Ecografía musculoesquelética - Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Diciembre, 2010
Volumen 1, número 4
Ecografía músculo-esquelética
Sistemática en la exploración ecográfica del hombro
1Jordi
Permanyer Barrier, 2Pablo Barceló Galíndez
1Centro
de Diagnóstico por la Imagen Doctor Manchón. Barcelona
Médicos de Bridgestone España y Mutualia Accidentes de Trabajo. Bilbao
2Servicios
Como en toda la práctica ecográfica, es importante
sistematizar o estandarizar la exploración del hombro
para no dejarnos ninguna de las estructuras que debemos revisar ecográficamente y para evitar en lo posible
el efecto operador-dependiente. La sistemática más habitual es la que visualiza las diferentes estructuras anatómicas en este orden:
• Tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) en cortes transversales y longitudinales.
• Tendón del subescapular en cortes longitudinales y
transversales.
• Intervalo del TPLB y del manguito de los rotadores.
• Ligamento córaco-acromial.
• Tendón del supraespinoso en cortes longitudinales y
transversales.
• Bursa subacromial.
• Tendón del infraespinoso y del redondo menor en
cortes longitudinales y transversales.
• Articulación acromio-clavicular.
El paciente debe estar sentado delante de nosotros en
un taburete giratorio para poder moverlo y a una altura
inferior a la nuestra, ya que hay que realizar menos esfuerzo físico y nuestro hombro sufre menos.
TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS
Se coloca el brazo en posición neutra con el codo en
flexión de 90° apoyado en la rodilla del paciente (figura
1). También puede ser útil una ligera rotación del brazo,
ya que nos expondrá mejor el tendón.
Empezamos con un corte transversal del tendón localizando como marcador óseo la corredera bicipital y corrigiendo la postura del transductor para no tener anisotropía. Ascendemos hasta ver la porción intraarticular
del tendón, que aparece como una estructura hiperecoica, ovalada, situada entre el tendón del subescapular medialmente y el tendón del supraespinoso lateralmente
(figura 2). Con el transductor en la misma posición lo vamos descendiendo por el brazo siguiendo el tendón hasta la unión miotendinosa.
A medida que descendemos, aparece una imagen hiperecoica lineal situada por debajo del tendón que co-
rresponde al tendón del pectoral mayor (figuras 3 y 4 y
vídeo 1). En este corte el tendón debe verse igual que todos los tendones en cortes transversales, es decir, como
una estructura hiperecoica con un punteado hipoecoico
(“imagen en sal y pimienta”).
Figura 1.
Figura 2.
Para realizar el corte longitudinal efectuamos una rotación de 90° del transductor procurando que quede la
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parte proximal del tendón en la izquierda de la pantalla.
Para evitar la anisotropía que puede presentar el tendón
al transformarse en intraarticular, procederemos a realizar más presión con la sonda en la parte proximal y menos en la distal (“maniobra de punta-tacón”) (figura 5).
Veremos el tendón con su ecoestructura característica de
líneas hiperecoicas y líneas hipoecoicas entrelazadas.
Figura 5.
Figura 3.
Figura 6.
Figura 4.
VÍDEO 1
Debemos seguir toda la longitud posible del mismo
desde la parte intraarticular visible hasta la unión miotendinosa (figura 6).
TENDÓN DEL SUBESCAPULAR
Con el transductor en la misma posición que para realizar un corte transversal del TPLB, pedimos al paciente
que haga una rotación externa del brazo o se la efectuamos nosotros (figura 7). Esta maniobra estira el tendón
del subescapular y lo saca de debajo de la coracoides, la
cual usaremos como marcador óseo por un lado, y la tuberosidad menor por el otro. De esta manera conseguimos un corte longitudinal del tendón que tiene una forma de “pico” y una ecoestructura típica de todo corte
longitudinal tendinoso (figura 8).
Figura 7.
Para realizar un corte transversal rotamos el transductor 90° y lo situamos en el eje longitudinal del cuerpo
(figura 9). Realizamos movimientos de traslación lateral
para visualizar todo el tendón. En este corte el tendón
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tiene una ecoestructura heterogénea con zonas hipoecoicas y ligeramente hiperecoicas, bien delimitadas, que
representan su amplia unión miotendinosa (figura 10).
Ecográficamente veremos al TPLB hiperecoico con el
tendón del subescapular medialmente y el tendón del suparaespinoso lateralmente. El LCH se ve como una gruesa banda menos hiperecoica que el TPLB, que va del tendón del supraespinoso al tendón del subescapular y por
encima del TPLB. Por debajo de éste, y en dirección al
tendón del subescapular, se puede ver el LGHS como una
estructura triangular más hiperecoica que el LCH (figura
11).
Figura 8.
Figura 11.
LIGAMENTO CÓRACO-ACROMIAL
Se explora en la misma postura que empleamos para
el TPLB en cortes transversales. Localizamos la coracoides y, sin perderla de vista, oblicuamos el transductor
proximalmente hasta visualizar el acromion. El ligamento aparece como una estructura hiperecoica de poco grosor que une ambos huesos (figura 12).
Figura 9.
Figura 12.
Figura 10.
INTERVALO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Es el espacio formado por el paso del TPLB entre el
tendón del subescapular medialmente y del supraespinoso lateralmente. En esta zona el TPLB esta fijado por el
ligamento córaco-humeral (LCH) y por el ligamento gleno-humeral superior (LGHS). Se explora en la misma posición que para realizar un corte transversal del TPLB en
su zona intraarticular.
TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO
Para poder explorarlo se pide al paciente que realice
una extensión posterior del brazo apoyando la palma de
la mano en el parte superior del iliaco y con el codo flexionando (“posición modificada de Crass” o “posición de
Middleton”). De esta manera sacamos casi totalmente el
tendón de debajo del acromion y puede ser explorado.
También podemos usar la llamada “maniobra de estrés” o “posición de Crass”, que fuerza la rotación interna
del tendón. Lo podemos conseguir poniendo el hombro
en extensión, addución y rotación interna, con el codo en
flexión y la palma de la mano y los dedos tocando la escápula contralateral. Esta maniobra es difícil de realizar
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en los pacientes con lesiones importantes del manguito
de los rotadores por ser muy dolorosa (figuras 13 y 14).
el tendón del subescapular del supraespinoso. Vale la
pena estudiar separadamente las diferentes porciones
del tendón (anterior y posterior) para obviar la anisotropía que tiene por su forma convexa.
Figura 13.
Figura 15.
No es posible separar ecográficamente los tendones
del supraespinoso y del infraespinoso, ya que en su inserción en la tuberosidad mayor forman un tendón común. Se considera que los primeros 15 mm a partir del
TPLB corresponden al supraespinoso y los otros 15 mm
al infraespinoso (figura 16).
Figura 14.
En cortes longitudinales el tendón aparece como una
imagen fibrilar en forma de “pico de loro” situada entre
el músculo deltoides y la bursa subacromial. Ésta se ve
como una delgada estructura hiperecoica en contacto
con el tendón y la tuberosidad mayor (marcador óseo
que debemos usar y que da la forma de “pico de loro”) y
el cartílago articular humeral (que se ve como una línea
anecoica).
Entre la tuberosidad mayor y la superficie articular
del húmero se forma un ángulo que corresponde al cuello anatómico del húmero. En esa zona las fibras tendinosas son hipoecoicas por efecto de la anisotropía: hay que
tener especial cuidado en no confundirla con una rotura
de grosor parcial (figura 15).
En cortes transversales el tendón presenta una forma
convexa o “en rueda”, con una ecoestructura homogénea
formada por ecos de media intensidad; es más ecogénico
que el músculo deltoides, que se encuentra por encima.
Usaremos como marcador el TPLB, que ha de verse en la
zona medial; recordemos que es la estructura que separa
Figura 16.
Figura 17.
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BURSA SUBACROMIAL
Tanto en cortes transversales como longitudinales
vemos entre el músculo deltoides y el tendón del supraespinoso una imagen hiperecoica con un grosor inferior
a los 2 mm, que corresponde a la bursa (figura 17).
TENDÓN DEL INFRAESPINOSO Y DEL REDONDO
MENOR
Para explorar estos dos tendones hemos de colocar el
transductor por la parte posterior de la articulación escápulo-humeral, con el antebrazo en supinación y apoyado en el muslo contralateral, o con la mano del paciente tocando el hombro contralateral (figuras 18 y 19).
niendo el transductor en la parte superior del hombro,
en un plano coronal, con el brazo en posición neutra y
colgando a lo largo del cuerpo. Esta articulación debe explorarse rutinariamente, ya que su lesión puede dar una
clínica parecida a la de las lesiones del manguito de los
rotadores, pues el tendón del supraespinoso corre por
debajo de dicha articulación.
Figura 20.
Figura 18.
Figura 21.
VÍDEO 2
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 19.
Para visualizarla con comodidad debemos poner una
gran cantidad de gel, dado que las estructuras anatómicas son muy superficiales. Podemos diferenciar ambos
huesos y en pacientes jóvenes, además, el menisco articular y superficialmente el ligamento acromio-clavicular
superior (figuras 20 y 21 y vídeo 2).
ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR
Realizamos la exploración de esta articulación po-
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Anil T Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy Ultrasound.
Ahuja Amirsys 2007.
Balius Matas R, Sala Blanch X, Álvarez Rey G, Jiménez Díaz JF.
Ecografía musculoesquelética: sistemática de exploración.
Paidotribo 2007.
Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal System. Springer.
Bouffard JA, Lee SM, Dhanju J. Ultrasonography of the shoulder. Semin Ultrasound CT MR 2000.
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