Cladest Revista 3

editorial
CLUB ARGENTINO DE ESTERILIZACIÓN
Queridos amigos:
COMISIÓN DIRECTIVA
Es muy duro para nosotros sentarnos
a trabajar en la confección de esta
revista que fue idea y creación de
nuestra maestra, amiga y compañera.
PRESIDENTE
FARM. ANA LÍA MARTÍNEZ
VICE PRESIDENTE
FARM. ISABEL POMAR
SECRETARIA
FARM. GRACIELA NEGRETTI
TESORERO
FARM. ELBA LEONOR BLANCO
VOCALES
FARM. MARÍA ANTONIA FERRETTI †
FARM. SUSANA AREAS
FARM. JORGE SCLIFO
REVISORES DE CUENTA
Sin embargo, pensamos que el mejor
homenaje que podríamos haber ideado es continuar con su proyecto, el
cual fue pensado para difundir, ayudar, y colaborar en el incremento de
la capacitación y actualización de
todas las personas involucradas en la
esterilización.
Deseamos que nuestro trabajo sea de
gran utilidad para todos ustedes, que
es a la vez, la mejor manera de honrar la memoria de Inés, quien fue, es
y será para siempre una pionera en el
campo de la esterilización.
ELENA LIDIA DONADEO
FARM. FABIANA INÉS CANDENMI
Gracias a todos por apoyarnos en
esta nueva etapa.
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
CORREA.CARATTINO
Farm. Ana Lía Martínez
IMPRESIÓN
AGENCIA PERIODÍSTICA CID
PARA COMUNICARSE CON CLADEST
TEL. (54 11) 4469-9227
sumario
amartinez@posadas.giga.com.ar
cladestposadas@hotmail.com
05_GESTIÓN DE LA CALIDAD EN UN SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN
09_HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
19_CONTROL DE ESTERILIDAD
23_MANEJO DEL MATERIAL SUCIO Y ESTÉRIL: DESDE Y HACIA LA
CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
26_BIOFILMS
03
gestión de la calidad en un
servicio de esterilización
Farm. Elba Blanco
(Jefa a cargo de Sección Procesamiento, Central de Esterilización - Hospital A. Posadas)
En el suministro de productos o servicios hay tres parámetros que determinan su aceptación: precio, distribución y calidad.
Los usuarios requieren que el producto o servicio esté disponible con
una calidad determinada, en un
plazo dado y que su precio sea acorde con el valor real.
El precio de un producto o servicio
está de acuerdo con los costos, margen de beneficios y tendencia del
mercado; la distribución está en función de la efectividad de la organización que ofrece dicho producto o
servicio, y la calidad está dada por la
capacidad que éste tiene para satisfacer la demanda del cliente o usuario durante su utilización.
mismo en grado bajo, ya que no fue
diseñado para esa categoría.
UN PRODUCTO
O SERVICIO
QUE SATISFAGA
LAS NECESIDADES
DEL CLIENTE ES
UN PRODUCTO
O SERVICIO
DE CALIDAD.
Al pensar en la calidad hay que
tener en cuenta tres parámetros:
· Calidad de diseño.
· Calidad de conformidad.
· Calidad de uso.
La calidad del diseño es el grado
en que éste satisface las necesidades
del usuario.
La calidad de conformidad es el
grado en que un producto o servicio
cumple con el estándar del diseño.
Por calidad podemos entender grado
de excelencia, conformidad con los
requerimientos, aptitud para el uso,
y ausencia de defectos o imperfecciones.
En el marco de ISO 9000 la acepción
"aptitud para el uso" es la más completa ya que el hecho de no conformidad no implica que el producto o
servicio no sea apto para el uso.
Puede cumplir con los requerimientos pero ser no apto porque hay
que ver de que requerimientos se
trata. Si se establecen estándares
que no se corresponden con las
necesidades del cliente no estamos
hablando de un producto de calidad.
Hay dos consideraciones para inter-
Clase: Tiene que ver con el propósito para el cual fue diseñado y satisfacer las exigencias del mismo.
pretar la palabra calidad: Grado y
Clase.
Grado: Las diferencias entre alto,
medio y bajo grado están dadas por
las condiciones que debe cumplir
para pertenecer a determinada categoría. Un producto de grado bajo
puede ser de calidad porque satisface las necesidades para las cuales
fue diseñado y un producto de
grado alto puede no ser de calidad
aunque satisfaga las exigencias del
La calidad de uso es el grado en
que el usuario es capaz de asegurar
la continuidad de uso del producto o
servicio; los productos que fallan,
difíciles de mantener, costosos de
usar, son productos de mala calidad,
independientemente que sean de
calidad de diseño y de conformidad.
El producto o servicio y su calidad no
se encuentran aislados sino que hay
una estrecha relación entre ésta y la
calidad de la organización que presta dicho servicio o producto, y tiene
que ver con la forma que tiene de
maximizar sus recursos humanos, de
equipamiento, de insumos, etc.
05
CLADEST / GESTION DE LA CALIDAD EN UN SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN
gestión de la calidad
En toda empresa se trata de conseguir, mantener y mejorar la calidad, para ello se cuenta con:
Control de la calidad
debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Es el conjunto de actividades y técnicas operacionales que se usan para
cumplir los requerimientos de calidad (estándares). Es un proceso para
mantener estándares, no para crearlos, impide que aparezcan cambios
indeseados en el producto o servicio.
a) Determinar que parámetros
deben controlarse.
· Mejorar los controles
b) Establecer su grado de criticidad.
· Elevar los estándares
c) Recoger y remitir los datos al
lugar de análisis.
Esto se logra siguiendo los siguientes
pasos:
A menudo el control de calidad es
un proceso que se realiza al final de
la producción para verificar o detectar si se ha conseguido la calidad
deseada y / o tomar medidas correctivas. Es más práctico monitorear la
calidad al final de cada etapa , es
decir pasar a la etapa siguiente solo
si se ha conseguido la calidad fijada
en la etapa anterior. Esta técnica
permite detectar fallas inmediatamente y su corrección se realiza sin
pasar a etapas posteriores.
d) Verificar los resultados y diagnosticar, si hubiere, las causas de la
variación.
a) Determinar el objetivo que se
desea conseguir, esto proporciona
las razones o motivos para realizar el
cambio.
Para realizar el control de calidad
06
e) Proponer soluciones para restablecer el status quo.
f) Adoptar dichas soluciones y comprobar la corrección.
Para lograr el mejoramiento de la
calidad podemos:
b) Realizar un estudio de viabilidad
que revela si el objetivo es posible.
c) Proponer estrategias y elaborar
planes.
Mejoramiento de la calidad
Es cualquier acción o decisión que
dé lugar a un cambio beneficioso de
la calidad.
d) Organizar los recursos para implementar el plan.
e) Llevar a cabo una investigación,
CLADEST / GESTION DE LA CALIDAD EN UN SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN
análisis y diseño para definir una
posible solución.
f) Desarrollar la solución y llevar a
cabo pruebas que verifiquen que se
cumple el objetivo.
g) Identificar y superar cualquier
resistencia al cambio.
h) Implementar el cambio.
i) Controlar el cambio realizado.
Aseguramiento de la calidad: Son
todas las acciones sistemáticas y planificadas necesarias para proporcionar una confianza adecuada de que
un producto o servicio satisfará los
requerimientos de calidad.
Aseguramiento de la calidad
Puede conseguirse por dos vías:
Comprobando que el producto o
servicio cumple con los requerimientos de calidad,
Evaluando a la organización o
empresa que suministra dicho producto o servicio.
El plan de acción para lograr el aseguramiento de la calidad es el
siguiente:
a) Documentar los planes de la organización para conseguir la calidad.
b) Realizar un plan de aseguramiento de calidad.
e) Implementar medidas de corrección para evitar los riesgos de calidad.
f) Verificar la calidad de los productos o servicios.
En los sistemas de salud estos tres
pilares que forman la gestión de calidad carecerían de sentido si no se
toman en cuenta un conjunto de
valores que prioricen al ser humano
como eje de su desempeño; por otra
parte cuando solo se relaciona calidad con desarrollo, centrándolo solo
en lo económico y sacándolo del
contexto sociopolítico, nos encontramos con buena parte de la explicación de la permanente y repetida
ineficiencia de los sistemas de salud
los cuales se manifiestan a través de
insatisfacciones, fracasos, frustraciones y promesas incumplidas.
· Y a objetivos particulares como
son garantizar la máxima seguridad
a los pacientes y al personal sanitario
en el uso de los dispositivos de uso
médico. Normatizar las actividades
en la Central.
· Mejorar la conservación y duración
de los equipos y del instrumental.
· Reducir las pérdidas del material.
· Realizar controles de los procesos y
su registro
· Detectar problemas que afecten a
la calidad.
· Establecer una dinámica permanente de resolución de los problemas.
Cada organización es solo igual a si
misma, de allí que si bien pueden
tomarse pautas generales de implementación de los procesos de gestión de calidad, la forma particular
en que éstos se lleven a término
dependerá de la decisión de los responsables de la organización.
Es importante tener en cuenta esta
apreciación ya que lo que funciona
en un sitio no necesariamente va a
ser útil en otro, por lo tanto la clave
está en la búsqueda incesante del
modelo de gestión que se desea
implementar.
c) Documentar que el producto o
servicio es de calidad, es decir que
satisface las necesidades del cliente.
En una Central de Esterilización se
pueden aplicar los conceptos de
gestión de calidad apuntando a un
objetivo general:
d) Determinar dónde están y cuáles
son los riesgos de calidad.
· La gestión efectiva y eficiente de
la Central.
07
CLADEST / CALIDAD EN UN CENTRO DE ESTERILIZACIÓN
indicadores de calidad
NOTA:
CADA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEBERÁ DEFINIR EL NIVEL ÓPTIMO QUE HAN DE ALCANZAR LOS RESPECTIVOS INDICADORES.
BIBLIOGRAFÍA:
Normas de organización y funcionamiento de servicios de esterilización. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
Ministerio de Salud Pública de la Nación. Año 1996.
Enciclopedia del Marketing. La calidad total y el futuro del marketing. Ed. Coyuntura. Buenos Aires. Año 1997.
Hoyle, David, ISO 9000. Manual de sistemas de calidad. Ed. Paraninfo, España, 1996.
08
historia de la microbiología
Farm. Viviana Ghisani (Central de Esterilización - Hospital A. Posadas)
La microbiología se puede definir
sobre la base de su etimología, como
la ciencia que trata de los seres vivos
muy pequeños, concretamente de
aquellos cuyo tamaño se encuentra
por debajo del poder resolutivo del
ojo humano. Esto hace que el objeto
de ésta disciplina se determine por
una metodología apropiada para
poner en evidencia y poder estudiar a
los microorganismos. Precisamente el
origen tardío de la Microbiología con
relación a otras ciencias biológicas y
el reconocimiento de las múltiples
actividades desplegadas por los microorganismos, hay que atribuirlo a la
carencia durante mucho tiempo de
los instrumentos y técnicas pertinentes. Con la invención del microscopio
en el siglo XVII comienza el despegue
de una nueva rama del conocimiento inexistente hasta entonces.
Durante los siguientes ciento cincuenta años su progreso se limitó
casi a una mera descripción de tipos
morfológicos microbianos y a los primeros intentos taxonómicos que
buscaron un encuadramiento en el
marco de los “sistemas naturales”
los Reinos Animal y Vegetal.
El asentamiento de la Microbiología
como ciencia está estrechamente
CON LA INVENCIÓN DEL
MICROSCOPIO COMIENZA
EL DESPEGUE DE UNA
NUEVA RAMA DEL
CONOCIMIENTO.
ligado a una serie de controversias
seculares que se prolongaron hasta
finales del siglo XIX. La resolución de
éstas polémicas dependió del desarrollo de una serie de estrategias experimentales fiables (esterilización, cultivos puros, perfeccionamiento de las
técnicas microscópicas), que a su vez
dieron nacimiento a un cuerpo coherente de conocimientos que constituyó el núcleo aglutinador de la ciencia
microbiológica. El reconocimiento del
origen microbiano de las fermentaciones, el definitivo abandono de la idea
de la generación espontánea y el
triunfo de la Teoría Germinal de la
Enfermedad, representan las conquistas definitivas que dan carta de naturaleza a la joven Microbiología en el
cambio de siglo.
desarrollo histórico de microbiología
La Microbiología considerada como
una ciencia especializada, no aparece hasta finales del siglo XIX, como
consecuencia de la confluencia de
una serie de progresos metodológicos que se habían empezado a incubar lentamente en los siglos anteriores y que obligaron a una revisión de
ideas y prejuicios seculares sobre la
dinámica del mundo vivo.
Siguiendo el clásico esquema de
Collard (1976) podemos distinguir
cuatro etapas o períodos en el desarrollo de la Microbiología :
Primer período
Eminentemente especulativo que se
extiende desde la antigüedad hasta
llegar a los primeros microscopistas.
mental bien asentada.
Cuarto período
Segundo período
De lenta acumulación de observaciones desde 1675 hasta aproximadamente la mitad del siglo XIX, que
empieza con el descubrimiento de
los microorganismos por Leeuwenhoek (1675).
Tercer período
De cultivo de microorganismos, que
llega hasta fines del siglo XIX, donde
las figuras de Pasteur y Koch encabezan el logro de cristalizar a la
Microbiología como ciencia experi-
Desde principios del siglo XX hasta
nuestros días; en el que los microorganismos se estudian en toda su
complejidad fisiológica, bioquímica,
genética, ecológica, etc. y que supone un extraordinario crecimiento de
la Microbiología y el surgimiento de
disciplinas microbiológicas especializadas como Virología, Inmunología,
y la estrecha imbricación de las ciencias microbiológicas en el marco
general de las Ciencias Biológicas.
09
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
período previo al descubrimiento del microscopio
Diversas fuentes escritas de la antigüedad griega y romana hablan de
gérmenes invisibles que transmiten
enfermedades contagiosas. Lucrecio
( 96 -55 A.C.) en su ´´De rerum
natura” hace varias alusiones a
“semillas de enfermedad” . el Renacimiento Europeo Girolamo Frascato-
rius en su libro “De contagione et
contagionis” (1546) dice que las
enfermedades contagiosas se deben
a ¨gérmenes vivos¨ que pasan de
diversas maneras de un individuo a
otro. Estos inicios de explicación que
renunciaban a invocar causas sobrenaturales fueron probablemente
catalizados por la introducción en
Europa de la sífilis, una enfermedad
en la que estaba clara la necesidad
de contacto para su contagio.
Pero la ¨cosa¨ que se transmite: la
enfermedad , siguió siendo objeto de
conjeturas durante mucho tiempo.
período de los primeros microscopistas
Ya en el siglo XIV, con la invención
de las primeras lentes para corregir
la visión surgió una cierta curiosidad
sobre su capacidad de aumentar el
tamaño aparente de los objetos. En
el siglo XVI surgieron algunas ideas
sobre aspectos de la Física óptica de
las lentes de aumento, pero no
encontraron una aplicación inmediata.
Se dice que Galileo hizo algunas
observaciones microscópicas invirtiendo su telescopio a partir de lentes montadas en un tubo, pero en
cualquier caso es claro que no tuvieron ninguna repercusión.
La primera referencia segura sobre el
microscopio ( 1621) se debe a Constantijn Huygens, quien relata que el
inglés Drebbel tenía en su taller un
instrumento magnificador, que recibió el nombre de microscopium en
1625 , en la Academia de Lucei de
Roma.
El descubrimiento de los microscopios fue obra de un comerciante
holandés de tejidos , Antonie Van
Leeuwenhoek, el cual fabricó unos
cuatrocientos microscopios simples
con los que llegó a obtener aumentos de casi 300 diámetros. En 1675
descubrió que en una gota de agua
de estanque pululaba una asombrosa variedad de pequeñas criaturas a
las que denominó “animálculos“.
interés al ser comunicados, pocos
intentaron o pudieron reproducirlos
seriamente. Además, la fabricación
de lentes sencillas de gran aumento
era difícil y el manejo de los
microscopios simples, bastante
engorroso.
En 1683 descubre las bacterias por
lo que se considera el padre de la
Microbiología . Sus magníficas dotes
de observador llevaron asimismo a
descubrir protozoos (como Giardia,
que encontró en sus propias heces) ,
la estructura estriada del músculo, la
circulación capilar, descubrió también los espermatozoides y los glóbulos rojos, por lo que se lo considera el fundador de la Histología
Animal. Aunque los descubrimientos
de Van Leeuwenhoek despertaron
debate sobre la generación espontánea
La autoridad intelectual de Aristóteles por un lado y la autoridad moral
representada por la Biblia por otro
junto con las opiniones de escritores
10
clásicos como Galileo , Plinio y Lucrecio , a los que se citaba como referencias incontrovertibles dentro de la
literatura médica en la Edad Media
y Renacimiento dieron carta de naturaleza a la idea de que algunos seres
vivos pueden originarse a partir de
materia inanimada, o bien a partir
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
del aire o de materiales en putrefacción. Esta doctrina de la Generación
Espontánea o Abiogénesis fue puesta en entredicho por los experimentos de Francisco Redi (1621 -1697)
quien comprobó que los insectos y
nemátodos procedían de un huevo
puesto por animales adultos de su
misma especie. Demostró que si un
trozo de carne era cubierto con gasa
de forma que las moscas no pudieran depositar allí sus huevos, no aparecían “gusanos” , que él correctamente identificó como larvas del
insecto.
Los descubrimientos de Redi tuvieron
el efecto de desacreditar la teoría de
la generación espontánea para los
animales y plantas, pero la reavivaron respecto de los recién descubiertos animálculos de modo que aunque se aceptó la continuidad de la
vida en cuanto a sus formas superiores, no todos estaban dispuestos a
admitir que la existencia de los
microorganismos no fuera por generación espontánea.
Las discusiones entre científicos de la
época continuaron hasta que casi
dos siglos después Louis Pasteur
(1822-1895) fue el que zanjó la
cuestión a favor de la teoría biogéni-
ca. En sus experimentos calentó infusiones en matraces de vidrio a los
que estiraba lateralmente el cuello,
haciéndolo largo, estrecho y sinuoso,
y dejándolo sin cerrar, de modo que
el contenido se ponga en contacto
con el aire, tras ésta operación
demostró que el líquido no desarrollaba microorganismos, con lo que
eliminó la posibilidad de que un “aire
alterado” fuera la causa de la aparición de gérmenes. También comprobó que los gérmenes del aire quedaban retenidos a su paso por el largo
cuello sinuoso, en las paredes del
tubo, no alcanzando el interior del
recipiente donde se encontraba la
infusión, quedando ésta estéril indefinidamente. Sólo si se rompía el
cuello lateral o si se inclinaba el frasco, de modo que pasara parte del
líquido a la porción del cuello, los
gérmenes podían contaminar la infusión y originar un rápido crecimiento.
mente aclarado el origen de los
microorganismos. Los últimos escépticos quedaron silenciados cuando
en 1877 John Tyndall ( 1820- 1893)
aplicó su sistema de esterilización
por calentamiento discontinuo
(hoy conocida como tindalización)
que evidenció la existencia de formas microbianas de reposo muy
resistentes al calor , lo cual fue confirmado poco más tarde por Ferdinand Cohn al descubrir las esporas
bacterianas.
En 1861 Pasteur publica otro informe en el que explica como se pueden capturar los “cuerpos organizados” del aire con ayuda de un tubo
provisto de un tapón de algodón
como filtro y la manera de recuperarlos para su observación microscópica.
De ésta forma quedaba definitivaPasteur en 1857.
el debate sobre los fermentos
En 1836/37 los científicos de la época
habían sugerido que las levaduras
eran las causantes de la fermentación
alcohólica por la que el azúcar pasa a
alcohol etílico y dióxido de carbono,
pero se encontraron con la crítica
adversa de los grandes químicos de la
época que habían realizado importantes confirmaciones a la “Teoría Mineral” sobre la nutrición de las plantas,
consideraban a las levaduras como
plantas microscópicas y se suponía
que los procesos de fermentación y
putrefacción se debían a fenómenos
químicos de descomposición y muerte encuadrables, en el marco de la
“Teoría Mineral” de la Fisiología
Vegetal. Su convencimiento de que
toda actividad vital se podía explicar
en términos de química y física retrasó por algún tiempo la adscripción
de éstos fenómenos a células vivas.
Fue Pasteur quien intervino de nuevo
en forma decisiva en el debate. En
1857 demostró que los agentes de la
fermentación láctica eran microorganismos, trabajando sobre un problema
que había surgido entre los destiladores de Lille cuando en sus cubas, la
fermentación alcohólica se vio sustituida por una indeseable fermentación
láctica. Este fue el inicio de una larga
serie de estudios que habrían de durar
11
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
hasta 1876, en los que Pasteur identificó distintos microorganismos responsables de diferentes clases de
procesos fermentativos.
Así en 1860 adscribe inequívocamente, la fermentación alcohólica a
ciertos tipos de levaduras.
Trabajando sobre los agentes de la
fermentación butírica Pasteur descubrió la presencia de microorganismos
que se desarrollaban en ausencia de
oxígeno, lo cual desmentía la creencia de que todas las formas de vida
necesitan aire para crecer. Acuñó los
términos aerobiosis y anaerobiosis
para denominar respectivamente, a
la vida en presencia y en ausencia de
oxígeno.
Tras el descubrimiento de la anaerobiosis, el mismo Pasteur comprendió
las distintas implicaciones energéticas subyacentes a la utilización de
sustratos orgánicos en presencia y
en ausencia de oxígeno, demostrando que, en el segundo caso el rendimiento ( medido como crecimiento
microbiano) era siempre menor, al
no poder realizarse la degradación
total de las correspondientes sustancias. Una profundización en los
fenómenos de fermentación llegó
cuando en 1897 Buchner obtuvo, a
partir de levaduras, una preparación
enzimática (zimasa) que era capaz
de realizar la misma transformación
de fermentación que las células
vivas.
Este descubrimiento, que evocaba
las propuestas de los químicos de la
época, supuso en realidad la confluencia de los enfoques químicos y
biológicos: las fermentaciones era
procesos químicos catalizados por
enzimas presentes dentro de las
células vivas que podían ser estudiados extracelularmente.
los avances técnicos
Métodos de Cultivo Puro:
Koch empleó primero rodajas de
papas como sustrato sólido nutritivo
sobre el que se podían desarrollar
colonias macroscópicas de bacterias,
que Koch interpretó como resultantes del crecimiento a partir de células
individuales. Pero enseguida decidió
compactar el típico caldo de cultivo
a partir de carne añadiéndole gelatina (1881).
El medio sólido así logrado era transparente, lo que permitía visualizar
fácilmente los rasgos coloniales y
contenía los nutrientes adecuados
para el crecimiento de una amplia
gama de bacterias.
Éstas eran inoculadas en la superficie
del medio con un hilo de plata pasado previamente por la llama, por la
técnica de siembra en estría. Sin
embargo, la gelatina presentaba los
inconvenientes de ser atacada por
determinados microorganismos y de
tener un bajo punto de fusión.
Ambos problemas se solucionaron
cuando en 1882 el médico alemán
Walter Hesbe introdujo el agar-agar
como nuevo agente solidificante. En
1887 Petri, un ayudante de Koch, sustituyó las engorrosas bandejas de
vidrio cubiertas con campanas usadas
hasta entonces para cultivos sólidos,
por un sistema de placas de cristal
planas que se conocen con el nombre
de placas de Petri. Otro importante
aporte a la Microbiología , lo hizo el
patólogo danés Christian Gram. Él
establece un contraste que permite
distinguir dos tipos bacterianos en
función de su reacción diferencial de
tinción y que como se vería mucho
más tarde, reflejaba la existencia de
dos grupos de bacterias de rasgos
estructurales distintos.
el papel de los microorganismos en el desarrollo
de las enfermedades
En 1840 Henle planteó la teoría de
que las enfermedades infecciosas
eran causadas por seres vivos invisibles, pero de nuevo la confirmación
de estas ideas tuvo que esperar a
12
que la intervención de Pasteur
demostrara la existencia de microorganismos específicos responsables
de enfermedades. Hacia mediados
del siglo xix otra enfermedad infec-
ciosa (pebrina) comenzó a diseminarse
por los criaderos de gusanos de seda
de toda Europa, alcanzando finalmente a China y Japón . Pasteur comenzó
a investigar esta enfermedad, al prin-
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
cipio no captó la idea de que la
pebrina fuera una enfermedad ocasionada por un agente extraño, creyendo durante los dos primeros años
que se trataba de alteraciones meramente fisiológicas. Pasteur llega
finalmente en 1869 a identificar al
protozoo Nosenia Bombycis como
responsable de la epidemia y por
medio de una serie de medidas de
control, ésta comienza a remitir de
modo espectacular.
Robert Koch (1843-1910) -alumno
de Henle- con su técnica de cultivo
puro logró en 1876 el primer aislamiento y propagación in vitro del
bacilo del Antrax ( Bacillus Anthracis)
consiguiendo las primeras microfotografías sobre preparaciones secas,
fijadas y teñidas con Azul de Metileno. Más tarde (1881) Koch y sus
colaboradores confirmaron que las
esporas son formas diferenciadas a
partir de bacilos y más resistentes
que éstos a una variedad de agentes. Pero más fundamental fue su
demostración de que la enfermedad
se podía transmitir sucesivamente a
ratones sanos inoculándoles bacilos
en cultivo puro, obtenidos tras varias
transferencias en medios líquidos.
POSTULADOS DE KOCH:
1- El microorganismo debe de estar presente en todos los individuos enfermos.
2- El microorganismo debe poder aislarse
del huésped y crecer en un cultivo puro.
3- La inoculación del microorganismo,
crecido en cultivos puros, a animales
sanos provoca la aparición de síntomas
específicos de la enfermedad.
4- El microorganismo debe poder ser aislado del huésped infectado de forma
experimental.
Fue asimismo Koch quien demostró
el principio de especificidad biológica
del agente infeccioso: “Cada enfermedad específica está causada por
un tipo de bacteria diferente”.
Durante las dos décadas siguientes
la Microbiología experimentó una
auténtica edad de oro, en la que se
aislaron y caracterizaron muchas
bacterias patógenas. La Alemania del
Reich decidió apoyar los trabajos del
equipo de Koch, creando un Instituto de Investigación siendo Koch su
director en el Departamento de
Salud.
De esta forma, en la Escuela Alema-
na se aislaron los agentes productores
de:
· Cólera Asiático (Koch 1883)
· Difteria
(Loeffler 1884)
· Tétanos
(Nicolaier 1885 y Kitasato 1889)
· Neumonía
(Fraenkel 1886)
· Meningitis
(Weichselbaun 1887)
· Peste
(Yersin 1894)
· Sífilis
(Schaudenn y Hoffman 1905)
Los agentes de enfermedades tropicales no bacterianas son:
· Malaria (Shaudenn 1901-1903)
· Enfermedad del Sueño
· Peste vacuna africana
(Koch 1906)
(Bruce 1895)
Por otro lado la Escuela Francesa,
nucleada en el Instituto Pasteur se
concentró en los estudios sobre los
productos infectivos, la inmunidad del
huésped y la obtención de vacunas,
(antirrábica -Pasteur-1885).
desarrollo de la asepsia, quimioterapia y
antibioticoterapia
Los avances de las técnicas quirúrgicas hacia mediados del siglo XIX
impulsados por la introducción de la
anestesia, trajeron consigo una gran
incidencia de complicaciones postquirúrgicas derivadas de infecciones.
Un médico británico Joseph Lister
(1827-1912) que había leído atentamente los trabajos de Pasteur y que
creía que estas infecciones se debían
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a gérmenes presentes en el aire,
comprobó que la aplicación de compuestos como el fenol o el bicloruro
de mercurio en el lavado del instrumental quirúrgico, de las manos y de
las heridas, disminuía la frecuencia
de infecciones postquirúrgicas y
puerperales.
Más tarde Paul Ehrlich ( 1854-1919)
que había empleado distintas sustancias para teñir células y microorganismos y que conocía bien el
efecto de tinción selectiva de las
bacterias para ciertos colorantes,
concibió la idea que algunos compuestos de síntesis que la industria
química estaba produciendo pudieran actuar como tóxicos para las
bacterias, pero que resultaran ino-
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
cuos para el huésped. En 1909 informó que el compuesto 606 salvarsán
era efectivo contra la sífilis, aunque
el salvarsán presentaba algunos efectos colaterales, fue durante mucho
tiempo el único agente disponible
contra enfermedades producidas por
espiroquetas y sirvió para ilustrar brillantemente la validez del enfoque
de la llamada quimioterapia (término
acuñado por el mismo Ehrlich) de
modo que encauzó toda la investigación posterior.
vacunal (una forma benigna de enfermedad que solo producía pústulas en
las manos), no eran atacados por la
grave viruela humana, pronosticó que
la aplicación de su método podría
erradicar la viruela.
que se desconocía el agente causal.
Observó que éste perdía virulencia
cuando se mantenían al aire durante
cierto tiempo extractos medulares de
animales infectados, por lo que
dichos extractos se podían emplear
eficazmente como vacunas, (secado).
Realizó la primera vacunación antirrábica en humanos el 6 de Julio de
1885 en el niño Joseph Meister que
había sido mordido por un perro
rabioso. A este caso siguieron
muchos otros, lo que valió a Pasteur
el reconocimiento universal y el
apoyo definitivo a su método de
inmunización, que abría perspectivas
prometedoras en la profilaxis de
muchas enfermedades.
vacunas
El primer abordaje plenamente científico de problemas inmunológicos se
debió de nuevo a Pasteur, que estudiando la bacteria responsable del
cólera aviar (conocida más tarde
como Pasteurella aviséptica). Observó
en 1880 que la inoculación en gallinas de cultivos viejos, poco virulentos
las protegía de contraer la enfermedad, cuando posteriormente eran
inyectadas con cultivos virulentos. De
esta manera se obtuvo la primera
vacuna a base de microorganismos
atenuados. Fue Pasteur quien dio el
nombre de vacuna a estos cultivos, en
honor a Jenner (1749-1823) quien
tras su constatación de que los vaqueros que habían adquirido la viruela
En los años siguientes Pasteur abordó
la inmunización artificial para otras
enfermedades, concretamente estableció de forma clara que cultivos de
Bacillus Anthracis atenuados por incubación a 45ªC, conferían inmunidad a
ovejas expuestas a contagio por carbunco.
Años después abordaría la inmunización contra la rabia, enfermedad de la
sulfamidas y antibióticos
En los primeros años del siglo XX
cuando Paul Ehrlich anunció la eficacia del Salvarsán para el tratamiento
de la sífilis, muchos pensaron que la
lucha contra las enfermedades infecciosas había sido ganada. Sin embargo no sirvió como estimulante de la
investigación y descubrimiento ya
que en el año 1914 estalla la primera guerra mundial y durante seis
años las investigaciones se detuvieron. Después de 1920 surgen novedades en el terreno de los protozoodicidas como la atebrina para el
tratamiento del paludismo. En 1935
Domagk había presentado su prime-
ra monografía sobre la eficacia del
Prontosyl, la primera sulfamida. Se
creyó que el siglo XX iba a ser conocido como el siglo de las Sulfamidas,
pero se ignoraba que desde hacía
tiempo Alexander Fleming trabajaba
multiplicando diversas variedades de
gérmenes causantes de infecciones
supuradas. En el curso de su investigación, una fortuita observación analizada con espíritu crítico y enorme
base científica, produjo el inicio de un
proceso que culminó con la obtención de la penicilina. Sin embargo no
fue rápido el desarrollo y la adopción
del nuevo medicamento.
Al contrario, en los primeros años
Fleming no obtuvo eco en los
ambientes médicos, Mientras él estudiaba el hongo, sus productos de
secreción, sus estructuras químicas,
la existencia del Atoxyl, Salvarsán y
Prontosyl entre otras sustancias,
hacía pensar que todo estaba resuelto. Nadie prestaba atención al nuevo
descubrimiento. Pasaron diez años,
las sulfamidas no solamente habían
demostrado su eficacia, sino que se
conocía como actuaban, cosa que
no ocurría con la penicilina.
En 1939 René Dubos de la Fundación Rockefeller investigando los gér-
15
CLADEST / HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA
menes del suelo, descubre la tirotricina, un antibiótico extremadamente
eficaz, pero muy tóxico que solamente se lo podía utilizar en tratamientos locales, este descubrimiento
dirigió la atención nuevamente hacia
la penicilina.
El australiano Howard Florey retoma
el trabajo de desarrollo de la penicilina. Demostrar nuevamente la eficacia y ahora la inocuidad de la penicilina fue la primera tarea y muy
compleja, especialmente por las
pequeñas cantidades de droga de
que se disponía y la poca pureza en
que se encontraba. Los primeros éxitos clínicos fueron asombrosos pese
a algún fracaso inicial por falta de
medicamento para completar el tratamiento. Las bajas cantidades de
penicilina eran la gran limitante, se
debió pasar a una nueva etapa, la
escala industrial en la elaboración
del fármaco. Si bien a través de
pasos sucesivos los cultivos del
hongo se fueron haciendo más eficaces en la producción de la droga,
recuerdo histórico
18
el punto de inflexión se produjo
cuando los investigadores descubrieron una nueva variedad del hongo
que se podía cultivar en profundidad
y eso permitió la utilización de grandes tanques de fermentación. Esto
ocurría en los primeros años de la
década del 40.
La revolución de los antibióticos
había comenzado.
control de esterilidad
Farm. Jorge Sclifo (Farmaceútico de guardia - Hospital A. Posadas)
No se exagera cuando se remarca la
importancia de tomar todas las medidas posibles para asegurar la calidad
del producto terminado. Todo paso
del proceso de esterilización debe
someterse a intensa vigilancia para
tener la seguridad de que se consigue
una calidad óptima en el producto
terminado. Es relevante la responsabilidad de supervisar esto y no se pueden permitir fallas en los requisitos ni
improvisaciones en el procedimiento.
Esta responsabilidad rige en todos los
casos en que se esterilizan materiales.
Existen numerosos requisitos de calidad en el proceso de esterilización los
cuales comienzan desde la recepción
del material, continúan durante el
proceso de esterilización y se verifican
en el producto terminado. Aquí sólo
comentaremos brevemente ciertas
pruebas que son aplicables de modo
característico a los productos terminados, haciendo fundamentalmente
hincapié en el alcance de las mismas.
En el control de esterilidad se comprueba en forma probabilística la
ausencia de microorganismos en un
determinado artículo. Es un resultado
probabilístico pues si se quisiera obtener un resultado absoluto (seguridad
del 100%), el único método posible
sería hacer una prueba de esterilidad
total, testeando todos los ítems del
lote, con lo cual debería destruirse la
totalidad del material a analizar.
métodos
Las farmacopeas fueron incorporando
progresivamente nuevos métodos de
control de esterilidad desde que la
Farmacopea Británica introdujo el primer ensayo oficial en el año 1932. Le
siguió la U.S.P. en 1936. Cada edición
de la U.S.P. desde la XI hasta la actual
representa un progreso en la composición de los medios y condiciones de
cultivo.
Existen varias técnicas para determinar si un lote de un material en particular es estéril después de la esterilización.
1) Transferencia directa a medios
de cultivo.
figuran con detalle en todas las farmacopeas modernas.
Básicamente éstos son:
· Tioglicolato (aerobios y anaerobios),
incubando a 30-35°C.
· Digerido de caseína de Soja (aeróbicos), incubando a 20-25°C
Luego se lo incuba en los medios y
condiciones antes mencionadas
durante 14 días.
Se observa el crecimiento, por turbidez o por crecimiento superficial, al
3er, 4to, 5to, 7mo, 8vo y 14vo días.
Si no se verifica crecimiento se dice
que la muestra cumple con el control
de esterilidad.
2) Filtración por membranas.
Se debe testear un porcentaje preestablecido del material esterilizado que
depende del tamaño del lote. En el
cuadro 1 se detalla el número de
objetos a muestrear según la composición del lote.
Estos objetos deben tomarse de los
lugares donde haya mayor dificultad
en la llegada del agente de esterilización utilizado.
1) Consiste en transferir una parte
representativa del lote a medios apropiados que permitirán el crecimiento
de cualquier contaminante, sea éste
bacteria (aerobia o anaerobia) o un
hongo.
Para ello están determinados los
medios y las condiciones de cultivo y
En el caso que se observe desarrollo
pero se cree que se ha cometido un
error en la técnica aséptica durante el
test, se declara como inválido y se
debe repetir. En caso que no se hubieran cometido errores en el test y se
observa crecimiento se dice que la
muestra no está estéril.
2) En el ensayo de esterilidad por filtración el líquido o el sólido disuelto
en solvente apropiado es filtrado a
través de una membrana de 0.45 0.20 micrones de poro, de modo tal,
que sea capaz de retener las posibles
bacterias presentes en la muestra.
Si se trabaja con sustancias de acción
bacteriostática o fungistática debe
lavarse la membrana filtrante con una
solución estéril y luego se procesa la
membrana como muestra, en un test
de esterilidad.
19
CLADEST / CONTROL DE ESTERILIDAD
Evidentemente el control de esterilidad sólo puede dar falsos resultados
positivos en caso que el operador
contamine la muestra durante la
siembra. Por esta razón, además del
empleo de una técnica y metodología adecuadas, se debe contar con
un ambiente de trabajo seguro. Se
debe usar una cabina para la siembra dotada de un sistema de flujo
laminar, ubicada en un sector limpio
y bien protegido.
Cualquiera que sea el método de
control usado, es esencial que a su
vez la técnica tenga sus propios controles adecuados.
Distintas farmacopeas exigen que
cada medio de cultivo y en cada
ensayo se incuben tubos testigo para
asegurar la esterilidad del medio.
También debe quedar demostrada la
capacidad de ese medio para asegurar la proliferación de los gérmenes.
En relación a la muestra se deberá
determinar la presencia o no de
propiedades inhibitorias del desarrollo microbiano que pudieran alterar
los resultados.
Para esto se efectúan las siguientes
pruebas:
Test de promoción de crecimiento
Puede ocurrir que la muestra no esté
estéril pero que al incubarla en los
medios no puedan crecer los microorganismos por algún motivo inherente al medio usado. Por esto último, debe ensayarse la capacidad de
los medios utilizados de promover el
crecimiento microbiano. A este ensayo se lo llama "Test de promoción de
crecimiento" y se realiza utilizando
microorganismos patrones que ten-
gan exigencias nutricionales, de esta
manera nos aseguramos que otros
microorganismos menos exigentes
puedan crecer.
Tioglicolato:
Bacillus atropheaus (aerobiosis)
Candida albicans (aerobiosis)
Bacteroides vulgatus (aerobiosis y
anaerobiosis)
Caseína de Soja:
Bacillus atropheaus (aerobiosis)
Candida albicans (aerobiosis)
Los medios de cultivo deben ser
inoculados con un bajo número de
microorganismos y son incubados
durante siete días, al cabo de los
cuales debe observarse crecimiento
abundante.
Determinación de propiedades
microbiostáticas de la muestra
La muestra que va a ser evaluada en
su esterilidad puede poseer propiedades bacteriostáticas o fungistáticas, las que deben ser investigadas
para prevenir un falso negativo, es
decir la falta de crecimiento aún
habiendo microorganismos presentes. Para estos test se siembran los
medios de cultivo con los microorganismos de ensayo, de igual manera
que en el test de promoción de crecimiento) pero colocando además
una alícuota de la muestra a ensayar.
A continuación se incuba en las condiciones mencionadas anteriormente
y deberá verificarse un crecimiento
igual al obtenido cuando no se
había incluido la alícuota de muestra. De no ser así significa que la
muestra posee propiedades inhibitorias. En tal caso el control de esterilidad deberá efectuarse modificando
las condiciones siguientes:
a- Aumentar la cantidad de medio
de cultivo sin variar la cantidad de
muestra.
b- Si aún persiste la inhibición, se
disminuirá la cantidad de muestra
hasta un nivel mínimo.
c- Por último se puede realizar una
filtración utilizando filtros de 0.45
micrones o menos e incubar el filtro
luego de lavarlo con agua peptonada.
d- En ciertos casos, cuando el inhibidor del desarrollo microbiano es
conocido, puede recurrirse a un inhibidor específico del inhibidor.
muestreos
Se expone a continuación un criterio
aceptado para llevar a cabo el muestreo. Sin embargo se puede adoptar
toda otra regla basada en principios
de muestreo estadístico que haya
sido aceptado por las autoridades
nacionales de regulación sanitaria de
cada país.
Limitaciones del test
En el cuadro 2 se ilustran las probabilidades representativas para demostrar de manera más específica cómo
los bajos niveles de contaminación en
los lotes tratados de artículos medicinales pueden pasar inadvertidos con
los procedimientos usuales para ensayar la esterilidad. Los datos han sido
calculados mediante expansión binomial empleando valores supuestos de
contaminación porcentual con lotes
de gran tamaño (más de 5.000) e
incluyendo presunciones estándar en
lo referente a la eficiencia de los
medios de recuperación.
21
CLADEST / CONTROL DE ESTERILIDAD
UNIDADES EN EL LOTE:
N
Hasta 40
De 40 a 100
De 100 a 500
De 500 a 1.000
Más de 1.000
4
10 %
10
2%
20
CUADRO 1. NÚMERO DE UNIDADES MUESTREADAS (N) SEGÚN LAS CANTIDADES DEL
LOTE PARA EL CONTROL DE ESTERILIDAD
Dicho cuadro muestra la dificultad
de tratar de mejorar la confiabilidad
de las pruebas de esterilidad aumentando el tamaño de la muestra. Para
niveles de contaminación de sólo
0.1%, el aumento del muestreo de
10 a 100 surte un efecto relativamente pequeño para mejorar la probabilidad de aceptar lotes. Incluso
una muestra de 500 produciría la
aceptación errónea de un lote en 6
de cada 10 veces. En cambio, para
un lote contaminado en un 10%,
ensayando 100 muestras la probabilidad de que se acepte el lote quedaría reducida teóricamente a cero.
Por otra parte analizando de otra
manera el cuadro 2 contemplamos
lo siguiente: Si para los valores de
probabilidad que se consignan para
cada tamaño distinto de la muestra
elegimos el valor que se aproxima al
nivel de confianza del 95% (P=0.05),
queda en evidencia que usando 20
muestras sólo se discriminarán niveles de contaminación del 15% o
más. Es decir, si los tubos no exhiben
desarrollo microbiano, es probable
que el lote sea estéril, pero no
habría manera de saber esto basándonos en la prueba. Con esta prueba sólo se podría decir que es improbable que el lote esté contaminado a
un nivel mayor del 15%.
Como puede verse, estos resultados
están muy lejos de brindarnos la
seguridad que necesitamos para
22
N
10
20
50
100
300
500
PROBABILIDAD DE NO OBTENER DESARROLLO POSITIVO
% DE CONTAMINACIÓN REAL DEL LOTE
15
10
5
1
0.1
0.20
0.35
0.60
0.91
0.99
0.04
0.12
0.36
0.82
0.98
0.007
0.08
0.61
0.95
0.00
0.01
0.37
0.91
0.05
0.74
0.01
0.61
20
0.11
0.01
CUADRO 2. PROBABILIDADES DE QUE SE ACEPTEN LOTES CON DIVERSOS GRADOS PRESUNTOS DE CONTAMINACIÓN EN RELACIÓN CON EL TAMAÑO DEL MUESTREO.
poder afirmar que se ha alcanzado
una probabilidad de unidades contaminadas igual o menor que
1:1.000.000 (uno en un millón),
requisito para ser considerado estéril.
Obtener un resultado satisfactorio
tras la realización de este test, solo
nos permite afirmar que no se han
encontrado microorganismos contaminantes en la muestra analizada en
las condiciones del ensayo.
En cambio se comprobó que el
empleo de indicadores biológicos,
siempre que sea posible, verifica
mejor la esterilidad, debido a su
similitud biológica respecto al suceso
que se quiere controlar (muerte de
microorganismos). Sin embargo, su
uso no es posible cuando los productos se esterilizan mediante filtración y se los envasa asépticamente
en sus recipientes finales, como
sucede con drogas tales como antibióticos, insulina y hormonas.
De estos datos se desprende además
que los ensayos de esterilidad, si se
utilizaran como única prueba, serían
un mal método para validar los procedimientos de esterilización, debido
a sus limitaciones reconocidas en la
información que pueden suministrar.
Por lo tanto este test no tiene como
finalidad, ser una evaluación definitiva para un producto sometido a un
método de esterilización cuya eficacia no hubiera sido demostrada, sino
particularmente es una prueba para
verificar la probabilidad que un procedimiento de esterilización previamente validado, continúa dando los
mismos resultados, o para tener la
seguridad que sigue siendo eficaz.
Es importante destacar la importancia actual de los indicadores biológicos que han permitido desplazar el
concepto anterior de control de
esterilidad, perfeccionando el control
directo del producto terminado.
BIBLIOGRAFÍA:
Poell DB, in Philips GB, Miller WS, eds: Industrial Sterilization, Duke Univ Press, Durham.
Runkle RS, Phillips GB, eds: Microbial Contamination Control Facilities, Van Nostrand-Reinhold,
New York, 1969.
J.Richards, Introduction to Industrial Sterilization.
I. Setnikar, Boll. Chem. Farm.
Farmacopea Europea 4ta Edición.
manejo del material sucio y
estéril: desde y hacia la
central de esterilización
Farm. Isabel M. Pomar (Central de Esterilización - Hospital A. Posadas)
Si bien, el principal objetivo del centro asistencial es asistir sanitariamente a la población que acude con problemas de salud, es también
importante evitar posibles problemas
infecciosos nuevos como consecuencia de su estadía en el centro.
Para que un agente infeccioso infecte y enferme a una persona hacen
falta ciertos elementos: por un lado
el agente, por el otro el hombrehuésped susceptible y entre ambos
una serie de mecanismos necesarios
y suficientes para que se produzca la
infección.
Buenas prácticas, referidas no sólo a
la asepsia y antisepsia del material,
sino también al transporte del material tanto sucio, limpio sin esterilizar
como estéril, y a su almacenaje.
Debemos recordar que se deben
tomar todas las precauciones necesarias para prevenir exposiciones de
los operadores a sangre y fluidos
corporales.
Es recomendado el uso de de barreras protectoras: guantes gruesos,
barbijos y camisolines.
El procedimiento de limpieza debe
garantizar la eliminación de materia
orgánica.
Una vez esterilizado el material, la
condición de estéril debe mantenerse hasta el momento de su uso.
Se debe evitar dispersión de los
microorganismos a través del material usado.
Llamamos a este proceso “cadena
de infección" o "cadena de transmisión" de la enfermedad.
Agente causal - reservorio del agente (huésped) - puerta de salida del
agente - mecanismos de transmisión
del agente - puerta de entrada del
agente - susceptibilidad del huésped.
Para poder evitar la infección debemos cortar la cadena en algún
punto.
Estos conocimientos de la cadena
epidemiológica de las infecciones y
principalmente de los mecanismos
de transmisión de las infecciones,
nos indican la necesidad de implantar en el ámbito asistencial buenas
prácticas.
23
CLADEST / MANEJO DEL MATERIAL SUCIO Y ESTÉRIL
tratamiento y traslado del material sucio:
El lavado del material no descartable
utilizado en los servicios puede realizarse en el mismo servicio o ser
transportado hasta la central de
esterilización en el caso que también
sea central de lavado.
Una vez que el material se ha contaminado durante la atención de
pacientes o por contactos con fluidos o materia orgánica se debe:
1. Eliminar los objetos cortopunzantes de un solo uso.
2. Prelavar con agua corriente inmediatamente después de su uso para
evitar que la materia orgánica se
seque y se adhiera a la superficie del
material.
3. Lavar el material según las normas
vigentes.
4. En caso de tener que trasladar el
material hasta la central de lavado:
más rápido posible a la central de
lavado.
· realizar los ítems 1 y 2
· separar en los carros los elementos
pesados de los livianos.
· disponer el material en el área
sucia del servicio hasta el traslado a
la central de lavado.
· vaciar los reservorios de líquidos
para evitar su derrame durante el
traslado.
· para el traslado utilizar carros de
transporte cerrados y en contenedores de tamaño adecuado.
· proteger el material delicado.
· colocar el material dentro de los
carros en el área sucia.
· en caso de no tener carro, colocar
el material en bolsas plásticas firmes,
que lo contenga totalmente y que
no sea un medio de contaminación
en el ambiente o para el operador.
· es importante que al trasladar los
materiales no se de mala imagen a
las personas circulantes.
· proteger puntas y filos de los instrumentos.
· el traslado del material debe ser lo
protección del material estéril
Al finalizar un proceso de desinfección o de esterilización, según
corresponda, los productos se
encuentran sin microorganismos o
contaminantes.
Pero el aire de la sala contiene partí-
culas de polvo que pueden tener
microorganismos y los materiales
podrían contaminarse nuevamente.
Como estos materiales se almacenan
cierto tiempo antes de ser utilizados
es necesario protegerlos para que no
pierdan la esterilidad.
Es lógico pensar que si no van bien
protegidos pueden recontaminarse
antes de ser usados.
El envoltorio primario previene la
recontaminación tras la esterilización,
actúa como una barrera microbiológica efectiva, pero permitiendo el paso
del agente esterilizante. Un ejemplo
es el papel grado médico y el pouche.
El embalaje secundario es para facilitar el transporte y el almacenaje. Este
embalaje secundario puede ser entre
otros, una caja de cartón, un contenedor o una bolsa de plástico resistente.
24
CLADEST / MANEJO DEL MATERIAL SUCIO Y ESTÉRIL
Para poder mantener el material estéril hasta el momento de su uso es
importante tener ciertas precauciones
en la preparación del paquete:
contenido.
· el tamaño de los paquetes debe
permitir la penetración efectiva del
medio esterilizante a la totalidad del
· el material de la envoltura debe ser
adecuado al método de esterilización
seleccionado.
· los paquetes deben estar adecuadamente sellados.
· todos los paquetes deben llevar un
indicador químico externo.
· colocar la fecha de vencimiento de
esterilidad según las normas de esterilización.
almacenaje del material estéril
El material una vez esterilizado debe
ser almacenado de manera que no
pierda la esterilidad.
Debe guardarse en un área limpia,
libre de contaminación ambiental y
alejado de fuentes de agua.
· almacenar el material estéril en un
área limpia
· disponer el material en armarios
cerrados, con estanterías resistentes
al peso, construidas con materiales
no porosos y lavables
· los productos estériles deben ser
almacenados de manera tal que se
utilicen primero los de menor tiempo
de vigencia de la esterilidad
· se deben clasificar por ítems, por
ejemplo los paquetes de ropa, el
material de curación, etc.
· tener en cuenta que durante el
almacenamiento se puede producir
pérdida de la esterilidad por presencia de humedad, exceso de calor o
rotura en el envoltorio por material
mal estibado.
traslado del material estéril desde la central de
esterilización
El material estéril debe ser trasladado desde la central de esterilización
hacia los servicios, protegido, con el
fin de evitar riesgos de deterioro de
sus envoltorios o contaminación por
situaciones ambientales inadecuadas
en su trayecto. Para el traslado es
indispensable:
· lavarse las manos
· mantener el carro o las bandejas
para el traslado, limpios
· si el carro no es cerrado, cubrir el
contenido estéril
· colocar el material en el área limpia del carro
· en caso de no tener carro, transportar el material en bolsas de plástico firmes o en cajas de cartón limpias y con tapa.
BIBLIOGRAFÍA:
Ministerio de Salud de la Nación, Normas de procedimientos de las centrales de esterilización 387/2004.
Instituto Nacional de Epidemiología, "Dr. Juan H. Jara"Infecciones Hospitalarias
Hospital de Puerto Mont, Normas para el almacenaje y uso del material estéril y su transporte desde y hacia la central de esterilización.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Normas de esterilización.
25
biofilms
Farm. Graciela L. Negretti
(Jefa de Central de Materiales - Instituto A. Roffo,
Farmacéutica de Guardia Hospital A. Posadas,
Docente de la Cruz Roja)
¿qué es un biofilm?
A pesar de que siempre hablamos
del microorganismo como ente
único, en su ecosistema, no viven
aislados. Es frecuente pensar en ellos
como los vemos a través del microscopio, pero esta es una visión muy
peculiar de la forma de vida de estos
microorganismos.
Esta idea de que los microorganismos son entes individuales, que
nadan o flotan en una medio líquido
o gelatinoso, es por la forma en que
son estudiadas las bacterias en el
laboratorio, que de ninguna manera
es el reflejo de su comportamiento
en el medio natural, por lo que los
microorganismos que han sido culti-
vados en el laboratorio se comportan de forma diferente a como lo
hacen en la naturaleza.
Se define BIOFILM como una población de microorganismos incluidos
en una matriz orgánica polimérica
adherida. La matriz polimérica es
conocida como EPS (Extracellular
Polymeric Substanyes) y está constituida básicamente por polisacáridos
y glucoproteinas que las bacterias
desarrollan por su adhesión.
bién influyen en la formación de los
biofims, siendo esta más probable
cuando la superficie presenta rugosidades. En caso contrario, cuando las
superficies son pulidas y exentas de
poros, disminuye el potencial de crecimiento bacteriano.
Las estructuras que forman estas
micro-colonias contienen canales por
los que circulan los nutrientes, y en
las distintas partes del biofilm las
células expresan diferentes genes,
como si fueran un tejido organizado.
Además de los EPS como mecanismos de unión, la acumulación de
cargas electrostáticas así como las
características de la superficie tam-
los biofilms en la naturaleza
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas en una matriz de
exopolisacáridos producida por bacterias y adheridas a una superficie
viva o inerte.
En la naturaleza constituyen un
modo de crecimiento protegido que
permite la supervivencia de las bacterias en un medio hostil.
Los biofilms bacterianos colonizan
cualquier superficie húmeda, como
el esmalte dental, las piedras de un
río o en la superficie de dispositivos
médicos.
Ocasionalmente estos agregados
bacterianos liberan células individualizadas que se dispersan y multipli-
26
can rápidamente colonizando otros
lugares.
La idea general es que las bacterias
individualizadas se exponen a los
agentes del medio ambiente (por
ejemplo, a la posibilidad de ser fagocitadas por una ameba, de ser arrastradas por la corriente de un río, o
ser eliminadas con un buen cepillado
del material biomédico), mientras
que dentro del biofilm se encuentran
protegidas.
El biofim es una protección para las
bacterias susceptible de liberar bacterias o las endotoxinas responsables
e choques sépticos.
Así como también son los responsa-
bles de la biocorrosión. Los microorganismos aerobios o anaerobios que
la producen desarrollan un proceso
de despasivación enzimática sobre la
superficie debido a la presencia de
productos de descomposición celular
que atacan directamente la superficie del metal consumiendo iones en
el proceso y provocando de esta
manera la corrosión.
Un ejemplo de ello lo constituyen las
bacterias sulfato reductoras, causantes de la corrosión del acero inoxidable, que por un lado, ocasionan la
formación de ácido sulfúrico y por
otro, forman sobre el metal precipitados, que al quedar adheridos
en forma aislada originan formación
de picadura.
CLADEST / BIOFILMS
propiedades básicas de los biofilms
El biofilm es una comunidad de
varios tipos de microorganismos que
cooperan entre sí.
· Los microorganismos en un biofilm
son resistentes a los antibióticos, a los
antimicrobianos, a los desinfectantes.
· Los microorganismos están dispuestos en microcolonias.
Las bacterias que crecen como biofilms son resistentes a los antimicrobianos químicos y a los mecanismos
de defensa del hospedador, luego juegan un papel muy importante en la
producción de infecciones.
· Las microcolonias están rodeadas
por una matriz que las protegen.
· Entre las microcolonias hay diferentes ambientes.
· Los microorganismos tienen un sistema de comunicación primitivo.
Vistos a través del microscopio, las
bacterias de un biofilm no están distribuidas caprichosamente, están
agrupadas en colonias rodeadas de
una matriz intermicrobiana.
Estas colonias tienen un micro
ambiente con diferentes PH, disposición de nutrientes y concentración de
oxígeno. La bacteria en un biofilm se
comunica una con la otra enviando
señales químicas. Estas señales disparan la producción de proteínas y enzimas peligrosas.
Hay grandes diferencias entre la conducta bacteriana en el laboratorio y
en el ecosistema natural; esto permite
explicar porque ciertos agentes antimicrobianos no actúan de la misma
manera y con el mismo éxito que
sobre microorganismos específicos.
formación y liberación del biofilm
La formación depende ciertas propiedades inherentes a la superficie y
al microorganismo.
Respecto a la superficie:
1. Carga de la superficie: balance
entre cargas negativas y positivas
expuestas en la superficie.
2. Energía de la superficie: dada por
la presencia e la actividad hidrofílica
o hidrofóbica en la misma.
3. Rugosidad: aunque la superficie
esté pulida habrá ondulaciones del
orden del micrón, que son suficientes para proteger una bacteria de un
flujo turbulento.
Respecto a los microorganismos:
Estos son atraídos hacia la superficie
por fuerzas de Van der Waals, que
producen una atracción instantánea
hacia a interfase y el microorganis-
mo se adherirá e forma reversible o
irreversible.
La adhesión se considera reversible
cuando es originada por la unión
entre bacteria y la superficie, caracterizada por la existencia de movimiento browniano, lo que condiciona la
facilidad de la remoción de los microorganismos con la aplicación de una
fuerza moderada (corriente de agua).
La adhesión se torna irreversible cuando tiene lugar una firme unión entre
la célula y el sustrato, dependiendo
del tiempo de contacto y la forma
que el mismo se produce.
Formación del biofilm.
El biofilm puede formarse sobre la
superficie de dispositivos médicos después de tres horas de encontrarse en
un ambiente contaminado.
2. AGUA DURA = SUSTANCIAS
ORGÁNICAS Y MINERALES
Hay tres factores que contribuyen a
formar el biofilm :
1. SUPERFICIE ACONDICIONADA =
ABSORCION MOLECULAR
3. ALCOHOL, RESIDUOS, PROTEINAS, ETC.
Por lo tanto debemos evitar la absor-
27
CLADEST / BIOFILMS
ción molecular evitando que las
superficies presenten un estado que
permita dicha absorción.
Otra cosa fundamental es la calidad
del agua que se utiliza para el lavado
y el enjuague, generalmente en el
gran Bs. As. y en el interior del país
el agua que se encuentra es agua
dura, este incremento en las sales
permite una mayor posibilidad de el
depósito de sustancias minerales.
El biofilm trae como consecuencia la
oxidación del instrumental, la liberación de bacterias y la contaminación
del instrumental, sobre todo en
aquellos que presentan tubuladuras
o canales de difícil limpieza como el
endoscopio, que tiene un riesgo
séptico específico.
EXISTENCIA DEL BIOFILM
Se realizaron experiencias contaminando un vaso de cristal por un biofilm de Escherichia Coli
y realizado un estudio de la influencia de distintos procesos de tratamiento sobre endotoxinas
presentes en el biofilm, los cuales mostraron que no hay ninguna reducción de la carga de
endotoxinas .
Los procedimientos realizados fueron: · Esterilización por vapor: 20 minutos a 121 Cº.
Una incorrecta limpieza también permite que las sustancias orgánicas
que estén en contacto con el instrumental puedan depositarse sobre el
mismo, sobre todo cuando la limpieza no se realiza en el momento en
que termina de utilizarse y se deja
secar la suciedad sobre el mismo.
Todo ese material constituido por
residuos, proteínas, alcohol, etc.
favorece la formación del biofilm.
· Esterilización por Óxido de Etileno.
· Esterilización por plasma peróxido (Sterrad).
BIOFILM: RIESGO Y CONSECUENCIAS
1. La formación de biofilm aumenta el riesgo de corrosión de materiales metálicos.
Según el Centro Americano de la prevención y control de las Enfermedades de Atlanta:
2. Los biofilms están en el 65 % de las infecciones bacterianas.
3. Es imposible la esterilización en presencia de biofilms.
eliminación del biofilm
Para que comience a desarrollarse
un biofilm, la suciedad y los microorganismos deben tener un contacto
físico. Posteriormente ha de transcurrir un tiempo suficiente para que las
bacterias se multipliquen y formen
un aglomerado microscópico por lo
tanto una limpieza rápida y adecuada es muy importante para evitar su
formación.
Para asegurar la eliminación del biofilm se recomienda el uso de productos de buena calidad, con buena
capacidad de disolución. Esta limpieza adecuada debe incluir un frotado
intenso, ya que la mezcla de un
buen producto junto con el movimiento mecánico y la presión, aceleran la solubilización del biofilm.
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Es precisamente la mayor o menor
capacidad de disolución la que determina cuando un producto es más o
menos adecuado para eliminar la
suciedad.
Es por esto, que es fundamental la
limpieza y desinfección del material
biomédico, que debe realizarse bajo
las siguientes condiciones:
Cuando se trata de disolver resto de
carbohidratos, así como minerales, el
uso de agua es suficiente.
· Uso de agua potable de buena
calidad (a presión elevada)
La complicación surge con las grasas,
insolubles en agua, y las proteínas, es
recomendable el uso de detergentes
enzimáticos que contienen lipasas
para disolver los lípidos, proteasas
para las proteínas , teniendo en cuenta que el calor desnaturaliza las proteínas, no debe realizarse le lavado con
agua caliente ya que puede destruir a
las enzimas.
· Detergentes específicos para residuos orgánicos, es decir, enzimáticos.
· Un buen cepillado.
· Un buen enjuague ( siendo lo
ideal utilizar agua destilada)
· Un buen secado.