Neuroeje, 1999, Vol. 13, No. 1 Vol. 13, nO 1, 1999 7-9 REPORTE DE CASOS TUMOR CARCINOIDE METASTASICO A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Análisis de un caso y revisión del tema Dr. Miguel Angel Esquivel Miranda, Dr. Francisco Saborío Vargas Teléfonos: 260-1668/224-1448 - Apartado 4874-1000 ó 1563-4000 RESUMEN Se analiza un caso, de una paciente de 71 años de edad, femenina, con antecedente de 10bectomía pulmonar derecha superior en 1987 por tumor carcinoide pulmonar, en 1993 consulta por vértigo, cefalea occipital y cervicalgia. La tomograffa computada demuestra lesión hiperdensa en hemisferio cerebeloso derecho. Es llevada a cirugía y se realiza craneotomía suboccipital y resección de la lesión tumoral. El resultado de la biopsia revela tumor carcinoide metastásico a cerebelo. Se'analiza el tema sobre la patología de fondo y sobre las metastasis de tumor carcinoide al Sistema Nervioso Ceritral, como los estudios para su diagnóstico. ABSTRACTS A 71 years-old female patient with a background of upper right lung lobectomy in 1987, because a Careinoid neoplasm. She returned in 1993, complaining vertigo, cervical pain and occipital headache enhauced et sean shows a right cerebel/ar hemisphere mass. A suboccipital cranitomy and mass reseccion was performed the histopathology report 1 carcinoid metastasis. This 1 a topic review of the pathology and carcinoid tumor metastasis to the c.s.N. as wel/ as diagnostic tools. Key Words: Metastat Intracraneal Carcinoide TUMOR CARCINOIDE METASTASICO A SNC INTRODUCCION Es frecuente que el nombre Tumor Carcinoide signifique para muchos médicos un tumor, de características benignas, cuya posibilidad de dar matástasis sea baja. Esto no es de extrañar, pues desde 1838 primero Merling, y luego en 1888 Lubarshe, describieron el Tumor Carcinoide como una lesión de aspecto benigno. Fue así como Obemdorfer en 1907 acuñó el termino Carcinoide, el cual se ha mantenido desde entonces hasta los últimos aftoso Sin embargo existen descripciones desde finales del siglo pasado, que mencionaban la existencia de metástasis de tumores Carcinoides, primarios en diferentes partes del organismo. En 1954 Thorson y colaboradores describen el Síndrome Carcinoide, desarrollado en un bajo porcentaje de los pacientes con esos tumores, cuya responsabilidad fue atribuida a la existencia de una sustancia bioquímicamente activa, la Serotonina. El análisis posterior desde el punto de vista bioquímico, demostró la presencia de una gran cantidad de péptidos y aminas bioquímicamente activas. (l2). Para la década de los sesema, los estudios realizados por Pearse permiten agrupar una serie de células de características similares, en relación a su capacidad de capturar y decarboxilar aminoácidos y transformarlos en aminas activas. Conociéndose luego como células del sistema APUD. Asi, muchos tumores, al igual que el Carcinoide provienen de estas células. Años después en relación a una mejor agrupación de estas células se les denominó Sistema Neuroendocrino, por su capacidad de producir aminas y péptidos bíoquímicamente activos, motivo por el cual, también se les ha llamado a estos tumores Neuroendoci-inos. RESUMEN CLINICO Se recibió un paciente femenino de 71 aftos, portadora de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, con el antecedente de lobectomía pulmonar derecha superior, en marzo de 1987, al descubrírsele un nódulo pulmonar solitario, hallazgo en un control radiológico por su Hipertensión Arterial, en ese momento sin hemoptisis, disnea, o tos. La biopsia reveló un tumor carcinoide de pulmón los estudios ultrasonográficos de abdomen no revelaron lesion~s, la 8 Neuroeje ¡Vi Esquivel gastroscopía fue negativa, su evolución en el servicio de cirugía de tórax fue satisfactorio. En febrero de 1993, consultó por un cuadro caracterizado por vértigo importante, dificultad en la marcha, asociado a cefalea occipital y cervical. En su estudio de Tomografía Computadorizada, se encontró una lesión hiperdensa en el hemisferio cerebeloso derecho, acompaftado de una zona hipodensa, que desplazaba la línea media aliado contralateral, con colapso del cuarto ventrículo y sin dilatación del tercer ventrículo y ventrículos laterales. (Ver fotografía No. 1). 3. Imagen inmunohistoquímica de lesión cerebelo que demuestra la tinción con cromograma, típico de tumor carcinoide. La evolución de la paciente es satisfactoria, desapareciendo su sintomatologia, y con controles tomográficos sin lesión cerebelosa (Ver fotografia No. 4). 1. Imagen correspondiente al TA.C. preoperatorio, donde se observa el tumor en la fosa posterior. Se realizó una craneotomía suboccipit.al y resección de la lesión tumoral. El resultado de la biopsia reveló la presencia de una lesión con disposición de nidos bien definidos, de células con escaso citoplasma, núcleos hipercromáticos, redondeados por un patrón de tejidos conectivos finos (ver forografía No. 2). La imagen de inmuno histoquímica demuestra la presencia franca de cromogranina típicos (ver fotografía No. 3), diagnosticándose un tumor carcinoide metastásico a cerebelo, por parte de servicio de patología. 4. Imagen de rA.e. postoperatoria de fosa posterior que demuestra ausencia del tumor. COMENTARIO 2. Imagen hístológicoa de lesión cerebelosa. Células agruapadas en nidos bien definidos, con escaso citoplasma. Los estudios de abdomen, como el ultrasonido, radiografías de abdomen, gamma hapático, no mostraron patología. Gamma de tiroides negativo y serie ósea metastásica sín lesiones. Se ha descrito la localización del tumor carcinoide a nivel pulmonar, en un 20% a 23%, el resto se describen a nivel del tracto gastrointestinal, y de estos a nivel del ileon en cerca del 25%. También se describen en otras partes del organismo, pero en menor proporción, como a nivel de timo, mama, ovario, etc. (1). Se puede presentar casi a cualquier edad, la quinta década es la de mayor incidencia, al parecer es ligeramente más frecuente en blancos que en negros. La manifestación del Tumor Carcinoide se da, ya sea por su invasión local, su capacidad de producir metástasis y/o por la producción de sustancias bioquímicamente activas, capaces de producir diferentes síndromes neuroendocrinos, del que destaca principalmente el Síndrome Carcinoide (1-2). El tumor carcinoíde crece con mucha lentitud, su capacidad de invadir localmente le es limitada en la gran mayoría de los casos. Macro y microscópicamente este tumor a todo nivel, Tumor carcinoide Vol. 13, nO 1, 1999 presenta características muy similares, pero a pesar de mantener un patrón bien establecido, su comportamiento puede tornarse agresivo, desarrollando entonces metástasis con mayor facilidad. La producción de sustancias bioquímicamente activas le es inherente a estos tumores, la cantidad en que se producen varía de uno a otro, y la localización del tumor es fundamental en la manifestación de los síndromes neuroendocrinos, así, los tumores de ubicación en el tracto gastrointestinal, secretan las sustancias a la circulación porta, y a nivel del hígado sufre metabolismo del primer paso, degradándose las sustancias. De esta manera la producción del Síndrome Carcinoide, requiere de lesiones fuera de este paso metabólico, o de metástasis hepáticas extensas. La principal sustancia relacionada con este Síndrome Carcinoide es la Serotonina, que al degradarse se transforma en el ácido 5 hidroxi-indol acético (5-HIAA). El Tumor Carcinoide pulmonar representa e12% de todos los tumores pulmonares, al igual que en otras partes de la economía del organismo, se manifiesta por igual en hombres que en mujeres y en la quinta década, no tiene relación con factores carcinogénicos. Tiene la capacidad de producir metástasis, aunque en poca cantidad, principalmente a ganglios regionales, en un 10%. Su grado de malignidad es bajo y produce en un menor porcentaje síndromes neuroendocrinos, destacándo el Síndrome Carcinoide y el Síndrome de Cushing. Al crecer hacia la luz del bronquio, se puede manifestar como un proceso infeccioso y atelectasia por obstrucción, al ser una lesión muy friable, puede presentarse hemoptisis, otras manifestaciones como tos y disnea. El diagnóstico es frecuentemente incidental, al realizar una radiografía tórax, se comprueba con broncoscopía principalmente, y es apoyado por la determinación de sustancias bioquímicamente activas, como es la Serotonina en sangre y 5 HIAA en orina entre otros y mediante estudios inmunohistoquímicos (1-2). La metástasis a Sistema Nervioso Central (S.N.C.) por tumor carcinoide son extremadamente raras, las publicaciones al respecto son escasas y en general en relación a pocos casos. Uno de los estudios más amplios es el realizado por Patchell y Posner (3) en el que exponen un 16% de complicaciones neurológicas en pacientes con tumor carcinoide, condición que aumenta en los casos de tumor carcinoide de aspecto maligno, en un 40%, incluyéndose aquí no solo siembras del tumor, sino otras lesiones y manifestaciones. Existe una proporción muy similar entre metástasis a región vertebral y región intracraneana. La metástasis intracraneales pueden ser simples o múltiples en forma equitativa, la distribución de estas lesiones es muy inespecífica, se describe en parénquima cerebral la mayoría, pero también en cerebelo, hipófisis, meninges, seno cavernoso, etc. (3-4-5). En una recopilación de casos por Nida y colaboradores (4), se ilustra como existe una afmidad por el tumor carcinoide pulmonar para dar metástasis al S.N.e. o por tumores carcinoides primarios en otros sitios, pero con metástasis a 9 pulmón, de 19 casos, 16 tenían lesión pulmonar. La sobrevid es de 7 meses y 33% sobrepasan el afio. La fOlma de diseminación se cree, es por vía hematógena principalmente pero también se postula a través de los plexos de Batson, a nivel espinal en el espacio epidural. No hay diferencia en la imagen tomográfica o de renonancia magnética en relación a otra metástasis por cualquier otro tumor primario. El diagnóstico además de ser hecho con los estudios previamente mencionados, se pueden hacer con los estudios bioquímicos, donde las sustancias secretadas por estos tumores son detectadas. Además de la Serototnina y su sustancia P y cromogromi A entre otros. Así, que el 5HIAA tienen una especificidad de 100% Y una sensibilidad de 73%. El otro apoyo diagnóstico de gran importancia es el estudio inmunohistoquímico (1). El tratamiento continúa siendo quirúrgico, apoyado actualmente con drogas quimioterápicas y radioterapia, donde la Samatostina y el Interferón Alfa han demostrado el mayor beneficio (6-7-8-9). El Interferón Alfa tiene un efecto positivo en un 70 a 80% de los casos, caracterizado por disminución de la lesión, produciendo un control en la progresión del tumor, pero sin producir curación. Es importante en el tratamiento del síndrome Carcinoide. La Somatostatina por si sola no controla la progresión del tumor pero es efectiva en controlar los síntomas de la enfermedad y puede utilizatsesinérgicamente con el Interferón alfa. Esta droga se está utilizando en microembolización utraselectiva en las metástasis. BIBLIOGRAFIA 1. Feldman Jerome, (arcinod lumors qnd the Carcinojd Syndrowe. Currenl problems in Surgery, vol 25, 12, 834-878, 1989. 2. CarcinQjd Tumors Tumors Q,(the lower resDjrql0O' Trqct pag. 163-187. 3. Palchell RA. Posner JB: Neurolo~ic complicalions o(carcinoide. Neurology, 1986, 36: 744-749. 4. Nida Toddyel-al: Mela@tjc Carcinojde tumor lo lhe orbjt and !kJJi.l::J.. Neurosurgery, 1992,31,5: 949-952. r. 5. Ozawa el-al: Merastatic jntracrqnjal carcjnojde wjth jnmunohjslochemical observqcioV' case reporto J Neurosurg, 1990, 73: 130-134. 6. 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