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e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales
de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o
procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio
Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.
Autor del contenido de este curso: Gema Maeso Mena
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2015
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Curso e-learning “Cirugía Periodontal Estética y Manejo de Tejidos Blandos. 1ª Edición”
Objetivos generales:
•
Conocer las distintas técnicas de cirugía plástica periodontal así como el instrumental, material y forma
de trabajar a cuatro manos para su realización.
Objetivos específicos:
•
Tener conocimiento de las distintas técnicas
•
Manejar el instrumental
•
Conocer los materiales que se utilizan
•
Métodos de conservación
•
Preparación de un campo quirúrgico
•
Trabajo a cuatro manos
•
Cuidados postoperatorios
Dirigido a:
Higienistas dentales titulados o con habilitación profesional y estudiantes de Técnico Superior de Higiene
Bucodental.
Contenidos:
MÓDULO I. CONCEPTO DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
1.- Anatomía del periodonto.
2.- Espacio biológico.
3.- Diagnóstico clínico.
4.- Tipos de tratamientos en cirugía mucogingival.
MÓDULO II. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIA.
1.- Operaciones de extensión vestibular
2.- Técnicas de cobertura radicular.
3.- Aumento de rebordes.
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MÓDULO III. IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
1.- Cicatrización de los tejidos blandos
2.- Cuidados postoperatorios en cirugía mucogingival
3.- Asepsia y antisepsia en cirugía mucogingival
MÓDULO IV. MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL.
1.- Materiales usados en cirugía mucogingival
2.- Instrumental en cirugía mucogingival
3.- Preparación del campo quirúrgico
4.- Trabajo a cuatro manos en cirugía mucogingival
5.- Riesgos y enfermedades profesionales
Equipo Docente:
Dra. Gema Maeso Mena (Directora del Curso).
DIRECTORA CLINICA REALAXDENT
•
Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 1999.
•
Master en Odontología preventiva y programas comunitarios en 2000.
•
Doctora en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 2001.
•
Premio a la mejor comunicación libre en SEPA valencia 2001.
•
Publicación: Levels of metalloproteinase-2 and -g and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in
gingival crevicular fluid of patients with periodontitis, gingivitis, and healthy gingiva. Quintessence
international. 2007.
•
Master en Periodoncia y osteointegración por la universidad Complutense de Madrid 2004.
•
European Board of periodontics 2004.
•
Dictante de cursos y profesora del Máster de periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid
desde 2005.
•
Ejercicio de la periodoncia Exclusiva en la clínica Relaxdent.
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MÓDULO IV. MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL.
1.- MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
1.1 Materiales de regeneración ósea
1.2 Membranas
1.3 Emdogain en Cirugía Mucogingival
1.4 Suturas
1.5 Agujas quirúrgicas
2.- INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
2.1 Instrumental de diagnóstico
2.2 Instrumental de incisión – excisión
2.3 Hojas de bisturí
2.4 Periostótomos
2.5 Separadores
2.6 Cinceles
2.7 Aspiradores quirúrgicos
2.8 Porta agujas
2.9 Mosquitos
2.10 Tijeras
3.- PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
3.1 Gabinete quirúrgico
3.2 Gabinete de personal quirúrgico
3.3 Gabinete de preparación del paciente
3.4 Cirugía
4.- TRABAJO A CUATRO MANOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
4.1 Ergonomía
4.2 Errores que cometemos fácilmente en Odontología
4.3 Formas de transferencia de instrumental
4.4 Intercambio de instrumentos
4.5 Posiciones de trabajo
4.6 Cómo situar el material
4.7 Posición del ayudante
4.8 Posiciones
4.9 Posición del paciente
4.10 Trabajo a cuatro y seis manos
5.- RIESGOS Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
5.1 Riesgos de daños causados por la carga de trabajo
5.2 Electrocución
5.3 Riesgos derivados de la exposición a productos químicos
5.4 Riesgos derivados de la exposición a agentes físicos
5.5 Otras enfermedades
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1. MATERIALES USADOS EN CIRUGIA MUCOGINGIVAL
En los últimos años se han desarrollado técnicas diferentes de cirugía mucogingival que utilizan diversos
biomateriales. Por un lado tenemos los materiales propios de regeneración ósea que en este cursos no vamos a
detallar en profundidad aunque si hay que conocerlos pues en muchas ocasiones en las que realicemos cirugía
mucogingival vamos a realizar cirugía regenerativa. Por otro lado tenemos los biomateriales utilizados en cirugía
mucogingival propiamente dicho.
1.1. MATERIALES DE REGENERACIÓN ÓSEA
1.1.1. Sustitutos óseos
•
Autoingertos: tomamos hueso del mismo paciente. Puede ser de forma particulada (mediante
raspadores de hueso o triturando porciones extraídas o en bloque como los injertos monocorticales.). El
origen de los autoinjertos puede ser de origen intrabucal (normalmente de la rama ascendente, de
cerca de campo quirúrgico abierto (si es poca cantidad), de mentón, apófisis coronoides, o de la
tuberosidad. La desventaja que tiene es que necesitamos dos zonas quirúrgicas, la ventaja es que el
hueso es del mismo paciente.
•
Aloinjertos: hueso de la misma especie preciamente tratado. Procede bancos de hueso de cadáver.
Existen tres tipos de injerto de hueso disponible:
1.- fresh, o hueso fresco congelado,
2.- freeze drye bone alloigraft (FDBA) SECADO FRECO
3.- hueso liofilizado desmineralizado (DFDBA)
•
Xenoinjertos: de otra especie como de vaca, cerdo, caballo…. En general estos injertos se distribuyen
como una matriz calcificada.
•
Sintético: el hueso artificial puede ser creado a partir de cerámicas como el fosfato tricálcico, el
biovidrio y sulfato de calcio. Estos materiales pueden mezclarse con factores de crecimiento o con
hueso autólogo. La ventaja que tenemos es que vamos a tener menor riesgo de infección y rechazo del
injerto.
•
Injertos aloplastios. Pueden estar hechos de hidroxiapatita que es un mineral natural que también
forma parte del hueso. Puede estar hecha de vidrio bioactivo. La ventaja es la osteoconducción.
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Otros están hechos de carbonato de calcio, aunque ya se usa poco porque es completamente
reabsorbible en poco tiempo.
Fig. 1 Bio-oss
1.1.2. Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar la respuesta
biológica celular. Están sobre todo involucradas en el control del crecimiento Y diferenciación celular. Son
mediadores biológicos que regulan la migración proliferación diferenciación Y metabolismo celular.
1.1.3. Plasma Rico en plaquetas
Las plaquetas liberan factores de crecimiento. Se ha desarrollado un concentrado de plaquetas autólogo que
ayuda a la cicatrización de los tejidos blandos. El plasma rico en plaquetas se define como el contenido en
plaquetas en forma de sobrenadante que se produce tras la centrifugación de sangre anticoagulada. Las
plaquetas son muy importantes en el PRP ya que constituyen la principal fuente de actividad mitógena en el
plasma sanguíneo y van a funcionar como el vehículo que lleva los factores de crecimiento y de otras proteínas.
El plasma rico en plaquetas acelera la cicatrización del tejido blando. En cirugía mucogingival no es muy
utilizado.
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1.2. MEMBRANAS
Las membranas se utilizan para evitar que las células del tejido blando invadan la zona de hueso regenerada. La
regeneración ósea se basa en el principio de exclusión. El tejido duro tarda más en regenerar que el tejido
blando, por lo que si no utilizamos una barrera el tejido blando ocupará la zona de hueso que hemos
regenerado. Evita la proliferación de células epiteliales no deseadas.
Las características que debe tener una membrana es:
•
Biocompatible
•
Bajo costo
•
Suficientemente sólido para una mejor manejabilidad.
•
Las que son reabsorbibles han de ser completamente reabsorbida en en tiempo variable entre 6 y 12
meses para que el hueso regenerado ocupe su lugar.
•
Suficientemente estable para que permanezca in situ al menos 16 semanas que es lo que tarda el hueso
en regenerar.
Esencialmente disponemos de dos tipos de membranas, las membranas reabsorbibles y las no reabsorbibles.
1.2.1. Membranas no reabsorbibles. (1)
El objetivo, como he dicho, es servir de barrera para que el epitelio y el conectivo no migren apicalmente e
invadan el injerto óseo que queremos regenerar. Las membranas no reabsorbibles (MNR) fueron los primeros
materiales aprobados para uso clínico mantienen su integridad estructural y pueden ser dejadas mucho tiempo
sobre los tejidos. Su estabilidad composicional y diseño le permiten al operador un completo control en el
tiempo de aplicación y minimizar las variaciones en la efectividad. Requieren un segundo procedimiento
quirúrgico para ser removidas; la necesidad de la segunda cirugía se acompaña de la aceptación del paciente,
tiempo, costo y posible morbilidad asociada con algún procedimiento quirúrgico. Su función es temporal y una
vez que ésta se completa hay que quitarla. La función de integración tisular de la membrana se puede llevar a
cabo pero es susceptible a la contaminación bacteriana latente o postquirúrgica.
La mayoría de este tipo de membranas está hecha de politetrafluoretileno o politetrafluoretileno expandido
(teflón). El politetrafluoretileno es un polímero de flúorcarbono inerte, biocompatible, no poroso, no permite el
crecimiento del tejido hacia adentro y no provoca reacción de cuerpo extraño.
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El politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) es químicamente idéntico al anterior, provoca mínima reacción
tisular inflamatoria en una variedad de tejidos donde es colocado, cuando se fabrica adecuadamente permite
que el tejido crezca hacia adentro; lleva utilizándose más de 30 años.
Este tipo de membrana es un politetrafluoretileno sujeto a stress durante la fabricación lo que da como
resultado una estructura física diferente. Se trata de una microestructura porosa de nodos sólidos y fibrillas.
Este entramado se puede controlar su tamaño dependiendo del uso que va a recibir esta membrana.
Las membranas de e-PTFE presentan diferentes tipos de diseño dependiendo de cada necesidad.
Entre las ventajas del teflón tenemos:
•
Previene mecánicamente el contacto de células epiteliales y conectivas con la superficie radicular, por
un fenómeno de inhibición de contacto.
•
Por su superficie lisa impide la colonización bacteriana disminuyendo así el riesgo de infecciones en el
sitio tratado.
Las membranas de e-PTFE han sido modificadas con la incorporación de refuerzos de titanio, los cuales son
colocados entre las dos capas del politetrafluoretileno expandido resultando en una membrana con
propiedades superficiales idénticas y fuerza mecánica mejorada; la
rigidez de este tipo de membrana le permite mantener y proveer
un espacio adecuado; el potencial biológico de este tipo de
membranas ha sido demostrado en estudios de animales en donde
regeneración de hueso y cemento clínicamente relevante fue
evidente a los 2 meses luego del tratamiento en un modelo de
defecto periodontal supraalveolar de tamaño crítico.
FFig. 2 Membrana de PTFE-e
Ahora, según el diseño, las membranas pueden ser de 2 tipos: oclusivas y no oclusivas; las primeras son aquellas
que bloquean e impiden completamente la migración de las células epiteliales sobre la superficie radicular
mientras que las no oclusivas no bloquean totalmente ni impiden la migración de las células epiteliales sobre la
raíz.
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Existen otros materiales no reabsorbibles que han sido investigados en la regeneración tisular guiada:
•
Filtro Millipore: actúa como barrera mecánica entre el tejido conectivo gingival, epitelio y superficie
radicular, favoreciendo la repoblación de la superficie radicular con células derivadas del ligamento
periodontal. Ha sido usado por Nyman et al 1982 , Magnusson et al 1985 , Aukhil et al 1986 .
•
Biobrane: es un biocomposite que consiste en una membrana de silicona semipermeable, ultradelgada
unida mecánicamente a un nylon tejido flexible y cubierto por péptido de colágeno hidrofilicos Fue
usada inicialmente para el tratamiento de quemaduras de piel
•
Dique de goma: según reportó La Rocca en 1997 este material se contempló como alternativa debido a
lo siguiente:
1.- Dificultad de posicionamiento de la membrana, sea cual fuere esta, a causa de la forma y
naturaleza de determinados defectos óseos.
2.- Imposibilidad de tratar al mismo tiempo defectos presentes en un mismo cuadrante con el
uso de diversas membranas.
3.- Imposibilidad de obtener generalmente una íntima adherencia entre membrana y diente,
consecuencia de la forma cóncava que la superficie radicular suele presentar, lo cual favorece el
paso de bacterias y de sus toxinas, placa, saliva y algunas células epiteliales.
La facilidad y breve tiempo requerido para posicionar el dique, su perfecta adherencia a la
superficie dental y la posibilidad de ser usado en defectos óseos múltiples sin usar ningún tipo
de membrana o sutura constituyen grandes ventajas con respecto a las membranas
tradicionales. Sin embargo, a diferencia de las membranas tradicionales la superficie no porosa
del dique de goma que minimiza todos los problemas de colonización bacteriana, no permite la
integración entre este material y el tejido conectivo bordeante, lo que genera contacto durante
el período de crecimiento óseo y la imposibilidad de mantenerlo más allá de las 4 semanas. Para
lograr regeneración ósea necesitamos 16.
El problema mayor que tienen las membranas no reabsorbibles es la
exposición de la membrana durante la cicatrización y su posterior infección.
Esto es una complicación muy frecuente y en ocasiones lleva como
consecuencia el tener que retirar la membrana completamente de la zona.
Fig.3 Exposición de membrana
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1.2.2. Membranas reabsorbibles
1.2.2.1. Membranas reabsorbibles naturales
Las membranas reabsorbibles son construidas con materiales biocompatibles que no interfieren con los
procesos de cicatrización. En estas membranas se lleva a cabo un proceso de reabsorción por hidrólisis y los
productos de degradación son absorbidos por los tejidos, siendo metabolizadas en agua y anhídrido carbónico,
por lo que no requieren una segunda intervención para ser retiradas. La gran ventaja es que en el caso de que
haya una exposición de la membrana el riesgo de infección es menor pues se reabsorbe la zona expuesta y el
resto pude seguir realizando su función. No es necesario retirarlas.
Sandberg y col, 1993, (2) encontraron que la regeneración ósea con las membranas reabsorbibles tiene lugar
más precozmente que con las membranas e-PTFE, lo que puede deberse a una mayor estimulación de la
osteogenesis o a la liberación de factores de crecimiento por parte de las células inflamatorias que se pueden
evidenciar alrededor de las membranas reabsorbibles.
Gotfredsen y col, 1994 (3) demostraron que las membranas constituidas de poliésteres hidrolizables dan lugar a
una reacción inflamatoria durante el proceso de biodegradación asociada a una reacción de cuerpo extraño.
Estos autores también establecen que el proceso de biodegradación es muy rápido, por lo tanto, es posible que
resulte dificultosa la remoción de los productos terminales
1.2.2.2. Membranas colágenas (bio gide)
Compuestas por fibras colágenas porcinas del tipo I y III, con escasa capacidad inmunogénica y sin algún
componente orgánico o químico. Presentan una estructura de doble capa, donde una es compacta y la otra
porosa. La capa compacta posee una superficie lisa y condensada que protege contra la infiltración de tejido
conectivo, mientras que la capa porosa permite la invasión celular. Cuando estas membranas son usadas en GBR
las dos capas permiten la migración de células osteogénicas y evitan la infiltración de tejido conectivo.
Fig. 4 membrana reabsorbible bio-guide
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Estudios realizados en animales de experimentación demostraron que las células mesenquimatosas pueden
diferenciarse en células osteogénicas bajo circunstancias preferenciales. En ausencia de proteínas óseas
específicas, las fibras colágenas en GBR pueden servir como estímulo a células osteogénicas en defectos óseos y
también como función de barrera contra la infiltración de tejido conectivo. Las fibras colágenas representan el
componente más abundante de la matriz ósea y pueden actuar como reservorio de muchos factores locales en
la matriz celular de células osteogénicas.
Con este tipo de membrana se han logrado óptimos resultados en el tratamiento de defectos infraóseos,
similares a los obtenidos con las membranas e-PTFE, con una reducción en la migración epitelial hasta del 50%.
Yaguachi y col, 2005 presentaron resultados de un estudio en GBR, sobre los cambios histológicos y eventos
celulares en la osteogénesis con membranas colágenas Bio-Gide. Estos autores demostraron las propiedades
osteoconductivas de la misma, afirmando además que las membranas colágenas como biomateriales naturales
pueden ser parcialmente incorporadas en la matriz ósea, representando una alternativa de uso más ventajosa
que las membranas a base de polímeros sintéticos.
1.2.2.3. Membrana Liodura Humana Iofilizada
Extraída de la dura madre y sometida a diversos procedimientos para la eliminación de la antigenicidad. Una vez
liofilizada, la estructura reticular de las fibras colágenas viene conservada en el tiempo. Al momento de ser
usada debe estar previamente, durante pocos minutos, sumergida en solución fisiológica, a fin de ablandarla y
hacerla más manejable. Existe temor al uso de estas membranas debido al riesgo de transmisión de la
enfermedad de Jakob-Creutzfeld. La Liodura es esterilizada mediante rayos gamma para evitar la transmisión de
enfermedades infecciosas virales como la hepatitis y el SIDA.
1.2.2.4. Membranas reabsorbibles sintéticas
Las membranas reabsorbibles sintéticas fueron introducidas al final de la década de los años 80. Compuestas
básicamente por ácido poliglicólico (PGA) y ácido poliláctico (PLA), con propiedades hidrofóbicas que favorecen
su hidrólisis. Después de la hidrólisis, estos productos son degradados en dióxido de carbono y agua,
comúnmente acompañados de una leve reacción inflamatoria. El polímero láctico en adición de polidioxano,
permite un retardo de la hidrólisis. Los polímeros de gllicoide mejoran las características mecánicas de estas
membranas.
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1.2.2.5. Membrana en Poliglactin 910 (VICRYL)
Constituidas por copolímeros del ácido poliglicólico y poliláctico en una relación de 9:1, motivo por el cual son
denominadas Poliglactin 910, material éste, utilizado durante mucho tiempo para la confección de sutura
reabsorbible en neurocirugía. Las membranas poliglactin 910 resultan antigénicamente inertes y se reabsorben
en un período de 30 a 90 días.
1.2.2.6. Membrana en ácido poliláctico
El ácido poliláctico, es un polímero sintético bien tolerado, cuya degradación viene acompañada de un aumento
del número de capilares, no asociado a procesos inflamatorios. En estas membranas la reabsorción es
controlada mediante la agregación de ácido poliglicólico. El período de reabsorción de estas membranas oscila
entre 2 y 3 meses.
1.2.2.7. Membrana Guidor
Son membranas originalmente diseñadas para regeneración tisular guiada y sucesivamente desarrolladas para
GBR.
Están compuestas por ácido poliláctico (PLA), adicionadas con ésteres de ácido cítrico para aumentar la
maleabilidad. Estas membranas son capaces de mantener el efecto carpa por un mínimo de 6 semanas antes de
reabsorberse. La completa reabsorción se presenta en el período comprendido entre 6 y 12 meses por hidrólisis
con formación de ácido láctico y anhídrido carbónico, que son metabolizados. Viene estructurada en dos
estratos: uno interno relacionado con el defecto óseo, provisto de pequeñas perforaciones que obstaculizan y
retardan la penetración del tejido conectivo gingival, permitiendo el paso de sustancias nutritivas, y otro
externo, relacionado con los tejidos blandos, provisto de perforaciones de mayor dimensión para favorecer la
penetración de tejido conectivo gingival, evitando su retracción y exposición de la membrana.
Fig 5. Membrana Guidor.
Fig 6. Guidor colocada en un defecto.
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1.2.2.8. Membrana Resolut
(WL Gore & Associates Inc., Flastaff, AZ, USA) constituida por un estrato externo de Glicoide Sintético (PGA) y
Trimetilen Carbonato (TMC) que garantiza la integración tisular, y un estrato interno oclusivo de ácido
Poliláctico y Poliglicoide (PLA/PGA), que garantiza el efecto barrera. Estas membranas presentan una respuesta
biológica favorable, su reabsorción por hidrólisis se inicia después de 4 a 6 semanas y se completa en un período
de aproximadamente 8 meses. El PGA viene eliminado como ácido glicólico con la orina y como anhídrido
carbónico mediante el ciclo de Krebs. El TMC viene degradado por la acción enzimática y metabólica,
eliminándose por vía urinaria.
Fig. 7 Membrana resolut.
1.3. EMDOGAIN EN CIRUGIA MUCOGINGIVAL.
Emdogain se basa en el uso de las proteínas de la matriz del
esmalte secretadas por la vaina epitelial radicular de Hertwig
durante el desarrollo radicular. Son un factor crucial en el
inicio de la formación del cemento radicular acelular y en la
estimulación del desarrollo del ligamento periodontal y del
hueso alveolar.
Fig 8. Emdogain
EMD constituye la matriz del esmalte procedente de embriones porcinos que incluye amelogenina en un 90 por
ciento y otras proteínas no amelogénicas que componen el 10 por ciento restante.
La matriz del esmalte que constituye la base del EMD va cargada en un vial de alginato propilenoglicol (PGA) que
posee una consistencia variable en función del pH y la temperatura y que permite al producto activo ejercer su
acción una vez introducido en el defecto periodontal.
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Comercialmente, EMD es una sustancia disuelta en un pH ácido, de manera que el PGA que lo contiene se
encuentra en estado soluble y es de fácil manejo. Cuando se introduce en el defecto óseo, el PGA forma
agregados insolubles debido al incremento del pH, lo que permite la formación de una matriz sobre la dentina
previamente grabada que es más retentiva y capaz de ejercer su acción9. Bajo estas nuevas condiciones y
durante los estadios iniciales de cicatrización, las amelogeninas presentes en la matriz del esmalte del EMD
actúan de forma selectiva en el crecimiento y colonización de estirpes celulares sobre las superficies radiculares
expuestas. De esta forma se reduce la colonización de las mismas por fibroblastos gingivales mientras que se
estimula la colonización por fibroblastos procedentes del ligamento periodontal.
Además, se ha comprobado que EMD es capaz de inhibir el crecimiento epitelial, lo cual da más tiempo al
desarrollo de los acontecimientos que promueven la regeneración periodontal.
Tras numerosos estudios se ha podido comprobar que este material posee las siguientes propiedades:
•
Favorece la migración, inserción, proliferación y síntesis del ligamento periodontal.
•
Ayuda en el crecimiento, diferenciación y proliferación de cementoblastos y osteoblastos.
•
Estimula los factores de crecimiento.
•
Inhibe la acción de ciertas metaloproteinasas bacterianas.
•
Durante las fases iniciales de cicatrización actúa de manera selectiva en el crecimiento y colonización de
estirpes celulares sobre las superficies radiculares expuestas, reduciendo la colonización de fibroblastos
gingivales.
•
Influye cualitativa y cuantitativamente en la flora bacteriana, de manera inmediata tras la aplicación por
el efecto local de la disminución del pH., y una vez precipitado sobre la superficie radicular por su
carácter hidrofóbico.
•
Posee un potencial inmunogénico sumamente bajo, y ha quedado demostrado que las reacciones
alérgicas, abscesos o infamación tras su aplicación son similares a otras técnicas convencionales.
El emdogain en cirugía mucogingival se utiliza a la vez que utilizamos injertos de tejido conectivo o en colgajos
de reposición coronal.
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1.4. SUTURAS
A lo largo de la historia se han utilizado distintos tipos de materiales para suturar. Ya en el 2000 A.C. se
utilizaban diferentes cuerdas y materiales animales para suturar. Lister usaba tripa de gato (catgut) para realizar
la sutura.
Las características que tiene que tener una sutura es
•
Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil).
•
Flexibilidad para una fácil manipulación. -Inerte: no electrolítico, antialérgico, no carcinogénico.
•
Resistir la descamación (liberación de minúsculas partículas de sutura al interior de la herida).
•
Diámetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.
•
Comportamiento predecible y estéril.
•
Fácil de manejar.
1.4.1. Clasificación
1.4.1.1. Multifilamento
Son como la seda. Se manipulan bien pero tienen la desventaja de que retienen bacterias. El multifilamento solo
se utiliza en mucogingival si va recubierto como es el caso del supramid. La sutura supramid funciona como si
fuera un monofilamento, pues al tener un recubrimiento no retiene bacterias en su superficie. Éste
recubrimiento hace que sea más rígido, lo que en la cicatrización hace que sea más molesto para el paciente por
los roces que provoca en los tejidos circundantes. Este tipo de sutura tiene el inconveniente de que tiene
memoria elástica. Ésta característica hace más difícil la sutura, pues si no se anuda correctamente es normal que
el nudo se deshaga. Normalmente se hacen dos nudos dobles.
1.4.1.2. Monofilamento.
Es más difícil de manejar que la seda normal, pero tiene la gran ventaja de que no retiene bacterias. Son las
mismas ventajas e inconvenientes que la sutura supramid. El nylon es un ejemplo de monofilamento.
La reina de las suturas en mucogingival es la sutura de Gore-tex. Es un monofilamento que no tiene los
inconvenientes antes mencionados. Es suave al manejo y no lastima los tejidos del paciente con el roce pues no
pincha. El material de la sutura gore-tex es politetrafluoretileno. Es una sutura de color blanco. La desventaja de
esta sutura es el elevado coste.
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1.4.1.3. Reabsorbibles
Al igual que las membranas tienen la ventaja de que se van a reabsorber en un periodo de tiempo determinado.
Las usamos sobre todo en puntos internos como suturar el periostio en determinadas técnicas mucogingivales.
Son atacadas por las enzimas del organismo que las hidrolizan y desaparecen. Las más utilizadas son el vicril y el
ácido poliglicólico.
1.4.1.4. No reabsorbibles
Las no reabsorbibles son aquellas que habremos de retirar pasado el tiempo de cicatrización.
Las suturas también se clasifican según el diámetro. En periodoncia como mínimo usaremos de 4-0 en adelante
en cirugía mucogingival lo más frecuente es utilizar 5-0 o 6-0. Pues a menor diámetro menor daño a los tejidos.
1.5. AGUJAS QUIRURGICAS
Las mejores agujas quirúrgicas son:
• De acero inoxidable de alta calidad.
• Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia.
• Estables en el porta aguja.
• Capaces de pasar el material de sutura a través del tejido con mínimo trauma.
• Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mínima resistencia.
• Lo suficientemente rígidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles para no romperse
durante la cirugía.
• Estériles y resistentes a la corrosión para evitar introducir microorganismos o materiales extraños en la
herida.
En cirugía mucogingival utilizaremos en muchas ocasiones agujas más cortas de lo habitual para tener un control
lo más adecuado de los tejidos.
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1.5.1. Tipos de agujas
•
Ojo cerrado. Semejante a una aguja de coser en el hogar. La forma del ojo cerrado puede ser redonda,
ovalada o cuadrada.
•
Ojo francés. Estas agujas tienen una abertura del interior del ojo hacia el extremo con salientes que
mantiene la sutura en su lugar. No se utilizan en cirugía mucogingival.
Fig. 9 Aguja de ojo francés.
•
Suturas ensambladas. Prácticamente todas las agujas utilizadas en la actualidad son ensambladas a la
sutura o atraumáticas. Esta configuración funde la aguja y la sutura en una unidad continua conveniente
para utilizar y minimizar el trauma.
•
Agujas con longitud de 1⁄4, 3/8, 1⁄2, 5/8, de círculo. Para la mucosa bucal utilizamos agujas
atraumaticas cilíndricas curvas, con un radio de 16 mm (c16). O menor en el caso de cirugía
mucogingival. Normalmete utilizaremos agujas de 1/8. En cirugía mucogingival es normal utilizar agujas
de 12 mm de ½ de círculo.
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2. INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL.
En cirugía mucogingival tenemos instrumental propio de la cirugía periodontal en general y otro más específico.
A lo largo del tiempo se han ido desarrollando diferentes diseños de instrumental quirúrgico destinado a
aumentar la visibilidad de la cirugía, facilitar el manejo de los tejidos, disminuir el trauma de los tejidos y
disminuir el tiempo de trabajo.
Voy a describir el instrumental siguiendo un orden lógico de utilización.
2.1. INSTRUMENTAL DE DIAGNÓSTICO
2.1.1. Espejos
En periodoncia solemos utilizar los espejos normales de diagnóstico. Existen espejos que montan cristal a ambos
lados del mismo para facilitar la visión. Espejos normales con la emulsión bajo el cristal y los rodiados, que
montan la emulsión reflectante sobre el cristal para evitar la doble imagen. Son iguales que los que se utilizan en
fotografía intraoral. También existen espejos con la superficie cóncava (de aumento).
El espejo se monta en un mango que puede ser metálico, plástico o de silicona para que sea lo más ergonómico
posible.
2.1.2. Sondas
En cirugía mucogingival es muy importante tener una buena sonda periodontal. Vamos a medir con ella la
recesión.
Existen sondas manuales, de presión controlada y electrónicas. Las mecánicas y de presión controlada se
utilizaran en la fase de diagnóstico inicial, pero durante la cirugía mucogingival vamos a usar más
corrientemente las sondas manuales.
Se componen de tres partes:
•
Mango.
•
Cuello
•
Punta de trabajo. Terminada en extremo romo para no lesionar los tejidos.
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Éstas deben ser delgadas para acceder bien al fondo de la bolsa. Suelen ser rectas, salvo la sonda de Navers que
es curva y roma para el diagnóstico de furcas.
Existen varios tipos de sondas periodontales.
-
Sonda OMS o sonda de Maryland. La punta roma se ha sustituido por una bolita de 0,5mm
1,2,3,5,7,8,9,10mm.
-
Williams
-
Marquis. Es la más usada en periodoncia. La calibración es 3, 6, 9, 12 mm
-
Goldman-fox. 1,2, 3,5,7,8,9,10, es plana.
-
Universidad de Carolina del Norte. Milimetrada hasta los 15mm
Fig 10. Diferentes tipos de sondas periodontales
2.2. INSTRUMENTAL DE INCISIÓN-EXCISIÓN
•
Mango Bard Parker. Es el mango convencional, plano.
Fig. 11. Mango Bard Parker.
M4
21
•
Mango angulado. Facilita el acceso en los sectores posteriores y zonas palatinas.
Fig. 12. mango angulado
•
Mango redondo (Fig. 2). Permite el giro del mango durante la incisión, lo que facilita el diseño de la
misma.
Fig 13. Mango redondo
•
Mango para poner dos hojas de bisturí a la vez. Nos puede servir para la toma del injerto de paladar.
Existe un mm de separación entre las dos hojas. La desventaja que tiene es que hay un menor control
en la incisión. Se puede usar en paladares con mucha anchura de tejidos.
Fig 14 mango para poner dos hojas de bisturí a la vez.
M4
22
•
Microbisturí. Se utiliza sobre todo en cirugía mucogingival. Las hojas tienen corte activo por los dos
lados. Son hojas más pequeñas.
Fig 15. Microbisturí.
•
Kirkland. Se diseñó para la incisión inicial de gingivoplastias y gingivectomías, pero se utiliza hoy
especialmente para la zona retromolar.
Fig 16. Kirkland
•
Goldman-Fox. El diseño es más redondeado que el Kirkland y también sirve para la zona retromolar.
Fg 17. Orband
M4
23
2.3. HOJAS DE BISTURÍ
Existen muchos tipos de hojas, las más usadas en periodoncia son las siguientes.
•
Número 12. En mucogingival no se utiliza. En cirugía periodontal se utilizan para la zona retromolar.
Puede ayudarnos a recolectar un injerto de la zona retromolar.
Fig 18. Hoja 12
•
Número 11. Poco usada en mucogingival. Muy agresiva.
Fig 19. Hoja 11
•
Número 15 es la hoja más común utilizada en cirugía periodontal. Se puede usar también para recoger
el injerto en la zona del paladar.
Fig 20. Hoja del 15
M4
24
•
Número 15-c es una modificación de la hoja del 15 pero con la parte activa más pequeña.
Fig 21. Hoja 15-c
•
Microbisturí. Es una hoja más pequeña y tiene corte por ambos lados. Esta hoja no se puede utilizar con
un mango normal, solo sirve para mangos especiales de micro bisturís. Es la hoja reina en microcirugía
mucogingival. Ideal para la realización de túneles y preparación de injertos.
Fig 22. Hoja de microbisturí.
2.4. PERIOSTÓTOMOS
•
Prichard. En periodoncia es el más usado. La parte ancha sirve para separar los colgajos e iluminar la
zona. El otro extremo es un periostotomo normal para elevar los colgajos.
Fig 23. Periostótomo de Prichard.
M4
25
•
P24. Es muy utilizado en mucogingival por el pequeño tamaño del extremo activo. Nos sirve para elevar
las papilas sin dañarlas.
Fig.24. periostótomo p-24
•
Hourigan Modificado. Ideal para elevar papilas
fig 25 Hourigan modificado
.
•
Cureta de Molt. El extremo es parecido al anterior. Se trata de una cureta cuyo extremo es muy fino y
se puede utilizar para elevar las papilas de la forma más atraumática.
Fig 26. Cureta de Molt
M4
26
2.5. SEPARADORES.
•
Separador de la universidad de Minessotta. Es el más usado en periodoncia.
Fig 27 Minessota
•
Faraboeuf.
Fig 28. Separador de Faraboeuf
•
Separador de implantología. Nos sirve para separar la mucosa en cirugía mucogingival de la zona
anterior.
Fig 29. Separador de implantología
M4
27
•
Separador de Langenbeck. Utilizado para separar labios y mucosa
Fig 30. Separador de Langenbeck.
2.6. CINCELES
•
Cincel de acción posterior. Se utiliza en cirugía ósea para regularizar el hueso pero en cirugía
mucogingival lo utilizaremos para alisar la superficie radicular. Puede ayudarnos a la recolección del
injerto del paladar.
Fig 31. Cincel de acción posterior o back action.
•
El cincel de Ochensbein es parecido pero con los bordes semicirculares.
Fig 32. Cincel de Ochenbein.
M4
28
2.7. ASPIRADORES QUIRÚRGICOS.
Pueden
ser
desechables
que
es
lo
más
higiénico,
o
esterilizables
de
acero
inoxidable.
Fig 33 y 34 aspiradores quirúrgicos
2.8. PORTA AGUJAS.
En cirugía mucogingival es muy importante utilizar instrumental de carburo de tungsteno, pues dura mucho
más. Los porta agujas, concretamente si no son de este material la parte activa se mella fácilmente, por lo que la
sutura de diámetro fino de 5-0 o 6-0 se escapa.
•
Castro viejo. En cirugía mucogingival es muy utilizado por el tamaño de la parte activa. Sirve
para suturar con sutura de pequeño diámetro.
Fig 35. Castro viejo
M4
29
•
Porta agujas perma Sharp.
Fig 36. Porta agujas perma sharp
2.9. MOSQUITOS.
2.10. TIJERAS
•
Tijeras castro viejo. Permiten mucho control sobre el tejido a cortar.
Fig 37. Tijeras Castro Viejo.
M4
30
•
Tijeras Lagranje sirven para cortar tejidos también por su fina parte activa.
Fig 38. Tijeras Lagrange
M4
31
3. PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO (6)
El gabinete dental no es un quirófano igual que los hospitales. Vamos a intentar transformar nuestro gabinete
en un medio lo más estéril posible. Para ello la higienista va a dividir el gabinete en una zona estéril y una zona
no estéril.
3.1. GABINETE QUIRÚRGICO
Es el lugar donde se va realizar la cirugía para ello tenemos que evitar el paso de otros pacientes.
Preparación
1. Retirar el material que no sea necesario
2. Limpiar escrupulosamente todas las superficies. (superficie del sillón mesas lámpara aspiración filtros y
suelo
3. Prepararemos la zona estéril: delimitaremos esa zona con una línea imaginaria. En primer lugar la
higienista se cubrirá el pelo con un gorro y se pondrá una mascarilla. A continuación abrirá la bolsa con
el kit quirúrgico o el paño estéril. El paño sé cogeré los bordes Y se coloca sobre la mesa sin tocar la
zona estéril. La higienista irá rompiendo los sobres estériles con el material quirúrgico (instrumental,
guantes estériles, sutura, bisturí, aspirador quirúrgico, gasas estériles etc) e irá depositando, sin tocar,
todo sobre dicho paño estéril.
4. Zona no estéril: en esta zona habrá un auxiliar que llamaremos circulante. En esta zona las condiciones
de asepsia no son tan elevadas. Esta auxiliar es la que puede abrir el material mientras la higienista
estéril puede ir colocando el material sobre el campo quirúrgico.
M4
32
3.2. GABINETE DE PERSONAL QUIRÚRGICO
Es la zona donde se prepara el personal que va intervenir en la cirugía.
1. Colocación de calzas, gorro y mascarilla.
2. Lavado minucioso de las manos para realizarlo lo primero que hay que hacer es retirarse relojes
pulseras y anillos. A continuación utilizaremos un jabón antimicrobiano y con un cepillo iremos
limpiando desde la yema de los dedos y bajo las uñas, siguiendo por el frotado de las manos, y
limpieza de antebrazos. Esta limpieza durará al menos tres minutos. Las manos han de estar
siempre por encima de los codos. Finalmente aclararemos con abundante agua siempre con las
manos por encima de los codos para que la zona no limpia no contamine la zona recién limpia.
Finalmente vamos a sacarnos con plan estéril desde la punta de los dedos hacia codo
3. Colocación de la bata estéril: cogeremos la mata por los extremos desdoblando con cuidado para
que no toque ninguna superficie. Introduciremos los brazos por las mandas sin tocar la parte
exterior delantera. El auxiliar circulante no sacará la bata por detrás.
4. Colocación de los guantes. Abrimos la envoltura con el pulgar y los dedos de la mano sujetamos el
borde del puño del guante. Solo podemos tocar la superficie interna. Tiraremos con cuidado y
soltamos el puño. Con la mano enguantada cogemos el otro guante por debajo de la solapa
introducimos la otra mano y bajaremos los puños solo tocando la zona estéril.
5. Ahora es el momento de preparar la mesa con el instrumental. El circulante nos ha depositado
sobre el campo el instrumental. Con los guantes estériles ya podemos ir colocando todo ese
instrumental sobre la mesa. Con papel Albal estéril cubriremos las asas de la lámpara Y todas
aquellas superficies susceptibles de ser manipuladas por la higienista o el periodoncista.
Montaremos los bisturís en los mangos. El circulante tendrá jeringas con suero fisiológico
preparado.
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33
3.3. GABINETE DE PREPARACIÓN DEL PACIENTE
1. Colocaremos las calzas gorros y bata al paciente
2. Anestesiamos al paciente
3. diremos al paciente que se enjuague con una solución de clorhexidina al 02%´. Le diremos que
lo mantenga en boca un minuto.
4. Con una gasa limpiaremos la zona perioral desplazando la clorhexidina del borde bermellón
hacia fuera.
5. El circulante abrir a unas tallas estériles para cubrir al paciente. Este no debe tocar nada del
campo preparado
3.4. CIRUGÍA
El paciente ya está listo, cubierto el cuerpo y la cabeza con tallas estériles. El periodoncista también se coloca la
bata estéril repitiendo todo el proceso explicado anteriormente (colocación de gorro calzas, lavado de manos,
colocación de bata, guantes…)
Durante la cirugía la higienista sólo puede tocar el material que está estéril o cubierto por material estéril. Sólo
el circulante podrá tocar otras superficies.
M4
34
4. TRABAJO A CUATRO MANOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
4.1. ERGONOMÍA
La ergonomía es la disciplina que se encarga del diseño de lugares de trabajo, herramientas y tareas, de modo
que coincidan con las características fisiológicas, anatómicas, psicológicas y las capacidades del trabajador.
En periodoncia vamos a pasar muchas horas en posiciones que pueden ser forzadas y con el tiempo dichas
posturas van a tener consecuencias.
El trabajo a cuatro manos tiene por función:
-
Economizar los esfuerzos psicomotrices al profesional
-
Prevenir los riesgos al profesional y auxiliar
-
Prevenir riesgos al paciente
-
Favorecer la cirugía para conseguir una mayor calidad del trabajo. (Visibilidad, acceso…..)
Para conseguirlo, vamos a distribuir todo el material e instrumental en unas posiciones alrededor del paciente.
La boca del paciente va a ser el centro de una esfera de reloj imaginaria.
Fig 39 Distribución del gabinete
M4
35
Distribuimos el gabinete en varias zonas:
•
Zona del operador. Como ya hemos dicho entre las 12 y las 7.
•
Zona estática. Entre las 12 y las 2 aproximadamente vamos a colocar el instrumental de menor uso.
•
Zona del ayudante: entre las 2 y las 4.
•
Zona de transferencia. La mayoría del instrumental debe estar situado entre las 4 y las 7. Lo ideal es
tener una mesa de mayo que podemos situar en esta zona.
4.2. ERRORES QUE COMETEMOS FACILMENTE EN ODONTOLOGIA
1. Falta de planificación y organización. Es muy importante saber que se va a hacer, para qué lo vamos a
hacer, qué elementos vamos a necesitar y cuánto tiempo va a durar la operación. Si no lo sabemos de
antemano vamos a estar levantándonos innecesariamente a buscar materiales que nos supondrán tiempo y
desplazamientos innecesarios.
2. Posturas inadecuadas. La boca es un campo muy pequeño y con el tiempo tendemos a arquear la espalda y
el cuello. La mayoría de los profesionales de la odontología acabamos con dolores de espalda, de cuello,
hernias discales,….etc. es importante tener la espalda erguida y el cuello. Para eso tenemos los espejos de
visión indirecta por ejemplo.
Fig 40. Las malas posturas pueden dar dolores de espalda.
M4
36
El doctor y el ayudante deben colocarse en sillas con adecuado respaldo y apoyo para los pies. La auxiliar debe
colocarse 10 cm más alto que el operador para tener una adecuada visión y apoyar los pies en el reposapiés.
Como ya he comentado la posición de la espalda ha de ser recta.
3. Exceso de movimientos. Los movimientos se clasifican en :
•
Movimientos tipo 1 dedos.
•
Movimientos tipo 2 dedos y muñeca
•
Movimiento tipo 3 antebrazo (codo)
•
Movimientos tipo 4 brazo total y hombro.
•
Movimientos tipo 5 rotación inclinación…….etc del tronco
Lo más importante es evitar los movimientos 4 y 5.
4. Prensión inadecuada de los instrumentos. Es importante buscar apoyos y sujetar los instrumentos
adecuadamente.
En cirugía mucogingival la función del ayudante consiste principalmente en la
transferencia de instrumentos, por lo que una adecuada prensión de los mismos es fundamental para evitar
accidentes por un lado y economizar movimientos por otro lado.
4.3. FORMAS DE TRANSFERENCIA DE INSTRUMENTAL
1. Entrega de material grande. Lo entregaremos por la parte que el
profesional va a necesitar. Por ejemplo, un fórceps lo sujetaremos por la
parte activa, ofreciendo al profesional el mango para que directamente lo
sujete en la forma que va a trabajar. Lo mismo haremos con una jeringa de
anestesia, la sujetaremos por la parte cercana a la aguja, mostrando al
profesional la parte por la que la va a sujetar.
Las pinzas y tijeras igual, los sujetaremos por la parte activa.
Fig 41 entrega de Fórceps
M4
37
2. Para el instrumental más pequeño como curetas, periostótomos, etc, las ofreceremos utilizando la pinza
pulgar, índice y corazón y con el anular y meñique podemos recoger el instrumental que el doctor ya no
necesita.
Fig 42. Tipo de entrega de instrumental.
La transferencia del instrumental ha de estar alejado de la cara del paciente para evitar accidentes. Ha de
hacerse sin ejecutar movimientos innecesarios. Intentar hacer movimientos tipo 1, 2 y 3 descritos antes. Para
ello los instrumentos han de colocarse antes de la cirugía alrededor de la zona de trabajo. Los más usados se
colocaran en el área de transferencia.
Principios generales del manejo de instrumentos
•
El auxiliar tiene que preparar el instrumental con anticipación
•
Dejarlos en la zona de transferencia lo más cerca de la boca del paciente como se pueda.
•
Jamás pasarlo por encima de la cara del paciente
•
Ordenar el material continuamente, dejándolo en el mismo sitio que ocupaba en la bandeja para
encontrarlos rápidamente
•
Limpiar el instrumental de sangre antes de que seque con una gasa.
M4
38
4.4. INTERCAMBIO DE INSTRUMENTOS
1. Técnica rotatoria: puede hacerse en sentido contrario a las agujas de un reloj (auxiliar, odontólogo, bandeja,
auxiliar) o en sentido de las agujas de un reloj, (auxiliar, bandeja, odontólogo auxiliar) la desventaja de esta
técnica es que hay mucha pérdida de tiempo, pues entre cada vez se deja las cosas en la bandeja y obliga al
odontólogo a mirarla continuamente.
2. Técnica paralela pasa de la mano del odontólogo a la del auxiliar y viceversa. Ha de ser cuidadosa para evitar
pinchazos. Se trata de la forma más rápida y ergonómica de todas. Exige bastante compenetración entre auxiliar
y odontólogo.
Fig 43 intercambio de instrumentos.
4.5. POSICIONES DE TRABAJO
4.5.1. De pie
Clásicamente el operador y la auxiliar trabajaban de pie.
-
Las ventajas de ello:
•
una mayor libertad de movimientos,
•
poder ejercer una mayor fuerza y potencia con los brazos y
•
una disminución de presión sobre los discos lumbares.
M4
39
Como supondremos tiene más desventajas que ventajas.
-
Desventajas:
•
Mayor consumo de energía
•
Peor retorno venoso, sobre todo se produce en las extremidades inferiores. Hay una mayor
distancia en vertical desde los pies al corazón que bombea la sangre.
•
Aumento de presión sobre los ligamentos y articulaciones de las extremidades inferiores. Dado que
un pie tiene que soportar el peso, tenemos menor libertad de movimientos con los pies a la hora de
accionar los pedales del sillón.
•
El equilibrio general no es suficiente para trabajos de precisión y en esta especialidad la precisión es
fundamental.
-
Como indicaciones se puede limitar a aquellos casos:
•
En los que el paciente no se pueda tumbar, por lesiones o deformidades
•
Cuando el paciente tiene que estar sentado por la operación que vamos a realizar como la toma de
impresiones o toma de registros (en cirugía mucogingival pocas veces)
•
En las que necesitamos ejercer fuerza como en extracciones dentales trabajosas
•
Cuando el trabajo ha de ser breve y no necesite precisión.
4.5.2. Trabajo sentado
El trabajo de cirugía mucogingival requiere de mucha precisión, son movimientos de escasa amplitud. Para ello
es necesario que el doctor este sentado.
-
Ventajas:
•
Disminución de la sobrecarga circulatoria.
•
Mejora el retorno venoso en las piernas,
•
Menor consumo de energía, se calcula que se ahorra un 27% de energía.
•
Disminución de la sobrecarga de los ligamentos y articulaciones de las extremidades inferiores.
•
Aumento de la capacidad de efectuar trabajos que requieran alta precisión. Hay mayor
visibilidad y al haber menor distancia la adaptación a la distancia focal es mejor.
M4
40
-
-
Desventajas:
•
Menor alcance
•
Menor fuerza ejercida por el odontólogo,
•
Mayor sobrecarga de los ligamentos de la zona interlumbar.
Indicaciones
•
Todo el trabajo de periodoncia y de cirugía mucogingival
•
Cuando el paciente permite estar tumbado.
En cuanto a los principios generales de cómo ha de ser la posición óptima del odontólogo hay que saber que no
a todos los pacientes se les puede colocar en la postura óptima, y en segundo lugar y muy importante, no hay
postura lo suficientemente buena que pueda mantenerse por mucho tiempo.
En líneas generales el doctor debe;
•
Sentarse con la cabeza ligeramente inclinada con el fin de ver bien.
•
Los hombros han de estar paralelos al plano horizontal del suelo. Y la espalda ha de estar recta.
•
Los codos han de estar pegados al cuerpo. Para evitar fatigar los músculos del cuello u de los hombros.
•
Las manos a la altura de la punta del esternón, a este nivel ha de estar la boca del paciente.
•
Muslos casi paralelos al plano del suelo. el ángulo formado por la columna y el fémur ha de ser superior
a 100 grados.
•
Pies apoyados en el suelo. Los pies soportan el 25% del
peso. De este modo se forma el triángulo fisiológico de
sustentación cuyo vértice es el cóccix
•
La silla ha de ser la adecuada, con apoyo lumbar, base no
muy grande (20-35cm de profundidad) más comprimiría el
hueco poplíteo.
•
La boca del paciente ha de estar en el plano sagital o medio
del odontólogo y a la altura de sus codos.
•
La distancia cómoda para la visión es de 35 +- 5 cm.
•
El dentista tiene que estar lo más cerca posible del campo
operatorio.
Fig 44. Postura correcta
M4
41
4.6. CÓMO SITUAR EL MATERIAL
•
Preferiblemente en la zona de transferencia.
•
En la zona de visión periférica, para que el doctor no tenga que desviar el cuello para buscar el
instrumento a usar. (30-40 grados de visión)
•
En un área de unos 40 cm de distancia.
•
En un plano horizontal y paralelo al de la boca del paciente.
4.7. POSICIÓN DEL AYUDANTE
Desde que apareció el trabajo a cuatro manos, el ayudante es la persona fundamental para facilitar el trabajo
del odontólogo. Han de estar tan próximos como sea posible al área de trabajo.
Las posiciones son las mismas que las del operador, solo que con algunas diferencias:
•
Cabeza ligeramente inclinada
•
Brazos pegados al cuerpo
•
Hombros paralelos a l suelo
•
Manos a la altura de la línea media del esternón
•
Pies apoyados.
•
Los ojos del auxiliar han de estar entre 10 y 15 cm por encima que
los del odontólogo.
•
Pies apoyados en un reposapiés del asiento.
Fig 44. La auxiliar está colocada 10 cm por encima del doctor.
M4
42
4.8. POSICIONES
Actualmente se trabaja en tres posiciones fundamentalmente:
1. Posición de Schön. El odontólogo a las 9 y el auxiliar entre la 1 y las 4. Ahí el auxiliar entrecruza las
piernas con el odontólogo. Están a la misma altura.
2. Posición propuesta por el grupo de Atami y recomendada por la OMS. El odontólogo a las 12 y el
auxiliar entre las 2 y las 4. Cuando se trabaja en esta posición el auxiliar tiene las piernas paralelas al
odontólogo. Su cadera izquierda a la altura del hombro del paciente. Los pies sobre el aro del taburete.
Fig 46. Posiciones adecuadas.
3. Posición propuesta por la universidad de Alabama. El odontólogo trabaja entre las 8 y las 11 y el
auxiliar a las 5 dependiendo de si es maxilar superior o inferior el que vamos a tratar. Esta me parece
que es la posición más habitual y cómoda.
M4
43
4.9. POSICIÓN DEL PACIENTE
La boca es una cavidad muy pequeña en la que vamos a trabajar con diverso instrumental. Es importante
colocar al paciente en función de nuestra posición para tener una correcta visibilidad del campo operatorio.
•
Posición tumbada. La espalda del paciente ha de hacer un ángulo con el suelo menor a 20 grados. Es la
posición preferida de los pacientes.
•
Posición sentada vertical del paciente. Se usa poco, sólo en los casos en los que el paciente no pueda
tumbarse o en aquellos casos como las extracciones en la que se necesite fuerza. Pacientes con hernias de
hiato que puedan causar reflujos, insuficiencia cardiaca congestiva, dificultad respiratoria severa, o
alteraciones osteoartrósicas severas son indicación para esta posición.
La espalda del paciente hace un ángulo de entre 90 y 45º
•
Posición semi-inclinada del paciente. El ángulo es entre 20 y 40º. tampoco está muy indicada.
4.10. TRABAJO A CUATRO Y SEIS MANOS
El trabajo a cuatro manos se puede definir como el ejercicio dentro de la odontología en el que dos personas
trabajan a la vez sobre el mismo campo operatorio con ocupaciones diferentes y bien definidas.
Las funciones del auxiliar o cuarta mano son:
•
facilitar la visión directa e indirecta.
•
retracción de los tejidos blandos
•
aspirar los fluidos
•
transferencia de materiales
•
mantenimiento de la iluminación
•
limpieza de instrumentos
•
lavado del campo operatorio
M4
44
El concepto de sexta mano indica que una segunda auxiliar colabora en el tratamiento que se está realizando.
Normalmente la sexta mano se encarga de realizar operaciones que el primer auxiliar no puede, pues esta
aspirando o ayudando más directamente al operador.
En cirugía mucogingigival e implantología al segundo auxiliar se le suele denominar circulante. Puede ayudar a
preparar los biomateriales que vamos a necesitar, humedecer las gasas donde vamos a colocar nuestro injerto,
o servirnos de instrumentista. La sexta mano se tiene en clínicas en las que se dispone de ella.
•
Como ventajas del trabajo a cuatro manos podemos decir que
Ayuda a ahorrar tiempo de ejecución. Al tener todo bien preparado y colocado evitamos desplazamientos
innecesarios. Esto puede llevar a un ahorro del 30% de tiempo
•
Trabajo más ergonómico evitamos movimientos tipo 4 y 5
•
Es más cómodo para el odontólogo y para el paciente.
-
Condiciones básicas para el trabajo a cuatro manos
•
Que la auxiliar y el operador estén dentro de sus áreas de trabajo.
•
Buen control postural de ambos
•
Colocarse uno frente al otro con los brazos en paralelo. Se dividen así dos zonas, la zona activa
que comprende el brazo derecho del doctor con el que está realizando la cirugía y el izquierdo
de la auxiliar con el que transferirá los instrumentos y el lado pasivo que comprende el brazo
izquierdo del doctor con el que sujeta los separadores y el brazo derecho del auxiliar con el que
aspira.
En el caso de personas zurdas se invertirán los lados. Incluso existen sillones especiales para ello.
En líneas generales, lo más importante para ahorrar tiempo y energías innecesarias, es hacer una exhaustiva
planificación de lo que vamos a hacer. Improvisar durante el tratamiento solo nos lleva a tener que levantarnos
continuamente a recoger material y buscarlo.
M4
45
Para ello hay que tener en cuenta una serie de consideraciones generales:
•
El paciente ha de estar en posición tumbado y tanto el odontólogo como la auxiliar ocupar sus posiciones.
•
El trabajo ha de estar previamente planificado.
-
El odontólogo ha de saber:
el tratamiento que le va a realizar antes de que entre
el protocolo de lo que va a hacer para que la auxiliar lo tenga claro
conocer el trabajo a cuatro manos
la técnica de intercambio de instrumentos.
-
El ayudante debe conocer:
Los pacientes que van a ir durante la jornada y el tratamiento que va a realizarse a cada uno
para tener preparadas las bandejas con lo necesario.
El trabajo que se le va a realizar al paciente antes de que el paciente esté en la sala de
espera para no perder el tiempo en buscar materiales. Por supuesto, en casos en los que se
requieren determinados materiales como membranas, hueso o Emdogain, es necesario
saber con días de antelación que se va a realizar, pues ha de haber suficiente stock en la
clínica.
La secuencia de cada cirugía, es decir, que hay que hacer en cada momento.
La técnica de intercambio de instrumentos,
La técnica de aspiración quirúrgica. Se puede utilizar varias formas de uso del aspirador
quirúrgico:
•
Toma en lapicero. En cirugía mucogingival es la técnica más comúnmente usada,
pues vamos a necesitar de una gran precisión.
Orientar la lámpara de iluminación en cada momento.
Facilitar la visión indirecta ( soplar el espejo con aire, eliminar fluidos, )
Presentar los materiales el auxiliar a veces tiene que hidratar con suero el hueso liofilizado,
o presentar el emdogain
Separar correctamente los tejidos. Sin lesionarlos.
Lavado del campo operatorio
M4
46
5. RIESGOS Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Para finalizar este curso me gustaría haceros una recomendación. Durante nuestro ejercicio asumimos un
montón de riesgos de los que tenemos que protegernos.
5.1. RIESGO DE DAÑOS CAUSADOS POR LA CARGA DE TRABAJO.
Principalmente son:
•
Postural: si os acostumbráis a tener siempre una correcta postura a la larga vuestra espalda os lo
agradecerá. Corregid malos hábitos ahora antes de que sea tarde. Las zonas más frecuentemente
afectadas son la región lumbar, torso y cuello. En el caso de que estemos mucho tiempo de pie es
posible tener problemas circulatorios.
•
Realización de movimientos repetitivos y continuados. Pueden producir tendinitis o tendosinovitis.
•
Estrés. Se produce por varias causas:
-
Ritmo de trabajo
-
Sobrecarga de trabajo
-
Contacto directo con los pacientes
-
Rasgos de ansiedad del propio trabajador
-
Ansiedad del paciente
-
Perfeccionismo
Fig 47. El Estrés es uno de los factores de riesgo en esta profesión más frecuentes
Como consecuencia de este estrés se pueden producir Ansiedad, depresión, apatía, fatiga, baja
autoestima, absentismo. En casos extremos, pueden producirse problemas de tipo físico (problemas
cardíacos).
•
Golpes, pinchazos y cortes con objetos. Como consecuencia directa es del hematoma o la herida
propiamente dicha, pero en los peores casos la herida puede conllevar infección por contaminación con
algún paciente.
M4
47
Como medida preventiva de este riesgo hay que extremar las precauciones cuando se manipulen estos
instrumentos, ya sea al usarlos como al limpiarlos., no dejarlos sobre superficies ni en bolsas de basura,
para ello están los contenedores para tal efecto. Fundamental usar guantes en todo momento, no van a
impedir que nos cortemos, pero van a disminuir el riesgo de contaminación.
•
Las heridas se pueden producir no solamente por pinchazos y cortes con material punzante, sino que se
pueden producir heridas si no llevamos protección ocular mientras se una la turbina, al recortar acrílico
(por ejemplo de una placa de protección para un injerto…)
•
Contagio de infecciones. Tratamos a lo largo de la semana con múltiples pacientes. Muchos en la
historia clínica informan de los problemas infectocontagiosos que poseen, pero hay muchos que no
están diagnosticados de ellas y no lo saben. Por tanto, es importante tratar a cada paciente como si se
tratara de un paciente infectado.
Es muy importante tener en cuenta esto y tomar precauciones en todo momento.
Los agentes a los que nos vamos a exponer son hongos, virus y bacterias.
Como consecuencia pueden existir infecciones oculares de origen bacteriano y vírico, infecciones dérmicas
causadas por virus (herpes), o por bacterias (estafilococus,estreptococus), etc. Infecciones respiratorias como la
(tuberculosis).
5.2. ELECTROCUCIÓN
Es un riesgo poco frecuente afortunadamente, pero dado que estamos continuamente con las manos mojadas,
sobre todo cuando estamos con la limpieza del material hay que tener en cuenta este riesgo. Es muy importante
revisar las instalaciones.
5.3. RIESGOS DERIVADOS DE LA EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS.
Estamos continuamente expuestos a productos químicos durante el ejercicio de nuestra profesión. Estos
productos pueden penetrar en nuestro organismo por inhalación, vía dérmica, oftálmica o por ingestión. Las
causas pueden ser por falta de ventilación o no utilización de los guantes y medios de protección. La gravedad
depende de la cantidad de producto, de la vía de entrada y del producto en sí. Puede ser desde irritaciones por
los productos desinfectantes (glutaraldehido, hipoclorito, etc) hasta sensibilización al látex.
M4
48
5.4. RIESGOS DERIVADOS DE LA EXPOSICIÓN A AGENTES FÍSICOS.
•
Radiaciones
ionizantes.
Puede
producirse
daño
inmediato por una exposición excesiva y duradera y
consiste en irritación o dermatitis de la zona, y daños a
largo plazo como tumores
•
Láser. Lesiones oculares.
•
Ruidos. Hipoacusia, suele producirse por la exposición
continuada a diodos durante la profesión.
•
Luz de las lámparas halógenas., lesiones oculares.
Fig 48. Equipo de radiodiagnóstico
5.5. OTRAS ENFERMEDADES
Hepatitis (B, C), VIH, helicobacterpilori, etc.
-
Como medidas preventivas que podemos emplear:
•
Vacunación específica.
•
Extremar las medidas higiénicas personales:
Lavado de manos antes y después de atender a cada paciente, aunque se hayan utilizado guantes, y
cuando las manos se hayan manchado con materiales potencialmente contagiosos. Se realizará con
agua y jabón líquido y se secarán con toallas de papel desechable. Para que sea efectivo se aconseja que
se realice durante veinte segundos de fricción bajo el chorro de agua.
Como expliqué en el módulo 3, recordar usar gafas, guantes y
mascarilla.
Tener especial cuidado al manipular objetos contaminados.
Fig 49. Hay que protegerse de los agentes biológicos.
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