Supl. 1 - Núm. 34 - Marzo 2008 - Asociación Española de Artroscopia

VOL. 15
•
SUPL. 1
•
NÚM. 34
•
MARZO 2008
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 15 - SUPL. 1 - NÚM. 34 - MARZO 2008
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 15 - SUPL. 1 - NÚM. 34 - MARZO 2008
SUMARIO
Anatomía topográfica de la cadera
F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau ................................................................................. 9
Portales artroscópicos de la articulación de la cadera
X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P. Eduardo, J.C. Monllau .............................................................. 14
Posicionamiento en artroscopia de cadera
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual .......................................................................................... 19
Vascularización de la cabeza y cuello femorales
y artroscopia de cadera
I. Sáenz, O. Fariñas ................................................................................................................ 26
Artroscopia del compartimento periférico de la cadera
L. Pérez Carro, J. Vega, P. Golano, D. Casas, M. Sumillera, A. Alfonso ................................... 33
Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica
del compartimento central de la cadera
J.M.a Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana .................................................................. 41
Valoración diagnóstica y planificación quirúrgica
del choque femorotabular
Ó. Marín, M. Ribas, M. Tey, B. de la Torre, L. Pérez Carro ....................................................... 46
Coxa saltans (cadera en resorte)
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho ................................................................................................... 55
Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular
M. Tey, P. Gastaldi, J.M.a Altisench, J. Forriol, J.C. Monllau ..................................................... 64
Normas para la presentación de manuscritos ................................................................ 71
Cursos AEA ......................................................................................................................... 75
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 15 - SUPPL. 1 - NO. 34 - MARCH 2008
CONTENTS
Topographic anatomy of the hip
F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau ................................................................................. 9
Arthroscopic approaches to the hip joint
X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P. Eduardo, J.C. Monllau .............................................................. 14
Positioning in hip arthroscopy
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual .......................................................................................... 19
Vascularization of the femoral head and neck
and hip arthroscopy
I. Sáenz, O. Fariñas ................................................................................................................ 26
Arthroscopy of the peripheral compartment of the hip joint
L. Pérez Carro, J. Vega, P. Golano, D. Casas, M. Sumillera, A. Alfonso ................................... 33
Surgical technique and arthroscopic anatomy
of the central compartment of the hip joint
J.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana ................................................................... 41
Diagnostics accessment and surgical planning
of femoroacetabular impingement
Ó. Marín, M. Ribas, M. Tey, B. de la Torre, L. Pérez Carro ....................................................... 46
Coxa saltans (snapping hip)
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho ................................................................................................... 55
Arthroscopic management of femoroacetabular impingement
M. Tey, P. Gastaldi, J.M.a Altisench, J. Forriol, J.C. Monllau ..................................................... 64
Instructions for authors .................................................................................................... 71
Courses AEA ....................................................................................................................... 75
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
EDITORIAL
Queridos todas/os:
Siempre hemos querido ayudar a formar a todos los compañeros interesados en nuestra
especialidad. Por eso nació CUADERNOS DE ARTROSCOPIA, para poder difundir los conocimientos y experiencias de los que más saben.
Luego aparecieron los monográficos, en los que queríamos aglutinar la mayor cantidad de
conceptos y técnicas referentes a una articulación en concreto. El año pasado fue la rodilla
y el menisco. Este año hemos optado por la articulación de moda, la cadera.
En la mayoría de los quirófanos donde he asistido o realizado una artroscopia de cadera,
he encontrado cirujanos de cadera. Unos interesados en el tema, otros curiosos por saber
hasta dónde podíamos llegar, pero al terminar la cirugía todos estaban de acuerdo en que
era una opción válida a ese vacío que existe hoy en el tratamiento de la patología de la cadera en pacientes jóvenes.
Acordaos de la expresión morir de éxito. No dejemos que una técnica compleja y delicada como la artroscopia de cadera caiga en el olvido por darle un mal uso. Si indicamos mal,
no es la técnica la que falla, sino nosotros.
He oído a muchos compañeros decir: “probaré con una coxoartrosis”. Ése es el gran error,
pues la primera contraindicación de la artroscopia de cadera es la coxoartrosis ya instaurada
porque no podremos distender la articulación, con lo cual no podremos entrar en ella. Fallará nuestra indicación, no la técnica.
Pensemos que es una opción para los pacientes jóvenes con dolor e impotencia funcional
en la cadera, sin cambios artrósicos evidentes, a los que se les decía “lo siento, pero eres joven para tratamientos agresivos”. Podemos tratar esas caderas para evitar la pronta aparición de esos cambios artrósicos, por problemas funcionales de CAM y PINCER, lo que llamamos pinzamiento femoroacetabular o FAI por los anglosajones.
Con este monográfico hemos intentado que tengáis una idea clara y amplia de cómo indicarla y cómo realizarla.
Dr. José M.ª ALTISENCH BOSCH
Presidente de la AEA
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
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P R E S E N TA C I Ó N
L
a cirugía artroscópica de cadera está de moda. Proliferan los cursos, las ponencias
en congresos y cada vez es más habitual la publicación de artículos científicos sobre la materia. Pero, cuidado, somos médicos, no diseñadores de moda. Las técnicas nuevas, para patologías nuevas, deben ser siempre vigiladas muy de cerca. Pueden abrir el camino a nuevos tratamientos que mejoren la calidad de vida de nuestros
pacientes, pero también pueden abrir la puerta a nuevas complicaciones que vayan en
sentido contrario.
Las técnicas quirúrgicas en artroscopia de cadera han evolucionado extraordinariamente
en los últimos años gracias a la enorme inversión de la industria médica y al esfuerzo de colegas pioneros e imaginativos. El uso de instrumentales largos y canulados, ópticas de 70º,
anclajes de pequeño diámetro y un sinfín de materiales específicos para cadera han abierto las puertas a técnicas complejas capaces de afrontar los retos que el choque femoroacetabular nos impone.
El presente monográfico nos expone todos los puntos que hemos de tener presentes a la
hora de valorar dicha técnica, pero no hay que olvidar que los trabajos realmente importantes son los que se van a desarrollar a partir de ahora; la presentación de resultados a medio
y largo plazo. Sólo entonces estaremos en disposición de poder explicar a nuestros pacientes qué expectativas reales hay y cuál es el riesgo que debe asumirse. Debemos estudiar, innovar y avanzar en el tratamiento de nuestros pacientes, pero, cuidado, primero somos médicos, luego cirujanos y nunca diseñadores de moda.
Dr. Marc TEY PONS
Coordinador de este Suplemento
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Anatomía topográfica
de la cadera
F. Reina(1), M. Tey(2), P. Gelber(3), J.C. Monllau(3)
(1)
Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Barcelona.
(2)
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.
(3)
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. IMAS.
Hospitales del Mar y de l’Esperança. Universidad Autónoma de Barcelona
Correspondencia:
Francisco Reina
Departamento de Anatomía y Embriología
Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Barcelona
Correo electrónico: francisco.reina@uab.es
El conocimiento de la anatomía topográfica de la cadera es
esencial en las técnicas de cirugía abierta y en la creciente
utilización de la cirugía artroscópica. Su situación topográfica profunda y sus importantes relaciones vasculonerviosas hacen necesario su conocimiento preciso. El presente
trabajo expone las principales características anatómicas
de la articulación de la cadera y sistematiza sus relaciones
topográficas en relación tanto a los abordajes de cirugía
abierta como a los principales portales de acceso artroscópico.
Topographic anatomy of the hip. Knowledge of the
topographic anatomy of the hip is essential both for
open surgery techniques and in the increasingly used arthroscopic ones. The deep topographic situation of this
joint and its important vascular and nerve relationships
render a detailed and precise knowledge necessary. We
here present and discuss the main anatomic characteristics of the hip joint and systematize its topographic relationships as regards both the open surgery approaches
and the main arthroscopic access portals.
Palabras clave: Cadera. Anatomía. Anatomía topográfica.
Cirugía abierta. Cirugía artroscópica.
Key words: Hip. Anatomy. Topographic anatomy. Open surgery. Arthroscopic surgery.
La articulación de la cadera (articulación coxofemoral) es una típica enartrosis biomecánicamente multiaxial. La cabeza del fémur y el
acetábulo del coxal forman las superficies articulares, son estructuras de elevado grado de
congruencia y obtienen su máxima aposición
en situación de extensión, rotación interna y ligera abducción.
A nivel femoral, el recubrimiento de cartílago
articular es máximo en su cuadrante anterolateral,
estando ausente en la fosita del ligamento de la
cabeza del fémur. A nivel acetabular, el cartílago
articular sólo recubre la carilla semilunar, siendo
su grosor máximo en la región anterosuperior(1).
La presencia de un rodete acetabular fibrocartilaginoso y del ligamento transverso del acetábulo
incrementa su profundidad (Figura 1).
La cápsula articular, fuerte y de tejido fibroso denso se inserta 5-6 mm lateral al rodete
9
acetabular, en su propia cara externa, en el ligamento transverso del acetábulo y en el segmento adyacente del agujero obturador. Lateralmente, se fija en la línea intertrocantérea por
delante y en el tercio lateral del cuello femoral
por detrás. Por su cara profunda, fibras de la
cápsula ascienden por el cuello femoral, sobre
las cuáles la membrana sinovial forma una serie de pliegues denominados frenula capsulae.
En la constitución de la cápsula participan dos
tipos de fibras: longitudinales o coxofemorales y circulares, que conforman la denominada
zona orbicular (Figura 2) de gran trascendencia en los mecanismos de coaptación articular(2).
Los refuerzos capsulares incluyen los ligamentos iliofemoral en la cara anterior, pubofemoral
en la región anteromedial e isquiofemoral en su
cara posterior. El ligamento de la cabeza del fémur, intracapsular pero extrasinovial, se extien-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (9-13)
Anatomía topográfica de la cadera
Figura 2. Visión posterior de la articulación de la cadera
donde se observan las fibras anulares y la inserción en el
cuello femoral de la cápsula articular.
Figura 1. Sección horizontal de la articulación de la cadera que muestra el recubrimiento de cartílago articular
(flechas). 1: ligamento de la cabeza del fémur; 2: trasfondo acetabular; 3: cápsula articular.
de desde la fosita de la cabeza del fémur a los
márgenes de la escotadura acetabular y el ligamento transverso. El ligamento, ausente en algunas ocasiones, frena la flexión, aducción y rotación externa de la cadera (Figura 3).
La articulación de la cadera se encuentra rodeada por la musculatura pelvitrocantérea profunda. Por su cara anterior, las fibras más laterales del músculo pectíneo y el tendón de
inserción del músculo psoas-ilíaco, del que se
encuentra separada por una bolsa serosa, la
separan del paquete vasculonervioso femoral.
En situación más lateral, el músculo recto femoral cruza la cara anterior de la articulación.
Por su cara superior se relaciona medialmente
con el tendón reflejo del músculo recto femoral y lateralmente con el tendón de inserción del
músculo glúteo menor. Por su cara inferior, la
cápsula articular se relaciona con las fibras más
laterales del músculo pectíneo y con el músculo
obturador externo. Sobre la cara posterior de
la cápsula se sitúan, distalmente el tendón del
músculo obturador externo y el músculo cuadrado femoral que lo cubre, y en situación más
craneal, los músculos obturador interno y géminos, que la separan del nervio ciático, nervio
10
Figura 3. Visión anterior de la articulación de la cadera.
1: ligamento iliofemoral; 2: ligamento pubofemoral;
3: ligamento inguinal.
cutáneo posterior del muslo y paquete vasculonervioso glúteo inferior. Por encima de ellos, la
cápsula se relaciona con las fibras del músculo
piramidal de la pelvis (Figura 4).
Las arterias responsables de la irrigación de la
articulación de la cadera son ramas de la arteria
obturatriz, de la arteria circunfleja femoral medial y de los vasos glúteos superiores e inferiores. La inervación es tributaria de ramas articulares de los nervios femoral, obturador, glúteo
superior y nervio del cuadrado femoral(3).
Cuatro son las vías anatómicas básicas para el
abordaje quirúrgico de la articulación de la caCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau
dera. Cada una de ellas utiliza la presencia de
intervalos, verdaderos pasillos anatómicos que
definimos entre algunos de los músculos pelvitrocantéreos. Las vías más utilizadas son la anterior, entre los músculos sartorio y tensor de la fascia lata; la vía anterolateral, entre los músculos
tensor de la fascia lata y glúteo medio; el abordaje posterior, entre los músculos glúteo mayor
y medio, o bien atravesando el propio músculo
glúteo mayor, y finalmente el abordaje medial,
que se abre camino entre los músculos aductor
largo y grácil para exponer la superficie anterior
y medial del acetábulo(4). Por otro lado, la cirugía
artroscópica de la articulación coxofemoral, cuya
utilización ha ido creciendo de forma relevante
en los últimos años, comporta necesariamente la
práctica de portales que van a atravesar algunas
de las estructuras periarticulares reseñadas anteriormente y cuyas relaciones vasculonerviosas de
proximidad deben ser conocidas. Dichos portales
han sido clasificados topográficamente en anterior, anterolateral y paratrocantéreos(5).
Los abordajes anterior y anterolateral utilizan como referencia el músculo tensor de la
fascia lata. En el primero, el acceso quirúrgico
debe considerar la presencia de dos estructuras
vasculonerviosas situadas en el intervalo entre los
Figura 4. Sección horizontal de la articulación de la
cadera que muestra las relaciones de la cápsula articular. 1: cápsula articular anterior; 2: cápsula articular
posterior; 3. m. psoas-ilíaco; 4: m. pectíneo; 5: m. recto
femoral; 6: m. tensor de la fascia lata; 7: m. glúteo
menor; 8: vasos femorales; 9: m. obturador interno;
10: nervio ciático.
músculos sartorio y tensor de
la fascia lata: la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, que cruza
bajo el músculo recto femoral hacia la cara anterior de
la cápsula articular; y el nervio cutáneo femoral lateral,
que perfora la fascia lata distal y ligeramente medial a la
espina ilíaca anterosuperior.
En ocasiones, sus ramas terminales atraviesan el vientre
del músculo sartorio. Por su
parte, en el abordaje anterolateral debe tenerse en cuenta el paquete vasculonervioso glúteo superior que cruza
el plano entre los músculos
glúteo medio y tensor de la
fascia lata a los que inerva (Figura 5).
En referencia al portal arFigura 5. A. Ramas de división terminal del nervio cutáneo femoral lateral. B. Visión
anterior del triángulo femoral. 1: arteria femoral; 2: vena femoral; 3: nervio femoral; troscópico anterior, éste se
sitúa 6-7 cm distal a la es4: arteria circunfleja femoral lateral; 5: m. sartorio; 6: m. tensor de la fascia lata.
A
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
B
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Anatomía topográfica de la cadera
Figura 6. Imagen que demuestra la orientación del trócar
en el abordaje anterior de la cadera y su relación de vecindad anterior con el paquete vasculonervioso femoral.
Figura 7. Imagen correspondiente a la región glútea
donde se observa el espacio entre el abordaje posterior
y los elementos vasculonerviosos del espacio infrapiriforme. 1: m. glúteo mayor; 2: m. glúteo medio; 3: nervio ciático; 4: paquete vasculonervioso glúteo inferior;
5: arteria pudenda interna.
pina ilíaca anterosuperior, coincidiendo con el
plano horizontal que pasa por el borde superior de la sínfisis púbica(6,7). El portal atraviesa
los músculos sartorio y recto femoral para acceder a la cara anterior de la capsula articular mediante la orientación del trócar en sentido medial y craneal. En relación a dicho portal
se encuentran, como se ha descrito, las ramas del nervio cutáneo femoral lateral y profundamente la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral. La situación del
nervio femoral es medial al portal, aunque la
trayectoria del trócar hace que éste se sitúe
tangencialmente en la cara dorsal del nervio(6)
(Figura 6).
El portal anterolateral debemos situarlo entre
el borde anterior del trocánter mayor y el plano sagital que pasa por la espina ilíaca anterosuperior, también a la altura del borde superior
de la sínfisis púbica. Atraviesa el músculo tensor de la fascia lata, quedando el nervio cutáneo femoral lateral en posición medial a dicho
portal, por lo que es considerado de mayor se-
guridad(8). No obstante, el grosor de la propia
cápsula y la menor ortogonalidad de la dirección del trócar con respecto a ella pueden ser
causa de lesión del paquete vasculonervioso femoral(9).
La vía de abordaje lateral o transglútea atraviesa las fibras del músculo glúteo medio distalmente al paquete vasculonervioso glúteo superior, situado a unos 3-5 cm del borde superior
del trocánter mayor. Se debe también considerar a este nivel la presencia de la rama horizontal de la arteria circunfleja femoral lateral.
El abordaje posterior de la articulación coxofemoral separa las fibras del músculo glúteo
mayor próximo a su inserción, con objeto de
minimizar el riesgo de lesión del nervio glúteo
inferior. Este abordaje deberá considerar la
presencia en la región glútea profunda de las
estructuras vasculonerviosas que atraviesan el
espacio infrapiriforme (Figura 7).
Los portales artroscópicos paratrocantéreos
anterior, medio y posterior toman como referencia los márgenes del trocánter mayor del fé-
12
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
F. Reina, M. Tey, P. Gelber, J.C. Monllau
Figura 8. Elementos vasculonerviosos en relación con el
abordaje medial de la cadera. 1: ligamento inguinal; 2:
rama horizontal del pubis; 3: m. pectíneo; 4: m. aductor
corto; 5: m. obturador externo; 6: conducto obturador;
7: nervio obturador (rama anterior); 8: nervio obturador
(rama posterior); 9: rama isquiopubiana.
mur. El primero atraviesa el borde anterior del
tendón de inserción del músculo glúteo mayor y el vientre muscular del glúteo medio. El
portal medio atraviesa los vientres musculares de glúteo mayor y medio. El portal posterior (también denominado abordaje posterolateral o lateral) toma como referencia el borde
posterosuperior del trocánter mayor, atravesando principalmente el vientre del músculo glúteo
mayor(10). Se debe considerar que el paquete
vasculonervioso glúteo superior se sitúa 3-4 cm
craneal al portal medio, mientras el nervio ciático queda 2-3 cm medial al portal posterior o
lateral, distancia que se ve disminuida si la articulación se encuentra en rotación externa(9,11).
Son también estructuras en riesgo con respecto a dicho portal el nervio cutáneo posterior del
muslo y el paquete vasculonervioso glúteo inferior. Más alejado en sentido medial con respecto a este portal posterior se sitúa el paquete
vasculonervioso pudendo, que abraza dorsalmente a la espina ciática para alcanzar el suelo
pélvico (Figura 7).
El abordaje medial accede a la articulación a
través de los músculos aductores. Deben considerarse como relaciones vasculonerviosas a este
nivel: las ramas de división anterior y posterior
del nervio obturador, que descienden inmediatamente por delante y por detrás, respectivamente, del músculo aductor corto (Figura 8);
la arteria circunfleja femoral medial, que alcanza la articulación coxofemoral relacionándose con el borde medial del tendón del músculo
psoas-ilíaco.
BIBLIOGRAFÍA
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Paris: Springer-Verlag; 1991. p.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
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11 Glick JM, Sampson TG, Gordon
RB, Behr JT, Schmidt E. Hip arthroscopy by the lateral approach. Arthroscopy 1987; 3: 4-12.
13
Portales artroscópicos
de la articulación de la cadera
X. Pelfort(1), M. Tey(2), F. Reina(3), P. Eduardo Gelber(1), J.C. Monllau(2)
IMAS. Hospitales del Mar y l’Esperança. Barcelona.
Unidad de Artroscopia. ICATME. USP. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.
(3)
Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
(1)
(2)
Correspondencia:
IMAS. Hospitales del Mar y l’Esperança. Barcelona
Passeig Marítim 25-29
08003 Barcelona
Correo electrónico: 92858@imas.imim.es
La utilización de las técnicas artroscópicas para el abordaje de la articulación de la cadera se ha incrementado
estos últimos años. Sus peculiaridades anatómicas la
habían convertido en una articulación inaccesible hasta no hace mucho tiempo. Además, existen numerosas
estructuras neurovasculares cercanas potencialmente
lesionables durante el establecimiento de los portales.
Será necesario un exacto conocimiento de la anatomía
de esta área para colocarlos de forma segura. En el
presente trabajo examinaremos la anatomía de los
portales habituales y accesorios de la cadera, así como
las dificultades y complicaciones relacionadas con los
mismos.
Palabras clave: Artroscopia. Anatomía de la cadera. Portales
artroscópicos.
INTRODUCCIÓN
La artroscopia de cadera cuenta con una historia aproximada de 75 años. En sus inicios, Burman describió las dificultades técnicas de su acceso utilizando esta técnica. Aunque durante
todos estos años se han desarrollado enormemente tanto las técnicas como los instrumentales para su práctica, se sigue considerando en
la actualidad como una técnica reservada a expertos(1-5).
Como en cualquier otra articulación, la artroscopia de cadera cuenta con una serie de ventajas respecto a la técnica abierta. Entre las más
significativas se encuentran una menor morbilidad asociada a la agresión quirúrgica, la posi14
Arthroscopic approaches to the hip joint. The application of arthroscopic surgical techniques to the hip
joint has gained increasing popularity in recent years.
However, the particular anatomic features of this joint
and surrounding tissue have made it arthroscopically
inaccessible until recently. Several major neurovascular
structures in the vicinity of the joint can be injured during the establishment of these percutaneous portals.
Therefore, a perfect knowledge of the anatomy of this
particular area is necessary in order to establish stable
and safe arthroscopic portals. This report examines the
anatomy of the standard and non-standard arthroscopic
portals to approach the hip joint as well as the difficulties and complications related to them.
Key words: Arthroscopy. Hip anatomy. Arthroscopic portals.
bilidad de realizarla de forma ambulatoria y, finalmente, poder evitar luxar la articulación para
su práctica.
Todo ello favorece una más rápida recuperación del paciente y un menor riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Además, la
distensión articular, sin llegar a luxar la articulación, provoca una menor agresión a las estructuras capsuloligamentosas circundantes y, por
tanto, menor riesgo potencial de inestabilidad
en el futuro(4,6-9).
El objetivo de este trabajo es describir los
portales artroscópicos teniendo en cuenta,
fundamentalmente, las estructuras neurovasculares próximas, así como sus posibles
complicaciones.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (14-18)
X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P.E. Gelber, J.C. Monllau
COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN
QUIRÓFANO Y ESTABLECIMIENTO
DE LOS PORTALES ARTROSCÓPICOS
Posición del paciente en quirófano
Para la realización de una artroscopia de cadera
de suele utilizar anestesia regional o general y el
paciente puede posicionarse en decúbito supino o lateral sobre la base de las preferencias del
cirujano. No obstante, la posición en decúbito
supino con mesa de tracción es la posición más
empleada(2,6,10-12). Se debe proteger el poste perineal y los pies del paciente de la misma forma que se haría para realizar una osteosíntesis
de fémur, aunque recientemente se ha descrito
la técnica sin utilizar dicho poste(13). La rotación
de la extremidad a intervenir deberá ser neutra
y con una ligera abducción. La pierna contralateral debe colocarse en máxima abducción para
permitir la entrada del aparato de escopia.
La posición en decúbito lateral fue introducida por Glick et al. en 1987(5). Aunque no es la
posición más utilizada, se le atribuyen algunas
ventajas como la mayor maniobrabilidad en pacientes obesos(14) y el mejor acceso al compartimento posteroinferior(15,16).
Distracción de la articulación
La gran congruencia articular que existe entre la
cabeza del fémur y el acetábulo obligan a realizar
una cierta distracción de estas estructuras para
poder acceder a su revisión artroscópica. Desde
un punto de vista técnico, podemos dividir esta
articulación en dos zonas. En primer lugar, existe una zona considerada “central” a la que pertenecen tanto la superficie articular de la cabeza
femoral como el acetábulo. La distracción articular resulta imprescindible para poder acceder a
este compartimento. En segundo lugar, se define un compartimento “periférico” al que pertenecen el cuello femoral, parte del cartílago de la
cabeza femoral y zonas del labrum acetabular visibles sin necesidad de distracción(3).
En algunas ocasiones se han utilizado para la
distracción articular sistemas robotizados que
permiten modificar la posición de la extremidad
intraoperatoriamente(17) pero, a parte de su elevado coste, obligan a colocar el paciente en decúbito lateral y eso dificulta el acceso a la articulación a través de los portales más anteriores(18).
Para realizar una distracción articular
de 10 mm, se requieren aproximadamente
900 N(19), que se reducen a 300 o 400 N desCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Figura 1. Imagen intraoperatoria con tres portales de
trabajo. AL: anterolateral; PA: paratrocantérico anterior;
PP: paratrocantérico posterior.
pués de la anestesia. Este grado de distracción
suele ser suficiente para realizar la artroscopia y
se corresponde a una tracción aproximada de
25-30 kg(10,17). Algunos autores han propuesto
su práctica sin utilizar distracción articular en los
casos en los que se debe actuar en las zonas de
no congruencia(3).
Referencias anatómicas
Antes de empezar el procedimiento, será importante localizar y marcar en la piel algunas referencias anatómicas significativas. Las más importantes son la espina ilíaca anterosuperior, la
sínfisis púbica, el trocánter mayor y la arteria femoral.
PORTALES ARTROSCÓPICOS
La articulación de la cadera se encuentra en una
situación profunda, recubierta de grandes masas musculares e importantes estructuras neurovasculares. La proximidad de los nervios ciático
y femorocutáneo en las zonas posterior y lateral, respectivamente, así como el paquete neurovascular femoral anterior dificultan significativamente la ubicación de los portales respecto a
otras articulaciones. Además, sabemos que un
solo portal no permite una revisión completa de
la articulación(20). Para ello, se requieren al menos tres accesos utilizando un instrumental con
una longitud adecuada(17) (Figura 1). Algunos
estudios han demostrado mediante tomografía computerizada que el instrumental quirúrgico debe medir al menos 16 cm para permitir un
acceso cómodo a la articulación(9).
15
Portales artroscópicos de la articulación de la cadera
Aunque existen en la literatura complicaciones neurovascules
descritas en relación con el establecimiento de los portales(21-23),
parece claro que los situados en
el cuadrante anterolateral son
los más seguros(2-5). Las peculiaridades anatómicas de estos portales están bien estudiadas en
cadáver(17,24). No obstante, su relación con las estructuras nobles
puede cambiar en el quirófano y
también según la técnica quirúrgica utilizada; por ejemplo, con
o sin tracción(3,20).
Existe además una cierta controversia en cuanto a los nombres utilizados para estos por- Figura 2. Portal anterior. Relación con las Figura 3. Referencias cutáneas para
tales (2,4,6,8) . De acuerdo con ramas terminales del nervio femorocutáneo el establecimiento de los portales
Dorfman y Boyer(2), podemos y cruzando los m. sartorio y recto anterior. paratrocantéricos.
clasificar su posicionamiento
dividiendo su ubicación en tres
zonas: anterior, anterolateral y paratrocantérea.
liza en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen anterior del trocánter maZona anterior
yor. Algunos autores preconizan una ubicación
más lateral para este portal, aunque en este caEl portal anterior se sitúa en la intersección de
la línea vertical trazada desde la espina ilíaca
pítulo consideraremos esta colocación más lateral como el portal paratrocantérico anterior(8,24).
anterosuperior y la horizontal desde el margen
(6,25)
superior de la sínfisis púbica . El portal debe
En este caso, no existe riesgo de dañar el NFC,
establecerse con una inclinación lateromedial
ya que queda a una distancia prudencial. No
obstante, el grosor de la cápsula articular puede
de 30-40º, inferosuperior de 45º y cruza los
músculos sartorio y recto anterior (Figura 2).
provocar un deslizamiento anterior del trócar duEste abordaje permite una excelente visión de
rante el establecimiento del portal y poner en sila fóvea, fascies lunata, ligamento redondo y la
tuación de riesgo la arteria femoral(8).
parte anterior del cuello femoral si se utiliza una
Zona paratrocantérica
óptica de 30º. La utilización de una de 70º per(8)
mite visualizar el labrum anterior . Las estrucLa zona paratrocantérica puede dividirse en tres
turas de riesgo al establecer este portal son el
áreas; paratrocantérica anterior, media y posterior(5) (Figura 3). El portal paratrocantérico annervio femorocutáneo (NFC) y la rama circunfleja ascendente de la arteria femoral(26). La disterior discurre a través del margen de inserción
tancia calculada entre el portal y el NFC es de
del músculo glúteo mayor y a través de las fibras
musculares del glúteo medio. El portal medio se
30 a 46 mm. No obstante, en la práctica clínica
la lesión del NFC en relación con este portal se
establece cruzando la parte central de los glúteos
mayor y medio. Finalmente, el portal posterior se
considera excepcional(19,27-29). En un plano más
relaciona con el margen posterosuperior del troprofundo, la rama ascendente de la arteria femoral discurre 3-4 cm distal al portal y hasta el
cánter mayor y cruza la parte más posterior del
momento no encontramos en la literatura lesiomúsculo glúteo medio en la zona anexa al tennes de la misma en relación con este portal.
dón del músculo piriforme. Éste es el portal que
permite un mejor acceso y visión a la parte posteZona anterolateral
rior de la articulación y algunos autores lo denominan portal posterolateral (Figura 4)(15,30).
El portal anterolateral se considera como uno de
los mas seguros. De hecho, es el primer portal
Los portales paratrocantéricos, prioritariamente el medio, pueden poner en peligro el
utilizado en la mayoría de las ocasiones. Se loca16
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
X. Pelfort, M. Tey, F. Reina, P.E. Gelber, J.C. Monllau
Figura 4. Relación de los diferentes portales paratrocantéricos (AL, LT, PL) y anterolateral (DA) con el cuello y
cabeza femorales.
paquete neurovascular del glúteo superior, situado a unos 3-4 cm superiores a los portales
según algunos trabajos anatómicos. De todas
formas, la estructura noble más importante a
tener en cuenta es el nervio ciático, que se sitúa
2-3 cm medial al portal paratrocantérico posterior (Figura 5). Por tanto, es importante evitar
posiciones de excesiva rotación externa durante el establecimiento del portal(5,8).
Otras estructuras en situación de riesgo potencial son el nervio femorocutáneo posterior y
el paquete neurovascular glúteo inferior.
Otra estructura a tener en cuenta es el nervio pudendo. Aunque es una de las estructuras situadas mas medialmente en esta zona,
la mayoría de complicaciones neurológicas
de la artroscopia de cadera están en relación
con este nervio. Éstas son debidas principalmente a la tracción que se utiliza más que no
a su relación anatómica con los portales artroscópicos (Figura 6). Existen en la literatura múltiples casos descritos de neurapraxia
del mismo después del procedimiento quirúrgico(6,20,22). De forma más excepcional, se ha
producido esta lesión en el nervio ciático(31).
Este tipo de complicaciones neurológicas suelen ser autolimitadas en el tiempo y puede reducirse su incidencia y severidad teniendo en
cuenta tres factores importantes. En primer lugar, se debe realizar una protección adecuada
del poste perineal para evitar una excesiva presión sobre esta zona. Además, será importante
controlar la fuerza con la que se realiza la distracción articular, que no debería ser superior
a los 25 kg. Finalmente, se recomienda no exceder en 2 horas el tiempo de tracción.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Figura 5. Relación entre el portal paratrocantérico posterior o posterolateral (PP) y el nervio ciático.
PORTALES ACCESORIOS
Como veremos a lo largo de este monográfico, la reciente descripción de entidades clínicas,
como el pinzamiento femoroacetabular, ha permitido un estudio más exhaustivo de las posibilidades artroscópicas de la cadera y, por tanto, la
descripción de portales artroscópicos accesorios
que suelen utilizarse al tratar esta patología. Algunos autores lo denominan portal accesorio laterodistal o portal accesorio. Éste se sitúa aproximadamente 4-5 cm distal del anterolateral y suele
utilizarse como portal de trabajo junto con el anterolateral convencional cuando se debe actuar
sobre el compartimento periférico de la cadera(30).
Figura 6. La neurapraxia del nervio pudendo en relación
con la distracción articular y el poste perineal es la complicación neurológica más frecuente.
17
Portales artroscópicos de la articulación de la cadera
Suele establecerse bajo control artroscópico directo(14) cuando ha finalizado la revisión del compartimento central, como veremos más adelante.
CONCLUSIONES
La artroscopia de cadera ha aumentado significativamente sus indicaciones estos últi-
mos años. Tanto sus peculiaridades anatómicas como la complejidad técnica la han
convertido en un procedimiento reservado a
expertos.
El exacto conocimiento de las relaciones anatómicas, así como los riesgos potenciales neurovasculares, son imprescindibles para su práctica habitual.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Posicionamiento en
artroscopia de cadera
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual
Institut Puig Adell. Clínica Tres Torres. Barcelona
La artroscopia de cadera es un procedimiento que está
despertando un interés creciente en el conjunto de cirujanos ortopédicos, incrementándose año tras año tanto en
número de intervenciones como en el de profesionales que
se adentran en este nuevo campo. El objetivo del presente
artículo es la descripción de la técnica de posicionamiento y
disposición de quirófano para la realización de la artroscopia de cadera, contemplando las diferentes opciones con y
sin tracción y la posición de decúbito lateral y supino, con
sus ventajas e inconvenientes. Creemos que han de combinarse siempre la tracción y su liberación durante la artroscopia, mientras que la posición del paciente dependerá en
gran medida de las preferencias del cirujano.
Positioning in hip arthroscopy. Arthroscopy of the hip
is a procedure that is awakening a growing interest among
orthopaedic surgeons, and both the number of such interventions and the number of professionals entering this
new field increases year after year. The aim of the present
paper id to describe the positioning technique and the
operating theatre outlay for carrying out hip arthroscopy,
considering the various options with and without joint
distraction and the lateral and supine decubitus positions,
with their advantages and disadvantages. It is our opinion
that traction and release should always be combined during arthroscopy, while the patient’s positioning will to a
great extent be dependent on the surgeon’s preferences.
Palabras clave: Cadera. Artroscopia. Cirugía artroscópica.
Posicionamiento del paciente.
Key words: Hip. Arthroscopy. Arthroscopic surgery. Patient
positioning.
INTRODUCCIÓN
Mucho se ha discutido sobre la colocación del
paciente a la hora de practicar una artroscopia de cadera, con sus ventajas e inconvenientes, según los diferentes cirujanos consultados,
y cada uno defiende sus hábitos según la experiencia que presenta: el decúbito supino y el decúbito lateral(1).
Numerosos son los autores que han estudiado y puesto a punto la técnica quirúrgica, así
como diseñado el instrumental y los diferentes aparatos de tracción con los que poder distender la articulación(2-4). Y qué decir tiene que
en los últimos años el gran apoyo de las casas
comerciales, con el desarrollo de nuevos instrumentales y soportes, ha proporcionado un
avance significativo en el progreso de esta técnica quirúrgica, facilitándonos a todos su práctica (Figuras 1, 2 y 3).
CON O SIN TRACCIÓN
La posibilidad de realizar esta técnica con o sin
distracción, llevó en su día a debate esta cues-
tión. Hoy en día todos los que nos dedicamos a
la cirugía artroscópica combinamos ambas opciones en el mismo acto quirúrgico, dependiendo de la zona a tratar(1).
Sin tracción
Trabajar sin tracción es un concepto atractivo
porque elimina los posibles problemas y consideraciones de tipo técnico sobre las fuerzas de
tracción necesarias para la distracción adecuada en la cadera y las complicaciones neurológicas por neuroapraxia del nervio pudendo.
Esta técnica que fue descrita por Dorfmann
et al.(4), nos permite visualizar de forma exclusiva la zona articular que no está cubierta por el
acetábulo y que se corresponde al receso capsular anterior y parte del receso interno y externo, así como 1/3 de la superficie articular periférica de la cabeza femoral (compartimento
periférico).
Aunque hay autores que han conseguido
acceder al compartimento central sin la realización de la tracción axial de la extremidad,
esto sólo es posible en un número muy reducido de casos (12 de 358 en la experiencia de
Dorfmann)(5), por lo que no podemos contar
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (19-25)
19
Posicionamiento en artroscopia de cadera
con esta posibilidad de forma sistemática.
Figura 1. Posicionador de cadera para el decúbito supino.
Figura 2. Posicionador de cadera para el decúbito lateral.
Figura 3. El posicionador nos facilita la flexión de la cadera a la hora de
trabajar en el compartimento periférico.
20
Con tracción
Con la tracción conseguimos separar las superficies articulares, por lo
que podemos visualizar el cartílago
del acetábulo en toda su extensión y
el cartílago de la zona de carga de la
cabeza femoral, así como la zona del
pulvinar con la sinovial que recubre el
ligamento redondo(6,7).
Hasta que no estuvieron disponibles los diferentes dispositivos para
realizar la tracción de la extremidad,
ésta no pudo ser aplicada de forma
eficaz. Hoy en día disponemos de diferentes mecanismos que pueden ser
fácilmente adaptados a las mesas ortopédicas comunes, con las que ya estamos familiarizados, y que nos permiten aplicar la tracción tanto en la
posición de decúbito lateral como en
decúbito supino(8).
Cuando empleemos la tracción debemos tener un control de la fuerza
aplicada, por ejemplo mediante dinamómetro, no debiendo sobrepasar
los 45 kg(9,11), lo que ya nos permitirá
una separación de las superficies articulares de unos 8 mm. El tiempo de
aplicación de dicha tracción tampoco
debe superar las 2 horas, evitando de
esta manera las lesiones nerviosas y
perineales(10,11).
Otros autores han descrito la realización eficaz de este procedimiento
sin la utilización del pivote perineal de
contratracción(12). Sin embargo, recomendamos la utilización de forma sistemática de dicho pivote perineal(1,7,8).
Estudios realizados sobre cadáver
demuestran que podría conseguirse una mayor distracción de la cavidad articular combinando la tracción
y la insuflación de aire intraarticular(7),
aunque por ahora nadie ha probado a
utilizar dicha técnica in vivo.
No somos partidarios de realizar
tracción desde el inicio de la intervención, sino que preferimos, una vez
marcadas las referencias óseas de interés (trocánter mayor y espinas ilía-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual
ANESTESIA
Otra consideración a tener en cuenta es el tipo
de anestesia que utilizaremos con nuestro paciente. La anestesia raquídea puede presentar
problemas a lo largo de la intervención si se tiene en cuenta que la prolongada insuflación de
partes blandas puede llegar a producir dolor
abdominal(15). Por otro lado, es necesario lograr
una buena relajación de la musculatura, que no
es fácil de conseguir mediante un bloqueo. Por
lo que en general es preferible una anestesia
que consiga un adecuado bienestar de nuestro
paciente y que nos garantice una cirugía dentro
de un ambiente estable. Por ello que aconsejamos se realice bajo anestesia general(1,3,15,16).
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
Figura 4. Una vez se realiza la punción con la aguja
dentro de la articulación, iniciamos la tracción. Observaremos cómo la aguja desciende al realizar tracción, así
como la cavidad articular se llena de aire.
cas antero superiores), realizar una punción con
una aguja a nivel de la entrada del portal anterolateral, siempre guiado por el fluoroscopio en
proyección anteroposterior, de manera que al
introducir la aguja en la articulación, se produce la pérdida de la presión negativa, facilitando
la distensión de la articulación al aplicar tracción(13-15) (Figura 4).
Es entonces cuando debemos realizar un control visual de la aguja mediante el fluoroscopio
de forma continua mientras vamos realizando la tracción. Observamos que la cabeza del
fémur sufre un descenso y la aguja debe descender de igual manera que la cabeza. En caso
contrario nos encontraremos en la situación de
que la aguja ha atravesado el labrum y no descenderá. Es el momento de corregir la trayectoria de la aguja inicial hasta conseguir el efecto
deseado.
A la hora de poder acceder al compartimento
periférico, deberemos quitar la tracción de forma progresiva, ganado flexión de rodilla y cadera para relajar la cápsula articular. Es en este
momento donde los diferentes sistemas de posicionamiento de cadera podrán facilitarnos
nuestro trabajo (Figura 3).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
La colocación del paciente está claramente determinada por las preferencias del cirujano, pudiéndose llevar a cabo tanto en decúbito lateral
como en decúbito supino y presentando ambas
posiciones sus ventajas e inconvenientes(1).
La principal ventaja del decúbito supino es su
simplicidad. Ofrece una más fácil orientación
para aquellos cirujanos que se encuentran más
familiarizados con dicha posición y puede realizarse con una mesa de tracción estándar sin
complementos especiales. Además permite un
fácil control radioscópico de los primeros pasos
para la introducción de las cánulas(11,12,16,17). Por
estas razones puede ser una posición ideal para
aquellos cirujanos que quieran iniciarse en la artroscopia de cadera.
Presenta los inconvenientes de la dificultad
para maniobrar el instrumental en pacientes
obesos y un acceso difícil para aquellos pacientes con grandes osteofitos anterolaterales del
cótilo(11,12,16,10).
A pesar de ello, resulta una forma sencilla
y reproducible y nos proporciona una capacidad de visión y maniobra suficiente para resolver la mayor parte de la patología intraarticular
de la cadera(1,17).
El decúbito lateral ofrece en cambio una mayor maniobrabilidad en pacientes obesos, ya
que el panículo adiposo abdominal y glúteo
quedan fuera del campo operatorio. Desde este
acceso podríamos visualizar toda la superficie
de carga articular sólo con la óptica de 30º (17).
21
Posicionamiento en artroscopia de cadera
cadera a intervenir para evitar en
lo posible interferencia con el fluoroscopio a la hora de realizar alguna proyección axial. Asimismo, la
disposición de las extremidades inferiores ha de posibilitar el paso y
maniobrabilidad del fluoroscopio
a la hora de comprobar la entrada de los diferentes portales (Figura 5).
Las extremidades inferiores, antes de su colocación en la mesa
de tracción, se prepararán a nivel de los tobillos con protecciones
adecuadas para evitar la fricción o
la presión de las estructuras óseas
prominentes (Figura 6).
Es fundamental la colocación
Figura 5. Es importante ensayar las maniobras con la escopia, para comde un amplio rulo o poste periprobar que no existen impedimentos físicos. El brazo contralateral es el
neal (12 cm de diámetro mínimo)
portador de la sueroterapia, manguito de presión…
(Figura 6) y lateralizado hacia el
lado quirúrgico(1,3,16) (esto añade
un componente lateral a la dirección del vector
Además, permite no sólo una mejor visualización de la porción inferior y posterior de la
de tracción) (Figura 7), para evitar la compresión nerviosa de las estructuras implicadas a la
articulación, sino que también nos facilita acceder con el instrumental a estas zonas(18). Prohora de realizar la tracción
La extremidad a intervenir se coloca en abporciona además un acceso más sencillo en pacientes con grandes osteofitos en la porción
ducción de 20°-25° y con la cadera en extensión (la cadera en flexión acercaría el nervio
anterolateral del acetábulo(16).
La posición de decúbito lateral nos permite
ciático a la articulación) y con rotación nula
diseñar de forma más sencilla los portales paratrocantéricos y, en el momento de introducir las cánulas, éstas entrarán más fácilmente,
pues atravesarán la porción más superior de la
cápsula articular, que es ligeramente más delgada(18).
Por otro lado, tiene el inconveniente de precisar dispositivos especiales para el posicionamiento y la tracción, y necesita un tiempo
superior para la colocación adecuada del paciente(1,16).
DECÚBITO SUPINO
El paciente se encuentra colocado en decúbito supino, con las extremidades inferiores colocadas en mesa de tracción o bien con los diferentes posicionadores de cadera específicos
que existen para realizar cirugía artroscópica
(Figura 1).
Recomendamos que la sueroterapia se realice en la extremidad superior contralateral a la
22
Figura 6. Debemos proteger las estructuras articulares
del tobillo.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual
intensificador de imágenes entre las
piernas, debiendo fijar el pie contralateral para evitar que la pelvis bascule durante la distracción de la cadera a intervenir(11,18) (Figura 8).
Es imprescindible realizar una buena estrategia preoperatoria a la hora
de establecer la posición de cada
uno de los aparatos (Figura 9), por
lo que recomendamos la disposición
que aparece en la Figura 10 como
la mejor manera de alcanzar el ambiente estable.
DECÚBITO LATERAL
Descrita inicialmente por Glick(10,13,19)
para resolver las dificultades que encontraban con el decúbito supino
para determinados casos de osteofitosis, importante en la porción anterolateral del cótilo, y
para pacientes obesos.
El paciente se coloca en decúbito lateral,
con la cadera a intervenir en la parte superior.
El pie quedará fijado en el dispositivo de tracción, dejando la cadera en posición de discreta
abducción, 10-20° de flexión y rotación neutra
o discretamente externa, para relajar la cápsula(11,16,17).
Al igual que en la posición supina, el dispositivo de tracción debe permitir liberar la rotación
del pie durante la intervención, por si fuera necesario para la completa exploración de la cabeza femoral(17) (Figura 2).
Figura 7. Vector de fuerza resultante del efecto del poste perineal.
o interna del pie, haciendo que la rótula mire
al cenit. De esta manera alejaremos el nervio ciático del portal posterolateral. Dicha fijación del pie debe permitir liberar su rotación
por si fuera necesario para explorar completamente la cabeza femoral durante la intervención(3,11,16,18).
La extremidad contralateral se coloca con la
abducción necesaria para poder trabajar con el
Figura 8. La disposición de las extremidades ha de permitir el paso de la escopia para poder visualizar la cadera
a la hora de realizar los portales de entrada.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Figura 9. Disponemos de una mesa auxiliar colocada
sobre el abdomen del paciente, donde colocaremos el
motor, vaporizador… disfrutad de un ambiente estable.
23
Posicionamiento en artroscopia de cadera
Figura 10. Ambiente estable en quirófano.
La abducción superior a
20º no es recomendable, ya
que no produce un aumento
significativo de la distracción
articular y puede ocasionar
un estrechamiento del espacio entre la cabeza del fémur
y el borde anterior del acetábulo, además de incrementar
la tensión sobre el nervio ciático(7).
El pivote perineal se colocará horizontal, en posición transversal respecto al eje del tronco,
entre ambas piernas, aproximadamente 10-15 cm distal a la
tuberosidad isquiática, empujando hacia arriba la cara medial del muslo. Así conseguimos
el necesario vector lateral para
la fuerza de distracción, y evitamos la presión directa sobre
el nervio pudendo en el punto en el que cruza sobre el isquion(10,17).
El brazo del fluoroscopio se colocará perpendicular a la mesa de operaciones y por debajo de ésta, proporcionándonos así una proyección anteroposterior que nos permitirá saber el
grado de distracción articular y nos orientará a
la hora de la colocación de los portales(16,17) (Figura 11).
CONCLUSIÓN
Figura 11. Colocación del poste perineal en el lado de
la cadera a intervenir. La rótula ha de mirar al cenit o
realizar rotación interna. Abducción de unos 20° de la
extremidad intervenida.
24
La artroscopia es un procedimiento cada vez
más popular para determinada patología de cadera, ha despertado un interés creciente entre
los cirujanos. Antes de iniciarse en este procedimiento, se ha de planificar cuidadosamente
todos los aspectos técnicos, incluyendo la posición del paciente.
Recomendamos la utilización sistemática de la
tracción para la visualización del compartimento
central y su liberación para actuar sobre el compartimento periférico. Tanto la posición de decúbito lateral como la de decúbito supino permiten
el desarrollo satisfactorio de la artroscopia, teniendo cada opción sus ventajas e inconvenientes.
La elección de una u otra depende fundamentalmente de las preferencias y de la experiencia del cirujano.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
E. Margalet, F. Clemente, X. Gual
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25
Vascularización de la
cabeza y cuello femorales
y artroscopia de cadera
I. Sáenz(1,2), O. Fariñas(1)
Profesor asociado. Departamento de Anatomía y Embriología Humana. Facultad de Medicina. Universidad de
Barcelona. (2) Servicio de Traumatología. Fundación Hospital Espíritu Santo. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
(1)
El conocimiento exacto de la vascularización de la cabeza
femoral es básico para la realización de cualquier proceso
quirúrgico intra- o extracapsular. Esta vascularización
proviene fundamentalmente de la arteria circunfleja femoral medial y de sus ramas, con un papel mucho menos
destacado de la arteria circunfleja femoral lateral. Desde
los trabajos de Trueta y colaboradores se reconocen dos
vascularizaciones en cuanto al punto de penetración en el
hueso, una epifisaria y otra metafisaria. Se revisan aquí las
características de los dos accesos vasculares nutricios de
la cabeza y el cuello femorales, y se examinan los riesgos
vasculonerviosos en la artroscopia de cadera.
Vascularization of the femoral head and neck and hip
arthroscopy. A precise knowledge of the vascularization
of the femoral head is fundamental for carrying out any
intra- or extracapsular surgical intervention. This vascularization derives fundamentally from the medial femoral
circumflex artery and its branches, with a much lesser role
for the lateral femoral circumflex artery. Since the works of
Trueta and co-workers, two vascularization networks have
been recognized based on the point of bone penetration,
an epiphyseal one and a metaphyseal one. We here review
the characteristics of the two nutritional vascular accesses
to the femoral head and neck and examine the neurovascular risks in hip arthroscopy.
Palabras clave: Artroscopia de cadera. Vascularización.
Riesgos vasculonerviosos.
Key words: Hip arthroscopy. Vascularization. Neurovascular risks.
El conocimiento exacto de la vascularización de
la cabeza femoral es básico para la realización
de cualquier proceso quirúrgico intra- o extracapsular. Es difícil encontrar en la literatura referencias exactas sobre la localización y distribución de los vasos que penetran a nivel de la
cabeza y cuello femoral, ya que la gran mayoría de estudios abarcan la localización aproximada de los mismos.
En el momento actual, donde todos los procesos quirúrgicos tienden a realizar abordajes más
reducidos así como técnicas quirúrgicas artroscópicas, es donde la descripción y el conocimiento
de la anatomía toma un papel más relevante.
La vascularización de la cabeza femoral se ha
dividido clásicamente en extraósea e intraósea.
La vascularización intraósea toma relevancia en
procesos como las artroplastias de recubrimiento (resurfacing) en las que la preservación de la
vascularización del resto de la cabeza femoral
es esencial para el éxito de la técnica.
La vascularización de la cabeza femoral básicamente proviene de la arteria circunfleja femo26
ral medial y de sus ramas, haciendo hincapié en
su rama profunda que discurre profunda a los
músculos rotadores pelvitrocantéricos. El papel
de la arteria circunfleja femoral lateral es mucho menor(1) (Figura 1), del mismo modo que
su riesgo de lesión, que en procesos quirúrgicos también disminuye debido a que la mayoría de abordajes sobre esta articulación afectan
a la región posterior.
Trueta et al. definieron la nomenclatura apropiada para la descripción de la vascularización
de la cabeza y del cuello femoral en el punto de
penetración al hueso. De esta manera, se describieron dos vascularizaciones, una epifisaria y
otra metafisaria. Las arterias epifisarias se dividen en externa, que penetra en la cabeza femoral por su región posterosuperior, e interna,
cuyas ramas principales se dirigen hacia fuera a
partir de la fovea capitis, por la cual penetra en
la cabeza femoral anastomosándose con los vasos epifisarios externos.
La anatomía arterial metafisaria está formada
normalmente por dos, tres o cuatro arterias me-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (26-32)
I. Sáenz, O. Fariñas
Figura 1. Visión lateral del triángulo femoral, donde se observan las ramas de
la arteria femoral profunda. 1: arteria
femoral profunda; 2: arteria femoral;
3: arteria circunfleja femoral medial;
4: arteria circunfleja femoral lateral;
5: músculo sartorio (seccionado); 6:
músculo recto anterior (seccionado);
7: músculo tensor de la fascia lata; 8:
vasto lateral de músculo cuádriceps.
Figura 2. Representación ósea del es- Figura 3. Preparación anatómica de
quema horario de la cabeza y cuello la región glútea derecha mostranfemorales para cuantificar la locali- do la musculatura pelvitrocantérea.
zación de los orificios vasculares propuesto por Lavigne et al.(2).
tafisarias superiores, que más tarde darán origen
al grupo de las arterias epifisarias externas, que
entran en la parte superior del cuello femoral a
cierta distancia del cartílago articular, y las arterias
metafisarias inferiores, que penetran en el hueso
cerca del borde inferior del cartílago articular.
Tanto las arterias epifisarias laterales como los
dos grupos de arterias metafisarias proceden
habitualmente de la arteria circunfleja femoral
medial, teniendo por tanto un papel crucial en
la vascularización de la cabeza y cuello femorales. La arteria epifisaria interna se desprende de
la arteria del ligamento redondo, rama de la arteria acetabular que procede de la arteria obturatriz.
Lavigne et al.(2) (Figura 2) detalló la distribución de estos vasos alrededor de la cabeza y cuello femoral, concretando el punto de
entrada de los mismos y su importancia en el
momento de preservarlos en las vías de abordaje de esta articulación. Describió la cabeza y cuello femorales, dividiéndolos en porCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
ciones horarias, y concluyó que la mayoría
de orificios vasculares (77%) se hallan situados en la región posterosuperior, comprendida entre la franja horaria de las 9 a las 2. En
el 71% de los especímenes estudiados los orificios vasculares habían desaparecido totalmente en la franja horaria situada entre las 2
y las 6, es decir a nivel de la región anterior del
cuello femoral.
ARTERIA CIRCUNFLEJA
FEMORAL MEDIAL
Es la arteria principal en la vascularización de la
cabeza y cuello femorales. Rama de la arteria
femoral profunda (83%) o de la arteria femoral común (27%)(3) está formada normalmente
por cinco ramas: ascendente, descendente,
acetabular, superficial y profunda.
La rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial (Figuras 3 y 4) es la principal arteria responsable de la vascularización de la
cabeza y cuello femorales(4). Se origina medial,
entre los tendones de los músculos pectíneo
e ílio-psoas, a lo largo del borde inferior del
músculo obturador externo. Posteriormente,
27
Vascularización de la cabeza y cuello femorales […]
Figura 4. Tenotomía de los músculos pelvitrocantéreos mostrando la
cápsula posterior. 1: músculo glúteo
medio; 2: músculo glúteo menor;
3: tendón del músculo piriforme; 4:
músculo gémino-superior; 5: tendón del músculo obturador interno;
6: músculo gémino-inferior; 7: arteria circunfleja femoral medial; 8:
músculo cuadrado femoral; 9: nervio
ciático; 10: cápsula posterior.
Figura 5. Imagen del plano profundo
de la región glútea donde se observa la emergencia de la rama profunda de la arteria circunfleja femoral
medial sobre el músculo cuadrado
femoral.
Figura 6. Resección del músculo cuadrado femoral para observar el trayecto de la rama ascendente de la arteria
circunfleja femoral medial.
Figura 7. Visión posterior de la articulación de la cadera. Se observa la cápsula posterior y el trayecto de la rama
ascendente de la arteria circunfleja
femoral medial con sus ramas sobre
la cara interna del trocánter mayor.
la rama profunda se divide originando la rama
ascendente de la arteria circunfleja femoral
medial, la cual se dirige en profundidad en el
espacio entre el límite proximal del músculo
cuadrado femoral y el músculo gémino-inferior (Figuras 5 y 6).
Discurre anteriormente a los tendones de
ambos géminos y del músculo obturador interno. A continuación, perfora la cápsula a ni28
vel del tendón del músculo gémino-superior y
da origen a entre dos y cuatro ramas retinaculares intracapsulares(4) (Figura 7).
En el 20% de los especímenes nos encontramos con dos ramas en la cara inferior del cuello femoral, conocidas como vasos retinaculares inferiores.
Estos vasos retinaculares, tal y como describió Carlioz(5) y Gautier(3), provienen de la rama
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
I. Sáenz, O. Fariñas
ARTERIA CIRCUNFLEJA
FEMORAL LATERAL
Figura 8. Plano superficial del
triángulo femoral.
Figura 9. Visión del triángulo femoral
tras realizar la tenotomía del músculo
sartorio.
profunda de la arteria circunfleja medial, por
lo que son susceptibles de que sean lesionados en el momento de la realización de abordajes posteriores de cadera o en la práctica de
portales artroscópicos posteriores de dicha articulación.
La arteria circunfleja femoral lateral tiene una participación mucho menos importante en la vascularización del cuello y cabeza
femorales(6). Nace en la mayoría de casos de la arteria femoral
profunda (Figura 8). Desde este
punto se dirige lateralmente pasando en profundidad al músculo
recto anterior (Figuras 9 y 10). A
este nivel da origen a ramas tanto para este músculo como para
la cápsula anterior de la articulación coxofemoral (Figura 11) y
el vasto externo del cuádriceps al
cual rodea anastomosándose, en
la extremidad superior del cuello,
con la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial(7)..
RIESGOS VASCULONERVIOSOS
EN LA ARTROSCOPIA
DE CADERA
Los riesgos vasculonerviosos vienen determinados por la localización de los portales realizados en la artroscopia de cadera. Tal como se ha descrito, los
portales habitualmente utilizaFigura 10. Imagen del
dos en este procedimiento vietriángulo femoral donde
nen determinados por su mejor
se ha realizado la tenotoacceso al área de trabajo: commía del músculo recto anpartimento central y/o compartiterior. Se pueden observar
mento periférico(8,9).
el recorrido de las ramas
Si decidimos trabajar en el
musculares del nervio fecompartimento central, los pormoral así como de la artales de uso habitual son tres:
teria circunfleja femoral
el anterior, el antero-lateral y el
lateral. 1: nervio femoral;
postero-lateral. Para acceder al
2: arteria femoral; 3: artecompartimento periférico, los
ria femoral profunda; 4:
portales más utilizados son: el
nervio cutáneo femoral suanterior, el antero-lateral proxiperficial; 5: músculo sartomal y el antero-lateral distal(10).
rio; 6: músculo psoasilíaco;
7: músculo recto anterior;
8: rama transversa de la
arteria circunfleja femoral
lateral; 9: ramas musculares de la arteria circunfleja
femoral lateral.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
PORTAL ANTERIOR
Los riesgos de lesión del portal
anterior son el nervio femoral y
29
Vascularización de la cabeza y cuello femorales […]
cia se reduce de manera considerable cuando
medimos la distancia
con respecto a la rama
terminal de dicha arteria, que se encuentra a
una distancia media de
0,3 cm (0,2-0,4 cm).
En referencia al nervio cutáneo femoral lateral se encuentra una
distancia de seguridad
media de 0,3 cm (0,21 cm). Esta estructura es,
con diferencia, las más
próxima al lugar de establecimiento de este portal, por lo que es recomendable la disección
roma en el momento de
su realización al menos
Figura 11. Visión anterior del cuello fe- Figura 12. Visión de la región glútea
hasta nivel de la fascia
moral en la que se observa el recorrido (músculo glúteo mayor y medio resecados)
crural, salvando de esde la rama ascendente de la arteria cir- donde se muestra la relación del paquete
te modo el trayecto de
cunfleja femoral lateral sobre la cápsula neurovascular glúteo superior con el troeste nervio.
anterior de la articulación coxofemo- cánter mayor del fémur. 1: nervio ciático;
La distancia media
ral. 1: arteria circunfleja femoral lateral; 2: paquete vásculo-nervioso glúteo supecon respecto al nervio
2: rama ascendente; 3: rama transversa; rior; 3: músculo glúteo menor; 4: músculo
femoral es de 4,3 cm
4: ramas musculares; 5: cápsula anterior; piriforme; 5: músculo cuadrado femoral; 6:
(3,8-5 cm), si bien di6: vasto externo del músculo cuádri- inserción del músculo glúteo medio a nivel
del trocánter mayor.
chas mediciones pueden
ceps.
establecerse en diferentes niveles y planos. Por
ello, cuando nos encontramos a nivel del
cutáneo femoral lateral, y la rama ascendente
músculo recto anterior la distancia media
de la arteria femoral lateral(11,12).
es de 4,3 cm, mientras que a nivel de la cápsuEl portal anterior se encuentra a una distancia media de 3,7 cm (1-6 cm) con respecto a
la es de 3,7 cm(11).
la rama ascendente de la arteria circunfleja
femoral lateral (Figura 11), pero esa distan-
PORTAL ANTERO-LATERAL
Figura 13. Representación ósea de la ubicación del portal antero-lateral.
30
Con respecto a las estructuras potencialmente
lesionables tan sólo destaca el paquete glúteo
superior (Figura 12).
Byrd(12) concluyó que la distancia media de
seguridad con respecto al nervio glúteo superior es de 4,4 cm (3,2-5,5 cm).
En conclusión, se trata de un portal bastante seguro y el primero a realizar, bajo control
radiológico.
Hay que tener en cuenta que el portal antero-lateral (Figura 13) presenta dos variaciones: el antero-lateral propiamente dicho y el
portal lateral.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
I. Sáenz, O. Fariñas
Figura 14. Representación ósea de la localización portal postero-lateral
sobre el margen posterior del trocánter mayor del fémur.
Figura 16. Corte transversal a nivel de la epífisis proximal del fémur. Observamos la rama ascendente de la arteria femoral medial protegida por el
trocánter mayor. El trayecto del trócar se encuentra apoyado sobre el borde
posterior del trocánter mayor protegiendo la arteria de su posible lesión.
1: borde posterior del trocánter mayor; 2: cuello y cabeza femorales; 3:
músculos pelvitrocantéreos; 4: músculo glúteo mayor; 5: rama ascendente
de la arteria femoral medial; 6: nervio ciático
PORTAL POSTERO-LATERAL
Tradicionalmente el portal postero-lateral (Figura 14) ha sido utilizado como un portal seguro, debido a que la única estructura nerviosa
de riesgo descrita ha sido el nervio ciático (Figura 15). No obstante, debe recordarse que
este portal mantiene una relación muy cercana con la arteria circunfleja femoral medial, en
el momento que ésta se hace posterior.
Muchos autores se han centrado en el peligro
de lesión de la arteria circunfleja femoral lateral
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Figura 15. Región glútea profunda a nivel
del plano pelvitrocantéreo. Se observan las relaciones de la rama profunda
de la arteria circunfleja femoral medial
con la musculatura pelvitrocantérea y
el nervio ciático. 1: nervio ciático; 2: paquete vásculo-nervioso glúteo superior;
3: músculo glúteo menor; 4: músculo
piriforme; 5: músculo cuadrado femoral;
6: inserción del músculo glúteo medio a
nivel del trocánter mayor; 7: músculos
pelvitrocantéreos; 8: rama profunda de
la arteria circunfleja femoral medial.
durante el establecimiento del portal anterior.
Sin embargo, la lesión de esta arteria y sus ramas no produce una necrosis vascular de la cabeza femoral, ya que no es la principal arteria
nutriente de la misma(13).
Sussman hizo hincapié en la relación de esta
arteria con el portal postero-lateral. El único inconveniente del estudio, en el momento de extrapolar los resultados, es que el número de especímenes era siete. Según dicha publicación,
la distancia del portal con el trayecto de la arteria circunfleja femoral medial y sus ramas se
31
Vascularización de la cabeza y cuello femorales […]
respecto al nervio ciático es de 2,9 cm
(2-4,3 cm)(11).
PORTALES
COMPARTIMENTO
PERIFÉRICO
En el establecimiento de estos portales,
una posible lesión vascular no provocará
la necrosis de la cabeza del fémur.
Los portales habitualmente utilizados
para acceder al compartimento periférico
son tres: portal anterior, portales anterolateral proximal y antero-lateral distal(10)
Figura 17. Representación ósea de los tres portales habitualmente
(Figura 17). Todos ellos se encuentran loutilizados para acceder al compartimento periférico.
calizados a nivel de la región anterior de
la articulación.
No existen suficientes estudios que describan
encuentra entre 3 y 10 mm. Sussman destacó
el papel del reborde óseo posterior del trocánlas relaciones vasculo-nerviosas de los portales
antero-lateral proximal y distal, pero anatómiter mayor (Figura 16) como margen de seguridad en el momento de establecer este portal.
camente comparten riesgos con el portal anterior, es decir, la arteria circunfleja femoral lateSi no situamos este portal, en el momento de
acceder a la articulación, anteriormente a diral y sus ramas capsulares, el nervio femoral, y
cho reborde respetaremos el trayecto de la arsuperficialmente el nervio cutáneo femoral lateteria circunfleja femoral medial y sus ramas,
ral, aunque las distancias de seguridad pueden
preservando así la vascularización de la cabeza
variar debido a la diferente dirección de los porfemoral. La distancia media de este portal con
tales tanto proximal como distalmente.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Artroscopia del compartimento
periférico de la cadera
L. Pérez Carro(1), J. Vega(2,3), P. Golano(3), D. Casas(1), M. Sumillera(1), A. Alfonso(1)
(1)
Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y
Centro Médico Lealtad. Santander. (2) Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Asepeyo Sant Cugat.
Sant Cugat del Vallés (Barcelona). (3) Laboratorio de Anatomía Artroscópica y Quirúrgica. Universidad de Barcelona
Correspondencia:
Luis Pérez Carro
Avda. Estadio 17 D, 3.o izda.
39005 Santander
Correo electrónico: lpcarro@mundivia.es
Aunque durante años se ha prestado poca atención al
compartimiento periférico de la articulación de la cadera,
la evolución de la artroscopia de esta articulación, la mayor
comprensión de sus alteraciones patológicas y la aparición
de nuevos conceptos nosológicos han hecho que la artroscopia de este compartimiento adquiera mayor importancia.
Se describen en este artículo la técnica y el instrumental
necesarios, los portales de acceso y el recorrido artroscópico del compartimiento en condiciones normales junto a
determinados aspectos patológicos.
Arthroscopy of the peripheral compartment of the
hip joint. Even though, over the years, only scarce attention has been given to the peripheral compartment
of the hip joint, the evolution of arthroscopy of this joint
structure, a better knowledge of its pathological changes
and the apparition of new nosological concepts has led
to an increasing importance of the arthroscopy of this
compartment. The present paper describes the technique
and instrumentation required, the access portals and the
arthroscopic run-through both in normal and in certain
disease conditions.
Palabras clave: Cadera. Compartimiento periférico.
Artroscopia. Técnica. Instrumental. Portales. Recorrido
artroscópico.
Key words: Hip. Peripheral compartment. Arthroscopy.
Technique. Instrumentation. Access portals. Arthroscopic
run-through.
INTRODUCCIÓN
Dorfmann y Boyer(1) dividieron la articulación
coxo-femoral, desde el punto de vista artroscópico, en dos compartimentos separados
por el rodete cotiloideo o labrum, el compartimento central y el compartimento periférico. El compartimento central comprende la
fosa acetabular, el ligamento redondo, el cartílago lunate y la carilla articular de la cabeza
femoral en la zona de carga. El compartimento periférico lo forman el cartílago de la cabeza femoral de la zona de no carga, el cuello femoral con los diferentes repliegues sinoviales y
la cápsula articular. Durante años, al compartimento periférico se le ha dado poca importancia desde el punto de vista clínico, pero la evolución de la artroscopia de cadera, el mayor
entendimiento de su patología y la aparición
de nuevos conceptos como el femoroacetabular impingement, y la necesidad de acceder
a la periferia de la articulación coxo-femoral
para su resolución han hecho que la artroscopia del compartimento periférico cobre mayor
importancia, abriéndose nuevos campos y posibilidades terapéuticas.
TÉCNICA ARTROSCÓPICA EN
EL COMPARTIMENTO PERIFÉRICO
DE LA CADERA
La técnica artroscópica utilizada para trabajar en el compartimento periférico es similar,
en cuanto a materiales y terminales artroscópicos, a la que se utiliza en el compartimento
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (33-40)
33
Artroscopia del compartimento periférico de la cadera
central, pero con pequeñas variaciones, principalmente en lo que se refiere a la posición de
la extremidad. El material artroscópico que se
utiliza consta de una óptica de 70°, cánulas de
4,5 mm, 5 mm y 5,5mm, instrumental motorizado tipo sinoviotomo, tanto rectos como curvos, fresa de 4,5 mm oval y redonda, material
de radiofrecuencia flexible, instrumental para
realizar microfracturas, arpones de 2,4 mm y
2,9 mm, para reinsertar el labrum, e instrumental de sutura similar al utilizado en el hombro
(empujadores, cortadores, penetradores, etc.).
La posición del paciente puede ser tanto en
decúbito lateral como en decúbito supino pero,
al igual que otros autores(2-6), consideramos que
el decúbito supino presenta una serie de ventajas sobre el lateral. En decúbito supino la colocación del paciente es más simple y todo el
equipo quirúrgico (cirujano, anestesista, enfermería y técnicos en general) está familiarizado
con ella, pues es una posición similar a la utilizada para la osteosíntesis de las fracturas de fémur. Una ventaja adicional del decúbito supino
es que las estructuras anatómicas están dispuestas de tal manera que permiten una fácil
orientación para el cirujano. Por otro lado, esta
posición proporciona el acceso a todos los portales para la realización de la técnica, y no se
ha descrito ningún caso de extravasación de líquido de irrigación a la cavidad intraabdominal,
complicación que sí se ha percibido en el decúbito lateral(7,8).
La colocación del paciente en decúbito supino puede ser realizada, a su vez, con la mesa
de tracción clásica o con mesas específicas que
nos aportan un mejor manejo durante la técnica quirúrgica en el momento de cambiar de posición, de flexión a extensión de la extremidad
y viceceversa, o de realizar rotación interna-externa o aducción-abducción. Estas maniobras
se realizan de manera habitual durante la osteocondroplastia en el tratamiento del femoroacetabular impingement.
A pesar de todas estas ventajas, hay que tener en cuenta el riesgo, aunque bajo, de neuropraxia debida a la compresión de algunas
estructuras neurológicas causada por un déficit de protección en la región perineal o en la
zona distal de la pierna, o bien por un exceso
de tracción(9,10). Sin embargo, el compartimento periférico de la cadera puede ser visto y explorado mejor sin tracción(11), por lo que el riesgo de neuropraxia al realizar una artroscopia
34
en este compartimento va a ser aún menor. Al
no ser infrecuente que un proceso patológico
afecte a ambos compartimentos, es recomendable acostumbrarse a la realización combinada de la técnica con y sin tracción. Además,
parte del tratamiento de algunos procesos que
afectan al compartimento periférico, como la
reinserción del rodete cotiloideo en algunos
casos de pinzamiento femoroacetabular, deben realizarse en tracción (Figura 1). Debido a
que técnicamente es más exigente la localización exacta de los portales para la exploración
del compartimento central y que existe el riesgo de perforación del rodete cotiloideo o labrum, o de lesión del cartílago durante su realización, se recomienda empezar por la técnica
artroscópica en tracción y continuar con la técnica artroscópica sin tracción. La realización de
los diferentes portales anteriores y anterolaterales, que luego describiremos, puede lesionar
la rama lateral del nervio fémoro-cutáneo(12,13).
Esta estructura neurológica se ha observado
en algunos casos localizada a sólo 0,3 cm del
portal anterior, según un estudio realizado por
Byrd(14). Por este motivo va a ser imprescindible una técnica protocolizada similar a la utilizada en la artroscopia de otras articulaciones
(incisión cutánea y disección roma con mosquito hasta un plano profundo), o bien, como
recomienda algún autor(15), la realización de
una pequeña incisión para visualizar y evitar la
rama nerviosa.
Figura 1. Algunos procesos que afectan al compartimento periférico, como la reinserción del rodete cotiloideo en algunos casos de femoroacetabular impingement, deben realizarse en tracción.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
L. Pérez Carro et al.
Figura 2. La flexión de la cadera va a permitir la relajación de la cápsula anterior, proporcionando un acceso
más fácil en el compartimento periférico anterior.
PORTALES PRINCIPALES DEL
COMPARTIMENTO PERIFÉRICO
DE LA CADERA
Una vez retirada la tracción, la flexión de la cadera va a permitir la relajación de la cápsula anterior, proporcionando un acceso más fácil en
el compartimento periférico anterior(16) (Figura 2). Es importante reconocer una serie de referencias cutáneas que debemos marcar una
vez el paciente está correctamente colocado y
con la cadera en tracción. La cresta ilíaca y su
espina antero-superior son fácilmente palpables incluso en algunos pacientes con sobrepeso. La prolongación hacia distal de estas dos referencias, como si se tratara del recto anterior
del músculo cuádriceps, que no vamos a palpar
por ser profundo, va a delimitar la zona segura
para la realización de los portales anteriores, ya
que medial a este límite vamos a encontrarnos
el nervio del músculo cuádriceps, el tronco principal del nervio fémoro-cutáneo y la arteria y
vena femoral. La protusión cutánea del trocánter mayor va a ser otra referencia importante a
tener en cuenta. Sin embargo, esta referencia
puede variar en función del grado de tracción o
de flexión de la cadera, por lo que va a ser importante su palpación constante cada vez que
haya un cambio en la posición de la pierna y sea
necesario realizar un nuevo portal.
Por otro lado, al ser la articulación coxo-femoral una articulación profunda, deberemos
orientar correctamente el trayecto de nuestros
portales desde la superficie hasta la articulaCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
ción, para evitar de este modo lesionar otras estructuras. Para ello, va a ser útil la utilización de
un aparato de radiología portátil que nos indique si la dirección de las agujas, utilizadas como
guía de los diferentes dilatadores, necesarios
para la creación y mantenimiento del portal,
es correcta. Nosotros realizamos la exploración
del compartimento periférico en posición de
flexión de 45° y sin tracción, y una vez terminada la exploración y tratamiento de las lesiones en la región central, no obstante hay otros
autores como Dienst(17) que realizan en primer
lugar el portal antero-lateral sin tracción y en
flexión de 45° dirigido hacia la región periférica
y, posteriormente y bajo control artroscópico,
realiza el portal anterior de modo que controla
su ubicación precisa. De esta manera, y como
la articulación no está inicialmente en tracción,
se disminuye el riesgo de lesión sobre el cartílago, al estar protegido por su propia coaptación
dentro de la articulación. A continuación, y con
la guía introducida, realiza la tracción sobre la
extremidad, permitiéndose entonces la exploración y tratamiento de las posibles lesiones a nivel del compartimento central.
Se han descrito numerosos portales para el
acceso al compartimento periférico en función
de la preferencia de los cirujanos y de las escuelas quirúrgicas. Nosotros utilizamos, en la artroscopia de este compartimento, básicamente
cuatro portales:
1. El portal antero-lateral (utilizado para en la
artroscopia del compartimento central y que redirigimos a la región periférica en posición de
flexión, sin tracción y bajo control radioscópico), con el que iniciamos la visión del compartimento periférico.
2. El portal accesorio anterior u oblicuo anterior distal.
3. El portal accesorio antero-lateral o anterolateral distal.
4. El portal anterior proximal u oblicuo anterior proximal.
Todos estos accesos se pueden utilizar tanto como portales de trabajo como de visión. El
portal oblicuo anterior distal, descrito por Philippon(18) tiene la ventaja adicional de que el acceso al borde cotiloideo para la colocación de
anclajes en las reinserciones del labrum es más
seguro y reproducible (Figura 3).
El portal antero-lateral o paratrocantérico anterior (1-2 cm proximal del trocánter
mayor y a 1 cm del margen anterior de su pro35
Artroscopia del compartimento periférico de la cadera
Figura 3. Visión externa de trabajo en el compartimento periférico mostrando el portal antero-lateral distal
(óptica), el portal oblicuo anterior (sistema de flujo) y
el portal antero-lateral (instrumental motorizado).
Figura 5. Foto artroscópica de resección de la giba con
visión desde el portal oblicuo anterior.
minencia) es considerado el portal estándar
para la exploración del compartimento periférico, ya que prácticamente permite toda su visualización. La exploración protocolizada del
compartimento periférico se realiza a través
de este portal. La zona más lateral y la posterior son más difíciles de visualizar, sobre todo
en casos de hipertrofia sinovial o de articulaciones estrechas o “constreñidas”. En esta situación será necesario la realización de portales adicionales.
El portal accesorio antero-lateral o antero-lateral distal (4 cm distal respecto al portal antero-lateral) (Figura 4) puede ser utilizado como portal de trabajo o de visión de
36
Figura 4. Portales habituales de trabajo en la posición
periférica. Dos accesos antero-laterales (antero-lateral
y antero-lateral distal) y dos anteriores (distal y proximal).
la región más lateral y posterior del compartimento periférico en aquellos casos en que no
sea posible desde el portal estándar. En algunos pacientes, va a ser necesaria la realización
del portal postero-lateral o paratrocantérico posterior (1-2 cm proximal del trocánter mayor y en el margen posterior de su prominencia), para acceder a la región más lateral
y posterior del compartimento periférico, pero
esta maniobra es raramente necesaria. El portal anterior (a la altura de la línea que prolonga la espina ilíaca antero-superior y en línea con
la punta del trocánter mayor) utilizado en los
últimos años para la exploración del compartimento central, puede emplearse como portal de trabajo en algunos procesos del compartimento periférico. Sin embargo, su utilización
se está reduciendo debido al riesgo de lesión de
la rama lateral del nervio fémoro-cutáneo. En
su lugar, Philippon(18) aconseja la realización del
portal accesorio anterior u oblicuo anterior
distal (6-7 cm distal anterior y oblicuo a unos
60° desde el portal antero-lateral). Este portal también permite un buen ángulo de trabajo y observación para la resección de las gibas
observadas a nivel del cuello femoral en algunos pacientes afectos de femoroacetabular impingement (Figura 5). También empleamos un
portal anterior proximal u oblicuo anterior
proximal, localizado a medio camino entre la
espina ilíaca antero-superior y el portal anterolateral para completar el fresado de la cabezacuello femoral en casos de osteocondroplastia.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
L. Pérez Carro et al.
RECORRIDO ARTROSCÓPICO
DEL COMPARTIMENTO PERIFÉRICO
Es importante conocer la anatomía normal
para distinguirla de la patológica. La exploración protocolizada del compartimento periférico desde el portal antero-lateral la realizamos
según la describió Dienst(19), siguiendo el sentido contrario de las agujas del reloj a partir del
cuello femoral en su región anterior. Las maniobras de rotación interna y externa de la cadera,
van a permitir una visualización más fácil y amplia de la parte anterior de este compartimento periférico. La región posterior del compartimento es mucho más pequeña que la anterior.
Anatómicamente, la inserción capsular posterior al fémur es más proximal que a nivel anterior, y el muro posterior de la cavidad cotiloidea
junto a un potente rodete van a ocupar en gran
medida esta área, reduciendo el volumen de la
región posterior del compartimento periférico.
La primera imagen que vamos a observar durante el recorrido artroscópico es el cuello femoral. El cuello del fémur, al ser intraarticular,
va a estar recubierto por membrana sinovial.
Este tejido sinovial forma una serie de repliegues que descienden por el cuello femoral, desde el límite cartilaginoso de la cabeza femoral
hasta la cápsula articular en su inserción femoral. Estos repliegues pueden ser variables en número y tamaño, y es importante distinguirlos de
posibles adherencias. Habitualmente, se obser-
Figura 7. Distintos aspectos del repliegue sinovial medial.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Figura 6. Repliegue sinovial anterior.
va un repliegue o faldón sinovial a nivel medial
y lateral, siendo más raro un repliegue anterior
(Figura 6). El repliegue medial es una referencia importante para la orientación inicial y marca habitualmente el límite medial para la realización de una osteocondroplastia en casos de
femoroacetabular impingement (Figura 7). El
repliegue lateral es el límite lateral de esta resección y, además, nos orienta del lugar por donde penetran estructuras vasculares importantes para la vascularización de la cabeza femoral
(Figura 8). Es importante recordar dicha vascularización, ya que su lesión, tanto en procedimientos abiertos como artroscópicos, puede
conducir hacia una necrosis de la cabeza femoral. El sistema arterial ilíaco externo
emite las arterias circunflejas medial
y lateral con anastomosis alrededor
del fémur proximal. La arteria circunfleja medial femoral se divide a
su vez en tres ramas, la ascendente, la profunda y la trocantérica. La
rama profunda proporciona el aporte sanguíneo primario a la cabeza
femoral. Esta rama surge de la arteria circunfleja medial femoral medial, localizándose entre el músculo
pectíneo, el tendón ílio-psoas, y el
borde inferior del músculo obturador externo. Posteriormente, transcurre entre el borde proximal del
músculo cuadrado femoral y el gémino-inferior. A continuación, se dirige hacia anterior acompañando al
tendón conjunto de los músculos
gémino-inferior, obturador interno
37
Artroscopia del compartimento periférico de la cadera
Figura 8. Repliegue sinovial lateral. Nos marca la entrada de los vasos sanguíneos a la cabeza femoral.
una hemiesfera. El rodete tiene tres caras: la
base o cara adherente, que es la que se inserta
en la ceja cotiloidea; la cara interna o articular,
que se continúa con la superficie articular de la
cavidad cotiloidea, de modo que en ocasiones
es difícil de distinguir con la simple visión artroscópica, y la cara externa se inserta en la cápsula
articular, dejando un borde libre de rodete que
podrá observarse durante la exploración artroscópica. El tamaño del rodete cotiloideo va a variar en su perímetro, de modo que será mayor
en su región superior y posterior que en la inferior y anterior. Los estudios anatómicos clásicos
observan variaciones de tamaño que oscilan,
de la zona mayor a la menor, entre 6 y 10 mm
de altura. Entre el rodete cotiloideo y la cápsula
articular se observa el surco o sulcus paralabral.
Es importante acostumbrarse a la visión artroscópica normal del sulcus, dado que es frecuente observar adherencias y la obliteración de dicho surco como consecuencia de la cirugía del
femoroacetabular impingement (Figura 9).
En la visión artroscópica de la cápsula articular se observan algunos refuerzos capsulares. El
más importante de estos refuerzos es la zona
orbicular, que se encuentra en la región anterior capsular. Por debajo de la zona orbicular
pasa el repliegue sinovial medial, siendo ambos
una buena referencia para la orientación artroscópica. La zona orbicular o ligamento anular
no es más que un haz grueso de fibras capsulares dispuestas circularmente en región media y más profunda de la cápsula, formando
un anillo de refuerzo capsular alrededor de la
zona del cuello femoral (Figura 10). Otros refuerzos capsulares, como los ligamentos iliofemoral y pubofemoral, son periarticulares pero
están íntimamente relacionados con la cápsu-
y gémino-superior. A nivel del gémino-superior,
esta rama perfora la cápsula articular, proporcionando entonces de 2 a 4 ramas retinaculares
superiores intracapsulares(20).
El repliegue medial puede ser objeto de patología por atrapamiento, en la literatura anglosajona se le denomina pectineofoveal impingement(21). Clínicamente, estos pacientes refieren
dolor mecánico de la cadera con movimientos
de flexión y rotación, de modo que se ven obligados a reducir o a parar la práctica deportiva.
Los estudios complementarios no suelen mostrar alteraciones y el diagnóstico debe realizarse a través de una artroscopia en la que se
observará el pinzamiento de dicho repliegue sinovial con los tejidos blandos mediales (zona
orbicular y tendón del músculo psoas). Como
consecuencia, el repliegue sinovial se hipertrofia, rozando contra el cuello femoral durante la
práctica deportiva. El tratamiento de este proceso consiste en la extirpación del repliegue sinovial engrosado.
El rodete cotiloideo, o labrum, es un fibrocartílago
con forma triangular que
ocupa todo el perímetro
de la cavidad cotiloidea.
Esta estructura permite
aumentar la profundidad
y extensión de la cavidad
cotiloidea, de modo que
aumenta la contención de
la articulación coxo-femoral al formar algo más que
Figura 9. Diferentes visiones artroscópicas del surco o sulcus paralabral.
38
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
L. Pérez Carro et al.
Figura 10. Arriba: visión de la zona orbicular; medio:
repliegue sinovial medial con palpador; abajo: cuello
femoral.
Figura 11. Visión del tendón del psoas a través de una
ventana capsular en la región medial del compartimento periférico.
la articular. En algunas ocasiones, como en laxitudes capsulares de la cadera, estos ligamentos
podrán causar una impronta en la cápsula debido a su tensión(22). El ligamento iliofemoral se
tensionará en extensión y/o rotación externa de
la cadera, mientras que el ligamento pubofemoral lo hará en extensión y/o en abducción. El
ligamento isquiofemoral tiene un efecto constrictivo. Estos ligamentos serán responsables
de patología por laxitud o por retracción. Así,
si se retrae el ligamento iliofemoral se originará una deformidad en flexión y rotación interna de la cadera. El tendón del músculo psoas,
localizado a nivel antero-medial de la articulación coxo-femoral puede observarse en ocasiones debido a una perforación de la cápsula o
intuirse a través de la cápsula articular debido
a su engrosamiento en atletas de alta demanda (Figura 11).
Wettstein(23) describió la tenotomía del psoas
a través de la apertura de una ventana en
la cápsula antero-medial de la cadera durante la realización de una artroscopia, para el tra-
tamiento de algunos casos de pacientes afectos
de cadera en resorte interna.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
CONCLUSIONES
La evolución de las técnicas artroscópicas, la
aparición de nuevos conceptos como el femoroacetabular impingement y la necesidad de
acceder a la periferia de la articulación de la
cadera para su resolución, han hecho que la artroscopia del compartimento periférico cobre
mayor importancia, siendo actualmente una
técnica emergente que ofrece nuevas posibilidades terapéuticas. Este hecho ha provocado
que muchos cirujanos se animen a la realización
de esta técnica, pero creemos que, aún hoy en
día, la artroscopia de cadera es una técnica difícil que deben practicar cirujanos que tengan
un buen conocimiento anatómico de la región
y con experiencia y habituados a las diferentes
técnicas artroscópicas utilizadas en otras articulaciones.
39
Artroscopia del compartimento periférico de la cadera
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Técnica quirúrgica y anatomía
artroscópica del compartimento
central de la cadera
J.M.a Centenera(1), M. Tey(1,2), R. Gebhardt Delmas(2), F. Santana(2)
(1)
Actúa-Serveis Mèdics. Clínica Quirúrgica Onyar. Girona. (2) ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona
Correspondencia:
Jose M.a Centenera Centenera
Actúa Serveis Mèdics. Clínica Quirúrgica Onyar.
Heroïnes Sta. Bárbara. Girona
Correo electrónico: jcentenera@eactua.com
Apoyándose en la experiencia acumulada desde 1994, los
autores describen la técnica quirúrgica, instrumentación
y portales para la cirugía artroscópica del compartimento
central de la cadera y revisan la anatomía artroscópica y
las variantes anatómicas más frecuentes de este compartimento.
Surgical technique and arthroscopic anatomy of the
central compartment of the hip joint. Based on the experience accrued since 1994, the authors describe the
surgical technique, instrumentation and access portals for
arthroscopic surgery of the central compartment of the hip
joint, and review the arthroscopic anatomy and the more
usual anatomic variants of this compartment
Palabras clave: Cadera. Compartimento central. Artroscopia.
Técnica quirúrgica.
Key words: Hip. Central compartment. Arthroscopy. Surgical
technique.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la cirugía artroscópica de la
cadera ha sido fulgurante; de ser la cenicienta de las grandes articulaciones, desde el punto
de vista del artroscopista, a ser motivo de una
enorme actualidad. En tan sólo un par de años
se han multiplicado las publicaciones, los cursos
monográficos y las entradas en internet. La primera reflexión es que puede tratarse únicamente de una moda, pero la madurez de la técnica
llega con la protocolización del procedimiento
y la descripción de técnicas reproducibles para
tratar un buen número de patologías.
Cuando en 1931 Michael Burmann publica
su trabajo anatómico describiendo la técnica
artroscópica en las distintas articulaciones, dedica un corto apartado a la cadera, concluyendo que no es posible entrar en ella, debido a la
alta congruencia de sus superficies articulares(1).
Pese a un degoteo constante de pequeñas series o casos aislados en la literatura científica,
hasta finales del siglo pasado, con la descripción de los distintos compartimentos de la ca-
dera(2) y la necesidad de tracción(3) para acceder
al compartimento central, no se inicia un verdadero interés por la artroscopia de la cadera.
El desarrollo de un instrumental específico ha
permitido la estandarización de la técnica quirúrgica. El presente trabajo tiene como objeto
servir como guía para el desarrollo de la técnica
quirúrgica del compartimento central de la cadera. Debe entenderse que compartimento central y periférico no comportan distintas cirugías
ni indicaciones, sino que son diferentes etapas
de la técnica que pueden desarrollarse secuencialmente o incluso alternarse durante la cirugía.
Ello comporta que la planificación, el posicionamiento del paciente y la preparación del material y distribución del quirófano deban tener presente el hecho de que han de permitir abordar
el compartimento central y el periférico.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 1994 y 2005 los autores realizaron 150 artroscopias de cadera por distintas indicaciones.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (41-45)
41
Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica […]
Inicialmente la técnica se llevaba a cabo con insDESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
trumental estándar de artroscopia, con óptica de 30º. Se realizaba la tracción en una mesa
Desde el punto de vista de los requerimientos
de la técnica quirúrgica, debemos considerar
ortopédica y se usaba el control de radioscopia
con doble visión, axial y anteroposterior, para
que la artroscopia de cadera se realiza en dos
tiempos, pues la técnica que utilizamos para el
realizar los portales. Únicamente se inspeccionaabordaje del compartimento central y del comba el compartimento central de la cadera. A partir de 2001 se empezó a utilizar de forma irregupartimento periférico son diferentes. Como helar material específico de artroscopia de cadera.
cho fundamental, trabajamos con tracción y extensión para la visualización y la realización de
Ello permitió agilizar la técnica pero existían las
mismas limitaciones. Desde 2005 se ha ido estécnicas quirúrgicas en el compartimento centandarizando la técnica quirúrgica tal como actral y sin tracción y con flexión variable de la catualmente la realizamos, con la introducción
dera para estudiar y trabajar en el compartiprogresiva mejor instrumental, el uso de óptimento periférico.
ca de 70º, mejoría de la tracción, inspección sistemática del compartimento periférico, etc. El
Posicionamiento
desarrollo de la técnica en el choque femoroExiste controversia en la literatura sobre la poacetabular (CFA) ha permitido adquirir una exsición ideal para el desarrollo de la técnica arperiencia importante en dicha técnica.
troscópica(4,5). Por comodidad y por economía,
se recomienda en decúbito supino. Con indeLa posición que utilizamos es en decúbito supino, lo que permite operar sin necesidad de aparapendencia de qué posición escojamos, será imtaje especial y con una distribución de quirófano
portante comprobar que permite una tracción
más sencilla. Para ello se utiliza una mesa convenadecuada con decoaptación suficiente de la articional de tracción de traumatología. El pivote de
culación (entre 1 y 2 cm).
contratracción pélvico se lateraliza al lado a interDe igual modo, debe asegurarse que dejamos
todo preparado para retirar la tracción y colovenir y se incrementa el grosor hasta 20-30 cm.
car la cadera en flexión y con rotaciones libres
Esto facilita la decoaptación y protege las estructuras neurovasculares ante tracción importante y/
sin desmontar el campo quirúrgico. Para el acceso al compartimento central resulta cómodo
o prolongada. Se colocará la extremidad en discreta flexión de cadera, con rotación interna de 10º y
trabajar con la extremidad en abducción 0º, leve
flexión y 10º de rotación interna. En esta posiabducción neutra. Así el cuello femoral queda paralelo al suelo, facilitando las referencias para el dición el cuello femoral queda paralelo al suelo y,
seño de los portales. Se comprobará con radiospor tanto facilita la introducción de la aguja guía
del primer portal.
copia en visión frontal de cadera y que la tracción
logre una diastasis mínima de 1-2 cm.
Debe entallarse y prepararse el campo
quirúrgico de manera que permita retirar
la tracción y adoptar una flexión de 4045º para acceder al compartimento periférico. Se realiza siempre el marcaje de las
referencias óseas y la ubicación de los portales. El entallaje estéril y la edematización
de partes blandas harán difícil el reconocimiento de las estructuras durante la cirugía, según se muestra en la Figura 1.
Se utiliza instrumental específico con
trócares más largos y obturadores canulados. Igualmente, se emplea trócares
acanalados para permitir el intercambio
de instrumental sin la pérdida de movilidad que puede suponer el uso de trócares. Se utiliza óptica de 70º y 30º en
función de la patología a tratar.
Figura 1. Entallaje para artroscopia de cadera en decúbito supino.
42
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
J.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana
Instrumentación
Para el establecimiento de los portales y el inicio
de la técnica usamos el intensificador de imagen,
en visión anteroposterior, el arco quirúrgico lo introduciremos desde el lado contrario al intervenido, en el mismo lado se colocarán también tanto
la torre de artroscopia como la pantalla del intensificador de imagen (Figura 2). Para mejorar
el flujo de agua y contener el sangrado empleamos una bomba de perfusión, con presiones de
agua de entre 70 y 120 mmHg.
Utilizamos para la intervención un instrumental específicamente diseñado, más largo, con
obturadores de trócares canulados para permitir el uso de agujas guía flexibles y diferentes tipos de intercambiadores que posibilitan trabajar sin perder nunca el portal realizado. Estudios
previos(6) demuestran que el instrumental estándar de artroscopia es excesivamente corto y
podría ser insuficiente en pacientes obesos. Por
otra parte, al no ser canulado, hace difícil el intercambio del las vías.
El grosor de las partes blandas que tenemos
que atravesar para llegar a la articulación y la
configuración de la misma originan otra dificultad técnica, la poca movilidad que tendrá el
artroscopio una vez introducido, con la consiguiente disminución del ángulo de visión que
ello producirá. Para subsanar este problema
utilizaremos una óptica de 70º de visión, de
esta manera conseguiremos que la simple rotación de la óptica nos dé una visión mucho mayor que la que conseguiríamos con una normal
de 30º.
Portales
No existe consenso en la literatura acerca de cuáles son los portales ideales para desarrollar la técnica así como la denominación de los mismos. Los
autores presentamos la denominación que hemos
considerado más aceptada, así como el desarrollo de los portales que nosotros utilizamos, entendiendo que otras opciones son perfectamente válidas. El objeto de este trabajo no es la definición
de los portales, así que nos limitamos a describir y
justificar el desarrollo de los mismos.
Es importante marcar las referencias cutáneas
y localizar los portales antes de entallar al paciente, dado que tras el entallado es difícil identificar las referencias adecuadamente. Localizaremos la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el
extremo craneal del trocánter mayor. Dibujaremos una línea vertical desde EIAS al centro
de la rótula y posteriormente una línea transversal, perpendicular a la anterior y paralela a
la línea imaginaria entre ambas EIAS que pase
por la punta del trocánter mayor. Partiendo de
la punta del trocánter mayor dibujaremos una
línea en dirección caudal a 45º de la transversal
y otra en sentido craneal a 30º de la misma. Localizaremos los portales a partir de estas referencias tal como se muestra en la Figura 3.
En primer lugar, desarrollaremos el abordaje anterolateral (AL). Éste se define justo por encima y delante del trocánter mayor. Tras aplicar
tracción y lograr un espacio articular de aproximadamente 1 cm, se introduce una aguja guía
paralela al suelo y, bajo control de radioscopia,
se dirige al espacio articular. Para disminuir la
posibilidad de lesión del labrum podemos
colocar la aguja guía sin completar la tracción y posteriormente completarla. Si al
aumentar ésta la aguja se mueve, es señal
de que sólo atraviesa la cápsula. En caso
de que quede fija junto al acetábulo, sospecharemos que atravesamos el labrum,
si es así la redirigiremos. Se localiza en una
zona segura, atraviesa el músculo glúteo
medio pero, salvo el labrum y el cartílago
articular, el único elemento potencialmente lesionable es el nervio glúteo superior,
que se localiza craneal, a una distancia
media de 4,4 cm. Al atravesar la cápsula,
se retira el obturador de la aguja y se introduce una aguja de nitinol, con la punta roma, que nos permite palpar el fondo acetabular, obteniendo la certeza de
que estamos en el espacio articular sin daFigura 2. Disposición del quirófano para artroscopia de cadera.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
43
Técnica quirúrgica y anatomía artroscópica […]
te anterior del acetábulo con la porción
correspondiente del labrum y de la cabeza femoral. Tendremos también una excelente visión del ligamento redondo y
del pulvinar. Girando hacia la parte inferior tendremos la porción posterolateral
de acetábulo, labrum y cabeza.
Una vez finalizado el recorrido, realizaremos el portal anterior, bajo visión
intraarticular directa, aunque podemos
ayudarnos con el intensificador. Cuando
se haya establecido el portal, intercambiaremos la óptica para visualizar la articulación desde este portal. En primer
lugar, controlaremos la entrada del portal anterolateral y la rectificaremos si es
necesario, las estructuras que visualizaFigura 3. Dibujo de las referencias anatómicas y de los portales.
mos desde esta localización son la parEIAS: espina ilíaca anterosuperior; TM: trocánter mayor; ALP: ante anterolateral y anteroinferior del laterolateral proximal; ALD: anterolateral distal; AL: anterolateral;
brum, el ligamento transverso y la parte
A: anterior.
correspondiente de acetábulo y cabeza.
Girando la óptica tendremos acceso visual a la porción anterior y lateral de la cabeñar el cartílago. Inyectaremos 20-30 cm3 de suero para distender más la articulación y comproza, girando la óptica, la parte anterior y latebar un fácil reflujo del mismo que nos ayudará a
ral de la cabeza femoral, el ligamento redondo
confirmar que estamos en dicho espacio.
y el pulvinar.
El segundo portal se desarrolla bajo control
Por el portal posterolateral visualizaremos
visual directo, pero puede ayudar el uso de rala región anterolateral y lateral de la articuladioscopia. Este segundo portal de trabajo será
ción, el ángulo posteroinferior de la superficie
el portal anterior (A) o, alternativamente, el anarticular del acetábulo, el ligamento redonterolateral distal (ALD). Éste se desarrolla introdo, la parte posterior del ligamento transverduciendo la aguja guía a través de la cápsula
so y el pulvinar Hay que insistir en la palpación
articular entre el labrum y la cabeza femoral. El
con el gancho explorador de todas las estrucuso de la aguja guía permite evitar dañar dichas
turas, al ir cambiando el portal de visión cambiaremos también el portal de trabajo para
estructuras, como muestra la Figura 4.
El portal posterolateral (PL) lo realizamos ocarealizar la palpación de todas las estructuras
articulares.
sionalmente. Se localiza en el margen posterior
y craneal del trocánter mayor, con una dirección craneal y anterior. Permite acceso a la región posterior del labrum y, dado que intervenimos en decúbito supino, es el utilizado para
retirar cuerpos extraños.
ANATOMÍA ARTROSCÓPICA
La visión que tenemos de la articulación será diferente dependiendo del portal por el que introduzcamos el escopio. Iniciaremos la exploración desde el portal anterolateral, que será el
primero que estableceremos. Tendremos desde esta posición la mayor visión de la articulación, en la parte superior podremos ver la par44
Figura 4. Aguja guía entrando en el compartimento central.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
J.M. Centenera, M. Tey, R. Gebhardt, F. Santana
Figura 5. Surco sublabral.
Figura 6. Cicatriz del cartílago trirradiado.
VARIACIONES ANATÓMICAS
so origen no es del todo conocido. Se supone
por algunos autores que se trata de una variación de la cicatriz del cartílago misario.
• Surco sublabral. Es un hiato bajo el labrum,
de localización, longitud y profundidad variables,
lo distinguiremos de una ruptura en la ausencia
de tejido inflamatorio y la indemnidad de toda
la estructura del propio labrum. La imagen de
RMN es indistinguible de una lesión labral, por lo
que debe diagnosticarse con prudencia. La imagen artroscópica, sin embargo, suele evidenciarlo con claridad, como muestra la Figura 5.
• Cicatriz del cartílago fisario trirradiado.
Se observa a veces como un área lineal, desprovista de cartílago, localizada anterior o posterior
a la superficie articular del acetábulo. Se trata
del vestigio de la unión de los tres huesos del
coxal, no tiene en absoluto significación patológica. Debe distinguirse de una lesión condral.
Su particular geometría debe hacer sospechar
dicha variante anatómica (Figura 6).
• Stellate crease. Es un área focal de condromalacia en contacto con la foseta, no guarda correlación con síntomas clínicos y su preci-
RECOMENDACIONES FINALES
La artroscopia de cadera es una técnica reproducible. El acceso al compartimento central exige
tracción para decoaptación de la articulación. La
posición del paciente debe ser definida por cada
cirujano en función de sus afinidades y posibilidades técnicas, sin embargo, no condiciona o limita las indicaciones quirúrgicas. Es imprescindible
el uso de un instrumental adecuado y específico
para artroscopia de cadera, de otra forma deja
de ser una técnica reproducible y entraña riesgos importantes para las estructuras articulares.
El protocolo a seguir es variable; cada cirujano
desarrolla el suyo propio, pero es necesario establecer un orden y seguirlo rigurosamente. Deben
conocerse las variaciones anatómicas para no
caer en el error de falsos diagnósticos.
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45
Valoración diagnóstica
y planificación quirúrgica
del choque femoroacetabular
Ó. Marín Peña(1), M. Ribas Fernández(2), M. Tey Pons(3),
B. de la Torre Escuredo(4), L. Pérez Carro(5)
Hospital Infanta Leonor. Madrid. Instituto de Cirugía de Cadera. Clínica La Luz. Madrid. (2) Unidad Cadera.
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. (3) Unidad Artroscopia. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.
(4)
Hospital Universitario Guadalajara. (5) Hospital Universitario Valdecilla. Santander
(1)
Correspondencia:
Óliver Marín Peña
Correo electrónico: olivermarin@yahoo.es
Recientes estudios han demostrado la relación entre el síndrome femoroacetabular y el origen de la artrosis del adulto joven. El conflicto de espacio entre la transición cabeza
cuello femoral y el reborde acetabular anterior son el origen
del dolor de cadera en muchos de nuestros pacientes jóvenes. El conocimiento del choque femoroacetabular (CFA)
es actualmente una herramienta diagnóstica indispensable
para todo el personal sanitario que trate con patología del
aparato músculo-esquelético. Su creciente popularidad en
foros científicos se sustenta sobre la posibilidad de que su
tratamiento facilite la vuelta a las actividades laborales y
deportivas de estos pacientes jóvenes con coxalgia, mejorando su calidad de vida y el consiguiente retraso en la
aparición de artrosis precoz coxofemoral con su irremediable camino hacia la prótesis de cadera.
Diagnostics accessment and surgical planning of
femoroacetabular impingement. Recent studies have
demonstrated the relationship between femoroacetabular
impingement syndrome and the origin of hip osteoarthritis in young adult. Painful hip in young adults is actually
related with a space conflict between femoral head-neck
junction and antero-superior acetabular rim. Knowledge
of femoroacetabular impingement (FAI) is an important
diagnostic tool for all health personnel dealing with
musculo-skeletal pathology. Recent popularity is based in
the excellent mid-term results of the surgical treatment
in sport young patients, improving their quality of life,
release to sport and work activities and delay the onset
of early hip osteoarthritis and the possibility of a total hip
arthroplasty.
Palabras clave: Cadera. Choque femoroacetabular. Coxartrosis. Osteocondroplastia. Dolor.
Key words: Hip. Femoroacetabular impingement. Hip osteoarthritis. Osteochondroplasty. Pain.
INTRODUCCIÓN
Miculicz (1913) propuso cómo una sutil alteración en la forma de la cabeza femoral supondría
el inicio de la degeneración articular coxofemoral. Algunos estudios han demostrado la presencia de cartílago articular normal en las zonas
con deformidad ósea de la cabeza femoral, a diferencia de los osteofitos donde no existe recubrimiento cartilaginoso con estructura normal(1).
Smith-Petersen publicó un tratamiento quirúrgico de la deformidad que se producía en la transición cabeza-cuello femoral y en el reborde acetabular anterior. Esta técnica la realizaba mediante
46
un abordaje anterior(2). A día de hoy existen más
de ochenta publicaciones sobre el choque femoroacetabular (CFA), de las cuales más de cuarenta lo han sido en el último año, lo que indica el
gran interés que despierta el CFA actualmente.
Este síndrome fue descrito por Ganz et al. como
una complicación por hipercorrección tras osteotomía periacetabular(3,4). Posteriormente, se
ha relacionado directamente el origen de la artrosis coxofemoral con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transición cabezacuello femoral o a nivel del reborde acetabular
antero-superior(5-9). Estas alteraciones van a crear
un compromiso de espacio en ciertas posiciones
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (46-54)
Ó. Marín et al.
CLASIFICACIÓN
Figura 1. Mecanismo tipo cam con lesión del labrum en
su base de inserción. En rojo, delaminación del cartílago
acetabular en zona antero-superior.
de la cadera. En flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre la prominencia ósea femoral y el reborde anterosuperior del acetábulo. Este compromiso de espacio
afecta principalmente al labrum acetabular, que
se sitúa entre ambas estructuras óseas durante
la flexión-rotación interna. El continuo impacto
sobre el labrum provoca una degeneración del
mismo junto con el cartílago acetabular situado
en su base (Figura 1).
Este daño continuado en el tiempo va a alterar la función de sellado articular que realiza el
labrum y, subsecuentemente, modifica la lubricación y biomecánica normal de la articulación
coxofemoral(10,11). Leunig et al.(12) establecen su
incidencia en el 15%, aunque recientemente
Gosvig et al.(13) detectan, en la población general, la presencia de una prominencia ósea en la
transición cabeza-cuello en el 10% de los varones y el 2% de las mujeres asintomático. Este
mecanismo se ha postulado como una causa
frecuente de los procesos degenerativos considerados como “idiopáticos” que aparecen en
la cadera del adulto joven(14-17). Recientemente,
en un estudio radiológico retrospectivo, Marín
et al.(18) sitúan entorno al 70% la presencia, en
radiografías realizadas años antes de la intervención, de signos femorales y acetabulares sugerentes de CFA en menores de 55 años a los
que se les implantó una artroplastia total de cadera. Otros autores han referido valores entorno al 45% en pacientes pendientes de intervención de prótesis de cadera con un rango de
edad entre los 30-82 años(13).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Existen dos mecanismos básicos de producción
del CFA(6,7,19):
a) Tipo cam o leva. La esfericidad de la cabeza femoral está alterada con la presencia de
una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello, que en flexión y rotación interna
eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto lesivo de compresión directo desde fuera hacia
dentro del cartílago anterosuperior del acetábulo, provocando una delaminación del mismo(6-9,20) (Figura 1). En ocasiones se provoca
un desgarro del labrum e incluso una avulsión
del mismo. Es mas frecuente en varones donde
se correlaciona directamente con la coxartrosis
precoz del adulto joven. Existen diferentes teorías en su producción entre las que destacan la
presencia de una epifisiolisis femoral subclínica en la infancia o, como segunda hipótesis, un
cierre anómalo en la fisis proximal femoral (Figura 2).
b) Tipo pincer o tenaza. Más frecuente en
mujeres de mediana edad que practican deporte. Presentan una esfericidad normal de la cabeza femoral pero el cuello femoral choca con
el labrum gracias a una pared acetabular pro-
Figura 2. Cierre anómalo de la fisis femoral proximal en
su zona anterior creando la deformidad tipo cam.
47
Valoración diagnóstica y planificación […]
presión lumbar o artroscopia de rodilla cuando
en realidad se trataba de sintomatología ocasionada por un CFA(6,23).
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS
Figura 3. Mecanismo tipo pincer con lesión del labrum
en su borde libre. En rojo, delaminación del cartílago
acetabular en zona antero-superior y efecto de contragolpe en zona inferior.
minente. Con el paso del tiempo, se produce
un efecto de contragolpe en el margen postero-inferior del acetábulo (Figura 3). El margen
antero-lateral prominente del acetábulo actúa
como un tope que limita la flexión-aducción y
rotación interna de la cadera. Puede asociarse a
coxa vara, coxa profunda y en algún caso a displasias acetabulares leves con retroversión(15,21).
La primera estructura en afectarse en este tipo
es el labrum y la extensión de la lesión labral es
menor que en el tipo cam. Típicamente se observan cambios degenerativos labrales como
quistes o calcificaciones (22). Los mecanismos
descritos no se presentan habitualmente de forma aislada. Hasta en un 70% de los casos se
aprecia una combinación de los mismos con un
ligero predominio de uno de ellos (Figura 4).
Se debe recoger una correcta anamnesis y exploración física que incluya el rango de movilidad, así como algunas pruebas específicas.
Suelen ser pacientes entre los 20-50 años con
dolor de insidioso, sin claro antecedente traumático. La localización suele ser inguinal, trocánter mayor, glúteo e incluso irradiado hacia
rodilla. En ocasiones los pacientes lo señalan
con los dedos pulgar e índice alrededor de la
cadera (“dolor en C”). Inicialmente el dolor es
intermitente y aumenta con actividades como
marchas prolongadas, movimientos de máxima
flexión (sentarse y cruzar las piernas, golpeo del
balón, práctica de artes marciales, conducción
de automóviles…). A veces aparece dolor tras la
sedestación prolongada o tras un traumatismo
menor(22,24). Philippon establece el CFA como la
causa más frecuente de dolor de cadera en el
deportista(25).
Existen una serie de pruebas específicas que
debemos realizar en toda exploración física(24).
a) Maniobra de choque(6,26). Aparece dolor
a la flexión a 90° con rotación interna y aduc-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No resulta sencilla la valoración de la cadera dolorosa del adulto joven (<50-55 años). Debemos investigar el origen del dolor, lo que nos
acercará al diagnóstico correcto. Así, podremos
realizar diagnósticos el diagnóstico diferencial
con otras patologías (Figura 5).
A menudo se confunde con hernias inguinales, osteopatías pubianas, etc., debido a la
semejanza de ciertos parámetros clínicos. Algunos autores han publicado cómo estos pacientes han sido sometidos a laparotomías,
laparoscopias, herniorrafías, cirugía de descom48
Figura 4. Presentación del tipo combinado en representación TAC 3D. 1: tipo cam; 2: tipo pincer.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Ó. Marín et al.
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Figura 5. Diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa del adulto joven.
ción de la cadera. Esta maniobra no es específica, pero debe ser siempre positiva en el CFA.
Existe una importante correlación entre esta
maniobra y la aparición de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artrorresonancia magnética (artro-RNM). En caso de positividad, se diagnostica la ausencia de dolor al
repetir esta maniobra tras la inyección articular
de anestésico local (Figura 6).
Figura 6. Exploración de la maniobra de impingement
o atrapamiento con la cadera en 90° de flexión, 20° de
aproximación y rotación interna.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
b) Maniobra de aprehensión. Con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a
explorar en extensión moderada y aparece dolor con la rotación externa máxima. Refleja lesión en el labrum acetabular en casos de CFA,
aunque también en la displasia acetabular leve
(Figura 7).
Figura 7. Maniobra de FABER. Muestra una asimetría
de rotación externa-abducción entre la cadera sana y
la cadera patológica. Maniobra de aprehensión que reproduce el dolor en extensión y rotación interna (refleja
lesión labral).
49
Valoración diagnóstica y planificación […]
cionalmente tiene ese
paciente.
• Proyección axial de
Dunn. Esta sencilla proyección se realiza con la
cadera en 20º de abducción y 45º de flexión, y
el pie en posición neutra. Nos aportará información de la presencia de gibas óseas en la
transición cabeza cuello localizadas en zonas
anterosuperiores.
• Proyección lateral
Figura 8. Radiografía axial donde se aprecia la restitución del ángulo α al comparar
pura (cross-table). Más
imágenes preoperatorias y postoperatorias con técnica de miniabordaje anterior.
difícil de realizar, el paciente se sitúa en decúbito supino y el haz de rayos entra a 45º desde
c) Maniobra de FABER. Con el paciente en
decúbito supino, se coloca la pierna a exploel lado medial la cadera. La cadera a explorar
se coloca sobre la mesa en posición neutra y
rar en posición de “cuatro” (flexión, abducción
la contralateral es sujetada por el paciente con
y rotación externa) mientras se sujeta la pelvis
una flexión de 90º. El chasis se apoya contra la
contralateral. Con una leve presión sobre la rozona externa del trocánter mayor, pero con una
dilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla
inclinación de 45º para llegar a ser perpendicuhasta el borde de la camilla. Se considera positivo cuando existe asimetría, es decir, si esta dislar a la entrada del haz de rayos. Esta proyectancia es menor en la extremidad afectada frención nos muestra la presencia de gibas óseas de
posición puramente anteriores. Estas gibas alte a la contralateral(24) (Figura 7).
La limitación de la movilidad que presentan
teran la medición de la lateralidad anterior de
estos pacientes suele afectar principalmente a
la transición cabeza-cuello (offset anterior) (Fila flexión, aducción y a la rotación interna, siengura 8).
do más acusada esta última si la valoramos en
flexión de 90º de la cadera(6,9,27,28).
Tomografía axial computarizada (TAC)
La realización de cortes coronales, transversales
y sagitales, nos ayudará a precisar los estadios
degenerativos de Tönnis(29). Es de utilidad en la
PRUEBAS DE IMAGEN
medición de la anteversión-retroversión acetabular, aunque diferentes autores cuestionan el
Radiología simple
corte idóneo para su cálculo(30). La representaMuchos trabajos reflejan la gran utilidad de la
radiografía simple en el diagnóstico del choción tridimensional es útil para la planificación
que femoroacetabular, pero debemos tener en
preoperatoria de la osteoplastia y nos localiza
los forámenes posterosuperiores por donde pecuenta que hay que realizar diferentes proyecciones para concretar el diagnóstico.
netran en la cabeza femoral los vasos retinaculares que debemos conservar durante la cirugía
• Proyección anteroposterior de pelvis: es importante que el centro de la articulación sacro(Figura 4). Actualmente se utilizan para la simulación del resultado de movilidad tras la recoccígea coincida en la perpendicular con la
sínfisis pubiana y que la distancia entre ambos
sección quirúrgica, así como para la osteoplassea de unos 2 cm(22). Estos aspectos técnicos intia artroscópica asistida por navegador.
fluyen para la valoración de la sobrecobertura acetabular y evitar un diagnóstico incorrecto
Resonancia nuclear magnética (RNM)
de CFA tipo pincer. Debemos realizar estas raLa realización de cortes oblicuo-axiales, siguiendiografías en bipedestación para obtener una
do el eje del cuello, permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, quistes paralabrainclinación pélvica más cercana, a la que fun50
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Ó. Marín et al.
CFA. Por el contrario, la realización de una osteotomía de trocánter mayor añade un riesgo
de retardo o ausencia de consolidación del trocánter mayor.
2. Técnica miniabordaje anterior. Descrito por Ribas et al. en 2005(35-40) evita la osteotomía del trocánter mayor y la luxación de la
cabeza femoral. Esta técnica presenta ventajas, especialmente en el paciente con expectativas de reincorporación rápida a la práctica deportiva(40).
3. Técnica artroscópica. Presenta importantes ventajas en el tiempo de reincorporación a
la actividad previa del paciente. Requiere, para
su correcta realización, una costosa curva de
aprendizaje y la necesidad de mantener un flujo
de casos mayor de cuarenta casos anuales para
permitir su reproductibilidad(24,41- 44).
les y la presencia de gibas óseas en la transición
cabeza-cuello(31). La artro-RNM detecta lesiones
labrales y condrales no apreciables con RNM
convencional(8,27). Actualmente existen ciertas limitaciones en la detección de delaminaciones
condrales no separadas de su lecho(12). Es patognomónico del choque femoroacetabular tipo
cam la asociación de un aumento del ángulo α,
lesión del labrum anterosuperior y lesión del cartílago acetabular anterosuperior(32).
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Hoy día no existe tratamiento conservador que
pueda mejorar la situación de conflicto mecánico que se produce en el CFA. El tratamiento
quirúrgico se conoce como osteoplastia femoro-acetabular y sus resultados óptimos aparecen cuando se realiza de forma precoz. Consiste en la resección de los elementos óseos
causantes del CFA, proporcionando un efecto de remodelado anatómico de la articulación
y con ello la eliminación del bloqueo o impacto al que se halla sometida la cadera. En el mismo acto operatorio se reparan las lesiones del
labrum acetabular y del cartílago acetabular adyacente.
Recientemente, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) ha avalado la existencia de tres abordajes quirúrgicos para la osteoplastia femoroacetabular(22), aunque con
cualquiera de ellos es fundamental un correcta
planificación quirúrgica(33):
1. Abordaje abierto con luxación segura
de la cabeza femoral(7,10,34). Ganz et al. fueron
los pioneros en la descripción y el tratamiento
del CFA. La principal ventaja es la amplia exposición de todos los elementos responsables del
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
El primer dato que debemos valorar es el grado
de degeneración articular en la radiología simple. Preferimos utilizar los grados degenerativos de Tönnis por su sencillez de aplicación (Tabla 1). Este dato será fundamental a la hora de
valorar el tratamiento más adecuado(29). Estadios Tönnis 2 presentan resultados clínicos muy
dispares tras la osteoplastia, por lo que se recomienda discutir abiertamente con el paciente
la posibilidad de una artroplastia total de cadera cuando la sintomatología dolorosa sea importante.
En estadios Tönnis 0 y Tönnis 1, debemos valorar el tipo de mecanismo productor del CFA:
a) En el tipo pincer, el hallazgo radiológico
más importante es el “signo del lazo” o “signo del ocho” (cross-over). Se trata de la super-
Tabla 1
CLASIFICACIÓN DE LA COHORTE DE PACIENTES SEGÚN EL ESTADIO DEGENERATIVO ARTICULAR
Espacio articular
Esclerosis
subcondral
Geodas
subcondrales
Osteofitos
Tönnis 2
Disminuido (>2 mm respecto al
espacio contralateral normal)
Importante
Acetabulares
y femorales
Presentes
Tönnis 1
Ligera disminución
Moderada
Mínimas
Ausentes
Tönnis 0
No disminuido
Ligera
No
Ausentes
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
51
Valoración diagnóstica y planificación […]
giba en la transición cabeza cuello que se debe
resecar.
Marín et al. han diseñado una plantilla de
medición del ángulo α
preoperatorio y poder
compararlo con el ángulo teóricamente normal(33). Utilizando esta
herramienta, primero
debemos medir el ángulo α de esa cabeza
femoral. Posteriormente, señalaremos el punFigura 9. Izda.: imagen radiológica de la posición normal de las paredes anterior y posto marcado con una
terior del acetábulo en proyección anteroposterior. Dcha.: signo del cruce bilateral por
flecha en la plantilla y
retroversion acetabular que produce la superposición de ambas paredes acetabulares.
que correspondería al
punto teórico donde el
ángulo α se normalizaría. Con estos dos punposición de las paredes anterior y posterior del
acetábulo en una radiografía simple ortostátitos marcados, realizamos por transparencia un
calcado en papel del perfil de la cabeza femoca (Figura 9).
b) En el tipo cam, aparece una giba o promiral y el reborde acetabular. Sobre ese perfil añanencia ósea en la transición cabeza-cuello en
dimos los puntos establecidos, entre los cuales
proyecciones anteroposterior de pelvis. Su prese delimita el área de hueso a resecar (Figusencia se hace más visible si realizamos proyecra 10). Esta planificación permite iniciar la osciones axiales o laterales puras de cadera. En la
teoplastia con cierta seguridad al conocer los
literatura anglosajona se conoce esta
imagen como en “empuñadura de pistola” (pistol grip)(28). La proyección axial
nos permitirá valorar la disminución de
la lateralidad en la zona anterior del cuello (offset) (Figura 8).
A partir de las diferentes proyecciones
en radiología simple, cortes de TAC o
cortes oblicuo-axiales en RMN, se puede
medir el ángulo α. Este ángulo, descrito por Nötzli, es uno de los pocos datos
objetivos de que disponemos para planificar y medir los resultados radiológicos en este tipo de cirugías(9). Se obtiene
trazando una circunferencia que sigue el
perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea
dirigida al centro de la cabeza femoral.
Esta línea y el eje cervical forman el ángulo α que en caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos
Figura 10. Planificación quirúrgica de la resección ósea de la giba
tipo cam, este ángulo está aumentado.
en transición cabeza-cuello, utilizando la plantilla Marín-Ribas para
La obtención adecuada de este ánguestablecer la cantidad de resección ósea necesaria para corregir el
lo nos posibilita estimar la cantidad de
ángulo α.
52
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Ó. Marín et al.
límites de resección que debemos alcanzar.
Existe la posibilidad de aplicar esta plantilla sobre el monitor de la escopia intraoperatoria y
establecer, de manera orientativa, la cantidad
de resección que nos faltaría por realizar para
obtener el ángulo α planificado previamente.
CONCLUSIONES
El conocimiento del choque femoroacetabular es actualmente una herramienta diagnós-
tica indispensable para todo personal sanitario
que trate con patología del aparato músculoesquelético.
Su creciente popularidad en foros científicos
se sustenta sobre la posibilidad de que su tratamiento facilite la reincorporación a las actividades laborales y deportivas de estos pacientes jóvenes con coxalgia, mejorando su
calidad de vida y el consiguiente retraso en la
aparición de artrosis precoz coxofemoral, dilatando hipotéticamente su irremediable camino
hacia la prótesis de cadera.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Coxa saltans
(cadera en resorte)
V.M. Ilizaliturri Sánchez, J. Camacho Galindo
Instituto Nacional de Rehabilitación. Servicio de Reconstrucción Articular de Cadera y Rodilla
Correspondencia:
Avda. México-Xochimilco, 289
14330 México DF
Se describen las características clínicas, el diagnóstico y
el tratamiento tanto conservador como quirúrgico artroscópico de la coxa saltans, resaltando que el desarrollo
de las técnicas las hará en el futuro más reproducibles
y fiables.
Coxa saltans (snapping hip). The present paper describes
the clinical features, diagnosis and therapeutic management –both conservative and arthroscopic-surgical– of the
coxa saltans, stressing the fact that further development of
the techniques shall render them more reproducible and
reliable in the future.
Palabras clave: Cadera. Cadera en resorte. Coxa saltans. Diagnóstico. Tratamiento. Cirugía artroscópica.
Key words: Hip. Spring hip. Coxa saltans. Siagnosis. Therapy.
Arthroscopic surgery.
INTRODUCCIÓN
La cadera en resorte o coxa saltans se caracteriza por un chasquido o resalto palpable en ocasiones audible asociado con el movimiento de
la cadera. Se clasifica en tres tipos(1):
1. Externa: es causada por el deslizamiento brusco de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor(2).
2. Interna: descrita por Nunciata et al.(3), este
tipo es producido por el deslizamiento del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea de la pelvis o la cabeza femoral.
3. Intraarticular: producido por cualquier patología articular que puede reproducir los síntomas
principales de la coxa saltans (atrapamiento, bloqueo articular, etc.). Debido a que en la actualidad
existen mejores métodos diagnósticos clínicos y
de gabinete para identificar la patología intraarticular no se considera útil este último tipo(4).
COXA SALTANS EXTERNA
Este síndrome es producido por el engrosamiento de las fibras posteriores de la banda iliotibial
y de las fibras anteriores del músculo glúteo mayor. Estas fibras se localizan posterior al trocánter mayor, cuando se mueve la cadera de flexión
a extensión se deslizan súbitamente sobre el tro-
cánter mayor hacia la parte anterior, produciendo el chasquido o el resalto que puede ser o no
doloroso. En la Figura 1 se aprecia la cadera en
extensión y cómo las fibras de la banda se localizan posterior al trocánter mayor (A). En B, el resalto sucede durante la flexión y suele repetirse
al extender por el regreso súbito de la banda iliotibial a su posición original. Las flechas indican la
zona de la banda iliotibial que produce el salto.
Cuadro clínico
Este síndrome frecuentemente es asintomático(5). Puede ser visible en algunos pacientes y
en otros puede ser palpado mientras se realiza el movimiento de la cadera, también puede
ser un movimiento voluntario y el paciente es
capaz de reproducirlo(1) algunos suelen referirlo como capacidad para “luxar” o “dislocar” la
cadera y generalmente son asintomáticos.
El dolor es el principal síntoma y se localiza en
la zona del trocánter mayor, esto es debido a la
bursitis secundaria que produce la fricción de
las fibras de la banda iliotibial, se irradia hacia la
porcion distal de la banda hasta su inserción. El
subir y bajar escaleras, así como el permanecer
tiempos prolongados en posición sentado o con
flexión de la cadera puede producir el chasquido
al exdenderla súbitamente. El dolor puede estar
asociado a marcha tipo Trendelemburg secun-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (55-63)
55
Coxa saltans (cadera en resorte)
anteriores, tales como bursitis trocantérica, bursitis del tendón del ílio-psoas y ruptu≠ras
parciales o completas de los
músculos abductores(8,9).
Tratamiento
El tratamiento inicial para
aquellos casos de leves a moderados y asintomáticos es la
terapia física basada principalmente en el estiramiento de
la banda iliotibial, de los ten�
�
dones de los músculos isquiotibiales, del cuádriceps y de
Figura 1. Esquema del fenómeno de la coxa saltans externa.
los aductores, asociado a calor
profundo y masoterapia. Los
antiinflamatorios no esteroideos y la infiltración
dario a una ruptura del músculo del glúteo mede la bursa trocantérica con corticoesteroides
dio, lo que justificaría la reparación quirúrgica.
suelen tener un índice elevado de éxito(1).
La cirugía está indicada para aquellos casos
Diagnóstico
en que no ha funcionado el tratamiento conEl diagnóstico es clínico, puede ser reproducible por el explorador con el paciente en decúbiservador y se basa principalmente en la liberato lateral movilizando la cadera flexionándola o
ción o el alargamiento de la banda iliotibial vía
movilizándola de extensión a flexión, en casos
abierta, que ha sido la más aceptada y de la que
severos es posible encontrarla solamente con
se tiene más información en la literatura(5,10-13).
rotaciones interna y externa de la cadera. En los
En la actualidad con los avances en la técnica
casos de pacientes que pueden luxar la cadera
endoscópica hemos descrito una técnica de lide manera voluntaria, lo hacen de pie inclinanberación de la banda iliotibial para el tratamiendo la pelvis y rotando la cadera. En todos los cato de la coxa saltans externa(14).
sos puede ser palpable, ocasionalmente visible
Los reportes de los resultados a corto y largo
y poco frecuente audible.
plazo en la técnica abierta no son muchos, sin
Es frecuente encontrar datos de contractura
embargo son los que predominan en la literatude la banda iliotibial, manifestado por la prueba
ra. Recientemente se comenzó con los reportes
de Ober, con el paciente en decúbito lateral se
de los resultados a corto plazo de la técnica enflexiona la cadera explorada y se deja caer la rodoscópica que parecen comparables a los obtedilla sobre la mesa. Cuando existe contractura
nidos en la técnica abierta (Tabla 1)(14).
puede ser doloroso todo el trayecto de la banda
o incluso puede no tocar la mesa con la rodilla.
Técnica endoscópica
En los casos en que el dolor es de larga evolude liberación de la banda iliotibial(14)
ción, es posible encontrar contracturas asociaSe coloca el paciente en posición lateral, como se
das de los tendones isquiotibiales, del músculo
hace para artroplastia total de cadera, se viste
recto anterior y del glúteo mayor.
con campos quirúrgicos estériles que permitan
mover libremente la cadera en flexión y extensión
de manera que se pueda reproducir el fenómeno
Imagenología
del chasquido o resalto transoperatorio. Lo único
Las radiografía AP de pelvis siempre está indique se requiere como equipo especial, además
cada con el fin de identificar alteraciones óseas,
del equipo de endoscópico, es de una bomba de
calcificaciones u otra patología ósea.
infusión continua de alto flujo con presiones que
El ultrasonido dinámico puede documentar el
oscilan de 40 a 60 mmHg. Se utiliza la lente de
fenómeno, así como detectar patología asociada
30° de 4 mm con cánula convencional.
como tendonitis, bursitis o ruptura muscular(6,7).
Se infiltran entre 40 a 50 cm3 de solución saliLa resonancia magnética sólo confirma los hallazgos de la exploración clínica y de los estudios
na en el espacio que se encuentra por debajo de
56
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho
Tabla 1
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO Y ENDOSCÓPICO DE LA COXA SALTANS EXTERNA
Autor
Núm.
de casos
Fery(13)
35
Faraj(11)
Provencher(5)
11
9
White(10)
17
Ilizaliturri(14)
11
Técnica
Abierta, corte transverso,
sutura de colgajo inverso
Abierta, z plastia
Abierta, z-plastia
Abierta, longitudinal,
múltiples cortes
tranversales
Endoscópica,
defecto en diamante
la banda iliotibial sobre el trocánter mayor, a continuación se realizan los portales. Nuestra preferencia es el instrumental Hip Access® (Smith & Nephew, Andover MA) para artroscopia de cadera.
Se recomienda la localización y marcaje del
trocánter mayor, ya que es la principal referencia para la realización de los portales. Se inicia
con dos portales, proximal trocantérico y distal
trocantérico. La zona del resalto deberá localizarse entre ambos portales (Figura 2):
1. Distal trocantérico: se inicia con el obturador romo (no cortante) por debajo de la piel y
Figura 2. Fotografía quirúrgica de un caso de cadera
en resorte externa. El trocánter mayor (TM) se observa
delineado, el área de salto se encuentra posterior al
trocánter mayor y ha sido marcada con líneas horizontales. El portal peritrocantérico proximal se localiza
aproximadamente 2 cm por arriba de la punta del TM
y el peritrocantérico distal aproximadamente 6 a 7 cm
debajo de la misma.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Seguimiento
Dolor
Resalto/
chasquido postop
7 años
21
10 casos
12 meses
22 meses
3
1
0
0
32,5 meses
0
2 casos (reoperados)
25 meses
0
1 caso, mejoró con
terapia física
se dirige hacia el portal proximal, y crea un espacio de trabajo por encima de la banda iliotibial. Éste será el portal de visión.
2. Proximal trocantérico: el lugar para éste
se identifica con el artroscopio, utilizando una
aguja espinal hasta la triangulación de los instrumentos. Se trata del portal de trabajo.
Se realiza resección del tejido subcutáneo que
se encuentra por encima de la banda iliotibial y,
entre ambos portales, en este punto es importante realizar hemostasia con electrofulguración,
de manera que permita aclarar la imagen e identificar la banda iliotibial. Hasta este punto se recomienda mantener una presión baja de infusión
de agua, con el fin de prevenir complicaciones de
la piel secundaria a compresión del líquido.
Con un gancho de corte de electrofulguración a través del portal proximal se inicia un corte de 4 a 5 cm vertical desde donde está localizado el portal distal, que es el portal donde se
encuentra la cámara. En este momento puede
incrementarse la presión de infusión de agua.
Se continúa ahora con el corte transversal de
la banda de 2 cm de longitud, justo en el centro
del primer corte y dirigido anterior.
Estos dos cortes en t producen dos colgajos que deberán ser resecados con una punta
de rasurador hasta lograr un defecto triangular de vértice anterior.
El corte de los colgajos anteriores facilita la
realización del corte transversal posterior, que
es la continuación del segundo corte. Éste es
el más importante, ya que es el que solucionara el problema del resalto. Este tercer corte produce otros dos colgajos, los cuales deberán ser
resacados, de manera que al final resulte un de57
Coxa saltans (cadera en resorte)
�
�
���
���
�
�
���
���
���
Figura 3. Secuencia esquemática de la liberación de la
banda iliotibial (BIT).
fecto en forma de diamante o rombo, a través
del cual se expondrá el trocánter mayor y se demostrará bajo visión endoscópica que el fenómeno del resalto se ha resuelto.
En la Figura 3 se observa un ejemplo de liberación de la banda iliotibial (BIT): el primer corte (A) es vertical, de 6 a 7 cm en longitud, alineado al centro de la región trocantérica con
la cadera en posición neutra; el segundo corte
(B) es el transverso anterior y mide 2 cm aproximadamente, resulta en dos colgajos anteriores
(superior e inferior); el corte transverso anterior
(C) es el más importante porque es el que resuelve el problema del salto de la BIT. Se realiza
a la misma altura que el corte transverso anterior y se debe prolongar posteriormente lo suficiente para liberar la zona que produce el salto.
Por último (D), se resecan los colgajos resultantes obteniendo finalmente el defecto en forma
de diamante sobre la BIT. Nótese cómo la resección posterior es más extensa.
La Figura 4 muestra el lugar donde se encuentra el artroscopio (A): el espacio subcutáneo por
encima (lateral a) de la BIT. El corte longitudinal
58
inicial se realiza con un cuchillo retrógrado de
radiofrecuencia. El artroscopio se encuentra en
el portal peritrocantérico distal y el gancho en el
proximal. Una vez completado el corte longitudinal se realiza el corte transverso anterior sobre
la BIT (B), aproximadamente a la altura del centro del corte longitudinal inicial. Cuando se retiran los colgajos superior e inferior (C) resulta un
defecto de forma triangular sobre la BIT, donde la base del triángulo es el borde posterior del
corte longitudinal inicial. La bursa del trocánter
mayor se observa a través del defecto. El último
corte es el transverso posterior (D). La longitud
del mismo depende del fenómeno de salto. Se
deberá cortar hasta que el fenómeno se resuelva. Al remover los colgajos resultantes el defecto final tendrá forma de diamante. La flecha indica la dirección del corte sobre la BIT posterior.
Anterior al borde de la BIT posterior se observa
la bursa del trocánter mayor (BTM).
Recomendamos evitar seccionar completamente la banda iliotibial en sus dos direcciones,
tanto anterior como posterior. El corte posterior
se recomienda un poco más amplio, así como
la exéresis de la bursa trocantérica y la exploración del tendón y del músculo glúteo medio. En caso de requerir artroscopia de la cadera, se recomienda iniciar en posición lateral con
tracción la exploración y trabajo de los compartimentos central y periférico de la cadera. Al
finalizar se puede liberar el pie para su movilización libre y entonces trabajar en la liberación
de la banda iliotibial, como se ha descrito anteriormente.
Figura 4. Secuencia endoscópica de la liberación de la
banda iliotibial (BIT).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho
Tabla 2
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO Y ABIERTO DE LA COXA SALTANS INTERNA
Autor
Taylor(26)
Jacobson(27)
Dobbs(28)
Gruen(29)
Núm.
de casos
17
20
11
11
Byrd(4)
9
Ilizaliturri(15)
7
Dienst(20)
9
Flanum(21)
6
Técnica
Seguimiento
Liberación abierta
Abierta, z-plastia
Abierta, z-plastia
Abierta, z-plastia
Liberación endoscópica
en el trocánter menor
Liberación endoscópica
en el trocánter menor
Liberación endoscópica
transcapsular (preservando
músculo ilíaco)
Liberación endoscópica
en el trocánter menor
17 meses
20 meses
4 años
3 años
COXA SALTANS INTERNA
En este síndrome el chasquido o resalto se produce por el deslizamiento súbito del tendón
del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea
de la pelvis o sobre la cabeza femoral. El tendón del psoas ilíaco se localiza lateral a la línea
iliopectínea cuando la cadera se encuentra en
flexión máxima. Durante la extensión, el tendón se desplaza en dirección medial con respecto a la línea iliopectínea(1).
Cuadro clínico
Este fenómeno es asintomático en aproximadamente un 10% de la población en general y se
debe considerar como normal(4). Cuando es sintomática generalmente se manifiesta con dolor
localizado en la región inguinal asociado con el
resalto o chasquido. Es común relacionarlo con
actividades en las que se realiza el movimiento
de flexión a extensión de la cadera, como subir
escaleras o levantarse de una silla.
Exploración física
Generalmente este fenómeno es voluntario y
reproducible(1,4,15). Siempre puede ser palpado,
en ocasiones audible pero nunca visible.
La exploración física de este fenómeno se
debe realizar con el paciente en decúbito supino con la mano en la región inguinal, flexionando más de 90° la cadera y extendiendo hasta
llegar a posición neutral. Este fenómeno puede
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
Resalto/
chasquido postop
0
5
2 (reoperado)
6
0
1
0
0
Dolor
20 meses
0
0
21 meses
0
0
3 meses
(reporte de
técnica)
0
0
12 meses
0
0
acentuarse con la combinación de abducción,
rotación externa y flexión, llevándola a aducción, rotación interna y extensión.
El paciente puede referir aprensión, mientras se
explora la cadera en decúbito supino. No es infrecuente que esté asociado a sintomatología intraarticular, como pinzamiento fémoro-acetabular, por
tanto deberá diferenciarse el origen del dolor.
Diagnóstico
Las radiografías simples AP de pelvis son de ayuda para descartar pinzamiento fémoro-acetabular tipo cam que podría estar asociado a este fenómeno(16,17). La bursografías del psoas asistidas
con el intensificador de imágenes puede documentar el fenómeno de manera dinámica, pero
depende de la habilidad del técnico para la punción, así como de la forma del explorador para
reproducir el fenómeno y el tamaño del aparato
de fluoroscopia que se emplee(18).
El ultrasonograma del tendón del psoas es un
estudio no invasivo que también puede documentar dinámicamente el fenómeno, así como
la patología adyacente del tendón y de la bursa,
sin embargo también depende del técnico para
poder realizar un diagnóstico certero(19).
La artroresonancia magnética de la cadera es
el estudio que preferimos por dos razones principales: permite conocer las condiciones del
tendón del psoas, así como de la patología intraarticular. Como se menciona arriba, es frecuente encontrar este fenómeno asociado a le59
Coxa saltans (cadera en resorte)
Figura 5. Fotografía clínica de un paciente preparado para cirugía artroscópica de cadera en decúbito lateral. Se ha usado
una mesa de fracturas con accesorios especiales. El arco en C del intensificador de imágenes se encuentra posicionado
de manera horizontal por debajo de la mesa para proporcionar una imagen en proyección anteroposterior. La mesa de
fracturas permite colocar y retirar la tracción, flexionar y abducir la cadera para accesar el compartimiento periférico.
siones de la cadera; la debilidad de este estudio
es que se trata de un estudio estático.
Tratamiento
Al igual que en la coxa saltans externa, el tratamiento de elección para este fenómeno es el
conservador o no quirúrgico, basado principalmente en la terapia física, los antiinflamatorios
no esteroideos y las infiltraciones con corticoesteroides. La terapia física debe ir dirigida en el
estiramiento del tendón del psoas, así como de
los aductores de la cadera.
El tratamiento quirúrgico está indicado para
aquellos pacientes en los que el tratamiento
conservador haya fallado(1).
La tenotomía del tendón del psoas por vía
abierta es el tratamiento de elección en la mayoría de la literatura en que se trata esta patología.
Recientemente, se ha propuesto una técnica
endoscópica para la liberación del tendón del
psoas. Existen dos formas de hacerlo: de manera intraarticular o extrarticular. Los resultados
reportados en estos estudios muestran resultados comparables con los obtenidos en la liberación abierta del tendón(4,15,20,21).
Técnica endoscópica para liberación
extraarticular del tendón del psoas(15)
La posición del paciente es en decúbito lateral, en la mesa de fracturas o con algún dispo60
sitivo que aplique tracción controlada en la extremidad inferior que se va a operar (Figura 5).
Recomendamos iniciar con la exploración del
compartimento central de la cadera con tracción para su acceso y, posteriormente, con el
compartimento periférico sin tracción, con los
portales descritos(22-25). Al finalizar, se deben retirar todos los instrumentos y el artroscopio de
los portales. Se flexiona la cadera aproximadamente 20°, combinado con rotación, externa de manera que en el intensificador de imágenes sea posible observar el trocánter menor.
(Figura 6).
A continuación, se establecen los portales accesorios:
1. Portal superior accesorio: se coloca una
aguja espinal 2 cm distal a la línea horizontal
sobre la punta del trocánter mayor y 2 cm anterior al borde anterior del fémur. Se dirige la
aguja directamente hacia el trocánter menor,
guiada con el intensificador de imágenes que
da la orientación en el plano coronal. La orientación en el plano sagital es a través de la palpación del borde anterior del fémur hasta llegar
al trocánter menor. Se siguen entonces los pasos necesarios para establecer un portal artroscópico de acuerdo al sistema Hip Access® (Smith & Nephew), empleando una guía flexible de
nitinol a través de la aguja sin obturador, se retira la aguja y a través de la guía flexible se introCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho
Figura 6. Fotografía de fluoroscopia que muestra la
posición de la aguja espinal hacia el trocánter menor.
Nótese la visión del trocánter menor lograda con la
rotación externa.
sición del portal accesorio de trabajo usualmente utilizado para la liberación transcapsular del
psoas. El círculo blanco marca la situación del
portal de trabajo para la liberación del psoas a
nivel de su inserción sobre el trocánter menor.
Por otro lado (B), se muestra el artroscopio en
el portal de trabajo accesorio de visualización y
una cánula ranurada con instrumento de radiofrecuencia en el portal accesorio inferior (típicamente para liberación del psoas en la inserción
sobre el trocánter menor).
Una vez establecidos los portales, se reseca el
tejido sinovial de la bursa y se diseca el tendón.
Al finalizar, con un gancho de radiofrecuencia
se realiza el corte del tendón cercano a su inserción en el trocánter menor.
En la secuencia que aparece en la Figura 8,
vemos una fotografía endoscópica (A) en la que
se observa el tendón del psoas (TP) dentro de su
bursa rodeado de tejido sinovial; en B, la resección del tejido sinovial alrededor del TP con un
rasurador mecánico; en C, una imagen fluoroscópica que muestra la posición del artroscopio y
un cuchillo de gancho de radiofrecuencia sobre
el trocánter menor, por último, en D, la liberación del TP con el uso de un cuchillo de gancho
de radiofrecuencia en forma retrógrada.
duce una guía canulada de intercambio, la cual
se empleará como guía de la cánula del artroscopio. Recomendamos emplear una lente artroscópica de 30° y 4 mm, así como una cánula
artroscópica de 4,5 mm doble válvula. En este
momento se inicia el flujo con la bomba de inLiberación transcapsular
fusión a baja presión.
del tendón del psoas(20)
2. Portal inferior accesorio: se localiza 2 a 3 cm
El tendón del psoas puede ser identificado intraardistal al portal superior. Utilizando una aguja esticular a nivel de la unión de la cabeza con el cuello
pinal, se triangulan los instrumentos con ayuda
femoral a través de una capsulectomía anterior.
del intensificador de imágenes. Una vez
identificada la punta de la aguja dentro
de la bursa del tendón del psoas, se establecen los pasos descritos anateriormente para crear un portal a través del
que se introducirán los instrumentos
para trabajar. Si se emplea el sistema
Hip Access®, recomendamos en este
portal emplear la cánula abierta de intercambio que facilita la entrada del rasurador y de los intrumentos de corte
y de radiofrecuencia. En la Figura 7 se
muestran, por un lado (A), los portales
para el compartimiento central, anterolateral (AL), posterolateral (PL), anterior
directo (AD) y su relación con el trocánter mayor (TM) y la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). El círculo negro indica
la posición del portal accesorio para visualización. El círculo rojo señala la poFigura 7. Situación topográfica de los portales de acceso.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
61
Coxa saltans (cadera en resorte)
Para realizar esta técnica se coloca al paciente en posición lateral o supino. Recomendamos
realizar esta liberación al finalizar el trabajo en el
compartimento central, retirar la tracción y los
instrumentos. Se flexiona la cadera aproximadamente 30° y se deja en rotación externa. Para
acceder al compartimento periférico de la cadera se crean 2 portales accesorios (Figura 7A):
1. Portal superior accesorio: se coloca un aguja espinal 2 cm distal a la línea horizontal sobre
la punta del trocánter mayor y 2 cm anterior a
el borde anterior del fémur. La aguja se dirige
atravesando la cápsula hacia la superficie anterior del cuello femoral en un ángulo casi perpendicular al cuello. Una vez situada la aguja se
realizan los pasos para establecer un portal para
introducir el artroscopio.
2. Portal accesorio: se establece utilizando
una aguja espinal hasta triangular la punta con
el artroscopio en la periferia del cuello femoral.
El tendón del psoas se localiza inmediatamente anterior a la cápsula articular de la cadera.
Generalmente se encuentra en el espacio entre
la zona orbicular anterior y el labrum anterior
proximal y anterior al receso sinovial medial. En
algunos casos es posible encontrar una comunicación con la bursa del tendón del psoas en
este punto.
En la secuencia de la Figura 9, vemos una fotografía artroscópica (A) tomada desde el compartimiento periférico. El repliegue sinovial
medial (RSM) se observa en el centro de esta
imagen; el cuello del fémur (CF), a la derecha;
la zona orbicular (ZO) de la cápsula anterior
de la cadera en la parte inferior de la imagen
y, a la izquierda, el labrum. En B, se muestra
una campsulotomía anterior con un cuchillo de
gancho en forma retrógrada entre el labrum (L)
y la ZO. El RSM y el cuello del fémur (CF) aparecen a la derecha de la imagen. Una vez que se
ha completado la capsulotomía se reseca el tejido sinovial alrededor del TP (C). Éste ha sido expuesto después de retirar el tejido sinovial alrededor del mismo y se encuentra listo para ser
liberado en forma retrógrada con un cuchillo de
gancho de radiofrecuencia (D).
La cápsula adyacente al tendón generalmente es delgada, lo que permite verlo a través. Se realiza una capsulectomía para acceder al tendón, se reseca el tejido sinovial
alrededor de la bursa del tendón, después,
con un gancho de rediofrecuencia, se realiza la liberación del tendón. En este acceso es
62
Figura 8. Secuencia que muestra la técnica de liberación del tendón del psoas (TP) a nivel de su inseción en
el trocánter menor.
Figura 9. Secuencia que muestra la técnica de liberación transcapsular del tendón del psoas (TP).
posible observar la porción muscular del ilíaco. No recomendamos la liberación de este
músculo.
DISCUSIÓN
El desarrollo de la técnica artroscópica adaptado para la cadera ha permitido aumentar el
conocimiento de la anatomía patológica, así
como de las técnicas de tratamiento(30), las cuales con el tiempo (como en el caso de la coxa
saltans) demostrarán ser reproducibles y confiables tanto como los resultado obtenidos por las
técnicas tradicionales(23).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
V.M. Ilizaliturri, J. Camacho
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63
Tratamiento artroscópico
del choque femoroacetabular
M. Tey(1), P. Gastaldi(2), J.M.a Altisench(3), J. Forriol(1), J.C. Monllau(1)
(1)
(3)
ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. (2) Departamento de COT. Hospital La Fe de Valencia.
Departamento de COT. Hospital del Remei. Barcelona
Correspondencia:
Marc Tey Pons
ICATME. Instituto Universitario Dexeus.
Sabino de Arana, 5-19, planta 2
08028 Barcelona
Correo electrónico: mtey.icatme@idexeus.es
El choque femoroacetabular es una deformidad de reciente descripción que ocasiona un conflicto mecánico en la
cadera. Este conflicto provoca una alteración estructural
que causará una artrosis de la cadera. La resección de la
deformidad y la reparación de las estructuras lesionadas se
ha propuesto para eliminar el dolor ocasionado por dicho
conflicto. Este tratamiento puede ser llevado a cabo por
artroscopia. De una casuística de 45 casos, se presenta la
técnica y resultados de 15 casos con seguimiento mínimo
de 6 meses evaluados con test de ‘impingement’ y escalas
WOMAC y Merle d’Aubigne.
Arthroscopic management of femoroacetabular
impingement. Femoroacetabular impingement is a recently described hip deformity causing mechanical hip
dysfunction. This dysfunction may give rise to structural
changes resulting in hip osteoarthritis. Resection of the
deformity and repair of the damaged structures has been
proposed in order to relieve the pain caused by this dysfunction; this therapy may be carried out arthoscopically.
From our own case material (45 cases) we have selected
15 with at least 6-months follow-up, which are here presented with the results of the impingement tests and the
WOMAC and Merle d’Aubigné outcome scores.
Palabras clave: Artroscopia de cadera. Choque femoroacetabular. Osteoplastia.
Key words: Hip. Arthroscopy. Arthroscopic surgery. Patient
positioning.
INTRODUCCIÓN
La patología de la cadera ha dado un giro importante en los últimos años. La descripción
de una particular morfología de la articulación
como origen del conflicto mecánico dado a conocer como choque femoroacetabular es la responsable de dicho giro. Diversos estudios han
mostrado una importante relación entre la presencia de esta particular morfología articular y
el desarrollo de artrosis de la cadera(1-3). Por otro
lado, estudios epidemiológicos muestran que
existe una prevalencia de hasta un 15% de dicha patología(4). La anatomía patológica que
define el choque femoroacetabular viene representada por una alteración a nivel de la cabeza femoral y una alteración a nivel del acetábulo. Por un lado, la pérdida de la esfericidad
de la cabeza femoral da lugar a la deformidad
en la zona de transición cabeza-cuello, conoci64
da como deformidad en culata de pistola (pistol grip) y, más recientemente, como lesión de
tipo leva (cam, en inglés), mientras que la presencia de una cobertura anterior excesiva de la
pared anterior acetabular por una alteración en
la anteversión normal del acetábulo o por un
desarrollo patológico de ésta da pie a la lesión
conocida como de tipo pinza o pincer en la terminología anglosajona(5).
El tratamiento propuesto para el choque femoroacetabular consiste en la rectificación de
la anatomía patológica articular, así como la resolución de los defectos ocasionados por dicho
choque. La escuela de Berna propone un abordaje lateral con osteotomía del trocánter mayor
y luxación de la cabeza femoral(6). Obvia decir
que ello conlleva una agresión quirúrgica importante, motivo por el que paralelamente ha
ido desarrollándose una técnica específica para
el abordaje artroscópico de dicha patología.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008 (64-70)
M. Tey et al.
midad de la cabeza femoral mediante abordaje indirecto
tal como describen
Sampson y Glick.
Para ello se realizó
un estudio previo en
cadáver para valorar los portales más
adecuados, los riesgos de los mismos y
el espacio de trabajo
Figura 1. Tratamiento por acceso indirecto de la lesión cam de cabeza femoral. A: capsuloque se desarrolla.
tomía desde espacio precapsular; B: osteoplastia en curso.
Los pacientes se
colocaron en decúbito lateral y se llevó un doble control del proMATERIAL Y MÉTODO
cedimiento, artroscópico y radioscópico. Se
utilizó material estándar de artroscópica y se diEntre abril de 2006 y diciembre de 2007 han
sido intervenidos 45 pacientes por choque feseñaron los portales con obturador trócar romo
moroacetabular.
para no penetrar la cápsula articular. Tras triangulación en grasa precapsular, se procedió a
El diagnóstico fue establecido en aquellos
pacientes con historia crónica (entre 6 y 48
resección con vaporización de la misma hasta
identificar claramente un espacio precapsular
meses, con una media de 12 meses) de dolor incon visión de la cápsula. Se delimitó el área de
guinal, con test de impingement positivo y esturesección bajo control de radioscopia y se prodio radiológico específico que evidenciaba una
cedió a capsulotomía y posterior resección de la
lesión de tipo cam. Dolor en la nalga o en la región trocanterea han sido síntomas acompañangiba femoral (Figura 1).
tes frecuentes. No se valoró el signo del cruce en
Esta técnica es sencilla, pero presenta tres
los estudios radiológicos. Ello es debido a que se
importantes limitaciones. En primer lugar, no
requiere un preciso y constante protocolo radiose evalúa el compartimento periférico (CP) en
su conjunto; en segundo lugar, es un procelógico para no obtener falsos resultados, como
dimiento con una importante irradiación, y en
muestran estudios como el de Siebenrock(7), y
dado que los pacientes obtienen sus estudios
tercer lugar, sólo se resecciona la giba visible
bajo radioscopia. La visión completa del CP es
radiológicos en muy diversos centros de diagimportante tanto para delimitar la giba como
nóstico por la imagen esa constancia no quepara identificar posible los retináculos sinoviada garantizada. En caso de duda diagnóstica, se
les y lograr preservar el retináculo lateral, impracticó punción articular con anestésico local
(5 cm3 mepivacaína al 2%) aislado o junto con
portante para la vascularización de la cabeza fecorticoide depot (5 cm3 Trigon®). Ésta fue realimoral. Debe recordarse que estamos hablando
zada bajo control radiográfico, añadiendo conde patología de adulto joven, por lo que la irratraste iodado al preparado o mediante control
diación excesiva en la región pélvica debe tratar
ecográfico. Se evaluó como sugestivo de CFA
de evitarse en la medida de lo posible. Por otro
la eliminación transitoria del dolor. Se practicó
lado, la eliminación de la “lesión radiológica”
RMN a todos los pacientes diagnosticados de
no garantiza un éxito, dado que la lesión que
CFA para evaluar el estado del cartílago articuentra en conflicto mecánico en el momento de
flexión y rotación interna es la presente en la relar, labrum acetabular y medición del ángulo α.
En ausencia de lesión de labrum, geodas subgión anterior y anterolateral, no lateral.
condrales o lesión condral, se remitió al paciente
Los restantes pacientes (38) fueron tratados mediante abordaje directo de la lesión del
a tratamiento de fisioterapia. Aquellos casos refractarios a la fisioterapia por un periodo no inCP y siguiendo una rutina quirúrgica constanferior a un mes fueron propuestos para cirugía.
te. Se colocó al paciente en decúbito supino en
En los primeros siete pacientes tratados por
mesa de tracción con la extremidad en abducel primer autor (MT), se accedió a la deforción neutra, 10º de rotación externa y muy ligeCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
65
Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular
Figura 2. Lesión condral periférica con labrum indemne,
típica de la lesión cam.
Figura 3. Fresado pared anterolateral acetabular sublabralmente.
ra flexión. Se practicó tracción hasta comprobar
decoaptación bajo escopia, se retiró la misma y
se comprobó que se pudiera realizar flexión de
40-45º de la cadera con movimientos rotacionales libres. Posteriormente, se volvió a la extensión y se inició la intervención.
Bajo tracción se realizó el abordaje del compartimento central (CC), donde se comprobó el
estado del labrum y del cartílago articular periférico. En este punto se pueden encontrar cuatro supuestos distintos: lesión de labrum con
preservación del cartílago articular, lesión de labrum y de cartílago articular, lesión de cartílago
articular con preservación del labrum o preservación de ambos. La lesión de cartílago articu-
lar con preservación del labrum es la imagen
más habitual en CFA poco evolucionado, como
se muestra en la Figura 2. La lesión del cartílago periférico se tratará mediante eliminación
del cartílago desprendido y fresado del borde
de la pared acetabular hasta eliminar el hueso
subcondral denudado, como muestra la Figura 3. En caso de existir un labrum indemne, se
procederá a una desinserción con bisturí para
realizar la osteocondroplastia de la pared anterior del acetábulo y posterior reanclaje del mismo. En caso de lesión labral, si éste es inestable habitualmente requiere una ampliación de
la misma y, en caso de ser estable, se procede
a regularización del mismo con radiofrecuencia
previo a su desinserción. Tras la osteocondroplastia de pared anterior del acetábulo por fresado, se procede a reanclaje labral con de 1 a
3 anclajes óseos (Figura 4). Es preferible el uso
de anclajes reabsorbibles de 3 o 3,5 mm con hilos de alta resistencia. En caso de lesiones condrales, puede realizarse tratamiento mediante
microfracturas.
Tras retirada de tracción y reubicación de los
portales en el compartimento periférico, se
identifica la lesión de la cabeza femoral, como
muestra la Figura 5, habitualmente entre la plica sinovial media y lateral y se procede a su resección con fresa de hueso. Con la cadera colocada a una flexión de 40-45º, se reseca la giba
hasta el límite con el reborde acetabular, para
asegurar que no se realiza una infracorrección
(Figura 6). En aquellos casos que presentan
una prominencia ósea inferior, se elimina la pli-
Figura 4. Resultado de sutura del labrum tras osteocondroplastia acetabular.
66
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
M. Tey et al.
Figura 5. Lesión cam bajo visión directa del compartimento periférico.
Figura 6. Resultado de osteoplastia de la cabeza femoral.
ca media y se continúa la resección hacia la región anteromedial e inferior de la cabeza femoral. Se establece el límite superior de resección
a las 11 por la presencia de los vasos retinaculares superiores(8).
Se comprueba el resultado mediante movimientos rotacionales y de flexión de la articulación.
En el postoperatorio inmediato iniciamos movimiento de flexión y extensión limitado (de 0
a 80º) para evitar adherencias capsulolabrales, pero se evitan los movimientos rotacionales
hasta la tercera semana para evitar estrés en la
sutura labral. Se mantiene carga propioceptiva
hasta de la cuarta a la sexta semana en función
de la resección femoral practicada. A latercera
semana se inician ejercicios de cadena cerrada;
al tercer mes, deporte de bajo estrés articular, y
al sexto mes, se inicia actividad deportiva libre.
El seguimiento lo realizamos con escalas de
WOMAC, Merle d’Aubigne, test de impingement y ángulo α siempre que sea posible. Pacientes atendidos en otros centros han sido perdidos en el seguimiento pese a haber obtenido
resultados satisfactorios subjetivos. Se presentan aquellos casos con seguimiento mínimo de
6 meses con el seguimiento realizado mediante estas escalas.
vo por el que se abandonó dicha técnica). En
todos ellos se logró un ángulo α inferior a 50º
medido en proyección AP. Un caso presentaba
una coxartrosis moderada radiológica, con lesión condral importante en acetábulo y, pese
a la satisfacción de la paciente con el procedimiento, no se observó mejoría objetiva clínica.
Un segundo paciente presentó mejoría en la escala WOMAC respecto del dolor y funcionalidad al primer año, pero sin mejoría del test de
impingement y con recidiva de la clínica por la
que a los dos años fue tratado mediante artroplastia de superficie. Dos pacientes presentaron
mejoría estable en la escala WOMAC y con test
de impingment negativo y los otros tres mostraron mejoría subjetiva para dolor y función en
la escala de WOMAC, pero con persistencia de
test de impigement positivo. Atendiendo a la
evaluación de resultados propuesta por Ribas y
Marín, se obtuvo únicamente un 28% de buenos resultados a 17 meses postoperatorios (20
a 15 meses). Dados estos malos resultados, se
abandonó la técnica de abordaje indirecto en
favor de la técnica de abordaje directo del compartimento periférico(9).
Los restantes pacientes presentaron un resultado radiológico muy variable, dado que la resolución del ángulo α en la proyección AP no es
uno de los objetivos buscados en la cirugía y no
existe proyección de Dunn o RMN postoperatoria de todos los pacientes, pero la evolución clínica es más constante. La evaluación clínica se
realizó a los 6 meses y al año, momento en el
que es deseable un control radiológico con AP,
RESULTADOS
Los pacientes de la serie inicial de abordaje indirecto han tenido resultados erráticos (motiCuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
67
Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular
axial de Dunn y falso perfil de Lequesne. Dada
la corta evolución de nuestra serie sólo tenemos proyección AP postoperatoria inmediata,
pero no las proyecciones específicas de duodécimo mes de seguimiento.
Se descartaron los pacientes con seguimiento inferior a 6 meses o aquellos a los que no se
les pudo realizar el test de impingemnet o estudio con los protocolos de seguimiento, y se
obtuvo 15 pacientes con un tiempo de evolución de entre 6 y 14 meses (media de 9 meses).
En el estudio preoperatorio todos los pacientes presentaban una historia de dolor crónico
de la cadera, con test de impingement positivo
y mala respuesta a tratamiento médico y fisioterapéutico. A todos los pacientes se les advirtió preoperatoriamente de que se trataba de un
procedimiento novedoso con resultados inciertos, pero accedieron a la intervención quirúrgica por interferencia con las actividades habituales (deportivas en 5 de ellos y de la vida diaria
en los restantes 10). La Tabla 1 muestra los pacientes de dicha serie.
Un paciente presentó una historia de dolor
tras fractura femoral que había precisado enclavado endomedular más de 5 años atrás (material de osteosíntesis retirado al año de la cirugía). Tres pacientes fueron diagnosticados
de lesión labrum preoperatoriamente (uno con
historia de traumatismo deportivo con rotación
externa de cadera traumática, los otros dos sin
claro antecedente traumático). Un paciente
presentaba una historia de larga evolución de
CFA con artritis séptica intercurrente tras infiltración articular y otro paciente dolor residual
tras osteoplastia abierta. Los otros nueve pacientes fueron diagnosticados de CFA, uno de
tipo cam y ocho de tipo mixto.
En cinco pacientes existía lesión del labrum,
dos con desinserción del mismo y tres con desestructuración sin desinserción. Dicha lesión
se localizaba siempre en la región anterolateral, entre las 9 y las 12 h de la esfera horaria
para cadera derecha. Ocho pacientes evidenciaron una lesión condral periférica que requirió desinserción labral para su tratamiento. Un
paciente presentó una lesión condral de cartílago acetabular y femoral moderada (Outerbridge III/IV) y otro paciente mostró un surco sublabral. Los otros cinco pacientes presentaban
un cartílago periférico normal. En todos los pacientes existía una lesión de tipo cam de tamaño variable.
68
La cirugía tuvo una duración media de 2,6
horas (rango 1,7-3,5 h), con una duración de la
tracción de 1,3 horas (rango 0,75-2 h). En todos los pacientes se constató una hipoestesia o
anestesia postoperatoria en la región perineal,
sin disfunción de sistema genitourinario, de
grado variable, transitoria, que mejoró en pocas
horas en unos casos y varias semanas en otros.
Los tiempos largos de tracción se asociaron con
períodos más largos de hipoestesia.
El reanclaje del labrum se realizó con anclajes absorbibles en todos los casos. En un caso
hubo rotura del material de transporte del implante, sin que afectara a la correcta fijación del
mismo.
El paciente con antecedente de artritis séptica y lesión condral extensa no presentó mejoría clínica y a los 6 meses fue programado para
recambio protésico. Todos los pacientes mostraron mejoría clínica y funcional en escalas de
WOMAC y Merle d’Aubigne (según el protocolo de Ribas y Marín sólo es aceptable un 6-6-6
o 5-6-6 como buen resultado) pero con test de
impingement positivo en dos pacientes.
DISCUSIÓN
El tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular es una técnica quirúrgica compleja
por varios motivos. En primer lugar, requiere un
instrumental específico, con material más largo, obturadores canulados, etcétera(10). En segundo lugar, se requiere el uso de ópticas de
70º que distorsionan la visión. En tercer lugar,
el margen de maniobra del instrumental es pequeño, dado el grosor de las partes blandas.
Pese a ello, es una técnica reproducible y expertos como Villar o Phillippon sitúan en 30 la curva de aprendizaje para cirujanos artroscopistas.
Sin embargo, una técnica cuidadosa (y posiblemente más larga) permite obtener buenos resultados como demuestra nuestra serie.
El abordaje extraarticular propuesto por
Sampson(11) ofrece grandes atractivos para iniciarse en esta técnica dada su relativa sencillez. Sin embargo, tiene claras desventajas respecto de la técnica intraarticular: uso intenso
de radioscopia, área limitada de resección, incapacidad de recorrido por el resto del compartimento periférico. La iatrogenia propia de
la irradiación de la región pélvica de adultos jóvenes junto a los malos resultados preliminares
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
M. Tey et al.
Tabla 1
PACIENTES INCLUIDOS EN ESTUDIO
Diagnóstico intraoperatorio
Caso
Seguimiento
(meses)
Diagnóstico
1
14
2
Tiempo
tracción
(min)
Duración
de IQ (h)
Labrum
Cart. Acetal.
Cabeza
femoral
CFA y secuelas
de cir. de
fractura femoral
ok
Lesión
condral
periférica
Cam
60
2,5
12
CFA mixto
Lesionado
Lesión
condral
periférica
Cam
60
<3
3
11
CFA mixto
Lesionado
Lesión
condral
periférica
Cam
90
3.5
4
10
Desinserció labrum posterior
Desinsertado
Buen estado
Cam
60
1,7
5
10
CFA mixto
Desinsertado
Lesión
condral
periférica
Cam
80
3
6
9
CFA mixto
Lesionado
Buen estado
Cam
90
3
7
9
Lesión labrum
Buen
estado
Lesión
condral
periférica
Cam
120
<3
8
9
Secuelas
osteoplastia
abierta por CFA
Buen
estado
Lesión
condral
periférica
Cam
45
2
9
8
CFA mixto
Buen
estado
Lesión
condral
periférica
Cam
110
3
10
8
CFA mixto
Buen
estado
Buen estado
Cam
100
<3
11
8
CFA mixto
Buen
estado
Buen estado
Cam
<120
<3
12
8
CFA mixto
Buen
estado
Buen estado
Cam
<120
<3
13
7
CFA mixto con
artritis séptica
Buen
estado
Condropatía
III/IV
Condropatía III +
lesión cam
15
2
14
7
CFA cam
Buen
estado
Buen estado
Cam
<120
2,7
15
6
Lesión labrum
Buen
estado
Lesión
condral
periférica
Cam
120
<3
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 15, supl. 1, n.º 34, marzo 2008
69
Tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular
hicieron que se abandonara dicha técnica en
pro del abordaje directo, tal como se ha descrito previamente.
La mejoría clínica es fácil de justificar si entendemos que la sintomatología es fruto del conflicto mecánico propio del CFA y resolvemos dicho
conflicto. Sin embargo, queda todavía por definir la etiopatogenia de dicho conflicto(12). Existe
una importante asociación con patología lumbosacra, aunque no está definida una relación
causal. Sin duda, la alteración en la orientación
en la rotación anteroposterior de la pelvis conlleva una alteración coxofemoral en bipedestación
que puede agravar o disminuir un conflicto mecánico anterior. Se precisan estudios epidemiológicos y biomecánicos para completar nuestro conocimiento sobre este aspecto. De igual forma,
pese a que los estudios que existe muestran claramente cómo el choque femoroacetabular es
una causa reconocida de artrosis. Queda por demostrar que el tratamiento del mismo mediante
resección de la deformidad causante alterará la
historia natural de la patología(1-3,13).
La valoración de los resultados es un tema
no cerrado. Obvia decir que el grado de satisfacción del paciente es importante, aunque no
suficiente. Dado que es una patología crónica, cualquier mejoría es percibida muy positiva-
mente y existe un grado de satisfacción del paciente. Ribas y Marín proponen un seguimiento
mediante tests clínicos (test de impingement y
maniobra de aprehensión) y escalas de valoración WOMAC y Merle d’Aubigne. Sin embargo,
éstas son escalas de valoración para el seguimiento de pacientes con patología degenerativa, por lo que nuevas escalas están siendo propuestas y el tiempo nos dirá si son válidas para
el seguimiento de esta particular patología.
CONCLUSIONES
Las técnicas quirúrgicas artroscópicas permiten
el tratamiento del choque femoroacetabular
gracias al desarrollo de un instrumental específico y la sistematización de un orden terapéutico determinado.
El abordaje extraarticular de la lesión cam no
nos ha ofrecido un resultado satisfactorio. Ello
puede ser debido a iatrogenia, la falta de control completo del CP y la resección de la prominencia visible por radioscopia, que habitualmente no es la causante de la clínica.
Los anclajes absorbibles de 3,5 mm han supuesto una buena opción para la reinserción
del labrum acetabular.
BIBLIOGRAFÍA
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athlete. Clin Sports Med 2006;
25: 299-308.
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3. Cuerpo del informe
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completo al que se refiere.
• Se evitará el uso de vocablos o términos extranjeros, siempre que exista en castellano una
palabra equivalente.
• Las denominaciones anatómicas se harán
en castellano o en latín. Los microorganismos
se designarán siempre en latín. Se usarán números para las unidades de medida y tiempo (8
pacientes, 6 cm, 40%, 7 años y 2 meses), excepto al
inicio de la frase ([…]. Cuarenta pacientes…).
72
• Para estructurar las comunicaciones científicas, es habitual –aunque no preceptivo– organizar las secciones según el denominado esquema IMRD (Introducción, Materiales y métodos,
Resultados y Discusión), si bien pueden añadirse epígrafes adicionales.
3.1. Introducción
Expondrá el estado actual de los conocimientos sobre el tema tratado y el propósito del trabajo.
3.2. Material y métodos
• Se describirán claramente los sujetos sometidos a observación o a ensayo. Se identificarán
metodologías, implantes y procedimientos con
suficiente detalle para que otros investigadores
puedan reproducir los resultados. Se mencionarán otras técnicas ya desarrolladas. En cuanto
a las nuevas o modificadas sustancialmente, se
justificará su utilización y se valorarán sus límites. Deben anotarse igualmente el tipo de análisis el intervalo de confianza estadístico escogido.
• De todos los fármacos deben citarse nombre genérico, dosis y vía de administración. Los
nombres comerciales de los medicamentos se
anotarán entre paréntesis.
• Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas se adecuarán a los estándares internacionales. Las medidas de longitud, altura, peso
y volumen se expresarán en unidades del sistema métrico decimal. La temperatura, en grados Celsius, y la presión arterial, en milímetros
de mercurio.
3.3. Resultados
Se recogerán de forma clara, preferiblemente en gráficas y tablas, con referencia concisa
en el texto.
3.4. Discusión
• Los resultados obtenidos se comentarán y
se compararán con los de otros autores que hayan empleado las mismas técnicas o métodos.
• Debe definirse su importancia en la práctica
clínica y en la investigación experimental.
• La argumentación lógica debe ser rigurosa y
ajustada a los datos experimentales.
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Normas para la presentación de manuscritos
3.5. Conclusiones
Si se decide exponerlas, serán concretas, destacando los aspectos originales más trascendentes del estudio.
3.6. Agradecimientos
Si se desean formular agradecimientos, figurarán tras las Conclusiones.
4. Bibliografía
• Se presentará diferenciada del resto del texto y escrita en minúscula.
• Numerar las referencias de forma consecutiva según el orden de aparición en el texto.
• No pueden emplearse observaciones no publicadas ni comunicaciones personales ni las comunicaciones a Congresos que no hayan sido
publicadas en el Libro de Resúmenes.
• Los manuscritos aceptados pero no publicados se incluyen “en prensa”.
Formato de las citas bibliográficas
• Los campos, y el signo de puntuación final
de cada uno de ellos, para las citas bibliográficas de artículos de revista son:
a) apellido/s e inicial/es del nombre de pila (sin
punto abreviativo) del cada autor. Si son más
de tres, se citan los tres primeros y se añade la
locución latina abreviada “et al.”. punto.
b) título completo del artículo en la lengua
original. punto.
c) nombre abreviado de la revista y año de
publicación. punto y coma.
d) número de volumen. dos puntos.
e) separados por guión corto, números de
página inicial y final (truncando en éste los
órdenes de magnitud comunes). punto.
• Si se trata de un libro, los campos autor y título se transcriben igual que en el caso anterior,
y después de éstos:
c) nombre en castellano, si existe, del lugar
de publicación. dos puntos.
d) nombre de la editorial sin referencia al
tipo de sociedad mercantil. punto y coma.
e) año de publicación. punto.
f) abreviatura “p.” y, separados por guión
corto, números de página inicial y final
(truncando en éste los órdenes de magnitud
comunes). punto.
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EJEMPLOS
• Artículo de revista:
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• Capítulo de libro:
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(eds.). Manuale di otorinolaringologia. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1980. p. 308-15.
• Libro completo:
Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione.
Torino: Edizioni Minerva Medica; 1987.
• Tesis doctoral:
Marín Cárdenas MA. Comparación de los métodos de
diagnóstico por imagen en la identificación del dolor lumbar crónico de origen discal. Tesis Doctoral.
Universidad de Zaragoza; 1996.
• Libro de Congresos:
Nash TP, Li K, Loutzenhiser LE. Infected shoulder arthroplasties: treatment with staged reimplatations.
En: Actas del XXIV Congreso de la FAIA. Montréal:
Peachnut; 1980: 308-15.
Formato de las remisiones
bibliográficas
• Todas las referencias recogidas en la bibliografía deben reseñarse en el texto principal.
Dichas remisiones se numerarán consecutivamente según su orden de aparición en el cuerpo del informe.
• Los números se escribirán entre paréntesis,
inmediatamente después de la última palabra
y antes del signo de puntuación si lo hubiera,
y en formato superíndice. Por ejemplo: Recientemente, varios estudios clínicos han confirmado la utilidad de la navegación sin escáner(9,11,13-16). Sin embargo, aún no se dispone de pruebas experimentales que
prueben […].
TABLAS
Se entiende por tabla la recopilación de cifras,
datos clínicos u otra información recogida en
forma de filas y columnas.
• Se presentarán después e independiente de
la bibliografía, una por página.
73
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• Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que
son citadas por primera vez en el texto.
• Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Tabla seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre
paréntesis, son innecesarios los términos ver,
véase, etc.
• Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones
y explicaciones adicionales, notas estadísticas y
desarrollo de siglas se anotarán al pie.
• Todas las tablas deben ser citadas en el texto.
FIGURAS
Todo material gráfico que no sea tabla (fotografías, gráficos, ilustaciones, esquemas, diagramas, reproducciones de pruebas diagnósticas,
etc.) será recopila dentro de esta categoría y se
numera correlativamente en una sola serie.
• Se adjuntará una figura por página después
de las tablas si las hubiera, e independientemente de éstas.
• Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que
son citadas por primera vez en el texto.
• Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Figura seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre
paréntesis, son innecesarios los términos ver,
véase, etc.
• Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones y
74
explicaciones adicionales, notas estadísticas y
desarrollo de siglas se anotarán al pie.
• Las leyendas interiores deben escribirse
como texto, no como parte de la imagen.
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