FICHA DE INSCRIPCIÓN ESCUELAS DEPORTIVAS TEMPORADA 2015/16 PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE ES NECESARIO CUMPLIMENTAR EN SU TOTALIDAD EN LETRAS MAYÚSCULAS INDIQUE LA ESCUELA DEPORTIVA DONDE DESEA INSCRIBIRSE. PUEDE MARCAR VARIAS PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE – C/PLAZA MAYOR 1, 24300 BEMBIBRE (LEÓN) – CIF P-7401503-C PÁDEL FÚTBOL BASE FÚTBOL SALA BALONCESTO KARATE SOCORRISMO/SALVAMENTO RUGBY ATLETISMO BÁDMINTON AJEDREZ CICLISMO PATINAJE ESCALADA BALONMANO VOLEIBOL ESGRIMA TENIS DE MESA NATACIÓN MUAY THAI TENIS MOUNTANBIKE GIMNASIA ARTÍSTICA DATOS DEL ALUMNO/A NOMBRE LETRAS APELLIDOS NÚMEROS TARJETA SACYL DOMICILIO POBLACIÓN C. POSTAL TLFO. PARTICULAR TLFO. MÓVIL NACIONALIDAD FECHA NAC. D.N.I. E-MAIL ¿TIENE MINUSVALÍA, DISCAPACIDAD O CONTRAINDICACIÓN MÉDICA ALGUNA? SI SEXO M F TIPO: OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA PARA EL TÉCNICO/MONITOR/PROFESOR NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR O RESPONSABLE NOMBRE APELLIDOS PROFESIÓN TLFO. PARTICULAR D.N.I. E-MAIL TLFO. MÓVIL PROTECCIÓN DE DATOS SI, SI, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE ESTOS DATOS SEAN INCLUIDOS EN UN FICHERO PROPIEDAD DEL PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE 13 DE DICIEMBRE SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. NO, NO DOY MI CONSENTIMIENTO. DERECHOS DE IMAGEN SI, AUTORIZO A QUE SE PUEDAN HACER FOTOS/GRABACIONES DURANTE EL DESARROLLO DE CLASES, ENTRENAMIENTOS Y COMPETICIONES. NO, NO AUTORIZO. VIAJES/DESPLAZAMIENTOS SI, DOY PERMISO PARA QUE PUEDA PARTICIPAR Y REALIZAR VIAJES/DESPLAZAMIENTOS PROPIOS DE LA ACTIVIDAD DEPORTIVA SUPERVISADOS POR EL MONITOR. NO, NO DOY PERMISO. PRECIO CENSADOS EN BEMBIBRE -PRECIO POR ESCUELA DEPORTIVA: 15 EUROS -SEGURO DEPORTIVO OBLIGATORIO: 10 EUROS -PRECIO TOTAL MATRICULA CENSADOS: 25 EUROS NO CENSADOS EN BEMBIBRE -PRECIO POR ESCUELA DEPORTIVA: 25 EUROS -SEGURO DEPORTIVO OBLIGATORIO: 10 EUROS -PRECIO TOTAL MATRICULA NO CENSADOS: 35 EUROS IMPORTE TOTAL ANUAL CENSADOS IMPORTE TOTAL NO CENSADOS - EL SEGURO DEPORTIVO ES NECESARIO PARA LA PRÁCTICA DE CUALQUIER DEPORTE EN CONDICIONES DE SEGURIDAD.GARANTIZA LA ASISTENCIA MÉDICA INMEDIATA Y GRATUITA EN CASO DE CUALQUIER EVENTUALIDAD: ACCIDENTE DEPORTIVO, LESIÓN, ETC. - SÓLO SE PAGA UN SEGURO DEPORTIVO AUNQUE SE MATRICULE EN VARIAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS. - EN GENERAL LAS ESCUELAS DEPORTIVAS COMIENZAN EL 1 DE OCTUBRE Y TERMINAN EL 30 DE ABRIL. - PARA FORMALIZAR LA MATRÍCULA SE DEBERÁ ENTREGAR AL AYUNTAMIENTO, AL MONITOR O AL ENCARGADO DEL PABELLÓN ESTA FICHA Y EL RESGUARDO DEL INGRESO BANCARIO CORRESPONDIENTE EN LA SIGUIENTE CUENTA: BANCO POPULAR (IBAN ES27-0075-0666-60-0660001159) FIRMA: _______________________________, A ______ DE _______________________DE 2015 OBLIGATORIO QUE EL PADRE/MADRE/TUTOR/A O RESPONSABLE FIRME LA FICHA. LAS ESCUELAS DEPORTIVAS ESTAN TUTELADAS POR LOS CLUBS O ENTIDADES DEPORTIVAS SIEMPRE BAJO LA SUPERVISIÓN DEL PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DEL AYUNTAMIENTO DE BEMBIBRE. MUCHAS GRACIAS POR HACER DEPORTE.