1. Planteamiento del problema El trastorno de conducta en la

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 4, Diciembre 1998
ISSN 1137-3148
El trastorno de conducta en la infancia
como precursor del trastorno antisocial
del adulto. Estudios de seguimiento a
medio y largo plazo. Necesidad de
programas preventivos.
A. Agüero Juan
Prof. Titular de Psiquiatría de la Facultad de
Medicina.
Jefe de Sección de Psiquiatría Infantil del
Hospital Clínico Universitario. Valencia
(España).
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
1. Planteamiento del problema.
2. Valoracion y discusion de los resultados de los
estudios de seguimiento del Trastorno de Conducta en
la Infancia a medio y largo plazo.
3. Técnicas preventivas.
Correspondencia:
Dr. Antonio Agüero Juan
Avda. Barón de Cárcer, 24, pta. 21
46001 Valencia (España).
Tel.: +34 96 391 47 83
1. Planteamiento del problema
El estudio del Trastorno de Conducta o Disocial (término utilizado en la clasificación
CIE-10) de inicio en la etapa infantil y en la adolescencia, nos lleva a considerar el
origen de la agresividad y la violencia en estas edades, generalmente ligado a
situaciones ambientales y sociofamiliares. De hecho, las hipótesis más utilizadas se
basan en el aprendizaje social que el niño hace de la violencia, y que suele tener su
máxima expresión en el seno de los llamados ambientes de desventaja social
crónicamente mantenida. Estos comportamientos disociales y violentos tienen una
prolongación y en muchas ocasiones consolidación durante la etapa adolescente,
concretándose en la edad adulta en un trastorno de personalidad antisocial. Encontramos
entonces una clara línea de continuidad entre la violencia infantil y la del adulto, en
muchos casos con un origen social previsible y por tanto sujeto a normas de prevención.
Por otro lado se establece un nexo de unión entre la patología disocial infantil y los
trastornos de personalidad del adulto (antisocial, límite...).
Pretendemos en este articulo llamar la atención sobre estos hechos, valiéndonos para
ello de la exposición de los principales estudios de seguimiento a largo plazo realizados
y que hacen una valoración de los factores de riesgo y de protección, que hacen que los
trastornos comportamentales en la infancia, prácticamente en la mitad de los casos
evolucionen en la edad adulta de forma negativa, así como los factores de protección
que adecuadamente potenciados pueden suponer una buena técnica para prevenir estos
problemas, que a nivel terapéutico ofrecen unos resultados pobres y en todo caso
inciertos.
Sabido es que los Trastornos de conducta en la infancia y adolescencia vienen definidos
en la DSM-IV, por la presencia de: A) Un patrón repetitivo y persistente de violación de
los derechos básicos de las personas y de las normas socialmente establecidas. B) Por un
deterioro significativo en todos los ámbitos de sus actividades (hogar, colegio,
compañeros, comunidad...). C) Por unas conductas no apropiadas a la edad y nivel de
desarrollo del niño, siempre considerado por debajo de los 18 años. D) Se distingue por
su especial mal pronostico el inicio antes de los diez años. E) Se establecen tres niveles
de intensidad sintomatológica, siendo Leve si se dan tres criterios, Moderado si son seis
y Grave ante los nueve criterios mencionados en el manual de uso. Se han considerado
en las últimas clasificaciones una serie de circunstancias que ayudan a la elaboración
diagnostica y terapéutica, como son el carácter socializado o no socializado del niño, el
hecho de actuar de forma solitaria o de forma grupal que entraña otras expresiones y
motivaciones de su agresividad, o del hecho de presentarse localizada en el ambiente
familiar, al tiempo que se comparan en su inicio y posterior evolución con cuadros
clínicos diferentes como son el Trastorno de por Déficit atencional con Hiperquinesis y
con el Negativismo Desafiante. Clásicamente se ha considerado en estos trastornos
comportamentales que el diagnostico resultaba fácil, las respuestas a las técnicas
educativas y terapéuticas escasa y las técnicas preventivas esperanzadoras.
2. Valoracion y discusion de los resultados de los estudios de seguimiento
del Trastorno de Conducta en la Infancia a medio y largo plazo.
Agruparemos los estudios de seguimiento a largo plazo para su mejor exposición, según
sean realizados utilizando muestras clínicas y situaciones de alto riesgo para la patología
que nos ocupa, o por el contrario aquellos estudios que emplean población normal y
están realizados en la comunidad.
2.1. Muestra Clínica.
Tabla I - Estudios de seguimiento en diversas muestras clínicas. Autores y
resultados.
AUTOR
ROBINS, 19661
RESULTADOS
1. Continuidad psicopatológica en un 37 %.
2. Elevada Comorbilidad.
Muestra: 500 niños.
Seguimiento: 30 años
Child guidance St. Louis.
RUTTER, 19902
Hogares de acogida.
1. Desventaja social crónica.
HARRINGTON, 19913
Maudsley Hospital.
1. Elevadísima continuidad y comorbilidad.
FERGUSON, 19944
1. Comorbilidad con Oposicionismo desafiante
y con Trastorno Hiperquinético.
Muestra: 1265 niños.
Seguimiento: 15 años .
N. Zelanda.
HERRERO, 19945
Muestra: 66 ADDH.
Seguimiento: 15 años.
Canadá.
STORM-MATHISEN, 19946
Muestra: 75 Tr. Conducta.
Seguimiento.. 20 años.
Oslo.
1. Un grupo de ADDH (30%), continuidad con
Tr. Antisocial, persistencia de hiperactividad
(70%) y alta comorbilidad con tr. Mentales
(90%).
1. Continuidad en un 33 %.
2. Elevada comorbilidad con Tr. Ansiedad y
Abuso de alcohol y tóxicos.
FRIED, 19957
Muestra: 242 niños
Seguimiento: 30 años.
Estocolmo.
1. Continuidad en un 45 % de varones y 11 %
de mujeres.
2. Elevada comorbilidad con abuso de alcohol.
BLACK, 19958
1. Continuidad en un 45 %.
2. Elevada tasa de defunciones 24%.
3. Comorbilidad con abuso de tóxicos y Tr.
Emocionales.
Muestra: 71 Tr. Conducta.
Seguimiento: 29 años.
Iowa.
THOMSEN, 19969
Muestra: 312 Esquizofrenias.
Seguimiento: 20 años.
Dinamarca.
1. Elevada tasa de errores diagnósticos en
Esquizofrenia 1º brote, a favor de Trastorno
Antisocial y Límite.
En la tabla I se esquematizan los autores y los resultados de investigaciones llevadas a
cabo en diversas y variadas muestras extraídas de la clínica. Quizá los estudios más
clásicos y novedosos por su amplitud en el estudio y por su metodología rigurosa,
fueron los realizados por Robins1 en St. Louis, sobre casi 500 niños estudiados y
diagnosticados en una Institución de Orientación Infantil y con un período de
seguimiento de treinta años. Fueron muy relevantes y significativas sus conclusiones al
estimar que el trastorno conductual diagnosticado en la infancia se prolongaba y
agravaba en el período adulto en un 37 % de los casos en forma de Trastorno antisocial,
pero que en todo caso evolucionaba con grandes dificultades de adaptación social, bajo
rendimiento laboral, actitudes de negligencia con los hijos. Encontraba como dato a
tener en cuenta el elevado abuso de alcohol sobre todo en aquellos trastornos que
cursaban con ansiedad. El curso natural de estos trastornos parecía estar influenciado
positivamente, como factor de protección, por la existencia de una esposa estable, por el
apoyo de padres y hermanos y por unos períodos "cortos" de encarcelamiento en el caso
que se presente esta situación. Rutter2, estudiando niños de alto riesgo social,
procedentes de Hogares de Acogida, resaltaba la importancia que tienen como factor de
riesgo lo que conoció con el nombre de situaciones de "desventaja social crónicamente
mantenida". Harrington3, basándose en una muestra clínica procedente del Hospital
Maudsley, encontraba una elevadísima continuidad del Trastorno Disocial en la Infancia
con las edades adultas y al mismo tiempo la alta Comorbilidad con otros Trastornos
psiquiátricos y la influencia negativa de este hecho. Ferguson4 estudia en N. Zelanda
una población de 1265 niños desde recién nacidos hasta los 15 años de edad. De su
estudio complejo desde el punto de vista metodológico y estadístico, es interesante la
valoración comparativa que realiza sobre un grupo de niños con Trastornos de conducta
encubierta manifestada por robos sin confrontación con la víctima, fugas de casa,
mentiras, Trastorno de conducta manifiesta en donde son evidentes la agresión y la
violencia, Oposicionismo Desafiante y Trastorno Hiperquinético. Considera por una
parte oportuno el mantener la separación de estos síndromes como cuadros clínicos
diferentes, pero al mismo tiempo establece una serie de paralelismos, coincidencias y
diferencias. Así encuentra como el Oposicionismo Desafiante sin trastorno
Hiperquinetico asociado, supone un elevado riesgo para en el futuro padecer un
Trastorno antosocial, pero en menor proporción para sufrir un fallo en rendimientos
académicos. Por contra el Trastorno Hiperquinetico cuando se presenta sin
Oposicionismo Desafiante supone un elevado riesgo para presentar un fallo en
rendimientos académicos pero no para sufrir un Trastorno antisocial. De su trabajo se
desprende igualmente la elevadísima comorbilidad de los Trastornos conductuales, tanto
si se presentan en forma encubierta o manifiesta con los dos cuadros clínicos antes
mencionados. Abundando y profundizando sobre las relaciones de los trastornos
conductuales y los síndromes hiperquinésticos, Herrero5, en un estudio realizado en
Canadá, sobre un grupo de 66 niños con Trastorno por déficit atencional con
hiperquinesis, y tras 15 años de seguimiento, identifica entre ellos mediante una análisis
factorial, cuatro formas evolutivas diferentes, entre la que cabe destacar uno de los
grupos evolutivos, que suponen en 30% de la muestra total y en el que se establece una
continuidad con los trastornos antisociales adultos, siendo el grupo de peor pronostico
pues además en él persiste la hiperactividad en el 70% de las ocasiones y además se da
de hecho una comorbilidad en el 90 % con otros trastornos, diferenciándose así de los
otros tres grupos en donde los trastornos antisociales no se prolongan más allá de la
adolescencia, la hipercactividad tiene una menor continuidad aunque esta presente y en
donde la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o no existe o es inferior. De
esta forma se describe un subtipo clínico dentro de los trastornos hiperquinéticos muy
importante de identificar desde el punto de vista clínico por su mal pronostico. Sobre
estos datos establece unas conclusiones importantes en el plano de la prevención como
son: 1) La hiperactividad es un factor de riesgo para el trastorno antisocial en
poblaciones varones, no demostrado en mujeres. 2) La ausencia de sintomatología
psiquiátrica detectable mediante la BRPS (Behavior related Problems scale) en la
primera evaluación infantiles considerada como un factor de buen pronóstico en la
evolución futura, sin embargo su presencia no es predictiva de futuras conductas
antisociales. 3) En los niños con Trastornos por déficit atencional con hiperquinesis y
agresividad, con síntomas iniciales en la escala BRPS y por tanto con elevado riesgo al
trastorno antisocial, actúa como factor de protección la buena salud mental existente en
el ámbito familiar. En ambos estudios4, 5, las poblaciones de seguimiento son escasas en
su numero, pero su metodología rigurosa y concordante en sus resultados. StormMathisen6, estudian en la ciudad de Oslo, y con un seguimiento de 20 años, a una
población de 75 niños con Trastornos de conducta infantil equilibrado en su proporción
de sexo (48 % de varones), y que en un 33 % de los casos prolongan este diagnostico en
la edad adulta en forma de Trastorno Antisocial que ocurre en una proporción doble en
varones que en mujeres, al tiempo que muestran una elevadísima comorbilidad con
Trastornos de ansiedad, abuso de tóxicos y de alcohol. En el 47 % de los casos presentan
una evolución favorable hacia la normalidad, y en el resto de los casos encuentra
diagnósticos variados, lo cual supone en definitiva que cuando se analiza el
funcionamiento social final, es calificado como medio o malo en un 53 % de los casos.
Fried7, recoge los resultados obtenidos en una muestra de 242 niños diagnosticados de
psicópatas e internados con finalidades terapéuticas en una institución de Estocolmo en
1930, tras una evolución de 30 años, y a pesar de que los diagnósticos fueron previos a
las clasificaciones públicas por consenso actuales, se obtienen unos cursos evolutivos
desfavorables, es decir en forma de Trastornos antisociales en el 45 % de varones y en el
11 % de las mujeres, se describe igualmente una elevada comorbilidad con abuso en
consumo de bebidas alcohólicas y todo ello a pesar de encontrase en lo que por aquella
época era una institución modelo en el tratamiento precoz de estos trastornos
conductuales en la infancia. Black8, estudia a 71 trastornos de conducta en la infancia,
con un período de seguimiento de 29 años, procedentes de un Hospital psiquiátrico de
Iowa, durante el período de 1945-1970 obteniendo unas cifras similares a las descritas,
así en el 42 % de los casos persiste el trastorno antisocial en el adulto, existe una mejoría
sin remisión completa en el 31 % de los casos en línea con resultados de otros estudios1,
6, 7y una remisión completa en el 27 %. Se describe igualmente una elevada
comorbilidad con el abuso de bebidas alcohólicas, tabaco, trastornos de ansiedad y
depresivos, coincidiendo con otros estudios1, 3, 6, 7. En este seguimiento de relata la
elevadísima tasa de defunciones que alcanza hasta un 24 %, contando que las edades
tope del estudio se sitúan a los 45 años. Thomsen9, realiza un estudio de 20 años de
seguimiento, en Dinamarca y comprendido entre 1970-1993, en donde se valoran las
evoluciones de 312 Esquizofrenias hospitalizadas en el primer brote y en donde los
resultados finales ofrecen la sorpresa de encontrar una proporción elevada de Trastornos
antisociales y trastornos limites de personalidad que ofrecieron en su inicio este
diagnostico equivocado. Por nuestra parte, Agüero y cols.10, 11, en un estudio
comparativo realizado sobre dos muestras de características socioeconómicas similares,
de adolescentes con trastorno disocial (N=68) y con trastornos afectivos (N=67), que
acuden a la Unidad de Psiquiatría Infantil del Hospital Clínico Universitario de Valencia
durante los años 1993-1997, obtenemos las siguientes conclusiones: 1) Existe un
predominio de varones en los trastornos conductuales (65%), con una proporción
varón/mujer de 3/1, dándose la situación inversa en los trastornos afectivos en donde los
varones son solamente en 31%. 2) La temporalidad de la sintomatología también es
peculiar, por cuanto en la edad adolescente se inician el 70 % de los casos y por lo tanto
el inicio prepuberal es inferior aunque de peor pronostico, mientras que en los trastornos
afectivos el inicio prepuberal es menor, cuanto apenas el 12 %. La evolución del cuadro
clínico es mayor en los trastornos conductuales, apreciándose la continuidad entre la
infancia y adolescencia, mientras que esta continuidad no la observamos en los
trastornos afectivos que son más fugaces en su tiempo evolutivo. Mientras que el tipo de
curso evolutivo en los trastornos conductales es claramente continuo y progresivo y en
menor proporción episodico.3) La escolarización muestra unos bajos logros en el 59%
de los casos, mostrando especiales dificultades en sus habilidades verbales, lo cual les
dificulta a la hora de traducir sus pensamientos y sentimientos en palabras en vez de en
acciones. No obtienen satisfacción en su trabajo escolar y viven con frecuencia esta
frustración mantenida, siendo en definitiva más conflictivos mostrando en el 46% de los
casos, serios problemas de relación en el medio escolar. 4) Los estudios familiares
muestran unos antecedentes psiquiátricos personales son elevados y superan el 30 % de
los mismos, en todo caso superior a los trastornos afectivos, invirtiéndose los términos
cuando hablamos de trastornos psiquiátricos familiares en donde siguen siendo elevados
(31 %), pero inferiores a los trastornos afectivos. El estado civil de los padres es similar,
dado que en el 74% de ambas muestras los padres están casados y permanecen juntos. El
nivel socioeconómico es igualmente similar y en nuestras muestras prevalece el nivel
medio-bajo. El modelo de crianza muestra en los trastornos conductuales unas pautas
extremas o bien excesivamente duras y rígidas o negligentes, sin supervisión, existiendo
un elevado grado de falta de confidencialidad y un ambiente de excesivas disputas. Este
modelo no esta presente en los trastornos afectivos. 5) La actitud frente al dispositivo
asistencial es diferente, pues muestran una actitud de rechazo-indiferencia y en
consecuencia una ausencia de conciencia de enfermedad que supera a más de la mitad
de los casos. No es de extrañar que a pesar de la presión familiar para seguir con el
tratamiento, la tasa de abandonos es elevada y se sitúa en la mitad de los casos. 6) La
valoración global de los resultados, tras cinco años de evolución y con planteamientos
terapéuticos de tipo cognitivo-conductual obtenemos una remisión satisfactoria en un 57
% y por lo tanto y de acuerdo con cifras ya mencionadas una evolución desfavorable en
el 43 % de la población clínica descrita. Lo cual se encuentra en cifras similares a las
expresadas en estudios de seguimiento a largo plazo1, 6, 7, 8.
2.2. Muestra de sujetos normales.
Tabla II - Estudios de seguimiento en diversas muestras de población normal.
Autores y resultados.
AUTOR
OFFORD, 199212
Muestra: 4-12 y 8-16.
eguimiento: 8 años.
Ontario Health Child study.
McGEE, 199213
RESULTADOS
1. Continuidad en un 45 %.
2. Comorbilidad de 35 % con ADDH y de 30%
con Trastornos emocionales.
1. Continuidad de conductas externalizadas
entre los 11 a 15 años. No entre mujeres.
Muestra: 1000 niños.
Seguimiento: 18 años.
Dunedin Multidisciplinary.
PULKKINEN, 199314
Muestra: 369 niños.
Seguimiento: 27 años.
Finlandia.
FARRINGTON, 199515
Muestra: 411 niños.
Seguimiento: 24 años.
Londres. Área obrera.
KRATZER, 199717
Muestra: 12717 niños.
Seguimiento..30 años.
Estocolmo.
1. Edades de mayor incidencia delictiva entre
los 16-17 años y luego a los 24 años. No en
mujeres.
1. Continuidad en un 37 %.
2. Elaboración de una escala de signos de mal
pronóstico.
1. Continuidad entre el 70% de varones y 30%
de mujeres.
2. Elevada tasa de mortalidad (8.9%) y
comorbilidad.
En la tabla II, se citan autores y resultados resumidos de investigaciones llevadas a cabo
en el seno de la comunidad. Se trata de estudios epidemiológicos realizados sobre
muestras de población normal, entre los que destacamos los realizados por Offord12 en
el proyecto Ontario Health child study en niños comprendidos entre los 4-12 y desde los
8-16 años, con un seguimiento de 8 años, y en el que se evidencia la persistencia del
diagnóstico de trastorno conductual en el 45 % de los casos desde la primera a la
segunda evaluación. Se registra al mismo tiempo una elevada comorbilidad que a estas
edades es del 35% con los Trastornos hiperquinéticos y del 30 % con los Trastornos
emocionales. McGee13, en N. Zelanda, y dentro del programa de estudio Dunedin
Multidisciplinary Health and Development, lleva a cabo un estudio de 18 años de
seguimiento (desde los 3 a los 21 años), empleando una cohorte de más de mil niños
nacidos entre 1972-73, y en donde se evidencia la continuidad a lo largo de estas edades
en las llamadas conductas Externalizadas en la población de varones, sin embargo este
fenómeno no se registra en las mujeres. Pulkkinen14, realiza un estudio de 27 años de
seguimiento en una población Finlandesa de 369 niños y a partir de los 8 años de edad,
llegando a la conclusión que las edades de mayor incidencia para las conductas
delictivas tienen un primer momento de acumulación entre los 16-17 años y luego un
segundo momento a los 24 años, todo ello referido a la población de varones, señalando
al igual que autores antes mencionados, que este fenómeno no se presenta en población
de mujeres en donde no existen estas acumulaciones en estas edades. Farrington15,
realiza un estudio de características similares al anterior, siguiendo el proyecto
denominado Cambridge Study in Delincuent Development and Antisocial Behavior, con
un seguimiento de 24 años (desde los 8 a los 32 años) y una población de 411 varones
nacidos en 1953, procedentes de un barrio obrero de Londres. Coincide en señalar que la
edad de mayor incidencia en la comisión de delitos se sitúa entre los 16-18 años, sin
embargo a partir de estas edades y hasta los 32 años edad hasta la que se prolonga el
estudio, se aprecia una disminución de la agresividad, las actitudes antisociales y la
impulsividad, de hecho, dos tercios de la muestra vivían con una esposa o pareja estable
y mostraban una estabilidad laboral, factores estos considerados como de protección de
conductas delictivas. Un tercio no obstante habían cometido conductas delictivas y de
ellos solamente un 6% eran catalogados como "delincuentes crónicos" y al mismo
tiempo responsables de la mitad de los delitos cometidos por toda la muestra. Otro dato
relevante es la elevada tasa de mortalidad, pues ocho de ellos habían muerto antes de
cumplir los 32 años. Moffit16, hace alusión a los delincuentes crónicos marcados por la
persistencia de los delitos a lo largo de la vida, caracterizados por su inicio en edades
muy tempranas, para contraponerlo a los "delincuentes ocasionales", de inicio en la
adolescencia y limitados en su evolución a estas edades. Kratzer17, estudia a lo largo de
30 años, e Estocolmo, una cohorte de 6449 varones y 6268 mujeres, nacidos en 1953,
encontrando una prevalencia del 7.2% en varones y 1.6% en mujeres. Reúne la muestra
en cuatro grupos para su estudio: 1) Grupo constituido por niños con Trastornos de
conducta detectados solamente en el Colegio (criterio escolar), y en donde posiblemente
existía una levada tasa de niños hiperactivos, constituida por 226 varones y 88 mujeres.
2) Grupo de Trastornos de conducta registrados en el seno de la comunidad (criterio
social), constituido por conductas perturbadoras en la comunidad, con elevada tasa de
problemas individuales y en general baja clase social, formado por 198 varones y 44
mujeres. 3) Grupo constituido por la confluencia de trastornos de conducta con ambos
criterios escolar y social, en donde solamente se detectaron 40 varones y 3 mujeres. 4)
Grupo que abarca el resto de la población sin Trastornos de conducta, que recoge a 5985
varones y a 6133 mujeres. En estos grupos se evidencia la gran discrepancia existente
entre los criterios diagnósticos que afectan a los trastornos de conducta, según sean
realizados en el ámbito del medio escolar o según sean vistos en el seno de la
comunidad, siendo esto más graves y de mayor persistencia en el tiempo. De todas
formas la forma más grave viene dada por la confluencia de ambos criterios, y en ellos
se objetiva una continuidad con trastornos antisociales en el adulto que alcanza al 70 %
de los varones y al 30 % de las mujeres. Se describe además en este estudio la elevada
comorbilidad de estos trastornos antisociales ya en edades adultas, con el abuso de
tóxicos y con otros trastornos mentales, hasta el punto de que el 11 % de ellos llegan a
requerir una hospitalización psiquiátrica. Igualmente destacan al igual que otros estudios
la elevada tasa de defunciones registradas que llegan al 8.9 %.
2.3. Conclusiones de los estudios de seguimiento.
1. Existe una continuidad de los Trastornos de conducta en la infancia hacia la edad
adulta en forma de Trastorno antisocial de personalidad, en proporciones que
oscilan entre el 33% y el 45 % en poblaciones de varones, y en menores
proporciones en mujeres que se encuentran entre el 11 % y el 30 %. Estos límites
tan amplios se deben a la naturaleza de las distintas muestras ya sean clínicas o
recogidas en población normal, y siempre en estudios de seguimiento longitudinal
prospectivo que oscilan entre los 20 y 30 años.
2. Las edades de mayor riesgo para cometer conductas delictivas se encuentran
localizadas entre los 16-18 años y luego a los 24 años siempre en población de
varones. Este fenómeno no se registra en las mujeres en donde no existen estas
edades criticas, presentando una curva más aplanada en su distribución.
3. Se describen unos factores de riesgo socio-familiar, en donde se enfatizan por una
parte las situaciones de desventaja social crónicamente mantenida, junto a un
modelo educativo anómalo que oscila entre la excesiva dureza y agresividad hasta
la negligencia y abandono, con conductas punitivas desproporcionadas y por una
falta de supervisión. A esta situación de riesgo hay que añadir a influencia
negativa que en su desarrollo tienen las pandillas de compañeros delincuentes.
4. Desde el punto de vista clínico existen unos factores de riesgo que vienen
marcados por la existencia de comorbilidad con otros trastornos infantiles como
son el Trastorno por déficit atencional con hiperquinesis y el Oposicionismo
Desafiante, y en la adolescencia tardía con el consumo de alcohol y tóxicos.
5. Existen formas de comienzo atípico que comienzan bajo apariencias
sintomatológicas diferentes, como seria el caso de las Psicosis esquizofrénicas o
los Trastornos de ansiedad.
6. En sus formas evolutivas se destaca la elevadísima comorbilidad, superior al 30 %
de los casos con Trastornos mentales especialmente trastornos afectivos y abuso
de alcohol y tóxicos. Al mismo tiempo se describe una elevada tasa de mortalidad
que a los 30 años se llegan a dar citar superiores al 8% en las distintas muestras.
Cifras ambas que reflejan el nivel de riesgo psíquico y físico con que viven estas
personas.
7. Farrington15 describió en consecuencia unos "Signos de mal pronostico", que ya
podrían ser diagnosticados en edades prepuberales y que nos servirán de base para
proponer algunos modelos de intervención preventiva. Estos signos de mal
pronostico son los siguientes:
7.1. Presencia de Conducta antisocial infantil que incluya agresividad,
impulsividad, problemática escolar...
7.2. Baja capacidad intelectual y en consecuencia bajos logros escolares.
7.3. Presencia de Delincuencia familiar, con padres con condenas, hermanos
mayores delincuentes y con problemas de conducta...
7.4. Pobreza familiar, con escasos ingresos, familias excesivamente numerosas,
desempleo, malas condiciones de vivienda...
7.5. Métodos de educación y crianza no apropiados y extremosos, con disciplina
violenta, pobre supervisión, conflictos entre los padres, separación conyugal...
3. Técnicas preventivas.
Basándose en las conclusiones obtenidas acerca de los factores de riesgo en la génesis
de estos trastornos y teniendo en cuenta los escasos e inciertos resultados de unas
terapéuticas difíciles de aplicar debido en gran parte por la escasa colaboración y por
una actitud de rechazo e indiferencia presente en la mayoría de estos pacientes; creemos
que las técnicas de tipo preventivo son el arma más eficaz y el planteamiento más
correcto pues incide directamente en situaciones que pueden ser objeto de modificación.
En este sentido se han realizado proyectos dirigidos a mejorar los logros escolares, las
técnicas educativas sobre los hijos, la reducción de la impulsividad, la mejora de los
ambientes de desventaja social, y proyectos en donde se combinan todas estas técnicas.
3.1. Programas de enriquecimiento intelectual.
Dentro del ámbito de los programas de enriquecimiento llamados "Head Start", destaca
el proyecto "Perry Pre-school" realizado en Ypsilanti (Michigan) por Schweinhart y
Weikart18, iniciado en niños Afro-americanos en edades preescolares, de unos dos años
de duración y en el cual se facilitaban al grupo experimental constituido por 120 niños,
estímulos intelectuales que incrementaran sus habilidades cognitivas. En el posterior
seguimiento que se prolongo hasta los 27 años se encontró una mejoría en sus
motivaciones y logros escolares, una buena valoración por parte de profesores y
compañeros, mayor capacidad para obtener empleo y buenos ingresos económicos y
acceder a estudios especializados, más de la mitad tenían pareja conyugal estable, y sus
conductas antisociales eran especialmente bajas, todo ello en comparación con el grupo
de control.
3.2. Programas dirigidos a los padres para mejorar las t´3cnicas educativas.
En el origen de los trastornos conductuales se encuentra una pobre supervisión por parte
de los padres y un comportamiento errático por parte de los hijos, por lo tanto los
programas de entrenamiento a los padres en modelos educativos apropiados es muy
deseable. Entre los diferentes tipos de terapia familiar destacan los criterios establecidos
por Patterson19, y que básicamente se encontraban dirigidos a cubrir sus deficiencias
educativas pues fallaban al no decir a sus hijos como se debían comportar y en realizar
un control de su comportamiento para asegurarse de que efectivamente era el deseable,
el no utilizar unas normas claras y concisas reforzadas de forma apropiada mediante la
técnica de recompensas y castigos. En realidad eran propensos a utilizar muchos
castigos físicos en forma de agresiones físicas, gritos, amenazas, pero de forma
inapropiada e incoherente y sin relación con la conducta del niño. Por el contrario
estimulaba a los padres a prestar una mayor atención a las actividades del niño, a
controlar su comportamiento durante largos períodos, a establecer normas claras de
convivencia en casa, a seguir un sistema de recompensas-castigos coherentes y
proporcionadas a su comportamiento y a establecer un sistema de negociación de las
crisis, desacuerdos y diferencias padres-hijo para que estos conflictos no aumenten y se
extiendan.
3.3. Entrenamiento en técnicas de reduccion de rasgos de personalidad como la
Impulsividad y el egocentrismo.
La impulsividad, el egocentrismo, la baja capacidad de empatía, el pensamiento
concreto son rasgos de personalidad presentes en los trastornos conductuales, por lo
tanto se han ideado técnicas cognitivo-conductuales para lograr un entrenamiento en
habilidades interpesonales y en definitiva para modificarlas positivamente. La
impulsividad y el pensamiento concreto les impide comprender las razones en que se
basan las normas y leyes que rigen en la sociedad, no aprecian los pensamientos y los
sentimientos de los demás, no aprenden a modificar su conducta como consecuencia de
las técnicas de recompensa y castigo, no piensan antes de actuar, carecen de capacidad
para resolver los problemas de relación interpersonal porque no entienden la relación
existente de causa-efecto existente entre su propia conducta y la reacción negativa de
otras personas hacia ellos y por ello piensan que lo que los aconteceres de su vida vienen
marcados por el azar y no por sus propias acciones, lo cual les impide marcarse
objetivos y persistir en ellos. El egocentrismo les lleva a ser crueles e insensibles, a no
apreciar los efectos de su conducta en los demás dado que solamente perciben al mundo
desde su propia perspectiva, viendo a los demás como objetos y culpabilizándoles de sus
propios actos, esperando además que lo crean Ross20, estableció un programa de
entrenamiento que pretende modificar el pensamiento impulsivo y egocéntrico,
enseñándoles a "parar y pensar" antes de actuar, haciéndoles considerar el impacto y las
consecuencias de su comportamiento en las actitudes y conductas de los demás
especialmente de sus víctimas, enseñándoles a conceptualizar caminos alternativos para
resolver sus problemas de relación interpersonal. Todo ello incluía entrenamiento en
habilidades sociales, pensamiento lateral para obtener soluciones creativas a los
problemas, pensamiento crítico-valorativo, educación en valores y preocupación por los
demás, entrenamiento en técnicas de asertividad para adquirir formas sociales no
agresivas para obtener los objetivos deseados, entrenamiento en habilidades de
negociación en la resolución de problemas cognitivos interpersonales, entrenamiento de
perspectiva social para enseñarles a reconocer y entender los pensamientos y
sentimientos de otras personas, desempeño de roles y modelamiento como una forma de
demostración y práctica de comportamiento efectivo y aceptable en la relación
interpersonal.
3.4. Intervenciones combinadas
La combinación de varias de estas técnicas mencionadas hasta el momento parece
mostrase como más eficaz, de esta forma es más útil mezclar el entrenamiento de padres
y educadores con el aprendizaje de habilidades sociales en el hijo, que ambas por
separado. Se han ideado de forma complementaria programas con la finalidad de
entrenar para resistir la influencias negativas de los compañeros concretamente de
hábitos como el fumar, beber alcohol, consumir marihuana..., y para ello se dispone de
un grupo de adolescentes con trastornos de conducta al que se aleja de las pandillas de
adolescentes con estas conductas desviadas y por el contrario se utiliza un grupo de
compañeros especialmente entrenados.
Estas técnicas deben ser precedidas en las etapas preescolares en caso de ambientes
sociales en desventaja de un programa de estimulación intelectual como el descrito
anteriormente y en todo caso en la adecuada coordinación de recursos de la comunidad
para aumentar las oportunidades educacionales, de recreo y ocupacionales para la gente
joven.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
A. Agüero Juan. El trastorno de conducta en la infancia como precursor del trastorno antisocial del adulto. Estudios
de seguimiento a medio y largo plazo. Necesidad de programas preventivos. Psiquiatría.COM [revista electrónica]
1998 Diciembre [citado 1 Ene 1999];2(4):[24 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num4/art_2.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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