VALORACIÓN DE DI AGN Ó S T ICO DEL DOLOR NEUROP Á T

VALORACIÓN DE
DI AGN Ó S T ICO DEL DOLOR
NEUROP Á T ICO
La evaluación diagnóstica de estos pacientes debe incluir todos los síntomas (sensoriales, motores y autonómicos, tanto positivos
como negativos), así como el dolor.
Esta caracterización sintomática individual
es clave para un adecuado diseño de la estrategia terapéutica individualizada.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR
NEUROPÁTICO
Historia clínica
Exploración física (neurológica)
Pruebas diagnósticas
ANAMNESIS Y ESTUDIO
CLÍNICO (Tabla 1)
El estudio sistematizado del dolor empieza
con la exploración clínica. La anamnesis es una
parte importantísima del diagnóstico del dolor
neuropático. En ella debe reconocerse en primer lugar si el dolor es agudo o crónico.
También debe determinarse si el dolor es
espontáneo o provocado por estímulos naturalmente no dolorosos (alodinia o hiperalgesia), así como la naturaleza de los demás síntomas positivos que configuran la sensación
dolorosa (Tablas 2 A y 2 B).
La hiperalgesia, común en neuropatías
periféricas, puede ser debida a sensibilización
de los receptores nociceptivos, acompañándose entonces de eritralgia. El término causalgia se usa para describir un dolor quemante, constante, que aparece en el territorio
de un nervio dañado. El término distrofia sim-
Tabla 1.
pática refleja se refiere a un dolor de características causálgicas acompañado de hiperactividad simpática.
En la exploración clínica debe realizarse
una evaluación del dolor usando métodos
que permitan apreciar la severidad de un
modo lo más objetivo y reproducible posible
(Figura 1).
El método más utilizado es la escala de
evaluación visual analógica (EVA), en la que el
paciente debe marcar la intensidad de su dolor mediante una señal en una línea horizontal de unos 10 cm. Algunos tipos de dolor
pueden reconocerse y diagnosticarse en la
exploración neurológica, a través de sus manifestaciones clínicas específicas. Los posibles
problemas diagnósticos se resumen en la tabla 3.
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TEST SIMPLES: ALODINIA
Tipo de alodinia
E. mecánico
Realización
Respuesta
Presión
Dolor mínimo estático
Pinchazo
Dolor agudo
Tocar la piel cepillo,
Quemazón
gasa o algodón
Dolor sup.
E. calor
Objeto 40 ºC
Quemazón
E. frío
Objeto 20 ºC
Quemazón
E. punción
E. mecánico
Tabla 2A.
TEST SIMPLES: HIPERALGESIA
Tipo de hiperalgesia
E. punción
E. calor
E. frío
Realización
Respuesta
Pinchazo
Dolor superficial
Objeto 40 ºC
Quemazón
Acetona
Quemazón
Tabla 2B.
DOLOR FANTASMA
Como resultado de determinadas afecciones del sistema nervioso, algunos pacientes
pueden experimentar dolor en una parte del
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cuerpo en la que no se puede detectar ninguna lesión. Este es el caso del dolor del miembro fantasma, en el que el paciente describe
dolor en una parte inexistente de su cuerpo.
Esto es debido a irritación de las fibras ner-
Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático
Figura 1.
Categorías de dolor neuropático en función de la exploración.
viosas en el neuroma de amputación. Una fisiopatología parecida puede explicar el dolor
que describen los pacientes con lesiones talámicas vasculares que, en ocasiones, es extremadamente intenso. Otro tipo de dolor
fantasma es el que ocurre en segmentos a
distancia de la localización de lesiones nerviosas periféricas por atrapamiento. En estos
casos, el paciente puede presentar dolor en
zonas de la extremidad aparentemente sana
como consecuencia de irritación o inflamación de las fibras nerviosas. El mecanismo de
irritación local debido a disminución del deslizamiento longitudinal del nervio periférico
puede también contribuir a los dolores en las
lesiones por atrapamiento.
DOLOR REFERIDO
Las sensaciones generadas en las vísceras
son pobremente localizadas y no tienen una
representación somatotópica en ninguna estructura del sistema nervioso. Por ello se cree
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POSIBLES PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
1. No existe una etiología clara descubierta por las pruebas complementarias
Limitaciones debidas a la tecnología o la historia natural del proceso:
Neuralgia postherpética
EMG en neuropatías de fibra pequeña
RNM en radiculopatías. Características de la enfermedad que hacen que no pueda ser diagnosticada con pruebas complementarias:
Síndromes miofasciales
Cefalea postconmoción
El término diagnóstico carece de significado real:
Dolor facial atípico
Fibromialgia
2. Otros factores que modifican la expresión de la enfermedad
Psiquiátricos:
Depresión mayor
Estrés postraumático
Trastorno de la personalidad
Médico legales:
Juicios pendientes
Bajas laborales
Jubilaciones anticipadas
Psicosociales:
Abusos físicos o sexuales
Consumo de drogas
3. Necesidad de una perspectiva histórica de los síntomas del paciente
Fibromialgia
Conversiones somatoformes
Síndrome de Munchhausen
Simulaciones
Tabla 3.
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Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático
que una vez los aferentes viscerales entran en
la médula espinal se conectan con los mismos circuitos que los aferentes somáticos de
regiones vecinas. De este modo, el cerebro
humano puede interpretar que una sensación aferente determinada procede de la superficie corporal cuando en realidad es de
origen visceral.
Es importante diferenciar en la exploración
entre los dos síntomas capitales: alodinia e
hiperalgesia (Tabla 4).
ESTUDIOS
NEUROFISIOLÓGICOS
EXPLORACIONES NORMALES (Tabla 5 )
Las fibras nerviosas que vehiculan el dolor
son de pequeño diámetro y, por ello, no son
fácilmente accesibles al diagnóstico electrofisiológico convencional. Sin embargo, la evaluación funcional del sistema nervioso periférico en su conjunto, así como de la
conducción de impulsos aferentes y eferentes
del sistema nervioso central, puede contribuir
al reconocimiento de la causa del dolor. En
este sentido es adecuado señalar que el dolor ligado a una lesión nerviosa periférica no
deriva necesariamente de una disfunción localizada en fibras del dolor, sino que, según
la teoría de la “puerta de entrada” de Melzack
y Wall, puede ser la consecuencia de un desequilibrio en la combinación de impulsos aferentes que alcanzan el sistema nervioso central. Por lo tanto, es necesario en muchos
casos de dolor neuropático efectuar un electrodiagnóstico completo, con la finalidad de
llegar a comprender la fisiopatología de la
disfunción neurológica que explique la generación de dolor.
Entre los métodos neurofisiológicos convencionales existen varias estrategias que
permiten una evaluación funcional de las fibras del dolor (Figura 2).
Neurografía sensitiva
Los estudios convencionales de neurografía sensitiva contribuyen poco a la evaluación
de las vías del dolor. El potencial de acción
que se obtiene en neurografía sensitiva es el
producto de la suma de potenciales de acción
individuales de fibras, con una velocidad de
conducción relativamente uniforme y rápida.
Las fibras sensitivas de pequeño calibre también son activadas con los estímulos eléctricos que se utilizan en neurografía y pueden
en ocasiones ponerse de manifiesto usando
una gran amplificación de los registros y la
promediación de un número elevado de señales.
Potenciales evocados somestésicos
La estimulación eléctrica de un nervio periférico conlleva la generación de impulsos que
alcanzan el sistema nervioso central. La llegada de impulsos nerviosos sincronizados al
área sensitivo-motora de la corteza cerebral
modifica la actividad electroencefalográfica,
formando un conjunto de oscilaciones que se
conocen con el nombre de potenciales evocados somatosensoriales (PES). Los PES son
también el producto de la conducción en fibras mielinizadas grandes, ya que los impulsos generados en estas fibras de velocidad de
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TEST SOBRE DOLOR NEUROPÁTICO
La señal
estímulo-evocada
Alodinia
Hiperalgesia
Tabla 4.
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El subtipo
La valoración
La contestación
esperada
La estática mecánica
La presión de luz
manual de la piel
El dolor embotado
El punctate mecánico
El picor del alfiler
Mecánico dinámico
La piel cepillada
Mecánico profundo
somático
Manuales ligeros
presionan a las
junturas
El dolor superficial
afilado
El dolor superficial
afilado
Dolor profundo en
las junturas
Frío termal
La piel del contacto
con los objetos a
20 ºC
Termal caluroso
La piel del contacto
con los objetos a
40 ºC
Mecánico: picotazo
El alfilerazo manual
de la piel con un
alfiler de seguridad
El dolor superficial
afilado
Frío termal
La piel del contacto
con refrigerantes
como la acetona
Calor termal
La piel del contacto
con los objetos a
46 ºC
Doloroso, quemando a menudo, la
sensación de temperatura
La sensación de
temperatura ardiente dolorosa
Doloroso, quemando a menudo, la
sensación de temperatura
La sensación de
temperatura ardiente dolorosa
Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático
conducción rápida son los primeros en alcanzar el sistema nervioso central.
A pesar de que la información sobre el
dolor y la temperatura se transporta por vías
distintas de las de la propriocepción, y aunque los estímulos eléctricos de intensidad
relativamente elevada pueden activar todo
tipo de fibras nerviosas, incluidas las del dolor, no se conoce con certeza cuál es la repercusión que tienen los impulsos, generados en las fibras de pequeño calibre, en la
configuración de los potenciales evocados
somatosensoriales convencionales, y éstos
no se utilizan para el estudio de la conducción en fibras del dolor.
Respuestas reflejas
Tanto en el ámbito espinal como a nivel
supraespinal, los impulsos sensitivos que alcanzan al sistema nervioso central son capaces de inducir respuestas motoras reflejas,
dependiendo en parte de la intensidad del estímulo y en parte de la excitabilidad de la vía
motora.
Las respuestas reflejas monosinápticas
son las más utilizadas en los estudios neurofisiológicos. El reflejo de estiramiento se
evoca en clínica mediante la percusión mecánica del tendón y se puede observar la
respuesta neurofisiológica (onda T) si se utiliza un martillo de reflejos sincronizado con
el disparo del rayo catódico en el osciloscopio del electromiógrafo. Una respuesta refleja de similares características es la onda H,
evocada por la estimulación eléctrica de los
axones de gran calibre y que, por ello, no
precisa de la activación de los receptores de
estiramiento.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Sistema motor
Valoración somatosensorial
Dolor, tacto, presión, posición, vibración
Sistema nervioso autónomo
Regulación de la temperatura, vasoconstricción periférica, sudoración, reacciones pilomotoras, cambios tróficos
Tabla 5.
Las respuestas reflejas polisinápticas o de
larga latencia reciben nombres diversos, dependiendo del tipo de aferentes supuestamente inductores de la respuesta: reflejos de
estiramiento, cutáneo-musculares, reflejos de
flexión, etc. En muchos casos es necesario
mantener un cierto grado de actividad voluntaria tónica de los músculos examinados,
para poder generar las respuestas (modulación de la actividad electromiográfica). Esto es
imprescindible en los reflejos en los que se
producen respuestas inhibitorias de la actividad motoneuronal.
Vía motora
El dolor no acostumbra a ser un síntoma
relevante de las disfunciones que implican la
vía motora. Sin embargo, los pacientes con
espasticidad o distonía pueden referir dolor,
a menudo derivado de la contracción muscular sostenida y de la activación de vías del dolor por la isquemia muscular consiguiente. En
estos casos, el dolor puede acompañarse de
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Figura 2.
Técnicas de exploración neurofisiológicas.
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Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático
un trastorno motor de tipo distónico (“mano
talámica”).
Los estudios de electromiografía de aguja,
neurografía motora, transmisión neuromuscular y estimulación cortical magnética de la
vía motora son coadyuvantes al diagnóstico
de dolor neuropático, aunque ninguno de
ellos nos permite obtener información directa sobre los circuitos del dolor. Sin embargo,
estas exploraciones pueden ser de mucho interés en el diagnóstico de lesiones neurológicas periféricas, que pueden haber pasado desapercibidas clínicamente.
Los síndromes neurológicos que cursan
con hiperactividad motora pueden acompañarse de dolor. Este es el caso del síndrome de
la persona rígida, en el que se observa una
actividad continua de potenciales de unidad
motora, probablemente relacionada con un
trastorno de la inhibición gabaérgica de las
motoneuronas. En otros casos, espasmos
dolorosos pueden estar relacionados con fenómenos neuromiotónicos, en los que se activan involuntariamente fibras musculares a
través de fenómenos efápticos.
EXPLORACIONES NEUROFISIOLÓGICAS
ESPECÍFICAS
Las exploraciones neurofisiológicas específicas son realizadas para la evaluación de fibras de pequeño tamaño.
Tests sensoriales cuantitativos
(Tabla 6)
La exploración de la sensibilidad es, como
mínimo, una tarea difícil. Por una parte, por-
que los resultados dependen de la apreciación subjetiva del paciente y, por otra parte, porque no es posible a menudo diferenciar
entre modalidades sensoriales y la apreciación del tacto o presión puede modificar la
percepción de otros tipos de sensibilidad.
Entre los varios instrumentos usados para
evaluar cuantitativamente la sensibilidad,
destacaremos los siguientes:
—Vibrámetro.
—Termotest.
Este es un sistema destinado a la medición
de la sensibilidad a la temperatura y al dolor
generado por la estimulación térmica. El sistema consta de un equipo de control de la
temperatura, de un termodo a través del cual
se aplica calor sobre la piel y de un mando
dotado de un pulsador a través del cual el
paciente señala el momento en el que ha percibido la sensación, según la instrucción que
se le haya dado.
—Algómetro.
Este es un aparato diseñado para medir la
sensibilidad al dolor provocado por la presión.
Consiste en un dispositivo dotado de una barra de presión terminada en un disco de unos
9 mm de diámetro forrado con teflón.
—Potenciales evocados por estímulos con
rayo láser.
Esta técnica permite examinar la conducción periférica y central de fibras nociceptivas,
probablemente vehiculadas en el nervio periférico por fibras Aδ y C, y en el sistema nervioso central por el tracto espinotalámico
ventrolateral. Los potenciales evocados por
rayo láser son anormales en pacientes con
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Unidad Didáctica 5. Capítulo 2. Valoración de diagnóstico del dolor neuropático
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
síndromes sensitivos hemicorporales que
afectan el haz espinotalámico, como en el
síndrome de Wallenberg.
—Respuestas reflejas.
Los aferentes nociceptivos pueden generar
respuestas reflejas a través de circuitos espinales o supraespinales. Las respuestas reflejas que han sido clásicamente consideradas
como respuestas motoras a estímulos nociceptivos son la respuesta R3 de los músculos
flexores de las extremidades inferiores, la respuesta R3 del músculo orbicular de los párpados y el periodo de silencio del músculo
temporal.
—Estudio de funciones del sistema nervioso autónomo.
Las fibras nerviosas de pequeño tamaño
están implicadas en la función autónoma.
Por ello, el examen funcional del sistema
nervioso autónomo puede dar información
indirecta sobre una posible afección neurológica que afecte a fibras de pequeño tamaño. Los métodos neurofisiológicos más empleados son la detección de la respuesta
seudomotora en la palma de la mano y en
la planta del pie y el estudio de la variación
de la frecuencia cardiaca con la respiración
profunda, los cambios posturales y la maniobra de Valsalva. La respuesta seudomotora simpática cutánea indica un cambio de
resistencia galvánica de la piel al activarse
las glándulas sudoríparas ecrinas por un
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estímulo emocional. En la práctica se utilizan estímulos eléctricos aplicados sobre el
nervio mediano en la muñeca. Con ello se
registran respuestas bilaterales en las extremidades superiores e inferiores, a una latencia de alrededor de 1,5 segundos. Esta
latencia tan larga es debida principalmente
a la lentitud de la conducción de las fibras
eferentes seudomotoras.
La medición de la presión arterial en posición de decúbito y a los 1, 3 y 5 minutos después de la bipedestación es otra maniobra
que nos informa de los mecanismos reflejos
barorreguladores.
—La microneurografía y la microestimulación intraneural.
Se han aplicado al estudio del dolor neuropático. En la hiperalgesia producida tras
la aplicación de capsaicina en la piel no se
observa un cambio en la configuración de
los potenciales de acción inducidos por estímulos mecánicos perilesionales. Por lo
tanto, el mecanismo responsable de la hiperalgesia debe situarse a nivel central, siendo
probablemente consecuencia de sensitización por la activación constante de los nociceptores.
La microneurografía es de escasa aplicación rutinaria en los pacientes, ya que presenta riesgos de pequeñas lesiones transitorias en el nervio periférico. Por lo tanto, debe
utilizarse con mucha prudencia en pacientes
cuyos nervios periféricos estén ya dañados.