CAPÍTULO 2 VALOR ACTUAL E INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD). TELEMEDICINA EN LA RD Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal Maria José Rodríguez Cid Maribel Fernández Rodriguez Desde el desarrollo de la angiografía fluoresceínica (AGF) (1), se describieron muy rápidamente las diferentes manifestaciones angiográficas de las lesiones que aparecen en la retinopatía diabética (RD). La AGF permite la observación de las alteraciones vasculares retinianas a nivel de los capilares de la retina, facilita el estudio de la dinámica circulatoria y de las anomalías de la permeabilidad de los vasos retinianos y de otros tejidos intraoculares. Prácticamente todos los elementos semiológicos de la RD, la vasodilatación, los microaneurismas, la no-perfusión capilar y el aumento de la permeabilidad vascular han sido descritos y posteriormente recogidos en las monografías de Juette 1968, Shimizu 1968, Wessing 1968, y Rosen 1969 (2). Al principio, el interés de la AGF se centraba en lo que sucedía en el polo posterior, pero con el desarrollo de los angiógrafos dotados de gran angular, asociado a la técnica de fotocomposición manual de las imágenes (figs. 16 a 18) o a la mas actual de composición semiautomática mediante imágenes digitales (fig. 13) podemos observar hasta 130 grados de la periferia del fondo de ojo. De esta forma se demostró que la media periferia es mas propensa a desarrollar una oclusión vascular que el polo posterior (3). CORRELACIÓN DE LOS SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS Y ANGIOGRÁFICOS EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Los diferentes signos oftalmoscópicos aislados, que en su conjunto permiten graduar los diversos estadios de la RD (4), se pueden observar angiográficamente de la siguiente manera: 1. Microaneurismas: Es la lesión mas característica, aunque no exclusiva, de la RD. Aparecen como puntos hiperfluorescentes del lecho capilar durante la fase arteriovenosa de la angiografía. Pueden aumentar discretamente en tamaño e intensidad a medida que trascurre la exploración, difundiendo en tiempos tardíos y dando lugar a edema de la retina (figs. 1 y 3). 2. Puntos y manchas hemorrágicas. Significan una barrera óptica que bloquea la fluorescencia al nivel en que se encuentran y son los responsables de la hipofluorescencia que se produce en el angiograma a lo largo de toda la prueba (fig. 1). Fig. 1. Retinopatía Diabética No Proliferante muy severa. Amplias áreas de isquemia a nivel de la mácula, retina superior e inferior. Nódulo algodonoso inferior que se muestra en la AGF como un área de no perfusión rodeada de microaneurismas y capilares dilatados. Arrosariamiento de la vena temporal superior. Zona oscura superior que se corresponde con una hemorragia prerretiniana. No se observan neovasos. 14 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 3. Se observa la arcada anastomótica capilar perifoveal, abundantes microaneurismas, nódulo algodonoso (flechas ) y AMIR en la esquina superior izquierda. Fig. 2. Izquierda: AGF realizada con el Scanning Laser Ophthalmoscope. Microaneurismas en retinopatía diabética. Derecha: Al añadir la luz roja de 633 nm aparecen superpuestos los exudados duros parafoveales (parte inferior izquierda de la imagen) que presentaba este paciente. 3. Exudados duros. Si son poco densos y aislados no tienen traducción angiográfica, pero sin son mas densos o aparecen en placas causarán hipofluorescencia a su nivel. Usando el Scanning Laser Ophthalmoscope podemos hacer una AGF e iluminar simultáneamente el fondo de ojo con luz infrarroja o roja de helioneon para poder visualizar los exudados duros sobre el fondo fluorescente (fig. 2). 4. Nódulos algodonosos. Se pueden observar como una débil barrera óptica que causa hipofluorescencia. Con frecuencia están rodeados por capilares dilatados que pierden contraste en tiempos tardíos (figs. 1 y 3). 5. Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR). Son canales vasculares dilatados que serán hiperfluorescentes y difundirán fluoresceína de forma muy discreta (fig. 3). 6. Edema retiniano. Son áreas hiperfluorescentes borrosas. Se ven mejor durante las fases mas tardías y representan la extravasación del colorante desde los capilares dilatados, vasos hiperpermeables y neovasos (fig. 4). 7. Neovascularización. Aparece como el relleno de finos vasos que difunden precoz y profusamente a lo largo del angiograma. INDICACIONES ACTUALES DE LA ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA La AGF se ha utilizado de forma más o menos rutinaria para comprender y describir los hallazgos que se encontraban en el fondo de ojo de los pacientes diabéticos y ayudar a clasificar la severidad de la retinopatía. Pero desde la primera clasificación de Airlie House hasta la última modificación del ETDRS (4) que refleja los grados de severidad creciente siguiendo criterios clínicos y oftalmoscópicos, la AGF ha pasado a utilizarse en casos más seleccionados restringiéndose sus indicacio- 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) nes. Se trata de una técnica complementaria con escasos efectos secundarios y reacciones adversas muy poco frecuentes (5,6) pero no debemos olvidarnos de que existen, independientemente del coste en tiempo y dinero que significaría utilizarla de forma rutinaria. En la retinopatía diabética, la AGF tiene unas indicaciones muy concretas y es de gran valor en casos seleccionados. No está indicada como prueba de rutina o valoración de base en el examen de la RD. Tampoco es necesaria para diagnosticar el edema macular clínicamente significativo o la RD proliferante, pues ambos son diagnosticados por examen clínico (7). Actualmente realizamos AGF en las siguientes situaciones: 1. En los casos de edema macular clínicamente significativo (EMCS), con la finalidad de identificar las fuentes de escape y guiar el tratamiento focal o la indicación de realizar una rejilla. 2. Para descartar isquemia macular, cuando existe una pérdida visual no explicable clínicamente. 3. En la RD No Proliferante muy Severa, para valorar la extensión de las zonas de isquemia y realizar fotocoagulación panretiniana, especialmente si el otro ojo tiene o ha tenido una forma proliferante. 15 4. Para localizar el origen de una hemorragia vítrea, en aquellos casos que se sospechan neovasos pero no se visualizan oftalmoscópicamente. 1. Edema Macular Clínicamente Significativo La afectación macular es la principal causa de pérdida visual en pacientes con RD (8). La maculopatía diabética puede ser la consecuencia de edema retiniano, de isquemia o de una combinación de ambos. La AGF no está indicada para diagnosticar el EMCS, ya que éste es un diagnóstico oftalmoscópico. Un edema macular sin evidencia clínica de engrosamiento retiniano no se debe considerar significativo, aunque en la AGF se observen fugas a su nivel (fig. 22). Básicamente podemos considerar dos tipos de edema macular: • Edema macular focal: área focal de engrosamiento retiniano observado en biomicroscopía del polo posterior y estéreo-fotografía y caracterizado por escape angiográfico intrarretiniano predominantemente desde focos de microaneurismas en el área macular, que están a menudo asociados con un anillo de exudados duros (fig. 4). Fig. 4 Edema macular focal. A) Abundantes microaneurismas y rotura irregular y muy discreta de la arcada. B) En tiempos tardíos se aprecian zonas focales de escape y edema macular cistoide perifoveal. 16 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 5. Edema macular difuso. A) Tiempo venoso. Lecho capilar dilatado y microaneurismas. B) Tiempo tardío. Difusión de contraste y edema macular cistoide • Edema macular difuso: definido como la presencia de un engrosamiento retiniano afectando a la mácula entera, identificado por biomicroscopía y estero fotografía del polo posterior con escape intrarretiniano desde un lecho capilar dilatado por todo el polo posterior, con o sin edema macular cistoide observado en la angiografía y que afecta a alguna porción de la zona avascular foveal. Esta forma difusa usualmente presenta áreas de no perfusión capilar (9) (fig. 5). Si se compara con el edema macular focal, el edema macular difuso tiene un mayor riesgo de aparecer en pacientes con diabetes mellitus tipo II con hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, adherencia vitreomacular y RD Severa (10,11). Fig. 6. A) Edema macular clínicamente significativo con exudados duros en corona. B) Desaparición de la exudación después de realizar tratamiento focal en medio de los exudados sin necesidad de AGF previa. El ETDRS, usando AGF para guiar el tratamiento con láser, demostró el beneficio de la fotocoagulación en el EMCS (12-14). La reducción en 2 líneas ocurrió en 24% de los ojos no tratados contra el 12% de los tratados. Debemos hacer hincapié que para una correcta interpretación y transferencia de los resultados del ETDRS, es esencial usar el mismo sistema de clasificación empleado en el ensayo clínico por este grupo. Este definió el diagnóstico del EMCS sobre las bases de la 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) 17 Fig. 7. Fotocoagulación en rejilla modificada que ha sido insuficiente. La AGF de control en tiempos precoces (izquierda) y tardíos (derecha), muestra donde se encuentra la fuente del edema que tiene un aspecto cistoide a nivel nasal y parafoveal. evaluación del fondo de ojo mediante biomicroscopía o estéreo-fotografía (12,15). En muchos países europeos este sistema de graduación no es habitualmente empleado ya que la evaluación del paciente y la elección del tratamiento se basa generalmente en la AGF (16). El edema macular difuso en que un escape extenso se produce desde el lecho capilar retiniano posterior, es mas difícil de tratar y el uso de la fotocoagulación láser no es tan eficaz como en el edema focal. El uso de la AGF en el EMCS como paso previo a guiar y tratar con láser el edema macular ha sido cuestionado en los últimos años por algunos autores (1720), sugiriendo que no mejora la eficacia del tratamiento con láser de estos casos, y encontrando una resolución del edema sin necesidad de AGF en el 62,5% de los pacientes (17), por lo que se podría reservar para aquellos cirujanos con limitada experiencia para identificar las zonas a tratar (18). Para otros, el uso de la AGF mejora la precisión del tratamiento planeado para el EMCS, aunque solamente en el 11% de los casos (20). La discusión sobre la AGF previa o no sigue abierta y no hay datos definitivos, por lo que el cirujano debe usar el método con el que obtenga sus mejores resultados, aunque nosotros seguimos preconizando su uso. No es necesario hacerlo en todos los casos y se debe individualizar cada situación. Cuando se trata de un EMCS en que hay exudados duros dispuestos en corona lejos de la fóvea o cuando se ven fuentes de edema bien definidos, practicamos fotocoagulación láser sin AGF previa (fig. 6). Sólo si el edema no ha regresado después de cuatro meses o se observa un empeoramiento del mismo en los meses posteriores al tratamiento, realizaremos una AGF para identificar las fuentes responsables del edema (fig. 7). En las demás situaciones preferimos hacer primero una AGF (fig. 8). La evaluación biomicroscópica y la estero fotografía dan información solamente sobre las consecuencias de la microangiopatía diabética y nunca sobre sus características. El edema macular y los exudados duros, de hecho, bastante visibles al mirar el fondo de ojo, son solamente el ultimo eslabón de la cadena patogenética, que siempre comienza con daño isquémico capilar o con ruptura de la barrera hemato-retiniana, ambas secundarias a la hiperglucemia. Solamente una cuidadosa observación de los angiogramas precoces y tardíos permite la interpretación del 18 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 8. Superior izquierda, RD con EMCS y exudados duros. Superior derecha, AGF en tiempo venoso en donde se observan microaneurismas, AMIR, zonas de isquemia focal y neovascularización incipiente. Inferior izquierda, AGF en tiempo tardío, difusión de contraste y edema macular cistoide. Inferior derecha, desaparición del edema tras fotocoagulación focal. origen y la naturaleza de las anomalías y hace un análisis inverso de los efectos a la causa. Entonces será posible realizar un tratamiento del EMCS (21), y así haremos fotocoagulación focal en los casos de edema macular focal y rejilla en los que presenten edema macular difuso. La defensa de la angiografía previa deriva de la mejor calidad de información que podemos obtener de los fotogramas precoces y tardíos y de la identificación del centro de la mácula. En este sentido es posible evaluar una capilaropatía macular responsable del engrosamiento retiniano y así alcanzar la 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) condición necesaria para realizar un tratamiento láser causal. En los angiogramas fluoresceínicos precoces las anomalías microvasculares se definen claramente y sobre las tardías el escape es bien evidente. Por estas razones la AGF es la técnica diagnóstica más aconsejable para identificar las anomalías microvasculares responsables del edema y de los exudados duros. Hoy, la técnica focal es preferible para los ojos en que es posible identificar discretas áreas de anomalías microvasculares responsables del edema macular. Cuando hay grandes exudados duros, y/o edema macular cistoide y/o ruptura generalizada de la barrera hemato-retiniana es mejor realizar fotocoagulación en rejilla (16,22,23). En la técnica focal hacemos impactos de 100-200 micras con potencia capaz de obtener moderado blanqueamiento de la retina, usamos tiempos de exposición entre 0,2-0,5 seg. y una longitud de onda afín a los pigmentos hemáticos (verde, amarillo, o el láser de doble frecuencia Nd:YAG). En la rejilla, usaremos impactos no confluentes de 100-200 micras produciendo un efecto grisáceo que se colocará sobre el tejido edematoso. La potencia se tendrá que modificar y ajustar continuamente en relación con la severidad del edema y el grado de pigmentación. Las longitudes preferidas serán kriptón rojo y diodo, aunque la verde de 532 nm también se puede utilizar. En casos de edema macular diabético focal, con escapes afectando al área perifoveolar, con exudados duros y cuando los microaneurismas están localizados cercanos a la zona avascular foveal, la fotocoagulación en rejilla indirecta con argón verde es eficaz para reducir el edema macular con desaparición de los microaneurismas no coagulados. Ya que este procedimiento induce pocos efectos colaterales, podría realizarse en vez de la fotocoagulación focal directa (24). 19 2. Maculopatía isquémica En aquellos casos de RD en donde no se encuentra explicación para una disminución de la agudeza visual, la AGF es una prueba necesaria para descartar una posible isquemia macular. La arcada anastomótica capilar perifoveal con su zona avascular central tiene un diámetro aproximado de 400-500 micras. Es ligeramente ovalada con su eje mayor horizontal, límites bastante regulares y sin grandes muescas (fig. 9). La ruptura de la arcada anastomótica se manifiesta al principio por una irregularidad del perímetro de la zona avascular central con indentaciones y discontinuidad sobre su circunferencia (fig. 10). Se suele asociar con un aumento de los espacios intercapilares en el lecho vecino y la aparición de microaneurismas (25) (fig. 11). La valoración de la extensión de la ruptura y su repercusión funcional es difícil de realizar debido a que a veces los medios son poco transparentes y a que se necesitan angiografías de alta calidad. Sólo en aquellos casos de un agrandamiento excesivo con una agudeza visual muy baja estaremos en condiciones de considerar un mal pronóstico Fig. 9 Detalle en AGF de una arcada anastomótica capilar perifoveal normal. 20 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 10 AGF en paciente con RDNP leve, microaneurismas e irregularidad del perímetro de la zona avascular central con pequeñas indentaciones. funcional (fig. 12). Todavía se hace necesario una clasificación aceptada de grados de isquemia macular, si bien se han identificado varios estadios (26). Podemos definir la maculopatía isquémica en el diabético como una oclusión segmen- taria del lecho capilar retiniano que afecta a la arcada anastomótica perifoveal en una extensión superior al 25-50%. Sobre un estudio retrospectivo que llevamos a cabo en 183 AGF consecutivas, no seleccionadas, de 183 pacientes con RD, la arcada anastomótica era perfectamente visible y medible en sólo 36 casos (19,6%). La AGF la realizamos con el sistema Imagenet 1024 de Topcon y usamos las herramientas de mejora, magnificación y cálculo de áreas del analizador de imágenes. 19 pacientes tenían RD No Proliferante y 17 RD Proliferante. El 90% de los pacientes con agudeza visual inferior a 20/200 tenían una ruptura de la arcada igual o superior al 50% de su extensión, mientras que el 90% de los casos con agudeza visual superior a 20/40 presentaban una arcada intacta (tabla 1). Se ha intentado correlacionar la agudeza visual con la extensión de la ruptura de la arcada (27). El ETDRS (26) encontró zonas de no perfusión capilar en el 85% de los casos, el 40% de las cuales afectan al área temporal, y 2% de rupturas superiores al 50% de la arcada. Sin embargo no pudieron establecer ninguna correlación con la HTA o el tipo de tratamiento, aunque eran mas frecuentes en las retinopatías severas. En casos de isquemia macular en RD existe un riesgo de desarrollar neovasos que varía del 41% en un año (28) al 24% a los tres años (29). Los resultados de la fotocoagulación focal o rejilla de los casos con isquemia macular es difícil de valorar, aunque no deberían mejorar la agudeza visual. 3. Valoración de las áreas de isquemia Fig. 11. AGF en paciente con diabetes mellitus tipo I y RDP. Detalle de la mácula en donde se observa un aumento de los espacios intercapilares y microaneurismas en la arcada. Cambios vasculares y hemorragias asociadas con alto riesgo de desarrollar RDP se localizan a menudo en la media periferia de la retina y se ha encontrado que la no perfusión periférica se asocia frecuentemente a neovascularización de la papila, retina y 21 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Tabla 1. Tamaño de la arcada anastomótica capilar perifoveal en relación con la agudeza visual. Se observa un aumento significativo de la arcada para las visiones mas bajas Diámetro horizontal (micras) Diámetro vertical (micras) Área (mm2) Perímetro (mm) 1.169,7 1.349 1,100 4,543 20/200-20/80 (n=5) 720,5 615 0,350 2,787 20/60 - 20/40 (n=9) 675,5 442 0,312 2,723 >20/40 (n=11) 718 550 0,306 2,485 AV < 20/200 (n=11) ángulo, quizás debido a la producción excesiva de factores vasoproliferativos (3,29-32). El grado de cambios en la retina periférica de los diabéticos basado sobre una escala de graduación de las fotografías del fondo fue comparable a los basados en la AGF en 51 de 66 ojos (77%) (33). Después de una larga exposición a la hiperglicemia, puede ser difícil de detectar signos de no perfusión ya que los nódulos algodonosos desaparecen espontáneamente y son reemplazados por un reflejo luminoso anormal que representa atrofia de las capas de fibras nerviosas y células ganglionares y la retina marcadamente isquémica puede no tener hemorragias que la señalen (34,35). La identificación de áreas de no perfusión y de neovascularización incipiente en ojos con pocos signos de isquemia retiniana puede hacer difícil establecer correctamente la severidad de la RD basándonos exclusivamente en la exploración clínica. En estos casos esta indicada la AGF para ayudar a identificar áreas de no perfusión capilar y de neovascularización inicial y determinar por tanto la necesidad de realizar panfotocoagulación (figs. 13 y 14). En casos de RDNP Severa o RDP precoz, la AGF (figs. 15 a 17) puede mostrar la existencia de áreas de no perfusión en la retina periférica media. Estas áreas son relativamente hipofluorescentes, pues no existe fluorescencia capilar y solo se observa la coroidea. En las fases tardías se rodean de contraste y se identifican fácilmente. Se suelen asociar con oclusiones del árbol arterial. Estas oclusiones arteriolares se visualizan mejor con AGF que con oftalmoscopia y son más frecuentes en la periferia media que en el polo posterior. La AGF puede también ser útil para identificar entre AMIR y neovasos iniciales. Ambas estructuras pueden presentar fugas de fluoresceína pero no suelen ser tan precoces ni tan profusas en las AMIR como en los neovasos. Shimizu (2) sobre una serie de 152 ojos con RD clasifica los hallazgos en 4 grupos según criterios en relación con la no perfusión capilar y la intensidad de la vasodilatación: Fig. 12. Isquemia macular severa con agudeza visual de contar dedos. 22 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 13. Fotocomposición en Imagenet. RDNP severa con amplias áreas de isquemia en media periferia. • Tipo medio periférico (61% de ojos). Se caracteriza por la presencia de no perfusión capilar a una distancia entre 2 a 3,5 diámetros papilares, y es rara a mas de 6. La evolución natural suele ser lenta, con un ensanchamiento progresivo de las zonas de isquemia (fig. 17). • Tipo periférico (3%). Se caracteriza por una vasodilatación de la extrema periferia. La zona posterior al ecuador suele estar prácticamente intacta. Estos ojos tienen tendencia a quedar estacionarios (fig. 18). • Tipo central (26%). Se caracteriza por vasodilatación y difusión marcada en el polo 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) 23 Fig. 14. Mismo caso que la fig. 13 diez meses más tarde. Se había realizado fotocoagulación focal y se observa el desarrollo de neovascularización en retina nasal. posterior. Es más frecuente en pacientes por debajo de los 40 años, y con mal control glucémico. • Tipo generalizado (10%). Se caracteriza por una oclusión de los vasos retinianos casi simultánea y generalizada a nivel de los capilares. Son frecuentes los nódulos algodonosos numerosos y las placas hemorrágicas. Es habitual la neovascularización prepapilar (fig. 19). 4. Localización de neovasos en casos especiales En aquellas situaciones en que no se encuentra oftalmoscópicamente explicación 24 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 15. Escasos signos de RD en paciente con diabetes mellitus tipo I de 15 años de evolución con agudeza visual de 10/10 en ambos ojos. Fig. 17. Fotocomposición manual de la AGF correspondiente a las figuras 15 y 16 tras panfotocoagulación. Se aprecia regresión completa de los neovasos. a una hemorragia vítrea o prerretiniana puede ser necesario realizar AGF para localizar el origen de la hemorragia (figs. 20 a 22). Esto ocurre en algunos casos de RDP en que después de haber practicado una fotocoagulación panretiniana se producen hemorragias vítreas recidivantes. También se pueden observar casos de hemorragias prerretinianas sin neovasos evidentes y con aspecto oftalmoscópico que no la justifique y sin embargo al realizar la AGF se pueden ver una o varias zonas hiperfluorescentes evocadoras de neovascularización. Usando un fibroscopio modificado, Terasaki y cols. (36), hicieron AGF de la extrema Fig. 16. Fotocomposición manual de AGF del caso anterior. Isquemia periférica y neovasos en tres cuadrantes, en el borde proximal de las zonas isquémicas. Fig. 18. Fotocomposición en papel. AGF en RD proliferante con isquemia de tipo periférico. Se puede observar vasodilatación marcada en las zonas de no perfusión. 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 19. Fotocomposición en papel. AGF en RD con isquemia de tipo generalizado y neovascularización prepapilar. periferia en el transcurso de vitrectomías vía pars plana en 14 ojos de 12 pacientes que tenían o desarrollaron rubeosis de iris, y lo compararon con los hallazgos obtenidos en 41 ojos de 35 pacientes sin rubeosis. Observaron un anillo fibrovascular en la ora serrata en 11 de los 12 ojos (92%) de los que tenían rubeosis y en 15 de los 35 (43%) que no la presentaban. Muchos ojos con RD proliferante mostraron por tanto, hallazgos inusuales en la retina periférica más extrema, siendo más frecuente en los ojos con rubeosis. La AGF de esta región puede proveer válida información de una inminente neovascularización anterior. 25 Fig. 20. Fotocomposición en Imagenet de la AGF de un paciente de 29 años con diabetes mellitus Tipo I parcialmente fotocoagulada. Se observan neovasos activos en retina nasal, temporal y polo posterior responsables de las hemorragias vítreas recidivantes. Hay áreas sin tratar en retina nasal inferior y temporal. TELEMEDICINA Y RETINOPATÍA DIABÉTICA La telemedicina supone el cuidado médico a distancia a través de la aplicación de la tecnología avanzada de las telecomunicaciones. La atención sanitaria a zonas aisladas, la potenciación de la continuidad asistencial entre atención primaria y especializada, y la Fig. 21. Fotocomposición angiográfica después de apretar la fotocoagulación. Hay regresión casi total de los neovasos y no se han producido nuevas hemorragias en dos años de seguimiento. 26 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 22 AGF del polo posterior del caso anterior. Izquierda, edema macular difuso sin afectación cistoidea. Derecha, desaparición de las zonas de pérdida después del láser. mejora de la comunicación entre centros son algunas de sus prioridades en el ámbito de los servicios sanitarios. La telemedicina abarca distintas tecnologías y aplicaciones definidas por el tipo de información emitida así como los medios utilizados para transmitirla. Sus servicios se clasifican básicamente en tres categorías dependiendo del tipo de transmisión (datos, sonido y/o imágenes). Los datos pueden ir en forma de información estática como el historial médico del paciente, o dinámica, como los signos vitales. El sonido es uno de los elementos de transmisión más sencillos, supone la posibilidad de comunicación telefónica entre profesionales sanitarios y médico-paciente o la base para realizar determinados registros clínicos. Las imágenes se pueden capturar estáticas (retinografías, ecografías) o dinámicas (video), y es aquí, en el diagnóstico por la imagen donde la oftalmología tiene más posibilidades de utilizar los servicios de la telemedicina ya que no requiere un aparataje sofisticado salvo los periféricos específicos para la captación de las imágenes, el resto, forma parte de la infraestructura básica de cualquier sistema de telecomunicaciones. Importancia actual de la telemedicina en el diagnóstico y seguimiento de la retinopatía diabética Se prevé que el número de personas diabéticas en el mundo ascenderá a casi 300 millones en el año 2025 (37). La prevalencia estimada en adultos mayores de 20 años en España es de 9,5%; por lo que se calcula que en los próximos 30 años podría afectar a 3 millones de personas en nuestro país. La retinopatía diabética (RD) causa el 7080% de los casos de ceguera por diabetes convirtiéndose en la principal causa de déficit visual y ceguera en adultos de 20 a 74 años (38,39). Además, el riesgo para desarrollar ceguera aumenta con la duración de la diabetes. Al diagnóstico, sólo el 5% de los pacientes están afectados; esta cifra aumenta hasta un 40-50% después de 10 años y es de un 90% después de 20 años de evolución (40). Las lesiones potencialmente causantes de ceguera, como la RD proliferante o la maculopatía pueden desarrollarse antes de que el paciente note ningún tipo de síntomas. Algunos estudios han demostrado que se puede disminuir la ceguera del 50% al 5% con el tratamiento adecuado de las formas graves 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) (41) por eso es fundamental diagnosticar y tratar la RD antes de que se produzca la disminución de agudeza visual. La recomendación de una exploración oftalmológica anual a todo paciente diabético crearía una importante sobrecarga asistencial y la demanda creciente de esta población excedería la posibilidad de atenderla adecuadamente en las unidades de diabetes ocular. Una consecuencia inmediata podría ser la existencia de pacientes con formas graves en lista de espera para consulta. Sistemas de screening para la RD En este contexto, se crea la necesidad de realizar programas de screening que permitan el filtrado de casos afectados y dentro de éstos los que necesiten tratamiento más urgente. El screening debería ser un procedimiento diagnóstico simple que aplicado a la totalidad de la población diabética permitiese detectar lesiones potencialmente tratables. Se trata de un método para identificar pacientes de riesgo que requerirán exploraciones complementarias a un nivel especializado (42). El papel del especialista sería entonces asesorar y/o tratar casos referidos tras el screening realizado por otros profesionales que se dedican al cuidado de los diabéticos lo que permitiría atender a la práctica totalidad de la población diana con el mínimo inconveniente para el paciente. La finalidad sería por una parte evitar desplazamientos y bajas laborales, y por otra buscar la equidad en la asistencia sanitaria (asistencia especializada al alcance de todos). Aunque existe consenso en lo relativo al coste-efectividad de los programas de screening (43-48), los estandars a seguir no han sido claramente definidos en los protocolos europeos. Un método alternativo al tradicional sería tomar imágenes de la retina «in situ» (no precisa oftalmólogo) y enviarlas al especialista para ser analizadas, pero esto trae dos problemas, por un lado, se debe 27 acceder a la población diana con el mínimo inconveniente para el paciente y por el otro, las imágenes deben ser evaluadas de una forma eficaz y correcta. Sabemos que las fotografías de fondo de ojo han resultado ser más fiables que la oftalmoscopía en el diagnóstico de las lesiones retinianas diabéticas (4954)y las últimas tecnologías nos permiten la adquisición de imágenes digitales de alta calidad sin dilatación pupilar. La clave del screening para la RD debe ser por tanto, obtener imágenes de la retina para su clasificación. El método fotográfico ideal debe ser: barato, sensible y fácil de utilizar entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente diabético. Por eso, las fotografías sin midriasis del fondo de ojo son más apropiadas (40,55). Las cámaras no midriáticas han sido utilizadas para screening, diagnóstico y clasificación de la RD (56-58) y las fotografías digitales del fondo de ojo obtenidas con estas cámaras han sido utilizadas y probadas como un instrumento útil para evaluar la RD y un gran potencial para el diagnóstico remoto y la teleoftalmología (59-61). La utilización de los recursos que nos ofrece Internet permite ofrecer a los pacientes diabéticos la oportunidad de realizar un screening oftalmológico sin necesidad de desplazarse. La cámara no midriática sería útil tanto en atención primaria como a nivel hospitalario ya que tiene la ventaja de su fácil manejo y no requerir dilatación pupilar farmacológica siendo especialmente útiles en áreas rurales, desfavorecidas o con menor acceso del paciente a la atención especializada. Presenta limitaciones en algunos pacientes de edad con opacidad de medios (catarata) o miosis; en estos casos, es más recomendable desviar al paciente para una exploración clásica con midriasis. De las herramientas descritas, son especialmente importantes: la imagen digital e Internet y las cámaras no midriáticas. Una combinación adecuada es lo que permite llevar a cabo una correcta transmisión de los datos y una adecuada evaluación clínica. 28 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) causadas por la diabetes, clasificar por estadios la RD, asesorar a distancia sobre el manejo clínico e indicar los casos que deben ser remitidos a un nivel especializado para estudio y/o tratamiento, con las ventaja de dar una respuesta adecuada del especialista, sin necesidad de desplazamiento por parte del paciente. Cámaras no midriáticas Fig. 23. Cámara No Midriática Canon CR5-45 NM. Imagen digital Actualmente es posible utilizar los sistemas de imagen digital que permiten capturar imágenes retinianas de alta calidad para ser vistas en un monitor de ordenador. La calidad de estas imágenes es comparable a la de las diapositivas de 35 mm (61) y superior a las imágenes Polaroid (62,63). Además las imágenes electrónicas presentan la ventaja de poder ser transmitidas a través de Internet, formar parte de una base de datos central, fácil almacenamiento y manipulación así como disponibilidad inmediata por varios profesionales a la vez (64). El tipo JPEG (Joint Photographic Experts Group) es uno de los más utilizados en Internet ya que debido a su pequeño tamaño puede ser transferido rápidamente de un ordenador a otro sin ocupar demasiado espacio (62). La utilización clínica de la imagen digital nos permite detectar las lesiones retinianas Las cámaras no midriáticas han desarrollado sistemas de vídeo/imagen digital que permiten disponer de imágenes retinianas de alta calidad. Los sistemas de imagen electrónica unidos a una cámara no midriática son de gran utilidad para el screening de la RD. Describimos brevemente dos cámaras utilizadas por nosotros. • CANON CR5 45NM (fig. 23): Esta cámara obtiene imágenes de fondo de ojo de 45° ó 20°. Para capturar las imágenes y almacenarlas en un disco magneto-óptico se utiliza un grabador de imagen apropiado para esta cámara (TEAC-MV300P, Teac Corp; Tokyo, Japon); este aparato captura la videoimagen de una videocámara Sony (DXC950P, Sony Corp; Japon) conectada al retinógrafo y realiza una compresión JPEG antes del almacenamiento de la imagen. El nivel de compresión se puede modificar variando el tamaño final del archivo, y para mantener un control de calidad las imágenes aparecen instantáneamente al ser disparadas en un monitor de vídeo en color Sony (PVM20N6A). Las imágenes almacenadas así en un disco magneto-óptico y en formato digital pueden ser enviadas por Internet, o bien ser almacenadas o modificadas utilizando un programa de tratamiento de imágenes. • TOPCON TRC-NW 6/S/SF: Esta cámara de última generación realiza fotografías de fondo de ojo en color de 30°/45° hasta 85° con mosaico. Es una cámara que combina la alta calidad de imagen con un fácil manejo. Permite fotografiar provocando mínima cons- 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) tricción pupilar y por otro lado se puede obtener fotografías a través de pupilas pequeñas (3,7 mm) usando el ángulo de 30°. En este sentido, estudiamos una serie correlativa de 34 pacientes con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus; de estos 68 ojos en 9 (13,2%) no se pudo obtener calidad suficiente en las fotografías realizadas. 4 de ellos tenían opacidades del cristalino y en los otros 5 ojos (7,35%), la pupila tenía un tamaño igual o inferior a 3 mm. Conectada al sistema de imagen digital de TOPCON, IMAGEnet 2000 se pueden almacenar y manipular las imágenes para posteriormente enviarlas por Internet. Su característica más peculiar es la de permitir realizar 9 campos retinianos previamente definidos que se pueden posteriormente reorganizar en un mosaico de 85° de la retina en una sola imagen (fig. 24). Telediagnóstico en retinopatía diabética: nuestros resultados Nuestro objetivo fue desarrollar un sistema informático tipo página web para el rápido reconocimiento y monitorización de la RD en el marco de un proyecto que denominamos Fundusnet (65). Se diseñó un estudio basado en la obtención de imágenes digitales de la retina tomadas con una cámara no midriática en dos unidades periféricas a los pacientes diabéticos que acudían a una consulta de oftalmología y endocrinología respectivamente y que posteriormente se enviaban a través de Internet para ser evaluadas a distancia en un centro de referencia. El propósito fue utilizar los recursos de la red de comunicación para el cuidado oftalmológico de pacientes diabéticos pertenecientes a dos poblaciones diferentes y distantes aplicando un entorno de calidad sencillo y de bajo coste que permitiese la transmisión de imágenes de alta calidad de un centro sanitario distante y/o sin recursos asistenciales a un centro de referencia cualificado. 29 Fig. 24. Mosaico de 85° realizado con la cámara no midriática Topcon TRC-NW6 S. Retinopatía Diabética con características de alto riesgo. 1.ª Fase: validación del telediagnóstico en la RD En primer lugar se realizó la validación del método mediante la comparación del diagnóstico obtenido a través del análisis en el centro de referencia de las imágenes digitales de la retina tomadas con una cámara no midriática y enviadas por Internet y aquel realizado tras la exploración directa de los mismos ojos con midriasis en las unidades periféricas. Las imágenes digitales de la retina (cuatro campos de 45° en cada ojo) se tomaron a los pacientes diabéticos que acudían a consulta en las unidades periféricas. Estas imágenes se tomaron sin dilatación pupilar con una cámara no-midriática Canon CR5-45NM y fueron enviadas a través de Internet vía página web (web Fundusnet) al centro de referencia para telediagnóstico. Todas las imágenes y datos fueron almacenados en el CESGA (Centro de Supercomputación de Galicia) según los principios generales de protección 30 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Fig. 25. Diseño de un sistema de teleoftalmología. Explicación en el texto. de datos médicos. Los participantes en el estudio tenían acceso al historial del paciente e imágenes vía página web desde sus respectivos hospitales (fig. 25). Un oftalmólogo, en el centro de referencia, analizó en las imágenes digitales enviadas el grado de afectación retiniana por la diabetes, directamente y tras la manipulación de la imagen con el paquete comercial de tratamiento de imágenes Adobe Photoshop. Los resultados sobre el diagnóstico de RD así como el estadio de afectación eran recuperados de nuevo por los centros periféricos permitiendo un telediagnóstico en 24 horas que era comparado con el obtenido tras la exploración directa de los mismos pacientes con midriasis (examen biomicroscópico con lente superfield de los mismos ojos). Para la clasifi- 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) cación de la RD tanto el oftalmólogo que analizó las fotografías en el centro de referencia como los oftalmólogos de las unidades periféricas utilizaron la misma escala de severidad modificada de Airlie House (66) desconociendo el primero el diagnóstico previo realizado al paciente in situ. Se pretende que con el análisis de la imagen digital enviada por Internet desde un lugar remoto podamos dar un diagnóstico individual de la existencia o no de RD y en su caso el estadio y próximo control fotográfico recomendado o bien la necesidad de derivar al paciente a una unidad de diabetes ocular para realizar exploraciones complementarias y/o tratamiento con láser (formas más graves o dudosas). La Red de Ciencia y Tecnología de Galicia (CESGA-RECETGA) prestó el apoyo técnico (comunicaciones y gestiones de transferencia de la información entre centros). RESULTADOS: Se analizaron 532 imágenes digitales de la retina de 133 ojos de 70 pacientes diabéticos enviadas al centro de referencia. En 57 ojos (42,8%) no se detectaron lesiones diabéticas. Fueron diagnosticados de algún grado de RD 69 ojos (51,8%) y 7 casos se descartaron por mala calidad de las imágenes. Estos datos coincidieron con los obtenidos en las unidades periféricas tras el examen directo del fondo de ojo y la biomicroscopía tras dilatación pupilar. El análisis de la imagen digital permitió diagnosticar todos los ojos afectados de RD con una sensibilidad y una especificidad de la prueba del 100% respectivamente (k=1). Si analizamos los resultados en cuanto a la clasificación de la RD en los 126 ojos según la escala de severidad utilizada, (tabla 2), encontramos una buena correlación entre el análisis de la imagen digital y el examen directo del fondo de ojo. El índice de correlación de clase (ICC) fue igual a 0,92, es decir, hubo acuerdo en la clasificación de la RD en 118 ojos (94%) y según está descrito, una k o un ICC de 0,81 o 31 mayor corresponde a una concordancia entre datos excelente (67,68). Hubo desacuerdo en la clasificación en 8 ojos (6%). Nuestro estudio demostró que el análisis de las imágenes digitales de la retina enviadas por Internet es un método altamente efectivo para screening de RD. La validación que nosotros hicimos demuestra también un buen acuerdo entre ambos métodos en la clasificación por estadios de la RD. Es relevante señalar que 57 ojos (43%) no presentaban ningún tipo de lesión lo que significaría que podrían ser controlados con una revisión fotográfica anual, descongestionando automáticamente la consulta especializada. La causa de no clasificar correctamente 8 ojos con el análisis de la imagen digital se debió a la dificultad de diferenciar neovasos, hemorragias intrarretinianas y AMIR en aquellas formas de RD con importante componente hemorrágico. No hay dificultad para coincidir en el estadio hasta las formas de RD no proliferente severa (RDNPSevera), pero las formas proliferativas, especialmente con neovasos intrarretinianos y alto componente hemorrágico, son más difíciles de clasificar sin la ayuda de la AGF (fig. 26). Este problema podría ser solucionado con la adquisición de equipos más sofisticados que permitan obtener imágenes de mejor calidad y con mayor definición de detalles. En todo caso se necesita analizar un mayor número de casos con formas proliferantes iniciales. Es importante señalar también que en la imagen digital no estereoscópica no se puede distinguir el engrosamiento retiniano sin exudados duros por lo que no realizamos la cuantificación del edema macular. Una dificultad técnica inicial fue encontrar la máxima compresión de la imagen que nos permitiese una óptima definición de las lesiones; las imágenes pasaron de ocupar 3040 KB a ocupar 130-150 KB lo que nos permitía una adecuada definición de las lesiones sin dificultar demasiado la transmisión de la imagen por la red. 32 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Tabla 2. Correlación existente entre el análisis de la imagen digital de la retina enviada a través de Internet con respecto a la exploración directa del fondo de ojo Exploración directa del fondo de ojo ESTADIO NRD NRD 57 RDNP Leve RDNP Leve RDNP Severa RDNP Muy CAR RDP Sin CAR RDP con CAR RDP Avanzada TOTAL OJOS 57 28 RDNP Moderada Imagen Digital de la retina RDNP Moderada 1 27 RDNP Severa 29 2 1 30 5 4 9 RDNP Muy Severa 0 RDP Sin CAR 0 RDP Con CAR 1 1 RDP Avanzada TOTAL OJOS 0 57 28 28 7 Conclusiones El análisis de la imagen digital del fondo de ojo enviada por Internet es un método válido para screening y seguimiento de la RD en cualquier población diabética no selec- 0 5 1 0 126 cionada. Permite además realizar una clasificación por estadios de la RD con un margen amplio de confianza realizando diagnóstico precoz de las formas graves o dudosas; pero presenta limitaciones en el análisis del edema macular sin exudados duros y en el diag- 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) 33 Fig. 26. Imagen tomada con cámara no midriática y enviada a través de Internet. Neovasos intrarretinianos en donde hubo duda diagnóstica y se confirmó mediante AGF. nóstico de ciertas lesiones vasculares en formas de RD muy hemorrágicas (casos mal clasificados, 6%). En estos casos se necesita el estudio de series más largas para valorar el grado de especificidad de la técnica. En todo caso lo que se pretende es mejorar la calidad asistencial del paciente diabético y descongestionar en lo posible la consulta especializada de los casos menos graves. La interacción entre centros permitió establecer una red de telediagnóstico en RD relativamente sencilla y de bajo coste con amplias posibilidades de futuro. Segunda fase: telediagnóstico en la RD, aplicación clínica en una unidad de diabetología Una vez realizada la validación del método se procedió a la instalación de la cámara no midriática en la unidad de Endocrinología del Hospital de Conxo para el uso habitual en la consulta de Diabetes con el objetivo de realizar screening y seguimiento de RD a través del análisis de las imágenes digitales de la retina enviadas por Internet. Se analizaron las imágenes digitales pertenecientes a los pacientes diabéticos que acudieron a la consulta de diabetes durante el período de tiempo comprendido entre enero de 2000 y abril de 2001. Una enfermera tomó las imágenes digitales (cuatro campos de 45° en cada ojo) con una cámara no-midriática Canon CR5-45NM enviándolas posteriormente por Internet para telediagnóstico (web Fundusnet). Un oftalmólogo en la consulta de oftalmología del mismo hospital evaluó en las imágenes digitales enviadas el grado de afectación retiniana. Se remitió una teleconsulta en 24 horas donde se especificaba la existencia o no de RD, estadio, tiempo recomendado para nueva revisión fotográfica y/o necesidad de desviar al paciente a la consulta de oftalmología. Para la clasificación de la RD se utilizó la misma escala de severidad modificada de Airlie House. RESULTADOS: Se analizaron 1.576 imágenes digitales de la retina pertenecientes a 394 ojos de 198 pacientes diabéticos (tabla 3). En 276 ojos no se detectó RD por 34 2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD) Tabla 3. Screening y seguimiento de la RD en una consulta especializada de diabetología a través de las imágenes digitales enviadas por Internet. Resultados del estadio clínico 5. 6. 7. 8. lo que a estos pacientes se les recomendó revisión fotográfica anual. Se detectó algún grado de RD en 118 ojos de los cuales solamente 33 fueron remitidos a la consulta de diabetes ocular para realizar exploraciones complementarias y/o tratamiento con láser. Los 65 ojos restantes repitieron control fotográfico en un plazo de tiempo recomendado. CONCLUSIONES: La fotografía digital retiniana con cámara no midriática permite realizar screening de RD en una consulta especializada de diabetología y utilizar los recursos de la red. La alta resolución de la técnica permite efectuar diagnóstico precoz y seguimiento de la RD aliviando la consulta especializada de las formas menos severas. 9. 10. 11. 12. 13. BIBLIOGRAFÍA 14. 1. Novotny HR, Alvis D. A method of photographing fluorescence in circulating blood of the human eye. USAF Sch. Aviat. Med 1960. 60-82. 2. Shimizu J, Ida T, Kishi S, Muraoka K, Suto N, y Takahashi K. Angiographie à la fluorésceine et au vert d’indocyanine dans la rétinopathie diabétique. En La Rétinopathie Diabétique. JD Grange. Ed. Masson. 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