor llene su información abajo en caso que tengamos alguna pregunta o por si necesitamos más información. Esto es muy necesario especialmente si los padres hablan otro idioma que no sea inglés. Mande la solicitud a: Regional School –Based Preschool Network Wayne Hill Preschool 937 Fir Street Waynesboro, Virginia 22980 Teléfono: 540-946-4626 Fax: 540-946-4643