INDICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL guiado por técnicas de

M. Sánchez Pérez, P. Gallego Gómez, E. Domínguez Mengod, L.de Pablo Zurdo, D. Pereira Boo, P. García Benedito
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid
OBJETIVOS DOCENTES
Ilustrar las indicaciones de drenaje
pleural con catéter fino guiado mediante
técnicas radiológicas.

REVISIÓN DEL TEMA

Las colecciones pleurales (derrames y neumotórax) suponen un
problema clínico muy frecuente, con una mortalidad elevada en
pacientes inmunodeprimidos y ancianos.

Uno de los abordajes terapéuticos posibles es la inserción de un
catéter percutáneo guiado por técnicas de imagen (fluoroscopia,
ecografía o TC).

Dicho procedimiento es una técnica menos invasiva y más exacta
que el tubo de tórax, pero a día de hoy es un método infrautilizado en
nuestro ámbito hospitalario.

Nos hemos basado en las guías clínicas ya establecidas para ilustrar
la utilidad del drenaje pleural percutáneo y las distintas situaciones
clínicas en las que puede ser utilizado como método terapéutico.
TIPOS DE DRENAJE EXTERNO
Toracocentesis
Tubo de toracostomía
• Sigue siendo el gold standard para el drenaje de colecciones
pleurales en la mayoría de los hospitales.
Drenaje percutáneo
• Ha demostrado tener igual efectividad en el drenaje de
determinadas colecciones que el tubo de toracostomía.
Cirugía
• Drenaje quirúrugico (abierto).
• Toracotomía con decorticación.
• Cirugía videoasistida.
TIPOS DE COLECCIÓN


Trasudado (insuficiencia cardíaca, fallo renal…)
Exudado / empiema (paraneumónico, colección pleural
infectada…). Según los criterios de Light:









Presencia de bacterias en las tinciones.
Pus visible.
Glucosa menor de 10 mg/dl.
pH menor de 7.2.
LDH elevado (mayor de 1000 IU/l)
Derrame pleural maligno (metastásico)
Hemotórax (traumático, iatrogénico…)
Quilotórax
Neumotórax
VENTAJAS DEL DRENAJE PERCUTÁNEO

Seguridad de la técnica.

Fácil inserción.

Está guiado por técnicas de imagen:

Se asegura la localización en el interior de la colección, a diferencia de la
toracostomía, que lo hace a ciegas.
 Evita la lesión de estructuras vasculares o del pulmón (neumotórax).
 Permite la planificación del procedimiento de drenaje.

Menor agresividad con efectividad similar al tubo de tórax convencional.

Mejor tolerancia al dolor: El tubo de tórax, al tener mayor grosor,
comprime el paquete neurovascular, mientras que el catéter percutáneo
no lo afecta.

Menor tasa de complicaciones asociadas al procedimiento.
TÉCNICAS DE IMAGEN EMPLEADAS
Fluoroscopia
Ecografía
TC
Disponible en la mayoría de las
instituciones.
Normalmente es la prueba de
elección por sus ventajas (no
radia, portátil y a tiempo real).
Permite caracterizar el tipo de
colección (si es simple o
tabicada)
Sirve de guía tanto para
aspiración como para
colocación del catéter de
drenaje.
Útil en pacientes en estado
crítico e inestables.
Normalmente se usa como
segunda opción cuando la
colección no se logra visualizar
adecuadamente (si contiene
aire).
Permite estudiar el espacio
pleural con precisión y
determinar el número de
cavidades o loculaciones,
guiando el procedimiento de
drenaje.
Diagnostica la existencia de
patología pulmonar subyacente.
Útil para drenar colecciones
grandes, libres o loculadas.
D
Derrame pleural no loculado (D).
Atelectasia
Tubo de drenaje
Imágenes tras drenaje con catéter
pigtail donde se observa el artefacto de
reverberación (*)
ECOGRAFÍA
*
Colección líquida con ecos internos
Derrame pleural con múltiples
tabicaciones
Predrenaje
Tras drenaje con
catéter pigtail
TC
Postdrenaje
RECOMENDACIONES

Neumotórax y colecciones líquidas simples no
loculadas: Catéter de 8-10F.

Los derrames malignos se drenan con catéter fino (8F).

Las colecciones complejas (empiemas) se dividen en
tres estadios:
 Estadio I: Exudado (secreción de líquido rico en proteínas). No
requiere drenaje.
 Estadio II: Fibrinopurulenta (aumento de la celularidad del
líquido, inicio de depósito de fibrina). Requiere drenaje con
catéteres de mayor calibre (hasta 28F).
 Estadio III: Organizada (infiltración fibroblástica). Requiere
tratamiento quirúrgico precoz (decorticación quirúrgica).
EXUDADOS Y EMPIEMAS

Normalmente surgen como complicación de una infección
pulmonar, traumatismo torácico o cirugía, o sobreinfección de
una colección previa (hidro o hemotórax).

El drenaje con pigtail está indicado en:
 Pacientes cuya toracocentesis evidencia la presencia de pus en la
cavidad pleural o una colección complicada (según criterios de
Light).

El tratamiento es más efectivo si:




La duración de los síntomas es breve
El derrame no está loculado
No existe engrosamiento pleural
El líquido se puede aspirar con facilidad.

Se ha descrito en la literatura un éxito de aproximadamente un 70-89% si
el catéter percutáneo es el primer método de drenaje empleado, y de
hasta un 80% cuando se emplea como segunda opción tras drenaje con
tubo de tórax.

Para aumentar la tasa de éxito se pueden emplear fibrinolíticos, que
impiden el depósito de fibrina y la formación de nuevas loculaciones
además de la fibrosis pleural residual, reduciendo así el número de
catéteres necesarios, la duración del drenaje y el tiempo de
hospitalización.

El fracaso se produce entre un 11-30% de casos, cuando se trata de un
empiema crónico o en estadio III.
Derrame
Pulmón consolidado (hepatizado)
Hígado
Neumonía con
broncograma
Derrame
paraneumónico
Derrame paraneumónico
Decúbito supino
Semisedestación
Imágenes predrenaje de derrame pleural derecho complicado
Catéter
Postdrenaje
Derrame pleural paraneumónico
Catéter pigtail
Derrame loculado tras cirugía de hernia hiatal
Imágenes tras la colocación del catéter pigtail
Reconstrucciones multiplanares del mismo
paciente.
MALIGNOS

50% de los exudados.

Algunos se resuelven tratando el tumor primario, pero otros sí
requieren drenaje externo, que es necesario para el tratamiento
definitivo (esclerosis mediante inyección intrapleural de talco,
doxiciclina, bleomicina u otras).

Se realiza con catéter fino (8-12F), guiado con imagen para evitar
lesionar estructuras que pueden ocasionar sangrados y para
asegurar la reexpansión del pulmón previa al tratamiento definitivo.

Las ventajas del drenaje percutáneo son la posibilidad de manejar
al paciente de manera ambulatoria, evitando así su ingreso en el
hospital y mejorando su calidad de vida.

La tasa de éxito descrita en la literatura es de un 53-81% (regresión
completa) y de un 95% (regresiones parciales).
Derrame metastásico
HEMOTÓRAX

El hemotórax postraumático normalmente
se drena con tubo de tórax.

Cuando es persistente y no se resuelve sí
está indicado drenarlo guiado
radiológicamente.
Derrame hemorrágico por
rotura de quiste en poliquistosis
hepatorrenal
Catéter pigtail
Rx simple postdrenaje
NEUMOTÓRAX

Puede ser traumático (traumatismo torácico o iatrogénico) o espontáneo
(primario – sin causa aparente, normalmente por rotura de una bulla apical, ó
secundario – cuando existe patología pulmonar subyacente.

Cuando son de pequeño tamaño y permanecen estables no es necesario
drenar.

Indicaciones de drenaje:



Cuando sobrepasan el 25% del volumen del hemitórax.
Aumento de tamaño del neumotórax.
Cualquier tamaño si produce síntomas graves.

Cuando es iatrogénico o espontáneo no recurrente se puede drenar con
catéter pigtail. Cuando es recurrente requiere un tratamiento más agresivo
(cirugía o pleurodesis química).

La tasa de éxito del neumotórax iatrogénico está entre un 75-97%
(resolución en 24-72 h).
Neumotórax en tratamiento con tubo de drenaje torácico
Imágenes tras colocación de
catéter pigtail como alternativa al
tubo de tórax (por fracaso del
mismo)
EN RESUMEN…
Indicaciones de la técnica
Colecciones
simples
Empiemas en fase
II o fibrinopurulenta
(+/- fibrinolíticos).
Neumotórax
iatrogénicos o
espontáneos no
recurrentes
Hemotórax
persistentes
Derrames pleurales
malignos y
recurrentes (previos
al tratamiento
definitivo)
CONCLUSIONES

El drenaje torácico con catéter fino es
una herramienta muy útil a la hora de
abordar una colección pleural, de
manera que el radiólogo adquiere no
solamente un papel diagnóstico, sino
también terapéutico en el manejo de
dicha patología.
BIBLIOGRAFÍA







Stuart G. Silverman, Peter R. Mueller, Sanjay Saini, Peter F. Hahn, Joseph F.
Simeone, Bruce H. Forman, Edward Steiner, Joseph T. Ferrucci. Thoracic
Empyema: Management with Image-guided Catheter Drainage. Radiology 1988;
169: 5-9.
Jeffrey S. Klein, Scott Schultz, John E. Heffner. Interventional Radiology of the
Chest: Image-Guided Percutaneous Drainage of Pleural Effusions, Lung Abscess,
and Pneumothorax. AJR 1995;164:581-588.
B. Ghaye, R.F. Dondelinger. Image guided thoracic interventions. Eur Respir J
2001; 17: 507-528.
James s. Gammie, Michael C. Banks, Carl R. Fuhrman, Si M. Pham, Bartley P.
Griffith, Robert J. Keenan, James D. Luketich. The Pigtail Catheter for Pleural
Drainage: A Less Invasive Alternative to Tube Thoracostomy. JSLS 1999; 3: 57-61.
A. N. Keeling, S. Leong, P. M. Logan, M. J. Lee. Empyema and effusion: Outcome
of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;
31: 135-141.
M. Merriam, J. Cronan, G. Dorfman, R. Lambiase, R. Haas. Radiographically
guided percutaneous catheter drainage of pleural fluid collections. AJR 1988; 151:
1113-1116.
Okan Akhan, Orhan Özkan, Devrim Akıncı, Abdulla Hassan, Mustafa Özmen.
Image-guided catheter drainage of infected pleural effusions. Diagn Interv Radiol
2007; 13:204–209.