Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación

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Fisioterapia. 2011;33(5):210---216
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus
D. Domínguez Ferraz ∗ y M. Grau Pellicer
Departamento de Rehabilitación, Consorci Sanitari de Terrassa, Hospital de Terrassa, Terrassa, España
Recibido el 31 de enero de 2011; aceptado el 15 de junio de 2011
Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Ictus;
Ejercicio;
Entrenamiento de
resistencia;
Fisioterapia
KEYWORDS
Stroke;
Exercise;
Resistance training;
Physical therapy
∗
Resumen
Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica y exponer los efectos y beneficios del entrenamiento aeróbico (EA) y entrenamiento de fuerza (EF) en ictus subagudos y crónicos.
Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión bibliográfica de los últimos 10 años utilizando
las bases de datos: Pubmed, PEDro, Biblioteca Cochrane Plus, Enfispo y Cuiden.
Selección de estudios: Se escogieron metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos
controlados y aleatorizados.
Síntesis de resultados: El trabajo físico mejora la fuerza muscular, la resistencia muscular, la
velocidad de la marcha, la resistencia de la marcha y la capacidad cardiorrespiratoria. Además
puede desarrollar la habilidad funcional, la rapidez de procesamiento de la información, el
aprendizaje motor, la memoria implícita y los síntomas de la depresión.
Conclusiones: El entrenamiento aeróbico y el entrenamiento de fuerza son fundamentales,
contribuyendo a mejorar la funcionalidad, la capacidad de la marcha y los déficits neurológicos.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Aerobic and strength training in stroke rehabilitation
Abstract
Objectives: To review the literature and explain the effects and benefits of aerobic and strength
training in subacute and chronic stroke.
Search strategy: A bibliographic review of the last 10 years was conducted using the databases:
PubMed, PEDro, Biblioteca Cochrane Plus, Enfispo and Cuiden.
Study selection: Meta-analysis, systematic reviews and controlled and randomized trials were
selected.
Summary of results: Physical exercise improves muscular strength and endurance, gait speed
and endurance and cardiorespiratory capacity. It can also develop functional skills, speed of
information processing, motor learning, implicit memory and symptoms of depression.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: dsdominguez@hotmail.com (D. Domínguez Ferraz).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.006
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Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus
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Conclusions: Aerobic and strength trainings are a fundamental part of subacute and chronic
stroke treatment, because they improve functionality, gait capacity and neurological sequels.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La reducción del índice de mortalidad del accidente vascular cerebral (AVC) ha aumentado el número de enfermos
crónicos con secuelas cognitivas y sensitivo-motoras, tratándose de la principal causa de discapacidad en los países
occidentales1 .
Entre los problemas provocados por el ictus destaca la
reducción de la capacidad al esfuerzo, que como consecuencia aumenta el sedentarismo, la inmovilidad, la pérdida de
las habilidades en función del déficit motor y, frecuentemente, las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares.
Un buen estado físico y un suficiente nivel de fuerza
muscular es necesario para mantener la postura, caminar,
realizar las actividades de la vida diaria (AVD), las ocupacionales, de ocio y las deportivas.
Los pacientes que sufrieron un AVC presentan un deterioro inmediato en su estado físico y en la fuerza muscular.
Este estado de debilidad se debe a la pérdida considerable
de la motricidad en el hemicuerpo afectado (hemiplejía o
hemiparesia), al aumento de la inmovilidad, a los efectos del
envejecimiento natural previo y a las enfermedades físicas
coexistentes2 .
El ictus se trata de la enfermedad neurológica más
común en nuestra población y presenta un elevado índice
de mortalidad: 11,3%3 . La incidencia del ictus en España
es de 186,9/100.000 habitantes-año (IC: 180,2-193,7),
más elevada que la de sus vecinos del sur de Europa,
100/100.000 habitantes-año, pero inferior a la media europea de 190,3/100.000 habitantes-año (IC: 183,3-197,3)3 .
Las enfermedades cerebrovasculares en España suponen un
importante coste sanitario y son la segunda causa de mortalidad específica, la primera en mujeres, estando por detrás
del infarto de miocardio4 .
Aproximadamente, el 50-75% de los supervivientes tras
un AVC, además del déficit motor, presentan también
alteraciones cognitivas que dificultan o impiden una vida
domiciliaria autónoma5 . La reducción del procesamiento de
la información, asociada a la pobreza de la función motora,
interfiere en las tareas cotidianas que necesitan un rápido
procesamiento cognitivo y una secuencia de movimientos
complejos y ordenados como cocinar, vestirse, ducharse,
asearse, realizar las transferencias y otras actividades.
Los enfermos con ictus pueden presentar una marcha
lenta y patológica6 . Un 40% no recuperan la funcionalidad
de la extremidad superior afectada7 . Presentan un gasto
energético más elevado8 . Más del 60% presenta alteraciones
cognitivas5 y un 30% padece depresión, lo que puede perjudicar el proceso rehabilitador y el pronóstico funcional9 .
El proceso de rehabilitación del paciente con secuelas
tras un AVC envuelve primariamente la fisioterapia convencional. Otras técnicas fueron propuestas recientemente
para mejorar la capacidad de soportar esfuerzos, el desarrollo de la marcha y las habilidades físicas generales.
Según Saunders et al.2 el entrenamiento con ejercicios físicos proporciona la mejoría o mantenimiento del
estado cardiorrespiratorio, la fuerza muscular, la resistencia
muscular y la composición corporal, de forma transitoria y reversible una vez interrumpido. Su aplicación es
beneficiosa para mejorar la capacidad funcional en la rehabilitación de personas mayores después de una enfermedad
o cirugía10 . También es parte del tratamiento rehabilitador
de enfermos crónicos con insuficiencia cardíaca, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, artritis, lesión de
la médula espinal y osteoporosis, y en el tratamiento de la
obesidad.
El ejercicio físico puede actuar directamente también
sobre la salud mental, pues reduce el aislamiento social,
un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión, y
aumenta el nivel de factores neurotróficos en el cerebro9 .
Es probable que los pacientes con AVC también puedan
beneficiarse del ejercicio en la mejoría del estado físico,
en la recuperación de la marcha, del equilibrio y control
motor, en el incremento de la movilidad, en la reducción de
la discapacidad, del riesgo de caídas, fracturas, recidivas
y enfermedades cardiovasculares, mejorando la calidad de
vida de estos enfermos.
Objetivos
El objetivo del estudio es revisar la literatura sobre la aplicación del EA y EF en ictus subagudos y crónicos, exponer
los efectos positivos y adversos, y determinar la frecuencia, la intensidad y la duración del entrenamiento ideal para
optimizar los resultados.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica con base en los siguientes criterios: criterios de inclusión: se incluyeron todos
los estudios que trataban de forma específica los efectos
del EA o EF en los pacientes con AVC en fase subaguda,
entre la segunda semana hasta 6 meses de evolución o
fase crónica, pasados los 6 meses tras la lesión cerebral. Se incluyeron en la revisión trabajos experimentales,
controlados y aleatorizados, estudios observacionales epidemiológicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Criterios
de exclusión: fueron excluidos aquellos estudios que hubiesen utilizado cualquier otro tipo de intervención terapéutica
combinada al EA y EF, exceptuando el tratamiento rehabilitador convencional.
Los estudios relevantes fueron identificados a partir de
las bases de datos Pubmed, PEDro, la Biblioteca Cochrane
Plus, Enfispo y Cuiden, en diciembre de 2010. Fueron elegidos los artículos publicados entre los años 2000 y 2010.
En Pubmed la estrategia de búsqueda usó los MeSH stroke
y exercise; se eligió la opción major topic para los dos
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D. Domínguez Ferraz, M. Grau Pellicer
--- Sujetos: número, tiempo de evolución tras el ictus, pérdidas durante el seguimiento.
--- Intervención: tipo, modalidad, frecuencia, intensidad,
duración, cumplimiento (asistencia, cumplimiento).
--- Resultados: nivel de dependencia, discapacidad, estado
físico, funcionalidad, estado de salud y calidad de vida,
estado de ánimo e incidencia de efectos adversos.
Estrategia de
búsqueda
248 estudios
identificados
Criterios de inclusión
Fueron utilizados formatos de extracción de datos estandarizados.
Criterios de exclusión
Resultados
Entrenamiento de fuerza
24 estudios
seleccionados
Figura 1 Resultado de la estrategia de búsqueda y selección
de los estudios.
conceptos, que fueron combinados con el conector AND.
Se limitó la búsqueda a metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados y aleatorizados en inglés,
español o portugués.
En la Biblioteca Cochrane Plus, a través de la opción búsqueda asistida, se utilizaron los conceptos stroke y exercise
combinados por el conector AND. Fueron seleccionados el
listado de revisiones Cochrane y los artículos en inglés.
En la base de datos PEDro se utilizó la opción advanced
search para realizar la búsqueda. Los conceptos utilizados
fueron stroke AND exercise, fitness training, muscle weakness y neurology. Esta base de datos valora la calidad de
sus artículos por una puntuación cuyos valores varían entre
0 y 10. Para aumentar el nivel de evidencia de la búsqueda
bibliográfica solo fueron seleccionados estudios con puntuaciones iguales o superiores a 6.
En las bases de datos Enfispo y Cuiden se utilizaron los
conceptos ictus y AVC, que fueron combinados por el conector OR.
También se realizó una búsqueda en las listas de referencias de los ensayos clínicos incluidos.
Todos los trabajos seleccionados por medio de esta
estrategia de búsqueda fueron analizados, validando la elegibilidad de los estudios.
Selección de estudios
La selección de los artículos identificados por las estrategias
de búsqueda electrónica se hizo a través de un análisis previo
del título y del resumen. En los casos en que el estudio se
consideraba potencialmente relevante, se hizo una lectura
crítica de la publicación completa (fig. 1).
El proceso de selección de la información no se limitó a
los datos de los resultados informados al final de la intervención o al final del seguimiento, sino que se extrajeron, de los
diferentes estudios experimentales incluidos, los siguientes
datos de forma independiente:
La rehabilitación del ictus es un proceso limitado en el
tiempo y orientado por objetivos, cuya finalidad fundamental es tratar y/o compensar los déficits y las discapacidades
para conseguir la máxima capacidad funcional, proporcionando la independencia y la reintegración al entorno
familiar, social y laboral11 .
Aunque la mayor recuperación ocurre en los primeros
6 meses tras la lesión cerebral según la evidencia científica, la rehabilitación, una vez pasado este periodo, puede
conseguir más logros funcionales12 .
La actuación de fisioterapia puede ayudar a promover
la reorganización cerebral y la recuperación motora tras un
ictus13 . El entrenamiento funcional y los ejercicios resistidos
son intervenciones positivas y recomendadas según las guías
de práctica clínica. Sin embargo, la evidencia científica de
que el aumento de la fuerza muscular esté acompañado por
un incremento en la funcionalidad todavía es preliminar14 .
Según Patten et al.15 , entre los mecanismos de debilidad neuromuscular tras un AVC posiblemente se incluyan
la atrofia de fibras tipo II, el aumento de la proporción de
fibras tipo I, las pérdidas de las unidades motoras, la reinervación colateral y la alteración de la activación de los
grupos de unidades motoras. Como la remodelación sustancial de las unidades motoras puede ocurrir entre 2 a 6 meses
después de un AVC, es posible intervenir sobre este proceso
con terapias directas para aumentar la fuerza muscular y así
la funcionalidad del individuo16 .
El EF progresivo mejora la fuerza muscular, la resistencia
muscular y la velocidad de la marcha, y disminuye la discapacidad en los pacientes con AVC en fase subaguda, crónica
y con déficits motores severos y moderados6,7,10,17,18 .
Entre la tercera y quinta semana de entrenamiento existen cambios morfológicos evidentes, como el aumento del
metabolismo muscular, la redistribución de los tipos de fibras
y la hipertrofia muscular10 . Sin embargo, el aumento de
la fuerza muscular en los pacientes con AVC podría ser
por el aprendizaje motor u otra adaptación neurológica. La
fuerza muscular en estos enfermos puede aumentar significativamente cada 2 semanas, durante 6 a 8 semanas de
entrenamiento.
Tal y como establecen Lee et al.10 en el año 2010, el
aumento de la fuerza en los miembros inferiores, provocado
por el EF, es más significativo en las primeras 6 semanas y
menos intenso en las últimas 4 semanas. Los grupos de entrenamiento muscular, en pacientes crónicos, también pueden
proporcionar resultados significativos en el aumento de la
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Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus
velocidad de la marcha en comparación al grupo control12 .
Estos individuos logran una mejor distancia en la prueba de
6 minutos marcha, mejoran la resistencia de forma temprana, pero no consiguen cambios en la calidad de la
deambulación ni tampoco mejorías significativas en la escala
de actividad física y discapacidad y en el índice de movilidad
de Rivermead.
Los resultados positivos alcanzados en la marcha desaparecen pasados 3 meses de la intervención. Sin embargo,
en comparación al grupo control, estos cambios continúan
siendo significativos a largo plazo, confirmando un deterioro
en la capacidad de marcha superior en los individuos que no
realizaron el entrenamiento. Flansbjer et al.17 , en el año
2008, también encontraron resultados positivos a nivel de
la capacidad de la marcha, incluso algunos meses después
de finalizar el programa de entrenamiento progresivo de
fuerza.
Los resultados del EF son positivos y más significativos en los enfermos en fase subaguda y con lesiones
moderadas, pero el aumento de la fuerza muscular solo
puede traducirse en mejoría de la capacidad funcional en
actividades como levantarse y sentarse o subir y bajar
escaleras7,16 .
Lee et al.10 no admiten en el EF a los pacientes con lesiones musculotendinosas importantes, restricciones óseas,
hemiplejías completas de la extremidad inferior y déficit
cognitivo severo. También se debe consultar las contraindicaciones de los ejercicios de intensidad moderada, según las
recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva ----The American College of Sports Medicine (ACSM)---para la rehabilitación de los enfermos cardíacos, los adultos
frágiles y los ancianos.
Los efectos del EF también fueron estudiados en el tratamiento de la depresión tras un AVC9 , pero todavía existen
muy pocos estudios sobre el tema. Hay efectos positivos,
pero no significativos, comparado al grupo control. En ambos
grupos, después de 6 meses estos resultados desaparecen.
Lo positivo es que hubo pocas pérdidas en la muestra, la
mayoría de los pacientes realizaron más de 60% del programa y muchos de ellos han continuado el tratamiento en
un centro de rehabilitación cerca de su domicilio. Los resultados también indican que, aparte del aumento de la fuerza
muscular desarrollado por la actividad física, el factor de
interacción social también puede contribuir a la reducción
de la depresión, los pensamientos negativos y la baja autoestima de algunos participantes.
Los ejercicios resistidos pueden ser isométricos, isocinéticos e isotónicos. Los ejercicios isotónicos dinámicos son
los más usados y proporcionan resultados más significativos. Se pueden realizar 2 series de 8 repeticiones al 80%
de la resistencia máxima utilizando máquinas hidráulicas de
resistencia10 . La facilitación neuromuscular propioceptiva y
las vendas elásticas también fueron utilizadas para desarrollar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad muscular. En los
diferentes estudios se encontraron tiempos de tratamiento
que varían entre 20-60 min, 2-3 veces por semana, durante
un periodo de 4 a 19 semanas.
La tolerancia al esfuerzo puede servir como un parámetro
más para controlar la intensidad del entrenamiento. Debe
ser controlada según la escala de Borg, intentando mantener
niveles entre 15 a 18 de los 20 puntos totales que presenta
la escala10 .
213
Según Harris et al.7 y Flansbjer et al.17 , los estudios que
investigaron el aumento del tono muscular como posible
efecto adverso del EF no encontraron ningún tipo de incremento una vez finalizado el programa, aunque todos los
pacientes presentasen un bajo nivel de tono muscular basal,
grado 1 según la escala modificada de Ashworth. Tampoco
se encontró aumento significativo sobre el dolor.
Muy pocos estudios encontraron mejorías significativas en
la funcionalidad cuando valoraban las AVD7 . Parece ser que
el EF no proporciona efectos positivos en relación con estas
tareas funcionales.
Para poder realizar las AVD de forma correcta, se necesita
un conjunto de movimientos complejos que incluye la fuerza
muscular, la movilidad articular y la coordinación. Es posible
que para su mejoría sea necesario trabajar estas tres características. Por este motivo, las técnicas compensatorias y de
desarrollo del miembro superior sano son preferidas a la hora
de mejorar la habilidad funcional y las AVD7 . Principalmente
en los pacientes más severos, está indicado un tratamiento
basado en la integración de las habilidades de la extremidad
superior y la coordinación de la motricidad fina.
Quizás el EF combinado a tareas específicas, como el uso
de pesas en la muñeca durante las actividades funcionales,
podría ser una combinación ideal de tratamientos. Se trata
del entrenamiento de fuerza funcional (EFF), es decir, la
combinación del EF y el tratamiento funcional. Los resultados muestran una ventaja en la mejoría clínica importante
a favor de este entrenamiento frente al de fuerza, pero
todavía son necesarios más estudios sobre el tema16 .
El EFF de miembros inferiores utiliza como ejercicios las
tareas funcionales de forma repetitiva, tales como levantarse y sentarse, subir y bajar escaleras, marcha fuera y
dentro del gimnasio, transferencias, movilidad en la cama,
entrenamiento en cinta rodante con o sin soporte parcial del peso corporal. De momento, no se encontraron
mejores resultados del EFF frente la terapia rehabilitadora
convencional19 . Sí se encontró una mejoría significativa en
la velocidad de la marcha y en la capacidad de la extremidad inferior afectada para soportar el peso corporal6 . Sin
embargo, todavía hay pocos estudios sobre el tema.
Donaldson et al.16 encontraron mejores resultados sobre
la recuperación funcional de la extremidad superior combinando el EFF con el tratamiento convencional. Para valorar
los resultados sobre la extremidad superior fueron utilizadas, entre otras escalas: el Action Research Arm Test (ARAT),
el Nine Hole Peg Test (9HPT) y la fuerza de flexión isométrica
del codo.
Es probable que el EF contribuya de forma importante en
mejorar la debilidad muscular tras un ictus, pero no debe
sustituir al tratamiento funcional20 . Se trata de un complemento importante de la terapia convencional.
Todavía son insuficientes los resultados sobre el efecto
del EF y el EFF en las actividades funcionales en ictus subagudos y crónicos, dado que son pocos los ensayos clínicos,
controlados y aleatorizados de calidad científica realizados
sobre el tema.
Entrenamiento aeróbico o cardiorrespiratorio
El nivel de actividad física está relacionado positivamente
a la capacidad aeróbica. Esta se trata del producto entre
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la capacidad cardiorrespiratoria de captar el oxígeno y la
musculatura esquelética de utilizarlo. Por tanto, está claro
que la inactividad física induce a la reducción de la capacidad aeróbica. El VO2 máximo es el criterio que mide tal
capacidad que, en el ictus, se encuentra disminuido por la
reducción de la actividad física debido a la discapacidad que
presentan estos enfermos.
Según Ivey et al.21 , los pacientes con hemiparesia crónica
presentan un VO2 = 13,6 ± 4 (ml/kg)/min y los hombres de
65 años sanos inactivos un VO2 = 25-30 (ml/kg)/min. De esta
manera, los pacientes con hemiparesia crónica tras un AVC
poseen la mitad de la capacidad aeróbica, lo que compromete la funcionalidad, pues se tratan de los niveles mínimos
requeridos para las AVD.
Mientras los hombres sanos inactivos de 65 años exceden el nivel mínimo de capacidad aeróbica para las AVD,
los pacientes con secuelas de ictus debido a los déficits
biomecánicos tienen unos requerimientos energéticos tan
elevados que les obligan a trabajar a unos niveles de fatiga
extrema para poder realizar la mitad de las AVD necesarias
para una vida autónoma.
El AVC es una causa frecuente de desajustes en el
sistema cardiorrespiratorio. Las complicaciones cardiacas,
como el infarto de miocardio, las arritmias y la disminución de la variabilidad del ritmo cardiaco, son frecuentes
en el ictus y se relacionan con la gravedad de los déficits neurológicos y con las habilidades funcionales22 . Son
más del 75% los ictus que presentan algún tipo de afección
cardiovascular23 , siendo la principal causa de muerte en esta
población20 .
El EA aplicado al ictus con más de 3 meses de evolución
ha revelado efectos significativos en la mejoría de la capacidad aeróbica, la velocidad y resistencia de la marcha. Sin
embargo, el EA puede ser añadido a la terapia convencional
de forma precoz en el tratamiento del AVC con menos de
3 meses de evolución8 . El objetivo es mejorar, entre otros
factores, la deambulación funcional. Los sujetos en estadios
más agudos de recuperación presentan mejorías más significativas en el VO2 máximo y en la carga de trabajo. Esta
diferencia se debe a la precocidad de la intervención.
El EA se iniciará de forma precoz pero deberá tener continuidad a lo largo del tiempo para mejorar los niveles de
hipertensión y colesterol, reduciendo el riesgo de lesiones
cardiovasculares, cerebrales recurrentes, mejorando la calidad de vida relacionada a la salud.
El EA mejora los parámetros cardiorrespiratorios, la sensibilidad al índice de insulina, la tolerancia a la glucosa,
la movilidad, el VO2 máximo, la capacidad aeróbica de la
carga de trabajo, la ejecución, la velocidad y la simetría de
la marcha y las habilidades funcionales tras un ictus5,22,24 .
Al mejorar estas habilidades se puede reducir la sobrecarga
necesaria para realizar las AVD, incrementando la capacidad
del paciente para realizar un mayor volumen de actividad
física. Estos hallazgos sugieren que un EA precoz puede producir un efecto positivo sobre la capacidad aeróbica, el
control neuromotor y la deambulación funcional.
El EA con cicloergómetro no mejora la fuerza muscular de
los miembros inferiores10 . Sin embargo, puede proporcionar
cambios en la resistencia muscular significativos en algunos
grupos musculares, como los extensores de cadera y rodilla
de la extremidad afectada y los flexores plantares de tobillo
de la extremidad sana.
D. Domínguez Ferraz, M. Grau Pellicer
Pueden ser utilizados diferentes mecanismos para realizar el entrenamiento cardiorrespiratorio, pero el más
usado es el cicloergómetro. También son utilizados la cinta
rodante, el Kinetron, tareas funcionales como caminar a
paso ligero o incluso la hidroterapia.
Fueron encontrados buenos resultados del EA en el agua.
El incremento de la fuerza muscular y en la velocidad de
la marcha sugiere que los ejercicios en el agua pueden promover la función motora de los miembros inferiores, como
también la movilidad funcional20 .
Los protocolos descritos en los estudios de revisión son
similares a los de las guías de práctica clínica del Colegio
Americano de Medicina del Deporte (ACSM). Tal como recomiendan Pang et al.23 en el año 2006, se debe realizar un
programa regular de 3 o más días por semana, con una duración de 20 a 40 min e intensidad equivalente a 50-80% de
la frecuencia cardiaca de reserva. El ACSM recomienda una
intensidad entre 55-90% de la frecuencia cardiaca máxima
o 40-85% de la frecuencia cardiaca de reserva, 3-5 días a la
semana durante 20-30 min por sesión24 .
Según la Asociación Americana del Corazón ----American
Heart Association (AHA)----, serán excluidos del entrenamiento aeróbico los individuos con riesgo moderado/grave
de complicaciones durante el ejercicio o con enfermedades
inestables y restricción de la actividad23 . Tang et al.8 también excluyeron a los participantes que presentaban alguna
contraindicación al ejercicio máximo del ACSM, lesiones
musculoesqueléticas o dolor que limitan la realización de
la actividad física propuesta por el entrenamiento.
Aunque todavía está poco estudiado, el entrenamiento de
miembros inferiores con cicloergómetro en los ictus crónicos
también puede mejorar la rapidez del procesamiento de la
información, el aprendizaje motor, la memoria implícita y la
función motora5 . En 2 meses de entrenamiento cardiorrespiratorio de miembros inferiores 3 veces a la semana durante
45 min, Quaney et al.5 encontraron beneficios significativos
en la esfera cognitiva y motora de ictus crónicos.
La atención, la toma de decisión y otros procesos de control cognitivo son necesarios para mantener el equilibrio, la
deambulación y la capacidad para conducir y realizar otras
funciones alteradas por la lesión cerebral.
El EA de miembros inferiores puede ser una terapia complementaria importante en el tratamiento del paciente con
AVC. Lee et al.10 compararon los efectos del EF, el EA, la
combinación de ambos y el grupo control. El tratamiento
que combina una sesión de ejercicio aeróbico en cicloergómetro y otra de ejercicios activos resistidos logró efectos
más significativos en la habilidad funcional. Sin embargo,
se necesita más estudios para definir el modo, el tiempo,
la intensidad, la duración y la frecuencia óptima del programa de ejercicios para lograr los mejores resultados en
la capacidad de deambulación y funcionalidad del enfermo
cerebrovascular.
Conclusiones
El EA y de fuerza deben ser utilizados en el tratamiento
del ictus subagudo y crónico, pero no sustituyen el proceso
rehabilitador convencional u otros tipos de terapias.
La modificación de los factores de riesgo implica seguir
diferentes recomendaciones que cambiarán el estilo de vida
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Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus
del paciente, como realizar actividad física y participar
en un programa de entrenamiento cardiovascular de forma
continua. La mejoría de la capacidad cardiovascular puede
facilitar la realización de las AVD, pues mejora el consumo
de la capacidad aeróbica, la situación física y psicosocial
del enfermo. La ausencia de una evidencia definitiva conlleva tener prudencia y seguir las recomendaciones de las
guías de práctica clínica en pacientes post-infarto agudo de
miocardio.
El EFF es una opción de EF cuyos resultados en las habilidades funcionales parecen mejores. La debilidad muscular,
presente en los pacientes con lesiones cerebrovasculares,
puede ser tratada de muchas maneras y actualmente no
existe evidencia suficiente sobre la superioridad de un tratamiento sobre otro.
Proporcionar a estos enfermos la oportunidad de participar de un programa de entrenamiento físico y de
fortalecimiento muscular se trata de promover la salud previniendo los efectos secundarios al proceso neurológico.
El EA y el EF están limitados a un grupo de pacientes, pues no son todos los individuos con ictus que pueden
participar en un programa de ejercicio físico. Serán candidatos en participar los individuos que presenten contracción
muscular voluntaria en la extremidad afectada, algún potencial de mejoría y que sean capaces de comprender órdenes
y desplazarse de forma autónoma con o sin productos de
soporte.
Las unidades de rehabilitación deben estar preparadas
para ofrecer este tipo de intervención durante las fases
subaguda y crónica tras la lesión cerebral. También es importante que estos enfermos sean informados de la importancia
de seguir el entrenamiento físico una vez finalizado el programa rehabilitador. Para que esto sea posible, una vez
reciban el alta, estos individuos deberán acudir a gimnasios
con especialistas en el tema.
Los supervivientes de un AVC deberían participar de
un programa de ejercicios de alta intensidad como sus
compañeros mayores sanos y experimentar magnitudes
similares de adaptación de la fuerza y la aptitud cardiorrespiratoria. De esta manera, se evitarán la inmovilidad, el
sedentarismo y sus complicaciones, proporcionando a estos
enfermos un mejor nivel de fuerza muscular, de tolerancia al esfuerzo, mejor capacidad funcional y calidad de
vida.
La mayoría de los estudios con sus diversos programas de entrenamiento mostró resultados positivos, lo que
demuestra un punto favorable a las terapias actualmente
utilizadas.
Los estudios futuros deben diseñar un programa óptimo
de entrenamiento, pues todavía no existe un consenso claro
entre los autores sobre la intensidad, la frecuencia y la
especificidad del entrenamiento ideal para mejorar las habilidades funcionales. Se necesitan también ensayos clínicos
controlados y aleatorizados con grandes muestras que estudien los efectos del EA, el EF y la combinación de ambos
sobre el control motor, las AVD, los aspectos cognitivos y la
salud mental en ictus subagudos y crónicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
215
Bibliografía
1. Ellekjær H, Holmen J, Indredavik B, Terent A. Epidemiology of
stroke in Innherred, Norway, 1994-1996. Incidence and 30-day
case-fatality rate. Stroke. 1997;28:2180---4.
2. Saunders DH, Greig CA, Mead GE, Young A. Entrenamiento con
ejercicios físicos para pacientes con accidente cerebrovascular (Revisión Cochrane traducida). En: En Biblioteca Cochrane
Plus. Oxford: Update Software Ltd; 2009. Número 4.
3. Díaz J. Estudios Nedices e Ibericus. Revista GEECVSEN (publicación periódica en línea) 2009 (citada 6 Dic] [5 pantallas).
Disponible en: http://www.ictussen.org/?q=node/261.
4. Díaz J, Herrero JAE, Sánchez RG, Barberà G, Fuentes B,
Pérez BF, et al. Incidencia de ictus en España. Bases metodológicas del estudio Iberictus. Rev Neurol. 2008;47:617---23.
5. Quaney BM, Boyd LA, McDowd JM, Zahner LH, He J, Mayo
MS, et al. Aerobic exercise improves cognition and motor
function poststroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23:
879---85.
6. Bale M, Strand LI. Does functional strength training of the
leg in subacute stroke improve physical performance? A pilot
randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2008;22 10-11:
911---21.
7. Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb
function in individuals with stroke: a meta-analysis. Stroke.
2010;41:136---40.
8. Tang A, Sibley KM, Thomas SG, Bayley MT, Richardson D, McIlroy WE, et al. Effects of an aerobic exercise program on
aerobic capacity, spatiotemporal gait parameters, and functional capacity in subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair.
2009;23:398---406.
9. Sims J, Galea M, Taylor N, Dodd K, Jespersen S, Joubert L, et al.
Regenerate: assessing the feasibility of a strength-training program to enhance the physical and mental health of chronic
post stroke patients with depression. Int J Geriatr Psychiatry.
2009;24:76---83.
10. Lee MJ, Kilbreath SL, Singh MF, Zeman B, Davis GM. Effect of
progressive resistance training on muscle performance after
chronic stroke. Med Sci Sports Exerc. 2010;42:23---34.
11. Duarte E, Alonso B, Fernández MJ, Fernández JM, Flórez M,
García IM, et al. Rehabilitación del ictus: modelo asistencial.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. Rehabilitación. 2010;44:
60---8.
12. Mudge S, Barber PA, Stott NS. Circuit-based rehabilitation
improves gait endurance but not usual walking activity in
chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil. 2009;90:1989---96.
13. Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW,
Uswatte G. Remodeling the brain: plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke.
2008;39:1520---5.
14. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review.
Clin Rehabil. 2004;18:27---39.
15. Patten C, Lexell J, Brown HE. Weakness and strength training
in persons with poststroke hemiplegia: rationale, method and
efficacy. J Rehabil Res Dev. 2004;3A:293---312.
16. Donaldson C, Tallis R, Miller S, Sunderland A, Lemon R, Pomeroy V. Effects of conventional physical therapy and functional
strength training on upper limb motor recovery after stroke:
a randomized phase II study. Neurorehabil Neural Repair.
2009;23:389---97.
17. Flansbjer U-B, Miller M, Downham D, Lexell J. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle
tone, gait performance and perceived participation. J Rehabil
Med. 2008;40:42---8.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
216
18. Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris JE, Ozkaplan A, Gylfadóttir S.
Water-based exercise for cardiovascular fitness in people with
chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil. 2004;85:870---4.
19. Cooke EV, Tallis RC, Clark A, Pomeroy VM. Efficacy of functional
strength training on restoration of lower-limb motor function
early after stroke: phase I randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:88---96.
20. Ovando AC, Maris S, Ache J, Herber V. Treinamento de marcha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular
encefálico: estratégias, dosagens e desfechos. Fisioter Mov.
2010;23:253---69.
D. Domínguez Ferraz, M. Grau Pellicer
21. Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Exercise rehabilitation
after stroke. NeuroRx. 2006;3:439-50.
22. Katz M, Shochina M. The influence of autonomic impairment on
aerobic exercise outcome in stroke patients. NeuroRehabilitation. 2007;22:267---72.
23. Pang M, Eng J, Dawson A, Gylfadòttir S. The use of aerobic
exercise training in improving aerobic capacity in individuals
with stroke: a meta-analysis. Clin Rehabil. 2006;20:97---111.
24. Ouellette MM, Lebrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J,
Frontera WR, et al. High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in
long-term stroke survivors. Stroke. 2004;35:1404---9.